Patologia vulvei si vaginului

Conf. Univ. Dr. Vlad Tica

Vulvovaginite
= inflamaiile mucoasei vaginale datorit unor ageni patogeni cu transmitere sexual sau ageni ce aparin florei oportuniste (comensuale), dar i datorit unor factori chimici, mecanici, alergici, hormonali sau deficiene de igien intim

Vulvovaginita trichomoniazic
A. Agent etiologic / transmitere Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat Transmisia de la brbat (purttor sntos) B. Diagnostic 1. CLINIC scurgere spumoas galben-verzuie usturimi dispareunie 2. PARACLINIC pH 5,5 examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel examenul frotiurilor colorate Giemsa culturi C. Tratament Pentru ambii parteneri:
Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri, tratament local 1 ovul intravaginal/seara Tinidazol: tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priz unic pentru ambii parteneri; repet peste 10 zile aceeasi doza

Candidoza vaginal
A. Agent etiologic Candida albicans B. Factori de risc tratament cu antibiotice diabet tratament cu corticosteroizi, citostatice sarcin SIDA - HIV C. Diagnostic 1. CLINIC prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie leucoree caracteristic alb-grunjoas, brnzoas 2.PARACLINIC examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel examenul frotiurilor colorate Giemsa culturi pe mediul Saburaud

Candidoza vaginal
D. Tratament Pentru ambii parteneri: oral:
Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul. Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi. Diflucan 150 mg: 1tb/priz unic.

local:
Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule. Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente; 1ovul la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal)

Chlamidiaza
A. Agent etiologic Chlamydia trachomatis Serotipurile L-1, L-2, L-3 - limfogranulomatoza vaginal B. Fiziopatologie paraziteaz alte celule datorit lipsei enzimelor fosforilrii oxidative; particulele infecioase sau corpii elementari ptrund n celulele neinfectate reorganizare multiplicarea corpilor elementari. La 48-72h celulele se dezintegreaz i elimin ali corpi elementari C. Forme anatomo-clinice / consecine Forme inaparente clinic Cervicite mucopurulente secreie mucopurulent glbuie i hiperemia mucoasei colului. Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile BIP acut sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita) tulburri digestive, iritaie peritoneal sterilitate prin obstrucie tubar posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita postpartum

Chlamidiaza
D. Diagnostic Culturi - cost ridicat Teste rapide din secreiile patologice pun n eviden Chlamydia prin: Anticorpi monoclonali conjugai fluoresceni evideniaz corpii elementari intracelulari Procedeul imunoenzimatic colorimetric evideniaz antigenul chlamidial Testele serologice - mai puin utilizate n localizrile urogenitale E. Tratament Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener

Gonoreea
A. Agent etiologic diplococul Neisseria gonorrhoeae boal cu transmisie sexual B. Diagnostic 1. CLINIC la brbat: polakiurie + disurie + secreie uretral purulent la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica 2. FORME CLINICE Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin Proctit Faringita gonococic: disfagie, disfonie Forme nalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococic sau perihepatita

Gonoreea
B. Diagnostic 3. PARACLINIC pe frotiu aspect de boabe de cafea (n diplo) cu localizare extra i intra celular (pentru formele patogene) culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino se poate asocia cu alte BTS C. Tratament Doza unica per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (ntrzie eliminarea urinar a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g im.: Ampicilin 3g im doz unic + 1g Probenecid

Vaginita nespecific (vaginita cu anaerobi)

A. Agent etiologic Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis B. Diagnostic 1. CLINIC leucoree abundent, gri-cenuie, miros fetid de pete alterat, datorit producerii de amine 2. PARACLINIC examenul microscopic al preparatului proaspt evidentieaza celule cu margini prjite sau aspect de ghem de a; adugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lam accentueaz mirosul de peste alterat, pH 5 5,5 C. Tratament Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile Clindamicin 300mg x 2/zi, 7 zile (i n sarcin)

