PSORIAZISUL

Prof.dr.Branisteanu Daciana
 Psoriazis - Definiţie

Afecţiune cutanată cronică, determinată genetic:

- care evoluează cu remisiuni şi recăderi;

- caracterizată prin leziuni eritemato-

scuamoase caracteristice .
 Importanţa problemei

• Boală invalidantă fizic şi psihic;

• Prevalenţa: 1-3% în Statele Unite şi Europa;

• 25% din cazuri: psoriazis moderat şi sever;

• Afectează calitatea vieţii pacientului

 Factori favorizanţi Infecţii

Traumatisme
Hormonali Climatici
Medicamente

Stress
;
 Context patogenic
• Două leziuni majore:

INFLAMAŢIE HIPERPROLIFERARE
infiltrare în derm şi epiderm epidermică anomalii ale
diferenţierii keratinocitelor
Zonele predominant afectate

• Scalp : 55 %

• Coate : 50 %

• Genunchi : 35 %
 Psoriazisul este rezultatul unor interacțiuni complexe între componenta înnăscută și
cea adaptativă a sistemului imunitar1,2

Celulă Th17
& alte celule producătoare de IL-17

• Adaptat după Alwan W et

al. Clin Exp Rheumatol
2015; 33: S2–6

• 1. Nestle F et al. N Engl J Med 2009; 361: 496–509 2. Alwan W et al. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: S2–6
 PSORIAZIS: importanța centrală a activării Th17/IL-17

Adaptat după:
Lynde et al., J AM ACAD DERMATOL JULY 2014,
DOI: 10.1016/j.jaad.2013.12.036
Activarea limfocitară Th17 și hiper-expresia IL-17 în Psoriazis
 Evoluția tratamentului: de la tratamente care ofereau răspuns PASI
50 la tratamente care oferă un răspuns PASI 90 și 100

Tratamente sistemice Inhibitori ai TNF-α Inhibitori ai IL-12/23 Inhibitori ai IL-17A

convenționale (de ex. Etanercept)a (de ex. Ustekinumab)a (de ex. Ixekizumab)
(de ex. Metotrexat)

Înainte de 2004, un Un răspuns PASI 75 Odată cu dezvoltarea Atingerea unui răspuns

răspuns PASI 50 era era considerat un cercetării în domeniul PASI 90 a devenit un
considerat un răspuns obiectiv terapeutic psoriazis standardul de obiectiv terapeutic 8,9
semnificativ d.p.d.v. adecvat pentru terapia succes terapeutic a
clinic biologică1-5 devenit mai ambițios1,6,7

a Date represents year first drug in class approved for psoriasis in the USA

Carlin CS et al. J Am Acad Dermatol 2004;50:859-66. 2. Heydendael VM et al. N Engl J Med 2003;349:658-65. 3. Leonardi CL et al. N Engl J Med 2003;349:2014-22. 4.
Brezinski EA et al. Semin Cutan Med Surg 2014;33:91-7. 5. Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10. 6. Papp KA et al. Lancet 2008;371:1675-84. 7. Gulliver W et
al. J Cutan Med Surg 2015;19:22-27. 8. Puig L, JEADV 2015; 29 (4) 645-648. 9. Griffiths et al. Lancet 2015; 386:541-551
 Psoriazisul se poate manifesta în orice parte a corpului

Scalp1 48 Face1
Appearance
% 15%
Identity
Trunk 1
24
Confidence

%
Ability to rest and sleep
comfortably
Sitting for long periods
46 Elbows1
%
Genitals2 16% Hands1
Relationships 12%
Intimacy Motor
control

Knee1 31
%
Feet2 29 21 Nails2
Walking % % Personal
Standing for care
long
periods

1. Lebwohl et al. J Am Acad Dermatol 2014; 2. Lambert et al. Eur J

Dermatol 2012
 Simptomatologia psoriazisului variază în funcție de localizare

Merola JF, Qureshi A, Husni ME. Underdiagnosed and undertreated psoriasis: Nuances of treating psoriasis affecting
the scalp, face, intertriginous areas, genitals, hands, feet, and nails. Dermatologic Therapy. 2018;31: e12589.
 Psoriazisul localizat în zone dificil de tratat
are un impact negativ asupra calității vieții

