CURSUL 16: TRANSPLANTUL

• Fenomenul de rejet in transplant

• Compatibilitatea tisulara
• Legile transplantului
• Antigene (alele) de histocompatibilitate
• Boala grefa contra gazda
• Mediatori ai rejetului
• Parametrii care influenteaza succesul transplantului
• Toleranța imunologică

1
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Transplantul si fenomenul de rejet
• Transplantul, avand ca scop înlocuirea unui organ bolnav cu un organ de la un donator
sănătos, reprezintă o practica a medicinii moderne, iar intelegerea aspectelor
imunologiei de transplant este in continuă dezvoltare.
• Respingerea transplantului este reprezentata de insuficienta functionala a grefei ca
rezultat al actiunii anticorpilor și celulelor imune ale primitorului îndreptate împotriva
celulelor donatorului. Acest fenomen mediat imunologic se numeste rejet.

COMPATIBILITATEA TISULARA
Conceptul de compatibilitate tisulara (nevoia ca donatorul si primitorul sa fie compatibili pentru
transplant) este principiul de baza in imunologia transplantului. Intr-o serie de studii care au implicat
transplatul de tumori si mai tarziu de grefe de piele intre soareci, s-a dovedit ca succesul transplantului
de tesuturi depinde de similitudinea genetica a donatorului si primitorului.
Tesuturile transplantate intre animale identice genetic, sunt cunoscute sub numele de transplanturi
singeneice sau izogrefe si sunt practic intotdeauna acceptate → au antigene de histocompatibilitate
majore si minore identice genetic sau “self”.
Transplantul realizat intre doi subiecti apartinand aceleiasi specii dar care nu sunt identici dpdv
genetic, poarta numele de transplant alogenic sau alogrefa, care invariabil este supus respingerii → au
antigene de histocompatibilitate majore si minore alogenice sau straine.
Transplanturile intre un donator si un primitor care apartin unor specii diferite sunt cunoscute ca
transplanturi xenogeneice sau xenogrefe si sunt respinse foarte repede si violent.
2
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Tipuri de transplant
• Transplant de organe solide (rinichi, ficat,
cord, cord-plaman, pancreas, pancreas-rinichi,
cornee, intestin subtire, tesuturi compozite).
• Transplant de celule:
- Celule stem hematopoietice periferice
- Celule pancreatice

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 3

 TIPURI DE TRANSPLANT

TRANSPLANT GREFA DONATOR/RECEPTOR

Singeneic Izogrefa Identici genetic (gemeni identici)

Alogeneic Alogrefa Membri ai aceleiasi specii,

neidentici genetic

Xenogeneic Xenogrefa Apartin unor specii diferite

4
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 LEGILE TRANSPLANTULUI

Legile transplantului sunt :

1.Transplanturile sunt acceptate între membrii apartinand aceleiasi specii,

inruditi genetic - consanguini (haplotip) sunt identici genetic (gemeni identici).

2.Transplanturile sunt respinse între membrii apartinand aceleiasi specii care

nu sunt identici genetic (au haplotip diferit) .

3.Transplanturile de la un parinte (cu haplotip A sau B) sunt acceptate de

descendentii de tip (AxB).

5
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 ANTIGENELE (ALELELE) DE HISTOCOMPATIBILITATE
• În ceea ce privește histocompatibilitatea între donatorul și primitorul de transplant, observatii timpurii
asupra evoluției transplantului au condus la identificarea unui set de gene a căror expresie
codominanta provoacă reacții de respingere în cazul transplanturilor alogenice.
• Acest set de gene este caracterizat ca fiind complexul major de histocompatibilitate sau MHC.
• Este important să realizăm că există multe antigene țintă în caz de respingere a grefei. MHC reprezintă
setul de gene critice care codifică astfel de antigene de suprafață celulară si mai multe locusuri genetice
ale MHC au fost cartografiate și definite. Mai mult decât atât, un alt set de gene, care codifică antigenele
minore de histocompatibilitate, poate juca un rol foarte important în rezultatul transplantului. Aceste
gene au fost mai puțin caracterizate și, în general, se considera ca joaca un rol mai putin important în
evenimentele de rejet ale grefei.

• Pentru ca o grefa sa fie acceptata, primitorul si donatorul trebuie sa aibe aceeasi configuratie HLA (MHC).

