I.

LUZIA FIZIOLOGIC
A. Definiie
Perioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum.

B. Perioade
1. Luzia imediat primele 24h - pot apare complicaiile hemoragice i hemodinamice 2. Luzia imediat propriu-zis pn !n ziua 1"-12 #. Luzia tardi$ restul primelor 6 sptmni

C. Modificrile anatomice i fi iolo!ice din l" ie

1. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE a. In#ol"ia "ter"l"i In#ol"ia miometr"l"i - dup na tere %undul uterin se situeaz la ni$elul om&ilicului 'sau 2cm su& om&ilic() - in$olueaz cu 1cm pe zi* dup 1" zile de$ine organ pel$in i nu mai poate %i palpat deasupra sim%izei) - !n postpartum-ul imediat uterul cntre te 1"""g* la o sptmn de la na tere +""g* la 2 sptmni #""g iar la s%r itul luziei mai puin de 1""g. ,ecanismul in$oluiei uterine se datoreaz re$enirii %i&relor uterine 'hipertro%iate !n gestaie( la dimensiunile din a%ara gestaiei* prin dispariia edemului interstiial. -umrul %i&relor miometriale este acela i - se reduc numai dimensiunile %i&rei. $econ%tit"irea endometr"l"i !ncepe dup eliminarea complet a deciduei* prin eliminarea lohiilor. .tape/ - fa a de re!re%ie - 4-+ zile/ prezena de %unduri de sac glandulare* celule deciduale* cheaguri %i&rinohematice* leucocite. - fa a de cicatri are - 1+-2+ zile/ acoperirea supra%eei cu celule deri$ate din glande* %r dependen hormonal. - fa a de &roliferare 'hormonal( - 2+-42 zile/ endometru cu acela i aspect din %aza proli%erati$ a ciclului menstrual 'su& dependena estrogenic. - fa a de rel"are a cicl"l"i men%tr"al - dup 4+ zile* pentru %emeile care nu alpteaz. La cele care alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar pe !ntreaga perioad sau s apar la #-+ luni de la na tere.

Modificrile col"l"i/ 0olul in$olueaz lent* dup 2 zile admite un deget* se !nchide dup aproximati$ 2 sptmni de la na tere) &. Modificrile #a!in"l"i/ $aginul re$ine treptat la dimensiuni normale 'dup # sptmni( epiteliul $aginal de$ine mai neted* columnele $aginale se reduc) la ni$elul ori%iciului $ul$ar* himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirti%ormi* caracteristici %emeilor multipare. 2. MODIFICRI SISTEMICE a. Modificrile a&arat"l"i cardio#a%c"lar/ de&itul cardiac* %rec$ena cardiac* pulsul* 12* re$in la normal !n cursul primei sptmni de luzie. &. Modificrile re%&iratorii dispar !n primele 2 zile c. Modificri renale i "rinare hiper$olemie %iziologic* pentru eliminarea apei din sectorul interstiial) hipotonie a $ezicii urinare i relati$ insensi&ilitate la presiunea urinar - traduse clinic prin retenie acut de urin. 3onda4ele repetate pot induce in%ecii urinare iatrogene) ,odi%icrile &azinetului i calicelor retrocedeaz !n aproximati$ 4 sptmni. d. Modificri 'ematolo!ice 5emoglo&ina i hematocritul scad datorit hemoragiei %iziologice din timpul na terii) Leucocitoz 'granulocitoz cu lim%openie* scderea lim%ocitelor( care se remediaz la s%r itul primei sptmni de luzie) 1rom&ocitoz) .chili&ru %luido-coagulant - 6i&rinogenul 'crescut !n ultimul trimestru( scade !n luzie) - 0resc %actorii de coagulare* numrul de trom&ocite i $scozitatea sngelui) - 3cade acti$itatea %i&rinolitic.

e. Modificri 'ormonale/ 3teroizii placentari scad dup deli$ren) 635 i L5 re$in la $alorile dinaintea sarcinii) .strogenii cresc din prima sptmn la %emeile care nu alpteaz i dup 2 sptmni la cele care alpteaz) Progesteronul se menine la $alori sczute pn aproape de reluarea ciclului) Prolactina scade imediat dup na tere i are $alori normale dup 4-6 sptmni* pentru %emeile care nu alpteaz.

