Diagnosticul de laborator in infectii urinare si genitale

Prof. Dr. Olga Mihaela Dorobat

Tractul urinar
Organ steril exceptie uretra Rezista invaziei bacteriene
Secretor
mucoasa produce mediatori solubili-proteina Tamm-Horsfall adera la pilii bacteriilor/impiedica aderarea IgA Lactoferina restrictioneaza cantitatea de Fe Lipocalin necesara bacteriilor Peptide constitutive/ inductibile- actiune bactericida defensive - produse de epiteliul renal defensine produse de leucocitein cursul inf. urinare cathlicidine peptide antimicrobiene

 Raspuns imun celular

mediatori ai inflamatiei IL-6 si IL-8 cu actiune chemotactica pentru neutrofile

Receptori prezenti la suprafata celulelor

TLR4 controleaza producerea de chemokine si citokine TLR2 stimuleaza producerea de TNF TLR5 recunoaste flagelina bacteriana TLR11 previne infectiile tract urinar Urina lichide, dieta, medicatie Mediu bun de cultura Bacteriile aerobe cresc bine anaerobe nu cresc vagin cresc

Bacteriile
Supravietuire Crestere in urina Aderare la mucoasa Reziste la scurgerea urinii

Tract urinar superior

Steril- rata scurgerii 0.35ml/min Bacteriile adera uroepiteliu, pietre

Tract urinar inferior Mediu static de cultura

Mucusul inhiba aderarea Descuamarea IgA. IgG inhiba aderarea

 Jet mijlociu - Recipient steril 5cm Instruire toaleta locala Moment dimineata /3- 4h de la ultima mictiune Inaintea administrarii de antibiotice Nr.probe 1/zi 1-2 la barbat 2-3 la femeie F.subclinice Punga sterila- nn, sugar Punctie suprapubiana nn, sugari, femei, suspiciune bacterrii anaerobe Cateter reduce riscul contaminarii probei bolnavi neooperanti. Cateter permanent - Nu din punga, cu seringa din sonda

Recoltare

PRELUCRARE

IMEDIATA max 2h

PASTRARE 40C Consevare acid boric 24 h la TC Urocultura Metoda ansei calibrate Calibrare anse 0,01ml 5mm Din 0,1 ml 10 anse

0,001 ml 2,5 mm Dilutii - 0,1 din dil. 1/10

CLED gel sange

100 anse

Examen microscopic I
Urina necentrifugata - camera de numarat Nr.leucocite /l sau mm3 Nr.hematii /l Piurie 10 leucocite/ mm3 10x106 leucocite/l * Centrifugare se pierd 20 - 80% celule Frotiu colorat Gram 0,001 ml 2,5 mm 1 bacterie/camp >105 UFC/ml 1 leucocit/camp Piurie
*European Urinalysis Guidelines

Examen microscopic II
Celule epteliale scuamoase marker tehnica recoltare necoprespunzatoare
Exceptie gravide- crescuta exfolierea celulelor epiteliale

Celule epiteliale mici rotunde

Celule urotheliale Celule epiteliu tubular renal greu de deosebit indica leziune renala

Citire - interpretare
Limita bacteriurie semnificativa se bazeaza: Simptome clinice Specie bacteriana Numarul de specii izolate Metoda de recoltare Sex Infectii tract urinar necomplicate majoritatea o specie Flora normal din uretra/org.genitale - contaminanti

Interpretarea cantitativa a cresterii

Volum inocul (ansa )

Nr.colonii pe placa

Nr. colonii in urina (CFU/ml)

103 104 105

1l ( 2,5 mm)

10 100
1

102
103 104

10l ( 5 mm)

10 100

Citire - interpretare
> o specie- interpretarea conditionata:
Daca o specie este dominanta Cum a fost recoltata - jet mijlociu / cateter cronic Prezenta de leucocite / celule epiteliale Simptome clinice Istoric

Infectie adevarata cu 2-3 specii poate aparea

A se repeta - purttori sond

Trei sau > specii - de obicei

se raporteaza cultura mixta

Citire - interpretare
Interpretare Kass 1957 - 95% femei cu pieleonefrita 105 UFC/ml Pozitiv specificitate > sensibilitate < Femei - Infectii acute simptomatice -o singura specie >102 104 UFC/ml + piurie + rspuns terapeutic 103 UFC/ml specificitate > sensibilitate > <105 UFC/ml fara simptome obisnuit contaminare Barbai 104 UFC/ml > sensibilitatea fr sa < specificitatea Infectii acute necomplicate Infecii complicate 105 UFC/ml

