Hipertensiunea arterial endocrin

Definiii
Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent
egal sau mai mare de 140/90 mmHg, n repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical.

Hipertensiune arterial primar (esenial): boal cu o

etiologie neidentificat definitiv, care se stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale i a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.

Hipertensiune arterial secundar: sindrom al maladiilor

renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, cu o etiologie bine determinat.

Factori de care depinde valoarea tensiunii arteriale:

Fora de pompare tonusul funcional
cardiac;

Calitatea conductorilor elasticitatea

vaselor

Fluidul circulant cantitatea i calitatea

sngelui

Hipertensiunea endocrin
Constant
Hiperaldosteronism Hipercorticism Hipertiroidie Acromegalie (frecvent)

Inconstant
Feocromacitom Descrcri catecolaminice funcionale Stri hipoglicemice Obezitate

Suprarenale
Descriere
Glande cu aspect
piramidal (lungime 4-6 cm, lime 2-3 cm, grosime -1 cm) Greutate 4-5 gr

Localizare Deasupra polului

superior a rinichilor

Formate: Zona cortical Zona medular

Funcia aldosteronului :
Plasma

(1) Reabsorbia tubular de Na+ secreia tubular de K+ sau H+

(Kaliuresis)
(2) Hipokalemie i paralisie muscular Hiperkalemie i toxicitate cardiac

Na+ K+

(3) Crete secreia tubular de H+

alkaloz (4) Funcia circulatorie lipsa secreiei de aldosteron

EC F volume Blood pressure

shock circulator

Controlul Aldosteronului
ACTH hipotensiunea, hipo Na+.
Stimuleaz celulele juxtaglomerulare ce elibereaz renina. Renina particip la convertirea angiotensinogenului n angiotensin I. Angiotensin I n angiotensin II cu ajutorul EC. Angiotensin II stimuleaz corticosuprarenala cu secreia de aldosteron Aldosterone acioneaz asupra rinichilor.

Synthse
Driv du CHOLESTEROL PREGNENOLONE 17a Hydroxypregnenolone 17a OH Progesterone PROGESTERONE

16a OH-Pro
11-DEOXYCORTICOSTERONE (DOC)

Cholestrol: CORTICOSTERONE synthtis dans les cellules surrnaliennes (compos B) Prlev partir des LDL ou des HDL Foie 80% Esters de cholestrol intra-cellulaires

18 HYDROXYCORTICOSTERONE
ALDOSTERONE

Hiperaldosteronismul
E26.0

Sindromul CONN

20% dintre pacienii Aldosterone-producing cu HTA au adenoma acest sindrom. Hypertension Hipokalemia Metabolic Alkalosis

OK, 10%
JW Conn Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. J Lab Clin Med 1955

PRIMARY HYPERALDOSTERONISM: increased diagnosis in normokalemic patients

70 60 50

# patients / year

40 30 20 10 0 1985 86 87 88 89 90 91 92 93

K+ normal K+ low

Year
Gordon RD, Lancet 1994; 344: 240-243.

Definiie
Hiperaldosteronismul primar este un
temen generic, diseminnd un grup de perturbri caracterizate prin producia excesiv de aldosteron, independent de sistemul Renin Angiotensin, cel mai frecvent la nivelul zonei glomerulare a cortexului suprarenal

Epidemiologie
0,5 2 % dintre pacienii cu hipertensiune
arterial i hipocaliemie spontan 5 13% dac se ia n consideraie screeningul (raportul AP aldosteron plasmatic la ARP activitatea reninei plasmatice AP/ARP) Mai frecvet la femei 3-5 / 1 Vrsta 30 50 ani

