REGLAREA SI DEREGLARILE

CICLULUI MENSTRUAL.
SANGERARI UTERINE
ANORMALE. DISMENOREEA.
 Definitie
◦ Ciclul menstrual este definit ca succesiunea periodica a
unor modificari morfo-functionale, ce intereseaza in mod
esential aparatul genital feminin, pe parcursul carora se
formeaza ovulul. La femei, ciclul menstrual dureaza in
medie 28 de zile, putand varia fiziologic intre 24 - 35 de
zile. Ciclul menstrual se desfasoara in 3 faze : faza
menstruala, faza proliferativa si faza secretorie, in
functie de evolutia foliculilor ovarieni si de cea a
mucoasei uterine. La fiecare ciclu fiind produs un ovocit.
◦ Reglarea neurohormonală reprezintă lanţul hipotalamus-
hipofiză-ovar care reglează ciclului menstrual
◦ Sistemul reproductiv este organizat după principiul ierarhic din 5
nivele: cortexul, hipotalamusul, hipofiza, ovarele şi organele-
ţintă.
◦ Fiecare nivel e reglat după mecanismul de recontrol dublu
(stimulator sau inhibitor, feed-back) de către structurile superioare.

◦ I-ul nivel
◦ Primul nivel în reglarea neurohormonală a sistemului
reproductiv revine cortexului şi sistemului neurotransmiţător.
◦ Cortexul percepe impulsurile din mediul înconjurător şi
interoreceptor, apoi le transmite prin sistemul
neurotransmiţător în nucleele neurosecretorii ale
hipotalamusului. n Se presupune localizarea centrelor ce
reglează funcţia sistemului reproductiv în regiunea nucleelor
amigdaloide, în epifiză şi sistemul limbic.
◦ Epifiza (glanda pineală) joacă un rol de seamă în reglarea ciclului menstrual.
◦ A. Kappers a determinat în anul 1963 că epifiza intervine prin produşii săi principali melatonină şi serotonina în
controlul inhibitor al funcţiei gonadotrope. n Secreţia maximă a melatoninei are loc în timpul nopţii sau în procesul
expunerii la întuneric. Ea este revărsată în lichidul cefalorahidian, prin care îşi exercită acţiunea de inhibitor al secreţiei
de hormoni gonadotropi.
◦ S-a constatat că sistemul limbic e declanşator în reacţiile emotive şi vegetative, şi că el numai modulează activitatea
centrilor electori.
◦ Rolul neuromodulatorilor în reglarea funcţiei reproductive. n S-au eliminat şi sintetizat următoarele clase de
neuromodulatori: ¨ aminele biogene—dofamina (DA), noradrenalina; ¨ derivaţii indolului — serotonina ¨
neuropeptide opiate, endorfine cu efect asemănător morfinei (V Babicev, 1985). n Reglarea funcţiei reproductive se
realizează prin schimbarea sintezei şi eliminării neuro- transmiţătorilor în neuronii cortexului prin structurile
hipotalamice ale SNC.
 Al II-a nivel
◦ Al doilea nivel în reglarea neurohormonală revine hipotalamusului, ce serveşte ca loc de integrare a sistemului nervos
central vegetativ şi endocrin.
◦ GnRH se secretă în hipotalamus şi se elimină prin vasele sistemului portal, fiind transportat în adenohipofiză. n Acţiunea
lui e specifică, deoarece induce secreţia şi eliminarea numai a FSH şi LH.
◦ O particularitate importantă în eliminarea GnRH este secreţia ei impulsivă, ciclică (cu o frecvenţă de un impuls pe oră),
numită şi circorală, genetic programată.
◦ Eliminarea circorală a GnRH apare la pubertate, servind ca indice de maturizare a structurilor neurosecretoare ale
hipotalamusului. n Pe parcursul ciclului menstrual GnRH se schimbă cantitativ şi calitativ, fapt ce denotă că eliminarea
FSH-LH diferă.
◦ În reglarea ciclului menstrual un rol declanşator revine hipotalamusului, iar eliminarea FSH şi LH este determinată de
steroizii ovarieni la nivel de adenohipofiză prin recontrol dublu. n Secreţia circorală a GnRH declanşează sistemul
hipotalamic-hipofizar-ovarian, dar funcţia acestuia nu e automată, ci se modulează de impulsurile ce vin din structurile
extrahipotalamice, ducând la sinteză, depozitare, activare şi eliminare de hormoni gonadotropi.
 Al III-a nivel
◦ Al treilea nivel în reglarea neurohormonală a funcţiei reproductive e hipofiza. Hipofiza e alcătuită din 3 părţi: lobul
anterior — adenohipofiză, lobul intermediar şi cel posterior (neurohipofiza)
◦ Funcţia reproductivă esre reglată de 3 hormoni tropi adenohipofizari: FSH, LH şi prolactina

