Congres SRATI 2010

70
MEDICAMENTE Cu ACTIuNE CARDIOVAsCuLAR:
sIMPATOMIMETICELE
erban Bubenek
I. sIsTEMuL NERVOs VEGETATIV (sNV): elemente de anatomie
i fziologie
SNV acioneaz pe cale nervoas i umoral n scopul:
a. modulrii funciilor organice la nivel: cardiac (frecven, for de con
tracie), vascular
(diametrul vaselor), musculatura neted (bronic,gastrointestinal, ve
zica urinar, pupilar: producnd relaxare sau contracie)
b. modulrii unor funcii secretorii exocrine (glande salivare, lacrimale,
nazale)
c. modulrii activitii metabolice (glicogenoliza, lipoliza)
SNV este controlat de ctre centrii nervoi din mduva spinrii, trunchiul
cerebral i hipotalamus, afai la rndul lor sub control central (cu precdere
n cortexul limbic).
I.A. sistemul nervos vegetativ simpatic (sNVs)
SNVS i are originea n neuroni situai n mduva spinrii ntre nivelele T1
L2. Axonii acestor neuroni (fbre preganglionare) prsesc mduva spinrii
pe calea rdcinilor anterioare i fac sinaps cu neuronii din lanurile gan
glionare simpatice paravertebrale dar i n ali ganglioni (celiac, mezenterc,
hipogastric).
Din staia ganglionar pleac ali axoni (fbrele postganglionare) fe ca
nervi simpatici (care inerveaz viscerele) fe ca nervi spinali (care inerveaz
musculatura neted din reeaua vascular periferic i glandele sudoripa
re).
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
80
n ceea ce privete nervii simpatici care inerveaz musculatura neted
vascular: fbrele care inerveaz rinichiul, intestinul, splina i pielea sunt
vasoconstrictoare, iar cele care inerveaz vasele cerebrale, coronare i de va
sele de la nivelul musculaturii scheletice sunt predominent vasodilatatoare:
astfel stimularea simpatic, produce vasoconstricie dar i redistribuie.
Din punct de vedere farmacologic, toate fbrele preganglionare simpatice
sunt colinergice (au ca neurotransmitoer: acetilcolina ACH care acio
neaz pe receptorii de tip nicotinic).
Toate fbrele simpatice postganglionare sunt adrenergice (au ca neuro
transmitor noradrenalina NoAD, adrenalina AD este prezenta n canti
ti minimale) cu exccepia fbrelor postganglionare care inerveaz glandele
sudoripare, muchii piloerectori i unele vase sanguine (acestea sunt coli
nergice).
La nivelul medulosuprarenalei, stimularea fbrelor preganglionare produce
elibererea n circulaie de catecolamine: 8090 % AD iar NAD n cantiti
foarte mici.
n organism, sinteza celor trei catecolamine naturale (AD,NAD si dopami
na) ncepe de la fenilalanina.
Dup eliberarea la nivelul terminaiilor nervoase presinaptice, NAD ur
meaz 3 ci:
80 % recaptare (reuptake) n terminaia nervoas
trecere n circulaie
metabolizare
Recaptarea n terminaiile nervoase presinaptice (uptake1) este o sursa
important de NAD, care se adaug sintezei, se face prin transport activ i
implic 2 sisteme:
sistemul responsabil de preluarea n citoplasm
sistemul responsabil de transportul din citoplasm n veziculele de de
pozitare
Sistemele de transport activ necesit prezenta Mg++ si ATP i sunt ac
celerate de Li+ i blocate de antidepresivele triciclice i cocain. La nivelul
musculaturii netede mai exist i un al doilea tip de recaptare: recaptarea
postsinaptic (uptake 2) care ar f decisiv pentru sfarsitul aciunii AD, elibe
rat din MSR.
Catecolaminele eliberate de ctre MSR i terminatiile nervoase, trec n
circulaie unde sunt metabolizate rapid n fcat, rinichi, intestin cu ajutorul
a dou enzime MAO (monoaminoxidaza) i COMT (catecolamintransferaza)
iar metaboliii lor (acidul vanilmandelic, metanefrina, normetanefrina) sunt
eliminai prin urin.
Congres SRATI 2010
81
Catecolaminele acioneaz prin intermediul receptorilor adrenergiciRA
(tip cu subtipurile 1 i 2, tip cu subtipurile 1 i 2, dopmaminer
gici cu subtipurile DA1 i DA2) de la nivelul diverselor esuturi iar efectele
stimulrii lor sunt evideniate n tabelul 1.
