Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
de mistere
ISTORIC
Mileniul III a.c. – Huang-Ti: prima
descriere
1549 – A. Zaccarello – prima extirpare
1659 – Malpighi – prima descriere
microscopică
1881 – Severeanu – prima splenectomie
în România
1935 – prima splenectomie Cl. I Chirurgie
ORGANOGENEZĂ
Apare în săpt. V – VI
Vascularizaţie:
Artera splenică ← trunchiul celia
Vena splenică → vena portă
Arterele sunt de tip terminal !!! risc de infarctizare
80-90% sânge: capilare arteriale - - -> sinusuri splenice - - -> reţeaua
venoasă = circulaţie inchisă
10-20% sânge: ″rătăceşte″ în labirintul cordonal = circulaţie deschisă
CIRCULAŢIA SPLENICĂ
Ram terminal
Ram trabecular
Ram drept
Art. penicilată
capilare
sinusuri cordoane
c. închisă c. deschisă
80-90% 10-20%
ANATOMIA SPLINEI
Segmentaţia:
Arterială (Gupta):
Două segmente: superior şi inferior
Trei segmente: superior, mijlociu şi inferior
Venoasă (Fuld şi Irving):
Două polare
Două centrale
FUNCŢIILE SPLINEI
Hemodinamică
Hematopoietică
Control al hematopoiezei
Filtru
Imunologică
Metabolică
Endocrină
FUNCŢIA HEMODINAMICĂ
CIRCULŢIA AORTOPORTALĂ
″INIMA CIRCULAŢIEI PORTALE″
REZERVOR
MONOCITE (15-25%)
PLACHETE (30%)
Linia
ERITROCITARĂ nu
LEUCOCITARĂ da
TROMBOCITARĂ nu
FUNCŢIA DE FILTRU
STOCARE
Concentraţii mari de elemente
SELECTARE
Detectare elemente cu defecte
EPURARE
Extragere particule citoplasmatice
HEMOLIZA
Fiziologică 25% - hematii îmbătrânite
Patologică 35% - hematii cu defecte
GRANULOCITELE
10%
TROMBOCITELE
70%
HEMOLIZA
ÎMBĂTRÂNIRE FIZIOLOGICĂ
SCADE HIDRATAREA
CREŞTEREA CONSUMULUI DE O2
SCADE PLASTICITATEA
SCADE GLICOLIZA
FAGOCITOZĂ MACROFAGICĂ
FUNCŢIA IMUNOLOGICĂ
Nedezvoltată la naştere
Dezvoltată la 10 – 15 ani
Splenomegalie şi hipersplenism
Dureri hipocondrul stâng
Febră icter
Diateze hemoragice
Adenopatia
Manifestările organelor vecine
SPLENOMEGALIA
= formaţiune de mărime variabilă ce ocupă hipocondrul
stâng, flancul stâng şi reg. ombilicală, cu direcţia oblică
în jos şi median, netedă dar cu marginea anterioară
crenelată (semn patognomonic) şi mobilă în timpul
mişcărilor respiratorii
SPLENOMEGALII
Infecţioase, inflamatorii, parazitare
Imunologice
Hematologice
HTP
Metabolice
Tumorale
Izolate
HIPERSPLENISMUL
Antibioterapie Transfuzii
Corticoterapie Chimioterapie
Radioterapie Interferon
Transplant medular Exsanghinotransfuzie
T. antiplachetară T. simptomatică
HIPERSPLENISMUL
TRATAMENT: chirurgical & radiologic
CHIRURGICAL
Splenectomie
Splenectomie perţială
Ligatura arterei splenice
RADIOLOGIC
Embolizarea arterei splenice
Splenectomia chimică
EXPLORAREA CLINICĂ
DUREREA:
Discomfort (creşterea în volum a splinei) → violentă
(accidente ischemice)
Localizare: hipocondrul stâng ± iradiere umăr stâng
(semnul Kehr) / baza gâtului (semnul Saegesser)
FEBRA ← stări infecţioase, postsplenectomie
PALOAREA TEGUMENTELOR ŞI MUCOASELOR,
ICTER ← hemoliză !!!
