CORTICOSUPRARENALA

Dr. Corina Lichiardopol

Anatomie, embriologie, fiziologie
Insuficiena corticosuprarenal

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Anatomie
Glande piramidale pereche situate deasupra rinichilor, posteromedial

4g; 5cm lungime, 2cm lime

Constituite din - corticosuprarenal (provine din mezoderm)

- medulosuprarenala (din neuroectoderm)

Corticosuprarenala - zona Glomerular (15%) Mineralcorticoizi

- zona Fasciculat (75%)

- zona Reticulat (10%)

Glucocorticoizi
Sexoizi

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol
Fasciculat + reticulat 100X

Histologie
Zona glomerular celule dispuse n cuiburi, mai mici i cu nuclei mai mici Zona fasciculat celule mari, poliedrice, cu picturi

lipidice n citoplasm, dispuse n cordoane radiare separate

de cordoane fibrovasculare Zona reticulat celule neregulate, cu coninut lipidic sczut La roztoare se distinge o zon intermediar, ntre glomerular i fasciculat, constituit din celule stem ce prolifereaz i se difereniaz n celule CSR

Celule imune
- macrofage fagocitoz, secret IL-1, 6, VIP - limfocite secret peptide ACTHlike

stimuleaz producia de DHEA

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Vascularizaie
Flux 5ml/min Vascularizaia arterial ramuri din aort, a. frenic inferioar, aa. renale, aa. intercostale formeaz un plex subcapsular din care capilare radiale penetreaz cortexul plex sinusoidal n zona reticular ce dreneaz n vena central V adrenal dr. dreneaz n v. cav; cea stng n v. renal

Inervaia
Contact direct al terminaiilor nervoase cu celulele Chemoreceptoriii i baroreceptori SR interfer cu inervaia

eferent
Inervaia prin n splanhnic reglarea eliberarii hh Inervaia este implicat n bioritmul diurn, hipertrofia adrenal

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Embriologie
Spt IV primordiul adrenogenital ngroare a epiteliului celomic Spt VIII primordiul adrenal - zona intern (fetal) exprim CYP17; CYP11A, produce DHEA - zona extern (definitiv) Migrarea celulelor derivate din creasta neural n

primordiul adrenal; sub influena glucocorticoizilor se

difereniaz n celule cromafine dispersate; apare capsula Zona fasciculat secret GC la 15 spt i zona reticulat secret DHEA, sub aciunea ACTH Zona glomerulat secret aldosteron din trimestrul III sub aciunea sist SRAA (CYP11B2)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Embriologie
Dup natere - se formeaz

medulosuprarenala
- zona fetal regreseaz pn n luna III (scade DHEA)

- maturarea zonei reticulate

adrenarha; DHEA crete pn la 20-25 ani apoi se menine 5-10 ani i scade dup 35 ani

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Embriologie
La 8-9 sptmni exist expresie tranzitorie a 3HSD, cu creterea secreiei de cortizol care prin fb negativ scade ACTH, producia de androgeni i astfel protejeaz ftul de sex feminin de virilizarea OGE (aromataza placentar protejeaz ncepnd cu trimestrul II de sarcin)
(Goto M et al. J Clin Invest 2006; 116(4): 953-60)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Factori genetici n dezvoltarea CSR

Gena WT1 (Wilms tumor) se exprim timpuriu n primordiul adrenogenital dar nu n primordiul adrenal; induce expresia SF1 Gena SF1 (steroidogenetic factor 1, NR5A1) codific un receptor nuclear orfan implicat n dezvoltarea HT i HF, CSR i gonadelor; mutaiile produc disgenezie gonadic + adrenal Gena DAX1 (dosage sensitive sex reversal, adrenal hypoplasia congenita, X linked) codific un receptor nuclear orfan (NROB1) implicat n dezvoltarea CSR, gonadelor, gonadotropelor i HT ventromedial Gena PBX1 regleaz expresia CYP17; mutaiile sunt letale in utero Gena CITED2 mutaiile produc agenezia adrenal, defecte cardiace, cerebrale Gena WNT4 implicat n dezvoltarea SR, rinichiului, HF, glandelor mamare, sistemului reproductiv feminin, duplicaiile produc XX reversal Locus - adrenocortical dysplasia pe chr.8 Sindromul IMAGE (Intrauterine growth retardation, Metaphyseal dysplasia, Adrenal Hypoplasia Congenita, Genital Anomalies)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Steroidogeneza adrenal
Pornete de la colesterol (LDL colesterol circulant 80%, sintetizat de novo din acetilCoA; HDL colesterol circulant) StAR (steroidogenetic acute regulatory protein) transport colesterolul de pe faa extern pe cea intern a mitocondriei (rate limiting step)