Herpes genital
A. Etiologie Herpes simplex tip II i I Incubaia 7 zile de la contact sexual B. Dignostic 1. CLINIC vezicule care se transform n ulceraii febr, mialgii, adenopatii regionale recidivele pot aprea ntre 25 350 zile de la primoinfecie herpes catamenial apare n timpul menstruatiei 2. PARACLINIC frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare culturi din vezicule infectarea nou nascutului la natere (mortalitate pana la 50%) natere prin operaie cezarian C. Tratament Analgezic: Algocalmin, Piafen Antiviral: Acyclovir/Zovirax tablete de 200mg blocheaz replicarea virusului: DS Int. 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi

Infecia cu Papiloma Virus

A. Etiologie Infecia cu HPV este n continu cretere, iar transmiterea este sexual (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate n etiologia carcinomului colului uterin; B. Diagnostic - clinic Condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc i realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza larg de implantare C. Tratament aplicaii de Podofilin 20% in afara sarcinii vegetaii voluminoase sau in sarcina distrugerea prin diatermie / laser

Sifilisul
A. Etiologie Treponema pallidum B. Patogenie Incubaie medie 21 zile (10 90 zile) SIFILIS PRIMAR leziune specific ancrul sifilitic papula care se erodeaz apoi se ulcereaz alte localizri: buze limb, degete, anus SIFILIS SECUNDAR apare la cteva sptmni de la debut leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentate; sunt simetrice i dureaz 2-4 sptmni se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor unghii (onix, perionix), par (alopecie) oculare, hepatice si renale

Sifilisul
SIFILIS TERIAR dup 3-20 ani de la debut leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate, nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC) SIFILIS CONGENITAL Transmitere mam-ft Teste serologice pozitive Hepatosplenomegalie Modificari osoase (periostita, osteocondrita) Nas in sa Hidrocefalie, meningita, surditate Anemie, trombocitopenie Modificari de LCR, icter

Sifilisul
C. Diagnostic Reactii serologice pozitive dup 15-20 zile de la apariia ancrului Se folosesc antigene lipoidice TESTE DE SCREENING VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitiv n 1-2 sptmni - rezultate fals pozitive: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice RBW (R. Bordet Wasserman) TESTE DE CONFIRMARE TESTELE TREPONEMICE antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) i FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion) pozitive - 85% din cazuri in sifilisul primar, 100% in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiar rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii mamele cu sifilis tratat transfer pasiv IgG ftului prin urmare fatul prezinta la nastere serologie pozitiv fr a fi bolnav

Sifilisul
D. Tratament Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile. Moldamin: 1 200 000 UI. Alergie: Tetraciclin 500mg x 4/zi, 15 zile. LA GRAVIDE Penicilin V per os in doze cresctoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie dou cure in primul i n al III-lea trimestru de sarcina. DISPENSARIZARE 3, 6, 12 luni dup tratament prin testare serologica Cura va fi repetata daca VDRL se menine pozitiv NOU-NSCUT Tratamentul nou-nscuilor cu sifilis congenital sau a celor provenii din mame bolnave (se trateaza toi nou-nscuii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament n sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 sptmni

BTS mai rare

Infectii cu Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum SIDA - AIDS (sindrom imunodeficienei dobndite) ancrul moale Hemophylus ducreyi

Leziunile albe ale vulvei

Rezultatul proceselor de depigmentare cu pierderea sau distrugerea capacitatii melanocitelor de a produce melanina, hiperkeratoza sau scleroza vaselor ce deservesc pielea Clasificare (International Society for the Study of Vulvar Disease1975): Distrofia hiperplastica:
fara atipii cu atipii

Lichen scleros Distrofia mixta:

fara atipii cu atipii

Clasificarea atipiilor: VIN I: (vulvar intraepithelial neoplastia) = displazia mica VIN II: displazia moderata VIN III: displazia severa = carcinoma in situ

Distrofia hiperplastica
include:
vulvita hipertrofica lichen simplex cronic neurodermatita

