Sarcina extrauterină

Definiție

Sarcina extrauterină (SEU) definește implantareqa embrionului oriunde înafara cavității uterine

În ciuda posibilităţilor moderne de diagnostic şi tratament precoce, sarcina ectopică continuă să rămână o afecţiune

gravă datorită faptului că pune în pericol viaţa femeii (în ţările occidentale sarcina ectopică constituie cea mai frecventă

cauza de deces matern în prima jumătate a sarcinii) şi deasemenea pentru că-i poate compromite viitorul obstetrical.

Cauzele care au determinat aceasta tendinţă sunt:

În ultimii 25- 30 de ani se constată o creştere continuă şi dramatică a incidenţei sarcinii ectopice (de 4- 5 ori) în întreaga lume.

• incidenţa mereu în creştere a bolilor cu transmitere

sexuală şi a bolii inflamatorii

Click to add text pelvine consecutive;
• creşterea numărului de intervenţii chirurgicale

(reconstructive) pe trompe;

• tratamentul chirurgical conservativ în caz de sarcină

ectopică;

• folosirea pe scară tot mai largă a dispozitivelor

contraceptive intrauterine;
Incidența
• utilizarea tot mai frecventă a tratamentelor pentru

infertilitate (stimulare ovariană,

Cel mai mare număr de sarcini ectopice apar în grupul femeilor de 25-30 de ani.
fertilizare in vitro).
Riscul de a face o sarcină ectopică creşte cu vârsta, fiind cel mai mare la femeile din grupul de 35-44 de ani. Majoritatea apar la

multipare, doar 10- 15% din sarcinile ectopice apărând la nulipare, în timp ce peste 50% apar la cele care au avut 3 sau mai multe
 Fiziologie

În mod normal intre gameţi sau oul fecundat pe de o parte şi anumite segmente ale aparatului de reproducere pe de alta parte, se

stabilesc interrelaţii biologice complexe care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau funcţionale.

Ovulul este fecundat în treimea externă a trompei, sarcina fiind iniţial extrauterină.

Departe de a fi o simplă conductă, trompa are un rol capital în reproducere: pe de o parte transportă spermatozoidul spre ovocit, pe

de alta parte captează ovulul prin fimbriile pavilionare şi apoi îl transportă spre ampulă unde este fecundat.

Tot trompa asigura nutriţia, maturaţia şi transportul

zigotului spre cavitatea uterină.

Epiteliul trompei conţine două tipuri de celule, celulele ciliate şi

celulele neciliate, ce au rol în transportul ovocitului şi zigotului.

Transportul oului depinde deasemenea de contracţiile musculaturii

trompei, mişcările cililor, fluxul secreţiei epiteliale şi contracţiile

miosalpinxului asigură transportul complex al oului spre cavitatea uterină.

Fiecare din aceşti factori este influenţat de estrogeni şi progesteron

(progesteronul inhibă activitatea secretorie, scade numărul celulelor ciliate,

şi reduce amplitudinea şi frecvenţa mişcărilor cililor).

Ca urmare a activităţii kinetice a trompei, oul format migrează spre

cavitatea uterină unde ajunge după 4-5 zile.

Etiopatogenie

Diversitatea factorilor etiologici ai implantării ectopice a oului este pe deplin recunoscută, dar rolul fiecărui factor în lanţul

evenimentelor este mai puţin cunoscut.

Nu se cunosc cu siguranţă cauzele apariţiei sarcinii ectopice, putându-se spune că şi aceasta este o boală a teoriilor.
Alterările trompei sunt fie congenitale (malformaţii, diverticuli, lungime excesivă, trompe accesorii), fie dobândite în urma
Orice mecanism infecţios, chirurgical sau hormonal care poate să altereze transportul prin trompă sau calitatea oului, poate
inflamaţiei/infecţiei sau a unei intervenţii chirurgicale.
contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice.
Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt răspunzătoare de aproximativ 50% din toate sarcinile tubare.

Sarcina tubară poate sa apară şi într-o trompă obstruată (ligaturată) cu trompa contralaterală liberă, când spermatozoidul trecând prin

trompa sănătoasă migrează transabdominal şi fertilizează un ovocit care a fost captat de trompa ligaturată.

