Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bolile
Orbire *
Diabetul cardiovasculare
zaharat de 2-4 X
2. DZ
3. Tulburări intermediare
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (I)
Infecţii
rubeola congenitală
citomegaloviroza
altele
DZ indus de droguri
vacor
pentamidina
acid nicotinic
glucocorticoizii
hormonul tiroidian
diazoxidul
agoniştii beta adrenergici
tiazidele
alfa interferon
Clasificarea etiologică a diabetului
zaharat (IV)
Alte sindroame genetice ce pot asocia DZ
boala Langdon Down
Sindromul Klinefelter
sindromul Turner
Sindromul Wolfram
Sindromul Laurence Moon Biedl
Sindromul Prader Willi
Altele
Etiopatogenia DZ tip 1
DZ tip 1 autoimun
1. Predispoziţia genetică
↑ Glicemiei
Idiopatic Distrucţia
de celule β
↓ secreţiei
de insulină
Patogenia DZ tip 1 22
PREDIABET DZ CLINIC
IAA
Insulită
genelor de
Celule Scăderea toleranţei la glucoză
susceptibilitate cu
sensibile (TTGO)
cele de protecţie FPIR
la
agresiuni (TTGiv)
Absenţa
peptidului C
Nemodificabili Modificabili
•Vârsta •Sedentarismul
producţiei
Glicemiei
de glucoză
Insulinorezistenţa
Ţesut adipos
Muşchi
50% simptomatici
50% asimptomatici
poliurie
polidipsie
scădere ponderală
astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
polifagie
semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
Investigaţii paraclinice 27
TTGO
1. Clinic - DZ - tip
2. Laborator
3. Complicaţii
4. Diagnosticul diferenţial
Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2 29
Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani
Tratament cu
indispen sabil uneori (diabet
insulină
insulinonecesitant)
Tratamentul:obiective 30
generale
obţinerea unui control glicemic foarte bun, în tot
cursul zilei şi pentru toată viaţa
suprimarea simptomelor
prevenirea complicaţiilor
normalizarea profilului lipidic
monitorizarea TA
ABORDARE HOLISTICĂ
(integrativă, globală)
Criterii de apreciere a 31
controlului metabolic
glicemia a jeun <110 mg%
glicemia postprandială <140 mg%
profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%)
HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%)
TA <130/80 mmHg
Normoponderal
Profil lipidic normal
Mijloace de tratament
32
2. Medicaţia antidiabetică:
-insulină
-medicaţia antidiabetică orală (MAO)
3. Autocontrolul glicemic
• Glucide: 55%
• Lipide: 20-30%
• Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi
• Fibre alimentare: 20-40 g/zi
• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol,
xylitol
• Na: 3-6 g/zi
Repartiţia glucidelor în 5-6 mese: 34
DZ tip 1 DZ tip 2
15 -20% - mic dejun minim 3 mese
5-10% la gustarea de la
ora 10 ultima la ora 18-19
25-30% la prânz
5-10% la gustarea de
la ora 17
30% interval cină – culcare
ORE FIXE!!!
Insulina
35
Surse: umană şi analogi de insulină umană
Indicaţii
Preparate
Scheme de insulinoterapie
(strategie)
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scăderea glicemiei Efect net: creşterea glicemiei
• Pulsatorie
• Bifazică
Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore
Receptorul de insulina
Posibilele defecte cauzatoare de insulino-
rezistenţă
La nivel de prereceptor
Insulină anormală
Degradarea crescută a insulinei
Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor
Scăderea numărului de receptori
Receptori anormali
Alterarea unor funcţii ale receptorului
( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză)
Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare
Indicaţiile insulinoterapiei (1)
45
1. Absolute
CAD, indiferent de tipul DZ
DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani, adult,
vârstnic)
sarcina
Tehnica injectării
Scheme de
52
insulinoterapie
Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB
1.Convenţionale: 1-2 injecţii/zi ( 50-65% insulină bazală,
35-50% insulină prandială)
2. Intensive:
injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT) (40-50%
insulină bazală, 50-60% insulină prandială
pompe
Necesită autocontrol!
doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc
Stilouri de insulină Optipenul
53
Novopenul
5-21
Pompe de insulină
Medtronic: 54
MiniMed Disetronic: H-Tron+
55
Efectele adverse ale insulinoterapiei
• Hipoglicemie
• Alergie la insulina
• Insulinorezistenţă
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice
Lipodistrofie postinsulinică 56
Hipoglicemia
57
-Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%)
-! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică posthipoglicemică
-Factori favorizanţi:
• supradozaj de insulină
• cantitate scăzută de glucide
• omisiunea unei mese
• întârzierea ingestiei după injecţie
• injectarea insulinei într-un vas de sânge
• efort fizic exagerat
• pierderi: vărsături, diaree
• gastropareza diabetică
Semne clinice ale hipoglicemiei
58
În funcţie de severitate:
uşoară
moderată
severă
Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice, senzaţie de
foame imperioasă, parestezii peribucale
Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie
Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii, pierderea
cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral
Tratamentul hipoglicemiei
uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă cu
zahăr
coma hipoglicemică
- glucoză 33 % i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
Tratamentul DZ tip 2 60
•Dietă:
- adecvată caloric, de regula hipocalorică
- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi
hipolipidică
•Medicaţie antidiabetică
• orală
• insulină
•Exerciţiu fizic
•Autocontrol
Istoria naturală a diabetului zaharat de tip 2:
Efectul incretinic
secreţiei d
receptorii pe
producţiei
acţiune pos
- reacţii a
Medicamente antidiabetice noi
secretagoge nesulfonilureice
• Meglitinide:
Repaglinida (Novonorm)
65
Nateglinida (Starlix)
Funcţia cardiacă
to
editEvacuarea
Intestinul conţinutului gastric
Mast
er
GLP-1
text
Ficat
style
Pancreas
Producţia de s
glucoză
Sensibilitate
Se
Muşchi la insulină co
Secreţia de insulină
Secreţia de glucagon
Ţesut nd
Sinteza de insulină
adipos le
Proliferarea beta-celulară
Insulină
67
Exenatida nu este inactivată de
DPP-4
Eliberare de
insulină
Insulină
68
Mecanisme existente și inovatoare de scădere a
hiperglicemiei în diabetul zaharat de tip 21−4
Mecanisme insulino- Mecanism insulino-independent
dependente
Acțiunea insulinei Inhibiția reabsorbției glucozei (SGLT2)
1 •Tiazolidindione
•Metformin
2 Eliberarea insulinei
•Sulfonilureice
•Agoniști GLP-1R*
•Inhibitori DPP4*
•Meglitinide Pancreas
3 Substituția insulinei
•Insulină
Excreția glucozei/pierdere
Utilizarea glucozei calorică
*Pe lângă secreția crescută de insulină, care este mecanismul major de acțiune, agoniștii GLP-1 și inhibitorii DPP4 acționează și în sensul scăderii secreției
glucagonului.
DDP4, dipeptidil peptidază-4; GLP-1R, receptor al peptidului-1 glucagon-like; SGLT2, co-transportor-2 sodiu-glucoză.
1. Washburn WN. J Med Chem 2009;52:1785–94; 2. Bailey CJ. Curr Diab Rep 2009;9:360–7; 3. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J 2008;84:524–31; 4.
Rajesh R, et al. Int J Pharma Sci Res 2010;1:139–47.
Rinichiul în diabetul zaharat de tip 21-3
1. Valentine V. Clinical Diabetes 2012; 30: 151-155. 2. Bays H. Curr Med Res Opin 2009; 25:671. 3. Rahmoune H et al. Diabetes 2005; 54: 3427-
3434.
