Anexa 3 TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT SI PUNERE IN LUCRU A BIOPSIILOR SI PIESELOR CHIRURGICALE Anatomia patologic este prin definiie

o disciplin situat n centrul medicinii umane, cunotinele acesteia avnd la baz studiul macroscopic i microscopic al maladiilor. Este foarte important diagnosticu !ac"osco#ic at$t a #i%s% o" o#%"ato"ii ct i al organelor prelevate la n%c"o#si% pentru sintezele anatomo clinice i pentru un diagnostic complet. &' Studiu !ac"osco#ic a (io#sii o"' !rin biopsie se nelege ansamblul de fragmente tisulare sau de organe prelevate fie prin puncie cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie de c"irurg prin intervenii laparascopice, pentru obinerea unui diagnostic "istologic, care constituie proba formal c o intervenie c"irurgical a fost bine efectuat, c sub tratament s a obinut ameliorarea bolii, etc. )' Alfabetul i gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de te"nica i interpretarea necropsiei. N%c"o#sia constituie nc cea mai important metod de diagnostic, fiind ultimul control al actului medical. Efectuarea necropsiei arat# ct de complet a fost diagnosticul clinic $prezena unor afeciuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii n stadii terminale sau tumori maligne latente%, cum a rspuns organismul la tratament, informaii originale privind etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparintori $boli contagioase, ereditare sau iatrogene%.

PARTEA I PROTOCOALE ORIENTATIVE DE *ACROSCOPIE &e"nicile de macroscopie vor fi adaptate particularitilor fiecrei piese n parte cu condiia respectrii urmtoarelor cerine# '. descrierea macroscopic a piesei i a tuturor leziunilor macroscopice (. prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe ct posibil cu includerea n acelai fragment att a esutului cu aspect macroscopic patologic ct i normal 3. prelevarea tuturor ganglionilor limfatici identificai n pies ). prelevarea de fragmente de la nivelul marginilor de rezecie 3.'. dac leziunea identificat macroscopic se afl la distan mare de limita de rezecie $nu se poate include simultan, n acelai fragment, att a leziunii ct i a marginii de rezecie%, limita de rezecie se poate recolta paralel cu planul inciziei dac leziunea este localizat n apropierea marginii de rezecie se recomand recoltare perpendicular pe planul inciziei aa nct, n urma examinrii microscopice s se poate msura distana dintre leziune i marginea de rezecie * n cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare permite stabilirea integralitii rezeciei n limite de siguran oncologic

&' A*PRENTE '. +e taie un fragment tisular de ',-',-3 mm. (. +e ine cu pensa n aa fel nct suprafaa proaspt tiat s fie n sus. 3. /u cealalt mn se atinge uor o lam $curat cu alcool% de suprafaa tiat, n mai multe locuri. 0u se comprim esutul. 1ac suprafaa atins este excesiv de ud i sngernd, se arunc lama i se repet cu o alta pn cnd amprentele sunt opace. +e prepar patru lame. ). 2amele se usuc rapid n aer fr a se nclzi. 3scatul fiecrei lame dureaz aproximativ 3, * 4, secunde. dac durata este mai mare nseamn c amprentele sunt prea umede iar rezultatele nu vor fi satisfctoare. 5. 6n scop de standardizare se fixeaz, dup uscare, cu alcool metilic i se coloreaz cu# "ematoxilin eozin, !apanicolaou, 7iemsa sau 8rig"t. 4. 1up pregtirea amprentelor, se fixeaz i se trimite la "istologie blocul de esut folosit pentru a corela datele obtinute. )' APENDICE Apendicectomie Apendicectomia const n extirparea ntregului apendice dup secionarea mezoului i ligaturarea bazei apendicelui care l leag de cec. Orientarea piesei: '. +e msoar apendicele $lungime, grosime%. (. !rintr o seciune transversal efectuat la ( cm de apex se mparte apendicele n dou fragmente. 3. 9ragmentul proximal se secioneaza transversal din 5 n 5 cm. ). 9ragmentul distal se mparte n :umtate printr o seciune longitudinal. Descrierea piesei: '. 2ungimea i diametrul maxim. (. +uprafaa extern# se precizeaz prezena de fibrin, puroi, "iperemie, perforaie, starea mezenterului. 3. !eretele# leziuni difuze sau localizate. ). ;ucoasa# "iperemic, ulcerat, etc.. 5. 2umenul# obliterat, dilatat, coninut# coprolii, calculi, etc..

9ig. '. Apendice. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: '. = seciune transversal n '-3 proximal, n apropiere de limita c"irurgical. dac exist tumor se marc"eaz limita c"irurgical cu tu de /"ina i se mai face o seciune din ea. (. = seciune transversal n (-3 mi:locie. 3. = seciune longitudinal n '-3 distal. +' ANALI,A CRO*O,O*IALRecoltarea probelor

Analiza cromozomial a esuturilor excizate c"irurgical $folosind te"nici directe sau indirecte% poate fi util n diagnosticul diferenial dintre procesele reactive i cele neoplazice. Ea poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. +e secioneaza o pies de esut viabil n stare proaspt, ct mai curnd posibil dup excizia c"irurgical n condiii sterile, i se introduce ntr o sticl ce conine mediu de cultur# >!;? sau 1;E;. se trimite la laboratorul de genetic. !iesa trebuie s aib ,,5 * ' cm n diametru sau ct de mult ne permite mostra. dac nu se poate trimite imediat la laborator se pstreaz la frigider la ),/. .' ANALI,A PRIN FLOW CYTOMETRY A PROLIFER-RII CELULARE /I A CANTIT-0II DE ADN +e secioneaza esutul viabil n cuburi de ,,5 cm 3 ct mai curnd posibil dup excizie i se introduce ntr o sticl ce conine mediu de cultur $>!;? sau 1;E;% i se trimite la laborator. dac transportul imediat nu este posibil se pstreaza temporar n frigider la ) ,/. 1' ANALI,A RECEPTORILOR HOR*ONALI 1eterminarea receptorilor pentru diferii "ormoni steroizi $estrogeni, progesteron, androgeni% a devenit o te"nic bine conturat pentru evaluarea unor esuturi excizate c"irurgical, n special pentru carcinomul mamar. +e coreleaz cu rspunsul clinic la terapia "ormonal i, dup unii autori, cu rspunsul clinic la ageni c"imioterapici. ?n unele cazuri de cancer metastatic poate da indicaii privind locul de origine al tumorii primare. !robele trebuie luate din carcinomul recurent sau metastatic, c"iar dac tumora de origine a fost analizat anterior, pentru a stabili prezena sau absena n continuare a receptorilor. +unt disponibile dou metode# bioc"imic i imuno"istoc"imic pentru determinarea receptorilor "ormonali tisulari. !rima, bazata pe analiza cu c"arcoal dextran, utilizat timp de muli ani, a fost progresiv nlocuit de metoda imuno"istoc"imic. !rocedeul de procurare al esutului pentru analiza imuno"istoc"imic este urmtorul# '. Examinarea esutului proaspt, imediat dup excizie. selectarea cu gri: a unei mostre, cu evitarea ariilor de necroz, esut adipos sau alte arii greu de examinat. (. +e ia o mostr de ' cm n diametrul maxim sau ct de mare este posibil. ?nstrumentele trebuie s fie curate dar pot s nu fie sterile. 3. +e ng"ea rapid n azot lic"id $* @, ,/%, n izopentan sau cu spraA de freon. ). +e stoc"eaz n congelator pn la trimiterea la laboratorul de analiz. 5. 6n scop de control se face examenul "istologic al piesei din esutul apropiat celui recoltat pentru statusul "ormonal. 2' BIOPSIA ?nterpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante ndatoriri ale anatomo patologului. ?n biopsiile prin incizie, numai o poriune a leziunii este luat i de aceea manopera este strict pentru punerea diagnosticului. ?n biopsiile prin excizie, ntreaga leziune este ndeprtat, de obicei cu o poriune de esut normal i de aceea procedeul servete att pentru diagnostic ct i ca tratament. 1ecizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mrimea leziunii. cu ct este mai mic, este mai logic s fie scoas complet. !ericolul diseminrii metastatice prin puncia biopsie $ndelung dezbtut n trecut% s a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasific de asemenea dup instrumentul folosit ca s le obinem# bisturiu, cauter, ac sau endoscop. 1intre acestea cel mai puin corespunztor pentru interpretarea microscopic este acela obinut cu un cauter, deoarece acest instrument pr:ete i deformeaz esutul i impiedic colorarea corespunzatoare. '. /u ct leziunea e mai mare, cu att vor fi luate mai multe biopsii# sunt incluse mai multe structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.

(. 6n tumorile ulcerate, biopsia din zona central ulcerat poate arta numai necroz i inflamaie. Cea mai bun biopsie este cea luat de la periferie, deoarece include att esut normal ct i esut bolnav. totui biopsia nu trebuie s fie prea periferic pentru a nu se obine numai esut normal. 3. Biopsia va fi destul de adnc pentru ca relaia dintre tumor i strom s fie corect evaluat. Epiteliul afectat de carcinom are tendina s se detaeze de stroma subiacent. Aceasta va fi evitat oricnd este posibil prin manevrarea cu atenie a esutului. ). 2eziunile profunde sunt uneori nsoite de o reacie important a esutului vecin, care poate fi caracterizat de# inflamaie cronic, "iperemie, fibroz, calcificare, metaplazie osoas. 1ac biopsia este prea periferic acesta poate fi singurul esut obinut. Asemntor, ntr o mas de ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malign, n timp ce un ganglion superficial poate arta numai "iperplazie nespecific. 5. /nd se obin mai multe fragmente de esut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie patologic i toate vor fi examinate microscopic. 3neori cel mai mic sau mai putin expresiv fragment poate conine elementele de diagnostic. 4. Cdrobirea sau stoarcerea esutului cu pensa n momentul biopsierii, al examinrii macroscopice de ctre patologist, sau n timpul includerii, vor fi cu gri: evitate. Artefactele rezultate fac adeseori imposibil interpretarea biopsiei. @. =dat biopsia obinut va fi pus imediat ntr un container, cu o cantitate potrivit de fixator. D. 6n funcie de natura cunoscut sau nu a leziunii se va avea n vedere necesitatea unor studii speciale prin# amprent, microscopie electronic, citogenetic, patologie molecular, citometrie n flux i altele. 3' BIOPSIA CU AC Orientarea piesei: '. +e scoate esutul din fixator fr a l stoarce, cu o pens $nu se folosesc pense cu dini%. se manevreaz esutul n aa fel pentru a fi pstrat intact. nu se taie transversal, ci mai degrab se ruleaz $eventual n caset% dac este prea lung. (. /utai ntotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, s nu rmn uitate mici fragmente tisulare. 3. 1ac partea central a fragmentului tisular permite $fragment peste ' cm lungime sau dou fragmente tisulare% i dac se anticipeaz a fi util o colorare a grsimii, se pstreaz o poriune de 3 * 5 mm n formol ',E . Descrierea piesei: '. 2ungimea i diametrul poriunii centrale. numrul fragmentelor. culoarea. (. !rezena omogenitii sau lipsa ei. Seciuni pentru histologie: Toate fragmentele primite $cu excepia celui pentru coloraii specifice%. 4' BU,A Excizia cuneiform ( n !"#$ Orientarea piesei: '. 9ixarea piesei pentru cteva ore n formol ',E. (. +e marc"eaz marginile cu tu de /"ina. 3. +e taie piesa $ca n desen%. Descrierea piesei: '. ;rimea piesei. (. /aracteristicile tumorii# mrime, form $ulcerat, polipoid%, localizare $la nivelul :onciunii roului buzelor cu pielea sau la nivelul pielii%, distana fa de margini.

9ig. (. >ezecie buz. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: '. +eciune transversal prin centru. (. ;arginile laterale, fr a le aran:a $tunde%. 5' CULTURI BACTERIENE, VIRALE 6i FUNGICE 1e cte ori un fragment proaspt este primit la laborator i aspectul macroscopic, seciunile la g"ea i evoluia clinic sugereaz un proces infecios, trebuiesc efectuate culturi $dac acest lucru nu a fost fcut n sala de operaii%. Fragmentele mari: &e"nici utilizate pentru fragmentele operatorii mari $plmn, splin, etc.% primite intacte, n stare proaspt# &e"nica nr. '# cu o spatul ncins se arde o suprafa limitat la aria de unde se recolteaz. cu o lam steril se face o seciune adnc prin aceast suprafa steril. cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfec se secioneaza o poriune de esut din interior. fragmentul obinut se aeaz ntr un vas steril. &e"nica nr. (# cu spatula ncins se arde o suprafa limitat la aria de unde se recolteaz. prin aceast suprafa steril cu o lam se efectueaz o seciune adnc. prin desc"iztura obtinut se introduce un beisor cu material steril la un capt. acesta se mpinge dincolo de seciune, n esut, se recolteaz i se aeaz apoi n mediul adecvat pentru a fi transportat. 3. !entru procesele c"istice care necesit culturi de germeni anaerobi se aspir ' * ) ml cu o sering steril cu ac. se elimin bulele de aer din sering i se in:ecteaz proba ntr un mediu anaerob. dac un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la captul acului.

Fragmentele mici: &e"nica nr. '# dac fragmentele sunt primite proaspete ntr un vas steril cu cererea de a se efectua un examen bacteriologic#

se desc"ide vasul, se secioneaz o poriune de esut cu instrumente sterile i piesa obinut se aeaz ntr un vas steril. restul fragmentului se foloseste pentru examenul "istopatologic. &e"nica nr. (# dac necesitatea efectuarii unei culturi devine evident dup ce fragmentul proaspt a fost manipulat ntr un mediu nesteril, se procedeaz dup cum urmeaz# se taie cu o lam steril un fragment de '-'-' cm. se sterilizeaz o perec"e de forcepsuri prin splare n etanol i apoi prin flambare. se ine fragmentul cu forcepsul sterilizat i se spal n soluie salin steril. se aeaz fragmentul ntr un vas steril. forcepsul se sterilizeaz din nou i se ridic fragmentul dintr o alt poriune. se repet splarea cu soluie salin. se aeaz fragmentul ntr un vas steril. Toate fragmentele: '. 9ragmentele se trimit laboratorului de microbiologie ct mai curnd posibil, dup ce au fost obinute i identificate cu numele pacientului i numrul buletinului de analiz. dac fragmentul nu poate fi trimis imediat se pstreaz n frigider la ) ,/. (. +e specific culturile dorite i organismele suspectate. /ererile uzuale sunt urmtoarele# obinuit# includ germeni aerobi. mai rar anaerobi, germeni acido rezisteni, fungi sau virusuri. 3. 1up ce a fost luat mostra pentru culturi, se recomand efectuarea unui frotiu dintr o arie adiacent, se fixeaz n alcool i se efectueaz coloraii pentru microorganismele suspectate $Cie"l 0eelsen, 7ram%. &7' DIAGNOSTICUL *OLECULAR %rele&area probelor Evaluarea esutului folosind te"nici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important de diagnostic, n special pentru evaluarea cancerelor limfo "ematice i ale copilului, precum sarcomul EFing- !0E& i neuroblastomul. +e preleveaz ' cm3 de esut tumoral proaspt $sau ct exist la dispoziie% se pune n vase !etri care au pe fund "rtie de filtru umed $nu prea mbibat% cu soluie salin i se trimite imediat celui mai apropiat laborator. 1ac nu este fezabil trensportul imediat, se ng"ea la * @,,/ pn la utilizare.

&&' ESOFAG E'ofa(ectomia 6ntinderea esofagectomiei depinde de tipul i localizarea leziunii. ;a:oritatea esofagectomiilor constau n extirparea poriunii distale a organului urmat de anastomoza eso gastric. Orientarea piesei: 1ou opiuni sunt valabile. !rima este utilizat n ma:oritatea cazurilor. '. 1isecia fragmentului n stare proaspt. se desc"ide longitudinal de la un capt la altul dup marcarea cu tu de /"ina a marginilor, secionnd de partea opus a tumorii. dac este inclus i o poriune de stomac, se desc"ide de a lungul marii curburi n continuitate cu linia de seciune a esofagului. a. se disec grsimea periesofagian i se caut ganglionii limfatici. b. prelevatul se divide n 3 poriuni# adiacent, proximal i distal de tumor $ultima poate include limfoganglionii cardio esofagieni%.

c. fragmentul disecat se fixeaz cu ace pe un suport de plut, cu mucoasa n sus i se aeaz ntr un vas larg ce conine formol ',E , cu piesa n :os, pentru o noapte. d. se efectueaz ( fotografii tip !olaroid i se identific pe ele locul seciunilor care au fost efectuate. e. dup fixarea fragmentelor se marc"eaz cu tu de /"ina, ambele capete ale mucoasei i esutul moale din :urul tumorii. (. +e umple lumenul cu vat sau tifon impregnate n formol ',E. +e fixeaz o noapte# cu o foarfec se efectueaz seciuni n partea opus tumorii, apoi se completeaz divizarea prin seciuni cu un cutit lung n partea opus. Descrierea piesei: '. lungimea i diametrul sau circumferina fragmentului. dac este inclus i stomacul proximal se indic lungimea de a lungul marii i micii curburi. (. tumora# mrime, aspect $vegetant, nodular, infiltrant, ulcerat, etc.%. dac este implicat circumferenial ntregul organ. profunzimea invaziei. extensia n stomac sau n organele vecine. distana fa de ambele linii de rezecie i fa de cardia. 3. mucoasa# aspectul mucoasei non neoplazice. distal de tumor se poate recunoate mucoasa esofagian. dac se evideniaz esofag Barrett se descrie lungimea segmentului i aspectul mucoasei. se noteaz dac lumenul este dilatat proximal de tumor. ). perete# ngroat, varice, etc.. 5. stomacul, dac este prezent# caracteristicile :onciunii cardio esofagiene i ale mucoasei gastrice. 4. ganglionii limfatici# numrul celor gsii, mrimea celui mai mare. dac macroscopic apar invadai de tumor. Seciuni pentru histologie: '. tumor# ) seciuni longitudinale care s includ obligatoriu, o poriune de mucoasa non * neoplazic, proximal de tumoar i o alta, distal fa de tumor. (. mucoasa non neoplazic# ( * 3 seciuni transversale, la diferite distane de marginile tumorii, proximal sau distal n funcie de localizarea tumorii. 3. stomacul, dac este prezent# ( seciuni, una prin :onciunea gastro * esofagian. ). linia proximal de rezecie# o seciune. 5. linia distal de rezecie# o seciune. 4. ganglionii limfatici# adiaceni, proximali sau distali de tumor.

9ig. 3. Esofagectomie. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%.

&)' EXTRE*IT-0I )*+) Amputa,ia n boala ocluzi& &a'cular Orientarea piesei: '. Extirparea mnunc"iurilor vasculo * nervoase# femural, popliteu, tibial posterior i a vaselor peroniere# a. se aeaz extremitatea pe masa de disecie cu suprafaa posterioar n sus. 1isecia se efectueaz mai repede dac un asistent ine fragmentul i a:ut la retracia lambourilor. b. incizia longitudinal a pielii la nivelul liniei mi:locii a regiunii poplitee i n cele (-3 superioare ale regiunii tibiale posterioare. c. incizia oblic a pielii de la captul de :os al primei incizii pn la ( cm sub limita posterioar a maleolei mediale. d. cu un bisturiu sau cuit se secioneaz pe ntreaga linie de incizie esutul subcutanat i fascia superficial. e. n regiunile femural posterioar i poplitee, separat, se face o disecie fin i atent a muc"ilor# semitendinos, semimembranos i a capului medial al gastrocnemianului separndu i de bicepsul femural i de capul lateral al gastrocnemianului. acest manevr va expune nervii sciatic i tibial posterior precum i vasele femurale i poplitee. f. adncind inciziile descrise la punctele GbG i GcG n regiunea tibial posterioar, secionm muc"ii gastrocnemian i solear i tendonul calcaneului. Aa cum am vzut, sub septul fascial intermuscular se afl mnunc"iul vasculo nervos tibial posterior i vasele peroniere. g. ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia nervilor sciatic i tibial posterior pn la locul unde ultimul nerv se altur vaselor poplitee. ". ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia vaselor femurale i poplitee pn la locul unde ultimele dintre ele se altur nervului tibial posterior. i. excizia n bloc a vaselor poplitee i a nervului tibial posterior. :. se continu cu extirparea ntregului mnunc"i vasculo nervos tibial posterior pn la poriunea cea mai :oas a inciziei pielii i se face o seciune transversal la acest nivel. ;anunc"iul poate fi excizat mpreun cu poriunile fasciale i musculare nvecinate. <. n final, se face excizia vaselor peroniere mpreun cu fibrele musculare invecinate. aceste vase sunt localizate n spatele peroneului i al membranei interosoase, n interiorul fibrelor musculare ale flexorului lung al "alucelui. (. Extirparea mnunc"iului vasculo nervos tibial anterior# a. se aeaz extremitatea cu suprafaa ei anterioar n sus. b. incizia longitudinal a pielii de la nivelul unui punct localizat ntre capul peroneului i tuberozitatea tibiei la o distan egal ntre cele dou maleole. c. cu un bisturiu sau cuit, pe ntrega linie de incizie, se secioneaz esutul subcutanat i fascia superficial. d. n poriunea de mi:loc a inciziei se secioneaza cu o foarfeca sau cu un cuit, fibrele muc"iului tibial anterior pn la membrana interosoas. se descoper o parte a mnunc"iului vasculo nervos tibial anterior. e. printr o disecie fin sau mai puin fin se separ masele musculare regionale n poriunea superioar i tendoanele n partea inferioar, astfel nct se evideniaz toat lungimea mnunc"iului vasculo nervos tibial anterior. f. se secioneaz transversal prin poriunea inferioar a mnunc"iului vasculo nervos tibial anterior. se trage mnunc"iul n :os i se secioneaz mpreun cu o poriune din muc"ii adiaceni i membrana interosoas. captul superior al mnunc"iului vasculo nervos devine liber i se trage n :os. 3. Extirparea blocului tisular mpreun cu vasele dorsale ale piciorului# a. se traseaz un dreptung"i de 3 * ) cm lrgime n partea dorsal a piciorului, extinzndu se de la partea inferioar a inciziei tibiale anterioare, pn n poriunea proximal a primului spatiu interosos.

b. la nivelul dreptung"iului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, fascia superficial, tendoanele i muc"ii din regiune precum i fascia profund. ;ai nou, se secioneaz pn la faa dorsal a oaselor regiunii. c. cu un bisturiu sau cuit se excizeaz ntregul bloc tisular, se ndeprteaz toate esuturile moi de pe linia osoas. vasele se afl n profunzimea acestei regiuni. ). Extirparea blocului tisular ce conine vasele plantare mediale i laterale# a. se aeaz extremitatea cu faa posterioar n sus. b. se traseaz pe plant un dreptung"i folosind urmtoarele repere anatomice# linia posterioar a maleolei mediale, partea medial a piciorului, baza oaselor metatarsiene i partea lateral a piciorului. 2imita transversal poate fi determinat aproximativ, mprind planta n cinci. c. la nivelul dreptung"iului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, aponevroza plantar i fascia, muc"ii regionali i tendoanele. 1e fapt se taie pn la suprafaa oaselor din regiunea plantar. d. cu o disecie fin se ndeprteaz ntregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea n ntregime a oaselor i a ligamentelor. e. blocul tisular se mparte printr o seciune longitudinal# :umtatea medial reprezint blocul tisular al vaselor plantare mediale iar :umtatea lateral reprezint blocul tisular al vaselor plantare laterale. 5. >ecoltarea fragmentelor de piele, esut moale i os $dac este cazul%, cu arii de ulceraie, necroz sau infecie. 4. &oate esuturile excizate se fixeaz n formol 1 ! o noapte. ;nunc"iurile vasculo nervoase se prind n ace pe o plac de plut. @. 1up ce mnunc"iurile vasculo nervoase au fost fixate bine, se secioneaz transversal la fiecare ) * 5 mm i se examineaz cu atenie peretele i lumenul vaselor. Descrierea piesei: '. tipul amputaiei. mrimea extremitii. (. lungimea i circumferina. 3. aspectul pielii# ulcere $localizare, mrime, extindere%, "emoragie, dermatit de staz. ). esutul subcutanat. muc"i. oase i articulaii. 5. aspectul arterelor i venelor mari. prezena aterosclerozei $gradul%, trombozei, etc.

9ig. ). Amputaii pentru boli vasculare ocluzive. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%.

Seciuni pentru histologie: '. piele# o seciune. (. arterele i venele mari, nervii, o seciune de la fiecare nivel. 3. muc"ii sc"eletici, o seciune de la fiecare nivel. ). oase i articulaii, o seciune de la fiecare nivel.