Citire - interpretare
Pielonefrita 80% 105 UFC/ml 10-15% 104 - 105UFC/ml Bacteriurie asimptomatica 2 probe 105 UFC/ml Levuri < 103 UFC/ ml C.albicans* 104 UFC/ml Stafilococi* 5.104UFC/ml Identificare / antibiograma clasic/ automat Rezultat 48h / 24h Neconcordanta frotiu/cultura incubare -48h
*Buiuc D, Negut M- Tratat de microbiologie clinica ed II

Cauze posibile pentru o concentratie scazuta de bacterii*

Stadiul initial al infectiei Diureza mare Simptome urgente (timp scurt de incubatie in vezica) Prezenta antibioticelor in urina pH-ul scazut al urinii Crestere bacteriana inceata Proba contaminata
*European Urinalysis Guidelines

Colonizare Infectie asimptomatica Infectie simptomatica Inflamatie fara infectie Simptome fara infectie

Bacteriurie + + + -

Simptome + +

Piurie + + + -

METODE ALTERNATIVE I
Sistemul Dipslide 2 medii CLED /Mac Conkey. Sensibilitate 92-95,5%, specificitate 97,2-100% Corespunzator pentru ID Gram negativi E.coli Probleme legate de ID
Enterococi, stafilococi S.saprophyticus Unele sp.Pseudomonas nu cresc

Probleme legate de cantitate

Inoculul nu este reproductibil Numaratoarea nu este sigura La concentratii mari crestere conflenta necesita subcultivare

METODE ALTERNATIVE II
Medii cromogene rezultat la 24 hidentificare

E.coli

Enterococcus

P.mirabilis

METODE ALTERNATIVE III

Multistix 8 parametri Leucocite activ. esterazic -decelare >10 leucocite/ml Nitrai maj. patogeni reduc nitraii nitrii 106UFC/ml Neg. - streptococi, enterococi Impreun sensibilitate 79% Specificitate Leucocite 87%, Nitrati 100% Proteine Sange Glucoza Corpi cetonici pH Densitate 2 min citire pe urina proaspat emis

METODE ALTERNATIVE IV
Reactia catalazei 2ml urin + 4 pic. H2O2 10% 2 min. Bule gaz + reactie pozitiv Bioluminiscena adenosin trifosfatul sensibilitatea 93%, specificitatea 78% Test screening Fals neg. Stafilococi, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas Metode automate Flowcitometrie

Erori in efectuarea uroculturii I

Recoltarea din primul jet de urina Recoltare la < 4h de la utima mictiune Recoltarea in recipiente nesterile Trimiterea unei probe din toata cantitatea de urina Pastrarea > 2 h la TC pana la prelucrare Utilizarea de medii lichide Utilizarea urinii centrifugate pentru insamantare Folosirea de anse cu calibru neverificat Culturi de rutina pentru bacterii anaerobe

Erori in efectuarea uroculturii II

Utilizarea de sisteme miniaturizate cu suprafete mici de medii gelozate care nu permit obtinerea unui numar suficient de colonii Efectuarea sistematica a antibiogramelor din direct din urina Neincubarea placilor necrescute la 24h timp de 48h in conditiile in care s-au observat bacterii / leucocite la ex.microscopic direct Necorelarea nr/ml si a felului bacteriilor cu starea clinica a bolnavului

PIELONEFRITA
Debut - brusc Febr 39-400C oscilant Frisoane Durere lombar Simptome mictionale - arsuri pot lipsi disurie polakiurie
Femei Persoane in vrst Brbati - uzual initial prostatita Obstructii litiaza, apoi inf. urinar Gg, tumori - compresiuni Aderente, stricturi ureter, Reflux vezico-uretral

Ex. Urina leucocite piurie nu intotdeauna Lipsa indiciu localizare bazinet Fara atingere parenhim renal Ex.gravide - bacterii E.coli, Proteus, Klebsiella Complemantar Hemocultura pozitiva Nr.leucocite >, VSH >, Uree, Creatinina

Infecii urinare joase CISTITE

Urgena, frecvena Femei n perioada de activ. sexual Polakiurie 10-20 % cel puin odat / via Disurie 5 % inf recidivante < 21 zile Dureri suprapubiene aceeai bacterie cistalgia reinfecie > 21 zile Febra absenta bacterii diferite

