Antiinflamatoare steroidiene (Glucocorticoizi sau

corticosteroizi)
Lucrarea practică nr. 14
2017-2018

Glucocorticoizii

Glucocorticoizii (GC) sunt hormoni secretaţi de corticosuprarenală. GC naturali şi derivaţii lor

sintetici sunt utilizaţi ca tratament de substituţie în diferire tipuri de insuficienţă suprarenală.
Mai frecvent sunt însă folosiţi în boli inflamatorii, imunologice şi neoplazice.

1
 Secreţia hormonilor corticosuprarenalieni:
Structura Hormoni Secretie zilnica
corticosuprarenala (mg/zi)
Zona glomerulară (externă) Mineralocorticoizi
Aldosteron 0,05 – 0,15
Deoxicorticosteron 0,6
Zona fasciculară (mijlocie) Glucocorticoizi
Cortizol (Hidrocortizon) 8 – 25
Corticosteron 1–4
Zona reticulată (internă) Androgeni
Dihidroandrosteron (DHE) 7 – 15
Androstendion 2–5

= Secreţiei de GC este maximă dimineaţa şi minimă la prânz.

- Secreţia de GC este controlată de hipotalamus şi hipofiză. Scăderea concentraţiei de
cortizol, sau condiţiile de stress, determină stimularea secreţiei de corticoliberină (CRH
– corticotropin releasing factor) la nivelul hipotalamusului şi de corticotropină (ACTH –
adrenal corticotropin hormon) la nivelul hipofizei. Folosirea îndelungată a GC determină
o inhibiţie a axului hipotalamo-hipofizar.

Reglarea secreţie GC

2
 Mecanismul de acţiune al GC

= GC îşi exercită efectul prin intermediul receptorilor nucleari. Răspunsul la stimularea acestor
receptori este complex şi se produce în câteva ore. Pe scurt, cascada reacţiilor de răspuns
este următoarea:
• GC intră în celulă;
• se formază complexul GC - receptor inactiv în citoplasma;
• receptorul se activează prin desfacerea de cele 3 proteine de care era legat care îl
menţineau inactiv
• complexul GC - receptor activat intră in nucleu, se fixeaza pe ADN şi acţionează asupra
unor gene care reglează activitatea ARN-polimerazei;
• se produce o transcriptie cu formarea de ARNm;
• ARNm trece în citoplasmă;
• ARNm determină sinteza la nivel ribozomal de proteine specifice (lipocortine), care
determină în final răspunsul celular de tip stimulator sau de tip inhibitor;
≈ Deoarece există această succesiune de reacţii necesită timp, efectele în urma
administrării de GC se instalează lent în 2 – 8 ore.

Efectele farmacologice ale GC

1. Acţiunea asupra metabolismului intermediar

a) Metabolismul glucidic:
►creşterea glicemiei datorită scăderii utilizării glucozei în periferie şi creşterii
gluconeogenezei prin captarea aminoacizilor în ficat si rinichi şi stimularea
enzimelor de neoglucogeneza;
► glicogenogeneză hepatică şi musculară.
*În insuficienta corticosuprarenaliana se produce hipoglicemie, iar folosirea
in exces a GC determină diabet iatrogen.
b) Metabolismul proteic:
- cresterea catabolism proteic (nu şi în ficat).
c) Metabolimul lipidic:
- stimularea lipolizei cu creşterea colesterolului şi trigliceridelor;
- redistribuira tesut adipos ( „facies in luna plina”, şorţ abdominal).
→ a + b + c => modificarea metabolismului lipidic si proteic => energie pentru sinteza de
glucoza

3
 → insuficienta corticosuprarenaliana = hipoglicemie
→ folosire in exces => diabet iatrogen
d) Metabolismul hidroelectrolitic:
- retentia de sodiu şi apă şi pierdere de potasiu (efectele de tip mineralocorticoid );
- scaderea absorbtiei de Ca2+ si creşterea eliminării lui în urină;
- creşterea eliminării de fosfaţi în urină

2. Cresterea rezistentei la stress

- cresterea glucozei sanguine => energie

3. Modificarea elementelor figurate ale sângelui

► scădere: limfocite, eozinofile, bazofile, monocitete, prin redistribuirea lor în
ţesutul limfatic;
*Scaderea limfocitelor si macrofagelor determină scaderea apararării
organismului impotriva infectiilor.
► creştere: eritrocite, hemoglobină, neutrofile, trombocite.

