Rolul Factorului Uman in Producerea Accidentelor Maritime

UNIVERSITATEA MARITIMĂ CONSTANŢA
FACULTATEA DE NAVIGAŢIE ŞI TRANSPORT NAVAL
PROIECT DE DIPLOMĂ
Coordonator ştiinţific
Conf.univ.dr. Radu Hanzu-Pazara
Absolvent
Gabriela-Cristina DUMITRU
2015
UNIVERSITATEA MARITIMĂ CONSTANTA
FACULTATEA DE NAVIGAŢIE ŞI TRANSPORT NAVAL
Specializarea Navigaţie şi Transport Maritim şi Fluvial
Rolul factorului uman in producerea

accidentelor maritime
Coordonator ştiinţific
Conf.univ.dr. Radu Hanzu-Pazara
Absolvent
Gabriela-Cristina DUMITRU
Constanta
2015
CUPRINS
INTRODUCERE E RROR ! B OOKMARK NOT DEFINED .
CAPITOLUL I – ACCIDENTELE MARITIME Error! Bookmark not defined.
1.1 Definiţie ......................................................................................................................................- 7 -
1.2 Clasificare ......................................................................................Error! Bookmark not defined.
1.3 Cauzele producerii accidentelor de navigaţie ...........................................................................- 10 -
1.4 Abordajul ..................................................................................................................................- 10 -
1.5 Coliziunea .................................................................................................................................- 14 -
1.5.1Planul de intervenţie…………………………………………………………………...Error!
Bookmark not defined.
1.6 Eşuarea sau punerea pe uscat a navei ............................................Error! Bookmark not defined.
1.6.1 Evidenţe cerute la bordul navei-în caz de eşuare………………………………………..-16-
1.6.2 Consecinţele eşuării……………………………………………………………………..-17-
1.6.3 Planul de interventie……………………………………………………………………-19-
1.7 Explozia………………………………………………………………………………………-20-
1.8 Incendiul la bord……………………………………………………………………………..-23-
CAPITOLUL II – ERORILE UMANE Error! Bookmark not defined.
2.1 Tipuri de erori umane……………………………………………………………………….-27-
2.4 Tipuri de factori umani………………………………………………………………………-28-
2.3 Evaluarea terminologiei………………………………………………………………………-29-
2.5. Erorile de echipă………………………………………………………………………………-30-
CAPITOLUL III - LANŢUL ERORILOR SI MODALITĂŢI DE EVITARE A APARIŢIEI
ERORII UMANE -32-
3.1 Indicii privind dezvoltarea unui lanţ al erorilor…………………………………………… -32-
3.2 Lipsa comunicării…………………………………………………………………………..-33-
3.3 Distragerea atenţiei…………………………………………………………………………-33-
3.4 Confuzia…………………………………………………………………………………….-33-
3.5 Ambiguitatea………………………………………………………………………………..-34-
3.6 Moralul………………………………………………………………………………………-35-
3.7 Oboseala…………………………………………………………………………………….-35-
3.8 Situaţiile de criză…………………………………………………………………………….-37-
3.8.1 Evaluarea riscului………………………………………………………………………….-37-
3.8.2 Analiza accidentelor………………………………………………………………………-38-
3.9 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani. ……………-39-
CAPITOLUL IV -ORGANIZAREA SI EXECUTAREA CARTULUI DE NAVIGATIE -41-
4.1 Devierea de la ruta stabilită sau abandonarea ei……………………………………… …-41-
4.2 Monitorizarea deplasării navei…………………………………………………………-41-
4.3 Navigaţia în apropierea coastei sau în zone cu adâncimi mici………………………………-42-
4.4 Staţionarea navei la ancoră…………………………………………………………………-43-
4.5 Organizare, conducere şi colaborare în cadrul echipei de cart……………………………-43-
4.5.1 Compunerea echipei de cart conform cerinţelor Codului STCW……………………… -44-
4.5.2 Organizarea cartului de navigaţie conform cerinţelor Codului STCW……………………-45-
4.5.3 Reorganizarea echipei de cart pe durata voiajului………………………………………-46-
4.5.4 Executarea cartului de navigaţie cu o singură persoană pe
comandă……………………………………………………………………………….………-46-
4.6 Echipa de cart. …………………………………………………………………..………-47-
4.6.1 Echipa de cart şi Comandantul………………………………………………….…….-47-
4.6.2 Atribuirea responsabilităţilor…………………………………………………………..-48-
4.6.3 Coordonarea şi comunicarea…………………………………………………………..-48-
4.6.4 Personalul nou-venit şi familiarizarea………………………………………………….-49-
4.6.5 Prevenirea oboselii……………………………………………………………………-49-
4.6.6 Utilizarea limbii engleze………………………………………………………………..-50-
CAPITOLUL V- STUDIU DE CAZ -Eşuarea navei M/T „ATTILIO IEVOLI” -51-
5.2 Factori umani………………………………………………………………………………-52-
5.1 Analiza………………………………………………………………………………….….-52-
5.3 Concluzii…………………………………………………………………………………...-55-
CONCLUZII Error! Bookmark not defined.
BIBLIOGRAFIE Error! Bookmark not defined.
Lista figurilor
Figura 1.1 Pilotul întârzie schimbarea drumului la babord………………………………………7
Figura 1.2 Coliziune între trei nave în largul Istanbulului. ……………………………………10
Figura 1.3 Eşuarea unei nate tip Bulk Carrier în urma condiţiilor meteo nefavorabile………..15
Figura 1.4 -O nava apartinand Pazei de Coasta ucrainene a explodat in largul Portului Mariupol, o
zona de conflict din estul Ucrainei, doi militari fiind raniti, iar cinci disparuti………………23
Figura 1.5 -Incendiu puternic la bordul navei Flaminia…………………………………………26
Figura 2.1 - Catalogarea erorilor umane………………………………………………………..27
Figura 2.2 - Factorii umani versus Erorile umane………………………………………………30
Fig. 2.3. Procesul erorilor în echipă……………………………………………………………..31
Lista tabelelor
Tabelul 3.1. O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a
coliziunilor sau eşuărilor…………….……………………………………………………………36
Cristina-Gabriela DUMITRU INTRODUCERE
Introducere
În cele ce urmeaza voi încerca să prezint impactul omului , eroarea umană , în producerea
accidentelor maritime.
În aceste pagini am încercat să cuprind principalele informaţii despre această temă ,informaţii
pe care le-am strucuturat pe capitole şi subcapitole.
Am început prin a prezenta câteva din accidentele maritime care se pot produce la bordul
unei nave, in caz general , fara a pune accent pe eroarea umană. În următorul capitol m-am axat pe
factorul uman --o proprietate fizică sau cognitivă a unui individ sau comportament social, care este
specifică influenței omului asupra funcționării sistemelor tehnologice și echilibrului dintre om și
mediu-- si pe tipurile de erori umane , care sunt împărţite în patru categorii: erori intenţionate,
erori neintenţionate, erori prin omitere , erori de comitere.
Omul este partea cea mai flexibilă, mai adaptabilă și mai valoroasă din sistemul unei
organizații, dar și cea mai vulnerabilă la influențele ce-i pot afecta performanțele.
Comportamentul și performanțele umane sunt citate drept cauză a majorității accidentelor.
Factorul Uman studiază oamenii în situații cotidiene și profesionale, legătura lor cu mașinile,
procedurile, mediul care-i înconjoară precum și cu semenii lor. Factorul Uman reprezintă o
disciplină tehnică ce are ca scop optimizarea performanțelor umane în cadrul unui sistem prin
planificarea, proiectarea și evaluarea lucrărilor, a sarcinilor, a produselor, a organizațiilor, a
mediului și a sistemelor pentru a le face compatibile cu nevoile, abilitățile și limitările oamenilor.
Conform unor publicații și rapoarte, 70-80% din accidente sunt cauzate de Factorul Uman.
Este foarte important ca în fiecare organizație să se creeze o cultură de safety (de siguranță )
În interacțiunile sociale, utilizarea termenului factor uman subliniază proprietățile sociale
umane individuale sau caracteristice.
Factorul uman implică studiul tuturor aspectelor umane referitoare la lumea din jurul lor, cu
scopul de a îmbunătăți performanțele operaționale, de siguranță, prin costurile de viață și/sau
adoptarea îmbunătățirii experienței de utilizator finale.
-4-
Cristina-Gabriela DUMITRU ACCIDENTELE MARITIME
CAPITOLUL I – ACCIDENTELE MARITIME
1.1 Definitie
Accident maritim înseamnă oricare dintre următoarele evenimente care implică o navă ce
operează în apele navigabile: pierderea de vieți sau vătămare corporală a oricărei persoane aflate la
bordul navei, pierderea unei persoane de pe navă, pierderea vieţii sau rănire a unei persoane care
este cauzată de navă, pierderea, sau pierderea presupusă a navei (inclusiv scufundarea sau
abandonarea navei), răsturnare, punere pe uscat sau inundarea navei, coliziunea navei cu o altă navă
sau cu orice obiect, orice incendiu la bordul navei, orice deteriorare cauzată navei (inclusiv orice
defecțiune structurală), orice deteriorare a mediului cauzate de navă sau de către orice substanță
evacuată de către nava.
În general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc, ca bază de date de lucru, datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime:
o munca pro activă, numită adesea evaluarea riscului, în timp ce riscurile sunt evaluate înainte
şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor, şi
o munca reactivă, când accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi pentru
a preveni reapariţia lor. Consiliul European responsabil cu siguranţa în transport indică în
„Investigarea accidentelor şi incidentelor în transport din Uniunea Europeană” că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la îmbunătăţirea siguranţei.
1.2 Clasificare
Accidentele de navigaţie pot fi clasificate în funcţie de:

 Consecinţe
 Pierderea definitivă a navei;
 Scoaterea navei din exploatare pe o anumită durată;
 Avarierea navei fără scoaterea din funcţiune;
 Avarierea sistemelor de navigaţie, plutitoare sau costiere, a instalaţiilor
portuare sau acelora aflate pe cheu, a lucrărilor de artă existente pe cheu, maluri, etc.
-5-
b) Natura cauzelor care le-au produs:

 Forţă majoră;
 Caz fortuit;
Produse cu vinovăţie de membrii echipajului sau de alte persoane fizice.
În navigaţie se pot produce multiple accidente, însă în această lucrare imi propun să
abordez doar accidentele care, aşa cum rezultă din practica navigaţiei, au o frecvenţă mai mare.
1.3 Cauzele producerii accidentelor de navigatie

Statisticile din domeniul accidentelor de navigaţie prezintă factorul uman ca principal
vinovat de producerea accidentelor cu o pondere de cca. 80%. Pentru a se reduce influenţa factorului
uman la bordul navei în vederea reducerii accidentelor de navigaţie s-a urmărit automatizarea a cât
mai multe echipamente şi instalaţii, amortizarea acestor costuri de automatizare fiind acoperite de
armatori prin restrângerea echipajelor.
Deşi echipajele devin din ce in ce mai mici, în conformitate cu studiile prezentate în ultima
perioadă în Lloyd’s List precum şi cu informaţiile directe din domeniul naval reiese că în prezent
industria navală trece printr-o profundă criză de personal şi în special de personal calificat. Numărul
redus de oameni se datorează înaltei tehnologii ceea ce implică însă înaltă calificare a personalului
rămas pentru manevrarea acesteia.
Zona cea mai afectată a fost însă comanda deci cu alte cuvinte cel mai înalt nivel de
funcţionalitate. S-a ajuns în situaţia în care IMO să reglementeze prin Convenţia STCW 178 cu
amendamentele ulterioare (Standard Training Certification and Watchkeeping) cerinţele referitoare
la certificarea pregătirii personalului de cart şi timpul minim de odihnă al acestuia.
Sunt situaţii în care pe navele maritime costiere în zonele de trafic intens echipajul să fie
compus din maxim 5 persoane, iar in timpul unui schimb de câteva zile timpul de odihna să
constituie doar câteva ore.
În aceste condiţii probabilitatea coliziunilor şi a eşuărilor atât în porturi cât şi în larg a
crescut, iar studiul efectelor acestora a devenit extrem de important.
-6-
In continuare am prezentat cateva tipuri de accidente ce se pot produce, din cauza erorii umane
sau nu:
 Abordajul
 Coliziunea
 Eşuarea sau punerea pe uscat a navei
 Explozia
 Incendiul la bord
1.4 Abordajul
Figura 1.1 Pilotul întârzie schimbarea drumului la babord
-7-
Prin abordaj sau coliziune se defineşte ciocnirea materială între două sau mai multe nave, fie
ele maritime fie fluviale, produsă în orice fel de zone acvatice. Sunt considerate abordaje şi lovirea
navei de un corp plutitor mobil care deserveşte navigaţia sau traficul respectiv. Sunt asimilate
abordajelor şi ciocnirile navelor de corpuri plutitoare diverse sau de corpuri fixe precum docuri,
cheuri, geamanduri, platforme plutitoare, fiindcă în acest mod se pot produce daune atât navei cât şi
proprietarilor altora (terţilor).
Dacă lovirea vaselor a avut loc din caz fortuit sau forţa majoră, pagubele şi pierderile
provenite din această cauză sunt în sarcina lucrurilor ce le-au suferit, fără drept de despăgubire.
Dacă lovirea s-a întâmplat din culpă unuia din vase, pagubele şi pierderile sunt în sarcina
vasului în culpă. Despăgubirile datorate persoanelor moarte sau rănite sunt privilegiate în caz de
neajungere a sumei de împărţit.
Prevederi ale Regulamentului internaţional pentru prevenirea abordajelor pe mare (1972), privind folosirea
informaţiilor radar:
În condiţii de vizibilitate redusă, radarul este mijlocul de bază al navigaţiei moderne pentru
detectarea navelor din zonă; informaţiile radar, relevmentele şi distanţele succesive măsurate la o
navă, servesc la determinarea pericolului de abordaj şi a „ elementelor manevrei de evitare, atunci
când există un asemenea pericol.
Informaţiile radar se dovedesc de asemenea extrem de utile în scopul prevenirii abordajelor
pe mare şi în condiţii de vizibilitate bună, în zonele cu trafic intens, atât de larg, cât şi în apropierea
coastei, îndeosebi pe timpul nopţii şi în situaţiile întâlnirilor pe drumuri convergente. în aceste
cazuri, informaţiile radar permit stabilirea pericolului de coliziune în timp util, când navele se află
încă la distanţe suficient de mari, determinarea ordinei de urgenţă în luarea măsurilor de prevenire în
funcţie de parametrii mişcărilor de apropiere faţă de diferite nave în zonă, precum şi a elementelor
manevrei de evitare.
Regulamentul internaţional pentru prevenirea abordajelor pe măre - 1972 face o serie de
precizări privind modul de folosire a instalaţiei radar pentru evitarea pericolului de coliziune în
condiţii de vizibilitate redusă, izvorâte din experienţa la bordul navelor maritime în acest domeniu,
de care trebuie să se ţină seama cu multă atenţie.
-8-
Astfel, Regula 7 „Pericolul de abordaj" indică necesitatea folosirii corespunzătoare a