Exista i un receptor 3, 3 subtipuri de 1 si 2 i alte 5 subtipuri DA: nu
cunoatem rolul lor.
Tabelul 1.
ORGAN Receptor i Efect organic
CORD 1, 2, DA1: FC, for contracie, automatism, cronotropism, excitabilitate
.1 cretere: for contracie
ARTERE 1: vasodilataie coronarian
2: vasodilataie n musculatura sheletic
1 i 2: vasoconstricie (coronarian, pulmonar, renal,splahne, piele, musc.
scheletic)
DA1 i 2: vasodilataie renal i splahnic
VENE 1 i 2: vasoconstricie
2: vasodilataie
Plmn 2: bronhodilataie i inhibiia secreiilor
1: bronhoconstricie
Stomacin
testin
1, 2, 2: scderea motilitii
1, 2,: contracia sfncterelor, inhibiia secreiior
Rinichi : stimularea secreiei de renin
Ficat 2, : glicogenoliz
2: gluconeogenez
Vezica
urinar
: contracia sfncterului
2: relaxarea detrusorului
Uter 1: contracie uterin
2: relaxare uterin
Pancreas 2: creterea secreiei de insulin
1, 2: scderea secreiei de insulin
Ochi 1: Midriaz + relaxarea musc. ciliare
Trombocit 2:Iniiere agregare trombocitar
Adipocite 3: lipoliz
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
82
Fa de concepia clasic care a categorisit receptorii n i n funcie
de efectele adrenalinei, concepia modern mparte receptorii adrenergici
n funcie de efectele periferice ale fecrui agonist al receptorilor adrener
gici.
Astfel, AD i NAD sunt echipotente pe 1, dar receptorii 2 sunt mai sen
sibili la AD dect la NAD. Receptorii 1 sunt responsabili de cele mai multe
efecte periferice ale NAD dei att AD ct i NAD sunt agoniti pe ambele
tipuri de receptori .
Receptorii : 1 sunt postsinaptici iar cei 2 predominent presinaptici
(2 rspund la AD circulant, inhiba activitatea nervoasa SNVS iar stimula
rea centrala 2 deprima descrcarea SNVS i produce: scderea DC, FC, RVS,
contractilitii, returului venos).
Exist i receptorii 2 postsinaptici care sunt prezeni n SNC (produc hi
perpolarizare) dar i la nivel trombocitar (provoac agregare plachetar).

Receptorii : receptorii 1 sunt postsinaptici (raspund la NAD)
receptorii 2 sunt presinaptici (rspund la catecolaminele circulante i
astfel moduleaz activitatea SNVS prin creterea eliberrii neuronale
de NAD)
receptorii 3 se gasesc n adipocite
Receptorii DA: DA1 sunt presinaptici i se gsesc n musculatura neted
vascular (renal, splahnic, coronarian, cerebral) i produc vasodilataie, dar
i n tubii renali unde produc inhibiia reabsorbiei sodiului i stimularea
diurezei.
Receptorii DA2 presinaptici inhib eliberarea de dopamin.
Reamintim c n structura SNVS exista i fbre postganglionare care nu
sunt adrenergice ci sunt colinergice (glandele sudoripare, muchii piloerec
tori i unele arteriole din piele, muchi striai). Exist i receptori colinergici
neinervai (la nivelul musculaturii netede vasculare) care rspund doar la
agoniti circulani, efectele colinergice pe vase sunt minime, dar sunt impli
cai n atacul vagovagal.
RA sunt structuri proteice constnd dintro matrice hidrofob trans
membranar i un lan intracelular (acesta face diferena ntre tipul i
tipul ) legat da proteinele G membranare. Proteinele G mediaz geneza
sistemelor de tip al 2 lea mesager (enzimele: adenilat ciclazaAC, fosfodie
sterazaFDE si canalele ionice de Ca++ si K+) care produc activarea mecani
smelor intracelulare.
Congres SRATI 2010
83
Exist diferene ntre mecanismele intracelulare declanate de activarea
diferitelor tipuri de RA.
Astfel, stimularea receptorilor 1 si 2, activeaz proteina Gs care va ac
tiva AC iar aceasta la rndul ei va crete concentratia de AMPc. Apoi AMPc
va activa enzimele intracelulare (al 3 lea mesager) care vor modifca n fnal
funcia celular.