D. Cond"it
(em&erat"ra - msurarea cur&ei termice/ hipertermie %iziologic 'pn la #7"0( ziua #-4 prin angor4area snilor '8%uria laptelui9() - orice alt stare %e&ril !n luzie tre&uie in$estigat %iind considerat expresia unei in%ecii. P"l%"l i ten%i"nea/ urmrite !n special !n luzia imediat. Pulsul poate %i u or &radicardic !n primele 2 zile. In#ol"ia "ter"l"i/ - :up na tere %undul uterin la om&ilic sau 2 cm su& om&ilic) - ;iua a 6-a - la < distanei om&ilic-sim%iz) - ;iua a 12-a la ni$elul sim%izei pu&iene) - :up ziua 12 - organ pel$in) - 6-7 sptmni - aspect normal. A%&ect"l lo'iilor/ - Lochia rubra 'lohii sanguinolente(/ hematii* leucocite* celule epiteliale i celule deciduale - !n primele #-4 zile) - Lochia serosa 'lohii serosanghinolente(/ mai palide zilele +-1") - Lochia alba 'lohii gl&ui-al&icioase(/ leucocite - dup ziua 1".

Persistena lohiilor serosanghinolente peste 7-1" zile semnaleaz un aspect patologic* %ie resturi placentare !n ca$itatea uterin* %ie o in$oluie de%icient a patului placentar. ,irosul lohiilor este %ad* asemntor sngelui proaspt. ,odi%icarea culorii 'maronie(* mirosului 'lohii %etide(/ in%ecie pueriperal. )*ni - 2spect/ sni angor4ai* %r %isuri sau ragade) - 1oaleta !nainte de %iecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun) - =ngerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin) - 6isuri i ragade/ oprirea alptrii minim 24 ore '> golirea arti%icial(.

+n!ri,irea #"l#ei i &erine"l"i 'epiziotora%ie(/ splturi de dou ori?zi cu soluii antiseptice* %olosirea tor oanelor sterile) tor onul tre&uie schim&at dup miciuni i tranzit* cu toalet local riguroas) plaga perineal/ supl* nedureroas* cu tegumente normale) %irele se suprim la + zile. Di"re a - prima miciune - dup 4 ore de la na tere) - cantitate - @ 4""ml !n primele 24-47 ore) - retenia acut de urin 'dup traumatisme o&stetricale( necesit sonda4 $ezical sau administrare de ,iostin 2 %iole a 1ml?zi > per%uzii cu $itamine. :ac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de 1""ml se realizeaz cateterism $ezical. i %r tranzit* se

(ran it inte%tinal/ se reia dup #6-47 ore de la na tere. La %emeile cu epiziotomie recomand administrarea unui laxati$ cu 2 ore !nainte de suprimarea %irelor.

Dieta - 6r restricii) - 2limentaia !ncepe la o or dup na tere) - Lichide !n cantitate normal - pentru a e$ita 8%uria laptelui9) - 0re terea ponderii proteinelor. Mo-ili are precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale* pre$enirea complicaiilor urinare* i a &olii trom&oem&olice.

3tare depresi$ posi&il !n primele 2-# zile* care dispare treptat* %r tratament. :ac persist peste 1" zile sau se agra$eaz - consult psihiatric. ./ternarea din spital - #-4 zile dup na tere i luzie %iziologic)

dup rezol$area i cicatrizarea soluiilor de continuitate) dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal.

$el"area men%tr"aiilor - Pentru %emeile care nu alpteaz - 6-7 sptmni dup na tere) - Pentru cele care alpteaz -$aria&il* la 2-# luni dup na tere sau dup oprirea lactaiei.

