Prevenirea aparitiei infectiilor si tratamentul infectiilor la pacientii onco-hematologici

Neutropenie = < 1500 granulocite segmentate (neutrofile) /mmc Gradul neutropeniei

Usoara Moderata Severa 1000 -1500/mmc 500-1000/mmc <500/mmc

Risc infectios
Scazut Mediu Mare

 Neutropenia = cea mai obisnuita toxicitate care contribuie la stabilirea dozei maxim tolerate de chimioterapice Fiecare zi de neutropenie creste cu 10% riscul pacientilor de a face febra sau infectii Neutropenia persistenta peste 2 saptamini se asociaza cu risc crescut de infectii fungice Incidenta neutropeniei si a neutropeniei febrile este cea mai mare in primul ciclu de tratament Exista diferente farmacogenomice individuale si alti factori care determina raspunsuri diferite la pacienti care primesc aceleasi doze Dupa aparitia unui eveniment neutropenic clinicianul trebuie sa ia masuri pentru a reduce riscul reaparitiei neutropeniei la urmatoarele cicluri de tratament

Neutropenia indusa de chimioterapie si complicatiile ei

Neutropenii la primul ciclu de tratament la 50 80% din pacientii cu tumori solide si limfoame

Strategiile de management in neutropenii induse de chimioterapie

Managementul neutropeniei induse de chimioterapie cuprinde: strategii de prevenire, strategii de tratament sau ambele. Important : neutropenia febrila la pacientii cu cancer trebuie privita ca o urgenta Algoritmul impune: monitorizare atenta, urmarire clinica , ajustarea regimurilor antibiotice in functie de rezultatele culturilor, radiografiilor si semnele clinice, durata neutropeniei

Strategiile de management in neutropenii induse de chimioterapie

Reducerea dozei de chimioterapic sau intrerupere Factori de crestere mieloida G-CSF (filgrastim, lenograstim) GM-CSF (sargramostim, molgramostim) Pegfilgrastim Antibiotice Tratament Observare, daca este afebril

Preventie

G-CSF= granulocyte colony-stimulating factor; GM-CSF= granulocyte macrophage colony-stimulating factor

Tratamentul neutropeniei
Ghidurile nu recomanda utilizarea factorilor de crestere mieloizi in tratamentul neutropeniei afebrile, asimptomatice

CSFs se recomanda in neutropenia febrila la pacienti in virsta, cu stari septice, cu neutropenii severe (< 100/mmc), la cei cu neutropenii prelungite sau la cei care au infectii documentate clinic Suport antibiotic corespunzator pina la refacerea numarului de neutrofile
Daca nu se documenteaza o infectie antibioticul se opreste dupa refacerea neutrofillelor Daca sunt culturi pozitive sau/si exista documentare clinica a unei surse de infectii antibioticele se ajusteaza si se continua pina la eradicarea completa a infectiei inainte ca pacientul sa primeasca urmatorul ciclu de chimioterapie

Prevenirea neutropeniei
Prevenirea este principalul obiectiv in managementul neutropeniei induse de chimioterapie

Reducerea dozelor la primul ciclu de chimioterapie se ia in discutie la pacientii incapabili sa tolereze doza integrala
Tratamentul se intirzie la pacientii care au dezvoltat neutropenie la ciclul anterior si aceasta nu s-a recuperat corespunzator pina la urmatorul ciclu La pacientii care au dezvoltat neutropenie complicata cu febra/infectii, la ciclurile urmatoare se reduc dozele cu 25% Aceasta atitudine poate reduce riscul neutropeniei severe, dar sa nu fie cea optima ; reducerea dozelor poate influenta raspunsul terapeutic global

 Consensul oncologilor prevede mentinerea dozelor integrale de chimioterapice (full-dose intensity) cu potential curativ Exceptie o fac starile avansate, cu terapii paleative, unde tratamentul poate prelungi viata, dar nu este curativ

Antibioterapia profilactica

In asociere sau in locul reducerii dozelor pentru prevenirea febrei/infectiilor la pacientii cu cancer cu chimioterapii se foloseste antibioterapia profilactica Se foloseste antibioterapia profilactica la pacientii cu risc crescut, asa cum sunt cei cu hemopatii maligne si/sau cei supusi transplantului de celule stem

Utilizarea profilactica a factorilor de crestere granulocitari (mieloizi)

