paroslav Kiss

Izio-kinetoterapia i recuperarea niedicala In afiecthmile

9

iparatului locomotor

Cdifura niedicala liucurc^H. 2002

Tonic .licpiuiil edltorialc aparfin in exclusivitate Editurii Medicale. 'iiblu .\\ i.i < !"# $ircft %nrc&istrati a Editurii Medicale! fiind prote'at( inte&ral de le&inli'ia intc$a na)n H i.il.i < *r ii c valoriflcare a continutului in afara li$itelor acestor le&i +, a pcrtti$unii cditorilor iri-i'..i '..i p.i'.ibilfi de pedeapsa. .cest lucru este valabil pentru orice reproduccrc intc&rala #lal.i ii iilifru/ntde $i'loace #$ultiplicari! traduced! $icrofll$ari! transcrieri pe disc0ctc etc.1.2

'tadt
N C O N S T A N T IN E S C U

973-39-0338-8
le drepturlle asupra acestei carfi sunt re3ervate Editurii Medicale / 4ucure5ti

hir dt writ: %.%%6ni Pilretcu tvilactor 7. f innltld*

tit tit wJtn'11* MurU-K.kna Neamf

ilPI P

Cuprins

Cuvantinainte-l
8ista abrevierilor folosite in text / 9

E amenul clinic si in!esti"a#iile paraclinice necesare sta$ilirii dia"nosticului si a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9 %i&loacele terapeutice specifice medicinii fizice si recuperarii medicale - '3
Ele$ente de 0idroter$oterapie locala in afec'iunile aparatului loco/ $otor / 2: 7o'iuni de electroterapie antal&ica si excito/$otorie in trata$entul si recuperarea $edicala a afecfiunilor aparatului loco$otor / 2; Electroterapia antal&ica / 2; Electroterapia excito$otorie / :0 Ele$ente de ba3a ale <inetoterapiei in trata$entul si recuperarea afec'iunilor aparatului loco$otor / :2 Te0nici ana<inetice / :2 Te0nici <inetice / :: Te0nici <inetice dina$ice / :: Te0nici <inetice statice / :+ Exercifiul fi3ic #terapeutic1 / :+

(ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali in sindroamele al"o-func#ionale ale pumnului si mainii - 39

.rtropatii $onoarticulare si artropatii siste$ice / =: >ureri ale $ainii cau3ate de afectiuni ale par?ilor $oi / =9 Tenosinovitele pu$nului si $ainii / =9 Trata$entul fi3ical/<inetic si recuperarea $edicala a le3iunilor trau$atice ale tendoanelor $ainii / +, Trata$entul fi3ical/<inetic si recuperarea $edicala a afec'iunilor post/ trau$atice ale pu$nului / +=

(ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor al"o-functionale ale cotului - )*

@atolo&ia extraarticulara a cotului / +; @atolo&ia intraarticulara a cotului / +9 @atolo&ia trau$atica a cotului / ;0

(ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicali a sindroamelor al+##,-functionale ale um-rului - *8

Tialanionliil fi-icnl/<inctic si recuperarea $edicali a trau$atis$elor uMK'irul$ A= % liittunlc liuiuc$siilui AA

TrutHincnful fl/lril-klnetic ?l rrcuprrarea mr(ll<l In tlnilromul alKo-fiiiirtloniil ovrvical inferior ( ! "# "K

Cervic/alfia inln lourfi aeut( 5i cronic., AB Tratuincniiil li-ital/<inctic Ci recupciurca $cdical. n linii$Dlln$eloi coli$iin vertebrate cervicale f+r( %c3iuni neurolu&icc KK Tratarncnlul li-ical/<inctic 5i recuperarca $edicals in sindro$ni'li/ ilr apcrtura toracic( / B, (ratamrntul fizical-kinetic .i recuperarea medicali in slndromul al"o-func+ional al coloanei !erte$rale dorsale - 9/ Trata$cntul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala a trau$atis$clor vertebrale dorso/lo$bare fara le3iuni neurolo&ice / B9 Trata$entul fi3ical/<inetic al le3iunilor neevolutive / BB Trata$entul fi3ical/<inetic al le3iunilor evolutive / ,00 (ratamentul fizical-kinetic 0i recuperarea medicala in sindromul al"o-functional lom$o-sacrat - 10' >iscopatiile vertebrale /,0: Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala a sindro$ului lo$bosciatic / ,,: Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala a 0e$iei de disc lo$bare operate / ,,9 Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala a pelvispondilitei reu$atis$ale / ,2, Trata$entul fi3ical/<inetic al spondilartritei anc0ilo3ante / ,2= (ratamentul fizical-kinetic .i recuperarea medicala a sindroamelor al"o-functionale ale 2oldului- ,29 Coxartro3a/ ,29 Trata$entul fi3ical/<inetic Ci recuperarea $edicala a 5oldului operat / ,:; Fracrura colului fe$ural / ,:; Trata$entul fi3ical/<inetic Ci recuperarea $edicala in trau$atis$ele ba3inului / ,=0 (ratamentul fizical-kinetic 2i recuperarea medicala a sindromului al"o-functional al "enunchiului - 1/' Gonartro3a / ,=2 .rtro3a fe$uro/tibiala / ,=: .rtro3a fe$uro/patelara / ,== Trata$entul fi3ical/<inetic al &onartro3ei / ,=+ Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala a le3iunii $eniscurilor Ei a condro$alaciei / ,=9 Tendinitele &enunc0iului / ,=B Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala dupa fracturi ale &enunc0iului / ,+0 @articularita'ile trata$entului fi3ical/<inetic in funcfie de tipul fracturii &enunc0iului / ,+: Trata$entul fi3ical/<inetic al sec0elelor fracturilor &enunc0iului / ,+9 Trata$entul fi3ical/<inetic dupa $eniscecto$ii / ,+B Trata$entul fi3ical/<inetic al entorselor de &enunc0i / ,;, (ratamentul fizical-kinetic 2i recuperarea medicali a sindroamelor al"o-functionale ale piciorului - 1*/
>un/rile calcaiK/cnc ,;B Miiladin % rc<'i0ouse ,A0 %liiisilii ictiiiii0iliinl / ,A0

.pofi3ita calcaneana / ,A0 Trata$entul fi3ical/<inetic al entorselor &le3nei / ,A, Trata$entul fi3ical/<inetic al afecfiunilor posttrau$atice ale piciorului / ,A=
(ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala a leziunilor ner!ilor periferici - 177

Trata$entul fi3ical/<inetic si recuperarea $edicala a parali3iei faciale periferice/ ,B0 T rata$ entul fi3ical/<inetic si recuperarea $ edicala in polio$ ielita anterioara acuta / ,B; Trata$entul fi3ical/<inetic si recuperarea $edicala in poliradiculonevrita #sindro$ui Guillain/4arre1 +" alte polineuropatii / 20,
(ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in hemipareza spastica - '08

@rincipalele sindroa$e so$ato$otorii / 209 (indro$ui so$ato$otor pur / 209 (indroa$ele so$ato$otorii extrapira$idale / 20B (indro$ui de coafectare periferica osteo/articular( 5i $usculo/tendi/ n o a s a / 2 , ;(indro$ui psi0o/afectiv! parte inte&rants a co$porta$enrului $otor al bolnavului 0e$iparetic spastic de etiolo&ie vasculara cerebrala / 222 Mi'loace terapeutice specifice $edicinii fi3ice utili3ate in recuperarea neuro/$otorie a bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrala / 22= 7otiuni de <inetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro/$otorie a 0e$ipare3e spastice de cau3a vasculara cerebrala Te0nici / 22= de facilitare si $etode speciale de recuperare neuro/$otorie in 0e$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrala / 2:0 Ele$ente de electroterapie cu referire directa la recuperarea sec0elelor neuro/$otorii ale bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrals / 2=0 H rte3area %n recuperarea deficitului neuro/$ o tor al bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrala / 2=: Terapia ocupafionala in recuperarea 0e$ipare3ei spastice de etiolo&ie vasculara cerebrala / 2=B (c0e$ a orientativa de recuperare neuro/$otorie a bolnavilor 0e$ i/ ple&ici / 2+= A. Iecuperarea funcfionala a $e$brului superior 0e$iple&ic / 2;0 B. Iecuperarea func'ionala a $e$brului inferior 0e$iple&ic si a $ersului / 2;;
(ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in sindromui paraple"ic - '70 (ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in scleroza multiple - '7) (ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in $oala Parkinson

/2A9 4iblio&rafie s e l e c t i v a2 / 9+

Cuvdnt inainte,

cAfectiunile a aratului loco!otor "unt caracteri#ate de o foarte !are diver"itate etiolo$ica "i !orfo- ato$enetica, ceea ce e% lica de ce in trata!ent "e inter"ectea#d !ai !ulte " ecialitdfi !edico-chirur$icale. Structura !orfolo$icd co! le%d a a aratului loco!otor &o", articulafii, !u"chi, nervi, fe"ut con'unctiv ne" eciali#at, iele(, relafia "trdn"a cu "i"te!ul nervo" central ")i eriferic ".i, nu in ulti!ul rand, $radul ridicat de e% unere la a$enfii trau!atici, 'u"tified o"i*ilitatea de#voltdrii unor di"functii de $ravitate varia*ild, indiferent de etiolo$ia "ou to o$rafia le#iunii unora "au !ai !ultor co! onente ale a aratului loco!otor. Chiar dacd trata!entul etio- ato$enetic oate fi atri*uit in !are arte orto ediei, reu!atolo$iei "au neurolo$iei, revenirea, corectarea "i recu erarea unor deficite functionale ce "e ot de#volta in toate "tadiile de evolufie a *olii revin !edicinii fi#ice "i, in !are !d"urd, +inetotera iei. ,e la ace"t conce t a! ornit "i !i-a! ro u" "d ofer un !ini! de date referitoare la !edicina fi#icd, a*"olut nece"are tuturor cadrelor !edico-"anitare i! licate in trata!entul "i in recu erarea afecfiunilor a aratului loco!otor. Acea"td lucrare incearcd "d "ta*ilea"cd, e Idn$d !etodolo$ia cla"icd de trata!entfi#ical-+inetic &in $eneral cuno"cutd de !edicii din acea"td " ecialitate( rolul recu eratorului in diver"e fa#e de evolutie a *olii, indiferent de etiolo$ia ei, recu! "i li!itele ace"tui $en de tera ie, erce erea !o!entului in care !i'loacele noa"tre nu !ai au nici o eficientd "i tre*uie "d "e recur$d la orto edia chirur$icald re aratorie. S er ca din lecturarea ace"tei cdrti de cdtre " eciali"! i! licafi in !od direct in trata!entul afecfiunilor a aratului loco!otor &!edici dar ")i +inetotera eu-i, a"i"tenfi !edicali de fi#iotera ie( "d oatd refine o "erie de ele!ente utile rin a cdror a licare in racticd "d reducd in !od "e!nificativ "uferinfa holnavilor.

.uto$l

AB.E/IE.I 0O1OSITE tN TE2T

AINS BICC, I0, I00 1ES 3C0 NAC0 4. SA SAN, SS TENS /C3

- antiinfla$atorii nesteroide - boala isc0e$ica coronariana cronica nedureroasa - articulate interfalan&iana distal( - articulate interfalan&iana proxi$ate - lupus erite$atos siste$ic - articulate $etacarpo/falan&iana - necro3a aseptica a capului fe$ural - poliartrita reu$atoida - spondilartrita anc0ilo3anta - sindro$ al&oneurodistrofic - sclero3a siste$ica - sti$ulare nervoasa electrica transcutanata - vite3a de conducere $otorie

Exa$enul clinic Ei investi&atiile paraclinice necesare stabilirii dia&nosticului si a conduitei terapeutico/recuperatorii

#Brice trata$ent fi3ical/<inetic trebuie sa fie precedat de un exa$en clinic co$plet si investi&a^ii paraclinice necesare stabilirii dia&nosticului po3itiv. @e cat este posibil! dia&nosticul va cuprinde atat date de etio/pato&enie cat si preci3ari asupra stadiului de evolu'ie a bolii! nivel functional si unele ele$ente pro&nostice. Exa$enul clinic si investi&atiile paraclinice nu difera cu ni$ic fata de ceea ce se face in $od obisnuit pentru preci3area dia&nosticului. %n plus! apar o serie de evaluari necesare stabilirii &radului de afectare a functiei unor structuri ale aparatului loco$otor! articulatii! $usc0i! inervatie etc. @entru afectiunile reu$atis$ale! foarte frecvent intalnite in serviciile de fi3ioterapie! exa$enele clinice si paraclinice trebuie sa raspunda! eel putin! la cateva intrebari funda$entale le&ate de boalaJ este vorba de un proces infla$ator sau un proces de&enerativ! $ecanicC care este nu$arul articula^iilor interesate si care este $odalitatea in care au fost interesate de procesul patolo&ic #succesiv! conco$itent! si$etric etc.1C exista sau nu o coafectare periarticularaC procesul patolo&ic este in fa3a de activitate! stabili3at! in re$isiuneC care sunt i$plicafiile functionale ale afectiuniiC / exista se$ne de coafectare a alter or&ane ce nu tin de aparatul loco$otor. Cu$ se stie ca afectiunile reu$atis$ale au o evolutie lun&a in ti$p! cu trecere prin diferite stadii de acuti3are si re$isiune $ai $ult sau $ai putin i$portanta! dia&nosticul co$plex va fi repetat la intervale variabile de ti$p si datele obtinute vor fi $onitori3ate. %n afectiunile posttrau$atice ale aparatului loco$otor dia&nosticul po3itiv pare ,,%% $ai si$plu datorita relatiei stranse dintre cau3a si efect. .ici apar insa proble$e le&ate de recunoasterea sec0elelor! evaluarea lor corecta si ur$arirea lor prin 0ilanturi succesive. .fec#iunile neurolo&ice care afectea3a func'ia aparatului loco$otor ridica cele $ai co$plcxe proble$e deoarece! aici! atat dia&nosticul po3itiv cat si evaluarea ilclicilului functional sunt particulare si recla$a a serie de cunoEtinte despre iu livilalca ncuro/$otoric la nor$al pentru a putea aprecia deviatiile induse de lionla! tic la acest co$porta$ent nor$al. .iia$nc-.a si istoricul 0olii aduc infor$atii prctioase. Karsta! sexul! rasa pot i iiiiiili-a dc la bun inccpiit iLaiulirca $cdiculiii sprc un dia&nostic clinic. (indro$ul

in! spniulilartritn niu lulo-i$t. interesca3fi ccl inai adosea adultul tanar. @e de p.uic! poli$ial&iu rn$iiitici estc o boala2 a varstnicului 5i o intalni$ foarte rar viirsla dc ;0 dc ani. .rtro-a care sc dc-voltE la o persoana in varsta rcpre3inta' o $anifcstare co$una iic! in &eneral! cstc destul de &reu sa &asi$ un factor cau-al. @e de alta parte! i-.a care se de3volta la o persoana tanara trebuie s( nc facE sa suspecta$ cterul secundar #fie o displa3ie de sold! fie o boala2 $etabolicL"1 #acrono3a! ocro$ato3a1. iln ceea ce priveste rasa pacientului este bine de stiut ca 8E( este $ai frecvent sa nea&ra! sindro$ul 4e0Bet la populatia Hrientului Mi'lociu! spondilartrita lilo3anta la ti&ani etc. @entru instituirea unui trata$ent fi3ical/<inetic este esential sa se stabileasca i inceput daca ne afla$ in fata unui tablou clinic de tip infla$ator sau de tip $ic. >in pacate! in practica se constata de $ulte ori ca cele doua tablouri ce coexista. in linii foarte &enerale! sindro$ul infla$ator este caracteri3at deJ tu$efactieL caldura localaL roseataL durereL functio le3aL redoare articulara $atinalaL raspuns bun la .%M(. >urerea cu caracter $ecanic este caracteri3ata deJ / exacerbare la incarcarea articulatieiL a$eliorare pana la disparitie prin punerea in repaus a articulatieiL redoare articulara ce durea3a putin #sub ,0 $in1. n ceea ce priveste distributia afectarii articulare! este bine sa se foloseasca Joarea ter$inolo&ieJ interesare $onoarticulara / o articulatieL interesare oli&oarticulara / 2/+ articulatiiL interesare poliarticulara / $ai $ult de cinci articulatii. ste obli&atoriu sa se conse$ne3e caracterul si$etric sau asi$etric al interesarii lare. oliartrita reu$atoida este exe$plul tipic pentru poliartritele si$etrice! boala Lr este o oli&oartropatie asi$etrica! artrita soldului! specifica sau nespecifica! $onoartrita. pondilartrita anc0ilo3anta este o boala cu interesare predo$inant axiala! a lui si a articulatiilor sacro/iliace dar poate interesa conco$itent si centurile iar articulatiile $ici! in functie de for$a clinica pre3enta. <'olutia clinica si pro&resiunea bolii furni3ea3a alte ele$ente utile dia&nos/. >e exe$pluJ @I este o boala ce evoluea3a cu re$isiuni si exacerb:ri care final la dctcriurarca ireversibila a articulatiei. @e dc alt+ parte! o artriffl

virala! desi la un $o$ent dat poate furni3a aceleasi ele$ente clinice ca si artrita icu$atoida! este autoli$itativa si nu lasa niciodata sec0ele. .rtrita &enunc0iului ilc ctiolo&ie &onococica evoluea3a insa ca o $onoartrita care insa las( sec0ele. 8a lei! artritele Tbc care! de cele $ai $ulte ori! interesea3a o sin&ura articulate dar %as+ sec0ele foarte i$portante. Manifestarile extraarticulare trebuie cunoscute! pre3enta lor fiind foarte %rccventa intr/o serie de boli reu$atice. H poliartropatie infla$atorie asa cu$ este cea din @I poate fi insotita de inanifestari siste$ice i$portanteL stare &enerala alterata! febra! astenie! scadere ponderala etc. Merosto$ia si exoftal$ia insotesc sindro$ul ('o&ren! nodulii subcutanati si crite$ul aco$pania3a vasculitele etc. .sadar! screenin&/ul efectuat la pri$ul contact cu bo0iavul va trebui sa includa! in $od obli&atoriu! cateva ele$ente specificeJ Starea $enerala: stare de rau &eneral! febra! scadere ponderala etc. Te$u!ente 5i !ucoa"e: ele$ente cutanate de psoria3is! vasculita! foto/ scusibilitate! alopecie! sancru etc. Tractul di$e"tiv: ulceratii ale $ucoasei bucale #Ieiter! 8E(! 4el^et1! tulburari dc tran3it intestinal #Cro0n! colita ulceroasa1! disfa&ia #scleroder$ie1! di3enteria #Kciter1! steatoree #sclero3a siste$ica! b. N0ipples1. A aratul cardio-va"cular: pre3enta sindro$ului IaOnaud este obisnuita in sclero3a siste$ica! lupus erite$atos dise$inat! der$ato$io3ita! poliartrita i cu$atoida. Ochi: xeroftal$ie #('o&ren1! irido/ciclita #(.1! con'unctivita #Ieiter1! ulcera^ii #Mc0cct1. Tractul uro-$enital: disurie! balanita! cervicita #Ieiter1! ulceratii #4e0set1. Iaspunsul la trata$entul antiinfla$ator poate oferi si el o serie de indica'ii ulilc. Cca $ai $are parte a bolnavilor se pre3inta la $edicul fi3ioterapeut dupa ce un ut$at o serie de trata$ente antireu$atice! fie dupa o prescriptie $edicala! fie d$ ini?iativa proprie. >in acest $otiv! se acorda o i$portanta particulars efectelor trnipcutice induse de .%7(! dar si pre3entei eventualelor efecte colaterale. @C dc alta parte! trebuie sa se stie ca unele $edica$ente pot induce sindroa$e iiMi$aticc! asa cu$ se inta$pla cu 0idrala3ina care poate cau3a un sindro$ foarte i$c$ftnutor lupusului erite$atos. .ntcccdentele eredo/colaterale se dovedesc extre$ de utile! $ai ales pentru irn$atis$ul psoria3ic! @I si (.. >in anteccdcntele personale $ai vec0i! o suferin'a bacilara poate la$uri iliiif.'.iiosticul unci $onoartrite! infectia &onococica / un sindro$ Ieiter etc. #'oii#li)iilc dc viafa si de $unca au o i$portanta deosebita atat pentru dia&nos/ %H ' it i'i pentni oricntarca trata$entului Ei in special a recuperarii functionale. % .,. louilc i$portant sa sc cunoasca ce i$pact a provocat boala vis/a/vis dc iu'Hvilu#ilc u-.ualc dc autoscrvirc si &cstualitatca necesara cfcctuarii sarcinilor prolcHionulc.

'cM1 Hcrle <lr dull $i$nlis$ale se fn.so)cPc tie ilt 0 $i$.in %%P%@%%%KK 5i invent! o .icric dc siinpln$c' rnnsuleralc reu$uticc put %% can-ale de 0olt CH%C ,,,, au nit i o %c&dturfi en rni$nlisinnl #ex afccpuni alc&landci tiroidc1 eslc obli&ator in s: sc lacfi un cxa$cn clinir &eneral! pe aparate Ei siste$e. >in partea aparutclor cardio/vascular si respirator este i$portant sa se ur$iireasca catcva si$pto$e a caror depistare nu ridica proble$e deosebite. >ispneea poate fi pre3enta datorita $ai $ultor cau3e le&ate de afecfiunea reu$atis$alaJ a1 fibro3a interstitiala din @I! ((! 8E(L a1 fibro3a apicala! $sotita de li$itarea $obilitatii cu'tii toracice in (.L a1 0ipertensiunea pul$onara din sindro$ul CIE(T #calcino3a! IaOnaud! esofa&opatie! sclerodactilie! telan&iecta3ii1. @ericardita poate fi pre3enta in toate bolile siste$ice ale tesutului con'unctiv. 4oli valvulare sunt pre3ente in spondilartritele serone&ative! @I! 8E(! (.. >urerea toracica de cau3a pleuralaJ sero3itele din @I! 8E(L $ial&iile peretelui toracic din $aladia 4orn0ol$L ente3itele din (.. .paratul di&estiv furni3ea3a nu$eroase si$pto$e ce a'uta la stabilirea dia&nosticului. Exa$enul clinic al cavitatii bucale per$ite nu$eroase constatari dintre care cele $ai frecvente suntJ incapacitated de a desc0ide co$plet &ura #$icrosto$ia din ((1L durere resi$tita in $usc0ii te$poral" #claudicatia $andibulara1 in artrita cu celule &i&anteL durere locali3ata in articulatia te$poro/$andibularaL @I! (.L ulceratii dureroase ale $ucoasei bucaleL trata$ent cu saruri de aur! penicila$ina! in boala Cro0n! 4e0cet! 8E(L ulceratii nedureroase ale $ucoasei bucaleJ sindro$ul Ieiter. >isfa&ia! de $ulte ori pre3enta la bolnavii reu$atici! poate avea cau3e diferiteJ durere la nivelul cavitatii bucale #ulcerafii! candido3a1L reducerea salivatieiJ s. ('o&renL reducerea $otilitatii esofa&ieneJ ((L cau3e $ecaniceJ osteofit exuberant cervical anterior. (indroa$ele dispeptice se datorea3a in special trata$entului cu .%7(! corticoi3i. %n unele ca3uri! pot fi pre3ente c0iar ulceratii ale $ucoasei &astrice! din fericire vindecabile dupa intreruperea trata$entului. >in partea aparatului &enito/urinar! disuria poate su&era un sindro$ Ieitef! &onoree. 7icturia poate fi pri$ul si$pto$ su&estiv de interesare renala in cadrul 8E>. ) @e lan&a aceste consideratii de ordin &eneral! in vederea stabilirii unui dia&/ nostic co$plet! cu valente pro&nostice si terapeutice adecvate! sunt necesare 6i o serie de evaluari particulare. >e fapt! exa$enul clinic incepe din $o$entul in care ,2 '

boliuiviil inii!i in uil$iclul dc consulta)ii. Mcrsul! $odul in care sc tlc-.l*ia< a! sc a5ca-a pc paiul dc consulla'ic furni3ea3a unui obscrvator atcnt si co$petent o scric dc indicii carc/i per$it o pri$a orientare dia&nostic^. Exa$inarea co$pleta a aparatului loco$otor aduce datele supli$entarc cc per$it! in plus! stabilirea obiectivelor terapeutice si aprecieri pro&nostice asupra viitorului functional al bolnavului. Fara a intra in detaliile bilantului articular si ale testin&/ului $uscular! cateva preci3ari sunt absolut necesareJ bolnavul va fi exa$inat de3bracat co$plet pentru a evita posibilitatea #foarte probabila1 de a trece neobservate unele ele$ente valoroase pentru dia&nosticL articulatiile portante vor fi exa$inate atat in ortostatis$ cat si in decubitL vor fi exa$inate atent si articulatiile vecine aceleia aflata in suferintaL / se vor exa$ina co$parativ articulatiile bolnave #acolo unde este posibil1. >esi in practica recuperarii functionale se folosesc scale de evaluare $ai $ult sau $ai putin elaborate! pentru practica de 3i cu 3i se pot utili3a $odele de evaluare si$plificate care aduc infor$atii suficiente pentru un dia&nostic si un trata$ent corect. Evaluarea !dinii fi a u!nului @rin inspectia re&iunii se verifica pre3enta sau absenta tu$efacfiilor! a 0ipo/ trofiei $usculare si a defor$atiilor articulare! unele dintre ele fund c0iar pato&no/ $onice #defor$atia in &at de lebada! in butoniera a de&etelor! policele in Q! tipice pentru @I1. @alparea evidentia3a $odificarile te$peraturii locale! consistenta unor tu$e/ factii #$oale! dura! renitenta1'*recu$ si unele $odificari ale sensibilitatii. Mobili3area pu$nului si de&etelor se incepe prin efecruarea unor $iscari test de flexie/extensie a de&etelor! i$preunarea $ainilor ca pentru ru&aciune etc. .stfel! ne da$ sea$a care dintre $iscarile ele$entare este li$itata si ne vo$ co$pleta cvaluarea prin aprecieri obiective asupra un&0iurilor de $iscare #&onio$etrie1 si tcstare a forfei $usculare cat $ai analitic posibil. Kalorile nor$ale ale $iscarilor ele$entare suntJ E%ten"ia de$etelor: MCFL:0Rd&R&rade! %F@/H^&rade! %FS*=0''rade! Musc0ii rcsponsabili pentru reali3area acestor &rade de $iscare suntJ extensorul co$un al de&etelor! extensorul propriu al indexului! extensorul propriu al de&etului $ic. Toti acesti $usc0i sunt ir'ervati de nervul radial #CA1. 0le%ia de$etelor. Flex=a/TSE>/esteRdeJ.B08de'&rade! in %F@ de ,,0R&rade si in MCF de B0 de&rade. Musc0ii responsabili pentru aceste $iscan suntJ flexorul cornunRprUfundRRal^.de&eteler! flexorul co$un superficial^a8de&etelor! $uscfiii %p$brica'i. %nervatia este asi&urata de nervul $edian #C;/C91 cu exceptia ulti$ilor doi lo$bricali care au inerva'ia din n. cubital #C91. V VV Adducfia de$etelor7 este asi&urata de actiunea $usc0ilor interososi pal$ari #incrva#i de nervul cubital &Tl(7 rA*duc&ia de$etelor: este reali3ata de interososii dorsali si abductorul de&etului K inerva'i dc cubital #>9/T=1. ,:

Kxtensia policelui se reali3ea3a prin extensia MCF/+0 de &rade #prin actiunea c0iului scurt extensor al policelui1 si extensia %F/+ &rade reali3ate de extensorul L al policelui #inervat de n. radial1. Flexia policelui este de +0 de &rade in MCF! reali3ata de flexorul scurt al celui #inervatie din n. $edian si n. cubital1! si flexia %F/B0 de &rade asi&urate lexorul lun& al policelui #inervatie n. $edian1. .dductia policelui este reali3ata de $usc0iul adductor al policelui inervat de oil $edian. .bductia policelui este de A0 de &rade si este asi&urata de actiunea $usc0ilor L si scurt abductor al policelui! a$bii inervati de n. $edian. Hpo3itia policelui este asi&urata de $usc0iul opo3ant al policelui inervat de !l $edian. @re0ensiunea &lobala sau cea de finete se vor evalua de la ca3 la ca3 in functie iroble$ele functionale pe care le ridica bolnavul. %n practica de 3i cu 3i se $ai folosesc unele teste utile pentru dia&nosticarea r sindroa$e locali3ate la pu$n sau la $ana. @entru evidentierea sindro$ului de tunel carpian! se$nul Tinel este foarte iros. .cest test consta din percutia nervului $edian pe fata anterioara a pu$nuluiL la aflandu/se in supinatie. Cu acelasi scop dia&nostic se $ai foloseste si testul '0alen. @acientul flectea3a pu$nul si il $entine in aceasta po3itie ti$p de ;0 secunde. .$bele teste sunt considerate po3itive cand declansea3a durere si Lste3ii in teritoriul de distribute al nervului $edian. Tenosinovita lun&ului adductor al policelui se pune in evidenta cu a'utorul alui Fin<elsteinL policele este flectat pe fata pal$ara a $ainii si se inc0ide us pu$nul. Exa$inatorul devia3a fortat pu$nul in inclinatie cubitala! $o$ent are se provoaca o durere vie locali3ata distal de stiloida radiala. i luarea cotului
t

%nspectia re&iunii poate pune in evidenta defor$atii! tu$efactii! noduli sub/ inati! placi de psoria3is. Iea$inti$ ca nodulii subcutanati sunt pre3en^i nu $i in @I! ci si in xanto$ato3a! &uta! calcino3a si I... @alparea poate releva cresterea te$peraturii cutanate locale sau 3one de Jreste3ie locali3ate fie pe linia articulara fie periarticular #de ex. in 3ona Londiliana1. Miscarile nor$ale ale cotului suntJ / flexia / ,:+ de &rade reali3ate de $usc0ii bra0ial anterior si biceps bra0ial id antebratul este in supinatie1 a caror inervatie provine din radacinile C+ si /extensia 0/+ &rade! reali3ata de $usc0iul triceps inervat de fibre din radacinile MC9L supinatia / reali3ata de biceps si scurt supinatorL prona'ia /B0 de &rade reali3ate de $usc0ii rotund si patrat pronator! incrvn)i icrvul $edian #C;! CA! C9! >l1.

Toslclc particulare de evaluare se adresea3a in special depistarii cpicondilitei %... illnlc si latcralc si constau din $iscari de contrare3isten'a prin care sc pun in ililiir $usc0ii ce se insera la aceste nivele. 6 \til!irca u!dnilui % ii inspcc'ie! u$arul poate furni3a date foarte i$portante. >e exe$plu! 0l) nilinliLi inusc0iului deltoid sau a $usc0iului supraspinos pot fi decelate la o %SHtpl. piivirc. .lte defor$atii pot fi pre3ente si sunt datorate fie unei bursite! fie 0ipeilrofii sinoviale! cand tu$efactia este vi3ibila pe fate anterioara a u$arului. 0ilpaiea cste $anevra de electie pentru locali3area durerii. >urerea iEi poate tii i^uica in oricare dintre structurile articulatiei u$arului dar si in structurile din K@W inflate. (ursele cele $ai co$une de provenienta a durerii suntJ i i ( arliculafia scapulo/0u$eralaJ bursa subacro$io/claviculara! articulatia f %MH%% luiiiicrala si articulatia acro$io/clavicularaL h( niiisc0i si tendoaneJ coiful rotatorilor / tendinita $usc0iului supraspinos ill ii dti$c care este perceputa pe fata $edio/laterala a bratului! 3ona de $axi$a s^iiiilbililiilc fiind exact sub acro$ion. % nl M% rc&iunea coifului rotatorilor! tendinita bicepsului provoaca dureri pe HHi$oara a u$arului. nilonul poate fi palpat in santul bicipital! la 2!+ c$ distanta de procesul M)%%%%%. 8a aceasta palpare! bratul va fi plasat in rotatie externa si cotul in
M1,

1 tn8wr oint": $ultiple puncte foarte dureroase la presiune se pot palpa in .(K%M@ W)i sunt datorate fibro3itelor ce aco$pania3a suferinta u$arului. "PPW %ftiiH2 aceste surse &eneratoare de durere ce nasc in structurile aparatului %tii. in acceasi re&iune topo&rafica pot fi resi$tite dureri care nu au nici o .u ii ac/cstca. Cel $ai frecvent se intalneste durereainu$ar de cau3acervicala! $i' isc0e$ia $iocardica! daca este vorba de u$arul stan&. nliii a avca o i$a&ine de ansa$blu asupra $obilitatii u$arului! se cere n0n sil execute activ doua $iscari testJ ducerea a$belor $aini deasupra i #ir u/stca3a astfel abductia si rotatia externa1 si apoi ducerea $ainii la % npns #adduc^ia si rotatia interna1. ) if i ni rW nor$ala de abductie este de ,90 de &rade! fiind asi&urata de $usc0ii )ilnuii si dt/lloid #C+! C;1. Miscarea activa are a$plitudinea li$itata in ca3 %$r neurolo&ies sau ruptura partiala! uneori totala! a tendonului cunoscut $iMr dc !!tcndonul coifului rotatorilor2. liliu )ui cslc tic =+ de &rade! asi&urata de $usc0ii pectoral $are si deltoidul 2 #' 'X < ''*1! nu ridica proble$e deosebite pentru recuperator. Mlii0liilfii aiticula?ici u$arului este li$itata sever in @I! (. for$a $ixta! % 0i$ nl #dc cau3( &rcu dc prcci3at1 sau in ca3ul unui sindro$ al&oneuro/ii nil u Gvidcnficrcu unci cvcnluale %c-iuni a coifului rotatorilor sc cere uliil 7fl ridicc 0nitul la vcrtica0l si apoi s. il coboarc lent in abducfic. 8c3iunilc

loanelor coifului rotatorilor sau a bursei subacro$io/deltoidiene vor provoca o ure in $o$entul in care braful se afla in abduc'ie de la ,20 la ;0 de &rade. >aca Lta o dilacerare a tendonului coifului rotatorilor! bratul cade inert in $o$entul are a'un&e la o abducfie de aproxi$ativ B0 de &rade. @entru le3iunea tendoanelor bicepsului bra0ial se utili3ea3a testul lui Yer&ason. navul in po3itie ase3at! cu cotul flectat la B0 de &rade. Exa$inatorul stabili3ea3a il Ei exercita o presiune laterala la nivelul extre$itatii distale a bratului in ti$p *olnavul abduce activ bratul i$potriva acestei re3istente. .paritia unei dureri Jt locali3atc indica o suferinta de natura tenosinoviala sau o instabilitate a Jpsului bra0ial.

7u de pufine ori! atunci cand este vorba de articulatia soldului! in fa5a iperatorului apar doua capcane pe care le va evita doar daca stie caJ o suferinta rticulatiei coxo/fe$urale se poate expri$a clinic prin durere locali3ata in unc0i Ei ca o durere lo$bosacrata poate avea sediul la nivelul soldului. iervarea atenta a bolnavului per$ite stabilirea unei suferinte reale a articulatiei o/fe$uraleJ $ersul antal&ic / bolnavul pastrea3a pentru un ti$p foarte scurt spri'inul pe lul bolnavL 0ipotrofia $usculaturii fesiere si a coapseiL Z o asi$etrie aparenta a lun&i$ii $e$brelor inferioare ce poate fi datorata tracturilor $usculare ale abductorilor sau adductorilor. @alparea 3onei per$ite evaluari asupra te$peraturii locale si asupra punctelor Lroase. >urerea reala! ce naste din articulatia coxo/fe$urala! este perceputa in unea in&0inala cu iradiere in fesa. >aca durerea este atipica! pentru clarificarea iei &eneratoare de durere se cauta! din po3itie de decubit dorsalL o 0ipersensibilitate cutanata locali3ata $edial de spina iliaca antero/ erioara si care este insotita de 0ipoeste3ie cutanata a re&iunii laterale a soldului coapsei #su&erea3a o $eral&ie pareste3ica1L exa$inarea orificiilor 0erniare per$ite eli$inarea unor eventuale 0ernii ircerateL creEterea sensibilitatii locali3ata la nivelul insertiilor tendinoase indica o J3ita sau o intindere a tendonului. @lasand bolnavul in po3itie de decubit lateral! se pot face ur$atoarele observatiiJ creEterea sensibilitatii dureroase in re&iunea laterala a soldului poate indica sen'a unei bursite tro0anterieneL creEterea sensibilitatii in re&iunea tubero3itafii isc0iatice este tipica pentru o ita isc0iatica. %n oricc sufcrin'a a soldului! un cle$ent obli&atoriu dc evaluare il repre3inta !ura i on luti^iinii aparentc si rcalc a $e$brelor inferioare. 8un&i$ea aparenta n.soaiii <lc %n ii)K/iulux'lc xifoicl paiul la varful $alcolei interne. H scurtare a ubniliii iniciioi alcclul punic 0 daiorala contracturii adductorilor Ooliiului.

8un&i$ea reala se $ascara de la spina iliaca antero/superioar( pan( la varful inalcolei interne. Hrice scurtare $asurata in acest fel este datorata unci ano$alii nsousc. Miscarile soldului efectuate cu &enunc0iul flectat sunt $ai a$ple cu 20/:0 de Kuidc decat acelea efectuate cu &enunc0iul extins. >e ase$enea! la sold! difcrcn#clc ilinlrc $iscarile active si cele pasive sunt $ai $ari decat la celelalte articula^ii. % * i n aceste $otive! valorile inre&istrate vor fi insotite de preci3arile respective. Flexia este de B0 de &rade cu &enunc0iul extins si a'un&e la ,2+ de &rade cu &enunc0iul flectat. @asiv poate atin&e ,+0 de &rade. Musc0iul principal este psoasili/ ncul! a'utat de croitor! tensor al fasciei lata! fesier $i'lociu #82! 8:! 8=1. Extensia cu &enunc0iul intins este de ,+/20 de &rade! iar cu &enunc0iul flectat $i depaseste ,0 &rade. Musc0ii principali sunt fesierul $are si isc0io&a$bierii incrvati de ra$uri din 8=! 8+! (%. .bductia are valori variabile in functie de po3i'ia de testare. .$plitudinea $edic este de =+ de &rade si este asi&urata! in principal de $usc0iul fesier $i'lociu B i tcnsorul fasciei lata #8=! 8+1. .dductia este i$posibila din po3itie anato$ica 3ero cu $e$brele pelviene iiliniate unul lan&a altul. @entru aprecierea acestei $iscari! $e$brul inferior trebuie tilulns. Kaloarea a$plitudinii $edii este de :0 de &rade si este asi&urata de $usc0ii $ldiictori ai coapsei si dreptul intern #82! 8:! 8=1. Iotatia interna are o a$plitudine de :+/=+ de &rade si este reali3ata de $usc0ii le$i$c$branos! se$itendinos! popliteu! tensorul fasciei lata si fesierul $ic #8=! ,!+! (%1. Kotatia externa a coapsei are ca$ aceeasi a$plitudine de =+ de &rade si este ronli-ata de $usc0ii pelvitro0anterieni a'utati de croitor si adductori #8:! 8=1. (c folosesc uneori teste speciale care per$it aprecieri &lobale asupra unor Hitipe $usculare. >e exe$plu! insuficienta abductorilor poate fi pusa rapid in i<vi#lcn)a prin se$nul Trendelenbur& care consta din inclinarea trunc0iului in spri'in iiiii)1o#lal #pcntru a restabili ec0ilibrul pierdut prin insuficienta fortei $usculare a iililiictorilor si deplasarea centrului de &reutate1. %'cntru a evidentia o defor$atie in flexie a soldului se utili3ea3a testul T0o/ Molnavul! fiind in decubit dorsal! se eli$ina lordo3a lo$bara prin flexia !. ' i i l n l u i sanatos. >aca! in acest ti$p! soldul controlateral / presupus bolnav / se i ulic. do pc planul patului! se poate considera ca este vorba de un flexu$ de sold -al! proccs ireductibil prin $i'loace conservatoare. ti acnunchiului % ii iiispcc)ia bolnavului in po3itie ortostatica! se poate observa foarte usor i'ii)n unor dcvia'ii in val& sau var a &enunc0ilor. % *$ po-i)ia dc decubit dorsal se ur$areste decelarea unor eventuale cicatrice i nltoi soniiK/ su&cstive dc trau$atis$. Ievarsatul lic0idian articular se expri$a ilis)uin)ui $icilor t'osete prc3entc in $od nor$al de o parte si dc alta a rotulci. 'iHifia cvadriccpsului cstc usor de dcpistat la o si$pla inspccpc a rclicfului

%'ulparea pcr$ite decelarca cresterii te$peraturii cutanate locale precu$ si a dor cu sensibilitate dureroasa crescuta. .cestea sunt locali3ate de obiceiJ pe fata $ediala sau laterals a interliniei articulate #foarte usor de identificat . , &enunc0iul cste flcctat1L articulafia fc$uro/patelara / prin $obili3area rotulei #in sus! in 'os sau later . Cu aceasta oca3ie! se verifica si $obilitatea rotulei! factor bio$ecanic spensabil unei bune functii a articulatiei &e$$c0iuluiL punctele de insertie ale li&a$entelor colaterale $ediale Ei lateraleL bursele prerotuliana! infrarotuliana superficiala Ei profunda! laba de &asca *e fata $ediala a trei$ii superioare a tibieiL insertia tendonului rotulian pe tubero3itatea anterioara a tibiei #3ona foarte iibila la copiii care sufera de $aladia Hs&ood/(c0latter1. @entru depistarea unui revarsat lic0idian intraarticular #0idrartro3a1 se folosesc! lod curent! doua $anevre. .tunci cand banui$ o cantitate $ica de lic0id! facern ur$atoarea $anevraJ cu ana se exercita presiune pe $ar&inea externa a &enunc0iului pentru a $obili3a idul din aceasta re&iune! cu cealalta $ana se presea3a in sens dia$etral opus si idul trece sub rotula. Cand revarsatul lic0idian este i$portant! se balotea3a rotula prin presiuni Jesive! de sus in 'os. 7u se va ne&li'a niciodata inspec)ia si palparea spatiului popliteu deoarece! le putine ori! se pot depista c0isturi sinoviale. Miscarile care interesea3a in $od deosebit articulatia &enunc0iului sunt flexia ctensia. Flexia are o a$plitudine de aproxi$ativ ,:+ de &rade asi&urata in principal de c0ii isc0io/&a$bieri #8+! (%1. Extensia este de 0/+ &rade si este reali3ata de $usc0iul cvadriceps inervat de cinile 8: Ei 8=. >e $ulte ori! este necesar sa se exa$ine3e starea li&a$entelor stabili3atoare ale $c0iului. @entru li&a$entele colaterale! cea $ai buna $etoda consta din fixarea ula^iei de exa$inat pe &enunc0iul controlateral. >in aceasta po3itie! fixand cu o a articulatia! cu cealalta $ana se induce intinderea li&a$entelor $ediale si laterale. @entru li&a$entele incrucisate se flectea3a &enunc0iul la B0 de &rade cu planta ta pe patul de consultatie si se cauta sertarul anterior #pentru li&a$entul acisat anterior1 si sertarul posterior #pentru li&a$entul inc$cisat posterior1. Ka trebui sa fie pre3enta in $intea exa$inatorului posibilitatea ca durerea pe o recla$a bolnavial sa traduca o suferin^a a s!oldului! rnai cu sea$a atunci cand nenul obiectiv al &enunc0iului nu evidentia3a $odificari obiective.
9uarea iciorului 6i a $le#nei
Exa$e$il obiectiv sc cfectuca3a din po3itie ortostatica pentru a putea observa ituali'lo ilcloiniatii in val^ ale calcaiului #foarte frccventa in @I1 si care trcce nc/ rval. in )Wi-i)in df dociibil dorsal cand picioi ul cstc desc/.'ircat de &raititd/n coipiil$

%nspectia se continua tot din po3itie ortostatica si ur$areste depistarea iir$(toarelor se$neJ tu$efactia &le3nei! tu$efactii la nivelul tecilor! tendoanelor! $odificari ale untcpiciorului #0alux val&us1L sinovita articulatiilor $etatarsofalan&ieneL aspectul un&0iilor #psoria3is1. @rin palpare! se cauta punerea in evidenta a ur$atoarelor se$ne obiectiveJ cresterea te$peraturii cutanate si 3one de 0ipersensibilitate dureroasaL erite$ sau descua$atii la nivelul articulatiei MTF a 0alucelui #su&estiva pentru &uta1L palparea capetelor raetatarsiene foarte dureroasa si eventuale ulcera'ii #76&estive pentru @I1L o 0ipersensibilitate dureroasa locali3ata strict intre capetele $etatarsienelor ,,, si %K este foarte su&estiva pentru neurino$ul di&ital plantar #b. Morton1L o durere locali3ata la nivelul fe5ei plantare a calcaneului este tipic( pentru %nsciita plantara si pentru pintenul calcanean. H tendinita a0iliana cu interesarea luirsei subiacente se evidentia3a $ai usor la bolnavul aflat in decubit ventralL la bolnavii cu @I nu este surprin3atoare descoperirea unor fracturi de stres ulc cxtre$itatii distale a peroneului. >e $ulte ori! aceasta fractura este confundata t ii o artrita de &le3na. @entru diferentiere! se recur&e la o $anevra si$plaL cu un %'icion! se parcur&e toata lun&i$ea osului peroneu. >aca exista o fractura de stres! bolnavul va resi$ti o durere strict locali3ata la nivelul focarului de fracturaL o durere locali3ata la nivelul nervului tibial posterior #retro$aleolar extern1! poatc su&era pre3enfa unui sindro$ de tunel tarsian. @rovocarea de pareste3ii in picior prin percu^ia nervului ca si pre3enta $odificarilor de sensibilitate a piciorului i onfir$a dia&nosticulL palparea pulsului la a. tibiala posterioara si a. pedioasa sunt $anevre ubli&atorii pentru dia&nosticul diferential cu bolile circulatorii periferice. Miscarile ce vor fi evaluate sunt cele ele$entareJ flexia! extensia! eversia! %nvcrsia si circu$ductia piciorului. lLlcxia dorsala a piciorului este de ,+ &rade si se reali3ea3a prin actiunea niii5c0ilor tibial anterior! lun& extensor al 0alucelui si extensorul co$un al de&etelor! f tu# ,, ncrva?i din radacinile spinale 8= si 8+. 6n deficit de forta de contractie cantonat nil irl %n $usc0iul extensor propriu al 0alucelui su&erea3a cu foarte $are probabilitate iiilcrcsarca rEdacinii 8+. l/'lcxia plantara a piciorului este de ++ de &rade si se $asoara plecand din po3i^ia ni/iiiin #piciorul in un&0i drept pe &a$ba1. Miscarea activa este reali3ata de $usc0ii liicrps sural! scurtul si lun&ul peronier! inervati din radacinile spinale (% si (2. %nvcrsia piciorului este reali3ata de $usc0iul tibial anterior si are a$plitudinea i6< 61 dc &rade. %/vcrsin cstc dc 20 de &rade! se executa din articulafia subastra&aliana #in princi/pnl1! d$ si din arlicnla#ia $edio/tarsian( si tarso/$etatarsiana. Musc0ii responsabili c snnl sent $l si lun&ul peronier! incrva)i dc rild.lcina (%.

7il dc pu#ine ori! sufcrin^cle piciorului si-sau ale &le3nei sunt datorate unor lenos$ovite. Iuptura tendonului $usc0iului tibial posterior este cau3a cea $ai frecventa a piciorului plat din @I. Exa$enul obiectiv va cauta sa eviden'ie3e pre3enta lu$efactiei tccii tendonului pe fata $ediala a piciorului precu$ Ei exacerbarea clurcrii in cursul $iscarilor de flexie plantara si eversie a piciorului. Tendoanele $usc0ilor peronieri lateral" se palpea3a pe fata laterals unde o cvcntuala tendinita se expri$a prin tu$efactie Ei durere! la palpare si la $obili3area in flexie plantara Ei inversie a piciorului. (tabilitatea &le3nei este un ele$ent bio$ecanic foarte i$portant care de $ulte ori este perturbat datorita fie unei laxitati li&a$entare! fie unor trau$atis$e $inore i epctate si ne&li'ate sau incorect tratate. Evaluarea inte&ritatii li&a$entelor se face prin intinderea sustinuta a acestora in $iEcari a$ple de flexie/extensie si inversie/c vcrsie a piciorului. H $obilitate articulara exa&erata trebuie sa atra&a atentia asupra 0ipcrlaxitatii capsulo/li&a$entare! ele$ent favori3ant #nu nu$ai in ca3ul &le3nei1 pcntru trau$atis$e si u3ura articulara precoce. @entru evaluarea obiectiva a 0iperlaxitatii articulare se foloseste scala lui 4ei&0ton. (corul lui 4ei&0ton este ur$atorulJ -. extensia pasiva a de&etului K dincolo de B0 de &rade #un punct pentru fiecare inana1L 2. extensia pasiva a policelui pana a'un&e in contact cu fata anterioara a ante/ bra^ului #un punct pentru fiecare $ana1L 2. 0iperextensia cotului dincolo de ,0 &rade #un punct pentru fiecare parte1L 2. 0iperextensia &enunc0iului dincolo de ,0 &rade #un punct pentru fiecare parte1L 2. antefiexia trunc0iului cu &enunc0ii intinsi! pal$ele pe sol #un punct1. 6n &rad de 0iperlaxitate este su&erat de un scor de ; puncte din B posibile! pcntru subiectii in varsta de sub =0 de ani si de = din B pentru cei trecuti de =0 de ani. Exa$enele paraclinice se efectuea3a! in principal! cu scop dia&nostic #po3itiv! #lilcrcntial1! dar se dovedesc foarte utile si pentru a ur$ari evolutia bolii in ti$pul tiala$entului. >csi orice infor$atie referitoare la boala si bolnav nu poate fi decat binevenita! pcnlru trata$entul fi3ical/<inetic! in $area $a'oritate a ca3urilor! sunt suficiente %'.f6eva cxa$ene de laborator usor de reali3atJ 0e$oleuco&ra$a! K(H! proteina C icactiva! fibrino&enul! .(8H! fosfata3a alcalina si acida! electrofore3a serica! culce$ia! urice$ia! &lice$ia! ureea etc. %n afara acestor investi&atii biolo&ice! de $are utilitate sunt exa$enele )1iiiLiclinice care evidentia3a direct aparatul loco/$otorL radio&rafia osoasa! eco&rafia )1.r)i<*r $oi! lo$o&rafia axiala co$puteri3ata! to$odensi$etriaosoasa! re3onanta nuclcara. fnifia o"oa"a Ire*uie inter retata nu!ai in conte%t clinic. 6tilitatea aceslor rudioc.ialii const( din faptul ca atunci cand sunt efectuate static per$it dccclaica % % M % % % inodificuri ale aparalului loco$otor! iar cand sc clcctucu-a in

il$a$ica per$it ur$arirea $odificarilor in ti$p precu$ si unelc aprecicri asupra Hicientei pro&ra$ului fi3ical/<inetic aplicat. Este necesar sa se acorde suficienta atentie par^ilor $oi ale aparatului loco/ $otor! a eventualelor! calcificari intratendinoase sau intraarticularc #tcndinita i ulcifianta a supraspinosului! soarecii intraarticulari! condrocalcino3a1! %c-iunilor Hixtaarticulare! $odificarilor structurii osoase #osteoporo3a difu3a! osteoporo3a p.lata! densificarea structurii! li3a osului! carii! c0isturi etc.1. Ceea ce este i$portant de retinut este faptul ca $ulte $odificari radiolo&ice! i$cori i$presionante! nu au corespondent clinic $anifestat prin durere sau alte urii3e subiective. >e exe$plu! pensarea severa a unui spatiu intervertebral sau un osleofit $are situat anterior! nu explica in $od auto$at o lo$bal&ie care poate ttvea pur si si$plu o alta cau3a #de exe$plu! $usculo/li&a$entara1. Exa$enul radioi3otopic cu co$pusi ai tec0netiului este folosit! in special! pciitru evaluarea si cuantificarea proceselor infla$atorii articulare. .ceasta $etoda rstc capabila sa decele3e $odificarile din stadiile preradiolo&ice si s/a dovedit utila in ur$atoarele situatiiJ artrita sacro/iliaca! la debutL evidentierea instabilitatii prote3ei articulare #artroplastia de sold1L decelarea unor procese de necro3a aseptica a osului inca din fa3a preradio/ lo&icaL pentru a evalua turn-over-ul osos in $aladia @a&etL pentru a pune in evidenta pre3enta $etasta3elor osoaseL pentru dia&nosticarea si evaluarea osteo$alaciei. @entru evaluarea partilor $oi aflate in suferinta precu$ si a unor $odificari $traarticulare se recur&e la te0nici eco&rafice si sinovio&rafie. Cea $ai buna $etoda de ur$arire a anato$iei intraarticulare este sinovio&rafia #te0nica de lucru cu dublu contrast1 per$itand dia&nosticarea de3axarilor &enunc0iului si ale u$arului! dar si iille $odificari patolo&ice! cu$ ar fiJ / ruptura sinoviala acuta #ruperea unui c0ist 4ac<er si dia&nostic diferen^ial cu o tro$boflebita1L c0isturi sinoviale ce co$unica cu cavitatea articularaL aderente intraarticulare! intre burse si tecile tendoanelor #in special la u$ar! ptin$! &lc3na1L le-iunile $eniscurilor la &enunc0iL drcna'ul li$fatic. '%'onio&rafia axiala co$puteri3ata desi suscita un interes deosebit si este soli/ cilat. dc $a'oritatea pacientilor! pentru explorarea aparatului loco$otor arc o vulonrc li$itata laJ / stabilirca corecta a di$ensiunilor canalului vertebral atunci cand sc suspicio/ si$lro$ dc canal in&ustL / densi$ctric osoasa cuantificata #in osteoporo3a1L / evidenticrcu prccoce a unci sacro/ileite #in (.1.

! . ............inn illi' ii-ot)niin nlc apuuiliil$ % nuliii p$ d pusc in pun i in i '.ulfl d$ niporlnl prc)-clicSi'ii)ii u0ll^. %n %tinitarc.i !i)nlor lit Min.i)iilr i ipiDe $ai sus. Kc-oniiii).i iiiiifriii'in'rt nuclcan( prexint( un avanta' suplinicnlai in sludicrca apiiraliiliii liKinnoldi dniontu capacitafii de anali3a a tesuturilor $oi. ,ci'i utili-arca cslc li$itata de costul ridicat! in cateva situa'ii pretul crescul sc 'ustified prin valoarea infor$atiilor furni3ateJ studiul coloanei vertebrale cen'icale! trunc0iul cerebral 5i cerebel! structuri ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte $etode #T.G1L necro3ele aseptice #se depistea3a $ai devre$e1L alterari ale $eniscurilor 5i alte le3iuni ale li&a$entelor &enunc0iuluiL afectiunile articulare din procesele infla$atorii 5i de&enerative #evident! foarte precoce1.

t)loiicele %crapeutice specifice i tl3ice Ei recuperarii $edicale

PH%/iiic de 0idroter$oterapie locala " i$ule aparatului loco$otor
ii incdicina fi3ica! aplica'iile de rece sau cald local! precu$ si utili3area ,,, lor ter$ice sunt utili3ate de foarte $ulta vre$e. >aca la inceput! trata/i/ iau c$pirice! ba3ate pe observatie clinica! in ulti$ul ti$p $ecanis$ele . #tune sunt descifrate din ce in ce $ai $ult si $ai clar. %fli. ii intra in detaliile le&ate de ter$ore&lare #ele$entul tinta al acestor nliiii1! cateva date referitoare la efectele dovedite ale aplicarii de cald sau )r %c&n$ente per$it utili3area 'udicioasa si eficienta a unor $i'loace terapeutice si$ple! aflate la inde$ana tuturor. .i #ii$ca fi3iolo&ica a procedurilor calde locale se poate re3u$a astfelJ a( ac#iune antispastica pe fibrele $usculaturii netede vasculare 5i viscerale! KM @fi'i % antal&icL h1 ci cstcrea 0ipere$iei locale! a per$eabilitafii capilare! a aportului de oxi&en! . llieliibolis$ului local! cu activarea proceselor de resorbtie in procesele infla$atorii liMMlf *i in celc distrofice #se a$eliorea3a net clearance-ul tisular1L i,, cstc eliberarea locala de factori autacoi3i cu opti$i3area proceselor locale il' tt liinib! inclusiv sc0i$b infor$ationalL ac)iunc $iorelaxanta pe $usculatura striata superficial cu efect antal&ic! fiKnii-ant pentru pro&ra$ele de <inetoterapie. 3tnlalitdfi tehnice de !cal#ire locala %ncfil-.irca Scsuturilor superficiale se poate reali3a printr/o serie de proceduri %f liidrotcr$otcrapie locala ce vor fi pre3entate in continuare. @entru incal3irea %nii'liuilor profunde este necesar sa se recur&a la for$e de curenti terapeutici din iliinu'iiinl inaltci frccven#e #$icrounde! unde scurte1. # i/a $ai si$pla $ctoda de ter$oterapie locala o constituie co$presa. Cele nun i iinoscutc sunt co$prcsele fierbin'i #KennO1 si co$presele calde. 2:

Co$presele calde sc reali3ea3a cu a'utorul unei bucati de pan3a de di$ensiunea de tratat! i$paturita in :/+ straturi! in$uiata in apa calda de =0 de &rade Jlsius! stoarsa pe 'u$atate si aplicata direct pe te&u$ent ti$p de :0/;0 de $inute! ntru a se evita racirea co$presei! se inlocuieste din + in + $inute sau se adau&a a calda. Efectele locale directe sunt cele pre3entate $ai inainte #caldul local1! dicatiile co$preselor caldeJ stari spastice ale $usculaturii netede! contracturi c0i ale $usculaturii striate! resorbtia proceselor infla$atorii cronice! efecte reflexe &$entare. Co$presa sti$ulanta @riessnit3! spre deosebire de co$presa u$eda calda! te foarte bine stoarsa. (e foloseste un sin&ur strat de pan3a in$uiata in apa la nperatura de 2=/2+ de &rade si peste aceasta se aplica o alta bucata de pan3a cata care depaseste cu 2 c$ pe cea de dedesubt. 7u se aplica nici un alt $aterial 'lant sau i$per$eabil. >e ase$enea! ti$pul de aplicare este diferit. .ceasta co$presa ra$ane pe L! fara nici un adaus de apa! ti$p de =/; ore. >in acest $otiv este preferabil sPse lice pe durata noptii. %ndicatiiJ insuficienta veno/li$fatica cronica a $e$brelor ferioare! acropareste3ii nocturne #sindro$ul picioarelor a&itate1 si in special in idroa$ele dis<inetice ale tubului di&estiv si anexelor sale. H alta $odalitate terapeutica este repre3entata de cataplas$ele la care $ponenta terapeutica este c0i$ica sau ter$ica. Cataplas$ele u$ede se fac cu plante $cdicinale! se$inte! diverse fainuri icstecate cu apa pana se for$ea3a o pasta ce se introduce intr/un saculet de .n3a. .cesta / la randul lui / este tinut in apa fierbinte #A0/90 de &rade1 ti$p de teva $inute dupa care se aplica pe re&iunea de tratat #dupa ce au fost bine stoarse apa1. %n $o$entul aplicarii pe te&u$ent au te$peratura de +0/++ de &rade! $co$itent cu efectul ter$ic! actionea3a si co$ponenta c0i$ica care uneori poate do$inanta. Cataplas$ele uscate se fac cu saculeti u$pluti cu nisip! sare de bucatarie! sal3ite la ++/;+ de &rade #toleranta foarte buna datorita ter$oconductibilitatii duse1. >urata procedurii este de 20/:0 de $inute. H cataplas$a $ult folosita in afectiunile coloanei vertebrale lo$bo/sacrate te cataplas$a cu faina de $ustar. Faina de $ustar se a$esteca cu apa la nperatura ca$erei #apa calda distru&e 0idrola3ele care eliberea3a oleurile eterice face ineficienta procedura1. Efectul terapeutic de asta data este pur c0i$ic! iritant/ vulsiv! cu actiune decon&estiva de profun3i$e. >urata trata$entului este variabila at ti$p suporta bolnavul1! intre + si 20 de $inute. Tot o incal3ire superficiala se poate obtine utili3and radiatia infrarosie #la$pa *lux! baia de lu$ina partiala1. @cntru incal3irea structurilor profunde se folosesc curenti terapeutici din iincniul $allei frccven^c #ve3i Capitolul !!Electroterapie21. %Knli ii irdiuTirii fcno$cnelor infla$atorii locale si a durerii! in stadiilc acute! piv<i.i uplua)ii6/ locale dc recc si crioterapia locala.

.ctiunea fi3iolo&ica a aplicatiilor locale de rece se poate re3u$a astfelJ prin actiune directa asupra $usculaturii netede si striate se instalea3a o vasoconstrictie locala cu reducerea debitului san&uinL la te$peraturi foarte reci! ca si in crioterapie! apar perioade de vasoconstrictie ce se alternea3a cu perioade de vasodilatatie de unde re3ulta un efect biotrofic i$portantL in ti$pul acestor aplicatii! te$peratura cutanata scade pana la te$peratura procedurii. Te$peratura subcutanata este cu :/= &rade $ai $are decat cea cutanata! iar cea $usculara cu +/; &radeL scade $etabolis$ul local si consu$ul de oxi&enL la rece! vasodilatatia arteriala se face fara dilatatia conco$itenta a venulelorL procesele infla$atorii locale in fa3a de debut sunt bine influentate prin re ducerea te$peraturii si a $etabolis$ului local li$itandu/se eliberarea de factori tisulari locali ai infla$atiei si prin reducerea per$eabilitatii vasculareL R / creste tonusul tisular local cu reducerea tendintei la 0ipotonie. ^4fc'oterapia este $ult folosita in $edicina sportiva! dar si in fi3ioterapie. Trata$entul local cu &0eata este deosebit de util pentru efectele sale antal&ice! $iorelaxante si de reducere a reactiilor infla$atorii si a $etabolis$ului celular. Metodolo&ia si te0nica de aplicare recunoasteJ convectia externa #flux de aer rece pe te&u$ent1L evaporare #clorura de etil/Kelen1 localaL conductie #&0eata1. .plicarea de &0eata in spas$ele $usculare interceptea3a toate structurile ce intretin tonusul $uscular #flbrele alfa si &a$$a! flbrele $usculare striate! 'onctiunile ncuro/$usculare1. 8a +[C sunt blocate 'onctiunile neuro/$uscularc! scade excitabilitatea neuro/ inuscularafei creste vasco3itatea $usc0iului si structurilor periarticulare. C0iar Ei dupa inlaturarea &0e^ii! desi te$peratura cutanata creste foarte rapid! te$peratura $usculara ra$ane sca3uta inca $ult ti$p dupa procedura. >upa aplicarea &0etii! ti$p de 20 de $inute! reflexele osteo/tendinoase revin la nor$al dupa :0 de $inute de la ter$inarea procedurii! iar tonusul $usculaturii sp'istice ra$ane sca3ut ti$p de cateva ore. %ndicative de electie ale crioterapiei sunt spas$ele $usculare posttrau$atice! ilniorilc u$arului #@(H1! periartrita coxo/fe$urala! unde efectul antal&ic si #%ccoiHracturant sunt spectaculare. %n torticolis! aplicarea &0etii se face direct pe $usc0iul sternocleido/$astoidian tun pc -!ona care reflecta durerea la acest nivel. Tc0nica aplicatiei este statica sau dina$ica #$asa' cu un cub de &0eata1 pe irf.ii$cnlul care acopera $usc0iul spastic. @entru a prote'a inte&ritatea te&u$entului! un HC aplica &0eata direct! ci prin inter$ediul unui strat de pan3a. Co$prcsclc rcci se aplica dupa aceeasi te0nica pe care a$ pre3entat/o la u$prcsdc caldc. .pa in care se in$oaie co$presa are o te$peratura de ,;/20 de Mi$ic # ' ! sc sdn$ba nicreu #la + $inute! eel $ult1 pentru a evita incal3irea niiipicsci. >urata procedurii cstc de :0 $in pana la $axi$u$ ;0 de $inute.

7o'iunideelectroterapie antal&ica Oi cxcito/$otorie in trata$entul B, recuperarea $edicala a afectiunilor aparatului loco$otor

%n practica de 3i cu 3i ce se desfasoara in serviciile de $edicina fi3ica! electro/ tcrapia ocupa un spatiu i$portant. >upa pareri autori3ate! in $o$entul actual de cunoastere a $ecanis$elor fi3iopatolo&ice ale afectiunilor reu$atis$ale si posttrau$atice ale aparatului loco$otor acest spatiu este exa&erat in dauna <inetoterapiei. Totusi! nu se poate face abstractie de unele realitati care fac posibila aceasta situatieJ $entalitati adanc inradacinate! educatia sanitara a populatiei! lipsa de specialist" in <inetoterapie. .sadar! vrand/nevrand! electroterapia continua sa fie un &en de terapie fi3icala pe care! daca il dori$ eficient! trebuie sa il aplica$ confor$ cu datele cele $ai noi de neuro/fi3iolo&ie a durerii si contractiei $uscu/ lare. %n plus! diater$ia! iradia'ia cu ultraviolete! laserul ridica alte proble$e de $etodolo&ie si te0nica de aplicare. @entru a obtine un $axi$ de eficienta trebuie respectate cateva conditii $ini$ale. >in dorinta de a si$plifica pre3entarea acestui subiect care nu poate fi de3voltat intr/un &0id de trata$ent fi3ical/<inetic! voi descrie diversele for$e de curenti electrici folositi in terapie! in functie de efectele ur$ariteJ antal&ic si excito$otor. >esi&ur ca! pe lan&a aceste efecte principale! se vor intrica si efecte antiinfla$atorii locale! decontracturante $usculare si biotrofice tisulare. Electroterapia antal&ica Ieducerea durerii cu a'utorul electroterapiei este o realitate de necontestat! verificata in ti$p. Mi'loacele folosite varia3a $ult in functie de o serie de factori dintre cafe cei $ai i$portant" suntJ Zrecunoasterea substratului fi3io/patolo&ic al durerii in cele $ai $ici a$anunte Ei ale&erea for$ei de curent corespun3atoareL / dotarea cu aparatura necesaraL Z aplicatia corecta a procedurii. @re3entarea detaliata a tuturor proble$elor referitoare la $ultitudinea procedurilor electroterapeutice folosite in $od curent nu este posibila in acest &0id asa ca $a voi re3u$a la sublinierea aspectelor celor $ai i$portante care &arantea3a obtinerea efectului terapeutic scontat. @e ba3ele datelor din ce in ce $ai co$plete privind neurofi3iolo&ia durerii s/a trecut pro&resiv la utili3area nationals a curentilor electrici terapeutici! s/au de3voltat noi $etodolo&ii si s/au creat aparate din ce in ce $ai co$plexe si $ai usor de $anipulat. @ractic! se poate actiona de la veri&a periferica #sti$uli" nociceptori si receptorii pcntru durere1! pe parcursul trans$iterii infor$atiei prin nervii sen3itivi si $icsti! la nivelul centrului de inte&rare spinal! la nivelul cailor ascendente cat si la nivelul cortcxului unde durerea se transfor$a in sen3atie si suferinta. >urcrca ce ia nastere la nivelul aparatului loco$otor #bo&at in no$vplori1 poate l2i abordata periienc prin doua $odalitati distinctcJ fie sc inccaicu iWtliu %TCL%

cuntitativa a sti$ulilor durerosi #ioni HH! radicali liberi! $odificarca @0/tisular! factori dc presiune $ecanica etc.1! fie se creste pra&ul de sensibilitate al receptor i lor din -.ona prin 0iperpolari3area $e$branelor celulare sau bloca' catodic. >in punct de vedere te0nic! ave$ la dispo3itie toata &a$a dc curen)i clcctrici inupeutici! de la curentul &alvanic pana la curentii de inalta frecvcnt!ii si laser. %$portant este sa sti$ sa/i utili3a$ corect si $ai cu sea$a atunci si acolo undo cste ncvoie. Curentul &alvanic! cea $ai vec0e for$a de electroterapie! in aplicat!ii trans/ vcrsale are un efect predo$inent vasodilatator al pielii si $usc0iului. %n rcalitatca %nolo&ica efectul este $ult $ai co$plexJ reduce spas$ele $usculareL i$bunatateste clearance-u\ circulator arterio/veno/li$fatic favori3and #uocesele resorbtive in 3ona tratataL efect anal&e3ic sub polul po3itiv prin 0iperpolari3area $e$branelor si #linnnuarea pana la blocare a fluxului infor$ationalL cresterea excitabilitatii celulare sub catod! dar cu posibilitatea inducerii 0lnca'ului catodic #$e$brana in perioada refractara absoluta1 atunci cand tesuturilc $ini supuse un ti$p suficient de lun& necesar ne&ativarii $e$braneiL scoaterea ionilor H\ din focarul infla$ator. %n aplicatiile lon&itudinale do$ina efectele polare si efectul asupra reactivita'ii &nu/rale a (7C datorat sensului conventional al curentului #sensul descendent elnnio/caudal are efect sedativ! relaxant! antispastic si trofotrop1. % Kntru a spera in obtinerea tuturor efectelor enu$erate $ai sus este obli&atoric tPP)6Ttarca unor re&uli &enerale de te0nica a aplicatiei la bolnav si binein^eles a nun picscriptii $edicale corecte si co$plete. H prescrip'ie corecta trebuie sa i)Mindi1 in $od obli&atoriu ur$atoarele dateJ #ipul aparatului utili3at! $ari$ea si for$a polilor #electro3ilor1 si locul exact Dplu are! specificand unde se aplica polul po3itiv si unde ne&ativulL inlcnsitatea curentului do3ata subiectiv #subli$inal! li$inal sau suprali$i/ ,, 0i inlcnsitati $ari sau durate foarte $ari se va avea &ri'a sa nu se depaseasc( %f si^uranta care este de aproxi$ativ 0!,/0!2 $.-centi$etru patrat de suprafaffl iiodiiluiL tlinata sedin^ei! niciodata sub 20/:0 de $inuteL i ilinul dc aplicare #3ilnic! la doua 3ile1 si nu$arul total de sedinfe! in funct!ie : iiliiiv.livul tcrapeutic ur$arit. l'W iicn)arca cfectului antal&ic se poate reali3a exploatand proprietatea curentului in dc a trccc dincolo de bariera cutanata o serie intrea&a de substan'c active 2 lulina$icJ dc la ionii calciu! $a&ne3iu #stabili3ator" ai $e$branei1 pana la n1i i %n$ici ca novocaina! xilina #aneste3ie de suprafata1 sau $cdica$cntc lliitnalofii ncsteroide #acid acctilsalicilic! piroxica$ etc.1. , i $i/si en-! sc vor lua cateva $asuri supli$entare de aplicare a procednriiJ iicu Holli)iilor de protec)ie! co$prcsa utili-!ata trcbuic sa fie personala! solu'ia %'H'i$iii fxlnnpoiancu! testarca sensibilita#ii bolnavului la produsul utili-.at! i <i it. nun nun i ale 6$pului dc aplicare.

#'urentii de 'oasa frecventa cu i$pulsuri! inclusiv curentii diadina$ici! au uri fleet antal&ic datorat efectelor polare #0iperpolari3are sau bloca' catodic1. Te0nica ulili-.arii lor este co$plexa! de la sti$ulare suprali$inala de durata scurta #,/2 $inute1 cu electro3i $ici aplicati pe punctele tri&&er! pana la aplicatii cu electro3i inari in care polul po3itiv se aplica pe 3ona dureroasa! iar eel ne&ativ proxi$al! pel -.ona proiectiei ori&inii vertebrale a radacinii spinale corespondente. Frecventele sunt variabile! de la +00 la +0 H3! intensitatea la pra&ul de sensibilitate al bolnavului) durata sedintei 20/:0 de $inute. (e cunosc o serie intrea&a de for$ule antal&ice care utili3ea3a curentii de 'oasa frecventaJ curentii .da$ cu frecventa +00/+0 de sti$uli pe secunda $odulati aperiodic. Curentii Traebert cu frecventa fixa de ,=0 de sti$uli-sec! curentii faradici sau neofaradici cu frecvente de 200! ,00! +0 de sti$uli-sec! curenti exponential"! 200/,00 sti$uli-sec! sinusoidali i3odiadina$ici cu predo$inenta difa3atului sau a perioadei lun&i. Toate aceste for$e de curent au o actiune antal&ica pur si$pto$atica. 6neori substratul durerii este bine stabilit si abordabil printr/un trata$ent elecW* trie pato&enetic. .stfel! cand ne adresa$ unui proces infla$ator cronic! unei con/ tracturi $usculare in curs de or&ani3are! unui deficit de iri&atie se&$entara etc.1 va trebui sa ale&e$ for$ele de curent si frecventele opti$e! capabile sa influente3e in $od favorabil $ecanis$ul pato&enetic care se expri$a clinic prin durere. Hbiectivul terapeutic va fi diferitJ vasodilatatie! relaxare $usculara! cresterea resorbtiei si eli$inarea factorilor infla$atori tisulari locali etc. H alta posibilitate de reducere a durerii ne/o ofera aplicatia proxi$ala! pe trunc0iul nervos care conduce infor$atia nociceptiva. (e poate bloca aceasta trans$itere prin actiunea antidro$ica a se$nalelor electrice asupra se$nalelor aferente al&o&ene. Te0nica de electrosti$ulare antal&ica antidro$ica este cunoscuta sub nu$ele de TE7( &tran"cutaneou" electrical nerve "ti!ulation(. .paratul ro$anesc C.8MH(T%M co$pletea3a seria aparatelor din i$port si ofera posibilitatea unui trata$ent co$od! efectuat la do$iciliu #dupa o prealabila instruire a bolnavului1. Eficienta $axi$a este asi&urata de respectarea a trei conditiiJ Z plasarea corecta a electro3ilor #pe 3one care corespund traiectului nervului periferic responsabil de trans$iterea durerii1L durata $are a aplicatiei #ore si c0iar 3ile1 posibila datorita tolerantei cutanate buneL variatia periodica a para$etrilor sti$ularii #frecventa si intensitatea1 pentru a evita pericolul instalarii aco$odarii care anulea3a efectul antal&ic. 7u de putine ori! ne afla$ in fata unui tablou clinic do$inat de tulburari ve&e/ tative periferice i$portante care se traduc si prin durere #sindroa$ele al&oneuro/ distrofice1. %n aceste ca3uri! pe lan&a trata$entul si$pto$atic si pato&enetic al durerii pre3entat $ai sus! este nevoie de un trata$ent care sa per$ita bloca'e &an&lionare sau ve&etative locale. (e poate reali3a acest obiectiv cu a'utorul curcntilor de 'oasa frecventa de for$a exponentiala care au o durata de ,0 $sec! si frccvcn^a de ;/9 sti$uli-sec. %ntensitatea curenrului va fi $ica #la pra&1! iar durata de aplica'ic $are / 20/:0 de $inute. *

@entru $odularea durerii la nivelul eta'ului cortical! ne folosi$ dc efectul de 7li$ulare optica al curentilor de'oasa frecventa in aplicatie bioculara sau frontala )i cu inc0iderea circuitului cervical! bipal$ar! lo$bar sau biplantar. 8a intcnsitatea 'iia& apare fosfena. (e stie ca! in $od natural! diferite $oduri sen3oriale se in0iba uncle pc altele. %n0ibarea sen3oriala va facilita intensificarea receptiei se$nalului vi3ual #foslcna1. Kcpetarea re&ulata cu o anu$ita frecventa a unui se$nal sen3orial duce la un proces Wlc in0ibitie activa a cortexului. @entru a obtine o relaxare a (7C cu efecte si$paticolitice #extre$ de necesara tn (.7>1! se fac aplicatii cu curenti de for$a trape3oidala a caror panta este de ,0 20 $sec.! durata i$pulsului de 20/:0 $sec! si frecventa de 9/,0 sti$uli-sec! lutensitatea este la pra& #aparitia fosfe$ei / aproxi$ativ ,/2 $.1! iar durata apli/ culici 20/:0 de $inute. >aca se inversea3a polaritatea si se aplica ne&ativul biocular! iar po3itivul cervical! for$a exponentials a i$pulsurilor cu durata pantei de crestere :0/+0 $sec.! durata i$pulsului de A0 $sec! si frecventa de , sti$ul-sec. Cu intensitate pfina la fosfena i3olata! efectul este de si$paticotonie. @entru trata$entul durerilor periferice care se nasc din de3ec0ilibre $usculare ironist-anta&onist #posturi antal&ice prelun&ite1! contracturi $usculare reflexe! se preferautili3area curentilor de $edie frecventa sub for$a interferentiala. 8a acesti %'lircnti! absenta efectelor polare con'u&ata cu feno$enul disocierii pra&urilor #pra&ul nensibilitatii dureroase creste in ti$p ce pra&ul de excitabilitate! neuro/$usculara 7cade1 per$ite aplicarea de intensitati $ai $ari! suficiente pentru a induce contractii $usculare puternice si indolore. For$ulele terapeutice se vor ale&e in asa fel incat sa obtine$ $axi$u$ de Hicicnta si $ininu$ de aco$odare la sti$ulare. (e vor alternat frecventele fixe #lor$a $anual1 ca frecventele variabile #for$a spectru1 si se vor ale&e frecventele ill, ba3a al caror efect excito$otor este $axi$ #,/,0 H31. >e altfel! aparatele foarte $oderne de electroterapie sunt adevarate co$bine ipabile sa furni3e3e toate for$ele de curent Ei c0iar a diferitelor for$ule antal&ice H% cxcito$otorii care sunt co$puteri3ate! stocate in $e$orie si utili3abile in ondi'ii de $axi$a corectitudine. Contracturile $usculare vec0i! or&ani3ate! cu tendinta la retractura! ente3itele lonice pot beneficia de aportul caldurii aplicata local. @e lan&a procedurile de unotcrapie locala pre3entate la capitolul de 0idroter$oterapie! acelasi efect de uc.l-irc locala a tesuturilor! $ai de suprafata sau $ai de profun3i$e se poate .ili-a cu a'utorul radiatiei infrarosii #(olux! baie de lu$ina partiala1 sau cu undele in %c sau $icroundele #efect de profun3i$e1. F/fccte antal&ice au si ultrasunetele care confera! in plus! si avanta'ele derivate 0ii #./fcctcl fibrolitic precu$ si dinposibilitatea de a transporta dincolo de bariera iili$ata uncle substance far$acodina$ic active care sunt incorporate in $ediul de upla' #do ex.! liidrocorti-on pentru poten^area efectului antiinfla$ator1. %n alara Li)ilira)iilor clectrolcrapcuticc locale sau loco/rc&ionalc sc pot cfcctua iiiilaiiI/n<' pun slinuilaic.i i$oi -one cutanatc rcllcxc #-onclc Head1. @rin cxcitarca

rcccptorilor cutanati din aceste 3one iau nastere o serie de reflexe cutiviscerale sau cu r(sunet pe unele articula'ii periferice. @entru aplicarea acestei electroterapii reflexe! este necesara cunoasterea relabel dintre apofi3a spinoasa vertebrala si radacina spinala.
3pofiza spinoasa 4adicina spinal5

Cl C:/=
C l

Cl C=
T l

T:
T6 T8

T+
T8 T10

T,0 Til T,2

L I

'

8l/2 8:/= 8+/(%

S l-3

82

(=/+

(ti$ularea radacinilor C=/T; are rasunet asupra articula'iei cotului! C+/T2 asupra articulatiilor $ainii! 8:/8+ asupra articulatiei coxo/fe$urale! T,2/8: asupra articulatiei &enunc0iului si (l/= asupra articulatiilor piciorului. Ca$purile electro$a&netice de 'oasa frecventa potentea3a efectul antal&ic al curentilor de 'oasa si de $edie frecventa prin cresterea pra&urilor de sti$ulare la nivelul receptorilor periferici si al proceselor inte&rative corticale. .cest efect este $axi$ atunci cand ca$pul electro$a&netic este continuu si are o frecventa de ,00 H3.
Electroterapia e citomotorie

>upa >u$ouline si 4isc0op! electroterapia excito/$otorie constituie partea cea $ai i$portanta a electroterapiei fiind sin&urul trata$ent fi3ical care nu are corespondent si nu poate fi co$parat cu trata$entul $edica$entos. Este o terapie substitutiva a co$en3ii nervoase care a fost afectata partial sau total! ce per$ite evitarea 0ipotrofiei unitatilor $otorii active dar neactivate din diverse $otive #i$obili3are! durere1! cresterea recrutarii lor sau declansea3a contractia in unitatile $otorii denervate $entinand astfel proprieta'ile contractile ale fibrelor $usculare aferente. Fara a intra in detaliile fi3iolo&iei contractiei $usc0iului nor$al inervat sau a celui partial sau total denervat! trebuie subliniat faptul ca respectarea para$etrilor de sti$ulare stabiliti! dupa un dia&nostic clinic si electric destul de elaborat! este condi?ia funda$entala a succesului terapeutic. Hrice abatere de la para$etrii de sti$ulare poate aduce $ai $ulte pre'udicii decat efecte benefice. %ln pro&ra$ corect de electrosti$ulare $usculara trebuie sa porneasca de la casti&aica incrcdcrii bolnavului in acest &est terapeutic si cointcresaica lui! $atcriali-util printr/o participare activa pe toata durata trata$cntu0ii. fnc.l3irea prcalabilft ii i$i''diiulni! conlrolarca durcrii dcclan^alc dc contrac/'iii inn*i'0iului!

li$inarea feno$enelor infla$atorii locale #prin diferite proceduri spccificc $cdicinii ll-ice1! o posturare corecta a bolnavului in &eneral si a se&$entului tratat! in special! innt factori colaterali deosebit de i$portant" si de care trebuic linut cont in i *ri $anenta. in practica de 3i cu 3i ne confrunta$ cu doua situatii bine definite in cat c cslc iH/esara electrosti$ularea $usc0iului sc0eletic. @C de o parte este vorba de sti$ularea unor $usc0i sau &rupe $uscularc cu 2icrvatie pastrata dar care nu pot fi lucrati activ din diferite $otive #i$obili-are in % $i at &0ipsat! afectiuni cardio/vasculare care li$itea3a sever efortul fi3ic! bolnavi irlulitati etc.1! iar pe de alta parte! este vorba de ca3uri in care inervatia nor$als a 2iii"1c0iului sc0eletic este afectata in diverse &rade #de la neurapraxie pana la iKonot$esis1 si unde sti$ulul electric trebuie sa inlocuiasca pe o durata variabil( iW,,i$p stiraulul nervos fi3iolo&ic. >ate fiind conditiile fi3iolo&ice deosebite in care se pre3inta $usc0iul nor$al * tii'i vut si eel cu inervatia afectata! electrosti$ularea va fi adaptata la aceste condi'ii si! ca atare! for$ele de curent excito$otor vor diferi de la o situatie la alta. Musc0iul 0ipoton! 0ipotrofic! care isi pastrea3a inervatia nor$ala raspunde la lin$a rectan&ulara a curentului de 'oasa frecventa si in functie de intensitatea si ii@tX'ciHa curentului! contractia sa va fi $ai puternica sau $ai slaba! i3olata sau 2tunica. %'cntru electrosti$ularea unui $usc0i aflat in situatia de a nu putea de3volta o $iracle voluntara sau in dorinta de a $ena'a consu$ul ener&etic al bolnavului! loscste curentul de 'oasa frecventa de for$a rectan&ulara! frecventa redusa la .i sti$uli pe secunda! intensitatea curentului pana la contractie $axi$al( ncroasa. nu$ar de repetari /pana la scaderea intensitatii raspunsului $uscu/n conditiile $entinerii aceleiasi intensitati a curentului. % 1c obicei! se prefera aplicatia bipolara celei unipolare #prin sti$ularea $ini $otor al $usc0iului1 deoarece in acest fel curentul strabate $ai $ultc i ulc $usculare. % istc pi eferabil ca sedintele de electrosti$ulare sa fie scurte si repetate de =/+ i airsul 3ilei. %n nici un ca3! contractia indusa nu trebuie sa provoace durerc i conlracturi $usculare reflexe nedorite1 si nu trebuie prelun&ita nici cu o 3i $o$cntul in care bolnavul revine la conditia de a efectua aceeaEi contrac#ic . "n cadrul pro&ra$ului de <inetoterapie. .tceasi clectro&i$nastica este $ai bine suportata de bolnav daca se folosesc n)ii intcr#crcn)iali in for$ule excito$otorii #frecvente 'oase de ,/,0 H31 din vclc care au fost a$intite cu oca3ia trata$entului antal&ic. %n toatc situa'iilc it nvcii &ri'n ca $usc0iul sau &rupul $uscular sti$ulat sa fie in po-i1ic de uvarc! bolnavul postural confortabil si sa nu sc induca oboscala $usculara. %'rnlni $usc0ii so$atici care si/au pierdut partial sau total incrva'ia nor$ala! i Mill rcrlan&ular nu $ai arc valoare! la fel curen'ii intcrfercn?iali. .ici contrac'iu ' nliurt poalc ,, dcclansala nu$ai pun sti$uli do 'oasa frccvcn#a cu f'nr$ft *nrn)iala a caror pana dc crcstcrc! durata propiic! durata pau-ci inlrc sti$uli! MalMlit. pc ba-.a unui clcctcodia&nostic co$plex care va pcr$itc alc&crcu iiltu opli$i de sti$ulurc!

% ilc$ente de ba3a ale <inetoterapiei in trata$entul Ei recuperarea afectiunilor aparatului loco$otor

Clasificarea te0nicilor <inetoterapiei pleaca de la recunoaEterea celor trei proprietati funda$entale ale aparatului loco$otorJ Z activitatea $otriceL / capacitatea de a putea fi $iscat pasivL Z starea de repaus.

posturarea *. contrac'ia i3o$etrica - (taticeJ^ ^ relaxarea $usculara ' Kinetice X Xnir! ' >ina$ice iZ .ctivaJ - reflexa

<

i$obili3 area
" "

tice#

^voluntaraJ libera activo/pasiva activa cu re3isten?a , @asivaJ tractiuni sub aneste3ie pura asistata autopasiva $ecanica pasivo/activa prin $anipulare
&du a T. S*en$he(

(ehnici anakinetice
A. I!o*ili#area

Este o te0nica ana<inetica caracteri3ata de $entinerea $ai $ult sau $ai putin prelun&ita a corpului in $tre&i$e sau a unui se&$ent! in po3itie ne$iscata! si$plu sau cu a'utorul unor instalatii sau aparate. >in punctul de vedere al scopului pentru care se recur&e la i$obili3are! distin&e$J a1 i$obili3are de punere in repausL a1 i$obili3are de contentieL a1 i$obili3are de corectie. @entru o i$obili3are corecta trebuie respectate cateva re&uli funda$entaleJ aparatul de i$obili3are sa nu 'ene3e circulatia si sa nu provoace le3iuni te&u/ $entarc sau durereL se&$cntelc sa fie i$obili3ate in po3itii functionaleL in li$pul i$obili3arii sa se $en^ina tonusul $uscular prin contrac^ii $usculare i-oinctricc.

;. 4o"turile

Iepre3inta po3itii ale corpului sau ale unor se&$ente i$puse! cu scop terapcutic sau preventiv! pentru a corela sau evita instalarea u0or devieri de statica! po3i'ii vicioase sau pentru a facilita un alt proces fi3iolo&ic. a1 o"turile corective! libera! libera/a'utata sau fixata se adresea3a nu$ai )Hir'ilor $oi al caror tesut con'unctiv poate fi infiuentat. >e un $are interes in recuperarea $obilitatii articulare sunt posturile seriate i/iire fixea3a orice casti& de a$plitudine si per$ite reluarea recuperarii de la un&0iul nou obtinut in sedintele anterioare. b1 o"turile de facilitare cele $ai utili3ate suntJ - o"turile de drena' bronsicL - o"turile antideclive sau proclive pentru pro$ovarea sau blocarea circulate" ill/ intoarcereL - o"turi de drena' biliar etc.
Irlmici kinetice

Ele$entul definitoriu il repre3inta $iscarea si-sau contractia $usculara.

li9linici +inetice dina!ice

a( $obili3area pasivaL pentru reali3area $iscarilor pasive sunt cateva condi)ii '0 trcbuie respectateJ cunoasterea exacta a bolnavului! a dia&nosticului si a bio$ecanicii nor$alc ,, particulara ca3ului tratat #din bilantul articular! testarea $usculara! bilan'ul Hiiic#ional1L in afara casti&arii increderii bolnavului! po3itionarea lui confortabila dar H'cesibila $anevrelor de executat! este absolut obli&atorie respectareaur$atoarelor H'HiiliJ -. $iscarea se executa pe directii fi3iolo&ice! in li$itele per$ise de durcrc! $anevre de facilitareL <. pri3ele <inetoterapeutului trebuie sa fie efecruate de asa $aniera $eat s: e $obili3area unei sin&ure articulatii si in nici un ca3 nu se va $obili3a pasiv niticula#ic prin inter$ediul alteiaL .= para$ctrii de executie a $obili3arii pasive suntJ forta! vite3a! durata! 0i i vcn)a! care sc adaptea3a starii clinice locale si scopului ur$aritL - csle bine ca $obili3area pasiva sa fie pre&atita prin aplicarea local. dc .! inasa' sau clectroterapie antal&ica. M#ulalita#ilc tc0nicc dc aplicare a $obili3arii pasive sunt ur$atoareleJ % lrac)iunilc .-1 tiac)iniiilc continueL >>( trac)iunilc discontinueL
c) truclmmlofixaliilc altcrnantc.

--. Mobili-arca lbr#atfl sub ancstc3ic #tc0nic( ortopcdicft1. #'. Mobili-arca pasivii pur+ asistat(. ,. Mobili3arca autopasiva. E. Mobili3area pasiva $ecanica. 0. Mobili3area pasivo/activa. ?. Manipularea.
i*6 %o$ilizarea acti!a

Ceea ce defineste aceasta $iscare este contractia $usculaturii proprii se&/ $entului ce se $obili3ea3a. Cu$ aceasta contractie poate fi reflexa #involuntara1 sau voluntara! se distin&e o $obili3are activa reflexa si o $obili3are activa voluntara. -. Mobili3area activa reflexa se reali3ea3a prin ur$atoarele $etodeJ sti$ularea reflexului de intindereL sti$ularea reactiilor de ec0ilibrareL 2 sti$ularea reflexelor posturale. --. Mobili3area activa voluntara repre3inta ba3a oricarui pro&ra$ de <ineto/ terapie. Efectele $obili3arii active voluntare suntJ cresterea sau $entinerea a$plitudinii $iscarii unei articulatiiL cresterea sau $entinerea fortei $usculareL recapatarea sau casti&area coordonarii $usculareL $entinerea unei circulatii nor$aleL $entinerea sau cresterea ventilatiei pul$onareL a$eliorarea conditiilor psi0iceL $entinerea ec0ilibrului endocrin etc.
%odalitafi tehnice de mo$ilizare acti!a !oluntara

Mobili3area libera #activa pura1J $iscarea se executa fara nici o facilitare si fara nici o opo3itie exterioara. @ara$etrii executiei sunt variabili in functie de scopul ur$aritJ directia de $iscare! a$plitudinea! forta! vite3a! durata si po3itia de lucru. a1 Mobili3area activo/pasiva #activa asistata1! recla$a respectarea unor conditii ie ba3aJ forta exterioara sa nu se substituie fortei proprii si sa fie aplicata pe directia ictiunii $usc0iului asistat si sa fie variabila #$ai $are la inceputul $iscarii si $ai nica spre sfarsitul cursei1L $i'loacele prin care se asista $obili3area activa sunt de $ai $ulte feluriJ or3i elastice! $onta'e de scripeti! suspendarea in c0in&i! executarea $iscarii in apa. c( Mobili3area activa cu re3istentaL in acest ca3! forta exteraa se opune fortei lobili3atorii proprii! astfel creste tensiunea in $usc0i si se reali#ea#a 0ipertrofierea $sc0iului. Ie&ulile &enerale ce trebuie respectate in aceasta te0nicaJ / re3istenta se aplica pe tot parcursul $iscarii activeL / valoarea re3istentei este $ai $ica decat forta $usc0ilor ce se contractL" pentni ali-arca $iscilrii >nca este posibil! re3istenta scade de la inceputul spiv slTirsitu% isciii ii ^i #liip. f'iccaiv $iscare se introduce o foartc scurta peiioada dD icl.iX!ircL
a1

rit$ul $iscarii este in functie de $ari$ea re3istentei #re3istenta $are/ rit$ '@H% si invcrs1L stabili3area se&$entului pe care isi are ori&inea $usc0iul ce se contracts ii/ dc $axi$a i$portanta! la aceasta stabilitate participand $ult si po3itia de startL variante te0niceJ re3istenta prin scripeti si &reutati! prin arcuri sau $ateriale i islice! prin $ateriale $aleabile! prin apa! re3istenta opusa de <inetoterapeut sau 6e 0olnavul insusi #autore3istenta1. f8lniici +inetice "tatice % coretic! exista doua tipuri de posibilitati te0nice de executare a <ine3iei staticeJ soiiliactia i3o$etrica #cresterea tonusului $uscular1 si relaxarea $usculara #n .ilcrea tonusului $uscular1. Contractia i3o$etrica consta din cresterea tensiunii $usculare fara $odificarea liliini$ii $usc0iului. Musc0iul lucrea3a S$potriva unei re3istente care depaseste #in #a sa. Clasic! se practica doua tipuri de exercitiiJ exercitii unice scurte i3o$etrice 3ilnice / practic! o contractie de ; secunde )'f -.iL exercitii repetitive scurte i3o$etrice 3ilnice / 20 de contract"" de ; secunde i u W pau3a de 20 de secunde intre ele! o sedinta pe 3i. (e $ai poate lucra si intr/un &rupa' de trei contract"" a ; sec. cu pau3a de :0/ ftH sec. intre ele! repetate de 2/: or" pe 3i. Ielaxarea $usculara! la fel de necesara de $ulte or" ca si cresterea forte" in iHirsnl unui trata$ent fi3ical/<inetic 'udicios! se reali3ea3a prin i$binarea te0nicilor Wprci#,ce relaxarii &enerale cu acelea ale relaxarii locale. Exista $ai $ulte $etodeJ constienti3area star"" de relaxare $uscularaL scuturarea rit$ica a $e$brului respectivL $asa' bland al corpului $uscular contractat sau prin vibrarea se&$entuluiL baie &enerala calda etc.
@\ rrcifiul fi#ic &tera eutic(

Tc0nicile de ba3a descrise pana acu$ repre3inta ele$entele constructive ale $ini exercitiu fi3ic #terapeutic1 care este structural din trei partiJ po3itia de start si $iscarile efectuate in cadrul posturii stabiliteL lipul de contractie $usculara #concentrica! excentrica! i3o$etrica1L ele$entele declansatoare ale unui sti$ul sen3itiv sau sen3orial cu scop de %Hciliiiire sau in0ibare a raspunsului. %'lxisla catcva principii de ba3a ale exercitiului fi3ic de care trebuie sa se tina cxercitiilc se executa lent! rit$ic! fara bruscariL cxfrei#iilc sc ba3ca3a pe po3itii de start stabile! solide! care sa per$ita $axi/ %%H%%%% dc travaliu $uscularL pro&rcsivitiitca exerci#iilor va fi lenta! de la stadiile ccle $ai 'oase de fort'i Miiiteularfl! rcdonrc articulara si coordonarc! sprc exercifii care ccr for?a! $obilitatc Hitlculai. si c'oordoiiiiio npioapc nor$alcL

se vii uiiiirtri ca !iiillcrca musculara sfi se execute fnlitulrniinii \K- loatfl .mi"litu#ii$M #o mi%nirr mluular& "osi'ila(

cu ciit iin CMC%K%)K% ivd$nfi o tbr'( dc contracfie $ai intcnsa! cu atal pau-a dc ivlaxarc va %% $ui %nni'.a @o-i?iilc dc start stint dc doua cate&oriiJ po3itii funda$entale si po3itii derivate. @o3itiilc funda$entale sunt in nu$ar de cinciJ ortostatica! in se3and! in &enunc0i! culcat! in atarnat. @o3itiile derivate din cele cinci po3itii funda$entale se obtin prin $odificarea po3itiei bratelor! trunc0iului! $e$brelor inferioare! a capului etc. @ro$ovarea $iscarilor sau controlul $otor prin exercitii terapeutice pleaca de la etapele controlului $otor ur$arind pas cu pas aceste etape #$obilitate! stabilitate! $obilitate controlata! abilitate1. Mobilitatea. @rin acest ter$en intele&e$ posibilitatea de a initia o $iscare si de a executa acea $iscare pe toata a$plitudinea ei fi3iolo&ica. Iecuperarea $obilitatii va i$plica fie recasti&area a$plitudinii articulare! fie a fortei $usculare. (tabilitatea. Este capacitatea de a $entine posturile &ravitationale si inti&ravitafionale ca si posturile $ediane ale corpului. Mobilitatea controlata repre3inta posibilitatea de a executa $iscari in ti$pul sricarei posturi de incarcare prin &reutatea corpului cu se&$entele distale fixate Lau de a rota capul si trunc0iul in 'urul axului lon&itudinal! in ti$pul acestor posturi. 6n stadiu inter$ediar este asa/3isa !!activitate static/dina$ica2 in care portiunea 'roxi$ala a unui se&$ent se rotea3a! in ti$p ce portiunea sa distala este fixata prin 'reutatea corpului. Mobilitatea controlata necesitaJ obtinerea unei forte $usculare in li$ita disponibilitatii $iscariiL pro$ovarea unor reactii de ec0ilibru in balansL / de3voltarea unei dexteritati de a utili3a a$plitudinile functionale de $iscare tat in articulatiile proxi$ale cat si in cele distale. .bilitatea este ulti$ul nivel al controlului $otor #eel $ai inalt1. %n ti$p ce idacinile $e$brelor pre3inta o stabilitate dina$ica care &0idea3a $e$brul! partea istala #$ana! piciorul1 are o $are libertate de $iscare si actiune. >upa ce s/a fixat postura in care se va desfasura exercitiul fi3ic precu$ si tapa de pro$ovare a $iscarii! se descriu tipul de contractie $uscularaJ i3otonica Joncentrica sau excentrica1! i3o$etrica si 3ona de lun&i$e $usculara #scurta! icdie! lun&a1 in care se lucrea3a. @e lan&a te0nicile clasice enu$erate si! in &eneral bine cunoscute! pentru o$ovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contractie $usculara au fost i$a&inate serie de te0nici de facilitare neuro/$usculara. Te0nicile funda$entale se executa cu sau fara participarea voluntara a ilnavului #de preferat ca bolnavul sa coopere3e total1 si constau dintr/o serie de L$ente care au! fiecare! un corespondent exact in fi3iolo&ia contractiei $usculare iluntarcL pri3a $ainilor! co$anda verbala! intinderea $usc0iului! tractiunea/ inprcsiunca articulara! re3istenta $axi$ala! secventialitatea nor$ala a actiunii 'sculaiv! inlaniva inlluxului ncrvos! $iscarile de deco$pensare.
36

%K l.n&ft tc0nicilo fuiula$cntnlc! $ui cxislfl o seric ilc tdiniei spec in</ i/aic an )i f</ uncaraclcr&eneralJ invcrsurca %cntfl si inversarca lenta cu opuncrc! conlrac)nlc ifpclatc! sccvcn)ialitatca pcntru intarire! invcrsarca a&onistica. %n plus! altc tc0nici de facilitare neuro/$usculara specifice care necesita o fuoporaru dcplin( din partea bolnavului! concreti3ata prin de3voltarea $axi$ului ill, doit dc care cstc capabil. .ccstc tc0nici sc adresea3a in $od particular pro$ovarii $obilitatii #initiere % %linic(! $iscare activa de relaxare/opunere! relaxare/opunere! relaxare/contractie! 7lubili3arc rit$ica! rotatie rit$ica1! pro$ovarii stabilitatii #contractia i3o$etricain -ona scurtata! i3o$etria alternata1! pro$ovarea $obilitatii controlate #din po3itie tic cvadrupedie se tonifica $usculatura pe parcursul a$plitudinii disponibile! inilrenarca bolnavului de a/Ei lua sin&ur diferite posturi etc.1 Ei te0nici pentru pi #i$ovarea abilitatii #inversarea a&onistica! pro&resia cu re3istenta! secventialitatea nor$ala1. @cntru reali3area acestor exercitii terapeutice cu facilitare neuro/$usculara rslc ncvoie sa se exploate3e rational toate ele$entele facilitatorii sau in0ibitorii. .ccste ele$ente sunt clasificate in functie de receptorii care sunt sti$ulati. >intre rclc $ai utili3ate! a$inti$ ele$entele proprioceptive. %ntinderea $usculara! utili3ata %n doua sensuriJ intinderile rapide facilitea3a contractia $uEc0iului! pe cand intinderile lun&i! sustinute! au un efect in0ibitor1. Ie3istenta aplicata unei $iscari creEte recrutarea de unitati $otorii! deci liicilitea3a contractia. Kibratia aplicata $usc0iului are un efect facilitator pentru a&onist si in0ibitor pontru anta&onist. Telescoparea articulatiei #co$presiunea axiala1 are efect facilitator! pe cand i %ccoaptarea pare sa in0ibe tonusul $uscular. .cceleratia lineara si an&ulara are actiune sti$ulatoare! pe cand rosto&olirea i il$ica are un efect in0ibitor! in special pe $usculatura spastica. Ele$entele de facilitare exteroceptiva constau din sti$ularea unor receptori i utanati $ecanici sau ter$ici si au efecte atat sti$ulante! cat si in0ibitorii! in functie dc locul si intensitatea aplicarii #atin&erea usoara! peria'ul! caldura sau rece local! liipotare usoara paravertebrala1. Ele$entele co$binate! proprio/ si exteroceptive! constau din contactele iiiai$ale ale <inetoterapeutului si presiunea exercitatape tendoanele lun&i. Ele$entele facilitatorii teleceptoare suntJ va3ul! au3ul si $irosul. %ntensitatea iii$ularii poate dicta efectul facilitator sau in0ibitor. (e $ai descriu Ei ele$ente facilitatorii interoceptive #sti$ularea sinusului ntrotidian1 pe care! din $otive de securitate a bolnavului! este $ai bine sa nu le ulili-a$. %n pro&ra$clc de <inetoterapie adresate recuperarii diferitelor afectiuni care intcicsca-a aparatul loco$otor s/au concreti3at o su$a de $etode care se aplica iiil lilcnini sau din care! un recuperator experi$entat selectea3a partile care convin i i'l nun $ull ca-.ului pc care il tratca3a. >eoarece scopul lucrarii estc dc a ofcri un
3)

Kind de orientare in noianul de posibilitati terapeutice pe care le ofera fi3io/ < inctoterapia! aceste $etode vor fi doar trecute in revista ur$and ca docu$entarea snpli$entara sa se faca din literatura de specialitate $entionata in biblio&rafie Ei accesibila fara prea $ari eforturi. >e altfel! datele funda$ental ale unora dintre inctode se re&asesc in diferite capitole ale cartii. ' Metoda 4obat0! ba3ata pe reactiile de redresare a capului si a corpului' ur$areste in $od special $odificarea tonusului $uscular care in anu$ite conditii dc boala este de3or&ani3at #facilitarea sau in0ibitia tonica in le3iunile (7C la copii si adult1L $etoda >e 8or$e/Nat<ins ur$areste creEterea fortei $usculare prin exercitii cu re3istenta pro&resivaL L $etoda Mai&ne / $anipulari vertebrale in distorsiuni $inoreL ' $etoda Sacobson si (c0ul3e pentru relaxare $usculara pro&resivaL \ $etoda Kabat de facilitare a contractiei $usculare voluntare prin su$area cle$entelor facilitatorii neuro/$usculareL L $etoda Klapp pentru redresarea scolio3elorL $etoda Miiller/Hettin&er pentru tonifiere $usculara prin exercitii i3o$etriceL $etoda Fren<el pentru recuperarea coordonarii $otorii in afectiunile cerebeloaseL $etoda Nillia$s pentru discopatiiL $etoda c0iropraxica de $obili3are a coloanei vertebraleL $etoda culturista pentru de3voltarea volu$ului si a fortei $usculareL $etodele FaO! @0elps! Tardieu! Ko'ta! Koss! 4runnstro$! @erffetti si (alvini! .lbert! in recuperarea le3iunilor (7C. Efectuarea exercitiilor fi3ice cu a'utorul unor instalatii sau a unei aparaturi speciale este reunita sub ter$enul &eneric de !!$etode speciale2 care i$pun si ele o serie de re&uli &enerale si specifice. Cele $ai utili3ate $etode speciale suntJ $ecanoterapia! scripetoterapia! siste$ul Gut0rie/($it0! suspensoterapia! terapia ocupationala! $anipularile! tractiunile #elon&atiile1 vertebrale! 0idro<inetoterapia! &i$nastica aerobica! stretc0in&/ul si sportul terapeutic. %n re3u$at! obiectivele de ba3a pe care si le propune <inetoterapia sunt ur$atoareleJ ,. Ielaxarea. ,. Corectarea posturii si alinia$entul corpului. ,. Cresterea $obilitatii articulare. ,. Cresterea fortei $usculare. ,. Cresterea re3istentei $usculare. ,. Coordonarea! controlul Ei ec0ilibrul. ,. .ntrcnarca la efort. iK. Kccducarca rcspiratoric. 'Kccducarcu scnsibilila'n.

I
Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala in sindroa$ele al&o/functionale ale pu$nului Ei $ainii
oindroa$ele al&ice care indue deficite functional ale $ainii pot fi &enerate tic un nu$ar $are de afectiuni de diferite etiolo&iiJ trau$atis$e $a'ore! niicrotrau$atis$e! procese reu$atis$ale de&enerative sau infla$atorii! tulburari vnsculare sau neurolo&ice. Conditiile patolo&ice care dau durere la nivelul $ainii pot fi siste$ati3ate usl %'dJ
I %unoartropatii

artrita septica &uta condrocalcino3a I.. artrita reactiva. 67 3rlropatii sistemice primiti!e &isecundare
irtro3a

%'I artropatia psoria3ica %.%'( ostco$iopatia 0ipertrofica % %'ulolo&ia partilor $oi li'iiosinovite i lustul teno/sinovial dc&ctul in resort iiifcclii iiipluri de tendoane M >upuOtren l.isi/iilc = (lnilioa$elo posttrau$atice liiiiidii iiiinon &lo$icc r i u niulroainc iiirtasla-c o (lnili iiiinic ciiiialiculiire iiul$$ul dc luncl carpian iiKtniiniil rotundiilni pronalnr null o$ul dc %6TK intcroHoa iinlcrior

s$dro$ul de tunel cubital sindro$ul de canal GuOon sindro$ul de nerv interosos posterior 76 5indroame dureroase neuro-refle e 0i neuro-!asculare cau3al&ia sindro$ul u$ar/$ana sindro$ul Kol<$ann acrociano3a eritro$eral&ia sindro$ul IaOnaud #6 8ureri proiectate sau referite

%n diversitatea de cau3e care pot &enera durerea $ainii pentru care bolnavul ie consulta! o ana$ne3a bine diri'ata poate canali3a infor$atiile obtinute pe pista Lorecta ce duce la dia&nostic. >atele furni3ate de exa$enul obiectiv si exa$enele Daclinice vor transa dia&nosticul po3itiv. Modul de debut al durerii #acut! subacut! cronic! cu sau fara exacerbari1! ntensitatea si rit$ul #continua! in pusee! nocturna! dupa efort fi3ic1! per$ite liferentierea durerii secundare unei cau3e patolo&ice de durerea le&ata de 'venirnente trau$atice. Cautarea unor se$ne obiective locale #durere spontana si-sau provocata prin lalpare si $obili3are! tu$efactie! caldura locala! discro$ie! diseste3ie! pareste3ii! i$itare functionala1! per$ite diferentierea durerii intrinseci a $ainii de durerea iroiectata sau de durerile siste$ice. >urerea este spontana! foarte intensa si induce o i$potenta functionala $arcata n artritele si tenosinovitele septice! I..! artropatiile $icrocristaline si in fa3a icuta a artropatiilor infla$atorii cronice. %n @I si in artro-a $ainii! durerea este $ai surda! se e'cacerbea3a nocturn in ^IR ETdupaR^^F]fi3icA,n ^rtro3^rTn'pTuAA^rr@IA^:uAe^rea 2s^Tns&^aSe$^ $o#l Laracteristic deredoarearticulara $atinala a pu$nuTuTEr$)'nir#de2obicei! si$etric'^ >urerea d$^%ndl^a^n^te^ariaTTailalfF^sH^^ variabiraToela liseste3ie pana la durere lancinanta! prevalent nocturna si are un teritonu dc listributie concordant cu aria de inervatie sen3itiva a nervului periferic interesal le procesul patolo&ic. >urerea cau3ata de feno$enele vaso/$otorii #feno$enul IaOnaud1 este AA AA ^ %ndividuali3areaseoiului durenTTufni3ea3a alte ele$ente pentru dia&nostic /ocali3area la nivelul articulatiei trape3o/$etacarpiene traduce! de obicci! o i3artro3a! artopatia psoria3ica are ca sediu al durerii articulatiile %F>! poliartrita cu$atoida / MCF si %FF etc. H serie $ai $are de raspandire a durerii trebuie sa su&ere-e o patolo&ic tcno .inoviala #tu$efactie pre3enta la un sin&ur de&et1! concctivita #6iincfac#ii prc3cnti/ a $ai nuilto dc&ete1! neural&ii #asociate cu diseste3ii! 0ipotrofii $uscularc1! (.7> %nniclactic &lobala a $ftinii cu aspectul caractcristic al u rii$cntului1.

Cn $od obisnuit! exa$enul obiectiv al $ainii consta din inspec'ie! palpare! 2i.ili3area $iscarilor pasive si active! exa$enul neurolo&ic si unelc $anevre $iolo&ice particulare. %nspectia poate furni3a date su&estive pentru dia&nostic doar daca sc cunoaste % M% ic $orfolo&ia nor$ala a $ainii si se$nificatia abaterilor de la nor$al constatate. %K' cxe$pluJ deviatiile si defor$atiile de&etelor caracteristice pentru @I #de&et !!ln &at de lebada2! !!de&et in butoniera2! police in Q1! de&etele !!in ta$bur2 cu i$n0iile in !!&ea$ de ceasornic2 din 0ipocratis$ul di&ital! $ana si$iana sau in &at ill/ lebada din afectiunile neurolo&ice periferice #le3iuni ale nervului cubital! icspectiv radial1! retractia aponevTo3ei pal$are cu flexia de&etelor %K si K #$aladia >upuOtren1 etc. 8a nivelul pu$nului! se$nul clapei de pian din @I #datorita subluxatiei epifi3ei rti0itale distale1! tu$efactia anterioara #tenosinovita1! c0istul sinovial de pe fata doi sala a $ainii etc. .rticulatiile de&etelor pot aparea tu$efiate fie datorita pre3entei unui revaisat lit %ndian intraarticular! fie datorita i$bibitiei tesuturilor periarticulare! fie datorita tn&rnsarii osului. Cand un proces flo&istic interesea3a conco$itent articulatiile % %'> +,%F@ ale unui de&et! acesta apare tu$efiat in intre&i$e #dactilita1! pe cand iMi$ci cand infia$atia interesea3a teaca sinoviala a tendoanelor flexorilor! de&etul %n tispectul !!de ca$at2. 8a nivelul de&etelor se rnai pot observa c0isturi &elatinoase #artro3a1! noduli fdi$atoi3i periarticulari #@I1! tofi &utosi! xantoa$e! calcificari subcutanate. 7u trebuie ne&li'at nici aspectul pielii si al un&0iilorJ acrociano3a! feno$enul HnOnaud! onicopatia psoria3ica! $ici necro3e periun&0iale #vasculita1 etc. @rin palpare se preci3ea3a caracterul $odificarilor re$arcate in cursul inspectiei incfac^iile sunt $oi! dure! pastoase! fluctuente1! locali3area punctelor dureroase! npcratura cutanata locaia #cald/infla$atie! rece/isc0e$ie1. ,' a$enul obiectiv se continua prin evaluarea $obilitatii articulare! $ai intai ,, v( si apoi pasiva. Trebuie subliniat faptul ca a$plitudinile $iscarilor sufera de *iinrc variabilitate individual^. Mxa$enul incepe prin a cere bolnavului sa execute unele $iscari &lobale! cu$ % i inc0idcrea si desc0iderea pu$nului! opo3itia policelui! abductia lui! abduc^ia/ulnc)ia de&etelor. %n felul acesta se pot face pri$ele observatii asupra deficitului $obilitate si se trece la un bilant articular analitic. l.iinitarea a$plitudinilor nor$ale de $iscare poate fi i$putata afectarii 7illfiilnliilor! unorreactii antal&ice! le3iunilor $usculo/tendinoase saunervoase. Teslnrcn for?ei $usculare si exa$enul sensibilitatii $ainii inc0eie exa$enul nlilivliv al $ainii. .cest exa$en se co$pletea3a in $od obli&atoriu cu exa$enul 0iiu')ional! $ai ales atunci cand se pune proble$a recuperarii profesionale. Este $i tlnincniii particular al cr&ono$iei! dar intr/o for$a si$plificata este ulili3at si iH/nliii rccupurarcu $edicala. %'c %fln&ft datcle rcfcritoare la exa$enul obiectiv al $ainii! $ai cxista unelc ill, pititinil$c clocvcntc pculru idontificnrea un#ircondi)ii pntolo&icc pntliciilare.

Mancvra lui Fin<elstein per$ite identificarea unui proccs </nosinovitic locali3at nivclul tendoanelor $usc0ilor lun& abductor si scurt cxicusor al policclui. (e ii/ 0olnavului sa inc0ida strans pu$nul! cu policele in pal$a si sc efcctuca3a o 8/linare fortata a $ainii in inclinatie cubitala. @rin aceasta $ancvra sunt inpri$ate tendoanele infla$ate pe stiloida radiala si se declanEea3a o durere i1lcnta. Manevra lui @0alen Ei Tinel per$ite evidentierea suferintei nervului $edian tunelul carpian. Manevra @0alen / se cere bolnavului sa $entina ti$p de un inut $ainile unite pe fata lor dorsala flectand la $axi$u$ pu$nul! antebratele la i3ontala. %n felul acesta nervul $edian este co$pri$at in canalul carpian si in i-.ul unui sindro$ de tunel carpian apar pareste3ii in teritoriul de distribute a ^rvului. Manevra lui Tinel consta din po3itionarea pu$nului in flexia $axi$a si percutia B\e\ anterioare a li&a$entului carpian provocand o durere locala si iradiata! inso'ita c pareste3ii! strict in teritoriul de inervatie a $edianului. %nte&ritatea tendoanelor se poate verifica prin $ai $ulte $anevre specifice. i ca3 de le3iune a tendonului flexorului superficial! bolnavul nu poate flecta de&etul aca exa$inatorul fixea3a in extensie celelalte de&ete. %n le3iunea tendonului %cxorului profund! nu poate flecta %F@ daca se bloc0ea3a in extensie %F>. %n le3iunea xtensorului propriu al de&etului K! nu se poate extinde activ acest de&et daca xa$inatorul $entine blocate in fiexie celelalte de&ete. Tesrul pensei & inch te"t( este util pentru evaluarea inte&ritatii functionale a nusc0iului lun& adductor si lun& flexor al policelui. %n ca3 de le3iune a nervului ubital! scade forta de contractie a $usc0iului lun& adductor al policelui si astfel ri3a latero/laterala dintre police si index se reali3ea3a nu$ai prin actiunea lun&ului %cxor al policelui ceea ce i$plica o fiexie pronuntata a %F a policelui #se$nul lui L ro$ent1. @roba .len fu$i3ea3a infor$atii despre conditiile circulatorii arteriale! fiind barte utila in depistarea sindroa$elor de apertura toracica. (e cere bolnavului sa nc0ida Ei sa desc0ida de $ai $ulte ori pu$nul! ter$inand cu $entinerea pu$nului nc0is. %n acest ti$p! exa$inatorul co$pri$a artera radiala si cubitala. >upa cateva <ccunde se cere bolnavului sa desc0ida pu$nul. Iidicand pe rand co$presiunea 'c pe fiecare artera! in conditii circulatorii nor$ale! $ana se recolorea3a. H intar3iere i recolorarii tre3este suspiciunea unei obstructii arteriale. Exa$enele paraclinice co$pletea3a exa$enul clinic si aduc ele$entele nccesare dia&nosticului differential si preci3area dia&nosticului po3itiv. 8a fel! exa$enul radio&rafic clasic. (cinti&rafia nu este un exa$en de rutina! dar poate fi utila in dia&nosticarea le3iunilor partilor $oi #tendoanc! teci sinovialc! c0isturi1. Ilcctrodia'''iosticul! inclusiv studiul EMG/ic suntexa$ene obli&atorii in %c3i/ unilc ncrviltn )1cnlnici si $ai pu)in folosite in patolo&ia de ctiolo&ic rnnuatis$ala #$ai $ull )*< nun i <M ' i!iicLi stnu)itica1.

lixa$cnele dc la0nrator inccarc( s( aducii noi clc$cntc ncccsarc! in special! dcscifriirii fcno$cnului infla$ator! a naturii lui #@I! &uta1! intensitatii lui #K(H! librino&en1 prccu$ si alte $odificari ale constantelor biolo&ice care ar putea fi utile pcntru stabilirea dia&nosticului si pentru dia&nosticul diferential. >esi trata$entul fi3ical/<inetic trebuie individuali3atlaparticularitatile fiecarui bolnav! datorita $arii varietati de conditii patolo&ice ce interesea3a $ana! este nccesara o clasificare teoretica care sa per$ita stabilirea unei orientari terapeutice pcntru o cate&oric $ai $are de afectiuni ce se afla reunite sub acelasi tablou clinic.

