Curs III

Curs III de Chirurgie vasculara Bolile venelor NOIUNI DE ANATOMIE FUNCIONAL A SISTEMULUI ENOS
!" No#iuni de ana$o%ie &unc#ional' a sis$e%ului venos (" Fi)iologia sis$e%ului venos *" E+a%enul clinic la ,acien$ul cu a&ec#iuni venoase -" Inves$iga#ii ,araclinice .n /olile venelor 0" Insu&icien#a venoas' cronic' a %e%/relor in&erioare 1" Tro%/o)a venoas' ,ro&und' 2" Tra$a%en$ul endovascular al oclu)iei cronice a venelor cave 3" Boala varicoas' 4" Tra$a%en$ul insu&icien#ei venelor ,er&oran$e !5" Tro%/o&le/i$a su,er&icial'
ST6UCTU6A ENELO6 S,re deose/ire de ar$ere venele sun$ as$&el cons$rui$e .nc7$ s' nu ,er%i$' curgerea s7ngelui dec7$ .n$r8un singur sens9 :i anu%e c'$re ini%'" Aceas$a se reali)ea)' da$ori$' ,re)en#ei a nu%eroase valve ,e $raiec$ul venelor" alvele li,sesc doar la nivelul venelor iliace, cave, al venei porte i al sinusurilor venoase endocraniene" alvele re,re)in$' o co%,onen$' esen#ial' a %ecanis%ului de ,o%,are care ,ro,ulsea)' s7ngele .%,o$riva gravi$a#iei dins,re %e%/rele in&erioare s,re cord "De ase%enea9 ele ,ro$e;ea)' #esu$urile ,eri&erice de e&ec$ul ,resiunii coloanei de s7nge la $recerea .n or$os$a$is%" Fiecare valv' es$e alc'$ui$' din dou' cus,e &oar$e su/#iri9 ale c'ror %argini li/ere sun$ ,aralele cu $egu8 %en$ul su,raiacen$9 dar care .n ciuda a,aren#ei sun$ e+$re% de re)is$en$e" Cele dou' cus,e sun$ sus#inu$e de ,ere$ele venos" In$egri$a$ea valvelor venoase de,inde .n %od esen#ial de aceas$' sus#inere" Mai ,recis9 es$e necesar ca ,ere$ele venos s' &ie su&icien$ de ,u$ernic ,en$ru a se o,une unei ,resiuni in$ralu%inale i%,or$an$e" <ere#ii veno:i sun$ su/#iri dar au o ca,aci$a$e i%,or$an$' de dis$ensie :i con$rac#ie da$ori$' con#inu$ului /oga$ .n &i/re elas$ice :i %usculare ne$ede dis,use .n s$ra$uri concen$rice9 .n or$o8s$a$is% dia%e$rul venelor ,oa$e &i de c7$eva ori %ai %are dec7$ .n clino8s$a$is%" <e de al$' ,ar$e9 venele ,o$ &i goli$e ,rin in&luen#a gravi$a#iei9 .n aces$e condi#ii ,ere$ele venos ,er%i$e cola/area venelor care ca,'$' as,ec$ul unei /en)i =,anglici>" Fle+i/ili$a$ea %arca$' a ,ere#ilor veno:i e+,lic' de ce si&ona;ul =suc#iunea> nu ,oa$e ;uca un rol i%,or$an$ .n %i:carea coloanei de s7nge" In$eriorul venelor es$e $a,e$a$ cu endo$eliu9 care o&er' o su,ra&a#' non8$ro%/ogenic' " i$e)a sc')u$' de curgere a s7ngelui9 ,erioadele de s$a)' :i hi,o+ia rela$iv' re,re)in$' &ac$ori &avori)an#i ,en$ru $ro%/o)'" Aceas$a nu a,are .n %od o/i:nui$ da$ori$' cali$'#ilor ,ar$iculare ale endo$eliului venos" La aces$ nivel se ,roduc can$i$'#i crescu$e de ,ros$ac;c;in' care ,ro$e;ea)' .%,o$riva agreg'rii ,lache$are :i de ,las%in' care ,oa$e di)olva un $ro%/ ,e cale s' se cons$i$uie"
ANATOMIA FUNCIONALA A SISTEMULUI ENOS Evolu#ia c'$re s$a#iunea /i,ed' a de$er%ina$ cre:$erea %arca$' a sarcinii i%,use sis$e%ului venos al %e%/relor in&erioare" Circa dou' $rei%i din can$i$a$ea $o$al' de s7nge a organis%ului es$e cu,rins' .n
sis$e%ul venos la o ,resiune rela$iv ;oas'" enele9 :i %ai ales cele de la nivelul %e%/relor in&erioare9 nu $re/uie ,rivi$e ca ni:$e si%,le conduc$e ci %ai degra/' ca un sis$e% de ,o%,are co%,le+9 care $re/uie s' .nving' gravi$a#ia :i ,resiunea in$raa/do%inal' ,en$ru a re$urna s7ngele ini%ii dre,$e" 6e$urul venos al %e%/rului in&erior are dou' co%,onen$e ,rinci,ale? sis$e%ul venos su,er&icial :i sis$e%ul venos ,ro&und" Sis$e%ul venos su,er&icial9 i%,lica$ .n s,ecial .n ,a$ologia varicoas'9 drenea)' .n ;ur de !5@ din s7ngele %e%/rului in&erior :i are rol %ai ales .n ,rocesul de $er%oreglare" Sis$e%ul venos ,ro&und drenea)' res$ul de 45@ din s7ngele %e%/rului in&erior9 .n$re cele dou' sis$e%e e+is$' co%unic'ri i%,or$an$e ,rin in$er%ediul venelor ,er8&oran$e =&ig"!"*>" Aces$ea ;oac' un rol i%,or$an$ .n re,ar$i#ia &lu+ului sangvin dar :i .n a,ari#ia /olii varicoase :i .n /oala ,os$$ro%8/o$ic'"
Anatomie SISTEMUL ENOS SU<E6FICIAL AL MEMB6ULUI INFE6IO6 Sis$e%ul venos su,er&icial al %e%/rului in&erior es$e &or%a$ din vene dis,use .n ochiuri largi9 .n s,ecial ,e la$ura in$ern' :i ,os$erioar' a aces$uia" El ia na:$ere la nivelul ca,ilarelor der%ice" Aces$ea se vars' .n colec$oare venoase din ce .n ce %ai %ari :i ,ene$rea)' .n #esu$ul con;unc$iv gr'sos su/iacen$" Aces$e colec$oare &or%ea)' re#eaua venoas' su,er&icial' dis,us' .n$re &ascia ,ro&und' a %e%/rului in&erior =cunoscu$' :i ca s$ra$ a,onevro$ic> :i &ascia su,er&icial' =cunoscu$' :i ca &ascie su/der%ic'>" Dis,o)i#ia su,er&icial' &ace aces$e vene e+$re% de sensi/ile la ac#iunea gravi$a#iei" Cu% a% su/linia$ :i %ai sus9 venele su,er&iciale ;oac' un rol i%,or$an$ .n termoreglare. .n condi#ii de cli%a$ cald &lu+ul sangvin crescu$ de la nivelul ,ielii &unc#ionea)' ca un radia$or" Al'$uri de eva,orarea sudorii aces$ %ecanis% de r'cire es$e &oar$e e&icien$" enele su,er&iciale .:i cresc cali/rul ,en$ru a ,relua can$i$a$ea crescu$' de s7nge" A:a se e+,lic' de ce .n condi#ii de e&or$ &i)ic :i de $e%,era$uri ridica$e venele su,er&iciale sun$ dila$a$e la %a+i%u%" La rece :i .n re,aus venele sis$e%ului su,er&icial sun$ a,roa,e cola/a$e" 6e#eaua venoas' su,er&icial' se concen$rea)' la nivelul &e#ei an$ero8%ediale &or%7nd sis$e%ul venei sa&ene in$erne =sau %ari> :i la nivelul &e#ei ,os$ero8la$erale &or%7nd sis$e%ul venei sa&ene e+$erne =sau %ici>" ENA SAFENA INTE6N =MA6E> Lungi%ea sa =sa&ena %are es$e cea %ai lung' ven' a organis%ului> al'$uri de ,ro,rie$'#ile %ecanice ,ar$iculare da$ora$e unei %edii /ine de)vol$a$e &ac din aces$ vas un conduc$ &oar$e ,o$rivi$ ,en$ru un ,on$a; ar$erial" Cali/rul s'u =varia/il da$ori$' unei vaso%o$rici$'#i i%,or$an$e> es$e de circa - %% la nivelul gle)nei :i de a,ro+i%a$iv 2 %% la v'rsare" ena sa&ena %are .nce,e la circa un cen$i%e$ru :i ;u%'$a$e an$erior de %aleola $i/ial' =in$ern'> ca o con$inuare a venei %arginale %ediale a ,iciorului care re,re)in$' e+$re%i$a$ea %edial' a arcadei dorsale a ,iciorului" La &or%area sa&enei %ari %ai con$ri/uie :i dou' colec$oare ce ,rovin de la nivelul venelor ,ro&unde? A vena co%unican$' la$eral' a ,iciorului =lega$' de venele dorsale ale ,iciorului>B A vena co%unican$' %edial' a ,iciorului =lega$' de venele $i/iale ,os$erioare>" La aces$ nivel ,o)i#ia sa&enei in$erne es$e rela$iv cons$an$'" Ea se $er%in' i%edia$ dis$al de liga%en$ul inghinal .n vena &e%ural'9 .n $raiec$ul s'u .ncruci:ea)' c'$re ,os$erior $rei%ea in&erioar' a $i/iei :i se a:a)' la circa ! c% ,os$erior de %arginea %edial' a aces$ui os" A,oi se g'se:$e ,os$erior de condilul %edial &er%ural la nivelul genunchiului unde ,oa$e &i ,al,a$' ,en$ru iden$i&icarea unui even$ual re&lu+" ena sa&ena %are ur%ea)' a,oi %arginea %edial' a %u:chiului croi$or =sar$orius>9 .ncruci:ea)' gru,ul %uscular adduc$or al coa,sei :i se vars' .n vena &e%ural' ,ro&und' ,rin$r8o cros'9 ,er&or7nd &ascia cri/roas' =&ascia ,ro&und' a coa,sei la nivelul $rigonului &e%ural>" <roiec#ia cu$ana$' a locului de v'rsare a sa&enei %ari .n vena &e%ural' ,ro&und' se a&l' la circa - c% dis$al de liga%en$ul inghinal :i la dou' la$uri de dege$ de s,ina ,u/elui" La nivelul ga%/ei vena sa&ena %are es$e .nso#i$' de nervul sa&en =cu$ana$> ,7n' la nivelul gle)nei" Aces$ ra,or$ e+,lic' ,ares$e)iile .n$7lni$e du,' s$ri,,ing8ul venei sa&ene ga%/iere" La nivelul coa,sei ra,or$ul cu nervul &e%uro8cu$ana$ %edial nu es$e la &el de s$r7ns" Sa&ena %are es$e se,ara$' de ,ache$ul vascular &e%ural ,rin &ascia ,ro&und' =a,onevro)a> a coa,sei :i ,rin %u:chiul croi$or a&la$ .n$r8o dedu/lare a aces$ei &ascii" La nivelul regiunii sale $er%inale9 vena sa&ena %are se a&l' .n ra,or$ cu ganglionii inghinali su,er&iciali" La nivelul ;onc#iunii cu vena &e%ural'9 vena sa&ena se a&l' .n con$ac$ cu gru,urile ganglionare
inghinale ,ro&unde" 6a,or$ul a,ro,ia$ al venei sa&ene in$erne9 .n regiunea sa $er%inal'9 cu gru,urile ganglionare inghino8&e%urale e+,lic' a$ingerea li%&a$ic' %ai &recven$'9 .n$7lni$' .n chirurgia venoas'9 .n co%,ara#ie cu chirurgia ar$erial'" Un ra,or$ i%,or$an$ es$e cu artera ruinoas externa su,er&icial' care .ncruci:ea)' sa&ena %are cel %ai &recven$ ,ro&und9 &iind si$ua$' chiar .n concavi$a$ea crosei" Individuali)area aces$ei ar$ere .n cursul disec#iei crosei sa&enei re,re)in$' o garan#ie a unei disec#ii corec$e" E+is$' o serie de vene %ai %ari care se vars' .n sa&ena %are cu denu%iri ,ro,rii9 &iind cunoscu$e :i ca vene cola$erale9 dar ele $re/uie deli%i$a$e de &lu+ul cola$eral ,rin care sis$e%ul venos su,er&icial ,oa$e ,relua .n anu%i$e condi#ii o ,ar$e a s7ngelui din sis$e%ul ,ro&und" ene cola$erale sun$ A la nivelul ga%/ei? 8vena sa&en' ven$ral' a ga%/ei9 care ia na:$ere la nivelul &e#ei an$erioare a gle)nei :i se vars' .n vena sa&ena %are .n ,or#iunea su,erioar' a ga%/eiB A vena sa&en' dorsal' a ga%/ei =cele/r' ,rin descrierea &'cu$' de Leonardo da Vinci> care ia na:$ere re$ro%aleolar in$ern :i se vars' .n sa&ena %are9 de ase%enea9 .n $rei%ea su,erioar' a ga%/ei" Aceas$' ra%ur' cola$eral' are o i%,or$an#' a,ar$e9 .n$ruc7$ de la nivelul ei se des,rind cel %ai adesea ,er&oran$ele %ediale =perforantele Cockett>" La nivelul coa,sei? 8vena sa&ena ven$ro8la$eral' a coa,sei9 care creea)' o ans' ,e &a#a la$eral' :i ,e &a#a ven$ral' a coa,sei" Se vars' .n sa&ena %are9 cel %ai &recven$ .n $rei%ea su,erioar' a coa,sei9 iar uneori se vars' chiar la nivelul crosei" .n aces$ din ur%' ca) ea %ai es$e denu%i$' :i vena sa&ena an$erioar' =ven$ral'> a coa,seiB 8 vena sa&ena dorsal' a coa,sei9 care &ace de %ul$e ori leg'$ura .n$re sis$e%ul sa&enei %ari :i sis$e%ul sa&enei %ici9 &iind uneori cau)a recidivelor varicoase .n $eri$oriul sa&enei %iciB 8 la nivelul crosei venei sa&ene? 8 vena e,igas$ric'8su,er&icial'B 8 vena circu%&le+' iliac' su,er&icial'B 8 venele ru:inoase e+$erneB Cunoa:$erea aces$or a&luen#i veno:i de la nivelul crosei sa&enei %ari ,re)in$' un du/lu in$eres? ele se a&l' la originea recidivelor varicoase9 dac' ele nu sun$ liga$ura$e corec$ .n $i%,ul disec#iei crosei sa&enei %ari9 iar .n ca)ul $ro%/o)elor venoase &e%urale9 ele re,re)in$' c'i accesorii i%,or$an$e de drena; venos" E+is$' nu%eroase varia#ii ana$o%ice ale sa&enei %ari" Cel %ai &recven$ se .n$7lne:$e dedu/larea ,ar#ial' sau $o$al' a sa&enei %ari" Uneori e+is$' doar dedu/larea crosei cu ,unc$ de ,lecare de la o sa&en' an$erioar' a coa,sei =al'$uri de sa&ena in$ern' o/i:nui$'>" Mai rar sa&ena in$ern' ,oa$e li,si9 ca) .n care sa&ena an$erioar' a coa,sei se vars' ,rin$r8o cros' .n vena &e%ural'" ENA SAFENA MIC =ECTE6N> ena sa&ena %ic' se a&l' ,e &a#a ,os$erioar' a ga%/ei" Cali/rul s'u es$e se%ni&ica$iv %ai %ic dec7$ cel al sa&enei %ari :i varia)' .n$re ( si - %%" Cali/rul %ai redus al'$uri de lungi%ea %ai %ic' :i $raiec$ul %edian ,os$erior &ac ca sa&ena %ic' s' nu ,re)in$e un in$eres %a;or ,en$ru ,on$a;ele ar$eriale" Sa&ena %ic' ia na:$ere .n :an#ul re$ro%aleolar la$eral9 .n ,relungirea venei %arginale la$erale a ,iciorului9 a,oi se a:a)' ,e linia %edian' a ga%/ei .n$re ,roe%inen#ele celor doi %u:chi gas$rocne%ieni" In treimea medie a gambei perforeaz fascia profund a gambei i se plaseaz ntr!o dedublare a acesteia" In aceas$' dedu/lare a &asciei ,ro&unde sa&ena %ic' ascensionea)' ,7n' la nivelul &osei ,o,li$ee" <ene$rea)' &ascia ,ro&und' a,ro+i%a$iv la e+$re%i$a$ea su,erioar' a condililor &e%urali" Nervul cu$ana$ sural %edial =nervul sural> es$e sa$eli$ venei" Crosa sa&enei %ici se a&l' .n vecin'$a$ea /i&urca#iei nervului scia$ic .n nervul $i/ial :i nervul &i/ular co%un9 care $re/uie res,ec$a#i .n $i%,ul disec#iei" E+is$' o serie =de o/icei * sau -> de vene care leag' sis$e%ul sa&enei %ici de sis$e%ul sa&enei %ari" Cea %ai i%,or$an$' din$re ele se a&l' la nivelul coa,sei :i ,oar$' nu%ele de vena lui Diaco%ini" Uneori aceas$a ,relunge:$e sa&ena %ic'9 care9 .n aces$ ca) se vars' .n sa&ena %are" Trunchiul ,o,li$eo8 &e%ural leag' sa&ena %ic' de vena &e%ural' .n care se vars' la ;u%'$a$ea coa,sei" E+is$' nu%eroase varian$e ana$o%ice ale sa&enei %ici care in$eresea)' originea9 locul de ,ene$rare a &asciei ,ro&unde a ga%/ei :i %ai ales ,or#iunea $er%inal' "
ENELE <ICIO6ULUI enele ,iciorului sun$ dis,use .n dou' ,lanuri9 su,er&icial :i ,ro&und9 a$7$ de ,ar$ea ,lan$ar'9 c7$ :i de cea dorsal' a ,iciorului" La nivelul ,lan$ei9 con$rar a ceea ce se credea .n $recu$9 o i%,or$an#' %ai %are o are re#eaua venoas' ,ro&und'" Aceas$a d' na:$ere la venele ,lan$are la$eral' :i %edial' care drenea)' .n vena $i/ial' ,os$erioar'" .n cea %ai %are ,ar$e a sa re#eaua venoas' su,er&icial' ,lan$ar' es$e &or%a$' din nu%eroase vene &oar$e %ici9 %ai concen$ra$e ,os$erior =la nivelul c'lc7iului>9 dar care nu au o i%,or$an#' he%odina%ic' deose/i$'" Doar an$erior se descrie o arcad' venoas' si$ua$' la /a)a dege$elor =arcada Braune>9 care la e+$re%i$'#i se vars'9 de o/icei9 .n venele %arginale la$eral' :i %edial'9 a,ar#in7nd sis$e%ului dorsal" S,re deose/ire de sis$e%ul ,lan$ar9 la nivelul &e#ei dorsale a ,iciorului se .n$7lnesc o serie de vene su,er&iciale de cali/ru %are :i care reali)ea)' o arcad' .n care se vars' venele in$erdigi$ale" Aces$ sis$e% se anas$o%o)ea)' cu sis$e%ul ,ro&und :i cu sis$e%ul ,lan$ar ,ro&und ,rin in$er%ediul unor vene ,er&oran$e9 din$re care cea %ai i%,or$an$' :i %ai cunoscu$' s$r'/a$e ,ri%ul s,a#iu in$erosos" <e la$urile ,iciorului e+is$' nu%eroase venule care leag' cele dou' sis$e%e" Ma;ori$a$ea co%unican$elor din$re sis$e%ele venoase ale ,iciorului nu au valve9 s7ngele ,u$7nd s' circule li/er .n$re cele dou' sis$e%e" SISTEMUL ENOS <6OFUND AL MEMB6ULUI INFE6IO6 SISTEMUL ENOS <6OFUND AL DAMBEI Sis$e%ul venos ,ro&und al %e%/rului in&erior es$e &or%a$ la ga%/' din $rei a+e venoase care .nso#esc $runchiurile ar$eriale ale ga%/ei ?venele $i/iale an$erioare9 venele $i/iaie ,os$erioare :i venele &i/ulare" Aces$e $rei a+e vasculare ,ro&unde se unesc .n$re ele :i &or%ea)' vena ,o,li$ee" enele $i/iale an$erioare =de o/icei dou'> au un cali/ru %ic =(8* %%>" Ele iau na:$ere din venele dorsale ale ,iciorului :i se a&l' ,ro&und de %u:chiul $i/ial an$erior :i lung e+$ensor al dege$elor ,e %e%/rana in$erosoas'" Se vars' .n $runchiul ,o,li$eu se,ara$ ,rin dou' colec$oare9 caudal :i cranial" enele $i/iale ,os$erioare con$inu' venele ,lan$are9 .n $rei%ea in&erioar' a ga%/ei ele sun$ .n nu%'r de ( ,7n' la -9 gru,7ndu8se .n dou' $runchiuri si$ua$e .na,oia $i/iei :i care se anas$o%o)ea)' li/er .n$re ele" Dis$an#a .n$re venele $i/iale ,os$erioare :i venele &i/ulare es$e de a,ro+i%a$iv * c%9 dis$an#' care ,er%i$e anas$o%o)ele e+$ensive .n$re aces$e dou' a+e venoase" Cali/rul venelor $i/iale ,os$erioare es$e de 081 c%" enele &i/ulare ,ar a re,re)en$a a+ul de drena; venos ,re&eren#ial ,en$ru %u:chii %ole$ului" Ele se &or%ea)' deasu,ra gle)nei ,rin unirea venelor co%unican$e &i/ulare an$erioare :i ,os$erioare care sun$ lega$e de re#eaua dorsal' a ,iciorului :i venele $i/iale ,os$erioare" enele &i/ulare se a&l' la$eral .n lo;a ,os$erioar' ,ro&und' a %ole$ului :i au un cali/ru su,erior =183 %%> al$or vene ,ro&unde ale ga%/ei" 6olul lor de colec$oare ,rinci,ale ale %uscula$urii %ole$ului es$e .n$'ri$ :i ,rin venele soleare la$eral' si %edial' ,e care le ,ri%e:$e ca a&luen#i" enele &i/ulare se $er%in' cel %ai adesea ,rin$r8un colec$or unic ce re,re)in$' r'd'cina la$eral' a $runchiului venos ,o,li$eu" enele ga%/ei ,ri%esc %ai %ul#i a&luen#i" enele soleare9 &recven$ i%,lica$e .n $ro%/o)ele venoase9 se cons$i$uie .n $rei &lu+uri venoase? a+ial9 %edial :i la$eral" <ri%ul se vars' .n venele $i/iale ,os$e8 rioar'9 iar ul$i%ele dou' .n venele &i/ulare" enele soleare au un rol esen#ial .n ,ro,ulsarea s7ngelui ,rin con$rac#ia %uscular' =E,o%,a %uscular'F>" Aces$e vene sun$ unice :i au de o/icei * sau - valve" ena solear' %edial' ,oa$e li,si" ENA <O<LITEE ena ,o,li$ee se &or%ea)' la nivelul arcadei soleare i%edia$ in&erior de in$erlinia ar$icular' a genunchiului ,rin unirea venelor $i/iale an$erioare cu $runchiul venos $i/io8,eronier =&or%a$ ,rin unirea venelor $i/iale ,os$erioare cu venele &i/ulare>" ena ,o,li$ee a;unge a,oi la e+$re%i$a$ea in&erioar' a canalului adduc$orilor unde se con$inu' ca ven' &e%ural'" La aces$ nivel se g'se:$e dorsal &a#' de ,lanul ar$erial" ena ,o,li$ee ,oa$e &i unic' sau du/l'" Ea re,re)in$' o )on' cheie9 &iind o cale o/liga$orie ,en$ru s7ngele de la %u:chii ga%/ei" <rinci,alii a&luen#i sun$ vena sa&ena %ic' :i venele gas$rocne8%iene %edial' :i la$eral'" ENA FEMU6AL ena &e%ural' con$inu' ne%i;loci$ vena ,o,li$ee su,erior de inelul adduc$orilor =e+$re%i$a$ea
in&erioar' a canalului adduc$or>" La aces$ nivel vena se a&l' ,os$erior de ar$era &e%ural' su,er&icial'9 .n $raiec$ul s'u ascenden$ vena se a:a)' ,rogresiv %edial9 si$ua#ie care se .n$7lne:$e :i .n $rigonul &e%ural" Aici vena &e%ural' ,ri%e:$e ,rinci,alii s'i a&luen#i? vena ,ro&und' a coa,sei9 $runchiul venos circu%&le+ al coa,sei :i vena sa&ena %are" ena &e%ural' ,ro&und' se a&l' an$erior de ar$era o%oni%'" ena &e%ural' se con$inu' cu vena iliac' e+$ern'9 care du,' con&luen#a cu vena iliac' in$ern' devine vena iliac' co%un'" <rin unirea venelor iliace co%une la nivelul ver$e/rei a 08a lo%/are ia na:$ere vena cav' in&erioar'" ENELE <E6FO6ANTE S7ngele din sis$e%ul venos su,er&icial a;unge .n &inal $o$ .n sis$e%ul ,ro&und" Aces$ lucru se reali)ea)' a$7$ la nivelul v'rs'rii venelor sa&ene .n vena &e%ural' :i9 res,ec$iv9 ,o,li$ee9 c7$ :i ,rin venele ,er&oran$e" Aces$e vene s$r'/a$ &ascia ,ro&und' a %e%/rului in&erior :i reali)ea)' nu%eroase leg'$uri .n$re sis$e%ul venos su,er&icial :i ,ro&und " Se es$i%ea)' c' e+is$' ,es$e 15 de ase%enea vene ,er&oran$e la nivelul unui singur %e%/ru in&erior"
enele ,er&oran$e sun$ adesea ,erechi" Mul$e din ele se vars' direc$ .n venele ,ro&unde9 iar al$ele reali)ea)' leg'$ura .n$re venele su,er&iciale :i sinusurile venoase in$ra%usculare" Acelea din$re ele care sun$ cel %ai &recven$ i%,lica$e .n a,ari#ia dis&unc#iilor venoase au ,ri%i$ nu%e ,ro,rii" As$&el sun$ cunoscu$e ,er&oran$ele Dodd =la nivelul coa,sei .n$re sa&ena %are :i vena &e%ural'>9 BoGd =.n $rei%ea ,ro+i%al' a ga%/ei .n$re sa&ena %are :i venele gas$rocne%iene>9 CocHe$$ =.n$re sa&ena %are sau cel %ai adesea sa&ena dorsal' a ga%/ei Leonardo :i venele gas$rocne%iene :iIsau soleare> :i MaG8Jus$er .n$re sa&ena %are .n ,or#iunea ini#ial' a aces$eia :i venele $i/iale ,os$erioare :iIsau ,lan$are la nivelul sis$e%ului sa&enei %ari" O serie de al$e vene ,er&oran$e e+is$' .n regiunea ,os$erioar' a ga%/ei :i coa,sei =,en$ru o ,re)en$are %ai de$alia$' a ana$o%iei venelor ,er&oran$e a se vedea ca,i$olul des,re $ra$a%en$ul insu&icien#ei venelor ,er&oran$e>" enele ,er&oran$e sun$ de o/icei valvula$e ,en$ru a ,er%i$e un &lu+ unidirec#ional c'$re sis$e%ul ,ro&und" Dis,o)i#ia &i/relor colagene :i %usculare de la nivelul ori&iciilor &asciei ,ro&unde ;oac'9 de ase%enea9 un rol .n ,revenirea re&lu+ului de s7nge din sis$e%ul ,ro&und c'$re cel su,er&icial" E+is$' :i c7$eva ,er&oran$e %ici9 cu dia%e$ru su/ ( %%9 care nu ,re)in$' valve :i al c'ror rol es$e de echili/rare a ,resiunilor din sis$e%ul su,er&icial :i cel ,ro&und" C7nd %e%/rul in&erior es$e .n ,o)i#ie ori)on$al' drena;ul sis$e%ului su,er&icial se reali)ea)' a$7$ ,rin v'rsarea sa&enelorr c7$ :i ,rin venele ,er&oran$e" C7nd %e%/rul in&erior es$e .n ,o)i#ie ver$ical'9 %o$ili$a$ea sa&enelor nu es$e su&icien$' ,en$ru a ,ro,ulsa s7ngele ,7n' la v'rsarea aces$ora .n venele ,ro&unde9 .n aces$ ca) venele ,er&oran$e ;oac' un rol %a;or .n drena;ul s7ngelui din sis$e%ul su,er&icial" As$&el9 .n re,aus co%,le$ a%/ele sis$e%e =su,er&icial :i ,ro&und> se u%,lu cu s7nge" Orice con$rac#ie %uscular' co%,ri%' sis$e%ul venos ,ro&und :i .%,inge s7ngele con#inu$ .nain$e" Sc'derea consecu$iv' a ,resiunii s7ngelui din sis$e%ul ,ro&und =da$ori$' e+is$en#ei valvelor venoase> de$er%in' curgerea s7ngelui din sis$e%ul su,er&icial c'$re cel ,ro&und ,rin venele ,er&oran$e" As$&el9 la o ,ersoan' care s$' .n ,icioare %a;ori$a$ea s7ngelui din sis$e%ul su,er&icial es$e drena$ ,rin in$er%ediul ,er&oran$elor .n sis$e%ul ,ro&und :i de aici %ai de,ar$e c'$re vena cav' in&erioar'" enele sa&ene ,osed' nu%eroase valve9 care reali)ea)' Eseg%en$areaF coloanei de s7nge con#inu$'" "iecare as$&el de seg%en$ are ,ro,riile sale ,er&oran$e9 reali)7nd as$&el o serie de ECascadeF .n$re sis$e%ul su,er&icial :i cel ,ro&und9 cascade care sun$ deli%i$a$e de valve succesive de la nivelul sa&enelor" Flu+ul invers ,rin venele ,er&oran$e =dins,re sis$e%ul ,ro&und s,re cel su,er&icial> ,oa$e &i .n$7lni$ chiar :i la ,ersoane a,aren$ nor%ale la care se e+erci$' o ,resiune se%ni&ica$iv' ,e o ven' ,ro&und' i%,or$an$' =cu% es$e de e+e%,lu vena ,o,li$ee>" .n aces$ ca) venele su,er&iciale vor ;uca $e%,orar rolul de circula#ie cola$eral'9 .n sindro%ul ,os$$ro%/o$ic =.n$7lni$ du,' $ro%/o)a unui a+ venos ,ro&und> aceas$' si$ua#ie devine ,er%anen$'9 .n aces$ ca) venele su,er&iciale ,o$ &i dila$a$e se%ni&ica$iv de &lu+ul crescu$ de s7nge care le s$r'/a$e" Dac' valvele venelor ,er&oran$e devin inco%,e$en$e9 s7ngele din sis$e%ul ,ro&und sau din sinusurile venoase in$ra%usculare ,oa$e &i e+,ul)a$ cu ,u$ere .n sis$e%ul su,er&icial .n $i%,ul con$rac#iei %usculare9 de$er%in7nd su,ra.nc'rcarea aces$uia" CI6CULAIA SKNDELUI <6IN ENE E+is$' doar $rei &or#e %o$rice ,en$ru s7ngele con#inu$ .n sis$e%ul venos? gradien$ul ,resional ar$erio8 venos $ransca,ilar9 ,o%,a %usculo8venoas' :i &or#a gravi$a$ional'"
!"Fiecare /'$aie a cordului generea)' .n ar$ere o ,resiune care .%,inge s7ngele .n ,a$ul ca,ilar" S7ngele care ,'r'se:$e ,a$ul ca,ilar se scurge len$ :i cu de/i$ sc')u$ .na,oi c'$re cord" La ,ersoanele care s$au ne%i:ca$e &lu+ul sangvin $ransca,ilar ,oa$e genera ,resiuni su&icien$ de %ari la ,olul venos ,en$ru a %en#ine curgerea s7ngelui c'$re ini%'" As$&el9 la nivelul venelor din regiunea gle)nei ,o$ &i o/#inu$e ,resiuni de ,es$e !55 %% Lg" Men#inerea unui $i%, %ai .ndelunga$ a unor as$&el de,resiuni .n vene are e&ec$e ne&as$e asu,ra s$ruc$urii venelor" ("For#a %o$rice9 de de,ar$e cea %ai ,u$ernic'9 es$e genera$' de ,o%,a %usculo8venoas'" Aces$ %ecanis% de,lasea)' ra,id volu%e %ari de s7nge :i ,roduce ,resiuni care de,':esc cu %ul$ necesarul ,en$ru .nvingerea &or#ei gravi$a#ionale" Con$rac#ia %uscular' de$er%in' o c'dere ,resional' i%,or$an$' .n sis$e%ul venos ,ro&und" Co%,ro%i$erea aces$ui sis$e% de ,o%,are a s7ngelui =a:a cu% se .n$7%,l' .n $ro%/o)a venoas' ,ro&und'> ,oa$e a&ec$a sever /un's$area %e%/rului" *" Dravi$a#ia &avori)ea)' .n$oarcerea venoas' doar .n condi#iile .n care $eri$oriul in$eresa$ se a&l' %ai de,ar$e de sol dec7$ ini%a" De aceea9 ridicarea unui %e%/ru es$e un ,rinci,iu i%,or$an$ ,en$ru $ra$a%en$ul si$ua#iilor .n care drena;ul venos es$e ,er$ur/a$" A$unci c7nd %e%/rul in&erior es$e in ,o)i$ie decliva =a:a cu% es$e ca)ul s$a$ului .n ,icioare> valvele venelor ,ro&unde :i su,er&iciale ,revin re&lu+ul s7ngelui" Inco%,e$en#a valvelor ,er%i$ &lu+ul re$rograd9 care la nivelul venelor su,er&iciale es$e %ecanis%ul celei %ai &recven$e a&ec#iuni venoase? varicoas' si%,l' sau varicele hidros$a$ice" Cu% a% ar'$a$ :i %ai sus9 la o ,ersoan' nor%al' care s$' .n ,icioare ,resiunea a$ins' la nivelul venelor dis$ale ale %e%/relor in&erioare cre:$e ,rogresiv :i .n *5815 de secunde ,oa$e de,':i !55 %% Lg" Aceas$a ,resu,une ca su/iec$ul s' s$ea ne%i:ca$ .n aceas$' ,erioad'" Orice %i:care =cu con$rac#ia %uscula$urii %e%/relor in&erioare> ac$ivea)' ,o%,a %usculo8venoas' :i de$er%in' sc'derea ,resiunii din sis$e%ul venos al'$uri de ,ro,ulsia s7ngelui c'$re cord" Mi:c'rile re,e$a$e =,recu% %ersul> %en#in aceas$' ,resiune sc')u$'9 .n ;urul a (58-5 %% Lg" Dac' .ns' ,o%,a %usculo8venoas' nu &unc#ionea)' cores,un)'$or9 &iecare con$rac#ie %uscular' nu nu%ai c' nu de$er%in' ,ro,ulsia s7ngelui9 dar cre:$e %arca$ ,resiunea venoas' cu e&ec$e nocive asu,ra ,ere$elui venos " MECANISMELE DE <6ODUCE6E A INSUFICIENTEI ENOASE Insu&icien#a venoas' se de&ine:$e ,rin$r8o .n$oarcere venoas' de&ici$ar' .nso#i$' de hi,er$ensiune venoas' .n or$os$a$is%" Ea ,oa$e surveni .n ur%'$oarele circu%s$an#e? A su,rasolici$area :i de,':irea ca,aci$'#ii ,o%,ei %usculo8venoase da$ori$' volu%ului regugi$an$ i%,or$an$ din venele su,er&iciale ,rodus ca ur%are a inco%,e$en#ei valvelor aces$oraB A al$erarea %ecanis%ului de ,o%,are %usculo8venos ,rin $ro%/o)' venoas'9 cu% es$e ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&undeB A o/s$ruc#ia sau de&or%area $runchiurilor venoase ,rinci,ale ca o consecin#' a $ro%/o)ei9 cu% se .n$7%,l' .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$icB A ,ierderea co%,e$en#ei valvelor venelor ,ro&unde sau .nlocuirea aces$or vene ,rin cola$erale dila$a$e :i avalvulare9 si$ua#ie .n$7lni$'9 de ase%enea9 .n sindro%ul ,os$$ro%/o$icB A de&icien#a congeni$al' a valvelor venoase sau o re)is$en#' sc')u$' a ,ere#ilor veno:iB A li,sa ,relungi$' a ac$ivi$'#ii %u:chilor %e%/relor in&erioare .n condi#iile %en#inerii aces$ora .n$r8o ,o)i#ie decliv' =cu% se .n$7lne:$e9 s,re e+e%,lu9 .n ,arali)ii ale %e%/relor in&erioare>9 .n aces$ ca) .ns' &lu+ul sangvin la nivelul aces$or %u:chi es$e &oar$e sc')u$9 iar ,resiunea venoas' nu cre:$e &oar$e %ul$B A &is$ule ar$erio8venoase care de$er%in' .nc'rcarea cu s7nge la ,resiune crescu$' a ,a$ului venos :i %odi&ic'ri consecu$ive la aces$ nivel"
FIMIOLODIA SISTEMULUI ENOS enele sun$ conduc$e ,rin care s7ngele se .n$oarce la ini%'" 6olul lor .n organis%9 ,u#in cunoscu$ ,7n' .n ul$i%ele dou' decenii9 es$e cu %ul$ %ai larg dec7$ acela de si%,le vase de re$ur sangvin" Da$ori$' veno%o$rici$'#ii9 sis$e%ul venos ,ar$ici,' la reglarea volu%ului de s7nge circulan$9 a &recven#ei /'$'ilor ini%ii :i a de/i$ului cardiac" Da$ori$' %arii lor co%,lian#e9 venele &unc#ionea)' :i ca re)ervoare sangvine" Un rol deose/i$9 recen$ ,us .n eviden#' :i a%,lu s$udia$ .n ,re)en$9 es$e .nde,lini$ de c'$re endo$eliul venos" Ac$ivi$a$ea an$i$ro%/o$ic' :i &i/rinoli$ic' a endo$eliului venos9 ,ar$ici,area aces$uia la ,rocesele de a,'rare i%un'9 la regla;ul local al ,roceselor %e$a/olice9 la recons$ruc#ia :i re,ararea re#elei vasculare ,rin neoangiogene)'9 :i %ul$e al$ele9 re,re)in$' &unc#ii vi$ale curen$e ale sis$e%ului venos .n ansa%/lu" <6O<6IETILE ENELO6
enele ,re)in$' dou' ,ro,rie$'#i %a;ore? dis$ensi/ili$a$ea :i con$rac$ili$a$ea" Dis$ensi/ili$a$ea venelor es$e de 3 ori %ai %are ca a ar$erelor" Mici varia#ii ale ,resiunii s7ngelur din vene de$er%in' cre:$eri %ari ale c'li&arului aces$ora" Curen$9 ,en$ru a u:ura calculul dis$ensi/ili$'#ii se u$ili)ea)' un ,ara%e$ru si%ilar nu%i$ co%,lian#'9 care re,re)in$' ,rodusul din$re dis$ensi/ili$a$e :i volu%ul vasului res,ec$iv" Deoarece volu%ul $u$uror venelor sis$e%ice es$e de $rei ori %ai %are ca cel al ar$erelor o%oni%e9 re)ul$' c' venele au o co%,lian#' de (- ori %ai %are dec7$ ar$ereleN Sensul .n care $re/uie .n#eleas' i%,or$an#a ,rac$ic' a co%,lian#ei venoase es$e acela c' sis$e%ul venos acce,$' %ari varia#ii ale volu%ului de u%,lere9 &'r' ca aces$ea s' de$er%ine varia#ii %ari ale ,resiunii venoase" Al$&el s,us9 varia#ii %ici ale ,resiunii s7ngelui ,rovoac' varia#ii i%,or$an$e ale ca,aci$'#ii sis$e%ului venos" enele sun$ vase de volu%9 ar$erele sun$ vase de ,resiune" Con$rac$ili$a$ea venelor se da$orea)' &i/relor %usculare ne$ede din $unica %edie" enele si$ua$e su/ ,lanul ori)on$al ce $rece la nivelul $ricus,idei au s$ra$ul %uscular %ul$ %ai de)vol$a$" Con$rac$ili$a$ea a;u$' venele s' re)is$e le ac#iunea &or#elor de dis$ensie9 re,re)en$a$e .n ,ri%ul r7nd de gravi$a#ie9 .n or$os$a$is% venele su/dia&rag%a$ice :i ale %e%/rului ,elvin con#in coloane de s7nge .nal$e de a,ro+i%a$iv !9*5 % care e+erci$' asu,ra venelor ga%/ei :i ,iciorului o ,resiune hidros$a$ic' egal' cu 45 ,7n' la !55 %% Lg .n li,sa ri,os$ei con$rac$ile a ,ere$elui9 s8ar ,roduce dis$ensii venoase ca$as$ro&ale9 iar $ensiunea din ,ere#ii venelor ar cre:$e ,7n' la valori de ru,ere" Con$rac$ili$a$ea ,er%i$e venelor din organele de de,o)i$ s' %o/ili)e)e s7ngele s$agnan$ a$unci c7nd nevoile organis%ului o cer =e&or$ &i)ic9 he%oragii9 deshidra$are>9 reali)7nd o adev'ra$' E$rans&u)ie in$ern'F" To$ ,rin %odi&ic'rile ac$ive al cali/rului venos are loc varia#ia volu%ului de s7nge care se .n$oarce .n a$riul dre,$9 &ac$or de /a)' ,en$ru reglarea de/i$ului cardiac" CI6CULAIA ENOASA Sis$e%ul circula$or sangvin es$e su/.%,'r#i$ conven#ional .n $rei sec$oare dis,use .n serie? circula#ia ar$erial'9 circula#ia ca,ilar' =%icrocircula#ia> :i circula#ia venoas'" .n &iecare %inu$9 .n$reg volu%ul de s7nge ,o%,a$ de ven$riculul s$7ng =de/i$ul cardiac> ,arcurge ,e r7nd cele $rei sec$oare" De aici decurge o lege &unda%en$al' a he%odina%icii? .n orice %o%en$9 ,rin oricare sec$or al a,ara$ului cardiovascular circul' acela:i de/i$ de s7nge" Deoarece circula#ia sis$e%ic' :i circula#ia &unc#ional' ,ul%onar' sun$ dis,use .n serie9 de/i$ele celor dou' circula#ii sun$9 de ase%enea9 egale %inu$ cu %inu$" Orice a/a$ere de la aces$e reguli es$e ,a$ologic'" FO6ELE MOT6ICE ALE CU6DE6II SKNDELUI <6IN ENE For#a %o$rice a,aren$' a curgerii s7ngelui ,rin vene es$e di&eren#a de ,resiune din$re ca,'$ul lor ,eri&eric =de O !5 %% Lg> :i ,resiunea %edie din a$riul dre,$ =AD>9 care se %en#ine .n ;urul valorii )ero" In reali$a$e9 s7ngele nu curge din venele ,eri&erice s,re a$riul dre,$ ci din aor$a ascenden$' c'$re a$riul dre,$9 ,arcurg7nd :i venele ,eri&erice" De aceea9 &or#a %o$rice real' =care de al$&el asigur' .n$reaga circula#ie a s7ngelui> es$e9 con&or% ,rinci,iului lui Arhi%ede egal' cu di&eren#a de ,resiune %edie din$re aor$a ascenden$' =!55 %% Lg> :i cea din a$riului dre,$ cu valoare )ero" La gene)a ,resiunii din aor$' ,ar$ici,' ven$riculul s$7ng9 iar la gene)a ,resiunii din AD ,ar$ici,' ven$riculul dre,$" Al$&el s,us9 ini%a generea)' &or#a " La aceas$' &or#' %o$rice ,ri%ordial' se %ai adaug' :i al#i &ac$ori %ecanici care &acili$ea)' sau .ngreunea)' .n$oarcerea s7ngelui venos la a$riul dre,$9 res,ec$iv? ,o%,a %usculo8venoas'B as,ira#ia $oracic'B ,resa a/do%inal'B &or#a gravi$a#ional'B %asa;ul ,ulsa$il ar$erial" #ompa musculo!venoas .n$oarcerea s7ngelui de la nivelul %e%/relor ,elvine es$e garan$a$' de $rei s$ruc$uri &unc#ionale " a> ,re)en#a valvelor /> e+is$en#a celor dou' sis$e%e venoase su,er&icial :i ,ro&und9 uni$e ,rin venele co%unican$e c> con$rac#iile ri$%ice ale %uscula$urii schele$ice" alvulele endovenoase sun$ as$&el dis,use .nc7$ ,er%i$ de,lasarea s7ngelui nu%ai .n$r8un singur sens? de la ,eri&erie s,re ini%' :i din sis$e%ul venos su,er&icial s,re cel ,ro&und" enele ,ro&unde sun$ .ncon;ura$e de %u:chii ga%/ieri :i ai coa,sei" C7nd ace:$ia se con$rac$'9 venele ,ro&unde sun$ co%,ri%a$e :i ,resiunea venoas' cre:$e" S7ngele es$e .%,ins .n $oa$e direc#iile9 dar din cau)a valvulelor9 nu se ,oa$e de,lasa dec7$ .n sens cardio,e$" In aces$ $i%,9 .n venele su,er&iciale9 da$ori$' a&lu+ului con$inuu de s7nge dins,re ca,ilare9 ,resiunea cre:$e ,rogresiv9 iar s7ngele se de,lasea)' ascenden$ cu di&icul$a$e" C7nd %u:chii se rela+ea)'9
