METODA BOBATH de reeducare neuromotorie

ISTORIC

Karel BOBATH, un reputat specialist n neuropsihiatria infantil i Bertha BOBATH, soia acestuia, fizioterapeut i profesoar de gimnastic medical n Germania, au publicat n perioada 1950-1953 ntr-o serie de articole, fundamentarea

teoretic a metodei lor de tratament. Aceast teorie vine dup muli ani de observaii atente i o experien bogat (peste 160 bolnavi cu paralizie spastic de origine cerebral aflai n tratament prelungit). Tardieu mrturisete, la un moment dat, c a rmas impresionat de felul n care Bertha Bobath mnuia copiii cu infirmitate motorie cerebral i de ceea ce reuea s obin de la ei. Bertha Bobath recunoate c a fost influenat de muli ali autori, prelund de la acetia:
1

- stimularea proprioceptiv - Kabat - stimularea tactil - Margaret Rood - pregtirea pentru activiti funcionale - Peto POSTURILE REFLEX INHIBITOARE" au fost primele descoperite, n anul 1943. Tratamentul era ns prea static.

Aceasta a condus la includerea DEZVOLTRII MICRILOR N TRATAMENT, posturile reflex inhibitoare devenind poziii de plecare pentru micri specifice.

Pentru a se putea mica mpotriva gravitaiei, pacienilor trebuia s li se DEZVOLTE REACIILE DE REDRESARE I ECHILIBRARE.

Nici acest lucru nu i-a mulumit pe autori. nvaser de la Peto c exerciiile nu trebuie ndeprtate de necesitatea funcional. Au nceput deci, s le dea pacienilor posibilitatea de a-i DEZVOLTA CONTROLUL ASUPRA MICRII I ECHILIBRULUI lund minile de pe ei gradat.

Acesta a fost ultimul pas n pregtirea pacienilor pentru ACTIVITILE FUNCIONALE.

Acestea sunt pe scurt etapele formrii acestei prestigioase metode. Autorii au declarat c ei de fapt nu au urmrit s conceap o metod, ci UN CONCEPT DE VIA. Ei ajutau pacienii nu cu exerciii ci oferindu-le o via mai bun.

CONCEPTUL BOBATH
Analiznd cauzele infirmitii motorii cerebrale a acestor pacieni, autorii au ajuns la concluzia general admis azi c urmtorii factori contribuie la complexitatea aspectelor observate: 1. Tulburrile senzoriale de grade diferite 2. Spasticitatea 3. Dezordinea mecanismului postural reflex 4. Lipsa modalitilor de micare selectiv 1. Tulburrile senzoriale sunt n majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut n muchi. Tonusul crescut i micrile necoordonate pe care le produce determin n proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul lor dezordinea motorie. Tulburrile senzoriale pot fi: - tulburri ale discriminrii tactile - tulburri ale aprecierii poziiei - tulburri ale aprecierii micrii - astereognozie - tulburri ale percepiei spaiale i corporale Avnd simul postural lezat, fr orientare n spaiu aceti pacieni nu mai sunt capabili s dirijeze corect o micare. Pentru copilul spastic, aceste tulburri sunt i mai grave, pentru c acesta nu a avut niciodat o percepie corect, deci nu are o imagine corect kinestezic. 2. Spaticitatea - este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. Cauza tulburrilor motorii este n mare msur datorat eliberrii cilor primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal i a tractului reticulo-spinal). Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere; ea se instaleaz, pentru multe acte motorii, odat cu evoluia individului. 3. Dezordinea mecanismului postural reflex- mpiedic achiziionarea micrilor active, care stau la baza automatismului. Acest automatism se ctig n primii 5 ani de via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale este esenial pentru nvarea corect a activitilor funcionale. Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniaz trei grupuri de reacii posturale automate: - reacii de ridicare - reacii de echilibru 4

- reacii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecie mpotriva forelor gravitaiei. 4. Lipsa modalitilor de micare selectiv este prezent n toate cazurile, cu excepia celor foarte uoare.

Tratamentul paraliziilor spastice cerebrale

Autorii subliniaz c scopul tratamentului nu trebuie s fie tonifierea musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face dect s creasc tonusul muscular, spasticitatea. Tratamentul nu se bazeaz, deci, pe un antrenament muscular i pe reeducarea modalitilor de micare. n timpul tratamentului, care e bine s nceap ct mai curnd, nainte s se dezvolte posturi vicioase i scheme de micare anormale, pacientul trebuie s primeasc ct mai multe senzaii posibile asupra TONUSULUI, POSTURII i MICRII.