.rtropatii $onoarticulare 5i artropatii siste$ice

H $onoartrita a pu$nului sau a unei sin&ure articulatii a $ainii poate repre3enta tin tablou clinic prin ea insasi sau poate fi expresia locali3ata a unei poliartrite. H artrita i3olata! supraacuta! cu i$potenta functionala severa! trebuie sa ne % Lica sa ne &andi$ la o etiolo&ie septica sau la un atac de &uta sau condrocalcino3a. Hricare ar fi etiolo&ia artritei acute! conduita terapeutica fi3ical/<inetica este identicaJ i$obili3area articulatiei in postura antal&ica #ti$p scurt1 si apoi functionala! t,, ioterapie locala! co$prese reci cu solutie de sulfat de $a&ne3iu ;0 &-litru! pana la retrocedarea si$pto$elor infla$atorii acute sau $acar pana la reducerea intensitatii acestora. >in acest $o$ent! pro&ra$ul terapeutic se poate diversifica )i devine foarte ase$anator cu eel al artropatiilor infla$atorii cronice. Mana este frecvent interesata de procesul artro3ic #$ai putin pu$nul si $ai nuilt articulatiile %F> #nodulii Heberden1. Cu o frecventa $edie sunt interesate si iiiliculatiile %F@ si articulatia trape3o/$etacarpiana a policelui #ri3artro3a1. (exul %cininin este do$inant la varsta $edie si au o i$plicare neta factorii $ecanici %cOa^i de activitatea $anuala si $icrotrau$atis$e. Frecvent! pri$ele si$pto$e apar in 'urul $enopau3ei si constau din dureri vii^i la nivelul de&etelor! pareste3ii si o oarecare ri&iditate! $ai ales la pri$ele linscari. 7u se poate stabili o relatie directa intre intensitatea si$pto$elor subiective f % $odificarile obiective. >e $ulte ori! pot exista defor$atii accentuate ale de&etelor! ffli . nici o acu3a subiectiva. %n fa3ele avansate ale artro3ei! $ana ia aspectul de !!$ana patrata2 si nodulii llrlierden si 4ouc0ard! initial de consistenta $oale! devin de consistenta osoasa. Musculatura intrinseca a $ainii nu este interesata in $od se$nificativ in artro3a. H for$a clinica particulars este artro3a ero3iva care are o evolutie destructiva n/iico/articulara cu feno$ene infla$atorii i$portante si i$potenta functionala iniiicata. 'riata$cntul fi3ical/<inetic al $ainii artro3ice trebuie individuali3at in functie tit/ lonna clinica si la-a evolutiva in care se pre3inta bolnavul. in uncle pusec dc activarc infia$atoric articulara se proccdea3a la fel ca si in al li ila ucutft #i$o0ili-arc! rcce local1. %n afara accstor acuti-ari! fie c+ nu cstc ncvoic
Al

I$

MU

m nKieai% &&'

triiamemui n( necomtr fifrfpuif in

inn )

*icloi ultiecllvc+

- rc, m ricn , iiic rll -i a p n ic H lc/.n lo r%

crc.leiea mo/ilil01#i ni/culurc 2i prcvcnircu ,cloimit1iilur+ -crc.lerea liolii. H0(n tiMilarc%

mcn+incrca 9iinc+ici norinalc a mainii: cduca+ia holna!ului pri!ind factorii a"ra!an&i si modalita;ilc dc e!itare a dcicitului functional6

@entru co$baterea durerii ave$ la $de$ana o &a$a foarte lar&a de proceduri! %c la cclc $ai banale #co$prese locale1! pana la cele $ai sofisticate #laser1! trecand irin loate for$ele de curenti terapeutici cu actiune antal&ica. (uccesul terapeut< %cpinde de 'udicio3itatea cu care sunt alese procedurile in raport cu substratul Jv!ional. @entru o si$pto$atolo&ie $anifestata prin 'ena dureroasa! pareste3ii si o i5oara redoare articulara! trata$entul poate fi efectuat foarte bine Ei la do$iciliuL iai partiale de $aini! co$prese! cataplas$e! bai partiale <ineto! terapie ocupationala vc3i te0nica trata$entului fi3ical/<inetic1. %n alte ca3uri! trata$entul a$bulator in crvicii de fi3ioterapie poate acoperi $ai bine necesitatile terapeuticeL bai &alvanice! ^>>! $asa'! ter$oterapie locala! ultrasunete. 7odulii Heberden pot fi foarte durerosi! eel putin in pri$ele stadii de de3voltare! and consistenta lor este $oale. @entru a reduce durerea si infla$atia ultrasonofore3a u 0idrocorti3on este deosebit de utila. Masa'ul $ainii este o procedura $ult solicitata de bolnavi si da re3ultate bune! n special atunci cand se ur$areste relaxarea $usculaturii intrinseci si a structurilor apsulo/li&a$entare. Eficienta creste odata cu asocierea $obili3arii pasive a articu/ iifiilor. @ro&ra$e de <inetoterapie specials nu sunt necesare in recuperarea $ainii rtro3ice. Terapia ocupationala ofera toata &a$a de $iscari necesara conservarii inei bune functionalitati. H situatic^iparte o constituie ri3artro3a #artro3a trape3o/ netacarpiana a policelui1 care prin li$itarea $iscarilor de rotatie si adductie a tolicelui antrenea3a un deficit functional care uneori poate co$pro$ite functia $r$ala a $ainii. %n aceste ca3uri! pe lan&a trata$entul fi3ical discutat $ai sus! se $pune un pro&ra$ de <inetoterapie analitica. .rticulatiile pu$nului si ale $ainii sunt interesate in $od constant in poliartrita eu$atoida. (pre deosebire de $ana artro3ica! $ana reu$atoida este $ult $ai dureroasa! edoarea articulara $ult $ai intensa si de $ai lun&a durata! iar i$potenta functionala c $anifesta precoce! $ai intai antal&ic si apoi datorita destructiilor si defor$atiilor rticulare. Foarte frecvent se asocia3a si o destructie tenosinovitica a extensorilor $$nului si ai de&etelor. >ia&nosticul @I este bine conturat pe ba3e clinice! biolo&ice! radiolo&ice! ncluse in criteriile .I. si nu necesita co$entarii. %$portant este sa se stie ca $anifestari de tip poliartritic pot exista si in alte loli #cu$ ar fi 8E(1! dar caracterul destructiv este $ai redus ca in @I.
**

I*M
ni l l3 4 !in "unct #o ve#cic In i nl+ .nlrilit * liii "sonn,ic& &cc%tl luiln.iv i M lI ) ll I "cntru rvaliiari clinico lime-innalr ir"clate, #c.. n "ulca a#a"ta "ermanent liiilameiiluil In sla#ml #c cvoln-ic a 'oln

Ca rc&ula &eneralL"! trata$cntul fi3ical/<inctic trcbuic s+ co$plctc-!c trataincn6ul inedica$cnlos dc fond #saruri de aur! anti$alarice de sinte3a! i$uno$odulatoarrc1 i'i in nici un ca3 sa nu se substituie acestuia. @I este o boala care interesea3a $u ninnai aparatul loco$otor! ci se $anifesta la nivelul diverselor siste$e Ci or&a$c. >aca trata$entul de fond al bolii siste$ice este $edica$entos! pentru aspectele liinc^ionale! trata$entul fi3ical/<inetic trece pe pri$ul loc. Mai $ult! o $are pairte din durere si din infla$atie poate fi a$eliorata printr/un trata$ent fi3ical biine condus. @revenirea defor$atiilor caracteristice! ca si corectarea acelora dee'a instalate! nu se poate face decat prin $i'loace <inetoterapeutice sau c0irur&icaile. .ici trata$entul $edica$entos nu are nici o valoare. %n puseele evolutive! trata$entul fi3ical/<inetic este identic cu acela expus dc'a la artritele acute de alte etiolo&ii. Exista insa unele particularitati le&ate de i$obili3area si orte3area $aitiii! dictate de previ3ibilitatea defor$atiilor si cunoasterea foarte buna a $ecanis$e'lor pcrturbatorii ale bio$ecanicii induse de procesul infla$ator reu$atoid. %n acest sens! se pot folosi orte3e speciale pentru prevenirea defor$atiilor sau corectairea lor atunci cand au apucat sa se instale3e. >e ase$enea! exista o &a$a intrea&a de obiecte de u3 casnic si pe$tru re3olvarea proble$elor le&ate de autoin&ri'ire care au for$e speciale! adecvate prote'arii articulatiilor $ainii #se stie ca folosirea nor$ala a obiectelor obis$uite accentuea3a defor$atiile $ainii1 #fi&. ,1. Hrte3area $ainii reu$atoide este u$ul din cele $ai i$portante &esturi terapeu.tice deoarece este sin&ura posibilitate de a con/ tracara fortele a&ravante repre3entateL de
FIG. 1
FIG .2

&esturile obisnuite si activitafile u3uale le&ate de autoservire. @e lan&a purtarea ortc3ei! bolnavul trebuie instruit si asupra &esturilor ce/i a&ravea3a defor$atia! conco$itent cu invatarea inlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de pre0ensiune! ncdaunatoare. >esi Tntre puseele evolutive se obisnuieste sa se indice bolnavilor cu @I trata$ent balneo/fi3ical #bai cu ape $inerale oli&o$inerale! cloruro/sodice! sulfuroase! bai de na$ol etc.1 la care se asocia3a proceduri de electroterapie si $asa'! trebuie subliniat faptul ca daca beneficiul terapeutic pe care il aduc aceste bai este discutabil! pericolul reactivarii procesului infla$ator reu$atoid creste se$nificativ. >in acest $otiv! trebuie anali3at foarte bine bolnavul din punct de vedere clinic si biolo&ic inainte de a ne &andi la o indicatie de trata$ent balnear. Mai $ult! eel care face indicatia trebuie sa cunoasca foarte bine nu nu$ai factorii naturali de cura! ci si conditiile 0oteliere! calificarea personalului $edico/sanitar care va in&ri'i bolnavul etc. %n ceea ce priveste <inetoterapia $ainii reu$atoide! fara a ne&a i$portanta ei! trebuie avuta in per$anenta o atitudine prudenta deoarece se lucrea3a pe un teren extre$ de fra&il #sinovita reu$atoida distru&e relativ rapid structurile de sustinere articulara pasiva / aparatul capsulo/li&a$entar1 si orice exa&erare de a$plitudine sau forta de contractie $usculara poate fi daunatoare. 7u $ai vorbesc de faptul ca eel care aplica terapia prin $iscare trebuie sa fie foarte bine infor$at despre boala si despre particularitatile bio$ecanice ale $ainii. Cateva principii funda$entale ce trebuie respectate de catre orice <ineto/ terapeutJ / cunoasterea perfecta a $orfolo&iei! bio$ecanicii si functiei $ainiiL Z aplicarea cat $ai precoce a trata$entului #in pri$ele stadii de evolutie cand se $ai poate conta pe inte&ritatea aparatului capsulo/li&a$entar1L repaus articular absolut in ti$pul puseelor de evolutivitateL adaptarea per$anenta a te0nicii de lucru la $o$entul evolutiv al boliiL $obili3area pasiva a articulatiilor in li$ite functionale! fara a tenta atin&erea a$plitudinilor $axi$eL evitarea disconfortului si a durerii atat in ti$pul aplicatiei cat si dupa ter$inareL evitarea exersarii pre0ensiunii de forta si orientarea reeducarii functionale a $ainii spre alte tipuri de pre0ensiune! inofensiveL Z corectarea activitatii &estuale 3ilnice &eneratoare si factor a&ravant al defor$atiilor caracteristice #fi&. 21L / asi&urarea continuitatii trata$entului #fiind o terapie de fond va fi ur$ata pc toata durata bolii1L exersarea conco$itenta a articulatiilor vecineJ cot! u$ar. >eviatia cubitala a $ainii este contracarata deJ inte&ritatea li&a$entelor colateraleL ' / pcntru index/forta $usculara suficienta a pri$ului interosos dorsal pe care Tl tonifica$ selectivL pcntru dc&ctul K / forta suficienta a $usc0iului opo3ant pe care! dc asc$cncu! il toni6ca$ selectiv.

6n alt $ecanis$ fi3io/patolo&ic care duce la deviatie cubitala a de&ctclor il constituie ine&alitatea dintre forta de contractie a flexorilor si cea a cxtcnsorilor #net $ai $are de partea flexorilor1. @entru corectarea acestui de3ec0ilibna sc poate actiona prin sc0i$barea tipului de pre0ensiune nor$ala a $ainii! respectiv! folosirea $ainii ca un carli&! cu articulatiile MCF in extensie si %F in flexie. %ntari$ acest &en de pre0ensiune prin tonifierea $usc0ilor flexor co$un profund si superficial. ExercitiuJ $ana la $ar&inea $esei! se executa activ flexia falan&ei %%-% i$potriva unei re3istente aplicata pe fata pal$ara a falan&ei %% si flexia falan&ei %%-%%% cu re3istenta aplicata pe falan&a %%%. @entru acasa! acelasi lucru se poate reali3a prin co$pri$area in pu$n a unui burete $oale. Musc0ii ce au un rol $a'or in reducerea deviatiei cubitale a de&etelor sunt extensorii. Conditia necesara pentru a tonifica aparatul extensor al de&etelor o constituie inte&ritatea aparatului capsulo/li&a$entar ale articulatiilor MCF! deoarece! in le3iunile avansate! prin alunecarea tendonului extensorului de pe pro$ontoriul articulatiei MCF pe versantul cubital! actiunea extensorului se $odifica in sensul accentuarii deviatiei cubitale. @ractic! tonifie$ aparatul exten/ sor nu$ai in ca3urile in care deviatia cubitala poate fi redusa activ sau c0iar dac( este redusa pasiv! ea poate fi $entinuta activ. Exercitiul analitic este foarte si$pluJ $ana cu pal$a pe $asaL se extind si$ultan toate de&eteleL apoi unul cate unul i$potriva unei re3istente pro&resive aplicata pe fata dorsala a falan&elor %! %% si %%%. >e&etul !!in &at de lebada2 apare datorita 0iperextensiei articulatiei %FF si flexia conco$itenta a %F>. Corectarea acestei defor$atii se face prin $obili3area articulatiilor %F nu$ai cu pu$nul in extensie #pentru a li$ita extensia %F@1. %n ti$pul $obili3arii pu$nului! de&etele se $entin in flexie. (e tonifica selectiv flexorul superficial al de&etelor si extensorii pu$nului. >e&etul !!in butoniera2 este datorat 0iperflexiei articulatiei %F@ si 0iperextensiei %F>. Hdata instalata! aceasta defor$atie are tendinta spre a&ravare rapida. (urprins( la debut! poate fi li$itata prin i$obili3are si exercitii active care vi3ea3a! in princi/ pal! tonifierea flexorului co$un profund al de&etelor. %n paralel! se lucrea3a activ $iscarile de flexie/extensie in articulatiile $etacarpo/falan&iene. @olicele !!in Q2 este frecvent $talnit in @I si se caracteri3ea3a prin flexia articulatiei MCF cu 0iperextensia conco$itenta a articulatiei %F. .re repcrcusiuni scrioase asupra pre0ensiunii afectand in special pensapolici/di&italade tip tcr$ino/ ter$inal. Trata$entul postural al acestei defor$atii are ca obiectiv pastrarea abduc'iei policelui. %n insuficienta scurtului extensor al policelui se tonifica analitic ur$atorii inu^c0iJ scurt flexor! lun& abductor si opo3antul policelui. .tat in ti$pul $obili-.9rii pasivc cat si active! in abductie si opo3itie! se i$obili3ea3a articula'ia %F pcntru a prcvcni 0iperextensia F2. %'oni lici cLi lun&ului abductor al policeluiJ $ana pc $asa cu pal$a in 'os! policclc %n innr&incn $csei. >epflrtca-( policclc! dar il diicc inainlca planului cclorlullo dc&clc! KcA!iKlcn)a sc opiinc $anual pc pi i$ul $ctacurpian

Tonifierea scurtului flexor al policeluiJ $ana cu pal$a in sus! flexia falan&ei ixirnale pe pri$ul $etacarpian. %n ti$pul flexiei! policele este dus spre inauntru! re3isten'a se aplica pe fata pal$ara a pri$ei falan&e. Tonifierea opo3antului policeluiJ $ana pe $asa cu pal$a in sus! rotea3a lernic policele si/, opune ba3ei de&erului %K. .tentie la $iscarea de rotatie L*arece in lipsa acesteia $iEcarea este reali3ata de adductorul policelui a carui nfiere constituie o &reseala. Terapia ocupationala este $i'locul terapeutic eel $ai adecvat pentru reeducarea stuala a $ainii! atat profilactic! cat si curativ. @rin aceasta terapie! dupa o evaluare detaliata a deficitului functional! se rectea3a &esturile u3uale in asa $aniera incat acestea sa nu $ai contribuie la ravarea deficitului si in acelasi ti$p sa ofere bolnavului $axi$u$ de inde/ ndenta functionala per$isa de &ravitatea defor$atiilor.

areri ale $ainii cau3ate de afectiuni L partilor $oi

nosino!itele pumnului 0i mainii

@rocesele tenosinovitice ale extensorilor pu$nului si de&etelor se evidentia3a o tu$efactie fluctuanta la nivelul trei$ii distale a antebratului Ei-sau pe fata rsala a pu$nului! in raport direct cu traiectul tendoanelor si al tecilor lor loviale. Tenosinovita poate fi secundara unor suprasolicitari $ecanice! unui proces la$ator sau unei infectii! putand avea un caracter acut #durere violenta1 sau 0acut #durere surda1! iar uneori este nedureroasa. %n oricare dintre situatii! scarile active de extensie! contrare3istenta provoaca durere si uneori si crepitatii. Cea $ai frecventa este tenosinovita pri$ului tunel dorsal pe unde tree idoanele lun&ului abductor Ei scurtului extensor al policelui #sindro$ul >e icrvain1. %n aceste ca3uri! in&rosarea tenosinoviala #eel $ai adesea de cau3a Jcanica1! poate deveni steno3anta facand dificila alunecarea tendonului. 8a a$enul obiectiv se individuali3ea3a crepitatii si durere la palparea stiloidei radi/J si la $iscarile de deviatie cubitala a $ainii! ca de altfel Ei in pri3ele polici/Litale efectuate cu forta. Exa$enul functional standard cuprinde 2, de testeJ doua teste pasive pentru articulatia radio/cubitala #prono-supinatie1L patru teste pasive pentru articulatiile carpului #flexie/extensie! inclina?ie bitala/radiala1L tcstul pasiv pentru articulatia carpo/$etacarpiana a policelui #in &eneral scarile sunt indolore dar pot fi dureroase flexia si inclinatia cubitala care inlind uloanclc1L patru $anevre de i3o$etrie a pu$nului #flexie/extensie! inclina'ie radiala/ 0ilal.1L .!

patru $anevre i3o$etrice pentru police #flexie/extensie! abduc?ie/adduc?ie1 in care extensia si abductia sunt dureroaseL sase teste pentru i3o$etria de&etelor #ne&ative1. @rin palpare! se locali3ea3a precis le3iunea la nivelul $ar&inii radialc a tabac0erei anato$ice care este for$ata de tendoanele lun&ului abductor al policelui si scurtul extensor care culisea3a in pri$ul tunel de pe fata externa. Mar&inea cubitala a tabac0erei anato$ice este for$ata de tendonul lun&ului extensor al policelui care culisea3a sin&ur in al treilea tunel pe fata cubitala a tuberculului radial. Cele doua tunele se reunesc la extre$itatea distala a antebratului. .colo este locali3ata tenosinovita crepitanta. >ia&nosticul diferential se face cu fle&$onul tecilor sinoviale! ri3artro3a po/ licelui! le3iunea li&a$entului lateral extern al policelui! tenosinovita radialilor % si %%. >upa ce trece printr/un stadiu acut! foarte dureros! boala ia un caracter cronic! penibil! i$piedicand de/a dreptul practicarea unor profesii. Trata$entul clasic este acela cunoscut #i$obili3are in stadiul acut! aplicatii de &0eata sau co$prese reci cu solu'ie de sulfat de $a&ne3iu! ultrasunete cu 0idrocorti3on! laser1. Exista insa o te0nica de $asa' particular^ / $asa'ul transversal pro fund dupa $etoda COriax care aduce o a$eliorare evidenta si destul de rapida. Te0nica acestui $asa' este ur$atoareaJ bolnavul ase3at! $ana la $ar&inea $esei cu pu$nul flectat. Terapeutul! cu o $ana tine pu$nul flectat si in acelasi ti$p! cu policele! intinde tendoanele! for$and o structura i$obila pe care vor fi $obili3ate tecile tendoanelor. Cu de&etele de la cealalta $ana se prinde $ar&inea radiala la nivelul trei$ii inferioare a antebratului si policele este aplicat pe tendoane in punctul in care acestea incrucisea3a fata dorsala a radiusului. Masa'ul se reali3ea3a printr/o $iscare de supinatie a antebratului. Ie3ulta un $asa' transversal! in raport cu fibrele tendoanelor! tot ti$pul $entinandu/se o presiune adecvata asupra tendoanelor. >upa ,/: sedinte se constata o reducere a tu$efactiei! a durerii si a crepitatiilor. %n $o$entul in care a$eliorarea subiectiva este confir$ata obiectiv! se suspenda %rata$entul. .cest lucru se petrece ca$ dupa ;/A sedinte aplicate in rit$ de o i'edinta la doua 3ile. %n ceea ce priveste aceasta te0nica de $asa' se cuvin cateva preci3ari. #Yepitatiile ce se percep la palpare confir$a faptul ca suprafetele de alunecare au dcvenit ru&oase. Cu inci3ia c0irur&icala a tecii eli$ina i$ediat durerea! este clar cil $iscarca tendonului perturbata de ru&o3itate este sursa &eneratoare de durere. Kularca tccii teno/sinoviale intr/o $iscare transversala de du/te/vino! i$potriva unui tendon i$obil! reface nete3irea! luciul suprafetelor de alunecare! probabil priii niecanis$ vascular #0ipere$ie locala1. 5i tendoanele flcxorilor dc&ctclor pot fi afectate de o serie de proccsc teno/ MiuDilicu! fie in cursul unor boli sistc$ice ca @I! fie din cau3a unor $icro/ ii.$$ulis$e sini Li nnor proccsc

Tcaca tcndonului este tu$efiata! dureroasa la palpare si in $od caracteristic! rOrlul sc afla intr/o po3itie de se$iflexie. Extensia sau flexia supli$entara a r^i'iului cxacerbea3a durerea preexistenta. Trebuie cunoscut faptul ca! datorita $odului in care sunt distribuite tecile iiilinoase la $ana! tenosinovitele flexorilor policelui si de&etului $ic dau o $icfactie extinsa pana la pu$n! in ti$p ce interesarea tecilor flexorilor de&etelor ! ,,, si %K se $anifests prin tu$efactie locali3ata strict la nivelul de&etului! !!de&et i carnat2. H for$a clinica particular^ de tendinita a de&etelor! frecvent intalnita in K dar si la bolnavi care prestea3a activitati $anuale de forta! este !!de&etul in Jsort2. %ntepenirea unui de&et! oca3ionala sau per$anenta! se datorea3a unei i&rosari a tecii tendonului sau a tendonului! situatie care deter$ina o blocare a liscarii tendonului in teaca sa la nivelul acoperisului fibres din dreptul articulatiei ,CF. >in pacate! bolnavii se pre3inta la $edic abia atunci cand de&etul a ra$as $i $ult ti$p blocat in po3itie de flexie si trata$entul fi3ical/<inetic este inoperant ind indicata re3olvarea c0irur&icala. %n unelc ca3uri! bolnavii se pre3inta la $edic pentru o for$atiune c0istica roe$inenta pe fata dorsala a $ainii! de consistenta fluctuenta! dureroasa sau nu! 8% tendinta la re&resie spontana si la recidiva. Cand au un volu$ $ai $are si devin ureroase! li$itea3a $iscarile pu$nului. Trata$entul este relativ si$pluJ fie Srobirea $ecanica a for$atiunii! fie exere3a c0irur&icala. Este inutil orice trata$ent 3ical! Iecidivele sunt frecvente si nu se datorea3a te0nicii terapeutice adoptate! i tendintei nor$ale la refacere a c0istului. %nfectiile partilor $oi ale $ainii trebuic recunoscute! nu pentru ca ar beneficia e trata$ent fi3ical/<inetic! ci di$potriva! pentru a le diri'a spre alte servicii icdicale. Tabloul clinic obisnuit este acela care interesea3a lo'a 0ipotenara sau $edio/ al$ara! bataturi suprainfectate sau infectii la nivelul tecilor sinoviale. >urerea *te vie! pulsatila si se insoteste de tu$efactie fluctuenta! roseata si caldura locala! npotenta functionala. >eoarece pielea fetei pal$are a $ainii este $ai aderenta de structurile profunde! ie$ul este $ai evident pe fata dorsala a $ainii. Trata$entul este $edical si lirur&ical. Fasciitele pal$are ale $ainii sunt frecvent intalnite in eo3inofilie #conectivita ste$ica1 si in asa/3isa for$a clinica nu$ita c0iropatie diabetica! caracteri3ata de postura in flexie pal$ara a de&etelor! te&u$ente de aspect ceros! si$pto$e lo/ ile ce apar in cadrul unui diabet 3a0arat insulino/depcndent. %n &eneral! durerea Lte absenta sau de $ica intensitate! dar se pot evidentia si$pto$e su&estivc dc ^uropatie diabetica sau neuropatie de co$presiune periferica. Trata$entul este Jela al bolii de fond si! eventual! c0irur&ical. Mult $ai frecvent se intalneste in serviciile de fi3ioterapie! $aladia >upuOtrcn. ceasta boala cu etiolo&ie necunoscuta care deter$ina in&rosarea pro&resiv( a lonevro3ei pal$are! cu precadere in 'u$atatea ei cubitala si ducc la fixarea in cxie a de&etelor! nu se $anifesta la debut prin durere! astfel ca a'un&e la $edic $rtc tar-iu #atunci cand deficitul functional devine rcal$entc stan'enitor1!

%n evolutia bolii se re$arca de3voltarea pro&resiva a unor noduli fibrosi! eel $ai frecvent in dreptul articulatiilor MCF a de&etelor %K si K care due la o retrac'ie ireductibila in flexie a articulatiilor MCF si %FF. >esi in $od traditional se practica tot felul de trata$ente fi3icale #Ix antiinfla$ator! 66(! 66( cu alfa c0e$otripsin( etc.1 re3olvarea corecta este c0irur&icala. >upa interventie! $edicina fi3ica preia stafeta si reface functia $ainii. @e lan&a procedurile antal&ice si antiinfla$atorii necesare in pri$ul ti$p #co$prese reci! crioterapie locala! electroterapie antal&ica! $asa'1! <inetoterapia si terapia ocupationala au sarcina de a reda $axi$ul de functionalitate $ainii ope/ rate. (e lucrea3a analitic! eel putin la inceput! ur$arind pastrarea $obilita'ii articulatiilor MCF si %FF! refacerea fortei aparatului extensor al de&etelor! tonifierea flexorului co$un profund al de&etelor si tonifierea interososilor si lo$bricalilor. Trata$entul fi3ical/<inetic si recuperarea $edicala a le3iunilor trau$atice ale tendoanelor $ainii Hricat de eficient ar fi trata$entul c0irur&ical in redarea unei functii nor$ale a $ainii dupa o le3iune trau$atica! te0nicile de $icroc0irur&ie trebuie co$pletate in $od obli&atoriu cu pro&ra$e de recuperarea prin $i'loace terapeutice fi3ical/ <inetice. Mobili3area tendonului trebuie efectuata precoce! fara a de3volta tensiune in tendon eel putin in pri$ele = sapta$ani de la operatie. >eci! nu vorbi$ de $obili3area de&etelor inainte de =/+ sapta$ani de la operatie. Ei dupa acest interval de ti$p! $obili3area trebuie sa fie blanda! efectuata nu$ai de un <inetoterapeut experi$entat. Mobili3area pasiva se face nu$ai $anual! initial analitic si apoi &lobal. %n fond! obiectivul principal! la debutul trata$entului fi3ical/<inetic trebuie sa se li$ite3e la redobandirea constienti3arii sensului $iscarii. (ub suprave&0erea <inetoterapeutului! bolnavul solicita tendonul in sensul scurtarii sale! articulatic cu articulatie. Ievenirea la po3itia initiala se face! de ase$enea! activ. @u$nul si de&etele vor fi po3itionate pro&resiv in po3itii inter$ediare! fara a punc tendoanele in tensiune. @roceduri fi3icale cu vi3a antal&ica! trofica tisulara si Linliinfla$atorie locala se folosesc din plin. 8a ; sapta$ani! continuand <inetoterapia analitica pasiva si activa de corec#ic !i arliculafiilor de&etelor si pu$nului! se introduc pro&resiv exercitii i$potriva unei uv.isten^e pro&resive #re3istenta nu$ai $anuala1. (edintele de <inetoterapie scad cu frccvcn'a si cresc in durata. >upa ; sapta$ani! c0iar daca cicatri3area tendonului operat nu este perfects! nscul de ruperc este $ini$ #cu exceptia atentionarii in $od special din partea Hbieclivnl rccuperarii in acest stadiu este dc a rcdobandi $axi$u$ de nin0i0iatc in llcxie si in cxtcnsio Mobili3(ri active contra re3istcn^fl sc altcrnca3l P'li xr.iiiri contiaii' ilc .iliin

(e solicits exersarea tuturor ti$purilor de pre0ensiune inclu3and de&etul le3at. i-!ioterapia se continua apeland la proceduri cu efect fibrolitic pentru a re3olva ventualele aderente. @e lan&a recuperarea inc0iderii co$plete a pu$nului si o extensie co$pleta a c&etelor! va trebui sa recupera$ forta si re3istenta la efort a flexorilor si vite3a de ontractie a extensorilor #desc0iderea rapida a $ainii facuta pu$n1. 2Serapia ocupationala inc0eie pro&ra$ul de recuperare functionala prin activitati oluntare care per$it exersarea unor &esturi adaptate la solicitarea in pri$ul rand structurilor $ainii interesate de le3iune tendinoasa. Ca o nota particulars pentru recuperarea $ainii! trebuie subliniat ca orte3area re un rol deosebit de i$portant si ca fara ea! orice pro&ra$ de recuperare! oricat e corect stabilit si executat are sanse $ai $ici de i3banda. Hrte3ele care sunt purtate in afara sedintelor de trata$ent fi3ical/<inetic sunt celea care &arantea3a conservarea oricarui pro&res inre&istrat. 8a :/= sapta$ani de la operatic! cand se $departea3a pansa$entul! tulburarile ofice si infla$atorii sunt i$portante #ede$! durere etc.1. Hrte3a de repaus MCF lasea3a articulatiile in po3itie protectiva te$porara. .ceasta orte3a se va purta tot $pul! in afara sedintelor de recuperare. Hrte3ele dina$ice! de postura! asi&ura continuitatea pro&ra$elor de $obili3arc rticulara in $od pro&resiv si eficace. 7u se vor folosi inainte de :+ de 3ile de la operatie pentru flexori si inainte dc 2 de 3ile pentru extensori. @entru recuperarea le3iunilor tendoanelor flexorilor operate! se per$ite relativ recoce! $obili3area pasiva a de&etelor doar pentru flexia %F>. >upa = sapta$ani " incepe $obili3area activa in flexie/extensie. H orte3a de extensie a %CF si MC%/ %cctate se poate aplica dupa 9 sapta$ani. >esi recuperarea extensiei %F> estc osibila de cele $ai $ulte ori! totusi nu trebuie sa surprinda faptul ca uneori persista n deficit de extensie. %n le3iunile trau$atice operate ale flexorilor! in afara $asurilor tipice dc ^cuperare postoperatorie precoce #$etoda Kleinert sau $etoda >uran1! dupa o ana de la operatie se poate incepe $obili3area activa a de&etelor in flexie activ( a iccarui de&et in parte #de preferat flexia activa asistata1 si $ai tar3iu flexia loi lobala. @rudenta foarte $are deoarece riscul ruperii tendonului persista pana la + de 3ile de la interventie. Hrte3a de protectie se va purta $ereu intre Eedin)ele dc $ctoterapie. >upa trecerea a sase sapta$ani se poate trece la un pro&ra$ de exerci'ii active ontra re3istenta $anuala co$pletata prin purtarea unei orte3e de extensie destinata oiilracararii fexu$/ului %F. Iecuperarea continua dupa $etodolo&ia clasica descrisa ntcrior. Co$plicatiile posibile suntJ i upei area tendonului prin $anevre <inetoterapeutice inte$pestiveL dc&etul in carli& se poate datora unei proaste recuperari! in special unei ortc-.in $corcctc #at .% in ceea ce privcste indicafia! cat si aplicarea ci1L

/ aderentele sunt cele $ai frecvente in ca3ul le3arii a$belor tendoane ale llexorilor. .ceste aderente sunt datorate unei $obili3ari insuficientc sau difi/ cultatilor de disociere a tendonului profund de eel superficial. .ceste aderente nu cedea3a decat prin $obili3are perseverenta co$pleta cu purtarea unei orte3e de extensie pe o perioada ce poate a'un&e pana la ; luni. %n ca3ul le3iunii tendoanelor extensorilor! recuperarea este dictata de tipul le3iuniiJ desc0isa sau inc0isa. %n ca3urile le3iunilor tendinoase inc0ise apar doua defor$atii tipiceJ de&etul in ciocan si de&etul in butoniera #ca3ul rupturilor tendinoase din @I1. !!>e&etul in ciocan2 corespunde unei rupturi sau a unei de3insertii a tendonului extensor pe F:. >ia&nosticata precoce! trata$entul este ortopedic printr/o atela care i$obili3ea3a %F> si lasa libera pulpa de&etului per$itand flexia/extensia din %F>. .ceasta atela va fi purtata per$anent ti$p de ; sapta$ani si in continuare iiu$ai noaptea pentru inca alte ; sapta$ani. .ceasta $etoda si$pla per$ite rcinsertia tendonului si evita interventia c0irur&icala. !!>e&etul in butoniera2 corespunde unei le3iuni a siste$ului extensor in 3ona %%%. 4andeleta $ediana se rupe si bandeletele laterale se luxea3a pal$ar. Ei aceasta dcfor$atie #in afara ca3urilor de ur&enta1 se va trata prin purtarea unei orte3e $etacarpiene de extensie electiva a %FF cu MF in flexie la +0 de &rade. %n paralel! i1 $obili3are activa in flexie a %F> va evita redoarea articulatiei in 0iperextensie. .cest trata$ent se continua ; sapta$ani si daca nu da re3ultate se recur&e la interventia c0irur&icala. %n ca3urile le3iunilor tendinoase desc0ise! recuperarea depinde de te0nica i 0irur&icala de refacere a inte&ritatii anato$ice a tendonului. (utura si$pla cu i$obili3are este concurata de $etoda lui Sennin& care per$ite $obili3area precoce. Mai nou! $etoda Kleinert aplicata pe extensori! unde sutura lina atrau$atica a tendoanelor extensorilor se asocia3a cu $obili3are pasiva asistata instiruita precoce! folosind o orte3a dina$ica de extensie. >upa purtarea ti$p de patru sapta$ani a acestei orte3e! recuperarea clasica se poate institui dupa $etodolo&ia cunoscuta. Cu toate precautiile c0irur&ului si recuperatorului! se intalnesc inca $ulte liloca'e tendinoase ireversibile datorita aderentelor care se de3volta. .ceste aderente pot ,, datorate unei recuperari prost conduse! $obili3arii insuficiente! orte3ei prost ttdaptate! dar de cele $ai $ulte ori depind de &ravitatea trau$atis$ului initial. Cu i'.l sunt $ai $ulte le3iuni asociate le3iunii tendonului! cu atat riscul de a se de3volta $lcrcnlclc este $ai $are. Tenoli3a nu se va practica niciodata inainte de : luni de la operatic si in ca3 de iiilccpi locale! ; luni. % 1upa tcnoli3a! $obili3area tendonului va incepe c0iar din a doua 3i prin sedin'e ili, $obili-urc activa analitica a fiecarei articulatii in flexie/extensie de eel pu#in fiuti ,, ori pe 3i ti$p dc ccl pu#in 3ece 3ile. 7u se va intrerupe nici in Dee</end tlci$ivcc oricc picrdcrc in acest interval dc ti$p sc va rasfran&e dcfavorabil asupru rlilu/t.iMi ini^ci'uii ii'iulonului. %nlrc 5cdin#u! orte-a de extensie %n pritnclc P* ,0 -ilc!

%! ic cxercitii active libere. >upa aceea! pe lan&a orte3a de extensie dina$ica cc $e in tensiune $axi$ala tendonul! se pot face $obili3ari active contra unei $anuale pro&resive! pentru a i$piedica refacerea aderentelor. ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala afectiunilor posttraumatice ale pumnului >eficitul functional al $ainii poate fi indus de $ulte ori de $odificari itolo&ice locali3ate la nivelul pu$nului. 7u trebuie sa se uite ca pu$nul este eel care per$ite diri'area $ainii in spatiu! *-itia ei ca si stabilitatea in relatie cu $e$brul superior. >e ase$enea! pu$nul irticipa la $iscarile de prono-supinatie a antebratului si per$ite po3itionarea *rccta a $ainii in raport cu axul antebratului. >urerea si instabilitatea pu$nului int cau3ele &eneratoare de deficit functional. 6n bilant clinic si radiolo&ic per$ite stabilirea cau3ei durerii si orientarca ata$entului spre fi3io/<inetoterapie sau spre ortopedie/c0irur&ie #pseudartro3a Lafoidului! $aladia Kienboc<! de exe$plu1. >urerea locali3ata la nivelul pu$nului are diferite cau3eJ durerea ce insoteste redoarea articularaL ! durerea din entorsa banala care necesita i$obili3are te$poraraL durerea datorata unui calus vicios al extre$itatii inferioare a radiusului #re3ol/ abila fi3ical/<inetic1L al&oneurodistrofia reflexaL artro3a radio/carpiana. .ceste ulti$e doua afectiuni necesita o pre3entare $ai a$anuntita. Carpul este sediul de electie a (.7> $onopolar sau bipolar cand estc ointeresat si u$arul. (tadiile clinice si radiolo&ice cu evolutia in doua fa3e #caldfl i rece1 sunt bine cunoscute. >aca dia&nosticul nu ridica proble$e deosebit dc ificile! trata$entul este $ai putin si$plu ca sa nu spune$ dificil si c0iar ineficicnl i unele situatii. >in fericire! exista $i'loace terapeutice si$ple care per$il rofllaxia de3voltarii acestui sindro$. Totul depinde de cunoasterea acestor $i'loace i folosirea lor. %n pri$ul rand trebuie evitata cu orice pret aparitia ede$ului $ainii prin osturarea acesteia in po3itie $alta! inlocuirea unui aparat de contentie prea strans! lasa' circulator! intretinerea $obilitatii articulare! in special prin $iscari active flcxii/cxtcnsii ale de&etelor! departarea de&etelor! opo3itia policelui1. %n ti$pnl op)ii! $ana sc plasea3a intr/o orte3a de repaus cu MCF flectate la A0 dc &rade! %%' i 20 de &rade! policele in extensie si abductie! pu$nul in usoara extensie. Hdata instalat (.7>! trata$entul fi3ical/<inetic se adaptea3a la $odificftrilc illa$atorii vasculare si la durerea locala. in prii$il stadiu de cvolutic! cand feno$cnelc infla$atorii sunt cxplo-ivc! asiuliluta)ia si cdc$ul sunt cvidente prin tu$cfac)ic &lobala! te&iiincntc ca<lo de uloaiv ro^ic/vinlaccc si orice $iscarc este intcr-isa de durerc! pe lanna trata$entul i # 1 7 # i n ! i l do care a$ ain$tit. aplica^iilc locale de rcce! cnolerapia localft

ultrasonoterapia locala dar si de/a lun&ul trunc0iurilor arteriale si a &an&lionului stelat! i3o$etria $usculaturii intrinseci si extrinseci a $ainii! electroterapia antal&ica si c0iar cea excito$otorie #curenti interferentiali1! undele electro$a&netice de'oasa frecventa in for$ula sedativa! curenti cu i$pulsuri de 'oasa frecven'a aplicati transorbital in for$ula si$paticolitica! se pot folosi intr/o $aniera adaptata particularitatilor fiecarui ca3. >aca nu se obtine re$isiunea feno$enelor infla$atorii! durerea nu cedea3a si $obilitatea activa si pasiva ra$an extre$ de li$itate! odata cu trecerea ti$pului vasodilatatia este inlocuita de vasoconstrictie! te&u$entele devin reci! se instalea3a contractura/retractura $usculo/li&a$entara! 0ipotrofia $usculara! redoarea stransa a articulatiilor si functia $ainii este serios co$pro$isa! pro&nosticul devine infaust. %si face loc trata$entul ortopedic c0irur&ical paleativ care incearca sa redea un oarecare &rad de functionalitate $ainii. %n fata unei artro3e radio/carpiene! fi3io/<inetoterapeutul este destul de dc3ar$at deoarece trata$entul si$pto$atic al durerii si al redorii se epui3ea3a de $ulte ori destul de rapid fara sa se obtina re3ultatul asteptat. >e obicei! bolnavul este indru$at spre ortopedul/c0irur& care se va pronunta asupra utilitatii unui trata$ent c0irur&ical si va ale&e te0nica operatorie cea $ai avanta'oasa. %nstabilitatea pu$nului are $ai $ulte cau3e! de $ulte ori intricateJ instabilitatea li&a$entelor carpului #trata$entul este c0irur&ical1L durerea locali3ata poate &enera in0ibitie reflexa a contractiei $usculare ac/ iive si astfel instabilitate a pu$nului #trata$entul fi3ical1L interesarea articulatiei radio/cubitale inferioare de diferite procese infla $atorii cronice #@I1 $icrotrau$atis$e! trau$atis$ $a'or cu afectarea li&a/ $entului triun&0iular si a li&a$entelor radio/cubitale inferioareL insuficienta $usculara din cadrul tabloului clinic al pu$nului trau$atic care inlcresea3a atat siste$ul $uscular dorsal cat si pe eel pal$ar. .cest deficit de forta al stabili3atorilor pu$nului co$pro$ite pre0ensiunea Olobala de forta care nu se poate reali3a fara o stabili3are a pu$nului intr/o po3itie do extensie usoara. Trata$entul este pur <inetic si se efectuea3a atat pentru &rupul dorsal cat si pentru &rupul pal$ar. @entru &rupul dorsal se porneste din po3itie de flexie a pu$nului cerand 0olnavului sa execute o extensie activa a pu$nului in po3itie neutra. >upa aceea! %'xtcnsia se va reali3a alternativ in directie radiala si in directie cubitala insistand iisiipra &rupului $uscular $ai slab. %n functie de valoarea testin&ului $uscular! .urste contractii active pot fi asistate sau di$potriva efectuate i$potriva unei ir-.istcnte $anuale pro&resive. %'er$anent se are in vedere siner&ia dintre actiunea extensorilor pu$nului si a llrxorilor de&ctclor! astfel ca $iscarea activa sa fie facilitata. %n plus! sc0e$a &lobala i%f $iscarc $ai asocia3a si retropulsiau$arului! flexia cotului! pronatia antebratului. %'eiilru &rupul pal$ar #cubitalul anterior si $icul pal$ar1 trata$entul este idcn/ iu ! nii)iLil &lobal si apoi analitic. %Knliu reliicerea stabilitatii pu$nului se lucrea-a static cu a$bcle &rupc e! lie allciiiativ #sla0ili-urc ntniica1. He si$ultan.

rata$entul fi3ical/<inetic < recuperarea $edicala sindroa$elor al&o/functionale ale cotului

2 f
#

Cotul dureros repre3inta una dintre cau3ele frecvente pentru care bolnavii licita trata$entul fi3ioterapic. >esi! aparent este vorba de o articulatie si$pla! ra prea $ulte &rade de $obilitate! prin plurietiolo&ia afectiunilor si prin iplica'iile sale funcfionale! trata$entul Ei! in special! recuperarea cotului! constiruic prUble$a delicata. %n linii $ari! se poate vorbi despre trei cate&orii de afectiuni ce interesea3a itulJ patolo&ia extraarticulara #cea $ai frecventa si cea $ai beni&na1L patolo&ia intraarticulara #i3olata sau in cadrul unor boli siste$ice1L patolo&ia posttrau$atica #cea $ai &rava1.

itolo&ia extraarticulara a cotului

Cu$ a$ $ai spus! durerea locali3ata la nivelul cotului are! de cele $ai $ultc i! o cau3a extraarticulara. Cu$ dia&nosticul acestor afectiuni este in principal inic! iar trata$entul fi3ical/<inetic deosebit de eficient! aceste afectiuni vor fi e3entate $ai detaliat. @alparea tendonului si a insertiei sale! intinderea $usculaturii interesate! dai ai ales $iscarile active contrare3istenta sunt ele$entele principale ale exa$enului Ciectiv! de $ulte ori suficiente pentru a stabili dia&nosticul. Cea $ai frecventa locali3are este la nivel epicondilian si durerea este &eneratfi ' tendinita unui $usc0i sau a unui &rup $uscular ce se insera pe epicondil. %n Lulte ca3uri! istoricul bolii este relevantL debut brutal cu li$itare antal&ica a ctensiei cotului! intr/un context specific #sport! $icrotrau$atis$e repetate etc.1. npotenta functionala este relativa si se refera la anu$ite &esturi u3ualc din Jtivitatea cotidiana sau sportiva. Mobilitatea pasiva a cotului este nor$ala. Cautarea punctelor dureroase prin palpare! intindere $usculara pasiv( ca C1 rin $iscari active contrare3istenta efectuate intai cu cotul flectat si apoi cu colnl i cxtcnsie stabilesc dia&nosticul po3itiv. >ia&nosticul diferential se face in pri$ul rand cu nevral&ia ccrvico/braliiulfl ( C; care sc poate expri$a clinic si printr/un punct dureros epicondilian. Hri&inoit uliculara a durerii sc punc in evidcnta prin $ancvre particularc #8ase&uc/ul rn'ului! inodificarilc coloanei vertcbrale cervicale si se$nc ncurolo&icc dc sulci $#. nlu ulLiiL'i1

(e va eli$ina o artropatie radio/cubito/0u$erala asociata cu o le3iune a li&a$entului inelar al radiusului #durerea este provocata prin palparea capului radiusului1! condro$alacia cupulei radiale! o le3iune sinoviala sau o le3iune a $eniscului radiusului. (e va avea in vedere si posibilitatea unei co$presiuni a ra$urii posterioare a nervului radial #recrudescenta nocturna a durerii! i$pastarea $usc0iului! iradierea durerii pe fata dorsala a $ainii! $odificari EMG1. Tendinita bicipitala se $anifests prin durere locali3ata pe fata anterioara a cotului! sub nivelul interliniei articulare. >urerea este provocata de flexia contra/ re3istenta a antebratului pe brat si prin supinatia contra/re3istenta a antebratului. Tendinita tricipitala este su&erata de durerea locali3ata pe fata posterioara a cotului! deasupra varfului olecranului! provocata de extensia contra/re3istenta a antebratului precu$ si de palparea insertiei tendonului pe olecran. Exa$enele co$ple$entare nu sunt de prea $are a'utor! poate radio&rafia cotului prin care se evidentia3a eventuale apo3itii osoase sau calcifieri para/ condiliene $ai $ult sau $ai putin volu$inoasc. Trata$entul fi3ical/<inetic al acestor afectiuni repre3inta eel $ai rational $od de abordare terapeutica deoarece dispune de $i'loacele specifice cele $ai eficiente si cu cele $ai reduse contraindicatii sau efecte secundare. >at fiind faptul ca etio/pato&enia durerii are la ba3a infla$atia tendonului la locul de insertie pe proe$inentele osoase! pri$ul &est terapeutic il constituie inter3icerea oricarui &est profesional sau sportiv care pune in tensiune tendonul sau tendoanele afectate. Iepausul trebuie sa fie de eel putin 2/: sapta$ani. Mai $ult! deoarece se stie foarte bine ca in cursul activitatii &estuale curente! pot sa se dc3volte tensiuni nedorite in aceste tendoane! se asi&ura protectia acestora prin aplicarea unor orte3e care lasa libere nu$ai acele $iscari care nu pun in tensiune lendoanele infla$ate. Conco$itent se incepe fi3ioterapia al carei obiectiv este co$baterea durerii si i\ infla$atiei locale. Mi'loacele eel $ai des utili3ate suntJ crioterapie locala #$asa' cu &0eata! repetat de cateva ori in cursul 3ilei1! ultrasonofore3a cu 0idrocorti3on #dc preferat for$a cu i$pulsuri pentru a eli$ina efectul caloric1! laser! curentii antal&ici de 'oasa frecventa #C>>! C. Traebert! TE7(1! curenti interferentiali de $edie frecventa #electro3i tetrapolari rosii sau albi1. Esential pentru efectul antal&ic rste ca intensitatea curentului sa fie li$inala sau c0iar sub pra& si durata aplicatiei! rat $ai lun&a #peste 20 de $inute1. H foarte buna eficienta se raportea3a in aceste ca3uri prin aplicarea $asa'ului irunsversal pro fund dupa te0nica COriax. >in $o$entul in care intensitatea durerii s/a redus! se incepe un pro&ra$ de < inctotcrapie activa ce/si propune recuperarea pro&resiva a fortei $usculare initiale! o posibila &arantic a profilaxiei unor recidive. >aca prin accst trata$ent co$plex fi3ical/<inetic #eficient pentru $a'oritatea c cn-urilor1 nu sc obtinc a$cliorarea scontata! se recur&e la infiltra^ii locale cu . lorticoi-i cu ac)iunc prelun&ita! lara a avca si&uran^a ca durcrile or sa dispara! dar ii nscul dc a 6va tiau$atit lendoanele si c0iar pcriostul.

%%% &eneral! insuccesul terapeutic este &enerat de o sin&ura &resealaJ nu se !ur: un repaus tendinos real suficient de lun& pentru a per$ite stin&erea procesului u$ator local. Mai rar este vorba de $anevre si proceduri fi3icale inte$pestive J provoca a&ravarea durerii. H alta for$a de suferinta periarticulara a cotului este epitro0leita. Mai putin vcnta ca epicondilita! se traduce prin durere locali3ata pe fata interna a cotului. *istata prin acelasi exa$en predo$inant clinical #palpare! intindere! contractie va contra/re3istenta a $usc0ilor interesati1! dia&nosticul po3itiv nu este &reu Ltabilit. Trata$entul fi3ical/<inetic are aceleasi obiective si u3ea3a de aceleasi loace ca si trata$entul epicondilitei. / f Hi&ro$a cotului este o infla$atie a bursei seroase #bursita supra si-sau retro/ Jraniana1. ' (i$pto$atolo&ia de debut poate fi acuta #etiolo&ie infectioasa sau $etabolica/ i1 sau cronica #factorul etiolo&ie fund eel $ai frecvent $icrotrau$atis$ul lo/ rcpetat1. Clinic se evidentia3a o tu$efactie rnai $ult sau $ai putin volu$inoasa! Lonsistenta $oale sau $ai adesea renitenta! pielea intinsa! lucioasa! calda. @unctionarea si exa$inarea c0i$ica si bacteriolo&ica a $aterialului extras transa etiolo&ia bolii. Trata$entul fi3ical este re3ervat nu$ai bursitelor cronice postrau$atice crotrau$atis$e repetate sau un trau$atis$ $a'or1 si consta din aplicatii locale &0eata! co$prese reci cu solutie de sulfat de $a&ne3iu! laser! ultrasunete cu rocorti3on.

olo&ia intraarticulara a cotului

.rtro3a cotului este o afectiune rara #,/2^ din totalul artro3elor1 si in B din la3uli este secundara $icrotrau$atis$elor locale si $ai rar unui trau$atis$ or. @ri$ele $anifestari clinice sunt tardive si constau dintr/o 'ena functionala si itarca $obilitatii in flexie/extensie. Mai rar! sunt interesate $iscarile de pronatie/ ina)ic. Iedoarea articulara este aceea care do$ina tabloul clinic! durerea fiind discreta. %n aceste conditii este evident ca trata$entul fi3ical/<inetic sa se oriente3c pra co$baterii redorii articulare! nucleul pro&ra$ului terapeutic fiind asi&urat .inetotcrapie! sub toate for$ele eiJ postura! $obili3are pasiva! activa! func)ionala. 0nie subliniat inca de la inceput ca articulatia cotului este extre$ de sensibila si *i$dc pro$pt prin infla$atie si durere la orice $anevra inte$pcstiva. %K lan&a rcdoarea articulara de care a$ a$intit! in artro3a cotului $ai exist<, pciicol care trcbuic cunoscut si avut per$anent in atcnticL cslc vorba dc iprcsiunea cronica a nervului cubital in &uticra cpitro0lco/olccranianfi. .paritia . slc-.iilor in dc&etcle %K si K sunt pri$elc sc$nc clinice care tiaduc prolifcraroa Joli#icn! un ostcocondro$ sau in&rosarea capsulci articulare si care au ca rc-ultal il itiffiislaiva lunclului osos.

Cu$ fi3io/<inetoterapia este inoperanta in ase$enea situa'ii! bolnavul trebuie indru$at spre ortoped. Eliberarea c0irur&icala a nervului cubital inso'ita! la nevoie! de transpo3itia anterioara a acestuia! este cale corecta de a i$picdica parali3ia nervului cubital si a deficitului functional destul de &rav al $ainii! datorita faptului ca un proces de denervare cronica nesesi3at la ti$p este! de cele $ai $ulte ori! irecuperabil. H $entiune speciala trebuie facuta asupra artropatiei cronice a cotului ce se de3volta la bolnavii 0e$ofilici. Cotul este! dupa &enunc0i! a doua articulatie interesata #ca frecventa1 de 0e$artro3a ce/si are cau3a intr/un deficit de factori de coa&ulare. %n 0e$artro3a acuta! cotul este fixat in flexie si se pre3inta $ult $arit de volu$. Trata$entul fi3ical/<inetic se re3u$a la i$obili3area articulatiei si aplicatii de rece local. Hdata depasita fa3a acuta! se incepe un pro&ra$ de recuperare &lobala! cu $are prudenta! respectand toate precautiile pe care le lua$ in recuperarea cotului posttrau$atic. .rtropatia cronica se instalea3a insidios li$itand $iscarile de flexie/extensie si $ai tar3iu si $iscarile de pronatie-supinatie. Ei la acesti bolnavi pro&ra$ul de recuperare este do$inat de <inetoterapie. H situatie ase$anatoare celei descrise $ai sus se poate intalni si in para/ osteoartropatiile neuro&ene. Cotul este! dupa sold si &enunc0i! a treia articulatie interesata in ca3ul unor bolnavi cu trau$atis$e craniene sau tetraple&ici de cau3a trau$atica vertebro/$edulara cervicala. Expresia clinica este eel $ai ades o li$itare a $obilitatii articulare si $ai rar se$ne de infla$atie locala. Cu$ evolutia naturala a bolii este spre anc0ilo3a cotului! iar exere3a c0irur&icala se poate practica nu$ai dupa cateva luni de evolutie #cand se stabileste prin scinti&rafie osoasa ca paraosteoartropatia s/a oprit in evolutie1! tot acest inter/ val de ti$p trebuie sa fie ocupat de un pro&ra$ de <inetoterapie blanda! efectuata in sedinte scurte dar repetate de $ai $ulte ori in cursul 3ilei. %ntre sedinte! bolnavul va purta o orte3a adecvata care sa asi&ure conservareaunui $ini$ de functionalitate in conditii de si&uranta $axi$a. Cotul reu$atoid repre3inta o entitate clinica particulara! in special cand este vorba de trata$entul fi3ical/<inetic. %nteresarea cotului in @I! desi frecventa #=0^+^ din ca3uri1! este bine tolerata o perioada relativ lun&a de ti$p si din accasta cau3a scapa uneori interesului $anifestat de terapeut pentru alte articulatii cc au un rit$ $ai rapid de deteriorare. %nceputul afectarii fiinctiei cotului este anuntat dc li$itarea dureroasa a extensiei! conco$itent cu tu$efierea &utierei cpicondiliene si epitro0leo/olecraniene. >e3voltarea exuberanta a panus/ului sinovial poate antrena si o co$presiune a nervului cubital. Evolutia naturala a bolii cstc spre rcdoarc articulara in se$iflexie si se$ipronatie! po3itie ce induce o icn+ func#ionala considerabila. Ele$ailul terapcutic principal il constituie orte3area cotului in po-i^ic niialaL sciiul6/xii/ cu anlivbralul in po-i'ic ncutru.

%K $asura ce feno$enele infla$atorii locale si &eneralc sc.nl in intension olii'ivnl este Sncura'at sa execute activ $iscari de flexie/extensic a cotului. in iiipliludini pro&resiv crescande. Eedintele vor fi scurte! +/,0 $inute! repetate de + ori in cursul 3ilei. '@cntru bolnavii internati sau care pot fi deplasati la servicii de $edicina fi3ica! J asocia3a intrea&a &a$a de proceduri fi3icale antal&ice si antiinfla$atorii locale iriotcrapie! sonofore3a cu 0idrocorti3on! laser! curenti terapeutici antal&ici de'oasa de $edie frecventa1. (e vor evita procedurile de ter$oterapie locala #parafina! licrounde! diater$ie cu unde scurte etc.1. Manifestari clinice ase$anatoare celor din @I se pot intalni si in artritelc ilcctioase! alte artrite infla$atorii #psoria3ica1! artrite $etabolice #&uta1. .titudinea i apeutica fi3ical/<inetica este si$ilara! cu particularitatea ca in aceste ca3uri exista i trata$ent specific al bolii de ba3a si pe $asura ce aceasta este influentata ivorabil! scad si si$pto$ele locale. @e de alta parte! procesul infla$ator nu atin&c ciodata potentialul destructiv al sinovitei reu$atoide. @cntru dia&nosticul diferen^ial al durerilor locali3ate la nivelul articulatiei *tului! ur$atoarea sc0e$a poate fi utilaJ
17ntolo"ie e traarliculara Patolo"ie intraarticulara 5indrom de incarcerare a n6 cu$ital

%cbut $ai $ult sau $ai putin inital inpastarea tesuturilor peri/ ondilicnc sau peritro0leene iniitarca $i'carii de extensie lurcrc la palparea epicondilu/ ui suu cpitro0leei iilcil<ari in 3ona inser'iilor souse

crac$ente! bloca' pasa&er al cotului in&ustarea &utierei epicondilo/ olecraniene sau 0idratro3a durere la palparea interliniului artic! in po3ifie inter$ediara i$a&ini radiolo&ice de le3iuni intraartic

dureri pred. nocturne iradiate in antebrat pareste3ii pe fafa post./ext. a pu$nului absen'a se$nelor clinice de epicondilita sau epitro0leita reducerea KCM in n. cubital.

ilolo&ia trau$atica a cotului

'%'rata$cntul trau$atis$elor cotului este fie ortopedic #reducerea si i$o/ li-arca ncsan&eranda1! fie ortopedic/c0irur&ical #reducere san&eranda si i$o/ 0-arc1. Mstc i$portant sa se cunoasca $odul in care a fost re3olvat ortopedic $$iilis$ul cotului care se pre3inta pcntru recuperare functionala dcoarccc! pc n^ft o scrie do aspcctc co$unc! sunt si unele particularita'i le&ate dc actul # 1i iciiiii! pe loalil durata pcrioadci de i$obili3arc artictilara! obicctivul terapcutic iiu'ipal il constituic )1ie-ervarca func)ici nor$alc a articuln#iilor supra/ 5i li0itciilc #u$ai! piiinn! dc&c#c1.

Iedoarea pu$nului si a de&etelor se previne prin $obili3ari active repctatc in $ai $ulte sedinte in cursul 3ilei! din po3itie antidecliva a $ainii #favori3arca circulate" de intoarcere si profilaxia ede$ului de i$obili3are1. 6$arul va fi $obili3at atat din articulatia &leno/0u$erala! cat si din articula'ia scapulo/toracica #freevent ne&li'ata1. >upa inlaturarea i$obili3arii se practica un pro&ra$ de <inetoterapie &lobala a $e$brului superior in lant <inetic desc0is. @entru recuperarea fracturii paletei 0u$erale! la bolnavii varstnici sau debilitati! se poate folosi ur$atoarea te0nica de lucruJ cotul afectat este i$obili3at ti$p de patru 3ile in fiexie la ,20 de &rade si lipit de trunc0i. Iecuperarea incepe dupa a patra 3i si vi3ea3a redobandirea pro&resiva a extensiei cotului prin sedinte de <inetoterapie activa scurte si repetate de =/+ ori pe 3i. %ntre sedinte! cotul este fixat! i$obili3at! la noile un&0iuri obtinute. >e notat ca acest pro&ra$ durea3a :/= luni de 3ile si conduce la o recuperare functionala buna! in ciuda celor ,0/:0 de &rade de deficit de extensie restant pe care il &asi$ la $ulti bolnavi. >upa cu$ se stie! cea $ai redutabila co$plicatie a fracturilor cotului consta din de3voltarea redorii articulare. .ceasta redoare interesea3a in special $iscarea de flexie/extensie! fie si$etric fata de po3itia neutra! fie $ai accentual intr/unul din sectoare #redoare in fiexie cu deficit de extensie sau redoare in extensie cu deficit de fiexie1. %n functie de &radele de libertate a extensiei cotului! redorile sunt considerate foarte &rave #0/:0 de &rade1! &rave #:0/;0 de &rade1! $oderate #;0/B0 de &rade1! $inore #peste B0 de &rade1. Toate trau$atis$ele cotului sunt &eneratoare de redoare articulara! dar in fracturile paletei 0u$erale se aprecia3a ca =+^ dintre bolnavi nu scapa de aceasta co$plicatie. Trata$entul fi3ical/<inetic al redorilor instalate este! din pacate! destul de li$itat ca eficienta! c0iar daca indicatiile! $etodolo&ia si te0nica de aplicare sunt ireprosabile. >in acest considerent! daca dupa :/; sapta$ani de trata$ent fi3ical/ <inetic corect! nu se inre&istrea3a a$eliorarea notabila a $obilitatii cotului! este bine sa nu se insiste si sa se indru$e bolnavul la ortopedul care a tratat fa3a acuta! in vederea stabilirii oportunitatii unei reinterventii c0irur&icale #artroli3a1. Trebuie cunoscut faptul ca practicarea artroli3ei este posibila nu$ai dupa ce focarul de fractura este perfect consolidat. @re3enta paraosteoartropatiilor intar3ie practicarea intcrventiei c0irur&icale cu cateva luni #din cau3a pericolului recidivei1. >upa artroli3a! bolnavul revine pentru recuperare functionala in serviciul dc $cdicina fi3ica! sin&ura cale de a $ari sansele de conservare a &radelor supli$entarc dc $iscare dobandite prin interventie #flexie/extensie! supinatie/pronatic1. Trata$entul este in principal <inetic! in sedinte pluricotidiene care debutea3a prin posluri active de flexie/extensie! pronatie/supinatie! pentru a caror $entinere se poatc iccui&c si la banda'c in$uiate in apa rece ca &0eata #efect antiinfla$ator si antal&ic1. Te0nicile &lobalc de <inetoterapie se introduc in pro&ra$ul dc recuperare i at $ai ilcvrc$c posibil. fnlre dona scdin)e dc <inetoterapie cotul este fixat cu o

otic-. slalicfl! alu/nialiv. %n poxi#ic de llcxic! apoi in po-i)ic de ox%iM66' %n &ene/ nil! c.sto nn pro&ra$ &rcu clc supoital din cau3a durerilor $an poslopciiiloiii >aca bolnavul nu cstc coopcrant sau daca tcrapeutul nu este snlieinit avi3at! csccul sc produce incvitabil dupa cateva 3ile de trata$ent. >aca dupa o luna de trata$ent executat corect nu se obtin re3ultatele scontate! sc poatc &andi la o $obili3are fortata a cotului! sub aneste3ie &enerala. >ia$etral opus redorii articulare! uneori! dupa trau$atis$e operate #in spe/ cial dupa re3ectia capului radial1! se pune proble$a recuperarii stabilitatii cotului. Ie3ectia capului radial #cau3a principals a instabilitatii cotului posttrau$atic1 antrenea3a ur$atoarele $odificari localeJ cubitus val&usL subluxatie radio/cubitala inferioara! de unde disfunctia acestei articulatii si durerea resi$tita in pu$n la $iscarile de pronatie-supinatieL luxatie anterioara a bontului osului radial! &eneratoare de durere in cursul $iEcarii de pro-supinatie si de li$itare a a$plitudinii pronatiei. .ceste consecinte inevitabile actului c0irur&ical sunt &reu de influentat prin <inetoterapie. Totusi! pentru obtinerea $axi$ului de fiinctionalitate! pro&ra$ul de <inetoterapie activa va fi axat pe $iscari de flexie/extensie sub protectia unei orte3e care bloc0ea3a $iscarea de prono-supinatie. Ie3istenta i$potriva careia se efectuea3a $iscarea va fi opusa de $ana terapeutului! foarte atent do3ata! incepand cu o re3istenta foarte $ica. Este bine sa se insiste pe sc0e$ele de $iscare in extensie si supinatie a cotului! conco$itent cu exercitii de tonifiere a stabili3atorilor interni! epitro0leeni. Contractia i3o$etrica in cursa interna! contractia i$potriva unei re3istente $anuale opusa la nivelul pu$nului! tonifierea cubitalului anterior #cu cotul initial in extensie si apoi flectat pro&resiv1. %n a doua etapa se introduc exercitii active din sc0e$a de $iscare de flexie/ supinatie a cotului. Terapia ocupationala co$pletea3a pro&ra$ul de recuperare printr/o serie dc activitati &estuale care incearca sa co$pense3e deficitul de pronatie a antebratului prin $iscarea co$binata de abductie / rotatie inte$a a u$arului. >atorita &ravitatii sec0elelor posttrau$atice ale cotului! caracterului destructiv al sinovitci reu$atoide! dificultatea crescuta a recuperarii functionale prin $i'loacc terapeutice conservatoare! se apelea3a din ce in ce $ai $ult la interventii c0irur&i/ cale! inclusiv artroplastie totala a cotului. Fara a intra in detaliile reperarii cotului dupa artroplastie totala! nu este lipsita de interes trecerea in revista a $odului in care trebuie sa se dcsfasoare in $od corect aceasta recuperare. (e parcur& trei fa3eJ controlul infla$atiei postoperatorii precoceL controlul si favori3area procesului de cicatri3arc a par^ilor $oiL recupcrarca funcfiei articulare #$obilitate! rc3istcn'a! for#a1. Controlul inlla$a^ici postoperatorii sc reali3ea3a prin rcpaus articular total! asi&nrat dc o nr<va statica dorsala obisnuita ;2

@rc-en?u uccHtci nrtc-c do$ic Oi it 0nndfi)iilin eoitipiesiv olili1*.i la venlu .itr pcrindicft a circnlu)ici san&uine in $cnibnil icspcctiv. @o-i)ia $alia! aiilulcclivit a inainii! $obili-urca activft a de&etclor in llexie / extensic asi&uia rcduccrcii se$nificativ( a cde$ului! a rcac?iilor inila$atorii si i$plicit a durcrii. >csi sc do/ vedcsc utile! aplicarca unor proceduri de electroterapie antal&ica si antnnfla$atoi ie sunt &reu de reali3at #din punct de vedere te0nic1 in pri$cle stadii postoperator. Favori3area cicatri3arii partilor $oi incepe i$ediat dupa fa3a acuta #care este considerata! in $edie! ,0 3ile1 prin exercitii active ale &rupelor $usculare din 3oncle invecinate #u$ar! $ana1. Mobili3area acestor articulatii se face de :Z= ori-3i dup( o rnetodolo&ie care varia3a in functie de tipul de prote3a folosit si de calca dc abord c0irur&ical. %n &eneral! $obili3area consta din $iscari active a'utate in flexie si $iscari pasive in extensie. .ceasta $obili3are efectuata precoce are ca obicctiv prote'area aparatului extensor care a fost sectionat sau de3inserat in ti$pul artroplastiei. (ti$ularea electrica a $usc0ilor din re&iune! in special cu curentii de 'oas( frecventa si $edie frecventa sub for$a interferentiala! poate &rabi procesul de cicatri3are al partilor $oi. >e acu$ incepe un pro&ra$ de <inetoterapie pasiva sustinuta pentru $entinerea unei bune $obilitati articulare. Iecuperarea functionala debutea3a din a treia sapta$ana dupa operatic prin $obili3are activa! initial a'utata apoi fara a'utor. .stfel! asi&urarea ca nu se depa5estc arcul de $iscare indolor este reala. %n pri$ele + sapta$ani cotul este prote'at pc ti$pul noptii prin purtarea unei orte3e de repaus. Iecuperarea foil.ei $usculare incepe dupa =+ de 3ile de la operatic prin exercitii active i3odina$ice cu incarcare pro&resiva. >e preferat exercitiile re3istive concentrice efectuate din diferite po3itii si in diferite sectoare de $obilitate. 6n alt aspect le&at de recuperarea functionala a cotului il constituie recuperarca cotului posttrau$atic la copii. (pecificitatea fracturilor cotului la copil #fracturi supracondiliene! de condil extern! de epitro0lee sau de eel radial1 tine de $ai $ul)i factori pe care recupcratonil trebuie sa ii cunoascaL fractura survine pe o articulatie in creEtere! cu un nuclcu epifi3ar variabil in functie de varsta copilului! ceea ce explica co$piexitatea si riscul deviatiilor axiale secundare. %nstabilitatea fracturii face ca si conten)ia sa fie dificil de reali3at #un &0ips foarte strans declansea3a uneori aparitia unui sindro$ Kol<$ann1L frecventa crescuta a deplasaiii in fracturile supracondiliene $aresc riscul lexarii vaselor si nervilor. %$obili3area este de patru sapta$ani! fie ca reducerea s/a efectuat ortopedic! fie ca a lost iacuta c0irur&ical. Co$plicatiile posibile sunt de doua tipuriJ i$cdiulc si secundare. Cea $ai redutabila co$plicatie i$ediata este sindro$ul Kol<$ann. (i$pto$atolo&ia sa este bine cunoscuta #ducere de intcnsitatc variabila! tc&u$cnlclc $ainii palide sau uneori! din contra! cianotice! pulsul la radiala abolil! de&clclc

In C D EF> % ' .KD - M> - " t n : l n >3i-i \i : n iiiiliCrn-ntni!i9tiit9itlChinii9iiiCii9itiiin93iutindtrconifii9toifii;fCi93ini. lisle inasiii.i #profilaclicii1 cc poaic c/vila o catastro#: lunc#iona0l sliind lonrte bine c$ dc liiinliilc stint posibilita)ilc tic rccupcrarc a uccstui sindrotn oclalL, inslalat. #x1$plica#ia secundara cca $ai frecventa #ca si la adult1 cstc rcdoarca articulara %1c rc?inut ca frecventa instalarii redorii articulare este $ai $ica la copil decat la adult. >in $ultitudinea $ecanis$elor &eneratoare de redoare! retine$ douaJ redori ale parfilor $oi sau #ca si la adult1 retractia capsulo/li&a$entarfl! adcrente si retracturi $usculare! paraosteoartropatiaL redoare prin !!ta$pon2 in fracturile supracondiliene sau redorile prin calus vicios. >e notat ca la copil! invers decat la adult! redoarea articulara poate re&resa odata cu cresterea osoasa! !!ta$ponul2 se aplati3ea3a eliberand 'ocul articular. @ro&ra$ul de recuperare functionala i$braca un caracter particular nu$ai la copii de varsta $ica! la cei $ari! pro&ra$ul este si$ilar cu eel al adultului. Copilul $ic plan&e de durere! tea$a de a nu/Ei provoca durere poate ducc pana la siderarea activitatii $usculare. Iecuperarea trebuie sa fie activa cu i$pli/ carea copilului in sedinte scurte! repetate de $ai $ulte ori in cursul 3ilei! cu $ull. variatie pentru a nu/, plictisi 5i $departa de pro&ra$. Eedintele de <inetoterapic analitica! cele $ai de3a&reabile deoarece sunt relativ dureroase si in $od si&ur plicticoasc prin $onotonie! vor fi intercalate cu exercitii &lobale sub for$a dc 'ocuri. 6n lucru interesant si util este faptul ca psi0olo&ii considera ca po3itia ase3al este $ai putin anxio&ena decat cea ortostatica. .Eadar! vo$ lucra din po3itie ase3at! %ntr/o fa3a succesiva a recuperarii se poate trece la scripetoterapie cu re3isten#c $ici #,00/+00 &ra$e1! exercitii &lobale cu &antere $ici! $in&i $edicinale etc. >ata fiind delicatetea cu care trebuie abordata articulatia cotului! in pro&rarncle de recuperare #indiferent de etiolo&ia bolii care a dus la instalarea deficitului functio/ nal1! un pro&ra$ &lobal din care sa se poata extra&e elernente adecvate fiecarui cain parte! si/ar putea 'ustifica utilitatea pre3entarii. Iecuperarea functionala a cotului nu vi3ea3a nu$ai prevenirea si tratarca redorii articulare! ci isi propune si o serie de alte ob'ectiveL redobandirea unei vite-e nor$ale de executie a $iscarii! o forta de contractie $usculara suficientl pentru activitatea profesionala a bolnavului! precu$ si re3istenta la efort cat $ai ipropiata de nor$al. %ndiferent de cau3ele care au condus la aparitia unui deficit functional! un iro&ra$ de recuperare corect si realist trebuie sa respecte cateva re&uli de ba3(. -. sa ur$areasca recasti&area pro&resiva a a$plitudinilor de $iscare! condifio bli&atorie pentru redobandirea perfor$antelor $otoriiL <. sa nu fie a&resiv! pe cat posibil indolor! orice $anevra inte$pcstiva fiind usccptibila sa redestepte reactii infla$atorii sau durere &eneratoare de redoareL .=. sa fie &lobal! adica sa se adrese3e si$ultan recuperarii a$plitudinii dc $iscare i a for)ei $usculare. atat in sensul $iscarii de flexie/cxtcnsic! cat si in prona)ic/
;=

supinn)ic. tn acelafi #i$p! cstc ncvoic dc fonrtc niulio ori s. sc asocie-c tclinici de <inctotcrapic annlitica! fie pcnlru $cnfincrca casti&ului in $obilitatc articularfl! fie $ai tfir3iu! cand cotul cstc stabil si indolor! pentru a create forfa contracfiei $usculare. Iecuperarea &lobala vi3ea3a practic sa reinte&re3e cotul in catena cinctica2 a $e$brului superior printr/un pro&ra$ de exercitii in lant desc0is sau! $ai adesea in lant se$iinc0is! asa cu$ se desfasoara toate actele $otorii din viata de 3i cu 3i. Trebuie folosite te0nici de facilitare neuro/$usculara din $etoda Kabat! exercitiile pe cele doua dia&onale clasice #daca nu se pot i$a&ina altele! sunt suficiente si acestea1. %n 'urul pivotului care in ca3ul nostru este cotul! se folosesc diferite sc0e$e de $iscare in functie de obiectivul ur$arit. >oua dintre ele sunt utili3ate $ai frecventJ sc0e$a in flexie/abductie/rotatie externa a bratului si flexie a cotuluiL aceasta sc0e$a evoca &estul de a prinde un obiect si de a/, apropia de corp. (e reali3ea3a o flexie/supinatie a cotului! asociata flexiei radiale a pu$nului si adductie/ rotatie externa a u$arului. %n acest $od sunt recrutate unitatile $otorii din scurta si lun&a portiune a bicepsului! bra0ialul anterior si scurtul supinatorL sc0e$a cu bra'ul in extensie/abductie/rotatie interna si extensia cotului! reali3ea3a o extensie/pronatie a cotului asociata cu o extensie cubitala a pu$nului si abductia/rotatia interna a u$arului. (unt activate electiv unitatile $otorii din $usc0iul triceps si patratul pronator. .ceste sc0e$e de $iscare au proprietatea de a pune in 'oe intr/o $aniera ordonata! ansa$blul lantului cinetic al $e$brului superior. Efectuarea acestor sc0e$e ce se conduc dupa principiul secventialitatii se efectuea3a initial din decubit si $ai apoi din po3itie ase3at. .$plirudinea $iscarilor de flexie/extensie si pronatie/supinatie trebuie sa se $entina in li$itele in care durerea nu se $anifests. Modul de lucru este in lant cinetic se$i/inc0is cu re3istenta aplicata la nivelul $ainii #re3istenta distala1 sau la brat #re3istenta proxi$ala1. Mari$ea acestor re3istente va fi do3ata pro&resiv in functie de i$portanta deficitului de forta de contractie $usculara. 8ucrandu/se in lant cinetic desc0is sau i$potriva unei re3istente $ici! activi/ tatea contractila $usculara se va supune le&ii in0ibitiei reciproce avand ca re3ultat o contractie i3otonica in a&onisti si o activitate $oderata a anta&onistilor pe intrea&a a$plitudine a $iscarii. >aca re3istenta care se opune $iscarii este $are! contractia a&onistului si aceea a anta&onistului sunt intense si si$ultane. .cest &en de exercitiu se aplica nu$ai in ulti$a etapa a recuperarii cand cotul este stabil si indolor. .ltfel! contractia $usculara reali3ata este &eneratoare de durere si li$itea3a recuperarea a$plirudinii $axi$e posibile a cotului aflat in redoare. >iferitele sc0e$e de $iscare utili3ate pot fi $odulate in sensul ca se poate actiona clcctiv asupra $obilitatii! fortei sau a stabilitatii articula#iei. .stfcl! daca obiectivul terapcutic propus este rccuperarea $obilitafii articulare! contracpa

;+

$isculara va fi i3otonica! $iEcarea se va derula in a$plitudine co$pleta! re3istenta *l*iisE va fi $oderata si intotdeauna descrescanda! pentru a evita reactia de franare lin partea anta&onistilor. >aca obiectivul ur$arit este recasti&area stabilitatii articulareL te0nica! sta/ illi3are rit$ica #din $etoda Kabat1 se practica din diferite un&0iuri articulare. (ubiectul trebuie sa se opuna fortelor $ultidirectionale care incearca ruperea po3itiei Sc ec0ilibru. Cand scopul final este recuperarea fortei $usculare! sunt valabile toate $etodele Junoscute din <inetoterapia clasica! iar daca este nevoie! se apelea3a si la te0nicile Se facilitare neuro/$usculara din $etoda Kabat. 8a inceputul pro&ra$ului de recuperare! $obili3area pasiva trebuie sa fie cxecutata strict $anual! asi&urandu/ne de cooperarea bolnavului pentru &asirea sectorului de a$plitudine indolor. Gradele supli$entare de $iscare casti&ate se conserva prin i$obili3area articulatiei cu orte3a statica adecvata. .stfel sedintele de <inetoterapie activa sunt intercalate cu ti$pi de postura. 8a fel de i$portant pentru reusita! pe lan&a indoloritatea $anevrei! este si asocierea la $iscarea de flexie/extensie a celei de pronatie/supinatie. >eoarece retrac^ia capsulo/li&a$entara se asocia3a frecvent cu retractia $usculara si contracturi $usculare ce au rol protector! te0nica !!contractie/relaxare2 se foloseste $ult. Cere$ bolnavului o contractie i3o$etrica sustinuta #;/,0 secunde1 dupa care relaxea3a brusc $usc0iul. %n acest $o$ent! <inetoterapeutul executa o intindere blanda a $usc0iului! in felul acesta casti&andu/se cateva &rade de $obilitate in plus. (unt proscrise exercitiile de $obili3are a cotului cu a'utorul unor aparate de $ecanoterapie. Motivele reies cu claritate din tot ce s/a discutat anterior. %n ceea ce priveste aspectul indoloritatii pro&ra$ului de <inetoterapie! absen'a durerii trebuie inteleasa nuantat. >e cele $ai $ulte ori! nu se poate lucra fara durere c0iar de la inceput si c0iar unele te0nici foarte bine adaptate scopului ur$arit la bolnav pot &enera reactii dureroase. >intre $i'loacele terapeutice specifice $edicinii fi3ice se pot folosi foarte bineJ crioterapia locala! electroterapia antal&ica! ultrasonoterapia! laserul! cu conditia respectarii para$etrilor adecvati stadiului infla$ator local. H $entiune aparte $erita sa fie facuta pentru 0idro<inetoterapie. .ceasta procedure este indispensabila! nu ridica nici un fel de proble$e de aparatura si aduce un beneficiu i$ens recuperarii! in special a a$plitudinii articulare. Ca se foloseste apa si$pla! ca se adau&a unele in&rediente c0i$ice #sare dc bucatarie1! biolo&ice #na$ol terapeutic1! plante $edicinale si produsc vc&ctalc #tarafe dc &rau! $alai1! i$portant este ca terapeutul sa respectc principiile de ba-.ft ale $obili3arii pasive #indoloritate! crestere pro&rcsiva a a$plitudinii de nuscaro! respcctarca condi'iilor articulare locale particularc ficcarui bolnav etc.1! .colo uiulc cstc posibil! inotiil stil bras poate co$pleta in $od fcricit elbrturilc <inutotcru/ pciilnliii in tui6nlivii dc rccupctarc a cxtensiei colului.

Iecuperarea fortei $usculare se va lua in considerate nu$ai dupa ce ne/a$ asi&urat ca articulatia cotului este indolora! stabila si cu un&0iuri de $obilitatc functionale. Te0nicile de lucru sunt cunoscute si pot fi aplicate &lobal si-sau analitic #pentru &rupul flexor si pentru eel extensor1. @entru flexori! sectorul eel $ai convenabil de activitate este flexia de B0 dc &rade a cotului! cand bratul par&0iei este $axi$. Ie3istenta se aplica pe antebrat! $usc0ii lucrand astfel in cursa interna. Ie3istenta este crescuta pro&resiv. (e practica serii de ,+/20 de repetitii intreruptc de pau3e suficient de lun&i. .ntebratul este per$anent in po3itie neutra #prono/ supinatie1. @entru extensori! sectorul in care se de3volta forta $axi$a de contractie este intre 0 si :0^=0 de &rade de flexie a cotului. (e lucrea3a de ase$enea in cursa interna. Hrice recrudescenta a durerii obli&a la intreruperea pro&ra$ului <inetic de recuperare a fortei $usculare ti$p de eel putin 2/: 3ile! dupa care se reia cu o re3istenta inferioara celei care a declansat durerea. Terapia ocupationala participa activ la procesul de recuperare functionala prin i$binarea in cadrul pro&ra$ului de lucru! individuali3at pentru fiecare bolnav in parte! a tuturor ele$entelor bio$ecanice casti&ate prin <inetoterapie si celelalte proceduri fi3icale. Ea va reda ele&anta si eficienta &esturilor u3uale in activitatea de autoin&ri'ire precu$ si in activitatea profesionala.

ta$entul fi3ical/<inetic scuperarea $edicala a sindroa$elor *functionale ale u$arului

22r oate $ai $ult decat in ca3ul altor articulatii periferice! durerea si li$itarea tionala a u$arului este cau3ata de afectiuni cu etiolo&ie diferita. H siste$ati3are cstora este utila $edicului care se confrunta cu aceste situa'ii! atat pentru i3area dia&nosticului! cat si pentru ale&erea celei $ai corecte conduite *eutice. .@(HJ
u$ar dureros si$plu u$ar $ixt u$ar blocat u$ar pseudo/paralitic 9. .rtrite infla$atorii croniceJ @I (. @oli$ial&ia reu$atica <EC(I=>I4E=%3(I5%3?E 2. .rtro3a u$arului #o$artro3a1J @<ECAI=>I >E4E=%3(I5%3?E =. >ureri de ori&ine viscerala proiectate in u$arJ tu$ori ale varfului pla$anuluiL pleure3ia diafra&$aticaL an&ina pectoralaL colecistopatiiL 4%CC>. ;. .fcc#iuni osoaseJ trau$atis$e #fracturi! luxatii1L notrau$atice #tu$ori! infec'ii nespecifice! Tbc.1 #' .fuctiuni ncurolo&iccJ tiuliculopaiii cciviciilc inlcrioircL piiiuli-.$ M ciixuinllcxL lliHipuln! pollinio-lloL / itrofln up$nlfl )*Wf*iiilo"M"2 n i 7

Trata$entul fi3ical/<inetic se va adresa cu aceleasi $i'loace spccifice! dar cu $etodolo&ie diferita in functie de substratul fi3io/patolo&ic al durcrii si a i$potcn'ci func^ionale. Cel $ai frecvent dia&nostic care se intalneste in durerea locali3ata la u$ar este eel de periartrita scapulo/0u$erala si se poate afir$a ca! de $ulte ori! se face abu3 de acest dia&nostic. .cesta este $otivul pentru care doresc sa sublinie3 ca inaintea aplicarii oricarui trata$ent fi3ical/<inetic este necesara o exa$inare foarte atenta a bolnavului si stabilirea dia&nosticului po3itiv pe ba3a substratului etio/pato&enetic exact deter$inat. @eriartrita scapulo/0u$erala este clasificata in $od obisnuit in ur$atoarele trei for$e cliniceJ u$ar dureros si$plu! u$ar $ixt si u$ar blocat. (e $ai poate adau&a si u$arul pseudo/paralitic! dar acesta face obiectul trata$entului fi3ical/ <inetic doar dupa re3olvarea c0irur&icala a inte&ritatii tendoanelor. %n u$arul dureros si$plu! durerea este datorata procesului infla$ator locali3at! de cele $ai $ulte ori! in tendoanele $usc0ilor care contribuie la for$area asa/ nu$itului !!coif al rotatorilor2! cu sau fara cointeresarea bursei subacro$io/ deltoidiene. %n &eneral! se poate ad$ite ca la varsta $edie! indiferent de utili3area excesiva sau nu a bratului! coiful rotatorilor este intotdeauna $ai $ult sau $ai putin deteriorat. .ceasta u3ura nor$ala este favori3ata de unele activitati fi3ice profesionale sau nu #o postura anor$ala in cifo3a dorsala cu proiectia anterioara a u$erilor1! trau$atis$e locale sau $icrotrau$atis$e repetate. 7u de putine ori! vede$ ca in lipsa tuturor cau3elor enu$erate! aparitia durerii poate fi datorata nu$ai unei stari psi0ice particulare caracteri3ata de anxietate! depresie. Hr&anis$ul se opune acestor $odificari $orfolo&ice ce se petrec in tendon! prin $ecanis$ele reparatorii obisnuite #cicatri3are cu-sau fara calcifiere1. .tat ti$p cat calcifierea ra$ane locali3ata strict intratendinos si aceasta cicatrice nu este supusa nici unei tensiuni supli$entare! u$arul este $obil si nedureros. Hricand este posibila o crestere a tensiunii tendonului sau un trau$atis$ #c0iar $inor1 care declansea3a durerea si c0iar i$potenta func^ionala. 6neori! datorita conditiilor anato$ice! poate fi cointeresata si bursa! ceea ce duce auto$at la a&ravarea tabloului clinic. >ia&nosticul este relativ si$plu. @ri$a $anifestare ce apare este durerea de intensitate variabila si este pre3ent !!arcul dureros2. >urerea este locali3ata initial la nivelul troc0iterului si acro$ionului. 6r$ea3a li$itarea antal&ica a $iscarii dc abductie dar pot fi li$itate si antepulsia ca si rotatiile. >e o inse$natate particulara pentru recuperator este cunoasterea evolutiei naturale a bolii. >C foarte $ulte ori! repausul articular este suficient pentru ca intrca&a si$pto/ $atolo&ic sa dispara. %n ca3ul tendinitelor recidivante! tcndonul se fra&ili3ca3i 5i sc poate rupe partial astfel ca tot con?inutul intratendinos #o $asa pastoasl1 @ cvacuca-.a in spLi)iul subdcltoidian sau c0iar in bursa subacro$io/dcltoidianft. 8in uccsl inoinci6! dnicica dcvinc $ult tnui intcns^ si isi picrdc caractcrul pur $ccMlic

cvcnind per$anenta cu exacerbate nocturna. Hrice $iscare in articulatia scapulo/ u$crala devine i$posibila datorita durerii si a contracturii $usculare reflexe. 1 aca $i&rarea $aterialului infla$ator intratendinos se face inspre partea inferioara i cxterioara a bursei! durerea va fi resi$tita $ai 'os! la nivelul !!K2/ului deltoidian. Trata$entul fi3ical/<inetic va ur$a exact fa3ele evolutive ale procesului pato/L*&ic. %n perioada acuta se i$obili3ea3a total u$arul printr/o esarfa care $entine ira^ul lipit de trunc0i. Crioterapia locala este utila pentru blocarea infia$atiei si! $plicit! a durerii. Trebuie sa se acorde o deosebita atentie duratei de i$obili/Jare totala a u$arului deoarece aceasta intretine isc0e$ia locala! depo3itele uctabolice si ede$ul tesuturilor! 0ipotrofia $usculaturii re&ionale si! in final! re/ractia capsulara. Efectele ne&ative ale i$obili3arii se contracarea3a prin exercitii terapeutice ictive ce se incep inca din pri$ele ; 3ile de la debutul bolii! sub protectia unor iroceduri antal&ice si antiinfla$atorii #crioterapie! electroterapie antal&ica1. Trebuie $entionat ca pentru a nu a&rava situatia locala! aceste exercitii fi3ice rcbuie sa evite atat $iscarea de abductie cat si pe aceea de antepulsie. %n aceasta etapa! cele $ai indicate sunt exercitiile Cod$an! exercitii pendulare Jc $obili3ea3a pasiv articulatia &leno/0u$erala printr/o $anevra si$pla! posibil ie efectuat si acasa. @e $asura ce durerea scade in intensitate! se poate renunta la crioterapie in favoarea unor proceduri de incal3ire blanda a tesuturilor prin cataplas$e u$ede! diater$ie cu unde scurte si se pot institui trata$ente antal&ice si excito$otorii utili3and curentii interferentiali. 6ltrasonoterapia sau $ai bine ultrasonofore3a cu liidrocorti3on contribuie la eli$inarea restului de infla$atie. >in acest $o$ent! din punct de vedere clinic! ne afla$ la o raspantie. Fie ca intrca&a si$pto$atolo&ie dispare si bolnavul reintra in viata sa socio/profesionala nor$ala! fie persista o 'ena dureroasa si un &rad de redoare care ne plasea3a in labloul clinic al u$arului $ixt ce trebuie tratat in continuare. >eoarece durerea resi$tita de bolnav in ti$pul $iscarii de abductie a bra'ului cstc atribuita co$presiunii tendoanelor coifului rotatorilor intre 0u$erus si li&a$entul acro$io/coracoidian! orice $iscare de abductie se va asocia cu o rota'ic cxtc$a a bratului! $anevra prin care troc0iterul se deplasea3a spre inapoi si sc dc&a'ea3a astfel acro$ionul. .sadar! rotatia externa a bratului este c0eia care pcnnitc pcrlbr$area unei abductii co$plete si indolore. .ntcpulsia di$inuea3a probabilitatea co$presiunii coifului rotatorilor! cu %'oiuli'ia ca sa fie asociata unei tractiuni in 'os a bratului #astfel sc coboara capul liiiincral1. Kinctotcrapiu 'oacil rolul principal in trata$cntul u$arului $ixt care in al'urfl tic ilurcic cstc do$inal tic ictlt*arca articulara. >csi sc %bloscstc loata &a$a dc cDcn#i tcrapcutici! $asii'ul! in ni>lcrapia locala! trata$cntul u$arului $ixt sc poate reduce %n tloufl cuvinlcJ Wrn #--- tictiv.

H exe$plificare a pro&ra$ului de exercitii active poate fi utila pentru orientarc dar si pentru diversificare #in vederea adaptarii la particularitatile pe care le pre3inti fiecare bolnav1. Ca re&ula &enerala! atentie la eli$inarea co$pensarilor pe care bolnavul le &aseste spontan! sen3atia de 'ena dureroasa #inevitabila1! nu trebuie sa depascasc( aceasta li$ita! iar re3istenta opusa $iscarii sa fie crescuta lent! pro&resiv. E%ercitiul I. >in decubit dorsal! coatele lipite de corp flectate la B0 de &rade. (e efectuea3a o rotatie externa activa Ei pasiva. (e poate aplica re3istenta cand a$plitudinea $iscarii o per$ite. .celasi exercitiu din ortostatis$ cu spatele la perete. E%ercitiul II. .celasi ca in pri$ul exercitiu! cu asocierea unei abduc'ii pro&resive. E%ercitiul III. Mainile incrucisate la ceafa! bolnavul fiind in decubit dorsal! se due coatele inspre inapoi! spre sol! sau spre perete! cand se lucrea3a din ortostatis$. Kinetoterapeutul opune o re3istenta $oderata. E%ercitiul I/. %n ortostatis$ cu fata la perete in coltul salii. Mainile la nivelul taliei! capul inclinat inainte. 6rea $ainile pe perete pastrand aceeasi distanta intre ele pana cand bratele a'un& perfect intinse. %n acest fel! partea anterioara a capsulci articulare si pectoralul sunt bine intinse. .tentie la rectitudinea coloanei vertebrale. E%ercitiul /. %n fata unei bare fixe situata la nivelul fetei! se prinde cu $ainile de ea si flectea3a &enunc0ii. 8a sfarsitul exercitiului! bara trebuie sa se afle deasupra si indaratul capului. E%ercitiul /I. 8a fel ca $ai sus! dar cu un baston tinut deasupra capului cu doua $aini. (e duce bastonul! cu bratele intinse in spatele capului. E%ercitiul /II. 4astonul este tinut lon&itudinal la spate. 4ratul bolnav tine dc 'os! eel sanatos de sus. 4ratul sanatos ridica bastonul si astfel se ridica bratul bolnav in $od pasiv. .cest exercitiu intinde partea anterioara a capsulei si rotatorii exte$i. E%ercitiul /III. Cu $ainile la spate! spri'init de $asa. (e efectuea3a &cno/ flexiuni din ce in ce $ai a$ple. 6$arul blocat ridica proble$e diferite pentru fi3io/<inetoterapeut. (indro$ul de u$ar blocat dese$nea3a o redoare articulara in care atat $iscarile active! cat si cele pasive sunt $ult li$itate si initial se $anifesta si prin durere. 8i$itarca $obilitatii interesea3a atat articulatia &eno/0u$erala! cat si scapulo/toracica! dc $ulte ori scapata din vedere si ne&li'ata. %n $ulte ca3uri de u$ar blocat nu se poate evidentia o cau3a intrinseca! nu este o anc0ilo3a! desi orice $iscare este i$posibila! raspunsul la trata$cnt csle variabil #dc cclc $ai $ulte ori foarte slab1 si dupa o pcrioada dc cvolu)ie cc durca-ii c0iar si C$ an se constata vindccarea spontana. >in aceasta cau-.a! uinanil blocal nu trebuie considcrat ca o $aladic! ci $ai de&raba ca o enlitale cliiuca. >e ultlel! nu toatc rcdorilc sccundarc ale u$arului sunt u$crc blocatc. Fstc aici o linic foitrtc in&nsl. dc dnnarcalic pc care doar cxpcricn)a d$ic. o poalc scsi3a!

%n fafauirui u$ar blocat trebuie cautata cu insistenta si co$ponenta psi0ica. (c vorbcste despre un anu$it tip psi0o/so$atic definit ca !!personalitate periartritica2J iinxios! depresiv! apatic! pra&ul sensibilitatii dureroase foarte coborat etc. H sc0e$ati3are si$pla ilustrea3a diferitele $odalitati prin care se a'un&e la i$potenta functionala a $e$brului superiorJ in u$arul blocat.
Contractura $usculara
8urere Impotent9 functionala

%$obili3are %nutili3are

4educerea intoarcerii !enoase B-

Kasodilata'i e secundara

>ia&nosticul de u$ar blocat trebuie suspectat in ca3ul unei li$itari dureroase a u$arului la care durerea scade pro&resiv in intensitate pe $asura ce li$itarea $obilitatii active si pasive se accentuea3a. 6$arul blocat nu este dureros daca bra3il este $entinut i$obil / dar toate scnsurile $iscarilor u$arului sunt li$itate. 4ratul sta lipit de corp in adductie si rotate interna. Hrice tentativa de a/, $obili3a pasiv sau activ inta$pina o re3istenfa crcscuta neobisnuita si daca se insista pentru invin&erea ei! apare durerea. Gradul li$itarii $obilitatii este variabil si interesea3a atat articulatia &leno/0u$erala cat si pe cea scapulo/toracica. Cel $ai corect trata$ent al u$arului blocat este trata$entul profilactic instiruit precoce in toate ca3urile in care exista suspiciunea ca o durere banala a u$arului va putca evolua spre aceasta fonna clinica. Cand li$itarea $obilitatii este de'a instalata Ei bolnavul vine la trata$ent fi3ical dupa doua/trei luni de evolutie #asa cu$ sc vcdc in practica1! re3olvarea este extrern de &reu de obtinut. Fibro3a $uscu/ liii .! arlrita secundara! contracturile/retracturile $usculo/tendinoasc E, li&a$cntarc! ostcoporo-a si! in final! atrofia $usculaturii u$arului face cxtre$ dc dificila iccupciarca functionala. Hncu$! cstc neccsara o an&a'arc scrioasa atat din partca terapeutului cat ^i din partca bolnavului intr/o cursa lun&a dc trataincnl #,-ical/<inetic! sus#inuta pi intr/o psi0otcrapic activ( si continuata pe tot parcursul pro^i a$ului dc recupcrurc #%c0nici dc rclaxarc &eneral^ si locala1. 6ncori sc conslat.! ui'6 cu$ a$ $ai spus! o uvolvai'c spontiinil c\\ iclioccdurca spiTtacularfi a tuliuor toiui$oncloi &encratoarc de dfllcit %'uiu/tional #de o0ii/ei cn$ dupfl , an dc cvolu)ic1.

Trata$entul fi3ical/<inetic are doua obiectiveJ unul local si altul &eneral. %n afara exercitiilor active si fi3ioterapia locala! se aplica proceduri cu caractcr &e/ neral! care sa actione3e asupra terenului favori3ant #anxietate! tulburari vaso$otorii! pra& sca3ut la durere! 0ipotonie $usculara etc.1. %n linii $ari! trata$entul local si <inetoterapia sunt si$ilare cu trata$entul u$arului $ixt! cu $entiunea ca aici do3area para$etrilor de lucru trebuie lacutfl cu $ai $are &ri'a si pro&resivitatea se reali3ea3a $ult $ai lent. 6$arul pseudo/paralitic #ruptura tendoanelor coifului rotatorilor1 face obicctul trata$entului fi3ical/<inetic abia dupa re3olvarea c0irur&icala si ur$ea3a $ctodo/ lo&ia de trata$ent a u$arului $ixt. @rofilaxia secundara a periartritelor scapulo/0u$erale tine in $od special de <inetoterapie in ciuda unei conceptii traditionaliste care considera curele balncarc si trata$entul fi3ioterapic efectuat periodic! &arante pentru prevenirea recidivelor. @rin studii bio$ecanice s/a dovedit ca este esential sa se refaca ar$onia ec0ilibrului instabil ce exista intre ridicarea bratului si ascensiunea capului 0u/ $eral in cursul acestei $iscari. >escentrarea capului 0u$eral este pre3enta in cele $ai $ulte ca3uri de @(H atribuit $icrotrau$atis$elor repetate sau trau$atis$ului forte al u$arului. Cele $ai frecvente si cele $ai i$portante descentrari constau din alunecarca capului 0u$eral in sus si anterior. .lunecarea inspre inainte a capului 0u$eral este favori3ata de o postura &enerala particulara caracteri3ata de exa&erarea cifo3ei dorsale si proiectia anterioara a u$erilor. >epistarea alunecarii anterioare a capului 0u$eral se face observand pur si si$plu proe$inenta bontului u$arului care este vi3ibil $ai $are decat in $od nor$al. .lunecarea in sus! datorata co$ponentelor $usculare lon&itudinale ascendcnte! antrenea3a o frecare crescuta intre capul 0u$eral si $usc0ii ce participa prin tendoanele lor la constituirea !!coifului rotatorilor2 si o crestere a tensiunii in $usc0ii subspinos! $ic rotund si lun&a portiune a bicepsului. >epistarea acestei lunccari se face ur$arind li$a acro$io/tubero3itara care este pensata netpe fata anterioarfi. Corectarea alunecarii superioare a capului 0u$eral se face respectand articulafia acro$io/claviculara #pri3a <inetoterapeutului cu o $ana pe bontul u$arului1. #^u cealalta $ana! <inetoterapeutul face pri3a la nivelul cotului bo0iavului. Corct)iLi se executa printr/o presiune exercitata in 'os! asociind un usor &rad dc abduc'io ., bratului. Cel $ai bine se lucrea3a din po3itia de decubit lateral. @rin trac^iuni %cntc !.* prelun&ite si rotatii axiale ale bratului se obtine detenta $usculara care favori-.ca-.i intinderea $usculaturii. .ceasta intindere $usculara ce corectca-+ alunccurcn superioara este extre$ de utila in ca3urile de @(H cu bursita subacro$ialsi. Corcctia alunecarii anterioare se face cu bolnavul asc-at! contra pn-. la nivelul fosei subspinoasc! care este tixata de &enunc0iul <inetoterapeutului. %'ri-.a sc %'acc la nivelu" bontului u$arului. Miscarea este de trac?iune sprc inapoi prin $iincvre succcsivc la care sc asocia-a $iscari circularc ctccluatc in sens $vcrs ncrlor censo$iciilni!

'u acelasi scop se poate utili3a si o te0nica de lucru activaJ bratul la 3enit! se acta i3o$etric $uEc0iul deltoid. Contractia deltoidului! din aceasta po3itie! nca3a o alunecare in 'os a capului 0u$eral. @entru a asi&ura reusita acestei Jvre! 0u$erusul va fi po3itionat fie in abductie! fie in antepulsie dincolo de J &rade. n pro&ra$ul de recuperare a fortei $usculare se tine cont de faptul ca! in J #ic! &lena scapulara se orientea3a in asa fel incat tro0anterul trece inainte de nion si ca acest lucru este posibil &ratie unui 'oe $uscular in care rolul princi/ are trape3ul $i'lociu. Glena vine spre linia $ediana si se ridica putin. vliscarea de abductie reali3ata din articulatia &leno/0u$erala este asi&urata usc0ii deltoid Ei supraspinos. .ceasta $iscare nu acopera decat B0 de &rade bductia nor$ala a carei a$plitudine este de ,90 de &rade. Iestul de B0 de J provin din $obili3area articulatiei scapulo/toracice unde $usc0ii principal" inarele dintat si trape3ul $i'lociu. >in acest $otiv! nu trebuie ne&li'ati acesti 0i in pro&ra$ul de <inetoterapie. Marele dintat de3volta forta $axi$a in po3itia a#ul la 3enit! dar aceeasi forta se de3volta si in ti$pul ridicarii unei bare &rele sc asocia3a :0 de &rade de abductie a bratului. Mu va trebui uitat nici $usc0iul $ic pectoral care coboara bontul u$arului si i1lta forta $axi$a atunci cand cotul este in extensie si se asocia3a si actiunea lui dintat. Exercitiul este si$pluJ bolnavul sta ase3at calare pe o banc0eta! %c cu a$bele $aini $ar&inile banc0etei si i$pin&e in 'os dupa care se ridica

uncntul fi3ical/<inetic 'upcrarea $edicala a trau$atis$elor u$arului

(cc0clcle functionale ale u$arului nu se pot corela in $od obli&atoriu cu %crea sau &ravitatea trau$atis$elor initiate. Ele constituie $ai $ult un raspuns inifcstarile vasculare si ve&etative locale si depind in foarte $are $asura de de rcactivitate al bolnavului! evident! in conditii de trata$ent corect instituit. %'roblc$a nu$arul unu a recuperarii u$arului posttrau$atic o constituie niica instalarii redorii articulare si corectarea ei cat $ai precoce! atunci cand uil sa sc instalc3c de'a. (tabilitatea articulara si forta $usculara sunt obicctivcle iat u$iatoarc. " 'inn cliircrca si infla$atia locala suntele$ente pre3ente constant in toatc fa3elc <'olupe a trau$atis$ului u$arului! reducerea pana la dispari'ic a accstor ncne cstc o prcocupare constants a fi3io/<inetoterapeutului. @rincipiul con/ rftrnia scilin)clc de trata$ent fi3ical/<inetic nu trcbuic sa provocc durcrc #nici npnl aplicarii si nici dupa accca1 este $ai valabil decat oricand. %n $od i lasic. rccupcraica prin ini'loacc fi-icul/<incticc a u$arului posttrau/2 @? dcsl i 2.it. rlapi-al dupa sc0e$a lui Iucllc si (oliu/r.

%n pri$a etapa! i$ediat dupa trau$atis$ si inc0eierea trata$entului ortopedic sau c0irur&ical! bolnavul se afla intr/una din ur$atoarele trei situatiiJ a1 u$arul i$obili3at cu cotul lipit de trunc0iL a1 u$arul i$obili3at cu bratul in abductieL a1 bratul i$obili3at Tntr/o esarfa. %n toate aceste tipuri de i$obili3are este previ3ibila de3voltarea redorii articulare! dar riscul este $axi$ pentru i$obili3area cu bratul lipit de corp. @rofilaxia redorii si intretinerea tonusului $uscular al u$arului se reali3ea3a doar prin contractii $usculare i3o$etrice ale $usculaturii locale si exercitii i3odina$ice efectuate la nivelul $ainii. (e controlea3a activ postura si $obilitatea coloanei cervicale si se practica exercitii de respiratie. Masa'ul cefei poate avea un bun efect relaxant local si sedativ &eneral. Etapa a doua este perioada i$ediat ur$atoare renuntarii la i$obili3are #ca$ dupa trei sapta$ani1. Ca$pul de actiune pentru trata$entul fi3ical/<inetic se desc0ide lar&! sin&urul ele$ent li$itativ fiind durerea. >e acu$ pentru durerea locala! infla$atia re3iduala! tulburarile vasculo/trofice si 0ipotonia $usculara se recur&e la ter$oterapie locala sau crioterapie #de la ca3 la ca3! functie de substratul infla$ator pre3ent1! electroterapia antal&ica si excito$otorie #in special curentii interferentiali1 $asa'ul loco/re&ional! <inetoterapia activa si pasiva. Iear$oni3area articulatiei &leno/0u$erale si $obili3area articulatiei scapulo/ toracice! exercitiile Cod$an ur$ea3a re&ulile &enerale cunoscuteJ indoloritate si crestere pro&resiva a intensitatii si duratei. Etapa a treia! continuand pro&ra$ul fi3ical/<inetic instituit in etapa precedenta! este o etapa de tran3itie spre pro&ra$ul de recuperare functionala propriu/3isa ce se desfasoara in etapa a %K/a si care are ur$atoarele obiective $a'oreJ refacerea a$plitudinii totale a $iscarilor ce se reali3ea3a din centura/scapulo/0u$erala! restabilirea fortei! volu$ului si a re3istentei $usculare care sa asi&ure pe lan&a $obilitate si o buna stabilitate a u$arului. Hricat de corect a fost trata$entul ortopedico/c0irur&ical al trau$atis$ului si oricat de precoce si de sustinut s/a instituit trata$entul fi3ical/<inetic! sunt foartc rare ca3urile in care sa nu apara un &rad de redoare articulara si o 0ipotrofie-0ipotonic $usculara. %n aceasta etapa se finisea3a ulti$ele &rade de libertate articulara! se refacc forta $usculara de contractie la valorile nor$ale si se reda posibilitatea efectuarii! in conditii nor$ale! a tuturor &esturilor u3uale. Etapa a K/a nu este obli&atorie pentru toti bolnavii. Ea se adresea3a rcdobandirii perfor$antelor $otorii particulare pe care bolnavul le avea Tnainte de trau$atis$ si se aplica sportivilor sau acelora care desfasoara activitati fi3ice deoscbite. %n afara accstci sc0e$e &enerale! orientative! de trata$ent fi3ical/<inetic al trau$ntis$clor u$arului! in anu$itc conditii particulare furni3atc de subslratul anato$ic %c-.at sau telinica ortopedica sau c0irur&icala abordale pentru refacerea iiitc&nta)ii $ortblo&icc! se dcscriu uncle prccaufii deoscbite de care trcbuic sfl se #inL'i scii$n!

kllpllllll lltl

il icuinutis$alfi. In &enual! pcntru tratainentul ti-ual nu exlitl. rcstric)ii . bile. Cn stadiilc ini'ialc vur ft cvitate ur$atoarele $iscanL duccrca tnuinii la ! duccrca $ai$i la u$arul opus! rota#ia intcrna si ulti$a parte a cursei rotafici MC. .ceste $isciiri pun sub tensiune coiful rotatorilor si risci( s: desire sutura r&icala a tendonului opcrat. 9.n ca3ul rupturii tendonului lun&ii portiuni a bicepsului! pro&ra$ul terapeutic ise$anator Gu acela al rupturii coifului rotatorilor! cu cateva preci3ariJ in &eneral! durerea este pre3enta $ai $ult ti$p si i$potenta functionala se .le pc 9!sapta$aniL scurtarea tendonului #ca ur$are a suturii1 induce tendinta la blocare intr/un u't &rad de flexie a cotului. Ka fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei 1lcteL / atentie la $iscarile de retropulsie a bratului efectuate cu cotul intins si *inate cu rotatia externa. 8!uxatia u$arului recla$a! in &eneral #dupa reducerea ei1! co$baterea durerii! natiei si a redorii articulare. >upa ce se renunta la i$obili3are! data fund litatea cicatricei capsulo/li&a$entare si $usculare se tine cont de ur$atoarele iJ nu se practica $obili3area pasivaL rear$oni3area articulatiei &leno/0u$erale se a$ana pentru etapa a treia cand *t atin&e de'a A0 de &rade de antepulsie sau-si abductie a bratuluiL vor fi evitate #eel putin in pri$ele 2 sapta$ani1 $iscarile de abductie! rotate na si retropulsie. %n luxatiile posterioare este inter3isa rotatia interna si pulsia si este c0iar indicata rotatia externa. 'n recuperarea luxatiei acro$io/claviculare nu exista proble$e speciale dupa itarea la i$obili3are. A racturile u$arului se caracteri3ea3a! din punctul de vedere al recuperatoru/ rinJ / rapiditatea consolidarii osoaseL posibilitatea instituirii precoce a pro&ra$elor fi3ical/<inetice de recuperare ionala. A racturile claviculei se consolidea3a in :Z= sapta$ani. @seudartro3a este rar:! les se for$ea3a un calus vicios care nu da 'ena functionala dar este inestetic. $ental fi3ical este adresat profilaxiei redorii u$arului si se incepe la doufi $ani de la i$obili3area focarului de fractura. %n pri$ele doua sapta$ani nu *r dcpasi a$plitudinile care due bratul dincolo de ori3ontala! dupa care ainul nor$al de refacere a $obilitatii articulare si fortei $usculare intra in nclrii cunoscuti. H atentie particular^ se acorda conservarii posturii nor$alc ilui deoarece bolnavii au tendinta instinctiva #tea$a de durere! tea$a dc a nu i)Li %bcarul dc fractara1 sa $entina ceafa i$obila. Xsa cu$ in @(H $usc0iul deltoid sufera eel $ai repede si eel $ai tare efcctele ili-arii! in fiacturile claviculare! $usc0iul eel $ai sensibil este $arclc din'at! M iccuperarca %br'ci sale este nccesar un pro&ra$ dc <inctotcrapic analitiflt
)6

<raclntllf hum!riiCulul %n al'ara %c3irii posi0ilc a ncrvului circu$flex! aceste fracturi nu dau co$plica'ii precocc notabile. Co$plicatiile tardive constau din de3voltarea calusului vicios dar! in special! din redoare articulara i3olata sau in cadrul unui (.7>. Trata$entul fracturii este! in &eneral! ortopedic si consta din reducerea fracturii si i$obili3are cu bratul lipit de corp. Iecuperarea trebuie sa fie precoce! ur$ea3a sc0e$a &enerala cu unele precautii supli$entare ce trebuie luate inainte de consolidarea co$pleta sau in ca3ul unei osteosinte3e nu foarte stabile. %n functie de sediul anato$ic al fracturii! se re$arca unele aspecte particulare de care trebuie sa se tina sea$a in $od deosebit in ti$pul <inetoterapiei active. Fractura tro0iterului cu le3iune conco$itenta a tendoanelor coifului rotatorilor ridica aceleasi proble$e ca si u$arul pseudoparalitic operat! despre care a$ a$intit. Fractura colului 0u$eral #colul anato$ic1! per$ite inceperea trata$entului fi3ical/<inetic direct cu perioada a treia deoarece aceasta fractura nu interferea3a insertiile $usc0ilor planului profund. .cesta este si $otivul pentru care toate $iscarile active sunt per$ise. Mari$ea a$plitudinii $iscarilor si a re3istentei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocata de $iscarea respectiva. %n fractura capului 0u$eral! trata$entul fi3ical/<inetic este identic! cu $entiunea ca durerea este $ult $ai intensa. Ieducerea intensitatii durerii se obtine prin departarea suprafetelor articulare folosind exercitiul Cod$an si asociind la diferitele $iscari executate! tractiunea in ax a bratului. Fractura colului c0irur&ical este extraarticular! $otiv pentru care influentea3a $ai putin functionalitatea u$arului. Iecuperarea se incepe foarte devre$e! $ai ales in fracturile fara deplasare care nu necesita reducere si i$obili3area nu este intotdeauna obli&atorie. %n acest tip de fractura nu se per$it $iscari contra re3istenta sau pri3e care transfor$a 0u$erusul in brat de par&0ie. .sadar! te0nicile de rear$oni3are &leno/ 0u$erala! tractiunile si $iscarile pasive sunt! eel putin! contraindicate.

