Sunteți pe pagina 1din 55

NIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURESTI


FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

LUCRARE DE DIPLOMA
ERITRODERMIA PSORIAZICA

I. INTRODUCERE

Aceasta lucrare de diploma dezbate o problema de sanatate publica


de mare interes, deoarece psoriazisul este o boala frecventa si in
continua crestere, existand centre speciale ce trateaza doar aceasta
boala, iar eritrodermia este poate punctul culminant al psoriazisului,
prin multitudinea organelor afectate care duc la invaliditati crescute
pentru pacient din punct de vedere fizic, estetic si psihic, care nefiind
tratata corespunzator poate fi letala.
Incidenta ridicata a bolii, dificultatile de ordin terapeutic, faptul ca
etiopatogenia sa a ramas o problema nerezolvata si controversata, au
facut din aceasta boala obiectul multor cercetari in ultimele doua
decenii.
Eritrodermiile in general sunt boli foarte grave, mai ales formele ce
sunt prezente la copii, acestea fiind dezbatute mai pe larg in capitolul
de diagnostic diferential, alaturi de celelalte eritrodermii care sunt mai
frecvente decat cea datorata psoriasisului, aceasta fiind situata pe
locul cinci dupa cele idiopatice, dupa alergiile medicamentoase,
cancere, leucemii si dermatita atopica.
Importanta deosebita se pune pe tratamentul acestei bolii, dar si pe
cel al formelor mai usoare de psoriazis care oricand, netratate corect
sau stimulate de facori declansatori se pot transforma in forme
eritrodermice, in acest sens oamenii de stiinta fiind preocupati de
introducerea unor noi linii terapeutice.

II. GENERALITATI
Istoric
Psoriazisul este o afectiune cutanata cronica, determinata genetic,
ce se caracterizeaza prin leziuni eritematoase, bine delimitate, de
dimensiuni variabile, ce sunt acoperite de scuame sidefii,
pluristratificate, usor detasabile, fiind rezultatul unui proces de
parakeratoza.

In timpuri stravechi, oameni considerau psoriazisul o forma de


lepra. Primele descrieri ce cuprind psoriazisul au aparut in Corpus
Hippocraticum, lucrare in care autorul utiliza termeni ca psora si
lepra pentru afectiuni ce pot fi recunoscute ca psoriazis. Mai tarziu,
R. Willan separa cele doua boli ca entitati psoriaziforme: o lepra
Graecorum discoida si o psoro leprosa policiclica, confluenta,
cunoscuta acum cu denumirea de psoriazis. Astfel, confuzia cu lepra a
persistat mai multe secole, pana in anul 1841, cand dermatologul
Ferdinand von Hebra a aratat ca lepra Graecorum si psora leprosa ale
lui R. Willan sunt una si aceeasi afectiuni.
Studiile din ultimii doi ani au stabilit ca este vorba probabil de o
boala genetica, existenta unui factor ereditar, fiind incontestabil
dovedita. Psoriazisul apare la persoane cu predispozitie mostenita spre
tipul de reactie parakeratozica, fiind incadrata in grupul afectiunilor
cutanate dispozitionale si reactionale, plurifactoriale, in care atat
genotipul morbid, cat si factorii de mediu sunt cauze necesare pentru
aparitia bolii.
Psoriazisul evolueaza in pusee a caror frecventa are o mare
variabilitate individuala. Evolutia cronica si recidivanta scade calitatea
vietii, in majoritatea cazurilor fiind pastrata totusi capacaitatea de
munca. Apare insa afectarea emotionala, cu desfigurari, jena,
frustrare, depresie.

Definitie

Psoriazisul este o boala de piele cronica, recicivanta si care


prezinta o mare varietate de leziuni, de forme si marimi diferite, dar
leziunea elementara este papulo-eritematoasa, acoperita de o scuama
stralucitoare. Leziunile eritemato-scuamoase indica faptul ca sunt
implicate atat vascularizatia cutanata (eritemul) cat si epidermul
(scuamele).
Morfologia leziunilor cutanate din psoriazis variaza foarte mult,
pentru a le descrie fiind folositi termeni ca: inelar, circinat, gutat,
folicular, girat, geografic, numular, inversat, serpinginos, pustulos,
eritrodermic.
Aspectul clinic se pare ca depinde de presiunea eruptiva a bolii,
care este variabila, astfel incat un pacient se poate prezenta la medic
doar cu cateva placi mici, localizate, stabile sau se poate prezenta cu
inflamatie generalizata a pielii sau pustule.
Eritrodermia psoriazica
Eritrodermia este o afectiune cutanata eritematoasa si
descuamativa ce este caracterizata de generalizare (afectand mai
mult de 90% din suprafata corporala), gravitate si de evolutia
prelungita (luni sau chiar ani).
Psoriazisul eritrodermic reprezinta o forma clinica grava de
psoriazis, care prin complicatiile sale poate pune in pericol viata
pacientului, daca nu se intervine terapeutic. Poate sa apara demble,
fara manifestari clinice anterioare de psoriazis (vulgar, artropatic) sau

pe fondul unui psoriazis vulgar cunoscut sa se dezvolte un psoriazis


eritrodermic.
Eritrodermia psoriazica se caracterizeaza printr-o generalizare a
eruptiei, de obicei fara zone de piele sanatoasa.
Pacientul este rosu din cap pana in picioare, pielea este tumefiata,
edematiata si apare o descuamare fina; de asemenea este prezent si
pruritul, starea generala este alterata cu febra inalta si frisoane. Apare
deshidratarea profunda cu pierderi importante de apa, proteine, fier.
Unii pacienti pot prezenta hipotermie, insuficienta cardiaca sau renala,
infectii severe, tulburari de absorbtie a alimentelor.
Eritrodermia psoriazica trebuie diferentiata de eritrodermiile
provocate de medicamente, de cele din bolile de sange sau de
eczemele eritrodermizate.

III. EPIDEMIOLOGIE
Incidenta psoriazisului in populatie se apreciaza a fi 1-2%, dar
datorita faptului ca unii bolnavi cu manifestari clinice minore nu se
prezinta la medic, aceasta poate fi mai mare. Incidenta eritrodermiei
se estimeaza a fi de 0,12 - 0,25% in populatia generala.
Se estimeaza ca pe glob exista aproximativ 60 de milioane de
bolnavi de psoriazis.
Psoriazisul este mai frecvent in regiunea temperata si nordica si mai
rar in sud.
Nu se intalneste la eschimosi si la indienii sud-americani, iar la rasa
galbena este mai rar (0,3 - 0,8%), implicit eritrodermia psoriazica
pastrand aceleasi caracteristici.
Prevalenta psoriazisului in poulatiea generala este de 0,1-2,8%.
Repartitia pe sexe:
Barbatii si femeile sunt afectati cu aceeasi frecventa, dar la femei
debutul este mai precoce in ceea ce priveste psoriazisul. In cadrul
eritrodermiei nu se remarca o schimbare a repartitiei pe sexe.
Debutul bolii apare de obicei intre 20 si 50 de ani (varsta medie
fiind de 28 de ani), dar leziunile initiale pot aparea la varste mult mai
fragede sau dupa 80 de ani.

IV. ETIOPATOGENIE
Psoriazisul este o afectiune cu etiologie plurifactoriala in care atat
componentele genetice, cat si cele de mediu joaca un rol in debutul si
evolutia sa. Faptul ca psoriazisul poate fi mostenit a devenit o
certitudine, datorita numeroaselor studii efectuate cum sunt cele
familiale, cele pe gemeni monozigoti si pe antigenele HLA, etc.
In sprijinul teoriei ereditare vin urmatoarele argumente:
frecventa crescuta a psoriazisului in familiile bolnavilor
(20-50%)

concordanta psoriazisului la gemeni monozigoti


evolutia cronica a bolii, cu perioade asimptomatice
existenta modificarilor histochimice minime in pielea
indemna a bolnavilor si uneori chiar la membrii aparent
sanatosi ai familiei.
Se pare ca intervine si o gena dominanta care se exprima in
proportie de 10-20% la heterozigoti si in proportie de 90% la
homozigoti, ducand la epidermopoieza accelerata.
Exista mai multe teorii privind modul de transmitere:
boala determinata de o gena dominanta
boala determinata de o gena recesiva
boala cu etiologie plurifactoriala (factori genetici si de
mediu) este considerata cea mai importanta teorie.
Statusul dispozitional de prepsoriazis latent se poate defini ca fiind
genotipul morbid al unui individ la care nu au actionat inca factorii
trigger care ar putea duce la expresia bolii.
Corelat cu dispozitia
morbida si riscul relativ la aceasta boala, un aport important l-a adus
studiul antigenelor de histocompatobilitate HLA in psoriazis. Sunt
asociate frecvent cu psoriazisul Ag HLA-B13, B17, BW16, BW27, DR7. A
fost raportata adesea asocierea HLA-CW6 si CW7 cu psoriazisul vulgar.
La pacientii cu eritrodermie psoriazica, Karvonen a descoperit o
frecventa mai crescuta a Ag HLAB13 si B14, aceste antigene fiind rare
in psoriazisul flexural.
Aspecte generale
Psoriazisul este rezultatul cresterii stimulate a celulei stem
epidermice, crestere initiata de limfokinele eliberate din limfocitele T
cu memorie, activate in interiorul pielii. Eliberarea de limfokine din
limfocitele T activate este determinata de o activitate crescuta
intralezional a celulelor prezentatoare de antigen (APC). Acestea
prezinta celulelor T cu memorie un auto antigen neidentificat inca, ce
produce activarea limfocitelor T, cu eliberarea de limfokine: IL-2 si IFNgama.
Anomaliile care determina aparitia leziunilor psoriazice sunt situate
in epiderm, unde numarul mitozelor este crescut de 9-12 ori, astfel
incat timpul de tranzit al celulelor intre stratul bazal si cel cornos este
mai scurt decat in pielea normala. Ciclul celular al keratinocitelor
psoriazice este mult mai scurt decat decat cel al keratinocitelor
normale. In afara mitozelor mai rapide, proliferarea epidermica
exagerata din psoriazis este explicata printr-un proces de recrutare a
populatiilor celulare care in pielea pacientilor sanatosi sunt in stare de
repaus si indrumarea lor pe calea multiplicarii accelerate.
Proliferarea epidermica exagerata este asociata cu anomalii
ultrastructurale si imunohistochimice, care traduc tulburarea
procesului de keratinizare. Sunt cert demonstrate scaderea numarului
de desmozomi, largirea spatiilor intercelulare cu disparitia aproape
completa a glicoproteinelor de suprafata, diminuarea numarului de

granulelor de keratohialina. Modificarile structurale se remarca la


nivelul membranei bazale si peretilor microvaselor sangvine si
limfatice, care prezinta din loc il loc solutii de continuitate. Consecinta
directa a alterarii peretilor microvascularizatiei este cresterea
permeabilitatii vasculare la nivelul pielii psoriazice.
Studii recente in domeniul microvascularizatiei realizate prin flowmetrie LASER-Dopller au evidentiat la bolnavii de psoriazis o diminuare
gradata a circulatiei microlimfatice din pielea sanatoasa perilezionala
si disparitia aproape completa a acestei retele in centrul placii de
psoriazis.
Modificarilor structurale ale pielii psoriazice se asociaza modificari
functioanale metabolice, cele mai importante fiind:
Scaderea sintezei de filagrina (proteina cu rol major in
realizarea etapei finale a keratinizarii)
Aparitia precoce a involucrinei
Aparitia unei activitati transglutaminazice
Modificari ale citokinelor (scade cantitatea de keratine de
diferentiere cu greutate moleculara mare si apar keratinele
de hiperproliferare).
Aspecte genetice
Analiza populatiilor specifice de halotipuri HLA a demonstrat ca
susceptibilitatea fata de psoriazis este legata de CMH clasa 1 si 2. S-a
aratat existenta a doua tipuri diferite de boala psoriazica (tipul 1 si 2),
care se deosebesc prin halotipurile HLA CW2. Studiile recente ale
alelelor specifice oligonucleotidelor au demonstrat ca in geneza
psoriazisului este implicata o zona bine conturata a cromozomului 17.
Studii efectuate pe pacienti japonezi au adus dovezi care au permis
extinderea determinismului genetic al psoriazisului si la o serie de
antigene de histocompatibilitate din clasa 3.
Pacientii cu supratipul A2 CW11, BW46 ,C2C, BSF C4, AB2, DRW86
RF au risc crescut fata de aparitia psoriazisului. Investigatiile bazate pe
studiul gemenilor cu secvente HLA identice au demonstrat ca in
dezvoltarea psoriazisului ar putea fi implicate mai mult decat o singura
gena HLA-linkata. Constatarea ca la gemenii monozigoti psoriazisul
apare doar in proportie de 50%, a permis sa se afirme ipoteza ca pe
langa complexul HLA sau alti markeri genetici sau negenetici, factorii
de mediu joaca un rol important in aparitia psoriazisului.
Anomalii biochimice
Modificarile metabolice par a juca un rol important in dezvoltarea si
intretinerea evolutiei leziunilor de psoriazis. Aceste transformari
metabolice constau in anomalii biochimice multiple: la nivelul
nucleotidelor ciclice, al metabolismului acidului arahidonic, modificari
ale factorilor de crestere cutanata, ale metabolismului proteinelor
legatoare de calciu (calmodulina), ale metabolismului fosfatidil
inozitolului sau apolipoproteinei E.