)*+* Amputa,ia pentru tumori o'oa'e Orientarea piesei: '. 6nainte de amputaie se studiaz radiografiile. (. +e msoar lungimea i circumferina $inclusiv msura circumferinei la nivelul tumorii, dac aceasta este vizibil sau cunoscut%. 3. 1eterminarea prezenei, poziiei i dimensiunilor biopsiei. ). +e cerceteaz grupele ma:ore de ganglioni limfatici, se identific i se aseaz n vase separate. 5. /u un fierstru electric se secioneaz transversal marginea proximal a osului. 4. +e nltur toate esuturile moi $pn la periost% din :urul osului implicat cu un bisturiu, forceps i foarfeci. 6nainte de a aciona se trec n revist datele clinice i radiografiile. 1ac pe radiografii sau n timpul diseciei se observ extensia tumoral n esuturile moi se disec n :urul acestor arii i se menine aceasta n continuitate cu osul. 1ac, din studiul radiografiei, tumora nu pare s implice articulaia, se secioneaz prin ea. dac implic articulaia, aceasta se las intact i cu un fierstru $electric% se face o seciune transversal n osul adiacent neimplicat, la aproape 5 ', cm de articulaie. 1ac exist o incizie anterioar se iau mostre pentru examenul "istologic de a lungul ntregii linii de incizie. @. +e secioneaz longitudinal cu un fierstru $electric% fragmentul de os obinut. 6n cele mai multe cazuri se prefer mprirea fragmentului ntr o :umtate anterioar i una posterioar. n alte cazuri se recomand seciuni sagitale, laterale i oblice. &ipul de os implicat i localizarea tumorii pot determina care plan de seciune d cele mai multe informaii. D. +e examineaz seciunile, se efectueaz dou seturi de fotografii !olaroid. pe unul din ele se identific locul seciunilor care au fost fcute. H. +e examineaz n lumin fluorescent dac nainte de amputaie a fost administrat tetraciclin $pentru a descoperi focare satelite%. ',. +e fac seciuni paralele cu fierstrul $electric%, tind felii de aprox. 5 mm grosime. se efectueaz radiografii ale seciunilor. din piesele osoase rmase se efectueaz seciuni adiionale care se fotografiaz. ''. +e disec repede esuturile moi care au fost detaate de osul implicat. +e secioneaz sagital cu un fierastru toate oasele mari care se afl n poriunea stng a fragmentului i se examineaz cu atenie cutnd alte leziuni sau focare tumorale. +e desc"id articulaiile mari i se examineaz atent. Descrierea piesei: '. &ipul amputaiei. dimensiunile extremitii. (. 2ungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii. 3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului de biopsie. ). /aracteristicile tumorii# a. localizare. osul implicat# diafiza, metafiza sau epifiza. medulara, corticala sau periostul. dac este prezent linia epifizar i dac tumora trece de ea. dac tumora afecteaz cartila:ul articular i cavitatea articular. dac se extinde n esuturile moi. dac tumora ridic periostul. dac incizia anterioar este prezent i dac se evideniaz extensia tumorii de a lungul ei. b. trsturile tumorale# mrime, form, culoare, limite, consistent. dac pare a fi format din os, cartila:, esut fibros sau mixoid, cu modificri c"istice, "emoragice sau necroz.

10

c. distana tumorii fa de marginea osoas a rezeciei. 5. Aspectul la distan de tumor# eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la examinarea anterior. 4. Aspectul extremitii restante dac este anormal# piele, esut adipos subcutanat, muc"i, vase i nervi mari, alte oase, articulaii. @. 0umrul ganglionilor limfatici gsii i aspectul lor. Seciuni pentru histologie: '. &umora# ) seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extensie. +e recolteaz din toate ariile care macroscopic au aspect diferit. !e ct posibil, seciunile efectuate trebuie s includ periferia tumorii, cortexul adiacent, mduva, linia epifizar, cartila:ul articular, periostul i esuturile moi. (. 2ocul inciziei anterioare $dac este prezent%# se fac seciuni pe tot parcursul lui. 3. +eciuni din osul macroscopic neafectat, la :umtatea distanei dintre tumor i marginea rezeciei. 1ac tumora prinde captul superior al osului se efectueaz seciuni din poriunea mi:locie a osului proximal. ). ;arginea osoas a rezeciei, un fragment. 5. +e recolteaz din orice arie de aspect anormal, oriunde n os, esut moale sau piele. 4. 7anglionii limfatici# dac macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi. dac macroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciuni clinice de metastazare ganglionar se pun toi n lucru.

)*+- Amputa,ia pentru tumori de ,e'uturi moi Orientarea piesei: '. +e trec n revist studiile imagistice $/&, >;0% efectuate anterior amputaiei. (. +e msoar lungimea i circumferina extremitii inclusiv la nivelul tumorii. 3. +e determin aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anterioare. ). +e cerceteaz grupul ma:or de ganglioni limfatici, se identific i se aeaz n vase separate. 5. +e secioneaz pielea i se incizeaz cu atenie esutul adipos subcutanat, muc"ii, arterele i venele ma:ore, nervii din "urul tumorii evitnd secionarea ultimilor. 1ac este necesar se folosete drept g"id un atlas de anatomie. +e determin ct mai clar posibil relaia tumorii cu urmtoarele structuri# piele, esut adipos subcutanat, muc"i, artere, vene, nervi, periost, os. 1ac este cazul se aplic marca:e pe piesele anatomice ma:ore. 4. 1up ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizeaz ntreaga arie cu un bisturiu sau cu o foarfec, lsnd o margine de esut normal. @. +e contureaz dou opiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obinut# prima este utilizat n ma:oritatea cazurilor. 6n ambele opiuni, dac este prezent locul inciziei anterioare, se iau mostre pentru examenul "istologic. a. se mparte tumora n felii cu un cuit lat i ascuit. se continu disecia cu bisturiul, foarfeca sau forcepsul pentru a determina interaciunile tumorii cu structurile menionate anterior. se aeaz n formol 1 ! fragmentele recoltate din arii diferite, () ore. b. se aeaz ntregul fragment ntr un vas larg ce contine formol ',E, se acoper cu un prosop, se las n frigider la ) ,/ o noapte. cu un cuit mare i ascuit se efectueaz seciuni paralele. se fac ( fotografii !olaroid i pe una din ele se identific locul seciunilor. D. 2a nivelul extremitilor restante se secioneaz rapid esuturile moi, cutnd alte focare tumorale sau alte leziuni. H. /u fierstraul se secioneaz longitudinal oasele principale. se practic o seciune prin aria n care osul este n contact cu esutul moale tumoral. se examineaz extensia tumoral sau alte leziuni. ',. +e desc"id articulaiile principale i se examineaz. Descrierea piesei: '. &ipul amputaiei. dimensiunile extremitii. (. 2ungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii. 3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anteriore.

11

). /aracteristicile tumorale# a. localizarea primar# esutul adipos subcutanat. compartimentele musculare $care anume%. fascii. b. extensia tumoral n relaie cu pielea, esutul adipos subcutanat, fascia profund, muc"iul, periostul, osul, articulaia, vasele i nervii $specificndu se care%. prinderea vaselor sau nervilor de ctre tumor. c. dac incizia anterioar este prezent, i dac este evideniat o extensie tumoral de a lungul ei. d. mrimea $n trei dimensiuni%, forma, culoarea, margini $ncapsulat, nodular, infiltrativ%, consistena, modificri secundare $c"isturi, necroz, "emoragie%. e. prezena de modificri mixoide, focare de calcificare, cartila: sau os. f. distana cea mai scurt de la tumor la marginea rezeciei. 5. Aspectul extremitii restante, dac este anormal. pielea, esutul adipos subcutanat, muc"ii, vasele mari i nervii, osul $invazie tumoral, osteoporoz, mduva osoas%, articulaiile $osteoartrita%. 4. Aspectul i numrul ganglionilor limfatici gsii. Seciuni pentru histologie: '. &umora# ) seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extindere. +e recolteaz din toate ariile care macroscopic sunt diferite. pe ct posibil seciunile efectuate trebuie s includ periferia tumorii i esutul adipos din :ur, pielea, periostul, vasele i-sau nervii. (. 2ocul inciziei anterioare, dac exist, se pune n lucru pe toat lungimea. 3. 7anglionii limfatici# dac macroscopic sunt normali, se recolteaz cei mai reprezentativi. dac macroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciune clinic de metastaze ganglionare, se pun toi n lucru. ). ;arginile proximale ale rezeciei, cte o seciune din esutul adipos subcutanat i muc"i $pielea i osul, dac este necesar%.

&+' FETUS 88 a9o"ton' Descrierea piesei: '. +ex, greutate, perimetrul cranian, toracic i lungimea piciorului. (. 2una aproximativ de gestaie dup lungimea ftului. 3. /ondiii generale# bine pstrat, macerat. ). Anomalii interne i externe. 5. /ordonul ombilical# aspect, numrul vaselor. 4. !lacenta vezi descrierea anterioar. Seciuni pentru histologie: '. Embrion mic# seciune sagital n funcie de talie $'-(%. (. 9t mare# un fragment din pulmon, stomac $inclusiv coninut gastric%, rinic"i, etc. 3. !lacenta vezi descrierea anterioar. &.' FICAT =peraiile fcute pe ficat includ# rezecia n GIG, rezecia segmental, lobectomia dreapt extins i formal i lobectomia stng, trisegmentectomia $rezecia ambelor segmente lobare drepte i a segmentului medial al lobului stng% i "epatectomia total, urmat de transplant "epatic.1elimitarea segmentelor "epatice este dificil n piesa de excizie i uneori este necesar consultarea cu c"irurgul pentru orientarea piesei. Orientarea piesei: '. +e msoar i se cntrete piesa.

12

(. !entru tumorile parenc"imului "epatic# se coloreaz cu tu de /"ina marginile c"irurgicale i se taie seciuni paralele, de ' cm, ntr un plan ce corespunde n mare seciunilor fcute la /&, dac a fost folosit investigaia. 3. !entru tumorile ductelor biliare mari# se identific toate ductele biliare i marginile c"irurgicale vasculare $cu a:utorul c"irurgului, cnd este necesar%. se palpeaz ductele biliare pentru zonele indurate. se desc"id ductele mari longitudinal cu foarfeca. dup ce se fac fotografii se secioneaz ductele perpendicular pe axul lung. se caut limfoganglionii biliari. Descrierea piesei: '. ;rimea i greutatea piesei. (. Aspectul suprafeei capsulare. 3. !entru tumori ale parenc"imului "epatic# mrimea, culoarea, consistena, marginile, relaia cu suprafaa capsular, vasele mari $vena port i "epatic% i arborele biliar. distana fa de marginile c"irurgicale. dac sunt multiple. aspectul ficatului non tumoral $congestie, semne de obstrucie biliar, ciroz%. ). !entru tumori ale ductelor biliare mari# la fel ca la punctul (., urmrindu se n plus# existena componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoz sau dilataie ductal, prezena de litiaz biliar. 5. Iezica biliar# dac este prezent $vezi instructiunile de la colecistectomie%. relaia cu parenc"imul "epatic sau cu tumora de ducte biliare. 4. 2imfoganglionii biliari# numr, mrime i aspect. Sectiuni pentru histologie: '. &umora# ) seciuni sau mai multe n funcie de mrime. +e prelucreaz din toate zonele macroscopic diferite. 1ac sunt prezeni noduli se iau fragmente din fiecare $maxim 5%. 1ac nu este foarte mare tumora de ducte biliare se pune n lucru n ntregime. (. ;arginile c"irurgicale# se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumor. ?n cazul tumorii de ducte biliare mari, una din seciuni trebuie s conin ductele biliare i vasele din marginea c"irurgical. 3. 9icatul non neolplazic# cte o seciune din poriunea distal i proximal fa de tumor. ). Iezica biliar# o seciune $cnd este prezent%. 5. 2imfoganglionii n ntregime $cnd sunt prezeni%.

&1' GANGLION LI*FATIC ).+) /iop'ie Orientarea piesei: '. 1ac ganglionul este primit n stare proaspt, se taie seciuni perpendiculare de la ( la 3 mm n axul lung i# a. se ia o poriune mic pentru cultur dac suspectm o boal infecioas. b. se fac patru amprente de pe suprafaa de seciune pe lame curate cu alcool. se fixeaz cu metanol i se coloreaz cu 7iemsa, !apanicolau, "ematoxilin eozin i 8rig"t. c. dac se suspecteaz boli limfo"ematice se trimite esutul pentru mar<eri celulari $ flo# c$tometr$%, citogenetic i genetic molecular $vezi instruciunile%. d. restul de esut, se fixeaz n formol ',E pentru examen "istologic. (. 1ac proba este primit de:a fixat n formol ',E , se taie n seciuni de 3mm. Descrierea piesei: '. +e precizeaz dac limfoganglionul primit a fost adus proaspt sau fixat. (. 1imensiunile limfoganglionului i aspectul capsulei. 3. Aspectul suprafeei de seciune# culoare, nodularitate, "emoragie sau necroz. Seciuni pentru histologie: ' * 3 seciuni transversale, n funcie de talia limfoganglionului, incluznd cel puin capsula.

13

).+* 0i'ec,ia limfo(an(lionilor 1 in'truc,iuni (enerale Orientarea piesei: '. +e disec ganglionul coninut n grsimea organului aflat n stare proaspt, folosind pense i foarfeci ascuite. +e disec grsimea ct mai aproape de peretele organului. aici este locul unde sunt localizai ganglionii. Acetia se mpart n grupe n funcie de indicaiile specifice. (. +unt posibile dou opiuni# a. se caut n grsime ganglionii n piesa proaspt, sub o lumin puternic, cu a:utorul foarfecelor, penselor i bisturiului. +e evit zdrobirea ganglionilor prin palpare dur. 1ac nu sunt identificai destui ganglioni se ia legtura cu anatomo patologul ef sau cu c"irurgul. b. se fixeaz n formol ',E sau soluie /arnoA pe timpul nopii i se caut ganglionii a doua zi. Este de preferat cel de al doilea fixator, ntruct el ndeprteaz grsimea ntr o oarecare msur. Descrierea piesei: '. 0umrul ganglionilor din fiecare grup. (. 1imensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup. 3. Aspect, dac este n mod evident afectat de o tumor. Seciuni pentru histologie: '. Toi ganglionii vor fi trimii pentru examen "isto patologic. (. 2imfoganglionii mici $pn la 3 mm grosime, dup ndeprtarea grsimii% sunt trimii ca un singur bloc. 3. ;ai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise n acelai bloc $caset%. ). 7anglionii mai mari sunt secionai n dou sau trei felii dac este necesar. = seciune trebuie trimis pentru fiecare din ganglionii mai mari. 5. >estul se pstreaz n formol ',E, identificat corespunztor ca aparinnd grupului ganglionar. ).+- Limfo(an(lioni axilari Iezi mastectomia.

).+2 Limfo(an(lioni in(3inali '. &oi ganglionii limfatici sunt trimii ca un singur grup, dac c"irurgul nu i a trimis separai pe cei superficiali de cei profunzi. &rebuie gsii minimum '( ganglioni limfatici. (. = seciune transvers a venei safene interne va fi trimis pentru examen "istologic. ).+. Limfo(an(lioni cer&icali 1isecia standard radical include ndeprtarea ganglionilor limfatici cervicali, muc"iul sterno * cleido * mastoidian $m. scm%, vena :ugular intern, nervul spinal accesor i glanda submaxilar. coada parotidei este uneori inclus. 6n disecia radical modificat $cunoscut ca disecia Bocca%, m. scm, nervul spinal accesor i vena :ugular intern sunt omise. 6n disecia radical extins a gtului, n afar de structurile ndeprtate n operaia standard, se excizeaz i ganglionii retrofaringieni, paratra"eali, parotidieni, suboccipitali i ganglionii mediastinali superiori. 6n disecia regional a gtului $parial sau selectiv% se ndeprteaz numai staia ganglionar bnuit a fi prima metastazat. ?nstruciunile ce urmeaz se refer la disecia standard radical a gtului i trebuiesc modificate pentru celelalte trei. 1in cauza lipsei delimitrilor anatomice n procedurile modificate i regionale, ncadrarea ganglionilor limfatici n anumite grupe va fi fcut de c"irurg. Acelai lucru se aplic i n cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, ndeprtai prin operaii extinse. Orientarea piesei:

14

'. +e orienteaz proba i se mparte n grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena :ugular intern i ganglionul coninut n grsime. (. +e mpart ganglionii limfatici n 4 grupe n funcie de apartenena lor la partea superioar sau inferioar a probei i de relaia lor cu m. scm. &rebuie gsii un minimum de ), de ganglioni limfaticiJ. Descrierea piesei: '. 2ocul i tipul primului neoplasm. (. 2ungimea m. scm. 3. +e precizeaz dac este inclus vena :ugular, lungimea ei i dac este invadat de tumor. ). !rezena tumorii n ganglionii limfatici, glanda submaxilar, esut moale ori muc"i. 5. 1imensiunea celui mai mare ganglion. Seciuni pentru histologie: '. 7anglionii limfatici cervicali supero anteriori, cel puin un fragment. (. 7anglionii limfatici cervicali :ugulari superiori, cel puin un fragment. 3. 7anglioni limfatici cervicali supero posteriori, cel puin un fragment. ). 7anglioni limfatici cervicali infero anteriori, cel puin un fragment. 5. 7anglioni limfatici cervicali :ugulari inferiori, cel puin un fragment. 4. 7anglioni limfatici cervicali infero posteriori, cel puin un fragment. @. 7land submaxilar, cel puin un fragment. D. Ien :ugular, cel puin un fragment. H. ;uc"i sterno cleido mastoidian, cel puin un fragment. ',. 7land tiroid dac este prezent, cel puin un fragment. JAli anatomo patologi folosesc o sc"em alternativ n care ganglionii limfatici sunt mprii n 5 regiuni# anterioar$ submental i submandibular%, :ugular superioar, :ugular medie, :ugular inferioar i posterioar $ triung"iul posterior%.

15

9ig. 5. 1isecia radical a limfoganglionilor cervicali $adaptat dup Ac<ermann%.

).+4 Limfo(an(lioni retroperitoneali '. !entru evaluarea ct mai corect a acestei probe este esenial ca c"irurgul s mpart ganglionii limfatici pe grupe n timpul diseciei i s le trimit la laborator n containere separate. 6n cele mai multe spitale, c"irurgii urologi mpart ganglionii limfatici dup cum urmeaz# supra"ilari $deasupra arterei renale%. inter aorto cavi superiori. pericavi. periaortici. iliaci comuni $excizai de obicei numai cei de pe partea tumorii%.

16

(. 1ac proba este trimis ca o singur pies, este necesar s se identifice cu a:utorul c"irurgului marginile superioare i inferioare i regiunile peri aortice i pericave. /nd acest lucru este stabilit, ganglionii limfatici pot fi mprii n urmtoarele grupe# periaortici superiori. periaortici medii. periaortici inferiori. pericavi superiori. pericavi mi:locii. pericavi inferiori. iliaci comuni $ se specific partea%. 3. 1ac c"irurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toi ganglionii limfatici sunt trimii ca un singur grup. &rebuie gsii cel puin (5 ganglioni limfatici.

9ig. 4. 1isecia limfoganglionilor retroperitoneali $adaptat dup Ac<ermann%.

&2' GLANDA *A*AR)4+) /iop'ia 5i excizia local a unei ma'e palpabile +e descrie dup o incizie circumareolar $de preferat pentru motive estetice% sau dup o incizie radial cu prelevarea parial a leziunii $biopsie incizional% sau a ntregii formaiuni cu

17

limita periferic de esut normal $biopsie excizional sau lumpectomie%, ultima putnd fi asociat cu prelevare de ganglioni axilari. Orientarea piesei: '. +e msoara talia formaiunii prelevate. dac depete 5,g se precizeaz i greutatea. (. +e usuc folosind o "rtie de filtru, se aplic tu de/"ina pe suprafa i se usuc, din nou, cu o "rtie de filtru. 3. 1ac este necesar, se radiografiaz piesa. ). +e fac seciuni de 3 * ) mm grosime $fragment de maximum 3 cm. dac fragmentul prelevat este mai mare, se taie n dou, se fixeaz ' * ( ore n formol ',E i aezndu se cu suprafaa de seciune n :os, se fac seciuni sagitale. 5. 1ac este necesar, se preleveaz un fragment pentru studiul receptorilor "ormonali. Descrierea piesei: &alie n trei dimensiuni, consistena piesei, aspectul suprafeei de seciune $fibroz, c"isturi, talie, numr coninut% calcificri, mase tumorale, $talie n trei dimensiuni, coloraie, margini, consisten, necroz, distan de marginile c"irurgicale%. Seciuni pentru histologie: '. !iesele mici n totalitate. (. !iesele mai mari cel puin (-3 din esutul mamar $fr esut adipos%, incluzndu se orice leziune vizibil macroscopic i marginile c"irurgicale date cu tu de /"ina. )4+* Excizia direc,ionat mamo(rafic a (landei mamare Orientarea piesei: '. >adiografierea ntregii piese. (. ;surarea piesei. 3. Aplicarea tuului de /"ina $vezi anterior%. ). +ecionarea prin planul ecuatorial la interval de 3 * ) mm. 5. >adiografierea fragmentelor i etic"etarea acestor radiografii. 4. 1ac tumora este suficient de vizibil sau are talie suficient se preleveaz un fragment pentru studiul receptorilor "ormonali $dac tumora nu se vede cu oc"iul liber, nu se trimite un fragment pentru analiza receptorilor%. Descrierea piesei: '. &alie n trei dimensiuni, consistena piesei. (. Aspectul suprafeei de seciune $fibroz, c"isturi, talie, numr, coninut% calcificri, mase tumorale, $talie n trei dimensiuni, coloraie, margini, consisten, prezena de necroz, distan de marginile c"irurgicale%.

18

9ig. @. Excizie direcionat mamografic. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie# '. +e pune n lucru n totaliate i se numeroteaz ca n cazul radiografiilor. )4+- Ma'tectomie Exist mai multe proceduri. ;astectomia radical Kalsted este aproape abandonat. const n ndeprtarea complet a parec"imului glandular mamar, a estului adipos ncon:urtor i subiacent, a muc"ilor pectorali mici i mari i a coninutului axilar n continuitate i n bloc. ;astectomia radical modificat $mastectomia extins simpl i mastectomia total% const n ndeprtarea esutului mamar inclusiv prelungirea axilar, mpreun cu mamelonul, a pielii ncon:urtoare i de cantiti variabile din esutul adipos de susinere din axila profund, mpreun cu limfoganglionii prezeni. ;uc"ii pectorali sunt pstrai. ;astectomia simpl const n ndeprtarea n ntregime $sau aproape n ntregime% a esutului mamar, a mamelonului i de cantiti variabile de piele ncon:urtoare. ;astectomia subcutanat include esut mamar fr a fi acoperit de piele sau de mamelon i frecvent, fr prelungirea axilar. ?n cadranectomie se ndeprteaz o poriune a snului corespunztoare unuia dintre cele patru cadrane, asociat frecvent cu ndeprtarea coninutului axilar. &ilectomia $biopsie excizional% const n ndeprtarea unei mase tumorale n totalitate, mpreun cu cantiti variabile de esut mamar ncon:urtor. ?n sfrit, mastectomia supraradical $doar cu o valoare istoric% const dintr o mastectomie radical asociat cu rezecarea de fragmente din peretele toracic# stern, coastele nr. (, 3, ), 5,

19

esut con:unctiv subpleural care conine vasele mamare interne i limfoganglioni. !leura poate fi prezent n prelevat. Orientare: prima %i& '. /ntrirea prelevatului. (. =rientarea# pentru mastectomia radical se utilizeaz grsimea axilar ca mar<er al prii laterale i secionarea c"irurgical a muc"ilor ca mar<er al prii superioare. +e aeaz pe masa de disecie cu partea posterioar n sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel nct medicul s fie aezat n spatele piesei. 1e notat c la :onciunea dintre treimea superioar i treimea medie a muc"iului pectoral mare fibrele musculare merg n direcie orizontal. 3. 1isecia grupului de ganglioni este n funcie de intervenia c"irurgical# ;astectomia radical $rar practicat dar inclus din motive istorice i pentru c este complet%. a. Aran:area muc"iului pectoral i a coninutului axilar n poziie anatomic utilizeaz ca g"id fibrele musculare ale pectoralului mic. /oninutul axilar care este, uneori, parial detaat de muc"i n timpul operaiei cnd sunt aran:ate cu gri:, vor forma o margine liniar de masa adipoas care se extinde n sus i lateral ncrucind suprafaa muc"iului micul pectoral. b. 3tiliznd muc"iul pectoral minor ca g"id se mparte axila n trei segmente# nivelul ? $inferior%, pn la marginea inferioar a muc"iului. nivelul ?? $mediu%, ntre marginea superioar i inferioar a muc"iului. nivelul ??? $superior%, deasupra marginii superioare a muc"iului. +e preleveaz separat i se fixeaz o noapte n soluie /arnoA, preferat deoarece pe lng fixare dizolv i grsimea. c. +e ndeprteaz muc"iul micul pectoral i se caut limfoganglionul interpectoral >otter, gsibil, de obicei, lng marginea lateral a suprafeei posterioare a muc"iului marele pectoral. 1ac limfoganglionul nu apare se preleveaz testul adipos de la acest nivel. d. +e ndeprteaz muc"iul marele pectoral i se caut o invazie tumoral la acest nivel. ;astectomia radical modificat. a. +e separ esutul axilar de sn. b. +e mparte esutul axilar ntr o :umtate superioar i una inferioar i se fixeaz peste noapte n containere separate. ). +e aeaz prelevatul cu pielea n sus i cu poziia orei 4 ct mai aproape de anatomopatolog $ ca i cum ar fi fa n fa cu pacientul%. 5. +e evalueaz aspectul suprafeei externe i se msoar. se palpeaz masele tumorale sau nodularitile. cu un creion mar<er rezistent la ap, se traseaz o linie vertical care trece prin mamelon i o alta perpendicular pe ea, tot prin mamelon, mprind astfel snul n patru cadrane# supero extern, infero extern, infero intern i supero intern. 4. +e ndeprteaz mamelonul i areola utiliznd foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. i se fixeaz separat peste noapte. @. /u un cuit cu lama lung se taie longitudinal snul n felii de ( cm grosime. una dintre seciuni va trece exact prin linia median desenat anterior $care separ cele dou :umti# medial i lateral%. +e etaleaz fragmentele n ordine pe suprafaa plan, meninnd orientarea# se examineaz fiecare fragment cu atenie. se fotografiaz sau se examineaz radiologic dac este cazul. se iau fragmentele pentru studiul receptorilor "ormonali, dac este cazul. se fixeaz toate fragmentele peste noapte pstrnd orientarea prin aezarea prilor plane ntr un vas lung $preferabil% sau nirndu le mpreun. Orientare: a doua %i&

20

9ig. D. +c"ema limfoganglionilor glandei mamare. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%. '. 2imfoganglionii $de la mastectomia radical sau radical modificat%# din esutul axilar se disec i se preleveaz toi nodulii albi. se gsesc minim (, de limfoganglioni n mastectomia radical uzual. (. ;amelonul, dac este ridicat dup fixare, se fac seciuni transversale cu pielea. dac este retractat sau invertit se fac mai multe seciuni perpendiculare pe suprafaa pielii prin mamelon i areol, paralele, de ( * 3 mm grosime. 3. +eciunile glandei mamare se reexamineaz i se fac noi seciuni dac este necesar. Descrierea piesei: $este preferabil s se fac note n timpul examinrii piesei din prima zi i s se dicteze cazul n ntregime a doua zi%. '. !artea $dreapta sau stnga% i tipul de mastectomie. (. +tructurile incluse n prelevat i enumerarea lor# piele, mamelon, sn, muc"iul marele i micul pectoral, esut axilar, i structuri ale peretelui toracic. 3. 7reutate i dimensiuni $lungimea cea mai mare a pielii i lungimea perpendicular pe ea%. ). Aspectul suprafeei externe. +e vor urmri# a. forma i culoarea pielii. b. localizarea i extinderea modificrilor cutanate. c. aspectul mamelonului i areolei $eroziuni, ulceraii, retracii, inversii%. d. localizarea leziunii i alte trsturi care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanei de la mamelon i cordon, cu numerotare n direcia acelor de ceasornic. e. descrierea anomaliilor $la palpare, etc.%. 5. Aspecte ale suprafeelor de seciune. +e urmresc# a. relativa cantitate de grsime i parenc"im. b. ducte c"istice i dilatate# talie, numr, localizare, coninut. c. mase tumorale# cadranul i distana de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, form, consisten, culoare, eventual necroz sau "emoragie, calcificri, ataarea lor la piele, muc"i, fascie, mamelon.