6
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Tipurile de rejet

REJET APARITIA SI DURATA MECANISM GREFA

POSTTRANSPLANT

Hiperacut Minute pana la ore Anticorpi Xenogrefa

preformati retransplant

Acut Zile Mediat celular Alogrefa cu diferente

MHC majore

Cronic Luni/Ani Anticorpi si/sau Alogrefa cu

mediat celular diferente MHC
minore

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 7

 MEDIATORI AI REJETULUI SI ANTICORPII ANTI-HLA
Anticorpii specifici fata de antigenele MHC ale celulelor grefei pot fi obtinuti cu ajutorul
celulelor T CD4+ ca răspuns fata de moleculele MHC clasa II ale grefei → În prezența
complementului, acești anticorpi antigrefa sunt capabili să lizeze (distruga) celulele țintă
ale grefei.

In cazul distrugerii grefei prin mecanism mediat celular, pot fi luate in considerare doua
variante:
1.Moleculele straine MHC clasa II ale grefei stimuleaza celulele T-helper ale gazdei pentru a
oferi "ajutor" celulelor citotoxice T CD8 + ale gazdei, care apoi pot exercita o acțiune litică
directa prin recunoașterea moleculelor MHC de clasa I ale grefei.
2.Alternativ, celulelor T helper activate ale gazdei pot ajuta macrofagele într-o manieră MHC-
independenta pentru a produce molecule capabile de distrugerea celulelor grefei.

•Respingerea grefei a ajuns să fie considerată ca fiind în mare măsură mediată celular, limfocitele T
fiind principalele celule efectorii.

•Distrugerea grefei mediată de anticorpii anti-HLA, este un fenomen de respingere (rejet)

hiperacută.

•În cazul retransplantului, sistemul imun al gazdei, prin anticorpii anti-HLA preformati în timpul
primei întâlniri a gazdei cu antigenele grefei, generează un răspuns de respingere hiperacut.
8
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Raspunsul primar in caz de rejet
APC – celule prezentatoare de antigen
DTH – hipersensibilitate de tip intarziat
MHC – sistemul major de jistocompatibilitate

9
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 10
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 BOALA GREFA CONTRA GAZDA
• Aceasta boala apare atunci când o grefă care conține celule T
imunocompetente reacționează împotriva antigenelor MHC ale unei gazde
compromise imunologic.

• În general, preocupările cu privire la rezultatul transplantului se refera la

potențialul sistemului imun al primitorului de a respinge organul transplant. O
situatie diferita apare atunci când sunt transplantate celule
imunocompetente la o gazdă al cărui sistem imun nu funcționează corect (de
ex. este imunosupresat prin iradiere).

• Astfel apare un fenomen cunoscut sub numele de boala de grefă contra

gazdă, în cazul în care grefa imunocompetenta directioneaza un atac
imunologic împotriva gazdei, uneori cu consecințe fatale.

• Boala de grefa contra gazda reprezinta un interes special în transplantul de

măduvă osoasă, în cazul în care celulele imunocompetente T din țesutul
grefat pot declansa un răspuns de respingere fata de moleculele MHC de pe
suprafata celulelor gazdei care este frecvent imunocompromisa.
11
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Parametrii care influenteaza succesul transplantului

• Mai mulți factori afectează rezultatul transplantului, în special gradul de

histocompatibilitate între donator și primitor.
• Tiparea tisulara este identificarea tipului MHC al donatorului și receptorului pentru a
optimiza similitudinea genetică sau match-ul înainte de transplant.
• Este foarte important ca anamneza imunologica sa fie facuta si sa stim daca
receptorul a avut antecedente imunizante inainte de transplant. Evenimente ca
transfuzia, sarcinile, avorturile ca si transplanturile anterioare reprezinta un pericol
pentru transplantul de succes.
• De o importanță critică pentru succesul transplantului este gradul de prezervare a
tesutului sau organului înaintea grefarii. Timpul de ischemie, definit ca timpul în care
organul donatorului a fost privat de aprovizionarea cu sânge propriu, afecteaza
drastic rezultatul transplantului și ar trebui să fie redus la minimum. Timpul de
ischemie este deosebit de important pentru buna funcționare a rinichilor, inimii si
ficatului, în cazul în care conservarea de organe este o problemă. În cazul
transplantului de rinichi de la donator cadavru, timpul de ischemie și păstrarea
organului pe termen lung afectează viabilitatea alogrefei.