La nivel cardiac al 3 lea mesager este proteinkinaza activat de catre
AMPc, care va produce fosforilarea canalelor de Ca++ i consecutiv intrarea
unei cantiti mari da Ca++ i va produce n fnal contracie miocardic. Sti
mularea RA 1 (de exemplu in musculatura neted vascular) nu modifc
concentraia de AMPc, dar activeaza proteina Gq care activeaza fosfolipaza
C membranar(FCM). FCM va hidroliza PIP2 (fosfatidininozitolul) n inozi
toltrifosfat (PIP3) care produce modifcri n legarea i concentraia Ca++
intracelular.
Stimularea RA 2 (ca i stimularea receptorilor colinergici M2) activeaza
proteina Gi care va inhiba AC i n fnal canalele de Ca++, dar activeaz
canalele de K+, fosfolipazele C i A2.
I.B. sistemul nervos vegetativ parasimpatic (sNVP)
SNVP i are originea n neuronii motori ai perechilor de nervi cranieni
III,VII,IX,X, n trunchiul cerebral i n mduva spinrii la nivel sacrat.
Axonii acestor neuroni (fbre preganglionare colinergice) sunt fbre lungi
ce ajung n imediata vecintate a organelor inervate unde fac sinaps cu
neuronii din ganglionii parasimpatici (fe ganglioni bine defnii fe structuri
difuze ca la nivel vascular) i actioneaza pe receptori nicotinici.
Din staia ganglionar pleac ali axoni scurti (fbrele postganglionare, tot
colinergice) care acioneaz la nivel organic pe receptori muscarinici.
Nervul vag conine majoritatea nervilor parasimpatici i inerveaz toa
te organele toracoabdominale cu exccepia tractului digestiv distal, vezicii
urinare i organelor sexuale care sunt inervate de fbrele din mduva sacra
t.
Ochiul are de asemena o inervaie parasimpatic foarte important prin
nervul oculomotor (III) iar glandele salivare,lacrimale si nazale sunt inervate
de nervii V si IX.
Toate fbrele parasimpatice sunt colinergice avnd ca neurotransmitor
ACH dar sinapsele postganglionare sunt modulate i de serotonina, GABA,
peptide opioide.
n organism, sinteza ACH are loc n citoplasma terminaiilor nervoase prin
combinaia dintre colin i acetat. Dup eliberarea n fanta sinaptic, ACH
este scindat de ctre ACHesteraza(ACHE) (sintetizat local), tot n colin
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
84
i acetat. Colina este recaptat n terminaia nervoas i reutilizat pentru
sinteza ACH.
Exist i butirilcolinesteraza (pseudocolinesteraz sau ACHE plasmatic)
sintetizat n fcat i care nu ptrunde n jonciunea neuromuscular.
ACH actioneaz prin intermediul receptorilor nicotinici (la nivel pregan
glionar) i al receptorilor muscariniciRM(la nivel postganglionar).
Exist 5 subtipuri de RM: M1M5.
RM sunt la fel ca i RA tot structuri proteice cu un lan intracelular legat
de proteinele G. Proteinele G mediaz geneza sistemelor de tip al 2 lea me
sager:
AMPc pentru M2 si M4
PIP3 pentru M1, M3, M5
M1 se gsesc predominant n SNC i stomac, cresc secreia gastric iar
pirenzepina este agent agonist selectiv pe M1.
M2 se gsesc predominant n cord i CNS i produc bradicardie.
M3 se gsesc predominant n SNC, n esuturile glandulare gastrointesti
nale i respiratorii, i musculatura neted bronic, stimulnd secreia aces
tora.
M4 se gsesc predominant n cord i plmni, cu funcie inhibitorie.
M5 se gsesc predominant n SNC dar funcia lor nu este cunoscut.
Nu se cunosc ageni agoniti selectivi pentru M2M5.
II. sIMPATOMIMETICELE (sM)
SM sunt medicamente care mimeaz parial sau total stimularea nervoas
sau descrcarea MSR.
