Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Cu titlu de manuscris CZU 616.314.17-008.1-08

Viorica Chetru TRATAMENTUL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE PRIN UTILIZAREA MATRICEI N BAZ DE BIOVITROCERAMIC I COLAGEN

Tez de doctor n tiine medicale 14.00.21 Stomatologie

Conductor tiinific: Gheorghe Nicolau, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar

Chiinu 2005

Cuprins
Introducere ................................................................................................................................. 3 Capitolul I. REVISTA LITERATURII ................................................................................... 7 1.1. Date moderne referitoare la etiologia i patogenia leziunilor parodontale ..................... 7 1.2. Date moderne privind tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice ......... 12 1.3. Tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice ........................................ 15 1.4. Utilizarea materialelor de adiie sintetice i naturale n tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice .............................................................................. 24 Capitolul II. MATERIALE I METODE DE INVESTIGAIE ....................................... 36 2.1. Material i metode experimentale de cercetare ............................................................. 36 2.2. Caracteristica general a investigaiilor clinice i a metodelor de tratament ................. 38 2.3. Examenul medical al pacienilor ................................................................................... 38 2.3.1. Examenul clinic al bolnavilor cu afeciuni parodontale ........................................ 38 2.3.2. Examene complementare ...................................................................................... 40 2.4. Schema metodelor de tratament ..................................................................................... 42 Capitolul III. STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEI REPARATIVE A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREA BIOVITROCERAMICII PAW 1 .....................................................................45 3.1. Rezultatele morfologice i cele histochimice .................................................................45 3.2. Dinamica markerilor metabolismului osos n snge la animalele supuse experienei....64 Capitolul IV. REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX AL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE ...............................66 4.1. Particularitile evoluiei clinice a parodontitei marginale cronice ...............................66 4.2. Tratamentul preliminar ..................................................................................................72 4.3. Tratamentul chirurgical ..................................................................................................74 4.4. Tratamentul protetic .......................................................................................................75 4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical i celui conservator al parodontitei marginale cronice ..................................................................................77 4.6. Dinamica proceselor osteoregenerative n tratamentul complex al parodontitelor marginale cornice ...............................................................................91 Capitolul V. DISCUTAREA REZULTATELOR OBINUTE ..........................................96 Concluzii ........................................................................................................................... 106 Recomandri practice ..................................................................................................... 107 Rezumat ............................................................................................................................ 108 Summary .......................................................................................................................... 109 .............................................................................................................................. 110 Bibliografie ....................................................................................................................... 111 Cuvinte-cheie .................................................................................................................... 127 Lista abrevierilor utilizate n tez .................................................................................. 127

INTRODUCERE Actualitatea temei

Afeciunile parodontale (AP) constituie nu numai o problem stomatologic, ci i medical de ordin general i chiar social, dat fiind faptul c este foarte rspndit n plan mondial, iar numrul de dini extrai din cauza acestor afeciuni este mult mai mare dect al celor pierdui n urma complicaiilor cariei dentare [207, 212, 185]. n acelai timp, leziunile inflamatoare ale parodoniului au un impact negativ asupra ntregului organism prin instalarea unor focare stomatogene de infecie i intoxicaie [187]. n conformitate cu datele publicate de OMS n baza studiului asupra populaiei din 53 de ri, gradul de morbiditate la persoanele n vrst de 15-19 ani alctuiete 55-90%, iar la cele n vrst de 35-44 de ani 65-98%, iar edentaia n urma AP este de 2 ori mai mare dect dup extraciile dentare ca urmare a complicaiilor cariei dentare [212]. Dereglrile funcionale ale sistemului stomatognat, condiionate de edentaie n urma AP, se dezvolt de 5 ori mai frecvent dect n urma complicaiilor cariei dentare [231]. Dei n ultimii ani au fost obinute succese remarcabile n studierea unor cauze ale AP, totui etiologia i patogenia parodontitelor reprezint o problem nerezolvat, iar tratamentul i profilaxia nu au efectul scontat. Acest fapt complic selectarea unor metode unice i eficiente de profilaxie i tratament conservator n fazele iniiale ale afeciunii. Incontestabil, rezolvarea acestor probleme va contribui la pstrarea complexului odonto-parodontal integru. n prezent, tratamentul parodontitelor prevede msuri complexe pentru suprimarea multiplelor cauze, care sunt suspectate ca factori favorizani n evoluia parodontitelor cronice (PC). n opinia savanilor preocupai de rezolvarea acestei probleme, factori determinani sunt considerate microorganismele [45], iar ca remedii de tratament sunt utilizate antisepticele. Acest tratament este eficient n fazele incipiente; mult mai complicat este tratamentul formelor dezvoltate ale AP cum ar fi PC cu formarea pungilor parodontale (PP), cu lezarea osului apofizei alveolare. n aceste cazuri tratamentul necesit msuri mult mai radicale i costisitoare pentru suprimarea procesului distructiv-inflamator din parodoniu i restabilirea esutului osos al apofizei alveolare pierdut n urma lizei. Problema mbuntirii asistenei stomatologice acordate pacienilor cu afeciuni parodontale i elaborarea unor metode mai eficiente de tratament ramne actual, iar elaborarea unor metode noi n lichidarea focarelor stomatogene de infecie i pstrarea sistemului stomatognat intact este una din sarcinile primordiale n stomatologie.

Actualmente, cnd nu sunt pe deplin clare etiologia i patogenia parodontitelor, bineneles c tratamentul poate fi numai unul complex, prioritare fiind metodele chirurgicale [182, 181, 206, 228, 200]. Un rol important le revine metodelor chirurgicale reconstructive, cu utilizarea diferitelor tipuri de implanturi i membrane cu rol osteoinductiv i osteogen. n prezent exist mari posibiliti reconstructive ale esuturilor parodontale n tratamentul parodontitelor cu ameliorarea procesului de osteogenez, deoarece anume regenerarea esuturilor osos i fibros reprezint cheia succesului. Metodele chirurgicale cum ar fi chiuretajul nchis al pungilor parodontale nu sunt lipsite de neajunsuri, din cauza c dup aplicarea lor epiteliul gingival prolifereaz n esuturile subiacente i contribuie la formarea i aprofundarea PP. n opinia noastr, nsi organizarea asistenei stomatologice acordate pacienilor cu parodontite n Republica Moldova necesit o restructurare, deoarece n reeaua stomatologic lipsesc cabinete i secii parodontologice, instrumente speciale i condiii de implementare a noilor metode chirurgicale. Lund n consideraie gradul nalt de morbiditate al AP avansate, este necesar de a trece de la tratamentul conservator i chiuretajul nchis la o pregtire special iniial a pacienilor i la tratamentul chirurgical [177]. n ultimii ani chirurgia parodontal i-a extins aria de aciune datorit posibilitilor de selectare a materialelor care stimuleaz regenerarea esuturilor parodontale. Chirurgia parodontal este pilonul de baz n tratamentul complex al parodontitelor. Ea utilizeaz multiple materiale biogene (cu coninut de colagen, hidroxiapatit, materiale pe baz de bioceramic, bioos etc.) care, n opinia cercettorilor, dau rezultate bune. Totodat, n literatura de domeniu exist i date contradictorii. Anume acestea ne-au servit drept premis n efectuarea studiului de fa.

Scopul lucrrii
Scopul actualei lucrri este argumentarea experimental i aplicarea clinic a biovitroceramicii PAW 1 n calitate de material osteoinductiv n tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice (PMC). Pentru realizarea scopului au fost trasate urmtoarele obiective: Determinarea particularitilor evoluiei clinice a PMC. Studierea sub aspect morfologic i histochimic, n experiene pe animale, a procesului osteoregenerativ n defectele parodontale sub influena PAW 1.

 Evaluarea dinamicii markerilor metabolismului osos n serul sangvin la animale n procesul de regenerare dup inocularea biovitroceramicii PAW 1. Elaborarea procedeelor chirurgicale noi i perfecionarea tratamentului PMC. Analiza rezultatelor clinice obinute i a eficienei biovitroceramicii PAW 1, testat n tratamentul complex al PMC. Stabilirea dinamicii proceselor osteoregenerative n tratamentul complex al PMC sub aciunea PAW 1. Efectuarea cercetrii comparate a tratamentului complex cu aplicarea metodei chirurgicale i a celei conservatoare.

Noutatea tiinific a lucrrii

Pentru a realiza scopul i obiectivele trasate, am aplicat metode moderne de investigaii i tratament al pacienilor cu PMC, ceea ce a condus la obinerea unor date noi: A fost elaborat modelul experimental de studiu al particularitilor morfofuncionale de neoosteogenez sub influena PAW 1. n premier a fost demonstrat din punct de vedere histochimic i biochimic dinamica principalilor markeri ai metabolismului osos la animalele crora li s-a implantat biovitroceramica PAW 1. Pentru prima dat au fost studiai markerii enzimatici n snge la pacieni cu parodontit marginal cronic n procesul de recuperare cu aplicarea metodelor chirurgicale i conservatoare. Au fost prezentate argumente care demonstreaz elocvent efectul osteoinductiv al biomaterialului PAW 1. n premier, pe baz de experien i n clinic a fost argumentat o tehnologie nou de tratament. A fost demonstrat prioritatea metodei chirurgicale n tratamentul complex al PMC. Au fost elaborate indicaiile i procedeul de aplicare a PAW 1 n tratamentul chirurgical al PMC. A fost creat o schem nou de tratament complex al afeciunii date. A fost propus o tehnic nou de operaie cu lambou n tratamentul parodontitelor (certificat de inovator nr. 4132 din 21.06.2004).

Valoarea aplicativ a lucrrii

n baza analizei surselor bibliografice i a datelor obinute n clinic i n urma experienei, se propune o schem de tratament preliminar al PC. Se propune includerea analizei principalilor markeri biochimici ai metabolismului osos n snge (fosfatazele, osteocalcina) n calitate de metod de estimare a dinamicii proceselor de recuperare n tratamentul complex. Se nainteaz o metod nou de tratament chirurgical cu utilizarea biomaterialului osteoinductor cu coninut de hidroxiapatit, colagen i wollastonit PAW 1. Se propun etapele de tratament cu utilizarea PAW 1 n condiii de ambulator.

Aprobarea materialelor lucrrii

Principiile de baz ale cercetrilor au fost expuse n cadrul diverselor foruri tiinifice de specialitate din ar i de peste hotare: edinele catedrei Stomatologie terapeutic i n Clinica Stomatologic a USMF ,,N. Testemianu, 2002-2004. Conferinele tiinifice anuale ale USMF ,,N. Testemianu 1999, 2000, 2001. Congresele III i XI ale medicilor-stomatologi din Republica Moldova, Chiinu, 1999, 2001. Congresul medicilor-stomatologi din Romnia, Bucureti, 2002. Conferina tiinific internaional, organizat pe baza catedrei Filozofie a USMF ,,N. Testemianu, cu genericul: ,,tiina, tehnica i destinul civilizaiei. Probleme de supravieuire, Chiinu, 2003. edina Comisiei republicane tiinifico-metodice de profil ,,Stomatologie a Ministerului Sntii din Republica Moldova, 28.01.2003; 07.2005. Congresul medicilor-stomatologi din Romnia, Iai, 2002.

Implementarea rezultatelor obinute

Rezultatele actualului studiu se aplic n practic n Clinica Stomatologic a USMF ,,N. Testemianu n tratamentul pacienilor cu PMC, se analizeaz pe larg la cursurile i leciile practice cu studenii i rezidenii la compartimentele ,,Afeciunile parodontale. Diagnostic i tratament, ,,Biomaterialele utilizate n terapia prin metoda regenerrii tisulare ghidate. Materialele au fost prezentate fragmentar la conferinele clinice ale catedrei Stomatologie terapeutic.

Publicaii la tem
Rezultatele obinute au fost reflectate n 9 lucrrii tiinifice articole, teze, reviste, culegeri de lucrri tiinifice, materiale ale congreselor i conferinelor internaionale, republicane i universitare. Elaborrile de inovaie au fost autorizate cu 6 certificate de inovator.

Structura i volumul tezei

Teza conine urmtoarele compartimente: introducere, revista literaturii (capitolul I), materiale i metode de investigaie (capitolul II), rezultatele cercetrilor proprii (capitolele III i IV), discutarea rezultatelor obinute (capitolul V), concluzii, recomandri practice, rezumate n limbile romn, englez i rus, surse bibliografice n numr de 243. Volumul total al tezei este de 127 de pagini, inclusiv 12 tabele, 55 figuri.

Capitolul I. REVISTA LITERATURII 1.1. Date moderne referitoare la etiologia i patogenia leziunilor parodontale
Pe parcursul unei perioade lungi a predominat opinia conform creia parodontitele sunt afeciuni provocate de aciunea concomitent a factorilor locali i a celor generali, care contribuie la scderea reactivitii organismului i a esuturilor parodontale. Aceste preri au fost acceptate pn n 1965, cnd H. E. Le i coaut. au demonstrat, pe baza unui studiu experimental la tineri la care s-a suprimat igiena bucal, c dup 2 sptmni avea loc inflamaia parodoniului. Dup reluarea igienei bucale riguroase, inflamaia parodoniului disprea. Acest fapt a demonstrat corelaia strns dintre placa bacterian i inflamaia parodoniului. Acumularea bacteriilor pe marginea gingiei peste 3 zile duce la dezvoltarea gingivitei, crend condiii favorabile pentru colonizarea ulterioar a microorganismelor i modificarea coninutului speciilor microbiene [222]. n condiii normale anul gingival este steril, fapt menionat de M. A. Listgarten n 1972. Bacteriile ptrund n anul gingival i la nivelul epiteliului sulcular, dar sunt eliminate prin descuamare continu i antrenate spre cavitatea bucal de fluidul sulcular. n cazul igienei incorecte, n anul gingival bacteriile se fixeaz intim pe suprafaa dintelui care nu este irigat de lichidul bucal, astfel microorganismele sunt n contact cu esuturile moi adiacente dintelui. Ca urmare toxinele microbiene declaneaz mecanisme imune de aprare a gingiei care mpiedic progresarea leziunilor parodontale [219]. Inflamaia n parodoniu este determinat n toate cazurile de produsele plcii bacteriene. Bacteriile reprezint 70% din masa plcii mature i constituie cauza primar a inflamaiei i apoi a distruciei esuturilor parodontale. Inflamaia gingiei debuteaz odat cu venirea plcii bacteriene n contact direct cu epiteliul sulcular. La animalele germ-free nu s-au produs leziuni parodontale nici chiar prin influena unor factori traumatici cu aciune ndelungat [142, 168]. n fazele iniiale ale parodontitelor microflora pungilor parodontale este identic celei din gingivite. Ulterior predomin speciile Gram-negative i bacteriile anaerobe, de asemenea apar multiple spirochete [212]. Implementarea metodelor noi de evideniere i determinare a unor microorganisme au demonstrat din punct de vedere tiinific c microflora din parodontite se deosebete de cea din gingivite. Astfel, dup cum menioneaz uniii autori [44, 45], lor le revine un oarecare rol n evoluia parodontitelor. Concomitent, n cazul parodontitelor din placa bacterian sunt izolai n special germeni Gram-negativi, dup care urmeaz colonii de fusobacterii i bacterii filamentoase, care cresc n detrimentul streptococilor. Concentraia bacterian n anurile gingivale este de 108 (peste 100 mil./mg) i este prezentat de diferite specii. Structura plcii bacteriene este complex, cuprinznd
8

un numr foarte mare de specii bacteriene circa 200-400 [45, 215]. . . i coaut. (2000) au depistat 240 de specii de microorganisme, printre care predomin streptococii i stafilococii; alte specii au fost depistate mai rar. Analiznd participarea microorganismelor la iniierea parodontitelor cronice, autorii au constatat c cele mai adaptate la parazitare sunt streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus i staphylcoccus hemolyticus, dar ele nu influeneaz gravitatea procesului. Din componena plcii bacteriene subgingivale n parodontite au fost izolate o serie de specii microbiene care posed factori de virulen [45, 69, 191). Acestea sunt Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens, Selenomonas species, Eubacterium species i altele. Rolul primordial n evoluia parodontitelor le revine bacteriilor Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, care au o agresivitate nalt i capaciti de a penetra parodoniul [76, 97, 135]. Dezvoltarea parodontitei este influenat nu numai de capacitile patogene ale microorganismelor, dar i de dereglrile mecanismelor de aprare local a mucoasei bucale a pacienilor. Aceast prere a fost confirmat i de modificrile componentelor lichidului bucal. Recent s-a demonstrat c inflamaia nu este generat de invazia tisular cu bacterii [30, 139]; aceasta este prezent numai n gingivita ulcero-necrotic acut, n formele avansate de parodontit cronic marginal [54, 137] i n parodontita acut juvenil [61]. Microorganismele ptrund numai n periodoniul deteriorat. Inflamaia iniial este cauzat de invazia tisular de ctre enzimele i endotoxinele de plac bacterian [8, 191, 193]. Epiteliul sulcular i epiteliul joncional sunt penetrate cu uurin de aceste substane [34]. Cele mai importante produse patogene sunt: toxinele, enzimele i produsele metabolice. De enzime in fosfatazele, aminopeptidazele, hialuronidaza, colagenaza, condroitinsulfataza i fibrinolizina [45, 198]. Proteazele microbiene distrug proteinele i imunoglobulinele claselor IgA, IgG i IgM, care au un rol important n procesul de aprare a cavitii bucale de infecia bacterian. Bacteriile anaerobe din placa subgingival acioneaz la nivel parodontal printr-un mecanism patogenic complex, datorat numeroilor factori enzimatici cu rol agresiv, endotoxinelor, i determin eliberarea unor factori destructivi chiar din esuturile parodontale [191, 193]. Astfel, inflamaia parodontal este un rezultat complex att al aciunilor nocive directe bacteriene, ct i al factorului-gazd. Mecanismele directe includ aciunea nociv a unor factori bacterieni ce in de structura celular a acestora, invazia esuturilor, producerea de enzime cu rol de agresiune asupra componentelor tisulare adiacente, de metabolii toxici.
9

Mecanismele indirecte includ rspunsul imunologic al gazdei, care ncearc s se apere de agresiunea bacterian, mecanisme care nsei pot deveni factori de agravare i progresie a leziunilor parodontale [45, 96, 150, 191]. esuturile parodontale rmn intacte atta timp ct va exista o balan ntre rezistena organismului uman i virulena bacteriilor [200]. Forma clinic a afeciunii i evoluia ulterioar a leziunilor parodontale este un rezultat al raportului dintre gradul de patogenitate bacterian al microorganismelor din placa bacterian i gradul de aprare al esutului-gazd, influenat de multipli factori locali i generali. Unele specii sunt capabile s elibereze colagenaza, altele hialuronidaza; microorganismele Gram-negative i cele Gram-pozitive din placa bacterian produc acid butiric, acid propionic, amine, indol, sulfuri volatile, amoniac, metilmercaptan, higrogen sulfurat, dimetil sulfit, care sunt inhibitori ai colagenului i ai altor proteine. Aceti factori contribuie activ la distrucia tisular a parodoniului [219, 45]. n lichidul anului gingival sunt prezeni factori de aprare ca: complementul, anticorpii din clasele IgG i IgM; celulele polimorfonucleare, macrofage i limfocite [202, 187]. Aceste componente, prin activitatea lor, pot determina o reacie inflamatoare acut, care se cronicizeaz rapid. Ca rezultat, din celulele fagocitate i tisulare parodontale se elibereaz citochinele i mediatorii chimici cu rol major n dezlnuirea i progresarea leziunilor parodontale. n acelai timp, factorii toxici eliberai de microorganisme sunt inhibitori ai fagocitozei. Macrofagele fagociteaz bacteriile i resturile celulare, elabornd n acelai timp enzime cu rol distructiv ca: elastazele, hialuronidazele, citochinele (interleukina 1, factorul de necroz al tumorilor, prostaglandine, leucotrine) [45, 200, 187]. Citochinele pot determina resorbia osoas. Fibroblastele i keratocitele pot secreta prostaglandine, colagenaze, care produc liza fibrelor de colagen i resorbia osoas. Un rol determinant n producerea parodontitelor l joac citochinele, elaborate att de celulele fagocitate, ct i de cele tisulare. Liza colagenului i resorbia osoas sunt determinate de un mecanism complex bacteriegazd. n urma agresiunii bacteriene, la 10-21 de zile dup o igien defectuoas apar gingivitele [98], care provoac parodontita sub influena ndelungat a acestor i a altor factori favorizani: a) locali: tartrul dentar, traumele ocluzale, caria dentar, anomaliile dento-maxilare, parafunciile, obiceiurile vicioase, factorii iatrogeni; b) generali sistemici: starea morfofuncional a sistemului hipofizo-suprarenal [164], stresul hipotalamusului [36], stresul emoional, descris ca sindromul parodontal de stres emoional [42], diabetul zaharat.
10

Un rol important n patogeneza parodontitelor l au modificrile componenei i cantitii lichidului gingival, care sunt determinate de starea esuturilor [180]. n parodontite se mrete cantitatea de lichid gingival mai mult de 10 ori fa de norm. Are loc sporirea migrrii leucocitelor polimorfonucleare n lichidul sulcular, apar macrofage, se mrete cantitatea de celule epiteliale [124, 221]. Rolul lichidului gingival n procesele de aprare n caz de agresiune bacterian este evident prin prezena unui sistem enzimatic [202, 74] i a imunoglobulinelor IgA. Aadar, n etiologia i patogenia afeciunilor parodontale un rol determinant le revine microorganismelor [112, 149, 151, 152, 153, 193], care dezvolt reacii imunologice n funcie de statusul imunologic local cu mrirea activitii enzimatice i elaborerea citochinelor ce iniiaz procesul inflamator. N. P. Lang i coaut. (1977) au demonstrat experimental c placa bacterian cu vechime de 48 de ore nu este capabil s declaneze inflamaia gingival: aceasta poate aprea dup 72 de ore, dei are aceeai compoziie. Deci, aici conteaz nu att modificrile calitative, ct cele cantitative bacteriene. Aceleai date au fost demonstrate anterior de H. E. Le (1965). Astfel, schema evoluiei procesului patologic n parodoniu poate fi expus n felul urmtor: microorganismele elaboreaz toxine (lipopolizaharide, acid lipotemic etc.), care activeaz osteoclastele. Implicarea n focarul de inflamaie a leucocitelor polimorfonucleare, a trombocitelor i monocitelor i dezvoltarea din ele a macrofagelor elibereaz prostaglandine, care activeaz direct osteoclastele. Asupra activitii i evoluiei procesului n parodoniu influeneaz funcia dereglat a leucocitelor polimorfonucleare [84], iar factorii locali i cei sistemici n ambian duc la declanarea procesului inflamator-distructiv. n patogenia modificrilor inflamator-distructive ale esuturilor parodontale un rol deosebit l au dereglrile vasculare. Se tie c aceste modificri se deruleaz dup tipul sindromului trombohemoragic. La iniierea dereglrilor microcirculatoare particip depozitele bacteriene, care au capacitate hemotoxic, hemocoagulant i hemotaxic [227]. Factorii favorizani locali provoac o igien incorect cu depunerea plcii bacteriene. Un factor prielnic n apariia i evoluia afeciunilor parodontale este considerat fumatul [50]. Savanii au demonstrat c nicotina i componentele fumului de igar afecteaz funciile fibroblatilor gingivali i ligamentari, ataarea i producerea matricei extracelulare. Nicotina mai are i efect inhibitor asupra atarii celulare; ntrzie procesul de vindecare dup terapia parodontal, scade viabilitatea limfocitelor i macrofagelor i producerea de anticorpi. Se pot meniona i ali factori cum ar fi disfunciile, funcia oclusiv, n special ocluzia traumatic, dar toate acestea se asociaz cu leziunile de tip inflamator cauzate de agresiunea plcii bacteriene [142].
11

1.2.

Date moderne privind tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice

innd cont de faptul c afeciunile parodontale pot fi cauzate de aciunea concomitent a factorilor locali i generali, tratamentul parodontitelor cronice marginale trebuie s fie complex [186, 199, 200], cu includerea msurilor etiotrope ghidate i a metodelor patogenice raionale, ntre care un loc de frunte l va ocupa imunocorecia [181, 199, 201]. Tratamentul etiotropic al parodontitelor prevede diferite metode (mecanice, fizice, chimice), inclusiv nlturarea medicamentoas a depozitelor bacteriene. n formele incipiente, cnd n proces nu este antrenat osul apofizelor alveolare, igiena bucal i nlturarea plcii bacteriene sunt suficiente pentru a cpta rezultate bune. Constatarea aciunii patogene a unor microbi nominalizai anterior a schimbat fundamental atitudinea fa de tratamentul afeciunilor parodontale [45, 191]. Se tie c n cavitatea bucal sunt prezeni factori care, dintr-un punct de vedere, favorizeaz colonizarea esuturilor de diferite microorganisme, iar din alt punct de vedere, contribuie la eliminarea i liza lor de pe mucoas. Aa factori ca igiena cavitii bucale, lichidul bucal, masticaia, descuamarea celulelor epiteliale ale mucoasei duc la mpiedicarea fixrii microorganismelor pe suprafaa gingiei i a dintelui n regiunea anului gingival. Diferite esuturi ale organelor cavitii bucale au diferite condiii de colonizare a microorganismelor [239]. Deoarece s-a demonstrat c factorul principal n evoluia afeciunilor inflamatoare ale parodoniului sunt microorganismele [191], n tratamentul parodontitelor se utilizeaz aciunea antimicrobian asupra esuturilor lezate [233]. O msur de baz n tratamentul diferitelor forme ale afeciunilor parodontale este nlturarea depozitelor dentare placii bacteriene, tartrului dentar i efectuarea tuturor msurilor care se ncadreaz n noiunea de igien profesional. Aceasta asigur un pronostic benefic i remisiuni ndelungate. Un rol principal n medicaia parodontitelor i revine terapiei antiinflamatoare, aciunii asupra unor catene fiziopatologice ale procesului inflamator. Terapia antiinflamatoare se efectueaz prin utilizarea multiplelor remedii: antibiotice, antibacteriene, antiseptice. n formele active, cu modificri distructive abces, proces foarte agresiv , care se ntlnesc mai frecvent la persoanele tinere, se pot administra antibiotice att pentru profilaxie, ct i n scop de tratament [226].

12

Rezultate bune n tratamentul parodontitelor se obin prin aplicarea grupei tetraciclinei (amoxicillina, doxiciclina). Concentraia lor n lichidul gingival este de 5-7 ori mai nalt dect n serul sangvin [194]. Din macrolide, n tratamentul complex al parodontitelor se utilizeaz roxitromicina (rulidul), care nhib creterea majoritii microorganismelor Gram-negative i anaerobe. Rulidul acioneaz i asupra micoplasmelor, clamidiilor, eichenellei; efectul obinut este de 100%. Cu succes se utilizeaz n tratamentul parodontitelor enzimele proteolitice, care au aciune antiinflamatoare i antiedematoas [198]; pe parcurs ele s-au utilizat n diferite ramuri ale stomatologiei n combinaie cu antibiotice. Tratamentul local include multiple preparate cu aciunea antitrihomonadelor ca: trihopolul (furin-M, flagin), suspensii de metronidazol n soluie apoas de clorhexidin 0,1%; gel ,, . Dup dispariia eliminrilor puroioase se fac aplicaii cu unguente de 5% de heparin, 5% butadion, gel de troxevazin, gel de assaven i alte unguente de metilurail, solcoseril, actoveghin. Aceste preparate se aplic sub pansament Vocopac (firma Voco), Septopac (firma Septodont) pe 3-4 ore cu intervale de 2-3 zile. Principiul de tratament patogenic al gingivitelor i parodontitelor generalizate const, n primul rnd, n corecia sistemelor vascular, intravascular i extravascular din parodoniu [206]. Din acest punct de vedere, necesit atenie metodele de tratament cu aplicarea sorbenilor, enzimelor, anticoagulantelor i dezagregantelor. Lund n calcul faptul c n parodontitele cronice are loc dezechilibrul hemocoagulant i acumularea permanent a detritusului, se poate presupune c la etapa preoperatorie este necesar de aplicat acidul aminocapronic E, care blocheaz ndelungat activitatea sistemelor enzimatice. n tratamentul complex al parodontitelor, intervenia chirurgical este principala msur preconizat pentru lichidarea pungilor i stimularea osteogenezei reparative, ns pregtirea preoperatorie incorect se poate solda cu unele complicaii. nsi trauma provocat de intervenia chirurgical produce o inflamaie de rspuns i poate complica evoluia procesului. n acest context o deosebit importan o au cercetrile n perfecionarea i elaborarea metodelor care nu numai ar preveni complicaiile dup interveniile chirurgicale, dar i ar duce la prelungirea remisiunilor. n prezent nu este pe deplin studiat potenialul coagulativ i fibrinolitic al esuturilor parodontale i al lichidului gingival n dinamica tratamentului complex cu aplicarea metodelor chirurgicale. Este cunoscut faptul c n condiiile cavitii bucale fibrinoliza local n perioada postoperatorie poate cauza liza coagulului, care este o barier n calea infeciei [219]. Trauma suplimentar a esutului infectat sporete dereglrile adeziv-agregaionale n parodoniu. Anume de aceea n perioada postoperatorie este raional de aplicat preparate care au capaciti dezagregante
13

pentru normalizarea rapid a tuturor catenelor hemostazei. n acest scop a fost testat electroforeza cu soluie de acid nicotinic. Datele din literatura de specialitate tot mai mult confirm c printre multitudinea de metode i remedii cele mai eficace, cu rezultate pozitive i stabile la diferite forme i stadii de evoluie a parodontitelor, sunt acelea care contribuie la stabilizarea i normalizarea n primul rnd a strii generale a organismului. Este necesar de aplicat metode de tratament care ar stimula forele defensive i biosinteza proteinelor baza proceselor de restabilire i normalizare a diferitelor structuri parodontale i a dereglrilor funcionale ale organismului [. . , 1988]. Avnd n vedere cele menionate, autorul recomand includerea n tratamentul complex al parodontitelor a vitaminei B12 i a pirogenalului. n tratamentul complex al pacienilor cu parodontite cronice, pe lng preparatele etiotrope, trebuie aplicat terapia patogenic local, care ar stimula mecanismele imunitii locale [188]. Cercettorii au elaborat o schem de tratament cu includerea n ea a piobacteriofagului polivalent i a interferonului leucocitar. Aplicarea acestor remedii n tratamentul parodontitelor contribuie la micorarea de 10-100 de ori a numrului de microorganisme, modificndu-se totodat coninutul celular n punga parodontal. Are loc micorarea numrului leucocitelor, monocitelor; crete numrul celulelor epiteliale i al celulelor integre n comparaie cu cele deteriorate. n lichidul bucal are loc micorarea coninutului imunoglobulinelor claselor A i G. Astfel, aplicarea n tratament a piobacteriofagului i interferonului contribuie la normalizarea mecanismelor imunitii tisulare i celei umorale. Cercetrile din ultimii ani au confirmat natura autoimun a lezrii i dezintegrrii esuturilor parodontale i scderea general a reactivitii organismului [211]. Aceste rezultate au contribuit la cutarea unor remedii de corecie a imunitii n terapia afeciunilor parodontale pe fundalul unor boli generale. Asemenea remedii imunostimulatoare sunt preparatele pirogenal, zimozan. . . i coaut. (2000) au utilizat n calitate de imunostimulator intraoral imudonul (pastile cu aciune local). Rezultatele obinute au demonstrat sporirea monocitelor i a activitii macrofagilor. n imunitatea specific se observ normalizarea corelaiei leucocitelor sensibilizate i blasttransformate, sporete IgA. n concluzie, putem meniona c parodontita cronic marginal necesit o terapie: Etiotrop: suprimarea cauzelor leziunii (placa bacterian, depozitele dentare, obturaiile i lucrrile protetice necalitative, ocluzia traumatic etc.); Patogenic: utilizarea metodelor i remediilor curative, care ar aciona asupra unor catene ale lanului procesului inflamator-distructiv n parodoniu;

14

 Tonefiant: administrarea unor remedii care sporesc mecanismele de aprare i adaptare ale organismului pacientului (terapia tonifiant, stimularea reactivitii organismului, hiposensibilizarea imunomodulatoare, stimularea colagenogenezei i osteogenezei); De recuperare: regimul alimentar, de munc i odihn; igiena cavitii bucale i un mod de via fr vicii.