Acțiunea FORXIGA - dapagliflozin1-3
Blochează receptorii SGLT2 din tubii proximali renali
1. Whaley JM et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2012; 5: 135-148. De Fronzo RA et al. Diabetes Obes Metab 2012; 14: 5-14. Bays H et al. Curr Med
Res Opin 2009; 25: 671-681. 4. Wilding JPH.Metabolism Clinical Experimental 2014, 64: 1228-1237
La persoanele cu metabolism glucidic
normal, rinichii filtrează și reabsorb ~180 g
de glucoză/zi1-2
Valoare netă ~0 g/zi
•• Aport
Aport alimentar
alimentar ~180
~180 g/zi
g/zi •• La
La nivel
nivel cerebral
cerebral ~125
~125 g/zi
g/zi
•• Producție
Producție de
de glucoză
glucoză ~70
~70 g/zi
g/zi •• În
În restul
restul organismului
organismului ~125
~125 g/zi
g/zi
•• Gluconeogeneză
Gluconeogeneză
•• Glicogenoliză
Glicogenoliză
Concentrația de glucoză
Glucoză filtrată depășește pragul renal
~360 g/zi † de reabsorbție, cu
apariția glicozuriei
*Creșterea producției de glucoză din diabetul de tip 2 atribuită gluconeogenezei de la nivel hepatic și renal. 2
†Se presupune un nivel maxim de absorbție renală de 200 mg/dl 2 și o rată zilnică a filtrării glomerulare de 180 l/zi3
1. Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discov 2010;9:551–9; 2. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–83; 3. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42;
4. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract 2008;14:782–90.
FORXIGA inhibă selectiv SGLT2 - elimină excesul de
glucoză în urină, printr-un mecanism independent de insulină1
SGLT2
Reducerea
reabsorbției glucozei
FORXIGA
Tubul proximal
Increasedeliminării
Creșterea urinary
excretion of excess
urinare a
SGLT2
Filtrarea glucozei glucose (~70 g/day,
execesului de
Glucoză glucoză (~70 g/zi,
corresponding to
ceea ce corespunde
280 kcal/day* )1
FORXIGA la
280 kcal/zi*)
Nu Da
Dietă
<150 mg Exerciţiu fizic <150 mg
% %
+ 4-8 săptămâni −
+ 4-8 săptămâni −
3 Medicamente
+ 1-3-6 luni − orale (foarte rar)
I. Complicaţii acute
Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară
Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice sediu este
posibil)
Complicaţiile diabetului zaharat
78
II. Complicaţii cronice
Infecţioase:
a) respiratorii (TBC pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)
Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
Cetoacidoza diabetică 79
Definiţia :
hiperglicemie + cetoză + acidoză
G -6-P
Adenilciclază
lipoliză
GLICOGENOLIZĂ GLUCOZĂ proteoliză
+ (ficat)
SCĂDEREA
AGL glicerol epinefrină
UTILIZĂRII
aminoacizi
PERIFERICE
ficat ficat
gluconeogeneză gluconeogeneză
HIPERGLICEMIE
cetogeneză
glicozurie
cetonurie ACIDOZĂ
poliurie
Pierdere de electroliţi
Osmolaritate
crescută deshidratare celulară
hipovole mie
insuficienţă renală
Factorii favorizanţi/precipitanţi 81
ai CAD
CAD inaugurală
Stadializarea CAD 82
1. Cetoza
Clinic:
poliurie, polidipsie
halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonă
uşoară deshidratare
+/- jenă epigastrică
cheilită angulară
Biologic:
G> 250mg%
pH > 7,31
CO2: 26-16 mmol/L
Tratamentul cetozei 84
Clinic:
semne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent, globi oculari
hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie,
respiraţia KUSSMAUL (pH <7,2)
semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri abdominale
(pseudoabdomen acut)
semne neurologice: ROT reduse abolire, dezorientare, somnolenţă, pierderea
cunoştinţei (50%)
Biologic
Precomă Comă
Glicemia > 500 mg% > 700 mg%
pH 7,30-7,21 ≤ 7,21
CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l
-tulburări hidroelectrolitice:
- capitalul total al K+ (K+ seric variabil),
- Osm
-alte investigaţii: leucocitoză: 10.000-20.000/mm3,
uree crescută (prin deshidratare),
creatinină fals crescută,
amilazele fals crescute.
Diagnosticul diferenţial al
precomei şi comei cetoacidozice 87
Biologic hiperglicemiehipoglicemie
glicozurie + glicozurie -
corpi cet. ur + corpi cet. ur. -
Tratamentul precomei şi comei
cetoacidozice 89
Obiective:
1. Combaterea deficitului de insulina
3. Combaterea acidozei
- numai la pH<7,1
V. Tratamentul factorilor favorizanţi
- debut brutal
- polipnee
- oligurie, hipotermie
Biologic 99
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea hiperglicemiei
Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardic
- alcalinizare
- dializă extrarenală
Complicaţiile infecţioase
10
acute
1. Infecţii puternic asociate DZ
0
- mucormicoze (produse de fungi= mucorales )
- otită externă malignă
- pielonefrită emfizematoasă
- colecistită emfizematoasă
2. Infecţii postterapeutice
- abcese insulinice
- infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale
3. Infecţii nespecifice asociate DZ
- infecţii urinare înalte, joase
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase etc.