◦ FSH - stimulează creşterea, dezvoltarea şi maturizarea foliculilor în ovare, secreţia estrogenelor în foliculul
în dezvoltare. n Concentraţia FSH în sânge variază în dependenţă de faza ciclului ovarian. n În faza foliculară
precoce FSH are tendinţă spre creştere, la a 11-a - a 12-a zi se observă o scădere neînsemnată, iar cu o zi înainte
de ovulaţie îşi măreşte brusc concentraţia la maxim, iar după ovulaţie să se micşoreze treptat, devenind minimă
la menstruaţie.

◦ LH- contribuie la dehiscenţa foliculului, la dezvoltarea şi maturizarea corpului galben, secreţia

progesteronului. n Concentraţia LH în faza foliculară precoce a ciclului ovarian este minimă, crescând treptat şi
la ovulaţie atinge brusc valoarea maximă. După 24 de ore LH atinge apogeul concentraţiei micşorându-se în
faza luteină a ciclului ovarian, devenind minimă în timpul menstruaţiei
 Al IV-a nivel
◦ Al IV-lea nivel în reglarea neurohormonală îl reprezintă ovarele - gonade feminine pare, ce îndeplinesc funcţia endocrină şi germinativă,
asigurând astfel funcţia reproductivă. n În ovare se disting 2 zone: corticală şi medulară.

◦ Ciclul ovarian are 3 faze: foliculinică, ovulaţia şi luteinică

◦ In faza foliculinică arc loc dezvoltarea şi maturizarea foliculului cu producere de estrogene
◦ Ovulaţia constă în dehiscenţa foliculului sub acţiunea FSH, LH, oxitocinei şi enzimelor proteolitice cu eliminarea ovulului în cavitatea
abdominală
◦ În faza luteinică se dezvoltă şi se maturizează corpul galben ce produce progesteronul
◦ Efectele estrogenelor
◦ Efectele specifice ale estrogenelor constau în maturizarea şi menţinerea dezvoltării tractului genital intern (uterul,
trompele, vaginul), dezvoltarea glandelor mamare, iar în menopauză din cauza insuficienţei de estradiolului
stimulează micşorarea lor.
◦ Estrogenelor li se datorează şi accelerarea vârstei osoase, saltul statural pubertar şi închiderea cartilajelor de creştere,
stimularea endometrului în faza proliferativă, rolul metabolic (îmbunătăţesc vascularizarea organelor-ţintă)

◦ Progesteronul
◦ Progestcronul este secretat de corpul galben sub acţiunea LH.
◦ Progesteronul participă la modificările secretorii ale endometrului după ovulaţie, pregătindu-l pentru nidarea oului
fecundat, participă la menţinerea gestaţiei, la dezvoltarea glandelor mamare.
◦ Efectul termogen al progesteronului se explică prin acţiunea lui asupra centrului termic, ce se află în hipotalamus.
Această proprietate se aplică în practica clinică şi denotă prezenţa ovulaţiei în ciclul menstrual lunar.
 Mecanisme de reglare
◦ Sistemul reproductiv este un supersistem, starea funcţională a
căruia se stabileşte prin reglarea hormonogenezei în ovare şi
la nivelul receptorilor specifici în ţesuturileţintă prin 3
mecanisme: feed-back (conexiune inversă), neurogen şi
bioritm.
◦ Reglarea prin feed-back - poate fi negativă sau pozitivă.

◦ Creşterea nivelului de estradiol inhibă secreţia hipofizară de FSH (feed-back negativ).

◦ La un anumit nivel plasmatic al estradiolului. în anumite momente, la femeie se constată o sporire de 6-8 ori a
nivelului LH şi de 3-4 ori a nivelului FSH (feed-back pozitiv), ceea ce declanşează ovulaţia.Reglarea prin bioritm
◦ Reglarea prin bioritm: secreţia endocrină are un bioritm înnăscut, sincronizat de factorii de mediu.