Principalele cauze de exces mineralocorticoid

Hiperaldosteronism primar

Adenom glomerular solitar (APA) Hiperplazie idiopatic solitar (IHA) Hiperplazie unilateral primar Carcinom glomerular Hiperaldosteronism familial (FH) Hiperplazie glucoccorticoid supresibil (FH tip I) FH tip II (APA sau IHA)
Sindrom adrenogenital Sindromul Cushing Secreie tumoral a altor mineralocorticoizi Tumori suprarenaliene Tumori ovariene Congenital Dobndit Deficit de 11-hidroxilaz Deficit de 17-hidroxilaz

Alte forme de exces mineralocorticoid primar

Activitate mineralocorticoid crescut

Deficit de 11-OH-dehidrogenaz Sindromul Liddle

Hiperaldosteronism primar
Aldosterone-producing adenoma (APA) 35%

Bilateral Adrenal Hyperplasia (BAH)

65%

Unilateral Adrenal Hyperplasia (PAH) Aldosterone-producing carcinoma (APC) Aldosterone-producing carcinoma FAMILIAL FORMS

< 1% < 1% < 1%

Glucocorticoid-Remediable Aldosteronism (GRA) < 2% Familial HA Type II (FH-II) < 2%

Fiziopatologie
Creterea reabsorbiei de sodiu, determinnd
creterea coninutului total de sodiu:
Circulant (pn la 152 mmol/l) datorit creterii presiunii de perfuzie i a factoului natriuretic atrial, ce determin un fenomen de scpare Intracelular (modficarea permeabilitii celulare cu intrarea Na i ieirea K din celul), creterea reactivitii vasculare la agenii vasoconsntrictori

Cretera reabsorbiei de ap determin

creterea volumului lichidian extracelular i plasmatic, fr edeme

Fiziopatologie
Depleie potasic (spontan 80-90% sau uor indus
prin ingestie crescuto de Na) prin blocarea reabsorbiei, antrennd:
Secreie renal crescut de ioni de hidrogen (independent de reabsorbia de sodiu), cu creterea bicarbonailor plasmatici i alcaloza Rezistena la hormonul antidiuretic Nefropatie kaliopenic scderea capacitii de concentrare (densitate sub 1015, urin cu pH neutru sau alcalin, azotemie moderat), evoluia prelungit duce la apariia leziunilor degenerative arteriolare i ale tubilor proximali Scderea toleranei la glucide Hipokaliemia sever poate perturba funcia baroreceptorilor, determinnd hipotensiune ortostatic

Fiziopatologie
Creterea excreiei de magnesiu care alturi de
alcaloz, poate determina crize de tetanie. Depresia sistemului Renin-Angiotensin creterea volumului plasmatic i a concentraiei de sodiu inhib activitatea celulelor juxtaglomerulare, ducnd la supresia secreiei de renin, msurabil prin scderea activitii reninei plasmatice (ARP). Alte efecte ale aldosteronului
fibroz miocardic, vascular, renal Efecte hipertensive directe prin mecanisme centrale Creterea numrului de canale de Ca cardiace

Hipersecreie de aldosteron

Reabsorbia de Na

Excreia de K

Excreia de H

Hipervolemie

Hipokaliemie

Alcaloz metabolic

Hipertensiune arterial Depresia sistemului R-A

Poliurie

Fenomene musculare

Tabloul clinic
Sindromul cardiovascular Sindromul neuromuscular Sindromul renourinar

Sindromul cardiovascular
Hipertensiunea arterial
Constant, sistolo-diastolic, cu valori moderate (200/100mmHg) Bine tolerat, se poate asocia cu cefalee, grea, vrsturi Fundul de ochi stadiul I-II Relativ frecvent hipotensiune ortostatic fr tahicardie reflex Rar hipertensiune malign

Sindromul cardiovascular
Modificri ECG
Hipertrofie ventricular stng moderat Subdenivelarea segmentului ST, aplatisarea sau inversare undei T, unda U Tulburri de ritm (extrasistole ventriculare, uneori fibrilaie ventricular cu sincop)

Sindromul neuromuscular
Astenie muscular de tip miasteniform:
Predominant diurn Cu jen deglutiie, ptoz palpebral, imposibilitatea meninerii capului

