FIZIOPATOLOGIA TERMOREGLRII T corpului uman este meninut ntre limitele normale 36,5-37,1 0C, cu valori minime la ora 6 dimineaa

i maxime ntre orele 16-1 ! Termoreglarea - totalitatea mecanismelor prin care T corpului se menine constant oricare ar "i modi"icrile termice ale mediului am#iant sau activitatea "i$ic a su#iectului! %n condiii normale, re&larea T se reali$ea$ printr-un mecanism de control de tip feed-back ast"el' creterea temperaturii centrale declanea$ mecanismele de pierdere (termoli$), n timp ce scderea temperaturii centrale stimulea$ mecanismele de producere i de conservare a cldurii (termo&ene$)! Toate aceste mecanisme operea$ su# controlul centrului termic, situat n ipotalam!s (centrul de control termostatic)! *xist o T critic, constant, de 37,1 &rade C n +urul creia se produc toate aceste reacii! ,ceast temperatur critic la care se des"oar toate reaciile meta#olice se numete set point. TERMOGE"EZA (producerea de cldur) este explicat prin' Frison => ntinderea "usurilor musculare determin contraciile repetitive --. creterea producerii de cldur de 6-7 ori! ,ctivarea sistemului nervos simpatic, cu producerea de adrenalin i noradrenalin, care cresc imediat rata meta#olic celular cu termo&ene$ c/imic! 0ormonii tiroidieni, prin intensi"icarea activitii meta#olice &enerale, stimulea$ producerea de cldur! Termo#ene$a este !n mecanism c imic 1roducerea de cldur se reali$ea$ prin urmtoarele mecanisme' - crete meta#olismului #a$al al tuturor celulelor corpului, care depinde n primul r2nd de /ormonii tiroidieni3 ast"el, intensi"icarea meta#olismului cu 74 determin creterea temperaturii cu 0,56 &rade! Cei mai mari productori de cldur -- muc/ii sc/eletici, "icatul i creierul! TERMOLIZA (pierderea de cldur) proces fi$ic se reali$ea$ prin transmiterea ener&iei calorice de la nivelul or&anelor interne la te&umente i de aici n mediul extern! ,st"el, rata de pierdere a cldurii depinde de' - radia%ie &'( )*+ repre$int trans"erul de cldur prin aer sau prin vid, atunci c2nd temperatura am#iant este mai mic dec2t temperatura or&anismului, - cond!c%ie+ prin transmiterea cldurii ctre alte corpuri solide ( , ))! Conducia este in"luienat de cantitatea de s2n&e care iri& te&umentele, ast"el creterea temperaturii corpului determin vasodilataie cutanat pentru a "acilita trans"erul de cldur la exterior! - con-ec%ia - trans"erul de cldur "avori$at de curenii de aer, care ndeprtea$ mereu stratul de aer cald de la supra"aa pielii (./ )) - e-aporare (00 ))! 1rin transpiraie se pierd 0,5 5ilocalorii de cldur pentru "iecare &ram de ap evaporat! ,tunci c2nd persoana respectiv nu transpir, apa se evapor insensi#il, la nivel de piele i prin plm2n (650-600 ml7$i)!

T1L21RRILE 3OMEO4TAZIEI TERMI5E

8ecanismele termore&lrii "uncionea$ e"icient ntre anumite limite ale temperaturii corpului (36 0C 9 610C)! C2nd aceste limite sunt depite ntr-un sens sau n altul, mecanismele devin mai puin e"iciente i or&anismul a+un&e s se comporte ca un poi5iloterm, pier$2nd sau c2ti&2nd cldur n "uncie de temperatura mediului am#iant! ,lterarea /omeosta$iei termice m#rac dou mani"estri' 3ipertermii, tul#urare caracteri$at prin acumularea de cldur i creterea consecutiv a temperaturii corpului sau7i 3ipotermii, tul#urri caracteri$ate prin pierderi de cldur i scderea consecutiv a temperaturii or&anismului! 0ipertermiile se de"inesc prin creterea temperaturii corporale peste 37,5 0C i pot m#rca dou aspecte' - suprancl$irea, dere&larea ec/ili#rului dintre termo&ene$ i termoli$ n condiiile unor mecanisme de termore&lare normale dar depite "uncional i - "e#ra, modi"icarea nivelului de re&lare a centrului termic din /ipotalamus

