Andrologie curs 7

Patologia aparatului genital

masculin

Conf. Dr. Scarneciu Ioan

 Patologia uretrei masculine

• Malformaţii

• Inflamaţii

• Tumori

• Traumatisme
 Anatomie
Uretra masculină are o lungime de circa 20 cm, fiind divizată în trei
componente:
• Prostatică
• Membranoasă
• Cavernoasă.
• Uretra prostatică are o lungime de 3-4 cm, prezintă un lumen în forma literei
V cu deschiderea anterioară, posterior fiind veru montanum cu utricula
prostatică, ca o invaginare în fund de sac, reprezentând un rest al canalului
Müller, conţinând orificiile canalului ejaculator şi al glandei prostatice.
Epiteliul de tapetare este de tip uroteliu în porţiunea superioară şi este
înlocuit de epiteliu pseudostratificat sub nivelul veru montanum.

• Uretra membranoasă are o lungime de circa 1,5 cm, perforează musculatura

striată a diafragmului urogeneital, musculatura striată participând la realizare
sfincterului extern sau uretral al vezicii urinare.

• Uretra cavernoasă sau peniană are o lungime de 15 cm, fiind situată în corpul
cavernos. Capătul său distal realizează fossa navicularis, o dilataţie tapetată
de epiteliu stratificat pavimentos ca şi orificiul extern, la nivelul meatului
uretral
În traiectul său, uretra descrie două
curburi:

a) curbura subpubiană cu
concavitatea anterior şi superior
aflată la aproximativ 1,5 cm de
marginea inferioară a simfizei
pubiene în raport cu ligamentul
arcuat
b) curbura prepubiană formată de
uretra spongioasă este concavă
posterior şi inferior; această curbură
dispare în timpul erecţiei.
 Malformatii uretrale obstructive

Leziunile obstructive congenitale sunt:

- valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente si rnai grave;

- stenoza congenitala a uretrei;               
- stenoza congenitala a meatului uretral.

a. Factorul mecanic - staza si hiperpresiunea à modificarea cailor urinare

superioare. 
b. Factorul infectios - altereaza motilitatea cailor excretorii si determina
leziuni pielonefritice.

Simptomatologie.   Disuria + Semnele rasunetului înalt 

Tratament. - rezectia endoscopica, uretrotomie interna sau uretrectomie

segmentara.
- meatotomie, meatoplastia
 Malformatii congenitale neobstructive

1.Hipospadias
2.Epispadias
 Hipospadias
Hipospadias (din Gr. Hypo = sub + spadōn = despicătură) este o anomalie congenitală
caracterizată prin deschiderea anormală a meatului uretral pe faţa ventrală a penisului
proximal de vârful glandului, de-a lungul rafeului penian, scrotal sau chiar perineal.
Incidenţa bolii este de opt cazuri la mie (Manzoni şi colab, 2007), fapt care plasează
hipospadias între cele mai frecvente malformaţii urogenitale.
 Etiologie
• Etiologia este considerată multifactorială, fiind implicaţi factori genetici,
endocrini şi de mediu, dar nu există o explicaţie satisfăcătoare a modului în care
aceşti factori intervin în procesul normal de dezvoltare embrionară

• Se cunosc astăzi detalii despre influenţele genetice, hormonale, enzimatice şi ale

factorilor de mediu asupra acestei perioade de dezvoltare genitală masculină.
• Un rol important revine interacţiunii epiteliu-mezenchim, deficienţa unor factori
ca: Shh, Fgf-10 opreşte dezvoltarea uretrei, producând hipospadias (Yucel şi
colab, 2004); genele din grupul Hox sunt implicate în dezvoltarea aparatului
genital în întregime (HoxA, HoxD), iar gena HoxA13 este responsabilă de
dezvoltarea penisului, mutaţia acesteia generând hipo-spadias

Expunerea mamelor la progestative în timpul sarcinii, ca şi tratamentele hormonale

ale bărbaţilor cu tulburări de fertilitate sunt asociate cu riscul de hipospadias la
descendenţi.
• Clasic se admite că defectul major, care de altfel defineşte afecţiunea, este
poziţia anormală, ectopică, a meatului uretral.
• Acesta poate fi situat pe faţa ventrală a glandului, imediat sub foseta
naviculară, sau departe, în perineu, proximal de inserţia scrotului. Între aceste
două extreme se găsesc deschideri în diferite poziţii, care în general respectă
rafeul median penoscrotal.
Poziţii ale meatului:
A, glandular: B, balanic; C,
penian; D, scrotal; E, perineal .
Anomalii asociate

