Cuprins Introducere........................................................................................................................3 Capitolul 1. Principalele cauze care duc la punerea pe uscat......................................4 1.1 Cauzele punerii pe uscat.........................................................................................4 1.

2 Particularitiile de care depind msurile ce se ntreprind la bord...........................5 1.3 Consecinele punerii pe uscat.................................................................................7 1.4 Msuri pentru prevenirea punerii pe uscat..............................................................8 1.5 Activiti n cazul punerii pe uscat..........................................................................9 Capitolul 2. Metode pentru scoaterea unei nave de pe uscat.....................................11 2.1 Scoaterea de pe uscat cu mijloace si fore proprii.................................................11 2.2 Scoaterea unei nave puse pe uscat care nu are gur de ap.............................12 2.3 Scoaterea unei nave de pe uscat cu mijloace din afar........................................15 2.4 Msuri luate dup scoaterea de pe uscat..............................................................21 Capitolul 3. Impactul factorului uman n domeniul maritim........................................23 3.1 Tipuri de erori umane............................................................................................23 3.2 Erorile de echip...................................................................................................24 3.3 Procesul de producere a erorilor...........................................................................25 3.4 Procesul de recuperare a greelilor.......................................................................25 3.5 Rolul oboselii n coliziuni si euri.........................................................................26 3.6 Eroarea Uman:modele i management.....27 3.7 Managementul erorilor...........................................................................................31 3.8 Problemele factorilor umani n industria naval.....................................................32 3.9 Sistemul de evaluare a managementului de siguran..........................................34 Capitolul 4. Evaluarea riscului in industria maritim....................................................37 4.1 Evaluarea riscului...................................................................................................37 4.2 Analiza accidentelor...............................................................................................38 4.3 Utilitatea accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani.....................39 Capitolul 5. Studii de caz.................................................................................................42 5.1 Euarea navei M/TATTILIO IEVOLI.....42 5.2 Esuarea navei M/V STOLT TERN....47 5.3 Esuarea navei M/V CORONIS......52 Concluzii............................................................................................................................56 Bibliografie........................................................................................................................57

INTRODUCERE

n cele ce urmeaz voi ncerca s v prezint cauzele producerii de euri i modalitile de prevenire ale acestora. n aceste pagini am ncercat s cuprind principalele informaii despre aceast tem ,informaii pe care le-am strucuturat pe capitole i subcapitole. Am nceput prin a prezenta cauzele care duc la punerea pe uscat,apoi modalitile de readucere a navei pe ap ca apoi s trec la impactul factorului uman n domeniul maritim i evaluarea riscului n industria maritim iar n final am decis a aduce nite exemple pentru a evidenia mai bine toate cele prezentate. Cauzele producerii de euri variaz de la neatenia echipajului pn la condiiile meteorologice nefavorabile. n cazul unei euri pot aprea pericole pentru nav,marf i echipaj. De aceea este preferabil a se ine cont de urmtoarele msuri pentru a nu se ajunge la euare:reducerea vitezei,ntrirea observrii,balastarea navei,etc. Scoaterea navei de pe uscat se poate face prin fore propii sau cu mijloace din afar,innd cont de anumii pai :asigurarea navei,sondarea i studiul mareei,determinarea i micorarea presiunii asupra fundului,debarcarea greutilor. O alt tem analizat o reprezint erorile . Acestea sunt aciuni specifice care fie n mod direct sau indirect produc incidente. Erorile umane sunt mprite n patru categorii: erori intenionate, erori neintenionate, erori prin omitere , erori de comitere. Procesul de recuperare a greelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape: detectare, indicare i corectare. n general se poate spune c prevenirea accidentelor maritime are astzi dou pri ce folosesc, ca baz de date de lucru, datele din rapoartele accidentelor i incidentelor maritime: munca pro activ i cea reactiv. 4

n finalul licenei se pot ntlni trei studii de caz care prezint n amnunt euarea unor nave.

CAPITOLUL 1 PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT Punerea navei pe uscat reprezint un pericol foarte mare, care adesea duce la pierderea navei. Pericolul cel mai mare pentru o nav pus pe uscat l reprezint marea deschis care nu ofer adpost mpotriva valurilor i vntului. Cauzele i condiiile, care duc la punerea navei pe uscat sunt multiple, fapt pentru care nu se pot stabili reguli sau soluii pentru scoaterea navei de pe uscat, ci numai principii. Statistica punerii pe uscat mparte cauzele i condiiile n dou mari categorii: a) puneri pe uscat datorit forei majore (timp nefavorabil); b) puneri pe uscat din neglijen (navigaie greit, nerespectarea regulamentelor, instruciunilor, necorectarea hrilor de drum cu ultimele avize pentru navigatori, etc.) Nava mai poate fi pus pe uscat n mod voit n cazul unui pericol iminent de scufundare, sau n cazul navelor pe pern de aer sau navelor desant. Cand o nav este greu avariat i nu mai poate ine marea, pentru a o salva se recomand s se pun capul pe cea mai apropiat coast. Pentru punerea pe uscat a navei n bune condiii pentru o dezesuare sigur ulterioar , trebuie s se studieze n primul rnd hrile, crile pilot, apoi s se aleag funduri prielnice i fr brizani puternici. n caz contrar nava merge ctre un dezastru sigur care nu ar permite poate nici salvarea echipajului. Aceast manevr mai este cunoscut sub denumirea de aruncare la coast . La fluviu punerea pe uscat cu prova este o manevr frecvent folosit pentru navele mici sau pentru navele mai mari, cnd vor s ntoarc ntr-un spaiu restrns. 1.1. CAUZELE PUNERII PE USCAT

a) mprejurri spontane: - navigaie n apropierea coastei, furtun, avarie la instalaia de guvernare, elice, motor; - nava prins ntre gheuri, deplasat i derivat spre coast odat cu gheaa ; 5

- furtuni puternice care surprind navele n apropierea coastelor , n mar sau la ancor ; - necunoaterea raioanelor n care se navig b) Neglijente , nerespectarea regulilor de navigaie : - erori ( neglijente ) n inerea la zi a navigaiei; - subaprecierea datelor furnizate de documentele de navigaie; - lipsa de control asupra navigaiei din partea comandantului; - necunoaterea sau subaprecierea condiiilor de navigaie n raionul respectiv; - neglijena pe timpul serviciului de cart cu privire la identificarea coastei i a mijloacelor de navigaie; - nefolosirea oportun a mijloacelor de sondaj i a indicilor care semnalizeaz navigaia n zone cu funduri mici. 1.2. PARTICULARITILE DE CARE DEPIND MSURILE CE SE

NTREPRIND LA BORD

a) Punerea pe uscat a fost observat abia cnd nava s-a oprit brusc. Msurile sunt n general fr efect, mai ales cnd nava a avut i vitez. b) Pericolul care amenin nava a fost descoperit la distan mic de locul punerii pe uscat . Punerea pe uscat este ns mai uoar comandantul navei putnd micora viteza navei. c) Pericolul punerii pe uscat este evident dar distana fiind mare, comandantul are timp s contracareze, s previn parial punerea navei pe uscat - punere foarte uoar pe uscat. Exist o serie de factori ce influeneaz alegerea msurilor ce se iau la bordul navei : Primul factor ce determin alegerea de ctre navigator a unor aciuni concrete este distana pn la obstacolul descoperit. n acest caz, prin cuvntul descoperit se subnelege nu numai cazul cnd navigatorul a observat cu ochiul liber pericolul, ci i cazul cnd el a stabilit pe hart sau printr-un anumit indiciu existena unui obstacol n calea navei. Cu ct aceast distan este mai mare, cu att navigatorul are la dispoziie mai mult timp pentru a lua msuri eficiente. Este necesar ns s cunoasc, n primul rnd, situaia din raionul n care se navig. Deasemenea pe timp nefavorabil sau cu vizibilitate redus i n alte condiii excepionale, se impune numirea unuia sau mai multor oameni experimentai n posturi de observare direct, nemijlocit, vizual i auditiv. Al doilea factor ce determin alegerea aciunilor l constituie viteza de mar i calitile de manevr ale navei. Evident c viteza excesiv de mare n timpul navigaiei pe vizibilitate 6

redus n apropierea coastei, bancurilor de nisip i altor obstacole de navigaie poate fi fatal pentru nava respectiv. Acest factor reprezint o importan deosebit n cazul descoperirii prin surprindere a pericolului la o distan mic. Cunoscnd viteza de deplasare a navei, navigatorul apreciaz ineria acesteia i poate ntreprinde anumite aciuni, innd seama de calitile manevriere ale navei. Al treilea factor l constituie rapiditatea executrii reversului mainii principale i puterea acesteia pe timpul funcionrii la mar napoi. n cazul unui pescador pentru mar napoi se folosete schimbarea unghiului de atac al palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcionare la mar nainte. La cel de mar napoi este foarte mic, schimbarea fcndu-se aproape instantaneu cu darea comenzii, avndu-se totui n vedere rezistena zalelor elicei la suprasolicitri dinamice. Este necesar s se in cont de toate aceste mprejurri, n special la navigaia pe timp de vizibilitate redus. Al patrulea factor se refer la gradul de pregtire al echipajului n caz de complicaii neprevzute survenite pe timpul navigaiei n condiii de vizibilitate redus i n special pe timpul apropierii de litoral. Nu este nevoie de intervenia mecanicului de cart pentru schimbarea regimului de cart ntruct acionarea mainii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric, din comand, direct de ctre navigatorul de cart. Trebuie pregtite ambele ancore pentru a putea fi fundarisite imediat, iar lng vinciul ancorei trebuie s se afle boturanul. n cazul n care acest lucru poate preveni pericolul, una dintre ancore trebuie s se fileze astfel, nct contactul ancorei cu fundul s constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire; omul de la manevr care supravegheaz n sectorul prov trebuie s se afle pe teug i s raporteze imediat despre pericol la puntea de comand. Al cincilea factor se refer la condiiile meteorologice i hidrologice: direcii i fora vntului, curenii, precum i marea n raionul respectiv. Aciunile pe care trebuie s le ntreprind un navigator n momentul n care a descoperit un obstacol i nava este n pericol, depind de poziia navei fa de vnt, de drumul navei n raport cu direcia vntului, de aciunea curentului, de scderea sau creterea nivelului apei n timpul mareei, etc. De exemplu, cnd vntul este puternic este inutil s ntoarc n vnt, pentru a evita punerea pe uscat, iar cnd apa este mare, este greit s se conduc nava spre un loc cu apa mai mic pentru a se evita loviturile de fund. Factorii enumerai mai sus, n diferite combinaii determin msurile ce trebuiesc luate de ctre navigatori n diferite mprejurri pentru prevenirea punerii pe uscat sau prentmpinarea unor consecine mai grave n cazul cnd evitarea eurii este imposibil.

1.3. CONSECINELE PUNERII PE USCAT Dac toate msurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat i euarea s-a produs , trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu exactitate felul i mrimea avariilor produse . n cazul unei euri pot aprea pericole pentru : 1) nav; 2) marf; 3) echipaj. a) Avarii la nav Avariile la nav sunt materializate prin :avarii la corpul navei i avarii la instalaiile navei. Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei i uscat. Ele sunt influenate de anumii factori amplificatori, care trebuiesc cunoscui iar aciunea lor, pe ct posibil restrns sau chiar anulat. Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie, n majoritatea cazurilor, micorat excepie fcnd cazurile de furtun foarte puternic cnd nava trebuie s fie meninut ntr-o poziie anume fa de cureni i vnt. Felul fundului (uscatului) reprezint un alt factor ce influeneaz mrimea avariilor produse la nav. Pe ct posibil, este de preferat euarea navei pe un fund nisipos, mlos,unuia stncos sau cu bariere de corali. Deasemenea, poziia n care nava s-a pus pe uscat determin n principal avarierea sau nu a instalaiilor de propulsie i de guvernare. Trebuie evitat ca nava s eueze cu pupa pe uscat. Avariile produse la corpul navei pot consta n:deformri sau cazul cel mai nedorit, gaur de ap. Deasemenea pot aprea infiltraii ce trebuie, ct mai repede posibil, oprite de a se mai produce. Avariile la instalaiile navei pot afecta n principal instalaiile de guvernare, de propulsie, de ancorare. Este de dorit s se evite avarierea acestor instalaii deoarece sunt instalaiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fr ajutor din afar i chiar n cazul dezesuarii cu salvatoare, aceste instalaii pot fi folosite cu succes pentru a ajuta salvatoarele. b) Avarii la ncrctur 8