SCALP GENITAL

Până la 80% din pacienții cu Psoriazisul genital diminuează

psoriazis vor dezvolta afectare la calitatea vieții în diferite domenii,
nivelul scalpului1 impactând cu precădere funcția
sexuală 3
Până la 97% din indivizii afectați
declară că boala le afectează Pacienții experimentează prurit,
viața cotidiană1 senzație de arsură și durere, fapt
UNGHII
care poate interfera în relațiile
personale și cele intime3
PALMO-PLANTAR
90% din cei care suferă de
psoriazis unghial il consideră
deranjant estetic și întampină Față de psoriazisul moderat-sever,
limitări în activitățile vieții psoriazisul palmo-plantar se
cotidiene din cauza psoriazisului asociază în mod independent cu un
unghial2 impact mai mare asupra
aspectelor cutanate care
Pacienții cu psoriazis unghial au impactează calitatea vieții; o
un scor DLQI mai mare decât cei deteriorare mai mare a mobilității,
fără psoriazis unghial2 auto-îngrijirii și a vieții cotidiene;
• DLQI=Dermatology Life Quality Index; QoL=Quality of Life. și o dependență mai mare de
1. Blakely K, et al. Psoriasis (Auckl). 2016; 6:33–40. 2. Manhart R, et al. Clin Exp Rheumatol. 2015;33(65 Suppl 93):S7-S13.
3. Yang EJ, et al. Psoriasis (Auckl). 2018;8:41-47. 4. Chung J, et al. J Am Acad Dermatol. 2014;71:623-632.
terapia topică4
 Considerente pentru tratamentul psoriazisului în funcție de localizare

Scalp
Topical therapies can be difficult to apply directly to the scalp
Topical therapies can make the appearance of a patient’s hair unacceptable
External ultraviolet therapy does not penetrate well into the scalp

Facial
Topical therapies may not be cosmetically acceptable to the patient
Delicate skin area particularly susceptible to steroid atrophy, steroid-induced acne
Incomplete clearance is particularly unacceptable to patients (partial treatment)

Intertriginous (including genital)

Increased percutaneous drug absorption alters efficacy and safety profile (including risk of steroid atrophy)
Often mistaken for candidal/fungal infection, delaying diagnosis and treatment
Often not brought up by the patient or inquired about by the physician due to embarrassment or lack of awareness

Palmoplantar
Treatment goals should focus on alleviating pain and function as well as cosmetic improvement
Has many functional, social, and occupational implications for the patient

Nail
Achieving effective drug concentrations is difficult with topical therapies
Slow nail growth can make therapy response hard to assess
Can be difficult to distinguish from concurrent fungal infection

Merola JF, Qureshi A, Husni ME. Underdiagnosed and undertreated psoriasis: Nuances of treating psoriasis affecting the scalp, face,
intertriginous areas, genitals, hands, feet, and nails.Dermatologic Therapy. 2018;31: e12589.
Psoriazis dificil de tratat/zone
speciale – protocol terapeutic
“…leziuni dispuse la nivelul unor regiuni topografice asociate
cu afectare semnificativă funcţională
şi/sau
cu nivel înalt de suferinţă
şi/sau
dificil de tratat: regiunea feţei, scalpul, palmele, plantele,
unghiile, regiunea genitală, pliurile mari.”

Extras din Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 483bis/13.VI.2019

PSORIAZISUL
UNGHIAL
 Recomandări pentru psoriazisul unghial
Nail psoriasis publications have become numerous during the last decade. Significant novel
data included:

a) the possible common pathway of inflammation in the nail unit and enthesis that could highlight an
association between nail disease and dactylitis
b) epidemiological data suggesting that nail disease has a higher prevalence in patients with psoriatic
arthritis and that more severe nail disease is associated with significantly more prevalence of psoriatic
arthritis
c) nail disease is often more resistant to treatment than cutaneous psoriasis even in the era of biologic
therapy
d) there are now new available indexes for nail psoriasis severity that incorporate the impact on QoL of
patients.

Systemic treatment is usually considered in patients having more than 3 nails involved and/or
significant impact on their QoL. In case of a coexisting PsA, the severity of the joint involvement
should also influence the systemic treatment of choice.