Accese paretice paroxistice

Instalate brusc, cu revenire spontan Predominant la membrele inferioare, cu evoluie ascendent nsoit de diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase

Fenomene de hiperexcitabilitate neuromuscular

Crampe, spasme musculare, acroparestezii Semnele Chvostec i Trousseau pozitive Rar, crize de tetanie generalizat, mai frecvent la femei

Sindromul reno-urinar
Polidipsie restricia hidric este ru
tolerat, dar mai bine ca n diabetul insipid Poliuria cu nicturie (nemodificat de ADH)

Hiperaldosteronism

Hipertensiune arterial

Sindrom neuromoscular

Sindrom poliuropolidipsic

Adenomul solitar de glomerular (APA aldosteron-producing adenoma)

Cea mai frecvent form 65% Mai frecvent localizat n suprarenala

stng Volum mic (diametrul pn la 3 cm), proliferare de celule glomerulare, ueori asociat cu celule din fasciculat Parial autonomizat, pstreaz un ritm circadian de secreie al aldosteronului, dar nu rspunde la angiotenzina II

Hiperplazia bilateral sau idiopatic (IHA idiopathic hyperaldosteronism)

Hiperplazie bilateral i focal, frecvent asociat

cu noduli corticalia cror ultrastructur se apropie de cea a fasciculatei Patogenie neclar se presupune existena unor factori stimulatori (derivai de POMC sau alt factor hipofizar) sau o hipersensibilitate a zonei glomerulare la concentraii normale de angiotensin II (creterea receptivitii)

Carcinom adrenoglomerular
Tumor voluminoas (diametrul mai mare de 6 cm), determinnd metastaze la distan Absena ritmului circadian, abundena precursorilor, hipokaliemie mult mai important ca n celelalte forme K<2mmol/l

Hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil (FH tip 1)

Afeciune familial rar, transmis

autosomal dominant, mai frecvent la brbai

Diagnosticul
Deosebirea hiperaldosteronismului primar
de alte cauze de hipertensiune

Identificarea tipului de hiperaldosteronism Date biologice Investigaii imagistice

Teste bazale
Ionograma
Sanguin hipokaliemie (<3,5 mol/l) Hipernatriemie moderat crescut sau normal Alcaloz metabolic Hipomagneziemie hipercloremie

Urinar - hiperkaliurie peste 30mEq/24 ore. Raportul Na/K urinar sczut.

Precauii: Dieta normosodat (regim hiposodat diminuaz perderile renale de K) ntreruperea medicaiei: spironolactona 3 sptmni, alte diuretice 1 sptmn Recoltare trei zile consecutiv, fr garou, pentru a evita staza venoas. Nivelul K crete la trecerea din clino n ortostatism.

Dozri hormonale
Aldosteron sanguin
Condiii de recoltare: Regim normosodat, cu adugare de sare 1 gr/zi cu
3 zile nainte de test ntreruperea tratamentului (timp dublu comparativ cu K) Minim 6 ore de repaos nainte de recoltare

Valori normale 3-14 ng/dl

Aldosteron urinar
Aldosteron urinar n 24 ore (n aceleai condiii de aport sodat ca i cele descrise anterior ).
se dozeaz metaboliii aldosteronului: 18glucuronid sau tetrahidro-aldosteron crescui n hiperaldosteronism.

activitatea reninei plasmatice (ARP) este

sczut i nu crete dup administrarea de diuretice sau diet hiposod. ARP normal sau crescut exclude hiperaldosteronismul primar. Valori normale 1-3 ng/ml/h.

