Sunteți pe pagina 1din 10

Curs pneumoftiziologie (I) Tuberculoza CARACTERE GENERALE ALE TUBERCULOZEI 1.

infectie bacteriana specifica - termenul de tuberculoza este rezervat de obicei imbolnavirii care se produce in urma infectiei cu M. tuberculosis (bacilul tuberculozei de tip uman, R. Koch, 1882). Complexul M. tuberculosis, agenti patogeni ai tuberculozei umane, pe langa M. tuberculosis include si M. bovis si M. africanum. Imbolnavirile cu alte micobacterii (ex: M. kansasii, M. avium-intracellularE) sunt definite ca micobacterioze. 2. transmisibila - transmiterea infectiei tuberculoase se face interuman, de la bolnavii eliminatori de bK la contactii lor sanatosi: contaminarea se produce pe cale aeriana, prin inhalarea unor particule microscopice de secretii respiratorii care contin bacili. Desi sunt cunoscute si alte cai de transmitere, acestea se materializeaza numai rarisim si nu au semnificatie patologica. 3. larg, dar neuniform raspandita - tuberculoza a fost si este inca larg raspandita pe intreaga suprafata a globului. Studiile arheologice si marturiile istorice sugereaza ca, initial sporadic, apoi epidemic si in final endemic, tuberculoza afecteaza specia umana de cel putin 6000 de ani. A fost considerata secole de-a randul drept un redutabil pericol social pentru care nu existau remedii eficiente. In ultimii 50 de ani, desi au devenit disponibile mijloace si strategii eficace de combatere a bolii, ea continua sa reprezinte la scara mondiala o problema grava de sanatate comunitara. Date recente OMS arata ca in prezent aproximativ o treime din populatia lumii este infectata cu M. tuberculosis si ca anual se inregistreaza cca noua milioane de cazuri noi de imbolnavire. Tuberculoza este neuniform raspandita geografic. Exista o discrepanta flagranta intre situatia epidemiologica a bolii din multe tari avansate ale emisferei nordice (in special din Europa si America de NorD) si cea din tarile in curs de dezvoltare (din Africa, Asia, America LatinA). In primele, tuberculoza a inregistrat dupa al doilea razboi mondial un declin evident, considerat de multi drept un preambul al eradicarii ei, in timp ce in ultimele boala nu a incetat sa reprezinte un adevarat flagel social. In plus, in ultimii 10-15 ani s-a inregistrat in intreaga lume o tendinta la recrudescenta a tuberculozei, care afecteaza grav tarile sarace, dar se resimte si in multe dintre tarile mai favorizate economic. 4. endemica - caracterul endemic are ca substrat capacitatea de autoperpetuare a infectiei si bolii. La specia umana bolnavii contagiosi difuzeaza larg infectia in jurul lor, dar aceasta ramane de regula latenta, neafectand cu nimic starea de sanatate a celor infectati. Dintre infectati o proportie redusa (in jur de 10%) fac imbolnaviri patente devenind la randul lor surse de contaminare. Se creaza astfel cercul vicios infectie-imbolnavire-noi infectii, care poate intretine endemia virtual indefinit. 5. disjunctia infectie/boala din tuberculoza - infectia cu M. tuberculosis (curent infectia tuberculoasA) nu este sinonima cu imbolnavirea tuberculoasa (tuberculoza boala, curent tuberculozA). Procesul tuberculos se desfasoara in doua faze: A) constituirea starii de infectie, caracterizata de instalarea hipersensibilitatii intarziate cu suport celular (IDR la PPD pozitivA); B) producerea ulterioara a imbolnavirii tuberculoase, caracterizata de alterari tisulare care au ca substrat necroza cazeoasa; amploarea si intensitatea acesteia determina suferinta clinica propriu-zisa. Dintre subiectii infectati, cea mai mare parte, 80-90%, nu se vor imbolnavi niciodata de tuberculoza; dintre persoanele infectate numai 10-20% vor face boala, si anume cei la care mecanismele lor de aparare antiinfectioasa sunt serios compromise. 6. afecteaza toate varstele, prioritar pe cele socio-profesional active, 15-50 ani;