1. Nucleotidele ciclice
Modificarile nucleotidelor ciclice sunt cunoscute de mult timp, fiind
printre primele detectate si incriminate in patogenia leziunilor de
psoriazis. Cea mai importanta modificare in psoriazis este cresterea
concentratiei de GMPc si alterarea raportului AMPc/GMPc, care
reprezinta suportul metabolico-informational pentru cresterea ritmului
mitotic al celulelor bazale de la 28 de zile la 3-4 zile.
2. Metabolismul eicosanoidelor si acidului arahidonic
Modificarile acestor metabolisme au fost considerate ca avand un
rol important in geneza si evolutia psoriazisului. Prostaglandinele E si F
au concentratii crescute, iar raportul PGE/PGF este scazut datorita unei
cresteri importante a concentratiei de PGE2. Acidul arahidonic, din
care se sintetizeaza PGF2 este si el in concentratii crescute, ca urmare
a unei hiperactivitati a fosfolipazei A2 care elibereaza acid arahidonic
din fosfolipide.
In alterarea metabolismului eicosanoidelor in leziunile psoriazice, un
rol foarte important il are inhibitia ciclooxigenazei, care permite
transformarea acidului arahidonic in prostaglandine.
Alaturi de productia crescuta de PGE2 (cu actiune proinflamatoare),
in leziunile de psoriazis s-a constatat si o activare crescuta a
lipooxigenazelor 5, 12, ce are ca rezultat o crestere a concentratiei de
derivati de tip 5 si 12 HETE si de LTB4, care sunt agenti endogeni
proinflamatori si chemotactici foarte puternici.
3. Factorii de crestere si poliaminele
Dintre factorii de crestere, TGF- (factorul de crestere tumorala) si
IL6, care sunt produsi de keratinocite, ar putea reprezenta elemente
importante in geneza leziunilor de psoriazis. Concomitent cu actiunea
proliferanta keratinocitara, acesti factori declanseaza si actiunea de
hiperplazie vasculo-capilara, caracteristica leziunilor psoriazice.
Stimulii generatori ai eliberarii de TGF-' si IL6 sunt dependenti in mare
masura de de mecanismele imunologice implicate in patogenia
psoriazisului.
Studii mai vechi semnalau cresterea concentratiei de poliamine in
leziunile de psoriazis, secundar actiunii TGF-' si IL6.
4. Calmodulinele
Calmodulinele, ca proteine legatoare ale calciului, au fost decelate
in titruri crescute in leziunile de psoriazis. Modificarea concentratiei
ionilor de calciu prin interventia intralezionala a calmodulinelor ar
putea fi un simplu epifenomen metabolic secundar modificarilor
metabolismului nucleotidelor ciclice si/sau a efectului eicosanoidelor
sau ar putea juca un rol activ in declansarea hiperproliferarii
epidermice in psoriazis.
5. Fosfatidil-inozitolul
Fosfatidil inozitolul este metabolizat prin hidrolizare sub actiunea
fosfolipazei C. Fosfolipazele C au concentratii crescute in leziunile de

psoriazis, ca si acidul arahidonic si fosfolipaza A2 care moduleaza


interventia eicosanoidelor in psoriazis.
Fosfatidil-inozitolul are concentratii crescute in leziunile de psoriazis
si prin hidroliza sa rezulta o acumulare intralezionala de diacilglicerol si
inozitoltrifosfat; acestea joaca un rol major in declansarea si reglarea
proliferarii si diferentierii celulare, evenimente care sunt fundamentale
in psoriazis.
Sistemul imun in psoriazis
Exista numeroase dovezi de implicare a mecanismelor imune in
patogenia psoriazisului, precum si dovezi ce sugereaza o legatura intre
psoriazis si bolile autoimune.
In psoriazis a fost observata o mare varietate de anticorpi, inclusiv
anticorpi antinucleari, anticorpi impotriva ribonucleoproteinelor
nucleare si plasmatice, anticorpi anti celule epidermice.
Studii recente demonstreaza ca LT activate din placile de psoriazis
pot produce IFN-, legat de aparitia ectopica pe keratinocite a unor
molecule CMH din clasa a 2-a. Existenta lor a permis ipoteza unei
legaturi intre psoriazis si tulburarile de imunoreglare si intre psoriazis
si autoimunitate, dar comportamentul divergent al celor doua categorii
de boli fata de tratamentul cu raze ultraviolete si anumiti agenti
farmacologici au sugerat ca psoriazisul nu ar avea o patogenie
autoimuna.
Mecanisme de producere
Eritrodermizarea se poate produce prin unul din urmatoarele
mecanisme:
prin transformarea lenta sau brusca a unui psoriazis cronic
intr-unul eritrodermic, spontan sau secundar unei boli
sistemice (infectie acuta virala, bacteriana, episoade de
alergie medicamentoasa)
de novo, ca prima manifestare a bolii, rar
iatrogen, datorita utilizarii intempesive si sau gresite a
tratamentului topic (psoriazis eritrodermizat)
Cel mai adesea eritrodermizarea se produce printr-o masura
terapeutica interna (corticoterapie, saruri de aur, antipaludice) sau
externa (crisasorbina, PUVA-terapie). Poate aparea oricand, fie brusc si
neasteptat, fie precedat de o intoleranta crescanda la aplicatii locale,
lumina etc (psoriazis instabil).
Cele mai frecvente cauze de eritrodermie
Eritrodermie idiopatica
30 %
Alergii medicamentoase
28 %
Cancere si leucemii
14 %
Dermatita atopica
10 %
Psoriazis
8%
Dermatita de contact
3%

Dermatita seboreica
2%
Factorii de provocare si exacerbare (trigger)
Se accepta o serie de factori ca avand importanta in provocarea
unui nou episod de psoriazis sau in exacerbarea bolii preexistente.
1.Traumatismele
Fenomenul Koebner (aparitia leziunilor de psoriazis la locul unde se
exercita un traumatism) apare la 7-14 zile de la injurie, incidenta sa
variind intre 38-75% la pacientii cu psoriazis. Mecanismul dezvoltarii
psoriazisului dupa injuria cutanata este necunoscut. S-a demonstrat ca
este necesara atat injuria epidermica, cat si cea dermica pentru
aparitia fenomenului si repezinta un prognostic defavorabil atunci cand
ramane pozitiv in cursul tratamentului, astfel, psoriazisul este una
dintre dintre cele cateva situatii in care anumite tipuri de traumatisme
pot declansa boala pe pielea initial neafectata. Se pare ca nu exista o
regiune cutanata mai susceptibila decat alta pentru aparitia reactiei.
Cele mai frecvente cauze ale aparitiei fenomenului Koebner sunt
clasificate in:
Cauze ale
fenomenului Koebner
Ex
ogene
Endogene
Dermat
Escoria
ita
tii
Furunc
ule

Acupun
ctura

Herpes
zoster

Plasturi
adezivi

Lichen
plan

Substa
nte chi
mice
Muscat
uri
Arsuri

Limfan
gita
Miliara

Lac
era
tii
Pre
siu
ne
Int
erv
enti
i
chir
urg
ical
e
Ra
diat
ii
Gr
ataj
Bar
bie
rit

Fotose
nsibilit
atea
Pitiriazi
s rozat

Contuzi
i

Tat
uaj
e
Vac
cin
ari

Desicar
i
elecrice
Vitiligo
Inghet
Incizii
Fenomenul Koebner se considera ca este cel mai frecvent in
psoriazisul sever generalizat.
Este inhibat de parafina aplicata aplicata imediat dupa injurie sau
de ocluzia imediata a capilarelor prin aplicarea unei presiuni externe
timp de 24 de ore. Medicamentele vasoconstrictoare: lidocaina,
epinefrina pot reduce incidenta fenomenului Koebner.
Reactia Koebner inversata reprezinta clarificarea leziunilor de psoriazis
dupa un traumatism.
Fenomenul inversat nu apare la pacientii ce au o reactie Koebner
pozitiva si se bazeaza pe principiul totul sau nimic. Aceste doua
fenomene se exclud reciproc.
Intr-o analiza retrospectiva, 30% pana la 50% din pacienti relateaza
fenomene Koebner. Unii pacienti, 5%-10%, cred ca oricare din toate
leziunile cutanate au condus la leziuni psoriazice.
In studii prospective in cadrul unei populatii neselectate, o varietate
de leziuni cutanate au fost descrise ca au provocat fenomenul Koebner
la 24% pana la 51% dintre pacienti.
Descrierea lui Koebner sugereaza ca incidenta acestui fenomen la
subiectii cu psoriazis este mai ridicata cand boala este activa. Pacientii
cu reactie Koebner se pare, mai degraba, ca au dezvoltat boala la o
varsta tanara si au nevoie de mai multe terapii pentru a controla
boala.
2.Infectiile
O particularitate a bolii la copii si adultii tineri este aparitia bolii
dupa o infectie de tract respirator cu streptococ hemolitic. La
aproximativ 54% din copii, exacerbarile unui psoriazis preexistent apar
la 2-3 saptamani dupa o infectie streptococica (faringo-amigdalita).
Dintre virusuri sunt implicate retrovirusurile.
Studii recente inlocuiesc notiunea de activitate agravanta pe
psoriazis a infectiilor rinofaringiene cu notiunea de interventie a
superantigenelor. Superantigenele sunt proteine bacteriene, virale
sau fungice, care inving controlul normal al activitatii LT.
Superantigenele activeaza toate clonele de limfocite care au o
secventa similara in regiunea variabila a lantului B al receptorului
celulei T. Ele activeaza in mod preferential limfocitele pielii (skinhoming), producand o eliberare generalizata de citokine, cum ar fi IFN
si TNF.

Studiile lui Rosenberg si Belew sugereaza ca infectiile constitue


factor trigger mult mai frecvent intalnit decat se credea pana acum. Sa aratat ca infectiile cutanate localizate in anumite teritorii pot
constitui factori trigger, (mai degraba insa ca fenomen Koebner). De
exemplu, pitiriazisul pielii capului poate precipita aparitia psoriazisului
in aceasta zona; stafilococii din regiunea coatelor, genunchilor pot
precipita psoriazisul; micozele din plici pot determina psoriazis
inversat.
Infectiile cu HIV-1 pot reprezenta un alt factor declansator
important, chiar daca incidenta variaza considerabil. Pacientii pot
prezenta doua tipuri clinice distincte. Unul este localizat, prezentand
fie leziuni gutate, fie placi intinse, celalalt este mai mult o dermatita
psoriaziforma difuza, frecvent asociata cu keratodermita palmoplantara. Dermatita psoriaziforma poate fi prima manifestare clinica a
infectiei cu HIV. Aparitia rapida a psoriazisului eruptiv acut ca si
exacerbarile la pacientii cu placi psoriazice cronice stabile, deja
existente, poate sugera existenta HIV.
Studii recente au demonstrat infectia timpurie a celulelor
Langerhans care sunt reduse numeric la pacientii HIV pozitivi, fata de
cei HIV negativi. Aceste descoperiri pot explica exacerbarile induse de
HIV in psoriazisul latent.
Tratamentul cu zidovudina are efecte pozitive nu numai asupra
infectiei HIV, dar si asupra psoriazisului asociat, prin influenta directa
asupra proliferarii keratinocitelor. Inca nu exista un acord daca
tratamentul cu raze UV este benefic sau nu in terapia psoriazisului
asociat HIV.
3.Factoriii neuropsihici
Rolul acestor factori in patogenia psoriazisului este unanim admisa.
Studiile clinice sustin ca psoriazisul se exacerbeaza dupa stresuri
psihice in 30-40% cazuri; la copii, acest procent poate ajunge pana la
90%. Adesea eruptia psoriazica se declanseaza in urma unor traume
psihice, a unor socuri emotionale deosebite, a unor stari de tensiune
psihica. Unii autori au depistat in cazurile de psoriazis studiate stari
psihastenice, anxioase.
Mecanismul prin care stresul actioneaza in declansarea episoadelor
evolutive ale psoriazisului sunt mai putin cunoscute. S-a presupus ca
stresul ar putea actiona prin cresterea secretiei de hormoni encefalici
si suprarenalieni, al caror efect normal asupra celulelor cutanate ar fi
perturbat datorita anomaliilor receptorilor keratinocitelor.
Studii mai recente au aratat ca mecanismele neuropsihice implicate
in aparitia psoriazisului sunt mult mai complexe, presupunandu-se
interventia unor factori nervosi centrali, nervosi periferici si psihologici.
a.Interactiunile neurocutanate si stresul
Desi mecanismele intime ale interactiunii dintre sistemul nervos
central si piele sunt putin cunoscute, se stie cu certitudine ca unele