Boala inflamatorie pelvină , mai ales cea cauzată de Chlamydia trachomatis constituie cel mai important factor de risc al SEU
Alți factorii de risc independenţi care se asociază semnificativ cu apariţia unei sarcini ectopice sunt:

Risc crescut:
- Antecedente de SEU
- Chirurgie tubară reconstructivă
- Patologie tubară documentată
- Procedee de reproducere asistată
- Contracepție cu DIU

Risc mediu:
- Boală inflamatorie pelvină ( în special Chlamydia)
- Istoric de infertilitate
- Parteneri sexuai multipli

Risc mic:
- Antecedente de chirurgie pelvină/abdominală
Clasificare

În funcţie de localizare, SE poate să fie:

Tubară 95-96% din cazuri

• Istmică - 12,3%- evoluție de scurtă durată datorită diametrului redus al trompei și a lipsei sale de distensie

• Ampulară - 79,6% - evoluție de lungă durată, datoriă capacității de distensie a trompei

• Pavilionară - 6,2%

Uterină

• Cervicală - 0,1%

• Cornuală - 1,9%- miometrul cornual permite distensia și o evoluție a sarcinii până la 12-14 săptămâni

Ovariană - 0,1%

Abdominală - 1,4%

Sarcina heterotopică - coexistența unei sarcini intrauterine cu o SEU

O formă rară de evoluție este avortul tubar, comun localizărilor ampulare, ce poate duce încazuri excepționale la apariția unei SEU cu localizare

abdominlă.
Simptomatologie

 Primele simptome ale unei SEU sunt cele ale unei sarcini incipiente: greață, vomismente, tensiune mamară, întârzierea menstrei

 SEU prezintă foarte variate manifestări clinice, de la paciente asimptomatice până la cele cu abdomen acut şi şoc hemoragic.

 Nu există nici un simptom specific sau semn caracteristic, dar există o combinaţie de manifestări ce poate fi sugestivă.

Durerea

• Apare în aproximativ 95% din cazuri (SEU este o sarcină dureroasă). De obicei apare la 5-8 săptămâni de la ultima menstruaţie.

• Are grade diferite de la o durere discretă ca o simplă jenă în etajul abdominal inferior până la crize paroxistice foarte intense, sincopale.

• Poate fi continuă sau intermitentă, surdă sau ascuţita (“sfâşietoare”), cu debut brusc sau gradat.

• Este localizată în abdomenul inferior sau într-o fosă iliacă şi iradiază în lombă, perineu, rect, regiunea crurala sau umăr.

Amenoreea secundara şi/sau metroragiile

• Apar în aproximativ 75% din cazuri (dar multe paciente nu ştiu data ultimei menstruaţii).

• Metroragiile apar după o întârziere a menstruaţiei şi aproape întotdeauna sunt reduse cantitativ.

• De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi şi intermitente.

• De obicei sângerarea este redusă cantitativ, de culoare negricioasă, ciocolatie, ”sepia” (hemoragia distilantă Pozzi) şi este considerată un semn

important.

• Mai rar poate să fie roşie cu caracter menstrual.

• În marea majoritate a cazurilor metroragia continuă şi după un chiuretaj uterin hemostatic (semnul lui Reeb - Gulissaz).

Alte simptome:
- semne subiective de sarcină (greţuri, sensibilitate la nivelul sânilor);

- ameţeli, tendinţă la lipotimii (5-10% din cazuri);

Examenul fizic
!! Palparea abdomenului este dureroasă

  Tactul vaginal:

• Un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard)

• Fără înmuiere istmică (nu există semnul Hegar);

• Mobilizarea colului este dureroasă;

• Datorită stimulului hormonal redus modificările la nivel miometrial și endometrial sunt atenuate, corespondentul clinic al acestor modificări fiind

reprezentat de un uter mai mic decât perioada de amenoree, simptome de sarcină discrete și metroragii;

• Durere la palparea unei anexe.;

• În aproximativ 50% din cazuri latero- uterin se palpează o masă tumorală care de cele mai multe ori este rău delimitată, de dimensiuni

variabile, de consistenţă redusă şi sensibilă;

Semne secundare:

• Douglas-ul bombează şi palparea lui este foarte dureroasă - “ţipatul Douglas-ului”;

• Consistenţa specială a Douglas-ului (datorită prezenţei sângelui) carela palpare dă o senzaţie de crepitaţie ca de zăpadă;

• Durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, în regiunea vezicală, mai ales la micţiune;

• Senzaţia imperioasă de micţiune;

• Durere provocată la refularea în sus a colului;

• Durere la nivelul anusului;

• Creşterea tumorii de la un examen la altul;

• Apariţia de peteşii periombilicale;

• Apariţia de peteşii în flacuri;

• Sensibilitate abdominală fixă la întoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta.