instalaţiei radar, cu explorare la distanţă mare, în scopul de a descoperi din timp un pericol de
abordaj şi de a evita formularea de concluzii privind modul de acţiune din informaţii radar
insuficiente. Aprecierea pericolului de abordaj se face pe baza următoarelor considerente:
- există pericol de abordaj dacă relevmentul compas la o navă care se apropie nu variază într-
un mod apreciabil;
- în unele cazuri, pericolul de abordaj există chiar dacă se observă că relevmentul variază
apreciabil, mai ales la apropierea de o navă foarte mare, de un convoi remorcat sau de o navă care se
află la distanţă mică."
Necesitatea explorării cu radarul la distanţă mare, în scopul de a detecta navele care prezintă
pericol de abordaj şi de a lua măsuri de prevenire din timp, constituie o condiţie esenţială în practica
folosirii cu succes a instalaţiei la evitarea abordajelor. Nerespectarea acestui imperativ îl poate
conduce pe cel de pe comanda navei la măsuri pripite de ultim moment, rezultate de regulă din
informaţii radar insuficiente şi dintr-o analiză lipsită de temeinicie, în măsură să provoace derută pe
punţile de comandă ale navelor din apropiere şi acţiuni ce pot amplifica pericolul de coliziune.
Regula 19 (d) prevede că în condiţii de vizibilitate redusă „O navă care detectează numai cu
radarul prezenţa unei alte nave, trebuie să stabilească dacă există posibilitatea unei situaţii de foarte
mare apropiere şi/sau a unui pericol de abordaj. În acest caz, nava trebuie să ia cu mult timp înainte
măsuri pentru evitarea acestei situaţii...".
Considerând că manevra de evitare se iniţiază la o distanţă mare şi că în zonă nu sunt nave
care să fie jenate de acţiunea proprie, evitarea se execută de regulă, prin schimbarea drumului, în
condiţiile prevăzute de Regula 19 (d) -care cere să se evite, în măsura posibilului, următoarele
manevre:
- o schimbare de drum către babord, în cazul unei nave care se află înaintea traversului, cu
excepţia cazului când această navă este ajunsă din urmă;
- o schimbare de drum în direcţia unei nave care se află la travers sau înapoia traversului."
Când manevra de evitare se execută în condiţiile unei aglomerări de nave în zonă, se
recomandă că evitarea să fie efectuată prin reducerea vitezei.
Manevra de evitare trebuie efectuată în condiţiile stabilite de Regula 8 (d): „Manevrele
executate pentru evitarea abordajului cu o altă navă trebuie să fie astfel încât să permită trecerea la o
distanţă de siguranţă. Eficacitatea manevrelor trebuie controlată cu atenţie când cealaltă navă a fost
-9-
complet şi definitiv evitată." Distanţa de siguranţă de evitare a navelor, la care se referă prevederile
Regulamentului, se stabileşte funcţie de particularităţile zonei de navigaţie, vizibilitate, trafic,
mărimea şi manevrabilitatea navei proprii etc. La larg, de regulă această distanţă de siguranţă se
consideră de cel puţin 2 Mm. Desigur, sarcina pusă navigatorului de pe comanda navei maritime
creşte în complexitate cu numărul ţintelor de pe ecran, identificate ca nave.
1.5 Coliziunea
Figura1.2 Coliziune între trei nave în largul Istanbulului. Una este în pericol să se
scufunde
Foto: brighthub.com
- 10 -
Coliziunile, din punct de vedere tehnico-juridic, reprezintă ciocnirea sau lovirea între două
sau mai multe nave maritime sau de navigaţie internă, indiferent de regimul apelor în care s-a
produs sinistrul sau dacă au fost în marş sau în staţionare, sau lovirea de către o navă a corpurilor
plutitoare, aflate la suprafaţă sau în imersiune. Din punct de vedere economic, adică al valorii
daunelor rezultate din abordaje, acestea au în prezent o importanţă din ce in ce mai mare, dat fiind
valoarea considerabilă a navelor moderne şi a încărcăturilor acestora.
Gravitatea abordajelor, fie pentru vieţile persoanelor aflate la bord, fie sub aspect penal sau
disciplinar, a necesitat, mai mult a impus, să se facă analizarea cauzelor acestui sinistru şi stabilirea
de norme care să reglementeze conducerea navelor în timpul navigaţiei, norme care au fost periodic
revizuite, aduse la zi, corespunzător progresului tehnic aplicat în domeniul construcţiei şi dotării
navei.
Este foarte probabil ca în urma unei coliziuni diferiţi avocaţi şi surveyori, acţionând in
numele armatorului şi al societăţii de asigurare să vină la bordul navei unde vor avea un rol activ în
colectarea evidenţelor necesare pentru ridicarea sau apărarea unor reclamaţii de avarie. Este de
reţinut că aceştia se vor baza foarte mult pe declaraţiile comandantului şi ale echipajului pentru a
strânge dovezile necesare.
 Hărţile de lucru;
 Jurnalele navei.
 Evidenţe ulterioare coliziunii:
 Evidenţe de ordin general;
 Nava sub pilotaj sau în ape congestionate;
 Nava acostată sau ancorată.
 Evidenţe de ordin general
În măsura posibilităţilor, comandantul şi echipajul vor aduna şi păstra cât mai multe detalii
posibile imediat după coliziune.
Comandantul se va asigura că sunt înregistrate următoarele:
1. Poziţia navei în momentul coliziunii.
Se va face tot posibilul pentru a fixa poziţia navei cu cât mai multe mijloace şi metode.)
2. Timpul exact al coliziunii.
Se vor verifica acurateţea ceasurilor din comanda de navigaţie şi camera maşinilor precum
şi acurateţea înregistrărilor automate de la înregistratorul de drum, de la telegraful maşinii sau alte
- 11 -
înregistratoare de date. De asemenea, se vor verifica ceasurile personale ale membrilor de echipaj
care au fost martori la incident. Dacă în perioada prealabilă coliziunii s-a folosit o planşetă plotting
pentru evaluarea situaţiei de navigaţie, ofiţerul care opera acest plotting va nota pe planşetă (nu pe
ecranul radar) timpul corespunzător oricărei notaţii sau observaţii făcute.
3. Drumul navei în momentul coliziunii.
Este important ca înregistratorul de drum să fie mereu alimentat cu cerneală pentru a marca
clar momentul coliziunii şi se va avea grijă ca urmele lăsate de acesta să nu fie distruse. Dacă nu e
disponibil un înregistrator de drum, drumul navei poate fi determinat printr-o altă metodă, care va fi
şi ea înregistrată.
4. Unghiul estimat făcut de prova navei proprii faţă de cealaltă navă.
5. Vitezele estimate ale ambelor nave în momentul coliziunii.
Estimările de viteză pot fi verificate la o dată ulterioară folosind alte date cum ar fi
fotografiile sau înregistrările lochului de viteză.
6. Orice alteraţie de drum sau de viteză făcută înainte de coliziune.
Dacă este posibilă înregistrarea acestor alterării, ele vor fi atestate de una sau mai multe
persoane martore sau de înregistrări ale echipamentelor din dotare. În plus, comandantul se va
asigura că toţi membrii din echipaj prezenţi pe comanda de navigaţie sau care au fost martori la
incident, vor declara propriile lor relatări ale evenimentelor, petrecute înainte şi după coliziune . De
asemenea, dacă există vreun martor independent de navă, comandantul îl va identifica şi dacă este
posibil îi va cere o declaraţie. Comandantul va nota numele tuturor navelor aflate în vecinătate şi va
încerca să obţină prin VHF numele şi adresele ofiţerilor de serviciu pe comanda de navigaţie.
În final, comandantul se va asigura că orice bucăţică de hârtie de pe comanda de navigaţie,
inclusiv cele aruncate la gunoi, sunt adunate şi reţinute, fiind posibil ca una din aceste hârtii să
conţină cheia întrebării de ce şi cum s-a produs coliziunea.
1.5.1 Planul de interventie
În Planul de Intervenţie (Manualul de contingenţă în caz de accidente majore – Cod ISM)

sunt prezentate toate acţiunile ce trebuie să le întreprindă membrii de echipaj în caz de coliziune:
În cazul când nava s-a lovit sau a fost lovită de o alta navă, ofiţerul de cart pe puntea de
comandă va întreprinde următoarele acţiuni imediate:
- 12 -
 chemarea comandantului pe puntea de comandă;

 verificarea existenţei victimelor şi a răniţilor;
 evaluarea avariilor la navă şi la mărfurile transportate;
 verificarea integrităţii compartimentelor navei prin inspecţii şi sondaje;
 pregătirea echipajului pentru abandonarea navei, dacă este cazul;
 pregătirea instalaţiilor de salvare, dacă este cazul;
 determinarea orei accidentului şi poziţiei navei;
 transmiterea mesajelor de pericol, dacă este cazul;
Dacă coliziunea nu este prea gravă, reclamând abandonarea navei, se vor întreprinde
următoarele acţiuni ulterioare:
 luarea măsurilor pentru asigurarea vitalităţii navei, securităţii echipajului şi protecţiei
mediului marin;
 contactarea unor nave din apropiere, pentru un eventual ajutor;
 notificarea autorităţilor relevante;
 informarea companiei;
 consemnarea evenimentului in jurnalul de bord.
Dacă nava sa nu este expusă unui pericol imediat, comandantul este obligat să facă tot ce îi
stă în putinţă să salveze, să ajute sau să asiste cealaltă navă cu care s-a ciocnit, cu condiţia ca acest
lucru să se poată face fără a pune în pericol propria nava şi echipajul său.
Trebuie amintit că o coliziune poate crea pericole serioase de incendiu şi de poluare, iar
natura încărcăturii celeilalte nave şi posibilitatea declanşării unui incendiu sau a unei deversări de
hidrocarburi trebuie evaluate încă din primele faze, împreună cu efectele aşteptate ale avariilor
produse de coliziune asupra stabilităţii ambelor nave.
Dacă navele sunt înţepenite una într-alta, înainte de a se încerca despărţirea lor va trebui să
se facă o evaluare completă a consecinţelor acestei manevre. Orice încercare de separare se va face
numai dacă există acordul ambilor comandanţi, luându-se în considerare următoarele probleme:
 este vreuna din nave în pericol să se scufunde sau să se răstoarne după separare?
 există pericolul creşterii nivelului poluării după separare?
 în cazul unui risc de poluare, s-au luat măsurile corespunzătoare de intervenţie?
 ar putea izbucni un incendiu ca urmare a scânteilor generate de frecarea tablelor în momentul
- 13 -
separării?
 s-au evaluat efectele stării mării asupra înţepenirii navelor, ştiut fiind faptul că oscilaţiile pe
valuri ar putea agrava avariile sau ar putea crea scântei?
 s-au evaluat posibilităţile proprii de pompare a apei care va pătrunde prin spărtură în
compartimentele avariate şi s-a ajuns la concluzia unui bilanţ pozitiv?
 poate fi astupată spărtura cu diferite mijloace din inventarul de avarie, din interior (cu dopuri,
panouri, ciment rapid etc.) sau din exterior (cu paiete, caplamale, foi de cauciuc etc.)?
 în cazul canarisirii navei, pot fi folosite tancurile de heeling (daca există) sau de balast pentru
corectarea sau atenuarea înclinării, ţinând cont şi de eventualele eforturi din corpul navei?
 s-au închis toate porţile etanşe, hublourile şi celelalte deschideri din bordaje, punţi şi pereţi
despărţitori?
Dacă coliziunea s-a soldat cu o gaură de apă, se va proceda în consecinţă.
1.6 Esuarea sau punerea pe uscat a navei
Ca termen de asigurare maritimă „prin eşuarea navei se înţelege punerea ei pe uscat, într-
un loc neobişnuit, în condiţii neobişnuite, ca urmare a unui pericol maritim şi rămânerea ei fermă în
această situaţie pe o durată de timp".
Opera vie a navei care eşuează vine în contact cu fundul apei cu prova, cu pupa, cu o
porţiune mare din jumătatea prova, cu o porţiune din jumătatea pupa (la navele cu apupare mare), cu
un bord pe toată lungimea ei sau cu toată suprafaţa fundului navei, rămânând cu partea din suprafaţa
fundului navei care nu vine în contact cu fundul la apă mai mare decât pescajul navei după eşuare.
Relieful fundului apei cu dâncimea mică pe care a eşuat nava, de cele mai multe ori are în
jurul navei aproape de bordul ei adâncimi şi mai mici materializate în colţuri de stâncă, corali, pietriş
etc, care pot împiedica foarte mult operaţiunea şi manevra de dezeşuare ca şi pe cea de salvare cu
mijloace ajutătoare.
Un timp nefavorabil cu valuri mari, cu vânt şi curent cu direcţii spre coastă poate să împingă
nava şi mai mult pe uscat după primul contact cu fundul apei, iar dacă punerea pe uscat are loc în
momentul mareei înalte, ezeşuarea poate fi atât de puternică încât să ducă la pierderea navei.
- 14 -
Figura 1.3 Eşuarea unei nate tip Bulk Carrier în urma condiţiilor meteo nefavorabile
Eşuarea este punerea pe uscat a unei nave sau simplă atingere a fundului apei în urma căreia
nava rămâne pe loc, imobilizată o perioadă de timp oarecare.
Dacă perioada de timp este mare, imobilizarea navei este considerată „eşuare". Atingerea
fundului apei sau punerea pe uscat poate avea loc :
 ca urmare a unui accident;
 ca urmare a unei abateri de la drum cauzată de condiţiile hidrometeorologicc
nefavorabile;
 ca urmare unor avarii la instalaţia de guvernare şi/sau de propulsie, la motorul principal;
 ca urmare a unori erori de navigaţie şi manevră,
 în scopul evitării unui pericol mai mare;
 în scopul evitării pierderii navei, după cum am văzut mai sus, caz în care se numeşte
„eşuare voluntară "sau „aruncare la coastă'';
- 15 -
 în timpul navigaţiei prin gheţuri când nava este blocată într-un câmp dc gheaţă care în
derivă să duce nava spre coastă unde banchiza împreună cu nava se pune pe uscat;
 când nu se cunosc bine date despre zona de navigaţie şi se ignoră informaţiile date în
avizele pentru navigatori sau nu se ţine cont dc avertismentele recepţionate referitoare la zona în
care se află nava;
 în zone necunoscute nu se realizează la bord siguranţa navigaţiei prin măsurile ce le
impune necunoscutul (viteză de siguranţă, veghe întărită etc);
 folosirea de documente şi hărţi necorectate;
 când navigaţia şi manevra se rezolvă neştiinţific de cei care se consideră că au şi
abuzează de „fler marinăresc'' iar în situaţiile dificile le „dispare flerul'
 din executarea cartului cu superficialitatea impusă de nepregătire;
 din citirea greşită a drumului, pe care ofiţerul şi timonierul, tot greşit îl predă şi cartului
următor şi acesta îl menţine fără să îl verifice, prin lipsa de pe comanda navei timp de două carturi a
comandantului, lipsa de control a poziţiei navei pe drumul trasat, decât tardiv, după punerea pe uscat
a navei.
1.6.1 Evidenţe cerute la bordul navei – în caz de eşuare