componente ale sistemului nervos cutanat interactioneaza cu multiple


celule tinta din piele mediind actiuni importante in inflamatia cutanata
si vindecarea ranilor.
Neuronii senzoriali exprima cel putin 17 neuropeptide diferite. Unele
au activitati sau localizari celulare care sugereaza interventia lor in
repararea tisulara (substanta P), peptida generatoare de calcitonina
(CGRP), substanta K, peptidul vasoactiv intestinal (VIP). In afara de
productia de neuropeptide, apare productie de factor de crestere
neurotrofica (NGF), produs de celulele neurale din teaca Schwann si
chir de insusi epidermul ce se regenereaza.
b.NFG si pielea
Keratinocitele umane sintetizeaza si secreta NFG, receptorii pentru
NFG, fiind exprimati la nivelul proteinelor si al ARNm.
c.Peptidele opioide si pielea
In afara functiei de hormoni, peptidele eliberate din
proopiomelanocortina (POMC) exercita o varietate de actiuni asupra
celulelor imunocompetente, actionand astfel ca citokine, dovedindu-se
astfel existenta unei retele imunoneuroendocrine care joaca un rol
major in patogeneza bolilor cutanate imune si inflamatorii.
d.Neuropeptidele si bolile cutanate
Neuropeptidele reprezinta o clasa de neurotransmitatori care se
gasesc atat in terminatiile nervoase cutanate, cat si in structuri
nenervoase cutanate, precum keratinocitele, fibroblastele, celulele
endoteliale. Un numar mare de dovezi sustin rolul neuropeptidelor in
dezvoltarea reactiilor inflamatorii cutanate. Fibrele nervoase continand
neuropeptide se afla in conexiune stransa cu celulele si structurile
responsabile de pasi importanti in inflamatia acuta si care exprima
situsuri de legare a NP.
S-a demonstrat ca dupa actiunea unor stimuli inflamatori in
epiderm apar neuropeptide. Injectarea intradermica a neuropeptidelor
produce aspecte de baza ale raspunsului inflamator acut, cum ar fi
efecte vasodinamice, degranularea mastocitara si infiltratia
limfocitara.
e.Profilul psihologic si psoriazisul
Nu s-au evidentiat tulburari de personalitate sau trasaturi
particulare la pacienti. Pacientii abordeaza situatiile stresante intr-o
maniera similara cu cei sanatosi. Aceste observatii nu au trimis la
posibilitatea ca raspunsul normal la stres poate exacerba psoriazisul la
unii pacienti.
Studii recente par a contura anumite structuri de personalitate
asociate mai frecvent cu psoriazisul. Aceste structuri de personalitate
difera cu sexul: psihastenia si psihopatiile apar mult mai frecvent la
barbati, in timp ce femeile sunt introvertite si mai predispuse la
nevroze.

Alte modificari ale structurii personalitatii la pacientii cu psoriazis


sunt independente de sex si se caracterizeaza prin tulburari ale
descrierii imaginii si nevoilor proprii, precum si prin tulburari
emotionale legate de un prag scazut al imunitatii psihice.
4. Factori iatrogeni
Psoriazisul a fost intalnit mai frecvent la persoane care urmau
tratamente cu beta-blocante, saruri de litiu, antimalarice, preparate
corizonice intrerupte brusc. Beta blocantele si sarurile de litiu
actioneaza prin reducerea activitatii adenilat ciclazei, cu agravarea
dezechilibrului nucleotidelor ciclice din epidermul psoriazic.
Urmatoarele medicamente au fost asociate mai frecvent cu debutul
psoriazisului: amiodarona, clonidina, morfina, oxifenbutazona,
fenilbutazona, penicilina, iodura de potasiu, procaina, sulfapiridina,
aspirina, progesteronul, digoxinul.
In prezent exista doua variante distincte de psoriazis provocat
medicamentos: psoriazis declansat de madicament (drug-triggered),
progresia leziunilor cutanate continuand si dupa intreruperea
administrarii medicamentului si psoriazis indus medicamentos (druginduced), intreruperea administrarii medicamentului stopand progresia
in continuare a leziunilor.
Din punct de vedere al relatiei cu psoriazisul provocat
medicamentos distingem:
medicamente cu relatie cauzala inductibila cu psoriazisul
(beta blocante neselective, litiu, antimalarice sintetice,
tetracicline);
medicamente despre care exista date multe, dar totusi
insuficiente despre inducerea sau agravarea psoriazisului
(clonidina, digoxin, morfina, cimetidina, aur)
medicamente raportate ocazional ca inducand sau
agravand psoriazisul.
Exista 5 puncte importante pentru diagnosticul exact al
psoriazisului provocat medicamentos:
istoric precis al inceperii administrarii medicamentului,
dozajul si durata tratamentului
factori triggeri aditionali
relatia intre introducere medicamentului si debutul
manifestarilor cutanate
eliminarea medicamentului urmata de ameliorarea
statusului dermatologic
aspecte histologice.
5.Factori endocrini
Frecventa psoriazisului creste la menopauza si la pubertate. La
gravide, psoriazisul ramane neafectat in 40% din cazuri, se
imbunatateste in 40% din cazuri si in 20% din cazuri se agraveaza.
S-a observat asocierea psoriazisului cu diabetul zaharat; 8-9% din
bolnavii cu psoriazis prezinta diabet zaharat.

6.Factori metabolici
Hipocalcemia poate declansa psoriazisul, situatie intalnita si la
bolnavii dializati.
7.Factori climatici
Este cunoscuta influenta favorabila a sezonului cald si uscat, in
special a curelor heliomarine asupra eruptiei psoriazice. S-au semnalat
cazuri cu evolutie clinica indelungata in conditii de climat temperat si
rece, si care odata cu mutarea intr-un climat tropical s-au albit si
vindecat clinic.
Majoritatea bolnavilor cu psoriazis vulgar cunosc o ameliorare
primavara si vara si o intensificare a eruptiei in anotimpul friguros.
Totusi, o proportie mica de pacienti prezinta agravarea psoriazisului
prin expunerea la radiatiile solare (actioneaza ca un fenomen
Koebner). Fotosensibilitatea in psoriazis este asociata semnificativ cu
tipul 1 de piele, varsta avansata si sexul feminin.
8.Fumatul
Cele mai multe studii efectuate pana in prezent sugereaza faptul ca
fumatul este un factor trigger pentru psoriazis, aratand o crestere de
2-3 ori a prevalentei psoriazisului printre fumatori. Dar majoritatea nu
luau in considerare consumul de alcool, el insusi considerat factor de
risc. Recent s-a efectuat un studiu ce a constat in revizuirea tuturor
datelor din literatura disponibile pe Medline intre 1970-2003 ce vizau o
legatura inre psoriazis si fumat, eliminand consumul concomitent de
alcool.
Rezultatele au aratat ca fumatul creste semnificativ riscul de a
dezvolta psoriazis la femei, dar nu si la barbati. Femeile fumatoare
au risc de 3,3 ori mai mare decat populatia generala pentru boala,
riscul fiind direct proportional cu numarul de tigari/zi. La barbati pare a
fi o asociere pozitiva intre fumat si psoriazisul sever al extremitatilor.
La ambele sexe insa, fumatul scade foarete mult eficienta terapiei
si evolutia spre remisiune a bolii. Aceste date sunt dovezi suficiente
pentru initierea unei campanii de descurajare a fumatului, in special
printre pacientii cu psoriazis.

VII. INVESTIGATII BIOUMORALE

VSH crescut

2 macroglobulina si globulina crescute


PCR crescuta
Hipoalbuminemie si hiperglobulinemie
Ig A anti CK 18 (citokeratina) crescut, rolul acestui
fenomen fiind inca neelucidat
Complexe imune circulante crescute
Anemie usoara care poate fi:
Anemie normocroma normocitara
(de boala cronica)
Anemie feripriva
Anemie megaloblastica prin
scaderea folatilor prin
malabsorbtie
Cresterea neopterinei urinare (reflecta activitatea
imunitatii mediate prin celule T)
Uricemia este frecvent crescuta, mai ales daca apare
atingere osoasa, datorita cresterii metabolismului
acizilor nucleici
Absenta factorului reumatoid , in artrita psoriazica
Leucotitoza tranzitorie
Bilant azotat negativ - in eritrodermie apare un bilant
azotat negativ, in principal datorita scaderii albuminei
serice
Hipocalcemie
Izomeraza fosfoglicerat eritrocitara normala
Ig M crescut in formele severe

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


I. Eritrodermiile adultului
a). Dermatoze eritrodermice
i.
Eczema generalizata
ii.
Lichen plan
iii.
Pemfigus foliaceu
iv.
Pitiriazis rubra pilar
b). Eritrodermii infectioase
i.
Microbiene
ii.
Fungice
iii.
Parazitare
c). Eritrodermii medicamentoase (toxidermii)
i.
Bromuri
ii.
Barbiturice
iii.
Peniciline
iv.
Sulfamide
v.
Chinina
vi.
Arsenicale
vii.
Aurice

viii.
Bismut
d). Eritrodermii limfomatoase
i.
Micozis fungoid, forma
eritrodermica Halopeau
ii.
Sindrom Sezary
e).Eritrdermii hematodermice
i.
Leucoze
ii.
Reticuloze
iii.
Granulomatoze
f). Eritrdermii idiopatice
II. Eritrodermiile nou-nascutului si sugarului
i.
Eritrodermia ichtioziforma
ii.
Eritrodermia din maladia Ritter von
Rittershain
iii.
Eritrodermia Leiner Moussous
iv.
Eritrodermia din dermatita
seboreica
v.
Eritrodermia din histiocitoza X
Dermatoze eritrodermice
Eczema generalizata
Mecanismele prin care se produce generalizarea unei eczeme sunt:
pe cale sistemica, eczema prin autosensibilizare sau prin existenta
unei stari de hiperiritabilitate tegumentara.
Eczema pe cale sistemica apare la pacientii sensibilizati in prealabil
la alergenul respectiv. Manifestarile clinice sunt foarte variate:
dishidroza, placi eczematoase ale regiunii palpebrale, genito-fesiere si
gatului si eruptii maculo-papuloase generalizate. Pruritul este adeseori
intens.
O forma particulara este eritrodermia atopica Hill in care tabloul
clinic este dominat de adenopatie. Tegumentul are culoare rosie
lucioasa si este usor infiltrat.
Lichenul plan eritrodermic
Forma eritrdermica este foarte rar intalnita. Cel mai frecvent este
vorba de o reactie lichenoida indusa prin administrarea sarurilor de
aur. Eritemul si edemul sunt de scurta durata, culoarea tegumentului
devine violacee sau apar puncte pigmentare ce ajuta la diagnosticul
retrospectiv.
Apar leziuni la nivelul mucoasei bucale sub forma de reticul albicios
si mai rar, sub forma de lichen plan eroziv. Diagnosticul diferential se
face cu eritrodermia toxica aurica. In 15-17% din cazuri exista
eozinofilie.
Pemfigus foliaceu eritrodermic

Este o afectiune cutanata buloasa, cu evolutie cronica, produsa prin


mecanism autoimun si caracterizata histologic prin vezicule
intraepidermice acantolitice iar imunopatologic prin prezenta in
segmentele si/sau serul bolnavilor de autoanticorpi de tip IgG
indreptati impotriva unor stucturi de pe suprafata keratinocitelor
(molecula de 160 Kda).
In pemfigusul foliaceu eritrodermic apar leziuni veziculo-bule flasce
care se erodeaza usor si formeaza scuame-cruste pluristratificate cu
aspect de foetaj, pe un fond de eritem generalizat. Tabloul este
asemanator cu cel al eritrodermiei exfoliante.
Rareori mucoasa bucala prezinta eroziuni.
O varianta a pemfigusului foliaceu este pemfigusul eritematos
(Sindromul Senear-Usher)
ce asociaza pemfigus
foliaceu si lupus eritematos.
Pityriazis Rubra pilar

Este caracterizat prin prezenta a doua tipuri de leziuni: unele tipice


(papulo foliculare hiperkeratozice) si altele atipice (placarde eritemato
scuoamoase).
Exista forme sporadice si forme familiale. In formele sporadice se
pare ca exista un deficit sau o incapacitate de utilizare a vitaminei A.
Formele eritrodermice pot aparea in copilarie sau in perioada adulta.
Primele leziuni apar pe fata dorsala a degetelor, la nivelul coatelor
si genunchilor si apoi se extind la membre si trunchi, treptat. Leziunile
sunt intotdeauna simetrice si nu apar niciodata pe fata. Pe un fond de
eritem difuz apar papule cornoase foliculare ca niste dopuri cornoase,
aspre la pipait ce dau senzatie de razatoare.
In unele cazuri exista insule de piele normala ce alterneaza cu zone
eritemato scuamoase ce au la periferie papule cornoase foliculare. La
nivelul pielii capului, aspectul este asemanator cu cel din pityriazisul
difuz cu descuamare intensa.
Unghiile prezinta numeroase striatii si ingrosare difuza.
Eritrodermii infectioase
Eritrodermii microbiene
Reprezinta echivalente majore si prelungite ale eritemelor
scarlatiforme streptocococice si/sau stafilococice.

