Pentru informaii suplimentare vizitai site-urile de mai jos seciunea studeni (avei posibilitatea de a descrca manualul de ortopedie n format

t pdf)

www.artroplastie.ro www.paulbotez.ro

IMAGISTICA N ORTOPEDIE
Paul Botez

1. Examenul radiografic standard

Examenul radiologic standard dateaz de aproape 100 ani. Dei nu se ridic la nivelul de spectaculozitate i performan al tehnicilor avansate din ultimele decenii, explorarea radiologic rmne una dintre cele mai utile i la ndemn metode de diagnostic imagistic.

In timp ce, alte metode pot defini cu acuratee o structur anatomic greu accesibil, sau pot releva modificri tisulare localizate, radiografia simpl ofer informaii simultane asupra mrimii, formei, densitii" tisulare i arhitecturii osoase, caracteristici care, interpretate n contextul clinic specific, pot sugera, de regul, un diagnostic sau cel puin un grup posibil de diagnostice.

Citirea i interpretarea radiografiei

Procesul interpretrii clieelor radiografice trebuie efectuat la fel de metodic ca i examenul clinic, studiul sistematic fiind unica modalitate de prevenie i evitare a greelilor de interpretare. Secvena logic a examinrii este: esuturi moi - os - articulaie - asociere diagnostic. Ne vom asigura mai nti de faptul c numele de pe film este cel al pacientului n cauz; erorile de identificare constituie o surs potenial de confuzie privind diagnosticul final i indicaia terapeutic.

esuturile moi

Exceptnd situaiile n care sunt examinate precoce, examinarea lor este adesea omis. Examenul va observa modificrile de form i variaiile de densitate. Forma - planurile musculare pot fi adesea vizibile i pot releva hipotrofii sau hipertrofii. Contururile pomelate, neregulate n jurul oldului sugereaz un revrsat articular. O tumefacie a prilor moi din jurul articulaiilor interfalangiene ale minii poate fi primul semn radiologie al unei poliartrite reumatoide.

Densitatea - creterea densitii n esuturile moi poate fi consecutiv proceselor de calcificare dintr-un tendon, un vas sanguin i sugereaz un hematom sau un abces. Adesea, forma i sediul acestora indic elementul implicat. De exemplu, densitatea radiologic a unui corp strin metalic n prile moi este evident, iar lemnul sau sticla pot fi evideniate pe clieele de calitate. Localizarea precis a corpilor strini necesit incidene multiple. Scderea densitii esuturilor moi se datoreaz fie grsimii (cel mai radiotransparent esut), fie gazului. Recunoaterea bulelor de gaz poate fi asociat cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase.

Oasele

In studiul oaselor i articulaiilor se va stabili un model de investigaie bazat pe anatomia local. Pentru coloana vertebral, se va evalua aliniamentul general al vertebrelor, apoi spaiile discale i fiecare vertebr separat, pornind de la cap ctre pediculi, articulaii interapofizare i apofizele spinoase. Pentru bazin, se va verifica: dac forma oaselor este simetric i poziia lor este normal, aspectul i poziia ramurilor pubiene i a tuberozitilor ischiatice, iar n final, se va evalua aspectul capului femural, bilateral, i a extremitilor superioare ale femurului, comparnd, ntotdeauna, bilateral.

Pe parcursul acestei evaluri se vor nota:

Anomaliile de form, densitate i arhitectur. Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular lrgit, ca n boala Paget; o deformaie localizat a osului sau ngroare se poate datora unui proces de osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral. O atenie deosebit trebuie acordat examinrii periostului, deoarece, apoziia periostal este caracteristic n procesele infecioase, n fracturi n curs de consolidare sau n tumori maligne, cnd au un caracter particular. Se va examina, de asemenea, corticala osului, pentru a evidenia distruciile i ntreruperile n continuitatea sa ca n cazul tumorilor maligne, i se va nota creterea de densitate osoas (osteoscleroza) sau diminuarea densitii osului (osteoporoza).