Clasifcare SM:
SM directe (agoniti ai RA) (acioneaz direct asupra receptorilor adre
nergici, efectele lor sunt potenate prin denervarea simpatic, ce impiedi
c recaptarea i respectiv inactivarea neurotransmitorului n terminaiile
nervoase i mrete suprafaa receptoare disponibil)
- catecolice: endogene: AD, NAD, Dopamina
sintetice: isoprenalina, dobutamina, dopexamina, fenoldopam, ibopa
mina
non-catecolice: fenilefrina, metoxamina
SM indirecte (produc eliberarea de NAD din terminaiile nervoase, efec
tele lor sunt micorate sau anulate prin denervarea simpatic, care exclu
de terminaiile presinaptice, de cocain, care impermeabilizeaz membrana
Congres SRATI 2010
8
presinaptic la simpatomimeticele indirecte i de rezerpin, care epuizeaz
depozitele de noradrenalin): amfetaminele
SM mixte (directe i indirecte): Dopamina, Efedrina, Metaraminol
alte SM care acioneaz prin mecanisme nonadrenergice, (n particular
inotrop pozitive):
scad degradarea AMPc: Inhibitorii de FDE
cresc cantitatea de Ca ++ intracelular prin alt mecanism decat cel adre
nergic:
(digoxin, sarurile de calciu, glucagonul)
cresc raspunsul proteinelor contractile la Ca++: sensibilizatorii de Cal
ciu
(Levosimendan,pibomendan etc.)
Acestea nu vor f discutate n prezenta lucrare.
Din punct de vedere al activitii lor, simpatomimeticele se mai pot clasi
fca astfel n urmtoarele grupe:
simpatomimetice cu spectru larg de activitate (au aciuni alfa i beta
adrenergice);
simpatomimetice folosite ca antihipotensive i vasoconstrictoare (au
aciuni alfaadrenergice vasoconstrictoare i beta
1
adrenergice, stimu
lante miocardice);
simpatomimetice bronhodilatatoare, vasodilatatoare i relaxante uteri
ne (au aciuni beta
2
adrenergice).
II.1. Catecolaminele
Catecolaminele sunt inactivate de MAO intestinal, deci trebuie ad
minstrate parenteral i deoarece au timpi de njumatire prin eliminare
foarte mici trebuie administrate n perfuzie continu.
Adrenalina (AD): este un i agonist (de 210 ori mai potent pe re
ceptorii dect NAD i de 100 de ori mai potent pe receptorii dect
Isoprenalina).
Efectele globale cardiovasculare ale AD sunt dependente de doz:
dozele mici 15 25 g/kg/min.: au efect predominent 2 de vasodila
taie splahnic i la nivelul musculaturii sheletice cu scderea RVS, TAd,
dar TAm rmne constant.
dozele medii de 50 70 g/kg/min. ncep s aib efect 1: cretere a FC,
a contractilitii, a DC i a TAs.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
86
dozele mari (mai mari de 100150 g/kg/min) au att efect 1 ct i
marcat, producnd vasoconstricie renal, splahnic, mucoas i cuta
nat, creterea important a TAS i RVS i DC poate scdea.
n acelai timp n teritoriul coronarian i cerebral fuxul sanguin este cres
cut deoarece AD produce vasodilataie n musculatura striat, i circulaiile
cerebral si coronarian.
AD produce creterea metabolismului i a consumului de oxigen al mi
ocardului, efect comun i uneori deletoriu al catecolaminelor, n special la
pacientul coronarian.
Alte efecte:
pe mucoasa bronic: 2= bronhodilataie
efecte oculare: 1 = contracia musculaturii radiale a irisului (midriaz)
i relaxarea musculaturii ciliare
efecte urinare: 2 stimulare = relaxarea detrusorului vezicii
stimulare = contracia trigonului i sfncterului
efecte gastrointestinale: = relaxare muscular, contracia sfnctere
lor, scderea secreiilor
efecte metabolice (doar AD spre deosebire de alte catecolamine):
1 i 3: glicogenoliz i lipoliz
1: inhibiia secreiei de insulin = hiperglicemie
efecte hematologice: 2 = agregare plachetar
Indicaii:
de elecie n tratamentul ocului anaflactic (0,5 1 mg. i.m. sau i.v.)
de elecie n managementul ocului cardiogen (1 mg. i.v. la fecare 3
minute sau IOT)
inotrop n strile de debit cardiac sczut (> 50 70 g/kg/min)
ca adjuvant al anestezicelor locale
topic hemostatic
Noradrenalina(NAD)
NAD are un efect zero / slab pe recptorii 2, slab efect 1.