Stafilococul auriu a fost izolat in unele cazuri de eritrodermie in care


si tratamentul antistafilococic a fost eficace. Aceasta sugereaza faptul
ca stafilococul auriu poate fi responsabil de o stimulare imuna cronica,
conducand la eritrodermie. Diagnosticul de eritrodermie microbiana
este dificil.
Eritrodermia infectioasa se manifesta ca o boala infectioasa acuta
ce debuteaza cu febra, frison, curbatura, apare eruptia (dupa 1-2 zile)
mai intai la pliuri apoi pe intreg tegumentul.
Eritrodermii de origine fungica
Candidozele eritrodermice si tricofitiile generalizate apar
exceptional, in cazul unor subiecti imunodeprimati.
Eritrodermii de origine parazitara
Scabia norvegiana apare la bolnavii cu raspuns imun alterat (hipo
sau anergici) sau la cei tratati gresit cu dermatocorticoizi. Se
caracterizeaza printr-un numar mare de paraziti (1-2 milioane/individ).
Clinic, apar leziuni scuamo-crustoase grose, predominant pe
extremitati (scalp, maini, picioare). Leziunile palmo plantare sunt
hiperkeratozice, fisurate, iar unghiile sunt ingrosate.
Pruritul este redus sau absent, iar majoritatea pacientilor prezinta
eozinofilie si adenopatie generalizata. Este foarte contagioasa.
Diagnosticul se bazeaza pe identificarea parazitului (Sarcoptes
scabiei) la nivelul leziunilor.
Recent, s-au descoperit cazuri de eritrodermii in a caror
etiopatogenie a fost implicat virusul herpetic 6 (VH 6).
Eritrodermii medicamentoase (toxidermii)
Medicamentele care determina cel mai frecvent reactii cutanate
sunt: antibioticele (penicilina G, penicilinele sintetice, sulfamidele,
teraciclinele).

Majoritatea reactiilor post medicamentoase apar intr-un interval de


pana la o saptamane de la expunerea la medicament. Fac exceptie
penicilinele semisintetice (Ampicilina) care pot da reactii si la mai mult
de o saptamana.
Reactiile post medicamentoase sunt: reactii imunologice produse
prin activarea sistemului imun al gazdei si reactii neimunologice
(supradozaj, toxicitate cumulativa, efecte secundare, interactiuni
medicamentoase, exacerbarea unei dermatoze preexistente). Cele
neimunologice sunt mai frecvente.
Eruptia din eritrodermiile post medicamentoase este de doua tipuri:
eritemato- edematoasa veziculara sau eritemato scuamoasa. Forma
subacuta veziculara si edematoasa apare mai ales dupa sulfamide
retard, saruri de aur, arsenic, butazolidine. Forma eritemato
scuamoasa cronica apare mai ales dupa medicamente antiepileptice,
barbiturice, etc. Aceasta forma poate evolua cu poliadenopatie si
poate simula un premicosis.
Eritrodermia aurica
Apare secundar tratamentului cu saruri de aur folosit in LES si PAR.
Primele manifestari cutanate apar la inceputul tratamentului si sunt
reprezentate de macule eritematoase care apoi se transforma in
papule ce conflueaza si formeaza placarde eritemato-edematoase
mari, pe alocuri cu veziculatie.
Eritrodermizarea se produce in cateva ore sau zile.
Intreg tegumentul devine rosu si edematos. Edemul deformeaza
fata si membrele, veziculatia si zemuirea sunt mai evidente la nivelul
extremitatilor si plicilor, dar poate sa ocupe intreg tegumentul. Eruptia
se insoteste de fisuri, exulceratii, cruste impetiginoase.
Forma eritemato-scuamoasa are prognostic mai bun, in timp ce
forma eritemato-edematoasa, desi este mai rara este mai grava.
Pruritul poate sa preceada eruptia si este foarte intens. Uneori
apare edemul pleopelor ce impune oprirea tratamentului.
Starea generala este profund afectata: febra 39-40 grade Celsius,
chiar de la debutul eruptiei, anorexie, manifestari digestive, oligurie,

uneori, adenopatie importanta. Hemoleucograma arata


hiperleucocitoza cu eozinofilie.
In producerea eritrodermiei intervine atat un mecanism toxic cat si
unul alergic. Sensibilizarea intensa este interpretata de unii autori ca
soc anafilactic. Secundar, poate interveni si un factor infectios.
Eritrodermia dupa Cloramfenicol
Mecanismul de producere al acestei eritrodermii care poate sa
apara si dupa o doza terapeutica de Cloramfenicol este acelasi ca in
eczema de contact, medicamentul actionand ca o haptena, organismul
raspunzand prin producerea de limfocite imunologic active.
O noua stimulare cu acelasi antigen determina formarea de
infiltrate limfocitare perivasculare mai ales in dermul superficial,
insotita de bule si vezicule.
Eritrodermia arsenicala
Era foarte frecvent intalnita datorita administrarii de Neo Salvarsan
si tratamentului sifilisului, in producerea ei intervenind mai multi
factori: toxicitatea substantei, fenomenul de sensibilizare si uneori
infectia streptococica.
Debuteaza cu prurit, edem palpebral si maleolar, conjunctivita
bilaterala. Eruptia este initial sub forma de macule pruriginoase, apoi
sub forma de papule sau eritem veziculos, formand asa-numita
eczema arsenicala.
Eritrodermizarea se produce in cateva ore sau zile. Eritemul difuz
este insotit de un edem considerabil al tegumentelor. La nivelul
membrelor se observa o veziculatie cu aspect dishidroziform.
Starea generala este alterata cu febra, prurit intens, manifestari
digestive. Uneori apare poliadenopatie voluminoasa.
Eritrodermii limfomatoase
Eritrodermia din micozisul fungoid (Limfomul cutanat cu celule T,
Granuloma fungoides)

Este o boala neoplazica data de hiperplazia limfocitelor T4 helper


mature din piele.
Eritrodermia este fie inaugurala (,,omul rosu, descris de
Hallopeau), fie precedata de o faza mai mult sau mai putin lunga de
eritem paramicozic.
La nivel cutanat apar noduli maron rosiatici sau purpurii rosii, netezi
la palpare care deseori ulcereaza, se suprainfecteaza, putand aparea
in orice parte a corpului, dar au predilectie pentru fata si pliuri.
Forma eritrodermica tip Hallopeau Besnier debuteaza prin placi
eritemato-scuamoase pruriginoase care conflueaza si imbaraca
aspectul eritrodermic (Sindromul ,,omului rosu). Tegumentul este rosu
violaceu, se decuameaza fin sau in lambouri si este difuz infiltrat. Stare
generala este alterata cu febra, insomnie, astenie, scadere in greutate.
Poate sa apara alopecie partiala sau totala, ectropion, distrofii
ungiale, edeme ale membrelor. Adenopatiile sunt voluminoase.
Examenul H-P evidentiaza granulom micozic situat la nivelul
dermului papilar in jurul retelei capilare.
Acesta e format din: limfocite, neutrofile, eozinofile, plasmocite,
astrocite, histiocite, celule micozice (mari, mononucleare, cu nucleu
mare si cromatina dispusa la periferie ).
Sindromul Sezary (leucemia cutis universalis )
Este varianta cu tablou leucemic, eritrodermica a limfomului tip
mycozis fungoides asociata cu un prognostic sever.

Este o reticuloza eritrodermica formata din 3 sindroame: cutanat,


hematologic, ganglionar. Eritrodermia reprezinta semnul cutanat
predominant; este o eritrodermie pigmentata, edematoasa si infiltrata,
foarte pruriginoasa.
Eritemul este de culoare rosie vie si este uniform pe toata suprafata
corpului. Edemul cutanat este important, dand aspect de facies leonin.
Pigmentatia este difuza sau localizata si este de culoare rosu-aramiu.
Pruritul este generalizat, foarte intens si rebel la tratament.
Frecvent se asociaza distrofii unghiale si hiperkeratoza palmoplantara.
Sindromul ganglioar este reprezentat de poliadenopatii periferice
generalizate si uneori, de adenopatii profunde si hepatosplenomegalie.
Ganglionii sunt duri, nedurerosi, neaderenti la planurile profunde.
Sindromul hematologic este reprezentat de leucocitoza moderata si
de prezenta unor numeroase celule mononucleare anormale-celule
Sezary (celule mari cu nucleu voluminos de aspect cerebriform,
hipercromic, citoplasma este redusa la un inel perinuclear clar, usor
bazofil, cu mici incluzii dispuse in colier PAS+).
H-P, biopsiile cutanate releva celule Sezary dispuse in banda in
dermul papilar sau sub forma de noduli in jurul vaselor sau anexelor si
un epidermotropism remarcabil cu formarea de cuiburi
intraepidermice. Celulele Sezary sunt prezente si in sange si la nivelul
ganglionilor.
Eritrodermii hematodermice
Eritrodermii leucozice
Leziunile constau in noduli mici rosii-roz sau de culoarea pielii,
asemanatoare cu leziunile din sarcoidoza si micozisul fungoid.
Eritrodermia apare frecvent mai ales in leucemia limfatica cronica si
in leucemia cu monocite si este o eritrodermie de tip exfoliativ. Pe
fondul eritrodermic apare o exfoliere accentuata a pielii insotita de
modificari tipice, constituind asa-zisa dermatita exfoliatava.

Pielea poate fi marcata in special la nivelul fetei. Unghiile devin


opace si friabile, parul cade progresiv si pot aparea modificari de tip
keratodermie palmo-plantara fisurala. Pruritul este intens.
H-P se evidentiaza infiltrat masiv in dermul mijlociu si profund cu
limfocite.
O alta leucoza ce poate evolua cu eritrodermie este boala BrikSymmers (limfadenopatie, splenomegalie, anemie refractara).
Actinoreticuloza, care asociaza fotosensibilitate si un infiltrat
histologic evocator de limfom poate de asemenea sa se prezinte ca o
eritrodermie.
Eritrodermii granulomatoase
Pot aparea in limfomul malign Hodgkin, si in granulomul eozinofil
malign.
In boala Hodgkin, leziunile cutanate sunt de tipul dermatitei
exfoliative generalizate. In majoritatea cazurilor debutul este
ganglionar, exceptional boala debuteaza cu manifestari cutanate.
Eritrodermii idiopatice
Caractere particulare: predominenta masculina (B/F este de 6,6/1),
asociaza keratodermie palmo-plantara, au durata lunga de evolutie si
sunt rezistente la tratamentul obisnuit. Este posibila evolutia spre
limfom.
Eritrodermii la nou-nascut si sugar
Inainte de trei luni:
Eritrodermii congenitale
Eritrodermiile ichtioziforme non-buloase cu transmitere autozomalrecesiv. Ca variante au fost descrise: sindromul Rud, sindromul Sjogren
Larsson, sindromul Netherton;
Eritrodermiile congenitale ichtioziforma buloase transmise
autozomal dominant.
Eritrodermii necongenitale (dobandite)
Eritrodermia descuamativa Leiner-Moussous, frecvent precede
leziuni de dermatita seboreica a pielii acoperite de par si de eritem
fesier.
Generalizarea se produce in cateva zile. Starea generala nu este
modificata. Pruritul este discret sau absent. Evolutia este benigna sub
tratament.
Maladia Ritter von Rittershain (mult mai rara); este asimilata de
sindromul stafilococic Syell. Eritrodermia se asociaza cu descuamarea
larga in lambouri, cu eroziuni foarte superficiale si cu bule flaste.
Evolutia este buna sub antibioterapie dar boala ramane fatala in 1015 % din cazuri.
Eritrodermia a putut fi descrisa in cursul unor afectiuni care au ca
punct comun deficitul imunitar: dermatita atopica severa, sindromul
Wiskott-Aldrich, sindromul Di Giorgi, SIDA la sugar, deficitule de
limfocite T, maladia Ommen. Acest lucru justifica necesitatea efectuarii

unui bilant imunitar la toti nou-nascutii purtatori ai unei eritrodermii de


cauza necunoscuta sau incerta.
Dupa patru luni:
Se regasesc la sugar aproape toate etiologiile de eritrodermie de la
adult: dermatozele eritrodermice (eczema, psoriazis, lichen, pitiriazis
rubra pilar, mastocitoza, eritrodermiile infectioase micozice,
parazitare, toximedicamentoase).
Dintre acestea, merita o mentiune eritrodermia din eczema atopica
pentru frecventa sa: ea este de departe cea mai comuna eritrodermie
a sugarului si copilului.
Eritrodermia congenitala ihtioziforma buloasa (hiperkeratoza
epidermolitica):
Este o dermatoza congenitala transmisa autozomal dominat.
Aspectul clinic variaza cu varsta pacientului. La nastere nou nascutul

pare sa aiba arsuri


generalizate.
Putin dupa nastere se instaleaza o eritrodermie cu tendinta mare la
formarea de bule flasce ce dezlipesc tegumentul pe suprafete mari,
fiind surse de infectii uneori letale.
Intre doi si patru ani, bulele diminua si apare o keratoza galbeninchisa difuza dar neomogena. Pe pliuri si pe fata dorsala a mainilor si
picioarelor, hiperkeratoza ia un aspect de piele de sarpe. In afara
formei generalizate exista si o forma localizata. In ambele cazuri, fata
este respectata.
Cu varsta, bulele spontane si posttraumatice dispar si ramane
hiperkeratoza. In acelasi timp, mirosul neplacut datorat suprainfectiei
microbiene a acestei hiperkeratoze persista toata viata.
Se asociaza frecvent cu malformatii congenitale: cataracta,
anomalii dentare, tetraplegia spasmotica, dezvoltare staturo-ponderala
si intelectuala deficitara.