8a nivelul fetei! punctele dureroase sunt locali3ate in re&iunea te$porala sau uiriculara. >e ase$enea! le pute$ &asi in re&iunea supraorbitara! puncte / roase su&estive pentru o suferinta a nervului articular C2/C:. 8a nivel cervical posterior #CA/>,1 se poate depista prin palpare o 3ona renta! cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan cu exacerbare la palpare la presiune. Cel $ai adesea! este $artorul unei suferinte cervicale cronice dar J bine sa se stie ca aceste $odificari tisulare pot fi pre3ente si fara a fi dureroase. @rin presiuni locali3ate efectuate cu pulpa de&etelor! se pot declansa dureri la slul spatiilor interspinoase! pe li&a$entul nucal! la e$er&enta nervului .rnold. refinutE 4re"iunile e ace"te #one tre*uie evitate &li!itate "trict la "co ul dia$tic(, deoarece nufac altceva decdt "d accentue#e "uferinta *olnavului. Mentiunea L facuta cu scopul de a li$ita $odul rutinier prin care $ulti fi3ioterapeuti #in cial $aseurii! insists cu sadis$ asupra acestor puncte dureroase in credin'a ca 'or eli$ina prin $anevrele pe care le executa1. %nvers! prin presiuni exercitate inserfiile $usculare occipitale se obtine o buna relaxare $usculara Ei o usurare aferintei bolnavului. 8a nivelul centurii scapulare punctele tri&&er se &asesc in fosa supraspinoasa! ispinoasa si subacro$ial. >e ase$enea! sunt foarte dureroase punctele de insertie $usc0iului un&0iular! insertiile de pe fata $edial( a o$oplatului precu$ si ertiile care for$ea3a coiful rotatorilor. Corpul $uscular poate pre3enta contracturi $ai $ult sau $ai putin intinse! fie 1 for$a de !!coarda $usculara2! fie sub for$a unei $ase dure bine deli$itata. Mobili3area coloanei vertebrale cervicale se evaluea3a &lobal cerand bolnavului execute cateva $iEcari ele$entareJ flexie/extensie! inclinatie laterals! rotatii! cu$ductie. 8a $obili3area pasiva se $ena'ea3a bolnavul! nedepasind arcul reros sesi3at cu oca3ia $obili3arii active efectuate anterior. @re3enta crac$entelor are nici o se$nificatie si acest lucru trebuie explicat bolnavului care de $ulte este $ai speriat de pre3enta lor decat de durere. Exa$enul clinic se co$pletea3a cu exa$ene radio&rafice ale coloanei rtebrale cervicale efectuate din po3itie !!de fata2 din profil sau din po3itie de a?ie :-=. (e$nele radiolo&ice su&estive de spondilodiscartro3a cervicala suntJ iucerea lordo3ei cervicale! osteosclero3a suprafetelor articulare ale apofi3elor stcrioare! pensarea spatiului intervertebral la unul sau $ai $ulte nivele si icrtrofia apofi3elor uncifor$e. >atele de laborator sunt utile $ai ales pentru dia&nosticul diferen'ial cu alte %crin'e de cau3a infla$atorie. %ndiferent de etiolo&ia cervical&iei acute sau subacute! in toate aceste ca3uri! unul &est terapeutic il constiruie blocarea $obilita'ii se&$entare cu a'utorul unei nerve. .ceasta $inerva poate fi confec'ionata din diferite $ateriale! poate fi de icritc tipuri! esential este ca ea sa bloc0e3e real$ente $iscarca in sc&$cntul itebral afectat! eli$inand astfel principala sursa &eneratoarc dc durere. F.ficicnta apcntic( a acestcia este dependents de corcctitudinea aplicarii si dc purtarca iiHTvei 2= do 0,0 din 2=. @ractic! $inerva se senate nu$ai pentru ncvoilc dc

i&iena personala si pentru efectuarea unor trata$ente locale fi3ical/<inctice care an drept obiectiv tot reducerea intensitatii durerii prin relaxarea $usculaturii si blocarca influxurilor nervoase in calea lor de la periferie spre centrii de inte&rare $edulo/ corticali. Ielaxarea $usculara dar si blocarea conductibilitatii nervoase se reali3ea3ft eel $ai bine prin $asa' cu &0eata. (e ia un cub de &0eata de di$ensiuni ,0-+-: c$! se infasoara intr/un $aterial textil si astfel se $asea3a corpul $uscular contracturat! insertiile sale precu$ si punctele tri&&er. Este o $anevra cu durata scurta #+/,0 $inute1 ce se repeta de $ai $ulte ori in cursul 3ilei. 6n a$anunt te0nic ce poate favori3a sau anula efectul antal&ic al acestci proceduri! il repre3inta postura antal&ica ce va fi respectata pe toata durata trata$entului. H po3itie inco$oda pentru bolnav anulea3a practic efectul recelui local prin sti$ularea conco$itenta a nociceptorilor. Electroterapia poate fi folosita cu scop antal&ic inca din stadiul acut! cu condi'ia ca ale&erea for$ei de curent terapeutic sa fie facuta in conditiile unei bune cunoasteri a $ecanis$elor fi3io/patolo&ice de producere si trans$itere a durerii. Cu acelcasi precautiuni le&ate de posturarea bolnavului in ti$pul sedintei de electroterapie! cu o atentie deosebita asupra intensitatii curentului si cu o durata $are a aplicatiei! sc poate spera la o reducere i$portanta a intensitatii durerii. @entru un trata$ent si$pto$atic antal&ic se folosesc diferite for$e de curen'i de 'oasa frecventaJ C>>! curentii Traebert! curentii 8educ! TE7( #sti$ularea electrica neurala transcutanata1 etc. Este de la sine inteles ca eficienta reala este dependents de experience terapeutului care ale&e cea $ai adecvata $etoda de lucru pentru fiecare ca3 in parte. Fara a intra in detalii te0nice! cateva consideratii practice pot fi utileJ /pentru trata$entul durerii! intensitatea curentului are cea $ai $are i$portan'a si ea va fi do3ata intotdeauna in functie de pra&ul de sensibilitate la durere al bolnavului. %n aplicatiile cu durata lun&a #peste 20 de $inute1 indiferent dc for$a curentului utili3at! sensibilitatea va fi la pra& sau c0iar usor sub pra&. @entru uncle aplicatii speciale de C>> pe punctele tri&&er! se folosesc intensitati suprali$inare dar cu durata scurta #,/2 $inute1L atunci cand se optea3a pentru curentul &alvanic si in special pentru iono&alvani3are! respectarea nor$elor $etodolo&ice devine obli&atorie #co$preii personala! apa distilata! solutie $edica$entoasa adecvata! solutii de protec'ie! durttf $are a procedurii! postura relaxanta in ti$pul trata$entului1L electrosti$ularea antal&ica dupa te0nica TE7( poate fi efectuata de catre bolnav! la do$iciliu! dar necesita o buna instruire prealabila. Electrosti$ularea antal&ica prin te0nica TE7( se reali3ea3( cu curcn)i rectan&ular" dc 'oasa frecventa a caror frecventa este variabila de la ,0 la 200 H-.! durata fixii a ficcarui i$puls si intensitatea variabila. Elcctro3ii sunt dc diferite di$ensiuni #se ale& in functie de rc&iunca de tratat1 si se aplicii pe puiiclolu dc $axi$il duixMc! dc prcierin)Ll la o distant^ $ic: until dc altul sau ducfl pioli/rfliu! l pr piinrlnl dr innxini.dniviv "'i po-!itivul panivi/iti/lnal la nivdnl radfu i n n

%c corespondente. >urata trata$entului este foarte $are #ore! 3ile1 fapt care ifcra un deosebit avanta' si o posibilitate de utili3are in durerile intratabile
cr).

'cntru evitarea! $ai corect spus! pentru li$itarea feno$enului de aco$odare educe eficienta trata$entului! pe parcursul aplicatiei se varia3a intensitatea Jventa curentului. 1in do$eniul electroterapiei de inalta frecventa se poate folosi ultrasunetul! cial sub for$a ultrasonofore3ei cu 0idrocorti3on in aplicatii in ca$p se$i$obil ensitate de 0!;/0!9 Datt-centi$etru patrat suprafata de e$itator si cu durata ; $inute. Efectul antal&ic! fibrolitic si si$paticolitic favori3ea3a eli$inarea acturii $usculare si ruperea cercului vicios care se poate sc0e$ati3a astfelJ
(TIE( < /////////////////////// % TE7(%67E M6(C68.I. >6IEIE CH7TI.CT6I.

'c $asura ce durerea scade in intensitate! ne apropie$ de tabloul clinic al cal&iei cronice! suferinta intalnita foarte frecvent in serviciile de fi3io/ 'terapie si care beneficia3a de o &a$a $ult $ai lar&a de proceduri. %$portant Ja aceste proceduri fi3ical/<inetice sa fie aplicate intr/o $aniera 'udicioasa! iduali3at la particularitatile clinice pe care le pre3inta fiecare bolnav in parte. Ltivele pe care le ur$areste trata$entul suntJ /reducerea intensitatii dureriiL reducere pana la eli$inare a contracturilor $usculareL /redobandirea $obilitatii coloanei vertebrale cervicale! eel putin pana la ile functionaleL reec0ilibrarea tonusului $uscular si refacerea ec0ilibrului fi3iolo&ic dintre de contractie a flexorilor si cea a extensorilor. 'entru reducerea durerii! paleta procedurilor fi3ical/<inetice este $ult $ai Crioterapia locala poate fi folosita dar acu$ trebuie sa se faca distinctie avanta'ele pe care le ofera procedurile de ter$oterapie locala fata de efectele itiei de rece local. Kasodilatatia superficiala! relaxarea $usculara cresterea itatii tisulare sunt ele$ente extre$ de favorabile si trebuie exploatate cu atentie. ncal3irea locala se poate reali3a prin diferite $i'loace! in functie de obiectivele ite! dar si de posibilitati. H incal3ire profunda necesita aparatura speciala scurte! $icrounde1! dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o la$pa ! o cataplas$a cu paraf$a! cu $ustar! sare calda etc. 'entru aplicatiile de unde scurte cervical este de preferat $etoda in ca$p lor cu $oneda #incal3este structurile profunde1. (uprafata electrodului trebuie paralela cu suprafata tratata! la o distanta de 2/: centi$etri. %ntensitatea sc in functie de stadiul evolutiv si sensibilitatea bolnavului. Fara a da inclica#ii i un trata$ent de rutina #sablon1 este bine sa se stie ca in afec'iuni cronice lerative se prefera do3e $ai $ari #calde1 si durate $ai $ari dc trata$ent. s! cu cat ne apiopu'in dc stadiul acut! se prefera do3e $ai red #oli&oter$c sail

ater$e1 si durate $ai $ici de trata$ent. %n acelasi sens evoluea3a si rit$ul de aplicare ca si nu$arul total de sedinte. @entru afectiuni aflate in stadiul subacut! rit$ul de aplicare este 3ilnic! nu$arul total de sedinte 9/,0. Cu cat afectiunea este $ai cronica! rit$ul de aplicare poate fi de o data la doua 3ile si durata fiecarei sedinte $ai $are! 20/:0 de $inute. (e pot efectua serii de ,2/,+ sedinte! repetabile dupa un ti$p. %n linii $ari! aceleasi re&uli trebuie respectate si atunci cand in locul undelor scurte folosi$ $icroundele. >upa asi&urarea unei bune troficitati tisulare si pentru a intari efectul antal&ic si $iorelaxant se folosesc cu re3ultate foarte bune aplicatiile de curenti interferentiali. @osibilitatea de a ale&e frecvente antal&ice! excito/$otorii! de a le co$bina in diferite $oduli! de a locali3a efectul exact in 3ona dorita! de a nu avea efectele de3a&reabile ale 'oasei frecvente! precu$ si alte efecte specifice curentilor de $edie frecventa! fac acest &en de electroterapie extre$ de util in trata$entul afcctiunilor aparatului loco$otor si deci si in suferintele cervicale cronice. %n aplicatia clasica se folosesc doua circuite de $edie frecventa incrucisate ce &enerea3a un curent de 'oasa frecventa care actionea3a in profun3i$e si are toate particularitatile electrofi3iolo&ice ale curentului de $edie frecventa. (e incadrea3a re&iunea cervicala inferioara intre cei patru electro3i plani sau intre cei doi electro3i tripolari #interferenta spatiala1 si se aplica frecventele adecvate obiectivului terapeutic ur$arit #antal&ic! excito$otor1 in for$ulele de lucru M.76.8 sau (@ECTI6 #de cele $ai $ulte ori in $aniera alternativa1. Contractia si relaxarea rit$ica a $usculaturii paravertebrale #inclusiv cea profunda1 au ca re3ultat reducerea contracturii si drenarea tisulara locala! cu eli$inarea $etabolitilor $odificatori de @0 si &eneratori de sti$uli nociceptivi. H $etoda particulars de lucru! ce foloseste tot curentii interferentiali! este electro<ine3ia. @entru acest scop! se foloseste un electrod special sub for$a de $anusa cu a'utorul caruia terapeurul se poate insinua si insista atat ti$p cat este necesar pe anu$ite 3one sau pe anu$ite &rupe $usculare. .ctiunea ultrasunetului este utila si aplicatiile se fac dupa re&ulile clasice! partial enu$erate $ai inainte. >in $o$entul in care durerea este relativ bine suportata de bolnav! acesta este la$urit asupra cau3ei durerii si a $odului in care se incearca indepartarea ei! se trece la aplicatii $anuale intre care $asa'ul este eel $ai apreciat si eel $ai des solicitat de catre bolnavi. %n ciuda acestui de3iderat cvasiunani$! este bine de stiut ca si aici trebuie respectate o serie de re&uli! dar si $ai i$portanta este alc&crea te0nicii adecvate substratului pato&enetic &enerator de suferinta la bolnavul in cau3a. 7u sc poate vorbi &eneric despre $asa' in suferintele vertcbrale cervicale. Masa'ul coloanei vertcbrale cervicale trebuie considcrat ca un trata$ent dc fond prin care se ac#ionea-a atat i$potriva dc3ordinii posturale #allatfi de foarte nniltc ori la ba-.a dc-voltarii sufci$#ci bolnavului1! cat si i$potriva consccin)cloi indiisc dc u-.ura $orfolo^ioft a stnicturilor inusculo/li&LXincnlarc.

pa cu$ spunea$! nu se poate da o reteta de $asa'! valabila pentru toti bolnavii. in0! este si&ur ca $axi$ul de beneficiu se obtine printr/o inlantuire 'udicioasa nultor te0nici si terapeutul care are $ai $ulte cunoEtinte va avea re3ultate
airiS.

*-.i?ia de lucru este extre$ de i$portanta si trebuie aleasa pentru fiecare in parte Sinand cont de particularitatile clinice dar si de experienta $aseurului. J! $asa'ul se poate efectua din decubit dorsal! ventral! lateral! ase3at. Te0nicile u pot fi ur$atoareleJ prcsiuni superficiale de tip effleura$e aplicate $tr/o $aniera lenta si ivft dc la periferia 3onei dureroase spre epicentru! cu scopul de a obtine o detcnta a ?esuturilorL i prcsiuni statice locali3ateJ pot fi $en^inute pe o 3ona de contractura pana la i#ia acesteia. (e reali3ea3a cu podul pal$ei sau cu pulpa de&etelor. %n tot in care se exercita presiunea statica! se cere bolnavului sa respire pro fundL prcsiuni dina$ice profunde de/a lun&ul $usc0ilor trape3! insertiile $usculare laic! pana la nivelul bratuluiL % prcsiuni co$binate cu intinderi ale tesuturilor. (e reali3ea3a cu a$bele )csuturile cuprinse de cele doua $aini suferind procese de defor$are prin nc si intindere si$ultanaL % niobili3area pliului cutanat la nivelul cefei! pe toata lun&i$ea! deasupra clor spinoase! unde tesuturile sunt! de obicei! infiltrate. Manevrele se executa find la inceput #din cau3a durerii1 devenind din ce in ce $ai intense pe $asura vrea scadeL $asa' transversal de tip frictiune sau frictiune/presiune pe insertiile nului un&0iular pe o$oplat! ale $usc0iului trape3 pe occiput! de/a lun&ul nii $cdiale a o$oplatului si de/a lun&ul claviculeiL 1 prcsiuni exercitate cu toata pal$a pe $asele $usculare sau presiuni di&ito/i c exercitate asupra $ar&inilor $usc0iului trape3L 1 intindcrca $aselor $usculare cu podul pal$ei sau cu de&eteleL $tinderea planului cutanat in raport cu planurile subiacenteL $asa'ul feteiJ frontal! te$poral! $aseterii! re&iunea suborbitara. ceste $ancvre reduc intensitatea cefaleei de ori&ine cervicala. 1 $asa' pulpar si presiuni asupra scalenilor asociat cu $tinderea lor prin urea controlatcrala a capuluiL i $asa'ul piclii paroase a capului prin $obili3area pielii pe planurile profunde. .daxarca in continuare a $usculaturii paravertebrale cervicalc sc obfine prin nu %'onlinnc sau discontinue effectuate $anual Ei co$binatc cu $obili3area \ in loaic sensurilc li-iolo&ice de $iscare la nivel cervical. Tc0nica cstc si$pla! esiipnnc o cxpcricnla practica deoarece terapeutul trebuie sft aprccie3c cat >rci/, l#ii#ii opti$a a tractiunii! un&0iurilor ideale in care sc $oliili-.ca-a pasiv! $nncvra din srdaliva! relaxanta! devine ea insasi o sursfl supli$entar( dc

Hoinavul este ase3at co$od! in di cubit dorsal! in asa fel incat coloana vcrtebrala cervicala sa se afle in afara planului $esei de trata$ent. Capul este sustinut pasiv de catre terapeut care se afla ase3at la capul bolnavului. .cesta prinde cu o $ana coloana cervicala si occiputul! sustinand astfel capul! iar cu cealalta $ana! plasata pe fruntea bol/ navului isi asi&ura o pri3a solida. >in aceasta po3itie exercita o tractiune in ax asupra coloanei vertebrale cervicale. FIG. 3 Tractiuneapoate fi continua sau discontinua! iar forta de intindere varia3a de la ca3 la ca3 in functie deJ durere! $asa $usculara! tonus! intensitatea contracrurii #fi&. :1. 8a un $o$ent dat se poate sesi3a o reducere a tensiunii $usculare! c0iar o relaxare suficienta pentru a incepe $obili3area pasiva a coloanei cervicale in flexie/extensie! $clinare laterals! rotatii! initial prin $iscari si$ple! apoi co$binate! pana se a'un&e la circu$ductie. .ceste $iscari vor fi executate lent! alternand sensul Ei nedepasind pra&ul durerii. Este esential ca pe parcursul acestui trata$ent bolnavul sa se abtina de la orice participare voluntara la $iEcare! sa se abandone3e cat $ai relaxat $ainilor terapeutului si sa respire profund si rar #fi&. =1. Tractiunile vertebrale cervicale pot fi reali/ 3ate si $ecanic folosind un $onta' de scripeti sau cu a'utorul aparatului de tractiune verte/ brala TI6/TI.C sau E8TI.C #fi&. +1.
FIG. 4

FIG. 5

%ndifcrent de siste$ul de tractiune! pentru a obtine o buna detenta $usculara! %cco$pri$are articulara si o eliberare a &aurilor de con'u&are! trebuie respectate leva rc&uli de ba3aJ po3i^ia bolnavului in ti$pul tractiunii poate fi de decubit dor/% sail ase3at. %$portant este ca sa fie asi&urat un un&0i de flexie de ,0/,+ &rade t'oloanci vertebrate cervicale. >urata tractiunii! in afara re&ulii &enerate de crestere pro&resiva! trebuie Libilita in functie de reactia pe care o are bolnavul #disconfort! durere! verti'! ufcne etc.1. >e obicei! se $entine in tractiune eel putin =0 de $inute si se poate un&e la tractiuni de doua ore sau c0iar $ai $ult. .ceasta durata include si e&atirea bolnavului! instalarea siste$ului de tractiune. %nainte de a se opri ii8')iunea este bine ca bolnavul sa execute cateva contractii i3o$etrice scurte ale nisculaturii &atului! pentru reec0ilibrarea tonusului $uscular. Forta de tractiune varia3a intre : si ,2 <&! in functie de tipul constitutional! iirsta. @rintr/o tractiune reali3ata cu o forta sub ; <&! efectul terapeutic se datorea3a %$iinarii factorilor de tensiune $usculara crescuta. >aca durerea cedea3a la aceasta ac)iune cu forta redusa ave$ o confir$are obiectiva asupra rolului etiolo&ic al Jnsiunilor anor$ale din $usculatura cefei. %n 'urul a B <& forta de tractiune contain de'a pe o deco$presiune reala a rticulapilor interapofi3are posterioare! iar la ,0/,2 <& se poate spera o veritabila c&a'arc a &aurilor de con'u&are. >incolo de &ranita celor ,2 <&! tractiunea vertebrala devine contraproductiva eoarcce induce reactii $usculare de aparare expri$ate prin contractura! sursa .cncraloare de durere. 7u$arul total de sedinte este de ;/,0 cu $entiunea ca! daca dupa pri$ele cdin)c durerea se accentuea3a! trebuie abandonate. Icar$oni3area ec0ilibrului de forfa intre $usculatura flexoare si cea extensoare . &atului #nor$al /2-,1 se incepe din $o$enrul in care durerea este $ini$a sau iliscnta! iar $obilitatea in li$ite apropiate de nor$al sau nor$ala. Iccuperarca fortei $usculare! a re3istentei la efort! precu$ si a rapiditatii ulnplarii posturale! sunt obiectivele <inetoterapiei! indeplinirea lor asi&urand '.aiLui#ia rcducerii riscului de recidiva. lixcrci^iilc <inetoterapeutice trebuie or&ani3ate in pro&ra$e individuale! eel *ul$ la inccput! dupa care! pentru $entinereaperfor$an^elor $otorii! sepot efectua *i in u$p. Hricu$ la for$area &rupului se tine sea$a de o serie de para$etri care .a pci$ita o cat $ai $are o$o&enitate #varsta! &ravitatea afectiunii! afecfiuni isociate! capacitate fi3ica! intelcctuala etc.1. % 'u i t i a un&0iulara a pro&ra$ului de <inctotcrapic o constituic rcfacerca >iiicilafii si fortei dc contrac^ic nor$ala in &rupclc $usculare extensoare ale cefei. in %cliil accsta! sc ac)ionca-.a conco$itcnt si pentru relacerca lordo3ci fi3iolo&icc a dliiiiiici cervicale. (olicitarea cxtcnsorilor coloanci cervicale se poalc reali3a in dilcrilc nioc0ii i! linlre i/iuiP i/xcinplilicfl$ cfltcvn cxerci)ii si$ple cc se pol executa si la doinicilni

4olnavul aEe3at! cu capul pe $asa. % se cere sa ridice capul de pc $asa! sT intinda bine &atul si sa $entina aceasta po3itie ti$p de cateva secunde. >in po3ifie ase3at! cu $ainile incrucisate la ceafa! extinde sustinut coloana cervicala i$potriva unei re3istente pe care si/o opune cu propriile $aini si a carei $ari$e o &radea3ft in functie de forta de contractie $usculara pe care o poate de3volta. Contrac5a $axi$a se $entine +/9 secunde. .celasi exercitiu poate deveni $ai eficient daoi se asocia3a o $anevra de facilitate si$pla ce consta din i$pin&erea si$ultan( a a$belor plante spre sol. %n felul acesta se produce o iradiere puternica a influxului nervos in toate &rupele $usculare extensoare ale ra0isului. >aca re3istenta la nivel occipital este puternica! in ti$pul acestui exercitiu bolnavul se ridica de pe scaun datorita declansarii contractiei si$ultane in intre& lantul cinetic. H alta facilitare si$pla a activitatii extensorilor se reali3ea3a prin alun&irea lor prealabila! ur$ata de o contractie contra re3istenta #practic! $ai intai face o flexie co$pleta a &atului si $iscarea de extensie po$este din aceasta po3itie1. Conco$itent cu exersarea $usculaturii cervicale se vor lucra si centurile scapulo/0u$erale si coloana vertebrala dorsala superioara. 4olnavilor cu suferirita a coloanei cervicale! in special acelora la care ana$/ nestic se decelea3a unii factori etiopato&enetici le&ati de posruri prelun&ite sau anor$ale i$puse de activitatea profesionala! sunt necesare unele reco$andari i&ienice care pot avea real$ente o valoare deosebita daca sunt ur$ate cu constiincio3itate. .stfel! repausul nocturn se va face evitand pernele inalte! de preferinta utili3and o perna ortopedica sau in lipsa acesteia un si$plu rulou plasat in santul dintre occiput si coloana dorsala superioara. %n felul acesta! se fortea3a po3itia de lordo3a cervicala si se relaxea3( $usculatura tensionata in ti$pul 3ilei. %n ti$pul 3ilei! daca activitatea profesionala i$pune po3itii prelun&ite de flexie a &atului! la interval de 2/: ore se intrerupe activitatea si se fac cateva $iscari libere ale coloanei cervicale! in toate sensurile de $iscare si unul din exerci)iilc dc contrare3istenta pe care le/a$ pre3entat $ai inainte. Controlul posturii! constienti3area $entinerii unei posturi corecte indifcrcnt de po3itia in care se afla bolnavul #ase3at! ortostatis$! decubit1 este tot sarcina fi3io/<inetoterapeutului care va trebui sa extinda aria preocuparilor sale si asupra educatiei bolnavului.

$ental fi3ical/<inetic uperarea $edicala a trau$atis$tlor coloanei brale cervicale fara le3iuni neunlo&ice
rata$entul fi3ical/<inetic si recuperarea functionala dupa fracturi sau luxatii sului cervical co$pletea3a $unca neuroc0inir&ibi! eli$inand co$plica'iile J i$obili3arii si intervenind in $od favorabil asu'ra coraponentei psi0olo&ice ate fi invalidanta c0iar si in lipsa oricaror sec0tle so$atice. iiferent de &ravitatea trau$atis$ului! bolnavul Wste i$obili3at in $aniera Ei ita de ti$p variabila! in functie de le3iune si dt trata$entul ortopedic sau ical instituit. 3urile cele $ai &rave sunt i$obili3ate la pat! in tactiune! ti$p de :/= sapta/ 2rata$enrul fi3ical/<inetic are ca obiectiveJ irevenirea co$plicatiilor datorate decubitului #estare! tro$bo/e$bolii! redori ire! 0ipotrofii $usculare etc.1. 6n rol particulai$edicinii fi3ice in aceasta Lonsta din conservarea troficitatii Ei supletWi partilor $oi! profilaxia turilor $usculare prin sedinte repetate de $ass] loco/re&ional. tcrior! in cea $ai $are parte din ca3uri! se peru<e ridicarea in ortostatis$ tectia constanta a unei orte3e de i$obili3are. .cii$ rolul <inetoterapeutului si din a invata bolnavul cu$ trebuie sa se ridice in ortostatis$! trecand * ctapa de ase3at la $ar&inea patului. %deea esteca activitatile de transfer sa tuate in conditii de $entinere i$obila a coloanc' vertebrale. Hdata per$isa a $ersului! incepe un pro&ra$ $ai co$plex de reeducare care are doua veJ i$ul ur$areste invatarea &esturilor pe care le i$pune viata de 3i cu 3i in ilc purtarii orte3ei #autoservire! ridicare! antefl_xJie! inclinatii laterale etc.1. doilea se adresea3a in $od special ra0isului cervical. Toate exercitiile trebuie i0solut indolore. (e continua $asa'ul &atului 'i al fetei si se incepe re/ uncntul $uscular. .tentieJ contractia $uscularai3o$etrica nu se per$ite la %. @ro&ra$ul $uscular trebuie sa debute3e cu !!contractii evocate2 prin L)ia i3o$etrica sustinuta a $usculaturii distale care induce activarea Liva a $usculaturii cervicale. Exercitii ce intersectea3a $usc0ii flexori ai Ji cervicaleJ lin dccubit dorsal! &a$belc incrucisate! picioarelc dc3lipitc dc planul $cseiL crapcudil aplica o rc-.istcn)il $anuala pc fa\a anttro/intcrna a coapsci stan&i

si cu cealalta $ana! pe fata antero/externa a coapsei drepte. 4olnavul de3volta o contractie care incearca sa invin&a re3istenta opusa. (e sc0i$ba partea. %ntr/un al doilea ti$p! aceste solicitari de efort pot fi efectuate la nivelul centurii scapulo/0u$erale. 4olnavul in decubit dorsal cu $e$brele inferioare intinse! recuperatorul se opune rotatiei u$arului cu $ana plasata alternativ pe fa5a anterioara si cea posterioara a u$arului. .cest exercitiu care are ca punct de plecare Centura (H per$ite obtinerea unor contract"" a $usc0ilor flexor" profun3i! predo$inent unilateral #partea opusa re3istentei1. @entru exersarea $usc0ilor extensor" a" coloanei cervicaleJ bolnavul in decubit dorsal! &a$bele incrucisate! plantele de3lipite de $asa! <inetoterapeutul opune re3istenta pe fata antero/interna a &a$bei stan&i! cu o $ana Ei cu cealalta pe fata antero/externa a &a$bei drepte. .celasi exercitiu este efectuat apoi invers. (e continua pro&resiv prin initierea contractiei pornind de la Centura (H. 4olnavul in decubit dorsal! $e$brele inferioare intinse! $e$brele superioare pe lan&a trunc0i cu pal$ele in 'os. Kinetoterapeutul opune re3istenta la $iEcare pe fata dorsala a $ainilor. %n paralel cu aceste contractii $usculare evocate! se lucrea3a Ei pentru intretinerea $usculo/articulara a ra0isului dorso/lo$bar. >upa consolidarea focarului de fractura/luxatie se trece la a doua etapa a recuperarii! dar nu$ai dupa acordul c0irur&ului. @ri$a proble$a de re3olvat este aceea a eli$inarii $i'locului de i$obili3are cervicala. 4olnavul care a purtat un si$plu colar #$inerva si$pla1 pentru o le3iune li&a/ $entara si$pla trebuie sa renunte la el dupa :/= sapta$ani. Eli$inarea lui incepe initial diurn! intre sedintele de trata$ent fi3ical/<inetic. @ro&resiunea lenta consta din cresterea duratei de ti$p! cu cate o ora dupa fiecare sedinta! pana la a'un&erea punerii $inervei nu$ai seara. Cand se a'un&e la aceasta fa3a! se poate incerca indepartarea $inervei si in ti$pul noptii. Toata aceasta practica se intinde pe o durata de 9/,0 3ile. 4olnavii $ai &rav! care au fost i$obili3ati in $inerva &0ipsata ti$p de A+/B0 de 3ile! parcur& ca$ aceleasi etape cu conditia ca intre sedinte sa se foloseasca o $inerva si$pla din plastic. >in $o$entul in care se poate renunta la orice i$obili3are! fie ea cat de si$pla! obiectivul recuperarii este de a reinte&ra functional coloana cervicala in ansa$blul corporeal. Kinetoterapia in piscina ofera conditiile opti$e pentru acest lucru. Conco$itent cu recuperarea in apa! se efectuea3a in continuare exercitiile de contractii $uscu/ lare evocate. (e incepe prin alun&irea axiala activa din decubit dorsal cu o pern( sub cap! picioarele incrucisate. Kinetoterapeutul plasea3a o $ana pe cap si cere bolnavului ca in inspir profund sa/si alun&easca coloana #concreti3ata prin i$pin&c/ rca in palnia tcrapcutului1. Ievcnirea se face in ti$pul expirului. .celasi cxcrci'iu sc cxccuta apoi din po-.i^ie ase3at! cu coloana dorso/lo$bara in po-.i'ic coreclatii si lu slursit! d$ ortostutis$.

iiilui 0-irnl <iMSlir $int %'rv^lrreii ii$pliliul$ii $iOc.nloi! lonilicrca $iisfiilaliiui! rcrducarcu propiioceptivit.?n. Iccupcrarca $o0ilil.'ii inccpc prin $iscari de rotatie din dccubil dorsal! acliv! rcsiunca rcali-andu/sc prin sc0i$barea po3itiei de lucru #ase3at si apoi tatisin1. >in po3itic ortostatica! rotatiile active ale coloanei vertebrale cervicale i inte&rate cu $iscarile $e$brului superior. Kxercitiilc de flexie sunt incepute $ai tar3iu #in special la bolnavii la care tialis$ul s/a produs in 0iperflexie1. .'utorul <inetoterapeutului este nu$ai lal. >C prcferat ca inaintea flexiei &lobale sa se efectue3e! pe rand! flexia i$tclor superioare si inferioare. Klobili3area in extensie incepe odata cu flexia. fn final! se efectuea3a $iscarile de inflexiune laterala care asocia3a rotatiile si i. %bnifierea $usculaturii trebuie efectuata &lobal deoarece nu exista nici un >C real pentru o te0nica analitica. >eci! se va lucra pe &rupe $usculare cu ne siner&ica! contractia fasciculelor $usculare derulandu/se pe o traiectorie *nala! in i3o$etrie. Exercitiile i3odina$ice nu aduc ni$ic in plus! dar risca insarea durerii. */a dovedit EMG/ic ca $usc0ii superficial" sunt prevalent $usc0i cu actiune nica! pe cand cei profun3i au un rol static. .sadar! se i$pune tonifierea a$belor !orii $usculare. <eeducarea proprioceptivitatii inc0eie pro&ra$ul de recuperare functionala J&rand se&$entul cervical in unitatea functionala repre3entata de coloana brala in totalitatea sa si pe aceasta in sc0e$a corporeala. $portanta bio$ecanica a curburilor vertebrale explica de ce este preferabil >&ra$ul <inetoterapeutic sa fie &lobal. 'ro&ra$ul debutea3a prin exercitii de reinte&rare a staticii coloanei cervicale #ica vertebrala. (e incepe din decubit dorsal pe un plan dur! coboara u$erii si $entonul inspre inapoi. (e pare ca acest exercitiu de ster&ere a curburilor >&ice ale coloanei provoaca o neta reducere a contracturilor $usculare! eli$ina ca si da o stare de relaxare. (e continua cu aceeasi $anevra din po3itie ase3at *i din ortostatis$ si in $ers. 'and statica a fost bine fixata! se trece la exercitii dina$ice. @entru a invata vul sa se deplase3e cu coloana in po3itie corectata! se practica exercitii de re antcro/posterioara si laterala cu $entinerea unui bun control al capului. (e apoi la exercitii din po3itie de cvadrupedie #cifo3are! extensie &lobala si 8/ ntara1. 6li$ul ti$p se adresea3a recuperarii capacitatii de redresare spontana activa inbarilor bruste de po3itie ale capului ce survin in variate conditii. B0

c < iiii7 o lid n r v P liM 'iM iiliii < < * %r iie 0 u fl e n le o 0 'in % fn t r a i n P

innl. rcnipi'inrcii bine cnndi$. B, %n ciud.i iiiit$$/iitiiliil ortopedlco nil ndccviil! aproxi$aliv 20^ din 0olnavii rare an snlcrit i$ %niii$nti$ii cervical %:r9 inlcrcsarc nctiroln&ic.! r.$.n cu o diucrc cro$cfl "'i-sini icdnnrr n cclei. Cau3elc sunt $ultiple dar pc pri$ul plan se situea-: coinponcnta psilioloO.iea #anxictate exa&erat(! nevro3(! spirit rcvcndicativ etc.1.

Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala in sindroa$ele de apertura toracica

(indro$ul de apertura toracica reuneste diferite si$pto$e ce expri$+ co$/ presiunea ele$entelor vasculo/nervoase aferente $e$brului superiorJ plexul bra0ial! artera si vena subclaviculara. >e la ba3a &arului pana la axila! aceste ele$ente traversea3a un veritabil dcfilcn in care sunt posibilitati variate care sa se concreti3e3e prin co$presiune. >esi trata$entul radical este de cele $ai $ulte ori c0irur&ical! $edicina fi3icil ofera si ea o serie de solutii terapeutice in unele ca3uri in care interventia c0irur&icald nu este absolut necesara si in toate ca3urile care au fost operate. Tabloul clinic al acestui sindro$ se poate sinteti3a astfelJ
5tadiu Components arteriala Componenta ner!oasa Componenta !enoasA

%%.

7ici un se$n de co$presiune. 7ici un se$n functional. Mane/ vrele de sensibili3are! po3itive la exa$enul obiectiv. Manevre po3itive si se$ne func/ ?ionale inter$itente! dar pufin 'enante. Tulburari $a'ore 5i 'enante in $od deosebit.

%%%.

%K.

7ici un se$n de sufe/ 7ici un se$n de rinta. co$presiune. Ka&i pareste3ii inter/ $itente. (en3a'ie de &reutate la diferite po3i'ii ale $e$brului superior. @areste3ii 'enante 5i Uuasi per$anente. Greutate! u'orede$ si Tulburari sen3itive colora)ie cianotica a obiective! $ici defi/ de&ctelor in uncle po3itii cite $otorii! a$io/ ale $. superior. trofie! se$ne EMG. Ede$ care apare rapid si nu sc re$ite! flebita de efort! flcbo/&rafie po3itiva! dilatafii vcnoase per$anente.

H serie de exa$ene co$ple$entare sunt necesare pentru a stabili stratc&ia terapeuticaJ radio&rafii standard ale coloanei vertebrale cervicaleJ de fata! din profil! din po3itie de rotatie :-=! pentru evidentierea sarnierei cervico/dorsale! o eventual^ coasta cervicala sau o $e&aapofi3a transversaL studiul EMG este util pentru a eli$ina un sindro$ de canal carpian care uncori se poate asocia unui sindro$ de apertura toracica. Exa$enul EMG! util pentru depista/ rca atin&erilor nervoase periferice ale $usculaturii $ainii! este $ai pu)in util pentru aprecierea le3iunilor nervoase radiculare! la trecerea prin defileul toraco/ bra0ialL
/1

tin cxa$en >oppler al vaselor subclaviculare #arteriale si venoase1 in po3i'ie i'l*aus! dar $ai ales in po3itie de abductie/retropulsie! poate confir$a datele so prin exa$enul clinicL cxa$enele inva3ive #flebo&rafia! arterio&rafia1 sunt necesare nu$ai in ca3urile ire trata$entul este c0irur&ical. Cateva consideratii fi3io/patolo&ice asupra acestui sindro$ se i$pun. (uferinta poate fi &enerata datorita existentei unei a&ene3ii a arcului anterior! % $i'lociu fund sinosto3at la a doua coasta si! $ai rar! !!flotant2. #1 coasta cervicala se intalneste la 0!+/,^ din populatie! in 90^ din ca3uri bilaterala! dar nu$ai +/,0^ din ele sunt si$pto$atice. .lte ano$alii osoase se datorea3a calusurilor vicioase ale claviculei #si$pto/*lo&ie arteriala! venoasa sau $ixta1! sau o 0ipertrofie a apofi3ei coracoide. Cau3ele $usculare sunt datorate fu3iunii directe a fibrelor $usc0iului scalen rior cu tesuturile perinervoase. Musc0iul scalen anterior este situat intre cinile C+/C; si inaintea radacinilor CA/C9/>,. Cn afara acestor $alfor$atii si ano$alii loco/re&ionale! cea $ai $are parte a lavilor pre3inta tulburari $orfo/dina$ice cervico/scapulare si acesta este Jctul fi3iopatolo&ic care 'ustifica rolul trata$entului fi3ical/<inetic. %n pri$ul rand! trebuie subliniata ridicarea laterala si retropulsia scapulei care 8/nca3a o rotatie axiala a claviculei ce are ca re3ultat blocarea defileului costo/icular. #1 scrie de ar&u$ente sublinia3a rolul de3ec0ilibrului $uscular in sindroa$ele pcrtura toracicaJ prcponderenta fe$inina cu predilectie pentru un anu$it tip $orfolo&ic Jnic! $usculatura slaba si scapule coborate1L acclasi sindro$ se poate observa insa si la barbati $usculosi! $uncitori de i sau sportivi la care exista un net de3ec0ilibru de forta $usculara in favoarea c/liilor coboratori ai scapulei #$arele pectoral! rotundul $are1L accidcnte $inore dar frecvente ale coloanei cervicale prin care se produce o *r1*ani3are a pro&ra$ului nor$al $uscular. %naintea trata$entului c0irur&ical este bine sa se efectue3e un trata$ent fi3ical/ tic care sa raspunda ur$atoarelor obiectiveJ s: luptc i$potriva contracturilor $usculare ce interesea3a $usculatura ico/scapulara! in special coboratorii scapulei si scaleniiL ci csterea fortei de contractie si a vite3ei de reactie a $usculaturii anterioare *stciioarc a ccfciL lonilicrca $usc0ilor ridicatori si ai antepulsiei centurii (HL icar$o$-arca ventila'ici pul$onare crescand rolul respiratiei diafra&$atice. Mclodolo^ia <inctotcrapcutica este si$pla si posibil de efectuat fara $ari '7ila)i dc lia-.a niatcriala. "n %'liisul liccarci scdin'c! sc va stabili ur$atorul protocolJ iiiasa' clasic priu care sa sc cli0crc-.c infiltratclc cutanate si punctclc tri&&er cute la nivclul cclci! coloana dorsalii si unicriL

$asa' transversal prorund sau si$ple fric'iuni la nivelul 3onelor de inscr'ic ale tendoanelorL presiuni locale prelun&ite pe $asa $usculara contracturata #pentru $usc0ii superficiali1 si petrisa' profund pentru $usc0ii profun3iL $obili3area pasiva lenta pentru recasti&area unui 'oe articular nor$al la nivelul axului cervical! o$oplati! articulatiile sterno/ si acro$io/claviculare precu$ si la nivelul articulatiilor (HL un pro&ra$ de relaxare $usculara a $tre&ii re&iuni cervico/scapularc utili3and in special te0nica !!tine/relaxea3a2 #Kabat1 i$preuna cu te0nica de relaxare &enerala SacobsonL exercitii de forta si vite3a de reactie $uscularaJ a1 contractii i3o$etrice! putine la nu$ar dar intense! ale intre&ului plan $uscu lar cervico/dorsal posteriorL a1 exercitii de alun&ire axiala activa i$potriva unei $ini$e re3istente aplicatfi pe vertex! asociind contractii i3o$etrice scurte aplicate din $ai $ulte directii #rol i$portant in adaptarea tonusului $uscular la solicitari bruste1L cH reeducarea respiratiei cu cresterea ponderii respiratiei diafra&$atice. (e face initial si$etric din decubit dorsal! apoi analitic pentru fiecare 0e$idiafra&$! din decubit lateral. %ntr/un al doilea ti$p! este solicitata ventilatia costala inferioar(! apoi cea $i'locie si in final cea superioara. >aca bolnavul executa acest pro&ra$ 3ilnic! constiincios! re3ultatele pe ter$cn scurt si $ediu sunt bune sau foarte bune in A:^ din ca3uri. >e ;/9 ori in cursul unui an! aceste sedinte trebuie efectuate or&ani3at! sub suprave&0erea <ineto/ terapeutului care verifica in acest fel si $odul in care evoluea3a afectiunea putand corecta pro&ra$ul in functie de noile situatii aparute. %ndicatia trata$entului c0irur&ical trebuie sa se faca intotdeauna cu prudcn`:! cunoscute fiind posibilitatile aparitiei unor co$plicatii sau sec0ele le&ate de actul c0irur&ical. @C ter$en $ediu si lun&! reaparitia unor si$pto$e este previ3ibil( in +/,0^ din ca3uri. >aca prcdo$ina si$pto$atolo&ia nervoasa! indicatia c0irur&icala depindc dc &ravitatea suferinfei nervoase si de raspunsul la trata$entul fi3ical/<inetic. Hricu$ nu se operea3a fara a incerca ti$p de I-G luni un trata$ent conservator. >aca predo$ina suferinta arteriala! indicatia c0irur&icala este $ai lar&a! dcsi $anifestarilc vasculare functionale $inore raspund foarte bine la trata$entul fi3ical/ <inclic. %1ac: si$pto$atolo&ia este predo$inent venoasa! trata$entul c0irur&ical sc i$pune in fafa unei tro$bo3e a venei subclaviculare cu rise de de3voltare a unui sindro$ postflebitic al $e$brului superior. 6neori prin <inetoterapie se poate de3volta o circulate colatcral: ce suplcca3fl par'ial dcbitul redus prin trunc0iul venos principal.

Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala in sindro$ul al&o/functional al coloanei vertebrate dorsale

&

C-/n practica! trata$entul fi3ical/<inetic se adresea3a in special dorsal&iilof ^eni&ne. Iestrictiile pe care le confera ad'ectivul !!beni&na2 sunt foarte i$portant^ ieoarece printr/o conventie unani$ acceptata! &rupea3a dorsal&iile care beneficia3^ Se trata$ent fi3ical/<inetic intr/un sin&ur sindro$ ce includeJ a1 distoniile $usculare posturale #dorsal&ii de postura1L a1 tulburarile $inore de statica vertebrala #fie in sens sa&ital! fie in sens trans' -ersal1L a1 artro3a interapofi3ara banala aflata in stadiile incipiente de evolutieL a1 trau$atis$ele vertebrale $inore! fara fractura si fara interesare $edular^ contu3ii! intinderi etc.1. >eoarece acest cadru clinic este total neo$o&en! interesea3a tanarul! dar 5i 1 atranul! inainte de a etic0eta ca beni&na o dorsal&ie! trebuie eli$inate o serie de Jau3e loco/re&ionale care! de cele $ai $ulte ori! nu sunt deloc beni&ne. .ceste dorsal&ii si$pto$atice sunt de $ulte ori expresia unor $etasta3e 'ertebrale! a unui anevris$ de aorta sau alte afectiuni viscerale #pleuro/pul$onare! ardiace! neurolo&ice1. >ia&nosticul de dorsal&ie beni&na ra$ane deci un dia&nostic de excludere si a atare necesita un exa$en clinic atent co$pletat de investi&atii paraclinice decvate. Eli$inand dorsal&iile secundare care nu beneficia3a decat in foarte putine a3uri si cu restric^ii severe! de un trata$ent fi3ical/<inetic! trebuie facute cateva onsideratii asupra si$pto$ului principal/durerea! de fapt! cau3a pre3entarii olnavului la $edic. Ter$inatiile nervoase libere si for$atiunile nervoase or&ani3ate in plexuri criarticulare sunt activate de factori $ecanici sau c0i$ici care a'un& la intcnsitate ullcienta pentru a depolari3a acesti nociceptori. >urerea poate sa se nasca prin// un $ecanis$ pri$ar! direct! in care receptorii pentru durere sunt sti$ulati fie iccanic! fie datorita unor tensiuni crescute in partile $oi #induse de cele $ai $ulte ri dc $odificarile staticii vertebrale1! dar si de protru3ii discale sau distensia %cxurilor vcnoase paravertebrale. % %n all $od de producere a durerii este eel al $ecanis$ului reflex. H contractura llcXLi a $usculatiirii paravertebrale spinale #raspunsul la durerea nascuta prin leninis$ direct1! dcvi$/ ca insilsi sursa &cncratoarc dc durere.

>urerea $ai poate fi provocata si printr/un $ecanis$ secundar in care $i nociceptorii sunt incri$inati! ci fibrele nervoase libere a caror inta<e $ccanic. declansea3a durerea in teritoriul de distributie corespondent. .ceste fibre pot fi iritate $ecanic sau prin con&estia de vecinatate a &aurii de con'u&are. @e de alti parte! traversand corpul $usc0ilor paravertebrali! se poate presupune ca o contrac/ tura a acestor $usc0i poate fi cau3a durerii #de aici si efectul benefic al tcrapici fi3ical/<inetice1. .sa se poate explica si de ce o iritatie a radaci$lor C+ sau C; 0i nivelul &aurii de con'u&are poate induce o durere pe care bolnavul o locali3ea3( la nivelul nervului si nu la nivelul le3iunii. >urerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervatiei se&$entare de acelasi se&$ent $edular si pot $i$a perfect o dorsal&ie beni&na. C0iar daca la pri$a vedere dia&nosticul dorsal&iei beni&ne nu ridica problc$c deosebite! pentru a evita erori &rave de dia&nostic si a trata fi3ical $etasla-e vertebrale sau anevris$e ale aortei! este necesar un exa$en clinic atent! co$pletat cu toate $i'loacele de investi&ate paraclinica pe care le i$pune ca3ul. Hdata dia&nosticul po3itiv stabilit! pentru preci3area obiectivelor terapeuticc si $ai ales a $i'loacelor de $axi$a eficienta se i$puae o detaliere cat $ai a$anuntita a si$pto$ului principal/durerea. 6n protocol $ini$ trebuie sa ur$areascaJ a1 vec0i$ea dureriiJ este o durere recenta sau o durere vec0e cu care bolnavul s/a obisnuitL a1 $odul de debut al dureriiJ insidios! fara un ele$ent declansator evident! sau di$potriva! poate fi le&ata de un efort fi3ic sau de un trau$atis$L a1 locali3area dureriiJ $ediana #$ai inalta sau $ai 'oasa! intre cele dou9 sarniere1 laterala! interscapulo/vertebralaL a1 iradierea dureriiJ ascendenta sau descendenta! laterala! spre u$ar catre rc&iunea toracica! spre ba3a toracelui si abdo$enJ a1 caracterul dureriiJ sub fonna de arsura! sub for$a de intepatura! sub forni. de cra$paL a1 intensitatea dureriiJ se obiectivea3a fie dupa cantitatea de antal&ice folositc 3ilnic! fie dupa o scala standardL a1 orarul dureriiJ diurna #$ecanic1! nocturna #infla$atoric1L h( conditii a&ravante ale dureriiJ ortostatis$ul #in special cand se $en'ine $iii $ult ti$p o usoara anteflexie a trunc0iului1! po3itia ase3at! decubit #$ai rar1! in li$pul $iscarii #se va preci3a $iscarea care declansea3a sau accentuea3a durerea1! -1 conditii favori3ante pentru reducerea intensita?ii durerii! dc obicei! sc0ini barca po3itici prelun&ite si $iscarea. Exa$cnul obiectiv al coloanei vertebrale dorsale sc face in stransa concxiunc cu cxuincnul coloanei cervicalc si lo$bare. lixaincnul slalic iinnarcste dcviu)iile in plan frontal #foarte atcnt dcoun dcviu#iilc $inorc pot %% $ascatc de obc3itatc1 si in plan sa&ilal! acccntiuircu cit'o dorsnlc #$iii rnr1! stcii' L %'o-ci dorsale #$$ %recvcnl1.

xa$enul dina$ic presupune efectuarea unor $aTuratori deoarece $obilitatea J( a acestei re&iuni vertebrale reduce $ult posibilitatea de a observa $odi/ i printr/o si$pla inspectie. @entru evaluarea flexiei se foloseEte testul (c0ober! itru extensie ur$ari$ cu$ evoluea3a cifo3a dorsala. (e $ai ur$areste Ei le cirto$etric! notand de fiecare data daca aceste $anevre declansea3a sau erea. alparea este unul din ti$pii foarte i$portant" ai exa$enului obiectiv deoarece sa3a infor$atii utile a<atuirii planului terapeutic si ale&erii celor $ai adecvate ice fi3icale. alparea te&u$entului printr/o te0nica speciala de rulare a pliului cutanat pune lenta 3onele dureroase! sediul unor infiltrate celulitice. .ceste 3one se &asesc! icei! la nivelul sarnierei cervico/dorsale si dorso/lo$bare. >epistarea unor de 0ipoeste3ie atra&e atentia asupra unei eventuale suferinte neurolo&ice. rea $usculaturii va ur$ari toate &rupele $usculare! atat a insertiilor cat si a lui $uscular. 7u se va ne&li'a palparea osoasa! a apofi3elor spinoase! inclusiv ia lor cu ciocanul de reflexe. @alparea li&a$entelor interspinoase poate furni3a iteresante! in special atunci cand se preconi3ea3a aplicarea $asa'ului trans/ sau infiltratia locala. cstarea fortei $usculare se reali3ea3a dupa sc0e$ele clasice si are valoare 'stica! dar este utila si pentru stabilirea unor para$etri ai trata$entului fi3ical/ c. rata$entul fi3ical/<inetic ur$areEte cateva ob'ective foarte rationale care in Jvident nu pot fi reali3ate prin alte $i'loace #$edica$entos! de exe$plu1J . Co$baterea dureriiL . .supli3area coloanei vertebraleL . Tonifierea $usculaturii paravertebrale si reeducarea posturii corecteL . Ieadaptarea la efort. ]a in once afectiune! nici trata$entul dorsal&iei beni&ne nu poate fi standar/ C0iar daca se folosesc aceleasi $i'loace terapeutice specifice $edicinii fi3ice! Ja trebuie aplicate diferentiat de la bolnav la bolnav! pe ba3a descifrarii cat orccte a $ecanis$ului etiopato&enic al durerii. '0cia de bolta a trata$entului fi3ical/<inetic o constituie triada $asa'/<ineto/ c/$anipularea vertebrala. .sta nu insea$na ca alte $i'loace fi3icale nu pot i-.atc sau sunt putin eficiente. -tasa'ul este o procedura de electie foarte $ult apreciata de bolnavi. >in pacate! vii crcd ca prin $anevre pasive si transferul intre&ii proble$atici in sarcina nilului au re3olvat totul. 4ine ar fi ca terapeutul sa previna bolnavul si sa il ift in?elea&a ca $asa'ul! care este de fapt o si$pla $anevra cu ac'iune $ai ficiala sau $ai profunda! nu se re3u$a doar la $unca $aseurului. .ccasta via punc in 'oe o serie de circuite nervoase co$plexe ce recla$a participarca icnla a bolnavului si nu o abandonare totala #asa cu$ se inta$pla de obicci1. 1csi nici te0nica de lucru nu poate fi standardi3ata! se poate 'alona o suit+ de vrc clasice in func'ic dc condifiilc patolo&ice locale. tsupli-aica planului culaiial #daca este ncccsara1! sc va efectua prin $anevre *0i"i-iur ,\ nliului culatinl #rulare! lrac)iuni pcrpcndiculare1.

Effleura&e/ul nu are decat un efect antal&ic de $o$ent si nu influen'ca3a structurile profunde unde se afla de fapt sediul durerii. >in acest $otiv! sc poate renunfa la aceasta $anevra in favoarea altora! $ai ener&ice care indue si o rcac)ic vaso$otorie locala i$portanta! ce se traduce printr/o sen3atie de caldura placu6Y %ntr/un al doilea ti$p! alte $anevre caJ presiunile statice si dina$ice! fric^iunca! fra$antarea vor actiona asupra structurilor profunde spre care accesul a fost pre&atit dc $anevrele anterioare. %n afara $asa'ului clasic este indicat $asa'ul transversal dupa $etoda COriax! in special pentru ca3urile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal si cste de cau3a $usculara. 6tile se dovedesc si $asa'ul reflex! te0nicile de relaxare #(c0ult3! Yo&a! sop0rolo&ia etc.1 precu$ si unele activitati sportive deconectante. @e lan&a $asa'! obiectivele terapeutice propuse se atin& folosind o &a$a lar&a dc proceduri din $edicina fi3icaJ ter$oterapie locala! electroterapie! fototerapie locala si unde este posibil/0idro<inetoterapie! duE subacval etc. Ter$oterapia locala se foloseste ca procedure de relaxare $usculara! cresterea $ctabolis$ului tisular local prin vasodilatatia cutanata si $usculara. Mi'loacele se ale& in functie de posibilitati si pot fi extre$ de si$ple sau sofisticate. %$por/ tant este ca indicatia de ter$oterapie sa fie corecta si $etodolo&ia de aplicare sa fie rcspectata. %ncal3irea superficiala se reali3ea3a cu la$pa (olux! cataplas$a cu $ustar! sare calda! paraf$a etc. @entru incal3irea structurilor profunde se folosesc $icro/undele sau undele scurte. 6ltrasunetele se folosesc in special pentru efectul $ecanic! $icro$asa'ul celular! cresterea te$peraturii locale prin frecarea indusa de bo$barda$entul cu ultrasunete! efectul fibrolitic ce de3or&ani3ea3a procesele incipiente de fibro3are. Electrotcrapia locala se adresea3a atat durerii ca si$pto$ #electroterapie antal&ica si$pto$atica1! cat si contracturii $usculare si ea sursa &eneratoare de durere #electroterapie antal&ica pato&enica1. Galvani3area transversals este decontracturanta si antal&ica! efectul antal&ic fund potenfat de ale&erea unor solu^ii $edica$entoase cu efect aneste3ic de suprafata #xilina! novocaina1. Esential este ca $ari$ea electro3ilor sa acopere in/ te&ral 3ona de tratat! intensitatea curentului sa fie la pra& si durata trata$entului suficient de $are #peste 20 de $inute1. Curentii diadina$ici al caror efect antal&ic este foarte bine cunoscut actionea3a si pato&enetic prin contractiile $usculare pe care le indue for$ele excito$otorii #I(! @(! @81. (i aici! do3area intensitatii si durata sedintei conditionea3a efectul terapeutic. Curentul interferential in aplicatie statica! dar $ai ales dina$ica! folosind frecvente excito$otorii in for$a (@ECTI6! aduce o contributie substantiala in pre&atirea $usculaturii pentru pro&ra$ele de <inetoterapie. 6n alt obiectiv al trata$entului fi3ical/<inetic il constiruie asupli3area coloanci vertebrale. @entru a se reali3a acest lucru este necesar sa se actione3e in scnsul eliberarii $iscarii in articulatiile interapofi3are posterioare! contracararea tendin)ei la ci to-arc! i$picdicarca a&ravarii unei eventuale scolio3e precxistentc! i$bunata/ Sirea $obilila#ii costo/vertcbralc. Te0nica de lucru indicata dcriva in $are $asurft dc $cliiilii K lapp #'ifo-a dorsals sc corcctea-Si prin excrciXii dc iniinduru a coloanci

FIG. 6

in cele trei po3itii de ba3a #decubit! se3and! ortostatis$1! de fapt! constienti3area >3ifiei !!de a sta inalt2 sau !!a sta drept2. @ostura se controlea3a in o&linda! ur$arind lun&irea &atului Ei a trunc0iului in ax. Exercitiile devin $ai eficiente daca se fora bolnavului ca^iva para$etri care sa/i per$ita sa constienti3e3e corectia postu/.ila #o re3istenta usoara aplicata de palraa terapeutului pe crestetul bolnavului! o arte ase3ata pe crestet etc.1. >in $etoda Klapp se foloseste po3itiile lordo3ante plecand din po3itia de tart !!in &enunc0i2. Extensiile active! $ersul in patru labe! tractiunile prin propria &reutate a Lorpului #atarnat la spalier1! unele sporturi #volei! basc0et! inotul pe spate1! toate *ot fi exploatate pentru indeplinirea aceluiasi obiectiv. @entru tonifierea $usculaturii paravertebrale se folosesc te0nici &lobale clasice! lar sunt si unele $anevre particulare deosebit de utile deoarece! desi se adresea3a n principal $usculaturii paravertebrale! antrenea3a in lucru si $usculatura centuri/ or scapulo/0u$erale. >in decubit ventral! ridicarea capului/trunc0iului! po3itia $e$brelor superioare ^clii$bandu/se pentru a &rada efortul #pe lan&a corp! sub barbie! pe ceafa! pe u$eri1 %n decubit ventral cu ba3inul la $ar&inea $esei! $e$brele inferioare atarnand! sc fac extensii din sold cu &enunc0ii intinsi. >in po3itia !!in &enunc0i2 cu un baston in $aini! redresarea co$pleta a trunc0iu/ lui! cxtensia bratelor si $entinerea pentru cateva secunde a po3itiei de $axi$a cxtcnsic. 4xerci^iile pot fi deosebit de variate! se pot reali3a in conditii de dotare $ini$a fi nu pierd din valoare decat datorita lipsei de continuitate. 'rrata$cntul fi3ical/<inetic "ai rccupcrarca $edicala a trau$atis$elor vertebrate dorso/lo$bare fara le3iuni neurolo&ice Mclodolo&ia dc trata$ent dcpinde inainte de toate de locul pe care il ocupa lia$iiiilr-aliil intr/o clasificarc si$plaJ %c-.uinc nccvolutivuL
I. 4/in iii- i-v n lllllv 0

Jn&.; 1.

8e3iunile neevolutive sunt cele $ai frecvente! repre3inta cca A0^ din totalul trau$atis$elor vertebrale! interesea3a in special stalpul anterior si nu trebuie redusc ortopedico/cirur&ical. Consolidarea se reali3ea3a spontan in ,/2 luni! fara rise de a&ravare sau deplasare. Iolul principal revine trata$entului fi3ical/<inetic. Metoda de recuperarc functionala descrisa de Ma&nus este preferata de cei $ai $ulti. 8e3iunile evolutive! desi $ai rare! sunt $ult $ai &rave. Este vorba! in &eneral! de le3iuni disco/li&a$entare a caror consolidare este lenta si aleatorie. %n lipsa unor $i'loace de contend e adecvate se pot constata deplasari secundare cu interesarea structurilor nervoase. .ici! pri$ul rol il are trata$entul ortopedic sisau c0irur&ical! dar nu este de ne&li'at nici rolul trata$entului fi3ical/<inetic! atat in perioada contentiei cat $ai ales dupa ce s/a obtinut consolidarea le3iunii.
(ratamentul fizical-kinetic al leziunilor nee!oluti!e

Metodolo&ia de trata$ent se stabileste dupa un prealabil exa$en clinic si functional al coloanei vertebrale. %nteresea3a durerea locala cu toate particularitafile ei! statica coloanei! $obilitatea! exa$enul radio&rafic! exa$en neurolo&ic co$plet. Hricare $etodolo&ie se ale&e! aceasta va trebui sa respecte re&ulile funda$entaleJ fara durere! lent pro&resiva si sa raspunda ur$atoarelor obiectiveJ conservarea functiei statice si dina$ice a coloanei vertebraleL intretinerea supletei si a $obilitatii ra0idieneL asi&urarea unei bune dina$ici costo/vertebrale si toraciceL $entinerea unui tonus bun si a fortei de contractie a $usculaturii spinalc dorso/lo$bareL $entinerea tonicitatii $usculaturii abdo$inaleL prevenirea de3voltarii tulburarilor de statica ale coloanei. @e lan&a $i'loacele <inetoterapeutice! $asa'ul! electroterapia! 0idroterapia! 0idro/<inetoterapia co$pletea3a trata$entul pe tot parcursul recuperarii si per$it reinsertia socio/profesionala a bolnavului. H 'alonare a pro&resivitatii pro&ra$ului de recuperare poate fi utila! $ai ales pentru cei care nu sunt foarte fa$iliari3ati cu proble$ele pe care le ridica bolnavul i$ediat dupa trau$atis$. %n pri$ele =9 de ore! bolnavul ra$ane i$obili3at la pat. (e vor face cxcrcitii de respiratie! se invata bolnavul cu$ sa/si sc0i$be po3itia! controland coloana vcrtebrala care se $entine i$obila! in bloc. @ostura! atat in decubit ventral! cftt 5i in decubit dorsal! va fi in lordo3a. %n a trcia 3i se per$ite bolnavului sa se ridice si se inccapa un pro&ra$ do <inctotcrapic in lordo3a! tonifierea $usculaturii abdo$inale! spinalc si a ccnturilor! (i/ coiilinua astfcl pana la i$plinirca a :0 dc 3ilc. %ntre :0 si =+ dc -.ile de %n %rau$atis$! continuaiul excrcitiilc in lordo3a! se introduc pro&resiv cxciri)ii din po3i'ia neulia a coloanei! inv.]iircn blocarii voluntarc a coloanei in aceusl. po-!i)ic ncutr.! i'i ci ion lbi#ci dcconliaclica rnusc0iloi spinali pi in cxcrci)ii iso$ctrice!

fntre =+ si ;0 de 3ile se $cepe $obili3area activa a ra0isului si de la ca3 la nz se per$it o"turile in cifo3a. %notul #in special1! dar si alte activita'i sportive pot fi reluate dupa 2 luni. @rata$entul fi3ical/<inetic al le3iunilor evolutive >atorita instabilitatii evolutive a acestor le3iuni #$ai rare la nivel dorsal1! nstabilitate care este neuroa&resiva! asi&urarea unei contentii solide este obli&atorie. "c rcali3ea3a fie ortopedic fie c0irur&ical! in a$bele ca3uri ur$and i$obili3area ,, aparat &0ipsat. tn linii $ari! trata$entul fi3ical/<inetic ur$ea3a aceeasi $etodolo&ie! se supune .cclorasi re&uli si are aceleasi ob'ective! in li$itele per$ise de evolutia focarului i au$atic si a contentiei reali3ate. %n pri$a sapta$ana bolnavul este i$obili3at la pat in decubit. (c practica exercitii de respiratie! $obili3are activa a $e$brelor inferioare cu ic'iunc delordo3anta asupra coloanei vertebrale lo$bare #ridicarea activa a nc$brelor inferioare in cursa externa1. >in a =/a 3i! se incepe trata$entul postural in lordo3a prin adoptarea unor wC.\\\i in decubit dorsal sau ventral #sfinx1. (e continua cu posturarea pro&resiva *ana la decolarea trunc0iului de planul patului. Tonifierea $usculaturii spinale! ibdo$inale si a centurilor! se continua din aceste po3itii. 8a sfarsitul acestei perioade de o sapta$ana! se verticali3ea3a pro&resiv cu i'utorul planului inclinat! in asa fel incat corsetul &0ipsat sa poata fi pus in po3i'ie icutra. Corsetul &0ipsat este pastrat ti$p de : luni. Hbiectivul principal in aceasta *crioada il constituie intretinerea tonicitatii $usculaturii ra0idiene prin exercitii -o$ctrice si de cresterea perfor$antelor $usculaturii extrara0idiene care sa/i *cr$ita bolnavului un &rad cat $ai $are de autono$ie. Corsetul &0ipsat se scoate dupa B0 de 3ile si pana la ,20 de 3ile pro&ra$ul ,-ical/<inctic ur$areste in continuare $entinerea fortei $usculaturii spinale! a ni1bilila#ii custii toracice si a fortei de contractie a $usculaturii $e$brelor! fara a !i1l ic i la O.ona le3ata. Este perioada de trata$ent fi3ical intensiv #$asa'! electroterapie intal&ica si cxcito$otorie! 0idro/<inetoterapie1 prin care se co$bate durerea si se rcslc troficitatea tisulara pre&atind astfel terenul pentru un pro&ra$ de <inetoterapie iiiK'lionala. #1bicctivcle acesteia suntJ restabilirea functiei dina$ice a ra0isului! prevenirea ipiu i#ici unor tulburari de statica si a durerilor posturale #cresterea re3istentei la %nri a niiisciilutiirii spinale1 si dc3voltarea unei foarte bune $usculaturi. %'$ laica iiinii lo$bostat este absolut inutila! $ai $ult! condifionea3apsi0olo&ic $lnuvul i</ liau$alis$ si intar-.ie rupcrca acestei conditionari care! uneori! poate i cxlie$ do pcnculoasu pcnlni viilo$l functional al bolnavului.

%n finalul pro&ra$ului de recuperare trebuie facute c(teva indicatii pentru viitorJ $entinerea &reutatii corporale nor$aleL evitarea deplasarilor lun&i in auto$obilL evitarea po3itiei ortostatice prelun&iteL nu se va apleca inainte fara a bloca perfect coloana dorso/lo$baraL efectuarea 3ilnica a unui pro&ra$ de <inetoterapie de $tretinereL va evita sporturile violente! preferand sporturi caJ inot! $ars! $ers pe bicicleta #in li$ite re3onabile1.

ata$entul fi3ical/<inetic recuperarea $edicala in sindro$ul 3o/ft$ctional lo$bo/sacrat

r rin definitie! lo$bosacral&ia este un si$pto$ dureros locali3at pentru c nu se poate stabili intotdeauna o relatie directa intre i$portanta pe care o irda bolnavul acestei suferinte si $odificarile anato$o/patolo&ice ale coloanei %cbrale. Manifestarile so$atice depind atat de etiopato&enia bolii! cat si de interpretarea liolo&ica a $esa'ului nociceptiv. @articiparea deloc ne&li'abila a acestei nponente psi0o/so$atice explica a$eliorarile spectaculoase reali3ate prin lloace care! la pri$a vedere! nu au ni$ic in co$un cu presupusul substrat npato&enic al durerii. 8a o anali3a $ai atenta! se constata ca aceste a$eliorari ,, strict li$itate la si$pto$ul durere! sunt de durata scurta si recidivele apar cu Milaritate! c0iar daca intervalul liber poate fi de luni sau c0iar ani. Factorul esential care poate asi&ura o reusita terapeutica pe ter$en $ediu si i&! rcducerea reala a riscului de recidiva! consta din adaptarea ri&uroasa a unui L*&ra$ de fi3io/<inetoterapie la ele$entele etiopato&enetice &eneratoare de %crin^a. Ka3ut din acest un&0i! trata$entul are ca obiectiveJ a( cducarea bolnavului in sensul acordarii i$portantei 'uste durerii sale lo$bo/ cro/fcsiereL -11 profilaxia activa a recidivelorL f1 reducerea riscurilor de co$plica^ii radiculare a sindro$ului dureros lo$bar. >esi s/au or&ani3at siste$e de educatie sanitara &low *ac+ "chool( este &reu , crc-ut ca se poate acoperi intrea&a proble$atica le&ata de durerea lo$bo/sacrata in cfitcva pro&ra$e standardi3ate! c0iar daca ele sunt reali3ate pe date concrete bilL$# co$plet si sunt ur$ate cu constiincio3itate. %'oliinorfis$ul for$elor clinice si anato$o/patolo&ice cere participarea co$una inctlicului si a pacientului intr/o actiune co$una ce are drept scop sc0i$barea in no a starii dc sanatate si prevenirca recidivelor. Medicul trebuie sa stabileasca un a&noslic co$plet! ctiopato&enetic si functional si sa or&ani3e3e planul terapeutic idividnali-at la particularitatile ca3ului. liolnavul trcbuic sa faca dovada ca a inteles $ecansi$ul inti$ al suferintei dc si sL'i so confor$c3c rc&ulile de i&iena i$puse de boala! ur$and cu consecventa nXlc indu'aliilc $cdicului. lo$0o/sacialil %ocali-at+ sau asociata cu un sindro$ radicular neMc +0^ d$ cn-urilc cnre se prc-inta in scrviciilc dc $cdicinft ll-icft.

.ceeasi suferinta repre3inta in toate tarile o cau3a $a'ora de incapacitate te$porara de $unca si are costuri sociale foarte $ari. >e notat! acesti bolnavi nu sunt nu$ai obisnuitii serviciilor de fi3ioterapie! ci ii &asi$ si la reu$atolo&ie! $edicina inte$a! neurolo&ic! neuroc0irur&ie! ortopedie. .ceasta dispersie intre diferite servicii $edicale de specialitate se poate explica pana la un anu$it punct prin diversitatea factorilor etiopato&enici care participa la declansarea durerii lo$bo/sacrate. @e de alta parte! lipsa unei educatii sanitare corecte in acest do$eniu! siste$ul de or&ani3are sanitara explica Ei $ai bine aceasta deruta a bolnavilor care ale& calea cea $ai convenabila punctului lor de vedere care! de cele $ai $ulte ori! este incorect. @entru un trata$ent fi3ical/<inetic 'udicios trebuie sa se excluda de la bun inceput lo$bosacral&iile de cau3e care contraindica acest &en de trata$ent. .cestea suntJ a1 lo$bosacral&iile de cau3a tu$orala vertebrala. Cel $ai frecvent este vorba de $etasta3ele unui proces neopla3ic osteofil #rinic0i! bron0opul$onar! san! prostata1L a1 lo$bosacral&iile de cau3a tu$orala intrara0idiana #neurino$! 0e$an&io$! ependi$o$1L a1 tu$ori vertebrale pri$itive beni&ne sau $ali&neL a1 neuropatiile $ali&neL e( lo$bal&iile de ori&ine pelvina #&inecolo&ica! vasculara sau viscerala1. .lte sindroa$e al&ice lo$bo/sacrate pot beneficia de un trata$ent fi3ical si$pto$aticJ d( lo$bal&iile de cau3a endocrino/$etabolica #osteoporo3a! osteoporo$alacia! 0iperparatiroidia! boala @a&et! &uta1L b1 lo$bal&iile posttrau$aticeL b1 lo$bal&iile secundare iradierii locale #radioterapie! cobaltoterapie1L b1 lo$bal&iile psi0o&ene. H alta cate&oric de lo$bosacral&ii o repre3inta cele incluse in tabloul clinic al unor suferinte reu$atis$ale infla$atorii croniceJ /(.L spondilartritele serone&ativeL pelvispondilitele secundare #psoria3is! sindro$ Ieiter1. >esi nu toata lu$ea este de acord! trata$entul fi3ical/<inetic este eel $ai 'udicios trata$ent al lo$bosacral&iilor care nu sunt contraindicate #ve3i C% de $ai sus1 si nu se afla intr/un stadiu ce i$pune trata$entul neuro/c0irur&ical. %n aceasta cate&orie intra ur$atoarele lo$bosacral&ii #pre3entate in functie de etiopato&enie1J

>iscopatiile vertebrale
@ana la stadiul de 0ernie de disc! in evolutia unei discopatii vertebrale lo$bare! corcspun3ator &radului de de3or&ani3are a inelului fibres si $i&rarea $aterialului nuclear dc&cnerat! se parcur& ur$atoarele stadii evolutiveJ / o piotru3ie si$pla care irita li&a$entul intervertebral co$un posterior #suferin#a i/sir li^a$entara! durerea este vie deoarece acest li&a$ent este foarte bine incrvai l . i K/l cu straturilc cxterne ale inelului fibros1L

.. ii lu/inu/ MiMiMiiiiiriiliii. ii dist ulni. poulc ft dc nirti inic v$ Dbila! poutc irita Dl iliinil! %'tli/n$l n'nl.v inn loirspondcntc 5i o sul'cnn)a cpidurala #rad(cinanu ii poute nilisa in %nidiil #%tiial1 l/xprcsia clinicfi cste lo$bosciaticaL %KT%HC traiisli&auu/nlarrt posturioara! libcr(! ce &lisea3a de/a lun&ul radacinii i1 Moe0ea-a co$pi$i.nd/o in &aura dc con'u&are. .ceasta 0ernie poate fi &ratoric in sens cranial sau %n sens caudal! poate fi postero/laterala! $ediana i/ n'ic la varstnici1 sau bilaterala #sciatica in bascula1. #1ricare dintre aceste for$e clinice pot a'un&e pentru o pri$a consultatie in/ in scrviciu de $edicina fi3ica unde este absolut obli&atoriu sa se stabileasca &nosticul co$plet si conduita terapeutica cea $ai adecvata spre care trebuie %$niat bolnavul. >in acest $otiv! cateva date clinice supli$entare pot fi utile. 8a bolnavii cu lo$bal&ie a carei cau3a este o protru3ie si$pla a discului inter/ %cbral! bolnavul relatea3a! de obicei! ca dupa un efort fi3ic supradi$ensionat i/tuat de cele $ai $ulte ori din po3itie de anteflexie asociata cu un oarecare nl dc rotatie a trunc0iului sau o si$pla de3ec0ilibrare redresata rapid! sau uneori n un banal stranut! s/a declansat o durere violenta in re&iunea lo$bara cu blocarea #antancc sau $ai tar3ie a $obilitatii nor$ale a coloanei vertebrale lo$bo/sacrate. $ulte ori! bolnavul este blocat intr/o po3i'ie antal&ica de la care daca incearca sc iiulcparte3e apar dureri violente. >urerea este exacerbata si de ruse! stranut! cca)ic #datorita cresterii presiunii intrara0idiene! ec0ivalente ale $anevrei Kal/ va1. Icpausul in po3itie antal&ica pe care bolnavul o &aseste spontan #dar de cele i $ulte ori nu o respecta1 cal$ea3a durerea. 8a cxa$enul obiectiv se evidentia3a pre3enta sindro$ului vertebral lo$bar lie si dina$ic #scolio3a! contractura $usculara paravertebrala antal&ica uni/ i 0i latcrala! li$itarea antal&ica in &rade variabile a $obilitatii coloanei vertebrale ibarc pentru toate sensurile de $iscare! $ai putin in sensul in care este reali3ata Llura antal&ica! de3axarea $iscarii de anteflexie a trunc0iului1. Mobilitatea reala a coloanei vertebrale lo$bare este si ea li$itata #se$nul inbcr1. (indroa$ele dural si radicular sunt absente. #2c trebuie facut in aceste ca3uriC F:cand abstractie de $odificarile $orfopatolo&ice ale discului intervertebral il in cau3a! ne raporta$ la cau3a $ecanica evidenta in declansarea durerii. @ri$a c lo&ica cste aceea de a crea cat $ai rapid condi'ii bio$ecanice favorabile cpilrt(rii li&a$entului intervertebral posterior #depo3itarul nociceptorilor1! de Jul intervertebral protru3at. .cest lucru se reali3ea3a foarte uEor prin asc3area^ navului in postura antal&ica clasica #decubit dorsal pe pat tare! cu &enunc0ii la) i sau decubit lateral! tot cu &enunc0ii flecta'i1 sau postura cea $ai convenabila rare si/o &aseste insusi bolnavul. %$portant este ca aceasta postura sa fie ii) inuta cat $ai $ult ti$p! atat 3iua cat si noaptea! sfatuind bolnavul sa se 0ili-e-c nu$ai pentru a $er&e la NC #si asta nu in toate ca3urile1. '%'ralaincnliil fi-ical/<inctic in acest stadiu de evolutie se li$itea3a la posturarea uisa antcii>i si la uncle proceduri de tennoterapie locala reali3ata prin aplicafii
&'5

dc catiiplns$c cu $ustar! cu spccifica#ia c:! dac( dupft pn$clc $inute do l.i aplicarcn cataplasinci! durerea sc accentuea3a! procedura sc va intrcrupe. Estc la-a in care bolnavul trcbuic sa fie tratat la do$iciliu! fiind exclusa ideea oricarui trata$cnt fi3ical/<inetic a$bulator. >aca bolnavul se afla internal! &a$a aplicatiilor fi3icale este $ai lar&a! condifia nedeplasarii bolnavului din postura lui antal&ica ra$anand esentiala. H cataplas$a cu $ustar! pe lan&a eventualele efecte benefice asupra durerii! poate furni3a o serie de date referitoare la i$portanta co$ponentei infla$atorii locale in suferinta bolnavului. >aca sub cataplas$a cu $ustar durerea se exacerbea3a! se presupune ca exista! fie o co$ponents infla$atorie i$portanta! fie o sta3a in plexurile venoase si! ca atare! ter$oterapia locala va iesi din planul terapeutic eel putin pentru un ti$p. >aca! di$potriva! durerea se atenuea3a #uneori c0iar spectaculos1! $sea$na ca sursa principals de durere este contractura $usculara si relaxarea indusa de incal3irea locala prin aplicafia de cataplas$a cu $ustar! plus revulsia indusa in acest fel! desc0id calea altor proceduri fi3icale. Tot in acest stadiu de evolu'ie! electroterapia cu curenti de 'oasa si $edie frecventa pot fi utili3ati cu efecte benefice dar cu respectarea unor conditii ce pot parea banale dar sunt de foarte $are i$portanta pentru obtinerea efectului terapeutic favorabil. %ndiferent daca folosi$ curentul &alvanic! curentul diadina$ic sau curentii interferentiali! este obli&atoriu ca bolnavul sa fie plasat in ti$pul procedurii in po3itia de confort $axi$. 7u co$oditatea terapeutului in a plasa electro3ii pri$ea3a. @entru fiecare bolnav! se va aplica procedura din po3itia antal&ica. >urata procedurii trebuie sa fie suficient de $are pentru ca real$ente efectul antal&ic si decontracturant sa se poata produce! 6ltrasonoterapia se poate utili3a in asociere cu celelalte proceduri de electroterapie respectand aceleasi re&uli de posturare pe durata trata$entului. Tratata astfel! in +/; 3ile! durerea si contractura dispar si $obilitatea coloanei vertebrale revine la nor$al. (/ar putea spune ca a$ obtinut o vindecare clinica! fara nici un fel de exa&erare. 7u trebuie insa sa se piarda din vedere niciodata ca factorul cau3al ra$ane si o recidiva este posibila oricand daca trata$entul se li$itea3a la ceea ce a$ facut. C0iar daca este foarte &reu de preci3at cand si in ce conditii se va produce recidiva! ave$ la dispo3itie unele ele$ente ce per$it or&ani3area unui pro&ra$ profilactic ce va trebui aplicat! indiferent de re3ultatele foarte bune inre&istrate in pri$a fa3a. Esentiala este iristruirea bolnavului asupra principalilor factori de rise pe care va trebui sa/i contracare3e tot ti$pul. .ceEtia suntJ supraponderea! fri&ul! u$e3eala! $iscarile bruste! necontrolateL purtarea de &reutati in $od obisnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrala #intr/o $ana! pe cap! pe u$ar1L invatarea de catre bolnav a $odului corect! protector! de a efcctua o scric dc &esturi u3uale ce recla$a efort fi3ic sustinut sau unele $iscari de flcxic! rota'ie! inclinatie a coloanei vertebrale. ,0+

%ll 7ceM HC/%%H! %n ?.nlc otTidnitiile s/au dc3voltut o scrie dc pro&ra$c adccvate! $i$ilcli/ low htu-h %chnnl in care bnlnavii sunt $va#a#i sa traiasca si sa/si %nco$e aclivilatcu profcsionalft in condi'ii dc rise $ini$. #*bicctivelc pc care si %c propun accstc pro&ra$e <ineto/educationale sunt in K%% dc trciJ I ConstientiD6area pozitiei corecte a coloanei !erte$rate lom$are si a linului si mcntincrca permanenta a posturii cori&ateE neutreE a coloanei i$areE indiferent de pozitia corpului sau de acti!itatile desfasurate6 -. %'cntru adoptarea unor posturi corectoare se fac exercitii din decubit dorsal! ral! se3and si ortostatis$. %n decubit dorsal! cu &enunc0ii flectati si u$erii usor ridicati. in decubit lateral! cu coapsele si &enunc0ii flectati. %1in ortostatis$! ducerea piciorului pe un scaunel si scurtarea distantei dintre H/ si apendicele xifoidL cu spatele la perete! presarea 3onei lo$bare de perete! in i o&l$3ii! din profil! ur$arirea delordo3arii re&iunii lo$bare prin retrac)ia ctelui abdo$inal. >in se3andJ ale&erea unei po3itii in care linia &enunc0ilor sa depaseasca cu ,0 c$ linia soldurilor. @o3itia ase3at cu picior peste picior. 8ipirea spatelui de #anil scaunului etc. <. %vxercitii de delordo3are lo$bara prin bascularea ba3inului. >in decubit dorsal! cu &enunc0ii flectati Ei apoi treptat cu &enunc0ii intinsi. >in po3itie ortostatica! la perete! cu calcaiele aflate la 2+/:0 c$ de 3id! apoi cc %n cc $ai aproape. '%bl din ortostatis$! o $ana cu pal$a in sus plasata la nivelul pubelui! cealalta livelul apcndicelui xifoid. (e incearca scurtarea si lun&irea distantei dintre $aini. >in se3and! $ainile la spate! se incearca lordo3area si delordo3area coloanei i0arc. >in po3itie de cvadrupedie se executa aceleasi lordo3ari si delordo3ari. C. %vxercitii u3uale de delordo3are. .plecarca trunc0iului pe un &enunc0i care se flectea3a! celalalt $e$bru infe/ i ra$anand intins indarat! astfel incat corpul ia aspectul de cu$pana. Este o 'care corccta de a ridica obiecte usoare de pe podea. #icnuflcxiuni si flexia si$ultana a soldurilor pentru a ridica cu a$bele $aini o ulalc dc pe sol. Greutatea se plasea3a anterior! la nivelul ba3inului si este ii) innla astfel cu bratele intinse. .'ilecarea in fata #la c0iuveta1 nu prin flexia trunc0iului! ci prin flectarea dnrilor si &enunc0ilor! coloana lo$bara fiind $entinuta in po3itie neutra. II D a ! o r a r e a # i n l a c a t a r e a F c o l o a n e i l o m $ a r e 6 .rc drepl scop blocarea in ti$pul efortului a se&$entului afectat! invatarea n)incrii po-.itici ncutrc si invatarea $obili3arii independente a $e$brelor fata %%6%K %n Tu0nica invafarii acestei 3avorari parcur&e patru stadiiJ Sltidiul I: -.avorarca ra0isului lo$bar in po3itie neutra conco$itent cu o0ili-arcii nieinbrclor. %'ractic! se adopta po3itii i$obile din ortostatis$! ase3at Sccu0il iirniariiul alun&irca axiala a trunc0iului! $e$brcle Hind i$obile. ,0;

Statliulll: cutrunc0iul $enlinut3avoratsernobili3ca-a independent $ctti0idr. lo$ba $cn^inandu/se delordo3ataL din decubit dorsal se flectea3a si se extind &enunc0ii si se abduc si adduc brateleL din se3and! ridicarea bratelor spre ori3ontala! apoi la verticals! ridicarca coapselor! abducerea lor etc.L din ortostatis$! flectarea la B0 de &rade a soldurilor! alternativ! $obili3area bratelor etc. Stadiul III: $obili3area trunc0iului 3avorat ca pe o piesa unicaJ din decubit dorsal! ridicarea din pat prin rosto&olire laterals! apoi cu i$pin&ere in brate si coborarea conco$itenta din pat a $e$brelor inferioareL din se3and! oscilatii antero/posterioare si laterale prin rularea pe isc0ioane #$ainile in solduri1! ridicari si ase3ari de pe scaun etc.L din ortostatis$! aplecarea trunc0iului cu fandare pe un picior! executarea !!cu$penei2! &enuflexiuni cu spatele spri'init la perete. Stadiul I/: Tot ceea ce s/a tnvatat vine aplicat pentru efectuarea corecta a $iscarilor si &esturilor particulare pe care le i$pune activitatea profesionala a bolnavului. %%%. %entinerea fortei musculare a para!erte$ralilor inferior9 0i a fesierilor6 Te0nica este cea cunoscuta prin exercitii i3o$etrice! i3odina$ice contra re3istenta pro&resiva! sporturi adecvate etc. #fi&. A1. %ntr/un stadiu $ai avansat al bolii! cand discul intervertebral 0ernia3a subli&a/ $entar! irita dura/$ater! induce ede$ul periradicular si afectea3a $obilitatea rada/ cinii spinale prin cointeresarea epidurala! tabloul clinic este eel de lo$bosciatica. Exa$enul clinical trebuie sa fie $ult $ai elaborat deoarece! pe lan&a stabilirea dia&nosticului trebuie transata clar linia terapeutica de ur$atJ trata$ent conserva/ tor sau re3olvare c0irur&icala! lucru nu intotdeauna usor de reali3at. >in ana$ne3a trebuie sa se desprinda raspunsul la cateva Tntrebari care pot furni3a indicatii utile despre caracterul acut sau cronic al suferintei! pre3enta unor afectiuni asociate sau colaterale! i$pactul functional real asupra bolnavului. >in acest $otiv! se prefera ca ana$ne3a sa fie diri'ata! insistandu/se peJ / circu$stantele care au FIG. 7 dus la pre3entarea bolnavului la fi3ioterapeutL iU 7 C S f H 4 E ' este pri$ul episod sau este vorba de o recidivaL vec0i$ea suferintei si ^R^^^R.! $anicra in care a debutat ^^^H' f #brusc! insidios! le&at sau nu ^^^^^^ de cfort li-ic! factori cli$a/ tici1L ce re-.ultate au avut tra/ lu$cnldc efectuatc anterior.

v iie iH i. ill l It/Ill U $IN tire N l

I6

l0i0 I1ll mi luiliiiinMil ti n i vator fl,ienl-2inciic. exni3inil Im ul iio4inc sfl mm u mfl n ii5ul#cn6e4if 70i.. cn-it /1 im"nrtmi-a tmoi ven8i rmo"iilnlo8icccare in "iilcn li inlliicii-iilc fnvoiii'il "int ini7loacc#c #alanicnl s"ccil2c me#icimi ll,ico. fn pn$iil rfiiul! inlcrcsca-a lot ce se poatc aria despre durcrca lo$bara i'i in$$is$clc prin care cslc provocata. H pri$a preci3are va stabili daca durerea e.Mc sponta$l sau provocata #factorii care provoaca durerea1. .poi! se incearca clucidarca proble$ci caracterului pri$itiv sau secundar al durerii. Hste un exa$en clinic de $are finete ce se efectuea3a static si in dina$ica! din po-i#ii variate #decubit! ase3at! ortostatis$! in $ers1 si consta din inspectie! palpare! `*rcsiunc! $obili3are pasiva si alte $anevre speciale. 8a nivelul pielii se pot decela $odificari $ 3onele $eta$erice corespun3atoare suferintei nervului articular posterior. Te&u$entul infiltrat cu aspect de coa'a de portocala! dureros la ciupire! sunt se$ne bine cunoscute celor care practica terapia $cta$erica #$e3oterapie1 sau $anipulative vertebrale. @liul cutanat care se rulea3a &rcu in sens lon&itudinal sau transversal este aderent de planurile profunde! infiltrat! 0iperal&ic. .ceste se$ne vor fi cautate in special la nivelul re&iunii fesiere! lo$bare! dorso/lo$bare! $er&and c0iar pana la re&iunea cervicala inferioara. (e$nificatie dia&nostica au nu$ai $odificarile locali3ate strict unilateral. >ecelarea prin palpare a unor noduli celulo/&rasosi 0ipersensibili in re&iunea ilio/fesiera si peritro0anteriana indica prioritate trata$entului local! re3olvarea durerii putand transa! uneori! dia&nosticul. 7u de pu'ine ori! este posibil ca durerea dc tip lo$bosciatica sa fie cau3ata de acesti $oduli si sa ne afla$ in fata unei !-alse sciatic"2 al carei trata$ent este strict local. >upa ce a fost evaluat te&u$entul se trece la explorarea li&a$entelor si aponevro3elor $usculare. >in po3itie de cifo3are pasiva a coloanei vertebrale lo$bare se palpea3a li&a$entele interspinoase. Mai in profun3i$e dar totusi accesibile palparii! deasupra si spre interior fata de spina iliaca postero/superioara! se exa$inea3a li&a$entele ilio/lo$bare. %n final! se exa$inea3aplanul fibros sacro/ iliac! 3onele de inser'ie $usculo/aponevrotica ale crestei iliace! re&iunile isc0e$ice si tro0anteriene. H presiune susfinuta asupra apofi3elor articulare posterioare poate declansa sau exacerba durerea pe care bolnavul o acu3a #locali3ata la nivelul sarnierei dorso/ lo$bare poarta nu$ele de sindro$ Iobert/Mai&ne1. Ei de aceasta data! este vorba de o pseudosciatica! etiolo&ia fiind evident articulara si nu discala! c0iar daca durerea iradia3a pe fata posterioara a coapsei. >urerea provocata prin percu'ia apofi3elor spinoase sau prin presiuni laterale poate su&era suferinta discului intervertebral corespondent. 7u se va ne&li'a explorarea articulatiilor sacro/iliace pentru a eli$ina o cventuala afec'iune infla$atorie sau de&enerativa locali3ata la acest nivel. @entru aprecieri dia&nostice care s'i aiba valoare orientativa pentru ale&erea planului terapeutic! exa$enul clinic efecruat din diferite po3itii statice si din <luia$ica! se continua anali3and sindro$ul vertebral lo$bar. (tabilirea tipului

,09

CH%lPliln)ioi$l )H'i$ile liicfldin KliirtoncnlLin .i iialanu'iiiul$ li-it'iil/<i$ lie t-nboli$v lonOilin! i'ii $usnilaliiia 0ipoton.! laxilnlr aipsiiln/li^ainriilar. va 0c$/licia df nn pro&ra$ dilcrit de <inclotcrapie fa)L, dc MM picnic robust! ri&id. 8a bolnavii cu surplus pondcral trebuic sa sc stabileasca daca cstc vorba dc o obcxitalc androida dc tip $usculo/stcnic sau o obc3itatc &inoida dc tip picnic astcr$ %'rc3cnfa vcr&cturilor su&crca3a o suferinta endocrina. Exa$cnul static al coloanei vertebrale se face in plan frontal si in plan sa&ital %n plan frontal se vor ur$ari deviatiile laterale #atitudinea scoliotica antal&icd1 si sc va diferentia aceasta deviatie reversibila de o scolio3a or&ani3ata si fixata dcfinitiv %n plan sa&ital se ur$areste lordo3a fi3iolo&ica lo$bara #stearsa! rcdusiK cxa&erata1. Cu aceasta oca3ie se observa si peretele abdo$inal precu$ si statica ba3inului. Exa$enul dina$ic al coloanei vertebrale se va efectua &lobal si se&$cnlai. Exa$enul &lobal se practica din po3ifie ortostatica. %n plan sa&ital se $asoarii indicele de&ete/sol ur$arind cu atentie daca desfasurarea intre&ii cloanc sc reali3ea3a ar$onios! cu participarea tuturor se&$entelor vertebrale. Extensia &lobalii a coloanei se aprecia3a obiectiv $asurand indicele stern/perete. %n plan frontal se $asoara $clinatia laterala prin indicele de&ete/sol! $ana alunecand pe fata laterala a coapsei. %n plan ori3ontal! cu bolnavul ase3at! se observa rotatiile spre dreapta si sprc stan&a. .vand o i$a&ine &enerala asupra supletei vertebrale! se trece la exa$enul se&$entar. >in ortostatis$! flexia reala a coloanei vertebrale lo$bare se obiectivi3ea3( prin testul (c0ober care consta din ur$atoarea $anevraJ se $arc0ea3a spatiul in/ tervertebral 8+/(, si se $asoara ,0 c$ in sens cranial. 8a flexia anterioara! in $od nor$al! distanta dintre cele doua puncte creste de la ,0 la ,+ c$. %n extensie #(c0ober inversat1! scade de la ,0 la A c$. .celasi exa$en se&$entar se efecruea3a si din descarcarea coloanei #po3ific de decubit dorsal1! ur$arind $odul in care se reali#ea#a flexia! extensia $clinatiile si rotatiile. >in aceeasi po3itie de decubit dorsal se verifica si libertatea de $iscarc din articulatiile coxo/fe$urale. 6n se$n @atric< po3itiv care declansea3a durcri lo$bare este su&estiv pentru suferinta articulatiilor interapofl3are posterioare. Exa$enul articulatiilor sacro/iliace este obli&atoriu si trebuie efectuat siste$ic in orice ca3 de lo$bal&ie. (e folosesc cateva $anevre si$ple! dar deosebit dc valoroaseJ $anevra Eric<son! bolnavul in decubit dorsal! exa$inatorul indepartea3a fortat aripile iliaceL $anevra Nol<$ann! din aceeasi po3itie de decubit se apropie fortat aripile iliaceL se$nul trepiedului! din decubit ventral exa$inatorul exercita o presiunc cu a$bele $aini asupra sacruluiL din decubit lateral! extensia pasiva fortata a articulatiilor sacro/iliacc conco/ $itent cu extensia $axi$a a soldului 0o$olateral. ,0B

Testin&/ul $uscular co$pletea3a datele exa$enului obiectiv. (e efectuea3a tat un bilant cantitativ! cat si unul calitativ. 4ilantul calitativ explorea3a tonusul $uscular si relieful $aselor $usculare ic cand bilantul cantitativ vrea sa obiectivi3e3e insuficienta de for^a $usculara ce Lste direct sau indirect raspun3atoare de producerea durerii lo$bare! dar $ai ales le aparitia recidivelor. (e $ai evaluea3a pre3enta unor eventuale reduceri a extensibilitatii unor $usc0i Lc participa in $od nor$al la asi&urarea unei bio$ecanici nor$ale a sarnierei o$bo/sacrateJ retractura dreptului anterior si a tensorului fasciei lata antrenea3a o anteversie i ba3inului si o rupere a raportului nor$al dintre coloana lo$bara si cea sacrataL deficitul de extensie al $usc0ilor isc0io/&a$bieri #fals se$n 8ase&ue1L contractura $usc0ilor pira$idali ce antrenea3a o li$itare a rotatiei interne a ''oldului! o in&ustare a spatiului articular al sacro/iliacei si uneori $ersul sc0iopatat. 4ilantul $uscular cantitativ ur$areste &lobal tonusul si forta $usculara a abdo$inalilor! spinalilor! psoas/ului si a $usc0ilor pelvitro0anterieni. 4ilantul functional inc0eie seria de evaluari stabilind care este i$pactul real al suferintei asupra &esticii u3uale de autoservire! viata fa$iliala! profesiunea pe care o exercita bolnavul. (indro$ul dural se obiectivea3a de obicei prin elon&atia nervului sciatic reali3ata prin $anevra 8ase&ue. 4olnavul in decubit dorsal! exa$inatorul ridica inc$brul inferior extins! deasupra ori3ontalei. %n ca3uri nor$ale! extensia $er&e pana la B0 de &rade! nefiind dureroasa. %n ca3urile patolo&ice! la un anu$it un&0i apare o durere si o contractura reflexa care li$itea3a continuarea $iscarii. .ceste %cno$ene sunt datorate tractiunii ce se exercita pe radacina afectata. %n ca3ul unor licrnii volu$inoase care au depasit linia $ediana! se &aseste si un se$n 8ase&ue controlateral. %n ca3ul 0erniilor $ediane! se$nul este bilateral. Executarea $anevrei 8ase&ue de partea sanatoasa #fara sciatica1 cu aparitia durerii in re&iunea fesiera sau in intre& $e$brul inferior este $anevra 4ec0tereD. %'rc-cnta acestui se$n indica foarte net existenta unei 0ernii ce are indicatie c0irur&icala. .nteflexia capului poate deter$ina dureri in re&iunea lo$bara si in $e$brul inferior #se$nul 7erri1! co$presiunea 'u&ularelor da uneori aceleasi dureri #se$nul 7aff-.i&cr1. %n 0crniile de disc inalte! se$nul 8ase&ue este eel $ai adesea ne&ativ. %n aceste i !i-!uri durcrca iradia3a pe fata anterioara a coapsei. @entru obiectivi3are se foloseste Minnul Nasscr$ann. (indro$ul radicular se expri$a clinic prin tulburari de sensibilitate! tulburari irllexc! tulburari $otorii! tulburari trofice ve&etative si uneori tulburari sf$cteriene 'i scxualc. , ulbuiaiilc de sensibilitate sc intalncsc eel $ai frecvent. (ubiectiv! bolnavii 33CA scii-a'n ilc fu$iciittirfi! anior^cala si uneori c0iar sen-atii de arsura! per$anente =iii inlciinitcntc ','opoi'iiilia lot pi/nli/ricft pontc da ii1lbr$a)ii despre ,< Lili

0ernieiL 0ipoeste3ia sau 0ipereste3ia la 0aluce este data de 0ernia discului 8=/8+! atunci cand locali3area este in calcai! $ar&inea externa a piciorului si ulti$ele de&ete! se presupune o 0ernie 8+/(,. %n 0erniile discale inalte! tulburarile dc sensibilitate au o valoare locali3atoare $ai $ica. Tulburarile reflexe ale $e$brului inferiorJ reflexul a0ilian este di$inuat sau abolit in peste ;0^ din ca3urile de 0e$ie 8+/(,! reflexul $edio/plantar poate fi abolit inaintea celui a0ilian. Ieflexul rotulian este interesat in ca3ul 0erniilor inalte! 82/8: si 8:/8=. Tulburarile $otorii apar sub for$a de pare3e! parali3ii 0ipotonii si atrofii $usculare. Mai frecvent! deficitul $otor se instalea3a pro&resiv si se expri$a prin 0ipotonie si scaderea fortei $usculare si $ai rar se instalea3a brusc cu parali3ie si 0ipotrofie rapid pro&resiva. Testele de apreciere a pare3ei si 0ipotoniei $usculare sunt nu$eroase #$ersul stepat! batutul tactului! $ersul pe varfuri sau pe calcaie1! dar trebuie detaliate prin/ tr/un testin& $uscular analitic. Hricu$! instalarea brusca a unei parali3ii in cadrul unui sindro$ lo$bosciatic $ai $ult sau $ai putin conturat este cu pronostic nefavorabil si obli&a indru$area bolnavului pentru trata$ent c0irur&ical. 8a fel de ne&ativ din punct de vedere si cu aceeasi valoare pentru indicatia de trata$ent c0irur&ical este si disparitia brusca a durerii lo$bosciatice Ei instalarea tulburarilor de reflexe H/T si de forta $usculara #se$n de intrerupere totala a conductibilitatii nervoase in radacina1. @re3enta unei pare3e sau parali3ii are valoare dia&nostic^ de nivel. Iadacina 8+ asi&ura inervatia $usculaturii extensoare a piciorului! pe cand radacina (% este responsabila de flexie. .sadar! pare3a $usculaturii extensoare a piciorului! c0iar li$itata la extensorul propriu al 0alucelui insea$na 0e$ie de disc 8=Z8+! iar pare3a flexorilor 0ernie 8+/(,. Exista totusi ca3uri de 0ernie de disc 8+Z(, care afectea3a radacina 8+. Tabloul clinic arata un sindro$ radicular (% cu abolirea reflexului a0ilian si pare3a extensorilor. @are3a extensorilor cu reflex a0ilian nor$al ne face sa ne &andi$ la o 0ernie 8=/8+. >eficitele $usculare proxi$ale pe Uuadriceps sunt $ai rare Ei se concreti3ea3a prin deficitul flexiei coapsei pe ba3in! dificultate in urcarea scarilor #nu$ai cu piciorul sanatos inainte1 si 0ipotonie $usculara. Hipotonia $usc0ilor fesieri nu are valoare locali3atorie topo&rafica deoarece acesti $usc0i au inervatie pluriradiculara. .trofiile $usculare se pot instala rapid! in cateva sapta$ani! deter$inate de co$presiunea arterelor radiculare sau se instalea3a in ti$p! deter$inate de co$presiuni partiale ne&li'ate. (e intalnesc $ai frecvent la $usculatura lo'ei antero/ extcrne a &a$bei #peronierii/radacina 8+1! lo'a posterioara a &a$bei si rc&iunca pluntara #radacina (%1. %n 0erniile lo$barc inalte se pot intalni sindroa$e sen3itivo/$otorii de coada de nil! cu atrolii $usculare bilatcrale cu prcdo$inenta dc o partc! sau c0iurparaplc&ii. l''ascicula)iilc $usculare apar in $od cxcepfional in 0erniile dc disc! pre-.cn#a %nr livbuic sLi nc dclciiniiic sfi cautain o cvcntiiala alta cau-a! ncurolo&ica.

Tiilb$ .i idP slniclcricnc Oi icxiuilc su$ $ai user explicable in lic/$nlo dc disc niallr caie dclci$$a apan)ia li$n s$dro$ dc coada de cat sau cluai dc con $cdular. in ca-.ul 0crnici 'oasc =.J (%! cxprcsia clinica este $ai discreta #picrderea urinii la clort! scn-a#ic i$perioasa dc $ictiune! reducerea libidoului1. Cau3a ar fi afectarea radacinilor (2! (: prin fra&$ent discal $i&rat in canalul sacrat. %n 0ernia de disc lo$bara pot sa $ai apara unele se$ne aparent paradoxale! cu$ ar ,,J claudicatia inter$itenta! se$ne sen3itivo/$otorii supraiacente le3iunii discalc! tulburari trofice. .cestea tin de suferinta vasculara care se asocia3a frecvent sufcrintei radiculare. Hernia discului intervertebral lo$bar poate &enera o serie de for$e clinice pe care trebuie sa le recunoasca orice $edic care se an&a'ea3a in tratarea acestor bolnavi. ,e $entionat ca aceste for$e clinice pot fi expresia unor stadii evolutive la acelasi bolnav. Hernia de disc clasica! $onoradiculara! apare eel $ai frecvent la adultul in plina sanatate sub for$a de cri3e lo$bal&ice care se a$eliorea3a sau dispar prin trata$ent conservator #fie si$plul repaus! fie repaus asocial trata$entului $cdica$entos cu .%7( si-sau fi3ioterapie1. .ceasta durere lo$bara se poate repeta o data sau de $ai $ulte ori! -a intervale dc ti! varia*ile Ki i! revi#i*ile, dupa care se instalea3a o lo$bosciatica de tip $onoradicular. 8a randul ei! aceasta se poate a$eliora sau re$ite prin aceleasi $i'loace de trata$ent conservator #$ai $ult sau $ai putin co$plex1 sau evoluea3a pro&resiv spre a&ravare cu instalarea se$nelor neurolo&ice si i$pune sc0i$barea atitudinii terapeutice de la conservator spre c0irur&ical. Cu$ cea $ai $are parte a bolnavilor internal" in serviciile de $edicina fi3ica se afla in aceasta situatie! evi/ dent ca $edicului de aceasta specialitate ii revine sarcina de a aprecia oportunitatea continuarii trata$entului conservator sau indru$area bolnavului spre trata$entul radical! neuro/c0irur&ical. Hernia de disc cu sciatica biradiculara de aceeasi parte este deter$inata de o 0crnie volu$inoasa! eventual cu fra&$ent rupt si $i&rat sau 0ernierea a doua discuri de aceeaCi parte #$ai frecvent 8=! 8+ Ei 8+ (%1. Hernia de disc cu sciatica biradiculara bilaterala este deter$inata de o 0ernie dc disc $ediana sau bilaterala. (uferinta poate incepe ca o sciatica unilaterala si in cursul evolutiei devine bilaterala sau este bilaterala de la inceput. Hernia de disc cu sciatica alternanta! in bascula! se caracteri3ea3a de alternanta slan&a-dreapta a sciaticii de/a lun&ul anilor de evolutie. Hernia de disc 0iperal&ica apare $ai des pe parcursul evolutiei si $ai rar c0iar dc la debut. (e$nele neurolo&ice pot fi variabile si nu este obli&atoriu sa existe deficit $otor. .ceste for$e clinice ridica proble$e deosebite deoarece este nevoie dc $ulta experienta pentru a putea stabili cat ti$p se poate trata conservator si cand este bine sa se renunte la acesta in favoarea trata$entului c0irur&ical. % %crnia de disc cu deficit $otor! fie ca acesta se instalea3a pe parcursul evolufici #cand ridicfi dc ase$enea proble$e pentru terapie! conservatoare in continuarc sau c0irur&ical1 sau deficitul apare de la debut cand este de preferat orientarea bolnavului cfllic neuroc0irur&ic! intar3ierea re3olvarii radicale a 0erniei putand fi cau3a unor seclidc $olorii cc ridica altc proble$e dificile de recuperare. ,,2

ftatn $ en tu l fi-ical/< $ ctic

)) rccupcruruu $cclioala a sindro$ului lo$bosciatic
.ces" &en de trata$ent este indicat intoate stadiile evolutive ale lo$bosciaticii t&* ran-ft discala! dar trebuie individuali3at in functie de for$a clinica si pMil6'iilarita#ile bolnavului. >$ accst $otiv! poate fi utila pre3entarea diferenfiata a trata$entului fi3ical/ <lliclic! cu o referire specials pentru recuperarea bolnavilor la$inecto$i3ati sau oppiiip pentru 0ernie de disc prin $etode c0irur&icale $ai $ult sau $ai putin lit 7la0ili-atoare pentru functia statica si dina$ica a coloanei vertebrale. %'enliu trata$entul fi3ical/<inetic este utila o clasificare care sa per$ita %SnlcMi-arca $i'loacelor de trata$ent %n cateva sc0e$e cu valoare orientativa pentru nnv avand $ai putina experienta in $aterie! se confrunta totusi cu aceste 0$ pcrioada acuta intele&e$ stadiul de evolutie al bolii in care durerile liHii0osiu rale! cu sau fara iradiere sunt intense! nu se cal$ea3a nici in decubit! pnulft contractura $usculara paravertebrala cu sau fara blocada. fn #KTiouda subacuta durerile din decubit au disparut! bolnavul se poate $isca %n )nil ffinl prea $ari dureri! poate sta pe scaun un ti$p li$itat si se poate deplasa i ..... i unii'ra cu conditia de a nu/si $obili3a coloana lo$bo/sacrata si a nu/si provoca . i % rxiiccrbarea durerilor. " Pei n nida cronica per$ite bolnavului sa/si $obili3e3e coloana! aceste $obili3ari iii'-iiul durcre $oderata! suportabila. %n ortostatis$ si $ers! durerile apar dupa in viil inai $are de ti$p! pot persista contracturi ale $usculaturii paravertebrale
*II

i Ki ioada de re$isiune co$pleta este perioada dintre episoadele al&ice in care i viil rsie asi$pto$atic si predispus astfel la repetarea acelorasi &reseli ce due
16 1 1 @6I

in prnoada acuta! atitudinea terapeutica este identica celei pre3entate la ....... /iiliil sindro$ului al&ic lo$bo/sacrat. in 'ici'oada subacuta cand se poate $obili3a $ai usor bolnavul! &a$a iluiili1" li-ical/<inetice se lar&este! dar este bine ca acest trata$ent sa fie $ill in coiidi'ii dc spital sub o atenta suprave&0ere a evolutiei si a raspunsului )iii' ilui'ili' aplicate. , ,' ii/.iir c/Ll! pc lan&a obiectivele principale! co$une celor enu$erate la 2ilti i i< i !il`Lic! apar ob'ective supli$entare datorita coafectarii radiculare si apari'ia i'ci nciirnlo&iccJ tulburari dc sensibilitate! deficite $otorii! tulburari %rofice! i iriic 5i sexuale. @rocedurile de ter$oterapie locala si elcctroterapic cu cnrcn'i ..l %6Tvcn)Ll #&alvanic! rectan&ular! exponential! diadina$ic1 vor fi cfcctuatc .inliiP %n 0olna vii care prc-inta tulburari dc sensibilitate pentru a evila arsui ile in ce %'oMipio$il total pro&ra$ul terapcutic fi-ical/<inctic. Hi$ paiv-elc pcrifcricc sunt necesare pro&ra$e dc clcctrnsli$iilnre ill . cu cincn)i dc 'oasft frccvcn)Ll exponcn)iali cu )1!inta dc cicstcrc pro&rc7ivfl

o sc0e$a unica pentru fiecare bolnav in parte si care sc0e$a este stabilita de clatclc furni3ate de electrodia&nostic #cronaxie! reoba3a! curba %/T! curba cli$ali3ei! factor de aco$odare alfa! electro$io&rafie1. >e aceeasi i$portanta cu electrodia&nosticul! pentru recuperarea deficitului $otor este foarte i$portant sa fie foarte clar in $intea celui care face acest lucru substratul $orfo/patolo&ic. >aca este convins ca deficitul $uscular nu se datorea3a unui conflict disco/radicular $anifest! ci este vorba de re3ultatul unei afectari radiculare sau-si vasculare care s/a re3olvat! se poate insista pana la refacerea fortei de contractie voluntare. %n ca3 contrar! este necesar ca acel conflict disco/radicular sa fie re3olvat c0irur&ical si recuperarea sa fie efectuata in ti$pul %%. Trebuie subliniat ca acest stadiu de evolutie este extre$ de variabil! situatia putand sa se $odifice de la o 3i la alta datorita a nenu$arate cau3e ce tin si ce nu #in de o corecta atitudine terapeutica. (a nu uita$ ca un si$plu stranut poate aduce un bolnav aproape asi$pto$atic intr/o situatie ce recla$a interven'ia c0irur&icala dc ur&en'a. Ceea ce trebuie sa aduca o consolidare a re$isiunii si$pto$elor si o profilaxie a recidivelor se poate reali3a printr/un pro&ra$ corect de <inetoterapie. Hbiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice pro&ra$ de <inetoterapie! daca este &andit corect! suntJ relaxarea $usculaturii contracturate si asupli3area trunc0iului inferior. @entru relaxarea $usculaturii lo$bare cu reducerea conco$itenta a lo$bo/ sacral&iei! (ben&0e reco$anda aplicarea exercitiului hold-rela% #tine/relaxea3a1 $odificat! cu re3istenta $oderata spre $ini$a. Contractia unui &rup $uscular este ur$ata de relaxarea $usc0ilor activa^i si ciclul se repeta. .bordarea &rupelor $usculare se face de la distanta spre 3ona afcctata. (e utili3ea3a po3itiile finale ale dia&onalelor Kabat pentru $e$bre in scopul influentarii $usculaturii trunc0iului. >ia&onalele $e$brelor superioare vor influenta $usculatura abdo$inala superioara si cea extensoare superioara a trunc0iului. >ia&onalele $e$brelor inferioare vor influenta $usculatura abdo/ $inala inferioara si pe cea a trunc0iului. (a presupune$ ca bobiavul are o contractura dureroasa lo$bara stran&aJ se incepe cu $e$brele de partea dreapta deter$inand astfel o activitate $usculara a 0e$itrunc0iului dreptL dia&onala a doua de extensie a $e$brului superior drept cu cotul intins #scapula coborata! addusa si rotata in 'os! bratul extins! addus si rotat intern! cotul cxtins! pu$nul si de&etele in flexie si deviatie cubitala! policclc opo3abil dc&ctclor1. .ceast( sc0e$a activea3a $usculatura abdo$inala superioaraL dia&onala a doua de flexie a $e$brului superior! cu cotul inlinsL scapula ridicatii addusa si rotata in sus! bra^ul in flexie! ubduc)ic i rota'ie interna! cotul in extensie! puinnul in extensie si deviate radiala! poluc</ opo-u0il di/^ctelor. .ccastfi sc0rin. iiclivi'n-. innscnlaltira cxtcnsourc a tru$ 0iului 0iipciun diraptaL

dia&onala Tntai de flexie a $e$brului inferior drept! cu &enunc0iul flectat %n B0 de &radeL #pelvisul basculat inainte! coapsa in flexie! adduc'ie si rotate externL"! &enunc0iul in flexie! piciorul si de&etele indorsiflexie si inversie1. .ceasta sc0e$a activea3a $usculatura flexorilor laterali drepti ai trunc0iuluiL dia&onala intai de extensie a $e$brului inferior cu &enunc0iul extins #pelvisul basculat spre inapoi! coapsa in flexie! adductie si rotatie externa! &enunc0iul extins! piciorul si de&etele in dorsiflexie si inversie1. .ceasta sc0e$a activea3a extensorii lo$bari drepti. Ie3isten'a se aplica in po3itie f$ala si este crescuta pro&resiv pana la otOinerea unor contractii i3o$etrice nedureroase. @entru asupli3area trunc0iului inferior prin exercitii de re$obili3arc a coloanei vertebrale lo$bare! basculari ale ba3inului! intinderea $usculaturii para/ vertebrale si $usc0iului psoas/iliac! eel $ai frecvent se utili3ea3a pro&ra$ul Nillia$s. .cest pro&ra$ cuprinde ur$atoarele exercitii! reparti3ate in doua fa3e. %n pri$a fa3aJ / decubit dorsal! flexia/extensia &enunc0ilorL decubit dorsal! se tra&e cu $ainile un &enunc0i la piept pana se atin&e &enunc0iul cu fruntea! apoi celalalt &enunc0iL ca si in exercitiul anterior! dar si$ultan cu a$bii &enunc0iL decubit dorsal cu $ainile sub capL se tra&e un &enunc0i cat $ai $ult sprc piept! apoi celalalt! apoi a$bii conco$itentL decubit dorsal cu bratele ridicate la verticals! pe lan&a cap! &enunc0ii flecta?i la B0 de &rade! talpile pe pat. >in aceasta po3itie se i$pin&e lo$ba spre pat! se contracts abdo$inalii si se basculea3a sacrul spre inainte. (e revine si apoi sc icpcta de $ai $ulte ori. %n se3and pe scaun! cu &enunc0ii $ult indeparta'i! sc Mcctca3a trunc0iul anterior astfel ca $ainile sa atin&a solul sub scaun. (e $en#ine nccasta po3itie ti$p de =/+ secunde! se revine si se repeta de $ai $ulte ori. Fiecare exercitiu descris $ai sus se repeta de + ori pe sedinta si se fac 2/: Ke<lin?c 3ilnic. %n fa3a a doua a pro&ra$ului Nillia$sJ decubit dorsal cu &enunc0ii flectati! talpile pe pat! se apleaca a$bii &enunc0i #0pi)i1 spre dreapta si spre stan&a! pana atin& suprafata patuluiL decubit dorsal! se ridica alternativ calcaiul si se asea3a pe &enunc0iul opus *i d$ aceasta po3itie se abduce coapsa pana atin&e suprafata patuluiL decubit dorsal! se ridica alternativ fiecare $e$bru inferior cu &enunc0iul t'Htins! din ortostatis$! &enuflexiuni cu $ainile spri'inite pe spatarul unui scaun! lc sc $cn)inc perfect drept! calcaiele lipite pe solL po-.i)iu de !!cavalcr servant2! corpul aplccat sprc inainte si spri'in cu $ainile Hoi. sc intitule &enunc0iul de spri'in cxccutand si o balansare care intindc psoas/i0uc.

Tot in acest pro&ra$ se asocia3a si o serie de exercifii din po3itia atarnatJ / cu spatele la spalier! $ainile deasupra capului! prinde cu a$bele $aini bara .i executaJ a1 ridicarea &enunc0ilor la piept #fi&. 91L a1 rotarea trunc0iului stan&a-dreapta cu &enunc0ii flectatiL a1 bascularea stan&a-dreapta a $e$brelor inferioare intinse #ca un pendul1L a1 se$isuspendare #soldurile si &enunc0ii flectati la B0 de &rade! spri'in si pe picioare1! se fac basculari inainte si inapoi si in lateral ale ba3inuluiL a1 cu fata la spalier! $ainile prind bara si se executaJ redresarea ba3inuluiL pendularea ba3inului #fi&. B1L f( cu picioarele pe o bara se executa cifo3ari repetate ale coloanei vertebrale lo$bare.

