DEREGLĂRI CRONICE ALE

NUTRIŢIEI LA COPIL. Hipotrofia

Hipostatura
Obezitatea
 TULBURĂRILE STĂRILOR DE NUTRIŢIE – sunt o
afecţiune cronică
caracterizată prin întârzierea sau oprirea creşterii
ponderale, staturale sau mixte
pentru o perioadă mai mare de o lună cu o diferenţă mai
mare de 10% faţă de
valorile medii ale vârstei.
TREI FORME DE DISTROFII:
Hipotrofia – încetinirea, stagnarea creşterii ponderale;
Hipostatura – stagnarea neuniformă ponderală şi
staturală;
Paratrofia(obezitatea) – masa excesivă
CLASIFICAREA HIPOTROFIILOR (după OMS)
◊ DUPĂ PROVENIENŢĂ
I. Hipotrofie congenitală prenatală (intrauterină);
II. Hipotrofie postnatală (dobândită);
III. Hipotrofie mixtă (prenatal-postnatală).
I. HIPOTROFIA CONGENITALĂ
1. Forma neuropatică;
2. Forma neurodistrofică;
3. Forma neuroendocrină;
4. Forma encefalopatică.
II. HIPOTROFIA DOBÂNDITĂ
◊ DUPĂ GRADUL DE SEVERITATE
A. Malnutriţie uşoară – gradul I (10%-20%);
B. Malnutriţie medie – gradul 2 (20%-30%);
C. Malnutriţie severă – gradul 3 (mai mult de 30%).
◊ FORME CLINICE:
A. Malnutriţie proteinocalorică severă (marasmul);
B. Malnutriţie proteică severă (Kwarshiorkor).
◊ MODALITĂŢILE DE PRODUCERE
A. Deficit de proteine;
B. Deficit caloric global;
C. Deficit mixt de proteine şi calorii.
ETIOLOGIE
HIPOTROFIA CONGENITALĂ – este consecinţa diferitor factori:
- Afecţiunile şi noxele profesionale în timpul gravidităţii;
- Gestozele gravidelor;
- Anomaliile placentei;
- Alimentaţie deficitară;
- Factori ereditari – mutaţii cromozomiale;
- Maladii genetice determinate: mucoviscidoză, celiachie, galactozemie etc.
HIPOTROFIA DOBÂNDITĂ
I.FACTORI EXOGENI:
-ALIMENTĂRI CANTITATIVI:
1. Hipogalactie maternă;
2. Diluţii necorespunzătoare de lapte;
3. Aport insuficient cantitativ, dominat de vomitări cronice;
4. Copii anorexici;
5. Tulburări neuropsihice de glutiţie, de supt.
ALIMENTĂRI CALITATIVI:
1. Aport insuficient de proteine;
2. Exces de făinoase;
3. Aport insuficient de grăsimi
 INFECŢIOŞI ŞI TOXICI
 1. Infecţii respiratorii recidivante, pneumonii, infecţii urinare;
 2. Tulburări gastrointestinale cronice, boli diareice;
 3. Administrarea excesivă şi de lungă durată a antibioticelor.
 NEGLIJARE DE REGIM, INGRIJIRE ŞI EDUCAŢIE:
 1. Neglijarea regimului fiziologic de alimentaţie;
 2. Trecerea precoce la o alimentaţie necorespunzătoare vârstei.
 II. FACTORI ENDOGENI
 - Anomalii de dezvoltare ale organelor şi sistemelor
 - Afecţiuni metabolice ereditare
 - Stări imunodeficitare congenitale
 - Sindrom de malabsorbţie
 - Boli endocrine
 TABLOUL CLINIC
 1. SINDROMUL DEREGLĂRILOR TROFICE
 Subţierea stratului celulo-adipos, curba ponderală aplatizată, deficienţa
 ponderală şi dereglări ale proporţiilor constituţionale (indexul Ciuliţki-Erisman)
 sunt scăzute, turgorul ţesuturilor diminuat şi prezente semne de hipovitaminoză
 (A, B1,B2, B6, D, P, PP).
 2. SINDROMUL DEREGLĂRILOR DIGESTIVE
 Scăderea poftei de mâncare până la anorexie, dereglări ale scaunului, disbioza
 intestinală, scăderea toleranţei faţă de alimentaţie, semne de maldigestie în
 coprogramă.
 3. SINDROAMUL DISFUNCŢIEI SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
 Dereglări ale tonusului emoţional şi al comportamentului, activitate motorie
 redusă, diminuarea emoţiilor negative, dereglări ale somnului şi a termoreglării,
 retard psihomotoric, hipo şi distonie musculară.
 4.SINDROMUL DEREGLĂRILOR HEMATOPOETICE ŞI SCĂDEREA
 REACTIVITĂŢII IMUNOLOGICE
 Anemie, stări imunodeficitare secundare, tendinţa spre evoluţii nemanifestate
 atipice, ale maladiilor acute informatorii, infecţioase.
INDICII Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3

