Clinica de Cardiologie Oradea

Insuficiența cardiacă
Tratament
Prof. Dr. Popescu I. Mircea
 Tratamentul IC
• Obiective:
– Eliminarea semnelor/simptome (ex edeme)
– Scaderea numarului de spitalizari datorita IC
– Imbunatatirea simptomatologiei

• Studiile s-au concentrat pe scaderea mortalitaii, dar scaderea

numarului de spitalizari este la fel de importanta (confort
pacient+sistem de sanatate)
• Obiectivele se realizeaza prin reversmodelarea VS si reducerea
nivelului circulant de Peptid Natriuretic = dovada unei terapii
eficiente
Tratamentul IC
Tratamemtul IC
 Statinele
• Evidente clare ale beneficiului la persoanele
cu ateroscleroza
• Majoritatea studiilor au exclus pacientii cu IC
• 2 studii cu statina la pacientii cu IC:
– CORONA (The Controlled Rosuvastatin
Multinational Trial in Heart Failure) si GISSI-HF
– Au comparat rosuvastatin vs. placebo
– Rosuvastatina nu a redus mortalitatea de orice
cauza, mortalitatea c.v, IM sau AVC
Tratamentul co-morbiditatilor la pacientii
cu IC
• Anemia • Guta
• Angina • Disfunctie erectila
• Astm • Hiperlipidemie
• Cashexie • Hipertensiune
• Cancer • Deficit de Fe
• BPOC • IR
• Depresie • Obezitate
Angina
HTA
Terapia de resincronizare în
insuficiența cardiacă
 “Electromechanical Associations”
Rogers JG & Cain ME
NEJM 2004;350:2193-95

Specialiștii în IC înțeleg că:

– Medicamente (IECA, BB, – 50% din pacienții cu

Aldo Antagoniști)
IC decedează de MSC
limitează progresia și
mortalitatea în IC – ICD scad mortalitatea
– Medicamente(BB și Aldo – CRT scad
Antagoniști) scad mortalitatea/
incidența MSC la morbiditatea
pacientul cu IC
 CRT
• CRT determină:
– Reducerea volumului și dimensiunii VS
– Crește volumul bătaie
– Crește fracția de ejecție
– Diminuează regurgitarea mitrală
– Îmbunătățește capacitatea de efort
– Îmbunătățește calitatea vieții

• CRT reduce numărul de spitalizări și

mortalitatea – studiul COMPANION
 CRT îmbunătățește calitatea vieții și clasa
funcțională NYHA

Average Change in Score NYHA: Proportion

(MLWHF) Improving 1 or More Class
0
80% *
-5
* *
60%
-10

-15 40%

-20 * * * *
20%
CD

CD
SR
E
CL

EI
IC

AK
RA

ST

CL
NT
MI

0%
MU

RA
CO

MIRACLE CONTAK MIRACLE

MI

CD ICD
Control CRT Control CRT
* P < 0.05
Abraham et al., 2003
 CRT îmbunătățește capacitatea de efort

Average Change in 6 Average Change in Peak

Minute Walk Distance VO2

m * 3
60 * *
40 *

ml/kg/min
2 *
20
0 * *
1
-20
-40 0
0
D

D
LE

D
LE

D
S

KC

IC

KC

IC
C

C
IC
RA

IC
RA
LE
A

LE
A
ST

ST
NT
MI

NT
MI

C
MU

RA

MU

RA
CO

CO
MI

MI
Control CRT Control CRT

* P < 0.05
Abraham et al., 2003
 Beneficiile CRT la 2 ani
MIRACLE Study Program

Distanta medie500 P<0.001 P<0.001 P=0.01 Baseline

P<0.001
de mers in 400 Follow-up
6 min 300
200
(m)
100
0
4
Clasa functionala P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001
NYHA 3

1
100
P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001
Scor mediu 80
Calitatea vietii 60
40
20
0
6 (N=1124) 12 (N=693) 18 (N=320) 24 (N=68)
Luni post CRT
Abraham et al., AHA 2003
 Studii comparative cu droguri:
Digoxin,IECA, Beta-blocante
Change from baseline in 6 Change from baseline in Change from baseline in
minute walk distance CPX Duration QoL (MLWHF) Score

† 90 ‡ 5
40 *

Improvement
30 0
60
20 †
seconds

score
-5
*
meters

10 30 ‡
0 * -10
-10 0 NS
-15
-20
-30 -20 ‡
-30 Dig ACE CRT ACE BB CRT
Dig BB CRT (1) (3) (6) (4) (5) (6)
(1) (2) (6)
Control Treatment

* P.05 † P.01 ‡ P.001

1 NEJM 1993;329:1-7 (RADIANCE) 4 Am J Cardiol 1993;71:1106-1107 (SOLVD Treatment)
2 Circulation 1996;94:2793-2799 (PRECISE) 5 J Cardiac Failure 1997;3:173-179
3 JAMA 1988;259:539-544 6 NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE)
Metaanaliza a 9
studii arată că
CRT reduce
mortalitatea cu
21% (RR 0.79
NNTB 24)