FIG. 8

FIG. 9

%n perioada cronica se continua <inetoterapia prin consolidarea asupli3arii coloanei vertebrale lo$bare! dar cu accent pe tonifierea $usculaturii trunc0iului. (copul tonificarii $usculaturii abdo$inale si a celei extensoare lo$bara este ca! in ortostatis$! trunc0iul inferior sa reali3e3e o po3itie neutra a pelvisului si sa cree3e o presiune abdo$inala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lo$bare inferioare. Hbtinerea unei po3itii neutre! delordo3ante! tine de intinderea $usculaturii extensoare lo$bare #paravertebralii si psoas/iliacul1 dar si de tonifierea abdo$inalilor #care tra& in sus pnbelc1 si a fesierilor $ari #care tra& in 'os fata posterioara a ba3inului1. E%ercifiul =. >in decubit dorsal cu &enunc0ii flectati la B0 do &rade! talpilc pe pal. (c inccarca i$pin&erea cu forta a &enunc0ilor in sus in #i$p cc <inctotcrapcutul sc opunc $iscarii! tot ti$pul lo$ba ra$anand in contact en palnl. F.stc excrci'iul care dctcr$ina cca $ai buna contrac)ic a $usculntnrii loin0iirc si iilnlo$inalc. @39irifhil <. .cccasi po-i#ic dc plccarc! ridica capul! uiiiri n 5i %$iicliiul! liru#clc intinse anterior! panT catul pal$elc a'un& clcasiipra &cni$clulnr! (e rcvine si se rcpct.. Totnlu'. sclcctiv niiisc0n abdonnnali.

E%ercifiul I. >in po3i'ie de cvadrupedie pentru corectarea lordo3ei lo$bare! se su&e puternic peretele abdo$inal si se $entine + sec. (e relaxea3a si se repetft. Tonifica selectiv transferal abdo$inal. E%ercitiul L. (e desfasoara in patru ti$pi! din decubit dorsal cu &enunc0ii llcctafi la B0 de &rade si talpile pe patJ se duce lo$ba in 'os! presand planul patului. .sistentul controlea3a plasand i1 $ana sub lo$ba bolnavuluiL se basculea3a sacrul si coccisul in sus! lo$ba ra$anand insa presata pe patL se contracta i3o$etric fesierii $ariL se ridica capul/trunc0iul cu bratele intinse spre coapseL in $aini un cordon elastic dur de care se tra&e inspre lateral #$ainile cu pal$ele in sus1. E%ercifiul J. >ecubit dorsal! &enunc0ii flectati la B0 de &rade! lipiti unul de .illul! bolnavul incearca sa/i duca lateral spre planul patului. 8a excursia $axi$a a $iscarii se opune re3istenta din partea terapeutului reali3andu/se astfel i3o$etria. E%ercitiul G. .ceeasi po3itie de plecare! bolnavul iEi tra&e cu forta &enunc0ii lLi pi opt! iar <inetoterapeutul se opune. E%ercifiul M. >ecubit dorsal cu $e$brele inferioare intinse #se $entine activ po-itia delordo3ata1. Terapeutul incearca sa ridice a$bele $e$bre inferioare! dar bolnavul se opune. E%ercitiul N. >in decubit lateral cu coapsele usor flectate! Terapeutul cu o $ana i$pin&e inainte pelvisul si cu cealalta tra&e inapoi u$arul. 4olnavul se opune nccstor forte. %$ediat! fara pau3a! terapeutul inversea3a pri3ele #u$ar posterior si pelvis anterior1 si pacientul se relaxea3a. E%ercifiul O. Executarea !!podului2J din decubit dorsal cu &enunc0ii flecta#i! '.pri'in pc u$eri/spate si picioare! se ridica ba3inul si lo$ba #fara sa se lordo3e-c i/oloana1! <inetoterapeutul se opune apasand pe crestele iliace. .stfel se tonifica inusculatura extensoare lo$bara. E%ercifiul =P. >in po3itia !!pod2! bolnavul incearca o rotare a ba3inului la care iciiipcutul opune re3istenta spre sfarsitul cursei $iscarii. (e alternea3a stan&ailicapta. E%ercifiul ==. >in aceeasi po3itie se face translarea laterala a ba3inului la care! fipre sfarsitul cursei $iscarii terapeutul opune re3istenta. E%ercifiul =<. >in ortostatis$! lan&a o $asa! pacientul se spri'ina usor dc ea si rWcc o usoara flcxic din solduri $entinand coloana lo$bara delordo3ataL <incto/ tcrnpcnliil cu o $ana pe scapula si cu cealalta anterior! pe creasta iliaca opusft! %$pin&e! rcspcctiv tra&e indarat. 4olnavul se opune acestor forte. (e sc0i$ba apoi po-itia niainilor. %n ponoada de rc$isiune co$pleta! dupa trecerea co$pleta sau aproapc i/ oiuplct. a tuturor sufcrin)clor lo$bosacrate! bolnavul poatc bcncficia dc li ala$enl linlitfo/fl-ical in sla#iuni profilatc pc #rata$entul afccfiuniloraparatului locn$olnr #%'olix! Ml'oiic 7ord! Man&alia! Tec0ir&0iol etc.1 undo asocicrea faclorilornatunili t'Kte 0cnclic. si inipieiina cu pro&ra$clc dc <inetoterapic adecvate vor nsi&Xna prevcnircn rccidivclur.

>aca factorii natural" de cura #apa $inerals! na$olul terapeutic! cli$atul1 se utili3ea3a confor$ unor $etodolo&ii proprii fiecarei statiuni! <inetoprofilaxia lo$bosacral&iei se ba3ea3a pe trei obiective! care trebuie respectate de toata lu$ea. 36 Constientizarea pozitiei corecte a coloanei !erte$rate lom$are 0i a $azinului .cest obiectiv se reali3ea3a prin adoptarea unor posturi corectoare din toate po3itiile de ba3a #decubit! ase3at! ortostatis$1 si prin exersarea unor $iscari active de delordo3are prin bascularea ba3inului #de ase$enea din toate po3itiile1. Cateva exercitii u3uale de delordo3are ce pot fi efectuate Ei acasaJ aplecarea trunc0iului pe un &enunc0i care este flectat! celalalt $e$bru infe rior ra$anand intins indaratL in acest fel! se pot ridica obiecte $ici si usoare de pe sol in conditii de securitate pentru coloana lo$baraL &enuflexiuni cu flectarea conco$itenta a soldurilorL astfel se ridica &reutati care sunt apoi purtate in $aini ca$ la inalti$ea ba3inului #nu la nivelul pieprului1L aplecarea in fata #la c0iuveta! la $asa1 nu din flexia coloanei! ci prin flectarea soldurilor! coloana lo$bara fiind $entinuta in po3itie neutra. G6 fnza!orarea coloanei !erte$rate lom$are .re drept scop blocarea in ti$pul efortului a se&$entului afectat. Te0nica prin care se reali3ea3a a fost pre3entata $ai inainte si parcur&e patru stadii. C6 %entinerea fortei muscularc6 .celeasi exercitii pe care le/a$ detaliat anterior la care se pot adau&a! dupa i$a&inatia <inetoterapeutului si dotarile salii! $ulte altele! cu conditia sa fie respectate re&ulile funda$entale.

Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala a 0erniei de disc lo$bare #H>81 operate

Trata$entul fi3ical/<inetic al bolnavilor operati pentru 0ernie de disc lo$bara rccunoaste doua etape sau c0iar treiJ pri$ele 3ile postoperator #se desfasoara %n clinicile de neuroc0irur&ie cu personal calificat si care foloseste $etodolo&ia clinicii1! dupa =/; sapta$ani de la operatic si o etapa tardiva dedicata fie <ineto/ #erapiei profilactice secundare! fie continuarii unor trata$ente incepute din etapa a doua si care se adresea3a eventualelor co$plicatii sau sec0elelor postoperatorii. >in punctul de vedere al neuroc0irur&ilor! se discuta despre co$plicatii si scc0clc! diferentierea dintre sec0ele si consecintele co$plicatiilor postoperatorii liind foarte dificila. #1 serie de co$plicatii nu fac obiectul trata$entului fi3ical! dar este bine ca clc sa fie cunoscuteJ 0e$ato$ul postoperator! supuratia supcrficiala a pla&ii operatorii! supura^ia profunda a pla&ii operatorii! $enin&ita postopcraloric! abcesul cpidural! ostco$iclita vertcbrala. .ltele! in sc0i$b! bcncficin-ii $/t dc liala$cntul fi-.ical/<inctic! in unelc ca3uri sin&urul trata$cnt ra)ioniil di/ iiiinul .ccslca suntJ #. liiinpn $uscu0ia &a$bicra posterioara! sindronnil nulK'nl$ icul$il potttopcrator! #%rlicilul nioloi pasa&cr.

Cra$pa $usculara &a$biera posterioara apare la cateva 3ile dup( operatic! rftnd durerile sciatica au disparut! este beni&na! nu are caracter radicular! estc difu-.fl in inasa $usculara si se $anifesta prin $ici exacerbari inter$itente. 7u necesita un trata$ent fi3ical particular. (indro$ul radicular restant postoperator are ca expresie clinica reapari'ia unor ilnreri sub for$a de furnicaturi! arsuri si pareste3ii cu topo&rafie si intensitate $ai rcdusa pe traiectul vec0ii sufennte radiculare. %ntensitatea starii de disconfort cstc fourtc strans le&ata de pra&ul de sensibilitate al bolnavului! tipul sau de reactivitatc )1 ni vclul de instruire. .ceste dureri! indiferent de for$a au un caracter inter$itcnl cu variatie de intensitate si de topo&rafie in ti$p! ca ur$are a noilor raporturi vcrtcbro/duro/radiculare aparute postoperator si a feno$enelor de refacere biolo&ic( %n uivclul radacinii deco$pri$ate. >in punctul de vedere fi3ical/<inetic! acesti bolnavi vor fi aborda^i in acecasi $anicra ca si cei cu lo$bosciatica de etiolo&ie discala fa3a %%% stadiul %! adica un tindro$ radicular sen3itiv! fara deficit $otor. H atentie in plus se va acorda aspectu/ %ni psi0o/so$atic si ca atare se vor utili3atoate $i'loacele de sedare de care dispunc$ #t ii$puri de unde electro$a&netice de 'oasa frecven'a! dielectroli3a transorbito/i i/i i/brala! ultrasonoterapie pe traiectul radicular! te0nici de relaxare &enerala etc.1. l>ffifilul !otor a"a$er #'a-urile dificile din punctul de vedere al conditiilor operatorii #canal vertebral insist! radacina scurta! varice periradiculare! aderente disco/radiculare! 0ernie dc disc volu$inoasa $i&rata sub for$atiunea duro/radiculara1 i$pun o disec'ie si o iltTolurc $ai insistenta si $ai prelun&ita a for$atiunilor nervoase. @ostoperator sc i/vulen'ia3a un deficit neuro/$otor partial! strict li$itat la radacina disecata. %n accste ca3uri! rolul fi3io/<inetoterapeutului este extre$ de i$portant. 8ui li irvinc sarcina sa stabileasca &radul de denervare si in functie de acesta sa croiascfl pionra$ul adecvat de recuperare. Evident ca pentru acest lucru nu este suficient i xa$cnul clinic c0iar daca este co$pletat cu un testin& $uscular analitic ci sc $ipi$c un clectrodia&nostic co$plex! sin&urul capabil sa preci3e3e daca nc a fla$ in la)a unci neurapraxii sau a unui axonot$esis. %n functie de &radul dcnci X !u u! pid&iainul de recuperare va fi axat fie pe electrosti$ulare selectiva cu ci$/nii i/ Xponcn#iali cu panta variabila! fie pe te0nici de <inetoterapie particulare cc u-i/.i. .* ilin plin de facilitarea pcriferica si centrala a activita^ii neuro$usculare. >csi'/$ .: iiiilaincntul postural! $obili3arilepasive! alte proceduri de ter$o/! siclectro</iapn.! niiisii'ul! sc vor cfcctua dupa $etodolo&ia clasica! in a$bele situa^ii. >C alllcl! 5i iliiiiila pio&ia$ului dc recuperare este diferita! de la cateva sapta$ani in ncurapraxic! la luni sau c0iar ,/2 ani! in ca3ul axonot$esis/ului. Grcu de spus #c0iar daca s/u rliTliiiil elcctiodia&nosticul corcct1 in pri$ele sapta$ani! daca nc ufla$ in tu#u iinni drlicit $otor pasa&er sau estc o veritabila scc0cla $otoric. >up. Koris! scc0clele pot ,, definite ca si$pto$c ce sc $anifesta lanliv poHlopciutoi!

>urerea cronica! rebela! sub for$a de lo$bal&ie sau de lo$bosciatal&ie rcprc3inta cau3a cea $ai $are de incapacitate te$porala de $unca dupa cura c0irur&icala a unei 0ernii de disc lo$bare. .ceasta durere cronica postoperatorie ridica proble$e deosebit de dificile pentru recuperator deoarece pe lan&a aspectele pur $edicale le&ate de bolnav! interventie c0irur&icala! ra&ri'ire postoperatorie! intervin o serie de factori psi0o/ lo&ici si sociali. 7u se poate vorbi de un trata$ent si$pto$atic al acestei dureri. 4olnavul trebuie abordat &lobal! tinand per$anent sea$a de personalitatea lui si de proble$ele sale sociale si fa$iliale. %n ceea ce priveste strict partea de $etodolo&ie a trata/ $entului fi3ical si a <inetoterapiei! acestea sunt cele co$une! bine cunoscute si care Tn&lobea3a toata &a$a de proceduri pe care le pune la dispo3itie $edicina fi3ica. (ecretul reuEitei sta in individuali3area $etodolo&iei de aplicare la particu/ laritatile psi0o/so$atice ale bolnavului. 7u trebuie sa se piarda din vedere niciodata si posibilitatea aparitiei unei 0ernii de disc iterative sau acuti3area feno$enelor radiculare ca ur$are a unui fra&$ent discal ne&li'at in fora$en sau expresia unei 0ernii de disc !!lasate pe loc2 intra/ operator si $ai adesea! a unei indicatii operatorii prea precoce sau prea tardive. >esi&ur ca pentru elucidarea acestor aspecte din ur$a este necesara colaborarea stransa dintre recuperator si operator cu sc0i$b de infor$atii in a$bele sensuri.
,eficitele "en#oriale

.ceste deficite nu sunt invalidante prin ele insele! cu$ nu sunt invalidante nici deficitele de reflexe osteo/tendinoase #de exe$plu! abolirea reflexului ac0ilian nu are nici o expresie clinica atat ti$p cat nu insoteste un deficit de forfa a tricepsu/ lui sural1. .neste3ia sau 0ipoeste3ia sunt inco$ode pentru bolnav! dar acesta trebuie la$urit asupra a doua aspecteJ lipsa oricarei i$plicatii functionale $a'ore si lipsa oricarei posibilitati terapeutice de a/i reda sensibilitatea pierduta. H situatie aparte o pre3inta aneste3ia plantei care se asocia3a frecvent cu ulcer trofic.
19

,eficitele !otorii

.ceste deficite se constata eel $ai frecvent in teritoriul sciaticului popliteu extern Ei se $anifesta prin pare3e de diferite intensitati sau c0iar parali3ii. Mai rar cste afectat sciaticul popliteu intern. .titudinea fi3io/<inetoterapeutului a fost pre3entata! ca orientare &enerala! cand s/a discutat deficitul $otor pasa&er! co$plicatie a operatiei pentru 0ernie de disc. %n plus! daca dupa un interval de ti$p suficient de $are #2 ani1 nu se rccupcrca3a o forfa de contractie suficienta pentru a asi&ura dorsiflcxia plantara Ei cvcrsia! in ti$pul $ersului! se va reconsidera orientarca rccupcrarii Ei sc va indica purtarca unei ortc3c care sa suplineasca acest deficit. .lcnorea ortc-ei #inc dc cunoslin)cle recuperatorului si dc posibilita^ilc $atcrinlo ale 0olnaviilui. (c poatc lolosi o si$plii orte-a statica ce asi&ura un un&0i de <1#12 inlu/ ^!iiiiil1il i'i pieior sau diverse orte-.e dina$icc #&0oata ortopcdica cu arc1! p.n. %n oi,c-.clc lunc)ionale ba-alc \\9 piuicipiul clcctrosliinuluin l$ic)ionalc.

Cicatricea duro-radiculara
"n toate situatiile in care indica'ia operatorie a fost corect stabilita Ei la care lactica si te0nica operatorie au fost adecvate! cicatricea duro/radiculara! asociata ' au nu cu ara0noidita lo$bara ade3iva! ra$ane una din cau3ele i$portantc ale < Pccului trata$entului neuro/c0irur&ical. >eoarece! de $ulte ori! cand se tratea3a bolnavi operati pentru 0e$ie dc disc 0 vorbeste $ai $ult sau $ai putin avi3at despre aceasta conditie patolo&ica! voi prc3cnta pe scurt datele esentiale. Cicatricea fibroasa epidurala este ur$area fireasca a reactiei secundarc u&rcsiunii $ecanice reali3ata de actul c0irur&ical. %n $od nor$al aceasta cicatrice i rprc-inta $odalitatea de vindecare a pla&ii operatorii. %n anu$ite situatii! cicatricea dc vine a&resiva! prin efectul sau co$presiv asupra for$atiunii duro/radicularc. Htiolo&ia nu este clara! sunt incri$inati $ai $ulti factori a caror ponderc cstc viinabila de la ca3 la ca3J trau$atis$ul $ecanic sau c0i$ic #a'utat si dc o pirdispo3itie &enetica1! san&erarea in spatiul subara0noidian sau in special cpidu/ i i i l ! i/lcctul iritant al unor substante de contrast! infectia postoperatorie! contactul ilinvl dintre sacul dural! radacina si planul $uscular. % 1in punctul de vedere clinic! se distin& doua aspecteJ un pri$ aspect! eel $ai frecvent! se caracteri3ea3a prin si$pto$atolo&iu ' luHirii a 0erniei de disc $ai $ult sau $ai putin co$pleta! ce uneori este !!para3itata2 ' % f ncii-c subiective le&ate de interesul $edico/social al bolnavului #C1 si aparc la un interval de ti$p ce varia3a de la o luna la cativa aniL al doilea aspect! $ai rar! in care in afara oricarui interval liber dupa intcrvcn'ia liliur&icala! si$pto$atolo&ia clinica se $entine cu $ici $odificari de intcnsitatc , lopo&rafie. >eoarece trata$entul conservator este extre$ de anevoios si cu rc3ultatc in unstante! ur$arirea in evolutie a acestor bolnavi trebuie facuta in colaborarc >: Mp!Si intrc fi3ioterapeut si neuroc0irur&. %n felul acesta! se lar&este planul dc ii ii&a)ii cu exa$ene paraclinice capabile sa aduca $ai $ulta lu$ina in ccca cc i2 sic dia&nosticul! se stabileste daca este util sau nu sa se continue trata$cntul 0o .il <inetic si daca este oportuna o reinterventie. >in pacate nici rcintcrvcn)in $i ponlc &aranta re3olvarea proble$ei! datele statistice nefiind dintre cclc $ai %'fln. la ur$a! este vorba de bolnavi cronici care se psi0i3ea3a! colind., prin i ' l c scrvicii $cdicale si nu/si &asesc re3olvarea.

% laliiinciilul fi-ical/<inetic Ei recuperarea $edicala pHvispoiulilitei rcu$atis$ale

,'i'lvispoiulilita rcu$atis$ala cstc o afcctiunc rcuinatis$al( infla$alorie iniiu'. in rare procesul inflainatoi dcbutca-a! in $od obisnuil! la nivulul i n< ii"ii)nlor sacro/iliacc! sc cxtinde %n coloana vertebral.A1 #articulaliilc in#cnipnfi-!nre i H@ i . M% '#$ile1 provoc.nd ivdoaro! osillcarc 6\, in final! a$ lnli*-rt %n cndntl

uccstci boli exista for$e clinice in care sunt interesate si articula'Jiile periferice! in special centurile scapulo/0u$erala si pelvina. Este o boala a adultului tanar de sex $asculin! intre 2+/:0 de ani. 7u sunt cxcluse nici fe$eile! nici varstele $ai $ici sau $ai $ari. Fara a se cunoaste exact etiopato&enia acestei boli! se poate afir$a totusi ca exista un teren &enetic #for$e fa$iliale cu un procenta' de B0 de pre3enta a anti&enului H8./42A! in ti$p ce la populatia nor$ala procentul este de =/91. >in considerente le&ate strict de trata$entul fi3ical/<inetic! pe lan&a spondil/ artrita anc0ilo3anta vor fi pre3entate si alte spondilartrite serone&ative care! pana la un punct! beneficia3a de aceeasi $aniera de abordare terapeutica. .ceste spondilartrite serone&ative repre3inta un sub&rup de conditii patolo&ice ce au unele caracteristici co$uneJ a1 teste ne&ative pent$ factorul reu$atoidL a1 artrite periferice de cau3a infla$atorieL a1 sacro/ileita radiolo&icaL a1 caracteristici clinice care se suprapunL a1 tendinta la a&re&are fa$iliala. .cest sub&rup reunesteJ spondilartrita anc0ilo3anta #(...1! artropatia pso/ ria3ica! sindro$ul Ieiter! artritele reactive si artropatia enteropatica. @entru trata$entul fi3ical/<inetic! $odelul il repre3inta pelvispondilita reu/ $atis$ala! bine cunoscuta de specialist"" in $edicina fi3ica. Cu$ celelalte afectiuni ce fac parte din &rup sunt $ai putin frecvente in sectiile de $edicina fi3ica #ele fund cvasi$onopoli3ate de catre reu$atolo&i1! cateva preci3ari pot fi utile. .rtropatia psoria3ica! doar in ,+^ din ca3uri se asocia3a o interesare sacro/ iliaca si ra0idiana! uneori asi$etrica. 4olnavii cu artropatie psoria3ica la care se constata o interesare sacro/iliaca si a coloanei vertebrale! vor fi tratati fi3ical/<i/ netic ca si bolnavii cu (.. (indro$ul Ieiter caracteri3at de triadaJ uretrita/con'unctivita/artrita! se asca$ana $ai $ult cu @I datorita interesarii articulatiilor periferice. .celasi lucru este valabil si pentru artritele reactive din infectiile cu Qer"inia, $aladia N0iple si cea $ai $are parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoaste in =/+^ din ca3uri. Exa$enul clinic al bolnavului cu spondilartrita anc0ilo3anta este pri$a etapa a cursei lun&i pe care o presupune in&ri'irea acestor bolnavi. >urerea este si$pto$ul de debut care atra&e atentia bolnavului si il deter$ina sa consulte un $edic. 8ocali3area durerii este variataJ fesier #frecvent bilateral1! lo$bosacrat #uneori cu sciatal&ie in bascula1. Caracterul durerii este infla$ator #exacerbare nocturna1 si se insoteste de redoare $atinala a coloanei vertebrale. Coafectarea oculara #uveita anterioara1 poate co$pleta tabloul clinic al (.. %n : pana la +^ din ca3uri se poate decela stetacustic o insuficienta aortica. >urerea si redoarea coloanei vertebrale lo$bare desi sunt foartc su&cstive pentru dia&nostic! trebuie sa se incadre3e intr/o sc0e$a clinicaJ varsta de debut sub :0 de aniL debut insidiosL lo$bo/sacral&ic cc durca3a dc $ai $ult dc trci luniL

redoare $atinala si in repaus a coloanei vertebraleL a$eliorarea durerii si a redorii prin $iscareL raspuns favorabil la .%7(. >atele clinice trebuie co$pletate cu investi&atii de laboratorJ KE( accelerate %n pusccle de activitate #poate fi nor$ala intre pusee1L testele u3uale de infla$a'ie #pioteina C reactiva! fibrino&en! $odificarea electrofore3ei serice etc.1. >e $arc ti'nlor pentru transarea dia&nosticului este pre3enta anti&enului H8./42A. %n lipsa scinti&rafiei osoase! a to$o&rafiei axiale co$puteri3ate sau a re3onan'ci $ii&nctice nucleare! exa$enul radio&rafic clasic este deosebit de util atat pentru i"iii#iiH1sticul precoce cat si pentru dia&nosticul diferential. Modificarile radio&rafice debutea3a la nivelul articulatiilor sacro/iliace! dar lirluiie sa se cunoasca faptul ca uneori pot trece doi/trei ani de la debutul durerii #iftnrt la aparitia $odificarilor radio&rafice. %'ri$ele se$ne radiolo&ice de sacro/ileita constau din ster&erea! voalarea i) in#inlni articular in cele 2-: inferioare unde este sinovie. 6lterior! acest spatiu sc inf.usica3a! apare osteosclero3a subcondrala! puntile osoase! pentru ca in fa3ele iHi'ilive sa se produca anc0ilo3a osoasa si osteoporo3a 'uxtaarticulara. % a nivelul coloanei vertebrale! vertebra patrata! erodarea un&0iurilor anterioare Wt ,,' ioipilor vertebrali la nivelul insertiei inelului fibros #vertebra Io$anus1! Piiiilf7iiu*litele si$etrice #pri$ele sindes$ofite se cauta la nivelul 'onctiunii toraco/luliiliiiu/ T,2/8,1. % K'narcce si la nivelul pelvisului pot sa apara $odificari radiolo&ice! se i$pune illicitislicul diferential cu osteita condensanta a osului iliac. % volnpa bolii este caracteri3ata de puseele de evolutivitate! si$pto$ele clinice %llllil $ter$itente in pri$ele stadii! pentru ca! $ai tar3iu! sa devina per$anentc. % Pr litpl! persists un fond de durere si de redoare vertebrala peste care se suprapun t $ ri0ari la intervale nere&ulate! declansate de factori $ecanici saubiocli$atici. % *upa o cvolutie destul de lun&a! coloana vertebrala devine ri&ida! se ster&c %t H ili i-a lo$bara si co$pensator se accentuea3a cifo3a dorsala la care se adau&a un 'li M%%%% per$anent al soldurilor si $ai tar3iu si al &enunc0ilor #po3itia de sc0ior1. lit % H ni % ica! pot fi va3ute cele $ai variate for$e de evolutie spre anc0ilo3a vertebrala! H% %t'la</ care nu se explicaintotdeaunaprin $asurile terapeutice luate. 6nii bolnavi i d - v iilla o anc0ilo3a vertebrala in rectitudine cu interesarea apofi3elor articularc #ii$lf i ioare si abscn)a sindes$ofitelor in ti$p ce altii de3volta rapid o cifo3a dorsal( iiii)Miiliinta. >in punctul de vedere clinic se distin& for$e asa/3ise beni&ne la care! 'iHilin un li$p Ttulclun&at! suferinta ra$ane cantonata la nivelul articulatiilor sacro/ tl0u c! lonnc intcnncdiare si for$e $ali&ne cu cointeresarea centurilor si li$iturc Hun #Kinala i$portanta. %Knlin $i liata$cnt fi3ical/<inetic 'udicios si bine individuali-at la for$a i/ 0nlfft vi )*ailicnlarita#ilc bolnavului! pe lan&a exa$enele clinic! biolo&ic si radio/ %n^ ipre care a$ vorbit! sunt nccesare si uncle evaluari particularc capabilc sfl %PM i 9&,F dale despre $obilitatca articulara! fort!a $usculara si li$itaiva % % % % K #lonall W @ n6'loi alcclalc de boala. Mu0ililalca ical. a coloanei vertebrale se ciianlifica pcnlin a piile/a in$lri uteviilu)iii!clicicn)u sau 0psudcelicien#aauata$cntul$ nrnial %Kniin #

lo$bara se$nul (c0ober este suficient. @entru coloana cervicala se $ascara indiciiJ $cnton/stern #in flexie Ei in extensie $axi$a1! distanta dintre tra&us si articula)ia acro$io/claviculara #pentru inclinarea laterala1 si distanta dintre $enton si articulatia acro$io/claviculara #pentru rotatiile efectuate din articulatia atlanto/ uxoidiana1. (e $ai practica si $asuratori statice! asa/nu$itele !!sa&eti2 care per$it aprecieri asupra ra0isului din profil. 4olnavul in ortostatis$ cu spatele! fesele si calcaiele lipite de perete! se $ascara sa&eata cervicala #distanta dintre apofi3a spinoasa CA si perete1! sa&eata occipitala #distanta dintre proruberanta occipitala "'i perete1. .cestea furni3ea3a indirect date despre $ari$ea cifo3ei dorsale. (a&eata lo$bara per$ite aprecieri asupra lordo3ei lo$bare. Mobilitatea custii toracice se $asoara cu a'utorul indicelui cirto$etric #diferenta de peri$etru toracic in inspir si cxpir fortat1. .ceasta diferenta este de $ini$u$ + centi$etri in conditii nor$ale si scade pana la 0 in (.. Cu$ reeducarea respiratiei externe este un obiectiv prin/ cipal al fi3io/<inetoterapiei in aceasta afectiune! ur$arirea in dina$ica a acestui indice este foarte i$portanta. 7u se va ne&li'a nici exa$enul co$plet al articulatiilor periferice! in special centurile! care asa cu$ a$ va3ut! pot fi interesate de procesul infla$ator a&ravand $ult deficitul functional al bolnavului.
(ratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante #(.1

8a fel ca si in poliartritele reu$atoide #@I1 sau alte artrite secundare! nu se discuta trata$entul fi3ical/<inetic in afara trata$entului $edica$entos anti/ infla$ator de fond sau si$pto$atic. Medicatia per$ite controlul asupra infla$a'iei si i$plicit al durerii facand posibila aplicarea unor pro&ra$e fi3ical/<inetice care au ca obiectiveJ reducerea se$nificativa a durerii Ei a infla$atieiL asi&urarea conservarii unei supleti vertebrale si articulare periferice pentru cat $ai $ult ti$p posibilL prevenirea si co$baterea atirudinilor vicioase ale coloanei si ale articulatiilor perifericeL prevenirea insuficientei respiratorii prin $odificarea tipului de respiratie din toracica in abdo$inalaL conscrvarea unei $usculaturi tonice la nivelul trunc0iului Ei $e$brelor! cu o rc3istenta buna la efortL instruirca bolnavului asupra re&ulilor de viata care sa/i per$ita o cat $ai $arc indcpendenta socio/profesionala. lia3a trala$cntului o repre3inta <inetoterapia. %n 'urul ci sc co$bina diferite proccduri fr-icalc care au $cnirea sa asi&ure condi#iilc propicc aplicarii terapici pi in niiscare 6ncori trata$entul si$pto$atic al duivrii ^i inlla$a)iei #$ai ales in ca-uiilc cu a i t i it c pcnlcricc1 doniina un ti$p pro^iiiinnl dc rccupurtirc. %n linii $iiri! nii'loiui'K' dc/ tratanicnt si iiK/todolo&in cslc nccniOi pentru toatc nrtnlclc pi'nli/iii i/ #pi n i l ii cxiMnplil</iiiv vr-i %'I1! (e i$pnn rfllrvn preci-.ri \c8.\\c di/

purticularitatile artritei in spondilartrita anc0ilo3anta. Caracterul invalidant al bolii cstc datorat! in pri$ul rand! de co$pro$iterea functionala a articulatiilor coxo/ le$urale si de o cifo3are exa&erata a coloanei vertebrale dorsale. Cu$ aceste doufl po-i'ii! inainte de caracterul invalidant! au un pronuntat efect antal&ic! trebuie evitatfi dc la inceput $entinerea prelun&ita a flexiei soldurilor si a cifo3ei dorsale #pe care 0olnavul le adopta spontan deoarece ii confera un confort re$arcabil1! in perioada ) iiiscclor de evolutivitate. Este obli&atoriu sa se atra&a atentia bolnavului asupra pci icolului pe care il repre3inta pentru functionalitatea articulara exa&erarea pastrarii posturii antal&ice pentru ca acesta! in $od constient! sa alterne3e aceste po3itii cu iillcle $ai putin confortabile dar $ai avanta'oase pentru conservarea bio$ecanicii iiiticulare cat $ai $ult ti$p posibil. (pondilartrita anc0ilo3anta nu este o boala care necesita spitali3are indelun&ata. % ii sc tratea3a in a$bulator si la do$iciliu! in concordanta cu ideea unani$ acceptata i on for$ careia! spondiliticul trebuie in&ri'it in asa fel! incat sa/ si poata continua ill $ai $ult ti$p posibil activitatea profesionala #cea invatata sau alta! $ai adecvata il$liului de evolutie a bolii1 si nu trebuie pensionat cu prea $are usurinta. Trata$entul postural are drept scop evitarea de3voltarii unei cifo3e dorsale HH&crate! sau in alte ca3uri! corectarea ei precu$ si evitarea flexu$/ului arti/ F ulii#iilor coxo/fe$urale si a &enunc0ilor. @ostura se adaptea3a starii clinice a itiiliiiiviilui! iar ele$entul de control de care dispune$ este durerea. H postura lidll. nu trebuie sa exacerbe3e durerea c0iar daca uneori este necesar ca bolnavul Wl 7iipnrtc un oarecare &rad de durere. >in exe$plele de $ai 'os se poate ale&c #Mini$a cca $ai convenabilaJ dccubit dorsal cu o perna $ica plasat sub ba3in pentru a forta lordo3area nluiiiici lo$bareL in dccubit ventral! o perna $ica plasata sub &enunc0i favori3ea3a extcnsia #iilili$loi si lordo3ea3a coloana lo$baraL po-itia !!sf$xului2 este decifo3anta! favori3ea3a lordo3area lo$baraL pn-.i) ia suspendat! atarnat de un spalier! intinde $usc0ii pectorali si corectea3( iln-it dorsala. %n nliira puscelor evolutive #cand durerea i$piedica orice $iscare1 cea $ai . , ,. ii/nii'i $odalitate de prevenire a anc0ilo3elor in po3itii vicioase o repre3inti %/ $i lolc$pia activa care asi&ura $entinerea supletei articulare 'i o forta $uscular9 # 1i in/ pro&ra$ de <inctoterapie activa trebuie sa porneasca de la bilan^ul $us/ i iilni vi aitK'iilar efcctuat cu oca3ia exa$enului clinic. >aca $obilitatca articularL" nsli' nun iiiiirc in condi#ii dc descarcare! initial! toate exercitiilc active se vor efcctua illn in rsli/ )1o-.i)iiJ dccubit dorsal! suspensic totala in c0in&i sau in piscina. Kir %$ir ca scd$#clc dc <inctoterapie activa sa fie precedate si inc0ei/Wtc de i) @i in niiincvrc de $asa' se prc&atcstc $usculatura cc va ft activata! KCcli$in. ii %i il$uoasc! iar in ,'inal pcr$ite eli$inarca oboselii $uscularc ucuiiiulall i rt-i.i i 6/clu.iii cxcrci)nli*i luicc arlivo.

@rin pro&ra$ele de <inetoterapie activa se ur$areste conservarea extensiei coloanei vertebrale si a soldurilor! contracararea 0ipotoniei si a 0ipotrofiei $uscu/ lare! cresterea a$plitudinii $iscarilor custii toracice pentru asi&urarea unei bune ventilatii externe. @ana cand este posibil! trebuie sa se incerce li$itarea co$pensarii spontane a insuficientei respiratorii de tip restrictiv prin respira'ia abdo$inals #pe care bolnavill o adopta in $od spontan1! prin punerea in activitate $axi$a a $usc0ilor respiratori secundari si a diafra&$ului. Fara a intra in detalii de <ine3iolo&ie si in dorinta de a oferi pro&ra$e si$ple! pe care bolnavul sa le poata efectua 3ilnic la do$iciliu sau la serviciu #c0eia suc/ cesului este data de consecventa1! cateva exe$ple pot &0ida pro&ra$ul $ini$al. Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care desc0id pro&ra$ul de lucru. >in ase3at! coloana in po3itie corectata! incearca sa intinda coloana vertebrala in sens cranial i$potriva unei re3istente #un saculet u$plut cu nisip! o carte $ai &rea! plasate pe vertex1. @entru $entinerea supletei coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa $iscari de retropulsie a capului! inclinatii laterale si rotatii! toate din decubit dor/ sal sau #$ai bine1 din ase3at pe un scaun fara spatar! cu spatele la perete. >in aceasta ulti$a po3itie! se actionea3a $ai eficient asupra cifo3ei dorsale! se tonifica $ai bine extensorii &atului #retropulsia capului contra re3istentei opusa de perete1. @entru coloana vertebrala dorsala se executa $iscari de inclinare laterala asociate cu $iscari de extensie &lobala a coloanei si extensia soldurilor. >in decubit ventral! exercitii de extensie a coloanei vertebrale si ale soldurilorL toracele si &a$bele se vor ridica cat $ai $ult posibil de pe planul patului sau al saltelei. .ceasta po3itie ftnala se $entine activ ti$p de cateva secunde dupa care se revine si se repeta. Exercitiile de asupli3are a coloanei executate din po3itie de cvadrupedie sunt pe cat de si$ple! pe atat de eficiente. 6n ti$p esential al pro&ra$ului de <inetoterapie activa il constituie $obili3area custii toracice in ti$pul respiratiei. >e fapt! exista de acu$ foarte bine stabilit un pro&ra$ eficient de &i$nastica respiratorie. %n stadiile preanc0ilo3ice! cand prinderea coloanei dorsale si a articulatiilor costo/vertebrale nu este un fapt i$plinit! se va pune accentul pe &i$nastica respiratorie corectiva si pe reeducarea respiratiei toracice. @e $asura ce runctia toracclui in $ecanica ventilatorie scade! se incepe reeducarea respiratiei abdo/ ininale! fara sa se abandone3e insa exercitiile destinate respira'iei toracice. 7u$ai in ca3urilc in care procesele anc0ilo3ante toracice sunt inc0eiate dcfinitiv! &i$nas/ lica respiratorie toracica nu/si $ai are rostul. .sa cu$ a$ $ai spus! succesul terapeutic sc $asoar. prin li$pul in care 0nlnaviil cslc ii1cn)inut in condi#ii suficicntc pcnlni cxcrciltuca uctivilft#ii pto/ %csionalc si a suicuulor souo/la$iliale.

%ndicatiile privind $odul in care trebuie sa convietuiasca bolnavul cu sulcrin)'i lui sunt la fel de i$portante ca si trata$entul corect al fiecarei fa3e evolutive .stfel! ca re&ula &eneralaJ va e vita repausul prelun&it sau po3itiile fixe prelun&ite. H atentie particn %. n. i se acorda acelor po3itii care favori3ea3a cifo3a dorsala si flexia solduriloi F,: &enunc0ilorL va dor$i pe pat tare #scandura sub saltea1 fara perna sau folosind o pci n.i ortopedicaL va evita surplusul ponderal! printr/un re&i$ ali$entar co$plet! eventual supli$entat proteicL se inter3ice fu$atul! se evita $ediile cu pulberi etc.L evitarea unor factori a&ravanti cunoscutiJ sur$ena'ul fi3ic si intelcctual! 7lresul psi0ic! $icrotrau$atis$ele! expunere la fri&! u$e3eala etc.L va practica in ti$pul liber sporturi cu valoare terapeuticaJ $ot spate #stilul rroDl1! volei! basc0etL in ca3ul coafectarii soldurilor se va deplasa cu a'utorul a doua car'e canadicncL va efectua anual una sau doua cure balneare in statiuni de pe literal sau iillde care beneficia3a de ape sarate! ter$ale oli&o$inerale #Felix! , Mai1.

Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala a sindroa$elor al&o/functionale ale Eoldului

Coxartro3a
C!oxartro3a repre3inta o entitate patolo&ica cu incidents crescuta ce afectea3a 2/=^ din populatia adulta intre =0 si A0 de ani! a'un&and la ,0^ peste varsta de A0 de ani. %n =0^ din ca3uri este bilaterala! cu un decala' de luni sau ani intre expresia clinica de o parte si de alta. .ceasta boala este caracteri3ata de doua aspecte funda$entaleJ pe de o parte! cresterea tensiunilor articulare din cau3e $ecanice #incarcare excesiva! vicii ar0itecturale con&enitale sau dobandite1L pe de alta parte! alterarea tesutului cartila&inos ce duce la de3voltarea artro3eiL $odificarile secundare ale cartila'ului sunt de cau3a $etabolica! infectioasa sau infla$atorie. .ceasta varietate pato&enetica este raspun3atoare de nu$eroasele for$e clinice dar! totodata explica si$pto$ele clinice principale co$une tuturor for$elor cliniceJ durerea si redoarea articulara. >urerea &enerea3a relativ rapid i$potenta functionala si astfel bolnavul a'un&e la $edic. .cesta va trebui sa alea&a calea terapeutica de ur$atJ conservatoare sau c0irur&icala. %n $od obisnuit! durerea din coxartro3a are un caracter $ecanic. >urerile nocturne nu apar decat in stadiile avansate dupa ce evolutia a fost pro&resiva spre a&ravarc. (ediul durerii este la nivelul articulatiei sau periarticular! cu posibile iradicri descendente spre &enunc0i. 7u de putine ori! durerea distala de la nivelul iLcnunc0iului da nasterc la erori de dia&nostic! scapandu/se din vedere soldul! eel care sc afla! de fapt! in suferinta. Mecanis$ul de producere a durerii nu este co$plet elucidat! dar se cunosc cu si`*iiran#a $ai $ulti factori! printre careJ sta3a venoasa $edulara a osului spon&ios r'i su0condral! rcactii sinoviale cu epansa$ent articular si reactii celulare asociate rpisoadclnr de condroli-a. Iedoarea urticulara! al doilea si$pto$ ca frccven^., 5i i$porlanta! incept/ prin liniitaiea $o0ilitfttii articulare pentru a$plitudiiulc extre$e 5i cvoluea-a spre o %n$laic pro^u'siv. pana la blocarca arlicula)ici in po-.Hii v6'iott7C.

"!n inceput! li$itarca $o0ilit()ii arliiulaic cstc o rcac)ie dc ap.u.uc i$pnlnvit tlurcrii si puncica in rcpaus a articula'ici! in dcscftrcarc si postur( antal&ic(! pci $ite ivlaxarca tcnsiunii crcscute in $usculatura pcritro0anteriana! sursa &cncratoarc dc durcrc la $obili-arca articulatiei. Flexu$/ul soldului relaxea3a li&a$cntclc si re/ duce prcsiunca intraarticulara sca3and astfel intensitatea durerii. >in ncfcricirc! H%T(" flcxu$ antal&ic are tendinta la or&ani3are plasand articulatia coxo/fe$uralft tntr/o po3i'ic vicioasa de flexie/adductie si rotatie externa. Hstcofitele bloc0ea3a foarte rar $obilitatea articulatiei. >aca anc0ilo3a soldului #la care se a'un&e in li$p1 bloc0ea3a $iscarca in nrticulatic si astfel eli$ina durerea! acest bloca' are un rasunet extre$ de nefavorabil din punct dc vedere functional asupra articulatiilor vecineJ coloana vertebrala lo$bo/ 7itcnita' si &cnunc0iul! care incearca sa co$pense3e! atat cat este posibil! perturbarea liio$ccanica. @robcle de laborator nor$ale sunt un ele$ent de dia&nostic po3itiv pcntru 2Mirtro-a pri$itiva. ,'lxa$cnul radiolo&ic furni3ea3a ele$ente esentiale pentru dia&nosticul etio/ lii))ir pcnnitand totodata $onitori3area evolutiei bolii. Hilanful radio&rafic cuprinde o i$a&ine de fata! din ortostatis$! o i$a&ine din i un fals profil 8eUuesne. % Kntru dia&nosticarea radiolo&ica a unei coxartro3e vor fi ur$arite doua &rupa'c

<-1 ele$ente destructiveJ pensarea spatiului articular! osteosclero3a subcondra":! ) tiv-.cn)a &codelor! uneori confluenta &eodelor poate crea i$a&inea de lacuna osoasiL h( ele$ente constructiveJ osteofitele. %n plus! exa$enul radio&rafic per$ite depistarea ano$aliilor ar0itecturale #coxa vulua! vara etc.1 sau $odificarile structurale osteocartila&inoase ce survin in ti$pul Wvulit)iei. lLonnclc clinice ale coxartro3ei suntJ pri$itiva si secundara. H coxartro3a cstc at( pri$itiva atunci cand se de3volta in absenta unui factor etiolo&ic #atat in ceea ce priveste alterarea cartila'ului cat si din punct de vedere nl iup$iiieilrciirii articulare1. # 'oxurtro3clc pri$itive pot fi subdivi3ate inJ eW1xartro-a pri$itiva si$plaL coxartro-a pri$itiva rapid de&enerativaL coxai tro-.a pri$itiva anc0ilo3anta. 6lcnlillcurca cat $ai exacta a for$ei clinice per$ite si o abordare terapcuticft
6Hlrt

# 9n\nrlro:ii ri!itiva "i! la intcresea3a a$bele sexe! ceva $ai $ult fc$cilc .l 0.r0n)ii si debutca3( la varsta intrc +0 si ;0 de ani. %'n$iil siiii)

iioin cstc dure rea pur $cc anic a cu scdi ul in rc&i unc u in&li inulf l B" i' po ta#a inlcr na a coa psci! pan a la &cn unc 0i.

Sena functionala este $ini$a. .ceasta si$pto$atolo&ie este inter$itenta! existand perioade relativ lun&i de acal$ie. Hdata cu trecerea anilor! durerea apare la $ers! obli&and bolnavul sa se opreasca si sa se odi0neasca! ulterior apare $ersul Ec0iopatat. Mobilitatea soldului este li$itata pro&resiv! in special datorita contracturii $usculare a adductorilor si pelvitro0anterienilor. Este for$a clinica ce are indicatie $a'ora pentru trata$ent conservator deoarece are o evolutie lun&a si este bine tolerata. Co%artro#a ri!itiva ra id de$enerativa. (i aceasta for$a clinica interesea3a ceva $ai frecvent sexul fe$inin! dar debutul este $ai tardiv! spre ;0/;+ de ani. Este o condroli3a cu evolutie de 2 $$-an care duce la ster&erea spatiului articular intr/un interval de doi ani de la debut. .ceasta condroli3a care poate evolua si $ai repede este ur$ata de osteoli3a cu re$odela'ul capului fe$ural si a cavitatii cotiloide. >urerea este $ecanica dar $ai intensa! uneori se exacerbea3a noctu$ evocand un aspect infla$ator. .$plitudinea $iscarilor este li$itata antal&ic! i$potenta functionala se instalea3a precoce si evoluea3a rapid spre invaliditate. (unt ca3uri la care trata$entul conservator trebuie li$itat la o buna pre&atire preoperatorie a tesuturilor. .rtroplastia totala a soldului este indicata cat $ai rapid posibil. Co%artro#a ri!itiva anchilo#anta. (pre deosebire de pri$ele doua for$e clinice! aici sunt interesati $ai frecvent barbatii! debutul bolii fiind &reu de preci3at deoarece durerea este $ini$a! iar uneori c0iar lipseste. .ceasta coxartro3a apare uneori in cadrul unei spondilo3e 0iperosto3ante Forestier. Evolutia clinica este do$inata de li$itarea pro&resiva a $obilitatii articulare si instalarea unei atitudini vicioase in flexie! adductie si rotatie externa. >eficitul functional este $inor si bine tolerat ti$p de $ulti ani. .&ravarea se produce lent! pro&resiv! fara pusee de evolutivitate. Hdata cu a&ravarea locala apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lo$bo/sacrate si la nivelul &enunc0iului datorita suprasolicitarii acestora in cadrul co$pensarii naturale a bio$ecanicii $e$brului inferior afectat. (i pentru aceasta for$a clinica trata$entul fi3ical/<inetic se afla pe pri$ul plan datorita posibilitatilor reale de a per$ite conservarea de durata a unor uinplitudini articulare functionale pe fondul durerii $ini$e! perfect suportabila. Coxartro3ele secundare pot sa fie de cau-a $ecanica sau de cau3a $edicala. 4rin co%artro#a-"ecundara de cau#a !edicala se intele&eJ condrocalcino3aL coxartro3a sec0ela dupa coxita infectioasa #cu &er$eni banali sau Tbc osteo/ articular1L / coxartro3a din necro3a aseptica a capului fe$uralL coxartro-a din boala @a&et. >intre co%arl!#elc "ecundare de cau#a !ecanica. re)inc$J inaHoiiiia)iilc con&cnitalc ale soldului #displa-ia con&cnitala! subluxafia! luxa#ia con&ciulala! piolni-ia acctiibularii1L distrolli #lo0aiulitcJ coxa plann! coxa rct$r!!i

/ coxartro3ele secundare! !!accidentale2J fractura de cotil! de col! 7.CF! posttrau$atica! ine&alitatea de lun&i$e a $e$brelor #$ai $are de = c$1! artrodc-a Ooldului controlateral. @C lan&a exa$enul clinic! radiolo&ic si de laborator este necesar si un bilan) tinalitic si functional care aduce ele$ente supli$entare utile pentru preci3arca ilia&nosticului po3itiv! a for$ei clinice! aprecieri evolutive si stabilirea atitudinii %riapcutice adecvate ca3ului. Iefacerea acestui bilant se i$pune periodic pentru Li iiiinari eficienta trata$entului ur$at si a ale&e solutiile opti$e in continuare. >atele ana$nestice trebuie sa la$ureasca! in pri$ul rand durerea! preci3ancl t iiiiictcrul ei! $odul de derulare! care factori o a&ravea3a si care o a$eliorea3a! cc i$pact functional are. %'rin bilant articular se vor $asura a$plitudinile tuturor $iscarilor ele$entarc 'ioMliilc din articulatia soldului #flexie/extensie! abductie/adductie! rotatie intcrna/ rH<Tiia1. Cu aceasta oca3ie se vor explora prin palpare eventualele contracturi $nsuilare ale adductorilor! psoas/ului! tensorul fasciei lata! pelvitro0antericnii1 si #HiiI'tclc tri&&er locali3ate la nivelul $usc0ilor enu$erati $ai sus! fie la locul KiHiT)iei! fie la nivelul corpului $uscular! in&0inal! peritro0anterian sau fesier. (c vor evolua in acelasi fel si articulatiile vecine soldului afectat #&enunc0i! i nltiiina vertebrala lo$bo/sacrata si soldul opus1. Tcstarea $usculara se face &lobal! pe &rupe de $usc0i! in functie de actiunca %WM s$er&ica. %n ca3urile in care este nevoie de o elucidare $ai profunda a deficitiilui dp lor#u $usculara! bilantul &lobal se co$pletea3a cu un testin& $uscular analitic. @entru ur$arirea evolutiei si a eficientei trata$entului instituit! scorurilc ptnpiisc dc Merle d'.ubi&ne si 8eUuesne! utili3ate frecvent de ortope3i! pot %% lit lie 5i pentru fi3io/<inetoterapeuti.
8urere %o$ilitate %crs

ilnuTc intensa! per$anenta iluiere intensa exacerbala nocturn ilnicrc intcns( in ti$pul $ersului ce i$pledici oricc activitate intcns( dar suportabila ciin/ codca3( in repaus ilii0'M ,,B0,,,0. intcr$itcnte! activitate
IIU IIIH lIll

anc0ilo3a postura vicioasa anc0ilo3a clinic cu u'oara alterare posturala flexie cca =0 &rade abductie 0[ u5oara alterare posturala

i$posibil cu 2 car'e axilarc cu 2 bastoanc

%lid iilo r

flexie =0/;0 &rade li$itat sub , or(! cu , abduc'ie 0[ baston flexie 90/B0 &rade abduc#ie li$itat sau posibil cu , cca 20 &rade flcxie 90 B0 baston! sc0ioapfll. &rade abductie 2+ &rade si i'ar( baston cu uOutirl! pcsti/ ^c0iopfiturc dc o %<'xie B0 de &rade ubduc)ic norniul peslc =0 dc &rade

@entru aprecieri pe ter$en lun& privind eficien'a trata$entului conservator se utili3ea3a scala cu 20 de puncte reparti3ate astfelJ
>urereJ 0 / durere per$anentaL 0 / durere i$portantaL 0 / durere frecventa ce 'enea3a funcfiaL 0 / durere inter$itenta ce nu 'enea3a funcpaL 0 / nici o durere. MobilitateJ 0 / atitudine vicioasa i$portanta! 'ena func'ionala $a'oraL 0 / atitudine vicioasa evidenta. $obilitate articulara redusaL 0 / li$itarea $obilitafii in $ai $ulte sensuri de $iEcare! debutul atitudinii vicioaseL 0 / li$itarea a$plitudinii pentru un sens de $iscare! fara atitudini vicioaseL 0 / $obilitate nor$ala! flexie peste B0 de &rade. (tabilitateJ 0 / deficit $uscular si dureri severeL 0 / deficit $uscular si dureri i$portanteL 0 / deficit $uscular real sau antal&icL 0 / controlul $ersului i$perfectL 0 / spri'in unipodal posibil fara durere. Forta $uscularaJ 0 / nici un control $uscularL 0 / deficit $a'or la $ai $ulte &rape $usculareL 0 / deficit i$portantL 0 / deficit $oderat! &lobal! sau nu$ai pe unele &rupe $usculare 0 / for#a $usculara nor$ala. FuncfieJ 0 / i$potenfa func'ionala totalaL 0 / utili3area a 2 car'e axilareL 0 / utili3ea3a o car'a axilaraL 0 / utili3ea3a un baston si$pluL 0 / $ers! urcat/coborat scarile! nor$al.

(corul obtinut la diferite intervale de ti$p per$ite aprecieri asupra eficien'ei sau ineficientei trata$entului ur$at.
Trata!entul fi#ical-+inetic

Trata$entul fi3ical/<inetic al coxartro3ei ur$areEte i$plinirea ur$atoarelor ob'ectiveJ co$baterea dureriiL asi&urarea unei bune stabilitati a EolduluiL asi&urarea unor un&0iuri de $obilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase. @entru co$baterea durerii! $edicina fi3ica ofera o &a$a foartc lar&a dc proccduri! totul este ca cle sa fie cunoscute si aplicatc individiiali-at dc la ca3 la cii- in l2unc?ic dc $ccanis$cle pato&enetice care slau la bii-a durerii! stabilirca #ipnliii di, rcaclivitate al bolnavului! pra&ul lui dc scnsi0i0litlc la duicic etc. # .il<luta liu .ila poalc fi la fcl dc utila ca si rccclc aplicul local sail criotcrapia! #lopin.l '%2.ii .,. .iilislialul inorlo/palolni'ii nuin nc

%n durerea acuta! c0iar daca pentru unii ar parea ilo&ic! co$prcselc rcci sc0i$bate la +/; $inute! $asa'ul cu &0eatarepetat de $ai $ulte ori in cursul -ilci! pot a$eliora foarte $ult intensitatea durerii la bolnavii la care fcno$cnclr infla$atorii sunt pe pri$ul plan. %n suferintele cronice! torpide! cu durere de $ai $ica intensitate dar totu5i sficaitoare! aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila. Ceea ce este esential pentru o reducere se$nificativa a durerii se %ea&9 dc posturarea antal&ica. Fie ca lucra$ cu rece local sau cu cald! aceste trata$cntc %rcbuie aplicate in po3itie de decubit #descarcare articulara1 cu soldul Tntr/o flexic %c'cra sustinuta pasiv prin perne! saci/de nisip etc. #relaxarea $usculaturii! locul in %'nrc nasc sti$ulii durerosi1. >aca exista posibilitatea trata$entului in apa! baia calda &enerala! baia cu n.ino%! dusul subacval! prin asi&urarea conditiilor esentiale #descarcarea articula)ici. irlaxare $usculara! sedare1! cal$area durerilor este $ult $ai placuta. 0 Tncal3ire superficial^ se poate obtine in cele $ai obisnuite conditii fara a ,, nrvoic de deplasare la un serviciu de fi3ioterapieJ pun&a cu sare de bucatarie i$al-ita! perna electrica. %'cntru incal3irea structurilor prorunde este neaparat nevoie de aparatur. nictlicala specificaJ $icrounde! unde scurte! ultrasunet. lLlcctroterapia antal&ica nu se deosebeste cu ni$ic de te0nicile pre3cntatc la s6/lnltc capitole dar se i$pun cateva preci3ari de ordin te0nic pentru a evita uncle tcrapeutice. >tili3area curentului &alvanic fie sub for$a de &alvani3are si$pla! fie sub dc iono&alvani3are recla$a o durata $are de ti$p #in 'ur de :0 de $inute1! ilafi relativ $ari ale curentului! si de aici! respectarea cu $are ri&uro-itate a r dc aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor c0i$ice care vor co$pro$ite n) piobLra$ul de recuperare. .celeasi precautii se iau pentru orice aplica)ic dc H6'ti)i tic 'oasa frecventa. .colo unde exista aparatura necesara! este de preferat utili3area curcn)ilur dc ntfilii' liccvcnta si a curentilor interferentiali pentru toate avanta'clc cc su$ i tp-ciilalc la capitolul ce tratea3a te0nica trata$entului fi3ical/<inetic. 0iMiuilclc de lucru antal&ic sau excito$otor vor fi alese si-sau alternate in Mini/lie dc inodul in care aborda$ durerea #si$pto$atic sau etiopato&cnclic1. %'ol cu scop antal&ic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este dc $uxiniri n)rt iisupra $anifcstarilor al&ice si infla$atorii periarticulare cc $so)csc ilc i i'oxarlro-a. .lii7iiinl! pc lan&a cfectul antal&ic este si $iorelaxant sau! daca sc dores</! .$l! lnnc)ic dc $ancvrcle utili3ate. Fara a intra in toate dctaliilc te0nicilor dc )nl li ulilc cateva considcratii practice. @o3iponarea bolnavului cstc cxtrcni )iinlanl. dcoarcce iiecarc po3i^ic pcr$ite o $ai bun: abordarc a difcritcl$ < in i %T iivbnic $asale. , 1n iilnlul dorsal cstc foarte bine suportat dc bolnavi! pcr$ite eel $ai bun 7mrtl pi'iil$ nui7Ciilalurii coapsoi si n ro^iuitii iroliaiiti/in/iio.

>ccubitul ventral este utili3at pentru abordarea re&iunii lo$bo/sacrate si retrotro0anteriene! dar este $ai &reu suportat de bolnavii obe3i sau la cei cu flexu$ i$portant al articulatiei coxo/fe$urale. >ecubitul lateral fiind o po3itie destul de instabila este folosita $ai rar Ei pentru ti$p scurt. Manevrele de $asa' depasesc 3ona soldului coborand spre &enunc0i si urcand spre coloana vertebrala lo$bara si se adresea3a tuturor structurilorJ piele! tesut cclular subcutanat! fascii! tendoane si $usc0i. Fiind cunoscut faptul ca una din sursele &eneratoare de durere o constituie sta3a venoasa din $edulara osului spon&ios! in pre3enta unui teren su&estiv #varice 0idrostatice ale $e$brelor inferioare1 se efectuea3a $anevre de drena' veno/li$fatic din po3itie antidecliva a $e$brelor inferioare. .ceste $anevre se alternea3a cu rcspiratii profunde care de ase$enea favori3ea3a intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de $asa' se inc0eie cu tractiuni $anuale executate in axul $e$brului inferior. (e executa succesiv trac'iuni si detractiuni corelate cu rit$ul respirator #favori3ea3a circulatia si troficitatea locala1. Forta de tractiune va fi $oderata deoarece este ilu3oriu sa se creada ca prin tractiune $anuala s/ar putea reali3a o decoaptare articulara reala. %$potriva redorii articulare! al doilea ele$ent i$portant al deficitului functional al bolnavului! <inetoterapia este ar$a terapeutica de ba3a care per$ite recasti&area unor a$plitudini functionale. Ca re&ula &enerala! sensul $iscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de li$itare a $iscarilor. .sadar! $obili3area pasiva va insista pe $iscarile de extensie! abductie si rotatie interna. Greu de recuperat $obilitatea intr/o articulatie in care de'a redoarea s/a instalat. Mobili3area pasiva $soteste $asa'ul! dupa tractiunea si co$pri$area articulatiei. Miscarile pasive se efectuea3a in diferite axe si planuri! analitic sau &lobal. Cea $ai convenabila po3itie de lucru este decubitul dorsal care avanta'ea3a toate $iscarile! cu exceptia extensiei. 4o"turile co$pletea3a pro&ra$ul de $obili3are pasiva %n lupta i$potriva redorii articulare. (e porneste din po3itia de a$plitudine $axi$a per$isa de redoare si cu a'utorul unor forte exterioare cu actiune prelun&ita in ti$p se incearca cresterea a$plitudinii un&0iurilor de $iscare. .ceste posturi pot fi reali3ate $anual sau cu a'utorul unor $onta'e de scripeti. %n ca3ul in care se lucrea3a $anual! se folosesc cu folos unele te0nici de facilitare neuro/$usculara proprioceptiva! cu$ ar fiJ alternanta contractie i-!o$ctrica/i3otonica! stabili3area rit$ica! 0old/relax. .colo undc este posibil! pe lan&a te0nicile $anuale de $obili3are articulara! sc rccur&e si la $ecanoterapie / in special tractiuni $ecanice / care per$it o durata $ai $are de actiune si o do3are perfect cuantificata a fortei externe dc actiune. l'.xcrci#iilc la biciclcta er&o$etrica se indica cu condi?ia sa se \!i\ sca$a de paru$etrii de lucru ce trcbuic individuali3ati pentru ficcarc 0olnav in parteJ iiiaHiinca srii! incarcarca pro&resiva a solicitarii la cfort! rit$ul do pcdalarc! durata sedin) ci. % 1iifa sc asocia-. si o &onartro-a se va acorda atcnfiu ncccsar. incflrcarii adccvatc pcutru Li nu dcco$pcnsa &cnunc0iul

Iefacerea fortei $usculare si a ec0ilibrului dintre $usc0ii a&onisti si a$/* &onisti! in special a $usc0ilor stabili3atori ai soldului #in plan frontal si in pi.in sa&ital1 trebuie inceputa cat $ai precoce si continua $ereu printr/un pro&ra$ do intretinere a tonusului si fortei $usculare! c0iar daca s/a a'uns la o forta de contracfic nor$ala. (e insista asupra tonifierii ur$atorilor $usc0iJ fesierul $i'lociu / stabilitatea soldului in plan frontalL fesierul $are si isc0io&a$bierii / stabilitate in plan sa&ital si contracararcu flexu$/ului de soldL / cvadriceps / pentru a conserva extensia co$pleta a &enunc0iului. Te0nica de lucru este clasica! exercitii i3o$etrice si i3odina$ice re3istive co$ i. i unor re3istente crescute pro&resiv #>e 8or$e1. @ro&ra$ul de <inetoterapie pre3entat pana acu$ este $ai $ult analitic si adresea3a refacerii un&0iurilor nor$ale de $iscare si a fortei $usculare can/ stabili3ea3a soldul si asi&ura perfor$area $iscarilor in a$plitudine co$pleta. Hdata ce aceste obiective au fost atinse! pro&ra$ul de <inetoterapie dcvinc $ai $ult &lobal! functional! decat analitic pentru a reinte&ra articulatia coxo/ %cinurala in sc0e$ele nor$ale de $iscare! sau cat $ai aproape de nor$al. %Sn aspect i$portant ce nu trebuie ne&li'at il constituie invatarea bolnavului ca in ti$pul $iscarilor active sa poata executa! la inceput sub control constient si $ai apoi auto$at! ur$atoarele activitati $otoriiJ / flexia soldului cu pastrarea lordo3ei lo$bare fi3iolo&iceL / adductia soldului fara participarea patratului lo$belor #adica fara ascensiunea lie$iba3inului1L / rotatie pura! i3olata strict in articulatia coxo/fe$urala! fara a rota intre& ba-inul. Corelate! toate aceste exercitii pasive! active i3o$etrice! i3odina$ice! func?io/ niilc! trebuie sa se reflecte in redobandirea $ersului! cat $ai nor$al! in toate #ondi'iile pe care le ofera viata de 3i cu 3i. 8a fel ca si pentru bolnavii cu &onartro3a! <inetoterapeutul are obli&a'ia sfl %ncft cducatia bolnavului privind i&iena solduluiJ folosirea obli&atorie in ti$pul $ersului a unui baston purtat in $ana opusfl voldului afectat si $ai ales utili3area lui corecta pentru a se reali3a efectiv o dcscarcare a soldului bolnavL cvitarea purtarii de &reutatiL cvitarea purtarii incalta$intei cu toe inaltL cfectuarea 3ilnica a unui pro&ra$ $ini$al de exercitii fi3ice de intre'incrc $usculara si articularaL cvitarea pastrarii prelun&ite a unor po3itii antal&ice #cu flexia soldului1 prccinn ^, 7lalul prclun&it in fotoliu sau scaune 'oaseL pentru odi0na sc va prefera po3itia de decubit cu &a$belc usor ridicalf ilcasnpra planului patului. >ata Hind diversitatca for$elor clinice ale coxartro3ei! catcva considcra)n %Miii'licc a/lcritoare la trata$cntul fi3ical/<inctic pot fi utile. %n coxailro-.clc pri$itive si$ple! cvolufia cstc lenta! sunt posibilc $ai $iillr %%%%HC%' do oxaocrbarc a dureiii si a rcdorii articnlarc. >in accast. cau-a %ralanicn6il l l - u nl <iiu'lu lu'0inc clcctual inti/un scrviciu dc spri lalila</ dodoii. on pi/ an Cu

iiccast( oca3ie se refac bilanturile articular! $uscular! functional si se pot face nprccicri corecte asupra evolutiei si a eficien'ei pro&ra$ului terapeutic de intretinere. %n coxartro3ele secundare de ori&ine $ecanica #displa3ii! subluxatia Coldului1! liata$cntul fi3ical/<inetic se efectuea3a intr/o pri$a perioada pentru a $entine soldul co$pensat. Cand acest lucru devine i$posibil! scopul trata$entului este de a asi&ura un teren favorabil interventiei c0irur&icale corective. %n coxartro3ele evoluate! cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa! trata$entul este in principal antal&ic si de $entinere a unui tonus $uscular bun in perspectiva artroplastiei totale. .celasi $od de abordare este valabil si pentru for$ele clinice de coxartro3a cu evolutie de&enerativa rapida. Coxartro3a anc0ilo3anta! care este / de obicei / nedureroasa! va beneficia de un pro&ra$ continuu de <inetoterapie pentru a evita instalarea po3itiilor vicioase. %n ca3urile de coxartro3a secundara unor afectiuni $edicale #(.! @I! infectii specifice sau nespecifice1! trata$entul fi3ical/<inetic nu repre3inta decat o parte a trata$entului co$plex al afectiunii de fond! are un caracter si$pto$atic si ur$ea3a! in &eneral! evolutia bolii cau3ale.

Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala a Eoldului operat

<ractura colului femural

Trata$entul ortopedic al fracturii de col fe$ural este re3ervat bolnavilor varstnici! tarati sau celor politrau$ati3ati. %n $od obisnuit! aceste fracturi se operea3a practicandu/se osteosinte3a sau artroplastia. ,u a o"teo"inte#a, ti$p de trei luni! focarul de fractura nu este suficient de stabil pentru a per$ite spri'inul total si nici exercitii i3odina$ice re3istive. %n aceste conditii! pro&ra$ul terapeutic fi3ical/<inetic va trebui sa parcur&a $ai $ulte etape pro&resiveJ perioada de i$obili3are la patL perioada de deplasare fara spri'in pe $e$brul inferior operatL pedioada de incarcare pro&resiva a $e$brului inferior operatL perioada de recuperare functionala. 4erioada de i!o*ili#are la at .ceasta perioada se intinde pe pri$ele doua sapta$ani de la operatic! desi! dupa a patra 3i! bolnavul poate fi transferal in fotoliu. %n aceasta etapa! interesul pculi u inobili3arca precoce este foarte $are #previne aparitia escarclor de decubit! u rcdnrii articularc Ei a 0ipotoniei si 0ipotrofiei $usculare1. (o vor cfcctua xilnic :/= scdinte de <inetoterapie constand dinJ conlrac)ii $usculare i3o$ctricc ale $usc0ilor cvadi uX/ps si fesier $arcL contract"" i-odina$ice a'utatc #$iscarca eslc asislain ilc <inctotcrapcut1 Sn %'uipi K/ $usculare flcxourc ale soldului si ale

/ contrac'ii $usculare i3o$etrice si i3odina$ice re3istive in &rupclc $uscularr distale ale $e$brului inferior operat! toate &rupele $usculare ale $c$brului infe/ rior controlateral si ale centurilor scapulo/0u$erale si ale $e$brelor supcriouiv #pre&atirea $ersului cu car'e1. 8a acest pro&ra$ de <inetoterapie cu vi3a strict $usculara! se adau&a cxcrci)ii do <inetoterapie pasiva efectuata $anual! $asa'ul toni3ant si circulator al $c$bru0ii inferior operat! posturile de repaus #cu scopul evitarii aparitiei ede$ului si a instalarii llcxu$/ului soldului1. - 9erioada de de la"arefara " ri'in e !e!*rul inferior o erat Cu cat este $ai solid $onta'ul osteosinte3ei $etalice! cu atat se poate incepc inai devre$e recuperarea $ersului fara spri'in pe $e$brul inferior operat. Hbiectivul acestei etape a recuperarii este acela de a reda bolnavului cat $ai niulta libertate de deplasare #cu cadru de $ers! car'e axilare sau! eel $ai bine cu &. lir'c canadiene1. (e continua acelasi pro&ra$ din etapa precedents ce vi3ca-fl lonifierea $usculara si conservarea $obilitatii articulare dar! in plus! inccpe uxuperarea $ersului. .sa cu$ se stie! orice pro&ra$ de recuperare a $ersului debutea3a prin % %'cuperarea $entinerii ec0ilibrului in ortostatis$. Cel $ai usor $i'loc de a recupcra *rest ec0ilibru este exersarea la bare paralele. Hdata ce ne/a$ asi&urat ca bolnavul reuseste sa/si $entina activ ec0ilibrul in 'Hostatis$! trece$ la recuperarea $ersului cu doua car'e canadiene. .tenfic la lo^larca corecta a inalti$ii car'elorJ punctul de spri'in #$anerul1 trebuie sa fie la o iiiL,l)i$e care asi&ura un un&0i de 20/:0 de &rade de flexie a cotului! iar spri'inul #inslcrior al car'ei pe brat trebuie sa fie la + centi$etri deasupra olecranului. %nitial cere$ bolnavului sa duca a$bele car'e in fata apoi sa duca inainlc $e$brul inferior operat cu spri'in virtual si apoi $e$brul inferior controlateral. luinsferand &reutatea corpului pe acesta si pe cele doua car'e. Hdata inva'at acesl MI/%( #in special spri'inul virtual1! deplasarea se va face ducand in acelasi li$p nirinbi ul inferior operat si car'ele. (e finisea3a in continuare $ersul! insistaiulu/sc dcrularii corecte a pasului #atacarea solului cu calcaiul! derularca plantci la varf! utili3area articulatiei &enunc0iului inti$pul fa3ei pendularc! e&a0lalcii lor). Ieeducarea functionala devine din ce in ce $ai co$plexa! bolnavul fund inv.#al ., pcribr$c3e unele &esturi obisnuite #sta picior peste picior! se apleaca! urcil ^i itlx$rft scarile etc.1. l9 i i n%ida iRc incarcare ro$re"iva a !e!*rului inferior o erat Mo$entul in care se incepe incarcarea pro&resiva a $e$brului inferior opera" '7li/ iliiMatfl dc datelc radiolo&ice privind consolidarea focarului dc fraclurii. Tc0nic/a cea $ai corecta de incarcare pro&resiva este aceea care utili-.en-fi inrlinal (e inccpc cu un spri'in bipodal la o inclina)ie dc .,0 de &rade. iislrt iiu/lina)ie asi&ura o incarcare a soldului cu 2+^ din p'culatca corpnlui (c if pio&icsiv un&0uil de incl$aic pana la verticali-arca bolnuvultii c.iul pc

operat apasa +0^ din &reutatea corpului. Hdata obtinut spri'inul bipedal in in-i#ic verticala se poate trece la recuperarea spri'inului unipodal plecand din nou li/ la inclinatia de :0 de &rade. Critcriul dupa care se stabileEte pro&resivitatea incarcarii este durerea. >aca %nrcrea este intensa! pro&ra$ul de recuperare se intrerupe. .ceste sedinte se repeta de doua ori pe 3i Ei sunt co$pletate de $asa'! <inctoterapie analitica si &lobala ca si in perioadele precedente.
4erioada de recu erare functionala

>in $o$entul in care spri'inul bipodal si unipodal sunt recasti&ate &ratie stabilitatii focarului de fractura! se i$pune refacerea functiei nor$ale a soldului operat prin corectarea deficitelor de $obilitate! de3ec0ilibrelor $usculare! dctcriorarea i$a&inii $otorii etc. @entru a depista eventualele abateri de la nor$al! se i$pune o evaluare atenta a spri'inului unipodal si a $ersului. >e $ulte ori! ne afla$ in fata unui bolnav care! cu toate precautiile luate! sc0ioapata in ti$pul $ersului. Ka trebui sa anali3a$ cau3a acestui $ers sc0iopatat. >e cele $ai $ulte ori! este vorba deJ o durere ce se declansea3a in ti$pul fa3ei de spri'in! se$n al unei tendinite sau al intar3ierii consolidarii focarului de fracturaL o ine&alitate de lun&i$e a $e$brelor inferioareL un deficit de extensie a soldului #$ersul salutat la fiecare pas1L o insuficienta a $usc0iului fesier $i'lociu #se$n Trendelenbur&1! eel $ai %Kccvent. Trata$entul fi3ical/<inetic va fi oriental spre corectarea factorului cau3alL liata$cntul tendinitei #crioterapie! 66(! 8aser! electroterapie antal&ica si anliinfla$atorie1! reducerea incarcarii soldului operat #baston1! corectarea orto/ pedica a ine&alitatii $e$brelor inferioare #talonete sau &0eata ortopedica1! tonifierea selcctiva a $usc0iului fesier $i'lociu. @e lan&a toate $asurile terapeutice enu$erate! utili3area corecta a bastonului csle cscn^iala. Mersul cu baston are o secventa in doi ti$pi / bastonul si $e$brul inferior operat si apoi $e$brul inferior sanatos. H alta cau3a a $ersului sc0iopatat la un bolnav operat pentru fractura de col %n$iral cstc de $ulte ori i&norata de recuperatori. .ceasta cau3a se afla la distanta de soldul operat si consta din de3voltarea iinor redori articularc dureroase si unor contracturi la nivelul piciorului. Hdata iiTi$oscutc! accste cau3e pot fi foarte bine Maturate printr/un trata$ent fi3ical/ <inelic adecvat. .pari)ia in cursul cvolutiei a unui sindro$ al&o/neuro/distrofic bipolar poate coiislilui o alta cau3a a $ersului sc0iopatat. Evidcn?a fcno$enelor infla$atorii si ciix ulaloiii lace usoara recunoastercaaccstci co$plica)ii si prin $asuri terapeutice luli'i vale sc poate rc3olvu! daca trata$entul sc insliluii' )1iccocc! '%bnificrca $usculara sc conlinua prin exerci)ii i-o$oti ice! i-.odiiui$icc re-.is/ iivc! unalilic 5i &lobal! pana i/aiul lor#u dc coiilnu'lu/ vulunlai.i ., ii

stabili3atori ai Eoldului a'un&e la valori nor$ale. Conco$itent se lucrea3a pcntru cresterea a$plitudinii $iEcarilor deoarece i$obili3area prelun&ita face incvita0ilft instalarea redorii sau c0iar a unor po3itii vicioase ale soldului. Cel $ai frecvcnt se dc3volta un flexu$ al soldului care poate fi redus prin $i'loacele terapeutice fi3ical/ <inetice clasice. ,u d artro la"tia totala a 6oldului recuperarea functionala este $ult $ai usoara Ei i$braca un caracter functional! $ai putin analitic. %n esenta! este vorba de utili3area corecta a bastonului pentru a evita de3voltarea unor tensiuni $usculare anor$ale supli$entare si pentru !!econo$ia2 prote3ei! exersarea urcatului/coboratului scarilor! intrat/iesit din $asina etc. 6n deficit de extensie a soldului se poate constata postoperator! dar se re3olva prin trata$ent postural. Mult $ai rar se constata insuficienta $usc0iului fesier $i'lociu #sectional in ti$pul interventiei1. Tonificarea analitica a acestui $usc0i se incepe nu$ai dupa trei sapta$ani dc la interventie! ti$p necesar consolidarii fibroase a pla&ii c0irur&icale. Este de prcferat ca exercitiile i3odina$ice re3istive sa fie efectuata i$potriva re3istcn'ci i nanuale opusa de catre <inetoterapeut. Mobili3area articulara si activarea $usculara in piscina co$pletea3a in $od favorabil acest pro&ra$ de recuperare. 6n alt tip de fracturi cu care ne confrunta$ adeseori in practica recuperatorie siint fracturile tro0anteriene. Trebuie subliniat de la inceput ca! fiind vorba de fracturi extracapsulare! vasculari3atia capului fe$ural nu este afectata. >esi pot fi foarte bine consolidate! &ravitatea acestor fracturi re3ida din faptul i'. apar la batrani osteoporotici! 0ipotoni si 0ipo<inetici. @rincipiile dupa care trebuie condusa recuperarea prin $i'loace terapeutice li-ical/<inetice sunt ase$anatoare cu acelea ale osteosinte3ei fracturilor de col %c$ural. (unt valabile cele patru perioade de pro&resivitate! cu $ici corectivc. %n pri$ul rand! se incearca scurtarea la $axi$u$ a perioadei de i$obili3arc 0i pal deoarece pericolul co$plicatiilor cunoscute este $arit datorita varstei avansatc #i liolnavilor. Sn perioade de deplasare fara spri'in pe $e$brul inferior operat! se pot deli$ita iliuia lipuri de conduita terapeutica! in functie de varsta bolnavului. % .a bolnavul tanar! deplasarea fara incarcarea $e$brului inferior operat cstc peii$sa! in &eneral! dupa ,0 3ile de la operatic. Te0nica este identica #folosirca pluiuilni inclinat! cca $ai si&ura si cea $ai obiectiva1. % a peisoanele in varsta nu ne pute$ per$ite acest lucru deoarece exists o P@% %f tlr riscuri. (c prcfcra folosirea ti$p $ai indelun&at a fotoliului rulant! pan. la riiiixnlidarca %racturii. @C dc alta parte! cvitand riscul dc cadere prin folosirea a dcplasarii in fotoliu rulant! apar altc dc3avanta'c lunc#ionaleJ crcslc lea dc a sc dc-voltu rcdoarea in flcxic a soldului si a &ciu$el$ilui si pot W. iipaia %nlliiin'iii &rave de ccliilibru cc se ina$l'csla in inoincntiil voiluJali-rtiii linliuiviiliii pun lciuliii)a la rctropulsic.

.ccasta tendinta la retropulsie se poate vedea si la bolnavii $ai tineri! dar se rc$ilc repede &ratie plasticitatii siste$ului nervos central. 8a varstnici! instabilitatea CMtc &reu de recuperat! fiind vorba de o $anifestare plurifactoriala cu i$plicatii nciiiolo&ice i$portante. Mult $ai usor este sa preveni$ instalarea acestei instabilitati ridicand la verticals bolnavul #la $ar&inea patului! la spalier1 cu spri'in pe $e$brul inferior siinatos! repetand aceasta $anevra de $ai $ulte ori in cursul 3ilei. Cel $ai bun re$ediu este! totusi! punerea cat $ai precoce in incarcare a $c$brului inferior operat. .cest $o$ent depinde de trei factoriJ stabilitatea %'racturii! soliditatea $onta'ului si &reutatea bolnavului. %n fractura stabila! aceea cu traiect unic! fara deplasare si care interesea3a osul spon&ios! acest lucru este posibil. (in&ura fractura stabila este fractura tro0anteriana si$pla al carei traiect este oblic! in 'os si inspre inauntru! ce pleaca de la corticala cxtc$a a $arelui tro0anter si $er&e spre $icul tro0anter. Toate celelalte tipuri de fractura tro0anteriana sunt considerate instabile. (oliditatea $onta'ului este apreciata dupa $en^inerea corecta a con&ruentei dintre fra&$entele osoase reali3ate prin operatic. 7u se pot face aprecieri asupra soliditatii $onta'ului in functie de $aterialul folosit! ri&iditatea sau elasticitatca lui. Greutatea bolnavului este un ele$ent deter$inant care poate contraindica incarcarea precoce a $e$brului inferior operat! c0iar daca pri$ele doua criterii c0irur&icale ar per$ite acest lucru. %n conclu3ie! se pot retine patru situatii posibileJ a1 &reutate nor$ala sau inferioara! osteosinte3a solida! se poate incarca precoce $e$brul inferior operatL b1 &reutate peste nor$al! osteosinte3a solida / incarcarea precoce este contraindicataL b1 &reutate sub nor$al! osteosinte3a nu este solida / se poate incarca precoce nu$ai cu avi3ul ortopedului si nu$ai cand riscul co$plicatiilor datorate decubitului prclun&it sunt evidenteL b1 &reutate peste nor$al! osteosinte3a nu este solida / nu se poate incarca cliiar daca fractura este stabila.

Trn6uncntul fi3ical/<inetic B,, ccuperarea $edicala in trau$atis$ele ba3inului

Trau$atis$cle soldate cu fracturi ale ba3inului sunt de doua tipuriJ %racturi care nu interesea3a articulatiile #stabile si instabile1L %racturi articulare #cele $ai frecvente1 repre3entate dc fracturile cotilului. Fraclutilc care nu interesea3a articula)iilc sc produc fie prin s$ul&erc #spina iliaca! lubero-itatea isc0iatica1! fie prin soc direct #fractura pubisulni! fractura ai ipii iliacc! fractura sacrului1. Trala$enlul uccstoi fracturi cslc orlopedic 5i $ni nu chlrur"icul6

Fracturile instabile sunt $ult $ai &rave deoarece pre3inta riscul le3iunilor pclvinc asociate. (i in aceste ca3uri trata$entul este ortopedic sau c0irur&ical. Fracturile articulare sunt do$inate de fracturile cotilului care pot le3a trunc0iul nervului sciatic #in ca3 de fractura/luxa'ie posterioara1 sau provoaca elon&a'ia radacinilor 8=! 8+! (%. @ro&nosticul functional este re3ervat in fracturile de cotil datorita posibilita#ii crescute de a se de3volta o coxartro3a secundara posttrau$atica sau a necro3ci nseptice de cap fe$ural. Trata$entul fi3ical/<inetic se adaptea3a la $odul in care a fostre3olvat focarul dc fractura. %n reducerea ortopedica si i$obili3area la pat se practica un trata$ent fi3ical/ <inetic precoce pentru $obili3area activa asistata a soldului si &enunc0iului. Kidicarea fara spri'in pe $e$brul inferior afectat este per$isa dupa =+ de 3ile si incarcarea pro&resiva se incepe dupa A+ de 3ile. %n ca3ul fracturii de cotil redusa prin osteosinte3a! se per$ite $obili3area precoce! exercitii i3o$etrice! i3odina$ice fara re3istenta! ce se continua pana la inccperea pro&ra$ului de incarcare pro&resiva #de re&ula! ca$ la B0/,00 de 3ilc1! ilnpa un prealabil control radiolo&ic care sa ateste consolidarea osoasa. >aca bolnavul este tanar! $ersul fara incarcare este per$is dupa : sapta$ani i"r la operatic. 8a vars$ici se te$pori3ea3a si se prefera folosirea fotoliului rulant! en toate inconvenientele cunoscute. Co$plicatiile neurolo&ice posibile #parali-ia sun pare3a tronculara a n. sciatic sau a radacinilor 8= T 8+! (%1 se tratea3a ca oricc ncuropatie periferica ti$p de doi ani pentru a putea preci3a un pro&nostic functional cnrcct.

Trata$entul fi3ical/<inetic iCi recuperarea $edicala a sindro$ului al&o/functional al &enunc0iului

#81 suferinta locali3ata la nivelul &enunc0iului! nele&ata de o cau3a trau$atica evidenta! orientea3a $edicul spre una din ur$atoarele situatii cliniceJ a1 artrita a &enunc0iului! de diferite cau3e #@I! &uta! spondilartrita serone&ativa! infectie specifica sau nespecifica1L a1 artro3a/fe$uro/patelara! fe$uro/tibiala sau &lobalaL a1 le3iuni ale $eniscurilor sau condrocalcino3aL a1 le3iuni ale tendoanelor si-sau ale li&a$entelor. 3rtrita "enunchiuluiE indiferent de etiolo&ie! beneficia3a relativ putin de trata$ent fi3ioterapic si <inetic! eel putin in stadiile acut si subacut. @osturarea antal&ica a articulatiei in conditii de descarcare co$pleta #repaus la pat in decubit dorsal cu un sul sau o perna $ica plasata sub spatiul popliteu in asa fel incat sa asi&ure o flexie pasiva de ,0/,+ &rade1. >in aceasta postura se fac aplicatii de co$prese reci! fie cu apa si$pla! fie cu o solutie de sulfat de $a&ne3iu in concentrate de ;0 de &ra$e la litru. .tentie! aceste co$prese se vor sc0i$ba des pentru ca se incal3esc prin conductie de la te&u$ent. >esi teoretic s/ar putea face si aplicatii cu unde scurte in do3e ater$e! laser! % 1iapulse! aceste trata$ente presupun o buna dotare a ba3ei de trata$ent si necesita spitali3area bolnavului. 4eneficiul terapeutic supli$entar este real dar $ai putin acccsibil! astfel ca pri$ele $asuri pre3entate $ai sus ra$an valabile pentru $area $a'oritate a bolnavilor si sunt suficiente pentru a depasi $o$entul acut infla$ator. #1clata cu atenuarea feno$enelor infia$atorii se practica exercitii i3o$etrice ale cvadriccpsului pentru a/i $entine tonicitatea care este deosebit de sensibila la iiiiobili3are #in special vastul intern1. >e la ter$inarea stadiului subacut si in stadiile cronice ale bolii! trata$entul li-ical/<inetic se asea$ana $ult cu trata$entul &onartro3ei care va fi detaliat in continuarc.
#Sonartro3a 8ocali-.arca proccsului artro3ic la nivelul articulatiei &enunc0iului cstc dcstul do %Kccvcnta! $ai ales la fc$ei dupa o anu$it( varsta! iat trata$entul ci ^i/, dispute at . l ll-!iotcrupcMi)ii cat si rcu$atolo&ii! ortopc3ii si c0iar $cdicii dc $edicin. intern(

Cau3ele si $ecanis$ele prin care se produce acestproces de u3ura a cartila'uliu articular sunt pe cat de co$plexe pe atat de inco$plet elucidate. @entru fi3ioterapeut! esential este sa stie ca deteriorarea cartila'ului #care trebuic considerata inca ireversibila1! are ca o pri$a consecinta pierderea rolului dc a$orti3are si redistribuire a fortelor de presiune. .stfel create solicitarea $ecanicii a osului subcondral ce conduce la un proces de osteosclero3a sau distru&ere partiala! $ai rar for$area de &eode. .si$etria procesului de u3ura provoaca si o asi$etric a reactiei osoase si o distensie li&a$entara ce duce la de3axarea secundara a articulatiei. %n $od obiEnuit! cand vorbi$ de &onartro3a! ne referi$ la artro3a fe$uro/ libiala! ne&li'and de $ulte ori existenta artro3ei fe$uro/patelare care nu nu$ai ca cstc pre3enta! dar in $ulte ca3uri o preceda.
3rtroza femuro-ti$iala

.rtro3a fe$uro/tibiala interesea3a! de obicei! a$bii &enunc0i! c0iar dac+ 0olnavul in $o$entul consultului acu3a dureri unilateral. @rocesul artro3ic intcrcsea3a fie co$parti$entul extern! fie pe eel intern si! in $od exceptional! pc ii$bcle. (i$pto$ele subiective sunt do$inate de durere cu locali3are interna! exte$a! $itero/posterior sau &lobal! la $trea&a articulatie. 6neori durerea iradia3a in &a$ba. %'isle o durere cu caracter $ecanic care se cal$ea3a in repaus. .tentie insa! un ii/ paus prelun&it este ur$at la reluarea pri$elor $iEcari de o durere penibila cc iliircn3a cateva $inute dupa care se reduce in intensitate sau c0iar dispare. >urerea 0$ilea3a capacitatea functionala nor$ala a bolnavului pentru ortostatis$ si pentru H6T(! in special coboratul si urcatul scarilor. Tot din cate&oria si$pto$elor subiective face parte si acea sen3atie de insliibilitate a &enunc0iului pe care o acu3a unii bolnavi in ti$pul ortostatis$ului ,, $crsului. Crac$entele articulare nu au o se$nificatie particulara ele fiind pre3entc ,, la subicctii care nu sufera de artro3a. tixu$cnul obiectiv trebuie efectuat! in $od obli&atoriu! in trei po3ifii stan/ SDidL dccubit! ortostatis$ si in $ers. %n ortostatis$ se notea3a alinierea articulara a $e$brelor inferioare! in spe/ uiiil slatica &enunc0iului. Genunc0iul deviat in var #constitutional si $ai rar post/ liiiniiialic! boala @a&et! ra0itis$1! duce la de3voltarea unei artro3e a co$pnrti/ #l6'iiliiliii %ciiuiro/tibial intern. #icniincliiul deviat in val& se insoteste frecvent de piciorul plat/val&! eslc eel nun iidrsea idiopatic! bilateral si $ai frecvent la fe$ei. Mni rar se datorca3a unei coxopatii operate! coxa val&a! frucluri suu uMiiliodistioric. .rtro-a se dc3volta in co$parti$entul fe$uro/tibial extern. .irs6/ #</via1ii care pot trece neobservate in ortostatis$! dcvin cvidentc "n nnipoilal sau in lnnpul $ersului. u0ililali'a articular^ este li$ilata pentru flexic! $ai pu)$ la dc0ul! d$ dcstul in loi$dc $ai iivansale Totu^i! e0iar la debut! un cxa$en alenl scoatc "n

r vidcnta un &rad oarecare de deficit de extensie a &enunc0iului. Trebuie insistat pe #%Uustarea acestui deficit de $obilitate deoarece flexu$ului &enunc0iului i se itlribuic declansarea unei cascade de $odificari bio$ecanice care! pe $asura ce boala avansea3a! devin din ce in ce $ai &reu reductibile. (tabilitatea &enunc0iului! desi in stadiile initiate este putin afectata! trebuie cvaluata cu oca3ia exa$enului obiectiv #stabilitate laterala! antero/posterioara1 pentru a orienta trata$entul spre o stabili3are articulara prin tonifierea selectiva $usculo/li&a$entara. Exa$enul radio&rafic este necesar atat pentru stabilirea dia&nosticului po3itiv cat si pentru dia&nosticul diferential. @e radio&rafia de fata! executata din po3itie ortostatica! se observa reducerea spatiului articular! osteosclero3a subcondrala! osteofitele $ar&inale! deviatiile in var sau in val& ale &enunc0iului. @e radio&rafia executata in incidents latero/laterala se recunosc feno$enele de &ravitate ale artrofi3ei fe$uro/tibiale #defor$area platoului tibial! subluxatia posterioara a tibiei pe fe$ur / ele$ent obiectiv pentru indicatia trata$entului ortopedic/c0irur&ical1. Cat priveste exa$enele de laborator! acestea sunt utile $ai ales pentru dia&nosticul diferential! in artro3a $odificarile bioc0i$ice ale san&elui si urinii nu sufcra abater" se$nificative utile pentru sustinerea dia&nosticului. 7u vorbi$ de altc $i'loace $oderne de investi&ate #artroscopie! T.C! IM71 deoarece dia&nosticul clinic efectuat cu &ri'a este suficient pentru stabilirea dia&nosticului si face inutile c0eltuielile pe care le presupun aceste investi&atii.
3rtroza femuro-patelara

.ceasta locali3are a procesului artro3ic este $ult $ai frecventa la fe$ei decat la barbati si interesea3a aproape intotdeauna co$parti$entul extern! $ai rar eel intern sau a$bele. C0iar daca $anifestarile clinice sunt unilaterale! $odificarile sunt de cele $ai $ulte ori bilateral. >ia&nosticul po3itiv este stabilit pe ba3a unor si$pto$e reunite sub nu$ele de !!sindro$ rotulian2. (i$pto$ul principal il constituie durerea locali3ata pe fata antcrioara a &enunc0iului! exacerbata la coboratul scarilor sau in po3itia !!stand pe vine2 sau !!in &enunc0i2! po3itii care uneori sunt i$posibil de perfor$at. C0iar si <i tostatis$ul prelun&it poate a&rava durerea. .lte si$pto$e su&estive sunt le&ate dc diversele $anifestari ale sen3atiei de deplasare a rotulei. (i$pto$ele obiective sunt cele co$une oricarei suferinte ce interesea3a ciiilila'ul articularJ durere la palparea fetelor laterale ale rotulei ca si la percutia iK/csleia! durcri provocate de extensia &enunc0iului i$potriva unei re3istcn^e precu$ 'i la nu1bili-.arca pasiva a rotulei in sens lon&itudinal si transversal. >C re$arcat ca uccslu si$plo$c nu sunt nici constante si nici spccifice! dia&nosticul po3itiv cert liiiul radio&rallc. %!a oxaincnul radio&rafic al &enunc0iului in pioiec'ie uxiali'i %cuuno/patclara la unK0iiiii tic %</xic dc :0 ^i ;0 dc &rade! se obsi/rvfl o icduti'iv a spa)iuliii articu/ liti in coiunaitinioiitul extern! ostcosclcro-a subi/oiulrtil.! iinct$ *!i niu i

(e $ai poate asocia osteofito3a rotuliana! osteofito3a tro0leei fe$urale Ei! uncori! subluxatia rotulei. @e radio&rafie din incidents latero/laterala se cauta osteosclero3a subcondralft si osteofito3a iar pe cea din incidents anteroposterioara! pre3enta sau absenta artro3ei fe$uro/tibiale. Cea $ai dificila proble$a de dia&nostic a artro3ei fe$uro/patelara consta din a stabili daca aceasta artro3a este pri$itiva sau secundara. (ratamentul fizical-kinetic al "onartrozei %n lipsa unui trata$ent conservator capabil sa favori3e3e re&enerarea cartila'ului ufectat de artro3a! trata$entul fi3ical/<inetic ra$ane cea $ai rationala solute tcrapeutica deoarece $edicina fi3ica poseda $i'loacele necesare co$baterii durerii! a infla$atiei cronice si poate preveni defor$atiile invalidante. Hbiectivele pe care 5i %c propune acest trata$ent suntJ a1 co$baterea durerii si a infla$atieiL a1 asi&urarea unei bune stabilitati articulareL a1 conservarea unei $obilitati articulare in li$ite functionaleL a1 profilaxia secundara a co$plicatiilor si a descoperirilor al&ofunctionale. .tin&erea acestor obiective este perfect reali3abila prin $i'loacele terapeutice spccifice $edicinii fi3ice! cu conditia ca $etodolo&ia de aplicare sa fie per$anent ndaptata la stadiul bolii! sa fie pro&resiva si ur$ata cu consecventa. Trata$entul fi3ical/<inetic trebuie individuali3at pentru fiecare bolnav in parte >(\ %rebuie evitata tendinta de a sabloni3a o sc0e$a terapeutica &lobala care sc $licsca3a &onartro3ei in &eneral. @entru u3ul unor practicieni cu $ai putina experienta! se pot 'alona doua situafii linn frccvent intalnite in serviciile de fi3ioterapie. A. 4olnav cu &onartro3a care se pre3inta intr/un stadiu de activare infla$atorie cu &cnunc0iul $arit &lobal de volu$! cald! cu un discret flexu$ antal&ic! $ic icvarsat lic0idian intraarticular! li$itare antal&ica a $obilitatii #in special pentru t6in&crca a$plitudinilor $axi$e de $obilitate1! i$potenta functionala variabila. ;. 4olnav cu dureri la nivelul &enunc0iului care au un caracter $ecanic clar! $int declansatc doar la urcat/coborat scarile sau alte po3itii ce cresc prcsiunca inliaarticnlara #&0c$uit! in &enunc0i1! ortostatis$ prelun&it! fara se$ne clinicc iiliu/clive de intla$atie! cu li$itare antal&ica $oderata a $obilitati! dar cu un &rad ill' llcxu$ al &enunc0iului constant #pe care de altfel bolnavul il recla$a intotdeaunu1 ^i $i deficit de forta $usculara al aparatului extensor al &enunc0iului. %tnlnavii din pri$a &rupa vor fi tratati prin repaus articular in ducubil dorsal #ilcsc.icaic articulara co$plcta1! posturarca &enunc0iului! ini'ial antal&ic #o pcrnfl tilic. plasatit in spa)iul poplitcu care sa asi&ure ,0/,+ &rade de flcxic pasiv.1! iar pt in.7iir. cc durcrea si inllainafia scad in intcnsitatc! se reduce prn&rcsiv lie llcxic! pan. la postuiatca Kcnuncluulin in cxlcnsic coiuplcla.

0rtrn7M feiiiuro-llliiiil0

%$ o0ili-.uc rolitlvl
Epan2ament articular

(lder$ ca aetivit(tii $ usculare ur$atfi clc atrofie

C o n tra c tu ra $ u E c 0 ilo r lo 'e i posterioare a coapsei

Cre2terea presiunii intraarticulare

(ter&erea reliefului vastului intern

3titudine antal"ica in fle ie

> e3ec0ilibrarea rotulei C onflict fe$ uro/patelar

<le umul de "enunchi reducti$il 2i apoi ireducti$il

(c0e$ a a&ravarii &onartro3ei plecand de la artro3a fe$ uro/tibiala #dupa 4 run! C odine 5i (i$ on1

@entru reducerea durerii si a feno$enelor infla$atorii! pe lan&a tratanientul postural! se aplica co$prese reci cu solutie de sulfat de $a&ne3iu ;0 &-litru! $asa' local cu &0eata! electroterapie antal&ica cu curenti de 'oasa frecventa #TE7(! C>>! C. Traebert etc.1! laser! unde scurte cu i$pulsuri in do3a' ater$ic! diapulse. @revenirea 0ipotrofiei $usculare se poate reali3a prin exercitii i3o$etrice ale $usc0iului cvadriceps si o serie de proceduri electrice ce sti$ulea3a contractia $usculara #curenti de 'oasa frecventa! curenti interferen'iali de $edie frecventa1 cu conditia sa fie respectati para$etrii fi3iolo&ici de sti$ulare neuro/$usculara. f n $od obisnuit! prin acest trata$ent durerea si infla$a?ia se re$it si se trece la iir$atoarele obiective ale pro&ra$ului de recuperare prin care se incearca rcfaccrea fortei $usculare! suficienta pentru a asi&ura o stabilitate si o $obilitate articulara corespun3atoare din punct de vedere functional. Metodolo&ia dupa care se aplica trata$entul <inetic este co$una pentru cele doua cate&orii de bolnavf '1re-entata $ai sus. , fnainte de a sc0ita un &0id al pro&ra$ului <inetoterapeutic adecvat i$plinirir' n0icctivclor propuse! trebuie trecute in revista si celelalte $i'loace terapeuticeC ll-icale utili3ate in $od obisnuit in procesele artro3ice !!stinse2 in care doar redoarea Jirticulara / $anifesta la sc0i$barile de po3itie / creea3a disconfort. .cestor bolnavi li se pot aplica! de la inceput! o serie de proceduri ce vi3ea3a '$0$atatirca vasculari3atiei si i$plicit a troficitatii tisulare localeJ diater$ie cu indc sourtc! ca$puri electro$a&netice de 'oasa frecventa! diapulse! laser! ter$o/ iTiipii, locala #i$pac0etari cu parafina! ter$opac etc.1. ,=;

% 1incrcn locnll cute ii1lliirn)tflfl fnvnrn0il prin acelcuOi $ i'loiur ) )*r Htvcnla# M ini iiinintc.

%Knliu rccupcrarca for#ci $usculurc! a stubililc#ii articula)ici si a utici lunc)$/ $iliia)i %ninc #$crs! urcat/coborat scari1! $asa'ul si <inctotcrapia sunt $i'loacclc i' i iipi'iilicc dc ba-:. Masa'ul arc un rol principal c0iar de la inceputul pro&ra$ului dc rccupcrare OM)ir dcctului favorabil asupra sti$ularii proprioceptieiR#$ent.increa tonusului HM% .W ulai 1 si prin $obili3area rotulei pe condilii fe$urali. %n plus! efectul circula/ :f )i 0$lrofic tisular local! nu pot fl ne&li'ate. %'cnlru obfinerea celor $ai favorabile efecte sunt necesare unele cunostin'c iiKMicc si practiceJ - .sc3area bolnavului cu $e$brele inferioare in po3itie antidecliva pcntru ivon-arca circulatiei de intoarcereL .' Mancvrele de petrisa' ca si cele de $tindere trebuie executate lent si rit$ic * ln)n antcrioara! posterioara a coapsei! cat si la $usculatura &a$beiL < Masa'ul lar&! de la varful piciorului pana la radacina coapsei! cu vi3+ %K iilnlorie trebuie intrerupt de $anevre de tip frictiuni! vibra'ii petrisa'! efectuatc i -uncle de insertie tendinoasa si li&a$entaraL - Tc0nica $asa'ului transversal va fl utili3ata predilect pentru structurile 'Miincntare dureroaseL ^ ^cdinta de $asa' se inc0eie prin $tinderi &lobale ale $e$brului inferior in i scdativ deosebit de a&reabil1. K inctoterapia! a doua procedura esentiala in recuperarea &enunc0iului! trebuie prin $obili3area pasiva a articulatiei. %n acest fel! <inetoterapeutul ia direct cu articulatia bolnava! intra in co$unicare cu pacientul $cercand i i nisli&e increderea si sa/si asi&ure o buna colaborare pe durata pro&ra$ului niptcx pc care il va efectua. (i/ %ncepe cu $obili3area rotulei atat $ sens lon&itudinal cat si in sens trans/ i 7 i i l ! dupa care se trece la $obili3area articulatiei fe$uro/tibiale. %n ti$pul i ilti0-.rii pasive se insista asupra eliberarii sectorului de rotatie! in special rotafia ii'in. care este aproape intotdeauna li$itata. %Kntru rotatia interna se lucrea3a cu bolnavul in decubit dorsal! coapsa in , % ) % H ) % C si &enunc0iul flectat la B0 de &rade. Kinetoterapeutul fixea3a &le3na iliuiviilui intre torace si brat si sustine extre$itatea superioara a &a$bei cu a$bclc i $i ! exact sub linia articulara! i$pri$and o $iscare de translate ori3ontala externa 'iiiio&ii &a$be. .ceasta $anevra se repeta! reducand pro&resiv un&0iul de flexie "!'it$"*ei pe coapsa. %n ca-urilc in care este pre3ent un flexu$ al &enunc0iului! este esen'ial s+ sc iipno-.c cxtcnsia co$pleta. ,'iaclic! $obili3area pasiva are ca obiectiv principal asi&urarea liberta'ii dc /.cure in cxtcnsic si rotatie. %n ccca cc prive5te recuperarea fortei de contractie $usculara! tc0nicile dc M% sunt pc cat dc bine cunoscute! pe atat de $ult controversatc dc specialist. 'urn prtivrc coinuna sc rc&ascstc in rccunoastcrca neccsita'ii dc a sc lucra cu i'.lfn)a inaiuiula diri'at., in scctorul dc $obilitalc indolor. mi

I*)

(c prefera contractii rnusculare i3o$etrice #in ideea econo$isiri' tvrtila'u0f. articular1 dar si datorita acceptarii unei interactiuni directe intre $.ficitatc $usculara si troficitatea cartila'ului. 7u exista date care sa per$its stabil'.rea linci rcla)ii intre refacerea fortei rnusculare si durere. Kinetoterapia analitica a $usc0iului cvadriceps prin contractii i-o$etrice efectuate in sectorul de $obilitate indolor vine in contradictie cu principiile bio$ecanice! deoarece sectorul indolor se afla intre 20 si :0 de &rade de flexie a &enunc0iului. Tonifierea isc0io/&a$bierilor contribuie la cresterea stabilitatii articulare. Tonifierea si$ultana a flexorilor rotatori interni #in ca3 de displa3ie rotuliana si deficit de rotatie inte$a1 se face in paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi. Tricepsul sural se tonifica pentru a asi&ura stabilitatea posterioara a &enun/ c0iului. H $odalitate eficiertta de a asi&ura stabilitatea &enunc0iului o constituie exercitiile de contractie a $usc0ilor isc0io/&a$bieri si cvadriceps. %n tot ti$pul pro&ra$ului terapeutic fi3ical/<inetic! bolnavul trebuie infor$at asupra conditiilor si factorilor obisnuiti! co$uni vietii cotidiene care a&ravea3a boala si functia articulara/ %n acest sens! va fi sfatuit sa evite surplusul ponderal! po3itiile !!&0e$uit2! !!in &enunc0i2! urcatul si in special coboratul scarilor etc.

Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala a le3iunii $eniscurilor Ei a condro$alaciei

%n &onartro3a obisnuita! $eniscurile! c0iar daca sunt interesate de procesul de&enerativ! isi conserva pentru $ult ti$p o $orfolo&ie nor$ala ce per$ite asi&urarea rolului lor fi3iolo&ic. .lterarea $eniscurilor #$enisco3a1 poate fi pri$itiva! datorita $icrotrau$a/ tis$elor sau secundara! datorita unor displa3ii. 8e3iunile trau$atice ale $eniscului care i$pun $eniscecto$ia sunt ur$ate dupa circa 20 de ani de artro3a fe$uro/patelara intr/un procent de 20/:0^ din ca3uri. .cest procent creste $ult daca preexista o deviatie in var sau val& a &enun/ c0iului sau daca bolnavul supus $eniscecto$iei a depasit varsta de =0 de ani. Condro$alacia rotulei sau ra$olis$entul cartila'ului rotulian se constata cu oca-.ia interventiilor c0irur&icale efectuate pentru le3iuni $eniscale! li&a$entarc #irau$aticc1 sau la necropsie. Frecventa acestei boli creste odata cu varsta. Cn iiiiii$itc circu$stante! aceasta de&enerescenta poate deveni si$pto$aticaJ trau/ niiiiisni al &enunc0iului! 0ipotrofie $usculara secundara i$obili3arii! displa3ie loluliaiu'i etc. >$ punctul do vcdcrc clinic se $anifesta ca un sindro$ rotulian. F.xu$cnul tadio&ralK in incident^ axial( cstc nor$al! %c3iunilc cartila&nuiasc puland fi pusc in evitlriii.i nuiniii prin arlro&rulic sau! $ni nou! arlioscopio.

T r a t a $ e n t u l c o r e c t a l c o n d r o $ a l a c i e i r o t u l i e n e d u r e r o a s e e s te ! i n t r / o p r i i n . i % 'u -( ! f i3 ic a l/ < in e tic s i d a c a n u s e o b tin r e 3 u lta te ! c 0 ir u r & ic a l # r e 3 e c tia li& a $ c n tu l$ n la r e x te rn sa u tran s p o 3 itia tu b e ro 3 ita 'ii tib ia le a n terio a re 1. %n c ee a c c p n v c s te l ia t a $ e n t u l f i 3 i c a l / < i n e t i c ! a c e s t a e s t e i d e n t i c c u a c e l a a l & o n a r t r o 3 e i . ( fiid in ite le " e n u n c h iu lu i . c e s t e a f e c t iu n i s u n t $ a i f r e c v e n t e i n p a t o lo & i a s p o r t i v a ! d a r s e i n t a ln c s t c s i %n n c sp o rtiv i! ia r d ia & n o stic u l e ste in ce a $ a i $ are $ as u ra clin ic . %n fu n c^ ie d e r d i u l le 3 iu n i i s e r e c u n o s c J t e n o $ io 3 it a # ' o n c t iu n e a $ u s c 0 i/ te n d o n 1 ! t e n o / p e r i o s tita # % n s e r ' i a p e r i o s t a l a a t e n d o n u l u i1 ! t e n d in i t a v e r a # i n t e r e s e a 3 a c o r p u l t e n d o n u l u i 1 . lin rsc le se ro a s e d in v e c in a ta te p a rtic ip a fre c v e n t la p ro c e su l p a to lo & ic . E x a $ e n u l c l i n i c t r e b u i e s a t i n a s e a $ a ! d e la i n c e p u t! d e p r e 3 e n t a u n o r f a c t o r i t l i n l r c c a r e c e i $ a i i $ p o r t a n t " s u n t J u n e f o r t f i3 i c i n t e n s s i p r e l u n & i t ! t u l b u r a r i d c s l i i l i c a a l e $ e $ b r u l u i i n f e r i o r ! u n t e r e n $ e t a b o l i c p a r t i c u l a r # o b e 3ii t a t e ! 0 i p e r u r i / t 'n ii c 1 . 7 u s e v a n e & l i' a n ic i u n e v e n tu a l ro l a l i n c a lt a $ in te i i n a d e c v a te s a u c a u 3 e rv u lc n te c a tra u $ a tis $ u l d ire c t! la x ita te li& a $ e n ta ra ! o in tin d e re $ u sc u la r( 7 % i u lcn ta la sa u o $ a n ev ra < in e to te ra p e u tica in te $ p es tiv a. % .a c x a $ e n u l c l in ic s e c o n s ta ta o d u r e r e s tr ic t l o c a l i3 a ta c a r e s e p o a te p r o v o c a a $ i % 'x a c e r b a p r i n p u n e r e a i n t e n s i u n e a l i & a $ e n t u l u i s a u t e n d o n u l u i s i i n s ta l a r c a f ii n & ix 's iv a a u n u i d e f i c i t f u n c t io n a l v a r ia b i l. @ a l p a r e a r e d e s t e a p ta d u r e r e a i n p u n c t % 12 W ! i n s p e c i a l a t u n c i c a n d $ u s c 0 iu l c o r e s p o n d e n t e s te r e la x a t. % ''x a $ e n u l r a d io & r a f ic e s te n e c e s a r p e n tr u a e li$ in a e v e n tu a le le le %n 3 iu n i o s o a s e . u iii'lc c a 3 u r i! p e n tr u s ta b ilir e a d ia & n o s tic u lu i p o 3 itiv e s te n e c e s a r s a s e e f e c tu e 3 e i l K t ^ r a f i e c u d u b l u c o n t r a s t. ( i / d i i il d u r e r i i e s t e lo c a l i 3 a t i n + 0 ^ d i n c a 3 u r i la n i v e l u l a p a r a t u l u i e x t e n s o r . iilo iu il ro tu lian p o ate fi in te re sa t la n iv e lu l e x tre $ ita tii sa le in ferio are #te n o / u i 7 l i t itiu b e r o 3 i t a t ii a n t e r i o a r e a t i b i e i 1 ! i n t r e i $ e a $ e d i e s a u c 0 i a r l a v a r f t il ,,%tPi M $ ra r es te in tere sa t ten d o n u l c v ad ric e p su lu i ca n d d u re re a e s te lo c ali3a t( la it $ lu lci. 6 n eo ri! es te p o sib il sa co n stata $ o ru p tu ra a d re p tu lu i an te rio r! iillrs la ln ' s i p rin tr/ u n 0 e $ a to $ c a re s e o r& a n i3 e a 3 a la b a 3a ro tu le i si p o a te fa v o ri-n v o l l a r c a u n c i t e n d i n i t e c v a d r ic i p i t a l e . , % 1 % H C % i l c d in te n d in ita !!la b e i d e & a s c a 2 a p a r tin c o $ p a r ti$ e n tu lu i in te r n s i s u $ / i' i l i / %c n o / p c r io s titc a le te n d o a n e lo r $ u s c 0 ilo r c a re p a rtic ip a la forr$ t a r c a la b c i p c l a # a a n t c r o / $ e d i a l a a t r e i $ i i s u p e r i o a r e a t i b i e i . F o a 'r tsea td r tc s c s t c b u r s a s c r o a s a d a r e s t e p o s i b i l a s i o d e 3 v o l t a r e a u n u i p r o c en s uc 'd c ia l ulli a lic a & en u n c 0 iu lu i. if lo rali-.a ri su n l $ ai rareJ la n iv e lu l co $ p arti$ en tu lu i ex tern sc p o u to i o # l i i u / n / l a $ s c r )i a t e n d o n u l u i f a s c ic i l a ta ! p e f a )a c x t c r n ( a c x t r c $ i l r t )ii $ r a iiln ri . ltro n ! d u re re a sc a lia la in s c rfia b icc p s u lu i c ru ra l p c ca p u l ilin

T$la$entul fi3ical/<inetic 5i rccuperarea $edicala dupa fracturi ale &enunc0iului

Kre$ea in care se considera ca redoarea &rava a &enunc0iului post fractura cstc inevitabila a trecut de $ult. .sta3i te0nicile $ode$e de c0irur&ie a &enunc0iului (i instituirea precoce a pro&ra$elor fi3ical/<inetice de recuperare functional^ dupa fracturi ale &enunc0iului! redoarea &rava este considerata nu re&ula! ci un esec terapeutic. @roble$a esentiala a tuturor fracturilor &enunc0iului o repre3inta recuperarea $obilitatii articulare. .si&urarea stabilitatii articulare cade! in pri$ul rand! in sarcina ortopedului. Fara a intra in detalii anato$o/patolo&ice referitoare la redoarea articulara! cateva consideratii sunt absolut necesare intele&erii $odului in care se de3volta redoarea articulara posttrau$atica! intele&ere ce per$ite si o abordare fi3ical/ <inetica printr/o $etodolo&ie adecvata. %n $area $a'oritate a ca3urilor! redoarea articulara se de3volta datorita i$o/ bili3arii articulare prelun&ite si i$posibilitatea sau tea$a de a $obili3a cat $ai precoce. Gasirea $o$entului opti$ in care o $obili3are precoce sa nu deran'e3e stabilitatea focarului de fractura! dar sa nu se intar3ie $ai $ult decat este strict necesar! tine de experienta recuperatorului. .sta3i trata$entul fracturilor &enunc0iului este de cele $ai $ulte ori c0irur/ &ical! deoarece aceasta solutie confera unele avanta'e i$portante recuperarii functiei articulareJ se reali3ea3a o reducere anato$ica a suprafetelor articulareL osteosinte3a asi&ura o stabilitate ce ar trebui sa fie perfectaL per$ite $obili3area i$ediata. >in pacate! nu intotdeauna se poate recur&e la solutia c0irur&icala. Iecuperarea fracturilor &enunc0iului ur$areste etapele evolutiei postoperatorii #in ti$pul i$obili3arii! dupa scoaterea &0ipsului1 si are unele aspecte co$une tuturor fracturilor si altele particulare! le&ate de tipul de fractura. Trata!entul fi#ical-+inetic in ti! ul i!o*ili#arii in a arat $hi "at Sn aceasta perioada suprave&0erea bolnavului si nursin&ul de specialitate sunt clc$cntclc funda$entale ale trata$entului de prevenire Ei co$batere a eventualelor co$plica'ii posibile. @e lan&a aceste $asuri! c0iar din acest stadiu! trata$entul fi3ical/<inetic arc un W1 , bine dctcr$inat. 5oldul si de&etele piciorului ra$an in afara i$obili3arii iisll'cl dcvin acccsibilc $obili3arii pasive si active care sc efectuea3( cu scopul dc a cvila dc-voltarca rcdorii articulare la acest nivcl. >acft nu este vorba de o fractura rotuliana si dac( ortopcdul %as+ o fercastr. %n apaialul &0ipsat! sc va $obili-a rolula in sens vertical si in sens transversal dc 2 : ori pc -i

Musculatura coapsei se va $entine tonica prin exerci'iile i3o$etrice care lavori3ea3a si circulatia de intoarcere veno/li$fatica. Este de dorit ca verticali3area bolnavului sa se faca cat $ai devrc$c posibil #atcntie la 0ipotensiunea ortostatica1 si cu aceasta oca3ie se va corecta ine&alitatea inc$brelor #adaus la talonul $e$brului inferior sanatos1 pentru a evita de3ec0ili/ %ii area ba3inului. (e va antrena $ersul Tntre bare paralele #fara spri'in pe $e$brul inferior afectat1 dupa care se trece la recuperarea $ersului cu 2 car'e axilare sau ranadiene. >upa scoaterea apararului &0ipsat! indiferent de sediul fracturii! sunt catcva i$perative la care corespund te0nici bine definite de fi3io/<inetoterapie ce trebuic icspcctate. Iecuperarea propriu/3isa a &enunc0iului a carui fractura a fost redusa ortopedic $$ c0irur&ical se incepe din $o$entul in careJ / consolidarea focarului de fractura s/a inc0eiat #in ca3 de reducere ortopedic(1L / i$ediat postoperator! dupa osteosinte3a #osteosinte3a asi&ura stabilitatea %nirturii1. %'ri$ii ti$pi i$portant" ai pro&ra$ului de recuperare fi3ical/<inetica constau il$ i/o$baterea durerii si profilaxia tulburarilor trofice. %n $o$entul scoaterii &0ipsului! tabloul clinic este de obicei ur$atorulJ durere MK%% $ult sau $ai putin intensa! pielea 0ipotrofica! uscata! scua$oasa! ede$ #eel ) Mi)ui pcri$aleolar1. %'cntru toate aceste $anifestari locale ave$ la dispo3itie o &a$a lar&a de ri specifice $edicinii fi3ice #co$prese! bai partiale si$ple sau cu diferite c0i$ice sau biolo&ice! $asa'! electroterapie! <inetoterapie1. %n ccea ce priveste $asa'ul! acesta nu este per$is decat la distanta de focarul ,0 fiiKlura si de le3iunile partilor $oi! datorita riscului de osificari tisulare anor$ale iif CH%C le poate induce. Holnavul se asea3a confortabil in decubit dorsal cu &enunc0iul usor flectat si in liu'cpc scdinta de $asa' prin $anevre de effleura&e si presiuni dina$icc iiipn % iciale! dupa care se trece la te0nici $ai solicitante! cu$ ar fiJ presiuni dina$ice iMu0iiule! petrisa'! vibratii! palpare/rulare a te&u$entului si tesutului celular iiln nlanat. Toate aceste $anevre au efect decontracturant si trofici3ant prin if flriva circulatiei locale si a clearance-ului tisular. KiTiipcrarca a$plitudinii de $iscare a &enunc0iului se incepe intotdeauna i ii %n tno0ili-area rotulei in sens transversal si vertical. Mi*bili-arcu in flcxie a &enunc0iului se face din decubit dorsal printr/o flcxie a soldului si a &enunc0iului! din po3itie de decubit ventral! cand coapsi cu o $ana! iar cu ccalalta $ana! <inetoterapcutul Hcctca3( &uniba pC .#% .lni)ic a$plitudinea $iscarii poatc fi li$itata dc tcnsonil fascici latt ili/ inlins prin cxtcnsia pasiva a soldului. (c poatc cxcrsa flcxia &enunc0iului )*n-i)ia nse-at la $ar&$cu palului! cand atin&crca un&liiiilui dc B0 dc Ktiidt M ,, Hal . dc &rcutalca &a$bci si a'uton.il pc care il dfl for)a cxtcrioarrt iiulusl

Mobili3area pasiva in extensie se face din decubit dorsal! co$binand extensia 'oldului cu cea a &enunc0iului. Cu o $ana se fixea3a coapsa si cu cealalta se tra&e &ii$ba in sus. >in decubit ventral! cu o pernita sub &enunc0i! o $ana fixea3a coapsa! cealalta $obili3ea3a &a$ba in extensie. >in po3itie ase3at la $ar&inea patului sunt solicitati in special isc0io&a$bierii care se afla in po3itie de intindere datorita llcxiei soldului. Mobili3area pasiva in rotatie a &enunc0iului se face cu bolnavul in decubit dorsal! coapsa in flexie de B0 de &rade pe ba3in si sustinuta cu o $ana de catre <inetoterapeut! &enunc0iul este si el flectat la B0 de &rade #atunci cand este posibil1. Kinetoterapeutul face pri3a cu cealalta $ana la nivelul &le3nei si i$pri$a &enunc0iului $iscari de rotatie interna/externa. H te0nica utila in aceste stadii de debut al recuperarii o constitute $obili3area auto/pasiva. .vanta'ul consta din faptul ca bo0iavul! dupa ce este invatat sa efectue3e corect o $iscare! isi controlea3a sectorul de a$plitudine indolor si se evita astfel aparitia unor contracturi $usculare reflexe care li$itea3a cursa $iscarii. Exercitiile sunt bine cunoscute! se afla in toate cartile ce tratea3a <inetoterapie! asa ca nu vo$ insista asupra descrierii lor. C0iar daca aceste exercitii de <inetoterapie pasiva si autopasiva se efectuea3a corect #de :/= ori pe 3i1! ra$ane pentru noapte! dar si in cursul 3ilei! suficient ti$p in care &enunc0iul trebuie prote'at i$potriva instalarii redorii. @entru aceasta se cuvine o pre3entare $ai a$anuntita a trata$entului postural. 4o"turile $anuale inso'esc $obili3area pasiva si prin ele$ente de facilitare neuro/$usculare derivate din te0nica Kabat ur$aresc obtinerea un&0iurilor $axi$e de $obilitate. Te0nica contractie/relaxare se foloseste atat pentru cresterea extensiei! cat si pentru flexie. 6n casti& supli$entar in extensie se poate obtine plasand &enunc0iul in po3itie de extensie $axi$a posibila. >in aceasta po3itie! bolnavul efectuea3a o contractie i3o$etrica de ; sec. a isc0io&a$bierilor! iar terapeutul se opune cu o $ana flexiei &enunc0iului. %n $o$entul in care incetea3a contractia isc0io/ &a$bierilor se cauta cresterea &radului extensiei. @entru flexie! exact invers! cvadri/ cepsul fiind $usc0iul care se contracta i3o$etric. (tabili3area rit$ica presupune contractii alternative contrare3istenta a isc0io&a$bierilor si a cvadricepsului! fiecare cu durata de ; sec. .poi bolnavul se rclaxca3a si se profita de acest $o$ent pentru a $ari &radul flexiei sau al extensiei. Cn repausul diurn dintre proceduri se reco$anda re au"ul o"tural se&$entar! care utili3ca3a &reutatea &a$bei ca brat al par&0iei. .ceste posturi durea3a ,/: ore. @ostura de flexie se face cu bolnavul in decubit dorsal sau in po3i'ie ase3at! decubit ventral. .colo unde exista posibilitatea! aceste posturi se rcali3ea3a cu $onta'c dc scripc#i! orte3e statice seriate sau orte3e dina$ice. Mobili-arca activa este factorul eel $ai si&ur dc influcn'are a $obilita'ii ailicularc. Miscarile se fac in flcxic/extensie si nu vor fi uitatc niciodatfi rota'iilc. (nnl ini'cfln libcre! $ai dc&raba activc/a'utatc! flirft rc-islcn)a! excculalc lent! pe loulu ii$pliliulinca dc $iscurc pcnnisa dc redoaic ^i dc dincrc

@entru contracturile $usculare si retractiile tendinoase ce nu au putut fi cvitatc! se va apela la toata &araa de proceduri fi3icale avute la dispo3itie #crioterapic locala! electroterapie antal&ica si decontracturanta! in special curentii interferentiali! ultrasonoterapia! laser etc.1. Iecuperarea fortei $usculare si a re3istentei la efort este ur$atorul pas %n pre&atirea redarii ortostatis$ului si $ersului. %$obili3area! c0iar daca este de scurta durata! asa cu$ se inta$pla in reduccrca prin osteosinte3a a focarului de fractura! antrenea3a o 0ipotrofie in toti $usc0ii $otori ai &enunc0iului! in special cvadricepsul! dar si isc0io&a$bierii! drcptul anterior! croitorul si tricepsul sural al carui rol de extensor al &enunc0iului in ti$pul $ersului nu trebuie i&norat. Metodolo&ia va fi adaptata la re3ultatele testin&ului $uscular si va i$0ina loate te0nicile cunoscute! de la facilitarea proprioceptiva #pentru valorile $ici1! pana la exercitiile re3istive tip >e8or$e pentru $axi$ali3area fortei. Conco$itcnt i u obtinerea fortei de contractie $usculara se va lucra si pentru recuperarca i e-.istentei la efort a acestor $usc0i. Hdata recuperate conditiile funda$entale #$obilitate articulara si for^i $usculara suficienta1 se incepe reantrenarea $ersului prin verticali3areapro&resiv., a bolnavului #incarcare pro&resiva a &enunc0iului operat1 la planseta inclinata sau in piscina. %n piscina! la o i$ersie in apa pana la nivelul sternului! pe un $e$bru ,,,, crior se exercita o presiune e&ala cu ,0^ din &reutatea corpului. .ceasta uicarcarc : u/^lc la =0^ in i$ersia pana la ba3a toracelui si la 90^ cand i$ersia este pan( nl1 o$bilic. #1ricu$ se reali3ea3a recuperarea $ersului! bolnavul trebuie invatat sa si$tfl ilili/icntele de incarcare a $e$brului inferior #eel $ai la inde$ana este exersarea i niilrolarii incarcarii cu a'utorul unui cantar de persoane obisnuit1. >in $o$cntul in rare bolnavul a invatat sa incarce constient atata cat vrea! atentia se $uta pc ilrnilarca corecta a pasului in fa3a de spri'in unipodal! e&alitatea pasilor! flcxia Oi'iiuncliiului in ti$pul fa3ei oscilante. Toate acestea trebuie sa se pctreaca ilui'crc in focarul de fractura. t'tti llciilarita^ile trata$entului fi3ical/<inetic in 0inc)ie de tipul fracturii &enunc0iului ( h9nit tura intercondiliana afe!urului tn Ki/neral! accstc fracturi sunt foarte &rave datorita plurifra&$cntarii si a tiiet'liilin intraarticular i$portant. % iiila$cntul de clec'ic cstc eel c0irur&ical / osteosinte3a. %n ccca cc privc^lc lonlul ll-.icnl/<inctic! trebuie subliniat dc la inceput ca accsta trebuie condns i 6in)ft! in ciuda $ici sitna#ii locale defavorabilcJ #u$cfac)ie &lobal. durcioa7. nidiiiiliii cu %ciionicnc iiilla$ato$ locale iinporlaiile! cpunOuincnl urticulai!

