CAPITOLUL VI

TRATAMENTUL STERILITATII DE CAUZA TUBARA

In tratamentul sterilitatii de origine tubara trebuiesc respectate cateva principii: - stabilirea tipului anatomo-clinic de leziune tubara si evaluarea potentialului de recuperare functionala a trompelor; - depistarea altor cauze de sterilitate si stabilirea potentialului lor de vindecare; - alegerea momentului optim pentru tratarea patologiei tubare atunci cand exista o patologie complexa; - alegerea tipului de tratament in raport cu diagnosticul complet al afectiunii tubare si respectand principiul de la simplu la complex; - verificarea periodica a rezultatelor cu eventuala modificare a conduitei terapeutice in functie de noul bilant stabilit. Se concep trei tipuri principale de tratament al sterilitatii tubare: I tratament medical; II tratament chirurgical; III fertilizare artificiala. I. TRATAMENTUL MEDICAL AL STERILITATII TUBARE. A. Tratamentul general poate fi: - medicamentos; - balnear. Tratamentul medicamentos: cuprinde administrarea de vaccinuri nespecifice, medicamente antiflagistice (cortizon, fenilbutazona) si fermenti litici (tripsina, - chimotripsina). Tratamentul balnear executat de specialisti balneologi cu profil ginecologic, poate alterna cu tratamentul general si este indicat o data la 12 luni, 2 3 ani succesiv. Acest tratament are urmatoarele scopuri:

- 59 -

- sa realizeze o discreta congestie pelviana cu accelerarea circulatiei utero-tubo-ovariene; - sa favorizeze drenajul tubar venos si limfatic cu ridicarea stazei si a edemului; - sa creasca troficitatea peretelui tubar prin ridicarea stazei locale si imbunatatirea schimburilor metabolice; - sa amelioreze metabolismul si secretia tubara, atat in ceea ce priveste dinamica cat si calitatea ei, cu favorizarea fluxului seros peritoneal si activitatea celulelor epiteliale si ciliate, impiedicand depunerea de substante proteice si fibrinoide pe peretii lumenului tubar; - sa accelereze kinetica tubara; - sa amelioreze receptivitatea tubara la hormonii ovarieni si la catecolaminele locale si circulante; - sa aiba un efect general de sedare psihica ca rol important in functia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian si in troficitatea tesuturilor receptoare ale acestui ax. B. Tratamentul local: Este reprezentat de perfuziile utero-tubare medicamentoase (hidrotubatii). Se introduce in circuitul de gaz al aparatului de insuflatie un recipient care contine solutia de perfuzat. Administrarea solutiei medicamentoase se poate face sub forma de aerosoli durand 1 3 minute la un debit constant (40 cm 3 CO2/minut). Se foloseste aparatul de hidrotubatie Fikentscher si Semm. Injectarea solutiei se face lent (30 minute 1 ora), in raport cu gradul de stenozare tubara. Repermeabilizarea sau recalibrarea trompei se realizeaza treptat prin repetarea perfuziilor. Se folosesc antibiotice pentru rolul bacteriostatic si bactericid, hidrocortizon pentru rolul antiinflamator, anti-exsudativ si antisclerozant si diferiti fermenti litici cu efect in lizarea depozitelor proteice, exsudatelor inflamatorii sau cheagurilor fibrinoase. Este preferabil sa se adauge novocaina atat pentru rolul trofic tisular cat si pentru efectul anestezic local. Indicatii: - existenta unei fimoze pavilionare sau un discret proces aderential peripavilionar sau peritubular; - in stenezonele tubare; - in diferitele salpingite cronice; - in obstructiile partiale tubare proximale; - dupa plastiile tubare distale. Perfuzia utero-tubara are o actiune complexa: mecanica si medicamentoasa.
- 60 -

Principii de administrare: - se practica numai in faza proliferativa a ciclului; - administrarea de antispastice daca este nevoie; - la 1 2 zile interval, 3 4 cicluri maxim. Contraindicatii sunt: - in inflamatiile acute si subacute; - in alergiile de antibiotice; - in obstructiile distale tubare organizate (sactosalpinx, hidrosalpinx); - imediat dupa implantarea tubo-uterina sau dupa metroplastii; - cand exista o alta cauza absoluta de sterilitate. Complicatiile constau in: - acutizarea unui proces morbid nedecelabil clinic si paraclinic; - producerea unei reactii alergice la antibiotice sau la fermentii litici; - favorizeaza dezvoltarea micozelor vaginale; - aparitia de colici dureroase puternice salpingiene sau de iritare peritoneala datorita medicamentelor folosite. 2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL STERILITATII TUBARE Repermeabilizarea chirurgicala a trompei constituie in anumite cazuri de obturare tubara singura metoda-terapeutica posibila. Aceasta chirurgie ridica insa probleme importante legate de explorarea si indicatia preoperatorie de tehnica operatorie folosita, si de ingrijirile post operatorii care urmaresc sa favorizeze mentinerea permeabilitatii tubare, evitarea aderentelor si a sarcinii extrauterine. Chirurgia tubara realizeaza: - restabilirea permeabilitatii tubare; - indirect, ameliorarea secretiei tubare prin restabilirea fluxului normal al acesteia spre uter si dinspre peritoneu; - inbunatatirea dinamicii tubare si a troficitatii peretelui tubar prin suprimarea distensiei permanente in cazul obstructiei distale; - constituie singura metoda care permite repermeabilizarea trompei in cazul obstructiei organice fibroase distale sau proximale. Chirurgia plastica tubara este frecvent urmata de esec din mai multe cauze: - indepartarea obstacolului nu da certitudinea ca el nu se poate reproduce prin persistenta procesului scleros evolutiv in trompa; - trompa operata nu mai poate redeveni niciodata o trompa normala;
- 61 -