4. Actiune antiinflamatoare
Mecanism:
→ inhibitia limfocitelor si macrofagelor periferice;
→ sinteza de lipocortine care inhiba sinteza de fosfolipaza A2 => sinteza de acid
arahidonic => sinteza de PG, PC, Tx.

4
5. Actiunea antialergica si imunosupresoare
Mecanism:
- scaderea numarului de limfokine şi a interleukinei 2 secretate de limfocitele T;
- scaderea sintezei de anticorpi secretaţi de limfocitele B.

6. Efecte asupra sistemului endocrin

- scaderea secreţiei de ACTH si TSH;
- scaderea secreţiei de STH;
- apoptoza celulelor timice

7. Efecte asupra aparatelor sistemelor

• Aparat digestiv - stomac → creste secretia de HCl si pepsina => ulcer
• SNC - stimulare => uneori stari psihotice
• Sistemul osos => pierde masa osoasa
• Sistemul muscular = miopatie = slabiciune musculara =>„miopatie cortizonica”
• Piele - rupere fibre elastice => vergeturi, atrofii

Efectele mineralocorticoizilor

Realizează controlul hidroelectrolitic al organismului.

Aldosteron
• Actiune la nivelul TCD
- Reabsorbtie Na+ si a apei
- Creste eliminarea K+
• Hiperaldosteronism
=> hipopotasemie + alcaloza
=> retentia de apa si sodiu => cresterea volumului sanguin si a TA

Indicatiile glucocorticoizilor

- GC sunt larg folosiţi în terapeutică în multe din specialităţi medicale. În funcţie de scopul
urmărit şi organul lezat ei se pot administra pe mai multe căi: intern, parenteral, infiltraţii,
tegumentar, bronşic, nazal, bucal, ocular. Mai jos sunt sistematizate principalele indicaţii ale
GC.

1. Inflamaţii:
→ Boli reumatice - Poliartrită reumatoidă (PR), reumatism articular acut (RAA),
→ Boli de colagen,
→ Astm bronsic,
→ Artroze,
→ Inflamatii ale pielii.
≈ GC determină atât diminuarea semnelor clinice - rubor, color, tumor, dolor, cât şi
revenirea spre normal a semnelor paraclinice de inflamaţie (VSH, fibrinogen).
► Mecanism antiinflamator:
• inhibitia fosfolipazei A de lipocortine
• prin actiunea asupra leucocitelor
- cresc polinuclearele

5
 - scad limfocite T si B, monocite, eozinofile, bazofile
- inhiba monocite + macrofage (nu mai raspund la antigene si mitogene)
- scade histamina eliberata de bazofile
- inhiba activitatea kininelor

2. Alergii:
- GC scad simptomele ale reactiilor alergice la seruri, trasfuzii, medicamente =>
vindecare:
- edem Quincke
- laringite acute
- edem glotic
- alergii medicamentoase
- boala serului

3. Imunosupresie:
- GC se folosesc ca imunosupresoare în:
- leucemie, cancer, boala Hodkin
- impiedicarea rejetului grefelor
- lupus eritematos sistemic (LES) periarterita nodoasă (PAN), sclerodermie (SD),
dermatomiozita (DM)

4. Tratamentul şocului

5. Tratamentul de substituţie:
a) Boala Adisson - Insuficienta corticosuprarenală primară:
• Diagnostic - absenta raspuns la ACTH
• Doze:
- Hidrocortizon (cortizol) 2/3 dimineata (Normal secretie maximă - ora 8 )
- 1/3 dupa amiaza (Normal secretie minimă - ora 13)
b) Insuficienta corticosuprarenală secundara prin scadere secretie de ACTH
(hipofiză) sau terţiară prin scaderea secretie CRH (hipotalamus).