.. LAC(A0IA
Aeprezint %enomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat !n glandele mamare. 1. FAZELE LACTAIEI a. Mamo!ene a/ dez$oltarea glandelor mamare 'canale galacto%ore > acini glandulari( pe parcursul sarcinii) -. Lacto!ene a/ iniierea lactaiei dup na tere) dup na tere ziua a + colostrul) se trans%orm treptat !n lapte !n 4 sptmni. Com&o iia colo%tr"l"i/ proteine 2*BC) grsimi 2*DC) lactoza +*#C) sruri minerale "*#C) ap 77*7C) imunoglo&iline Eg2* macro%age* complement* lim%ocite* lizozimi cu rol !n protecia nou-nscutului) c. Lacto&oie a - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare/ !ncepe din ziua a + pe o perioad $aria&il/ secreia lactat se automenine prin actul suptului care eli&ereaz prolactin. La 2 sptmni de la na tere secreia lactat are un $olum de +""ml. La 2 luni 7""-1"""ml. d. Galactoc'ine a - e4ecia laptelui/ se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale care are la &az un re%lex neuroendocrin. 2. COMPOZIIA LAPTELUI MATERN 2p 7B*7C) Proteine 1*2C 'lactoal&umin* lactoglo&ulin* cazein() Frsimi #*7C) Lactoz BC) 3ruri minerale "*2C) 0itoGine* prolactin* %actor de cre tere epidermal* toate $itaminele 'excepie $itamina H(* Eg2* lim%ocite 1 i I* 6e !n cantitate sczut 'administrare de 6e la nou nscut(.

3. MECANISMUL LACTAIEI a. Mecani%m 'ormonal Pe parcursul sarcinii* progestronul* estrogenii* hormonul lactogen placentar* prolactina* insulina i cortizonul acioneaz pentru dez$oltarea glandei mamare. 3ecreia lactat !n sarcin este oprit de ni$elul crescut de estrogeni i progesteron placentar. 3timularea secreiei de prolactin !n sarcin se datoreaz cre terii ni$elului estrogenic. 0re terea ne$elului estrogenic stimuleaz %ormarea receptorilor de prolactin* dar peste un anumit ni$el se produce inhi&area lor.Aeceptorii de prolactin se acti$eaz dup deli$ren datorit scderii &ru te a ni$elului seric al progesteronului i estrogenilor i determin secreia al&uminelor speci%ice 'al%a-lactal&umina i lactoza(. Jxitocina contract celulele mioepiteliale i stimuleaz eliminarea laptelui* re%lex reprodus de actul suptului. 3uptul stimuleaz eli&erarea de oxitocin care la rndul ei suprim eli&erarea de la ni$elul hipotalamusului a PE6 'prolactin inhi&iting %actor( cu eli&erarea re%lex de prolactin. Ae%lexul de supt inhi& eli&erarea 635 i a L5. &. Mecani%m"l &rod"cerii %ecreiei lactate este de tip merocrin 'ecrin i apocrin(. 4. CICLUL LACTAIEI 0uprinde # %aze/ de golire 7 minute) re%ractar # ore) de umplere 2"-#" minute. 5. STIMULAREA SECREIEI LACTATE punerea %rec$ent la sn eli&ereaz prolactin) golirea complet a snilor) administrarea de Jxitocin 2%?zi)

mamele anxioase/ clorpromazin 1% sedarea pacientelor cu descrcarea de prolactin) consum raional de ceai sau ca%ea 'teo%ilin() acupunctur !n zilele #-4 post partum) droguri 'aspirina* acetilcolina( modi%ic PE6 i cresc prolactina.

6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SN in%eciile snului tratate chirurgical) plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului) mame purttoare de ageni $irali transmisi&ili prin lapte/ - citomegalo$irus) - herpes simplex) - hepatita I) - 5EK. &oli materne gra$e '&oli in%ecioase* 1I0 pulmonar e$oluti$* cardiopatii decompensate* ne%ropatii* psihoze() administrare de medicamente care trec !n lapte.

F. ABLAC(A$.A
1. INDICAII &oli materne/ &oli in%ectioase '&acteriene* $irale(* 1I0 pulmonar e$oluti$* cardiopatii decompensate* ne%ropatii se$ere) mameloane om&ilicate) in%ecii mamare gra$e) %t mort intra sau postpartum) rainui sociale* estetice.