- plastia tubara realizeaza repermeabilitatea trompei, fara a ameliora eventualele zone de stenoza existente sub nivelul neostomiei; - se pot extirpa zone importante din trompa: zona pavilionara si partial ampula in stomiile terminale, zona istmica si eventual jonctiunea istmo-ampulara in implanturile tubo-uterine; - se influenteaza timpul de pasaj al oului spre uter in special in implantarile utero-tubare medio-ampulare, in care extirparea jonctiunii istmo-ampulare suprima controlul acesteia asupra migrarii oului; - se favorizeaza polispermia in toate implanturile tubo-uterine prin suprimarea jonctiunii utero-tubare, care controleaza ascensiunea spermatozoizilor in trompa; - nu se pot restabili in totalitate functiile tubare alternate, ci numai permeabilitatea tubara. Riscurile acestei chirurgii constau in: - reobturarea neostomiei tubare imediat postoperator prin microhemoragii sau exudate locale; - reobturarea tubara tardiv prin evolutia lenta a unui proces de scleroza preexistent in peretele tubar restant sau printr-o cicatrizare exagerata; - formarea de aderente peritubare datorita unei peritonizari incomplete sau microhemoragiilor postoperatorii. Principiile chirurgiei tubare: 1) Chirurgia plastica nu este o improvizatie si necesita un chirurg specializat. 2) Este necesar un instrumentar adecvat si o echipa antrenata. 3) Nu toate obstructiile tubare se opereaza, cazurile se selectioneaza pe baza unui dosar complet si indicatia operatorie se stabileste numai atunci cand etiologia tubara este cauza unica de sterilitate si dupa epuizarea tratamentelor medicale efectuate pentru leziuni inflamatorii stinse. 4) Nu se opereaza tuberculoza confirmata. 5) Rezectia tubara trebuie sa cuprinda zona patologica, dar sa lase pe loc o trompa suficient de lunga, examenul histologic este obligatoriu. 6) Alegerea tipului de interventie se face numai dupa explorarea atenta a intregului aparat genital si evaluarea leziunilor. 7) Sangerarea minima intraoperatorie, fara zone de deperitonizare, sectionarea aderentelor la vedere cu foarfecele. 8) Explorari intraoperatorii minime ale permeabilitatii tubare. 9) Traumatism minim pe trompe. 10) Cat mai putine puncte de sutura si folosirea de ace atraumatice cu fire 4-0 sau 8-0 cand folosim microscopul operator.
- 62 -

11) Tratament intens pentru impiedicarea formarii aderentelor intraoperator (antibiotice, cortizon, dextran sau ser fiziologic in pelvis) si postoperator (tratament general cu antibiotice si cortizon iar local prin hidrotubatie). Conduita chirurgicala cuprinde urmatoarele: - tipurile de plastie tubara in functie de leziunea anatomo-clinica; - etapele operatorii complementare; - ingrijirile postoperatorii; - controlul postoperator. Tehnicile chirurgicale folosite in tratamentul sterilitatii tubare sunt prezentate in Tabelul1. Tabel 1
I. SALPINGOLIZA II. CODONOLIZA III. OVARIOLIZA Tip BONNY Tip PALMER Terminala Tip POLLOSON Tip SHIRODKAR Procedeu HOLDEN-SOVAC Procedeu MARTIN Medio-ampulara Procedeu FOLKE-HOLTZ Procedeu bivalv PALMER Transversala simpla Transverso-dorsala Istmica Procedeu SOBRE CASAS Liniara procedeu CHALIER Procedeu PALMER Istmica Procedeu BOURG Procedeu PALMER Ampulara Procedeu BOURG Procedeu GOLT Combinata Procedeu STANCA Procedeu SVANBERG Procedeu SHIRODKAR Alte procedee Procedeu FOLKE-HOLTZ Procedeu PHILIPS Termino-terminala Procedeu DUBINS Anastomoza intramulara In VIVO In VITRO GIFT ZIFT
- 63 -