Histologic: imaginea histologica a eritrodermiei ichtioziforme


buloase este definita printr-o degenerescenta granuloasa a straturilor
superioare ale epidermului datorate unei condensari perinucleare de
tonofilamente.
Histologia si ultrastructura sunt mai putin tipice in ichtioza x-likata:
exista o hiperkeratoza de retentie ca in ichtioza vulgara dar stratul
granulos este bine conservat si keratohialina este de aspect normal. In
plus, s-a gasit o anomalie biochimica caracterizata printr-un deficit
practic complet in steroid-sulfataze si aril-sulfataze.
Eritrodermia congenitala ihtioziforma non-buloasa (ihtioza
lamelara):

Aspectul dermatologic este diferit dupa cum predomina eritemul


realizand o eritrodermie sau predomina hiperkeratoza izolata fara
eritrodermie.
Scolile europene de dermatologie au adoptat termenul de
eritrodermie congenitala ichtioziforma non-buloasa, propus de Brocq in
timp ce dermatologii americani au descris forma hiperkeratozica difuza
sub numele de ichtioza lamelara.
Elias si Williams au aratat ca cele doua forme: eritrodermia
ichtioziforma si cea lamelara se pot diferentia dupa criterii clinice si
biochimice. Autorii americani admit deci ca aceste doua forme clinice
sunt de fapt doua maladii nosologic distincte.
Examenul histologic descrie alternanta zonelor de hiperkeratoza
ortokeratozica pronuntata cu zone de parakeratoza. Stratul granulos
este hipertrofiat. In derm, apare un infiltrat reprezentat de limfocite in
numar considerabil.
Exista doua sindroame complexe ce asociaza ichtioza:
Sindromul Dorfman-Chanarin: transmitere autozomal recesiva:
eritrodermie ichtioziforma congenitala non-buloasa cu afectiuni
asociate precum steatoza nucleara si hepatomegalia.
Sindromul Conradi (tip Happle): eritrodermie congenitala
ichtioziforma non-buloasa in benzi, asociata cu condrodisplazie,
displazie scheletica variabila, cataracta.
Exista doua forme grave de eritrodermie ichtioziforma:
Keratomul malign congenital este cea mai grava forma de
eritrodermie ichtioziforma, fiind incompatibila cu viata. Pielea foarte
groasa face ca membrele si fata sa fie imobile; fata este hidoasa,
imobila, cu pleoape in ectropion, buze fisurate, suptul fiind imposibil
iar pielea este acoperita de scuame foarte groase.
Baby collodion se caracterizeaza prin modificari la nivelul pielii care
devine lucioasa, intrusa si acoperita cu colodiu uscat.

Membrana rigida este responsabila de un sindrom dismorfic cu


ectropion, urechi rasucite si degete fixate in demiflexie.
Membrana colodiana este constituia dintr-o apozitie de lamele
keratozice, realizand o hiperkeratoza ortokeratozica.
Eritrodermia ichtioziforma congenitala uscata si ichtioza lamelara
sunt la originea a 60% din collodion baby ceea ce poate fi primul semn
de ichtioza. Din contra, cea x-linkata nu incepe niciodata printr-o stare
de baby-collodion.
Eritrodermii dobandite
Eritrodermia descuamativa Leiner Moussous
Apare ca o seboree generalizata insotita de diaree continua si infectii
recurente, avand la
baza afectarea
sistemului imun.
Exista si
modificari hepatice
de tip steatoza, cat
si pancreatice,
asemanatoare cu
cele din
mucoviscidoza.
Autorii francezi
incrimineaza si
factorii infectiosi
din colectivitati,
data fiind
transmiterea la copii sanatosi prin scutece si asternuturi.
Tulburarile endocrine de tipul sindromului de pubertate miniaturala
a nou-nascutului par a sta la baza acestei afectiuni. Debutul este
precedat de leziuni de dermatita seboreica si eritem fesier, extensia
leziunilor eritemato-scuamoase facandu-se rapid, iar generalizarea
apare in cateva zile. Scuamele sunt mai fine la nivelul fetei si mai mari
pe trunchi si membre, dand pielii o coloratie gri cenusie opaca.
Seborea cuprinde pielea capului, sprancenele si se poate extinde la
nivelul cefei si gatului, capul fiind acoperit de o casca groasa de
parakeratoza seboreica.
La nivelul pliurilor exista leziuni asemanatoare cu cele din intertrigo
si pot cuprinde intreg tegumentul, progresiunea facandu-se in acelasi
mod.
Starea generala se deterioreaza datorita manifestarilor digestive
asociate si a infectiilor recurente.
Histopatologic la nivelul dermului si hipodermului exista infiltrat
inflamator.
Stratul cornos are aspect parakeratozic, stratul granulos are
grosime redusa, straturile malpighiene sunt neregulate si prezinta mici
ridicaturi.

Glandele sebacee sunt slab dezvoltate si vasele dermului au lumen


modificat.
Boala Ritter Von Rittershain (dermatita exfoliativa a nou
nascutului)
Este caracterizata prin eritrodermie si necroliza epidermica produsa

de unele tulpini de Stafilococ auriu.


Sunt afectati nou-nascutii si sugarii, rar adultii, punctul de plecare
fiind plaga ombilicala infectata. Debuteaza cu exantem scarlatiform
insotit de semne generale.
Leziunile sunt distribuite la nivelul pliurilor si in zonele periorificiale
si tind sa respecte mucoasele. La nivelul fetei apar bule mari
inconjurate de un halou eritematos.
Rar, apar leziuni la nivelul membrelor. Bulele se rup si in cateva ore
se produc decolari epidermice masive, spontan sau la traumatisme
minore (semn Nicolsky pozitiv).
Apar suprafete mari, erodate, exudative, marginite de lambouri
epidermice.
Histopatologic locul de producere al leziunilor buloase este stratul
granulos fapt care il deosebeste de sindromul Stevens-Johnson in care
clivajul este la nivelul jonctiunii dermoepidermice.

IX. PROGNOSTIC. EVOLUTIE. COMPLICATII


Prognostic
Pacientii cu eritrodermie au prognosticul rezervat datorita
complicatiilor si recidivelor frecvente, lipsei de complianta si nu in
ultimul rand datorita afectarii psihice care in unele cazuri este severa.
Un tratement bine condus poate ameliora mult aceasta conditie,
scazand numarul recidivelor si crescand supravietuirea pe termen
lung.
Evolutie

Psoriazisul eritrodermic reprezinta o forma clinica grava de


psoriazis, care prin complicatiile sale poate pune in pericol viata
pacientului daca nu se intervine terapeutic.
Eritrodermiile de origine dermatologica au evolutie lunga, prezinta
recidive frecvente si nu raspund bine la tratament.
Eritrodermia psoriazica este o afectiune severa prin complicatiile
sale:

tulburari de termoreglare,

insuficienta cardiaca congestiva,

dezechilibre electrolitice,

hipoproteinemie,

suprainfectia leziunilor,

anemie.
Complicatii metabolice ale eritrodermiei psoriazice
Inflamatia persistenta generalizata a pielii poate avea
importante consecinte in termoreglare, hemodinamica,
absorbtie intestinala, metabolism hidric, proteic sau alte
metabolisme
In conditii de mediu normale, caldura radianta si convectia
pierduta de pe suprafata corpului este crescuta, ducand
ocazional la o hipotermie periculoasa
Activitate metabolica intensa presupune cresterea
compensatorie a productiei de caldura a organismului, dar
aceasta apare si pe baza catabolismului tisular crescut si a
oboselii musculare prelungite. In acelasi timp, pielea
psoriazica sau eritrodermica este hipohidratata sau
complet deshidratata, datorita ocluziei intradermice a
ductelor sudoripare. Hipertermia apare ocazional in conditii
de temperatura foarte crescuta
Fluxul sanguin cutanat, volumul sangvin si debitul cardiac
pot fi crescute si daca aceste modificari persista, pot
conduce la insuficienta cardiaca pe un sistem cardiovascular deja compromis de HTA, boli miocardice sau
valvulare, anemie, mai ales la varstnici. Un sistem cardiovascular sanatos va tolera cererile metabolice crescute
timp indelungat.
Poate aparea malabsorbtia (enteropatie dermatogena),
care dispare concomitent cu remiterea psoriazisului, dar nu
s-au confirmat modificari de structura ale intestinului
subtire
Principalele pierderi in descuamarile profunde sau in
psoriazisul exudativ sunt pierderile proteice (keratina), dar
se poate pierde de asemenea si fier. In psoriazisul
fulminant, piederile proteice se pot atribui enteropatiei, ca
si scurgerilor din circulatie prin piele. Hipoalbuminemia

poate contribui la aparitia edemului datorat insasi


inflamatiei pielii sau insuficientei cardiace. Anemia de
severitate medie poate aparea datorita unei combinatii
dintre pierdera proteica, absorbtia si utilizarea defectuoasa
a fierului
Nivelul seric de folati si vitamina B 12 poate fi de
asemenea scazut.
Bariera cutanata este afectata in eritrodermia psoriazica,
principalul efect fiind pierdera crescuta de apa
transepidermal
Volumul urinar tinde sa scada, si daca aportul hidric este
inadecvat apare deshidratarea
Absorbtia topicelor este mult crescuta datorita afectarii
barierei epidermice
Suprainfectia bacteriana este cvasiconstanta, indeosebi cu
stafilococi. Este favorizata de prezenta leziunilor de grataj
si a escoriatiilor determinate de pruritul intens
Pot aparea complicatii legate de decubit, escare,
suprainfectie pulmonara, tromboza venoasa, hipotrofii
musculare
Complicatiile iatrogene sunt: eczematizarea, iritatia prin
topice, complicatiile corticoterapiei generale sau ale
imunosupresiei
Se pune problema diagnosticului diferential cu un psoriazis
universal eritrodermic (stare generala buna, prezenta de suprafete
cutanate neafectate si a leziunilor elementare caracteristice, lipsa
pruritului), iar in cazul psoriazisului eritrodermic demble cu
eritrodermiile eczematoase (mai frecvente), cele infectioase
microbiene si micotice, cu eritrodermiile toxice sau hematodermice
(sindromul Sezary, micozis fungoid).
Alte complicatii - Afectarea unghiala
Afectarea ungiala apare in formele severe de psoriazis eritrodermic
si se poate prezenta sub mai multe forme. Depresiuni punctiforme,
onicoliza, striatii transversale, coloratie galbena, hiperkeratoza pot
aparea combinate sau nu.

Onicoliza este cea mai frecventa


caracteristica a distrofiei ungiale psoriazice, are debut la marginea
distala a unghiei; prin progresie duce la detasarea totala a lamei
unghiale. Depresiunile punctiforme nu sunt un semn cert de psoriazis,
dar impreuna cu celelalte modificari, diagnosticul este aproape sigur.
Modificarile ungiale psoriazice se asociaza mai frecvent cu
afectarea articulara decat cu modificarile cutanate, dar tinad cont de
faptul ca afectarea articulara nu este de neglijat in eritrodermie,
putem intelege de ce afectarea ungiala este asa de intalnita in
eritrodermia psoriazica. Exista adesea o asociere topografica intre
afectarea articulatiilor interfalangiene distale si distrofia ungiilor
adiacente.
Alte modificari sunt:
hiperkeratoza subungiala prin agregarea de matrial
keratozic friabil, datorita accelerarii turn-overului
epidermic si acumularii stratului cornos care nu se elimina.
Procesul incepe distal si se extinde proximal.
decolarea unghiilor
pata de ulei- arii circulare de decolare a patului unghial
si a hiponichiumului
striuri longitudinale
santul transversal (linia Beau) semnifica debutul episodului
eruptiv si delimiteaza unghia normala de cea psoriazica.
hemoragii in aschie
Biopsia longitudinala a patului unghial si a matricei a dus la buna
intelegere a acestor modificari.
Depresiunile, proeminentele si santurile se datoreaza psoriazisului
matricei unghiale, in timp ce onicoliza, hiperkeratoza subunghiala si
hemoragiile in aschiese atribuie afectarii patului unghial.