Persoana însărcinată cu evidenţa evenimentelor va nota următoarele situaţii:
 Natura fundului şi felul în care nava s-a pus pe uscat;
 Poziţia navei şi drumul ei în momentul eşuării;
 Posibilităţile de repunere în poziţie de plutire fără asistenţă exterioară;
 Dacă nava continuă sau nu să se pună mai mult pe uscat;
 Dacă motorul şi auxiliarele navei sunt sau nu disponibile;
 Detalii ale pescajului navei înainte şi după eşuare împreună cu particularităţi ale
condiţiilor de maree;
 Detalii ale mişcării navei la prova, pupa şi în părţile laterale (mişcarea poate fi detectată
aşezând câte un pendul la prova, pupa şi unul la traversul navei);
 Daca nava este arcuită (hogging) sau contra-arcuită (sagging);
 Dimensiunile avariilor la navă, dacă acestea există;
 Condiţiile meteorologice incluzând direcţia şi forţa vântului;
 Greutăţile aflate la bord şi poziţionarea acestora;
- 16 -
 Starea şi conţinutul tancurilor de la bord;

 Detalii privind remorcherele sau alte nave angajate în asistenţă şi durata timpului în care
acestea au fost angajate efectiv în remorcarea navei;
 Detalii ale operaţiunilor de uşurare incluzând numărul echipelor de lucru folosite,
numele navelor şi al barjelor de uşurare, pescajul navei la începutul şi sfârşitul uşurării şi cantitatea
de marfă descărcată.
În plus, comandantul va reţine la bord o copie după raportul scafandrilor cu privire la starea
şi condiţiile fundului navei.
1.6.2 Consecinţele eşuării

Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat şi
eşuarea s-a produs , trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu exactitate
felul şi mărimea avariilor produse . În cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru :
1) navă;
2) marfă;
3) echipaj.
a) Avarii la navă
Avariile la navă sunt materializate prin :avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile navei.
Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat. Ele sunt influenţate de
anumiţi factori amplificatori, care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor, pe cât posibil restrânsă sau
chiar anulată. Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie, în majoritatea cazurilor,
micşorată excepţie făcând cazurile de furtună foarte puternică când nava trebuie să fie menţinută
într-o poziţie anume faţă de curenţi şi vânt.
Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor produse
la navă. Pe cât posibil, este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos, mâlos,unuia stâncos sau cu
bariere de corali. Deasemenea, poziţia în care nava s-a pus pe uscat determină în principal avarierea
sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare. Trebuie evitat ca nava să eşueze cu pupa pe uscat.
Avariile produse la corpul navei pot consta în:deformări sau cazul cel mai nedorit, gaură de
apă. Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie, cât mai repede posibil, oprite de a se mai produce.
Avariile la instalaţiile navei pot afecta în principal instalaţiile de guvernare, de propulsie, de
- 17 -
ancorare. Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt instalaţiile principale de
care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din afară şi chiar în cazul
dezesuarii cu salvatoare, aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a ajuta salvatoarele.
b) Avarii la încărcătură
Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel încât între peretele magaziei şi bordaj
există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund.
În cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă în magaziile
de marfă şi să se deprecieze marfa.
c) Echipajul
În cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate în principal de posibilitatea
accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă, cauzate de situaţia hidro-meteorologică din
zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii. Există de asemenea riscul
accidentării datorită inundării compartimentelor în care se găsesc membrii echipajului.
Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului este
influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama în pregătirea echipajului. Riscul
producerii accidentelor se micşorează foarte mult în cazul unui echipaj care este bine antrenat astfel
încât fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi îndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce îi revin
prin rolul de echipaj.
O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei, a instalaţiilor navei
influenţează într-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sângelui rece, calităţi ce au un efect
pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi în acelaşi timp se realizează astfel o
reducere a riscurilor producerii accidentelor .
De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o aplicare
continuă în practică, indiferent de situaţiile în care se găseşte nava reduce posibilitatea producerii
accidentelor, în cazul punerii pe uscat a navei .
Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi :
întârzierea marşului
plata scoaterii de pe uscat , în cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului
eşuarea în final poate duce la abandonarea (pierderea) navei.
- 18 -
1.6.3 Planul de interventie

În Planul de Intervenţie prins în Manualul de Contingenţă al navei realizat conform
prevederilor Codului ISM sunt prevăzute următoarele:
În cazul în care nava s-a pus pe uscat şi s-a oprit din drum, ofiţerul de cart pe puntea de
comandă va trebui să întreprindă următoarele acţiuni imediate:
 chemarea comandantului pe puntea de comandă;
 verificarea dacă există victime şi răniţi;
 evaluarea avariilor la nava şi la mărfurile transportate;
 verificarea integrităţii compartimentelor inferioare ale navei prin inspecţii şi sondaje;
 pregătirea echipajului pentru abandonarea navei, dacă este cazul;
 pregătirea instalaţiilor de salvare, dacă este cazul;
 determinarea orei accidentului şi poziţiei navei;
 transmiterea mesajelor de pericol, dacă este cazul;
 arborarea semnelor sau aprinderea luminilor corespunzătoare stării navei.
 verificarea tabelelor cu fazele şi amplitudinile mareelor din zona accidentului;
 obţinerea prognozei meteo pentru intervalul următor;
 obţinerea informaţiilor despre curenţi şi starea mării;
 notificarea autorităţilor relevante;
 informarea companiei;
 consemnarea evenimentului în jurnalul de bord.
Odată nava eşuată, comandantul va face o evaluare iniţială pentru a determina extinderea
părţii aflate în contact cu fundul apei. Aceasta se va realiza prin sondarea apei împrejurul navei şi
verificarea tancurilor din dublul fund şi a compartimentelor inferioare ale navei. Se va cerceta
suprafaţa apei din apropierea navei pentru a se constata dacă exista vreo poluare cu hidrocarburi ca
urmare a spargerii vreunui tanc de combustibil.
După evaluarea flotabilităţii şi stabilităţii navei, ca şi a eforturilor din corp, comandantul va
trebui să aprecieze posibilitatea repunerii navei în stare de plutire. Pentru aceasta, el va trebui să ia
în considerare, printre altele, următoarele probleme:
 maşinile principale de propulsie, elicele şi cârmele au fost avariate sau pot fi avariate în
cursul manevrelor de repunere a navei în stare de plutire?
 va putea fi manevrată nava în siguranţă, departe de zona periculoasă, cu mijloacele
- 19 -
proprii?
 este necesară debalastarea navei sau crearea unor anumite înclinări care să favorizeze
încercările de dezeşuare, evitând în acelaşi timp alte avarii?
 care este momentul cel mai propice pentru încercările de dezeşuare, funcţie de nivelul
maxim al fluxului?
 există în apropiere nave de salvare sau remorchere la care să se apeleze la nevoie?
 au fost evaluate condiţiile prezente şi viitoare ale vremii şi ale stării mării?
 este necesara şi posibilă uşurarea navei pentru reducerea pescajului?
 Dacă comandantul consideră că nu este oportun să se încerce dezeşuarea navei fără
asistenţă calificată, fie din cauza avariilor suferite deja, fie al riscului de a suferi avarii suplimentare
sau de a produce o poluare, atunci el va lua măsuri pentru prevenirea deplasării navei de pe poziţia
iniţiala şi reducerea eforturilor în corpul navei, în măsura în care este posibil şi practicabil, prin:
 ambarcarea de balast suplimentar în tancurile goale;
 folosirea ancorelor;
 transferul intern de balast, combustibil şi marfa;
 transferarea combustibilului din tancurile care se află în zona de contact cu fundul apei şi
care sunt în pericol să fie sparte.
Daca comandantul a hotărât ca nava să rămână eşuată până la sosirea ajutorului calificat, iar
stabilitatea de avarie şi eforturile în corp nu pot fi calculate la bord, atunci el va transmite companiei
informaţiile specificate în Anexa 6 a Planului de urgenţă în caz de poluare la bord (SOPEP), în
scopul evaluării stării navei de către o societate de clasificare.
1.7 Explozia
Explozia este un fenomen fizico-chimic de descompunere (ardere rapidă) a amestecurilor
explozive – cu transformarea lor în alte corpuri în general gazoase – care se produc în fracţiuni de
secundă cu degajare de căldură, lumină şi care generează presiuni mari, datorită gazelor sau
vaporilor, indiferent dacă aceste gaze au existat înainte de explozie ori s-au format în timpul
acesteia.
Exploziile sunt de natură chimică sau fizică putând fi clasate în 5 categorii:
 -explozii datorită unei presiuni interne prea ridicate (într-un rezervor, butelie de gaze,
cazan, coloană)
- 20 -
 - explozii datorită eliberării bruşte a unei energii în urma fisiunii sau fuziunii nucleare
 - explozii rezultate în urma eliberării energiei provenită de la o oxidare rapidă;
 - explozii provocate de descompunerea rapidă a anumitor substanţe;
 - explozii provocate de polimerizările necontrolate cu eliberarea unei cantităţi importante
de energie.
În raport cu viteza de ardere şi de descompunere a amestecurilor explozive, se deosebesc:
deflagraţii, explozii propriu-zise şi detonaţii.
Deflagraţia se datorează unei reacţii chimice pe timpul căreia arderea explozivă se propagă
din aproape în aproape, cu viteză de câţiva centimetri pe secundă.
Explozia propriu-zisă se produce când amestecul exploziv atinge limitele de explozie şi,
găsindu-se într-un spaţiu închis, vine în contact cu o sursă de aprindere. Reacţia chimică se produce
repede, arderea având loc cu o viteză între 10 şi 100 m/sec.
Detonaţia este denumită explozia produsă în general în ţevi de diametre şi lungimi suficient
de mari, în care viteza de propagare a flăcării este între 1000 si 4000 m/sec.
De modul în care se acţionează în primele momente după declanşarea sau descoperirea
incendiului depinde succesul stingerii lui, ca de altfel şi soarta echipajului, a navei şi a încărcăturii
sale. Manualul de pregătire SOLAS şi măsurile de combatere a incendiilor pe navă, prevăzute în
rolul de incendiu, trebuie să fie foarte bine cunoscute de către toţi ofiţerii şi membrii echipajului.
Primele măsuri pe care trebuie să le ia comandantul vor viza în primul rând:
 asigurarea securităţii echipajului şi a celorlalte persoane aflate la bord;
 limitarea avariilor şi pagubelor la nava şi la încărcătură;
 prevenirea poluării mediului marin.
Pentru aceasta, în linii mari, comandantul va trebui:
 să sune alarma de incendiu şi să mobilizeze cele două echipe de luptă împotriva
incendiilor;
 să oprească sistemul de ventilaţie şi să închidă toate aerisirile, spiraiurile, uşile antifoc şi
toate deschiderile care ar putea favoriza extinderea incendiului;
 dacă nava este în port, să oprească operaţiunile de încărcare/descărcare, să evacueze
persoanele din spaţiile de marfă, apoi să închidă spaţiile de marfă şi să oprească sistemele de
ventilaţie;
 să cerceteze imediat locul şi amploarea incendiului şi să evalueze riscurile de explozie,
- 21 -
de extindere a incendiului la compartimentele vitale etc.;