IV. SALPINGOSTOMIE

V. IMPLANTARE TUBO-UTERINA

VI. ANASTOMOZA TUBARA VII. MICROCHIRURGIE VIII. FERTILIZAREA ARTIFICIALA

TET IX. LAPAROSCOPIE

Tehnicile chirurgicale folosite in tratamentul sterilitatii tubare sunt: 1) Salpingoliza Se efectueaza obligatoriu un control total vizual prin sectionarea si nu prin debridare digitala a aderentelor. Este posibila utilizarea electrocauterului procentul de sarcini uterine poate varia intre 20 si 60%. 2) Codonoliza Numita si fimbrioliza sau salpingostomie prin dezaglutinare. Codonoliza consta in desfacerea cu o pensa boanta a franjurilor aglutinate ceea ce permite redeschiderea ostiumului tubar. Uneori exista punti seroase care obstrueaza partial orificiul sau chiar acopera complet pavilionul inca normal conservat. In aceste cazuri, o incizie a puntilor sau incizie in cruce a peritonului permit aparitia franjurilor care se fixeaza cu 4 fire de sutura pentru mentinerea lor eversate. Dezaglutinarea fibrei se mai poate realiza introducand o sonda Folley in interiorul ampulei si se tractioneaza bland, dupa destinderea cu lichid (1 ml) a balonetului. Tractiunea realizeaza o dezaglutinare atraumatica si permite un bun control vizual. Rezultatele dupa Palmer variaza in jur de 29% sarcini uterine si 9% extrauterine. 3) Salpingostomia Realizarea unui nou ostium tubar abdominal cu sau fara rezectia unei portiuni din trompa. In raport cu zona in care se realizeaza orificiul, salpingostomia poate fi terminala, ampulara sau istmica. Salpingostomia trebuie sa realizeze: A. un ostium permeabil persistent; B. rezectie minima din ampula tubara locul normal de fecundatie; C. existenta in jurul ostiumului a unui manson de mucoasa tubara eversata cu celule ciliate, care sa ajute la captarea ovulului; D. plasarea ostiumului nou format intr-o pozitie care sa faciliteze captarea ovocitului; E. conservarea numai a zonelor tubare sanatoase; Palmer propune rezecarea numai a portiunilor foarte dilatate (mai groase de 2,5 cm. la 5 minute dupa deschiderea extremitatii). I. Salpingostomia terminala Este indicata in sactosalpinx si cand peretele tubar nu este distrofic (chisturi, nodozitati) in portiunea distala.
- 64 -

Se pot folosi urmatoarele: - tehnica cu manseta a lui Bonney (Bonneys Cuff technique); - neostomia terminala in cruce Palmer; - neostomia termino-laterala Polloson. a) Neostomia terminala Bonney: Se practica o incizie verticala pe cecul tubar, se aplica pensa Bonney si se everseaza cu usurinta o manseta mucoasa care se ancoreaza cu 4 sau 5 puncte de sutura folosind Nylon 4-0 si ac atraumatic. b) Neostomia Palmer: Se realizeaza prin incizia in cruce a cecului tubar si fixarea celor patru franjuri cu fire separate de seroasa tubara c) Tehnica in racheta a lui Polloson: necesita o incizie longitudinala dorsala a trompei, urmata de eversiunea mucoasei prin puncte separate de sutura sau prin surjet. Palmer da 27% sarcini endouterine si 13% extrauterine. II. Salpingostomia medio-ampulara Este indicata cand trompa este foarte dilatata distal (hidrosalpinx) sau cand un nodul inflamator sau scleros ocupa extremitatea distala a ampulei, se pot folosi urmatoarele tehnici: procedeul Holden-Sovak, Salpingostomia transversala cu razbuzarea mucoasei si neostomia bivalva. a) Procedeul Holden-Sovak: este o varianta a tehnicii Bonney dupa indepartarea portiunii bolnave. Tehnica este urmatoarea: rezectia zonei distale bolnave cu sectionarea si hemostaza mezosalpinxului, sectiunea circulara a peritoneului tubar pe aproximativ 2 cm. si indepartrea cilindrului peritoneal, plasarea pensei tubare Bonney si formarea mansetei, fixarea acesteia cu cateva fire de nylon. Cu aceasta tehnica, Palmer da 13% sarcini uterine si 6% sarcini extrauterine. b) Salpingostomia transversala cu razbuzarea mucoasei in manseta: se everseaza mucoasa endotubara si se fixeaza la seroasa trompei cu fibre separate de nylon subtire la cativa milimetri de marginea sectiunii. Se practica atunci cand peretii tubari sunt hipertrofiati sau cand lumenul tubar este ingustat si nu se poate aplica pensa Bonney. Mai recent Palmer a propus neostomia bivalva cu rezultate promitatoare. III. Salpingostomia istmica Are un risc maxim de reocluzionare rapida, se poate practica transversal (procedeul Schoukee) sau longitudinal. Salpingostomiile pot fi prevazute cu diferite tipuri de proteze ca de exemplu tuburi si invelisuri de polietilen si silastic (tip Muligan sau Holten), care au reusit sa amelioreze procentul de permeabilitate de la 25 40% la 60 80% si de sarcini de la aproximativ 25% la aproximativ 37,5%. Inconvenientul major al invelisurilor de silastic il constituie necesitatea reinterventiei dupa 3 6 luni pentru indepartarea protezei, reactiile inflamatorii,
- 65 -