- Artrita psoriazica
Toate caracteristicile radiologice intalnite in artrita reumatoida pot fi
observate si in artrita psoriazica. Exista anumite modificari care sunt
caracteristice, dar nu
patognomonice artritei
psoriazice:
Osteoliza produce
ingustarea
falangelor,
ducand la
aparitia
aspectului
caracteristic de
toc in calimara
sau ciuperca,
acroosteoliza
falangelor terminale, si in cele mai severe forme, oasele
aproape dispar - degete in lornieta
Hiperostoza modificarile hipertrofice sunt reprezentate
de periostita sau leziuni entezopatice. Aceste modificari
contribuie la aparitia aspectului de toc in calimara, iar
daca se produce dislocarea bazei falangelor apare aspectul
de coada de peste. Intr-o ultima faza, hiperproductia
osoasa duce la aparitia anchilozei.
Osteoporoza mai ales cea juxta articulara, apare mult
mai putin in artrita psoriazica decat in cea reumatoida.
Eroziunile sunt similare cu cele din artrita reumatoida,
dar localizarea lor la nivelul articulatiilor interfalangiene si
afectarea asimetrica a articulatiilor sunt tipice pentru
artrita psoriazica.
- Spondilartrita
Aproximativ 20% din toti pacientii cu artrita psoriazica
prezinta semne radiologice de sacroileita.
Sacroileita este de obicei bilaterala la pacientii cu
spondilartrita si adesea unilaterala la cei cu artrita
psoriazica periferica.
Sindesmofitele sunt prezente frecvent in absenta
sacroileitei si sunt adesea asimetrice si non marginale,
avand forme variate ca aceea de apostrof inversat sau
lacrima.
Spondilita psoriazica poate afecta orice zona a coloanei
vertebrale, inclusiv regiunea cervicala, fiind citate cazuri
de subluxatie atlanto-axiala, unele cu sehele neurologice.

Osificarile paravertebrale sunt rare si apar ocazional la


distanta de corpurile vertebrale, mai ales la nivelul
coloanei dorsale si lombare.
Examenul histopatologic al articulatiei
In general modificarile morfopatologice ale artritei psoriazice nu
difera de acelea observate artrita reumatoida, cu exceptia faptului ca
nu se intalnesc granuloame reumatoide si se pare ca exista un proces
mai mare de fibroza.
Bauer (1941) a pus modificarea in forma de toc de calimara a
articulatiei interfalangiene pe seama cresterii marginale de la nivelul
insertiilor tendoanelor.
Oricum, in ciuda catorva caracteristici sugestive pentru psoriazis
mai mult decat pentu artrita reumatoida, diagnosticul de artrita
psoriazica este in continuare bazat examenele clinice, radiologice si
serologice. In opinia unor autori, biopsia sinoviala nu isi are locul in
randul examenelor de rutina.

PARTEA SPECIALA
XI. STUDIU CLINIC
Dintre pacientii internati in Clinica Dermatologie II, a Spitalului Clinic Colentina, in perioada
1 ianuarie 2005 31 decembrie 2005, am selectat un lot de persoane cu psoriazis, asupra
carora am efectuat un studiu retrospectiv, folosind date obtinute in urma anamnezei,
aspectelor clinice, investigatiilor paraclinice si tratamentului la care au fost supusi.
Evaluarea clinica s-a efectuat la prezentare si pe parcurs, urmarindu-se evolutia sub tratament,
iar din punct de vedera paraclinic, au existat o serie de analize generale efectuate integului lot si
altele cerute de specificul fiecarui caz.
Studiul a fost efectuat pe un numar de 91 pacienti cu psoriazis, dintre care 17 pacienti cu
eritrodermie psoiazica, dintr-un total de 3025 de pacienti internati in Clinica in anul respectiv.
Am selectat si pacientii cu alte tipuri de eritrodermii, cum ar fi eritrodermia idiopatica, toxicmedicamentoasa, eczema generalizata, eritrodermia ichioziforma, lichenoida, parazitara,
eritrodermia din mycozisul fungoid si din dermatita de contact, pentru a evidentia distributia
eritrodermiei psoriazice in raport cu celelate eritrodermii cu care se face in principal diagnosticul
diferential.

Material si metoda:
1. Indicatori
Am folosit in acest studiu 2 tipuri de indicatori:

sintetici

aparitia eritrodermiei in functie de factorii favorizanti

asocierea cu alte afectiuni

aparitia eritrodermiei in functie de antecedentele heredo-colaterale

analitici

varsta

sex

mediul de provenienta

profesie

numarul de recidive

suprafata de corp afectata

atingerea altor organe


2. Metode si tehnici de recoltare, prelucrare si interpretare a datelor

Ca metoda de lucru in cercetarea temei propuse, am folosit

metoda analizei documentare

metoda observatiei socio-medicale

Ca tehnica

recoltarea, prelucrarea si interpretarea datelor

tehnica observatiei directe, participative si observatiei indirecte

tehnica datelor statistice, demografice, studii efectuate anterior si luat din literatura,
foi de observatie

documente din arhiva Spitalului Colentina

In acest grafic este aratata distributia procentuala a formelor clinice de


psoriazis, eritrodermia cumuland un procent de 19%,dupa cum urmeaza:

vulgar
gutat- 1%
numular- 3%
placi si placarde50%
inversat- 1%
circinat- 1%
pielea capului5%
artropatic- 11%
eritrodermic- 19%
pustulos
generalizat- 2%
palmo-plantar7%

Forme de eritrodermii %
Eritrodermie psoriazica
Eczema generalizata
Eritrodermie idiopatica
Eritrodermie
toxicmedicamentoasa
Eritrodermie ichtioziforma
Eritrodermie lichenoida
Pemfigus foliaceu
Eritrodermie parazitara
Mycozis fungoides
Dermatita de contact

Total
Eritrodermii
din literatura

Nr.
Cazuri
17
10
10
48

10
5
3
4
5
1
107

9,34
4,67
2,8
3,73
4,67
0,93
100

Eritrodermie idiopatica
Alergii medicamentoase
Cancere si leucemii
Dermatita atopica
Psoriazis
Dermatita de contact

30
28
14
10
8
3

Dermatita seboreica

Dupa cum se observa mai sus, am studiat distributia formelor de


eritrodermie in clinica, pe lotul de pacienti selectati si am pus alaturi
un tabel ce arata distributia acestor cazuri in literatura de specialitate,
pentru a face o comparatie si a deduce diferentele intre cele doua.
Cele mai multe cazuri de eritrodermie internate in clinica se
observa a fi cele toxic-medicamentoase, urmate la o distanta
considerabila de cele ichtioziforme, idiopatice si cele produse prin
eczematizare, lucru ce contrazice studiile din literatura in care primul
loc este ocupat de cazurile idiopatice.

15,88
9,34
9,34
44,85

Eritrodermia psoriazica are un procent mult mai ridicat, aproape


dublu (15,8%), fata de 8%. Aceasta diferenta destul de mare poate fi
pusa pe seama lipsei de complianta a
pacientilor la tratament,
numarului destul de mare al pacientilor din mediul rural ce au o
adresabilitate mai scazuta la medic dar in stadii de decompensare a
bolii ce fac iminenta nevoia de asistenta medicala, numarul mare de
recidive si de alfel poate fi implicat un tratament prost initiat si condus
datorat uneori unui diagnostic imprecis pus, cauzat uneori de lipsa
efectuarii biopsiei.
Eritrodermia parazitara este mai des intalnita in tara noastra
datorita nivelului socio economic scazut, lipsei de igiena in unele
categorii sociale si deficienta asistentei medicale primare, lucru care
nu se regaseste in tarile dezvoltate, eritrodermia parazitara nefiind
luata in calcul pentru studiu, probabil datorita numarului foarte scazut
de cazuri raportate.
Se observa un numar mai redus de eritrodermii de origine
canceroasa si leucemica ca si cele produse prin dermatita de contact,
neinregistrandu-se insa nici un caz de eritrodermizare de cauza
seboreica.
Aceste diferente apar din cauza numarului mic de pacienti luati in
calcul si intervalului de timp de timp relativ scurt pe care am realizat
acest studiu si probabil datorita nivelurilor culturale si socio-economice
ale fiecarei tari ce influenteaza incidenta si prevalenta bolilor in randul
populatiei generale.
Din studiul realizat se observa un numar mai ridicat de pacienti cu
eritrodermie din mediul urban 58,8% (10 cazuri) , aici fiind mai

probabil implicat factorul stess.

Studiile clinice sustin ca psoriazisul se exacerbeaza dupa stresuri


psihice in 30-40% cazuri; la copii, acest procent poate ajunge pana la
90%. Adesea eruptia psoriazica se declanseaza in urma unor traume
psihice, a unor socuri emotionale deosebite, a unor stari de tensiune
psihica. Unii autori au depistat in cazurile de psoriazis studiate stari
psihastenice, anxioase.
In mediul rural procentul este de 41,17%. Acest procent poate fi
explicat de efectul benefic pe care il au razele ultraviolete asupra pielii
psoriazice datorita timpului petrecut in aer liber de acesti pacienti prin
prisma activitatilor profesionale.
Se tine cont de miscarea populationala si de stergerea diferentelor dintre sat si oras, studiul
nefiind foarte relevant din acest punct de vedere.
Se mai adauga si adresabilitatea mai dificila la un centru de specialitate si trebuie mentionat si
nivelul mai scazut de educatie sanitara in mediul rural.
Factorii ce pot influenta pozitiv evolutia bolii sunt de altfel, mai numerosi in cazul populatiei
urbane datorita gradului cultural si socio-economic superior si a necesitatii fizice si psihice de a
controla boala.

Repartitia pe sexe a eritrodermiei psoriazice


In literatura, distributia la femei cat si la barbati este aceeasi in
cadrul psoriazisului.
In studiu se remarca o crestere a incidentei de 76% la barbati fata
de 24% la femei a eritrodermiei, specificand inca o data ca ceste

diferente apar datorita lotului mic de pacienti studiat si perioadei


scurte de timp.
Datorita existentei mai frecvente a leziunilor traumatice la nivelul
pielii la barbati, poate fi implicat fenomenul Koebner, acest lucru
justificand in parte diferenta mare in repartitia pe sexe in favoarea
barbatilor. Fenomenul Koebner este implicat in proportie de 3875%
din cazuri, mecanismul nefiind inca foarte bine elucidat. Nu s-a
demonstrat existenta unor regiuni ale corpului mai susceptibile decat
altele la acest fenomen.
O alta cauza ce poate ridica procentul in favoarea sexului mesculin
este fumatul, dat fiind faptul ca acestia dispun de acest viciu intr-o
proportie mai mare decat femeile in cadrul populatiei generale,
fumatul fiind implicat in scaderea eficientei la tratament si la
intarzierea remiterii bolii.
Un alt factor de risc incriminat este consumul de alcool, care de
altfel este mai des intalnit in randul populatiei masculine.
Fu
mat

Facto
ri
traum
atici

Facto
ri
infec
tiosi

Medica
mente

Alc
ool

Str
es

Tot
al
caz
uri

Masculin

17

Feminin

Total

Sex

Factorii favorizanti aparitiei eritrodermiei sunt in principal: factorii


infectiosi, traumatici, fumatul, medicamentele, alcoolul si stresul.
Din reprezentarea grafica se observa ca cel mai important factor
este stresul, fiind mai frecvent intalnit la femei decat la barbati,
situatia inversandu-se in cazul alcoolului si al fumatului.
Medicamentele ocupa un loc important, mai ales la femei care sunt
mai compliante de obicei decat barbatii la tratarea bolilor asociate,
lucru ce atrage dupa sine efectele adverse ale terapiilor asociate.
Psoriazisul a fost intalnit mai frecvent la persoane care urmau tratamente cu beta-blocante,
saruri de litiu, antimalarice, preparate corizonice intrerupte brusc.