INHIBAREA ACTIVITII TONICE REFLEXE se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii reflex inhibitoare. Poziiile reflex - inhibitoare sunt total sau parial opuse posturii iniiale anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziii pot fi meninute activ, pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului. Adultul poate fi meninut timp ndelungat ntr-o astfel de poziie reflex inhibitoare sau poate s nvee s o adopte singur. Ele depind de reflexele tonice ale gtului i de reflexele labirintice, deci poziia capului i a corpului n ntregime este foarte important.
5

Kinetoterapeutul poziioneaz, deci, mai nti capul i gtul apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai apropiat de normal n segmentele distale (mn, picior). Posturile reflex inhibitoare pleac de la marile articulaii, care sunt folosite ca PUNCTE CHEIE. n acest fel, spasticitatea scade att de mult pe parcursul tratamentului, nct, ntr-o etap avansat a recuperrii, este suficient s poziionm numai punctul - cheie i membrul respectiv se va putea mica.

Punctele cheie de control (Les points clefs de controle Marc GROSS C.H. Mulhouse) 1. Capul
Extensia capului (din eznd, stnd, decubit ventral,....) Flexia capului (cu flexia centurii scapulare) Inhib spasticitatea: - flexorilor Faciliteaz: - extensia n restul corpului

Inhib spasticitatea: - extensorilor

Faciliteaz: - controlul capului n poziia ezand i n ntoarcerile pe o parte

2. Membrul superior i centura scapular

Inhib: Rotaia Intern a umrului i Pronaia antebraului - spasmul de extensie (la atetozici) Faciliteaz: - flexia capului, trunchiului i membrelor inferioare

Rotaia Extern a umrului i Supinaia antebraului cu Extensia cotului Abducia orizontal Rotaia extern a umrului i Supinaia antebraului cu Extensia cotului Ridicarea membrului superior cu Rotaie Extern

Inhib spasticitatea: - flexorilor

Faciliteaz: - extensia n tot restul corpului

Inhib spasticitatea: - flexorilor ( Pectoralis ++ +, Flexors coli + ++)

Faciliteaz: - extensia spontan a degetelor i mainii - extensia, abducia i rotaia extern a membrelor inferioare (E+Abd+RE) Faciliteaz: - extensia trunchiului, membrului inferior - dac membrul inferior este spastic n extensie (hemiplegici) acest punct cheie faciliteaz flexiaabducia de partea afectat (F+Abd) Faciliteaz: - a. extensia spontan a degetelor i mainii - b. faciliteaz adducia i rotaia i rotaia intern a membrului inferior (Add+RI) Faciliteaz: - faciliteaz extensia degetelor, pumnul trebuie s fie n extensie

Inhib: - spasticitatea flexorilor i traciunea n jos a hemi-trunchiului, membrului superior i centurii scapulare

a. Extensia umrului cu Rotaie Extern n diagonal n plan posterior b. Adducia umrului cu Rotaie Intern b

Inhib spasticitatea: - flexorilor Acest punct cheie funcioneaz n Rotaie extern sau Rotaie intern a umrului Inhib spasticitatea: - flexorilor pumnului i degetelor

Abducia policelui cu Rotaia extern a umrului, Supinaia antebraului i Extensia cotului

3. Membrul inferior i bazinul

Inhib spasticitatea: Flexia membrelor inferioare - adductorilor, rotatorilor interni ai oldului i flexorilor plantari ai piciorului (infirmitatea motorie cerebral) Inhib spasticitatea: - adductorilor, rotatorilor interni ai oldului i flexorilor plantari ai piciorului (infirmitatea motorie cerebral) Inhib spasticitatea: - extensorilor piciorului (triceps sural) Faciliteaz: - abducia, rotaia extern a oldurilor (Abd+RE) i flexia dorsal a piciorului Faciliteaz: - abducia oldurilor i flexia dorsal a piciorului

Rotaia Extern a oldurilor cu genunchiul extins

Faciliteaz: - flexia dorsal a piciorului, abducia i rotaia extern a oldului (Abd+RE)

Flexia dorsal a degetelor (3 sau 4 degete externe)

4. Decubit ventral
Extensia capului i gatului cu ridicarea membrelor superioare deasupra capului Extensia capului i gatului cu Abducia orizontal a membrelor superioare i Extensia cotului Inhib spasticitatea: - flexorilor Faciliteaz: - extensia membrelor inferioare

Inhib spasticitatea: - flexorilor - adductorilor membrelor inferioare

Faciliteaz: - extensia coloanei dorsale extensia degetelor i abducia membrelor inferioare

Extensia capului i gatului cu Rotaia capului

Inhib spasticitatea: - flexorilor - adductorilor membrelor inferioare

Faciliteaz: - de partea ntoarcerii capului, abducia membrului inferior i ridicarea membrului superior (la hemiplegic acest lucru permite un control mai bun asupra membrelor)

5. Decubit dorsal
Inhib spasticitatea: Flexia, Abducia membrelor inferioare - extensorilor membrului superior Faciliteaz: - controlul membrelor superioare n plan anterior (flexia membrului superior) n IMC cu spasticitate crescut