2. METODE a. metode nefarmacolo!ice 'e$entual com&inate cu analgezice-antiin%lamatorii(/ e$itarea suptului &anda4 compresi$ comprese reci* restricie de lichide &. a!oniti ai do&aminei/ &romcriptin 2*+mg x 2?zi* 14 zile c. tratament 'ormonal estrogeni/ etinilestradiol pilule estroprogestati$e d. di"retice "oare/ ne%rix* %urosemid

II. L1UZIA PA(OLOGIC1

A. Infecia &"er&eral -acterian
1. DEFINIIE in%ecia tractului genital care apare dup na tere* !n perioada luziei. 2. ETIOLOGIE Fermeni aero&i/ 3treptococ* .nterococ* ..0oli* Proteus* 3ta%ilococ* Hlle&siella) Fermeni anaero&i/ Peptococ* Iacteroides* 0lostridium* 6uso&acterium) 2li germeni/ 0hlamLdia* ,Lcoplasma

3. FACTORI DE RISC: .xaminri $aginale multiple !n timpul tra$aliului) ,em&rane rupte @ 12 ore) 0re terea duratei tra$aliului) 3oluii de continuitate) Jperaie cezarian) 6emei cu ni$el socio-economic sczut* anemie* nutriie de%icitar 'imunitate sczut(.

4. FORME ANATOMO CLINICE a. .ndometrita - in%ecia limitat la endometru &. .ndomiometrita - in%ecia se propag la miometru c. .ndo&arametrita 'propagare !n parametre(. 5. PATOGENIE 0a$itatea uterin este steril ct timp mem&ranele sunt intacte 'de i exist %orme de corioamniotit care apar pe mem&rane intacte* prin tra$ersarea de ctre germeni a mem&ranei corioamniotice(. Jdat cu ruperea mem&ranelor* ca$itatea uterin se contamineaz cu germenii existeni !n $agin i col. .ste a%ectat patul de inserie placentar* urmat de decidu* miometru* apoi parametru. 2%ectarea parametrelor se datoreaz transmiterii lim%atice a germenilor pro$enii de la o tran de histerotomie 'operaia cezarian( sau de la o soluie de continuitate in%ectat de la ni$elul colului 'comisuri( dup na terea pe cale $aginal. 6. DIAGNOSTIC a. .ndometrita &"er&eral )im&tome - %e&r #7"#7*+"0) - %risoane) - ce%alee) - tahicardie. ("e" #a!inal/ uter su&in$oluat* moale sensi&il la palpare uterine. Lohiile sunt maronii* modi%icate.

i mo&ilizare* !n special la palparea coarnelor

&. Metrita in%ecia a4unge la miometru )emne i %im&tome - stare general modi%icat) - astenie) - %e&r) - %risoane. ("e" #a!inal/ lohii modi%icate* mirositoare* uter su&in$oluat* sensi&il. Paraclinic - hiperleucocitoz) - lohiocultur poziti$) - hemocultur. Dia!no%ctic diferenial - apendicita acut - clinic i la&orator) - in%ecii urinare* pielone%rit - clinic* la&orator* ecogra%ie) - ulcer per%orat - clinic* paraclinic* radiologic - pneumoperitoneu) - ocluzie intestinal - clinic* paraclinic* radiologic imagini hidroaerice) - pneumonie - clinic* paraclinic* radiologic. 7. EVOLUIE 6a$ora&il su& tratament.

B. Com&licaii
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL AL LIGAMENTULUI LARG! %e&r persistent induraie i durere la palparea %undului de sac lateral* uni sau &ilateral) uter dureros* %ixat i !mpins/ - de partea opus %ormaiunii) - posterior* spre spaiul recto$aginal) - spre peretele a&dominal anterior i spaiul Aetzius.

2. ANE"ITE En%eciile anexelor 'anexite( rar !ntlnite !n sarcin. Mn postpartum a&cesul tu&oo$arian 'uni sau &ilateral(. )emne - apare la B-1" zile dup na tere. - 1u eu $aginal/ uter su&in$oluat* palparea %ormaiunii laterouterine* !mpstat* sensi&il* dureroas. - 0omplicaii/ ruptura a&cesului cu peritonit 'pel$iperitonit sau peritonita generalizat(. )emne i %im&tome - de&ut insidios)

3. PERITONITA ACUT # PELVIPERITONITA $ PERITONITA GENERALIZAT

stare general modi%icat) astenie* adinamie) %e&r sau su&%e&rilitate) tahicardie) hipotensiune) $rsturi) diaree.