,resiunea s7ngelui din venele ,ro&unde scade %ul$9 as,ir7nd ,rin venele co%unican$e s7ngele din sis$e%ul venos su,er&icial" O nou' con$rac#ie %uscular' va ,ro,ulsa cu vigoare s7ngele s,re ini%'9 iar .n $i%,ul rela+'rii care ur%ea)'9 o nou' can$i$a$e de s7nge su,er&icial va &i as,ira$' .n sis$e%ul ,ro&und :"a"%"d" 6olul con$rac#iilor ri$%ice ale %u:chilor %e%/relor in&erioare es$e a$7$ de i%,or$an$ .nc7$ i%o/ili)area .n ,o)i#ie or$os$a$ic' ,en$ru nu%ai *5 %inu$e ,oa$e ,roduce sinco,' la indivi)ii s'n'$o:i" I%o/ili)'ri %ai ,relungi$e ,o$ &i &a$ale" Cau)a ,ri%ar' a aces$or $ul/ur'ri es$e &or#a gravi$a#iei co%/ina$' cu dis$ensi/ili$a$ea venoas'" As$&el9 .n or$os$a$is% s7ngele din venele su/dia&rag%a$ice re,re)in$' o coloan' hidros$a$ic' .nal$' de a,ro+i%a$iv !9*5 %9 e+erci$7nd asu,ra venelor %e%/rului ,elvin o ,resiune echivalen$' cu ,7n' la !55 %% Lg" Fiind &oar$e co%,Nian$e9 venele se des$ind $o$ %ai %ul$ .n $i%,9 acu%ul7nd un volu% de s7nge $o$ %ai %are" Ca ur%are9 volu%ul .n$oarcerii venoase va di%inua ,rogresiv9 conduc7nd la sc'derea cores,un)'$oare a de/i$ului cardiac" Din aceas$' cau)' va sc'dea $ensiunea ar$erial'" C7$eva )eci de %inu$e sc'derea $ensiunii ar$eriale es$e ,ar#ial co%,ensa$' ,rin $ahicardie" Dac' or$os$a$is%ul .n re,aus a/solu$ se ,relunge:$e9 $ensiunea ar$erial' nu %ai ,oa$e &i %en#inu$' :i se ,roduce ane%ie cere/ral' :i sinco,'" <e de al$' ,ar$e9 dac' un individ s'n'$os .nce,e s' u%/le sau nu%ai s' /a$' ,asul ,e loc du,' *80 %inu$e de or$os$a$is% .n ne%i:care9 ,resiunea la nivelul venelor ,iciorului va sc'dea .n !8( %inu$e de la 45 %% Lg la (5 %% Lg" 6olul valvulelor venoase" alvulele venelor sun$ as$&el dis,use .nc7$ s' ,er%i$' s7ngelui s' curg' nu%ai s,re ini%'" alvulele nu ,o$ ,reveni cre:$erea ,resiunii hidros$a$ice .n or$os$a$is% .n condi#ii de ne%i:care9 ,o$ doar s' o .n$7r)ie c7$eva %inu$e" 6olul lor devine i%,or$an$ nu%ai cu concursul ,o%,ei %usculare ri$%ice9 .n acela:i $i%,9 .n a/sen#a valvulelor venoase9 ,o%,a %uscular' .:i ,ierde e&icien#a" $olul venelor profunde" E&ec$ele /ene&ice ale con$rac#iilor %usculare ri$%ice di%inua &oar$e %ul$ dac' venele ,ro&unde nu %ai sun$ ,er%ea/ile ca ur%are a unor ,rocese $ro%/o$ice" Masa;ul la$eral :i even$ualele $rac#iuni e+erci$a$e de %u:chii schele$ici asu,ra venelor su,er&iciale au e&ec$e &avora/ile %inore asu,ra re$urului venos" Dac' ,o%,a %usculo8venoas' nu &unc#ionea)' cores,un)'$or9 &iecare con$rac#ie %uscular' nu nu%ai c' nu de$er%in' ,ro,ulsia s7ngelui9 dar cre:$e %arca$ ,resiunea venoas'9 cu e&ec$e nocive asu,ra ,ere$elui venos" %ravita&ia" E&ec$ele gravi$a#iei asu,ra re$urului venos sun$ di&eri$e .n &unc#ie de ra,or$ul din$re dis$an#a ven' P sol :i dis$an#a ini%' P sol" C7nd valoarea ra,or$ului es$e uni$ar'9 e&ec$ul gravi$a#iei es$e nul" C7nd valoarea es$e su/uni$ar'9 gravi$a#ia creea)' di&icul$'#i ,en$ru .n$oarcerea venoas'" C7nd valoarea ra,or$ului es$e su,rauni$ar'9 .n$oarcerea s7ngelui s,re ini%' es$e &avori)a$'" Aces$e e&ec$e au nu%eroase a,lica#ii ,rac$ice" La ,ersoanele i%o/ili)a$e la ,a$9 ridicarea %e%/rului res,ec$iv ,revine a,ari#ia ede%elor hidros$a$ice" A$unci c7nd %e%/rul in&erior es$e .n ,o)i#ie decliv' =a:a cu% es$e ca)ul s$a$ului .n ,icioare>9 valvele venelor ,ro&unde :i su,er&iciale ,revin ,en$ru un $i%, li%i$a$ re&lu+ul s7ngelui" Inco%,e$en#a valvelor ,er%i$e &lu+ul re$rograd :i a,ari#ia varicelor" Aspira&ia toracic" <resiunea nega$iv' in$ra$oracic' se $rans%i$e :i vaselor %ari de s7nge de la aces$ nivel9 de$er%in7nd dis$ensia aces$ora :i9 consecu$iv9 sc'derea ,resiunii s7ngelui .n venele %ari din a,ro,ierea a$riului dre,$9 &eno%en ce Eas,ir'F s7ngele din ,eri&erie" E&ec$ul de as,ira#ie $oracic' es$e %ai accen$ua$ .n $i%,ul ins,ira#iilor ,ro&unde" De aici i%,or$an#a gi%nas$icii res,ira$orii" #resa abdominal" <resiunile ,o)i$ive din cavi$a$ea a/do%inal' e+erci$' acelea:i e&ec$e asu,ra venelor locale ca :i ,o%,a %uscular'" Con$rac#iile res,ira$orii ri$%ice aie dia&rag%ului a%,li&ic' aces$ e&ec$" Nor%al9 ,resiunea din cavi$a$ea a/do%inal' are valoarea de 1 %% Lg9 iar uneori ea ,oa$e cre:$e la valori %ul$ %ai %ari =s,re e+e%,lu9 .n $i%,ul sarcinii sau la /olnavii cu asci$'>" .n aces$e ca)uri co%,resia venei cave in&erioare ;enea)' .n$oarcerea s7ngelui din %e%/rul ,elvin9 &avori)7nd a,ari#ia varicelor sau agrav7ndu8le ,e cele de;a e+is$en$e" La /olnavii cu varice ale %e%/relor in&erioare9 chiar :i ,or$ul curelei sau al corse$ului ,oa$e agrava evolu#ia /olii" 'asa(ul pulsatil arterial" Un e&ec$ &avora/il .n$oarcerii venoase .l ;oac' :i ,resiunile la$erale ri$%ice e+erci$a$e asu,ra venelor o%oni%e de ,ulsa#iile ar$erei a&la$e .%,reun' .n acela:i ,ache$ vasculo8 nervos" $olul pompei ventriculare drepte" Deoarece ini%a drea,$' es$e rece,$orul de/i$ului venos9 ,e care $re/uie s'8l $rans&ere ne.n$reru,$ ini%ii s$7ngi9 insu&icien#a ac$ivi$'#ii aces$ei ,o%,e are re,ercusiuni dra%a$ice asu,ra .n$oarcerii venoase" Ini%a drea,$' .:i .nde,line:$e rolul s'u &unda%en$al .n .n$oarcerea venoas' ,rin %en#inerea ,resiunii venoase cen$rale la valori c7$ %ai a,ro,ia$e de )ero"
<resiunea venoas' cen$ral' =< C> A$riul dre,$ =AD> es$e considera$ Evena cen$ral' a ini%iiF9 deoarece aici con&luea)' cele $rei vene %ari ale circula#iei sis$e8%ice? vena cav' su,erioar'9 vena cav' in&erioar' :i sinusul coronar" La individul s'n'$os9 ,resiunea venoas' cen$ral' %edie =,en$ru .n$reaga dura$' a unui ciclu cardiac> se %en#ine .n ;urul valorii )ero cu oscila#ii nega$ive sau ,o)i$ive de nu%ai c7#iva %% Lg" Carac$eris$ic ,en$ru < C es$e %area ei s$a/ili$a$e .n $i%, :i invaria/ili$a$ea sa cu schi%/'rile de ,o)i#ie ale cor,ului" Aces$ &a,$ ,resu,une e+is$en#a unor %ecais%e de reglare care %en#in ,resiunea venoas' cen$ral' la valoarea ,resiunii a$%os&erice lua$' ca re&erin#' )ero9 res,ec$iv? a> ,o%,a ven$ricular' drea,$'9 care ,reia ri$%ic s7ngele din a$riul dre,$9 $in)7nd ,er%anen$ s' scad' ,resiunea %edie din AD la valori nega$ive9 /> ,resiunea a$%os&eric' ce cola/ea)' i%edia$ venele %ari e+$ra$oracice c7nd ,resiunea s7ngelui din aces$e vene $inde s' scad' su/ )ero :i c> a&lu+ul sangvin con$inuu dins,re ,eri&erie care .nl'$ur' %ereu /ara;ul $e%,orar consecu$iv cola,sului %arilor vene" A,$i$udinea ven$riculului dre,$ de a se ada,$a /'$aie cu /'$aie la a&lu+uri venoase varia/ile are la /a)' %ecanis%ul FranH P S$arling" Cola,sul venelor %ari e+$ra$oracice surveni$ la ,resiuni in$erioare su/a$%os&erice es$e &avori)a$ de $raseul lor .n$re ,lanul cu$ana$ :i ,lanuri ,ro&unde dure =,ri%a ,ereche cos$al' ,en$ru venele su/claviculare9 &asciile nucale ,en$ru venele ;ugulare9 coloana ver$e/ral' ,en$ru vena cav' in&erioar'>" A&lu+ul venos con$inuu dins,re ,eri&erie es$e da$ora$ &or#ei %o$rice a circula#iei s7ngelui" Din echili/rul aces$or $rei &ac$ori re)ul$' au$oreglarea < C" In ca)ul insu&icien#ei ,o%,ei dre,$e9 < C cre:$e ,aralel cu gradul de&ici$ului de ,o%,'" Aces$ &eno%en va de$er%ina s$a)' venoas' re$rograd' :i cre:$erea ,resiunii venoase %edii" <resiunea venoas' %edie =< M> es$e ,resiunea s7ngelui %'sura$' .n clinos$a$is% ,rin ,unc#ionarea unei vene %i;locii =de e+e%,lu9 venele a+ilare9 vena cav' in&erioar'> :i are o valoare nor%al' de O2 %% Lg " Ea varia)' cu ,o)i#ia cor,ului :i cu si$ua#ia venei .n ra,or$ cu ,lanul ori)on$al ce $rece ,e la nivelul $ricus,idei" As$&el9 .n clinos$a$is%9 la nivelul sinusului sagi$al su,erior :i al venelor ,edioase ,resiunea s7ngelui are valoarea de a,ro+i%a$iv !5 %% Lg" A$7$ la %e%/rele $oracice9 c7$ :i la %e%/rele ,elvine9 ,resiunile venoase %edii sun$ cu,rinse .n$re O2 :i O3 %% Lg" .n or$os$a$is% si$ua#ia se schi%/' radical? la nivelul sinusului sagi$al se .nregis$rea)' ,resiuni nega$ive de 8(5 %% Lg9 la venele %i;locii :i %ari ,resiuni ,o)i$ive de O(5 P O*0 %% Lg9 iar la venele ,iciorului9 ,resiuni ,o)i$ive de ,7n' la O 45 P O !55 %% Lg Dac' a:e)'% individul cu ca,ul .n ;os =an$ior$os$a$ic>9 ,resiunea din sinusul sagi$al cre:$e la O(0 %% Lg 9 .n $i%, ce la nivelul %e%/relor se .nregis$rea)' ,resiuni egale cu )ero =a$%os&erice>" Cau)a aces$or r's,unsuri di&eren#ia$e re)id' .n &a,$ul c' .n venele cor,ului nu ,o$ a,'rea ,resiuni nega$ive da$ori$' cola/'rii aces$ora su/ ac#iunea ,resiunii a$%os&erice" E+ce,#ie &ac venele sinusurilor durei %a$er9 ,ro$e;a$e de ,ere#i duri9 neco%,resi/ili" <resiunea circula$orie %edie de u%,lere es$e o no#iune de &i)iologie clinic' de %are valoare diagnos$ic'9 .n condi#ii o/i:nui$e ale unui $onus vascular nor%al9 vole%ia de,':e:$e ,u#in volu%ul $o$al al ,a$ului vascular =ar$ere O ca,ilare O vene>" Aces$ decala; se cons$a$' e+,eri%en$al la ani%al9 as$&el9 du,' o,rirea cordului9 ,resiunile ar$erial' :i venoas' nu scad la )ero9 ci se egalea)' :i se %en#in %ai %ul$e )eci de %inu$e la valoarea de O2 %% Lg" Aces$ &a,$ deno$' c' ,a$ul vascular .n condi#ii s$a$ice =.n li,sa ac$ivi$'#ii ini%ii>9 ,resea)' asu,ra con#inu$ului sangvin .%,ing7n8du8l li$eral%en$e c'$re ini%a a&la$' .n$r8o dias$ol' ,relungi$'9 .n condi#ii na$urale9 ,resiunea circula$orie de u%,lere are rolul de a asigura u%,lerea ini%ii dre,$e .n $i%,ul dias$olei" aloarea aces$ei ,resiuni es$e egal' cu a ,resiunii venoase ,eri&erice9 deoarece sis$e%ul venos si$ua$ dincolo de re#eaua ca,ilar' se a&l' ,rac$ic $o$ $i%,ul .n regi% Edias$olicF" .n cursul insu&icien#ei cardiace sau al unor res$ric#ii ,ericardice ,resiunea de u%,lere cre:$e %ul$" De aceea9 %'surarea ,resiunii venoase ne o&er' in&or%a#ii diagnos$ice &oar$e u$ile" <ulsul venos" <ulsul ar$erial dis,are dincolo de ar$eriole" <esiunea s7ngelui din ca,ilare :i venele ,eri&erice nu varia)' ,ulsa$il" La nivelul venelor cen$rale =;ugulare9 cava su,erioar'9 vene su,rahe,a$ice9 a$riul dre,$> ,ulsul rea,are" Cau)a ,ulsului venos cen$ral o re,re)in$' ac$ivi$a$ea ini%ii dre,$e" E+,ansiunile ,ere$elui venos ;ugular se ,o$ o/serva =nu se si%$ ,al,a$or> :i se ,o$ .nregis$ra =&le/ogra%a sau ;ugulogra%a>" .n $i%,ul ca$e$eris%ului cordului dre,$ se ,oa$e .nregis$ra direc$ varia#ia ,resiunii a$riale =a$ric%ecanogra%a>" Si%ilar caro$idogra%ei =care ne d' in&or%a#ii cu ,rivire la ,o%,a s$7ng'>9 ,ulsul venos ne d' in&or%a#ii ,rivi$oare la ,o%,a drea,$'9 %odi&ic7ndu8se carac$eris$ic .n cursul ,a$ologiei $ricus,idei :i a ,ericardului" Dar9 s,re deose/ire de ,ulsul ,resiunii ar$eriale care se ,ro,ag' .n acela:i sens cu de,lasarea %asei sangvine9 unda de ,uls venos se ,ro,ag' re$rograd .n ra,or$
cu de,lasarea cardio,e$' a s7ngelui" De ase%enea9 &a#' de s&ig%ogra%' de&le+iunile &le/ogra%ei sun$ %ai a%or$i)a$e din cau)a co%,lian#ei venoase %ai %ari" O/servarea venelor ;ugulare e+$erne o&er' in&or%a#ii diagnos$ice ,re#ioase9 .n %od nor%al9 .n ,o)i#ie or$os$a$ic'9 :e)7nd'9 sau chiar .n clinos$a$is% cu ca,ul ridica$ la *5Q &a#' de ,lanul ori)on$al9 venele ;ugulare e+$erne nu $re/uie s' &ie vi)i/ile" Turescen#a aces$ora deno$' cre:$erea ,resiunii venoase cen$rale9 .n ca)ul insu&icien#ei valvei $ricus,ide9 ,ulsul venos ;ugular devine vi)i/il" i$e)a s7ngelui .n vene" Din &a,$ul c' de/i$ul circula$or es$e acela:i .n $oa$e $eri$oriile vasculare re)ul$' c' vi$e)a s7ngelui varia)' invers ,ro,or#ional cu su,ra&a#a $o$al' de sec#iune a ,a$ului vascular" As$&el9 su,ra&a#a aor$ei ascenden$e es$e de - c%(9 iar vi$e)a s7ngelui .n aceas$a es$e de 055 %%Is" Su,ra&a#a $o$al' de sec#iune a re#elei ca,ilare es$e de a,ro+i%a$iv -555 c%(9 iar vi$e)a s7ngelui .n ca,ilare es$e de 590 %%Is" Su,ra&a#a celor dou' vene cave es$e de a,ro+i%a$iv 48!5 c%(9 iar vi$e)a s7ngelui a$inge !058 (55 %%Is" Con$rar ,resiunii sangvine care scade $o$ $i%,ul .n$re aor$a ascenden$' :i a$riul dre,$9 vi$e)a aces$uia scade a,roa,e de )ero la nivelul ca,ilarelor ,en$ru a cre:$e din nou ,e %'sur' ce su,ra&a#a de sec#iune a ,a$ului venos di%inua" 6e)is$en#a circula$orie venoas'" For#a %o$rice a circula#iei s7ngelui =,resiunea sanguin'> se Econsu%'F .n lungul sis$e%ului vascular ,en$ru a .nvinge re)is$en#a la curgere a aces$or vase" Din aceas$' cau)'9 ,resiunea s7ngelui scade ,e %'sur' ce ne .nde,'r$'% de S =de la !55 %% Lg .n aor$a ascenden$' la !5 %% Lg .n venulele ,os$ca,ilare :i la )ero .n a$riul dre,$>" S,re deose/ire de ar$ere9 venele o,un o re)is$en#' &oar$e %ic' la curgerea s7ngelui" Din re)is$en#a circula$orie ,eri&eric' $o$al' de a,ro+i%a$iv !155 dGne + c% + sF09 re)is$en#a venoas' re,re)in$' nu%ai !5@ =!15 dGne + c% + sF0>" A:a se e+,lic' valoarea %ic' a c'derii de ,resiune =de la !5 %% Lg la 5> ce survine .n $i%,ul curgerii s7ngelui din venulele ,eri&erice .n a$riul dre,$" Aceas$a es$e si$ua#ia .n$7lni$' .n clinos$a$is%" .n ,o)i#ie or$os$a$ic' :i .n a/sen#a ac#iunii ,o%,ei %usculo8venoase9 .n$oarcerea .n a$riul dre,$ a s7ngelui din venele ,iciorului necesi$' ,resiuni hidros$a$ice de !5 ori %ai %ari =!55 %% Lg>" eno%o$rici$a$ea" 6eglarea veno%o$rici$'#ii" Cali/rul venelor nu es$e &i+" A:a cu% s8a v')u$9 aces$a ,oa$e varia ,asiv su/ ac#iunea &or#elor de dis$ensie sau de co%,resie" E+is$' :i %ecanis%e ac$ive ce ,o$ de$er%ina varia#ii ale cali/rului venos" Aces$ea sun$ re,re)en$a$e de varia#iile $onusului %uscula$urii ne$ede din $unica %edie a ,ere$elui venos" Con$rac#ia sau rela+area aces$or &i/re se a&l' su/ con$rolul nervos si%,a$ic :i al su/s$an#elor adrenergice circulan$e =adrenalin'9 do,a%in'>" Cre:$erea $onusului si%,a$ic de$er%in' venocons$ric#ie9 iar sc'derea aces$ui $onus9 venodila$a#ie" Mo$rici$a$ea venoas' ,oa$e &i in&luen#a$' :i ,e cale u%oral'9 .n a&ar' de adrenalin' :i do,a%in'9 venocons$ric#ia se %ai ,roduce su/ ac#iunea sero$oninei9 a vaso,resinei9 angio$ensinei9 endo$elinei :i a al$or su/s$an#e" enodila$a#ia ,oa$e &i ,rovoca$' de o+idul ni$ric =NO>9 ni$roglicerin' :i ai$e %edica%en$e ,e /a)' de ni$ra#i9 his$a%in'9 ,ros$aciclin'9 /radiHinin' e$c" eno%o$rici$a$ea are o %are i%,or$an#' a$7$ ,en$ru ,ro$ec#ia ,ere$elui venos .%,o$riva e&ec$elor de)as$ruoase ale s$a$ului ,relungi$ .n ,icioare9 c7$ :i ca %ecanis% ada,$a$iv .n di&eri$e si$ua#ii care a%enin#' echili/rul he%odina%ic =e&or$ &i)ic in$ens9 he%oragii9 arsuri .n$inse9 deshidra$'ri>" <rin con$rac#ia venelor cre:$e de/i$ul cardiac :i se %o/ili)ea)' un volu% su,li%en$ar de s7nge din de,o)i$e" FUNCIILE ENELO6 Rl ALE ENDOTELIULUI ENOS Conce,#ia clasic' ,o$rivi$ c'reia unicul rol al venelor es$e de a $rans,or$a s7ngele de la #esu$uri .na,oi la ini%' es$e as$')i de,':i$'" Sis$e%ul venos .nde,line:$e %ul$e al$e roluri he%odina%ice9 %e$a/olice9 i%unologice :i endocrine .n he%odina%ic'9 venele iau ,ar$e la reglarea &recven#ei :i de/i$ului cardiac9 a vole%iei :i a volu%ului de s7nge circulan$" Cre:$erea /rusc' a volu%ului de s7nge care se .n$oarce la a$riul dre,$ ,rovoac' $ahicardie re&le+' =re&le+ul lui Bain/ridge>" Cre:$erea ,ersis$en$' a volu%ului .n$oarcerii venoase s$i%ulea)' secre#ia de hor%on a$rial na$riure$ic9 un ,e,$id care cre:$e diure)a" 6educerea re$urului venos s$i%ulea)' secre#ia hor%onului an$idiure$ic hi,o$ala%o8re$rohi,o&i)ar" .n &elul aces$a are loc reglarea vole%iei" Orice cre:$ere a a&lu+ului venos c'$re ini%a drea,$' es$e ur%a$' de cre:$erea a&lu+ului sangvin la ini%a s$7ng'9 .n &elul aces$a va cre:$e :i de/i$ul ini%ii s$7ngi" Sc'derea .n$oarcerii venoase are e&ec$e o,use" <rin &unc#ia de re)ervor sangvin9 venele reglea)' volu%ul sangvin circulan$" Func#ii %e$a/olice" Endo$eliul venos =E > es$e sediul unor in$ense ,rocese %e$a/olice :i de sin$e)' a nu%eroase su/s$an#e cu ac$ivi$a$e /iologic' esen#ial' ,en$ru circula#ie" La aces$ nivel are loc conversia acidului linoleic .n acid arahidonic9 ,recursor al ,ros$aglandinelor" E es$e ,ro$e;a$ :i nu su&er' al$er'ri s$ruc$urale ca ur%are a hi,ercoles$erole%iei cronice9 cu% se cons$a$' .n ca)ul endo$eliului ar$erial" Func#ii i%unologice" Endo$eliul venulelor ,os$ca,ilare &i+ea)' aglu$inine he$erologe9 ,revenind aglu$inarea invers' .n cursul $rans&u)iilor de s7nge he$erogru, =a$acul aglu$ininelor donorului asu,ra he%a$iilor ,ri%i$orului>" De ase%enea9 .n con$ras$ cu endo$eliul ar$erial9 E in$erac#ionea)' &oar$e sla/ cu ,lache$ele sangvine" Aceas$a9 ca :i nu%eroase al$e ,er$iculari$'#i ale E 9 re,re)in$' o ada,$are &a#'
de ,o$en#ialul $ro%/ogen al &lu+ul len$ :i deseori al s$a)ei sangvine de la nivelul %icrocircula#iei venoase" Dac' endo$eliul venos ar in$erreac#iona ,u$ernic cu ,lache$ele sangvine9 acciden$ele $ro%/o$ice venoase ar &i cu %ul$ %ai &recven$e" Func#ii endocrine" S,re deose/ire de endo$eliul ar$erial s,eciali)a$ .n secre#ia de su/s$an#e vasodila$a$oare =NO9 <ros$acicline>9 E secre$' ,redo%inan$ su/s$an#e vasocons$ric$oare =,ros$aglandine vasocons$ric$oare9 endo$elina9 $ro%/o+an A(>" Ca o conclu)ie general'9 se ,oa$e a&ir%a c' s,re deose/ire de endo$eliul ar$erial care es$e o%ogen s$ruc$ural9 /iochi%ic :i &unc#ional9 E ,re)in$' o %are diversi$a$e9 ,u$7ndu8se vor/i &'r' nici o e+agerare c' e+is$' .n organis% $o$ a$7$ea $i,uri de endo$eiii venoase c7$e $eri$orii %icrocircula$orii"
)*A')+,L CLI+IC LA #ACI)+-,L C, A")C.I,+I V)+/A0) Condi#iile locale ana$o%ice :i %ai ales cele de ordin &i)io,a$ologic e+,lic' de ce /olile venoase se locali)ea)' cu ,redilec#ie la nivelul %e%/relor in&erioare" enele e+$re%i$'#ilor ,elvine $re/uie considera$e ca &'c7nd ,ar$e din$r8un sis$e% de $rans,or$" <er$ur/area &unc#iei sale duce la o cre:$ere de ,resiune .n aces$ sis$e%9 .n &or%ele acu$e de o/s$acol =,rin $ro%/o)'> cre:$erea de ,resiune es$e ,er%anen$'9 .n &or%ele cronice9 cre:$erea de ,resiune es$e ,re)en$' .n or$os$a$is%" Ea es$e ,er%anen$' sau in$er%i$en$'9 reduc$i/il' sau nu9 .n &unc#ie de sis$e%ul venos in$eresa$ =su,er&icial :iIsau ,ro&und> :i de gravi$a$ea le)iunilor" E+a%enul clinic are o valoare deose/i$' cu a$7$ %ai %ul$ cu c7$ es$e de cele %ai %ul$e ori9 su&icien$ ,en$ru s$a/ilirea diagnos$icului :i a,recierea indica#iei $era,eu$ice" E+a%enul clinic are $rei o/iec$ive esen#iale? =!> ,reci)area diagnos$icului de a&ec#iune venoas' :i s$a/ilirea e$iologiei aces$eia =s,re e+e%,lu9 diag8 nos$icul di&eren#ial al unor varice la nivelul %e%/relor in&erioare>9 =(> ,reci)area s$adiului /olii9 a i%,or$an#ei :i a r'sune$ului aces$eia :i =*> s$a/ilirea sediului re&lu+ului venos9 ceea ce ,er%i$e orien$area a$i$udinii $era,eu$ice" Ana%ne)' &urni)ea)' in&or%a#ii ,re#ioase .n ca)ul $u$uror a&ec#iunilor venoase" E+e%,lele sun$ nenu%'ra$e9 .n /oala varicoas' ana%ne)' d' rela#ii .n leg'$ur' cu co%,onen$a eredi$ar' :i cu &ac$orul ,ro&esional9 .n $ro%/o&le/i$ele acu$e cau)a ,oa$e &i o /oal' general'9 un e&or$ deose/i$ cu %e%/rele su,erioare9 u$ili)area an$iconce,#ionalelor" Insu&icien#a venoas' cronic' es$e .n cele %ai %ul$e ca)uri ur%area unor $ro%/o)e venoase .n an$eceden$e" Mal&or%a#iile venoase congeni$ale se %ani&es$'9 de o/icei9 .n co,il'rie sau adolescen#'" Durerile venoase sun$ locali)a$e ,e $raiec$ul venelor =cel %ai adesea ,e $raiec$ul sa&enei in$erne>" Durerile de origine venoas' ,o$ &i locali)a$e la nivelul &osei ,o,li$ee .n ca)ul in$eres'rii sa&enei e+$erne =%ici>" Uneori ,o$ a,'rea dureri acu$e =E.n ,lesni$ur' de /iciF> da$ori$' ru,$urii valvei unei vene ,er&oran$e .n ur%a unui $rau%a$is% sau a unui e&or$ %uscular in$ens" Sirn,;;#algiile venoase =descrise de TournaG> sun$ re,re)en$a$e de sen)a#ii de $ensiune9 de ;unghi9 de s%ulgere9 de %'cinare9 de %u:c'$ur'9 de )/a$ere sau de $re%ur'$ur' ,e care le descriu ,acien#ii cu a&ec#iuni venoase" Aces$e sen)a#ii sun$ in$ensi&ica$e cu c7$eva )ile .nain$ea s7nger'rii %ens$ruale :i %ai ales .n $i%,ul sarcinii" Cra%,ele care a,ar uneori sun$ greu de a$ri/ui$ unei a&ec$'ri venoase" Ele se .n$7lnesc9 de o/icei9 la de/u$ul unei &le/i$e " enele negricioase sun$ re,re)en$a$e de vene varicoase aderen$e de ,ielea su,raiacen$'" In$inderea ,ere$elui venos ,er%i$e vi)uali)area ,rin $rans,aren#' a s7ngelui venos care con&er' as,ec$ul negricios" Aces$e vene sun$ .n %od ,ar$icular vulnera/ile la $rau%a$is%e %inore care ,o$ as$&el ,roduce he%oragii %asive" <re)en#a de venule in&ra8 :i in$rader%ice dila$a$e se%ni&ic' conges$ia venoas' :i ,resiunea crescu$' .n sis$e%ul venos" Aces$e venule dila$a$e &or%ea)' un &el de inel9 de o/icei .n ;urul gle)nei sau ,iciorului Ecorona ,hle/oec$a$icaS" Ele a,ar %ai &recven$ la ,ersoane v7rs$nice :i nu ,re)ic .n %od necesar a,ari#ia $ul/ur'rilor $ro&ice" <re)en#a i%,ulsului la $use se%ni&ic' a/sen#a de valve venoase co%,e$en$e .n$re a/do%en :i locul unde
se ,erce,e un ase%enea i%,uls" Un ,rocen$ i%,or$an$ din$re oa%eni nu ,re)in$' valve venoase .n sis$e%ul venos ,ro&und ,ro+i%al de v'rsarea sa&enei in$erne" La indivi)ii din aceas$' ca$egorie :i care au insu&icien#' .n sis$e%ul sa&en in$ern ,resiunea a/do%inal' crescu$' .n $i%,ul $usei se $rans%i$e cu u:urin#' .n ,a$ul venos varicos de la nivelul %e%/relor in&erioare" Te%,era$ura cu$ana$' crescu$' .n dre,$ul venelor nu es$e .n$7lni$' .n %od nor%al" Cre:$erea $e%,era$urii cu$ana$e .n dre,$ul unei vene su,er&iciale =.n co%,ara#ie cu ,ielea .nvecina$'> se da$ore:$e e+is$en#ei unui &lu+ de s7nge care ,rovine din sis$e%ul venos ,ro&und :i care es$e %ai cald" Aces$ se%n clinic con&ir%' ano%alia ,re)en$' la nivelul sis$e%ului venos" Si%ilar9 venele dila$a$e ,rin ,re)en#a unei &is$ule ar$erio8venoase vor &i %ai calde la ,al,are .n co%,ara#ie cu $egu%en$ele din ;ur" Dac' se%nele de %ai sus sun$ ,re)en$e la ,acien$ul .n or$os$a$is%9 .n ca)ul ,o)i#iei declive sau a ridic'rii %e%/rului su,erior9 venele anor%ale dila$a$e se vor goli de s7nge" S,a#iul ocu,a$ de aces$ea devine o ad7nci$ur' sau un E:an#F ce ,oa$e &i ,al,a$ cu u:urin#'" De %ul$e ori aces$e de,$esiuni ,al,a/ile se a&l' .n dre,$ul unei vene ,er&oran$e inco%,e$en$e"
0)'+) CLI+IC) 1A-/$A-) 2I#)$-)+0I,+II V)+/A0) 3'/1I"IC4$I V)+/-)+0IV)5 Consecin#a o/i:nui$' a dis&unc#iei venoase es$e hi,er$ensiunea venoas'" Aceas$' ,resiune venoas' crescu$' de$er%in' la r7ndul ei cre:$erea ,resiunii ca,ilare" Dac' aceas$' ,resiune ca,ilar' crescu$' ,ersis$'9 ea ,roduce .n $i%, %odi&ic'ri cu$ana$e :i ale #esu$ului su/cu$ana$ care sun$ rela$iv carac$eris$ice" Modi&ic'rile aces$ea sun$ re)ul$a$ul acu%ul'rii de lichid .n in$ers$i#iu ,rin $ranssudare e+agera$'" Cu $i%,ul $rec .n in$ers$i#iu :i can$i$'#i i%,or$an$e de ,ro$eine" De,unerea local' de &i/rin' ca :i can$i$a$ea crescu$' de lichid .%,iedic' schi%/ul nor%al de su/s$an#e .n$re ca,ilare :i #esu$uri" Le%osiderina de$er%in' ,ig%en$area carac$eris$ic' .n %aro8g'l/ui a $egu%en$elor =der%a$i$a ocr'> Modi&ic'rile care vor &i ,re)en$a$e %ai ;os a,ar .n luni sau ani de la ins$alarea dis&unc#iei venoase" Severi$a$ea lor es$e varia/il' :i ele $ind s' a,ar' acolo unde ,resiunea venoas' es$e cel %ai %ul$ crescu$'" Cre:$erea di%ensiunilor %e%/rului se da$orea)' .n s,ecial ede%ului9 dar volu%ul crescu$ al venelor dila$a$e con$ri/uie :i el9 %ai ales la nivelul ,iciorului :i ga%/ei :i .n or$os$a$is%" Tre/uie a%in$i$ c' ede%ul venos es$e doar una din nu%eroasele cau)e de ede%" A,ari#ia ede%ului se%ni&ic' de,':irea ca,aci$'#ii de drena; a sis$e%ului li%&a$ic9 .n ca)ul %al&or%a#iilor congeni$ale a&ec$area conco%i$en$' a sis$e%ului li%&a$ic ,oa$e con$ri/ui .n ,lus la a,ari#ia ede%ului" Indura#ia se da$orea)' de)vol$'rii unei &i/ro)e di&u)e la nivelul #esu$ului su/cu$ana$" Aceas$a ,oa$e avea grade di&eri$e9 de la o .ngro:are u:oar' la a,ari#ia de #esu$ dens ,e arii e+$inse9 .n aces$ din ur%' ca) venele dila$a$e de$er%in' ni:$e ad7nci$uri =adev'ra$e E:an#uriF> eviden$e oda$' cu ridicarea %e%/relor" Modi&ic'rile de la nivelul #esu$ului su/cu$ana$ ,o$ &i accen$ua$e de ,rocesele in&la%a$orii sau de li,onecro)'" <en$ru descrierea aces$or %odi&ic'ri se &olose:$e adesea $er%enul de lipodermatoscleroz sau li,o8sclero)'" Dermatita ocr la un pacient cu insuficien venoas cronic. Se ,oa$e9 de ase%enea9 re%arca corona p6lebectatica ;urul gle)nei" <ig%en$area cu$ana$' es$e una din %ani&es$'rile cele %ai carac$eris$ice ale hi,er$ensiunii venoase" Ea se da$orea)' acu%ul'rii de he%osiderin' la nivelul $egu%en$elor" Es$e adesea ,ri%ul se%n de insu&icien#' venoas' :i el $re/uie s' ridice .n$o$deauna sus,iciunea e+is$en#ei unei a&ec$'ri venoase" Dac' se asocia)' :i al$e %ani&es$'ri descrise aici es$e vir$ual diagnos$ic' ,en$ru hi,er$ensiunea venoas'" Ulcera#iile a,ar ca ur%are a ,rogresiunii le)iunilor cu$ana$e .n li,sa $ra$a%en$ului hi,er$ensiunii venoase" Aces$e le)iuni au la /a)' $ul/ur'rile de nu$ri#ie consecu$ive hi,er$ensiunii venoase" Un ulcer venos va &i .n$o$deauna .ncon;ura$ de $egu%en$e hi,er,ig%en$a$e :i de un grad de indura#ie =&ig"*"2>" La ulcerele vechi9 .n ;urul ulcerului ,oa$e e+is$a o cica$rice al/icioas' carac$eris$ic' cunoscu$' .n li$era$ura &rance)' ca a$ro&ie al/' =a$ro,hie /lanche>" In hi,er$ensiunea venoas' e+is$' un risc crescu$ de a,ari#ie a ec)e%elor :i der%a$i$ei =&ig" *"3 :i *"4>" <ielea es$e .n aces$ ca) e+$re% de sensi/il' la orice an$igen sau su/s$an#' sensi/ili)an$' care es$e a,lica$' $o,ic" Sensi/ili$a$ea es$e %a+i%' la nivelul ariilor hi,er,ig%en$a$e9 iar %ici )one ec)e%a$oase se .n$7lnesc adesea de8a lungul $raiec$ului venelor varicoase" Es$e in$eresan$ c' du,' a,ari#ia la nivelul