HEMORAGIILE MUCOASELOR (digestive, genitale) şi
TEGUMENTARE (echimoze, peteşii)← trombocitopenie
ADENOPATII GENERALIZATE ← suferinţe sistemice cu
interesare splenică
MANIFESTĂRI ALE ORGANELOR VECINE :
splenomegalie → compresie pe organe vecine (toracice,
abdominale, lombare)
TESTE LABORATOR
GENERALE HEMATOLOGICE
1. VSH 1. Nr. hematii şi reticulocite
2. Proteine totale 2. Nr. leucocite şi FL
3. Electroforeza 3. Nr. trombocite
4. Electroliţi serici 4. Rezistenţa osmotică a
5. Probe hepatice hematiilor
6. Bilirubina 5. Fe seric
7. Uree 6. Analiza hemoglobinei
8. Creatinina 7. Dozări enzimatice
9. Sumar de urină 8. Puncţie sternală + ex.
10. Urina din 24 ore citologic
9. Puncţie splenică
TESTE LABORATOR
TESTE DE SEROLOGICE
COAGULARE 1. Determinare Ac
1. Timpul sângerare 2. Imunoelectroforeza
2. Timpul de coagulare
3. Timpul de protombină
4. Timpul de tromboplastină
parţial activată
5. Timpul de trombină
6. Fibrihogen
MIJLOACE IMAGISTICE DE
EXPLORARE SPLENICĂ
RADIOLOGICE SCINTIGRAFICE
Directe Imagini splenice
Rgf. abdominală fără Selective (Tc99, Cr51,
pregătire Hg197)
Rgf. toracică Pentru sistemul RE
CT (Tc99, Au98)
Angiografie Cinetica elementelor
• Aretriografie figurate sanguine
cefalică / splenică Eritrocite (Cr51, DF32P,
In111)
• Splenoportografie Leucocite (DF32P,
• Omfaloportografie In111)
Indirecte Trombocite (Cr51,
Rgf. abdominală fără DF32P, In111)
pregătire
Explorare stomac. ECOGRAFIA
Colon, rinichi cu
substanţă de contrast
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ FĂRĂ
PREGĂTIRE + RADIOGRAFIA TORACICĂ
Semne directe:
umbra splenică este spontan vizibilă între transparenţa
camerei cu aer a stomacului şi unghiul stâng al colonului
Semne indirecte:
Deformarea / imobilitatea hemidiafragmului stâng
Epaşament pleural stâng
Deformări / compresiuni ale stomacului, colonului
Calcifieri, imagini chistice, hematoame calcificate,
anevrisme ale arterei splenice
ECOGRAFIA
1. ANOMALII SPLENICE
2. SPLINA MOBILĂ
3. TRAUMATISMELE SPLINEI
4. TUMORILE SPLINEI
5. AFECŢIUNI VASCULARE
6. AFECŢIUNI ALE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
7. INFECŢII ŞI PARAZITOZE
8. BOLI DE SUPRAÎNCĂRCARE
9. BOLI DE COLAGEN
10. INFARCTUL SPLENIC
11. ABCESELE SPLINEI
1. ANOMALII SPLENICE
ASPLENIA şi HIPOSPLENIA
= agenezii parţială / totală
Rare, asociate cu alte anomalii → decesul
precoce al copilului
LOBULAŢIILE ANORMALE ALE SPLINEI
Lobi splenici, duplicaţia splenică, splina
fragmentară
Mai frecvente
Nu au semnificaţie patologică
Surpriză intraoperatorie !!!
1. ANOMALII SPLENICE
SPLINE ACCESORII
Frecvente 20-30%
Unice sau multiple
Localizare: hilul splinei, coada pancreasului (80%),
mare epiploon, lig. spleno-colic, lig. gastro-colic,
mezenter, periovarian, peritesticular
= fragment de ţesut splenic, echivalentul unui lob,
dezvoltat ectopic
Nu au semnificaţie patologică
Sunt interesate în boli sistemice
Pot mima o tumoare abdominală
Surpriză intraoperatorie !!!