 Explorări paraclinice
Investigațiile cele mai folosite în diagnosticul unei SEU sunt dozarea în dinamică a beta-HCG și ecografia transvaginală

Dozarea beta-HCG

Stabilirea diagnosticului de srcină se poate face la 6-9 zile de la ovulație prin dozarea serică a beta-HCG.

• Normal în timpul primelor 6-8 săptămâni de sarcină, nivelul beta HCG seric creste exponenţial, ceea ce face ca în această perioadă timpul de dublare să

fie relativ constant de 1,2-1,4 zile, iar după 8 săptămâni de 3,3-3,5 zile.

• S-a constatat că nivelul seric al beta-hCG într-o SEU este întotdeauna mai mic decât al unei sarcini intrauterine de aceeași vârstă.

În cazuri excepționale, SEU și sarcina intrauterină pot avea un titru similar al beta hCG

Zona discriminatorie - valoarea mai mare sau cel puțin egală a beta-hCG la care se poate identifica ecografic un sac gestaținal intrauterin

• Patognomonic pentru o SE este o creştere cu mai puţin de 50% din valoarea iniţială, rămânerea în platou (timp de dublare de 7 zile sau mai mult) sau o

scădere a valorilor beta hCG .

Sacul gestațional se poate identifica prin examinare endovaginală la valori de 2000 mIU/ml.

Dacă sacul gestațional nu se vizualizează prin examinare endovaginală când beta-hCG este mai mare de 2000mIU/ml, se recomandă curetajul uterin

pentru o sarcină oprită în evoluție sau ca metodă diagnostică a unei SEU.

Dozarea progesteronului seric 

 În general nivelul progesteronului seric la pacientele cu SEUeste mai scăzut decât la cele cu o sarcină normală. 

• Aproximativ 70% din femeile cu sarcini intrauterine viabile au nivelul progesteronului seric mai mare de 25 ng/ml.

• Dozarea progesteronului seric poate fi folosit ca un test atunci când nu putem determina beta HCG.

• Avantajul este că o singură dozare ne poate orienta; un nivel al progesteronului seric de sub 5 ng/ml este intens sugestiv pentru o SE, dar nu este 100%

predictiv pentru că 1 la 1500 de sarcini intrauterine normale pot avea nivelul sub 5 ng/ml.

• Cele mai multe SEU sunt asociate cu valori ale progesteronului seric cuprinse între 10-20 ng/ml, limitând utilitatea clinică a acestui test.
Ecografia endovaginală

• Pacientele care ridică suspiciunea unei SEU, au un test imunologic de sarcină pozitiv, si sunt stabile
hemodinamic, vor fi examinate ecografic endovaginal pentru evaluarea uterului și a anexelor.
• Ecografele cu rezoluție înaltă pot vizualiza o sarcină intrauterină la valori ale beta-hCG de 1.500-2000 mIU/ml
• Pacientele cu amenoree, și context clinic evocat anterior, la care se descoperă în plus o
formațiune latero-uterină, lichid în fundul de sac Douglas și absența imaginii de sac
gestațional intrauterin la examinarea ecografică endovaginală, au aproape cu certitudine o SEU
• Ecografia endovaginală și dozarea beta-hCG au o valoare predictivă de 95% în stabilirea diagnosticului de
SEU.

SEU 7 săptămâni+7 zile în evoluție – ecografie transvaginală

Ecografia endovaginală

SEU 7 săptămâni+7 zile în evoluție – ecografie transvaginală

 Chiuretajul uterin biopsic

Efectuarea chiuretajului este necesară atunci când examenul ecografic nu este suficient pentru diagnostic şi când nivelul progesteronului este de sub 5

ng/ml sau valoarea beta HCG este în platou .

Are marele avantaj că permite excluderea unei sarcini intrauterine oprite în evoluție iar examenul histopatologic întăreşte suspiciunea de SEU prin:

- absenta vilozităţilor coriale;

- prezenţa deciduei cu eventuale atipii Arias – Stella.