Prin construcia navei sunt protejate fiind aezate astfel nct ntre peretele magaziei i bordaj exist spaii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund. n cazul unui impact foarte puternic se poate totui ca apa de mare s ptrund n magaziile de marf i s se deprecieze marfa. c) Echipajul

n cazul unei euri pericolele pentru echipaj sunt reprezentate n principal de posibilitatea accidentrii datorit condiiilor foarte grele de munc, cauzate de situaia hidrometeorologic din zona de navigaie sau de funcionarea defectuas a anumitor instalaii. Exist de asemenea riscul accidentrii datorit inundrii compartimentelor n care se gsesc membrii echipajului. Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care s afecteze sntatea echipajului este influenat de anumii factori de care trebuie inut seama n pregtirea echipajului. Riscul producerii accidentelor se micoreaz foarte mult n cazul unui echipaj care este bine antrenat astfel nct fiecare membru s-i cunoasc i s-i ndeplineasc cu contiinciozitate sarcinile ce i revin prin rolul de echipaj. O bun pregtire de specialitate i o cunoatere complet a navei, a instalaiilor navei influeneaz ntr-o foarte mare msur pstrarea calmului i a sngelui rece, caliti ce au un efect pozitiv asupra reuitei aciunilor ce trebuiesc executate i n acelai timp se realizeaz astfel o reducere a riscurilor producerii accidentelor . De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecie a muncii i o aplicare continu n practic, indiferent de situaiile n care se gsete nava reduce posibilitatea producerii accidentelor, n cazul punerii pe uscat a navei . Alte consecine ale punerii pe uscat pot fi : ntrzierea marului plata scoaterii de pe uscat , n cazul dezeurii cu mijloace din afara bordului euarea n final poate duce la abandonarea (pierderea) navei. 1.4. MSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT

- Determinarea continu a punctului navei n locurile periculoase n apropierea coastei. - Reducerea vitezei - ntrirea observrii. - Luarea pilotului. 9

- Fundarisirea unei ancore de veghe - Sondarea sistematic a fundurilor n raioanele periculoase, navigaia sub sond pe canale i n regiunile cu funduri mici - Navigaia n regiunile cu maree pe baza cunoaterii perfecte a variaiilor adncimii fundurilor n zonele respective - Balastarea navei - n special cnd este goal - Respectarea regulilor de navigaie prevzute n documentele de navigaie (avize pentru navigatori i corectarea hrtilor de drum) - Studierea amnunit a zonelor de navigaie, pregtirea meticuloas a marurilor n special cnd se navig n zone necunoscute i periculoase - Atenie la conducerea navigaiei pe drumuri costiere i la semnele care indic funduri mici : apariia brusc a valurilor mari la pup schimbarea culorii apei la pup apariia brizanilor - n regiunile cu funduri mici s se mearg cu vitez mic i cu ancora filat la ap, cu o lungime de lan superioar pescajului navei.

1.5. ACTIVITI N CAZUL PUNERII PE USCAT

o o o o o o o

Stoparea mainilor - crma rmne n poziia iniial Se d alarma de avarie Ridicarea semnelor prevzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe Mare (COLREG) Se cerceteaz prin sondri radiale, adncimea apei, natura fundului i poziia corpului navei pe uscat (activitate uurat dac la bord exist scafandru uor) Cercetarea corpului - n special compartimentele de sub linia de plutire Determinarea dimensiunilor i caracterul avariilor la corpul navei, n caz c situaia impune, s se ia msuri de astuparea lor Se citete pescajul navei la prov i pup dup punerea pe uscat i se determin pescajul mediu (Tm) i compararea lui cu cel existent la ieirea n mare avnd n vedere consumul de combustibil i ap n timpul marului 10

o o o o o o o o

nchiderea porilor etane ntrirea i consolidarea pereilor sau bordajului n zonele susceptibile a se deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilitii pe timp de furtun i pentru a mpiedica rsturnarea navelor (dublu fund, magazii, etc) Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greuti, ap, combustibil Determinarea mareei nalte, fundului, curenilor, vntului n zona respectiv n momentul punerii pe uscat Verificarea situaiei elicei i crmei Cnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomand ancorarea pupei Determinarea poziiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu dou brae false de parm trecut pe sub chil la prov i la pup. Cnd se oprete parma se citete coasta n dreptul careia a ajuns, aici este locul unde fundul atinge corpul navei. Lungimea navei ntre coastele la care s-a oprit parma este tocmai poriunea de nav care se reazm de fund

Se raporteaz: - locul i condiiile punerii pe uscat; - caracterul avariei; - situaia navei; - msurile luate la bord. n apele teritoriale strine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romn din acea ar despre punerea pe uscat . Prin radio se ia legtura cu navele romneti aflate n apropiere. Obinerea prognozei i studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea de pe uscat . Executarea amnunit a sondajelor n jurul navei i stabilirea direciei de scoatere de pe uscat (se fac de la nav pe direcii radiale). ntocmirea planului de manevr .

11

CAPITOLUL 2 METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT

2.1. SCOATEREA DE PE USCAT CU FORE I MIJLOACE PROPRII

Cnd nava navig cu vitez mic i punerea pe uscat s-a fcut pe un fund moale (nisipos), care nu a provocat guri de ap, salvarea este n general posibil cu mijloacele bordului. Dac viteza navei a fost mare i adncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puin mai mic dect pescajul navei, nava poate trece pe deasupra fundului. Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun mainile pe drum napoi, se nchid toate porile etane i se pune n funciune serviciul de siguran. Este bine ca porile etane s se nchid chiar atunci cnd exist numai posibilitatea unei puneri pe uscat. Este de asemenea recomandabil ca atunci cnd se navig n regiuni cu funduri mici s se mearg cu vitez mic i cu ancora filat la ap cu o lungime de lan puin superioar pescajului navei. Sprijinirea navei Acest procedeu se poate folosi numai n cazul navelor mici (tip BALTICA, PONTICA sau B410) i doar atunci cnd exist posibilitatea procurrii unor scondrii necesari. Sprijinirea navei are ca scop meninerea ei dreapt cu ajutorul unor scondrii numii crje ce se sprijin cu un capt pe fund iar cu cellalt pe nav. Piciorul fiecrui scondru se lesteaz cu greuti de plumb pentru a putea fi scufundat cu uurin, iar pentru manevr se prevede cu un bra prova i unul pupa. Scondrii sunt scufundai cu captul lestat i nfipi n fund cu ajutorul unor palancuri botate la captul de la bord. Dup ce au fost nfipi ei se sprijin la bord, pe punte ,de sprijini tari. Dac nava d banda, aciunea scondrilor trebuie ajutat, fundarisind n bordul opus acestora, ancorate a cror parm se leag la puncte ridicate i rezistente.

12

2.2. SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAUR DE AP

Manevra de ieire de pe uscat se bazeaz n primul rnd pe sondajele executate mprejurul navei - sondaje ce este bine s fie nsoite de o prob de fund i trecute pe o schi i n jurnalul de bord. Noaptea se vor aprinde luminile indicnd c nava nu este stpn pe manevr pentru a fi evitat de alte nave. Dup efectuarea sondajelor este bine s se ntrebuineze i urmtorul procedeu pentru determinarea poriunii din capul navei ce se afl pe uscat. Se trec pe sub nav dou srme una la prov i una la pup care se plimb pn se ntlnete fundul. n acest moment se citete coasta n dreptul creia a ajuns dubliurul srmei. Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit srma este tocmai poriunea din nav care se reazm pe fund. Cnd ridicarea hidrografic (schia fundurilor) i rapoartele serviciului de siguran arat c manevra de ieire de pe uscat este posibil cu mijloacele bordului, comandantul execut urmatoarele calcule, care n final s i dea certitudinea reuitei: calculul forei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P calculul rezistenei bancului la apsare ( tone )-R calculul forei traciunii (puterii) mainii principale la mar napoi - Rc K = coeficient f real - argil subire - argil moale - argil nisip - nisip mrunt - pietri - lespede - piatr brut - 0,18 - 0,22 - 0,23 - 0,30 - 0,30 - 0,32 - 0,35 - 0,38 - 0,38 - 0,42 - 0,30 - 0,42 - 0,42 - 0,50

Pentru a iei cu maina proprie trebuie s : Rc > R

13

Cnd Rc < R atunci sunt necesare fore suplimentare . n cazul n care din calcule rezult c nava poate iei cu mijloace proprii ,comandantul ordon o serie de msuri pregtitoare, atenionnd n mod special personalul de la maini. Iniial comandantul va ncerca scoaterea de pe uscat folosind fora mainii principale care se pune la puterea maxim napoi, folosind fie metode n salturi (STOP - TOAT FORA NAPOI - STOP), fie metoda mririi succesive a vitezei la mar napoi sau cea a punerii alternative nainte i napoi. Se recomand ca n cazul folosirii mainii timp mai ndelungat, pe fundurile cu argil, nisip, prundis s se verifice ca nu cumva sorburile de rcire i prizele de fund s se nfunde. Concomitent se manevreaz i crma ntr-un bord i celalalt - efectul de band. Efectul mainilor poate fi ajutat mult i prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor navei. Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact n pup fie nclinate de un unghi oarecare fa de axul navei pentru a da acesteia o micare de ntoarcere care poate nlesni manevra. Dup ce sau fundarisit, lanul sau parma de ancor se vireaz n acelai timp n care se pun mainile. Dac instalaia de vinciuri de la pup nu permite a se vira ancora n bune condiii, se fundarisesc ancorele din prov, fiecare n bordul respectiv, cu ajutorul brcilor i se vireaz ambele lanuri cu ajutorul vinciurilor din prov. Este recomandabil ca ancorele ntrebuinate la astfel de manevre s fie mperecheate. n unele cazuri se pot aplica pe lanul fiecrei ancore cte un palanc i efectul traciunii pe ancor s poat ntri cu traciunea unui remorcher ( fig 4 ). n ceea ce privete ntrebuinarea remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde aciunea remorcherelor este tratat mai amplu. Cnd mijloacele descrise pn acum nu au avut succes se poate ncerca dezesuarea navei printr-o schimbare de asiet. Ridicarea hidrografic arat n ce punct este convenabil a micora pescajul navei. Schimbarea de asiet se poate produce pompnd peste bord combustibil sau ap, sau pompnd combustibil sau ap dintr-un tanc n altul, sau n fine deplasnd greuti. Efectul acestei manevre este cu att mai mare cu ct greutile sunt mai mari i cu ct sunt transportate la distan mai mare. Prin compararea pescajului nainte i dup esuare se determin numrul de tone metri necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voit. Greutatea de deplasat p n tone i distan d n metri la care trebuie deplasat se calculeaz cu ajutorul relaiei: schimbare de pescaj = ( P D ) / M 14

unde : M - numrul de tone metri necesari pentru a produce o diferent de pescaj de un metru ntre prov i pup, care trebuie s se gseasc n Registrul Matricol al navei. Greutile ce se pot deplasa sunt echipajul, combustibilul, apa,etc. O schimbare de asiet se mai poate produce inundnd unele din tancurile sau compartimentele goale. Un alt procedeu ce se mai poate ntrebuina este cel al bandrii navei n bordul adncimilor mari. Bandarea se poate face prin deplasarea de greuti, prin pompare de combustibil dintr-un tanc n altul prin inundarea unor compartimente. Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor. Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un bord n altul. Pentru a obine un efect bun ei trebuie s se gseasc la centru cnd nava are banda maxim i n borduri atunci cand nava este orizontal. Ambele manevre au ca scop s micoreze aderena fundului, iar balansarea i pe acela de a face loc navei. Pentru a micora aderena fundului se mai pot ntrebuina nave mici sau alupele de la nav care s mearg cu vitez mare de-a lungul navei pus pe uscat sau s fie legate de nav ct mai spre prov i care fixate cu prova la larg, pun mainile nainte. Pentru a evita pericolul rsturnrii navei dup ieirea de pe uscat, n cazul punerii pe uscat cu un bord, se recomand calculul care s determine banda n grade, cu formula: C=(Pl)/M unde : C = mrimea bandei n grade P = greutatea ce se deplaseaz ( tone ) l = distana de deplasare (metri ) M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad. n apele cu maree dac punerea pe uscat a avut loc n timpul mareei joase, se ateapt marea nalt pentru ca nava s fie adus n stare de plutire. Pentru ca nava s nu fie derivat de curentul mareei nalte, se transport din timp spre larg ancorele sau ancoroatele.

15

2.3. SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFAR

Dac punerea pe uscat s-a fcut cu vitez mare, nava intrnd adnc n banc i dac s-au provocat guri de ap importante, n general nava nu poate iei de pe uscat cu mijloacele bordului i trebuie s se apeleze la una sau mai multe nave care s o remorcheze. Remorcarea se face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zon i numai atunci cnd aceasta este imposibil, cu ajutorul remorcherelor proprii sau strine. n cursul tratativelor cu armatorii sau comandanii remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naionale i uzanelor internaionale. Asigurarea navei Prima msur ce se impune este asigurarea navei contra efectului vntului, curentului sau a valurilor, prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul brcilor). Este bine a se da o ancor n direcia vntului i nu n aceea a curentului. Greutatea unei ancore este n jur de 3-4 tone iar sarcina maxim p pentru bigile din prov este de 5 tone. La greutatea ancorei se mai adaug i cea a lanului: o cheie de lan 300 400 Kg. De asemenea transportul ancorelor cu brcile existente la bord face dificil fundarisirea, deoarece exist riscul rsturnrii brcilor n timpul transportului sau al fundarisirii. De aceea este recomandabil ca n cazul necesitii fundarisirii ancorelor principale, aceasta s se realizeze cu ajutorul bigii din prov, ajutat de aciunea vinciului traul. Folosind un vaier, care are o rezisten de 15 tf. Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe portalul pup al navei, avnd un capt legat de ancor i altul la vinci, se poate realiza deplasarea ancorei ctre pupa navei. n momentul fundarisirii ancora trebuie s se afle la o oarecare distan de siguran fa de bordaj, pentru a nu afecta integritatea bordajului. Acest lucru se realizeaz prin aciunea bigilor care ndeprteaz ancora de bordaj i totodat contribuie la susinerea unei pri din greutatea ancorei i a lanului. Datorit faptului c bigile din prov au sectorul de aciune limitat, fundarisirea ancorei se va face ntr-un punct aflat la btaia maxim a bigilor. Ancorele se pot da i cu ajutorul navelor de salvare.