 Raportul aldosteron plasmatic/activitatea reninei

plasmatice. Aldosteronul plasmatic (AP) i activitatea reninei plasmatice (ARP) sunt determinate n ortostatism, fr a necesita condiii speciale de recoltare, dar de preferat nainte de orice tratament.
Valoarea normal a raportului AP/ARP - n jur de 10, hiperaldosteronismul primar depete, de obicei, 50. NB!!! Raportul AP/ARP este un foarte bun test screening, valoarea > 25 fiind considerat sugestiv pentru hiperaldosteronismul primar.

18-hidroxicorticosteron. Dozarea acestui precursor este

util pentru diferenierea adenomului de hiperplazie,
n adenom 18-OH-corticosteronului fiind mult crescute.
CONCLUZIE!!! Modificrile tuturor parametrilor sunt mai mari n tumori (i mai ales n carcinomul glomerular) dect n hiperplazie.

Teste dinamice
Pot evidenia pstrarea paternului secretor
normal, contribuid la diferenierea tipurilor de hiperaldosteronism primar: n adenom, secreia de aldosteron este autonom, nesupresat de inhibitori fiziologici.

ncrcarea salin
Este periculoas la persoanele cu hipertensiune
arterial sever Diet hipersodat (300 mEq NaCl sau 6-7 gr de sare /zi timp de 4 zile) sau ncrcare salin rapid prin injectarea intravenoas a 2 l NaCl 0,9% n 4 ore REZULTATE Normal aldosteronul scade. adenomul Conn, valoarea rmne nemodificat, hiperplazie exist o scdere moderat.

Testul la captopril
Cel mai bun sau cel mai puin ru test. Se administreaz 25 mg Captopril
REZULTATE! Dup 2 ore, la persoanele normale i n hiperplazii aldosteronul scade, n adenom valoarea nu se modific

Testul postural
8 ore de ortostatism Se determin nainte i dup 8 ore
REZULTATE: Normal i n hiperplazii aldosteronul crete, Adenom aldosteronul scade

Test la spironolacton
100mg Spironolacton de 4 ori pe zi 5
sptmni

n hiperaldosteronism valoarea kaliemiei i

a tensiunii arteriale se normalizeaz Hipokaliemiile de alt natur nu sunt influienate

Na

AP

ARP

AP/ ARP

18OH

ncrcare salin

Captopril

Test postural

Adenom

N sau

> 25

Carcinom

> 25

Hiperplazie

> 25

Particulariti
Testul la dexametazon n hiperplazia
glucocorticoid supresibil, dup 1-2 gr de dexametazon /zi timp de cteva sptmni, valoarea aldosteronului i cea a TA se normalizeaz Carcinom glomerular abundena precursorilor (nivel foarte crescut al 18hidroxicorticosteronului), absena ritmului circadian

Investigaii imagistice
Ecografia abdominal:
adenoamele mas rotund sau oval, ecogenitate sczut, hiperplazii corticosuprarenalele i menin caracteristicile ecografice, putnd fi difereniate de medulare.

Tomodensitometria computerizat e la
8mm, face posibil o mai bun difereniere ntre adenoame i hiperplazii

ADRENAL CT SCAN IN HYPERALDOSTERONISM

APA > 5 mm.

Hiperplazie bilateral > 10 mm.

Sugestii de cancer > 6 cm. Hiperplazia micromacronodular poate sugera un diagnostic fals de APA Dezavantaje determinarea incidenteloamelor

Investigaii imagistice
IRM Scintigrama cu 131I colesterol localizeaz
tumorile n 80%
Corticosuprarenala capteaz colesterolul pentru sinteza hormonilor n prealabil se blocheaz tiroida, prin administrare de iod stabil, i restul parenchimului corticosuprarenalian cu dexametazon. Dimensiunea tumorii este un factor limitat < 1cm Captare asimetric dup 2 zile adenom, captare simetric dup 3 zile n hiperplazii

Hipertensiune arterial K < 3,5 mmol/l

ntreruperea medicaiei Diet normosodat

K normal
Pierderi digestive Diuretice

K urinar < 25mmol/24h

Persistena hipokaliemiei K urinar < 25mmol/24h Dozarea AP i ARP

Excluderea HA
HTA renovascular HTA malign Nefrit cu pierdere de sare

AP - ARP

AP - ARP

AP - ARP

Hiperaldosteronism primar

Alte forme de exces mineralocorticoid

Imagistic suprarenalian

Cine trebuie s fie supus screeningului ?