Urmatoarele medicamente au fost asociate mai frecvent cu debutul


psoriazisului: amiodarona, clonidina, morfina, oxifenbutazona,
fenilbutazona, penicilina, iodura de potasiu, procaina, sulfapiridina,
aspirina, progesteronul, digoxinul.
Profesie

Numar

Procent %

Pensionari

23,52

Muncitori

17,64

Agricultori

11,76

Intelectuali

17,64

Studenti

5,88

Nespecificati

23,52

In studiu efectuat nu au fost gasite cazuri de eritrodermie psoriazica


la scolari si doar un singur caz la un stuent.
Pensionarii si intelectualii au o incidenta crescuta a bolii, putand fi
pusa pe seama stresului la intelectuali, iar la pensionari datorita
debutului tardiv al bolii, dupa cum se va observa in graficul de mai jos
si nu in ultimul rand numarului mare de recicive datorita compliantei
scazute la tratament si perpetuarii stesului care insusi prin prezenta
bolii creaza un cerc vicios ce deprima si mai mult pacientu si duce la
autointretinerea acestei afectiuni.
Repartitia cazurior de eritrodermie pe grupe de varsta si de sex

Nr.
crt

Grupa de
varsta

Nr. cazuri
barbati

Nr. cazuri
femei

Total

% Total

% Barbati

% Femei

cazuri

21 30

11,76

11,76

31 40

17,64

11,76

5,88

41- 50

52,94

41,18

11,76

51 60

11,76

5,88

5,88

61 - 70

5,88

5,88

Frecventa cea mai mare a fenomenelor clinice apare la barbati la


grupa de varsta 41-50 de ani, fiind de 41,18%.
Ceea ce se observa cu precadere de la prima vedere e afecterea
grupei de varsta la maximum de activitate socio-biologica cu toate ca
in literatura varful este inregistrat la 55 de ani in cadrul populatiei
adulte.
Debutul bolii are de obicei doua varfuri. Frecvent debuteaza la 2030 de ani, varful fiind situat la 22,8 ani, genele fiind mai penetrante si
s-a demonstrat corelatia cu HLA CW6.
Al doilea varf este in jurul varstei de 55 de ani, genele fiind mai
putin penetrante si exista corelatie cu HLA CW2.
Debutul in copilarie este strans legat de factorii infectiosi, dar in
studiul efectuat cea mai mica varsta de debut este de 21 de ani, la un
student.
A fost inregistrat un singur caz cu varsta mai mare de 60 de ani,
dar la fel ca cele de peste 50 de ani este vorba de forme de boala
veche ce se prezinta in pusee, acesti pacienti fiind de mult timp
diagnosticati.
Pacientele de sex feminin prezinta un varf al bolii la grupa de varsta
41-50 de ani, inainte si dupa aceasta varsta cu o decada, fiind
inregistrat acelasi procent de afectare de 5,88%, adica jumatate din
cazurile inregistrate in perioada de varf.

In cazul
sexului
feminin nu
trebuie sa
omitem
rolul
factorului
endocrin si
anume
menopauza
care creste
incidenta

psoriazisului in cadrul grupului de varsta demonstrat si in studiu nostru


ca fiind maxim, de 41-50 de ani.

Agregarea familiala
Actiunea factorilor trigger alaturi de componenta genetica duce la
indivizii predispusi la exteriorizarea clinica a psoriazisului. Este o
maladie cu etiologie multifactoriala, nedeplin elucidata.

Componenta genetica e presupus a fi transmisa autozomal


dominant cu penetranta incompleta ce apare la mai multi membrii
inruditi sau poate fi o mutatie de novo, cazul in care agregarea
familiala nu apare in antecedente.
S-au realizat studii pe gemeni monozigoti, studii ale caror
rezultate ar indica conceptia de penetranta incompleta, dar cazurile nu
sunt la indemana, fiind foarte rare. Este insa usor de facut ancheta
familiala, metoda pe care am aplicat-o pentru a studia frecventa bolii
in familiile celor 17 pacienti. Se observa ca un procent destul de ridicat
(59%) nu au AHC de psoriazis, putand astfel fi incriminata mutatia de
novo.
Datele obtinute in studiu sunt relative pentru ca:
nu am luat in considerare varsta de debut a bolii
lotul de pacienti este mic
exista un procent relativ ridicat (12%) care nu pot preciza cu
exactitate existenta bolii in familie.
Din foile de observatie ale pacientilor cu eritrodermie psoriazica am

selectionat cele mai frecvente boli asociate si anume:


HTA- 4 pacienti
diabetul zaharat- 3 pacienti
litiaza- 2 pacienti
hepatita cronica- 1 pacient
alte boli- 3 pacienti
fara boli asociate- 1 pacient
Dupa cum se observa cel mai mare numar de pacienti au HTA,
acest lucru putand fi pus pe seama incidentei mari HTA in populatia
generala, de cele mai multe ori nediagnosticata, dar fiind usor
depistata in cazul pacientilor ce vin spre internare.

De subliniat este faptul ca pacientii cu eritrodermie de obicei in


perioadele de acutizare au tahicardie si hipotensiune ce apar datorita
edemului cutanat ce duce la extravazarea lichidului intravascular in
spatiul extravascular si vasodilatatiei periferice. In formele grave se
ajunge la insuficienta cardiaca;
Diabetul zaharat are o asociere cu boala destul de mare in cadrul
pacientilor cu psoriazis.
Numarul recidivelor in aceasta boala este destul de frecvent dupa

cum se observa mai

sus:
41,17% din pacienti au recidive la 1-2 ani
23,52% din pacienti au recidive la 2-3 ani
5,8% din pacienti au recidive la mai mult d e3 ani
29,4% reprezinta cazurile noi

Recidivele sunt datorate numarului mare de pacienti care nu


respecta intocmai indicatiile tratamentului, fie prin exces, fie prin lipsa
compliantei si nu in ultimul rand datorita adresabilitatii tarzii la medic.
Dupa cum se stie, eritrodermia este o boala invalidanta si daca nu
se intervine terapeutic poate fi fatala prin complicatiile ei.
Foarte important in conducerea tratamentului este evitarea
factorilor ce favorizeaza exacerbarea bolii cat si suportul psihic de care
trebuie sa beneficieze acesti pacienti.
Terapiile de ultima ora cat si cele in perspectva or sa duca probabil
la o scadere a incidentei acestei boli cat si la impiedicarea recidivelor,
cu un mai bun control al bolii.
Atingerea altor organe in eritrodermia psoriazica
Eritrodermia psoriazica este o afectiune severa prin complicatiile sale:

tulburari de termoreglare,
insuficienta cardiaca congestiva,
dezechilibre electrolitice,
hipoproteinemie,
suprainfectia leziunilor,
anemie.
Afectarea articulara este de departe cea mai frecventa complicatie
a eritrodermiei (13cazuri) afectand mai frecvent barbatii decat femeile
si poate imbraca mai multe forme:
oligoartropatie asimetrica, cea mai frecventa
artrita simetrica
artrita localizata predominant la articulatia IFD
artrita mutilanta
artrita axiala manifestata prin spondilita si sacroileita
Afectarea ungiala (2 cazuri) poate imbraca mai multe aspecte:
depresiuni punctiforme ale marginii libere
hiperkeratoza distala
striatii longitudinale, liniile Beau
onicoliza cu tendinta de eliminare si crestera ulterioara a
unei unghii normale.
Datorita modificarilor importante suferite de pielea psoriazica,
infectiile cutanate nu sunt relativ rare, dar deobicei sunt cu stafilococ
si tratarea lor nu este o problema.
Pot aparea complicatii legate de decubit, escare, suprainfectie
pulmonara, tromboza venoasa, hipotrofii musculare.
Toate acestea sunt insotite si favorizate si de leziunile de grataj
determinate de pruritulul intens care de altfel trebuie eradicat.

Totodata, trebuie pe cat posibil evitata reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale parenterala ce atrage dupa sine o contaminare cu
germenii dupa piele si inlocuita cu cea orala.
Se vor utiliza antibiotice cu uz topic: bacitracina, neomicina,
polimixina B cat si substante antiseptice: apa oxigenata, permanganat
de potasiu, nitrat de Ag, etc.
Insuficienta cardiaca apare mai tarziu in cadrul eritrodermiei dar
poate fi destul de severa dat fiind faptul ca in eritrodermie datorita
vasodilatatiei si acumularii de lichid in spatiul interstitial apar edemele
periferice insotite de tahicardie, dispnee de efort, ortopnee, toate
acestea putandu-se complica cu raluri de staza, hidrotorax, ascita,
chiar si cu hepatomegalie de staza. A fost inregistrat 1 singur caz de
insuficienta cardiaca, la un pacient cu probleme cardiace preexistente.
Casexia, o complicatie rara, poate aparea ca o consecinta a insuficientei cardiace, dar
este favorizata si de pierderea crescuta de proteine prin descuamarea intensa a pielii, aparitiei
anemiei ca urmare a pierderii crescute de fier si nu in ultimul rand datorita enteropatiei
dermatogene ce apare in cazurile fulminante de eritrodermie ce duce la malabsorbtie si la o
scadere considerabila a greutatii.
Insuficienta renala este o afectiune rar intalnita ca o complicatiei a eritrodermiei. Mai
frecventa este oliguria, dar de obicei in formele severe de acutizare a bolii.
Prin definitie, eritrodermia implica o afectare cutanata mai mare de 90% din suprafata
corpului. Din studiu reiese ca 4 pacienti au afectare de 90-92%, 7 pacienti 92-94%, 4 pacienti
au 9496%, iar 2
pacienti
au mai
mult de
96%.
Exista
o serie de
indici, in

cuantificarea lor fiind necesara evaluarea suprafetei corporale afectate, printre care indicele
PASI, BSA ( Body Surface Area), Self-Administred PASI.
Pentru BSA, evaluarea cea mai simpla este considerand ca o suprafata egala cu o palma
reprezinta 1% din suprafata corporala.

Indicele PASI (Psoriasis Area and Severity Index) este cel mai utilizat mijloc de cuantificare
a severitatii psoriazisului, necesar mai ales in studiile clinice pentru urmarirea eficacitatii
tratamentului.
Totusi, masurarea lui in practica este relativ complicata si consumatoare de timp. Din
acest motiv, s-a incercat gasirea unei modalitati de calcul simplificate. Aceasta respecta
evaluarea in functie de suprafata si zona afectate, dar utilizeaza o apreciere medie pentru cei
trei parametri (eritem, scuama, grosime a placii).
Dupa cum se observa in graficul de mai sus, la 10 pacienti din cei 17 s-a efectuat biopsie in
vederea punerii diagnosticului sau pentru a certitifica existenta leziunilor tipice de psoriazis pentru
a exclude celelalte forme de eritrodermie, atunci cand anamneza si examenul clinic nu sunt
concludente si de a nu trece pe langa vreo forma canceroasa de eritrodermie care ar putea
decompensa si mai
mult starea
pacientului.
7 cazuri au fost
nebiopsiate datorita
existentei cu
certitudine a leziunilor
tipice pe un fond deja
cunoscut de psoriazis,
eritrodermizarea fiind
produsa ca urmare fie
a transformarii lente
sau bruste a unui
psoriazis cronic in
conditiile existentei
unor factori
precipitanti (5
pacienti), fie datorita
utilizarii necorespunzatoare a tratamentului (2 pacienti din cei 7 nebiopsiati).

Aceste modificari sugereaza un defect nu numai in ceea ce priveste rata de proliferare, cat mai
ales de diferentiere a keratinocitelor in psoriazis.
Peretele capilar de la nivelul papilei dermice in psoriazis are un aspect modificat de capilar
venos, cu lumen largit, membrana bazala formata din straturi multiple si fenestratii la nivelul
endoteliului, modificari ce indica o permeabilitate capilara crescuta

Aspectul histologic variaza atat cu varsta leziunii si zona de prelevare cat si dupa forma
clinica.
Un stadiu precoce, cu aspect nespecific e caracterizat de:

un grad de spongioza in zona inferioara a epidermului, dilatatii capilare si edem in


dermul papilar, neutrofile si mononucleare pericapilar, proces ce ascensioneaza catre
epiderm.

zona epidermica superioara dezvolta parakeratoza focala pe fond de ortokeratoza,


stratul granular se vacuoleaza, dispare. Neutrofilele din capilare se descarca spre zona
parakeratozica sau prin agregare dau pustule spongiforme.

stratul granulos subtiat sau foarte subtiat, creste interpapilare alungite cu baza larga si
ingrosata ca un clopot, epiderm suprapapilar in putine straturi, tendinta crestelor de a
atinge granulosul.

stratul cornos foarte gros cu hiper si parakeratoza, celulele cornoase cu organite


vizibile, alterarea aderentelor intercelulare, spatii intercelulare mari

keratinocitele malpighiene sunt imature.

Specific

pustule spongiforme Kogoj- sub stratul cornos parakeratozic, in epidermul superior


suprapapilar apar ca agregate de neutrofile prinse intr-o retea spongioasa formata din
keratinocite turtite si degenerate

microabcese Munro- in zonele de parakeratoza ale stratului cornos, sunt localizate


imediat sub stratul cornos sau in zona malpighiana superioara. Sunt formate din nuclei
picnotici ai neutrofilelor migrate din capilare in epidermul suprapapilar. Sunt frecvente
in zonele noi.