CYP11A i CYP11B sunt localizate n mitocondrie i

necesit transfer de electroni de la sistemul adrenodoxin/ adrenodoxinreductaz

CYP17 i CYP21 sunt localizate n microzomi/reticul endoplasmic i necesit transfer de electroni de la NADPH prin intermediul POR (P450 oxidoreductaza) - POR furnizeaz electroni i aromatazei

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Steroidogeneza adrenal

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Reglarea steroidogenezei adrenale

CSR secret - cortizol 10-20mg/zi - aldosteron 100-150g/zi - DHEA, DHEAS > 20mg/zi (DHEAS; t1/2 lung nu prezint variaie circadian) androstenedion 1,5mg/zi; T 0,05mg(zi) ACTH stimuleaz zona fasciculat i reticulat (modulatori: activin, inhibin, citokine) Zona reticulat este stimulat i de PRL, IGF1, derivate POMC (exist discrepane ntre secreia de cortizol i DHEA)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Sistemul renin angiotensin aldosteron

Zona glomerulat este: - stimulat de

- AII
- K+ - mai puin de ACTH

- inhibat de - somatostatin, - atrial natriuretic factor (ANP) - DA

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Sistemul renin angiotensin aldosteron

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Mecanismul de aciune al steroizilor adrenali

Receptorul mineralcorticoid (MR) i receptorul glucocorticoid (GR) se gsesc n citosol complexai cu HSP (heat shock protein) 70 i 90 Legarea steroidului de GR disociaz HSP, dimerizeaz; complexul este translocat n nucleu unde se leag de elemente de rspuns la nivelul ADN i stimuleaz transcripia genelor int Receptorii GR acioneaz ca inhibitori ai transactivrii GR Coactivatorii i corepresorii confer specificitate tisular Interaciunea GR cu ali factori transcripionali (activator protein 1 AP1 i nuclear factor kappa B NFkB implicate n dezvoltarea limfocitelor, rspunsul inflamator; aprarea organismului, apoptoza) mediaz efectul antiinflamator; nu necesit dimerizare, legare de ADN Efecte nongenomice rapide mediate de receptori membranari GC acioneaz pe GR i MR; MR este pretejat de 11HSD2 ce transform cortizolul n cortizon (inactiv), mecanism depit n condiiile excesului GC

CORTICOSUPRARENALA Transportul steroizilor adrenali

dr.Corina Lichiardopol

90% din cortizol este legat de CBG (cortisol binding globulin) - CBG crete n sarcin, administrare E2, hepatit cronic activ - CBG scade prin aciunea GC, la cirotici, n sindromul nefrotic i hipertiroidism 1% din cortizolul excretat renal este liber

Metabolismul steroizilor
11HSD2 (asociat MR) transform cortizolul n cortizon; 11HSD1 invers Reducere tetrahidroderivai (50%) conjugai

cu acid glucuronic i excretai urinar (derivai

11 oxi i etiocolanolon -10%) Hidroxilare 6 hidroxicortizol Oxidare acizi cortolici i cortolonici (10%) Aldosteronul tetrahidro, glucuronoconjugare Metabolismul este accelerat de - excesul de hh tiroidieni, GH - rifampicin, fenitoin

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale GC

hh. eseniali pentru rspunsul la stress i supravieuire

- nivelul bazal menine i are efect

permisiv pentru mecanismele homeostatice

- nivelul crescut, indus de stressul

sever, supreseaz pentru a proteja organismul de efectele nocive ale activrii homeostatice (ex: supresia mediatorilor)