◦ Reglarea neurogenă decurge prin 4 căi neuroendocrine hipotalamus, glanda pineală, medulosuprarenală şi
pancreas.
◦ Centrii superiori de control folosesc cantităţi mult mai mici de hormoni decât cele ce reprezintă răspunsul periferic
al glandelor-ţintă.
◦ Astfel concentraţia sanguină a hormonilor glandelor periferice este de ordinul 10 mg/ml, comparativ cu concentraţia
tropilor hipofizari, care este de ordinul 10 ng/ml şi al releasing hormonilor hipotalamici (10 ) de pg/ml.
Definitie
◦ . Grupul de lucru FIGO a propus noi criterii de definire a Săngerărilor Uterine Anormale (SUA) și de a elimină termenii
menorhagia, metroragia și hemoragii uterine disfuncționale.
 Săngerări uterine anormale
◦ Săngerările uterine anormale (SUA) se asociază cu 2 extreme de la lipsa menstruațiilor
(amenoree) pâna la hemoragii care pun în pericol viața. Etiologia săngerărilor uterine
anormale include formaţiuni benigne sau maligne, patologii sistemice, dereglări de coagulare,
și hormonale.

◦ Săngerările uterine de cauză dishormonala erau anterior definite ca hemoragii uterine

disfuncționale.

◦ Sângerări uterine disfuncţionale (SUD) sunt SUA între menarhe și menopauză, pot fi
hemoragii excesive, prelungite sau frecvente de origine uterină în lipsa unei patologii organice
şi care nu sunt datorate sarcinii sau unei boli pelvine.
Cauzele SUA sunt:
 Săngerări uterine anormale
◦ Etiologia și manifestările sângerărilor depind de forma lor acută sau cronică. O
pacientă care se adresează cu săngerare necesită a fi stabilizată hemodinamic, corijată
anemia și exclusă sarcina.
◦ O anamneză completă, insclusiv anamneza medicamentoasă poate fi utilă în vederea
clasificării cauzei sângerării în dependenta de clasificarea PALMCOEIN
◦ 'PALM' sunt evaluate vizual (imagistică și histopatologice) și "COEIN" sunt non-
structurale.
Clasificarea FIGO a cauzei SUA PALM-COEIN
Clasificarea FIGO a cauzei SUA PALM-COEIN ține
cont că există 2 condiții de bază și anume:

◦ anomalii de structură a uterului care pot cauza hemoragiile –

polipii, adenomioza, leiomioma și procesele maligne(mai mult
la pers.in etate)

◦ dereglări de coagulare, dereglări ovulatorii, cauze

endometriale și iatrogene(mai mult la pers.tinere)
Polipii -P
◦ Polipi endometriali sunt proliferări epiteliale care decurg din stroma endometrială și glande. Majoritatea
sunt asimptomatice. Aportul de polipi la SUA variază foarte mult de la 3,7% până la 65%. Incidenţa de
polipi ca și a fibromului uterin creste cu vârsta.
 Adenomioza -A
◦ Relația dintre adenomioză și SUA rămâne neclar, în special
în ceea ce privește variații în diagnosticul histopatologic,
reflectând variațiile criteriilor utilizate și, de asemenea,
imbunatățite de diagnostic radiologic. În mod tipic,
adenomioza este asociată cu creșterea vârstei și pot
coexista cu fibroame. Mai mult decât atât, adenomioza
poate fi atât focală cât și difuză. De aceea, poate fi greu de
stabilit diagnosticul în cazul prezenței si a fibromului.
Leiomiomul -L
◦ Fibroamele (leiomiomul) reprezintă tumoarea cea mai frecventa a femeilor; până la vârsta de 50 de ani,
aproape 70% dintre femeile albe și > 80% dintre femeile de culoare vor dezvolta cel puțin un fibrom.
Fibroamele sunt asociate cu infertilitate, avort spontan, travaliu prematur și incapacitate de a munci. In
plus, acestea pot provoca disconfort și simptome de presiune a organelor vecine, de obicei urinar. Multe
femei cu fibroame sunt asimptomatice. Cu toate acestea, multe femei frecvent apelează la asistență
medicală ginecologică cu SUA asociată cu anemie feriprivă.

◦ Diagnostic: • Semne clinice • examen bimanual

◦ • USG • Alte metode imagistice
Malignitate -M
◦ Cancerul endometrial este cea mai frecventă patologie malignă ginecologică în lumea occidentală. Din
punct de vedere istoric, cancerul endometrial apărea rar la femeile aflate în premenopauză; cu toate
acestea, odată cu creșterea obezității și creșterea prevalenței sindromului metabolic, frecvența tumorilor
maligne endometriale derivate din sindromul endocrinic a crescut semnificativ. Cu reclasificarea de către
OMS a hiperplazie la neoplazii intraepiteliale endometriale (NIE), prevalența actuală a bolii premaligne
este necunoscută.