2. SPLINA MOBILĂ
Afecţiune rară
Congenitală: defect de acolare posterioară, anomalii ale ligamentului
spleno-colic
Câştigată: traumatisme, perdere masivăîn grautate, splenomegalii
Localizare: de obicei în fosa iliacă stângă dar poate fi oriunde în
abdomen
Clinic:
Tulburări de compresiune viscerală, tumoare abdominală palpabilă
Torsiunea pediculului splenic → tablou de infarct splenic
Paraclinic: ecografi aabdominală, pasajul baritat gastric, clisma baritată,
urografia,
Diagnostic de certitudine = scintigrafia ± CT cu confirmare
laparoscopică
Tratament:
Splenopexia (Maingot)
Forme complicate: splenectomia (Streicher)
3. TRAUMATISMELE SPLINEI
Mecanism:
Direct:
contuzii la baza hemitoracelui stâng ±
fracturi costale
Indirect:
mecanism de contralovitură
tracţiune pe ligamente
↑ bruscă a presiunii intraperitoneale
hiperextensia splinei
RUPTURILE TRAUMATICE ALE SPLINEI
STRASSER – HOLSCHNEIDER 1986
Tipul I – hematom subcapsular / decapsulare splenică
limitată
Tipul II – ruptură parenchimatoasă superficială
Tipul III – ruptură parenchimatosă profundă fără
interesarea hilului
Tipul IV – ruptură parenchimatosă profundă cu
interesarea hilului
Tipul V – ruptură parenchimatosaă multifragmentară /
dezinserţie de pedicul
Clinic
!!! Gravitatea hemoragiei, complexitatea leziunilor,
timpul scurs până la internare
Clasic:
Dureri abdominale cu maximul de intensitate în
hipocondrul stâng ± iradiere ascendentă
Revărsat lichidian intraperitoneal: matitate
deplasabilă pe flancuri, Douglas plin şi sensibil
Hemoragie: sete intensă, paloare, transpiraţii,
tahicardie, lipotimie, hipotensiune
Greţuri, vărsături, ileus dinamic
Politraumatisme: simptomatologia fiecărei leziuni
RUPTURILE TRAUMATICE ALE SPLINEI
traumatism
ore - zile
manifestări clinice
RUPTURILE TRAUMATICE ALE SPLINEI
Paraclinic
Anemie
Leucocitoză
CT
Ecografia
Rgf. abdominală simplă
Puncţie şi lavaj peritoneal (obligatoriu în
abdomenul traumatic)
TRAUMATISM ABDOMINAL
SPLENECTOMIE
supraveghere PARŢIALĂ
+ LEZIUNE
imagerie SPLENICĂ SPLENORAFIE
RUPTURILE TRAUMATICE ALE SPLINEI
Tratament:
Splenectomia
Absenţia chirurgicală → bolnav tănăr, leziune splenică izolată, stabil
hemodinamic
Radiologia intervenţională → embolizarea arterei splenice: asocieri
cu ciroză hepatică, hipertensiune portală, hipersplenism
Tratament chirurgical conservator 50% cazuri
Aplicarea de substanţe hemostatice biologice (cianoacrilice,
colagen)
Ligatura arterei splenice
Splenectomie parţială
Splenorafia
Autoimplantul
Laparoscopia !!!
