Endourologie

Curs 1

Conf. Dr. Scarneciu Ioan

 Introducere
Urologia reprezintă una dintre specialităţile în care progresele tehnice din ultimii ani au
permis o dezvoltare extraordinară, aproximativ 70% din patologia urologică putând fi
abordată modern, endoscopic.

Endourologia reprezintă ramura cu evoluţia cea mai dinamică.

Ce este endourologia?
Endourologia presupune abordul aparatului urinar atât pe caile naturale cât şi pe căi
neoformate, ca să trateze entităţile urologice. „La ora actuală, endourologia şi urologia
minim invazivă pot practic să trateze orice entitate patologică a tractului urinar cu aceeaşi
eficienţă cu care o fac intervenţiile clasice, dar cu mult mai multe beneficii pentru pacient

Modern, termenul de endourologie cuprinde totalitatea manevrelor diagnostice şi

terapeutice cu aplicabilitate atât pe aparatul urinar inferior, cât şi pe cel superior.
 Introducere si istorie

În mod tradițional, chirurgia transuretrala a fost piatra de temelie a

Endourologiei.

Prin uretra, se ajunge la nivelul tractului urinar. Aceasta permite o interventie

chirurgicala de prostata, chirurgie a tumorilor de uroteliu, litiază și proceduri
simple de chirurgie uretrală și ureterală.

Termenul de „endourologie” a fost propus pentru prima dată de A.D. Smith în

1979,ca urmare a utilizării în practica urologică a nefrostomiei percutane,
precum şi a întregii game de intervenţii percutanate endoscopice

Dacă iniţial procedeele endoscopice aveau în principal scop diagnostic, astăzi

manevrele terapeutice endoscopice s-au înmulţit, numărul pacienţilor rezolvaţi
pe această cale fiind din ce în ce mai mare.
În funcţie de segmentul aparatului urinar căruia i se adresează,
instrumentul endoscopic a primit diverse denumiri:

• uretroscop
• cistoscop
• ureteroscop
• nefroscop.

• Primele explorări endoscopice se realizau cu ajutorul unei surse de

lumină situate în exterior, ea fiind proiectată în interior folosind un
sistem de oglinzi reflectorizante

• La sfârşitul sec. XIX, Max Nitze creează primul cistoscop cu sursă

de lumină caldă, plasată imediat lângă obiectiv.

• In 1960 Hopkins descopera fibrele optice şi perfectioneaza

sistemului de lentile cilindrice.
 I.Instrumentarul pentru endourologie

Instrumentarul endoscopic poate fi împărţit în două mari categorii, în funcţie de

segmentul aparatului urinar căruia i se adresează:

1. Instrumentar de explorare şi tratament pentru aparatul urinar inferior (uretră,

vezică urinară)
2. Instrumentar pentru aparatul urinar superior (ureter, bazinet, calice).

În general, un instrument endoscopic este constituit din următoarele părţi componente:

• teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru şi telescopul

• telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul căruia se transmite
imaginea
• sursa de lumină şi sistemul de cabluri ce permit transmiterea luminii
• sistemul de irigaţie ce permite introducerea şi evacuarea continuă a unui lichid
transparent, incolor, steril şi izoton
• elementul de lucru (pentru biopsie, rezecţie, cateterism etc.)
 Sisteme optice
Pot fi:

1. Sisteme optice rigide

2. Sisteme optice flexibile

1. Sistemele optice rigide:

• Sistemul optic include un obiectiv care se afla la captul distal al
telescopului,un sistem de lentile care intoarce imaginea si un ocular
prevazut cu o lentila.

Optica rigida
 Sisteme optice
Unghiul de vizualizare al telescopului este determinat de axa centrală a telescopului şi
axa de aranjare a lentilei din fabricaţie, variind între 0 0 şi 1200 (de obicei 00, 300, 700 şi
1200).
• Telescopul de 00 „priveşte” exclusiv înainte şi imaginea nu poate fi completată de
rotirea acestuia
• Telescopul de 300, prin rotirea sa în jurul axei longitudinale, face posibilă explorarea
câmpurilor frontale în totalitate.
• Telescoapele de 700 şi 1200 vor putea explora zonele situate lateral şi retrograd
(deasupra colului vezical)
 Sisteme optice
2. Sisteme optice flexibile

• transmisia luminoasă se face pe baza reflexiei totale interne în cadrul fasciculelor

optice.
• Instrumentele flexibile au o fiabilitate mai mică datorită ruperii mai frecvente a
fibrelor de sticlă, imaginea slabă fiind direct proporţională cu numărul de fibre
optice rupte
 Sisteme optice
Unghiul de vizualizare se calculează prin diferenţa dintre axa de 0 0 a
instrumentului şi gradul de flexie a ocularului faţă de această axă
 Sisteme optice
Avantaje si dezavantaje a endoscopului flexibil
fata de cel rigid.