ETIOLOGIE - in"ecii determinate de virusuri, #acterii, para$ii - #oli cu mecanism imun i autoimun3 reacia de /ipersensi#ili$are la medicamente, - neopla$ii mali&ne, - #oli meta#olice' cri$a de &ut, - #oli endocrine' cri$a de "eocromocitom sau cri$a tireotoxic, - #oli neurolo&ice' /emora&ii sau tumori cere#rale, prin /ipertensiune intracranian, - distru&eri de esuturi (traumatisme, in"arcte, ra#domioli$a), Piro#eni e6o#eni 7i endo#eni n producerea "e#rei - ca "actori declanatori, su#stane numite pirogeni. :up ori&inea lor, piro&enii se clasi"ic' piro#eni e6o#eni, ce provin din a"ara or&anismului a"ectat' - virusuri, - #acterii, - endotoxine ale #acteriilor ;ram-ne&ative, ;ram-po$itive, - exotoxine, - tu#erculin, - medicamente (#leomicin) i piro#eni endo#eni, produi n or&anism ca rspuns la unii stimuli repre$entai de in"lamaie, in"ecie, procese neopla$ice' - <=-1 cu cele dou "orme' <=-1 i <=-, - T>?-, <?>-, <=-6, <=-@! <niial s-a cre$ut c exist un sin&ur piro&en endo&en, ulterior s-a demonstrat existena unui numr mare de su#stane, produse nu numai de celulele cu potenial "a&ocitar (monocite, neutro"ile) ci i de alte celule! :e aceea, ast$i se utili$ea$ termenul de citokine pirogene.

Celulele ce produc cito5ine piro&ene sunt' 8onocitele (macro"a&e) circulante, >eutro"ilele, =A B,?i#ro#latii, - Celulele musculare netede, Celulele Cup""er,Celulele &liale, Ceratinocitele! :eoarece temperatura s2n&elui care iri& centrul /ipotalamic este mai mic dec2t a acestuia, rspunsul normal al su este de a aciona n sensul creterii temperaturii corpului! 1ersoana are esn$aia de "ri&! %n acelai timp sunt declanate mecanismele termo&enetice (contracii musculare su# "orm de "rison) i se oprete pierderea de cldur (prin vasoconstricie cutanat)! ,t2t timp c2t persist "actorul care a declanat modi"icarea set-point- ului /ipotalamic, temperatura corpului este supus mecanismelor de reglare de tip feed-back , dar n jurul unei valori superioare. :atorit acestor particulariti, reacia "e#ril se deose#ete de toate "ormele de /ipertermie! Comutarea nivelului /omeotermic la un nivel superior presupune patru etape succesive n evoluia "e#rei' .8 Perioada de laten%9' in"luenat pro"und de reactivitatea or&anismului, aceast perioad presupune aciunea piro&enilor exo&eni, sinte$a piro&enilor endo&eni precum i modi"icrile "uncionale asupra termostatului /ipotalamic, cu ridicarea nivelului de re&lare! Clinic, ceast perioad se caracteri$ea$ prin piloerecie, vasoconstricie cutanat i n "inal "rison! 08 Perioada de cre7tere a temperat!rii se caracteri$ea$ printr-un de$ec/ili#ru temporar dintre termo&ene$ i termoli$ cu intensi"icarea mecanismelor termo&enetice asemntoare celor adaptrii "i$iolo&ice la "ri&! 1ersoana are o sen$aie de "ri&3 "risonul continu p2n c2nd temperatura or&anismului atin&e valoarea noului set-point! :8perioada de stare; durea$ at2t timp c2t noul punct /omeotermic este sta#ili$at, cu resta#ilirea ec/ili#rului dintre termo&ene$ i termoli$, dar posi#iliti limitate de termore&lare! /8 Perioada de sc9dere a temperat!rii este caracteri$at printr-un nou de$ec/ili#ru n "avoarea termoli$ei! C2nd "actorul pireto&en a "ost ndeprtat, nivelul set-point-ului /ipotalamic revine la un nivel normal3 situaia este asemntoare cu cea din iri&area /ipotalamusului anterior cu un s2n&e la o temperatur excesiv de nalt' sunt excitai neuronii sensi#ili la cald, cu declanarea mecanismelor termolitice de cretere a secreiei sudorale i de vasodilataie! Dcderea temperaturii se poate reali$a ' - in lisis: lent i pro&resiv - in crisis: rapid i #rusc, cu vasodilataie cutanat i transpiraii pro"u$e #o&ate n electrolii ("luxul sudoral intens mpiedic rea#sor#ia de >a i Cl la nivelul canalelor excretorii) ceea ce "avori$ea$ de$ec/ili#rul /idro-electrolitic!

