3

REFERATE GENERALE

GENUNCHIUL DUREROS DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC (PARTEA I)

Painful knee clinical and paraclinical diagnosis (Part I)
Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga1, Prof. Dr. Mihai Nicolescu2, Asist. Univ. Dr. Liviu Ojoga2, Prof. Dr. Adriana Sarah Nica1, Dr. Rezident Veronica Gusi1 1Catedra Recuperare Medical, UMF Carol Davila, Bucureti 2Catedra Ortopedie, UMF Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Dintre pacienii cu suferine ale aparatului locomotor care se prezint la medicul generalist, recuperator, reumatolog sau ortoped circa 4 din 10 acuz o durere de genunchi. Spre ce diagnostic ne orientm, ce examene solicitm, ce tratament recomandm? Sunt prezentate tablouri clinice, i nu entiti nosologice, care rspund mai bine exerciiului cotidian al practicianului. Se insist asupra afeciunilor mai frecvente dar i asupra unor leziuni ce trec neobservate. Au fost excluse leziunile posttraumatice i ale copilului. Cuvinte cheie: genunchi dureros, diagnostic pozitiv, paraclinic, sindroame anatomo-clinice.

ABSTRACT
Among the pacients with locomotory problems, who are coming to the generalist, orthopaedist, reumatology or rehabilitation department, almost 4 out of 10 have a pain in the knee region. What is our clinical diagnosis, what paraclinical exams are we asking and what treatment do we recommend? In this article we have presented the clinical situations that respond better to the daily exercise of the practician. We have insisted on the most frequent pathology encountered but also on rare lesions that are unexpected. We have excluded the posttraumatical lesions and the paediatrical pathology. Key words: painful knee, positive diagnosis, paraclinical exams, anatomo-clinical sindroms.

Gonartroza este cea mai frecvent cauz a durerii de genunchi dup vrsta de 50 de ani, iar patologia femuro-patelar se ntlnete mai frecvent la femeile tinere. Progresele imagisticii medicale: scintigrafia, CT, i mai ales RMN permit elucidarea cazurilor obscure.

DIAGNOSTIC
Examenul clinic Interogm pacientul asupra semnelor funcionale i examinm genunchiul.

Sediul durerii poate fi anterior (patologie rotulian), medial sau lateral, rareori posterior. Este difuz n artrite. Durerea poate avea un ritm mecanic, apare la micare i dispare la repaus sau un ritm inflamator permanent, puin redus de repaus, crescnd n a 2-a parte a nopii. Circumstanele n care survine durerea: la mers, teren plat sau accidentat, urcatul sau cobortul scrilor, ghemuit, trecerea de la poziia ezut la ortostatism, conducerea auto. ntrebm pacientul dac observ tumefierea articulaiei, tendina de a cdea, senzaia de

Adres de coresponden: Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga, Facultatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bd. Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucureti

112

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

113

instabilitate (la coborrea scrilor), blocajul n extensie sau pseudoblocajul nsoit de durere (patologie rotulian). Instabilitatea se datoreaz trecerii unui fragment meniscal ntre condil i platoul tibial nsoite de durere. Antecedentele heredo-colaterale (gonartroza, coxartroza) sau personale (traumatisme, sporturi sau meserii cu suprasolicitarea genunchiului) ne pot orienta diagnosticul. Examenul obiectiv al genunchiului Axul global al membrului inferior se apreciaz n ortostatism n plan frontal, sagital i orizontal: genu varum (O beine), valgum (X beine), pot exista variaii ale axei gambei i ale poziiei rotulei (strabism convergent sau divergent al rotulelor). n plan sagital se poate constata un genu recurvatum sau flexum. Pot fi prezente semnele inflamatorii: cldura local, congestia, tumefierea genunchiului (global sau localizat anterior ca n bursita prerotulian, a labei de gsc, sau posterior n chistul popliteu Baker). Se evideniaz un epansament articular (hidrartroza, hemartroza) prin cutarea ocului rotulian, sau o ngroare global a sinovialei la nivelul fundului de sac subcvadricipital, posterior sau latero rotulian. Explorarea compartimentului femuro-tibial Palpatoriu decelm durere la nivelul interliniului, epifizelor i la manevrele meniscale: Resortul meniscului medial (se datoreaz trecerii meniscului ntre condil i platou) apare la extensia genunchiului plecnd de la poziia de flexie asociat cu o micare in varus a gambei (manevra Mac Murray) sau cu rotaie intern. Durerea meniscal provocat prin compresia meniscului pe genunchiul semiflectat ce se accentueaz la micrile de flexie-extensie (test Cooper). Semnul Oudard (strigatul meniscului): se comprim interliniul preligamentar cu policele iar cu mna opus se face o extensie brusc a gambei pe coaps. Meniscul este impins de condilul femural i strivit ntre acesta i police. Semnul Appley: pacientul n decubit ventral cu gamba n flexie la 90 de grade se imprim o micare de torsiune i presiune axial a gambei n timp ce policele opus comprim spaiul articular retroligamentar. Apariia durerii este caracteristic rupturii cornului posterior.