LEZIUNILE IATROGENE ALE SPLINEI
• Epiteliale:
Chistul epidermoid
Chistul dermoid
• Endoteliale:
Chistul seros
Chistul enteroid
Hemangiomul
Limfangiomul
CHISTUL EPIDERMOID
Perete fibros
Căptuşit de epiteliu malpighian stratificat
→ ″cordaje şi pilieri″
Conţinut gelatinos, galben/brun, bogat în
colesterol şi derivaţi de hemoglobină, cu
celuralitate bogată (hematii, histiocite)
CHISTUL DERMOID
Mai frecvente
Determinate de transformarea chistică a unor
hematoame subcapsulare / zone de infarct splenic
Nu au perete pripriu; delimitate de o reacţie fibroasă a
parenchimului splenic
Conţinut vâscos şi hematic / fluid şi seros
Clinic: asimptomatice → tulburări de compresiune,
fenomene supurative, hemoragii intrachistice, ruptura
Paraclinic: ecografia, CT, intraoperator, histopatologic
Tratament: splenectomie
TUMORI BENIGNE SOLIDE
Sunt rare
Clinic: splenomegalie
Diagnostic: histopatologic
Tratament: splenectomie
HEMANGIOMUL:
cea mai frecventă, unic/multiplu
= ectazii vasculare unele trombozate
bine delimitat, neâncapsulat
FIBROMUL
Unică, bien delimitată
Alb-cenusiu cu calcificări
Celule fuziforme şi hiperplazie a fibrelor de colagen
HAMARTROMUL
Pseudotumoră
= eroare congenitală de organizare tisulară
Leziuni nodulare, bien delimitată, rosie-cafeniu, dimensiuni variate,
frecvent unice
Tipuri histologice: folicular, cordonal, mixt
LIPOAME, NEURINOAME, MIOAME, LIMFANGIOAME
TUMORI SPLENICE MALIGNE
- primitive -
Sunt rare
Clinic:
Splenomegalie voluminoasă, dură, dureroasă
Sdr. febril
Semne de impregnare neoplazică
Complicaţii: necroză tumorală ± suprainfecţie, ruptura
tumorii cu însămânţarea peritoneului, MTS ficat şi plămân
Paraclinic: CT, histopatologic ← puncţie ghidată,
postoperator
Tratament: splenectomia simplă/lărgită + radio- şi
chimioterapie
Pronostic: nefavorabil (rare supravieţuire la 5 ani)
TUMORI SPLENICE MALIGNE
- secundare -
Rare 8%
Cauze:
Diseminare hematogenă: cancer
mamar, pulmonar, tub digestiv, genital,
renal
Invazie directă (rar)
Clinic: necaracteristic → splenomegalie
Incurabil
5. AFECŢIUNI VASCULARE
FISTULELE ARTERIO-VENOASE
Cauze:
Congenitale
Dobândită: tromboză, compresiuni
Clinic: splenomegalie, hipersplenism,
HTP
Paraclinic: ecografia Doppler,
arteriografie (timpul de retur venos)
Tratament: splenectomie
6. AFECŢIUNI ALE SISTEMULUI
HEMATOPOIETIC
ANEMII HEMOLITICE
TROMBOCITOPENII
LIMFOAME MALIGNE
ANEMII HEMOLITICE
CORPUSCULARE EXTRAORPUSCULARE
Defecte de membrană AHAI
Sferocitoza ereditară Cu autoanticorpi
Eliptocitoza ereditară incompetenţi la cald
Achantocitoza Cu autoanticorpi la rece
Hemoglobinurie paroxistică Toxică
nocturnă Mecanică (valvule cardiace
Stomatocitoza ereditară artificiale)
Hemoglobinopatii
Thalasemia
Anemia falciformă
(drepanacitoza)
Enzimopatii, prin
Deficit de G-6P DH
Deficite de glutation
reductază
Deficit de piruvatchinază
ANEMII HEMOLITICE
Semne de hemoliză Semne de regenerare
1. Durata de viaţă redusă ↑ eritropoiezei medulare
a hematiilor Reticulocitoză
2. Anemie normocromă Microsferocitoză,
