CURS XX

TULBURĂRILE DE STATICĂ
PELVINĂ
La realizarea staticii genitale
normale concură:
- mijloace de suspensie – lamele
conjunctive sacro-recto-genito-pubiene
(lig.rotunde, lig.sacrate, lig. utero-ovariene)

- sistemul de susţinere – planşeul

pelviperitoneal reprezentat de muşchii
ridicători anali .
 Retrodeviaţiile uterine sunt întâlnite la aprox. 20%
din femei
- Cele congenitale se pot asocia cu hipoplazia
uterină
- Cele dobândite apar după traumatismul obstetrical.

Retrodeviaţiile fixe apar în urma unor:

- complicaţii infecţioase postpartum şi postabortum,
- a unei patologii tumorale sau
- a endometriozei.

Corecţia chirurgicală a retroversiei uterine este

indicată în cadrul unor intervenţii cu indicaţii complexe
(sindroame algice pelvine, prolapsuri ale nuliparelor etc).
 Prolapsul genital este o anomalie de
statică ce se caracterizează prin coborârea
în axul vaginului a pereţilor vaginali şi a
uterului cu exteriorizarea lor prin orificiul
vulvar.

În patogenia prolapsului sunt reuniţi

mai mulţi factori:
- constituţional
- traumatismul obstetrical
- carenţa estrogenică în climacteriu.
Simptomatologia

- poate lipsi,
- se poate limita doar la senzaţia de
apăsare sau tracţiune în pelvis, sau
- poate fi reprezentată de semne
funcţionale de vecinătate (tulburări de
micţiune, de defecaţie).
Examenul clinic evidenţiază:
- beanţa vulvară
- cistocelul
- uretrocelul
- rectocelul
- prolapsul utero-vaginal cu 3 grade.
- I – orificiul extern al colului coboară până în
planul spinelor sciatice
- II – colul se exteriorizează la vulvă
- III – colul depăşeşte fanta vulvară ( prolaps
total când pereţii vaginali sunt complet ptozaţi prin orificiul
vulvar, în interiorul tumorii aflându-se uterul).
Profilaxia prolapsului genital poate fi
realizată prin:

- adoptarea unei conduite corecte

la naştere

- excluderea unor circumstanţe

favorizante : tuse cronică, constipaţie .
Tratamentul chirurgical
Reprezintă singura metodă
curativă a prolapsului .
Pentru alegerea procedeului se
are în vedere:
- vârsta femeii,
- necesitatea de a procrea,
-dorinţa conservării funcţiei sexuale,
-alte eventuale leziuni asociate,
-starea biologică a femeii,
-tipul prolapsului.
În general este preferată calea vaginală:
– colporafie anterioară cu colpoperineorafie
posterioară la femeia în plină activitate sexuală

- operaţia de la Manchester în prolapsul de grd I

sau la asocierea elongaţiei hipertrofice a colului
uterin

- histerectomia totală pe cale vaginală în

prolapsurile de grd III la femeile ce au depăşit
perioada de procreare

- colpocleizis la femei în vârstă.

INCONTINENȚA URINARĂ DE EFORT
Definiţie; consideraţii fiziologice.
I.U.E. este o pierdere involuntară de urină,
neprecedată de nevoia de a urina, care survine în
condiţiile creşterii intempestive a presiunii intraabdominale.
Pierderea de urină este redusă doar la câteva
picături şi este concomitentă cu efortul. Este controlată
imediat de către bolnavă prin contracţia voluntară a
sfincterului striat.
Urina, produsă în mod continuu de către rinichi, se
acumulează în vezica urinară de unde se evacuează
periodic. Actul micţional este controlat voluntar, necesitând
contracţia reflexă a detrusorului vezical concomitent cu
relaxarea voluntară a sfincterului striat al uretrei.
 Pentru menţinerea continenţei vezicale
presiunea din interiorul uretrei trebuie să fie
constantă, superioară presiunii în interiorul vezicii
urinare.
În momentul micţiunii se produce inversarea
acestui gradient presional.
Incontinenţa vezicală apare când presiunea
vezicală o depăşeşte pe cea din colul vezical.
La femeie orice anomalie de depozitare,
secundară creşterii presiunii reziduale sau scăderii
presiunii colului vezical, determină incontinenţă
urinară.
Diagnosticul pozitiv al IUE

Se stabileşte pe baza simptomatologiei

descrise de pacinentă.