Aspect microscopic:
hiperkeratoza inflamatia dermica

Biopsia stabileste prezenta sau absenta atipiilor Tratament: Corticosteroizi topici Acid boric

Lichen scleros
Varsta: atat tineri, cat si batrani Gat, trunchi, axila si extremitati, dar leziunea poate fi prezenta initial la nivelul vulvei Pielea este acoperita de papule albe Histologic Epiteliu subtire, asociat cu hiperkeratoza Zona subepiteliala colagenizata Celule inflamatorii Istoric familial mama fiica Tratament Aplicatii cu preparat 2% testosteron in lanolina zilnic pana cand simptomatologia este sub control Daca simptmatologia persista utilizare intermitenta de crema cu corticosteroizi Vulvectomia nu eradicheaza boala

Distrofia mixta
= prezenta atat a lichenului scleros , cat si a distrofiei hiperplastice multiple biopsii sunt necesare tratament: topic agresiv cu alternare de testoteron si corticosteroizi

Carcinomul in situ
= neoplazie intraepiteliala Pierderea arhitecturii epiteliale fara a include straturile keratinizate si para keratinizate

Leziunille pot fi albe, rosii sau pigmentate

Unifocale sau multifocale Discrete sau coalescente Relatia cu cancerul invaziv nu este stransa

Lichenul plan
= Dermatoza inflamatorie Etiologie necunoscuta Clinic multiple papule mici, poligonale, de culoare violacee leziunile vulvare sunt insotite de leziuni in alte zone exista o anumita relatie cu raspunsul autoimun mediat celular

Diagnostic biopsia
Tratament - leziunile vulvovaginale sunt deseori refractare la tratamentul cu steroizi

Psoriazisul
Dermatoza inflamatorie de origine necunoscuta Leziunile sunt prezente la nivelul vulvei, scalpului, unghiilor, zona sacrata Diagnostic: clinic si bioptic Tratament: Topic - corticosteroizi

Dermatita seboreica
Rash in zonele cu o mare concentrare de glande sebacee Leziunile intereseaza scalpul (matreata), zona din spatele urechilor the ears, intre scapule, zonele crurale si perianae, labiile mari si zonele intertriginoase Tratament

Tranchilizante Igiena buna Topic: steroizi Tratamentul infectiei cu antibiotice daca este necesar

Neurodermatita
Include dermatita atopica si lichenul simplex cronic Clinic inflamatie excoriatie lichenificare hiperpigmentare sau hipopigmentare hiperkeratoza confuzie cu alte distrofii Tratament Tranchilizante Antihistaminice Sedative 1% triamcinolon

Nevus verrucosus
Papiloma dermica poate aparea pe vulva Unica sau multipla Histologic hiperkeratoza cu acantoza Tratament Excizie

Lipomul
Tumora benigna ce provine din tesutul gras al labiilor mari sau al muntelui lui Venus Nedureroasa

Dimensiuni - 1012 cm gigantice

Histologic Tesut gras normal: Liposarcomul este foarte rar Tratament excizie

Fibromul
Nodul ferm pe labiile mari care poate creste in dimensiuni si dezvolta un pedicul Histologic Ca orice dermatofibrom Tratament Excizie

Hidradenomul
Tumora benigna glandulara cu o dezvoltare lenta Histologic similara adenocarcinomului Tratament excizie si biopsie

Tumorile maligne
Cele mai comune carcinomul labiilor mari, labiilor mici si vestibulului Rare cancerul clitoridian adenocarcinomul glandelor Bartholin adenocarcinomul glandelor sudoripare sarcomul melanomul malign teratomul boala Paget

Cancerul vulvar
Incidena
3-5% din totalul cancerelor genitale

Epidemiologie
Factori de risc: vrsta peste 50 de ani, incidena maxim la 65 de ani femei cu nivel socio-economic sczut boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate, ateroscleroz

Etiologie
necunoscut

Factori favorizani
infecia cu Papilloma Virus tip 16, 18 existena condiloamelor plane vulvare prezena la examenul histopatologic / citologic a koilocitelor