• Testiculul necoborât pare a fi cea mai frecventă anomalie întâlnită în

hipospadias
• hernia inghinală
• Alte anomalii întâlnite cu frecvenţă mai redusă sunt persistenţa
resturilor mülleriene care necesită explorare endoscopică.
• Anomaliile tractului urinar superior nu sunt mai frecvente în
hipospadias decât la populaţia pediatrică generală, deci investigarea
urologică completă a copiilor cu hipospadias nu trebuie efectuată de
rutină
• Aspectul de ambiguitate genitală este întâlnit în formele proximale,
scrotală şi perineală, situaţii în care se foloseşte şi denumirea de
hipospadias vulviform, deoarece se asociază criptorhidia, hipoplazia
burselor scrotale, micropenis cu aspect de clitoris, transpo-ziţia
penoscrotală şi curbura severă (
 Hipospadias scrotal cu aspect de ambiguitate genitală:
a) testiculi necoborâți; b) Micropenis clitoridiform; c) Curbură severă.
 Diagnostic

De obicei, stabilit fără dificultate imediat după naştere sau chiar antenatal

Examenul clinic evidentiaza:

• de la început frapează „inversarea” dimensiunilor penisului faţă de situaţia

normală, acesta fiind mai subţire la bază decât nivelul glandului
• penisul este aplicat (flectat) pe scrot şi nu se menţine ridicat pe abdomen,
deoarece revine, ca un resort, în poziţia iniţială
• prepuţul dezvoltat excesiv are aspect de „glugă”, care acoperă doar dorsal
glandul;
• glandul este despicat ventral şi flectat spre corpul penian
• absenţa ventrală a prepuţului şi implicit a frenului
• meatul uretral deschis anormal pe faţa ventrală a penisului printr-un orificiu
punctiform
• jetul urinar este îngustat şi îndreptat ventral.
Diagnosticul diferenţial este necesar în unele situaţii:
• pseudohipospadias în care meatul este deschis normal, dar coexistă celelalte
componente din hipospadias, în special curbura peniană, cauză de disfuncţii
sexuale, care are indicaţie chirurgicală expresă. În aceste cazuri există însă şi
posibilitatea ca la o examinare atentă şi competentă să se descopere un mic
orificiu uretral pe faţa ventrală a glandului, de obicei la capătul ventral al fosetei
naviculare, deci să fie vorba de un hipospadias glandular, iar diagnosticul va fi
schimbat
• ambiguităţile sexuale care se pot confunda cu formele proximale de
hipospadias la care trebuie mai întâi determinat sexul copilului, situaţia organelor
genitale interne, apoi evaluarea posibilităţilor de reconstrucţie şi eventuala
decizie de genitoplastie feminizantă. Toate acestea presupun examinări complexe
în care sunt implicaţi geneticieni, endocrinologi, anatomopatologi şi chirurgi
pediatri.
Diagnosticul exact este necesar pentru a evita intervenţii neadecvate care pot afecta
succesul operaţiei de modificare genitală conformă cu sexul real al copilului.
 Tratament
Scopul tratamentului în hipospadias este refacerea aspectului normal anatomic, estetic şi
funcţional al penisului prin corectarea tuturor defectelor congenitale locale.

Procedeele operatorii sunt extrem de numeroase, peste 300 după o apreciere recentă
(Feins şi colab, 2003), la care se adaugă un mare număr de modificări şi contribuţii
personale, ceea ce poate fi un semn al dorinţei de perfecţiune, dar şi al dificultăţii de a o
atinge

Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi sintetizate în:

• îndreptarea penisului (corectarea curburii, deflectarea)