16

Manevra decurge astfel: nava salvatoare (un remorcher eventual) ancoreaz n direcia n care se intenioneaz a se fundarisi o ancor i la distan mai mare dect aceea la care trebuie s se afle ancora. Dup aceasta nava fileaz lanul ancorei mergnd ctre nava pus pe uscat de la care ia la bord ancora care trebuie fundarisit. Ancora odata botat, nava salvatoare se trage pe ancora sa filnd legatura de la nava pus pe uscat pn n punctul unde fundarisete ancora. Dup aceasta folosete lanul ancorei proprii i legtura la nava pus pe uscat pentru alte manevre de acelai gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat i la care este nevoie s poat manevra filnd o legatur i virnd pe cealalt (punerea de geamanduri, etc). Pentru a da ancora cu remorcherul se folosete un bo cu papagal. Pe copastie se pune o ghil de lemn, pentru a feri puntea i srma de efectele frecrii. Boul se leag pentru a-l mpiedica s plece odat cu ancora la fundarisirea acestuia. Volta pe traversa babelei are ca scop s micoreze efortul. La fundarisire omul care d lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie s stea la o distan bun pentru a nu fi lovit de boul care bate n laturi cu destul violen. Lanul ancorei se aeaz la pupa remorcherului care d ancora. Legturile lanului la babalele din borduri trebuie s aib o oarecare rezisten dar trebuie s cedeze atunci cnd se fundarisete ancora, la solicitarea lanului. Dac n locul lanului se folosete o srm, legturile trebuie fcute n foarfeca dubl, care s se rup fr ca srma s se fileze. Pentru a observa din timp schimbrile n poziia navei se aleg aliniamente la uscat, sau n lipsa acestora se improvizeaz aliniamente cu ajutorul unor geamanduri. n mri cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joas. Din acest motiv este bine s se transporte ceva greuti din bordul n care nava d banda i s se nchid bine toate deschiderile din acel bord. Grupele de vitalitate trebuie s activeze intens pentru astuparea gurilor de ap, cercetarea compartimentelor, ntrirea porilor i pereilor etani. Comandantul trebuie s studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin pompare i ce schimbri de asiet sau band sunt necesare pentru a evita umplerea altor compartimente. Dac nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia crma i elicele, precum i fundul pe o oarecare raz mprejur, pentru a vedea daca sunt stnci, pietre, etc. Sau se poate solicita punerea la dispoziie a scafandrilor.

17

Sondarea i studiul mareei Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaiunilor. n mrile cu maree trebuie s se fac un studiu atent al acesteia. Studiul se face fie cu ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scar de maree), la care s se fac citiri din jumtate n jumtate de or. Sondajele se fac n mod obinuit pe direcii perpendiculare pe nav, cu excepia sondajelor de la pup care se fac radial, pentru a capta o imagine ct mai clar a direciilor favorabile de scoatere de pe uscat. Rezultatele sondajelor se trec pe o schi ct mai complet i mai exact posibil. Cercetrile scafandrului au drept scop a controla i desvri indicaiile date de probele de fund, mai ales pe direciile pe care nava va fi remorcat. Determinarea i micorarea presiunii asupra fundului Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai nti pescajul la prov i la pup i a determina volumul de ap intrat n nav. Aceste date odat obinute se caut n Certificatul de construcie al navei pescajul pentru deplasamentul actual i se vede cu ct este mai mare decat media pescajului navei euate. Presiunea asupra fundului n tone va fi dat de produsul dintre suprafaa de plutire n metri ptrai i diferena de pescaj n metri. Cum fora necesar pentru remorcare va trebui s nving i frecarea navei pe fund, la presiunea astfel determinat se mai adaug o jumtate din ea, cifr la care se ridic aproximativ frecarea. n mrile cu maree trebuie s se in seama i de micorarea presiunii asupra fundului datorit nlimii mareei la ora cnd se ncearc scoaterea de pe uscat. Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat Dup stabilirea ct mai exact cu putin a lucrrilor necesare pentru scoaterea navei de pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare. Aceste mijloace sunt: remorchere, pontoane, salandre, gabare, tancuri pentru ap i pacur, lanuri i parme de srm, pentru remorci i nave, scafandrii dotai cu aparate moderne.

18

Este bine a se solicita i colaborarea unui specialist n salvri de nave. Dac se gsesc n vecintate nave de pescuit proprii li se vor cere detaamente de lucru, material pentru astuparea gurilor de ap, ambarcaiuni, scafandri, etc.

Debarcarea greutilor Pentru a micora presiunea asupra fundului este necesar s se debarce greuti pentru a uura astfel nava. Centrul de greutate al navei nemaifiind gasete n prova sau pupa celei mai mari adncimi. Aceast determinare este absolut necesar pentru a putea alege greutile de debarcare. Greutile ce se pot debarca sunt: 1. 2. congelat, etc. 3. Greuti pentru debarcarea crora sunt necesare operaiuni speciale cu ajutorul diferitelor instalaii i aparate. La debarcarea greutilor se va avea n vedere i faptul c trebuie uurate acele pri ale navei care risc s se rup din cauza avariilor suferite. Pentru a avea o imagine, mcar aproximativ a situaiei navei dup debarcarea greutilor se mparte nava n 4 parti I-IV, numerotate ncepnd de la pup. Aceste pri pornesc de la centrul de greutate al suprafeei de plutire i se ntind spre prov i pup pe distana D/S unde D -este deplasamentul, iar S - este suprafaa de plutire. Greuti ce se pot debarca imediat: ambarcaiuni, ap. Ancorele i lanurile se Greuti ce se debarc n alte nave: combustibil, ulei, materiale consumabile, cel normal se va determina - comparnd pescajele i sondajele - poziia noului centru de greutate i faptul dac noul centru de greutate se

debarc numai dac nu sunt necesare operaiunii de scoatere de pe uscat. sculele de pescuit, ambalaje, panourile traulului, marf, ulei de pete, fin de pete, pete

19

La debarcarea greutilor se vor respecta urmtoarele reguli:

Debarcarea de greuti din sau dintre prile Pescajul pupa I I si II II I si III (centrul de greutate) III III si IV IV Se micoreaz Se micoreaz Se micoreaz Se micoreaz cu cantiti egale Se micoreaz puin Nu se schimb Se marete Se micoreaz Se micoreaz Se micoreaz Pescajul prova Se nareste Nu se schimb Se micoreaz puin Efectul asupra

Toate debarcrile de materiale i greutile respective se noteaz cu ngrijire ntr-un registru special. Scoaterea de pe uscat Nava care urmeaz a trage de pe uscat nava euat ancoreaz n apropiere i comandantul ei se informeaz asupra mprejurrilor n care nava s-a pus pe uscat, asupra lucrrilor i situaiei navei i se stabilete un plan de manevr i direcia n care urmeaz s se duc efortul. Baza acestor discuii o formeaz observaiile navei euate asupra vntului, curentului, mareei, schia sondajelor, starea navei i posibilitile acesteia de a face uz de maini i crm. Dup ce s-a stabilit acest plan, nava care remorcheaz schimb ancorajul dac este necesar, ancornd de regul spre larg cu mult lan la ap, dup care d remorcile prin pup cu ajutorul cabestanului. Remorcherul trebuie s fie gata a mola remorca n orice moment. Dac remorcherul nu poate ancora remorca nu se d direct din pup ci mai spre centrul navei, aa c remorcherul s nu fie dus eventual de vnt sau curent spre coast, ci, la orice pericol de acest gen s poat manevra liber. n unele cazuri remorcherul poate da mai repede i mai sigur remorca venind cu prova spre nava pus spre uscat. 20

n aceste cazuri remorca nu se d exact prin prov ci la o oarecare distan de etrav pentru motivele vzute la darea remorcii prin pup. Prima calitate ce se cere remorcii este s fie rezistent. Pentru acest motiv n cazurile grave se dau dou remorci. Punctul de legare al remorcii trebuie s fie mult mai rezistent dect la o remorcare obinuit. Remorca se d la mai multe babale, la postamente, etc. Ea trebuie s fie suficient de lung pentru a evita o coliziune la o scoatere brusc de pe uscat a navei euate. La nave avariate remorca se d la o centur care ncinge nava. Dac vntul i curentul coincid cu direcia i sensul n care se trage, se ntinde mai nti cu atenie remoraca i apoi se pun mainile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat, meninnd i cabestanul n mar. n cazul cnd vntul i curentul au direcii diferite de aceea n care se face efortul, poate fi necesar ca un remorcher s ajute nava salvatoare s se in pe direcia n care se face efortul, aceasta neputnd-o face ntotdeauna din cauza reducerii libertii de manevr cauzate de remorc. n cazul general nava pus pe uscat este tras cu pupa nainte, ceea ce permite a se elibera mai nti crma i elicele. Dac se d remorca la prova navei de salvat, efortul se face aproximativ travers pentru a da navei euate o micare de ntoarcere. n acest caz, pupa trebuie inut cu ancore date cu brcile sau cu un remorcher. Remorcherul trebuie anunat imediat ce nava euat s-a eliberat de fund. Pentru bunul mers al navei trebuie s se stabileasc semnale ntre cele dou nave continnd ordine pentru maini, pentru molarea remorcii, pentru a arta c nava se mic i c a fost scoas de pe uscat. De asemenea se ine legtura prin radiotelefon dac este posibil. Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (la ureche) n unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare s ia nava pus pe uscat la ureche. Cu acest procedeu au fost salvate nave grele. Remorcarea la ureche are avantajul c elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor bancul de nisip sau nmol pe care s-a produs euarea. n cazul de fa nava era pus pe uscat, cu prova pe un banc. Pentru a se uura prova s-a inundat dublul fund de la pup, iar pentru a ajuta eforturile mainilor s-au dat la pup dou

21

ancore, avnd fiecare o greutate de 10 tone, a cror lanuri se virau concomitent cu punerea mainilor napoi. ncercrile n-au avut nici un rezultat. S-a ncercat apoi s se mreasc adncimea la prov cu ajutorul a dou remorchere acostate la nav, care trebuiau s ating acest scop prin curentul elicelor. Nici aceast ncercare nu a reuit. n cele din urm o nav acost i se leag cu prova la pupa navei pus pe uscat, punnd apoi mainile n mar. Sondajele artnd c fundurile creteau la prov s-a continuat operaiunea o noapte ntreag. A doua zi observndu-se c, curentul elicelor navei salvatoare fcuser oarecare loc navei euate, s-au pus i pe nava euat mainile napoi. Ca urmare a acestui fapt nava a nceput s dea banda ceea ce arat c operaiunile avuseser succes. Cnd s-a observat c, curentul elicilor trecea pe sub nava euat, aceasta ajutat de dou remorchere a pus mainile napoi i a ieit de pe uscat.

2.4. MSURI LUATE DUP SCOATEREA DE PE USCAT

Dup ce nava avariat a fost scoas de pe uscat, trebuie meninut pe funduri mici, pn ce i se asigur flotabilitatea. Pe mare sau vreme rea, trebuie s se ncerce a ajunge n cel mai scurt timp ntr-un port aprat de aciunea vntului, curentului. n timpul drumului este necesar n cele mai multe cazuri a continua etanarea navei, astupnd gurile de ap care au devenit accesibile n urma schimbrii de asiet. Cele deja astupate trebuiesc supravegheate continuu i cu cea mai mare atenie pentru a nu compromite rezultatul ntregii operaiuni prin redeschiderea unei guri de ap deja astupate i care n mare poate avea consecine foarte neplcute, mai ales pe valuri. De multe ori este necesar a mri flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau salandrelor. Nu este necesar ca cilindrii s fie absolut golii de ap ci este recomandabil a fi chiar umplui cu o mic cantitate de ap, pentru a nu supune lanurile de susinere la eforturi prea mari i pentru a avea la nevoie o rezerv de flotabilitate care poate fi folosit pompnd ct se poate de repede apa din cilindri.

22

n afar de aceasta dac nava se canarisete se poate compensa aceasta prin pomparea apei din cilindrul corespunztor. De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava avariat. Dup virarea ancorei i molarea legturilor se ncepe remorcarea navei avariate, manevrnd cu foarte mare precauie, remorcatul fiind foarte puin n stare a suporta eforturi mari. n timpul remorcrii trebuie s se ia urmatoarele msuri speciale: observarea atent a nlimii apei n interiorul navei scoas de pe uscat i n viteza mic. La navele uoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul saloanele cu cilindri de sprijin. a diverse plutitoare ca: pontoane, scondrii, etc, pentru a micora efortul remorcii asupra provei remorcatului, acesta tinznd a o aprova. deosebita atenie la manevr pe remorcher, cnd sunt valuri. a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele gurilor de ap

imediat ce se produc. n unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe puternice care s pompeze tot timpul.