Cancerul vulvar
Anatomie patologic Tumori primare

Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai frecvent) - labia mare, apoi clitorisul i vestibulul (uretra poate fi invadat) Adenocarcinomul - intereseaz glandele Bartholin Sarcomul (form foarte rar) Melanomul 3-5% din tumorile melanice ale femeii

Tumori secundare ale unor cancere genitale (mai

frecvent coriocarcinomul) sau renale (mai rar). Leziunile maligne vulvare - n aprox. 60% din cazuri pe leziuni distrofice preexistente (leziuni precanceroase vulvare sau neoplazii vulvare intraepiteliale) Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIN vulvar sau CIS carcinomul in situ)

Neoplaziile vulvare intraepiteliale

Boala Bowen:
Macroscopic: la nivelul vulvei exist formaiuni roii i albe, plane; alteori exist zone hiperpigmentate, denumite papuloz bowenoid Microscopic: la nivelul epiteliului - hipercheratoz i discheratoz; celule atipice cu tendin la cheratinizare i maturare rapid, precum i corpii rotunzi (celule mari cu nucleu central hipercromatic i citoplasma palid) Malignizare n procent de 30-50% Simptomatologie
forme asimptomatice prurit vulvar

Badijonare cu acid acetic 3% a leziunilor faciliteaz examinarea lor

Neoplaziile vulvare intraepiteliale

Eritroplazia Queirat
Macroscopic: la nivelul vulvei - pat roie, cu diametrul de 5-10 mm, neted, sau uneori cu suprafa granulat; leziunea poate fi uor infiltrat formnd un placard unic

Kraurozisul vulvar
Macroscopic: proces atrofic difuz labial ce apare la femei n vrst, cu fenomene de leucocheratoz i scleroz retractil Labiile mari i clitorisul se atrofiaz, labiile mici devin scleroase, foarte mici, retractile, pilozitatea dispare, iar orificiul vulvar este ngroat i rigid

Neoplaziile vulvare intraepiteliale

Boala Paget a vulvei
1874 - J. Paget a descris localizarea bolii la nivelul snului (leziune premalign) 1901 - Dubreuilh a decris localizarea vulvar; localizarea poate fi n fapt labial, clitoridian, perineal, perianal, multifocal Macroscopic vulva roie strlucitoare, edematoas cu insule albe diseminate Microscopic epiteliu ngroat, dezorganizat de mase celulare mari cu citoplasm clar exist celule atipice

Neoplaziile vulvare intraepiteliale

Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase - numai diagnostic anatomopatologic (se recolteaz biopsii multiple, mai ales din leziunile multifocale) Tratamentul leziunilor precanceroase:
Chirurgical - n Kraurozis i boala Paget dac exist suspiciunea de malignitate: vulvectomie parial la femei tinere cu leziuni limitate vulvectomie total pn n esut sntos la femei cu leziuni multifocale, i gref de piele de pe faa intern a coapsei Crioterapia - femei tinere cu leziuni limitate Cauterizarea cu laser (superficial i profund) - vulvectomie superficial cu laser n boala Bowen i boala Paget Tratamentul local cu citostatice - aplicarea local de 5-fluorouracil crem 20% sau podofilin 25% n serii de 5 aplicaii pe lun pn la ulcerarea pielii i cderea ei. Tratamentul - greu acceptat de paciente - n eritroplazia Queirat sau boala Bowen

Cancerul vulvar
Diagnostic clinic
Semne i simptome: simptomul principal este reprezentat de pruritul vulvar nsoit de leucoreea sero-sanguinolent, mirositoare. Implicarea vezical i sau rectal se traduce prin polakiurie, disurie, tenesme rectale, diaree. Examenul clinic propriu-zis stabilete existena tumorii care este mic i poate evolua spre formele ulcerate sau vegetante TV (tact vaginal) - prezena tumorii la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului. Poate evidenia extensia tumorii la vezic, rect, uretr i prezena de procese maligne concomitente pe vagin sau colul uterin. Palparea pereilor laterali ai excavaiei pelvine poate depista existena adenopatiilor iliace n formele avansate ale bolii TR (tact rectal) - extensia n spaiul retrovaginal sau n canalul anal Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palprii acestor ganglioni nu implic i lipsa invaziei neoplazice la acest nivel)