21

d. limfoganglionii prezeni, numrul din fiecare grup, talia fiecrui limfoganglion din grup, talia i localizarea limfoganglionilor care conin macroscopic tumora evident. Seciuni pentru histologie: '. +n. +e iau trei seciuni din tumor. se preleveaz fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiografic. se ia cel puin o seciune din fiecare cadran $se utilizeaz drept g"id liniile marcate cu o zi nainte la nivel cutanat%, n urmtoarea ordine# cadran superior extern, cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern. (. ;amelon. vezi mai sus. 3. ;uc"iul marele pectoral $n mastectomii radicale%. +e ia o seciune din orice zon anormal macroscopic sau dac nu se gsete, din aria cea mai apropiat de tumor. ). 2imfoganglioni# toi limfoganglionii trebuiesc prelevai. limfoganglionii mici sunt pui n totalitate. limfoganglionii peste 5 mm n diametru sunt secionai. dac esutul adipos axilar este modificat macroscopic se preleveaz i de aici fragmente. ordinea numerelor va fi urmtoarea# mastectomia radical# nivel ' $axilar inferior%, nivel ( $axilar mediu%, nivel 3 $axilar nalt%, limfoganglionul interpectoral $>otter% sau dac nu se evideniaz, esutul adipos de la acest nivel. mastectomia radical modificat# :umtatea inferioar, :umtatea superioar $se recomand a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radical%. A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/ A0A&=;= * !A&=2=7?/# UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC NR: 8888888888888888888888888888888888888888888888 din DATA: 888888888888888888888888888888888888888888 0ume# !renume# Iarsta +ex /0! 0r. 9oaie de =bservatie 2ocalitatea 1iagnostic clinic Alte informatii clinice relevante +ectia EXA*EN *ACROSCOPIC 0umar de piese# 9ixat nefixat sectionat nesectionat &ipul# &umorectomie +ectorectomie ;astectomie Alt tip 0especificat !relevarea limfoganglionilor# $ggl limfatici neprelevati, doar limfogangl santinela, limfoggl santinela si disectia axilei, disectia axilei% 1imensiunea piesei# 1imensiunea tumorii# cea mai mare 2xl 3nica multipla >elatia cu marginea profunda 2ocalizarea 1reapta cadranul supero extern +tanga cadranul infero extern Bilaterala cadranul supero intern 0especificata cadranul infero intern cadranul central nespecificat Aspectul tumorii#

22

/uloare tesuturile adiacente

/onsistenta 7radul de delimitare fata de

>elatia cu marginile c"irurgicale 7anglioni limfatici# 0umarul# 2ocalizarea$daca este specificata de c"irurg%#

EXA*EN *ICROSCOPIC &ipul "istologic in conformitate cu clasificarea =;+ (,,3 Tu!o"i % %#it% ia % 'Adenocarcinomul cu metaplazie Adenomul de lactaie Adenomul apocrin /arcinomul ductal infiltrativ, cu celule fusiforme ' /arcinomul adenoscuamos Adenomul pleomorf 0=+ '/arcinomul mucoepidermoid Adenomul ductal '/arcinomul mixt ' /arcinomul metaplazic mixt epitelialL%;iuni % !io%#it% ia % '/arcinomul pleomorf ;ioepitelioza '/arcinomul cu celule gigante mezenc"imal Adenoza adenomioepitelial /arcinomul cu coninut abundent de tip osteoclastic Adenomioepiteliomul '/arcinomul cu trsturi n lipide ;ioepiteliomul malign coriocarcinomatoase /arcinomul secretor Tu!o"i % !%;%nc<i!a % '/arcinomul cu trsturi /arcinomul oncocitar Kemangiomul melanocitare /arcinomul adenoid c"istic Angiomatoza /arcinomul lobular infiltrativ /arcinomul cu celule acinare Kemangiopericitomul /arcinomul tubular /arcinomul cu celule clare cuKiperplazia stromal /arcinomul cribriform infiltrativ coninut abundent npseudoangiomatoas /arcinomul medular glicogen ;iofibroblastomul /arcinomul mucinos i alte /arcinomul sebaceu 9ibromatoza $agresiv% tumori cu mucin &umora miofibroblastic /arcinomul inflamator abundent# 0eoplazia lobular * carcinominflamatorie '/arcinomul mucinos 2ipomul lobular is /"istadenocarcinomul i 2eziuni proliferative intraductale# Angiolipomul carcinomul mucinos cu celule &umora cu celule granulare ' Kiperplazia ductal fr atipii columnare 0eurofibromul ' Atipia epitelial plat '/arcinomul cu celule n ,,inel +c"Fanomul ' Kiperplazia ductal atipic cu peceteL Angiosarcomul ' /arcinomul ductal n situ &umorile neuroendocrine# 2iposarcomul /arcinomul microinvaziv '/arcinomul neuroedocrin solid >abdomiosarcomul 0eoplasmele papilare '&umora carcinoid atipic =steosarcomul intraductale# '/arcinomul cu celule mici-cu 2eiomiomul ' !apilomul central celule n ,,bob de ovzL 2eiomiosarcomul '/arcinomul neuroendocrin cu ' !apilomul periferic Tu!o"i % =i("o%#it% ia % ' !apilomul atipic celule mari. 9ibroadenomul ' /arcinomul papilar intraductal &umora p"Allodes /arcinomul papilar ' /arcinomul papilar intrac"istic &umora p"Allodes benign infiltrativ !roliferrile epiteliale benigne &umora p"Allodes borderline /arcinomul micropapilar Adenozele &umor p"Allodes malign infiltrativ Adenoza sclerozant +arcomul stromal periductal /arcinomul apocrin Adenoza apocrin cu grad :os de malignitate infiltrativ Blunct duct adenosis Kamartomul mamar /arcinomul metaplazic# Adenoza microglandular Tu!o"i % !a!% ona"% '/arcinomul metaplazic pur Adenoza adenomioepitelial Adenomul mamelonar epitelial /icatricea radiar sclerozant Adenomul siringomatos '/arcinomul scuamos infiltrativ Adenoamele Boala !aget a mamelonului Adenomul tubular

23

G"adu <isto ogic : 9ormare de tubi !leomorfism nuclear ;itoze

predominant, peste @5 E moderat, ntre ', * @5 E sczut, sub ', E sau absent discret variaie n talie i form moderat variaie n talie i form marcat variaie n talie i form , 5 mitoze - ', cmpuri mrite de ),,x 4 ', mitoze - ', cmpuri mrite de ),,x peste '' mitoze - ', cmpuri mrite de ),,x

' punct ( puncte 3 puncte ' punct ( puncte 3 puncte ' punct ( puncte 3 puncte

&=&A2 7rad ?# 3 5 pctefi determinat

7rad ??# 4 @ puncte- 7rad ???# D H puncteAsoci%"%a ca"cino!u ui ducta in situ dimensiunea pattern ul arc"itectural grad nuclear necroza

+corul nu poate Asoci%"%a ca"cino!u ui o(u a" in situ prezent neidentificat

Di!%nsiun%a co!#on%nt%i in9asi9%: cea mai mare dimensiune in cm dimens aditionale in cm nu poate fi determinata

Stadia i;a"%a TN* >>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Tu!o"a #"i!a"? @TA &x tumora primar nu poate fi evaluat &, nu exist dovezi ale unei tumori primare &is carcinom in situ &is $1/?+% carcinom ductal in situ &is $2/?+% carcinom lobular in situ &is $!aget% boala !aget a mamelonului, fr tumor $ Boala !aget a mamelonului asociat cu tumor mamar se clasific n funcie de diametrul tumorii% &' tumor cu diametrul maxim M ( cm &'mic microinvazie M ,,' cm n cea mai mare dimensiune &'a tumor cu diametrul N ,,' cm i M ,,5 cm, n cea mai mare dimensiune &'b tumor cu diametrul N ,,5 cm i M ' cm, n cea mai mare dimensiune &'c tumor cu diametrul N ' cm i M ( cm, n cea mai mare dimensiune &( tumor cu diametrul N( cm i M 5 cm, n cea mai mare dimensiune &3 tumor cu diametrul N 5 cm, n cea mai mare dimensiune &) tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic, piele# &)a extensie la peretele toracic, fr s includ muc"iul pectoral &)b edem $inclusiv OOpielea n coa: de portocalOO% sau ulceraia tegumentelor snului, sau noduli cutanai satelii localizai la nivelul aceluiai sn. &)c att &)a ct i &)b &)d carcinom inflamator Gang ioni i!=atici "%giona i @NA 0x ganglionii limfatici nu pot fi evaluai $de exemplu, excizai ntr o intervenie anterioar% 0, fr adenopatii regionale metastatice 0' metastaze mobile n ganglionul$ii% axilar$i% ipsilateral$i% 0( metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic $diagnosticai clinic i-sau imagistic% n absena unei metastaze evidente n ganglionii axilari

24

0(a metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai unul de altul sau de alte structuri 0(b metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic $diagnosticai clinic i-sau imagistic% n absena unei metastaze evidente n ganglionii axilari 03 metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic $diagnosticai clinic i-sau imagistic% n prezena unei metastaze evidente n ganglionii axilari. sau metastaz n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fr implicarea ganglionilor axilari sau mamari interni# 03a metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali i n ganglionii axilari 03b metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali i n ganglionii axilari 03c metastaze n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali Gang ioni i!=atici "%giona i @#NA p0x ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificai $excizai ntr o intervenie anterioar - nu au fost prelevai pentru examen "istopatologic% p0, nu s au evideniat metastaze "istologic, nu s au realizat teste suplimentare pentru identificarea celulelor tumorale izolate p0,$i % nu s au evideniat metastaze "istologic, imunomarca: negativ p0,$iP% * celule tumorale izolate identificate "istologic sau cu imunomarca: pozitiv, nici un focar N ,,( mm p0,$mol % nu s au evideniat metastaze "istologic, teste moleculare negative $ >& !/>% p0,$molP% nu s au evideniat metastaze "istologic, teste moleculare pozitive $ >& !/>% p0'* metastaze n ' 3 ganglioni axilari ipsilaterali sau-i n ganglionii mamari interni. metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic p0'mi * micrometastaze $N ,,( mm i Q ( mm% p0'a metastaze n ' 3 ganglioni axilari p0'b metastaze n ganglionii mamari interni. metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic p0'c metastaze n ' 3 ganglioni axilari ipsilaterali i n ganglionii mamari interni. metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic p0( * metastaze n ) H ganglioni axilari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n absena metastazelor n ganglionii axilari p0(a * metastaze n ) H ganglioni axilari, cel puin una N ( mm p0(b metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n absena metastazelor n ganglionii axilari p03 * metastaze n ', sau mai muli ganglioni axilari sau n ganglionii infraclaviculari sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a ' sau mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative n ganglionii mamari interni. sau n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali p03a metastaze n ', sau mai muli ganglioni axilari, cel puin una N ( mm sau metastaze n ganglionii infraclaviculari p03b metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a ' sau mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari i n ganglionii mamari interni cu metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic p03 metastaze n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali *%tasta;% a distanta @*A ;x metastazele la distanta nu pot fi evaluate ;, fr metastaze la distanta ;' metastaze la distanta >>>>Stadiu 7 8 &is 0, ;, >>>>Stadiu I 8 &'0,;, >>>>Stadiu IIA 8 &,0';,, &'0';,,&(0,;, >>>>Stadiu IIB 8 &(0';,, &30,;, >>>>Stadiu IIIA 8 &,0(;,, &'0(;,, &(0(;,, &30';,, &30(;, >>>>Stadiu IIIB 8 &)0,;,, &)0';,, &)0(;, >>>>Stadiu IIIC 8 orice & 03;,

25

>>>>Stadiu IV 8 orice & orice 0;' ;a"gini d% "%;%cti% c<i"u"gica %: +e specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata. marginile nu pot fi evaluate margini neinteresate de carcinom invaziv margini neinteresate de carcinom ductal in situ margini interesate de carcinom invaziv margini interesate de carcinom ductal in situ In9a;ia 9as% o" i!=atic%B 9%noas% Absenta !rezenta 0edeterminata In9a;ia #%"in%u"a a Absenta !rezenta 0edeterminata In9a;ia a to" t%sutu"i *ic"oca ci=ica"i neidentificate prezente in carcinomul in situ in carcinomul invaziv in tesutul non neoplazic prezente atat in tumora cat si in tesutul neoplazic A t% %;iuni <isto#ato ogic% aditiona % # ECa!%nIHC ER $nr lamei pe care s a realizat% !ozitiv $E nuclei pozitivi% 0egativ PR $nr lamei pe care s a realizat% !ozitiv $E nuclei pozitivi% 0egativ H%")Bn%u $nr lamei pe care s a realizat% +cor ?K/ ?+K &egument !erete toracic

26

Diagnostic =ina *%dic anato!o#ato og:

&3' GLANDELE PARATIROIDE %aratiroidectomia 6ndeprtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar n caz de "iperplazie, o poriune $aproximativ o :umtate% din gland este reinut in situ sau implantat n antebra. Orientarea piesei: '. +e cntrete cu gri: fiecare gland pe o balan de mare precizie, dup ndeprtarea grsimii din :ur, dar (naintea ndeprtrii oricrui esut paratiroidian prelevat pentru ng"eare sau pentru alte seciuni. (. +e etic"eteaz cu gri: fiecare gland paratiroid. Descrierea piesei: 7reutate, culoare, consisten i aspect exterior al fiecrei glande. Seciuni pentru histologie: Tot esutul paratiroidian $cu excepia glandei mrite n exces, din care vor fi luate minimum trei seciuni%. se va marca cu atenie locul de prelevare. &4' GLANDA PAROTIDRezec,ie pentru tumori /el mai obinuit tip de operaie este parotidectomia superficial $cunoscut i ca lobectomie lateral# ndeprtarea lobului superficial al parotidei cu pstrarea de nerv facial%, parotidectomia total $ndeprtarea att a lobilor superficiali ct i profunzi, cu sacrificarea nervului facial% i submaxilectomia total. Orientarea piesei: '. +e badi:oneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina. (. +e fixeaz n totalitate sau dup secionare, n funcie de talia prelevatului. 3. +e fac seciuni paralele. ). +e verific prezena de limfoganglioni intraparotidieni i prezena de nervi n parotidectomiile totale. 5. 1ac prelevatul include disecia radical cervical se urmresc instruciunile din capitolul de disecie radical a limfoganglionilor. Descrierea piesei: '. &ipul de prelevat# parotidectomia superficial, parotidectomia total fr nerv facial, parotidectomia total cu nerv facial, submaxilectomia total, precizndu se partea operatorie. (. &umora# talie, localizare, form, distana fa de marginea operatorie. poate fi solitar sau multipl, c"istic sau solid, ncapsulat, circumscris sau prost delimitat, cu zone de "emoragie sau necroz. se va preciza extensia extraglandular. 3. Aspectul glandei nonneoplazice . ). Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni i extraparotidieni. Seciuni pentru histologie: '. &umora# ) sau mai multe fragmente n funcie de talie. capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.

(. 7landa non neoplazic# ' fragment. 3. ;argini c"irurgicale# vezi mai sus. ). ;arginile nervului facial, dac este inclus# ' fragment. 5. 2imfoganglionii# dac sunt inclui. &5' INDECTAREA PIESELOR: GHID GENERAL ?n:ectarea pieselor c"irurgicale poate fi folosit pentru a ilustra macroscopia ca i pentru a asigura o bun fixare. !rocedeul este foarte util pentru lobectomii, pneumectomii, cistectomii, colectomii i evisceraii pelvice. '. +e umple parial cu fixator $formol ',E% un vas mare. (. +e pregtete n mod specific fiecare pies $vezi instruciunile de la fiecare organ%. 3. +e pun n vas i se in:ecteaza cu formol ',E. ). +e adaug fixator n vas n aa fel ca nivelul su s acopere piesa. 5. !e suprafaa piesei se pun greuti adiionale. 4. +e acoper vasul. @. +e fixeaz () de ore nainte de disecie. )7' INTESTIN GROS *6+) Colectomie pentru afec,iuni non7tumorale Orientarea piesei: '. +e scot civa limfoganglioni i se detaeaz mezenterul ct timp piesa este nc proaspat. (. +unt dou posibiliti n studiul intestinului, depinznd de tipul afeciunii prezente i de starea n care se afl piesa la primirea n laborator# a. se desc"ide intestinul longitudinal, se fixeaz pe o plac i se las o noapte n formol ',E . b. in:ectarea piesei $vezi g"idul general pentru in:ectare%. +e evacueaz materiile fecale prin masa: extern uor. +e continu curarea cu un :et uor de formol ',E sau de ser fiziologic $nu cu ap% ndreptat spre lumenul intestinal. 3n capt al piesei se nc"ide, se in:ecteaz formol ',E apoi se nc"ide i cellalt capt. dac este o leziune stenozant asigurai v c fixatorul trece de partea ngustat. 1ac nu trece, piesa nu va fi bine fixat. n acest caz se desc"ide lumenul i se procedeaz ca la punctul (.a. ?n:ectarea este util n cazul diverticulozei. 3. +e fac dou fotografii tip !olaroid i se marc"eaz pe una din ele locul seciunilor. ). 6n general se iau seciunile perpendicular pe direcia pliurilor mucoasei. Descrierea piesei: '. Cona de intestin rezecat, lungimea i cantitatea de mezenter. (. ;ucoasa# tipul leziunilor, extinderea, ulceraii $liniare sau transverse%, adncimea, pseudopolipi, "emoragii, fisuri etc. 3. !erei# ngroare $focal sau difuz%, atrofie, fibroz, necroz. ). +eroasa# fibrin, puroi, fibroz, aderena de mezenter. 5. 1iverticuli# numr, mrime, localizarea n relaie cu teniile, coninut, prezena inflamaiei, "emoragiei sau a perforaiei. Sectiuni pentru histologie: '. 1in masa anormal se preleveaza seciuni reprezentative $la latitudinea anatomo patologului%. (. 2imitele de rezecie proximal i distal n caz de colit $cel puin o seciune%. 3. Apendicele, dac este inclus n pies.

*6+* Colectomie pentru afec,iuni tumorale !rincipalele tipuri de rezecie a intestinului gros sunt# colectomia total, "emicolectomia dreapt $care include colonul mai sus de flexura "epatic, cecul, valva ileocecal, o parte din ileonul terminal i mezenterul corespunztor%, colectomia transvers $de la flexura "epatic la cea splenic%, "emicolectomia stng $de la flexura splenic la colonul sigmoid%, cea anterioar :oas $rectosigmoid% i rezecia abdomino perineal $sigmoid, colon, rect i anus%. Orientarea piesei: '. se disec limfoganglionii i se ndeprteaz mezoul ct timp piesa este proaspt. (. sunt dou posibiliti pentru studiul intestinului, depinznd de mrimea i localizarea tumorii i de starea piesei la primirea n laborator# a. se desc"ide intestinul longitudinal pe toat lungimea, ncercnd s nu se taie prin tumor. se fixeaz pe o plac i se pune n formol ',E . b. in:ectarea piesei. 3. se fac dou fotografii tip !olaroid i se marc"eaz pe una din ele locul seciunilor fcute. ). n cazul n care tumora este adnc penetrant se disec venele cu atenie cutnd invazia tumoral. 5. n general, seciunile se iau perpendicular pe direcia pliurilor mucoasei. Descrierea piesei: '. partea de intestin rezecat, lungimea, cantitatea de mezou. (.a. caracteristicile tumorale# mrimea $inclusiv grosimea%. extinderea n :urul intestinului. forma $plat, conopidiform, ulcerat%. prezena de necroz sau "emoragii. extinderea n peretele intestinal. afectarea seroasei, limfoganglionilor satelii. evidenierea invaziei n vasele sanguine i n organele din :ur. b. distana tumorii fa de linia pectinat, reflecia peritoneal, fiecare capt de rezecie. 3. alte leziuni ale intestinului i aspectul mucoasei neinvadate. se menioneaz absena polipilor. ). numrul de ganglioni gsii. dac ei par s fie invadai sau nu de tumor. mrimea celui mai mare limfoganglion.

9ig. H. +c"ema colectomiei tumorale. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: '. &umora# cel puin 3 seciuni $extinse n tot peretele%. (. +eciuni reprezentative din esutul con:unctiv subseros, din grsime i din vasele sanguine din :urul tumorii, cel puin o seciune. 3. Alte leziuni ale intestinului, cel puin o seciune. ). 2imita proximal de rezecie, cel puin o seciune. 5. 2imita distal de rezecie, cel puin o seciune. 4. ?ntestinul dintre tumor i limita distal de rezecie $la :umtate sau la 5 cm, dup caz%, cel puin o seciune. @. Apendicele, dac este inclus n pies, cel puin o seciune. D. 2imfoganglionii, n funcie de numrul lor# a. din :urul tumorii. b. distal de tumor. c. proximal de tumor. d. de la cel mai ndeprtat punct al rezeciei $zonele din :urul vaselor ligaturate%. cel puin o seciune. H. 6n rezeciile abdomino perineale# :onciunea anorectal, cel puin o seciune. *6+- %olipectomia Orientarea piesei: '. +e fixeaz piesa intact n formol ',E cteva ore. (. +e msoar diametrul capului i lungimea pediculului. 3. !entru polipii cu pedicul scurt $sau fr pedicul% se identific seciunea c"irurgical i se secioneaz longitudinal.

). !entru polipii cu pedicul lung $N ' cm.% se taie o seciune transversal din pedicul lang marginea de rezecie i apoi se taie polipul longitudinal, lsnd att de mult pedicul ct intr n blocul $caseta% de includere. 5. 1ac :umtate din capul polipului are peste 3 mm, se secioneaz din partea convex a acestuia pn se aduce la acesat dimensiune. Descrierea piesei: '. 1imensiunile polipului, diametrul capului i lungimea pediculului. (. !olip sesil-pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafaa neted sau papilar, dac exist c"isturi la secionare transversal, dac pediculul are particulariti.

