Atitudinea

Atitudinea = postura corpului pacientului aflat n ortostatism (gr, orthos = n picioare, drept) / clinostatism (gr, kline = pat).

Atitudinea normal este activ i liber. Ea rezult dintr-un tonus de repaus normal al musculaturii scheletice, cu tonus maxim n muchii antigravitaionali.

Atitudinea patologic
Atitudinea pasiv (adinamic) = poziie de decubit (lat, decumbere = a se ntinde) flasc, caracteristic bolilor grave i produs de pierderea global a tonusului muscular. Atitudinea forat = poziie nefireasc a corpului adoptat fie (a) din cauza tulburrilor de tonus muscular, fie (b) din necesitatea de a ameliora diverse simptome (durerea, dispneea)

(a) Atitudinea de statuie i n semn de ntrebare din sindromul extrapiramidal hiperton-hipokinetic (Parkinson) se datoreaz predominenei hipertoniei (contracturii) pe musculatura axial i rizomielic a staticii i echilibrului (muchii cefei, ai gutierelor vertebrale i ai centurilor scapular i pelvin). Hipertonia este global (intereseaz aproape n mod egal i flexorii i extensorii) i se accentueaz la schimbarea posturii (ex: ridicarea din poziie eznd, nclinarea corpului nainte etc) = semnul contorului Froment

Parkinson
Etiologie:
deteriorarea progresiva a neuronilor dopaminergici din sistemul nigrostriat, conducand la un dezechilibru in activitatea dopaminei si acetilcolinei la nivelul ganglionilor bazali

Clasificarea parkinsonismului:
idiopatic (de novo, boala Parkinson, paralizia agitanta); secundar (postencefalitic, aterosclerotic, toxic,
medicamentos - neuroleptice anti-D2).

Afectarea sistemului dopaminergic nigro-striatal in Parkinson

PARKINSONISM = HIPERTON-HIPOKINETIC!
Clinic, simptomele sindromului parkinsonian:
tremor al extremitatilor hipertonie musculara, pana la rigiditate hipokinezie (consecinta a rigiditatii) Alte simptome:
tulburari de echilibru dureri ale musculaturii scheletice (consecinta a hipertoniei) simptome vegetative de tip colinergic (sialoree) simptome psihice

Opistotonusul = contractura generalizat a musculaturii scheletice, astfel nct corpul intr n extensie forat, sprijinit doar pe cap i clcie, descriind un arc de cerc. Opitototnusul poate fi observat n Tetanos Meningite Hemoragii subarahnoidiene Tumori de fos posterioar Intoxicaia cu stricnin Efect advers la metoclopramid Isterie.

Opistotonus

Postura hemiplegic din boala cerebro-vascular (post AVC) = paralizia unei jumti a corpului, cu hipertonie pe flexorii membrului superior (care se afl n flexie i rotaie intern) i pe extensorii membrului inferior. Pentru a pi cu membrul paralizat, pacientul l circumduce, halucele pstrnd n permanen contactul cu solul (mers cosit).

(b)Posturi forate antialgice: Poziia n coco de puc = decubit lateral, cu capul n hiperextensie, gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen (colica renal, meningite). Decubitul ventral este adoptat de unii ulceroi n criz. Decubitul dorsal cu coapsele i gambele flectate, evitnd orice micare, este caracteristic peritonitei.

Poziii forate antidispneice: Ortopneea caracterizeaz afeciunile cardiace cu insuficien ventricular stng i astmul bronic n criz. Pacientul st la marginea patului cu capul nclinat pe spate, sprijinit n brae . n aceast poziie hematoza se amelioreaz deoarece o parte a volumului circulant trece n prile declive, uurnd munca inimii, iar musculatura respiratorie accesorie poate intra n aciune.

Ortopneea (dup Netter)

 Decubitul lateral este caracteristic unor afeciuni pleuro-pulmonare. Astfel, n pleurezii, la debutul bolii, cnd pleura este inflamat, pacientul va evita decubitul lateral pe partea afectat datorit durerii; ulterior, pe msur ce lichidul se acumuleaz n cavitatea pleural i plmnul este compromis funcional, pacientul va sta culcat pe partea afectat pentru a permite plmnului funcional expansiunea optim. n supuraiile bronhopulmonare, bolnavii prefer decubitusul pe partea afectat, deorece astfel evit drenarea secreiilor bronice purulente i declanarea crizelor de tuse.

