Evaluarea tulburărilor de personalitate

1Florin Alin Sava

1 SocPers Lab, Departamentul de Psihologie, Universitatea de Vest din Timișoara
Sumar
1. Clientul
2. Perspectiva evaluatorului: categorial vs. dimensional
3. Scopul evaluării
Screening
Diagnostic
Conceptualizare caz
Monitorizare si outcome
4. Recomandări finale
Background relevant

▹ Preocupări în domeniul psihologiei personalitătii (publicatii, granturi,

reprezentare)

▹Autor de instrumente (Inventarul de personalitate DECAS; Profilul clinic

de personalitate*)
Evaluarea TP
Clientul

Merită evaluată TP? • Prevalenta (10% / 30% / 50%)

• Utilitatea

• Momentul evaluării
Caracteristici specifice
• Sursa de informare

Solutii posibile • Populatie generală

• Populatie clinica stabilizata
• Populatie clinica, fază acută
Evaluarea TP
Categorial vs. dimensional
Limitele abordării categoriale

• Nivelul foarte ridicat de comorbiditate

• Prevalenta ridicată a TP nespecifice
• Nivelul arbitrar al pragului (număr de criterii)
• Nivelul crescut de eterogenitate
• Absenta dovezilor privind o bază biologică distinctă
Niciun instrument nu acopera întreaga paletă de scopuri, dar poate acoperi câteva nevoi specifice.
 Screening

• Ultrascurte generale (ex. SAPAS)

• Ultrascurte specifice unui anume TP (ex. McLean)

• Lungime medie, adiacente interviurilor

SCID-5-SPQ pe modelul DSM-V
IPDEQ pe modelul ICD 10
 Diagnostic

• Interviurile nestructurate (nerecomandate)

• Interviurile standardizate semistructurate (timp)

• Interviuri standardizate semistructurate precedate de un screening (optim)

IPDE (International Personality Disorder Examination) (Loranger, 1999)
SIDP-IV (Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders) (Pfohl, Blum, & Zimmerman,
1997) (tematic, modular, sursă)
SCID-5-PD (Structured Clinical Interview for DSM 5 – Personality Disorders) (First et al., 2016)

• Procedura de evaluare Shelder-Westen (observații clinice, psihodinamic)

• Chestionare de personalitate (MCMI-III, MMPI-2, OMNI-IV etc.)

 Diagnostic

Limitele ale aplicării chestionarelor de personalitate în scop de diagnostic

• Raportarea la criterii de diagnostic anterioare (modificarea periodică a criteriilor

de diagnostic)

• Probleme în respectarea de către pacienți / clienți a consemnului probei (scale

de validare, calibrarea răspunsurilor)

• Logica cotării specifică modelelor dimensionale (nu categoriale); alternativă la

chestionare de screening
Conceptualizarea cazului si planificarea interventiei
 Conceptualizare

• Evaluarea este puternic dependentă de perspectiva teoretică abordată

(în CBT vorbim despre anumite credințe / cogniții disfuncționale ale persoanei.)

Ilustrare după Butler, Beck și Cohen (2007)

TP dependentă
comportamente specifice (stil submisiv de relaționare cu ceilalți și înclinația excesivă de a solicita
acordul sau sprijinul celorlalți)
„Sunt neajutorat și nu mă descurc la fel de bine precum alți oameni”

TP narcisică
comportamente specifice (aroganta, li se cuvine să beneficieze de un tratament special din partea
celorlalți)
„Pentru că sunt o persoană specială, ceilalți ar trebui să țină cont în primul rând de dorințele mele”
 Conceptualizare

Probe construite rational

The Personality Beliefs Questionnaire (Beck & Beck, 1991; Butler, Beck și Cohen, 2007)
PBQ (128 itemi) credințe pentru 9 TP
(8 din 10 TP clasice fără schizotipal și borderline + TP pasiv-agresivă)
PBQ SF (63 itemi) credințe pentru 10 TP

Personality Disorder Beliefs Questionnaire – PDBQ (Arntz, Dietzel si Dreessen, 1999)