Avantaje:

• este mai bine suportat de pacient, având o

aplicabilitate largă în ambulator;
• are design ergonomic
• are o aplicabilitate largă (cistoscop,
nefroscop etc.)
• permite vizualizarea câmpurilor endoscopice
situate astfel încât sunt inaccesibile
instrumentarului rigid (colul vezical, grupele
caliceale principale sau secundare etc.).

Dezavantaje:
• fiabilitate mai mică comparativ cu
instrumentarul rigid
• mai scump
• mai greu de întreţinut
 Instrumentar pentru explorarea şi
tratamentul patologiei
aparatului urinar inferior

Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea şi tratamentul

patologiei tractului urinar inferior sunt reprezentate de:

1. meatotom
2. uretrotom Otis
3. uretroscop şi uretrotom optic Sachse
4. uretrocistoscop rigid şi flexibil
5. litotritor pentru litiaza vezicală
6. rezectoscop
1.Meatotomul

Este asemănător cu o pensă care are la extremitatea distală un segment tăietor lung de
aproximativ 2,5 cm. Se introduce în uretra proximală închis şi se deschide printr-o
mişcare asemănătoare închiderii unei pense, determinând ridicarea segmentului tăietor
plasat distal.
La extragerea din uretră va efectua o secţiune care va lărgi meatul uretral.

2. Uretrotomul Otis

Este utilizat pentru efectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru uniformizarea calibrului
uretral înaintea unei intervenţii transuretrale (TURP sau TURV).
Instrumentul este format din două şine metalice, unite de nişte traverse mobile ce fac
posibilă apropierea sau depărtarea celor două şine, rezultând o piesă unică, fixată la vârf,
care poate fi introdusă în uretră
Uretrotomul Otis
3. Uretroscopul şi uretrotomul optic Sachse
Uretroscopul - instrument pentru examinarea uretrei, este format dintr-o teacă şi un
obturator detaşabil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 0 0. Cu acest instrument, sub
control optic, se examinează uretra de la nivelul meatului uretral extern până în
regiunea colului vezical

Leziunile care pot fi diagnosticate prin uretroscopie sunt:

• valvele uretrale congenitale
• diverticulele şi stricturile uretrale
• hipertrofia prostatei
• calculii şi tumorile uretrale.

Uretrotomul optic Sachse a fost creat pentru a putea inciza la vedere stricturile ure-
trale .
Este format dintr-o:
• teacă externă de 18 sau 20 Ch ce cuprinde şi un canal de lucru de 5 Ch prin care se
poate introduce un ghid.
• elementul de lucru poate fi activ sau pasiv și permite adaptarea lamei uretroto-mului
care, la vedere, va inciza strictura
Uretrotomul optic Sachse
4. Cistoscopul

Este intrumentul pentru explorarea vezicii urinare

Este primul endoscop aparut in urologie.
Teaca externă poate fi între 16 şi 23 Ch, în cazul cistoscoapelor pentru adulţi

Este format din:

• Teaca
• Obturator
• Telescop
Cistoscopul operator
Este folosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau două canale de
lucru (prin care se pot introduce sonde ureterale, pense rigide sau flexibile
pentru biopsii vezicale etc.) şi o scăriţă Albaran, piesa distală a tecii care,
manevrată printr-un sistem de pârghii, conduce sonda ureterală, uşurând
accesul în ureter
Telescoapele folosite au unghiuri de vedere variabile: 0 0, 50, 150, 300, 700 sau
1200, ultimul fiind folosit pentru vizualizarea retrogradă, deasupra colului
vezical.

Fig.11.