1.3. Tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice

n practica tratamentului parodontitelor cronice metodele chirurgicale se utilizeaz mai rar, considerndu-se traumatice i mai complicate n aplicare [241]. Dei rezultatele obinute n tratamentul conservativ sunt satisfctoare i aproape identice cu cele chirurgicale [190], totui muli autori sunt de prere c anume metodele chirurgicale asigur lichidarea procesului inflamator i focarele de infecie din esuturile parodontale. Tratamentul chirurgical asigur o perioad de remisiune ndelungat i reduce ntr-o msur mare timpul de vindecare a pacientului, ceea ce de asemenea este important [182, 210]. Una din condiiile principale care asigur succesul n tratamentul chirurgical este pregtirea minuioas preoperatorie a cavitii bucale i a pacientului, inclusiv igiena bucal profesional, asanarea, detartrajul i surfasajul, aplicarea protezelor imediat dup extracie, aplicarea terapiei antiinflamatorii [217, 241, 183, 177]. Una dintre sarcinile terapiei locale este lichidarea procesului inflamator sau micorarea lui n esuturile parodontale, suprimarea pungilor parodontale infectate, ameliorarea proceselor metabolice i de regenerare a esuturilor [234]. Conform opiniei lui . . i coaut. (1996), terapia medicamentoas a pungii parodontale nainte de tratamentul chirurgical necesit n medie 2-3 vizite la stomatolog, pe cnd . . i coaut. (1989) consider c ar trebui n medie pn la 6 vizite cu intervale de 1-2 zile. n literatura de domeniu nu este precizat pn la ce nivel este necesar de micorat procesul inflamator n esuturile parodontale nainte de tratamentul chirurgical, dei majoritatea autorilor consultai consider c gingivita ulcero-necrotic i eliminrile purulente din pungile parodontale sunt contraindicaii pentru tratamentul chirurgical [181, 207, 234], iar n cazul abcesului parodontal metoda indicat este gingivotomia [182, 242]. Analiza literaturii nu d un rspuns la ntrebarea privind posibilitile reducerii curei de tratament preoperativ cu preparate antibacteriene, iar informaia despre necesitatea i eficacitatea tratamentului preoperator este controversat. Exist o opinie conform creia este necesar de

15

planificat tratamentul chirurgical numai peste cteva zile dup administrarea antibioticelor pe o durat de 3-4 zile [207]. . . (1982), administrnd pacienilor cu parodontite lincomicin, considera c acest medicament are capaciti osteogene, iar tratamentul era privit ca metod patogenic. Lincomicina se difuzeaz bine n esutul osos [60], concentraia ei poate nhiba microflora pungii parodontale pe o perioad de 3 luni [146]. n acelai timp, sunt cunoscute complicaiile care survin n urma administrrii antibioticelor dezvoltarea disbacteriozei, efectul imunodepresiv, n special n tratamentul ndelungat [196]. Conform prerii unor autori [88], administrarea antibioticelor n perioada de pregtire a pacientului pentru operaie la parodoniu poate fi recomandat n urmtoarele cazuri: Prezena microorganismelor condiionat patogene n cavitatea bucal i n pungile parodontale. Infectarea plgii n timpul operaiei. n cazul cnd nu suntem siguri de sterilitatea esuturilor adiacente ale cmpului operator. Atunci cnd pacienii sunt purttori de proteze cardiace. n afeciunile renale, dereglrile de metabolism, afeciunile imunologice, SIDA. n opinia altor autori [194], n tratamentul chirurgical al parodontitelor este necesar administrarea antibioticelor pe parcursul a 10 zile (3 zile nainte de intervenia chirurgical i 5-7 zile n perioada postoperatorie). Lund n consideraie rolul microorganismelor anaerobe n evoluia parodontitelor cronice, considerm justificat administrarea unor preparate cu aciune antimicrobian [205, 235, 181]. Un efect bun se obine prin administrarea n perioada preopertorie a metronidazolului timp de 5-7 zile. Ali autori [99] sunt de prerea ca utilizarea metronidazolului nu acioneaz esenial asupra rezultatelor tratamentului chirurgical al parodontitelor. El nu influeneaz aderena i nivelul inseriei gingivale n tratamentul chirurgical, poate micora numrul de complicaii postoperatorii. Totodat, lund n consideraie c plaga parodontal este infectat i c metronidazolul este un remediu de tratament al colitei pseudomembranoase ca o complicaie n urma tratamentului parodontitelor cu antibioticele lincomicina i clindamicina [233], se poate concluziona c utilizarea acestui preparat n tratamentul conservator i cel chirurgical al afeciunilor parodontale este justificat. Dup cum am relatat anterior, parodontitele sunt afeciuni asociate cu microorganismele, de aceea interveniile chirurgicale pot fi considerate numai o etap n tratamentul complex al parodontitelor. Celelalte etape trebuie efectuate pentru combaterea infeciei i a inflamaiei esuturilor.

16

Scopul de baz al tratamentului chirurgical este lichidarea pungilor parodontale din esuturile moi i cele osoase [213, 226, 228, 212, 142, 177]. Lichidarea integral a pungilor este o metod radical, care are ca scop formarea unui ligament dento-gingival morfologic normal. Acest tip de tratament amelioreaz nutriia esuturilor parodontale i contribuie n mare msur la nsntoirea organismului n ntregime: are loc normalizarea activitii funcionale a aparatului stomatognat, lichidarea dereglrilor fizionomice i morfofuncionale. Totodat, nlturarea pungilor parodontale contribuie la suprimarea focarelor stomatogene de nfecie i sensibilizare [190, 179]. Dup nlturarea pungilor parodontale indicii imunobiologici ai organismului se mbuntesc, deci se poate concluziona c scopul chirurgiei parodontale const nu numai n lichidarea factorilor de intoxicaie i sensibilizare cronic a organismului, ci i n reconstrucia parodoniului lezat. Acest proces poate fi inclus n noiunea de reconstrucie a parodoniului lezat [228], dar nu o definitiveaz, deoarece problema regenerrii esutului osos este mult mai complicat dect scopul restabilirii jonciunii dento-gingivale afectate. n acelai timp, s-a constatat c interveniile chirurgicale au o aciune benefic asupra procesului de regenerare n esuturile parodontale i totodat creeaz posibiliti de restabilire parial a esutului osos n sectoarele unde s-au pstrat unele trabecule osoase [213]. Se poate meniona deci c interveniile chirurgicale n tratamentul complex al parodontitelor, efectuate n vederea lichidrii pungilor parodontale i infeciei de focar, sunt foarte utile, deoarece ele mai au i funcia de stimulare a osteogenezei. Odat cu apariia materialelor ce stimuleaz osteogeneza i implementarea lor n tratamentul chirurgical al parodontitelor, apar relatri care confirm restabilirea parial a osului apofizei alveolare, a periodoniului i a jonciunii dento-gingivale [1, 22, 23, 25, 103, 127, 205, 236]. Astfel, treptat metodele chirurgicale i-au ocupat locul lor n tratamentul complex al parodontitelor, fiind modificate pe parcursul implementrii. n prezent exist mai multe clasificri ale metodelor chirurgicale de tratament al afeciunilor parodontale, dar mai judicioas ar fi cea propus de . . (1989).

1. Metodele chirurgicale de tratament al pungilor gingivale

Chiuretaj Criochirurgie Gingivotomie Gingivectomie

Electrochirurgie

17

2. Operaiile cu lambou
Operaii cu lambou cu corecia marginii gingivale. Operaii cu lambou cu aplicarea mijloacelor de stimulare a proceselor reparative n parodoniu.

3. Corecia cavitii bucale cu deplasarea frenurilor

Aceast clasificare nu include i nu elucideaz multitudinea metodelor operatorii existente; ea ngreuneaz selectarea unei metode optime, concrete, individuale pentru fiecare pacient cu patologie a parodoniului i nu prevede utilizarea unor stimuli ai osteogenezei. Principiile de baz ale chirurgiei parodontale s-ar putea ncadra n urmtoarele postulate: Exereza econom a esuturilor moi ale parodoniului, cu scopul de a proteja apofizele alveolare i materialul osteoplastic Pstrarea esutului osos osteoporos Exereza complet a epiteliului care prolifereaz n profunzime i a esutului granulos Pstrarea cementului radicular neafectat al dintelui Hemostaza minuioas Irigarea sangvin adecvat a lamboului muco-periostal Evitarea traciunii lamboului Suprimarea factorilor locali care pot complica cicatrizarea. Dup cum am menionat deja, o nsemntate mare n vindecarea afeciunii i prevenirea complicaiilor o are igiena bucal i pregtirea preoperatorie a pacientului. Criteriile principale n selectarea metodei de tratament sunt profunzimea pungilor parodontale, gradul de mobilitate al dinilor, starea parodoniului marginal i a esutului osos al apofizelor alveolare, tipul ocluziei i starea general a organismului [242].

Chiuretajul gingival. Majoritatea medicilor-stomatologi consider chiuretajul o indicaie

de tratament n parodontitele de graviditate uoar i medie, cnd punga parodontal are o profunzime de pn la 4 mm i sunt absente pungile osoase [160, 186, 242, 182, 181]. Unii specialiti menioneaz posibilitatea de a efectua chiuretajul n pungile cu o profunzime pn la 5 i chiar 6 mm [213, 234]. K. Hakkarainen i coaut. (1966) aduce dovezi n favoarea micorrii profunzimii pungii de la 8,3 mm pn la 4,5 mm. Totui, majoritatea clinicienilor consider c n cazul pungilor parodontale cu o profunzime de peste 4 mm sunt indicate operaiile cu lambou [82, 160, 21, 18, 100, 177].

18

Dup cum menioneaz mai muli autori, chiuretajul parodontal nu are astzi nici un fundament tiinific [177]. Detartraj-surfasajul i meninerea sub control a plcii bacteriene permit obinerea unei bune cicatrizri gingivale. Dup cum menioneaz F. A. Carranza i coaut. (1996), n timpul detartrajsurfasajului radicular are loc i chiuretajul pungii, deoarece este practic imposibil ca o chiuret bine ascuit sa nu ndeprteze puin din peretele moale al pungii. J. Lindhe (1983) definete chiuretajul parodontal drept o msur de eliminare, cu ajutorul chiuretei, a feei interne a peretelui moale al pungii. Totodat, chiuretajul nchis este o metod oarb i trebuie difereniat de chiuretajul n cmp deschis, efectuat dup decolarea unui lambou muco-periostal. Chiuretajul nchis are un mare dezavantaj, deoarece cmpul operator este invizibil. Mai preferabil este chiuretajul deschis care poate fi aplicat ca metod de baz n parodontologia reconstructiv [181, 182]. n afara ndeprtrii depozitelor de tartru subgingival, a cementului necrotic i surfasajului radicular, chiuretajul deschis are ca obiectiv eliminarea pungii i a esutului conjunctiv inflamat pn la creasta apofizei alveolare.

Gingivotomia propus de Mller n 1929 este indicat ca o intervenie chirurgical numai

n cazurile abceselor parodontale i atunci cnd exist pungi solitare nguste [242].

Gingivectomia prevede excizia peretelui moale sau gingival al pungii parodontale, cu

scopul de a lichida i a ameliora condiiile pentru igiena oral. ndicaii sunt pungile parodontale cu profunzime de pn la 4 mm i hipertrofia gingiei marginale [206]. Gingivectomia simpl prevede excizia pungilor pe toat profunzimea [242], gingivectomia radical const n nivelarea apofizei alveolare cu scopul de a transforma resorbia vertical a osului n resorbie orizontal. Gingivectomia parial are ca scop excizia peretelui pungii cu 1,5-2 mm mai jos de marginea gingiei cu chiuretajul ulterior al pungii sub controlul vizual. Metoda chirurgical radical este gingivectomia cu lichidarea integral a pungii i formarea unui ligament dento-gingival normal. Aceasta se poate obine prin exereza esutului parodontal decolat de la esuturile dentare i repoziionarea gingiei n direcie apical. Ulterior metoda a fost modificat de A. A. Ariando i coaut. (1957), N. Friedman (1962), care au propus denumirea de lambou cu repoziia apical. Conform acestei metode, lamboul mucoperiostal preparat oblic se repune pn la nivelul crestei osoase, adic se repoziioneaz n direcie apical. Punga se suprim, astfel se creeaz condiii pentru prelucrarea instrumental i chirurgia osoas [56, 24]. La aplicarea acestor metode plaga se cicatrizeaz per primam, iar gingia cuprinde maximal dintele. Astfel are loc diminuarea procesului de resorbie a apofizei alveolare.

19

Autorii propun efectuarea unei incizii oblice inverse de la marginea gingiei spre creasta alveolar. Incizia se face la diferit distan de la marginea gingiei, n funcie de grosimea ei. Dac gingia este groas, incizia se face mai departe i invers. Dup repoziia lamboului se aplic nite festoane pentru acoperirea maximal a crestei alveolare. Pe msura necesitii, se efectueaz incizii verticale de descrcare n mucoasa alveolar, delimitnd cmpul operator i crend condiii favorabile pentru repoziia lamboului deasupra crestei osoase.

Gingivectomia extern oblic este una din cele mai vechi metode chirurgicale n
parodontologie [136]. n prezent aceast tehnic se utilizeaz cu scopul eliminrii peretelui moale al pungii parodontale [68]. n aa fel se lichideaz i pungile supraalveolare, pentru a crea accesul la suprafaa rdcinii, formnd ulterior contact anatomic ntre gingie i dinte. O tehnic de excizie pentru obinerea unui nou ataament (ENAP) a fost descris de R. A. Yukna n 1976. Metoda are drept scop eliminarea epiteliului pungii. Cu un bisturiu se realizeaz o incizie cu bizou intern pn la nivelul fundului pungii. Dup eliminarea esuturilor alterate i surfasarea suprafeei radiculare, esuturile se repoziioneaz i se sutureaz interdentar. Dei au fost obinute rezultate suficiente, metoda n-a cptat o rspndire larg. Ea a fost modificat: linia de incizie se face oblic pn la vrful septului interdentar, apoi se elimin esuturile alterate i se sutureaz.

Gingivectomia-gingivoplastia este tehnica chirurgical care const n desfiinarea

pungii prin ablaia chirurgical a peretelui moale i obinerea unei anatomii funcionale a conturului gingival. Tehnica a fost descris pentru prima dat de P. Fauchard, dar implementarea ei ncepe dup anul 1930 [177]. Tehnica dat a fost perfecionat n mare msur de B. Orban (1948), care considera c trebuie nlturat numai esutul gingival, iar esutul osos trebuie pstrat. n 1950, I. Glickman i coaut. introduce termenul de gingivoplastie. Aceasta este indicat n cazurile cnd persist pungi gingivale adnci, formate n urma hiperplaziei gingivale, i pungi supraosoase cu o gingie aderent suficient de nalt. Procesul de cicatrizare dup gingivectomie a fost studiat de mai muli autori [49, 154, 73]. Conform datelor obinute, epitelizarea are loc peste 7-14 zile. Celulele epiteliale nainteaz paralel cu rdcina cu 0,5 mm pe zi. Cicatrizarea tisular dup gingivectomie este o cicatrizare per secundam. Ea a fost studiat de numeroi autori [15, 16], care susin c epitelizarea ncepe n cteva zile i este complet dup 14 zile. Celulele epiteliale prolifereaz din partea marginilor gingivale, migrnd spre rdcin cu o vitez de 2,5 mm/zi. n aproximativ 2 sptmni se reface anul gingival, iar n 5-6 sptmni i

20

ataamentul funcional. Apoi are loc regenerarea esutului conjunctiv supraiacent crestei alveolare i restabilirea gingiei libere, care capt o structur normal. Dezavantajul metodelor gingivectomiei este acela c cicatrizarea are loc per secundam i adesea apar complicaii, mai ales n cazul gingivectomiei radicale uneori poate aprea sechestrarea osului [217]. Dezavantajele au limitat utilizarea metodelor de gingivectomie n tratamentul chirurgical al parodontitelor. n prezent aceste metode sunt aplicate n nlturarea gingiei hiperplaziate. Aceleai dezavantaje le au i metodele de gingivotomie bazate pe principiul vacuumului, electro-, criochirurgiei i chiuretajului cu laser. Totodat, criochirurgia are un avantaj n comparaie cu alte metode: ea poate fi utilizat la pacienii care sufer de hemofilie, maladia Werligof, vasculit hemoragic. Sunt descrise diferite metode de eliminare a pungilor parodontale, ns opinia majoritar este c n cazul cnd pungile au o adncime mai mare de 4-5 mm este indicat tratamentul chirurgical cu operaii prin lambouri [213, 214, 82, 160, 186, 21, 182, 18, 206, 242]. Acestea dau posibilitatea nlturrii mecanice a granulaiilor i efectuarea surfasajului rdcinii. n operaiile cu lambou, lamboul poate fi complex (constituit din epiteliu, esut conjunctiv i periost) sau simplu (din epiteliu i esut conjunctiv). Primul tip de lambou a fost propus de R. Neumann (1912), dar independent unul de altul aceeai metod a fost propus de A. Cieszynsky (1914) i L. Widman (1917). n literatur, gingivectomia radical este denumit ,,operaia Cieszynsky-Widman-Neumann. O rspndire pe scar larg are operaia cu lambou muco-periostal, propus de L. Widman n 1917, dar care ulterior a fost modificat [134]. Pe parcurs au fost elaborate mai multe tipuri de operaie cu lambou.

Tehnica lamboului repoziionat apical cu sau fr osteoplastie. Aceast metod a

fost descris de C. L. Nabers n anii 50 ai secolului XX i const n nlturarea pungii parodontale prin aplicarea lamboului repoziionat apical. Metoda este indicat atunci cnd exist pungi supraosoase sau alungiri coronare pentru crearea spaiului biologic. Intervenia poate fi aplicat maxim pe 4-6 dini ntr-o edin. Tehnica prevede realizarea unei incizii cu bizou intern, dinspre marginea gingival spre creasta alveolar. Dac gingia este groas, incizia se va efectua la 1 mm de marginea gingival n jurul dintelui, fcnd excizia epiteliului sulcular, epiteliului de jonciune i a unei poriuni din esutul conjunctiv inflamat. Palatinal se poate realiza o gingivectomie cu bizou intern, astfel nct toat poriunea supraosoas s fie eliminat. Se va decola lamboul muco-periostal vestibular i oral. Uneori decolarea poate fi uurat de inciziile de descrcare verticale. Conform lui L. Zetu i coaut. (1999), inciziile de descrcare nu favorizeaz cicatrizarea, pe cnd un lambou fr incizii de descrcare o favorizeaz.

21

Dac este prezent resorbia osoas sau exist pungi infraosoase nu prea adnci i largi la care tehnicile de regenerare nu dau rezultatele scontate, leziuni interradiculare de gradul I i II, ele trebuie corectate prin osteoplastie. Osteoplastia se efectueaz cu ajutorul frezelor cu sau fr modelarea osului alveolar, apoi lamboul este repoziionat la nivelul dinilor n poziia apical, acoperind osul alveolar. Se aplic suturi interdentare. Lamboul repoziionat apical are urmtoarele avantaje: reducerea pungilor parodontale; pstrarea gingiei aderente; acoperirea suficient a osului alveolar; liza osoas secundar minim; rezultate stabile n timp [177]. F. A. Carranza (1988), lund n consideraie faptul c mucoasa palatinal este dens, aderent i cheratinizat i nu poate fi repoziionat, recomand n cazurile unei mucoase gingivale mai subiri de efectuat o incizie cu bizou intern i alta intrasulcular. Dac esutul gingival este mai gros, lamboul va fi subiat cu ajutorul unui bisturiu, pentru a-i permite o bun adaptare la suprafaa rdcinii i apofizei alveolare. n lamboul Widman modificat se face o incizie festonat, care separ epiteliul pungii i esutul conjunctiv inflamat de cel intact i se delimiteaz cu dou incizii verticale pe mucoasa alveolar. Tehnica Widman clasic este tot o metod de deplasare apical a lamboului dup un remodelaj osos. Lamboul Widman modificat are ca scop reducerea pungilor cu sacrificiu minim de esuturi parodontale i este numit adesea lambou de debridare. Pe parcursul interveniilor chirurgicale, intenia este nu numai de a elimina pungile parodontale i esuturile afectate, dar i de a restabili contururile apofizei alveolare i ale gingiei i de a suprima osul lezat [129]. n interveniile chirurgicale osul apofizei alveolare capt caractere noi, deoarece uzurile i defectele, precum i pungile osoase se excizeaz. Astfel se creeaz acces direct la rdcina dintelui i se poate forma uor un contur gingival optim [144]. Toate interveniile la apofiza alveolar pot fi divizate n osteoplastie i osteotomie [80]. Osteoplastia are ca scop de a-i reda apofizei alveolare contururi corespunztoare celor fiziologice, pe cnd osteotomia este o nlturare de os alveolar, pentru a schimba poziia osului fa de rdcina dintelui. Osteotomia se face pentru a nltura deformarea osului, provocat de resorbia lui n consecina parodontitei. Tratamentul chirurgical n regiunea dinilor monoradiculari este mai simplu; mult mai complicate sunt operaiile atunci cnd sunt afectate zonele furcaiilor dinilor pluriradiculari. Aceste metode sunt descrise detaliat n literatura de domeniu [83, 145, 177]. Implicarea evident a furcaiei n parodontite poate fi cu succes lichidat i prin metode de rezecie a rdcinilor [72, 90, 69, 19, 29].

Lamboul repoziionat coronar. Muli autori consider c protejarea interfeei cheagsuprafa radicular este deosebit de important pentru obinerea unei cicatrizri parodontale.

22

Astfel, B. Gantes i coaut. (1988) au elaborat o tehnic n tratamentul leziunilor interradiculare de gradul II, care favorizeaz nchiderea perfect a plgii i stabilizarea cheagului. Tehnica se numete lambou repoziionat coronar. Ea este utilizat cu succes n cazul leziunilor interradiculare ale molarilor inferiori i ntre rdcinile vestibulare ale celor superiori. Metoda const n fixarea pe suprafaa dintelui a unui tub de plastic n poziie orizontal sau a unui bracket ortodontic. Apoi se efectueaz o incizie intrasulcular, care unete cele dou incizii verticale. Se decoleaz lamboul, se nltur granulaiile, se face detartrajul i surfasajul rdcinii. Suprafaa rdcinii se prelucreaz cu acid citric pH-1, urmat de o irigaie abundent cu ser fiziologic. Apoi lamboul muco-periostal este repoziionat coronar, suspendnd firul de sutur de bracket sau trecndu-l prin tubul de plastic. Aceast metod conduce la refacerea osului n proporie de 76%, iar cicatrizarea se realizeaz printr-un lung epiteliu de jonciune [57].

Lamboul estetic de acces. S-a propus o tehnic [59] care pstreaz toate esuturile moi,
inclusiv cele interdentare. Aceast metod poate fi aplicat n zona frontal, acolo unde exist spaii ntre dini i ambrazuri cervicale, care permit trecerea gingiei interdentare. Gingia interdentar este incizat pe versantul oral al arcadei i este decolat cu lamboul vestibular, apoi se face detartrajul i surfasajul radicular, se aplic lamboul i se sutureaz. La tratamentul chirurgical al pungilor de pe feele distale ale molarilor trebuie luate n consideraie mai multe condiii: mai nti posibilitatea de acces la leziune, apoi nlimea gingiei aderente, profunzimea pungii, precum i distana de la faa distal a dintelui la tuberozitate sau trigonul retromolar [32]. Comparnd rezultatele operaiilor cu lambou cu excizia epiteliului i fr nlturarea lui, s-a constatat c ambele metode sunt eficiente i duc la restabilirea jonciunii dentogingivale i la micorarea pungilor parodontale [155]. O problem important care i preocup pe cercettori, pe lng lichidarea pungilor i cicatrizarea plgii, este i restabilirea jonciunii dento-gingivale. Pentru obinerea acestui efect se fac multe ncercri de a suprima coninutul pungilor patologice i a mpiedica proliferarea epiteliului i formarea granulaiilor. Cu scopul optimizrii proceselor reparative ale jonciunii dento-gingivale dup detartraj i surfasajul radicular, nainte de a aplica suturile se recomand demineralizarea suprafeei rdcinii timp de 2,5 minute cu soluie de acid citric (pH-1), apoi se face irigaie cu soluie de ser fiziologic i se aplic pe rdcin fibronectina (elaborat din plasma sangvin a pacientului). Acest procedeu contribuie la ameliorarea strii esuturilor parodontale i la formarea jonciunii dento-gingivale [22, 23, 25].

23

n ncheiere, n baza datelor din literatura de specialitate, se poate concluziona c rezultatele tratamentului chirurgical al parodontitelor cronice, indiferent de tehnica aplicat, n mare msur depind de igiena bucal. Ea trebuie s fie efectuat profesional i controlat. Rezultatul operaiilor depinde i de mulii ali factori. Dup cum menioneaz A. Ainamo i coaut. (1992), orice tehnic sar aplica i orict de minuios s-ar realiza igiena, totui n parodoniu rmn condiii pentru prelungirea procesului patologic. Aadar, rezultatele tratamentului i durata remisiunii depind n mare msur de igiena bucal riguroas nu numai pe parcursul reabilitrii, dar i zi de zi. Metodele chirurgicale n tratamentul complex al parodontitelor pot fi combinate cu diferite biomateriale care stimuleaz osteogeneza.

1.4. Utilizarea materialelor de adiie sintetice i naturale n tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice
Scopul chirurgiei de adiie const n restabilirea defectelor esuturilor parodontale prin substituirea lor cu materiale care au rol osteogenetic, osteoinductor i osteoconductor. n opinia lui L. Zetu (1999), introducerea biomaterialelor n esuturile parodontale lezate trebuie s se soldeze cu formarea de os nou prin capacitatea sa de a transforma celulele mezenchimoase nedifereniate n osteoblaste i, n acelai timp, s fie un suport pentru osul nou-format. La selectarea materialelor implantante cercettorii, de regul, reies din capacitile acestor materiale: potenialul osteoinductor, accesul, metoda simpl de elaborare, calitatea materialului, inofensivitatea, vascularizarea [225]. n calitate de materiale de adiie au fost folosite grefele osoase. Autogrefele sunt materiale osteogenetice recoltate din zonele intraorale (tuberozitate, creasta edentat, menton) i din creasta iliac. Dificultile recoltrii autogrefelor au fcut ca medicii s renune la utilizarea lor n tratamentul parodontal. Alogrefele osoase din mai multe motive, de asemenea, n-au o aplicare larg n tratamentul chirurgical al parodontitelor. La demineralizarea grefonului se elibereaz o protein care este capabil s transforme celulele mezenchimale n osteoblaste [12], cu toate acestea, n opinia cercettorilor, factorul osteogenetic n-a fost confirmat. Ali autori [13] semnaleaz c la utilizarea alogrefelor n-a fost demonstrat resorbabilitatea i exist posibilitatea transmiterii unor afeciuni virale. Heterogrefele sunt confecionate din os bovin deproteinizat, degresat i sterilizat. Heterogrefele au rol osteoconductor i osteoinductor. Ele produc cicatrizarea prin formarea epiteliului de jonciune, iar particulele de os nu sunt resorbabile [13]. Cele mai cunoscute

24

heterogrefe distribuite prin reeaua comercial n Europa sunt LADDEC i BIO-OSS; acesta din urm dispune de o biocompatibilitate bun i se utilizeaz sub form de granule de os spongios sau cortical n amestec cu colagen [177]. n chirurgia parodontal se mai folosesc urmtorii substitueni naturali sau sintetici de os: hidroxiapatitele dense sau poroase, fosfatul tricalcic, coralul natural, ceramicile bioactive. Implanturile osteoinductoare sunt un material pasiv, care servete numai ca obstacol ntre epiteliul anului gingival i esutul osos. Acestea sunt hidroxiapatitele, membranele [101, 138]. Pentru a se produce o regenerare a parodoniului, celulele progenitoare din desmodoniu trebuie s migreze spre suprafaa radicular denudat, s adere la ea i s dea natere fibrelor de colagen nserate funcional [177]. n acest proces, menioneaz I. Ambrosini (1995), particip factorii de cretere, reprezentai de proteinele saturate, care contribuie la proliferarea, migrarea i metabolismul celular. Dintre factorii de cretere, care contribuie la cicatrizarea parodoniului, pot fi menionai: factorul de cretere fibroblastic-S (FGFs), factorul de cretere din plachetele sangvine (PDGF), factorul insulinei (IGFs), factorul de transformare n cretere epidermal (EGF). Dup cum menioneaz I. Ambrosini, nc n 1965 M. R. Urist presupunea c exist molecule care contribuie la cicatrizarea osoas. Din anul 1984 aceste substane sunt numite proteine morfogenetice osoase (BMPs). n prezent sunt cunoscute 7 proteine morfogenetice osoase care, n afar de prima, fac parte din familia FGFB. n osteogenez proteinele morfogenetice osoase sunt fixate pe proteinele matricei care particip la neovascularizare. n situaia cnd sunt prezente aceste proteine, osul poate rezista la procesele de degradare proteolitic. S-ar putea de presupus c, odat cu vrsta, are loc scderea cantitii acestor factori de cretere, ca urmare proteoliza n apofizele alveolare se produce mai intens. Cicatrizarea cementului radicular, de asemenea, este dirijat de factorul de cretere (CDGF). Savanii sunt preocupai de problema captivrii i stimulrii celulelor pentru elaborarea componentelor parodontale dup nlturarea esuturilor afectate de procesul inflamator-distructiv. Metodele moderne n chirurgia parodontal bazate pe principiile de regenerare tisular ghidat a esuturilor, elaborate acum circa 20 de ani, sunt utilizate pn n prezent, fiind permanent perfecionate. RTGh este utilizat pentru sporirea regenerrii esuturilor osos i conjunctiv, pierdute n urma leziunilor inflamatoare ale parodoniului. Cercetrile efectuate de H. Melcher n anul 1976 au artat c, dup efectuarea unui lambou mucoperiostal, suprafaa radicular poate fi colonizat de patru tipuri de celule: epiteliale, ale esutului conjunctiv, celule desmodontale i celule ce provin din osul alveolar. Celulele parodoniului sunt capabile de a regenera, dar numai n condiiile cnd
25

(TGFs), factorul de

cretere

epiteliul este izolat de esutul conjunctiv. n calitate de bariere resorbabile i neresorbabile au fost utilizate diferite materiale ca celuloza, politetrafluor-etilena, polimerul acidului lactic i polimerii glicolizi. Aadar, concepia biologic a regenerrii tisulare ghidate (RTGh) a fost argumentat n premier de ctre H. Melcher n anul 1976. Autorul a stabilit c cicatrizarea esuturilor dup operaie la parodoniu este determinat de accelerarea repopulare pe suprafaa radicular. T. Karring i coaut. (1980), S. Nyman i coaut. (1982) au testat posibilitatea formrii unui esut nou din os, care ar putea reproduce o jonciune, din esutul conjunctiv. Dup producerea unei parodontite n experien pe cini, rdcinile dinilor lezai se reimplantau n alveole create artificial. S-a demonstrat histologic c peste 3 luni avea loc regenerarea periodoniului n zona apical, unde s-au pstrat rmie ale periodoniului. n sectoarele unde dup chiuretaj nu s-au pstrat celule periodontale, s-a dezvoltat anchiloza i resorbia rdcinii. Resorbia avea loc acolo unde esutul gingival venea n contact direct cu suprafaa rdcinii. Astfel, studiile efectuate de aceti autori au demonstrat c celulele osoase i esutul conjunctiv gingival induc resorbie i anchiloz n cazurile cnd au contact direct cu suprafaa rdcinii. S. Nyman i coaut. (1987) au modificat modelul experimentului, cu scopul de a verifica rolul esutului conjunctiv gingival n formarea jonciunii dento-gingivale. Rdcinile dentare se amplasau n nite recesiuni n os din partea jugal a maxilarelor. Ele se acopereau astfel ca numai jumtate din rdcin s contacteze cu esutul conjunctiv al lamboului. Peste 3 luni rezultatele histologice corespundeau datelor obinute n primele investigaii regenerarea avea loc acolo unde periodoniul s-a pstrat. n sectoarele unde rdcina contacta cu esutul conjunctiv gingival, fibrele aveau un aranjament paralel cu suprafaa radicular, dar nu se ancorau n cement. Autorii au concluzionat c celulele gingivale, de asemenea, mpiedic procesul de regenerare a jonciunii conjunctive; opinia c celulele osoase pot favoriza formarea cementului i a periodoniului n-a fost confirmat. Mai trziu T. Karring i coaut. (1992) au demonstrat c celulele osului inhib capacitatea esutului conjunctiv de a regenera. Regenerarea esuturilor are loc acolo unde sunt pstrate celulele periodontale, n absena lor esutul gingival induce resorbia radicular. S. Nyman i coaut. (1982), demonstrnd capacitatea celulelor periodoniului de a regenera, au utilizat filtrul din celuloz (millipore filter). Dup nlturarea periodoniului, cementului i osului alveolar din partea vestibular la caninii maimuelor, deasupra fiecrui defect se fixa acest filtru. Rezultatele cercetrilor histologice efectuate peste 6 luni au demonstrat formarea neocementului, n care se fixau fibrele periodoniului, i regenerarea osului alveolar.
26

repopulrii celulare [26, 58]. Celulele

epiteliului gingival, esutului conjunctiv, osului alveolar i periodoniului au capacitatea de

S-a demonstrat c periodoniul este capabil de a regenera, dar numai n condiii cnd epiteliul gingival este blocat de esutul conjunctiv [58]. Aplicarea membranelor dau posibilitate de a crea un spaiu ntre membran i suprafaa rdcinii, iar periodoniul poate invada n acest spaiu, pe cnd epiteliul gingival i esutul conjunctiv sunt excluse din contactul cu suprafaa rdcinii [86]. J. Gottlow i coaut. (1984) au continuat cercetrile: din ambele pri vestibulare ale dinilor la maimue, lng coroan, ei denudau rdcina, declannd astfel un proces inflamator i formarea depozitelor dentare. Peste 6 luni a fost format un lambou i efectuat chiuretajul acestui sector, rdcinile au fost rezecionate de la coroan, apoi pe o hemiarcad se aplicau membrane de politetrafluoretilen i filtre din celuloz, iar pe cealalt hemiarcad nu se plasau membrane. Lamboul din ambele pri se sutura. Investigaiile histologice peste 3 luni au demonstrat c acolo unde erau aplicate membrane, avea loc formarea neocementului cu inseria fibrelor colagene [26], iar n alt parte avea loc proliferarea granulaiilor. Deci, n aceste investigaii, prin intermediul membranelor au fost separate epiteliul i esutul conjunctiv, pentru a da posibilitatea infiltrrii n plag a celulelor periodoniului i a tesutului osos. Graie acestor investigaii, s-a acumulat o experien bazat pe principiile RTGh, care duc la proliferarea diferitelor esuturi parodontale n procesul de cicatrizare dup tratamentul parodontal [67]. Pn la repoziia i suturarea lamboului se formeaz o barier fizic ntre lambou i suprafaa rdcinii. Separarea epiteliului gingival i a esutului conjunctiv permit regenerarea celulelor periodoniului i / sau osului alveolar prin repopularea celulelor n zona defectului [131].