7. localizari multiple: tuberculoza pulmonara este forma cea mai frecventa a bolii (cca. 80% din cazurI) si practic singura forma susceptibila de a fi contagioasa; tuberculoza extrapulmonara afecteaza cel mai frecvent pleura, ganglionii limfatici, coloana vertebrala, articulatiile, caile genito-urinare, sistemul nervos sau abdomenul. 8. cronicitate, cu letalitate ridicata in conditiile unei endemii neinfluentate de masuri profilactice si curative eficiente; pe glob cca 3 milioane de decese anual. 9. polimorfism lezional (leziuni infiltrative, exudative, necroza de cazeificarE) si clinic (mergand de la forme asimptomatice sau torpide, pana la forme acute sau supraacutE). Toate aceste caracteristici, alaturi de conditionarea socio-economica, fac din tuberculoza o boala extrem de originala, care trebuie studiata din doua puncte de vedere la fel de importante. Pe de o parte, din punct de vedere general, trebuie cunoscuta extensia bolii si a infectiei intr-o populatie data; epidemiologia tuberculozei, mai mult decat in orice alta afectiune este de interes primordial. Pe de alta parte, din punct de vedere al individului imbolnavit, trebuiesc cunoscute interrelatiile gazda-bacil pe plan histo-patologic si imunologic.

TUBERCULOZA EXPERIMENTALA. FENOMENUL KOCH

La cobai, specia cea mai sensibila la infectia tuberculoasa (mortalitate 100% dupa contaminarile virulentE), inocularea subcutanata a unei doze suficiente de bacili umani virulenti (0,1mG) determina, dupa scurgerea unei perioade de latenta de cca 2 saptamani aparitia unui nodul care evolueaza spre ulcerare si care nu se mai inchide pana la moartea animalului. De la locul inocularii infectia invadeaza caile limfatice regionale provocand aparitia unei adenopatii locale (adenopatie inghinala in cazul inocularii sub pielea coapseI). In continuare infectia se generalizeaza in toate viscerele pe cale limfatica si hematogena. Animalul prezinta simptome de boala acuta progresiva (apatie, refuzul hranei, slabire, febra, tahipnee, casexiE) care duc la moarte in 6-8 saptamani. Necropsia evidentiaza leziuni tbc ale tuturor viscerelor (plamani, splina, ganglioni, peritoneu, ganglioni abdominali, etc.). Fenomenul Koch, descris de Koch in 1891, cuprinde secventa de reactii care apar la reinocularea s.c. de bacili virulenti efectuata in alt punct al organismului (coapsa opusA) dupa constituirea leziunilor locale la locul inocularii initiale. Aceste reactii difera de cele inregistrate dupa prima inoculare prin urmatoarele caractere: 1) apar rapid, fara interval de latenta, in 24-48 de ore constituindu-se un nodul local necrotic care se elimina (escarA); 2) ulceratia locala se vindeca spontan; 3) nu sunt urmate de propagarea infectiei dincolo de locul reinocularii, bacilii fiind distrusi si eliminati pe loc. Desi animalul moare intr-un interval de timp similar celui constatat la cobaii care au suferit numai prima inoculare si prezinta aceleasi leziuni diseminate la autopsie, daca la a doua inoculare s-au folosit germeni diferiti (marcatI), din leziuni nu se identifica decat germenii utilizati la prima inoculare. Diferenta de raspuns dovedeste faptul ca organismul uman infectat a dobandit concomitent o stare de hipersensibilitate (alergiE) si o rezistenta crescuta (imunitatE) fata de bacilii tuberculosi. Starea de hipersensibilitate face ca:

- raspunsul la noile contacte cu agentul patogen sa fie rapid (fara interval de latentA) - si brutal (necroza tisulara acutA) iar rezistenta crescuta este ilustrata de: - vindecarea spontana, rapida si completa a leziunilor celei de-a doua inoculari, - lipsa afectarii ganglionului satelit, - lipsa generalizarii limfo-hematogene.