%'cntru fracturile intercondiliene la care focarul de fractura s/a redus c0irur&ical 5i s/a practical osteosinte3a! $etodolo&ia recuperarii functionate trebuie sa ur$e3e cfltcva 'aloane sau etape obli&ator"". @ostura in flexie a &enunc0iului se poate incepe i$ediat postoperator! daca durcrea provocata de aceasta postura este suportabila. %n aceasta etapa! $asa'ul cstc per$is nu$ai la distanta de focarul de fractura si vi3ea3a favori3area $toarcerii veno/li$fatice! prevenirea contracturilor $usculare reactionale si cal$area durerii. (iderarea tonusului $uscular dupa trau$atis$ si dupa interventia c0irur&icala cste co$batuta prin provocarea contractiei $usculare active cu a'uto$l te0nicilor dc facilitare neuro/$usculara proprioceptiva! dupa care ur$ea3a $etodolo&ia clasica de refacere a fortei si a re3istentei $usculare. @roble$a cea $ai &rava si eel $ai &reu re3olvabila o constituie redoarea articulatiei. Iecuperarea a$plitudinii $iscarilor se incepe prin $obili3ari pasive $anuale ale articulatiilor fe$uro/tibiala si fe$uro/patelara. (e evita astfel de3voltarea aderentelor fundului de sac subcvadricipital si a tuturor spatiilor de alunecare inter$usculare. .ceasta $obili3are pasiva $anuala se prelun&este $ai $ult ti$p! fund co$pletata prin postura se&$entara si $obili3are autopasiva. (e insista pana la obtinerea extensiei co$plete a &enunc0iului. Hdata redesteptata contractia $usculara voluntara! se continua prin exercitii i3o$etrice si exercitii i3odina$ice fara re3istenta. (unt inter3ise exercitiile re3istive. Consolidarea focarului de fractura se reali3ea3a intr/un interval de B0/,20 de' 3ile. Hdata ce sunte$ si&uri de consolidarea buna! pro&ra$ul recuperarii parcur&e etapele si obiectivele pe care le/a$ pre3entat la trata$entul fi3ical/<inetic al fracturilor &enunc0iului. %n fracturile reduse si tratate prin tractiune/suspensie! ti$pul de asteptare al consolidarii focarului de fractura este de B0/,00 de 3ile. %n aceste ca3uri nu se poatc incepe i$ediat $obili3area &enunc0iului! acesta fiind $entinut $ flexie la =+ dc &rade. Mobili3area rotulei se poate face insa precoce in ti$p ce articulatia fe$uro/tibiala poate fi $obili3ata dupa =+/;0 de 3ile. %n aceasta perioada se conscrva $obilitatea soldului prin $iscari de flexie a trunc0iului pe coapse Ei $o0ilitatea pacientului prin $iscari de flexie/extensie a piciorului pe &a$ba. Musculatura se intretine prin exercitii de contractie activa facilitata pro/ prioceptiv ur$ata de contractii i3o$etrice. >upa consolidarea focarului de fractura si ridicarea $onta'ului de tracfiune! rccupcrurca dccur&e dupa $odelul &eneral. .ceasta solu'ic ortopedica este re3ervata ca3urilor inopcrabile si da rc3ultate tiinc)ioiuilc inferioarc ostcosinte3ei. 8a acesti bolnavi! obicctivul final al recuperarii 4C liuii#ea-.a la ob'incrca unui $c$bru inferior bine axat cu o exlensie cotnplctT a &eiiuiH liiiilui si o llcxic a acestci articula#ii in 'uiul a B0 dc &rade.

4. 0racturile unicondiliene Trata$entul ortopedic al acestor fracturi consta din i$obili3area &c in extensie ti$p de =+ de 3ile. @e toata durata acestui interval de ti$p! spri'i ilu) $e$brul inferior afectat este inter3is. Fracturile operate sunt caracteri3ate de faptul ca $onta'ul de osteosirte^& cs#c destul de fra&il! situatie care i$pune o prudenta deosebita in ti$pul tratainol,#ll)u' fi3ical/<inetic. H atela &0ipsata a$ovibila sau o orte3a articulata confera securitatea itfCesarfl %n toate ca3urile! $ersul fara $carcarea $e$brului inferior afectat estepcrrn's'' i$ediat. 8a fracturile reduse ortopedic! in ti$pul i$obili3arii in aparat &0ipsa' %rata$entul fi3ical/<inetic este identic cu eel al trau$atis$elor $e$brului irifcr'#1r tratal ortopedic. 8a scoaterea aparatului &0ipsat! recuperarea a$plitudinii articlin& 7 $carcarea pro&resiva nu pre3inta nici o particularitate fata de orice alta fr^cturfl consolidate. %n fracturile operate se tine sea$a de doua particularitatiJ dificultatea recuperarii flexiei &enunc0iuluiL relativa fra&ilitate a $onta'ului. Cel putin pentru inceput! se vor evita $obili3arile autopasive si p[(turile H'ectuate cu contrare3istenta. %ntre sedintele de recuperare se aplica o $liculata care per$ite blocarea &enunc0iului in flexia $axi$a obtinuta dupa fi'r <inetoterapia aplicata. %ncarcarea pro&resiva a $e$brului inferior operat este per$isa dupa ^d '& -ile! iar incarcarea co$pleta! dupa trei luni.
<' 0racturile rotulei

Sn afara fracturilor fara deplasare care se tratea3a ortopedic! prin i$obili Carca Hcnunc0iului in extensie ti$p de =+ de 3ile! toate celelalte fracturi ale rotuic' sc opcrca3a. %n toate ca3urile! trata$entul fi3ical/<inetic trebuie efectuat in asa fel inc'' 7 lir asi&urata o protectie $axi$a a cartila'ului rotulian. Cu alte cuvinte! se -icr folosirca exercitiilor active contra/re3istenta $axi$ala. (e per$it i.'niiictricc! statice. in ca-urile tratate ortopedic! pe toata perioada i$obili3arii nu sunt nn iculolo&ice! cu cxcep)ia faptului ca spri'inul pe $e$brul inferior este H % M dial. >upa =+ dc 3ile! se scoate aparatul &0ipsat si! in $od nor$al! nu liX'0!!'c /i /.isle pro0le$c deosebitc pentru recuperarea a$plitudinii articularc 5ia )#l).)C' nu !t ularc. (c %bloscsc $ctodc co$unc fracturilor dc &enunc0i consolidate \\\7ni\ $il df iivcrtisinenlclc #acute dc'a dc a nu sc per$ite cfcctuarca cxciv'in^^ iiiliiuiinii'c iv-istivc. %n %riK'liii'iK' do roliila rcdusc cliirur&ical! recuperarea sc inccpc $u'ili$ t!#) i<'' !isi puidrnia )H'iiliu piolc'aica caitila'ului urticulut.

(c stie ca forta cu care este presata rotula pe tro0leea fe$urala este direct proportionals cu forta de3voltata de $usc0iul cvadriceps si cu cosinusul 'u$atatii un&0iului for$at de tendonul cvadricipital si li&a$entul rotulian. >eci! forta de prcsiune este nula cand se afla unul in prelun&irea celuilalt #extensia co$pleta a Kcnunc0iului1 si create odata cu &radele de flexie. >in aceste considerente bio$ecanice nu se va forta flexia &enunc0iului in pri$cle trei sapta$ani dupa operatic si nu se va tonifica cvadricepsul prin exercitii i-.odina$ice contra re3istenta $axi$ala! decat pe ulti$ele &rade de extensie a &enunc0iului. Cu o orte3a articulara ce per$ite blocarea &enunc0iului in extensie #sau in lipsa acesteia cu o atela posterioara1! spri'inul pe $e$brul inferior afectat este pcr$is i$ediat. >upa =+ de 3ile! fractura este consolidate si se parcur&e intre& pro&ra$ul de rccuperare functionala a &enunc0iului! cu $ena'area articulatiei fe$uro/patelare pana la ,2 sapta$ani #in $edie1. %n ca3urile in care a fost necesar sa se recur&a la patelecto$ie! cu protectia olerita de o atela posterioara ce $entine &enunc0iul in extensie! spri'inul pe $e$brul inferior operat este per$is i$ediat. (oliditatea aparatului extensor al &enunc0iului #rebuie confir$ata de ortoped! sin&urul in $asura sa aprecie3e pana unde se poate $er&e cu incarcarea. %n ceea ce priveste recuperarea a$plitudinii de $iscare! interesul $a'or este pentru flexia &enunc0iului. Iecuperarea flexiei incepe dupa ; sapta$ani de la operatic! cand $obili3area nu $ai pune in pericol sutura c0irur&icala a tendoanelor si va fi foarte lent pro&resiva. @entru aspectele $usculare! proble$a centrala o constituie recuperarea fortei cvadriccpsului deoarece disparitia rotulei are ca re3ultat reducerea bratului par&0iei aparatului extensor! situatie care di$inua considerabil actiunea cvadricepsului! c0iar daca se recuperea3a forta anterioara operatiei. Icicse destul de clar ca este dificil de obtinut o extensie activa co$pleta! c0iar daca pasiv aceasta extensie este perfect reali3abila. Iecuperarea fortei cvadriccpsului se prelun&este ti$p de $ai $ulte luni! pana la obtinerea unei !!-avorari2 perfecte in extensie.
=(. I9racturile latoului ti*ial

Iiscurile ce le incu$ba aceste fracturi suntJ de-or&ani3area suprafetelor articulare prin infundarea platoului tibialL dc-axarca &lobala a $e$brului inferior in varus sau val&us #func^ie de platoul 00ial inlercsat / intern sau extern1. Tralaincntul dc clcc'ic este c0irur&ical si acolo unde nu se poate opera sc rccur&c la rcduccrca fracturii prin tractiune/suspcnsie $cn^inuta ti$p de =+ ;0 de -ile. %n #oate ca-.urilc! $obili3area trcbuic instituita cat $ai devre$e posibil! prticlicat. in $od ic&ulat si cu consccven)a pc duiatc $uri dc li$p.

%n pri$ele =+ de 3ile se va efectua $obili3area articulara nu$ai in se!nsul reducerii tensiunilor pe platoul fracturat! altfel riscandu/se tasarea suprafe^ei uiliculare. >upa osteosinte3a! $etodolo&ia recuperarii este si$ilara fracturilor extrc/ $ita?ii distale a fe$urului. (ub protectia unui aparat ortopedic #orte3a articulata! atela &0ipsata posterioara1 purtata intre sedintele de fi3io/<inetoterapie! se incearca obtinerea cat $ai rapid posibila a extensiei active co$plete a &enunc0iului si casti&area pro&resiva a unor nn^0iuri de flexie din ce in ce $ai $ari. Mobili3area articulara va ur$ari in per$anenta decoaptarea fe$uro/tibial( pentru a descarca focarul de fractura. Tonusul si forta $usculara se intretin prin exercitii active facilitand pro/ pi loccptia prin te0nici periferice si centrale #eel putin pentru inceput1 dupa care se t ontinua cu pro&ra$e <inetice de crestere a for'ei $usculare la fel ca si in fracturile illslalc ale fe$urului. (e acorda o atentie particulars la $anevrele care cresc %nisiunea axiala in articulatia fe$uro/tibiala. %ncarcarea pro&resiva a &enunc0iului este per$isa intre a A+/a 3i si a B0/a 3i. # unsolidarea focarului de fractura per$ite cresterea solicitarii la $obili3area pasiv( :f\ iicliva precu$ si incarcarea co$pleta a $e$brului inferior. %'rcbuie acordata o atentie particulara tonifierii stabili3atorilor laterali #$usc0ii ..lii0ci dc &asca2 / in le3iunile co$parti$entului extern si tensorul fasciei lata / in %0u lurile co$parti$entului intern1. Masa'ul! initial cu vi3a circulatorie! se co$pletea3a pro&resiv cu $anevre iltn'oiitracturante adresate in special $usculaturii coapsei. #'ontractiile i3o$etrice ale cvadricepsului! precedate de contractii active fa/ %'lllliilc ncuro/$uscular! sunt per$ise i$ediat. Mobili3area &enunc0iului incepe din a treia 3i. %n afara $obili3arii rotulei! se liu fiii ca o $obili3are $ini$a in flexie pasiva! abia din 3iua a ,0/a incepe cresterea pio^.icsiva a un&0iului de flexie. % *e notat ca intrea&a activitate se desfasoara pastrand neatins $onta'ul dc M$ #niiic/suspensie. % .a nivelul piciorului si &le3nei! in afara profilaxiei instalarii devia^iei in var/ rn)inn! sunt solicitate activ toate &rupele $usculare extrinseci si intrinseci. 7u sc vor nc&li'a $e$brele superioare si $e$brul inferior controlatcral al i .nn #onus $uscular si a$plitudini de $iscare trebuie conservate prin exerci#ii <ltirlu'f active. % *ii)1a #* ( s(pta$ani se renunfa la trac'iunea/suspensie care este inlocuita dc o niit -. atlictilala suu una a$ovibila care per$ite continuarca pro&ra$ului dc % % M ii'u'iaic in condi)ii dc $axi$a protcc?ic a focarului dc fracturl Mclodolo&ia si %c0nicilc dc trala$cnt li-ical/<incticc sunt si$ilarc cclorlulto H i dc li acluri consolidate ale &enunc0iului #verticali-arc! inc.rcarc pro&roitiv.! incrMu0ii etc.1.

Hi B#7# lll7lt7llll ll IC7llll Illll =t7lllllH Illllllll

%ii &. nulii $^i$$ coivi %ra liiHliinlor &cniinc0iului! uncoii daloiitfl de3vollani iidi/iai)doi $liaailieiilaie #si$li-e ale %'undurilor dc sac sinovialc1! rctracturii p''u)iloi inoi #in s)1ccial a uripioarclor rotulicnc1! din punct de vcdcrc functional! iv-ultulclc sunt sub asteptari datorita unei redori stranse si a durerii locale. Trntn$cntul accstor sec0ele este ortopedic si se poate institui precocc #$obili-are sub aneste3ie &enerala1 sau $ai tar3iu #artroli3a1. %n a$bele situafii! roliil trata$entului fi3ical/<inetic este i$portant. >upa $obili3area sub aneste3ie &enerala! se incepe i$ediat un trata$ent <i/ nd ic postural! $obili3are pasiva si activa cu cointeresarea $axi$a a bolnavului caruia trcbuie sa i se explice ca aceasta este ulti$a sa sansa de a recupera o func^ie acceptabila a &enunc0iului. >eoarece toate $anevrele <inetoterapeutice sunt dureroase! se prepara terenul prin aplicatii de rece local! crioterapie! electroterapie antal&ica! laser! care reduc infla$atia locala si i$plicit durerea. Masa'ul este o procedura de electie in co$baterea contracturilor si a retracturilor $usculo/tendinoase. @osturile de flexie/extensie se alternea3a la fiecare : ore! 3iua si noaptea. Hrte3ele articulate per$it fixarea un&0iurilor crescande obtinute si reluarea posturarii pornind de la acestea. Mobili3area pasiva! cu precautiile subliniate de $ai $ulte ori! incepe din 3iua a treia. Tonifierea $usculara se poate initia destul de precoce! perioada in care este pcr$isa nu$ai contractia i3o$etrica fiind $ai scurta! deoarece nu $ai exista pcricolul deconsolidarii focarului de fractura.(e poate incepe $ult $ai devre$e un pro&ra$ de crestere a forfei $usculare prin exercifii i3odina$ice contra re3istenta $axi$ala pro&resiva opusa de $ana <inetoterapeutului! cu insistenta pe &rupul $uscular extensor. Iecuperarea $ersului cu spri'in total pe $e$brul inferior afectat se incepe din $o$entul in care reactiile infla$atorii dureroase locale s/au atenuat. >upa artroli3a! bolnavul trebuie plasat i$ediat in postura de flexie $axi$a a &enunc0iului. Metodolo&ia recuperarii prin $i'loace terapeutice fi3ical/<inetice este identica! dar infinit $ai dificila deoarece feno$enele infla$atorii locale si durerea sunt $ult $ai intense si $ai persistente. >in acest $otiv! toate etapele cunoscute sunt decalate in ti$p. >eficitul de extensie al &enunc0iului constituie proble$a c0eie si trebuie abordata i$ediat! c0iar din 3ilele care ur$ea3a fracturii! deoarece eel $ai $ic &rad de flcxic are tendin& la or&ani3are si devine foarte &reu de recuperat. >aca trata$entul fi3ical/<inetic nu se dovedeste suficient! se va aplica o orte3a dc extensie. Calusul vicios se re3olva c0irur&ical! iar recuperarea nu ridica nici o proble$a l*Lirticulara. ,+9

m em 8n iliii inferio r o9ie nli0 ne c/ elfl p oM i/ill. : o po t eon ntfttft ii ilo-axare cslc rc-olvu0ilil $iinai cliiini^icHl si sc iinpunc in $<xl *f sc 5tic cfl iTuulitlcarcii axiilin inc$briil$ inferior ducc la dc-.volturca i.ipulfl ntlro-c a &cnuncliiului. Kccupcrarca cstc identic^ cclci practicalc dupfl M iiniilc dc corcc)ic.
M in HcMi$ sail rcnirvalii$! <liii Mini nlrP %n vuru7sun

0iifiinicntul fi-ical/<inetic dupa $eniscecto$ii % ii ora actuala! le3iunile $eniscului ce necesita o interventie c0irur&ical( se ulva prin doua $etodeJ $eniscecto$ia c0irur&icala clasica si $eniscccto$ia %. rlual. prin artroscop. % ?sic evident ca una dintre $etode este $ai inva3iva! alta $ai putin. Iecupcrarca Miiu'ionala Ei trata$entul fi3ical/<inetic se vor adapta in $od obli&atoriu la solutia ii i iipnitica aleasa pentru eli$inarea $eniscului afectat. >upa $eniscecto$ia c0irur&icala clasica! spre deosebire de fracturilc i iiiuic0iului undeproble$a$a'oraarecuperatoruluiesteredoareaarticulara! aici! i$iiinrca $obilitatii &enunc0iului este $ai rara si $ai uEor de recuperat. # Hiiectivul principal al recuperarii il constituie recasti&area cat $ai rapida a !-ilvorarii active2 a &enunc0iului prin refacerea unei forte suficiente de contrac`ic = iniisc0iului cvadriceps! fara a intretine sau favori3a de3voltarea unor reac)ii tiillfi$atorii locale. %'ri$a fa3a a recuperarii se adresea3a pri$elor trei 3ile dupa operate si tiliuaieste doua obiectiveJ $entinerea extensiei co$plete a &enunc0iuluiL rcdesteptarea tonusului $uscular al cvadricepsului. Metodolo&ia si te0nica trata$entului fi3ical/<inetic este aceeasi cu cea care a lost pre3entata de'a. . doua fa3a se Tntinde Tntre 3iua a 2/a/a :/a si 3iua a A/a! dar $ai exact! ea ildnitca3a din $o$entul in care s/a obtinut !!3avorarea activa2 a &enunc0iului in exlcnsie. Ea consta din initierea spri'inului partial pe $e$brul inferior afectat! %nsisland asupra derularii pasului posterior! flexia &enunc0iului in ti$pul fa3ei #iscilante si atacul solului cu calcaiul. Ei in aceasta fa3a se incepe cu exercitiile de tonifiere a cvadricepsului #i3o$etric $u T$potriva unei re3istente $anuale fin do3ate1. Crioterapia locala si alte proccduri M-.icale antal&ice si antiinfla$atorii locale facilitea3a pro&ra$ul de <inetotcrapie. Ca o $asura de prevenire a unor reactii infla$atorii supli$entare se considers . nu este bine sa solicita$ flexia &enunc0iului deoarece aceasta $iscarc risc( "S nicnfina constant epansa$enrul articular. %n a treia fa3a #9/:0 de 3ile1! trata$entul fi3ical/<inetic se intensified pe $a2suii ,,, &enunc0iul este $ai putin infla$at si $ai putin dureros. (pri'inul co$plet ,0 icali3ea3a pro&resiv! dar in pri$a etapa se li$itea3a ortostatis$ul prclun&il ca fl in catul/coboratul scarilor. 8a te$inarea acestei fa3e! recuperarea functiona ,+B

A\ lie co$pleta. CaEti&ul in a$plitudine nu pune nici o proble$a deosebita. %n pri$a ftpta$ana nu trebuie insa fortata flexia peste B0 de &rade. K$etoterapia activa destinata refacerii fortei $usculare! nu nu$ai a cvadri/ cepsului! ci Ei a isc0io&a$bierilor! devine din ce in ce $ai putin analitica si $ai null &lobala! diri'ata in sensul refacerii catenelor $usculare ale $e$brului infe/ rior. (e lucrea3a in lant $uscular desc0is! i$potriva unei re3istente $anuale si cu %blosirea din plin a ele$entelor de facilitare neuro/$usculara periferica si centrala. . patra fa3a este destinata recuperarii activitatii sportive si este indispensabila inainte de a autori3a reluarea oricarui sport. Ea nu poate incepe decat daca &cnunc0iul este !!uscat2 Ei nedureros Ei forta cvadricepsului este e&ala cu aceea a $e$brului sanatos. (unt posibile unele incidente dupa $eniscecto$ie care pot pune unele proble$e recuperatorului. >intre acestea! cele $ai i$portante suntJ a( Epans.a$entul articular reac)ionalL acesta este datorat in special unei reactii infla$atorii care i$puneJ Z incetinirea pro&ra$ului de recuperare fi3ical/<inetica in pro&resiunea sa #inter3icerea provi3orie a $obili3arii! li$itarea ortostatis$ului si a $ersului1L Z creEterea ponderii trata$entului fi3ical antiinfla$ator Ei antial&ic localL / la nevoie! punctie evacuatorie. in $od obiEnuit! dupa cateva 3ile! lucrurile intra in nor$al si se poate relua pro&ra$ul de recuperare. >e $entionat ca epansa$entul poate dura $ai $ult ti$p! in special in $eniscecto$iile externe! ceea ce face ca si etapele recuperarii sa fie intar3iate! $ai ales cea a recuperarii activitatii sportive. *( (indro$ul rotulian post/operator este caracteri3at prin dureri peri/ si retro/ rotuliene ce aparinpo3itie aEe3atprelun&ita sau la urcat/coborat scarile. Este dato rata insuficientei for^ei $usculare a cvadricepsului si epanEa$entului articular. Trebuie subliniat ca daca nu se reali3ea3a prevenirea acestei co$plica^ii prin/ tr/un pro&ra$ fi3ical/<inetic corect! aparitia sa este datorata unor le3iuni condrale precxistente. c1 (indro$ul al&oneurodistrofic nu are ni$ic particular fata de ceea ce se inXclc&e clinic! radiolo&ic Ei scinti&rafic prin acest sindro$ si trata$entul este eel obisnuit. c1 (indro$ul de adaptare se $anifesta printr/o sen3atie de acrosare sau dc resort! de cele $ai $ulte ori nedureroasa Ei care dispare dupa o luna/doua de la operatic. >aca eli$inarca $eniscului le3at s/a efectuat atroscopic! sarcina recupera/ torului sc reduce foarte $ult. @entru unele ca3uri! nici nu cstc indispensabil( iccupcrarca! ea rcali3andu/se spontan in :Z= sapta$ani. Iecupcrarca propriu/3isa cstc 'ustificata in special la sportivi care trebuie s+ u/inlrc cut $ai rcpedc in activitatea co$petiXionala. Mi/iodolo&iu "*i $i'loacclc tcrapcuticc sunt identiec cu cele prc3cntatc aiHc/ ' 2 2 < P lii-c6' sc pnraii'K $ull $ai rcpedc!

C'u toate uvunta'clc accHtci tcl$ici! exial. 5i nici po7ibiliuioi nnoi incident' iu iloritcJ pe do o parlc! stint cole prc-.cntnlc la $uniscccto$ia i liiniinualft elusii/a! t u ncecasi $enliunc cT liccvcnXa cstc niai $arc pcntru $cniscccloin$ cxterna! lai )HJ de alti partc! sunt incidcntcle particulaic tc0nicii opcratorii. #-1 brcsa capsularaJ se traduce prin picrdcre de lic0id sinovial si posibilitatca iMliTtftrii articula^ici. .ccst incident pare sa fie favori3at de for'area pre$atura a l6/xici &cnunc0iului dincolo de B0 de &radeL -11 nodulul cicatricealJ poate persista ti$p de cateva sapta$ani lanivelul locului %t intrarc al artroscopului. >ispare spontan. .vanta'cle acestei $etode terapeutice a le3iunii de $enisc pot fi sinteti3ate ' .%6/%J
%eniscectomie clasica %eniscectomie prin artroscop

il$atu spitali3arii 9 3ileL iclunrca activita)ii nor$ale Ei a serviciului la %%% ilc -.ilcL ' luiirca activitapi sportive dupa =+ de 3ileL <$ica sportului la perfor$an^ele anterioare .%c -.ilc.

durata spitali3arii ,/2 3ile reluarea activita'ii nor$ale Ei a lucrului la 9 3ileL reluarea activita^ii sportive dupa ,+ 3ileL reluarea sportului la perfor$an^ele anterioare la 2, de3ile.

11 ulumentul fizical-kinetic al entorselor de "enunchi Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea &enunc0iului dupa entorsa! benc/ f6'in-.ft dc aceleaEi $i'loace terapeutice ca Ei fractura intraarticulara a &enunc0iu/ lui %'articularitatile se datorea3a faptului ca aspectul functional este deosebit dc iteli$t! avand in vedere faptul ca! de cele $ai $ulte ori! aceste entorse survin la ipurtivi Ei pot co$pro$ite tntrea&a cariera a sportivului Ei reorientarea sa catrc ulle itctivita^i. %'ro&ra$ul terapeutic trebuie or&ani3at pe o perioada de ; luni/, an! func^ic %)@ %nliiulcrca le3iunilor Ei tipul de interventie c0irur&icala. %n entorsele si$ple! lininiiKM6ul se derulea3a in patru fa3e. .colo unde exista o laxitate cronica! sc 2liiiiKrt o a cincea fa3a! preoperatorie. % 1c)Kirta'area celor patru perioade este dictata de reactiile articulare dupa trau/
illl%=6

%'ri$a perioada este aceea dintre a :/a sapta$ana si sapta$anile ;/9. 'lupi'.tivclc ur$arite in aceasta perioada suntJ cli0crarca aparatului extensor prin refacerea ar$oniei dintre diferitele planuri 'i ii0inccaieL iv%iK/crea tonusului $uscular siderat sau doar in0ibat de trau$atis$L invaXarea bolnavului sa/si bloc0e3e activ &enunc0iul #3avorarc1 si al $iliiiliiliii n$sc0iul cvadriceps #pre&atirea renuntarii la atela posterioara1L pu/vcnirea si-sau trata$cntul (.7>L narca lan^urilor <inctice nor$ale.

. d o n a p e rio ad l se fn tin d c d c la ; / K sd p tfl$ fln i la a , 0 /a 7 rtp lfl$ fln ft si f5 i

/ rcluarca spri'inului si cli$inarea ateleiL rccasti&arca unui control activ in conditii de incarcare a $e$brului inferior afectat! repro&ra$area $ersului si a stabilitatii articulareL <inetoterapie activo/pasiva si activa in extensieL cautarea refacerii $iscarilor de rotatie #daca a$plitudinea articulara o per$ite1L intensificarea pro&ra$ului de i3o$etrie pentru $. cvadriceps pe ulti$ele :0 de &rade de extensie! iar pentru isc0io/&a$bieri in cursa externa si in li$itele pe care le per$ite flexia &enunc0iuluiL <inetoterapie proprioceptiva statica in incarcare. >upa 3ece sapta$ani! in perioada a treia! se intensified recuperarea $usculaturii adau&andu/se la exercitiile i3o$etrice exercitii i3odina$ice cu incarcare pro&resiva! recuperarea ulti$elor &rade de a$plitudine a $iscarilor &enunc0iului! refacerea stabilitatii dina$ice a articulatiei si exercitii proprioceptive dina$ice efectuate in conditii de incarcare a $e$brului inferior. %n perioada a patra se intensifies exerci'iile proprioceptive! exercitiile re3istive de crestere a fortei $usculare! a volu$ului $usc0iului si a re3istentei la efort! reinceperea antrena$entului sportiv. >atorita faptului ca toate $i'loacele terapeutice! atat cele fi3icale cat si cele <inetice sunt bine cunoscute! unele dintre ele fiind detaliate in diferite capitole de patolo&ie pre3entate anterior! nu voi insista decat asupra unor aspecte ce se refera la te0nica proprioceptiva! deoarece aceasta va 'uca un rol esential in recuperarea functiei co$plete a &enunc0iului afectat. @rin aceasta te0nica <inetoterapica se incearca o repro&ra$are neuro/$usculara care a fost de3or&ani3ata de trau$atis$ si de i$obili3are. Este vorba de recasti&area unei protectii articulare active in conditii statice si dina$ice! printr/un proces de inva'are. (uportul neuro/fi3iolo&ic al acestei te0nici esteJ
L

un sti$ul declansatorL un efector #un $usc0i sau un &rup $uscular1L FF, o sc0e$a $otorie cinetica protectoare sau co$pensatorieL / un reflex dobandit printr/un antrena$ent voluntar. Kinetoterapie proprioceptiva staticaJ bolnavul / ase3at la $ar&inea $esei de trata$ent / trebuie sa reactione3e prin extensia &enunc0iului la i$pin&eri care due &a$ba in flexie #se practica la diferite un&0iuri de flexie a &enunc0iului1L acelasi exercitiu! dar pentru flexoriL acelasi exercitiu practical in contractie excentrica a cvadricepsuluiL bolnavul in spri'in unipodal pe $e$brul inferior se$i/flectat! $e$brul in ferior opus in flexie de B0 de &rade trebuie sa re3iste la de3ec0ilibr(ri in sens sa&ilal sau ori-ontal pc care %c provoaca terapeutulL ,02

acceasi po3itie! bolnavul incearca sa atin&a cu piciorul de partea s(nfitons ni-lna <inctoterapeutului care sc0i$ba $ereu po3itia si $alti$eaL acceasi po3itie! bolnavul tra&e cu a$bele $aini de un cordon elastic prin ilc spalier! spri'inul este nu$ai pe calcaiul $e$brului inferior afectat #ca la sell * %ir upa21. <lnctoterapia proprioceptiva dina$ica >in descarcare! $iscari de arcuire proiectand calcaiul spre isc0ion! soldul fn llrxic sau in extensieL din decubit dorsal! bolnavul efectuea3a o tripla flexie a $e$brului inferior %n li$p ce <inetoterapeutul se opune cu o $anaplasata la nivelul calcaiului! las( sfl $ npc! pentru a prinde cu cealalta $anaL bolnavul in po3itie a'e3at executa $iscari de extensie i$potriva unci n /islcnfe $anuale si la un $o$ent dat! <inetoterapeutul opune o re3isten`a $ai Hiiiir! fortand flexia. 4olnavul trebuie sa reactione3e pro$pt pentru a continiui #li7ii cxtensieiL fn spri'in unipodal! fortea3a &enunc0iul spre interior apoi spre exterior Dillinand trunc0iul in perfecta rectitudine. .cest exercitiu se practica din difcrite Mii&liiuri de flexie a &enunc0iuluiL $crs pe locL in spri'in unipodal pe $e$brul inferior sanatos! bolnavul !!sutea3a2 cu piciorul $liolalcral inpal$a terapeutului fara sa o atin&a. .cesta sc0i$ba rapid distanfa! pal$eiL do3cc0ilibrare controlata pe un &en de planseta instabilaL saritura pe loc in spri'in si apoi unipodalL sLlrituri pe loc cu sc0i$barea orientarii picioruluiL sarituri lateraleL sili ituri fnainte/fnapoiL sarituri pe planuri situate la nivele diferiteL salluri dina$ice #avansea3a cu fiecare saritura1L iilcr&ari pe teren plat! accidental! inainte! inapoi! lateral! cu sc0i$barea bruscfl

Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala a sindroa$elor al&o/fi$ctionale ale piciorului

u=fectiunile piciorului! pe la2n&a frecven'a crescuta cu care se intalnesc in practica! se caracteri3ea3a si de o etiolo&ie foarte variata ce le face extre$ de &reu de cuprins intr/un cadru terapeutic fi3ical/<inetic. Ce se poate afir$a cu certitudine este un sin&ur lucruJ indiferent de etiolo&ie! toate redorile articulare! contracturilc si retracturile $usculo/li&a$entare! tulburarile statice si dina$ice au un rasunel asupra intre&ului corp si sin&ura posibilitate reala de a le contracara este apana'u" $edicinii fi3ice si a c0irur&iei ortopedice. @atolo&ia piciorului este do$inata de afectiuni reu$atis$ale infla$atorii sau de&enerative! trau$atice! neurolo&ice si der$atolo&ice. @iciorul este un se&$ent corporeal ce poate fi exa$inat clinic fara nici o dificultate. @entru a obtine infor$atiile corecte! exa$enul clinic se va efectua din descarcare #decubit1! $carcare #ortostatis$ cu spri'in bi/ si unipodal1 si in ti$pul $ersului. @entru a putea descifra cau3ele unei dureri locali3ata la nivelul piciorului sisau a unei redori articulare! principalele $otive pentru care bolnavul "e adresea3: $edicului! trebuie stabilite cateva criterii ce caracteri3ea3a piciorul nor$al. .ceste criterii sunt ur$atoareleJ a1 absenta oricarei dureri a1 ec0ilibru $uscular nor$al a1 absenta redorilor articulare a1 calcaiul in po3itie neutra #nedeviat nici in afar( nici inauntru1 a1 de&etele rectilinii si $obile a1 trei puncte de spri'in in ortostatis$ si in ti$pul fa3ei de spri'in in $ers. 7u se va ne&li'a niciodata exa$inarea incalta$intei care poate rurni3a ele$ente i$portante pentru dia&nostic. Exa$enul clinic este co$plex si ur$ea3a 'aloanele clasiceJ inspec'ie! palpare! bilant articular! testin& $uscular! bilant functional.

Trata!entul fi#ical-+inetic
.cest trata$ent trebuie diferentiat in functie de etiolo&ia bolii care duce 0i afectarea functiei piciorului. >esi se pot re&asi $ulte aspecte co$une! una esu/ $ctodolo&ia trata$entului in piciorul dureros de cau3a infla$atorie! a0a in afcc#iunile posttrau$atice si alta in afectiunile neurolo&ice periferice sau ccntralc ,;=

'K! (..&uta etc.1! $odclul care po.iii/ iiiinnl fn $ii'oritalea ca3urilor il oferfl @I! unde piciorul este interesat in B0^ din %'rincipiilc &encralc ale trata$entului fi3ical/<inetic sunt concreti3atc di iMilrpliiiircii ur$a'toarelor obicctiveJ <-1 iii#ic)incrca troficitatii tuturor structurilor $orfolo&iceL -*1 inlrc)incrca $obilitatii articulare si a unui tonus $uscular satisfacatorL :F( prevenirca instalarii defor$atiilorL &f( rocupcrarea defor$atiilor recent instituiteL W0 iiicn)incrca functiei piciorului in conditii acceptabile cat $ai $ult ti$p eslc i0il %n principiu! trata$entul fi3ical/<inetic trebuie sa fie instituit cat $ai precocc! ii dc la debut! in asociere cu trata$entul $edica$entos de fond al afecfiunii iilr .ccst trata$ent se va prelun&i! adaptat per$anent la evolutia bolii! pc '.i diirata de ti$p in care bolnavul se afla in suferinta. % 1in punct de vedere $etodolo&ic! se va differentia trata$entul fi3ical/<inetic ilin liuipul stadiilor evolutive de eel aplicat intrepuseele infla$atorii. %n #iinpul puseului infla$ator! repausul articular si c0iar i$obili3area articula)i/ iliu $il/resale este obli&atoriu. Cu a'utorul unor orte3e se reali3ea3a i$obili3area u uliii intr/o postura functionala #flexia la B0 de &rade a piciorului pe &a$ba'! $il bine central! conservarea boltii plantare si conservarea rectitudinii de&ete/ Xccasta postura! c0iar daca nu are un efect antal&ic notabil! per$ite conscr/ 2 i unci po3itii absolut fiinctionale a piciorului. ) 'o$prcsele reci cu solutie de sulfat de $a&ne3iu in concentratie de ;0 dc 2' ii/ %n litrul de apa! sc0i$bate din + in + $inute! reduc intensitatea feno$enelor 'i iuilorii. .celasi lucru se poate obtine prin $asa'ul cu &0eata! dar aceastfl ' 'i i dura este $ai &reu suportata de unii bolnavi. %n iicest stadiu de evolutie a bolii! electroterapia antal&ica si antiinfla$atorie. , Li lolosita in $od traditional! este $ai pufin indicata. @refera$ te$pori3arca %'ulni %nita$cnt pentru stadiile i$ediat ur$atoare. M.isa'nl clasic si trata$entul <inetic al $usc0ilor care au o actiune contrarfl lniina)iilorprevi3ibile este li$itat la ca3urile in care feno$enele infla$atorii nu ill loarlc intense si durerea este suportabila. %nlic puseelc infla$atorii! pro&ra$ul fi3ical/<inetic este $ai co$plex! para/ ii ii <lr aplicarc a proccdurilor fiind adaptati la particularitatile clinicc pe care %c !'inlrt liccare bolnav. %n sladiilc precocc dc boala! in care nu exista $ari defonnatii articulare! func)ia n *i nlui csle prolc'ata prin purtarea unor pantofi ortopedici co$o3i cu un toe cc '%cprt^oslc : c$ #pentru a nu se supraincarca antcpiciorul1 si pastrarea unci inn %'orccle in li$pul repausului nocturn #flexie la B0 dc &rade a piciorului pc 'if1rt! di'^clclc in rectitudinc1 rcali-abila priutr/o orte-a postcrioarfi! si$plu de i <'iilcc) ional

Mnnn'ul ele indlcnl pentru $en)iiicraa troflcif.)ii B, lavoH-$en circnla)lci de 0iin.in i'ir #cli$infl cilcii'ul pii'ioinliii si cdciuul pcniiiii<'oliii1 Mi$e vie Maude dc iniiiulriv $usuilnrfi! picsiunilc slainc si dina$icc! pre&illcsc #olodnlfl! leieiuil pentru pin&ru$nl dc <inctutcrupie. Mobili-aVrilc pasivc vor fi cfcctuate cu foarte $are pruden'a2 si nu$ai $anual #fra&ilitatca deosebita a structurilor capsulo/li&a$entare afectate in sinovita rcu$atoida1 pentru a nu transfor$a acest &est terapeutic in unul iatro&en. Exercitiile fi3ice care vi3ea3a $entinerea tonusului $uscular si a forfei de contrac#ie $usculara vor fi i3o$etrice si selective pentru $usculatura intrinseca a piciorului care pre3inta o tendinta evidenta spre atrofie. Musculatura extrinseca a piciorului se va lucra analitic pe ba3a datelor furni3ate de bilantul articular si &lobal inclu3and $ersul in conditii de teren variat. @entru activarea circulatiei periferice cutanate si $usculare se pot efectua bai &alvanice cu condi'ia ca te$peratura apei sa fie sca3uta #:+ de &rade C1. Curentii interferentiali in for$ula antal&ica si-sau excito$otorie se dovedesc deosebit de utili cu conditia respectarii te0nicii corecte de aplicatie si utili3area electro3ilor adecvati #tetrapolari1. Este bine sa se evite aplicatiile de curenti din do$eniul 'oasei frecvente #curentul &alvanic! C>>1 deoarece precaritatea troficitatii tisulare $areste $ult riscul provocarii arsurilor c0i$ice! factor a&ravant inutil si nedorit. @entru unele feno$ene infla$atorii re3iduale ale tendoanelor si fasciilor! ultrasonoterapia in ca$p se$i$obil si sub for$a de i$pulsuri #care eli$ina efectul caloric local1! pot fi utili3ate cu succes! $ai ales daca se adau&a $ediului de cuplare un adaos de substante $edica$entoase cu efect antiinfla$ator #0idrocorti3on ,^1. @rocedurile de ter$oterapie locala trebuie evitate! sin&urele care pot intra in discutie fiind undele scurte cu i$pulsuri! dar si acestea cu $axi$a prudenta. %n stadiile $ai avansate de evolutie a bolii! cand defor$atiile articulare sunt instalate si uneori ireductibile! se folosesc aceleasi $i'loace terapeutice! dar eficienta este $ult $ai redusa. .cu$! o $are i$portan'a trebuie acordata incalta$intei ortopedice prin care se ur$areste corectarea unor defor$atii si suplinirea partiala a functiei piciorului! asi&urandu/se astfel un $ers acceptabil. Ieeducarea $ersului este de fapt obiectivul final al pro&ra$ului terapeutic fi3ical/<inetic. Este un obiectiv foarte &reu de reali3at! $ai cu sea$a atunci cand pe lan&a picior! sunt interesate de sinovita reu$atoida si articulatiile supraiacente #&enunc0i! sold1! iar afectarea este bilaterala. %n afectiunile reu$atis$ale de&enerative! situatia este $ult diferita. Toate articulatiile pot fi sediul unor procese artro3ice! $ai rar pri$itiva si $ai frecvent secundara unui trau$atis$! unei tulburari de statica a piciorului sau unei ostcocondrite. @rincipiile! obiectivele si $i'loacele de trata$ent fi3ical/<inetic pre3entate in ca-ul piciorului reu$atoid sunt valabile si in aceste ca3uri! $ai ales in ti$pul stadiilor dc evolutie in care durerea si infla$atia sunt pre3ente. ,;;

lirl$ic siiM$uil toftiOl cfl $i piclor trtin-ic ri&id $i 6ebtiu/ loi)ni! $.i . rt $loiile $iii'ularc Mint vcrlii Mull $ai $il cstc sfl 7C ciinlr uncle cn$pensdri runc)ionLilc pun cri'..i< i > i$plilnd$ii de $iscarc in aiticiilapilc vccinu. Tulbiinlrilc de static( ale piciurului trcbuic cunoscute! dia&nosticate! dai in.n '%cs lialale prccoce! deoarece accasta este sin&ura solutie valabila ce prcvnn iW li*$iii)iilc invalidate care nu intar3ie sa apara. #'ea $ai frccventa tulburare de statica a piciorului estepiciorul plat! caraclei i-ai i'i in sler&crea arcului intern al boltii plantare si asocierea frecventa a devia1iei in il& a calcancului. %.a exa$cnul obiectiv! privit din spate! piciorul pre3inta trei proe$$en)i tividi'MlcJ $aleola interna! tubero3itatea astra&alului si tuberculul scafoidului. .xul piciorului posterior si eel al antepiciorului for$ea3a un un&0i ascu)i# en vflilnl intern. Iepercusiunile functional ale tulburarilor de statica ale piciorului $ini variabile si depind de varsta bolnavului. 8a copil! piciorul plat este indolor! la iiilnli'sccnt pot sa apara contracturi dureroase $anifestate $ai ales cu oea3in #urn licarii sportului! la adult este de cele $ai $ulte ori dureros. % Hirerea isi are sediul in 3ona $ediotarsiana si subastra&aliana! fiind provocatfl ilc dislcnsia li&a$entelor si $ai putin de procesul de&enerativ artro3ic. Trata$entul fi3ical/<inetic va fi strans corelat cu corectarea ortopedic. #7iis)inatorii plantari! incalta$inte ortopedica1. .colo unde durerea este pre-entfi! %%@ liin&( $aso/<inetoterapie se asocia3a uneleproceduri de electroterapie antal&icfl d uifn)i interferentiali! C>>! diater$ie cu unde scurte! bai &alvanice etc.1. Masa'ul este procedura de electie in piciorul plat dureros in care contractura # tilara este factorul declansator al durerii. %n toate ca3urile! $asa'ul va prepara i lurilc locale pentru trata$entul <inetic pasiv si activ! care are ur$atoareli/ %'liveJ co$baterea dureriiL refacerea supletei articulareL lonifierea $usculaturii deficitareL rccducarea $ersului. %'riii $anevre pasive se vor $obili3a toate articulatiile piciorului insistflnd cuplurilor articulare care asi&ura torsiunea si supinatia piciorului. #1 $ancvra &lobala va tenta apropierea de&etelor si a antepiciorului de talon a forta astfel arcul interior. l'i in intindcri sustinute se va actiona asupra $usc0iului triceps sural si scurl ionici lateral. K $eloicrapia activa este ti$pul principal al pro&ra$ului terapeutic care trcbnir c o reec0ilibrare a raporturilor fortelor $usculare. Te0nica de lucru eslc i'a 5i &lobala! vi3andJ lonilicrea $usc0iului &a$bier posterior si anterior! $usc0iul flexor propi in il liiiliH'cl$ #cu rol antival&us si de sustinere a arcului intern al bol#ii planlare1L lonilicrea niusc0ilor intrinseci ai plantciJ $usc0ii intcrososi si abdnctonil liiiliii'dui care se opune lar&irii paletei nietatarsienclor.
I ft:

'liunfiorcn accstor $n5rlii sc nice analitic sau &lobal #$iscari active ce accen/ luett-. bolln plaiilanl! ciccliialc din po3ifiede descarcare si de incarcare a piciorului1. ) ?xnvi)iilf &lobalc au avuntu'ul ca pot fi pre3entate copilului ca un 'oe si astfel snnl acceplatc cu placere. >C cxe$pluJ prinderca unui creion cu de&etele de la picior pune in activitate toata inusculatura intrinseca a picioruluiL prinderca si $ototolirea unei batiste sub talpaL prinderea unei bile cu de&etele si lansarea ei catre o alta bilaL exersarea unor tipuri de $ers particularJ $ers pe $ar&inea externa a piciorului! pastrarea ec0ilibrului in spri'in unipodal! pastrarea ec0ilibrului pe o planseta instabila etc. 5ansele recuperarii piciorului plat tin de stadiul in care se incepe pro&ra$ul fi3ical/<inetic. >aca piciorul este inca suplu si nu exista defor$atii osoase! sunt sanse de a obtine re3ultate bune. @iciorul scobit este o alta defor$atie ce consta din accentuarea concavitatii boltii plantare asociata unui varus al calcaneului si o &rifa a de&etelor. Senai functionala consta dinJ cra$pe $usculare in $oletL >. dificultate pentru flexia dorsala a picioruluiL J tensiuni $usculare dureroase in bolta plantaraL o instabilitate a tabloului cu entorse frecventeL $etatarsal&ii si durioane plantareL &rifa de&etelor #initial reductibila si apoi ireductibila1L dureri $edio/plantare. .ceste defor$atii depistate precoce #la varsta copilariei1 sunt reductibile prin $i'loace terapeutice conservatoare. 8a varsta adolescentei devin $ai &reu de redus datorita retractiilor $usculare si capsulo/li&a$entare. Mai tar3iu! intervin defor/ $afiile osoase care anulea3a orice sansa pentru trata$entul conservator. Este clar ca precocitatea depistarii si instituirii trata$entului fi3ical/<inetic sunt esentiale. Trata$entul durerii se face in $od si$ilar ca si la piciorul plat. Iefacerea staticii nor$ale a piciorului se poate obtine prin abordarea siste$atica a ante/ piciorului! a re&iunii $edio/plantare si a talonului. @entru antepicior este esentiala $entinerea unei $obilitati nor$ale a arliculatiilor de&etelor si prevenirea instalarii &rifei. Mctodolo&ia este cea obisnuitaJ $asa'! <inetoterapie pasiva cu $obili3area nrliculatiilor TF-%F@! %F> si <inetoterapie activa care are ca obiectiv tonificrca iniisc0ilor interososi. .ccst &nipa' tcrapeutic este valabil atata ti$p cat defonnatia este reductibi":. fn ino$cnttil in care &rifa de&etelor devine ireductibila! trata$entul sc li$itea3a la <inclolcrapic pasiva dcoarcce noilc conditii bio$ecanice fac ca tonificrca $usc0ilor iiitcros#1.si s., a&rave3c defonnatia. >coarcce in piciorul scobit se reali3ea3a o suprasolicitare a capctelor $ctu/ %nrsicncloi #dalorita verticali3arii acestora1! sc vor $obili-a pasiv oasclc $ctn/ %nrsicnc 5i articnlLi)ia %.isfranc. Ic&iiinca $cdic/plantar^i va #, supns. unui

prin care se ur$areste decontractura $usculaturii plantare si intinderea aponcvro-ci plantare. Cu acelasi scop se $obili3ea3a pasiv in anteflexie fortata &lobala! dc&ctelc piciorului. %n ceea ce priveste <inetoterapia activa! se reco$anda $ers pe calcaic cu de&etele flectate! $ers pe plan inclinat si exercitii de ridicare a antepiciorului cu i/fllcaiul fixat pe sol. @entru calcai! este indispensabila $entinerea supla a cuplului de torsiune 5i usi&urarea unei bune stabilitati #deoarece instabilitatea este frecventa in picionil scobit1. Metoda de lucru este $ai co$plexa si se ba3ea3a pe te0nica repro&ra$arii 7on3itivo/$otorii! insistandu/se asupra controlului voluntar al de3ec0ilibrelor extcrne.

% 1urerile calcaneene
7u de putine ori! confruntarea cu o durere locali3ata la nivelul calcancului i $e induce o 'ena functionala $ai $ult sau $ai putin i$portanta ridica problc$e tlilidle de trata$ent! c0iar daca dia&nosticul este preci3at relativ usor. 0 durere resi$tita pe fata plantara a calcaiului este provocata! de cele $ai iiuillc ori! de o infla$atie a aponevro3ei plantare! la care sepoate asocia sau nu un o7ifofit #pinten calcanean1. @intenele calcanean este considerat ca o proe$inenta osoasa datorata sti$ularii 'iniostale indusa de tractiunea exercitata de aponevro3a plantara. %n $od obisnuit! i'osl osteofit apare fara sa se resi$ta nici o durere. .paritia durerii si a unei 3one i)t %npereste3ie la nivelul fetei plantare a calcaiului cu iradiere spre antepicior este i i$-.'i care aduce bolnavul la $edic. (i$pto$ele clinice #in special durerea1 pot f] all i0inlc unei bursite subcalcaneene! unei periostite posttrau$atice sau unei rupturi )iiii)inle a insertiei tcndonului pe os. %'cntru co$baterea durerii este esential sa se elibere3e 3ona dureroas( de iiiinca ce se exercita in $od nor$al asupra ei in ti$pul ortostatis$ului si al .uliii. Iidicarea cu ; $$ a talonului supri$a tensiunea exercitata de tendonul Mule asupra calcaneului si reduce in acest fel tensiunea aponevro3ei plantare , ilii po3ifici de flexie plantara i$pusa antepiciorului. @entru inaltarea talonului .isoii-ii sub calcai o rondea de cauciuc $oale! cu &aura la $i'loc sau dccuparea c.flnn in pantof! in dreptul 3onei de 0ipereste3ie si u$plerea &olului cu cauciuc i' sun burcte. ii sladiilc incipicntc! poate fi utila aplicatia locala de ultrasunetc! laser! i nipii, fn do-c antiinfla$atorii. 'n nllc c.i-uri! durerea nu este locali3ata la nivelul aponevro3ei planlare! ci ia i o din #i/siilurile subcalcaneeneJ ?esut &rasos! fesut con'unctiv fibros clastic! .f inli $i co$piirti$ent septat de for$atiuni con'unctivalc fibroase. % .a lanfir! '.% roiniii)Snnc i/liislicri 'oaca rolul unui a$ort i3or #absoarbe socuiile ax$le1. nuiTl cc se $ainfca-: $ vfirslii! Sicoastil elaslicitale so picnic si ''ici M% %n/blue sfl lioMipoiliilildeosulc.il' $ean #C ;i ir.nirioiiiiioiii-nrc 'rniiLin
It*llll U eel ill nint.-i%..3... . 4*

Maliidiu 8cdcr0ousc Hstc o afccfiune si$ilara $aladiei >upuOtren $anifests la $an+. (e re$arca prc-cn'a dc noduli duri la nivelul aponevro3ei plantare. .ceasta boala interesea3a! in special! varsta adulta si apare cu o frecventa crescuta la epileptici. (c poate incerca o li$itare a de3voltarii acestor for$atiuni nodulare fibroase cu a'utorul ultrasunetelor. Trata$entul radical consta din exci3ia c0irur&icala. Iccidivele dupa operatii de acest &en sunt destul de frecvente.
4aratendinita ahiliana

%nfla$atia tesuturilor paratendinoase poate fi responsabila de aparitia unei dureri locali3ata pe fata posterioara a calcaiului! in vecinatatea 3onei de insertie a tendonului a0ilian. Ter$enul de tenosinovita este i$propriu deoarece tendonul nu are teaca sinoviala. %nfla$atia apare la nivelul Sesutului celular lax ce incon'oara tendonul/) csutul paratendinos. Cau3a declansarii durerii poate fi un trau$atis$ sau o suprasolicitare $ecanica. 8a cxa$enul obiectiv palparea exacerbea3a durerea si per$ite constatarea! uneori! a in&rosarii tendonului ca si pre3enta unor crepitatii. Mobili3area tendonului provoaca durere. Trata$entul consta din i$obili3area &le3nei! crioterapie locala! ultrasunete local #in stadiile acute1 dupa care se trece la $asa'ul con'unctival care va asi&ura o a$elioare i$portanta a troficitatii locale si eli$inarea feno$enelor infla$atorii rc3iduale.

4ursita retroa0iliana
6neori! la fe$eile care poarta incalta$inte cu toe inalt! poate sa apara o durere 5i o 0ipereste3ie pe fata posterioara a calcaneului datorata infla$atiei bursei ce se alia locali3ata Tntre tendonul lui .0ile si piele. Exa$enul obiectiv pune in evidenta o 3ona infla$ata cu te&u$entul rosu/ violaceu! in&rosat! locali3ata pe fata posterioara a calcaneului. @rin si$pla corectie ii incalta$intei si terapia fi3icala locala descrisa $ai sus #&0eata! laser! 66(! $asa'1! problc$a se re3olva nefiind necesara exci3ia c0irur&icala a bursei.

.pofi3ita calcaneana
.ceasta suferinta $ai poarta si nu$ele de $aladia lui (ever. Este de fapt o durere pcrsistcnta ce apare la adolescent! $ai frecvent la baietii $tre 9 si ,: ani. >urerea ia nastcre din cau3a unei supratensionari acute sau cronice a tendonului lui .0ilc pc apofi-a posterioara a calcaneului care nu este inca total osificata. >ia&noslicul dc apoil3ita trebuie suspcctat la un adolescent care se plnn&e de dureri locali-atc pc partea posterioara a calcaiului! sub locul dc inscrpc al

%cudonului lui .0ile. %nteresarea poate fi uneori bilaterala. Mersul poate fi indolor si sin&urul se$n obiectiv %% repre3inta sensibilitatea locala crescuta la palparc si la prcsiune. >urerea creste in intensitate in po3itia de ridicat pe varfuri sau in ti$pul alcr&arii. .ceasta boala fiind autoli$itativa! trata$entul va fi pur si$pto$atic si constL` din corectarea staticii piciorului prin inaltarea cu ; $$ a calcaiului #se eli$in( icnsiunea crescuta din tendonul lui .0ile1! li$itarea efortului fi3ic #$obili3arca ^le3nei si a piciorului1 dupa care se incepe un pro&ra$ de fi3io/<inetoterapie care i/stc oriental pe recuperarea pro&resiva a functiei nor$ale a piciorului in condi#ii de efort fi3ic de intensitate crescanda. Evolutia este de cele $ai $ulte on favorabila! dar daca persista $ult tirnp diirerea! trebuie sa ne preocupe posibilitatea instalarii unor sec0ele re3idualc cc vor li$ita functia nor$ala a piciorului.

%'rata$entul fi3ical/<inetic al entorselor &le3nei

@e ba3a datelor clinice si radio&rafice! entorsele &le3nei se pot clasifica sc0e/ $atic in trei cate&oriiJ ,. Entorsa beni&na caracteri3ata de o stabilitate radiolo&ica in toate planurile. ,. Entorsa de &ravitate $edie care poate co$porta unele se$ne clinice dc &ravitate! dar se$nele radio&rafice de instabilitate sunt $ini$e. ,. Entorsa &rava care este definita radio&rafic printr/o basculare i$portanta a uslra&alului si-sau o luxatie astra&aliana anterioara! se$ne clinice de &ravitate si dale evocatoare de ruptura li&a$entara. @cntru entorsa beni&na! trata$entul este si$pluJ repaus articular! rece local! %'liotcrapie locala! electroterapie antal&ica si antiinfla$atorie locala. Fa3a acnta2 diiica-a 2/: 3ile si se pot incepe exercitii de $obili3are activa a &le3nei! apoi t'xerci?ii active contra unei re3istente $anuale! reluarea spri'inului bipodal si dupil l6'cca unipodal. fn entorsele de &ravitate $edie se pot ale&e trei $etode terapeuticeJ u n trata$ent pur functional un trata$ent ortopedic prin i$obili3are in aparat &0ipsat un trata$ent $ixt prin ben3i ade3ive. Trata$entul pur functional consta dintr/o punctie evacuatorie ur$at( de iniKulnccrca unci solutii de xilina si 0ialuronida3a. #ilc-na ra$anc in repaus pentru cateva 3ile dupa care se poate face o a dona ) Hinr)ic evacuatorie. @e $asura ce scad durerea si infla$atia! se inccp $obili-arilc H% ,, ve 5i sc continua intrc& pro&ra$ul de <inetoterapie pro&resiva! dupa $ctodolo&ia i l.r.icn. lisle o $etodolo&ic utila in special la sportivi. @cnli u un individ scdcntar sau varstnic! se prcfera i$obili3area in aparal &0ipsat it )*irioruliii in iin&0i drept pe &a$ba. Mersul este pcr$is dup+ =9 de ore. >uratt iniiiini. a i$obili-fuii eslc dc %rei sapla$ani! li$p ncccsar pentru a obpnc 0 i n .iiri-arc sali.slaci6oarc a uparnlnliii capsiilo/li&a$entai. 6neori eslc in/ ccsarl %'n lun&ircu iinobili-.ni rn inert % ' .ipi.uii.ni

Trata$entul pun 0cn-.i ade3ive se reintarcstc la :/= -lie B, Te $cnluuP iiuo/ bili-.area li$p do trci sapta$ani. 4ntorselc &rave se tratea3a ortopedic sau c0irur&ical. 6n aparat &0ipsat dc iinobili-arc ti$p de : sapta$ani dupa care se sc0i$ba cu un &0ips pcntru $crs! purtat altc trei sapta$ani. Trata$entul c0irur&ical este ur$at de o i$obili3are in aparat &0ipsat ti$p dc +; sapta$ani cu inter3icerea spri'inului in pri$ele trei sapta$ani. >upa depasirea perioadei de i$obili3are! incepe pro&ra$ul de recuperarc ll-ical/<inetic care trebuie sa eli$ine durerea! ede$ul re3idual si sa asi&ure o buna stabilitate si o $obilitate in un&0iuri eel putin functionale a &le3nei. @entru co$baterea ede$ului re3idual! in afara repausului nocturn cu $e$brul inferior in po3itie inaltata pentru favori3area circulatiei de intoarcere! inainte de a cobori piciorul de pe planul patului se aplica un banda' elastic de la varful de&etelor! pana sub spatiul popliteu. @e $asura ce ede$ul peri$aleolar vesperal se reduce! vo$ ridica banda'ul elastic cu o ora inainte de culcare! apoi pro&resiv scurta$ li$pul de purtare a banda'ului cu cate o ora pana la eli$inarea lui totala. Masa'ul se incepe i$ediat dupa scoaterea &0ipsului! se fac bai partiale alte$ante! curenti inlerferentiali in for$ula excito/$otorie! ultrasonoterapie etc. Masa'ul transversal profund are o indicatie particulars pentru efectul trofici3ant asupra aparatului capsulo/li&a$entar! durere si pre&atirea $anevrelor destinate rccuperarii a$plitudinilor $iscarii. .cest $asa' transversal se practica pe 3onele de insertie dureroase si pe traiectul li&a$entelor. Mobili3area articulara se face! in ordine cronolo&ica! astfelJ $obili3area activa si$pla in flexie si extensie a picioruluiL $obili3area activa contra re3istenta opusa anta&onistilor #cere$ bolnavului sa faca o flexie plantara a piciorului cu de&etele in extensie $axi$a1L $obili3area pasiva $anuala in flexie/extensie cu conservarea a$plitudinilor $axi$c atinse pentru catva ti$pL / asocierea la aceste $anevre pasive a $asa'ului transversal profundL - o"turi &lobale sau se&$entare favori3ante $obili3arii &le3nei #stat pe vine pcntru favori3area flexiei dorsale a piciorului! ase3at pe calcaie / favori3ea3a flexia plantara1L / $anipularile articulare in tractiune sau tractiune/supinatie se fac daca te0nicile obisnuite nu dau re3ultate. %nstabilitatea &le3nei de care se plan& $ulti bolnavi care au suferit o entorsa poatc fi datorata $ai $ultor cau3eJ a( @ersistenta unei elon&atii definitive sau a unei desirari slab cicatri3ata a cle$cntclor capsulo/li&a$entare ale articulatiei tibio/tarsiene! responsabilc de o 0nsculare laterala si-sau o subluxatie anterioara a astra&alului in canelura tibio/ pcronicra. .ceast( sec0cla o intalni$ labolnavii la care trata$entul initial a fost insuficient lie calitativ! fie ca duratl
1)<

-*1 Hxistcn)aunei at$priui un/ $lr/u it n $ .ip.ii <li.i1'.nci.iu ului $l#inl! unrticulH/)ici sii0/astra&alicnc! sub u$ul$nrK lui$r D Kv$nc a liO.ainciilii0ii iislin^alo/CiilcancunL c1 un sindro$ dc sinus taisal i-olal # $vadaica sinusului do calre #csutiil li0os1L il( deficit de for^a de conlruc#ic a inusc0ilor stabili3ator" extern" #extunsonil * 0, $$ al de&etclor! peronierii laterali $ai rar1L c1 pcrsisten'a durerilor li&a$entare! uneori asociate cu aderen'e peri/ sau inlraarticulareL -1 luxatia recidivanta a peronierilor laterali / situatie intalnita dupa liau$atis$ele in adductieL $( perturbarea reflexelor proprioceptiveL ruperea sau distensia per$anent( a fr.nelor articulare #li&a$entelor1 se $soteste intotdeauna de le3area ele$entelor Hcn-itivc articulare atunci cand procesul de reparatie este aleatoriu. .ceste cle$cntc $/n-itivc sunt acelea care in fiecare $o$ent trans$it se$nale spre centrii nervosi 7iiperiori de inte&rare si control furni3and ele$entele cunoasterii directiei! for^ei si vite-.ci $iscarii. 6neori ne afla$ in fata unei veritabile deaferentari a articula'iei %nra sa i&nora$ posibilitatea unei infor$atii false pornite de la $ecano/reccptori. Cunoscand aceste posibilitati concrete! trata$entul instabilitatii &le3nei sc va luce diferentiat in functie de etiolo&ie! cu sublinierea ca recuperarea stabili3atorilor exlerni si refacerea reaferentatiei proprioceptive nu trebuie sa lipseasca din nici un pro&ra$! indiferent de etiolo&ia instabilitatii articulare. Tonifierea $usculaturii stabili3atoare se adresea3a in special $usc0ilor care itsi&ura o inc0idere stransa a pensei tibio/peroniereL peronierii laterali #in particu/ lar lun&ul peronier lateral1! &a$bierul posterior! flexorul co$un al de&etelor! flexorul propriu al 0alucelui. .cesti $usc0i prin contractie puternica coboara peroncul si il % %K' sa se rote3e extern in 'urul unui ax vertical. (c va tonifica in acelasi ti$p si extensorul co$un al de&etelor care i$prcunfi i ii peronierii laterali are un rol de stabili3ator extern. %'ro&ra$ul <inetic trebuie sa fie analitic! iar re3istenta opusa este de prcfcrai i. lie $anuala. Cu o buna experienta se pot folosi si circuite de scripeti.
aferentatiei ro rioce tive corecte

%'c lan&a or&anele vestibulare! infor$atiile proprioceptive provin din douE M%% se principaleJ $usc0ii cu tendoanele lor pe de o parte si articulatiile pe dc altft parte. Mcsa'ele pornite de la receptorii $usculo/tendinosi sau articulari ve0iculea3fl iiilbrina^i refcritoare la po3itia articulatiei si la sc0i$barile de po3i^ie ce survin. .< npul cxcrci'iilor proprioceptive este de a sti$ula receptorii proprioccptivi in iina#ii din ce in cc $ai dificile! in asa fel incat acestia sa faca rclcc de concxiune ii tnccano/rcccptorii articulari aflati in conditii anor$ale. C'ea $ai raspandita $etoda dc trata$cnt proprioccptiv al instabilita'ii &le-nci sic cea dcscnsa de C'astain& care! prin utili3arca unor suprafefc instabilc! solieitfl ,A:

# u n i i i u ) i i i$isnilnrc nipule 5i cflcicntc! capnlulc sfl riiiifnu'llfvi"C ) iiuviu a" dc spri'inul uni/ sau 0ipodut pe aceste suprafcfc iiiMttblle % .a ora actualii cxistfi uparatura' dcoscbit de eficicnlfl pcntru rccuperarca proprioccptiv( ba3ata pe biofecdbac< EMG.

Trata$entul fi3ical/<inetic al afec'iunilor posttrau$atice ale piciorului

.bordarea / din punctul de vedere fi3ical/<inetic al suferintelor trau$atice 5i posttrau$atice ale piciorului / inta$pina oarecare dificultati datorita $ultitudinii dc posibilitati existenteJ de la contu3ie banala! pana la fracturi co$plicate. >in accst $otiv! o clasificare a fracturilor si luxatiilor piciorului din punct de vedere topo&rafic inJ fracturi i3olate ale de&etelor sau ale $etatarsienelorL trau$atis$e co$plexe ce asocia3aJ fracturi co$unicative si-sau luxatii $ul tiple! le3iuni ale partilor $oi per$it o pre3entare $ai coerenta a $etodolo&iei de trata$ent. Fracturile i3olate ale de&etelor si ale $etatarsienelor nu necesita o i$obili3are prelun&ita si reluarea activitatii poate fi si spontana. Ca orice trau$atis$! se pot co$plica cu un (.7>! care va fi tratat asa cu$ s/a $ai discutat anterior. Trau$atis$ele co$plexe au o evolutie total diferita. Trata$entul ortopedic se intinde pe doua/trei luni si! daca apar co$plicatii! c0iar $ai $ult. %n $od obisnuit! trata$entul este c0irur&ical si consta din reducerea luxafiilor si fracturilor si fixarea lor cu brose. %n aceste conditii va trebui sa diferentie$ trata$entul din perioada i$ediat ur$atoare cand focarul de fractura/luxatie nu este Tnca bine consolidat de acela pe care il institui$ dupa ce consolidarea s/a produs si este necesar sa se reia spri'inul pe piciorul afectat. %n pri$a perioada! obiectivul trata$entului fi3ical/<inetic este de a reduce durerea! infla$atia si a asi&ura o buna troficitate locala. %n paralel! se incepe invatarea utili3arii car'elor. Trebuie respectate doua principiiJ eel al stabilitatii $onta'ului de i$obili3are a focarului de fractura si durerea. %n aceste conditii! va trebui sa co$bate$ ede$ul piciorului #uneori de/a dreptul i$presionant1! sa eli$ina$ #pe cat se poate1 riscul instalarii redorii in articulatiile piciorului si sa evita$ instalarea piciorului eUuin. 7u vo$ pierde niciodata din vedere posibilitatea unei in0ibitii a tonusului $uscu/ lar sau c0iar a unei 0ipotrofii care interesea3a atat $uscularura intrinseca! cat si pe cca extrinseca a piciorului. Mi'loacele terapeutice sunt cele bine cunoscuteJ postura antidecliva! $asa' circulator la distanta de focarul de fractura! drena' li$fatic! exercitii i3o$etricc ale Tnlrc&ului $e$bru inferior sincroni3ate cu $iscarile diafra&$ului. (c per$it contrnc?ii i-o$ctrice de $ica intensitate a $usc0ilor intrinscci ai piciorului cu sti$ulate proprioccptiva in lant <inetic proxi$o/distal. ,A=

%n %llicit ! .i-iiri C7te ptr.ilnl!i innluli. n. i !u liv.i .ipil.il. n &ltKliri F>> pll'lollllni posterior %Knlui l#t)i 0olnavn! rslc nlil. i$ n)$erea $ia^$ii $olo$ pun repie -enlarea $enlala a $isc.i iloi aiilepieioiiiliu Mosul cucar'e larfl spri)in pc inc$0nil interior afeclat nu sc deosebcsle cu niinic dc sc0e$a clasica. Hdata cu renunfarea $atcrialului dc osteosintc3a si consolidarca fracltirii! lialainentul sc adresea3a ede$ului restant! durerile ce apar in antepicior care cslr $at intotdcauna ri&id! 0ipotoniei si 0ipotrofiei $usculare #extrinseca si intrinsuc. ii piciorului1! $ersul sc0iopatat! dificultatilor inta$pinate in spri'inul bipodal! d$ Mini ales in eel unipodal. Trata$entul fi3ical/<inetic instituit trebuie sa fie foarte bine do3at in ccca < * puvcste ale&erea procedurilor adecvate! dar $ai ales a para$etrilor dc aplu .D penlru a evita declansarea unui (.7> prin $anevre inte$pestive sau $ult pi * M1licitante pentru conditiile circulatorii locale. Masa'ul decontracturant! circulator si drena'ul li$fatic ra$an deosebit de utilc Mobili3area activa! dar si $anevre pasive efectuate dupa te0nica Mencll! rcfuc clasticitatea antepiciorului. Kinetoterapia activa! folosind te0nici de facilitare neuro/$uscular+ pro/ % n i< *ceptiva ur$ata de <inetoterapie activa contra unei re3istente pro&resive efectuatft in lan# desc0is! este co$pletata prin aceeasi te0nica dar! de asta data! efcctuatd in lun) inc0is. Iecuperarea se f$ali3ea3a prin Tncarcarea antepiciorului #ridicare pe varfiiri! ifoducare pe planseta instabila! sarituri pe loc etc.1. 8a nevoie! pentru corectarea unor sec0ele ce nu au putut fi prevenitc! se u/ ro$anda purtarea de incalta$inte ortopedica.

H pre3entare particulars se i$pune pentru fracturile calcaneului care ridic. i t/lc $ai &rele proble$e de recuperare si! nu de putine ori! due la instalarca unui ill/licit functional sever si persistent. Fracturile articulare sau tala$ice ale calcaneului sunt cele $ai frccvcnl/T" C $ai &rave. %ndiferent de solutia terapeutica aleasa de ortoped #functionala! ortopcdi< F> $ill c0irur&icala1! spri'inul pe $e$brul inferior afectat este per$is $ai dcvivnu/ M%%%% $ai tar3iu! in functie de &ravitatea fracturii. Hricu$! acest lucru il decide oilopedul. Evident ca pro&resiunea clasicaJ spri'in virtual! spri'in partial si spri'ui total va fi respectata. Toata aceasta pro&resiune se va intinde pe 2/: luni. Trata$entul fi3ical/<inetic va parcur&e etapele obisnuite! dar in $od difcrcn)ial 7i'0c$atic! sc poate vorbi de trei situatii la care trebuie sa raspunda acest trata$cntL trata$cnt in conditii de non/contentie si in lipsa consolidariiL trata$cnt in care ave$ contentia dar nu s/a produs consolidarcaL trata$entul dupa consolidare. %n pri$a situa'ie #non/contcntie! non/consolidare1! in afara unor$ici particiiln/) %%.)i! nu cxista difcrcnte intre trata$entul fracturilor operate si cclc la care s/ii )iHerat solu'ia functionala. ,A+

-B -I-

i ! I7-

*Jm !i nB B Ic * I! r K f f r K i* *m I

rB

In i!f in @ f fI l= 4 I

uii)i). i F ii pit i nilui. . i ! ! it li$iiHc dc a so coii7olulii li * turn! lull $ill pit loiiilni. t vcnli$lflc llii'lcnc! duierea! rviliuiivn .iMH ultii.! in speciul %n $vrliil $tii nl.i)iei sii0istia^alicnc! ai$otrolia cc sc cviilciitiu-. ncl #odala cu ictlucciiMcdc$ului1 la nivclul lo'ci posterioarc a &anibci 5i linn discrcl la tiuiscula/ luta iiiliinscca a picioiiil$! ofcra un ca$p dc actiunc inlctisiv. .si divcrsificata pcntru incdicina #i-.ica. Mi'loacclc tcrapcutice sunt aceleaEi! $ctodulu&ia Ei do3a'ul dcpin-and dc cuno^tin'clc Ei cxperienta terapeutului. >in punct de vedcre functional! $crsiil lara spri'in pc piciorul bolnav! $ersul cu spri'in partial Ei! in final! $ersul cu spri'in total! se antrenea3a dupa $etodolo&ia care a $ai fost pre3entata. %n ca3ul in care fractura nu este consolidata! dar exista o contentie c0irur&icala! obicclivclc Ei principiile trata$entului fi3ical/<inetic sunt aceleasi ca pentru orice alia fractura de acest &en. 7e vo$ in&ri'i de intretinerea troficitatii tesuturilor si de a trata ede$ul re3idual! eventualele deficite $usculare si redori articulare. Iccuperarea functionala se pre&ateste de catre fi3io/<inetoterapeut confor$ n/&iililor clasice si se transfers in sarcina bolnavului dupa ce acesta a invatat exact coca cc trebuie sa faca in continuare. Hdata ce s/a produs consolidarea #tntre ;0 si B0 de 3ile! functie de &ravitatea liacturii1! obiectivul terapeutic consta din redarea unei functionalitati cat $ai apropiate de aceea pe care o avea inaintea trau$atis$ului. @rincipiul funda$ental care trebuie sa calau3easca trata$entul fi3ical/<inetic din aceasta etapa este acela de a respecta o pro&resiune adecvata fiecarui ca3 in partc! evitand supraincarcarea ce poate declansa o suferinta tendinoasa sau o al&oneurodistrofie si de a pre&ati terenul recuperarii functionale corespun3ator varstci! profesiei bolnavului. Mi'loacele terapeutice sunt acelea pe care le folosi$ in $od curent! la care se poate asocia! acolo unde este posibil! un pro&ra$ de refacere a proprioceptiei prin $i'loacele specifice #biofeed/bac<1.

Trala$cntul fi3ical/<inetic si recupcrarea $edicala a le3iunilor nervilor periferici

O.e3iunile trau$atice ale nervilor periferici ridica o serie de proble$c de icnipic c0irur&icala #$icroc0irur&ia nervului! c0irur&ie paleativa! ortopedie1! lan&( iicestca aflandu/se in per$anenta $edicina fi3ica ce are rolul de a asi&ura obtinerca $axi$ului de recuperare functionala a se&$entelor denervate total sau partial. >aca lua$ in consideratie faptul ca recuperarea functionala a unui nerv M/ c)ionat trau$atic la care s/a practical cu succes neurorafia poate sa dure3e pan+ la doi ani! cu$ se inta$pla in le3iunile nervilor cubital sau sciatic! ne pute$ da sea$a cat de i$portant este ca in tot acest interval de ti$p structurile afectate de ilcnervare sa fie $entinute la para$etrii $orfolo&ici cat $ai apropiati de nor$al. #1i i! acest lucru nu este reali3abil decat printr/un trata$ent fi3ical/<inetic or&ani3at pi/ diferitele etape pe care le parcur&e bolnavul. C0iar Ei pentru ca3urile in care pro&nosticul reinervarii este re3ervat si se picsupune de3voltarea unei sec0ele definitive! $edicina fi3ica are datoria sa pie&ateasca tesuturile inaintea unei interventii c0irur&icale paleative efectuata cu .copul de a reduce! pe cat posibil! deficitul functional. %n ceea ce priveste prevenirea co$plicatiilor posibile dupa o le3iune trau$atica i nervului periferic! obiectivele trata$entului fi3ical/<inetic suntJ conservarea unui tesut cutanat si subcutanat trofic! fara aderente! ede$e sau ' scareL o atentie particular^ se acorda cicatricelor care trebuie sa fie cat $ai supleL conservarea unor a$plitudini de $iscare in li$ite nor$ale la toate articula/ )iile! intele&and prin aceasta si profilaxia de3voltarii retractiilor capsulo/ li&a$entareL asi&urarea unei bune troficitati $usculare si i$piedicarea transfor$arii )esutului $uscular contractil in tesut fibres inextensibilL conservarea tonusului $uscular si a fortei de contractie in &rupele $usculare anta&oniste! fara a crea de3ec0ilibre supli$entare intre &rupele a&oniste-anta&oniste ce ar putea duce la retractii $usculo/tendinoase! surse de atitudine vicioasaL profilaxia sindro$ului al&oneurodistrofic care se afla de $ulte ori la ori&inea durerii! a tulburarilor trofice si a redorilor articulare. Evaluarea in ti$p a evolu^iei unei le3iuni trau$atice a nervilor periferici se i eali3ea3a prin bilanturi repetate ale celor trei functii pe care le indeplinesc nervii perifericiJ $otorie! sen3itiva si ve&etativa. @entru functia $otorie! testarea fortei $usculare dupa scala 0/+ efectuata analitic ofera date suficiente pentru activitatea practica de 3i cu 3i. ,AA
,2 / Fi3io/<inetoterapia

Z \

Hvaluarca lulburnrilordc scnsi0ilitatc estc $ull $ai difleil de ivnli-nt! dc5i oxislfl iiiniicro4(C scale do cvaluurc obicctiva. Testclc analiticc cnulft sfl rvitluc3c $odul in care sc rcali-ca3a pcrceptia unor sti$uli cutanati locali3a'i. %Ksltil estc calitativ atunci cand isi propune doar depistarea existentei sau inexistentci 0ipo/este3ici sau a ancstc-ici cutanate. .celasi test devine cantitativ din $o$entul in care isi propune sft $asoare cea $ai $ica distanta dintre doua puncte de sti$ulare cutanata si$ultanft percepute ca doua sen3atii distincte. .cest test este cunoscut sub nu$ele de testul Ncber/Mober& si se reali3ea3a cu a'utorul co$pasului Neber! 8a pulpa de&etelor! valoarca nor$als este de :/+ $$. (tcreo&no3ia este un test foarte util pentru ur$arirea evolutiei recuperarii func^ionale a $ainii. Tulburarile trofice sunt constante in le3iunile trau$atice ale nervilor periferici datorita pre3entei contin&entului de fibre ve&etative si se ur$aresc prin aprecieri asupra starii pielii! a fanerelor! transpiratia! pulsul capilar! a$iotrofia $usculara! ler$o&rafie. H evaluare clinica a refacerii axonale se reali3ea3a cu a'utorul testului Tinel/ Hoff$an care consta din percutarea in aval si in a$onte de 3ona trau$atis$ului trunc0iului nervos. %n ca3ul in care percutia declansea3a o sen3atie de desc(rcare elcctrica sau diseste3ii in teritoriul sau de interventie se notea3a punctul de $axi$a intcnsitate si se ur$areste in ti$p $odul in care acest punct isi sc0i$ba locul. >in evaluarea clinica nu vor lipsi aprecieri asupra le3iunilor asociate trau$a/ tis$ului nervului perifericJ starea te&u$entului! a cicatricelor! starea vaselor san/ &uine arteriale si venoase! starea osului #in ca3urile de fracturi1! starea articulatiilor #bilant articular1. >urerea este un si$pto$ frecvent intalnit! ridica proble$e terapeutice dificile si are o i$portanta deosebita in ale&erea procedurilor fi3icale precu$ si in stabilirea para$etrilor de lucru. 6nele cau3e ale durerii nu pot fi tratate prin $i'loace terapeutice fi3icale si este nevoie de abordarea c0irur&icala #nevro$ul1. H for$a clinica a durerii! pe care o intalni$ $ai des! este 0ipereste3ia expri$ata printr/o sen3atie de arsura resi$tita in teritoriul nor$al de inervatie a nervului afectat sau c0iar in afara lui. >e notat ca aceasta sen3atie este declansata de o si$pla atin&ere superficiala! dar nu apare la presiune exercitata pe te&u$ent. Cau3al&ia! cea $ai posibila for$a a durerii Ei eel $ai &reu de suportat de catre bolnav! se $anifesta ca o arsura ce depaseste teritoriul nor$al de inervatie sen3itiva cuprin3and intre& $e$brul si uneori intre& 0e$icorpul. %n aprecierile care se fac asupra durerii se va tine sea$a de faptul ca durerea estc un si$pto$ subiectiv in care participarea corticala este foarte i$portanta! astfcl ca profilul psi0olo&ic al bolnavului are o i$portanta deosebita. lixa$enul electric al nervului periferic furni3ea3a datele obiective necesare stabilirii cu $axi$a exactitate a para$etrilor de excitatie a $usc0ilor denervati cu curcn#i cxponentiali de 'oasa frecventa. %n $od obisnuit se efectuea3a trei exa$ene coniple$cntareJ clcctrodia&nosticul de sti$ulare cu curenti de 'oasa frecven^ #reoba3a! cronaxia! curba ,/T! curba cli$ali3ci1L ,A9

/ exn$cnul clcclro$$&rnficJ Hludinl in liX ilfi)u dec t i n r n $ir.i luului ull.ii in dc rc/paus sail in aetivitate $nsi$$d iinin.nil do u$l.)i inotoiii iiilivc! iitr i nn liecare i$itate! stu0ilirca frccvni)ci 5i iiiiipli6idiniiL $fisurarca vitc-ci dc conduccrc $otoric si scn-.itiv: a ncrvului. Trcbuic rc'inut ca datclc furni3atc dc exa$cnul electric sunt valabilc nu$ai iluprt trci siipta$ani dc la le3iunea nervului! adica din $o$entul in care de&enc/ on)a Dalleriana s/a inc0eiat. Trata$entul fi3ical/<inetic si recuperarea functionala a se&$entului afectat i 6'-iunca unuia sau a $ai $ultor nervi periferici se face individuali3at pentru .ire bolnav in parte! confor$ datelor furni3ate de bilanturile clinice si electricc $ate prealabil. Cu$ $i'loacele terapeutice sunt $ereu aceleasi! este evident ilc&crca para$etrilor adecvati de lucru repre3inta c0eia succesului terapeutic. % 1upa o suturare c0irur&icala a nervului periferic sau c0iar si acolo unde nu s/a %ntel vcnit c0irur&ical dar parali3ia unui se&$ent de $e$bru este totala! se punc pioblc$a #pentru o perioada de ti$p1 a i$obili3arii acelui se&$ent sau a $e$brului in lotalitate. %n &eneral! i$obili3area are trei indicatii principaleJ <'1 prote'area unei suturi sau a unei &refe a nervuluiJpo3itia in care se i$o/ lnli-!ca-a nu trebuie sa per$ita punerea in tensiune sutura! dar trebuie sa fie in $cliisi ti$p! cat $ai apropiata de postura functionalaL -*1 trata$entul si$ultan al unei le3iuni asociate trau$atis$ului nervului #llnctur(! luxatie! entorsa1L c1 prcvenirea de3voltarii unor po3itii vicioase datorate de3ec0ilibrelor $uscu/ %ni c provocate de le3iunea nervului. % %n a'utor pretios in profilaxia po3itiilor vicioase! dar si pentru co$pensarea i'f0citului functional vine din partea orte3arii. (e folosesc orte3e statice si-sau illiiii$icc. #'o$plicatiile cutanate si ale tesuturilor subcutanate constau! practic! din %'onsccin'ele pre3entei ede$ului care se afla la ba3a de3voltarii aderentelor si a rrdnrilor articulare. Trata$entul este si$plu! dar trebuie efectuat cu persevercn?(J #Mt7tiiri antideclive! $asa' si drena' veno/li$fatic prin $anevre de presiune dina$icft fei luata in sensul intoarcerii venoase! aplicatii de co$prese reci! crioterapie locals! pltH'liolerapie cu efect trofic! antiinfla$ator si resorbtiv. #1 atcn^ie particulars se acorda cicatricelor pentru a caror asupli3are se folosesc %p0iuci speciale de fi3ioterapie #laser! 66(! $asa' etc.1. (uplc^ea articulatiilor este $entinuta prin <inetoterapie pasiva #posturi! $obi/ ll-.nrc pasiva! intinderi $usculare si capsulo/li&a$entare1. Mobili3area articulara pasiva se adresea3a tuturor articulatiilor $e$brului 4in tat si vor fi precedate de proceduri de incal3ire locala Ei $asa'. Te0nica dc liii in cstc analitica #articulatie cu articulatie1. (e pot asocia tractiunile contin$/nun ultci nante cfcctuate! preferabil! $anual. Tulburarile de sensibilitate coexistcnti/0u rJi tractiunilc $ecanice sa co$porte un &rad crescut de rise dc accidcntc / iatro&cne. .$plitudinea $iscarii pasive in fiecare articulatie cstc dictala $ai innl)i factoriJ sutura ncrvului sau a tendonului! consolidarea osoasii a dc liacturii si! nu in ulliinul ca-! durcrca.
1)/

fnti$leini i$iscul!iiL2i divti$tft sisteinatic arc ca obiccliv )n66'i'inl prcveniren tlc-vnltflrii ieliai')nloi ii$sciilo/lcndinoasesccundarcde-ccliili0iiiliii de lor)cdintre &rupulc inuscularc a&onist-anta&onist. Mancvrclc dc inlindcrc sc adicsca-. &rupelor $usculare sanatoase #anta&onistii1 si nu trebuie confundatc cu $obili-area pasiva. O @roccdurile de 0idro/<inetoterapie co$pletea3a trata$entul co$plex de recu/ pcrarc. Efectul antal&ic si biotrofic &lobal! cu particularitatile specifice fiecarei proceduri in parteJ vascular la dusul scotian! $uscular/ la baile si dusurile cu apa calda si presiune sca3uta! articular si tendinos / la baile cu bule! cutanat / la dusurile cu 'et filifor$ si cu presiune $are. ^ Curentii excito/$otori din do$eniul $ediei frecvente #curentii interferentiali1 per$it $entinerea unei troficitati bune a &rupelor $usculare cu denervare partiala care la testin& au o valoare de eel pu'in 2. @entru a spori eficienta acestui trata$ent! aplicatiile de curent interferential vor fi precedate de ter$oterapie locala sau ioni3are cu clorura de calciu! proceduri care asi&ura un pat vascular adecvat. @roble$a centrala a trata$entului fi3ical al $usc0ilor so$atici denervati partial sau total o constituie $entinerea! pe toata perioada de ti$p necesara derularii procesului de reinervare naturala! a proprietatilor contractile si evitarea inlocuirii #esutului $uscular contractil cu ?esut con'unctiv fibros inextensibil. (in&ura posibilitate de a indeplini acest obiectiv i$portant o repre3inta electrosti$ularea selectiva a $usc0iului denervat cu curenti excito$otori expo/ nential" de 'oasa frecventa. .cesti curenti se asea$ana foarte $ult cu sti$ulul fi3iolo&ic care declansea3a contrac'ia $usculara. @ara$etrii opti$i de sti$ulare se stabilesc prin anali3a datelor furni3ate de electrodia&nostic #curba %/T! curba cli$ali3ei! reoba3a! cronaxia! factorul de aco$odare alfa1. .colo unde acest electrodia&nostic nu se poate reali3a! din $otive te0nice! electrosti$ularea se va face totusi dupa para$etrii orientativi. %n denervarile &rave! durata i$pulsului este de +00/, 000 $sec! iar panta de crestere $ai $are de +/;00 $sec. >urata si panta de crestere a i$pulsului scad pro&resiv cu avansarea procesului natural de reinervare. ^Sntensitatea curentului de sti$ulare trebuie sa fie suficient de $are pentru a induce o contractie $usculara eficienta! dar sa nu depaseasca pra&ul sensibilitatii dureroase. iFF9 >eoarece $usc0iul denervat oboseste foarte repede! raportul dintre durata i$pulsului si durata pau3ei trebuie sa fie eel putin ,-=. 7u$arul total de contractii artificiale induse intr/o sedinta de trata$ent este de ,0/,+. H &reseala terapeutica constatata frecvent este neconsiderarea sau nerecunoasterea $o$entului $ care $usc0iul sti$ulat! din cau3a oboselii! nu $ai raspunde cu aceeasi intensitate la para$etrii constant" si terapeutul incearca sa readuca $ari$ea contractiei la valoarea initiala prin cresterea intensitatii curentului. Hri! corect este ca in $o$entul in care contractia $usculara scade in a$plitudine! la acciasi para$etri de sti$ulare! sa intrerupa sedinta de trata$ent. >in punct de vedere te0nic! electrosti$ularea $usc0iului denervat trebuie cfcctuata prin aplicarea electro3ilor la capetele $usc0iului pentru a prinde un nu$ar cat $ai $are de fascicule $usculare. p Kinclotcrapia este pre3enta in toate fa3ele evolutive ale le3iunii trau$atice a nervului periferic.
I 5=

Hdntfl cu iipnri)ia pn$rlnr 7ei$ic de ivincrvarc! <inelotcrapi.i dcvi$/ $u %rnl illlrc&ulni pro&ra$ co$plex dc id iipciutr Fnnrlinnal.. Trc0uic prcci-.al dc 0i incepiil cfl in rccuperarea neurolo&icL" sunl piefeiiile ii'linicilc dc <inctotcrupic $anualaJ $f$a <inctoterapcutului care do-!ca-a for)a $luulcrii $usc0iului! rc3istcn#a opus: $iscarii voluntare! direc'ia si vitc-a! ,,,, pol H fiilocuitc dc nici un aparat $ecanic! oricat de sofisticat ar fi. %n stadiilc initiale ale denervarii! cand $usc0iul sc0eletic nu de3volt( o loi'ft %f contruc#iu $ai $are de 2! <inetoterapia va fi! in special! analitica cu aii/n)ic %'Hiticulara acordata evitarii co$pensatiilor furni3ate de $usc0ii siner&ici. "n aceasta perioada se recur&e din plin la te0nicile de facilitare a contrac)iei $usculare voluntare #Kabat1. 7u se va ne&li'a re&ula &enerala de a se solicita nnlrac#ia cxcentrica a $usc0iului #po3itia de plecare cu capetele $usc0iului ipiopiate1 si do3area $anuala a re3istentei opusa! adaptata fortei de contrac'ie )M'i lor$ata in asa fel incat sa se poata reali3a pro&resiv indepartarea capetclor de HMT'ic a $usc0iului. 7u$arul de repetitii se raportea3a la capacitatea reals de lurl cvitand aparitia instalarii oboselii $usculare. .colo unde dotarea te0nica o per$ite! autoantrena$entul $uscular prin %'lol'ecd/bac< EMG este preferabil! deoarece scurtea3a $ult ti$pul recuperarii. %'c $asura ce reinervarea $usculara pro&resea3a! un nu$ar din ce in cc $ai $ure dc unitati $otorii sunt activate sincron! se recur&e la te0nicile de facilitarc ce H% la ba3a iradierea influxului nervos dinspre $usc0iul $ai puternic spre ceilal?i Miu5c0i cu actiune siner&ica! dar $ai slabi. fn final! cand reinervatia $usc0iului este $ult $ai bo&ata! se poate trecc la irivi'ii i3o$etrice si i3odina$ice i$potriva unei re3istente $axi$ale pentru a ir*ic forta si volu$ul $uscular. % Slti$ul obiectiv al pro&ra$ului de recuperare il constituie refacerea stabiliti(pi < 0uilurc! a re3istentei $usculare si a coordonarii $iscarilor. Terapiei ocupa'ionalc i cvine sarcina de a $&loba activitatea $usc0ilor recuperati in activitati &cstualc n re in ce $ai co$plexe care sa asi&ure atat autoservirea cat si reluarea unci vic)i i lale active. % %n capitol special al recuperarii le3iunilor trau$atice ale nervilor periferici il ,'iiv.inta rccuperarea sensibilitatii. Mai putin cunoscuta si ca atare $ai pu)$ i0-aln! aceasta fateta a recuperarii este esentiala in ca3ul in care este nevoic s. %ft$ functionalitatea $ainii sau piciorului. %n $od obisnuit! aceasta sarcina esle isiila cr&otcrapeutilor. Cu$ acestianuprea exista in structurile $edicale actuale! %> <inctotcrapeutii trebuie an&renati in aceasta activitate. Kevenirca sensibilitatii in teritoriul de inervare a nervului le3at se reali3ea3fi ,0 ordinc precisa! in runctie de &rosi$ea fibrelor nervoase interesate. >ebu/ 2.'il i'ii redobandirca sensibilitatii superficiale protectoare! ter$ica si dureroasfi! c.niala de fibre nervoase subtiri slab $ielini3ate. 6r$ea3a refacerea scnsibilitfl)ii iiialorii .''i a atin&crilor dina$ice #fibrele corpusculilor Mcissncr1. Mai &reu sc iiperea-a sensibilitatea tactila epicritica si protopatica care este asi&uralL" do 0i$, uroase! bine $ielini3ate. 6lti$ele sunt fibrele adaptdrii rapide care apar)in i nipiisrnlilor @accini.
%H%

Keediiunea 7cnsiliiliia)n sc ba-ca-.a pc principiul asoacriiL pe dc o partc uiva)aica pcrccp)ici scn-ilivc e$anate utili3and in accst scop iiifbr$apa vi3uaia 5i pcrccp)iu acclorasi sti$uli provcni#i din 3ona identica controlatcrala! iar pc dc altfl partc! $c$ori3arca accstor sen3afii prin repetitii reali3ate in absenta controlului vi-ual. .ltcrnanta dintre invatare Ei $e$ori3are per$ite introducerea pro&resiva a unor sti$uli din ce in ce $ai fini cu para$etrii proprii din ce in ce $ai apropia'i. .ccasta $etoda de recuperare dubla Ei si$ultana este utili3ata in $od e&al atat in fa-cle initiale #analitic1! cat Ei in fa3a secundara #&lobal1! astfel ca recuperarca scnsibilitatii sa puna in acord $iEcarea cu &nosia. ' .ceste Cedinte de recuperare a sensibilitatii sunt deosebit de solicitante pentru bolnav astfe" ca durata va fi scurta #+/,0 $in1! dar vor ft repetate de $ai $ulte ori in cursul aceleiasi 3ile. @re3enfa 0ipereste3iei cutanate intar3ie inceperea pro&ra$u/ lui dc recuperare a sensibilitatii din $otive lesne de banuit. . Ca te0nica de lucru se reco$anda utili3area de obiecte de for$a! $ari$e! &rcutate Ei consistenta adaptata fa3elor succesive ale reinervarii. Toate obiectele folosite trebuie sa fie bine cunoscute de bolnav si este preferabil sa fie de tipul celor folosite in $od curentJ $onede! c0ibrituri! tesaturi #stofa! $atase1! .fi&uri &eo$etrice etc. -R Hdata perioada de !!desensibili3are2 ter$inata #din $o$entul in care sunt percepute vibratiile cu o frecventa de :0 cicli-sec1! se trece la recuperarea discri$i/ narii tactile prin te0nici specifice. 6lti$a etapa a recuperarii sensibilitatii se concentrea3a pe recasti&area stereo&no3iei! $ai intai cu obiecte cu volu$ $ai $are si din $o$entul in care tesrul Neber este sub A $$! cu obiecte $ai $ici. Conco$itent cu recuperarea sensibilitatii cutanate se lucrea3a si pentru recuperarea sensibilitatii proprioceptive! folosind facilitarile cutanate si $usculare. .ceast( sc0e$a &enerala de trata$ent fi3ical/<inetic si de recuperare a deficirului functional in le3iunile trau$atice ale nervilor periferici este valabila pentru oricare dintre trunc0iurile nervoase! cu conditia de a se cunoaste si respecta unele particularitati anato$ice! $ecanis$ul le3ional si rasunetul functional specifice nervului interesat. Cu caracter strict orientativ! aceste particularitati sunt trecute in revista in continuare. Nervul " inal 7ervul spinal este un nerv cranian a carui ra$ura externa inervea3a $usc0iul stcrno/cleido/$astoidian si $usc0iul trape3. @arali3ia $usc0iului trape3 este rareori totala dcoarece acest $usc0i beneficia3a de o inervatie co$ple$entara ce provine din plexul cervical superior. ,92

)iin iiiiin lfl iin r iii , 0 'ii$ iu l d c r tc llu lu iu n ite B , iii$ . n i * ., , t'siiiiii T ciitu ii Fn .,iitilii. fu o stc o activ tiiiii iiii^tilo ai. cc rccla$ a o li$ iic 0 iu i. co o p erate\: d.u $io n 0 o ln av u lu i.

f i t a l $ 'M )n l e $ n e l o r d e r p t ' i i p p i n p o n ia n . $ i r n e o e u r . r . < i )* l i * u i r e u , din lie pcniru lu'iiroli-fl! lit/ prntiu fn&itil0 parali-iilc vec0i! uncle el$ iir&in i M i i l $ a C M ial! so nvnr&c %n c'ltitiii&ia palciilivfl.
H % nifSH

i - viiI iiiiircln i : Ci> i&d t

.CC(% nerv ia nasterc din radacinile C+/C;/CA si este destinat nn$ai $iisdiiiilui $arc dintat. 8e3iunea trau$atica este rara! $ai frecvent etio%o^M i/stc niirrnlrau$atica si uneori nu ave$ cau3a si o declara$ !!a fri&ore2. Hdata dUi.r.if i lu-a al&ica! nc afla$ in fata unui tablou clinic in care deficitul functional conFF: * il$ i$posibilitatea abductiei u$arului dincolo de B0 de &rade! iar scapula alata < i.i ' i 'ciul cstetica. Iecupcrarea se adresea3a initial durerii si intretinerii $usculare si articulaiv i nilie&iilui $c$bru superior recur&and la toata &a$a de proceduri fi3icale ce ne si i %n dispo-itie. %n ca3urile in care re&enerarea nervoasa se produce! <inetoterapia iinalitica a $usc0iului $are dintat ur$areste obtinerea abductiei active a o$oplatului fn antcpulsia contrare3istenta a u$arului #re3istenta se aplica pe cotul flectat1. %n absenta re&enerarii nervoase se recur&e la c0irur&ia paleativa.

Nt-rnil "u ra-"ca ular

.cest nerv periferic ia nastere din trunc0iul pri$ar superior al plexului bra0ial )i al'cctarea lui este de cele $ai $ulte ori datorata unor $icrotrau$atis$e de cau-a npoi li va sau profesionala. >urerea! adeseori vie! iradia3a uneori in intre&ul $e$bru $ipcrior. 6lterior apare atrofia $usc0ilor supra/ si subspinos. Ca si in situatiile precedente! trata$enrul fi3ical/<inetic este! initial! antal&ic. %'c $asura ce reinervarea se produce! <inetoterapia analitica cu te0nici de facilitare M contractiei $usculare voluntare ba3ate pe iradierea i$pulsului din $usc0ii $incr&ici cu inervatia pastrata ocupa locul principal. >eficitul de forta al supraspinosului beneficia3a de facilitate din partea ddloidului! pe cand subspinosul este facilitatea de contractie $axi$ala a $icului loliind.
Ni9rvul circu!fle%

7ascut din trunc0iul secundar posterior al plexului bra0ial inervea3a prin la$urile sale colaterale $usc0ii subscapular! rotund $ic! iar din punct de vcdere scn-itiv! te&u$entul bontului u$arului. Cele doua ra$uri ter$inale incrvca3fi $usc0iul deltoid. .cest nerv este afectat eel $ai adesea in ti$pul unor trau$atis$e ale u$arului .an in ti$pul reducerii ortopedice a acestora #luxatie inferioara! antcro/inlcrnfi! liaclura extre$itatii superioare a 0u$erusului1. >eficitul $otor este adeseori $oderat deoarece forfa abducfiei u$arului cslc iisi&urata dc $usc0ii supra/ si subspinos. .lteori ne afla$ in fa#a unui deficit #otul ,9:

;% .

. %%%

iii ..

31n

K IM U K

i ivi ii1*<

M II i

&&&

<iniiirii-

rvi i 1M -4im ii

t1lli mcl iiiie i It: \ Mimi,6ciiii-nii>1cx-ii liiiiii8uiilfl5 iii1ivulni, In i,9, tie i1v 1i n.ilaiiii niiilm cliiiui-0iral sului1*, neuioli,rt. 71.i5ft). ;.-1 ii1iiii?r In i Iniiii8iil "al. in@ .1 si iminai in tiltmi& instan-a se va cfcclim .uliuilc,a umainlm

Ncrvul !u"culo-ciitanat

Hstc o ra$ura de divi3iune externa a trunc0iului secundar antero/extcrn si incrvea-!a $otor $usc0ii biceps bra0ial si bra0ial anterior! asi&urand in acclasi li$p si incrvada sen3itiva a re&iunii anterioare a bratului Ei antebratului. >e obicci! este afectat prin pla&a directa sau in cursul unor interventii dc sliibili3are a u$arului. Ie3olvarea c0irur&icala pri$ara este eflcienta si re3ultatelc liinctionale ale recuperarii secundare sunt bune.
Ncrviil radial

Ka$ura ter$inals a trunc0iului secundar posterior! asi&ura extensia pu$nului! ii dc&ctclor si a policelui! abductia policelui si inclinarea radiala a pu$nului. .fcctarea acestui nerv se poate produce la nivelul bratului datorita unei iLoniprcsiuni prelun&ite pe fata posterioara a 0u$erusului #parali3ia indra&ostitilor1! $talnita in practica $ai des la alcoolici sau narco$ani cand so$nul profund face a\ pareste3iile sa nu fie percepute de individ si co$presiunea sa depaseasca ti$pul $ini$ de reversibilitate a intreruperii conducerii nervoase. Evolutia acestui tip de parali3ie este beni&na deoarece recuperarea se produce si spontan in decurs de */alcva luni. Torusi! in unele for$e severe de co$presiune la care in pri$ele patru %nni nu apar se$nele de reinervare! se face neuroli3a. Ei in aceste ca3uri recuperarea %nnctionala este buna. (indro$ul scurtului supinator asocia3a o durere ce pleaca din re&iunea . picondiliana si $er&e pe fata posterioara a antebratului si a $ainii cu un deficit notor al unuia sau al tuturor $uEc0ilor extensori. .cest deficit $otor este eel care icr$ite dia&nosticul diferential cu o epicondilita banala. Exa$enul EMG transea3a dia&nosticul prin obiectivi3area scaderii KCM in ival de cot. Trata$entul este c0irur&ical si consta din neuroli3a ra$urii $otorii ^osterioare a nervului radial. Fracturile diafi3ei 0u$erale sunt foarte frecvent cau3a unor parali3ii a nervului adial! fie indirect prin elon&atia nervului in ti$pul $anevrelor de reducere a 2bcarului de fractura! fie direct prin contu3ia sau sectionarea nervului in ti$pul racturii. %n ca3ul reducerii focarului de fractura prin osteosinte3a cu placa! riscul larali3iei radiale este $ai $are la scoaterea $onta'ului decat la aplicarea lui. 8a nivelul antebratului! fracturile inalte ale radiusului co$porta riscul de le3are i nervului radial. @arali3ia radialului co$pro$ite pre0ensiunea prin pierderea posibilitatii de a %csc0idc $ana si prin pierderea stabilitafii pu$nului. Triccpsul bra0ial este foarte rar afectat deoarece radacinile care il inervea3a iiint $ai inalte #parali3ia car'arilor1. ,9=

I IHIHIII@IHIII I I

7I7nilll%Il II%I

I I7%7;IH%I=I C%IIIIII llin*ll+E (in 11 #I 7 l l IIIII llill=E

nniiln* i clunr i<P l.i i put %'%%KC7%%" dt< u/i npciaic n ii$ini<)iei f 7C ilcsl.r.n.ii. duisprc pinxiiintl spir distal si C7#C iii$ii)iil dr icapaii)i4 oi-n li$&iilui snpiiiator. Tonificiva i6Tslin iiiiisc0i sc eleclnea-a din po-.i)ir cu < i l n l %<vlat lJi ,00 do &rade pc ca$l rccuperarea scurtului supinator sc lace cu i uliil in cxtcnsic si antcbra)ul in po-i#ic ncutra. Tonificrea cxtcnsorului coinun al dt'ni/lolor i'i extcnsorul propriu al indexului sc incepc analitic! cu cotul llcclat! piiiniuil ilcctut! pro&rcsia fiind asi&urata de plasarea pu$nului in po3i^ic ncutra. %n lu-a %$ala sc cxcrsca3a $iscarile siner&ice ale de&etelor si pu$nului. (e poate folosi siner&ia extensor co$un/interososii dorsali/abductorul dc&c/ luliii inic. Iccupcrarea lun&ului extensor! a lun&ului abductor si a scurtului extensor al policclui este confir$at! si de reaparitia tabac0erei anato$ice. #1rtc3area $ainii in parali3ia nervului radial trebuie privita cu $axi$a prudcnla! prcfcrabil fiind sa o utili3a$ nu$ai cu scop functional si cu inter$itenta. .ccasta orte3a are $enirea de a $entine pu$nul si articulatiile MCF in recti/ iiidinc! policele in abductie! lasand libera fata pal$ara a $ainii si a de&etelor #fi&. ,01. @ro&ra$ul de terapie ocupationala se reali3ea3a! initial! cu orte3a functional^ niontata pe $ana si $ai tar3iu fara ea! exersand siner&ia extensie pu$n/flexic a i lo&ctclor. 8a incepurul recuperarii! pre0ensiunea se reali3ea3a cu articulatiile MCF in flcxie si pu$nul in extensie iar $ai tar3iu! extensia pu$nului este reali3ata cu urticulatiile MCF in extensie. Ni9rvul !edian 7ervul $edian ia nastere din trunc0iurile secundare antero/extern si antero/ $lcrn ale plexului bra0ial si este un nerv $ixt sen3itivo/$otor cu un $are contin/ %'.cnt de fibre ve&etative care asi&ura pronatia antebratului! flexia pu$nului si a de&etelor #pri$ele trei de&ete1 precu$ si opo3itia policelui. Teritoriul sau sen3itiv cuprinde! in special pulpa policelui si a indexului si $ediusului. >in punct de vcdere functional! este nervul pre0ensiunii de finete. H le3iune inalta a nervului $edian este caracteri3ata de para/ li-ia co$pleta a flexiei indexului pc cand o atin&ere 'oasa este ca/ racteri3ata de deficirul de forta al scurtului abductor al policelui. 7ervul $edian poate fi contu/-.ionat sau sectionat de/a lun&ul intre&ului sau traseu! dar eel $ai %'rccvent intalni$ pla&i la nivelul pu$nului unde nervul este foarte cxpus si foarte putin prote'at in fata a&entilor trau$atici.