◦ :Cauze structurale Malignitate și hiperplazia

◦ Factoi de risc: • Varsta • Obezitatea • Anovulația cronica .
◦ Diagnostic: histologia Diagnosticul cancerului de col uterin ar trebui să fie luat în considerare, în special
în cazul sângerări intermenstruale persistente şi în prezenţa factorilor de risc(vărsta peste 35 ani,
obezitate şi anovulaţia cronică)
◦ Riscul de dezvoltare a leiomiosarcom crește odată cu vârsta, cu 1 caz la 500 de femei cu vârsta
cuprinsă între sub 30 de ani la unul din 98 în rândul femeilor, în intervalul de vârstă 75-79 de ani.
◦ Alți factori de risc pentru leiomiosarcom uterin includ utilizarea pe termen lung a tamoxifenului,
anterior terapie radiante pelvine și tulburări ereditare rare, cum ar fi leiomyomatosis ereditar și
carcinom cu celule renale. Este necesar de a efectua mai multe investigații obiective în asemenea
cazuri pentru a exclude sau confirma diagnosticul.

◦ Atât scanarea cu ultrasunete (USG) cât și imagistica prin rezonanța magnetică (IRM) nu au încă
criterii solide pentru a prezice cu exactitate diferențierea între leiomiom și leiomiosarcom.
Coagulopatie -C
◦ Coagulopatii sunt raportate 13% din femeile
care prezinta SUA. Majoritatea acestor femei
suferă de boala Von Willebrand.

◦ Tulburări sistemice ale hemostazei pot fi

identificate în 90% dintre femei cu ajutorul unui
istoric structurat
Ovulatorii -O
◦ Până la 50% femei cu sângerări uterine anormale,din cele nonstructurale,vor fi diagnosticate cu SUA-
ovulatorii. În 80-90% din aceste cazuri, sângerările rezultă din disfuncția axului hipotalamohipofizo-
ovarian,care duce la anovulație. Multe femei cu anovulație pot avea amenoree săptămâni și chiar
luni,urmată de sângerări neregulate,abundente și îndelungate

◦ Hemoragii ovulatorii -– de regula regulate si asociate cu simptome premenstruale și dismenoree.

◦ Hemoragii anovulatorii, care sunt mai frecvente imediat dupa menarche sau în perimenopauză, de obicei
sunt neregulate, fără simptome premenstruale și dureri.
 Ovulatorii -O
◦ Ciclurile anovulatorii pot contribui la SUA prin efectele estrogenilor asupra endometrului
nerestrictiv care cauzează proliferarea marcată și de îngroșare care rezultă în SUA, împreună cu
o frecvență modificata a menstruației. Acest lucru se observă la extremele de vârstă
reproductivă. Cu toate acestea, este prezent considerabil impactul asupra SUA împreună cu
endocrinopatiile. Acestea din urmă includ sindromul ovarian polichistic (PCOS),
hiperprolactinemia, hipotiroidism precum si de factori, cum ar fi obezitatea, anorexie, scădere în
greutate, stres mental și exerciții fizice extreme.
 Endometrială -E
◦ SUA care are loc în contextul unui uter structural normal, cu cicluri menstruale regulate, fără dovezi
ale coagulopatiei poate probabil sa aiba o cauza endometrială. Hipoxia, inflamația, hemostaza și
angiogeneza toate joaca roluri cruciale în descvamarea și regenerarea stratului superior funcțional al
endometrului. Perturbarea metabolismului glucocorticoid local, sinteza de prostaglandine aberantă
și plasminogenul excesivă (care duce la liza prematură de cheag), toate au fost implicate în SUA.

◦ Adesea, este un diagnostic de excludere printre alte cauze ale SUA și poate reprezenta o tulburare
endometrială primară. În cele mai multe cazuri SUA-E par a fi datorate tulburărilor căilor
moleculare metabolice, cum ar fi cele care implică activitatea fibrinolitică tisulară, prostaglandinele,
alți mediatori inflamatori sau vasoactivi
Iatrogen -I
◦ Cauzele iatrogene ale SUA includ terapii exogene care pot duce la sângerare endometrială neprogramată.
Aceasta sunt de obicei asociate cu estrogeni continuu sau terapie progestativă (cure de livrare sistemice
sau intrauterine) sau acele intervenții care acționează asupra eliberării de steroizi ovarieni, cum ar fi
gonadotropină de eliberare a hormonului, agoniste (GnRH) și inhibitori de aromatază.