Filgrastim (pentru leucemia acuta, mobilizarea periferica a progenitorilor celulari, neutropenia severa cronica) Pegfilgrastim cu actiune lunga (pentru managementul neutropeniei) Filgrastim si pegfilgrastim se pot utiliza in profilaxia neutropeniei indusa de chimioterapie La pacientii cu administrare profilactica care dezvolta neutropenie se continua tratamentul pina la rezolvarea neutropeniei Pegfilgrastim se administreaza o singura injectie postchimioterapie Riscul de mortalitate este de 2 ori mai mare la pacientii cu neutropenie febrila fata de cei fara neutropenie febrila Importanta prevenirii neutropeniei febrile

Recomandari
Durata neutropeniei variaza de la citeva zile la mai mult de o saptamina in functie de: regimul de tratament, stadiul bolii pacient Utilizarea factorilor de crestere granulocitari (G-CSF) poate reduce durata neutropeniei La pacientii cu neutropenie prelungita (ex in regimurile de inductie din leucemia acuta) reducerea poate fi modesta din cauza numarului redus de progenitori in maduva In contrast utilizarea G-CSF in neutropenia de durata scurta poate elimina neutropenia.

 CSFs profilactic se indica la primul ciclu daca riscul de neutropenie este 20%
La acest nivel de risc exista evidente ca CSFs reduc neutropenia si astfel scad spitalizarile legate de aceasta, utilizarea antibioticelor si mortalitatea La risc intermediar 10-20% se iau in discutie factorii de risc individuali ai pacientului care pot influenta riscul de neutropenie pe linga programul de chimioterapie Acesti agenti pot fi benefici si la pacientii cu risc scazut <10% (numarul de pacienti care necesita este mic, costurile pentru intregul grup sunt mari) ; nu sunt recomandati

The National Comprehensive Cancer Network guidelines

Atitudinea trebuie diferentiata in caz de terapie curativa sau paleativa

Risk determination by chemotherapy regimen

Determinarea riscului de neutropenie

Step 1: apreciati riscul legat de chimioterapia planificata Riscul pacientului se apreciaza inainte de fiecare ciclu de chimioterapie Chimioterapiile intense se considera cu risc mare >20% Pacientii >65 ani cu LNH care primesc chimioterapie curativa sunt considerati cu risc crescut

Risc >20%

Risc 10-20%

Risc <10%

CSFs profilactic

Step 2: apreciati factorii ce pot creste riscul >65 ani Boala avansata Chimioterapii combinate Episoade anterioare de NF Citopenii prin afectarea Infectii active maduvei Status scazut de performanta Sex feminin Status scazut nutritional Hb<12g/dl Comorbiditati

CSFs nu sunt recomandati

Profilaxia secundara cu factori de crestere granulocitari Numerosi pacienti care nu au primit profilactic CSFs dezvolta neutropenie febrila sau alte complicatii in timpul chimioterapiei

Beneficiile tratamentului cu CSFs in timpul ciclului sunt limitate; la ciclurile urmatoare se va decide daca: se vor folosi aceleasi doze fara profilaxie, se vor modifica dozele se vor asocia CSFs
In general reexpunerea pacientului la aceeasi chimioterapie nu este recomandata din cauza riscului crescut de reaparitie a febrei si infectiei Cea mai folosita strategie este utilizarea factorilor de crestere granulocitari ca profilaxie secundara

Reactii adverse ale CSFs

Dureri osoase si musculare in 25-50% din cazuri

Durerea este localizata la nivelul oaselor lungi (stern,coaste, bazin) Debutul durerii este la 1-2 zile inainte de refacerea neutrofilelor Durerea osoasa poate fi prezenta in fiecare zi de administrare inclusiv in ziua in care s-a administrat CSFs Se controleaza cu antiinflamatoare si/sau analgezice narcotice Durata durerii este de 24-48 ore sau la unii pacienti mai prelungita
Rare Splenomegalie la 3% din pacienti (mai frecvent la copii) Cefalee, Greata Febra
Reactii alergice

Importanta prevenirii pacientilor cu privire la aceste RA

 Controversa : CSFs au potential de stimulare a leucemiei ? Nu exista studii care sa demonstreze acest lucru

 Pegfilgrastim se administreaza in paralel cu chimioterapia la 2 sau 3 saptamini Nu este recomandat cind se utilizeaza regimuri de chimioterapie de scurta durata (saptaminale) cind se vor administra CSF cu durata scurta, zilnic

