Tratamentul chirurgical al

cariilor fisurale în vederea

restaurării cu amalgam

L.P. 4
 TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE(clasa I) IN
CAZUL UTILIZARII AMALGAMULUI

In ciuda controverselor din ultimii ani,

legate de efectele toxice ale mercurului si
poluarea mediului, amalgamul continuă să
fie folosit pe scară largă datorită
avantajelor semnificative legate de prețul de
cost scăzut şi de facilitatea aplicării acestuia.
 Introducere:
Amalgamul a fost cel mai utilizat material de
restaurare dentară în practica stomatologică din
ultimii 100 de ani.
Popularitatea sa în creştere s-a datorat, printre
altele, capacităţii sale remarcabile de a rezista
condiţiilor din cavitatea bucală şi, de asemenea
uşurinţei de aplicare.
Amalgamul are două avantaje
semnificative.
Acestea sunt:
 longevitatea şi
 uşurinta de aplicare.
 Amalgamul este un aliaj pe bază de mercur care
mai conţine argint, cupru, staniu şi uneori, cantităţi
infime de zinc, paladiu sau indiu, folosit în stomatologie
pentru restaurarea dinţilor cariaţi.
Amalgamul a început să fie folosit pe scară largă din
anul 1830 şi a devenit cel mai frecvent material de obturare
în 1896, când unul dintre cei mai mari stomatologi americani
ai vremii a publicat un studiu care promova utilizarea acestui
aliaj în practica stomatologică.
Restaurarile dentare cu amalgam au o durabilitate de
cel puţin 10 ani, unele rezistând chiar până la 40 de ani.
 Indicaţii:
1. Carii primare cavitare, medii sau mari
2. Carii recurente adiacente unor obturații mai vechi
cu amalgam, cand îndepartarea vechii obturaţii
determină crearea unei cavitați cu caracteristici
corespunzatoare pentru amalgam;
3. când nu se pot realiza condiții de izolare
perfectă, necesare pentru tratamentul prin
restaurări cu răsini preventive posterioare;
4. multiple contacte ocluzale sau solicitare ocluzală
importantă pe suprafața viitoarei obturații sau în
cazul când marginile cavității sunt în contact ocluzal
cu antagoniştii;
5. la pacienți cu igienă deficitară.
 CONTRAINDICAŢII:
 la pacienții cu număr mare de leziuni restaurate
cu amalgam, la care s-au diagnosticat prin examene
clinice si de laborator, intoxicații cronice cu
mercur, prin corodarea suprafețelor obturațiilor;
 la pacienții care prezintă lucrări gnatoprotetice
conjuncte din alte metale, la care ar putea exista riscul
apariţiei galvanismului bucal;
 la pacienții care în antecedente au prezentat reacții
adverse la amalgam, de tipul lichenului plan;
 în cazul leziunilor carioase necavitare sau a
leziunilor carioase mici, la care se pot aplica restaurări
preventive posterioare.
 PREGĂTIREA CAVITĂŢII.
CONSIDERAŢII GENERALE.
Amalgamul este un material neadeziv, casant şi
termoconductiv, de aceea prepararea cavității de clasa I
va avea anumite caracteristici care să contracareze
aceste defecte.

 Accesul trebuie să fie cât mai redus posibil dar

suficient pentru a permite ulterior accesul
instrumentelor cu care se va prepara şi obtura
cavitatea;

 Conturul cavitații este sinuos, constând dintr-o

combinație armonioasa de linii drepte si curbe;
 PREGĂTIREA CAVITĂŢII.
CONSIDERAŢII GENERALE
 Unghiuriie sunt rotunjite, astfel încât sa corespundă
frezelor nr. 245 sau 330.
 Freza nr. 245 are o lungime a parții active de 3 mm, si
un diametru de 0,8 mm.
 Părțile laterale ale ei sunt uşor divergente spre partea
activă, obţinând astfel o convergenţă ocluzală a pereților
vestibular şi lingual cu asigurarea unei retenții adecvate a
cavității.
 Capătul puțin rotunjit al părții active va determina
realizarea unei preparații cu unghiuri interne uşor
rotunjite, care va asigura o rezistența mai mare a dintelui
la fractură provocată de forțele ocluzale.
 PREGĂTIREA CAVITĂŢII.
CONSIDERAŢII GENERALE.