DEFICIT DE 10%-20% 20%-30% 30%-40%

MASĂ
IP (greutatea 0,90-0,76 0,76-0,61 SUB 0,61
reală/greutatea
ideală)
IN (greutatea 0,90-0,81 0,80-0,71 SUB 0,70
reală/greutatea
corespunzătoare
taliei)
INDICELE +5-10 10-0 0
CIULIŢKAIA
 Valorile normale se incadreaza intre 0,9 si 1,1.
 Pentru valori situate intre 1,1 si 1,2 se foloseste
termenul de suprapondere iar valorile
 ce depasesc 1,2 permit formularea diagnosticului de
obezitate(paratrofie este termenul medical folosit in
primii ani de viata).
Care sunt formele de malnutritie?

 1. Malnutritia protein-calorica – este prezent un deficit atat

caloric cat si de proteine ce afecteaza in primul rand tesutul
adipos, mai exact slaba reprezentare a acestuia corelat cu un
tesut muscular mai putin dezvoltat; inaltimea nu este afectata
decat atunci cand se prelungeste foarte mult in timp carenta
protein-calorica; aspectul general este cel al unui copil slab; la
deficitul ponderal se asociaza frecvent si o carenta de fier(anemie
nutritionala), anemie megaloblastica(prin deficit de acid folic) si
rahitism carential/sechelar. Este crescuta si susceptibilitatea la
infectii, tegumentele sunt mai aspre, pot sa apara distrofii
unghiale, precum si o fragilitate a firului de par, toate acestea
frecvent se datoreaza unor carente polivitaminice.
 a) Malnutritia protein-calorica grad I :

 Indice ponderal(IP): 0,89-0,76,

 Indice nutritional(IN): 0,89-0,81;
 deficitul ponderal este sub 25% raportat la greuatatea
ideala;
 curba ponderala este stationara sau lent ascendenta;
 talia este normala pentru varsta si sex;
 tesut adipos redus pe abdomen si torace(“se vad
coastele”);pliul cutanat abdominal sub 1,5cm;
 aspectul general este cel al unui
 copil slab;
 tonus muscular usor diminuat(muschi moi);
 tegumente normal colorate sau usor palide;
 activitate psiho-motorie normala, fara
 retard in achizitiile motorii;
 prognostic favorabil cu recuperare
 completa.
 b) Malnutritie protein-calorica grad II:

 Indice ponderal(IP): 0,75-0,6,

 Indice nutritional(IN): 0,80-0,71;
 deficitul ponderal este cuprins intre 25 si 40% raportat
la greutatea ideala;
 curba ponderala este lent descendenta(scade in
trepte);
 talia este normala pentru varsta si sex;
 tesut adipos aproape absent pe abdomen si torace,
redus la nivelul membrelor;pliu cutanat abdominal sub
0,5cm; aspectul general este cel al unui copil foarte
slab;
 tonus muscular diminuat (copil hipoton); pot fi
prezente unele ticuri motorii;
 tegumente palide, frecvent uscate;
 rezistenta scazuta la infectii; infectiile au o evolutie
lenta, ingreunand recuperarea nutritionala;
 prognostic favorabil insa recuperarea este de
 durata.
 C) Malnutritia protein-calorica grad III : – forma
severa de malnutritie care necesita obligatoriu
internare in spital. Prognosticul nu este favorabil
intotdeauna iar recuperarea poate lasa sechele in
special neurologice.
 2. Malnutritia proteica- este o situatie particulara in
 care cauza principala o constituie calitatea
 alimentelor consumate, numarul de calorii per 24 de ore
fiind unul corespunzator;
 in aceasta situatie nu exista repercursiuni asupra cresterii
staturale, pentru ca, caloriile provenite prin
 alimentatie sunt consumate in procesul de crestere.Si in
aceasta situatie imunitatea are de suferit.
 Formele severe de malnutritie( marasm, kwashiorkor) se intalnesc frecvent
in tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare dar si in tarile dezvoltate
acolo unde nu se pot asigura conditii socio-economice adecvate.

 Forme particulare de malnutritie:

 distrofia de fainos: apare frecvent datorita excesului de fainose din dieta

 ( cereale introduse precoce in alimentatie, gris in lapte, mucilagiu de orez,
biscuiti cu lapte/ceai, paine cu lapte/ceai,etc) in detrimentul altor
nutrienti;initial dezvoltarea ponderala este una corespunzatoare insa cu
timpul apar edemele hipoproteice(retentie de apa secundar unor deficite
proteice), astenia, adinamia iar in formele severe anorexia.
 malnutritia edematoasa: apare frecvent atunci cand sunt asociate tulburari
de absorbtie; aspectul tipic este de copilas foarte slab insa cu un abdomen
proeminent; tipice sunt intoleranta la gluten(boala celiaca) si fibroza
chistica(mucoviscidoza);
 distrofia laptelui de vaca: apare in special in mediul rural unde bebelusii
sunt hraniti exclusiv cu lapte de vaca (nediluat, nezaharat), la care
diversificarea se face fie precoce(duce la tulburari digestive cu malabsorbtie
consecutiva) fie tardiva, foarte multi dintre bebelusi consumand exclusiv
lapte de vaca pana la 1 an.Initial copilul are un aspect paratrofic(mai grasut)
insa tegumentele sunt palide, exista transpiratii abundente si o
susceptibilitate crescuta la infectii.
 DIAGNOSTICUL POZITIV
 1. Anamneza
 2. Examen clinic (abaterea de la normal a greutăţii se calculează
prin indicele ponderal şi nutriţional).
 3. Explorări de laborator
 - Concentraţia parametrilor ce se modifică în funcţie de gravitatea
 tulburărilor de nutriţie – proteine, lipide, vitamine, oligoelemente.
 - Teste funcţionale şi enzimatice, care cuantifică depozitele
existente
 la un moment.
 TRATAMENTUL HIPOTROFIILOR
 Principii generale:

 dieta hipercalorica cu 1/4-1/2 mai mare decat

necesarul pentru varsta; de asemenea frecvent
este necesara o dieta hiperproteica, aplicate
progresiv in functie de toleranta digestiva;
uneori, in cazurile severe este necesara
internarea in spital cu nutritie pe sonda sau
nutritie enterala.
 orar regulat al meselor, cu mese dese,
fractionate cantitativ;

 corectarea carentelor de vitamine si minerale prin
administrarea de suplimente de Fier, Calciu, Magneziu, Zinc,
diverse vitamine; aceste suplimente se recomanda a se
administra strict la recomandarile pediatrului in doze bine
stabilite;
 corectarea cauzelor care au condus la instalarea deficitului
ponderal, tratamentul promt al infectiilor, administrarea de
medicamente ce cresc capacitatea de aparare a organsimului;
 terapie emotional-afectiva in situatiile in care se impune.
In formele usoare, cele mai frecvente, este important un
diagnostic corect si un tratament recuperator bine condus.
 PROFILAXIA MALNUTRIŢIEI
1. Supravegherea medicală obligatorie

2. Menţinerea cât mai mult timp a unei alimentaţii cu lapte matern

3. Alimentaţie corectă în caz de: alimentaţie mixtă, artificială, diluţii

corespunzătoare vârstei.