./amen local - dureri a&dominale 'eta4ul in%erior i superior() - %r semne de contractur a&dominal generalizat* datorit relaxrii musculaturii a&dominale prin secreie crescut de progesteron !n timpul sarcinii. ("e" #a!inal - uter su&in$oluat) - lohii modi%icate* mirositoare) - &om&area i sensi&ilitatea %undului de sac :ouglas. Paraclinic - hiperleucocitoz peste 2" """?mm#) - uree i creatinin crescute) - oligurie) - imagini hidroaerice la Ax a&dominal pe gol) - ecogra%ie prezena lichidului la ni$elul %undului de sac :ouglas. )emne i %im&tome - %e&r #D"0) - %risoane) - tenesme rectale) - lim& 8pr4it9) - oligurie. Paraclinic hemocultur poziti$.

4. SEPTICEMIA PUERPERAL

C. Cond"it
1. PROFILA"IE asistena la na tere !n ser$icii specializate) respectarea asepsiei i antisepsiei la na tere) e$itarea tra$aliului prelungit cu mem&rane rupte de @ 12 ore* a examinrilor repetate hemoragice.

i a complicaiilor

2. TRATAMENT a. Anti-ioticotera&ie selecti$ !n %uncie de rezultatul anti&iogramei) asocieri de anti&iotice !n doze mari pentru acoperirea %lorei aero&e i anaero&e 3cheme de tratament/ Penicilina 1"-2" milioane i.$. sau clindamicin %iole 1+"mg?ml 2%?6h i.$. sau ce%alosporine '0e%triaxon 1g?7h( > Fentamicin 7"mg 1%?7h > ,etronidazol +""mg i.$.lent la 7h) &. Medicaie "teroton ergometrin %iole "*2mg?ml 2%?7h c. Medicaie antiinflamatorie/ %enil&utazon* diclo%enac* i&upro%en d. Antial!ice 2lgocalmin* Pia%en e. (ratamente %&ecifice f"ncie de forma clinic/ A-ce%"l li!ament"l"i lar! - anti&ioterapie - tratament in%lamator - drena4 'dup a&cedare spontan( - colpotomie 'spaiul recto$aginal( - incizia pereilor $aginali '%undul de sac $aginal lateral( - incizia paralel cu ligamentul inghinal ? incizie suprasim%izar Pel#i&eritonit

anti&ioterapie* tratament in%lamator pung cu ghea pe a&domen colpotomie '!n cazurile a&cedate !n :ouglas( laparatomie i drena4

Peritonit !enerali at - anti&ioterapie - reechili&rare hidroelectrolitic i $olemic cu soluii hidrosaline sau glucozate ? soluii macromoleculare sau snge - tratamentul acidozei meta&olice cu soluie de &icar&onat de -a 7*4C - terapie de susinere a %unciei cardiace* renale i respiratorii - inter$enie chirurgical histerectomie cu sau %r anexectomie !n %uncie de situaie) la$a4ul ca$itii a&dominale* drena4 multiplu ? eta4at - 1ratament postoperator/ continuarea terapiei de corectare a tul&urrilor meta&olice i $olemice) anti&ioterapie) continuarea aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal) antialgice - depistarea a&ceselor sau a diseminrilor septice - reinter$enie la ne$oie

D. (rom-ofle-ita %e&tic &el#in

1. DIAGNOSTIC a. )emne i %im&tome durere !n hipogastru %e&r septic puls tahicardic cartor 8,ahler9 -. (act #a!inal sensi&ilitatea unuia din %undurile de sac laterale excepional cordon indurat* sensi&il* parauterin sau pe peretele exca$aiei c. Paraclinic K35 crescut* leucocitoz hipercoagu&ilitate marcat hemoculturi !n %rison poziti$e 2. EVOLUIE insidioas* di%icil chiar dup instituirea tratamentului supraacut deces prin em&olie pulmonar em&olie pulmonar pneumonie sau pleurezie septic a&cese sau in%arcte renale septicemie anti&ioterapie antiin%lamatorii tratament anticoagulant/ - 5eparin '%iole +""" =E( 2"""" 4""""" =E?zi i.$. la 4-6 ore* + zile - 1+"""-#"""" =E?zi su&cutanat* 2-# sptmni - 1rom&ostop pn la cel puin 6 luni tratament chirurgical !n cazul e ecului medical/ - histerectomie total - ligatura $enelor pel$iene sau ca$ei in%erioare