Efectul su predominant i aproape exclusiv este 1, producnd vaso
constricie arterial i venoas n toate teritoriile (piele, rinichi, fcat) cu
cretera TAs,TAd, PAP, PVC, RVS, RVP i scderea ntoarcerii venoase.
Creterea RVS i scderea ntoarcerii venoase tind s scad DC.
FC va scdea datorit activrii barorefexelor. Per global, DC nu scade dar
VO2 crete.
Dozele mari produc scderea fuxului sanguin renal.
Indicaii:
tratamentul hipotensiunii din ocul septic cu RVS sczute n scopul men
Congres SRATI 2010
87
inerii unei TAm 65 mm Hg.
terapia hipotensinuii arteriale refractare dup chirurgia feocromocito
mului
terapia hipotensiunii arteriale prin scderea RVS i vasodilataie dup
chirurgia cardiac
temporar, n ocul hipovolemic sever cu hipotensiune pn la resuscita
rea volemic corect
n ocul cardiogen pentru meninerea presiunii de perfuzie coronarian
i cerebral pn la aplicarea tratamentuli etiologic
Dopamina (DA)
DA este un important neurotransmitor la nivelul sistemului nervos cen
tal (nucleii bazali, hipofz, cu rol n scderea secreiei de prolactin dar i
ventriculul IVaria chemoreceptorie cu rol de trigger n grea i vrstur)
dar i periferic, i este precursorul natural al AD i NAD.
Este un simpatomimetic cu efecte att directe ct i indirecte.
Este un , i DA1 agonist, cu efect dependent de doz:
dozele mici < 3 5 g/kg/min acionez doar pe receptorii DA1 pro
ducnd vasodilataie renal i splahnic cu creterea fuxului sanguin
n aceste teritorii
dozele de 5 10 g/kg/min: apare i predomin efectul inotrop pozitiv
1 cu creterea debitului cardiac (prin creterea forei de contracie dar
i tahicardie) i a TAs. Nu se modifc RVS i se pstreaz efectulDA1.
Este mai puin cronotrop i mai puin aritmogen dact AD, iar princi
palul dezavantaj este creterea PAP.
dozele >15 g/kg/min: predomin efectul 1 cu vasoconstricie i efecte
globale cardiovasculare superpozabile cu cele ale NAD.
Indicaii DA:
inotrop pozitiv
vasoconstrictor (n doze mari): tratamentul hipotensiunii din ocul septic
cu RVS sczute n scopul meninerii unei TAm 65 mm Hg.
indicaia de protecie renal proflactic la pacientul critic este discu
tabil i nu mai reprezint o indicaie terapeutic cert.
Isoprenalina (IsO): este doar 1 i 2 agonist (nu are efect )
Stimularea 1produce cretera contractilitii i tahicardie, iar stimula
rea 2 vasodilataie la nivelul musculaturii scheletice i bronhodilataie. DC
crete prin efectul 1 la care se adaug cretera ntoarcerii venoase, RVS
scad, TAs este stabil dar TAd scade (de evitat la coronarieni la care va scdea
fuxul coronarian), iar VMO2 crete substanial.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
88
Poate produce aritmii severe prin creterea automatismului nodului SA,
velocitii conducerii atriale, la nivel nod AV i ventricular.
Indicaii:
bradiaritmie sau bloc atrioventricular sever (post infarct miocardic dar
temporar pn la montarea unei sonde de stimulare, post transplant
cardiac cord denervat) indicaie de elecie
inotrop pozitiv: n cazuri bine selecionate, asociat altor inotrope n sin
droamele de debit cardiac sczut cu vasoconstricie periferic i pul
monar sever, sau n insufciena cardiac dreapt deoarece scderea
presarcinii previne leziunile de staz hepatic
bronhodilataor: rareori, se administreaz sub form de aerosoli, in inha
latii sau per lingual.
Dobutamina (DO) este un puternic agonist 1, i are efecte moderate de
stimulare 2 i .
DC crete n principal prin creterea contractilitii, la dozele uzuale fr
creteri mari ale FC i TA, ceea ce explic faptul c creterea de VMO2 este
mai mic dect n cazul altor catecolamine. Ameliorarea DC produce ame
liorarea perfuziei spalhnice i renale, diurez i scderea presiunilor de um
plere.
Efectul pe DC crete pe msura creterii dozei administrate (domeniu te
rapeutic: 5 15 g./kg./min) iar tahicardia i aritmiile sunt mai rare dect la
alte catecolamine.