9ig. ',. +ecionarea piesei de polipectomie. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: '. = seciune longitudinal $inclusiv cu marginile c"irurgicale ale polipului fr pedicul sau cu pedicul subtire%. (. = seciune transversal a bazei pediculului $dac este lung%. 3. Apendicele, dac este inclus n pies $cel puin un fragment%. A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# CARCINO* COLORECTAL EXA*EN SI DIAGNOSTIC ANATO*OPATOLOGIC Nu!% #aci%nt .......................................................... CNP....................................... N"' AP ......................... *%dic anato!o#ato og ........................................................................................................... ...................... DATE CLINICE T"ata!%nt ant%"io": c"imioterapie absent neprecizat Ti#u int%"9%nti%i c<i"u"gica % Colectomie# segmentara dreapta transversala stanga totala c"imioterapie P radioterapie

sigmoidiana

recto sigmoidiana

Rezectie rectala# anterioara amputatie abdomino perineala tumorectomie trans anala rezectie cu coborare trans anala neprecizata alte tipuri ...................................................................... EXA*EN *ACROSCOPIC Loca i;a"% tu!o"a a# nu cec observa tumora colon drept macroscopic ung"i colonic drept localizare ............... colon transvers ...................................... ung"i colonic stang

multifocalitate# colon stang sigmoid recto sigmoid rect neprecizata

da nu se

alta

Lungi!%a #i%s%i# .........................cm, din care ..............................cm intestin subtire Di!%nsiuni % tu!o"ii# lungime .....................cm, latime ...................cm, grosime ...........................cm E in9a;i%i tu!o"a % ci"cu!=%"%ntia %# R S )-) neprecizabil Li!it% % c<i"u"gica %# intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata# ...........................cm pentru cancer colonic drept# distanta tumora valva Bau"in# ...................................cm pentru cancer rectal# - distanta tumora * linie pectinee# ...........................................cm - situarea tumorii fata de insertia peritoneala# neprecizata sub insertie la nivelul insertiei deasupra insertiei As#%ct tu!o"a # vegetant ulcerat infiltrant plan P%"=o"atia #%"%t% ui# absenta prezenta in zona tumorala $&)% prezenta in zona netumorala neprecizabila

A t% dat% !ac"osco#ic%# EXA*EN HISTOLOGIC Ti#u <isto ogic @O*S )777A: reziduala post adenocarcinom lieber<"unian nu exista tumora tratament

D)D,-3 adenocarcinom mucinos $coloid% moderat D)H,-3 carcinom cu celule T inel cu peceteL D,)'-3carcinom cu celule mici diferentiat $Q 5,E D,@,-3 carcinom scuamos glandulara% D5',-3 carcinom medular mucinos si cu D54,-3 carcinom adenoscuamos scazuta% D,(,-3 carcinom nediferentiat altele .......................................................

grad scazut * bine sau diferentiat grad inalt * slab diferentiere negradabil $carcinom celularitate

componenta coloida tumorala este evaluata la .......................E In9a;ia tu!o"a a #a"i%ta a tumora primitiva nu poate fi evaluata $&x% tumora primitiva nu este detectata $&,% intramucoasa $&?+% limitata la submucoasa $&'% limitata la musculara $&(% limitata la submucoasa P noduli adventiciali Q 3 mm $&3% limitata la musculara P noduli adventiciali Q 3 mm $&3% limitata la subseroasa $&3% invadanta in tesutul adipos perirectal $&3% invadanta in organele de vecinatate $&)%# ................................................................................................ invadanta in seroasa peritoneala $&)% care prezinta o reactie inflamatorie si-sau "iperplazica mezoteliala asociata tumorii perforatie in regiunea tumorala $&)% Gang ioni i!=atici "%giona i# nr. total .....................din care cu invazie tumorala ........................................ ganglioni limfatici pediculari# fara invazie cu invazie nu sunt prelevati Nodu i tu!o"a i ad9%nticia i# absenti nu pot fi evidentiati sunt prezenti# numar ............, din care ...............N3 mm $sunt considerati drept ganglioni linfatici regionali metastatici% In9a;i% tu!o"a a 9ascu a"a# absenta prezenta nu poate fi precizata In9a;i% tu!o"a a n%"9oasa# absenta prezenta nu poate fi precizata In9a;i% tu!o"a a a ni9% u i!it% o" c<i"u"gica % ongitudina % # absenta prezenta nu poate fi precizata In9a;i% tu!o"a a a ni9% u !a"ginii at%"a %:

 pentru colon# marginea mezenterica# absenta prezenta poate fi precizata pentru rect# marginea circumferentiala# ................................mm A t% dat% <isto ogic%# *ETASTA,E neprecizate absente prezente $inclusiv in ganglionii extre regionali%, localizare# ..................................................................... examen "istologic# da nu

nu

STADIUL #T*N &x &3 0' $' 3 gg% &, &) 0( $N 3 gg% &' 0x ;x &( 0, ;' pentru rect# tumora reziduala post tratament# >x >, >' $margine Q ' mm% >( $tumora vizibila macroscopic in regiunea tumorii primitive sau a metastazei% F post tratament " recidiva tumorala ;edic anatomopatolog CO*ENTARII A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANAL NR: 8888888888888888888888888888888888888888888888 din DATA: 888888888888888888888888888888888888888888 0ume# Iarsta +ex /0! 0r. 9oaie de =bservatie 2ocalitatea 1iagnostic clinic !renume#

Alte informatii clinice relevante +ectia EXA*EN *ACROSCOPIC 0umar de piese# 9ixat nefixat sectionat nesectionat 1imensiuni =rgane sau tesuturi incluse# 1imensiuni#

Ti#u int%"9%nti%i c<i"u"gica %# rezectie abdomino perineala alta nespecificata ;arca:-orientare indicate de c"irurg#

2oca i;a"%a tu!o"ii perete anterior margine anala nespecificata As#%ctu tu!o"ii Exofitica plana, infiltrativa, ulcerata-perforata, stenozanta /uloare consistenta Di!%nsiun%a tu!o"ii diametrul cel mai mare dimensiuni aditionale nu poate fi determinata Distanta =ata d% !a"gini % d% "%;%cti% c<i"u"gica % proximal distal radial Gang ioni i!=atici: perirectali iliaci interni ing"inali Alte leziuni prezente- aspectul mucoasei neinvadate# EXA*EN *ICROSCOPIC &i#u <isto ogic O*S )777 0eoplazie intraepiteliala Epiteliu scuamos sau tranzitional 7landular boala !aget /arcinom /arcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom Adenocarcinom mucinos /arcinom cu celule mici /arcinom nediferentiat Altele G"adu <isto ogic nu poate fi evaluat .

36

7'$bine diferentiat%. 7( $moderat diferentiat%. 73 $slab diferentiat%. 7) $nediferentiat%.

+&A1?A2?CA>E #TN*: &umora primara $p&% p&x * tumora primara nu poate fi evaluata p&, tumora primara neevidentiata p&is carcinom in situ p&' * tumora de ( cm sau mai putin in dimensiunea maxima p&( tumora mai mare de ( cm dar nu mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima p&3 tumora mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima p&) tumora de orice dimensiune ce invadeaza organe adiacente. 7anglioni limfatici regionali$p0% p0x ggl limf regionali nu pot fi evaluati p0, fara metastaze in ggl limfatici regionali p0' metastaze in ggl limfatici perirectali p0( metastaze in ggl limfatici iliaci interni unilateral si-sau ing"inali unilateral p03 metastaze in ggl limfatici ing"inali si perirectali si-sau iliaci interni bilateral si-sau ggl limfatici ing"inali bilateral. 0umar ggl limfatici examinati- 0umar ggl limfatici cu metastaza ;etastaze la distanta$p;% ;x prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata ;, fara metastaze la distanta ;' metastaze la distanta +tadiu , +tadiu ? +tadiu ?? +tadiu ???A &is &' &( &3 &' &( &3 &) &) =rice & =rice & =rice & 0, 0, 0, 0, 0' 0' 0' 0, 0' 0( 03 =rice 0 ;, ;, ;, ;, ;, ;, ;, ;, ;, ;, ;, ;'

+tadiu ???B +tadiu ?I

37

*a"gini d% "%;%cti% c<i"u"gica % *a"gin%a #"oCi!a a: nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral leziuni de carcinom in situ absente sau prezente *a"gin%a dista a: nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral leziuni de carcinom in situ absente sau prezente *a"gin%a at%"a aB "adia a nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral In9a;ia 9as% o" i!=atic%B 9%noas% Absenta !rezenta # 0edeterminata In9a;ia #%"in%u"a a Absenta !rezenta 0edeterminata R%acti% in= a!ato"i% int"aB#%"itu!o"a a absenta usoara pana la moderata marcata A t% %;iuni <isto#ato ogic%: nu au fost identificate displazie boala /ro"n condilom acuminat altele$specificare% +tudii suplimentare # ;edic anatomopatolog

38

/=;E0&A>??# )&' INTESTIN SUB0IRE' *)+) /iop'ie Orientarea piesei: '. !relevatul este adus de obicei ntr un recipient care conine formol ',E. (. +e examineaz atent pentru a determina mucoasa fr a o traumatiza, pentru ca seciunea "istologic s conin toate straturile tubului digestiv. Descrierea piesei: '. &alia i culoarea prelevatului. (. ;odelul mucoasei, cnd exist microscop de disecie# aspect digitiform, foliat, cerebriform sau complet turtit al vilozitilor intestinale. Seciuni pentru histologie: '. !relevatul este n ntregime inclus pstrndu se poziia de la orientare. *)+* %ie'a de excizie >ezecia de intestin subire variaz foarte mult n lungime fiind localizat n funcie de caracteristicile leziunii. operaia include mezenterectomie regional urmat de anastomoz termino terminal. Orientarea piesei: '. Exist dou posibiliti n funcie de lungimea i patologia intestinului subire# a. +eciuni n lungimea intestinului pe marginea antimezenteric i prinderea piesei cu ace pe o plcu de plut, dup care se fixeaz n formol ',E peste noapte. b. +e spal delicat coninutul intestinului subire cu formol ',E sau soluie salin $niciodat cu ap%, dup care se umple lumenul cu formol ',E, legndu se pe rnd capetele intestinului. +e las la fixat peste noapte i a doua zi se desc"ide longitudinal de a lungul marginii antimezenterice. Descrierea piesei: '. 2ungimea i diametrul fragmentului prelevat. (. 2a nivelul mucoasei se descrie aspectul menionnd prezena edemului, "emoragiilor, ulceraiilor, tumorilor $talie, localizare, aspect circumferenial i profunzimea invaziei%. 3. !eretele intestinului# grosimea, anomalii. ). +eroasa# prezena de fibroz, de aderene sau de peritonit. 5. 2imfoganglioni# numr, talie i aspect. 4. ;ezenter# aspectul vaselor mezenterice. Seciuni pentru histologie: '. ?n funcie de patologia prezent $vezi intestinul gros%. (. ?n caz de infarct# mai multe seciuni transversale ale vaselor mezenterice. ))' LARINGE

39

Larin(ectomia +e fac 3 tipuri de laringectomii# "emilaringectomia, laringectomia supraglotic i total. Kemilaringectomia const n diviziunea cartila:ului tiroidian pe linia median i n rezecia cartila:ului tiroidian cu corzile vocale adevrate i false i ventriculul corespunzator. 2aringectomia supraglotic const n incizia :umtii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. 2aringectomia total const n ndeprtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare. Orientarea piesei: '. +e separ laringele din blocul de rezecie al gtului. (. 6n piesele de laringectomie total sau supraglotic, se desc"ide laringele pe linia median posterioara i se fixeaz cu ace, desc"is, pe o plac de plut. 3. 1ac este necesar se fac fotografii. ). +e fixeaz o noapte n formol ',E. 5. +e scoate osul "ioid, cartila:ul tiroidian i cricoid, ncercnd pstrarea esutului moale ntr un bloc unitar c"iar dac osul i cartila:ul au fost fragmentate. 4. +e fac ( fotografii tip !olaroid i pe una dintre ele se marc"eaz seciunile fcute. @. +e marc"eaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina $lingual, faringean i tra"eal%. D. +e orienteaz n ax supero inferior i antero posterior. H. +e face disecia piesei de rezecie radicale a gtului $vezi instruciunile din disecia limfoganglionului%. Descrierea piesei: '. &ipul laringectomiei# total, "emilaringectomie, supraglotic, prezena sinusului piriform, a osului "ioid, a inelelor tiroidiene i a altor organe. (. /aracteristicile tumorii# localizare $glotic, supraglotic, infraglotic sau transglotic%, locul afectat $total, unilateral sau depaseste linia de mi:loc%, mrime, model de cretere $exofitic-endofitic%, ulceraie, adncimea inciziei, prezena diseminrii extralaringiene, aspectele mucoasei non * neoplazice $in special a corzilor vocale adevrate%. a. !entru tumori glotice# lungimea corzilor afectate. invazia comisurilor anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul i gradul extensiei subglotice msurat de la marginea superioar a corzii adevrate. b. !entru tumori supraglotice# dac osul "ioid este prezent. localizarea tumoral este supra* sau infra"ioidian. dac tumora afecteaz corzile vocale false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform $dac este prezent% sau spaiul pre * epiglotic. c. 1ac este inclus tiroida# greutate, marime i aspect# dac este invadat de tumor. dac sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul perilaringeal $delfian%. dac exista o tra"eostom. dac da, se precizeaz eventuala invazie tumoral. Seciuni pentru histologie: '. &oat tumora n fragmente longitudinale $dac nu este masiv%. dac tumora este masiv se iau seciuni din zonele reprezentative%. (. +eciune reprezentativ din laringe, incluznd epiglota.

40

3. /artila:ul tiroidian $cel puin un fragment% la locul invaziei tumorale maxime, dac exist. ). &iroida, paratiroida, locul de tra"eostomie $dac exist%, cel puin un fragment. 5. 2imfoganglioni $vezi disecia radical a limfoganglionilor gtului%.

)+' *ANDIBULA Mandibulectomie Orientarea piesei: '.+e fixeaz toat piesa n formol ',E timp de o noapte, n frigider la ) ,/. (, +e marc"eaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina. 3. !entru tumori osoase# se fac seciuni paralele multiple prin os i esutul moale cu o pnz de fierstru, se fixeaz n formol ',E i apoi se decalcific. ). !entru tumori de pri moi sau mucoase# se separ esutul moale de mandibul cu un bisturiu. 1irecia de disecie trebuie s fie de la partea inferioar spre cea superioar i de la partea posterioar spre cea anterioar. 5. +e fac dou fotografii tip !olaroid i se marc"eaz pe una din ele locul seciunilor care se vor face. 4. 1ac piesa include o disecie radical a gtului se va proceda ca la instruciunile privind disecia limfoganglionilor $vezi rezecia radical a gtului%. Descrierea piesei: '. &ipul de rezecie $pariala sau total% i locul ei. (. &umora# mrime, culoare, aspect, capete. dac se evideniaz o invazie osoas. 3. ;ucoasa non neoplazic# prezena de leucoplazie. ). Aspectul pe seciune. 5. 1inii# numr i aspect. Seciuni pentru histologie: '. &umora# 3 seciuni. (. ;ucoasa non neoplazic $cel puin o seciune%. 3. ;arginile c"irurgicale ale mucoasei $cel puin o seciune%. ). ;arginile c"irurgicale ale esuturilor moi $cel puin o seciune%. 5. ;arginile c"irurgicale osoase $cel puin o seciune%. 4. ;arginile c"irurgicale ale nervului mandibular $cel puin o seciune%. @. =sul, dac exist suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie $cel puin o seciune%. ).' *ARGERI CELULARI DE SUPRAFA0Recoltarea probelor

41

Aceasta te"nic a devenit esenial pentru evaluarea proliferrilor limfoide. Este util n identificarea proliferrilor limfoide n comparatie cu o forma reactiv a procesului i n identificarea tipului specific de celul. 1atorita performanelor i facilitilor pe care le ofer acest test trebuie utilizat n# toate fragmentele de noduli limfatici, splin, timus n care posibilitatea existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabil. toate tumorile care clinic i macroscopic sugereaza un limfom malign. toate esuturile afectate ale pacienilor cu limfom malign diagnosticat sau cu leucemie. ;ar<erii celulari de suprafa, detectai cu a:utorul reactivilor imunocitoc"imici, pot fi evaluai cantitativ prin flo# c$tometr$ sau prin examinarea microscopic a seciunilor la g"ea. n ambele cazuri preparatul trebuie primit proaspt $nefixat%. !entru flo# c$tometr$ este suficient o pies de ,,5 cm 3 de esut. !iesa trebuie trimis ntr un recipient de sticl ce conine un mediu de cultur# >!;? sau 1;E;. 1ac transportul nu este posibil imediat se pstreaz temporar la frigider la ),/. +eciunile la g"ea presupun piese de (U(U' cm 3. !iesa este aezat ntr un vas !etri care are la partea inferioar un strat de "rtie de filtru umezit cu o soluie salin i este expediat rapid la laborator. 1ac fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul att ct este el. )1' *AXILAR Maxilectomie Orientarea piesei: '. 9ixarea piesei n formol ',E i pstrarea o noapte n frigider la ) ,/. (. ;arcarea marginlor c"irurgicale cu tu de /"ina. 3. +e iau marginile c"irurgicale $anterioar, posterioar, extern i superioar%. se taie piesa cu un cuit n seciuni paralele n grosime de ,,5 cm. ). +e fac dou fotografii tip !olaroid i pe una din ele se marc"eaz locul seciunilor fcute. Descrierea piesei: '. Extinderea rezeciei. (. !rezena urmtoarelor structuri# palatul dur sau moale. proeminene osoase superioare, mi:locii i inferioare. poriunea pterigoid al osului sfenoid medial i lateral. sinusurile etmoidale. planeul osos al orbitei. coninutul orbital. muc"iul zigomatic, maseter, temporal extern i intern. 3. /aracteristicile tumorale# localizare, extindere, mrime. dac este limitat la sinusul maxilar. descrierea prezenei tumorale intrasinuzale localizate n partea superioar, medial, lateral, anterioar, posterioar sau inferioar a sinusului. extinderea tumorii n# fosa intratemporal, cavitatea nazal, sinusurile etmoidale sau n alte structuri. precizarea prezenei tumorii n marginile c"irurgicale. ). Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente. prezena de fistule. Sectiuni pentru histologie: '. &umora# cte seciuni sunt necesare $minimum trei%. (. ;arginile c"irurgicale $cel puin o seciune%.

42

)2' *-DUVA OSOAS*4+) Fra(mente ob,inute prin a'pira,ie Orientarea piesei: '. ;aterialul obtinut prin aspirare coaguleaz frecvent nainte de fixare. (. !articulele de mduv pot fi concentrate prin Ge:ectiaG aspiratului, nainte de a coagula, pe o lam nclinat, direct n soluia fixatoare. +oluia fixatoare este filtrat rapid i produsul obinut se prelucreaz prin te"nici "istologice uzuale. Descrierea piesei: '. +e aproximeaz cantitatea de material. (. +e compar aspectul i cantitatea de mduv n raport cu c"eagul de snge. Seciuni pentru histologie: '. +e folosete tot materialul dac c"eagul de snge nu este mare. (. 1ac c"eagul este mare, se selecteaz ariile care conin mai multe particule de maduv. 3. ?n general acest tip de material nu necesit decalcifiere. *4+* /iop'ia cu ac Orientarea piesei: '. Biopsia cu ac trebuie fixat imediat ce a fost obinut. +e prefer fixatorii Cen<er i formol ',E. Descrierea piesei: '. 0umrul, lungimea i diametrul fragmentelor. (. /uloarea, consistena, precizndu se omogenitatea. Seciuni pentru histologie: '. +e folosete tot materialul. (. 1ac se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat. 3.1ecalcifiere $de scurt durat% numai dupa ce esutul a fost bine fixat i splat. *4+- Coa't prin toracotomie Orientarea piesei: 3neori o coast este adus mpreuna cu un fragment rezultat dintr o pneumectomie sau lobectomie. 1ac nu se observ nimic suspect se face numai examenul macroscopic. oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a pacientului nu trebuie pierdut. +e procedeaz dup cum urmeaz# '. +e msoar lungimea i diametrul coastei. (. /u un fierstru, din fragmentul proaspt, se taie o pies de ( cm lungime, care are maduv osoas la ambele capete. 3. /u un clete se strnge la :umtatea piesei i maduva osoas este exprimat la ambele capete. +e lasa maduva s cad sau se rade $se scobete% cu o lam i se introduce n fixator. ). +e fixeaz i se expune la microscop. decalcifierea nu este necesar.

43

5. +e secioneaz restul de coast longitudinal pe ntreaga ei lungime i se examineaz seciunile. Descrierea piesei: '. ?dentificarea numrului coastei i a mrimii ei. (. 2ungimea i diametrul cel mai mare. 3. Aspectul maduvei osoase pe seciune# culoare, cantitate, orice modificri focale. Seciuni pentru histologie: '. 1ac nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din maduva osoas $nu necesit decalcifiere%. (. 1ac sunt prezente modificari macroscopice, se secioneaz blocurile, se fixeaz, se decalcific i se examineaz "istologic.

)3' *ICROSCOPIA ELECTRONICA Recoltarea probelor 9ixare# civa fixatori sunt disponibili n microscopia electronic. /el mai frecvent utilizat este (,5E glutaralde"id n soluie tampon fosfat ;illonig, n cantitate de 3-) ml-fiol, care se pstreaz la frigider la ) ,/. +oluia de lucru se poate pstra aproximativ o lun. >ecoltarea probelor de esut proaspt# esutul proaspt este preferat celui fixat. Acest esut trebuie manipulat imediat dup excizie. '. +e aeaz fragmentul pe o suprafa de plastic i se secioneaz felii de ' mm grosime cu o lam ascuit. (. +e aplic apoi cteva picturi de fixator folosit n microscopia electronic n alt zon a suportului de plastic. 3. +e taie felia n cuburi de ' mm cu o lam subire i se acoper cu fixator la ) , /. +unt suficiente 5 * '5 fragmente de esut. dac fragmentele prezint macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronic n vase separate. ). +e prezint la laboratorul de microscopie electronic pentru prelucrare. esutul restant poate rmne n fixatorul folosit n microscopia electronic cteva zile la ) ,/. )ecoltarea probelor de esut (n fi*atori obisnuii& 2a esutul fixat cu fixatori obinuii se observ, frecvent, artefacte, dar n timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului $desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi%. '. +e secioneaz felii de ' mm din marginea piesei care a fost n contact direct cu fixatorul. (. +e procedeaz la fel pentru esuturile proaspete. )4' *U/CHI SCHELETIC

44

/iop'ie Orientarea piesei Evaluarea biopsiei include pe lng procedeele "istologice de rutin, examinarea "istoc"imic enzimatic i de microscopie electronic# '. !entru procedeele "istologice de rutin se fixeaz prelevatul n pensa de biopsie n care a fost adus, n formol ',E, peste noapte. dac fragmentul a fost primit proaspt, fr pensa de muc"i, acesta se fixeaz n ace pe o plcu de plut care se introduce n formol ',E. (. !entru examinarea "istoc"imic enzimatic se folosesc fragmente proaspete care se introduc n azot lic"id pentru transport. 3. !entru microscopie electronic vezi instruciunile din capitolul de microscopie electronic. Descrierea piesei: '. 1imensiunile biopsiei (. &rebuie precizate culoarea, consistena, prezena de fibroz, edem sau necroz.

9ig. ''. +ecionarea biopsiei de muc"i striat. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: '. = seciune longitudinal. (. = seciune transversal, evitndu se zonele n care muc"iul a fost strivit n timpul fixrii. )5' NERVI PERIFERICI /iop'ie Orientarea piesei '. Biopsia acestui material trebuie fcut la pat sau imediat dup ce piesa este primit n laboratorul de anatomie patologic. +e va avea gri: s se evite ntinderea sau strivirea piesei. (. +e msoar lungimea i diametrul $biopsiile nervului gambei * nerv sural * msoar, de obicei, ntre 3 i 4 cm%.

45

3. !entru includerea n parafin se taie o poriune de ( * ) mm lungime de la oricare din capete, se fixeaz n fixatori speciali i se post * fixeaz n formol ',E. +e mparte piesa n aa fel nct s se obin o seciune transversal i una longitudinal. ). !entru Tseciunile groaseL i microscopie electronic se fixeaz o poriune n glutaralde"id (,5E, cacodilat $,,,5 ;% tamponat la pK @,) $osmolaritate 3),%. 1up ( ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disecie i mprit n segmente de 3 * ) mm. !atru cinci din aceste fragmente vor fi nglobate ntr un singur bloc n timp ce celelalte sunt secionate de a lungul unui plan longitudinal. +e obin astfel (, * 3, de piese, care au fiecare ( * 3 fascicule. !entru microscopia electronic, vor fi trimise fragmente de ' * ( mm 3. 5. 1ac exist dotri pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de ' * ( cm va fi disecat i imediat dup biopsie, fixat n formol ',E, post * fixat n soluie tampon ;illonig cu pK @,), timp de 3 * 5 ore la temperatura camerei i trecut prin glicerin pur, unde poate fi inut pn n momentul analizei. 4. 1ac este indicat, un mic fragment de nerv proaspt va fi ing"eat rapid pentru studii bioc"imice, colorare pentru grsimi i te"nici imunofluorescente. Descrierea piesei: '. 2ungime i diametru. (. /uloare. 3. 0eregulariti. Seciuni pentru histologie '. = seciune transversal i una longitudinal pentru includerea n parafin. (. !entru alte poriuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei. +7' OCHIUL Enucleere Orientarea piesei: '. ?nainte de secionare se fixeaz ntregul glob ocular n formol ',E timp de () ore. nu se recomand desc"iderea oc"iului la nivelul sclerei i nici in:ectarea de fixator n corpul vitros. (. +e spal la :et de ap timp de una sau mai multe ore i opional, se menine n alcool etilic de 4,E cteva ore. 3. ?nainte de secionare se studiaz istoricul clinic i rezultatele examinrii oftalmologice. ). +e masoar dimensiunile antero * posterioar, orizontal i vertical ale globului ocular, lungimea nervului optic i a poriunii orizontale a corneei. 5. +e caut locul accidentului sau al interveniei c"irurgicale. 4. &ransiluminarea globului nainte de desc"idere ntr o camer ntunecat# se rotete globul n :urul sursei de lumin. dac exist umbre anormale se marc"eaz acestea la nivelul sclerei cu un mar<er. @. Examinarea globului ocular cu obiectivul @U al microscopului c"irurgical care poate s descopere leziuni minime. D. 1ac este suspectat un corp strin sau un retinoblastom, se efectueaz o radiografie nainte de a fi desc"is globul ocular.

46

H. 1ac este suspectat un melanom malign coroidal, se recolteaz cel puin una din venele vortexului din toate cele patru cadrane. !lanul seciunii ncepe lng nervul optic i se sfrete la nivelul corneei. ',. 7lobul ocular aezat cu corneea n :os, se prinde cu mna stng iar lama se ine ntre degetele mare i mi:lociu de la mna dreapt. +e desc"ide oc"iul cu o micare de fierstru din partea posterioar spre cea anterioar. !lanul seciunii depinde de locul unde a fost detectat leziunea. dac leziunea nu a fost depistat, se secioneaz globul ocular de a lungul unui plan orizontal, utiliznd ca repere inseriile muc"ilor oblic superior, oblic inferior i vena lung postciliar. 1ac leziunea a fost depistat, se modific planul de seciune astfel nct s fie inclus n materialul prelevat. ''. +e examineaz interiorul globului ocular. '(. +e aeaz suprafaa turtit a oc"iului pe suprafaa de seciune i se face o a doua seciune plan, paralel cu prima, tind din nou dinspre posterior spre anterior. '3. +e examineaz cu atenie fragmentele obinute care au form discoidal de aprox. D mm i care trebuie sa conin cornee, pupil, cristalin i nerv optic. dac este cazul se efectueaz fotografii !olaroid. Descrierea piesei: =c"iul intact '. ;arimea globului# dimensiunile antero * posterioar, orizontal i vertical. (. 2ungimea nervului optic. 3. 1imensiunile orizontale i verticale ale corneei. ). +egmentul anterior, menionndu se# inciziile c"irurgicale, opacifierea cornean, anomaliile iriene, prezena cristalinului. 5. /onstatrile ce au fost fcute la transiluminare. =c"iul secionat '. 7rosimea corneei. adncimea camerei anterioare, configuraia ung"iului camerei anterioare. (. +tarea# irisului, corpului ciliar i a cristalinului. 3. +tarea coroidei, retinei, corpului vitros i a cristalinului pe faa posterioar. ). 1ac tumora este prezent se precizeaz localizarea, mrimea, culoarea, marginile, consistena, prezena "emoragiei sau necrozei, structurile oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic.