locale si reactia locala de corp strain. Cognat si Colab au imaginat un dispozitiv format dintr-un con suplu din silicon scurasil. Acesta poate fi adaptat la dimensiunile neostomiei tubare pe care o protejeaza de formarea aderentelor. Varful conului este prevazut cu un fir subtire de nylon la care este fixat un ac atraumatic, dispozitivul are un ax solid reprezentat de o tija perforata de plastic de 5 mm., care se afla prinsa in interiorul conului care serveste la fixarea parietala a scurasilului. Plasarea dispozitivului comporta urmatorii timpi: - cateterizarea trompei dupa neostomia cu acul tubar atraumatic si perforarea peretelui anterior cu acest ac. Firul atasat de el se fixeaza pe fata anterioara a uterului; - prin tractionarea firului varful conului se introduce pe 10 20 mm. in trompa, dupa care restul conului se everseaza in manseta fiind posibila adaptarea sa la dimensiunile trompei si se fixeaza la trompa cu un fir de catgut 4-0; - tija se prinde la piele prin intermediul ei se pot injecta antibiotice si hidrocortizon post operator; - extragerea dispozitivului se face prin tractionarea tijei la 8 14 zile de la operatie. 4) Implantarea tubo-uterina Implantarea tubo-uterina este indicata in caz de ocluzii proximale . In raport cu locul de implantare in uter se foloseste procedeul Palmer, cand implantarea se face in cornul uterin sau procedeul Bourg cand se face pe fata posterioara a uterului, printr-o incizie verticala. Tehnica poate fi unilaterala sau bilaterala. Aceasta din urma se poate efectua separat pentru fiecare trompa sau atunci cand exista leziuni fibromatoase ale fundului uterin, cu rezectia acestuia si deschiderea completa a uterului. In functia de intindere a leziunii proximale, sectionarea si implantarea, se poate efectua la nivelul ampulei (implantarea ampulo-uterina) sau al istmului (implantarea istmo-uterina). Implantarea ampulo-uterina: este tehnic mai usor de efectuat si urmata de un procent mai mare de permeabilitate. Dezavantajul ei este incontinenta tubara, care favorizeaza refluxul sangelui menstrual cu dismenoreea si uneori secundar aparitia de aderente peritubare, fimoza si chiar endometrioza. Diferenta dintre procentul de permeabilitate (50%) si cel de sarcina (20%) s-ar explica prin sosirea prematura a oului in cavitatea uterina datorita scurtarii excesive a trompei sau prin favorizarea polispermiei cu moartea oului. Implantarea istmo-uterina: evita aceste inconveniente, dar necesita o tehnica minutioasa, ostiumul fiind la acest nivel mai ingust si de aceea riscul de stenozare mai mare. Dupa implantarea istmo-uterina, incontinenta tubara completa si dismenoreea sunt mai rare, dar reobturarea mai frecventa, procentul de sarcina este mai mare: 43%. Indiferent de nivelul la care se face salpingectomia, tehnica are urmatorii timpi:
- 66 -

1. Pregatirea si extirparea zonei obturate proximale. 2. Pregatirea segmentului tubar ce trebuie implantat. 3. Pregatirea patului uterin (cornul uterin sau peretele posterior) in care va avea loc implantarea. 4. Implantarea propriu-zisa. Dupa precizarea sediului obstructiei se aplica o pensa Koher pe trompa la 1 cm. de cornul uterin, se scheletizeaza trompa pana la insertia ei pe uter, hemostaza minutioasa la varful penselor. Se cerceteaza permeabilitatea segmentului tubar restant cu un cateter metalic sau ser fiziologic. Daca este necesar se mai rezeca din trompa pana se costata lumen permeabil. Se incarca trompa pe un cateter butonat, metalic, eventual se practica o incizie dorsala de cativa milimetri lungime. Se trec doua fire de nylon 4-0 de fiecare parte a inciziei, luand submucoasa, musculoasa si seroasa, cu un bisturiu ascutit, se extirpa portiunea interstitiala a trompei, creandu-se in corpul uterin un tunel de cativa milimetri in diametru care ajunge pana la cavitatea uterina. Se introduce o sonda canelata prin tunel in cavitatea uterina. Cele doua fire cu care s-a prins trompa se incarca pe un ac Hegedorn si se introduc pe rand in canalul miometral dinauntru in afara (dinspre endometru spre seroasa). Sonda canelata este utila pentru a ghida acul pana in cavitatea uterina. Se scot astfel cele doua capete ale firului prins de urechiusa tubara anterioara pe fata anterioara a uterului la 1 mm distanta unul de altul, dupa care se procedeaza la fel si pentru partea posterioara. Se scoate sonda canelata, se trag firele si trompa condusa de cateterul butonat pe care era incadrata, intra in tunelul miometrial pana in cavitatea uterina. Se leaga firele pe fiecare fata a uterului. Se inchide bresa uterina cu 1 2 fire de catgut, unul dintre fire fiind trecut si prin peretele tubar. In procedeul Bourg se sutureaza complet cornul uterin si se face incizie verticala pe fata posterioara a uterului pana in cavitate, implantarea trompei facandu-se la acest nivel. Se pot folosi diferite proteze ca dispozitivul propus de Sirodkar sau mai simplu un tub fin de polietilen care se lasa pe loc timp de o luna. Tubul se fixeaza la col cu un fir. Aceste dispozitive permit practicarea imediata de hidrotubatii dar riscul lor il constituie reactia inflamatorie locala pe care o pot determina. Palmer da urmatoarele rezultate: - dupa implantarea ampulo-uterina 78% permeabilitati, 33% sarcini uterine si 8,5% ectopice; - dupa implantari istmo-uterine 74% permeabilitati, 43% sarcini uterine si 8% ectopice.