Decubit lateral drept n pleurezie (dup Netter)

Faciesul
Faciesul reunete noiunea de fizionomie = ansamblul structural al feei cu cea de mimic = expresia psihomotric a feei care reflect starea i reaciile psihice ale persoanei.

Faciesul n bolile respiratorii

Faciesul vultuos, caracterizat prin congestia intens a feei, apare n bolile febrile i mai ales n pneumonia franc lobar. Roeaa afecteaz numai pometele homolateral congestiei i se asociaz cu herpes naso-labial de aceeai parte.

 Faciesul hipertiroidian (basedowian) este frapant prin expresia de spaim imprimat de protruzia globilor oculari (exoftalmie), ceea ce face s se vad sclerele albe deasupra irisului.

 Faciesul hipotiroidian (mixedematos) este palid,

cu pielea aspr i ngroat datorit depunerii de mucoid n esutul celular subcutanat. Prul este aspru, friabil i decolorat, iar cel din treimea extern a sprncenelor lipsete. Limba este hipertrofiat i prezint amprente dentare pe margine.

 Faciesul acromegalic este patognomonic: hipertrofia boselor frontale, a maxilarului inferior cu mentonul proeminent(prognatism), a lobului nasului i urechilor. Buzele sunt rsfrnte, iar limba mult ngroat i lrgit prezint pe margini amprente dentare.

 Faciesul cushingoid
apare n hipersecreia de glucocorticoizi (sindromul Cushing) i n supradozarea iatrogen de corticoizi. Faa este rotunjit, n lun plin, cu pomeii edemaiai i roii dnd un fals aspect de sntate i prosperitate. La femei, buza superioar i mentonul prezint pilozitate (virilism pilar).

Facies cushingoid

SEMIOLOGIA MUSCHILOR
Scaderea fortei musculare
dificultatea/imposibilitatea efectuarii unui act motor, in absenta impotentei functionale data de durere, afectiuni osteo-articulare pierderea partiala a fortei = pareza pierderea totala a fortei = paralizie instalarea rapida a oboselii musculare = astenie musculara

 boli generale severe afectarea tuturor grupelor musculare astenia psihica asociaza astenie musculara miastenia gravis tulburari ale musculaturii oculare extrinseci, paralizia de nervi VII si IX intoxicatia botulinica intreruperea transmiterii neuromusculare a influxului nervos, cu paralizie de oculomotori, disfonie, paralizia muschilor cefei intoxicatia cu insecticide organo-fosforate fasciculatii, crampe musculare, paralizii mioglobinuria paroxistica nocturna mase musculare hipertrofiate, eliminare urinara de mioglobina colagenoze (dermatomiozita, polimiozita) inflamatia fibrelor musculare paralizii sau pareze leziuni nervoase ce intrerup partial/total calea motilitatii voluntare
paraliziile neuronului motor central paraliziile neuronului motor periferic

 Durerea musculara (mialgia) Difuza: gripa, eforturi excesive, miozite, infestare cu Trichinella spiralis Localizata: pleurodinia epidemica (boala din Bornholm) Modificarile tonusului muscular Hipertonia Hipotonia (flaciditatea musculara) Crampele musculare Scaderea tonusului muscular (hipotonia sau flaciditatea musculara)

 Miscarile involuntare
Tremuraturile parkinsoniana (de postura sau de repaus) cerebeloasa (intentionala) flapping tremor sau asterixis cu caracter permanent (fiziologice si patologice) isterice si ale simulantilor Miscarile coreice coreea acuta Sydenham coreea cronica Huntington coreea senila coreea isterica

Ticurile
Miscarile atetozice Convulsiile

Modificarile de volum muscular

Amiotrofiile (atrofiile musculare) prin deficit de utilizare nutritionale amiotrofia etanolicilor in intoxicatiile exogene afectiuni endocrine miogene de origine neurologica (deuteropatice) Hipertrofia musculara adevarata pseudohipertrofii