oFreza nr.330 este o versiune mai mică si sub forma

de pară a frezei 245. Ea este indicată pentru
preparațiile foarte conservative.

o Conturul include toate zonele de leziune,

respectând in acelaşi timp morfologia ocluzală
(cuspizii si crestele marginale).

o Crestele de smalț sănătoase care separă sanțurile

şi fosetele nu trebuie incluse în preparație, dacă
acest lucru este posibil (creasta oblică la molarii primi
superiori şi crestele transverse la molarii primi
inferiori)
RESPECTAREA ÎNTÎLNIREA
ELEMENTELOR PEREŢILOR ÎN
DE UNGHIURI
MORFOLOGIE ROTUNJITE
OCLUZALĂ

INCLUDEREA
POZITIONARE TUTUROR
A LIMITEI ZONELOR
PROXIMALE AFECTATE
PARALEL CU
CREASTA
MARGINALĂ

Reguli de realizare a conturului

 PREGĂTIREA CAVITĂŢII.
CONSIDERAŢII GENERALE.
 Din considerente de asigurare a retenției şi
rezistenței, se realizează

- pereții verticali plani, perpendiculari pe baza

cavității sau uşor convergent spre exterior,

- o baza plană sau în trepte şi pereți verticali opuşi,

paraleli între ei.

- marginile distală şi mezială ale cavității sunt

paralele cu crestele proximale sau oblice.
Elementele de retenție la cavitatea de clasa I-a
 În cazul obturaţiilor adezive cu amalgam, tip
Amalgam-Bond, avem posibilitatea să facem o economie
tisulară importantă în aceasta fază.

Toate caracteristicile enumerate mai sus se fac cu

sacrificiu de dentină sănătoasă, la care, în cazul
obturațiilor adezive modern se renuntă, retentia fiind
realizată de agenții adezivi care leagă micromecanic
amalgamul pe smalț şi dentină.
 Pentru asigurarea rezistenței substructurii dentare
restante este necesar ca pereții laterali să aibă o grosime
suficient(min 2mm)şi să nu fie subminați.
 Peretele pulpar formeaza de obicei un unghi drept cu
axul dintelui deoarece majoritatea cuspizilor au înalțimi
aproximativ egale.
 Pentru aceasta axul frezei se menține paralel cu axul
dintelui. În cazul în care există o diferență semnificativă
între cuspizi (de exemplu: primul premolar),
► peretele pulpar va fi paralel cu planul format de unirea
vârfurilor cuspidiene.
► această orientare a cavității se obține prin poziționarea
tijei frezei, astfel încât sa fie paralelă cu bisectoarea
unghiului format de pantele cuspidiene adiacente.
 Cavităţile din sanţurile şi fisurile vestibulare şi orale
ale molarilor sunt astfel preparate încât peretele
parapulpar sa fie paralel cu suprafața dentară
exterioară corespunzătoare.

A B

Pozitia corectă a frezei la premolarul unu mandibular (A) şi

orientarea corectă a peretelui parapulpar la molarul unu
mandibular (B)
 Profunzimea preparației va fi în jur de 2mm imediat
sub joncţiunea smalț-dentină

-1,5 mm pentru premolari

- până la 3mm pentru molarii voluminoşi.

-Această dimensiune este minim necesar pentru a

preveni fracturarea materialului.

 O profunzime mai mare a cavității determinată prin

evoluția procesului carios predispune la fractura
substructurii dentare restante şi la iritarea pulpei prin
transmiterea vibrațiilor termice

 de aceea, va necesita amplasarea unei baze dintr-un

material cu calități asemănătoare dentinei.
Profunzimea necesară pentru
rezistenţa obturației.
Tehnica de preparare diferă în funcție
de amplitudinea cariei şi localizarea ei:

 Carii ocluzale:
● Carie cu orificiu mare de deschidere.
● Carie cu deschidere punctiformă,
singulară sau multiple.
 Carii vestibulare si orale
I. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN CAZUL
CARIILOR CU ORIFICIU MARE DE
DESCHIDERE
 Instrumentar:
1. instrumente rotative:
- freze globulare, cilindrice si con invers din oțel
sau extradure, pentru turații convenționale;
- freze diamantate sau extradure de aceleaşi
forme, pentru turbină;
- piesele corespunzătoare (piesa contraunghi,
turbină);
2. instrumente de mână: excavatoare şi linguri
Black, toporişti si dălți de smalț;
3. instrumentar ajutător: spray de aer- apă.
 Etape de lucru:
I. Izolarea
● se face cu rulouri şi comprese de vată,
● dispozitive de menținere ale acestora, aspirator de
saliva.
II. Deschiderea procesului carios
• se limitează la îndepartarea smalțului fragil, cu
aspect cretos, de la marginile cavității, deoarece în
aceste cazuri evoluția cariei crează un acces suficient
pentru instrumentare.
•Deschiderea procesului carios- continuare
 Se folosesc pietre cilindrice diamantate, la turații
mari, care sunt deplasate de-a lungul marginilor cavității
sau freze globulare la turații convenționale, care
sunt introduse în cavitate si apoi retrase cu sprijin pe
pereții laterali ai cariei, dislocând prismele de smalț
nesusținute

 în ambele cazuri, se exercită o presiune uşoară asupra

instrumentului, pentru a evita fractura a pereților şi
cuspizilor de smalț subminați.

 se pot utiliza şi instrumente de mână, acționate cu

presiune controlată, din aproape în aproape, pentru a
evita fracturarea a pereților de smalț nesusținuți de
dentină.
Modalități de realizare a accesului: cu
freze sferice (A), cu freze cilindrice
(B),cu toporişti de smalț (C)
 a). b). c). d).
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

Variante de cavitati cl. I:

a). b). Cavitate unică, restrînsă, separată, situată
vestibular.
c). d). Cavitate unică, restrînsa situată palatinal în 1/3
cervicală a dinţilor frontali superiori.
III. Exereza dentinei infectate
- se face conform principiilor şi tehnicilor descrise la
etapele generale de pregătire a cavității.

Exereza dentinei infectate cu freza sferică (A)

sau cu excavatorul (B)
Sonicflex Kavo 2000L piesa
de mână de preparare
sonica cu vârf diamantat
Tabel2 Abilitatea relativa tehnicilor de excavare pentru indepartarea tesutului dintelui
Metoda Smalt sanatos Dentina sanatoasa Smalt afectat Dentina afectata Note
Excavatoare de mana - - + ++

Freze rotative +++ +++ +++ +++ Turbina si piesele

de mana cu viteza
mica
Aero-abraziunea +++ +++ ++ + Depinde de agentul
abraziv folosit

Aero-slefuirea + + + - Necesita substrat

cu suprafata
tarepentru slefuire

Ultrasonic + + + - Prepararea cavitatii

umpland radacina
retrograda

Abraziune sonica - + + ++ Munca ulterioara

necesara
Caridex/ Carisolv - - - +++ inca necesita acces
conventional la
dentina

Laser + + + + Depinde de
lungimea de unda,
intensitate,puls,dur
ata
Enzime - - - + Munca ulterioara
necesara
IV . Extensia preventivă
această etapă nu mai este necesară deoarece evoluția
cariei determină situarea marginilor în zone de
autocurătire
 în prima etapă, de deschidere a cavitații s-a realizat
îndepărtarea prismelor de smalț demineralizate şi fragile.
V. Retenţia
 în restaurările clasice cu amalgam, retenția se va
face după principiile descrise anterior, având în vedere
că materialul de obturație nu este un material adeziv la
pereții cavității,
 pereții verticali şi paraleli între ei se obțin cu ajutorul
unei freze cilindrice extradure deplasate de-a lungul
marginilor cavității, axul frezei fiind menținut paralel cu
axul dintelui.
 pereteleparapulpar plan sau în trepte se realizează şi
cu o freză extradură con invers, asigurându-se o
convergență maximă spre ocluzal de 3°-5°.

 unghiurile bine exprimate între pereții cavității se

obțin prin deplasarea unei freze globulare l/4 sau ½ de-a
lungul acestor unghiuri sau prin utilizarea unei freze
cilindrice foarte subțiri mentinută în axul cavității, şi
acționată cu usoară presiune în dentină.