23

CAPITOLUL 3 IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM 3.1. TIPURI DE ERORI UMANE Erorile umane sunt aciuni specifice care fie n mod direct (erori active) fie indirect (erori latente) provoac un incident. Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat, n timp ce consecinele erorilor latente pot rmne nevzute n sistem o perioad lung de timp, pn ce n combinaie cu ali factori compromit sistemul i conduc la un accident. O eroare uman bazat pe ndemnare poate aprea atunci cnd un operator nu este atent sau este preocupat de o alt sarcin i permite apariia unei greeli. n ceea ce privete erorile bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunotinelor, atenia nu este departe de problem, dar pot aprea greeli n rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa familiaritii cu acea problem. ndrumrile Coastei de Gard a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc mpart erorile umane n patru categorii, ce formeaz o matrice: erori intenionate, erori neintenionate, erori prin omitere i erori de comitere. O eroare intenionat este o aciune comis sau omis n mod deliberat, din cauza percepiei c exist un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la ndeplinire o sarcin sau o etap. Aceasta poate fi o scurttur ce s-ar putea s nu fie recunoscut ca i greeal pn ce nu apar alte condiii ce transform ntr-o problem serioas. O eroare intenionat poate fi de asemenea comis sau omis atunci cnd muncitorul pune un diagnostic greit problemei sistemului. n cel mai bun caz, o asemenea aciune ntrzie rspunsul corect, iar n cel mai ru caz, constituie problema. Erorile intenionate nu includ actele de sabotaj. O eroare intenionat este un act comis sau omis n mod accidental, fr premeditare, astfel fiind numite i nclcri de rutin. O eroare prin omitere este provocat atunci cnd operatorul nu mai ndeplinete o sarcin sau o etap. O eroare de comitere apare atunci cnd operatorul ndeplinete o sarcin sau o etap n mod incorect.

24

Fig. 3.1. Factorii umani versus Erorile umane 3.2. Erorile de echip Eroarea de echip este una dintre formele erorii umane. Diferena st n faptul c eroarea de echip analizeaz modul n care un grup de oamenii au svrit erori umane n timpul lucrului n echip sau n grup. Astfel putem defini eroarea de echip ca acea eroare uman fcut n aciunile unui grup. Conceptul de motiv mparte erorile umane n trei tipuri: greeli, lipsuri i scpri. Greelile i lipsurile apar n procesul de planificare i gndire, n timp ce scprile de aciune apar n principal din procesele de execuie. Greelile i lipsurile sunt mai degrab asociate cu procesele de grup. Scprile sunt erori n aciune a unui singur individ i sunt adesea separate de activitile unei echipe ca un ntreg.

25

Fig. 3.2. Procesul erorilor n echip

3.3. Procesul de producere a erorilor Erori individuale sunt erorile svrite de indivizi. Asta nseamn c un singur individ face eroarea fr participarea unui alt membru al echipei. Erorile individuale pot fi mai departe mprite n erori independente i erori dependente. Erorile independente apar atunci cnd toate informaiile primite sunt absolut corecte. n cazul greelilor dependente, totui, parte din aceast informaie este necorespunztoare, absent i incorect astfel nct persoana face o eroare nepotrivit pentru o anumit situaie. Erori comune sunt erorile care sunt comune ctorva sau tuturor membrilor unei echipe, indiferent dac ei comunic direct sau nu. Asemenea erorilor individuale, erorile comune pot fi de asemenea mprite n dou categorii: independente i dependente.

3.4. Procesul de recuperare a greelilor Procesul de recuperare a greelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape: detectare, indicare i corectare. 1. Eecul de a detecta: primul pas n recuperarea greelilor este detectarea apariiei lor. Dac cei rmai din echip nu observ greelile, nu vor avea cum s le corecteze. Aciunile bazate pe aceste erori vor fi executate.

26

2. Eecul de a indica: odat detectat, recuperarea unei greeli va depinde de aducerea ei la cunotina celorlali membrii ai echipei. Aceasta este a doua barier n calea greelilor echipei. O eroare care este detectat dar nu indicat nu va fi n mod special recuperat iar aciunile bazate pe aceste erori sunt posibile. 3. Eecul de a corecta: ultima barier este corectarea efectiv a erorilor. Chiar dac ceilali membrii ai echipei observ i indic greelile, cei care comit greeala s-ar putea s nu se rzgndeasc. Dac ei nu corecteaz greelile, aciunile bazate pe aceste erori vor trece neverificate.

3.5. Rolul oboselii n coliziuni i euri Potrivit studiului olandez fcut pe o perioad de 9 ani (1997-2005), ce a studiat n total un numr de 191 coliziuni i euri, a concluzionat ntr-un numr de 43 de cazuri provocate de oboseal. Sa fcut o selecie de cazuri: ce au avut loc la ape mici (excluznd accidentele de pescuit i cu navele de pasageri), au fost legate de factori umani, i au fost clasificate ca fiind coliziuni sau euri (deci nici un incendiu sau accident de munc la bord nu au fost incluse). n 13 dintre aceste 43 de cazuri (30%) oboseala a fost identificat drept (uneori unul dintre) factor cauzator. (toate cele 43 de cazuri sunt descrise n anex). Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar n 53% dintre ele. n trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare n comparaie cu situaiile din port. n cel din urm caz un sistem de trei ture (4 ore de tur cu 8 ore libere) a fost aplicat pe mare, n timp ce un sistem de dou ture (6 ore de tur cu 6 ore libere) a fost aplicat n port (vezi tabelul 1.7). n acele cazuri n care a fost clar c a fost folosit sistemul de dou sau trei ture acestea au aprut aproape la fel de des (tabelul 1.7). n acele cazuri n care oboseala (sau adormitul) a reprezentat una dintre cauzele accidentului, i atunci cnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit, 5 (din 13) cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de dou ture, n timp ce doar 2 cazuri au fost legate de oboseala n sistemul de trei ture. Dei aceste concluzii par a fi n favoarea sistemului de trei ture fa de cel de dou ture cu privire la coliziunile i eurile cauzate de oboseal, diferenele dintre aceste dou sisteme se bazeaz pe prea puine cazuri pentru a fi semnificative.

27

Numrul Sistemul n dou ture Sistemul n trei ture Diferene de schimburi n funcie de munca pe mare sau n port

total

de Eurile i coliziunile n care oboseala este perceput a fi cauza 5 2 -

euri i coliziuni 13 15 3

Sistem de ture necunoscut 12 6 Total 43 13 Tabelul 3.1. O privire general a sistemului de dou i trei schimburi i oboseala drept cauz a coliziunilor sau eurilor Problemele ce apar n prim plan n aceste 13 cazuri n care oboseala a avut un rol au fost lipsa unei veghi vizuale obligatorii, adormirea sau starea de neatenie pentru o vreme, lipsa alarmei de cart, i navigaia necorespunztoare. Alcoolul a avut i el o contribuie n mai multe dintre aceste cazuri. Alte aspecte ce au jucat rolul de cauz n coliziunile i eurile studiate au fost: 1. pregtirea necorespunztoare a voiajului 2. manevra necorespunztoare la punte 3. veghea vizual necorespunztoare 4. navigaia necorespunztoare 5. comunicarea insuficient cu alte nave 6. viteza prea mare pe vizibilitate redus. n cteva dintre cazurile menionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave. n aceste cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema, cum ar fi lipsa de precizie n mprirea sarcinilor i ruta ce trebuia urmat, comandantul sau echipajul ce a avut prea mare ncredere n pilot i l-au lsat de unul singur, nu s-a comunicat cu alte nave i cu port controlul, iar situaia a fost manevrat greit de ctre pilot.

3.6. Eroarea Uman: modele i management Problema erorii umane poate fi privit n dou moduri: abordarea personal i abordarea sistematic. Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor i fiecare model duce la apariia diferitelor filozofii i erori de management. nelegerea acestor diferene are implicaii practice importante cu privire la riscul mereu prezent. 28

Abordarea personal Tradiia ndelungat i rspndit a abordrii personale se concentreaz asupra aciunilor nesigure erori i nclcri ale procedurilor a oamenilor cu putere de decizie: asistente, fizicieni, chirurgi, anesteziti, farmaciti, i alii asemenea. Aceste acte nesigure sunt vzute ca provenind n special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea, neatenia, slaba motivaie, lipsa de grij, neglijen i nepsare. Destul de natural, contramsurile asociate sunt direcionate n principal ctre reducerea varietii nedorite a comportamentului uman. Aceste metode includ campanii ce fac apel la teama oamenilor, la ntocmirea unei noi proceduri, msuri disciplinare, ameninare, numire, nvinovire i ruine. Cei ce urmeaz aceast abordare tind s trateze erorile ca probleme morale, presupunnd c lucrurile rele se ntmpl oamenilor ri ceea ce psihologii au numit ipoteza lumeasc.

Abordarea sistematic Premiza de baz n abordarea sistemic se refer la faptul c oamenii sunt slabi i erorile sunt de ateptat s apar, chiar i n cele mai bune organizaii. Erorile sunt vzute drept consecine i nu cauze, avndu-i originile nu att n perversitatea naturii umane ct n factorii sistemici. Acestea includ capcane la locul de munc i procesele organizaionale ce le dau natere. Contramsurile se bazeaz pe presupunerea c dei nu putem schimba condiia uman, putem schimba condiiile n care oamenii muncesc. O idee central este aceea a aprrii sistemelor. Toate tehnologiile ntmpltoare posed bariere i msuri de siguran. Cnd un eveniment nedorit apare, problema principal nu este cine a greit, ci cum i de ce au euat msurile de prevenire.

Evaluarea abordrii personale Abordarea personal rmne tradiia dominant n medicin, i n altele. nvinovirea indivizilor ofer mai multe satisfacii dect intirea instituiilor. Oamenii sunt vzui ca ageni capabili de a alege ntre moduri sigure i nesigure de a aciona. Dac ceva merge prost, pare evident ca un individ (sau grup de indivizi) trebuie s fie responsabil. ncercnd pe ct posibil distanarea aciunilor nesigure ale unui individ de orice responsabilitate instituional este clar n interesul managerilor. Cu toate astea, abordarea personal are serioase neajunsuri i este nepotrivit domeniului medical. Intr-adevr, aprobarea continu a acestei abordri poate afecta dezvoltarea unor instituii sanitare mai sigure. 29

Dei unele acte nesigure n orice domeniu sunt ieite din comun, marea majoritate nu sunt aa. n domeniul ntreinerii aviatice o activitate asemntoare cu medicina din multe puncte de vedere 90% dintre cazurile de lips a calitii sunt considerate drept inofensive. Managementul eficient al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite. Fr o analiz detaliat a greelilor i incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greelilor recurente i nici o cale de a ti unde este pericolul pn ce nu cdem. ncrederea este un element cheie al conceptului de raportare i asta, n schimb, necesit existena unei culturi corecte una care s posede o nelegere colectiv a limitei unde trebuie tras linie ntre aciunile inofensive i cele duntoare. Crearea unei culturi corecte este un pas de nceput n crearea unei culturi sigure. O alt slbiciune serioas a abordrii personale este concentrarea pe originile individuale ale erorii, izolnd actele nesigure de contextul sistemului. Ca rezultat, dou trsturi importante ale erorii umane tind a fi trecute cu vederea. n primul rnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni sunt cei care fac cele mai grave greeli greeala nu este monopolul a civa ghinioniti. n al doilea rnd, departe de a fi la ntmplare, ghinioanele tind s se ncadreze n abloane recurente. Acelai set de circumstane poate provoca erori similare, indiferent cine este implicat. Urmrirea unei mai mari sigurane este serios impus de o abordare ce nu caut i ndeprteaz eroarea provocnd proprieti n sistem n general.

Modelul vaier de accidente de sistem Aprrile, barierele i msurile de siguran ocup o poziie cheie n abordarea sistematic. Sistemele de nalt tehnologie au mai multe msuri de protecie: unele sunt mecanizate (alarme, bariere fizice, nchidere automat), altele se bazeaz pe oameni (piloi, operatori de trafic control, etc.), i totui alii depind de proceduri i controale administrative. Funcia lor este de a proteja potenialele victime. n general ele fac acest lucru eficient, ns ntotdeauna pot aprea slbiciuni. ntr-o lume ideal fiecare sistem de protecie ar fi intact. n realitate, totui, ele sunt mai degrab ca nite felii de vaier, cu multe guri dei opus fa de vaier, aceste guri se deschid continuu, se nchid sau i schimb locaia. Prezena gurilor n orice felie nu are n mod normal efecte negative. De obicei, asta se ntmpl doar atunci cnd aceste guri le aliniaz pentru a permite ca traiectoria unui accident s duc la un contact duntor cu victime.