- 67 -

Prognosticul dupa implantari utero-tubare ramane totusi foarte variabil cu o medie de permeabilitate de 50% si de sarcini de 20 30%. Riscul major in timpul sarcinii obtinute dupa aceasta operatie il constituie dehiscenta miometrului in jurul zonei de implantare cu pericol de ruptura uterina la acest nivel in timpul travaliului. 5) Anastomoza tubara Anastomozele tubare termino-terminale, se practica dupa rezectia unui segment de trompa si pot fi efectuate pe portiunea libera intramulara a trompei. Anastomoza tubara pe portiunea libera: este indicata dupa sterilizarea tubara sau in obstructia medio-ampulara. Rezultatele sunt variabile. In general se face pe o atela de polietilen care se poate lasa pe loc. Sutura se face cu fire de nylon 3-0, trecute extramucos. Anastomoza intramurala a fost imaginata de Ehrler pentru a evita incontinenta tubara prin conservarea jonctiunii tubo-uterine. Se sectioneaza istmul la nivelul insertiei uterine si se practica o hidrotubatie ascendenta cu solutie colorata. Daca pasajul este absent se continua disectia portiunii interstitiale a trompei pe cativa milimetri, se sectioneaza transversala si se retesteaza permeabilitatea, se repeta procedeul pana la obtinerea unui jet de solutie colorata. Se cateterizeaza segmentul tubar extern permeabil cu un tub foarte fin de silastic, care este introdus apoi in cavitatea uterina si scos prin col. Se sutureaza transa de anastomoza cu 3 4 fire de nylon 4-0. Atela se indeparteaza dupa 8 zile. Datorita faptului ca portiunile istmice si intramurale ale trompei sunt foarte subtiri si dificil de suturat anastomoza intramurala termino-terminala este greu de realizat corect. Tehnica este contraindicata in salpingioze. Cand leziunea tubara pentru care s-a practicat plastia este o endometrioza sau cand exista alte focare de endometrioza (uterina, ovariana, peritoneala), asociem post operator tratament cu progestative de sinteza timp de 3 6 luni. 6) Microchirurgia Microchirurgia a fost definita ca aplicarea unei tehnici de marire la principiile chirurgiei clasice. Totusi finetea crescuta a instrumentelor si a tehnicilor a condus la o noua definitie: restaurarea functionala a structurilor corpului uman prin unirea directa a partilor sau transferul de tesuturi utilizand tehnici de microchirurgie (Peter). Gomel si McComb au definit microchirurgia ca un concept chirurgical care implica mai mult decat o simpla marire, necesitand: 1. Intelegerea fiziologiei de baza. 2. Manevrarea foarte blanda a tesuturilor. 3. Hemostaza meticuloasa. 4. Disectie precisa. 5. Aproximarea exacta a planurilor tisulare.
- 68 -

Chirurgia la microscop necesita utilizarea unei truse chirurgicale speciale si a unui microscop operator care permite o marire a structurilor tisulare de 5 35x. Se pot realiza urmatoarele tipuri de operatii: a) salpingoliza; b) anastomoza utero-tubara; c) anastomoza medio-tubara; d) salpingostomia. a) Salpingoliza are ca principiu sectionarea aderentelor, se evita la maximum lezarea peritoneului. Se folosesc instrumente atraumatice si se evita manevrarea manuala cu degetele a trompelor. Aderentele se evidentiaza cu ajutorul unor baghete de sticla si se sectioneaza cu un ac de diatermie foarte fin, care printr-un curent de joasa intensitate realizeaza sectionarea asangeranda a acestora; aderentele se sectioneaza la oarecare distanta de peritoneul tubar. b) Anastomoza utero-tubara a fost imginata de Ehrler care a folosit insa tehnica macrochirurgiei. Anastomoza sub microscop prezinta insa avantaje majore fata de tehnica lui Ehrler si fata de implantarea utero-tubara si anume permite o disectie microscopica cu extirparea in totalitate a tesutului cicatriceal, conserva la maximum lungimea tubara, menajeaza vascularizatia utero-tubara si portiunea intramurala a trompei cu rol de sfincter, determina o sangerare minima, ceea ce scade riscul aderentelor si permite electrocoagularea fiecarui vas in parte datorita maririi microscopice. Tehnica este simpla dar minutioasa: - se identifica zona obstructiei istmice descendente prin cateterizarea trompei cu o sonda canelata foarte fina si se sectioneaza la acest nivel portiunea distala a trompei permiabile ramanand cateterizata complet pe tutoarele metalic; - se injecteaza transparietal fundic solutie colorata dupa clamparea in prealabil a istmului uterin cu o pensa Shirodkar si se sectioneaza cu un bisturiu fin istmul tubar in segmente succesive pana se obtine un jet de substanta colorata, proband permeabilitatea segmentului tubar proximal; - cu ajutorul sondei canelate se cateterizeaza segmentul tubar distal cu un tub de polietilen de 0,45 mm.; - capatul intern al tubului este introdus apoi in cavitatea uterina prin portiunea tubara intramurala; - se plaseaza o prima sutura de nylon 6-0 pe mezosalpinx, sutura care evita tractiunile pe locul de anastomoza; - anastomoza se realizeaza cu fire de nylon 8-0 in doua straturi, primul muscular, al doilea seros, sunt suficiente patru puncte de sutura pentru fiecare strat. Se prefera materialul nereabsorbabil pentru sutura, intrucat suturile reabsorbabile determina o reactie inflamatorie intinsa cu fibroza secundara.
- 69 -

