HIPOTIROIDISMUL

Conf.Dr.Cirdeiu Eugen
 SINTEZA HORMONILOR
TIROIDIENI
Mecanism de feed-back
HIPOTALAMUSUL(nucleul ventromedial)→TRF(thyrotropin releasing factor)-
secretat in hipofiza anterioara(tripeptid)
↓neurosecretie(mediat sistem venos portal hipotalamo-hipofizar)
HIPOFIZA ANTERIOARA
(celule bazofile)→TSH(h. tireotrop)→glicoproteina→gl. Tiroide
-hipertrofia si hiperplazia glandei
-creste metabolismul tiroidian
-accelereaza sinteza ac. nucleici si prot. tiroidiene(inclusiv a
tireoglobulinei)
-stimuleaza sinteza H. Tiroidieni
↓ -stimuleaza secretia H. Tiroidieni
GLANDA TIROIDA→functie principala→sinteza si secretia h.tiroidieni→
↓ T4(tetraiodtironina) si T3 (triiodotironina)
SINTEZA H. TIROIDIENI→iodul fiind esential(40-100μg/zi)-prezent in
↓etape majoritatea dietelor normale→ioduri
 SINTEZA HORMONILOR
TIROIDIENI
Mecanism de feed-back
1.Iodocaptarea→actiunea TSH→enzima I2permeaza→capteaza I2 anorganic
transporta si concentreaza(20 ori)
2.Organificarea iodurilor
-oxidarea iodurilor(peroxidaze tiroidiene si H2O2)
-sintetizarea tireoproteinelor(tireoglobulina-cel.ep.folic.)
-iodinarea tirozinei→monoiodotirozina(MIT) si diiodotirozina(DIT)→precursori
h. tiroidieni
3.Cuplarea precursorilor H. Tiroidieni
2mol DIT→T4
→ enzima cuplare
DIT(1mol)+MIT(1mol)-T3
4.Stocarea h. tiroidieni→tireoglobulina(colloid folicular)
5.Eliberarea T3 si T4 din tireoglobulina→TSH→cresc activitatea-proteazelor si
peptidazelor tiroidiene
Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană

– –

+
Circulatia h. Tiroidieni→legati
de proteine
-TBG(Thyroxine-binding-globulina) leaga 70%T4 si
50% T3
-TBPA(Thyroxine-binding-prealbumine)
-Albumine
Capacitatea de legare este diferita pentru diferiti hormoni
T4→legat ferm de TBG si in ordine descrescanda de
TBPA si Albumine
T3→legat mai putin ferm de TBG si deloc de TBPA
Circulatia h. Tiroidieni→legati
de proteine
H. tiroidieni→eliberati prot. transportoare →actiune la
nivelul tesuturilor(T4 actioneaza ca atare o parte prin
procesul de deiodinare sub actiunea iodotirozin
dehalogenaze tisulare →T3 h. Predominent local)

H. liberi →patrund in celula prin membrana celulara

fixeaza receptorii specifici(T3,T4) din citosol transportati
mitocondrial(activeaza enzimele
oxidative)→nucleu(activeaza transcriptia ADN si prot.
tisulare)
Circulatia h. Tiroidieni→legati
de proteine
Concentratia plasmatica a T3 mai mica
decat a T4(normal)
-capacitatea de legare a TBG ↑ (sarcina,
NN, adm. estrogeni-anticonceptionale
orale ,porfiria acuta intermitenta)
- capacitatea de legare a TBG ↓
(adm.androgeni, steroizi anabolizanti, sdr.
Nefrotic, adm. prednison, b. Grave, stress
chirurgical)
 Hormonii tiroidieni
OH
OH
I I I

I
I
O
O

I NH2

I NH2

O OH

O OH

Tiroxina (T4) 3,5,3’-Triiodotironina (T3)