→ Acelasi rezultat se obține prin utilizarea toporiştilor si

dălților de dentină, a căror parte activă este deplasată cu
presiune de-a lungul zonei de unire dintre pereții
verticali.
Realizarea paralelismului pereților şi
precizarea unghiurilor
 în cazul cavitătilor profunde si largi, respectarea acestor
principii poate determina fie deschiderea camerei pulpare,
fie realizarea de pereți verticali foarte subțiri, care necesită
scurtarea pentru asigurarea rezistenței.
 Astfel de cavități, prea mari, nu pot respecta principiul
conservator si biologic al stomatologiei moderne si
determină fie compromiterea vitalității dintelui, fie lipsa de
durabilitate funcțională a obturației.
 Pentru a evita aceste neajunsuri, se utilizează materiale
cu proprietăți corespunzătoare, pentru a realiza baza
obturației si căptuşirea pereților subminați.
 principiile enumerate pot fi îndeplinite astfel prin
modelarea şi sculptarea materialului folosit pentru baza si
consolidarea pereților verticali.
V.Rezistența
 se asigură prin consolidarea pereților verticali şi a bolților
cuspidiene subminate cu un ciment cu calități de substitut
dentinar.
 Pereții prea fragili, subțiați prin evoluția procesului carios
sunt scurtați până în zona cu grosime suficientă, utilizând o
piatră diamantată cilindrică sau roată, urmând a fi
reconstituite ulterior prin obturație sau incrustație .
•CAPTUSIRE
Min. A BOLTILOR
2mm CUSPIDIENE
NESUSTINU
TE
 metoda clasică de ameliorare a rezistenței peretelui
pulpar subțiat este crearea "trotuarului lui Black“
 constă în prepararea unei borduri în grosimea
pereților laterali, pe tot conturul cavității
 are rol de susținere a obturației.
VI.Finisarea marginilor
 constă în netezirea anfractuozităților(A.),rotunjirea
unghiurilor externe(B.).

A. B
şi în această situație clinică o uşoară bizotare.
 este necesară deoarece în cazul acestor cavități largi, la
marginile preparației vor exista prisme de smalt subminate,
fără suport dentinar
 subminarea acestor prisme este determinată de înclinarea
lor, față de axul cavității
Defect marginal in "V" datorat
clivarii prismelor de smalt
Unghiul marginal extern
pentru amalgam
 Când panta cuspidiană este foarte abruptă există
pericolul de a rămâne prisme de smalt nesusţinute care
vor fi îndepartate prin usoară bizotare

 se va face cu pietre diamantate cilindrice sau conice la

viteze mici
► Bizotarea îndepartează prismele rămase la
marginile obturației, care s-ar putea disloca,
determinând apariția cariei secundare marginale.
 Tehnica de bizotare constă în deplasarea de-a lungul
acestor margini fie a unei pietre diamantate cilindrice
menţinută înclinată sub unghiul necesar, sau a unei
pietre diamantate conice menţinute paralele cu axul
dintelui.
 Obiectivul bizotării este asigurarea unei grosimi
suficiente a amalgamului pentru a nu se fractura sub
acțiunea forțelor ocluzale.
 Rotunjirea unghiurilor externe, necesară pentru a evita
fracturarea amalgamului se obține cu aceleaşi pietre
diamantate
 VII.Curăţarea finala a cavităţii
 Reprezintă manopera de curățire, de uscare şi
inspecție finală a cavităţii.
 Se îndepartează pulberile dentinare restante,
resturile mici de smalț rămase eventual din etapa
anterioară, urmele de salivă şi de sânge.
 Spălarea se face cu seringa cu apă încalzită
 uscarea cu câteva jeturi de aer necontaminat cu
eventuale urme de ulei (cu o seringă), dar nu mai mult
de 10 s, pentru a împiedica desicarea dentinei şi lezarea
organului pulpo-dentinar
 La sfârşit facem o inspecție finală a cavității
 iriganți : xilina, apa distilată, ser fiziologic sau
produse predozate cu rol desicant (ex. Cavidrix, Cavilax)
 II. PREPARAREA CAVITĂŢILOR ÎN
TRATAMENTUL CARIILOR
FISURALE PUNCTIFORME SINGULARE
SAU MULTIPLE
 Instrumentar:

• freze în formă de pară, sferice, cilindrice şi con

invers din oțel sau extradure, pentru turație

conventională;

• freze diamantate sau freze extradure de

aceleaşi forme, pentru turbină.