Indicaii:
inotrop de elecie n strile de debit cardiac sczut (inclusiv n ocul
septic cu disfuncie miocardic, post chirurgie cardiac)
inotrop de elecie (recomandat i de ghidurile de cardiologie alturi de
levosimendan) n insufciena cardiac acut cu debit mic, hipotensiune
sau hipoperfuzie periferic i vasoconstricie periferic.
Dopexamina (Dx) este un agonist 2 i DA1 i slab DA2.
Efecte:
2: cretere moderat contractilitate, FC i DC
vasodilataie n musculatura scheletic
2 i DA1: vasodilataie renal i mezenteric
DA1: natriurez
Indicaii:
indicaie formal n scopul ameliorrii perfuziei splahnice
Congres SRATI 2010
80
Fenoldopam: este un agonist DA1, care provoac vasodilataie i natriure
z, utilizat n perfuzie continu n tratamentul urgenelor hipertensive.
Ibopamin: agonist nonselectiv DA1 i agonist DA2, cu efecte similare do
paminei, care poate f administrat oral, la pacienii cu insufcien cardiac.
II.2. sM directe non-catecolice: fenilefrina, metoxamina
Fenilefrina: este un agonist 1, cu efect principal vasoconstricia periferic
(venoconstricia >>> arterioloconstricia), care mimeaz efectele NAD dar
are durat mai mare.
Este utilizat n anestezie n scopul evitrii hipotensiunii din anestezia rahi
dian, circulaia extracorporal, sau contracarrii efectelor hipotensoare ale
inhibitorilor enzimei de conversie.
Metoxamina: este tot un agonist , care produce vasoconstricie arterial
puternic cu creterea sever TAs, TAd, bradicardie refex i reducerea DC.
II. 3. sM mixte (directe si indirecte): Efedrina, Metaraminol
Efedrina: este un alcaloid continut de diferite specii de Ephedra, agonist
direct i indirect pe receptorii 1, 1 i 2 cu efecte cardiovasculare simi
lare AD dar cu durat de aciune mai lung de 10 ori dect AD. Molecula
sa este solubil, trece uor prin membrane i, spre deosebire de AD, este
mai stabil, ceea ce explic absorbia din intestin, efectele nervos centrale,
durata prelungit de aciune, precum i faptul ca actioneaz indirect (nu se
poate fxa decat n mic msur pe receptorii adrenergici); ptrunde ns n
terminaiile simpatice i elibereaz NAD. Poate produce tahicardie i aritmii.
Efectul pe RVS este minim,dar per total, efectul su vasoconstrictor modest
este avantajos prin comparaie cu vasoconstrictoarele pure deoarece prezer
v fuxul sanguin uterin. Fluxul sanguin renal i cel splahnic scad. Provoac
stimulare psihomotorie, nltur senzatia de oboseal.
Alte efecte cu aplicaie clinic: bronhodilataie, decongestionant mucos
n alpicaie topic
Nu este metabolizat de ctre MAO intestinal i este activ i pe cale
oral. Injectarea repetat si la intervale scurte eate urmat de efecte din
ce n ce mai scurte (fenomen de tahiflaxie, produs probabil prin epuizarea
depozitelor de noradrenalina, prin intermediul creia acioneaz).
Indicaii:
tratamentul hipotensiunii datorate blocadei simpatice din anestezia
locoregional, n special la pacientele obstetricale
tratamentul hipotensiunii din cursul anesteziei generale
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
00
bronhodilatator
decongestionant nazal.
Metaraminolul: agonist direct i indirect pe receptorii i , cu efect
predominent care produce vasoconstricie arterial puternic, cretera TA
i bradicardie refex.
II.4. sM cu spectru limitat (sM bronhodilatatoare, vasodilatatoare si
relaxante uterine)
Aceste medicamente au structur aminic, caracterizat prin prezena
unui substituent voluminos n grupa amin, care nu permite ataarea de
alfareceptori i explic selectivitatea cu care aceste medicamente acionea
z pe receptorii betaadrenergici.
Aceste amine, agoniti predominent 2 selectivi (salbutamol, fenoterol,
salmeterol, terbutalin, ritodrin), au aciuni predominant betaadrenergi
ce, find utile ca bronhodilatatoare n astmul bronic, ca vasodilatatoare n
afectiuni vasculospastice periferice sau ca relaxante uterine.