Tipurile materialelor de blocare

Iniial, materialele de blocare n-au fost destinate pentru aplicare n medicin (celuloza, politetrafluoretilena). Ele au nceput s fie utilizate datorit faptului c dispun de microporozitate, care nu mpiedic penetrarea lichidului i substanelor nutritive, dar n acelai timp exclud migrarea celulelor tisulare. Alt avantaj al acestor materiale const n faptul c ele pot fi uor sterilizate [67]. Criteriile specifice ideale, naintate fa de materialul de baraj, includ: integritatea tisular, nepenetrarea celular, posibilitatea de a crea un spaiu, comoditatea aplicrii n clinic i biocompatibilitatea [131, 143]. Pentru a exclude sau mpiedica invazia epiteliului i a preveni recesia gingival, barajul trebuie s fie confecionat dintr-un material cu capaciti de integrare cu esuturile parodontale, care nu permit formarea pungilor n afara zonelor de blocare, micoreaz posibilitatea infectrii i amelioreaz efectul fizionomic att n timpul tratamentului, ct i dup [67]. Mecanismul de aciune al materialelor, n special al membranelor, const, n afar de cele menionate, n faptul c ele trebuie s conin componente care ar stimula osteogeneza. Conceptul

27

biologic care st la baza acestor tehnici este acela c celulele progenitoare pentru formarea de esut nou conjunctiv de ataament pe suprafaa radicular persist n ligamentul parodontal [102]. Regenerarea parodontal reprezint restaurarea structurilor de susinere ale dinilor ntr-o zon care anterior a fost afectat; ctig de ataament clinic la sondare i umplerea spaiului respectiv cu os, ns adevrata regenerare nu poate fi demonstrat dect printr-o investigaie histologic. Materialele de blocare pot fi de trei tipuri: neresorbabile, biodegradabile i bioresorbabile.

Materialele neresorbabile apar n anii 80 ai secolului trecut. n 1982, W. L. Gore i

coaut. au nceput cercetrile capacitilor membranelor din politetrafluoretilen de a preveni migrarea epiteliului. n experiene pe cini deja peste 1-3 luni s-a demonstrat histologic c migrarea epiteliului se stopeaz la nivelul acestor membrane [143]. Astfel, n 1986, primul baraj PTFEtilen, destinat RTGh, a fost acceptat de Federaia Dentitilor Americani. Aceast membran contribuie la formarea coagulului i proliferarea epiteliului spre ocluzal, astfel delimitnd esutul conjunctiv i epiteliul, dnd posibilitatea de a regenera periodoniul i osul alveolar [11, 131]. n cercetrile efectuate n 1986 de W. L. Gore a fost apreciat eficacitatea RTGh n tratamentul afeciunilor din regiunea furcaiilor de clasa II pe mandibul, de altfel, foarte complicate n tratament. Cicatrizarea deplin a defectului n 14 cazuri din 21 a avut loc la aplicarea RTGh, pe cnd prin metode chirurgicale de lichidare a defectelor cicatrizarea s-a produs numai n 2 cazuri din 21. RTGh s-a artat eficace n tratamentul defectelor osoase verticale, al defectelor intraosoase cu 1, 2 sau 3 perei. n anul 1988 investigaii asemntoare a ntreprins W. Becker i coaut. Experienele au constatat micorarea profunzimii pungilor la sondare cu 6,4 mm, mrirea zonei aderenei cu 4,5 mm i reducerea profunzimii defectului intraosos cu 3 perei cu 3,7 mm. Rezultatele clinice obinute n urma aplicrii PTFEtilenei se consider standard de aur n comparaie cu alte materiale de blocare [131]. Materialele neresorbabile sunt biocompatibile i nu deregleaz esuturile parodontale, sunt inerte, dar au i dezavantaje. Peste 4-6 sptmni, este necesar reoperarea pentru nlturarea lor, fiind posibil reinfectarea locului unde acestea au fost amplasate

Barajele resorbabile. Utilizarea barajelor resorbabile au dat posibilitatea de a evita reoperarea pacienilor cu scopul de a nltura membranele; astfel a fost prevenit o traumatizare suplimentar. Membranele resorbabile trebuie s corespund acelorai exigene ca i cele neresorbabile, dar totodat ele trebuie s se pstreze un timp ndelungat pn la regenerarea esuturilor noi.

28

Resorbia barajelor in vivo este determinat de civa factori; reacia esuturilor limitrofe, compoziia chimic, masa molecular, caracteristicile fizice i de suprafa, grosimea, porozitatea i locul implantrii materialului n esuturi. Bioresorbia materialului aproape n toate cazurile este corelat cu o reacie inflamatoare din partea esuturilor adiacente, ns aceast reacie trebuie s fie minim, reversibil i s nu influeneze procesul de regenerare [67]. n calitate de baraj se utilizeaz colagenul, polimerii acizilor gliceric sau lactic, sau copolimerii lor [67, 93]. Materialele pot fi sub form de membrane, pulbere, granule. S. Pitaru i coaut. (1988) au studiat barajul din colagen la cini. n primul lot experimental membrana se introducea ntre suprafaa rdcinii i lambou. Peste 10 zile nu s-a depistat migrarea epiteliului n zona apical, iar membrana concretea cu esutul conjunctiv. n al doilea lot experimental s-a observat regenerarea parial a esutului periapical n zona defectului. Utilizarea membranelor de colagen la om este asociat cu apariia conflictului antigen. Implantarea colagenului heterogen duce la dezvoltarea reaciei imune de rspuns [67]. Prima barier resorbabil n RTGh, aprobat de Federaia Dentitilor Americani, a fost matricea pluristratificat combinat, care era constituit din polimerii acidului lactic plastificat cu un ester al acidului citric (GUIDOR). Matricea blocheaz infiltrarea epiteliului n esuturile subiacente. Inofensivitatea i eficacitatea acestui baraj a fost demonstrat n premier n 1992 de J. Gottlow i coaut. Membranele resorbabile au fost utilizate pentru nchiderea defectelor interproximale la maimue. Dup aplicarea membranelor, uneori se observa o inflamaie uoar, pe cnd histologic nu se determina infiltraia inflamatoare. Formarea de cement nou cu fibrile ale periodoniului atingeau limita coronar deja peste o lun, iar peste 3 luni avea loc proliferarea esutului osos. Membrana de barare se resoarbe totalmente peste 6 luni [131]. Aceste materiale s-au studiat n tratamentul defectelor de furcaie de clasa II i n defectele intraosoase la om. Peste 6 luni n 7 cazuri din 12 defectele de furcaie s-au cicatrizat complet, cu mrirea jonciunii cu 3,2 mm, iar n defectele intraosoase acest indice alctuia 4,9 mm [131]. Membranele bioresorbabile sunt convenabile n utilizare, corespund tuturor exigenelor i au perspectiv de aplicare; ele conin componentul principal al esutului parodontal colagenul de tipul I al bovinelor, care are capaciti hemostatice i faciliteaz migrarea, proliferarea i orientarea celulelor desmodontale [157]. Dintre ele am meniona Avitene, Periogen, Colla-Tec, Collistar, . .

Membranele biodegradabile se resorb timp de 4-6 sptmni, iar dispariia definitiv

are loc n 2-3 luni. La membranele biodegradabile se atribuie Vycril sau Polyglactin 910, Resolut,

29

Atrisorb s.a. Resorbia membranelor biodegradabile se realizeaz prin hidroliz i provoac o reacie inflamatoare nensemnat [132]. Unul dintre aceste materiale, aprobat de FDA, este confecionat din polimerii acidului lactic i ai acidului glicolic i formeaz o matrice unistratificat RESOLUT. R. G. Caffesse i coaut. (1994) primii au fcut comparaie ntre RESOLUT i PTFEtilen n defectele de furcaie la cini. Ambele materiale au fost la fel de eficiente i nu provocau efecte adverse. Pentru a evalua inofensivitatea i eficacitatea acestor materiale de obstacolare, C. R. Quinones i coaut. (1995) le-au testat pe maimue. n jurul incisivilor mandibulari au fost create defecte. n partea apical a defectului se efectua chiuretajul, care era urmat de umplerea lui cu membrane bioresorbabile. Peste 5 luni studiul histologic a constatat sporirea jonciunii esutului fibros, a cementului i a osului, iar membranele s-au resorbit complet, fr a provoca reacii adverse. n RTGh succesul de ultima or este ATRISORBUL. El este confecionat din polimerul acidului lactic sub form de soluie, care se solidific la contactul cu apa sau cu alte soluii apoase. Acest material semidur capat uor forma i configuraia necesar n afara cavitii bucale, dup aceea se instaleaz n zona defectului i se indureaz definitiv in situ. Barajul nu se fixeaz cu suturi, deoarece el ader la structurile subiacente [125]. Rezultatele aplicrii ATRISORBULUI au demonstrat c n 60-100% cazuri n regiunea defectului furcaiei i denudrii rdcinilor se forma esut osos nou. Cercetrile histologice efectuate peste 9-12 luni au relevat prezena unor noi cantiti de cement, jonciune din esut conjunctiv i esut osos [125].

Sticla bioactiv. Materialul se aplic n medicin din anul 1984. El a dat efecte pozitive
n chirurgia ortopedic, ORL. Mai mult de 10 ani sticla bioactiv se utilizeaz n stomatologie pentru umplerea alveolelor dentare. n ultimii ani ea se folosete ca material aloplastic n plastia osoas. n componena sa sunt incluse: dioxid de siliciu 45%, oxid de calciu 24,5%, oxid de natriu 24,5%, pentoxid de fosfor 6%. Mrimea particulelor sticlei bioactive este de 90-710 nm. Sticla are mai multe caliti pozitive, care lipsesc la alte materiale. De exemplu, capacitatea de a rmne pe loc chiar n timpul lucrului cu aspiratorul de saliv alturi cu materialul; are efect hemostatic, capacitate de a se infiltra n esutul osos fr o incapsulare fibroas, care adesea se observ la alte materiale sintetice. Sticla bioactiv este uor de aplicat i poate fi indicat n tratamentul defectelor periodoniului, dup chistectomie, pentru restabilirea crestei apofizei alveolare, n tratamentul defectelor osoase care nconjoar implantul. Mai frecvent sticla bioactiv se utilizeaz cu alograftul osului demineralizat i leofilizat. T. Popescu-Negreanu a produs un material bioactiv PAW 1, compus din microcristale aciculare de fluorohidroxiapatit (Ca10 (PO4)6 (OH)xF2-x i B-wollastonit (CaO, SiO2),

30

nglobate ntr-o mas vitroas. Pe baza studiilor efectuate, autorul consider c la introducerea biomaterialului ntr-o leziune osoas spaiile dintre granule i pori sunt invadate de esut fibros puternic vascularizat, precursor al neoformrii osoase. Are loc o reacie de schimb ionic la interfaa osgranule: ionii de Ca2+ i P5 difuzeaz din material n plasm, formnd la suprafaa granulelor un strat de gel SiOH. Microcristalele de hidroxiapatit se cupleaz cu fibrele de colagen ale esutului fibros i chiar cu cele din esuturile moi. Biovitroceramica PAW 1 are capacitatea de a reaciona cu esuturile vii, dup o anumit perioad transformndu-se n os. Este foarte bine tolerat de pacieni i uor aplicabil. Se utilizeaz vitroceramicile fosfatice i silicofosfatice. PAW 1 a fost testat in vitro pe baza urmtoarelor determinri: cito-toxicitatea pe culturi de celule diploide umane; testarea efectului asupra materialului genetic pe aceleai celule; testul de hemoliz; potenialul inflamator pe polimorfonucleare; cedarea elementelor toxice n prezena unei soluii similare plasmei sangvine. Testele de biocompatibilitate au demonstrat c biovitroceramica apatit sintetizat nu este toxic. Evoluia postoperatorie a confirmat o tolerabilitate i bioactivitate bun a PAW 1 [6], iar autorii afirm c rezultatele au fost pozitive atunci cnd biovitroceramica a fost acoperit de esuturi bine vascularizate. n biovitroceramic se pot include antibiotice, deoarece ea nu degajeaz cldur. Aadar, rezultatele obinute au dat posibilitatea de a afirma c biovitroceramica PAW 1 poate fi utilizat cu succes ca substituent de gref osoas. Cercetrile interfeei osimplant din PAW 1 la microscopul electronic [6] n primele 2-4 sptmni de la implantare au remarcat o invadare a spaiului dintre implant i os i a spaiilor intergranulare cu un esut fibros puternic vascularizat. Anterior savanii japonezi au demonstrat c n prima sptmn dup implantarea unei biovitroceramici apatito-wollastonice fibroblastele din periost i din esuturile limitrofe prolifereaz peste suprafaa osoas secionat ca i mugurii vasculari care invadeaz calusul fibros iniial. n a doua sptmn spaiul dintre os i implant este nlocuit de collagen. Eliberarea spontan a Ca i P este relativ abundent n primele 24-72 de ore. Pe suprafaa implantului se formeaz un gel, care este mai activ pentru biovitroceramic dect pentru hidroxiapatit [87].

Emdogainul. La mijlocul anilor 80 ai sec. XX au fost descoperite complexe naturale ale

proteinelor matriceale ale adamantinei (amelogenina) i totodat a fost determinat rolul lor n dezvoltarea esuturilor de suport al dinilor. Proteinele asociate cu adamantina contribuie la formarea cementului celular pe rdcina dintelui n cretere i asigur o baz pentru dezvoltarea esuturilor necesare n jonciunea funcional. A fost elaborat un preparat numit emdogain.

31

Preparatul a fost testat la tratamentul dehiscenelor la maimue [71], apoi la pacieni cu defecte parodontale [75]. S-a constatat c emdogainul se resoarbe n timpul cicatrizrii plgii, lsnd un strat de proteine matriciale, care duc la formarea celulelor productoare de cement din esuturile limitrofe. Dup cum menioneaz i ali autori [35], proteinele amelogene sunt mediatori pentru regenerarea esuturilor parodontale, totodat emdogainul favorizeaz colonizarea celulelor formatoare de cement. Dup formarea cementului are loc dezvoltarea periodoniului i a osului alveolar.

Sulfatul de calciu i alograftul osului leofilizat. Sulfatul de calciu (ghipsul,

emplastrul parisian) se utilizeaz deja circa 30 de ani n chirurgia oro-maxilo-facial [114, 65]. n anul 1958 L. Peltier i D. Oru au adugat sulfat de calciu n transplantul osos alogen i cel autogen la cini. Rezultatele au demonstrat c consolidarea i cicatrizarea sectoarelor supuse tratamentului se petreceau foarte rapid. n 1959 L. F. Peltier a utilizat acest material pentru nlturarea unor defecte osoase la om. El a menionat c ghipsul a contribuit la cicatrizarea rapid a defectelor tuturor pacienilor (5 la numr), n acelai timp cantitatea de calciu n snge nu s-a majorat. n experiene pe cini [133] n defectele modelate n apofiza alveolar se implanta sulfatul de calciu. Datele radiologice au artat c resorbia materialului se ncepea la a 5-a zi i se prelungea pn n sptmna a doua. n a 3-a sptmn structura omogen a osului se transforma n structur trabecular, iar zona defectului abia se evidenia pe clieul radiologic. Histologic, sectoarele unde s-a aplicat ghipsul se organizau mai intens. Astfel a fost recomandat utilizarea practic a sulfatului de calciu, deoarece el este stabil, accesibil, uor de sterilizat, iar durata resorbiei lui este aproximativ aceeai ca i la regenerarea osului [9]. Sulfatul de calciu s-a implantat [147] n defectele parodontale la om. S-a constatat c materialul este uor acceptat de esuturi, dar nu duce la osteogenez. n prezent clinicienii consider sulfatul de calciu un material care are potenial regenerator, dar el nu este osteoinductor. Pe baza unei experiene pe cini, J. W. Frame (1987) a concluzionat c ghipsul poate fi util n calitate de material de umplere n defectele osoase i c el previne migrarea particulelor hidroxiapatitei.

Proteinele morfogenetice. Primele relatri despre proteinele morfogenetice ale

matricei osului au aprut n anii 60. M. R. Urist i coaut. (1965) au naintat ipoteza despre existena unei substane n matricea organic a osului, care transform celulele mezenchimale nedifereniate n osteoblaste, iar la supranclzire prin sterilizare are loc denaturarea acestor substane. M. R. Urist i coaut. (1970) au constatat c de aceste caliti nu dispune osul mineralizat. Efectul osteoinductiv

32

sporete atunci cnd alograftul osos

a fost treptat demineralizat cu 0,6 N acid clorhidric la

temperaturi joase. Cercetrile ulterioare [159]) au stabilit c substana pe care ei au numit-o protein osteomorfogenetic era intim asociat cu colagenul osului i influena osteoinducia. Autorii au relatat c materialul poate fi extras prin metode speciale de demineralizare. Ulterior clinicienii au raportat [92, 119, 106] c au obinut rezultate excelente la utilizarea proteinei osteomorfogenetice (POM) n nlturarea defectelor parodontale. G. M. Bowers i coaut. (1985) au adus dovezi histologice c rezultatele bune au fost obinute anume n urma aplicrii POM, i nu a chiuretajului parodontal. Utilizarea membranei PTFEtilen n combinaie cu POM are ca efect o regenerare mai bun dect aplicarea doar a membranelor PTFEtilen [148]. M. L. Urist i coaut. (1987) au putut separa printr-o metod special proteina morfogenetic osoas de colagen. Evident, a fost necesar un ingredient pentru mbuntirea calitilor POM [162]. Sporirea efectului osteoinductor al POM s-a obinut la implantarea ei n combinaie cu ghipsul n muchiul femurului la oareci [176]. n concluzie se poate meniona c interveniile chirurgicale obinuite la parodoniu, efectuate cu scopul de regenerare a esuturilor, nu sunt suficiente; sunt necesare diferite biomateriale care ar stimula acest proces.

Hidroxiapatita. n ultimii ani se aplic pe larg n practica stomatologic preparatele cu

hidroxiapatit sub diferit form: pulbere, ceramic, granule, forme colloidale [192]. n literatura de domeniu exist opinii conform crora hidroxiapatitele au o mare perspectiv. n acelai timp, ali autori sunt sceptici n ce privete perspectiva acestor materiale [238]. Hidroxiapatita este o substan mineral, acceptat n practic n anul 1970 [20]. n prezent n clinic, cu scop de tratament, se folosete hidroxiapatita sintetic. Ceramica hidroxiapatit nu formeaz structuri osoase noi, ns este un umplutor biocompatibil neresorbabil, care susine matricea de esut conjunctiv un timp ndelungat [179]. Dup cum s-a constatat, ceramica hidroxiapatit poroas are capaciti osteoinductoare, stimuleaz creterea i diferenierea celulelor-predecesori ai esutului osos. Materialul stimuleaz activitatea mitotic a fibroblatilor i a celulelor osteogene i totodat creeaz condiii de deponare pentru un termen ndelungat a ionilor de calciu i fosfor, necesari pentru matricea inductiv a osului i compactizarea substanei fundamentale a osului. Hidroxiapatita resorbabil este mai avantajoas, deoarece la efectul osteoconductor se poate aduga aciunea osteoinductoare a POM, care sunt absorbite de particulele hidroxiapatitei [184] i n unele cazuri pot deveni focare punctiforme de osteogenez n defectele osoase. Se presupune c anume datorit capacitii de sorbie, n urma mririi suprafeei particulelor, hidroxiapatita

33

poroas are un efect sporit comparativ cu cea dens, fapt care a fost confirmat clinic [55, 155, 157]. A fost sugerat ideea c hidroxiapatita resorbabil activizeaz osteoblastele, iar ulterior o parte din ea particip din nou la formarea esutului osos [205]. Utilizarea hidroxiapatitei n complex cu biopolimerii (polietilen, polipropilen, polisterol, teflon, colageni, consurid) sporete efectul clinic, probabil, datorit optimizrii suplimentare a procesului de reparaie osteogen la etapa de sintez a fibrelor de colagen [166, 178, 205, 208, 212, 237, 228]. Compozitul polietilen-hidroxiapatit se folosete pentru restituirea osului n chirurgia stomatologic [157]. Se presupune c colagenul provoac o reacie fibrovascular la recipient, contribuind la o fixare mai precoce a hidroxiapatitei dect n cazul utilizrii numai a ceramicii [63]. O perspectiv favorabil are hidroxiapatita poroas sub form de granule i compoziiile de hidroxiapatit cu colagen. Se consider c n tratamentul chirurgical al parodontitelor e de preferat umplerea pungilor osoase cu hidroxiapatit poroas granulat sau cu un amestec de pulbere liofilizat i consurid [179]. Granulele de hidroxiapatit nu se recomand s fie condensate, deoarece va fi mpedicat ptrunderea n ingredient a celulelor osoase de la periferie, iar granulele nu se vor mbiba cu snge. Pentru o reacie mai eficient, este necesar ca granulele sau alte forme ale hidroxiapatitei s se mbibe bine cu snge. . . (1996) recomand utilizarea n restabilirea pereilor vestibulari i orali ai alveolelor a unui amestec de hidroxiapatit cu colagen aa-numitul , care contribuie la pstrarea osului restant i la regenerarea lui [224]. Rezultatele clinico-experimentale au constatat c cele mai eficiente remedii pentru restabilirea structurilor osoase ale organismului uman sunt ceramicile hidroxiapatite poroase. Materialele ceramice nu posed capaciti osteoinductoare, dar cele cu coninut de hidroxiapatit sunt osteoconductoare. Hidroxiapatita este uor suportat de esuturile limitrofe i se ncapsuleaz n esutul conjunctiv. Ea nu provoac reacii alergice i adverse. Calciul n hidroxiapatit este de afinitatea osului i de aceea implantatele, mai ales cele din ceramic poroas, se integreaz uor cu structura osului nou-format [77, 81, 169]). Numeroase lucrri tiinifice sunt consacrate utilizrii hidroxiapatitei n nlturarea defectelor osoase ale esuturilor parodontale [170, 14, 156, 37, 118]. Pentru umplerea pungilor osoase cercettorii au utilizat hidroxiapatita poroas. Ea stimuleaz osteogeneza i faciliteaz formarea jonciunii dento-gingivale [89]. Profunzimea pungii osoase tratate cu hidroxiapatit se micoreaz cu 0,5 mm i 0,42 mm mai mult dect n aplicarea grefelor osoase [177], ns radiologic osul format n urma aciunii

34

hidroxiapatitei era mai puin structurat. n acelai timp, n aplicarea grefelor osoase osul regenerat era bine structurat. Aplicarea hidroxiapatitei pure este legat de unele dificulti particulele nu au capacitatea de adeziune la esuturile limitrofe i migreaz [109]. n scopul lichidrii acestui neajuns au fost propuse mai multe modaliti de fixare a particulelor de hidroxiapatit: cu autogref i ghips [52], cu ghips, clei din fibrin sau colagen [110], granule de hidroxiapatit cu o membran din gelatin. Pe scar larg se utilizeaz hidroxiapatita cu colagen. n tratamentul chirurgical al parodontitelor . . (1993) a folosit ca implantant hidroxiapatita cu colagen. Rezultatele obinute au demonstrat c n locul implantrii materialului se producea formarea osului nou cu remodelarea i maturizarea lui ntr-o perioad de la 3 la 8 luni. Aplicarea experimental i clinic de ctre mai muli autori a materialelor cu coninut de hidroxiapatit n combinaie cu diferite ingrediente a demonstrat c are loc formarea activ a osului nou i a jonciunii dento-parodontale. Analiza surselor bibliografice la tema dat denot c n prezent nu exist un material universal pentru reconstrucia esuturilor parodontale afectate n condiii specifice, n care cmpul operator este infectat, n care este dereglat microcirculaia sangvin i sczut activitatea osteogen a lojei osoase. Materialele pentru optimizarea procesului osteogenetic, elaborate pn n prezent, n diferit msur satisfac cerinele medicilor-parodontologi, avnd att avantaje, ct i unele dezavantaje. Materialul alogen este folosit mai restrns din considerene etice, dificulti n prepararea, sterilizarea i pstrarea lui. El are capaciti antigene i totodat eficien sczut n condiiile unei plgi infectate precum este cea parodontal. Elaborate pe cale sintetic, hidroxiapatita, fosfatul tricalcic, biovitroceramicile sunt lipsite de neajunsuri, ns potenialul lor osteogen, de asemenea, este limitat; ele au un mecanism de baz osteoconductiv. De perspectiv sunt biovitroceramicile i biopolimerii, care asigur la diferite etape o aciune complex de stimulare a osteogenezei reparative i regenerarea esuturilor moi ale parodoniului. Apariia i evoluia metodelor de RTGh au fcut posibil stimularea regenerrii periodoniului, cementului i osului alveolar, lezate n urma afeciunilor parodontale, n acest scop fiind utilizate multiple materiale de barier resorbabile i neresorbabile. Astfel, putem concluziona c RTGh are o perspectiv de lung durat n chirugia parodontal cu pronostic benefic.

35

Capitolul II. MATERIALE I METODE DE INVESTIGAIE

Pentru realizarea scopului i sarcinilor trasate, am recurs la metode investigaionale experimentale i clinice.

2.1. Material i metode experimentale de cercetare

Scopul principal al investigaiilor a fost studiul experimental al integrrii materialului de adiie PAW 1 la esuturile limitrofe, stimularea procesului de neoosteogenez i totodat dinamica acumulrii n esuturi i n snge a unor markeri ai metabolismului esutului osos. n acest scop s-au folosit 12 obolani n vrsta matur cu greutatea de 160-180 g. Investigaiile morfologice au fost efectuate n Laboratorul tiinific central al USMF ,,N. Testemianu. Ca material de adiie a fost utilizat biovitroceramica PAW 1, elaborat de firma PONETI, autor T. Popescu-Negreanu (Romnia). PAW 1 este constituit din fluorhidroxiapatit i wollastonit microcristalizat n matrice de sticl. Este un material biocompatibil, ,,osteofil i osteoconductiv; acioneaz ca un schelet pentru creterea vaselor sangvine i depunerea de os nouformat. Implanturile din biovitroceramica PAW 1 se prezint sub form de membrane (figura 1), granule (figura 2) etc. n condiii de chirurgie aseptic, animalele au fost insensibilizate cu soluie de Calipsol 0,6 ml la 200 g mas a corpului i narcoz de scurt durat cu eter.

Fig. 1. PAW 1 matrice

36

Fig. 2. PAW 1 granule

Fig. 3. Tranee transcorticale n osul alveolar la obolani Cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, pe mucoasa alveolar a mandibulei obolanului se efectua o incizie cu o lungime de 5-7 mm (figura 3) cu decorticarea osului. n zona decorticat cu ajutorul frezei sferice N1 se crea o uzur n os de aceleai dimensiuni, n care se implanta biovitroceramica. Lamboul muco-periostal se sutura cu fir resorbabil. Animalele erau sacrificate la diferite perioade de timp (14, 30 i 60 de zile). Preventiv de la animale se colectau probe de snge pentru cercetrile biochimice. Dup sacrificare, mandibula era separat de esuturile moi, se cerceta macroscopic i se selecta segmentul supus interveniei chirurgicale pentru cercetrile histologice i histochimice.

37

n practic este foarte important de a determina concordana dintre rezultatele biochimice i cele histochimice (. i couat.). Dup fixarea i decalcinarea obiectelor s-au pregtit piese histologice cu grosimea de la 5-7 la 15-20 mkm. Seciunile histologice au fost colorate cu hematoxilin i eozin. Deoarece n metabolismul esutului osos un rol deosebit l au markerii osteogenezei, au fost studiate histochimic fosfataza alcalin, 5-nucleotidaza, fosfataza acid, osteocalcina i esteraza nespecific. Determinarea activitii fosfatazei alcaline s-a efectuat prin metoda .S. Crnova i coaut. (1980) n modificarea lui Gh. Nicolau i coaut. (certificat de inovaie nr. 4136 din 21.06.04), dozarea histologic a activitii 5- nucleotidazei n modificarea V. Chetru i coaut. (certificat nr. 4133 din 21.06.04). Determinarea activitii acetilesterazei n esutul osos a fost efectuat dup metoda . i coaut. (1980) n modificarea lui V. Gudumac i coaut. (certificat de inovaie nr. 4135 din 21.06.04), procedeul de depistare histologic a osteoclatilor dup V. Gudumac i coaut. (certificat de inovator nr. 4206 din 11.12.04), iar activitatea fosfatazei acide prin metoda .S. Crnova i coaut. (1980) n modificarea lui I. Nastas i coaut. (certificat de inovator nr. 4134 din 21.06.04).

2.2. Caracteristica general a investigaiilor clinice i a metodelor de tratament

Studiul clinic a fost efectuat n baza materialului de observaie i asisten terapeutic i chirurgical a 94 de pacieni cu parodontit marginal cronic n vrst de la 31 la 60 de ani (61 femei i 32 brbai). Toi pacienii au fost repartizai n dou grupe: prima experimental, alctuit din 56 de persoane (tratament complex cu accent asupra tratamentului chirurgical cu aplicarea materialelor din biovitroceramic PAW1), iar a doua grupa-martor, alctuit din 38 de pacieni supui tratamentului tradiional conservator fr aplicarea biovitroceramicii. La selectarea pacienilor n ambele grupe au fost excluse persoanele care sufereau de maladii generale. Scopul investigaiilor clinice a fost stabilirea corect a diagnosticului, aplicarea unui tratament complex raional i determinarea eficacitii tratamentului parodontitelor cronice cu i fr aplicarea metodelor chirurgicale.

2.3. Examenul medical al pacienilor

La examinarea pacienilor din ambele grupe au fost utilizate metode de investigaie clinice i complementare. 2.3.1. Examenul clinic al bolnavilor cu afeciuni parodontale Anamneza. n discuiile cu pacienii era concretizat motivul prezentrii la medic: sngerri la periaj, masticaie sau spontan;
38

senzaii dezagreabile n maxilare i gingie; secreie purulent; miros fetid din gur; apariia rotungirii versanilor gingivali, creteri de volum ale gingiei; mobilitate dentar i dificulti la masticaie; tulburri de vorbire i fizionomie; dureri ale dinilor la contactul cu alimentele reci, fierbini, acre, dulci; istoricul afeciunii (debutul, evoluia); adresrile la medic i tratamentul efectuat; date asupra strii generale (boli generale identificate la ali specialiti, consumul unor medicamente etc.)

Examenul clinic obiectiv Se face foarte minuios prin urmrirea culorii, volumului, densitii, formelor versantelor papilelor gingivale interdentare, eliminrilor din pungile parodontale, retracia gingival. La examinarea prezenei pungilor gingivale am folosit sondele de parodontometrie recomandate de OMS, cu care se putea aprecia profunzimea lor, prezena tartrului subgingival. Pentru stabilirea adncimii pungii parodontale se aplica sonda butonat, colorat ntre 3,5 i 5,5 mm de la vrf. Determinarea adncimii pungilor se efectua ntr-o ordine anumit n 6 puncte: meziovestibular, pe mijlocul feei vestibulare, distovestibular, distooral, pe mijlocul feei orale, meziooral. Mobilitatea dentar se determin cu ajutorul pensei dup scara cu trei grade:

gradul 1 deplasarea dintelui n plan transversal, spre vestibular i oral, cu 1 mm; gradul 2 dintele se deplaseaz spre vestibular i oral, depind 1 mm, i n direcie medio-distal; gradul 3 mobilitate foarte accentuat, n sens vestibulo-oral, medio-distal i vertical, axial.