Demni"icaia #iolo&ic a reaciei "e#rile D-a demonstrat c, n anumite limite de temperatur i la un or&anism normal, reacia "e#ril explic o capacitate de"ensiv superioar a or&anismului! *a este considerat un indicator al strii de sntate! ?actorii care acionea$ asupra or&anismului au e"ecte mult mai &rave la persoane cu o reactivitate alterat (canceroi, caectici, alcoolici, imunodeprimai)! Efectele benefice ale temperaturii crescute sunt' - intensi"icarea reaciei in"lamatorii, - intensi"icarea rspunsului imun speci"ic (crete activitatea lim"ocitelor T-/elper, sinte$a de inter"eron, proli"erarea lim"ocitelor B i sinte$a de anticorpi), - "ra&ili$area mem#ranei virusurilor, scderea proli"errii virale i #acteriene3 de exemplu rinovirusurile, care dau cele mai "recvente in"lamaii ale tractului respirator superior, i opresc proli"erarea la temperaturi de peste 37,5 &rade! Efectele duntoare ale reaciei "e#rile sunt' - apariia unui de$ec/ili#ru /idro-electrolitic prin transpiraii intense, n stadiul de scdere a temperaturii, - scdere ponderal prin /ipercata#olism i anorexie, - "e#ra necesit o adaptare din partea aparatului cardio-vascular i respirator' de exemplu, creterea temperaturii cu 1 &rad C determin creterea "recvenei cardiace cu 15 #ti7min! Eeacia "e#ril poate "i nsoit de extrasistole determinate de toxine sau de de&enerescena miocardului prin "e#ra de lun& durat! :easemenea apare creterea de#itului cardiac i ta/ipnee! ,cest e"ect adaptativ, care presupune creterea consumului cardiac de oxi&en, este nociv la persoanele cu a"eciuni preexistente cardiace i respiratorii, la care "e#ra poate "i un "actor ad+uvant n decompensarea #olii cardiace! - Dcade /emato$a la nivel pulmonar, modi"icare care poate "i considerat un "actor care limitea$ intensi"icarea meta#olismului &eneral! - Dcderea secreiilor di&estive, cu consecine asupra activitii motorii (constipaie) i de a#sor#ie a tu#ului di&estiv! - Crete rata meta#olic, utili$area de oxi&en i scade "uncia detoxi"iant renal, ceea ce "avori$ea$ acido$a meta#olic! - Temperaturile "oarte mari determin imunodepresie! - Temperatura crescut modi"ic activitatea cere#ral at2t prin apariia edemului cere#ral datorit vasodilataiei c2t i datorit /ipoxiei cere#rale - ce"aleea3

- =a v2rstele extreme (#tr2ni i nou-nscui) consecinele pot "i mult mai &rave, depin$2nd ns i de reactivitatea individual' scade pra&ul pentru convulsii, pot apare delir i con"u$ii! 1iro&enii Substantele care produc febra sunt numite pirogene si pot fi fie exogene fie endogene. Pirogenii exogeni provin din afara gazdei, in timp ce pirogenii endogeni sunt produsi de gazda, in general ca raspuns la stimuli provocatori, care sunt de obicei declansati de infectie sau inflamatie. Majoritatea pirogenilor exogeni sunt microorganisme, produsele lor sau toxine. Cel mai bine cunoscut tip de pirogen exogen consta dintr-un grup heterogen de molecule care este comun tuturor bacteriilor gramnegative si care este denumit endotoxina (lipopolizaharid, P!". P!, care se gaseste in membrana externa a tuturor bacteriilor gram-negative, cuprinde lipidul # si un miez polizaharidic, legate de un lant lateral de polizaharid $, compus din unitati repetitive de zaharuri care riaza cu fiecare microorganism gram-negativ. Microorganismele gram-pozitive sunt, de asemenea, surse de pirogeni puternici. #cestia includ acidul lipoteichoic, derit din peretele celular, si peptidoglicani. Cate exo- si enterotoxine produse de tulpini patologice de streptococi si stafilococi se comporta ca superan-tigeni bacterieni - actitori policlonali de limfocite % care se leaga mai degraba de regiunea riabila a receptorului celulei % decat de zona-buzunar care leaga antigeni a receptorului. #ceasta cuplare duce la actirea multor tipuri de celule, rezultand eliberare de mediatori si lezare de tesuturi. Se crede ca aceste toxine contribuie atat la socul toxic stafilococic, cat si la cel streptococic. &n vivo, o cantitate minima de ' ng de P!()g este capabila sa produca febra la oameni* desi nu exista date in vivo pentru oameni, constituentii peretelui celular al bacteriilor gram-pozitive necesita, in general, o cantitate de + pana la , ori mai mare de material pentru a induce productia de pirogeni endogeni in vitro.