REACTIA LA TUBERCULINA Antigen 1) PPD-RT23 (1958) lot standard international - este un lot foarte mare de tuberculina purificata produs de Statens Serum Institute din Copenhaga in 1958 pentru a asigura omogenitatea produsului antigenic folosit in studii epidemiologice in lumea intreaga. O unitate din aceasta solutie contine 0,0002 mg de tuberculina purificata; un mg de PPD este echivalent cu 500 mg de tuberculina bruta. 2) in Romania: PPD-IC65 (2 si 10 UI) - de la 01.01.1973 a fost generalizata folosirea unei dilutii de 2u PPD IC65 la 0,1 ml, etalonata in raport cu o dilutie corespunzatoare de PPD RT23. Administrare 1) intradermoreactie (IDR, MantouX); 2) cu seringa si ace speciale pentru injectii intradermice: se utilizeaza numai seringi cu volum de maximum 1 ml si cu diviziuni clar marcate, cel putin pentru fiecare 1/10 ml si ace pentru injectii intradermice de unica intrebuintare; 3) pe fata anterioara a antebratului stg., la unirea treimii medii cu cea superioara, dupa o prealabila dezinfectie a tegumentului cu alcool sau alcool-eter; 4) 0,1 ml continand 2 unitati, strict intradermic. Dovada injectarii corecte este facuta de aparitia imediata, la locul de inoculare, a unei papule albicioase (ischemicE) de 5-6 mm diametru cu aspect de "coaja de portocala". Citire - la 72 ore; Test negativ - absenta induratiei locale sau cand diametrul transversal al acesteia este de maxim 9 mm; Test pozitiv 1) papula dermica, dura, in relief fata de restul tegumentelor normale din jur, deseori delimitata de acestea printr-un burelet destul de net, eventual flictene si necroza; reactia eritematoasa de la 24-48 de ore, ce traduce o reactie histaminica locala, nu se ia in consideratie; 2) se masoara diametrul maxim transversal (in mM) delimitat preferabil prin palpare; cand diametrul este de 10 mm sau mai mare, reactia este considerata pozitiva;

3) Tipuri Palmer - tip I: induratie ferma sau cu flictene, - tip II: induratie elastica, - tip III: infiltratie depresibila, - tip IV: fara infiltratie aparenta. Interpretare NEGATIV = absenta infectiei Reactia negativa exprima urmatoarele posibilitati: 1) individul nu a fost infectat cu bacili Koch si nici nu a fost vaccinat BCG; 2) individul a fost infectat sau vaccinat foarte recent si se gaseste in perioada antealergica (in care nu s-a instalat inca alergiA) a carei durata poate fi de 4-8 saptamani; 3) desi individul a devenit alergic, in momentul testarii poate prezenta o "eclipsa" a reactiei, datorita unei multitudini de factori specifici sau nespecifici: - boli cu efect imunodepresor (sarcoidoza, limfoame maligne, leucemii, neoplazii maligne avansate, viroze recente, inclusiv gripa, hepatita, SIDA, unele infectii bacteriene, s.a.), - terapie antituberculoasa sau citostatica, corticoterapie, raze X sau UV, - menstruatie, graviditate, - soc, casexie, malnutritie, varsta avansata, - tuberculoze avansate (pulmonare distructive extinse, miliarE) traducand un grad de anergie cutanata. 4) defecte de tehnica: administrare incorecta (dozare prea mica, injectare prea profundA), vaccin necorespunzator prin scaderea activitatii antigenice a PPD, lectura si interpretare incorecta. POZITIV = infectie prezenta. Reactia pozitiva exprima starea de infectie tuberculoasa (naturala sau artificiala, pe cale vaccinalA). Testul tuberculinic nu informeaza asupra vechimii infectiei si a gradului de activitate a leziunilor. Exista insa cateva situatii in care o reactie la tuberculina poate preciza data infectarii si stadiul de activitate al bolii, impunand o atitudine terapeutica: 1) Viraj tuberculinic sau test pozitiv la copiii de 0-4 ani nevaccinati BCG = primoinfectie recenta (= activa!). Virajul tuberculinic se numeste succesiunea de doua testari, prima cu rezultat negativ iar a doua pozitiv. 2) Salt tuberculinic (cresterea intensitatii alergiei intre doua testari succesive cu cel putin 10 mM)= (suprA)infectie recenta (activa!). Daca aceasta crestere este mare si se produce intr-un interval scurt, de 6-12 luni, ea atrage atentia asupra pericolului de transformare a infectiei tuberculoase in tuberculoza boala.