 să coordoneze acţiunile echipelor de luptă împotriva incendiului pe punte şi în
compartimentul maşini, în conformitate cu circumstanţele şi amploarea acestuia;
 să anunţe autorităţile relevante;
 dacă nava este în port, să pregătească documentaţia necesară (planul general de
amenajări, planul de incendiu, planul capacităţii tancurilor, planul de încărcare, informaţia de
stabilitate etc.) pentru uzul şefului echipei locale de stingere a incendiilor. Să pregătească, de
asemenea, lista de echipaj, inclusiv cu celelalte persoane aflate la bord;
 dacă nava este pe mare, să pregătească mijloacele colective de salvare. Bărcile de salvare
vor fi lăsate la nivelul de ambarcare şi vor fi ambarcate provizii;
 pe cât posibil, să manevreze nava astfel încât focul să vina sub vânt, pentru ca flăcările şi
fumul să nu cuprindă şi alte zone de pe navă sau să împiedice operaţiunile de stingere a incendiului
şi pe cele de salvare;
 să noteze ora şi poziţia navei în momentul producerii incendiului;
 să transmită un mesaj urgent de primejdie sau de pericol.
 Dacă incendiul poate fi ţinut sub control, se vor mai întreprinde următoarele acţiuni:
 se va continua lupta împotriva incendiului până la stingerea lui completă, acordând o
atenţie sporită la:
 riscurile de explozii sau de extindere a focului la bord sau la uscat;
 pierderea stabilităţii, dacă se foloseşte prea multa apă;
 folosirea metodelor de stingere corespunzătoare tipului de incendiu;
 folosirea instalaţiei fixe cu bioxidul de carbon;
 se va cere asistenţă din afară, dacă este nevoie;
 se va informa compania;
 se va consemna evenimentul în jurnalul de bord.
Chiar dacă incendiul a fost stins, se va supraveghea zona afectata încă mult timp, măsurand
mereu temperaturile de acolo şi din împrejurimi.
- 22 -
Figura 1.4 -O nava apartinand Pazei de Coasta ucrainene a explodat, duminica, in

largul Portului Mariupol, o zona de conflict din estul Ucrainei, doi militari fiind raniti, iar
cinci disparuti
Le Figaro, editia online
1.8 Incendiul la bord

Incendiul este o ardere iniţiată de o cauză bine definită, declanşată cu sau fără voia omului,
scăpată de sub control, în urma căreia se produc pagube materiale şi pentru a cărei întrerupere şi
lichidare este necesara intervenţia printr-o acţiune de stingere cu mijloace adecvate.
Sunt cazuri în care soluţia transportării unei substanţe chimice în cantitate mică sau a unui
dispozitiv sensibil o reprezintă transportul containerizat. Cazuistica ultimilor ani a demonstrat că
multe din marile accidente, în special incendii, înregistrate pe navele portcontainer s-au datorat unor
astfel de situaţii. Pentru început, o reacţie chimică accidentală, în general puternic exotermă aşa cum
ar fi cea între clorura de carbon (produs aflat la baza multor înălbitori) şi apă, încinge local
containerul în care se află. Acesta se avariază conducând la intensificarea reacţiei şi în final
containerele din preajmă sunt cuprinse şi ele de flăcări. Pagubele unor astfel de situaţii sunt
- 23 -
importante ducând uneori până la pierderea completă a navei.

Pentru prevenirea şi lupta cu aceste accidente au fost introduse Reglementari si Coduri
internaţionale. Sunt prevăzute diverse metode clasice de luptă contra incendiilor şi noi metode sunt
testate. Ca exemplu, o astfel de noua idee prevede detectoare de căldură în magazii şi urmăreşte
răcirea prin stropire cu apă prin efect gravitaţional doar a stivei de containere din care a pornit
incendiul. În acest mod se speră că agentul activ de luptă cu incendiul este folosit mai eficient iar
deteriorarea containerelor şi a mărfurilor învecinate este mai redusă. Rămâne însă în acest caz
întrebarea “este apa cel mai eficient agent de luptă cu incendiul ?”. Răspunsul este bine cunoscut
deja “Nu ! Evoluţia incendiului precum şi modalităţile de luptă cu el depind de proprietăţile şi de
aranjarea mărfurilor din containere”. Din păcate implicaţiile acestui răspuns se duc foarte adânc în
sistem. Deşi s-a încercat a fi rezolvată printr-un cod al proprietăţilor şi periculozităţii substanţelor
transportate containerizat, problema tine foarte mult de educaţia şi de spiritul de răspundere al celui
care trimite marfa precum şi de buna funcţionare a sistemului.
În general cauzele care pot conduce la incendii la bordul navelor se împart în trei mari grupe
şi anume:
 cauze pur tehnice;
 focul deschis;
 neglijenţa şi indiscipline
Pentru prevenirea incendiilor la bordul navelor se interzice:

 Fumatul şi folosirea focului deschis în compartimentele cu pericol de incendiu şi explozie cât
şi în apropierea gurilor de încărcare-descărcare a ţiţeiului sau produselor albe, în şi din tancurile
petroliere.
 Aruncarea mucurilor de ţigară sau chibriturilor aprinse de către fumători la întâmplare sau
prin luminatoare.
 Folosirea galeriilor de evacuare a gazelor la compartimentul maşini ca porţiuni neizolate
termic.
 Folosirea focului deschis la vizitarea compartimentelor cu concentraţie de gaze.
 Sudarea pe navele petroliere sau la tancurile de serviciu de combustibile de pe celelalte nave,
care nu au fost curăţate şi degazate.
 Efectuarea lucrărilor de sudură la bordul navelor fără permis de lucru cu foc vizat de şeful
- 24 -
mecanic.
 Păstrarea tuburilor de oxigen la un loc cu cele de acetilenă sau cu generatorul de acetilenă.
 Păstrarea carbidului în locuri cu umiditate sau în compartimente unde prin manipulare unor
contactori, se produc scântei electrice.
 Accesul la bordul navelor petroliere cu ţigări, chibrituri, brichete.
 Scurgeri de carburanţi şi lubrifianţi.
 Aruncarea la întâmplare în compartimentul maşinii a cârpelor şi stupelor îmbibate cu lichide
combustibile şi grăsimi.
 Acumularea de carburanţi şi lubrifianţi în santină.
 Păstrarea mijloacelor pirotehnice de semnalizare în cabine sau în alte locuri în afară de cele
prevăzute în acest sens.
 Circulaţia pe punţile tancurilor petroliere cu încălţăminte prevăzută cu talpă cu blacheuri,
potcoave, ţinte metalice.
 Folosirea vaselor cu pituri, diluanţi, benzină, petrol, fără capace.
 Folosirea de scule mecanice din materiale feroase în compartimente cu concentraţie de gaze
(camera pompelor de marfă la tancurile petroliere şi magaziile de pituri de la toate navele).
 Plecare în marş cu obiecte metalice neamarate pe tancurile petroliere.
 Folosirea polizoarelor în compartimentele în care se produc gaze explozive.
 Executarea de improvizaţii în instalaţiile electrice.
 Folosirea de receptori electrici defecţi si cabluri neizolate.
 Suprasolicitarea instalaţiei electrice a bordului.
 Lăsarea aparatelor electrice în priză nesupravegheate.
 Folosirea pentru încălzirea încăperilor a radiatoarelor electrice, portative.
 Folosirea mijloacelor de iluminat electrice neprotejate împotriva exploziilor.
 Folosirea la tablourile electrice a siguranţelor necalibrate.
 Transvazarea produselor petroliere fără a avea sistem de legare la pământ.
 Nedepozitarea mărfurilor pe sorto-tipo-dimensiuni.
 Folosirea de abajururi sau alte improvizaţii, din hârtie sau alt material combustibil, la
becurile electric
- 25 -
Figura 1.5
Incendiu puternic la bordul navei Flaminia

Foto: ziarultimpul.ro
- 26 -
Cristina-Gabriela DUMITRU ERORILE UMANE
CAPITOLUL II – ERORILE UMANE
2.1 Tipuri de erori umane

Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie în mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident. Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat, în
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămâne nevăzute în sistem o perioadă lungă de timp, până
ce în combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident.
O eroare umană bazată pe îndemânare poate apărea atunci când un operator nu este atent sau
este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli. În ceea ce priveşte erorile bazate pe
nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor, atenţia nu este departe de problemă, dar pot apărea
greşeli in rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa familiarităţii cu acea
problemă.
Îndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc
împart erorile umane în patru categorii, ce formează o matrice: erori intenţionate, erori
neintenţionate, erori prin omitere, şi erori de comitere.
Figura 2.1 - Catalogarea erorilor umane
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă în mod deliberat, din cauza percepţiei
că există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la îndeplinire o sarcină sau o etapă.
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală până ce nu apar alte
- 27 -
condiţii ce transformă într-o problemă serioasă. O eroare intenţionată poate fi de asemenea comisă
sau omisă atunci când muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului. În cel mai bun
caz, o asemenea acţiune întârzie răspunsul corect, iar în cel mai rău caz, constituie problema. Ororile
intenţionate nu includ actele de sabotaj. O eroare intenţionată este un act comis sau omis în mod
accidental, fără premeditare, astfel fiind numite şi „încălcări de rutină”. O eroare prin omitere este
provocată atunci când operatorul nu mai îndeplineşte o sarcină sau o etapă. O eroare de comitere
apare atunci când operatorul îndeplineşte o sarcină sau o etapă în mod incorect.
2.4 Tipuri de factori umani
Se propun trei tipuri de factori umani ce contribuie la accidente în industria petroliera
maritimă, inclusiv operaţiunile tancurilor: factori individuali, factori de grup, factori
organizatorici (in Figura 2.2). Alţi cercetători pun accentul pe cauzele individuale vs.
Organizatorice.
Cercetători au descoperit că deşi majoritate cauzelor imediate pot fi atribuite indivizilor (ex.
personalul operator), majoritatea factorilor contribuabili sau importanţi pot fi atribuiţi contextului
organizatoric sau dinamicii de grup ce influenţează individul. În mod asemănător, odată începută
secvenţa unui accident, influenţele organizatorice pot permite secvenţei să continue, ducând la un
accident. În concluzie, cultura, stimulentele, procedurile operaţionale şi politicile organizaţiilor au
efecte importante asupra siguranţei sistemelor maritime.
Deşi majoritatea cercetătorilor recunosc importanţa culturii organizatorice cu privire la
siguranţă, rolul operatorului individual este critic. Competenţa, judecăţile perceptive, stresul,
motivaţia şi riscurile în ceea ce priveşte sănătatea (cum ar fi excesul de muncă) ale unui operator
individual sunt critice în înlănţuirea evenimentelor ce pot cauza un accident sau o scurgere de petrol.
Doi dintre cei mai recunoscuţi şi studiaţi factori individuali legaţi de industria maritimă sunt descrişi
aici: cunoştinţele inadecvate şi oboseala.
Oamenii acţionează tipic cu scopul de a obţine o răsplată şi a evita consecinţele negative,
însă mai mare importanţă se acordă potenţialelor consecinţe negative asupra lor, cum ar fi să fie
prinşi şi pedepsiţi, decât modului în care anumite comportamente ar putea contribui la riscurile unor
accidente catastrofice. Presiunile de producţie, un factor organizatoric, pot contribui la
comportamente de asumare a riscului, deoarece potenţialul de recompensă pentru o producţie mare
poate depăşi consecinţele celui mai rău scenariu, mai ales pentru activităţile în care riscul pare în
mod special neînsemnat.
- 28 -
O altă componentă a factorilor individuali umani poate fi atribuită lipsei de pregătire in caz
de criză. Operatorii pot fi extrem de eficienţi în operaţiunile de rutină, însă, dat fiind că situaţiile de
criză apar atât de rar şi nu sunt întotdeauna bine prezise, un operator poate fi prost pregătit pentru a
face faţă unui asemenea eveniment.
2.3 Evaluarea terminologiei

Mai mulţi termeni sunt folosiţi pentru a descrie interacţiunea complexă dintre tehnologie şi
indivizi şi organizaţii ce proiectează, construiesc şi folosesc sisteme bazate pe tehnologie. In general,
termenul „factor uman” este folosit pentru a descrie cauzalitate accidentelor atunci când cauza este
atribuită caracteristicilor sau comportamentului unui individ sau unei organizaţii, mai mult decât
eşecului structural sau mecanic sau altor factori contextuali ce ies de sub incidenţa controlului
nostru. „Erorile umane”, pe de altă parte, sunt greşelile pe care oamenii le fac adesea şi care rezultă
din aceşti factori umani.
Alţi termeni pot fi folosiţi pentru a descrie factorii umani, Organizaţia Maritimă
Internaţională, de exemplu, foloseşte „elementul uman” pentru a descrie acelaşi concept de bază al
laturii umane a interfeţei tehnologiei umane.
Erorile umane şi factorii umani sunt adesea studiate separat, astfel, relaţia dintre ele este
adesea trecută cu vederea. Se propune un cadru pentru descrierea relaţiilor dintre sublinierea
factorilor umani şi mai evident erorile umane, după cum se arată in Figura 1, factorii umani se
impart in individuali, de grup sau organizaţionali, şi urmează modelul Rasmussen de împărţire a
erorilor umane ca bazate pe îndemânare, bazate pe reguli sau bazate pe cunoştinţe.
- 29 -
Figura 2.2 - Factorii umani versus Erorile umane
2.5. Erorile de echipă

Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane. Diferenţa stă în faptul că eroarea de
echipă analizează modul în care un grup de oamenii au săvârşit erori umane în timpul lucrului în
echipă sau în grup. Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută în acţiunile
unui grup. Conceptul de motiv împarte erorile umane în trei tipuri: greşeli, lipsuri şi scăpări.
Greşelile şi lipsurile apar în procesul de planificare şi gândire, în timp ce scăpările de acţiune apar în
principal din procesele de execuţie. Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă asociate cu procesele de
grup. Scăpările sunt erori în acţiune a unui singur individ şi sunt adesea separate de activităţile unei
echipe ca un întreg.
- 30 -
Fig. 2.3. Procesul erorilor în echipă
Erori individuale – sunt erorile săvârşite de indivizi. Asta înseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei. Erorile individuale pot fi mai departe împărţite
în erori independente şi erori dependente. Erorile independente apar atunci când toate informaţiile
primite sunt absolut corecte. În cazul greşelilor dependente, totuşi, parte din această informaţie este
necorespunzătoare, absentă şi incorectă astfel încât persoana face o eroare nepotrivită pentru o
anumită situaţie.
Erori comune – sunt erorile care sunt comune câtorva sau tuturor membrilor unei echipe,
indiferent dacă ei comunică direct sau nu. Asemenea erorilor individuale, erorile comune pot fi de
asemenea împărţite în două categorii: independente şi dependente.
- 31 -
Cristina-Gabriela DUMITRU Lanţul erorilor si modalităţi de evitare a
apariţiei erorii umane
CAPITOLUL III LANŢUL ERORILOR SI MODALITĂŢI

DE EVITARE A APARIŢIEI ERORII UMANE
Incidentele maritime sau dezastrele sunt foarte rar rezultatul unui singur eveniment , ele sunt
de cele mai multe ori în mod invariabil rezultatul unei serii de incidente minore, reprezentând astfel
finalul unui întreg şir de erori comise.
Formarea unui lanţ al erorilor poate fi prevenită dacă persoana ce desfăşoară activitatea pe
comanda de navigaţie, ofiţerul de cart, cunoaşte situaţia navei, are informaţii despre situaţia
navigaţiei în zona în care se deplasează nava şi astfel putând evita comiterea de erori, ce prin
însumarea lor ar genera un lanţ al erorilor.
3.1 Indicii privind dezvoltarea unui lanţ al erorilor
În funcţionarea unei echipe de cart pot apărea în orice situaţie semne ce arata dezvoltarea
unui lanţ al erorilor. Acest lucru nu înseamnă că un incident este pe cale să se producă, ci indică
faptul că activitatea nu se desfăşoară conform planificării făcute şi elementele unei situaţii
periculoase pot apărea în orice moment. Astfel, nava este adusă într-o situaţie de risc şi trebuie luate
imediat măsuri învederea prevenirii dezvoltării unui lanţ al erorilor, greşelile comise trebuie
remediate şi efectele, fie şi minore, trebuie îndepărtate.
Lipsa comunicării , distragerea atenţiei, confuzia , ambiguitatea, moralul,oboseala, sunt
doar câţiva factori care pot duce la erori si chiar la dezvoltarea unui lanţ al erorilor.
În continuare am prezentat impactul negativ care îl pot avea aceşti factori asupra navigaţiei
, si situaţiile de pericol care pot apărea.
- 32 -
3.2 Lipsa comunicării
Slaba comunicare, atât la bord cât şi cu factori externi, poate fi un indiciu asupra unei situaţii
de pericol ce poate apărea. Comunicarea la bord poate fi alterata de diferiţi factori fizici, cum ar fi
nivelul de zgomot, sau poate fi generată de absenţa unui limbaj comun de exprimare, în special în
cazul echipajelor multiculturale sau chiar de diferenţele majore în aplicarea diverselor proceduri.
Comunicarea cu exteriorul poate fi de asemenea influenţat de lipsa unui limbaj comun, de
necunoaşterea unui limbaj standard utilizat sau datorită imperfecţiunilor de ordin tehnic ce pot
apărea pe parcursul comunicării. Toate aceste elemente pot duce la apariţia de situaţii periculoase
pentru echipa de pe comanda de navigaţie şi implicit pentru siguranţa navei şi a navigaţiei
3.3 Distragerea atenţiei
Distrarea completă a atenţiei unei persoane de la un eveniment în desfăşurare şi concentrarea

asupra unui eveniment adesea irelevant poate reprezenta apariţia unei situaţii de pericol, chiar dacă
numai pentru o perioadă limitată de timp. Neatenţia poate fi cauzată de muncă excesivă, stres,
oboseala, apariţia situaţiilor urgente, dar cel mai frecvent este cauza de lipsa concentrării asupra
unor detalii. Poate fi, de asemenea, cauzată de un eveniment neaşteptat, nu din categoria
evenimentelor cu grad mărit de necesitate, cum ar fi o conversaţie radio VHF cu o altă navă sau cu o
autoritate, lucru ce poate solicita întreaga atenţie a unei persoane, astfel neglijându-se alte activităţi
necesare în situaţia dată.
3.4 Confuzia
Un indiciu mai puţin definit al unei situaţii periculoase apare în momentul în care o persoană
desemnată pierde controlul asupra unei situaţii în desfăşurare. În cazul în care apare impresia că
poziţia navei nu este cea reală, sau nu este aşa cum ar trebui să fie, persoană responsabilă pe
comanda de navigaţie nu mai este capabilă să determine ce anume trebuie făcut pentru corectarea
erorii, dacă există şi astfel se pierde controlul asupra acţiunilor ce trebuie desfăşurate în continuare.
Acest lucru este cel mai adesea rezultatul unei lipse de experienţă.
- 33 -
3.5 Ambiguitatea
Ambiguitatea poate fi uşor definită ca fiind situaţia în care lucrurile nu se desfăşoară aşa cum
ar trebui, aşa cum au fost ele planificate iniţial. În cazul în care două sisteme independente şi
separate de determinare a poziţiei navei, cum ar fi radarul şi GPS-ul, nu indica aceeaşi poziţie a
navei, aproape sigur există o eroare la unul dintre echipamente şi acţiunea imediată ce trebuie
întreprinsa este de determinare a poziţiei corecte a navei, în acest scop utilizându-se un procedeu
independent de cele două sisteme electronice de navigaţie.
O situaţie de o mai mare ambiguitate apare atunci când adâncimea arătată de sonda ultrason
nu corespunde cu adâncimea apei trecute în harta de navigaţie. Un ofiţer de cart mai puţin
conştiincios ar accepta acest fapt aşa cum se prezintă, în timp ce un ofiţer de cart conştient de
misiunea să ar încerca să determine cât de mare este diferenţa dintre adâncimea reală şi cea indicată
de sondă, dacă adâncimea trecută în hartă a suferit modificării ulterior editării hartii, precum şi care
este adâncimea necesară pentru asigurarea siguranţei navei şi a navigaţiei în situaţia dată.
Ambiguitatea poate există şi atunci când doi membrii ai echipei de cart nu sunt de acord
asupra corectitudinii efectuării unei acţiuni. Ambiguitatea existenta, în esenţa ei poate să nu fie
periculoasă, dar arată că există o diferenţă de opinii şi cauzele generatoare ale acestei diferenţe
trebuie determinate şi explicate. Se poate că în această situaţie unul dintre membrii echipei să
greşească, sau să piardă din vedere anumite aspecte ale situaţiei curente, astfel, nedeterminarea
cauzelor şi stabilirea unei acţiuni corecte ulterioare poate duce la apariţia unui lanţ al erorilor.
De asemenea, ambiguitatea poate fi determinată şi de nerespectarea unor ordine sau
proceduri trasate sau indicate a fi urmate anterior, caz în care trebuie pusă întrebarea, de ce ofiţerul
de cart a încălcat aceste reguli?
Ambiguitatea poate fi rezultatul unei lipse de pregătire sau lipsuri apărute în procesul de
instruire. Un astfel de caz ar fi acela în care un ofiţer începător se teme să exprime propriile îndoieli
asupra unei situaţii. Acest lucru nu ar trebui să se întâmple. Orice membru al unei echipe bine
închegate şi instruita trebuie să îşi exprime propriile îndoieli fără ai fi teamă de urmări, aceste
îndoieli, prin exprimarea şi analizarea lor ar putea duce la detectarea şi evitarea unor erori sau luarea
unor decizii greşite.
- 34 -
3.6 Moralul
O echipă demoralizată, sau chiar prezenta numai a unui membru al echipei cu moral slăbit,
nu va putea atinge cerinţele maximale de performanţă conform standardelor impuse pentru
asigurarea unei continue siguranţe a navei. Moralul depinde de un mare număr de factori, dar un
lucru în echipa şi o activitate bine făcute pot fi realizate dacă membrii echipei cunosc clar rolul lor în
echipă, pot vedea rezultatele efortului depus, îşi corectează propriile deficienţe şi au încrederea în
activitatea pe care o desfăşoară.
3.7 Oboseala
Oboseala a fost citată ca problema „numărul unu” a navigatorilor în două studii diferite.
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005), ce a studiat în total un
număr de 191 coliziuni şi eşuări, a concluzionat într-un număr de 43 de cazuri provocate de
oboseală. S-a făcut o selecţie de cazuri: ce au avut loc la ape mici (excluzând accidentele de pescuit
şi cu navele de pasageri), au fost legate de factori umani, şi au fost clasificate ca fiind „coliziuni” sau
„eşuări” (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse).
În 13 dintre aceste 43 de cazuri (30%) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator. (toate cele 43 de cazuri sunt descrise în anexă).
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar în 53% dintre
ele. În trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare în comparaţie cu
situaţiile din port. În cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare, în timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat în port
(vezi tabelul 1.7).
În acele cazuri în care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au
apărut aproape la fel de des .În acele cazuri în care oboseala (sau adormitul) a reprezentat una dintre
cauzele accidentului, şi atunci când a fost clar ce sistem de ture s-a folosit, 5 (din 13) cazuri au fost
legate de oboseala din sistemul de două ture, în timp ce doar 2 cazuri au fost legate de oboseala în
sistemul de trei ture. Deşi aceste concluzii par a fi în favoarea sistemului de trei ture faţă de cel de
două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală, diferenţele dintre aceste două
sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative.
- 35 -
Numărul total Eşuările şi coliziunile în care

de eşuări şi coliziuni oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul în două ture 13 5
Sistemul în trei ture 15 2
Diferenţe de schimburi în 3 -
funcţie de munca pe mare sau în port
Sistem de ture necunoscut 12 6
Total 43 13
Tabelul 3.1. O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept
cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar în prim plan în aceste 13 cazuri în care oboseala a avut un rol au fost
lipsa unei veghi vizuale obligatorii, adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme, lipsa alarmei
de cart, şi navigaţia necorespunzătoare. Alcoolul a avut şi el o contribuţie în mai multe dintre aceste
cazuri.
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză în coliziunile şi eşuările studiate au fost:
 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
 manevra necorespunzătoare la punte
 veghea vizuală necorespunzătoare
 navigaţia necorespunzătoare
 comunicarea insuficientă cu alte nave
 viteza prea mare pe vizibilitate redusă.
În câteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave. În
aceste cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema, cum ar fi lipsa de precizie în
- 36 -
împărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată, comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
încredere în pilot şi l-au lăsat de unul singur, nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul, iar
situaţia a fost manevrată greşit de către pilot.
3.8 Situaţiile de criză

În general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc, ca baza de date de lucru, datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime:
- munca pro activă, numită adesea evaluarea riscului, în timp ce riscurile sunt evaluate
înainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor.
- munca reactiva, când accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi pentru
a preveni reapariţia lor. Consiliul European responsabil cu siguranţă în transport indica în
„Investigarea accidentelor şi incidentelor în transport din Uniunea Europeană” ca multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la îmbunătăţirea siguranţei.
3.8.1 Evaluarea riscului

Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională. Există, de fapt, un număr
considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să analizeze eroarea umană, cât şi
despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia. Acestea pot fi evidenţiate printre altele:
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională.
- Metoda factorilor ce influenţează performanta aplicată grupului SINTEF.
- Metoda TRIPOD: a fost dezvoltată de SHELL.
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane): dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia.
În orice caz, evaluarea riscului înseamnă:
1. Identificarea întâmplărilor din sistem
2. Evaluarea frecventei fiecărui tip de accident
3. Estimarea consecinţelor accidentului
4. Calcularea diferitelor riscuri, cum ar fi moartea sau accidentările din sistem într-un an,
- 37 -
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip.

Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi
măsuri de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente. Evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor, indicând unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă.
3.8.2 Analiza accidentelor

Pe de altă parte avem munca reactiva ce constă, aşa cum am mai arătat, din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a înfrunta
situaţiile similare: „investigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie pozitivă şi de
durată la îmbunătăţirea siguranţei transportului”. În cazul particular al investigării factorilor umani,
Marine Accident Investigators Internaţional Forum (MAIIF), în Accident Investigation Guide,
enumara următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime:
- descoperirea modului în care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

producerea lor
- identificarea întâmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut în urma limitării

performanţei umane.
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat în accident.
În acelaşi timp, este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment,
ci mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali, tehnologici şi organizatorici. În
domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important, apărând în
aproape 80% dintre accidente. Astfel, analiza accidentelor înseamnă de fapt determinarea cauzelor
ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele.
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relationate în mai multe feluri, ducând la trei
tipuri de modele de accidente:
- modelele de accident secvenţial,
- 38 -
- modelele de accident epidemiologic, şi
- modelele de accident sistematic.
Asemenea factori pot fi în acelaşi timp, clasificaţi drept purtători sau latenţi, primii având
influenta directă asupra performantei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor, iar cei din
urmă sunt erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute şi ca factori
observabili sau intuiţi. Primii sunt direct citaţi în rapoartele accidentelor, iar cei din urmă trebuie să
fie deduşi dintr-un studio aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi.
În orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită
în cel mai exact mod posibil. În acest scop, Marine Accident Investigators Forum indica în Accident
Investigation Guide, patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia între factorii
umani drept cauză a accidentelor maritime:
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori,
- analiza barierelor,
- analiza schimbării, şi
- analiza cauzelor de bază.
3.9 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor

umani.
Este clar că siguranţă absolută în operarea navelor nu poate fi atinsă, însa este posibil să
obţinem un grad mai mare în această privinţă. Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani în
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă. Pe de o parte descoperim că un accident
implica interacţiunea dintre indivizi, echipament şi mediu înconjurător cât şi factori neprevăzuţi şi
pe de altă parte, factorii umani cuprind erorile umane de operare – derivate din propriile calificări
ale personalului, sau din condiţiile lor fizice, psihice şi personale – şi erori de situaţie – derivate din
proiectarea mediului de lucru, probleme de management sau relaţia ommasina, printre altele.
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes, pare necesară înfruntarea următoarelor
- 39 -
puncte:
1. Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane, care în acelaşi timp,
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată. Doar în acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute între accidentele ce au avut loc în mai multe ţări.
2. Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor
accidentelor maritime cu scopul de a stabili, la un stadiu mai târziu şi pe baza acestor rezultate,
protecţii mai adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente, cum ar fi proiectarea
proceselor de calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane într-un mediu determinat. Acest
procese permit prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut,
deoarece e
clar că este un pas înainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane într-o anumită
situaţie.
3. În final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare. O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate.
Totuşi comerţul maritim, aşa cum am mai văzut, duce lipsa în acest sens, deoarece aceste taxonomii
şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă.
Cu privire la investigarea factorilor umani, mai mulţi autori înaintează analiza accidentelor
maritime ca pe un mod de a înţelege de ce oamenii fac greşeli. În mediul maritim o asemenea
investigaţie este centrată pe studiul perceptual al marinarilor, al abilitaţilor mintale şi psihice, cât şi a
mediului psihic şi organizarea muncii. Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi în avantajul
îmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor, a mijloacelor şi a metodologilor de
pregătire, luând în considerare că siguranţa navei începe cu echipajul şi ca o pregătire corectă
este elementul vital pentru operarea ei în siguranţă.
Pe de altă parte, riscul fiind un factor inerent în activitatea maritimă ce nu poate fi îndepărtat
în totalitate, iar eroarea fiind parte a experienţei umane, se aşteaptă ca elementele cum ar fi politicile
de management eficiente, pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi experienţă, să poată
reduce apariţia erorilor umane.
Din păcate, lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc, trăsătură a activităţii
maritime, fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
impedimente în calea progresului industriei maritime internationale.
- 40 -
Cristina-Gabriela DUMITRU ORGANIZAREA ŞI EXECUTAREA
CARTULUI DE NAVIGAŢIE
CAPITOLUL IV- ORGANIZAREA SI EXECUTAREA

CARTULUI DE NAVIGATIE
Este important ca ofiţerul de cart pe comanda de navigaţie să urmeze ruta de navigaţie aşa
cum a fost trasată pe harta şi să monitorizeze deplasarea navei în raport cu această rută.
4.1 Devierea de la ruta stabilită sau abandonarea ei

Dacă ofiţerul de cart executa o abatere temporară de la ruta stabilită din orice motiv, trebuie
să se întoarcă la aceasta de îndată ce acest lucru este posibil şi se poate realiza în siguranţă.
Dacă ofiţerul de cart trebuie să abandoneze ruta trasata, spre exemplu datorită faptului că în
zona respectivă sau raportat zone cu gheaţă, ceea ce necesită schimbarea cursului urmat de navă,
ofiţerul de cart trebuie să pregătească şi să procedeze pe o rută nouă, temporar, pentru a evita orice
pericol. Cu prima ocazie, ofiţerul de cart trebuie să informeze Comandantul despre acţiunile
desfăşurate. Noua ruta trebuie să fie adusă la cunoştinţa şi explicată şi celorlalţi membrii ai echipei
de cart.
4.2 Monitorizarea deplasării navei
Bună practica de navigaţie cere ofiţerului de cart pe comanda de navigaţie să:
- înţeleagă capacităţile şi limitările echipamentelor de navigaţie utilizate şi să monitorizeze

continuu performanţele acestora;
- utilizeze sonda ultrason pentru a monitoriza modificările adâncimii apei;
- utilizeze procedee de navigaţie costieră pentru a verifica poziţia navei;
- 41 -
- utilizeze surse independente de verificare a poziţiei navei, comparând indicaţiile acestora:

acest procedeu este foarte important când se utilizează în principal echipamente electronice de
determinare a poziţiei navei, cum ar fi GPS-ul sau sistemul Loran-C;
- utilizeze repere vizuale de la coastă pentru determinarea poziţiei navei şi compararea cu

valoarea determinată de sistemele electronice în cazul navigaţiei costiere sau utilizarea observaţiilor
astronomice în cazul navigaţiei în mare deschisă;
- nu devină dependent de utilizarea echipamentelor electronice de navigaţie, incluzând aici şi

sistemul de hărţi electronice, şi astfel nereuşind să mai efectueze navigaţia în momentul în care
aceste echipamente se defectează
4.3 Navigaţia în apropierea coastei sau în zone cu adâncimi mici
Ca o regulă generală, navigaţia trebuie efectuată pe hărţi la scara cât mai adecvată zonei
tranzitate, existente la bord, şi poziţia navei trebuie marcată la intervale regulate. Toate reperele de
navigaţie cu importanţa trebuie identificate de ofiţerul de cart înainte de a fi utilizate în determinarea
poziţiei navei. Determinarea poziţiei navei cu repere vizuale şi radar, precum şi tehnicile de
monitorizare trebuie utilizate cât mai mult posibil.
În apropierea coastei ofiţerul de cart trebuie să cunoască bine ruta navei şi modul de
raportare al poziţiei pentru a putea face raportările solicitate de staţiile de coastă sau de serviciile de
monitorizare a traficului, acolo unde acest lucru este obligatoriu sau solicitat.
Cunoaşterea pescajului navei, a condiţiilor de stabilitate şi a caracteristicilor de manevră ale

navei sunt de asemenea importante. În cazul în care nava intra într-o zonă cu ape cu adâncimi mici,
efectul de squat poate avea un efect critic asupra manevrabilităţii navei şi cauza o creştere a
pescajului navei. Efectul de squat este în raport direct cu pătratul vitezei navei şi se reduce odată cu
reducerea vitezei.
Importanta cunoaşterii efectelor navigaţiei în apropierea coastei de către toţi membrii echipei
de cart, precum şi cunoaşterea rolului lor şi a celorlalţi membrii ai echipei de cart în astfel de situaţii
poate să facă ca navigaţia în apropierea coastei şi în zone cu ape de adâncimi mici să nu mai fie o
operaţiune riscantă şi cu un mare grad de stress.
- 42 -
4.4 Staţionarea navei la ancoră
Când nava se afla la ancoră, trebuie marcată poziţia navei şi determinarea cercului de rotire a
navei în jurul ancorei, a cărui raza este egală cu lungimea lanţului de ancoră folosit. Trebuie alese
repere sigure faţă de care să se monitorizeze poziţia navei în staţionare, precum şi arborarea pe timp
de zi a însemnului de nava la ancoră şi aprinderea luminilor caracteristice pe timp de noapte,
conform Regulamentului COLREG şi a regulilor locale specifice zonei de ancorare.
Pe durata staţionarii la ancoră, ofiţerul de cart pe comanda de navigaţie trebuie să

monitorizeze continuu poziţia navei pentru a observa dacă ancora grăpează pe fundul apei şi pentru
a evita orice apropiere periculoasă de altă navă ancorată sau punerea navei pe uscat.
Trebuie menţinută o veghe corespunzătoare şi efectuate inspecţii regulate ale navei în special
în cazurile în care nava se afla ancorată în zone cu risc privind pirateria sau atacurile armate.
Comandantul trebuie să fie informat dacă ancora grăpează şi dacă condiţiile meteo, starea
mării sau vizibilitatea se deteriorează.
4.5 Organizare, conducere şi colaborare în cadrul echipei de cart
În stabilirea personalului ce operează la bordul navei trebuie ţinut cont de principiil generale
ale personalului minim de siguranţă pentru fiecare tip de navă.
În orice moment nava trebuie să desfăşoare o navigaţie în siguranţă în conformitate cu

Regulile privind Prevenirea Abordajelor pe Mare şi totodată să se asigure că protecţia mediului
marin nu este compromisă.
O organizare eficientă a comenzii de navigaţie înseamnă o administrare eficientă a tuturor

resurselor disponibile pe comanda şi promovarea unei bune comunicării şi a unei bune colaborări în
echipă.
Nevoia de a menţine o veghe corespunzătoare trebuie să determine compunerea echipei de

bază ce asigură cartul pe comanda de navigaţie. Există, uneori, un număr de circumstanţe şi condiţii
- 43 -
ce pot influenţa în orice moment actuala compunere a echipei de cart şi în acelaşi timp a nivelului de
acoperire cu personal a comenzii de navigaţie.
Managementul echipei de cart şi utilizarea eficientă a resurselor trebuie să elimine riscul ca o

eroare comisă de o singură persoană să poată duce către o situaţie periculoasă.
Organizarea comenzii de navigaţie trebuie să fie susţinută corespunzător de o politică privind

efectuarea navigaţiei, incluzând proceduri de operare la bordul navei, în conformitate cu sistemul de
management al siguranţei al navei aşa cum este cerut de Codul ISM.
4.5.1 Compunerea echipei de cart conform cerinţelor Codului STCW
În a determina care este compunerii cartului de navigaţie este indicat să se asigure că veghe
corespunzătoare este asigurată continuu , pentru aceasta Comandantul trebuie să ţină cont de toţi
factorii relevanţi incluzând următorii:
-vizibilitatea, condiţiile meteorologice şi gradul de agitaţie al mării;
- densitatea traficului, şi alte activităţi ce se desfăşoară în zona unde nava naviga;
- atenţia necesară când se naviga în interiorul său în apropierea unei scheme de separare a
traficului sau rute de navigaţie indicate;
- desfăşurarea de activităţi suplimentare determinate de modul de operare al navei, operaţiuni

de urgenţă şi manevre anticipate;
- condiţia de aptitudine pentru lucru a oricărui membru desemnat a fi parte a echipei de cart;
- cunoaşterea şi încrederea în competenţa profesională a ofiţerilor şi a echipajului navei;

experienţa fiecărui ofiţer de cart, şi familiarizarea ofiţerului de cart cu echipamentul de la bordul
navei, caracteristicile de manevră ale navei şi procedurile uzuale la bord;
- activităţile ce se desfăşoară la bordul navei în diferite perioade, incluzând activităţile de

comunicaţii radio, şi disponibilitatea de acordare a asistentei imediate pe comanda de navigaţie cu
personal dacă acest lucru este necesar;
- 44 -
- starea operaţională a instrumentelor de operare şi control de pe comanda de navigaţie,

incluzând sistemul de alarmare în caz de necesitate;
- controlul asupra cârmei şi a propulsorului şi caracteristicile manevriere ale navei;
- dimensiunile navei şi câmpul vizual asigurat la nivelul comenzii de navigaţie;
- configuraţia comenzii de navigaţie, existenţa unei configuraţii ce ar putea reduce

posibilitatea personalului de cart să vadă sau să audă un semnal venit din exterior;
- orice alt standard, procedura sau îndrumare referitoare la organizarea cartului de navigaţie
şi a condiţiei de aptitudine necesară efectuării acestuia.
4.5.2 Organizarea cartului de navigaţie conform cerinţelor Codului STCW

Când se decide organizarea cartului pe comanda de navigaţie, care poate include personal
nebrevetat calificat corespunzător, următorii factori, printre alţii, trebuie avuţi în vedere:
- necesitatea de a se asigura că nu vor exista momente când comandă va rămâne

nesupravegheată;
- condiţiile meteorologice, vizibilitatea şi dacă activitatea se desfăşoară pe timp de zi sau pe

timp de noapte;
- prezenţa în zona a pericolelor de navigaţie care ar putea duce la activităţi suplimentare

pentru ofiţerul de cart;
- utilizarea şi condiţiile de operare a echipamentelor de navigaţie, cum ar fi radarul său

echipamentele electronice de determinare a poziţiei navei şi orice alt echipament destinat realizării
unei navigaţii în siguranţă a navei;
- dacă nava este dotată cu sistem automat de guvernare;
- dacă există activităţi de comunicare radio ce trebuie efectuate;
- dacă sala maşini nu este supravegheată, alarmele şi indicatorii sunt controlate de pe

comanda de navigaţie, procedurile de lucru şi limitările în utilizare ale acestora;
- 45 -
- orice situaţie neobişnuită ce poate apărea pe durata cartului ca rezultat a unor circumstanţe
speciale de operare.
4.5.3 Reorganizarea echipei de cart pe durata voiajului