unui %e%/ru cu insu&icien#' venoas' ec)e%ele se ,o$ de)vol$a :i .n $eri$orii .nde%ne ale cor,ului =,e $runchi sau %e%/rele su,erioare9 de e+e%,lu>" Fig"" Ec)e%a a,'ru$' .n condi#iile s$a)ei venoase cronice" Fig" Der%i$a de con$ac$" As,ec$ de ,lacard cu ve)icule9 ale c'rui li%i$e ne$e sun$ carac$eris$ice" ECAMENUL CLINIC LOCAL E+a%enul local se e&ec$uea)' de o/icei la /olnavul .n or$os$a$is%9 res,ec$iv .n ,o)i#ia .n care %ani&es$'rile de$er%ina$e de insu&icien#a venoas' sun$ %ai ,regnan$e" Aces$ lucru se ,oa$e &ace s,ri;inind ,acien$ul ,e o cana,ea de consul$a#ii ridica$' .n ,icioare" Ins,ec#ia a$en$' la lu%in' ,u$ernic' es$e esen#ial'" or &i o/serva$e venele ,roe%inen$e9 as,ec$ul :i $raiec$ul aces$ora" De ase%enea9 vor &i de$ec$a$e %odi&ic'rile cu$ana$e de$er%ina$e de hi,er$ensiunea venoas'" Nu vor &i o%ise ,icioarele :i regiunea ,u/ian' .n ca)ul sus,iciunii de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,o$ &i de,is$a$e dila$a#ii venoase .n regiunea ,u/ian' :i ,e a/do%enul in&erior =circula#ie cola$eral'>" or &i re%arca$e even$ualele cica$rici o,era$orii ,re)en$e" Se va s$a/ili dac' venele dila$a$e ,o$ &i .ncadra$e s$ric$ .n$r8un sis$e% sa&en =al sa&enei %ari sau %ici> :i dac' e+is$' se%ne de hi,er$ensiune venoas' =,ig%en$are9 ede%9 ulcera#ie e$c">" .n aces$ %o%en$ ,oa$e a,'rea sus,iciunea e+is$en#ei unei even$uale cau)e neo/i:nui$e ,en$ru dila$'rile venoase" La ,al,are ,o$ &i locali)a$e cu des$ul' ,reci)ie venele" Se va iden$i&ica ,re)en#a ede%ului9 iar .n ca) de e+is$en#' a aces$uia se cerce$ea)' dac' a,'sarea las' godeu" Se %'soar' o/liga$oriu circu%&erin#a %e%/relor in&erioare" Se va cerce$a de ase%enea $e%,era$ura $egu%en$elor din dre,$ul venelor dila$a$e :i se va co%,ara aceas$' $e%,era$ur' cu cea a $egu%en$elor .nvecina$e" Se vor c'u$a even$ualele $riluri venoase .n dre,$ul sacula#iilor venoase" Cel %ai i%,or$an$ ,as al e+a%enului local cons$' .n iden$i&icarea $raiec$ului venelor dila$a$e9 inclusiv al acelora care nu sun$ vi)i/ile" <en$ru reali)area aces$ui sco, de %are u$ili$a$e es$e $es$ul SchTar$) =al undei ,ulsa$ile>" Aces$ $es$ cons$' .n ,erce,erea ,rin ,al,are u:oar' a unei unde ,ulsa$ile la nivelul unei vene ,ro+i%ale du,' ,ercu#ia u:oar' a seg%en$ului dis$al =%ai ,eri&eric> al aces$ei vene" Eviden$ c' .n ca)ul ,ercu#iei al'$uri de $raiec$ul venos nu va &i ,erce,u$' nici o und' ,ulsa$il'" Aces$a %e$od' ,er%i$e iden$i&icarea unor vene care nu sun$ vi)i/ile la ins,ec#ie" 6idicarea la -0Q a %e%/rului in&erior cu ,acien$ul .n decu/i$ dorsal ,er%i$e iden$i&icarea de,resiunilor a,'ru$e ,rin golirea de s7nge a venelor :i ,oa$e a;u$a9 de ase%enea9 la iden$i&icarea $raiec$ului venelor" MANE 6E CLINICE COM<LEMENTA6E O serie de %anevre clinice co%,le%en$are sun$ necesare ,en$ru locali)area %ai ,recis' a )onelor de re&lu+ venos" #roba -rendelenburg are ca sco, eviden#ierea re&lu+ului la nivelul os$iului venei sa&ene %ari =<en$ru aceas$a sis$e%ul sa&en in$ern es$e goli$ se s7nge =,rin ridicarea %e%/rului in&erior la ,acien$ul .n decu/i$ dorsal>9 du,' care se ,lasea)' un garou i%edia$ in&erior de ,o)i#ia es$i%a$' a ori&iciului de v'rsare a venei sa&ene in$erne" <acien$ul va &i ridica$ .n ,icioare" Dac' sis$e%ul venos su,er&icial al sa&enei in$erne r'%7ne gol :i a,oi se u%,le de sus .n ;os du,' eli/erarea /rusc' a garoului9 insu&icien#a valvei os$iale a sa&enei in$erne es$e dovedi$'" Tes$ul ,oa$e &i e&ec$ua$ :i ,rin co%,resia cu dege$ul a ,or#iunii ,ro+i%ale a sa&enei in$erne9 %e$od' u$il' %ai ales la ,acien#ii o/e)i9 la care un garou ,oa$e s' nu reali)e)e o co%,resiune su&icien$'" <ro/a Trendelen/urg? a P ridicarea %e%/rului in&erior deasu,ra ori)on$alei ,en$ru golirea sis$e%ului venos su,er&icial de s7ngeB / P ,lasarea unui garou la r'd'cina %e%/rului9 dis$al de os$iul venei sa&ene in$erne =indica$ ,rin ,unc$ul negru>B c P ridicarea ,acien$ului .n or$os$a$is%" .n ca)ul .n care os$iul venei sa&ene in$erne es$e singura surs' de re&lu+9 sis$e%ul venos su,er&icial r'%7ne gol =i%aginea ,unc$a$'>B d8 du,' .nde,'r$area garoului9 u%,lerea /rusc' a sis$e%ului venos su,er&icial de sus .n ;os cer$i&ic' inco%,e$en#a valvei os$iale a venei sa&ene in$erne" O serie de al$e $es$e deriv' din ,ro/a Trendelen/urg9 cel %ai cunoscu$ &iind proba celor trei garouri" .n aces$ ca)9 du,' evacuarea s7ngelui din sis$e%ul venos su,er&icial se ,lasea)' nu unul ci $rei garouri la di&eri$e niveluri ale %e%/rului in&erior" Du,' ridicarea ,acien$ului .n ,icioare se eli/erea)' succesiv garourile :i se locali)ea)' as$&el )ona =sau )onele> unde se ,roduce re&lu+ul venos" #roba #ert6es are ca sco, de%ons$rarea inco%,e$en#ei unei vene su,er&iciale9 dar %ai ales a e&icien#ei sis$e%ului venos ,ro&und" Ea de%ons$rea)' golirea sis$e%ului venos su,er&icial dila$a$ .n condi#iile
oclu)iei ,rin ,resiune digi$al' a venei insu&icien$e care8l ali%en$ea)'" Dolirea sis$e%ului su,er&icial se reali)ea)' ,rin &unc#ionarea ,o%,ei %usculo8venoase =,rin e&or$ %uscular re,re)en$a$ de ridicarea re,e$a$' ,e v7r&uri> :i de,inde de ,er%ea/ili$a$ea sis$e%ului venos ,ro&und" Aces$e ,ro/e clinice ,o$ s$a/ili diagnos$icul de insu&icien#' venoas' su,er&icial' iar $ra$a%en$ul ,oa$e &i ins$i$ui$ .n aces$ ca) doar ,e sea%a lor" Dac' .ns' re)ul$a$ul aces$or $es$e es$e nega$iv sau .ndoielnic sun$ necesare al$e inves$iga#ii ,araclinice care s' de$er%ine vi$e)a :i direc#ia curgeii s7ngelui9 %odi&ic'rile de volu% ale %e%/relor in&erioare sau care s' eviden#ie)e direc$ venele"
IN ESTIDAII <A6ACLINICE UN BOLILE ENELO6 Diagnos$icul insu&icien#ei venoase cronice es$e un diagnos$ic clinic9 .n schi%/9 e+a%enul clinic nu reu:e:$e s' ,reci)e)e .n$o$deauna cau)a aces$ei insu&icien#e" <en$ru aceas$a sun$ necesare o serie de e+a%ene ,araclinice" Cu al$e cuvin$e9 diagnos$icul ,o)i$iv al insu&icien#ei venoase es$e un diagnos$ic clinic9 .n $i%, ce diagnos$icul e$iologic es$e adesea ins$ru%en$al" DETE6MINA6EA <6ESIUNII ENOASE LA NI ELUL MEMB6ULUI INFE6IO6 La o%ul s'n'$os ,resiunea venoas' de la nivelul %e%/relor in&erioare scade %arcan$ .n $i%,ul e+erci#iului &i)ic da$ori$' ac#iunii ,u$ernice a ,o%,ei %usculo8venoase" Du,' o,rirea ac$ivi$'#ii &i)ice sun$ necesare %ai %ul$ de (5 de secunde ,en$ru ca ,resiunea din sis$e%ul venos s' revin' la valoarea de dinain$e de e&or$" Aceas$' ,erioad' necesar' revenirii ,resiunii venoase la valoarea ini#ial' ,oar$' nu%ele de $i%, de reu%,lere venoas' =T6 >" .n ca)ul e+is$en#ei inco%,e$en#ei valvulare venoase su,er&iciale sau ,ro&unde =insu&icien#' venoas' su,er&icial' sau ,ro&und'> T6 scade se%ni&ica$iv da$ori$' re&lu+ului s7ngelui" Un $i%, de reu%,lere venoas' scur$ carac$eri)ea)' s$'rile de hi,er$ensiune venoas'" E+is$' %ai %ul$e %e$ode de %'surare a ,resiunii venoase" M'surarea direc$' a ,resiunii venoase ,rin in$roducerea unui ac sau a unei canule .n$r8o ven' a ,iciorului sau .n a,ro,ierea gle)nei es$e %e$oda cea %ai veche =<ollacH :i Vood9 !4-4> :i cea %ai ,recis' din$re %e$odele de e+,lorare &unc#ional' a sis$e%ului venos" Ea r'%7ne %e$oda de re&erin#' ,en$ru $oa$e $es$ele he%odina%ice noninva)ive" <resiunea venoas' es$e %'sura$' cel %ai ,recis cu a;u$orul unui $ransduc$or elec$ronic :i es$e .nregis$ra$' gra&ic" La nivelul ,iciorului sis$e%ul venos su,er&icial :i cel ,ro&und sun$ lega$e .n$re ele as$&el c' ,resiunea venoas' su,er&icial' re&lec$' &idel ,resiunea din sis$e%ul venos ,ro&und" M'surarea ,resiunii venoase se e&ec$uea)' .n re,aus9 du,' e&or$ &i)ic =ridicarea ,e v7r&uri cu un ri$% de circa !Isecund'9 un nu%'r de !5 re,e$'ri> :i a,oi du,' o,rirea e&or$ului &i)ic " M'sur'$orile se re,e$' .n ca) de re)ul$a$e anor%ale cu ,lasarea de garouri la di&eri$e niveluri =care s' oclu)ione)e venele su,er&iciale .n a%on$e de )onele de re&lu+ venos>" <ara%e$rii esen#iali sun$? 8 ,resiunea8 enoasa in $i%,ul e+erci#iului &i)ic nu%i$' ,resiune venoas' a%/ula$orie =a%/ula$orG venous ,ressure P A <>" aloarea nor%al' a aces$eia es$e de !08*5 %% LgB 8 $i%,ul de reu%,lere venoas' .n or$os$a$is% =se %'soar' $i%,ul necesar a$ingerii unei valori9 %'sura$' .nain$ea e+erci#iului &i)ic>" aloarea nor%al' cu sau &'r' garou es$e de !38-5 secunde" M'surarea ,resiunii venoase a%/ula$orie es$e ,ro/a/il $es$ul cel %ai ,er&or%an$ ,en$ru %'surarea s$a)ei venoase :i a e&icaci$'#ii glo/ale a ,o%,ei %usculo8venoase surale" E+is$' o rela#ie s$r7ns' .n$re inciden#a ulcerelor venoase :i ,resiunea venoas' a%/ula$orie" Cu c7$ e&lu+ul venos es$e %ai sever al$era$9 cu a$7$ %ai %ul$ cre:$e ,resiunea venoas' a%/ula$orie" Ti%,ul de reu%,lere venoas' scade cu a$7$ %ai %ul$ cu c7$ re&lu+ul venos es$e %ai i%,or$an$" Dac' $i%,ul de reu%,lere venoas' es$e corec$a$ ,rin a,licarea de garouri9 a$unci re&lu+ul venos es$e locali)a$ la nivelul sis$e%ului su,er&icial" .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic sever cu sindro% o/s$ruc$iv asocia$ re&lu+ului venos ,ro&und9 ,resiunea venoas' a%/ula$orie r'%7ne crescu$' .n ciuda a,lic'rii de garouri la nivelul coa,sei :i ga%/ei9 .n ca)ul o/s$ruc#iei severe .n a+ul ,ro&und ,ro+i%al =sindro% de con&luen#'>9 ,resiunea venoas' cre:$e .n $i%,ul e&or$ului" Cre:$erea ,resiunii venoase la e&or$ se asocia)' cu a,ari#ia unei claudica#ii in$er%i$en$e venoase" O serie de %e$ode indirec$e au &os$ de)vol$a$e ,en$ru a evi$a ,unc#ia unei vene" Aces$e %'sur'$ori %ai degra/' indic' a%,li$udinea :i ra$a %odi&ic'rilor ,resionale de la nivelul sis$e%ului venos9 dec7$
valorile ,recise ale ,resiunii venoase" La /a)a aces$or %e$ode s$' %odi&icarea volu%ului %e%/rului in&erior care es$e ,aralel' cu %odi&icarea ,resiunii venoase" As$&el9 volu%ul %e%/rului in&erior es$e %a+i% .n $i%,ul or$os$a$is%ului .n re,aus :i scade .n $i%,ul e&or$ului %uscular" A%,li$udinea sc'derii volu%ului %e%/rului indic' can$i$a$ea de s7nge evacua$' de la nivelul %e%/rului in&erior .n $i%,ul e+erci#iului" Ti%,ul necesar ,en$ru revenirea volu%ului %e%/rului la valorile ini#iale du,' .nce$area e&or$ului &i)ic es$e un indica$or des$ul de ,recis al co%,e$en#ei valvulare" Dac' valvele venoase sun$ co%,e$en$e9 aces$ $i%, de,':e:$e (5 de secunde" Me$odele care %'soar' varia#iile volu%ului %e%/relor se nu%esc metode pletismografice" <le$is%ogra&ia cu lichid =volu%e$ria> %'soar' varia#iile de volu% ale %e%/rului du,' i%ersia aces$uia .n$r8o cavi$a$e cu lichid c'ldu# =(-8*(QC>" Densi$a$ea lichidului ,oa$e de$er%ina ar$e&ac$e9 iar ca,aci$a$ea de e&ec$uare a e&or$ului es$e li%i$a$' de ,o)i#ia %e%/rului .n cuva cu lichid" <o$ &i %'sura$e varia#ii ale volu%ului %ai %ari de ! %l" Avan$a;ele %e$odei cons$au .n %'surarea volu%ului glo/al al %e%/rului :i nu doar al unui seg%en$9 $e%,era$ura cu$ana$' s$a/il'9 e+,ri%area varia#iilor volu%ului .n %l9 re,roduc$i/ili$a$e &oar$e /un'" <le$is%ogra&ia cu aer are un ,rinci,iu ase%'n'$or" Me%/rul es$e in$rodus .n$r8o ca%er' cu aer :i se %'soar' can$i$a$ea de aer =o %an:e$' ase%'n'$oare celei a unui %ano%e$ru de %'sura$ ,resiunea ar$erial'> care in$r' sau iese din aceas$' ca%er'" Es$e necesar un con$rol /un al $e%,era$urii aerului din ca%era cu aer9 deoarece varia#iile aces$eia ,o$ de$er%ina ar$e&ac$e =,rin con$rac#ia sau e+,ansiunea volu%ic'>" Me$oda are o re,roduc$i/ili$a$e &oar$e /un'" "otopletismografia estimeaz fotoelectric nu%'rul de he%a$ii din ,a$ul ca,ilar su/cu$ana$ si$ua$ su/ $ransduc$or" O diod' &o$olu%inescen$' e%i$e lu%in' rece =as$&el .nc7$ s' nu e+is$e e%isie de c'ldur' care s' de$er%ine ar$e&ac$e> .n s,ec$rul in&raro:u" Aceas$' lu%in' es$e a/sor/i$' de he%oglo/ina din ,a$ul ca,ilar su/cu$ana$" Can$i$a$ea de lu%in' care es$e $rans%is' .na,oi es$e ca,$a$' de un sen)or &o$oelec$ric" Aceas$' can$i$a$e de lu%in' re$rans%is' varia)' .n &unc#ie de nu%'rul de he%a$ii su/iacen$e" Se%nalul es$e .nregis$ra$ gra&ic sau es$e reda$ ,e un ecran" S8a de%ons$ra$ c' e+is$' o rela#ie direc$' .n$re can$i$a$ea de he%a$ii care se g'sesc .n ca,ilarele cu$ana$e :i ,resiunea venoas' la nivelul %e%/rului res,ec$iv" As$&el9 in$ensi$a$ea se%nalului ,relua$ de &o$o,le$is%ogra& es$e direc$ ,ro,or#ional' cu ,resiunea venoas' a %e%/rului" "otopletismografia poate estima destul de precis timpul de reumplere venoas dup efort 3aceasta reprezint utilitatea te6nicii5. Se ,o$ e&ec$ua %'sur'$ori succesive &'r' %odi&icarea ,o)i#iei $ransduc$orilor :i a condi#iilor de lucru =s,re e+e%,lu .nain$e :i du,' oclu)ia sa&enei in$erne>" Avan$a;ul %a;or al %e$odei re)id' .n si%,li$a$ea ei" Es$e o %e$od' &oar$e ,rac$ic' de a,reciere a e&icien#ei ,o%,ei %usculo8venoase9 a co%,e$en#ei valvelor venoase :i a ,ro/a/ili$'#ii e+is$en#ei hi,er$ensiunii venoase" Inves$iga#ia durea)' &oar$e ,u#in =c7$eva %inu$e> :i nu generea)' ,acien$ului nici un discon&or$" <le$is%ogra&ia de i%,edan#' elec$ric' a,ro+i%ea)' varia#iile volu%ului %e%/rului ,rin varia#ia re)is$en#ei elec$rice consecu$ive" <le$is%ogra&ia cu oclu)ie venoas' se e&ec$uea)' u$ili)7nd un %an:on ,neu%a$ic ce es$e ,lasa$ la ;u%'$a$ea coa,sei :i u%&la$ la o ,resiune de 05 %% Lg" Me%/rul in&erior es$e ridica$ u:or =la (58*5Q>" Se o/#ine ini#ial o cre:$ere a volu%ului %e%/rului care se s$a/ili)ea)' la nivelul unui ,la$ou" Cre:$erea de volu% du,' u%&larea %an:onului ,neu%a$ic es$e cu a$7$ %ai %arca$' cu c7$ sis$e%ul venos es$e ,er%ea/il" Du,' a$ingerea ,la$oului9 %an:onul ,neu%a$ic es$e desu%&la$ ra,id :i se a,recia)' cur/a sc'derii volu%ului %e%/rului" Cele dou' %e%/re in&erioare ,o$ &i s$udia$e se,ara$ sau conco%i$en$" aria#iile volu%ului %e%/rului sun$ %'sura$e cu a;u$orul unor elec$ro)i =reogra&ia $e$ra,olar'> sau a varia#iei re)is$en#ei s$ra$ului de %ercur .nglo/a$ .n %an:on =s$r'in gauge ,le$hGs%ogra,hG P ,le$is%ogra&ia %ano%e$ric' cu %ercur>9 .n aces$ din ur%' ca)9 c7nd volu%ul %e%/rului se reduce .n $i%,ul e+erci#iului &i)ic9 dia%e$rul $u/ului elas$ic scade" As$&el9 grosi%ea ,ere$elui lui cre:$e9 de$er%in7nd :i %odi&icare a re)is$en#ei elec$rice>" C7nd volu%ul %e%/rului cre:$e din nou9 dia%e$rul $u/ului elas$ic cre:$e :i grosi%ea ,ere$elui s'u scade9 de$er%in7nd o %odi&icare de sens invers a re)is$en#ei sale elec$rice M'surarea re&lu+ului venos %a+i% de la nivelul unui %e%/ru" M'surarea vi$e)ei %a+i%e cu care s7ngele ,oa$e ,'r'si un %e%/ru se ,oa$e reali)a ,le$is%ogra&ic" Aceas$' de$er%inare ,er%i$e eviden#ierea e+is$en#ei unei o/s$ruc#ii la nivelul circula#iei venoase de .n$oarcere" Tehnica es$e rela$iv si%,l' Se a,lic' un %an:on ,neu%a$ic la ,acien$ul .n clinos$a$is% cu %e%/rul inves$iga$ ridica$" Man:onul de$er%in' oclu)ia ,ar#ial' a circula#iei venoase :i de$er%in' conges$ia %e%/rului" Man:onul es$e ul$erior .nde,'r$a$ /rusc :i se %'soar' vi$e)a sc'derii volu%ului %e/rului"
Sc'derea volu%ului se e+,ri%' .n ,rocen$e &a#' de sc'derea de volu% $o$al' =sau %a+i%'> .n di&eri$e %o%en$e" S,re e+e%,lu9 .n ca)ul unui %e%/ru nor%al9 45@ din sc'derea de volu% $o$al' a %e%/rului se ,roduce in ,ri%ele * secunde 9 .ns' .n ca)ul unei o/s$ruc#ii ilio8&e%urale severe cu circula#ie cola$eral' sla/ de)vol$a$' .n ,ri%ele $rei secunde se va ,roduce o sc'dere doar cu -0@ din sc'derea de volu% $o$al'" Es$i%area e&lu+ului venos %a+i% nu o&er' din ,'ca$e in&or%a#ii &oar$e s,eci&ice :i adaug' ,rea ,u#in la in&or%a#iile o/#inu$e ,rin celelal$e $ehnici ,araclinice" Me$oda ,oa$e e+clude o co%,onen$' venoas' la un %e%/ru ede%a#ia$ =,er%i$e evi$area unei &le/ogra&ii>" EC<LO6A6EA ULT6ASONOD6AFIC =ECLOD6AFIC> A SISTEMULUI ENOS O sond' Do,,ler si%,l' care e%i$e un se%nal con$inuu ,oa$e &i &olosi$' ,en$ru a de%ons$ra &lu+ul sangvin re$rograd sau &lu+ul sangvin crescu$" Flu+ul sangvin re$rograd ,rin$r8o ven' se%ni&ic' inco%,e$en#a valvelor venoase sau a/sen#a aces$ora" Flu+ul sangvin re$rograd ,oa$e &i iden$i&ica$ cu o %are acura$e#e ,rin$r8un e+a%en Do,,ler con$inuu =veloci%e$rie Do,,ler>" -ransductorul =sonda Do,,ler9 EcreionulF Do,,ler> &olosi$ %ai ,oar$' nu%ele de velocimetru 1oppler sau &lu+8%e$ru Do,,ler =Do,,ler &loT8%e$er >" Aces$a con#ine un cris$al ,ie)oelec$ric care e%i$e un se%nal ul$rasonic con$inuu9 re&lec$a$ de he%a$ii" Se%nalul re&lec$a$ es$e ca,$a$ de un cris$al rece,$or" A,ara$ul $rans&or%' se%nalul ul$rasonic .n se%nal sonor sau gra&ic" Se ,oa$e9 de ase%enea9 o/#ine o .nregis$rare con$inu' ,e h7r$ie sau ,e calcula$or" Transduc$orul es$e u:or9 iar ca,ul s'u ,la$ ,er%i$e a,licarea ra,id' ,e ,iele " As$&el9 un ;e$ regurgi$an$ cu vi$e)' %are va ,roduce un se%nal in$ens9 .n schi%/ un &lu+ re$rograd de volu% %ai i%,or$an$ dar cu vi$e)' %ai %ic' ,oa$e &i $recu$ cu vederea" 6e)ul$' as$&el c' e+a%enul Do,,ler con$ine s$a/ilirea e+is$en#ei unei insu&icien$e valvulare venoase dar nu ,er%i$e a,recierea severi$'$ii aces$eia" To$oda$'9 la nivelul unor vene &oar$e dila$a$e :i $or$uoase e+is$' &lu+uri de s7nge cu direc#ii di&eri$e locali)a$e a,ro,ia$" De aceea9 .n aces$ ca) se ,o$ o/#ine se%nale .n:el'$oare" Tehnica ,oa$e &i sensi/ili)a$' ,rin $use =care generea)' .n ca)ul insu&icien#ei venoase un scur$ &lu+ ra,id re$rograd> sau ,rin e+erci$area unei ,resiuni ra,ide .n a%on$e de locul e+a%ina$ =care de$er%in' o cre:$ere de scur$' dura$' a &lu+ului an$erograd>" U$ili$a$ea veloci%e$riei Do,,ler es$e %a+i%' la nivelul venelor su,er&iciale =cu% sun$ venele sa&ene>" <o$ &i9 de ase%enea9 o/#inu$e in&or%a#ii des,re venele ,ro&unde dar9 .n aces$ ca)9 nu ,oa$e &i s$a/ili$' cu ,reci)ie vena in$eresa$' =e+a%ina$'> :i nici dac' se%nalul ,rovine de la o ven' su,er&icial' =s,re e+e%,lu9 .n ca)ul e+a%in'rii venei ,o,li$ee se%nalul ,oa$e ,roveni de la vena sa&en' %ic' su,raiacen$'>" <u$e% conclu)iona c' veloci%e$ria Do,,ler ,oa$e con&ir%a ra,id ,re)en#a insu&icien#ei valvelor venoase :i ,oa$e aver$i)a asu,ra ,a$ologiei venelor ,ro&unde" Cre:$erea &lu+ului sangvin an$erograd ,rin venele su,er&iciale es$e .n$7lni$' .n dou' si$ua#ii clinice? a$unci c7nd venele su,er&iciale ;oac' rolul de circula#ie cola$eral' .n ca)ul oclu)iei circula#iei venoase ,ro&unde =s,re e+e%,lu9 .n $ro%/o)a venoas' ,ro&und'> :i .n ca)ul unei &is$ule ar$erio8venoase =.n venele si$ua$e deasu,ra aces$ei &is$ule>9 .n cel de8al doilea ca) se va .n$7lni9 de ase%enea9 ,ulsa$ili$a$ea &lu+ului care es$e carac$eris$ic'" <ulsa$ili$a$ea es$e ,u$ernic' :i ea $re/uie deose/i$' de ,ulsa$ili$a$ea %ul$ %ai sla/' care ,oa$e &i decela$' .n ca)ul venelor larg des$inse =de e+e%,lu9 du,' or$os$a$is% ,relungi$> :i care ,rovine de la ar$erele .nvecina$e" De ase%enea9 ,ulsa#ii venoase sun$ .n$7lni$e .n insu&icien#a cardiac' .nso#i$' de insu&icien#' $ricus,idian'" Aces$e %odi&ic'ri ale &lu+ului sangvin ,rin venele su,er&iciale de la nivelul %e%/relor in&erioare ,o$ &i eviden#ia$e cu a;u$orul veloci%e$riei Do,,ler" )xamenul 1oppler pulsat u$ili)ea)' ec6ografia bidimensional care ,oa$e reali)a o sec#iune la nivelul ar$erelor :i venelor .n orice ,lan" enele ,o$ &i as$&el vi)uali)a$e9 iar ,rin %e$oda Do,,ler ,o$ &i %'sura$e caracteristicile fluxului de s7nge" Seg%en$e venoase de c7#iva cen$i%e$ri ,o$ &i iden$i&ica$e" Se eviden#ia)' ,ere#ii veno:i :i valvele" Se ,o$ vi)uali)a %i:c'rile :i .nchiderea aces$ora" Direc#ia :i vi$e)a &lu+ului de s7nge sun$ de$er%ina$e ,rin %e$oda Do,,ler :i ,o$ &i .nregis$ra$e se,ara$ 3metoda 1uplex5" Dac' se asocia)' :i &acili$a$ea de e+a%en Do,,ler color =veloci%e$rie color> e+a%enul ,oar$' nu%ele de e+a%en -r8plex. Tehnica es$e e+$re% de &ia/il'" Ea ,er%i$e a,recierea ,ere#ilor veno:i9 a &lu+ului de s7nge9 eviden#ierea unui even$ual $ro%/ =,rin li,sa &lu+ului de s7nge :i i%o/ili$a$ea ,ere#ilor veno:i> :i a s$ruc$urii :i &unc#iei valvelor venoase" <oa$e &i s$udia$ a$7$ sis$e%ul venos su,er&icial9 c7$ :i cel ,ro&und" <o$ &i de$er%ina$e di&eri$ele $i,uri de &lu+ din anu%i$e vene .n$ruc7$ ,oa$e &i %'sura$ :i volu%ul &lu+ului de s7nge" S,re e+e%,lu9 la nivelul venei ,o,li$ee ,oa$e &i a,recia$' e&icien#a ,o%,ei %usculo8venoase9 dar :i severi$a$ea re&lu+ului .n venele ,ro&unde la aces$ nivel"
Avan$a;ul $ehnicilor echogra&ice re)id' .n carac$erul noninva)iv9 .n ,osi/ili$a$ea e+a%in'rii ,relungi$e :i re,e$a$e9 .n acura$e#ea re)ul$a$elor =,en$ru e+a%enul Du,le+ :i Tri,le+> :i .n cos$ul redus" 6e,re)in$' o al$erna$iv' la &le/ogra&ie ,en$ru de,is$area $ro%/o)ei venoase ,ro&unde :i ,en$ru vi)uali)area anu%i$or seg%en$e de ven' =cu% ar &i ,or#iunea $er%inal' a sa&enei e+$erne>" EC<LO6A6EA 6ADIOLODIC UN <ATOLODIA ENOAS "lebografia es$e cea %ai veche inves$iga#ie ,araclinic' i%agis$ic' &olosi$' ,en$ru e+,lorarea venelor In ul$i%ul $i%, ea a su&eri$ nu%eroase %odi&ic'ri" Folosirea de su/s$an#e de con$ras$ noniri$an$e care nu generea)' discon&or$ :i nu de$er%in' $ro%/o)a9 &olosirea in$ensi&ica$orului de i%agine =care ,er%i$e vi)uali)area ,relungi$' &'r' e+,unerea ,acien$ului la can$i$'#i crescu$e de radia#ii>9 dar %ai ales conce,#ia c' ,acien$ul $re/uie e+a%ina$ .n ,o)i#ia .n care &unc#ia venoas' es$e cel %ai %ul$ a&ec$a$' =res,ec$iv .n or$os$a$is%> re,re)in$' ,rogrese se%ni&ica$ive .n valori&icarea aces$ei $ehnici diagnos$ice" Cu e+ce,#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde acu$e9 dis&unc#ia sis$e%ului venos ,oa$e &i eviden#ia$' cores,un)'$or nu%ai .n or$os$a$is% :i cu oca)ia e&ec$u'rii a di&eri$or %i:c'ri" De aici :i a,ari#ia conce,#iei de &le/ogra&ie &unc#ional'" Esen#a &le/ogra&iei &unc#ionale re)id' .n s$udiul &unc#ionali$'#ii sis$e%ului venos a$unci c7nd aces$a $re/uie s' re$urne)e s7ngele .%,o$riva a$rac#iei gravi$a#ionale9 .n aces$e condi#ii ,oa$e &i .nregis$ra$' &unc#ia valvelor venoase :i ,o$ &i iden$i&ica$e cau)ele dis&unc#iei ,o%,ei %usculo8venoase" Se ,o$ vi)uali)a %odi&ic'rile ana$o%ice ale venelor =$or$uo)i$a$ea> :i even$uala circula#ie cola$eral' ,rin venele su,er&iciale" Av7nd .n vedere c' nu ,oa$e &i vi)uali)a$' dec7$ o ,or#iune a unui %e%/ru la un %o%en$ da$9 c' in$ervalul de $i%, .n care o even$ual' ano%alie venoas' ,oa$e &i vi)uali)a$' es$e &oar$e scur$ :i c' nu ,oa$e &i &olosi$' dec7$ o can$i$a$e li%i$a$' de su/s$an#' de con$ras$ es$e de .n#eles de ce coo,erarea s$r7ns' .n$re radiolog :i chirurg es$e esen#ial'" 6adiologul $re/uie in&or%a$ de chirurg asu,ra na$urii a&ec#iunii venoase :i es$e indica$' chiar ,re)en#a chirurgului .n %o%en$ul e&ec$u'rii inves$iga#iei" Un al$ %o%en$ cheie es$e re,re)en$a$ de iden$i&icarea ,e i%aginea &le/ogra&ic' a venelor su,er&iciale :i ,ro&unde" De aceea9 se indic' adesea e&ec$uarea a dou' inciden#e ,er,endiculare" Fle/ogra&ia &unc#ional' es$e o $ehnic' la/orioas' :i necesi$' un ,ersonal e+,eri%en$a$" Inves$iga#ia se des&':oar' .n %ai %ul$e e$a,e" Ini#ial9 %asa radiologic' es$e .nclina$' la a,ro+i%a$iv 05Q ,acien$ul &iind adus cu ,icioarele .n ;os :i se in;ec$ea)' o can$i$a$e %ic' =0%l> de su/s$an#' de con$ras$ .n$r8o ven' su,er&icial' c#e la nivelul garn/eL Su/s$an#a de con$ras$ va co/or. ,7n' la nivelul ,ri%ei valve co%,e$en$e =su/s$an#a de con$ras$ es$e %ai grea dec7$ s7ngele>" De ase%enea9 su/s$an#a de con$ras$ va a,'rea a,oi :i .n venele ,ro&unde ale ga%/ei la individul nor%al" Dac' se con$inu' in;ec$area9 venele ,ro&unde vor ,u$ea &i vi)uali)a$e ,7n' la nivelul iliac :i chiar %ai sus" Se u%,lu cu su/s$an#' de con$ras$ a$7$ venele $i/iale :i ,eroniere9 c7$ :i sinusurile venoase %usculare" Aceas$' ,ri%' &a)' se nu%e:$e &a)a de u%,lere s$a$ic' a sis$e%ului venos ,ro&und" A,oi ,acien$ul va &i .nde%na$ s' e&ec$ue)e c7$eva %i:c'ri ale ,iciorului ,en$ru a a%orsa ,o%,a %usculo8venoas'" alvele sis$e%ului ,ro&und ,o$ &i eviden#ia$e du,' ce ,acien$ul es$e adus %ai .n$7i cu ca,ul .n ;os :i a,oi din nou /rusc .n ,o)i#ia ini#ial' =cu ,icioarele .n ;os9 la 05Q>" <o$ &i a,recia$e as$&el nu%'rul :i co%,e$en#a valvelor" Tre/uie %en#iona$ c' flebografia es$e doar uneori indica$' .n varicele ,ri%i$ive" Ea ,oa$e &i necesar' .n ca)ul ,lani&ic'rii unei in$erven#ii i$era$ive la nivelul ;onc#iunii sa&eno8&e%ural' la un ,acien$ la care s8a ,rac$ica$ crosec$o%ie9 .n ca)ul unui re&lu+ greu de evalua$ .n regiunea ,o,li$ee :i la ,acien#ii la care9 .n ciuda unei in$erven#ii an$erioare corec$ e&ec$ua$e9 se de)vol$' varice di&u)e la nivelul e$a;elor &e%ural :i ga%/ier .n insu&icien#a venoas' ,ro&und' &le/ogra&ia nu es$e nicioda$' e+a%enul de ,ri%' in$en#ie" Fle/ogra&ia es$e .ns' esen#ial' a$unci c7nd se are .n vedere o in$erven#ie chirurgical' asu,ra sis$e%ului venos ,ro&und" aricogra&ia cons$' .n in;ec$area de su/s$an#' de con$ras$ la nivelul varicelor %e%/relor in&erioare" <acien$ul es$e #inu$ .n ,o)i#ie a,roa,e ori)on$al'9 cu ca,ul u:or %ai sus dec7$ ,icioarele" Me$oda ,er%i$e vi)uali)area $raiec$ului venelor %odi&ica$e varicos :i even$ual eviden#ierea EsurseiF aces$ora" Me$oda nu o&er' in&or%a#ii concluden$e cu ,rivire la &unc#ionali$a$ea sis$e%elor venoase9 dar ,oa$e &i co%/ina$' cu &le/ogra&ia &unc#ional' descris' %ai sus" To%ogra&ia co%,u$eri)a$' cu sau &'r' in;ec$area de su/s$an#' de con$ras$ :i re)onan#a %agne$ic' nuclear' sun$ u$ile ,en$ru eviden#ierea de even$uale ano%alii congeni$ale =vena cav' in&erioar' s$7ng'9 du,lica#ii9 agene)ii e$c"> sau dis$ro&ice =&is$ule ar$erio8venoase>9 evaluarea &il$relor cave9 a co%,re8 siunilor venoase sau a $ro%/ilor in$ravenosN e$c" Sun$ &olosi$e %ai ales ,en$ru inves$igarea venelor cave" <rin aces$e %e$ode ,o$ &i iden$i&ica#i even$ualii $ro%/i" Angiogra&ia ,rin re)onan$a %agne$ic' nuclear' es$e o %e$oda ,recisa de inves$igarea a adeno,a$ie iliac' =.n$re s'ge#i> de$er%ina$' de a+unlor venoase ,ro&unde ,ro+i%ale9 un li%&o% non8LodgHinian care s$' la /a)a unde es$e su,erioar'
&le/ogra&iei ede%ului i%,or$an$ al %e%/rului in&erior a,'ru$ clasice" .n ur%' cu * )ile" Adeno,a$ia co%,ri%' vena iliac' e+$ern'"
SCINTID6AFIA CU FIB6INODEN MA6CAT 6ADIOACTI Du,' /locarea ca,$'rii iodului de c'$re glanda $iroid' ,rin ad%inis$rare de iod se ad%inis$rea)' ,acien$ului &i/rinogen %arca$ cu iod radioac$iv" Se de$er%in' nivelul de radia#ii e%ise la nivelul anu%i$or )one de la nivelul %e%/relor in&erioare :i se co%,ar' cu nivelul %'sura$ la nivelul cordului" O cre:$ere cu ,es$e (5@ a nivelului de radia#ii .n$r8un anu%i$ $eri$oriu indic' ,re)en#a unui $ro%/" Me$oda ,er%i$e %'surarea re,e$a$' =,e ,arcursul a c7$orva )ile> a nivelului de radia#ii :i es$e &oar$e sensi/il' ,en$ru de,is$area $ro%/ilor care se &or%ea)' .n venele coa,sei du,' ,roceduri chirurgicale" Nu ,er%i$e de$ec$area $ro%/ilor din venele ,elvine :i nu es$e u$il' .n ca)ul e+is$en#ei unor ,l'gi9 &rac$uri9 $rau%a$is%e9 ar$ri$'9 ede%9 ulcera#ie sau $ro%/o&le/i$e ale %e%/relor in&erioare"
I+0,"ICI)+.A V)+/A04 C$/+IC4 A ')'9$)L/$ I+")$I/A$) Insu&icien#a venoas' cronic' re,re)in$' .n ,a$ologia circula#iei de .n$oarcere a %e%/relor in&erioare un s$adiu de deco%,ensare9 co%,ara/il cu insu&icien#a cardiac' .n ,a$ologia ini%ii" Se carac$eri)ea)' ,rin $ul/ur'ri dis$ro&ice grave care $rans&or%' /olnavul .n$r8un in&ir%9 deci are un i%,ac$ social i%,or$an$" Insu&icien#a venoas' cronic' a,are ca ur%are a %al&or%a#iilor venoase congeni$ale9 anevris%elor ar$erio8venoase $rau%a$ice9 /oli %ai rare sau .n evolu#ia /olii varicoase :i %ai ales a /olii $ro%/oe%/olice9 a&ec#iuni &recven$e" Inciden#a %a+i%' a insu&icien#ei venoase cronice se .n$7lne:$e la v7rs$nici =.n$re 25 :i 35 de ani>" Es$e de%n de re%arca$ c' circa un s&er$ din ,o,ula#ia adul$' ,re)in$' o &or%' sau ai$a de ,a$ologie venoas' la nivelul %e%/relor in&erioare" .n /oala varicoas' insu&icien#a venoas' cronic' a,are %ai $7r)iu9 s,re deose/ire de /oala $ro%/oe%/olic'9 .n care %ani&es$'rile dis$ro&ice a,ar %ul$ %ai ,recoce9 .n ciuda $ra$a%en$ului an$icoagulan$ /ine condus ,es$e 25@ =,7n' la 40@> din ,acien#ii care su&er' o $ro%/o)' venoas' ,ro&und' acu$' de)vol$' un sidro% ,os$$ro%/o$ic %ani&es$a$ ,rin insu&icien#' venoas' cronic'" Su/s$ra$ul a,ari#iei sale es$e re,re)en$a$ de recanali)area $ro%/ului .n condi#iile .n care valvele venelor in$eresa$e sun$ de&or%a$e :i inco%,e$en$e" 6e)ul$' o coloan' lung' de s7nge care nu %ai es$e sus#inu$' de su,or$ul vaivular :i care generea)' ,resiuni hidros$a$ice de ,es$e !55 %% Lg la nivelul venulelor %e%/rului in&erior :i cre:$erea re$rograd' a ,resiunii ca,ilare cu $recerea consecu$iv' de lichid :i ,ro$eine .n in$ers$i#iu" FIMIO<ATOLODIE Mani&es$'rile insu&icien#ei venoase cronice sun$ de$er%ina$e de hi,er$ensiunea venoas' care es$e re)ul$a$ul o/s$ruc#iei9 re&lu+ului9 dis&unc#iei ,o%,ei %usculo8venoase sau a asocierii %ai %ul$ora din$re ace:$i &ac$ori" Din$re aces$e cau)e9 re&lu+ul venos es$e considera$ a ;uca rolul ,rinci,al .n de)vol$area se%nelor :i si%,$o%elor insu&icien#ei venoase cronice" Insu&icien#a venoas' cronic' a %e%/relor in&erioare Insu&icien#a venoas' cronic' poate fi primar i secundar" Diagnos$icul de insu&icien#a valvular' primar es$e s$a/ili$ a$unci c7nd nu ,oa$e &i iden$i&ica$ un al$ %ecanis% e$iologic care s' s$ea la /a)a regurgi$'rii valvulare" Aces$a es$e ca)ul %a;ori$'#ii insu&icien#elor venoase su,er&iciale =varicele ,ri%are>" Ele es$e ,osi/il s' a,ar' ca ur%are a ,ierderii elas$ici$'#ii ,ere$elui venos9 da$ &iind &a,$ul c' aceas$' elas$ici$a$e es$e .n %od cer$ in&erioar' celei .n$7lni$e la ,o,ula#ia %ar$or9 iar sc'derea elas$ici$'#ii ,recede a,ari#ia insu&icien#ei valvulare" Insu&icien#a valvular' es$e considera$' secundar' a$unci c7nd ea are ca su/s$ra$ un anu%i$ &eno%en ,a$ologic9 cel %ai adesea $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" O serie de s$udii au ar'$a$ c' %ani&es$'rile insu&icien#ei venoase cronice de,ind de locali)area re&lu+ului venos" As$&el9 circa 35845@ din ulcerele venoase au ca su/s$ra$ insu&icien#a sis$e%ului venos ,ro&und9 dar .n res$ul de a,ro+i%a$iv !58(5@ din ca)uri aces$ea sun$ secundare insu&icien#ei venoase su,er&iciale i)ola$e" Mul$ $i%, s8a cre)u$ c' re&lu+ul venos .n venele ,ro&unde9 locali)a$ ,ro+i%al la nivelul %e%/relor9 es$e de i%,or$an#' ,ri%ar' ,en$ru a,ari#ia ulcerelor venoase" O serie de s$udii recen$e au revolu#iona$
