Sunteți pe pagina 1din 70

TRANSPLANTUL DE

ORGANE
DEFINITIE
• Transplantul de organ este mutarea
unui organ dintr-un corp in altul in
scopul inlocuirii unui organ alterat
ireversibil ca functie al receptorului cu
un organ normofunctional provenit de
la donor sau donator.
• Donatorii de organ pot fi decedati
(moarte cerebrala) sau vii (living
donors)
Scopul
- prelungirea duratei vieţii şi
creşterea calităţii vieţii
pacienţilor cu boli de organ
aflate in stadiul terminal
GENERALITATI
• Organele care pot fi transplantate sunt
inima, rinichiul, ficatul, plamanul,
pancreasul, intestinul. Tesuturile includ os,
tendon, cornee, valve cardiace, vene, piele
• Medicina de transplant este una dintre cele
mai provocatoare specialitati ale medicinei
moderne.
• Una dintre problemele cheie este
reprezentata de problematica rejetului
grefei, datorita raspunsului imun al
organismului, care poate determina esecul
transplantului, si a carui control poate
mentine organul transplantat functional
GENERALITATI
• In majoritatea tarilor exista o discrepanta intre
cererea si oferta de organe pentru transplantare
• Tarile au sisteme proprii pentru organizarea
activitatii de transplant si controlul alocarii
organelor in vederea transplantarii si implicit
reducerii riscului rejetului - ROMTRANSPLANT
• Unele tari s-au asociat in organizatii
internationale pentru o mai buna coordonare a
activitatii de transplant - EUROTRANSPLANT
GENERALITATI

• Transplantarea ridica de asemenea


numeroase aspecte de bioetica, inclusiv
definitia mortii, cand si cum trebuie cerut si
respectiv acordat consimtamantul pentru
prelevarea organelor in vederea
transplantarii, precum si recompensarea
pentru donarea de organe
GENERALITATI
• Sunt acceptati donori in varsta de la nou nascut la
65 ani, sau peste. Donorii peste 65 ani sunt eligibili
in special pentru donarea de cornee, piele, os.
Aproximativ 10.000 – 14.000 oameni care
decedeaza annual intrunesc criteriile pentru
donarea de organe, dar mai putin de jumatate din
acest numar devin donori efectiv.
• Organele donate sunt alocate prin confruntarea cu
lista de asteptare pentru transplant – in SUA
aceasta este realizata de un national computerizat
denumit UNOS (United Network for Organ Sharing)
Tipuri de transplant
Autotransplant (Autograft)
• Transplant de tesut la aceeasi persoana –
tesuturi ce se pot regenera(piele) sau
tesuturi ce sunt necesare a fi implantate
intr-o anumita regiune (ex. bypass)
• Uneori tesutul este indepartat si apoi
prelucrat sau depozitat si utilizat ulterior
pentru tratarea aceleiasi personae (celule
stem sau autotransfuzia)
Tipuri de transplant
Allotransplant (Allograft)
• O allotransplantare este un transplant al unui organ
sau tesut intre doi membri ai aceleiasi specii, non-
identici genetic. Majoritatea transplanturilor umane de
organe si tesuturi sunt allotransplanturi. Datorita
diferentelor genetice intre receptor si grefa sistemul
imun va identifica organul transplantat ca non-self si
va incerca sa il distruga, cauzand rejetul. Pentru
prevenirea lui se administreaza medicatie
imunosupresoare, care determina o scadere a
raspunsului imun, expunand astfel pacientul la riscul
infectiei.
Tipuri de transplant
Izotransplant (Isograft)
• Sunt un subgrupa de allotransplantari
in care organele sunt transplantate
intre donor si receptor genetic identic
al aceleiasi specii (ex.Gemeni identici
- monozigoti)
• Specificul izotransplantarilor este ca
nu declanseaza raspuns imun
Tipuri de transplant
Xenotransplantarea (Xenograft)
• Un transplant de organe sau tesuturi
de la o specie la alta. De exemplu
valve cardiace porcine, insule
pancreatice.
• Risc major pentru rejet supraacut
datorita incompatibilitatii genetice si
portajul diferitelor afectiuni
Tipuri de transplant
Transplantari divizate (Split
transplants)
• Organul donor este impartit intre doi
receptori, de obicei ficatul, in general
de la adult la copil. Nu este preferata
datorita rezultatelor mai bune ale
transplantarii organului in intregime
• Plaman, ficat – mama-copil
Tipuri de transplant
Domino transplants
• Operatia este in general efectuata la pacienti cu
fibroza chistica datorita necesitatii inlocuirii ambilor
plamani care se inlocuiesc in bloc cu cordul sub
forma transplantului cord plaman, iar cordul
explantat in bloc cu plamanii este transplantat la un
pacient ce necesita transplant cardiac
• Se utilizeaza si in anumite tipuri de transplant
hepatic (polineuropatie amiloidotica familiala), cand
ficatul produce o proteina care altereaza diferite
organe si este inlocuit, dar poate fi implantat la un
receptor varstnic(receptor marginal)
Organe si tesuturi transplantate