Feedback negativ: - scad secreia HT de CRH i AVP

- scad secreia HF de ACTH - rapid (30 min) - ntrziat (min - ore) - ncet (ore-zile) stress sever, corticoterapie

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale GC

Metabolismul glucidic efect hiperglicemiant pentru a susine rspunsul la stress; protecie mpotriva hipoglicemiei Stimuleaz gluconeogeneza hepatic stimuleaz expresia PPAR- (ficat) (mecanism ce genereaz HTA i insulinorezistena) Mobilizeaz substrat pentru gluconeogenez aa din muchi i glicerol din esutul adipos Efet permisiv pentru glucagon i epinefrin gluconeogenez glicogenoliza Stimuleaz producia hepatic de glicogen i degradarea acestuia Inhib utilizarea periferic a glucozei Metabolismul lipidic Stimuleaz lipoliza i eliberarea AGL Inhib activarea leptinei Favorizeaz obezitatea central (redistribuia esutului adipos) Metabolism proteic efect catabolic masiv dac nivelul GC este crescut

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale GC - antiinflamator i imunosupresiv

Inhib acumularea celulelor imunocompetente la locul inflamaiei Mobilizeaz trecerea PMN din mduv n snge dar i marginaia Scade numrul limfocitelor, monocitelor, bazofilelor, enzinofilelor Scade aderarea leucocitar la celulele endoteliale Scad proliferarea limfocitelor T i B, inhib producia de

anticorpi, induc apoptoza

limfocitelor i timocitelor Supreseaz producerea i activitatea citokinelor proinflamatorii, chemokinelor (ex: IL-1, 2, 3, TNF, IFN, GM-CSF)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale GC

Efecte cardiovasculare Efect permisiv asupra reactivitii vasculare la angiotensina II, NE

Induc canale de Ca voltaj dependente n musculatura netede vascular (efect presor)

Miocard cresc sinteza de E, induc Na/K-ATPaza (efect inotrop pozitiv) Asigur supravieuirea n contextul ocului hemoragic n doze mari cresc producia hepatic de angiotensinogen, acioneaz direct pe receptorul MR, inhib expresia ciclooxigenazei 2 i nitric oxid sintetazei, inhibnd vasodilataia (HTA) - induc hipertrofie, fibroz, insuficien cardiac - promoveaz sindromul metabolic (expresia hepatic a PPAR)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale GC homeostazia electrolitic

Cresc absorbia Na+ i secreia K+ n celulele din ductul colector renal i colon Cresc secreia acid la nivel tubular renal

Efect fosfaturic
Efecte indirecte Stimuleaz secreia ANF (atrial natriuretic factor) cresc filtratul glomerular, determin natriurez i kaliurez Scad secreia AVP crete clearance-ul apei libere n exces Acioneaz pe MR (capacitatea de inactivare a 11HSD2 este depit) i induc retenie hidrosalin, HTA

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale GC - SNC

Influeneaz comportamentul, dispoziia, cogniia, memoria Moduleaz excitabilitatea i activitatea electric a neuronilor

Acioneaz pe - GR - neuroni i celule gliale

- MR - n sistemul limbic , hipocamp - HT anterior, organe circumventriculare Nivelul bazal menine excitabilitatea cortical prin MR n condiii de stress stimuleaz activitatea neuronal prin GR n exces efect negativ asupra memoriei, tulburri de somn, depresie Deficitul i excesul distrucie a neuronilor din hipocamp

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efectele osoase
Osteoporoza glucocorticoid indus (GIO) 0,5 - 2,5% din populaie corticoterapie; 30 - 50 % din ei pierd mas osoas 30g Prednison/an 78% dezvolt osteoporoz i 53% fracturi Pierderea osoas ncepe la cteva sptmni dup administrare, este rapid i atinge 5-15% dup un an, apoi se atenueaz Pierderea osoas este condiionat de terenul genetic, vrst, ras, sex, starea menopauzal, prezena altor cauze, subieci cu activitate crescut a 11HSD1 la nivel osos (convertete contizonul n cortizol) Mecanism complex, direct (osos), indirect (efect asupra Ca, vit D, PTH, hormoni sexuali, GH, esut conjunctiv, muchi) Dozele sub 5mg Prednison/zi nu au efect