Laparoscopia

• Laparoscopia este considerată “gold standard” pentru diagnosticul SEU.

• Diagnosticul definitiv de SE se pune prin vizualizarea directă, deşi există aproximativ 3-4% din cazuri când SE nu se observă pentru că este foarte

mică (30).

• Deşi este extrem de folositoare pentru că evită laparotomiile inutile (care ajung la 40- 60% din cazuri), şi creşte procentul diagnosticului sarcinilor

nerupte, este bine să nu fie necesară decât ca ultimă soluţie pentru diagnostic.

Laparotomia
Constituie cel mai sigur şi uneori singurul mijloc de diagnostic corect al unei SE.

Culdocenteza

• Datorita introducerii dozării beta HCG şi a ecografiei transvaginale este rar indicată astăzi.

• Scopul puncţiei fundului de sac Douglas este de a determina prezenţa sângelui necoagulabil, negricios, care pune diagnosticul de SEU ruptă.

• În 70- 90% din cazuri este pozitivă

Diagnostic

• Diagnosticul precoce este extrem de important, constituind cheia păstrării integrităţii funcţiei de reproducere.

• Punctul de plecare pentru orice diagnostic este istoricul bolii şi examenul fizic.

• La o femeie care prezintă triada: durere, metroragie şi tumora anexială, mai ales dacă are şi un factor de risc, ne gândim la o SEU (dar acurateţea

diagnosticului este de sub 50%).

• Următorii paşi sunt: reacţia de sarcină, (mult mai utilă ar fi determinarea nivelului beta HCG), şi ecografia preferabil transvaginală. Interpretarea

corectă a imaginilor ecografice necesită o corelare cu nivelurile de beta HCG.

• Toate sarcinile intrauterine viabile pot fi văzute ecografic când nivelul beta HCG este mai mare de 2000mUI/ml.

• Nevizualizarea unei sarcini în uter cândvaloarea beta HCG este peste 3000 mUI/ ml indică o sarcină anormală (avort sau SE) şi în acest caz se indică

chiuretaj uterin.

Diagnostic diferențial
Diagnosticul pozitiv este evident doar în cazurile de SEU ruptă, sau în situația în care aceasta se poate vizualiza ecografic.

În caz de SEU în evoluţie simptomatologia este polimorfă, nespecifică, existând aproape 50 de afecţiuni ce pot fi confundate cu SEU. Cele mai frecvente

entităţi clinice ce presupun un diagnostic diferenţial cu o SE sunt:

• avortul incomplet sau iminenţa de avort;

• decolarea parţială precoce a oului – un rol important în evidenţierea şi localizarea hematomuluperiovular îl are ecografia;
• boala inflamatorie pelvină;
• ruptura de corp galben;
• apendicita;
• metroragia
Practic la o femeie cu disfuncţională;
suspiciunea de SE la care ecografia nu ne ajută, nu avem posibilitatea determinării cantitative a beta HCG iar situaţia clinică ne

• chist
permite, ovarian
cel mai torsionat;
bine este să repetam ecografia la 4-7 zile dacă între timp simptomatologia nu se schimbă. Daca apare o simptomatologie sugestivă se
Înpractica
practicălaparoscopie.
se întâlnesc multe femei care se prezintă cu SEU ruptă şi care au fost consultate anterior o dată (aproximativ 33%), de două ori (aproximativ
• endometrioza.
11%)
Dacăsau chiarclinică
situaţia de treinu
orise(aproximativ 6%) fără să
schimbă şi ecografia estesetot
fi pus diagnosticul
negativă se face de SE. (cel mai probabil este un avort incomplet).
chiuretaj
 EVOLUŢIE

• Evoluţia se face în general spre întreruperea cursului sarcinii în primele 2 -3 luni de sarcină şi de cele mai multe ori survin accidente hemoragice mai

mult sau mai puţin grave.

• Unele SE se resorb spontan, proporţia lor şi motivul pentru care se întamplă acest lucru nu se cunoaşte.

Cel mai folositor indicator pentru această evoluţie este scăderea marcată a beta HCG, dar ruptura unei SE se poate produce şi în timp ce HCG este în

scădere.