Organe toracice

• Cord ( donor decedat)


• Plaman (donor decedat si donor viu)
• Cord/Plaman (donor decedat +/- domino
transplant)
Organe si tesuturi
transplantate

Organe abdominale
• Rinichi (donor decedat si donor viu
• Ficat (donor decedat si donor viu)
• Pancreas (donor decedat )
• Intestin (donor decedat si donor viu)
Organe si tesuturi
transplantate
Tesuturi, celule, fluide

• Mana (donor decedat )


• Corneea (donor decedat )
• Piele inclusiv replant de fata(autograft) sau
transplant de fata(f.rar)
• Insule pancreatice (donor decedat si donor viu)
• Maduva osoasa/Celule stem adulte (donor viu si
autograft)
• Transfuzie sangvina (donor viu si autograft)
• Os (donor decedat si donor viu)
Legendary transplantation
of a leg by Saints ,
assisted by angels
Momentele decisive în evoluţia
transplantului clinic
• K.Landsteiner (1901): descoperirea grupelor sanguine

• I.Mecinikov (1908): descoperă răspunsul imun

• Medawar (1944): contribuţii la imunologia transplantului


(originea imună a rejetului)

• 1974: Caves - introducerea biopsiilor endomiocardice în


supravegherea evoluţiei transplantului

• 1980: introducerea ciclosporinei în imunosupresie

• 1967: Cristian Barnard (Groote Schur Hosp, Capetown):


primul transplant cardiac clinic ortotopic
LISTA DE ASTEPTARE PENTRU
TRANSPLANT DE ORGANE
• - evaluare clinico-biologică:
– evaluare cardiologica,
– radiografie pulmonară,
– ecografie abdominala,
– teste biologice: AgHBs, antiHCV, anti
citomegalovirus, antiHIV
– Hemoleucograma, probe de coagulare, probe
renale, glicemie, amilazemie
• - evaluarea condiţiilor socio-economice ( complianta
la tratamentul postoperator
LISTA DE ASTEPTARE PENTRU
TRANSPLANT DE ORGANE
• Pacientul trebuie să cunoască decizia
de terapie aleasă şi să îşi dea acordul
conştient asupra interventiei
• Pacientul de pe lista de aşteptare va fi
revăzut periodic de medicul curant, o
evaluare finala fiind efectuata imediat
inaintea transplantului
CRITERII DE SELECTIE A
DONATORULUI
• Moartea cerebrala:
– Coma profunda
– Absenta raspunsului cerebral si a
raspunsului la stimuli
– Absenta respiratiei spontane
– Absenta activitatii trunchiului cerebral
– 2 trasee EEG izoelectrice la interval de 6
ore
COMPATIBILITATE

• Elementul essential
• - COMPATIBILITATEA DONOR - RECEPTOR:
– Hemodinamica- talie, greutate, sex, varsta
donatorului
– Imunologica- grup sangvin, sistemul HLA
TEHNICA

•Prelevarea organului de la donator


•Conservarea organului prelevat
•Explantarea organului receptorului
•Transplantarea organului cu refacerea
tuturor anastomozelor
COMPLICATII POST TRANSPLANT
• Legate de grefon
– Rejetul grefei
• Supraacut
• Acut
• Cronic

• Legate de tratamentul imunosupresiv


– Infectii (stafilococ, pseudomonas, CMV, fungi)
– HTA (ciclosporina)
– Insuficienta renala
– Cancere induse (cutanate, limfoame, leucemii, etc)
• Complicatii independente de transplant
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
POSTOPERATORIE