aceas$' o,inie9 ar'$7nd c' re&lu+ul la nivel ,o,li$eu :i in&ra,o,li$eu ;oac' rolul cen$ral .n a,ari#ia %odi&ic'rilor cu$ana$e :i a ulcerelor venoase" Inco%,e$en#a venelor co%unican$e es$e ,re)en$' .n a,roa,e 45@ din ca)urile de ulcer venos :i es$e ,osi/il ca ea s' con$ri/uie la recuren#a ulcerului venos du,' .nde,'r$area ,rin s$ri,,ing =a se vedea %ai ;os> a venei su,er&iciale su/iacen$e ulcerului" De:i es$e ,ro/a/il ca inco%,e$en#a venelor ,er&oran$e s' ;oace un rol .n a,ari#ia ulcerelor venoase aces$ lucru nu es$e clar dovedi$" Un ,rocen$a; rela$iv i%,or$an$ din$re ,acien#ii cu insu&icien#' venoas' cronic' nu descriu .n an$eceden$e vreun e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" Cu% a &os$ ar'$a$ :i %ai sus9 de:i $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e un &ac$or e$iologic i%,or$an$ .n a,ari#ia ulcera#iilor venoase9 ,re)en#a ei nu es$e o/liga$orie" Uneori9 chiar insu&icien#a i)ola$' a sa&enei %ici ,oa$e de$er%ina a,ari#ia unui as$&el de ulcer" <ro/a/il c' un rol i%,or$an$ es$e ;uca$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' su/clinic'9 da$ &iind &a,$ul c' circa 05@ din $ro%/ii si$ua#i deasu,ra genunchiului nu de$er%in' si%,$o%a$ologie acu$'9 dar de$er%in' insu&icien#' valvular' .n aces$ sis$e%" Tro%/o)ele venoase ,ro&unde sun$ asi%,$o%a$ice .n$r8un ,rocen$ cu a$7$ %ai %are cu c7$ aces$ea sun$ si$ua$e %ai dis$al" De aici re)ul$' :i i%,or$an#a T < asi%,$o%a$ice .n e$iologia insu&icien#ei venoase cronice9 da$ &iind &a,$ul c' insu&icien#a valvular' dis$al' ,are %ai i%,or$an$' ,en$ru de)vol$area %ani&es$'rilor de insu&icien#' venoas' cronic'" Tre/uie9 de ase%enea9 a%in$i$ &a,$ul c' locali)area valvelor inco%,e$en$e nu es$e lega$' s$r7ns de locali)area $ro%/ului" As$&el9 valvele venoase devin insu&icien$e nu nu%ai ,rin de)organi)area direc$' da$ori$' aderen#ei :i re%anierii $ro%/ului9 ci adesea ,rin %ecanis%e %ai co%,le+e" S,re e+e%,lu9 inco%,e$en#a valvelor venoase ,oa$e a,are ca ur%are a dila$'rii venoase consecu$ive o/s$ruc#iei ,ro+i%ale" .n ca)ul dis$ensiei ,relungi$e a seg%en$elor venoase dis$ale9 insu&icien#a valvular' ,oa$e r'%7ne de&ini$iv'" '/1I"IC4$IL) -I0,LA$) :+-;L+I-) I+ I+0,"ICI)+-A V)+/A04 C$/+IC4 Modi&ic'rile $isulare din insu&icien#a venoas' cronic' sun$ locali)a$e .n s,ecial la nivel cu$ana$ :i su/cu$ana$9 as$&el c' $egu%en$ul :i s$ra$ul su/iacen$ ,o$ &i considera$e organul #in$' .n aceas$' ,a$ologie" Trans%i$erea ,resiunii venoase anor%al de ridica$e da$ori$' insu&icien#ei sis$e%ului venos ,ro&und9 su,er&icial sau a a%/elor la e+$re%i$a$ea venoas' a %icrocircula#iei cu$ana$e s$' cu siguran#' la /a)a %odi&ic'rilor de la aces$ nivel" Mecanis%ul in$i% es$e lega$ a$7$ de $ul/urarea nu$ri#iei $egu%en$elor :i a #esu$ului su/cu$ana$9 c7$ :i de eli/erarea local' de %e$a/oli#i $o+ici :i en)i%e ce de$er%in' dis$ruc#ie $isular'9 .n con$inuare vor &i ,re)en$a$e %ai %ul$e %ecanis%e i%,lica$e ,ro/a/il .n a,ari#ia %odi&ic'rilor ce carac$eri)ea)' insu&icien#a venoas' cronic'" Endo$eliul ca,ilar su&er' %odi&ic'ri s$ruc$urale :i &unc#ionale .n ca)ul insu&icien#ei venoa cronice" As$&el9 celulele endo$eliale sun$ $u%e&ia$e9 cu nu%eroase ve)icule de ,inoci$o)' .n ci$o,las%' lor9 iar s,a#iile in$ercelulare sun$ l'rgi$e de ,es$e !5 ori" To$oda$'9 celulele endo$eliale ,roduc9 e+,un :i eli/erea)' o serie de %olecule de ade)iune :i ,roin&la%a$orii =cu% sun$ in$erleuHina ! :i ICAM 8%olecula de ade)iune in$ercelular'>" Aces$ea sun$ res,onsa/ile de a&lu+ul de celule in&la%a$orii =li%&oci$e9 %onoci$e> .n$7lni$ la nivelul $egu%en$ului" <e de al$' ,ar$e9 .ns'9 a$7$ celulele in&la%a$orii9 c7$ :i &i/ro/la:$ii din $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' ,re)in$' un r's,uns al$era$ la s$i%ularea ,rin ci$oHine9 ,osi/il res,onsa/il de vindecarea de&ici$ar' a ulcerelor venoase" O serie de s$udii u$ili)7nd video%icrosco,ia in vivo au ar'$a$ c' .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' e+is$' nu%eroase &ocare de %icro$ro%/o)' ca,ilar'" Aces$ea sun$ nu%eroase %ai ales .n $eri$oriile de li,oder%a$osclero)'9 .n )onele unde au e+is$a$ ulcere venoase =)ona de a$ro&ie al/'> nu%'rul de ca,ilare es$e sc')u$" Aces$e s$udii sugerea)' c' .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' are loc dis$ruc#ia %icrocircula#iei nu$ri$ive cu$ana$e9 care ,oa$e con$ri/ui a$7$ la a,ari#ia ulcerelor cu$ana$e c7$ :i la recuren#a aces$ora" Sis$e%ul li%&a$ic din $eri$oriile cu %odi&ic'ri $ro&ice de$er%ina$e de insu&icien#a venoas' cronic' ,re)in$' :i el %odi&ic'ri degenera$ive9 .n ariile ce ,re)in$' indura#ie :i hi,er,ig%en$are nu%'rul $o$al al colec$oarelor :i al ca,ilarelor li%&a$ice es$e sc')u$9 iar &lu+ul li%&a$ic .nce$ini$" Aces$e %odi&ic'ri nu sun$ .n$7lni$e .n $egu%en$ele care nu ,re)in$' $ul/ur'ri $ro&ice" Modi&icarea ,er%ea/ili$'#ii ca,ilare ;oac' un rol cen$ral .n aparitia lipodermatosclerozei" As$&el9 ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar' ,en$ru &i/rinogen =dar nu :i ,en$ru al/u%in'> es$e %ul$ crescu$' .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic'" <rinci,ala $eorie ,a$ogenic' cu ,rivire la a,ari#ia li,oder%a$osclero)ei es$e a:a8nu%i$a $eorie a %an:onului de &i/rin'" Di&u)iunea e+$ravascular' a &i/rinogenului ar de$er%ina as$&el a,ari#ia unui
%an:on de &i/rin' .n ;urul ca,ilarelor9 %an:on care ar .%,iedica o+igenarea :i nu$ri#ia adecva$' a #esu$ului su/cu$ana$ :i a celulelor cu$ana$e" S$udii recen$e au ar'$a$ c' aces$e %an:oane ,erivasculare au o s$ruc$ur' %ai co%,le+' :i c' ele nu sun$ alc'$ui$e nu%ai din &i/rin'" As$&el9 s8au iden$i&ica$ la nivelul lor o serie de ,ro$eine %a$riceale =a,ar#in7nd %a$ricei e+$racelulare> care au cali$'#i de che%oa$rac$an#i :i ac$iva$ori i%,or$an#i ,en$ru leucocite i trombocite" Aces$e ,ro$eine ;oac' ,ro/a/il un rol %a;or .n a,ari#ia ,rocesului in&la%a$or .n$7lni$ .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic'" <7n' .n %o%en$ul de &a#'9 dis,unerea ,erivascular' de &i/rin' :i al$e ,ro$eine es$e /ine docu%en$a$'9 .ns' dove)ile cu ,rivire la .%,iedicarea o+igen'rii adecva$e a #esu$urilor da$ori$' aces$or %an:oane nu sun$ .nc' &oar$e ,u$ernice" Flu+ul de s7nge regional la nivelul $eri$oriilor cu li,oder%a$osclero)' de$er%ina$ ,rin tomografie cu emisie pozitronic es$e crescu$ .n co%,ara#ie cu $eri$oriile nor%ale" <e de al$' ,ar$e9 s,ec$rosco,ia de re)onan#' %agne$ic' u$ili)7nd i)o$o,i radioac$ivi =&os&a$ radioac$iv> a ar'$a$ o de,le#ie a &os&a#ilor cu energii .nal$e :i o cre:$ere a &os&a#ilor cu energii ;oase .n %u:chii din $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic'" Es$e sugera$ as$&el c' hi,o+ia $isular' se da$orea)' nu unui &lu+ sangvin insu&icien$ ci unei di&u)iuni inadecva$e a o+igenului" Un &lu+ sangvin cu$ana$ crescu$ ,oa$e &i eviden#ia$ :i cu a;u$orul veloci%e$riei Do,,ler cu laser" Flu+ul cu$ana$ cre:$e .ns' :i %ai %ul$ .n ca)ul ridic'rii %e%/rului in&erior la -0 o :i a co%,resiunii e+$erne =a%/ele %e$ode &olosi$e ca $ra$a%en$ ,en$ru ulcerele venoase> .n $eri$oriile cu li,oder%a$osclero)' nu ,oa$e &i eviden#ia$ r's,unsul hi,ere%ic .n$7lni$ .n $eri$oriile nor%ale du,' un in$erval de * %inu$e de oclu)ie ar$erial' cu a;u$orul unei %an:e$e ,neu%a$ice" Aces$ r's,uns es$e a$enua$ .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' unde nu ,oa$e &i ,us' .n eviden#' li,oder%a$osclero)'" Li,sa r's,unsului hi,ere%ic eviden#ia)' o $ul/urare a r's,unsului regula$or vaso%o$or .n $eri$oriile cu s$a)' venoas'9 $ul/urare care ,oa$e &i ,ar#ial re,rodus' la %e%/re nor%ale ,rin oclu)ia venoas' $i%, de *5 de %inu$e cu a;u$orul aceleia:i %an:e$e ,neu%a$ice" Fa,$ul c' .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' e+is$'9 ,e l7ng' o oarecare hi,o+e%ie de re,aus9 o de&icien#' .n recru$area de noi ca,ilare ca r's,uns la s$i%uli care .n %od o/i:nui$ de$er%in' hi,ere%ie es$e sus#inu$' :i de de$er%in'rile $ranscu$ana$e ale $ensiunii o+igenului" As$&el9 la $e%,era$ura o/i:nui$' a ,ielii aceas$' $ensiune es$e %ai %are la %e%/rele cu insu&icien#' venoas' cronic' dec7$ la %ar$orii nor%ali9 .ns' .n ca)ul .nc'l)irii elec$ro)ilor la -*QC =care re,re)in$' %e$oda s$andard de de$er%inare a $ensiunii o+igenului> ea es$e %ai %ic' dec7$ nor%al" Con$rolul nervos al %icrocircula#iei ,oa$e ;uca :i el un rol .n al$erarea r's,unsului la s$i%uli .n %od nor%al hi,ere%ian#i" 6e&le+ul veno8ar$eriolar es$e un re&le+ si%,a$ic local care de$er%in' vasocons$ric#ia ar$eriolar' a$unci c7nd ,resiunea venoas' de,':e:$e (0 %% Lg" Aces$ re&le+ ,oa$e &i i%,lica$ .n al$erarea r's,unsului vasodila$a$or .n insu&icien#a venoas' cronic'" To$oda$'9 r's,unsul vasodila$a$or ca re)ul$a$ al s$i%ul'rii &i/relor nocice,$ive de $i, C es$e de&ici$ar .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic'" S$i%ularea .n condi#ii nor%ale a &i/relor nocice,$ive de $i, C de$er%in' eli/erarea de neuro,e,$ide vasodila$a$oare care ac#ionea)' :i ca &ac$ori de cre:$ere ,en$ru &i/ro/la:$i :i celulele e,ider%ice" 6's,unsul anor%al la s$i%ularea &i/relor nocice,$ive C ,oa$e &i i%,lica$ a$7$ .n al$erarea r's,unsului vaso%o$or9 c7$ :i .n a,ari#ia ulcerelor venoase"
O $eorie recen$' :i e+$re% de in$eresan$' es$e cea a capturii leucocitare la nivelul %icrocircula#iei .n $eri$oriile de s$a)' venoas'" S8a o/serva$ c' re$urul venos dela un %e%/ru #inu$ a$7rn7nd $i%, de -5 de %inu$e con#ine cu circa <=> mai pu&ine leucocite dec7$ re$urul de la acela:i %e%/ru #inu$ la ori)on$al' sau ridica$" <rinci,alele celule care sun$ re#inu$e .n %icrocircula#ia %e%/rului sun$ %onoci$ele" Aces$e da$e au sugera$ c' o ca,$ur' a leucoci$elor la nivelul %icrocircula#iei .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' de$er%in' conges$ie 9 in&la%a$ie :i $ro%/o)'" Ul$erior9 %ai %ul$e s$udii au con&ir%a$ rolul capturii leucocitare .n a,ari#ia %odi&ic'rilor $isulare din insu&icien#a venoas' cronic'" Nu%'rul de ca,ilare vi)i/ile ,rin video%icrosco,ie scade .n $i%,ul %en#inerii declive a unui %e%/ru cu insu&icien#' venoas' cronic'9 sc'dere care se corelea)' &oar$e /ine cu sc'derea nu%'rului de leucoci$e din s7ngele din vena &e%ural'" Migrarea celulelor al/e .n in$ers$i#ii :i eli/erarea de %edia$ori ,roin&la%a$ori :i en)i%e li$ice ,roduc dis$ruc#ie $isular'" Li,er$ensiunea venoas' de$er%in'9 de ase%enea9 e+,resia de %olecule de ade)iune ,e su,ra&a#a celulelor endo$eliale =a se vedea %ai sus %odi&ic'rile endo$eliale .n insu&icien#a venoas' cronic'>9 %olecule care sun$ res,onsa/ile de re#inerea leucoci$elor .n aces$e $eri$orii" E&ec$ele hi,er$ensiunii venoase sun$ co%,le+e :i nu ,o$ &i e+,lica$e ,rin$r8un singur %ecanis% &i)io,a$ologic" Li,er$ensiunea venoas' $rans%is' la nivelul %icrocircula#iei cu$ana$e de$er%in' o serie de e&ec$e celulare9 %icroangio,a$ice :i &unc#ionale care con$ri/uie .n %'sur' %ai %ic' sau %ai %are la
a,ari#ia li,oder%a$osclero)ei :i even$ual a ulcerului venos" 'A+I")0-4$IL) CLI+IC) AL) I+0,"ICI)+.)I V)+/A0) C$/+IC) Mani&es$'rile clinice carac$eris$ice insu&icien#ei venoase cronice sun$? ede%ul9 der%a$i$a ulcerul $ro&ic" Ede%ul es$e se%nul cel %ai ,recoce" La .nce,u$ a,are seara9 du,' or$os$a$is% ,relungi$ :i dis,are .n cursul no,#ii" Ul$erior se agravea)' ,rogresiv :i nu %ai dis,are co%,le$ ,7n' di%inea#a" Der%a$i$ele au as,ec$ di&eri$" Carac$eris$ic' es$e dis,o)i#ia neregula$' a )onelor cu %odi&ic'ri de culoare9 al$er'rile de $i, ec)e%a$os ale $egu%en$elor :i ur%ele de in&ec#ie" Se ,oa$e asocia indura#ia $egu%en$elor sau celuli$a su/cu$ana$'9 .n varicele hidros$a$ice indura#ia $egu%en$elor es$e %a+i%' .n vecin'$a$ea $runchiurilor venoase insu&icien$e %ai i%,or$an$e9 .n sindro%ul ,os$$ro%/o$ic ea es$e %ai .n$ins'9 ,u$7nd cu,rinde $oa$' circu%&erin#a ga%/ei" ,lcerul trofic de gamb este cea mai grav manifestare " A,are ca o ,ierdere de su/s$an#' eli,$ic' cu con$ur %ai %ul$ sau %ai ,u#in regula$B co/oar' .n ,an$' sau a/ru,$ s,re ,ar$ea cen$ral'9 care es$e de,ri8 %a$' :i aco,eri$' cu #esu$ de granula#ie a$on9 cu secre#ie $ul/ure" De %ul$e ori9 ,e ulcer se gre&ea)' in&ec#ia care de$er%in' a,ari#ia #esu$ului scleros ,e %arginile ulcerului9 &ac$or ce .n$7r)ie cica$ri)area" Bolnavii cu insu&icien#' venoas' cronic' ,re)in$' dureri %ani&es$a$e &ie ca o sen)a#ie de greu$a$e9 &ie con$inue de $i, nevralgic"
I+V)0-I%A.II #A$ACLI+IC) E+a%enul Du,le+ es$e %e$oda diagnos$ic' de ,ri%' in$en#ie .n insu&icien#a venoas' cronic'" Me$oda con&ir%' ,re)en#a sau a/sen#a re&lu+ului .n )one ana$o%ice ,recise" Es$e un $es$ ana$o%o8&unc#ional de %are valoare" <er%i$e s$a/ilirea inco%,e$en#ei venelor ,er&oran$e" Nu es$e ,recis' .n di&eren#ierea re&lu+ului ,ri%ar de cel secundar" eloci%e$ria Do,,ler es$e o %e$od' u$il' ,en$ru de$ec$area re&lu+ului la ;onc#iunea sa&eno8&e%ural' :i cea sa&eno8,o,li$ee " Tehnica se &olose:$e de ru$in' .n a%/ula$or9 deoarece cons$i$uie o %e$od' neinva)iv' de evaluare a re&lu+ului9 ra,id' :i ie&$in'" <le$is%ogra&ia :i de$er%inarea ,resiunii venoase ,er%i$ evaluarea can$i$a$iv' neinva)iv' a re&lu+ului venos9 a e&icien#ei ,o%,ei %usculare de la ga%/' :i a o/s$ruc#iei ,e calea de .n$oarcere venoas' " De aceea ele ,o$ co%,le$a e+a%enul Du,le+" Aces$e $ehnici nu dau .ns' in&or%a#ii ,recise cu ,rivire la locali)area o/s$ruc#ieiIre&lu+ului venos :i de aceea uneori indic' e&ec$uarea unei &le/ogra&ii" eloci%e$ria Do,,ler es$e u$il' ,en$ru eviden#ierea re&lu+ului venos" Fle/ogra&ia ,re)in$' si$ua#ia ana$o%ic' :i ,oa$e da indica#ii asu,ra ano%aliilor de /a)' " Me$oda are indica#ii ,en$ru con&ir%area ,re)en#ei :i e+$ensiei o/s$ruc#iei c'ii de .n$oarcere venoase9 cu vi)uali)area circula#iei cola$erale :i a )onei de re&lu+" De ase%enea9 es$e ,osi/il' evaluarea e+$inderii re&lu+ului :i a gradului al$er'rii valvulare de la nivelul venelor ,ro&unde ale %e%/relor in&erioare" Es$e indica$' %ai ales dac' se are .n vedere o in$erven#ie chirurgical' re,ara$orie" enele dis$orsiona$e9 ,re)en#a de nu%eroase cola$erale :i de&ec$ele de u%,lere in$ralu%inale sun$ ,a$ogno%onice ,en$ru sindro%ul ,os$$ro%/o$ic" A/sen#a aces$or se%ne sugerea)' o insu&icien#' valvular' ,ri%ar'" E+a%enul Du,le+ ,reci)ea)' e+is$en#a re&lu+ului venos dar nu di&eren#ia)' cu acura$e#e re&lu+ul ,ri%ar de cel secundar" Fle/ogra&ia ascenden$' &ace aceas$' dis$inc#ie cu %are ,reci)ie" Fle/ogra&ia descenden$' indic' locali)area :i co%,e$en#a valvelor venoase"
CLASIFICA6EA INSUFICIENTEI ENOASE C6ONICE Av7nd .n vedere ,rogresele i%,or$an$e .nregis$ra$e .n $ra$a%en$ul /olilor venoase9 ;n ul$i%ii ani a a,'ru$ necesi$a$ea unei s$andardi)'ri a diagnos$icului aces$ora9 .n !44- un gru, de e+,er#i din %ai
%ul$e #'ri au ,us la ,unc$ o clasi&icare a /olilor venoase nu%i$' :i clasificarea C)A# " Aceas$' clasi&icare #ine con$ de ca$egoria Clinic9 de )tiologia9 de Anatomia :i de %ecanis%ul #atofiziologic =&i)io,a$ologic> al de)vol$'rii re&lu+ului venos" Clasi&icarea clinic' a /olii venoase cronice =Clasa CEA< P C> Ta/elul 0"! Clasa = 8 F'r' se%ne clinice de /oal' venoas' Clasa ? 8 Telangiec$a)ii sau vene re$iculare Clasa < 8 ene varicoase Clasa @ 8 Ede% Clasa A 8 Modi&ic'ri cu$ana$e de$er%ina$e de /oala venoas' =,ig%en$are9 ec)e%' venoas'9 li,oder%a$osclero)'> Clasa B 8 Modi&ic'ri cu$ana$e de$er%ina$e de /oala venoas' la care se asocia)' ulcerul vindeca$ Clasa C 8 Modi&ic'ri cu$ana$e de$er%ina$e de /oala venoas' la care se asocia)' ulcerul venos Evaluarea diagnos$ic' a ,acien#ilor va &i e&ec$ua$' .n &unc#ie de clasa clinic' .n care se g'se:$e ,acien$ul" Ul$erior9 i%,ac$ul ,a$ologiei venoase asu,ra e+is$en#ei ,acien$ului va &i a,recia$' :i9 .n &unc#ie de aces$a9 se va s$a/ili a$i$udinea $era,eu$ic'" Mo$ivul ,en$ru care un ,acien$ solici$' a;u$orul %edicului ,oa$e &i cos%e$ic9 lega$ de si%,$o%a$ologia su,'r'$oare sau i%,ie$area asu,ra %odului de via#' al aces$uia =%odera$' sau sever'>" In ca)ul ,re)en#ei telangiectaziilor sau al venelor re$iculare =angioa%e arahni&or%e> consul$ul ,acien$ului include ana%ne)'9 e+a%enul &i)ic :i c'u$area unui even$ual re&lu+ venos ocul$ cu a;u$orul creionului Do,,ler con$inuu9 .n ca)ul de,is$'rii re&lu+ului es$e indica$ e+a%enul Du,le+" <ro/le%a es$e9 .n general9 de ordin cos%e$ic" #rezen&a varicelor =clasa clinic <> necesi$' c'u$area inco%,e$en#ei valvulare venoase .n a%/ele sis$e%e sa&ene9 la nivelul venelor ,er&oran$e :i .n sis$e%ul venos ,ro&und" Ini#ial9 cu a;u$orul creionului Do,,ler con$inuu se ur%'resc sa&en' %are :i sa&en' %ic' de la &or%are ,7n' la v'rsarea .n sis$e%ul ,ro&und9 de$er%in7ndu8se e+is$en#a re&lu+ului indus de %anevra alsalva" Oclu)ia digi$al' a ,or#iunii $er%inale a sa&enei ,er%i$e s$a/ilirea con$ri/u#iei venelor ,er&oran$e sau a venelor ,elvine la re&lu+ul venos" In ca)ul e+is$en#ei re&lu+ului .n vena sa&en' =%are sau %ic'>9 aces$a va necesi$a re)olvare ,rin liga$ur' .nal$'9 de o/icei .nso#i$' de s$ri,,ing=Es%ulgereaF sa&enei ,e $oa$' lungi%ea ei cu un dis,o)i$iv s,ecial P a se vedea %ai ;os>9 .n ca)ul a/sen#ei re&lu+ului9 sclero$era,ia sau &le/ec$o%ia local' re,re)in$' $ra$a%en$ul de&ini$iv" La ,acien#ii chirurgicali echogra&ia Du,le+ s$a/ile:$e ana$o%ia venei sa&ene :i iden$i&ic' al$e even$uale surse ale re&lu+ului =vene ,er&oran$e inco%,e$en$e e$c">" In ca)ul .n care se sus,ec$ea)' e+is$en#a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 %'surarea ,resiunii venoase :i &le/ogra&ia devin necesare" In ca)ul e+is$en#ei edemului venos =clasa @ clinic>9 es$e necesar' de&inirea co%,le$' a e$iologiei9 a locali)'rii ana$o%ice :i a %ecanis%ului &i)io,a$ologic i%,lica$" La originea ede%ului se ,oa$e a&la re&lu+ul ,ri%ar9 oclu)ia ,rin $ro%/o)' venoas' ,ro&und'9 re&lu+ul secundar aces$eia sau asocierea %ai %ul$ora din$re aces$e %ecanis%e" Ede%ul ,oa$e avea o cau)' ,ri%ar'9 secundar' sau congeni$al'" Tre/uie c'u$a$' .n ana%ne)' e+is$en#a vreunui e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" E+a%enul Du,le+ es$e o/liga$oriu .n $oa$e ca)urile" Aces$a s$a/ile:$e de %ul$e ori nu nu%ai e$iologia =insu&icien#' ,ri%ar' .n sis$e%ul sa&en9 sechele de T < e$c">9 dar :i ana$o%ia le)iunilor" Fle/ogra&ia es$e uneori necesar' ,en$ru s$a/ilirea cu ,reci)ie a ana$o%iei $runchiurilor venoase ,rinci,ale la ,acien#i la care se are .n vedere in$erven#ia chirurgical'" La ,acien#ii cu ede% de cau)' venoas' es$e i%,or$an$' s$a/ilirea %ecanis%ului &i)io,a$ologic ce s$' la /a)a a,ari#iei aces$uia9 .n /olile ,ri%are9 cau)a ede%ului es$e nu%ai re&lu+ul9 .n $i%, ce .n cadrul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic sau al le)iunilor congeni$ale re&lu+ul :i o/s$ruc#ia venoas' ,o$ coe+is$a" <le$is%ogra&ia es$e u$il' ,en$ru di&eren#ierea re&lu+ului de o/s$ruc#ie" Me$oda es$e &oar$e sensi/il'
,en$ru s$a/ilirea e+is$en#ei re&lu+ului :i %ai ,u#in sensi/il' ,en$ru es$i%area o/s$ruc#iei9 .n schi%/9 de$er%inarea ,resiunii venoase es$e &oar$e ,recis' ,en$ru s$a/ilirea e+is$en#ei o/s$ruc#iei venoase" A$i$udinea diagnos$ic' ia ,acien#ii cu ede% venos de,inde de i%,ac$ul asu,ra %odului de via#' al ,acien$ului :i de $ra$a%en$ul ce va &i even$ual a,lica$ aces$uia9 .n ca)ul .n care su,or$ul =con$en#ia> e+$ern' :i %odi&icarea s$ilului de via#' re,re)in$' $ra$a%en$ul ce va &i a,lica$ nu sun$ necesare s$udii su,li%en$are .n a&ara consul$ului :i a e+a%enului Du,le+" Dac' %ani&es$'rile clinice sun$ severe :i c7nd aces$ea in&luen#ea)' se%ni&ica$iv ocu,a#ia :i %odul de via#' al ,acien$ului9 dar %ai ales .n ca)ul .n care se are .n vedere re)olvarea chirurgical' a ca)ului9 es$e necesar' evaluarea co%,le$' .n la/ora$orul de e+,lor'ri vasculare" Clasele clinice A 3lipodermatoscleroza5, B 3ulcerul venos vindecat5 i C 3ulcerul venos activ5 cores,und /olii venoase avansa$e" La ,acien#ii din aces$e s$adii ana%ne)' $re/uie s' iden$i&ice ,re)en#a even$ualelor e,isoade de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'9 is$oricul .ndelunga$ de varice sau ,re)en#a .n is$oric a unui $rau%a$is% care s' &i l'sa$ ur%e ase%'n'$oare celor de$er%ina$e de insu&icien#a venoas' cronic'" E+a%enul Do,,ler con$inuu va c'u$a re&lu+ul la nivelul sis$e%ului su,er&icial9 ,ro&und :i la nivelul venelor ,er&oran$e" Ulcerul ac$iv sau cica$ricea unui ulcer vindeca$ ,o$ indica locali)area unei ,er&oran$e inco%,e$en$e" E+a%enul Du,le+ es$e %e$oda esen#ial' ,en$ru s$a/ilirea e$iologiei %odi&ic'rilor avansa$e de insu&icien#' venoas' cronic'" E+a%enul Du,le+ nu es$e .ns' &oar$e &ia/il ,en$ru iden$i&icarea $runchiurilor venoase ,ro&unde ga%/iere :i9 de aceea9 &le/ogra&ia es$e adesea necesar' .n aces$e ca)uri" O a$en#ie deose/i$' $re/uie acorda$' ,er&oran$elor .n$ruc7$ inco%,e$en#a aces$ora =,ri%ar' sau secundar'> es$e &recven$ i%,lica$' .n a,ari#ia li,oder%a$osclero)ei :i a ulcerelor venoase" .n ca)urile .n care /oala venoas' es$e li%i$a$' la venele sa&ene :i ,er&oran$e9 e+a%enul Du,le+ es$e su&icien$" Evaluarea su,li%en$ar' ,rin ,le$is%ogra&ie9 %'surarea ,resiunii venoase :i &le/ogra&ia se e&ec$uea)' selec$iv doar la ,acien#ii care ar ,u$ea &i candida#i la $ra$a%en$ chirurgical" De ase%enea9 &le/ogra&ia es$e u$il' .n ca)urile .n care e+a%enul Du,le+ nu reu:e:$e s' &ac' di&eren#a .n$re /oala venoas' ,ri%ar' :i sindro%ul ,os$$ro%/o$ic"
T6ATAMENTUL CONSE6 ATO6 UN INSUFICIENTA ENOAS C6ONIC Tra$a%en$ul conserva$or a re,re)en$a$ $era,ia de /a)' a insu&icien#ei venoase cronice %ai %ul$ de un secol" Ri .n %o%en$ul ac$ual el re,re)in$' singura %e$od' de $ra$a%en$ ,en$ru %a;ori$a$ea ,acien#ilor cu sindro% ,os$$ro%/o$ic" Tra$a%en$ul chirurgical .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic se adresea)' unor ,acien#i selec#iona#i care .ns' re,re)in$' o %inori$a$e" 6olul $ra$a%en$ului chirurgical es$e %ai i%,or$an$ .n ca)ul insu&icien#ei venoase ,ri%are =din /oala varicoas' si%,l' P a se vedea $ra$a%en$ul varicelor si%,le>" La /a)a $ra$a%en$ului conserva$or al insu&icien#ei venoase cronice se a&l' %'surile care scad ,resiunea din sis$e%ul venos" Sc'derea ,resiunii venoase la nivelul %e%/relor es$e ur%a$' de re)ul$a$e &oar$e /une de cele %ai %ul$e ori" E+is$' .n ,rinci,iu dou' %odali$'#i de sc'dere a ,resiunii venoase? terapia pozi&ional =ridicarea %e%/rului deasu,ra ori)on$alei> :i con$en#ia =cunoscu$' :i ca su,or$ e+$ern>" A%/ele %e$ode &olosi$e ,en$ru sc'derea ,resiunii venoase ,o$ &i e+$re% de d'un'$oare sau chiar ,o$ de$er%ina ,ierderea %e%/rului dac' /olii venoase i se asocia)' ische%ia =/oala ar$erial'> la nivelul %e%/rului res,ec$iv" De aceea nu se vor indica nici $era,ia ,o)i#ional' :i nici con$en#ia .nain$e de e+cluderea unei a&ec$'ri ar$eriale se%ni&ica$ive" -ratamentul medical se adresea)' $ul/ur'rilor circula$orii :i %ani&es$'rilor clinice ale insu&icien#ei venoase :i are ca sco, vindecarea ulcerelor9 ,revenirea recidivelor aces$ora :i o/#inerea :i %en#inerea unei ac$ivi$'#ii a%/ula$orii nor%ale" -erapia pozi&ional =ridicarea %e%/rului deasu,ra ori)on$alei> de$er%in' o .n$oarcere venoas' e&icien$' .n li,sa &unc#ion'rii ,o%,ei %usculo8venoase" <resiunea venoas' la nivelul %e%/rului ridica$ deasu,ra nivelului ini%ii scade cu a$7$ %ai %ul$ cu c7$ %e%/rul es$e %ai sus" Dac' %e%/rul es$e #inu$ .n aceas$' ,o)i#ie9 $oa$e %ani&es$'rile clinice de$er%ina$e de hi,er$ensiunea venos' regresea)'" Din ,'ca$e nu es$e ,osi/il' %en#inerea unui ,acien$ .n aceas$' ,o)i#ie o ,erioad' lung' de $i%, =$eore$ic inde&ini$'>" De aceea9 se reco%and' %en#inerea aces$ei ,o)i#ii .n ,erioada ini#ial'9 ,7n' la re)olvarea le)iunilor severe =ca ulcerele $ro&ice venoase>" <erioadele scur$e de %ers =de e+e%,lu9 !8( %inu$e la &iecare or'> nu de$er%in' un e&ec$ nociv ,rin cre:$erea de scur$' dura$' a ,resiunii venoase9 .ns' au un e&ec$ /ene&ic ,rin ,revenirea ins$al'rii a$ro&iei %usculare"
E+erci#ii &i)ice u$ile .n cadrul $era,iei ,o)i#ionale a insu&icien#ei venoase? a P ,o)i#ia de ,lecare9 cu %e%/rele in&erioare u:or ridica$eB / P %e%/rele su,erioare sun$ .n$inse9 cu ,al%ele .n ;os :i &i+a$e ,e ,a$B c P se .nce,e cu %i:c'ri .n ar$icula#iile %ari =E/icicle$aF>B d P ur%ea)' %i:c'ri .n ar$icula#iile dege$elor de la ,icioare9 %i:c'ri ale ,icioarelor :i .n ar$icula#ia gle)neB e P %asarea %e%/relor in&erioareB &8.n$'rirea %uscula$urii %e%/relor in&erioare9 .n &inal se e&ec$uea)' %i:c'ri ale gle)nelor cu con$rac#ia %uscula$urii %ole$ului =g> cu ,acien$ul .n ,icioare" Ul$erior9 vor &i al$erna$e ,erioadele de re,aus cu %e%/rele su,erioare ridica$e deasu,ra ori)on$alei cu ,erioadele de %o/ili)are" <acien$ul va $re/ui s'8:i organi)e)e ,rogra%ul )ilnic .n &unc#ie de aces$e ,erioade de re,aus" De cele %ai %ul$e ori aceas$' %'sur' $era,eu$ic' es$e su&icien$' ,en$ru %en#inerea %e%/rului .n$r8o s$are sa$is&'c'$oare".n ,erioada ini#ial' necesar' vindec'rii unui ulcer venos sun$ indica$e e+erci#iile &i)ice e&ec$ua$e %ai ales cu %e%/rele in&erioare " -erapia pozi&ional nu trebuie prezentat pacientului ca un repaus la patD Tre/uie re#inu$ c' $era,ia ,o)i#ional' es$e de de,ar$e $ra$a%en$ul conserva$or cel %ai e&icien$ .n $ra$a%en$ul insu&icien#ei venoase cronice :i %ai ales .n sindro%ul ,os$8$ro%/o$ic" Es$e necesar' o ,erioad' ini#ial' de ins$ruc#ie .n care ,acien$ul s' de,rind' ,rinci,iile %e$odei" Con$en#ia sau su,or$ul e+$ern9 .n insu&icien#a venoas' cronic' &unc#ia ,o%,ei %usculo8venose es$e al$era$'" Mecanis%ele care $ind s' co%,ense)e &unc#ia venoas' insu&icien$' ,o$ &i in&luen#a$e de co%,resia e+$ern'" O/s$ruc#ia $runchiurilor venoase ,ro&unde de$er%in' dila$area a nu%eroase vene de cali/ru %ai %ic ce vor &unc#iona ca circula#ie cola$eral'" Aces$e vene %ici sun$ dis,use %ai ales su,er&icial" Co%,resia elas$ic' ,oa$e ,er$ur/a aces$ %ecanis% co%,ensa$or i%,or$an$9 .n schi%/9 .n ca)ul inco%,e$en#ei venoase su,er&iciale co%,resiunea elas$ic'9 ,oa$e aduce /ene&icii i%,or$an$e ,rin ,revenirea re&lu+ului i%,or$an$ care are loc .n aces$ $eri$oriu" In sindro%ul ,os$$ro%/o$ic inco%,e$en#a valvular' es$e ,re)en$' a$7$ la nivelul venelor ,ro&unde $ro%/o)a$e :i recanali)a$e9 c7$ :i la nivelul venelor su,er&iciale dila$a$e" Nu e+is$' nici un &el de $ra$a%en$ conserva$or care s' res$a/ileasc' &unc#ia aces$or valve" Orice &or%' de co%,resie care reduce re&lu+ul venos ,oa$e $o$oda$' s' ,er$ur/e :i &unc#ia lor de conduc$e cola$erale" Es$e de re%arca$ din nou cu% co%,resiunea elas$ic' ,oa$e &i d'un'$oare .n aces$ ca)9 s,re deose/ire de si$ua#ia .n$7lni$' .n varicele ,ri%are9 c7nd co%,ri%area venelor su,er&iciale es$e &oar$eWu$il'" Aceas$a es$e dis$inc#ia &unda%en$al' .n$re aces$e dou' si$ua#ii clinice" E+is$' dou' &or%e ,rinci,ale de con$en#ie? con$en#ia &i+' =non8elas$ic'> :i con$en#ia elas$ic'" Con$en#ia &i+' es$e de &oar$e %ul$e ori e+$re% de e&icien$' .n $ra$a%en$ul ulcerelor venoase .n$7lni$e .n sindromul posttrombotic" Con$en#ia &i+' se reali)ea)' de o/icei cu a;u$orului unui /anda; i%,regna$ cu o ,as$' =,as$a Do%e care con#ine cala%in'9 o+id de )inc9 glicerina9 sor/i$ol9 gela$in' :i silica$ de alu%iniu :i %agne)iu>" Aces$ /anda; es$e cunoscu$ :i ca ghea$a Unna9 du,' nu%ele der%a$ologului ger%an Unna care l8a inven$a$ .n !341" De:i .n co%,o)i#ia aces$or /anda;e in$r' di&eri$e su/s$an#e %edica%en$oase9 ,rinci,alul /ene&iciu se da$orea)' ,ro,rie$'#ilor %ecanice" Banda;ul non8elas$ic se a,lic' de la nivelul ,iciorului ,7n' la genunchi cu %e%/rul in&erior ridica$ =:i deci cu ,a$ul venos goli$ de s7nge>" Tre/uie avu$ gri;' ca .n nici o )on' /anda;ul s' nu &ie cons$ric$iv" Se o/#ine o Ecara,aceF rigid'9 dar non8cons$ric$iv' ,en$ru %e%/rul /anda;a$" C7nd ,acien$ul $rece .n or$os$a$is% dila$area venoas' va &i .%,iedica$' :i ,resiunea venoas' nu va de,':i .n nici un ,unc$ ,resiunea hidros$a$ic' .n$re cord :i acel ,unc$" Tensiunea e+$ern' e+erci$a$' de aces$ $i, de con$en#ie es$e de$er%ina$' de ,resiunea &luidului =a s7ngelui> din in$eriorul %e%/rului" Se o/#ine as$&el o descre:$ere grada$' a aces$ei $ensiuni dins,re dis$al s,re ,ro+i%al"
De)avan$a;ul ,rinci,al al con$en#iei &i+e es$e acela c' nu ,oa$e &i scos :i rea,lica$ cu u:urin#'" Oda$' reali)a$ /anda;ul va &i %en#inu$ de o/icei ,e o ,erioad' de (8* s',$'%7ni" <acien$ul nu ,oa$e de cele %ai %ul$e ori s' reali)e)e singur aces$ /anda;9 iar adesea nici %e%/rii &a%iliei nu o &ac cu succes" De aceea9 con$en#ia &i+' se &olose:$e de cele %ai %ul$e ori doar ,7n' la vindecarea ulcerului venos9 du,' care es$e .nlocui$ cu o &or%' de con$en#ie elas$ic'" Aceas$a ,oa$e &i even$ual su&icien$' ,en$ru ,revenirea rea,ari#iei ulcerului" Anu%i$e $i,uri de ciorapi elastici se a,ro,ie de re)ul$a$ele o/#inu$e ,rin con$en#ia &i+'" Ace:$ia sun$ reali)a#i din$r8un %a$erial &oar$e ,u#in e+$ensi/il" Ciora,ii nu reali)ea)' o co%,resie se%ni&ica$iv' asu,ra %e%/rului ridica$ deasu,ra ori)on$alei9 dar9 ,rin dis$ensi/ili$a$ea redus'9 nu ,er%i$ nici cre:$erea volu%ului %e%/rului .n or$os$a$is%" Con$en#ia elas$ic'9 .n %o%en$ul ac$ual e+is$' o %are varie$a$e de ciora,i elas$ici care reali)ea)' di&eri$e grade de co%,resie asu,ra %e%/rului in&erior" Ciora,ii elas$ici %edicinali ,o$ &i .%,'r#i#i du,' ,resiunea ,e care o e+erci$' asu,ra %e%/rului in&erior la nivelul gle)nei .n %ai %ul$e clase =clasa l .n$re !- :i !2 %% Lg9 clasa a ll8a .n$re !3 :i (- %% Lg :i clasa a l ll8a .n$re (0 :i *0 %% Lg>" Ciora,ii elas$ici sun$ as$&el conce,u#i as$&el .nc7$ gradul co%,resiei scade ,rogresiv dins,re gle)n' s,re r'd'cina %e%/rului la ,acien$ul .n or$os$a$is%" To$oda$'9 .n clinos$a$is% sau asu,ra %e%/rului ridica$ ciora,i; elas$ici sun$ as$&el &a/rica#i .nc7$ s' nu e+erci$e o ,resiune se%ni&ica$iv'9 .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic sun$ necesari ciora,i elas$ici care s' e+erci$e o ,resiune %are .n or$os$a$is% ,en$ru a ,reveni cre:$erea %arca$' a volu%ului %e%/rului ,rin ,resiunea venoas' i%,or$an$'" De)avan$a;ul =,re)en$a$ %ai sus> cons$' .n co%,resiunea circula#iei cola$erale su,er&iciale" FO6ME DE <6EMENTA6E A MIXLOACELO6 DE CONTENIE Ciora,ii elas$ici au &os$ in$rodu:i de C. Eobst .n !405 :i re,re)in$' %'sura =gold s$andard> $era,iei conserva$oare a insu&icien#ei venoase cronice din /oala varicoas' ,ri%ar'" Es$e o %e$od' si%,l'9 e&icien$' :i ie&$in' .n $ra$a%en$ul ulcerelor venoase de aceas$' e$iologie" Ciora,ii $re/uie ,ur$a#i $oa$a via#' :i $o$ $i%,ul c7$ /olnavul nu s$' .n ,a$" Se reco%and' ca ,acien$ul s' ai/' de la .nce,u$ dou' ,erechi ,en$ru a ,u$ea &i s,'la#i )ilnic :i se vor .nlocui la *81 luni9 ,en$ru a se ,u$ea %en#ine acela:i grad de co%,resiune e+$ern'" Cizma ,nna a &os$ in$odus' .n ,rac$ic' de dera%$ologul ger%an <aul Unna .n !341" Ci)%a Unna es$e i%,regna$' cu ,as$a Do%e care con#ine calamin, oxid de zinc, glicerina, sorbitol, gelatin i silicat de magneziu i aluminiu" <as$a .%/i/' &esele de $i&on care se a,lic' la /olnavi9 iar /anda;ul devine rigid du,' a,licare" Me$oda reali)ea)' :i co%,resiune e+$ern' :i $ra$a%en$ local" Al$e &or%e de co%,resiune e+$ern' sun$? &a:' elas$ic' 9 Circ8Aid =un dis,o)i$iv elas$ic u:or de a,lica$9 ga$a con&ec#iona$ :i co%erciali)a$>9 dis,o)i$ive de co%,resiune e+$ern' ,neu%a$ic'" 6eali)area co%,resiunii elas$ice cu &a:'" Se .nce,e cu o /and' elas$ic' de l'#i%e %edie cu care se /anda;ea)' ,iciorul =#inu$ .n echer> ,7n' deasu,ra gle)nei =a>9 .n con$inuare9 ,en$ru /anda;area ga%/ei9 se &olose:$e o al$' &a#' elas$ic'9 %ai ia$' =/>" Co%,resiunea reali)a$' es$e regresiv'" Ea es$e %a+i%' la nivelul ,iciorului :i gle)nei :i din ce .n ce %ai sla/' ,7n' su/ genunchi" Fiecare din$re %e$odele %en#iona$e au avan$a;e :i de)avan$a;e" -)$A#IA "A$'AC/L/%IC4 Medica%en$ele care se ad%inis$rea)' sis$e%ic .n $ra$a%en$ul a&ec#iunilor venoase se .%,ar$ .n $rei ca$egorii? cele care se adresea)' unui ,resu,us de&ec$ nu$ri#ional =care ar de$er%ina insu&icien#a venoas' cronic'>9 agen#i care .%/un'$'#esc &il$rarea ca,ilar' :i %edica%en$e care .ncearc' s' reduc' ac$ivarea leucoci$elor" Fincul" Unii cerce$'$ori au o/serva$ c' /olnavii cu insu&icien#' venoas' cronic' :i ulcer $ro&ic ,o$ avea niveluri sc')u$e ale s'rurilor de )inc" Deoarece )incul es$e i%,or$an$ .n ,roducerea colagenului9 s8a ,resu,us c' nor%ali)area valorilor ar a;u$a la vindecarea ulcerelor" O serie de s$udii au ar'$a$ &ie c' )incul ad%inis$ra$ oral nu are o oarecare e&icien#' dec7$ .n ca)urile .n care nivelul )incului era sc')u$ .nain$ea $ra$a%en$ului9 &ie c' el nu are nici o e&icien#'" Agen&ii fibrinolitici" U$ili)area lor se /a)ea)' ,e E$eoria s$ra$ului =cu&&> de &i/rin'F e%is' de Burnard :i cola/ora$orii" Au$orii consider' c' s$ra$urile de &i/rin' ,erica,ilar' su/cu$ana$e din )ona %aleolar' .%,iedic' di&u)iunea adecva$' a su/s$an#elor nu$ri$ive :i a o+igenului .n #esu$urile .ncon;ur'$oare9