• Interesant, există câteva organe (sistemul nervos central, aparatul reproducator) care
sunt considerate relativ "privilegiate imun". Aceste zone ale corpului sunt în general,
lipsite de drenaj limfatic și exprima mai putine antigene MHC, fiind slab imunogene.
12
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 IMUNOSUPRESIA

• Imunosupresia este foarte importanta nu numai in ceea ce priveste

selectia primitorului, dar este legata si de ingrijirea si managementul pe
termen lung al primitorului posttransplant.

• Deoarece rejetul grefei este provocat de un răspuns imun "sanatos" din

partea gazdei, este de dorit ca primitorul transplantului sa fie intr-o stare
de imunodepresie.

• Imunosupresia primitorului de transplant se încadrează în una din cele

două categorii, fie suprimarea tintita, specifica a raspunsului imunologic,
fie suprimarea nespecifica, rezultând o imunosupresie generala a
receptorului.

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 13

 Tipuri de imunosupresie

ANTIGEN NESPECIFICA ANTIGEN SPECIFICA

Iradierea tesutului limfatic Anticorpi anti-grefa
Globuline anti-limfocite Anticorpi anti-TCR
Medicamente antimetabolice Toleranta
Azatioprina
Steroizi-prednison
Medicamente imunosupresoare Supresia IL2R
Ciclosporina
Tacrolimus
Sirolimus

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 14

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana
15
Constantinescu
Tratamentul rejetului mediat umoral
• Abordări mai frecvente pentru distrugerea sistemului imunitar al primitorului au inclus utilizarea de
globuline anti-limfocite, cum ar fi OKT-3, îndreptate împotriva componentei CD3 a receptorului celulei T
umane, care va inhiba raspunsul mediat de celulele T.

• Medicamente antimetaboliți, cum ar fi azatioprina, inhibă sinteza nucleotidelor și au ca rezultat

suprimarea capacității proliferative a celulelor cu diviziune rapida, cum ar fi limfocitele.

• Astfel de medicamente sunt frecvent utilizate în combinație cu steroizii, cum ar fi prednisonul, care sunt
în mare măsură imunosupresoare prin inhibarea funcției limfocitelor, precum și cu medicamente cum ar
fi ciclosporina A sau Tacrolimusul (FK506), care inhibă în special expresia pe suprafata celulelor T a
receptorilor de citokine.

• Un regim triplu constând din micofenolat mofetil (MMF), prednison si ciclosporină A/Tacrolimus este
frecvent utilizat post-transplant pentru a gestiona transplantul de rinichi si inima.

• Astfel de imunosupresoare eficiente, dar cu impact global asupra sistemului imun al gazdei si cu efecte
secundare frecvente, au ridicat problema identificarii unor mijloace de suprimare a raspunsului de
respingere a transplantului într-un mod antigen specific. Se speră că astfel de mijloace specifice de
imunosupresie a antigenului, deși încă în fază incipientă, vor avea un impact mai redus asupra sistemului
imun al gazdei și mai putine efecte secundare asociate utilizarii mai multor medicamente.

• Imunosupresia antigen specifica ar fi extrem de valoroasa in reducerea drastica a fenomenelor adverse

ale medicatiei imunosupresoare nespecifice care se administreaza actualmente. O abordare
imunosupresoare specifica fata de antigenele donatorului, încă în fază experimentală de studiu, este
utilizarea de anticorpi anti-receptor de celule T (TCR), care sa blocheze celulele T ale gazdei specifice
pentru antigenele MHC ale donatorului.

17
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Structuri ale receptorului celulei T - CD3 (TCR-CD3) exprimat pe suprafața celulară a celulelor T α,β. Lanțurile α,β ale TCR
formează situsul de legare a peptidelor antigenice, în timp ce complexul CD3 functioneaza drept componenta a semnalului
de transductie. Legăturile disulfidice sunt prezente între lanțuri α si β ale TCR și între două lanțuri CD3.

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 18

• Acest tip de terapie presupune o cunoașterea detaliată nu numai a
tipajului alelic HLA exprimat la nivelul fiecarei grefei, dar si potrivirea
alelica HLA cu primitorul-gazda, astfel incat sa avem o imagine completa
de prevenire a unui eventual rejet acut post-transplant.