• Ciclosporina- esentiala in terapia


imunologica la pacienti transplantati
• Tacrolimus (Prograf)
• Azathioprina (Imuran)
• Cell-cept
• Corticosteroizi
COSTURI
Costul transplantului de organe este relativ
mare şi se compune din:
-preţul evaluării pretranslant
-preţul testelor din orele înainte de transplant
-preţul necesar procurării organului de
transplantat
-preţul actului operator
-preţul spitalizării pre şi post transplant
-costul medicaţiei posttransplant
-preţul dispensarizării cronice post transplant
TRANSPLANTUL
CARDIAC
CHRISTIAN BARNARD (1922-2002)
Primul transplant cardiac la om
(3 decembrie 1967)
ISTORIC
• Primul transplant ortotopic la caine – 1905 (Carrel
& Guthrie)
• Medawar- observa fenomenul de “rejet”
• 1953- Gibbon- by-passul cardio-pulmonar
• Primul transplant cardiac experimental-
Goldberg(1958)
• 1962- Caine – bazele imunosupresiei (primul drog
folosit- Azathioprina)
• 1964- Hardy- prima xenogrefa (inima de
cimpanzeu)
• 3 dec. 1967- Cristian si Marius Barnard- primul
transplant la om (Africa de Sud)
• 1999- primul transplant cardiac in Romania
INDICATIILE TRANSPLANTULUI
CARDIAC
• Insuficienta cardiaca terminala
refractara la tratamentul medical
– Boli cardiace ischemice -46,4 %
– Cardiomiopatie idiopatica dilatativa -44%
– Boli valvulare -4,1%
– Boli congenitale cardiace -1,3%
– Retransplantarea -1,5%
– Alte boli -1,5%
CONTRAINDICATIILE
TRANSPLANTULUI CARDIAC
• Varsta peste 65 ani
• Afectiuni hepato-renale ireversibile
• HTP severa cu rezistente arteriale pulmonare
ridicate
• Diabet insulino-dependent cu retinopatie
• Infectii acute
• Infarct pulmonar recent
• Toxicomani
• Cancer
• HIV pozitiv
• Hepatita cronica
• Afectiuni psihice grave
CAUZE DE DECES ALE
DONATORULUI CARDIAC

• Traumatism cranian
• Hemoragie cerebrala
• Tumori cerebrale
• Anoxie cerebrala
• Intoxicatii
CONTRAINDICATII ABSOLUTE IN
SELECTIA DONORULUI
• Serologie HIV pozitiv
• Afectiuni ventriculare netratabile
• Saturatii O2 sub 80% cu suport
ventilator
• Antecedente de infarct miocardic
• Antecedente de tumori intracardiace
• Leziuni coronariene la coronarografie
• Deces prin intoxicatie cu CO
Managementul listei de
așteptare pentru transplantul
cardiac
Introducere
 Înscriși pe lista de așteptare pacienții
trebuie urmăriți atent pentru a depista orice
modificare clinică.

 Apariția semnelor de agravare a bolii


necesită modificarea terapiei sau a
statusului din cadrul listei.
Managementul pacienților în
așteptarea transplantului
 Terapie medicamentoasă administrată oral;

 Terapie medicamentoasă administrată I.V.;

 Terapia de asistare a funcției ventriculare


cu ajutorul dispozitivelor;

 Suportul circulator mecanic;


Terapie medicamentoasă
administrată oral (II)
 Terapia medicamentoasă include:

 Beta-blocanți;
 Inhibitori ai enzimei de conversie/ blocanți ai
receptorilor angiotensinei;
 Antagoniști ai aldosteronului;
 Vasodilatatoare;
 Nitrați;
 Diuretice de ansă ;
 Digitala – la grupuri bine selecționate de
pacienți ;
Terapia de asistare a funcției
ventriculare cu ajutorul
dispozitivelor
 Majoritatea pacienților aflați în
clasa NYHA III și IV au implantat un
defibrilator intern, la momentul
înscierii în cadrul listei.

 Dispozitivul trebuie interogat la


momentul înscrierii pe listă și
ulterior la fiecare control medical
pentru identificarea tulburărilor de
ritm și conducere.
Terapie medicamentoasă
administrată I.V. (I)
 Pacienților neresponsivi la terapia
mediamentoasă orală și la cea de
resincronizare, ar trebui să i se realizeze
cateterismul cordului drept;

 Rezultatele cateterismului pot ajuta:


 Ajustarea terapiei medicamentose – ex:
creșterea dozei diureticului;
 Introducerea terapiei inotropice I.V. – ex:
dobutamina;
Terapie medicamentoasă
administrată I.V. (II)
 Terapia I.V. este folosită
 perioadă de timp dacă sunt relevate
îmbunătățiri ale funcției cardiace;
 continuu;

 Dacă se optează pentru o terapie continuă


I.V. se vor plasa linii PICC sau Hikman;

 Utilizarea continuă a suportului I.V. este


asociată cu o supraviețuire redusă la 1 an;
Linii PICC (Peripherally inserted
central catheter)
Linii Hickman
Suportul circulator mecanic (I)
 Există cazuri, când apare degradarea
hemodinamică deși pacientul urmează o
terapie medicamentoasă orală și I.V.;

 În astfel de situații se impune introducerea


unui suport mecanic al circulației;

 Introducerea acestora ameliorează funcția


cardiacă și conferă un timp până la
transplant (bridge to transplant);
Suportul circulator mecanic (II)
Cel mai frecvent utilizat –
HeartMate II
Dispozitivul
CentriMag –
folosit în cazul
apariției
insuficienței de
V.D. în urma
amplasării LVAD.
Suportul circulator mecanic (IV)
 Dacă se consideră că pacientul are șanse
mari de a dezvolta I.C. dreptă se va opta
pentru suport biventricular – Thoratec
paracorporeal (PVAD) sau cordul artificial
SynCardia CardioWest;