%n $ o d i lasuM/! v o ib etu d o $ icrcsa rcu tru u n u iliu l n u 0 iu lu i nu/ crv u / lu l d$ n H6H .t unuia d$ la$ unlc sale! lu patru nivclc! &enet a$ i $ i nt.teM $ ndroa$ c $ ice.
5indromul ncr!ului interosos anterior Co$pri$arca acestei ra$uri $otorii de catre insertia tendinoasa a capatului irolund al $usc0iului rotund pronator este responsabila de aparitia unei parali3ii elective a lun&ului flexor al policelui si a flexorului profund al indexului! fara nici * tul0urarc a sensibilitatii. 7euroli3a asociata cu intinderea insertiei tendonului L1cnnitc o recuperare functionala buna. '6 5indromul rotundului pronator Tabloul clinic consta dintr/o durere &reu de def$it si de deli$itat care intercsea3a antebratul Ei care este exacerbata de $iscarea de pronatie a antebratului cfcctuata i$potriva unei re3istente #cotul in po3itie de extensie1. .cest test po3itiv! in pre3enta tulburarilor de sensibilitate din teritoriul nervului $edian! dau ccrtitudinea dia&nosticului c0iar daca atin&erea $usculaturii e$inentei tenare este de cele $ai $ulte ori discreta. Trata$entul este c0irur&ical! neuroli3a trebuind sa clibcre3e nervul la nivelul arcadei rotundului pronator. /= 36 Compresiunea ner!ului median la ni!elul arcadei lui 5truthers .ceasta arcada este inconstanta anato$ic si se afla la :/+ c$ sub epitro0lee. Co$presiunea nervului $edian se insoteste adesea de co$presiunea nervului cubital. /6 5indromul de canal carpian Co$presiunea nervului $edian la acest nivel este $ai frecventa pe cat se pare i'i de cele $ai $ulte ori nu are o cau3a trau$atica evidenta. >atele referitoare la rccuperarea $ainii sunt pre3entate pe lar& la capitolul referitor la trau$atis$ele pu$nului. .ici nu ra$ane decat sa sublinie$ i$portanta capitala a recuperarii sensibilitatii deoarece aceasta este cea care conditionea3a in cea $ai $are $asura recuperarea functiei co$plexe a $ainii #fi&. ,,! ,2! ,:1.
Nervul cu*ital

.cest nerv periferic ia nastere din divi3area trunc0iului secundar antero/intern al plcxului bra0ial si inervea3a $uEc0ii cubital anterior! cele doua ra$uri interne ale flexorului co$un profund al de&etelor iar teritoriul sen3itiv se intinde pe $ar&inea cubitala a pu$nului si a $ainii. 8a nivelul carpului! traversea3a canalul GuOon! dupa care sc divi3ca3a in doua ra$uriJ o ra$ura sen3itiva pentru de&etul K si $ar&inea iiHc$a a de&ctului %K si o ra$ura $otorie pentru $usc0ii intrinseci ai $ainii. ,9;

i l& & &I

H % 3

4 ; ;

% .

itic eol nun %n/even" $ialiuta in 6ixn'ii6 tuln0u sau liactuiile exile $il!,#,, $lei Dare a lui$crusiilui %'e de altii parte! nerviil cu/ 0ilal poate li co$pri$at la doua niveleJ lie in &uticra epitro0leo/ i ilecraniana! lie in canalul GuOon. %n pri$ul ca3 vorbi$ de sin/ ilio$ul dcfilcului retro/epitro/ lilean care aparc $ai frecvent la 0arbatul adult si se $anifesta

piin pareste3ii care iradia3a de la cot in antebrat si in niana. .tunci cand exista! deficitul $otor este locali3at liuleosebi la nivelul $ainii. %'lliolo&ia este de cele $ai inulteoritrau$atica! evolutia 2 cstc lenta! astfel ca recupera/ loiul se intalneste in practica cu ca3uri vec0i la care re3olvarea este $ai de&rabft t lurur&icala! desi nici aceasta nu $ai poate oferi $ari satisfactii pentru recuperarca lunctiei afectate. (indro$ul lo'ei GuOon! intalnit $ai rar i3olat #trau$atis$ prin cadere pe $an( i contu3ia re&iunii pisifor$ului1 si $ai des in asociere cu sindro$ul de canal C i arpian! este in principal! c0irur&ical. >esi a$ preci3at ca trata$entul le3iunilor trau$atice ale nervilor perifcrici cstc c0irur&ical! acest lucru nu insea$na ca trata$entul fi3ical/<inetic este cxclii ,! ili$potriva! el este pre3ent in toate fa3ele! atat preoperator cat $ai ales postoperaii *< iinnarind cu tenacitate obiectivele $a'ore ale recuperarii functionale. %n parali3iile recente! principalul obiectiv al trata$entului fi3ical/<inetic il i rpi c3inta prevenirea instalarii &rifei cubitale. .cest lucru este reali3abil stabili-uiul ,9A

M u n ii fle7 o rilo r
' i . i . fll! i iKfnli ipo-i)'c'#lc Mcxifle'errt. CC%KM% lioln.n idiii 1=<'xlrii#lrt acd'v #%. - # irlr Hisl0l M/ puntP in $)iiine rxlen.sorul coiiuin Lil dr-'.i'icloi1 l!W fnceputul @H Nf '$ini$ do ii'i'iipcrair! rxnvifiul se efcctuea3a cu ptininiil %</rliil dupL, care "c irali -i'ii-Ll pro&tvsi v exlt$ia dc&clclor cu pu$nul fn po3itie ncutn( si apoi in extensie. in Mill acesfa $liiidcrea $usc0ilor flexori lun&i este $ai eficienta. 8a nivelul policclui! parali3ia $usc0iului adductor si a fasciculului profund al sciii $ini flexor co$porta un rise Functional redus! cu conditia de a se conserva o buna $obilitate in articulatia trape3o/$etacarpiana. %n parc3clc aflate in cursul re&enerarii nervoase! pro&ra$ul fi3ical/<inetic are $ continuarc ca obiectiv principal prevenirea instalarii &rifei cubitale! dar se acorda o alcntic $ult $ai $are facilitarii contractiei rnusculare voluntare a $usc0ilor a-la'i in curs de reinervare. @entru $usculatura intrinseca a $ainii se reco$anda un exercitiu si$pluJ pu$nul $entinut in flexie le'era! MCF fn rectitudine! cere$ bolnavului sa efectue3e o extensie activa a de&etelor! suficient de intensa pentru a punc %n tensiune tendoanele extensorului co$un al de&etelor. %n parali3iile vec0i! ne&li'ate! cu $rifa cubitala instalata! pro&ra$ul fi3ical/<inetic cstc li$itat la pre&atirea tesuturilor in vederea unei intervenfii c0irur&icale paleative. 8a nivelul $e$brului inferior le3iunile trau$atice ale nervilor periferici intere/ sca3a ur$atoarele trunc0iuri nervoaseL n. fesier! n. crural! n. sciatic! n. (@% si n. (@E.

Nervulfe"ier
.cest nerv ia nastere din trunc0iul lo$bo/sacrat si dinpri$ele radacini sacrate. Ia$urile sale ter$inale inervea3a $usc0ii fesier $i'lociu si $ic! precu$ si rnusc0iul tensor al fasciei lata. 8e3iunea nervului se intalneste fn unele fracturi ale 0axinului cu deplasare $are a fra&$entelor! dupa osteosinte3a unei fracturi de colil sau dupa artroplastia totala a soldului. C0irur&ia acestui nerv este deosebit de di-<ila si se practica nu$ai in ca3urile in care pro&ra$ele de recuperare fi3ical/ <inetice efectuate cu insistenta si pe durate $ari de ti$p au esuat. >in aceasta cau3a nu se renunta niciodata fnainte de , 9V2= de luni de fi3io/<inetoterapie.
r

Nervul crural B9F

Ia$ura ter$inala a plexului lo$bo/sacrat ia nastere din radacinile 8: si 8=! . sic un nerv rnixt ale carui ra$uri $otorii inervea#a $usc0iiJ tensor al fasciei lata! roitor si cvadriceps. Ia$ura sen3itiva inervea3a fata anterioara a coapsei si o i'irtc din fafa interaa a coapsei si a &a$bei. %n cele $ai $ulte din ca3uri! le3iunea au$atica a nervului crural este iatro&enaL V %c3iunea nervului fn ti$pul unei biopsii &an&lionare sau in cursul trata$entului tinir&ical al abcesului psoasuluiL co$pri$area nervului cu departatoarele in ti$pul artroplastiei soldului cand lea de abord este anterioara sau antero/externaL co$pri$area printr/un 0e$ato$ in teaca psoas/ului #accident clasic al #a$entului anticoa&ulant1.
188

% 1cl<'i#iil co$plcf dc/ #oi'. a cvadricepsului nu i$piedica $ersuS pc tercn plai .,.,, rxpiinc bolniivul la crtdere prin derobarea &enunc0iului. >in accst $otiv sc i< i iiiiuiiidd '1iirtarca iinci orle-e sau c0iar a doua car'e canadiene. @ro&rainul do i F : upniire -i-ical/<inclic %re0uic sa insistepe tonifierea$arelui fesiersi a tricepsulni nial! pana2 fn $o$entul %n care aparereinervareacvadricepsului! cand intre&cfortul . i onccntrca3a pe refacerea fortei si re3istentei acestui $usc0i. Nivvul "ciatic .ccst ncrv care ia nastere in $icul ba3in din trunc0iul lo$bo/sacrat! provinc ilni ladacinile spinale 8+ +, (% #in principal1. >in trunc0iul sciatic iau nastcrr iiiniiiri care inervea3a $usc0ii isc0io/&a$bieri! rotatori externi! patratul crural 5i pi'd$cu. 8a nivelul extre$itatii distale a coapsei! trunc0iul sciatic se divi3ca3a fn t elc/ doua ra$uri ter$inaleJ (@E si (@%. Mccanis$ul le3ional al trunc0iului sciatic este diferitJ fracturile ba3inului! lit'iiialoin fcsier! intepare accidentalP" #in'ectii i.$.1! c0irur&ia soldului! pla&i direclc. Kocupcrarea este lun&a si dificila! supunandu/se tuturor re&ulilor funda$cntalc iilc %ralaincntului fi3ical/<inetic expuse anterior.
!K<A viiI "ciatic o liteu e%tern &S4E(

Topo&rafia acestui nerv il predispune la le3iuni trau$atice Ei parali3ia lui se n$$-esla din punctul de vedere $otor prin stepa'ul piciorului si &rafia de&etelor! %.M din punctul de vedere sen3itiv prin 0ipoeste3ia sau aneste3ia fetei dorsale a piciorului. Mecanis$ele le3ionale sunt variateJ co$presiune! intindere! pla&(. #'o$presiunea n. (@E poate fi profunda si sa/si aiba sediul la nivelul expansiunii luccpsului crural sau la nivelul arcadei $usc0iului lun& peronier. @arali3ia se inslalca-a spontan sau pro&resiv! de cele $ai raulte ori dupa un efort fi3ic prelun&it sun o postura anor$ala! nefi3iolo&ica! prelun&ita #statpe vine1. fn ca3urile in care co$presiunea este externa #(@E avand un traiect foartc Mipcr-icial la nivelul &enunc0iului1 si este datorata unui aparat &0ipsat foartc strans! i'voln#ia este! in $od obisnuit! spre o recuperare spontana$ cateva sapta$ani sau luni. %n abscnta recuperarii spontane se i$pune efectuarea neuroli3ei. Trau$atis$ul direct al n. (@E se intalneste frecvent in pla&ile re&iunii poplitee .an a $ar&inii externe a trei$ii superioare a &a$bei. Trata$entul este c0irur&ical !.i cons la fn sutura nervului. Ie3ultatele recuperarii sunt! de re&ula! bunc. l.c-iunilc prin elon&atia nervului seproduc in ti$pul luxatiilorpcronco/tibialc superioare! entorsele &rave ale &enunc0iului si in luxatiile &enunc0iului care iiiicrcsea-a co$parti$entul extern. Trata$entul c0irur&ical al nervului se efecluca-'l ndala cu refacerea le3iunilor li&a$entare precu$ si in ca3urile fn care dupa $ini/ $u$ %M luni dc la trau$atis$ nu apar sc$nele rcinervarii spontane. %n loale situatiile! trata$entul fi3ical/<inetic este ccl care %re0uic sa assure iiicn)$erea supletci articularc a &lc3nci si piciorului! sii previna inslalaicii dc-#1iiiia)iei $ var/ec'uin a piciorului. Mobili-arile precocc vor -i cfccluulc pasiv! iiiaiiii.il! confor$ luliiroi re&ulilor $o0ili-drii pasivc. (c insi^. pc piccinilalcn
I =L

%riila$cniiilui li-.ico6<inoiic clcoiirccccsic binecunoscutn tcii<liii)ii aiiu'iiln)iilorli0io/ astra&aliand si a articula)iilnr $ici ale piciorului dc a dc-volla rcdoi i Hrtc3arca cstc un $i'loc #erapeutic deosebit de util care i$piedicfl stepa'ul piciorului in ti$pul $ersului. Electrosti$ularea analitica a $usculaturii dorsiflexoare si eversoare a piciorului i$prcuna cu $asa'ul si alte proceduri cu efect biotrofic $entin proprietatile fi-iolo&ice ale fibrelor $usculare denervate. %n ti$pul fa3ei de reinervare spontana! <inetoterapia analitica si tot corte&iul dc facilitari periferice si centrale ale contractiei $usculare active constituie nucleul pro&ra$ului de recuperare functionala care este destul de lun&! ;/B luni si uneori c0iar si un an. Nervul "ciatic o liteu intern &S4I( .cest nerv traversea3a fosa poplitee inainte de a trece pe sub arcada tricepsului sural si a lua nu$ele de nervul tibial posterior. Ia$urile sale $otorii inervea3a $usc0ii flexori ai &le3nei. Ia$urile nervului tibial posterior inervea3a $usc0ii flcxori ai de&etelor! $usc0iul &a$bler posterior si $usc0ii intrinseci ai piciorului. Ia$urile sale sen3itive asi&ura sensibilitatea plantei piciorului. 8e3iunile trau$atice ale acestui nerv se produc! de obicei! la nivelul fosei poplitee. Iecuperarea sensibilitatii este extre$ de i$portanta deoarece astfel se previn %c3iunile trofice plantare si se reali3ea3a un bun ec0ilibru in ortostatis$. Iecuperarea $otorie ur$ea3a calea obisnuita situandu/se pe planul i$ediat ur$ator recuperarii sensibilitatii. *' it

Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea \ .\ $edicala a parali3iei faciale periferice

7ervul facial este un nerv cranian $ixt! preponderent $otor care! in periferie sc divide in doua ra$uriJ una superioara sau te$poro/$andibulara si o ra$ura infcrioara sau cervico/faciala. %n &eneral! din ra$ura te$poro/faciala ia nastere o ra$ura inter$ediara care se anasto$o3ea3a cu ra$ura inferioara for$and plexul naso/&enian. @cntru a aborda recuperarea neuro/$otorie a afectiunilor care interesea3a nervul facial este indispensabila cunoasterea cu $are exactitate a $usc0ilor inervati precu$ si a acfiunii lor. %n afara $usc0iului scaritei! a stilo/0ioidianului si portiunea postcrioara a di&astricului! $usc0iul auricular si $usc0iul occipital! $ai pufin i$portant pentru recuperator! o atentie speciala trebuie acordata $usc0ilor fe)ei si in plcoapclor. Foartc pc scurt! o trecere in revista a $usc0ilor si a ac^iunii lor principale poalo %% utila. Mu5c0iul frontal este $usc0iul $ir^rii. ion

Musc0iul spranccnos cste $usc0iul atentiei! al de3aprobarii. Musc0iul pira$idal al nasului actionea3a si$ultan cu $usc0iul orbicular nl l6'lnnlui participand la prote'area oc0iului. Contractia lui provoaca riduri ori3ontalr %n % rtdacina nasului. Musc0iul transvers al nasului ridica si dilata narina. 8ucrea3a i$preun( en piia$idalul si cand se contracta cu forta $axi$a expri$a de3&ustul. Musc0iul orbicular al oc0iuluiJ portiunea orbitara declansea3a inc0idcrcJi % ilroapclor #anata&onist al ridicatorului pleoapei inervat de n. oculo$otor co$un1 i i i/ontractie $axi$ala provoaca riduri la $ar&inea externa a oc0iului! !!laba dr i .i./a2. @ortiunea tarsala per$ite inc0iderea fer$a a fantei palpebrale #inc0ideica i2i).il., a oc0iului1. Musc0iul $are 3i&o$atic este $usc0iul surasului ducand co$isura labialii in $is si in afara. Musc0iul canin / $usc0i ridicator al bu3ei superioare in dreptul caninului #flirt sLl rasfran&a bu3a. Musc0iul ridicator al bu3ei superioare retra&e si rasfran&e bu3a superioaro! dc-.vclind dintii $axilarului superior. Musc0iul dilatator al narinei $areste dia$etrul ori3ontal al narinei. Musc0iul $irtifor$ coboara partea inferioara a narinei! $&ustand transversal Diflcinl narinei si coboara bu3a superioara. Musc0iul orbicular al bu3elor $c0ide cavitatea bucala co$pri$and si apropiind ' iitnisnrilc. Musc0iul risorius intinde co$isura labiala in sens ori3ontal! este dcnu$it 5i uiu5elii al surasului. Musc0iul buccinator! eel $ai profund $usc0i! per$ite co$pri$area obra3ul$ and cavitatea bucala este plina cu aer! apa sau ali$ente. Musc0iul triun&0iular al bu3elor / $usc0iul suferinfei / tra&e bu3a inferio.'n : %'lif fn 'os si in afara. M usc0iul pielos al &atului tra&e co$isura labiala in 'os si conco$itent exert ,, 6ac)iune %n sus a pielii superioare si anterioare a toracelui. Musc0iul patrat al $entonului coboara oblic in 'os si in afara partea latcro/ i<Tiiil a $entonului. .lal $usc0ii palpebrali! cat si $usc0ii $i$icii! se bucura dc uncle particula nln)iJ prc-inta o insertie osoasa fixa si o alta insertie $obila subcutanata! su$ Kiupa'i in 'urul orificiilor fetei actionand fie ca si constriclori! fie ca dila$lori! an uti rol inorlb/funcfional dar si estetic. #1 iiicii)inne particulars pe care trebuie sa o face$ se refera la a$plitudincu #'#iMliac'lioi accstor $usc0i. .ccasta a$plitudine poate fi variabila in func)ic dc %nli'iisilalca scnliincntelor pc care individul vrca sa %c cxpri$c. .stfel se explicil dc tie, fn paruli3ia nervului facial! pe %.iif!il inleresarca fi-ica evident^! cstc prc-.cntft *i n piiilieipnrc psi0olo^ie. iniporliinl.! bolnavul avand senti$cnfiil picrderii ) tais#inalil.)n sale

......H%-M% i / < ill #it'iilt'iii fl i/7lc uu$ leii-iilfl de HHlint'' iitil. HM> pnr)iiil. inn .W Miniu$ 0< $ii<P)i'i! in %%%%M1 n0iOn$i fund interest"1 %n H%M." i&iil! nirtl tcntonul W6/ $nva)ii" ) laualnliu Kiipaini. dil si acola al facialului inlt'iioi l.r-aiea iiaviilui lailal so poalc produce flc lanivclul nuclciilni lacialului! %<, la iiivdiil #raicclului inlia sau cxtracranian! la nivelul ra$urilor dc divi3iune din parolida sau la nivelul ra$urilor ter$inale. %ndifercnt dc ctiolo&ie! de intcnsitatea parali3iei! de trata$entul $edica$entos sau c0irur&ical efectuat! <inetoterapia este $i'locul terapeutic indispensabil recu/ pcrarii fi3ice si psi0ice a bolnavului. %n fata specialistului in $edicina fi3ica si recuperare $edicala! bolnavul se poale prc3enta in diferite stadii de evolutie a parali3ieiJ Tn stadiul initial! in stadiul de rcincrvare spontana sau in stadiul de sec0ela cu $usculatura fetei 0ipertona si prc-cnta sincine3iilor. %naintea $ceperii unui pro&ra$ de recuperare functionala este obli&atorie cfcctuarea unei evaluari co$plexe din care nu vor lipsi testarea $usculara #tonus! for'a de contractie1! exa$ene electrice si unele exa$ene supli$entare necesare stabilirii topo&rafiei le3iunii. Exa$enele electrice se efectuea3a cu a'utorul electro/ inio&rarului / testul Hil&er prin care se $asoara vite3a de conducere a influxului ncrvos co$parativ stan&a-dreapta sau Tntre ra$ul superior si eel inferior din aceeasi partc. Electroneuro&rafia sau testul Elsen poate furni3a ele$ente de pro&nostic daca cstc efectuata $ pri$ele ,0 3ile. @rin acest test se cuantifica procentul de fibre ncrvoase atinse. @entru dia&nosticul topo&rafic al le3arii nervului facial se recur&e la testul (c0ri$er #studiul secretiei lacri$ale1! testul 4latt #studiul secretiei salivare1! studiul rcflexului scaritei! audio$etria. Tonusul $uscular se evaluea3a dupa o scala in trei trepteJ 0 e tonus $uscular nor$al! , e 0ipotonie $usculara! 2 e $usc0i aton. %n acelasi scop! se vor ur$ari catcva detalii ale feteiJ disparitia ridurilor frontale! coborarea varfului sprancenei! devierea nasului spre partea sanatoasa! disparitia santului naso/&enian! disparitia santului naso/labial! deviatia si ster&erea co$isurii labiale! bu3a superioara coborata! bu3a inferioara coborata! obra3ul ca3ut. 4ilantul analitic al functiei $usculare se efectuea3a dupa scala 0/=! ur$arind intensitatea contractiei reali3ate! nu$arul de repetitii posibile! arnplitudinea $iscarii si sincroni3area cu actiunea $uscularurii sanatoase. 4ilantul sec0elelor este la fel de i$portant! nu nu$ai pentru ca3urile vec0i la care aceste sec0ele sunt de'a instalate! dar $ai ales pentru ur$arirea eventualei aparitii a acestora in ti$pul trata$entului fi3ical/<inetic. .ceste sec0ele pe care %c ave$ in vedere suntJ 0ipertonia $usculaturii! sincine3iile $usculare si 0e$ispas$ul facial. Hipertonia $usculara evidentiabila prin $tinderea intrabucala a $usc0ilor sc aprccia3a ca fiind pre3enta sau absenta. .colo unde este pre3enta! se cotea3a de la % la : ur$atoarele $odificariJ ridicarea anor$ala a sprancenei! exa&erarea fosetci

,B2

-l$cnoi$c!exM&craren Oi6i)liliil tut$ .. ............6.%^KH.% # oilliiuril %nliialr in t ifiirfl. -0.ivirca $cnloiiul$! lilpeHi$in iniiOi %niilni piclos nl &ftlnlin (inciniv.iilc cscn)ialc siint iloinl O!iiirt-ttdii #ino0ili-arca orbiculaniliu luce conco$itcnt incl$lcieit oclnnlui1 !*i of0i-&unl #$obili-arca voli$lurfi sun 'iponlana2 a or0icularului iiulucc dcvia)ia co$isurii labiale in sus si in alara. (incinc-iilc e$o6onalc pot fi prc3ente sau abscnte. @C lan&ii aceste bilanturi este reco$andabil ca inaintea inceperii pro&ra$ului ilc recuperate sa se anali3e3e o foto&rafie $ai vec0e! anterioara parali3ici facialc pnilru a dcpista eventuale asi$etrii preexistente si este utila si o foto&rafie #(cuta %n inccpcrea trata$entului care poate fi un docu$ent util in aprecierea cored . a plicientci trata$entului aplicat. >C la trata$entul fi3ical/<inetic se exclud ca3urile la care s/a instalat spas$ul liK'inl. %n toate celelalte situatii! bolnavii beneficia3a de un pro&ra$ fi3ical/<inetic ilc $ai scurta sau $ai lun&a durataJ $ini$u$ ,+ 3ile si $axi$ = ani. Sn ca3urile in care atin&erea nervului facial s/a produs in traiectul sf$ inlracranian! la nivelul pac0etului acustico/facial! pentru recuperarea funcpona0l f Xistft doua posibilitati. 8a bolnavii cu sectiune de nerv fara posibilitatea rcfacerii i %nriir&icale a continuitatii este necesara o &refa 0ipo&loso/faciala ce neccsitii un li$p dc :/; luni pentru a se prinde. Iecuperarea functionala este li$itata la $vafarca luilnavului ca prin utili3area li$bii #presiuni efectuate cu varful li$bii i$potriva iiinulelor dentare superioara si inferioara1 sa se produca iradierea influxului nervos %n facial si activarea in acest fel a $usc0ilor palpebrali si ai 0e$ifetei. (ecretul ipu^ilei il constituie capacitatea bolnavului de a inva^a sa do3e3e presiunea pe care ii fxercita cu varful li$bii in asa $aniera incat sa obtina $axi$u$ de functionalitate %ftirt a provoca nici o 'ena. % !a bolnavii la care continuitatea nervului facial s/a reali3at prin neurorafic 7%%%% ncrvul se afla doar in stadiul de axonot$esis! uneori si $ai usor! in stadiul de nniiapraxie #dupa intinderi! contu3ii! co$presiuni1 datele bilantului vor dicta pai a$etrii de lucru ai $i'loacelor terapeutice fi3ical/<inetice. 4ilantul trebuie refacut ilc i/ilire aceeasi persoana din doua in doua luni in pri$ul an si din trei in trci luni %n nl doilca an. %/'sic i$portant sa se stie ca practica a de$onstrat ca orice parali3ie de ncrv , ,,, la care co$presiunea este $ai lun&a de 2+ de 3ile si nu apare nici un se$n de nerarc nervoasa! va evolua in $od si&ur spre de3voltarea sec0elelor despre .,,,, vorbit. %n parali3iile faciale !!a fri&ore2 #cele $ai frecvente1 recuperarea func'ionalfl i<'puulc in totalitate de inalti$ea le3iunii! a for$ei de co$presiune a nervului! piillind h totala sau partiala. %n aceste ca3uri! bilantul se repeta sapta$anal pentru ., pnlca in niari cvolutia recuperarii. 7u sunt rare ca3urile la care asista$ la o a&ravarc i dalelor bilan?ului initial in pri$a sapta$ana valoarea $usculara sca3and la -.cro! iK'iilru ca in continuarca trata$entului! in ur$atoarele sapta$ani! for?a ninsculurfl . creasc( pro&resiv.

vunle $u -o7lcneno te recupecvM. H%M1 lent deeit cole a C C i t 9 , 9 C , 9 tf' 0i"iiM)nl vn %'i ic)1i'"iil iiiai nil #%n o lunfl1. (iiMiinc$ $ipuiii$)ii u'petarii l*i0in)iilui $i iiuinai penliu a apiecia succcscle! ci si pi/nlin ii drpr.tn preeoce inslalareii i$ei scc0clc $olorii. %n stadiul ini)ial! cand $usculatura este flasca #valoarc la %cslaie 0/21 si #nliiidcrca rcpclata a $usc0ilor nu arc nici un efect asupra rcfaccrii tonusului! sc practica o sc0e$a terapcutica ce include ur$atoarele $i'loace terapeuticeJ caldura %ncala! $asa'! <inetoterapie. %ncal3irca 0e$ifetei se poate face cu la$pa solux plasata la distanta de , $etru #i$p de ,0 $inute. Masa' ul va fi extra/ si intrabucal. Masa'ul extern trebuie sa fie bland! sa porncasca din !!punctul central2 #punct situat la ,!+ c$ deasupra radacinii spranccnelor1 de unde se extinde spre trei$ea $ediana a re&iunii anterioare a pielii paroase a capului. Manevrele folosite constau din frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasornic si presiuni dina$ice care $obili3ea3a pielea paroasa a capului. 8a nivelul fetei se prefera effleura&e/ul si $iscarile de &lisare a tc&u$cntului! iar la nivelul ta$plelor si in re&iunea te$poro/$andibulara $anevra dc $asa' !!in 92. @rin aceste $anevre! se reduce ede$ul tisular cu efect circulator favorabil in ti$pul fa3ei flaste si cu efect relaxant in 0ipertonia $usculara. Masa'ul $usc0ilor 0ipcrtonici se asocia3a $anevrelor de intindere pasiva blanda si pro&resiva. 7u trebuie ne&li'at faptul ca asa cu$ $asa'ul corect efectuat este un ele$ent terapcutic extre$ de eficient in recuperarea parali3iei faciale! poate fi tot atat de nociv atunci cand este efectuat de catre personal insuficient pre&atit si de $anevre brutale executate inte$pestiv. @rin $asa'ul endobucal se pot decela eventualele tetani3ari ale $usc0ilor 3i&o$atic! canin! buccinator si pielos al &atului. >aca aceasta tetani3are este pre3enta! se va efectua $asa'ul intrabucal si se va continua cu intinderi pro&resive ale obra3ului! in 'os si in afara fata de axa de si$etrie a fetei. Ca te0nica de lucru se reco$anda ca intinderea sa fie $entinuta cateva secunde dupa care se reduce pro&resiv pentru a evita aparitia efectului de bu$eran& constatat la intreruperea t*rusca a intinderii $usculare. .uto$asa'ul se efectuea3a de catre bolnav si constituie ele$entul de ba3a al i ccupcrarii functionale. Te0nica de lucru este diferita de aceea a $asa'ului endobucal efectuat de recuperator. .cesta introduce indexul in cavitatea bucala si $asea3a la'a interna a obra3ului cautand punctele de insertie a $usc0ilor asupra carora insista! c0iar daca $anevra este dureroasa. >upa ce a $asat si a intins lent $usc0ii! $cntinand aceasta intindere ti$p de cateva secunde! scade pro&resiv forta presiunii di&itale. 4olnavul va trebui sa se auto$ase3e de $ai $ulte ori in cursul unei 3ile. @entru aceasta! va introduce policele $ainii opuse 0e$ifetei parali3ate in &ura! pe fata interna a obra3ului! indexul si $ediusul sunt plasate pe fata externa a obra3ului. Masea-a bine intre cele trei de&ete tot obra3ul! intinde obra3ul oblic in 'os si spre partea sanatoasa #fara a cobori conco$itent pleoapa inferioara1! cand se lucrea3a ii supcriori ai fetei si oblic si in sus! pentru $usc0ii 'u$atatii inferioare a fetei.
1/*

Hleclnv.ti$uliiini $ii7culaliirll iltHiiHKin )'^!ilc ionli-n nuitial eu cnrcn'i b0i) *oneii)iali ilr 'nas. lieeven)fl. tlup. nn preMlitlnl da t$din&no7lic cure xin0iK/sic' i$i'ini iiplnni dc cxcilii)K' >i'i'i Tc i$piil. indiiccrca 0ipcrtonici %n $use %ni $la) i elaluc! de-voltaicii dc sincinc-n 5i it %iciiuspas$ului facial! uccsl &en dc iiiicnl clcclual dc un recuperator experi$ental reduce $ull li$pul rccupeiaiu in #lonalc. % %n ar&u$ent valid i$polriva clcctrosli$ularii esle accla confor$ canna %)n in iii casta proeedura se abordea3a in pri$ul rand $usc0ii !!dilatatori2 care oricuin $ill inai ) iutc$ici! cei $ai apropiali de %runc0iul nervos si de3voltapri$ii 0ipertonia. ii lor! $usc0ii !!orbiculari2 se afla la dislanla $ai $are de trunc0$l lu$ilui! sunt $usc0i !!suspendali2! deci $ai slabi si nu sunt accesibili electio/)tlin$lani #te0nica esle destul de co$plicala1. #'urcntul &alvanic nu se $ai ulili3ea3a decat sub for$a ioni3arilor cu Kl pentru pl i-area cicatricelor fetei. 5i in acest &en de trala$ent sunt necesare o scrie de de securitate pentru a nu provoca arsuri. K inctoterapia esle! la ora acluala! proeedura cea $ai a&reata penlru recupcrarca 0i$ )ioiiala a parali3iilor faciale. @enlru a fi si eficienla este obli&atorie respeetarea H%KH ic&uli funda$entale. %n pri$ul rand! trebuie sa se anule3e acliunea $usc0ilor lii'inilctci sanaloase deoarece activitatea acestora plasea3a $usculatura 0c$ife)ei )iniali-ate in po3itie de inlindere $axi$a. Hri! se slie foarte bine ca! inlr/un $usc0i lid ins la $axi$u$! flla$entele de actina Ei $io3ina nu se pot apropia si! ca atarc! $i 'ic poalc reali3a conlractia fibrelor $usculare. >in acest $otiv! $usc0ii 0e$ife'ei #t$nli-atc vor fi plasati in po3itie neutra sau in po3itie de scurtare. Mxerciliile terapeutice se vor executa lent pentru a per$ite recrutarea $axi$a tie nnita#i $otorii. %n linii &enerale! exercitiile lerapeulice vor ur$ari po3i'iile de M%C. >c exe$pluJ inc0ide lenl oc0ii apoi inlinde pulernic un&0iul exlern fara a i 0ide oc0ii. .tentie ca! in ti$pul aceslui exerciliu! bolnavul sa nu stran&a din'ii ii'cce astfel se risca substituirea actiunii orbicularului cu acliunea $usc0iului M i inator. Ca re&ula &enerala! se va evila activarea $usc0ilor din 'u$atalea n i l i ioara a felei alata ti$p cat se lucrea3a $usc0ii din 'u$atalea superioara si invcrs. %n ca3ul in care bolnavul se pre3inla cu o parali3ie de nerv facial in curs dc uKTvare! exisla pericolul ca $usculatura denervata sa %reaca brusc in 0ipertonie !.i ., apara sincine3iile. >aca apar $iscari anar0ice se va incerca frenarca aclivitfi)ii fflii^i'liilor parali3ati prin plasarea lor in po3itie de intindere $axi$a. Kolul <ineloterapeutului este tripluJ $enlinerea unei bune %roficilali $usculare! liuliiiirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor le&ale de recupcrarca 0i$ ) lonala! acordarea alentiei! in principal! c0iar inaintea apariliei pri$elor sc$nc #%r icincrvarc! recuperarii $usc0ilor !!constrictori2 #orbicularii1. #1data cu reaparitia influxului nervos! recuperalorul are obli&atia de a i$picdica litilnaviil sa cada in &reseala recuperarii &lobale a $uculaturii 0e$ifelci parali-ate! ilcoarccc acest &en de activilale duce in $od si&ur la de3vollarea de3ec0ilibrelor ilr %di )a dintre $usc0ii !!dilatalori2 si !!conslriclori2. @e calesleposibil! recuperarcn vii li analilica si! pro&resiv! pe $asura re3ullalelor oblinule! sc trccc la intc&rarea liri !,,,,, casti& dc forta $usculara in exercilii de $i$ica ce vi3ea3a redobandireu i activila#ii $usculare a inlre&ii fete.

.ccst &en dc rccupcrnre rcc6$ft pc lTn&ft un inuli profc7lor$liii$ %n do$eniul nicdicinii fi-icc 5i $ulta rabdare prccu$ si calitali peda&o&ics dcosc0ilc f4rft dc care rc3ultatele vor fi intotdcauna sub asteptari. Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala in polio$ielita anterioara acuta >esi vaccinarea antipolio$ielitica in $asa a dus la o reducere spectaculoasa a nu$arului de bolnavi! se $ai intalnesc sporadic ca3uri i3olate ce necesita trata$cnl fi3ical/<inetic! sin&ura $odalitate de li$itare a deficitului functional si-sau co$/ pcnsarea unui deficit ireductibil prin 0iperactivarea unor &rupe $usculare cu actiune siner&ica cu aceea a $usc0ilor parali3ati. %n $od obisnuit! in fata $edicului fi3ioterapeut se pre3inta bolnavii afla'i in stadiul de sec0ela neuro/$otorie. .ceste sec0ele sunt datorate de cele $ai $ultc oriJ tulburarilor trofice #atrofii $usculare! osoase! ine&alitate intre se&$entelc corcspondente1L de3ec0ilibrelor $usculare dintre a&onisti-anta&onistiL de3ec0ilibrelor $usculare co$plicate de instalarca retractiilor $usculo/ tcndinoase si po3itiilor vicioase in care sunt fixate se&$entele parali3ate. Toate aceste sec0ele sunt cu atat $ai &rave cu cat boala debutea3a la o varst( $ai $ica. Este evident ca ele se a&ravea3a in tot ti$pul perioadei de crestere si sc fixea3a la varsta adulta. >eoarece poli$orfis$ul atin&erilor neuronale este foarte $are! &enerand tablouri clinice diferite! trata$entul fi3ical/<inetic nu se poate standardi3a si va fi lirc3entat! in continuare! in raport cu cele $ai frecvente situatii intalnite in practica. Ca re&ula &enerala! orice pro&ra$ de recuperare prin $i'loace terapeuticc l'i-ical/<inetice se de3volta pe ba3a datelor furni3ate de bilan^ul articular si testarea $usculara! in stransa colaborare cu ortopedul. >upa pri$a luna de evolutie! cand trata$entul este in $od special de tip analitic! sc trcce la pro&ra$e &lobale cu vi3a functionala. .cest pro&ra$ se continua $ult li$p! este a'ustat periodic in functie de pro&resele obtinute. Ca durata $axi$a de trata$ent! se considera ca la bolnavul adult! dupa trci ani de la declansarea bolii este inutil sa se $ai insiste. 6n loc aparte il ocupa recuperarea respiratorie la bolnavii care necesit( intrc'increa unei ventilatii corecte. 7u discuta$ despre ca3urile ce obli&a la ventila?ia asistata artificial. Hrtc3area 'oaca un rol c0eie in pro&ra$ul de recuperare functionala si trcbuic sa stca alaturi de trata$entul fi3ical/<inetic pe toata durata recuperarii. % !a $c$brul superior parali3ia $usc0iului deltoid este foarte frecventa si dcvinc invalidanta! $ai ales atunci cand este coafectat si $usc0iul supraspinos. Mai rar! sc datorcstc c(dcrca u$arului parali3ici $usc0iului trape3. .tin&erca din^atiilui $arc!
1/6

lo$0oi-ilor 5i ulc $u&c0in0ii iin&liiiil$ ilitu nOn/$i$ila !!scapula iil.iti.i l.u.t pn/a ftliuc'cna tunc#ionula. tn sc0iin0! pniuli-ia loboifltorilor u$.iul$ # i n . n r K tloisal! Miiiti'lc rotund si $arclc pcctoial1 indue tin deficit functional i$poilant dalonta lii'iia0ilitatii u$arului. Conco$itcnt cu dc3voltarca atrofici $usculare a a&onistilor se dc3volta si nii.ic)ia anta&onistilor cu a&ravarea deficitului functional. .cest inconvenientsc %%%M%C prcveni prin purtarea unei esarfe care sustine $e$brul superior pc toatft %ni ata dc ti$p necesara recuperarii fortei $usculare a &rupelor afectate. >aca acest %%H i ti nu se obtine in $axi$u$ sase luni de electrosti$ulare! <inetoterapie analiticft lulnsind tc0nicile de facilitare neuro/$usculara! este inutil sa $ai insista$. % Sn deficit de forta de contractie voluntara partial poate fi obiectul unui pro/ Oiniii unalitic #electrosti$ulare! $asa'! <inetoterapie1! in special acolo unde este lulrrcsat $usc0iul deltoid! sau poate face obiectul unui pro&ra$ &lobal! functional! rliiur de la inceput. >C re&ula insa! in stadiul de sec0ela definitiva nu se $ai poate face ni$ic %$portant din punct de vedere functional si se reco$anda abordarea deficitului %Min $i'loace de c0irur&ie ortopedicapaleativa #transpunerea trape3ului pe !!K/ul2 ilclloidian! artrode3a scapulo/0u$erala dar nu$ai dupa varsta de ,2 ani si nu$ai d$ \\ $e$brul superior este balant. .tin&erea $usc0ilor flexori ai bratului induce un deficit functional serios pentru niiille activitati le&ate de &estualitatea 3ilnica ce asi&ura autoservirea #spalat! $ancat! pirpl.nat etc.1. .fectarea $usc0ilor extensor" nu da prea $an proble$e functionale deoarece it #lunca lor fi3iolo&ica este co$pensata prin &reutateaproprie a $e$brului supc/i $i >evine insa un 0andicap foarte sever in for$ele cu paraple&ic unde bolnavul a se deplasa cu car'e are nevoie de o foarte buna stabilitate a u$arului. % .i$itarea flexiei pasive este exceptionala! $ult $ai frecvent intalni$ li$ita7ft i sau un &rad de flexu$. .$bele indue i$potenta functionala nu$ai dtol $int cxa&erate! altfel! sunt bine tolerate. % 1in anali3a bio$ecanica a deficitului functional! in cele $ai $ulte din ca3uri nu este necesara tonifierea extensorilor deoarece atunci cand deficitul este $inor ini nnpictca3a asupra functiei $e$brului superior si daca este &rav nu este recupcrabil. Trata$entul fi3ical/<inetic se axea3a de obicei pe recuperarea unor for^e ninsciilarc suficiente pentru $iscarile de flexie. %n ca3urile la care in ciuda unui trata$ent corect de reeducare neuro/$uscular( #ni#a de contractie nu a'un&e la valoarea trei #$ini$u$1 este 'ustificata indica'ia rlnnir&icala #transplantul insertiilor $usc0ilor $are Ei $ic pectoral si biceps sau #iiinsi*o-.i)ia pe 0u$erus a insertiilor $usc0ilor epitro0leeni / operatia (tcindlcr1. in lipsa oricarci posibilitati c0irur&icale de a$eliorare a deficitului functional nu la$ane decat posibilitatea orte3arii $e$brului superior. ,'ixarea $ainii in supinatie este $ult $ai 'enanta din punct de vedere functional tin %%% lixarea in pronatic care pcr$itc totusi efectuarea unor &esturi necesarc auloscrvirii.

>acft defo$u'iilr $i $il 0X!iir! si/ poale %cnln rci'iip$nrt'ii Mipina)iei nclivc prill %runsplnnliiirii leiuloi$lin iniisdiiiiliii cubital antcnoi 5i prniiu piniia)iiiactiva c istfi %clinici cliinii&aalc nliliv %nsla0ilitalca puiiiiiiiliii care induce o i$potcnta functional sevcra a $ainii sc poatc re-olva printr/o artrode3a cfcctuata in asa fel $eat flexia de&ctclor sa nti He subordonata foartc $ult cxtensiei pu$nului sau prin utili3area unei orte3c care bloc0ca3a pu$nul Tntr/o po3itie convenabila. Toate $iscarile active ale de&etelor! inclusiv ale policelui! depind de te0nica do transplantare c0irur&icala a unor $usc0i si un pro&ra$ adecvat de reeducarc %'unclionala a acestora este absolut indispensabil pentru a asi&ura eficacitatea lor in indeplinirea noii functii. @entru acest aspect al recuperarii eel $ai eficient sc dovedeste antrena$entul prin $iofeed/bac< EMG. 8a $e$brul inferior proble$ele care stau in fata recuperatorului se raportea3L" la stransa interdependenta dintre functia articulatiilor soldului! &enunc0iului! a &lc3nei si a piciorului. Cele $ai frecvente defor$atii Tntalnite sunt ur$atoareleJ adductia coapsei cu deviatia in val& a &enunc0iuluiL flexia soldului cu inducerea succesiva a flexiei &enunc0iuluiL defor$atia in eUuin a piciorului cu inducerea succesiva a unui recurvatu$ al &enunc0iuluiL picior in val&us cu deviatia secundara in val& a &enunc0iuluiL / picior deviat in !!talus2 cu inducerea succesiva a unui flexu$ al &enunc0iului. >in punctul de vedere al stabilitatii articulare active! deficitele $usculare i$pun o detaliere $ai lar&a. @arali3ia $usc0iului fesier $are! c0iar daca este i3olata! nu influentea3a foartc $ult $ersul pe teren plat! dar obli&a la un pas anterior $ai scurt pentru a i$piedica astfcl incarcarea $e$brului inferior aflat intr/o po3itie de flexie instabila. (unt i$posibil de perfor$at aler&area si urcarea scarilor. @arali3ia abductorilor ridica cele $ai $ari proble$e pentru bolnavul polio/ $iclitic. %n ti$pul $ersului se produce o cadere a ba3inului spre partea sanatoasa cu inclinarea #bascularea1 0o$olaterala a trunc0iului #se$nul Trendelenbur&1. %n dccubit! favori3ea3a adductia coapsei #cu conditia ca adductorii sa fie inde$ni1. 8a subiectii tineri! parali3ia fesierului $i'lociu este responsabila de de3voltarca unci coxa val&a! anteversia colului fe$ural! apla3ia cotilului si subluxatie coxo/ fe$urala. %n afara deficitelor neuro/$usculare pre3entate! de3ec0ilibrele $usculare posibile sunt $ult $ai &rave din punctul de vedere functional. >aca! de exe$plu! parali3ia fesierului $i'lociu de o parte se insoteste dc parali3ia adductorilor de partea opusa! a$bele $e$bre inferioare sunt deviate dc pailca opusa dcficitului fesierului $i'lociu! situatie de3astruoasa pentru stabilitatea ba-inului. >cfor$atiilc articulare se nasc tot din de3ec0ilibrul de forta de contracfie dintre iiiuscliii a&onisti si anta&onist". @revalenta actiunii $usc0iului croitor! drcpt ante/ rior 5i tensorul fasciei lata asupra fesierului $are parali3at! antrcnca3a un flexu$ al ,B9

iluliii! Iclrac)ia nui.sciiltirfl care flxen-fl dHo$iu#ia Oi o face nod$ 0bilfl i .<< nii-iit. dc po-i)iilc nOc-itl! $e$ %n piitiu lube sau clnar dccubilul d$sitl pe $i nioalc si dclor$abil. % %n llcxu$ dc sold odata ins<ilal! t in nti$ai cS 'enea3( slatica si incrsul! dar 2 %NT 5i o antcvcrsic a ba-inului cu 0ipcrlordo3a lo$bara co$pensators iii/i aloare dc durcrc pcr$ancnta la nivclul coloanei vertebrale lo$barc infcrioarc. >dbr$a'ia in adductie a soldului este consecinta retractiei adductorilor Ei a ""i/.nlK/icn#ci fcsicrului $i'lociu. (e asocia3a! de cele $ai $ulte ori! cu flexu$/ul ) nldiiliii si iavori3ea3a luxatia coxo/fe$urala. .bductia coapsei se datorea3a parali3iei adductorilor si insoteste frecvent llrxn$/ul soldului. Tiala$entul deficitelor $usculare si articulare ale Eoldului ortopedico/c0irur/ t'ii nl #dcstul de dificil de reali3at datorita particularitatilor bio$ecanice1. Kincto/ teuipia sc asocia3a intotdeauna pre/ Ei post/operator! avand in special un caractcr t'llni aliv functional #ce fel de-Ds-3-r-trebuie adoptate! care suntpo3itiile prelun&itc M4%T trcbuie evitate! inte&rarea soldului operat in activitatile cotidiene etc.1. % !a nivelul &enunc0iului cele $ai frecvente deficite $usculare se constatL" la lilvoliil cvadricepsului. @arali3ia acestui $usc0i! desi teoretic ar trebui s. tiinipro$ita 3avorarea &enunc0iului in extensie! in practica se observa ca nu in/ tliu c un deficit functional foarte $are in ti$pul $ersului pe teren plat dcoarccc H% #iiinca sa este co$pensata de $arele fesier si de tricepsul sural care stabili-ca-. ^eiiiinc0iul in $o$entul in care acesta se afla in extensie sau in recurvatu$. .ccsl 0u$ cstc valabil nu$ai in ca3urile in care su$a fortelor de contractie $usculur. ilr-voltatc de $arele fesier si de triceps este $ai $are de opt. (ub aceasta valoare! bolnavul trebuie sa/si bloc0e3e cu $ana &enuncliiul in linipul $ersului! spri'inindu/se practic pe fata anterioara a coapsei. @C tcrcn Mi/ u/&ulat! la urcat si la coborat scarile! deficirul functional este foarte i$portant. % 1clbr$atiile articulare sunt datorate tot deficitului $uscular. .stfel! deliciltil v .idi iccpsului despre care a$ discutat $ai inainte! induce defor$atia &enuncliiuliii %n lloxuin si recurvatu$. Kal&usul &enunc0iului este foarte frecvent asocial &enunc0iului recurvat si sc itiilnrea-a predo$inentei actiunii bicepsului crural sau retractiei tensorului fascici lulu >c ase$cnea! poate sa apara ca si o co$pensate la deviatia in adduc'ic a fiildiilni sau o deviatie in val& a piciorului. Mai rar decat deviatia in val& a &enunc0iului! deviatia in var se asocia3: in Hind obisnuit cu flexu$ul. % 1aca toatc aceste deviatii sunt ne&li'ate! in final se a'un&e la &enunc0iul balant. Trala$cntul deficitului $uscular se incepe prin pro&ra$e fi3ical/<inetice dc irl$Jere a %br'ci de contractie $usculara voluntara. Qavorarea &enunc0iului in i Xu/nsic se ob'incprincresterea fortei de contractie a $usc0iului vast intern. l1acLl % M % % % accstc $i'loacc terapeutice nu se obtine $are lucru! se trccc la trata$cntiil niiopcdic c0irur&ical cc consta in transplantarea bicepsului crural pc rotula. 7ici M i iista niancvr( nu da intotdeauna re3ultatul scontat si atunci este ncvoic s9 sc i$u''.a la ortc-arc.

%'rin daielf prc-cniatc p.na acu$ se poatc stis#inc o idiv funda$entals a nicdicinii si anunicJ col nun bun tiata$ent al uneidcfor$a#n aitinilaie il rcprc-intc prcvunirca inslalarii ci. .ccst lucru este perfect reali3abil. >C cxe$plu! prevcnirea tlcxu$/ului &enunc0iului se incepe prin inter3icerea unor po3itii favori3antc #ase3at prclun&it! $ers in = labe! stat pe vine etc.1 si prin utili3area unor atele de postura pe li$pul noptii. Hdata instalat! flexu$/ul poate fi co$batut prin posturare cu atele seriate cruro/podale sc0i$bate din ,0 in ,0 3ile. %n ca3 de esec! capsuloto$ia postcrioara ra$ane ca ulti$a solutie. %n flexu$/urile vec0i si dupa ter$inarea pcrioadci de crestere! corectia se reali3ea3a prin osteoto$ie. >atorita faptului ca defor$atia &enunc0iului in recurvatu$ constituie un fac/ tor de stabilitate articulara! nu vo$ incerca sa o corecta$ cu orice pret! di$potriva va trebui sa o conserva$ in anu$ite li$ite. @ractic! un recurvatu$ de pana la ,0 &rade este perfect tolerabil. Hdata depasite cclc ,0 &rade! a&ravarea este pro&resiva! &eneratoare de durere si de accentuarea sc0iopatatului. 8a copil! li$itarea acestei defor$atii este reali3abila cu a'utorul unei atele cruro/ podalc re&labila. 6n&0iul trebuie fixat intre + si ,0 &rade de 0iperextensie deoarece o apropiere de rectitudine favori3ea3a derobarea &enunc0iului. H atela de repaus noc/ tuin sau pastrarea unei posturi in flexie usoara a &enunc0iului se pot dovedi utile. >aca aceasta defor$atie este excesiv de dureroasa! la copilul $are sau la adult! se recur&e la corectia c0irur&icala. >efor$atia in val& a &enunc0iului la copilul $ic! aflat in plina perioada de crestere se poate corecta c0irur&ical #epifi3iode3a1. 8a adult! corectarea se face prin osteoto$ie. Genunc0iul balant! situatie de3astruoasa care ar tenta la efectuarea unei ailrode3e! trebuie privit cu $ulta circu$specfie la bolnavii poiio$ielitici care isi %'o&.sesc un $ai bun confort prin utili3area de orte3e care bloc0ea3a &enunc0iul. @iciorul polio$ielitic este terenul de electie al de3ec0ilibrelor $usculare. %'arali3ia flexorilor dorsali ai piciorului induce $ersul stepat. >aca tricepsul sural este retractat! tabloul si antepiciorul sunt deviate si se liable un picior scobit sau un picior in var/eUuin. >in acest $o$ent! spri'inul este ilclectuos si apar durioane dureroase. Toate aceste disfunctii bio$ecanice se vor nislran&c asupra articulatiilor supraiacente. @arali3ia flexorilor plantari supri$a efectul de propulsie din fa3a oscilanta a pasului si favori3ea3a inc0iderea un&0iului tibio/astra&alian spre inainte. >e aici! si/ nastc cxa&erarea instabilitatii si aparitiaunui flexu$ al &enunc0iului! ca$ecanis$ co$pensator. % 1cficitul de forfa de contractie al $usc0ilor supinatori ai piciorului #&a$bierul .interior si &a$bierul posterior1 antrenea3a stepa'ul in ti$pul fa3ei oscilante a niiTsii0ii si! in li$p! duce la defor$atia in vai&us a piciorului. .lin&erea pronatorilor #in special aceea a lun&ului peronier1 deter$ina un vi$is al talonului si un deficit de spri'in pe $ar&inea antero/interna a piciorului. .ccsta se spri'ina practic doar pe $ar&inea externa! situate ce devinc rapid destul dc &icu dc supoitat.

Kccupcrarcii lbr#ci dc contiar)ie $i$rnlaifl prin <inelolerapie M/ ir % ion .nd ntat asupra $usc0ilor parali-a)i in scnsul crcstcrii lor)ci si a vol$nului! i 5i asupra anta&onistilor care trc0uic inlinsi pentru prevenirca rctrac)ici. >e i/$plu! se vor practica excrci#ii i-o$etrice! i3odina$ice contra rc3istcn'a pentru isillcxorii piciorului si posturi! intinderi pasive ale tricepsului sural. %n ca-urilc in care nu se poate recupera o functie corespun3atoare prin $i'loacc .ipcuticc fi3ical/<inetice! se recur&e la c0irur&ie si la orte3are. Hncntarca iiu$cntului ra$ane la latitudinea ortopedului care va ale&e cea $ai eficient( iuiicT operatorie si va face prescriptia pentru orte3a cea $ai adecvata nu nu$ai % M % punct de vedere functional! ci si pentra profilaxia secundara a defor$a'iilor i' %%H%(C. .tin&erile coloanei vertebrale se expri$a clinic prin aparitia scolio3ei polio/ iiclitice care are o evolutie liniara ce trebuie cunoscuta. H pri$a perioada! cea nc do$ina toata copilaria si se ter$ina odata cu aparitia pri$elor se$ne dc i ilu/i laic! este ur$ata de perioada a doua care durea3a pana la suduia nucleelor de i lu'arc iliace. For$ele cele $ai &rave sunt cele care afectea3a copilul inaintca iioadci pubertare. Trata$entul trebuie sa fie in $od special preventiv pentru a $lii! pc cat cste posibil! de3ec0ilibrele $usculare. Kor fi tonificati analitic $usc0ii in slabi conco$itent cu Tntinderea $usc0ilor ce au tendinta de a se retracta. "n 0i inuii ra0is aflat in pericol de a se defor$a. sunt obli&atorii cateva $asuri de M'lirt a coloanei printre care repausul in decubit dorsal prelun&it la cateva ore in npiil -.ilei. %'urtarea corsetului devine obli&atorie. Cel $ai eficient corset este eel cunoscut %, nuinclc MilDau<ee. For$ele &rave de scolio3a! ce nu pot fi controlate prin i'loacelc enu$erate $ai sus! fac obiectul trata$entului ortopedic c0irur&ical.

iiliuncntul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala poliradiculonevrita #sindro$ul Guillain/4arre1 iillc polineuropatii

%n ufara neuropatiilor periferice de etiolo&ie trau$atica! $edicina fi3ica are i nil i$portant si in trata$entul dar $ai ales recuperarea functionala a poli/ illciiloncvritclor Ei a unor nevrite de cau3a toxico/carentiala! infectioasa sau Hci'iipcrarea acestor afectiuni recunoaEte o serie de principii co$une! dar sunt iiiu'lr particularitO le&ate de etiolo&ie! $odul de debut! poten^ialul de rcversi/ li0ilc al %c-iunilor! cxtensia lor etc. % 1r obicci! ca $odel pent$ recuperarea acestor neuropatii periterice! sc dcscric ..... i. $ini aplicat in poliradiculonevrita Guillain/4arre in care dc$iclini-.areu nlai. inslalata acut trecc prin diverse fa3e evolutive si sc inc0cic prin ranP neivousa >c^i la0loul clinic poate fi uneori dianvatic! rc&resiuncn i ' i n . $a constitute rc&ulu. >c^i ic&cnc$rcu ncivoasi cste spiiniuiia. pro&ra$clc

dc rccupcrarcprin $i'loacc tcrapcuticc fi-.ical/<inctice licbuio srt in/ iiisliluitc prccocc pcntru a asi&ura prcvenirca si! eventual! corcctarca unor posibilc tulliurari func^ionale datoratc parali3iei! retracturilor $usculo/tendinoase si a redorilor articularc ce pot sa apara in cursul evolutiei. @recocitatea trata$entului se va corela cu continuitatea lui pe toata perioadn dc cvolutie a bolii! stadiali3at si adecvat proble$elor principale pe care le ridic. ficcare etapa evolutiva. >upa debut! in fa3a de extensie a bolii! ne afla$ in fata unui tablou clinic in care pareste3iile distalepro&resea3a spre radacinile $e$brelor! se insotesc de durerc #ra0ial&ii! $ial&ii! sciatal&ii1 si incep sa apara parali3iile. >eficitul $otor debutea-. dc cele $ai $ulte ori la nivelul $e$brelor inferioare! alteori sunt interesatc conco$itent si $e$brele superioare! nervii cranieni #in special nervul facial1. >c obicei! deficitul $otor este si$etric! se a&ravea3a de la o 3i la alta atat ca intensitatc! cat si ca extensie in alte teritorii. .fectarea sensibilitatii ra$ane pe planul doi fa). dc afectarea $otorie. @erioada de extensie a deficitului neurolo&ic durea3a ca$ ,2 3ile! dar sunt si situatii extre$e! de la ,9 ore la cateva sapta$ani sau c0iar luni. >e$n de sublinial este faptul ca evolutia bolii in perioada de stare este co$plet i$previ3ibila. Trata$entul fi3ical/<inetic in aceasta perioada trebuie sa tina sea$a de starcn &enerala a bolnavului si nu se pune inca proble$a unui bilant $usculo/articulai >aca durerea este pre3enta! trata$entul antal&ic local si se&$entar se va aplicLi fara nici o retinere folosind $i'loacele terapeutice fi3icale clasice. %$portant este sa se ia toate $asurile necesare prevenirii instalarii unor atitudini vicioase ale se&$entelor afectate. Me$brele inferioare vor fi $entinute in extensie contracaranil tendinta de deviatie in rotatie externa cu a'utorul unor atele posterioare care $en^in piciorul in un&0i drept pe &a$ba. @ostura antal&ica de flexu$ le'er al &enunc0iului reali3ata prin plasarea unci $ici perne in spatiul popliteu este per$isa nu$ai pentru perioade scurte de ti$p! in rest! &enunc0iul va fi $entinut in extensie. 8a $e$brele superioare este necesara orte3area care $entine u$arul in abductie si rotatie inter$ediara! cotul in flexie le'era! antebratul intr/o usoara supi/ na'ie si pu$nul in extensie de 20/:0 de &rade. 7u va fi ne&li'ata nici suprave&0erea posturii corecte a ba3inului si a trunc0iului. @e lan&a trata$entul postural! $obili3area particulara pasiva 'oaca un rol i$/ portant in $entinerea supletei articulatiilor. 5edintele de $obili3arc pasiva vor %% scurte! dar repetate de =Z+ ori in cursul 3ilei. (c $obili3ea3a toate articulatiile intr/o $aniera blanda! respcctand pra&ul durcrii bolnavului. Eficienta $obili3arilor pasive se reflecta asupra troficita)ii cartila'ului articular si asupra $entinerii fluxului de infor$atii proprioccplivc dinsprc pcrifcric catre siste$ul nervos central. Hdalfi tcr$inata fa3a de extensie a bolii ur$ea3a fa-a dc platou cLiiactci i-utft dc o stabilitatc a %c-.iunilor! fa-a cure poulc dura cateva suptaiuani sau luni.

tn %$ipul acuslci pi/i$iuli' na loiiliiiurt pioO.nu$il dr picvc$rc ., < i < l$$!i#nlW*i irticiiliirc si a rctractunloi $usculo/lu$l$nusiv #'oiiiplica)iilc datoralc dccu0itnlui picliin&it se co$bat prin sc0i$barca pci ,0/ Hcft a po-i)ici bolnavului in pat. in accustu fa3a cvolutiva !!de platou2 se poate incepe <inctotcrapia acliv.! ivrtnd &ri'a sa nu se induca oboseala $usculara. 6ilantul $uscular evidentia3a o atin&ere $otorie inco$plete #de cele $ai $nllc i i 1 i'c poatc interesa toate &rupele $usculare ale $e$brelor Ei este $ai cvidcnt. 0Mal. 8a nivelul trunc0iului pot fi atinsi $usc0ii abdo$inali al caror deficit de i$'rt de contractie face ineficiente eforturile de tuse si expectoratie $odificaiul ,'ilodiita conditiile 0e$odina$ice si ventilatorii atunci cand se trece din po-.i6a dc . lr nbit in po3itia ase3at. .tin&erea $uEc0ilor intercostali se traduce prin depri$area )ni#iilor intercostale si absenta ascensiunii si a expansiunii toracicc din ti$piil ti'.piiiilui. 6neori sunt interesati si $usc0ii fetei. @arali3ia bilaterala a ncrvulin in $l antrcnea3a di3artrie si tulburari de $asticatie. in ceea ce priveste bilantul sen-itiv! trebuie subliniat faptul ca nu cxist. nn i.iui<'lis$ intre &ravitatea atin&erii $otorii s' afectarea sensibilitatii. >eficilnl i l i v cste inconstant. >aca afectarea sensibilitatii superficial nu are i$plica)n uonalc deosebite! tulburarile sensibilitatii profunde trebuie cautate cu $aiv .i ,0 deoarece alterarea sensului $iscarii! a po3itiei articulatiilor! &cncrea-!. iie'ii severe ale $ersului si pre0ensiunii. % a-a dc recuperare spontana pre3inta alte particularitati la care sc va adaptu .ii$il fi3ical/<inetic.Ti$pul in care se produce recuperarea neuro/$otorie este ' variabilJ de la $ini$u$ 2Z= luni! pana la $axi$u$ 2 ani. >upa doi ani dc % Mil! se poate vorbi de sec0ele si se va orienta recuperarea si catre interven)n 6iiuinicalc paleative. (trict orientativ! fara a putea afir$a cu certitudine! doua ele$entc clinicc p$ i, prcci3area unui pro&nostic nefavorabilJ prelun&irea excesiva a fa3ei de platouL &ravitatea deosebita a parali3iilor in ti$pul fa3ei de platou! in special .ilatea asistarii artificiale a respiratiei. % 1c re&ula! recuperarea functiei respiratorii se face spontan si fara scc0elc! daca recuperarea $otorie spontana ra$ane partiala. Kfluarca $ersului este posibila in =0^ din ca3uri! dupa o luna! in 20^ din ii dupa trei luni! restul de =0^ ra$anand cu deficite functional dc &ravitate .%nto. ,'iillnirarile de scnsibilitate re&resea3apro&resiv! $ai putin cele ale sensibilit.'ii indr care poate ra$ane def$itiva. % sl$i.rilc asupra sec0clclor posibile difera in functic dc $odul in care se %'ncL pnvi$ lucriirilc din punctul dc vcderc neurolo&ic! aceste sec0ele vor ,, $iti iW.' docfil daca evaluarea sc face din punctul de vcderc functional. 0i + K2ii din ca-nn pot s. apiu. iccidive lie in acclasi tcriloiiu. l i r in ullc
*lit%

lern"culic flAical-2inctic arc cao'icc#v, In aceuMfl lB,,fl, crcClerea a ii1,i6 cii-ci musnilurc iii r-o manicrS "ro8rc6iv&, -ilnct mla"tat# la -)iiiliciilanlililc llcc#rui 4olnav.

(c arc per$anent in utcn#ic prevcnirca si-sau corectarca de-cc0ilibrclor dc forts dc contracfie dintrc &rupcle $usculare a&oniste si anta&onistc precu$ si f$picdicarca bolnavului in folosirea unor sc0e$e co$pensator"" de $iscare ce nu lac altceva decat sa scoata din functie $usc0ii deficitari si sa intar3ie astfel rccupcrarea lor. Tc0nica de lucru este o co$binatie $tre <inetoterapia analitica si &lobala cc include ele$ente de facilitare proprioceptiva a contractiei $usculare voluntarc spccifice $etodei Kabat. @re&atirea reluarii $ersului se incepe cu recasti&area $cnfinerii ec0ilibrului din po3itia ase3at! dupa care se trece la verticali3area bolnavului. Conco$itent! se lucrea3a pentru tonifierea $usc0ilor stabili3ator" ai trunc0iului #abdo$inalii si spinalii1! stabili3ator"" ba3inului #fesierul $i'lociu! in special1! stabili3ator^ $e$brului inferior #cvadriceps! triceps sural! fesier $are1. @entru utili3area eflcienta a bastoanelor sau a car'elor canadiene trebuie tonificafi $usc0ii coboratori ai u$arului si tricepsul bra0ial. Ieor&ani3area &esturilor u3uale se $cepe prin exercitii la sol #rosto&oliri! disociatia centurilor! tonifierea $usc0ilor fesieri! pelvitro0anterieni! abdo$inali! spinali1. Tot la sol se executa o serie de exercitii din po3itia de cvadrupedie si po3itia de !!cavaler servant2! po3itii de start care per$it o activare &lobala a $usculaturii stabili3atoare. >in aceste po3itii! solicitarile in sens antero/posterior si lateral #de3ec0ilibrari induse de catre <inetoterapeut1! per$it recuperarea reactiilor $usculare dc cc0ilibrare si reinte&rarea lor in sc0e$ele posturale nor$ale. 6n pro&ra$ de <inetoterapie analitica trebuie efecruat! in special! pentru recuperarea stabilitatii &le3nei. Kerticali3area bolnavului se face &radat! folosind planul $clinat care per$ite $odularea pro&resivitatii Ei evitarea declansarii unor reactii ve&etative dintre care cea $ai i$portanta este prabusirea tensionala. 6tili/ 3area planului inclinat per$ite si reali3area unor o"turi eficiente pentru corectarea unui eUuin al antepiciorului sau a talonului! flexu$/ul &enunc0iului si soldului. @rin apropierea de verticals creste pro&resiv solicitarea $usc0ilor stabili3ator" ai trunc0iului! ba3inului si $e$brelor inferioare. Hdata aflat in ortostatis$! se practica asupra bolnavului o serie de de3ec0ilibrari in diferite sensuri pentru a perfectiona reactiile posturale si a invata bolnavul s( evite caderea pe spate #frecvent constatata la bolnavii care au stat $ult ti$p la pat1. Hdata recuperata $en'inerea ec0ilibrului activ! cu reparti3area &reutatii corpului in $od e&al pe a$bele $e$bre inferioare! se trece la exercitii efectuate intre dou: bare paralele. @ro&resiv! se renunta la barele paralele in favoarea cadrului pentru $crs! car'c canadiene si! in final! bastoane si$ple. (e reco$anda ca pe parcursul accstui pro&ra$ bolnavul sa fie incaltat cu &0ete cu cara$b inalt si sireturi care s+ pci$ita o buna contcn#ie pasiva a &le3nei.
<0*

fn pio&rcsiuneii pio&ni$iiltil de rei'iipri$c a incrsiilui sc picvrdr $lrtrirca li !0 #nloi poslniale i</ spii'in. nii)inl %n 7lti)iunc bipodala! apoi unipndala si! in lin.il! pc planscla instabilfl. (lailiul final al rccuperarii are ca obicctiv redobandirca re3istenfci la cfort! iioitlonarca si vitc-ca de $iscarc in condi'ii de teren variat. >e preferat sa sc lucrc-c ii l.i)a o&lin3ii pentru ca bolnavul sa poata avea infor$atii supli$entare #vi-.ualc1 li'7pio calitatca $ersului #lun&i$ea e&ala a pasului! atacul solului cu talonul. li7ocia)ia ccnturilor! rotatia ba3inului pe $e$brul inferior portant1. >upa cu$ a$ a$intit! tulburarile sensibilitatii proprioceptive pro&resca-a lent $i ra$an definitive ridicand $ari proble$e pentru recuperarea $ersului! in ciud.i 2iit'i rccupcrari $otorii satisfacatoare. Iecuperatorul trebuie sa a'ute bolnavul i lnvc)c sa perceapa deplasarea articulatiilor! initial la vite3e de deplasarc rapid * i npoi din ce in ce $ai lenta. @resiunea exercitata de $ainile <inetoterapcutu0u in i npiil $obili3arilor pasive si active sunt surse i$portante de reinfor$are proprio/ pliva. @resiunea talpilor pe sol! din ase3at sau din ortostatis$! asociata cu o nixrt supli$entara de infor$atii #vi3uala sau auditiva1 actionea3a in acelasi sens. 8a nivelul $e$brelor superioare! obiectivul terapeutic este acela de a asi&ura nil $axi$ de independents ft$ctionala pentru activitatile cotidiene de autoscrvirc. Mi)loaccle terapeutice sunt cele cunoscute #<inetoterapie pasiva! posturi de rcpaus %'ll orte-e! <inetoterapie analitica si &lobala1. %n ca3urile de parali3ie sever., a tii67culaturii intrinseci a $ainii se poate recur&e la electrosti$ulare dupfl 0ii'lodolo&ia clasica aplicata in denervarile periferice partiale. %n acelasi scop! $ill-area *iofeed-*ac+-ului audio/ vi3ual poate scurta perioada de refacere a fortei iniiscularc si trecerea la <ineto/ si er&oterapie. %n pre3enta unor tulburari i$portante a sensibilitatii $ainii care co$pro$itc liiiic)ia nor$ala! in ciuda unei $usculaturi bine recuperate! se acorda cea $ai $arc fllni)ic rccuperarii sensibilitatii. @rincipiul este eel bine cunoscutJ constienti-arca ipii-!a)iei declansate de sti$ulare cutanata sub control vi3ual! apoi $e$ori3arca Hccslci scn3atii prin repetarea aceluiasi sti$ul in absenta controlului vi3ual. >o linlal ca aceasta recuperare nu pre3inta interes decat la ca3urile la care! din punct %' vcilcrc $otor! nu sunt proble$e. (e continua cu $etode din ce in ce $ai &lo0alc! ' i nnoasterea unor obiecte dupa for$a! volu$! &reutate etc. %'ersistenta tulburarilor sensibilitatii profunde si in special a astereo&no-iei inliuicca foarte $ult pro&nosticul functional al $ainii. % 1upa doi ani de la debut! persistenta unor $odificari ale aparatului loco$olor fulo ronsidcrata ca sec0ela si va fi tratata ca atare. Cel $ai frecvcnt nc aflain in ln)ii $ini picior cUuin care poate beneficia de o <inetoterapie sustinuta dupa $odclul ) H/ i/aiv l/a$ a$intit anterior! cu $entiunea ca fiecare &rad dc corec'ie ob)$ul lirbnie consci'vat prin orte3a adecvata! purtata pana la sedinta ur$atoarc. Ie-ultalde iiniil in &eneral bune! dar in ca3 de esec se recur&e la c0irur&ia corectoare #aliin&nra $ill scc)ionarca tendonului lui .0ile! artroli3a postcrioara1. l99li9\n!-u\ re3idual al &eiiund$ilui bcncftcia-a de lonillerea $uscliiloi cxti/n/ ii n "*i i>i>"iuri corcctivc rcunlalc! clccliiatc atat in dccubil dorsal! cfit si %n dccubil

20+

% !s6' o id ii)iri!ui %nn1'.i *i di$ in.isft in CM% i ii i n < i ii riscul de n $iliiiT lo-iiini trolicc ciilana<, pun oilc-arca practical!i Kctiac'iilc nuisculo tciul$oase alcctca-a uncori luiic)ia #Coliliilui % %n llcxuni ir-idiial al soldului sc poatc corccta printr/un pro&ra$ dc <$clotciapie axat pc iniindcrca $usculaturii planului anterior si rin o"turi relaxantc in dccubit vcn/ t i a l . %!a nivclul $c$brclor superioare! cele $ai a$enintate articulatii su$ $ctacarpofalan&ienele si intcrfalan&ienele. @rofilaxia redorii articulare in flcxie a dc&ctclor in pal$a! se reali3ea3a prin utili3area unor orte3e usoare din $aterial tcr$o$odclabil. %n afara poliradiculonevritei pre3entata ca $odel pentru recuperarea unor afec#iuni netrau$atice ale nervilor periferici! o serie de polinevrite carentiale al c(ror exponent il repre3inta polinevrita etilica! dau o serie de tulburari sen3itivo/ $otorii cu i$plicate runctionala variabila. in polinevrita etilica este vorba de o de&enerescenta axonala pri$itiva distala si retro&rada! ur$ata de de$ielini3are. >e cele $ai $ulte ori! se pre3inta sub for$a cronica! interesand preferential $e$brele inferioare. Mai tar3iu! sunt afectate si cele superioare. 4oala debutea3a cu o si$pto$atolo&ie subiectiva expri$ata prin tulburari de sensibilitate! cra$pe $usculare in $olet! predo$inent nocturne. >estul de rapid se asocia3a dureri de tip lancinant! arsura! constrictie etc. Hbiectiv se evidentia3a 0ipoeste3ie cutanata pentru toate tipurile de sensibilitate reparti3ata !!in soseta2 sau c0iar o aneste3ie care contrastea3a cu 0ipereste3ia la tact si la presiune pe $asele $usculare! reali3and acel paradox de aneste3ie dureroasa foarte dificila pentru recuperator. %n unele for$e! tulburarile sensibilitatii profunde &rave indue o ataxie. Tulburarile $otorii sunt discrete la inceputul bolii interesand extensorul propriu al 0alucelui! extensorul co$un al de&etelor si $ai tar3iu &a$bierul anterior cand se a'un&e la $ersul stepat. >eficitul $otor se poate intinde la toate &rupele $usculare ale $e$brului inferior si c0iar la $e$brul superior unde debutea3a de ase$enea distal. Este o parali3ie de tip flasc cu abolirea reflexelor osteo/tendinoase. Tulburarile trofice sunt constante si apar precoce #a$iotrofie! retracturi $usculo/tendinoase! piele uscata! scua$oasa! un&0ii friabile1. Tulburarile urinare sunt frecvente si constau din alterarea nevoii de urinare si a capacitatii functionale a vc3icii urinare. Trata$entul de fond este le&at indisolubil de abandonarea alcoolului! con/ co$itent cu vita$inoterapia de &rup 4 pe cale parenterala. Fi3ioterapia este utila nu$ai pentru profilaxia si corectarea tulburarilor ortopedice secundare. .lte polinevrite carentiale se datorea3a carentei de vita$ina 4" #beri/beri1! 4f! #intoxicatie cu i3onia3ida1! @@ #pela&ra1. 6n alt $ecanis$ de de3voltare a polinevritei este eel toxic in care ele$entul loxic poatc fi profesional sau accidentalL polinevrita satu$ina! arsenicala! cu inercur! clor! t0aliu$ sau diverse $edica$ente #i3onia3ida! anti$itotice! sulfa$idc! nitro/ furantoin! bis$ut1. 20;

>in ctiu-c infcc#lo4iie irebult iW)inult )utlinWvr1telc din dilterie! 0oi n % $$! fts0rfl lilnulfl )i 0rucclo3fl. tn sllli^il! pol$t$llt'le $cMnbolicc din diu0clul -aliuiat Oi din poiliric. %n cccu cc private tralaiiiciitnl li-.ical/<$etic si recupcrarca func)ionalfi u iiirsloi polincvritc! obicctivele siuil acclca^i ca la poliradiculoncvrita Guillain/lltint,J intic'incrca pasiva a structurilor $orfolo&icc ale aparatului loco$otor! in upurarca %br^ci de contractie $usculara Ei recupcrarea scnsibilita#ii. Trebuic npi'i ificat ca accste ob'ective nu vor fi atinse decat la bolnavii la care trata$entul 0i ill i de %bnd cste corect aplicat. >esi&ur! in functie de particularitatilc etiolo&ice! ifice si si$pto$atice! nici trata$entul fi3ical nupoate fi sablon! el adaptan/r acelor $anifestari specifice fiecarui ca3 in parte. %n unele ca3uri! undc durerca $fi tabloul clinic vor predo$ina $i'loacele terapeutice antal&ice spre dcosebirc !i-!$ ilc in care deficitul $otor este do$inant Ei unde <inetoterapia va constitui i prn&ra$ului de recuperare.

Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala in 0e$ipare3a spastica

6o$porta$entul $otor al bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ic vasculara/cerebrala este datorat coafectarii co$ponentelor siste$elor pira$idal si cxtrapira$idal care se afla la toate nivelele siste$ului nervos central si ca atare pot fi afectate de le3iunea vasculara. (transa vecinatate si intrepatrundere a ele$entelor co$ponente ale celor dou: siste$e la toate nivelele #cortex cerebral! capsula interna! peduncul cerebral! substanta alba $edulara1 face ca le3iuni ale siste$ului nervos central situate la difcrite nivele si produse prin diferite $ecanis$e pato&enetice! sa afecte3c conco$itent ele$ente ale celor doua siste$e! &enerand sindroa$e clinice $ixtc! pira$idale/extrapira$idale. 8e3iunile ce interesea3a exclusiv unul din cele dou: siste$e sunt rare in patolo&ia naturala a siste$ului nervos si &reu de obtinut ex/ peri$ental. >atorita encefali3arii si corticali3arii pro&resive a functiilor inte&rativc nervoase in cursul evolutiei filo&enetice si datorita aparitiei la speciile superioarc si $ai ales la o$ a unor activitati efectorii de tip nou! inexistente la speciile inferioarc #praxii! li$ba' articulat1! efectele le3arii unor centri $otori anato$ic o$olo&i! sunt $ult diferite Tntre specii. 8ipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate fi inlocuita cu date obtinute la speciile inferioare! indiferent de ri&uro3itatea stiintifica. >e exe$plu! pastrarea functiei $ersului la un $a$ifer patrupcd decorticat! nu ne per$ite sa considera$ ca la pri$atele subu$ane si la o$ ar fi posibila inte&rarea $ersului in lipsa cortexului cerebral. >eoarece efectele deosebite si eel $ai usor de studiat in ca3ul le3iunilor pira$idale si extrapira$idale privesc activitatea reflexa a $usculaturii sc0eleticc! latura cea $ai studiata si $ai bine cunoscuta a fi3iopatolo&iei neuronilor $otori ccntrali este le&ata de afectarea inte&rarii activitatii $otorii a $usc0ilor striap si dcscrisa sub ter$enul &eneric de !!sindro$ de neuron $otor central2.

@rincipalele sindroa$e so$ato$otorii 5indromul somatomotor pur

%nca de la inceput! fac preci3area ca! printr/o &resita interpretare! ter$enul dc siiulroni pira$idal este folosit in clinica in $od curent! pentru definirca in fapt a unor sindroaine $ixtc pira$idalo/extrapira$idale re3ultate din afectarea conco$itcnt., 20M

indal. % .e-area destructive a ncuronilor sistc$ului pira$idal #la nivclul scoarfci cere/ r sau la nivclul fasciculclor dcsccndcnte pira$idale si &eniculate1 detcr$in. 'i lie ale actelor $otorii reflex conditionate! responsive si operantc. Foarte iiitii este $iscarea reflex conditional" voluntara! in special daca rccla$<, un % $are dc co$plexitate si finete! cu$ este ca3ul utili3arii $ainii. 8ucrarilc 0it i oDer sunt concludente in acest sens. C'ontrolul pira$idal incrucisat al $otoneuronilor spinali face ca le3iunile F itiidalc ale unei e$isfere sa deter$ine deficite ale reflexelor conditionate $otorii 0ate final de catre $otoneuronii controlaterali. %n functie de intensitatea i itului se vor constitui pare3e sau parali3ii ale $iscarilor conditionate! in spe/ ., celor voluntare. Controlul bilateral pira$idal al activitatii $otoneuronilor i lor cranieni face ca reflexele conditionate $otorii reali3ate in final! prin accstia ilin in $a! sa nu fie abolite decat in ca3ul le3iunilor corticale bilaterale sau le3iunilor liilu6'iale ale fasciculelor &eniculate. Fac exceptie nu$ai $iscarile controlate do Htnuil inferior al facialului ai carui $otoneuroni sunt supusi controlului pira$idal iiuinai unilateral incrucisat. % .c-area siste$ului pira$idal aboleste def$itiv nu nu$ai actele $otorii rcflexe li)ionate! ci si unele activitati $otorii reflexe innascute. .stfel! la o$! reflexele nate abdo$inale si reflexele cre$asteriene sunt afectate pana la abolire in nl %c-iunilor pira$idale. .cest lucru dovedeste ca neuronii pira$idali exerciti it'nipra $otoneuronilor spinali respectivi influente facilitatorii in lipsa carora se itl$lcslc la nivelul $otoneuronilor spinali per$isibilitatea trans$isiei sinaptice a uilliixului nervos &eneral de sti$uli periferici specifici. In afara abolirii reflexelor! le3iunile pira$idale produc si $odificarea calitativo2 !i unor rcfiexe $otorii neconditionate. Caracteristic este se$nul 4abins<O. %n acest i ii-! deconectarea sinaptica pira$idala a $otoneuronilor flexori plantari si dorsuli ni lialucelui $odifica sensul inervatiei reciproce astfel ca sti$ularea receptorilor liu l i l i ai $ar&inii externe a plantei produce! invers decat la nor$al! excitatia $uto/ lirurnnilor flexorilor dorsali si in0ibitia $otoneuronilor flexori plantari. %n sindro$ul pira$idal pur! reflexele $iotatice nu sunt $odificate. Mndroa$cle so$ato$otorii extrapira$idale

lor dnii. siste$ c. .feclM if n exeluiiv( it 7 l7 le$ iiliu pira$ idal constiiuic o $ 6 ui)ir plionalil care la oin corc7puiulc %c-iu$ i ,-olalc a ariei corticate = sail a liiacieululiii

% !c-ii$i care interesea3a aproape exclusiv co$ponentele siste$ului extrapira/ innlal sc intalnesc in patolo&ia siste$ului nervos central la o$. Caracterul co$plex ill siste$ului extrapira$idal! for$at din nu$eroase for$atiuni cenusii tclcncefalicc! iliciifcfalicc si tronculare intre care exista $ultiple conexiuni #prcci-ate nii$ni #iiii'ial1 si care rcali3ea3a prin inter$ediul veri&ilor tronculare le&aturi nu$eroase ni neuronii efectori sc&$entari #direct sau indirect1! face ca in cadrul patolo&ici Miilurale! %c-iunile co intcivsi/a-a diferitc for$atiuni cenusii sau fasciculele desccn/ dnilc extrapira$idale. sa dc0/i ni$e apari'ia unor variate tablouri clinice.

tiilburrtri ixP intercscii-i1 lonusul $uscular reflex poslunil tul0iira'ri cc intcrcsca-fl cxccutarca actclor $otorii reflexc la-ice. Hbscrva'iilc anato$o/clinice efectuate pe subiecti u$ani si datele experi/ $cnlalc obfinutc pe ani$ale dar si la oa$eni! per$ite descrierea in cadrul sisteraului extrapira$idal a doua subsiste$e inte&ratoare a activitatii so$ato/$otoriiL un subsiste$ depresor si unul facilitator. (ubsiste$ul extrapira$idal depresor este repre3entat de structuri nervoase din scoarfa cerebrala! &an&lionii ba3ali! scoarta lobului anterior al cerebelului si aria ventro/$ediala a for$atiunii reticulate bulbare care constituie asa/nu$itul siste$ reticular descendent in0ibitor. Conexiunea acestui siste$ cu $aduva spinarii se face prin tracturile reticulo/ spinale si prin neuronii inter$edian. For$atiunile depresorii situate rostral de acest siste$ iCi exercita efectele! fie prin inter$ediul acestuia! fie depri$and activitatea unor ele$ente ale subsiste$ului facilitator. (ubsiste$ul extrapira$idal facilitator este repre3entat de cortexul cerebral #ariile ; sen3itivo/$otorii! li$bice! auditive1! tala$usul intrala$inar Ei ventro/ $cdian! 0ipotala$us! subtala$us! substanta cenusie periapeductala! for$atia reticulata $e3encefalica pontina si bulbara dorsala. 7euronii reticulari facilitatori constituie siste$ul reticular facilitator descendent ale carui conexiuni cu $aduva spinarii se reali3ea3a tot prin fasciculele reticulo/spinale! dar prin neuroni inter$ediari diferiti de aceia care reali3ea3a conexiunile cu siste$ul reticular des/ cendent in0ibitor. (ti$ularea artificials a structurilor subsiste$ului extrapira$idal depresor detcr$ina depri$area tonusului $uscular reflex postural! al reflexelor so$ato/ $otorii fa3ice $ono/ si polisinaptice si a $iscarilor induse prin excitatii corticale. 8e3iunile experi$ental ale ariilor corticale supresoare si ale nucleilor ba3ali dcterrnina feno$ene de 0ipertonie posturala si spasticitate! feno$ene care di$inua fn ti$p. Conco$itent! aceleasi le3iuni facilitea3a reflexele $otorii fa3ice polineuralc precu$ si $iscarile induse prin excitatie corticala. %ndepartarea conco$itenta sau ultcrioara a ariei supresoare a cerebelului accentuea3a aceste efecte! ele devenind extre$e in ca3ul distru&erii supli$entare a ariei reticulare bulbare supresoare. (ti$ularea experi$entala artificiala a structurilor subsiste$ului extrapira$idal facilitator deter$ina o facilitare a reflexelor tonice posturale! a reflexelor $otorii fa3ice $ono/ si polisinaptice si a $iscarilor induse prin excitatie corticala. 8e3iunile accluiasi subsiste$ deter$ina feno$ene de 0ipotonie $usculara si depri$a reflexele necondi'ionate $ono/ si polisinaptice precu$ si $iscarile induse prin excitafie corticala. >in datele pre3entate $ai sus re3ulta ca exa&erarea sau reducerea cfectclor lonicc posturale si facilitarea sau depri$area reflexelor fa3ice $ono/ si $ulti/ siuaptice fnnascute! produseprin le3iuni ale siste$ului extrapira$idal! se datoresc i upcrii cc0ilibrului dintre cele doua subsiste$e / facilitator si depresor.
<10

inte&rlrii so$ nio ii$ ioiii consecutive le-nD ilor iSile$ ului extra/ piutinidiil so 'iiupou-fl %n dou. ruic&ornJ

8c-iunea vasculara cerebrala isc0e$ica efectuea3a conco$itent #in cele $Ln iniillc din ca3uri1 neuronii extrapira$idali facilitator" si supresori astfel c+ efeclcK/ fl$cc sunt! foarte frecvent! re3ultanta efectelor de sens opus cu predo$inant rfu/tului facilitator sau a celui depresor. >ependent de sediul le3iunii si de $ari$ea ei dar si de ti$pul scurs de la ilr0itul accidentului vascular cerebral! functia $otorie a 0e$ipareticului spastic % Minlc fi caracteri3ata &rosier de ur$atoarele ele$enteJ $odiflcarea tonusului $uscular! in special a repartitiei acestor $odificari la nivelul &rupelor $usculareL deficit de contractie $usculara voluntaraL pierderea capacitatii de relaxare a $usc0ilor anta&onist in ti$pul contracf iei v ciluntare a a&onistilorL pierderea abilitatii pentru $iscarile fin coordonate. fn plus! alte $odificari specifice le3iunii or&anice a creierului co$plica de3/ ni-.'.aiii3area co$porta$entului $otor al 0e$iple&icului. .fa3ia! apraxia! aso$a/ li*#.Liio-ia! 0e$ianopsia 0o$olaterala! tulburarile psi0o/e$otionale sunt doar celc nun frecvent incri$inate ele$ente ce per$it aprecierea unui pro&nostic functional Mr--ativ si fac ca activitatea de recuperare $otorie sa fie $ult in&reunata. Tabloul clinic al 0e$ipareticului spastic de etiolo&ie vasculara cerebrala estc doininat de spasticitatea $usculara. .ceasta spasticitate are re3onante diferite pnilru neurolo&ul dia&nostician si pentru recuperator. >aca pentru dia&nostician dpiislicitatea repre3inta doar un ele$ent clinic de dia&nostic! pentru recuperator licbnie sa repre3inte $ult $ai $ult si sa suscite un interes aparte. 8andau recunoaste ) u in spasticitate! asa cu$ este utili3at ter$enul in clinica! diferite co$binafii intre liniiiltoarele ele$ente caracteristice sindro$ului de neuron $otor centralJ pierderea $iscarilor de fineteL scaderea forfei de contracfie voluntaraL / crcsterea reflectivitatii osteo/tendinoaseL crcsterea re3istentei la intindere pasiva a $usc0iuluiL 0iperreflectivitatea reflexelor de flexie. >ennO/4roDn accepta ideea confor$ careia ter$enul clinic de spasticitulc lie0uic inteles ca o co$binatie de $ai $ulte ele$ente separate. Conclu3iile si$po3ionului de la Mia$i din anul ,B90 care a de3b(tut in H iirtniirit proble$ele le&ate de spasticitate si de3or&ani3arii $otricitatii in afcct(rile ' .%cinului ncrvos central au stabilit ur$atoarea definitie pentru spasticitalcJ .'$slicitafca! co$ponenta a sindro$ului de neuron $otor central! este caractcri3at( ill/ cxa&ciarea reflexului $uscular de intindere tonic! proporfional cu vite3a dc liilindcrc a innsc0iului si cxa&crarea reflexului $uscular de intindere fa3ic cxpri$at piiii %npcircncctivitatea ostco/tcndinoasa2. .ci/aslL" dcfini#ic nu cli$ina din discu)ia dcficitului $otor al 08'tniparcliciilui nini7licparlicipiircaaltorele$ente diilonilc afcctarii sistc$uliii ncrvos cfiilral! cu$ in liJ c0lK/iaiiM rellexclordc llexic! clrncli/ ne&ative &enerate dc pierderea inlliifii)i'/ %ni coordon.iic.irc dcscciulcnlc u!su'1i.i Wu liviin)n iclloxc spinalc .vnnlii)iil acc/7toi

dcfinitii a spasticitatii! in co$parable cu altclc! consta in laptul cfl Wldnnitca-.a $a bine spasticitatea de ri&iditatca $usculara! distonia sau alte coiuli)n particularc cu care este deseori confundata. Exa&erarea reflexelor $usculare de intindere tonice si fa3ice are! de cele $ai inultc ori! o distribute specifica! interesand &rupele $usculare proxi$ale anti/ &ravitationale. %n felul acesta! se nasc posturile patolo&ice caracteristice ale $c$brelor paretice. (/a cre3ut $ult ti$p ca spasticitatea $usc0iului so$atic sc interferea3a in $iscarea voluntara &enerand insuficienta forta de contractie din li$pul executiei diferitelor acte $otorii voluntare. %n $ulte situatii insa! deficitul dc forta de contractie voluntara este pre3ent si in absenta spasticitatii. Exe$plele cele $ai concludente le constituie i$posibilitatea extensiei $ainii si a dorsiflexiei plantare la bolnavi care nu pre3inta nici o ur$a de spasticitate. %n $od obisnuit! spasticitatea $usculara se de3volta relativ rapid dupa acciden/ tul vascular cerebral. @rin studii EMG s/a de$onstrat ca aceasta de3or&ani3are a activitatii $otorii se datorea3a in principal 0iperactivitatii reflexului $uscular dc intindere tonic si se expri$a prin descarcarea $otoneuronala excesiva declansata de intinderea $usc0iului. >aca $usc0iul este intins in continuare se reali3ea3a o rclaxare brusca. .cest feno$en a fost denu$it !!feno$enul la$ei de bricea&2. Ie3istenta $usc0iului la intindere poate fi $odificata de rata intinderii! po3itia capului si a &atului! po3itia trunc0iului! artificii utili3ate in terapia de recuperarc pentru a li$ita si controla aceste raspunsuri nedorite. 6na dintre cau3ele spasticitatii trebuie sa o constituie 0iperexcitabilitatea $otoneuronilor alfa. Hrice influenta excitatorie asupra acestor $otoneuroni va avea un efect $ai intens la individul spastic decat la nor$al. >e exe$plu! intin3and cu vite3a $are un $usc0i spastic se va observa ca se produce difu3iunea contrac^iei si la alte &rupe $usculare iar! in final! in $o$entul in care s/a atins noua po3itic! descarcarea $otoneuronala scade. .stfel! percu^ia tendonului rotulian provoaca contractia reflexa a cvadricepsului. 8a bolnavul spastic se induce in continuare descarcarea unitatilor $otorii ale $usc0iului tensor ai fasciei lata precu$ si difu3iunea spre alti $usc0i din vecinatate / tibialul anterior! tricepsul sural / dar si in partea controlaterala in extensori si adductori. .ceasta raspandire postdescarcare este unul dintre ele$entele cele $ai caracteristice si totodata cele $ai inconvenabilc pentru recuperarea neuro$otorie. Hrice i$puls periferic sau central a'uns la $oto/ neuronii spinali are tendinta sa declanse3e o activitate excesiva si prelun&ita. C0iar i$pulsul cortical volitional de initiere a $iscarii devine suprali$inal. >aca se cere bolnavului / indoaie cotul / in $o$entul in care eu a'un& cu nu$aratoarea la cinci / se observa ca abia a'unsi cu nu$aratoarea la trei! toate &rupele $usculare sc contracta. 8a subicctul nor$al exista $ecanis$e re&latorii care i$piedica iradierea excesiva a activitatii $otoneuronale. %n pri$ul rand! este tractul cortico/spinal care inliiba $iscarilc &enerale de $asa pentru a facilita activitatca dc lincfc a i$isculalurii $ici a $ainii sau piciorului. 8a pisica! 2-: din ncuronii la$inci %K a i spinurii sunt in0iba'i dc accst tract. -

6nalt $ecanis$ cure $opea-!, utulloruiKM iia)ieila&nipiinlc <lr i* *$ $u$ ilin vccinfttatc este rcprc-ontiil ile in0tbtt$ rccuu/ul. Kcns0uD. 7cali/. % *i Min< itu urfttat eft in spasticitatc! $lubi)ia rcciitcnla cstc absents. #.'Hand > 0 aninn SM%6M6 afir$a ca la bolnavii spastici! in0ibi?ia rccurcnt( cstc! in $aic inasura! alDntaL in sc0i$b! facilitarca recurenta cste cxcesiva. Mccanis$ul spasticitatii este $ult $ai co$plicat decat cstc el pre3cntat in linialclc dc neurolo&ic. Motoneuronul spinal este un su$ator al&ebric care su$ea3a %nipulsurilc cxcitatorii si in0ibitorii pe care le pri$este per$anent de la $usc0i! tv$lnanc! piele! articulatii! viscere! or&ane sen3oriale si centrii nervosi supcriori. 4utna al&ebrica a i$pulsurilor po3itive si ne&ative va dicta raspunsul din partea $otoncuronului. 7u trebuie ne&li'at faptul ca &radul de descarcare depindc si de Hlnica dc excitabilitate &enerala a siste$ului nervos central din $o$entul dat. Moloneuronii vor fi cu atat $ai putin activi cu cat nu$arul i$pulsurilor excitatorii @7#C $ai $ic si excitabilitatea &enerala a (7C $ai redusa. @e $asura ce se reduce unpraactivitatea $otoneuronala! reapare si inervatia reciproca si se reduce si li'no$cnul de postdescarcare. %n felul acesta! $iscarea devine $ai bine coordonata %nilnavul casti&a in abilitate in ti$pul activitatii $otorii voluntare. (c0e$a funda$ental^ a repartitiei si caracteristicile clinice ale spasticitatii 'iflrute dupa un accident vascular cerebral isc0e$ic depinde in $are $asura dc i$Ttoarele conditiiJ topo&rafia ra$olis$entului cerebral atat in sens cranio/caudal cat si pc ut-nntala! eventuale le3iuni dise$inateL asocierea ra$olis$entului cerebral cu intreruperea $ecanis$elor re&latoarc li/ la nivelul trunc0iului cerebral si al cerebeluluiL asocierea cu tulburari functionale care afectea3a alte siste$e aferente si dc ooidonareL asocierea cu tulburari $otorii periferice cau3ate de suferinte ale cornului iii , , ,/ n or al $aduvei spinarii Ei-sau ale periferiei $otorii. Kcvcnind la sc0e$a co$porta$entului $otor al bolnavului 0e$iparctic spas/llr dc ctiolo&ie vasculara cerebrala! trebuie sa ad$ite$ ca de3ordinea activita)ii itiolorii a acestor bolnavi este re3ultatul participant! in &rade variabile! a #eel pu#in1 iiinii6oarclor abateri de la co$porta$entul $otor voluntar nor$alJ -1 picrderea $iscarilor de f$ete dobandite in cursul onto&ene3eiL 21 scaderea fortei de contractie $usculara voluntara! in special in &rupcle iiiiisculare anta&oniste $usc0ilor spastici! dar si la acestia din ur$aL 21 exa&crarea reflexului $uscular de intindere la &rupele $usculare flcxoarc tile ine$brului superior si extensoare ale $e$brului inferior #situatie ccl $ai dcs %n6l$la1L FI( exa&crarea reflectivita^ii osteo/tendinoase! clonusul $ainii si al picu$iluiL prcdo$incn)a activitatii $usculare sincineticeL inodificarea caracterelor $orfo/functionale ale efcctorilor #os! articulaXii! ii)iiiiiil capsulo/li&a$cntar! $usc0i! tcndoane1L la0ilitulc psi0o/c$o^ionala i</ &ravitate variabilaL 2,:

alie $odilic.n #nco0li&iiioi n1 ce curactcri3ea3fi %c-ii$cn or&anic. a creicru<iiJ iila-ic! apraxic! uso$ato&no-ic! 0c$ianopsic etc. 0$lciea $isc(rilor dc finete dobanditc in cursul cvolu`ici onto&cnctice 5i sradcrca for'ei de contrac'ie $usculara voluntara! sunt ele$entele clinice cele $at liapante la bolnavii cu sec0ele de .KC. >esi cota lor de participarc la &cnc-.n dclicitului $otor este $are! &radul de dificultate al recuperarii lor nu pare insur/ $ontabil! asa cu$ se petrec lucrurile in ca3ul spasticitatii. 8c3iunea caii cortico/spinale directe ce lea&a cortexul $otor de $otoneuronii spinali cfectori din coarnele anterioare ale $aduvei spinarii! direct sau prin neuronii $tercalari! este pri$ul ele$ent anato$o/patolo&ic i$plicat in pierderea $iscarilor dc finete. .cest lucru este de$onstrat de (ara0 ToDer care! dupa pira$idecto$ia cicctuata la $ai$ute! arata instalarea 0ipotoniei $usculaturii $e$brelor. .ceastfl 0ipotonie se $entine inpri$ele sapta$ani! dupa pira$idecto$ie ani$alul pier3and conco$itent abilitatea de a efectua $iscari de finete cu de&etele de la $ana si de la picior. .daptarea activitatii neuro/$otorii voluntare de finete la sc0i$barile rapidc din $ediul incon'urator este posibila datorita actiunii con'u&ate a tuturor i$/ pulsurilor descendente po$ite din centrii nervosi superior"! catre $aduva spinarii! prin traversarea intre&ului siste$ nervos $otor co$plex or&ani3at! cu participarea ncconditionata a $ecanis$elor de su$are spatiala si te$porara. >aca 'u$atate din nu$arul acestor i$pulsuri se pierde datorita le3iunii isc0c$ice! este nor$al ca $iscarile de coordonare sa nu corespunda in totalitatc scopului propus. %n aceste conditii! su$atia spatiala devine insuficienta si devinc i$perios necesar ca su$atia te$porara sa fie predo$inenta. .cest lucru se traduce clectrofi3iolo&ic prin scaderea vite3ei de activare a $otoneuronilor din coarnele anterioare ale $aduvei spinarii si clinic prin reducerea vite3ei de executie a unei $iEcari voluntare coordonate. %n aceeasi $aniera se poate da si o explicate a reducerii fortei de contracfic $usculara voluntara #ter$en preferabil celui de pare3a sau parali3ie! ce caracteri/-.ca3a $ai cu sea$a afectarea $otoneuronului periferic1. %n lipsa unei 'u$atati din i$pulsurile eferente! c0iar cea $ai Tnalta rata dc dcscarcare a $otoneuronilor centrali devine insuficienta pentru a per$ite obtinerea unui nivel de excitatie li$inal al $otoneuronilor perifenci. @rin su$atie te$porara acest nivel poate fi atins in unele ca3uri si nu poate fi atins in altele! unde nu$ai asocicrea conco$itenta a unor i$pulsuri aferente provenite din periferie poate per$ite depasirea pra&ului de excitabilitate si descarcarea lor. %inplicatiile terapeutice ale acestor cercetari de neuro/fi3iolo&ie sunt evidente in rccuperarca neuro/$otorie unde fac rolul de funda$entare stiintifica pentru uncle %c0nici de facilitare specifice $edicinii fi3ice. Cu$ la ora actuala nu pute$ vorbi desprc rc&cncrarea neuronala centrala si in$ultirea consecutiva a se$nalclor dc K/sire din ariile $otorii centrale catre $otoneuronii perifenci si nu putc$ vorbi nici do niilrirca cficicntei trans$isiei sinaptice! cresterea presiunii de depolari3arc a $oto/ neuronilor spinali poate fi obtinuta nu$ai printr/un bo$barda$ent cu sti$uli din piTilcne! provenifi dc la efccton. "n acest fel un sti$ul central voli'ional subli$inal poalo di/vciii li$inal 5i capabil sa depolari3e3e $c$brana $otoneuronului spinal. 2,=

%nvcrs! rcducercaWlcrcntW)tcl )tc<ii fence prtn i$n0ilis$! picrd$/iiM n . i iMnliindc $io/artro/<inetice! ,, discri$inant tactile! u stcrco^no-ici! tnrtuM ^tadul '6'0citului dc contrac)ie $usciilaia voli$taia si dcvin un obstacul dillcil cic dcpitOit H% cursa rccupcrarii unui co$portanient $otor functional. %ntc&ritatca $orfo/functionala a $otoneuronilor periferici in 0e$iparc3a ipastica de etiolo&ie vasculara cerebrala isc0e$ica a constituit si constituie inca un subiect controversat intre cercetatori ca Edstro$! @eta'an! McCo$as si al?ii. % %n lucru este insa ad$is de catre totiJ $otoneuronii spinali accesibili sti$ularii au o rat( exa&erata a aco$odarii. .cest lucru este de$onstrat eel $ai bine de faptul eft se poate obtine o contractie $usculara cu salve scurte de i$pulsuri! dar accasta contrac^ie nu se poate $entine efectiv prin sti$ularea electrica. .cest aspect constituie cea $ai $are li$itare a electrosti$ularii functionale! te0nica ce s/a dorit n ,, un re$ediu functional eficient in recuperarea bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrala. 7u se poate ne&a acestei $etode valoarea in #</ clansarea artificiala a pri$elor contractii $usculare si i$plicit a infor$a^iilor proprioceptive adecvate trans$ise spre centrii inte&rator" superiori. Ieducerea ratei aco$odarii si cresterea eficientei trans$isiei sinaptice pentru uncle circuite nervoase par sa fie cele $ai rationale cai de abordare a recuperarii uclivitatii $otorii voluntare in ca3ul afectarii centrilor nervosi superiori prin boal( H6H trau$atis$. .paritia unei activitati $otorii &lobale! feno$en intalnit frecvent in cursul islciriei naturale a revenirii $otorii dupa un accident vascular cerebral isc0e$ic! cxpri$a efortul siste$ului nervos central afectat care tinde spre refacerea 0o$co/ 7la-!ici $otorii. >in pacate! aceasta activitate $otorie &lobala este foarte putin li$c^ionala si in $ulte ca3uri constituie o piedica! in reluarea unor activitati $otorii Hi$plificate dar totusi utile. Elucidarea $ecanis$elor care intervin in ti$pul recuperarii $otorii spontane B, conduce la aparitia unei $otricitati do$inata de sincine3ii despre care a$ $ai $nintit este deosebit de dificila. Cercetarile efectuate asupra activitati fusurilor ncuro/$usculare au aratat ca flbrele la provenite din ter$inatiile anulo/spinalc au o ac'iune facilitatoare asupra $otoneuronilor corespondenti $usc0ilor din care provin precu$ si a $usc0ilor siner&ici! conco$itent cu o actiune in0ibitorie asupra $otoneuronilor $usc0ilor anta&onist". Tot de la fusul neuro/$uscular dar dc la ter$inatiile in inflorescenta provin flbrele %% care au o actiune de facilitare asupra $usc0ilor flexori si de in0ibitie asupra $usc0ilor extensori. %n facilitarea reflcxului dc llcxie intervin si flbrele %%% si %K care cule& excitatii de la te&u$ent si din viscerc. >ata fiind aceasta co$plexitate a $ecanis$elor de producere a $iscarilor 7incincticc este &reu de stabilit cu exactitate rolul fusurilor neuro/$uscularc. (incinc3iilc $usculare proxi$ale se nasc din activitatea $usc0ilor care conlro/ %ca-.a articula^iilc proxi$aleJ sold! &enunc0i! u$ar si cot. %ntinderca tcr$ina#iilor scn-ilivc din $usc0ii flexori proxi$ali provoaca contractia reflexa a niusclnlor llcxori ai sc&$entului interesat! contractia flexorilor intrc&ului $e$bru! precu$ !.i cuntrac)ia llexorilor $c$briilni controlateral. (iner&ia $axi$a dc llcxie pcnl$ =&:

Hiiiinl Mi'u'iltii iiini.toMieMJ -lc.ic/itlKliic)ic/i#1la)iri'<ili'iii.niiiiiflniliii! flexin ' iiinliii! Mi)1iiui)ia inn. l1ra)u0n! llexia piiinnului si a dc&eleloi (inciKiii $axi$a dc flexie a inc$brul$ inferior esleJ %KvXu/ alulnc)ic/rota#ic fx%crn. a soldul$! llcxia &cnunc0iului! dorsillcxia piciorului si a dc&clclor. (incr&ia dc extonsic $axi$a a $e$brului superior esteJ cxtcnsic abduc'ic/ ro#a)ic interna a u$arului! cxtensia cotului! pronatia antebratului! extensia pu$nului si a de&etclor. @entru $e$brul inferior! siner&ia $axi$a de extensieL extensie/ adduc#ie/rotafie interna a soldului! extensia &enunc0iului! flexia plantara a piciorului si extensia de&etelor. @o3ifiile extre$e descrise $ai sus se vad foarte rar deoarece in aceste situatii su$ intinsi si $usc0ii anta&onist" fund sti$ulate predilect ter$inatiile sen3itive sccundare ale fiisurilor neuro/$usculare din acesti $usc0i! ceea ce declansea3a reflex contractia $usculaturii anta&oniste. Eliberarea de sub in0ibitia supraspinala a ter$inafiilor sen3itive secundare! asa cu$ se $tarnpla in 0e$ipare3a spastica! da nastere la diferite posturi sau activitati $otorii siner&ice! inter$ediare! $tre cele tloua posturi extre$e descrise $ai $ainte. (iner&iile $usculare distale provin din activitatea $usc0ilor articula?iilor distale / &le3na! picior! pu$n! $ana. Ietin atentia siner&ia de extensie a $e$brului inferior care $ai poarta si nu$ele de reflex de extensie fortata si siner&ie distala de flexie a piciorului descrisa de Marie Foix si utili3ata $ult in recuperare. >aca dorsiflexorii de&etelor de la picior sunt intinsi la $axi$ Ei se $entine aceasta intindere! se produce reflex contractia $usculara in acesti $usc0i dar si a dorsiflexorilorplantari! flexorii &enunc0iului si flexorii/adductorii/rotatorii externi ai soldului. .ceasta $anevra are un efect terapeutic in facilitarea contrac'iei voluntare a acestor $usc0i care! la 0e$ipareticul spastic! pre3inta de obicei un deficit variabil de contractie voluntara.
MH

5indromul de coafectare periferica osteo-articulara 2i tnusculo-tendinoasa 8a deficitul neurolo&ic si functional al bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrala se asocia3a constant afectarea efectorului! $otiv dcosebit de puternic pentru a 'ustifica i$portanta $edicinii fi3ice in recuperarea acestor bolnavi. Modificarile $orfo/functionale ale $usc0iului so$atic! aparatului capsulo/li&a$entar! articulatiilor osului si c0iar ale pielii sunt relativ usor de prevenit si c0iar daca s/au instalat nu recla$a acelasi &rad de dificultate precu$ spasticitatea sau deficitul de contractie voluntara. (e stie ca pe fondul spasticitatii $usculare! la 0e$ipareticii spastici se suprapune la un interval de ti$p destul de scurt o contractura $usculara care a&nivea3a in $od series deficitul functional preexistent. >e re&ula! cau3ele de-voltarii acestei contracturi $usculare sunt i$obilitatea sau 0ipo$obilitatea sc&inonlelor. (pasticitatea pre3erva aceasta contractura prin excluderea tesutului coii'unctiv fibros intra$uscular de la fortele de intindere nor$ale. 2,;

>on )i eolii8. nu ,clciinliinl rupoilul ,mlic crc.lcicii ic/i.lcn1ci l.i mfiiulnr n

iisiliiiilui si nuulilic.nlc d$nicc apftnilc in $uscl$il scliclctic inoii)iiuil $io/ li-'il >upfi opt sapla$uni de i$obili-aro lbr)ala a unci arlicula)ii! rc-.isten)a %n iindcrc a crcscul dc sasc ori! +0^ din reduccrea a$plitudinii de $iscare datoian/ sc niodificarilor survcnite in $usc0i si in piele. >in punct dc vedcrc bioclu$ic icsulnl con'unctiv fibres s/a produs o des0idratare si o pierdere dc 0exo3a$$c #'cca cc priveste substanta funda$entala si o crestere in &rosi$e a fibrcloi de liiuen. %n clinica sunt utili3ati destul de confu3 doi ter$eni / retractura si nliiictura $usculara / care definesc practic aceeasi reducere a extensibilita)ii '%'.id$ilui la intindere pasiva. >esi diferentierea clinica este evidenta! nu cxisla <ln $orfolo&ice aprofundate care sa diferentie3e cu claritate aceste doua no#uini. TabarO &aseste o reducere considerabila a sarco$erelor in contractunle nuslaliec dand astfel o confir$are cercetarilor functionale efectuate de Tardicu i %'/iiloarc la pierderea proprietatilor elastice ale $usc0iului contracturat. % 1cllnitia pe care o da (erratrice contracturii este o definitie clinicaJ !!scurlarca ....sclnului sau $entinerea unei tensiuni $usculare dureroase sau nu! revcrsibile M% %'ixate2. @oate ca ar trebui sa considera$ contractura $usculara ca o fa3ft Mi'inci&atoare retracturii! respectiv! acea scurtare a $usc0iului care este reversibil(. nu loincntul in care se fixea3a si se per$anenti3ea3a vorbi$ de retractura $uscular(. % Hi c cstc $o$entul de trecere de la contractura la retractura #in ter$enii acccpta)i %tii.n sus1! care este substratul pato$orfic! prin ce $ecanis$ se produce! sunt o )n i ic do intrebari la care nu ave$ inca raspunsuri convin&atoare. %'ontru u3ul clinic s/a propus o clasificare a contracturii $usculare in afcc/ ilc aparatului loco$otor dar cu exceptia suferintelor neurolo&ice. >in aceasliS i llcarc pentru studiul recuperarii bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ic iiliira cerebrala pre3inta i$portanta nu$ai contractura al&ica si contractura

# 'ontractura al&ica este o contractura pri$ara in care durerea este consccin)a ninliacturii. @unctul de plecare se poate considera ca fiind c0iar $usc0iul dc5i 6iu'ori so adau&a un factor central #0iperactivitatea siste$ului &a$$a1. Evolu#ia iini'i aslfcl de contracturi este variabila in ti$p cu posibile paroxis$e. Tcndino-elc f % niio/&clo3ele pot fi considerate ca fiind astfel de contracturi. Felsc0 preci3ca-( #toplul ca nu exista un substrat $orfolo&ic decelabil. Conlractura $usculara anal&ica reuneste un &rup neo$o&en in care intr( tniilractura $iostatica! contractura $iotatica si contracturile con&enitale. .cest )in do contractura apare atunci cand un se&$ent de $e$bru sau $e$brul in ilnlilatc sunt i$obili3ate. Contractura se fixea3a la nivelul lun&i$ii fibrei $usculare 'ln $o$entul i$boli3arii si la inceput este reversibila pentru a deveni ircvcrsibil( 'H% tft calcva sapta$ani. Koliaolnra $usculara este un ter$en clinic folosit frecvent dcsi cstc o ac0i-i)ic $i ivccnla si insuficicnt cunoscuta. >c la lucrarile lui Tardicu se vorbcste dospre iiiii'lura ca despre o rc3istenfa crcscuta a $usc0iului la intindere! re-is#cn#a care 9 Minlc la inana in ino$cnlnl nio0ili-.ini pasivoa unoi articula)ii.
=&"

.M nn in !i H%K .nn #oip rlii7lic! $uscl$il sdidriu i.......0it upnne 0 re-ls#cn). inlindi n/.i pasiva %n i a-iil iriiacturii $usculare! un&lniil iiilu iilut %n care sesi-.fl$ apai i)ia KK%(#C%%)%M opusa $israi ii cstc $ult difcrit la#Ll dc iin^luiil articular la canP apaic rc-istcn#a in $ud obis.n$t. %n ca-.ul bolnavilor cu 0c$ipare3a spastica de etiolo&ic vasculara cercbral. isc0u$ica la care s/a de3voltat retractura $usc0iului triceps sural spastic! re3isten)a la intindcrca pasiva a accstui $uEc0i apare la ,,0/,20 de &rade fata de A0 de &rade cu$ ar fi nor$al. Exista un pra& al lun&i$ii $usc0iului peste care orice incercare dc intindere supli$entara inta$pina o re3istenta extre$ de $are. .cest praO cvasiinsur$ontabil este datorat scurtarii fibrei $usculare! scurtare ce poate l2i datorata unor $odificari structurale sau pur si si$plu neutili3arii $usc0iului. .dductorii coapsei! isc0io&a$bierii si tricepsul sural sunt $usc0ii cei $ai susccptibili de a de3volta accasta retractura la bolnavii 0e$iparetici spastici fixa$l ircvcrsibil-DD-Mn'-e vicioase induse de spasticitate. (e$nificatia pe care o are contractura sau retractura $usculara de3voltata intr/un $usc0i spastic #care are de'a o excitabilitate crescuta a reflexului $uscular, dc intindere1! se poate 'udeca dupa ur$atorul rationa$ent. %ntre fiecare fibra $usculara precu$ Ei intre fasciculele $usculare se afia intercalate fibre de cola&en .daptarea contractiei $usc0iului la intentia de $iscare presupune si un realinia$ent $icroscopic al acestor fibre care se prelun&esc si in sanul tendonului. %n uneli' situatii in care elasticitatea nor$ala a $usc0iului este conservata! a$plitudinca $iscarii necesare perfor$arii unui &est $otor voluntar eficient din punct de vedei o functional este $ai $ica decat a$plitudinea $iEcarii care declansea3a raspunsul cxa&erat al reflexului $uscular de intindere. %n ca3ul in care s/a instalat contractura $usculara! acest arc de $iscare accesibil bolnavului #cu toata spasticitatea pe care o are1 se pierde si apar restrictii functionalc supli$entare! inutile. Experienta clinica arata ca elasticitatea la intindere pasiva it #csuturilor $oi descreste pro&resiv cu durata i$obili3arii sau a inactivitatii. >c aici rc3ida interesul deosebit acordat $obili3arii precoce a bolnavilor care au suferil un accident vascular cerebral! indiferent daca sunt sau nu pre3ente se$nele unui pro&nostic functional favorabil. >in nefericire! sindro$ul de inutili3are sau 0ipo$obili3are pe care il induce accidental vascular cerebral! constituie si puncrul de plecare al unor $odificari la nivclul articulatiilor$e$brelor paretice #nu sunt exceptate si articulatii ale $e$brc lor inde$ne1! redoarea articulara fiind ele$ental clinic eel $ai frecvent. %$obili3area prelun&ita are efecte ne&ative si asupra circulatiei san&uine dc intoarcere. @rin sta3a venoasa! in special in extre$itatile distale ale $e$brelor paretice! creEte presiunea 0idrostatica! apare ede$ul interstitial care se or&ani3ea-6 si crcca3a aderente intre planurile de alunecare periarticulare si capsulare. %$o/ bili-arca articulatiilor deter$ina si aparitia unui proces infla$ator sinovial! aderarca sinovialei la cartila'ul articular si de3voltarea redorii articulare. (tudii experi$en/ talc au aratat ca i$obili3area prelun&ita conduce la invadarea articulatiei cu un 'csut fibro/&rasos care se transfor$s in tesut fibres si bloc0ea3a articulara. in %7

2,9

%t %%% C6M i xr.l.i un i i$liii % i%ni * % $lii !ii)*i!llr)rli i .,, lil.i1'inoil7<' #.,, %n lil!i)i.i % t ' i i i i i n i pa<'lurfl1! apai CK%-%%%%%%! nrrin-r i u lirlifliciva i . i i l i l ! i ) i i 0 n sail .ipan'iadc i liisluii $liaeartila&$oasiv >acrt $obili-an/ii pasiva a aicstorarticula)n sc luce %n li$p nlil sc poatc spcra la icsorbfia #CK6tului prolifcrativ $lraarticular si rcfaccrca nini folo&ica a $c$branci sinovialc.