Obiectivizarea statusului parodontal a fost efectuat n baza urmtorilor indici: de igien oral OHI, G. Green, J. Wermillion (1964): valorile indicelui de plac: 0 absena plcii; 1 placa supragingival n treimea de colet a dintelui; 2 placa n treimea mijlocie a coroanei; 3 placa n treimea incizal sau ocluzal a coroanei. Tartrul dentar se determina tot dup aceste valori.
39

 Indicii de inflamaie gingival dup H. Lo i Silness: 0 gingie de aspect clinic normal; 1 gingie cu inflamaie uoar, discrete modificri de culoare, edem discret, lipsa sngerrii la sondare; 2 inflamaie medie, congestie, edem, sngerare la sondare; 3 inflamaie pronunat, congestie, staz, ulceraii, sngerare spontan. Indicele parodontal Russell (1956): 0 absena inflamaiei, a retraciei i a distruciei osoase; 1 gingivita uoar (procesul inflamator n-a cuprins coletul dintelui); 2 gingivita moderat fr leziuni aparente ale inseriei epiteliale; 4 gingivit cu pungi i distrucia inseriei epiteliale; resorbia osoas pn la 25% din nalimea osului alveolar; 6 gingivit cu pungi adnci; resorbie osoas ntre 25-50%; 8 gingivit cu pungi adnci, distrucie avansat de os alveolar, peste 50%; dinii sunt mobili, migrai, cu capacitatea funcional sczut. Proba Schiller-Pisarev: O deosebit atenie se acorda statusului cavitii bucale prin studierea: tipului ocluziei i prezenei ocluziei traumatice; migrrii patologice a dinilor; afeciunilor carioase i necarioase ale dinilor; anomaliilor dento-maxilare (incongruena dento-alveolar cu spaiere sau cu nghesuire, ocluzia deschis, ocluzia adnc); inseriei frenurilor labiale i lingual; fistulelor; parafunciilor vicioase (respiraia oral, folosirea traumatic a scobitorilor, interpunerea ntre dini a unor obiecte, presiunea cu limba asupra arcadeor dentare); construciilor protetice; obturaiilor dentare ocluzale i de colet;

consecinelor fumatului.
2.3.2. Examene complementare Evidena plcii bacteriene se efectua zilnic prin cltirea gurii timp de 30 de secunde cu ap n care se dizolva o pastil de ,,Dinal (Rusia), soluie de fuxin.

40

 Examenul radiologic a avut scopul de a stabili starea tesuturilor parodontale, n special n zonele preconizate pentru intervenia chirurgical, i de a evalua procesul de restabilire a structurii osului dup tratament. A fost studiat nlimea septurilor interdentare, grosimea stratului spongios i a lamei compacte; starea fantei periodontale. n acest scop a fost aplicat ortopantomografia prin intermediul aparatului ORTHOPHOS- 3. Pentru determinarea strii esutului osos al apofizelor alveolare se folosea indicele osal Fuchs, care ne permite s apreciem resorbia esutului osos fa de lungimea rdcinii [207, 231]. Rdcina dintelui se mparte convenional n 3 pri. Nivelul distruciei osoase se apreciaz n raport cu aceste pri dup sistemul de 4 puncte: 4 dispariia osului nu se atest sau dintele a fost extras n urma complicaiilor cariei; 3 distrucia osului pn la 1/3 din lungimea rdcinii; 2 distrucia osului de la 1/3 la 2/3 ale rdcinii; 1 distrucia osului mai mult de 2/3 din lungimea rdcinii; 0 dintele se afl n afara osului sau a fost extras n urma afeciunilor parodontale. Se calculeaz suma indicilor tuturor dinilor sau a sextantului supus operaiei i se mparte la numrul care trebuie s corespund parodoniului sntos n regiunea dinilor examinai. Examenul radiologic se efectua pn la tratament, peste 3, 6, 12, 24 luni dup tratament, pentru a determina dinamica recuperrii procesului. Fotografii clinice ale esuturilor parodontale, care permit o apreciere a statusului gingival nainte i dup tratament. Rezultatele explorrilor se nregistrau n fia de observaie a pacientului. n caz de necesitate, el era consultat de ali specialiti (internist, cardiolog, neuropatolog, endocrinolog, hematolog). Pentru formularea diagnosticului a fost folosit clasificarea afeciunilor parodontale, adoptat la plenara a XVI-a a Societii tiinifice a Stomatologilor n 1983 cu unele modificri. Analiza clinic a sngelui Metodele de cercetare biochimic a markerilor remodelrii osoase n serul sangvin Cercetrile au fost ntreprinse n Laboratorul biochimie al LCC a USMF ,,Nicolae Testemianu. 1. Determinarea activitii fosfatazei alcaline totale i a fraciei ei termolabile markerul formrii osoase s-a efectuat cu ajutorul seturilor de reageni ai firmei ,,Elitech (Frana) conform instruciunii anexate. Principiul metodei se bazeaz pe capacitatea enzimei de a cataliza hidroliza p-

41

nitrofenilfosfatului cu eliberarea p-nitrofenolului. Viteza de formare a p-nitrofenolului este direct proporional cu activitatea enzimei n proba cercetat. Pentru determinarea fosfatazei alcaline de origine osoas probele cercetate mai nti au fost supuse preincubrii la temperatura de 56oC timp de 10 min. Apoi n aceste probe s-a determinat activitatea enzimei, ceea ce corespunde fraciei termorezistente a fosfatazei alcaline. Fosfataza alcalin termolabil de origine osoas s-a estimat dup diferena dintre fosfataza alcalin total i fracia ei termorezistent. Gradul de activitate a fosfatazei alcaline se exprim n nmol pe secund la 1 litru ser sangvin (nmol/s/l). 2. Concentraia de osteocalcin cel mai specific marker al formrii osoase (osteogenezei) s-a dozat utiliznd seturile de reageni produse de firma Diagnostic Sistems Laboratories INC. (SUA), conform instruciunii anexate. 3. Nivelul funcional al fosfatazei acide totale i al fosfatazei acide tartratrezistente (markerul resorbiei osoase) a fost estimat prin metoda cinetic, folosind chiturile de analiz ale firmei ,,Elitech (Frana). Principiul metodei se bazeaz pe capacitatea enzimei de a hidroliza alfanaftilfosfatul cu eliberarea -naftolului i fosfatului anorganic. Alfa-naftolul reacioneaz cu diazo-2-cloro-5-toluolul (Fast Red Tr salt) cu formarea unui compus colorat n rou, intensitatea cruia este direct proporional cu activitatea enzimei. n prezena tartratului se determin activitatea fosfatazei de origine osoas i se exprim n nmol pe secund la 1 litru ser sangvin (nmol/s/l). Datele au fost prelucrate statistic, folosindu-se criteriile T-Student.

2.4. Schema metodelor de tratament

Instruirea pacienilor ambelor grupe dup stabilirea diagnosticului privind igiena bucal corect, cu recomandri n selectarea mijloacelor de igien. Detartrajul i surfasajul cu ajutorul aparatului ultrasonic Selector U2. Asanarea cavitii bucale cu obturarea i reobturarea cavitilor carioase de clasele II, III, V; restabilirea punctelor de contact dup indicaii. lefuirea selectiv a suprafeelor ocluzale pentru suprimarea supracontactelor. Suprimarea construciilor protetice defectuoase. Tratamentul anomaliilor dentare i de ocluzie. Suprimarea obiceiurilor vicioase. O deosebit atenie se acord statusului parodontal local i simptomelor parodontitei cronice, de aceea pregtirea preoperatorie a pacientului include msuri curative pentru abrogarea procesului inflamator. Timp de 5-6 zile nainte de intervenia chirurgical pacienilor grupei de
42

studiu li se aplica un tratament antiflogistic, care consta din irigaii ale pungilor parodontale cu soluii de clorhexidin de 0,05%, instilaii i aplicaii cu soluie de metronidazol, unguent de 1% ,,Metraghil Denta, soluie de iodinol. n cazurile n care bolnavii acuzau dureri pronunate la coletul dinilor n urma consumului alimentelor fierbini sau reci, coletele dentare se badijonau cu lac fluorat. n formele grave ale parodontitei, la exacerbarea procesului recurgeam la administrarea timp de 5-7 zile a antibioticuluii doxiciclin. Tratamentul pacienilor din grupul-martor se prelungea prin aciunea asupra procesului inflamator i pungilor parodontale cu remedii antiinflamatoare, n unele cazuri introducerea n pungi a membranelor din biovitroceramic, unguente de 3% acid salicilic. Durata cursului de tratament era de 10-14 zile. Dup o pregtire preoperatorie de 5-7 zile, pacienii grupei de baz erau supui tratamentului chirurgical. Un indice de baz, care determina metoda interveniei chirurgicale, era prezena modificrilor distructive n apofiza alveolar dup datele ortopantomografiei. Etapa clinic consta n elaborarea i evaluarea clinic a metodei de tratament chirurgical al parodontitelor marginale cronice n formele medie i grav cu utilizarea materialului de adiie biovitroceramic PAW1 i determinarea unor indicaii pentru utilizare. Tratamentului chirurgical au fost supui 56 de pacieni. Scopul acestui tratament consta n: 1. Suprimarea pungilor parodontale i a coninutului patologic granulaiilor, cementului, osului necrozat i a concrescenelor epiteliale. 2. nlturarea gingiei hiperplaziate. 3. Plastia esuturilor gingivo-periostale prin aplicarea materialului de adiie biovitroceramic PAW1.

Metoda tratamentului chirurgical. Dup prelucrarea cmpului operator se face

anestezie troncular sau infiltrativ cu soluie ubistezin de 4% 1,7 ml, dup care se execut, cu bisturiul cu lama nr. 15, o incizie orizontal intrasulcular i prin vrful papilelor interdentare pn la dinte sau osul alveolar, urmat de decolarea lamboului muco-periostal (certificat de inovaie nr. 4132 din 21.06.04) din ambele pri (oral i vestibular), pn n limita osului sntos. Apoi, cu ajutorul chiuretelor GRACEY i ultrasonic, se face chiuretajul pungilor, rdcinilor cu nlturarea epiteliului de granulaie i surfasajul rdcinilor. Chiuretajul osului prevede nu numai nlturarea zonelor ramolite, dar i a muchiilor i vrfurilor ascuite, spre a le rotunji.

43

Plaga n procesul de lucru se spal cu ser fiziologic steril. Suprafaa rdcinilor dentare se prelucreaz cu acid citric PH-1 pentru demineralizarea esuturilor dure. n defectele osoase se aplic materialul de adiie n form de granule, iar n regiunea coletului membrane din PAW 1. Este important ca biovitroceramica s se mbibe cu snge, de aceea dup splarea plgii nu se face hemostaza. nainte de suturare membrana se adapteaz, iar plaga se sutureaz cu fir neresorbabil nr. 3, 4, 5. Suturile se aplic n fiecare spaiu interdentar i se nltur la a 9 12-a zi. Dup indicaii au fost aplicate atele din material compozit fotopolimerizabil i acrilate. n perioada postoperatorie local se indic pansament rece, diet lichid cu alimente terciuite; metronidazol cte 0,25 de 2 ori n zi timp de 2-4 zile; analgezice, hiposensibilizante. Local cltiri cu soluie de clorhexidin de 0,05%, stomatidin timp de 7-10 zile; fierturi din plante medicinale; aplicaii cu soluie de 1% de metronidazol. n perioada postoperatorie rezultatele tratamentului au fost evaluate pe o scar de trei grade: bune, satisfctoare i nesatisfctoare. Dup aceste criterii i datele radiografice se estimau rezultatele tratamentului n ambele grupe n termen de 3, 6, 12 i 24 de luni.

44

Capitolul III. STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEI REPARATIVE A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREA BIOVITROCERAMICII PAW 1 3.1. Rezultatele morfologice i cele histochimice
Cercetrile experimentale au avut drept scop evaluarea reaciei tisulare la implantarea n esuturile parodontale la animale a biovitroceramicii PAW 1 i aprecierea mecanismului de regenerare a defectelor create. Printre metodele utilizate n acest scop un loc de frunte l ocup metodele de apreciere a localizrii i activitii enzimelor implicate n procesul de regenerare a esuturilor. Cercetrile enzimologice ale procesului de osteogenez constau n relevarea markerilor principali n celulele care populeaz zona de intervenie chirurgical n esuturile parodontale. Dup cum se tie, markerii osteoblastelor sunt fosfataza alcalin, 5-nucleotidaza, osteocalcina, pe cnd cea a osteoclastelor i a altor celule, macrofagi fosfataza acid. n actualele cercetri am fost interesai de aprecierea regenerrii esuturilor speciale sub influena doar a bioceramicii PAW 1, de aceea ne-am limitat numai la o grup de animale experimentale: 12 obolani albi, n serii de cte 4 animale, care au fost sacrificate la diferite intervale de timp (14, 30 i 60 de zile). Intervenia chirurgical la animale se realiza dup metoda descris anterior, iar observaiile se efectuau cotidian. n primele 3 zile dup operaie, la fiecare 24 de ore n apa potabil pentru obolani se aduga doxiciclin, pentru a preveni asocierea infeciei. Regimul alimentar era diferit, cu includerea la nceput a alimentelor terciuite, apoi animalelor li se ddea pine, morcovi, mere etc. Observaiile au artat c animalele se comportau obinuit, dei n zona operat se observa edemul esuturilor moi, hiperemie moderat, care dispreau la 2-3 zile dup intervenia chirurgical. La un animal edemul s-a meninut 4 zile, iar dup prelucrarea esuturilor cu tinctur de iod de 5% a disprut la a 6-a zi. Rezultatele obinute sunt urmtoarele: n preparatele histologice colectate de la animalele ce au suportat intervenia chirurgical cu inocularea biovitroceramicii PAW 1, la 14 zile dup operaie, la coloraie cu hematoxilin i eozin se observ zona defectului osos, periferia cruia este ocupat de esut de granulaie, bogat n celule i vase sangvine. n centrul acestei zone exist o cavitate de form neregulat, n care s-au pstrat reminiscene din materialul implantat (figura 4).

45

Fig. 4. Osul mandibular din zona defectului dup 14 zile. Reminiscene de implant, nconjurate de o zon de esut de granulaie. Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10 Periferia acestei caviti este constituit dintr-o capsul de esut conjunctiv mai dens, mai bogat n fibre, iar n esutul de granulaie din jurul acestei membrane pot fi observate numeroase macrofage, limfocite, plasmocite i celule gigante ale corpilor strini. n profunzimea stratului de esut de granulaie din jurul cavitii se observ insulie mici de esut osos, pe suprafaa crora apar numeroase osteoclaste polinucleare (figurile 5, 6, 7). Dup 14 zile, spaiul dintre os i implantul PAW 1 cu coninut de hidroxiapatit, wollastonit i colagen este suplinit i de fascicole de fibre de colagen. n seciunile obinute din profunzimea materialului colectat zona defectului apare ca o arie de esut de granulaie mrginit de trabecule osoase cu contur neregulat, pe suprafaa crora se depisteaz numeroase osteoblaste n faz activ (figura 8), care formeaz travee i puni osoase spre implant.

46

Fig. 5. esut de granulaie, care a substituit PAW 1 dup 14 zile; coloraie hematoxilin i eozin. Ob. 10

Fig. 6. Formarea unei plase de esut fibros, bogat n celule i fibre, dup 14 zile; n cavitile osului celule hematogene. Coloraie hematoxilin i eozin. Ob. 40

47

Fig. 7. Insule i travee de esut osos imatur (dup 14 zile); osteoblaste i osteoclaste pe suprafaa lor. Coloraie hematoxilin i eozin. Ob. 40

Fig. 8. esut de granulaie la fundul defectului (dup 14 zile). Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob.10 n zona unde marginea defectului a atins spaiul periodontal, se observ o reacie regenerativ (de formare a esutului conjunctiv) i n ligamentul periodontal. Lama de esut osos a peretelui alveolar, distrus n operaie, se restabilete prin formarea de os din ambele margini ale defectului (figura 9).

48

Fig. 9. Lama de esut osos a alveolei n stadiu de regenerare. Numeroase osteoblaste pe suprafaa marginei defectului osos. Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 20 Reacia histochimic pentru depistarea activitii fosfatazei acide n esuturile dure i din zona defectului denot c enzima dat la 14 zile dup operaie manifest o activitate deosebit de nalt n esutul de granulaie format n zona defectului (figura 10). ndeosebi pot fi menionate macrofagele i celulele gigante ale corpilor strini din jurul capsulei conjunctive, care separ materialul inoculat (figura 11). Celule separate, n citoplasma crora se depisteaz produsul reaciei enzimatice, se ntlnesc i la distan de capsula conjunctiv, n esutul de granulaie (figura 12). Celulele osoase din traveele de os din jurul defectului nu manifest activitate enzimatic, ea depistndu-se doar n unele celule ale mduvei osoase din cavitile osului alveolar (figura 13). Activitatea nalt a fosfatazei acide se observ i n esutul conjuctiv al corionului mucoasei gingivale, ndeosebi n jurul vaselor sangvine, pe cnd n nsui peretele vasului activitatea enzimatic este sczut (figura 14).

49

Fig. 10. esut de granulaie. Activitate nalt a fosfatazei acide n celulele esutului de granulaie. Coloraie: metoda Cernov, n modificarea Nastas i coaut. Ob. 10

Fig. 11. Detaliu al figurii precedente. Activitate nalt a fosfatazei acide n celulele gigante ale corpilor strini i n macrofage. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea Nastas i coaut. Ob. 40

50

Fibrele musculare adiacente sau care se insereaz pe osul mandibular, de asemenea, vdesc activitate enzimatic sczut, ultima manifestndu-se doar n endo- i perimiziu.

Fig. 12. Detaliu al fig. 10. Activitate de fosfataz acid n celulele esutului la distan de capsula fibroas. Coloraie: metoda Cernov, n modificarea Nastas i coaut. Ob. 40

Fig. 13. Activitate sczut de fosfataz acid n traveele osoase n nemijlocita apropiere de regiunea de implantare a PAW 1. Coloraie: Cernova, n modificarea Nastas i coaut. Ob. 10
51

Fig. 14. Corionul gingival. Absena produsului reaciei pentru determinarea fosfatazei acide n peretele vascular. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea Nastas i coaut. Ob. 20 Reacia histochimic pentru depistarea fosfatazei alcaline demonstreaz c la 14 zile dup operaia cu inocularea granulelor PAW 1 reacia enzimatic sporete esenial n numeroase celule din esutul de granulaie, format n zona defectului i pe suprafaa cordoanelor de esut osos (figurile 15, 16), la fel ca i n celulele endostului i ale mduvei hematogene din cavitile osului mandibular.

Fig. 15. Periferia defectului osului mandibular. Activitate nalt a fosfatazei alcaline n celulele dintre fascicolele de fibre de colagen. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40

52

Fig. 16. Ligamentul periodontal. Activitate moderat a fosfatazei alcaline n fibroblaste i sporit n periost i endost. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40 n osteocitele osului mandibular activitatea enzimei nu se manifest (figura 17).

Fig. 17. Osul mandibular: activitate nalt a fosfatazei alcaline n celulele mduvei osoase. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40

53

Activitatea enzimatic lipsete i n esutul conjunctiv al corionului mucoasei gingivale, ea manifestndu-se doar n celulele adventiiale ale vaselor sangvine (figura 18).

Fig. 18. Vas sangvin. Activitate enzimatic n adventicea vasului. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40 Activitatea esterazei nespecifice se depistez n celulele separate din esutul conjunctiv n locul defectului (figura 19), din corionul mucoasei gingivale (figura 20), n septurile de esut conjunctiv dintre fasciculele de muchi.

Fig. 19. esut conjunctiv n locul defectului. Activitatea esterazei nespecifice n celule separate. Coloraie: metoda Loida, n modificarea lui Gudumac i coaut. Ob. 40

54

Fig. 20. Corionul gingival n zona defectului. Esteraza nespecific manifest activitate doar n unele celule ale esutului conjunctiv. Coloraie: metoda Loida, n modificarea lui Gudumac i coaut. Ob. 40 Rezultatele obinute demonstreaz o sporire a activitii enzimelor-markeri ale celulelor implicate n osteogenez, stabilit prin metode histochimice. Activitatea sporit a fosfatazei acide n macrofage i osteoclaste este asociat cu procesul de inducie a osteogenezei, pe cnd macrofagele contribuie activ la nlturarea materialului implantat. Coninutul nalt de fosfataz alcalin denot un proces de difereniere activ a celulelor, care populeaz zona de implantare a materialului de adiie. n aceast zon se depisteaz multiple fibroblaste i osteoblaste care formeaz insule osteogene n esutul de granulaie sau acoper suprafaa traveelor osoase. La 30 de zile dup operaia cu inocularea materialului PAW 1, n zona defectului osos se observ un platou de esut osos nou-format, n centrul cruia persist o cavitate ngust ce conine resturi de material implantat. ntre esutul osos nou-format i peretele osos al defectului creat rmne o zon foarte ngust, ocupat de esut fibros bogat n vase sangvine, macrofage i osteoclaste situate pe suprafaa traveelor osoase (figura 21). n seciunile histologice din zonele mai profunde ale esutului studiat zona defectului este aproape complet ocupat de esut osos nouformat, esutul conjunctiv pstrndu-se n form de fie ngust numai pe suprafaa peretelui defectului (figura 22).

55

Fig. 21. Zona defectului osos, peste 30 de zile, n care s-a format os nou cu structur compact i omogen, nconjurat de o zon de esut fibros. Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10

Fig. 22. Travee osoase care nconjoar o zon de os fr caviti, nconjurat de o zon de esut conjunctiv. Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10

56

Reacia histochimic pentru depistarea activitii fosfatazei alcaline demonstreaz c enzima se manifest destul de moderat cu o tendin de micorare n unele celule ale esutului conjunctiv, format n zona defectului (figura 23) i n pereii din acest esut (figura 24).

Fig. 23. Sector din zona defectului cu coninut sczut de fosfataz alcalin. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 20

Fig. 24. Detaliu al piesei din figura 23

57

Fig. 25. esutul osos spongios. Activitate enzimatic n celulele din cavitile medulare ale osului i ale periostului. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 10 Dup 30 de zile se observ o stabilizare a activitii fosfatazei alcaline, care depinde de particularitile substratului studiat. esutul din regiunea defectului conine numeroase osteocite, pe cnd numrul osteoblastelor-posesori ai fosfatazei alcaline este micorat. n osteocitele traveelor de esut osos alveolar produsul reaciei lipsete, fiind prezent doar n celulele endostului, ale mduvei hematogene, precum i n celulele periostului (figura 25). Activitatea fosfatazei acide, la fel, este mai sczut dect dup 14 zile, dar n comparaie cu cea a fosfatazei alcaline este mult mai nalt. Ea se depisteza n celulele mduvei osoase, ale endostului (figura 26) i n celulele esutului conjunctiv al benzii nguste ntre esutul osos nouformat i peretele defectului creat n mandibul. Activitatea fosfatazei predomin att n esutul aderent periostului, ct i n peretele vaselor din periodont (figura 27). Dup cum s-a observat din preparatele histologice, la etapa aceasta exist sectoare de esut osos maturizat i, probabil, concomitent se produce procesul de remodelare a lui cu participarea activ a osteoclastelor. Aici are loc restructurarea regeneratului osos cu reminiscene de granule i membran din biovitroceramic. Incapsularea granulelor n-a fost observat.

58

Fig. 26. Travee de esut osos, pe suprafaa crora se evideniaz celule cu activitate enzimatic. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nastas i coaut. Ob. 10

Fig. 27. Activitate a fosfatazei acide n peretele vaselor sangvine din periodont. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nastas i coaut. Ob. 40 Dup 60 de zile de la intervenia chirurgical, defectul osos n mandibul este umplut cu structur osoas, care substituie complet esutul fibros. Se observ travee subiri de esut osos nou-

59

format; o reea n ochiurile creia se afl esut fibros i mduv osoas. n afar de aceast reea de esut osos mai compact mprejmuit de esut firbros (figura 28), n aceeai zon a defectului

Fig. 28. esut osos nou-format n fundul defectului. Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10 observm multiple travee osoase, separate printr-o fie subire de ligamentul periodontal de esut conjunctiv i un fragment de dentin (figura 29) cu iniierea cementului radicular. Mai profund n esutul fibros persist o zon de os mai compact, la periferia cruia sunt situate numeroase celule osoase tinere.

Fig. 29. esutul osos la limit cu ligamentul periodontal. Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10

60

Peste 60 de zile, locul defectului unde a fost implantat biovitroceramica este substituit de esut osos spongios, travee osoase nou-formate bine structurate, caviti cu mduv osoas, numeroase osteoblaste i osteoclaste pe suprafaa traveelor osoase (figura 30). n aceste termene, la fel ca n termenele anterioare, formarea osului nou are loc de la periferia (sau marginea) defectului spre centrul defectului. Procesul de osteogenez are loc formate, dar i n jurul particulelor de PAW 1. Materialul implantat nu are aciune iritant asupra esuturilor limitrofe, ceea ce este confirmat de lipsa procesului inflamator i de prezena procesului de osteogenez activ, care este nsoit concomitent de formarea elementelor mduvei osoase. n zonele periferice are loc ngroarea traveelor osoase, ceea ce constituie un indiciu al maturizrii lor. Pe msura maturizrii esutului osos format, dup 60 de zile n ele activitatea fosfatazei acide este mult mai sczut. O cantitate moderat de enzim se determin preponderent n periost i esutul fibros aderent, precum i n peretele vaselor sangvine din osul alveolar (figurile 31, 32). Activitate sporit de enzim manifest esutul periodoniului, al cementului dentar. prin apoziie pe suprafaa traveelor

Fig. 30. esut osos nou-format n locul defectului. Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10

61

Fig. 31. Activitatea fosfatazei acide n periostul i pereii vaselor sangvine la obolan peste 60 de zile dup implantarea PAW 1. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nastas i coaut. Ob. 40

Fig. 32. Activitatea moderat a fosfatazei acide n celulele esutului conjunctiv aderent periostului i n celulele periostului. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui Nastas i coaut. Ob. 40

62

La nivelul ligamentului periodontal, n imediata apropiere de cementul radicular i de periostul alveolar n celule se evideniaz un produs al reaciei care determin activitatea fosfatazei alcaline. ns activitatea sporit se relev doar n periostul alveolar, n esutul moale conjunctiv, iar n periodont reacia este moderat (figura 33).

Fig. 33. Seciune la limita dintre osul alveolar i esutul fibros al corionului gingival adiacent. n citoplasma celulelor se observ granule ale produsului de reacie. Ob. 10

Fig. 34. Detaliu din figura 33. Grupri de celule mari cu activitate enzimatic nalt. Coloraie: Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40

63

n citoplasma celulelor periostului se observ un produs al reaciei, sedimentat sub form de granule separate sau de aglomerri (figura 34). Dup 60 de zile, tot spaiul dintre os i implantant este umplut cu neostructur osoas care ulterior se mineralizeaz. Limita defectului nu se observ. Este bine evideniat reacia periostal a osului. Tabloul histologic nu manifest o deosebire principial n comparaie cu termenul de 30 de zile. n toate piesele histologice n-au fost observate procese inflamatoare sau modificri distructive i necroza esuturilor. De asemenea, n-au fost depistate granule de biovitroceramic. n unele sectoare exist reminiscene foarte mici ale materialului, care sunt supuse resorbiei. n alte sectoare traveele osoase cresc n dimensiuni i capt o structur lamelar, n comparaie cu termenul de 30 de zile. Aadar, n baza datelor noastre experimentale, preparatul PAW 1 a demonstrat c are caliti benefice, iar aplicarea lui contribuie la procesul activ de regenerare a osului. Formarea esutului osos nou are loc nemijlocit pe suprafaa granulelor de PAW 1, care manifest aciune osteoconductoare i, posibil, osteoinductoare. n baza rezultatilor obinute, considerm c PAW 1, care conine hidroxiapatit, colagen i wollastonit, este un biomaterial cu proprieti deosebite i poate fi recomandat n practica stomatologic pentru stimularea regenerrii osului resorbat n parodontitele marginale cronice. Studiul histochimic al procesului de regenerare a PAW 1 permite explicarea unor aspecte ale mecanismelor de regenerare reparativ a osului mandibular.

3.2.

Dinamica markerilor metabolismului osos n snge la animalele supuse experienei

n scopul evalurii aciunii biovitroceramicii asupra organismului animalelor am studiat dinamica unor indici biochimici special selectai nivelul markerilor metabolismului esutului osos, nivelul moleculelor medii, al substanelor necrotice, oxidului nitric n serul sangvin al obolanilor dup 14, 30 i 60 de zile de la implantarea biomaterialului PAW 1. Pentru a urmri procesele metabolice ce se produc n organism, a fost recoltat sngele animalelor experimentale la intervale diferite 14, 30 i 60 de zile. Indicii biochimici au fost determinai n serul sangvin, obinut dup centrifugarea probelor cu snge la 3000 turaii/min. Rezultatele obinute sunt expuse n tabelul 1. Analizele efectuate au reliefat creterea activitii fosfatazei alcaline termolabile de natur osoas dup 30 de zile, maximumul fiind atins dup 60 de zile + 20% (p<0,05) de la debutul experimentului.

64

Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% peste 60 de zile dup implantare, pe cnd la celelalte termene de cercetare modificrile acestei enzime sau dovedit a fi statistic neconcludente. Totodat, s-a constatat o cretere veridic a valorilor raportului dintre fosfataza alcalin osoas i fosfataza acid osoas la 60 de zile de la implantare cu 54 % (p<0,05). Modificrile constatate denot stimularea proceselor osteoregenerative n esutul mandibular sub influena remediilor folosite. Dup 30 de zile de la debutul experimentului, sub influena materialului implantat, are loc creterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanelor de natur nucleotidic (NN) cu 35% (p<0,05), precum i al oxidului nitiric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de zile valorile acestor indici manifest o tendin de diminuare: nivelul MM la acest termen de cercetare depea valorile-martor cu 29%, substanele NN cu 13%, iar oxidul nitric cu 29%. Creterea nivelului MM, al substanelor NN i al oxidului nitric n serul sangvin al animalelor experimentale sub influena materialului implantat indic aciunea lui osteoregeneratoare. Tabelul 1 Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului esutului osos, nivelul moleculelor medii, substanelor de natur nucleotidic, oxidului nitric n serul sangvin la animalele de laborator cu implanturi de biovitroceramic PAW 1
Condiiile de cercetare Nr. de animale Fosfataza alcalin termolabil (nmol/s/l) Fosfataza acid tartratrezistent (nmol/s/l) Coeficientul K Moleculele medii (un. conv.) Substanele NN (un. conv.) Oxidul nitric (mkm/l)

Dup 14 zile Dup 30 de zile Dup 60 de zile

4 4

214,018,11 2,760,19 237,425,3 (110%) 3,20,29 (109%) 2,150,2* (78%)

77,88,9 74,28,7 (95%)

0,3860,031 2,710,33 0,5220,05* 3,670,4* (135%) (135%)

1,54 0,12 2,6 0,27* (151%) 2,18 0,34 (128%)

258,225,6 (120%)

120,110,2* 0,4990,053 3,050,17 (154%) (129%) (113%)

Not: Veridicitatea n comparaie cu valorile iniiale: *p < 0,05; Coeficientul K raportul dintre fosfataza alcalin termolabil i fosfataza acida tartratrezistent; Substanele NN substanele de natur nucleotidic.

65

Capitolul IV. REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX AL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE 4.1. Particularitile evoluiei clinice a parodontitei marginale cronice
Dup cum am menionat anterior, actualul studiu are la baz examinarea i tratamentul unui lot de 94 de pacieni (62 femei i 32 brbai) cu vrsta ntre 31 i 60 de ani cu parodontit marginal cronic. Pacienii au solicitat asisten medical n Clinica Stomatologic Universitar a USMF ,,N. Testemianu. Cauzele principale ale adresrilor au fost sngerrile gingivale, mirosul fetid din cavitatea oral, senzaiile dezagreabile n gingie i n apofizele alveolare, mobilitatea dinilor i alte simptome. n conformitate cu sarcinile trasate, acest lot de pacieni a fost divizat n dou grupe. n lotul de studiu au fost selectai 56 de pacieni (41 femei i 15 brbai) cu vrsta cuprins ntre 31 i 61 de ani. n lotul-martor au fost inclui 38 de pacieni (21 femei i 17 brbai) avnd vrsta ntre 31 i 61 de ani cu aceleai forme clinice ale parodontitei marginale cronice. Pentru a obine date viridice n compararea rezultatelor tratamentului pacienilor din cele dou grupe, au fost selectai pacieni de aceeai vrst, cu aceleai forme clinice ale maladiei vizate (figura 35).

41-50 30 25 20 15 10 5 0 31-40 41-50 51-60 Grupa de studiu 13 28 15 Grupa-martor 9 17 12 31-40 41-50 51-60 51-60 31-40

Fig. 35. Repartiia pacienilor dup vrst n funcie de evoluia i manifestrile clinice ale entitii morbide studiate, au fost evideniate urmtoarele forme morfolezionale ale parodontitelor marginale cronice: forma medie

66

n 48 de cazuri (51,06%), forma medie-grav n 33 de cazuri (35,16%) i forma grav n 13 cazuri (13,78%) (figura 36).