Cistoscopia

Examinarea cistoscopică reprezintă una dintre cele mai valoroase metode de

diagnostic din medicină

Într-o singură situaţie cistoscopia va fi executată de urgenţă, ca primă metodă de

investigaţie: hematuria totală în desfăşurare, izolată, ca unic simptom
Cistoscopia
Indicatiile cistoscopiei:

• determinarea sediului şi cauzei (când este vezicală) unei hematurii macroscopice

• determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot fi explicate altfel
cateterizarea ureterală în vederea realizării pielografiei, ureteropielografiei retro-
grade, precum şi a altor studii funcţionale renale
• examinări ulterioare în scopul evaluării rezultatelor unei intervenţii prealabile
pentru o patologie uretrală, prostatică sau vezicală
• Biopsie

Contraindicatiile cistoscopiei:

• la bolnavii cu uretrite, prostatite şi cistite acute

• la bolnavii cu traumatisme abdominale, cu rupturi de uretră sau vezică urinară
• la bolnavii cu cistite cronice, cu vezică mică,
• la bolnavii necooperanţi sau care refuză investigaţia
• în cazurile când diagnosticul şi tratamentul pot fi precizate fără ajutorul acesteia
• stările febrile ale patologiei urologice joase.
Tehnica cistoscopiei

• dezinfecţia organelor genitale externe şi la delimitarea câmpului operator.

• lubrifiere atentă a uretrei şi a instrumentului
• se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fixat la nivelul uretrei
anterioare
• progresează fără dificultate, alunecând singur prin propria greutate până în
regiunea uretrei bulbare. În acest moment mâna stângă înclină progresiv
penisul între coapsele bolnavului, iar mâna dreaptă împinge lent instrumentul
spre vezica urinară

Introducerea cistoscopului in vezica urinara se poate face si la vedere

Examinarea endovezicală
Se realizeaza sistematic, urmarind cateva repere anatomice:
• orificiile ureterale
• orificiul colului vezical
• bara interureterală
• bula cu aer

Accidentele cistoscopiei sunt cele ale oricărui cateterism uretral:

• leziuni traumatice şi infecţioase (accidente de amploare şi gravitate variabile).
• febra şi frisoanele după cistoscopie indică apariţia unei complicaţii infecţioase şi
impun începerea unui tratament antibiotic.
Cistoscopie cu NBI (narrow band imaging)

Cistoscopia în modul NBI s-a dovedit a oferi o vizualizare superioarã a

arhitecturii vasculare a leziunilor neoplazice fata de cistoscopia in
lumina alba, subliniind contrastul cu uroteliul normal.

Folosirea unei surse speciale de lumină polarizată cu un cablu şi un

telescop adecvat

Tumorile papilare plate sau de mici dimensiuni, omise la cistoscopia

standard au fost descoperite și rezecate numai datoritã tehnologiei NBI.
Cistoscopul flexibil

Are ca avantaj pasajul uretral mult mai

facil şi mai uşor de suportat de către
pacient, explorarea cistoscopică putând fi
astfel realizată în ambulator doar sub
anestezie locală.

Permite vizualizarea cu uşurinţă a

peretelui vezical anterior deoarece
capătul instrumentului poate fi flectat
până la un unghi de 1800

Orientarea endovezicală poate constitui o

problemă pentru un urolog obişnuit să
lucreze cu instrumentarul rigid.
Canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot fi introduse instrumente accesorii
foarte utile pentru diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor aparatului urinar inferior:
• pense de biopsie rigide şi flexibile
• foarfece rigide şi flexibile
• canule pentru injectări de material antiincontinenţă sau antireflux
• electrozi pentru coagularea unor leziuni sângerânde
• probe pentru litotriţia calculilor vezicali
• fibre laser.

Pense de biopsie rigide

Pensa flexibila
5. Litotritorul pentru litiaza vezicală

Permite sfărâmarea endoscopică a calculilor vezicali de mărime mijlocie (maximum

2,5-3 cm).

Părţile componente ale litotritorului sunt:

• teaca metalică externă cu un calibru de 24 Ch. Extremitatea distală este foarte

rezistentă. La extremitatea opusă se află canalul pentru admisia şi evacuarea
lichidului de irigaţie

• elementul de lucru constă dintr-un cilindru de oţel cu o gheară din material

special. Are secţiunea elipsoidală sau circulară şi se introduce în teacă
îmbinându-se etanş printr-un inel special.