&n general, pirogenii exogeni actioneaza in principal prin inducerea formarii pirogenilor endogeni pe calea stimularii celulelor gazdei - de obicei monocite si macrofage. Cu toate acestea, distinctia intre pirogenii exogeni si cei endogeni este uneori neclara. .e exemplu, P! poate actiona direct asupra celulelor endoteliale din creier pentru a genera febra, in timp ce multi produsi exogeni duc la eliberarea de pirogeni endogeni, astfel producand febra. #stfel de substante endogene includ complexe antigen-anticorp cu complementul, produsi de scindare ai complementului, meoliti ai hormonilor steroizi, acizi biliari si unele cito)ine. Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de o rietate de celule ale gazdei, in special monocite(macrofage. Pirogenii endogeni, produsi fie sistemic, fie local, patrund in circulatie si produc febra prin actiune la nivelul centrului termoreglarii din hipotalamus. &nitial s-a crezut ca exista un singur pirogen endogen. Modelul experimental standard utilizeaza injectarea de supernatanti leucocitari sau seruri de la iepuri febrili la iepuri normali. /lterior s-a descoperit ca exista doi pirogeni endogeni leucocitari0 interleu)ina (& " la si '",. #ceste doua interleu)ine au o greutate moleculara comuna de aproximativ '1,2 ).a, au o secventa omoloaga de aminoacizi de doar +34 si se leaga de aceiasi receptori. &nitial presupuse a fi produse doar de celulele fagocitare, & -la sau & -l5, sunt de asemenea produse si de celule endoteliale, limfocite 6, celule 7natural )iller89, fibroblasti, celule musculare netede, )eratinocite si celule gliale. .in cauza productiei

ubicuitare a acestora si a altor interleu)ine, a polipeptidelor inflamatoare derite din celule si a peptidelor promotoare ale cresterii, un termen mai generic de cito)ine a fost adoptat cu referire la aceste substante. Cito)inele sunt polipeptide reglatoare produse de o mare rietate de celule nucleate. in mod specific, cito)inele sunt produse de monocite(macrofage, limfocite, celule endoteliale, hepatocite, celule epiteliale, )eratinocite si fibroblasti, precum si de alte celule. Cito)inele actioneaza in mod caracteristic local, declansand efecte autocrine (autostimulante" sau paracrine (stimulare in vecinatate". #tunci cand se gasesc in circulatie, cito)inele sunt de obicei prezente in concentratii de pico grame pe mililitru. Cito)inele pirogene majore par a fi & -la, & -l5,, factorul de necroza tumorala a (%:;a", interferonul (&;:" a si & -3. Cand oricare dintre aceste cito)ine este administrata intravenos la oameni, in decurs de o ora apar frisoane si febra. & -la si '", sunt cele mai pirogene, cu temperaturi de ,<=C aparand ca raspuns la doze de ' pana la '> ng()g de masa corporala. .oze de '>> ng()g au cauzat febre mai mari si rigiditate. %:;a produce frisoane si o temperatura de ,<=C la doze ce mai mari (2> pana la '>> ng()g". & -3 este cea mai putin pirogena dintre aceste cito)ine, producand o temperatura de ,<=C la '> (ig()g. &;:a si &;:? au fost administrati in principal pe cale subcutana* prin urmare frisoanele si febra se dezvolta dupa , pana la @ ore. Pe baza criteriului cantitativ, interferonii sunt mai putin potenti decat & -l sau %:;a si similari cu & -3. Mai mult, s-au inregistrat scaderi ale gradului de febra la injectii repetate cu interferon. Studii pe soareci modificati genetic au relet ca & -l si %:;a produc febra prin inducere de & -3 in creier. ;ebra si hipertrmia ;ebra este o crestere a temperaturii corporale depasind interlul circadian normal, ca urmare a unei modificari in centrul termoreglarii, localizat in hipotalamusul anterior. $ temperatura corporala normala este mentinuta in mod obisnuit, in ciuda riatiilor mediului, prin capacitatea centrului termoreglarii de a echilibra productia de caldura a tesuturilor (in special a muschilor si a ficatului", cu pierderea de caldura. in cazul febrei, echilibrul este deplasat in sensul cresterii temperaturii centrale. Aipertermia este o crestere a temperaturii corporale peste pragul hipotalamic, datorata disiparii insuficiente de caldura (de exemplu, in asociere cu exercitiul fizic, cu medicamentele ce inhibita transpiratia sau cu un mediu foarte cald". &n timp ce temperatura 