35,16% form medie form medie-grav 51,06% 13,78% form grav

Fig. 36. Raportul procentual dintre formele clinice ale parodontitelor marginale cronice Tabelul 2 Repartiia pacienilor cu parodontit marginal cronic dup formele clinice Gravitatea procesului de studiu Parodontit de gravitate medie Parodontit de gravitate medie-grav Parodontit grav Total 31(55,35%) 18(32,15%) 7(12,5%) 56(100%) Lotul martor 17(44,73%) 15(39,47%) 6(15,8%) 38(100%) 48 (51,06%) 33 (35,16%) 13 (13,78%) 94 (100%) Total

Datele clinico-radiografice denot c evoluia clinic n form clasic a parodontitelor marginale cronice caracteristic numai unei forme nozologice, este dificil de constatat. La una i aceeai persoan, mai ales n formele avansate, putem depista simptome caracteristice pentru dou sau chiar 3 forme ale procesului patologic parodontal. n aceast selecie ne-am condus de tabloul clinic clasic i de coeficientul de gravitate caracteristic fiecrui pacient. n cazurile cnd coeficientul de afectare era aproape egal, am considerat necesar de a nota prin dou forme ale leziunii. n ambele grupe s-a efectuat tratamentul complex, care includea msuri locale i generale (la prezena indicaiilor), cu excepia faptului c pacienii grupei de baz erau supui de asemenea tratamentului chirurgical operaie cu lambou muco-periostal i plastia osului cu materialul de adiie PAW 1. n conformitate cu diagnosticul, loturile de pacieni au fost ealonate n felul urmtor (tabelul 2).
67

Scopul investigaiilor clinice consta n stabilirea corect a diagnosticului afeciunii, aplicarea unui tratament complex adecvat i determinarea eficacitii tratamentului parodontitelor marginale cronice cu i fr aplicarea metodelor chirurgicale, folosind ca remediu de adiie n suprimarea pungilor parodontale materialul biovitroceramica PAW 1. La selectarea pacienilor s-a inut cont de dorina fiecrei persoane n alegerea metodelor de tratament. Avnd n vedere c patologia parodoniului este plurisimptomatic, examenul pacienilor era complex (clinic, paraclinic, examenul repetat n timp). Din anamnez, n discuii cu pacienii se putea concretiza motivul prezentrii la medic (date reflectate n tabelul 3) i particularitile evoluiei parodontitelor marginale cronice. Tabelul 3 Simptomele parodontitelor marginale cronice Nr. ord. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Simptomele Sngerri la periaj Sngerri la masticaie Senzaii dezagreabile n gingie i osul maxilarelor Creterea n volum a gingiei Apariia rotunjirii papilelor gingivale Mobilitate dentar Dureri ale dinilor cauzate de factori chimici i termici Miros fetid din cavitatea oral 42 (75%) Secreie purulent Sngerri spontane Dificulti la masticaie Tulburri de vorbire i fizionomie Fistule 4 (7,14%) 1 (2,63%) 5 (5,31%) 27 (48,21%) 19 (33,92%) 19 (33,92%) 7 (12,5%) 15 (39,47%) 15 (39,47%) 8 (21,05%) 11 (28,94%) 6 (15,78%) 57 (60,63%) 42 (44,68%) 27 (28,72%) 30 (31,91%) 13 (13,82%) 49 (87,5%) 43 (76,78%) 32 (84,21%) 27 (71,05%) 81 (86,17%) 70 (74,46%) 51 ( 91,07%) 51 (91,07%) 32 (84,21%) 35 (92,10%) 83 (88,29%) 86 (91,48%) Numrul pacienilor n grupa de studiu 56 (100%) 56 (100%) 56 (100%) Numrul pacienilor n grupa-martor 38 (100 %) 38 (100 %) 38 (100 %) 94 (100%) 94 (100%) 94 (100%) Total

68

Aadar, din datele anamnezei s-a constatat c pacienii ambelor grupe au expus ndeosebi simptome caracteristice parodontitelor marginale cronice avansate: sngerri la periaj, masticaie i secionarea alimentelor dure; senzaii neplcute n odonton n stare de repaus; miros fetid din cavitatea bucal; creterea n volum i rotunjirea papilelor interdentare; dureri n dini de la excitanii termici i chimici. n timpul examenului pacienilor se atrgea atenie la momentul apariiei primelor simptome ale leziunii i la modul de declanare a acestui proces (mobilitatea, sngerrile, supuraia etc.). n timpul examenului endobucal se studia starea arcadelor dentare, a mucoasei orale, umiditatea i caracterul salivei. Examenul obiectiv includea stabilirea culorii, formei i volumului versantelor papilelor gingivale interdentare. De obicei, papilele interdentare erau modificate la toi parametrii menionai. La studierea mucoasei gingivale n 5 (5,21%) cazuri au fost depistate fistule parodontale. Pentru ele, spre deosebire de fistulele periodontale, este caracteristic localizarea mai aproape de gingia marginal. Starea dinilor i necesitatea de tratament erau nregistrate n formula dentar completat conform sistemului recomandat de FDI. Starea esuturilor parodontale a fost apreciat n conformitate cu indicele CPITM (Indicele Parodontal al Nevoilor de Tratament), propus de Aimano i adoptat de FDI n 1982 i recunoscut de OMS. La determinarea prezenei pungilor parodontale am folosit sonda parodontal butonat, propus de OMS, lund n consideraie i fora aplicativ pe sonda butonat, care nu trebuie s depeasc 20 g. Sondarea poate fi deviat n componentul operator (determinarea profunzimii pungii parodontale) i componentul senzitiv (pentru depistarea tartrului subgingival). n parodontita marginal cronic de gravitate medie pungile parodontale erau de 4-5 mm, n forma grav de la 6 pn la 8 mm inclusiv (tabelul 4). Tabelul 4 Profunzimea pungilor parodontale la pacienii examinai Formele clinice ale parodontitei marginale cronice Medie Medie-grav Grav Total Grupa de studiu Profunzimea pungilor (mm) 4 20 20 5 11 3 14 6 9 2 11 7 6 3 9 8 2 2 56 Grupa-martor Profunzimea pungilor (mm) 4 9 9 5 8 4 12 6 7 1 8 7 4 3 7 8 2 2 38

Valorile medii ale adncimii pungilor pn la tratament sunt similare n ambele grupe de pacieni.
69

Dup cum reiese din tabelul 4, n formele grave pungile parodontale pot fi foarte profunde. Aprecierea profunzimii pungilor s-a efectuat n 6 puncte ale fiecrui dinte. Datele obinute denot c pungile parodontale n formele leziunilor menionate persistau n toate cazurile, ns n diferite puncte aveau profunzime diferit. Cele mai profunde sunt pungile n punctele distale att vestibular, ct i oral, apoi cele meziale, dar cu puin precdere spre oral. Referitor la profunzimea pungilor pe mijlocul feelor vestibulare i orale, am stabilit c ele sunt mai superficiale, cauzele acestei situaii fiind urmtoarele: a) sub aciunea alimentelor i a esuturilor limitrofe (jugale i lingvale) are loc autocurarea mecanic a acestor zone ale gingiei; b) lama osoas a pereilor vestibular i oral este mai groas dect corticala intern a osului alveolar, care are i o construcie anatomic cribriform. Aadar, putem meniona c o particularitate de evoluie a parodontitei marginale cronice este aceea c procesul inflamator-distructiv se declaneaz i decurge mai rapid n zonele proximale. Acest proces depinde direct de acumulrile de plac bacterian supra- i subgingival, iar nsi evoluia este favorizat de structura osului alveolar propriu-zis al apofizelor alveolare. Odat cu aprecierea profunzimii pungilor parodontale, a fost studiat i prezena coninutului lor (tartru subgingival, granulaii, secreie purulent etc.). Determinarea secreiei din pungile parodontale se face prin presiunea digital sau cu ajutorul unui bulete de vat de la mucoasa ataat spre marginea liber a gingiei. n acest caz la coletul dentar apare coninutul lichid al pungii parodontale. n acelai timp, palparea mucoasei gingivale n vederea stabilirii prezenei pungilor profunde le provoac senzaii neplcute pacienilor examinai. Un indiciu important sunt eliminrile exudatului i caracterul lui. Prezena eliminrilor purulente denot o acutizare a procesului inflamator-distructiv n esuturile parodoniului marginal i o evoluie cronic mai ndelungat. Examenul pungii parodontale n regiunea dinilor parodontotici a artat c de cele mai multe ori coninutul ei este puroios, cu detritus gingival. Tabelul 5 Prezena exudatului n pungile parodontale Grupa Total pacieni 56 38 94 Pungi cu eliminri abs. 45 29 74 % 80,35% 76,3% 78,7% Numrul dinilor cu pungi 288 145 Numrul mediu al dinilor la un pacient 6,4 5

Grupa de studiu Grupa-martor Total

70

Datele tabelului 5 denot c eliminrile purulente din pungile parodontale la pacineii examinai sunt destul de frecvente (78,7%). La cei 56 de bolnavi din grupa de studiu au fost observate eliminri n 80,35% cazuri (288 de dini) cu pungi parodontale, ceea ce nseamn c fiecrui pacient n medie i revin cte 6,4 dini din pungile crora se elimin coninut purulent. n grupa-martor procentul este mai mic 76,3% cu eliminri din pungile parodontale la 29 pacieni, fiecruia revenindu-i cte 5 dini. Astfel, putem concluziona c posibilitatea de intoxicare i de sensibilizare a organismului la aceti bolnavi este sporit. Obiectivizarea statusului parodontal a fost efectuat pe baza indicelui OHI (GreenVermilion 1960, 1964), a indicelui parodontal PI (Russell, 1956), a probei Schiller-Pisarev, a indicelui Fuchs. Datele obinute sunt reflectate n tabelul 6. Tabelul 6 Valoarea medie a indicilor n corelaie cu forma clinic a parodontitei Forma medie Indicii Grupa de studiu Numrul pacienilor 1. Green-Vermilion (OHI) 2. Russel (PI) 3. Fuchs 4. Testul Schiller-Pisarev 31 2,41 3,09 0,51 pozitiv 17 2,42 3,11 0,51 pozitiv 18 2,47 4,49 0,48 pozitiv 15 2,46 4,51 0,47 pozitiv 7 3,42 6,50 0,40 pozitiv 6 3,39 6,51 0,40 pozitiv Grupamartor Forma medie-grav Grupa de studiu Grupamartor Forma grav Grupa de studiu Grupamartor

Mobilitatea dentar este consecina unor modificri patologice complexe n sistemul de fixare i meninere a dinilor. Factorul prioritar l constituie distrucia esuturilor parodontale de susinere i dereglarea lor funcional. Exist mai multe metode de determinare a mobilitii dinilor: cu ajutorul pensei, prin presiunea digital asupra dinilor, aceasta din urm putnd fi uor confundat, conform prerii unor clinicieni, cu mobilitatea fiziologic a dinilor. Mobilitatea fiziologic dentar este rezultatul deplasrii intraalveolare a rdcinii i a deformaiei elastice a pereilor alveolelor, dar ea este reversibil. Un rol important n dezvoltarea mobilitii patologice l au procesul inflamator-distructiv al parodoniului de susinere, ocluzia traumatic, bruxismul n procesul inflamator prezent. Bruxismul fr modificri n parodont nu produce distrucii parodontale i formarea pungilor, el favorizeaz

71

lrgirea spaiului periodontal. Ocluzia traumatic i bruxismul, caracterizate prin inflamaia esuturilor, pot grbi evoluia procesului distructiv al apofizelor alveolare. Aadar, mobilitatea patologic a dinilor n parodontite este consecina procesului inflamator-distructiv, determinat de aciunea produselor plcii bacteriene subgingivale. Metaboliii bacteriilor menin procesul inflamator. Mobilitatea patologic dentar a fost determinat prin metoda tradiional cu ajutorul pensei i estimat prin trei grade de mobilitate. Dei din anamnez s-a constatat mobilitatea dinilor numai la 71 de persoane (49 din grupa de studiu i 32 din grupa-martor), examenul instrumental practic a confirmat prezena acesteia la toi pacienii examinai. Rezultatele obinute n timpul examenului endobucal sunt reflectate n tabelul 7. Tabelul 7 Gradul de mobilitate a dinilor la pacieni pn la tratament Gradul de mobilitate I II III Total studiu 28 (48,27%) 3 (10,7%) 0 31 Parodontit forma medie Grupa de Grupamartor 15 (25,86%) 2 (7,14%) 0 17 Parodontit forma medie-grav Grupa de studiu 8 7 (25%) 3 18 Grupamartor 7 6 (21,42%) 2 15 studiu 0 5 (17,85%) 2 7 Parodontit forma grav Grupa de Grupamartor 0 5 (17,85%) 1 6 58 (61,7%) 28 (29,78%) 8 (8,52%) 94(100%) Pacieni Total

(13,79%) (12,06%)

Dup cum reiese din tabelul 7, n 61,7% din cazuri a fost prezent mobilitatea dinilor de gradul I, n 29,78% mobilitatea de gradul II i numai n 8,52% din cazuri a fost depistat mobilitatea de gradul III.

4.2. Tratamentul preliminar

Dup stabilirea diagnosticului, pacienii ambelor grupe erau supui unui tratament preliminar. Concomitent cu asanarea cavitii bucale, din primele vizite o deosebit importan i se atribuia instruirii pacientului privitor la rolul plcii bacteriene n evoluia afeciunilor parodontale i efectuarea unui periaj odontal corect. n condiii de clinic, bolnavul exercita tehnica periajului odontal i controlul eficienei acestei proceduri cu ajutorul revelatoarelor de plac bacterian. Mai

72

frecvent n calitate de remediu revelator au fost utilizate pastilele Dinal, produse de firma StomaDent din Rusia. Pacienii din ambele grupe au beneficiat de un program de instruire n vederea plcii bacteriene. Ei erau informai asupra faptului c periajul este o msur foarte important n evoluia i prevenirea recidivelor parodontitelor dup tratament. De asemenea, o msur important este asanarea cavitii bucale cu lichidarea factorilor locali, care pot contribui la meninerea procesului inflamator n esuturile parodoniului. n primul rnd, se efectua tratamentul cariei i al complicaiilor acesteia (obturarea i reobturarea cavitilor, tratamentul pulpitelor i depulparea dinilor cu mobilitate de gradul III). Obturarea i refacerea unor obturaii defectuoase se fcea cu restabilirea punctelor de contact dup indicaii. n cazul cnd persistau spaieri interdentare, punctele de contact la obturarea cavitilor proximale nu se restabileau. Detartrajul manual i cu ajutorul aparatului ultrasonic Selector U-2 preceda obturarea cavitilor carioase. n cazurile cnd detartrajul se efectua manual, aprea necesitatea de a prelungi tratamentul preliminar pn la 6-7 zile, pe cnd detartrajul ultrasonic necesita 2-3 edine. Pregtirea preoperatorie i conservatoare includea msuri curative pentru jugularea procesului inflamator. Timp de 5-6 zile nainte de intervenia chirurgical att pacienilor din grupa de studiu, ct i celor din grupa-martor li se aplica un tratament antiinflamator local, care consta din urmtoarele proceduri: irigaii abundente ale pungilor parodontale cu soluie de clorhexidin de 0,05%, soluie de furacilin 1:5 000; instilaii cu sol. de iodinol; aplicarea unguentului Metroghil Denta. Pacienilor li se recomandau gargarisme abundente, de 7-8 ori n zi cu fierturi de plante medicinale (mueel, salvie, pojarni s.a.). Tuturor pacienilor li se administra trihopol cte 0,25 g de 2 ori pe zi timp de 2-4 zile nainte de intervenia chirurgical, iar n formele medie-grav i grav hiposensibilizante. n cazurile de acutizare sau cnd procesul decurgea lent, bolnavilor li se administrau antibiotice (doxiciclina) sau intramucozal sol. de 1% de dalargin 1-2 ml. Folosirea preparatelor menionate sporea efectul curativ i reducea perioada preoperatorie pn la 4-5 zile. Dup tratamentul local, care suprima inflamaia, i dup detartraj, n unele cazuri pacienii prezentau acuze sub form de dureri la rece, fierbinte, dulce n regiunea coletului dentar. Combaterea acestor senzaii se fcea prin badijonarea coletelor dinilor cu lac fluorat. Tratamentul pacienilor din grupa-martor se prelungea prin aciunea asupra procesului inflamator i asupra pungilor parodontale cu remedii antiinflamatoare sub form de instilaii i aplicaii (Metroghil Denta, metronidazol, enzime proteolitice). Bolnavii acestei grupe au fost supui chiuretajului nchis al pungilor parodontale. n 5 cazuri dup chiuretajul nchis n pungi au fost introduse membrane din biovitroceramic. Dup pregtirea preliminar, durata cursului de tratament era de 10-14 zile.
73

Dup pregtirea preoperatorie, pacienii lotului experimental erau supui tratamentului chirurgical, dar numai n cazurile cnd eram convini c pacienii au nsuit i efectuau corect tehnica periajului odontal, ultima se aprecia prin determinarea indicelui igienei orale.

4.3. Tratamentul chirurgical

Acest tratament se efectua prin operaii cu lambou. Dup prelucrarea cmpului operator cu soluie de clorhexidin 0,02% se face anestezie troncular i infiltrativ cu soluie de ubestezin de 4% 1,7 ml, apoi cu bisturiul cu lam nr. 15 se efectueaz o incizie orizontal intrasulcular i prin vrful papilelor interdentare pn la dinte sau osul apofizei alveolare, urmat de decolarea lamboului muco-periostal din ambele pri (vestibular i oral) pn la osul sntos. Incizia orizontal, paralel cu festonul gingival, permite excizia gingiei marginale, care conine epiteliu sulcular deteriorat mpreun cu esutul granulos din pungile parodontale. Dup formarea lamboului, cu ajutorul chiuretelor Grecey i ultrasonic se face chiuretajul cmpului operator cu nlturarea complet a esutului granular i a cementului necrozat de pe rdcinile dinilor. Chiuretajul osului se efectueaz cu o deosebit acuratee, minuios cu nlturarea nu numai a zonelor ramolite, dar i a crestelor ascuite. Cu instrumente abrazive diamantate la turaii mici se rotunjesc vrfurile ascuite ale osului lezat. Pe parcursul interveniei chirurgicale plaga se spal cu ser fiziologic steril, se verific dac nu exist reminiscene de esut granular, cement necrozat, din nou se spal i se usuc prin tamponare. Rdcinile dinilor se prelucreaz cu acid citric PH-1 timp de 30 de sec. Ulterior se provoac o sngerare uoar, pentru a forma mici cheaguri de snge aderente de esuturi. n plag se introduc granule de biovitroceramic PAW1, iar n regiunea coletului dentar se adapteaz membrane din acelai material. Se controleaz prezena granulelor materialului de adiie n defectele osoase. Este important ca granulele i membranele s se mbibe bine cu snge. Prin aplicarea la colet a membranelor PAW1 se obine o obstacolare a proliferrii epiteliului oral n plag. n unele cazuri n plag pot ptrunde celulele epiteliale din gingie care, dup cum menioneaz V. Severineanu (1999), peste 1224 de ore se multiplic i acoper esuturile de granulaie, care se maturizeaz n esut conjunctiv. Epiteliul regenerat se fixeaz deasupra esutului nou-format. Suturile se aplic cu fir neresorbabil nr. 5 prin fiecare spaiu interdentar. Firul se trece prin ambele lambouri i se nnoad vestibular. Dinii din sectorul operat se imobilizeaz cu atele din material fotopolimerizabil i acrilate. Suturile se nltur la a 9 12-a zi. n perioada postoperatorie se indic pansament rece sau aplicarea pansamentului curativ cu pasta COE-PAC (USA). Pacienilor li se indic diet lichid cu alimente terciuite, metronidazol

74

cte 0,25 g de 2 ori n 24 ore timp de 2-4 zile, analgezice, hiposensibilizante, antibiotice. Local gargar cu clorhexidin de 0,05% timp de 7-10 zile, soluie de stomatidin, fierturi din plante medicinale. Cltirile se fac ncepnd cu ziua a dou dup operaie, cu soluii cldue (20). Pe msura necesitii, putem recurge la aplicaii cu caratolin, ulei de ctin alb, soluii uleioase ale vitaminei A i E, ulei de mce.

4.4. Tratamentul protetic

Metode de tratament protetic au fost aplicate unui numr de 57 (60,63%) pacieni din lotul total examinat. Din numrul total de pacieni examinai, arcade dentare intacte au avut 85 (90,4%) persoane (50 din grupa de studiu i 35 din grupa-martor). n celelalte 9 cazuri au fost diagnosticate defecte pariale: la 5 pacieni clasa III dup Kenedy, iar la 4 clasa IV. La 12 pacieni, concomitent cu alte dereglri, s-au depistat diasteme i / sau treme. Tratamentul protetic cu restabilirea integritii arcadelor dentare a fost efectuat peste 2-3 luni dup intervenia chirurgical, iar pacienilor din grupa de control peste 15-30 de zile dup terminarea tratamentului conservator. Metodele de tratament protetic aveau ca scop repartizarea corect, uniform a forelor de masticaie, suprimarea ocluziei traumatice, restabilirea integritii funcionale a arcadelor dentare i, prin aceasta, crearea condiiilor optime de funcionare a odontonului lezat. Ocluzia traumatic s-a constatat n 24 de cazuri 15 pacieni din grupa de studiu i 9 din grupamartor. lefuirea selectiv se efectua peste 2-3 zile dup suprimarea factorilor locali n baza ocluzogramei primite nainte de tratamentul chirurghical.

Fig. 37. Ocluzograma pacientei M. nainte de tratamentul chirugical

75

Observaiile noastre denot c dup suprimarea procesului inflamator din esuturile parodontale dinii se repoziioneaz, iar ocluzia traumatic se micoreaz. Aadar, prin ndeprtarea contactelor premature dento-dentare se anuleaz zonele declanatoare ale procesului patologic din parodoniu. lefuirea selectiv se efectua cu mare precauie, deoarece aceast intervenie prezint unele inconveniene de ordin fizionomic i provoac sensibilitate dentar. n acelai timp, nu ntotdeauna aceast metod este suficient parodontal. Diagnosticul contactelor premature se efectua prin marcajul contactelor cu ajutorul hrtiei de articulaie i cu bandolete de cear cu o grosime de 0,2 mm. Acolo unde existau contacte premature, ceara se perfora sau era mpins spre periferia cuspizilor. lefuirea contactelor se fcea cu instrumente abrazive diamantate cu granulaii fine, dup care suprafaa lefuit se acoperea cu lac fluorat. Pacienilor li se recomanda periajul dentar i aplicaii de 2-3 ori n zi cu paste dentare cu coninut de fluor Colgate, Fluorodent etc. n unele cazuri au fost obinute rezultate bune n tratamentul hiperesteziei n urma utilizrii sistemelor adezive fotopolimerizabile. n formele parodontitelor marginale cronice de gravitate medie lefuirea selectiv era suficient pentru stabilizarea procesului. n cazurile de parodontit marginal de gravitate mediegrav i grav avnd gradul II-III de mobilitate a dinilor, n scopul imobilizrii, se aplicau atele vestibulo-orale din acrilate i materiale compozite. Datele referitoare la imobilizarea dinilor i la tratamentul protetic sunt reflectate n tabelul 8. Tabelul 8 Metode de imobilizare i de tratament protetic Metoda de tratament 1. lefuirea selectiv 2. Imobilizarea temporar: Atele din acrilate Atele din compozite Metaloacrilate Metaloceramic 7 8 4 2 36 5 4 3 21 12 12 4 5 57 Total pacieni n: Grupa de studiu 15 Grupa-martor 9 24 Total pentru a crea condiii optime de funcionare a complexului

3. Lucrri protetice din:

Total

76

Dup cum reiese din tabelul 8, 57 de pacieni au beneficiat de tratament protetic. Imobilizarea dinilor s-a efectuat prin aplicarea atelelor confecionate individual unimomentan. Termenul de imobilizare s-a stabilit individual, de la 2 la 6 luni. Durata imobilizrii a fost determinat de starea esuturilor parodontale dup tratament. Ca indici erau considerate restabilirea osului n cazul intervenei chirurgicale i starea de remisiune n tratamentul conservator, dictate de datele clinico-radiologice.

4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical i celui conservator

Scopul tratamentului chirurgical n tratamentul complex al afeciunii date a fost evaluarea procesului de regenerare tisular ghidat cu aplicarea materialului de adiie biovitroceramica PAW 1. n perioada postoperatorie rezultatele tratamentului au fost evaluate pe o scar de trei grade: bune, n cazul cnd rezultatele tratamentului complex i celui chirurgical au dus la lichidarea deplin a procesului inflamator-distructiv n esuturile parodontale; satisfctoare, cnd rezultatele sunt bune, dar mai persist unele semne de inflamaie; nesatisfctoare n cazul cnd se meninea edemul i hiperemia gingiei marginale. n baza observaiilor, dup efectuarea operaiilor cu lambou, n perioada postoperatorie s-a constatat c la majoritatea pacienilor procesul de vindecare evolua normal. Totui, n 11 (19,64%) cazuri a aprut edemul esuturilor moi; n 9 (16,07%) cazuri a fost pronunat hiperestezia esuturilor dentare dure, iar ntr-un caz a avut loc eliminarea granulelor de biovitroceramic dintr-un sector. Aceste aspecte noi le-am considerat drept complicaii n catamneza precoce. Edemul buzei i al gingiei au aprut mai frecvent atunci cnd pungile osoase erau profunde, cu distrucia esutului osos pe vertical. Edemul esuturilor adiacente a aprut la primii pacieni operai, ns n urma administrrii antibioticelor cu scop de profilaxie procesul a fost redus numai la gingie. Edemul gingiei i al mucoasei pe plica de tranziie disprea peste 2-3 zile dup operaie, iar mobilitatea dinilor disprea la a 5-a a 6-a zi. Hipersensibilitatea postoperatorie a esuturilor dentare a fost favorizat de retracia gingival i, dup cum am menionat anterior, de denudarea coletelor dup nlturarea depozitelor dentare, care pn la intervenia chirurgical blocau transmiterea iritaiilor factorilor din cavitatea oral spre pulp. Hipersensibilitatea disprea dup badijonarea coletelor dentare cu lac fluorat (Fluorodent). Eliminarea granulelor de PAW 1 a aprut acolo unde acestea au fost aplicate n exces, iar adoptarea membranei la colet a fost, probabil, nesatisfctoare, sau n urma inflamaiei putea aprea un spaiu mic ntre membran i esutul dentar. Alte complicaii n perioada postoperatorie n-au fost observate.

77

n toate cazurile, dup tratamentul chirurgical plaga s-a cicatrizat per primam. Deci, micorarea termenelor de pregtire preoperatorie n-a dus la apariia complicaiilor. Aceasta confirm faptul c un tratament minuios preliminar cu nlturarea factorilor locali, n special a plcii bacteriene, tartrului dentar, granulaiilor i cementului necrozat, creeaz un teren favorabil pentru chirurgia parodontal, iar materialul PAW 1, avnd capaciti osteoinductoare, stimuleaz procesul de regenerare a esuturilor parodontale lezate. Analiza datelor obinute de noi peste 3 luni dup intervenia chirurgical a artat c indicii parodontali la cei 56 de pacieni reveneau aproape de nivelul normal, iar radiologic s-a observat stabilizarea procesului. Dup 6 luni de la tratament la toi pacienii apare o tendin de restabilire a septurilor interdentare cu sporirea contrastului claritii imaginii structurale a osului apofizei alveolare. Lama compact cortical este radioopac. La un pacient, n regiunea septului interdentar dintre dinii 35, 36 procesul s-a stopat i a rmas la acelai nivel, dei clinic nu s-a observat proces inflamator n aceast zon a mucoasei gingivale. Procesul s-a oprit la faza iniial de pn la tratament, dei n alte zone septurile interdentare manifestau sporirea procesului de osteogenez. La pacienii din grupa-martor nu s-a nregistrat mbuntirea neoosteogenezei apofizelor alveolare. Dup cum arat datele ortopantomografiei, n osul apofizelor alveolare s-a instalat o stare de remisiune lipsa focarelor de resorbie i osteoporoz pronunat; pe alocuri s-a observat osteoscleroza. Aadar, la pacienii supui interveniilor chirurgicale lichidarea complet a inflamaiei este nsoit de restabilirea osteogenezei cu creterea septurilor interdentare, pe cnd n grupa-martor, unde procesul mai persist, starea esutului parodontal se amelioreaz, ns fr a se forma os nou n zonele unde el a fost distrus; el rmne la gradul de liz din momentul stabilirii diagnosticului. A fost studiat n dinamic statusul parodontal al pacienilor din ambele grupe. Dinamica acestor indici n diferite termene de observaie este reflectat n tabelul 9. Din datele tabelului putem constata c rezultate mai bune au fost obinute la pacienii tratai prin operaii cu lambou dect la cei din grupa-martor. Datele obinute de noi n alte cercetri demonstreaz evident restabilirea esutului osos sub influena osteoinductoare a materialului de adiie PAW 1. n acelai timp, trebuie de menionat c pacienii din grupa de studiu aveau o mai mare responsabilitate fa de starea sntii cavitii orale. Igiena bucal corect a fost obinut n 96,4% cazuri i doar n 3,6% cazuri (2 pacieni), n termen de peste 3 luni de la operaie, s-a relevat placa bacterian n regiunea dinilor 36, 37, ceea ce a favorizat apariia recidivelor sub form de gingivit cronic cataral forma uoar. Dup efectuarea tratamentului local antiinflamator i corecia igienei bucale, inflamaia a disprut; starea esutului osos era bun.

78

Tabelul 9 Indicii generali parodontali pe grupe n diferite termene de observaie Grupa de studiu Termenele de observaie Nr. pacienilor PI- (Russell) Indicele GreenVermillion Pn la tratament 3 luni dup tratament 6 luni dup tratament 12 luni dup tratament 24 luni dup tratament 50 4,250,14 2,170,13 0,790,02 32 4,120,14 2,420,12 0,470,02 50 4,80,13 2,050,1 0,570,02 36 3,90,14 2,350,15 0,470,02 50 4,120,14 2,150,12 0,550,02 36 4,150,13 2,400,15 0,470,02 52 4,200,14 2,160,13 0,460,01 36 4,50,13 3,110,15 0,460,02 56 6,500,15 2,430,11 0,460,01 38 6,510,15 3,200,15 0,460,02 Indicele Fuchs Nr. pacienilor Grupamartor PI (Russell) Indicele GreenVermillion Indicele Fuchs

79

Tabelul 10 Simptomele parodontitelor marginale cronice dup 24 de luni de la tratament Simptome Grupa de studiu 50 pacieni 12 luni Sngerri la periaj Sngerri la masticaie Senzaii dezagreabile n gingie i osul maxilarelor Creterea n volum a gingiei Apariia rotunjirii papilelor gingivale Mobilitatea dentar Dureri ale dinilor de la factori chimici i termici Miros fetid din cavitatea oral Secreie purulent Sngerri spontane Dificulti la masticaie Tulburri de vorbire i fizionomie Fistule Total 0 0 0 0 0 0 18 (36%) 0 0 0 0 0 0 15 (30%) 0 2 0 0 0 0 16 (44,4%) 0 0 0 0 0 0 17 (53,1%) 0 2 0 0 0 0 34 (39,5%) 0 0 0 0 0 0 32 (39%)
80

Grupa-martor 36 pacieni 12 luni 3 0 3 3 3 13 0 24 luni 1 0 1 1 1 13 0 12 luni 4 0 3 3 3 30 0

Total 86 pacieni 24 luni 1 0 1 1 1 28 0

24 luni 0 0 0 0 0 15 0

1 0 0 0 0 17 0

n catamneza tardiv, dup 12 i 24 de luni, acutizarea parodontitei marginale cronice forma grav a avut loc ntr-un singur caz n grupa de studiu, ceea ce alctuiete 2%, pe cnd la pacienii din grupa-martor n 8,3% cazuri din numrul pacienilor examinai. n catamneza tardiv (12 i 24 de luni) au fost studiate i simptomele parodontitelor marginale cronice dup tratament. Rezultatele sunt expuse n tabelul 10. Datele denot c mobilitatea dinilor s-a pstrat la 15 pacieni din grupa de baz i 13 din grupa-martor, dar ea corespunde gradelor I-II. Datele obinute confirm faptul c tratamentul chirurgical cu aplicaia operaiilor cu lambou, n combinare cu metodele de regenerare tisular ghidat, sunt mult mai eficiente n tratamentul complex al parodontitelor. Aplicarea acestor metode creeaz posibiliti mai favorabile pentru nlturarea factorilor cauzali locali, pe cnd metodele conservatoare cu utilizarea chiuretajului nchis nu ofer astfel de posibiliti, fiind imposibil de a nltura toate produsele formate n urma dezagregrii esuturilor parodontale. Datele radiografice au demonstrat stoparea procesului i instalarea fazei de remisiune la pacienii din grupa de control, pe cnd la pacienii din grupa de studiu restabilirea de diferite grade a septurilor interdentare avea loc n 98,1% din cazurile examinate. Astfel, prin interveniile chirurgicale, efectuate n cadrul tratamentului complex al parodontitei marginale cronice, se rezolv concomitent cteva probleme: suprimarea pungilor osoase, reconstruirea parodoniului funcional prin plastia osului cu utilizarea PAW 1 i, n final, lichidarea focarelor stomatogene de infecie i de sensibilizare a organismului. Aadar, pe baza rezultatelor obinute n lotul experimental la sfritul seriei curative i ale observaiilor n catamneza precoce i cea tardiv (n decurs de 2 ani), putem concluziona c tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice, care include aplicarea materialului PAW 1 prin intermediul interveniei chirurgicale, este net avantajos n comparaie cu terapia conservatoare a maladiei respective. n vederea confirmrii metodei de tratament complex cu utilizarea operaiei cu lambou n combinaie cu PAW 1, prezentm urmtorul caz clinic: pacienta S. (fia de observaie nr. 39, anul naterii 1964, domiciliat n or. Chiinu) s-a adresat la Clinica Stomatologic Universitar a USMF N. Testemianu cu urmtoarele acuze: sngerarea gingiei, miros fetid din cavitatea oral, mobilitate a dinilor (figura 38). Din anamnez s-a stabilit c sngerrile gingiei au aprut cu 5-6 ani n urm. Anterior s-a adresat la medic de cteva ori, i s-a efectuat un tratament, dup care a observat mbuntirea strii, ns dup 5-6 luni apreau recidive.