9ig. '(. Enucleere. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%. Sectiuni pentru histologie: '. ?ntregul bloc ocular.

47

(. Alte arii anormale. 3. ?n tumori, particular retinoblastomul# seciune transversal a marginii c"irurgicale a nervului optic ). ?n suspiciunea de melanom malign# se pune n lucru cel puin o ven a vortexului din fiecare din cele patru cadrane. +&' ORBITE&i'cerare Orientarea piesei '. +e fixeaz bucata de piele peri orbicular i se fixeaz n formol ',E peste noapte la ),/. (. +e coloreaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina. 3. +e recolteaz marginile c"irurgicale# cutanate, esut moale, nerv optic. ). +e disec pielea, esutul moale i globul ocular. Descrierea piesei '. !ielea# form i lungime, aspect, dac prezint leziuni# dimensiuni, form, adncimea invaziei, culoare. (. Vesutul moale# aspect, dimensiuni. 3. 7lobul ocular# dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic $vezi =c"iul * Enucleerea%. Seciuni pentru histologie !entru tumorile pielii '. &umora# trei seciuni. (. ;argini c"irurgicale cutanate# cel puin o seciune din zonele# superioar, inferioar, intern i extern. 3. 7lobul ocular# dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic $vezi enucleerea%. !entru tumorile oculare '. 7lobul cu tumora, cel puin o seciune. (. Vesutul moale orbital adiacent tumorii * n totalitate. 3. ;arginea c"irurgical a nervului optic, cel puin o seciune.

+)' ORIENTAREA PIESELOR HN *EDIUL AGAR 3tilizare pentru biopsiile de civa milimetri, procesate automat +e prepar dinainte o soluie 3E de Agar TbacteriologicL, se mparte n probe de ' * ( ml i se pun n mici eprubete. Aceste probe se in n frigider, la ),/, pn n momentul utilizrii. +e nclzete eprubeta pe o plac special pn ce mediul Agar devine semivscos. &emperatura trebuie s fie n :ur de 4, ,/ i este important ca ea s fie meninut pe ct posibil aproape de aceast valoare $altfel, mediul Agar nu se topete sau devine prea fluid%. &opirea mediului Agar nu va trebui s dureze mai mult de ' * ( minute. Este convenabil s fie nclzite dimineaa cte eprubete sunt necesare pe durata ntregii zile. /u toate acestea, se recomand s nu se in mediul Agar la 4,,/ mai mult de () * )D ore.

48

+e ia fragmentul, uor, cu o pens mic i se aeat n poziia dorit $Tpe muc"ieL% pe o lam. 6n timp ce se ine proba n aceast poziie cu o mn, se folosete cealalt mn pentru a turna o cantitate mic de mediu Agar topit pe prob cu o pipet !asteur. 0u se folosete o cantitate excesiv. !rocesul de solidificare poate fi grbit suflnd uor n mediul Agar. /nd mediul s a solidificat ndea:uns ca esutul s rmn n poziia dorit fr spri:in $nu trebuie s dureze mai mult de un minut% se ndeprteaz pensa i se ateapt nc ' * ( minute. +e detaeaz esutul ncon:urat de mediul Agar de pe lam prin alunecare, introducnd un bisturiu sub el i se mut materialul ntr o caset. ++' OS -)+) /iop'ie Orientarea piesei: '. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar. dac fragmentul este mai mare de 5 mm n diametru se mparte longitudinal cu un fierstru cu dini fini. +e caut fragmentele de esut moale, se separ de restul piesei i se prelucreaz separat. Descrierea piesei: '. 0umrul i mrimea fragmentelor. (. /onsistena, calcificarea, culoarea, modificrile c"istice, necroza. Seciuni pentru histologie: '. +e folosete tot materialul primit, excepie fac fragmentele mari. +e trimite separat materialul care trebuie decalcifiat. --+* Excizia capului 3umeral Orientarea piesei: '. +e examineaz suprafeele articulare i cele de seciune. (. +e msoar diametrul i grosimea. 3. 1ac este cazul se fotografiaz. ). +e ine fragmentul cu o pens special $clete de strns% sau cu o meng"in i se secioneaz prin centrul suprafeei articulare $fovea% cu un cuit puternic. 5. 9ragmentul se menine n aceei poziie i se efectueaz o seciune paralel la 3 mm de prima. 4. +e examineaz felia obinut. se fotografiaz. dac este cazul se efectueaz seciuni paralele prin piesa rmas. Descrierea piesei: '. &ipul exciziei i localizarea, dac se cunoate. (. 1iametrul i grosimea. 3. +uprafaa articular# neted sau neregulat. formare de osteofite $exofite% la periferie. ). ;embrana sinovial la margini# "ipertrofic, papilar, etc. 5. +uprafaa de seciune# grosimea cartila:ului. afectarea osului, eburnaie subcondral, c"isturi, $mrimea i aspectul lor%. arii de necroz $mrimea i

49

aspectul lor%. aspectul osului la distan de suprafaa articular. existena unei fracturi anterioare. Seciuni pentru histologie: '. +e efectueaz dou seciuni prin ariile cele mai suspecte, cel puin una trebuie s includ suprafaa articular i sinovial. (. Exist dou posibiliti de a obine aceste seciuni. !rima este mai rapid i se folosete n ma:oritatea cazurilor. A dou necesit timp mai mult i o atenie sporit dar furnizeaz rezultate ceva mai bune# a. 1in fragmentul proaspt, n funcie de cantitatea i duritatea osului, se fac seciuni cu un cuit puternic sau cu un fierstru. +e fixeaz n formol ',E i se decalcific. b. 6ntregul fragment se fixeaz n formol ',E cteva ore sau se menine o noapte. +e decalcific n totalitate. +e taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se folosete tot, dac acest lucru este necesar. +.' OVAR O&arectomia =varectomia poate fi total sau parial. /el mai obinuit este tipul de operaie conservativ, doar cu ndeprtarea c"istelor ovariene i pstrarea parenc"imului nemodificat. Orientarea piesei: '. +e msoar piesa i se cntrete dac este anormal. (. /nd preparatul este proaspt# a. =varul de talie normal sau puin modificat# se secioneaz circular i se fixeaz n formol ',E pentru cteva ore. b. =varul mrit se secioneaz n mai multe pri care se fixeaz pentru mai multe ore. Descriere piesei& '. &alie i form# greutate dac este necesar. (. /apsula# grosime, aderene, "emoragie, rupturi, aspectul suprafeei externe $neted sau neregulat%. 3. +uprafaa de seciune# caracterul corticalei, medularei i "ilului, eventuali c"iti $talie i coninut%, corpi luteali, calcificri, "emoragii, etc. ). &umori# talie, aspect extern $neted sau papilar%, solid sau c"istic, coninutul masei c"istice, "emoragii, necroz sau calcificri. +relevare pentru histologie& '. !entru ovarectomia incidental# o seciune sagital din fiecare ovar cu nregistrarea prii de unde provine $dreapta sau stnga%. (. !entru c"isturi# minimum trei seciuni din peretele c"istului, n special din ariile cu aparen papilar. 3. !entru tumori# trei seciuni sau cte o seciune din fiecare centimetru de tumor, orict ar fi de mare. de asemenea o seciune din ovarul nontumoral, dac se identific.

50

A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# BULETIN DE DIAHNOSTIC HISTOPATOLOGIC: TU*ORI OVARIENE EPITELIALE

Nu!% si P"%nu!%# WWWWWWWWWWWWWWWWWWW....Va"staWWWW.. +ectia-;edic#WWWW.WWWWWW 1iagnostic#.............................. ........................ 0r.foaie de observatie.#WWWWWW.W... 0umar inregistrare# WWWWWWWW... 1ata primirii#WWWW.WWW. 1ata diagnosticuluiWWW..W.....

EXA*EN EXTE*PORANEU: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWW..

EXA*EN *ACROSCOPIC: &ip piesa## WWWWWWWWWWWWWWWWW. O9a"%: 0rept# dimensiuni# WW x WW x .W. mm &umora prezenta# da nu /apsula# intacta rupta nu poate fi apreciata +uprafata ovariana# implicata da-nu 8tan(9 dimensiuni# WW x WW x .W. mm &umora prezenta# da nu /apsula# intacta rupta nu poate fi apreciata +uprafata ovariana# implicata da-nu Sa #ing%: 0rept9 dimensiuni# WWWmm normal descriere# WW..WWWWWWWWWW..WWW..

anormal

51

8tan(9 dimensiuni# WWWmm normal descriere# WW..WWWWWWWWWW..WWW..

anormal

Ut%"# prezent, absent Di!%nsiuni: lungimeWW.mm, transversWWmm, anteroposteriorW....mm 0ormal anormal descriere# WW.WWWWWWWWWW.WWWW /ol uterin# prezent, absent Di!%nsiuni: lungimeWW.mm, transversWWmm, anteroposteriorW....mm 0ormal anormal descriere# WW.WWWWWWWWWW.WWWW E#i# oon: Biopsie =mentectomie 1imensiuni WWxWW x.WWmm 0einvadat de tumora ?nvadat de tumora 1imensiunea celui mai mare nodul tumoral..WWW.mm descriereWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW Bio#sii #%"iton%a %: Li!=ogang ioni: nu s au primit nu s au prmit prezente

prezenti

EXA*EN *ICROSCOPIC: OVARUL DREPT: &umora borderline# absena &ip seros endometrioid Altele WW..WW ;icroinvazie# absenta prezenta /arcinom invaziv# absent prezent Su(ti# tu!o"a +eros &ip mucinos &ip

G"ad d% di=%"%nti%"%: K7$grad inalt% 27$grad scazut%

;ucinos Endometrioid /u celule clare $ grad 3% &ranzitional /arcinosarcom $grad 3%

(in% di=%"%ntiat-7rad ' moderat diferentiat-7rad ( slab diferentiat-7rad 3

52

0ediferentiat $grad 3% &ipuri epiteliale mixte AlteleWWWWWWW.WWW

&ip mucinos &ip

OVARUL STANG: &umora borderline# absena &ip seros endometrioid Altele WW..WW ;icroinvazie# absenta prezenta /arcinom invaziv# absent prezent Su(ti# tu!o"a +eros

G"ad d% di=%"%nti%"%: K7$grad inalt% 27$grad scazut%

;ucinos Endometrioid /u celule clare $ grad 3% &ranzitional /arcinosarcom $grad 3% 0ediferentiat $grad 3% &ipuri epiteliale mixte AlteleWWWWWWW.WWW Sa #ing%: 1rept# +tang# Endo!%t"u: normal 1escriere#WWWWWWWWWW *io!%t"u: normal 1escriere# WWWWWWWWWW

(in% di=%"%ntiat-7rad ' moderat diferentiat-7rad ( slab diferentiat-7rad 3

neinvadat invadat anormal anormal

invadat invadat

S%"oasa ut%"ina: invadata implante borderline noninvazive carcinom invaziv-implante invazive E#i# oon : invadat implante borderline noninvazive carcinom invaziv-implante invazive Bio#sii #%"iton%a %: 2ocalizare# WWWWW. invadate implante borderline noninvazive carcinom invaziv-implante invazive

53

Li!=ogang ioni: examinati# 2ocalizare# WWWWWWWW WWWWWWWW

invadati#

Cito ogi% #%"iton%a a: nu s a primit prezenta !rezenta de celule tumorale celule tumorale absente nu se poate preciza prezenta-absenta cel tumorale Co!%nta"ii# WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW Stadia i;a"%: FIGO #TN* Cod% *%dic anato!o#ato og:IIIIIIIIIIIIIIIIII'' 1ata# WWWWWWWW. +1' PANCREAS %ancreatectomia !rocedura 8"ipple const n pancreatectomie parial, plus gastrectomie i duodenectomie parial. !ancreatectomia total const n ndeprtarea ntregului pancreas, plus gastrectomie, duodenectomie i splenectomie parial. !ancreatectomia regional tip ' const n pancreatectomie total, plus gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parial i rezecia venei porte. !oate deasemenea include colectomia transversului i ndeprtarea mezocolonului, a omentului mare i a ganglionilor limfatici regionali. !ancreatectomia regional tip ?? include, n plus fa de procedurile prezentate la tipul ?, rezecia vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace i-sau a unui segment al venei cave i al aortei. !ancreatectomia distal const n rezecia cozii pancreasului, $adesea cu o poriune a corpului% plus splenectomia. Orientarea piesei '. 1isecia ganglionillor limfatici n timp ce piesa este proaspt i mprirea lor pe grupe. (. +e umple stomacul i duodenul cu tifon impregnat cu formol ',E. 3. +e fixeaz n ace ntreaga pies pe o plac de plut, ncercnd s se pstreze raporturile anatomice. IIIIIIIIIIIIII'' IIIIIIIIIIIIII''

54

). !iesa se pune ntr un container mare, se acoper cu formol ',E i se pstreaz peste noapte la ),/. 5. +e coloreaz cu tu de /"ina marginea c"irurgical a ductului biliar comun, ca i marginea c"irurgical pancreatic, n procedura 8"ipple. 4. +e mparte proba ntr o :umtate anterioar i posterioar, dup cum urmeaz# cu foarfeca se taie pe curbura mic a stomacului i pe marginea liber a duodenului. apoi se taie curbura mare a stomacului pn la pancreas ca i a patra poriune a duodenului. cu un cuit mare i ascuit se taie marginea peripancreatic a duodenului i pancreasul. =rientarea celei din urm tieturi poate fi mai bine controlat prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun i tierea lui n partea anterioar. !oate fi necesar o postfixare cu formol ',E peste noapte a celor dou :umti naintea continurii diseciei. Descrierea piesei '. &ipul operaiei# procedura 8"ipple, pancreatectomie total, pancreatectomie regional tip ? sau ??, pancreatectomie distal. (. =rganele prezente n piesa de rezecie i dimensiunile lor. precizarea greutii splinei. 3. /aracteristicile tumorii# afectarea ampulei, a mucoasei duodenale, a stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic i a pancreasului. pentru tumor se precizeaz# mrimea, forma $papilar, plat sau ulcerat%, culoarea i consistena. dac tumora este n ampul# intra * sau peri * ampular sau mixt. ). 1uctul biliar comun, ductul pancreatic principal i ductul pancreatic accesor# localizare i relaia dintre ele $dilataii, calculi, tumor%. 5. !ancreasul# prezena invaziei tumorale, a atrofiei, a fibrozei sau dilatarea ductelor. 4. +plina# prezena invaziei tumorale sau alte caracteristici. @. 2ocalizare, numr i aspect al ganglionilor limfatici regionali.

55

9ig. '3. 2imfoganglioni din pancreatectomie $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie '. &umora# pn la trei seciuni. (. !ancreasul# trei seciuni, una de la marginea distal a rezeciei $sau proximal, depinznd de tipul piesei%. 3. 1uctul biliar comun# dou seciuni transversale, una de la marginea c"irurgical. ). 1uodenul neafectat# dou seciuni, una de la marginea distal a rezeciei. 5. +tomacul# dou seciuni, incluznd marginea proximal a rezeciei . 4. 7anglionii limfatici $se preleveaz toi ganglionii n urmtoarea ordine care este precizat%# peripancreatici $superior i inferior% pancreatico duodenali $anterior i posterior% ductul biliar comun i pericistic mica curbur marea curbur splenici

56

alte grupe, dac sunt prezente $:e:unali, colici, omentali% @. Alte organe, dac sunt prezente $vezica biliar, splin, vena port, colon, omentum mare%. 3nii autori mpart aceti ganglioni limfatici n urmtoarele 5 grupe ma:ore# '. +uperiori# marginea superioar a capului i corpului pancreasului, ductul biliar comun i stomac $marea, mica curbur i pilorul%. (. ?nferiori# marginea inferioar a capului i corpului pancreasului, n :urul vaselor mezenterice, :e:unali, n ligamentele gastrocolice, pericolonici i periaortici. 3. Anteriori $pancreatico * duodenali anteriori%# de a lungul feei anterioare a capului pancreasului. ). !osteriori $pancreatico * duodenali posteriori%# de a lungul feei posterioare a capului pancreasului. 5. +plenici# "ilul splenic. +2' PELVIS E&i'cerare /ele mai multe evisceraii pelviene sunt efectuate la femei din cauza post iradierii persistente a cancerului colului uterin. Eviscerarea pelvian anterioar const n ndeprtarea vaginului, uterului i a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale i uretrei. Eviscerarea pelvian posterioar const n indeprtarea vaginului, uterului, anexelor i rectului. Eviscerarea pelvian total este o combinaie a celor dou procedee. =peraia include de asemenea ndeprtarea ganglionilor limfatici pelvieni. Orientarea piesei '. +e goleste uor recto sigmoidul, se spal cu formol ',E sau soluie salin i se umple cu vat sau tifon impregnate cu formol ',E . (. +e umple vaginul cu aceleai materiale. 3. +e in:ecteaz vezica urinar cu formol ',E , pe un cateter 9oleA sau sering dup legarea uretrei. ). +e suspend piesa n poziie anatomic ntr un container mare, cu fixator din abunden. 5. +e in:ecteaz formol ',E n cavitatea uterin cu o sering, la nivelul fundului uterului. 4. +e fixeaz n formol ',E, () de ore. @. +e ndeprteaz vata sau tifonul i se taie sagital n pri egale. +ecionarea intestinului gros, a vezicii urinare i a vaginului se face cu foarfeca. cea a uterului se face cu bisturiul sau cu un cuit mare. D. +e fac dou fotografii !olaroid i se identific ntr una din ele locul unde au fost efectuate secionrile. H. +e ndeprteaz ganglionii limfatici n urmtoarele grupe# parametriali dreapta, parametriali stnga, retrorectali i mezo sigmoidieni. ',. +e coloreaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina. Descrierea piesei

57

'. &ipul eviscerrii# total, anterioar, posterioar. organe incluse. lungimea ureterelor. (. /racteristicile tumorii# localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare, consisten, prezena de fistule, modificri post iradiere. 3. 0umrul i aspectul ganglionilor limfatici. Seciuni pentru histologie '. &umora# trei seciuni sau o seciune pe centimetru de tumor $cnd este mai mare%. (. /olul uterin i vagina $cel puin o seciune din fiecare%. 3. /olul uterin i vezica urinar $cel puin o seciune din fiecare%. ). /olul uterin i rectul $cel puin o seciune din fiecare%. 5. ;argini c"irurgicale# parametriale, vaginale, vezicale i rectale, $cel puin o seciune din fiecare%. 4. 2a femei# vulva, vagina, colul uterin, endometrul, salpingele, ovarele n afar de seciunile din tumor $cel puin o seciune din fiecare%. @. 2a brbai# prostata $cel puin o seciune%. D. 7anglionii limfatici $se preleveaz toi ganglionii n urmtoarea ordine care este precizat%# parametriali dreapta parametriali stnga retrorectali mezo sigmoidieni +3' PENIS %enectomia Orientarea piesei '. 1ac piesa este nsoit de disecia ganglionilor ing"inali, ei se separ i se manevreaz n conformitate cu instruciunile specifice. (. +e introduce un cateter pe uretr. 3. +e fixeaz n formol ',E peste noapte la ) ,/. ). +e coloreaz marginile c"irurgicale $inclusiv uretra% cu tu de /"ina. 5. +e taie longitudinal prin centru. seciunea trebuie s taie uretra n dou. 4. +e fac dou fotografii !olaroid i se identific ntr una din ele locul unde au fost efectuate seciunile. Descrierea piesei '. &ipul operaiei# parial, total,cu sau fr scrot, testicule, ganglioni ing"inali. (. 2ungimea i diametrul piesei de rezecie. 3. &umora# localizarea n funcie de gland, prepu, piele i uretr. mrime, culoare, margini, adncimea invaziei. ). 7landul penisului menionndu se eventuala# balanit, atrofie, leucoplazie. 5. 3retra. se menioneaz invazia tumoral. Seciuni pentru histologie '. &umora# trei seciuni. (. 7landul i uretra $cel puin o seciune%. 3. ;argini c"irurgicale incluznd uretra $cel puin o seciune%.

58

+4' PIELE -:+) Excizie pentru leziuni beni(ne Orientarea piesei: '. 0evi pigmentari, <eratoze seboreice, alte leziuni benigne ca i carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici sunt de obicei ndeprtate cu o margine de siguran, talia prelevatului depinznd, n special, de dimensiunile leziunii. (. 9ixare n formol ',E, () ore cel puin $n funcie de dimensiunile piesei%. 3. ?n eventualitatea unei indicaii clinice sau a aspectului macroscopic de malignitate se badi:oneaz marginile piesei cu tu de /"ina. Descrierea piesei: '. &alia i forma prelevatului. leziunii prezente i se descriu talia, culoarea, marginile aspectul suprafeei. (. !relevatul este secionat i se descrie aspectul suprafeei de seciune.

9ig. '). +eciuni pentru "istologie n leziunile benigne cutanate $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: 1ac prelevatele au form vezicular acestea vor fi secionate n funcie de mrime# '. !relevatele sub 3 mm vor face un bloc n totalitate, fr a fi secionate. (. !relevatele ntre ) * 4 mm vor fi secionate i ambele suprafee din zona central vor fi fcute blocuri. 3. !relevatele de peste @ mm vor fi secionate n fragmente de ( * 3 mm grosime i zona central va fi transformat n bloc, restul fiind pstrat n formol ',E pn la diagnosticul "istologic. ). +e verific faptul c piesa a fost inclus n totalitate.

59

-:+* Excizia pentru tumori mali(ne Orientarea piesei: '. Badi:onarea marginilor de excizie cu tu de /"ina. (. +e fac ( fotografii !olaroide n cazurile de tumor mare, n una din ele identificndu se locul de unde s au prelevat seciunile pentru "istologie. Descrierea piesei: '. 9orma i dimensiunile prelevatului. (. /aracteristicile leziunii# talie, form, culoare sau culori, configuraie, tumora este sesil, indurat, ulcerat, cu margini bine sau prost definite, turtite sau ridicate. distana pn la marginea de rezecie. prezena de noduli satelii.

9ig. '5. +eciuni pentru "istologie n tumorile maligne cutanate $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: '. !entru prelevatele de maxim 5 cm n diametrul cel mai lung, se fac seciuni paralele de 3 mm grosime, punnd n lucru seciunea iniial, seciunea din centrul leziunii sau cele cu modificri macroscopice i cele din vecintatea marginilor tumorale. (. !entru tumorile mai mari# se fac seciuni de 3 mm grosime, paralele, din toat masa tumoral i se pun n lucru toate seciunile din tumor. pentru marginile c"irurgicale se fac seciuni tangeniale de :ur mpre:urul tumorii. -:+- %unc,ie biop'ie cutanat

60

Orientarea piesei: '. !entru fragmentele sub ) mm n diametru se pune totul n lucru. !entru fragmentele mai mari de 5 mm, acestea sunt secionate n dou i se pun ambele n lucru. (. !entru bolile veziculare# vezi mai sus Descrierea piesei: '. 1iametrul i grosimea biopsiei (. Aspectul suprafeei. se precizeaz dac este inclus i esut subcutanat. Seciuni pentru histologie: '. Biopsia n ntregime $vezi la descrierea piesei%. (. 9ragmentele secionate vor avea centrul cel mai aproape de procesare. -:+2 /iop'ie cutanat prin rzuire Orientarea piesei: +e fac prelevate din <eratoze sau carcinoame bazocelulare care pot fi destul de subiri, de form rotund sau oval. Descrierea piesei: '. &alia prelevatelor (. 0umrul de fragmente 3. Aspectul suprafeei fragmentelor Seciuni pentru histologie: '. 1ac fragmentele au sub 3 mm vor fi aezate ntr un singur bloc. (. 9ragmentele de peste ) mm sunt secionate paralel, la ( * 3 mm grosime, fiecare reprezentnd un bloc. 3. &oate fragmentele prelevate vor fi puse n lucru. +5' PLACENTA Orientarea ,i descrierea piesei& '. 1up natere se examineaz ct mai repede posibil n stare proaspt, cu mare gri: pentru a evita dilacerrile. (. +e noteaz cantitatea de snge i c"eaguri aduse cu placenta i se separ cordonul i membranele placentare. 3. +e examineaz n aceast ordine# membrane, cordon, suprafa fetal i suprafa matern. ). +e msoar distana de la marginea placentei pn n apropierea punctului de ruptur $zero placenta marginal%. 5. +e examineaz membranele pentru a evidenia inseria cordonului, necroza decidual, edemul, sarcina extra amniotic, "emoragii retromembranoase, impregnare meconial, culoare i transparen. 4. +e preleveaz fragmentele de ( * 3 cm grosime, de lungime variabil de membrane, pornind de la poriunea marginal a placentei. +e ruleaz cu suprafaa amniotic n interior, se fixeaz () de ore i se preleveaz o seciune de 3 mm din centru pentru "istologie. +e preleveaz seciuni din membrane coninnd amnios, corion i decidu de la limita de ruptur a membranelor.