Tratament precoce: Ca, vit.D, diuretice tiazidice, bisfosfonai, terapie anabolic osoas - PTH

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efecte endocrine
Supreseaz axa tiroidian Supreseaz gonadostatul n exces inhib creterea liniar Induc dezvoltarea celulelor cromafine

Alte efecte
Stimuleaz maturarea pulmonar (sintez surfactant)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale aldosteronului

Stimuleaz transportul epitelial al Na n poriunea distal a nefronului, colon, glande salivare

- induce canale de sodiu apicale

- stimuleaz Na+K+ATPaza din membrana bazolateral

Induce fibroz cardiac, modificri inflamatorii n vasele renale

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Corticoterapia
Endocrine: Replacement therapy (Addison's disease, pituitary disease, congenital adrenal hyperplasia), Grave's ophthalmopathy Skin: Dermatitis, pemphigus Hematology: Leukemia, lymphoma, hemolytic anemia, idiopathic thrombocytopenic purpura Gastrointestinal: Inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohn's disease) Liver: Chronic active hepatitis, transplantation, organ rejection

Renal: Nephrotic syndrome, vasculitides, transplantation, rejection

Central nervous system: Cerebral edema, raised intracranial pressure Respiratory: Angioedema, anaphylaxis, asthma, sarcoidosis, tuberculosis, obstructive airway disease Rheumatology: Systemic lupus erythematosus, polyarteritis, temporal arteritis, rheumatoid arthritis Muscle: polymyalgia rheumatica, myasthenia gravis Steroid
Cortisol Prednisolone Methylprednisolone

Anti-inflammatory Action
1 3 6.2

Hypothalamic-PituitaryAdrenal Suppression
1 4 4

Salt Retention
1 0.75 0.5

Fludrocortisone
1 Fludrocortisone Triamcinolone Dexamethasone

12
14 5 26

12

125
225

4 17

0 0

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol
Hemopoietic system Leucocytosis Neutrophilia- Increased influx from bone marrow and decreased migration from blood vessels Monocytopenia Lymphopenia- Migration from blood vessels to lymphoid tissue Eosinopenia Immune system Suppression of delayed hypersensitivity Inhibition of leucocyte and tissue macrophage migration Inhibition of cytokine secretion or action Suppression of the primary antigen response Musculoskeletal system Osteoporosis, spontaneous fractures Aseptic necrosis of femoral and humoral heads and other bones Myopathy Ophthalmic Posterior subcapsular cataracts (more common in children) Elevated intraocular pressure or glaucoma Neuropsychiatric disorders Sleep disturbances, insomnia Euphoria, depression, mania, psychosis Pseudotumor cerebri (benign increase of intracranial pressure)

Reacii adverse ale corticoterapiei

Endocrine and metabolic Suppression of HPA axis (adrenal suppression) Growth failure in children Carbohydrate intolerance a. Hyperinsulinemia b. Insulin resistance c. Abnormal glucose tolerance test d. Diabetes mellitus Cushingoid features a. Moon facies, facial plethora b. Generalized and truncal obesity c. Supraclavicular fat collection d. Posterior cervical fat deposition (buffalo hump) e. Glucocorticoid-induced acne f. Thin and fragile skin, violaceous striae Impotence, menstrual disorders Decreased thyroid-stimulating hormone and triiodothyronine Hypokalemia, metabolic alkalosis Gastrointestinal system Gastric irritation, peptic ulcer Acute pancreatitis (rare) Fatty infiltration of liver (hepatomegaly) (rare)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Corticoterapia
Pentru evitarea Ra se pot folosi GC cu poten intermediar, administrarea discontinua, dimineaa (seara supreseaz mai puternic ACTH) Administrarea compartimental n locul terapiei sistemice (topic, oftalmic inhalatorie, i nazal, i articular) Duration of Glucocorticoid Treatment
Dose (mg pred/day) 7.5 mg 3 wk Can stop Can stop >3 wk Reduce rapidly e.g., 2.5 mg every 3-4 days THEN Reduce by 1 mg every 2-4 wk THEN Reduce by 1 mg every 2-4 wk OR Convert 5 mg pred to HC 20 mg and by 2.5 mg/wk to 10 mg for 23 mo

