Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tuberculoza
Tuberculoza
43
Figura 7. Incidena tuberculozei n lume n anul 2003
44
n Romnia incidena tuberculozei a sczut progresiv ncepnd cu 1950, odat cu introducerea
tratamentului tuberculostatic, atingnd un minim n 1987 (53,2%000) (figura 8). Ulterior incidena a
crescut progresiv atingnd nivelul de 142,2/100 000 n 2002. 2003 a fost primul an n care s-a observat
o stagnare n creterea numrului de cazuri cu tuberculoz, stagnare care s-a meninut i n anul 2004.
Figura 8. Incidena tuberculozei n Romnia ntre anii 1950 i 2003
Distribuia n funcie de vrst i sex a tuberculozei (vezi figura 9)
Figura 9. Distribuia incidenei tuberculozei n funcie de vrst i sex
n rile cu cretere populaional mare tuberculoza afecteaz n special adulii tineri, eco-
nomic activi n timp ce n cele cu cretere populaional mic grupele de vrst cele mai afectate sunt
adulii de peste 55 ani, deoarece tuberculoza era o boal frecvent n aceste ri atunci cnd aceste
persoane erau tinere. Sexul feminin predomin la vrsta sub 20 de ani n timp ce brbaii predomin la
restul categoriilor de vrst i n general. n Romnia, incidena este mai mare la brbai i la grupele de
vrst 25-29 ani pn la 60-64 ani.
1950
500
400
300
200
100
0
1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003
492,7
184,4
152,1
110
61 55,8
53,2
102,6
121,9 134,1
142,2
135,6
70
45
Prevalena
Este definit ca numrul de cazuri de tuberculoz existente n comunitate la un moment dat
raportate la 100.000 de locuitori. Prevalena poate fi determinat doar prin studii costisitoare i dificile,
efectuate pe eantioane reprezentative din populaia general. Prevalena surselor de infecie (tuber-
culoz pulmonar M+) constituie un indicator important al gravitii endemiei tuberculoase ntr-un teritoriu.
C. INFECIA TUBERCULOAS
Prevalena infeciei
Este procentul din populaie infectat cu tuberculoz la un moment dat. Este greu de stabilit ntr-
o zon n care se practic vaccinarea BCG (reacie tuberculinic fals pozitiv). Persoanele infectate n
orice moment al vieii lor cu bacilul tuberculos rmn infectai toat viaa, chiar dac nu manifest nici
un semn sau simptom de boal. n 2003 OMS estima c o treime din populaia globului este infectata
cu M. tuberculosis. Proporia persoanelor infectate n populaie, la toate categoriile de vrst, variaz
de la o ar la alta.
Incidena infeciei
Denumit i riscul anual de infecie, este procentul din populaie nou infectat n decursul unui
an. Este expresia cea mai precis a tendinei evolutive a endemiei tuberculoase ntr-un teritoriu, dar
este imposibil de calculat n populaiile vaccinate BCG.
4. IMPACTUL INFECIEI HIV ASUPRA ENDEMIEI TUBERCULOASE
n 1997 UNAIDS estima la 15,3 milioane numrul de persoane co-infectate cu HIV i MTB, din
care 11,7 milioane n Africa Sub-Saharian (zon n care prevalena infeciei HIV la pacienii cu tubercu-
loz variaz ntre 20% i 67%).
Indivizii cu co-infecie HIV-tuberculoz au un risc mult mai mare de a dezvolta tuberculoz activ
dect populaia general. Riscul este de 8-10% pe an i 50% pe durata ntregii viei.
n rile cu prevalen crescut a tuberculozei, tuberculoza este o manifestare precoce a
infeciei HIV i apare n majoritatea cazurilor ca tuberculoz cu frotiu pozitiv. Tuberculoza extrapulmonar
este mai frecvent la pacienii HIV pozitivi (mai ales pleurezia tuberculoas, tuberculoza ganglionar i
cea pericardic).
n rile cu un numr mare de pacieni co-infectai, exist o cretere a numrului total de cazuri de
tuberculoz, deoarece infecia HIV apare la grupele de vrst la care majoritatea indivizilor sunt deja
infectai cu bacilul tuberculos.
n rile cu prevalen sczut a tuberculozei tuberculoza nu este principala infecie oportunist
observat la pacienii HIV pozitivi, deoarece infecia HIV apare la grupele de vrst la care majoritatea
indivizilor nu au fost infectai n prealabil cu bacilul tuberculos.