Complicaţii infecţioase cronice 10
1
-Urinare: bacteriurie asimpt., PNC
-Cutaneo - mucoase:
- vulvovaginită, balanopostită
- intertrigo
Complicaţii cronice 10
degenerative 2
DZ cu durată lungă + rău controlat
Angiopatia diabetică
- microangiopatia - retinopatia
- nefropatia
- macroangiopatia - cardiopatia ischemică
- boala vasculară cerebrală
- arteriopatia mb. inferioare
Neuropatia diabetică
Cataractă
Microangiopatia 10
3
1. RD neproliferativă
uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure
moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală,
dilatări venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei
- posibil reversibilă parţial
severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei
2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie
-dupa 20 de ani de evolutie a DZ
Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză
de cecitate la diabetici
10
Cecitate prin: 6
Hemoragie masivă
Dezlipire de retină
Glaucom sever
Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei
Neuropatie optică severă
10
7
Aspect normal
Normal
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
10
hemoragie punctiforma
9
microanevrisme
Normal
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
-fluoresceină-
11
hemoragie
punctiforma
0
microanevrisme
Normal
Retinopatie neproliferativă
11
-exudate dure, hemoragii- 1
Normal
Retinopatie proliferativă
11
2
exudate moi
vase de
neoformatie la
nivelul discului
optic
a= retinopatie proliferativă
11
b=hemoragie masivă 3
a b
11
Tratamentul retinopatiei 4
diabetice
fotocoagularea (laserterapia)
Laserterapia retinopatiei diabetice 11
5
-Fotocoagularea Laser = metoda optimă de
îngrijire al RD
- ND clinică:
- proteinurie izolată
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficienţă renală
Explicaţia microalbuminuriei 11
8
dimensiunii porilor MB
presiunii în capilare
Îngroşarea membranei bazale 11
glomerulare 9
Leziuni nodulare la periferia 12
glomerulilor 0
Diagnosticul ND 12
1
ND incipientă
- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau
20 - 200 microg/minut
- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)
ND clinică
- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau
> 200 microg/minut
- proteinurie > 500 mg/24 de ore
Tratamentul ND
12
2
în funcţie de stadiul afectării glomerulare
-Morfopatologie:
2. Ipoteza metabolică:
a. activităţii căii poliol:
hiperglicemie
glucoza
aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza
sorbitol fructoză
Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> degenerescenţă
axonală, demielinizare
b. activităţii căii poliol --> mioinozitol --> fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->
--> Na-K ATP-aza --> VCN ‘o utilizarea energiei în nerv
Clasificare 12
Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:
9
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică
Polineuropatia senzitivă simetrică distală 13
- Neuropatie a fibrelor mici 0
- Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)
- Semne clinice progresive
- Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii
- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă),
arsuri (nocturne, mai ales)
- Reversibilitate spontană frecventă
- Durere de tip siringomielic:
sensibilităţii dureroase şi termice
păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură
ROT prezente
V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă hipoglicemică
instantanee
- Fumat
- Îngrijirea piciorului
-stadiu
-susţinerea diagnosticului: anamnezǎ, examen clinic, investigaţii
2. Diagnostic diferenţial
3.Evoluţie, complicaţii, prognostic
Evoluţie - pe termen scurt
- pe termen lung
Prognostic - ad vitam
- ad laborem
- ad sanationem
4.Tratament
-igienic: repaus, efort fizic
-dietetic: calorii, glucide, lipide, proteine, colesterol, NaCl, lichide
-medicamentos
5. Dispensarizare
6. Inserţia socio-profesională
7. Particularităţiile cazului
Alte complicaţii ale DZ
15
2
Cataracta diabetică
- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani
- bilaterală