Distrofie musculara Duchenne

Alte afectiuni musculare: hematomul muscular, ruptura musculara, hernia musculara, retractia musculara, tumorile musculare, fibrozita, miozita osificanta generalizata

SEMIOLOGIA OASELOR
Aspectele suferintei osoase: durerea osoasa formatiunea tumorala / deformarea modificarea radiologica modificarea metabolismului fosfocalcic

Durerea osoasa localizata intensitate mare: osteomielita, tumori osoase maligne intensitate moderata, la efort: tbc osoasa (abces rece) Dureri osoase difuze lues (osteoperiostita luetica, osteoporoza osteomalacie osteopatie fibrochistica boala Paget mielom multiplu (aspecte Rx caracteristice) MTS osoase (cancere de prostata, tiroidian, digestive, SR, ovarian)

 Formatiuni osoase localizate

calusurile simple
calusurile vicioase osteomielita acuta osteomielita cronica tumori benigne si chisturi osoase tumorile maligne (semnul Dupuytren) tumorile osoase multiple

 Fracturile spontane
tumori osoase primare / metastatice tbc osoasa, osteomielita cronica (exceptional)

displazia fibrochistica
osteoporoza generalizata (durere + cifoza arcuata + fractura) osteomalacie senila mielom multiplu

rare in osteomalacia gravidica si de menopauza

SEMIOLOGIA ARTICULATIILOR
Anamneza si examen obiectiv

antecedente personale patologice topografia durerii data aparitiei durerilor caracterul migrator / fix caracterul permanent / recidivant dependenta durerii de efort prezenta modificarilor obiective articulare prezenta semnelor generale asociate

 Examenul obiectiv al articulaiilor: -Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). -Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. -Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut -Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. -Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). -Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare

CONTIINA & TULBURRILE SALE

Contiina = funcia SNC care asigur percepia informaiilor provenite din mediul extern si intern.

Clasificarea tulburrilor de contiin

1.Scderea (limitarea) contiinei: Torpoarea (letargia) Obnubilarea Supoarea Delirul 2.Pierderea contiinei: De scurt durat: sincopa De lung durat: coma, starea vegetativ i moartea cerebrala.

Torpoarea (letargia)
Torpoarea (lat, torpere = a nepeni) sau letargia (gr, lethe = uitare) = somnolen exagerat din care pacientul poate fi trezit prin stimulare moderat. Odat trezit, pacientul rspunde adecvat, dei mai lent, la ntrebri sau comenzi, dar adoarme imediat ce nu mai este solicitat.

Obnubilarea
Obnubilarea (lat, obnubilare = a se nnora, a se ntuneca) = stare similar torpoarei, de care se deosebete prin aceea c, odat trezit, pacientul nu nelege ntrebrile, d rspunsuri incomprehensibile sau afirm c nu tie sau nu rspunde de loc).

Stupoarea
Stupoarea (lat, stupere = a cdea n nesimire) = somnolen exagerat din care pacientul poate fi trezit doar de stimuli puternici. Odat trezit, pacientul se dovedete dezorientat temporo-spaial i prezint tulburri de memorie (CONFUZ). Privirea pacientului este fix, incapabil s reflecte vreo reacie afectiv sau intelectual (rtcit).

Delirul
Delirul = tulburare de contiin care se instaleaz rapid (ore / zile), n contextul unei boli organice, este variabil n timp i se poate asocia cu: Dezorientare spatio-temporal i tulburri de memorie (= stare confuzional) Agitaie psiho-motorie / apatie Tulburri de percepie (iluzii i halucinaii) Labilitate emoional (anxietate / euforie) Semne neurologice (tremor, asterixis, mioclonii etc)

Tipuri de delir: Hiperactiv = delir asociat cu agitaie psihomotorie i halucinaii Hipoactiv = delir asociat cu apatie Mixt = delir care fluctueaz de la aspectul hiperactiv la cel hipoactiv.