4. Diversificare adecvată vârstei

5. Educarea părinţilor

6. Vaccinări conform vârstei

7. Tratamentul precoce al infecţiilor

8. Supravegherea atentă a copiilor cu risc

 Hipostatura
 Inaltimea este un indicator important al sanatatii
fizice si mentale si al calitatii mediului psiho-social in
care se dezvolta copilul.
 O parte esentiala a examinarii pediatrice la
orice varsta este masurarea inaltimii.Copiii
normali, alimentati corespunzator,
indiferent de etnie, au rate foarte
asemanatoare de crestere. O inaltime mica a
copilului poate fi de cauza endocrina sau
non-endocrina
 CAUZE NON-ENDOCRINE
 Intarzierea constitutionala a cresterii (98%)

 Acesti copii au inaltimea usor mai mica decat media, constitutie slabuta si intarzierea
varstei osoase. De obicei, acesti copii se nasc cu inaltime si greutate normale si scad
gradual spre varsta de 2 ani, iar apoi au o pubertate intarziata. Istoricul familiei
include deseori membrii afectati similar. Acest diagnostic trebuie pus dupa ce au fost
excluse celelalte cauze. Inaltimea la varsta adulta este, de obicei, normala, ajustata la
inaltimea parintilor. Nu este necesar tratament.

Prematuritatea si retardul de crestere intrauterina

 Copiii cu retard de crestere intrauterin, desi, de obicei, majoritatea recupereaza

deficitul, 30% pot ramane cu o statura mai mica. Tratamentul cu hormon de crestere
are efect. Prematurii, cel mai adesea, recupereaza in 1-2 ani.


 Sindroame genetice (Turner, Noonan, Prader-Willi etc.)

 Tot aici sunt incluse si displaziile scheletale, cea mai comuna

fiind acondroplazia. Aceasta afectiune genetica este
caracterizata prin membre scurte, trunchi normal si capul
relativ mare, cu frunte proeminenta. Inteligenta este
normala. Inaltimea medie la varsta adulta este de 132 cm
pentru barbati si 123 cm pentru femei. Tratamentul cu
hormon de crestere este controversat in acest caz, unele
centre practicand operatii de alungire de membre.
 Boli cronice (cardiace, pulmonare, gastro-intestinale,
hepatice, hematologice, renale)Tratamentul se adreseaza
cauzei bolii.

 Malnutritia este cea mai comuna cauza de hipostatura in

intreaga lume.La acesti copii apare scaderea greutatii inainte
de scaderea inaltimii, spre deosebire de cei cu cauze
endocrine. Anorexia nervoasa si parazitozele intestinale
(ascaridioza, lambliaza) intra tot in aceasta categorie.
 CAUZE ENDOCRINE:

 Nanismul hipofizar = deficitul de hormon de crestere secretat de glanda

hipofiza de la nivelul creierului.Acesta poate fi congenital sau dobandit
dupa tumori sau radioterapie.

 Tratamentul este standardizat si se face cu hormon de crestere

administrat prin injectii subcutanate. Exista mai multe boli unde se poate
administra hormon de crestere cu rezultate bune, chiar daca nu exista un
deficit: sindrom Turner, boli cronice de rinichi, sindrom Prader-Willi.

Nanismul psiho-social
 Hipotiroidismul

 Trebuie depistat cat mai devreme, deoarece, in absenta tratamentului precoce,

duce la retard mental. Tratamentul de substitutie este cronic si se face cu
hormoni tiroidieni.

 Sindromul Cushing =hipercorticismul (exces de hormoni din glandele

suprarenale)

 Tratamentul se adreseaza cauzei bolii.