Agonitii 2 selectivi sunt substante necatecolice, cu actiune parial ago
nist (efectul lor maximal 2 este mai slab dect al isoprenalinei) i numai
parial selectivi pe receptorii 2. Au aciune predominent bronhodilatatorie
(utilizai cu precdere n tratamentul bronhospasmului) dar i ei pot produce
efecte nedorite legate de simularea: tahicardie, aritmii, hiperglicemie etc.
Se administreaz inhalator sau pe cale intravenoas.
salbutamolul: este cel mai utilizat agonist 2 selectiv n tratamentul
bronhospasmului(fe infalator, fe prin nebulizare, fe intravenos bolus de
250 g, sau in p.e.v. continu: 5 g / min, titrat).
Ritodrina: este un agonist 2 utilizat ca tocolitic n scopul evitrii avor
tului sau naterii premature. Are i efecte 1 care produc: tahicardie, hi
popotasemie, hiperglicemie matern i hipoglicemie fetal reactiv uneori
fatal.
Utilizarea sa este limitat i de retenia de ap i sare cu risc de edem
pulmonar. Nu poate f utilizat la pacientele cu boli cardiovasculare pre
existente sarcinii. Se administreaz intravenos pn la stoparea travalului i
apoi pe cale oral.
Congres SRATI 2010
01
III. Relaii ntre structura i proprietile farmacologice ale
simpatomimeticelor
Toate SM au n comun nucleu feniletilaminic, de care se pot lega diverse
grupri a cror structur va defni aciunea farmacodinamic a SM respectiv
(Fig.2).
Gruparea Oh
Catecolaminele (naturale su sintetice) conin doi radicali OH n poziiile
3 i 4 ale nucleului benzenic, care asigur legarea de receptorii adrenergici
i acionarea acestora, cu efecte maximale

i adrenergice.
Fenilefrina, la care lipsete o grup OH, are efecte betaadrenergice mult
mai reduse, iar amfetamina i efedrina, la care lipsesc ambele grupe OH
de pe nucleul benzenic, au proprieti simpatomimetice indirecte. Prezena
unei grupe OH la atomul de C din poziia beta a catenei laterale accentueaz
aciunile alfa i betaadrenergice, favoriznd fxarea de receptori.
Catena lateral
Prezena unor substitueni voluminoi n grupa amin din captul catenei
laterale a catecolaminelor conduce la diminuarea efectelor alfaadrenergice
i la accentuarea celor betaadrenergice.
Noradrenalina la care amina este nesubstituit are efecte alfa (vasocon
stricie) i beta
1
(cardiostimulare).
Adrenalina, cu un substituent metil, are efecte alfa, beta
1
i beta
2
(bron
hodilataie, vasodilataie).
Izoprenalina, cu un substituent izopropil, are efecte bata
1
i beta
2
, find
practic lipsit de efecte alfa.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
02
Salbutamolul, cu un substituent tbutil, are efecte beta
2
puternice, efecte
beta
1
relativ slabe i nu are efecte alfaadrenergice.
Farmacocinetica SM este infuenat i ea de ctre structura chimic.
Oxidrilii fenolici fac molecula vulnerabil la aciunea enzimelor COMT i
MAO, iar catecolaminele sunt inactivate n fcat i n tractul intestinal, find
inefciente pe cale oral i avnd efecte de scurt durat.
Aminele necatecolice sunt mai rezistente, find active pe cale oral i
avnd efecte prelungite. Substituirea cu un metil la carbonul alfa din catena
lateral blocheaz oxidarea de ctre MAO, prelungind durata efectelor.
Oxidrilii determin deasemenea o cretere a polaritii moleculei, ngreu
nnd trecerea prin membrane: catecolaminele se absobrb minim digestiv iar
efectele lor centrale sunt slabe.
Amfetamina i efedrina, nu au oxidrili fenolici (scderea polaritii cre
te liposolubilitatea, favoriznd absorbia digestiv i uurnd ptrunderea
cerebral): se pot administra i pe cale oral i au efecte stimulante psiho
motorii.

BIBLIOGRAFIE
1. Miller R. Anesthesia, 5th ed., Churchill Livingstone, Inc., 2000, p.. 186219
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia, Lippincott Wiliams & Wilkins, 2006, p. 137
166.
3. Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G. Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, 2007, p. 110
126.