 Utilizarea CSF in practica impune:

O buna cunostere a riscului fiecarui pacient si o stratificare a riscului Studii prospective ale asocierilor CSF asociati cu regimurile noi de chimioterapie sau cu terapiile tintite care pot creste riscul de mielosupresie

Utilizarea CSFs pentru mobilizarea progenitorilor din maduva este utila in transplantul autolog de celule stem

Ingrijiri ale pacientilor cu neutropenii

Ingrijirea pacientilor cu neutropenii este mai ales de sustinere si depinde de etiologie, severitate si durata neutropeniei - se intrerup drogurile cu potential neutropenizant - igiena orala riguroasa pentru prevenirea infectiilor mucoasei bucale si dintilor - ingrijirea cateterelor - se contraindica masurarea temperaturii rectal sau orice examinare rectala - se combate constipatia - se ingrijesc eroziunile si ranile cutanate

Dieta In timpul neutropeniilor severe se contraindica fructele proaspete, vegetalele pentru a elimina surse posibile de infectii

 Infectii : bacteriene, virale (herpes si CMV), fungice (Candidoze si aspergiloze) , parazitare (Pneumocystis carinii)
Surse: Mecanica: catetere centrale, sonde, alimentatie enterala sau parenterala Chimioterapie /radioterapie neutropenizanta Neutropenie reversibila (tranzitorie) Neutropenie durabila dupa grefa de maduva sau prin metastaze medulare

Semne de suspiciune de infectie: Febra >38,5 C sau hipotermie, Frisoane

Conduita in neutropenii severe

Spitalizare in caz de febra>38,5 C Camera sterila, masca, limitarea vizitelor, spalarea miinilor Supraveghere clinica: puls, TA, temperatura, diureza Supraveghere biologica: HL, ionograma

Cautarea germenilor implicati: hemoculturi (2 la maxim 4-6 ore), prelevari din sfera ORL (cavitate bucala, faringe), uroculturi, coproculturi, prelevari de la nivelul cateterelor Tratamentul se incepe dupa 3 hemoculturi Antibioterapie : asocieri cu spectru larg (ex: betalactamine + aminoglicozide) , in doze mari Se ajusteaza in functie de germeni (culturi) sau in caz de alterare a starii generale dupa 2-3 zile de tratament Pot fi indicate antivirale (aciclovir, Ganciclovir) sau antifungice (Fluconazol, Voriconazol, Caspofungin)

Sfaturi pentru prevenirea infectiilor la pacientii cu chimioterapii

Splai-v pe mini ct de des posibil de-a lungul zilei. Splai-v foarte bine nainte de a mnca i nainte i dup ce folosii toaleta. Splai-v zona rectal ntr-un mod delicat, dar atent dup fiecare folosire a toaletei. Cerei sfaturi asistentei sau medicului dvs dac aceast zon devine iritat sau dac suferii de hemoroizi. ntrebai-v medicul dac v este permis s folosii unguente sau supozitoare. Pstrai distana fa de persoane ce sufer de boli molipsitoare ca rceli, grip, rujeol,varicel. ncercai de asemenea s evitai aglomerrile. Pstrai distana fa de copiii care au fost imunizai recent prin vaccinuri mpotriva poliomielitei, varicelei, oreionului, rubeolei.

Sfaturi pentru prevenirea infectiilor la pacientii cu chimioterapii

Nu v tiai sau rupei cuticulele. Avei grij s nu v tiai sau s v zgriai cnd folosii foarfeci, ace sau cuite. Folosii un aparat de ras electric n locul unuia obinuit pentru a preveni tieturile. Folosii o periu de dini moale pentru a nu v rni gingiile. Nu v iritai acneea. Facei bi i duuri cldue, nu fierbini, n fiecare zi. Uscai -v pielea cu gesturi delicate,prin tamponare, nu v frecai pielea cu prosopul. Folosii loiuni sau uleiuri pentru a v nmuia pielea i a o vindeca atunci cnd se usuc i se crap. Splai imediat tieturile i zgrieturile cu ap cldu, spun i antiseptice. Folosii mnui pentru protecie cnd facei munca din grdin sau cnd facei curenie n cas sau curai resturile animalelor sau ale copiilor mici. Nu v facei imunizri dect dup ce verificai dac sunt permise, ntrebndu-l pe medicul dvs