%'lnnc<in& si colab. au studiat &enunc0iul i$obili3at ti$p de ,2 sapta$ani. % r$iiiicnclc obscrvate sunt superpo3abile cu cele obtinute la ani$alelc de expc/ i it'll1J"! atat in ccea ce priveEte le3iunile cartila&inoase! cat Ei proliferarea tcsutului % ilno/&rasos intraarticular. >upa un ti$p! cartila'ul se resoarbe si 3ona este invadatJ" %f )csut fibros care atin&e osul subcondral. Hr&ani3area tesutului fibres deterrrtina in linal anc0ilo3a fibroasa aarticulatiei. Trebuiepreci3at ca le3iunile cartila&inoase un apar inainte de ,2 luni de i$obili3are si se produc $ai ales atunci cand nutri'ia urlilu'ului devine precara in ur$a atrofiei sinovialei. @reexistenta unor le3iuni iirtila&inoase face ca de&enerarea acestuia sa se produca $ult $ai rapid la bolnavii !ire au suferit un .KC. %$obili3area articulara afectea3a si nutritia cartila'ului prin perturbarea calita'i/ l i n r0colo&ice ale lic0idului sinovial. .u fost incri$inate s' o serie de reflcxc iHinceptive care deter$ina $odificarea circulatiei capilare articulare si periarticu/ %nii' afectand oxi&enarea tisulara Ei proliferarea celulara precu$ si $odificarea i ola&enului cu de3voltarea treptata a fibro3arii tesuturilor con'unctive. / .derentele capsulo/li&a$entare! $usculo/$usculare sau $usculo/osoasc icprc-inta un alt tip de $anifestari periarticulare ale i$obili3arii cu rol deter$i/ nant in de3voltarea redorii articulare. Facand abstractie de predilectia cu care^sc liTiilca3a aceste perturbari la bolnavii cu afectiuni neurolo&ice centrale nu trebuic nr&li'ata posibilitatea reala ca prin $anevre inte$pestive de <inetoterapie pasiva. % olusi! daca lua$ in considerare faptul ca unele redori articulare pot deveni foarte uipid ireversibile! asa cu$ se inta$pla la cot! $etacarpofalan&iene sau intcr/ 0ilan&iene! instituirea unui pro&ra$ precoce de <inetoterapie pasiva #cu precau^iile iii/ccsare1 este obli&atoriu. i Calcificarile 0eterotope! $anifestare frecventa in afectiunile siste$ului ner^os i i/nlral este o co$plicate nedorita care va sta per$anent in atentia recuperatorului %cnarcce si aici pericolul iatro&eniei este foarte $are. %n le3iunile lobului parietal! i %nlorita aso$ato&no3iei! bolnavul este expus la frecvente trau$atis$e fi3icc ale lic$icorpului paretic si de3voltarea calcificarilor 0eterotope este foarte frecvcnt(. H co$plicatie redutabila care a$eninta bolnavii care supravietuiesc unui .KC isc0c$ic este al&oneurodistrofia $e$brelor paretice! in special cea a $c$brului tiipcrior. >intre afectiunile siste$ului nervos central eel $ai $are potential al&o/ ncurodistrofic il pre3inta in ordine descrescatoareJ 0e$iple&ia! tu$orile ccrebralc! %$ala @ar<inson! boala 8obstein! trau$atis$ele cranio/cerebrale! asa cu$ rcibsc din ccrcctarilc lui >e duatro si colab. (/au dcscris sindroa$e al&oneurodistrofice si dupa invcsti&atii pscndo/ inva/'ivc ccrebralc ca artcrio&rafia ccrcbrala! pneu$ocnccfalo&ra$a. 2,B

tn 0e$iple&ia vasculara cerebrala isc0e$ica! in intervalul de la ; la 2= de luni ilc la debut! un sfert din bolnavii ur$ariti au de3voltat sindroa$e al&oneuro/ distrofice! eel $ai frecvent bipolar la $e$brul superior. >e obicci! 0e$iple&iile cu deficit neurolo&ic predo$inent bra0ial de3volta al&oneurodistrofia $e$brului superior! iar cele cu deficit neurolo&ic pelvin la $e$brul inferior. .paritia unor fcno$ene al&oneurodistrofice $cruciEate constitute o exceptie. >in punct de vedere fi3iopatolo&ic! prin pris$a conceptului &eneral de adaptare! al&oneurodistrofia a fost def$ita ca un sindro$ dureros vaso$otor de3voltat ca un raspuns inadecvat la un a&ent a&resor. %n conceptia psi0oso$atica al&oneurodistrofia este o tulburare! in principal! a terenului unde intre conflictul psi0o/e$otional si tulburarile so$atice nu exista o le&atura specifica directa! ci se interpun siste$ele vc&etativ! endocrin si u$oral. %n conceptia infor$a^ionala in care se considera ca o$ul este supus per$a/ nent influentei $ediului al&oneurodistrofia este considerata ca o perturbare a sc0i$bului de relatii cu $ediul. (i$pto$ele co$une ale oricarei al&oneurodistrofii suntJ ede$ul! tulburarile vaso$otorii si trofice loco/re&ionale! $odificarile structurii osoase din 3ona afectata si durerea. Toate acestea due la i$potenta functionala $ai $ult sau $ai putin &rava. Cunoasterea $ecanis$elor fi3io/patolo&ice care due la aparitia acestor si$pto$e clinice face posibile unele interventii terapeutice prin $i'loace specifice! cele fi3ical/<inetice dovedindu/se extre$ de eficiente. Fara a intra in detaliile fi3iopatolo&iei durerii! sublinierea i$portantei unor veri&i i$portante ale lantului de $anifestari anato$o/functionale care stau la ba3a dcclansarii durerii se i$pun! ca ba3a de discutie a $odului in care se concepe abordarea terapeutica a acestui si$pto$. .l&oreceptorii sunt foarte bine repre3enta^i in piele! fascii! tendoane! si in advcnticea vaselor. Traiectul ascendent al sti$ulilor al&o&eni este! in linii $ari! dc la pri$ul neuron sen3itiv aflat in &an&lionul spinal spre al doilea neuron sen3itiv din coarnele posterioare ale $aduvei spinarii si de aici la neuronii tala$ici si corticali. Caile aferente sunt constituite din fibre nervoase $ielini3ate de tip . cu vitc-!a dc conducere $are. @e aceasta cale! se trans$ite sen3atia dureroasa i$ediata. %'rin fibrele nervoase a$ielinice de tip C care au o vite3a de conducere $ica! sc %rans$ite durerea tardiva! profunda! persistenta. %$pulsurile al&o&ene declansatc de le-iunilc te&u$entare sau altor structuri preva3ute cu al&oreceptori sunt trans$isc pc calea plcxurilor periviscerale sau prin trunc0iurile nervoase! pana la &an&lionii spinali! dc unde prelun&irea centripeta a acestora patrunde in $aduva spinarii %blosind calea radacinilor spinale posterioare si face sinapsa cu al doilea neuron Lil cfiii scnsibilitrnii dureroase aflat in cornul posterior al $aduvei spinarii. .xonul celui dc/al doilea neuron po3itiv conduce i$pulsurilc al&o&ene prin %raetul spino/talunuc pana la nuclcii tala$ici si de acolo inl'onnatia ii'un&c la Liriilc 2 ' .................. ' 2<li' Wf rDili-rn-Li $le''rarea si consticnti-.arca durerii.

%n afara $ecanis$ului clasic pc care l/a$ dcscris succint! 4C in.u ilcsi i in Lili</ trci $odalitati reflexe de trans$iterc a durcrii. >intre acestca! $ccanisinul dnrno/ dorsal este din ce in ce $ai putin acceptat asta3i. Miller si >e Ta<ats au descris alte doua $odalitati de trans$isic rcflcx( a durerii prin iritatia nervilor sen3itivi. %n pri$a $odalitate! calea afercnta este acccasi pana la substanta cenusie a cornului posterior din $aduva spinarii. >e aici incepc calea aferenta prin ra$urile co$unicante albe ale lantului si$patic undc sc reali3ea3a alte sinapse si prin ra$urile co$unicante cenusii inforinatia ia calea ra$urilor co$uniGante cenusii pana la periferie. .cest arc reflex nu$it reflex si$patic poate produce spas$ vascular sau vasodilata^ie! feno$ene ce se succcda in al&oneurodistrofie. Cea de a doua $odalitate este repre3entata de reflexul de axon. >C la -.ona ii fcctata! excitatia $er&e pe calea ra$ificatiilor neuronilor specifici atat sprc ccntru rat si spre periferie! fara sa a'un&a la &an&lionii paravertebrali. %n le&atura cu i/ xistenta acestui reflex nu exista un acord unani$. Cercetarile lui 8orente dc 7o $i condus la ipote3a unor le&aturi scurte prin care se explica propa&area excitaXici Li %t/rente si explicarea aparitiei tulburarilor vaso$otorii pe teritorii intinse. %ntensitatea sen3atiei dureroase este in functie de a&entul al&o&en! &radul tic icitabilitate al neuronilor care asi&ura trans$iterea infor$atiei sprc scoar'a rcbrala si o serie de conditii deter$inate de teren! respectiv de personalitatea $dividului. Mecanis$ul etiopato&enic al durerii din al&oneurodistrofie este consi/ ilcrat a fi! in principal! $ecanic. >urerea de ori&ine $ecanica este $ixta! pc lan&fl luctorul $ecanic participand in &rade variabile Ei factorii c0i$ici s' 0ipoxici. % 'i oportional cu intensitatea durerii si dependent de &radul de intele&ere al bolnavului linniparetic spastic! acest si$pto$ repre3inta un obstacol $ai $are sau $ai inic in P alea rccuperarii functionale. Tulburarile vaso$otorii din al&oneurodistrofia bolnavilor cu 0c$iparc-!. .pastica de etiolo&ie vasculara cerebrala isc0e$ica au la ba3a perturbarea arciilin u/llex vc&etativ. .ferentele ve&etative a'un& la centrii $edulari prin caile venc"u/ %, vc sau prin nervii so$atici $icsti. Eferentele ve&etative sunt re&latorii control .nd iK'tivitatca proprie a or&anelor. Calea ve&etativa centrifu&a este for$ats din doi ni'6ioni si un releu si$patic &an&lionar. Fibra pre&an&lionara este $iclini-al. pc i .nd cca post&an&lionara este a$ielinica si se distribuie la o structura &an&lionarI $iii la $usculatura neteda! inclusiv $usculatura neteda a vaselor. %n acesl fcl! rli'icn^elc ve&etative asi&ura inervatia vaso$otorie si pe aceea a &landclor sudori piiir. %ntc&rarea si coordonarea este reali3ata de centrii din 0ipotala$us! sistcnuil %nnbic si scoar)a cerebrala. Iaspunsul vascular diferit inre&istrat in porliuncii )iiuxi$ala si distala a cxtrc$itatilor este deter$inat dc faptul ca in poi'uiiu/u )iiuxi$ala prcdo$ina Xcsutul $uscular! siste$ul vascular avand un rol prcdoiui iiitnl iiiilntiv pc cand distal tunc#ia nulntiva sccundara face ca circula)ia s M% uib. nn rol preponderant in tcr$ore^larc.
4n i

fn iJnnili)nlt' i$oi cxultt)n nlcientc loniic $lcii7c poinlle de la fnncii! liiiiloane Oi %n iit17cn)n iiiiui control $otor adecval! rflspunsiil ii<'icnl spre $usculii %ni.i viisoiiiolonc si )1iloiiu1toric prccu$ si spre &la$ldc siidonpaie estc supra di$ensional si apar $odificari caractcristicc sindro$ului al&oncurodistrof<! cW liipcilonia vasclor tc&u$cntarc! 0ipersecrctic sudorala si 0ipcrtonic pilo$otoric .ccstc $odificari defincsc pri$ul stadiu al al&oneurodistrofiei. 6lterior 0ipcrtonin so cpui3ca3a si se instalea3a 0ipotonia vasculara cu $odificari de per$cabilitali, ale pcretclui vascular. >aca tulburareare&latorie afectea3a nu$ai sectorul arterial! tc&u$entul devine palid. Cand 0ipertonia este inlocuita de 0ipotonie sau atonic! care de re&ula interesea3a si vasele capilare! pielea devine rosiatic/cianotica. >eseori %n dcre&larea si$patica de ori&ine centrala sau periferica se observa variatii destul de rapide ale culorii si te$peraturii pielii respectandu/se ordinea succesiunii paloarc ciano3a. %n ceea ce priveste $odificarile structurii osoase! procesul pato$orfolo&ic co$un tuturor al&oneurodistrofiilor il repre3inta osteoporo3a locali3ata neunifor$a >aca $ecanis$ele &enerate de control al ec0ilibrului dintre osteo&ene3a 6\ osteoporo3a sunt oarecu$ descifrate! factorii declanEanti ai osteoporo3ei patatc din al&oneurodistrofie nu au depasit $ca stadiul de ipote3a.
5indromul psiho-afecti!E parte inte"rants a cotnportamentului motor al $olna!ului hemiparetic spastic de etiolo"ie !asculara cere$rala

Metodele $oderne de recuperare neuro/$otorie a bolnavilor spastici de etio/ lo&ie vasculara cerebrala se ba3ea3a foarte $ult pe $ecanis$ele invatarii $otorii. >aca plasticitatea siste$ului nervos central este de acu$ o realitate pentru ncurofi3iolo&i! sunte$ inca foarte departe de posibilitatea crearii unor en&ra$e $otorii noi la bolnavii care au pierdut! prin boala sau prin trau$atis$! $ai $ult sau $ai putin din ba&a'ul lor $otric. %n cadrul procesului de $vatare $otorie sunt necesare o serie de conditii le&ate de inte&ritatea proceselor psi0ice! cu$ ar fiJ constienta! $e$oria! $otivatia. Co$porta$entele afective sunt! in esenta! reflexe co$plexe so$ato/$otorii si ve&etative $nascute sau dobandite puternic influentate de necesitatile biolo&ice funda$entale a caror reali3are sau nereali3are i$piedica insasi continuarea cxistentei individului sau a speciei. Cunos. tintele asupra $ecanis$elor neurale ale co$porta$entului afectiv sunl inco$plete! de unde si li$itele cunoaEterii ba3elor fi3iopatolo&ice ale tulburarii afectivitatii. 6n rol i$portant in inte&rarea afectivitatii pare sa apartina lobului frontal! in special portiunii sale anterioare. 8e3iunea bilaterala a lobilor frontali prin $ecanis$ vascular! tu$oral sau trau$atic! deter$ina $odificari ale afectivitatii! ne'ustificate dc cau3e exterioare specifice. Cel $ai adesea se constata $odificarea dispo3i#ici in scnsul unei euforii total ne'ustificate. .lteori se inre&istrea3a labilitate sau indifcrenta psi0o/afectiva. H $anifestare particulars intalnita frecvent la bolnavii cu sec0ele $otorii dupa accident vascular cerebral isc0e$ic este aceea de ras sau de plans spas$odic. 222

.t i/if.i.i iii.iiiilcslaic sc tnt.litf)lf H)iiortp0 tonnluiil in %c-in$lr piiniiiiilnlit t M%.% piiii$idalc cc caraclcn-ca-!. sitKlroiniil pnoiulolMil0ar. @ulo^noinoiiu r suiil nnposi llilaliM exercilarii conlioliilni in0ibitor volunlar prccu$ si abscn)a laclonlni ilcclo&cni adccva'i. Sn rccupcrarca $otoric a bolnuvilur ncurolo&ici nc refcri$ foartc irccvcnt la i) niiica do activitatc voluntari. Este i$portant sa sublinic$ cc in'clc&c$ prin i'sl ter$cn dcoarcce are o se$nificatie deosebita in tot ccea ce sc %ca&a dc i npci area $otorie a bolnavilor care au suferit o afectiune ce a interesat ncuronul otor central. Ter$cnul de activitate voluntara dese$nea3a ansa$blul proceselor psi0icc nc anticipea3a con'tient actiunile indreptate spre atin&ereascopului si reali-.arca ' i .ctivitatea voluntara are doua laturiJ latura subiectiva! vointa! care cuprinde ansa$blul faptelor dc conEtiin#( ce ' i ca atribut anticiparea $entala a declansarii actiunii $lantuite $drcptata spre iili-.area scopului propusL / latura obiectiva care cuprinde ansa$blul co$porta$entelor $otorii rcflcx/'ii#li)ionate corespun3atoare celor subiective. 8a inceputul elaborarii lor toate reflexele conditionate operante au caractcr ili$tar. Ieali3area ulterioara depinde de $ai $ulte aspecte si sepoate face! pcntru iole! auto$at! in afara ca$pului constientei sau la periferia sa. >e exe$plu! fisiil se elaborea3a prin invatarea cu participarea constiintei pentru ca ulterior! ' cxcep'ia pornirii si opririi voluntare! sa se desfasoare auto$at redevenind voluntar uncle conditii speciale. %ntc&ritatea veri&ilor neuronilor periferici! central"! a cailor si centrilor de uJ'rare spinala Ei supraspinala constituie conditia necesara dar nu si suficicntd nil u elaborarea si desfasurarea nor$ala a actelor $otorii voluntare. Ieali3area i nporta$entului voluntar i$plica inte&rarea ariilor corticale sen3itivo/scn3orialc! ni'iative si efectorii! ale siste$ului pira$idal si extrapira$idal cu %c&Tturi Miicrneuronale catenare $ultiple. .ctele $otorii voluntare u$ane sunt de doua cate&oriiJ praxice si dc liinbii1 Hiliculat. .praxiile intalnite la unii bolnavi se datorea3a le3iunilor locali-.alc! in lirncral! in e$isferul cerebral do$inant! cu exceptia apraxiei de i$bracarc care pinlo$ina in 0e$icorpul stan& in asociere cu a&no3ia so$ato/sen3oriala. .$bclc ilinl induse de le3iuni parieto/occipitale ale e$isferului cerebral $inor. Tulburarile de vorbire varia3a ca intensitate de la di3artrie pana la anartric sau afn-.ie $otorie. 8e3iunea interesea3a partile inferioare ale circu$volutiilor !lan ittrr si ale insulei e$isferei do$inante. >iferitcle tipuri de tulburare a actelor psi0o/$otorii voluntare praxice si ale %linba'ului articulat la care $/a$ referit anterior sunt tulburari pri$are si spccifice. fn pro&ra$clc de recuperare neuro$otorie a bolnavilor cu 0e$iparc3a spasticfl! iiloii)ia 'oaca un rol extre$ de i$portant. '%cr$cnul dc atcntie utili3at in acest do$eniu dese$nea3a proccsul psi0ic dc oiiciilaic si concentrare activa asupra ac'iunilor in scopul cunoastcrii! asi$ilftrii W$i a cvilaiii lor.

22:

% iillnnnruu nlen)ici ivprc-$ffl tin fcno$en pc care %% fnl.li$n frccveiil la bolnnvii $ lu/iiiiparc-. spaslicrt dc cliolo&ic vascular^ cerebralL" isc0c$ica. Conccpltil $ode$ asupra $ccanis$clor neuro/fi3iolo&ice ale atenfici sc ba3ea3a pc dalclc rclcrilourc la activitatea for$atiunii reticulate a trunc0iului cerebral si concxiunilo rcticulo/corticalc care au o i$portanta deosebita in deter$inis$ul atentiei voluntarc. .tcntia subiectiva si co$porta$entul obiectiv fata de o constelatie de sti$uli dcpind nu nu$ai de valoarea se$nali3atoare conditionata a acesteia! ci si de starcn $otivational^ interna! do$inanta in $o$entul respectiv. >e exe$plu! acelasi ex/ citant conditional ali$entar declansea3a un co$porta$ent ali$entar pe fondul starii dc foa$e si nu $ai are acest efect pe fondul starii de satietate. (e observa ca de 0i aten#ie! a'un&e$ la o alta notiune foarte i$portanta recla$ata de un pro&ra$ dc rccuperare $otor 'udicios construit / $otivatia co$porta$enrului. Toate actele co$porta$entale $otorii voluntare necesita existenta starii &enerate de excitabllitate a (7C corespun3atoare starii de ve&0e pentru a se putea dcsfasura. %n al doilea rand se i$pune rolul cresterii si scaderii elective a excita/ bilitatii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. >aca pentru instinctele innascute! cu$ este instinctul de foa$e care deter$ina un co$porta$ent $otor &eneral de deplasare in $ediu si un co$porta$ent oral! explicable sunl clarc! pentru alte for$e de $anifestare a co$porta$enrului $otor in care instinctele pri$are sunt $ai putin explicate! rolul starii de do$inanta este $ai putin operant. Trccerea sub control cortical al unor instincte pri$are! cu$ este si eel al foa$ei! face ca cercetarile e $ai$ute la care s/a indus o 0e$iple&ie si prin i$obili3area $e$bre/ lor sanatoase s/a fortat reluarea activitatii $otorii voluntare a $e$brelor afectatc pentru satisfacerea necesitatilor ali$entare sa nu poata fi extrapolate la o$.

Mi'loace terapeutice specifice $edicinii fi3ice utili3ate in recuperarea neuro/$otorie a bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrala
>ofiuni de kinetoterapie clasica aplicata in recuperarea neuro-motorie a hemiparczelor spastice de cauza !asculara cere$rala

@ornind de la trei caracteristici funda$entale ale aparatului loco$otor! activitatea $otorie! capacitatea de a putea fi $obili3at pasiv si starea de repaus! %!a$blin& si 8e&rand au separat te0nicile de <inetoterapie in te0nici <inetice si le0nici ana<inetice. .ccste te0nici au o valoare deosebita in recuperarea deficitului neuro/$otor al bolnavilor care au suferit un .KC isc0e$ic! cu conditia sa fie utili3ate in deplinii cuiiostin'a dc cau3a si la $o$entul oportun. Iepausul este considerat ca fiind antoni$ul $iscarii! dar in realitate el conserv. inca o aclivitatc psi0o/scn3oriala si neuro/ve&etativa! iar aparatul loco$otor ra$anc le&al dc sistc$ul nervos catre care conver& continuu infor$atii proprioceptivc.
<<*

>intrc tc0nicilc nna<uictict' foloMtc tn icniperaren nioloiic a 0r$ipairlK iloi 7paslici trcbuic $cn)ioiialc! in pi$$l rfliul! fio"turile snu )1o-i)ionaiilc 4o"turile repre3inta atiludini inipusc corpului in intrc&i$c sau doai unor par)i nlc sale in scop terapcutic sau prcvcntiv! pentru a corecta sau a prcvcni instalarca unor tulbur:ri de statica! dc cele $ai $ulte ori vicioase sau pentru a facilita nn proccs fi3iolo&ic. >urata posturarii este variabila dar! ca re&ula &enerala! ea trcb$c icpetata pana la obtinerea re3ultatului scontat. 4o"turile corective sunt utili3atc in $od c&al cu o"turile de facilitare! de cele $ai $ulte ori ur$arind ca posturarea $ini $c$bru sau a unui se&$ent de $e$bru paretic sa satisfaca a$bele de3idcratc. 3vn\increa o"turilor corective poate fi libera #postura autocorectiva1! liber a'utulft #$ suluri! c0in&i etc.1 sau fixata #postura exteroceptiva1 cu a'utorul unor ortc-e slal ice. Hricu$ ar fi reali3ata posturarea! ea nu trebuie sa provoace durere! deoarccc iliucrca poate &enera contracturi $usculare sau poate $ari spasticitatea. F'rofilaxia diferitelor co$plicatii ortopedice ale articulatiilor! previ3ibile in tnarc'i $a'oritate a ca3urilor de .KC soldat cu 0e$iple&ie! trebuie sa inceapa din 7iatliul acut al bolii. Tot in acest stadiu! po3i'ionarea bolnavului in pat poate influcn?a %n oarccare $asura si &radul spasticitatii ce se va de3volta in stadiile ur$atoare dc < volufie. >ecubitul dorsal! flexia &enunc0ilor! abductia fortata a policelui! extensia )iii$nului si dorsiflexia plantara sunt ele$entele c0eie ale posturarii bolnavului 0r$iplc&ic. @osturarea bolnavului in decubit lateral pe partea bolnava asi&ura o infor$are %'Hiiiinua a (7C cu sti$uli extero/ Ei interoceptivi referitor la 0e$icorpul afectat. .nllcl se va $entine! pe cat este posibil! inte&ritatea sc0e$ei corporale. %n stadiul lie 0c$ipare3a spastica posturarea pierde caracterul profilactic si devine un $i'loc lerapcutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate Ei un $i'loc de facilitarc a ni'tivita^ii neuro/$otorii voluntare.

14

FIG. 18

1
t

>intrc te0$cile statice de <inetotcrapie un alt interes deoscbil pciitru 0olnavul 0e$iparctic spastic il repre3inta relaxarea $usculara. Kclaxarea $uscularfi reeunoaste doua aspccteJ relaxarea &enerala / proces aflat in stransa le&atura cu relaxarea psi0ica si relaxarea locala! proces care se refera la un &rup $uscular! un se&$ent de $e$bru sau la un $e$bru in totalitate. @entru relaxarea &enerala extrinseca se cauta sa se plase3e bolnavul in anu$itc po-i'ii din care se efectuea3a o serie de $anevre de $asa'! vibratii etc.! efectul fiind dependent de factorii exo&eni. %n opo3itie cu aceasta te0nica se afla relaxarea intrinscca prin care subiectul isi induce el insusi relaxarea $usculara! &enerala sau se&$entara. Metodolo&ia de relaxare introdusa in terapie de Ed$ond Sacobson are la ba3a relaxarea pro&resiva pe ba3a principiului de identificare <ineste3ica a starii dc contractie $usculara prin antite3a si lipsa contractiei. Te0nica de lucru este ur$atoareaJ bolnavul in decubit dorsal! cu o perna $ica sub ceafa! &enunc0ii usor flectati se spri'ina pe un sul! $e$brele superioare in abduc/\\c de cca :0[ cu pal$ele pe pat. Mediul in care se desfasoara trata$entul trebuic sa fie confortabil din toate punctele de vedereJ ter$ic! acustic! lu$ino3itate etc. Exercitiul de relaxare se incepe cu un pri$ ti$p respirator in care bolnavul inspira a$plu pe nas si expira pe &ura. .cest lucru il face ti$p de =-L $inute dupa care se trece la antrena$entul propriu/3is. (e incepe cu $e$brul superior sanatos! apoi cu eel paretic si in final cu a$bele. %n ti$pul inspiratiei a$ple! $e$brul superior se ridica de pe pat foarte lent! pana cand de&etele nu $ai atin& suprafata patului #$ana este !!ca3uta2! cu flexia pu$nului1. >in aceasta po3itie! pe ti$pul expirului prelun&it! se abandonea3a brusc $e$brul superior care cade pe pat. (e ur$areste ti$p de , $inut! respirand linistit! perceperea noii stari de liniste <inetica totala din intre& $e$brul superior! co$parativ cu starea de contractie anterioara. (e repeta de 2/: ori cu fiecare $e$bru in parte apoi cu a$bele. @entru $e$brele inferioare! fara a ridica talonul de pe pat! se desprinde spatiul popliteu de suprafata patului #cativa centi$etri1 in ti$pul inspirului profund. (c $entine ti$p de ,0/,+ secunde aceasta po3itie dupa care trecand la expiratie se rcvine la po3itia initiala. (e repeta de 2/: ori cu fiecare $e$bru inferior in partc! apoi cu a$bele. .l treilea se&$ent cu care se lucrea3a este trunc0iul. %n ti$pul inspirului profund se desprinde spatele de pe pat lordo3and $ult coloana vertebrala dup+ care pe ti$pul expirator se lasa sa cada trunc0iul pe pat. @entru relaxarea locala se cunosc $ai $ulte $etode dintre care cele $ai dcs utili3ate suntJ constienti3area starii de relaxare $usculara ca stare inversa contractiei $usculareL posturarea se&$entului de $e$bru in spri'in absolut pe un plan ori3ontal sau in c0in&i cautand prin inter$ediul in0ibitiei centrale sa suspcnda$ oricc activitate $usculara in se&$entul respectivL scuturarea rit$ica a $e$brului de catre terapeut conco$itent cu cfortul 0nlnnvului de a rclaxa la $axi$ $usculaturaL / $asa' pc &rupclc nuiscularc ai6a&onistc $usc0ilor spastici.

"n ccea cc priveste %c0nicilc <$cluv #lininnicc care nn la 0a-..... < n i sub %onic loi$clcei! voi face c.d'va rein $ asupra $obili3arii ailicularc p.i i X * !i . ,! uvc. Mo0ili-.urca pasiv( u sc&$cnlclor parcticc a suscitat si suscila $iincioasc !"%(C%%)H pro si contra! dcsi cste utili3ata dc secole in scopul rccupcrarii

$c$brclor iiuali-atc. % 1c la afir$atia lui Merle >'.ubi&ne confor$ careia !!$trea&a $etoda de recu/ R SHM ai e pur pasiva este nu nu$ai inutila dar si daunatoare! sin&ura ei indicate fiind liilic)inerca $obilitatii articulatiilor ai caror $usc0i sunt co$plet parali3afi2! pan( 0i allr$atia lui 4ennet! potrivit careia !!i$portanta $obili3arii pasive este atat dc ,, ut ic $eat daca nu a$ avea de utili3at decat o sin&ura te0nica pentru fiecare bolnav! %n $od cert! $obili3areapasiva ar fi aceeape care trebuie sa o ale&e$2! s/au expri$at loulc opiniile posibile. >cfinind $iscarile pasive! >. Gardiner arata ca acestea se fac cu a'utorul unci loi )c extcrioare atunci cand ne afla$ in fata unui $axi$ de inactivitate $uscular^ indiisii de boala. Efectele $obili3arii pasive au repercusiuni asupra $ultor aparate Ci sistc$e dar indue cele $ai i$portante efecte asupra aparatului loco$otorJ $cntin a$plitudinile articulare in li$ite nor$ale! conserva troficitatea struc/ lin ilor articulare prin sti$ularea circulatiei san&uine locale! a secretiei! reparti'ici Ol n proprietatilor r0eolo&ice nor$ale ale lic0idului sinovial! li$itand astfel dc&c/ lifiarca cartila'uluiL crcsc a$plitudinea $iscarilor articulare prin asupli3area structurilor capsulo/ ll&n$entare! prin intinderea tendino/$usculara si a tesuturilor cutanat si subcutanat! piin ruperea aderentelor ce apar intre planurile de alunecareL $cn'in sau c0iar cresc excitabilitatea neuro/$usculara #confor$ le&ii lui Ke<s<ull !!excitabilitatea unui $usc0i creste odata cu &radul de intindere al ilinOc0iului21L li$itea3a aparitia contracturii/retracturii $usculare prin intinderea prelun&it( a iiD5e0iului #!!reactia de alun&ire2 descrisa de Kabat1L dcclansea3a reflexul $uscular de intindere atunci cand $usc0iul este intins %n use! cu rol favorabil asupra siste$ului nervos si al tonusului psi0ic al bolnavuluiL $entine $e$oria <ineste3ica pentru se&$entul respectiv prin infor$a'iilc )p i $e %c pri$este (7C de la receptorii articulari si periarticulariL pre3enta per$anenta a <inetoterapeutului alaturi de bolnav asi&ura $en?inerea iiiitialiilui acestuia din ur$aL asupra aparatului circulator $iscarile pasive executate rit$ic au cfcctclc Mlivn$cc ale unui po$pa' asupra vaselor $ici $usculare si asupra circulate" veno/ llniliilice dc intoarcere prevenind sau eli$inand ede$ele &enerate de i$obili3arc. % 1csi aparent $obili3area pasiva pare a fi o te0nica foarte si$pla in ca3ul %$liiiivilor cu 0c$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrals trebuie si se #inn sca$a dc o scrie de re&uli de ba3aJ a( u$oastcrca exacta a bolii de care sufera pacientul precu$ si a starii ^%nii lunlor anato$icc cc vor fi $obili3atcL l>> alc&crca po-i#ici bolnavului in ob)increa condi?iilor dc relaxarc $axiin( si ) HiMl*ilitalea ur$aririi dc catre bolnav a $iscarii cfectuatE pasivL

cfccluuiva $obili-Slrii pasive luiinai pc axclc fiziolo"iee dr mi+care 2i asocicrca constants a clcincntclor de facilitarc adccvateL c1 $ana tcrapcutului va evita un contact prea lar& cu tc&u$cntcle care acopcra Ktupcle $usculare spasticeL locul si forta cu care se executa $iscarea pasiva trcbuie sft fie prin ele insele ele$ente de facilitare sau in0ibitie! functie de obiectivul ur$aritL c( va fi $obili3ata analitic fiecare articulatie in parte fiind inter3isa $obili3arcu unoi articula'ii prin inter$ediul alteiaL C( se va evita provocarea durerii prin $obili3area articulara si in ca3urile in care a$plitudinea de $iscare articulara este foarte $ult li$itata antal&ic ne vo$ asi&ura dc li$itele in care durerea este suportabilaL $( para$etrii funda$ental de execute #forta! vite3a! durata! frecventa1 vor fi adapta^i per$anent starii locale si obiectivului ur$aritL h( este considerata utila pre&atirea articula'iei de $obili3at prin proceduri de incal-ire locala. @C lan&a $obili3area pasiva pura! pentru bolnavul 0e$iparetic spastic pre3inta iniportanta si te0nicile de $obili3are pasiva asistata! $obili3area auto/pasiva si $obili3area pasivo/activa. Mobili3area pasiva asistata confera toate avanta'ele terapeutice descrise $ai inaintc cu conditia respectarii ur$atorilor para$etriJ po3itia de lucru corecta a bolnavului si a <inetoterapeutuluiL corectitudinea aplicarii pri3elor si a contrapri3elorL ale&erea 'udicioasa a $anevrelor! fortei Ei rit$ului $obili3arii. @entru bolnavul spastic de cau3a vasculara cerebrala se poate ur$a un proto/ col dc $obili3are articulara pasiva ase$anator celui descris in continuareJ din dccubit dorsal se va $obili3a u$arul pentru toate $iscarile #$ai putin retropulsia1! cotul! pu$nul si $ana pentru toate $iscarile! soldul pentru toate $iscarile #exccptand extensia1! &enunc0iul! &le3na si piciorul! pentru toate $iscarile. @entru $obili3are in retropulsie a u$arului si extensie a soldului bolnavul se plasea3a in dccubit ventral sau controlateral pe partea sanatoasa. >e preferat decubitul contro/ latcral! $ult $ai bine suportat. @ri3ele si contrapri3ele se vor efectua tinand cont de faptul ca presiunea reali3at( dc contactul $anual al terapeutului cu $asele $usculare! tendoanele si articulatiilc care intra in sc0e$a de $iscare constituie ele$ente de facilitare a contractiei $usculare. (pre exe$plu! in deficitul de contractie voluntara a $usc0iului triceps 0ra0ial! presiunea exercitata de rnana terapeutului pe corpul $uscular va crestc iinediat capacitatea bolnavului de a extinde cotul si $usc0iul biceps bra0ial sc va iclaxa si$ultan intr/o oarecare $asura. Tc0nica dc executare a $obili3arii pasive poate fi diferita de la ca3 la ca3. Sn $od obisnuit! sc recur&e la $iscari lente! pro&resive! pe toata a$plitudinea posibila! i/ii insistent si cu cresterea presiunii la capetele cursei $iscarii. @entru articulatiilc i$ci ale dc&etclor sc pot face tractiuni in ax care prin decoaptarea capetelor articularc asi&ura un &rad $ai $are de $iscare.
c1

229

#1 $aiirvin niai ilcoie0ilfl H*)ue-liilft !!HcuturarcW2 $e$l$ilui rePpectiv! .rntsi. $atii'virt scP cl'cutucn-it i u ncnpnl icluxftrii nc&$onliirc en pri$ li$p nl iiin0ili-rtiii pasivc sail inlriuilal! inlir ullc inancvre. K inctotcrapeutul pi $ile cxlir$itutca distal( a $c$brului paretic 5i Ti i$pri$rt 'u nliuari repetate! dc a$pliludinc $ica. l/or'a aplicata in $obili3arca pasiva este dependents atat de $o$entul apari'iei tliirei ii! cat si de experienta terapeutului care va aprecia pra&ul real al bolnavului #iniil#i bolnavi au pra&ul de sensibilitate $odificat si recla$a ne'ustificat durcrea il$ cu totul alte $otive1. Kitc3a i$pri$ata $iscarii este variabila! inpri$ul rand dupa obiectivul ur$arit. ' itnd sc cauta in0ibitia tonusului $uscular exa&erat al unui $usc0i spastic! vite3a '" intindere $usculara va fi foarte lenta! sub pra&ul declansarii reflexului $uscu/liii dc intindere. %nvers! in ca3ul in care se ur$areste facilitarea contrac'iei unui $usc0i! vite3a de intindere va fi $are. Iit$ul si durata $obili3arii pasive se supun acelorasi re&uli le&ate de obiectivul ii'iapeutic ur$arit. H sedinta de $obili3are articulara pasiva nu trebuie sa depaseasca ,0 $inute! ilar va fi repetata de =/+ ori pe 3i. Mobili3area articulara autopasiva se reali3ea3a prin $obili3area unui se&$ent dr $e$bra cu a'utorul unei alte parti a corpului! direct sau prin inter$ediul unor dispositive a'utatoare. Este o $etoda extre$ de utila bolnavilor cu 0e$ipare3a de iMiolo&ie vasculara cerebrala deoarece este usor reali3abila! poate fi intercalate $ire sedintele de <inetoterapie pasiva si ceea ce este $ai i$portant! nu a&resea3( pi a&ul durerii si poate fi executata la do$iciliu de catre bolnavul instruit in prealabil. %'l in ac?iunea $e$brului sanatos! se pot $obili3a foarte bine articulatiile $e$bralui paretic. Mobili3area activa i$plica contractia $usculara voluntara a se&$entului dc nic$bru corespun3ator. >eoarece contractia $usculara poate fi reflexE sau voluntara! in practica recuperatorie vorbi$ despre doua $odalitati de $obili-are in livaJ reflexa si voluntara. Mobili3area articulara reflexa este un instru$ent terapeutic foarte util in ra-.urilc in care deficitul de contractie $usculara al bolnavului 0e$iparetic este $a'or. @ractic! este vorba de acele contractii $usculare ce apar ca raspuns la sti$uli HiMi-itivi in cadrul arcurilor reflexe $otorii. .ceasta activitate $otorie pri$itiv., Hslo sursa pri$elor aferente proprioceptive si poate fi utili3ata ca si !!starter2 in )1ii1&ra$ul recuperarii contractiei $otorii voluntare. %'ractic! este vorba de acele contractii $usculare reflexe ce pot fi obtinutc prinJ utili3area cu scop terapeutic a reflexului $uscular de intindereL intindcrea 0i usc( a unui $usc0i inervat deter$ina contractia acestuia si conco$itcnt $usc0ii iinla&onisti sunt $0ibati! eel putin atata vre$e cat $ecanis$ul inervatiei reciprocc ul lui (0errin&ton este func6onalL 22B

-reacfia do ee0ilibru repie-$la o suits dc rcllcxc moduli ce sc dcclansca-.fl in restabilirii ec0ilibrului corpului dc ficcarc dat( cand accsta cstc pcrturbut pun ac'iunca unci for^c cxtcrioarcL reflcxclc dc po3itie sau de postura! an&renate in pastrarea po3itiei ortostaticc! i</elansca3a feno$ene de contractie $usculara si relaxare pe ba3a unor reflcxc cu punct dc plecare din $usc0i! articulatii! te&u$entele plantelor! labirint! oc0i. Mobili3area activa repre3inta! in fond! tipul de $iscare fi3iolo&ica a sc&/ incntului de $e$bru luat in considerare. Efectele $obili3arii active se suprapun celor ale $obili3arii pasive! cu $entiunea ca re3ultatele obtinute sunt $ai i$portantc si contribuie la recasti&area sau la de3voltarea coordonarii neuro/$usculare. >intre $odalitatile te0nice de reali3are a $obili3arii active! voluntare! pentru bolnavii pe care ii ur$ari$ in cadrul cercetarii un rol deosebit il repre3inta $obili3area auto/pasiva Ei $obili3area libera. Mobili3area activa contra re3istenta! dci'i face parte din aceasta cate&orie va trebui contraindicata in toate ca3urilc deoarece a&ravea3a deficitul neuro/$otor existent. Mobili3area auto/pasiva este reali3ata prin acordarea unui a'utor bolnavului care rcali3ea3a activ o $iscare a carei a$plitudine si forta se afla sub para$etrii nor$ali. .'utorul acordat de catre <inetoterapeut se indreapta spre sustinerea ctintractiei $usculare voluntare! directionarea $iscarii pe toata a$plitudinea si pentru sustinerea se&$entului rnobili3at in rolul pe care il are in desfasurarea unei iniscari voluntare co$plexe. @entru a i$plini aceste de3iderate se cere respectarea catorva re&uli &eneraleJ forta exterioara aplicata nu va substitui niciodata forta $usculara proprie de3voltata de bolnav! ci o va a'uta doarL forta exterioara se va aplica pe directia $usculaturii asistateL asistarea $iscarii trebuie sa eli$ine orice alte contractii $usculare! in afara cclor necesare reali3arii $iscarii dorite.
Mopul

(ehnici de facilitare 0i metode speciale de recuperare neuro-motorie fn hemipareza spastica de etiolo"ie !asculara cere$rala Tc0nicile $etodelor conte$porane de <inetoterapie se ba3ea3a pe activarea unor $ecanis$e sen3itivo/$otorii co$plexe ce includ toate eta'ele nevrax/ului si ccr din partea recuperatorului cunostinte serioase despre or&ani3area sen3itivo/ $otoric a activitatii $otorii voluntare. %nfluentele extero/ si proprioceptive asupra actului $otor voluntar au o i$portanta covarsitoare. Kinctoterapeutul poate ale&e dintr/o $are varietate de $etode te0nicile celc $ai adccvate bolnavului pe care il recuperea3a. @entru o intele&ere clara a datelor pre3entate in continuare! este ncccsara cxplicarea unor tcr$eni te0nici ce vor fi utili3ati. 7otiunea de exercitiu tcrapeutic #%'1.' %'.1! sc ref era la orice activitate $otorie repetitiva pe care un bolnav o pcrfonnca-a cu usistcnta sau sub suprave&0erea unui terapeut! in scopul dc a $odifica tonusul $uscular Ei-sau a crcste for^a si coordonarea $iscarii voluntare. 2:0

Terinenuldc lLu ilitarcticiiro $u$ iil.ua* Mr lnln/.ii $trM nltti i i6/ lacililurc a contrac)ici $usrulnu' vnliinlnic. clil si pentiu accleu cc %'Hiul$ la $lii0i)ia ci. Totul so rui'crfi la contcxtul i 'li$e in care so ac#ionea-.a. %'acilitarca ncuro/$usculara propnnccptiva #@7%/1 sc refcra la oricc lip dc pioeeduia prin care alcrcnXa scn-ilDa peritonea din $usc0i! tcndoane si articula'ii eslc folosita pcntru facilitarca de3voltarii unei contractii $usculare voluntarc. (0errin&ton a def$it conceptul de facilitate si in0ibitie in ter$enii $odului in i/arc sti$ulii experi$entali sau aparuti in $od natural din siste$ul nervos periferic #rceeptori si nervi1! influentea3a excitabilitatea $otoneuronilor alfa din coarncle anlcrioare ale $aduvei spinarii. Hricc sti$ul sau salve de sti$uli care a'un& la $otoneuronii spinali! fie de la nivel central pe caile descendente! fie de la periferie pe cai ascendente de ori&ine nuisculara sau cutanata! deter$ina o descarcare a unui nu$ar li$itat de neuroni #-ona dc descarcare1! si excita subli$inal alti neuroni din vecinatate #3ona de rcac^ic subli$inala1. Hrice sti$ul supli$entar care poate deter$ina recrutarea de neuroni adi^ionali d$ -.ona de &ranita subli$inala si trecerea lor in 3ona de descarcare a fost considerat ra liind sti$ul facilitator. %nvcrs! orice sti$ul care deter$ina iesirea unui nu$ar de neuroni din 3ona dc descarcare si trecerea lor in 3ona de &ranita subli$inala a fost considerat sti$ul in0ibitor. @rin aceste cercetari! (0errin&ton a stabilit $ecanis$e fi3iolo&ice dc un tlcosebit interes pentru terapie si recuperare. %n oricare dintre situatiile intalnite! afectarea siste$ului nervos sen3itivo/$o/ loi se poate reduce conceptual pana la anali3a re&larii descarcarii $otoneuronilor ulla. %n ca3ul $usc0ilor slabi! va trebui sa se creasca rata de descarcare a $oto/ neuronilor ce inervea3a acesti $usc0i! eventual prin cresterea excitabilita#ii lor. %n %'a-.ul $usc0ilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descarcarii $otoncuronilni Hpinali ce inervea3a acesti $usc0i fund exa&erat! va trebui sca3ut intr/un $od oareeare. Este de$onstrat faptul ca parti ale corpului precu$ si unele tesuturi speeiliee pot l2i $anipulate in ase$enea $aniera incat aferentele sen3itive sa produea pi in $ecanis$e reflexe efecte excitatorii sau in0ibitorii asupra activitatii $otoncuroniloi ill lit. >c ase$enea! se poate induce activarea corticala prin sti$ularea $otiva^ionalii Ki-sau crnotionala iar prin caile descendente cortico/spinale sa se $odificc &radnl tie descarcare al $otoneuronilor printr/un $ecanis$ $otor voluntar re3idual #aeele pftr)i ale cailor cortico/spinale si extrapira$idale neafectate de le3iunea vasculai a1 Mccanis$ele de ori&ine periferica sunt $ai si$ple si $ai bine intelesc. Teornli, lin (0errin&ton asupra su$atiei spatio/te$porale a excitatiilor provenite de la diterite Mirse "'i a'un& la acelasi $otoneuron alfa conferindu/i acestuia caracterul dc su$atoi de i$pulsuri! asi&ura o ba3a teoretica suficienta pentru explicarea $ecanis$c/ lor prin care actionca3a te0nicile de facilitate proprioceptiva a contrac?ici i$iscu/ lure voluntarc. Icali-arca su$atiei excitatiilor are o ba3a anato$ica evidenla in i nnver&en)a sinaptica a excitatiilor perifcricc si ccntralc spre $otoncuroni sun
2:,

inleiiicuroni $ini$i. Corclurca luiic)ionalft a acestei conver&ent^ u lost dc$nnstrat. 5i ca! pi in tcl$iu dc ncurofi-.iolo&ic. inrc&istr(ri intracelularc dc la un sin&ur $oto/ iKniron alia sau de la un intcrncuron spinal! au de$onstrat influence sti$ularii strncturilor nervoase centrale #cortex $otor1 sau periferice #ra$uri nervoase inuscularc sau cutanate1. @rin studii EMG la o$! efectuandu/se inre&istrari dintr/o unitate $otorie i3olata! s/a aratat ca unitatea $otorie poate fi activata de excitantul volitional #prin caile dcsccndcnte ale (7C1! de catre excitatii provenite din reflexul $uscular de intinderc si de catre sti$ulii nociceptivi. >eci! eel putin din punct de vedere teoretic! terapeutul poate $odifica excitabilitatea $otoneuronului alfa prin sti$uli supli$entari dc ori&ine centrala si-sau periferica. Totodata ar fi posibil sa fie in0ibata activitatea acclorasi $otoneuroni prin punerea in activitate a flbrelor nervoase aferente ce au concxiuni in0ibitorii cu $otoneuronii respectivi. %ntensitatea influentei pe care o poate exercita terapeutul va reflecta tipul de sti$ul folosit! relatia anato$ica dintre partea sti$ulata si $usc0iul a carui contractie este $odulata! precu$ si unii para$etri particulari ai sti$ulului. %n felul acesta se poate controla sau &rada efectul $odulator exercitand o influenta $ai puternica initial si reducand pro&resiv actiunea $odulatorie pe $asura ce bolnavul isi recasti&a capacitatea de a $obili3a indepen/ dent &rupul de $otoneuroni spinali sub coordonate voluntare de ori&ine centrala. Trebuie subliniat faptul ca nu este necesar ca sti$ulul facilitator sa fie capabil sa declanse3e el insusi descarcarea $otoneuronilor. Efectele sinaptice subli$inale sunt suficiente pentru interac^iuni facilitatorii sau in0ibitorii intre sti$ulii periferici si cei centrali astfel ca $otoneuronii pot fi trecuti inspre si in afara 3onei de descarcare fara depolari3area lor efectiva. Conver&enta influentelor excitatorii periferice si centrale asupra $otoneuronilor alfa sta la ba3a facilitarii descarcarii acestor $otoneuroni prin co$anda voluntara folosind sti$uli excitanti periferici! cu$ ar fi intinderea $usculara! de exe$plu. >at fund faptul ca cei doi sti$uli provin din re&iuni diferite! ei trebuie sa soseasca $ai $ult sau $ai putin si$ultan pentru a putea produce depolari3area necesara depasirii pra&ului de excitabilitate. C'a i$plicatie practica reiese ca este foarte i$portant intervalul de ti$p dintre co$anda centrala a contractiei $usculare si ele$entul facilitator periferic. Este vorba de un interval critic pus in evidenta de cercetarile lui 8oOa. Efectul terapeutic de facilitare este $ai puternic daca sti$ularea periferic( este sustinuta prin repetitie #de ex. baterea $usc0iului este $ai eficienta decat o sin&ura intindere brusca1! eventual prin folosirea unui vibrator $ecanic aplicat direct pe corpul $uscular. (e stie ca eel $ai si$plu si eel $ai cunoscut $od de facilitare periferica a contractiei $usculare voluntare consta din declansarea reflexului $uscular de iiil$derc in $usc0iul de facilitat! prin intinderea brusca a $usc0iului inaintea conlractici. Fibrele aferente ale reflexului $uscular de intindere au o vite3a dc conduccre $arc si infor$atia provenita din fusurilc neuro/$usculare intinsc a'un&c po tale $onosinaptica la $otoneuronul din care provine incrva^ia $usc0iului icspcctiv si induce o excitafie puternica. .ccleasi fibre aferente fac si concxiuni 2:2

$nllisi$iptiiv in0ibitor"" en $ntitncun$ii nl0i ir $crven-ft $ii5i tin aui.ip.niiivii W ri$ i'c a lost int$s! .lat #i$p rill inervn)in K/% ipiocft a $ui'cliiloi soni.iiu i nu cslo ulli'iala! terapcuHil bencliua-fl dc efcctul inliiulcrii $uscularc brusle atat pcnlni fttnlitarca contrac'iei in i$isc0iul slab! cftt si pentru in0ibi^ia conco$itcntil a niiisi/0iului 0ipcrtonic! anta&onist. @C lan&a efcctele $odulatoare ale sti$ularii proprioceptive dcscrisa $ai sus! Exisl: si al#i factor" $ai subtili care trebuie luati in consideratie atunci cand se "$ rea3( pentru recuperarea bolnavului 0e$iparetic spastic de etiolo&ie vascularft iriobrala. Ia$anand tot la reflexul $uscular de intindere! o i$portanta deosebit( o are i it % a de aplicare a sti$ulului. Ieceptorii $usculari de intindere produc un tren dc linpulsuri si nu un i$puls unic pentru fiecare sti$ul in parte. Frecventa trcnului dc %$pulsuri depinde de $ari$ea si rata intinderii. >eci! pentru o intindere $uscular( ilnt( #ce se poate traduce clinic prin a$plitudinea $iscarii1! se va obtine un efcct tiicilitator $ult $ai puternic daca intinderea se efectuea3a rapid sau! $ai bine! sc t'u/cuta intinderi repetate ori se aplica vibratii pe corpul $uscular. Iata intinderii este! de ase$enea! foarte i$portanta intrucat relaxarea unui Dusc0i #cfect opus facilitarii1 poate fi obtinuta printr/o intindere foarte lenta si $is#iiuita a $usc0iului respectiv. %n aceasta situatie fusurile neuro/$uscularc sunt ..dcscnsibili3ate2 pro&resiv deoarece procesul de excitatie se de3adaptea3a. in felul &ccsla! sti$ulul de intindere !!se strecoara2 initial printre receptori de intindere fti ft sa creasca senonificativ rata descarcarii $oto/neuronilor ducand apoi la oboseal( $rcunica si lipsa de raspuns. 8a un pra& nor$al de excitatie al $otoneuronilor npiuuli! dupa o intindere lenta. $usc0iul va avea un tonus $ai sca3ut co$parativ in c.cl dinaintea intinderii! scadere care estc proportionala cu rata intinderii si durala 'u, care este $entinuta. Trebuie subliniat faptul ca intinderea $usculara lenta si sus^inuta este ccl $ai linn $i'loc terapeutic de obtinere a relaxarii unui $usc0i sau a unui &rup $usculai ! i"*"i cu$ intinderea brusca a $usc0iului este eel $ai bun sti$ul de facilitate a MHitrac^ici $usculare voluntare. .lte $i'loace utili3ate pentru facilitarea contractiei $usculare voluntare siuitJ ii)ilicurea rapida de cubuii de &0eata pe te&u$entul ce acopera $usc0n paii/lici # 'u in activarea unor reflexe cutaneo/fu3oriale1 si utili3area #in extre$is1 a sli$ulilur nociccptivi in scopul relaxarii unor &rupe $usculare extensoare! conco$itent cu f$ ilitarea contractiei flexorilor anta&unisti. %n ca3ul bolnavilor cu 0e$iparc-fl past ic+ sti$uiarca nociceptiva a plantei va induce contractia doi sifiexorilor plantai i fl relaxarea tuturor extensorilor $e$brului inferior. Continuand cu o intindere li'iit. si prclun&ita se poate obtine o relaxare de $ai lun&a durata. %n 'uiul anului ,B;0! Mar&aret Iood a introdus in arsenalul terapeutic o noua pi>ccdura ba-ata pe utili3area unor sti$ulari $ecanice sau tcr$ice blandc pc .upialaXa te&u$cntului care acopera $usc0ii de facilitat. Explicatia cstc fur$-ala 'li/ iii'livarca sistoinului &a$$a.

'33

lui .ll6fiutH7fi colnbornlo$ an idevul c/ , H#.% unni sistc$ co$/ plex dc ori&uic cortical. ce asi&n$ un cfccl sliniulaloi s ..... 0it i d$ $edial dc sislciiuil &a$$a (ti$ulated piclii cure acopcra un i$i5cln sc0clctic induce o cxcila#ic in $otoneuronii corticali ai caror axoni descendenti! prin tractul cortico/ spinal! fac le&atura sinaptica cu $otoneuronii &a$$a ce inervea3a $usc0ii corespun3atori. Mccanis$ul operea3a selectiv astfel ca sti$ularea a'un&e exact la $usc0ii al caror invelis cutanat a fost sti$ulat. @e lan&a te0nicile de facilitare periferica a contractiei $usculare voluntare! sc discuta din ce in ce $ai $ult despre posibilitatea facilitarii centrale a activita?ii $otorii voluntare. Facilitarea centrala poate fi considerata ca o alternativa sau ca un ad'uvant al sti$ularii periferice! in special pentru obtinerea relaxarii $usculare! dupa cu$ aprecia3a Hsvaldo Mi&lietta. .plicatia de sti$ul rece local se poate reali3a prin $ai $ulte $etode si trebuic lacuta distinctie intre racirea profunda si prelun&ita care induce relaxarea $uscularL" 5i sti$ularea superficiala! de scurta durata ce facilitea3a contractia $usculara. Efectul relaxant al racirii profunde se poate ba3a pe acelasi feno$en ca si relaxarea obtinuta prin intinderea lenta a $usc0iului! cu deosebirea ca reflexul dc inlindere $usculara lenta desensibili3ea3a fi3iolo&ic receptorii la intinderea $uscu/ lara! in ti$p ce racirea profunda produce o !!blocare la rece2 a procesului excitant in receptor sau in fibrele aferente! ase$anator bloca'ului conducerii nervoase indus prin aneste3ie locala. 6n $usc0i so$atic poate fi adus intr/o stare de flacciditate $axi$a intrerupand toate fibrele radacinii dorsale care conduc i$pulsurile aferente. Confor$ cercetarilor lui 8aic0nen! este $ai avanta'os in spasticitate sa se bloc0e3e conducerea nervoasL" prin racire #care este un feno$en reversibil1 decat prin de3aferentarea selectiva! cfcctuata c0irur&ical #care este i$precisa si &reu de controlat1. 6n alt $ecanis$ si$plu! studiat de (0errin&ton si utili3at apoi in practica rccuperatorie! este reflexul de retractie la sti$uli nociceptivi. >eoarece acest rc/ flcx se $anifesta in $od obisnuit sub for$a unei siner&ii de flexie! atat pentru $e$brele superioare cat si pentru cele inferioare! aplicarea de sti$uli nociceptivi blan3i poate fi utili3ata in scopul facilitarii $iscarilor voluntare de flexie. (ti$ularea $asiva va induce $iscari pluriarticulare siner&ice. Exista si o posibilitate prin care doua influente facilitatorii periferice! dintre care una specifica #constand din intinde/ rca unui $usc0i i3olat1 si alta &enerali3ata #prin initierea unui reflex nociceptiv1! sa sc suprapuna favorabil. Metodele <inetoterapeutice care utiii3ea3a iradierile i$pulsurilor! reactiilc asociate! siner&iile si alte efecte re3ultate din efortul $axi$al executat de catrc ii$sculatura restanta si functionala! pot fi considerate ca fiind facilitari centrale in1 $eat conexiunile sinaptice in care au loc excitatia sau in0ibitia supli$entara! sc alia exclusiv intre ele$entele (7C. .ceste $etode nu recur& la sti$uli perifcrici pentru facilitarea contractiei $usculare voluntare ci se li$itea3a la recrutarca dc $oloneuroni ce inervea3a $usc0ii slabi din sc0e$a de actiune! in corela'ic cu contracfia voluntara $axi$a a $usc0ilor puternici. 2:=

% lividc accslor at)inni $uif ttlnlinilc nnor fiicin6/ ncuio$ilr $! uit-nltP 0i Mlvrlul #./ill<'xiilui! %runcliiu0ii ccK'liinl. i ricliclulin si $ndiivei sp$ain .'.< * oiisulrni i fl i/xis%. o pro&ru$arc ur&ani-iit. dc asa inaiiierfi incut $iiscl$ individuali liiul sa ilrv$a activi si$ultan sau in sccven)c tcinporarc stcrcotipc! in ti$pcc sunt ini)iali/! %n invclul (7C! diferitc $isc(ri voluntarc. 6ncle dintre accstc circuitc trans$isc Hi/netic sunt $ai $ult sau $ai pupn unifor$e pentru toti oa$enii si sunt fixate $ilid. .ltcle sunt particulare unor indivi3i! casti&ate in virtutea unor expcrien#e $olorii proprii si sunt $ult $ai vulnerable. (tudii de neurofi3iolo&ie ce includ sti$ularea unor arii disociate din cortcxul incbral $otor al $ai$utei! au relevat o or&ani3are si$etrica de care dcpindc %lilrca&a activitate a $usculaturii so$atice voluntare. Extrapolarea acestor date conduce la ideea confor$ careia creierul nu recunoaste $usc0ii i3olati! ci nu$ai Discarilc #Evarts1. 8ucrarile lui Hun& si Iuc0 arata ca! di$potriva! crcicrul ..n$oastc2 $usc0i individuali aflati sub controlul sauL $otoneuronii superior" u/pic-cntand $usc0i individuali sunt &rupati in arii distincte ale cortexului $otor! icusindu/se provocarea contractiei i3olate a unor $usc0i prin sti$ularea unci Hiiu$ite arii. >aca intensitatea sti$ularii creste! $usc0ii incep sa se contracte in &uipe corelate functional in ti$puri de contractie siner&ica. Cea $ai si$pl( i'xplica#ie o constitute acceptarea existentei unei pro&ra$ari in cortexul $otor! cu %'onexiuni excitatorii intre $otoneuronii vecini! astfel ca activitatea intre&ului &$p lu/nronal incepe sa iradie3e sau atra&e in actiune &rupul neuronal adiacent care %ncrvcu3a $usc0ii corelati functional. @oate exista si neuroni in0ibited care stin& iti'livitatea $otoneuronilor ce inervea3a $usc0ii anta&onisti. H $are parte din repertoriul $otor nor$al al o$ului depinde de circuitcle nniionale deter$inate &enetic si fixate solid. Tipuri de activitati $otorii $ai $ult Mil $ai putin co$plexe sunt construite prin invatare $otorie individuals si sunt Hians le&ate de experienta! pentru a putea fi fixate. %n aceasta versiunc! ficcarc in livitate $otorie identificata in repertoriul $otor u$an va fi repre3entata prin/ li nu ansa$blu de celule intercalate sinaptic care descarca in aceeasi sccvcn)a! ludilcrent de $odul in care este initiata activitatea! producand aceeasi $iscarc cvidenta. >aca o ase$enea or&ani3are este o caracteristica prevalenta a nivelelor corti/ till! %runc0i cerebral! cerebel si $aduva spinarii! nu este surprin3ator ca un cfort li-ic intens efectuat de partea sanatoasa! de catre un bolnav 0e$iparetic spastic! poalc facilita executarea aceleiasi $iscari de partea bolnava sau ca un $usc0i slab n. dc-volte o forta de contractie $ai $are cand se contracta in siner&ie cu al)i $usc0i de valori nor$ale. %'nvita din punct de vedere terapeutic! valoarea facilitarii $iscarii voluntare %n $ ulili-arca reactiilorasociate! a iradierii i$pulsurilor sau a alter tipuri dc $iscare ilt/ $asa! cstc controvcrsata. %n procesul de reor&ani3are $otorie cc ur$ca-a unei li'-.iuni a siste$ului ncrvos central! accst &en de activitati $otorii rcprc-inta o ctapfl i nix/ poalc fi depasita sau nu in funclic dc nu$crosi factori! dintre care inliiulcrea >H\ lopo&ialia %c-iunii 'oaca un rol loarle i$portant. Ceea cc ticbuic iv)$ut este

2 35

l in )H'nini u a$$iii-i riiip. ii t$ipiTflrii $otorii! !n . .,. $r... .in '!$ci1'u #./! dc nias.! irpir-iiilri %%%%H a $a$lrsl.iie a aitivita)n inotoin vuliiiiliin *" $iica suisa dc livd %$c< scn-itiv pcnf'cric pcntrii bolnav. >aca aceste ini5can so lixea-a solid pr$ fnva#arc $otorie incorcct( si repctarea la infinit a acclorasi &csturi! pro/ l1a0ili#utca rcdobandirii unei activitati $otorii voluntare fin coordonate! scadc scinnillcativ. >aca insa se exploatea3a rational re3ervele functionale ale bolnavului si aceasta etapa din evolutia $otricitatii este exploatata in perfecta cunostinta dc cau-a! este posibil ca in nu$eroase ca3uri sa se poata i3ola $iscari voluntare care apoi trecute sub control voluntar sa fie co$puse in diferite co$binatii si sa sc a'un&a la $iscari voluntare co$plexe coordonate sau c0iar la auto$ati3area unor &esturi corecte. (tudii anato$ice si fi3iolo&ice aduc unele ar&u$ente in acest sens. >c/acu$ este dovedita re&enerarea unor procese neuronale dupa distru&eri dc #esuturi in siste$ul nervos central! cu reor&ani3area spontana a unor retele neuronale cc pot fi suportul unor activitati $otorii $ai $ult sau $ai putin evoluate. @lasticitatea siste$ului nervos central ba3ata lar& pe feno$enul de redundanfa reprc3inta potentialul necesar refacerii functiei. Conceprul !!retelei $ultiple2 con/ for$ careia toate nivelele (7C sunt i$plicate in re$edierea oricarei functii! $ai dc&raba decat existenta unor centrii separati pentru fiecare activitate! concorda cu ulti$ele date referitoare la or&ani3area creierului #Harris1. %n afectiunile siste$ului nervos central co$plexitatea deficitului $otor este clatorata de3or&ani3arii activitatii $otorii la nivelul diferitelor eta'e de inte&rare si control. Cu toate ca &radul de dificultate pe care il ridica recuperarea in ase$enea ca-uri este foarte $are! insuficienta sau eficienta partiala a altor $i'loace terapeutice #incdica$entoase! c0irur&icale1 face ca $edicina fi3ica! cu $i'loacele ei terapeutice spccifice sa ocupe un loc central in incercarea de a a$eliora functiile pierdute de catre aceasta cate&oric de bolnavi. Kinetoterapia! desi este folosita de secole constituie inca un do$eniu in care cautarile si controversele sunt extre$ de nu$e/ roase. >e3voltarea unor te0nici de <inetoterapie ba3ate pe datele noi de neurofi3iolo&ie a co$porta$entului $otor a repre3entat un pas inainte si este necesara o su$ara trccere in revista a principiilor ce stau la ba3a celor $ai co$une dintre ele. Metoda Iood a fost i$a&inata de Mar&aret Iood pornind de la patru notiuni funda$entale de neurofi3iolo&ieJ nor$ali3area tonusului $uscular si evocarea raspunsului $uscular dorit este dcsavarsita folosind sti$uli sen3itivi adecvati. Este nevoie de un !!input2 corect pentru a obtine un raspuns corectL controlul sen3itivo/$otor este ba3at pe de3voltarea continua! astfel cE i ecupcrarea trebuie sa porneasca de la nivelul pe care il are bolnavul si sa pro&rese3e sccvcn^ial spre nivele din ce in ce $ai inalte ale controlului sen3itivo/ $otor. Kuspunsurile $usculare obtinute reflex sunt folosite in !!patternuri2 din ce in ce $ai co$plexe cu scopul de a reali3a controlul supraspinal al $usc0ilor i$plica'i in activitatea $otorie reflexaL fiecare $iscare care se executa trebuie sa aiba un scop precis! o finali3are pu/slabilita. Cand cortcxul $otor co$anda o $iscare de tipul !!prinde obicctul2 / 2:;

' cntrii Hiilicorlicali i$plicit1" %n poiloHnnn#n $oloric prodiic fneililni. i .$i $lu0i)iit inuOc0ilor in $anicra ecu $nt lulcrvitt.t pcnlru a asi&iini $iscflrii eel nun $ull ^ratl <lc coordonarc. (cn3a'iilc care sc percep in lot cursul $iscftrii rcpic-inlrt de$onic <lo 0a-+ ale invTtTrii $otoriiL / &0ida'ul sen3itivo/scn3orial cste cxtre$ de i$portant! in special in ctapclo %n care trata$entul este focali3at la trunc0i! $e$bre inferioare si extre$itatilc proxi$ate ale $e$brelor superioare! care se afla in $asura $ai $are sau $ai inic(! sub controlul centrilor subcorticali. >aca trata$entul este axat pe de-voltarca peiTor$antelor $otorii ale se&$entelor distale ale $e$brelor superioare! atenfia 5i concentrarea volitionala sunt cele $ai i$portante! $ana aflandu/se in $ai $arc $asura sub control cortical direct. Caracterul distinctlO al acestei $etode de recuperare neuro/$otorie ce datea-+ din anii ,B+=/+;! il constituie folosirea excesiva a sti$ularii cutanate cu scopul controlarii tonusului si a contractiei $usc0iului subiacent. Cea $ai eficienta sti$ulare cutanata se reali3ea3a prin perierea te&u$entului sau prin trecerea rapida a unor cuburi de &0eata. >esi pare $isterioasa! accasta $etoda are o ba3a neurofi3iolo&ica de$onstrate. (ti$ularea $ecanica si tcr$ica i cce a pielii ce acopera $usc0ii sc0eletici! duce la activarea aferentelor &a$$a cc incrvea3a receptorii pentru intinderea $usculara din acei $usc0i. .ceEtia vor rc&la activitatea fusurilor neuro/$usculare in asa fel incat va creEte tonusul precu$ s!i raspunsul contractil la intindere. Tc0nicile specifice de sti$ulare utili3ate in recuperarea neuro/$otorie influcn/) ca-a reactivitatea neuro/$usculara a bolnavului printr/o dubla actiune / ne&ativ( si po3itiva. Te0nicile de influentare ne&ativa sunt acele te0nici pe care le foloscstc <incto/terapeutul in incercarea de a bloca sau eel putin a reduce influen3a centrilor ncrvosi inferiori de re&lare Ei control al $iscarii. @rin te0nicile po3itive sc inccarci puncrea in 'oe si reconditionarea reactiilor auto$ate si a celor de inte&rarc aflatc la nivclul eta'elor superioare ale siste$ului nervos central. Metoda 4obat0! bine cunoscuta in practica recuperatorie! se ba3ea3a pc doitl principii care ilustrea3a toc$ai ceea ce a$intea$ $ai susJ // in0ibitia sau supri$area activitatii tonice reflexe anor$ale! avand ca rc-!ullut icducerea si re&larea tonusului $uscularL / facilitarea inte&rarii reactiilor superioare de ridicare 5i ec0ilibru in secvun)a dc-voltarii lor adecvate! ur$ata de exersarea unui pro&ra$ de activitati ele$cntarc. .utorii! 4ert0a Ei Karel 4obat0! sublinia3a ideea confor$ careia scopul trata/ $cntului nu trebuie sa fie intarirea unei $usculaturi care nu este parali3at(! prin clbrturi fi3ice care nu fac decat sa creasca tonusul $uscular si i$plicit spasticitalca. liste escntial ca in ti$pul trata$entului sa oferi$ bolnavului cat $ai $ulte scn-.a#n posibilc asupra tonusului $uscular! posturii si a $iEcarii. %n0ibi^ia activitatii tonice reflexe se face prin &asirea pentru fiecarc bolnav in partc a po-!i)iilor rcllcx in0ibitorii. .ccstea sunt! in &eneral! po3i^iilc dia$etral sail partial opusc po-.itiilor pc care le adopta spontan bolnavul.
2:A

%'licililiirni $te&r.rii renc)itlor supciioarc dc ridiuire Oi oi'lnli0iu const. in slnniilarca iinoi $iOc.ri dc r.spi$s sponlan din partca bolnaviilui! controlal intr/o posliir. rcllcx inliibilorie. Hbscrvu#iuclinicaa faptului cao scric dc activita^i $otorii icflcxu sunl trccutc pro&rcsiv sub control voluntar a constituit idcea de la care a plcciil Hrunnstro$ in de3voltarea unei noi $etode de <inetoterapie pentru recupc/ rarca 0c$iplc&icilor. >upa o perioada de flacciditate! cu durata variabila! apare de cele $ai $ultc >% i o activitatc tonica crescuta a $usculaturii 0e$icorpului afectat. 4olnavul nn poatc $odifica voluntar aceasta stare! dar exista posibilitatea producerii unoi $odificari i$portante declansand unele reactii reflexe prin inter$ediul aferentatici pcrifcrice. 4runnstro$ considers ca eel $ai bun $i'loc de a favori3a recuperarea $iscari/ lor voluntare la un bolnav 0e$iple&ic il repre3inta evidentierea si de3voltarea cat $ai prccoce si cat $ai intensa a activitatilor $otorii reflexe si a reactiilor $otorii )1i i$itive ce apar pro&resiv! dupa stadiul de flacciditate. %n al doilea ti$p! este posibil ca pe ba3a pri$elor sen3atii de $iscare recunoscute de bolnav! sa se treac( la o participare voluntara din ce in ce $ai substantiala. %n re3u$at! te0nica descris( dc 4runnstro$ este o co$binatie de facilitare centrala! sti$ulare proprioceptiva si sli$ulare periferica! efectuate 'udicios cu scopul de a trece bolnavul de la stadiul dc activitate $otorie siner&ica de $asa Tntr/un stadiu inter$ediar de activitate $otorie voluntara do$inata de siner&ii. %ntr/un stadiu avansat! renuntand pro&resiv la siner&ii! se $cearca obtinerea $iscarilor voluntare co$plexe cat $ai bine coordonate. (ub nu$ele de !!@roprioceptive neuro$uscular facilitation2! Her$an Kabat a dc-voltat o $etodolo&ie de recuperare neuro/$otorie prin $iscare! pornind de la studiilc de neurofi3iolo&ie a $iscarii! a co$porta$entului $otor si principiile $vatarii $otorii. El a observat ca activitatea $otorie voluntara! efortul fi3ic voluntar tin sc exercita in $od spontan si ca in realitate nu exista activitate $otorie pura. #1ricc efort $uscular voluntar este un raspuns la cerintele $ediului exterior! o ncccsitate de adaptare instantanee la $odificarile $ediului! $odificari ce sunt trans$ise creierului ca o infor$atie continua de se$nale culese prin inter$ediul rcccptorilor sen3itivi din periferie. Cu cat ba&a'ul infor$ational este $ai $are! $ai ales in infor$atii proprioceptive! cu atat raspunsul $uscular este $ai puternic. (ursa principals de infor$atii proprioceptive o constituie contractia $usculara puternica. % 1csi $etoda Kabat! asa cu$ este ea conceputa! se adresea3a $ai ales recuperarii soc0elelor neuro/$otorii din le3iunile neuronului $otor periferie si $ai rar in iilcc'iunile siste$ului nervos central! principiile $etodei trebuie cunoscute deoarece olcra rccuperatorului un &0id deosebit de util in eforturile sale de a interveni in dc-.ordinca $otorie pre3enta la bolnavul 0e$iparetic spastic. % %lilitatea apare si $ai evidenta daca accepta$ faptul ca in ur$a unui accident vascular cerebral isc0e$ic ne afla$ in fata unui individ ale carui functii $otorii sunl icduse la stadiul de de3voltare pe care il are un nou/nascut! ur$and ca in ti$p! 2:9

M% 1 7t'dc-vollc $cianr.Mu de 0 % ............i$l din ce Ince Him comple iF6 urm3lid i$ii'tic scliciiiudc-vnlla$ ortnp ii' 0* ./.tlol clc-volturca ncuro/$otonc itni$ala se lace in sens nanio/caudal M pioMiun/.lis6ilL de-voltarea fetal( cstc caractcri3at( de rTspunsuri rcflcxc sccvcn'ialc 6 u$ulii cxteroceptiviL flexia &atului preceda extensia! adductia u$arului prcccdi ilxlnetia! rotatia externa o preceda pe cea interna! apucarea obiectului prcccdi 0sarea lui! flexia plantara preceda dorsiflexia etc.L activitatea reflexa do$ina intre& co$porta$entul $otor! iar co$porta$entul $otor cste intarit de reflexele posturaleL dc3voltarea co$porta$entului $otor este le&ata de de3voltarea receptorilor .i$-.itivi! vi3uali si auditiviL intre& co$porta$entul $otor este caracteri3at de $iEcari rit$ic reversibile! Hi a$plitudini co$plete de flexie si extensieL de3voltarea $otorie recla$a cresterea co$plexitatii co$binatiilor $iEcarilor nii'inbrelorL bilateral si$etric! 0o$olateral! bilateral asi$etric! alternativ reciproc *i dia&onal reciprocL de3voltarea $otorie include Ei interventia reciproca rapida dintre functiilc unta&oniste! cu predo$inenta flexiei sau a extensieiL de3voltarea $otorie reflects secventele in ceea ce priveEte directia $ii'c(rii ilr la verticals la ori3ontala! de la $iscarea oblica la cea pe dia&onalaL in co$porta$entul $otor al adultului! $iEcarile voluntare &rosierc "'i dc llnc^e! sunt selective. @ostura! co$binatiile de $iscari ele$entare! a$plitudinca L'i llecventa $iscarii precu$ si efortul necesar! sunt selectate si devin auto$ate pe innsura ce se de3volta perfor$antele $otorii. Iccunoasterea fara re3erve a faptului ca la toti oa$enii exista potentialc de a ilr-.volta raspunsuri $otorii $ai perfectionate la solicitari! ca repetarea unui act $otor conduce la invatare $otorie! ca o $iscare co$plexa este $ai usor dc inv:'at itli$ci cand duce la o finali3are precisa! repre3inta punctul de po$ire al $etodolo&iei <$ctotcrapiei in recuperarea neuro/$otorie. Kabat duce observatiile $ai dcpartc! Hlabilind patru particularitati esentiale ale $iscarii voluntare co$plexeL pri$a particularitate o constituie folosirea sc0e$elor de $iscare in spiralfl stiu in dia&onala. .ceste sc0e$e de $iscare se $ai nu$esc si sc0e$e de iradicrc! tn care fiecare $iscare de flexie/extensie sau de abductie/adductie este co$binatfi cu rotatia externa sau interna! folosind cele $ai avansate directii din de3vollarea Hccvcn^iala a $iscarii. >aca sc0e$a de iradiere plasea3a &rupul $uscular de recupcrat in po3itia cea $ai alun&ita! $usc0iul este suflcient de intins pcntru a ol*linc facilitarea raspunsuluiL / a doua particularitate o constituie cresterea coordonarii $iscarii unui se& $ent corporal si a se&$entelor intre ele in ti$pul contractiei $usculare voluntare <lc-.voltata intr/un se&$ent. Miscarile active se derulea3a de la distal sprc proxi$al in li$p ce stabilitatca articulara rccunoaste un sens invers. Miscarile intcrsc&incn/ litre unnca-a dc-vollarea $otorie nor$ala! pro&rcsand dc la bilateral si$etric la

2:B

lio$n0iirinl :, tlr %n 0il.i6'inl n7iiuclnc la iillcrn.ri rcciprore ulr $e$l$ilui supcrioi Ki $lri ioi! pc dui&oiiiilc cc inc,,id toutc cclc patru exlic$i#.)i! a trciu purticuluritutc u constituic folosirca re-istcn)ci $uxi$e in scopnl o0)iiicrii iradicrii sc0e$e" dc $iscare dintr/o parte a corpului in altaL u patra particularitate o constituie utili3area bateriei de te0nici de facili tare care a'uta la de3voltarea $iscarii sau a posturii. .ceste te0nici sunt foartc varialeJ contact $anual! intindere $usculara! po3itionarea! presiuni! re3isten?2 la $iscarc etc. Mar&aret0 Knott E i >orot0O Kess! doua discipole ale lui Kabat! au aprofundal te0nica <inetoterapeutica stabilita de acesta din ur$a si au extins/o la trata$entul unci &a$e $ai lar&i de afectiuni neurolo&ice caracteri3ate de de3or&ani3arca activitatii $otorii voluntare.
Clementele de electroterapie cu referire directa la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale $olna!ilor cu hetnipareza spastica de etiolo"ie !asculara cere$rala

Electroterapia a constituit de foarte $ulta vre$e un do$eniu deosebit de atractiv pentru trata$entul sec0elelor $otorii pe care le pre3inta supravietuitorii accidentului vascular cerebral. (ub diferite for$e! corespun3ator posibilitatilor te0nice existente in epoca! s/a incercat repunerea in functie a $usc0ilor parali3ati! %blosindu/se $etode $ai $ult sau $ai putin 'ustificate stiintific. @ro&resele inre&istrate in do$eniul electronicii si a electrote0nicii au per$is de3voltarea acestui &en de terapie pe ba3e teoretice $ult $ai solide si extinderea %rata$entului la boli in care! cu ani in ur$a! electroterapia era proscrisa. @entru o pre3entare siste$atica a locului electroterapiei in recuperarea deficitului neuro/$otor al bolnavilor cu 0e$ipare3a spastica de etiolo&ie vasculara cerebrala! trebuie subliniat de la bun inceput ca obiectivele carora se adresea3a acesta terapie sunt variate si ca valoarea sau eficienta sunt datorate 'udicio3itatii cu care se prescrie for$a curentului terapeutic si a para$etrilor de aplicare adecva'i starii pre3ente a bolnavului. %n practica de 3i cu 3i doua efecte sunt ur$arite in $od deosebitJ efectul antal&ic si efectul excito/$otor asupra $usculaturii striate. @entru co$baterea durerii se pot utili3a cele $ai variate for$e de curenti terapeutici cu conditia ca inainte de orice aplicatie sa se descifre3e cat $ai exact posibil $ecanis$ul fi3iopatolo&ic de producere a durerii si trata$entul sa fie $ai $ult pato&enic si $ai putin si$pto$atic. >aca! in ceea ce priveste aplicatiile locali3ate pe 3one $ici! electroterapia antal&ica nu recla$a precautii supli$entare la bolnavii 0e$iparetici spastici! in ca-ul aplicatiilor pe suprafete cutanate intinse va trebui sa fi$ atenti deoarecc cantitatea $are de sti$uli periferici ce bo$bardea3a siste$ul nervos central nu poate fi controlata si inte&rarea lor poate a&rava deficitul $otor existent. Este u$oscut riscul de crestere a spasticitatii prin sti$ulare electrica incorect efectuata. %n ceca ce priveste electroterapia excito$otorie depas.ind stadiul &alavano/ tai adi-ai ii $usc0ilor paretici! asa cu$ reco$anda @opoviciu intr/un tratat din ,B9,! 2=0

$ediu$" fi 6ic3n fl<ul piofMt !. inir. .n.ini. % n / pi/ %$-n dnlcloi nni do ii .u livita'ii $olo$! lie pe 0!i-.i )ii2''i. Mil$ telinu %'cntru o pre-.entare sin unia n elccliosli$ularii ca $clodfl tcnipcnlu -A in .Hi #)iuni ale sistc$ului ncrvos central voi prc-.enta cele doua $ari calu&oni dc dcclrosti$ulurc utili-.ate in prc-cntJ

electrosti$ularea cu ac^iunc perifericaL electrosti$ularea cu act$ne centrala. >intre te0nicile de electrosti$ulare periferica eel $ai des folosita este !!terapia 0, curenti excitanti a spasticitatii2 descrisa de Huffsc0$idt in anul ,B;9. @entru a trata $usculatura spastica! Huffsc0$idt elaborea3a o $etoda noua cc ulili3ea3a doua circuite de excitatie cu care se sti$ulea3a separat dar sincroni3at Hiupe $usculare a&onist-anta&onist ale $e$brelor paretice. (ti$uli" electriei eoustau din i$pulsuri i3olate de for$a dreptun&0iulara cu durata de 0!2/0!+ $sec. i'i frecventa de 0!A/, H3. %ntre pri$ul si al doilea circuit de excitatie exists un dceala' de ti$p de ,00/:00 $sec. %n felul acesta se sti$ulea3a $ai $ulte &rupc $usculare! de obicei anta&oniste! cu intensitate crescanda! pana la apari'ia rontractiilor $usculare puternice. Exists o excitatie rit$ic alternants a acestor $usc0i! cu o intar3iere de ,00/:00 $sec. %n privinta funda$entarii teoretice a acestei $etode datele sunt departe dc a l2i aincludente. (e e$it ipote3e in care se avansea3( ideea ca sti$ularea receptorilor lendinosi Gol&i ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitatii. Efectul sti$ulant nsupra $usc0ilor ce pre3inta un deficit de contractie voluntara conco$itent cu electul in0ibitor asupra $usc0ilor spastici s/ar reali3a &ratie actiunii interneuronilor descrisi de Huffsc0$idt. >urata unei sedinte de electrosti$ulare este de =0/+0 de $inute! ti$p care include sti$ularea a eel putin patru perec0i de &rupe $usculare a&oniste-anta&onisle %n &eneral se aplica serii lun&i de trata$ent #,2/,9 sedinte1! serii care se reiau periodic la intervale de ti$p variabile! dictate de scaderea efectului terapeutic. #1 variants a electrosti$ul(rii pe doua canale a fost introdusa in practica recuperatorie de catre latc0 in anul ,BA2. >eosebirea fata de te0nica Huffsc0$idt consta in faptul ca al doilea canal de sti$ulare #eel prin care sunt sti$ulate &rupele $usculare anta&oniste $usclul$ spastici1 in locul i$pulsurilor individuale scurte! sunt folosite trenuri de i$pulsui i rcctan&ulare tetani3ante. Tot ca o sti$ulare pe dou( canale trebuie considerata si electrosti$ularea cu ciirun#i de $edie frecventa. Iecuperatorii sovietici folosesc aparatul !!(ti$ul 2 K2 ce dcbitea3a curenti de $edie frecventa de 2!+ <H3. .utorii &er$ani arata intr/o lucrare publicata in ,BA9 ca obtin rcducerea / pasticitatii tricepsului sural folosind curenti interferentiali sub for$a !!(pectru2 ,00 0 H3! cu intensitate la pra& si o durata de sti$ulare de ,2 $inute. (c lac trci !.edin#c sapta$anal. Ie3ultate si$ilare au fost co$unicate cu un an $ai devicinc de recuperator" portu&0e3i care au folosit Tnsa for$a de curent intcrfercn)ial ..$anual2 cu o frecventa fixa de A0 de 0ert3i. #1 $etoda ccva $ai co$plcxa este electrosti$ularea pe patru canale dupa %c0nica descrisa de lidcl. %n felul acesta sunt sti$ulate conco$itent $ai $ultc peredn

2=,

<< &iupe inuscularca&oniltc-anta&onistc in lan)continuu. >e notMt nvnniii'ul crcCtctn rnlci inlor$atiilor proprioccplive in sccvcnfe fixe #apropiatc ilr cele li-iolo&icc1 en posibilc rcpercusiuni favorabile asupra raspunsului $otor central. Hricu$! antrcnarea in activitatea coordonata #c0iar si$pla1 a unui &rup $ai $are de $usc0i a&onistiiinta&onisti! nu poate avea efecte nefavorabile! c0iar daca nici in acest fel nu sc poale re3olva proble$a recuperarii deficitului de $otricitate din 0e$ipare3a spastic( vasculara. Eilectrosti$ularea centrala! prin i$plantarea de electro3i in siste$ul nervos central a desc0is noi perspective in recuperarea neuro$otorie. C0iar daca re3ultatele nu sunt foarte incura'atoare nu trebuie trecut cu vederea ca pri$ul pas este facut si dru$ul s/a desc0is pentru cercetarile viitoare. @osibilitatea i$plantarii electro3ilor prin $etode neuroc0irur&icale a condus la incercarea de a corecta co$porta$entul $otor in unele ca3uri &rave prin sti$ularea focala a unor 3one cerebrale #le$nisc $edial! $e3encefal! nucleul tala$ic ventro/$edial1. >esi li$itata in practica! aceasta $etoda a fost folosita do Mundi&er la ,2 bolnavi spastici si s/au obtinut ur$atoarele re3ultateJ in 2 ca3uri spasticitatea a fost influentata foarte bine! in + ca3uri / bine si in alte cinci ca3uri / $oderat. @erspectiva nu pare deloc incura'atoare. Cooper a incercat electrosti$ularea cerebelului la copii cu infir$itate $otoric cerebrala. Ie3ultatele au fost sub asteptari. Cu $ai $ult succes se practica electrosti$ularea $edulara. >esi aceasta $etoda este utili3ata in $ai $ulte centre dc recuperare neuro/$otorie! $aterialele docu$entare referitoare la re3ultatele otOinute sunt relativ putine. .stfel! datele co$unicate de S. (ie&fried in !!%nt. Ie/ 0ab. Med.2! ,B90! privind trata$entul spasticitatii prin sti$ularea electrica a $aduvei spinarii! pot fi considerate ca un indicator in aprecierea eficientei acestei $etode terapeutice. (ti$ularea electrica de durata a $aduvei spinarii po$este de la ur$atoarele consideratii &enerateJ a1 reducerea spasticitatii $e$brelor afectateL a1 a$eliorarea siner&iilor se&$entelor neafectate de parali3ieL a1 revenirea controlului voluntar in se&$entele la care bilantul previ3ional nu indica un control eficient datorita infor$atiei periferice deficitareL d( coborarea pra&ului de excitabilitate pentru diversi sti$uli sen3itivi. Ti$p de cinci ani autorul a folosit sti$ularea $edulara dorsala in scopul controlului durerii si spasticitatii plasand electro3ii prin la$inecto$ie! cand s/a ales sediul subdural si prin insertie percutanta cand s/a ales spatiul subara0noidian si cpidural. >in cele 2B de ca3uri ur$arite! cele $ai $ulte au fost sclero3e $ul/ tiple. 8a acesti bolnavi! printr/o sti$ulare de cateva $inute s/a obtinut reducerea spasticitatii pe durate variabile! intre o ora si ,2 ore. %n le3iunile posttrau$atice cu intrcrupcre $edulara sub C+ nu s/au obtinut re3ultate bune pe ter$en lun&. H atcn^ie particular^ trebuie acordata te0nicilor de electrosti$ulare functionala. @osibilitatea de a induce electric o contractie $usculara suficient de puternica in &rupcle $usculare anta&oniste $usc0ilor spastici si a oferi astfel unele avanta'e lunc)ionale bolnavilor 0e$iparetici spastici! a condus in 3ilele noastre la confcc^ionarea de orte3e electrice capabile sa asiste unele $iscari deficitare si s+ 2=2

< M !Xscft axltel nivclul fune)ioniilrtl buli$viil$ Mecliostii$ilaiiDrelc liuu #lon.ilt 7 .in c.iisit utilitalca in asistarei $iOc.i iloi ilc cxtcnsic a piuiiiinliii *i dc&elrloi pirni$ !i a dorsiflcxici piciorul$. .ccstc $iscari active rT$an col $ai &rcu dc rccupcrat la 0olnavii 0c$ipaictici spastic" si totodata &encrca3( cclc $ai &rave dcficite func^ionalc. %n ca3ul in care dori$ sa asista$ $iscarea de extensie a pu$nului si a dc&ctclor cu scopul de a a$eliora indicele functional al $ainii paretice dar si pentru prevcnirca contracturii $usculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate! electrosti$ularca func^ionala trebuie instituita precoce. @entru a obtine re3ultate favorabilc estc neccsar sa fie respectate unele conditiiJ troficitate buna a pielii antebratuluiL explicarea si i$.ele&erea din partea bolnavului a $odului de functionarOL control voluntar partial al $usc0ilor flexori ai pu$nului si de&etelor prccu$ 5i al extensorilor si flexorilor cotuluiL $obilitate nor$ala a u$aruluiL absenta tulburarilor de vedere. @ara$etrii te0nici de sti$ulare sunt ur$atoriiJ tensiunea la iesire de ,20 K! ,'rccvcnta i$pulsurilor 20/:0 H3! durata i$pulsului 0!0+/0!A $ilisecunde! durata lienului de i$pulsuri : secunde si durata pau3ei dintre trenuri de : secundc. >e t'apt! frccventa! durata i$pulsului si intensitatea $ini$ala vor fi re&late de tcrapcut ^i corcctate pe parcursul evolutiei. @entru asistarea dorsiflexiei piciorului! electrosti$ularea nervului sciatic popliteu extern per$ite dorsiflexia plantara in ti$pul fa3ei oscilante a pasului. %'.leclrosti$ulatorul este fixat pe &a$ba! iar intrerupatorul va fi $ontat in tocul pantofului. 4olnavul insusi re&lea3a intensitatea sti$ulului. %nitial! acest sti$ula/ tor este utili3at ca $i'loc terapeutic iar ulterior ca orte3a. Ca si in ca3ul elcctro/ Hti$ularii functionale a $ainii! eficienta este direct proportionala cu prccocitatea instituirii trata$entului. Ei in acest ca3 trebuie respectate cateva re&uli &cneralcJ te&u$ente cu troficitate nor$alaL intele&erea $odului de functionareL elasticitate $usculara conservataL control voluntar $ini$ al $usc0ilor sti$ulatiL conservarea vederiiL cooperare buna din partea bolnavului. @ara$etrii te0niciJ tensiunea la iesire ,20 K! frecventa 2+ H3! durata sti$ulu/ lui 0!:/: sec. #adaptata la vite3a de $ers1! intar3ierea dupa ridicarea piciorului #0 2+0 $sec.! intar3ierea dupa contactul talonului cu solul / ,+0 $sec. M FrleD6area in recuperarea deficitului neuro-motor al $olna!ilor cu hemipareza spastica de etiolo"ie !asculara cere$rala #1rtc-!a estc un instru$ent atasat corpului cu scopul de a substitui for^a $uscu/ lui'. picrduta! a asista activitatca $usc0ilor slabi! a po3i'iona sau a i$obili3a un se&/ $ent sau pentru a corecta o difoi initatc. #2lasic! orte3clc se clasifica in dou( catc&oriiJ cc si dina$icc. Hrte-.ele stuticc nu au pai^i $obile! pc cand cclc dina$ice au!

2=:

Mi*r!nca! H% cn-ul orte3clordina$icc! poate fi piovocnl. pi in difcrite sislc$eJ 0cn-.i das0er! scnpc)i! arcuri. electric etc. .ceeasi orte-rt pond/ iDu conco$itant nun $iillc nlilil.)i. >C ex. ortc-a dina$ica' dc $ana poate asisla pre0ensiunea! dar fn acelasi ti$p po3i#ionea39 policele parali3at in po3itie functionala prevenind instalarea rcdorii articulare. Hrte3area repre3inta un $i'loc terapeutic extre$ de util in recuperarea functionala a bolnavilor cu deficite neuro/$otorii. 6tili3ata in scop profilactic! orte-area previne instalarea redorilor articulare si a po3itiilor vicioase. %n scop recuperator! per$ite efectuarea unor $iscari i$posibil de reali3at altfel. .plicarea corecta a unei orte3e recla$a un &rad inalt de profesionalis$ for/ $at pc cunostinte solide de anato$ie si bio$ecanica. @entru bolnavii cu 0e$ipare3a spastica sec0elara dupa .KC! orte3area se adresea3a! in pri$ul rand! $e$brului inferior spastic si abia dupa aceea $e$brului superior. %n orte3area $e$brului inferior! pri$a &ri'a trebuie sa o constituie pastrarea relatiilor nor$ale! atat statice cat si dina$ice! intre articulatiile sold! &enunc0i! &le-na! subastra&aliana. %n $od nor$al! alinia$entul articulatiilor $e$brelor inferioare este bine reali3at atunci cand la o ba3a de spri'in de +/,0 centi$etri distanfa intre $aleolele interne! axele soldului! &enunc0iului si &le3nei! se proiectea3a in plan frontal pe o linie ori3ontala perpendiculara pe axul $edio/ sa&ital al corpului. %n plan transversal! alinia$entul se&$entelor $e$brului inferior este reali3at in asa fel $eat axele soldurilor si &enunc0ilor sunt perpendiculare pe linia $ediana #in ortostatis$ cu departare de +/,0 centi$etri intre $aleolele interne1 pe cand axa &le3nei este rotata cu 20/:0 de &rade fata de axa &enunc0iului. %n felul acesta! axa &enunc0iului serveste ca linie de referinta in plan transversal pentru alinia$entul co$ponentelor orte3ei. Materialele din care se confectionea3a orte3ele pentru $e$brul inferior suntJ alu$iniu! otel! plastic etc. Ccl $ai si$plu tip de orte3a este scarita ri&ida! care se trasea3a la tocul pantofului. %n felul acesta! articulatia &le3nei este asistata de un siste$ $ecanic care li$itea3a $obilitatea &le3nei si are o actiune de control asupra flexiei plantare si a dorsiflexiei! li$itand pe de o parte a$plitudinile anor$ale de $iscare si prevenind! in acelasi ti$p! de3voltarea contracturilor $usculare. .ceasta orte3a este folosita si pentru a influenta controlul activ al articulatiei supraiacente. >e exe$plu! blocarea flexiei plantare va induce in $od auto$at flexia &enunc0iului i'i invcrs! blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia &enunc0iului. Hrte3a cu arc! folosita pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica ininiai in ca3urile in care bolnavul are o flexie plantara activa in li$ite nor$ale si dorsillcxia este posibila #in sensul ca articulatia este libera1! dar forta de contractic a nuisc0ilor lo'ei antero/externe a &a$bei este sca3uta. >e $ulte ori! in cursul pro&ra$ului de recuperare a $ersului la bolnavii de lir$iparc-a spastica! ne lovi$ de insuficienta blocare in extensie a &enunc0iului in linipiil fa-ei de spri'in pe $e$brul inferior paretic. C0iar daca $usc0ii stabili3atori ni soldului au valori func'ionale nor$ale! recuperarea $ersului este Tntar3iata din 2==

,'iui-n insia0ilitfl)ii &e$iiu'liiului Hrlcvnrea cute foartc $iupl. 5i ) $nir icln.n! ., prccncc a incrsului. l/slc posi0il ;E\ ne nplicc Oi orlc-c nun sofisluair i an/ asif6M 7tii0ilitalca laterals a &ciuiiidi$lui sDiiiHNlflcxtcnsiaactiv.concoiniteiil CM Mocaira aiticula)ici in cxtcnsic. %'cntru articulatiile soldului! care arc $iscari libere in plan sa&ital! sc foloscslo 0anda pclvina! in special pcntru controlul $iscarilor de abductie/adductie si rota#ic intcrna/cxtcrna. 8i$itarea extensiei soldului prin bloca' posterior este folosita atunci # and cstc necesara substituirea activitatii flexorilor soldului. @e lan&a aceste tipuri de orte3e! $odele vec0i! in ulti$ul ti$p s/au introdus in prnctica rccuperatorie orte3e din $aterial plastic ter$o$odelabile! $ai usoare si tnai cstetice. Cele $ai des utili3ate sunt ur$atoarele tipuri de orte3aJ a( Hrte3a posterioara &le3na/picior! a carei aplicare trebuie sa respecte ur$(/ loarele conditiiJ deficit de forta $usculara variabil! inclusiv parali3ia dorsiflexorilor plantari! %'M conditia existentei unei for^e de contractie de valoare 2/: a $usc0ilor flexori plantariL asi&urarea stabilitatii $edio/laterale a piciorului in ti$pul ortostatis$uluiL plasarea plantei pe sol! in totalitate! in ti$pul ortostatis$ului #absenta unui plat valv sau var accentual1L dorsiflexia pasiva a piciorului sa atin&a B0[L spasticita $ini$a sau eel $ult $oderataL control $otor voluntar si stabilitate a &enunc0iuluiL forta $usculara suficienta a stabili3atorilor solduluiL ede$ al piciorului absent sau nese$nificativ. 4olnavul care utili3ea3a un ase$enea tip de orte3a casti&a $enfincrea dorsiflexiei plantare in ti$pul $ersului! eli$inandu/se totodata fortele dina$icc rare tind sa defor$e3e piciorul in var/eUuin. Materialul folosit trebuie sfl fie %cr$o$odelabil! suficient de elastic pentru a per$ite flexia plantara! dar si rcvenirca in dorsiflexie plantara. (uportul orte3ei va fi pe fata posterioara a &a$bei si va fi lixat la aproxi$ativ + centi$etri sub capul peroneului. (uportul $etatarsian cite dcosebit de i$portant stiut fiind ca punctul de actiune al asistarii dorsiflexiei planttTf ,, rcpre3inta ter$inatia distala a orte3ei. >in acest considerent! partea fixa a orN'W) $i trebuie sa depaseasca li$ita de ; $$ distanta de capetele $etatarsienelor. .ltfel apar presiuni inconvenabile intre planta si incalta$inte. h( Hrte3a spinala &le3na/picior se aplica dupa ur$atoarele indicafiiJ / deficit de forta de contractie voluntara a intre&ului co$plex $uscular &lc-nft/ picior! dc tip flasc sau cu o spasticitate $oderata a anta&onistilorL / instabilitate $ediala sau laterala a piciorului in ti$pul ortostatis$ului si incrsuluiL usoara reducere a for^ei $usculaturii &enunc0iului! asociata dcficitului $o/ lor al &lc-neiL picrdcrca scnsibilitilfii proprioccptive a &le3nci.

2=(

.!)* ur in

i tinliiinu0i nl in iiini.loi6'c6i >ltHH+ll

rliililun < i.ipniiiiliii dc lor1-1 d$lic "iupeli7 nui7ciilai a"oniBtcD nlc Olc-nci. spaslicilnli, si'vcra n liiccpsiilin snralL cdciu accentual al piciorului si a &lc3neiL dilor$itatc fixata. .plicata 'udicios! aceasta orte3a per$ite controlul $iscarii in toate planurilc a piciorului! inclusiv rota'iile. For$atiunea spirala a orte3ei porneste din partca $cdiala a plantei! trece pe fata posterioara a &a$bei si se ter$ina la nivelul codilului ti0ial intern. Orte#a se fixea3a cu banda ade3iva la nivelul trei$ii proxi$ale a &a$bei. c1 %n ca3uri $ai &rave! se recur&e la orte3a se$ispirala &le3na/picior. %ndicaf ia pcntru acest tip de orte3a trebuie sa tina sea$a de ur$atoarele aspecteJ deficit de forta de contractie al $usc0ilor eversori si dorsiflexori plantari! cu dcviafia piciorului in po3itie de var/eUuinL spasticitatea tricepsului sural absenta sau $ini$aL / instabilitatea $edio/laterala a piciorului in ti$pul ortostatis$ului si $ersului. Contraindicatiile sunt aceleasi ca pentru orte3a spirala &le3na/picior. (pre deosebire de aceasta! care porneste din partea $ediala a piciorului si descrie o rotafie co$pleta de :;0[ in 'urul &a$bei! orte3a se$ispirala porneste de la $ar&inea latcrala a piciorului! trece in 'urul &a$bei in sens opus orte3ei precedente si acopera nn un&0i de ,90[. .stfel! confera o re3istenta $are i$potriva tendintei de deviatic a piciorului in po3itie de var/eUuin. d( Hrte3a solida &le3na/picior este indicata in ur$atoarele situatiiJ spasticitate severa a tricepsului sural cu defor$atia piciorului in var/eUuin in ti$pul ortostatis$ului si $ersuluiL deficit i$portant de forta de contractie voluntara sau parali3ia atat a dorsiflexorilor cat si a flexorilor plantariL extensia activa a &enunc0iului nor$ala sau usor deficitaraL ' durere la $obili3area &le3nei #criteriu unic suficient1L T absenta ede$elor $asive ale piciorului si ale &a$bei. .ceasta orte3a i$piedica $iscarile in co$plexul articular &le3na/picior. Este utila bolnavilor 0e$iparetici spastici care se pot deplasa! dar sunt li$itati in aceasta activitate de po3itiile vicioase pe care le ia piciorul in ti$pul $ersului. @entru corectarea deviatiilor &enunc0iului in var! val& sau recurvatu$! se folosesc orte3e de &enunc0i supracondiliene. Conditia "ine Uua non este ca deviatia sa se reduca prin orte3are si orte3a sa asi&ure $entinerea alinia$entului articular. Hrte3a supracondiliana este confectionata din plastic la$inat si este aplicata 5i fixata! proxi$al! la trei centi$etri deasupra rotulei iar distal! la aproxi$ativ sapte centi$etri deasupra $aleolei tibiale. (e utili3ea3a in special pentru prevenirea deviatiei in recurvatu$ a &enunc0iului. Contrare3istenta posterioara se aplica pe rc&iunea poplitee in asa fel incat sa nu li$ite3e flexia &enunc0iului in ti$pul $ersului si in ti$pul po3itiei ase3at. @e lan&a prevenirea deviatiei in recurvatu$ a &enunc0iului! aceasta orte3a a$eliorea3a si stabilitatea laterala a &enunc0iului. 2=;

r$ili$'llF iiiipuniliil$ i Xionnor nl^rnniu %nnlin! %n niir se asociu-l 5i un deficit nl %H%%^ liil$ doisillcxon planlon! %c pnir$ iisip.uiu $i i H%T( functional iblosind orlc-ii snpnirn$liliana' ^cniinc0i/&lc-nii #'t*ndi)ia iH'ii'sarfl o rcpre3intfl conscrvaren unci lor'c dc contracpc $usculara cat inai apio/ pialil dc nor$al a $usc0ilor cxtcnsori ai soldului si abscn?a contracturii ilcxorilor toldului si &cnunc0iului. .ccasta orte3a co$bina $odificarea protc3ci tibialo Miipracondiliene cu orte3a supracondiliana si cu principiile de alinia$ent ale protc-.ci %$ntului lun& de coapsa. .stfel! prin i$obili3area &le3nei si piciorului in po-i)io ilc eUuin! se induce pasiv extensia &enunc0iului in ti$pul ortostatis$ului si $ersului. >e fapt! acest principiu de a plasa piciorul in eUuin pentru a obtine stabilitatca &enunc0iului este preluat din c0irur&ia ortopedica. Ca te0nica operatorie corcctiva $e dc3avanta'ul inducerii recurvatu$/ului de &enunc0i! dupa un ti$p. %n ca-ul orte-arii! tendinta la recurvatu$ este controlata efectiv prin forta statica aplicata in re&iunea poplitee. (tabilitatea $edio/laterala a &enunc0iului este asi&urata prin extensia supracondiliana a orte3ei. Casti&ul functional pe care il aduce accast( orte3a consta in reducerea considerabila a consu$ului ener&etic in ti$pul $ersului! e0iar daca flexia &enunc0iului nu este influentata se$nificativ. Hrte3area $e$brului superior paretic ridica alte proble$e! le&ate de particu/ lurita^ile functionale ale acestui $e$bru. Conservarea functiei $ainii! prevenirea instalarii contracturilor $usculare si asistarea unor functii partial pierdute ale $ainii sunt proble$ele cele $ai dificilc pe care trebuie sa le re3olve recuperarea functionala a bolnavilor 0e$iparctici spastici. @e lan&a $i'loacele terapeutice active! fi3ical/<inetice! orte3area ocupa un rol deosebit de i$portant. @entru indeplinirea obiectivelor enuntate $ai sus! s/au i$a&inat nu$eroase $odele de orte3e! aplicabile in cele $ai variate condi'ii $otorii pe care le pre3inta $ana posttrau$atica sau neurolo&ica. 6tili3area orte3ei devine real$ente eficienta nu$ai in ca3urile in care dcficitiil functional a fost corect anali3at si s/a ales $odelul adecvat de orte3a. Hrte3a statica are un rol terapeutico/recuperator li$itat la prevenirea instalai ii dcfor$atiilor articulare si eventual asistarea unor $iscari active #indirect! pun asi&urarea unei po3itii articulare facilitatoare pentru contractia $usc0ilor indenini1. @ornind de la functia principals a pri$atelor! aceea de a folosi opo3abilitatca policelui fata de celelalte de&ete! orte3area $ainii si/a funda$ental si s/a de3voltat pc principiul respectarii unei po3itii convenabile a policelui! po3itie capabil( s9/i per$ita sa fie opus indexului si $ediusului. Hrte3a dina$ica actionea3a asupra $otilitatii prin $odificarea a$plitudinilor dc $iscare articulara si a fortei de contractie $usculara. .ceasta orte3a poate fi i onsidcrata si ca o for$a particulars de $anipulare articulara. Hrte3a dina$ica pentru $ana foloseste forta de contrac?ie $usculara &cneratfl ilc i$isc0ii indc$ni sau forta cxtcrna &enerata de arcuri! bcn3i elasticc etc. .sa cu$ <inctotcrapia activa este superioaracelci pasivc! asa ortc-a dina$icfi rsie superioarE celei statice! c0iar si in recuperarea $obilit:#ii articulare. 2=A

niplillidlnilordr .uc! nsislaivu $ini i$ !.! r ! 8 u $ uilepnr)ial sun inform6 !iinl %finpniiiii' si lu'liiiif ci*iifcc)ioitafc pcnlni liivnir liulnnv "n par</ in ) %%%H)%C dc condi)nle locale si o0iectivtil ur$arit. %n ale&ereu lipnlin tic ortcDftE sr poi nesle dc la cxa$cnul slalic al $fiinii ur$arind daca exists posi0ililalca $cn)incrn )1o-i)ici func)ionalc in rcpausL dorsiflcxia pu$nului la ,+/:0 dc &rade! po3i)ia iicutr( sau usoara inclinare cubitala a $ainii! flexia partiala a MCF! %FF a de&ctcloiP %% K si abduc'ia cu se$ipo3itia policelui. In repaus! $ana ia aceasta po3itie datorita ec0ilibrului fortelor bio$ecanico cc pot fi re3u$ate astfelJ confor$atia particulara a articulatiilor! proprietatile r0eo/ clastice ale li&a$entelor! tendoanelor si pielii! precu$ si actiunea $usc0ilor aferen?i cc au inervatia intacta. @entru o orte3are corecta a $ainii trebuie sa se respecte ur$atoarele re&uli &cncraleJ orte3a trebuie sa ur$areasca conturul $ainii si al antebratului! cat $ai inti$ posibilL lun&i$ea trebuie sa fie suficienta #2-: din lun&i$ea antebratului1 fara a stan'eni $iscarile cotuluiL trebuie sa asi&ure cele ,+/:0 de &rade de extensie a pu$nuluiL lati$ea piesei de la nivelul antebratului trebuie sa fie suficienta pentru a pcr$ite stabilitatea orte3eiL proe$inentele osoase trebuie prote'ate de presiunea directa produsa de orte3aL vor fi respectate arcurile anato$ice ale $ainiiL de&etele vor fi plasate intotdeauna in po3itie functionalaL /piesele pentru de&ete si police trebuie sa fie suficient de lun&i pentru a asi&ura un suport adecvat! dar fara a i$piedica reali3area sanselor nor$ale si fara a exercita presiuni anor$aleL policele va fi plasat intotdeauna in abductie si in opo3itie fata de indexL siste$ul de prindere al orte3ei trebuie sa fie usor $anevrabil. @e lan&a aceste principii &enerate! este necesar ca in ti$pul utili3arii orte3ei in cadrul pro&ra$ului de recuperare sa se ur$areasca o serie de aspecte le&ate direct de acest act terapeutic. Iecuperatorul trebuie sa raspunda in $o$entul aplicarii unei orte3e de $ana! la eel putin 3ece intrebariJ ,. orte3a aleasa este cea $ai indicata pentru bolnavL I ,. orte3a aleasa asi&ura $axi$u$ de functionalitateL ! ,. la :0 de $inute de la aplicarea orte3ei se observa sau nu 3one de erite$ pe te&u$entL * ,. erite$ul aparut dispare dupa ,+ $inute de la indepartarea orte3eiL ! ,. forta de tractiune a siste$ului dina$ic al orte3ei este sau nu perpendicular pc se&$entul a carui activitate este asistataL ,. forta de tractiune este sau nu este bine do3ata #asi&ura sau nu o a$plitudine cc depaseste usor a$plitudinea nor$ala1L 2=9

RRR,..,,

,-D .. EE ............P-M i ill r ii u r l+llc ln l# c

7. for1 ,c lrc1iune n ,lilrl/uie pr ) i-n liniilnl0 pc o /onfl rc.ti0n.0%

IIIMI

/u(fl Mipinl1fl poit/ll0

NNII

em-

.(' $odilicaicapniodurtn f'or'ci dcliai'tii$c are sail iliu$/ inlliifn). %nvoiabilfl iisnpia crc5terii a$plitiidinn nrticulurcL '- prin ortc3arc so ob'iiic sau nu rclaxarca $ainii in po-i?ic fiinc?ionalftL =P. prin orte3arc sc casti&a posibilitatea unei pre0cnsiuni &lobalc sau a unnr prnsc dc fincfc. Co$plcxitatea proble$elor ce stau in fata orte3arii corecte a $ainii rc-.idu nn nn$ai din aspectele $edicale pre3entate succint $ai sus! ci $ai ales din alc&crca inatcrialclor ce se folosesc pentru confectionarea orte3ei. .ceste $aterialc trcbuic sfl intruneasca o serie de conditiiJ ter$o$odelabilitate! toleranta cutanata pcrfccl.! rc-istcnta Ei elasticitate particular^! posibilitatea intretinerii din punct dc vcdcrc i&icnic etc.
(crapia ocupationala in recuperarea hemiparezei spastice Mlc etiolo"ie !asculara cere$rala

%n cadrul pro&ra$ului co$plex de recuperare neuro/$otorie! terapiei ocupa'io/ nalc ii revine sarcina de a perfectiona coordonarea neuro/$usculara! de a !!nctc-i2 $iscarile voluntare redobandite prin <inetoterapie si de a in&loba in activita#i &cstuale utile autoservirii toate ac0i3itiile $otorii ale bolnavului. @rincipiile funda$entale de aplicare a terapiei ocupationale se ba3ea3d pc tir$atoarele ele$ente practiceJ evaluarea deficitului neuro/$otor #evaluare diferita de aceea cfectuat( dc <inetoterapeut! ur$arind in special stadiul functional al bolnavului1L alcatuirea pro&ra$ului de terapie ocupationala trebuie sa raspunda ur$atoarc/ lor de3iderateJ a1 restabilirea functiei neuro/$otorii in raport cu necesitatile autoscrvirii si a exersarii $eseriei #aceeasi ca inaintea i$bolnavirii sau alta! in functic dc capacitatea functionala restanta1L a1 abordarea terapeutica a disfunctiilor sen3itivo/$otoriiL a1 antrena$entul utili3arii orte3elor in activitatea &estuala 3ilnicaL / explorarea prevocationala a bolnavului in raport cu deficitul $otor rcstanl! / stabilirea pro&ra$ului de activitate 3ilnica la do$iciliul bolnavului. >atorita $arii variabilitati a deficitului $otor ce apare la bolnavii care an supravietuit unui accident vascular cerebral! evaluarea corecta se va axa pc particularitatile funda$entale caracteristice afectarii neuronului $otor central si va incerca sa stabileasca in ce $asura deficitul $otor se interferea3a cu funcfiilc dc inte&rare. Terapia ocupationala ur$areste trei $ari obiectiveJ restabilirea funcfici fi-icc! tratarea disfunctiilor sen3itivo/$otorii si selectionarea activita'ilor utile in scop #crapeutic si recuperator. 2=B

? % % ???????% ? . . ? % % % % 3 % 9 M i l( * H i l lI

&

plu$! in liiii' )*i't lute iirinflloniclc p$icipii luiidain loiilr i .,. nnlc ii. .ilff % an/ n MSMtcninliii iici vos. - iiiil*iiiiafa)nra loi)ci dc cunliac'ic $usculard si
2.