Hipertensiune i hipokalemia Hipertensiune rezistent la tratament Incidentaloma adrenal i hypertensiune Debutul hipertensiunii <20 Hipertensiune sever (>160/100 mm Hg) Cnd suspectm o hipertensiune
secundar
Young WF. Clinical Endocrinology 2007; 66:607-618

Cum s efectum screeningul?

Dozarea aldosteronului plasmatic Determinarea activitii reninei plasmatice Raportul AP/ARP

Tratament
Obiective
ndeprtarea sursei excesului de mineralocorticoizi Corectarea perturbrilor electrolitice

Principii
n tumori intervenia chirurgical este obligatorie, metodele medicale fiind paleative n hiperpazii tratamentul chirurgicl cel ma des este inutil

Intervenia chirurgical
Tipul
Adenomectomie sau adrenalectomie unilateral
(total sau subtotal)

Pregtirea
Spironolacton 200 -400mg/zi cteva sptmni
pentru a normaliza balana potasic i a controla TA

Rezultate
Normalizarea balanei electrolitice dup intervenie Normalizarea TA cteva luni

Tratamentul medicamentos
Indicaii
Hiperplazia adrenal bilateral Adenoame care nu au indicaii operatorii Preoperator

Preparate
Spironolacton Eplerenona Amilorid Captopril Dexametazon Cysplatina

Spironolacton
Antagonist competitiv al aldosteronului (la nivelul
Rc mineralocorticoid)

Efecte adverse:
generale - intoleran gastric, fenomene urticariene Datorate activitii antiandrogenice dereglri menstruale, ginecomastie la brbai, scderea libidoului, impoten

DOZE
200 400 mg/zi 3-4 sptmni preoperator, 100 300 mg/zi tratament ndelungat

Eplerenona
Antagonist competitiv i selectiv al
receptorului aldosteronic

Hipercorticismul
Hipertensiunea arterial se determin la 80%85%;

Se instaleaz progresiv Intereseaz maxima ct i minima 200-250/100150mmHg

Patogenie:
Hipervolemie (retenie de Na i ap) Creterea rezistenei vasculare (atero i arterioscleroz) datorate dereglrilor lipidice i efectul mineralo i glucocorticoizilor de a crete sensibilitatea vaselor la subctanele presoare

Hipertiroidie
Caracteristica:
TAS normal sau moderat crescut fora cu care este ejectat sngele din ventricul pune n tensiune oloana sanguin arterial i preseaz pereii arteriali TAD diminuat vasodilataia periferic (efect al hipertoniei vagale) Tensiunea pulsatil majorat

Acromegalie
HTA este relativ frecvent n 30% Patogenetic:
Coexistena hiperaldosteronismului Sau efectul mineralocorticoid-like al STH Hipervolemia Modificarea pereilor vasculari n urma
perturbrilor metabolice

Feocromacitom

Tumors of the Adrenal Medulla

Pheochromocytoma
5 Ps Pain, Pressure, Palpitations, Perspiration, Pallor dont remember all of this. Just think of sympathetic over expression Rule of 10s Malignant, bilateral, extraadrenal, calcify, kids, familial Associated with MEN II and III Pheo starts like Phallus and so you think of MEN

Definiie
Feocromacitomul (Fc) tumor medulosuprarenal care
produce catecolamine, enkefaline i alte peptide ce determin clinic hipertensiune paroxistic i/sau alte crize vegetative [Coculescu M. 1998]. Dac Fc este situat ectopic se numete paraganglion. Este o tumor derivat din celulele cromafine ale medulosuprarenalei capabile s secrete amine biogene i peptide, inclusiv adrenalin, noradrenalin i dopamin. Excesul de catecolamine determin clinic hipertensiunea arterial paroxistic i/sau alte crize neurovegetative [Zbranca E.]