• uretroplastia (reconstrucţia segmentului absent al uretrei)
• meatoplastia (plastia meatului şi plasarea lui la vârful glandului)
• glanduloplastia (refacerea unui gland conic, simetric şi închis ventral)
• plastia prepuţului (refacerea circulară a prepuţului cu gland decalotabil)
• acoperirea tegumentară estetică a penisului
• plastia scrotală (redarea aspectului normal, testiculi în scrot)
• asigurarea normalităţii funcţionale şi cosmetice satisfăcătoare pentru pacient.
 Complicatii
Stenoza meatală
Stenozele uretrale
Fistula uretrală este complicaţia cea mai redutabilă
Diverticulul uretral
Balanita xerotică obliterantă este o inflamaţie fibroasă a
meatului care se steno-zează, cu o pronunţată tendinţă la
recidivă şi la invadarea neouretrei
Persistenţa curburii peniene şi retracţia meatului sunt
complicaţii cu efecte supără-toare, atât estetice cât şi
funcţionale.
Tratamentul chirurgical este recomandat în perioada de vârstă 6-12 luni.
Acesta va fi efectuat într-un serviciu de chirurgie pediatrică de către un
chirurg/urolog pediatru experimentat, cu un volum anual de cel puţin 40-
50 de cazuri operate.
 Epispadias
Epispadiasul este o malformaţie congenitală în care meatul urinar (orificiul extern
al uretrei) este situat pe faţa dorsală a penisului. 
Epispadiasul este o malformaţie rară şi foarte gravă. Epispadias este aproape
întotdeauna asociat cu o extrofie vezicală (dezvoltarea incompletă a vezicii şi a
peretelui abdominal).

Afecţiunea este însoţită frecvent şi de alte probleme, precum: incontinenţă urinară,

disfuncţii sexuale.

Relizând aspectul de „penis turtit”

Incidenţa variază între 1/117.000 de bărbaţi (Gearhart, 2002) şi 1/30.000 de nou-

născuţi

Singurul tratament pentru epispadias este reconstrucţia chirurgicală.

Forme anatomo-clinice
În raport de locul de deschidere a meatului uretral pe faţa dorsală a penisului,
putem întâlni:

- epispadias balanic sau glandular, în care meatul uretral se află la nivelul şanţului
balanoprepuţial. Reprezintă cea mai simplă formă a anomaliei, curbura dorsală a
penisului este mai redusă şi continenţa urinară este normală

- epispadiasul penian prezintă meatul uretral undeva între şanţul balanoprepuţial

şi baza penisului. Curbura dorsală a penisului este mai accentuată, dar continenţa
urinară este normală.

- epispadiasul penopubic sau subsimfizar presupune, de obicei, un oarecare grad

de extrofie vezicală, colul deschizându-se la nivelul meatului. Este însoţit de
incontinenţa de urină şi reflux vezicoureteral.
Forme anatomo-clinice de epispadias:

1. balanic sau glandular

2. penian
3. penopubic sau subsimfizar.
 Diagnosticul

Este clinic şi se stabileşte la naştere.

Este necesară ecografia aparatului urinar, urografia i.v. şi
uretrocistografia ascendentă pentru a descoperi coexistenţa altor
posibile anomalii şi prezenţa refluxului vezicoureteral, mai ales în
forma subsimfizară.
 Tratament
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:

- direcţionarea jetului urinar

- asigurarea continenţei
- realizarea unui penis suficient de lung, acceptabil din punct de vedere cosmetic şi
care să permită un act sexual normal

Rezolvarea epispadiasului în cadrul complexului extrofie vezicală- epispadias

Complicaţiile postoperatorii precoce constau în hematoame sau colecţii seroase

apărute în primele 48-72 de ore

Complicaţiile tardive, care sunt mai frecvente decât la hipospadias, amintim fistula
uretrală şi retracţia progresivă a penisului.
 Uretrite
Uretrita este o inflamaţie a uretrei, care se defineşte citologic (cel puţin 4
polimorfo-nucleare neutrofile / câmp pe primul jet de urină sau cel puţin 10
polimorfonucleare neutro-file pe frotiul uretral).

Uretritele pot fi primare sau secundare

 Uretritele primare

Agenţii patogeni sunt N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium şi

Trichomonas vaginalis.
Agenţii microbieni rămân extracelular la suprafaţa uroteliului sau pătrund în
epiteliu (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) şi determină infecţie piogenă. Chlamydia
şi gonococii se pot răspândi de-a lungul tractului genitourinar cauzând epididimită
la bărbaţi şi cervicită, endometrită şi salpingită la femei.
Uretrita gonococică

• transmitere este întotdeauna pe cale sexuală.