Pentru aprecierea corecta a celor doua situatii de mai sus trebuie facuta distinctia intre alergia post-vaccinala si cea din infectia naturala. Alergia post-vaccinala este de regula mai putin intensa decat cea prin infectie naturala si de durata mai scurta. In timp ce, dupa infectia naturala alergia se instaleaza in proportie de peste 95% si este bine exprimata si durabila, dupa vaccinarea intradermica cu BCG alergia depaseste rareori diametrul de 20 mm si dupa cativa ani are tendinta de stingere (reversie tuberculinicA). 3) "efect booster" = Apare prin repetarea testarilor la intervale prea scurte si poate fi interpretat eronat ca un salt tuberculinic. Inseamna cresterea dimensiunilor reactiei cu 3-8 mm intre doua testari practicate la 12 luni interval, in cursul unei alergii post-vaccinale care se sterge in decursul timpului sau al unei primoinfectii naturale petrecute cu mult inainte (la persoanele in varstA). Nu are semnificatie patologica ci doar de rememorare imunitara. CARACTERE GENERALE ALE RASPUNSULUI IMUN IN TUBERCULOZA . mediat celular . celule efectoare - macrofage - limfocite T . componente - hipersensibilitate intarziata (ALERGIE) - rezistenta relativa (IMUNITATE) Macrofagele pulmonare Macrofagele sunt celule functionale ale sistemului fagocitar mononuclear. Formele tinere, provenite din promonocite si progenitorii lor din maduva, circula aproximativ 30-72 de ore in sange ca monocite, migrand ulterior in tesuturi, unde se regasesc cu aspecte morfologice, comportamente functionale si denumiri variate (microglia-SNC, celule Kupffer-ficat, osteoclast-os, condroplast-cartilagiu, etc.). Aceste forme mature nu se recircula si au o durata de viata de la 75 de zile pana la ani de zile. Macrofagele alveolare sunt stocate in reteaua capilara pulmonara, unde se diferentiaza inainte de a depasi bariera alveolo-capilara si de a patrunde in spatiile aeriene distale unde isi vor indeplini multiplele functii. Sunt celule de talie mare, mononucleate, bogate in mitocondrii si in lizozomi, suportul unor activitati enzimatice multiple. Prin fuziune, ele genereaza celule gigante multinucleate si celule epitelioide. Macrofagele intervin: 1) in etapa initiala a raspunsului imun ca celule prezentatoare de antigen: - capteaza sau fagociteaza nespecific antigenul nativ (germeni, celule imbatranite, celule tumorale, celule distruse prin diverse procese patologicE); - prelucreaza acest antigen cu eliberarea unui epitop (E); E are determinati antigenici foarte accesibili si foarte usor expozabili diversilor receptori, fiind astfel mult mai imunogenic decat antigenul insusi;

- elibereaza o serie de factori imunoreglatori nespecifici (monokine, metaboliti activi ai oxigenului, lipide bioactive generate atat pe calea ciclooxigenazei cat si pe calea lipooxigenazei -PGA, LT, proteaze inhibitorii, etc.) cu rol in amplificarea sau supresia raspunsului imunologic; 2) in etapa finala ca celule efectorii (citotoxicitateA). Limfocitele Limfocitele T. Scopul final al activarii celulelor T este de a induce generarea unor seturi diferite de subpopulatii celulare T cu specificitate antigenica (helper, supresor, contrasupresor, supresor-inductoR). Efectorul limfocitar T participa la exprimarea reactiilor de hipersensibilitate intarziata, creste rezistenta la microorganismele cu multiplicare intracelulara (mycobacterii, brucele, listeriI), lizeaza celulele neoplazice sau infectate viral, participa la generarea granuloamelor imune. Studii detailate asupra subseturilor de limfocite T efectoare la nivel pulmonar au demonstrat ca marea majoritate a limfocitelor CD4 exprima fenotipul caracteristic pentru o activitate de tip helper (CD4+/CD29+/CD45RO). Aceste celule stimuleaza sinteza imunoglobulinelor in vitro dar nu pot media si supresia, hipersensibilitatea de tip intarziat sau citoliza. Spre deosebire de acestea, celulele care exprima fenotipul CD4+/CD45RA+ (supresor-inductoR) pot sa activeze celulele CD8 supresoare, sa medieze mecanismele hipersensibilitatii de tip intarziat si activitatea citotoxica mediata celular. Ambele subseturi de celule CD4, helper si supresor-inductor, sunt implicate in toleranta imuna la unele microorganisme si antigene. Celulele supresoare exercita un efect supresor asupra celulelor B. In termeni de fenotip, se diferentiaza greu celulele CD8 supresoare de celulele CD8 citotoxice, cu atat mai mult cu cat ele au markeri de suprafata similari. Celulele CD8 citotoxice, prezente in numar mic in plamanul persoanelor sanatoase, joaca un rol central in imunitatea antivirala, si sunt direct implicate si in protectia impotriva unora dintre bacterii si a protozoarelor. Inhiba cresterea intracelulara a M. tuberculosis si lizeaza macrofagele alveolare infectatea cu M. tuberculosis. Ele sunt esentiale deasemeni si pentru protectia antitumorala; sunt implicate in patogenia unor boli pulmonare autoimune, deoarece in anumite circumstante pot sa medieze liza constituentilor normali ai parenchimului pulmonar. In plus, celulele citotoxice participa la mecanismele ce conduc la reactia gazdei de rejectie a transplantului pulmonar alogenic. Din punct de vedere al secretiei de citokine, celulele T se impart in doua grupe: Th1 si Th2. Celule de tip Th1 produc IFN-4, IL-5 iar ambele tipuri de celule produc IL-2, IL-6, IL-10 si IL-13. Activitatea de tip Th1 este suportul imunitatii de tip celular prin sprijinirea activitatii microbicide a macrofagelor precum si prin initierea si amplificarea raspunsurilor de tip hipersensibilitate intarziata. Activitatea de tip Th2 este la baza imunitatii de tip umoral prin initierea si stimularea cresterii si diferentierii limfocitelor de tip B. IMUNITATEA PROTECTOARE Hipersensibilitate (H), imunitatea (I) Hipersensibilitatea (H) si imunitatea (I) sunt induse concomitent si intretinute de persistenta germenilor in organismul infectat ("imunitatea de infectie"). Dar contrar hipersensibilitatii intarziate, care poate fi indusa si prin injectarea de extracte proteice bacteriene (tuberculina spre exemplU), instalarea unei imunitati antibacteriene necesita contactul cu bacterii vii si persistenta lor in organism. H explica:

- reactia locala din cadrul fenomenului Koch, - particularitatile morfologice caracteristice tuberculozei, - reactia la tuberculina. I are un caracter relativ deoarece: - nu exclude imbolnavirea sau reimbolnavirea, - poate fi depasita de contaminarile masive si repetate, - poate suferi fluctuatii importante sub influenta conditiilor nespecifice de teren sau de mediu, - prezenta ei este conditionata de persistenta infectiei in organism. H si I au o dinamica deseori neparalalela. Astfel, reactorii la tuberculina pot fi purtatori de infectii oculte (cu I eficientA) sau bolnavi cu tuberculoze severe (cu I deficitarA), iar anergia sau hipoergia tuberculinica (depresie a H) din unele boli sau conditii fiziologice nu antreneaza in mod obligatoriu imbolnavirea tuberculoasa (depresie a I). Raspunsul imun al speciei umane la infectiile micobacteriene este global foarte eficace. Mecanismul imunitatii protectoare antimicobacteriene, ca si factorii care determina rezistenta/susceptibilitate sunt in tuberculoza probleme inca neelucidate. Expunere initiala: 1. fara infectie, aprox. 70% - aparare nativa (neimunologicA) eficienta 2. cu infectie, aprox 30% - aparare nativa (neimunologicA) ineficienta . latenta, aprox. 20% - aparare imuna eficienta . imbolnavire precoce, aprox. 5% - aparare imuna ineficienta . imbolnavire tardiva, aprox. 5% - aparare imuna ineficienta Total imbolnaviri: aprox. 10% din infectati Rezistenta naturala (nativA) este in primul rand o caracteristica de specie, determinata genetic. Astfel M. tuberculosis este patogen pentru om, cobai si maimuta si nepatogen pentru cal, capra si pasarile domestice; mai mult chiar, in interiorul aceleiasi specii exista indivizi cu grade diferite de rezistenta. TIPURI ELEMENTARE DE LEZIUNI TUBERCULOASE Bimorfism tisular si imunologic: Leziuni exudative - alterative (hipersensibilitatE) . arii nodulare mici, bronhopneumonice (lobularE) sau pneumonice (subsegmentare, segmentare sau mai marI), care au ca substrat