46
X. CONTROLUL TUBERCULOZEI N COMUNITATE
Prioritile politicii globale de control al tuberculozei sunt reducerea mortalitii prin tuberculoz,
scderea incidenei bolii i, n final, reducerea transmiterii infeciei.
1. PRINCIPIILE PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI
Bazndu-se pe experiena internaional i pe rezultatele de bun practic dobndite n controlul
tuberculozei n SUA, ri din Africa i Asia, n 1994 OMS si IUATLD au propus o strategie de control al
tuberculozei, recomandat la nivel internaional, denumit DOTS, care reprezint o combinaie ntre
componentele medicale, tehnice i manageriale i care s-a dovedit a fi cea mai eficient strategie
pentru controlul epidemiei de tuberculoz.
Aceast strategie include cinci componente cheie:
1. angajamentul guvernului de a sprijini activitile de control al tuberculozei;
2. detectarea cazurilor prin examenul microscopic al sputei la pacienii simptomatici care se
prezint la examenul medical;
3. tratamentul standardizat, direct observat, cu durata ntre 6 i 8 luni;
4. aprovizionarea regulat, nentrerupt, cu toate medicamentele antituberculoase eseniale;
5. un sistem standardizat de eviden i raportare care s permit evaluarea rezultatelor trata-
mentului pentru fiecare pacient n parte i pentru ntreg programul de control al tuberculozei.
Strategia s-a dovedit eficient n egal msur, n ri mari sau mici, mai bogate sau mai srace,
adresndu-se deja milioanelor de pacieni din intreaga lume.
Implementat corect, aceast strategie are urmtoarele rezultate:
rata de succes a tratamentului poate atinge 95% chiar i n cele mai srace ri;
previne apariia unor noi infecii prin vindecarea pacienilor contagioi;
previne dezvoltarea tuberculozei rezistente la medicamente prin urmarea unui tratament corect.
Strategia OMS/IUATLD de control al TB poate preveni decese i invaliditi la persoane din
grupele de vrst cele mai productive i, n acelai timp, poate utiliza n mod eficient resursele financiare
limitate prin reducerea duratei de spitalizare, a numrului de paturi ocupate i a altor intervenii costisitoare.
Efectul final al aplicrii corecte a strategiei DOTS este reducerea constant a ratei de inciden a
tuberculozei.
n Romnia, aplicarea strategiei DOTS a fost nceput n 1998, printr-un Proiect pilot implementat
n judeul Iai. Extinderea aplicrii acestei strategii a fost fcut apoi treptat, acoperind din ce n ce mai
multe judee astfel nct, ncepnd cu luna aprilie 2005 ntreaga populaie a rii este inclus n aceast
strategie de control al tuberculozei.
Trei dintre componentele importante ale unui PNCT sunt organizarea tratamentului antituberculos,
organizarea depistrii tuberculozei i prevenia tuberculozei i a infeciei tuberculoase.
2. ORGANIZAREA TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS
Trebuie s permit asigurarea administrrii regimurilor standardizate de scurt durat n funcie
de istoricul terapeutic al pacientului i de tipul de boal, prin folosirea de preferin a combinaiilor
medicamentoase i sub directa observare. Protecia rifampicinei prin administrarea medicamentelor
combinate i sub direct observare constituie un element central al recomandrilor OMS.
Pentru realizarea acestor obiective este necesar iniierea mai multor msuri:
m Creterea accesibilitii pacienilor
l ll ll Plasarea centrelor de tratament n mijlocul comunitii
47
l ll ll Implicarea medicilor de familie n urmrirea pacienilor
l ll ll Rezolvarea problemelor de transport
l ll ll Necesitatea elaborrii de ghiduri pentru pacieni
m mbuntirea organizrii centrelor de tratament
m mbuntirea comunicrii cu pacientul:
l ll ll Oferirea de informaii despre boal i tratament (cale de transmitere, necesitatea admi-
nistrrii corecte a tratamentului, reaciile advese ale tratamentului)
l ll ll Antrenarea personalului n perfecionarea tehnicilor de comunicare cu pacientul
Tratamentul trebuie evaluat n cazul fiecrui pacient care trebuie s fie ncadrat n una din
categoriile:
Vindecat: pacienii confirmai bacteriologic cu tratament corect efectuat care au cel
puin dou controale bacteriologice de sput negative (unul la sfritul fazei
intensive i altul n timpul ultimei luni de tratament).