• perioada de incubaţie este scurtă, în medie 48 de ore şi întodeauna
sub 5 zile.
• se manifestă clasic prin secreţii uretrale care pătează lenjeria şi prin
arsuri micţionale cu disurie marcată
• Partenerii pacienţilor cu gonoree pot fi asimptomatici în proporţie de
40-60%.
• Diagnosticul gonoreei este în esenţă un diagnostic de laborator, cu
prelevarea probelor din interiorul uretrei

Terapiile recomandate
• Cefixime, 400 mg oral , o singură doză
• Ceftriaxone, 125 mg intramuscular cu anestezie locală, o singură doză;
este activ şi pe gonocociile faringiene
• Ciprofloxacin, 500 mg oral, o singură doză; efect secundar posibil
poate fi foto-sensibilitatea
• Ofloxacin, 400 mg oral, o singură doză
• Levofloxacin, 250 mg oral, o singură doză.
Uretrita non-gonococică

• Cel mai frecvent patogen intalnit este Chlamydia trachomatis.

• Incubaţia este variabilă, de la 1-5 săptămâni la câteva luni, în medie de 10-15 zile.
• În majoritatea cazurilor infecţia este asimptomatică.
• Simptomele uzuale sunt disuria, arsurile micţionale şi secreţiile uretrale. Secreţiile
uretrale sunt de obicei clare, transparente şi în cantitate moderată
• Diagnosticul de uretrită cu Chlamydia este dificil pentru că la examenul microscopic
direct este imposibil de vizualizat germenul. Examenul de referinţă este cultura pe
medii celulare speciale (celule HeLa 229 sau MacCoy)

Tratament :

Trebuie încurajate modificarea comportamentului sexual şi folosirea prezervativului.

Tratamentul de primă linie include:
• Azithromycin, 1 g oral, într-o singură doză
• Doxycicline, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 1 săptămână.
Tratamentul de linia a doua include :
• Erythromycin, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 7 zile
• Erythromycin ethylsuccinate, 800 mg oral, de 3 ori pe zi, timp de 7 zile
• Ofloxacin, 300 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile
• Levofloxacin, 500 mg oral, o dată pe zi, 7 zile
 
 Tumorile uretrale
Majoritatea sunt tumori maligne epiteliale (carcinoame) şi adesea denumite
„cancere” uretrale.
Tumorile benigne la nivelul uretrei sunt rare
Tumora uretrală poate avea următoarele aspecte:
• vegetantă (leziune friabilă, moale, cu franjuri) ce poate fi sesilă sau pediculată şi
de obicei se localizează în apropiere de meatul uretral extern şi poate atinge
dimensiuni crescute
• ulcerativă, se poate dezvolta oriunde şi nu poate fi diferenţiată de o ulceraţie
simplă
• infiltrativă, schiros, sub formă de placă dură submucoasă

Tumorile dezvoltate în porţiunea prostatică şi membranoasă sunt de tip urotelial

Leziunile dezvoltate în uretra bulbară şi peniană sunt, în majoritatea cazurilor, de tip

scuamos (aprox. 75% din carcinoamele uretrei masculine)
Fig.3.
 Cancerul uretral
Incidenţa maximă oscilează în jurul decadei a V-a de viaţă, cu variaţii între 20 şi 90 de
ani, însă fără a exista o predispoziţie în ceea ce priveşte rasa

Peste 50% dintre bolnavii cu tumori uretrale au istoric de stricturi uretrale, lucru
confirmat şi de localizarea predilectă a acestora la nivelul uretrei
bulbomembranoase, zonă ce reprezintă şi sediul frecvent al stricturilor uretrale.

Proporţia celor ce au în antecedente boli dermatovenerice este de aproximativ 25%,

iar majoritatea sunt simptomatici la prezentare

Traumatismele uretrale repetate (inclusiv dilataţiile)

Istoria clinică a cancerelor uretrale se întinde pe perioade lungi de timp, simptomele

de debut fiind în general atribuite altor afecţiuni ale aparatului urinar inferior.
Diagnosticul tardiv a fost incriminat în majoritatea
statisticilor ca principalul respon-sabil de rată crescută a
mortalităţii în acest tip de cancer, deoarece între debutul
clinic şi diagnosticul pozitiv trec în medie 18 luni.
 Evoluţia
Carcinomul uretral la bărbaţi diseminează local prin invazia directă a structurilor
adiacente (de obicei, spaţiile vasculare ale corpului spongios şi ţesutului
periuretral) sau poate metastaza prin embolizare limfatică în ganglionii limfatici
loco-regionali.