Diagnostic paraclinic - biopsia multipl de la nivelul leziunilor suspecte i reprezint diagnosticul de certitudine

Cancerul vulvar
Extensia cancerului vulvar
local din aproape n aproape spre vagin, perineu, uretr, rect, vezic

limfatic staii ganglionare: ganglionii inghinali ipsi sau contralaterali de menionat c tumora de o parte poate drena n ganglionii contralaterali ganglionii femurali (a doua staie ganglionar) ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci externi, interni, comuni i aortocavi)

Cancerul vulvar
Stadializarea n raport de tumor (FIGO)
T1 tumor limitat la vulv cu diametrul < 2 cm T2 tumor > 2 cm T3 tumor de orice dimensiune cu extensie spre uretr i sau vagin anus T4 tumor ce infiltreaz vezica, rectul sau tumoare fixat la planul osos

Stadializarea n funcie de afectarea ganglionar

N0 - ganglioni nepalpabili N1 - ganglioni palpabili n plicile inghinale uni sau bilateral, de dimensiuni normale, mobili, care nu sugereaz malignitatea N2 - ganglioni palpabili uni sau bilateral, mrii de volum, duri, mobili (suspeci de a fi implicai n procesul neoplazic). Existena lor ncadreaz cazul n stadiul III, indiferent de dimensiunea tumorii N3 - ganglioni fixai sau ulcerai stadiul IV

Stadializare n funcie de metastaze

M0 absena metastazelor M1a ganglioni pelvini, profunzi, palpabili M1b orice metastaz la distan stadiul IV

Cancerul vulvar
Clasificarea TNM Stadiul 0 - TIS (cancer vulvar intraepitelial) Stadiul I - T1 N0 M0 - T1 N1 M0 Stadiul II - T2 N0 M0 - T2 N1 M0 Stadiul III - T3 N0 M0 - T3 N1 M0 - T3 N2 M0 - T1/T2 N2 M0 Stadiul IV - T4 N0 M0 - T4 N1 M0 - T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M

Cancerul vulvar
Diagnostic diferenial leziunile precanceroase (maladia Bowen, boala Paget) diagnostic histopatologic Evoluie fr tratament - agravare i deces sub tratament, evoluia poate fi favorabil, staionar sau agravat n funcie de: stadialitate vrst form anatomopatologic

Cancerul vulvar
Tratament
profilactic tratarea corect a tuturor bolilor preneoplazice vulvare (vezi tratamentul leziunilor precanceroase); curativ chirurgical

chirurgical
n funcie de stadialitate stadii precoce (stadiul I i cancer microinvaziv) T1M0 excizia radical a leziunii pentru cancerele vulvare laterale i posterioare fr implicarea clitoridian, n special femei tinere vulvectomia total cu / fr limfadenectomie inghinal superficial n funcie de implicarea ganglionilor limfatici inghinali (se practic un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali superficiali att pentru cei de partea tumorii ct i pentru cei contralaterali prin puncie percutanat dac examenul extemporaneu este negativ; nu se va practica limfadenectomie

Cancerul vulvar
Tratament chirurgical
n stadiul II i III vulvectomie total i limfadenectomie bilateral inghinal i femural efectuate n bloc (operaia Basset). Dac ganglionii profuzi pelvini sunt interesai (implicai la examenul histopatologic extemporaneu) se practic i limfadenectomia pelvin pentru ganglionii obturatori, iliaci externi, interni i iliaci comuni Stadiul IV (interesarea rectului i a vezicii) se poate practica exenteraia pelvin n scop paliativ