Articulaiile

Din punct de vedere radiologic, articulaia se compune din oasele care se articuleaz i spaiile" dintre ele. Spaiul articular" este o noiune care nu este conform strict cu realitatea, deoarece ea este corespunztoare unui spaiu virtual ocupat de un film de lichid sinovial i cartilajul articular radiotransparent, care variaz n grosime de la 1 mm la 6-8 mm.

Se va evalua orientarea general a articulaiei i congruena extremitilor osoase, iar dac este necesar, se va face un examen comparativ ntre partea afectat i cea controlateral, normal. Se vor identifica ngustrile sau asimetriile de spaiu articular, care semnific diminuarea de grosime a cartilajului articular, semn clasic de artroz.

Stadiile evolutive ulterioare ale distruciei articulare se evideniaz prin ntreruperea corticalelor osoase subjacente i apariia n os a unor zone chistice radiotransparente, eroziuni periarticulare, osteoscleroza n oglind", osteofitoz marginal. Liniile cu densitate crescut prezente n interiorul spaiului articular se pot datora calcificrilor cartilajului (condrocalcinoz) sau meniscurilor. Corpii liberi intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca nite pete rotunde sau neregulate care se suprapun peste structurile normale.

2. Imagistic special

Explorarea radiologic folosind substane de contrast

Substanele de contrast folosite n ortopedie sunt lichide pe baz de iod care pot fi injectate n sinusuri, caviti articulare sau intrarahidian. De asemenea, n articulaii se poate injecta aer sau gaz pentru a produce o imagine negativ care s sublinieze i s delimiteze suprafaa articular i cavitatea articular.

Derivaii lipiodolici nu sunt absorbii i i menin concentraia maxim dup injectare. Totui, datorit lipsei lor de miscibilitate, acetia nu pot penetra eficient toate lacunele i iregularitile. De asemenea, acetia sunt iritani tisulari, ndeosebi dac sunt utilizai intratecal. Compuii iodurai hidrosolubili permit o evaluare imagistic mult mai detaliat i, dei sunt n oarecare msur iritani i neurotoxici, ei sunt totui rapid absorbii i excretai. Dintre aceti compui, metrizamida, un compus iodurat anionic, este cel mai puin toxic i iritant.

Sinografia

Sinografia reprezint cea mai simpl form de radiografie de contrast. Substana de contrast (de obicei un compus ionic hidrosolubil) este injectat ntr-un sinus deschis, filmul relev urmele acestei substane chiar dac aceasta conduce sau nu la osul sau articulaia subjacent.

Artrografia

Reprezint o form particular i foarte util de radiografie cu substan de contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substan de contrast opac. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare i rupturile capsulare se pot astfel evidenia cu uurin. La copii, artrografia oldului poate fi o metod eficient de evideniere a capului femural, cartilaginos, radiotransparent.

La aduli cu necroz aseptic de cap femural, artrografia poate evidenia zone detaate sau torsionate din cartilajul articular. In artroplastia protetic de old, decimentarea aseptic a protezei se poate evidenia prin insinuarea substanei de contrast la nivelul interfeei os-ciment. La nivelul gleznei, pumnului sau umrului, extruzia substanei de contrast injectate relev rupturi ale structurilor capsulare. Discografia, adic radiografia cu substan de contrast la nivelul mduvei spinrii, poate decela degenerarea discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor de la nivelul articulaiilor mici (faeto-grafia).

Mielografia

Aceast metod a fost folosit n trecut pe scar larg pentru diagnosticarea prolapsului discal i a altor leziuni ale canalului medular. Mielografia a fost nlocuit, n mare msur, de computertomografie (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN). Totui, aceast tehnic este indicat n investigarea leziunilor care intereseaz rdcinile nervilor spinali cervicali sau ca i metod auxiliar pentru pacienii cu dureri la nivelul coloanei.