Diseminarea hematogenă este excepţională şi, de obicei, apare în stadiile foarte

avansate, iar în 10% din cazuri

Diseminarea limfatica:
• ganglionii inghinali superficiali şi profunzi şi în cei iliaci externi.

Extensia locală a cancerului uretrei peniene determină, relativ precoce,

invadarea corpului spongios şi a ţesuturilor periuretrale, iar în cazul uretrei
bulbomembranoase se realizează în perineu spre diafragmul urogenital, prostată
şi/sau piele.
 Diagnostic
Trebuie sa suspicionam o tumora la nivelul uretrei in cazul stricturilor de uretra cu o
evolutie lunga de timp, ce se dilata greu sau sangereaza dupa instrumentarea uretrei.
Clinic:
• Cele mai frecvente simptome sunt consecinţa obstrucţiei uretrale (50% din
cazuri), respectiv a diminuării forţei de expulzie a urinei, a modificărilor ale formei
jetului, a disuriei etc.
• Diminuarea calibrului uretral duce progresiv la decompensarea vezicală, cu grade
variabile de retenţie urinară, culminând cu retenţia completă de urină şi chiar
insuficienţă renală cronică.
In 39% din cazuri, tumora se poate palpa

Examenul clinic presupune palpare locală atentă combinată cu tuşeul rectal bima-
nual, manevră ce rămâne esenţială în diagnosticul de bază.
Se va aprecia astfel prezenţa tumorii, localizarea acesteia, mobilitatea, mărimea,
sensibilitatea, consistenţa, raporturile cu structurile anatomice, cât şi eventualele
scurgeri uretrale la exprimarea meatului.
 Examene paraclinice
1.  Uretrografia nu furnizează semne de certitudine diagnostică, deoarece la
început strictura neoplazică nu poate fi deosebită de cea inflamatorie.
Utilă, pentru că obiectivează leziunea, îi apreciază extensia în lungime, gradul de
obstrucţie, gradul de infiltraţie şi prezenţa eventualelor complicaţii, cum ar fi
abcesele periuretrale sau fistulele cutanate
2. Cistoscopia poate decela leziuni concomitente tumorilor uretrale, la nivelul vezicii
urinare.
3. Citologia - sensibilitate de 80% pentru cele tranziţionale şi de 73% pentru cele
care invadează uretra pendulară.Este considerata totusi o metoda de screening
4. Urografia şi ureteropielografia retrogradă sunt obligatorii pentru cancerul
uretrei prostatice
5. Examenul CT abdominopelvin este esenţial pentru stadializare, întrucât
evaluează extensia loco-regională, cât şi la distanţă a tumorilor uretrale
6. Examenul imagistic prin rezonanţă magnetică (IRM) este superior examenului
CT în aprecierea extensiei locale a tumorii uretrale
7. Examenul imagistic prin rezonanţă magnetică (IRM) este superior examenului
CT în aprecierea extensiei locale a tumorii uretrale
 Tratament
Tratamentul tumorilor uretrale este nuanţat în funcţie de localizare şi
stadializare, fiind reprezentat de chirurgie, radioterapie si chimioterapie.
Deoarece ultimele două nu au înregistrat rezultate semnificative, singura terapie
cu viză radicală rămâne încă excizia completă a ţesutului neoplazic.

Cancerul uretrei anterioare reprezintă 30-40% din cancerele uretrale

• Tumorile superficiale (Ta-T1), tumorile in situ, de regulă solitare şi cu ploidie
păstrată, rezecţia transuretrală, excizia locală ± fulguraţia
• tumorile ce infiltrează corpul spongios (T2), localizate în jumătatea distală a
penisului, se poate practica amputaţie parţială de penis, cu o margine de
siguranţă de 2 cm proximal de limita vizibilă sau palpabilă a tumorii
• Emasculaţia trebuie luată în considerare în cazul în care tumora uretrală
invadează scrotul sau testiculele
Cancerul uretrei bulbomembranoase (distale) reprezintă 50% din tumorile
uretrale
• Leziunile superficiale ale uretrei bulbomembranoase au fost tratate cu succes
prin rezecţie transuretrală sau prin excizia segmentului uretral implicat cu
uretroplastie anastomotică secundară sau/şi prin fotoiradierea laser
• tumorile infiltrative- cistoveziculoprostatectomia radicală cu
limfadenectomie pelvină şi amputaţie totală de penis şi scrotectomie
 Traumatismele uretrale la bărbat
Uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:

• prostatică
• membranoasă
• bulbară
• peniană.
Traumatismele uretrei posterioare
 
• Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin după accidente de
circulaţie (circa 2/3 din cazuri), sportive, căderi de la înălţime etc.
• 90% dintre traumatismele uretrei posterioare sunt contuzii

Cauza este reprezentată de fracturile sau disjuncţiile bazinului

Mecanismele de
sustinere ale uretrei
posterioare
Traumatismele uretrale ale uretrei posterioare nu
pun în pericol viaţa pacientului, cu excepţia situaţiei
în care survin în cadrul politraumatismelor (27% din
cazuri)
Traumatismele uretrei anterioare
 

• Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere, căderi

sau lovire.
• Mai frecvent apar prin cădere călare sau lovire la nivelul perineului.
• O cauză mai puţin frecventă a contuziilor uretrei anterioare o reprezintă leziunile
care survin în cursul actului sexual. În aceste situaţii, afectarea uretrei poate
surveni ca leziune asociată rupturii corpilor cavernoşi în circa 20% din cazuri
• Traumatismele iatrogene reprezintă cea mai frecventă cauză a traumatismelor
uretrei anterioare, survenind în cursul instrumentării uretrale sau a intervenţiilor
endoscopice
• Uretroragia apare la 37-93% din pacienţii cu traumatisme ale uretrei posterioare şi
75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare (Lim, 1989; McAninch, 1981). Prezenţa
uretroragiei reprezintă o contraindicaţie pentru instrumentarea uretrală fără o
evaluare imagistică adecvată.
Leziune iatrogena post sondaj uretro-vezical
Cale falsa uretrala
 Malformațiile penisului
Agenezia peniană
• Malformatie rar intalnita
• Penisul lipseşte complet, scrotul este de cele mai multe ori normal, iar testiculele
sunt necoborâte. În aceste situaţii, uretra se deschide la orice nivel între perineu
şi pube. Din punct de vedere endocrinologic, s-a demonstrat că funcţia
testiculelor este normală, cu răspuns normal la stimularea gonadotrofinică.
• Se asociaza in 50 % din cazuri si cu alte malformatii - criptorhidism, agenezie
renală, rinichi în potcoavă, malformaţii cardiace, musculo-scheletale sau ale
tractului gastrointestinal

Tratament

Datorită tehnicilor chirurgicale moderne, actual se consideră oportună şi atribuirea

sexului masculin unui nou-născut cu această malformaţie, pacientul fiind potenţial
fertil. În acest sens au fost propuse tehnici de reconstrucţie peniană, cu rezultate
îndoielnice deocamdată
 Microfalusul (micropenia)

Penis normal format, dar anormal în ceea ce priveşte lungimea.

Lungimea este de 2,5 ori mai mica decat in mod normal conform varstei

Lungimea normală a penisului la un nou-născut la termen este de aproximativ 3,5

cm. Un penis cu o lungime mai mică de 2,5 cm întruneşte condiţiile micropeniei şi
necesită evaluare corespunzătoare

Penisul se poate dezvolta şi în cazul unei funcţionări neadecvate a hipotalamusului

sau hipofizei, însă creşterea acestuia va fi clar afectată.
De asemenea, micropenia poate fi rezultatul unui deficit de 5α-reductază sau a
secretiei inadecvate de testosteron.
 Investigaţii
• testele cromozomiale, pentru a se confirma sexul cromozomial şi a se
detecta eventualele sindroame genetice asociate.
• doza testosteronul şi DHT înainte şi după stimularea cu hCG, pentru a
evalua răspunsul testiculelor la stimularea gonadotropinică sau
eventuala deficienţă de 5α-reductază
• teste de determinare ale altor dezechilibre meta-bolice şi
endocrinologice (glicemie, insulină, cortizon, TSH, T3, T4).
• investigarea hipotalamusului sau a hipofizei
Micropenis
 Tratament
Tratamentul acestei malformaţii trebuie început precoce (de preferat din primul an
de viaţă).

Se recomandă ca terapia de început să fie cea androgenică.

Se admi-nistrează testosteron, sub diferite forme (injectabil, creme, plasture) şi

diferite concentraţii, în scopul creşterii lungimii penisului.