Litotritorul este acţionat manual de la exterior prin retragerea elementului de lucru

în interiorul tecii. Calculul sau fragmentele de calculi se prind cu gheara
elementului de lucru şi sunt strivite între aceasta şi marginea tecii.
Cele mai utilizate litotritoare vezicale sunt:

Litotritorul Hendrickson

• are la extremitatea proximală două gheare curbate, puternice, una fixă şi alta mobilă,
manevrate cu ajutorul mânerelor de la capătul extern al litotritorului.
Permite sfaramarea calculilor mai mari si rotunzi.
Litotritorul Mauermayer-Punch

A fost conceput şi realizat în 1976 de Mauermayer

Elementul lucrativ este prevăzut cu un orificiu care permite examinarea vezicii şi
identificarea calculului.
Elementul lucrativ, împreună cu teaca externă, realizează o fantă cu deschidere maximă
de 2,5 cm în care este prins şi sfărâmat calculul vezical.
6. Rezectoscopul
Se utilizează în scop diagnostic pentru prelevare de material bioptic, precum şi pentru
tratamentul endoscopic prin rezecţie transuretrală pentru diferite patologii:

• Hipertrofie benigna de prostata

• Adenocarcinom de prostata
• Tumori vezicale superficiale

Este format din:

• Teaca ( de diferite dimensiuni )

• Obturator
• Element lucrativ
• Telescopul ( frecvent este de 30 grade)
• Ansa de rezectie

Elementul de lucru permite ataşarea ansei de rezecţie şi a cablului de transmitere a

curentului de înaltă frecvenţă. Prin teaca elementului de lucru se cuplează telescopul
însoţit de cablul de lumină. În acest fel, la elementul lucrativ vor fi conectate cablul de
lumină şi cel pentru curentul de înaltă frecvenţă, iar la teacă se va conecta sistemul de
irigaţie.
In funcţie de modul de circulare al lichidului de irigaţie se diferenţiază două tipuri de
rezectoscoape:

• rezectoscop cu irigare simplă, monoflux , la care evacuarea lichidului se face prin

extragerea elementului lucrativ, realizând rezecţie în hiperpresiune (necesară în
unele cazuri). Pentru a înlătura neajunsurile acestei hiperpresiuni, se poate monta
un drenaj vezical suprapubian (trocar Reuter)

• rezectoscopul Iglesias, dubluflux, prezintă un mecanism de irigare şi evacuare

continuă (in şi out-flow) prin teacă. Astfel se asigură o presiune intravezicală
permanent scăzută.
Rezectoscop dubluflux
Rezectoscopul Iglesias, dubluflux
Electrozii utilizaţi pentru rezecţia endoscopică sunt:

• ansa de rezecţie perpendiculară pe axul longitudinal

• ansa în continuarea axului longitudinal
• ansa tăietoare pentru rezecţia transuretrală a colului vezical (ansa Collins)
• ansa cu bilă pentru coagulare sau cauterizare.
Sisteme de evacuare a fragmentelor taiate
Acestea sunt:
• evacuatorul de fragmente sau seringa Guyon cu adaptor pentru
teaca rezectoscopului.
• Evacuatorul Ellik
 Instrumentar pentru explorarea şi tratamentul
patologiei aparatului urinar superior
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea şi tratamentul patologiei tractului
urinar superior sunt reprezentate de:

• ureteroscopul rigid şi flexibil

• nefroscopul rigid şi flexibil.

1. Ureteroscopul
 
Ureteroscopul rigid este un instrument folosit pentru explorarea şi tratarea
patologiei cu localizare ureterală şi bazinetală.