3. Icter (↑ BT, ↑BI) policromazie
4. Splenomegalie Precursori nucleaţi ai
5. ↑ LDH serci hematiilor în periferie
6. ↑ FE seric (facultativ)
7. Apariţia în urină şi
scau a produşilor de Incidenţa litiazei biliare
degradare a Hb pigmentare 20-50%
SFEROCITOZA EREDITARĂ
(boala Minkowskz-Chauffard)
Boală ereditară AD Paraclinic:
= sinteză redusă de Anemie
spectrină şi ankyrină →
anomalie membranară → Sferocitoză
sferocitoză Semne de hemoliză
Clinic:
Anemie accentuată Semne de regenerare
Crize de Ecografie: litiază
deglobulinizare biliară
Splenomegalie Rgf.: modificări osoase
Litiază biliară Tratament: splenectomia
Ulcere trofice de
gambă
Modificări osoase
ELIPTOCITOZA EREDITARĂ
Clinic: Paraclinic:
Anemie hemolitică Ovalocitoza (50-90%)
cronică Anizocitoza
Splenomegalie Reticulocitoza (15%)
Ulcere trofice Rez. globulară ↓
Litiază biliară Bilirubina ↑
Anomalii chelet Mo. bogată
DOBÂNDITE
AHAI (Ac. cald ) ±
TROMBOCITOPENIILE
Clasificare:
Primare
Secundare
Cauze:
Producţie medulară scăzută
Hipoproliferare: toxice, sepsis, iradiere, mielofibroza, tumori
osoase
Prducţie insuficientă: anemie megaloblastică
Sechestrare splenică: splenomegalie congenitală. Limfom, boala
Gaucher
Hiperdiluţie sanguină: transfuzii masive
Distrugere exagerată
Prin consum: CID
Prin mecanism imun: PTI, LLC, LED
remisiune recidivă
CORTICOTERAPIE
remisiune şi/sau
CHIMIOTERAPIE
PTI - TRATAMENT
CORTICOTERAPIA SPLENECTOMIA
Pregătire ±
1-3 mg/kg/zi 3-4
săptămâni Tehnica
A. AUTOIMUNE SEC. → ±
Infecţii
Metab.
Imunol.
Traumat.
HIPERSECHESTRAŢIE → ±
LIMFOAME MALIGNE
BOALA HODGKIN
LIMFOAME NONHODGKIN
BOALA HODGKIN
Limfoproliferarea malignă cu celule REED şi
tablou granulomatos inflamator cu evoluţie
stadială
I – un grup ganglionar
II - > 2 grupe ganglionare de aceeaşi parte a
diafragmului
III – adenopatii de ambele părţi ale diafragmului
IV – adenopatii generalizate şi interesare
multiviscerală
BOALA HODGKIN
Clinic: Paraclinic:
Adenopatii Leucocitoză cu
Splenomegalie N-filie, E-filie şi
Afectări limfopenie
viscerale Anemie
Semne generale Trombocitopenie
Imagerie
LMNH
BOALA HODGKIN
Şcoala STANDFORD
Splenectomia de stadializare
MASSACHUSSETS INSTITUT OF
TECHNOLOGY
Splenectomie cu excepţie bărbaţi 40 – 60
ani şi copii
LMNH
Clinic:
Splenomegalie
Adenopatie
Hepatomegalie
Noduli cutanaţi
Tulb. Psihice
Paraclinic:
Anemie
Trombocitopenie
Limfocitoza
Imagerie
Histopatologic
Tratament: chimio- şi radioterapie + splenectomia (diagnostică şi
terapeutică)
LEUCOZA LIMFOIDĂ CRONICĂ
Clinic:
Splenomegalie → complicaţii
Abcese
Tabloul bolii de bază
Paraclinic:
Cauza bolii
Gradul de afectare splenică
Tratament:
Splenectomia
Tratamentul bolii de bază
8. BOLI DE SUPRAÂNCĂRCARE
Boala Gaucher
Afecţiune ereditară AR
= acumulare de cerebrozide în sistemul reticulo-
endotelial din splină, ficat, măduvă şi ganglioni
Clinic: splenomegalie, hipersplenism
Paraclinic: MO – celule Gaucher
Tratament:splenectomie ± transplant de
măduvă
9. BOLI DE COLAGEN
Sindromul Felty
Cauza ?