Tratament ncheiat: pacienii cu tratament corect efectuat, dar care nu au toate controalele
bacteriologice ale sputei.
Eec terapeutic: pacienii care sunt nc pozitivi la sfritul lunii a patra de tratament.
Deces: pacienii decedai din orice cauz n timpul tratamentului antituberculos.
Abandon: pacienii care au ntrerupt tratamentul cel puin 2 luni consecutive sau
cumulate.
Pierdut: pacienii care nu au toate datele pentru a fi evaluai.
3. ORGANIZAREA DEPISTRII
Organizarea depistrii trebuie s permit identificarea surselor de infecie din comunitate, adic
a formelor de tuberculoz pulmonar. Cea mai eficient metod este cea pasiv i anume identificarea
formelor de tuberculoz pulmonar printre simptomaticii ce se pezint n unitile sanitare din proprie
iniiativ. n grupele populaionale cu risc crescut (penitenciare, persoane instituionalizate, toxicomani)
este recomandat i depistarea activ.
Obiectivul principal l reprezint identificarea cazurilor de tuberculoz pulmonar M+ cele mai
importante surse de infecie printre adulii peste 15 ani (copiii au de regul forme negative n microsco-
pie).
Suspiciunea de tuberculoz pulmonar trebuie ntotdeauna avut n vedere atunci cnd un pacient
prezint simptome mai mult de 3 sptmni, dup ce a fost exclus o boal respiratorie cronic. n
cazul suspecilor, trebuie realizat un examen bacteriologic al sputei (minim 3 produse), aceasta fiind
singura metod care identific sursele de infecie.
Examenul radiologic nu constituie un examen esenial n stabilirea surselor de infecie. El este
utilizat n cazurile cu simptome sugestive pentru tuberculoz pulmonar i examen microscopic negativ,
pentru luarea deciziei de instituire a tratamentului.
4. PREVENIA TUBERCULOZEI I INFECIEI TUBERCULOASE
Depinde de contextul epidemiologic i de resursele disponibile. Metodele de prevenie constau n:
tratamentul corect i complet al surselor de infecie (bolnavi cu tuberculoz pulmonar);
prescrierea chimioprofilaxiei pentru infecia latent (HIN 5 mg/kg zilnic, timp de 6 luni) pentru:
n nn nn contacii cu pacieni cu tuberculoz pulmonar pozitiv n microscopie:
cu primoinfecie dovedit, identificai prin IDR: la subiecii nevaccinai
la toi copiii sub 5 ani indiferent de situaia vaccinrii.
selectiv la contacii de vrst 5-35 ani (la aceast categorie beneficiul fiind inferior)
n nn nn la indivizii HIV pozitivi
48
vaccinarea BCG (care asigur prevenia formelor severe de tuberculoz extrapulmonar)
trebuie efectuat imediat dup natere, inclusiv a copiilor provenii din mame HIV+ (cu excepia
celor cu semne de SIDA) i inclus n programul naional de vaccinare; practica revaccinrii
trebuie eliminat
evaluarea contacilor este costisitoare i puin eficient n depistarea i prevenia tuberculozei;
vor fi investigai n primul rnd indivizii n contact strns cu un caz index de tuberculoz pul-
monar M+ (care locuiesc mpreun). Suspecii vor fi examinai i radiologic i bacteriologic i
cazurile identificate vor fi tratate.
5. CONCLUZII
a) Tuberculoza trebuie s constituie unul din domeniile prioritare de sntate public,
ntruct afecteaz potenial ntreaga comunitate i are implicaii economice majore.
b) Controlul tuberculozei trebuie efectuat pe baza unui program naional de control, care s
cuprind inte i obiective clare precum i un plan de aciune i un buget articulat pe acest
plan.
c) La ndeplinirea obiectivelor din program trebuie sa fie implicat personal din multe departamente
ale sistemului de sntate