McAlister FA et al.
Ann Intern Med 2004;
141:381-90
 Resincronizarea cardiacă:
mecanisme
Resincronizare cardiacă

Sincronism Sincronism Sincronism

Intraventricular AtrioVentricular InterVentricular

 dP/dt,  EF,  CO  RM  AS  VS Presiune  VS Volum

( Presiunea Pulsului) Presiune Diastolică Bătaie

 VTSVS  VTDVS

Remodelare

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 17

 Tehnica resincronizării

Scop: Pacing sincron atrial și Right Atrial

Lead
biventricular

Left Ventricular
Lead

Right Ventricular
Lead
Resincronizarea
 Ce ne spun ghidurile?
Recomandări Pacienți Clasă Nivel
CRT-P/ CRT-D Nyha III/IV,FEVS<=35, / QRS=>120 ms, RS I A
CRT-P/ CRT-D Nyha II,FEVS<=35, / QRS=>150 ms, RS I A

CRT-P/ CRT-D Nyha III/IV, Fia,FEVS<=35, / QRS=>130 ms, IIa B

dependența de pacemaker post ablație AV
CRT-P/ CRT-D Nyha III/IV, Fia,FEVS<=35, / QRS=>130 ms, IIa C
alura ventriculară lentă și pacing frecvent
(>95% dependența de cardiostimulare)
CRT-P/ CRT-D Nyha III/IV I B
FEVS<=35, / QRS=>120 ms, indicație cls I DCI
CRT-P/ CRT-D Nyha III/IV,FEVS<=35, / QRS<120 ms, indicație IIa C
cls I DCI

CRT-P/ CRT-D Nyha II,FEVS<=35, / QRS=>120 ms, indicație IIb C

cls I DCI
 European CRT Survey
• 141 centre; 13 țări
• Noiembrie 2008 ->iunie 2009 ; urmărire 1 an
• 2438 pacienți incluși -> urmărire 2111 (87%)
• Au fost incluși pacienți slab reprezentați în alte trialuri clinice:
• Bătrâni
• Device-uri implantate anterior
• Fia
• QRS < 120 ms
• S-a urmărit :
• Evoluția clinică
• Spitalizările de cauză cardio-vasculară
• Supraviețuirea
Bogale N et al. Eur J Heart Fail 2012;14:61-73
 European CRT Survey
Rezultate:
• Îmbuntățirea:
oClasei funcționale NYHA
oCalității vieții (“self –assesment” 81 % îmbunătățire; 16 % staționar;
4% înrăutățire)
• Clasa NYHA III/IV, Fia, etiologie ischemică, CRT-D-
evoluție mai putin favorabilă
• Femei - CRT-D rezultate mai bune
• Reducere: 10 % deces; 16%- spitalizare;

Bogale N et al. Eur J Heart Fail 2012;14:61-73

 European CRT Survey
Concluzii
• Rezultatele, incluzând decese și
spitalizare, au fost similare cu cele din
alte studii privind CRT.

• La 1 an cei mai mulți pacienți care au

primit un device de resincronizare și-au
îmbunătățit starea clinică.
 Parametrii ecocardiografici
Criteriu ecocardiografic Asincronism

Asincronism AV Dt umplere mitrală/ Dt ciclu <40%

cardiac (RS)
Asincronism IMIV(ms)=TPEA-TPEP >40 ms
interventricular
Asincronism SPWMD >130 ms
intraventricular TPEA >140 ms
Interval între vârfurile de >60 ms
contracție parietală

Criterii Dp/Dt <700 mmHg/s

suplimentare
 Parametrii ecocardiografici

Dt umplere mitrală(1)/ Dt ciclu cardiac (2) <40 - asincronism AV

 Parametrii ecocardiografici

IMIV(ms)=TPEA-TPEP>40ms - asincronism interventricular

Parametrii ecocardiografici
Rezultate CRT
 Caz clinic 1
• Date generale:
– B.V barbat
– 65 ani
– Mediu urban
– Fost fumator / consum moderat de alcool
• Motivele internarii:
– Tablou clinic EPA
• Antecedente c.v:
– IC NYHA II
– HTAE std III RCV aditional f.inalt
– DZ tip II NIN in tratament cu ADO
 Caz clinic 1
• Examen clinic
– Stare generala alterata, tahipneic,tahicardic
– Supraponderal 85kg/177cm IMC27 kg/m2
– AMC crescuta in sens transversal, zg cardiace ritmice 120b/min,
suflu sistolic gr II/VI focarul aortic, jugulare turgescente
– Murmur vezicular diminuat bazal pulmonar bilateral , raluri
crepitante si subcrepitante diseminate pe ambii campi
pulmonari S02 78%
– Puls periferic prezent simetric
– TA-220/114 mmHg
– Oligurie
 Caz clinic 1
• EKG
 Caz clinic 1
• Biologic
– Hb 14,2 g/dl- indici eritrocitari normali
– Leucocite 6500/ml- formula normala
– Trombocite 230.000/ml
– Creatinina 1.2 mg/dl; uree 25/dl
– ASAT/ALAT/ LDH in limite normale
– CK-MB, Troponina I –limite fiziologice
– Glicemie -135 mg/dl
– Colesterol 260 mg/dl; TGL 210 mg/dl
– NT-pro BNP 5430 pg/ml
 Caz clinic 1
• Ecoccardiografie cardiaca