Pacientul se poate prezenta uneori cu genunchiul blocat, poziie tipic pentru o leziune meniscal n care asociaz o limitare a ultimelor grade de extensie cu durere important localizat anterolateral sau antero-medial la tentative de extensie forat. Explorarea rotulei i a compartimentului femuro-patelar Se caut durerea la palparea faetelor rotuliene (prin subluxarea sa lateral), prin percuia n diverse grade de flexie a genunchiului i prin mobilizarea sa vertical i transversal pe trohleea femural cu genunchiul n extensie (semnul rindelei). Poate aprea o crepitaie, senzaia de acrosaj ce determin pacientului un disconfort, team sau chiar durere vie. Stabilitatea articular se apreciaz n diverse planuri. Laxitatea n plan frontal se datoreaz n principal leziunii ligamentelor colaterale. Genunchiul n recurvat se fixeaz cu mna stng i se imprim gambei micri de var i valg forat comparative. Micrile sunt mai ample cnd sunt lezate ligamentele colaterale. Prezena unei leziuni a pivotului central (ligamentele ncruciate) i a capsulei posterioare crete amplitudinea deplasrii. Laxitatea n plan sagital Ruptura ligamentului ncruciat antero-extern (LIAE), mai frecvent dect ruptura ligamentului posterior, se obiectiveaz n principal prin testul Lachmann-Trillat: femurul este prins cu mna stng deasupra genunchiului flectat la 15 grade. Clciul rmne pe masa de examinare. Mna dreapt apuc gamba la nivelul tuberozitii tibiale anterioare i imprim acesteia o micare brusc i ferm spre anterior. Dup o deplasare scurt care tensioneaz ligamentul anterior (LIAE); cnd acesta este integru, examinatorul i pacientul au senzaia unei opriri brute (arret dur). Amploarea cursei i senzaia palpatorie este identic la genunchiul sntos. O curs mai lung (comparativ cu partea sntoas) i o oprire elastic (arret mou) indic o leziune a LIAE. Manevra invers evoc o leziune a ligamentului ncruciat posterior. Semnul sertarului evoc leziunea ligamentelor ncruciate dar cu genunchiul flectat la 90 de grade. Specificitatea sa este de 56% (fa de 82%) pentru testul Lachmann). Examinatorul st n faa pacientului i apuc gamba cu ambele mini din posterior iar policele se aplic pe condilii femurali de o parte i de alta a rotulei. Se trage gamba brusc anterior. Comparativ cu genunchiul sntos, cursa

114

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

gambei este mai ampl. Manevra invers se aplic ligamentului ncruciat posterior. La sfritul examenului clinic putem opta, de obicei, pentru o durere articular sau periarticular, un genunchi de tip mechanic sau inflamator. Ne orientm pentru unul din cele patru sindroame anatomoclinice: femuro-patelar, femuro-tibial, meniscal, sinovial (tablou). Sindroame anatomo-clinice Femuro-tibial: durere medial sau lateral la mers; durere provocat la presiune pe interliniu sau epifize; hidartroza de tip mecanic. Femuro-patelar: durere anterioar la urcarea sau coborrea scrilor; instabilitate rotulian transversal; pseudoblocaj rotulian; durere rotulian, semnul rindelei, percuie; hidartroza de tip mecanic. Ligamentar: instabilitate; laxitate n plan frontal (colaterale) sau sagital (ncruciate). Sinovial: durere difuz; fenomene inflamatorii; tumefacie (sinovit i revrsat articular); hidartroz de tip inflamator (peste 2000 elem/mm 3). Probe biologice n sindroamele de tip mecanic se recolteaz VSH, HLG. Cnd suspectm sindrom de tip inflamator: ac uric, CPR. Pentru reumatismul inflamator HLA B27, Factor Reumatoid, Waller Rose, Anticorpi anti CCP (protein citric citrulinat). Examinarea lichidului din puncie (are i efect antalgic). Recoltarea se face n condiii perfecte de asepsie n eprubete sterile pe heparin sau citrat. Ne orienteaz spre epansamentul mechanic sau inflamator. Se solicit citologia cu numrtoarea elementelor, examenul bacteriologic, prezena microcristalelor (urat de Na, pirofosfat de Ca). Lichidul mecanic are aspect transparent, vscos i filant i conine sub 2000 de elemente, cu mai puin de 50% polinucleare neutrofile. Lichidul inflamator este fluid, louche sau tulbure, celulele depesc 2000 de elemente. Lichidul