Sincopa
Sincopa (gr, synkope = contracia unui cuvnt) = pierderea brutal a contiinei i a tonusului postural, de scurt durat i remis spontan. 2 mari categorii: Cardiace Non-cardiace.

Cardiace
1. Cauze mecanice sau structurale: valvulopatii (stenoza aortic sau mitral) infarctul acut de miocard disecia acut de aort cardiomiopatia hipertrofic embolia pulmonar Pericardita. 2. Cauze aritmice: boala nodului sinusal blocurile atrio-ventriculare gradul II-III tahicardia ventricular malfuncia de pacemaker.

 Cauzele non-cardiace : 1. Cauze reflexe sincopa vaso-vagal hiperreactivitatea sinusului carotidian sincopa situaional. 2. Hipotensiunea ortostatic (= scderea TA sistolice cu 20 mm Hg sau a celei diastolice cu 10 mm Hg n primele 3 minute de la trecerea din clino-ortostatism). primar (disautonomii, boala Parkinson) secundar (depleiile de volum, alcoolul, drogurile, diabetul zaharat, neuropatia din amiloidoz). 3. Cauze cerebro-vasculare. atacul ischemic tranzitor migrena.

Sincopa este manifestarea clinic a unei hipoperfuzii (anoxii) cerebrale pasagere. Aceasta poate surveni prin 2 mecanisme: Scderea brusc a debitului cardiac Scderea brusc a rezistenei periferice. n majoritatea strilor sincopale, cele 2 mecanisme coexist!

Pierderea contiinei este nsoit ntotdeauna de pierderea brusc a tonusului muscular i de cdere neprotejat Simptomele prodromale sunt inconstante. Ameeli Tinitus (lat, tinnitus = a suna, a iui) = iuit n urechi Greuri Tulburri vizuale (negru n faa ochilor) Transpiraii profuze Senzaie de pericol iminent. Factorii precipitani Strile emoionale extreme Tusea Defecaia Miciunea Micrile brute ale capului Deshidratarea Efortul

Durata sincopei este de maxim 2-3 min. Sincopa este ntotdeauna tranzitorie. Pierderea contiinei care depete 5 min nu este niciodat o sincop !!

Sincopele de cauz non-cardiac: 1.Sincopa vaso-vagal se produce prin creterea reflex a eferenei vagale i cardio-inhibiie: Este mai frecvent la femeile < 40 ani, cu labilitate vegetativ accentuat i fr patologie organic cardiac / extracardiac Se instaleaz ntotdeauna dup stri emoionale extreme, pozitive sau negative, ortostatism prelungit, n aglomeraie, cldur sau dup o durere acut Prezint prodroame de tip vegetativ (greuri, vrsturi, paloare, transpiraii, ameeal) Nu se asociaz cu convulsii Revenirea este lent, cu astenie i anxietate reziduale Este repetitiv

2.Sincopa prin hiperreactivitatea sinusului carotidian (HSC) se produce att prin efect cardioinhibitor, ct i vasodilatator. Este foarte rar. Clinic: Predomin la brbatul > 40 ani, frecvent cu ateroscleroz i HTA Este declanat de o micare brusc a capului, presiunea n timpul brbieritului, un guler prea strns etc Nu exist simptome prodromale Se poate nsoi de convulsii Este urmat de astenie i somnolen care pot dura pn la 24 h.

3.Sincopa situaional = sincopa declanat dup miciune, defecaie tuse sau, mai rar, deglutiie. Stimuli care acioneaz asupra receptorilor din peretele vezicii urinare, bronii etc cresc sctivitatea eferenei vagale determinnd vasodilataie sistemic brusc i cardioinhibiie. Clinic: Mai frecvent la brbaii > 40 ani, mari fumtori (sincopa de tuse) sau dup un exces de alcool (sincopa post-micional) Rareori convulsii Revenire complet, fr simptomatologie postaccesual i amnezie retrograd.

4.Sincopa din hipotensiunea ortostatic se explic prin deficitul de autoreglare a circulaiei cerebrale la cderea gravitaional a 300-700 ml de snge din torace n membrele pelvine. Clinic: Este mai frecvent > 40 ani, mai ales la diabetici, alcoolici i persoanele aflate sub tratament cu anticolinergice, antihistaminice, anti-hipertensive, diuretice, nitrii organici, neuroleptice etc Pierderea de contiin se instaleaz la ridicarea din clinostatism.