7normala89 la oameni se considera a fi ,1=C (<B,3=;" pe baza obsertiilor originale ale lui Cunderlich facute in urma cu mai mult de '+> de ani, temperatura orala medie globala a indivizilor sanatosi, cu rsta cuprinsa intre 'B si @> de ani, este de fapt ,3,BD>,@= C (<B,+D>,1=;", cu o limita inferioara la 3 a.m. si o limita superioara intre @ si 3 p.m. %emperatura orala normala maxima la 3 a.m. este ,1,+=C (<B,<=;" si temperatura orala normala maxima la @ p.m. este ,1,1=C (<<,<=;", ambele definind <<4 din indivizii normali. ;iind date aceste criterii, o temperatura masurata dimineata, mai mare de ,1,+=C (<B,<=;" sau o temperatura masurata dupa-amiaza, mai mare de ,1,1=C (<<,<=;" vor defini o febra. %emperaturile rectale sunt in general mai mari cu >,3=C ('=;". %emperaturile din esofagul inferior reflecta indeaproape temperatura centrala. %emperatura unui esantion recent recoltat de urina este apropiata de lorile rectale. Eitmul

circadian normal de +@ de ore al temperaturii este asociat cu temperaturi riind caracteristic cu >,2=C (>,<=;", si uneori chiar cu '=C, intre loarea minima de dimineata si cea maxima de dupa-amiaza. #cest aspect de minima matinala si maxima spre seara este pastrat de obicei in bolile febrile, dar nu si in hipertermie. a femeile and menstruatie, temperatura matinala este in general mai scazuta in cele + saptamani care preceda ovulatia, crescand cu aproximativ >,3=C ('=;" la ovulatie si ramanand la acest nivel pana cand apare menstra. &n plus, poate exista o riatie sezoniera a temperaturii corpului, in sfarsit, factori fiziologici precum statusul postprandial, sarcina, modificari endocrine si rsta pot influenta temperaturile bazale. Controlul hipotalamic al temperaturii %emperatura corpului este controlata de catre hipotalamus. :euronii, atat din hipotalamusul anterior preoptic, cat si din hipotalamusul posterior, primesc doua tipuri de semnale -unul de la nervii periferici, care reprezinta receptorii pentru cald sau rece si celalalt de la temperatura sangelui care iriga zona. #ceste doua semnale sunt integrate de centrul termoreglarii din hipotalamus, in vederea mentinerii temperaturii normale, intr-un mediu neutru, rata meolica a oamenilor produce considerabil mai multa caldura decat este necesara pentru a mentine temperatura centrala a corpului la ,1=C. .e aceea, hipotalamusul controleaza temperatura prin mecanismele pierderii de caldura. Frupuri de neuroni din hipotalamusul preoptic(anterior sunt irigati de o retea sculara bogata si permeabila, cu o functie limitata de bariera hematoencef alica. Eeteaua sculara specializata este denumita organum sculosum laminae terminalis. Gste probabil ca celulele endoteliale ale acestei retele sa elibereze meoliti ai acidului arahidonic, atunci cand sunt expuse la cito)inele pirogene endogene din circulatie. Meolitii acidului arahidonic - in principal prostaglandina G+ (PFG+" - probabil difuzeaza apoi in regiunea hipotalamica preoptica(anterioara si declanseaza febra. Gste de asemenea posibil ca PFG+ sau alti produsi ai acidului arahidonic sa induca un mesager secund precum #MP ciclic, care la randul lui creste pragul de termoreglare. PFG+ este cea mai puternica dintre deritele acidului arahidonic care produc febra cand este injectata direct in hipotalamus si se crede ca mediaza cresterea pragului de termoreglare. Cu noua 7loare de termostat89 mai ridicata, semnalele merg catre diversi nervi eferenti, in special acele fibre simpatice care inerveaza sele sanguine periferice, care la randul lor initiaza soconstrictia si contribuie la conserrea caldurii. Centrul termoreglarii trimite de asemenea semnale cortexului cerebral, initiind modificari comportamentale cum ar fi cautarea unui mediu cald, imbracarea mai multor haine groase sau posturi speciale. $data cu suntarea circulatiei sanguine de la periferie si aceste modificari comportamentale, temperatura corpului creste de obicei cu + pana la ,=C* daca hipotalamusul cere mai multa caldura, se declanseaza tremorul (contractie musculara involuntara" pentru a creste productia de caldura. Combinarea conserrii de caldura cu producerea crescuta a caldurii continua pana cand temperatura sangelui care iriga neuronii din hipotalamusul anterior coincide cu noul 7prag de reglaj89. in acel moment, hipotalamusul mentine noua temperatura febrila (ura '1-l". Simptome associate febrei Conform asteptarilor, multe dintre simptomele asociate febrei, incluzand durerea dorsolombara, mialgiile generalizate, artralgiile, anorexia si somnolenta, pot fi reproduse prin infuzii de cito)ine