Rigopoulos et al., Recommendations for the definition, evaluation, and treatment of nail psoriasis in adult patients with no or mild
skin psoriasis: a dermatologist and nail expert group consensus, Journal of the American Academy of Dermatology (2019), doi:
https://doi.org/10.1016/ j.jaad.2019.01.072.
 Scor de evaluare a severitatii afectarii unghiale in psoriazis
NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index)
Calcularea scorului NAPSI

Fiecare unghie este impartita si

evaluata in 4 cadrane. Fiecare cadran
se evalueaza separat:
- Matricea unghiala (scor 0 sau 1
*
) Leziuni ale matricei unghiale (M):
- Patul (sub)unghial (scor 0 sau 1 Depresii (gauri) punctiforme,
*
) leukonichie, puncte rosiatice
Fiecare unghie poate avea un scor lunulare, matrice sfarmicioasa
maxim de 8 (4 M si 4 P) Leziuni ale patului unghial (P):
Onicholiza, hemoragie
Se insumeaza scorurile pentru toate subunghiala, hyperkeratoza
unghiile (20)  NAPSI maxim = 160 subunghiala, pigmentare in “pata
de ulei”
(80 pt maini / 80 pt picioare)
*Se aloca 1 punct pt prezenta oricarei leziuni An. Bras. Dermatol. vol.87 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2012
la nivelul respectiv sau 0 daca nu exista http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962012000200010 
leziuni.
 PSORIAZISUL
PALMO-PLANTAR
 Scor de evaluare a severitatii afectarii palmo-plantare in psoriazis
PPASI (Palmoplantar Psoriasis Aria and Severity Index)

• Scor compozit:

Suma scorurilor de afectare Indicele de extindere a

Scor
ERITEM + DESCUAMARE + suprafetei palmelor/plantelor
PPASI
INDURATIE afectate de psoriazis

Eritem[0-4] Descuamare[0-4]
Index suprafata afectata[1-6]
Induratie[0-4]
1 = <10%
0 = absent
2 = 10-29%
1 = usor
3 = 30-49%
2 = moderat
4 = 50-69%
3 = sever
5 = 70-89%
4 = cel mai sever posibil
6 = 90-100%

• Interval valoric PPASI:[0 - 72] / Eficacitatea terapeutica minima conform

protocol: reducere scorului PPASI cu cel putin 50% SI scaderea DLQI cu cel putin
5 puncte.
• PSORIAZIS GENITAL
 Genital Involvement is Common in Psoriasis and has
a Negative Impact on Quality of Life

Genital psoriasis is frequently

undiagnosed and left untreated Up to 63% of
because of a lack of psoriasis patients
communication between report genital
healthcare providers and involvement2
patients1

Genital
psoriasis

The symptoms of genital Psoriasis patients with

psoriasis result in genital involvement report
psychosexual and significantly worse HRQoL
psychosocial impairments1 compared with patients
without genital involvement1
HRQoL=Health-Related Quality of Life.
1. Cather JC, et al. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7:447-461. 2. Yosipovitch G, et al. J Sex Med. 2018;15:1645-1652.
 Guideline Recommendations for Psoriasis

Psoriasis overall
• Generally, topical therapy is recommended for mild psoriasis1-3
• Including corticosteroids, calcineurin inhibitors (with or without
corticosteroids), or vitamin D analogs1,2
• Systemic therapy is generally reserved for more severe psoriasis
cases1-3

Genital psoriasis
• Given the profound impact on quality of life,1-3 the presence of genital
disease may redefine what would normally be a mild case of psoriasis
as moderate or severe3
• Genital disease may therefore warrant systemic treatment1-3

1. AAD Work Group, et al. J Am Acad Dermatol. 2011;65:137-174; 2. CDA. 2009. http://www.dermatology.ca/wp-
content/uploads/2012/01/cdnpsoriasisguidelines.pdf.; 3. Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res. 2011;303:1-10.
 sPGA-G
Scor Categorie Descriere

0 Complet Eritem: rezidual sau fără eritem

curat/ Indurație: absentă
Inexistent Descuamare: fără scuamă

1 Minim Eritem: vag, eritem roz deschis

Indurație: foarte redusă și dificil de confirmat
Descuamare: “some fine, white surface dryness”