Diagnostic diferential

inf ginecologice inf digestive

Infecii urinare joase CISTITE

Patogenie
Contaminare din apropiere intestin, genital Incapacitatea de a goli complet vezica

Ex. urinii indispensabil

leucocite 10 / mm3 bacterii 105 UFC /ml........... 103 UFC /ml
E.coli S.saprophyticus Streptococ B Enterococcus

Supraveghere La 2 zile de la oprire tratament 2 - 4 sptmni pt. depistare recidive

Infecia urinar la gravide

Factori favorizani compresie ci urinare dilatare uretere imunodepresie oarecare Frecvent 5-10 % Nu este banal/ benign Multe asimptomatice Polakiuria confund Durerea suprapubian sarcina Risc copil n. prematur, hipotrofie fetala inf. neonatale(meningita, sepsis) mama - pieleonefrit

Infecia urinar la gravide

Inf. urinar bine tolerat 6-7 luni - neglijata brusc tablou grav- 8-9 lun nastere fat mort mama soc septic Necesara depistare sistematic

Febra

- Ex. urin - Hemocultur

Infecia urinara la copil

0,2% .........5,8% spitalizai 0-2 luni (nn) urmare tulburarilor digestive, fr febr primele 10 zile > baiei malformaii, megaureter, sindrom de jonctiune, diverticul vezical 2 luni - 6 ani frecventa > predominant fete febra 50%, tulburari digestive 25% enuresis, falsa albuminurie

Infecia urinar la purtatori de sond permanent

Infecia 8% - I zi 17% - II zi 75% - III zi 100% - IV zi Schimbare 2 luni eroziuni bacteriemie febra - soc

Pentru retenie acut de urin sonda nu > 48 h Ex. urin febra - cu o sptmn inaintea schimbrii

Infecia urinar la persoanele in varst

10 20 % Factori favorizani
Femei cistocel,diabet, tulburari neurologice reziduu Barbati - adenom prostat, scleroza col vezical vezical Intervenii chirurgicale Adenocarcinom Polipi vezicali Ureterotomie Extirpare calculi

Vezica neurologic
Malformaii congenitale spina bifida Tumori Accidente seciune medular Reziduu vezical asociat Reflux vezico-uretral Favorizeaz infecia urinar Pseudomonas Proteus Insuficien renal E.coli

Pielonefrit

Izolare patogeni specifici

Mycobacterium tuberculosis
Recoltare -3 zile - 50ml Centrifugare 15min. 13000g*- Tratare -idem sputa Frotiu Ziehl-Neelsen - Cultivare -Lowenstein

Salmonella typhi
Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min Insamantare selenit - trecere Mac Conkey, SS..

Leptospira
Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min Insamantare Korthof cu 200-400 g/ml fluorouracil/ml 300C 30 zile
*Buiuc D, Negut M - Tratat de microbiologie clinica ed II

Secretia uretrala Recoltare prelucrare

La 2h dup miciune Scurgere spontana -tampon Fara - se inser tampon fin alginat/ dacron 2-4 cm se rotete, se las cteva sec., se retrage Pentru Trichomonas inainte de prima mictiune se imerseaza in 1ml sol salina izotona 370C examinare rapida Pentru ex.microscopic efectuarea frotiurilor si fixare imediat dupa recoltare

Secretia uretrala Recoltare prelucrare

N.gonorrhoeae
insamantare imediata pe placa mediu la 370C
mediu transport Stuart /Amies

Chlamydia trachomatis
mediu conservant SPG sau 2SP -2ml Congelare -700C

Micoplasme
Bulion tripticaz soia 2ml 40C zile, -700C ani

Urina matinala primii 10ml, 100ml WC, 10ml

Diferentiere uretrita/cistita

Secretia uretrala Examinare microscopica

Frotiu Gram
Normal flora mixta, levuri extracelular Coci Gram negativi intracelular N.gonorrhoeae

Frotiu Giemsa
Incluzii Chlamydia trachomatis

Preparat proaspat I proba

Trichomonas

Cultivare

Geloza chocolat, mediu Thayer Martin - N.gonorrhoeae Incubare atm 5% CO2 ID Testare sensibilitate

Secretia uretrala Probe urina

Examen macroscopic Filamente mucus in prima proba sugereaza Examen microscopic Centrifugare 300g 5 min Sediment lama/lamela X400 Leucocite 15/camp in prima proba indica