Diagnosticul diferenial al sincopei

Lipotimia (leinul) este, de fapt, o presincop, un fenomen clinic mai puin sever, dar etio-patogenic similar sincopei, caracterizat prin perturbarea incomplet a strii de contiin. Cataplexia este un simptom al narcolepsiei i presupune scderea brusc a tonusului muscular ca rspuns la o emoie, cum ar fi furia, frica, bucuria, rsul sau surpriza. Atacurile de cdere (drop atacks), patognomonice pentru insuficiena arterial vertebro-bazilar, constau n cderi brute, legate adesea de micrile capului, fr pierderea contiinei, bolnavii ridicndu-se imediat i frecvent prezentnd echimoze la nivelul genunchilor. Pseudosincopa psihogen (leinul pitiatic) survine la tineri, numai n public i cu o recuren nalt. AVC carotidian se manifest rar prin stri sincopale.

 Criza epileptic grand mal poate fi confundat cu sincopa prelungit care se asociaz cu convulsii tonico-clonice, dar criza epileptic dureaza mai mult i sfrete prin coma postcritic.

 Epilepsia = sindrom caracterizat prin episoade repetate

de: descarcari de impulsuri anormale, bruste, frecvente, sincrone ale unor grupuri de neuroni corticali sau subcorticali cu alterarea starii de constienta (in majoritatea formelor) cu sau fara atacuri convulsive uneori cu hiperactivitate vegetativa episoade ce apar si dispar brusc si au durata variabila

Epilepsia - clasificare in functie de extinderea descarcarilor neuronale si manifestarea clinica:

Forme partiale (locale, focale) simple (epilepsie Jacksoniana motorie sau senzoriala, fara pierderea constientei) complexe (psihomotorii, cu accese de comportament confuzional) Forme generalizate crize motorii majore - tonico-clonice (grand mal) - miscari bilaterale ale extremitatilor si/sau rigiditatea intregului organism, insotite de pierderea constienteiForme generalizate (cont.) crize motorii minore absente (petit mal) - alterarea brusca a constientei timp de 1045 sec mioclonice - contractii clonice izolate, la una sau mai multe extremitati, insotite de alterarea constientei atonice - atacuri bruste de alterare a constientei, cu pierderea tonusului postural (sub 30 sec) Status epilepticus (starea de rau epileptic) - crize tonico-clonice prelungite (> 20 min)

 Convulsiile = contractii violente si repetate ale

muschilor striati, localizate sau generalizate, provocate de descarcari anormale si necontrolate ale unui numar mare de impulsuri, din neuronii cerebrali.

Clonice (contractii musculare bruste, scurte, ritmice, cu pastrarea coordonarii intre contractia agonistilor si relaxarea antagonistilor)
Tonice sau tetanice (contractii generalizate violente, ale agonistilor si antagonistilor, lipsind coordonarea intre agonisti si antagonisti)

 Atacul convulsiv = simptom reactional al

creierului, supus la excitatii de o anumita intensitate, ce depaseste pragul convulsivant.

Factori declansatori ai atacului convulsiv:

Factori endogeni: reactivitatea convulsivanta corelata cu pragul convulsivant Factori exogeni: agenti excitanti externi (electrici, chimici, intoxicatii, febra, anoxie, inflamatii meningeale sau encefalice, tumori intracraniene, traumatisme cranio-cerebrale)

Coma = pierderea persistent a capacitii de trezire (vigilizare):

Ochii sunt nchii
Alternana veghe - somn este disprut Stimularea pacientului, chiar viguroas, nu produce semne ale unui rspuns psihic n cel mai bun caz se obin rspunsuri reflexe.

Etiologie
1.Leziuni organice - procesele expansive, produc distorsiuni cerebrale care altereaz circulaia LCR si cea sanguin si altereaz autoreglarea circulaiei cerebrale leziuni supratentoriale leziuni subtentoriale 2.Tulburri funcionale (metabolice sau toxice): alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie hepatic, uremie, intoxicaii exogene.