61

@. +e ndeprteaz membranele de marginea placentar. D. +e msoar lungimea cordonului i distana de la inseria cordonului la marginea placentei. H. +e examineaz cordonul# inseria $non membranoas sau membranoas cu vasele intacte, numrul de vase ombilicale $seciunea transversal evideniaz dou vene i o arter%, culoare, noduri adevrate, torsiuni, stricturi, "ematoame, tromboz. ',. +e ndeprteaz cordonul de placenta la 3 cm de inseria proximal i se ia un segment de ( * ) cm care se fixeaz () de ore. Apoi se preleveaz o seciune de 3 mm pentru examenul "istologic. ''. +e examineaz suprafaa fetal# culoare, opacitate, fibrina subcorionic, c"isturi $numr i talie%, amnios nodosum, metaplazie scuamoas, tromboz a vaselor fetale superficiale, angioame. '(. +e examineaz suprafaa matern# fisuri normale, arii depresate, "emoragii retroplacentare $talie i distan de margini%. '3. +e msoar diamentrul maxim, grosimea n centru, greutatea $dup ndeprtarea membranelor i a cordonului%, forma. '). Vinnd n mn placenta cu faa matern superior, se fac seciuni paralele cu un cuit cu lama lung la intervale de ', cm. +uprafaa fetal nu va fi tiat. '5. +e preleveaz patru fragmente de ( cm care includ suprafaa fetal i suprafaa matern de la ( cm de marginea placentei. Acestea trebuie sa conina vase perpendiculare pe axul lung. +e fixeaz () de ore, se preleveaz fragmente de 3 mm grosime i se trimit la "istologie. = seciune va include placa corionic cu fibrina subcorionic minim. Alte seciuni vor include suprafaa matern. +e fac seciuni similare pentru orice leziune macroscopic. '4. +e examineaz seciunile transversale prin infarcte $localizare, talie, numr%, trombi interviloi $numr%, depozite de fibrin laminate periviloase, consisten, calcificri, c"isturi, tumori. +e descriu leziunile locale $central, lateral sau marginal%, profunzimea $parabazal, intemediar sau subcorionic% i vrsta $recent sau vec"i%. Seciuni pentru histologie& '. !lacenta vezi indicaiile anterioare. (. ;embrane $vezi indicaiile anterioare, cel puin o seciune%. 3. /ordon $cel puin o seciune%. A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# EXA*EN *ACROSCOPIC AL PLACENTEI 0ume# Iarsta +ex /0! 0r. 9oaie de =bservatie !renume#

62

?storic matern#XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X ?storic fetal#XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 7E0E>A2# 7reutate$doar placenta%# XXXg XXxXXxXXcm /=>1=0 =;B?2?/A2 ?nsertia# central XXX excentric XXX marginal XXX bifurcat XXX interpozitional XXXXXX Iilamentos XXXX cm de la margine XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Iasele cordonului# 3XX (XXX )XXX nuXXXX 2ungime# XXXcm 1iametru# XXXX cm +pirala# stangaXXXX dreapta XXXXX nu sau minimaXXXX marcata XXXXXX 1ecolorare# verdeXXXXgalbenXXXXXopacXXXXXXmaroXXXXXalteleXXXX Alte leziuni#XXXXXXXXXXX ;E;B>A0E# XXXXX /uloare# verde XXXXXXXX opaca XXXXnormala XXXXXXXXX alteleXXXXXXXXX !unctul de rupere de la margine# XXXXXXcm Amnion nodosum XXXXX metaplazie scuamoasaXXXXXX Altele XXXXXXXX IA+E2E 1E +3!>A9A&AXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 7E;E0?# daX nuXX multiplu mai mare#XXXXXXXX marginalXXXXXXXXXcircumvalateXXXXXXXXXcircummarginate tromboza# da XXX nuXXXX noduri# da XX 9ixata in formol XX 0efixata XX 1imensiuni

3niti# da XX nu XXX 1i1iXXXX 1i;oXXXX;o;oXXXX

63

Anastomoze XXXXXXXXXXXXXXXXX +3!>A9A&A ;A&E>0A# ?ntacta# daXXX nuXXXX/alcificari# marcate XXXX normalXXXXXXXXXXX /uloare normalXXXXXXXXX palidaXXXXXXXXX congestivaXXXX Kematom retroplacental # 1imensiuni XXcm XXXXEdin suprafata XXXXrecentXXXXX +3!>A9A&A 1E +E/&?30E ?nfarct$e% da XXX nuXXXX numar XXXX dimensiunea cea mai mare $cm% XXXX E din placenta XXXXXX vec"i XXXXrecentXXXXX &rombi intervilosi XXXXX fibrina crescuta XXXX alte leziuni XXXXXXXXXXXX 9otografii daXXXXXX nuXXXXXXXXX +tudii specialeXXXXXXXXX A2&E2EXXXXXXXXXXXXXX 1?A70=+&?/XXXXXXXXXXXXXX ;E1?/ A0A&=;= !A&=2=7XXXXXXXXXXXX vec"i

.7' PL-*JN 26+) /iop'ie Orientarea piesei: '. +e iau culturi din leziunile ce par a fi infecioase. (. +e iau probe pentru microscopia electronic i pentru ng"eare profund, dac este necesar. 3. Biopsiile desc"ise de la un pacient la care se suspecteaz o boal interstiial pulmonar sunt mai bine evaluate microscopic dac piesa a fost fixat n statusul GinsuflatG. Acest lucru se poate face prin una din cele trei metode de mai :os# a. /"irurgul va lua biopsia dintr un plmn ce a fost GinsuflatG i va menine aceast stare prin clamparea poriunii pulmonare ce va fi biopsiat. piesa se pune imdiat n formol ',E .

64

b. /ile aeriene mici si-sau vasele sunt canulate sub un microscop de disecie $este un procedeu complicat%. c. !iesa este GinsuflataG lent cu formol ',E sau alt fixator $cu a:utorul unei seringi mici cu ac de diametrul (5 $prin introducerea acului prin pleura i introducnd fixatorul lent pn ce piesa este bine expandat%. 1aca piesa este mare, se fac cteva astfel de puncii. 1up aceea piesa este introdus n formol ',E , pentru cel puin o or i apoi se secioneaz n felii paralele. Descrierea piesei: '. 1imensiuni# greutate, dac piesa este mare. (. !leura# grosime. prezena de# fibroz, fibrin sau alte modificari. 3. !arenc"imul pulmonar# condensat $consolidat%, fibroza difuz interstiial sau noduli bine delimitai. Seciuni pentru histologie: '. +e pune n lucru toat biopsia. 26+* Rezec,ie pentru afec,iuni non7tumorale >ezeciile de plmn includ segmentectomia $se scot unul sau mai multe din cele 'D segmente n care sunt divizai lobii pulmonari%, lobectomia $se scot unul sau mai muli din cei 5 lobi pulmonari% i pneumectomia $se scoate un plmn ntreg%. Orientarea piesei: '. +e iau culturi din leziunile ce par infectate. (. 7reutatea piesei. 3. 1ou modaliti sunt posibile n funcie de tipul anomaliei prezente i de modul de conservare al organului primit n laborator# a. +e desc"id bron"iile longitudinal cu foarfecele i se taie parenc"imul pulmonar $inclusiv leziunea% n seciuni cu un cuit ascuit. b. +e in:ecteaz formol ',E prin bron"ia principal, se ligatureaz apoi bron"ia,se fixeaz o noapte i se secioneaz la intervale de ,,5 * ' cm cu un cuit ascuit. +eciunile trebuie s fie frontale, perpendiculare pe "ilul pulmonar. +eciunile fcute pot fi inute n ordine grupndu le dou cte dou. ). !entru plmnii cu tbc sau alte boli contagioase $dovedite sau suspectate%# se fixeaz n formol ',E pentru )D de ore. se ine piesa n acelai vas n timpul tierii seciunilor. se trimit instrumentele contaminate la sterilizare. materialul contaminat se pune ntr un sac nc"is pentru a fi aruncat. 5. !entru plmnii suspectai de asbestoz se cura de pe suprafaa de seciune, cu a:utorul unui bisturiu, cam (, de seciuni pe o lam de sticla. se las s se usuce, se coloreaz cu albastru de toluidin $sau se las necolorat%, se aplic o lamel i balsam de /anada i se examineaz la microscopul optic. 4. 1ac toracotomia a inclus i o coast, se examineaz dup instruciunile de la mduva osoas coasta $din toracotomie%. Descrierea piesei: '. 7reutatea piesei i tipul rezeciei $pneumectomie, lobectomie, rezecie n GIG%. (. !leura# grosime. prezena de# fibroz, fibrin sau alte modificri. 3. Bron"iile# mucoasa, lumenul $diametru i coninut%.

65

). !arenc"imul# aspectul# dac sunt prezente leziuni localizate i aspectul lor. lobul i dac este posibil, segmentul bron"opulmonar al localizrii. relaia cu bron"ia, vasele, pleura i limfoganglionii. 5. 2imfoganglionii# numr, mrime i aspect. Seciuni pentru histologie: '. 2eziunea principal# 3 seciuni. (. !lmnul neinvadat# o seciune pe lob. 3. Bron"ia# o seciune pe lob. ). 2imfoganglionii# cel puin o seciune. 26+- Rezec,ie pentru afec,iuni tumorale Orientarea piesei: '. +e disec limfoganglionii "ilari ca un grup unitar i se face o seciune transversal prin linia bran"ial de rezecie ct timp piesa este proaspt. (. +unt dou opiuni n funcie de localizarea tumorii i de starea organului primit n laborator# a. +e desc"id bron"iile mari i ramurile lor longitudinale cu foarfecele. se taie seciuni paralele prin plmn, inclusiv prin tumor. b. +e in:ecteaza formol ',E prin bron"ia principal, se nc"ide bron"ia, se las peste noapte i se secioneaz la interval de ,,5 * ' cm cu un cuit bine ascuit. +eciunile vor fi frontale, perpendiculare pe "il. Ele vor fi puse n ordine prin gruparea lor n duct. 3. 1ac n plmnul non neoplazic se suspecteaz tbc, alte infecii sau asbestoza se va proceda ca n instruciunile de la rezecia pulmonar pentru condiii non tumorale. ). 1ac este prezent o coast n urma toracotomiei se va proceda ca la instruciunile pentru maduva osoas * coasta din toracotomie. Descrierea piesei: '. 7reutatea piesei proaspete i tipul de rezecie $pneumectomie, lobectomie%. (. !leura# fibroza, fibrina, invazia tumorala. prezena pleurei parietale $identificare prin prezena grsimii%. 3. /aracteristicile tumorale# mrime, localizare n lob sau segment, relaia cu bron"ia, "emoragie, necroz, invazie n vasele sanguine, extensia spre pleura. distana faa de linia bron"ial de rezecie i de pleur. ). Aspectul plmanului non tumoral. 5. 0umrul i aspectul limfoganglionilor regionali. Seciuni pentru histologie: '. &umora# trei seciuni, inclusiv una care arat relaia cu bron"ia $daca exist%. (. !lmnul non neoplazic, inclusiv pleura# trei seciuni, cel puin una din plmnul distal de tumor. 3. 2inia bron"ial de rezecie# o seciune transversal ce cuprinde toat circumferina. ). 2imfoganglionii# bron"opulmonari $"ilari% i mediastinali $cel puin o seciune%. 5. 1ac este prezent o coast vezi instruciunile de la maduva osoas coasta $din toracotomie%.

66

.&' PROSTATA 2)+) %ro'tatectomie radical pentru tumori Aceast procedur poate s fie realizat pe cale retro pubian sau perineal. Orientarea piesei: '. +e fixeaz prelevatul n totalitate n formol ',E la ) ,/, peste noapte. (. +e badi:oneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina. 3. +e amputeaz distal 5 mm din gland i se divide colul obinut astfel ntr o parte dreapt i una stng care apoi sunt secionate seriat. ). +e niveleaz la exterior aria colului vezicii urinare. 5. +e fac seciuni paralele transversale cu o grosime de 3 mm i se examineaz cu atenie suprafaa de seciune. 4. +e fac ( fotografii tip !olaroid ale seciunilor care vor fi investigate "istologic i se precizeaz locul de unde au fost prelevate. Descrierea piesei '. +e precizeaz dimensiunile i greutatea prelevatului. (. +e precizeaz organele prelevate# dac prostata a fost prelevat n totalitate. dac uretra a fost prelevat precizndu se lungimea ei. prezena de vezicule seminale, vase, limfoganglioni. 3. a. !rostata tumoral# localizarea n lobi, talie, culoare, margini, extensie capsular i periprostatic. b. !rostata nonneoplazic * "iperplazie nodular. ). 3retra# dimensiuni, modificri date de tumor. 5. Iezicule seminale# dimensiuni, atingere tumoral. Seciuni pentru histologie: '. &umora# minim 3 seciuni, incluznd capsula i uretra. (. !rostata nonneoplazic# minim ( seciuni din fiecare cadran. 3. Iezicule seminale# pentru fiecare parte fragmente din poriunea proximal, mi:locie i distal. ). 3retra apical la nivelul marginii c"irurgicale# distal, la 5 mm de prostat se secioneaz orizontal i se mparte conul obinut astfel ntr o parte dreapt i una stng care apoi sunt secionate seriat. 5. 7tul vezicii urinare# se niveleaz aria gtului vezicii urinare i se d n ntregime la analiz "istologic. 2)+* %ro'tatectomie 'uprapubian pentru 3iperplazie nodular Orientarea piesei: '. +eciuni seriate la 3 mm distan att n preparat proaspt ct i dup fixare n formol ',E. (. +e examineaz fiecare seciune cu atenie pentru a elimina suspiciunea de cancer $arii sau focare glbui mai ferme sau mai moi dect restul preparatului%. Descrierea piesei: '. 7reutate, form, culoare, consisten.

67

(. !rezena de noduli "iperplazici, c"isturi, calculi, arii suspecte de cancer. Seciuni pentru histologie: '. 2obul drept# 3 seciuni (. 2obul stng# 3 seciuni 3. 2obul mi:lociu# minim o seciune. 2)+- Rezec,ie tran'uretral de pro'tat Orientarea piesei: '. /ntrire cu balan. (. Examinare atent a tuturor fragmentelor. carcinomul de prostat este frecvent galben i-sau consistent. se pstreaz pentru "istologie toate fragmentele cu aceste caracteristici. Descrierea piesei: '. 7reutatea total a fragmentelor (. &alia, forma i culoarea fragmentelor. Seciuni pentru histologie: '. 1ac toate fragmentele sunt primite ntr un singur recipient# toate fragmentele sunt aezate pentru un singur bloc. dac fragmentele sunt de peste ', g se fac secionri ca fiecare bloc s conin aproximativ ( g esut. (. 1ac fragmentele primite sunt identificate n funcie de lobul prostatei din care au fost recoltate, fie se fac ) blocuri cu toate fragmentele $dac esutul adus are peste ', g se fac blocuri care s conin aproximativ ( g%, fie n fiecare bloc se identific locul de unde a fost prelevat# lob anterior, lob mi:lociu, lob posterior, lob lateral stng i lob lateral drept. ?dentificrii microscopice a cancerului i se va preciza mai uor locul de origine.

.)' RINICHI 2*+) %unc,ie biop'ie Orientarea piesei: Examinarea i punerea n lucru a acestui material trebuie fcut imediat ce piesa este primit n laboratorul de anatomie patologic. '. +e msoar lungimea i diametrul. (. +e ncearc identificarea macroscopic a prezenei cortexului prin identificarea glomerulilor la un microscop de disecie sau cu o lup. 3n observator experimentat o poate face cu oc"iul liber pe baza culorii. 3. 1ac este identificat cortexul# a. +e iau trei piese $de ' mm grosime fiecare% din aceast arie i se fixeaz n glutaralde"id pentru microscopie electronic. b. +e mai ia o pies $de ( mm% din aceasta zona i se ng"ea n izopentan rcit cu azot lic"id pentru imunofluorescena. c. >estul se pune n fixator pentru microscopie optic $uzual fixator Cen<er%.

68

). 1ac cortexul nu poate fi identificat cu precizie, operatorul poate decide s fac alt puncie biopsic. /u piesa astfel obinut se fac urmatoarele# a. +e preleveaz dou piese $' mm fiecare% din fiecare capt i se fixeaz pentru microscopie electronic. b. +e preleveaz alte dou piese $( mm fiecare% din fiecare capt i se ng"ea pentru imunofluorescen. c. >estul se fixeaz pentru "istologia de rutin. 5. 1ac esutul este n cantitate insuficient pentru toate studiile, au prioritate microscopia electronic i imunofluorescena, o varianta modificat a microscopiei optice putndu se obine din acestea. 4. 1ac piesa este o biopsie prin laparascopie, se aplic aceleai reguli, cu excepia faptului ca se identific uor cortexul i nu este necesar o dubl secionare. Descrierea piesei: '. 0umr de fragmente# lungime i diametru. (. /uloare# omogen sau nu. 3. +e recunoate cortexul cu glomerulii# mrime, culoare, gradul de proeminen. Seciuni pentru histologie: '. Iezi punctele de la orientare. (. Biopsiile renale sunt uzual colorate cu# "ematoxilina eozina, alcian blue * !A+, metenamin argentic Yones, tricrom ;asson. 2*+* ;efrectomie pentru leziuni non7tumorale Orientarea piesei: '. +e msoar i se cntrete organul. (. ?n funcie de tipul anomaliei prezente i de starea organului primit n laborator exist dou posibiliti# a. +e taie rinic"iul longitudinal, se decapsuleaz i se desc"ide cu atenie pelvisul, calicele i ureterul. b. +e in:ecteaz formol ',E prin ureter i, dac este posibil, prin artera renal. se ligatureaz ureterul $i artera% i se las n formol ',E peste noapte. +e taie longitudinal, n ziua urmtoare, se decapsuleaz, se desc"ide pelvisul, calicele i ureterul. Aceast te"nic este utila n special n "idronefroze. 3. +e fac dou fotografii tip !olaroid i pe una din ele se marc"eaz locul de prelevare al seciunilor. ). 1ac este prezent litiaza, se trimite pentru analiza c"imic. Descrierea piesei: '. 7reutatea i mrimea rinic"iului. (. /apsul# cantitatea de esut pericapsular, grosimea capsulei, aderena de cortex. 3. +uprafaa extern# neted, cicatricial numr, mrimi, form $plata sau n GIG%, c"isturi numr, mrime, localizare, coninut. ). /ortex# culoare, grosime, dac sunt vizibili glomerulii, dac sunt vizibile striaii, dac acestea sunt ordonate. 5. ;edular# culoare, grosime, piramide medulare vizibile i ordonate.

69

4. !elvis# mrime, dilataia calicelor, grosime, "emoragii, depozite cristalite, litiaz numr, mrime, form $vezi la vezica urinar%. cantitatea de esut adipos peripelvic. @. 3reter# diametru, lungime, evidenierea dilataiilor sau stricturilor. D. Artera i vena renal# aspect.

9ig. '4. +eciuni pentru "istologie n leziunile non tumorale renale $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: '. >inic"i# trei seciuni, fiecare incluznd cortexul i medulara. (. !elvisul# dou seciuni. 3. 3reterul $cel puin o seciune%. 2*+- ;efrectomie pentru afec,iuni tumorale Orientarea piesei: '. +e caut i se disec orice limfoganglion perirenal. (. +e caut i se desc"ide longitudinal vena renal. 3. +e taie rinic"iul longitudinal i se desc"ide pelvisul, calicele i ureterul. ). +e decapsuleaz i se caut extensia tumoral capsular i perirenal.

70

5. 1ac este prezent litiaza se trimite la analiza c"imic. 4. +e fac dou fotografii tip !olaroid i pe una din ele se marc"eaz locurile de recoltare. @. +e taie rinic"iul n seciuni subiri cutndu se leziuni adiionale corticale sau medulare. Descrierea piesei: '. 7reutatea i dimensiunile piesei. lungimea i diametrul ureterului. (. /aracteristicile tumorale. mrime, form, localizare, extensie, omogenitate, necroz, "emoragie. invazie n capsul, esut perirenal, calice, pelvis, vena renal. 3. >inic"iul neinvadat# suprafaa extern, cortexul, medulara. dac sunt prezente alte leziuni focale. ). !elvisul# dac exist dilataie, aplatizarea calicelor, litiaz. 5. !rezena, numrul, mrimea i aspectul limfoganglionilor perirenali. Seciuni pentru histologie: '. &umora# din carcinomul renal# minim 3 seciuni $incluznd una cu rinic"i din :urul tumorii%. din tumori pediatrice# minim o seciune din fiecare centimetru din diametrul tumoral. din carcinomul de pelvis renal# minim 3 seciuni cu pelvis si-sau parenc"im renal adiacent. (. >inic"iul neinvadat de tumora# ( seciuni. 3. !elvis# o seciune n cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice. dou seciuni n cazul carcinomului de pelvis renal. ). Aretera i vena renal $cel puin o seciune%. 5. 3reter# o seciune n cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice. cte o seciune pentru fiecare centimetru de ureter rezecat $sau pentru orice arie cu aspect anormal% n cazul carcinomului de pelvis renal. 4. 2imfoganglionii dac sunt prezeni. .+' SPLINA 2-+) 8plenectomie +plenectomia definete ndeprtarea n ntregime a splinei dup ligaturarea pediculului splenic. Orientarea piesei: '. ;surarea dimensiunilor i a greutii. (. +eciuni paralele, ct mai subiri posibile, cu un cuit ascuit. cnd splina este proaspt i examinarea fiecrei seciuni pentru depistarea leziunilor focale. seciunile nu se spal cu ap. 9iecare seciune este fixat ntr un container mare. 3. +e iau culturi dac se suspecteaz leziuni inflamatorii. ). +e iau ) frotiuri pentru orice leziune suspectat. se coloreaz cu "ematoxilin eozin, !apanicolaou, 7iemsa i 8rig"t. 5. 1ac se suspecteaz talasemia se fixeaz fragmentul, prelevat din interiorul organului, imediat n formol ',E. 4. +e verific prezena n "ilul splinei de limfoganglioni i spline accesorii.

71

@. !entru evaluarea pulpei roii, n bolile asociate cu "ipersplenism, se va in:ecta splina cu formol ',E prin artera splenic, pentru a se face o distincie clar ntre sinusuri i cordoane n preparatele microscopice. D. !entru splinele ndeprtate datorit limfoamelor maligne# vezi capitolul de laparatomie stadial pentru limfoame maligne. Descrierea piesei: '. +e precizeaz greutatea i dimensiunile. (. Kilul# natura vaselor, prezena de limfoganglioni i spline accesorii. 3. /apsula# culoare, grosime, modificri focale, aderene, dilacerri $localizare, lungime i profunzime%. ). +uprafaa de seciune# culoare, consisten, prezena de corpi malpig"ieni $talie, culoare, delimitare, consisten%, travee fibroase, noduli sau mase tumorale, prezena de infiltrate. Seciuni pentru histologie: '. !entru splenectomii incidentale# o seciune care s includ capsula. (. !entru rupturi splenice post traumatice# o seciune prin zona dilacerat i o seciune la distan de aceasta. 3. !entru leziuni splenice# cel puin 3 seciuni, una include "ilul i dou de la nivelul capsulei. 2-+* Laparatomie 'tadial pentru limfoamele mali(ne Orientarea piesei: '. Aspectele splinei sunt descrise la capitolul de splenectomie. /nd aceasta este secionat la 3 * ) mm n ntregime i se evideniaz prezena de noduli orict de mici, care difer de corpusculii malpig"ieni normali, acetia vor fi prelevai n ntregime pentru examenul "istologic. 9ragmentele care au fost astfel prelevate vor fi fixate separat n formol ',E peste noapte. (. 2imfoganglionii# sunt inclui cei "ilari splenici, cei paraaortici i cei mezenterici $este necesar o disecie ingri:it a "ilului splenic pentru a i depista%. 3. !uncia biopsie "epatic din lobul drept i stng va fi procesat separat. ). !uncia biopsie din creasta iliac va fi fixat, decalcifiat i procesat separat. Descrierea piesei: '. +e procedeaz ca la instruciunile precedente. (. !rezena sau absena de limfoganglioni n "ilul splenic trebuie notat. Seciuni pentru histologie: '. +plina# din toate ariile anormale macroscopic sau suspecte. dac nu exist anomalii macroscopice se iau ) fragmente la ntmplare. (. 2imfoganglioni# toi care au fost identificai, precizndu se localizarea lor. 3. 9icat# prelevatul complet, identificndu se crui lob aparine. ). ;duva osoas# n ntregime. ..' STO*ACUL 22+) <a'trectomie pentru tumori

72

7astrectomia poate fi total $incluznd cardia i pilorul%, subtotal $incluznd pilorul% sau proximal $subtotal inversat, incluznd cardia%. Orientarea piesei: '. +e desc"ide prelevatul de a lungul marii curburi $excepie se face pentru leziunile localizate la acest nivel, cnd prelevatul se desc"ide de a lungul micii curburi%. (. 1isecia limfoganglionilor i descrierea lor n funcie de localizarea lor i ndeprtarea epiploonului mare. 3. 1ac este asociat splenectomia se disec limfoganglionii "ilari, se msoar greutatea splinei i se fac seciuni la nivelul ei de ' cm grosime. ). +tomacul rezecat este prins cu ace pe o plcu de plut i se fixeaz n formol ',E peste noapte. 5. +e fac ( fotografii !olaroid identificndu se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru "istologie. 4. +e badi:oneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina. @. ?n general, seciunile prelevate se fac perpendicular pe direcia faldurilor mucoasei. D. = alt cale de orientare a piesei este s se in:ecteze stomacul cu formol ',E $n cazurile de gastrectomie total% sau s se umple cu vat impregnat cu formol ',E $n gastrectomiile pariale%, se fixeaz peste noapte i a doua zi se secioneaz stomacul pe partea opus tumorii. Descrierea piesei: '. &ipul de rezecie $total, subtotal%. lungimea curburii mari, a curburii mici i a eventualului fragment duodenal. (. /aracteristici tumorale# localizare, talie, grosime, form $aspect vegetant, indurat, ulcerat, difuz%, profunzimea invaziei, prezena atingerii seroasei, invazia vaselor de snge, extensia n duoden, distana fa de ambele limite de rezecie. 3. Aspectul mucoasei non tumorale. Seciuni pentru histologie: '. &umora# ) seciuni prin perete incluznd marginile tumorale i mucoasa adiacent. (. ;ucoasa non tumoral# ( seciuni din zona mi:locie dintre tumor i marginea rezeciei. 3. 2inia proximal de rezecie de a lungul micii curburi# ( seciuni. ). 2inia proximal de rezecie de a lungul marii curburi# ( seciuni. 5. 2imita distal de rezecie $de a lungul pilorului i duodenului dac este prezent%# ( seciuni. 4. +plina, dac este prezent $vezi macroscopia splinei%. @. !ancreas, dac este prezent $vezi macroscopia pancreasului%. D. 2imfoganglioni# toi de la nivel piloric, ai marii i micii curburi, ai epiploonului i cei perisplenici.

73

9ig. '@. +c"ema limfoganglionilor i a seciunilor pentru "istologie n tumorile maligne gastrice $adaptat dup Ac<ermann%.