Diagnostic Chlamydia trachomatis

Cultivare ELISA imnunofluorescenta Tehnici moleculare

Mycoplasma/ Ureaplasma
Seturi comerciale izolare/ identificare (cantitativa) Serologie

Mycoplasma genitalium
Evidentierea ADN-ului -urina

 Studiu 2007 SUA tineri Mycoplasma genitalium depaseste prevalenta gonoreei devine a 3-a cauza BTS 4,2% Chlamydia 2.3% Trichomonas 1,0 % M. genitalium 0.4 % N. gonorrhoeae
Boskey E, About.com Guide Updated May 24, 2009

Prostatite
Probe - dimineata 1. Primii 5-10 ml urina 2. Urina din jetul mijlociu 3. Secretie prostata dupa masaj 4. Primul jet dupa masaj prostata Examen citobacteriologic Cuantificarea bacteriilor geloza sange + Mac Conkey Prostatita bacteriana nr.bacterii 10X in proba 3 si 4 10 leucocite/camp -marire x400

Prostatite
Tuseu rectal orienteaz
Prostata

Prostatita acuta Prostatita cronica Epididimita

Edematiata , dureroasa Dura, nedureroasa Normala, durere discreta

Agenti etiologici
E.coli 10-20 % Enterococcus S.aureus S. saprophyticus Alte enterobacterii Proteus, Klebsiella discutabil U. urealyticum C. trachomatis

 Clinic

EPIDIDIMITE

tumefiere dureroasa-unulaterala- scrot Scurgere uretrala Iritatie tract urinar

Diagnostic examinare
Prelevat de electie cultura din ureter Prima urina si jet mijlociu Aspirat din epididim sau testicol dupa dezinfectia pielii cu dezinfectant chirurgical

Agenti etiologici
C.trachomatis N.gonorrhoeae Enterobacteriaceae , Pseudomonas > 35 ani M.tuberculosis

ORHITE
Adeseori virale - V.urlian,Coxsakie B, Prelevate intraoperatoriu Examinare
Microscopica Cultivare bacterii aerobe

Agenti etiologici
E coli K.pneumoniae P.aeruginosa Stafilococi Streptococi

Tract genital feminin

Superior steril bacteriologic Inferior contaminat cu flora piele / tract digestiv Variaii Vagin/ cervix Vrsta Ciclul Graviditate Imunodepresie Flora influenat de estrogeni
Nou-nascut 6 spt- estrogeni de la mam lactobacili Pan la pubertate-flor de pe piele - Stafilococi cg. neg, difteromorfi, bacterii / fecale - E.coli Dupa pubertate predomina lactobacilii Menopauza- lacobacili <, nr.mare enterobacterii

Femeia adulta
In absenta infectiei 106-109 bacterii/gram secretie vaginala Frecventa izolarii speciilor Portaj obisnuit Portaj frecvent Portaj exceptional
% Lactobacili (Flora Doderlein) >80 Bacili anaerobi (Bacteroides, prevotella, Mobiluncus) % 20

Streptococi negrupabili
Enterococi Candida albicans Enterobacterii (E coli, Proteus, etc) Ureaplasma

>60
>30 30 30 30

Stafilococi coagulazo-negativi
S.aureus Mycoplasma hominis Pneumococi Haemophilus spp.

20
10 <5 4 4

Gardnerella vaginalis
Streptococi anaerobi Streptococ grup B

20
20 20

Streptococ grup A
Meningococ

4
<1

Vaginite- vaginoze
Recoltare secretie 3 tampoane fund de sac vaginal posterior Prelucrare Tampon 1- in 0,5 ml solutie salina isotona 370C
Examinare lama/lamela x100 x400 Trichomonas, levuri inmugurite, pseudofilamente Raportul PNM/ celule epiteliale Reactie inflamatorie
Intensa - Trichomonas Discreta Candidoza Absenta- vaginoza

Tampon 2 Frotiu Gram

Interpretarea frotiu Gram pentru vaginoza bacteriana

Numar bacterii/camp microscopic imersie 4+ = >30 3+ = 6 -12 2+ = 1 5 1+ = <1 0 = 0
Morfotip Apreciere cantitativa Bacili Gram pozitivi medii si mari Bacili miciGram negativi sau variabili Bacili incurbati Gram negativi sau variabili

Nugent modificat Interpretare SCOR 0 3 Flora normala 4 7 Flora modificata 7 -9 Vaginoza bacteriana
Scor dupa morfotip