Patogenie
Comele pot fi explicate prin 4 mecanisme: 1. Suferinta difuza / multifocala intinsa : scoarta alterata difuz functional si/sau structural; suprimarea circuitelor cortico-subcorticale - soc reticular 2. Leziuni directe ale SRAA 3. Deconectari intinse cortico - subcorticale 4. Suferinte difuze, metabolice

Aprecierea profunzimei comei

Gradul 1: reflexele de aprare, cele automate (reflexele proprioceptive) i timpii deglutiiei sunt conservai. Leziunea se afl in partea superioar a trunchiului cerebral Gradul 2: reflexele de aprare abolite, cele automate conservate, timpul 1 al deglutiiei abolit. Leziunea este situat medio-pontin.

Gradul 3: reflexele de aprare i automate sunt abolite, timpul 1 al deglutiiei este abolit, al 2lea intrziat. Leziunea se afl n partea inferioar a punii. Gradul 4: toate reflexele de mai sus abolite, midriaz fix, flasciditate muscular i semnul Babinski prezent bilateral. Leziunea este situat in partea superioara a bulbului.

Astazi s-a impus pe scar internaional Glasgow Coma Scale (Teasdale si Jennett, 1974) care: Presupune manevre clinice foarte simple Asigur o acuratee suficient n evaluarea comelor, indiferent de etiologia lor Permite compararea numeric a diverilor examinatori, eliminnd factorul subiectiv Permite testarea imediat si repetat.

Scorul Glasgow (GCS) Deschiderea ochilor: Spontan La comand verbal La durere Nu deschide Rspuns verbal: Orientat Confuz Cuvinte nepotrivite Sunete incomprehensibile Nu rspunde Rspuns motor: La comand Localizeaz stimulul dureros Flexie necoordonat Decorticare Decerebrare Areactiv

4
3 2 1

5 4
3 2 1 6 5 4 3 2 1

Scorul GCS are valoare evaluativ si prognostic. Este uor calculabil prin sumarea punctajului obinut pentru reacia ocular (O), verbal (V) i motorie (M): Normal: 15 puncte Coma: < 8 puncte Gradul 1: 7-8 puncte Gradul 2: 5-6 puncte Gradul 3: 4 puncte Gradul 4: 3 puncte (total areactiv, O1,V1,M1).

Diagnostic diferenial
Sindromul locked-in Mutismul akinetic Catatonia Starea vegetativa prelungita

 Locked - in syndrome constiena pstrat tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni poate comunica doar prin clipire i micarea ochilor pe vertical cauze: leziuni pontine prin infarct, hemoragie, demielinizare, tumori,intoxicatii

Mutismul akinetic
aparen de bolnav contient nu vorbete este imobil nu este paralizat Etiologie: leziuni bilaterale in lobii frontali, tulburri ale corelaiei ntre sistemul limbic i cortex, leziuni ale substanei cenuii profunde din diencefal.

 Catatonia
Apare n boli psihice : boli afective sau n psihoze organice ( alcoolism, encefalite, intoxicaii) Stare de constiin pstrat Decubit, imobilitate, i reaminteste episodul Incontinen.

3.2.Starea vegetativ prelungit (SVP)

SVP = starea care survine la unii pacieni aflai in com, care se caracterizeaz prin perioade n care ochii rmn deschii, dar, pe o perioad 1 lun, nu exist nici o dovad c Exist contiina de sine sau a mediului Interaciune cu ceilali nelegere sau exprimare lingvistic.

Moartea cerebral
Moartea cerebral = dispariia tuturor funciilor sistemului nervos central, inclusiv cele ale trunchiului cerebral.

Etiopatogenie
n cazul unei injurii severe a sistemului nervos central (prin traumatism, hipoxie, hemoragie, ischemie, proces nlocuitor de spaiu), se declaneaz o serie de verigi fiziopatologice care pot duce n final la moarte cerebral: edem cerebral cresterea presiunii intracraniene (eventual cu efect de mas) herniere cerebrala, cu modificari circulatorii i funcionale importante.