5-7.5 mg

<5 mg

Can stop

Diet hiperproteic, hiposodat, bogat n Ca, K Monitorizarea glicemiei, ionogramei Monitorizarea creterii la copii la 3-6 luni

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Corticoterapia sindromul de ntrerupere

Insuficiena CSR acut la ntrerupere brusc dup doze mari (ICSR) Anorexie, mialgii, grea, vrsturi, letargie, cefalee, febr, descuamare cutanat,

artralgii, scdere ponderal, hipotensiune

Exacerbarea bolii pentru care s-a administrat Apariia de boli autoimune (tiroidit cronic, boala Graves) Actual se consider sindrom de ntrerupere n contextul n care simptomele apar dei funcia CSR a fost reluat (la 30 sau 60 min. Dup ACTH cortizolul > 18-20 g/dl)

CORTICOSUPRARENALA INSUFICIENA CSR

dr.Corina Lichiardopol

Definiie scderea produciei de hh CSR sau (rar) rezisten la aciunea acestora; rar rezisten la ACTH Clasificare Primar afectare CSR Secundar deficit de ACTH (se pstreaz funcia zonei glomerulare) Teriar deficit de CRH (unii autori o clasific tot ca secundar) Clasificare

Acut acutizarea unei ICSR cronice primare, hemoragie SR, adrenalectomie chirurgical sau chimic, ntrerupere brusc a corticoterapiei,traumatisme,hipofizectomie, apoplexie hipofizara
Cronic Clasificare Lezional Funcional incapacitatea de a secreta o cantitate adecvat de GC ca rspuns la stress sever sau sepsis (pacieni din terapie intensiv)

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Insuficiena CSR primar

Etiologie
Autoimmune Sporadic Autoimmune polyendocrine syndrome type I (Addison's disease, chronic mucocutaneous candidiasis, hypoparathyroidism, dental enamel hypoplasia, alopecia, primary gonadal failure, see) PRIMARY: ADDISON'S DISEASE Fungal infections Cytomegalovirus HIV

Metastatic tumor
Infiltrations Amyloid Hemochromatosis Intra-adrenal hemorrhage (Waterhouse-Friderichsen syndrome) after meningococcal septicemia

Autoimmune polyendocrine syndrome type II Adrenoleukodystrophies (Schmidt's syndrome) (Addison's disease, Congenital adrenal hypoplasia primary hypothyroidism, primary hypogonadism, insulin-dependent diabetes, pernicious anemia, DAX-1 mutations vitiligo) SF-1 mutations ACTH resistance syndromes Infections Tuberculosis Mutations in MC2-R

Triple A syndrome
Bilateral adrenalectomy

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Insuficiena CSR secundar

Etiologie
SECONDARY
Exogenous glucocorticoid therapy

Hypopituitarism

Secondary tumor deposits (breast, bronchus) Postpartum pituitary infarction (Sheehan's syndrome) Pituitary irradiation (effect usually delayed for several years)
Isolated ACTH deficiency Idiopathic

Selective removal of ACTH-secreting pituitary adenoma

Pituitary tumors and pituitary surgery, craniopharyngiomas Pituitary apoplexy Granulomatous disease (tuberculosis, sarcoid, eosinophilic granuloma)

Lymphocytic hypophysitis TPIT gene mutations POMC processing defect POMC gene mutations

CORTICOSUPRARENALA
Prevalen 4-11 cazuri/100000

dr.Corina Lichiardopol

Insuficiena CSR cronic primar (Boala Adisson)

Adrenalita autoimun
70% din cazuri cu ICSR cr n rile vestice

Autoimunitate celular i umoral (60-75% din pacieni au

anticorpi mpotriva enzimelor steroidogenetice i celor 3 zone)

50% din pacieni prezint i alte endocrinopatii autoimune (cel mai frecvent sindromul Schmidt ce asociaz tiroidita cronic) - numai1-2% din pacienii cu endocrinopatii autoimune au b Adisson (cu excepia hipoparatiroidismului autoimun 16%) - poliendocrinopatia autoimun tip I (APECED autoimmune polyendocrinopathy, candidiasis,

ectodermal dysplasia) AR gena AIRE (21q22)