0
4 0 0

1+
3 1 1

2+
2 2 1

3+
1 3 2

4+
0 4 2

Vaginite- vaginoze
Tampon 3
Cultivare pentru Candida- Sabouraud cu cloramfenicol sau mediu cromogen La solicitare cultura pentru
N.gonorrhoeae S.aureus- in sindromul socului toxic evidentierea toxinei ELISA, reverse pasive latex agglutination Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes

Shigella spp.- fetite

Enterobacteriile nu se comunica- fac parte din flora normala a vaginului

Caractere diagnostice pentru vaginite si vaginoza

Boala sau conditie pH Observatii la ex. preparat umed Miros de amina Alte teste

Normal
Atrofie Candidoza Vaginoza bacteriana Thricomoniaza

4-4,5
>6 4-4,5 >4,5 5-6

Bacili lungi
Pseudohife sau levuri inmugurite Clue cells Paraziti flagelati

Absent
Absent Absent Prezent Cultura pentru levuri Coloratie Gram

Prezent in mod Cultura obisnuit Trichomonas

Testul Whiff= testul aminelor volatile 10% KOH

Vulva
Recoltare-durere, eritem, edem
Curatirea cu sol. 0.85% NaCl Exsudat/ eritem cu tampon pentru culturi levuri Vezicule
Rupte colectare lichid cu tampon Aspirat cu seriga cu ac 26-27gauge

Cruste se indeparteaza Tampon umezit sol. 0.85% NaCl

Examinare
Microscopica Trichomonas Gram- reactie inflamatorie, bacterii Cultivare pentru S.aureus, S.pyogenes ..

Streptococ grup B
Evidentiere la gravide s 35-37 gestatie Recoltare - tampon vaginal Metoda de electie
Bulion LIM (Todd Hewitt)
colistin 10g/ml, ac nalidixic 25 g/ml

Bulion Trans Vag Trecere pe geloza sange Latex aglutinare

Insamantare directa mediu Granada

20-60% dintre pozitivi Necesita atm. anaeroba

Streptococ grup B
Dificultati Inhibitia cresterii in prezenta Enterococcus LIM 2% nu produc hemoliza 3-4% nu produc pigment Clasic rezultatul 48 ore Metode moleculare
AccuProbe Cepheid Real time PCR

Glanda Bartholin
Recoltare
Decontaminare povidone/iodine- alt preparat Aspirare din canal Frotiu in momentul recoltarii Transport rapid in mediu Amies /Stuart

Examinare
Microscopica- frotiu Gram Cultivare pentru
N.gonorrhoeae S.aureus Anaerobi Enterobacterii (E.coli, Proteus) Streptococi Haemophilus Pasteurella bettyae

Teste pentru Chlamydia trachomatis, Ureaplasma

Cervicite
Recoltare scurgere mucopurulenta
Se indeparteaza secretia exocol comprese sterile Se introduc tampoanele(3) in endocol 1-2 cm

Tampon 1- frotiu Gram Tampon 2 -cultivare N.gonorrhoeae Tampon 3 C.trachomatis -Frotiu Giemsa Alte teste Imunofluorescenta ELISA Cultivare Metode moleculare

Endometrite
Recoltare transvaginala prin aspirare Transport in conditii de anaerobioza Examinare
Microscopica- Frotiu Gram Cultivare bacterii aerobe si anaerobe

Agenti etiologici
Actinomycetes Enterococcus spp. H.influenzae Prevotella Bacteroides spp E.coli Klebsiella S.agalactiae C. trachomatis G.vaginalis L.monocytogenes S.pyogenes

Isenberg HD- Clinical Microbiology Procedures Handbook

Salpingite
Recoltare Aspirat si probe biopsice prin laparascopie Examinare Microscopica- Frotiu Gram Cultivare bacterii aerobe / anaerobe Agenti etiologici
Actinomycetes Bacteroides spp C. trachomatis Enterococcus spp. E.coli H.influenzae N.gonorrhoeae Pasteurella Prevotella S.aureus S.epidermidis S.agalactiae Streptococi

Situatii particulare
Daca Se identifica
Haemophilus spp Bacilii Gram negativi
enterici (exceptie enterobacteriile din vagin - Nu se raporteaza) Pseudomonas spp. /alti Gram negativi nefermentativi Pasteurella bettyae la nn. Capnocytophaga spp. Campylobacter fetus

Proba a fost obtinuta invaziv Cultura abundenta predominenta

S. aureus G.vaginalis

S. pneumoniae

N. meningitidis