74

22+* <a'trectomie pentru ulcer >ezecia gastric pentru ulcer peptic include ndeprtarea antrului piloric cu pilor i o mic poriune din bulbul duodenal. !entru ulcerele peptice duodenale a intrat n rutin asocierea cu vagotomia. Orientarea piesei: '. Examinarea prelevatului n stare proaspt. (. 1esc"iderea piesei c"irurgicale de a lungul marii curburi $excepia se face pentru leziunile localizate la acest nivel, cnd prelevatul se desc"ide de a lungul micii curburi%. 3. 1isecia limfoganglionilor i ndeprtarea marelui epiploon. ). +e caut cu atenie mici eroziuni ale mucoasei i neregulariti cu evidenierea de noduli intramurali sau subseroi. 5. +e prinde n ace stomacul pe o plcu de plut i se fixeaz n formol ',E pn a doua zi. 4. +e fac ( fotografii !olaroid, identificndu se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru "istologie. @. +e badi:oneaz linia de rezecie proximal i distal cu tu de /"ina Descrierea piesei: '. &ipul de rezecie. lungimea marii i micii curburi i a bulbului duodenal. (. /aracteristicile ulcerului# localizare, talie, profunzimea penetraiei, forma i culoarea vilozitilor mucoasei gastrice, prezena de vase mari i-sau perforarea lor n baza ulcerului. aspectul seroasei $dac ulcerul nu este identificat la nivelul piesei macroscopice se ia legtura cu serviciul de c"irurgie preciznd c ulcerul nu a fost rezecat, precizare care apare i n protocolul final%. 3. Aspectul mucoasei de vecintate# atrofie, edem, "emoragie.

75

9ig. 'D. +eciuni pentru "istologie n rezeca gastric pentru ulcer peptic $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie: '. 3lcer# cel puin ) seciuni. (. ;ica curbur# ( seciuni din marginea proximal a exciziei. 3. ;area curbur# ( seciuni din marginea proximal a exciziei. ). !ilor i duoden# ( seciuni din marginea distal a exciziei. 5. Alte leziuni dac sunt prezente. 4. 2imfoganglioni# pn la 3 seciuni. A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER GASTRIC NR: 8888888888888888888888888888888888888888888888 din DATA: 888888888888888888888888888888888888888888 0ume# Iarsta +ex /0! 0r. 9oaie de =bservatie 2ocalitatea 1iagnostic clinic Alte informatii clinice relevante +ectia DATE CLINICE TN* #"%o#%"ato": T N * T"ata!%nt #"%o#%"ato"# c"imioterapie absent Ti#u int%"9%nti%i c<i"u"gica %# gastrectomie totala superioara% gastrectomie subtotala $)-5% totala operatii asociate $omentectomie, !renume#

radioterapie +antA 2eFis $polara esofagogastrectomie

76

splenectomie, rez. +egmentara colon% EXA*EN *ACROSCOPIC Di!%nsiuni % #i%s%i# ...................................cm Di!%nsiuni % tu!o"ii# .................................cm E in9a;i%i tu!o"a % ci"cu!=%"%ntia % # R S )-) Loca i;a"%a tu!o"ii# '-3 superioara '-3 mi:locie '-3 inferioara mica curbura

neprecizabil marea curbura la nivelul cardiei la nivelul pilorului

In9a;ia tu!o"a a %so=agiana# absenta prezenta ..........................mm In9a;ia tu!o"a a duod%na a# absenta prezenta ..........................mm *a"gin%a #"oCi!a a# .......................................mm As#%ct tu!o"a # vegetant ulcerat infiltrant plan L%;iuni asociat%# ................................................................................................................. ........................... TIPUL HISTOLOGIC cod # D'))-3 adenocarcinom# '. de tip intestinal cod # D')5-3 (. tipul difuz cod # D(4,-3 adenocarcinom papilar cod # D(''-3 adenocarcinom tubular $7'% cod # D)D,-3 adenocarcinom mucinos$mai mult de 5,E mucina% cod # D)H,-3 carcinom cu celule in Tinel cu peceteL$ mai mult de 5,E celule in inel cu pecete%$73% cod # D54,-3 carcinom adenoscuamos cod # D,@,-3 carcinom cu celule scuamoase$7',(,3% cod # D,)'-3 carcinom cu celule mici cod # D,(,-3 carcinom nediferentiat$7)% cod # D,(,-3 carcinom, tipul nu poate fi determinat

Di=%"%nti%"%# bine diferentiat moderat diferentiat slab diferentiat C asi=ica"% Lau"%n#intestinal difuz mixt ;ediferentiat ('olid$ Alte tipuri# ...................................................................................................................... ......

77

+&A1?A2?CA>E #TN*: &umora primara p&Z * nu poate fi evaluata p&= X tumora primara neevidentiata p&is X carcinoma in situ p&' tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa p&'a , tumora invadeaza lamina propria p&'b, tumora invadeaza submucoasa p&( tumora invadeaza musculara propria sau subseroasa p&(a, tumora invadeaza musculara propria p&(b, tumora invadeaza subseroasa p&3 tumora penetreaza seroasa$peritoneul visceral% fara invazia structurilor adiacente p&) tumora invadeaza structurile adiacente 7anglioni limfatici regionali$p0% p0Z, nu pot fi evaluati p0=, nu exista metastaze in ggl limfatici regionali p0' metastaze in ' pina la 4 ggl limfatici perigastrici p0( metastaze in @pina la'5 ggl limfatici perigastrici p03 metastaze in mai mult de '5 ggl limfatici perigastrici 0umar ggl limfatici examinati 0umar ggl limfatici cu metastaza ;E&A+&ACE 2A 1?+&A0&A ;Z prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata ;= * metastaze la distanta absente ;' metastaze la distanta *ARGINI DE RE,ECTIE CHIRURGICALE ;arginea proximala# nu poate fi evaluata-neinvadata tumoral-invadata tumoral-carcinom in situadenom absente sau-carcinom in situ- adenom prezente ;arginea distala# nu poate fi evaluata-neinvadata tumoral-invadata tumoral-carcinom in situadenom absente sau-carcinom in situ- adenom prezente ;arginea radiala Epiploonul# nu poate fi evaluat-neinvadat tumoral-micul epiploon invadat tumoral-marele epiploon invadat tumoral

78

In9a;i% tu!o"a a %so=agiana# absenta prezenta ............................mm In9a;i% tu!o"a a duod%na a# absenta prezenta ............................mm In9a;ia tu!o"a a a gang ioni o" i!=atici# D& * perigastrici $mica si marea curbura%, nr. examinati ......................, nr. invadati ....................... din care cu ruptura capsulei ................................., micrometastaze ................................................ D) * la distanta $"epatici, splenici, celiaci%, nr. examinati .........................., nr. invadati ................. din care cu ruptura capsulara .............................., micrometastaze ................................................. D+ * metastaze $gg mediastinal, intrabdominali%, nr. examinati ................, nr. invadati ................. din care cu ruptura capsulei ................................., micrometastaze ................................................ In9a;i% tu!o"a a 9ascu a"a# absenta prezenta In9a;i% tu!o"a a n%"9oasa# absenta prezenta In= a!atia st"o!%i tu!o"a %# absenta prezenta $ usoara medie severa% L%;iuni asociat%# Metaplazie inte'tinala absenta prezenta =elicobacter p>lori absenta prezenta 0i'plazie de (rad inalt absenta prezenta

;edic anatomopatolog

CO*ENTARII

.1' TESTICUL Or3iectomia Orientarea piesei:

79

'. +e desc"ide tunica vaginal i se msoar dimensiunile i greutatea testiculului. (. +e taie testiculul sagital n stare proaspt i se fixeaz n formol ',E pn a doua zi. 3. +e fac ( fotografii !olaroid, identificndu se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru "istologie. ). +e secioneaz seriat fiecare :umtate a testiculului, la 3 mm grosime, perpendicular pe seciunea original, pn la nivelul tunicii albuginee i se examineaz cu atenie fiecare fragment. 5. +e secioneaz longitudinal epididimul pe toat lungimea. 4. +e fac mai multe seciuni transversale la diferite nivele ale cordonului spermatic. Descrierea piesei: '. 7reutatea i dimensiunile testiculului. (. 2ungimea cordonului spermatic. 3. Aspectul tumorii, dac este prezent# talie, culoare, consisten, omogenitate sau nu, prezena de c"isturi, de necroz, "emoragii, zone de cartila: sau de os. extensia tumoral n tunica albuginee, n epididim, n cordonul spermatic sau alte structuri. ). Aspectul testiculului non neoplazic# atrofie, fibroz sau noduli. 5. Aspect rete testis sau epididim. Seciuni pentru histologie: '. &umor# cel puin 3 seciuni sau o seciune din fiecare centimetru al tumorii i cnd este mai mare, cel puin o seciune care s includ testiculul netumoral. ;a:oritatea seciunilor vor include tunica albuginee $deasemeni se fac seciuni din zonele "emoragice, necrotice, solide sau mai moi%. (. &esticulul aprent normal# ( seciuni. 3. Epididim# ' seciune. ). /ordonul spermatic i esutul moale ncon:urtor la ' cm de testicul# ' seciune transversal. 5. /ordonul spermatic i esutul moale incon:urtor la nivelul liniei de rezecie# ' seciune.

.2' TI*US Timectomia Orientarea piesei: '. +e cntrete n totalitate organul. se fac seciuni paralele, fie n preparat proaspt, fie dup fixarea n formol ',E. (. +e disec cu atenie limfoganglionii din :urul timusului. Descrierea piesei: '. 7reutate i dimensiuni, cu identificarea celor ( lobi. (. !recizarea raportului dintre parenc"imul timic i esutul adipos.

80

3. &umora# talie, form, aspect extern $lobulat sau neted%, suprafaa de seciune, culoare, necroz, "emoragii, benzi de fibroz, calcificri, c"isturi $talie i coninut%. Seciuni pentru histologie: '. &umora# 3 sau mai multe seciuni. cel puin ( vor include i capsula. (. &imus non tumoral# ( seciuni. 3. Alte organe, cnd sunt prezente $plmn, limfoganglioni cel puin o seciune%. .3' TIROIDA Tiroidectomie =peraia de tiroid include# nodulectomia $procedeu abandonat care const n enucleri ale nodulilor tiroidieni%, lobectomia $frecvent se asociaz , din motive cosmetice, cu indeprtarea istmului tiroidian%, tiroidectomia subtotal $capsula posterioar i o mic poriune din glanda tiroid, de ' * ( g, sunt ndeprtate fiind pe partea opus a leziunii% i tiroidectomie parial $glanda n ntregime, inclusiv capsula posterioar sunt ndeprtate%. Orientarea piesei: '. ;surarea greutii i dimensiunilor prelevatului. (. =rientarea prelevatului n poziie anatomic i secionarea seriat, la 5 mm, longitudinal, fie n stare proaspt, fie dup fixarea n formol ',E. 3. 1isecia esutului adipos periferic pentru identificarea glandelor paratiroide. Descrierea piesei: '. &ipul de intervenie c"irurgical# lobectomie, istmectomie, tiroidectomie subtotal sau tiroidectomie total. (. Evaluarea greutii, formei, culorii i consistenei. 3. +uprafaa de seciune poate fi neted sau nodular $numrul, talia i aspectul nodulilor care pot fi calcificai, c"istici, "emoragici sau necrotici, ncapsulai sau nu, precizndu se distana pn la linia de rezecie%. Seciuni pentru histologie: '. !entru leziunile difuze i-sau inflamatorii# 3 seciuni din fiecare lob i una din istm. (. !entru noduli ncapsulai, solitari, msurnd pn la 5 cm# circumferina va fi pus n lucru n totalitate. se fac seciuni adiionale pentru fiecare centimetru din diametru. ma:oritatea seciunilor vor include capsula tumoral i esut tiroidian adiacent, cnd este prezent. 3. !entru glanda tiroid multinodular# o seciune din fiecare nodul, incluznd limita i glanda normal adiacent. cel puin o seciune din nodulul cel mai mare. ). !entru carcinomul papilar# se pune n lucru glanda tiroid n totalitate i separat, linia de rezecie. 5. !entru carcinoamele invazive macroscopic $altele dect cele papilare%# 3 seciuni din tumor, 3 seciuni din glanda non tumoral i una din linia de rezecie. 4. !entru toate cazurile# glandele paratiroide, dac se gsesc la examenul macroscopic.

81

A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER TIROIDA NR: 8888888888888888888888888888888888888888888888 din DATA: 888888888888888888888888888888888888888888 0ume# Iarsta +ex /0! 0r. 9oaie de =bservatie 2ocalitatea 1iagnostic clinic Alte informatii clinice relevante +ectia EXA*EN *ACROSCOPIC 0umar de piese# 9ixat nefixat sectionat nesectionat &ipul interventiei c"irurgicale# 2obectomie &iroidectomie partiala Kemitiroidectomie $lobPistm% &iroidectomie totala Alt tip 0especificat 2ocalizarea# 1reapta +tanga 1imensiunea piesei $3 dimensiuni%# 2ob drept 2ob stang ?stm ?nformatii suplimentare 3nica multipla Aspectul tumorii# /uloare /onsistenta 7radul de delimitare fata de tesuturile adiacente >elatia cu marginile c"irurgicale !renume#

EXA*EN *ICROSCOPIC &ipul "istologic in conformitate cu clasificarea =;+ (,,) /arcinoame tiroidiene /arcinom papilar * varianta

82

/arcinom folicular varianta /arcinom slab diferentiat /arcinom nediferentiat $anaplazic% /arcinom cu celule scuamoase /arcinom mucoepidermoid sclerozant cu eozinofilie /arcinom mucinos /arcinom medular /arcinom mixt medular si folicular /arcinom cu celule fuziforme si diferentiere timus li<e$+E&&2E% /arcinom cu diferentiere timus li<e $/A+&2E% Adenoame si tumori inrudite G"ad <isto ogic: 0u se aplica 7'# bine diferentiat 7(# moderat diferentiat 73# slab diferentiat

Adenom folicular &umora trabeculara "ialinizanta Alte tumori tiroidiene &eratom 2imfom primar si plasmocitom &imom ectopic Angiosarcom &umori de musc"i neted &umori de teaca de nerv periferic !araganglioma &umora fibroasa solitara &umora foliculara cu celule dendritice Kistiocitoza cu celule 2anger"ans &umori secundare ale tiroidei

;a"gini d% "%;%cti% c<i"u"gica %: +e specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata. marginile nu pot fi evaluate margini neinteresate de carcinom invaziv margini interesate de carcinom invaziv ECt%nsi% %Ct"ati"oidiana 0u poate fi identificata Absenta !rezenta * minim * extensiv Ca#su a tu!o"a a 0u poate fi evaluata &otal ncapsulata !arial ncapsulata In9a;ia 9as% o" i!=atic%B 9%noas% Absenta !rezenta # focal * sub ) vase extins * peste ) vase

In9a;ia ca#su %i 0u poate fi evaluat 0u poate fi identificata !rezenta minim 0edeterminata In9a;ia #%"in%u"a a Absenta !rezenta 0edeterminata

extensiv

83

84

Stadia i;a"%a TN* >>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Tu!o"a #"i!a"? @TA Cat%go"i C a a &x necunoscut Tu!o"? &, nu se palpeaz tumora &'(cm, limitata la tiroida &( ( * )cm &3)cm, fr extensie cervical & ) cu invazie cervical Nodu i 0x necunoscut 0, nu se palpeaz ganglioni 0 ' ipsilateral cervical 0( contralateral sau bilateral 0 3 ganglioni imobili cervical *%tasta ;x necunoscut ;% ;, nu exist metastaze ;' metastaze prezente A t% %;iuni <isto#ato ogic% aditiona % # T%st% su# i!%nta"% %=%ctuat%: Su( .1 ani +tadiul ? orice &, 0, ;, P%st% .1 ani +tadiul ? & ' , 0 , , ;, +tadiul ?? & ( , 0 , , ;, & 3 , 0 , , ;, +tadiul ?? orice &, 0, ;' +tadiul ??? & ) , 0 , , ;, orice &, 0', ;, +tadiul ?I orice &, 0, ;'

;edic anatomopatolog Co!%nta"ii

.4' TRANSPLANT DE VALVE CARDIACE /lasic, operaiile de nlocuire a valvelor cardiace privesc valva bolnav n ntregime. &otui exist o tendin actual, n cazul bolii de mitral, de a nlocui numai buza anterioar a valvei i-sau numai poriuni de valv $de obicei buza posterioar% n timpul proceselor reparative. Orientarea piesei: '. 9ixarea piesei nainte de secionare. (. ?n fiecare caz se fac fotografii tip !olaroid i radiografii. !entru valvele atrioventriculare se fac fotografii ale aspectelor atriale i ventriculare. !entru valvele aortice se fac fotografii ale aspectelor aortice i ventriculare. Descrierea piesei: Ialve atrioventriculare '. Ialvele sunt# fibrozate, calcificate sau normale. (. 9ibroza sau calcificarea sunt focale sau difuze.

3. ;odul de distribuie al fibrozei-calcificrii pe valve $numai pe margini, pe una din suprafee sau pe ambele%. ). Ialve cu componente imobile, scurtate, unite sau normale. 5. 3nirea comisurilor sau lipsa fuziunii $dac exist, ce marime are%. 4. /orda:e tendinoase intacte, rupte, scurtate, alungite, unite sau normale. @. ;uc"ii papilari normali ca numr, cicatriciali, "ipertrofiai sau alungii. D. Ialve incompetente, stenotice sau ambele. H. 1ac sunt incompetente# este din cauza esutului valvular srac, inel dilatat, rupturii corda:elor sau din cauza muc"ilor papilari rupi, scurtai sau cicatriciali. Ialve semilunare# aceleai criterii ca la valvele atrioventriculare, plus# '. 0umrul de cuspide prezente. (. /uspide de mrime egal sau inegal. Seciuni pentru histologie: cteva seciuni, inclusiv capetele libere. decalcifiere dac este necesar. .5' TRO*PA UTERIN2igaturat sau salpingectomie, cu sau far "isterectomie. 2?+) Li(aturi trompe Orientarea piesei& '. +e identific trompa dreapt i stng. (. +e msoar lungimea i diametrul fiecreia. Descrierea piesei +e precizeaz lungimea i diametrul fiecreia. dac sunt toate segmentele trompei. dac lumenul se evideniaz. +relevare pentru histologie. 1in fragmentele primite $cu identificarea prii drepte sau stngi% i cu precizarea dac a fost necesar s fie secionat esutul primit. 2?+* 8alpin(ectomie Orientarea piesei '. +e fixeaz naintea secionrii. dac trompele sunt ataate la uter vor fi fixate mpreun cu acesta. (. +e msoar lungimea i grosimea cea mai mare. 3. 1ac trompa este normal n talie se secioneaz la 5 mm grosime i se examineaz. +e efectueaz seciuni incomplete astfel nct piesele s rmn ataate prin seroas. ). 1ac trompa se ngroa difuz, se face o seciune longitudinal complet i c"iar seciuni paralele dac este necesar. Descrierea piesei& '. 2ungimea i diametrul maxim. (. +eroasa# fibrin , "emoragie , aderene fibroase la ovar sau la alte organe. 3. !erete# grosime anormal, eventuale rupturi. ). ;ucoasa# atrofic, "iperplazic, aspectul fimbriilor, invaginri. 5. 2umen# evident, dilatat, diametrul $dac este anormal de larg%, coninut. 4. ;ase tumorale# talie, aspect, invazie. @. /"isturi n regiunea paraovarian# diametrul, grosimea peretelui, coninut, aspect sesil sau pedunculat. D. ?n cazurile de sarcin ectopic, identificarea embrionului sau placentei, aprecierea cantitativ a "emoragiilor i a rupturilor.

9ig. 'H. +eciuni pentru "istologie n salpingectomie $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie. '. !entru trompe incidentale $far anomalii macroscopice%# cte trei seciuni de fiecare tromp# poriunea proximal, medie i distal n aceeai caset. (. !entru trompe suspectate de sarcin ectopic# orice esut cu aspect macroscopic de sarcin. dac nu se identific macroscopic se fac mai multe seciuni din peretele cu zona de "emoragie $c"eag intraluminal%. 1ac produsul de concepie nu se identific microscopic se fac seciuni adiacente. 3. !entru trompe cu alte leziunii se examineaz orice arie anormal. 1ac este prezent o tumor se practic cel puin trei seciuni incluznd i mucoasa cu aspect normal din vecintate. 17' URECHE Rezec,ia o'ului temporal >ezecia subtotal sau total a osului temporal se realizeaz n caz de carcinom al conductului auditiv extern, al urec"ii medii sau al mastoidei. Orientarea piesei '. +e studiaz atent radiografiile existente. (. +e orienteaz fragmentul n plan# anteroposterior, superoinferior, mediolateral. 3. +e marc"eaz marginile cu tu de /"ina. ). +e secioneaz longitudinal n :umtate sau se efectueaz seciuni paralele n funcie de localizarea i marimea tumorii. Descrierea piesei: '. &ipul de rezecie# subtotal sau total. (. &umora# mrime, aspect macroscopic i localizare# urec"e extern, conductul auditiv, urec"ea medie. dac este localizat la nivelul conductului se precizeaz dac implic '-3 extern cartilaginoas sau cele (-3 interne osoase. 3. 2ocalizare n interiorul conductului# planeu, perei, plafon, circumferin. prezena invaziei anterioare spre glanda parotid sau eventuala invazie superioar spre cavitatea cranian. ). +tarea membranei timpanice. 5. 7landa parotid, dac este prezent i dac este invadat de tumor. Seciuni pentru histologie: '. &umora# n ntregime. (. ;arginile c"irurgicale $cel puin o seciune%. 3. 7landa parotid, dac este prezent $cel puin o seciune%. 1&' UTER .)+) /iop'ie cer&ical

Orientarea piesei '. 0u se taie fragmentele prelevate n piese individuale mai mici de ) mm n diametru. (. Este obligatorie procesarea tuturor fragmentelor indiferent ct sunt de mici. Descrierea piesei& '. 0umrul pieselor primite, forma i culoarea. (. 1imensiunile pieselor primite. 3. !rezena sau absena epiteliului# eroziuni epiteliale sau ulceraii, neregulariti n grosimea epiteliului. ). Evidene tumorale sau c"istice. Seciuni pentru histologie. '. ;aterialul este procesat n totalitate. (. 1ac fragmentul este trimis cu o identificare clar# buza anterioar, buza posterioar, de menionat separat. 3. 1ac fragmentul provine din endocol se identific separat i este n ntregime pregtit pentru "istologie $inclusiv mucusul endocervical%. .)+* Coniza,ia colului uterin 9ragmentul prelevat $obinuit prin electroincizie% este mai mic dect cel prelevat prin c"irurgie convenional. orientarea fragmentului este la fel de dificil dar la fel de important. Orientarea piesei& '. ?deal. fragmentul este primit intact, n stare proaspt cu un fir de sutur $sau alt material % pus la ora '(. (. +e desc"ide fragmentul cu a:utorul unei foarfece prin canalul cervical i se secioneaz longitudinal, de a lungul axului de la ora '(. dac fragmentul nu este orientat ca poziie se desc"ide pe oriunde. 3. +e fixeaz cu ace marginile cu tot cu mucoas pe o plac de plut i se las la fixat cteva ore. ). +e impregneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina. 5. +e secioneaz n intregime colul uterin facnd seciuni paralele la ( * 3 mm de a lungul canalului endocervical $devenit plan% pornind de la marginea stng a orei '( n sensul acelor de ceasornic astfel nct fiecare fragment s conin i :onciunea scuamo * cilindric. unele corecii ale stromei sunt necesare $vezi fragmentele impregnate cu tu%. Descrierea piesei '. &alia $diametru i profunzime% i forma de con $cervicalectomie complet% sau fragmente. (. Epiteliu# culoare, prezena de neregulariti, eroziuni, leziuni recente sau vindecate $talie, form, localizare%, c"isturi $talie, coninut%, localizarea biopsiilor anterioare.

9ig. (,. +eciuni pentru "istologie n conizaia colului uterin $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie& '. +e pune n lucru intregul fragment. (. 1ac fragmentul a fost orientat pe la ora '(, se identifica separat seciuni ntre orele '( * 3 $patru fragmente%, seciuni ntre orele 3 * 4 $patru fragmente%, seciuni ntre orele 4 * H $patru fragmente%, seciuni ntre orele H * '( $patru fragmente%. 3. !entru o corect descriere este necesar ca fiecare fragment s primeasc un numr pornind de la ora '(. A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# CARCINO* COL BIOPSIE EXCI,IONALA 0ume si !renume#WWWWWWWWWWWWWW/0!WWWWW................IarstaWWW +ectia-;edic#WWWW. 1iagnostic clinic#......................................Examene citologiceWWWWWW..0r.foaie de observatie.#WWW 0umar inregistrare anat.pat# WWWW...1ata primirii#WWWW.WW 1ata diagnosticuluiWWW..W..... EXA*EN *ACROSCOPIC: &ip piesa # Biopsie conizatie 1imensiuni#WWW...mm x WW..mm WWW. mm 0umar si dimensiuni fragmente#WWWWWWWWW WWWWWWWWWWWWWWWWWWWW...WWWWWWWWWWW...WW EXA*EN *ICROSCOPIC: Ti# <isto ogic # carcinom scuamos carcinom adenoscuamos adenocarcinom carcinom neuroendocrin alt tip #WWWWWWWWW..... 8G"adu d% di=%"%nti%"%#bine diferentiat-grad ' moderat diferentiat-grad ( slab diferentiat-grad 3 nu se aplica Dist"i(utia co!#on%nt%i in9a;i9%# unifocala multifocala Di!%nsiuni % tu!o"ii# dimensiune orizontala maxima.WWWWmm,

profunzime maxima a invaziei ...W........mm, focare invazive pe N3 sectiuni seriate $a 3 a dimensiune N@ mm, stadiul ?A(%# da nu A t% as#%ct%: /?0 $neoplazie cervicala intraepiteliala%# presenta absenta /?0 ' /?0 ( /?0 3 /?+ /7?0 $neoplazie cervicala glandulara intraepiteliala%# presenta absenta grad# 27$scazut% K7$inalt% Altele#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW *a"gini d% %Cci;i%: Exocervicale# libere invadate WWW.................... Endocervilale# libere invadate W.WWWWWWW !rofunde laterale-radiale# libere invadate ...WWWWWWW.. ?nvazia spatiului limfovascular# presenta absenta +tadiul 9?7=WWWWWWp&0;# /ode# p&WWWp0WWW;W.