30

Fig. 3.3. Modelul vaier de accidente de sistem

Modelul vaier ce arat modul n care aprrile, barierele i msurile de siguran pot fi penetrate de o traiectorie accident. Gurile din aprare apar din dou motive: eecul activ i condiiile latente. Aproape toate evenimentele adverse implic o combinaie a acestor dou seturi de factori. Eecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se afl n contact direct cu pacientul sau sistemul. Ele au o varietate de forme: scpri, lipsuri, bjbieli, greeli i nclcri ale procedurilor. Eecurile active au un impact direct i scurt de obicei asupra integritii msurilor de protecie. La Cernobl de exemplu operatorii au nclcat procedurile centralei i au nchis succesiv sistemele de siguran, crend astfel declanarea imediat a unei explozii catastrofice. Cei ce adopt abordarea personal nu mai caut adesea cauzele unei eveniment advers dac au identificat deja aceste acte nesigure apropiate. Dar, aa cum s-a spus mai sus, toate actele asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce napoi n timp pn la nivelele sistemului. Condiiile latente sunt patogenii rezideni inevitabili n sistem. Ele apar n urma unor decizii luate de ctre proiectani, constructori, creatori ai procedurilor i cei din managementul de la nivel nalt. Asemenea decizii pot fi greite, dei nu ar trebui. Toate deciziile strategice de acest gen au potenialul de a introduce patogeni n sistem. Condiiile latente au dou tipuri de efecte adverse: se pot transfera n condiii ce provoac erori la locul de munc (de exemplu, presiunea timpului, lipsa de personal, echipamentul inadecvat, oboseala i lipsa de experien) i pot crea guri de durat sau slbiciuni n aprare (alarme i indicatori greii, proceduri nefuncionale, deficiene de proiectare i construcie, etc.). Condiiile latente aa cum sugereaz termenul pot exista n sistem fr a se manifesta timp de muli ani nainte de a se combina cu eecurile active i declanatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident. Spre deosebire de eecurile active, a cror form specific este adesea greu de prevzut, condiiile latente pot fi 31

identificate i remediate nainte ca un eveniment advers s se produc. nelegerea acestui fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrab dect reactiv.

Nu putem schimba condiia uman, ns putem schimba condiiile n care oamenii lucreaz Pentru a folosi o alt analogie: eecurile active sunt ca i narii. Pot fi ndeprtate una cte una, ns continu s apar. Cele mai bune remedii sunt crearea unor aprri mai eficiente i sectuirea mlatinilor n care se nmulesc. Mlatinile, n acest caz, sunt condiiile latente mereu prezente.

3.7. Managementul erorilor Pe parcursul ultimului deceniu cercettorii factorilor umani au fost n mod special preocupai de dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure. Managementul erorilor are dou componente: limitarea incidenei erorilor periculoase i dat fiind ca acest lucru nu va fi n ntregime eficient, crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariia erorilor i pot mpiedica efectele lor duntoare. n timp ce adepii abordrii personale i concentreaz resursele de management n ncercarea de a crea indivizi mai puin slabi, care s adopte lupta abordrii sistematice pentru un program de management ce avea mai multe inte: persoana, echipa, sarcina, locul de munc i instituia ca ntreg. Organizaiile de nalt credibilitate sistemele ce opereaz n condiii ntmpltoare ce au mai puine evenimente adverse dect de obicei ofer modele importante de ceea ce nseamn un sistem flexibil. Un asemenea sistem are o asigurare intrinsec, poate suporta pericolele operaionale atingndu-i n acelai timp obiectivele.

Cteva paradoxuri ale siguranei depline Majoritatea managerilor sistemelor tradiionale atribuie nesigurana uman unei nedorite variabiliti i se lupt pentru a o elimina pe ct posibil. n organizaiile de nalt siguran, pe de alt parte, este recunoscut faptul c variabilitatea uman sub forma compensaiilor i adaptrilor la evenimente reprezint una dintre cele mai importante msuri de siguran ale sistemului. Sigurana este un non eveniment dinamic. Este dinamic deoarece sigurana se pstreaz prin ajustri temporale umane, este un non eveniment pentru c rezultatele de succes atrag foarte rar atenia asupra lor. 32

Organizaiile de nalt siguran se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanelor. n maniera lor de rutin, sunt controlate ntr-un mod convenional ierarhic. ns n situaii de urgen, controlul trece imediat la experi aa cum se ntmpl adesea n domeniul medical. n mod paradoxal, aceast flexibilitate apare parial dintr-o tradiie militar sau chiar din organizaii civile de nalt siguran ce au personal ex militar n majoritate. Organizaiile militare tind s-i defineasc scopurile ntr-un mod lipsit de ambiguitate i pentru ca aceste explozii de activitate semi autonom s aib succes, este esenial ca toi participanii s neleag clar i s adopte aceste aspiraii. Dei organizaiile de nalt siguran ncurajeaz aciunile umane, ele ncearc de asemenea s menin o concentrare asupra ateniei inteligente. Poate cea mai important trstur definitorie a organizaiilor de nalt siguran este preocuparea lor colectiv fa de posibilitatea unui eec. Ei se ateapt la erori i i pregtesc personalul pentru a le recunoate i remedia. Ei repet n permanen scenarii posibile de eec i ncearc s-i imagineze unele noi. n loc s izoleze eecurile, ei le generalizeaz. n loc s fac reparaii locale, ei caut reforme ale sistemului. Organizaiile de nalt siguran sunt principalele exemple de abordare sistemic. Ele anticipeaz ce-i mai ru i se pregtesc pentru a face fa cu asta la toate nivele organizaiei. Este greu, chiar nefiresc, pentru indivizi s stea tot timpul n alert. Indivizii pot uita s se team, ns cultura organizaiilor de nalt siguran le amintete i le ofer uneltele pentru a-i aminti. Pentru aceste organizaii, urmrirea siguranei, nu nseamn att de mult prevenirea eecurilor izolate, fie ele umane sau tehnice, ci conceperea unor sisteme ct mai robuste posibil pentru a nfrunta riscurile umane sau operaionale. Organizaiile de nalt siguran nu sunt imune la evenimentele adverse, ns au nvat s transforme aceste probleme ocazionale n factori avansai de rezisten a sistemului.

3.8. Problemele factorilor umani n industria naval Care sunt cele mai importante provocri ale factorilor umani cu care se confrunt industria naval astzi? Un studiu al Grzii de coast a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii n care industria poate mbuntii sigurana i performana prin aplicarea principiilor factorilor umani. Cele mai mari trei probleme au fost oboseala, comunicarea inadecvat i coordonarea ntre pilot i echipajul de la punte, i nelegerea tehnic necorespunztoare (mai ales a radarului). Mai jos sunt rezumatele acestora i ale altor factori umani ce trebuie mbuntii pentru a preveni accidentele.

33

Oboseala. Oboseala a fost citat ca problema numrul unu a navigatorilor n dou studii diferite. Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri: ntr-un studiu al accidentele critice navale i rniri ale personalului, s-a artat c oboseala contribuia la 16% dintre accidentele navale i la 33% dintre rnirile personalului. Mai multe informaii despre oboseal i despre prevenirea sau reducerea ei pot fi gsite n urmtoarele capitole ale acestei lucrri. Comunicaiile necorespunztoare. O alt zon de mbuntit este cea a comunicaiilor ntre nave, ntre comandani i piloi, ntre nave i nav - VTS. S-a artat c 70% dintre coliziunile majore maritime s-au produs n timp ce un pilot direciona una sau ambele nave. Procedurile mai bune i pregtirea pot duce la comunicaii mai bune i la coordonare pe i ntre nave. Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas ctre mbuntire. Cunotine tehnice generale necorespunztoare. ntr-un studiu, aceast problem a fost responsabil de 35% dintre accidente. Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa cunotinelor de utilizare a tehnologiei, cum ar fi radarul. Navigatorii nu neleg adesea cum funcioneaz automatizarea, sau sub ce set de condiii de operare a fost proiectat s funcioneze eficient. Rezultatele nefericite sunt greelile navigatorilor n folosirea echipamentului sau dependena de un echipament atunci cnd ar putea prelua informaii i din alte surse. Cunotine necorespunztoare despre sistemele propriei nave. Un factor frecvent asupra accidentelor maritime este cunoaterea necorespunztoare a echipamentului i funcionrii propriei nave. Mai multe studii i rapoarte au avertizat asupra dificultilor ntlnite de echipaje sau piloi ce lucreaz constant pe nave de diferite mrimi, cu echipaj diferit, transportnd marf divers. Lipsa cunotinelor specifice navei a fost citat ca problem de 78% dintre navigatori. O combinaie ntre o pregtire mai bun, un echipament standard i o generalizare a metodei de alegere a echipajului navelor ar putea rezolva aceast problem. Slaba proiectare a automatizrii. O provocare este mbuntirea proiectrii automatizrii la bord. Slaba proiectare este general la sistemele de la bordul navelor, ducnd la coliziuni de la interpretri greite ale radarului, deversri de petrol. Slaba proiectare a echipamentelor a fost citat drept factor cauzator ntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor. Rezolvarea este relativ simpl: cei ce concep echipamentele trebuie s ia n considerare modul n care un echipament va suporta sarcinile navigatorilor i cum se va potrivi acel echipament sistemului ntreg folosit de navigator. Metodele factorilor umani i principiile sunt folosite n rutina altor industrii pentru a asigura proiectarea i evaluarea echipamentului centrat pe om. Industria maritim trebuie s urmeze ablonul. Acest subiect este discutat mai departe ntr-un capitol urmtor.

34

Deciziile bazate pe informaii necorespunztoare. Navigatorii trebuie s ia decizii pe baza tuturor informaiilor disponibile. Prea des, avem tendina de a ne baza pe un anumit echipament sau pe memorie. Multe accidente apar din cauza eecului de a consulta informaia disponibil (cum ar fi cea a radarului sau a sonarului). In alte cazuri, informaia critic poate lipsi sau poate fi incorect, ducnd la erori de navigaie. Standarde, politici sau practici greite. Aceasta este o categorie adesea citat ce acoper o varietate de probleme. n aceast categorie este i lipsa de proceduri disponibile, precise, scrise i operaionale la bordul navei (dac ceva merge prost, i dac un manual bine scris nu este disponibil, un rspuns corect i la timp este mai puin posibil). Alte probleme n aceast categorie includ politici de management care ncurajeaz asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a respecta programul) i lipsa regulilor eficiente de trafic din port n port. Slaba ntreinere. Rapoartele publicate i rezultatele studiilor exprim grija cu privire la slaba ntreinere a navelor. Slaba ntreinere poate rezulta ntr-un mediu de lucru periculos, lipsa sistemelor de siguran, i oboseala echipajului din cauza reparaiilor de urgen. Slaba ntreinere este de asemenea o cauz a incendiilor i exploziilor. Mediul nconjurtor natural. Mediul nconjurtor marin nu este unul ierttor. Cureni, vnturi, ceaa duc la condiii de lucru dificile. Cnd nu reuim s ncorporm aceti factori n proiectarea navelor i a echipamentelor, i atunci cnd nu ne adaptm acestor operaii bazate pe condiiile de mediu, suntem supui riscului mare de accidente.

3.9. Sistemul de evaluare a managementului de siguran ntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani i organizaionali n operaiunile sistemului maritim, se descrie un proces, Sistemul de evaluare a managementului de siguran (SMAS), dezvoltat pentru a evalua factori umani i organizaionali prin compararea sistemului de siguran cu anumite caracteristici ale organizaiilor de nalt credibilitate. Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguran este evaluarea factorilor umani i organizaionali ntr-un sistem, cu o atenie deosebit acordat aspectelor organizaionale, i pentru a promova o cultur a siguranei ca parte a procesului de evaluare. Sistemul de evaluare a managementului de siguran subliniaz intersectarea dintre factorii organizaionali, tehnologie i comportamentul individual, cu un accent pus pe influena echipelor operative n organizaie. Sistemul de evaluare a managementului de siguran se distinge de alte abordri deoarece operatorii de sistem sunt inclui n procesul de evaluare, n contrast cu alte abordri de top. Operatorilor li se asigur un forum al consecinelor pentru a comunica 35

informaiile de siguran managementului, fr bariere sau filtre. Sistemul implic o combinaie ntre metode calitative sau cantitative conform teoriei c o combinaie a abordrilor este necesar pentru a cuprinde toi factorii importani pentru viitoarea siguran a sistemului. n final, sistemul se bazeaz pe ideea c schimbrile organizatorice trebuie s vin din interior. Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a mputernici operatorii i managerii de siguran pentru a ncorpora i promova o cultur a siguranei la un nivel al operrilor zilnice. Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabiliti directe fa de sistemul de siguran, i dorete atingerea, prin pregtire i printr-un proces de evaluare, a unei contientizri i cunoateri de baz ce va fi folosit pentru mbuntirea continu a caracteristicilor de siguran a sistemului. Conform surselor de date calitative i cantitative este clar c factorii umani au o contribuie semnificativ la accidentele maritime. Revznd i interpretnd bazele de date ale accidentelor, devine clar c pe lng contribuia actual a factorilor umani, exista multe date adunate i limite analitice ce influeneaz statisticile, incluznd: modul n care sunt fcute rapoartele i de ctre cine, extinderea analizei cauzei, terminologia i parametrii disponibili atunci cnd cauza este alocat. Seturile de date existente nu dein standardele cu privire la factorii umani ca i cauze ale accidentelor, i astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinelor din industria maritima. Datele cu privire la siguran adunate de Garda de coast a Statelor Unite nu asigur detalii suficiente pentru a se adresa tendinelor legate de construcia navelor, manevra, sistemele tehnice, ntreinerea sau procedurile generale de siguran. n industria de transport maritim, aceste probleme creeaz dificulti n analiza complet a impactului erorii umane asupra sistemelor de siguran n general. Importana raportrii standard a accidentelor i analizei factorilor umani pentru analiza datelor importante, i indic faptul c o provocare major cu care se confrunt companiile de navigatie este analiza tendinelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente, iar datele disponibile despre accidentele majore sunt foarte puine. n timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane i organizatorice ce contribuie la esuari, unele studii au artat c rata de producere a esuarilor nu este neaprat legat de acele activiti in general riscante. Aceste date pot fi folosite n eforturile de prevenire din zonele de risc crescut. Odat ce datele cu privire la cauzele de baz sunt disponibile, strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa

36

celor mai puternici factori de risc umani, iar viitoarele analize pot determina msurile de prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni. Nu exist o baz de date a accidentelor maritime pe care s ne putem baza pentru a da indicaii cantitative exacte legate de frecvenele factorilor ce duc la accidente, n cazul scenariilor accidentelor specifice, bazele de date existente duc frecvent la indicaii neltoare a cauzelor i consecinelor.