• Apariţia bolii trofoblastice gestaţionale este extrem de rară, dar posibilă. De aceea este necesar ca după tratament să se facă un examen histopatologic

minuţios al piesei operatorii, monitorizarea clinică şi prin HCG. Coriocarcinoamele ce apar într-o SE sunt extrem de agresive şi în 75% din cazuri în

momentul diagnosticului există deja metastaze.

• Evoluţia unei SE după luna a V-a este o excepţie, dezvoltarea până la termen sau aproape de termen este de obicei apanajul sarcinii ovariene dar mai

ales a celei abdominale. În apropierea termenului, neextras la timp, fătul moare urmând retenţia lui cu transformările consecutive. Lichidul amniotic se

resoarbe, învelişurile se retractă, devin fibroase şi se infiltrează cu calciu. Placenta se atrofiază progresiv. Fătul se ratatinează şi se mumifică, ulterior
COMPLICAŢII
calcificandu-se (litopedion), putând să fie reţinut astfel timp îndelungat dacă nu survin complicaţii dintre care cele mai posibile sunt infecţia şi

supuraţia.
• Deşi rata mortalităţii în ultimele două decade datorită diagnosticului şi tratamentului precoce este în continuă scădere, SEU este încă o importantă

cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (în ţările dezvoltate 6,5% din decesele materne sunt în legătură cu o SE).

• Sarcina ectopică persistentă apare după un tratament chirurgical conservativ (după o salpingostomie liniara, incidenţa este între 3-20%). În această

intervenţie chirurgicală poate să rămână ţesut trofoblastic viabil care poate supravieţui multe luni după evacuarea SE.

• Trofoblastul persistent se poate manifesta la locul de implatare sau se poate răspândi în cavitatea peritoneala. Incidenţa SE persistente a crescut odată

cu folosirea pe scară tot mai largă a tehnicilor de chirurgie conservativă. De cele mai multe ori este asimptomatică, singurul indiciu fiind persistenţa

în platou sau chiar creşterea nivelului de beta HCG şi a progesteronului. Diagnosticul se pune prin măsurarea beta HCG în ziua 6-a postoperator şi

apoi tot la 3 zile interval. În unele cazuri trofoblastul persistent poate cauza o hemoragie intraabdominală care necesită laparotomie de urgenţă.
 TRATAMENT

Rareori o SE poate fi doar ţinută sub observaţie. Această atitudine este adoptată la pacientele la care suspiciunea de SE este puternică dar ecografia este

negativă iar chiuretajul uterin nu ne oferă date concludente. 

Pacientele sunt stabile hemodinamic iar nivelul iniţial al HCG este sub 1000 UI/l. Este foarte dificil de a decide care paciente pot fi ţinute sub observaţie

în siguranţă şi care nu.

SEU poate fi tratata chirurgical sau medical.

Tratamentul chirurgical

• În ultimele decade tratamentul chirurgical a evoluat de la operaţia radicală spre un tratament mult mai conservativ care încearcă să păstreze funcţia

dereproducere.
Această atitudine a devenit posibilă datorită a doi factori: posibilitatea unui diagnostic precoce şi tehnicile avansate de laparoscopie.

• Înainte de toate, trebuie să se decidă dacă se foloseşte laparoscopia sau laparotomia.

Decizia depinde de situaţia hemodinamică a pacientei, mărimea şi localizarea SEU şi nu în ultimul rând de experienţa operatorului.

• Laparotomia este indicată în caz de pacientă hemodinamic instabilă, dacă în abdomen sunt cheaguri mari sau o cantitate mare de sânge. De

asemenea este preferată în caz de sarcină cornuală, interstiţială, ovariană sau abdominală.
- Salpingostomia lineară este procedura de elecţie în cazurile care vor să-şi păstreze fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopică (este considerat ca
• Laparoscopia are anumite avantaje: spitalizare şi convalescenţă mult mai scurte, cantitatea de sânge pierdut intraoperator mult mai mică, tratament
şi “gold standard” al tratamentului) cât şi prin laparotomie. nu au nevoie de sutură.
postoperator mai scurt, deci costuri mult mai scăzute, iar aderenţele postoperatorii mult mai reduse.
- Rezecţia (salpingectomia) segmentară (parţială) se foloseşte când locul unde este sarcina este serios lezat. Se îndepartează porţiunea respectivă din

trompă şi apoi se face o anastomoză termino- terminală, fie imediat fie tardiv la câteva luni. Prezintă ca inconvenient stenozarea ulterioară.