În orice moment pe durata voiajului, poate deveni necesară reorganizarea echipei de cart pe
comanda de navigaţie. Astfel de situaţii pot fi:
- schimbări în modul de operare a echipamentelor de pe comanda de navigaţie, schimbarea

condiţiilor meteorologice şi a condiţiilor de trafic, natura apelor în care naviga nava, gradul de
oboseală şi de solicitare pe comanda de navigaţie sunt doar câţiva dintre factorii ce pot
determina luare unei decizii în acest sens;
- traversarea unei zone cu apă cu adâncime mică, spre exemplu, necesita prezenţa unui
timonier pentru realizarea guvernării manuale a navei, şi chemarea comandantului sau unui al doilea
ofiţer de navigaţie pentru a ajuta echipa de cart.
4.5.4 Executarea cartului de navigaţie cu o singură persoană pe comandă

În conformitate cu Codul STCW, ofiţerul de cart poate executa singur cartul de navigaţie
numai pe durata zilei
Dacă se efectuează cart de navigaţie cu o singură persoană pe comandă, indiferent de tipul

navei, manualul procedurilor operaţionale trebuie să cuprindă indicaţii clare în acest sens, susţinute
de ordine ale comandantului corespunzătoare, şi trebuie să acopere minim:
- în ce circumstanţe se poate desfăşura cartul de navigaţie doar de ofiţerul de cart;
- cum trebuie susţinut cartul efectuat de o singură persoană;
Este recomandat, de asemenea, ca înainte de începerea cartului cu o singură persoană pe

comandă, comandantul trebuie să se asigure, de fiecare dată, de:
- ofiţerul de cart s-a odihnit suficient înaintea începerii cartului;
- 46 -
- este în capacitatea ofiţerul de cart să efectueze o veghe corespunzătoare în condiţiile date şi

are puterea de a face faţa unor circumstanţe deosebite;
- cine va acorda asistentă în caz de nevoie este clar desemnat;
- ofiţerul de cart cunoaşte cine va asigura asistenta necesară, în ce condiţii asistenta trebuie
solicitată, şi cum se solicita în cel mai scurt timp;
- persoana desemnată a acorda asistenţă ştie acest lucru, cunoaşte timpul de necesar de
răspuns, orice limitare a mişcărilor sale, şi are posibilitatea de a auzi alarma sau mesajul de chemare
de pe comanda de navigaţie;
- toate echipamentele esenţiale şi alarmele de pe comanda de navigaţie sunt în bună stare de

funcţionare.
4.6 Echipa de cart

Tot personalul îmbarcat la bordul navei care are atribuţii de cart pe comanda de navigaţie va
fi considerat parte a echipei de cart. Comandantul şi Pilotul, dacă este necesar, asista şi ajuta echipa
de cart, care este compusă din ofiţer de cart, timonier şi marinar de veghe când condiţiile impun.
Ofiţerul de cart are atribuţii pe comanda şi este membru al echipei de cart pe cartul respectiv,
până la terminarea lui.
Este important ca echipele de cart să conlucreze între ele, atât în cazul unui cart anume cât şi
pe carturi ce se intersectează, deoarece deciziile luate pe durata unui cart pot avea impact asupra
altui cart.
Echipa de cart are de asemenea un rol important în menţinerea comunicării cu

compartimentul maşini precum şi cu alte sectoare operative de la bordul navei.
4.6.1 Echipa de cart şi Comandantul
Trebuie să fie clar stabilit în sistemul de management al siguranţei al companiei faptul că

Comandantul are autoritate deplină şi responsabilitatea luării deciziilor cu privire la siguranţa navei
- 47 -
şi prevenirea poluării. Comandantul nu trebuie să fie constrâns de către armator sau angajatorii navei
în luare oricărei decizii ce decurge din pregătirea sa profesională, necesară pentru siguranţa
navigaţiei, cum ar fi în condiţii de vreme rea şi mare puternic agitată.
Echipa de cart trebuie să aibă cunoştinţă despre informaţiile ce trebuie furnizate

Comandantului în mod uzual, despre necesitatea informării continue a Comandantului, şi despre
situaţiile în care Comandantul trebuie chemat pe comanda de navigaţie.
În momentul în care Comandantul soseşte pe comandă, decizia să de a prelua comanda de la

ofiţerul de cart trebuie să fie exprimată clar şi fără ambiguităţi.
4.6.2 Atribuirea responsabilităţilor
Responsabilităţile trebuie să fie clar trasate, limitate doar la acelea care pot fi efectiv
realizate şi prioritatea lor clar stabilită.
Membrii echipei trebuie întrebaţi şi să confirme că au înţeles sarcinile şi responsabilităţile ce

le-au fost desemnate.
Raportările periodice asupra evenimentelor ce s-au petrecut pe durata executării sarcinilor

trasate reprezintă unul dintre cele mai bune procedee de monitorizare a performantei membrilor unei
echipe de cart şi de detectare a oricărei deteriorări în executarea cartului pe comanda de navigaţie.
4.6.3 Coordonarea şi comunicarea
Abilitatea personalului de la bordul navei de a-şi coordona activităţile şi a comunica eficient

între ei este vitală în cazul situaţiilor de urgenţă. Indiferent că nava se afla în marş sau efectuează
manevre pentru intrarea în port echipa de cart trebuie să funcţioneze ca o echipă integra.
O echipă de cart cu un plan bine explicat şi înţeles, în care toţi membrii îşi oferă suportul, va
avea un răspuns bun în cazul unei situaţii de criză. Acolo unde membrii echipei sunt capabili să
anticipeze o situaţie periculoasă şi să recunoască dezvoltarea unui lanţ al erorilor, aceia vor avea
capacitatea de a întreprinde acţiunile necesare evitării acestei situaţii şi a remedierii erorilor comise.
Toate acţiunile inutile pe comanda de navigaţie trebuie să fie evitate.

- 48 -
4.6.4 Personalul nou-venit şi familiarizarea

În conformitate cu cerinţele Convenţiei STCW şi a Codului ISM este obligatoriu ca
personalul nou îmbarcat să primească un instructaj de familiarizare referitor la caracteristicile navei,
cu precădere asupra acelora ce ţin de siguranţă şi securitatea navei.
Pentru aceasta personalul nou venit cu implicare directă în executarea cartului de navigaţie
trebuie să petreacă o perioadă de timp în subordinea unui membru de echipaj deja implicat în această
activitate în scopul familiarizării cu echipamentele ce le va utiliza, precum şi familiarizarea cu
procedurile utilizate la bordul navei respective. Aceasta familiarizare trebuie să fie însoţită şi de o
formă scrisă, în special cuprinzând instrucţiunile trasate de către companie, precum şi informaţiile ce
trebuie furnizate Comandantului.
Un membru de echipaj cunoscător al navei trebuie să fie desemnat în vederea instructajului

iniţial al personalului nou venit, utilizând în acest scop o limbă de circulaţie internaţională sau o
limbă comun vorbită de nou veniţi, instructaj ce ar trebui susţinut şi de liste de verificare (checklists)
cu scopul verificării gradului de luare la cunoştinţa a informaţiilor prezentate. De asemenea, în
scopul familiarizării se pot utiliza, manuale, materiale video şi cursuri computerizate, precum şi alte
metode ce pot fi utilizate la bordul navei.
4.6.5 Prevenirea oboselii

În scopul prevenirii oboselii, Codul STCW prevede ca membrii echipei de cart pe comanda
de navigaţie trebuie să respecte obligatoriu perioada de odihnă.
Perioada de odihnă trebuie să fie de cel puţin 10 ore din 24 de ore indiferent de situaţia de
operare a navei, în marş sau în port. Dacă perioada de odihnă se realizează în două părţi, una dintre
aceste perioade trebuie să fie de minim 6 ore.
- 49 -
Perioada de odihnă se poate reduce de la 10 ore, dar nu la mai puţin de 6 ore consecutive,
asigurându-se că aceasta reducere nu este mai mare de 2 zile, şi nu există mai puţin de 70 de ore de
odihnă pe durata a 7 zile consecutive.
Codul STCW sfătuieşte de asemenea guvernele statelor semnatare să stabilească pentru

navele sub pavilion propriu un nivel maxim de 0,08% alcool în sânge pentru personalul ce executa
cart de navigaţie şi să interzică consumul de alcool pe o perioadă de 4 ore înainte de începerea
cartului pe comanda de navigaţie.
Regulile portuare, ale pavilionului şi politicile companiilor trebuie să fie mult mai drastice în
această problemă.
4.6.6 Utilizarea limbii engleze
Codul STCW impune ca ofiţerul de cart să cunoască limba engleză atât în scriere cât şi în
vorbire, lucru adecvat pentru înţelegerea harţilor de navigaţie, a publicaţiilor nautice, informaţiilor
meteorologice şi a mesajelor referitoare la siguranţă şi operarea navei, precum şi necesară
comunicării cu alte nave şi cu staţiile de la coasta. În acest scop a fost tipărit un Vocabular Standard
Maritim (Standard Marine Navigaţional Vocabulary – SMNV) şi Organizaţia Maritimă
Internaţională a introdus Lexicul Maritim Standard în Comunicaţii (Standard Marine
Communication Phrases –SMCP).
Comunicarea în cadrul echipei de cart trebuie să fie clară. Comunicarea între membri ai
echipei de cart vorbitori de diferite limbi, în particular cu nebrevetati, trebuie făcută de asemenea
într-o limbă comună tuturor membrilor echipei de cart sau în limba engleză.
Când la bordul navei se afla pilotul se aplică aceleaşi reguli de comunicare.
Mai mult, când pilotul comunică cu factori externi de navă, cum ar fi remorcherele de
asistentă, nava trebuie să solicite întotdeauna pilotului să facă această comunicare în limba engleză
sau într-o limbă ce poate fi înţeleasă şi de membrii echipajului aflaţi pe comanda de navigaţie.
Alternativ, pilotului i se poate solicita să explice comunicaţiile efectuate echipei de cart într-o limbă
comună, astfel fiind cunoscute tot timpul intenţiile de manevră ale pilotului
- 50 -
Cristina-Gabriela DUMITRU STUDIU DE CAZ -Eşuarea navei M/T
„ATTILIO IEVOLI”
CAPITOLUL V- STUDIU DE CAZ -Eşuarea navei M/T

Aproximativ la ora 16:32 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004, tancul chimic italian cu corp dublu
„Attilio Ievoli” a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest. Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu
a fost spart şi corpul navei. Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare.
După ce a terminat de încărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9, Fawley

Marine Terminal, Southampton, UK, s-a cerut pilot, iar nava a plecat la ora 15:15. Comandantul a
decis să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles, aşa cum procedase anterior
cu şase săptămâni în urmă. Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie care
cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton.
Pilotul a coborât la East Lepe Buoy, pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat
drumul prin Solent vest, comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord. Era
o zi senină, cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest. Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă, deşi amândoi verificaseră
rudimentar balizele pe lângă care trecuseră. Comandantul nu era atent la navigaţia navei, şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei.
„Attilio Ievoli” a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 16:32, la o viteză de aproape 11
noduri. În acel moment era cu aproape 0,5 mile către nord faţă de cursul intenţionat.
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei

navei şi la împărţirea necorespunzătoare a sarcinilor. Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale.
Tranzitul de rutină al navelor mari, unele transportând mărfuri periculoase iar altele
transportând un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles, este o cauză de
îngrijorare. Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este îngust,
- 51 -
supravegherea pe canal nu este făcută în mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii, nu există
serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local.
5.1 Analiza
Oboseala: oboseala nu a fost o problemă în acest accident. Comandantul navei nu fusese

implicat în manevra mărfii în port, şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii. Ofiţerul secund
era odihnit, însă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de oboseală. Cadetul
îşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză, cartul de rutină în port, deci şi el era odihnit.
5.2 Factori umani

1. Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată având în vedere
contribuţia factorilor umani, cu precădere munca în echipă.
2. Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a

duce nava prin Solent vest contrar politicii companiei sale. Este relevant a se şti că atunci când
comandantul a luat această decizie, el ştia că această rută însemna că nava va trece printr-o zonă de
curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot.
3. Această eroare iniţială a fost completată mai târziu de munca în echipă

necorespunzătoare la punte. După plecarea pilotului la ora 16:00, membrii echipajului nu ştiau clar
care erau responsabilităţile lor sau ale celorlalţi. Îndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă. Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului, a fost
faptul că la ora eşuării, nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei.
4. Cu privire la munca în echipă în cele mai bune condiţii, este posibil să identificăm
zonele în care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie.
5. În primul rând, comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe

parcursul primelor carturi. Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor în carturile dinainte de plecare.
Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ: a) în timp ce
pilotul era la bord, b) în perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora 16:00 şi c)
după ora 16:00.
- 52 -
Fig. 5.1. Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6. În al doilea rând, o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 16:00.
Trebuia realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia
folosită pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului în timpul cartului ce urma,
şi eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart.
7. În al treilea rând, comandantul, ca ofiţer de cart, ar fi trebuit să se implice în

supravegherea corespunzătoare în timpul cartului său. El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte
pentru a asigura un feedback, pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi, şi pentru a se asigura că toţi
membrii echipei înţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei, şi alte roluri legate de
managementul său. Dacă ar fi făcut acest lucru, este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că,
cadetul care fixa poziţia în mod aparent, abia marca de fapt drumul navei presupunând că urma
cursul stabilit.
8. Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 16:00, cu
ceva timp înaintea eşuării. El l-a informat pe comandant de acest lucru. Totuşi comandantul a
susţinut mai târziu ca nu l-a auzit. Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon
atunci când ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei. Aceasta ar fi o posibilă
explicaţie pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund. Pare probabil, dat fiind
că ei erau toţi pe punte, ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
- 53 -
comandantului care îl împiedica să audă ceea ce i se comunica. În consecinţă, fie că a vorbit sau nu
comandantul la telefon, este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că a fost
auzit de comandant.
9. Datorită diferitelor naţionalităţi implicate – Comandantul era italian şi secundul

ucrainean – problema limbii a fost investigată de către comisie. S-a stabilit că limba engleză era
folosită ca limbă comună pe punte şi că în acest caz indivizii erau amândoi competenţi în folosirea
acestei limbi.
10. Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni.