De asemenea s-a demonstrat ca pastrarea tubului de polietilen favorizeaza leziunile inflamatorii secundare ale endosalpinxului se determina un procent mai redus de sarcini decat la cazurile la care acesta este ridicat imediat dupa realizarea anastomozei. Sutura mucoasei tubare trebuie evitata intrucat pozitia corecta prin sutura a stratului muscular este suficienta pentru refacerea epiteliului la nivelul liniei de sectiune. S-a demonstrat ca sutura epiteliului determina aparitia unei cicatrice la acest nivel cu atrofie epiteliala si dezorganizarea activittii cililor scazand in acest fel sansele de fertilizare. La sfarsitul operatie se testeaza permeabilitatea tubara injectand din nou transparietal fundic solutie colorata. c) Anastomoza medio-tubara: se aseamana cu tehnica procedeului anterior de care se deosebeste prin sediul leziunii tubare. Anastomoza medio-tubara se utilizeaza cel mai frecvent in cazurile la care este necesara o repermeabilizare tubara dupa sterilizarea chirurgicala suferita in atecedente (reversal of sterilisation). d) Salpingostomia: realizeaza o neostomie terminala si cuprinde urmatorii timpi: - incizie terminala la nivelul cecului tubar in zona in care peretele este foarte subtire si unde de obicei se constata o mica zona cicatriceala. Se foloseste un ac de diatermocoagulare foarte fin. Incizia se face paralel cu vasele sanguine si trebuie sa evite sectionarea faldurilor mucoasei tubare; - se evagineaza mucoasa tubara prin incizia realizata anterior folosind baghete de sticla atraumatice. Daca peretele tubar este prea fibros si nu permite aceasta razbuzare se pot practica cateva incizii radiare inainte de deschiderea trompei, asemenea petalelor unei flori; - se sutureaza apoi marginile neostiumului tubar cu fire separate de nylon 9-0. Consideram ca microchirurgia constituie o etapa extrem de importanta in ameliorarea tehnicilor de plastie tubara. Ea are dezavantajul unei durate operatorii lungi, ceea ce impune o anestezie foarte bine controlata. Etapele operatorii complementare Au scop sa previna refacerea aderentelor. Se folosesc: - omentectomie subtotala, cand aderentele epiloice sunt intinse; - suspensia uterului cand uterul este retroversat; - suspensia ovariana temporara cu un fir de catgut 3-0 la peritoneul fosei iliace; - hemostaza minutioasa cu indepartarea tuturor cheagurilor; - peritonizare perfecta; - crearea unei ascite-fiziologice cu solutie dextran sau ser fiziologic;
- 70 -

antibiotice (penicilina 1 milion) si hidrocortizon (pana la 1000 mg. in solutie salina) intraoperator in peritoneu inainte de inchiderea cavitatii abdominale.

Ingrijiri perioperatorii Ingrijirile perioperatorii combat reactia normala inflamatorie data de traumatismul chirurgical, obturarea stomiei tubare si formarea aderentelor. Ele constau in: - administrarea de doze crescute de dexametazona intramuscular (16 mg. la 6 ore, incepand cu 6 ore inainte de operatie, timp de 36 de ore), sau prednison incepand cu 50 60 mg./zi si continuat postoperator 3 4 saptamani in doze descrescande; - hidrotubatie in zilele 2 3 postoperator cu penicilina si hidrocortizon 100 200 mg. in 20 ml. solutie salina cu scopul de a indeparta eventualele cheaguri de fibrina care ar putea aglutina fimbriile si pentru a combate reactia locala inflamatorie eventuala; - repetarea la 2 3 zile a hidrotubatiilor; - antibiotice administrate profilactic 5 zile; - mobilizarea precoce cu modificarea frecventa a pozitiei in pat in primele 24 ore, pentru a evita formarea aderentelor printr-un contact prelungit dat de imobilizarea organelor pelviene. Cauzele de esec in chirurgia tubara Factorii care pot determina esecul chirurgiei reconstructive a tubelor falopiene determina prin imposibilitatea de a ramane gravide, dupa aceasta interventie sunt: A. Reaparitia postoperatorie de aderente pelviene. B. Reocluzia oviductelor datorita unei anastomoze gresite sau incompletei excizii a tesuturilor patologice in cazurile de salpingostomie pentru hidrosalpinx. C. Insuccesul chirurgic la femeile a caror infertilitate se asociaza cu endometrioza poate determina o excizie inadecvata a tuturor leziunilor fie din cauza tehnicii deficitare, fie din cauza localizarii care le face imposibila excizia. D. Starea endoteliului si mai ales procentajul celulelor ciliate care asigura mecanismul primar al captarii ovulului si transportul lui prin ampula. E. In cazul leziunilor intratubare, de obicei localizate in ampula distala, cea mai buna abordare chirurgicala este de a exciza segmentul afectat si de a face o salpingostomie medio-ampulara, dar prognosticul este rezervat si reocluzia postoperatorie frecventa. F. Leziunile intratubare mai putin severe pot predispune la o sarcina intratubara.
- 71 -