. alveolita fibrino-celulara - aglomerarea de macrofage (insotite de un numar oarecare de PMN) si limfocite in spatiile alveolare umplute de un exudat mai mult sau mai putin bogat in fibrina. In aceste zone se gasesc . bacili in numar mare cu multiplicare activa - in cazeumul lichefiat bacilii gasesc un mediu favorabil si se multiplica extracelular; rezulta o expunere antigenica extinsa care duce la distrugerea tesutului astfel impregnat cu . tendinta marcata la extensie si necroza de cazeificare cu posibila lichefiere si eliminarea cazeumului (ulcerare/ cavernA). Leziuni nodular-proliferative (rezistentA) 1) Tipuri de leziuni . foliculi Koester - aspect "in cocarda": - centru cazeos, - celule gigante Langhans - sunt celule epitelioide multinucleate care au fuzionat una cu alta (cel mai frecvent in jurul unui mic fragment de tesut necrozat cazeoS). Nucleii lor sunt dispusi ca o coroana la periferia celulei. - coroana de macrofage / epitelioide. Celulele epitelioide sunt macrofage activate, uneori organizate intr-o structura asemanatoare celei epiteliale. Nucleii lor traduc o transcriptie ADN foarte activa si implicit o activitate foarte sustinuta de sinteza; aceasta explica rolul lor in inhibarea sau distrugerea micobacteriilor fagocitate (bacteriostaza sau bactericidiE) si in limitarea progresiunii bolii. - coroana de limfocite, plasmocite si fibroblasti. . tesutul de granulatie tuberculos - tesut reactional activ format prin proliferarea difuza a celulelor mezenchimale din jurul ariilor necrotice sau sever modificate; structura sa este de tesut conjunctiv vascular. Rolurile tesutului de granulatie sunt in functie de rezistenta imunitara a gazdei: - la gazda imunocompetenta poate opri prin incapsulare progresia leziunilor, - la gazda imunodeficienta, dimpotriva, poate favoriza extensia acestora prin necroza stratului intern granulativ si inlocuirea lui proliferativa la periferie. 2) Caracteristici . multiplicare bacilara minima in cazeumul solid. Cazeumul reprezinta zone de necroza specifica leziunii tuberculoase, relativ omogene, de culoare alb-galbuie, bogate in lipide si proteine provenind din bacilii si celulele (predominent macrofagE) distruse. Cazeumul este avascular iar vasele adiacente sunt trombozate. Are un pH acid, concentratii foarte joase de oxigen si, probabil, contine produsi de metabolism toxici, ceea ce explica de ce in cazeum numarul de bacili este foarte redus si mutiplicarea lor este aproape abolita. Focarele de necroza cazeoasa se pot calcifica sau chiar osifica. . tendinta la extensie lenta.

Leziuni mixte: exudativ - proliferative: se intalnesc frecvent concomitent, localizate in diferite zone ale plamanului sau constituind mozaicuri in cadrul unei aceleiasi leziuni, cu preponderenta unuia sau a altuia din cele doua tipuri de modificari si cu posibila transformare dintr-un tip in celalalt, in functie de echilibrul delicat dintre bacil si organismul gazda. Evolutia leziunilor . progresiva prin extensie contigua, bronsica, limfogena, hematogena: -l - extensie lezionala "in situ" sau la distanta. . regresiva: - rezorbtie, - reparatie (tesut de granulatie, fibroza, calcificare sau osificarE). 1. Clasificari ale tuberculozei Tuberculoza poate fi clasificata in functie de variate criterii: - in raport cu organul afectat: pulmonara, extrapulmonara, mixta; - in raport cu momentul infectiei: tuberculoza primara, tuberculoza secundara; - in raport cu manifestarile clinice, radiologice, cu situatia bacteriologica, cu tratamentul administrat. Toate clasificarile care se fac in raport cu momentul infectiei respecta principiul evolutiei ciclice a TBC (in parte analoaga celei a sifilisuluI). Clasificarile ciclice uzuale sunt bistadiale si au un caracter explicativ (patogeniC) urmand sa stabileasca legatura dintre formele bolii si mecanismul aparitiei lor. 1. Clasificarea tristadiala (Ranke 1916-1926) . TBC primara - viraj tuberculinic - complex primar . TBC secundara - alergie intensa - extensie locala - extensie limfohematogena . TBC tertiara

- ftizie izolata de organ - cronic-progresiva - leziuni cavitare 2. Clasificarea bistadiala . TBC primara (= TBC primara + secundara RankE) . TBC secundara (= TBC tertiara RankE) 3. Alte clasificari . TBC primara, TBC postprimara . TBC de tip infantil, TBC de tip adult . Clasificari pragmatice, utilitare, care orienteaza deciziile cu caracter practic: - OMS - are la baza standardizarea si codificarea raportarii cauzelor de imbolnavire si deces pentru a face posibila compararea datelor statistice pe plan international; - Clasificarea American Thoracic Society - are obiective cu caracter epidemiologic-profilactic, operand cu conceptele de expunere, infectie si boala patenta.