 Efectele metabolice ale h. tiroidieni
-cresterea consumului tisular de O2
-stimuleaza biosinteza proteinelor
-afecteaza metabolismul glucidelor, lipidelor
si vitaminelor
-stimuleaza metabolismul energetic a
tesuturilor periferice
-influenteaza procesele normale de crestere
si diferentiere(accelereaza cresterea si
maturizarea)
GLANDA TIROIDĂ
Histologia Glandei Tiroide
 EXPLORAREA TIROIDEI
Explorari de rutina:
-T4-dozare radioimunologica(R.I.A.-5,5-14Μg/dl-variaza in
functie de varsta)
-T3-dozare R.I.A.-cordon ombilical<50ng/dl primele 24 de
ore de viata 400ng/dl→100-170ng/dl
-TSH –normal valori <10μU/ml(peste
20μU/ml→hipotiroidism)
• Scintigrafia tiroidiana
→tehnetiu radioactiv 99M-esential pentru diagnosticul
aplaziei congenitale si a ectopiei tiroidiene
Scintigrafie cu Tehnetiu99
Absenta tesutului tiroidian
 Alte explorari
1.intarzierea varstei osoase
-semne de osteocondropatie hipotiroidiana→calcificare
multicentrica neregulata a centrilor de osificare
-calcificarea intensa a zonei de calcificare provizorie
demonstrand slaba activitate osteoblastica
-aspect de “cioc” a vertebrelor T12-L1-L2
-Rg. craniu-suturi dehiscente,fontanele largi, frecv.
prezenta de oase intersuturale, sa turceasca largita
2.Rg. cardio-toracica- cardiomegalie si/sau prezenta
exudatului pericardic
 Alte explorari
3.ecografia cardiaca-aceleasi modificari
4.EKG-aspect de hipovoltaj al undelorP,T si diminuarea
amplitudinei complexului QRS, bradicardie sinusala
5.EEG-modificari de suferinta cerebrala
difuza→microvoltaj cu predominenta undelor lente
6.cresterea colesterolului si a lipidelor peste varsta
de 2 ani
7.fosfataze alcaline serice scazute→activitate
osteoblastica deficitara
 Explorari rare
1.PBI (iod legat proteic)-VN=4-8μg/dl(test nespecific fiind
modificat de numeroase medicamente)
2.dozarea TBG (thyroxine-binding-globuline)
3.testul cu TSH-adm. 3-4μg/kg creste nivelul TSH la
individual normal la valori de 10-30μU/ml-este utilizat
pentru diferentierea hipotiroidismului secundar de origine
hipotalamica de cel hipofizar(raspuns
normal→hipotiroidism hipotalamic)
4.test de iodocaptare(I2 radioactiv) →mecanismele de
captare si concentrare a I2 in glanda tiroida(nu se
practica sugarilor→iradiere)
 EXPLORAREA TIROIDEI
5.test de “golire” a I2 din glanda tiroidiana cu
perclorat- este modificat in deficitele de
concentrare a I2 in glanda tiroidiana
6.studii kinetice→urmaresc incorporarea,
concentrarea, organificarea si eliberarea
hormonilor din glanda tiroidiana
7.examen cromatografic-diferentiaza compusii
iodati tiroidieni normali de cei anormali din plasma
8.ecografie tiroidiana-gusa
9.studiul histologic si histochimic a tesutuli
tiroidian prelevat prin punctie→stabileste exact
deficitul hormonal
 CLASIFICAREA
HIPOTIROIDISMULUI
HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR”
A.Aplazia, hipoplazia(cu sau fara ectopie) a
glandei tiroide
- defecte de dezvoltare(embriogeneza) →disgenezia
tiroidei adm. de I2 radioactiv la mama
-boala autoimuna materna
→cea mai frecventa situatie la copil–HIPOTIROIDISM
CONGENITAL
B. Deficitul de I2(Cretinismul endemic)
 HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR”
C.Defectele genetica ale biosintezei h.
Tiroidieni(“Gusa familiala cu hipotiroidism”)
-esecul transportului iodului activ
-defectele de oirganificare a iodului
-absenta peroxidozei
-deficite de legarea a iodului
-sdr. Pendred
-defectul de cuplare a iodotirozinelor
-deficitul de iodare a iopdotirozinelor(deficit de halogenaza)
-deficitul de sinteza a tireoglobulinei(deficit proteazetiroidiene)
→caracteristici B.,C.→Gusa, cresterea iodocaptarii
tiroidiene
HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR”
D.Lezarea glandei tiroide
-Boala autoimuna(Tiroidita limfocitara)
-Cistinoza ereditara
-Iatrogena(tiroidectomie)
E.Adm. la mama de medicamente cu efect supresiv sau
toxic asupra tiroidei(Hipotiroidismul dobandit neonatal)
-I2 in exces
-propiltitiouracil, methimazole
F.Lipsa de raspuns a organelor tinta la h. Tiroidieni sau
de reglare a acestora
-absenta raspunsului la TSH (Hipotiroidismul congenital fara gusa)
-absenta raspunsului tesuturilor periferice la T3 si T4
Hipotiroidism(TSH=12μU/ml)6l
 HIPOTIROIDISMUL
“SECUNDAR”
A.Deficitul T.R.H.
-izolat
-asociat cu alte deficite hipotalamice
B.Deficitul de TSH
-izolat(ereditar f. rar)
-asociat cu alte deficite ale tropilor
hipofizari(granuloame inflamatorii, tumori,
traumatisme)
 HIPOTIROIDISMUL LA COPIL
TABLOU CLINIC
Manifestari precoce(prima luna de viata)
- suprapurtarea sarcinii-greutate mare la nastere
-hipotermie(temperaturi adesea sub 35°C)
-icter prelungit-intarzierea maturatiei glicuronoconjugazei
-supt lenes, regurgitează frecvent
-modificarea respiratiei in cursul alimentatiei(respiratie zgomotoasa, plâns răguşit,
dispnee, cianoză ,obstructie nazala)
-NN somnolent, “lenes”, doarme aproape permanent
-constipatie rebela la tratament
-abdomen destins, frecvent hernie ombilicala
-pielea extremitatilor rece si marmorata
-prezenta rara de edeme la extremitati si organe genitale
-bradicardie(sub 100b/min), frecvent cardiomegalie si sufluri supraadaugate
-anemie frecventa si refractara la terapia cu Fe
 HIPOTIROIDISMUL LA COPIL
TABLOU CLINIC
Manifestari clinice a Hipotiroidismului in forma
completa:
1.nanism(disarmonic) membre scurte(micromictic)
2.cap de dimensiuni normale sau macrocefalie
3.fontanela ant. si post. larg deschise(3%NN cu FP deschisa la nastere)
4.aspect particular al faciesului:
-hipertelorism, baza nazului latita si deprimata
-par rar cu implantare joasa
-frunte mica ridata cand sugarul plange
-pleoape tumefiate ce reduc deschiderea palpebrala
-gura mare cu buze groase si rasfirate, macroglosie sau limba protruzionata
-pielea ingrosata, mixedematos la fata, aspect de “luna plina”
-aspect de “facies cu trasaturi grosolane”, privire inexpresiva
 Manifestarile clinice ale
hipotiroidismului în forma completa
5.gat scurt si gros uneori depozite grasoase supraclaviculare si in
regiunea
trapezului
6.maini plate cu degete scurte
7.pielea si fanerele→modificari caracteristice
-uscaciune, aspect rugos, transpiratie redusa, rece
-coloratie galbuie datorida carotinemiei
-infiltratie mixedematoasa:palpebrala, dosul mainilor si org. genitale
-scalp ingrosat, par scurt rar, grosolan
8.musculatura in general hipotona, uneori pseudohipertrofie,
musculatura generalizata→aspect”atletic”-sdr. Kocker-Debré-
Semèlaigne
 Manifestarile clinice ale
hipotiroidismului în forma completa
9.dezvoltarea psiho-motorie intarziata-sugarul este
letargic, inexpresiv, complet dezinteresat fata de
mediu, hipokinetic, sta greu in sezut, merge
greu(tardiv), voce ragusita, invata greu sau deloc
sa vorbeasca dizarctic, ideatie minima.-in acest
stadiu usor de dg. tratamentul este tardiv, retardul
mental nu mai poate fi corectat
Precizari
Transferul tarnsplacentar de h. tiroidieni este
mic la fat acesta mentinand metabolismul
normal prin secretie proprie de T3 si T4. De
aceea e necesar tratament substitutiv imediat
dupa nastere in formele clinice de
hipotiroidism cu agenezie sau deficit
congenital de sinteza a hormonilor tiroidieni
unde semnele clinice→prezente de la nastere.
Laptele matern contine cant. mari de h.
tiroidieni (in special T3)-alimentatia naturala
mascand semnele clinice →intarziere
diagnostic
 Diagnostic diferential