- poliendocrinopatia autoimun tip II poligenic, mai frecvent la femei 20-40 ani, asociaz tiroidita cronic, alte boli autoimune endocrine i nonendocrine Nu este afectat MSR

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Adrenalita infecioas - afecteaz CSR + MSR

Tuberculoza
Diseminare hematogen bacilar

Iniial SR sunt mrite (granulom tbc, cazeum) apoi survine fibroza, atrofia i n 50%
din cazuri calcificri

SIDA
Infecie cu citomegalovirus, micobacterii atipice Sarcom Kaposi cu localizare adrenal Administrare de - ketoconazol (inhib steroidogeneza) - Rifampicin (acelereaz metabolismul cortizolului)

Fungi
Criptococcooz, histoplasmoz

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Boala Addison
Cauze rare dobndite
Metastaze bilaterale (c pulmonar, sn) Hemoragie adrenal - infecii (meningococ purpura Waterhouse-Friedrichsen, Pseudomonas aeruginosa) - tromboza venei adrenale - coagulopatie Afeciuni infiltrative: amiloidoz, hemocromatoz

Suprarenalectomie
Medicamentoas - inhib steroidogeneza: aminoglutetimid, etomidat, ketoconazol, metyrapone - adrenolitice o p DDD Mitotane, suramin - accelereaz metabolismul GC: fenitoin, barbiturice, rifampicin (la pacienii cu rezerv HF i CSR sczut) - antagoniti ai rec GR-RU 486

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Boala Addison
Cauze rare dobndite
Deficitul glucocorticoid familial izolat (AR)
- lips de receptivitate la ACTH - apare n primii 2 ani de via cu hiperpigmentare, hipoglicemie, astenie, dezvoltare deficitar - atrofie a zonei fasciculate i reticulate cu pstrarea glomerularei - sindromul Allgrove (triple A alacrima, acalazie esofagian, insuficien adrenal) locus 12q13, fr mutaii ale genei ce codific receptorul ACTH

Xlinked congenital adrenal hypoplasia

- mutaii DAX-1 (Xp21) sau deleii (pot asocia distrofie muscular, deficit glicerolkinaz - insuficien CSR primar + hipogonadism hipogonadotrop

Mutaii SF1 (9q33) afecteaz dezvoltarea testiculului, HF, HT, steroidogeneza

- 46,XY gonadal dysgenesis + insuficien CSR

Adrenoleucodistrofia X linkat (X-ALD) afecteaz substana alb, axonii, CSR i testiculul;

1: 16000-20000 biei (Xlinked recesiv) - mutaii ABCD1 (Xq28) codific ATP binding casette D1 ce transport AGL cu lan foarte lung (VLCFA) n peroxizomi, pentru a fi metabolizai - VLCFA se acumuleaz - form la copil ALD sever, afectare cerebral (30-40% din cazuri) - la adult adrenomieloneuropatie fr afectare SNC (40%) - form cu ICSR izolat debut n copilrie (7%)

CORTICOSUPRARENALA Tabloul clinic al insuficienei CSR

dr.Corina Lichiardopol

Primar - melanodermie - afectare a tuturor zonelor + MSR - forma acut hemoragie adrenal (oc fr semne cronice) Secundar - depigmentare - zon glomerular funcional - MSR intact - hipoglicemie dac este i deficit de GH; la copii i femei - asociaz alte insuficiene tiroidian, gonadic sau sindrom tumoral - forma acut apoplexia HF Debut deobicei insidios

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Tabloul clinic al insuficienei

corticosuprarenale

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Criza adrenal (insuficiena corticosuprarenal acut)

tablou clinic

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Diagnosticul insuficienei corticosuprarenale

Hormonologic Cortizol plasmatic ora 8 sub - 3g/dl (80nmoli/l)