de$er%in7nd hi,o+ia cronic'9 %alnu$ri#ia :i $endin#a la ulcera#ii" 1efibrotidul es$e un agen$ &i/rinoli$ic nou9 care cre:$e ac$ivi$a$ea &i/rinoli$ic' endogen'9 ini#iind ,roducerea unui ac$iva$or celular endo$elial al ,las%inogenului" 6e)ul$a$ele $ra$a%en$ului &i/rinoli$ic .n insu&icien#a venoas' cronic' au &os$ de)a%'gi$oare" 'edicamente flebotrofice" Se consider' c' reduc ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar' :i a%eliorea)' si%,$o%ele :i ede%ele de la %e%/rele in&erioare la /olnavii cu insu&icien#' venoas' cronic'" Mai cunoscu$e sun$ hidro+iru$o)idele9 clas' de droguri &lavanoide deriva$e din ,lan$e :i vi$a%ina < =6u$o)id9 enoru$on9 Tro+eru$in e$c">" Lidro+iru$o)idele ar sc'dea ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar' =de%ons$ra$' .n ca)ul in;uriei $er%ice>" Ele ,roduc o a%eliorare si%,$o%a$ic' %inor' la ,acien#ii la care nu e+is$' .nc' ulcer venos :i9 ,osi/il9 de$er%in' o sc'dere %arginal' a di%ensiunii ede%ului" Do/esila$ul de calciu de$er%in' reducerea ede%ului ,rin s$i%ularea circula#iei li%&a$ice :i s$i%ularea ,ro$eoli)ei de,enden$e de %acro&age" Bene&iciul clinic nu es$e %a;or :i es$e %a+i% la &e%ei cu %ani&es$'ri %odera$e de insu&icien#' venoas' cronic'" Cea %ai recen$' $eorie ,rivind ,a$ogenia insu&icien#ei venoase cronice :i a ulcerului $ro&ic consider' c' leucoci$ele sun$ E,rinse .n ca,can'F .n %icrocircula#ia cu$ana$'9 duc7nd la conges$ie :i $ro%/o)' %icrovascular'" .n ,lus9 aces$e leucociW$e %igrea)' .n in$ers$i#iu :i eli/erea)' en)i%e li)o)o%ale necro)an$e :i radicali li/eri de o+igen care ar duce la dis$ruc#ie $isular'" Aescina s$a/ili)ea)' %e%/rana li)o)o%al' :i scade sin$e)a unor en)i%e i%,lica$e .n degradarea glico)a%inoglicanilor" Medica%en$ul ar cre:$e re)is$en#a :i ar di%inua ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar'" Oligo%erii ,ro8cianidolici =Endo$helon> ,ro$e;ea)' ,ro$einele &i/rilare de degradarea en)i%a$ic'" Cresc re)is$en#a ,ere$elui vascular :i scad ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar'" Agen&i 6emoreologici" <en$o+i&ilinul es$e un agen$ he%oreologic cunoscu$" Are e&ec$ de cre:$ere a de&or%a/ili$'#ii he%a$iilor9 ceea ce .%/un'$'#e:$e &lu+ul .n %icrocircula#ie" De ase%enea9 reduce ade)ivi$a$ea leucoci$elor9 inhi/' ac$ivarea neu$ro&ilelor %edia$' de ci$oHine :i reduce eli/erarea de radicali li/eri ,rodus' .n $i%,ul degranul'rii neu$ro&ilelor" <en$o+i&ilinul es$e u$il ca ad;uvan$ .n $ra$a%en$ul ulcerelor venoase =cre:$e ra$a de vindecare> :i a%eliorea)' si%,$o%a$ologia clinic'" Aspirina .n do)' de (558-55 %gI)i de$er%in' :i ea o cre:$ere a ra$ei de vindecare a ulcerelor venoase ,rin$r8un %ecanis% necunoscu$" #rostaglandinele" <ros$aglandina E=<DE!> are e&ec$e %ul$i,le9 care $eore$ic ar in&luen#a &avora/il %icrocircula#ia9 &iind as$&el u$il' .n $ra$a%e$ul ulcera#iilor venoase" Aces$e e&ec$e sun$ re,re)en$a$e .n ,rinci,al de reducerea ac$iv'rii leucoci$elor9 inhi/area agreg'rii ,lache$are :i inhi/area vasodila$a#iei vaselor %ici" Es$e din ,'ca$e ra,id degrada$' .n #esu$uri" Se &olose:$e un deriva$ al s'u =Ilo,ros$> care are un $i%, de .n;u%'$'#ire ceva %ai lung" Cre:$e ra$a de vindecare a ulcerelor venoase :i a%eliorea)' si%,$o%a$ologia" E&ec$ele secundare sun$ %ini%e" Mul#i agen#i &ar%acologici au &os$ u$ili)a#i local .n $ra$a%e$ul ulcerelor venoase9 inclu)7nd an$i/io$ice $o,ice9 ,udre sica$ive9 agen#i en)i%a$ici9 ,ansa%en$e oclu)ive9 %edica%en$e care .nde,'r$ea)' radicalii li/eri :i &ac$ori de cre:$ere recen$ desco,eri#i" A,licarea $o,ic' de an$i/io$ice nu ,are a ;uca vreun rol .n $ra$a%en$ul ulcerelor venoase9 .n $i%, ce solu#iile an$ise,$ice =/e$adina9 acidul ace$ic9 a,a o+igena$'9 hi,oclori$ul de sodiu e$c"> au un e&ec$ ci$o$o+ic cer$ asu,ra &i/ro/la:$ilor9 deci nu se reco%and' u$ili)area lor" E+is$' o ,ul/ere cu con#inu$ crescu$ de iod =lodosor/ P Cade+o%er iodine> care a,lica$' la nivelul ulcerului venos de$er%in' adsor/#ia secre#iilor :i eli/erarea de iod cu e&ec$ /ac$ericid" Se ,are c' lodosor/8ul ar avea un e&ec$ /ene&ic .n ceea ce ,rive:$e ra$a de vindecare a ulcerelor venoase" Getanserina =un an$agonis$ sero$oninic> cre:$e ,roduc#ia de colagen ,rin s$i%ularea &i/ro/la:$ilor" .n co%/ina#ie cu con$en#ia e+$ern' are un e&ec$ /ene&ic cu ,rivire la ,ro%ovarea vindec'rii ulcerelor venoase" <rogresele .n do%eniul /io$ehnologiei au ,er%is ,roduc#ia de su/s$i$uen#i de ,iele u%an'" Folosirea aces$ora are ca sco, ,ro%ovarea vindec'rii ,l'gilor deschise9 deci :i a ulcerelor venoase" Su/s$i$uen#ii de ,iele u%an' sun$ varia#i9 de co%,le+i$a$e di&eri$'9 %erg7nd de la ,rodu:i acelulari si%,li la echivalen#i /is$ra$i&ica#i de ,iele u%an' o/#inu#i ,rin /ioinginerie =con#in e,ider% :i der% alogenice via/ile>" Mecanis%ul ,rin care aces$e ,roduse s$i%ulea)' vindecarea ulcerelor venoase nu es$e cunoscu$" Es$e ,osi/il ca su/s$i$uen#ii de ,iele vii s' &unc#ione)e ca vehicul ,en$ru di&eri#i &ac$ori de cre:$ere :i ci$oHine cu rol .n vindecare"
T6ATAMENTUL CLI6U6DICAL UN INSUFICIENA ENOAS C6ONIC
SELECIONA6EA BOLNA ILO6 CANDIDAI LA INTE6 ENIE CLI6U6DICAL In$erven#ia chirurgical' ,en$ru re)olvarea insu&icien#ei venoase cronice in$r' .n discu#ie .n ,rinci,iu a$unci c7nd a&ec#iunea venoas' de$er%in' inca,aci$a$ea individului de a8:i des&':ura nor%al ac$ivi$a$ea" La /olnavii cu a&ec$area venelor sa&ene :iIsau a ,er&oran$elor se o/#ine o .%/un'$'#ire clinic' ,rin stripping!ul safenei =Es%ulgereaF sa&enei ,e $oa$' lungi%ea sa> :iIsau liga$ura ,er&oran$elor insu&icien$e" Aces$ gru, re,re)in$' o ,ar$e a ,acien#ilor chirurgicali" Ace:$ia nu necesi$'9 de o/icei9 &le/ogra&ie .nain$e de o,era#ie" Tra$a%en$ul varicelor ,ri%are va &i ,re)en$a$ .n ca,i$olul dedica$ aces$ora" La cei care au :i inco%,e$en#a venelor ,ro&unde $ra$a%en$ul inco%,e$en#ei din sis$e%ul sa&en :i al co%unican$elor a&ec$a$e es$e uneori u$il9 dar ,ersis$en$a re&lu+ului venos ,ro&und li%i$ea)' cali$a$ea re)ul$a$elor :i es$e surs' de recidiv'" In aces$e ca)uri se reco%and' solu#ionarea .n acela:i $i%, :i a su&erin#ei venelor ,ro&unde" <ro/le%a %a;or' de diagnos$ic es$e de$er%inarea $i,ului de le)iune? o/s$ruc#ie9 re&lu+ sau ,re)en#a a%/elor la acela:i ,acien$" Tra$a%en$ul ales de,inde :i de v7rs$a :i $i,ul de via#' al /olnavului? $7n'r9 ac$iv sau v7rs$nic9 seden$ar" T6ATAMENTUL CLI6U6DICAL AL INSUFICIENEI AL ULA6E <6OFUNDE Insu&icien#a venoas' cronic' es$e cel %ai &recven$ ur%area sindro%ului ,os$$ro%/o$ic9 dar %ai ,oa$e &i ,ri%ar' :i congeni$al'" Cau)ele congeni$ale cu,rind a,la)ia valvular'9 dis,la)ia valvular' =re,re)en$a$' de ,re)en#a unor conduc$e venoase care :un$ea)' valve venoase> :i o serie de al$e %al&or%a#ii valvulare care ,redis,un la re&lu+ valvular" Dis,la)iile valvulare sun$ %ai &recven$e dec7$ %al&or%a#iile valvulare" 6e&lu+ul valvular ,ri%ar nu es$e o en$i$a$e rar'" El ,oa$e &i res,onsa/il de ,7n' la *5@ din ca)urile de insu&icien#' venoas' cronic'9 .n aces$ ca)9 cus,ele valvulare au o $e+$ur' nor%al' dar sun$ e+cesiv de %ari :i ,re)in$' $endin#' la eversiune" Aces$e %odi&ic'ri valvulare nu sun$ de$er%ina$e de $ro%/o)a venoas' ,ro&und'9 dar ele ,o$ ,redis,une la a,ari#ia aces$eia da$ori$' s$a)ei genera$e de re&lu+" A:a se e+,lic'9 ,ro/a/il9 e+is$en#a ,acien#ilor cu re&lu+ ,ri%ar la nivelul coa,sei :i $ro%/o)a venoas' ,ro&und' la nivelul ga%/ei" Tro%/o)a venoas' ,ro&und' re,re)in$' e$iologia do%inan$' a insu&icien#ei venoase cronice9 res,onsa/il' de ,es$e 25@ din ca)uri" Tro%/o)a venoas' ,ro&und' ,oa$e al$era co%,le$ s$ruc$ura valvular' =,rin organi)area :i recanali)area $ro%/ului> sau ,oa$e a&ec$a %ai ,u#in valvele venoase =.ngro:area9 &i/ro)area :i scur$area9 ,er&ora#ia sau ali,irea P una de al$a sau de ,ere$ele venos P a cus8 ,elor>9 de$er%in7nd .ns' insu&icien#a aces$ora" Cola$eralele venoase care se de)vol$' .n %e%/rul ,os$$ro%/o$ic sun$ o surs' i%,or$an$' de re&lu+ venos" As$&el9 conduc$e venoase i%,or$an$e ce leag' vena &e%ural' ,ro&und' :i venele ,o,li$ee a,ar rela$iv ra,id du,' a,ari#ia $ro%/o)ei .n vena &e%ural' su,er&icial' :i ,ersis$' chiar :i du,' recanali)area co%,le$' a $ro%/ului" ena &e%ural' ,ro&und' ,oa$e su&eri o dila$are co%,ensa$orie =cunoscu$' ca $rans&or%are a+ial'> ce s$' la /a)a a,ari#iei inco%,e$en#ei valvelor venoase la aces$ nivel" I+1ICA.IIL) C2I$,$%ICAL) In$erven#ia chirurgical' $re/uie lua$' .n discu#ie a$unci c7nd $ra$a%en$ul conserva$or nu reu:e:$e s' .nl'$ure si%,$o%a$ologia de$er%ina$' de s$a)a venoas' :i a$unci c7nd a,ar co%,lica#ii ale s$a)ei venoase cronice =celuli$a recuren$'9 $ro%/o)a venoas' ,ro&und' recuren$' e$c">" O serie de &ac$ori ,o$ re,re)en$a indica#ii rela$ive" Din$re ace:$ia sun$ de %en#iona$ v7rs$a $7n'r' :i dorin#a de recu,erare ra,id' ,en$ru reluarea unei vie#i ac$ive :i inca,aci$a$ea de a a,lica %'surile de $ra$a%en$ conserva$or" Inca,aci$a$ea de a a,lica %'surile de $ra$a%en$ conserva$or =inclusiv ,acien#ii v7rs$nici9 i)ola#i9 care nu au resurse sociale :iIsau %a$eriale> include :i li,sa de co%,lian#' la ,ur$area dis,o)i$ivelor de con$en#ie =.n s,ecial a ciora,ilor elas$ici> da$ori$' cli%ei calde9 agrav'rii si%,$o%a$ologiei sau %odi&ic'rilor cu$ana$e e+is$en$e =der%a$i$e de con$ac$ e$c">" Unii ,acien#i nu ,o$ reali)a $era,ia ,o)i#ional' da$ori$' unor %odi&ic'ri ar$iculare" Tra$a%en$ul chirurgical ,oa$e o&eri o a%eliorare si%,$o%a$ic' se%ni&ica$iv' ,e $er%en lung la anu%i#i ,acien#i a$en$ selec#iona#i9 .n ,rinci,iu9 $ra$a%en$ul chirurgical es$e re)erva$ ,acien#ilor .ncadra#i cel ,u#in .n clasa - clinic' :i care nu r's,und la $ra$a%en$ul conserva$or" La ,acien#ii care se ,re)in$' Fcu $u%e&ierea dureroas' a %e%/rului in&erior sau doar cu durere .n ciuda $ra$a%en$ului conserva$or9 $ra$a%en$ul chirurgical ,oa$e &i lua$ .n discu#ie doar .n ca)ul de%ons$r'rii e+is$en#ei unui re&lu+ venos
%asiv" <rin chirurgia venoas' recons$ruc$iv' se ,oa$e o/#ine adesea o a%eliorare i%,or$an$' a ede%ului %e%/rului9 dar re)olu#ia co%,le$' es$e rar'" De aceea9 ede%ul i)ola$ =nedureros9 &'r' %odi&ic'ri cu$ana$e> re,re)in$' o con$raindica#ie rela$iv' a $ra$a%en$ului chirurgical"
C2I$,$%IA VALV,LA$A $)C/+0-$,C-IVA

6e)ul$a$e &oar$e /une se o/#in .n ca)ul recons$ruc#iei unei singure valve .n insu&icien#a venoasa ,ri%ar'" Da$ &iind &a,$ul c' %a;ori$a$ea e:ecurilor .n aces$e ca)uri se da$orea)' unui re&lu+ re)idual la nivelul valvei re,ara$e es$e indica$' re,ararea ,e c7$ ,osi/il a cel ,u#in dou' valve =de o/icei a ul$i%elor dou' valve ale venei &e%urale su,er&iciale>" In ca)ul insu&icien#ei venoase din sindro%ul ,os$$ro%/o$ic es$e ro%anda$' recons$ruc#ia %ai %ul$or valve si$ua$e la di&eri$e niveluri9 da$' &iind ,re)en#a re&lu+ului ,rin conduc$e venoase cola$erale" In $i%,ul ,rocedeelor de recons$ruc#ie valvular' venoas' ,acien$ul es$e he,arina$" Do)a de he,arin' ad%inis$ra$' es$e %ai %ic' =(555 U"l"> .n ca)ul .n care cla%,area venoas' es$e de scur$' dura$' =$ehnica $ransco%isural'9 s,re e+e%,lu> :i %ai %are =!5 555 U"l"> .n ca)ul .n care sun$ necesare cla%,area de %ai lung' dura$' a venei :iIsau sec#ionarea ,ere$elui aces$eia =recons$ruc#ia in$ern' P a se vedea %ai ;os>" <ri%ul $i%, al unei in$erven#ii de recons$ruc#ie valvular' cons$' .n iden$i&icarea :i e+,unerea valvei sau a valvelor ce ur%ea)' a &i a/orda$e" <ri%ele valve de ,e $raiec$ul venei &e%urale su,er&iciale sun$ desco,eri$e ,rin$r8o inci)ie o/lic' la nivelul inghinei" <rin aceea:i inci)ie ,oa$e &i i)ola$' :i ,or#iunea $er%inal' a venei &e%urale ,ro&unde =,e o lungi%e de 083 c%>" ena $re/uie eli/era$' ,e o ,or#iune de (8* c% ,ro+i%al :i dis$al de s$a#ia venoas'9 ,or#iune la nivelul c'reia se liga$urea)' $oa$e cola$eralele ,en$ru a &ace ,osi/il' $es$area con$inen$ei valvei" Even$ualele conduc$e cola$erale care :un$ea)' valva venoas' vor &i iden$i&ica$e :i liga$ura$e" Co%,e$en#a valvelor venoase se cerce$ea)' ,rin E%ulgereaF venei :i cerce$area u%,lerii re$rograde" Es$e ,osi/il ca %ani,ularea venei :i venocons$ric#ia consecu$iv' s' &i $rans&or%a$ valva din inco%,e$en$' .n co%,e$en$'9 .n aceas$' si$ua#ie vena va &i E.%/r'ca$'F .n$r8un %an:on ,ro$e$ic care s' .%,iedice dis$ensia ul$erioar'9 aceas$a &iind singura $ehnic' necesar'" In ca)ul .n care valva venoas' ,re)in$' .nc' re&lu+ se va $rece la eviden#ierea inser#iei sale ,e ,ere$ele venos ,rin disec#ia adven$icei venoase" Aces$ ,as es$e esen#ial .n $ehnicile de recons$ruc#ie valvular' venoas'" Dac' aces$e inser#ii nu ,o$ &i eviden#ia$e .nsea%n' c' valva a &os$ co%,le$ dis$rus' de ,rocesul $ro%/o$ic9 iar ,rocedeul ce va &i u$ili)a$ es$e re,re)en$a$ de $rans,o)i#ia unui seg%en$ de ven' a+ilar'" Dac' inser#ia cus,elor valvulare venoase ,oa$e &i iden$i&ica$'9 ea va re,re)en$a re,erul ,en$ru veno$o%ie =.n ca)ul recons$ruc#iei vaivulare in$erne P endolu%inale> sau ,en$ru di&eri$ele $ehnici de ,las$ie e+$ern' =e+olu%inal'> sau $ransco%isural'" ena &e%ural' su,er&icial' ,oa$e &i desco,eri$' :i .n regiunea %i;locie a coa,sei .n canalul su/sar$orial =$rec7nd %edial de aces$ %u:chi> sau .n canalul adduc$orilor" De ase%enea9 ,oa$e &i a/orda$ $runchiul $i/io8,o,li$eu dins,re %edial9 sec#ion7nd ca,ul %edial al gas$rocne%ianului la nivelul inser#iei aces$uia" Aceas$' din ur%' %anevr' es$e u$il' %ai ales a$unci c7nd con$rac#ia gas$rocne%ienilor de$er%in' co%,resia venei ,o,li$ee :i re&lu+ la aces$ nivel =eviden#ia/il' ,rin echogra&ie Du,le+>" De)vol$area %i;loacelor de e+,lorare .n sco,ul unui diagnos$ic corec$ :i u$ili)area an$icoagulan$elor au ,er%is chirurgiei venoase s' devin' %ai sigur' :i %ai e&icien$'" U$ili)area chirurgiei recons$ruc$ive ,en$ru insu&icien#a venoas' cronic' la nivelul %e%/relor in&erioare a .nce,u$ .n !405" S,re deose/ire de $ra$a%en$ul %edical care es$e si%ilar ,en$ru $oa$e &or%ele de insu&icien#' venoas' cronic'9 $ra$a%en$ul chirurgical necesi$' un diagnos$ic corec$ ,en$ru a e&ec$ua o,era#ia s,eci&ic' .n &unc#ie de si$ua#ie" Clasi&icarea &i)io,a$ologic' a insu&icien#ei venoase cronice iden$i&ic' e$io8,a$ogenia :i si$uarea &ac$orului cau)a$or .n in$eriorul sau e+$eriorul venei9 .n $i%, ce clasi&icarea ana$o%ic' s$a/ile:$e care es$e seg%en$ul venos a&ec$a$" <en$ru alegerea o,era#iei cores,un)'$oare es$e necesar s' a,recie% dac' es$e vor/a de o/s$ruc#ie9 care necesi$' /G8,ass9 sau de re&lu+9 si$ua#ie .n care $re/uie e&ec$ua$' recons$ruc#ia valvular'" La /olnavii cu a&ec#iuni venoase care ur%ea)' s' &ie su,u:i unei in$erven#ii chirurgicale ana%ne)'9
e+a%enul clinic :i inves$iga#iile ,araclinice $re/uie s' &ie %ai de$aila$e dec7$ la cei care vor &i $ra$a#i e+clusiv %edical"
#$/C)1)) C2I$,$%ICAL) $)C/+0-$,C-IV) AL) ,+/$ 0)%')+-) V)+/A0)

<rocedeele chirurgicale recons$ruc$ive se adresea)' seg%en$elor venoase la care inves$iga#iile ,reo,era$orii au eviden#ia$ re&lu+" Ul$i%a valv' =cea %ai ,ro+i%al'> a venei &e%urale su,er&iciale es$e &recven$ a/orda$' .n aces$ sco," Tehnicile de valvulo,las$ie e+$ern' :i $ransco%isurale evi$' deschiderea venei" <rin aces$e dou' %e$ode se o/#ine o $ensionare a cus,elor venoase .n ,lus &a#' de o /un' coa,$are" Es$e ,osi/il ca aceas$' $ensionare a cus,elor s' s$ea la /a)a re)ul$a$elor %ai /une ale $ehnicii e+$erne :i $ransco%isurale .n co%,ara#ie cu $ehnica in$ern' ra,or$a$e de unele s$udii" O ,reci)ie su,erioar' a $ehnicii $ransco%isurale ,oa$e &i o/#inu$' dac' $recerea &irului de su$ur' ,rin cus,e se &ace su/ con$rol angiosco,ic" Irigarea cu a;u$orul angioscopului a lu%enului venos du,' $er%inarea ,rocedurii ,er%i$e con$rolul e&icien$ al co%,e$en#ei valvei recons$rui$e" -e6nica manonului protetic es$e &olosi$' a$unci c7nd valva venoas' inco%,e$en$' redevine co%,e$en$' .n ur%a venocons$ric#iei ,roduse ca ur%are a %ani,ul'rii chirurgicale a venei" Un %an:on din Dacron sau <TFE =,oli$e$ra8&luoroe$ilen'> es$e croi$ ,e di%ensiunea venei la care valva a deveni$ co%,e$en$'" Man:onul ,ro$e$ic &unc#ionea)' ca un su,or$ e+$ern ce nu va %ai ,er%i$e venei s' se dila$e9 %en#in7nd valva co%,e$en$'" Tehnica es$e ra,id'9 nu i%,lic' veno$o%ia :i ,oa$e &i e&ec$ua$'9 de ase%enea9 :i la vene de cali/ru %ic" <rin aceas$' %e$od' sun$ $ra$a$e nu%ai valvele care devin co%,e$en$e ca ur%are a venocons$ric#iei" Un e+ces su/ &or%a unei cons$ric#ii e+agera$e a venei .n $en$a$iv"a de a reali)a co%,e$en#a unei valve ,oa$e de$er%ina o o/s$ruc#ie venoas' ia$rogen'" Trans&erul unui seg%en$ de ven' a+ilar' es$e $ehnica &olosi$' a$unci c7nd nici una din $ehnicile ,receden$e nu %ai ,oa$e &i a,lica$' " Seg%en$ul valvula$ de ven' a+ilar' es$e su$ura$ cu &ire se,ara$e =,en$ru a ,er%i$e o /un' e+,ansiune a liniei de su$ur' c7nd ,acien$ul se ridic' .n ,icioare> .n locul unui seg%en$ de ven' &e%ural' su,er&icial' e+ci)a$ =sau .n locul unui al$ seg%en$ venos>" <en$ru a ,reveni dila$area $ardiv'9 seg%en$ul de ven' a+ilar' es$e .nveli$ .n$r8un %an:on ,ro$e$ic" ena a+ilar' es$e liga$ura$' :i nu necesi$' re,arare" Es$e de %en#iona$ c' a,roa,e ;u%'$a$e din$re valvele venei a+ilare sun$ insu&icien$e in si$u" De o/icei9 ,oa$e &i iden$i&ica$' o valv' co%,e$en$'" C7nd aces$ lucru nu es$e ,osi/il se ,oa$e recurge la o $ehnic' de recons$ruc#ie =de o/icei9 vaivulo,las$ia $ransco%isural'>" Trans,o)i#ia unui seg%en$ de ven' a+ilar' es$e %ai di&icil' :i %ai co%,le+' dec7$ $ehnicile de recons$ruc#ie a valvei" In conclu)ie9 a$unci c7nd se are .n vedere re,ararea unei singure valve ,en$ru insu&icien#' ,ri%ar'9 vaivulo,las$ia in$ern' =deschis'> es$e %e$oda de ales" Man:onarea seg%en$ului venos es$e ur%a$' :i ea de re)ul$a$e /une" Tehnica in$ern' =deschis'> nu ,oa$e &i a,lica$' .ns' la nivelul venelor %ici :i a$unci c7nd se are .n vedere recons$ruc#ia %ul$i,l'9 .n aces$e ca)uri es$e de ,re&era$ ,ro/a/il $ehnica $ransco%isural'" Trans,o)i#ia de seg%en$ de ven' a+ilar' se e&ec$uea)' a$unci c7nd dis$ruc#ia avansa$' a valvei nu ,er%i$e nici un &el de recons$ruc#ie local'" 0afenectomia prin stripping :i ligatura perforantelor inco%,e$en$e ,o$ &i e&ec$ua$e uneori ca ,rocedee asocia$e o,era#iilor de recons$ruc#ie valvular' venoas'" Clasic9 .n sindro%ul ,os$$ro%/o$ic venele din sis$e%ul su,er&icial &unc#ionea)' ca circula#ie venoas' cola$eral'9 .n reali$a$e9 aces$e c'i cola$erale sun$ de %ul$e ori dila$a$e si ,re)in$' re&lu+ i%,or$an$9 .n %o%en$ul ac$ual " In$erdic$ia de a .nde,'r$a o sa&en' dila$a$' :i cu valve inco%,e$en$e .n sindro%ul ,os$$ro%/o$ic nu se %en#ine9 la &el ca si liga$ura unor ,er&oran$e ce ,re)in$' re&lu+ %asiv9 .n aces$e si$ua#ii sa&enec$o%ia :i liga$ura aces$or ,er&oran$e de$er%in' reducerea refluxului venos &'r' a co%,ro%i$e .n$oarcerea venoas'" O al$' %e$od' ad;uvan$' es$e .n$reru,erea cone+iunii din$re vena poplitee i vena femural profund"
Aceas$a &unc#ionea)' ca o cale cola$eral' i%,or$an$'9 &iind $o$oda$' o surs' se%ni&ica$iv' de re&lu+ venos" In$reru,erea aces$ei c'i nu $re/uie e&ec$ua$' dec7$ .n ca)urile .n care vena &e%ural' su,er&icial' es$e recanali)a$' sa$is&'c'$or =al$%in$eri apare obstruc&ia venoas iatrogen>" Uneori9 .n ca)ul .n care vena &e%ural' ,ro&und' es$e $rans&or%a$' a+ial9 iar vena &e%ural' su,er&icial' es$e al$era$' sever de ,rocesul ,os$$ro%/o$ic9 liga$ura aces$eia din ur%' re,re)in$' ,ro/a/il o varian$' %ai /un'" Le,arina ad%inis$ra$' in$rao,era$or nu es$e an$agoni)a$' du,' o,era#ie9 .n ,ri%a )i ,os$o,era$or se .nce,e ad%inis$rarea an$icoagulan$elor orale9 care se con$inu' -8*luni9 iar .n ca)ul ,acien#ilor cu risc crescu$ de $ro%/o)' venoas' $oa$' via$a" U$ili)area unor %i;loace de con$en#ie es$e necesar' .n ,erioada ,os$o,era$orie ,en$ru reducerea ede%ului" An$i/io,ro&ila+ia se u$ili)ea)' .n ,ri%ele -382( de ore ,os$o,era$or" 6e)ul$a$ele ,rocedeelor de recons$ruc#ie valvular' venoas' sun$ sa$is&'c'$oare ,e $er%en lung" Nu%'rul recuren#elor .n ,ri%ii *8- ani de la o,era#ie es$e %ic" In general9 se ,roduce vindecarea ulcerelor :i reduce %ani&es$'rile da$ora$e s$a)ei venoase" Mul#i din$re ,acien#i nu %ai necesi$' &olosirea dis,o)i$ivelor de con$en#ie =ciora,i elas$ici e$c">" 6e)ul$a$ele ,ar a &i /une :i .n ca)ul recons$ruc#iei valvelor %odi&ica$e ca ur%are a sindro%ului ,os$$ro%/o$ic"
-$A-A')+-,L C2I$,$%ICAL AL /90-$,C.I)I C$/+IC) A V)+)L/$ #$/",+1) O/s$ruc#ia es$e o cau)' %ai ,u#in &recven$' de insu&icien#' venoas' cronic' dec7$ re&lu+ul9 &iind res,onsa/il' de circa 25@ din aces$e ca)uri" Tro%/o)a venoas' ,ro&und' es$e cau)a cea %ai &recven$' de o/s$ruc#ie venoas'9 al$e cau)e %ai rare &iind re,re)en$a$e de &i/ro)a re$ro,eri$oneal'9 $u%ori =/enigne9 %aligne9%e$as$a)e>9 chis$uri9 anevris%e9 inser#ii %usculare anor%ale =s,re e+e%,lu9 co%8 ,resia venei ,o,li$ee .n$re inser#ia gas$rocne%ienilor :i ,lan:eul osos al &osei ,o,li$ee> sau /en)i &i/roaseIliga%en$e co%,resive" Co%,resiunea venei iliace s$7ngi de c'$re ar$era iliac' s$7ng' su,raiacen$' =sindromul Cockett sau MaG8Thurner> es$e o cau)' de $ro%/o)' venoas' ilio&e%ural' &recven$ $recu$' cu vederea" MaG :i Thurner au o/serva$ ,re)en#a unui ,in$ene in$ralu%inal .n vena iliac' co%un' ,ro+i%al' la (5@ din$r8o serie de -*5 de au$o,sii" E+is$'9 de ase%enea9 o serie de %al&or%a#ii congeni$ale care ,o$ de$er%ina insu&icien#' venoas' cronic'9 res,ec$iv? oclu)ia %e%/ranoas' a venei cave in&erioare su,rahe,a$ice =asocia$' cu sindro% Budd8Chiari P $ro%/o)' venelor su,rahe,a$ice P sau nu>9 a,la)ia venelor ilio&e%urale :i hi,o,la)ia aces$ora =.n$7lni$' uneori .n sindro%ul Jli,,el8TrenaunaG>" Evaluarea ,reo,era$orie $re/uie s' eviden#ie)e e$iologia :i se%ni&ica#ia &unc#ional' a o/s$ruc#iei venoase cronice :i $o$oda$' :i i%,or$an#a re&lu+ului venos even$ual asocia$" Tre/uie cunoscu$ &a,$ul c' re&lu+ul venos si$ua$ dis$al de o/s$ruc#ia venoas' con$ri/uie se%ni&ica$iv la a,ari#ia %ani&es$'rilor de insu&icien#' venoas' cronic' la un nu%'r i%,or$an$ de ,acien#i" Din$re %ani&es$'rile clinice ale o/s$ruc#iei venoase ede%ul :i %ai ales durerea locali)a$' la coa,s'9 care are carac$er e+,lo)iv :i es$e ,reci,i$a$' de e&or$ =Eclaudica&ia venoasF>9 $recerea .n re,aus9 dar %ai ales la ridicarea %e%/rului sun$ %ai s,eci&ice" Me%/rul ede%a#ia$ are o $en$' al/'s$ruie9 iar ede%ul /ila$eral se%ni&ic' o/s$ruc#ia .nal$' =ilio&e%ural' /ila$eral' sau cav'> sau ,re)en#a unei /oli sis$e%ice" Tes$ele non8inva)ive =e+a%enul Do,,ler9 ,le$is%ogra&ia9 de$er%inarea ,resiunii venoase> s$a/ilesc diagnos$icul de o/s$ruc#ie venoas' :i ,o$ de$er%ina gradul de insu&icien#' valvular' venoas'" Un gradien$ ,resional venos .n$re /ra# :i ,icior de ,es$e - %% Lg .n re,aus es$e considera$ diagnos$ic ,en$ru o/s$ruc#ia venoas'" Es$e necesar' de,is$area sau e+cluderea unei ,a$ologii ,elvine sau a/do%inale =,rin $o%ogra&ie co%,u$eri)a$'9 re)onan#' %agne$ic' nuclear' e$c">" <reo,era$or vor &i de$er%ina$e ,resiunea venoas' &e%ural' :i ,resiunea venoas' cen$ral'" Un gradien$ de ,es$e 0 %% Lg .n re,aus sau o cre:$ere de ,es$e ( ori a ,resiunii venoase &e%urale .n ur%a e+erci#iului =!5 dorsi&le+ii ale ,iciorului sau (5 de con$rac#ii i)o%e$rice ale %uscula$urii %ole$ului> cer$i&ic' e+is$en#a o/s$ruc#iei venoase" La ,acien#ii la care se ia .n considera#ie in$erven#ia chirurgical' &le/ogra&ia cu su/s$an#' de con$ras$ va &i e&ec$ua$'" Fle/ogra&ia de re)onan#' %agne$ic' nuclear' es$e o $ehnic' nou' =.nc' res$ric$iv' din ,unc$ de vedere al dis,oni/ili$'#ii :i al cos$ului> :i &oar$e ,ro%i#'$oare" Toa$e aces$e o,era#ii se e&ec$uea)' cu ,acien$ul an$icoagula$ cu he,arin'" INDICAIILE CLI6U6DICALE E:ecul $ra$a%en$ului conserva$or al o/s$ruc#iei venoase si%,$o%a$ice es$e considera$' o indica#ie ,o$en#ial' ,en$ru $ra$a%en$ul inva)iv =chirurgical sau endovascular>" Ana$o%ia le)iunilor9 vechi%ea $ro%/ului9 $i,ul co%,resiunii e+$erne9 asocierea /olii neo,la)ice %aligne :i riscul in$erven#iei chirurgicale ;oac' $oa$e un rol .n deci)ia de a o,era un ,acien$ sau nu9 res,ec$iv de a in$erveni ,rin $ehnici endovasculare"
Insu&icien#a venoas' cronic' a %e%/relor in&erioare <6OCEDEE CLI6U6DICALE BG8,ass8ul sa&eno8,o,li$eu =o,era#ia MaG8Lusni > a &os$ i%agina$ .nc' .n anii W05 de Varren :i ThaGer :i a &os$ in$rodus .n anii 25 de MaG :i Lusni" Me$oda se adresea)' ,acien#ilor care ,re)in$' oclu)ia venei &e%urale su,er&iciale :iIsau a venei ,o,li$ee ,ro+i%ale" O,era#ia clasic' cons$' .n &olosirea sa&enei de aceea:i ,ar$e =in si$u>9 care es$e sec#iona$'9 ca,'$ul ,ro+i8 %al &iind anas$o%o)a$ la vena ,o,li$ee" Se %ai ,oa$e u$ili)a un gre&on venos li/er =de la acela:i %e%/ru9 de la %e%/rul con$rala$eral sau chiar de la un %e%/ru su,erior> ,en$ru cons$ruirea unui /G8 ,ass ,o,li$eo8sa&en sau ,o,li$eo8&e%ural" O &is$ul' ar$e8rio8venoas' $e%,orar' va &i reali)a$' la nivelul gle)nei .n$re ar$era $i/ial' ,os$erioar' :i una din$re venele $i/iale ,os$erioare sau chiar vena sa&en'" .n %o%en$ul de &a#' aceas$' o,era#ie es$e e&ec$ua$' doar e+ce,#ional9W re)ul$a$ele ra,or$a$e &iind rela$iv con$radic$orii" 98!pass!ul venos antepubian" #alma a descris .n !403 ,ri%ul /G8,ass venos &e%uro8&e%ural su,ra,u/ian =cross8over> u$ili)7nd sa&en' in$erna con$rala$eral'" Aceas$a es$e diseca$'8:i ,re,ara$' =liga$ura cola$eralelor9 dis$ensia cu ser he,arina$ con#in7nd ,a,averin'> ,e o lungi%e de (08*5 c% de la cras'9 sec#iona$'9 iar ca,'$ul ,ro+i%al es$e $recu$ .nain$ea si%&i)ei ,u/iene :i anas$o%o)a$ $er%ino8 la$eral cu vena &e%ural' de ,ar$ea care ,re)in$' o/s$ruc#ie iliac' " In unele si$ua#ii .n care sa&en' nu are dia%e$ru cores,un)'$or sau circula#ia cola$eral' nu es$e su&icien$ de)vol$a$' es$e ,re&era/il' u$ili)area unei ,ro$e)e cu dia%e$rul de cel ,u#in 3 %%" O,era#ia <al%a es$e indica$' doar .n ca)ul oclu)iei locali)a$e s$ric$ la nivelul venei iliace .n condi#iile unui ,a$ venos nor%al .n a%on$e =dis$al>" 6eali)area unei &is$ule ar$erio8venoase $e%,orare a%eliorea)' re)ul$a$ele" In ca)ul .n care sa&ena nu ,oa$e &i adus' .n %od"ul descris ,oa$e &i &olosi$ un gre&on venos li/er =sa&en de aceea:i ,ar$e9 con$rala$eral sau chiar de la %e%/rul su,erior>" 6e)ul$a$ele $ehnicii <al%a ,ar a &i su,erioare celor ale $ehnicii MaG8Lusni" A%eliorarea s$'rii clinice se o/#ine la 15845@ din ca)uri9 cu ,a$en$e /une ,e $er%en lung" Cons$ruc#ia unei &is$ule ar$erio8venoase de$er%in' o ,a$en$' su,erioar'" E+is$' s$udii care indic' o ,a$en$' su,erioar' ,en$ru gre&oaneie venoase li/ere .n co%,ara#ie cu $rans,o)i#ia de sa&ena" 6e)ul$a$e /une se o/#in :i .n ur%a &olosirii ,ro$e)elor din ,oli$e$ra&luoroe$ilen' e+,anda$' =e<TFE>9 unii au$ori reco%and7nd &olosirea aces$ui $i, de conduc$ .n $oa$e ca)urile de /G8,ass &e%uro8&e%ural .ncruci:a$" BG8,ass8ul &e%uro8cav9 ilio8cav :i cavo8cav re,re)in$' $ehnici de recons$ruc#ie ana$o%ic' ce sun$ u$ili)a$e .n dou' si$ua#ii? =!> o/s$ruc#ie unila$eral'9 a$unci c7nd /G8,ass8ul .ncruci:a$ =o,era#ia <al%a> nu ,oa$e &i e&ec$ua$9 :i =(> oclu)ie iliac' /ila$eral'9 ilio8cav' sau a venei cave in&erioare" enele &e%urale sun$ e+,use ,rin$r8o inci)ie la nivelul $rigonului &e%ural9 iar vena cav' es$e a/orda$' re$ro,eri$oneal ,rin$r8o inci)ie %edian' sau su/cos$al' drea,$'" Colonul ascenden$ es$e %o/ili)a$ %edial" ena cav' in&erioar' es$e recons$rui$' cu o ,ro$e)' de !18(5 %%9 seg%en$ul ilio8cav cu o ,ro$e)' de !- %%9 iar ,en$ru seg%en$ul &e%uro8cav se u$ili)ea)' o ,ro$e)' de !58!( %%" <ro$e)ele u$ili)a$e sun$ din e<TFE" O Fis$ul' ar$erio8venoas' va &i cons$rui$' .n $oa$e ca)urile de /G8,ass &e%uro8 cav9 .n %ul$e din ca)urile de /G8,ass ilio8cav =a$unci c7nd gradien$ul ,resional i%,or$an$ de$er%in' un &lu+ $rans,ro$e$ic adecva$ nu es$e necesar' &is$ula ar$erio8venoas'> :i doar rar .n ca)urile de /G8,ass cavo8cav"