2 Ușor Eritem: ușor, de culoare roz

Indurație: mică denivelare cu margini “ în pantă”
Descuamare: Descuamare fine pe unele sau pe majoritatea leziunilor

3 Moderat Eritem: Moderat, de culoare roșie

Indurație: moderată, cu margini incliniate sau aspre
Descuamare: grosieră a majorității leziunilor

4 Sever Eritem: sever, roșu aprins

Indurație: grosime semnificativă, cu margini bruște
Descuamare: scuame rugoase pe majoritatea leziunilor

5 Foarte Eritem: foarte sever, roșu intens

sever Indurație: grosime foarte semnificativă, margini bruște
Descuamare: scuame foarte rugoase, groase, aderente, acoperind complet sau aproape complet
majoritatea sau toate leziunile

Merola JF, et al. J Drugs Dermatol. 2017;16:793-799.

• PSORIAZISUL SCALPULUI
 Scor de evaluare a severitatii afectarii scalpului in psoriazis
PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index)

• Scor compozit:
Suma scorurilor de afectare Indicele de extindere a
Scor
ERITEM + DESCUAMARE + suprafetei scalpului afectate
PSSI
INDURATIE de psoriazis

Eritem[0-4] Descuamare[0-4]
Index suprafata afectata[1-6]
Induratie[0-4]
1 = <10%
0 = absent
2 = 10-29%
1 = usor
3 = 30-49%
2 = moderat
4 = 50-69%
3 = sever
5 = 70-89%
4 = cel mai sever posibil
6 = 90-100%

• Interval valoric PSSI:[0 - 72] / Eficacitatea terapeutica minima conform

protocol: reducere scorului PSSI cu cel putin 50% SI scaderea DLQI cu
cel putin 5 puncte.
 Forme de Psoriazis

• Psoriazis Vulgar • Psoriazis sever

– Placarde (pustulos,artropatic,eritr
– Gutat odermic)
– Flexural
– De scutec
– Unghial
 Forme clinice de Psoriazis
Psoriazis vulgar în plăci/placarde

• Plăci bine delimitate, culoare roşie, cu

descuamare pronunţată;

• Simetrice;

• Locuri predilecte: coate, genunchi şi scalp;

• Una sau mai multe leziuni, diseminate.

Psoriazis vulgar
Psoriazis vulgar
Psoriazis vulgar
Psoriazis vulgar
Psoriazis vulgar
Psoriazis vulgar
 Forme de Psoriazis
Psoriazisul scalpului

• Delimitarea plăcilor este dificilă;

• Nu afectează firul de păr;

• Leziunile scalpului se pot extinde şi pe frunte,

dar psoriazisul facial este rar.
Psoriazis vulgar
Psoriazis vulgar
 Forme de Psoriazis
Psoriazis palmar:

• Tip: în placi si placarde;

• Pe faţa dorsală a mâinii si palmar;

• Gratajul produce scuame argintii;

• Poate apare ca fenomen Koebner după

traumatisme ale mâinii.
Psoriazis vulgar
 Forme de Psoriazis
Psoriazisul unghial

Modificari caracteristice

 Leziuni ale matricei unghiale;

 Depresiuni cupuliforme –unghie “in degetar”.

 Psoriazisul unghial

• Modificari necaracteristice

 Leziuni subunghiale;
 Atingerea matricei unghiale: “pete de ulei” sau roz,
leuconichie, pete rosii pe lunula;
 Hemoragii in “aschie”;
 Onicoliză odată cu creşterea unghiei;
 Îngroşarea unghiei datorită hiperkeratozei
subunghiale.
Psoriazis vulgar
Psoriazis vulgar
 Forme de Psoriazis
Psoriazis gutat

• Caracteristic la tineri;

• Frecvent, prima erupţie de psoriazis;

• Numeroase plăci mici 0,1-1,0 cm,

diseminate pe partea superioară a
trunchiului;

• Reacţie imunologică la infecţia

streptococică la copii !!!!
Psoriazis gutat
Psoriazis gutat
Psoriazis gutat
Psoriazis gutat
Psoriazis gutat
 Forme de Psoriazis
Psoriazis flexural (inversat)