81

Din anamneza vieii: neag obiceiuri vicioase, se consider sntoas. Examenul endobucal: L 18 48 L 17 47 O 16 46 15 45 14 44 13 43 12 42 11 41 21 31 22 32 O 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 O L 28 38 L

Examenul endobucal a depistat c gingia liber este uor edemaiat, hiperemiat cu tent cianotic. Papilele gingivale sunt tumefiate, vrfurile lor sunt rotunjite, uor sngereaz la atingerea cu sonda. La palparea gingiei n regiunea dinilor frontali inferiori se elimin coninut purulent, n alte sectoare din anul gingival se elimin coninut seros. Se determin o cantitate mare de tartru supragingival n regiunile 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34. Mobilitate a dinilor de gradele I-II. Pungile parodontale aveau urmtoarea profunzime (mm): 5 17 47 4 5 16 46 4 4 15 45 4 4 14 44 4 4 13 43 5 5 12 42 5 5 11 41 5 5 31 31 5 5 32 32 5 5 33 33 5 4 34 34 3 4 35 35 3 4 36 36 3 4 37 37 3

Proba Schiller-Pisarev este pozitiv. Indicele igienei orale 4. Indicele Russell 6. Indicele Fuchs 0,55. Datele radiografiei: pe ortopantomogram se determin distrucia vrfului septurilor interdentare cu n regiunea dinilor 12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43; lrgirea spaiului periodontal; lezarea lamei compacte n vrful septurilor interdentare a celorlali dini; prezena osteoporozei (figura 39). Diagnosticul: parodontit marginal cronic forma medie.

Fig. 38. Pacienta S. pn la tratament

82

Fig. 39. Ortopantomograma pacientei S. pn la tratament Planul tratamentului: igiena profesional a cavitii bucale, detartraj; operaie cu lambou n regiunea dinilor 43, 42, 41, 31, 32, 33 cu plastia osului n regiunea pungilor parodontale cu materialul de adiie PAW 1; terapia antibacterian. Tratament general: antibiotice, hiposensibilizante, trihopol. Etape ale operaiei (figurile 40, 41, 42, 43):

Fig. 40. Crearea lamboului mico-periostal

83

Fig. 41. Starea dup operaie. Aplicarea PAW 1 n plag

Fig. 42. Plaga dup aplicarea materialului de adiie PAW 1

Fig. 43. Pacienta S. dup operaie. Aplicarea suturilor

84

Fig. 44. Pacienta S. dup 6 luni de la operaie Peste 6 luni: acuzele lipsesc. Starea general este normal. Faa simetric (figura 45). Examenul intraoral: mucoasa bucal este fr modificri. Mucoasa gingival este de culoare roz-pal, dens, la atingere nu sngereaz. Pungile nu se depisteaz. Proba Schiller-Pisarev este negativ. Indicele igienei este 1,5. Mobilitatea dinilor fiziologic. Pe ortopantomogram (figura 46) se determin absena focarelor de osteoporoz, restabilirea parial a structurii esutului osos. Pacienta se afl n continuare sub observaie.

Fig. 45. Pacienta S. dup 12 luni de la operaie

85

Fig. 46. Ontopantomograma pacientei S. dup 12 luni de la intervenia chirurgical Tratamentul chirurgical era precedat de imobilizarea dinilor din sectorul dat cu atele din acrilate sau compozit fotopolimerizabil, care se aplicau pe un termen de 6-12 luni (figura 47). Dup aplicarea suturilor plaga era acoperit cu un pansament curativ pentru 6-7 zile (figura 48).

Fig. 47. Pacienta L. cu atela din material fotopolimerizabil

86

Fig. 48. Pacienta L. cu pansament parodontal de tip COE-PAC Cu scop de comparare a metodei de tratament complex, dar cu utilizarea metodei conservatoare, prezentm un alt caz clinic: pacienta M. (fia de observaie nr. 136, anul naterii 1959, domiciliat n or. Chiinu) s-a adresat la Clinica Stomatologic universitar a USMF N. Testemianu cu acuze de sngerare a gingiei, senzaii discrete n gingie, miros fetid din cavitatea oral, mobilitate a dinilor, prezena depozitelor dentare din partea lingval a dinilor (figura 49). Din datele anamnezei s-a stabilit c sngerrile gingiei au aprut cu 3-4 ani n urm, la medic nu s-a adresat. Din anamneza vieii: neag obiceiurile vicioase, se consider sntoas. Examenul endobucal: L O R L C O O L 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 L 47 46 Pt 45 Pt 44 P 43 42 41 31 32 33 34 35 L 36 R 37 38 L

Examenul endobucal: gingia liber i parial cea ataat sunt edemaiate, hiperemiate, cu tent cianotic. Papilele interdentare sunt tumefiate, rotunjite, la atingere cu sonda parodontal sngereaz. La palparea gingiei apar senzaii neplcute i eliminri seroase din pungile parodontale. Se determin tartrul dentar supra- i subgingival n regiunile 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35. Mobilitatea dinilor de gradele III. Pungile parodontale au urmtoarea profunzime (mm): 5 17 47 5 6 16 46 7 5 15 45 5 5 14 44 4 4 13 43 4 4 12 42 4 4 11 41 4 4 21 31 4 4 22 32 4 5 23 33 4 5 24 34 4 5 25 35 L 6 26 36 R 5 27 37 5

87

Proba Schiller-Pisarev este pozitiv. Indicele igienei orale 4,5. Indicele Russell 6.5. Indicele Fuchs 0,53. Datele radiografiei: pe ortopantomogram se determin distrucia vrfului septurilor interdentare; lezarea corticalei interne a osului alveolar; prezena osteoporozei (figura 50). Diagnosticul: parodontit marginal cronic forma medie.

Fig. 49. Pacienta M. nainte de tratamentul conservator

Fig. 50. Ortopantomograma pacientei M. nainte de tratament Planul tratamentului: igiena profesional a cavitii orale, asanarea, detartraj, aplicaii cu remedii antibacteriene, antiinflamatoare i plasticostimulatoare.

88

Tratament general: hiposensibilizante, trihopol. Tratamentul s-a efectuat timp de 10 zile.

Fig. 51. Pacienta M. la 10 zile dup tratamentul conservator Dup 6 luni pacienta s-a prezentat cu aceleai acuze de sngerare a gingiei, miros fetid din cavitatea bucal, mobilitate a dinilor, prezena depozitelor dentare din partea lingval i cea vestibular a dinilor (figura 52).

Fig. 52. Pacienta M. dup 6 luni de la tratamentul conservator n special suferea de dureri permanente, spontane n dintele 46 i la angrenarea dinilor. Durerile au aprut spontan, fiind nsoite de mobilitatea dintelui. Obiectiv: mobilitatea dintelui 46 de gradul III, eliminri purulente din punga parodontal. Dintele a fost extras. Pacienta a continuat un nou curs de tratament al parodontitei.
89

Fig. 53. Ortopantomograma pacientei M. la 6 luni de la tratamentul conservator (dup extracia dintelui 46)

Fig. 54. Pacienta M. dup 12 luni de la tratamentul conservator

Fig. 55. Ortopantomograma pacientei M. dup 12 luni de la tratamentul conservator

90

4.6. Dinamica proceselor osteoregenerative n tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice

Stimulii funcionali ocluzali i ai migrrii fiziologice a dinilor confer proceselor alveolare remanieri structurale particulare i o anumit sensibilitate la toate influenele metabolice i generale [113]. n remanierea osului se petrec dou procese strict concordante i corelate: resorbia i osteogeneza. Dereglrile acestui echilibru, cu precdere n procesul de resorbie, provoac la nceput osteoporoza, apoi osteoliza [38, 40]. n condiii patologice, de obicei predomin resorbia, care duce la distrucia esutului osos. O patologie cu inciden nalt la populaia matur este parodontita marginal cronic proces inflamator distructiv, nsoit de deteriorarea jonciunii dento-gingivale, de formarea pungilor parodontale i resorbia activ a apofizelor alveolare cu formarea esutului granulos, care substituie epiteliul gingival. esutul granulos format sub punga parodontal este o formaiune permanent, care conine multiple specii microbiene, sectoare de necroz, infiltraie celular prezentat preponderent prin macrofage, leucocite, celule polimorfonucleare [193]. Procesul inflamator cronic se extinde din gingie n osul apofizelor alveolare, unde are loc declanarea modificrilor patologice caracteristice patologiei osoase. n formele incipiente ale parodontitelor cronice se evideniaz focare de osteoporoz, iar n cele dezvoltate are loc delacerarea corticalei alveolei, apar focare de osteoporoz, succedate de osteoliz. Aadar, parodontitele marginale cronice sunt nsoite de modificri biochimice n focarele de osteoliz caracteristice pentru procesul inflamator. Procesele biochimice care au loc n resorbia osului sunt cunoscute; de asemenea, este studiat importana clinic, mai puin ns sunt elucidate aceste aspecte n patologia parodoniului i n evaluarea tratamentului. Markerii biochimici n procesul reparativ endodontic n periodontitele apicale au fost aplicai de E. Ursu (2000). Pornind de la cele relatate, ne-am propus cercetarea dinamicii markerilor resorbiei osoase i a osteogenezei n procesul de reabilitare a pacienilor cu parodontite marginale cronice, aplicnd tratamentul chirurgical i materialul de adiie PAW 1. Ideea studiului a fost inspirat de cercetrile unor autori [122, 140], care relev rolul enzimelor hidrolitice n procesul de remodelare nu numai a structurilor osoase, ci i a esuturilor moi. inem s menionm c o deosebit importan n studiul dinamicii tratamentului parodontitelor cronice prin metoda de regenerare tisular ghidat o au reaciile biochimice care denot metabolismul mineral. n special, ne-a interesat nu numai aprecierea markerilor biochimici osteogenici, dar i a celor care caracterizeaz procesul de resorbie sau activitatea osteoclastic. Markerii osteogenezei
91

sunt produsele directe i cele indirecte ale activitii osteoblastelor i odontoblastelor [203]. Pe lng metodele histochimice, aceti markeri pot fi determinai n plasma sangvin. n practica clinic o metod de identificare a osteogenezei reparatoare este determinarea fosfatazei alcaline osoase i a osteocalcinei [203]. Sinteza fosfatazei alcaline osoase sporete n procesul de difereniere activ a odontoblastelor i osteoblastelor. Se presupune c aceast enzim particip la formarea i mineralizarea osteoidului matricei osoase [113, 48, 203]. n serul sangvin pot fi identificate 4 grupe de fosfataz alcalin: placentar; carcinoplacentar; intestinal i a ficatului; rinichilor i scheletal. La persoanele mature, cu funcia normal a ficatului, 50% din activitatea total a fosfatazei alcaline o alctuiete izoenzima ficatului, iar alte 50% revin fosfatazei alcaline osoase [141]. Pentru separarea acestor izoenzime din serul sangvin sunt propuse mai multe metode. Datorit faptului c izoenzima de origine osoas fosfataza alcalin difer de cea hepatic printr-o mare susceptibilitate la inactivarea ei prin cldur, aceast metod este mai acceptabil. Osul conine proteine acide bogate n acid - carboxiglutamic. Din proteinele necolagenice ale osului face parte osteocalcina o protein bogat n acid - carboxiglutamic care leag calciul i reprezint aproximativ 10-20% din proteinele necolagene i 1-2% din proteinele totale [113]. Osteocalcina are o mas molecular joas, conine 40 aminoacizi care fixeaz hidroxiapatita i este generat, de asemenea, de osteoblaste, odontoblaste i ntr-o msur mai mic de condrocitele hipertrofiate. Pentru sinteza ei sunt necesare vitaminele K i D. Insuficiena acestor vitamine deregleaz procesul de -carboxilare, n urma creia osteocalcina pierde capacitile de a lega calciul [41]. Acest aspect trebuie luat n consideraie la indicarea unui tratament care prevede stimularea procesului de regenerare a osului, inclusiv n cazul parodontitelor. Funcia biologic a osteocalcinei nu este definitiv clarificat, ns datele de ultima or confirm participarea ei nu numai la mineralizarea osteonului format, dar i n activitatea osteoclastelor. Dup cum menioneaz un ir de autori [48, 141], ntre nivelul de osteocalcin n snge i accelerarea procesului de osteogenez, determinat morfologic, exist o legtur intim, care permite considerarea osteocalcinei drept marker specific al osteoblastelor [48, 141, 223]. Markerii biochimici ai resorbiei osoase reprezint diferite fragmente ale colagenului tip I, proteinele necolagene (sialoproteinele i fosfataza acid osoas), care ptrund n circulaie din zona de resorbie a matricei osoase. Fosfataza acid osoas este o izoenzim a fosfatazelor acide, rezultat din activitatea osteoclastelor i secretat de ele n concentraii nalte n microspaiile dintre membrana celular i

92

matricea osoas. Fosfatazele acide reprezint o grup de enzime lizozomice, care hidrolizeaz n mediul acid esterii monofosforici. Ele sunt prezente n esutul osos, splin, macrofage, trombocite, hematii .a. Dat fiind faptul c fosfataza acid enzim lizozomal particip la procesele de demineralizare a osului, dup nivelul ei de concentraie n plasma sangvin (unde ptrunde din zona de resorbie) se poate determina activitatea funcional a osteoclastelor. Deoarece fosfataza acid se afl n snge mpreun cu izoenzimele din alte esuturi, originea ei osoas poate fi detectat pe baza proprietii de a-i pstra activitatea n prezena tartratului. Fosfataza acid tartratrezistent este produs de osteoclaste i odontoclaste [48, 46, 203]. Recent s-a constatat c fosfataza acid tartratrezistent este prezentat de dou tipuri a i b, din care numai subforma b este elaborat de osteoclaste [140, 141]. n zonele de osteoliz, osteoclastele i preosteoclastele manifest activitate intens a fosfatazei acide tartratrezistente. Datele obinute de noi sunt expuse n tabelul 11, care confirm c, dup o lun de observaie, n lotul de pacieni supui tratamentului chirurgical cu implantarea biovitroceramicii PAW 1 nivelul fosfatazei alcaline totale i termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% i respectiv 13% fa de valorile iniiale de pn la prescrierea tratamentului. Dup 3 luni, la aceiai pacieni se constat o cretere mai pronunat a indicilor nominalizai, care devansau valorile iniiale cu 34% i, respectiv, 27%. Dup 6 luni, nivelul fosfatazei alcaline depea valorile iniiale cu 22% (p<0,05), iar fracia ei termolabil cu 13% (p>0,05). Tabelul 11 Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului esutului osos n serul sangvin la pacienii cu parodontit marginal cronic Condiiile de cercetare Fosfataza alcalin total (nmol/s/l) Iniial [16] Dup o lun [16] Dup 3 luni [16] Dup 6 luni [16] 141,28,97 (100%) 172,68,82* (122%) 189,69,5*** (134%) 172,88,79%* (122%) Fosfataza alcalin termolabil (nmol/s/l.) 105,47,09 (100%) 121,17,13 (113%) 133,57,22** (127%) 118,607,29 (113%) 2,950,19 (100%) 2,710,189 (92%) 2,540,18 (86%) 2,780,27 (94%) Fosfataza acid total (nmol/s/l.) Fosfataza acid tartrat rezistent (nmol/s/l.) 2,00,11 (100%) 1,90,12 (96%) 1,80,12 (90%) 1,90,11 (96%) 9,040,48 (100%) 9,420,78 (104%) 11,470,54*** (127%) 9,290,82 (103%) Osteocalcina (BGP, mkl/l)

Not: Veridicitatea n comparaie cu valorile iniiale de pn la iniierea tratamentului -p<0,05; ** -p<0,01;*** p<0,001. n paranteze ptrate se indic numrul de pacieni. 93

Creterea fosfatazei alcaline termolabile de origine osoas este un prim indiciu al unei reacii osteoblastice, generalizate i asociate cu formarea sau regenerarea esutului osos. n acelai timp, activitatea fosfatazei acide totale i a fosfatazei acide tartrat-rezistente manifest o tendin de descretere, mai pronunat dup 3 luni de la nceputul terapiei, n raport cu nivelul martorului (p<0,05). Datele obinute de noi se coreleaz cu cele ale altor autori i confirm importana deosebit a aprecierii fosfatazei alcaline termolabile de provenien osoas markerul osteoblastelor i odontoblastelor. Dup cum au demonstrat cercetrile noastre, eficiena folosirii tratamentului complex al parodontitei elaborat de noi poate fi confirmat prin rezultatele nivelului de osteocalcin n serul sangvin. Astfel, dup 3 luni de la iniierea tratamentului se constat o cretere veridic a concentraiei de osteocalcin cu 27%, la celelalte etape de cercetare aceast sporire devenea nesemnificativ (tabelul 11). Creterea nivelului osteocalcinei markerul osteogenezei e mai pronunat la 3 luni de la debutul tratamentului i indic generarea unei reacii osteoblastice moderate ca rspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cu utilizarea biovitroceramicii PAW 1. Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente nu sufer schimbri eseniale la etapele de cercetare. Astfel, formula de tratament elaborat de noi, prin faptul de stimulare eficient i durabil a activitii fosfatazei alcaline termolabile de provenien osoas, precum i a nivelului de osteocalcin, a demonstrat capacitatea osteoregeneratoare pronunat a biovitroceramicii PAW 1. Rezultatele obinute ne permit s afirmm c dinamizarea fosfatazei alcaline termolabile poart un caracter reparativ dominant. Exist o corelaie perfect ntre activitatea fosfatazei alcaline termolabile i a fosfatazei acide tartrat-rezistente indicatorii zonelor active de osteogenez i de resorbie a esutului osos. Menionm c activitatea fosfatazei alcaline termolabile, nregistrat n serul sangvin la 1, 3 i 6 luni dup tratament, se afl n direct concordan cu rezultatele radiologice, exprimate prin determinarea indicelui Fuchs, elucidate anterior, adic restabilirea parial a septurilor interdentare. Datele obinute n grupa de pacieni supui tratamentului complex prin metode conservatoare difer de cele obinute n cazul pacienilor grupei de comparare. Ele sunt reflectate n tabelul 12.

94

Tabelul 12 Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului osos n serul sangvin la pacienii cu parodontite marginale cronice, tratai prin metode conservatoare Conditiile de cercetare Fosfataza alcalin total (nmol/s/l.) Iniial [6] Dup 1 lun [6] Dup 3 luni [6] Dup 6 luni [6] 142,89,82 (100%) 151,211,73 (106%) 159,310,45 (112%) 149,29,70 (105%) Fosfataza alcalin termolabil (nmol/s/l.) 111,18,54 (100%) 115,39,27 (104%) 118,48,36 (107%) 105,210,06 (95%) 3.00,24 (100%) 2,80,28 (93%) 2,80,24 (93%) 2,90,27 (97%) Fosfataza acid total (nmol/s/l.) Fosfataza acid tartratrezistent (nmol/s/l.) 2,10,21 (100%) 2,00,20 (95%) 1,90,18 (91%) 2,10,18 (100%) 9,000,59 (100%) 9,510,72 (106%) 9,670,83 (107%) 9,200,79 (102%) Osteocalcina (BGP, mkl/l)

Not: n paranteze ptrate se indic numrul de pacieni.

Din datele tabelului 12 observm o sporire nesemnificativ a principalilor markeri ai osteogenezei la pacienii grupei de comparare. Ca i n grupa de studiu, fosfataza alcalin total i cea termolabil ating nivelul cel mai nalt peste 3 luni, iar la 6 luni dup tratamentul conservator se observ o tendin de scdere fa de nivelul iniial. Modificri similare au fost nregistrate pe parcursul studiului i n dinamica osteocalcinei. Nivelul fosfatazei acide tartrat-rezistente la pacienii cu parodontite marginale cronice, tratai prin metode conservatoare (grupa de comparare), la 1 i 3 luni dup cura de tratament, manifest o tendin de diminuare. Aceeai tendin a fost relevat la aceti termeni i n grupa de studiu. Dup 6 luni ns n grupa de comparare, spre deosebire de pacienii grupei de studiu, funcia fosfatazei acide osoase practic revine la nivelul iniial. Se tie c tratamentul conservator la majoritatea pacienilor se soldeaz cu lichidarea factorilor etiopatogenici din esuturile parodontale, ceea ce conduce la stoparea procesului inflamator-distructiv din esuturile parodontale lizate. Faza final reprezint instalarea unei remisiuni clinice ndelungate. Datele clinico-radiologice de apreciere a indicelui Fuchs au demonstrat c tratamentul conservator nu stimuleaz restabilirea osului septurilor interdentare procesul se stopeaz la stadiul iniial, fr progresarea resorbiei osoase. Totodat, dup suprimarea procesului patologic din esuturile parodontale, n urma tratamentului complex elaborat de noi, remodelarea osului alveolar se prelungete, fapt condiionat de stimulii funcionali din cavitatea oral.
95

Capitolul V. DISCUTAREA REZULTATELOR OBINUTE

Analiza surselor bibliografice la capitolul etiologia i patogenia leziunilor parodontale relev concludent c procesul inflamator-distructiv n parodoniu este datorat n toate cazurile coninutului plcii bacteriene. La animalele ,,germ-free nu s-au produs leziuni parodontale, chiar prin aciunea unor factori traumatici cu aciune ndelungat [168, 142]. Structura plcii bacteriene este complex, cuprinznd un numr foarte mare de specii circa 200-400 [45, 215]. Din componena plcii bacteriene subgingivale n parodontite s-au izolat o serie de specii microbiene care posed factori de virulen [45, 191, 69]. Acestea sunt Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotela intermedia, care au o agresivitate nalt i capacitatea de a penetra parodoniul [97, 135, 76]. Recent s-a demonstrat c inflamaia nu este generat de invazia tisular cu bacterii [30,139], ci de enzimele i endotoxinele de plac bacterian [8, 191, 193]. Astfel, inflamaia parodontal apare ca un rezultat al aciunii nocive complexe directe a bacteriilor, dar i a factorului-gazd. Aadar, n etiologia i patogenia afeciunilor parodontale un rol determinant le revine microorganismelor [112, 149, 151, 152, 153, 193], ce dezvolt reacii imunologice n funcie de statusul imunologic local cu mrirea activitii enzimatice i elaborarea citochinelor care iniiaz procesul inflamator, iar factorii locali i sistemici sunt favorizani n ambian cu placa bacterian i conduc la declanarea procesului inflamator distrofic [142]. Cu certitudine, factorul principal n evoluia afeciunilor inflamatorii ale parodoniului l reprezint microorganismele [191], iar o etap a tratamentului o constituie aciunea antiseptic, antimicrobian asupra esuturilor lezate [233], de aceea n unele publicaii se argumenteaz prioritatea tratamentului conservator cu aplicarea chiuretajului nchis ca fiind mai puin traumatizant. Dar, dup cum menioneaz L. Zetu i D. Popovici (1999), chiuretajul nchis este ,,o metod oarb. Eficiena sczut i termenul lung al tratamentului conservator al parodontitelor marginale cronice favorizeaz actualitatea i aplicarea pe scar larg a metodelor chirurgicale. Implementarea lor n tratamentul complex nu numai faciliteaz obinerea remisiunilor de lung durat i suprimarea focarelor stomatogene de infecie, dar i creeaz condiii optime pentru reconstrucia i restabilirea esuturilor parodontale pierdute i a jonciunii dento-gingivale. Implementarea diferitelor remedii medicamentoase i a metodelor de tratament conservator al parodontitelor nu au rezultatele scontate. Tratamentul conservator este numai o etap care necesit o mai mare precizie n selectarea medicamentelor, innd cont de microbiocenoza pungilor parodontale cu aprecierea sensibilitii bacteriilor fa de aceste remedii. De aici necesitatea de a
96

studia rezistena florei microbiene la preparatele antiseptice care pot fi utilizate local. Cunoscnd componena plcii bacteriene subgingivale, putem meniona c este dificil de a selecta un antiseptic cu aciune universal asupra multiplelor bacterii care populeaz punga parodontal. n acelai timp, este cert faptul c rolul dominant n apariia parodontitelor marginale cronice l au microorganismele. Aadar, ca remedii curative pot fi utilizate antisepticele cu o aciune polidirecional, dar care, cu regret, nu pot fi aplicate din cauza ncompatibilitii esuturilor parodontale. Un alt dezavantaj al metodelor conservatoare este imposibilitatea de a menine concentraia optim constant a remediilor antibacteriene n focarul lezional, de aceea e foarte dificil de a lupta cu microflora pungilor parodontale. Ea poate fi inhibat pe un timp scurt, dup care i rencepe aciunea. Durata instilaiilor i aplicaiilor timp de 15-20 de minute nu sterilizeaz pungile parodontale, cu att mai mult c penetrarea remediilor medicamentoase are loc n majoritate prin anul gingival. n acelai timp, chiuretajul nchis fr aplicarea sistemelor de barare a epiteliului gingival contribuie la proliferarea lui n profunzime i la meninerea procesului inflamator n parodoniu. n literatura de domeniu se citeaz un ir de opinii i metode referitoare la problema vizat. Avnd n vedere faptul c un rol favorizant i important n declanarea parodontitelor marginale cronice l are aciunea concomitent a factorilor locali i a celor generali, tratamentul trebuie s fie complex [186, 199, 200], cu includerea msurilor etiotrope ghidate i a metodelor patogenetice raionale, prioritare fiind att imunocorecia, ct i tratamentul chirurgical [181, 199, 201]. n opinia noastr, majoritatea publicaiilor la tem sunt consacrate metodelor de tratament conservator, care nu au efectul scontat. Pacienii cu parodontit cronic se trateaz un timp ndelungat, repetnd anual curele de tratament. Analiza datelor de anamnez, obinute de noi n timpul examinrii a 94 de pacinei inclui n actualul studiu, ne permite de a concluziona c: pacienii cu parodontit marginal cronic nu au deprinderi corecte de igien oral; pacienilor nu li se efectueaz un tratament complex, cu aplicarea metodelor chirurgicale i a celor protetice; nejustificat se aplic numai tratamentul medicamentos n cazul cnd este indicat chirurgia parodontal; se utilizeaz pe scar larg chiuretajul nchis i adesea se repet n unele i aceleai segemente, fr a ine cont de indicaii; nu se respect consecutivitatea n efectuarea unor msuri curative; metodele fizioterapeutice sunt aplicate atunci cnd persist inflamaia gingival, pungile parodontale, tartrul dentar aspecte care duc la acutizarea procesului cronic i resorbia esutului osos.
97

Aadar, metodele chirurgicale n practica tratamentului parodontitelor cronice nejustificat sunt utilizate mai rar, fiind considerate traumatice i mai complicate n aplicare [241], dei interveniile chirurgicale constituie o etap principal n nlturarea leziunii nominalizate. Scopul principal al tratamentului chirurgical este lichidarea pungilor parodontale din esuturile moi i cele osoase [213, 226, 228, 212, 142, 177] i, n ultim instan, formarea unui ligament dento-gingival morfologic normal. Suprimarea pungilor parodontale s-ar include n noiunea de reconstrucie a parodoniului lezat [228], dar nu-l definitiveaz, deoarece problema regenerrii esutului osos este mult mai complicat dect scopul restabilirii jonciunii dento-gingivale afectate. Bazndu-ne pe tehnica Vidman-Newman, pe lng multiplele metode de tratament chirurgical noi am propus un nou procedeu de tratament al parodontitei marginale cronice. Inovaia a fost nregistrat cu nr. 4132 din 25.05.2004 de Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,N. Testemianu. Prioritatea acestei metode const n faptul c este menajant n raport cu esuturile parodontale sntoase i osteoplastia apofizei alveolare cu materiale de adiie din biovitroceramic PAW 1. n sursele bibliografice de domeniu o problem elucidat pe larg este regenerarea esuturilor parodontale dup intervenia chirurgical. S-au fcut foarte multe ncercri de a stimula osteogeneza, ns multe din ele au euat. n 1976, H. Melcher pentru prima dat a argumentat principiile de regenerare tisular ghidat. Autorul a demonstrat experimental c dup tratamentul chirurgical la parodoniu suprafaa radicular a dintelui poate fi repopulat de celule: epiteliale, ale esutului conjunctiv, ale periodoniului i care provin din osul alveolar. Celulele pot regenera, dar numai n cazul cnd epiteliul gingival este izolat de esutul conjunctiv, iar pe suprafaa radicular a dintelui persist celule ale periodoniului. n acest scop au fost propuse multiple materiale de adiie osteoinductoare, osteoconductoare i osteogene, care concomitent serveau i ca material de obstacolare a epiteliului gingival. Practica arat c pot fi utilizate pe larg preparatele care, n afar de eficacitate, se caracterizeaz prin accesibilitate i inofensivitate pentru pacieni. n calitate de biomateriale n tratamentul parodontitelor se folosesc grefele osoase (autogrefele, alogrefele, heterogrefele), materialele sintetice de substituie osoas (ceramicile de fosfat de calciu, hidroxiapatita, fosfatul tricalcic) i naturale (biocoralul). La selectarea acestor biomateriale cercettorii, de regul, pornesc de la capacitile lor: potenialul osteoinductor, accesul, metoda simpl de aplicare, calitatea, inofensivitatea, vascularizarea [225]. Dintre multiplele materiale avnd aceste nsuiri noi am preferat biovitroceramica PAW 1, elaborat de T. Popescu-Negreanu (firma PONETI SRL din Romnia). Acest material se integreaz uor n structurile tisulare i rspunde tuturor exigenelor. Experiena i rezultatele cercetrilor noastre sperm s contribuie la mbuntirea asistenei stomatologice a pacienilor cu parodontite marginale cronice.
98

Trecnd la discuia rezultatelor investigaiilor privind metodele principale de tratament complex cu aplicarea biovitroceramicii PAW 1, e necesar de menionat c n literatura de specialitate am ntlnit doar cteva lucrri referitoare la problema abordat. Acestea sunt cercetrile unui grup de autori [5] efectuate pe iepuri i aplicate n traumatologie. n parodontologie biovitroceramica a fost aplicat de H. T. Dumitriu (1997), L. Zetu i D. Popovici (1999), dar noi pentru prima dat am ntreprins cercetri experimentale cu studierea nu numai a procesului de regenerare a osului, dar i a acumulrii histochimice i biochimice n serul sangvin a principalilor markeri ai metabolismului osos n dinamica osteoregenerrii. Graie particularitilor specifice ale acestor metode de cercetare, la nivel histochimic i biochimic am reuit s urmrim procesul de regenerare cu ncorporarea markerilor osteogenetici. Datele obinute de noi coreleaz cu rezultatele nregistrate de E. Ursu (2000), care a apreciat unii markeri osteogenetici n regenerarea procesului de distrucie a osului n periodontitele apicale cronice. Aadar, prezenta lucrare a avut scopul de a studia posibilitile utilizrii n practica stomatologic a biomaterialului PAW 1, n special n tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice, punnd accent pe metodele chirurgicale. Pentru realizarea acestui obiectiv ne-am propus urmtoarele sarcini investigaionale: de a studia, prin intermediul cercetrilor morfologice n experiene pe animale, capacitile osteoinductive i cele osteoconductive ale biomaterialului PAW 1 n substituirea defectelor osoase ale mandibulei; de a implementa, n urma rezultatelor obinute, biomaterialul PAW 1 n tratamentul n acest scop au fost efectuate experiene pe 12 obolani maturi i studiate morfometric i histochimic esuturile parodontale, pentru a evalua eficacitatea procesului de regenerare a defectelor create la diferite etape cu implantarea biovitroceramicii. Din datele bibliografice [5] i cercetrile efectuate n ortopedie este cunoscut faptul c PAW 1 n form de granule i membrane, avnd n compoziia sa colagen, fluor, hidroxiapatit i wollastonit, nu provoac reacii inflamatoare la nivelul esuturilor limitrofe. Analiza datelor proprii au constatat rezultate similare. Autorii au studiat datele clinice urmrind pacienii, iar reaciile morfologice urmrind iepurii, dar n-au cercetat procesul histochimic i indicii osteogenetici ai metabolismului osos. Menionm c n toate cazurile, dup implantarea membranelor i granulelor de biovitroceramic, starea animalelor era satisfctoare. Edemul postoperator al esuturilor moi disprea peste 34 zile. Suturile se resorbeau peste 6-8 zile. Toate plgile se cicatrizau per primam intentionem. Dup terminarea experienei, macroscopic modificri patologice n-au fost observate. n termenele precoce (14 zile), n jurul biomaterialului implantat se determin o inflamaie uoar sub form de infiltraie neutrofil, care, n opinia noastr, este condiionat i de
99

parodontitelor marginale cronice la pacieni.

traumatismul esuturilor n urma forrii osului mandibular. n termene mai tardive, n jurul implantului din biovitroceramic se formeaz o membran fibrocelular cu mici cantiti de fibrocite, celule mastocite, limfocite i unele celule plasmocite solitare, care nu pot fi depistate n toate cazurile. Microscopic am constatat c la animalele cu implant din PAW 1 procesul de regenerare are loc n termene mai scurte dect cele menionate de ali autori (D. Antonescu i coaut., 1996), ceea ce demonstreaz histologic componena celular i maturizarea osului mandibular. Osteogeneza se produce de la periferia defectelor osoase spre centru. n sectoarele periferice se observ ngroarea, intumescena trabeculelor osoase, sporirea masei osoase. Datele experimentale au demonstrat c componena celular n cazul implanturilor din biovitroceramic este favorabil i are o tendin spre reacie mai rapid de regenerare i proliferare n plag. Cercetrile efectuate certific c PAW 1, implantat n defectele osoase, contribuie la stimularea osteogenezei. Formarea de esut osos pe suprafaa granulelor i a membranelor de biovitroceramic demonstreaz capacitatea osteoconductoare a biomaterialului cercetat. Formarea de noi trabecule ne d posibilitatea de a afirma c PAW 1, posibil, dispune de nsuiri ostioinductoare, fapt menionat de D. Antonescu i coaut. (1996), L. Zetu i coaut. (1999 ). Maturizarea activ a osului nou-format, care are loc la suprafaa biomaterialului testat, ne demonstreaz capacitatea osteoconductiv i osteoinductiv a materialului de adiie studiat, fapt confirmat i de ali investigatori. n baza rezultatelor experimentale obinute s-a decis de a utiliza n tratamentul chirurgical al parodontitelor cronice implantant PAW 1 n plastia osului alveolar. Cercetrile clinice sunt fundamentate pe un lot de 94 de pacieni (62 femei i 32 brbai) avnd vrsta ntre 31 i 60 de ani cu parodontite marginale cronice de formele medie, medie-grav i grav. Concomitent am fost interesai n concretizarea unor simptome n evoluia clinic a acestor forme de leziuni. Pentru a obine date concrete, toi pacienii au fost examinai dup o schem identic cu utilizarea metodelor investigaionale de baz i a celor complementare. n examinarea bolnavilor o deosebit atenie se atrgea metodelor de obiectivizare a statusului parodontal, datele obinute au fost puse la baza selectrii medicaiei. Dinamica statusului parodontal se determina n baza indicilor corespunztori i analiza a 462 ortopantomograme ale pacienilor supui cercetrilor. Iniial toi pacienii au fost supui unui tratament preliminar, apoi au fost divizai n dou grupe: grupa I de studiu era constituit din 56 de persoane (41 femei i 15 brbai). Pacienilor acestui lot li s-a aplicat tratament complex, dar metoda aleas a fost tratamentul chirurgical prin aplicarea operaiilor cu lambou mucoperiostal i plastia osului alveolar i regenerarea tisular ghidat.