CAPITOLUL 4 EVALUAREA RISCULUI N INDUSTRIA MARITIM 37

n general se poate spune c prevenirea accidentelor maritime are astzi dou pri ce folosesc, ca baz de date de lucru, datele din rapoartele accidentelor i incidentelor maritime: munca pro activ, numit adesea evaluarea riscului, n timp ce riscurile sunt evaluate nainte i msurile sunt introduse pentru a reduce apariia lor, i munca reactiv, cnd accidentele sunt investigate i analizate pentru a gsi cauzele i pentru a preveni reapariia lor. Consiliul European responsabil cu sigurana n transport indic n Investigarea accidentelor i incidentelor n transport din Uniunea European c multe state recunosc c aceast abordare are o contribuie major la mbuntirea siguranei.

4.1. Evaluarea riscului Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului, a fost identificat drept o unealt pentru managementul riscului de ctre Organizaia Maritim Internaional. Exist, de fapt, un numr considerabil de metodologii i tehnici menite s identifice i s analizeze eroarea uman, ct i despre prevenirea ei i diminuarea producerii acesteia. Acestea pot fi evideniate printre altele: evaluarea formal a siguranei dezvoltat de Organizaia Maritim Internaional. Metoda factorilor ce influeneaz performana aplicat grupului SINTEF. Metoda TRIPOD: a fost dezvoltat de SHELL. THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane): dezvoltat de laboratoarele naionale Sandia. n orice caz, evaluarea riscului nseamn: 1. Identificarea ntmplrilor din sistem 2. Evaluarea frecvenei fiecrui tip de accident 3. Estimarea consecinelor accidentului 4. Calcularea diferitelor riscuri, cum ar fi moartea sau accidentrile din sistem ntr-un an, riscurile individuale sau frecvena accidentelor de un anumit tip.

38

Rezultatele obinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca baz a implementrii de noi msuri de siguran sau pentru schimbarea celor existente: evaluarea riscului contribuie la strategiile eficiente pentru reducerea accidentelor, indicnd unde trebuie aplicate msurile de siguran. 4.2. Analiza accidentelor Pe de alt parte avem munca reactiv ce const, aa cum am mai artat, din investigarea accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale i pe baza lor s stabilim msurile de a nfrunta situaiile similare: investigarea eficient a accidentelor i incidentelor au o contribuie pozitiv i de durat la mbuntirea siguranei transportului. n cazul particular al investigrii factorilor umani, Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF), n Accident Investigation Guide, enumr urmtoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime: descoperirea modului n care limitrile performanei umane au cauzat sau au contribuit la producerea lor, identificarea ntmplrilor ce au condus la erori umane sau ce au aprut n urma limitrii performanei umane, i a face recomandri menite pentru a elimina sau reduce consecinele aciunilor sau deciziilor duntoare luate de orice individ sau grup implicat n accident. n acelai timp, este recunoscut faptul c accidentele se datoreaz rar unui singur eveniment, ci mai adesea ele sunt cauzate de o combinaie de factori individuali, tehnologici i organizatorici. n domeniul maritim se poate spune c elementul uman este factorul cel mai important, aprnd n aproape 80% dintre accidente. Astfel, analiza accidentelor nseamn de fapt determinarea cauzelor ce au produs-o i stabilirea mai apoi a relaiei dintre ele. Cauzele ce provoac accidentele pot fi inter-relaionate n mai multe feluri, ducnd la trei tipuri de modele de accidente: modelele de accident secvenial, modelele de accident epidemiologic, i modelele de accident sistematic.

Asemenea factori pot fi n acelai timp, clasificai drept purttori sau lateni primii au influen direct asupra performanei i asupra probabilitii de comitere a greelilor, iar cei din urm sunt erori ale cror efecte sunt clare doar la ceva timp dup ce sunt fcute i ca factori observabili sau intuii primii sunt direct citai n rapoartele accidentelor, iar cei din urm trebuie s fie dedui dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experi.

39

n orice caz aceti factori trebuie s fie perfect identificai iar relaia dintre ei trebuie stabilit n cel mai exact mod posibil. n acest scop, Marine Accident Investigators Forum indic n Accident Investigation Guide, patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaia ntre factorii umani drept cauz a accidentelor maritime: analiza evenimentelor i a factorilor cauzatori, analiza barierelor, analiza schimbrii, i analiza cauzelor de baz.

n ultimul timp este necesar identificarea unei selecii de accidente pentru a duce la investigarea ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor, i este util ntocmirea unei liste de criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate. Raportul legat de sugestia de integrare a factorilor umani n analiza siguranei i mediului nconjurtor (Thematic Network for Safety Assessment of Waterborne Transport) stabilete urmtoarea list de criterii pentru a fi folosite n investigarea accidentelor asupra factorilor umani:

rapoartele trebuie s conin o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificai rapoartele trebuie relaionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare, n legtur cu mrimea i tipul de nav se recomand folosirea accidentelor legate de nave de 500 GT i peste, implicate n comerul internaional i sunt operate n conformitate cu regulamentele IMO.

Bazele de date cu accidente i rniri coninnd date corecte sunt astfel unelte eseniale pentru realizarea unor astfel de investigaii. Din pcate, domeniul maritim se caracterizeaz prin lipsa acestui tip de date statistice procesate i analizate corespunztor. Bazele de date ale accidentelor i incidentelor sunt greu accesibile. De asemenea, nu toate rile au o metod sistematic de a aduna informaii legate de factorii umani, ceea ce face dificil acest tip de investigaie.

4.3. Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani Este clar c sigurana absolut n operarea navelor nu poate fi atins, ns este posibil s obinem un grad mai mare n aceast privin. Cercetarea cu privire la influena factorilor umani n accidentele maritime este de asemenea foarte dificil. Pe de o parte descoperim c un accident implic interaciunea dintre indivizi, echipament i mediu nconjurtor ct i factori neprevzui, 40

i pe de alt parte, factorii umani cuprind erorile umane de operare derivate din propriile calificri ale personalului, sau din condiiile lor fizice, psihice i personale i erori de situaie derivate din proiectarea mediului de lucru, probleme de management sau relaia om-main, printre altele. Pentru a duce la final aceste investigaii cu succes, pare necesar nfruntarea urmtoarelor puncte: 1. Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificrii erorilor umane, care n acelai timp, poate fi adoptat la nivel internaional i care poate deveni o regul acceptat. Doar n acest mod comparaiile utile i semnificative pot fi fcute ntre accidentele ce au avut loc n mai multe ri. 2. Pare esenial dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor maritime cu scopul de a stabili, la un stadiu mai trziu i pe baza acestor rezultate, protecii mai adecvate pentru a evita reapariia unor asemenea accidente, cum ar fi proiectarea proceselor de calcul a probabilitii apariiei unei erori umane ntr-un mediu determinat. Acest procese permit prevederea cu o anumit precizie a siguranei umane ce prezint un interes crescut, deoarece e clar c este un pas nainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane ntr-o anumit situaie. 3. n final este necesar dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaie legat de accidentele pe mare. O cercetare de calitate nu este posibil fr date bine clasificate. Totui comerul maritim, aa cum am mai vzut, duce lips n acest sens, deoarece aceste taxonomii i baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguran. Cu privire la investigarea factorilor umani, mai muli nainteaz analiza accidentelor maritime ca pe un mod de a nelege de ce oamenii fac greeli. n mediul maritim o asemenea investigaie este centrat pe studiul perceptual al marinarilor, al abilitilor mintale i psihice, ct i a mediului psihic i organizarea muncii. Rezultatele unei asemenea investigaii pot fi n avantajul mbuntirii condiiilor de munc pentru marinari i a cerinelor, a mijloacelor i a metodologilor de pregtire, lund n considerare c sigurana navei ncepe cu echipajul i c o pregtire corect este elementul vital pentru operarea ei n siguran. Pe de alt parte, riscul fiind un factor inerent n activitatea maritim ce nu poate fi ndeprtat n totalitate, iar eroarea fiind parte a experienei umane, se ateapt ca elementele cum ar fi politicile de management eficiente, pregtirea eficient i calificrile corespunztoare i experiena, s poat reduce apariia erorilor umane. 41

Din pcate, lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc, trstur a activitii maritime, fr date statistice detaliate globale oferite IMO, este unul dintre cele mai mari impedimente n calea progresului industriei maritime internaionale.

42

CAPITOLUL 5 STUDII DE CAZ

5.1. Euarea navei M/T ATTILIO IEVOLI

Aproximativ la ora 16:32 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004, tancul chimic italian cu corp dublu Attilio Ievoli a euat pe Lymington Banks la Solent vest. Nava a suferit o sprtur pe fund dar nu a fost spart i corpul navei. Nu a fost nimeni rnit la bord i nu a existat poluare. Dup ce a terminat de ncrcat toluen i monomer stiren de la dana numrul 9, Fawley Marine Terminal, Southampton, UK, s-a cerut pilot, iar nava a plecat la ora 15:15. Comandantul a decis s mearg ctre Canalul Englez via Solent vest i Canalul Needles, aa cum procedase anterior cu ase sptmni n urm. Aceast decizie era contrar cu instruciunile primite de la companie care cereau ca nava s foloseasc o rut Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton. Pilotul a cobort la East Lepe Buoy, pilotul automat a fost pornit i nava i-a continuat drumul prin Solent vest, comandantul urmrind din scaunul su de la pupitru radarul din tribord. Era o zi senin, cu puin trafic de recreare i fr trafic comercial pe Solent vest. Nici ofierul secund nici cadetul nu erau tiau concret cine trebuia s pun punctele pe hart, dei amndoi verificaser rudimentar balizele pe lng care trecuser. Comandantul nu era atent la navigaia navei, i era distras de folosirea telefonului mobil al navei. Attilio Ievoli a euat pe Lymington Banks in jurul orei 16:32, la o vitez de aproape 11 noduri. n acel moment era cu aproape 0,5 mile ctre nord fa de cursul intenionat. Managementul slab al departamentului punte pe nav a dus la lipsa contientizrii poziiei navei i la mprirea necorespunztoare a sarcinilor. Folosirea telefonului mobil a distras atenia comandantului de la responsabilitile primordiale. Tranzitul de rutin al navelor mari, unele transportnd mrfuri periculoase iar altele transportnd un numr mare de pasageri prin Solent vest i Canalul Needles, este o cauz de ngrijorare. Aceast rut trece printr-o zon sensibil de mediu iar canalul navigabil este ngust, supravegherea pe canal nu este fcut n mod frecvent din cauza schimbrilor naturii vii, nu exist serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizat de nici un Sistem de trafic naval local. 43

Analiza: Oboseala: oboseala nu a fost o problem n acest accident. Comandantul navei nu fusese implicat n manevra mrfii n port, i beneficiase de odihn pe tot parcursul nopii. Ofierul secund era odihnit, ns perioada lui de odihn a fost analizat i a aprut un risc minor de oboseal. Cadetul i fcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauz, cartul de rutin n port, deci i el era odihnit. Factori umani: 1. Natura greelilor ce par s fi cauzat euarea navei a fost examinat avnd n vedere contribuia factorilor umani, cu precdere munca n echip. 2. Factorul uman iniial ce a contribuit la acest eec a fost decizia comandantului de a duce nava prin Solent vest contrar politicii companiei sale. Este relevant a se ti c atunci cnd comandantul a luat aceast decizie, el tia c aceast rut nsemna c nava va trece printro zon de cureni i pericole de navigaie fr pilot. 3. Aceast eroare iniial a fost completat mai trziu de munca n echip necorespunztoare la punte. Dup plecarea pilotului la ora 16:00, membrii echipajului nu tiau clar care erau responsabilitile lor sau ale celorlali. ndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonat iar supravegherea a fost slab. Consecina final a lipsei de responsabilitate a managementului, a fost faptul c la ora eurii, nici un membru al echipajului punte nu tia cu precizie poziia navei. 4. Cu privire la munca n echip n cele mai bune condiii, este posibil s identificm zonele n care ar fi trebuit acionat pentru a evita o asemenea situaie. 5. n primul rnd, comandantul ar fi trebuit s pregteasc un plan de responsabiliti pe parcursul primelor carturi. Acest plan ar fi fost prezentat ofierilor n carturile dinainte de plecare. Planul ar fi trebuit s includ instruciunile comandantului pentru fiecare individ: a) n timp ce pilotul era la bord, b) n perioada dintre debarcarea pilotului i predarea cartului la ora 16:00 i c) dup ora 16:00.