Rezultatele pe termen lung sunt favorabile la pacienţii diagnosticaţi la timp şi trataţi

corespunzător, aceştia având dimensiuni ale penisului aproximativ normale, iar unii
dintre ei raporturi sexuale satisfăcătoare şi chiar ejaculare

În concluzie, datorită răspunsului favorabil la terapia androgenică, se consideră

justă atribuirea sexului masculin unui nou-născut cu micropenie.
 Megalopenia

Este o malformaţie caracterizată prin creşterea rapidă a penisului în copilărie.

Anomalia este secundară producţiei crescute de testosteron, aceasta fiind
determinată mai frecvent de diverse tumori endocrinosecretorii.

Tratamentul megalopeniei constă în suprimarea secreţiei de testosteron, prin trata-

ment medical sau chirurgical (îndepărtarea tumorii secretante)
 Penis ascuns
• Constă în existenţa unui penis de dimensiuni normale, dar acoperit de stratul
adipos abundent de la nivelul regiunii suprapubiene.
• Anomalia poate fi întâlnită de la naştere, cauza fiind slaba ancorare sau
neancorarea tegumentului penian la fasciile profunde.

• Penisul poate fi ascuns şi la copiii obezi, grăsimea prepubiană la aceştia fiind

foarte abundentă. Nu în ultimul rând, anomalia poate fi secundară unor
traumatisme peniene, cum ar fi o circumcizie greşit efectuată.

• La examenul obiectiv, conturul tijei peniene şi a glandului nu pot fi observate.

Însă, la palparea atentă şi minuţioasă se descoperă un penis de dimensiuni
normale, ascuns în straturile adiacente

• Intervenţia constă în rezecţia bandeletelor aderente de pe faţa dorsală şi

ancorarea profundă a tijei de baza penisului. Alte tehnici presupun excizia
ţesutului excesiv, plastii multiple în ”Z”, liposucţie etc.
Penis ascuns
 Duplicaţia peniană (difalia)
• Malformaţie rar întâlnită, determinată de fuziunea incompletă a tuberculului
genital.
Anomalia poate fi prezentă sub două forme distincte:
• asociată complexului extrofie-epispadias (cea mai frecventă situaţie), penisul este
constituit din două corpuri cavernoase separate, asociate cu două hemiglanduri
distincte
• adevărata duplicaţie peniană: este foarte rară şi se poate prezenta sub mai multe
grade, de la duplicaţia glandului până la duplicaţia întregului aparat genital (două
penisuri, două scroturi); în cazuri severe fiecare penis prezintă câte o uretră
distinctă, la care se asociază uneori şi vezică urinară bifidă (micţiunile şi erecţiile
pot fi sincrone sau asincrone)

Tratamentul este individualizat şi constă în reconstrucţia aparatului genital şi corec-

tarea anomaliilor asociate.
Sunt însă situaţii în care reconstrucţia nu este posibilă, fiind necesară conversia la
sexul feminin.
 Megaprepuţul
• Malformaţie foarte rar întâlnită, cu etiologie necunoscută, ce constă în
existenţa unui exces de ţesut la nivelul inelului prepuţial.

• Prepuţul nu poate fi retractat.

• Semnele şi simptomele sunt :

• penisul este complet „ascuns”, iar înainte de micţiune se evidenţiază clar
creşterea în volum a regiunii penoscrotale (uneori şi pubiene), fapt ce
semnifică acumularea de urină într-o cavitate prepuţială anormală ce
înconjoară întreaga tijă peniană.
• De primă intenţie se consideră oportună efectuarea decompresiei manuale
a regiunii penoscrotale, fapt care duce la alinarea suferinţei

Tratamentul chirurgical este obligatoriu şi trebuie efectuat precoce pentru

obţinerea unor bune rezultate funcţionale şi estetice. Intervenţia constă în
excizia tegumentului în exces şi acoperirea tijei peniene cu tegument penian
dorsal, cu ancorare la fascia Buck
 Traumatismele peniene

Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariţia de hematoame

sau echimoze locale
Ruptura de corpi cavernosi

Traumatismele directe asupra penisului în erecţie pot conduce ruptura corpilor

cavernoşi. Aceasta apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia forţată
a penisului aflat în stare de erecţie.