100

Grupa a doua de referin era alctuit din 38 de pacieni (21 femei i 17 brbai) de aceeai vrst. Lor li s-a aplicat un tratament complex conservator cu utilizarea chiuretajului nchis al pungilor parodontale. Tratamentul preliminar, dup cum s-a menionat n capitolul III, avea ca scop suprimarea factorilor iritativi locali (detartrajul, surfasajul pungilor gingivale, aciunea asupra plcii bacteriene, imobilizarea dinilor mobili, lichidarea ocluziei traumatice s.a.) i cultivarea deprinderilor practice n efectuarea igienei bucale corecte, asanarea cavitii orale. Totodat, lund n consideraie variabilitatea microflorei cavitii bucale, n special procesele inflamatoare cum sunt parodontitele cronice, care se caracterizeaz prin prezena, n 80% din cazuri, a unor complexe ale microflorei anaerobe-aerobe, n tratamentul parodontitelor este necesar administrarea preparatelor cu spectru larg de aciune antimicrobian [187, 188]. n cercetrile noastre am recurs la administrarea antibioticului semisintetic doxiciclin i a metronidazolului. Doxiciclina posed un spectru larg de aciune asupra bacililor Gram-pozitivi i Gramnegativi, ricketsiilor, clamidiilor, micoplasmelor, unor protozoare i fungilor patogeni. La administrarea enteral preparatul se absoarbe bine i se elimin lent din organism. Doxiciclina penetreaz n lichidele i esuturile organismului. Concentraii eficiente de antibiotic se determin timp de 24 de ore. Metronidazolul, de asemenea, posed aciune activ fa de protozoare i bacteriile anaerobe. O etap important n efectuarea acestor msuri este detartrajul, nlturarea plcii bacteriene i a produselor ei. Detartrajul manual este traumatizant, necesit mai multe edine i nu ntotdeauna este eficient. Dup efectuarea lui n regiunea pungilor pot persista resturi de esuturi parodontale necrozate i granule de tartru dentar, care menin procesul inflamator. Pentru a evita dezavantajele detartrajului manual, am utilizat metoda ultrasonic prin intermediul aparatului ,,Selector U2. Metoda ultrasonic n tratamentul parodontitelor mai are i aciune antibacterian asupra microorganismelor nu numai din plac, dar i din profunzimea pungilor. Datele bibliografice la acest capitol denot c undele ultrasonice de o frecven joas sporesc lichidarea proceselor inflamatoare n urma distrugerii microorganismelor prin mecanismul de cavitaie. Undele de frecven medie stimuleaz apariia n zona distructiv a microcapilarelor, fibroblastelor i mresc capacitatea de fagocitoz i cea antibacterian a neutrofilelor n esuturile lezate. Exist date care confirm c ultrasunetul sporete penetrarea remediilor curative n profunzimea esuturilor parodontale. n opinia lui . . i coaut. (2001), cu ajutorul canulelor aparatului ultrasonic se pot prelucra pungile parodontale cu o profunzime de pn la 8 mm i zonele de furcaie greu accesibile pentru tratament. Instrumentele vibratoare acioneaz mai
101

precis i menajant asupra esuturilor dure cum este cementul i osul alveolar. Concomitent, are loc i irigarea cmpului operator cu nlturarea particulelor i cristalelor de tartru dentar i cement necrotizat. Rezultatele obinute de noi susin aceste postulate, confirmnd faptul c detartrajul i surfasajul subgingival cu tehnica ultrasonic sunt mai avantajoase nu numai prin faptul c sunt mai puin traumatizante, ci i dup termenele de recuperare i durata curei de tratament, totodat ele diminueaz nsmnarea esuturilor cu microorganisme. O parte component a tratamentului complex const n acordarea asistenei protetice pacienilor. Din cei 94 de bolnavi examinai, 60,63% necesitau diferite forme de tratament protetic. Mai frecvent a fost stabilit ocluzia traumatic funcional (42,1%), ceea ce era de ateptat. Ocluzia traumatic n cazul parodontitelor marginale cronice n formele medie i grav, n opinia lui . . (2001), este condiionat de procesul inflamator-distructiv, care deregleaz funciile de susinere ale parodoniului. Celor 24 de pacieni li s-a efectuat lefuirea selectiv (n 3-5 vizite cu intervale de 3-5 zile) cu nlturarea contactelor premature. Dup aceast procedur locurile supuse interveniei erau poleite i acoperite cu lac fluorat Fluorodent. n 24 (42,1%) de cazuri, celor care au beneficiat de tratament protetic li s-au imobilizat temporar dinii cu atele din acrilate i din materiale compozite. Imobilizarea dinilor se efectua n cadrul tratamentului preliminar, pentru a evita suprasolicitarea i a repartiza uniform forele masticatoare asupra componentelor parodontale i, n ultim instan, pentru a crea condiii optime, favorabile n tratamentul conservator i cel chirurgical. Analiza surselor bibliografice, consacrate tratamentului protetic al parodontitelor marginale cronice, relev c problema studiat este foarte important prin argumentarea ei teoretic i practic. Rezultatele obinute de noi n mare msur coincid cu cele publicate n literatura de domeniu. Dup ncheierea tratamentului preliminar, medicaia pacienilor era direcionat pe grupe. n baza rezultatelor experienelor efectuate s-a decis de a ntreprinde o investigaie clinic tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice cu utilizarea n calitate de implant a biovitroceramicii PAW 1. Observaiile asupra pacienilor din grupa de studiu n perioada postoperatorie au constatat c la majoritatea acestora procesul de vindecare evolua normal. n 11 (19,64%) cazuri a aprut edemul mai pronunat al esuturilor adiacente segmentului supus interveniei chirurgicale. Aceast situaie nu poate fi considerat drept complicaie n catamneza precoce. Edemul era mai pronunat n funcie de profunzimea procesului distructiv al esutului osos pe vertical. Dup 2-3 zile acesta disprea, iar plica de tranziie i mucoasa gingival reveneau aproape la normal. La 5-6 zile dup intervenia chirurgical se reducea mobilitatea iniial a dinilor.

102

La 9 (16,07%) pacieni dup tratamentul chirurgical, n urma retraciei gingivale, a aprut hiperestezia esuturilor dentare dure la coletul dentar. Badijonarea esuturilor cu lac fluorat ,,Fluorodent a avut drept efect dispariia hiperesteziei. Din cele relatate putem concluziona c un tratament preliminar al parodontitelor acioneaz benefic asupra evoluiei recuperrii postoperatorii. Aadar, putem meniona nc o dat c biovitroceramica nu este un iritant al esuturilor, fapt demonstrat de datele noastre i ale altor autori [5)]. Analiza rezultatelor obinute peste 1 i 3 luni din momentul interveniilor chirurgicale a artat c indicii parodontali reveneau aproape de nivelul normal, iar examenul radiologic, efectuat peste 6 luni, a demonstrat o tendin de restabilire a osului septurilor interdentale cu sporirea contrastului i al claritii imaginii structurale a osului. Cele menionate au suport n cercetrile biochimice ale sngelui. Datele obinute ne noi confirm c dup o lun de observaie n lotul de pacieni tratai cu aplicarea biovitroceramicii nivelul fosfatazei alcaline totale i al celei termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% i respectiv 13% fa de valorile de pn la tratament. La termenul de 3 luni, se observa o cretere mai pronunat a indicilor nominalizai, care devansau valorile iniiale cu 34% i, respectiv, 27%. Dup 6 luni nivelul fosfatazei alcaline totale depea cu 22% (p<0,05), iar fracia ei termolabil cu 13% (p>0,05) valorile iniiale. De asemenea, se constat c dup 3 luni nivelul de osteocalcin crete cu 27%. Acest fenonem indic generarea unei reacii osteoblastice i odontoblastice moderate ca rspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cu utilizarea biovitroceramicii PAW 1. Menionm c activitatea fosfatazei alcaline termolabile i coninutul de osteocalcin n snge dup 1, 3 i 6 luni de tratament se afl n direct concordan cu rezultatele radiologice exprimate prin determinarea indicelui Fuchs. Confruntnd datele biochimice ale serului sangvin la pacienii tratai prin medicaie conservatoare i chirurgical cu aplicarea PAW 1, putem meniona c markerii principali ai metabolismului osos la primii rmn aproape de cei de pn la tratament, pe cnd la grupa de cercetare de baz nivelul lor crete evident. Aadar, chirurgia reconstructiv a parodoniului cu regenerarea tisular ghidat trebuie s fie prioritar n tratamentul complex al leziunilor parodontale profunde, precum sunt formele medie i grav ale parodontitelor. E cunoscut faptul c epiteliul gingival n cazul lezrii gingiei are capacitatea de a prolifera n profunzimea pungii parodontale, astfel favoriznd aprofundarea ei n esuturile subiacente. De aceea, o importan deosebit n tratamentul parodontitelor li se acord biomaterialelor de barare, sub form de membrane, care mpiedic penetrarea n profunzime a celulelor epiteliale. Prioritate n acest context au membranele i materialele poroase, care dau posibilitatea ca prin ele s ptrund substanele nutritive, dar bareaz penetrarea celulelor. n acest scop noi am folosit membrane din PAW 1, care se aplicau n jurul coletului dentar.
103

Criteriile ideale ale materialelor de baraj sunt integrarea tisular, bararea penetrrii celulelor epiteliale, posibilitatea de a crea spaii ntre granulele aplicate, comoditi n utilizare i biocompatibilitatea preparatului cu esuturile i ntreg organismul [85, 86, 114]. Pentru a exclude sau a bara penetrarea epiteliului i a preveni recesiunile gingivale, n calitate de implant e necesar de utilizat materiale cu capaciti de integrare cu parodoniul i n acelai timp dispunnd de proprieti de a se resoarbe uniform n termenele care coincid cu procesul de regenerare a esuturilor. Un asemenea material, dup afirmaiile lui Lemetr, n afar de coral, este bioceramica. Datele bibliografice denot c utilizarea membranelor resorbabile n tratamentul chirurgical al afeciunilor parodontale stimuleaz creterea esutului osos i formarea unui ataament n medie de 3,8 mm [127]. . . (2000) a obinut creterea esutului osos prin utilizarea alofibroblastelor transplantului din pahimeninge (dura mater) cu 4, 2 mm. Conform datelor noastre, aceast cretere este de 3,2 mm. Examenul clinico-radiologic cu determinarea indicelui Fuchs a confirmat c restabilirea septurilor apofizelor cu aplicarea biovitroceramicii PAW 1 este de 98,19%, pe cnd n grupa de control nu s-a observat osteoregenerarea septurilor; procesul s-a stopat n faza iniial, cu remineralizarea lamei compacte a septului. Pacienii au fost supravegheai timp de 2 ani. Pe parcursul acestei perioade nu expuneau acuze, au disprut simptomele iniiale (miros fetid, mobilitate etc.). La examenul obiectiv, ataamentul dento-gingival este dens, sngerarea lipsete. Tartrul i depunerile moi lipsesc, indicele igienei orale se afl n limita normei. Pe clieul radiologic se observ indurarea osului alveolar, absena focarelor de osteoporoz; creterea esutului osos n medie peste un an de la 10% la 15%. Aceste rezultate au fcut posibil efectuarea construciei protetice pentru pacienii cu defecte ale arcadelor dentare. n 2 ani, pe lng tabloul clinic stabil, s-a constatat creterea esutului osos n medie cu 20%. Aceste date denot evident prioritatea metodei de tratament cu aplicarea materialului de adiie PAW 1. Aadar, analiza rezultatelor clinico-morfologice relev c biomaterialul PAW 1 este biocompatibil, nu irit esuturile limitrofe i are capaciti osteoconductoare, deoarece spaiile dintre granule i pori sunt invadate de esut fibros puternic vascularizat, precursor al neoformrii osoase. Dup prerea autorului T. Popescu-Negreanu, microcristalele de hidroxiapatit se cupleaz cu fibrele de colagen ale esutului fibros i chiar cu cele din esuturile moi. n concluzie putem susine c prioritatea aplicrii metodelor chirurgicale operaii cu lambou i plastia osului este evident: ele dau posibilitatea de a nltura totalmente din zona parodontal granulaiile, osul i cementul necrozate i a lefui marginile ascuite ale osului, formate n urma resorbiei, care de asemenea reprezint factori traumatizani;
104

se creeaz posibilitatea de a aplica diferite materiale biologice n plastia osului; pot fi suprimate pungile osoase i refcute cu materiale de adiie care stimuleaz neoosteogeneza, fapt imposibil n cazul tratamentului conservator, cnd se aplic chiuretajul nchis;

regenerarea esuturilor are loc mai intens dect n tratamentul conservator; n cazul tratamentului conservator al parodontitelor lipsesc posibilitile de a nltura complet produsele i esuturile care apar n urma procesului inflamator distructiv, de aceea tratamentul este de scurt durat, iar epiteliul gingival are condiii de proliferare n profunzime.

chiuretajul nchis poate favoriza subierea peretelui extern al pungii gingivale, ceea ce nu se observ n operaiile cu lambou i RTGh.

Aadar, n studiul nostru s-a elaborat, s-a aprobat i se propune urmtoarea schem n tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice: tratament preliminar timp de 5-6 zile, pentru suprimarea factorilor etiologici locali; tratament protetic i chirurgical cu nlturarea n totalitate a esuturilor parodontale necrozate; utilizarea RTGh cu materialul de adiie PAW 1. n acest studiu experimental i clinic a fost fundamentat eficiena i posibilitatea de aplicare a PAW 1 n calitate de implant n tratamentul chirurgical al parodontitelor. Eficacitatea poate fi lmurit prin: 1) biovitroceramica conine granule de hidroxiapatit, porii creia absorb factorii osteoinductivi n zona implantrii i induc formarea osului. Acest esut osos se unete cu granulele de hidroxiapatit, care se includ n osul nou-format. Pe suprafaa implantului se formeaz un gel de siliciu. 2) Compoziia PAW 1 exclude prezena substanelor toxice sau a antigenilor. 3) Grosimea granulelor i a membranelor, densitatea lor permit adaptarea facil n plag. 4) PAW 1 nu mpiedic aplicarea suturilor i nu induce tensiune n esuturile lamboului. 5) Toate cele nominalizate permit de a recomanda PAW 1 n tratamentul complex al parodontitelor, operaiile la parodoniu putnd fi efectuate n condiii de ambulatoriu.

105

CONCLUZII
1. Analiza datelor clinico-radiologice constat c mai frecvent se ntlnesc forme mixte ale parodontitelor marginale cronice, simptomele predominante ale crora sunt gingivitele, sngerrile gingivale, mirosul neplcut din cavitatea oral, mobilitatea dinilor, resorbia osoas progresiv. 2. Rezultatele studiului morfologic i ale celui histochimic ale esuturilor parodontale la animalele experimentale cu implanturi din biovitroceramic PAW 1 confirm c materialul testat dispune de capaciti osteoinductoare i osteoconductoare i este biocompatibil cu esuturile limitrofe. Acest fapt este demonstrat prin activitatea sporit, pe de o parte, la nceput a fosfatazei acide n macrofage i osteoclaste, care contribuie la distrucia implantului, iar pe de alt parte prin coninutul nalt de fosfataz alcalin, ce denot un proces activ de difereniere a celulelor care populeaz zona implantului. 3. Analiza dinamicii markerilor metabolismului osos n snge la animale a reliefat creterea activitii fosfatazei alcaline termolabile de natur osoas dup 30 de zile, nivelul maxim fiind atins dup 60 de zile cu 20% (p<0,05) mai mult comparativ cu debutul experimentului. Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% dup 60 de zile. 4. Sub influena materialului implantat PAW 1, dup 30 de zile are loc creterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), a substanelor de natur nucleotidic (NN) cu 35% (p<0,05), precum i a oxidului nitric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de zile valorile acestor indici manifest o tendin de diminuare: nivelul MM la acest termen de cercetare depea valorile-martor cu 29%, substanele NN cu 13%, iar oxidul nitric cu 29%. Creterea nivelului acestor substane n sngele animalelor demonstreaz aciunea osteoregeneratoare a materialului implantat. 5. Interveniile chirurgicale n cadrul tratamentului complex al parodontitelor marginale cronice, cu aplicarea metodei elaborate de noi i folosirea materialului de adiie PAW 1, nregistreaz rezultate mai bune (98,1%) dect n tratamentul conservator (71,9%). 6. Eficiena metodei propuse de noi este confirmat de nivelul principalilor indici ai metabolismului osos n snge la pacienii tratai prin metoda chirurgical cu PAW 1, nivelul fosfatazei alcaline totale i al celei termolabile dup 30 de zile crescnd cu 22% i respectiv 13%, iar peste 90 de zile cu 34% i 27%; creterea nivelului osteocalcinei e mai pronunat la 90 de zile (27%) pe cnd aceti indici la pacienii tratai prin metode conservative au crescut nesemnificativ. Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente nu sufer schimbri eseniale, n ambele grupe de pacieni, la etapele de cercetare. 7. Eficiena metodei chirurgicale n tratamentul complex al afeciunii studiate se poate explica prin faptul c prin intermediul acestui procedeu se soluioneaz concomitent cteva probleme: suprimarea pungilor parodontale, plastia osului, reconstrucia parodoniului funcional i lichidarea focarelor stomatogene de infecie i de sensibilizare.

106

RECOMANDRI PRACTICE
1. Pentru mbuntairea rezultatelor tratamentului complex al parodontitelor marginale cronice n forme avansate este raional de a utiliza metode chirurgicale cu plastia osului. 2. Pentru a contribui la o restituire a osului n tratamentul parodontitelor prin metoda tisular ghidat, n calitate de biomaterial recomandm utilizarea PAW 1. 3. Tratamentul parodontitelor marginale cronice n formele medie i grav prin metoda chirurgical poate fi efectuat n condiii de ambulator. 4. Tratamentul chirurgical trebuie aplicat dup un tratament preliminar cu nlturarea factorilor iritani locali i a procesului inflamator din gingie. 5. Rezultatele obinute pot fi utilizate la cursurile inute pentru studeni, rezideni, medici la FPM. 6. n calitate de teste pentru studierea dinamicii procesului de recuperare n perioada postoperatorie, n afar de testul radiologic, recomandm indicele Fuchs i analiza biochimic a sngelui cu determinarea markerilor principali ai metabolismului osos.

107

REZUMAT Tratamentul parodontitei marginale cronice prin utilizarea matricei n baz de biovitroceramic i colagen
Scopul actualei lucrri este argumentarea experimental i aplicarea clinic a biovitroceramicii PAW 1 n calitate de material osteoconductor n tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice. S-a studiat experimental pe obolani procesul de integrare a materialului de adiie PAW 1 la esuturile limitrofe, stimularea procesului de neoosteogenez i dinamica acumulrii n esuturi i n snge a unor markeri ai metabolismului osos. Histochimic au fost studiate n esuturi fosfatazele alcalin i acid, 5-nucleotidaza i esteraza nespecific. Datele histologice i histochimice au demonstrat c biomaterialul PAW 1 are caliti benefice i contribuie activ la procesul de regenerare a osului lezat. Analiza biochimic a sngelui a demonstrat creterea activitii fosfatazei alcaline termolabile de natur osoas dup 30 de zile, maximul fiind atins dup 60 de zile: +20% (p<0,05) de la debutul experimental. Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% peste 60 de zile dup implantare. Peste 30 de zile dup debutul experimentului, sub aciunea materialului implantat are loc creterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanelor de natur nucleotid (NN) cu 35% (p<0,05), precum i al oxidului nitric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de zile valorile acestor indici manifest o tendin de diminuare. Cele menionate denot c sub influena materialului implantat crete aciunea lui osteoregeneratoare. Partea clinic are la baz examinarea i tratamentul unui lot de 94 de pacieni (62 femei i 32 brbai) cu vrsta ntre 31 i 60 de ani cu parodontit marginal cronic. n conformitate cu scopul lucrrii pacienii au fost divizai n dou grupe: lotul de studiu alctuit din 56 de pacieni i cel martor din 38 de pacieni. n ambele grupe s-a aplicat tratamentul complex, cu excepia c pacienii grupei de baz erau supui de asemenia tratamentului chirurgical operaie cu lambou muco-periostal i utilizarea materialului de adiie PAW 1. Rezultatele investigaiilor clinice denot c interveniile chirurgicale n cadrul tratamentului complex al parodontitelor marginale cronice cu aplicarea metodei propuse de noi i folosirea materialului de adiie PAW 1 nregistreaz rezultate mai bune (98,1%) dect n tratamentul conservator (71,9%). n acelai timp, pacienii grupei de control pe parcursul a doi ani au repetat curele de tratament al parodontitei de 3-4 ori. Nivelul principalilor indici ai metabolismului osos n snge la pacienii tratai prin metoda chirurgical cu PAW 1, fosfataza alcalin termolabil i osteocalcina au o concentraie de 3 ori mai mare la aceti pacieni n comparaie cu bolnavii tratai prin metode conservatoare.
108

SUMMARY The treatment of marginal chronic parodontites using the matrix based on biovitroceramics and collagen
The aim of this paper is the experimental reasoning and clinical application of biovitroceramics PAW1 as an osteoconductive material in the complex treatment of marginal chronic parodontites. The process of integrating the additional material PAW 1 to limitrophe tissues, stimulating the neogenesis process and the dynamic accumulation of some markers of bony metabolism in tissues and blood have been studied experimentally on rats. The alkaline and acid phosphatases, the 5-nucleotidaze and the non specific esterase have been studied histochemically. The histologic and histochemical data proved that biovitroceramics PAW 1 has favourable features that contribute actively to the process of regeneration of the damaged bone. The biochemical blood test demonstrated the increase of alkaline thermosensitive phosphatase of bony nature after 30 days, the utmost result being achieved after 60 days +20% (p<0,05) from the beginning of the experiment. On the contrary, the activity of the acid bony tartraresistant phosphatase lowers it with 22% in 60 days after the implantation. 30 days after the beginning of the experiment under the influence of the implanted material, the level of the middle molecules (MM) grew with 35% (p<0,05), substances of nucleotide nature (NN) grew with 35% (p<0,05) and also the nitric oxid with 51% (p<0,05); values of these indices show a tendency of diminuation. The above-mentioned denote that under the influence of the implanted material, the action of osteoreneration enhances. The clinical part is based on the examination and treatment of a group of 94 patients (62 women and 32 men) with an age ranging from 31 to 60 years with cronic marginal parodontites. Patients were devide in two groups. The test group consisted of 56 patients and the witness one consisted of 38 patients. The complex treatment was made in both groups, with the exception of the patients from the essential group, that were also subjected to surgical treatment- an operation with a mucoperiosteum flap and the use of addition material PAW1. The results of clinical investigations denote that the surgical treatment within the framework of the complex treatment of the marginal chronic parodontites and the use of additional material PAW1 show better results (98,1%) than the conservative treatment (71,9%). Meanwhile, patients from the control group have repeated the treatment of parodontites three of four times during two years. The level of the main indices of the bony metabolism in the blood of treated patients with the surgical method of PAW1, the alkaline thermosensitive phosphatase and the osteocalsine have a concentration that is three times higher as compared to the patients treated using conservative methods.
109


W1 . W1 , . , 5- . , W1 . 30 , 60 +20%(<0,05) . 22% . 30 35%(<0,05), 35% (<0,05), 51%. . , . 94 (62 32 ) 31 60 . : 56 , 38. , W1 . . , ( ) W1 (98,1%), (71,9%). 2 3-4 . , , 3 , .
110

BIBLIOGRAFIE
1. 2. Adcock, J. E., Changing concepts in periodontics. // Texas dent. J., 1988, vol. 105, nr. 3, p. 6-12. Ainamo, A., Bergenholtz, A., Hugoson, A., Ainamo, J., Location of the meucogingival junction 18 years after apically repositioned flap surgery. // J. Clin. Periodontal, 1992, vol. 19, p. 49-52. 3. Alkamine, A., Anan, H., Hamachi, T., Maeda, K. A., Histochemical study of behavior of Macrophages during experimental periodontites in rats. // J. of Endodontics, 1994, 20(10), p. 474-478. 4. 5. 6. Ambrossini, I. i colab., Stimulation de lattache des fibroblastes gingivaux humains par le conditionement radiculaire: tude in vitro. // J. Parodontol., 1995, nr. 3, p. 259-268. Anan, H., Alkamine, A., Maeda, K., An enzyme histochemycal study of the behavior of rat bone cells during experimental apical periodontitis. // J. of Endodontics, 1998, nr. 2, p. 83-86. Antonescu, D. T. Negreanu, T. Popescu, M., Stoica, C., Cristea, St., Vulpe, O. T., Ursu, E., Biovitroceramica un nlocuitor al grefei osoase. // Spitalul, 1881-1996, 115 ani de la prima apariie. An. III, nr. 1. 1996, p. 47-54. 7. 8. Ariando, A. A., Tyrell, H. A., Repositioning and increasing the zone of attached gingival. // I. Periodontol., 1957, vol. 28, p. 106-110. Baehni, C., Tsai, C.C., McAzthar, W. R., Hammond, B.F., Faichman, N. S., Interaction of inflamtory cells and oral microorganisms VIII Detection of leukotoxicativity of a plaque derived gram-negative microorganism. Infection and Immunnity, 1979; 24, p. 233-243. 9. Bahn, S. L., Plaster: a bone substitute. // Oral Surg., 1966, vol. 21, p. 672. after treatment with root isolation procedures: Report for treated class III and class II furcations and vertical osseous defects. // Int. Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, 1988, nr. 8, p. 2-16. 11. Becker, W., Becker, B. E., Periodontal regeneration updated. // JADA, 1993, vol. 124. p. 37-43. 12. Becker, W., Becker, D., Demineralized fieeze dried and autologous bone as aids to healing. // J. Periodontol., 1994, 12, p. 1128-1133. 13. Benque, E. P., Brocard, D., Oscaly, F., Justinus, P., Duffort, J. F., propos de comblement des membranes et de leur association. Plaidoye pour la resorbabilit, // Inf. Dent., 1995, nr. 22, p. 1671-1676. 14. Bernimoulin, J. P., Wachtel, H.C., Noppe, C. et al., Clinical and histological evaluation of porous hydroxyapatite implants in periodontal bony defects. // J. Dent. Res., 1988, vol. 67, p. 352-356.
111

10. Becker, W., Becker, B., Berg, L., Pritchard, J., Caffessee, R., Rosenberg, E., New attachment

15. Bouchard, Ph., Etienne, D., La cicatrisation parodontale. // J. Parodontol., 1993, nr. 12, p. 227-236. 16. Bouchard, Ph., Etienne, D., Ouhayon, J. P., Nilveus, R., Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of gingival recessions. A comparative study of 2 procedures. // J. Periodontol., 1994, nr. 65, p. 929-936. 17. Bowers, G. M., et al., Histologic evaluation of new bone attachment in humans. // J. Periodontol., 1985, vol. 56, p. 381. 18. Buchasan, S. A., Robertson, P. B., Calculus removal by scaling, root planing with and without surgical access. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, B3, p. 159-163. 19. Buchker, H., Evaluation of root-resected feeth. Results after 10 years. // J. Periodontol., 1988, vol. 59, p. 805-810. 20. Burlibasa, C., Vasilin, D., Tabsen, H., Utilizarea implanturilor ceramice din hidroxiapatit n chirurgia dento-alveolar. // Stomatologie. 1988, vol. 35, B1, p. 23-24. 21. Caffesse, R. G., Sweehey, P. L., Smith, B. A., Scaling and root planing with and without periodontal flap surgery. // J. Clin. Periodontol., 1986, vol. 13, nr. 3, p. 205-210. 22. Caffesse, R. O., Smith, B. A., Nasylety, C. E., Lopatin, D. E., Cell proliferation after flap surgery, root conditioning and fibronectin application. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, nr. 10, p. 661-666. 23. Caffesse, P. O., Kerry, G. J., Chaves, E. S. et al., Clinical evaluation of the use of citric acid autologous fibronection in periodontol surgery. // J. Periodontol. 1988, vol. 59, S9, p. 565-569. 24. Caffesse, R. G., Resective procedures in: Nevins M., Becker W., Korman K. (ed.): Proc. of the world Workshop in clinical periodontics-Chicago, 1989. 25. Caffesse, R. G., Nasyleti, C. E., Anderson, C. B. et al., Periodontal healing follewing goided tissue regeneration with citric acid and fibronectin application. // J. Periodontol., 1991, vol. 62, nr. 1, p. 21-30. 26. Caffesse, R. G., Quinones, C. R., Guided tissue regeneration: biologic rationale, surgical technique, and clinical results. // Comped. Contin. Educ. Dent., 1993, vol. 13, p. 166-178. 27. Caffesse, R. G., Nasoleti, C. E., Morrison, E. G., Sanchez, R., Guided tissue regeneration: comparison of bioabsorbable and non-bioabsorbable membranes. Histologic and histometric study in dogs. // J. Periodontol., 1994, vol. 65, p. 583-591. 28. Caffesse, R. G., Nasoleti, C. E., Morrison, E. S., Guided tissue regeneration: comparison of absorbable and nonabsorbable membrane in dogs. // J. Dent. Res., 1994, vol. 73, p. 380. 29. Carnevale, G., Di Febo, G., Tonelli, M. P. et al., A retrospective analysis of the periodontalprosthetic treatment of molars with interradicular lesions. Intern. // J. Periodont. Restor. Dent., 1991, vol. 11, p. 189-205.