purificate. #ceste simptome pot fi ameliorate de catre inhibitorii de ciclooxigenaza. ;risoanele, o senzatie de frig aparand in timpul majoritatii starilor febrile, fac parte din raspunsul sistemului nervos central (S:C" la 7pragul89 de termoreglare, care cere mai multa caldura. Eigorul, un frison profund, cu piloerectie (7piele de gaina89", asociat cu clantanitul dintilor si tremor ser este frecnt in infectiile bacteriene, infectiile cu ric)ettsii si cu protozoare si in gripa (dar nu si in alte infectii virale". Starile septice, infectiile sistemice ca leptospiroza, bruceloza, febra prin muscatura de sobolan, endocardita, malaria si starea septica intermitenta observata in abcese pot produce rigor, ca si limfoamele, leucemiile, carcinomul celular renal si hepa-tomul. Eigorul este, de asemenea, frecnt in febrele induse de medicamente. %ranspiratia apare prin activarea mecanismelor de pierdere a caldurii, prin tratament antipiretic, prin atingerea noului 7plafon termic89, sau prin eliminarea stimulului febril. #dministrarea intermitenta de antipiretice poate exagera oscilatiile temperaturii, astfel determinand senzatie de frig, disconfort si epuizare. Eeflexele hipotalamice declanseaza transpiratia, permitand disiparea rapida a caldurii prin evaporare. Modificarile statusului mental si convulsiile sunt frecnte la cei foarte tineri si la cei foarte batrani si la pacientii cu dementa, insuficienta hepatica si insuficienta renala cronica. Progresia de la iriilitate la delir si la obnubilare franca dispare de obicei o data cu cedarea febrei. Convulsiile apar tipic la sugarii si la copin febrili sub 2 ani, fiind frecnte in special la debutul unor boli febrile si la temperaturi mai inalte (H @>= C". Convulsiile febrile la copii nu sunt in mod obligatoriu un semn de boala cerebrala semnificativa, dar o afectiune a S:C trebuie exclusa in aceste cazuri. .e asemenea, febra poate precipita atacurile convulsi la pacientii epileptici adulti. #namneza Stiinta si arta medicinei se imbina in diagnosticul unei boli febrile. in nici o alta situatie clinica, o anamneza meticuloasa nu este mai importanta. #tentie extrema trebuie acordata cronologiei simptomelor in relatie cu folosirea medicamentelor (incluzand medicamente ce au putut fi administrate fara prescriptia medicului" sau tratamente cum ar fi procedurile chirurgicale sau stomatologice. Gste necesara evaluarea exacta a naturii oricarui material protetic si(sau imt. $ anamneza ocupationala atenta trebuie sa includa expunerea la animale, gaze toxice, agenti infectiosi potentiali, posibili antigeni, sau contact cu alti indivizi febrili sau infectati acasa, la locul de munca sau la scoala. /n istoric al zonelor geografice in care pacientul a locuit si un istoric al calatoriilor trebuie sa includa deplasarile in timpul serviciului militar. %rebuie determinate obiceiuri neobisnuite, particularitati ale dietei (precum carne cruda sau 7in sange89, peste crud, lapte sau branzeturi nepasteurizate" sau contactul cu animale de casa, trebuind silite si practicile si orientarea sexuala, inclusiv precautiile utilizate sau omise. #tentia trebuie indreptata spre utilizarea de tutun, marijuana, droguri intranoase sau alcool* traumatisme, muscaturi de animale, muscaturi de capusa sau alte insecte, transfuzii anterioare, imunizari, alergii medicamentoase sau hipersensibilitati. /n istoric familial atent trebuie sa cuprinda date despre membri ai familiei care au contractat tuberculoza, alte boli febrile sau infectioase, artrita sau boli de colagen, sau simptomatologie familiala neobisnuita, cum ar fi surditate, urticarie, febra si poliserozite, dureri osoase sau anemie. $riginea etnica poate fi esentiala. .e exemplu, negrii au un risc mai mare decat persoanele de alte rase de a prezenta hemoglobinopatii. %urcii, arabii, armenii si evreii au in special un risc mai mare de a aa febra familiala mediteraneana.