În circa 60% din cazuri, ruptura se produce în cursul actului sexual

Hematom penian prin leziune subcutanata

 Investigatii clinice si paraclinice
Clinic:
• după traumatism apare durererea locală intensă şi detumescenţa peniană.
Aceasta este urmată de apariţia unui hematom penian voluminos, care poate
difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata şi superior şi anterior spre
zonele de inserţie ale fasciei coracoclaviculare.
• Penisul este încurbat spre partea sănătoasă, având aspect „în saxofon”

Ruptură de corpi
cavernoşi cu
hematom penian şi
încurbarea
penisului de partea
sănătoasă.
• Strangularea penisului poate apărea datorită automutilării sau masturbării
• Strangularea peniană accidentală mai poate apărea la copii sau la pacienţii
în vârstă la care se aplică dispozitive pentru incontinenţă urinară. Clinic,
penisul este tumefiat, cianotic, dureros.
• A fost descrisă şi smulgerea sau amputaţia peniană prin accidente de
muncă.
• După traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni
priapismul arterial.
 Tratament
• Prezenţa hematomului subcutanat, fără ruptura albugineei corpilor cavernoşi şi
detumescenţa imediată a penisului, nu necesită tratament chirurgical. In acest
caz se administreaza antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene si gheata local.

• În cazul rupturii corpilor cavernoşi, se recomandă intervenţia chirurgicală de

urgenţă cu sutura tunicii albuginee. Aceasta poate fi efectuată cu fire resorbabile
sau neresorbabile, cu rezultate favorabile pe termen lung şi conservarea
potenţei. Impotenţa apare in 1,3% din cazuri.
Complicaţiile tardive determinate de această atitudine sunt reprezentate de
fibroză şi încurbare, cu o incidenţă de circa 35%

• În traumatismele peniene penetrante, se recomandă explorare chirurgicală şi

debridarea ţesuturilor necrotice cu închiderea primară a breşei
• În cazul în care există defecte semnificative ale tegumentului penian, pot fi
utilizate grefe cutanate
 Varicocelul
• Reprezinta dilatarea anormală a venelor testiculare la nivelul cordonului
spermatic.
• Este întâlnit la 15% din populaţia generală. Aproximativ 35% din bărbaţii cu
fertilitatea primară şi 70 % din cei diagnosticaţi cu fertilitate secundară suferă
de varicocel
• Evoluţia bolii este progresivă şi conduce la tulburări ale funcţiei spermatice.
Din punct de vedere clinic varicocelul este împărţit în trei grade:

Gradul I: când pachetul venos dilatat se palpează doar după ce pacientul

efectuează manevra Valsalva

Gradul II: când pachetul venos este suficient de dilatat şi poate fi palpat fără
efectuarea manevrei Valsalve.

Gradul III: când pachetul venos este vizibil, fără a necesita palpare

Gradele II şi III se asociază de obicei cu hipotrofie sau atrofie testiculară şi

tulburări de spermatogeneză.
În 90% din cazuri varicocelul este situat pe partea stângă, iar în 10% din cazuri
este bilateral.
Există mai multe ipoteze care explică preponderenţa mai mare a varicocelului
stânga:

• Vena spermatică stângă se varsă în vena renală stângă în unghi drept, în

timp ce vena renală dreaptă se varsă în vena cavă inferioară într-un unghi
obtuz.

• Absenţa valvelor venoase este mai frecventă pe partea stângă.

• Vena renală stângă poate fi compresată între vena mezenterică superioară

şi aortă şi se produce stază (sindrom nutcracker).

La pacienţii la care varicocelul modifică spermograma, această modificare

interesează în 90% din cazuri motilitatea spermatozoizilor şi în doar 65% din
cazuri, numărul spermatozoizilor
 Tratament
Principalul tratament al varicocelului este cura chirurgicale a varicocelului.

Scleroterapia rămâne o alternativă modernă minim-invazivă pentru tratamentul

varicocelului.

Există trei căi de abord:

1. Calea scrotală Acest abord este de obicei evitat
2. Calea retroperitoneală Clasică, intervenţie deschisă (Pallomo)
Implică abordul venelor varicoase la nivelul orificiului inghinal intern unde se
găsesc una sau cel mult două vene. Laparoscopică.
3. Calea inghinală şi subinghinală (Ivanisievici). Este metoda cea mai utilizată.
Permite în acelaşi timp şi abordul asupra venelor cremasterice şi a celor
gubernaculare, ceea ce explică incidenţă mai mică a recidivei în comparaţie cu
metoda retroperitoneală.

Parametrii analizei spermei se îmbunătăţesc în 60-80% din cazuri, iar rata sarcinii
după intervenţie variază între 30-50%