 Este dovedit că pacienții care au nevoie de


dispozitive de susținere circulatorie au avut
o supraviețuire mai redusă față de cei care
nu au necesitat.
Dispozitivul de susținere
biventriculară Thoratec
paracorporeal (PVAD)
Cordul artificial SynCardia
CardioWest
COMPLICAŢII

• Rejetul grefei
• Infectii
• Vasculopatia grefei
• Malignitate - Limfoame
• Efecte secundare ale
imunosupresiei
Concluzii

• Transplantul cardiac reprezinta o


remarcabila optiune terapeutica in
insuficienta cardiaca terminala
• Supravietuirea la 1an este de 80-90%
• Succesul este determinat de
selectarea atenta a donorilor si
receptorilor si de tratamentul energic
al complicatiilor
Concluzii

• Succesul pe termen lung al transplantului


de cord este limitat de dezvoltarea
vasculopatiei şi a fibrozei
• Influenţa compatibilităţii HLA asupra
evoluţiei grefei este controversată şi încă în
studiu.
• Terapia imunosupresivă corespunzătoare
îmbunătăţeşte supravieţuirea grefei cu
condiţia unei monitorizări corecte şi
ajustarea permanentă a dozelor cu scopul
limitării efectelor secundare.
TRANSPLANTUL
HEPATIC
INDICATII

• Ciroza alcoolica
• Ciroza post hepatitica
• Ciroza criptogenetica
• Ciroza biliara primitiva
• Colangita sclerogena primitiva
• Insuficienta hepatica acuta
• Cancer hepatic
• Hepatopatii metabolice
Complicatiile cirozei

Hemoragie variceala
Hipertensiune
Peritonita
portala bacteriana
Ascita spontana
Sindrom
hepatorenal
Ciroza

Encephalopatie
Insuficienta
hepatica
Icter
Selectia pacientilor

• Fatigabilitate severa
• Calitatea inacceptabila a vietii
• Hemoragii variceale recurente
• Ascita
• Encefalopatie hepatica recurenta sau severa
• Peritonita bacteriana spontana
• Sindrom hepatorenal
• Carcinom hepatocellular pe imagistica
CONTRAINDICATII

• Cancer cu metastaze extrahepatice


• Sepsis necontrolat
• Dependenta de droguri
• Boli cardio-pulmonare in stadiu avansat
• HTP severa
• Incapacitatea de a respecta tratamentul
imunosupresor postoperator
• Varsta peste 65 ani
Liver Transplantation
COMPLICATII POSTOPERATORII

• Disfunctia primara a ficatului


• Hemoragia postoperatorie
– Intraabdominala
– Digestiva
• Tromboza arterei hepatice
• Tromboza venei porte
• Complicatii biliare
– Fistule biliare
– Stricturi biliare
• Complicatii infectioase
Viitor si controverse

• Xenotransplantarea

• Transplant de hepatocite

• Ficat bioartificial
(ie, extracorporeal liver-assist devices).
TRANSPLANTUL
RENAL
PARTICULARITATI
• Rinichiul- organ pereche
• Se prefera donatorii vii care au ambii
rinichi in stare buna de functionare
• Dupa prelevare, rinichiul restant al
donatorului devine hiperfunctional ,
asigurand 80% din functia renala
preoperatorie
• Risc minim pentru donator
CONTRAIDICATII DE RECOLTARE A
RINICHIULUI DE LA DONATOR VIU
• Diabet zaharat
• HTA
• Afectiuni renale benigne (litiaza urinara, hematurie
microscopica, proteinurie)
• Cancer
• Obezitate
• Tromboza venoasa profunda
• Afectiuni psihice
• Varsta (sub 18 si peste 65 ani)
AVANTAJELE RECOLTARII DE LA
DONATOR VIU

• Posibilitate planificarii operatiei


• Investigarea minutioasa a donatorului
• Receptor bine pregatit, hemodializat
corespunzator
• Stabilirea de relatii emotionale intre
donor si receptor
DEZAVANTAJELE RECOLTARII
DE LA DONATOR VIU

• Riscurile donorului legate de


substantele de contrast in cadrul
urografiei, aortografiei abdominale
• Riscul operator si anestezic
• Riscul evolutiv al unui pacient cu
rinichi unic
Transplantul rinichi-pancreas
• Se efectueaza concomitent la pacienti
cu diabet zaharat tip 1 complicat cu
nefropatie
LIMITARE

• Una din marile probleme in


transplantarea de organe o reprezinta
numarul mic de donori comparativ cu
numarul de receptori
• Posibila solutie – transplantul
xenogenic