≈ Mineralocorticoizii sunt mai puţin afectaţi decât corticosteroizii.

6. Diagnostic etiologic al sindromului Cushing (hipersecreţie de cortizol):

Testul de supresie la dexametazona
I. Se determină cortizolul în sânge,
II. Se administrează dexametazonă,
III. Se determină cortizolul în sânge => 2 posibilitati:

→ scade secretia de cortizol => exista hipersecretie de ACTH din hipofiza care
prin administrarea de dexametazona este inhibată
→ nu scade secretia de cortizol = tumora suprarenală

7. Alte boli:
• Sindrom nefrotic
• Rectocolită ulcerohemoragică
• Anemie aplastică
• Anemie hemolitică autoimună
6
 • Purpură trombocitopenică idiopatică
• Tiroidită granulomatoasă subacută

Reacțiile adverse si contraindicațiile glucocorticoizilor

1. Tulburarile metabolice determinate de GC sunt:
• hiperglicemie (agravarea diabetului zaharat)
• obezitate + redistributia tesutului adipos
• dislipidemie
• inhibiţia sintezei proteice.
2. Osteoporoza se produce prin
• prin scaderea absorbţiei şi cresterea eliminarii de Ca2+
• prin scăderea matricei proteice osoase (stimularea osteoclastelor şi inhibiţia
osteoblastelor).
3. Cresterea riscului la infectii + întarziere vindecarii plagilor este determinată de
acţiunea antiintiinflamatoare şi imunosupresoare a GC.
4. Crestere apetit
• utile in cancer unde nu exista apetit
5. HTA+ edem
• prin retentie hidrosalină
6. Ulcer gastric si duodenal
• prin cresterea secretiei de HCl
7. Euforie si psihoze
8. Piele - atrofie, fragilitate.
9. Musculatura striată - miopatie, reducere masa musculara
10. Cataracta - in tratamentul indelungat
11. Sindrom Cushing iatrogen (hipercorticoism exogen)
• facies luna plina, redistributie tesut adipos
• vergeturi, acnee, pilozitate
• insomnie
• crestere apetit
12. Scaderea secretiei de TSH
13. Modificari hematologice:
• cresc neutrofile, trombocitele
• scad limfocitele
14. Rebound
• la intrerupere brusca dupa un tratament mai lung de 2 saptamani
=> inhibitie ax hipotalamohopofizar
=> fenomene de insuficienta corticosuprarenala acuta → moarte

7
 Clasificarea in functie de durata de actiune si potenta

Timp de înjumătăţire (ore)

1. Acţiune scurta si potenţă mică
Cortizol, Hidrocortizon (Flebocortid) 8 – 12 ore
Cortizon (Cortizon acetat)
2. Acţune intermediara si potenţă medie
Prednison
Prednisolon (Supercortizol) 12 – 36 ore
Metilprednisolon ( Depo-Medrol)
Triamcinolon (Volon, Belicort)
3. Acţiune lunga si potenţă mare
Dexametazona (Superprednol) 36 – 72 ore
Betametazona (Diprophos, Celestone)

≈ Prelungirea duratei de actiune => inhibitie mai intensa a axului hipotalamo-hipofizo-

suprarenalian
→ actiune intermediara => inhibitie de 2x mai mare fata de glucocorticoizii cu actiune
scurta
→ actiune lunga => inhibitie de 4x mai mare fata de glucocorticoizii cu actiune scurta