112

30. Carranza, F.A. Jr., Saglie, R., Newman, M. G., Valentin, P., Scanning and transmission electron microscopic study of tissue-invading microorganisms in localized juvenile periodontitis. // J. Periodontol., 1983, vol. 54, p. 598-603. 31. Carranza, F., Glickman`s Clinical Periodontology. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1990, 1018 p. 32. Carranza, F. A, Newman, M. G., Clinical periodontology. Ed. Saunders, 1996. 33. Gieszynsky, A., Bemerkungen zur radical chirurgischen Behandlung der Sogennante Pyorrea Alveolaris. // Dtsch. Monatsschr. Zahnheilkd, 1914, B. 32, p. 376-381. 34. Cimasonni, G. The crevicular fluid. Monographs in Oral Surgery, vol. III, Basel, S. Karger, 1974. 35. Cochran, D. L., Wozney, J. M., Biological mediators for periodontal regeneration. // Periodontol., 2000, 1999, nr. 19, p. 40-58. 36. Cohen, S. Ed., Atlas of cosmetics and Reconstrucitve Periodontal Surgery. Ed. Williams and Wilkins, 1994. 37. Corsair, A., A clinical evaluation of resorbable hydroxyapatite for the repair of human intraosseous defects. // J. Oral Implantol., 1990, vol. 16, nr. 2, p. 125-128. 38. Cristenson, R. H., Biochemical markers of bone metabolism: an overview. // Clin. Biochem, 1997, vol. 30 (nr. 8), p. 573-593. 39. Cucuianu, M., Crstic, I., Pleca, L., Biochimie clinic. Fundamentare fiziopatologic, Cluj Napoca, Editura Dacia, 1998, p. 158-159. 40. Delmas, P. D., Garnero, P., Biological markers of bone turnover in osteoporosis. // Stevenson J. C., Lindsay R., eds. Osteoporosis. London: Chapman and Hall Medical, 1998, p. 117-136. 41. Delmas, P. D., Eastell, R., Garnero, P., et al., The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. // Osteoporosis Int., 2000, nr. 11 (suppl. 6), p. 2-17. 42. De Marco, T., Periodontal emotional stress syndrome. // J. Periodontology, 1976, nr. 47, p. 67-68. 43. Dumitriu, S., Dumitriu, H., Etiologia microbian n periodontitele marginale cronice. Profilaxie i tratament antimicrobian, Bucureti, Editura Cerma, 1996. 44. Dumitriu H. T., Mobilitatea dinilor parodontotici i tratamentul prin imobilizare, nr. 5, Bucureti,Editura Cerma, 1996, p. 63. 45. Dumitriu, H. T., Parodontologie, Bucureti, Editura Viaa Medical Romneasc, 1997, 351 p. 46. Eastell, R., Bauman, M. Hoyle, N. R., Wieczorek, L., eds. Bone markers: biochemical and clinical perspectives. // Roche. Martin Duntz, 2001, p. 1-252. 47. Ellinger, R. F., Nery, E. P., Lynch, K. L., Histological assessment of periodontal osseous defects following implantation of hydroxylapatite and biphasic calcium phosphate ceramics: A case report. // Int. J. Periodont. Restorative Dent., 1986, vol. 6, nr. 3, p. 23-24.
113

48. Endres, D. B., Biochemical markers of bone matabolism.// J. of Clin. Ligand Assay, 1998, vol. 21, nr. 2, p. 89-170. 49. Engler, W. O., Ramfjord, S. P., Heinkler, J. J., Healing following simple gingivectomy. A tritiafed thymidine radioautographic study. I. Epithelization. // J. Periodontol., 1966, vol. 37, p. 298-308. 50. Filioreanu, A. M., Haran, A., Date recente privind efectele fumatului asupra integritii parodontale. Droguri, biomateriale, echipamente i tehnici n Medicina stomatologic. Supliment al revistei ,,Medicina stomatologic, Iai, Editura Apollonia, 2002, vol. 1, p. 158-159. 51. Frame, J. W., Porous calcium sulfate dihydrate as a biodegradable implant in bone. // J. Dent., 1975, vol. 3, p. 177-187. 52. Frame, J. W., Root, P.G., Drowne, R. M., Rigdge argumentation using solid and porous hydroxyapatite particles with and without autogenous bone or plaster. // J. Oral maxillofac. Surg., 1987, vol. 45, nr. 9, p. 771-777. 53. Frame, J. E. et al., Ridge azgumentation using solid and porous hydroxyapatite with and without autogenous bone or plaster. // J. Oral. Maxillofac. Surg., 1988, vol. 46, p. 171-178. 54. Frank, R. M., Bacterial penetration in the apical pocket wall of advanced human periodontitis. // J. Period. Res., 1980, vol. 15, 563 p. 55. Frentzen, M., Osborn, J. F., Nolden, K., Auffulung, Parodontaler Knochentaschen mit porser Hydroxyapatitkeramik (Osprovit),// Dtsch. Zahnarztl. Z2, 1968, Bd. 41, B.10, p. 983-985. 56. Friedman, N., Mucogingical surgery. The apically repositioned flap. // J. Periodontol., 1962, vol. 33, p. 328-340. 57. Gantes, B., Martin, M., Garret, S., Egelberg, J., Treatment of periodontal Furcation defect (II). Bone regeneration in Mandibular Class II Defects. // J. Clin. Periodontal., 1988, vol. 15, nr. 4, p. 232-239. 58. Gellin, R. G., Mishkin, D. L., Regeneration of the periodontium utillizing the principles of guided tissue regeneration. Clinical dentistry, 1990, p. 1-29. 59. Genon, P., Bender, J. C., Lambeau esthtique daccs en parodontie. // Inf. Dent., 1984, nr. 66, p. 1047-1055. 60. Ghicavi, V., Srbu, S., Bacinschi, N., cerbatiuc, D., Farmacoterapia afeciunior stomatologice (Ghid), ed. II, Chiinu, 2002, 628 p. 61. Gilett, R., Johnson, N. W., Bacterial invasion of the periodontium in case of juvenile periodontitis. // J. Clin. Periodont., 1982, nr. 9, p. 93. 62. Glickman, I. and Lazansky, J. P., Reattachment of the marginal gingival and periodontal membrane in experimental animals. // J. Dent. Res., 1950, nr. 29, 659 p.

114

63. Gongloff, R. K., Lee, R., Collagen tubes containers in alveolar ringe augmentation. // J. Proshet. Dent., 1989, vol. 61, nr. 6, p. 722-726. 64. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T., Healing following citric acid conditioning of roots implanted into bone and gingival connective tissue. // J. Periodontol., 1984, vol. 19, nr. 2, p. 214-220. 65. Gottlow, J., Nyman, S., Lindhe, J., Karring, Th., Wennstrm, J., New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. // J. Clin. Periodontol, 1986, vol. 13, nr. 6, p. 604-606. 66. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, Th., Maintenance of new attachment gained through guided tissue regeneration. // J. Clin. Periodonto, 1992, nr. 19, p. 315-317. 67. Gottlow, J., Guided tissue regeneration using bioresorbable and nonresorbable devices: initial healing and long term results. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p. 1157-1165. 68. Grant, D. A., Stern, I. B., Everett, F. G., Periodontics in the tradition of Gottlieb and Orban 5th ed., St. Louis, 1979. 69. Green, E. N., Hemisection and root amputation. // I. Amer. dent. Ass., 1986, vol. 112, p .511518. 70. Hakkarainen, K., Asikainen, S. Aimano, J., A 7 month study of sulcular fluid flow in the assessment of healing after debridement of deep pockets. // I. Periodontol., 1966, vol. 57, k1, p. 14-19. 71. Hammarstrom, L., Heijl, L., Gestrelius, S., Periodontal regenration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. // J. Clin. Periodontol., 1997, nr. 24, p. 669-677. 72. Hamp, S. E., Nyman, S., Lindhe, I., Periodontol treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. // J. Clin. Periodontol., 1975, vol. 2, p. 126-135. 73. Hamp, S. E., Rosling, B., Lindhe, J., Effect of chlorheseidine on gingival wound healing in the dog. A histometric study. // J. Clin Periodontol., 1975, vol. 2, p. 143-152. 74. Hariman, L., Hardie, N. A., Pihlstrom, B. L., Smith, Q. T., Overlap and Sensitivites of GCF markers in Health and Periodontitis. // CRCPD. University of Minnesota, Mineapolis, Journal of Dental Research, 1993, p. 331-336. 75. Heijl, L., Heden, G., Svardstrom, G., Ostgren, A., Enamel matrix derivative (Emdogain) in the treatment of intra bony periodontal defects. // J. Clin. Periodontol., 1997, vol. 18, p. 111-116. 76. Hillman, G., Dogan, S., Histopatological investigation of gingi tissue from patients with rapidly progressive periodontitis. // J. Periodontol., 1998, vol. 69, p. 195-208.

115

77. Hoogendorn, M. A., Renooi, J. W. et. Al., Long term study of large ceramic implants (porous hydroxylapatite) in dog ferome. // Clin. Orthop. Vlat. Res., 1984, vol. 87, nr. 41 july-august, p. 281-288. 78. Hotz, G., Alveolar ridge augmentation with hydroxyapatite using fibrin sealant for fixation. Part 1: An experimental study. // Int. I. Oral Maxilofac. Surg., 1991, vol. 20, nr. 4, p. 204-207. 79. Hotz, G., Alveolar ridge augmentation with hydroxylapatite using fibrin sealant for fixation Part 2: Clinical application. // Int. I. Oral Maxillofac. Surg., 1991, vol. 20, nr. 4, p. 208-213. 80. Hurt, W. C., Dahlberg, W. H., McFall, W. T., Prichard, J. F., Glossary of periodontic terms // J. Periodontol., 1986, vol 57, p. 1-31. 81. Jensen, O. T., Combined hydroxylapatite augmentation and lip-switch vestibuloplasty in the mandible. // Oral surg., 1985, vol. 60, nr. 4, p. 349-355. 82. Kaldahl, W. B., Kalkwart, K. L., Patie, K. D. et al., Evaluation of four modalities of periodontal therapy. // J. Periodontol., 1986, vol. 59, nr. 12, p. 783-793. 83. Kalkwarf, K. L., Kaldahl, W. B., Patik, K. D., Evaluation of furcation region response to periodontol therapy. // I. Periodontol., 1988, vol. 59, p. 794-804. 84. Kantarci, A., Oyaizu, K., Van Duke, T. E., Neutrophil-mediated tissue injury in periodontal disese pathogenesis: findings from localized aggressive periodontitis. // J. Periodontol, 2003, vol. 7, nr. 1, p. 66-75. 85. Karring, T. et. al., Healing following implantation of Periodontitis affected roots into bone tissue. // J. Clin. Periodontol., 1980, vol. 7, p. 96-101. 86. Karring, T., Warrer, K., Development of the principle of guided tissue regeneration. // Scientific., 1992, vol. 85, p. 19-24. 87. Kokubo, T. et al., Material in Medicine, 1992, nr. 3, p. 79-83. 88. Kryahtalaky, B., Use of profilactic antibiotics in oral surgery. // J. Canad. Dent. Ass., 1988, vol. 54, nr. 7, p. 529-535. 89. La Bianco, F., Franchi, M., Vallini, A., Sulla possibilita di osteocementogenesi e riattacci nel riempimento dei difetti osseei con idrossiapoatite. // Minerva stomatol., 1988, vol. 37, nr. 10, p. 733-740. 90. Langer, B., Stein, A., Wagenberg, B., An evalution of root resections. A ten-year study. // J. Periodontol., 1981, vol. 52, p. 719-722. 91. Lang, N. P., Smith, F. N., Lymphocyte blastogenesis to plaque antigens in human periodontal disease. Population of warying severity of disease. // J. Periodont. Res., 1977, nr. 12, p. 298. 92. Libin, B. M., Ward, H L., Fishman, L., Decalcified lyophillized bone allografts in human periodontal defects. // J. Periodontol., 1975, vol. 46, p. 51.

116

93. Linde, A., Alberius, P., Dahlin, C. et al., Osteopromotion: a soft-tissue exclusion principle using a membrane for bone healing and bone neogenesis. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p. 1116-1128. 94. Lindhe, I., Textbook of clinical periodontology, Copenhague, Munksgaard Ed., 1983. 95. Listgarten, M. A., Normal development structure, physiology and repair of gingival epithelium. // Oral Sci. Rev., 1:3, 1972. 96. Listgarten, M. A., Nature of periodontal disease. Pathogenic mechanisms. // J. Periodont. Res., 1987. 97. Listgarten, M. A. et al., Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, and Bacteroides Forsythus in an A. actinomycetemcomitans-positive patient population. // J. Periodontol., 1995, vol. 66, nr. 2, p. 158-164. 98. Loe, H. E., Theilade, E., Jensen, S. V., Experimental gigngivitis in man. // J. Periodontol., 1965, vol. 36, p. 177. 99. Mahmood, M. M., Bolby, A. E., The value of sistemically administered metronidazole in the modified Widman flap procedure. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, nr. 3, p. 147-152. 100. Makins, P. O., Scaling and root planing: Expectations and limitations. // Texas dent. J., 1988, vol. 105, nr. 6, p. 373-379. 101. Mattson, J. S., McLey, L. L., Jabro, M. H., Treatment of intrabony defects with collagen membrane barriers. Case reports. // J. Periodontol., 1995, vol. 66, nr. 7, p. 635-645. 102. Mru, S., Popovici, C., Potrniche, O., Rudnic, J., Particularitile tratamentului leziunilor de furcaie la dinii maxilari. Droguri, biomateriale, echipamente i tehnici n medicina stomatologic. Supliment al revistei ,,Medicina stomatologic, Iai, Editura Apollonia, 2002, vol. 1, p. 494-503. 103. Mc Guire, M. K., Periodontal surgery. Resection, regeneration and reconstruction of osseous tissue. // Texas dent. J., 1988, vol. 105, nr. 11, p. 28-33. 104. Melcher, A. H., Healing of wounds in the periodontium. In Biology of the Periodontium. Melcher A. H., Baven W. H., Academic Press ed. London, 1976, p. 497-529. 105. Melcher, A. H., On the repair potential of periodontal tissues. // J. of Periodontology, 1976, vol. 47, nr. 5, p. 256-260. 106. Mellonig, J. T., Decalcified freeze-dried bone allograft as an implant material in human periodontal defects. // Int. J. Periodontol. Res. Dent., 1984, vol. 4, p. 40. 107. Nabers, C. L., Repositioning the attached gingival. // J. Periodontol., 1954, vol. 25, p. 38. 108. Nabers, C. L., When is gingival repositioning an indicated procedure. // Periodont. Abst., 1957, vol. 5, p. 93.

117

109. Nagase, M., Clein, R.B., Asada, J. et al., Radiografic and microscopic evaluation of subperiosteally implanted blocks of hygroxylapatite-gelatin mixture in rubbits. // J. Oral maxillofac. Surg., 1989, vol. 47, nr. 1, p. 40-43. 110. Nentwing, D. G., Zur Technick der Kieferkammerckonstruktion nit Hydroxylapatitkeramic in konturicarber Form. // Dtsch. Zahnarztl Z., 1988, Bd. 43, nr. 1, p. 61-63. 111. Neumann, R., Die Alveolarpyorrhoe und ihre Behandlung, Berlin, H. Meusser, 1912. 112. Newman, W. F., Current concepts of pathogenesis of periodontal disease. // J. Periodontol., 1985, vol. 56, p. 734-740. 113. Nia, M., Histologia aparatului dentar. Iai, Reprografia UMF, 1992, 396 p. 114. Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T., et al., New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. // J.Clin. Periodontol., 1982, vol. 9, p. 290. 115. Nyman, S., Gottlow, J., Lindhe, J., Karring, Wennstrom J. New attachemnt formation by guided tissue regeneration. // J. Periodont. Res., 1987, vol. 22, p. 252. 116. Orban, B., Pocket elimination or reattachment. // N. Y. State Dent. J. 1948, vol. 14, p. 227. 117. Oreamuno, S., Lekovic, V., Kenney, E. B. et al., Comparative clinical study of porous hydroxyapatite and decalcified freeze-dried bone in human periodontal defects. // J. Periodontol., 1990, vol. 61, nr. 7, p. 399-404. 118. Orly, J., Kerebel, B., Abjean J., et al., Hydroxyapatite biomaterial implanted in human periodontal defects: An Histological and Ultrastructural study. // Bull Group. Int. Rech Sci. Stomatol., 1989, vol. 32, nr. 2, p. 79-86. 119. Pearson, G. E., Rosen, S., Deporter, D. A., Preliminary observation on the usefulness of a decalcified, freeze dried cancellous bone allograft material in periodontal surgery. // J. Periodontol., 1981, vol. 52, p. 55. 120. Peltier, L. F., Orn, D., The effect of the addition of plaster of Paris to autogenous and homogenous bone grafts in dogs. // Surg. Forum, 1958, vol. 8, p. 571-574. 121. Peltier, L. F., The use of plaster of Paris to fill large defects in bone. // Am. J. Surg., 1959, vol. 97, p. 311. 122. Peris, P., Alvarez, L., Monegol, A., Guanabens, N., Duran, M. et. al., Biochemical markers of bone. Turnover after surgical menopause and hormone replacement therapy. // Bone (USA), 1999, sep., 25(3), p. 349-353. 123. Pitaru, S., Tal, H., Soldinger, M., Grosskopf, A., Noff, N., Partial regeneration of periodontal tissues using collagen barriers. Initial observations in the canine. // J. Periodontol., 1988, vol. 59, nr. 6, p. 380-386. 124. Polenik P., Lavazal, V., C . // esk. stomatol., 1989, nr. 3, p. 217-222.
118

125. Polson, A. M., Garret, S., Stoller, N. H. et al., Guided tisue regeneration in human furcation defects after using a biodegradable barrier: a multi-center feasibility study. // J. Periodontol., 1995, vol. 66, p. 377-385. 126. Polson, A. M., Southard, G. E., Dunn, R. L. et al., Periodontal healing after guided tissue regeneration with ATRISORBR barriers in beagle dogs. // Int. J. Periodonctics Restorative Dent., 1995, vol. 15, p. 575-589. 127. Pontoriero, R., Nyman, S., Lindhe, J., Rosenberg, E., Sanavi, F., Guided tissue regeneration in treatment of furcation defects in man. // J. Clin. Periodontol., 1987, vol. 14, nr. 10, p. 618-620. 128. Popescu-Negreanu, T., Cranii din sticl. Tragedii umane rezolvate cu ajutorul materialului bio-vitro-ceramic. // Cotidianul 11, 27 noiembrie 2001. 129. Prichard, J. F., Gingivectomy, gingivoplasty and osseous surgery. // J. Periodontol., 1961, p. 275-282. 130. Quinones, C. R., Huerzeler, M. B., Schucrbach, S., Treatment of intrabony defects in monkeys with a synthetic bioabsorbable barier. // J. Dent. Pres., 1994, vol. 73, p. 380. 131. Quinones, C. R., Caffesse, R. G., Curent status of guided periodontal tissue regeneration. // Periodontology, 2000, 1995, p. 55-68. 132. Rachlin, G., Regeneration tissulaire guidee: faut\il suturee les membranes resorbables interproximales. // Parodontol Implant orale, 1997, nr. 4, p. 403-407. 133. Radentz, W. H., Colligns, C. K., The implantation of plaster of Peris in the alveolar process of the dog. // O. Periodontol., 1965, vol. 36, p. 357. 134. Ramfjord, S. P., Nissle, R. R., The modified Widman flap. // I. Periodontol., 1974, vol. 45, p. 601-607. 135. Renvert, S., Wikstom, M., Treatment of periodontal disease based on microbiological diagnosis. Relation between microbiological and clinical parameters during 5 years. // J. Clin. Periodontol., 1996, vol. 23, nr. 5, p. 562-571. 136. Robicsek, S., Uber das Wesen und Enstehen der Alveolar-Pyorrhoe and deren Behandlung. // J. Periodontol., 1884, vol. 36, p. 265-268. 137. Saglie, R., Newman, N. G., Carranza, F. A. Ir., Pattison, G. A., Bacterial invasion of gingiva in advanced periodontitis in humans. // J. Periodont., 1982, vol. 53, p. 217. 138. Sanberg, E., Dahlin, Ch., Lindhe, A., Bone regeneration by the osbeopromotion technique using bioabsorbable membranes: an experimental study in rats. // J. Oral and Maxillofac. Surg., 1993, vol. 510, p. 1106-1114. 139. Sanz, M., Herrera, I., Bascones, A., Newman, M. G., Saglie, R., Association of bacterial invasion with the advancing front of the periodontal lesion. // J. Dent. Res., 1986, vol. 65, (Spec. Iss AADRA 116).
119

140. Seibel, M., Woitge, H. M., Biochimical markers of bone metabolism. Update 1999. Part I: Basic principles. // Rev. Clin. Lab., 1999, vol. 45, nr. 5-6, p. 237-256. 141. Seibell, M. I., Molecular markers of bone turnover: biochemical, technical and analytical aspects. // Osteoporosis Int., 2000, 11 (suppl. 6), p. 18-29, 45-54. 142. Severineanu, V., Parodontologie clinic i terapeutic, Bucureti, Editura Academiei, 1994, 208 p. 143. Scantlebury, T. V., 1982-1992: a decade of technology development guided tissue regeneration. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p. 1129-1137. 144. Schluger, S., Youdelis, R., Raga, R. C., Johnson, R. H., Periodontal diseases-basic phenomena clinical management-and occlusal and restorative interrelationships. 2nd ed., Philadelphia, 1990. 145. Schroer, M., Kirk, C., Wahl, T. et. al., Closed versus open debridement of facial grade II molar furcation. // J. clin. Periodontol., 1991, vol. 18, p. 323-329. 146. Siancio S. C., Chemotherapeutic agents and periodontal therapy The impact on clinical practice. // J. Periodontol., 1986, vol. 57, B2, p. 108-111. 147. Shaffer, C. D., App, G. R., The use of plaster of Paris in treating infrabony periodontal defects in humans. // J. Periodontol., 1971, vol. 42, p. 685. 148. Shallhorn, R. G., McClain, P. K., Combined osseous composite grafting, root conditioning and guided tissue regenration. // Int. J. Periodont. Res. Dent., 1988, vol. 4, p. 9-31. 149. Slots, J., Subgingival microflora and periodontal disease. // J. Clin. Periodontol., 1979, vol. 6, p. 351-355. 150. Slots, J., Genco, R. J., Black-pigmented Bacteroides species, Capnocytofaga species and Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease: virulence factors in colonization, survival and tissue destruction. // J. Dent. Res., 1984, vol. 63, p. 412-416. 151. Slots, J., Bacterial specificity in adult periodontitis. A summary of recent work. // J. Clin. Periodontol., 1986, vol. 13, p. 570-575. 152. Socransky, S. S., Microbiology of periodontal diseas-present status and future considerations. // J. Periodont., 1977, vol. 48, nr. 9, p. 497-504. 153. Socransky, S. S., Holt, S. E., Tanner, A. C., Haffajee, A. D., Hillman, J. D., Goodson, J. M., Present status of studies on the microbial etiology of periodontal disease. // Genco R. J., Mergenhagen S. E. (eds): Host-Parasite Interaction in Periodontal Disease. Washington, DC: Am. Soc. Microbiol., 1982, p. 1-21. 154. Stahl, S. S., Witkin, G. J., Cantor, M., Brown, R., Gingival healing II Clinical and histologic repair sequences following gingivectomy. // J. Periodontol., 1969, vol. 39, p. 109-118.

120

155. Stahl, S. S., Frour, S. J., Histologic and clinical responses to porous hydroxyapatite implants in human periodontal defects: Three to twelve months postimplantion. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, nr. 10, p. 689-695. 156. Steegman, B., Der Erhalt Parodontal und apikal geschadigter Lohne durch transdentale Fization in Verbindung mit Hydroxyapatite. // Dtsch Lahnarztl. Z., 1988, bd. 43, nr. 4, s. 355-356. 157. Tanner, K. E., Downes, R. N., Bonfield, W., Clinical- application of hydroxyapatite reinforced materials. // British Ceramic Transactions, 1994, vol. 93, p. 104-107. 158. Urist, M. R., Craven, P. L., Bone cell differentation in avian species with comments on multinucleation and morphogenesis. // Fed. Proc., 1970, vol. 29, p. 1680. 159. Urist, M. R., Strates, B. S., Bone morphogenetic protein. // J. Dent. Res., 1971, vol. 50. p. 1392. 160. Urist, M. R., Mikulski, A. S., A soluble bone morphogenetic protein extracted from bone matrix with a mixed aqueus and nonaqueous solvent. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1979, nr. 162, p. 48-53. 161. Urist, M. R., Methods of preparation and bioassay of bone morphogenetic protein and polypeptide fragments. Veth Enzimol, 1987, vol. 146, nr. 3, p. 296-312. 162. Urist, M. R. et al., Bone regeneration under the influences of bone morphogenetic protein (BMP) beta tricalcium phosphate (TCP) composite in skull trephine defects in dogs. // Clin. Orthop., 1987, vol. 213, p. 295. 163. Ursu, E., Tratamentul endodontic reparativ al periodontitelor apicale cronice. Autoreferatul tezei de doctor n tine medicale, Chiinu, 2000, 28 p. 164. Usineviciu, A., Molnar, B., Szabo, S., Crciun, C., Hristea, M., Serban, M., Cercetri privind starea morfofuncional a sistemului hipofizo-suprarenal la iepurii cu parodontoz experimental, Stomatologia, 1980, nr. 2, p. 81-96. 165. Van den Bos, T., Mineralization of alkaline phosphatase- complexed collagen implants in the rat in relations to serum inorganic phosphate. // J. Bone Miner. Res., 1995, 10 (4), p. 616-624. 166. Vasconcelos, M., Alfonso, A., Branco, R., Cavalheiro, J., Guided bone regenration using osteopatiter granules and polytetrafluoroethylene membranes. // J. Mater. Sci., Mater. Medicine., 1997, vol. 8, p. 815-818. 167. Wachtel, H. C., Noppe, C., Zimmermann, B., Bernimoulm, J. P., Implantation von porosern Hydroxyapatit in parodontale Knochentaschen. // Dtsch. Zahnarztl., 1989, bd. 44, nr. 4, s. 277-278. 168. Waerhaug, G., Current view on the epithelial cuff. Periodontics, 1966, p. 4-278. 169. Weinlander, M., Grundschober, F., Plenk, H., Tierexperimetelle untersuchungen zur Auffulling von Knochendefenten mit Hydroxyapatitkeramic. // Z. Stomatol., 1987, bd. 84, nr. 4, s. 195-205.
121

170. West, T. L., Coralline Hydroxyapatite implants in canine and human periodontal defects. // Tissue integration in oral and maxillofacial Reconstruction, Amsterdam, Experta Medica, 1986, p. 435-442. 171. Widman, L., The operative treatment of pyorrehea alveolaris. A new surgical method. // Brit. Dent. J., 1917, vol. 37, p. 105-109. 172. Wittkampf, A. R., Short-term experience with the subperiostal tissue expander in reconstruction of the mandibular alveolar ridge. // J. Oral. Maxillofac. Surg., 1989, vol. 47, nr. 5, p. 469-474. 173. Yukna, R. A., A clinical and histological study of healing following the excisional new attachment procedure in rhesus monkeys. // J. Periodontol., 1976, vol. 47, p. 701-704. 174. Yukna, R. A., Bowers, G. M., Lawrence, J. J., Fedi, P. F., A clinical study of healing in human following the excisional new attachment procedure. // J. Periodontol., 1976, vol 47, p. 696-702. 175. Yukna, R. A., Clinical human comparison of expanded polytetrafluoroethylene barrier membrane and freeze-dried dura mater allografts for guided tissue regeneration of lost periodontal support. 1. Mandibular molar class 2. Furcations. // J. Periodontol., 1992, vol. 63, nr. 5, p. 431-442. 176. Ymazaki, Y., Oida, S., Akimoto, Y., Response of mouse femoral muscle to an implant of a composite of bone morphogenetic protein and plaster of Paris. // Clin. Orthop., 1996, vol. 234, p. 240-249. 177. Zetu, L., Popovici, D., Parodontologie. Tratamentul chirurgical, Iai, Editura Junimea, 1999, p. 223. 178. , . ., , . ., , . . ., -. . // , 1996, 5, c. 23-25. 179. , . ., , . ., , . ., , -, , 1995, 272 . 180. , . ., , . ., , . ., . // , 1987, 1, c. 28-30. 181. , . ., , . ., . , : , , , 1996, 85 . 182. , . ., , , 1987, 160 . 183. , . ., . , , 2004, 143 . 184. , . ., , . ., : . // , 1996, 5, c. 7-12.

122

185. , . ., , . ., . // , . 83, 2, 2004, c. 19-20. 186. , . ., , . ., , . . ., . // , 1984, 6, c. 76-78. 187. , . ., , , 2004. 188. , . ., , . ., , . ., , . ., . , , , 2000, 2, c. 79-81. 189. , . ., , . ., , . ., , . ., , . ., , . ., . // , t. 83, 1, 2004, c. 19-22. 190. , . ., . // . . . , , 1986, 18 . 191. , . ., . // , 1999, 1, c. 16-20. 192. , . ., , . ., , . ., , . ., , . ., - . // , 2000, 3, c. 4-8. 193. , . ., , . ., , . ., , . ., . // , , 2004, 288 . 194. , . ., . . . // , , 1997. 195. , . ., , . ., , . ., . . . // : IV , , 1998, c. 47-48. 196. , . . . // . ., 1988, 1, c. 3-4. 197. , . ., , . ., , . ., , . ., , . ., . // , 1995, 6, c. 18-20. 198. , . ., , . ., , , , 1972, 188 . 199. , . . . . . 1993. 257 . 200. , . ., , . ., , , o, 2000, 462 c.
123

201. , . ., . // . . . . , , 1994, 10 . 202. , . ., . // . , , 1985, c. 39-42. 203. , . ., . // , 2001, 1, c. 3-5. 204. , . ., , . : , . // , , 2003, c. 168-181. 205. , . ., (- ). // . . . . , , 1993. 23 . 206. , . ., , , , 1989, 272 . 207. , . ., , , 2001, 301 . 208. , . ., (, ). // . . . . , -, 1993, 19 . 209. , . ., , . ., , . . ., : , , 1989, 16 . 210. , . ., , . ., , . . ., . // , 1986, 2, c. 24-25. 211. , . ., , . ., , . ., , . ., , . ., . // , 2000, 3, c. 60-63. 212. , . ., (- ). // . . . . , 1998, 156 . 213. , . ., . // . . . . , , 1963, 18 . 214. , . ., , , , 1983, 160 .

124

215. , . ., , . ., , . . ., , // . . . . , , 1995, 73 . 216. , . ., - . // . . . . , , 1988, 17 . 217. , . ., . // . . . . , , 1966, 14 . 218. , . ., , . ., , . ., , . ., , . ., . // , 1984, 4, c. 33-34. 219. , . ., , . ., ( ), , , 1995, 108 c. 220. , ., , ., , ., . , , , 1982, 270 c. 221. , . ., , ., , ., - . // , 1994,. 4, c. 24-29. 222. , . . . // . . . . , , 1990, 23 . 223. , . ., , . ., , ., . 2. . // , 1999, 4, c. 11-17. 224. , . ., . // , 1999, 2, c. 44-47. 225. , . ., (- ). // . . . . , , 1983, 26 c. 226. , . ., , , , 1982, 256 . 227. , . ., , , , 1982, 240 . 228. , . ., . // . . . . , , 1996, 24 . 229. , . ., . . ., , , 1999, c. 451. 230. , . ., . // , 1998, 1, c. 43-45.
125

231. , . ., . // . . . . , , 2000, 179 . 232. , . ., ( ) // . . . . , , 1993, 21 . 233. , . ., , . ., : : , , , 1994, 208 . 234. , . ., , . ., , .. ., : , , 1989, 20 . 235. , . ., ( ). // . . . . , , 1991, 18 . 236. , . ., . // , -, 1994, c. 29-30. 237. , . ., . // . . . . , -, 1994, 20 . 238. , . ., (- ). // . . . . , , 1994, 23 . 239. , . ., , . ., , . ., , , 1996, 80 . 240. , . ., , . ., 5 . // , , 1994, c. 75-77. 241. , . ., . // , 1985, 1, c. 80-81. 242. , . ., , . ., , . ., , . ., , . ., : . , , 1989, 21 . 243. , . ., . // . . . . , , 1996. 21 .

126

uvinte-cheie
Parodontit marginal Pungi parodontale Material de adiie Regenerare tisular ghidat Material osteoinductiv Material osteoconductiv Plastia osului Markeri

Lista abrevierilor utilizate n tez

AP afeciuni parodontale ENAP tehnic de excizie pentru obinerea unui nou ataament FDA Federaia dentitilor americani FDI Federaia internaional a dentitilor FGFB factor de cretere FPM Facultatea de perfecionare a medicilor IgA, IgG, IgM imunoglobulinele claselor A, G, M LCC Laboratorul Central de Cercetri tiinifice MM molecule medii NN natur nucleotidic OHI indicele igienei orale OMS Organizaia mondial a sntii ORL otorinolaringologie PC parodontite cronice PI indicele parotontal PMC parodontit marginal cronic POM proteine osteomorfogenetice PP pungi parodontale PTFEtilen politetrafluoretilen RTGh regenerare tisular ghidat

127