T6ATAMENTUL COM<6ESIUNII ENEI <O<LITEE Co%,resiunea venei ,o,li$ee a &os$ descris' de 6 i eh :i cola/ora$orii .n cadrul sindro%ului denu%i$ entrapment 3capcan5, sindrom care a,are ,rin acela:i %ecanis% cu co%,resiunea ar$erei ,o,li$ee" Sindro%ul es$e rar :i se $ra$ea)' ,rin su,ri%area co%,resiunii venoase9 .nde,'r$7nd %u:chiul sau &ascia care o de$er%in'" Co%,ri%area venei ,o,li$ee dis$ale de c'$re &ascia %u:chiului solear es$e denu%i$ sindromul solearului 30ervelle>" Bolnavul ,re)in$' dureri :i sen)a#ie de greu$a$e la nivelul ga%/ei" E+a%enul Du,le+ sau &le/ogra&ia ascenden$' eviden#ia)' co%,ri%area venei ,o,li$ee .n dre,$ul arcadei solearului cu dila$area venelor ga%/ei" Sec#iunea chirurgical' a arcului solear su,ri%' su&erin#a"
-$/'9/FA V)+/A0A #$/",+14
De)vol$area unui $ro%/ .n$r8o ven' ,oa$e &i considera$' o e+agerare a ,rocesului nor%al al he%os$a)ei" .n ca)ul e+is$en#ei unei le)iuni endo$eliale are loc aderarea ,lache$elor9 a%orsarea ,rocesului de coagulare :i a,ari#ia de %odi&ic'ri se%ni&ica$ive la nivelul celulelor endo$eliale adiacen$e" La nivelul unei vene ne$rau%a$i)a$e $ro%/o)a a,are ca ur%are a in$erac#iunii %ai %ul$or &ac$ori" FS(IO<ATOLODIA T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE =T <> T < ,resu,une un proces de coagulare a s7ngelui .n venele ,ro&unde ale %e%/relor la care se ,oa$e asocia o reac#ie in&la%a$orie a ,ere$elui venos" Fle/o$ro%/o)a :i $ro%/o&le/i$a sun$ &a)e evolu$ive ale aceluia:i ,roces" <unc$ul de ,lecare al $ro%/o)ei .l cons$i$uie &ie sinusurile venoase soleare9 &ie concavi$a$ea &or%a$' de ;onc#iunea unei valve venoase cu ,ere$ele venos " La aces$ nivel se ,roduce aderarea :i agregarea ,lache$ar'9 cu &or%area trombusului alb" Coagularea ul$erioar' duce la a,ari#ia c6eagului rou" Ini#ial aderen$a ,arie$al' a $ro%/usului es$e li%i$a$' la ca,ul aces$uia9 corpul i coada fiind mobile n lumen. Acesta este stadiul de flebotromboz, cu risc mare de embolizare " As$&el9 ,rocesul de organi)are a $ro%/ului .nce,e la nivelul )onei .n care aces$a es$e aderen$ la ,ere$ele venos" Aici are loc in&il$rarea cu &i/ro/la:$i9 %onoci$e :i %uguri ca,ilari =vase de neo&or%a#ie>" De ase%enea9 are loc %igrarea de celule endo$eliale care $ind s' .nveleasc' cheagul" Migrarea celulelor endo$eliale ;oac' un rol i%,or$an$ ,en$ru recanali)area ul$erioar' ,rin ,roduc#ia de ac$iva$or $isular al ,las%inogenului9 aces$e celule &iind i%,lica$e esen#ial :i .n &rag%en$area $ro%/ului" <e %'sur' ce se cons$i$uie $ro%/o)a9 s,as%ul :i cre:$erea volu%ului cheagului de$er%in' aderarea aces$uia la ,ere$e :i cons$i$uirea s$adiului de $ro%/o&le/i$a cu %ani&es$'ri clinice i%,or$an$e" <rocesul in&la%a$or are la /a)' in&il$ra$ul in&la%a$or9 ini#ial ,redo%inan$ cu neu$ro&ile9 care ul$erior =,7n' la circa 182 )ile> es$e .nlocui$ cu un in&il$ra$ preponderent monocitar" To$oda$'9 celulele in&la%a$orii ,roduc9 ,e l7ng' ci$oHine9 :i ac$iva$ori ai ,las%inogenului9 i%,lica#i9 de ase%enea9 .n &rag%en$area :i li)a $ro%/ului" O da$' cu o/li$erarea venei9 ,rocesul $ro%/o$ic se ,oa$e e+$inde la #esu$ul ,erivenos9 care se ede%a$ia)' :i .nglo/ea)' vasele li%&a$ice :i ar$eriolele din vecin'$a$e9 ,rovoc7nd uneori s,as%e ,e a+ul ar$erial ,rinci,al" Ul$erior9 $ro%/o)a" Ca o consecin#' a reac#iilor organis%ului la agresiunea $ro%/o$ic' :i su/ in&luen#a $ra$a%en$ului9 se $rece la s$adiul de re%aniere $ro%/o$ic'9 ce ,oa$e avea $rei c'i de evolu#ie? 8 o ,ri%' ,osi/ili$a$e cons$' .n %odi&icarea &i/rocon;unc$iv' care $rans&or%' a+ul venos ,ro&und in$r8un cordon fibros fr lu%en" A,are as$&el sindro%ul o/s$ruc$iv9 circula#ia de .n$oarcere &iind reali)a$' nu%ai ,rin c'ile de su,leere =circula#ie cola$eral'>B 8 a doua ,osi/ili$a$e es$e re,re)en$a$' de dis,ari#ia co%,le$a a $ro%/usuluiB valvele venoase se dis$rug :i a,are sindro%ul de avalvulare cu ins$alarea unui &lu+ sangvin re$rograd =insu&icien#' venoas' ,ro&und'>" Es$e de re#inu$ &a,$ul c' re)olu$ia T < cu recanali)are se .nso#e:$e .n$o$deauna de al$erarea .n$r8un grad %ai %ic sau %ai %are a valvelor venoase" Aceas$' ,osi/ili$a$e evolu$iv' es$e de de,ar$e cea %ai &recven$'" Modi&icarea re)idual' cea %ai &recven$' care se .n$7lne:$e la nivelul ,ere$elui venos es$e .ngrosarea su/in$i%al' &i/roelas$ic' la locul aderen#ei ,ri%are a $ro%/uluiB 8 a $reia ,osi/ili$a$e es$e re,re)en$a$' de repermeabilizarea pluricanalar" Tro%/usul es$e un o/s$acol ,ar#ial9 ca o si$a" Se &or%ea)' sinechii &ioroase care s$r'/a$ lu%enul venos .%,iedic7nd curgerea nor%al' a s7ngelui" Aceas$' %odali$a$e evolu$iv' se .n$7lne:$e la circa *8!5@ din ca)uri" O serie de %e$ode ,araclinice au &os$ &olosi$e ,en$ru es$i%area recanali)'rii venoase du,' un e,isod de $ro%/o)a venoas' ,ro&und'" Din$re aces$e %e$ode sun$ de a%in$i$ .n s,ecial ,le$is%ogra&ia :i echogra&ia Du,le+" Con&or% aces$or %e$ode9 recanali)area a+ului venos 9se ,roduce .n ,7n' la 05@ din ca)uri la 2 )ile de la e,isodul acu$ :i .n ,es$e=45@>din ca)uri la * luni" As$&el9 seg%en$ele oclu)iona$e co%,le$ au o ,revalen$' de circa -5@ la *5 de )ile care scade la circa !5@ la * luni" 6ecanali)area $ro%/ului es$e accelera$' .n ,ri%ele 1 s',$'%7ni9 .ns' ea con$inu' a,oi ,e ,arcursul %ul$or luni sau chiar ani" S$udiile e&ec$ua$e con&ir%' deci &a,$ul c' recanali)area $ro%/ului .nce,e i%edia$ du,' e,isodul acu$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'9 are in$ensi$a$e %a+i%' .n ,ri%ele * luni9 iar re)olu#ia co%,le$' a $ro%/ului es$e .n$7lni$' .n ,es$e ;u%'$a$e din ca)uri"
6ecuren#a &eno%enelor $ro%/o$ice =re$ro%/o)a> concurea)' cu &eno%enul de recanali)are .n ,erioada de du,' de)vol$area T <" 6e$ro%/o)a es$e ,u$ernic in&luen#a$' de $ra$a%en$ul adecva$ cu an$icoagulan$e" As$&el9 ea se .n$7lne:$e la circa 0@ din ,acien#ii corec$ $ra$a#i .n co%,ara#ie cu circa 05@ la ,acien#ii care nu ,ri%esc $ra$a%en$ sau ,ri%esc doar $ra$a%en$ cu do)e %ici =inadecva$e> de he,arin'" <ro,agarea ,ro+i%al' a cheagului ,oa$e a,are9 de ase%enea9 .n li,sa $ra$a%en$ului adecva$9 &iind .n$7lni$' .n aces$ ca) la circa un s&er$ din ,acien#i" E+is$' .ns' :i s$udii care indic' o inciden#' %ul$ %ai %are a aces$or eveni%en$e =re$ro%/o)a9 ,ro,agarea cheagului> chiar :i la ,acien#ii corec$ $ra$a#i" De ase%enea9 es$e in$eresan$ de a%in$i$ c' $ro%/o)' venoas' la %e%/rul con$rala$eral ,oa$e a,are .n ,7n' la 1@ din ca)uri" Inc' .n !3019 irchoT a recunoscu$ c' $ro%/o)' venoas' es$e re)ul$a$ul ac#iunii a trei factori principali 3triada Virc6oH>? s$a)a9 le)iunea endo$elial' higercoagula/ili$a$ea" Se consider' c' aceas$' $riad' creea)' cadrul care ,ro%ovea)' &or%area $ro%/usului" Tro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e9 .n general9 o co%,lica#ie sever' a ac$ului o,era$or9 a $rau%a$is%elor9 a ac$ului o/s$e$rical sau a unor varia$e a&ec#iuni %edicale" Dravi$a$ea cons$' %ai ales .n evolu#ia9 uneori le$al'9 a e%/oliei ,ul%onare consecu$ive dar :i .n %arile nea;unsuri ale sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" Le)iunea ,arie$al' =endo$elial'> se ,oa$e ,roduce .n nu%eroase even$uali$'#i =ca$e$eris% venos9 in;ec#ie in$ravenoas'9 de)echili/re %e$a/olice generale e$c">" Se acce,$' as$')i c' le)iunea endo$elial' =,arie$al'> nu es$e9 de regul'9 su&icien$' ,en$ru a de$er%ina singura a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" 6olul ,o$en#ial al le)'rii endo$eliului venos ,rin %ecanis%e /iochi%ice a &os$ eviden#ia$ a/ia .n ul$i%ii ani" Endo$eliul venos nor%al are ,ro,rie$'#i an$i$ro%/o$ice9 ,roduc7nd ,ros$aglandina I( =,ros$aciclina>9 co&ac$ori glico)a%ino8glicanici ai an$i$ro%/inei III9 $ro%/o%odulina :i ac$iva$orul $isular al ,las%inogenului =$<A>" In anu%i$e si$ua#ii .ns'9 endo$eliul venos ,oa$e c','$a ,ro,rie$'#i ,rocoagulan$e9 ,roduc7nd &ac$or $isular9 &ac$or von Ville/rand :i &i/ronec$ina" O serie de &ac$ori considera#i &ac$ori de risc ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,o$ de$er%ina %odi&icarea ,ro&ilului secre$or al endo$eliului venos9 de$er%in7nd o con&igura#ie ,rocoagulan$' a aces$uia" Un ase%enea ca) es$e re,re)en$a$ de a,ari#ia ,os$o,era$orie a le)iunilor endo$eliului venos" Da$ele e+,eri%en$ale :i s$udiile e&ec$ua$e .n ,a$ologia u%an' au ar'$a$ ca dila$a$ia venoasa in$rao,era$orie ,es$e o anu%i$' li%i$' ,oa$e de$er%ina ru,$uri ale in$i%ei la locul de con&luen#' a ra%urilor venoase %ici9 dar %ecanis%ul ,rinci,al de a,ari#ie al $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e re,re)en$a$ de %odi&icarea endo$eliului venos su/ ac#iunea unor &ac$ori solu/ili ,rodu:i la locul in$erven#iei chirurgicale :i desc'rca#i .n circula#ie" Ace:$i &ac$ori ,ar a de$er%ina s$i%ularea %u:chiului ne$ed din $unica %edie a venei9 cu inducerea secre#iei locale a unor %edia$ori8se%nal ce de$er%in' %odi&ic'ri endo$eliale" Aces$ $i, de r's,uns al %u:chiului ne$ed es$e cu a$7$ %ai in$ens cu cu c7$ v7rs$a ,acien$ului es$e %ai .nain$a$'" A,ar %odi&ic'ri %icrosco,ice la nivelul su,ra&e#ei endo$eliale9 .nso#i$e de cre:$erea ,er%ea/ili$'#ii :i de cre:$erea ade)ivi$'#ii ,lache$are" Se ,roduce9 de ase%enea9 induc#ia unei ac$ivi$'#i ,rocoagulan$e9 su,resia ac$ivi$'#ii an$icoagulan$e :i e+,resia unor %olecule ce re,re)in$' si$usuri =ligan)i> ,en$ru aderarea neu$ro&ilelor" A&lu+ul de celule in&la%a$orii es$e ca,a/il a$7$ s' ini#ie)e9 c7$ :i s' .n$re#in' :i s' a%,li&ice ,rocesul $ro%/o$ic" In$erleuHina ! =UL!> :i &ac$orul de necro)' $u%oral' =TNF> ,o$ induce de,unerea de &i/rin' la nivelul endo$eliului ,rin de,ri%area ac$ivi$'#ii an$i$ro%/o$ice a aces$uia9 dar :i ,rin s$i%ularea e+,resiei genelor res,onsa/ile de sin$e)a de su/s$an#e ,rocoagulan$e" In %o%en$ul de &a#' conce,$ul de Eleziune endotelialF enun#a$ de irchoT ca,'$' un al$ sens" Le)area direc$' =%ecanic'>9 %acrosco,ic'9 a endo$eliului es$e .nlocui$' de %odi&icarea aces$uia la nivel %olecular" Hipercoagulabilitatea. De:i conven#ional se u$ili)ea)' $er%enul de Ehi,ercoagula/ili$a$eF ar &i ,ro/a/il %ai ,o$rivi$ s' se vor/easc' de Es$are ,rocoagulan$'F" Cre:$erea ac$ivi$'#ii ,rocoagulan$e .n ,las%' include cre:$erea nu%'rului :i ade)ivi$'#ii ,lache$are9 %odi&ic'ri .n ,rocesul de coagulare :i de,ri%area ac$ivi$'#ii &i/rinoli$ice endogene" De&icien#ele de an$i$ro%/in' III9 ,ro$ein' C9 ,ro$ein' S :i ,las%inogen ca :i ,re)en#a an$icoagulan$ului lu,ic =an$icor,ii an$i&os&oli,idici> indic' s$'ri hi,ercoagulan$e ,ri%are sau secundare" An$icoagulan$ul lu,ic es$e .n$7lni$ cu &recven#' crescu$' .n ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =T <> ;uvenile a,aren$ ine+,lica/ile" De aceea9 la ace:$i ,acien#i de$er%inarea aces$or an$icor,i ar $re/ui e&ec$ua$' de ru$in'" In ,rinci,iu se ,oa$e vor/i de o s$are ,rocoagulan$' .n ca)ul .n care %ecanis%ele regla$oare inhi/i$orii
ale coagul'rii sun$ inhi/a$e sau .n ca)ul .n care o ac$ivare ,rea in$ens' a coagul'rii de,':e:$e ca,aci$a$ea aces$or %ecanis%e9 .n cli,a de &a#' e+is$' o serie de de$er%in'ri de la/ora$or care eviden#ia)' ac$ivarea $ro%/inic'" Din$re aces$ea cele %ai u$ile .n clinic' sun$? de$er%inarea &rag%en$ului F!O( genera$ ,rin clivarea ,ro$ro%/inei de c'$re &ac$orul C ac$iva$9 de$er%inarea &i/rino,e,$idului A re)ul$a$ .n ur%a $rans&or%'rii &i/rinogenului .n &i/rin' :i de$er%inarea co%,le+ului $ro%/in'Oan$i$ro%/in'9 co%,le+ ce re)ul$' ,rin legarea $ro%/inei de inhi/i$orul ,ri%ar al aces$eia" Niveluri crescu$e ale aces$or %arHeri serici sun$ .n$7lni$e .n nu%eroase si$ua#ii considera$e la risc ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =s$res chirurgical9 ad%inis$rarea de con$race,$ive orale9 neo,la)ii %aligne e$c">" Staza ,relunge:$e con$ac$ul ,lache$elor ac$iva$e :i al &ac$orilor de coagulare cu ,ere$ele venos9 ceea ce ,er%i$e &or%area $ro%/ului" Dac' aces$ con$ac$ ,relungi$ a,are .n ,re)en#a endo$eliului le)a$9 ,ro/a/ili$a$ea &or%'rii $ro%/ului cre:$e" S$a)a venoas' survine .n circu%s$an#e varia$e? de&icien#a ,o%,ei %iocardice9 a ,o%,ei %usculare ,eri&erice9 hi,ovole%ie9 liga$uri venoase9 gre&e9 su$uri sau re,ausul la ,a$ =aces$a din ur%' es$e un &ac$or esen#ial .n a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde .n ,erioada ,os$o,era$orie>" Indi&eren$ de e$iologia sa9 $ro%/o)' venoas' ,ro&und' de/u$ea)' .n )one .n care &lu+ul de s7nge es$e redus =venele sis$e%ului solear de la ga%/' :i .n vecin'$a$ea valvelor venoase P .n E/u)un'ra:eleF aces$ora si$ua$e .n$re cus,e :i ,ere$ele venos>" Mai %ul$9 o %are ,ar$e din si$ua#iile clinice care ,redis,un la a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde sun$ .nso#i$e de s$a)' venoas' =i%o/ili)are la ,a$9 insu&icien#a cardiac' e$c">" To$u:i9 o serie de da$e e+,eri%en$ale sugerea)' c' s$a)a singur' nu es$e su&icien$' ,en$ru a de$er%ina $ro%/o)'" In ,rinci,iu9 s$a)a de$er%in' %odi&ic'ri hi,o+ice .n anu%i$e )one ale endo$eliului venos9 cu% sun$ ariile din vecin'$a$ea valvelor venoase" Li,o+ia de$er%in' e+,resia de %olecule ,rocoagulan$e9 dar :i de %olecule de ade)iune ce &avori)ea)' %igrarea local' a leucoci$elor" S$a)a ,er%i$e9 de ase%enea9 acu%ularea &ac$orilor ac$iva#i ai coagul'rii :i %ai ales consu%ul inhi/i$orilor coagul'rii care au o dis,o)i#ie ,redo%inan$ ,arie$al'" De aceea9 consu%ul inhi/i$orilor coagul'rii s8ar ,roduce %ai ales .n $eri$orii unde ra,or$ul volu% con#inu$Isu,ra&a#' ,arie$al' es$e %ic9 cu% es$e ca)ul venelor %ari" In conclu)ie9 nici unul din$re cei $rei &ac$ori esen#iali ai $riadei lui irchoT nu ,are a &i su&icien$ singur ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase" S$a)a asocia$' le)iunii endo$eliale ,oa$e s' nu de$er%ine $ro%/o)' venoas' .n li,sa ,re)en#ei de &ac$ori ac$iva#i ai coagul'rii9 .n %od o/i:nui$9 ace:$i &ac$ori ac$iva#i sun$ .nde,'r$a#i ra,id din circula#ie9 dar .n condi#ii de s$a)' sis$e%ele regla$oare inhi/i$oare ale coagul'rii ,o$ &i de,':i$e9 ,er%i#7nd an$a%area cascadei coagul'rii cu a,ari#ia $ro%/ului" Tro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e9 deci9 un &eno%en %ul$i&ac$oriai9 necesi$7nd ,en$ru a,ari#ia sa convergen#a %ai %ul$or &ac$ori ,a$ologici" S,re e+e%,lu9 .n ca)ul ar$ro,las$iei de :old $ro%/o)' venoas' ,ro&und' se ,oa$e ,roduce ca ur%are a asocierii din$re le)area direc$' =%ecanic'> a venei &e%urale9 oclu)ia =$e%,orar' a> aces$eia :i ac$ivarea =de%ons$ra/il' ,rin de$er%in'ri de la/ora$or> a coagul'rii" E<IDEMIOLODIA Rl FACTO6II DE 6ISC Al T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE O serie de s$udii au iden$i&ica$ anu%i#i &ac$ori care cresc riscul de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde In ,rinci,iu9 $ro%/o)' venoas' ,ro&und' a,'ru$' .n condi#iile e+is$en#ei a cel ,u#in unui &ac$or de risc recunoscu$ es$e denu%i$' secundar, .n $i%, ce T < a,'ru$' .n a/sen#a aces$or &ac$ori de risc es$e denu%i$' primar sau idiopatic" I 0itua&ii asociate cu un risc crescut de tromboz venoas profund For%area accelera$' sau anor%al' a $ro%/ului he%os$a$ic Al$erarea in$egri$'#ii endo$eliale A$erosclero)' :i hi,ercoles$erole%ie Lo%ocis$inuria asculi$e :i ,re)en#a an$icoagulan$ului lu,ic Tul/urarea &or%'rii $ro%/ului ,lache$ar Tro%/oci$e%ia esen#ial' Le%oglo/inuria ,aro+is$ic' noc$urn' Tro%/oci$o,enia de$er%ina$' de ad%inis$rarea de he,arin' Tul/urarea &or%'rii $ro%/ului de &i/rin' Coagularea in$ravascular' dise%ina$' Ad%inis$rarea de concen$ra$e care con#in co%,le+ de ,ro$ro%/in'
II 1efecte ale mecanismelor care n mod obinuit limiteaz dimensiunile trombului S$a)a Insu&icien#a cardiac' conges$iv' I%o/ili)area ,relungi$' S$'ri de hi,erv7sco)i$a$e =,olici$e%ie9 hi,erv7sco)i$a$e seric'> De&icien#a de an$i$ro%/in' III De&icien#' de ,ro$ein' C De&icien#e .n li)a $ro%/ilor ,lache$ari Dis&i/rinogene%iile Ac$ivi$a$e sc')u$' a ac$ivi$'#ii ac$iva$orului ,las%inogenului Ac$ivi$a$e sc')u$' a ,las%inogenului III" Al$e si$ua#ii Tro%/o)' venoas' ,ro&und' .n an$eceden$e 7rs$a avansa$' Tu%ori %aligne In$erven#ii chirurgicale Trau%a$is%e Sarcina Ad%inis$rarea de an$iconce,#ionale oraleIes$rogeno$era,ia Dru,ul de s7nge =AII> Ca$e$ere venoase cen$rale O/e)i$a$ea
<revalen$a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =%'sura$' ,e s$udii necro,$ice> es$e direc$ ,ro,or#ional' cu dura$a i%o/ili)'rii la ,a$" As$&el9 dac' la ,acien#ii care au s$a$ i%o/ili)a#i la ,a$ %ai ,u#in de o s',$'%7n' ,revalen$a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e de circa !0@9 la ,acien#ii i%o/ili)a#i la ,a$ .n$re ( :i !( s',$'%7ni ,revalen$a T < a$inge valori de 35840@" Imobilizarea preoperatorie re,re)in$'9 de ase%enea9 un &ac$or de risc se%ni&ica$iv =cre:$e de dou' ori inciden#a T <>" .n ,rinci,iu9 i%o/ili)area la ,a$ se asocia)' cu %ul$e din condi#iile considera$e ca &ac$ori de risc ,en$ru a,ari#ia T <" I%o/ili)area .n sine es$e ,osi/il s' nu re,re)in$e un &ac$or de risc ,u$ernic ,en$ru a,ari#ia T <" Es$e .ns' de re#inu$ &a,$ul c' e%/olia ,ul%onar' es$e a doua cau)' de %or$ali$a$e .n gru,a de decese surveni$e .n $i%,ul $rans,or$ului" <ro/a/il c' T < a,'ru$' .n condi#iile i%o/ili)'rii ,relungi$e din $i%,ul $rans,or$ului =.n $i%,ul unor )/oruri lungi .n ,o)i#ii inco%ode e$c"> E/ene&icia)'F :i de e+is$en#a unor a&ec#iuni venoase sau a unor &ac$ori de risc ,ro$ro%/o$ici .n a&ara i%o/ili)'rii9 .n$ruc7$ nu au ,u$u$ &i de%ons$ra$e $ul/ur'ri reologice :i de coagulare la ,acien#i s'n'$o:i ,e dura$a unor as$&el de c'l'$orii" Vrsta naintat" Inciden#a T < es$e de a,ro+i%a$iv *5 de ori %ai %are la ,acien#ii .n v7rs$' de ,es$e 35 de ani .n co%,ara#ie cu ,acien#ii din decada a -8a de via#' =*58-5 de ani>" In&luen#a v7rs$ei asu,ra inciden#ei T < es$e ,ro/a/il %ul$i&ac$orial' =es$e eviden$ c' nu%'rul &ac$orilor de risc ,en$ru a,ari#ia T < cre:$e o da$' cu v7rs$a>" To$oda$' se ,are c' nu%'rul de &ac$ori necesari a &i ,re)en#i ,en$ru declan:area T < scade ,e %'sura avans'rii .n v7rs$'" Aces$ &a,$ s8ar ,u$ea da$ora unei s$'ri ,rocoagulan$e care se o/#ine ,rogresiv o da$' cu .%/'$r7nirea :i care ,oa$e &i dovedi$' ,rin ,re)en#a unor can$i$'#i crescu$e de %arHeri ai ac$iv'rii $ro%/inei .n ser" <e de al$' ,ar$e9 v7rs$a avansa$' se .nso#e:$e :i de %odi&ic'ri la nivelul venelor din sis$e%ul solear :i de o s$a)' %ai %arca$' la nivelul &undurilor de sac ale valvelor venoase" <revalen$a T < .n ,o,ula#ia de ,es$e 35 de ani es$e de a,ro+i%a$iv -@9 .n co%,ara#ie cu circa 590@ .n gru,ul de v7rs$' -580- de ani" T < .n an$eceden$e" An$eceden$ele de T < se .n$7lnesc la a,ro+i%a$iv un s&er$ din ,acien#ii care su&er' o $ro%/o)' venoas' ,ro&und' acu$'" De ase%enea9 s$udiile his$ologice ara$' c' $ro%/ii ,roas,e#i se asocia)' adesea cu $ro%/i vechi9 organi)a#i :i cu %odi&ic'ri ,arie$ale .n chiar aceea:i ven' sau .n venele .nvecina$e" La ,acien#ii cu T < recuren$' inciden#a $ul/ur'rilor ,ri%are de coagulare es$e %ai %are" I%,or$an#a rela$iv' a $ul/ur'rilor de he%odina%ic' ,rin$r8o ven' %odi&ica$'9 a le)iunilor ,arie$ale :i a $ul/ur'rilor de coagulareI&i/rinoli)' la ,acien#ii cu T < recuren$' es$e greu de s$a/ili$" Tumorile maligne" O neo,la)ie %align' ,oa$e &i diagnos$ica$' la (58*5@ din ,acien#ii care su&er' o
T <9 iar circa !0@ din$re /olile neo,la)ice %aligne se co%,lic' cu o T < .n evolu#ia lor" Cancerul de ,l'%7n :i adenocarcino%ul %ucino8secre$or cu locali)are gas$roin$es$inal' sun$ $u%orile cel %ai &recven$ asocia$e cu o $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" T < ,oa$e .ns' co%,lica evolu#ia unei varie$'#i e+$re% de %ari de $u%ori %aligne9 iar inciden#a T < la ,acien#ii cu un anu%i$ $i, de $u%or' de,inde %ul$ de ,recoci$a$ea adres'rii la %edic9 $ra$a%en$ul a,lica$ sau ,reci)ia screening8ului" A,ari#ia unui e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' idio,a$ic' ,oa$e &i %ani&es$area unei /oli %aligne ,7n' a$unci ocul$' =.n * ,7n' la (*@ din ca)uri>9 /oal' %align' ce va &i diagnos$ica$' .n cadrul evalu'rii clinice co%,le$e" La un nu%'r rela$iv i%,or$an$ de ca)uri =08!5@ din ca)urile de T < idio,a$ic'> /oala %align' va &i diagnos$ica$' a/ia .n ur%'$orii !8( ani de la a,ari#ia $ro%/o)ei venoase" 6iscul de e+is$en#' a unei /oli %aligne es$e se%ni&ica$iv %ai %are la ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' idio,a$ic' dec7$ la ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' secundar'9 .n $i%, ce riscul %a+i% de asociere a unei /oli neo,la)ice %aligne es$e .n$7lni$ .n ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde idio,a$ice recuren$e" Mecanis%ele ,rin care /olile %aligne &avori)ea)' a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde au la /a)' eli/erarea .n circula#ie de c'$re celulele $u%orale a unor &ac$ori ,rocoagulan#i9 re,re)en$a#i .n s,ecial de &ac$orul $isular :i de un ac$iva$or al &ac$orului C =o serin8,ro$ea)'>" To$oda$' celulele in&la%a$orii =%ai ales %acro&agele> din #esu$ul $u%oral ,roduc :i ele o serie de su/s$an#e ,rocoagulan$e si ,roin&la%a$orii =cu% sun$ ci$oHinele>" Circa 45@ din ,acien#ii cu o /oal' neo,la)ic' %align' ,re)in$' %odi&ic'ri ale coagul'rii =o s$are ,rocoagulan$'>" Cele %ai &recven$e %odi&ic'ri sun$ re,re)en$a$e de niveluri crescu$e ale &ac$orilor de coagulare =.n s,ecial ale &i/rinogenului dar :i ale ,rodu:ilor de degradare a &i/rinei> :i de $ro%/oci$o)'" Nivelurile serice ale inhi/i$orilor coagul'rii =an$i$ro%/ina9 ,ro$einele C :i S> ,o$ &i sc')u$e la ace:$i ,acien#i" Nivelurile serice ale &i/rino,e,$idului A la ,acien#i cu $u%ori solide sau leuce%ie sun$9 .n generai9 direc$ ,ro,or#ionale cu s$adiul /olii neo,la)ice9 evolu7nd .n ,aralel cu r's,unsul la $ra$a%en$ul an$icanceros" Aces$ &a,$ sugerea)' c' ac$ivi$a$ea $ro%/inic' :i cre:$erea $u%oral' sun$ dou' ,rocese lega$e in$i%" As$&el se e+,lic' :i rela$iva re)is$en#' la an$icoagulan$e =he,arin'> a $ro%/o)elor venoase ,ro&unde a,'ru$e .n aces$ con$e+$" Tre/uie9 de ase%enea9 a%in$i$ aici c' $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e asocia$' :i cu $ra$a%en$ul unor /oli %aligne" As$&el9 ceva %ai ,u#in de o $rei%e din in$erven#iile chirurgicale ,en$ru o /oal' %align' se co%,lic' cu o $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" De ase%enea9 unele regi%uri ci$os$a$ice ,redis,un la a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" Mecanis%ele i%,lica$e includ ci$o$o+ici$a$ea direc$' asu,ra endo$eliului9 induc#ia unei s$'ri de hi,ercoagula/ili$a$e9 de,ri%area ac$ivi$'#ii &i/rinoli$ice9 eli/erarea de &ac$ori ,rocoagulan#i ,rin li)a celulelor $u%orale :i u$ili)area de ca$e$ere venoase cen$rale ,en$ru ad%inis$rarea aces$or su/s$an#e" O serie de s$udii au ar'$a$ c' co%,lica#iile $ro%/o$ice ale $ra$a%en$ului ci$os$a$ic ar ,u$ea &i la &el de &recven$e ca :i cele in&ec#ioase9 %ul$ %ai larg cunoscu$e :i %ai ales recunoscu$e" Cre:$erea ac$ivi$'#ii $ro%/inice =releva$' de cre:$erea nivelului seric al &i/rino,e,$idului A> indus' de anu%i$e ci$os$a$ice cu ad%inis$rarea in$ravenoas' ,oa$e &i cel ,u#in ,ar#ial con$ra/alansa$' de ad%inis$rarea de he,arin'" Interveniile c irurgicale re,re)in$' o si$ua#ie cu un risc ,ar$icular de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" I%,or$an#a aces$ui risc de,inde de %ai %ul#i &ac$ori" Eviden$9 $i,ul in$erven#iei chirurgicale ;oac' un rol &unda%en$al9 iar v7rs$a ,acien$ului9 coe+is$en#a al$or &ac$ori de risc ai $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 dura$a i%o/ili)'rii ,os$o,era$orii in&luen#ea)'9 de ase%enea9 aces$ risc" 6iscul general de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e de circa (5@ .n ca)ul in$erven#iilor chirurgicale a/do%inale :i cre:$e la a,ro+i%a$iv 05815@ .n ca)ul in$erven#iilor or$o,edice %a;ore" Circa ;u%'$a$e din $ro%/ii de)vol$a#i .n venele ,ro&unde ale %e%/relor in&erioare la ,acien#ii chirurgicali se &or%ea)' .n sala de o,era#ie9 .n $i%, ce res$ul a,ar9 de o/icei9 .n ur%'$oarele *80 )ile9 dar riscul de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde ,ersis$' :i du,' e+$ernare9 .n general ,7n' la a,ro+i%a$iv 1 s',$'%7ni de la o,era#ie" Toa$e cele $rei co%,onen$e ale $riadei lui irchoT sun$ .n$7lni$e la ,acien$ul chirurgical" As$&el9 s$a)a se da$orea)' i%o/ili)'rii ,eri8 :i ,os$o,era$orii9 le)area endo$elial' se ,oa$e ,roduce direc$ =s,re e+e%,lu9 .n ca)ul in$erven#iilor or$o,edice>9 iar s$area ,rocoagulan$' =care es$e %odera$'> se carac$eri)ea)' ,rin eli/erarea de &ac$or $isular9 cre:$erea %arHerilor ac$iv'rii $ro%/inice =la scur$ $i%, du,' .nce,erea o,era#iei> :i inhi/i#ia ,rocesului de &i/rinoli)' =,rin cre:$erea nivelului inhi/i$orului ac$iva$orului ,las%inogenului P <AI9 P care se .n$7lne:$e9 .n s,ecial9 .n ,ri%a )i du,' o,era#ie9 carac$eri)7nd a:a nu%i$ul E/loca; ,os$o,era$or al &i/rinoli)eiF>" Nivelul seric al <AI9 .n$7lni$ ,os$o,era$or se corelea)' des$ul de /ine cu riscul de a,ari#ie a T < la ,acien#ii or$o,edici" Traumatismele. Tro%/o)' venoas' ,ro&und' :i $ro%/oe%/olis%ul ,ul%onar re,re)in$' o cau)' %a;or' de %or$ali$a$e :i %or/idi$a$e la ,acien#ii $rau%a$i)a#i" As$&el9 $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e .n$7lni$' la ,es$e ;u%'$a$e din ,acien#ii deceda#i ,rin $rau%a$is%e" 6iscul e+ac$ de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde la ,acien#ii $rau%a$i)a#i es$e greu de a,recia$" Unii au$ori ,lasea)' aces$ risc .n ;urul a (5@9 .n
$i%, ceWal#ii .l consider' %ul$ %ai %ic =.n ;urul a *80@>" Anu%i$e gru,uri de ,acien#i sun$ .n %od ,ar$icular e+,u:i aces$ui risc? v7rs$nicii9 ,acien#ii care au ,ri%i$ $rans&u)ii de s7nge9 ,acien#ii care sun$ su,u:i unei in$erven#ii chirurgicale9 ,acien#ii care ,re)in$' &rac$uri ale $i/iei sau &e%urului :i cei care ,re)in$' $rau%a$is%e ale coloanei ver$e/rale" Al#i &ac$ori care cresc riscul de a,ari#ie a T < la ace:$i ,acien#i sun$? dura$a de s,i$ali)are de ,es$e 2 )ile9 ,re)en#a &rac$urilor ,elvine9 ,lasarea de linii venoase &e%urale9 ,re)en#a unui $rau%a$is% venos i%,or$an$ sau ,relungirea $i%,ului ,ar#ial de $ro%/o,las$in'" Mecanis%ele i%,lica$e .n a,ari#ia T < la ,acien#ii $rau%a$i)a#i sun$ %ul$i,le? s$a)a da$ori$' i%o/ili)'rii ,relungi$e9 even$ual a ,re)en#ei ,arali)iei sau a al$or a&ec#iuni severe ce .%,iedic' %o/ili)area9 le)iunile %ecanice direc$e sau9 ,osi/il9 ,re)en#a unei s$'ri de hi,ercoagula/ili$a$e" Aceas$a din ur%' se ,oa$e da$ora de,le#iel de &ac$ori inhi/i$ori ai coagul'rii :i de co%,onen$e ale sis$e%ului &i/rinoli$ic" !odificri primare ale coagulabilitii" Modi&ic'rile ,ri%are ale s$'rii de coagulare a s7ngelui au9 .n general9 la /a)' de&icien#e %o:$eni$e gene$ic ale unor &ac$ori inhi/i$ori ai coagul'rii9 re)is$en#a la ac#iunea aces$ora sau anu%i$e de&ec$e ale ,rocesului de &i/rinoli)'" Es$e re%arca/il &a,$ul c' a,roa,e ;u%'$a$e din ,acien#ii care su&er' un e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' a unui %e%/ru in&erior ,re)in$' o %odi&icare a coagula/ili$'#ii s7ngelui .n sensul cre:$erii aces$eia" <rinci,alele sis$e%e an$icoagulan$e na$urale sun$ re,re)en$a$e de antitrombin, sistemul proteinei C i calea inhibitorilor factorului tisular" Anti-trombina inhi/' ac$ivi$a$ea &ac$orilor C9 IC9 CI :i CII ac$iva#i9 iar ac$ivi$a$ea sa es$e accen$ua$' de he,arin' :i al#i glico)a%inoglicani ase%'n'$ori ,re)en#i la nivelul su,ra&e#ei endo$eliului" Sistemul proteinei C re,re)in$' un sis$e% de con$rol ,rin &eed8/acH nega$iv al coagul'rii" Ac$ivarea aces$uia es$e declan:a$' de legarea $ro%/inei de $ro%/o%odulin' la nivelul su,ra&e#ei endo$eliului" Aceas$' legare de$er%in' ac$ivarea ,ro$einei C care degradea)' &ac$orii :i III ac$iva#i" <ro$eina S &unc#ionea)' ca un co&ac$or ,en$ru ,ro$eina C ac$iva$'" Deficiene primare ale inhibitorilor naturali ai coagulrii =an$i$ro%/in'9 ,ro$einele C :i S> se .n$7lnesc la circa 590@ din oa%eni" Se consider' c' aces$e de&icien#e au o $rans%i$ere au$o)o%al8 do%inan$'9 dar e+is$' :i ca)uri cu $rans%i$ere au$o)o%al8recesiv'" Es$e de a%in$i$ c' /olile he,a$ice9 sindro%ul ne&ro$ic9 coagularea in$ravascular' dise%ina$' :i ad%inis$rarea de L8as,aragina)' =un an$icanceros> se .nso#esc de de&icien#e =secundare> de an$i$ro%/in'9 ,ro$ein' C :i ,ro$ein' S" De&icien#a de an$i$ro%/in'9 ,ro$ein' C sau ,ro$ein' S es$e ,re)en$' la 08!5@ din e,isoadele de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" La ,acien#ii he$ero)igo#i ,ri%ul e,isod $ro%/o$ic a,are de o/icei .nain$e de -5 de ani9 circa ;u%'$a$e din e,isoadele $ro%/o$ice &iind lega$e de ,re)en#a :i a al$or &ac$ori ,redis,o)an#i =$rau%a$is%e9 in$erven#ii chirurgicale e$c">" E,isoadele $ro%/o$ice sun$ de %ul$e ori recuren$e si ,o$ avea locali)'ri neo/i:nui$e =$ro%/o)' %e)en$eric'9 cere/ral' e$c">" <acien#ii care su&er' de de&icien#' de an$i$ro%/in' vor su&eri un e,isod $ro%/o$ic .n ,ro,or#ie de !08!55@ =du,' diverse s$udii>" De&icien#a de ,ro$ein' S de$er%in' un risc de T < de circa 05@9 riscul &iind ceva %ai %ic ,en$ru de&icien#a de ,ro$ein' C" 6e)is$en#a la ac#iunea ,ro$einei C ac$iva$e es$e o si$ua#ie ce a &os$ descris' ,en$ru ,ri%a da$' .n !44*" Aceas$a se da$orea)' unei %u$a#ii ,unc$i&or%e la nivelul genei care codi&ic' &ac$orul =&ac$orul Leiden>" Aceas$' %u$a#ie are dre,$ consecin#' .nlocuirea a%inoacidului arginin' cu glu$a%ina .n ,o)i#ia 051" Inac$ivarea &ac$orului ac$iva$ de c'$re ,ro$eina C are loc ,rin clivarea aces$ui &ac$or .n ,o)i#ia *51 :i 051 la nivelul unor radicali de arginin'" Es$e eviden$ c' .nlocuirea argininei Arg051 cu glu$a%ina de$er%in' sc'derea %arca$' a sensi/ili$'#ii &ac$orului a la ac#iunea ,ro$einei C" Aceas$' %u$a#ie es$e rela$iv &recven$' =de circa !5 ori %ai &recven$' dec7$ celelal$e %u$a#ii care in$eresea)' sis$e%ele inhi/i$oare ale coagul'rii9 circa 4@ din$re euro,eni &iind ,ur$'$ori> :i se $rans%i$e au$o)o%al do%inan$" Se es$i%ea)' c' circa (0@ din$re ,ur$'$orii genei %u$an$e vor su&eri un e,isod $ro%/o$ic ,7n' la v7rs$a de 05 de ani9 riscul &iind .nc' :i %ai %are ,en$ru ho%o)igo#i" To$oda$' e+is$en#a aces$ei gene .n asociere cu ,re)en#a unei al$e de&icien#e ale unui sis$e% inhi/i$or al coagul'rii a%,li&ic' se%ni&ica$iv riscul $ro%/o$ic" <revalen$a re)is$en#ei la ac#iunea ,ro$einei C ac$iva$e ,rin$re ,acien#ii care su&er' un e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e es$i%a$ la !5810@N O serie de al$e $ul/ur'ri ,ri%are de coagulare ,ar9 de ase%enea9 a &i asocia$e cu un risc crescu$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" S,re e+e%,lu9 ,acien#ii care ,re)in$' o %u$a#ie ,unc$i&or%' .n ,o)i#ia 20210 a genei care codific protrombina au concentraii crescute ale protrombinei n plasm i o tendin la trombo!" 6iscul de a,ari#ie a T < la ,ur$'$orii aces$ei %u$a#ii es$e considera$ a &i de - ori %ai %are .n