6. ezand
9

Inhib spasticitatea: Flexia i Abducia oldurilor, trunchiul uor n extensie - flexorilor

Faciliteaz: - extensia coloanei vertebrale i controlul capului n extensie Faciliteaz: - stabilizarea centurii scapulare

Flexia i Abducia oldurilor, trunchiul aplecat n fa + Adducia orizontal i flexia braelor Flexia i Abducia oldurilor, trunchiul aplecat n fa + presiuni pe stern

Inhib spasticitatea:

Inhib spasticitatea: - extensorilor gatului i membrelor superioare (IMC)

Faciliteaz: - flexia capului - controlul capului i membrelor superioare n plan anterior - flexia ntregului corp

7. Patrupedie
Inhib spasticitatea: Patrupedie cu coatele extinse i pumnul i degetele n extensie - flexorilor i adductorilor membrului superior Faciliteaz: - extensia i abducia membrului superior (E+Abd), extensia pumnului i degetelor

8. Cavaler servant

10

Cavaler servant (bazinul n retroversie de partea fr ncrcare)

Inhib spasticitatea: - adductorilor i extensorilor oldului de partea fr ncrcare - flexorii oldului de partea cu ncrcare

Faciliteaz: - stabilizarea bazinului

9. Pe genunchi, stand, mers

Inhib spasticitatea: Pe genunchi, stand, mers - extensorilor Faciliteaz: - Flexia membrului superior, rotaia intern, pronaia - Flexia trunchiului

Dar singura garanie a unei reduceri permanente a tonusului muscular,dup parerea autorilor, const n REACTIVITAREA REAC}IILOR POSTURALE (micri de rspuns spontan din partea pacientului obinute ntr-o postur reflex inhibitoare). Tehnica de obinere a micrilor de rspuns spontan este bazat pe existena reflexelor posturale integrate la un nivel superior (ex: n cadrul reflexului Landau, care persist mai mult vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului i membrelor, n cadrul reflexului de pregtire pentru sritur, dup ce acesta apare, se poate provoca extensia membrelor superioare). De asemenea se stimuleaz prin toate mijloacele reaciile de echilibru ale corpului, provocndu-le i ntrindu-le prin repetare. Acest lucru se realizeaz pentru fiecare postur nou achiziionat (postura ppuii, eznd, patrupedie, pe genunchi, cavaler servant, ortostaism).
11

Un alt principiu elementar al metodei este acela de a urmri ndeaproape TRECEREA PRIN DIVERSELE STADII DE DEZVOLTARE, de la rostogolire, trre, ridicare n eznd, mers n patru labe, mers pe genunchi, pn la ortostatism i mers independent. INDICAII TERAPEUTICE Metoda BOBATH este o metod preioas fiind folosit n recuperarea persoanelor suferinde de leziuni ale sistemului nervos central:
-

infirmitate motorie cerebral; hemiplegie/hemiparez; boala Parkinson; scleroza n plci; leziune incomplet a mduvei spinrii; traumatism cranio-cerebral.

Simim tonusul i schimbrile de tonus cnd micm copilul.......Testm reciile posturale.........tim apoi ce s inhibm, ce s facilitm, ce s ncurajm, ce s interzicem Bertha i Karel BOBATH
BIBIOGRAFIE: - Arsene C., Tratat de neurologie, Ed. Medical, vol. I-II, Bucureti 1981; - Cordun, M., Kinetologie Medical, Ed. Alma, Bucureti, 1999. - Dawnie, P., Neurology for physiotherapists, Ed. Cashs Textbook, Ed. Medical, Bucureti, 1993; - Delava J., A. Plan-Paquet, J.-P. Bleton, J. Stecken, Ch., Pheline, J.-F. Lemaire, P. Cressard Neurologie centrale chez ladulte et readaptation, 3-eme edition, , Masson, Paris 1996 12

- Mrgrit, M. Mrgrit, F., Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice, Ed. Universitii din Oradea, 1997; - Mrgrit, M., Mrgrit, F., Heredea, G., Aspecte ale recuperrii bolnavului neurologic, Ed. Universitii din Oradea, 1998; - Moffat, D., B., Mottram, R., F., Anatomy and physiology for Psysioterapsts, Blakweel Scientific Publications, Oxford, London, Edinburg and Melbourne, 1979; - Pendefunda, L., Neurologie Practic, Ed. Medical, Bucureti 1993; - Popovici, L., Asgian B. Bazele semiologice ale practicii neurologice i neurochirurgicale, Ed. Medical, Bucureti, 1991; - Robnescu, N. Reeducarea neuro-motorie Ed. Medical, Bucureti, 1992; - Vlad, T.Pendefunda, L., Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Ed. Contact Internaional, 1992;

13