44

Fig. 5.1. Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton 6. n al doilea rnd, o predare formal a carturilor ar fi trebuit s aib loc la ora 16:00. Trebuia realizat o apreciere a situaiei navei la acel moment iar aceast predare formal trebuia folosit pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului n timpul cartului ce urma, i eliberarea formal a ofierilor ce ieeau din cart. 7. n al treilea rnd, comandantul, ca ofier de cart, ar fi trebuit s se implice n supravegherea corespunztoare n timpul cartului su. El ar fi trebuit s comunice cu echipajul punte pentru a asigura un feedback, pentru a stabili nite inte i prioriti, i pentru a se asigura c toi membrii echipei neleseser corespunztor situaia lor i a navei, i alte roluri legate de managementul su. Dac ar fi fcut acest lucru, este posibil ca acest comandant s-i fi dat seama c, cadetul care fixa poziia n mod aparent, abia marca de fapt drumul navei presupunnd c urma cursul stabilit. 8. Faptul c nava urma un curs greit a fost realizat de ofierul secund la ora 16:00, cu ceva timp naintea eurii. El l-a informat pe comandant de acest lucru. Totui comandantul a susinut mai trziu ca nu l-a auzit. Exist dovezi ce sugereaz c comandantul vorbea la telefon atunci cnd ofierul secund l-a informat despre cursul greit al navei. Aceasta ar fi o posibil explicaie pentru faptul c comandantul nu a auzit ce i-a spus ofierul secund. Pare probabil, dat fiind c ei erau toi pe punte, ca ofierul secund s fi fost contient de convorbirea telefonic a comandantului care l mpiedica s aud ceea ce i se comunica. n consecin, fie c a vorbit sau nu comandantul la telefon, este important s inem cont i de ce ofierul secund nu s-a asigurat c a fost auzit de comandant.

45

9. Datorit diferitelor naionaliti implicate Comandantul era italian i secundul ucrainean problema limbii a fost investigat de ctre comisie. S-a stabilit c limba englez era folosit ca limb comun pe punte i c n acest caz indivizii erau amndoi competeni n folosirea acestei limbi. 10. Este posibil ca un factor inter-cultural s fi contribuit la eecul acestei interaciuni. Cercettorii sugereaz c n medie, culturile Est Europene, cum ar fi Ucraina, sunt mai presus cu privire la puterea distanei dect cultura italian. Asta nseamn c subordonai arat un respect mai mare superiorilor i ateapt ceva mai mult ndrumare din partea lor la locul de munc. Ca n cazul tuturor observaiilor inter-culturale, nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare ce al putea fi superioar alteia. Mai degrab un punct important este faptul c n echipele multinaionale exist posibilitatea de incompatibilitate ntre membrii echipei. Aceste incompatibiliti pot crea probleme i riscuri. Managementul departamentului punte: Pentru ca un echipaj punte s lucreze eficient, fiecare membru al echipei trebuie s tie cu precizie care i sunt ndatoririle. Acest lucru poate fi realizat printr-o ntlnire la plecare, n care s se comunice fiecrui membru al echipei planul de plecare, i rolul fiecruia n acest plan. Aceasta are i avantajul c toat lumea tie clar responsabilitile celorlali. n acest caz nu a avut loc nici o ntlnire, i s-a fcut presupuneri cu privire la responsabilitile fiecruia. Nici ofierul secund nici cadetul nu tiau cine era responsabil cu fixarea poziiilor pe hart, iar comandantul nu a lmurit aceast situaie. Mai mult, ofierul secund nu se putea concentra pe monitorizarea poziiei navei pentru c era obinuit mai mult cu sarcini de manevr cum ar fi fost coborrea steagului pilot. Cadetul ar fi trebuit folosit pentru aceast ndatorire. Cadetul nota poziiile pe hart i presupunea c Attilio Ievoli era pe drumul su. Acest lucru nu confirma poziia ei deoarece doar o linie de poziie era folosit (un minim de dou linii este necesar pentru a stabili poziia navei). Ofierul secund nota poziia ca pe un ir i relevment fa de balize (ex. folosind dou linii de poziie). Reconstituirea ulterioar a drumului navei, folosind informaiile radar VTS, confirm c poziiile notate de ofierul secund erau corecte. Cnd a dat glas ngrijorrii sale c nava era la nord de drumul stabilit, i nu a primit nici un rspuns de la comandant, el nu a fcut nimic pentru a atrage atenia comandantului asupra problemei ce se apropia. Aceast neglijen de a atrage atenia comandantului este considerat a fi rezultatul unei combinaii ntre diferenele culturale i practicile de comunicare la bord. Acest lucru se poate datora faptului c venise de curnd la bord i nu i se spusese ce se ateapt de la el.

46

Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaie s fie folosite corect. Dou radare erau disponibile la punte. Radarul de la babord, dei complet operaional, nu era folosit deoarece eful mecanic sttea n faa lui, monitoriznd alarmele UMS i fcnd anumite calcule legate de consumul de combustibil i altele. Staia de lucru de la babord trebuia s fie disponibil pentru ofierul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord i indicii paraleli. Sonarul avea o funcie de alarm disponibil, dar era fixat pe zero n contradicie cu instruciunile companiei Marnavi S.p.As, care indicau c alarma trebuie setat pentru pescaj plus liber sub chil. n plus, nu era nici un sistem de monitorizare de rutin care s indice adncimea, iar alarma sonarului nu funciona. n timp ce Attilio Ievoli trecea pe la Solent vest, comandantul sttea pe scaunul de la consola de la tribord, n timp ce eful mecanic sttea pe partea babord. Aceste dou staii de lucru corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and Layout, unde se afirm c staia de lucru pentru navigaie i manevr ar trebui s se afle la tribord iar staia de lucru pentru monitorizare la babord. Totui, ghidurile indic faptul c aceast staie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staie de lucru de navigaie i manevr pentru a prelua controlul i funciile comandantului sau pilotului. Este clar c ofierul secund ar fi trebuit s aib acces la consola de la babord pentru a prelua informaiile de la al doilea radar, n loc s trebuiasc s se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de la tribord. Dac echipajul punte ar fi avut o instrucie nainte de plecare, aceast problem ar fi putut fi la fel de bine identificat i rezolvat nainte de a pleca nava. Concluzii: Oboseala nu a reprezentat o problem n acest accident. Munca n echip necorespunztoare, exacerbat de diferenele culturale, a fost un factor important n acest accident. Lipsa instruirii nainte de plecare ar fi trebuit s defineasc rolurile asumate de echipajul punte. Radarul de la babord nu era disponibil ofierului secund deoarece eful mecanic folosea staia de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS. Contrar instruciunilor companiei, alarma sonarului era setat pe zero, iar funcia de detectare a sonarului nu funciona, deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea adncimii apei. Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte naintea accidentului. Folosirea telefonului mobil poate distrage de la navigaia n siguran a navei n ape nesigure. 47

Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest, iar aceast zon restricionat nu se afla sub supraveghere VTS.

Nevoia pentru un control eficient al navigaiei pe Solent vest i pe Canalul Needles este obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor.

Cursul urmat nu era att de bine planificat, iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de drumul stabilit.

Planul de trecere nu a urmat instruciunile companiei sau sfaturile IMO. O tehnic paralel de indexare nu a fost folosit, dei aceast funcie era disponibil pe radar i era o cerin din instruciunile companiei.

Echipajul punte nu a respectat cerinele specifice ale sistemului de management al siguranei din companie, i a modificat planul de trecere i navigaie.

Responsabilitatea pentru fixarea poziiei nu a fost definit iar metoda folosit a fost necorespunztoare.

5.2. Euarea navei M/V STOLT TERN

La ora 09:40 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004, tancul de produse Stolt Tern nregistrat n insulele Cayman a euat n captul sud-vestic al Holyhead, dup trecerea de la Immingham. Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier. Totui, dei nava a fost avariat, cu o crptur chiar pe corpul navei, nu a existat poluare. Euarea a avut loc atunci cnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord. n timp ce nava se apropia de port, viteza a fost redus, iar crma a fost fixat la un curs de zece grade ctre tribord. n timp ce nava trecea de zona fixat, se fceau eforturi pentru a aplica crma babord la maxim i pentru a folosi propulsia prova ctre babord, dar nu a avut nici un efect perceptibil. Comandantul nu putut s rectige controlul asupra micrii navei, care a euat n partea de sud: Factori contribuabili: ntoarcerea navei ctre tribord nu a putut fi controlat din cauza caracteristicilor de manevr a navei atunci cnd viteza s-a redus rapid, efectele difereniatoare ale curentului n apropierea digului, i folosirea iniial a elicei de manevr prova i a crmii. 48

Comunicarea necorespunztoare i munca de echip a personalului punte a fcut ca pilotul s nu fie contient c viteza fusese redus la un nivel mai jos dect ceruse el, sau c propulsia prova fusese folosit.

n ncercarea de a preveni coliziunea cu digul, comandantul a acionat evaziv ignornd sfatul primit de la pilot de a pune nava pe napoi. n plus, aceast aciune a fost luat prea aproape de dig i nu a mai fost eficace.

Precauia de a permite o distan de trecere mai mare fa de dig nu a fost luat n considerare n timpul evalurii riscului la babord. Acest lucru s-a ntmplat deoarece apropierea la babord a fost perceput ca fiind n linie dreapt, nu exista o istorie a accidentelor n zona aceea pentru a ngrijora iar managementul portuar aprecia n mod deosebit capacitatea i experiena pilotului.

A fost dificil pentru autoritile portuare s monitorizeze efectiv performana pilotului n toate aspectele muncii lui.

Analiza: Oboseala: Nu exist dovezi care s indice c oboseala a afectat luarea deciziilor sau aciunile comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident. Pilotul era odihnit i comandantul nu fcuse cart nainte. Pierderea controlului: Dup ce pilotul s-a mbarcat n Stolt Tern, traseul iniial decurgea dup plan. Nu au existat probleme legate de manevra navei. Totui dat fiind c o mic schimbare a cursului ctre tribord a fost fcut la nord de zona digului, schimbarea nu a putut fi verificat. Nava a nceput s schimbe cursul de la 139 de grade la ora 09:37, i a euat la ora 09:40 la un unghi de 232 de grade. Rata ntoarcerii n aceast perioad pare s fi fost constant. Pe baza poziiei nsemnate la ora 09:35 i pe ora eurii, se poate estima c viteza navei la euare n aceast perioad a fost ntre 3 i 4 noduri. n lipsa oricrui alt indiciu de defeciune sau greeal, pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaii de mai muli factori. n primul rnd, intervalul de timp ntre micrile motorului de pe jumtate nainte pe foarte ncet napoi a fost scurt, iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapid. Dat fiind c nava era cunoscut ca avnd tendina de a se ndrepta spre dreapta i c informaiile pilotului avertizau cu privire la reducerea vitezei i schimbarea cursului n acelai timp, o turnur ctre tribord era de ateptat. n al doilea rnd, cum nava trecea pe la captul digului, prova ar fi intrat n apele linitite pe la sud, n timp ce pupa ar fi fost potrivit ctre est de curenii de la nord de zona digului. Asta ar fi exacerbat momentul de ntoarcere al navei, iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect. 49

n al treilea rnd, dei n timp ce propulsia prova este folosit la nceputul ntoarcerii comandantul susine c a durat doar cteva secunde, folosirea ei e posibil s fi avut o influen dat fiind viteza mic a navei. La o ntoarcere la 5 grade ctre tribord a crmei, care n conformitate cu informaiile de la pilot echivalau cu 15 grade de crm convenional, acest lucru ar fi putut induce o ntoarcere sever dac nu a fost verificat imediat. Este imposibil de determinat dac euarea ar fi fost evitat dac comandantul ar fi urmat sfatul pilotului i ar fi pus motoarele pe napoi. Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a crete viteza i crma, s-a bazat pe cunotinele i experiena lui cu privire la caracteristicile de manevr a navei. Este corect decizia comandantului de a aciona n acest mod oricnd va considera potrivit . Managementul punte i comunicarea: nainte de intrarea la Holyhead, informaii relevante au fost transmise ntre pilot i comandant. Important este c amndoi erau contieni de caracteristicile de manevr a navei i ruta intenionat pentru nav. Limba nu prea a fi o problem. Totui n timpul executrii planului de trecere pilotul nu a fost integrat n echipa de la punte. Reducerea rapid a vitezei de ctre comandant, i folosirea propulsiei prova, a rezultat din slaba comunicare dintre pilot i comandant. Comandantul fie a neles greit sfatul pilotului, fie a acionat din proprie iniiativ. Pilotul nu era contient de aciune deoarece comandantul nu l-a informat. El se concentra pe manevra navei i nu a monitorizat aciunile comandantului. Pilotul a estimat poziia i micarea navei din ochi. El nu a cerut nici o informaie n plus de la punte, cum ar fi indicaiile radar sau viteza, i nici nu i s-a comunicat nici o informaie de acest gen. Dei nesigur pe rolurile comandantului i ofierului trei, urmrind schimbrile lor la crm, pilotul nu a cerut clarificri, i a fost izolat de procesul de luare a deciziilor n timpul discuiilor dintre comandant i ofierul trei, n filipinez, imediat nainte de euare. Integrarea piloilor n echipa de la punte este esenial pentru ca trecerile prin ape ce necesit pilotaj s se fac n siguran. Cu aceast ocazie, nu se tie sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte ncet. El aciona controlul CPP, i era contient de caracteristicile de manevr a navei. Totui, o mai bun munc n echip i o relaie mai eficient ntre comandant i ofierul trei i pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului n timp suficient pentru a-l corecta. Nu este sigur pn la ce nivel, diferenele culturale au influenat interaciunea dintre pilot i comandant cu aceast ocazie. Este neles faptul c unele porturi mai mari aranjeaz ca piloii lor s participe la cursuri de navigaie ca parte a dezvoltrii lor profesionale. O asemenea pregtire ar fi probabil un beneficiu pentru toi piloii. ndrumarea cu privire la integrarea i

50

susinerea piloilor merit inclus n pregtirea de management punte a comandanilor flotei de pe coasta european, i n conferinele pentru comandani i cpitani.