Unicul simptom al IUE este reprezentat de

pierderile involuntare de urină, de obicei reduse
cantitativ, care apar concomitent cu efortul, care
nu sunt precedate de nevoia de a urina şi sunt
imediat controlate de pacientă prin contracţia
voluntară a sfincterului striat.
Au fost definite 3 grade de IUE:
- gradul I (forma uşoară) – pierderile
involuntare de urină apar numai la
eforturi mari
(tuse, strănut) ;
- gradul II – incontinenţa apare la un efort
moderat (mers, schimbarea poziţiei din
clinostatism în ortostatism, creşteri ale presiunii
intraabdominale chiar în clinostatism)
- gradul III (forma severă) – incontinenţa
este aproape continuă când femeia este în
picioare, sau la orice schimbare de poziţie.
Examenul clinic are drept obiective:
- identificarea pacientelor la care tratamentul chirurgical este sortit
eşecului datorită preexistenţei unei presiuni crescute în detrusor sau a
unei disfuncţii uretrale (alte entităţi clinice ce se pot afla la originea
patologiei micţionale (ex: vezica neurogenă);
- diagnosticul unor afecţiuni cronice care afectează starea generală a
femeii şi pot contraindica tratamentul chirurgical;
depistarea unor entităţi clinice care antrenează la creşteri repetate şi
importante ale presiunii intraabdominale asociate cu tusea cronică,
constipaţia;
- diagnosticarea prolapsului genital asociat cu IUE (3/4 din femeile cu
IUE) şi evaluarea troficităţii mucoasei genitale;
- identificarea IUE mascate (latente) de prolapsul genital care poate
deveni manifestă clinic după corecţia chirurgicală a prolapsului;
- stabilirea gradului incontinenţei pentru a decide asupra procedeului
terapeutic adecvat.
Diagnosticul diferenţial al IUE se face cu:
-Afecţiuni neurologice în care există atonie vezicală şi incontinenţă
prin prea plin
- Incontinenţa din fistulele uretero-vezico-vaginale: istoricul, caracterul
continuu al pierderilor urinare şi examenul clinic stabilesc diagnosticul
- Micţiunile imperioase din inflamaţiile căilor urinare joase: uretrite,
cistite, trigonite.
- Instabilitatea detrusorului (vezica neurogenă), când pierderea de
urină succede nevoii imperioase de a urina, pierderea de urină este
importantă, pacienta nereuşind să stopeze emisia urinii odată
declanşată.
- Ureter ectopic, malformaţie congenitală în care implantarea
ureterului se face în vagin sau uretră, manifestându-se prin asocierea
incontinenţei urinare permanente fără efort cu micţiuni normale
- Diverticul uretral, afecţiune congenitală care poate determina
retenţie de urină şi evacuarea între micţiuni
- Afecţiuni vezicale, excluse de cisto-uretro-scopie
- Enurezisul, manifestat prin pierderi de urină spontane în timpul
somnului.
Tratamentul:
Tratamentul medical se adresează formelor
uşoare sau bolnavelor la care tratamentul
chirurgical este contraindicat.
Administrarea locală de estrogeni
îmbunătăţeşte închiderea uretrală, ca şi
integritatea mucoasei. Creşte şi numărul
receptorilor α la nivelul uretrei.
Administrarea de substanţe α mimetice se
pare că determină o creştere a presiunii
intrauretrale îmbunătăţind mecanismul de
închidere vezical.
 Gimnastica musculaturii perineale prin
contracţia şi relaxarea succesivă a acesteia,
întreruperea jetului de urină în plină micţiune,
poate îmbunătăţii formele uşoare de incontinenţă.
La persoanele în vârstă la care se asociază
şi un grad de prolaps genital se pot folosi pesare
pentru ridicarea şi suportul colului vezical şi al
uretrei.
Stimularea electrică este o formă pasivă de
reeducare al cărei mecanism de acţiune este
controversat fiind reprezentat de scăderea
contractilităţii detrusorului sau creşterea rezistenţei
uretrale.
Tratamentul chirurgical:
Este tratament de elecţie al IUE.
Obiectivul tratamentului chirurgical al
IUE este ridicarea vezicii şi uretrei
proximale la nivelul poziţiei anatomice
iniţiale , în „incinta manometrică
abdominală”.
Rata succesului tratamentului
chirurgical este de 60 - 85% în condiţiile
unei selectări corecte a pacientelor şi a unei
tehnici corespunzătoare.
Alte metode de tratament utilizate :
- Sfincterul artificial este o alternativă pentru tratamentul
disfuncţiilor sfincteriene intrinseci.
Injectările periuretrale în scopul crearii unei „căptuşeli
submucoase” pentru a creşte rezistenţa uretrală. Substanţa
trebuie să aibă un volum suficient pentru a căptuşi uretra,
să fie uşor de injecat, să rămână la locul injectării o
perioadă nedefinită şi să nu fie dăunătoare în cazul în care
migrează.

Se injectează sub anestezie locală sau generală:

- politetrafluoretilen (teflon),
- colagen sau mai nou
- grăsime.