XII. Cazuri clinice


Cazul nr. 1
Pacientul L.M., in varsta de 56 de ani, sex masculin, se interneaza in Clinica de
Dermatologie 2 Colentina, in urma unui puseu acut de eritrodermie psoriazica.
Pacientul este cunoscut cu psoriazis de 15 ani, iar eritrodermizarea s-a produs in urma cu 3
saptamani, pacientul avand o complianta scazuta la tratament si recidive frecvente.
Puseul actual se prezinta ca o eruptie generalizata, eritematoasa, exfoliativa, cu scuame
groase, detasabile cu usurinta. Starea generala este alterata cu febra si deshidratare.
APP: HTA E st. II, hipercolesterolemie, litiaza biliara, BCI, obezitate.

Lab:VSH crescut, anemie usoara, leucocitoza, hipoalbuminemie, hipocalcemie, acid uric


crescut, colesterol si TG crescute.
Tratament cu Raptiva 0,7 mg/kg, cu administrare ulterioara de 1 mg/kg,
doza unica saptamanala, subcutanat cu rezultate remarcabile si
evolutie buna.

Raptiva, inainte si dupa 5 doze.


Cazul nr.2
Pacientul C. B., in varsta de 28 de ani, se interneaza in sectia de Dermatologie 2 Colentina, in
urma unui puseu de eritrodermizare, aparut in urma cu 10 zile, pe fondul abuzului de
corticoterapie, pacientul fiid cunoscut cu psoriazis vulgar de 5 ani.
Puseul actual se prezinta ca o eruptie generalizata, eritematoasa, exfoliativa, cu scuame albe,
groase, detasabile cu usurinta. Starea generala este alterata cu febra si deshidratare.
AHC: psoriazis la ruda de gradul I.
APP: un puseu de eritrodermizare in urma cu un an , apendicectomie in urma cu 12 ani.

Lab:VSH crescut, anemie usoara, leucocitoza, hipoalbuminemie, hipocalcemie, acid uric


crescut.
Tratament cu Raptiva 0,7 mg/kg, cu administrare ulterioara de 1 mg/kg, doza unica
saptamanala, subcutanat cu rezultate remarcabile si evolutie buna.

Raptiva, inainte si dupa 5 doze.

XIII. Concluzii
1. Psoriazisul este o boala cutanata cronica, cu determinism genetic
atat genotipul morbid cat si factorii de mediu fiind cauze necesare
pentru aparitia bolii.
2. Eritrodermia psoriazica este o afectiune cutanata eritematoasa si
descuamativa ce este caracterizata de generalizare (afectand mai
mult de 90% din suprafata corporala), gravitate si de evolutia
prelungita (luni sau chiar ani), reprezentand o forma clinica grava de
psoriazis, care prin complicatiile sale poate pune in pericol viata
pacientului, daca nu se intervine terapeutic.
3. La pacientii cu eritrodermie psoriazica exista o frecventa mult mai
mare de exprimare a antigenelor HLA B13 si HLA B14 fata de
celelalte forme de psoriazis.
4. In cadrul eritrodermiilor, psoriazisul detine un procent de 8% (in
literatura de specialitate), primul loc fiind ocupat de eritrodermia
idiopatica (30%). In studiul efectuat eritrodermia psoriazica are o
frecventa mult mai mare, fiind inregistrata la un procent de 15,8%.
5.

Cel mai adesea eritrodermizarea se produce printr-o masura terapeutica interna


(corticoterapie, saruri de aur, antipaludice), externa (crisarabina, PUVA-terapia) sau prin
transformarea lenta sau brusca a unui psoriazis cronic intr-unul eritrodermic, spontan sau

secundar unei boli sistemice (infectie acuta virala, bacteriana, episoade de alergie
medicamentoasa), mult mai rar aparand de novo.

6. In eritrodermia psoriazica apare o pierdere crescuta de scuame ce


poate atinge 20-30 g/zi, aceasta contribuind la hipoalbuminemie,
aparuta si ca urmare a scaderii sintezei de albumine si cresterii ratei
metabolismului albuminelor.
7. Raspunsul imun in eritrodermie este alterat, lucru evidentiat de
cresterea gama globulinelor, de cresterea imunoglobulinelor M in
formele severe si scaderea limfocitelor CD4+ in absenta infectiei
HIV .
8.

Modificarile morfopatologice ale artritei psoriazice nu difera de acelea observate artrita


reumatoida, cu exceptia faptului ca nu se intalnesc granuloame reumatoide si se pare ca
exista un proces mai mare de fibroza, iar factorul reumatoid este negativ.

9. Indicele PASI (Psoriasis Area and Severity Index) este cel mai utilizat
mijloc de cuantificare a severitatii psoriazisului, necesar mai ales in
studiile clinice pentru urmarirea eficacitatii tratamentului.
10. Ca urmare a gravitatii determinate de posibile complicatii (cardiovasculare, infectii cutanate, pulmonare, sistemice si cele legate de
decubit), care afecteaza prognosticul vital, in eritrodermie prima linie
de tratament este cel simptomatic, cel etiologic putand fi aplicat
dupa ce pacientul este stabilizat din punct de vedere clinico biologic.
11. Posibila etiologie medicamentoasa a eritrodermiei face ca prima
masura sa fie intreruperea oricarei medicatii ce nu este esentiala,
reechilibrarea hidro-electrolitica, corectarea insuficientei renale
functionale si decompensarii cardiace (tonicardiace).
12. Tratamentul sistemic este obligatoriu in eritrodermie in faza activa
de boala sau cu evolutie rapida dupa terapii locale, incuzand UV, de
aceea, agentii imunosupresori utilizati nu trebuie corelati cu lumina
ultravioleta, pentru a nu creste riscul de cancer tegumentar.
13. Corticoterapia sistemica sau topica sunt relativ contraindicate in
eritrodermie pentru ca, desi se poate obtine o ameliorare tranzitorie,
aceasta este urmata aproape intodeauna de o recadere de severitate
mai mare decat inaintea terapiei.
14. PUVA este restrictionata in terapia eritrodermiei psoriaice, dar exista
studii ce demonstreaza utilizarea ei cu succes in asociere cu MTX.
15. In tratamentul eritrodermiei psoriazice este utilizata cu succes
terapia combinata PUVA cu MTX, iar doza anuala de MTX poate
fi redusa la 50% prin adaugarea de PUVA.
16. Ciclosporina, in doza de 4-5mg/zi determina o imbunatatire rapida o
eritrodermiei psoriazice. Terapia combinata cum ar fi MTX si
ciclosporina in doze mici poate fi eficienta.
17. La pacientii HIV-1 cu eritrodermie psoriazica, terapia cea mai
eficienta este cu carbamazepina 200-400 mg/zi, dar exista riscul
reaparitiei eritrodermiei la intreruperea tratamentului.

18. Evolutia cronica si recidivanta scade calitatea vietii, in majoritatea cazurilor fiind pastrata
totusi capacaitatea de munca. Apare insa afectarea emotionala, cu desfigurari, jena,
frustrare, depresie.
Studiul statistic efectuat in Clinica Dermatologie Colentina a aratat urmatoarele:
1.

Dintr-un total de 3025 de pacienti internati in clinica in perioada 1 ianuarie 2005-31


decembrie 2005, a fost inregistrat un numar de 91 de pacienti cu psoriazis, din care 17
pacienti cu eritrodermie psoriazica.

2.

Eritrodermiile intalnite in clinica au fost in numar de 107, in care eritrodermia psoriazica


ocupa locul doi cu un numar de 17 cazuri, dublu raportat la numarul de cazuri fata de
literatura.

3.

Se observa ca in mediul urban este un numar mai mare de pacienti si ca exista


predominenta sexului masculin.

4.

Factorii favorizanti cei mai frecvent incriminati au fost stresul, pe primul loc, apoi fumatul
si medicamentele.

5.

Ca si profesie, nu se distinge o predominenta a unei categorii intelectuale, in studiu


existand o usoara crestere in randul pensionarilor.

6.

Frecventa bolii este inregistrata in grupa de varsta 41-50 de ani, atat la barbati cat si la
femei.

7.

Factorul ereditar implicat in etiopatogenia psoriazisului nu se doveste a fi atat de pregnant


in studiul efectuat, intrucat la doua treimi din pacienti lipsesc AHC legate de aceasta
boala.

8.

Cele mai frecvente boli asociate eritrodermiei psoriazice se dovedesc a fi HTA, diabetul
zaharat si litiaza.

9.

Recidivele sunt importante in randul acestor pacienti si destul de frecvente la un interval


de 1-2 ani si sunt datorate in principal nerespectarii tratamentului prescris.

10. Cea mai frecventa afectare organica in eritrodermia psoriazica este cea articulara, urmata
de cea ungiala, iar odata cu evolutia bolii sunt prinse si celelalte sisteme: cardiac, renal,
insotite de infectii severe.

XIV. Bibliografie
1.

Abel E.A., Lindal M.L, Hoppe, Journal American Academy of Dermatology.

2.

Alto-Kortec, Turpeinem M., Quantifying sistemic absorbtion of topical hidrocortisone in


erythroderma, BMJ, septembrie 1995.

3.

Barker H., Psoriasis, British journal of Dermatology.

4.

Barker JNWN, The Pathophysiology of psoriasas, Lancet 338:227,1991.

5.

Baughman R.D> Psoriasis and Alcoohol, Proceedings of the 3-rd Internation Symposium 1982.

6.

Boffa M.J., Chalmers R.J.G., Habouri N.Y., Shamaf M., Mitchell D.M. (95).seqvential liver biopsies
during long-term MTX treatment for psoriasis: BJM, 133, 774-778.

7.

Bonish B, Denis J., Dutronc Y., Bei Huang B., Overexpression of the CD1 by the keratinocytes in
psoriasis and d CD4 dependent.IFNg production by Nk-t celles1- the journal of immunology
165:4076-4085,2000.

8.

Bos J.D., De Rie M.A., -The Pathogenesis of Psoriasis: imunological facts and speculation,
Immunology Today, 20,1, 40-46, 1999.

9.

Botela-Estrada R., San Martin O., Oliver V., Feurer I., Erythroderma, Arch Dermat, dec.1994.

10. Boyd A.S., Menter A, Erythrodermic Psoriasis, J. Am. Acad. Dermat.


11. Br.J. Dermatol 2005;153:706-714. The importance of diet in psoriasis.
12. Brown O.- Falco, Pleewing G, Wolff H.H., Bugdosf W, H., Dermatology- second, Completely
Revised Edition.
13. Bucur GH., Mica enciclopedie de boli dermato-venerologice, 1987.
14. Cojocaru M., Boda D., Diaconeasa A, Popescu S., Noutati in imunopatologia psoriazisului,
Medicina Moderna 2002,487-90
15. Coltoiu Al, Mateescu D., Popescu S., Dermato-venerologie, 1983.
16. Coltoiu, Tratat de Dermato-venerlogie, Ed Didactica si Pedagogica, 1993.
17. Conu, Corelatie dintre afectiunile cutanate si patologia generala , 1982.
18. Cooper K.D., Menter A.A., Ritchlin C.T., Taylor J.R.,Zanolli M.D., Psoriasis: New clues to causation
, new ways to treat, patient care, 33, 154-64;1999.
19. Elder J T., Nair RP., Guo SW., Henseler T, christopers E., Voorhees JJ. Tge genetics of psoriasis.
Arch. Deramatol. 130 (1994) 216-24.
20. Fampeeu L . The Natural History of Psoriasis, 1974. Freedberg IM: Exfoliative dermatitis. In:
Freedburg IM, Fitzpatrick TB, Goldsmith LA, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology in General
Medicine. 5th ed. McGraw-Hill; 1999:534-7.

21. Feind-Koopmans A.G., Luker G.P., Acquired ichtyosiform Erythrodermia and sarcoidosis, Journal
of The American Academy of Dermatology, nov 1996.
22. Feldman SR. Psoriasis treatment. Curr Prob Dermatol 1998;
23. Finlay A.Y. - Psoriasis from the patient's point of view, Arch Dermatol 2001; 137:352-3.
24. Fitzpatrick T B., Dermatology in General Medicine.
25. Forman A.B., Roenigk H.H. PUVA and skin cancer. In Psoriasis. 2nd Ed. by Roenigk H.H., Maibach
H.I., Marcel Dekker Inc., 1991: 645-655.
26. Forsea D., Giurcaneanu C., Probleme clinice si terapeutice ale eritrodermiei psoriazice.
Consfatuirea anuala de dermatologie, 1981.
27. Gollmick PM (1996). Oral retinoids- efficacy and toxicity in psoriasis. Br. J. Dermatol. 135, 6-17.
28. Vasconcellos C, Domigue s. P. P., Aoki U., Erythroderma, Revista de sanatate publica, Brazil,
iunie 1995.
29. www.DermNet.NZ.
30. www.dermato.ro
31. www.emedicine.com
32. www.internationaljournalofdermatology
33. www.deDOIA