G. Salpingita tuberculoasa, chiar dupa tratament medical este sortita esecului. H. Infectiile granulomatoase cu o evolutie letenta clinic si un tablou clinic sters. I. In operatiile dupa sterilizarea chirurgicala suferita in antecedente asa numita reversal of sterilisation, exista o corelatie pozitiva intre lungimea tubei ramase si rata fertilitatii. 7) Fertilizarea artificiala Fertilizarea artificiala este indicata la femeile cu leziuni tubare definitive , dupa plastii esuate sau la femeile cu salpingectomie bilaterala. La aceste femei se produc urmatoarele anomalii in functia de reproducere: 1. Se impiedica migrarea ovocitului sper uter. 2. Se blocheaza migrarea spermatozoizilor spre trompa si capacitarea lor in trompa. 3. Nu poate avea loc fertilizarea in treimea extrema a trompei. De aceea trebuiesc gasite metode care sa permita realizarea acestor etape: 1. Recoltare de ovocit matur sau maturizarea lui in vitro. 2. Recoltarea de spermatozoizi capacitati sau capacitatea lor in vitro. 3. Realizarea unui sistem artificial in care sa aiba loc fertilizarea si incubarea oului. 1. FERTILIZAREA IN VITRO Aceasta metoda relizeaza contactul celor doi gameti in vitro cu fertilizarea si dezvoltarea embrionara initiala in vitro, dupa care oul este transferat in uter. Metoda implica urmatoarele etape: a) recoltarea gametilor: ovocitul se recolteaza prin, laparoscopie sau laparotomie prin aspiratie usoara sau prin biopsie de ovar. Ovocitele obtinute din ciclurile menstruale spontane sunt frecvent imature, dar maturizarea lor in vitro este adesea imposibila. De aceea se prefera declansarea ovulatiei cu gonadotrofine sau clomifen si recoltarea ovocitelor mature in functie de datele obtinute prin dozarile seriate de estrogeni si LH. Ovocitele impreuna cu lichidul folicular cu care sunt recoltate se pastreaza la 37 oC pana la identificare si insamantare. Sperma se obtine prin masturbare sau coit intrerupt, dupa care se separa spermatozoizii de plasma seminala prin spalarea si centrifugarea lor si se resuspenda in solutie Tyrod. Pentru capacitarea spermatozoizilor s-au propus diferite metode ca plasarea ejaculatului intr-o camera de ejaculare in uterul femeii sau in uter de muimuta, oaie, sau iepuroaica. b) insamantarea in vitro si cultura embrionului in primele stadii: urmeaza etapelor anterioare de recoltare a gametilor. Spermatozoizii in suspensie sunt pusi in mici placi de cultura si se incubeaza la 37 oC in atmosfera de 5% CO,
- 72 -

adica CO2, 2,5% O2 si 90% N2, timp de o ora dupa care se adauga ovocitele pentru insamantare. Mediul de fertlizare care contine gametii este lasat 15 20 de ore intr-un sistem de incubatie. Dupa aceea ovocitele sunt transferate intr-o solutie nutritiva. Fertilizarea este certificata de existenta celor doi pronuclei in ovocit si de aparitia ulterioara a clivarii, se considera normala cand blastomerele zigotului se divid uniform si intr-un ritm normal si se dispun intr-o forma geometrica regulata. Cultura embrionului necesita mentinerea constanta a anumitor conditii de temperatura (37oC), pH in jur de 7,4, tensiunea CO 2, si compozitia ionica a mediului similara serului si de asemenea o sursa de aminonitrogen si de energie. Trebuie amintit ca necesitatile energetice ale embrionului se modifica in timpul gestatiei. De exemplu, embrionul de soarece de 2 celule foloseste ca sursa de energie pirovatul, iar cel de 8 celule glucoza si alti componenti. c) transferul embrionului in cavitatea uterina a femeii se face cand acesta s-a dezvoltat normal morfologic si contine 8 celule. Se foloseste o canula din material plastic care se insereaza prin canalul cervical in cavitatea uterina, prin aceasta canula se introduce un tub transparent din polietilen care contine embrionul in 0,2 ml. mediu de cultura. Dupa injectarea lenta din canula, tubul de polietilen se extrage si se examineaza la microscop pentru a verifica transferul oului in uter. Ulterior se urmareste zilnic eliminarile urinare de gonadotrofine. Esecurile pot fi date de cauze multiple: - folosirea unor gameti anormali; ovocit incomplet maturizat si spermatozoizii necapacitati sau anormal capacitati ceea ce duce la esecul fertilizarii; - disconcordanta posibila dintre viteza de dezvoltare a embrionului in vitro si in vivo, cu transferul sau in uter intr-un moment in care mediul uterin este areceptiv; - psibilitatea aparitiei unei contractilitati uterine exagerate ca urmare a stimularii senzoriale in timpul transferului embrionului in uter, ceea ce duce la expulsia acestuia; - existenta unor anomalii cromozomiale cu alterarea precoce a embrionului obtinut; - laparoscopia si anestezia care pot diminua sansele nidatiei si dezvoltarii normale a embrionului. S-a sugerat ca diferitele anomalii functionale ale gametilor, nu numai ca se pot manifesta in obtinerea fertilizarii si segmentarii initiale, ci pot sa joace un rol important mai tarziu impiedicand nidatia sau determinand avorturi precoce.