Substanele liposolubile nu mai sunt indicate i chiar substanele ionice iodurate hidrosolubile produc efecte sau chiar complicaii secundare, precum cefalee (datorit hipopresiunii medulare postpuncie), spasm muscular sau convulsii (datorit neurotoxicitii, n special dac produsul este vehiculat deasupra regiunii medio-dorsale) i arahnoidit (atribuit osmolaritii crescute n raport cu lichidul cefalorahidian).

Prin aceast metod pot fi, totui, evideniate foarte bine, rdcinile nervoase (radiculografie). Un disc modificat, voluminos, o tumor intratecal sau o ngustare a canalului osos medular, pot produce distorsiuni caracteristice ale coloanei opace care se evideniaz pe mielogram.

Xeroradiografia (serigrafia)

Aceast metod utilizeaz expunerea radiologic clasic, dar placa de nregistrare evideniaz activitatea sub forma unui model electric al densitii care este transferat pe o hrtie plasticat ca i imagine pozitiv.

Avantajele sale fa de negativele radiografiilor convenionale sunt legate de faptul c procesul fotoelectric este, n principal, sensibil la modificrile densitii tisulare (efectul de grani"); Contururile fluu, scmoate, pot fi mai uor evideniate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile subperiostale sau calcificrile n prile moi; In unele cazuri, se pot evidenia stadii iniiale ale calcificrilor cartilaginoase, precum n condrocalcinoz, care apar nainte ca acestea s fie vizibile pe radiografiile standard.

Tomografia

Este un examen care ofer o imagine concentrat asupra unui anumit plan, selectat. Prin manevrarea i micarea tubului i filmului radiologie n direcii opuse fa de un pivot imaginar, n timpul expunerii, imaginile din acelai plan cu cel pivotant sunt intenionat voalate. Cnd se studiaz seciunile succesive, pot fi relevate leziuni care, n mod normal, scap sau sunt obscure, pe radiografiile standard.

Metoda este util n diagnosticul necrozei osoase segmentare i a fracturilor cu tasare ale osului spongios (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor tibiale). De asemenea, leziuni mici, radiotransparente, cum ar fi, osteoamele osteoide i abcesele osoase, se pot evidenia cu uurin. Foarte reputat n trecut, tomografia convenional a fost, actualmente, nlocuit cu succes de tomografia computerizat.

Tomografia computerizat (CT, scanner)

La fel ca i tomografia simpl, computertomografia produce imagini secionate" prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiv mult crescut. Avantajele asupra tomografiei convenionale sunt reprezentate de faptul c imaginile sunt transaxiale (similare seciunilor anatomice transverse), expunnd, astfel, planurile anatomice, niciodat vizualizate pe radiografia standard. Se obine, astfel, o imagine general sau localizat".

Seciunile efectuate pe articulaiile mari sau pe esuturile moi sunt spaiate la intervale de 5-10 mm. La articulaiile mici sau discurile intervertebrale aceste intervale sunt mai mici. Datorit excelentei rezoluii de contrast, tomografia computerizat este n msur s evidenieze mrimea i aspectul osului i a esuturilor moi, n planuri transverse succesive. Aceasta o face deosebit de util n evaluarea dimensiunilor tumorale precum i n vizualizarea diseminrilor tumorale, chiar dac nu poate preciza tipul tumoral.

Ea este, de asemenea, util n diagnosticarea afeciunilor vertebrale (prolaps discal intervertebral, tumori), a modificrilor articulare i a leziunilor zonei pelvine. Este indispensabil n evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu localizare, adesea, dificil accesibil radiografiilor standard (corpi vertebrali, condili tibiali, oasele tarsiene sau carpiene, articulaiile sacroiliace), precum i n reperarea corpilor liberi intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare.