Procedurile la bord i managementul de siguran: Un numr de nerespectri ale procedurilor companiei i deficiene materiale, cu privire la navigaie i managementul punte, au fost evidente la bordul navei Stolt Tern. Acestea includeau: lipsa orarelor fluxurilor, harta folosit nu era corectat, lipsa timonierului pe punte, lipsa unei instruiri la punte nainte de intrarea n port, lipsa de ajutor acordat pilotului n sensul familiarizrii lui cu echipamentul punte i suportul general, schimbul ntre comandant i ofierul trei la crm, folosirea filipinezei n locul englezei chiar nainte de euare, nerespectarea cursului. n afar de calcularea greit a liberului sub chil, care era legat de planul de trecere, nici una dintre aceste probleme sau deficiene nu au fost identificate n timpul nici unui audit intern din octombrie 2004, sau inspecia comandanilor din august 2004. Auditul intern s-a bazat pe un proces de exemplificare, i de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficiene. Totui inspecia comandanilor a fost destul de detaliat, iar indicarea planului de trecere a fost n conformitate cu standardele cerute, dei orarele fluxurilor, care sunt o component fundamental a oricrui plan nu erau trecute, erau incorecte i sugerau c analiza avea o valoare foarte mic. A fost decepionant de observat c trei comandani conduseser nava n ape europene, cu fluxuri puternice pe zone ntinse, fr a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord. Comandanii nu au cerut copii ale tabelelor fluxurilor, i nici nu au raportat aceast deficien superintendenilor, sau la inspecia din august. Pe lng celelalte nerespectri ale procedurilor i deficiene ilustrate, acestea atrag atenia asupra eficienei sistemului de management al siguranei din companie.

51

Fig. 5.2. Ruta urmat de nava Stolt Tern Concluzii: ntoarcerea navei ctre tribord nu a putut fi verificat din cauza caracteristicilor de manevr atunci cnd viteza a fost redus rapid, efectele difereniate ale fluxului n apropierea digului i folosirea iniial a propulsiei prova i a crmei. Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte ncet. El opera la CPP i era contient de caracteristicile de manevra navei. Pilotul nu era contient de reducerea vitezei de ctre comandant i nici de folosirea propulsiei prova din cauza comunicrii necorespunztoare i a muncii de echip de la punte. Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe napoi, iar distana fa de dig era insuficient pentru a permite o aciune de corectare a comandantului care s aib succes. Nu a existat nici un motiv pentru care s nu fi fost planificat o distan mai mare fa de dig, ns pilotul a urmat ruta intenionat de mai multe ori fr incidente, i devenise un obicei i o practic. Lipsa orarelor fluxurilor indic faptul c acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru aceast informaie. 52

Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port i introdusese msuri de control adiionale legate de folosirea terminalului 4. Totui, precauia de a permite o margine mai mare de siguran la trecerea pe la captul digului, nu a fost identificat din cauza intrrii directe n port, lipsa experienei unor accidente precedente n zon, i respectul managementului fa de capacitatea i experiena pilotului.

Sistemul de management al siguranei navei nu a identificat numrul de nerespectri ale procedurii i nici deficienele materiale ce afectau navigaia sigur a navei, n mod special n ape ce necesitau pilot.

5.3. Euarea navei M/V CORONIS

Pe data de 26 februarie 2007 la ora 00:01 Coronis a euat n partea de sud de Sound, la intrarea nordic a canalului Drogden, n poziia de 55 grade i 38,03 minute nord i 12 grade i 41.36 minute est. Dup o rearanjare bunker i balast, Coronis a pornit la drum pe 28 februarie la ora 14:20. n urma inspeciei care a descoperit o gaur de 20X60cm n DBT, nava a putut pleca la ora 23:20 i a plecat ctre Gdynia pentru reparaii. Coronis era pe drum spre Muuga n Estonia n balast cu un echipaj de 19 membri. Cei trei ofieri de al bord fceau carturi normale n trei ture. Comandantul se afla la comanda navei de aproximativ 8 luni. Coronis trecuse deja de Drogden pe 18 februarie n drum spre Muuga. Era prima dat cnd acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla i un pilot n timpul trecerii. Coronis a ajuns la Muuga pe 19 februarie. Nava ar fi trebuit s ncarce ngrminte, ns starea magaziilor nu a fost aprobat. Coronis a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curarea magaziilor n larg. Nava a trecut de captul nordic Drogden pe 23 februarie fr pilot i a ancorat la Copenhaga pentru bunker. La ora 16:00 bunkerul a fost terminat i CORONIS i-a continuat drumul pe captul de nord n Sound i Kattegat. Pescajul dup bunker era de 7,1m. Dup curarea magaziilor, Coronis s-a ntors pe la sud n apele daneze pe drumul napoi ctre Muuga. Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 12:30. Un plan de voiaj fusese pregtit, iar drumul plnuit fusese trecut pe hart. Pentru zona sudic Sound fusese folosit harta BA 903. Atunci cnd nava a trecut de intrarea nordic Sound, comandantul era pe punte cu ofierul trei i timonierul. 53

Dou radare erau folosite i luminile normale de navigaie era aprinse. Nava era crmuit manual, aa cum se ntmpla ntotdeauna la trecerea prin ape nguste. Viteza era de aproximativ 13 noduri. Vntul btea dinspre sud-est, cu aproximativ 4m/sec, vizibilitatea era redus iar curentul era estimat la nord de aproximativ 0,5 noduri. La aproximativ ora 23:00 ofierul doi a venit la punte. ncepnd cu acel moment el a monitorizat poziiile navei pe GPS, le-a introdus pe hart i l-a informat pe comandant n mod curent. Ofierul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat dup spusele lui pe o raz de 3 mile. El a detectat 3 nave de la nord la o distan de aproximativ 3 mile. Comandantul era la comand. El folosea radarul cellalt, care dup spusele ofierului 3 era fixat pe o scar de 1,5 mile detectare. Conform planului de voiaj drumul intenional la intrarea nordic la Drogden era fixat ntre baliza alb din mijloc i baliza roie numrul 2. La apropierea de intrare cele trei nave care se ndreptau spre nord se apropiau de Coronis din partea de sud. Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord ntre Coronis i cele trei nave, comandantul s-a hotrt s treac de baliza alb cu partea babord, printre baliza de mijloc i baliza verde numrul 2. De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cnd nava se afla ntre balizele de intrare. Baliza alb de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbat de 13 noduri. Dup ce au trecut de baliz comandantul a ordonat schimbarea cursului de ctre timonier ctre babord, ns era prea trziu pentru a evita euarea, care a avut loc la ora 00:01 aproximativ. Dup spusele comandantului nu exista comunicare ntre nav i cele trei nave care se ndreptau ctre nord. Dup spusele timonierului el a preluat crma n jurul orei 23:00 iar comandantul i ddea indicaiile la timon. La ora eurii el a virat 183 de grade. Analiza: Pilotul: Coronis a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie. Conform acestui pilot, nava a cerut prima oar pilot de la Helsinger, ns acesta a fost mai trziu schimbat. Pilotul s-a mbarcat pe nava la ora 06:20 i a trecut nava prin canalul Drogden. El a prsit nava n jurul orei 07:30. Dup spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri. Cu un pescaj de 54

aproape 7m pilotul nu ar fi depit viteza de 10 noduri la Drogden, unde adncimea navei pe hart era de 8m. Conform spuselor pilotului, comandantul navei a fost destul de surprins i nemulumit de preul serviciului pilot. Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie i nici la trecerea actual pe la sud. Rezoluia IMO cu privire la serviciile de pilotaj n sud nu este aplicabil navei Coronis. Comunicarea AIS i VHF: n conformitate cu nregistrarea AIS apare o trecere rou la rou n jurul orei 23:42 ntre Coronis i nava de mrfuri generale ce se ndrepta ctre nord la aproximativ 3000 GT. Aceast trecere are loc n partea de nord de Hollenderdybet. Conform comunicrii VHF, canalul 16, conectat de Radio Lyngby, ofierul de cart de pe nava ce se ndrepta ctre nord a perceput trecerea ca fiind periculoas i a sftuit Coronis s ia un pilot. Nava cea mai de la nord din nregistrare la 23:59:34 era o nav Ro/Ro de 11530 GT. Urmtoarea era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT. Conform jurnalului comunicaiilor nava cea mai de la sud a strigat Coronisde mai multe ori ncepnd cu ora 23:52. Cele dou nave au comunicat se pare pe canalul 6. Concluzii: Comandantul navei nu avea experien n zona Sound. El nu a folosit pilot, probabil pentru c preul serviciului pilot era prea mare. Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrrii nordice pe canalul Drogden, care era n mod normal ruta navelor ce se ndreptau ctre nord. Coronis a ntlnit mai multe nave ce se ndreptau ctre nord, iar comandantul a decis trziu s devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau. Datorit acestei schimbri Coronis era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de la intrare. Dei Coronis: naviga n ape mici, pe ntuneric i vizibilitate redus, se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave, 55

urma s se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal, i fcuse schimbri neplnuite ale cursului Viteza navei a fost meninut la 13 noduri pn la euare. Liberul de sub chil planificat n planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic de 1m. n aceste condiii i cu o vitez de 13 noduri, exista riscul de avariere a fundului navei.

n timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza n timpul trecerii era de 8-9 noduri.

Fig. 5.3. nregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys display system.

56

Concluzii

Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul c problema eurilor este una prezent i ngrijortoare cu toate c exist o mulime de modaliti de evitare a acesteia. Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies urmtoarele motive ale eurii:munca n echip necorespunztoare,lipsa instruirii nainte de plecare,cursul urmat prost planificat,lipsa experienei,viteza prea mare,incapacitatea de a comunica ntre membrii echipajului,folosirea telefonului n timpul de munc. Motivele eurilor sunt att de natur uman ct i tehnic aadar este necesar o atenie mai deosebit asupra acestor aspecte :o seriozitate mai mare n ceea ce privete regulile,o pregtire mai bun a echipajului,o relaie bazat pe colaborare i respect ntre membrii unui echipaj,o ntreinere atent a vasului (n special a aparaturii de la bord),un orar de munc foarte bine hotrt,un curs planificat cu atenie. n concluzie, n aceste pagini am ncercat s surprind att cauzele producerii de euri ct i modalitile prin care o nav se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei n aceast situaie , att factorul uman n domeniul maritim ct i evaluarea riscului n industria maritim.

57

BIBLIOGRAFIE

1. Bryant, D.T., The human element in shipping casualities, Report prepared for the Departament of Transport, Marine Directorate, United Kingdom, 1991 2. Carridis, P. Casualty analysis methodology for maritime operations, National Technical University of Athens, 1999 3. Cacciabue, P.C. Human factors impact on risk analysis of complex systems, Journal of Hazardous Materials, vol. 71. 2000 4. Deboveanu M., Tratat de manevra navei, vol. I, II, III, IV, Editura Lumina Tipo, Bucureti, 2002 5. European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident investigation in the European Union, ETSC, Brussels 6. European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident, incident and casualty databased: current status and future needs, ETSC, Brussels 7. European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in transport safety programmes, ETSC, Brussels 8. International Maritime Organization, Human element vision, principles and goals for the Organization, Resolution A.850(20), revoked, 1997 9. International Maritime Organization, International Safety Management Code, IMO Publishing, London, United Kingdom, 2002 10. Maier, V., Mecanica i construcia navei, vol. I, II, III, Editura Tehnic, Bucureti, 1999

58