Clinic, apar pierderea contiinei, insuficien respiratorie, cu accentuarea n cerc vicios a hipertensiunii intracraniene i a ischemiei cerebrale. n final este abolit funcia cerebral, cu aplatizarea traseului EEG este suprimat circulaia cerebral, cu leziuni neuronale de autoliza.

Criteriile de diagnostic ale morii cerebrale

American Academy of Neurology (1995) 1. Stare de com 2. Cunoaterea cauzei de com 3. Excluderea unor cauze reversibile de com: hipotermie, intoxicaii medicamentoase, tulburri hidro-electrolitice, tulburri endocrine 4. Absena reflexelor de trunchi cerebral (ciliar, cornean, fotomotor, oculocefalogir, oculovestibular, tuse, deglutiie, vom, absena clipitului, absena micrilor oculare spontane sau provocate, pupile in poziie intermediar sau dilatate) 5. Absena rspunsului motor 6. Apnee 7. Evaluarea pacientului trebuie repetat la 6 ore, cu meninerea diagnosticului 8. Testele adiionale paraclinice sunt necesare doar cand examinarea clinic nu este pe deplin concludent.

Practic, dup Prof. Constantin Arseni, hipotonia i lipsa de transparen a corneei = leziunea a cuprins teritoriul bulbo-medular al trigemenului = moarte cerebral.

 Cefalee: durere de cap de lunga durata, tenace; Cefalalgie durere de cap de scurta durara.

Cefaleea insotita de varsaturi fara senzatie de greata are semnificatia unor afectiuni severe: -Meningite si meningoencefalite (febra); -Accidente vasculare cerebrale;

-Sindrom de hipertensiune intracraniana (Tumori).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Febra; Anoxia; Spondiloza cervicala; Tumori cu diverse localizari; Dependenta de cafea; Anemii sau policitemii; Uremia; Boli hepatice; Fumat (monoxidul de carbon); Afectiuni dentare. .B. Paget; Tulburari de refractie; HTA; Hipoxia; Leziuni oculare sau ale urechii medii;

Migrena a. Faza prodromala (iritabilitate, insomnie); b. Aura: scotoame; tulburari motorii, senzitive; durata 30min (peste aceasta limita alte afectiuni AVC, tumori); c. Cefalee: -hemicranie; -greturi, fotofobie, fonofobie, durata variabila ore, zile, cedeaza progresiv. N.B Aspectul neuroimagistic este normal.

Modificarile starii mentale

1. Iluziile- perceptii deformate ale fiintelor, lucrurilor si obiectelor reale (perceptii false cu obiect). Apar in: Boli infectocontagioase (febra), Schizofrenie 2. Halucinatiile- perceptii ireale fara obiect.
Vizuale (scantei) nevroze, psihopatii; Gustative si olfactive epilepsie; Tactile (intepaturi) alcoolism; Auditive (voci, cantece) schizofrenie. 3. Anxietatea - stare de teama, frica continua nejustificata insotita de tulburari vegetative (transpiratii, palpitatii etc). Apare in: surmenaj, nevroze. a. b. c. d.

4. Obsesia- idee dominanta absurda care pune stapanire

pe vointa individului, neputand fi inlaturata. Apare in: stari depresive, schizofrenie. 5. Fobia- idee obsesiva si anxietate asociata.
a. b. c. d. e.

Cancerofobie; Nozofobie (germeni); Agorafobie (teama de a traversa strada); Claustrofobie; Zoofobie. 6. Delirul - idee sau scenarii false pe care bolnavul le

traieste ca adevrate ( uneori cu agitatie psihomotorie).

a. Sistematizat
- De grandoare, megalomanie etc.

- Paranoid (persecutie) alcoolissm, schizofrenie;

- Micromaniac (umilinta) senil;

b. Nesistematizat (haotic).

TULBURRI DE MEMORIE
Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave.

TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE

pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice.

TULBURRI DE AFECTIVITATE
Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave.