purulent (15.000 elem/mm3) indic diagnosticul de artrit septic. Examenul radiologic Cuprinde radiografii ale ambilor genunchi n extensie i ortostatism de fa. O radiografie (Schuss) de fa cu genunchii flectai la 30 de grade iar raza paralel cu platoul tibial: la persoanele peste 40 ani, solicitrile sunt mai intense n flexie (i reducerea nlimii cartilajului). Radiografia de profil n ncrcare comparativ. Radiografia axial de rotul n flexie de 30 de grade i 60 de grade cnd suspectm o incongruen femuro-patelar. O inciden axial de rotul n flexie de 30 de grade cu gamba n rotaie extern pentru o instabilitate rotulian. Alte examene: RMN, are o mare fiabilitate, este neinvaziv. Vizualizeaz toate elementele nescheletice: meniscurile, starea cartilajului articular (inclusive condromalacia), ligamentele i tendoanele periarticulare. Poate face diagnosticul precoce al necrozei osoase, fractur de stres a platoului tibial, leziunile algoneurodistrofice la nivelul epifizelor. CT este utilizat n evaluarea instabilitii rotuliene, bascula rotulei n primele grade de flexie a genunchiului, vicii de torsiune ale tibiei i msurarea distanei ntre tuberozitatea tibial anterioar i gtul trohleei femurale (TA-GT). ECHOGRAFIA depisteaz chistul popliteu, tendinitele, unele leziuni ligamentare, meniscale i ale tendoanelor periarticulare, condromatoza sinovial, sinovite. SCINTIGRAFIA OSOAS (sau tomografia SPECT single photon computed tomography) poate obiectiva o suspiciune de necroz osoas (osteocondrita disecant Konig), fractura de stress, tumori epifizare, algoneurodistrofia. Scintigrafia cu dublu trasor (technetiu pirofosfat i leucocite marcate) are o mare specificitate n diagnosticul osteomielitei epifizare. Este o metod invaziv. ARTROSCOPIA constituie cel mai important mijloc diagnostic i terapeutic n patologia genunchiului. Din cauza complexitii sale, va fi tratat separat. Diagnosticul diferenial al genunchiului dureros Dup selectarea semnelor obiective menionate se poate concluziona c durerea aparine articulaiei genunchiului. Se elimin cteva aa-numite false dureri secundare: Durerea din coxartroz, iradiat frecvent pe marginea medial a genunchiului: oldul

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

115

este dureros, are mobilitatea limitat (iniial numai rotaie intern). Nevralgia crural n form sa suspendat: reflexul rotulian este abolit, hipoestezie, deficit funcional al cvadricepsului sau/i psoasului. Se caut o suferin vascular ca: stenoza arterei poplitee, sau unele flebite ale gambei ce se pot nsoi chiar de hidartroza de genunchi. Diagnosticul etiologic Dup examenul clinic, radiografic i de laborator, putem stabili dac ne aflm n faa unui genunchi de tip mecanic (de departe cel mai frecvent) sau inflamator. Raionamentul va urma etapele unui aa numit arbore decizional al diagnosticului genunchiului dureros. Astfel: Genunchiul dureros: sediu articular-mecanic (femuro-patelar, femuro-tibial sau epifizar); inflamator (acut, cronic); sediu juxtaarticular (tendinopatie, bursit, osteit, tumor). n situaia patologiei mecanice n funcie de localizare putem opta pentru investigaii suplimentare, astfel: Patologie femuro-patelar (FP): Rx pozitiv: artroz FP, displazie P, subluxare P; Rx negative: sindrom rotulian (durere anterioar de genunchi, condromalacie) tratament simptomatic. Patologie femuro-tibial (FT) sau epifizar: Rx pozitiv: artroz, condrocalcinoz, osteonecroz; Rx negatv: meniscal RMN, artroscopie. Epifizar scintigrafia, RMN. Sinovial RMN, artroscopie. Vrsta i sexul pacientului sunt ali factori de direcionare a diagnosticului astfel: Adultul tnr (n ordine descrescnd a incidenei): afeciunile femuro-patelare (fete mai frecvent); leziunile meniscale (mai frecvent brbaii); osteocondrita disecant (Konig), apofizita tibial; artrita reumatismal, infecioas; sinovite nespecifice, vilonodular, pigmentar; plica sinovial (rar). Vrstnic: artroza global (mai frecvent la femei);