- 73 -

2. FERTILIZAREA IN VIVO Se descriu in prezent cinci sisteme care au ca scop sa creeze posibilitatea unei fertilizari in vivo. 1. Trompa artificiala: proteze de trompa realizeaza numai functia mecanica a trompei nu si cea metabolica si de control al pasajului oului spre uter. 2. Transplantul de trompa sanatoasa de la un donator la un pacient realizat in 1974 de Colien, ridica in principal problema rejetului. Totusi masa tisulara a trompei transplantate care este foarte mica reduce si severitatea si natura proceselor de rejet care pot fi limitate la o manifestare clinica de salpingita. In aceasta situatie, trompa se extirpa. In acelasi timp supravietuirea chiar limitata a transplantului poate fi suficienta pentru a permite aparitia unei sarcini. Cu toate acestea, este necesara administrarea drogurilor antiimune intrucat sansa gasirii unui tesut compatibil donator primitor este extrem de scazuta. Transplantul de trompa se face de preferinta prin microchirurgie. 3. Camera microporoasa pentru gameti (Micropor Gamete Chamber). Metoda consta in folosirea trompei bolnave ca mediu de fertilizare si a unei trompe artificiale ca sistem de transport, intrucat trompa isi poate mentine functia de fertilizare si de nutritie a embrionului cand este obstruata. Procedeul cuprinde urmatorii timpi: A. Scurtarea si mobilizarea trompei obstruate cu inchiderea ei la capatul proximal. B. Sutura unui tub la un capat la fragmentul de trompa preparat la celalalt capat la peretele abdominal; C. Plasarea ovocitului matur si spermatozoizilor preparati intr-un tub de plastic ingust, a carui extremitate interna este perforata cu gauri pana la 5 microni diametru. Aceste orificii impiedica iesirea ovocitului din tub si pasajul celulelor rosii sau al leucocitelor si permit trecerea libera a secretiilor tubare si a macromoleculelor, ca proteinele. D. Acest tub este introdus prin tubul mai larg si in lumenul trompei preparate. E. Tubul se extrage dupa 3 4 zile si in cazul in care contine un ou in dezvoltare, acesta se transfera in uter. 3. FERTILIZAREA UNUI INLOCUITOR (Surrogate Fertilization) Metoda presupune utilizarea unei femei sanatoase ca inlocuitor pentru fertilizarea si dezvoltarea initiala a embrionului si cuprinde urmatoarele etape: 1. Realizarea unei sincronizari a etapelor ciclurilor menstruale la cele doua femei. 2. Colectarea celor doi gameti (ovocitul si spermatozoizii) de la cuplul steril. 3. Plasarea lor in trompa femeii inlocuitor, eventual in momentul sterilizarii chirurgicale a acesteia.

- 74 -

4. 3 4 zile mai tarziu, colectarea embrionului din uter si plasarea lui in uterul femeii sterile. Ultimele doua etape sunt dificil de realizat; s-a propus realizarea la femeia inlocuitor a unei camere de fertilizare prin practicarea sterilizarii chirurgicale in zona istmica. In aceste conditii, capacitarea spermatozoizilor si completarea maturizarii ovocitului au loc in contact cu secretiile normale ale trompei, iar fertilizarea are sanse mai mari de a se produce intr-o tompa patologica. Tehnica poate ridica anumite obiectii etice: cine este adevaratul parinte, cel genetic sau gazda temporara? Anumite femei pot fi marcate psihic de acest aspect al problemei. 4. DONATORII DE EMBRION Metoda consta in extragerea unui ou fertlizat de la o femeie si transferul lui in uterul femeii sterile. Aceasta din urma trebuie sa se afle intr-un stadiu corespunzator al ciclului uterin. Tehnica implica recoltarea nechirurgicala a embrionului din uter in perioada in care acesta se afla inca liber in cavitatea uterina sau din trompa in timpul unei sterilizari chirurgicale si transferul sau in uterul femeii sterile. Este necesara punerea la punct a unei tehnici care sa permita un eventual stocaj al embrionului pentru o perioada mica de timp, pana cand uterul receptor se afla in faza necesara nidatiei, atunci cand sincronizarea nu s-a putut face medicamentos. Metoda este indicata la femei castrate, in anovulatiile netratabile sau in ovarele cu aderente dense care impiedica recoltarea de ovocite. Importanta acestei metode fata de adoptarea unui copil consta in dorinta femeilor de a trai experinta unei sarcini si convingerea ca, chiar daca exista donatie de gameti sau de embrion, mediul uterin personal contribuie la dezvoltarea fatului. S-a mai propus sa se realizeze o insamantare artificiala la femeia donor folosind sperma sotului, ambii parteneri participand astfel biologic la realizarea sarcinii. Problemele de etica medicala ridicate de fertilizarea in vitro si transferul de embrion au declansat si vor declansa in continuare discutii contradictorii. Ele sunt purtate de doctori, cercetatori stiintifici, sociologi, teologi si legiuitori implicati sa judece aceste aspecte ale eticii umane din toate punctele de vedere. Alte tehnici: 1. Transferul intrafalopian de gameti, GIFT. GIFT diferea de IVF prin aceea ca spermatozoizii si ovulul nefecundat sunt fiecare plasti in tubele uterine, fecundatia avand loc dupa legile fiziologice. 2. Transferul intrafalopian de zigot. ZIFT. Ovulele si spermatozoizii nu sunt imediat transferati in tubele uterine. Prima etapa a fertilizarii are loc in laborator si rezulta zigotul. Dupa 24 de ore, zigotul este transferat in tubele uteriene.
- 75 -

3. Transferul intrafalopian de embrion. TET (Tubal Embryo Transfer). Prima etapa a fertilizarii are loc in laborator. Transferul embrionului se face intr-un timp mai mare de 24 de ore.

- 76 -