1.cu alte hipotiroidii

-primare-deficite ereditare de sinteza a h. tiroidieni
-secundare
2. simptomatic
-mixedem -edeme de alta origine
-constipatia
-nanismul
-icterul
-tenta carotinemica sai icter
-facies particular(alte sdr.)
-hipotonie(copil moale)
-retard psiho-motor
 TRATAMENTUL
HIPOTIROIDISMULUI

Depistarea precoce-screening(dozarea TSH la toti NN)

-Frecventa este de 1/35000 nasteri
-screening-ul universal acceptat pentru hipotiroidism si
fenilcetonurie se practica in majoritatea tarilor
-in unele tari(SUA) pe langa screening-ul usual se face si
galuctozemiei homocistinurie, boala urinilor cu miros de
artar
 
Tratamentul de substitutie:

urgenta medicala instituit

-cat mai precoce in primele 3
luni(6sapt) →riscul retardului psihomotor
fiind minim
-intre 3l-6l→retard definitiv “moderat”
-dupa 6l→retardul mental nu mai
poate fi influentat de tratament
 Efectele tratamentului:

-cresterea normala a taliei

-normalizarea maturarii osoase
-maturizarea sexuala normala
-dezvoltarea psihica normala(mai putin
predictibil)
 Tratamentul de substitutie:
1.L. tiroxina sodica(Levotiroxine)
-cel mai frecvent utilizat
-adm. per os 40-50 μg/24h-2-3 prize /zi pana la 6l
crescandu=-se treptat la 65-200 μg/24h-2-3 prize /zi
dupa varsta de 6l-scopul este de a ajunge cat mai rapid
la o doza care sa normalizeze valoarea TSH(principalul
parametru biologic de conducerea a tratamentului)
-la copilul mare doza optima este de ≈200 μg/24h-2-3 prize
/zi
-la sugar ≈4 μg/24h sau 0,1mgm2/zi
Tratamentul de substitutie:
2.Extractul de tiroida
-rar utilizat;adm in doza unica-40mg/zi NN;66mg/zi la
sugarul mare si 120-180mg/zi la copilul mare
 Atentie!
-Se va urmari starea clinica(puls, respir., scaune)
-dispensarizare continua-pediatru, endocrinolog
-dozare TSH,T3,T4 lunar in primul an si apoi
trimestrial si bianual
-vitamina D2 se va administra doar dupa 3 luni
de la inceperea tratamentului substitutiv
-reeducare si sprijin psiho-neurologic specializat
in retardurile usoare si medii