Clinic: artrită reumatoidă, splenomegalie,
neutropenie
Paraclinic: anemie normocromă
moderată, leucopenie cu neutro- şi
limfopenie, trombocitopenie
Tratament: splenectomia
Evoluţia: progresiv defavorabilă
INFARCTUL SPLENIC
= necroza zonală splenică ce apare în
urma obstrucţiei arteriale
Cauze: endocardite, boli emboligene, sdr.
mieloproliferative, leucoze, terapeutic
Clinic: dureri hipocondrul stâng cu iradiere
ascendentă, febră, frison, tahicardie,
reacţie pleurală, stare subocluzivă
Paraclinic: CT, scintigrafie, arteriografie
selectivă
Tratament: simptomatic ± splenectomie
ABCESELE SPLINEI
Sunt rare
Cauze: supuraţia hematoamelor posttraumatice / a
zonelor de infarct, focar septic de vecinătate, stări septice
Anatomo-patologic:
Forme unice
Forme multiple miliar → confluare → fistulizare
Abces subfrenic
Peritonită generalizată
Empiem pleural
Organ vecin (colon, stomac)
Clinic: alterarea stării generale, splenomegalie dureroasă,
febră, frison
Paraclinic: leucocitoză, hemoculturi +, ecografie, CT
Tratament: splenectomia + antibioterapie + tratament
boală de bază
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TIPURI CONSECINŢE
Prehepatică Slenomegalie cu
hipersplenism
Hepatică Anastomoze porto-
cave spontane
Posthepatică Încetinirea circ.
portală –tromboze
↑ presiunii în
Idiopatică limfatice
ascita
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
CLINIC PARACLINIC
HDS AFECTARE
HEPATICĂ
SPLENOMEGALIE
CITOPENIE
HIPERSPLENISM
IMAGERIE
CIRC. COLAT.
ABDOMINALĂ
HTP - TRATAMENT
MEDICAL CHIRURGICAL
Embolizare
HTP - TRATAMENT
SPLENECTOMIE + APC = 2c
ASR = 13c
ligaturi = 7c
deconexiuni = 4c
Mortalitate – 4,5%
SPLENECTOMIA
Indicaţii
ÎNTOTDEAUNA INDICATĂ FRECVENT INDICATĂ
Tumori splenice primare Hipersplenism primar
Abcese splenice PTI
Sferocitoza ereditară Tromboza venei splenice cu
UNEORI INDICATĂ HTP segmentară
Traumtisme splenice RAREORI INDICATĂ
AHAI LLC
Eliptocitoza Limfosarcom
AH congenitale Boala Hodgkin
nesferocitare Thalasemia
PTI Anevrismul arterei splenice
Mielofibroza Splenomegalia congestivă
SPLENECTOMIA TACTICĂ şi hipersplenismul din HTP
COMPLICAŢIILE SPLENECTOMIEI
Febra splenectomizaţilor Accidente tromboembolitice
10-20% 5%
cauză necunoscută Clinic: troboza splenică /
Durata 7-10 zile spleno-portală, embolii
Refractară la antibioterapie pulmonare
Tratament:
Infecţii bacteriene fulminante Profilactic: aspirina,
1-4% dipiridamol
În primii 3 ani postoperator Curativ: anticoagulant
Clinic: şoc septic, CID →
deces Splenoza
Paraclinic: hemoculturi = persistenţa ţesutului
Tratament: splenic după splenectomii
incomplete/traumatisme
Profilactic: splenice
antibioprofilaxie de Asimptomatice
durată, vaccinare
Tratamentul curativ este Paraclinic: scintigrafie, dg.
de regulă insuficient intraoperator
CONSECINŢELE SPLENECTOMIEI
Hematologice:
Macrocitoză cu reticulocitoză şi siderocite,
hematii în ţintă, hematii nucleate, corpuscul
howell-Jollz, corpusculi Heinz în sânge periferic
hiperleucocitoză, cu neutrofilie, rozinofilie,
limfocitoză
Trombocitoză moderată
Modificări ale colagenului: ↑ TC, ↓TQ, ↓fact. V, ↓
fact. VII
CONSECINŢELE SPLENECTOMIEI
Imunologice:
↓ capacitatea de epurare a particolelor neantigenice
↑ sinteza tromboplastinei monocitare
↓ titrul osponimelor (complet, truftsina, fibronectina)
↓ sinteza Ig M
↓ Activarea Ly T-helper şi T-supresor
Dispare activitatea citotoxică a monocitelor