Cercetătorii sugerează că în medie, culturile Est Europene, cum ar fi Ucraina, sunt mai presus cu
privire la „puterea distanţei” decât cultura italiană. Asta înseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă îndrumare din partea lor la locul de muncă. Ca în
cazul tuturor observaţiilor inter-culturale, nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare ce al
putea fi superioară alteia. Mai degrabă un punct important este faptul că în echipele multinaţionale
există posibilitatea de incompatibilitate între membrii echipei. Aceste incompatibilităţi pot crea
probleme şi riscuri.
Managementul departamentului punte: Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient, fiecare

membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care îi sunt îndatoririle. Acest lucru poate fi realizat
printr-o întâlnire la plecare, în care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare, şi
rolul fiecăruia în acest plan. Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi.
În acest caz nu a avut loc nici o întâlnire, şi s-a făcut presupuneri cu privire la
responsabilităţile fiecăruia. Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea
poziţiilor pe hartă, iar comandantul nu a lămurit această situaţie. Mai mult, ofiţerul secund nu se
putea concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de
manevră cum ar fi fost coborârea steagului pilot. Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această
îndatorire. Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său. Acest
lucru nu confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei). Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă de
balize (ex. folosind două linii de poziţie). Reconstituirea ulterioară a drumului navei, folosind
- 54 -
informaţiile radar VTS, confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte. Când a dat glas
îngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit, şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant, el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia. Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii între diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord. Acest lucru se poate datora
faptului că venise de curând la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el.
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect. Două
radare erau disponibile la punte. Radarul de la babord, deşi complet operaţional, nu era folosit
deoarece şeful mecanic stătea în faţa lui, monitorizând alarmele UMS şi făcând anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele. Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi indicii
paraleli. Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă, dar era fixată pe zero în contradicţie cu
instrucţiunile companiei „Marnavi S.p.As”, care indicau că alarma trebuie setată pentru pescaj plus
liber sub chilă. În plus, nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să indice adâncimea, iar
alarma sonarului nu funcţiona.
În timp ce „Attilio Ievoli” trecea pe la Solent vest, comandantul stătea pe scaunul de la

consola de la tribord, în timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord. Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout, unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la tribord iar
staţia de lucru pentru monitorizare la babord. Totuşi, ghidurile indică faptul că această staţie de lucru
pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de navigaţie şi manevră
pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului. Este clar că ofiţerul secund ar fi
trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile de la al doilea radar, în loc
să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de la tribord. Dacă echipajul punte
ar fi avut o instrucţie înainte de plecare, această problemă ar fi putut fi la fel de bine identificată şi
rezolvată înainte de a pleca nava.
5.3 Concluzii:
- Oboseala nu a reprezentat o problemă în acest accident.
- 55 -
- Munca în echipă necorespunzătoare, exacerbată de diferenţele culturale, a fost un

factor important în acest accident.
- Lipsa instruirii înainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de

echipajul punte.
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic

folosea staţia de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS.
- Contrar instrucţiunilor companiei, alarma sonarului era setată pe zero, iar funcţia de
detectare a sonarului nu funcţiona, deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adâncimii apei.
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte înaintea accidentului. Folosirea

telefonului mobil poate distrage de la navigaţia în siguranţă a navei în ape nesigure.
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest, iar această zonă restricţionată nu se
afla sub supraveghere VTS.
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles

este obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor.
- Cursul urmat nu era atât de bine planificat, iar acest lucru a crescut deplasarea la nord
de drumul stabilit.
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO.
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită, deşi această funcţie era disponibilă
pe radar şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei.
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al

siguranţei din companie, şi a modificat planul de trecere şi navigaţie.
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
- 56 -
Cristina-Gabriela DUMITRU CONCLUZII
Concluzii
Este clar că siguranţă absolută în operarea navelor nu poate fi atinsă, însa este posibil să
obţinem un grad mai mare în această privinţă. Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani în
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă. Pe de o parte descoperim că un accident
implica interacţiunea dintre indivizi, echipament şi mediu înconjurător cât şi factori neprevăzuţi şi
pe de altă parte, factorii umani cuprind erorile umane de operare – derivate din propriile calificări
ale personalului, sau din condiţiile lor fizice, psihice şi personale – şi erori de situaţie – derivate din
proiectarea mediului de lucru, probleme de management sau relaţia ommasina, printre altele.
Factorii umani la nivel individual, de grup şi organizaţional implică toate, până la un anumit
punct, interacţiunea complexă între om şi sistemele mecanizate. Accidentele cauzate de eşecurile
tehnologice sunt mai uşor de remediat decât cele ce au cauze umane, astfel contribuţia factorilor
umani la accidente este posibil să crească dat fiind că îmbunătăţirile tehnologice şi măsurile
regulamentare se adresează în principal componentelor tehnice şi structurale.
Indicând eşecurile structurale sau tehnologice ca fiind în general responsabile pentru mai
puţin de 20% dintre accidentele ce implică sistemele complexe, notând că acesta este „tributul
tehnologiei”. În comparaţie, mai mult de 80% dintre accidente pot fi atribuite „acţiunilor
neanticipate ale oamenilor”ce duc la rezultate nedorite.
Am ajuns la concluzia că aceste acţiuni neanticipate şi urmările lor îşi au rădăcinile în

proiectare, construcţie, operare şi întreţinere. Deficienţele de proiectare nerecunoscute pot fi
atribuite construcţiei. Construcţia încearcă să lucreze în jurul acestor deficienţe, sau poate ele nu
sunt recunoscute. În unele cazuri, construcţia introduce propriile greşeli şi defecte. Rezultatele sunt
trecute la operare unde adaptările sunt dezvoltate şi sunt făcute noi greşeli.
Motivele producerii accidentelor de navigaţie sunt atât de natură umană cât şi tehnică
aşadar este necesară o atenţie mai deosebită asupra acestor aspecte :o seriozitate mai mare în ceea
ce priveşte regulile,o pregătire mai bună a echipajului,o relaţie bazată pe colaborare şi respect
între membrii unui echipaj,o întreţinere atentă a vasului (în special a aparaturii de la bord),un orar
de muncă foarte bine hotărât,un curs planificat cu atenţie
- 57 -
Schimbările tehnologice şi inovaţiile pot uneori depăşi abilitatea operatorilor de schimbare

sau adaptare, adesea datorită faptului că operatorii nu posedă cunoaşterea sau înţelegerea sistemelor
cu care lucrează. Cum sistemele şi tehnologiile sunt reconfigurate şi schimbate, operatorii pot să nu
fie total conştienţi de posibilele implicaţii ale acţiunilor lor asupra sistemului. Vechile proceduri de
operare sau obiceiuri pot avea consecinţe nedorite sau prost înţelese sub noul sistem, dar dacă
operatorul nu este informat sau instruit pentru aceste schimbări el ar putea să nu fie conştient de ele.
Proiectarea tehnologiei poate avea un impact important asupra felului în care oamenii
acţionează. De exemplu, atunci când un echipament ce va fi folosit în exterior este proiectat pe baza
unor chei prea mici şi prea apropiate pentru a fi manevrate cu mănuşi, sau dacă o valvă este aşezată
prea la vedere, aceste proiecte vor avea un efect dăunător asupra performanţei. Automatizarea este
uneori proiectată fără atenţie suficientă la informaţia pe care utilizatorul trebuie să o acceseze.
Informaţia critică nu este uneori indicată deloc sau este indicată intr-un mod ce nu poate fi uşor
interpretat. Asemenea proiecte pot duce la înţelegerea greşită a sistemului şi luarea de decizii greşite.
Automatizarea şi îmbunătăţirile tehnologice pot de asemenea duce la nivele reduse de
manevră, care duc la tensiune asupra operatorilor în cazul sistemelor complexe. Aceste presiuni sunt
exacerbate prin faptul că automatizarea face dificil ca operatorii să controleze sistemele, reducându-
le abilitatea de a interveni pentru a preveni proasta funcţionare sau accidentele. Automatizarea poate
reduce limita greşelilor operatorului în timp ce se reduce abilitatea operatorului şi de a interveni
dacă o eroare apare.
„Experienţa cu sistemele mecanizate indică faptul că în principal nu mediul, nici structura,
nici hardware-ul, nici procedurile nu eşuează. Eşecurile au ca bază factori ce implică echipe
operative, factori organizaţionali ce influenţează aceste echipe, şi interacţiunile dintre echipe şi alte
elemente ale sistemului
- 58 -
Cristina-Gabriela DUMITRU BIBLIOGRAFIE
Bibliografie
1. TRATAT DE MANEVRA NAVEI Volumul 1 - Deboveanu Marin - Editura Lumina Lex

2000
2000
2002
4. ACCIDENTE NAVALE SAU EROARE UMANA- STUDII DE CAZ - Dumitrache
Ramona , Arsenie Paulica, Dumitrache Cosmin – Editura ExPorto 2010
5. MANAGEMENTUL ECHIPEI DE CART- Conf.univ.dr. Radu Hanzu-Pazara
Asist.univ.dr. Anastasia Varsami
SURSE ELECTRONICE
1. https://ro.wikipedia.org/
2. https://www.scribd.com
- 59 -
- 46 -

Rolul Factorului Uman in Producerea Accidentelor Maritime

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rolul Factorului Uman in Producerea Accidentelor Maritime

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA MARITIMĂ CONSTANŢA

FACULTATEA DE NAVIGAŢIE ŞI TRANSPORT NAVAL

Rolul factorului uman in producerea

CAPITOLUL I – ACCIDENTELE MARITIME

Accidentele de navigaţie pot fi clasificate în funcţie de:

b) Natura cauzelor care le-au produs:

1.3 Cauzele producerii accidentelor de navigatie

Figura 1.1 Pilotul întârzie schimbarea drumului la babord

Astfel, Regula 7 „Pericolul de abordaj" indică necesitatea folosirii corespunzătoare a

1.5.1 Planul de interventie

În Planul de Intervenţie (Manualul de contingenţă în caz de accidente majore – Cod ISM)

 chemarea comandantului pe puntea de comandă;

1.6 Esuarea sau punerea pe uscat a navei

1.6.1 Evidenţe cerute la bordul navei – în caz de eşuare

 Starea şi conţinutul tancurilor de la bord;

1.6.2 Consecinţele eşuării

1.6.3 Planul de interventie

de extindere a incendiului la compartimentele vitale etc.;

Figura 1.4 -O nava apartinand Pazei de Coasta ucrainene a explodat, duminica, in

1.8 Incendiul la bord

importante ducând uneori până la pierderea completă a navei.

Pentru prevenirea incendiilor la bordul navelor se interzice:

Incendiu puternic la bordul navei Flaminia

CAPITOLUL II – ERORILE UMANE

2.1 Tipuri de erori umane

Figura 2.1 - Catalogarea erorilor umane

2.3 Evaluarea terminologiei

Figura 2.2 - Factorii umani versus Erorile umane

2.5. Erorile de echipă

Fig. 2.3. Procesul erorilor în echipă

CAPITOLUL III LANŢUL ERORILOR SI MODALITĂŢI

3.1 Indicii privind dezvoltarea unui lanţ al erorilor

3.2 Lipsa comunicării

3.3 Distragerea atenţiei

Distrarea completă a atenţiei unei persoane de la un eveniment în desfăşurare şi concentrarea

Numărul total Eşuările şi coliziunile în care

3.8 Situaţiile de criză

3.8.1 Evaluarea riscului

riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip.

3.8.2 Analiza accidentelor

- descoperirea modului în care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la

- identificarea întâmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut în urma limitării

- modelele de accident secvenţial,

- modelele de accident epidemiologic, şi

- modelele de accident sistematic.

- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori,

- analiza cauzelor de bază.

3.9 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor

CAPITOLUL IV- ORGANIZAREA SI EXECUTAREA

4.1 Devierea de la ruta stabilită sau abandonarea ei

4.2 Monitorizarea deplasării navei

Bună practica de navigaţie cere ofiţerului de cart pe comanda de navigaţie să:

- înţeleagă capacităţile şi limitările echipamentelor de navigaţie utilizate şi să monitorizeze

- utilizeze sonda ultrason pentru a monitoriza modificările adâncimii apei;

- utilizeze procedee de navigaţie costieră pentru a verifica poziţia navei;

- utilizeze surse independente de verificare a poziţiei navei, comparând indicaţiile acestora:

- utilizeze repere vizuale de la coastă pentru determinarea poziţiei navei şi compararea cu

- nu devină dependent de utilizarea echipamentelor electronice de navigaţie, incluzând aici şi

4.3 Navigaţia în apropierea coastei sau în zone cu adâncimi mici

Cunoaşterea pescajului navei, a condiţiilor de stabilitate şi a caracteristicilor de manevră ale

4.4 Staţionarea navei la ancoră

Pe durata staţionarii la ancoră, ofiţerul de cart pe comanda de navigaţie trebuie să

4.5 Organizare, conducere şi colaborare în cadrul echipei de cart

În orice moment nava trebuie să desfăşoare o navigaţie în siguranţă în conformitate cu