Istoric
1908 Alezais i Peyron definesc
paragangliomul; 1921 Pick denumete feocromacitomul; 1961 J. Sipple descrie asocierea Fc cu carcinomul tiroidian medular; caracterul familial al afeciunii este recunoscut 1 an mai trziu.

Epidemiologie
Frecvena < 1% din totalul hipertensiunilor
(morbiditate 1-2/100.000 persoane); 90% origine suprarenal; 90% unilateral; 90% tumor benign.

Localizare
Datele Arabidze V. i Potapova G. 1992: 85-90% cazuri Fc este unilateral (mai frecvent pe dreapta); 10% sunt bilaterale.

Clasificare (Zbranca E. 2007; Coculescu M. 1998)

Sporadic 90% cazuri; Tumor solitar, de obicei pe drapta; Dimensiuni mici 10% se malignizeaz Familial Fc familial, singur sau combinat cu alte
elemente, are o transmitere autosomal dominant cu penetran incomplet.

Clasificare (Kazeev C. 1979)

A. Asimptomatic Forma asimptomatic lipsa
manifestrilor clinice pe parcursul vieii; Forma latent (ocogen) se manifest sub form de oc sau criz hipertensiv n stri excepionale (natere, competiii etc).

Clasificare (Kazeev C. 1979)

B. Clinic exprimat I. Cu tablou clinic specific Forma paroxistic; Forma persitent. II. Fr clinic specific (mascat).

Clasificare (Kazeev C. 1979)

C. Dereglri funcionale ale altor organe Cu complicaii Fr complicaii D. Sindroame clinice Hipertensiv; Neuro-psihic; Neuro-vegetativ; Intestinal; Hematologic.

Etiopatogenie

Clinica
Sindroame clinice de baz: Hipertensiv (paroxistic sau permanent); Neuro-psihice (excitabilitate, cefalee, parestezii, fatigabilitate); Neuro-vegetativ (diaforesis, dilatarea pupilelor, tremor); Intestinal (dureri abdominale, greuri, vome); Cardiac (dispnee, palpitaii, astm cardiac); Metabolic (diabet zaharat simptomatic, scderea funciei sexuale) Hematologic (policitemie, leucocitoz, limfocitoz, eozinofilie).

Forme clinice
Paroxistic (clasic); Persistent (permanent); Abdominal Mixt Latent

Forma paroxistic (criza paroxistic) Caracteristica: 50% cazuri; Debut brutal; Circumstane declanatorii:
efort fizic (chiar minim) i psihic, compresie abdominal, micri brute, fumatul i administrarea alcoolului, expunere la frig, mas copioas, medicamente (histamina, antidepresive triciclice, metoclopramida).

Hipertensiunea arterial valori foarte mari, poate fi

ignorat din cauza duratei foarte scurte a creterii

Forma paroxistic
Elemente asociate
Cefalee:
80 % cazuri; occipital sau frontal; foarte intens; de obicei cu senzaie pulsatil.

Tahicardie:
Rezultat al stimulrii 1-receptorilor; tahiaritmie, valori foarte mari; Palpitaii rapide 64%.

Transpiraii:
61% cazuri; Abundente, profuze, generalizate; Datorit scderii pierderii de cldur (vasoconstricie generalizat), metabolismului excesiv, stimulrii glandelor sudoripare prin efect .

Forma paroxistic

Alte manifestri: Paloare 42%, uneori flush-uri, rcirea extremitilor; Dureri pectorale, abdominale- asociate cu greuri, vome, constipaie; Tremurturi, piloerecie; ocazional parestezii; Anxietate marcat, senzaie de moarte iminent; Creterea temperaturii, uneori 400C;

Hiperglicemie, leucocitoz, eozinofilie, limfocitoz.