Examenul neurologic
Varsta: -Boli musculare primitive la copii; -AVC adulti (HTA) -Ateroscleroza (varstanici) Sex: -Tabes (barbati) -Mistenie (femei) Antecedente: -Lues -Meningite -Alcoolism -Traumatisme craniene etc.

1. Atitudinea - B. Parkinson; Meningita 2. Echlibrul static - Proba Romberg

3. Echlibrul dinamic (mersul): Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele nervului sciatic. Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici. Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului. Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale. Mersul spasmodic (greoi, rigid, taraste picioarele) -Scleroza multipla; Mersul dansant (topaind) -Coree; Mersul parkinsonian (fuge de centrul de greutate) Mersul tarat ( cu varfurile) -isterie

3. Motilitatea voluntara

a. Miscarile spontane;

b. Amplitudinea miscarilor;
c. Forta musculara; d. Paralizii: -monoplegie (pareza); -hemiplegie (pareza);

-paraplegie (pareza)
-tertaplegie (pareza);

4. Coordonarea miscarilor (sensibilitatea profunda proprioceptiva ) a. Ataxia cerebeloasa - dismetrie cu hipermetrie; - asinergie; - adiadococinezie; - tremuratura cerebeloasa; - tulburari de scris; - de mers. b. Ataxia tabetica - mers talonat; - dismetrie (cand inchide ochii) - Romberg nesistematizat; - ROT (abolite).

 5. Reflexele a. Cutanate -Palmomentonier (piramidal, sd. Pseudobulbar, EH); -Abdominale (leziuni piramidale); -Babinski (leziuni piramidale; b. Osteotendinoase -Rotulian -Achilian -Diminuate (abolite) -tabes; polinevrite; avc -Exagerate -Leziuni piramidale;

EXAMINAREA REFLEXELOR: Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul precum i comunicarea dintre aceste componente Reflexele pot fi exagerate , diminuate sau absente. Ex: reflexul rotulian- se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele de la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid reflexul rotulian. Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor. Reflexele osteo-tendinoase: Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd percuia cu ciocnelul Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia antebraului pe bra. Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3 cm. de articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a minii.

 Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat dedesupt. Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia plantar din articulaia tibio-tarsian. Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii. Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la clci spre haluce Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come sau dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit Babinski

5. Reflexele -Clonusul rotulian. 6. Reflexele pupilare a. Fotomotor; b. De acomodare la distanta;

7. Sensibilitatea a. Subiectiv: -Parestezii (nevrite); -Dureri (etilism); b. Obiectiv: -Tactila; Termica; Dureroasa, profunda.
Disociatia siringomielinica: -Pierderea s. termice + Pastrarea celei profunde. Disociatia tabetica: Pierderea celei profunde + Pastrarea termice.

 8. Miscarile involuntare a. Tremuraturile -Fiziologice -Patologice 1. De repaus (Parkinson); 2. Intentionale: Basedow; etilic; cerebelos; senil; esential b. Convulsiile (tonico clonice): epilepsie; eclampsie; uremie. c. Fasciculatiile musculare (fibre musculare); d. Miscarile coreice -Coree minor sau major. e. Miocloniile (contractii la un muschi sau la un grup) -Nu dispar in somn; Encefalite; f. Crampele functionale;

g. Ticurile (miscari semiconstiente);

h. Trismusul (contractia muschilor maseteri).

MICRILE INVOLUNTARE:
Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene. Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor. Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) .

Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc.
Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene. Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie.

Afazia: imposibilitatea de a exprima sau intelege cuvintele scrise sau vorbite. a. Motorie (inexprimare); b. Senzoriala (nu intelege).

Disartria: articularea dificila a cuvintelor; Altele:

-Disfonia;

-Sigmatismul - s, z, t, t, s, j, ci, ce
-Dislalia.

Sindromul meningean
Cauze: -Meningite; -Hemoragie menigee. Simptome: -Cefalee; -Varsaturi; -Fotofobie. Obiectiv: -Redoarea de ceafa; -S. Kernig (ridicarea membrelor inferioare intinse gambele se flecteaza; -S. Brudzinski (flexia cefei este urmata de flexia membrelor. -Disociatia puls temperatura.