• Ar fi de dorit ca prin flow-citometrie sa avem si imaginea populatiilor de

celule T din cadrul răspunsului imun al gazdei.

• Terapia cu anticorpi, antigen-specifici sau nespecifici, necesită de obicei

administrare cronică.

19
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• În fața acestor dificultăți terapeutice, o strategie care vizează inducerea
imunosupresiei specifice antigenului donatorului este conceptul de toleranță.
Toleranța la antigene se formeaza foarte devreme în viață, în timpul dezvoltării fetale
și neonatale. Auto-toleranta sau toleranța centrala este în principal determinata de
eliminarea clonelor de celule T potențial auto-reactive in timpul dezvoltarii timusului.
Selecția negativă în timus este caracterizata prin moartea programata a celulelor
printr-un proces denumit deletie clonală.

• Toleranța fata de aloantigenele potentialilor donatori, ridică problema cum se poate

obține toleranța în transplant. Aspecte legate de modul de a stabili toleranta
periferica constituie baza a numeroase studii experimentale în domeniul
transplantului și autoimunitatii.

• Calea de administrare și doza de antigen, conform observațiilor experimentale

obtinute pana in prezent au indicat că toleranta la antigenele MHC ale donatorului
poate fi obtinuta printr-o combinație de supresie activa a răspunsului imun al
primitorului și/sau incapacitatea de a răspunde la antigenele străine, raspuns mediat
fie prin deletia clonala fie prin anergia celulelor T.

20
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana
21
Constantinescu
 Algoritmul testarii in transplantul de organ solid si medular
• Algoritm de testare HLA pentru transplant de organ solid:
- HLA A
- HLA B
- HLA C test PCR rezolutie joasa, 2 grade de
- HLA DRB1 rezolutie
- HLA DQB1
- HLA DPB1

• Algoritm de testare HLA pentru transplantul medular:

- HLA A
- HLA B
- HLA C test PCR rezolutie inalta, 4 grade de rezolutie
- HLA DRB1 SBT – 8 grade de rezolutie
- HLA DQB1
- HLA DPB1
• Anticorpi anti-HLA: screening si identificare (ELISA, Luminex)
• Cross-match: (ELISA, Luminex) 22
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana
Constantinescu
 Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator
HLA HLA
A 01-24 A 02-24

B 18-38 B 18-44

C 07-14 C 02-07

DRB1 11-14 DRB1 11-13

DQB1 02-05 DQB1 01-05

23
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator
HLA HLA

A 02 A 02-03

B 44 B 07-44

C 03 C 01-03

DRB1 11 DRB1 04-11

DQB1 05 DQB1 03-05

24
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator

HLA HLA

A 01- 68 A 02 - 03

B 07- 44 B 07- 40

C 03 - 07 C 03

DRB1 11 -13 DRB1 10 - 11

DQB1 02 - 05 DQB1 02 - 06

25
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator

HLA HLA

A 01- 68 A 01 - 03

B 35- 44 B 07- 18

C 08 - 12 C 08 - 15

DRB1 11 -13 DRB1 11 - 15

DQB1 03 - 06 DQB1 03 - 05

26
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator
HLA HLA

A 02:01-03:01 A 02:01-03:01

B 07:01-40:01 B 07:01-40:01

C 01:01-03:01 C 01:01-03:01

DRB1 04:01-10:01 DRB1 04:01-10:01

DQB1 03:01-07:01 DQB1 03:01-07:01

DPB1 01:01-03:01 DPB1 01:01-03:01

27
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
www.efiweb.eu/

European Specialisation in Histocompatibility & Immunogenetics (ESHI)

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana
28
www. efiweb.eu/resources/eshi-diploma-and-meeting-forms.html
Constantinescu
 Intrebari
1. Clasificarea transplanturilor
2. Antigenele de histocompatibilitate
3. Rejetul posttransplant: clasificare, mecanism
patogenic
4. Boala grefa contra gazda: mecanism patogenic
5. Care sunt principalii factori care pot influenta
evolutia unui transplant?
6. Care sunt principalele clase de imunosupresoare
folosite in prezent si cum actioneaza ele?

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

29
Constantinescu