%ipuri de febra /tilizarea larga a antipireticelor, gluco-corticoizilor si antibioticelor poate modifica tipul febrei, astfel incat febra 7clasica89 sa nu mai fie observata. Cu toate acestea, unele tipuri sunt clinic utile. in timp ce variatia circadiana a temperaturii este pastrata si accentuata in cele mai multe stari febrile, o inversare a acestei variatii poate fi observata in febra tifoida si in tuberculoza diseminata. .isocierea temperatura-puls (bradicardie relativa" este intalnita in febra tifoida, ca si in bruceloza, leptospiroza, unele stari febrile medicamentoase si multe stari febrile provocate. 6radicardia in prezenta febrei poate semnifica, de asemenea, tulburari de conducere cardiaca, ca in cazul reumatismului articular acut, bolii ?me, miocarditei rale sau abceselor inelelor valvulare ce pot complica endocardita bacteriana. ;ebra poate fi sustinuta, intermitenta, remitenta sau recurenta. $ febra sustinuta este cea in care cresterea de temperatura este persistenta, cu variatii minime. in febra intermitenta exista o exagerare a ritmului circadian normal* cand aceasta variatie este extrem de accentuata, febra este denumita hectica sau septica. %ipurile intermitent, hectic si septic sunt frecvente in infectiile profunde sau sistemice, in stari maligne si febre medicamentoase. Cand febra hectica apare zilnic, se utilizeaza uneori termenul de cotidiana. ;ebra remitenta, in care temperatura scade in fiecare zi, dar nu pana la valori normale, este tipica tuberculozei, bolilor rale, multor infectii bacteriene si unor stari febrile neinfec-tioase. a nou-nascuti, batrani, pacienti cu insuficienta renala sau hepatica cronica, pacienti aflati in tratament cu glucocorticoizi sau cu soc bacteriemic, hipotermia poate fi un semn infectie severa, aceste persoane nereusind sa genereze febra.&n febra recurenta, episoadele febrile sunt separate de intervale de temperatura normala* cand paroxismele apar in prima si a treia zi, febra se numeste tertiara. Plasmodium vax produce febra tertiara. ;ebra cuaternara este asociata cu paroxisme in prima si a patra zi si se intalneste in infectii cu Plasmodium malariae. #lte stari febrile recurente apar in infectiile cu 6orrelia si in febra data de muscatura de sobolan, ambele fiind asociate cu perioade de febra, urmate de perioade afebrile de mai multe zile si apoi de reaparitia zilelor febrile. ;ebra Pel-Gbstein, cu perioade febrile de ,-l> zile, urmate de perioade afebrile de ,-l> zile, este clasica pentru boala Aodg)in si alte limfoame. #lt tip de febra este cea din neutropenia ciclica, in care febra apare la fiecare +' de zile si este insotita de neutropenie. Gxamen fizic /n examen fizic meticulos trebuie repetat la intervale regulate. %oate semnele tale sunt relevante. %emperatura poate fi masurata oral sau rectal, dar trebuie mentinut acelasi loc de masurare. %emperatura axilara este cunoscuta ca fiind inselatoare, la fel ca si temperatura orala dupa ingestia de bauturi reci sau calde, fumat sau hiperventilatie.&n unele cazuri, pacientii sunt examinati cu atentie in momentul evaluarii initiale, dar apoi accentul este deplasat spre datele de laborator si alte proceduri diagnostice. %rebuie acordata o atentie particulara unei examinari fizice zilnice (uneori chiar mai frecvent", pana cand diagnosticul este cert si raspunsul anticipat a fost obtinut. %rebuie acordata o atentie speciala tegumentelor, ganglionilor limfatici, ochilor, paturilor unghiale, aparatului cardiovascular, toracelui, abdomenului, aparatului musculoscheletic si sistemului nervos. Gxaminarea rectala este obligatorie. Penisul, prostata, scrotul si testiculele trebuie examinate atent, iar preputul, daca exista, trebuie retractat. Gxaminarea pelna trebuie sa fie parte a oricarui examen fizic complet, in cazul femeilor.