Fiabilitatea computertomografiei poate fi extins n diferite moduri. Substanele de contrast intravasculare, intraarticulare sau intratecale se pot utiliza pentru a pune n eviden vasele sanguine, sau pentru a delimita caviti. Cu ajutorul unor tehnici adecvate, imaginile transaxiale pot fi convertite n imagini sagitale sau frontale, sau, chiar i n imagini tridimensionale, de aspect complicat, ca n cazul vertebrelor. Computertomografia este, de asemenea, utilizat n evaluarea densitii i structurii osoase n localizri specifice.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Spre deosebire de explorarea imagistic convenional, RMN se bazeaz pe emisiile de radiofrecvena ale atomilor i moleculelor din esuturile expuse aciunii unui cmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor ale scanrilor CT, dar prezint o calitate rezolutiv superioar i o difereniere tisular mai rafinat. Mai mult, imaginile selecionate pot fi obinute n aproape orice plan i pot fi reconstituite pentru a da o imagine tridimensional, care s completeze informaiile deja existente.

Toi nucleii atomici cu numr variabil de protoni posed proprieti de rezonan magnetic, dar, datorit abundenei nucleului de hidrogen n organismul uman i posibilitii de a fi detectat uor, acesta se utilizeaz cel mai frecvent n tehnica RMN. Intensitatea semnalului de rezonan magnetic depinde, pe de o parte de densitatea tisular a nucleilor de hidrogen din regiunea scanat, iar, pe de alt parte, de caracteristicile de spin i perioadele de relaxare, consecutive excitrii protonice. Acest fenomen de relaxare este definit de dou constante de timp independente, T1 i T2, dnd, astfel, natere la dou semnale simultane.

esuturile bogate n hidrogen (grsime, os spongios i mduv osoas) emit semnale de intensitate crescut i produc imaginile cele mai luminoase. esuturile cu un coninut redus n hidrogen (os cortical, ligamente, tendoane, aer) apar ntunecate. Diferitele nuane de gri sunt date de structura cartilajului, canalul medular i muchi. In producerea imaginilor, ambele caracteristici tisulare, T1 i T2, pot fi amplificate sau cntrite", pentru a oferi informaii suplimentare. Imaginile T1 confer o definiie superioar i produc aspecte aproape anatomice". Aceleai imagini T2 relev aspecte suplimentare privind caracteristicile fiziologice ale esuturilor.

Prin selectarea optim a: planului anatomic, grosimii seciunilor, magnitudinii i secvenei pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate extraordinar, organele i esuturile explorate. De exemplu, tumorile osoase se pot evidenia n extensia lor complet n plan transversal sau longitudinal, iar diseminarea extraosoas poate fi evaluat cu acuratee. Mai mult, aceast explorare prezint potenialul examinrii tisulare, permind evaluarea diagnostic histologic la fel de bine ca i cea anatomic.

Principalele indicaii ale acestei investigaii imagistice sunt n: diagnosticul precoce al ischemiei i necrozei osoase, diagnosticul durerilor la nivelul coloanei i a patologiei spinale precum i n evidenierea mecanismelor traumatice care produc leziuni n esuturile moi i cartilagii.

Datorit fiabilitii sale, a caracterului su neinvaziv i ecologic (absena riscului de iradiere), asistm n prezent la o tendin de utilizare excesiv sau abuziv a acestei metode. De aceea, este bine de reamintit c, dei este o metod de investigaie imagistic performant, ea nu este, totui, dect una din numeroasele metode de investigaie i diagnostic, pe care le are, n prezent, la dispoziie medicul.

Ecografia

Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o poriune de civa centimetri n profunzimea esuturilor moi; pe msura traversrii interfeelor tisulare, unele dintre aceste unde sunt reflectate retrograd (similar ecoului), ctre traductor unde sunt nregistrate ca i semnale electrice i afiate ca i imagini pe un ecran sau pe o plac.