Complicaiile vulvectomiei radicale

tromboflebit profund hemoragie infecia plgii limfede; disfuncie sexual

Cancerul vulvar
Radioterapia

nu este un tratament de elecie (carcinomul scuamos este relativ rezistent la radioterapie) preoperatorie la pacienii cu cancer avansat care necesit exenteraie pelvin postoperator dup vulvectomie pentru iradiere staiilor ganglionilor profunzi (stadiul III al bolii). Iradierea se face cu acceleratori liniari (betatron) sau, n lipsa lor, cobaltoterapie pentru ganglionii pelvini. tratament paliativ n formele recidivante sau cu interesare osoas

Chimioterapia

rezultate modeste, folosit n recidive sau stadii tardive

Cancerul vulvar
Prognosticul - depinde de: vrsta stadiul clinic: Supraveuire 5 ani: stadiul I 68,7% stadiul II 48,4% stadiul III 27,9% stadiul IV 5,9% Metastaze ganglionare (supraveuirea la 5 ani se reduce aproape la jumtate dac exist) Supraveuire la 5 ani - funcie de metastazele ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi unilat 56%; pozitivi bilateral 20%.

Melonomul vulvar
Inciden maxim - 55-60 ani Semne locale prurit arsur tumor palpabil cu pigmentaie accentuat, ulcerat Tratament vulvectomie total + limfadenectomie

Cancerele glandei Bartholin

rare 280 de cazuri comunicate n literatura de specialitate Histologic - carcinoame sau adenocarcinoame metastazeaz rapid n ganglionii profunzi (iliaci) Clinic se poate confunda cu o tumor benign sau cu o bartholinit cronic
n formele tipice glanda are o consisten dur, cu distrugerea esuturilor din jur n formele avansate ceea ce face dificil diagnosticul diferenial cu cancerul de vulv. Criteriile Honan de ncadrare a unei tumori vulvare n cancer de gland Bartholin:

tumora - aezat n poziie anatomic normal tumora - localizat profund n labia mare tegumentul de deasupra - intact exist poriuni de gland normal

Tratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie

Cancerul vaginului
Incidena - 1-2% din cancerele genitale 80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu celule mici i intermediare femei cu vrsta 60 ani adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din leziunile endometriozice ale vaginului; aceste forme patologice se ntlnesc la femei adulte la fetie exist o form particular de sarcom (sarcomul botriod) diagnosticat n primii 5 ani de via

Carcinomul in situ
Descoperit ntmpltor cu ocazia unor prelevri citologice: examenul PAP sau colposcopie de rutin Femei cu histerectomie n antecedente la nivelul boltei vaginale rmase dup intervenia radical Diagnosticul diferenial biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic manifest Tratamentul excizia chirurgical a leziunii tratament local cu 5-fluoracil 5%, 10-14 zile terapia cu laser

Cancerul vaginal invaziv

Tumor epitelial scuamoas de tip epidermoid Semne clinice
sngerare anormal sau leucoree purulent-sanghinolent dup contact sexual sau toalet vaginal; n formele avansate: polakiurie i disurie, hematurie, (implicare vezical), diaree, melen (implicare rectal) sau fistule vezico sau rectovaginale

Ex. valve prezena tumorii

form exofitic: tumor conopidiform, dur, sngernd sau formaiuni papilomatoase multiple form ulcerativ ulceraie dur, sngernd cu suprafaa acoperit de zone cenuii, necrotice forma infiltrativ vagin cartonat inexistibil

Cancerul vaginal invaziv

Paraclinic biopsie Extensia tumorii local din aproape n aproape spre esutul perivaginal, spre peretele excavaiei, vezic, rect limfatic: cancerele ce intereseaz jumtatea superioar a vaginului se propag la aceleai staii ganglionare neoplasmul col carcinoamele situate n 1/3 distal a vaginului disemineaz la fel ca i cancerele vulvare (vezi cancer vulvar)