co%,ara#ie cu ,o,ula#ia general'" <revalen$a aces$ei %u$a#ii .n ,o,ula#ia general' es$e es$i%a$' a &i de circa !93"# $iperhomocistinemia es$e considera$' a de$er%ina :i ea un risc crescu$ de a,ari#ie a T <" Dis,las%ino8gene%ia9 hi,o,las%inogene%ia9 sin$e)a sau secre#ia sc')u$' a ac$iva$orului $isular al ,las%inogenului =$<A> :i nivelurile crescu$e ale inhi/i$orului ac$iva$orului ,las%inogenului =<AI8!> sun$ asocia$e cu e,isoade recuren$e de $ro%/oe%/olis% cu dis$ri/u#ie &a%ilial'" Sarcina ,are a re,re)en$a un &ac$or de risc ,en$ru a,ari#ia T <" De:i T < la aces$ gru, de ,acien$e nu es$e &recven$'9 $re/uie cunoscu$ &a,$ul c' e%/olia ,ul%onar' re,re)in$' a doua cau)' de %or$ali$a$e %a$ern' =du,' avor$>" O serie de s$udii au indica$ o inciden#' de 59!8592@ a T < la &e%eile gravide9 .ns' se ,are c' inciden#a real' es$e %ai %ic' =595!*8595(4@>" 6a$a de recuren#' a &eno%enelor $ro%/oe%/olice la o sarcin' ul$erioar' es$e .ns' i%,or$an$'9 ,u$7nd a;unge la !0@" 6iscul %a+i% de ,roducere a T < se .n$7lne:$e .n ,uer,eriu%" S$'rile ,rocoa8gulan$e re,re)in$' un risc adi#ional i%,or$an$" Al#i &ac$ori care cresc riscul de a,ari#ie a T < asocia$ sarcinii sun$ v7rs$a .nain$a$'9 o,rirea lac$a#iei9 hi,er$ensiunea :i na:$erea asis$a$'" 6iscul crescu$ de a,ari#ie a T < .n $i%,ul sarcinii s8ar da$ora a$7$ %odi&ic'rilor s$'rii de coagulare a s7ngelui =cre:$erea concen$ra#iei &ac$orilor II9 II9 III9 C :i a &i/rinogenului9 sc'derea concen$ra#iei &ac$orului S9 sc'derea ac$ivi$'#ii &i/rinoli$ice .n$7lni$e ,e ,arcursul sarcinii>9 c7$ :i s$a)ei venoase de$er%ina$e de co%,resia u$erin'" "rupul sanguin" O serie de s$udii indic' o inciden#' crescu$' a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde la ,o,ula#ia cu gru, sangvin A=II> :i sc')u$' la ,o,ula#ia cu gru, 5=I>" 6iscul %a+i% de T < .n ,o,ula#ia cu gru, sangvin A=ll> se .n$7lne:$e la &e%eile $inere .ns'rcina$e sau care iau con$race,$ive orale9 &iind .n aces$ ca) de (8* ori %ai %are .n co%,ara#ie cu ,ersoane cu carac$eris$ici si%ilare dar de gru, 5=l>" Susce,$i/ili$a$ea %ai %are la a,ari#ia T < la ,acien#ii cu gru, sangvin A=II> s8ar da$ora unor di&eren#e la nivelul %arHerilor solu/ili ai celulelor endo$eliale9 cunoscu$' &iind9 s,re e+e%,lu9 e+,resia %ai redus' a &ac$orului von Ville/rand la indivi)ii cu gru,O=I>" #dministrarea de contraceptive orale re,re)in$' .n %od cer$ un &ac$or de risc ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" 6iscul es$e es$i%a$ a &i de circa $rei ori %ai %are .n co%,ara#ie cu ,o,ula#ia si%ilar' care nu .:i ad%inis$rea)' aces$ $i, de su/s$an#e" Aces$ risc crescu$ dis,are la scur$ $i%, du,' .n$reru,erea ad%inis$r'rii :i es$e inde,enden$ de dura$a aces$eia" Susce,$i/ili$a$ea la a,ari#ia T < es$e crescu$' de asocierea al$or &ac$ori9 ,recu% in$erven#iile chirurgicale sau de&icien#ele sis$e%elor inhi/i$oare ale coagul'rii" 6e)is$en#a la ac#iunea ,ro$einei C ac$iva$e ,are a s,ori e+$re% de %ul$ riscul de T < la ,acien$ele care iau con$race,$ive orale" Do)a de es$rogen ,are a in&luen#a riscul de a,ari#ie a T <" As$&el9 con$race,$ivele care con#in es$rogeni .n can$i$a$e %ic' =su/ *5805 ng> de$er%ina un risc %ai %ic .n co%,ara#ie cu con$race,$ivele ce con#in es$rogeni .n can$i$a$e %ai %are" 6iscul cel %ai %are de a,ari#ie a T < .l de$er%in' an$iconce,#ionalele de genera#ia a III8a care con#in ca ,roges$a$ive desoges$rel9 norges$i%a$e sau ges$odene" Aces$ risc es$e du,' unii au$ori de ,7n' la 3 ori %ai %are dec7$ la ,o,ula#ia %ar$or" Mecanis%ul ,rin care an$iconce,#ionalele orale cresc riscul de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde are la /a)' ,ro/a/il %odi&ic'ri la nivelul sis$e%ului de coagulare" Ase%enea %odi&ic'ri includ cre:$erea nivelului inhi/i$orului ac$iva$orului ,las%inogenului =<AI8!>9 cre:$erea v7sco)i$'#ii s7ngelui9 cre:$erea nivelului ,las%a$ic al &i/rinogenului :i al &ac$orilor II :i C" De ase%enea9 se .nregis$rea)' cre:$erea ade)ivi$'#ii ,lache$are" Ri al#i co%,u:i es$rogenici .n a&ara an$iconce,#ionalelor orale de$er%in' cre:$erea riscului de a,ari#ie a T <" In aceas$' ca$egorie sun$ incluse? %edica#ia &olosi$' ,en$ru su,resia lac$a#iei9 es$rogenii &olosi#i .n $ra$a%en$ul carcino%ului de ,ros$a$' :i %edica#ia de .nlocuire &olosi$' .n ,os$%eno,au)'" Lu,usul eri$e%a$os sis$e%ic =LES> es$e .nso#i$ de un risc crescu$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' a$unci c7nd la ,acien$ul cu lu,us sun$ ,re)en#i an$icor,ii an$icardioli,inici sau an$icoagulan$ul lu,ic" De:i e+is$' :i al$e condi#ii clinice care .nso#esc e+is$en#a aces$ora =si&ilisul9 unele in&ec#ii acu$e9 unele %edica%en$e9 ,recu% clor,ro%a)ina9 ,rocaina%ida :i hidrala)ina9 v7rs$a .nain$a$'>9 riscul crescu$ de a,ari#ie a T < es$e docu%en$a$ doar .n ca)ul LES " Boala in&la%a$orie in$es$inal' =rec$ocoli$a ulcero8he%oragic' :i /oala Crohn> se ,oa$e co%,lica cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" Inciden#a T < la ace:$i ,acien#i es$e %ai %are .n ,erioadele de ac$ivi$a$e ale /olii9 iar T < $inde s' a,ar' %ai ales la $ineri" De %ul$e ori se .n$7lnesc locali)'ri neo/i:nui$e =cu% ar &i la nivelul venelor cere/rale>" Es$e ,osi/il ca &eno%enele $ro%/o$ice s' &ie lega$e de $ro%/oci$o)a :i cre:$erea concen$ra#iei serice a unor &ac$ori de coagulare =&i/rinogen9 &ac$orul 9 &ac$orul III>
.n$7lni$' .n ,erioadele de ac$ivi$a$e ale /olii" De ase%enea9 se %ai .n$7lnesc valori sc')u$e ale an$i$ro%/inei :i ale inhi/i$orului ac$iva$orului ,las%inogenului =<AI8!> :i sun$ ,re)en#i adesea an$icor,i an$icardioli,inici" Un rol i%,or$an$9 ,ro/a/il9 c' es$e ;uca$ de ac$ivarea coagul'rii secundar' in&la%a#iei9 ,osi/il %edia$' de ac$ivarea %onoci$elor indus' de endo$o+inele de la nivel in$es$inal" Originea e$nic' :i locali)area geogra&ic' re,re)in$' &ac$ori care in&luen#ea)' inciden#a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde %ai ales ,rin dis$ri/u#ia geogra&ic' a unor gene ,ar$iculare9 cu% es$e ca)ul %u$a#iei de la nivelul &ac$orului Leiden ce de$er%in' re)is$en#a la ac#iunea ,ro$einei C ac$iva$e" <revalen$a aces$ei gene es$e %ai %are .n Euro,a dec7$ .n A%erica de Nord9 iar aceas$' %u$a#ie es$e ,rac$ic a/sen$' .n Asia de Sud8Es$ :i A&rica" As$&el se e+,lic' ,oa$e inciden#a %ai %are a T < .n Euro,a dec7$ .n A%erica de Nord :i inciden#a .nc' :i %ai %ic' .n Xa,onia" O/e)i$a$ea9 ,re)en#a varicelor9 in&arc$ul acu$ de %iocard sun$ si$ua#ii clinice considera$e de unii au$ori ca &iind &ac$ori de risc ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 .ns' aceas$' asociere nu es$e &er% de%ons$ra$'9 .n ca)ul o/e)i$'#ii un risc se%ni&ica$iv crescu$ de a,ari#ie a T < es$e .n$7lni$ doar .n ca)ul unui indice de %as' cor,oral' de ,es$e (08*5 HgI%("
COM<LICAIILE T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE )mbolia pulmonar es$e co%,lica#ia cea %ai de $e%u$ a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 .n li,sa $ra$a%en$ului adecva$9 T < se co%,lic' cu e%/olie ,ul%onar' .n ,7n' la ;u%'$a$e din ca)uri" 45@ din e%/oliile ,ul%onare au la /a)' T < cu locali)are la nivelul %e%/relor in&erioare" T < ce in$eresea)' seg%en$ele ,ro+i%ale ale %e%/relor in&erioare se co%,lic' cu e%/olie ,ul%onar' .n a,ro+i%a$iv !5@ din ca)uri" Ma;ori$a$ea ca)urilor de e%/olie ,ul%onar' sun$ asi%,$o%a$ice sau au o si%,$o%a$ologie s'rac'" 6'sune$ul asu,ra s$'rii clinice a ,acien$ului de,inde de a%,loarea ,a$ului ,ul%onar oclu)iona$9 dar %ai ales de re)erva &unc#ional' a ,acien$ului" I%,or$an#a e%/oliei ,ul%onare es$e ,ro/a/il su/es$i%a$'" Tre/uie avu$ .n vedere c' ea se .n$7lne:$e la circa !0@ din ,acien#ii deceda#i .n s,i$al" Mor$ali$a$ea .n ,ri%a or' de la a,ari#ia unei e%/olii ,ul%onare si%,$o%a$ice es$e de circa !5@9 cresc7nd la circa *5@ la ,acien#ii care su,ravie#uiesc %ai %ul$ de o or' de la a,ari#ia si%,$o%a$ologiei9 dar la care diagnos$icul nu es$e s$a/ili$ corec$" Mor$ali$a$ea ,oa$e &i sc')u$' de circa - ori ,rin s$a/ilirea corec$' a diagnos$icului :i ins$i$uirea $ra$a%en$ului cores,un)'$or" Sindromul posttrombotic es$e %ai ,u#in dra%a$ic dec7$ e%/olia ,ul%onar'9 .ns' es$e res,onsa/il de o %or/idi$a$e crescu$' cu un %arca$ i%,ac$ socio8econo%ic" .n$re *5 :i 35@ din ,acien#ii care su&er' un e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,re)in$' o si%,$o%a$ologie cronic' carac$eri)a$' ,rin dureri9 ede%9 hi,er,ig%en$are :iIsau ulcere venoase" Aces$e %ani&es$'ri ale sindro%ului ,os$$ro%/o$ic sun$ consecin#a hi,er$ensiunii venoase de$er%ina$e de dis$orsionarea a,ara$ului valvular venos :i o/s$ruc#ia venoas'" 6e&lu+ul venos da$ori$' %odi&ic'rilor sis$e%ului valvular consecu$iv $ro%/o)ei venoase ,ro&unde eviden#ia$ ul$rasonogra&ic se .n$7lne:$e la a,ro+i%a$iv ;u%'$a$e din ,acien#ii care su&er' un ase%enea e,isod =*5815@>" Fa,$ul c' insu&icien#a valvular' venoas' nu es$e .n$7lni$' .n $oa$e ca)urile de T < es$e sus#inu$' :i de dove)ile his$ologice con&or% c'rora cus,ele valvelor venoase sun$ rar in$eresa$e direc$ de organi)area $ro%/ului" <ro/a/il c' ac$ivi$a$ea $ro%/o&i/rinoli$ic' a endo$eliului cus,al de$er%in' a,ari#ia )onei li/ere de se,arare care ,oa$e &i eviden#ia$' .n$re $ro%/ :i cus,e" De aceea9 aderen#a direc$' a $ro%/ului de cus,e se .n$7lne:$e doar la circa !5@ din ca)uri de T <" Inciden#a in$eres'rii direc$e a valvelor venoase es$e %ai %are la nivelul venelor ,o,li$ee9 unde a$inge a,ro+i%a$iv 05@" O serie de &ac$ori in&luen#ea)' evolu#ia T < c'$re sindro%ul ,os$$ro%/o$ic9 iar din$re ace:$ia9 ra$a de recanali)are a cheagului :i ra$a de re$ro%/o)' sun$ .n %od ,ar$icular i%,or$an#i" E+is$en#a de la .nce,u$ a re&lu+ului venos are la r7ndul s'u un e&ec$ nega$iv asu,ra recanali)'rii $ro%/ului" Tro%/o)' recuren$' cre:$e &oar$e %ul$ riscul de de)vol$are a sindro%ului ,os$$ro%/o$ic"
MO6TALITATEA LA <ACIENII CU T6OMBOMA ENOAS <6OFUND
Mor$ali$a$ea i%,or$an$' .n$7lni$' la ,acien#ii care su&er' o $ro%/o)' venoas' ,ro&und' se e+,lic' %ai ales ,rin &a,$ul c' ace:$i ,acien#i au adesea o ,a$ologie asocia$' i%,or$an$'" Mor$ali$a$ea .n ,ri%ele * luni de la e,isodul acu$ a$inge9 .n general9 valori de circa (5@" Du,' un an de evolu#ie9 cur/a %or$ali$'#ii se a,ro,ie de aceea a ,o,ula#iei cu carac$eris$ici de v7rs$' :i se+ si%ilare" Tro%/o)' venoas' ,ro&und' a %e%/relor su,erioare se .nso#e:$e de o ra$' a %or$ali$'#ii su,erioar' .n co%,ara#ie cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' a %e%/relor in&erioare9 da$ori$' &a,$ului c' ace:$i ,acien#i au9 .n general9 a&ec#iuni generale %ai severe :i ,en$ru c' la aces$ gru, inciden#a /olii neo,la)ice %aligne %e$as$a$ice es$e %ai %are" As$&el9 la ,acien#ii cu T < a %e%/relor su,erioare %or$ali$a$ea la 1 luni ,oa$e a$inge 05@" MANIFEST6I CLINICE Rl DIADNOSTIC O %ul$i$udine de se%ne :i si%,$o%e au &os$ descrise ca &'c7nd ,ar$e din $a/loul clinic al $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 res,ec$iv? A a,ari#ia &e/rei de *3 P *4QC9 .n a 28a sau a 38a )i ,os$o,era$or9 du,' o ,erioad' de 7&e/rili$a$e sau su/&e/rili$a$e indic' sus,iciunea unei $ro%/o)e venoase =semnul %i&aelis>B A ,ulsul c'#'r'$or =semnul %ahler> sau decala$ .n ra,or$ cu cur/a $er%ic' es$e un al$ se%n care sugerea)' $ro%/o)'B A durerea s,on$an'9 locali)a$' .n %ole$9 care se accen$uea)' .n or$os$a$is%9 la %ers9 la ,al,are :i la &le+ia dorsal' a ,iciorului =semnul $omans>B A i%,as$area dureroas' a %ole$ului9 de$er%ina$' de ede%ul din vecin'$a$ea seg%en$ului venos $ro%/o)a$B A dila$area venelor cu$ana$e ,re$i/iale =semnul 'ratt>B A sensi/ili$a$ea la ,al,are ,e $raiec$ul venos ,ro&und al ga%/ei de la :an#ul re$ro%aleolar in$ern ,7n' .n regiunea ,o,li$eeB A ede%ul %aleolar de cau)' in&la%a$oare :i nu or$os$a$ic" .n general9 ede%ul %e%/rului in ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e u:or ciano$ic :i dureros " Tro%/o)' venoas' %a;or' a sis$e%ului venos ,ro&und al %e%/relor in&erioare de$er%in' uneori un $a/lou clinic carac$eris$ic cu durere9 ede% %asiv :i ,aloare9 $a/lou clinic cunoscu$ :i ca phlegmasia alba dolens sau (piciorul de lapte)# As,ec$ul al/ nu se da$orea)' s,as%ului ar$erial asocia$ ci edemului subcutanat" Dac' $ro%/o)' venoas' ,rogresea)' al$er7nd cea %ai %are ,ar$e a drena;ului venos al %e%/rului9 e+is$' ,ericolul co%,ro%i$erii %e%/rului da$ori$' o,ririi &lu+ului ar$erial" Ta/loul clinic se agravea)'9 iar conges$ia %asiv' de$er%in' un as,ec$ albstrui-cianotic al membrului" Aceas$' si$ua#ie es$e cunoscu$a ca phlegmasia cerulea dolens "Aceas$a se carac$eri)ea)' ,rin ,ierderea &unc#iei sen)i$ive :i %o$orii la nivelul %e%/rului a&ec$a$" Dac' nu se in$ervine ra,id ,en$ru .nde,'r$area $ro%/ului :i re,er%ea/ili)area a+ului venos se ,roduce gangrena venoas'" Din &ericire9 aces$e co%,lica#ii i%,or$an$e a,ar la %ai ,u#in de !5@ din ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" Tre/uie :$iu$ c' doar circa -5@ din ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,re)in$' %ani&es$'ri clinice de$er%ina$e de aceas$a9 iar *5@ din ,acien#ii sus,ec#i ,e cri$erii clinice ,re)in$' %ani&es$'ri suges$ive .n a/sen#a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" <en$ru cre:$erea ,ro/a/ili$'#ii de diagnos$ic corec$ al $ro%/o)ei venoase ,ro&unde s8a ,ro,us o a/ordare clinic' ca$egorial'" Au &os$ as$&el s$a/ili$e cri$erii clinice de %are ,ro/a/ili$a$e =%a;ore> :i cri$erii clinice care indic' o ,ro/a/ili$a$e %odera$' =cri$erii %inore> de e+is$en#' a T < " Coe+is$en#a %ai %ul$or cri$erii indic' o ,ro/a/ili$a$e %ai %are de e+is$en#' a T <9 con&or% unui sis$e% de ,unc$are"
Criteriile de probabilitate utile n diagnosticul clinic al -V#

Criterii ma(ore Durere cu locali)are carac$eris$ic' =.n $eri$oriul cores,un)'$or sis$e%ului venos ,ro&und> Tu%e&ierea ga%/ei :iIsau coa,sei =cu ,es$e * c% .n circu%&erin#'> E+is$en#a unei neo,la)ii %aligne In$erven#ie chirurgical' %a;or' .n ul$i%ele - s',$'%7ni Criterii minore Ede% unila$eral %oale =las' godeu la ,resiune> Trau%a$is% recen$ la nivelul e+$re%i$'#ii si%,$o%a$ice Semnul 'ratt =dila$area non8varicoas' a venelor sis$e%ului su,er&icial> cu locali)are e+clusiv la nivelul e+$re%i$'#ii si%,$o%a$ice ;
Y =con$inuare> Cri$erii %a;ore I%o/ili)are la ,a$ ,es$e * )ile <arali)ie a e+$re%i$'#ii res,ec$ive I%o/ili)are .n ghi,s recen$' a e+$re%i$'#ii res,ec$ive Is$oric &a%ilial de T < Cri$erii %inore E+is$en#a unei ,erioade de s,i$ali)are .n ul$i%ele 1 luni Eri$e% la nivelul e+$re%i$'#ii si%,$o%a$ice
<ro/a/ili$a$ea de e+is$en#' a T < es$e considera$' %are dac' se asocia)' %ai %ul$ de $rei cri$erii %a;ore :i nu e+is$' un al$ diagnos$ic ce ,oa$e &i lua$ .n considerare sau .n ca)ul .n care e+is$' dou' cri$erii %a;ore :i %ai %ul$ de dou' cri$erii %inore" <ro/a/ili$a$ea es$e considera$' %ic' dac' e+is$' doar unul sau nici unui din cri$eriile %a;ore9 du,' cu% ur%ea)'? A un cri$eriu %a;or :i %ai %ul$ de dou' cri$erii %inore dar e+is$' :i o al$' sus,iciune de diagnos$ic al$erna$ivB A un cri$eriu %a;or :i %ai %ul$ de un cri$eriu %inor &'r' al$' sus,iciune diagnos$ic'B A nici un cri$eriu %a;or :i ,es$e $rei cri$erii %inore dar e+is$' :i o al$' sus,iciune de diagnos$ic al$erna$ivB A nici un cri$eriu %a;or :i ,es$e dou' cri$erii %inore9 &'r' al$' sus,iciune diagnos$ic'" Si$ua#iile in$er%ediare =.n$re cele considera$e a avea ,ro/a/ili$a$e %are :i %ic' de T < sun$ considera$e a avea o ,ro/a/ili$a$e %odera$'"
')-/1) #A$ACLI+IC) "/L/0I-) #)+-$, 1IA%+/0-IC,L -$/'9/F)I V)+/A0) #$/",+1) In$eresul ,en$ru de)vol$area unor %e$ode ,araclinice care s' cer$i&ice sau s' in&ir%e diagnos$icul de T < a &os$ &oar$e %are9 av7nd .n vedere c' ,reci)ia diagnos$icului clinic es$e rela$iv redus'" Tehnica ideal' ar $re/ui s' &ie ,recis' =sensi/il' :i s,eci&ic'>9 non8inva)iv' :i ,osi/il de e&ec$ua$ la ,a$ul /olnavului" Me$oda ,araclinic' cea %ai &olosi$' :i considera$' as$')i de /a)' ,en$ru diagnos$icul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e echogra&ia Du,le+ venoas'" Tre/uie %en#iona$ c' diagnos$icul de T < ,oa$e &i con&ir%a$ ,rin aceas$' %e$od' la circa 30@ din ,acien#ii .ncadra#i .n gru,ul considera$ ,e cri$erii clinice cu ,ro/a/ili$a$e %are de a avea aces$ diagnos$ic" S,eci&ici$a$ea :i sensi/ili$a$ea de,':esc 45840@ la ,acien#ii si%,$o%a$ici9 dar es$e ,ro/a/il %ai %ic' la cei asi%,$o%a$ici" Echogra&ia Du,le+ =sau Tri,le+> es$e .n %o%en$ul de &a#' %e$oda de diagnos$ic de ,ri%' in$en#ie " *lebografia cu su/s$an#' de con$ras$ ,er%i$e eviden#ierea direc$' a $ro%/ilor oclu)ivi sau non8oclu)ivi dar es$e un ,rocedeu inva)iv =de aici decurg7nd nu%eroase nea;unsuri> :i necesi$' de,lasarea ,acien$ului .n sec#ia de radiologie" Aceas$' inves$iga#ie nu ,oa$e &i e&ec$ua$' dec7$ la circa un s&er$ din ,acien#ii la care ea ar &i even$ual u$il'" Av7nd .n vedere dis,oni/ili$a$ea echogra&iei Du,le+ &le/ogra&ia es$e doar arareori u$ili)a$' a)i" A$unci c7nd es$e e&ec$ua$' cu succes o&er' i%agini de /un' cali$a$e ale a+ului venos dis$al9 dar nu es$e &oar$e &ia/il' ,en$ru evaluarea a+ului venos ,ro+i%al" *lebografia prin re!onan magnetic nuclear es$e o %e$od' nou' :i e+$re% de sensi/il' ,en$ru diagnos$icul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde inclusiv .n ca)ul locali)'rii ,ro+i%ale ale aces$eia" Din ,'ca$e nu es$e larg dis,oni/il'9 are un cos$ crescu$ :i nu ,oa$e &i &'cu$' la ,acien#ii cu .%,l7n$e %e$alice" Me$oda es$e .n s,ecial u$il' .n ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde .n regiunea ,elvin' :i al $ro%/o)ei de cav'9 ca)uri .n care %i;loacele u)uale de diagnos$ic nu sun$ adecva$e" Scin$igra%a cu &i/rinogen %arca$ es$e u$il' %ai ales ,en$ru de,is$area ,recoce a $ro%/o)ei .n ,erioada ,os$o,era$orie" Din ,'ca$e sun$ %ul$e si$ua#ii .n care nu ,oa$e &i e&ec$ua$' =$rau%a$is%e9 ,l'gi9 $ro%/o)e su,er&iciale e$c" P a se vedea :i ca,i$olul des,re inves$iga#ii ,araclinice>" Me$oda ,oar$' riscul $rans%i$erii de /oli cu $rans%i$ere he%a$ogen' =he,a$i$a B9 C9 D9 LI > :i9 de aceea9 .n unele #'ri =,recu% S"U"A"> nu es$e dis,oni/il'" De8a lungul $i%,ului s8a .ncerca$ de)vol$area unor $es$e de la/ora$or care s' a;u$e la s$a/ilirea sau con&ir%area $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 .n %o%en$ul ac$ual nu e+is$' un ase%enea $es$" De$er%inarea .n ser a unor ,rodu:i de degradare a &i/rinei co%,le+a$e =&i/rina asu,ra c'reia a ac#iona$ &ac$orul CIII> cu% es$e di%erul D nu are s,eci&ici$a$e ,en$ru $ro%/o)a venoas' ,ro&und'9 .ns' un re)ul$a$ nega$iv la
aces$ $es$ are o %are valoare ,redic$iv' nega$iv'" aloarea ,redic$iv' nega$iv' general' a unui re)ul$a$ nega$iv es$e de 42@9 .n $i%, ce la ,acien#ii la care ,ro/a/ili$a$ea de a avea T < es$e considera$' %ic'9 valoarea ,redic$iv' nega$iv' a unui re)ul$a$ nega$iv de,':e:$e 44@" Ca s$ra$egie general' se ,oa$e considera c' la un ,acien$ la care echografia Duple+ =aceas$a &iind considera$' ins$ru%en$ul %a;or :i de elec#ie ,en$ru diagnos$ic> a con&ir%a$ e+is$en#a unei $ro%/o)e venoase ,ro&unde ins$i$uirea $ra$a%en$ului se va &ace &'r' .n$7r)iere" <acien#ii la care e+a%enul Du,le+ es$e .ns' nega$iv nu ,o$ &i in$rodu:i .n aceea:i clas' din ,unc$ de vedere al .ngri;irii ul$erioare" As$&el9 .n ca)ul .n care sus,iciunea clinic' es$e redus'9 un e+a%en Du,le+ nega$iv e+clude ,rac$ic diagnos$icul :i &ace inu$il' orice al$' evaluare9 .n ca)ul .n care sus,iciunea clinic' es$e %odera$' se reco%and' &ie re,e$area e+a%enului Du,le+ du,' un in$erval de *80 )ile9 &ie e&ec$uarea unui al$ $es$ ,en$ru e+cludere" Un /un e+e%,lu de as$&el de $es$ es$e re,re)en$a$ de do)area di%erului D? un re)ul$a$ nega$iv in&ir%' .n aces$ ca) ,re)en#a T <" La ,acien#ii la care sus,iciunea clinic' de T < es$e %are9 dar la care re)ul$a$ul e+a%enului Du,le+ es$e nega$iv9 necesi$' o inves$igare su,li%en$ar' ,rin re,e$area e+a%enului Du,le+9 &le/ogra&ie sau &le/ogra&ie ,rin 6MN" Dac' re)ul$a$ul e+a%enului echogra&ic Du,le+ es$e echivoc9 iar sus,iciunea clinic' es$e %odera$' sau %are se reco%and' e&ec$uarea .n con$inuare de al$e $es$e ,en$ru e+cluderea sau con&ir%area e+is$en#ei T <" .n ca)ul .n care ,ro/a/ili$a$ea clinic' es$e considera$' redus' se reco%and' re,e$area e+a%enului echogra&ic Du,le+ du,' *80 )ile"
T6ATAMENTUL T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE Tra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde $ra$a%en$ul ,ro&ilac$ic :i $ra$a%en$ul cura$iv" are dou' co%,onen$e? ,-A,A%./,01 '-2*31AC,3C Av7nd .n vedere i%,or$an#a $ro%/oe%/olis%ului ,ul%onar ,rin$re cau)ele de %or$ali$a$e ,os$o,era$orie9 ,ro&ila+ia e&icien$' a aces$uia se i%,une" <ro&ila+ia ,ri%ar' are ca sco, evi$area ,roducerii aces$ei co%,lica#ii :i ,en$ru aceas$a se u$ili)ea)' %edica#ia an$icoagulan$' :i o serie de %e$ode &i)ice" <ro&ila+ia ,ri%ar' nu $re/uie nicioda$' .nlocui$' de ,rinci,iu ,rin ,ro&ila+ia secundar' care are ca sco, de,is$area :i $ra$a%en$ul ,recoce al aces$ei co%,lica#ii" <ro&ila+ia secundar' es$e .ns' e+$re% de u$il' .n s,ecial la ,acien#ii la care ,ro&ila+ia ,ri%ar' es$e rela$iv ine&icien$' sau nu ,oa$e &i &'cu$'" <en$ru ,ro&ila+ia ,ri%ar' sun$ &olosi$e .n %o%en$ul ac$ual %ai %ul$e %'suri s,eci&ice9 du,' cu% ur%ea)'? Le,arina .n do)' %ic' es$e e&icien$' ,en$ru ,revenirea $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 &a,$ dovedi$ de nu%eroase s$udii rando%i)a$e" <ro&ilac$ic9 he,arina se ad%inis$rea)' su/cu$an .n do)' de 0555 U"l" cu dou' ore .nain$e de .nce,erea o,era#iei9 do)a re,e$7ndu8se ,os$o,era$or la 38!( ore" Aces$ regi% $era,eu$ic reduce inciden#a T < =a$7$ ,ro+i%ale9 c7$ :i dis$ale>9 a e%/oliei ,ul%onare :i9 de ase%enea9 scade %or$ali$a$ea da$ori$' e%/oliei ,ul%onare" To$oda$' he,arino$era,ia ,ro&ilac$ic' .n do)' %ic' nu de$er%in' cre:$erea inciden#ei co%,lica#iilor he%oragice %a;ore9 .ns' de$er%in' cre:$erea co%,lica#iilor de ,lag' de $i,ul he%a$oa%elor" Se reco%and' %oni$ori)area nu%'rului de $ro%/od$e ,en$ru de,is$area ,recoce a $ro%/oci$o,eniei induse de he,arina" .n unele cen$re he,arino$era,ia ,ro&ilac$ic' se &ace cu %oni$ori)area ,ro/elor de coagulare :i a;us$area do)elor de he,arina" Me$oda9 de:i %ai e&icien$' dec7$ he,arino$era,ia .n do)' %ic' &'r' %oni$ori)are9 nu s8a e+$ins da$ori$' cos$urilor %ai ridica$e :i $i%,ului %ai %are necesar"
$eparinele cu greu$a$e %olecular' %ic' ad%inis$ra$e o da$' sau de dou' ori ,e )i sun$ cel ,u#in la &el
de e&icien$e ,en$ru ,ro&ila+ia ,ri%ar' a T < .n chirurgia general' ca :i he,arina .n do)' %ic'9 dar ,re)in$' avan$a;ul unei ra$e %ai %ici de co%,lica#ii he%oragice" De ase%enea9 he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic' sun$ e&icien$e :i .n ,ro&ila+ia T < la ,acien#ii care su&er' in$erven#ii or$o,edice %a;ore de $i,ul ar$ro,las$iei de :old sau de genunchi" Anticoagulantele orale ,o$ &i u$ili)a$e ,en$ru ,ro&ila+ia T < ,erio,era$orii ad%inis$ra$e ,reo,era$or9 ,erio,era$or sau ,os$o,era$or =o/#inerea unui IN6 de (958*95>" Ad%inis$rarea ,erio,era$orie :i ,os$o,era$orie nu ,revine .ns' a,ari#ia $ro%/ilor veno:i .n $i%,ul o,era#iei sau la scur$ $i%, du,' aceas$a9 da$ &iind &a,$ul c' e&ec$ul an#i$ro%/o$ic de,lin es$e o/#inu$ a/ia la circa * )ile de la .nce,erea ad%inis$r'rii9 .n orice ca)9 $ra$a%en$ul an$icoagulan$ oral ,revine e+$ensia aces$or $ro%/i :i scade inciden#a e%/oliei ,ul%onare" <ro/a/il c' u$ili)area he,arinelor cu greu$a$e %olecular' %ic' es$e %ei e&icien$' :i de$er%in' %ai ,u#ine co%,lica#ii he%oragice co%,ara$iv cu an$icoagulan$ele orale" Lirudina .nce,u$' ,reo,era$or es$e9 de ase%enea9 &oar$e e&icien$' ,en$ru ,ro&ila+ia ,ri%ar' a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" O serie de s$udii au ar'$a$ o e&icien#' su,erioar' a aces$eia .n co%,ara#ie cu he,arina .n do)' %ic' :i cu he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic'" Folosirea de ciora,i elas$ici s,eciali con&ec#iona#i es$e o %odali$a$e si%,l' de ,ro&ila+ie a $ro%/oe%/oliei9 dar care are din ,'ca$e doar o e&icaci$a$e %odera$'" Ace:$i ciora,i elas$ici e+erci$' o co%,resiune cresc7nd' dins,re ,ro+i%al s,re dis$al asu,ra %e%/rului in&erior" A,licarea aces$or ciora,i de$er%in' cre:$erea vi$e)ei de curgere a s7ngelui ,rin venele %e%/rului res,ec$iv9 ,revenind as$&el ,o$en#ial a,ari#ia T <" De:i o serie de s$udii ara$' o sc'dere a inciden#ei $ro%/o)ei venoase ,ro&unde la ,acien#ii cu risc %ic sau %odera$9 nu es$e dovedi$' sc'derea inciden#ei e%/oliei ,ul%onare &a$ale" Singura con$raindica#ie a ,ur$'rii aces$or ciora,i elas$ici =care se &ace ,e .n$reaga dura$' a s,i$ali)'rii> es$e re,re)en$a$' de /oala vascular' ,eri&eric'" Compresiunea e+tern intermitent u$ili)ea)' ni:$e dis,o)i$ive ,neu%a$ice dis,use .n ;urul ga%/elor9 ,e care le co%,ri%' in$er%i$en$" As$&el es$e s$i%ula$ &lu+ul de s7nge ,rin venele ,ro&unde de la aces$ nivel" De ase%enea9 se ,are c' aceas$' %odali$a$e $era,eu$ic' cre:$e ac$ivi$a$ea &i/rinoli$ic' a ,las%ei" Me$oda are o e&icaci$a$e dovedi$' dar %odera$' la ,acien#ii cu un risc in$er%ediar de de)vol$are a T < .n chirurgia gerneral'9 cardiac' :i neurochirurgie" Me$oda are dre,$ con$raindica#ii /oala vascular' ,eri&eric'" Dis,o)i$ivele de co%,resie e+$ern' in$er%i$en$' se &olosesc .n $i%,ul o,era#iei :i ul$erior ,7n' la %o/ili)area co%,le$' a ,acien$ului" As,irina :i De+$ranul nu sun$ &olosi$e ,en$ru ,ro&ila+ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 ,ri%a da$ori$' e&icien#ei %ul$ %ai %ici .n co%,ara$ie cu al$e su/s$an#e &olosi$e .n aces$ sco,9 iar al doilea da$ori$' cos$ului %are9 e&ec$elor secundare se%ni&ica$ive :i ad%inis$r'rii %ai di&icile" La ,acien#ii cu risc %ic de de)vol$are a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde singura %odali$a$e de ,ro&ila+ie ,ri%ar' care se i%,une es$e re,re)en$a$' de %o/ili)area ,recoce" La ,acien#ii cu risc %odera$ =chirurgie a/do%inal'9 $oracic' sau ginecologic'9 neurochirurgie> se reco%and'9 .n general9 ad%inis$rarea de he,arine cu greu$a$e %olecular' %ic'" De ase%enea9 .n chirurgia general' he,arina .n do)' %ic' es$e .nc' des$ul de larg &olosi$'"
La ,acien#ii cu risc %are de de)vol$are a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =,ro$e)area de :old sau de genunchi9 &rac$uri de /a)in9 ,oli$rau%a$is%e9 $rau%a$is%e ale coloanei ver$e/rale asocia$e cu ,arali)ie> ad%inis$rarea de he,arine cu greu$a$e %olecular' %ic' o da$' sau de dou' ori ,e )i re,re)in$' cel %ai /un $ra$a%en$ ,ro&ilac$ic" La &e%eile .ns'rcina$e cu risc crescu$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' he,arina .n do)' %ic' ad%inis$ra$' su/cu$ana$ es$e $ra$a%en$ul ,ro&ilac$ic de elec#ie" Nu es$e .nc' sigur dac' &olosirea he,arinelor cu greu$a$e %olecular' %ic' es$e sigur' .n aceas$' si$ua#ie"
,-A,A%./,01 C0-A,34
Tra$a%en$ul cura$iv al T < are $rei o/iec$ive ,rinci,ale? sc'derea riscului de e%/olie ,ul%onar'9 o,rirea evolu#iei ,rocesului $ro%/o$ic :i &acili$area re)olu#iei $ro%/ilor de;a e+is$en#i ,en$ru a evi$a a,ari#ia sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" <ri%a %'sur' de $ra$a%en$ es$e an$icoagularea :i re,ausul la ,a$ cu %e%/rele in&erioare ridica$e la !08 *5 c% deasu,ra nivelului ,a$ului" Durerea9 ede%ul :i sensi/ili$a$ea accen$ua$' se re)olv'9 .n general9 de la sine .n 082 )ile" Du,' 2 )ile es$e ,er%is' %o/ili)area =cu con$en#ie elas$ic' la nivelul %e%/rului in$eresa$> .n$ruc7$ se consider' c' la 2 )ile $ro%/ul es$e de;a organi)a$ :i nu %ai e+is$' risc de %o/ili)are" Se in$er)ic or$os$a$is%ul =Es$a$ul ,e locF> ca :i :e)u$ul" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ re,re)in$' $ra$a%en$ul &unda%en$al al $ro/o)ei venoase ,ro&unde"