1. Vs nedilatat (DTDVS 52 mm) cu HVS (SIV 14

mm; PPVS13 mm) fara tulburari de cinetica
segmentara; FEVS 55-60%, disfunctie diastolica
tip pseudonormalizare
2. Fara valvulopatie mitro-aortica
3. Pericard liber
 Caz clinic 1
• Diagnostic de etapa: EPA, HTAE (puseu) gr III
RCV aditional f. inalt , DZ tip II NIN tratat cu
ADO
• Conduita terapeutica UPU:
– O2
– Furosemid
– NTG
– CPAP
 Caz clinic 1
• Pacientul urma tratament cu:
– Metoprolol 100 mg
– Ramipril 2X10 mg
– Aspirina 100 mg
– Indapamida 1,5 mg
– Simvastatina 20 mg
 Caz clinic 1
• Pacientul efectueaza coronarografie unde se
deceleaza a. coronare epicardice fara leziuni
semnificative angiografic si arteriografie renala
– a. renale indemne
• Se stabileste diag de IC diastolica cls
functionala NYHA II, HTAE gr III RCV aditional
f.inalt, Cardiopatie hipertensiva, DZ tip II NIN
in tratament cu ADO, Dislipidemie
 Caz clinic 1
• Conduita:
Se introduce in schema de tratament
Amlodipina 10 mg si se inlocuieste
simvastatina cu atorvastatina
• Urmarire la 6 luni – pacient asimptomatic ; TA
controlata ; ecografia cardiaca releva disf.
diastolica tip relaxare alterata.
 Caz clinic 2
• Date generale
– A. C. 53 ani femeie
– Mediu rural
– Nefumatoare / nu consuma alcool
• Motivele internarii:
– Dispnee de efort la eforturi mici
– Angina pectorala de efort
– astenofatigabilitate
• Antecedente c.v:
– DZ tip II NIN in tratament cu ADO
– Astm bronsic
 Caz clinic 2
• Examen clinic
– Stare generala buna
– Supraponderal 85kg/167cm IMC 30,47kg/m2
– AMC crescuta in sens transversal, zg cardiace ritmice
80b/min, suflu sistolic gr III/VI focarul mitral
– Murmur vezicular fiziologic, raluri crepitante bazal
pulmonar bilateral
– puls periferic prezent simetric
– TA-140/90 mmHg
– Diureza prezenta
 Caz clinic 2
• EKG
 Caz clinic 2
• Biologic
– Hb 13 g/dl- indici eritrocitari normali
– Leucocite 5200/ml- formula normala
– Trombocite 266.000/ml
– Creatinina 0,7 mg/dl; uree 45/dl
– ASAT/ALAT/ LDH in limite normale
– CK-MB, Troponina I –limite fiziologice
– Glicemie -140 mg/dl
– Colesterol 232 mg/dl; TGL 180 mg/dl
– NT-pro BNP 4200 pg/dl
 Caz clinic 2
• Ecoccardiografie cardiaca

1. VS dilatat (DTDVS 60 mm) fara HVS (SIV 9 mm;

PPVS11 mm) akinezie perete anterior, hipokinezie sept
bazal si mijlociu , hipokinezie perete lateral; FEVS 35-
40%, disfunctie diastolica tip restrictiv reversibil.
2. Insuficienta mitrala gr II/III prin mecanism ischemic si
prin dilatare de inel
3. Pericard liber
4. HTP secundara moderata
 Caz clinic 2
• Pacienta nu se afla in tratament cardiologic
• Se decide evaluarea cardiologica invaziva prin
coronarografie- ocluzie cronica ADA
 Caz clinic 2
• Se stabileste diagnosticul:
1. IC Nyha II
2. Infarct miocardic vechi teritoriul anterior
3. Boala coronariana monovasculara (ocluzie LAD segmentul
mijlociu)
4. CMD ischemica
5. Insuficienta mitrala gr II/III Doppler prin mecanism complex
ischemic si dilatare de inel
6. HTAE gr I risc c.v aditional inalt
7. DZ tip II NIN tratat cu ADO
8. Dislipidemie
 Caz clinic 2
• Conduita terapeutica:
– Tratament medicamentos:
• Aspirina 100mg/zi
• Clopidogrel 75 mg/zi
• Ramipril 10 mg/zi
• Atorvastatina 80 mg/zi
• Se incearca introducerea unui Bblocant selectiv Nebivolol 2.5 mg – netolerat din cauza
prezentei astmului
• Diurex 20/50 1tb/zi
• Isdn 2X20 mg/zi
– I se propune pacientei revascularizarea coronariana fie prin PCI fie prin By-pass
optiuni pe care pacienta le refuza
• Evolutia cazului: pacienta repeta simptomatologia la 1 luna post
externare-> I se repropune pacientei revascularizarea (refuz)-> se
introduce in tratament Ivabradina si Amlodipina 5mg ->ameliorarea
simptomatologiei