'.'iilni a # a$ indc/ nivnsal valiilulo fn Hilioliilin voluiilar al

crestcrca $obilit:#ii articularc si $en'inerea suplc#ei articula'iilor se&/ incntclor afcclatcL 2. %$bunatatirea $iscarilor $anuale de finete! sub control vi3ual per$anentL 2. crcsterca dexteritatii in &estualitatea u3uala si in cea profesionalaL 2. cresterea re3istentei la efort. %n le3iunile siste$ului nervos central ne afla$ in fata unui deficit neuro/$o/ lor co$plex care asocia3a perturbari ale tonusului $uscular! tulburarea coordonarii $iscarii! afectarea sensibilitatii si a sen3orului. @entru acesti bolnavi obiectivul $a'or al terapiei ocupationale trebuie sa il constituie de3voltarea $axi$a posibila a functiilor de inte&rare prin cresterea volu$ului de infor$atii sen3itive si sen3oriale! $onitori3ate in asa $aniera incat raspunsul $otor sa fie cat $ai adecvat. 8a acesti bolnavi! evita$ de la bun inceput activitatile ce recla$a forta de contractie $usculara $are pentru a nu accentua dc3ordinea tonusului $uscular. @e $asura ce controlul $otor si coordonarea activitatii $usculare se i$bunatateste! se trece pro&resiv la de3voltarea fortei si a re3istentei $usculare. Tulburarile sen3oriale ce se intalnesc frecvent in le3iunile siste$ului nervos central! constituie obstacole serioase in desfasurarea activitatilor cotidiene! c0iar a color $ai si$ple. Ieinvatarea bolnavului sa perfectione3e unele activitati $otorii ele$entare! cu$ suntJ activitatea de transfer #in pat! in fotoliu! in $asina etc.1! $obili3area fotoliului rulant! i$bracarea! i&iena personala sunt sarcinile terapiei ocupationale. (electionarea activitatilor in cadrul pro&ra$ului de terapie ocupationala trebuie sa tina sea$a de ur$atoarele doua aspecteJ care este ponderea pe care o are afectarea siste$ului efector #$usculo/ar/ ticular1 in &enerarea deficitului functionalL care este ponderea afectarii activitatii nervoase superioare in &enerarea deficitului functional. @entru a deter$ina ponderea celor doua co$ponente ale deficitului functional este utila aceasta sc0e$a si$plificata care ilustrea3a destul de bine starea siste$ului efector si pe aceea a activitatii nervoase superioare. .precierea siste$ului efectorJ $obilitate &eneralaJ unilateral! bilateral! reciproc! adaptare la sc0i$barea conditiilor de ba3aL anali3a $iscarii la nivelul articulatiilor interesateL $iscarea se executa in a$plitudine co$pleta sau inco$pleta! $usculatura interesata este capabila sa dc-volte o contractie i3o$etrica #concentrica! excentrica1! i3o$etrica! exista sau nu coordonare intre a&onisti si anta&onist"! siner&isti si neutrali3atori! se reali3ea3a sau nu stabilitatea articulara in ti$pul efectuarii $iscarii solicitate. 2+0

% naiiprn nclivll.)n unre nivdiil coelicien0iliii $ ., unla $cnlal. %n $port in virMu ! capacilalca dc t i n unit, 9f\ dr inva)arcL adaplarca la ncvoile psi0uluOu c *i la deliciliil dc pcrcep)ic cxi.slcntc! inicnlarcu tc$poro/spa)ial.! reci$oaslciea sclic$ci corporealcL rcla#ii intcrpersonalc! !!co$unicn2 cu tcrapeutul sau cu al?.i boluavi sau sc i-olca-.a si cstc refractar la orice colaborare. 6n alt aspect i$portant al terapiei ocupationale il constituie evaluarca prcvo/ ui)ionala. Sn rccupcrarea sec0elelor accidentului vascular cerebral deficitul functional dc &ravitate variabila ra$ane! de $ulte ori! neinfluentat de eforturile recupcratorilot 5i de cele $ai $ulte ori bolnavii nu isi $ai pot exercita profesiunile pe care le/au practical inainte de i$bolnavire. Terapiei ocupationale ii revine sarcina de a aprccia #tidicios capacitatea $otorie restanta si in functie de aceasta sa reoricnte-o piolcsional bolnavul spre activitati accesibile lui! este o proble$a cu serioasc iniplicatii sociale ce i$plica o $are responsabilitate. Etapele pe care trebuic s: %c parcur&a bolnavul in vederea reprofesionali3arii pot fi re3u$ate astfelJ cvaluarea co$pleta a activitatii neuro/$otorii in corelatie cu solicitarilc iinpuse de noua profesiuneL ale&erea celor $ai eficiente $i'loace a'utatoare #orte3e! fotoliu rulant! iinto$obil adaptat etc.1 si antrenarea functionala in conditiile artificiale createL asi&urarea conditiilor opti$e de co$unicare cu cei din 'ur. Este evident ca pro&ra$ul de recuperare al bolnavilor care au suferit un acci/ dent vascular cerebral si pre3inta un sindro$ 0e$iple&ic! oricat de bine ar fi or&ani3at in spital! nu poate fi continual pe toata durata bolii in $ediul spitalicesc. @ro&ra$ul de recuperare neuro/$otorie a$orsat in spital va trebui continual la #lo$iciliulbolnavului. Me$brilor de fa$ilie le revine sarcina de a continua asistarca $iscarilor deficitare! inlrelinerea casli&urilor funclionale elc. %n acesl scop instruirca adccvata a $e$brilor de fa$ilie esle o sarcina obli&alorie alal pentru <inetolenipcut! cat $ai ales pentru specialistul in terapie ocupationala. .cesta va stabili pro&ra$ul dc activitate 3ilnica a bolnavului si va aduce $odificarile care se i$pun odatLl cu pro&resele pe care le reali3ea3a bolnavul. >esi nu face parte inte&ranta din tcrapia ocupationala! terapia de recuperare neuro/$otorie folosind feed/bac</ul electro/ $io&rafic si/a &asit loc in arsenalul terapeutic si facilitea3a $ult recupcrarea ncstualitatii functionale a bolnavilor 0e$iparetici spastici. .tat cercetarile neurofi3iolo&ice cat si cercetarile $oderne co$porta$cntalc si/au concentrat atentia asupra posibilitatilor de utili3are a feed/bac</ului sen-!orial in initierea activitatii $otorii ele$entare si perfor$area consecutiva a $isc(riloi co$plexe! coordonate. Experientele clasice de denervare a unui $e$bru aduc dove3i de nccontestal in ccca cc priveste faptul ca sti$ulii $otorii depind de afercntatia scn-itivo/ sen3oriala. 8a $ai$utele la care s/au sectional radacinile postcrioarc %ntrcrup.n/ du/sc afcrentatia provenita din $e$brul superior! co$porta$entul $otor este idcnl ic cu eel din ca3ul unui $e$bru co$plet parali3at. %n fapt! lulburarilc funcponalc 2+,

iK P i ilou.fxplini)n posibilcpcntru lupin"clfnciuda unui * niiliol icnlnil iiiilc/inn! iiirinlinil este total nef unc#ionulJ -. scc)iii$M radiiciniloi )1os#crioarc provoaca o !!dislacilitare2 $asiviS. .dici! in lipsa in-liixulin provcnit din rcccptorii pentru intindere din $usc0ii $c$brului afectat! $otoncuronii ce inervea3a acesti $usc0i devin asa de depri$ati $eat sun" incapabili sa reactione3e la salvele de i$pulsuri ce sosesc pe caile $otorii ccntrale. 2. >atorita faptului ca ani$alul este privat de aprecierea <ineste3ica exacts asupra po3itiei $e$brului afectat! acesta nu are funda$ental necesar pentru a &enera salva de i$pulsuri descendente potrivite! pentru a stabili3a $e$brul in atitudini fixe necesare declansarii $iscarii voluntare. 7u se poate stabili cu certitudine daca una sau alta dintre explicatii este cea valabila. (e pare ca participa a$bele. Conclu3ia indiscutabila este ca sti$ulul $o/ tor tonic postural si eel fa3ic sunt defectivi in lipsa aferentelor sen3itivo/sen3oriale. (c poate conc0ide deci ca stabilitatea posturala ca si $iscarile voluntare nor$ale dcpind de acuratetea feedbac</ului sen3itiv. C0iar un individ nor$al din punct de vedere neurolo&ic poate pre3enta feno$ene de $iscari patolo&ice prin introspectie! evocand situatii in care a fortat foarte $ult perfor$antele $otorii sau a fost supus unor eforturi fi3ice ce au dus la oboseala $usculara excesiva. %n $od obisnuit! interpreta$ anu$ite sen3atii ce provin din extre$itati #pareste3ii! inde$anare! stan&acie1 ca fiind oboseala $uscu/ lara. .ceste sen3atii distorsionate pot fi responsabile pentru lipsa de coordonare #de ex. tre$urarurile fac i$posibila $entinerea unei po3itii fixe sau efectuarea unei $iscari line $tre doua a$plitudini extre$e1. >atorita ase$anarii dintre aceste conditii si si$pto$ele din anu$ite boli ncurolo&ice cu interesarea activitatii neuro/$usculare! este $dreptatita parerea confor$ careia o parte din si$pto$e sunt re3ultatul feedbac</ului distorsionat. .ceste distorsiuni pot re3ulta din le3iuni ale siste$ului nervos central care interesea3a fie ariile receptoare! fie $ecanis$ele ce controlea3a sensibilitatea rcceptorilor <ineste3ici. %n acest context! este posibil ca efectele favorabile ale sti$ularii periferice sa fie! in parte! re3ultatul facilitarii sen3oriale si al activitatii $otorii propriu/3ise. Masa'ul si $anipularile articulare pasive pot fi eficiente prin crcsterea infor$atiilor sen3itive de la $e$brul afectat. (upli$entul de sti$uli proveniti de la piele! $usc0i si alti receptori <ineste3ici poate $ari probabilitatea ca $e$brul respectiv sa fie $ai bine utili3at printr/o constienti3are $ai buna a po3itiei sale in spatiu precu$ si a activitatii sale. Kinetoterapia pasiva poate contribui la $entinerea sensibilitatii nor$ale a receptorilor pentru $tindere $usculara #prin prc3ervarea elasticitatii nor$ale a fibrelor intrafu3ale1 si-sau a'uta bolnavul sa stabileasca noi $odalitati de corelare $tre tipurile de sensibilitate tactila #re3ultata din sti$ularile $ecanice si ter$ice1 si diferitele po3itii ale $e$brului. @entru $axi$ali3area acestui efect! <inetoterapeutul trebuie sa $vete bolnavul ca %n ti$pul cxccutici $iscarii sa ur$areasca vi3ual perfor$anta $otorie reali3ata. Ieeducarea ncuro$otorie poate fi reali3ata a'utand bolnavul sa stabileasca o noua relatie intrc
2+2

.. 7

i lr)* < tO c P c c u $ u li iiil0 iii. iilc in o io ri" in d u 7 c d e lo -iu n c a

fl 5i ini^carca sc&nicnlara! pr <le o pnrle Oi scn-a)iilc re-nlu.ii. i . n i i l c B, <iiH/slc-icc! pc do altfl partc. >C cxoinplii! po-i#ia articula#ici colnliu po.iir 0 sincl inonilori-ata in %cnncnii controlului #aclil si a sen3a'iilorter$icccaic vin din ainlc nitanatc ce acopcra por'iunea distala a bicepsului 5i partea proxi$ala a flexonlor Luitcbra)ului. Ic3ultatul reeducarii $otorii depinde in $are $asura dc posibililatca bolnavului dc a sc concentra asupra sen3atiilor oferite de po3ifia si de $iscaiea sc&$cntului afectat! a sen3atiilor supli$entare oferite de terapeut! in co$pensate pentru scn3a'iile nor$ale pierdute prin boala. 0eed-*ac+-3\ electro$io&rafic al se$nalelor electrice ce traduc activitalra $usculara! $onitori3ate vi3ual Ei-sau auditiv! per$ite invatarea controlului voliuii.n al activitatii $otorii! c0iar la nivelul ultraf$ de i$itate $otorie. 4as$a'ian a intiodi i lo0nica de auto$onitori3are utili3and feed/bac</ul repre3entat de activitatea $otorii/ proprie a bolnavului. >e fapt! bio feed/bac</ul este considerat asta3i ca o te0nica stiintifica utili-atfi in recuperarea $ultifunctionala. Conceptele funda$entale ale acestei $clodc lalonea3a trecerea la un nou tip de $edicina / $edicina co$porta$cntalfi. Kceducarea co$porta$entala pune accentul pe utili3area unor te0nici prin care sc poate influenta favorabil orice $odificare co$porta$entala! de la obe3itatc! pan: la tulburarile rit$ului cardiac. 4iofeed/bac</ul ca te0nica terapeutica a aparut in ,B;B cand la (anta Monica! in California! a luat fiinta !!4iofeedbac< Iesearc0 (ocietO2. Te$a co$una de ocrcetare in acest do$eniu deriva din de$onstratiile facute in 'urul anilor ';0 asupra capacitatii u$ane de a $odifica voluntar activitati fi3iolo&ice inconEticntc! cu i/ onditia ca acestea sa fie $onitori3ate prin dispo3itive electronice de dia&nostic. %'rin concentrarea vointei subiectului asupra activitatii fi3iolo&ice ur$aritc! so$nalele electronice care indica nivelul respectivei activitati! pot fi $odificalc voluntar fie in sensul cresterii! fie in sensul descresterii lor. >esi i$plicatiilc prac/ tice sunt li$itate pentru EEG si EKG! electro$io&rafia si/a casti&at un loc de %runte in recuperarea neuro/$otorie. %nca de la inceputurile electro$io&rafiei! ur$arirea de catrc bolnav a -&o$otului &eneral de potentialele de unitate $otorie de3voltate activ! a fost utili-ai.i dc cxplorationisti pentru &radarea fortei de contractie a $usc0iului explorat. Marinacci si Horande au facut scurte $entiuni despre posibilitatca folosirn inlbr$atiei sonore! ce reflecta fidel activitatea neuro/$usculara! in recuperarea difcritclor deficite neuro/$otorii. Ei au observat ca bolnavii cu diferite afccpiini ncuro/$otorii care au fost supusi in repetate randuri la explorari electro$io&ralice! an rccuperat $ai rapid forta de contractie $usculara deficitara dccat bolnavii la care aceasta cxplorare s/a efectuat o sin&ura data. 4as$a'ian si colaboratorii sai au de3voltat $ult cercctarca $ccanis$cloi do ac#iunc a fcod/bac</ului electro$io&rafic s.i au conccput o scrie dc aparatc cc pcr/ inil prc-cnlaroa porlor$an^clor $otorii proprii intr/o $anicr( perfect accesibill in)cle&erii bolnavului.

')3

M. lii1in& MlcnlMllv& ilr rer ii "eril re iiruro-moforle

N iM llllH 6 llo l

l1LilonlLl iK/n$iifuatdor aspcctc particularc fiecarui bolnav 0e$iplc&ic nu sc poatc vorbi do un pro&ra$ standard de recuperare. Mi'loacele terapeuticc folosite in sccvcnfialitatca opti$a trebuie stabilite pentru fiecare bolnav in parte. >csi indi viduali3area trata$entului este conditia esentiala a reusitei recuperarii! o seric de principii &enerale trebuie cunoscute si respectate pe toata durata pro&ra$ului de recuperare neuro/$otorie. %deea pe care trebuie sa se cladeasca orice pro&ra$ de recuperare neuro/$otorie poate fi co$pri$ata $ ur$atoarea fra3aJ !!an&renarea bolnavului $tr/un pro&ra$ bine stabilit care sa/i per$ita redobandirea si reinvatarea perfor$antelor $otorii picrdute precu$ si un nivel functional 5i intelectual corespun3ator &radului de disfunctie cerebrala pre3enta2. @entru recunoaEterea substrarului deficirului neuro$otor este obli&atorie cvaluarea atenta a $anifestarilor centrale si periferice induse dele3iune. Cele !ai i! ortante !anife"tari centrale suntJ tulburari psi0ice de la instabilitatea e$otionala pana la cele $ai &rave $anifestariL tulburari de co$unicare #vorbire! scriere1L deficiente vi3ualeL afectarea au3uluiL incontinenta sfincteriana ve3icala si-sau analaL durere tala$ica. Manifestarile periferice ce trebuie u$arite in $od obli&atoriu suntJ functia $otorie voluntaraL $obilitatea articularaL spasticitateaL ri&iditateaL ataxiaL clonusul piciorului si al $ainiiL astereo&no3iaL alte tulburari de sensibilitateL contracturile si retractile $usculo/tendinoase. Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate Tntr/o ordine accesibila fntcle&erii rapide a $odificarilor constante. @entru aceasta s/au i$a&inat nenu$arate fise de evaluare! de la cele $ai si$ple la cele $ai sofisticate. In le#iunile de e!i"fer dre t, tul*urarile de orientare " afiald ridicd ro*le!e deo"e*ite, recu erarea fiind ade"eori in"uficienta in ciuda fa tului cdfuncfia ur !otorie e"te relativ *und. .celeasi li$itari ale eficientei recuperatorii le intalni$ si la bolnavii cu le3iuni Jcrcbrale severe care au tulburari de $e$orie si nu pot coopera la pro&ra$ul 2+=

%c/riipeiilic #Kic niai &rave le-iuni snnl crle tie lnl* parietal %K dr nlla )uiuX Hindiui$il deprcsiv si lcn#liii)ii la abandon inlaliiilc %n unn %$lnavi en %c-iiini a/u/0iult/ dilu-c! ntcrosclcrnticc! nn constituic u picdicfl dc nctrccut in calca rccupcrarn! en rniuli)ia liv-irii intcrcsului bolnavului pcntru accst &en dc trata$ent. Iolul deter$inant il an laniilia 5i cei din antura'ul apropiat al bolnavului. .fa3ia! desi ridica proble$e serioase de co$unicare Tntre bolnav si recuperator! nn constituie cle$ent $a'or de pro&nostic functional re3ervat. (e pot &asi $i'loace dc suplecre a vorbirii #i$itatie! scriere etc.1. .&itatia afa3icului nu este datoratfl laptului ca ar avea tulburari psi0ice! ci i$posibilita'i de co$unicare. He$ianopsia sau cecitatea $onoculara sunt $anifestari secundare tro$bo-ci arterei retiniene. Iecunoasterea lor este obli&atorie pentru a invata bolnavul %ncil ilc la inceput sa/si suplineasca voluntar deficitul vi3ual prin $iscari co$pensatorii ale capului si privirea obiectului cu oc0iul sanatos. (urditatea constituie un 0andicap sever pentru recuperarea neuro/$otoric si trcbuie cautata cu atentie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului sc datorea3a toc$ai acestui fapt. H prote3a auditiva va deter$ina sc0i$bari spectaculoase in co$porta$cntul bolnavului. @ersistenta tulburarilor sf$cteriene este un ele$ent $a'or de pro&nostic functional nefavorabil. (indro$ul tala$ic al 0e$iple&icului se asocia3a cu tulburari e$otionale si de personalitate. >ia&nosticul durerii tala$ice #centrale1 se va face prin eli$inarca posibilitatilor periferice de &enerate a durerii. Caracteristica durerii tala$ice este scn3atia atroce de arsura perceputa in 'u$atatea corpului Ei ineficienta totals a anal&e3icelor. Forta de contractie $usculara voluntara a se&$entelor afectate nu are o valoare pro&nostic^ functionala certa #de exe$plu! nu este obli&atoriu ca un bolnav care arc o for)a de contractie voluntara buna din po3itia de decubit dorsal! sa poata rcali-a pcrfor$ante functionale bune in po3itia ortostatica si! invers! bolnav cu deficit dc for'a in $e$brul inferior poate sa $ear&a atelat daca are coordonarea buna1. (pasticitatea $e$brului superior constituie un ele$ent ne&ativ pentru recuperarea functionala. %n $e$brul inferior! (pasticitatea trebuie interpretata ca un ele$ent de pro&nostic favorabil pentru ortostatis$ si $ers! dar li$itativ pcnlru dcsfasurarea nor$ala a pasului de partea $e$brului afectat. %n ca3urile in care Tntalni$ ri&iditate $usculara! aceasta se datoreste le3iunilor prcexistente ale &an&lionilor ba3ali sau este vorba de extensia infarctului cerebral sau a 0e$ora&iei cerebrale. Hricu$! ri&iditatea $e$brelor influen'ea3a ne&ativ pro&nosticul functional prin li$itarea $iscarilor voluntare pe care o induce. .taxia repre3inta eel $ai sever deficit periferic Ei co$pro$itc recupetaica $otoric c0iar si la bolnavii care au conservat o forta de contrac^c rnusculain voluntara cficienta. .stcro&no-.ia! &reu de rccunoscut la bolnavul afa-.ic! sau cand cstc bilateral"! ridica obstacnlc in recuperarea $i5c.riloi dc iinc#c ale $ainii.

2:+

Cloiiii7iil picluriilui si, ti7ociu-rt cu 7pnsliciliii. ., /!i/X i i.i !.i $e acecofi vnloare l*in&nn.PlK/. luiH)lonalrt i ii aavii WspaslialLl)n i$isuilau/ la iiK/in0ic%c supcrioarc. % Knlrii a $i sliiii)cni nrtosladsiiuil si $crsul! trcbuic cli$$al pi in uric-are! inlll#ra#ic sail d$ur&ical. %'cntru ob`inerca unci i$a&ini cat $ai reale asupra profilului fi3ic si psi0ic al bolnuvului s/au i$a&inat o serie de teste! scale! fise de ur$arire care sa/si cuantificc inlr/un fcl capacitatea neuro/psi0o/$otorie a bolnavului si sa per$ita o oarecarc obicctivi3are a re3ultatelor terapeutice si recuperatorii. 6na din aceste sc0e$e dc unnarire #relativ si$pla si usor de utili3at1 este ur$atoareaJ A. (tarea fi3ica &enerala si inventarierea afectiunilor asociate #cardio/vasculare! pul$onare! di&estive etc.1! precu$ si a de3ordinelor neurolo&ice ce nu apar la punctele de $ai 'osJ - / nu sunt abateri $ari de la conditia fi3ica nor$ala corespun3atoare varsteiL 2 / afectiunile coexistente sunt $inore si nu necesita decat arareori supra/ ve&0ere $edicalaL 2 - afectiunile asociate necesita suprave&0ere $edicala! dar este suficienta asistenta a$bulatorieL 2 - afectiuni severe ce necesita suprave&0ere $edicala per$anenta si spitali3are. B. Me$brul superior inclu3and si coloana vertebrala cervicala si dorsala superioara. - / nu sunt $odificari fata de conditiile nor$ale varstei bolnavuluiL 2 / $odificari $inore ce afectea3a foarte putin forta contractiei $usculare si a$plitudinile articulareL 2 - $odificari destul de severe care per$it totusi efectuarea activitatilor 3ilnice cu oarecare li$iteL 2 - $odificari severe care nu per$it activitatea &estuala si necesita asistenta. C. Me$brul inferior! inclu3and ba3inul si coloana vertebrala lo$bo/sacrata. - / nu sunt $odificari fata de conditiile nor$ale particulare varstei bolnavuluiL 2 - $odificari $inore cu functiile $usculara si articulara usor reduseL 2 / $odificari destul de severe care per$it totusi $ersul pe distante li$itateL 2 - $odificari severe ce i$obili3ea3a bolnavul in fotoliu rulant sau la pat. ,. Evaluarea tulburarilor de co$unicareJ vorbire! va3! au3. L - / nu sunt $odificari $ari fata de conditiile nor$ale varstei bolnavuluiJ 2 / $odificari $inore ce nu indue tulburari functionale notabileL 2 - $odificari $oderate ce indue deficit functionalL 2 - $odificari severe ce indue pierderea au3ului! va3ului sau vorbirii. E. Evaluarea functiilor sfincteriene. - / control sfincterian nor$alL 2 - nicturie sau incontinenta oca3ionata de stres psi0o/e$otionalL 2 - incontinenta sfincteriana ve3icala si anala periodica! alternand cu feno$ene dc rctentieL 2 / incontinenta totala. 2+;

- M.nca $cnliil. si cnio)u1nul.. - $i sunt abaleii dc la nornialul cnrcupun3Ttor vur.stci boliiavulin! .' devia#ii ininorc ale coinportu$cnlului cc nu ncccsit. asistcn#flL .< $odificari rclativ severe ce nu rccla$a2 suprave&0cre pcriodicaL L $odificari severe ce recla$a suprave&0ere per$anenta. .sa cu$ a$ $ai a$intit! i$posibilitatea standardi3arii pro&ra$elor de recupc/ nirc %'unctionala a 0e$iple&icilor! trebuie sa atra&a atentia recuperatorului asupra i$portantci deosebite pe care o are evaluarea corecta a deficitului $otor! in toata cn$plcxitatea sa. 7u$ai dupa ce a descifrat $ecanis$ele fi3iopatolo&ice ale dificitului functional 5i %c/a trecut prin filtrul &andirii sale! recuperatorul are posibilitatea dc ale&cre a $i'loacelor terapeutice cele $ai adecvate! sa fixe3e obiectivele de etapa precu$ si lunitcle previ3ibile ale posibilitatilor recuperarii. .supra eficientei pro&ra$ului de recuperare neuro/$otorie nu trebuie sa uitfl$ ca desi s/au adus dove3i incontestabile in favoarea aplicarii unui pro&ra$ precoce si sustinut! exista inca nu$erosi adversari ai recuperarii care nu/i confera nici o i$portanta! atribuind revenirea funcfionala a bolnavului re&resiunii focarului %c-.ional si recuperarii spontane. Fara a exa&era rolul trata$entului fi3ical/<inetic la acesti bolnavi! trebuie sfl iccunoaste$ ca eel putin in ceea ce priveste instalarea co$plicatiilor ortopcdice articulare a contracturilor $usculare! de&radarea fi3ica si intelectuala! $edicina fi-.ica este capabila sa le previna sau sa le trate3e in ca3urile in care au fost i&noratc. C0iar daca re3ultatele nu sunt spectaculoase #desi de $ulte ori se reali3ca-S pcrfor$ante incredibile1 ni$eni nu are dreptul sa nu acorde bolnavului sansa dc u lieneficia de un trata$ent postural corect! de <inetoterapie adecvata. Ca exista re3erve in ceea ce priveste electroterapia! $asa'ul! balncotcrapia dc. acestea sunt discutabile si pe parcurs vo$ incerca sa aborda$ unele aspectc in dnrinta de a clarifica pe cat posibil 'ustetea utili3arii lor. >aca re3ervele privind recuperarea neuro/$otorie vin din partea neurolo&ilor in special! nu este $ai putin adevarat ca! in ceea ce priveste $etodolo&ia dc trata$ent! exista si in pre3ent discordanta c0iar intre recuperatori. @ractic! cstc vorba de $odul in care sunt privite te0nicile $oderne de <inetoterapie ce folosesc lacilitarea neuro/$usculara. 7ela Kir<patric< #(6.1! dorind sa stabileasca care d$ $etodele de facilitare neuro/$usculara sunt folosite $ai $ult de recuperatorii a$ericani! adresea3a unui nu$ar de +0 de recuperatori un c0estionar privind $odul in care folosesc te0nicile de facilitare neuro/$usculara. Iaspunsunle pri$ite sc pot &rupa astfelJ : folosesc exclusiv te0nicile de facilitare si se declara entu3ias$a'i! 2: folosesc te0nici de facilitare in co$binatie cu alte $etode! iar 2= nu sunt convinsi 5i nu folosesc te0nicile de facilitare neuro/$usculara. .supra $odului in care trebuie sa &andi$ asupra diferitelor $ctodu de <inetoterapie $oderna! Held! neurolo& cu preocupari serioase in recuperarea ncuio/ niotorie a 0e$iple&icilor! siste$ati3ea3a foarte corect datelc proble$ci. 8a debut! 0e$iplc&icul cstc adcscori total parali3at si c0iar daca parali-ia cstc l*ar)iala! el cstc incapabil sa utili-.c-.c cficicnt $iscarilc pc care le arc.

2+A

in ii' i Mini$ )iitp)i)ciiin principnl. cslc %n priiiiul r3nd nrtnpedlclE %etodele <i0cloici .i) nlii'c'iin iirlxiif7fl nc fncfl sfi nilrt$#ii1 cloi$)!iilcfi prcvnii sincine-iilc 5i selie$dr aiioritialc do inUuire1! cfi escn'ial pcntru 0olnav cslc/ incnlincrcn pe c.l posibil a iinci buii.sliui fiiMC)ionalc articularc. 7u voin %:sa niciodata bolnavul in aceeasi po3itie $torcandu/, periodic din dccubit dorsal in dccubit lateral si pe partea sanatoasa. Este adevarat ca putc$ plasa $c$brul inferior ple&ic in po3itie de flexie le'era #asa cu$ reco$anda 4obat01! pentru a preveni spasticitatea extensorilor! dar nu trebuie sa i&nora$ vec0ea atela dc cxtensie care are rolul de a i$piedica caderea $e$brului inferior in rotatie cxterna si instalarea piciorului eUuin sau flexu$/ul &enunc0iului #fara nici un rise in ceea ce priveste evolutia neuro/$otorie a bolnavului1! acesta nedevenind nici $ai spastic! nici $ai putin spastic. Mobili3area articulara pasiva ra$ane un $i'loc de ba3a in conservarea supletei articulare. Me$brul superior va fi si el po3itionat corect. Kinetoterapia activa trebuie inceputa din $o$entul in care starea &enerala si capacitatea de cooperare a bolnavului o per$it. %n stadiul flasc! este esential sa se solicite contractia activa a $uscularurii cefei! trunc0iului si abdo$enului #in spe/ cial $usc0ii oblici1! pentru a invata bolnavul sa declanse3e $iscarea de rotatie in pat si de a incerca sa stea in po3itie ase3at. >e ase$enea! este $o$entul in care se va incepe exersarea !!luarii la cunostinta2 despre partea afectata! prin sti$ulari cutanate repetate in $ai $ulte sedinte 3ilnice. .colo unde este posibil! se solicita si contractii $usculare voluntare in &rupele $usculare proxi$ale. %n ceea ce priveste redesteptarea activitatii $usculare voluntare! te0nicile de facilitare neuro/$usculara pre3inta un interes deosebit! dar nu se poate absoluti3a valoarea uneia sau alteia din te0nicile descrise $ai inainte. @entru a tre3i contractia intr/un $usc0i va trebui sa &asi$! in pri$ul rand po3itia &enerala a corpului in care contractia se de3volta eel $ai usor #4obat01. %n teorie! tonusul extensorilor este crescut in decubit dorsal! iar eel al flexorilor in decubit ventral. Ko$ intari infor$atia periferica cu sti$uli cutanati #$etoda Iood1 care sa facilite3e activitatea fusurilor neuro/$usculare. Cauta$ $iscarileisiner&ice in care $usc0iul de3volta cea $ai $are forta de contractie #$etoda 4riinstro$$1. >e exe$pluJ pentru intarirea &a$bierului anterior exersa$ dorsiflexia plantara in siner&ie de flexie a &enunc0iului si soldului. @entru a creste si $ai $ult forta de contractie vo$ lucra $usc0iul contra re3istentei pe una din dia&o'nalele Kabat. Toate aceste facilitari nu pre3inta nici un avanta' functional daca se obtine nu$ai o contractie $usculara reflexa. @entru ca facilitarea sa fie eficienta! bolnavul trebuie sa ia cunostinta de contractia $usc0iului! de ceea ce este capabil sa reali3e3e printr/un efort de vointa! adica sa asocie3e o participare voluntara care sa per$ita $entinerea contractiei c0iar si nu$ai o fractiune de secunda. %n acest fel de intele&ere a <inetoterapiei! a$ in&lobat si facilitarea centrala fara de care bolnavul nu poate aspira la invatarca $otorie. 2+9

fn sl$Siile preou . #)#/ %$nlfl! pnrnll-i ini.ii.i !.$ pnr)iulfl $cnil$ lur esu *lc lip ll.isr H0icclivul Kvnpenliii il lepnvnit.i incn)incieii inobilit.'ii niliculniv in ii$pl$ulini co$plete 5i prevcnirca coiiliiii/liiiilor $usculurc. >C $ulte ori esic tli'sinl de &reu sfl difcrcn1ie$ contractin& $uscularL" dc activitatea $uscularL," pnsisfenta. 4loca'ul novocainic al nervului pcrifcric pcr$itc clucidarca in tonic %'i$inle. ,'entru prevcnirca instalarii redorilor articulare si contracturii $usculare! piiniiil &cst obli&atoriu il constituie posturarea corecta in po3itie func^ional( a $e$brelor. Mc$brul superior va fi $entinut cu u$arul in abductie #o perna in axila1! 7iilcbrutul in flexie le'era pe brat sau in extensie! se$ipronatie! pu$nul in usoarfi extensie! de&etele in se$iflexie si policele in abductie. Me$brul inferior va fi $entinut in extensie neper$itand nici un &rad dc flexie )i-sau rotatie a soldului. %n acest scop vo$ cala $e$brul inferior pe fata sa extern( cu saculcti de nisip sau patura facuta sul. Genunc0iul va fi $entinut in extensie! iar pieiorul in un&0i drept pe &a$ba. Cel $ai corect $i'loc practic de reali3arc a 4ccstci posturi o repre3inta atela posterioara! bine capitonata! pentru a prcvcni cvenlualele co$presiuni sau le3iuni te&u$entare. in lipsa ei! folosi$ o planEeti plasata la $ar&inea patului pe care se aplica fer$ pieiorul cu toata planta. >aca nivelul functional per$ite bolnavului sa stea ase3at in fotoliu! trebuie s9 ve&0c$ la alternarea po3i^iei ase3at cu cea de decubit pentru a preveni instalarea llexu$/ului soldului si &enunc0iului ce se pot instala in ca3ul $entinerii indelun&ate it po3itiei ase3at in fotoliu. @e lan&a trata$entul postural! <inetoterapia pasiva 'oaca rolul principal in lonservarea supletei articulare si elasticitatii $usculare. Miscarile pasive se %'lectuea3a in a$plitudine co$pleta. 6neori aparitia durerii la $obili3area #in spc/i lal la nivelul u$arului1 li$itea3a cursa $iscarii. (e va respecta intotdeuna pra&ul ilurcrii preferand o $obili3are articulara $ai li$itata dar totusi eficienta! unei $obili3ari brutale ce declansea3a sti$uli nociceptivi si aparare $usculara reflex'i" @entru $e$brul superior! o $etoda buna de intretinere articulara o constituie $obili3area autopasiva. .ceasta $etoda are doua avanta'e certeJ nu se dcpasefte $ciodata pra&ul durerii si poate fi repetata de $ai $ulte ori in cursul 3ilei. %nva^aret bolnavului sa tina $ana bolnava sub cap! in ti$pul repausului in decubit dorsal! prcvine in $are $asura li$itarea $obilitatii u$arului pentru $iscarile de abductie %fi rotatie externa care sunt cele $ai periclitate. 8a $e$brul inferior! <inetoterapia pasiva va contracara tendinta la rotate extern! flexie si adductie a soldului! flexia &enunc0iului si flexia plantara a piciorului. % 1cci! se va insista pe $iscari pasive de abductie! extensie si rotatie interna a soldului! %'xlcnsia &enunc0iului #c0iar daca accentuea3a spasticitatea cvadriccpsului! prcvine instalarea rctractici isc0io/&a$bierilor1 si dorsiflexia piciorului pentru a preveni ii'lractia tendonului lui .0ile. 'lot in stadiul flasc sc executa $iscari active de partca sanatoasfi penlni a irtliicc la $axi$ cfcctelc i$obiliCJ:rii prc0$&itc. 2+'1

>aca starea &enerala per$ite! vo$ trece foarte repedc la exersarea activitalilot dc transfer! in pat #sc0i$barea po3itiei din decubit dorsal in lateral Ei ventral1! din pat in fotoliu! din fotoliu in ortostatis$. Etapele verticali3arii din po3i'ia de decubit dorsal pana la ortostatis$ se parcur& astfelJ din decubit dorsal cu &enunc0ii se$iflectati s.i plantele lipite de planul patului! sc trece in decubit lateral pe partea sanatoasa! apoi in decubit ventral si $ai departc in decubit lateral pe partea bolnava. Trecerea din decubit lateral in po3itie ase3at se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectata! fie din decubit lateral de partea sanatoasa. >in po3itie aEe3at! trecand prin po3itia de cvadrupedic se a'un&e la ortostatis$. .. .ecu erarea funcfionala a !e!*rului "u erior he!i le$ic Iecuperarea $e$brului superior debutea3a precoce! in pri$ele 2/: 3ile de la debutul deficitului neuro/$uscular. Este perioada de flacciditate in care proceda$ in pri$ul rand la postura corecta a intre&ului $e$bru superiorJ bratul in abduc'ic la =+ de &rade! cotul in usoara flexie sau extensie! pu$nul in extensie! de&etele %%/ K in us.oara flexie s.i policele in abductie. Mobili3area pasiva a tuturor articulatiilor $e$brului afectat se face cu blandete! dar cu insistenta pentru a desfas. ura a$plitudinea co$pleta a $is. carii. (e $obili3ea3a separat fiecare articulatie! pri3a fund facuta la extre$itatile se&$entelor de $obili3at #nu se $obili3ea3a pasiv o articulatie prin inter$ediul alteia1. Conco$itent cu $obili3area pasiva se fac Ei sti$ularile tactile Ei propriocep/ tive &radate! din po3i^iile de facilitare. (ti$ularea sen3oriala este folosita in sensul cresterii raspunsurilor dorite Ei al in0ibarii acelora nedorite. (e practica tapota$entul $us.c0ilor! tapota$ent asociat cu presiuni uEoare! co$presiuni uEoare ale articulatiilor! in alternanta rapida. %n $o$entul in care bolnavul se poate ridica in po3itia as. e3at! folosi$ reac^iile nor$ale de redresare si ec0ilibru pe care le provoca$ prin i$pin&eri uEoare ale trunc0iului cu scopul de3ec0ilibrului bolnavului. .cesta! incercand sa/Ei pastre3c ec0ilibrul! va initia contractii $usculare in $e$brul superior #din 4obt01. (e practica antrena$entul si$etriei corporate prin activitati bilaterale! apoi unilaterale alterne Ei in final activitati reciproce. >aca starea &enerala per$ite! se aplica te0nica Kabat! dia&onalele pentru $c$brul superior. Hdata cu instalarea spasticitatii! noile conditii ale deficitului neuro/$uscular obli&a la a'ustarea tacticii terapeutice. Trac'iunca exercitata de fasciculele superioare ale trape3ului si sterno/clcido/ $astoidianului flcctea3a capul pe partea afectata si/, rotea3a de partea sanatoas(. ','niiic0iul este in inflcxiune laterala de partea 0c$iple&ica! cu ridicarca Ei rctropulsia 0u-inului "'i coborarca Ei rctropulsia ccnturii scapulo/0u$cralc datorit( cxcrcitatc dc iiiaicle dorsal Toata partea 0c$iple&ica este rotat( sprc inapoi.

! %'cntni a in0iba sau a reduce spnsticitntrn 'S.cnci.iin.iK tie uccuHlfl Mit$line! prccu$ si pcntru corcctarca rcflcxclor tonicc anonnalc! %nlosi$ sc0i$baren po-i)ici punctclor c0cicJ &atul! coloana vcrtcbrala! Centura scapulars 5i pclvinft! dc&ctclc $iiinilor si picioarclor. .ccste po3i^ii reflex in0ibitorii se cauta la fiecare bolnav si se corectea3a ori cle catc ori este nevoie. %n po3tOe aEe3at! rotirea rit$ica! lenta a trunc0iului in a$bele sensuri! reduce spasticitatea in $e$brul superior. Conco$itent! tenta$ reducerea spasticitatii Ei prin $etodele descrise in partea i &enerala. %n ca3urile $ai uEoare! cu spasticitate $ai redusa Ei deficit neuro/$uscular nu ,'oarte $are #0e$ipare3e1 lucra$ pentru recuperarea u$arului! in special! in dia&onalele % si %% #Kabat1. Mobili3area sub paraf$a a u$arului! nu$ai dupa ce ne convin&e$ ca aplica^ia locala de caldura nu accentuea3a spasticitatea. %nfiltra^iile cu diferite aneste3ice Ei antiinfla$atorii in articulatia u$arului! ar ti bine sa fie evitate. %n $o$entul aparitiei spasticitatii! tendinta naturala este de a fixa cotul in llcxie si pronatie. @entru a contracara aceasta tendinta! co$bate$ spasticitatea prin $i'loace cunoscute Ei face$ apel la te0nicile speciale de <inetoterapie. %n ca3urile $ai usoare #0e$ipare3e1! folosi$ te0nica Kabat! dia&onalele pentru u$ar % s.i %%! precu$ Ei variantele la aceste dia&onale. Exercitii active analitice din po3itia reflex/in0ibitorie #$ana la verticala! capul rotat de partea le3iunii1! cand este posibil. %n ca3urile cu spasticitate $are s! i deficit sever al extensorilor! folosi$ reflexul extensor cvadruped 4I.%7 ase3and bolnavul in po3itia de anteflexie a trunc0iului ca Ei cand ar dori sa ia po3itia de cvadrupedie. (e obtine in felul acesta extensia activa a $e$brului superior 0e$iple&ic. Iecuperarea pu$nului si $ainii 0e$iple&ice constituie cea $ai &rea proble$s ce sta in fata recuperatorului. He$iple&ia nu antrenea3a un si$plu deficit $otor! ci o tulburare co$plexa a co$en3ii voluntare ce asocia3a deficitul $otor predo$inent pe $usculatura intrinseca a $ainii si pe extensori! sincine3iilor. (pasticitatea! plus deficitul $otor! an ca re3ultat un &rav de3ec0ilibru functional al $ainii 0e$iple&ice cu antrenarea llexiei pu$nului si de&etelor! flexia si adductia policelui. .ceasta atitudine va antrena le3iuni articulare care pot fi dureroase si a&ravca-.n spasticitatea! a'un&andu/se la retractii $usculare si tendinoase. Este i$portant de stiut ca la unii 0e$iple&ici poate persista o neutili3are a $ainii! cu toatc ca $otricitatea este recuperata. .cest lucru se explica prin tulbura nlc de sensibilitatc profunda datorate interesarii cailor asccndcntc scn-itivc can/ Mint foartc apropiate pe calea pira$idala! la nivclul cortcxului si al capsulci in i erne.

@ro&no7ltcul recupcr-lni func)i#*nalc a ni.iiini <. .u %rOai ilr lonrtc niullc uspoclc d$ care liiro$ uncle rcfcriri ruportatc la cfiolo&ia si topo^ulia %c-iunii. 8c-ii$ilc 0cinora&icc antrcnca3a2! dc obicei! un deficit $otor $ic! dar .7> Mini frccvcntc. 8c3iunilc dc trunc0i cerebral antrenea3a in $od obisnuit o 0e$iple&ie pur $o/ tone! fara tulburari de sensibilitate! spasticitatea este $oderata! recuperarea bun: He$iple&iile ce survin dupa un trau$atis$ cranian! c0iar daca au fost cu co$fl prclun&ita! re&resea3a bine. 8e3iunile arterei cerebrale anterioare! interesand in special re&iunea cortexulin $otor corespun3ator $e$brului inferior! nu da de obicei un deficit series al $ainii! acesta constand practic din persistenta reflexului de apucare #prinde! dar nu poate da dru$ul1 care dispare dupa un ti$p. Cele $ai &rave din punctul de vedere functional si din pacate cele $ai frecventc! sunt le3iunile corticale sau capsulare secundare unei isc0e$ii. >aca la debutul bolii pro&nosticul functional nu poate fi preci3at! dupa doua luni el poate fi cunoscut in functie deJ topo&rafia le3iunii! i$portanta re&resiunii tulburarilor de sensibilitate si $otricitate. %n ca3urile $ai usoare! recuperarea $ainii este ti$pul esential al reeducarii 0e$iple&icului. %n ca3 contrar! cand pro&nosticul functional este $ediocru #ccl $ai adesea1 scopul esential este de a preveni sindro$ul u$ar/$ana si invatarea folosirii $ainii ca un spri'in &rosier precu$ si pre3ervarea viitorului in ca3 ca va surveni recuperarea #dupa un an1 ceea ce este posibil uneori. %n ca3urile eel $ai frecvent intalnite unde recuperarea functionala incepeproxi/ $al si apoi distal! terapia de recuperare se desfasoara in doua fa3eJ A. Fa3a initiala! in care ne ocupa$ de extre$itatea proxi$ala a $ernbrului superior efectuand controlul voluntar al u$arului si al cotului! daca este posibil! in diferite planuri! toate $iscarile efectuate indreptandu/se cat $ai $ult posibil dc sc0e$ele sincinetice. 8a inceput! se reco$anda o accentuare a spasticitatii $ainii la orice $iscare a radacinii $e$brului superior. >in aceasta cau3a! in ti$pul $obili3arii active a extre$itatii proxi$ale! $ana va fi $entinuta in po3itie dc in0ibitie! adicaJ extensia totala a de&etelor si a pu$nului cu policele in abductie. B. 6lterior! evolutia este variabila. 8ua$! cu titlu de exe$plu! trei cadre sc0c$aticeJ A. in pri$ul ca3! $ana nu are co$anda voluntara sau se poate flecta nu$ai Cntr/o $iscare stereotipaL 2. in al doilea ca3! poate flecta activ de&etele! dar nu le poate extinde decal inlr/o anu$ita po3itieL 2. arc de'a o pre0ensiune for$ata. %n ca3ul eel $ai putin favorabil cand $ana nu are nici o $iscare voluntara2! lolosi$ $iscarile sincinetice de flexie si extensie efectuate i$potriva unei rc3istcn#c iniixi$ale. 6nii bolnavi nu au decat o $iscare stereotipa! indifercnt care ar fi coiilrac'ia $usculara co$andata $ainii. 6neori de&etele sunt flectatc inco$plct! p$nniil cslc in flexie $ai $ult sau $ai putin $arcata! antebraful in supina#ic! colnl in 2;2

llcxie! u$drul in ubduc#ic! rctropulsic B, ruta)ic inlcrn.. .lteon dc1M i rl < Mini in llcxiu eo$plcta cu policelc in pul$ft! puinnul in exiunsic! untebia)nl in pi<ina)ie! colul in cxtcnsic! u$arul in abduc'ic si rota)ic intcrna si usoani an<'pnlsic %.a ncesti bolnavi! este foarte pu6n probabil cS sc va rccupcra $ana. 8a accsti bolnavi pro&ra$ul de recuperarc are ca obiectiv conservarca suple)ci $e$brului superior in vcderca unei eventuale recuperari tardive. (e insists pe recuperarca $enibriilui interior! si a folosirii $ainii sanatoase in activitati din ce in ce $ai co$plcxc. %n ca3urile cele $ai favorabile! $uEc0ii u$arului Ei cotului sunt rccupcia)i! dar $iscarile ra$an sincinetice si la $ana se contracts voluntar nu$ai flcxorii de&etelor. %n aceste ca3uri! lupta$ cat $ai precoce i$potriva sincine3iilor. (e inter-ice orice $iscare efectuata i$potriva re3istentei $axi$e. .tra&e$ atentia bolnavului asupra sincine3iilor Ei insista$ ca acesta sa le eli$ine prin control voluntar al $iscarii. li explic($ ca i se cere preci3ie in $iscare si nu fort( si vite3a de execute. Iecuperatorul incearca !!redesteptarea2 $usc0ilor extensori! a'utandu/se de te0nicile de facilitare! in special de cele ce folosesc sc0i$barile de po3itie #4obat01. .ceste facilitari varia3a de la bolnav la bolnav si se cauta siste$atic. Cclc $ai u3uale sunt ur$atoareleJ ridicarea la verticals sau la un anu$it un&0i a $e$brului superiorL abductia pasiva fortata a policeluiL in decubit ventral! repausul $ainii pe re&iunea lo$bara &unloc+in$ refle% descris de T. FaO1L flexia pu$nului. (e notea3a frecvent #in ca3urile in care recuperarea apare1 ca extensia debutea3i la un sin&ur de&et! in &eneral al doilea sau al +/lea! si aceasta contractie se epui3ea3fl la capatul catorva $iscari. @e $asura ce se inre&istrea3a pro&rese! se reduce facilitarea pentru a ob'inc! daca este posibil! extensia de&etelor din indiferent ce po3itie a $e$brului superior. Flexia pu$nului este !!facilitarea2 la care bolnavii renunta eel $ai &reu. Extensia si$ultana a de&etelor si a pu$nului ra$ane intotdeauna dificilfl datorita deficitului $usc0ilor extensori! spasticitatii flexorilor si parali3iei intrin/ secilor. .ici intervine cu succes te0nica @FT( de care a$ a$intit si pe care o dcscrie$ ulterior. @re0ensiunea in aceste ca3uri nu poate fi decat &rosiera! reali3ata prin pri-: di&ito/pal$ara. 8ipsa de forta si de desc0idere a $ainii nu per$ite decat prinderea obiectclor cu volu$ $ic si usoare. 8a prindere! ridica intre& $e$brul superior pentru a pcnnite! &rade flexiei pu$nului! extensia de&etelor si abductia usoarft a policelui! lara opo3itie. 8asareaobiectului este dificila datorita contracturii rellexc a llcxorilor ce persists si dup( ter$inarea contractiei voluntare. %n cele $ai bune ca3uri! recuperarea $e$brului superior cstc destiil de rapidfl! (e recupcrca-a flexorii si cxtcnsorii! sin&urii care r($an slabi fiind $uscliii inlrin/ seci. %n $od obisnuit! la acesti bolnavi! extensia de&etelor se asocia-: la iin.vputiil inisi'arii en %li/xia piiiuniilui. (pasticitatca este niodcrata. Iecuperatorul cunla s. ie 2;:

cf'cctuc3c cxlcnsin si$nltanfl a pu$nului si a dc&ctclor pcntru a reali3a prc0cn/ siuncu corccta @cntru accasta! sc asea3( pu$nul si de&etele in extensie si bolnavul controlca3a2 activ accasta po3itie. .'utorul acordat de terapeut se reduce pro&rcsiv. @upa2 aceca! $obili3ea3a activ pu$nul in flexie/extensie! cu de&etele relaxate. (c lac cxcrci'ii de inclinare radiala a pu$nului cu extensia si abduc^ia policelui. Kxcrci'iile de inclinare cubitala a pu$nului cu abductia de&etului +. Excrcitii de pi osupina'ie a pu$nului cu flexia si extensia cotului. Exercitiile Kabat! dia&onalele pcntru $c$brele superioare! cu re3istenta $anuala foarte bine do3ata pentru a cvita accentuarea spasticitatii. Tc0nica de lucru cea $ai indicata este alternarea anta&onistilor si stabili3area rit$ica. (c0i$ba$ $ereu articulatia care serveste ca pivot. >upa travaliul &lobal al $e$brului superior cauta$ reali3area $iscarilor analitice. >e exe$pluJ exercitii de cantat la pianL inc0ide pu$nul! desc0ide si extinde policele! desc0ide pu$nul si extinde indcxul! desc0ide si extinde policele si indexulL exersarea diferitelor pri3e! in special opo3itia ter$ino/ter$inala police/de&et K. @ri3a prin opo3itie ter$inals ra$ane adeseori dificila datorita lipsei opo3itiei policelui si lipsei sensibilitatii pulpei de&etelorL exercitii de coordonare care incearca sa refaca auto$atis$ul ce ra$ane dcscori perturbat c0iar in ca3urile bine recuperate. @e lan&a acest trata$ent de recuperare nu$it Conventional2! in ulti$ul ti$p s/au i$a&inat si alte $etode adresate in special recuperarii $ainii cu deficit $otor $ai putin $arcat. Efectele terapeutice! inclusiv cresterea fortei de contractie precu$ si cresterea sau i$bunatatirea a$plitudinii $iscarii pasive au fost de$onstrate prin sti$ulari ciclice de catre <ineto/ si er&oterapeu^i. %n &eneral! re3ultatele acestei terapii sunt conditionate de reintarirea po3itiva a r(spunsului corect si respectiv reintarirea ne&ativa a raspunsului incorect precu$ si dc nu$arul de repeti'ii. Bio-feed*ac+ trainin$ este o te0nica de trata$ent ce operea3a prin $etoda conditionarii. @acientul pri$este un feed*ac+ audio/vi3ual proportional cu acti/ vitatea $usculara pe care o de3volta. 6tili3area clinica a efectelor terapeutice ale sti$ularii electrice functionale #%',L.(1 la nivelul extre$itatii inferioare a $usc0ilor paretici este bine cunoscuta. Tc0nica ..positional feedbac< sti$ulation trainin&2 #@F(T1 asocia3a te0nica de lnv.)are a actului $otor prin *io-feed*ac+, cu sti$ularea electrica aplicata conco$itcnt la bolnavul 0e$iparetic cu scopul recuperarii extensici pu$nului si dcni/tclor! prin folosirea desfasurarii audio/vi3uale propor)ionala cu po3itia ptiiniHilui. .ccst &en de terapie ofera pacientuluiJ -fcedhac+ scn3itiv si sen3orial al po3itiei articulatieiJ o $ai buna co$parare a po3itiei articularc in raport cu scopul $iscariiL intfirirea po-itiva a scopului atins.
2;=

lLiccarc $iscare reusita in n$pliinilinrn i*i lW$.i ulnr!.i <6P iW i ipriil Wc %n te&istrea-apc un contor pc care bolnavul il ur$nlcs</ % ste un .r.pecl rnutplr$cntar de antrenarc a voin^ei bolnavului. Ec0ipa$cntul neccsar reali3arii @F(T/ului consta dintr/o $asa dc <$ctotcrapic ic&labila! un aparat de desfasurare-eec-bacKc si un sti$ulator electric. @rin re&larea inalti$ii $asei se stabili3ea3a bratul si antebratul la un un&0i dc =+ de &rade Ei se eli$ina &ravitatia pentru $iscarea pu$nului. H bara $etacarpiana stabili3ea3a $ana. Cu un siste$ de scripeti $ontat sub $asa se incearca pro&resiv $is.carea de extensie a pu$nului. .paratul po3itional feed*ac+ #@F1 reali3ea3a desfasurarea audio/vi3uala in functie de po3itia pu$nului. 8a start! cand se initia3a $iscarea de extensie! ave$ se$nele slabe! cu cat create &radul de extensie cu atat create si intensitatea se$nalului audio/vi3ual Ei dina$o$etrul inre&istrea3a valori $ai $ari. Conco$itent cu extensia pu$nului se reali3ea3a si extensia de&etelor. (e stabiles! te pentru fiecare sedin^a un anu$it un&0i de $iscare pe care bolnavul trebuie sa/, reali3e3e. Fiecare $is.care ce atin&e aceasta perfor$anta este se$nali3at( prin aprinderea unui bee si se inre&istrea3a pe contor. 6n ciclu de extensie co$pleta este re&labil de la 2/,0 secunde s' este ur$at de o pau3a de ,0/;0 de secunde! ti$p in care pu$nul revine la po3itia de start. (ti$ulatorul produce i$pulsuri rectan&ulare cu durata de 200 $sec. Ei cu frecventa de :+-sec. Trata$entul se face de doua ori pe 3i! + 3ile pe sapta$ana ti$p de o sapta$ana. @entru ur$arirea corecta a re3ultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav ur$atorii para$etrr. inatOi$ea $esei de suport a bratuluiL re3istenta opusa la extensia pu$nuluiL li$ita de la care nu $ai face exlensie activa si se aplica electrosti$ularcaL un&0iul ales pentru a$plitudine la care se aprinde becul. .$plirudinca se create 3ilnic cu cate + &rade in functie de activitatea $axi$a a pacientuluiL intensitatea sti$ulului se ale&e in asa fel incat sa obtine$ a$plitudinca $axi$a #:0Z=+ $.1L durata si frecventa sti$ulului / 200 $sec.! :+-sec.L ti$pul de sti$ulare 2/9 sec! pau3a 20 sec.L nu$ar de repetitii 20/,00. @entru recuperarea $ainii 0e$iple&ice s/a $ai i$a&inat o $etoda tcrapeuticft pe care o a$inti$ dat fiind ca nu necesita instala^ii speciale si poate fi incercati oriunde. Este vorba de $etoda (alvini si Qilli care face apel la sti$ularea elaborarii $enlale a $iscarii. .ceasta $etoda se fondea3a pe rela^iile stranse ce lea&a $otricitatea $ainii dc lirnba'! dc lunica intcrioara psi0ica. Fiecare $iEcare corespundc unui pro&ra$ $otor specific declansat dc un sti$ul pcrifcric sun control! planilicnt pana in cole $ai $ici dctalii dc creicr. Qilli plcacfi dc

'*)

Mana! taic rcali-ca-a activila'ilc tnutorii cele $ai delicate! este totodatii si un or&an dc pcrcep'ic foartc difcrentiat! dand creierului infor$atii co$parabilc en cclc vi-uale. .nali3a datelor se face in aceeasi 3ona corticala. Este deci ncccsar. sti$ularea acestei 3one prin a$intirea inlantuirilor psi0o$otorii reconstituitc. %n practica! este indispensabil ca rea$intirea pro&ra$ului sa preceada cea $ai $ica $iscare. 4olnavul este ase3at confortabil in po3itie de relaxare. % se cere sa sc &andcasca la o activitate specifica a $ainii in ansa$blul $e$brului superior! de exe$plu! desc0ide usa! bea apa. (e concentrea3a in continuare asupra sti$ulului psi0ic! aceasta activitate evocata fiind destinata in0ibitiei spasticitatii. >upa ce pro&ra$ul $otor a fost suficient parcurs cu &andirea! <inetoterapeutul a'uta bolnavul sa reali3e3e pasiv rniscarea corecta. Trecerea de la $iscarea pasiva la cea activa se reali3ea3a pro&resiv! nu$arul dc $usc0i interesati in reali3area $iscarii creste odata cu Tnlantuirea pro&resiva a $iscarilor ele$entare. Este o $etoda dificila care recla$a un nivel intelectual bun si o cooperarc absoluta. Cea $ai $are dificultate a $etodei consta din i$piedicarea bolnavului de a cxccuta $iscarea pana cand nu are bine reconstituita i$a&inea $otorie.
,:. .ecu erareafuncfionald a !e!*rului inferior he!i le$ic 6i a !er"ului

%ll )iliuJi)1)iil i (ttliu ill #%cliciinplc&ic %c-ca-flcrciciul l.i $i %M ! % $0 nnrili.ii si l.ivi inf$ )i #cul$ Mi)*rriori. .ccnslrt -onfl supcnoarii poalc li slunnlala pun ni$iilnv.i piof'iiiniiiliii iiitiloi til aclivil.)ii -iltiicc.

Hbiectivul $a'or al recuperarii $e$brului inferior este definit astfelJ obtinerea unor co$en3i ec0ilibrate pe diferite &rupe anta&oniste si eli$inarea sincine3iilor pcntru redarea unui $ers cat $ai aproape de nor$al. Cele $ai $ulte statistici dau procenta'e intre 9+ si B+ de reluare a $ersului la 0e$iple&ici. @entru o buna recuperare a $ersului este necesara anali3a $inutioasa a dcficitului $uscular! a repartitiei si intensitatii spasticitatii! a i$portantei sincine/-iilor! intr/un cuvant este necesara evaluarea functionala a bolnavului. >eficitul $uscular se inre&istrea3a de cele $ai $ulte ori #sc0e$a &enerala din 0c$iple&ie1 la ur$atorii $usc0iJ psoas! abductori si rotatori interni ai soldului! flcxorii &enunc0iului si dorsiflexorii piciorului. (unt respectati partial isc0io&a$bierii. %n cursul evolutiei deficitul se $odifica! pri$ii $usc0i care recapata posibi/ litatea dc a sc contracta voluntar fiind abductorii! cvadricepsul si apoi $arele fesier. Musc0ii care ra$an eel $ai adesea deficitari sunt extensorul co$un al de&ete/ lor! pcronicrii! fesierul $i'lociu si $ic. C'unoscand acest lucru! i$portanta posturarii corecte in ti$pul perioadei dc Macciditatc este net 'ustificata. @entru a preveni redorile tipice !!flexie si rotatic extern^ a soldului! flexie a &enunc0iului si varus ecvin al piciorului! instala$ bolnavul in asa fcl incat ba3inul sa fie bine lipit de pat! fara nici un &rad de flcxic a 2;;

*ol#liil$ 5i a nciiuiicluiiliii! turn t i n ul $il i iin in it*i.i l i i . iii i ,, u )ii niiuuevil7c.di i< * lui in lota'iecxterna! ,.,, /pit/$ini $cii)iiuil in iin^0i dii'pl )2 ri$bfl. (pasticilatea sc anun#a pnn cxu&eiaieu IHT si dcbutca-a tic obicci la udtliictnni i oapsci si cvadriccps.

3naliDa mersului la hemiplc"ici

%n ti$pul fa3ei oscilante! $e$brul inferior este $obil din toate articula)iilc. %n la-a de spri'in acesta se transfor$a intr/un pilon de spri'in capabil sa suportc f.'!rcntalca corpului. (ti$ulii raspun3atori de aceasta reactie sunt de doua tipuriJ / un sti$ul proprioceptiv produs de tensiunea $usculara provocata prin ilexia dorsala a picioruluiL / un sti$ul exteroceptiv declansat de contactul plantei cu solul. Iaspunsul static se ter$ina odata cu disparitia acestor sti$uli! adica alunci i and $e$brul este ridicat de pe sol. Ma&nus a nu$it !!reactie po3itiva de suport2 procesul prin care $e$brul in Te/ nor devine un pilon ri&id Ei !!reactie ne&ativa de suport2 procesul contrar. Icac'ia po-.itiva de suport se caracteri3ea3a prin contractia si$ultana a flexorilor si a oxtensorilor. Efectele reactiei po3itive de suport asupra 0e$iple&iculuiJ He$iple&icul spastic! in ti$pul $ersului! ataca solul intotdeuna cu $ctatarsul 5i nu cu calcaiul cu$ este nor$al! declansand reactia ce produce ri&iditatcu inc$brului inferior. .ceasta ri&iditate are ur$atoarele consecinteJ poate suporta &reutatea bolnavului! dar nu poate contribui la reactiilc do cc0ilibru care necesita $obilitate articulara si $odificari fine de a'ustare posturalfi a $usc0ilorL spri'inul pe sol fund facut nu$ai cu $etatarsul! creste dificultatea $cn^incrii rc0ilibrului. Toate tentativele de $entinere a ec0ilibrului trebuie sa fie co$pensatoarc 5i sa provina din alte parti ale corpului cu$ ar fiJ trunc0iul! $e$brele supcrioarc de partea 0e$icorpului sanatos. 6n alt efect ne&ativ al reactiei po3itive dc suporl 1C traduce prin incapacitatea bolnavului de a $obili3a articulatiile $e$bnilui inl'0/ nor in ti$p ce acesta suporta &reutatea corpului! adica incapacitatea dc a conservi ortostatis$ul in ti$pul diferitelor &rade de reflexie a soldului! &enunc0iului )l ^.le-nei. .cest deficit apare $ai pre&nant atunci cand se $cearca sa se ridice dc pe scaun! sa se ase3e! sa urce / sa coboare scari. Efectele reactiei ne&ative de suport asupra 0e$iple&iculuiJ 8a spastici nu se produce relaxarea reflexa co$pleta a $usc0ilor cxtensori proxi$ali. Ieactia po3itiva de suport nu este niciodata in0ibata suficicnt si rainanc un &rad de contractie oarecare al extensorilor. %n felul acesta! $e$brul inl'$or i ainanc ri&id nu nu$ai in ortostatis$! ci si in $ers! bolnavul neputand ridica plautu dc pc sol in ti$pul $ersului. Hfectclc rcflcxului de extensie incrucisat asupra 0e$iple&icului. .cest reflex dcscris dc (0crrin&ton in ,B:B cstc un reflex $cdular cc conslu din tripla flexic a inciiibrului care este cxcitat! conco$itcnt cu cxtcnsia $c$brului opus. 2;A

%n 0< o0scrvflexnOi/uircn loniisuliii ex%cii7oil%ni &n$0u dr piuicn lic'inipl</)'i. i ii......$riitul %ncnrcscruficfldcpcsol picionil .s.n.los. %'ulcin invLi)n lii'niipli/''.2 id /!., sii/ii in po-i)ie ortostatica2 cu &reutateu corporate rcpar#i-alL2i c^ul pi/ a$lH/lr iiu/$liic infcriourc sau $ai $ult pc $c$brul 0c$iplc&ic! fara sa aparfl cxa&craica lonusului extcnsorilor. .ceasta situatie persista insa nu$ai atata tinip cat piciorul .sanatos se spri'ina pe sol. 8a pri$a tentativa de ridicare a piciorului s(nutos! flectand &a$ba! se produce o contractura violenta in $usc0ii extensor" pc partca bolnava! ca ur$are a reflexului de extensie $crucisata. 4olnavul isi pierdc cc0ilibrul si evita caderea pe spate prin flexia soldurilor! facand totodata un pas inainte cu piciorul sanatos si ducand astfel spre Tnainte 0e$icorpul sanatos in ti$p cc 0e$icorpul bolnav ra$ane in ur$a. .ceasta reactie reflexa este foarte puternica si &reu de influentat terapeutic. \:or\a acestui reflex este $tarita de reactia po3itiva de suport si astfel se explica 0ipcrextensia &enunc0iului din ti$pul $ersului si ra$anerea in ur$a a 0e$icorpului bolnav in $ers. >upa unii autori #Kitt<e1 este foarte i$portant pentru 0e$iple&ic #din punctul dc vedere $oral1 sa $ear&a asa cu$ poate! c0iar cu un attern sarac care se i$bo&ateste $ai tar3iu prin antrena$ent. @ro&resul pentru 0e$iple&ic in ceea ce priveste $ersul insea$na renun?area cat $ai precoce la spri'inul oferit de bastonul din $ana sanatoasa. .le&erea siste$ului in invatare a $ersului! intre bare paralele! cu baston! tine de posibilitatea $otorie a bolnavului si de te0nica recuperatorului. fn recuperarea $ersului! initial este indispensabila recuperarea verticalitatii si cc0ilibrului. (ensul verticalitatii revine in ti$p si antrenarea lui este foarte i$portanta. %n ceea ce priveste ec0ilibrul! acesta trebuie antrenat pro&resiv de la po3itia de decubit la cea se$ise3anda cu spri'in adecvat lateral sti$ulandu/se astfel rcflexele labirintice si in consecinta contractia $usculaturii &arului ce pastrea3a po3itia corecta a capului. 4dna cdnd nu invatd d"trarea echili*rului, nu "e ince e reeducarea !er"ului. >esi&ur ca pre&atirea reluarii $ersului trebuie sa tina sea$a si de deficitul $uscular! spasticitate! sincine3ii care sunt corectate prin $i'loace specifice. (pasticitatea este influentata prin $i'loacele a$intite la partea &eneralaJ $edi/ ca$entos! electroterapie! crioterapie! <inetoterapie din po3itii reflex in0ibitorii. @entru a$eliorarea deficitului $otor folosi$ te0nica Kabat! dia&onalele pentru $e$brele inferioare. (incine3iile constiruie un ele$ent ne&ativ in reluarea $ersului corect si trebuie eli$inate cat $ai precoce. Cele $ai frecvente sunt sincine3iile de coordonare de llexie si de extensie. (incine3ia de flexie / flexia coapsei pe ba3in antrenea3a auto$at flexia &a$bei pc coapsa si a piciorului pe &a$ba! cu extensia de&etelor. Frecvent! se asocia3a si rotatia externa a coapsei. (incine3ia de extensie / extensia &a$bei pe coapsa antrenea3a auto$at exten/ sia piciorului pe &a$ba cu i$posibilitatea extensiei i3olate a piciorului! f2r: contractia si$ultana a cvadricepsului. (e asocia3a frecvent flexia de&etelor. @entru 2;9

vatlnccpsnl$ face ur$.tnrul pro&ra$ <inclo -. 4oliiavul ase-at pc inasa dc <inclo! cu &n$ba nl.ininul lil*cr ii*i cnnliai in vailricepsul al carui tunus crcscut il palpea-.ft cl instisi! lisle inslruil sa icinarcc >iitruc'ia sincinctic( a lun&ului pcronicr si sa inccrcc s: o cli$inc voluular. 2. Cu &enunc0iul in extcnsic si calcaiul $cn'inut dc tcrapcut! isi $obili-.ca3fi idiv rotula in sus si in 'os. Totodata inccarca pe cat posibil sa rclaxc3c lun&ul pcronicr. 2. %ntindc &enunc0iul fara nici un spri'in Ei $entine piciorul cat $ai libor posibil. 2. Extinde activ &enunc0iul! terapeutul palpea3a lun&ul peronier si in $onicnlul in care si$te contractia sincinetica a acestuia cere bolnavului sa reia po3i'ia dc siart si sa repete $iscarea in extensie a &enunc0iului. 2. Extinde activ &enunc0iul! terapeutul aplica $ana pe planta. Tensiunea in lun&ul peronier are ca re3ultat $odificarea po3itiei piciorului si bolnavul sinitc acest lucru prin $odificarea presiunii cu care apasa planta in $ana terapeutul ui. .celeasi exercitii efectuate in conditii de feed*ac+ audio/vi3ual EMC] d<, ic-ultate net superioare. (tadiile de recuperare a $ersului pot fi standardi3ate astfelJ (tadiul % / ortostatis$ intre bare paralele (tadiul %% / $ers intre bare paralele (tadiul %%% / $ers fara bare paralele (tadiul %K / urcat/coborat scari. %n functie de posibilitatile $otrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obli&atorie. >in aceasta cau3a se i$pune evaluarea func^ional( prealabila a posibilitatilor bolnavului. 4olnavii care au posibilitatea sa/si $obili3e3e voluntar $e$brul inferior in intre&i$e intr/o siner&ie partiala de flexie si extensie dar nu pot controla voluntar o articulatie i3olata! vor fi abordati terapeutic folosind aceste patternuri sincr&icc cu rc3istenta &radata pentru a facilita $obili3area i3olata a fiecarei articula`ii #Iabat1. 4olnavii care nu au pattern siner&ie $arcat! a$plitudine articulara nor$alL" si posibilitate partiala de a $obili3a i3olat soldul sau &enunc0iul precu$ si o slabs $iscare de dorsiflexie plantara in anu$ite po3itii! vor fi lucrati in special pc dorsiflexia piciorului din po3itiile in care pot reali3a activ sc0ita dc $iscare! crcscandu/se pro&resiv &radul de dificultate prin sc0i$barea po3i^iilor ca start 8a pacientii cu control voluntar al tuturor articulatiilor! deficitul $uscular distal! dorsiflexia piciorului posibila din diferite po3itii! dar cu caderea piciorului in ti$pul $ersului! trata$entul incepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului in dil'crilc po3itii ale corpului si $iscari variate ale soldului si &nunc0iului exccutalc con/ co$itent.

n * M iiac)ieiin cin eticc n luii&iilni p eron ier In lim p u l iNon 9m i7+la l letl! e a

Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala in sindro$ul paraple&ic

r rin paraple&ic se intele&e deficitul neuro/$otor al a$belor $e$bre infe/ rioarc de cau3e diferite si cu $anifested clinice ce reflecta substratul le3ional! topo&rafia le3iunii si posibilitatile de co$pensare naturala. %n pre3entarea trata$entului fi3ical/<inetic si a recuperarii se va recur&e la $odclul clasic pe care il ofera paraple&ia de cau3a trau$atica vertebro/$edulara. %n &eneral! paraple&ia are sanse $ici de recuperare! cu exceptia ca3urilor in care intreruperea conducerii nervoase la nivel $edular a fost doar functionala! structurile anato$ice ra$anand inte&re. %n ca3ul unei le3iuni trau$atice sau infectioase care afectea3a inte&ritatea $aduvei spinarii! nu apare nici un se$n clinic de recuperare spontana! este &reu de crc3ut ca se va $ai putea recupera ceva in continuare. @e de alta parte! un proces dc recuperare spontana care debutea3a in pri$ele doua luni se poate intinde pe distante $ari de ti$p #2/: ani1! ti$p in care bolnavul nu trebuie abandonat. Ic3u$ativ si cu scop pur orientativ! paraple&iile care sunt considerate irccuperabile! evoluea3a in trei stadii succesiveJ -. Fa3a de soc spinalJ activitatea nervoasa este siderata! iar paraple&ia este co$plcta! flasca! retentie de urina si de $aterii fecale. .ceasta fa3a durea3a de la catcva 3ile la ; sapta$ani. 2. Fa3a de activitate $otorie in flexieJ reapar intr/o $aniera exa&erata reflexele ostco/tendinoase si care durea3a de la ; luni la , an. 2. 0a#a de activitate reflexa pro&resiva in extensieJ aceasta activitate $otorie pur reflexa debutea3a la nivelul radacinilor $e$brelor inferioare si este definitiva. Fistc evident ca recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificila si recla$a unita#i spcciali3ate care sa fie capabile sa aborde3e co$plexitatea proble$elor incii din stadiul de debut. Cu$ acest &0id nu isi propune abordarea co$plexa a recuperarii paraple&icilor! ne vo$ re3u$a la pre3entarea catorva date utile acordarii unei asistcntc $edicale eficiente! fara costuri $ari! capabila sa asi&ure conservarea propnctafilor $orfo/functionale ale efectorului si sa confere $axi$ul de indc/ )KPiulen)a lunc)ionala posibila. %Knlni acest lucru este obli&atoriu ca de la bun inceput sa se preci3e3e rela#ia #liiilic nivelul le-iunii vcrtebro/$cdulare si $usc0ii so$atici afecta^i.
<)0

7lv.lul lulonil

C+ C; CA iilci i.u1 C9 >,/>,2 spinali #in >,2 8% 82 8: 8= 8+ +, +, +,

>iafra&tn! trapu3 4iceps! bra0ial anterior! deltoid %.un&a por'iunc a triccpsului! $arclc pectoral! $arelc dorsal #$ai pu)in Triceps! pal$ar! extensor co$un al de&etclor! cxtcnsorii policului Flcxoni de&etelor! $usc0ii intrinseci ai $ainii! $usc0ii intercostal,si fu$ble de nivelul le3iunii1 rnusc0ii abdo$inali superiori! patratul lo$belor #partial1 $usc0ii abdo$inali superiori! patratul lo$belor $usc0iul croitor $usc0iul cvadriceps #partial1 $u5c0iul cvadriceps! &a$bier anterior $uEc0iul extensor propriu al 0alucclui! pedios $usc0iul extensor co$un al de&etelor $u5c0iul triceps sural #partial1! $arele fester Ei isc0io&a$bierii $usc0ii perineului

7ivelul le3iunii dictea3a li$itele recuperarii $otorii. Iecuperarea functionalLP cste dependents si de varsta bolnavului! starca sa fi3ica Ei dc i$pactul asupru ec0ilibrului psi0ic al bolnavului. %n le3iunile vertebro/$edulare cervicale inferioare se poate spera in recuperarea ur$atoarelor functiiJ $ancat! barbierit! pieptanat! scris i$bracat si de3bracat fara a'utor transferul din po3itia ase3at in decubit trecerea din pat in fotoliul rulant.
3er"ul e"te e%clu" entru ace"t nivel le#ional

%n le3iunile inalte si $edii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil dc recuperat aceleasi activitati functionale descrise $ai sus! in plusJ deplasarea autono$a in fotoliul rulantL $ers pendular cu doua car'e axilare! pe distante scurte. %n le3iunile dorsale 'oase si in cele lo$bare inalte este posibil sa se rccuperc-c functiile enu$erate $ai inaintc si in plus! $crsul poate deveni independent prin utili3area unor orte3e $ai $ult sau $ai putin sofisticate. @e lan&a proble$ele pe care le ridica recuperarea $otorie! viata paraplc&icu0ii ca si recuperarea functionala! de altfel! este influentata de o serie de alte $anifcstaYi patolo&iceJ la nivelul te&u$entelor pot sa apara escare la nivelul punctelor de presu$e pe 3one $ai $ult sau $ai putin intinseL retentia sau incontinenta urinara i$pun purtarea per$anenla a unci sondc urinarc si o in&ri'ire urolo&ica per$anentaL tulburarilc tran3itului intestinal! eel $ai adesea constipa#ia! neccsita o scruP dc $asuri i&icno/dietetice! $edicare dar $ai ales rccducarca bolnavului pun $i'loacc fi-u al <inctice care favori-ca-u tran-itul intestinalL 2A,

d$. i. . ." P flici $e$ii$$ de prnduccic csic 'u < !u Wlr vuriul pe a66 dc ' i unplcx. #i ilu $ .i0ordnl-l cu loale ini'%oaccSc tcrapculuv disponibilc deoarccc irprc-$irt $i f$'ior -ienalor deoscbit de i$portant in rccupcrarea funcfionala'L de-vollarai paraostcoartropatiilor se re3olva c0irur&ical atunci cand acestca Moc0ea-a2 inccanic $iscarea in articulatiiL dificulta?ile de $entinere a ec0ilibrului! osteoporo3a de inactivitate! sunt pnncipalclc elc$ente favori3ante ale fracturilor osoase care trebuie re3olvate cat niai corcct din punctul de vedere ortopedicL scc0ele ortopedice $usculare si articulare #retracturi $usculo/li&a$entare! luxafia posterioara a soldului! scolio3a! daca nu au putut fi prevenite! vor fi re3olvate ortopcdic1L tulburarile neuro/ve&etative ca 0ipersudoratia! alterarea ec0ilibrului ter$ic bcneficia3a in pri$ul rand de trata$ent balneo/fi3ical cu factori naturali in care contrastul ter$ic dintre aplicatiile succesive per$ite o $ai buna adaptare a circulatiei cutanatc si $usculare la nevoile bolnavului. @entru bolnavii paraple&ic recuperabili se descriu patru stadii de evolu'ie! rccupcrarea functionala propunandu/si ob'ective specifice fiecarui stadiu in parte. Stadiul -! eel de soc $edular! este stadiul in care $&ri'irea bolnavului dupa o idinica bine conturata i$piedica aparitia escarelor! a tro$boe$boliilor! asi&ura divna'ul bronsic etc. Kinetoterapeutul asi&ura postura corecta in pat a $e$brelor! dar ^i a corpului in totalitate! precu$ si $obili3area pasiva repetata din doua in dona ore! in a$plitudine co$pleta! a tuturor se&$entelor $e$brelor. Stadiul II, considerat ca fiind stadiul de Sndependenta2 in pat! pe lan&a $asurile luate in pri$ul stadiu! recuperatorul isi propune redobandirea $entinerii po3itiei a'ic3at fara spri'in! $otiv pentru care se intensified pro&ra$ul de <inetoterapie si /sc diversified prin utili3area unor te0nici adecvate de lucru. Hdata ce bolnavul a recasti&at posibilitatea de a sta in po3itie ase3at fara spri'in se trece in stadiul trei al carui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de dcplasare cu a'utorul fotoliului rulant precu$ si pre&atirea reluarii po3itiei ortostatice in vederea recuperarii $ersului. (tadiul patru este acela al recuperarii $ersului! orte3at sau nu! cu sau fara spri'in! $ functie de posibilitatile $otorii ale bolnavului. %'osturarile! $obili3arile articulare pasive! $entinerea tonusului si fortei $uscu/ %H%K la $c$brele superioare! tonifierea $usculaturii stabili3atoare a trunc0iului! &iiniii'isiica respiratorie nu difera cu ni$ic fata de ceea ce s/a pre3entat de'a si este bine ciinoscut. H atentie particulara trebuie acordata verticali3arii bolnavului din Ltadiul %-. %'araple&icii au un control vaso$otor deficitar! astfel $eat apar lipoti$ii a treccrca %n po3itia verticala. >in acest $otiv! verticali3area bolnavului se pre/ Lateste treptat. Hxista o $asa speciala pe care este culcat bolnavul si aceasta $asa e $clina pro&rcsiv. %n fiecare dintre po3itii! bolnavul ra$ane culcat cate :0 dc n'nute. .plicarea unui brau strans in 'urul abdo$enului! ca si a unor fesi elasticc e $c$brele inferioare! &rabeste reaparitia autore&larii aparatului circulator la
!@iAia verticala.

<)<

tn sindiul %% <<'recuperate! $cnlinctrapo-iiiei credo nt$$0$liM r< %M-%M din po-i)ia dc so-and alun&it! rccla$( un anlicna$cnt apailc. (c excise.i. i i.i0i0lalca liuncl$i0ii incnpnand spri'inul $ainilorindaratul corpnliii. tn tcltil ncc/.i.i /!e $fliostc 0a-a dc spri'in si sc pot cfectua $iscarilc dc balans antcro/postcrior ale li i$cli$lui! inclina^ii lateralc! rota^ii! la care <inetoterapeutul opune rc3istcn'a. Tot d$ aceast( po-i^ic! se incep exercitiile de deplasare a ba3inului si a $e$brclor inferioarc ur$arind dcplasarea &reutatii corpului printr/o co$binatie de exercitii dina$ico/statice. (c las( corpul in spri'in pe o $ana ridicand 0e$i/ba3inul opus! rotind trunc0iul si incercand o tarare inainte si inapoi a 0e$iba3inului ridicat si a $e$brului inferior de aceeasi parte. Mai tar3iu! se incearca deplasarea inainte si inapoi a ba3inului si a $c$brelor inferioare! bolnavul fiind in po3itie ase3at/ridicat pe $aini. @ro&resiunea trata$entului se reali3ea3a prin continuarea exercitiilor de $entinere redresata a trunc0iului din po3itie de cvadrupedie. Tot ti$pul se lucrea3( si pentru cresterea activitatii voluntare a $usculaturii $e$brelor inferioare. @entru aprecierea $o$entului in care paraple&icul este apt pentru inceperca recuperarii ortostatis$ului si a $ersului este util testul Gutt$anJ in $o$entul in care bolnavul isi $entine ec0ilibrul stand in se3ut! cu oc0ii inc0isi si cu bra'clc intinse inainte! se poate incepe pro&ra$ul de recuperare a ortostatis$ului si a $ersului. >e cele $ai $ulte ori! ridicarea ortostatis$ului recla$a orte3area $e$brelor inferioare. Hrte3area este o proble$a particulars si recla$a un inalt profesionalis$! altfel nu este de nici un a'utor sau! di$potriva! devine un factor supli$entar de dificultate pentru bolnav. .vanta'elC reluarii $ersului de catre un paraple&ic nu $ai necesita co$entarii. @roble$a este cu$ se poate reali3a acest de3iderat. >e la bun inceput! trcbuic preci3at ca nu$ai o parte din bolnavi pot atin&e acest stadiu functional! ca $ersul pentru ei se reali3ea3a cu niste eforturi enor$e ce recla$a c0eltuieli ener&cticc $ult $ai $ari decat la individul sanatos! astfel ca recuperatorul trebuie sa fie foartc atent atunci cand isi propune acest obiectiv. @ri$ele exercitii de $ers se fac intre doua bare paralele si sc0e$a este dcstul de si$plaJ pentru exersarea ec0ilibrului se ridica intai o $ana de pe bara! altcrnaliv! apoi a$beleL se ridica corpul cu spri'in in a$bele brate fixate pe bareL se ridica un picior! se duce inainte! apoi se readuce la locL se fac aplecari laterale! rotatii de trunc0i! slabind pro&resiv spri'inul pe bra'eL se fac pri$ii pasi! incepand practic $ersul. N ota *en el Mersul poate incepe atunci cand $usc0ii coboratori si adduclon ai u$arului pot ridica o &reutate de eel putin ,+ <& #pentru $ersul in car'c1 san cand cvadricepsul este capabil sa de3volte o forta de ridicare a :0/:+ <& #pcntrn $ersul fara orte3e1. Mersul cu car'ele este accesibil paraple&icului dupa trei sc0e$e fundaincntaleJ prin pasi alternanti! prin pasi tarati! prin pendularc. / Mersul alternant poate fi in patru ti$piJ car'( stan&( / picior clicpt oar'l
2A:

I O * O , i % in " E

'

Mcrsnl i.iiill ic nv$iMM-. cu car'ele #a$bclc conco$itenl stiu pc rand1! apoi sc i.ii.sc pirn$icle pc sol pan. in drcptul car'elor sau c0iar $aintca lor. Mcrsnl pcndularJ sc clue a$bclc car'e inainte! transferand &reutatca corpului! prin intcrnicdiul brafclor! pc cle. .poi! prin balans a$bele $e$bre inferioare sunl aruncate $aintca car'elor! picioarele parasind contactul cu solul. Iccuperarea fiinctionala a bolnavilor paraple&ici este axata pe pro&ra$ul dc <inctoterapie pre3entat anterior. @entru co$plicatiile cutanate! articulare Ci $usculo/ tcndinoase! se poate recur&e la o &a$a destul de lar&a de proceduri specifice $cdicinii fi3ice #0idro<inetoterapie! electroterapie locala! $asa'! terapie ocupatio/ nala! sporturi terapeutice etc.1. Tot secretul consta din faptul ca nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular Ei deosebit de co$plex al deficitului functional al acestor bolnavi pentru a caror recuperare! pe lan&a un personal calificat este nevoie si de o dotare speciala a ba3ei de trata$ent. Hdata depasite pri$ele doua stadii de evolufie a paraple&icilor recuperabili pe lan&a aspectele $edicale! la fel de i$portante sunt s. i cele de resociali3are! care sa per$ita $ final $cununarea pro&ra$ului de recuperare Ei a efortului depus pe o durata de $ai $ulfi ani prin redarea unei independente cat $ai $ari acestor bolnavi! de $ulte on! foarte tineri.

Trata$entul fi3ical/<inetic 5i recuperarea $edicala in sclero3a $ultipla

oclero3a $ultipla este o boala caracteri3ata de un proces de de$ielini3arc a ubstantei albe a siste$ului nervos central ce au ca re3ultat tulburari ale $otricitatii! .ensibilitatii! va3ului! activitatii sf$cterelor precu$ si tulburari psi0ice. %$portant pcntru recuperator este sa stie ca distru&erea tecilor de $ielina! dar cu conservarca i ilindraxului duce la dificulta^i de conducere repetitiva a i$pulsurilor Ei la apari'ia i apida a oboselii. @rincipalele se$ne clinice suntJ spasticitatea oboseala si scaderea fortei $usculare incepand! de obicei! de la extre$ita'ilc distale si urcand spre radacina $e$brelorL pareste3iiL tulburari de ec0ilibruL $iscari involuntare sau ataxieL nista&$us! diplopie. .ceasta boala afectea3a in special adultul tanar #20/:0 de ani1! evoluca3i lent! in pusee de &ravitate variabila. .ceste pusee evolutive apar la intervale nere&ulate de ti$p! de la cateva luni! la cativa ani. >upa fiecare puseu apare o f'a3i de re$isiune caracteri3ata de recuperarea fiinc^iei unor &rupuri neuronale care nu au fost decat in0ibate de procesul patolo&ic. (ec0elele apar pro&resiv! intr/un rit$ particular fiecarui bolnav. Trata$entul acestei boli este descura'ant. Sustificarea recuperarii este prc-.cntittl sintetic de 7a0on si @iers. Iecuperarea in sclero3a $ultipla nu trebuie considcroll ca o lupta de arier&arda! pierduta dinainte! ci ca o activitate terapeutica ba-.a#LX pt vi&ilenta si capabila sa scada dificultatile $ersului! sa reduca spasticitatea si )ft li$ite3e efectele ataxiei. >aca reeducarea nu influentea3a efectiv evolu'ia bolii! eft este intotdeauna capabila sa li$ite3e efectele secundare. >in punctul de vedere functional! in evolutia bolii se descriu patru stadiiJ %n stadiul % bolnavul are o independents totala pentru via'a socio/profcsionalft. %n stadiul %% apar se$nele neurolo&ice expri$ate prin $odificarca tonusului $uscular! a parali3iilor! tulburari de coordonare a $iscarilor! alterarca cc0ilibru/ lui. 4olnavul este se$i/independent din punctul de vedere functional. %n stadiul %%% deficitul $otor si tulburarile cerebeloase si vestibularc devni din cc in ce $ai i$portante! $ersul devine i$posibil dc perfor$at si bolnavul se $$ poate bucura doar de o indcpendenfa in fotoliul rulant. 2A+

6 I l l l l l l I@pClC>lllllllll #IcIl7IILIDllii psillL-I7lDiCCHHI@CE i C 6 l n i

i l l E E l r Inl6ll #IcpCll-

deiii Tialai$/iiliil fi-ical <inrlir isi &iiscstc utilitatca in toatc la-.elc evolutive! $ai cflcicnt in pi uncle stadii! dar deloc nc&li'abil si in stadiile ter$inale. Hbicctivul funda$ental il constituie intretinerea pe o perioada cat $ai lun&a dc li$p a indcpcndentei functional prin profilaxia sec0elelor si corectarea defor/ $a#iilor instalate! cu $entiunea speciala ca trata$entul fi3ical/<inetic sa fie aplicat nu$ai intre puseele evolutive. Mai detaliat! obiectivele terapeutice sunt ur$atoareleJ intretinerea $obilitatii articulare prin tratarea retractiilor $usculo/tendinoase! a spasticitatii si a redorilorL prevenirea atrofiilor $usculare si conservarea supletei $usc0ilorL $entinerea troficitatii tesuturilor $oiL conservarea cat $ai $ult ti$p posibil a capacitatii de deplasare #$ersul in $od particular1L asi&urarea unei cat $ai $ari autono$ii in conditiile in care bolnavul este ?intuit in fotoliul rulantL asi&urarea functiilor vitale #in special in stadiul %K1. %n ti$pul puseelor evolutive! trata$entul se li$itea3a la $obili3ari articulare pasive! efectuate in sedinte scurte! repetate de =Z+ ori in cursul 3ilei! si posturarea corccta in pat. %n stadiile % si %% trata$entul fi3ical/<inetic consta dinJ $asa' sti$ulant al $usculaturii deficitare si $asa' circulatorL lupta i$potriva spasticitatii si a co$plicatiilor ortopedice ale aparatului lo/ co$otorJ crioterapie locala! posturi si$ple sau posturi reflex/in0ibitorii! $anevre dc rclaxare $usculara! $obili3ari pasive efectuate &lobal! cu rit$ lent #te0nica de po$pa' pe dia&onale Kabat1! sti$ulare electrica si vibratorie pe &rupele $usculare anta&oniste $usc0ilor spastici! care in $od obisnuit sunt flexorii/ abductorii si rotatorii externi ai $e$brului inferior si flexorii/abductorii rotatorii externi ai u$arului! extensorii cotului si ai $ainii. Tulburarile $otorii cerebeloase si vestibulare se recuperea3a dupa $etoda Frcn<el. @cntru toate stadiile de evolutie! re&ula de ba3a a <inetoterapiei este de a evita upari#ia oboselii. >aca se recur&e si la proceduri de 0idroterapie trebuie avut &ri'a ca tc$pcratura apei sa nu depaseasca :2 de &rade! deoarece acesti bolnavi suporta ibartc &reu caldura. 5cdintele de relaxare si de terapie ocupationala co$pletea3a trata$entul. %n stadiile %%% si %K se continua! in $asura posibilului! pro&ra$ul pre3entat anlcrior! accentul deplasandu/se de la profilaxia de3voltarii sec0elelor ortopedice ale aparatului loco$otor la trata$entul si corectarea lor prin $i'loace fi3icale sau orlopcdico/c0irur&icale. (e va acorda o atentie deosebita tulburarilor circulatorii 5i ostcoporo3ei prin verticali3area bolnavului pe durate suficient de $ari de ti$p! $obili-ari articulare repetate la $e$brele inferioare #in special1! $asa' circulator a % $c$brclor inferioare. 2A;

%$potriva apari'ici san penlni trntn$enlul cscarolor i iitnnatc. %$lnnviil v!i 0 $o0ili-iit in pat! sc0i$band po-.i)ia la interval dc lici ore *i iitir.and )cintiiiilr din -uncle dc prcsiunc. Hscn#ial pentru rccupcrarcaprin $i'loacc terapcuticc fi-ical/<incticc a acestor bolnavi cstc sa se respecte ur$atoarele re&uliJ ,. %nstituire prccoce Ei continuitate pe toata durata boliiL ,. .daptarea pro&ra$ului Ei a obiectivelor la stadiile de evolu'ie! dar si la particularitatile fiecarui bolnavL ,. Evitarea aparitiei oboseliiL ,. Trata$entul va fi efectuat nu$ai intre puseele evolutiveL ,. >e preferat abtinerea indicarii trata$entului in statiuni balneare.

2. Trata$entul fi3ical/<inetic Ei recuperarea $edicala in boala @ar<inson

r entru a intele&e rolul trata$entului fi3ical/<inetic in aceasta boala! uti/ litatca si li$itele sale! este necesara o scurta punere in te$a privind etiopato&enia si clinica ei. >esi nu este co$plet elucidata etiolo&ia bolii! se retin trei ipote3eJ -. %$batranirea precoce! sus'inuta de ase$anarile ce exista intre le3iunile anato$ice ale creierului varstnicului Ei cele ale bolnavilor par<insonieni. 2. Teoria infec'ioasa! le&ata de frecventa $are a sindroa$elor par<insoniene postencefalitice. (e discuta despre o patolo&ie virala prin atin&erea directa sau printr/o cale indirecta ce tine de un raspuns i$unolo&ic inadecvat #boala autoi$una1. 2. Teoria toxica! $onoxidul de carbon si $an&anul fiind incri$inati ca fiind produse c0i$ice ce au proprietatea de a distru&e selectiv neuronii dopa$iner&ici din locus ni&&er. >in punctul de vedere clinic! trebuie sa se retina ca aceasta boala debutea3a! in $od obisnuit la o varsta $edie de ++ de ani! este raspandita pe toate continentele! afectca3a in aceeasi $asura a$bele sexe si toate cate&oriile sociale. >e re$arcat nuinarul $ic al nefu$atorilor. (indro$ul par<insonian este do$inat de trei si$pto$e $a'oreJ tre$uratura in rcpaus! 0ipertonia $usculara si a<ine3ia. Ca si$pto$e secundareJ 0ipersaliva'ia! sudafia excesiva! disfa&ia! diseste3ii! cra$pe $usculare. Tre$orul din repaus care dispare in $o$entul inceperii $iscarii voluntare se cxa&crca3a in conditii de oboseala! stari e$otionale! in ti$pul unui calcul efectuat $ental. >e retinut ca acest tre$or dispare co$plet in ti$pul so$nului. 8ocali3area cea $ai frecventa este la $aini #!!nu$ara banii21! $ai rar la $e$brele inferioare undo consta in $iscari de flexie/extensie a piciorului si la nivelul capului unde este intcrcsat in pri$ul rand $entonul. 6n tre$or de atitudine #ortostatis$ cu bratele intinse1 poate fi un se$n de debut si acest tre$or va evolua in cativa ani spre %rc$orul dc repaus. % lipertonia extrapira$idala este ele$ental clinic eel $ai constant al sindro$ului piir<insonian si poate fi pentru $ult ti$p unica expresie clinica a bolii. %nteresea3a tonic &rupelc $usculare! dar este $ai accentuata la nivelul &rupelor $usculare i$li&ravita'ionale. (c/ piuie in cvidenta foarte usor prin intinderea pasiva a $usc0iului! oca3ic cu caiv so poate obscrva ca este o 0ipertonie plastica si o$o&ena. 6neori sc si$te o 2A9

ccdarc 0ruscl ccca ce dfl scn3a'iii pe care o dcnu$i$ t'lnnic !!nuiin <l$)uirt2 % lipntonia so acccntuca-.: odat: cu o0oscala! dar si cu oca-in $iscfii n Hn iiialc %n $e$brul controlatcral. (c poatc obscrva c( exists suficicnlc clc$cntc cli$cc care per$it difcren'ierea 0ipertoniei extrapira$idalc dc spasticitatc $usculurft cu care cstc uneori confundata. .<ine3ia consta din pierderea activitatii $otorii si a capacita'ii de exccutarc auto$ata a $iscarilor. .ceasta a<ine3ie este responsabila de lentoarea &esturilor! dificultatea de a de$ara $ersul! pierderea expresivitatii fetei! a balansului $e$brelor superioare in ti$pul $ersului etc. %n $od obli&atoriu trebuie sa se faca distinctie intre a<ine3ie #pierderea capacitatii de $iscare sau intar3ierea in initierea ei1 si bradi<ine3ie care expriniL" doar lentoarea &esturilor. Ieflexele osteo/tendinoase sunt nor$ale sau vii. Facultatile intelectuale sunt conservate $ult ti$p. @entru a conserva cat $ai $ult ti$p o functie $otorie convenabila! pe lan&( trata$entul $edica$entos #care este funda$ental1! trebuie sa se asocie3e si pro&ra$e fi3ical/<inetice. .le&erea te0nicilor fi3ical/<inetice trebuie sa se fac( in functie de for$a clinica si &ravitatea deficitului functional. Ieiese deci ca nu poatc fi vorba de standardi3area acestor pro&ra$e. >esi in perioada de debut nu este absolut necesar un trata$ent fi3ical/<inetic! este bine ca bolnavul sa fie antrenat in unele activitati fi3ice or&ani3ate #eel $ai bine pri$ite sunt activitatile sportive1. %n perioada de stare a bolii! trata$entul fi3ical/<inetic este strans le&al de eficienta trata$entului $edica$entos. %n perioada de !!on2! cand bolnavul este intr/o for$a $otorie buna! <inetoterapia se re3u$a la activitati fi3ice ce se adresca3( vite3ei de executie si coordonarea $iscarii. %n aceasta fa3a! bolnavii accepts cu placere aceste pro&ra$e. %n perioada !!off' si$pto$ele clinice si in special a<ine3ia sunt do$inantc astfel ca bolnavul nu este capabil si nici nu vrea sa faca $iscare. %n aceste $o$ente! este preferabil sa deter$ine bolnavul sa ur$e3e eel putin un pro&ra$ <inetic functional. >in aceste considerente! cred ca $erita sa detalie3 pro&ra$ul de recupeian/ din perioada !!on2 in care se poate conta pe participarea activa a bolnavului. .cest pro&ra$ este diferit fata de eel din perioada de debut desi starca clinicft este! de foarte $ulte ori! ase$anatoare. Kinetoterapia este esentiala si ea se aplica atat $e$brelor cat si colonnci vcrtebrale utili3and te0nici active si pasive. (e va acorda o aten'ie specials coloanci vertcbrale cervicale care prin ri&iditatea ei i$pietea3a si asupra $obilit()ii centnriloi scapulo0u$erale si a celorlalte se&$ente ale coloanei. Exercitiilc active voi li intotdcauna rit$ate si vor interesa toate articula'iile. %n cursul trata$entului apar pre&nant catcva particularita)i clinice care trc0uic cunoscutc.
<).0

(r ol1i!i i > la $ill %ndii7vi liiplul c. fn plin. acliviinte $olonc so Mor0ca3l. tltilc o %H%H%.% .li , ii<inc-tf inipicvi-ibilrt care poartfl nuinclc clc ..fice-in&2. .ccsl Rhiti#in@ cslc #lease/bit clc anxio&cn cleourccc aparand in diverse situa#ii #travcrsarca slrfl-ii1 si ncavalid o cau3., lo&icfi! durand cateva secunde dar uneori si catcva $inute! pot punc in pericol bolnavul. >in pacate! nu pot fi prevenite prin <inetoterapic asa cu$ nu pot fi prevenite nici $iscarile anor$ale. @entru atitudinile distonice ce pot sa apara! se efectuea#a o"turi corective ce pun in intindere $axi$a $usc0ii distonici. %n perioada !!ofF' 0andicapul $otor este extre$ si se$nele clinice au o expresic $axi$a! a<ine3ia do$inand tabloul. 4olnavul este practic blocat si prefera sa stea i$obil! adeseori intr/o po3itie inconfortabila. >esi ne lovi$ de un ne&ativis$ i$/ portant! bolnavul trebuie deter$inat sa se $iste. @entru acest lucru! este necesar ca in perioadele pre$er&atoare! favorabile <inetoterapiei! bolnavul trebuie invatat sa desco$puna fiecare &est $otor co$plex in secventele sale ele$entare. .ceste $iscari ele$entare sunt repetate de nenu$arate ori pana cand bolnavul %nvata sa le initie3e voluntar si apoi sa le execute activ intr/o $aniera corecta. >e obicei! ne folosi$ de $iscari !!starter2 pentru declansarea unui &est $otor. >e exe$plu! ridicarea unui picior de pe sol pentru a de$ara $ersul! extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun! rotafia capului si apoi a trunc0iului pentru a se rasuci in pat. Este bine de stiut faptul ca foarte $ulti bolnavi isi descopera sin&uri facilitarea cea $ai eficienta propriei lor disfunctii $otorii. Kinetoterapeutul trebuie sa Sina sea$a de ele si sa le utili3e3e in pro&ra$ul de recuperare. >esi spunea$ cafree#in$-ul este i$previ3ibil! totusi unii bolnavi reusesc sa/si dea sea$a de i$inenta bloca'ului $otor si printr/un efort $axi$ de vointa reusesc sa invin&a acel $o$ent. @entru aceasta! reali3ea3a o protectie anterioara vi&uroasa a intre&ului corp. .ltii! aflati in po3itie ase3at! fac cateva balansari rapide ale &a$belor Ei astfel se pot ridica si face cativa pasi. .proape in toate situatiile! reali3area unei destinderi $usculare &enerale prin $obili3area coloanei vertebrale cervicale si balansarea $e$brelor superioare da o sen3a'ie de usurare notabila. .ceste $anevre sunt doar cateva dintre cele ce asi&ura un confort $ini$ bolnavului in aceasta perioada penibila a evolutiei. Fa$iliei ii revine un rol i$portant in aceste perioade de bloca'. %n perioada de stare a bolii! sunt afectate vorbirea si scrisul astfel ca aria preocuparii recuperatorului trebuie sa se extinda si asupra acestor aspecte. %n perioada de declin se pierde pro&resiv autono$ia! in special pentru $ers. 4olnavul cade foarte usor si se pot produce fracturi #col fe$ural1 cu consecinte deosebit de &rave. >efor$atiile articulare devin i$portanteJ eel $ai frecvent se constata o accentuare a cifo3ei dorsale cu proiectia posterioara sau laterala a &atului! $ana de scriitor sau pu$nul inc0is strans etc. Korbirea este Ei ea $ult afectata! co$unicarea devenind din ce in ce $ai dificila. 290

Kccupcrnrcn $cdical. sc sii.uliiie5#t \.\ nu n)$.t i !n $.n $ull nnip %xilnavul$ inti'/un context fa$ilial lavoiabil 6ntil d$tie ubicctivclc i$poitantc ale %ratanicntuliii li-.u al <inetic il u/pic-llitrt i onscrvarca unor a$plitudini dc $iscare articulara in linnlc futiu#ionalc. Coloana vertebrala se defor$ea3a in $od special in plan sa&ital. C'orpul sc apleaca pro&resiv spre inainte! dar unele asi$etrii distonice $usculare pot induce si o inclinare laterals a corpului la nivel cervical! aparand un torticolis cronic care poate 'ena vorbirea si de&lutitia. Evolutia acestor defor$ari poate fi rcal$cntc incetinita prin pro&ra$e de <inetoterapie adecvate. (e porneste de la principiile de ba3a ale <inetoterapiei si anu$eJ posturaira corpului Tntr/o po3itie de co$pro$is intre po3itia antal&ica #cea $ai conforta0il.i si adoptata spontan de catre bolnav1 si o po3itie corectiva. >in aceasta postura M aplica te0nicile de $obili3are pasiva! c0iar daca acest lucru nu este si$plu c6 reali3at deoarece bolnavul se opune $iscarii. Casti&area increderii bolnavul in si deter$inarea lui sa participe activ la pro&ra$ul de <inetoterapie sunt elc$entclc c0eie ale succesului terapeutului. @entru coloana vertebrala se exersea3a $iscarile de rotatie! inclinatic laterala si retropulsia capului. @re&atirea terenului $uscular #relaxarea $usculaturii ccfci1 se reali3ea3a prin $iscari de tractiune/co$presiune axiala efectuate la acest nivel. %n ca3ul in care exista o cooperare.buna din partea bolnavului se efectuea3a cxercitii de alun&ire axiala activa a coloanei! din po3itia ase3at. @entru co$baterea durerii locale se poate utili3a $asa'ul clasic! electrotcrapiu antal&ica si decontracturanta! ter$oterapia locala! blanda etc. 6nul dintre ele$entele deosebit de i$portante ale recuperarii trunc0iului %% repre3inta <inetoterapia respiratorie. Fa3a de inspir este favori3ata de retropulsia u$erilor si deplasarea laterala a $e$brelor superioare. Fa3a de expir devinc $ull $ai profunda daca se exercita o presiune $anuala pe &rila'ul costal. .sccnsinncii diafra&$ului este facilitata printr/o presiune lar&a! efectuata cu a$bele $aini asupru abdo$enului. .supli3area &lobala a coloanei vertebrate dorso/lo$bare se rca"i-ca-a )*iin $obili3ari auto/pasive ceur$aresc disociatiacenturilor scapulo/0u$eralc si pclvinc! flexie/extensie! rotatie stan&a-dreapta. 8a $e$brele inferioare! deficitul functional si defor$atiile apar $ai dcvi r$u decat la $e$brele superioare! $ersul fiind functia cea $ai afectata si cu ccl iniii $are rasunet asupra intre&ii vieti a bolnavului #fa$iliala! sociala! afcctiva dr.1 Evolutia lent pro&resiva adefor$atiilor $e$brelor inferioare conduce la fixair.i soldurilor in adductie si flexie! a &enunc0ilor in flexie si la defor$a'ia in tDin ., picioarelor. 8a $e$brele superioare se produce retractura in flexic/adductie si rolJi)u/ intcrna a u$erilor. Miscarile de flexie/extensie sunt conscrvate $ai $ull li$p dcdit acclca dc rotate. (i aici posturarca corect( si <inetoterapia pasiva sunt indispcnsabilc prc-!ci vrt$ cat $ai $ult ti$p a func)ici $otorii. 29,

%ll fit-!i < %. <lrliui it 6tlii. i a$i $i M/%%%% dc-voltal inert rcilotilr nrllnilinv B, rctrnc#iilc ifiuliiiiiiisc care %n$tni-. ainp0tuciinca $iscfirilor! nioliili-nrcn pasivfl sc clcctucu-.a input! parcur&aiul #oat( cursu posibil(. "n ca-unlc $ai vec0i vitc-a de $obili-are scade! sc asoua-a tc0nici de facilitare neuro/$usculara si posturi corcctivc. Icvenind la $e$brul inferior! este obli&atorie conservarea a$plitudinilor articulare necesare $entinerii po3itiei ortostatice. %n acest scop! se folosesc in $od curcnt doua tipuri de exercitiiJ a( exercitii !!in descarcare2 ce constau din $obili3ari pasive in extensie si abductie a soldurilor! extensia &enunc0ilor! $obili3area rotulei in sens transversal si in sens lon&itudinal. H atentie deosebita se acorda asupli3arii in flexie a &le3nei si $obilitatii si supletei picioruluiL *( exercitii !!in incarcare2J asocia3a posturi pasive cu reactiile posturale active. Mentinerea po3itiei ortostatice pe un plan inclinat per$ite antrenarea extensiei soldurilor si a &enunc0ilor! conco$itent cu flexia in un&0i drept a piciorului pe &a$ba. Miscarile de ridicare dinpo3itia &0e$uit! $iscarile de flexie/rotatie &lobala din incarcat &twi"t(, ridicarea pe varfuri sunt ele$ente <inetoterapeutice pe cat de si$ple pe atat de utile. 8a $e$brele superioare este necesar sa se intinda cat $ai des $usc0ii care pre3inta cea $ai $are tendinta la retractura! folosind din plin te0nicile de facilitare neuro/$usculara proprioceptiva #Kabat1. Musc0ii carora trebuie sa se adrese3e aceste exercitii suntJ $arele si $icul pectoral! flexorii cotului! pronatorii ante/ bratului! flexorii pu$nului! flexorul co$un profund si superficial al de&etelor. .ceste intinderi $usculare trebuie efectuate in ti$pul $obili3arii articulare $anuale analitice. >eEi a$ batut $oneda asupra i$portantei $obili3arii pasive! trebuie cunoscut faptul ca! in unele ca3uri! aceasta te0nica <inetoterapeutica accentuea3a ri&iditatea $usculara. 8a acesti bolnavi nu vo$ insista cu $obili3area pasiva si cere$ caC accleasi $iscari sa fie executate activ in li$itele $axi$e de a$plitudine accesibila ficcarui bolnav in parte.
%%%67%nlo

L Hrte3area $e$brelor este putin eficienta Ei este suportata foarte &reu de bolnav. .colo unde este posibil se va tonifica analitic $usculatura a carei actiune are efect \ corectiv asupra defor$atiei articulare previ3ibile sau de'a instalate. @entru a se evita $onotonia in cadrul pro&ra$ului de <inetoterapie dar si cu scop functional evident! pe lan&a exercitiile analitice se vor efecrua Ei exercitii sc&$cntare! plurise&$entare si &lobale. Toate aceste exercitii terapeutice nu sunt de fapt decat ele$entele preparatorii ale pro&ra$ului de recuperare functionala care trebuie sa se adrese3e in $od obli&atoriu ur$atoarelor activitati $otorii voluntareJ $entinerea ortostatis$ului! incrsul! transfcrul dintr/o po3itie in alta! folosirea eficienta a $e$brelor superioare pcntru activita#ilc de autoservire.
292

< ) rln 9lN iiN tm il p a re l0 lie fn v o riv n t c te ii( \ iiiutm M i iiiu im m inl$nnrc! d$ 6CCH% lucni eMe vnlnbil iiiiiiini peiitiu p. %c %n-0 nlr %$0i %n ui lE ln-c! ortnstulis$ul $i nun pontc %% pftslial Cu toatec(po-.itiaortostaticucsteconservala $ull #i$p! tlu0iliiai$ B\ : > %n 0i $il bolnavului sunt altctatc dcstul dc prccocc si $cicu exisla pnirolnl i a %$lii.ivul tfl i ada !!ca o statuie2. @entru contracararca accstor silua)ii piof.ia$rlr <ini/lii %ciapcutice se dovedesc utile! sunt si$ple si usor dc rcali-at cliiai /'i l ilo$ii illul 0olnavului. >c exe$plu! bolnavul in ortostatis$ intrc doua 0au/ paiali/lc 7an %n fa'a fotoliului! cu coU*ul uEor inclinat inspre inaintc. .ccasta poslur. la iaic 7H asocia3a te0nici de facilitate a stabilitatii #$ici T$pin&cri in difcritc (C%%M%M rn scopul ruperii ec0ilibrului static1 sti$ulea3areactiile de ec0ilibru. Kinctotciapcudil cxercita o presiune la nivelul cefei bolnavului in directie inaintc si in 'os. (e trece apoi la exersarea $entinerii ec0ilibrului in condi^ii cc rcclainfl tin urad $ai $are de dificultateJ rotatia ba3inului! transferul &reuta^ii corpului de pe tin picior pe altul! transferul &reutatii corpului de pe antepicior pc talon! llcx$/ cxtensia &enunc0iului etc. Mersul se exersca3a nu$ai in conditiile in care ne/a$ convins ca ortoslatisniul cstc stabil. @entru a de$ara $ersul! bolnavul trebuie sa invin&a ccca ce nuinini !!o0stacolul pri$ului pas2. (e pot folosi $i'loace de facilitare adecvate cu$ Lir li transferul spre inainte a &reutatii corpului! ridicarea exa&erata a &enunc0iului sau trecerca peste o bara ori3ontala instalata ca un obstacol in calea bolnavului. @entru exersarea lun&i$ii corccte a pasului! aceste obstacole se fixea3a la distance e&ale de cate =0 c$. @entru recuperarea rit$ului de $ers! se recur&e la un $etrono$ B, se cere $ersul in cadenta. Folosirea bastonului ca a'utor in ortostatis$ si $ers al bolnavului par<inso/ nian este discutabila si trebuie anali3ata la fiecare ca3 in parte deoarece! dc $ultc ori! $ai $ult incurca decat a'uta. (c0i$barea po3itiei in pat de catre bolnav! transfenil din pat in fotoliu sunt &csturi dificile pentru bolnav si trebuie invatate pornind de la ele$entclc si$ple ulc $iEcarii co$plexe cu facilitarile descoperite spontan sau indicate de <ineto/ terapeut. Kor fi utili3ate din plin reflexele tonice posturale #flexia coloanei ccrvicalc facilitea3a trecerea din decubit dorsal in po3itia ase3at! extensia coloanei cervicale facilitea3a trecerea din ase3at in ortostatis$! rotatia exte$a a u$arului facilitca-ft ridicarea! cea inte$a ase3area etc.1. @entra a nu fi dependent de anrura'! bolnavul par<insonian! pe lan&a activita^ilc dc transfer si $ers! $ai are nevoie si de o utili3are functionala a $c$brclor superioare. Kinctoterapia se&$entara despre care a$ a$intit este utila dar incficicntfl atunci cand ne propune$ ca obiectiv recuperarea activitatii $otorii &estuale nccesare autoservirii. @entru acest scop se recur&e la pro&ra$e de terapic ocupa'i/ onala ce sunt conceputc special pentru antrena$entul autoservirii #$ancat! spalat!

29:

tinlii.uit etc.1! tlttr &i la u'ulonil niior o0icclc necesaiv aulosrivi$ care au un 99/ pccl particular! adaptat dclicitului 0olnuvului #adaplari dc $obi0cr! taca$uri fi ubicclc dc toulcta spcciulc etc.1. %n ulti$a la-a de cvolu^ie a bolii ne afla$ in fata unor bolnavi care sunt practic i$obili-a^i la pat sau in fotoliu. @entru acestia pro&ra$ul de recuperare isi sc0i$ba ordinca obicctivclor terapeutice. .cu$! pe pri$ plan se afla reeducarea respiratiei dcoarcce se stie ca afectiunile respiratorii sunt cele care due eel $ai frecvent la $oartea bolnavului par<insonian. Ii&iditatea &rila'ul costal si dificultatea pe care o arc bolnavul pentru a expira conduc la o insuficienta respiratorie $ixta. (e $ai adau&a si riscul crescut la infectii datorat in $are $asura dificultatilor de de&lutitie. @e lan&a exercitiile de <inetoterapie respiratorie despre care a$ vorbit de'a! se adau&a posturile de drena'! vibratiile toracice! necesare inlesnirii de3obstructiei bronsice. %n fond! pro&ra$ul de recuperare $edicala prin $i'loace terapeutice fi3ical/ <inetice! &refat pe trata$entul $edica$entos corect instituit! nu isi propune altceva dccat intar3ierea cat $ai $ult ti$p posibil a atin&erii acestei fa3e si asi&urarea cat $ai $ult ti$p a unui statut de autosuficienta pentru bolnavul atins de boala @ar<inson.

Bi*lio$rafie "electiva
,. A.SENIC! A1,EA ;., OB.ERA T. - Hernia de disc lo$bara operat(! Edit. >iductic% Wi PodB+ttluiE 4ucuresti! ,B9+. 2.4-=aM= C-ir-l.! BA.AANCE C. / 8a coxartrose! EncOclop. $;d/c0ir! Kinesit0;rapic! @rti. %B%N :. BA..OIS B., A.AN,A B. - Ieeducation des trau$atis$es du rac0is cervical san 6nionP neurolo&iUues! EncOclop. $ed/c0ir! Kinesit0erapie! @aris! ,B9B. :. CA34ION?./., ,I2ONA.St.R. -Ieu$atolo&ia! 4rexin 8ibrarO! ,BB2. :. CA.OSO I. A 8e artriti enteropatic0e! .r&o$enti di Gastroenterolo&ia clinica! vol. =! ,BB,. :. C;E/A1IE. A.3.- Ieeducation des paralOsies centrales et perip0driUucs du nerv facial! EncOclop! $ed/c0ir.! Kinesit0erapie! @aris! ,BB0. A. C;.ISTE1 4., VIT/OET R., RUSSE.AN, R. A Ieeducation des entorses du &enou! EncOclop. $ed/c0ir.! Kinesit0erapie! @aris! ,BB0. A. CO1O3BO B. - %$portan3a e valuta3ione de&li esa$i di laboratorio nel decorso delle $alattic reu$atic0eL &li esa$i aspecifici! >ialo&o $edico! %M! 2=0! de ,BB,. B. ,E14.AT R. - Ieeducation des affections de la $ain et du poi&net! EncOclop. $;d/c0ir.! Kinesit0erapie! @aris! ,BB0. ,0. ,IWIEN O., QE1NI@ A. - Ieeducation dans la traite$ent du sOndro$e Guillain/4arre! des polOradiculonevrites et des polOnevrites! EncOclop. $ed/c0ir.! Kinesit0;rapie! @aris! ,B99. , ,.PPP Editorials! Testin& for carpal tunnel sOndro$e! 8ancet! ::9! B,. ,2. ENNI B.1. - Treat$ent of trau$atic perip0eral nerve in'urO! .$. Fa. @0Os.! =: #:1! ,BB,. ,2. 0U3A?A11I3- .pproccio dia&nostico al dolore articolare! (enior! dec. ,BB,. ,=. @ESS1E. 1.A., AB1A A. / (Ondro$e on t0e cervical plexus caused bO 0i&0 cervical root co$ pression! 7eurosur&erO! 29 #=1! ,BB,. ,=. @OES B. V. et al /@0Osiot0erapO exercises and bac< painL a blinded revieD! 4r. Med. S.! :02!,BB,. ,=. @OU/AC;OU@ R.0., COIC B. - 8a reeducation apres $eniscecto$ies! EncOclop. $ed/ c0ir! Kinesit0erapie! @aris! ,BB0. ,=. O9CONNO. 3., B1AC@VE11 3. - >olore noci&enico e dolore neuro&enico! T0e @ractitioner #ed. italiana1! oct. ,BB,. ,=. 4E1ISIE. R. et col. / @atolo&ie du coude et reeducation! EncOclop. $ed/c0ir.! Kinesit0erapie! @aris! ,B9B. ,=. .E/E1 3., BEN;A3OU3. - Traite$ent de's sOndro$es du co$pression dans la traverse cervico/ toraco/bra0iale! EncOclop. $ed/c0ir.! Kinesit0erapie! @aris! ,BB0. ,=. SBEN?;E T. - Kinetolo&ia profilactica! terapeutica Ei de recuperare! Edit. Medicala! 4ucurcsti! ,B9A.

,+. 4un de tiparJ 0=.,,.,BBA For$atJ ,;-A0x,00. Coli de tiparJ ,9 HartieJ offset A0x,00 - ;0&-$2 Tiparul executat la %$pri$eria !!Hltenia2 / Craiova 4/dul Mare5al %on .ntonescu! nr. ,02 Co$anda ,