3. COMPLICAII

4. TRATAMENT

.. Infeciile #a!in"l"i i ale &l!ii de e&i iorafie

apar la # zile dup na tere durere i tume%acie local exsudat seros serosanguinolent ? purulent* plag cu %alse mem&rane i di%terizaii

TRATAMENT des%acerea plgii toalet local* pansament re%acere spontan sau sutur 8per secundam9

F. Fi%t"lele recto %a" #e ico2#a!inale

complicaii tardi$e pn la 2 luni de la na tere %istulele $ezico$aginale sunt apana4ul operaiei cezariene* %istulele recto$aginale - dup na terea pe cale $aginal cu epiziotomie-ra%ie tratamentul se e%ectueaz la 2-# luni dup apariia traiectului %istulos

G. Fa%ciita necro ant

complicaie rar dar reduta&il care implic mu chii i %asciile %actori %a$orizani/ dia&et zaharat* &oli cu imunosupresie* tratamente cortizonice tratament/ chirurgical agresi$* cu de&ridarea larg a esuturilor de$italizate* pn !n esut sntos

3. Infeciile %*n"l"i
1. ETIOLOGIE 3ta%ilococ auriu* 3treptococ N-hemolitic* .. 0olli* Hle&siella 2. FORME CLINICE a. Limfan!ita apare !n zilele +-B de la na tere placard ro u* sensi&il la palpare ganglioni axilari palpa&ili stare %e&ril trenuri de lim%angit &. Ma%tita ac"t 3e dez$olt !n zilele 1"-1+ dup lim%angit sau galacto%orit 3tadii/ &re%"&"rati#/ - %e&r* %risoane* alterarea strii generale* tahicardie* ce%alee - sn mare* hiperemic cu zone indurate i supra%a neregulat supurati$ 'a-ce%"l mamar(/ - stare %e&ril* durere cu caracter pulsatil - sn mrit* cu tegumente lucioase* in%iltrate* cu zone de %luctuen &ine delimitate

Dia!no%tic diferenial/ - 8%uria laptelui9 durat 2 zile* sni angor4ai - galactocel 'acumularea laptelui !n canalele galacto%ore( - %ormaiune chistic &ine delimitat* nedureroas* %r aderene la planurile super%iciale sau pro%unde - mastita carcinomatoas - sni mrii &ilateral* ating dimensiuni impresionante* %r zone de %luctuen c. Ma%tita cronic apare dup tratarea medical sau chirurgical a %ormelor acute) a&cese mici %ormate din esut scleros nedureros care se reacti$eaz la inter$ale $aria&ile tratament excizie 3. CONDUIT - pro%ilaxie/ igiena tegumentelor* splarea minilor* tratarea ragadelor 'oprirea alptrii( - 1ratament curati$/ lim%angita/ comprese reci* tratament antialgic* antiin%lamator mastita acut - tratament medical/ anti&iotice 'oxacilin* eritromicin* ce%alosporine(* antialgice* antiin%lamatoare* pung cu ghea - tratament chirurgical 'a&cesul mamar(/ incizie radiar cu de&ridare digital* la$a4* drena4 i me a4

I. Alte com&licaii
1. PSI%OZA PUEPERAL 6orm rar i tranzitorie care apare !n prima sptmn de luzie mani%estri clinice/ stare de depresie u oar pn la stare psihotic cu tendin de suicid i?sau agresiune pentru nou-nscut* delir necesit consult psihiatric cu sau %r tratament de specialitate 2. RELA"AREA SIMFIZEI PU&IENE 2pare prin relaxarea ligamentelor care a%ecteaz sim%iza i articulaiile sacro-iliace clinic/ - dureri sim%izare din trimestrul EEE de sarcin care continu i !n perioada luziei - luxaii sau rupturi '%oarte rar( tratament/ - repaus la pat - imo&ilizarea &azinului cu %e i elastice sau tratament ortopedic de specialitate !n rupturile sim%izare 3. SINDROMUL SIMMONS'S%EE%AN hipopituitarism prin necroz postpartum.