6 din 10 TP clasice – evitant, dependent, OC, paranoid, histrionic și borderline

OBS! Sustinere empirică partiala

Tipul TP Credințe centrale despre sine și
ceilalți
Strategii comportamentale
Evitant Nu sunt o persoană plăcută.
Ceilalți mă vor respinge.
Distanțare față de ceilalți
Dependent Sunt neajutorat.
Ceilalți ar trebui să aibă grijă de
mine.
Bizuirea pe ceilalți
OCD Lucrurile scapă de sub controlul
meu / Lucrurile depind de mine.
Ceilalți oameni sunt iresponsabili.
Controlul rigid al lucrurilor / al
celorlalți
Paranoid Sunt vulnerabil.
Ceilalți oameni sunt răi.
Suspicionarea celorlalți.
Asumpții fundamentale / Ilustrare itemi
Dacă ceilalți m-ar cunoaște cu adevărat, m-ar respinge.
Ar trebui să evit situațiile în care atrag atenția asupra mea și să trec
cât mai neobservat cu putință.
Ar trebui să evit situațiile neplăcute cu orice cost.
Voi eșua dacă mă bazez doar pe mine.
Am nevoie de cineva în jurul meu să mă ajute să mă descurc ori în
caz că se întâmplă ceva rău.
Sunt neajutorat și nu mă descurc la fel de bine ca ceilalți.
Orice eroare sau defect poate duce la o catastrofă.
Este important să ader tot timpul la cele mai înalte standarde, altfel
totul se va duce de râpă.
Dacă eu nu sunt complet responsabil, totul se va dărâma.
Erorile sau greșelile sunt intolerabile.
Dacă mă încred în ceilalți oameni, aceștia mă vor răni.
Oamenii vor încerca să profite de mine sau să mă manipuleze, dacă
nu sunt atent.
Oamenii urmăresc anumite motive ascunse (chiar dacă se comportă
prietenos).
Tipul TP Credințe centrale despre sine și
ceilalți
Strategii comportamentale
Schizotipal Sunt defect.
Ceilalți oameni sunt amenințători.
Există indicii/ motive ascunse
Schizoid Sunt inadaptat social.
Ceilalți oameni nu au ce să-mi ofere.
Distanțare față de ceilalți
Antisocial Sunt vulnerabil.
Ceilalți oameni pot profita de mine.
Exploatarea / manipularea celorlalți
Histrionic Sunt un nimeni.
Ceilalți nu mă apreciază.
Distrarea / acapararea atenției
celorlalți
Asumpții fundamentale / Ilustrare itemi
Dacă simt că ceilalți au sentimente negative față de mine, înseamnă
că este adevărat.
Există un motiv pentru orice, lucrurile nu apar întâmplător.
Lumea este un loc periculos, așa că trebuie mereu să rămâi
circumspect / în gardă pentru a nu păți nimic.
Îmi va fi mai bine dacă păstrez distanța față de oameni.
Mă simt mult mai bine atunci când sunt stau de unul singur.
Intimitatea mea este mai importantă decât apropierea de alți oameni.
Relațiile sunt complicate și interferează cu libertatea mea.
Dacă nu răspund/acționez primul, pot fi rănit.
Dacă nu sunt eu cel care dă ordine, alții se vor impune asupra mea.
Prin forță sau șiretenie se pot obține cel mai bine rezultate.
Dacă îmi doresc ceva, ar trebui să fac orice este necesar pentru a-l
obține.
Dacă nu reușesc să-i distrez pe ceilalți, aceștia nu mă vor place.
Mă simt groaznic dacă ceilalți mă ignoră.
Pentru a fi fericit am nevoie ca ceilalți să îmi acorde multă atenție.
Tipul TP Credințe centrale despre sine și
ceilalți
Strategii comportamentale
Narcisic Sunt inferior (sunt superior).
Ceilalți sunt superiori (inferiori).
Nevoia de un tratament special
din partea celorlalți
Borderline Sunt rău / defect / neajutorat /
vulnerabil.
Ceilalți mă vor abandona. Nu poți
avea încredere în oameni.
Fluctuații mari în starea afectivă
Asumpții fundamentale / Ilustrare itemi
Dacă ceilalți nu mă tratează în vreun mod special înseamnă că
mă desconsideră / mă consideră inferior.
Pentru că sunt o persoană specială, ceilalți ar trebui să țină cont
în primul rând de dorințele mele.
Doar cei la fel de deosebiți / brilianți ca mine mă pot înțelege cu
adevărat.
Trăirile neplăcute se vor intensifica și nu le voi mai putea
controla.
Dacă mă bazez doar pe mine, nu voi reuși.
Dacă mă voi încrede în ceilalți, voi fi abandonat.
Nu mă descurc la fel de bine ca alții.
Deseori oamenii spun un lucru, când de fapt vor să spună
altceva.
Instrumente teoretice alternative - Young Schema Questionnaire (YSQ)