Ureteroscopul are, la extremitatea sa proximală, un calibru redus, adaptat lumenului

ureteral. Cele mai subţiri ureteroscoape au 6/7,5 Ch, fiind prevăzute cu telescop cu
vedere directă (00), canal de irigare şi canal de lucru de 3 Ch. Ureteroscoapele rigide
şi semirigide prezintă un diametru progresiv (construcţie telescopică) uşurând
accesul prin orificiul urete-ral şi făcând posibilă introducerea pe canalul de lucru (3,5
sau 5 Ch) a sondelor Dormia sau Zeiss, a sonotrodului, a ghidurilor de orientare ori a
tijei lithoclast-ului.
Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce pense de biopsie, de
fragmentare mecanică a calculilor, sonde extractoare tip Dormia, fibre laser,
litotritor balistic.
Ureteroscopul rigid
Ureteroscop, pensa de extragere fragmente,litotritor balistic,
stent ureteral JJ
Ureteroscopul flexibil

• fiabilitate redusă, comparativ cu instrumentarul rigid

• un preţ de cost ridicat

Lungimea utilă a acestora (aproximativ 70 cm) permite o angulare a capătului

distal de 1600, iar optica are un unghi de 750.

Ureteroscoapele flexibile pot depăşi cudurile ureterale şi pot pătrunde în

cavităţile renale ce nu sunt situate pe direcţia instrumentului şi care sunt
inaccesibile intrumentelor rigide.

Dificultati:

• introducerea instrumentului prin orificiul ureteral

• menţinerea unei irigaţii eficiente şi de existenţa unui canal de lucru foarte
îngust.
Ureteroscop flexibil
2. Nefroscopul

Nefroscopul rigid este un instrument optic cu lumină rece care permite

explorarea sistemului cavitar renal şi efectuarea diverselor acte terapeutice
(litotrţia şi extragerea calculilor, incizia unei joncţiuni pieloureterale stenozate,
biopsii etc.)
Există două modele de nefroscop:

• modelul Wickham al cărui telescop este în unghi de 130 0 cu teaca de

lucru şi
• modelul Amplatz la care telescopul este în unghi de 90 0 faţă de teaca de
lucru

Fiind un endoscop cu flux continuu al lichidului de irigare este prevăzut cu

două teci:

• teaca externă are un diametru extern de 26 Ch şi este prevăzută cu două

robinete (de intrare şi evacuare a lichidului de irigare)
• teaca internă împreună cu teaca externă delimitează un spaţiu, permiţând
realizarea circuitului lichidului de irigare. Cele două teci sunt ansamblate
etanş printr-un sistem de închidere prin înfiletare.

Central se găseşte canalul operator al nefroscopului care permite

introducerea sonotrodului sau a diferitelor elemente de lucru (pense de
calcul, endopielotom, ureterotom, sonda Dormia, ace de puncţie, fire ghid
etc.).
Pentru a putea introduce în rinichi nefroscopul este necesar şi setul de dilatatoare din
plastic, semirigide sau cele telescopice metalice Alken.

Alături de acestea, foarte utile sunt: teaca Amplatz (ce permite extragerea unor
fragmente mai mari de calcul), precum şi lombotomul care facilitează dilataţia
traiectului de puncţie
Nefroscopul flexibil

Permite vizualizarea întregului sistem pielocaliceal.

Instrumentul se introduce în rinichi pe teaca Amplatz, pe teaca rezectoscopului sau pe
un traiect maturat de nefrostomie preexistent.
Diametrul de aproximativ 15 Ch permite, ca şi în cazul ureteroscopului, existenţa unui
canal de lucru de 5 Ch, care poate fi folosit alternativ la irigaţie sau la introducerea
diverselor instrumente flexibile
Nefroscopia permite explorarea anterogradă a aparatului urinar. Spre
deosebire de explorarea instrumentală retrogradă, care foloseşte o cale
naturală de acces, explorarea anterogradă necesită abordul percutanat al
rinichiului. Acest abord se realizează prin puncţie ghidată ecografic sau
fluoroscopic.

Principalele etape ale nefroscopiei sunt:

• puncţia percutanată a rinichiului ghidată ecografic sau fluoroscopic. Cel

mai frecvent se puncţionează calicele inferior, dar pentru abordul
joncţiunii pieloureterale se puncţionează grupul caliceal mijlociu sau
chiar superior
• dilatarea progresivă a traiectului presupune inserţia unui ghid, urmată de
utilizarea dilatatoarelor (de plastic şi telescopice). Pentru inserţia
anterogradă a unui cateter ureteral tip Cook ori a tubului de nefrostomie
este suficientă dilatarea până la 6-12 Ch. Pentru nefroscopie este
necesară dilatarea până la 24 Ch
• introducerea tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmată de
explorarea diagnostică şi terapeutică.