◦ Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM) și modulatori ai receptorilor de progesteron mai

rar selectivi (SPRMs) pot provoca SUA printro acțiune directă asupra endometrului. Utilizarea unui
dispozitiv intrauterin (DIU) poate provoca o endometrită cu grad scăzut, care poate contribui la SUA.
Nu este clasificat în alt mod -N
◦ Este inevitabil că vor exista patologii care sunt fie rare sau slab definite, care nu se încadrează
cu ușurință în categoriile descrise anterior. Exemplele includ malformații arterio,
pseudoanevrisme endometriale, hipertrofie de miometru și endometrită cronică (care nu a
precipitat printrun DIU). Toate acestea pot coexista cu SUA-L. Planificarea revizuirea
periodică a sistemului de clasificare PALM-COEIN FIGO la fiecare 3-5 ani prin FIGO, va
permite o reevaluare, în special, a acestei categorii.
Diagnosticul sângerărilor uterine anormale
Tratamentul sângerărilor uterine anormale
◦ Managementu sigur este unul medical.
◦ Tratamentul trebuie să rămână individualizat.
◦ Tratamentul chirurgical în general este reservat pacientelor care nu raspund tratamentului medicamentos, şi cele
care sângerează profuz încât nu există timp pentru administrarea medicamentoasă.
◦ Prima linie de tratament implică sigur terapia hormonala.
◦ Spitalizarea este necesara pentru pacientele care prezintă o hemoragie masiva si Hb mai jos de 70g/ml. In caz de
hemoragie profuză este indicată şi hemotransfuzia.

◦ Sunt recomandate la moment doze mari de estrogeni si COC administrate simultan in cazul sângerărilor
abundente.
◦ Desi exista o multime de scheme hormonale pentru combaterea sângerărilor, studiile clinice au aratat ca exista
doar 3 terapii effective.
◦ Dupa cuparea primului episod trebuiesc depuse efortuti pentru a preântâmpina o recidivă.
Sângerările cronice uterine – au drept
obiectiv stoparea sângerării prin:
◦ normalizarea nivelului prostoglandinic - AINS pot fi utilizate pentru normalizarea prostoglandinelor.
Multe paciente cu hemoragii uterine au un dezechilibru prostoglandinic. Ca de exmplu - prostoglandinele
vasodilatatoare E2. Terapia cu AINS pot reduce volumul hemoragiei la 20-30% si poate fi combinată cu
terapia hormonală.
◦ terapie antifibrinolitica, poate reduce pierderea sanguină cu 40%. Acesti agenti nu trebuiesc a fi
combinați cu medicația care coțtine estrogeni.
◦ coordonarea hiperproliferării endometiului în vederea combaterii unei hipersecrții endometriale, o
progestină precum ar fi medroxiprogesteron acetat sau noretinidron poate fi adăugat in faza luteala.
◦ Un COC a fost aprobat de catre FDA ca tratament a menstruațiilor abundente- (estradiol valerat si
dienogest).
◦ supresia endometrială - DIU cu levonorgestrel este cel mai efectiv tratament pentru hemoragiile
abundente idiopatice si tratează hemoragiile similar ca ablatia endometrului.
 Tratament
◦ Tratament medicamentos-inițial pentru majoritatea SUA
◦ Chirurgical – in PALM sau ineficiența tratamentului medicamentos. Depinde de vârstă si necesitatea păstrării funcției
reproductive.

◦ Când o pacientă cu sângerare masiva uterină nu raspinde la terapia inițiala timp de 12 -24 h, este necesar tratamentul
chirurgical. Dilatearea si chiuretajul este efectuat pentru a înlatura endometriul excesiv, la necessitate se foloseste
balonul pentru tamponarea vaselor uterine. Se poate efectua si embolizarea daca sângerarea profuză continuă.
◦ Tratamentul chirurgical - este rezervat pacientelor la care tratamentul medicamentos a fost fără de succes. În mod
normal acest lucru implică polipectomia, si miomectomia. Dupa ce a fost exclus un process malign, ablația
endometrului este o optiune pentru pacientele care nu îsi mai doresc sarcină sau nu răspund suficient de bine la
tratament. In ultima instanța la necesitate se efectuiază histerectomia
Hemoragia uterină acută
Hemoragia uterină acută
Hemoragii cronice sau prevenirea recurenței hemoragiilor acute:
 Tratament chirurgical
◦ Vacuum aspirație
◦ D&C
◦ Ablație endometrială
◦ Embolizarea arterei uterine
◦ Polipectomie sau miomectomie
◦ Histerectomie
◦ Nu numai in PALM, dar și in COEIN
Bibliografie:
◦ https://www.cdt-babes.ro/articole/ciclu-menstrual-ovarian-uterin.php
◦ https://ginecologie.usmf.md/sites/default/files/inline-files/2B.%
20Deregl%C4%83rile%20ciclului%20menstrual%20.pdf
◦ https://www.healthline.com/health/womens-health/stages-of-menstrual-cycle
◦ https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/menstrual-cycle