Schema Descrierea schemei TP asociate relevante

Separare și respingere
Deprivare Ceilalți nu oferă afecțiunea, protecția, înțelegerea BDL, EVT
emoțională de care am nevoie
Abandon Ceilalți nu sunt prezenți sau mă vor părăsi când voi BDL, DPD, PAR
avea nevoie de ei
Neîncredere Ceilalți mă vor răni intenționat, vor abuza, mă vor PAR, BDL, SZT
face să sufăr
Înstrăinare Sunt diferit de ceilalți, nu pot face parte din grupul SZT, SZD, EVT, BDL
lor
Defect Sentimentul lipsei de valoare, că sunt rău, EVT, BDL, DPD
incapabil, nedorit, inferior, iar dacă ceilalți văd
acest lucru nu mă vor mai iubi
Instrumente teoretice alternative - Young Schema Questionnaire (YSQ)

Schema Descrierea schemei TP asociate relevante

Lipsa de autonomie și performanță

Eșec Convingerea că voi eșua în domeniile importante, EVT, DPD
că nu voi avea realizări semnificative
Dependență Senzația de neputință, că nu mă voi putea DPD
descurca fără ajutor
Vulnerabilita Teama că lucruri foarte rele se vor întâmpla și nu BDL
te se poate face nimic pentru a le preveni
Protecționis Relație de apropiere exagerată față de anumite DPD, BDL
m persoane și convingerea că nu pot descurca fără
acest sprijin
Eșec Convingerea că voi eșua în domeniile importante, EVT, DPD
că nu voi avea realizări semnificative
Instrumente teoretice alternative - Young Schema Questionnaire (YSQ)
Schema Descrierea schemei TP asociate relevante

Deficiența limitelor
Revendicare Convingerea că sunt superior celorlalți, prin urmare NAR
îndreptățit să revendic drepturi și privilegii speciale.
Autocontrol Control insuficient al impulsurilor și al emoțiilor, ANT, BDL
toleranță scăzută la frustrare; probleme cu
amânarea recompenselor
Dependența de ceilalți
Subjugarea Complianța excesivă la solicitările celorlalți, cu DPD, EVT
ignorarea propriilor nevoi și emoții
Auto- Orientarea către a avea grijă de ceilalți în loc de a OC, BDL
sacrificiul avea grijă de propria persoană
Căutarea Stima de sine este dependentă de reacția celorlalți, HIS
aprobării prin urmare se pune un accent ridicat spre
obținerea aprecierii celorlalți
 Instrumente teoretice alternative - Young Schema Questionnaire (YSQ)

Schema Descrierea schemei TP asociate relevante

Hipervigilență și inhibiție
Negativism Aspectele negative sunt subliniate, exagerate, iar BDL, EVT, PAR
cele pozitive sunt minimalizate. Abordarea pesimistă
asupra lucrurilor.
Inhibiție Inhibarea acțiunilor, emoțiilor, a spontaneității pentru EVT, SZD
emoțională a evita dezaprobarea celorlalți și pentru a nu arăta
vulnerabilitățile
Hipercriticism Adoptarea unor standarde nerealiste, foarte ridicate, OC
sub forma perfecționismului și adoptării de reguli
rigide de tipul trebuie să.
Penalizare Intoleranță și nerăbdare față de cei care comit BDL, OC
greșeli, inclusiv față de propria persoană
 Conceptualizare – probe descriptive generale / Monitorizare
▹ Focalizarea pe probleme / resursele persoanei evaluate
(ex. TP OCD cu evitarea apropierii emotionale de ceilalti sau fara)