- sub 10g/dl (275nmoli/l) probabil

- peste 14,5g/dl (400nmoli/l) exclude dg. Cortizol liber urinar/24 ore sczut 17OHCS i 17KS sczui n urina/ 24 ore DHEAS sczut Aldosteron sczut (< 5ng/ml) cu renin crescut - n forma primar infecioas ACTH crescut n forma primar; normal sau sczut n forma secundar Uoar cretere a TRH cu creterea TSH i PRL reversibile la administrarea GC

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Diagnosticul ICSR teste dinamice

Test cu ACTH (Synacthen) 250g iv sau im cu dozare cortizol la 30 i 60 min; se poate face dup iniierea tratamentului dac nu se administraz hidrocortizon - normal cortizol > 20g/dl (550nmoli/l) aldosteronul crete cu peste 4ng/ml - sczut n insuficiena CSR primar - normal n cea secundar (poate necesita stimularea ACTH prelungit; 250g iv n perfuzie 8 ore, sau 24 ore, 2-3 zile consecutiv

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Pentru ICSR secundar

Testul de toleran la insulin (ITT) 0,1U/kgc cu dozare cortizol 30,45,60,90 i 120 min - nu se face la pacienii cu cardiopatie ischemic, epilepsie, sau dac cortizolul este sub 6,5g/dl (180nmoli/l) Testul cu CRH cu dozare ACTH (negativ n leziune HF; pozitiv n leziunea HT

sau tijei)
Test cu Metyrapone (30mg/kgc overnight sau 250mg la 6 ore x 2 zile) cu determinare la ora 8 a cortizolului i 11 deoxicortizolului

- normal crete ACTH, crete 11deoxicortizol peste 7microg/dl

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Diagnosticul imagistic al ICSR

Ecografie SR

hemoragie suprarenal

tumor suprarenal

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol
normal

Diagnosticul imagistic al ICSR

CT, RMN - SR (forma primar)

mielolipom hemoragie

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol
Tumor hipofizar

Diagnosticul imagistic al ICSR

CT, RMN - HT, HF (forma secundar) Rx pulmonar, urografie iv, ecografie renal evideniaz leziunile tbc

Rx lombar calcificri SR n forma tbc

ECG hipopotasiemia T ascuit, simetric

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Diagnostic etiologic n ICSR primar

IDR la PPD, ex. sput pentru etiologia tbc Puncie SR cu ex. histopatologic Dozarea anticorpi anticorticosuprarenal, anti 21hidroxilaz (autoimun) Anticorpi specifici n poliendocrinopatii autoimune
Leziuni tbc IHC anticorpi anti CSR

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Explorare metabolic i de rutin

Hemoconcentraie cu creterea Ht i ureei n forma primar Anemie (mascat de hemoconcentraie), limfocitoz, eozinofilie

Hemodiluie n forma secundar (poate aprea hiponatriemie) cu uree normal sau

sczut Hipoglicemie Acidoz metabolic n formele cu deficit de aldosteron Ionograma seric - Na sczut, K crescut n forma primar - hipercalcemie n 6% (hipocalcemie n PEI I) Ionograma urinar Uneori creteri ale transaminazelor

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol
hemocromatoz

Diagnosticul diferenial al ICSR

Diagnostic diferenial ntre forma primar i secundar Diagnostic diferenial etiologic

Diagnostic diferenial al pigmentrii: constituional,

actinic, gravidic, hemocromatoz, pelagr, intoxicaii cu metale (Pb, Hg, Ag, As), acanthosis nigricans

acanthosis nigricans

Diagnostic diferenial pentru scderea ponderal: cancer, insuficien renal, hipertiroidism, anorexie nervoas
pelagr

Diagnostic diferenial al asteniei: miastenia gravis, boli cronice, tbc

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Tratamentul insuficienei CSR

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Tratamentul insuficienei CSR

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Tratamentul insuficienei CSR

CORTICOSUPRARENALA

dr.Corina Lichiardopol

Rezistena la glucocorticoizi
Apare prin mutaii inactivatoare i polimorfisme ale GR Cortizolul este crescut fr semne de hipercorticism, ACTH crescut care se

supreseaz la doze mari de DXM

Exces de androgeni (dac este sever, masculinizare OGC feminine) Exces de mineralcorticoizi HTA Rezistena complet este letal