Cu ajutorul echipamentelor moderne, esuturile avnd densiti variabile pot fi reprezentate sub form de imagini n diferite nuane de gri, permind o definire anatomic rezonabil. Afiarea simultan pe ecran ofer o imagine dinamic, mult mai util dect cea obinuit, static, de pe plcile transparente. Marele avantaj al acestei tehnici este c echipamentul din care este compus este simplu i uor de transportat, chiar portabil, putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv i fr efecte secundare nocive.

In funcie de structur, diferitele esuturi sunt caracterizate ca fiind: hiperecogene, medioecogene, hipoecogene sau nonecogene. Chisturile lichidiene sunt nonecogene sau hipoecogene; organele semisolide prezint grade diferite de ecogenitate, fapt care permite identificarea lor spaial. Datorit contrastului marcant ecogenic dintre formaiunile chistice i cele solide, ultrasonografia este folosit n special pentru identificarea leziunilor profunde, chistice", cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee i anevrismele arteriale.

Pot fi detectate i fluide intraarticulare, efuziuni sinoviale sau pot fi monitorizate aspectele evolutive ale oldului iritabil. Recent, ultrasonografia a fost introdus ca metod curent, de screening, n evaluarea nou-nscuilor pentru depistarea precoce a displaziei congenitale a oldului. Examenul ecografic este, de asemenea, curent utilizat actualmente n diagnosticarea rupturilor de muchi ai coifului rotatorilor la umr.

Scintigrafia

Emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de esuturile specifice, poate fi nregistrat att de ctre un scanner liniar simplu, ct i de ctre o camer gamma, pentru a produce o imagine care reflect activitatea curent n acel esut sau organ. In aceste sens, izotopul ideal este 99Te, care prezint caracteristicile energetice optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul su de njumtire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid.

Un nivel de activitate sczut evideniaz rapid zonele de captare intens din respectivul esut. Dac Te este combinat cu un complex fosfat cu tropism osos, substana se concentreaz selectiv, n practica curent se utilizeaz hidroximetil-difosfonat marcat cu tecneiu radioactiv (99Te-HDP), iar activitatea sa este nregistrat n dou etape.

Imediat dup injectare, cnd substana se afl nc n torentul circulator sau n spaiile perivasculare, interstiiale (faza de perfuzie); Faza osoas, care survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os. In mod normal, n faza precoce, de perfuzie, esuturile moi, vascularizate, periarticulare, produc cea mai ntunecat (adic cea mai activ) imagine; trei ore mai trziu, aceast activitate se estompeaz i contururile osoase devin mai clare, cea mai intens activitate fiind prezent n esutul spongios din epifizele oaselor lungi.

Modificrile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate sau asimetrice. Se descriu urmtoarele patru tipuri de modificri: activitatea crescut n timpul fazei de perfuzie, datorat perfuzrii intense a esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamaiei (sinovita acut sau cronic); activitatea sczut n faza de perfuzie, mai puin ntlnit, semnific insuficien vascular local;

activitatea crescut n faza osoas se poate datora, fie captrii izotopice excesive n fluidul osos extracelular sau ncorporrii avide din esuturile neo-osteogenice, fie existenei unei fracturi, infecii, tumor local sau necroz aseptic n curs de vindecare; activitatea sczut n faz osoas se datoreaz absenei de aport sanguin, cum este cazul capului femural dup fractur de col femural, sau prin nlocuirea esutului osos cu esut patologic.

Indicaiile acestei metode de investigaie imagistic sunt numeroase i diverse: n diagnosticarea fracturilor de oboseal sau a altor fracturi fr deplasare, care nu sunt evideniate de radiografiile simple; n detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid; n investigarea i diagnosticarea decimentrii aseptice i septice a protezelor implantate; n diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Legg Calve Perthes la copil sau necroza aseptic a capului femural la adult; detectarea precoce a metastazelor osoase.

Pentru informaii suplimentare vizitai site-urile de mai jos seciunea studeni (avei posibilitatea de a descrca manualul de ortopedie n format pdf)

www.artroplastie.ro www.paulbotez.ro