NEO PI-R
MMPI-2
OMNI-IV
MCMI-III
PID-5
PCF
 NEO PI-R (Costa si McCrae, 1992)
▹Cel mai popular instrument de evaluare a personalității conform modelului Big-Five în sfera cercetării,
având la bază mii de studii;
▹ NEO PI-R are 240 de itemi cu răspunsuri în format Likert (1 – total dezacord; 5 – total de acord), câte 48
pe dimensiune / câte 8 pe fațetă
NEO PI-R utilizat secundar
ca test de screening pentru
TP

TP evitant: + la N1, N3, N4

și N6, precum și - la E1, E2
E6, E5 și O4

TP dependentă: + la N1,
N3, N4, N6, dar și la A3, A4
A5, respectiv – la E3
 MMPI-2 (Butcher et a., 1992)
▹Cel mai utilizat instrument de evaluare a personalității în domeniul clinic la nivel international;
▹ Este un instrument generos ce poate surprinde peste 100 de scale, structurate în (A) scale de validare;
(B) scale clinice; (B2) scale clinice restructurate, (C) scale de conținut și (D) dimensiuni psihopatologice de
personalitate
▹ Din perspectiva patologiei personalității măsoară direct modelul PSY 5 (agresivitate, psihoticism, lipsă
de constrângere, nevrozism / emotivitate negativă; emoții pozitive scăzute) ce au corespondenta în
modelul alternativ din DSM V
▹Conține scoruri derivate empiric și pentru cele 10 TP clasice (indirect prin apelul la literatura de
specialitate)
▹Extrem de multi itemi 576 (MMPI-2), 338 (MMPI-RF), dar si foarte multe filtre de validare a protocolului
(exagerare simptome, random, defensă, minciună etc.)
▹Cele mai multe dovezi empirice de sustinere a validitatii scalelor
 OMNI-IV (Loranger, 2001)
▹ Inclus în OMNI (375 itemi) sau aplicabil independent (OMNI IV cu 210 itemi)
▹ Măsoară cele 10 TP, în format Likert + o scală de distres cu scop de validare a protocolului
▹Lipsesc alte scale de validare
▹Din perspectiva DSM IV reflectă cel mai bine criteriile de diagnostic
 MCMI-III (Millon et al.)
▹ Măsoară nu doar TP, ci și scale specifice axei I din DSM IV (puternic ancorat în teoria evoluționistă a lui
Millon)
▹ Conține 14 scale asociate patologiei personalității (pentru fiecare scală putând fi calculate câte 3 fațete
Grossman)
▹Are incluse 4 scale de validare
▹MCMI-III (175 itemi), MCMI-IV (195 itemi)
▹Calibrarea scorurilor în situații acute
▹Probleme cu măsurarea în cadrul a 3 scale de personalitate (HIS, NAR, OC)
▹Recomandare de utilizare exclusiv pe populatie clinică
 PID-5 (Krueger et al., 2012)
▹ Adaptată pentru a surprinde criteriul B din modelul alternativ din DSM V (5 dimensiuni de personalitate
+ 25 trăsături / fatete disfunctionale)
▹ Multiple variante (220 itemi si 100 de itemi, cele mai răspândite), utilizare gratuită
▹ Cateva dezavantaje: format Likert al itemilor, absenta scalelor de validare, fără indicii legate de criteriul
A din modelul alternativ al TP din DSM V
 PCF (Sava, 2017)
▹ Asemenea PID5 surprinde TP relevante pentru modelul alternativ din DSM V
▹ Corectează dezavantajele PID5 prin: formatul dihotomic al itemilor, prezenta unor multiple scale de
validare, derivarea unor scale secundare pentru a surprinde aspecte referitoare la criteriul A de diagnostic
▹Includerea unor scale derivate cu cele 10 TP clasice
Recomandări
 Constrângeri existente

• RESURSE (costuri, timp evaluare, timp cunoastere)

• PARTICULARITATI CLIENT (distres, nivel intelegere).
• MIZA EVALUARII

Recomandare
2 instrumente + interviu clinic nestructurat (când este cazul interviu structurat)
Vă multumesc!
florin.sava@e-uvt.ro