 Rahitismul = deficitul de vitamina D datorita aportului scazut, malabsorbtiei,

expunerii neadecvate la soare, terapiei anticonvulsivanteTratamentul se face
cu preparate de vitamina D.

 Diabetul zaharat necontrolat

 Tratamentul se face cu insulina.

Obezitatea
 Obezitatea este o afecţiune
complexă, multifactorială,
caracterizată prin creşterea
 greutăţii corporale pe seama
ţesutului adipos. În ultimele
decade, a devenit una din
cele
 mai frecvente boli de nutriţie
din lume, având amploarea
unei pandemii, conform
 raportului OMS 2011, fiind
considerată boala secolului
XXI
 EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂŢII LA
COPIL

 Prevalenţa obezităţii şi supraponderii la copil este

în creştere alarmantă în America de Nord, în
Europa, dar recent şi în Australia, China, America
de Sud şi Nordul Africii.
 Prevalenţa variază considerabil între diferite regiuni
şi ţări, de la sub 5% în Africa şi unele
 părţi din Asia, la peste 20% în Europa şi la peste
30% în America şi în unele ţări din
 Orientul Mijlociu
 ETIOPATOGENIA OBEZITĂŢII LA
COPIL
 Obezitatea este o boală plurifactorială, apariţia sa
presupunând interacţiuni multiple
 între factori genetici, sociali, comportamentali, psihologici,
metabolici, celulari şi moleculari (Cabalerro, 2005), în urma
cărora se produc modificări ale balanţei energetice
 În apariţia obezităţii sunt implicaţi:
 factorii individuali (genetici, nervoşi, psihici,
 comportamentali, medicamentoşi, metabolici, endocrini;
vârsta) şi factorii de mediu.
 Pe un teren genetic predispozant acţionează factorii de mediu
sau ambientali (socioeconomici,
 culturali, educaţionali şi psihologici) care determină
comportamentul individului
 faţă de obiceiurile alimentare şi activitatea fizică.
 CRITERII DE IDENTIFICARE ŞI
EVALUARE A OBEZITĂŢII LA COPIL
 Anamneza:
  Vârsta la debutul obezităţii: „perioadele critice”,
vulnerabile, pentru instalarea
 obezităţii sunt perioada de sugar, prima copilărie şi
adolescenţa.
  Rolul factorilor declanşanţi,
  Dezvoltarea pe etape de vârstă a copilului,
  Agregarea familială,
  Ancheta alimentară,
  Ancheta activităţilor fizice,
  Relaţia aport alimentar - activitate fizică / sedentarism –
obezitate.
 Calcularea şi interpretarea IMC-ului:
 Etapa 1: Obţinerea cu acurateţe a măsurătorilor:
greutatea (G) şi talia (T)
 Etapa 2: Selectarea unei hărţi de creştere adecvate:
IMC 2-20 ani/ pentru băieţi sau fete
 Etapa 3: Determinarea IMC-ului
 IMC = Greutatea actuală (kg) / Talia2 (m2)
 Măsurarea grosimii pliurilor
cutanate (abdominal,
tricipital, subscapular

 Măsurarea circumferinţei
abdominale şi a şoldului

 Raportul circumferinţă
talie/ circumferinţă şold
Metode avansate (de determinare a
adipozităţii totale)