Structura si efectele glucocorticoizilor

a. Locuri indispensabile pentru actiunea antiinflamatorie

1. = O in pozitia 3
2. dubla legatura 4=5
3. OH in pozitia 11
≈ prednison se activeaza dupa metabolizare si prezenta de OH in 11

8
b. Cresterea efectul antiinflamator si glucoreglator
1. dubla legatura in pozitia 1=2
2. 6 CH3 - metilprednisolon
3. 9 αF - triamcinolon, dexametazona, betametazona
c. Anulare efectului mineralocorticoid (glucocorticoizi cu actiune lunga)
- 16 αCH3

Conducerea tratamentului cu GC

Cura cu glucocorticoizi

1. Clasic - numai dimineata

2. AZI
I. mai multe doze zilnice pana la obtinerea efectului antiinflamator si imunosupresor
II. dupa obtinerea efectului - numai dimineata
III. apoi alternativ = program terapeutic la 2 zile
→ a. mentinerea constanta a dozei in ziua impara si scaderea dozei in ziua para in
mod gradat.
→ b. cresterea dozei de steroizi in ziua impara si scaderea dozei de steroizi in ziua
para in mod gradat.

Principiile generale ale tratamentului cu GC:

1. folosirea de GC cu actiune intermediara;
2. administrarea dozei totale de GC dimineata (doza unica);
3. trecerea la cura intermitenta la 2 zile, dupa obtinerea si mentinerea efectului
favorabil.

Intreruperea tratamentului cu GC:

- se face treptat
- este bine sa se faca incepand cu programul alternativ
- se scade cu 10 mg pe saptamana pana la 20-30 mg
- apoi cu 2,5-5 mg / saptamana pina la 10mg
- apoi se scade cu 2,5mg/ luna si se intrerupe la 5-7,5 mg/zi

9
 - sau se trece la programul alternativ si apoi se intrerupe

Glucocorticoizi inhalanti

● Beclometazona
- Becotide
- Beclomet
- Becloforte
● Budesonid
- Pulmicort
● Flunisolid
- Bronilid
● Fluticozona
- Flexotide
• pulbere
• aerosoli
● Triamcinolon
- Azmocort inhaler

Preparate dermatologice cu glucocorticoizi

a. Corticoizi cu potenta slaba

→ Hidrocortizon - Locoid

b. Corticoizi cu potenta moderata

→ Flumetazon - Lococorten
→ Pivalat de fluometazon
→ Fluticazon - Cutivate- unguent, crema
→ Triamcinolon - Triamcinolon acetonid

c. Corticoizi cu potenta mare

→ Betametazona - Betasone, Betaderm, Dicorten
→ Budesonid - Apulein
→ Fluocinolon acetonid - Synalor
→ Fluocortolon - Ultralan
→ Metilprednisolon - Advantan
→ Mometasona - Elocom

d. Corticoizi cu potenta foarte

→ Clobetasol - Dermovate

Corticoizi in rinite
Indicatii – rinite alergice, polipoza nazala (*)
 Beclometazona dipropionat – Rinoclenil spray 100µg/ doza (50 lei)
 Doza – 2 pufuri in fiecare nara x 2/zi
 Budesonid – Rhinocort Aqua spray 32 µg/ doza (25 lei)
 Doza – 1 puf in fiecare nara x 2/zi 25(*)

10
  Mometasona – Nasonex 50µg/doza (60 lei)
 Doza – 1 puf in fiecare nara x 2/zi (*)
 Fluticazona propionat– Flixonase spray 50 µg/ doza
 Doza – 2 puf in fiecare nara o data pe zi (40 lei)
Combinatii
Bironil spray = betametazona + tetrahidrazolina
Indicatii: rinite, decongestionant
Bixtonim sol nazala = efedrina + nafazolina + hidrocortizon + tiomersal

Beclometazona - Beconase
Prednisolon - Solucort ORL
Tixocortol - Pivalone
Flunisolid - Nasolide

11