&nvestigatii de laborator Gxista putine semne si simptome in medicina care sa ridice atatea posibilitati diagnostice ca febra. .aca anamneza, circumstantele epidemiologice sau examenul fizic sugereaza mai mult decat o simpla infectie rala sau o faringita streptococica, sunt recomandate investigatii de laborator. Eitmul si complexitatea testelor cerute vor fi influentate de evolutia afectiunii, considerentele diagnostice si statusul imun al gazdei. .aca semnele sunt focale sau daca anamneza, datele epidemiologice si examenul clinic sugereaza un anumit diagnostic, atunci investigatiile de laborator pot fi tintite. .aca febra este nediferentiata, 7plaja diagnostica89 trebuie largita si este necesara urmarirea anumitor recomandari, prezentate in continuare. Patologia clinica 6ateria de teste trebuie sa includa o numaratoare completa a elementelor urate* o numaratoare diferentiata trebuie efectuata manual sau cu un instrument sensibil pentru identificarea eozinofilelor, formelor imature sau in banda, granulatiilor toxice si corpilor .ohle, ultimii trei fiind sugesti pentru infectii bacteriene. :eutropenia poate fi observata in unele infectii rale, in special infectia cu parvorus 6'<* in reactii medicamentoase* in lupus erite-matos sistemic ( GS"* in febra tifoida* bruceloza* boli infiltrative ale maduvei osoase, incluzand limfoame, leucemii, tuberculoza si histoplasmoza. imfocitoza poate fi intalnita in febra tifoida, bruceloza, tuberculoza si infectii rale. imfocitele atipice sunt observate in multe boli rale, cuprinzand infectia cu rusul Gpstein-6arr, citomegalorusul, rusul imunodefi-cientei umane* febra denga* rubeola* varicela* pojar* hepatita rala. #ceasta anomalie apare, de asemenea, in boala serului si toxoplasmoza. Monocitoza se intalneste in febra tifoida, tuberculoza, bruceloza si in limfoame. Gozinofilia se intalneste in reactii de hipersensibilitate la medicamente, boala Aodg)in, insuficienta suprarenala, anumite infectii cu metazoare. .aca afectiunea febrila pare a fi severa sau prelungita, frotiul trebuie examinat cu atentie si trebuie efectuata o teza de sedimentare a hematiilor. #naliza urinei, cu examinarea sedimentului urinar este indicata. Gste obligatoriu ca orice acumulare anormala de fluide (pleurala, peritoneala, articulara", chiar daca a fost testata anterior, sa fie reexaminata in prezenta febrei nediagnosticate. ichidul articular trebuie examinat in vederea prezentei cristalelor. 6iopsia de maduva osoasa (nu doar simplul aspirat" pentru analiza histopatologica (precum si pentru cultura" este indicata atunci cand e posibila o infiltratie medulara de catre agenti patogeni sau celule tumorale. Materiile fecale trebuie inspectate pentru determinarea sangerarilor oculte* poate fi indicata si examinarea pentru edentierea leucocitelor fecale, oualor sau parazitilor. 6iochimia %rebuie efectuate determinari ale nivelurilor electrolitilor, glucozei, ureei sanguine si creatininei. %estele functionale hepatice sunt indicate de obicei cand eforturile de identificare ale etiologiei febrei par sa nu tina de implicarea unui alt organ. %este biochimice aditionale (de exemplu, masurarea creatin fosfo)inazei" pot fi efectuate pe masura ce investigatiile progreseaza. Microbiologia ;rotiurile si culturile realizate dupa recoltari din faringe, uretra, anus, cerx si vagin trebuie obtinute in situatii adecvate. Gxamenul sputei (coloratie Fram, coloratie pentru bacili acidalcool rezistenti, culturi" este indicat pentru orice pacient cu febra si tuse. Aemoculturile si culturile din colectii lichidiene anormale sau urina sunt indicate atunci cand se considera ca febra este rezultatul unei afectiuni mai importante decat o simpla infectie rala. Gste indicata analiza si cultura lichidului cefalorahidian, daca se observa prezenta meningismului, cefaleei severe sau a unei modificari a statusului psihic. Eadiologia $ radiografie toracica face parte de obicei din evaluarea de rutina a oricarei boli febrile semnificative.

Eezultatul eforturilor diagnostice &n majoritatea cazurilor de febra, fie pacientul are o remisiune spontana, fie anamneza, examenul fizic si testele initiale de laborator conduc la diagnostic, in primul caz se considera de obicei ca o infectie rala a fost cauza febrei. #tunci cand febra continua pentru + sau , saptamani, perioada in care examenele fizice repetate si testele de laborator sunt echivoce, pacientului i se pune diagnosticul prozoriu de febra de origine neprecizata