artrita cu microcristale (ac uric, fosfai); necroza condilului femoral medial; artrita reumatismal, septic; fractura de stres. Un tablou sinoptic al principalelor afeciuni n funcie de sindroamele anatomoclinice arat astfel: S. femuro-tibial i epifizar: artroz, osteocondrit, necroz, tumori. S. femuro-patelar: artroz, instabilitatea rotulian, durerea anterioar a genunchiului. S. meniscal : ruptura meniscului, degenerescene, chist meniscal, discoid. S. sinovial: infecie (banal, nespecific, TBC), reumatism inflamator, sinovita cu microcristale, sinovit vilonodular, pigmentar. Diagnosticul diferenial Dup trecerea n revist a informaiilor clinice i de laborator vom elimina cteva posibile afeciuni ce se pot constitui n capcane de diagnostic: Durerea iradiat pe marginea medial a genunchiului din coxartroz ipsilateral. Genunchiul este normal, oldul este dureros sau prezint o limitare a mobilitii. Nevralgia crural (form suspendat) poate fi nsoit de diminuarea sau abolirea reflexului rotulian i un deficit motor al cvadricepsului i psoasului. O stenoz a arterei poplitee sau patologie venoas (flebita gambei) poate determina hidartroza reacional. Diagnosticul etiologic Dup ce am stabilit c avem de a face cu un genunchi mecanic (cel mai frecvent) sau inflamator, de obicei radiografia standard i probele biologice ne orienteaz spre diagnosticul etiologic. Cnd examenul radiologic nu este contributiv, apelm la alte examene n funcie de orientarea clinic. Vom avea n vedere principalele cauze ale genunchiului dureros n funcie de localizare (rotul, epifize), vrst i sex. n ultimii ani, noiunea de cauz a fost nlocuit cu factori de risc, artroza fiind adesea multifactorial. Acetia pot ine de surmenajul articular (suprasolicitare, oboseal) determinat de unele sporturi de competiie, activiti profesionale de for ce solicit membrele inferioare. Un alt factor important este ereditatea, responsabil de displazia femuro-patelar, incriminat n artrozele bilaterale, cu debut nainte de 45-50 de ani, ce poate fi precedat de condropatie precoce localizat pe ambele

116

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

versante (durerea anterioar de genunchi la fetele ntre 20-30 de ani). Mai sunt incriminai ca factori de risc: tulburrile de static i dinamic (inegalitatea membrelor inferioare, anchiloza articulaiilor nvecinate, amputaiile). Excesul ponderal este un factor favorizant major al gonartrozei. Afeciunile de tip mecanic, cu caracter degenerativ: gonartroz = artroz femuro-tibial = artroz femuro-patelar; luxaia rotulei, instabilitatea, sindromul dureros anterior; leziunile meniscale degenerative, chistul de menisc, menisc discoid, plica sinovial; chistul popliteu. Afeciunile osoase epifizare: osteocondrita disecant; necroza osoas a condilului; fractura de stress;

algoneurodistrofia; tumori. Afeciunile neinflamatorii ale sinovialei: sinovita vilonodular; osteocondromatoza; tumori; artropatia hemofilic, nervoas; hemartroza secundar. Afeciunile inflamatorii ale genunchiului: artrite infecioase; artrite septice (TBC, parazitoze); artrita reacional; artrita cu microcristale. Alte afeciuni: tendinopatii: cvadricipital, rotulian, lab de gsc; higroma, boala Hoffa; afeciunile articulaiei peroneo-tibiale superioare.

BIBLIOGRAFIE
1. 2. Blackburn T, Craig E Knee anatomy: a brif review. Phys Ther 60:1556, 1980 Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC The science of anterior cruciate ligament rehabilitation. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002, 402:9-20. Boyd CR, Eakin C, Matheson GO Infrapatellar plica as a cause of anterior knee pain. Clinical Journal of Sport Medicine, 2005, 4. 30:98-102. Fulkerson J Diagnosis and treatment of pacients with patellofemoral pain. American Journal of Sports Medicine, 2002, 30:447-456. Sims WF, Jacobson K The posteromedial corner of the knee. American Journal of Sports Medicine, 2004, 32:337-345.

5.

3.