Sfritul crizei senzaie de epuizare, poate fi bradicardie reflex,
congestia tegumentelor, hipotensiune, poliurie.

Durata crizei este variabil, minute ore, frecvena de cteva crize

n sptmn

Difereniere cu criza hipertensiv esenial

Pierdere ponderal recent 6-10 kg; Vrsta relativ tnr; Durata HTA nu mai mult de 2 ani; n criz se asociaz unele manifestri
metabolice (hiperglicemia, glucozuria, alterarea TOTG); Proba pozitiv cu -blocante (fentolamin); Nivel crescut al catecolaminelor n urin 3 ore
dup criz

USG, TC mrirea suprarenalei

Difereniere cu criza hipotalamic

Criza Fc
Simptomatic psihopatologic (depresie, anxietate,) Stri delirante cu halucinaii auditive i vizuale Durata Nu este caracteristic

Criz hipotalamic
Foarte pronunat

Nu sunt

Pot fi prezente

Minute-ore mai rar TAS 300 mmHg TAD 150mmHg caracteristic Majorate esenial

Ore-zile Pn la 240/120mmHg

Nivelul T/A Fenomen ortostatic Catecolaminele dup criz (3 ore)

Nu este prezent Normal

Fentolamina USG, TC, RMN

Efect pozitiv Suprarenala mrit

Nu este permanent Nemodificate

Forma permanent (hipertensiunea arterial permanent)

80-90% dintre cazuri; Sever , ocazional malign; Refractar la tratament hipotensiv convenional.

Rspunde la tratament cu -blocante (prazosin, labetalol); n evoluie malign, rsunetul n primul rnd cerebroocular(modificri la fund de ochi rapid instalate); Pusee paroxistice Hipotensiune ortostatic; Anxietate, scdere ponderal, transpiraii profuze.

Forme clinice
Forma abdomonal Dureri n abdomen (similare abdomenului
acut); Greuri, vome; Criz hipertensiv asociat cu paliditate, transpiraii. Forma latent asimptomatic se determin tumori numai la necropsie

Alte elemente diagnostice

Hipotensiunea ortostatic poate sugera
diagnosticul. Determinat de Scderea volumului plasmatic, scderea tonusului reflexelor posturale ca urmare a expunerii prelungite la catecolamine. Poate fi datorat secreiei de adrenomedulin-vasodilatant.

Manifestri cardiace
Angina pectoral, infarct miocardic din cauza
creterii consumului de oxigen i spasmului coronarian, n afara unei coronaropatii. Aritmii (tahicardie supraventricularp, fibrilaie atrial, extrasistolie) Edem pulmonar necardiogen (rar) intrarea lichidului extracelular n compartimentul central, creterea tonusului venos pulmonar, lezarea endoteliului capilar pulmonar.

Complicaii
Ale HTA retinopatii, nefropatii, ACV, encefalopatie
hipertensiv, edem pulmonar acut, IC congestiv;

Cardiomiopatie catecolic datorit hipoxiei, distrugerii

miocardului prin inotropism excesiv, toxicitate direct a catecolaminelor. Cauza morii subite.

Hipotensiune arterial i oc. Hemoragie intratumoral, anevrism disecant al aortei.

Etapele de diagnostic
Suspicionarea bolii n cazul
simptomatologiei sugestive Confirmarea excesului de catecolamine Localizarea tumorii

Manifestri clinice sugestive pentru Fc

Hipertensiune persistent sau paroxistic
Variaii tensionale mari (cu sau fr hipotensiune ortostatic) Paroxisme brute (cu sau fr hipertensiune) provocate de stres, emoii, medicamente Rareori pacieni cu tensiune normal

Asocieri particulare
Debut neobinuit Caracter familial Boli asociate: carcinom medular tiroidian, hiperparatiroidism, Incidentalom suprarenal