 Etape de lucru
1. Deschiderea procesului carios

 deschiderea procesului carios se face cu o piatră

diamantată globulară sau în formă de pară, de marime
corespunzătoare orificiului cavității carioase,

 acționată la turații convenționale,

 se introduce în plină rotație până în cavitatea carioasă

 apoi se retrage cu uşoară presiune şi sprijin pe pereții

cavitații, astfel ca porțiunea ei dorsală să disloce prismele
de smalț nesusținute, fragile, de la marginea procesului
carios, lărgind accesul.
 dacă după deschiderea procesului carios se
descoperă o distrucție dentinară importantă, care a
subminat puternic pereții de smalț, tratamentul va
urma tehnica descrisă la situația clinică anterioară.

Deschiderea procesului carios punctiform

II. Exereza dentinei infectate

 In cazul cariilor fisurale superficiale înguste,

se pot utiliza şi freze extradure în formă de

pară nr. 330 cilindrice şi 245 la turații mari, cu

care se efectuează simultan şi extensia

preventivă şi retenția cavității.

3. Extensia preventivă
 se face cu o piatră diamantată cilindrică sau cu o freză
extradură în formă de pară (nr. 330) sau (nr. 245) ce se
deplasează de-a llungul şanțurilor;
în cazul cariilor multiple pe aceeaşi suprafață, acestea se
prepară ca nişte cavități distincte, dacă puntea de smalț ce le
separă este sanatoasă, nesubminată şi mai lată de 2mm
- în caz contrar puntea se desființează , cele două cavități
fiind unite într-o singură preparație
 Când riscul cariogen este mic, igiena
bună,extensia se face prin tehnici
neinvazive,
► fie ameloplastie,
►fie sigilarea şanțurilor şi/sau a fisurilor
de la marginile cavității.
4. Retenția
 Retenția nu pune probleme deosebite în cazul unor
cavițăți mici. Se realizează similar cazului anterior.
 în situația mai multor carii punctiforme de profunzimi
diferite, care sunt reunite prin preparare într-o cavitate
comună,
 baza acesteia va fi realizată în trepte.
5.Rezistența
 rezistența nu pune probleme deosebite, fiind
vorba de obicei de carii incipiente
 pereții au o grosime suficientă pentru
asigurarea rezistenței.
 6.Finisarea cavității
● finisarea marginilor se face similar cu tehnica
descrisă la tratamentul cariei cu orificiu mare
de deschidere,

● bizotarea în acest caz , beneficiind de indicații

mai restrânse.
7.Curăţirea finală
● curăţarea cavității se face la fel ca în cazul
cariei cu orificiu mare de deschidere.
VI. TRATAMENTUL CARIILOR DIN
ŞANŢURILE ŞI GROPIŢELE
VESTIBULARE
 Leziunile sunt localizate in sanțurile si gropițele
de pe fețele vestibulare ale molarilor, în şanțurile de
pe fetele orale ale molarilor şi în gropițele
palatinale ale frontalilor superiori.

Prepararea cavității urmează aceleaşi etape ca şi

in prima situate clinica, cu excepția faptului că
marginile nu se bizotează deloc şi cavitatea are o
forma circulară, cu peretele parapulpar paralel cu
suprafața exterioară a dintelui.
 Cel mai frecvent utilizată în aceste cazuri este
freza în forma de pară, care are avantajul unei
preparații conservatoare, retentive şi precise.
Designul rezultat, cu pereți laterali uşor
subminați nu crează riscuri în aceste zone care nu
sunt supuse direct solicitărilor ocluzale.
In cazul subminării crestei vestibulare se
crează o cavitate compusă vestibulo-ocluzală
formată din :
● cavitatea vestibulară rezultată în urma preparării
cariei
● o cavitate accesorie ocluzală minimă, cu scop de
retenție şi de asigurare a rezistenței
 Aceasta se realizează prin extinderea preparației pe
suprafața ocluzală
► cu ajutorul unei freze extradure cilindrice,
respectând caracteristicile cavității de clasa I ocluzale.

Cavitate compusă
vestibulo-ocluzala