• Vârstnici;

• În pliurile de flexie;

• Scuamele sunt putin evidente;

• LEZIUNI: bine delimitate, culoare roşie vie,

zone denudate.
Psoriazis inversat
Psoriazis inversat
Psoriazis inversat
Psoriazis inversat
Psoriazis eritrodermic
Psoriazis eritrodermic
Psoriazis eritrodermic
Psoriazis eritrodermic
Psoriazis eritrodermic
Psoriazis eritrodermic
 Forme de Psoriazis
Psoriazis pustulos
• Psoriazis pustulos generalizat (Von Zumbusch)

• Rar, generalizat;
• Debut: boală acută, febrilă;
• Pustule sterile, amicrobiene si nefoliculare
diseminate pe placi eritemato-edematoase;
• Stare generala alterata, prognostic rezervat.
 Forme de Psoriazis
Psoriazis pustulos

Psoriazisul pustulos exantematic

 Apare dupa o infectie virala;

 Pustule sterile pe placi de psoriazis;
 Tendinta la generalizare;
 Stare generala buna, fara recaderi;
 Stare intermediara intre Ps pustulos si PEAG
(medicamentoasa)
 Forme de Psoriazis
Psoriazis pustulos

Psoriazisul pustulos inelar (Lapiere)

 Varianta subac. a Ps pustulos generalizat;

 Lez.inelare sau circinate, cu extindere centrifuga –
inele largi;
 Aspect initial de Ps sau in evolutia unui Ps
pustulos generalizat.
 Forme de Psoriazis
Psoriazis pustulos localizat

• Psoriazisul pustulos palmo-plantar

(Barber);

• Acropustuloza continua (Hallopeau);

Psoriazis pustulos generalizat
Psoriazis pustulos
Psoriazis pustulos
Psoriazis pustulos
 Forme de Psoriazis

Psoriazis de scutec (copii)

• Prima manifestare a psoriazisului la copii;

• Dificil de tratat.
Psoriazis de scutece
Psoriazis de scutece
Psoriazis de scutece
Psoriazis artropatic
 │ Unmet Needs │

Successful Treatment Involves a Holistic Approach

Patient

Adapted from Mrowietz U et al. Exp Dermatol. 2014;23(10):705–709.

 │ Unmet Needs │

Treatment Paradigm1-4

Diagnosis Topical OTC

agents products
Eg. topical steroids or
Phototherapy
calcineurin inhibitors,
vitamin D analogues

Eg. broadband UVB,

Eg. emolients
Narrowband
UVB, PUVA

Systemic
therapy

Eg. Cyclosporine,
methotrexate, acitretin Biologics and
novel
systemic
therapies

Eg. anti-TNF, anti-IL-17, anti-

IL-12/23, anti-PDE4

At each stage consider screening for:4

Concomitant Trigger factors for obesity,
Co-morbidities PsA
medications smoking, stress, infections
1. National Psoriasis Foundation. Available at: https://www.psoriasis.org/sites/default/files/topicals_booklet_3.pdf Accessed 18.02.2020.
2. Weigle N and McBane S. Am Fam Physician. 2013;87(9):626–633.
3. Palfreeman AC et al. Drug Des Devel Ther. 2013;7:201–210.
4. World Health Organisation. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204417/1/9789241565189_eng.pdf Accessed 18.02.2020.
 │ Unmet Needs │

Potential Holistic Treatment Paradigm and Management Algorithm

+ve Specialist
Screening for
Co-morbidities co-morbidities
-ve Annual re-screening

Screening for +ve Rheumatologist

Psoriatic
psoriatic
arthritis
arthritis -ve Annual re-screening

Concomitant Screening for

medications concomitant Interactions/Problems Change
medications
Obesity Weight loss intervention

Smoking Smoking cessation programme

Trigger Screening for
factors trigger factors
Stress Psychological intervention

Infections Adequate therapy

Mild Topicals ± UV
Scoring Combination
Treatment therapy
Moderate to Systemic
severe therapy

Treatment goals also feed into the development of a combination therapy regimen

World Health Organisation. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204417/1/9789241565189_eng.pdf

Accessed 18.02.2020.

Adapted from WHO report on psoriasis; not official treatment guidelines