Semne simptome asociate

Cefalee; Transpiraii Tahicardie; Anxietate/hiperexcitabilitate; grea, vome; Dureri toracice sau abdominale; Paloare, scdere ponderal

Dozri hormonale
Determinare Dozri plasmatice NA A Dozri urinare NA + A AVM MT (NMN+ MN)
AVM- acid vanil-mandelic MT - metanefrine

Valoare normal 150 400 pg/ml 25/100 pg/ml < 500g/24 ore < 7mg/24/ore < 1,3mg/24 ore

Dozri urinare
Urina se colecteaz 24 ore
Acidifiat, Meninut la temperaturi sczute Pacientul de preferin n repaus la pat Eliminarea produselor ce conin vanilie, banane. Eliminarea medicamentelor (levodopa, metildopa, IMAO) Catecolaminele urinare specificitate i sensibilitate > 98% Metaboliii urinari depesc de 3 ori valorile normale Metanefrinele ca test de screening.

Dozri plasmatice
Dozarea n poziie eznd poate da rezultate
fals pozitive. Nu trebuiesc utilizate ca test de screening Metanefrinele plasmatice cel mai bun test pentru diagnostic, deoarece sunt produse continuu prin metabolismul catecolaminelor produse de Fc, ceea ce contrasteaz cu secreia episodic de catecolamine.

Teste dinamice
Test la fentolamin -blocant cu aciune rapid blocarea receptorilor duce la o scdere rapid a valorilor tensionale ( cu minim 35mmHg TAS i cu 25 mmHg la TAD), fr a modifica valorile catecolaminelor Se administreaz 1- 5 mg de fentolamin i/v. Pacientul este n clinostatism, cu cateter i/v. Test cu clonidin 2 agonist reduce nivelul catecolaminelor plasmatice prin scderea tonusului simpatic. n Fc catecolaminele rmn nemodificate;

Test de stimulare cu glucagon, histamin. Din cauza riscului sunt rar utilizate.

Localizare
USG abdominal Tomografia computerizat RMN Scintigrama cu metaiodbenzilguanidin
marcat cu I 131 Emisia tomografic de pozitroni Arteriografia Cateterizarea venelor suprarenale

Planul de investigaii
Analiza general de snge (n timpul i n afara crizei)
Biochimia: glucoza, Na, K, TOTG

Glucoza n snge i urin (n timpul i n afara crizei)

Catecolaminele snge i urin, primele 3 ore dup criz De elecie determinarea metanefrinelor snge i urin Teste de supresie(fentolamin) i stimulare (histamin) USG abdominal Tomografia computerizat, RMN

Tratament
Extirparea chirurgical singura metod curativ. Obiective: Distrugerea sursei de catecolamine Neutralizarea efectelor excesului de catecolamine tratamentul complicaiilor.

 Alfa-blocante control bun al HTA i a paroxismelor;

-cresc volumul sanguin; -amelioreaz IC i angina pectoral (scad postsarcina); -de elecie fentolamina (Prazosina)

Tratment medicamentos

Beta-blocante se administreaz numai dup

mediate. n special n hipersecreia de adrenalin

instituirea alfa-blocrii, n caz contrar pot determina o cretere paradoxal a TA prin blocarea vasodilataiei -

- Propranolol util n tahicardii dezvoltate sub -blocante

Alfa-blocante + beta-blocante ( Labetalol )

Blocanii canalelor de Ca relaxeaz musculatura

neted arteriolar i scad rezistena vascular periferic prin inhibarea eliberrii intracelulare de ca mediat de NA.

Sindromul hipoglicemic
Insulinom, hiperinsulinism funcional TA caracter instabil Puseurile de HTA fiind determinate de
descrcrile catecolaminice determinate de cderile glicemiei

Obezitate
La nceput TA are caracter instabil Devine permanent datorit
hipercortizolismului i tulburrilor metabolice lipidice