- Salpingectomia continuă sa fie cea mai folosită metodă de tratament, pentru mulţi ginecologi fiind încă cea mai “ortodoxă” metodă de tratament a unei

SE mai ales dacă trompa cealaltă este normală. Este indicată în special la pacientele cu o a doua SE, într-o trompa deja tratată conservativ, paciente care

nu mai doresc sarcini, paciente care au un sindrom aderenţial extins care nu justifică o intervenţie conservativă.

- “Expresia tubară” “mulgerea trompei”- se poate face în caz de sarcini mici, localizate în porţiunea ampulară distală sau la nivelul fimbriilor, cu

trompă suplă, macroscopic normală. De multe ori acest procedeu determină hemoragii greu de controlat şi rata de SE recurentă este dublă faţă de
Sarcina tubară ruptă
salpingostomie.
- Salpingectomia este procedeul de elecţie în caz de leziuni severe şi extinse sau în caz de hemoragie masiva, sau dacă pacienta nu mai doreşte o alta

sarcină. Se poate face prin laparotomie dar la fel de sigur şi uşor laparoscopic cu avantajele enumerate.
 Tratamentul medicamentos

În anumite cazuri bine selectate se poate încerca, uneori cu succes, un tratament medicamentos.

S-au testat mai multe medicamente dar cel mai promiţător este methotrexatul.

Acesta este un analog de acid folic care blochează sinteza de ADN, ceea ce duce la moartea oului.

Tratamentul cu MTX (methotrexat) este indicat în următoarele condiţii:

- SE să aibă dimensiuni de cel mult 4 cm (tumoră anexială ≤ 4 cm);

- să nu existe activitate cardiacă fetală;

- pacienta să fie stabila hemodinamic, şi fără semne de hemoperitoneu;

- titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/l.

• MTX se poate administra fie într-un regim cu mai multe doze fie într-o doză unică.

• Regimul “multi-doze “ constă din administrarea i.m. sau i.v. de MTX 1 mg/kg/zi în zilele 1, 3, 5, 7 alternativ cu citrovorum factor (Leucovorin) 0,1

mg/kg/zi în zilele 2, 4, 6, 8.

Tratamentul se opreşte dacă după două doze de MTX (48 de ore) nivelul beta HCG scade cu cel puţin 15% din valoarea iniţială.

Dezavantajul dozelor mari de MTX este ca prezintă numeroase şi serioase efecte secundare: supresie medulară (anemie, trombocitopenie, leucopenie),

hepatotoxicitate (creşterea transaminazelor), stomatită, gastrită, fibroză pulmonara, alopecie, fotosensibilitate.

După terminarea unei cure trebuie determinat nivelul beta HCG săptămânal până la negativare. Dacă HCG rămâne în platou sau creşte din nou, se

administrează o nouă cură cu MTX (se descriu cazuri ce au necesitat 4 cure).

Mai nou se foloseşte salpingocenteza care este o tehnică în care diferite medicamente sunt injectate direct în SE transvaginal cu ghidare ecografică sau pe
• Regimul în doză unică foloseşte o doză de 50 mg/m2 care rezolva SE în proporţie de 85-95% cu efecte adverse minime şi puţine complicaţii (apar la
cale laparoscopică.
sub 1% din cei trataţi).
S-au încercat numeroase preparate: clorura de potasiu 20%, vasopresina, actinomicina, mifepriston, glucoza hiperosmolară, prostaglandine şi MTX.
Tratamentul cu doză unică pare la fel de eficace ca şi cel multi- doze dar are avantajul ca este mai puţin costisitor şi reduce timpul de urmărire a pacientei.
Criteriile pentru injectarea directă sunt :
Dacă după administrarea dozei, la 4-7 zile se constată o scădere mai mică de 15% din nivelul iniţial al HCG se mai administrează o doza de MTX 50
- sarcina tubară, cornuală sau cervicală, nerupte cu activitate cardiacă fetală prezentă;
mg/m2 în ziua 7-a. Dacă nivelul beta HCG scade cu mai mult de 15% din valoarea iniţială pacienta este urmarită săptămânal până HCG scade sub 1000
- fără semne de hemoperitoneu;
UI/l.
- pacientă echilibrată hemodinamic, asimptomatică;