 Impedanţa bioelectrică
 Metodele imagistice (Total Body Fat Mass – TFM,
Body Fat – BF, Visceral Adipose Tissue – VAT)
 Absorbţiometria cu energie dublă a razelor X (DEXA)
 Evaluarea ultrasonografică
 Hidrodensitometria
 CLASIFICARE ŞI TIPURI DE
OBEZITATE LA COPIL
 Clasificarea etiopatogenică (după Moran, 1997) a obezităţii la copil şi adolescent:
 I. OBEZITATEA PRIMARĂ (comună, idiopatică, esenţială), 9597%
 • tipul comun (cu comportament alimentar abuziv, sedentarism sau ambele),
 debutează între 4-6 ani, dar aspectul caracteristic este realizat la pubertate;
 • tipul „cushingoid" rar (2%); debut de obicei la 56 ani;
 • obezitatea pletorică familială rară (5%), debutează la vârsta de sugar.
 II. OBEZITATEA SECUNDARĂ (simptomatică, endogenă, de cauză cunoscută)
 1. Endocrină: sindrom Cushing, sindrom Stein-Leventhal, hipotiroidism, insulinom
 2. Hipotalamică: sindromul Babinski-Fronhlich
 3. Boli genetice:
 3.1. Obezitatea din sindroamele pleiotropice (obezitatea „simptom”)
 3.1.1. Cu transmitere autosomal dominantă: sindromul Prader-Willi,
 osteodistrofia ereditară Albright, acondroplazie
 3.1.2. Cu transmitere autosomal recesivă: sindromul Bardet-Biedl, sindromul
 Fanconi, sindromul Cohen, sindromul Alström
 3.1.3. Cu transmitere X-linkată: sindromul Turner, sindromul Mehmo
 3.2. Obezitatea monogenică
 3.3. Obezitatea poligenică
 4. Boli de stocaj: glicogenoza de tip I von Gierke, sindrom Mauriac
 5. Boli cu depunere particulară de ţesut adipos: paralipodistrofia, lipomatoza
 Problemele de sanatate asociate cu
obezitatea
 diabet
 cardiopatie
 pancreatita
 probleme ale ficatului
 probleme ortopedice (legate de structura
labei piciorului)
 probleme respiratorii cum ar fi obturarea
cailor respiratorii superioare si restringerea
peretelui dinspre exterior al toracelui, ceea ce
conduce la apnee in timpul somnului
 reflux esofagian, calculi biliari si alte disfunctii
ale stomacului
 disfunctii in alimentatie, cum ar fi bulimia.
 Copiii si adolescentii obezi au o incredere in
sine scazuta
 Tratament
 La regimul alimentar este necesar să se asocieze activitate
fizică - gimnastica, sport, de preferat înot - mai intensă.
Rareori sunt indicate medicamente care scad apetitul.
 Preparate hormonale (tiroidă ş.a.) se folosesc cu totul
excepţional. Trebuie totuşi reţinut că obezitatea instalată la
vîrsta copilăriei este greu de combătut, iar recăderi sunt
posibile cînd nu se respectă dieta.
 Profilaxia obezităţii simple, benigne, se realizează numai
prin alimentaţie raţională şi activitate fizică
corespunzătoare vîrstei copilului. Alimentaţia „naturală" la
sân în primele 3-4 luni „protejează" sugarul de a deveni
obez.
 La introducerea alimentaţiei „diversificate", aportul de
zahăr, făinoase şi sare va fi limitat la necesarul pentru
acoperirea nevoilor nutriţionale normale pentru vârstă şi
greutate. Nu se va da sugarului „biberon" ori de cîte ori
este „agitat" - agitaţia având şi alte cauze, nu numai
senzaţia de foame; nici biberon noaptea „ca să doarmă"!
Se face controlul periodic al greutăţii.

 ALIMENTE „LIBERE"
 • Legume şi zarzavaturi: varză,
castraveţi,
 ciuperci, fasole verde, mazăre
verde, pătlăgele vinete, roşii,
ridichi, sfeclă roşie, spanac,
sparanghel, ţelină, ceapă, praz,
salată verde.
 • Fructe: cireşe, vişine, fragi,
zmeură, lămâi, portocale,
mandarine, caise, piersici,
mere, pere, pepene verde,
afine, coarne, gutui. Copilul are
dreptul la 5 „feluri" pe zi!

 CE ALIMENTE NU TREBUIE SA
CONSUME COPILUL OBEZ?
 Cartofi prajiti, alune, nuci,
placinta, prajituri, bomboane,
zahar, miere, gem, stafide,
jeleuri, covrigi, gogosi, chips,
peste prajit, legume prajite,
budinca, bacon, slanina,
costita, siropuri, creme, bauturi
racoritoare cu zahar, cereale cu
zahar, clatite, napolitane.