+emnatura medic anatomopatolog# WWWWWWWWWW. 1ataWWWWWWWW..

.)+- /iop'ia 'au cureta@ul endometrial Orientarea piesei& '. +e utilizeaz o sit metalic sau o "rtie de filtru pentru a colecta prelevatele. (. ?n cazurile de suspiciune de avort se caut vilii corionici c"iar cu a:utorul unei lupe. 3. ?n cazuri de avort recurent se pstreaz un fragment pentru evaluare citogenetic. ). +e cur instrumentele i masa cu atenie pentru orientarea urmtorului caz. Descrierea piesei& '. +e msoar fragmentele. (. /uloare i consistent. c"eaguri prezente. proporia c"eagului n raport cu ntregul specimen. fragmente ferme cu dimensiuni mari. fragmente globulare, necroz, esut sugestiv pentru produs de concepie. 1ac sunt descrii vili corionici, prezena de vase, forma vililor $tubular, c"istic, "idatiform%. Seciunile pentru histologie& '. !entru biopsia endometrial, sau cureta:, se pune tot esutul. (. !entru cureta:ul endometrial pentru avort incomplet, se pstreaz esut cu aspect de placent, pri fetale, decidua n trei fragmente. dac fragmentele nu au artat produs de concepie, din materialul pstrat se pune din nou n lucru. .)+2 =i'terectomia

Kisterectomia este realizat att pe cale abdominal ct i pe cale vaginal $ultima doar n situaii clare de benignitate% i const n ndeprtarea ntregului organ. -isterectomia supracervical $corpul uterin este prelevat, colul uterin rmnnd pe loc% se practic foarte rar. ?n funcie de vrsta bolnavei i de natura bolii, "isterectomia abdominal poate fi nsoit de anexectomie unilateral sau bilateral i de ndepartarea limfoganglionilor. Kisterectomia abdominal poate fi simpl sau radical. Kisterectomia radical include ndeprtarea treimei superioare a vaginei i parametre asociate cu excizia limfoganglionilor regionali. Orientarea piesei& '. !entru operaiile pentru "iperplazie endometrial, carcinom endometrial sau cervical $ in situ sau invaziv% exista instruciuni specifice. (. ;surarea taliei i greutii uterului i a colului uterin. 3. 1ac uterul este primit proaspt i intact a. +e desc"ide, prin secionare cu o foarfec, de a lungul pereilor laterali de la col pn la cornul uterin. b. +e marc"eaz :umtatea anterioar i se completeaz separarea celor dou fragmente secionnd cu un cuit orizontal prin fundul uterului. =rientarea uterului este a:utat de reflectarea nivelului peritoneal $inferior pe faa posterioar% i, dac trompele sunt ataate, prin faptul c inseria lor este anterioar fa de ligamentul rotund. c. +e fac seciuni adiionale prin orice mas tumoral mare din peretele uterin. d. +e las cteva ore la fixare. e. +e fac seciuni paralele transversale prin fiecare :umtate cu grosimi de ' cm pornind de la partea superioar a canalului cervical i terminnd cu fundul uterului. se examineaz cu atenie fiecare fragment. f. +e fac mai multe seciuni paralele cu canalul cervical la nivelul colului uterin. g. +e face cel puin o seciune n cruce la nivelul fiecrui miom i se examineaz cu atenie. mioamele mari au nevoie de seciuni adiionale. ". 1ac exist trompe i-sau ovare se urmeaz instruciunile pentru aceste organe. Descrierea piesei& '. &ipul de "isterectomie# total. radical. cu salpingoovarectomie. (. 9orma uterului# deformri. tumori subseroase. 3. +eroasa# aderene fibroase. ). !erete uterin# ngroat. anormali. 5. Endometrul# aspect, ngroare, polipi $talie, forma%, c"isturi. 4. /olul uterin# aspectul exocolului, :onciuni scuamocilindrice, canal endocervical, eroziuni, polipi, c"isturi. @. ;ioame# numr, localizare $subseroas, intramural, submucoas%, talie, sesili sau pedunculai, "emoragie, necroz, calcificare, ulceraii, ulceraii ale endometrului supraiacent. Seciunile pentru histologie& '. /olul uterin# o seciune din :umtatea anterioar i una din :umtatea posterioar. (. /orpul uterin# cel puin dou seciuni luate din apropierea fundului uterin incluznd endometrul, miometrul i, dac grosimea permite, seroasa. se preleveaz fragmente adiionale din orice arie anormal macroscopic. 3. ;ioame# una pn la trei seciuni de miom. seciuni din orice arie anormal macroscopic $zona necrotic, moale, cu aspect roietic sau c"istic%. ). !olipi cervicali sau endometriali pui n lucru n totalitate sau cel puin extremitatea larg. .)+. =i'terectomie pentru carcinom cer&ical (in 'itu 'au in&azi&$

Orientarea piesei& '. 1ac limfoganglionii sunt inclui $"isterectomie radical% disecia se face pe preparat proaspt i se separ n grupe drepte i stngi de limfoganglioni obturatori, interiliaci i iliac drept i stng $nu toate aceste grupuri sunt obligatoriu prezente%. (. +e msoar i se cntrete uterul i colul uterin. se orienteaz n partea anterioar i posterioar $vezi "isterectomia%. 3. +e amputeaz colul de corpul uterin la (,5 cm de orificiul extern cu un cuit ascuit. ). +e orienteaz uterul, trompele i ovarul dac sunt prezente, conform instruciunilor pentru aceste organe. 5. +e desc"ide colul uterin cu o foarfec prin ptrunderea n canalul endocervical n dreptul orei '( $poziie aleas cu a:utorul unui fir director pus de c"irurg% i urmrii instruciunile descrise la orientarea colului uterin avnd gri: s se evite afectarea suprafeei epiteliale lezate. 4. +e fixeaz cu ace marginile cu tot cu mucoasa pe o plac de plut i se las la fixat cteva ore. @. +e impregneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina. D. +e secioneaz n ntregime colul uterin fcnd seciuni paralele la ( * 3 mm de a lungul canalului endocervical $devenit plan% pornind de la marginea stng a orei '( n sensul acelor de ceasornic astfel nct fiecare fragment sa conin i :onciunea scuamocilindric. unele corecii ale stromei sunt necesare $vezi fragmentele impregnate cu tu%. Descrierea piesei& '. /olul uterin# culoarea epiteliului, prezena de neregulariti, eroziuni, cicatrici sau dilacerri recente, mase tumorale $talie, form, localizare%, c"isturi $talie, coninut%, descrierea locului biopsiilor anterioare sau conizaie. (. /orp uterin# vezi "isterectomie. 3. =vare i trompe# vezi instruciunile la aceste organe. ). 2imfoganglioni, dac sunt prezeni# numr aproximativ, aspect macroscopic, prindere tumoral macroscopic. Seciunile pentru histologie& '. /olul uterin# se pune n lucru ntregul fragment. dac fragmentul a fost orientat de la ora '(, se identific separat seciuni ntre orele '( * 3 $patru fragmente%, seciuni ntre orele 3 * 4 $patru fragmente%, seciuni ntre orele 4 * H $patru fragmente%, seciuni ntre orele H * '( $patru fragmente%. !entru o corect descriere este necesar ca fiecare fragment s primeasc un numr pornind de la ora '(. (. !liul vaginal $n ntregime linia de rezecie%. 3. Vesut moale din dreapta $pentru tumori invazive%. ). Vesut moale din stnga $pentru tumori invazive%. 5. /orp uterin, trompe i ovare, conform instruciunilor de organ. 4. 2imfoganglioni pui n lucru conform staiilor. A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# CARCINO* CERVICAL HISTERECTO*IE 0ume si !renume#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW....IarstaWWWW.. +ectia-;edic#WWWW.WWWWWW 1iagnostic#.............................. ........................ Examinari anterioare# /itologie#..................................... Biopsie#.................................. 0r.foaie de observatie.#WWWWWW.W... 0umar inregistrare#WWWWWWWW... 1ata primirii#WWWW.WWW. 1ata diagnosticuluiWWW..W.....

EXA*EN *ACROSCOPIC: &ip piesa de rezectie#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW.. >ezectie vaginala# presenta absenta dimensiuni#WWWWW.Wmm 3ter dimensiuni# lungimeWW.mm, transversWWmm, anteroposteriorW....mm /ol dimensiuni# lungimeWW.mm, transversWWmm, anteroposteriorW....mm Anexe# presente absente normale abnormale#WWWWWWWWWWW. &umora nu este vizibila &umora vizibila# dimensiuni maxime# WWWWmm x WWWW.Wmm 2ocalizare tumora cervicala# anterior posterior dreapta stanga circumferentiala exocervical endocervical ?nvazie macroscopica vagin# da nu ?nvazie macroscopica parametre# da nu ?nvazie macroscopica tesuturi paracervicale# da nu EXA*EN *ICROSCOPIC: &ip "istologic# carcinom scuamos carcinom adenoscuamos adenocarcinom carcinom neuroendocrin alt tip# WWWWWWWW..W 7rad de diferentiere# bine diferentiat-grad ' moderat diferentiat-grad ( slab diferentiat-grad 3 nu se aplica 1imensiunile tumorii# dimensiune orizontala maximaWW..............mm grosime-profunzimea invazieiWW......WWmm 7rosime minima a stromei cervicale neinvadate#WWW..mm ?nvazie vagin# da no distanta de la marginea epiteliala distala#WWWW....mm localizare#WWWWWWWW................................................... ?nvazie paracervicala# da nu dreapta stanga ?nvazie parametriala# da nu dreapta stanga ?nvazie limfovasculara# da nu CIN: present absent /?0'-/?0(-/?03-/?+ CGIN: present absent 27 $grad scazut%-K7$grad inalt% Altele#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW

Li!=ogang ioni: obturatori , iliaci interni, iliaci externi Li!=ogang io ni@ oca i;a"% si nu!a"A Examinati# ?nvadati# 1iseminare extraganglionara# 2imfoganglioni para aortici# positivi A t% t%sutu"i si o"gan%: Endometrul# normal ;iometrul# normal anormal # descriere#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW anormal # descriere#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW ;umar total de limfoganglioni examinati #W.. da nu negativi nu au fost examinati invadati #WW. obturatori dreapta obturatori stanga iliaci interni dreapta iliaci interni stanga iliaci externi drapta iliaci externi stanga total

Anexa dreapta# normala anormala # descriere# WWWWWWWWWWWWWWWWWWW Anexa stanga# normala anormala # descriere# WWWWWWWWWWWWWWWWWWW

+tadializare #9?7=WWWWWW

p&0; #

p&WWWp0WWW;WW.

/odes#

*%dic anato!o#ato og: IIIIIIIIII' 1ata#WWWWWWWW..

.)+4 =i'terectomie pentru 3iperplazia endometrial 'au carcinomul endometrial Orientarea piesei& '. 1ac limfoganglionii sunt inclui $"isterectomie radical, se disec preparatul proaspt i se separ n grup drept i stng de limfoganglioni obturatori interiliac, iliac drept i stng $nu toate grupurile sunt prezente%. (. +e desc"ide i se fixeaz uterul, ovarele i trompele conform instruciunilor de organ. Descrierea piesei&

'. &ipul de operaie# radical, total, cu salpingectomie, cu ovarectomie. (. &umora# localizare exact, talie, aspect $solid, papilar, ulcerat, necrotic, "emoragic%, culoare, extindere n endometru, prezena de extindere n miometru, seroas, parametre $esut moale%, n vene, n colul uterin sau n trompe. 3. >estul de uter# vezi "isterectomie. ). =vare i trompe# vezi instruciunile. 5. 2imfoganglioni, dac sunt prezeni, numr, aspect macroscopic, pierdere tumor macroscopic.

9ig. ('. +eciuni pentru "istologie n "isterectomie pentru "iperplazie de endometru sau tumori maligne $adaptat dup Ac<ermann%. Seciuni pentru histologie& '. 1ac tumora este prezent# trei seciuni, una fiind prin aria cea mai profund de invazie i poate fi completat cu seciuni din suprafaa endometrului spre seroas $una sau dou fragmente identificabile%. dou fragmente din endometrul non neoplazic nu este necesar s cuprind ntregul perete. (. &esutul moale din parametrul drept i stng. 3. 1ac tumora nu este prezent $iradiere anterioar, carcinom superficial, "iperplazie de endometru% se secioneaz endometrul n ntregime fcnd seciuni transversale paralele la ( * 3 mm distan a ambelor :umti uterine $vezi "isterectomia%. =vare, trompe i ganglioni, dac sunt prezeni, vezi instruciunile anterioare. A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# CARCINO* ENDO*ETRIAL HISTERECTO*IE

0ume si !renume#WWWWWWWWW/0!WWWWWWWWWW....IarstaWWWW.. +ectia-;edic#WWWW.WWWWWW 1iagnostic#.............................. ............Biopsie endometriala #.............................................................................. 0r.foaie de observatie.#WWWWWW.W... 0umar inregistrare#WWWWWWWW... 1ata primirii#WWWW.WWW. 1ata diagnosticuluiWWW..W..... EXA*EN *ACROSCOPIC: &ip piesa#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW /ol uterin# dimensiuni# lungime# WW..mm , transvers#WWWmm, antero posterior#WWWmm /orp uterin #dimensiuni# lungime# WW..mm , transvers#WWWmm antero posterior#WWWmm 1imensiunea maxima atumorii# .W......mm 2ocalizare tumora# 9undic /orp ?stm /orn ?nvazie miometru# da ?nvaziea seroasei# da nu nu

=vare dimensiuni#drept# WWmm +tang#WWmm Epiploon#dimensiuni WWWWWWWWW.mm 0oduli tumorali macroscopici# prezenti absenti Altele#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW.. EXA*EN *ICROSCOPIC: &ip "istologic# Endometrioid ;ucinos +eros /u celule clare /arcinosarcom 0ediferentiat Altele# WWWWWWWWWWWWWW ?nvazie miometriala# absenta Q5,E [5,E

1istanta minima tumora seroasa# WWW.mm An&azia micro'copica a9 +uprafata endocervicala-epiteliul criptelor# +troma cervicala# =var drept# =var stang +alpinge drept +alpinge stang +eroasa uterina !arametre prezenta prezenta absenta absenta absenta absenta absenta absenta absenta absenta

prezenta prezenta prezenta prezenta prezenta prezenta

?nvazie limfovasculara# Endometrul restant#

prezenta

absenta

normal anormal #WWWWWWWWWWW.

Lic3id de la&a@ peritoneal9 Li!=ogang ioni: !elvici dreapta# !ara aortici dreapta# WWWWW WWWWW. E#i# oon: nu s a primit

nu s'a primit

po%itiv

negativ

stanga# stanga#

&otal examinati-invadati# &otal examinati-invadati#

invadat tumoral

neinvadat

/omentarii# WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWW.. +tadializare# 9?7= /od# p&0; #

*%dic anato!o#ato og#....................WWWWWWWWWWWW.. 1ataWW......WW....... WW.W.. 1)' VE,ICA URINAR.*+) Ci'tectomia /istectomia const n extirparea vezicii urinare. ?n ma:oritatea cazurilor este extirpat ntregul organ $cistectomie total%. 2a brbai cistectomia poate fi nsoit de extirparea prostatei i a veziculelor seminale $cisto * prostatectectomie%. ?ntreaga lungime a uretrei poate fi de asemenea excizat $cisto * ureterectomie%. ?n prezent nu se mai efectueaz cistectomie parial n caz de carcinom. Orientarea piesei: '. +e marc"eaz cu tu de /"ina toat suprafaa extern $inclusiv prostata, dac este prezent%. (. 1isecia se poate realiza n dou variante, n functie de tipul de leziune prezent i de starea organului cnd este primit la laborator# a. +e desc"ide n \ peretele anterior al vezicii cu o foarfec, se prinde n ace pe o plac de plut i se las o noapte n formol ',E . b. +e umple cu formol ',E. se pstreaz o noapte i se mparte n dou :umti $anterioar i posterioar% printr o seciune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o foarfec i apoi se secioneaz prostata cu un cuit ascuit, ncepnd de la gtul vezicii, avnd gri: ca seciunea s treac prin uretr.

Observaie. ?n:ectarea cu formol ',E se poate face cu o sond 9oleA, cu o sering de 5, ml cu un ac cu lumenul larg ce ptrunde prin domul vezicii, dup ce uretra a fost clampat sau ligaturat sau prin umplerea vezicii cu vat mbibat n formol ',E . 3. +e efectueaza dou fotografii !olaroid i se identific pe una din ele locul unde au fost efectuate seciunile. Descrierea piesei: '. ;arimea vezicii urinare. lungimea ureterelor. alte organe prezente. (. /aracteristicile tumorii# mrime $inclusiv grosime%, localizare, extensia invaziei, forma $papilar, ulcerat%. leziuni multifocale. 3. Aspectul mucoasei non neoplazice. grosimea peretelui vezicii urinare la distan de tumor. Seciuni pentru histologie: '. &umora# cel putin trei seciuni, prin peretele vezicii. (. 7atul vezicii# o seciune. 3. &rigonul vezical# dou seciuni. ). !eretele anterior# dou seciuni. 5. !eretele porterior# dou seciuni. 4. 1omul vezical# dou seciuni. @. =rice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa n seciunile anterioare. D. =rificiile ureterale, inclusiv poriunea intramural. H. ;arginile ureterale proximale. ',. 2a brbai# prostata$dou seciuni prin fiecare lob% i veziculele seminale$o seciune prin fiecare%. 1ac este identificat un carcinom prostatic, vezi instruciunile pentru glanda prostatic * prostatectomie radical. ''. Alte organe prezente $cel puin o seciune%. '(. 7anglionii limfatici perivezicali, dac exist.

9ig. ((. =rientare i seciuni pentru "istologie n cistectomii $adaptat dup Ac<ermann%. .*+* Extirparea calculilor Orientarea piesei: '. +e efectueaz fotografii ale tuturor calculilor primii. (. +e trimit ' * ( g pentru analiza cristalografic. Observaie. 9ragmentele se spal foarte bine cu ap i apoi se usuc. formolul ',E se evit deoarece acidul uric este solubil n el. /ldura nu se utilizeaz pentru uscare. 9ragmentele trebuie transportate n vase protectoare, mai bine dect n plicuri. 3. Aceeai procedur se aplic tuturor calculilor extirpai i din alte pri ale tractului urinar, cum ar fi pelvisul renal sau ureterul. Descrierea piesei: '. 0umrul calculilor, forma, culoarea i consistena. /alculii care conin fosfai sunt gri sau alb cenusii i pot fi duri sau moi i friabili. /alculii ce conin oxalai sunt frecvent duri i netezi, rotunzi sau nodulari sau neregulai. /alculii ce conin urai sunt netezi, galbeni sau bruni, avnd forma rotund sau ovalar. /alculii cisteinici sunt duri, netezi, galbeni, cu aspect de cear. /alculii asociai cu sngerri locale se pot impregna cu snge i dobndesc o culoare brun nc"is sau neagr. Seciuni pentru histologie: nu se efectueaz.

1+' VE,ICULA BILIARA Coleci'tectomia Orientarea piesei: '. +e desc"ide longitudinal intregul organ ct mai curnd dup excizia acestuia, dac nu, mucoasa sufer modificri autolitice. (. 1ac sunt prezeni calculi, acetia se spal, se numr, cel mai mare se msoar. /u un bisturiu se secioneaz civa dintre ei. 3. +e cerceteaz ganglionii limfatici de a lungul gtului colecistului. ). 6n caz de carcinom, organul poate fi studiat prin extracia bilei cu o sering i umplerea lumenului cu formol ',E, fixndu l o noapte la ) ,/ i secionnd fragmentul cu o foarfec i cu un bisturiu. Descrierea piesei: '. 2ungimea i diametrul cel mai mare al vezicii biliare. (. +eroasa# ngroat, adeziuni fibroase, fibrina. 3. !eretele# ngroat, dac da, focal sau difuz. "emoragie. ). ;ucoasa# culoare, aspect, ulceraii, "iperplastic, colesteatoz. 5. /isticul# dilatat, calculi, ganglioni limfatici prezeni, mrimea i aspectul lor. 4. +e aproximeaz volumul, culoarea, consistena bilei. @. /alculi# numr, form, mrime, culoarea i aspectul pe seciunile transversale efectuate. tipul de calcul. D. 1ac tumora este prezent# localizarea, distana fa de fundul i gtul colecistului, mrime. aspect polipoid, ulcerat, infiltrativ, dac implic seroasa. Seciuni pentru histologie: '. &rei seciuni ce includ ntregul perete, la nivelul fundului, corpului i gtului. alte seciuni dac apar arii macroscopic anormale. (. Bila poate fi decantat ntr un recipient sau centrifugat i studiat din punct de vedere citologic. (. /isticul i ganglionii limfatici, dac macroscopic sunt anormali sau dac vezica biliar conine o tumor.

TIPURI DE CALCULI

Ti#u ca cu u ui !ur

Incid%nKa ', E

Co!#o;iKia /olesterol. Bilirubinat de calciu. /arbonat de calciu. /olesterol i bilirubinat de calciu. /olesterol i carbonat de calciu. Bilirubinat de calciu i carbonat de calciu. /olesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de calciu. 0ucleul calculului este pur cu nveliul exterior mixt. 0ucleul calculului este mixt cu nveliul exterior pur.

As#%ctu +olitari# suprafaa cristalina. ;ultipli# cristalini-amorfi. Albi gri# amorfi. ;ultipli# faetai sau lobulai, laminai, cristalini pe suprafaa de seciune. /oloraie# - colesterolul * galben. - bilirubinatul de calciu * negru. - carbonatul de calciu * alb. /alculul unic este mare. /uloarea depinde de compoziia nveliului exterior.

;ixt

D, E

/ombinat

', E

1.' VULVA "ul&ectomie Orientarea piesei& '. +e msoar talia prelevatului, inclusiv marginea ing"inal dac este prezent. (. ?n vulvectomia radical se separ limfoganglionii n grupuri i se fixeaz separat n fluid /arnoA. 3. +e prind n ace pe o plcua de plut marginile extreme ale vaginei i pentru o mai bun pstrare se plaseaz o bucata de plut n introit i se las la fixat n formol ',E peste noapte. ). +e fac fotografii !olaroid dintre care una pentru a identifica locul seciunilor pentru diagnostic. Descrierea piesei& '. &ipul de vulvectomie# simpl, subcutanat, radical. prezena grupelor limfoganglionare. (. &alia fragmentului. 3. 2eziunea# talie, localizare, extindere, invazie n structurile adiacente sau n vase, culoare, suprafa $verucoas, ulcerat%, margini $distincte, rulate%, profunzimea invaziei n strom. ). Aspectul suprafeei non neoplazice# atrofie, c"eratoz, ulceraie. 5. 2imfoganglioni# talie, aspect macroscopic al celor mai mari. Seciuni pentru histologie: 1in toate structurile descrise mai sus $cel puin o seciune%. A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/# CARCINO* VULVAR 0ume si !renume#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW....IarstaWWWW.. +ectia-;edic#WWWW.WWWWWW 1iagnostic#.............................. ........................ 0r.foaie de observatie.#WWWWWW.W... 0umar inregistrare#WWWWWWWW... 1ata primirii#WWWW.WWW. 1ata diagnosticuluiWWW..W.....

EXA*EN *ACROSCOPIC: Ti# #i%sa d% "%;%cti%: radicala simpla anterioara posteriooara R stanga ganglioni stanga R dreapta ganglioni dreapta (-3 cu ganglioni excizie in \ cu ganglioni excizie locala Altele#WWWWW.. 1imensiunile piesei de rezectie# lungime..........mm, latime ...W...mm, grosime........mm 1imensiunile tumorii# lungime..........mm, latime ...W...mm, grosime........mm 2ocalizare tumora# WWWWWWWWWWWW 9ara tumora reziduala vizibila macroscopic# EXA*EN *ICROSCOPIC:

Ti# <isto ogic:

carcinom scuamos$comun% verucos adenocarcinom carcinom bazocelular Altele#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWW 7rad de diferentiere# bine moderat slab 1imensiunile tumorii# dimensiuni orizontale maxime WWWWWW$mm% grosime-profinzimea invazieiWWW...WWW....$mm% ?nvazie limfovasculara# presenta absenta ;argini de rezectie# !iele-epiteliuWWW.$mm% normala invadata localizareWWW uretra..WWWWW ...$mm% normala invadata vaginalaWW....W......$mm% normala invadata anala WWWW.. ......$mm% normala invadata tesuturi moi WWW....$mm% normala invadata VIN & VIN ) ;argini de rezectie# !iele-epiteliuWWW.$mm% uretra..WWWWW ...$mm% vaginalaWW....W......$mm% anala WWWW.. ......$mm% VIN + Boa a Pag%t localizareWWW

normala invadata normala invadata normala invadata normala invadata

L%;iuni %#it% ia % non8n%o# a;ic%: 2ic"en screros lic"en plan "iperplazie scuamoasa aspecte asociate K!I Li!=ogang ioni: 0odul santinela dreapta prezent nu s a trimis 7'tan(a9 prezent nu s a trimis 0umar total limfoganglioni examinati# dreapta W.W 0umar total limfoganglioni invadati# dreapta W.W Extensie extraganglionara# da nu

positiv positiv stangaWWW stangaWWW

+tadializare# 9?7=#WWWWWW, p&0;WWp&WW 0WW.;WW Co!%nta"ii: ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................... ;edic anatomopatolog# ....................WWWWWWWWWWWWWWWW 1ata#WWWWWWWWWWWWWWWW.