Cancerul vaginal invaziv

Stadializare (FIGO)
stadializarea tumorii T0 carcinom in situ T1 tumor limitat la peretele vaginal T2 tumor interesnd esuturile subvaginale dar fr extindere la peretele pelvin T3 tumor cu extensie la peretele pelvin T4 tumor ce invadeaz mucoasa vezical i/sau rectal, sau tumor extins n afara micului bazin stadializarea adenopatiei N0 fr semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali N1 cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali (adenopatie unilateral, mobil, clinic invadat) N2 adenopatie regional bilateral, mobil, clinic invadat N3 - adenopatie regional fixat, clinic invadat Nx nu s-au putut realiza examinri minime pentru aprecierea strii ganglionilor regionali stadializarea metastazelor M0 fr semne de metastaze la distane M1 prezena metastazelor M2 nu s-au putut realiza examinrile minime necesare pentru aprecierea metastazelor

Cancerul vaginal invaziv

Stadializarea TNM Stadiul I - T1 N0 M0 Stadiul II - T2 N0 M0 Stadiul III - T3 N0 M0 - T1 T3 N1 M0 Stadiul IV - T4 N0 M0 - T1T3 N2/N3 M0

Cancerul vaginal invaziv

Diagnostic diferenial - cu tumorile primitive ale organelor nvecinate (col, vulv) extinse la vagin Diagnostic pozitiv examenul histopatologic Tratament 1. Radioterapie
iradierea local n stadiile I i II prin aplicarea de radium sau ace de iridium 192 sub form de ovoide sau cilindru pentru leziunile fundului de sac posterior se practic 2 aplicaii de radium, care elibereaz 10 000 rad n dozele de 55-60 mg/or aplicarea radiumului n tumorile treimii distale a vaginului duce la constituirea de fistule iradierea interstiial (aplicarea de radiu n masa tumorii pentru leziunile limitate)

complicaii radioterapiei
stenoza vaginale proctita i cistita radic fistula vezico-rectovaginala

2. Iradierea extern cu acceleratori liniari completeaz tratamentul iradiant local sau chirurgical; n scop paliativ n stadiile avansate

Cancerul vaginal invaziv

Tratamentul chirurgical
dificil din cauza vecintii i aderenei la vezic i rect tipuri de intervenie (funcie de localizarea tumorii) n tumorile care intereseaz 1/3 superioar vaginal se practic limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu colpectomie total; n localizrile joase: colpectomie cu vulvectomie i limfadenectomie inghinal i femural cnd ganglionii sunt invadai; n tumorile poriunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre vezic sau rect se pot utiliza exenteraiile anterioare sau posterioare; exenteraia anterioar cuprinde: histerectomia total, cistectomie, colpectomie (vaginectomie), limfadenectomie; ureterele sunt implantate ntr-un conduct ileal i derivate la piele exenteraie total n stadiul IV cu invadarea rectului cu anus iliac stng definitiv i derivarea urinei prin conduct ileal la piele n care se implanteaz ureterele

Cancerul vaginal invaziv

Prognostic n funcie de stadiul clinic rata supravieuirii este de 5 ani n funcie de stadiul clinic:

stadiul I: 66 85%

stadiul II: 41 65%

stadiul III: 15 54%

stadiul IV: 0

Melanoamele vaginale
2-3% din cancerele vaginale femei n vrst cu sngerare vaginale evoluie rapid Macroscopic
tumor polipoid, pigmentat, cu tendin la necroz i sngerare.

Diagnosticul pozitiv
histologic

Evoluie
grav

Tratament
exenteraia

Sarcomul vaginal (sarcoma botryoides)

se ntlnete la fetie naintea vrstei de 5 ani clinic: tumor polipoid roiatic care se exteriorizeaz n afara orificiului vulvar; tratament: chimioterapie tratament de prima linie dac nu tratament chirurgical radical.

Sarcomul vaginal (sarcoma botryoides)

se ntlnete la fetie naintea vrstei de 5 ani Clinic
tumor polipoid roiatic care se exteriorizeaz n afara orificiului vulvar

Tratament
Chimioterapie tratament de prima linie dac nu tratament chirurgical radical