Le,arina es$e o su/s$an#' ,oli)aharidic' cu greu$a$e %olecular' rnare a c'rei ac$ivi$a$e an$icoagulan$' de,inde de e+is$en#a unei secven#e ,en$a)aharidice ,rin care se leag' de an$i$ro%/ina III ,en$ru care &unc#ionea)' ca un co&ac$or" As$&el he,arina ,o$en#ea)' ac$ivi$a$ea an$i$ro%/inei III de inhi/are a ac$ivi$'#ii $ro%/inei :i a &ac$orului C ac$iva$" De ase%enea9 he,arina ca$ali)ea)' inac$ivarea $ro%/inei :i ,rin in$er%ediul unui al$ &ac$or ,las%a$ic P co&ac$orul II" .n a&ar' de acea$ e&ec$ an$icoagulan$9 he,arina are :i al$e e&ec$e? eli/erarea de inhi/i$or al &ac$orului $isular9 de,ri%area &unc#iei ,lache$are9 cre:$erea ,er%ea/ili$'#ii vasculare" Le,arina se leag' de nu%eroase %olecule ,ro$eice ,re)en$e ,e su,ra&a#a $ro%/oci$elor9 leucoci$elor :i a celulelor endo$eliale" Ac$ivi$a$ea an$icoagulan$' a he,arinei ,re)in$' o %are varie$a$e individual'" De aceea es$e necesar' %oni$ori)area ac$ivi$'#ii he,arinei9 care se &ace de o/icei ,rin de$er%inarea $i%,ului ,ar#ial de $ro%/o,las$in' ac$iva$' =A<TT>" De ase%enea9 ac$ivi$a$ea he,arinei %ai ,oa$e &i %oni$ori)a$' ,rin do)area nivelului ,las%a$ic al aces$eia" Le,arina se ad%inis$rea)' .n do)' ini#ial' de !558!05 UlIHg =0555 U"l">9 ur%a$' de $ra$a%en$ de .n$re#inere de ,re&era$ con$inuu" Do)a de .n$re#inere es$e de !XU35 U"l" ,e or'" O do)' de .n$re#inere %ai %ic' es$e necesar' .n anu%i$e si$ua#ii clinice? ,acien#i care au su&eri$ o in$erven#ie chirurgical' .n ul$i%ele ( s',$'%7ni9 ,acien#i cu is$oric de ulcer sau de s7ngerare gas$roin$es$inal'9 acciden$ vascular cere/ral recen$ =su/ ( s',$'%7ni>9 nu%'r de $ro%/oci$e su/ !05 555I%%* :i ,acien#i cu al$e coWndi#ii care .i ,redis,un la s7ngerare =insu&icien#' he,a$ic'9 renal'9 de&icien#' de vi$a%ina J>" La ace:$i ,acien#i do)a de .n$re#inere es$e de !(-5 U"l" ,e or'" De o/icei es$e su&icien$' o dura$' a ad%inis$r'rii he,arinei de 082 )ile9 du,' care ,acien#ii r'%7n ,e $ra$a%en$ an$icoagulan$ oral =a se vedea %ai ;os>" A &os$ dovedi$ ,rin nu%eroase s$udii c' e&icien#a $ra$a%en$ului cu he,arin' de,inde .n %od &unda%en$al de o/#inerea =:i de,':irea> unui anu%i$ nivel $era,eu$ic .n ,ri%ele (- de ore de $ra$a%en$9 aces$ nivel $era,eu$ic cri$ic es$e carac$eri)a$ de o valoare a A<TT de cel ,u#in (90 ori valoarea %ar$orului sau a li%i$ei su,erioare a in$ervalului de nor%ali$a$e" Aces$e valori cores,und unui nivel al he,arinei ,las%a$ice de 59(859- UI%l =%e$oda ,rin $i$rare cu sul&a$ de ,ro$a%in'>9 res,ec$iv de 59*08 5925 =%e$oda cu ,ro/a an$i&ac$or C ac$iva$>" E+is$' o corela#ie e+$re% de ,u$ernic' .n$re un nivel su/$era,eu$ic al he,arinei :i recuren#a $ro%/oe%/olis%ului" Es$e i%,or$an$ de cunoscu$ &a,$ul c' .n li,sa a;us$'rii do)ei de he,arin' .n &unc#ie de A<TT =sau do)area he,arinei> ,es$e ;u%'$a$e =N> din ,acien#i vor avea niveluri inadecva$e ale ac$ivi$'#ii he,arinice ,las%a$ice .n ,ri%ele (- de ore" De$er%inarea A<TT :i even$uala a;us$are consecu$iv' a do)ei de he,arin' se e&ec$uea)' du,' cu% ur%ea)'? A la -81 ore de la ini#ierea he,arino$era,ieiB A .n ca)ul .n care a &os$ necesara a;us$area do)ei de he,arin' o nou' de$er%inare a A<TT la -81 oreB A la (- de ore de la ini#ierea $era,ieiB A a,oi )ilnicB A .n ca)ul .n care o de$er%inare a A<TT ara$' valori su/$era,eu$ice9 o nou' de$er%inare a A<TT va &i e&ec$ua$' la -81 ore de la a;us$area do)ei de he,arin'" Ince,erea ad%inis$r'rii anticoagulantelor orale are loc la scur$ $i%, de la .nce,erea $ra$a%en$ului cu he,arin' =da$ori$' ins$al'rii len$e a e&ec$ului>" Sco,ul es$e aducerea $i%,ului de ,ro$ro%/in' la o valoare de !9- ori %ar$orul" Du,' ,ri%ul e,isod de T < se reco%and' $ra$a%en$ul cu an$icoagulan$e orale ,e o ,erioad' de cel ,u#in * luni9 de o/icei 1 luni" Tra$a%en$ul cu he,arin' ,oa$e de$er%ina c7$eva e&ec$e adverse no$a/ile" Aces$ea sun$ s7ngerarea9 $ro%/oci$o,enia indus' de he,arin' :i os$eo,oro)a9 .n ca)ul unei s7nger'ri i%,or$an$e es$e necesar' .n$reru,erea ad%inis$r'rii he,arinei9 even$ual chiar an$agoni)area aces$eia cu sul&a$ de ,ro$a%in'" La ,acien#ii cu $ro%/oe%/olis% recen$ la care es$e necesar' .n$reru,erea he,arino$era,iei $re/uie lua$' .n considerare i%,lan$area unui &il$ru cav" Os$eo,oro)a a,are doar la ,acien#ii care ,ri%esc he,arin' =do)e de ,es$e (5555 U"l"I)i> ,e ,erioade .ndelunga$e =,es$e 1 luni> :i ,oa$e &i sever'9 de$er%in7nd &rac$uri de cor,uri ver$e/rale sau oase lungi" Es$e in$eresan$ de :$iu$ &a,$ul ca aces$ $i, de os$eo,oro)' nu es$e uneori reversi/il dec7$ ,ar#ial" Circa !8(@ din ,acien#ii care ,ri%esc he,arin' s$andard .nregis$rea)' o sc'dere a nu%'rului de $ro%/oci$e =&ie o sc'dere la niveluri su/nor%ale9 &ie o sc'dere de 05@9 dar cu r'%7nerea nu%'rului de $ro%/oci$e .n li%i$e nor%ale>9 .n %a;ori$a$ea ca)urilor aceas$' sc'dere a nu%'rului de $ro%/oci$e es$e de$er%ina$' direc$ de ac#iunea he,arinei asu,ra ,lache$elor :i nu are nici o se%ni&ica#ie clinic'9 .n 59! ,7n' la 59(@ din ca)urile de ad%inis$rare de he,arin' s$andard a,are o $ro%/oci$o,enie %edia$' i%unologic cu %ani&es$'ri clinice ce ,o$ &i e+$re% de severe" Mecanis%ul es$e a,ari#ia de an$icor,i de $i, IgD .%,o$riva unui co%,le+ &or%a$ de &ac$orul I ,lache$ar cu he,arin'" .n aces$ ca) se vor/e:$e de
$ro%/oci$o,enia indus' de he,arin'" Sc'derea nu%'rului de $ro%/oci$e se ,oa$e .nso#i de %ani&es$'ri $ro%/o$ice ar$eriale sau venoase ce ,o$ de$er%ina decesul sau a%,u$a#ia %e%/rului" Din ,'ca$e .n %o%en$ul de &a#' nu e+is$' un $es$ de la/ora$or ,en$ru diagnos$icul sigur :i %ai ales .n $i%, u$il al aces$ei en$i$'#i" De aceea9 diagnos$icul se ,une ,e cri$erii clinice =al'$uri de $ro%/oci$o,enie>" Oda$' s$a/ili$ diagnos$icul9 o,rirea i%edia$' a ad%inis$r'rii he,arinei es$e o/liga$orie" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ ,oa$e &i con$inua$ cu hirudin'9 arga$ro/an =o an$i$ro%/in' s,eci&ic'> sau cu deriva$ul he,arinoid dana,aroid" Su/s$i$uirea $ra$a%en$ului he,arinic cu an$icoagulan$e orale nu es$e indica$ da$ori$' $i%,ului de la$en#' rela$iv lung =*8- )ile> ,7n' la ins$alarea e&ec$ului" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ cu he,arine cu greu$a$e %olecular' %ic' es$e cel ,u#in la &el de e&icien$ ,en$ru $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde ca :i he,arin' .n ad%inis$rare in$ravenoas' con$inu'" S,re deose/ire de he,arinele s$andard9 he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic' au o /iodis,oni/ili$a$e %ai /un' =circa 45@>9 un $i%, de .n;u%'$'#ire %ai lung =care ,er%i$e ad%inis$rarea .n una sau dou' ,ri)e ,e )i> :i o ac#iune care es$e &oar$e ,redic$i/il' .n ceea ce ,rive:$e eli%inarea :i ad%inis$rarea" Aceas$' din ur%' carac$eris$ic' eli%in' necesi$a$ea %oni$ori)'rii coagul'rii .n $i%,ul $ra$a%en$ului" De:i he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic' nu ac#ionea)' asu,ra $ro%/inei ci doar asu,ra &ac$orului C ac$iva$9 s,re deose/ire de he,arin' s$andard9 ele au ca,aci$a$ea de a inac$iva :i &ac$orul C ac$iva$ lega$ la su,ra&a#a ,lache$ar'9 sun$ re)is$en$e la ac#iunea &ac$orului I ,lache$ar :i de,ri%' %ul$ %ai ,u#in &unc#ia $ro%/oci$ar'" Le,arinele cu %as' %olecular' %ic' de$er%in' =cu o e&icien#' si%ilar' he,arinei s$andard> o,rirea ,rogresiunii $ro%/o)ei :i s$i%ulea)' re)olu#ia $ro%/ilor" Ele sun$ e&icien$e a$7$ .n $ro%/o)a venoas' ,ro&und' dis$al'9 c7$ :i .n cea ,ro+i%al'" Es$e de %en#iona$ c' ad%inis$rarea he,arinelor cu %as' %olecular' %ic' nu necesit monitori!area strii de coagulare" Devine as$&el ,osi/il $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde .n a&ara s,i$alului9la do%iciliu> cu re)ul$a$e si%ilare cu cele ale $ra$a%en$ului .n s,i$al9 dar cu reducerea i%,or$an$' a cos$urilor" De ase%enea9 $ra$a%en$ul cu he,arine cu greu$a$e %olecular' %ic' are co%,lica#ii he%oragice %ul$ %ai reduse :i de$er%in' o %or$ali$a$e %ai %ic' .n co%,ara#ie cu he,arinele s$andard" To$oda$' inciden#a $ro%/oci$o,eniei induse de he,arin' :i a os$eo,oro)ei es$e %ai %ic' dec7$ ,en$ru he,arin'" <ro/a/il c' he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic' vor .nlocui he,arin' s$andard .n $ra$a%en$ul ,acien#ilor cu $ro%/o)a venoas' ,ro&und'" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ oral es$e .nce,u$ .n ,ri%a sau a doua )i de ad%inis$rare a he,arinei cu greu$a$e %olecular' %ic'" Ad%inis$rarea aces$eia din ur%' con$inu' -80 )ile =sau ,7n' ce valoarea I"N"6" es$e .n li%i$e $era,eu$ice dou' )ile consecu$iv>" Anticoagulantele orale 5anti6itaminele 78 ;oac' un rol i%,or$an$ .n $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 ele re,re)en$an$ $ra$a%en$ul de elec#ie ,e $er%en lung ,en$ru ,revenirea recuren#elor" Mecanis%ul ac#iunii an$icoagulan$elor orale cons$' .n an$agoni)area car/o+il'rii de,enden$' de vi$a%ina J a &ac$orilor II 9 II9 IC :i C9 car/o+ilare de care de,inde ac$ivi$a$ea /iologic' a aces$ora" As$&el an$ido$ul ,en$ru aces$e su/s$an#e es$e re,re)en$a$ chiar de vi$a%ina J9 dar e&ec$ul ad%inis$r'rii aces$eia es$e len$9 lega$ de $i%,ul necesar sin$e)ei he,a$ice de noi &ac$ori de coagulare ac$ivi" De aceea9 .n ca)ul unor s7nger'ri ac$ive9 an$agoni)area e&ec$ului an$ivi$a%inelor J se &ace ,rin su/s$i$uirea de&ec$ului de coagulare ,rin a,or$ e+ogen de &ac$ori" <rinci,alele e&ec$e adverse ale an$icoagulan$elor orale cons$au .n %ani&es$'ri he%oragice" Aces$ea ,o$ &i severe :i chiar a%enin#'$oare de via#'" 6iscul he%oragic es$e redus ,rin %en#inerea I"N"6" .n$re (:i *" An$icoagulan$ele orale au :i e&ec$e adverse nonhe%oragice9 din$re care cea %ai cunoscu$' es$e necro)a cu$ana$' cu%arinic'" Aceas$a a,are la *8!5 )ile de la .nce,erea $ra$a%en$ului9 a,are %ai ales unde #esu$ul su/cu$ana$ es$e a/unden$ =a/do%en9 &ese9 coa,se9 s7ni> :i are un %ecanis% ne,reci)a$" A,ari#ia de $ro%/o)e .n vasele %ici care carac$eri)ea)' aceas$' co%,lica#ie ,oa$e &i lega$' de inhi/i#ia ,roduc#iei de ,ro$ein' C ac$iv' /iologic de c'$re an$ivi$a%inele J cu%arinice9 e+,lic7nd ,oa$e :i inciden#a %ai %are la ,acien#ii cu de&ici$ de ,ro$ein' C" Moni$ori)area ac$ivi$'#ii an$ivi$a%inelor J se &ace ,rin de$er%inarea $i%,ului de ,ro$ro%/in'" Da$ori$' &a,$ului c' di&eri$ele la/ora$oare =din di&eri$e #'ri> &olosesc di&eri$e $i,uri de $ro%/o,las$ine $isulare ,en$ru aces$ $es$9 a a,'ru$ necesi$a$ea s$andardi)'rii re)ul$a$elor o&eri$e de aces$e la/ora$oare" Organi)a#ia In$erna#ional' a S'n'$'#ii a de)vol$a$ .n aces$ sco, o $ro%/o,las$in' de re&erin#' =denu%i$' reac$ivul co%,ara$iv Manches$er>" OMS reco%and' as$&el ra,or$area re)ul$a$elor la/ora$oarelor su/ &or%a unui ra,or$ .n$re $i%,ul de $ro%/o,las$in' :i %ar$or &olosindu8se $ro%/o,las$in' de re&erin#'" Aces$ ra,or$ ,oar$' denu%irea de Frac#ie In$erna#ional' Nor%ali)a$' sau l"N"6" =In$erna$ional
Nor%ali)ed 6a$io>" In $ra$a%en$ul ,e $er%en lung9 du,' un e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'9 se ur%'re:$e o/#inerea unei valori a I"N"6" .n$re=( si *> .n aces$e condi#ii riscul de recuren#' a &eno%enelor $ro%/oe%/olice es$e sc')u$ de la a,ro+i%a$iv 05@ la circa (@9 cu un risc de s7ngerare rela$iv redus =circa -@>" Du,' ,ri%ul e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' se reco%and'9 .n general9 un $ra$a%en$ cu an$icoagulan$e orale de *81 luni9 dar e+is$' s$udii care sus#in /ene&iciul con$inu'rii $ra$a%en$ului chiar ,e o ,erioad' %ai %are de $i%," .n orice ca)9 un $ra$a%en$ %ai scur$ de * luni =- sau 1 s',$'%7ni> ,oar$' un risc crescu$ de recuren#' a &eno%enelor $ro%/oe%/olice =%ai ales .n s',$'%7nile 183> :i nu es$e de aceea reco%anda$" In ca)ul unui e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' recuren$' /ene&iciul $ra$a%en$ului an$icoagulan$ cu o dura$' %ai lung' de 1 luni 5practic indefinit> .n ceea ce ,rive:$e ,revenirea unor noi e,isoade $ro%/oe%/olice a &os$ dovedi$" <e de al$' ,ar$e9 .ns'9 aces$ $ra$a%en$ an$icoagulan$ ,relungi$ de$er%ina un risc se%ni&ica$iv %ai %are de s7ngerare :i de s7ngerare &a$al'" De aceea9 deci)ia de a $ra$a ,acien$ul cu an$icoagulan$e orale ,e o dura$' de 1 luni sau inde&ini$ nu es$e u:oar' :i ea se a&l' .n general la al$i$udinea clinicianului" Se consider' c' an$icoagularea oral' ,e $er%en nede&ini$ es$e indica$' la ,acien#ii la care &ac$orul sau &ac$orii de risc ,ersis$' :i nu ,o$ &i .nl'$ura#i e&icien$ =i%o/ili)are9 insu&icien#' cardiac'9 cancer e$c">" Au &os$ iden$i&ica$e :i c7$eva ca$egorii de ,acien#i la care ra$a de ,roducere a $ro%/e%/oliei venoase recuren$e es$e es$re% de %are .n ciuda $ra$a%en$ului adecva$" Aces$e ca$egorii sun$ re,re)en$a$e de ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' recuren$' idio,a$ic'9 ,acien#ii ,ur$'$ori de %u$a#ii gene$ice ,redis,o)an$e ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =cu% es$e %u$a#ia de la nivelul genei ,en$ru &ac$orul Leiden> :i ,acien#ii cu /oli neo,la)ice %aligne" T6ATAMENTUL T6OMBOLITIC AL T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE Tra$a%en$ul &i/rinoli$ic sis$e%ic cu S$re,$oHina)'9 UroHina)' :i al#i deriva#i si%ilari s8a /ucura$ ini#ial de %ul$ en$u)ias%" <rin $ra$a%en$ul $ro%/oli$ic sis$e%ic se o/#ine o ra$' de li)' co%,le$' a $ro%/ilor de circa 05@9 si$ua#ie .n care inciden#a a&ec$'rii valvelor venoase cu re&lu+ la nivel ,o,li$eu es$e &oar$e %ic' =circa 2@>" In ca)ul .n care li)a nu es$e co%,le$'9 ra$a re&lu+ului venos ,o,li$eu de,':e:$e 20@ din ca)uri Cu $oa$e c' re)ul$a$ele clinice o/#inu$e .n ur%a $ro%/oli)ei e&icien$e sun$ .n %od cer$ su,erioare an$icoagul'rii sis$e%ice i)ola$e9 ra$a de succes de doar circa 05@ :i e&ec$ele adverse %ai nu%erose au su/linia$ necesi$a$ea de)vol$'rii unei %erode care s' ,er%i$' o li)' %ai co%,le$' :i %ai sigur' a $ro%/ilor veno:i" As$&el a a,'ru$ $ro%/oli)a local' ,rin ca$e$er9 $ehnic' si%ilar' celei &olosi$e ,en$ru de$ro%/o)area ar$erial' sau de la nivelul ,ro$e)elor vasculare" La ,ri%ele serii de ,acien#i la care s8a a,lica$ aceas$' %e$od' $era,eu$ic' =,rin ca$e$er ;ugular> a &os$ ra,or$a$' o ra$' de li)' co%,le$' a $ro%/ului de ,es$e 25@ :i o ra$' de li)' ,ar#ial' dar i%,or$an$' de 05@" <rin aceas$' $ehnic' ,o$ &i a/orda#i :i $ro%/i %ai vechi9 iar s$eno)ele a,'ru$e ,e $raiec$ul venos ,o$ &i re)olva$e ,rin s$en$are" In %o%en$ul ac$ual ,rinci,ala cale de a/ord es$e vena ,o,li$ee" Aces$ a/ord es$e %ai avan$a;os dec7$ cel ;ugular sau &e%ural con$rala$eral9 .n$ruc7$ sun$ .nl'$ura$e di&icul$'#ile lega$e de de,':irea valvelor venoase :i a seg%en$ului de ven' oclu)iona$' ,rin $ro%/" <unc#ia venei ,o,li$ee se &ace su/ con$rol echogra&ic" Tro%/oli)a se o/#ine ,rin in&u)ie con$inu' %oni$ori)a$' venogra&ic la !( ore" In&u)ia $ro%/oli$ic' es$e o,ri$' .n %o%en$ul o/#inerii li)ei co%,le$e a cheagului sau a$unci c7nd nu s8a %ai o/#inu$ nici un ,rogres .n ul$i%ele !( ore" In general8dura$a $ra$a%en$ului de,':e:$e -3 de ore" Li)a es$e considera$' se%ni&ica$iv' dac' es$e co%,le$' sau dac' i%,lic' ,es$e 05@ din $ro%/" Tre/uie %en#iona$ c' ,rin aceas$' %e$od' ,o$ &i a/orda#i :i $ro%/i %ai vechi9 deci %e$oda es$e valoroas' nu doar .n condi#ii acu$e9 .n condi#ii acu$e9 .ns'9 ra$a de li)' co%,le$' es$e de dou' ori %ai %are .n co%,ara#ie cu ra$a .n$7lni$' .n al$e condi#ii9 iar ra$a de re$ro%/o)' es$e9 de ase%enea9 se%ni&ica$iv %ai %ic'" 6e)ul$a$ele ,ar a &i %ai /une .n ca)ul $ro%/o)ei ilio8&e%urale &a#' de $ro%/o)' &e%uro8,o,li$ee" Ca agen$ $ro%/oli$ic se &olose:$e de o/icei ,rokinaz" Do)a &olosi$' es$e .n general de !055558(55555 de uni$'#i ,e or'" Conco%i$en$ es$e ad%inis$ra$' o do)' de 055 P !555 U" l" de he,arin' =$o$ ,e ca$e$erul ,o,li$eu> du,' un /olus ini#ial de 0 555 U" l" Ca$e$erul va &i ,lasa$ .n con$ac$ direc$ cu $ro%/ul9 aceas$' ,o)i#ionare &iind &oar$e i%,or$an$' ,en$ru succesul $ra$a%en$ului9 .n locurile unde se .n$7lnesc .ngus$'ri ale cali/rului venos =,ro/a/il de$er%ina$e de $ro%/i aderen#i :i organi)a#i> ,oa$e &i .ncerca$' %acerarea cu delica$e#e a $ro%/ului cu a;u$orul unui ca$e$er cu /alona:" .ngus$area re)idual' a venei iliace es$e $ra$a$' ,rin ,lasarea in$ralu%inal' a unui s$en$" !!5
Unii au$ori indic' $era,ia $ro%/oli$ic' la ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,ro+i%al' recen$' la nivelul %e%/rului su,erior =&'r' a e+is$a .ns' dove)i cu ,rivire la e+is$en#a unei ra$e %ai %ici de a,ari#ie a sechelelor .n co%,ara#ie cu $ra$a%en$ul clasic>" T6ATAMENTUL CLI6U6DICAL AL T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE P T6OMBECTOMIA ILIO8FEMU6AL In anii W-5 liga$ura venoas' .nso#i$' sau nu de $ro%/ec$o%ie chirurgical' re,re)en$a ,rinci,ala %e$od' ,en$ru $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde :i ,en$ru ,ro&ila+ia e%/oliei ,ul%onare" A/ia .n !40Mahorner descrie $ro%/ec$o%ia chirurgical' ca %e$od' de res$a/ilire a &lu+ului venos" .n deceniul ur%'$or un val de en$u)ias% a dus la e&ec$uarea unui %are nu%'r de as$&el de ,roceduri9 cu re)ul$a$e i%edia$e ra,or$a$e ca &iind e+$re% de &avora/ile" La s&7r:i$ul anilor W15 c7$eva s$udii au avu$ darul s' .nl'$ure en$u)ias%ul ,rin ra,or$area unei ra$e e+$re% de %ari de re$ro%/o)' :i recuren#' a si%,$o%a$ologiei" Dac' se are .n vedere e&ec$uarea unei $ro%/ec$o%ii chirurgicale9 du,' s$a/ilirea diagnos$icului de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e necesar' o &le/ogra&ie a %e%/rului con$rala$eral =,e cale &e%ural'> ,en$ru s$a/ilirea e+$ensiei ,ro+i%ale a $ro%/ului =.n &a,$ ,en$ru de$er%inarea even$ualei e+$ensii la nivelul venei cave in&erioare>" In$erven#ia se des&':oar' su/ anes$e)ie general' :i cu ,acien$ul he,arina$" Se u$ili)ea)' ven$ila#ia cu ,resiune $ele8e+s,ira$orie ,o)i$iv' =<EE<> de !5 c% L(O .n $i%,ul %ani,ul'rii $ro%/ilor ,en$ru ,revenirea e%/oliei ,ul%onare" A/ordul re,re)in$' o inci)ie longi$udinal' la nivelul inghinei =.n $rigonul &e%ural>" Se iden$i&ic' ini#ial vena sa&en' %are9 iar a,oi aceas$a es$e ,re,ara$' ,7n' la v'rsarea .n vena &e%ural' co%un'" ena &e%ural' co%un' es$e diseca$' a,oi ,ro+i%al ,7n' la nivelul liga%en$ului inghinal" Dis$al vena &e%ural' es$e ,re,ara$' ,7n' la *8- c% dis$al de /i&urca#ie" Ur%ea)' e&ec$uarea unei veno$o%ii longi$udinale la nivelul 6enei femurale comune ,rin care o sond' Fogar$G es$e in$rodus' ,7n' .n vena cav' in&erioar'" Sun$ a,oi e+$ra:i $ro%/ii din vena cav' in&erioar' :i vena iliac' co%un'" ena iliac' co%un' es$e a,oi oclu)iona$' ,rin des$inderea /alonasului9 iar o sond' de as,ira#ie es$e in$rodus' .n vena iliac' in$ern' ,en$ru as,irarea cheagurilor de la aces$ nivel" Con$rolul &le/ogra&ie in$rao,era$or al ,a$en$ei aces$or vene es$e o/liga$oriu" Al$erna$iv ,oa$e &i &olosi$' angiosco,ia acolo unde aceas$a es$e dis,oni/il'" E+$rac#ia $ro%/ului si$ua$ dis$al se &ace .n %od o/i:nui$ ,rin E%ulgereaF %e%/rului in&erior" Aceas$' E%ulgereF re,e)in$' de &a,$ %asarea dins,re dis$al s,re ,ro+i%al =de la nivelul ,iciorului> a %e%/rului in&erior ridica$" Uneori o sond' Fogar$G ,oa$e &i in$rodus' re$rograd9 dar aceas$a nu es$e .n general necesar dec7$ .n ca)ul $ro%/ilor vechi :i in$ens organi)a#i9 .n ca)ul .n care $ro%/ul din vena &e%ural' su,er&icial' es$e ,rea vechi :i aderen$ se va ,roceda la liga$ura aces$ei vene" .n aces$ ca) es$e necesar' asigurarea ,er%ea/ili$'#ii venei &e%urale ,ro&unde" Inci)ia va &i ,relungi$' ,e aceas$' ven'9 iar even$ualii $ro%/i vor &i e+$ra:i =se ,oa$e u$ili)a o sond' Fogar$G>"
Ur%ea)' .nchiderea veno$o%iei :i reali!area unei fistule arterio-6enoase $er%ino8la$erale .n$re vena sa&en' %are :i ar$era &e%ural' su,er&icial'" Aceas$' &is$ul' va &i .nchis' =chirurgical sau ,rin angio,las$ie> la circa 1 s',$'%7ni du,' con$rol angiogra&ic" Dac' .n ur%a &le/ogra&iei in$rao,era$orii es$e decela$' o .ngus$area a venei iliace ea ,oa$e &i re)olva$' ,rin angio,las$ie cu /alona: sau s$en$are" In ca)ul .n care $ro%/o)a es$e e+$ins' :i la nivelul venei cave in&erioare aceas$a $re/uie a/orda$' se,ara$ $rans,eri$oneal" De o/icei con$rolul venei cave in&erioare es$e o/#inu$ i%edia$ su/ v'rsarea venelor renale" ena cav' in&erioar' es$e a,oi deschis'9 iar e+$ragerea $ro%/ului se reali)ea)' ,rin %asarea seg%en$ului dis$al :i a venelor iliace" Dac' e+is$' in$eresarea a+ului &e%uro8iliac se va con$inua cu $ro%/ec$o%ia ,rin a/ord inghinal" La ,acien#ii la care la,aro$o%ia es$e con$raindica$' se va e&ec$ua doar o,era#ia ,rin a/ord inghinal dar .nain$ea c'reia se va in$roduce un &il$ru cav" In ca)ul in$erven#iei ,en$ru ,hleg%asia coerulea dolens sau ,en$ru gangrena venoas' se va .nce,e cu fasciotomii la ni6elul gam/ei" Le,arino$era,ia se con$inu' cel ,u#in 0 )ile ,os$o,era$or9 ,7n' c7nd an$icoagularea oral' =.nce,u$' .n ,ri%a )i ,os$o,era$or> devine e&icien$'" Aceas$a din ur%' es$e con$inua$' $i%, de 1 luni" Mo/ili)area
,recoce =.n ,ri%a )i de la o,era#ie> es$e &oar$e i%,or$an$'9 ,acien$ul ,ur$7nd ciora,i elas$ici co%,resivi" Mor$ali$a$ea o,era$orie i%,or$an$' =circa !5@> .n$7lni$' .n ur%' cu circa *5 de ani es$e %ul$ %ai sc')u$' =circa !8(@> as$')i da$ori$' condi#iilor %ul$ %ai /une de $era,ie in$ensiv' e+is$en$e" Inciden#a e%/oliei ,ul%onare ,os$o,era$orii es$e sc')u$' de de$er%inarea de ru$in' a e+is$en#ei e+$ensiei $ro%/o)ei la vena cav' in&erioar'9 de u$ili)area <EE< :i de reali)area &is$ulei ar$erio8venoase .n$re ar$era &e%ural' su,er&icial' :i vena sa&en' %are" 6e$ro%/o)a a+ului venos a,are .n$r8un nu%'r rela$iv i%,or$an$ de ca)uri =circa !0@>" Fac$orii de ,ro$ec#ie &a#' de a,ari#ia $ro%/o)ei au &os$ iden$i&ica#i ca &iind? =!> in$erven#ia chirurgical' la %ai ,u#in de 2 )ile de la e,isodul $ro%/o$ic acu$9 =(> a/ordul direc$ al venei cave in&erioare c7nd $ro%/ul es$e e+$ins :i la aces$ nivel9 =*> $ro%/ec$o%ia co%,le$' a venelor iliace e+$ern' :i co%un' cu a;u$orul sondei Fogar$G :i re,er%ea/ili)area venei iliace in$erne9 =-> &is$ula ar$erio8venoas'9 =0> %o/ili)area ,recoce a ,acien$ului =,rin %ers ,e ;os>9 :i =1> an$icoagularea ,os$o,era$orie adecva$'" .n %o%en$ul de &a#' e+is$' un nu%'r rela$iv %ic de s$udii .n care es$e ,re)en$a$' ur%'rirea ,e $er%en lung a ,acien#ilor la care s8a e&ec$ua$ $ro%/ec$o%ie chirurgical'9 .n aces$e s$udii re)ul$a$ele ,e $er%en lung ale $ro%/ec$o%ie sun$ su,erioare $ra$a%en$ului conserva$or9 cu ra$e se%ni&ica$iv %ai %ari de li,s' a si%,$o%a$ologiei =-(@ &a#' de 2@ la 1 luni :i 0-@ &a#' de (*@ la !5 ani>9 de ,er%ea/ili)are a a+ului &e%uro8iliac venos :i de &unc#ie venoas' nor%al'" Toa$e aces$e da$e indic' &a,$ul c' o $ro%/ec$o%ie venoas' e&ec$ua$' cu succes o&er' /ene&icii ne$e ,e $er%en lung la ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,ro+i%al'"
3/D3CA9331. ,-A,A%./,0103 3/,.-4./932/A1 :3;SA0 C$3-0-<3CA1 './,-0 ,-2%=2>? 4./2AS? '-2*0/D? A$7$ $ro%/ec$o%ia chirurgical'9 c7$ :i $ro%/oli)a local' re,re)in$' %anevre %a;ore9 ce nu sun$ indica$e a se e&ec$ua de ru$in' la ,acien#i de/ili$a#i sever9 cu /oli cronice9 cu s,eran#' de via#' redus'9 cu o ,a$ologie asocia$' grav' sau &oar$e .n v7rs$'" La ace:$i ,acien#i aces$e %anevre in$r' .n discu#ie doar .n ca)ul .n care %e%/rul es$e ,us .n ,ericol ca ur%are a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =phlegmasia coerulea dolens cu se%ne ale sindro%ului de co%,ar$i%en$ sau gangrena venoas'>" Tro%/oli)a ghida$' ,rin ca$e$er ca :i $ro%/ec$o%ia direc$' =chirurgical'> sun$ indica$e %ai ales la ,acien#i $ineri9 s'n'$o:i9 cu o s,eran#' de via#' %are9 da$ &iind &a,$ul c' aces$e %e$ode $era,eu$ice scad %ul$ inciden#a sechelelor T < :i .n s,ecial a sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" To$oda$'9 ace:$i ,acien#i sun$ cei care $olerea)' cel %ai /ine aces$e in$erven#ii %a;ore" 6e)ul$a$ele clinice ale $ro%/oli)ei ghida$e de ca$e$er :i ale $ro%/ec$o%iei direc$e sun$ ase%'n'$oare" De aceea alegerea uneia din$re cele dou' $ehnici la un anu%i$ ,acien$ nu se &ace du,' cri$erii &oar$e ne$e" Tro%/ec$o%ia es$e .n %od eviden$ de ales .n ca)ul .n care e+is$' con$raindica#ii ale $ro%/oli)ei" Din ,'ca$e9 si$ua#iile .n care ase%enea con$raindica#ii e+is$' nu sun$ rare9 de %ul$e ori T < survenind .n condi#ii de $rau%a$is%9 .n ,erioada ,os$o,era$orie sau .n ,rea;%a na:$erii" Tro%/oli)a es$e de ales la ,acien#ii considera#i a avea un risc o,era$or i%,or$an$" La ,acien#ii la care .nde,'r$area $ro%/ului es$e necesar a &i reali)a$' ra,id =s,re e+e%,lu9 .n ca) de gangrena venoas' i%inen$'> $ro%/ec$o%ia chirurgical' es$e %ai e&icien$'9 $ro%/oli)a necesi$7nd de o/icei circa -3 de ore" .n general9 se ,oa$e a&ir%a c' .n cele %ai %ul$e ca)uri $ro%/oli)a ghida$' ,rin ca$e$er es$e %e$oda de ,ri%' in$en#ie da$ &iind carac$erul %ai ,u#in inva)iv :i re)ul$a$ele si%ilare" Tro%/oli)a ,oa$e &i a,lica$' cu re)ul$a$e /une la un in$erval %ai lung de $i%, de la e,isodul acu$ dec7$ $ro%/ec$o%ia chirurgical' =circa !5 )ile &a#' de circa 0 )ile>" Es$e de %en#iona$ c' du,' ce indica#ia de $ra$a%en$ inva)iv a &os$ s$a/ili$'9 iar $ro%/oli)a ,rin ca$e$er nu d' re)ul$a$e sa$is&'c'$oare se ,oa$e conver$i ca)ul s,re $ro%/ec$o%ie" .n conclu)ie9 $ra$a%en$ul inva)iv al $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e reco%anda$ la ,acien#i selec#iona#i" La %a;ori$a$ea ,acien#ilor $ra$a%en$ul T < va r'%7ne $ra$a%en$ul an$icoagulan$ clasic da$ori$' unor &ac$ori ,recu% v7rs$a avansa$'9 ,a$ologia i%,or$an$' asocia$'9 %ani&es$'ri clinice ,u#in i%,or$an$e sau9 din ,'ca$e9 ,re)en$area $ardiv' la %edic"
<6OCEDEE DE UNT6E6U<E6E A ENEI CA E INFE6IOA6E
.n$reru,erea venei cave in&erioare are ca sco, ,revenirea a,ari#iei e%/oliei ,ul%onare" De o/icei9 an$icoagularea es$e su&icien$'9 .n$reru,erea venei cave in&erioare se reco%and' .n ca)ul e%/oliilor ,ul%onare re,e$a$e .n ciudaan$icoagul'rii9 .n ca)ul .n care $ra$a%en$ul an$icoagulan$ nu ,oa$e &i con$inua$ =de e+e%,lu9 .n ca)ul a,ari#iei unei co%,lica#ii he%oragice i%,or$an$e>9 du,' o e%/olec$o%ie ,ul%onar' chirurgical' sau la ,acien#i .n s$are ,roas$' la care chiar o e%/olie ,ul%onar' %ic' ar ,u$ea de$er%ina e&ec$e ca$as$ro&ale" <ri%a liga$ur' a unei vene &e%urale su,er&iciale a &os$ e&ec$ua$' de Xohn Lun$er .n !23-" Liga$ur' /ila$eral' a venelor &e%urale su,er&iciale a &os$ reco%anda$' de Lo%anns" Aceas$' in$erven#ie era ur%a$' .n$r8un %are nu%'r de ca)uri de s$a)' %asiv' la a%/ele %e%/re in&erioare9 dar :i de o inciden#' se%ni&ica$iv' a e,isoadelor de e%/olie ,ul%onar'" <ri%a liga$ur' a venei cave in&erioare a &os$ reali)a$' de Bo$$ini a/ia .n !34*" Liga$ur' cavei in&erioare in&rarenale a ad'uga$ la aces$e e&ec$e adverse :i sc'derea i%,or$an$' a de/i$ului cardiac" To$oda$' ea era .nso#i$' de o %or$ali$a$e ,rocedural' &oar$e .nal$' =,7n' la -5@>" Cu $oa$e aces$ea ea a con$inua$ s' &ie e&ec$ua$' rela$iv &recven$ ,7n' .n anii W15" Ul$erior o serie de $ehnici au &os$ de)vol$a$e ,en$ru %en#inerea ,er%ea/il' a cavei in&erioare9 dar cu crearea unei s$r7%$or'ri locali)a$e a lu%enului care s' E&il$re)eF s7ngele con#inu$" Aces$e $ehnici au &os$ re,re)en$a$e de su$ura ,ar#ial'9 ,lasarea de cli,uri sau ,lica$urarea ,ar#ial' a venei cave in&erioare" Ul$erior au &os$ de)vol$a$e &il$rele cave %e$alice9 iar .n %o%en$ul ac$ual singura %e$od' acce,$a$' ,en$ru ,revenirea e%/oliei ,ul%onare es$e ,lasarea $ransvenoas' :i %ai rar o,era$orie a unor ase%enea &il$re" E+is$' un %are nu%'r de &il$re cave la dis,o)i#ia %edicului" Cel %ai &olosi$ es$e ,ro/a/il &il$rul Dreen&ield " In ul$i%ii ani au a,'ru$ o serie de &il$re cave care ,o$ &i .nde,'r$a$e la c7$eva )ile sau s',$'%7ni de la inser#ie" S$udiile e&ec$ua$e ara$' c' ,lasarea unui &il$ru .n vena cav' in&erioar' nu .nl'$ur' co%,le$ riscul de e%/olie ,ul%onar'" Mecanis%ul ,roducerii aces$or e%/olii ,ul%onare es$e discu$a$ =$ro%/o)a .n$r8un $eri$oriu si$ua$ .n aval de &il$ru9 ,ro,agarea $ro%/ilor ,rin circula#ie cola$eral' .n ca)ul $ro%/o)ei &il$rului9 $raversarea &il$rului de c'$re $ro%/i de %ici di%ensiuni9 %i:carea &il$rului e$c">" Inciden#a e%/oliei ,ul%onare %or$ale es$e .ns' &oar$e redus'"
3ndicaiile plasrii unui filtru ca6

!" E%/olie ,ul%onar' recuren$' .n ciuda an$icoagul'rii adecva$e (" E%/olie ,ul%onar' cer$' la ,acien#i la care $ra$a%en$ul an$icoagulan$ es$e con$raindica$ *" Co%,lica#ii ale $ra$a%en$ului an$icoagulan$ care o/lig' la o,rirea $ra$a%en$ului -" E%/olie ,ul%onar' cronic' care de$er%in' hi,er$ensiune ,ul%onar' cronic' sau cord ,ul%onar =du,' unii au$ori aces$a indica#ie es$e doar rela$iv'> 0" .n ur%a e%/olec$o%iei ,ul%onare 1" Indica#ii rela$ive <acien#i la care ,es$e 05@ din ,a$ul vascular es$e oclu)iona$ sau care au o /oal' ,ul%onar' i%,or$an$' care nu ar %ai ,u$ea $olera un al$ e,isod de e%/olie ,ul%onar' <acien#i la care &le/ogra&ia indic' ,re)en#a unui $ro%/ &lo$an$Ili/er .n $runchiul venos ilio8&e%ural sau o Ecoad'F &lo$an$' a unui $ro%/ cu o lungi%e i%,or$an$' =,es$e 0 c%> <re)en#a e%/oliei ,ul%onare se,$ice recuren$e Fil$rele cave $e%,orare sun$ indica$e cel %ai adesea co%,le%en$ar la $ra$a%en$ul $ro%/o&i/rinoli$ic ,en$ru li%i$area riscului de e%/olie ,ul%onar' indus ,rin aces$ $ra$a%en$" Bene&iciul nu es$e sigur" Fil$rele cave se ,o$ o/s$rua" O/s$ruc#ia &il$rului se ,oa$e da$ora unei $ro%/o)e locale sau o,ririi unui $ro%/ la aces$ nivel" De cele %ai %ul$e ori o/s$ruc#ia &il$rului es$e asi%,$o%a$ic'" De %ul$e ori $ro%/ii se li)ea)' s,on$an co%,le$" Uneori de$er%in' sc'derea e&icaci$'#ii &il$rului sau agravarea sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" Aces$ lucru se .n$7%,l' rar da$ori$' cons$ruc#iei ,ar$iculare a &il$rului9 care es$e as$&el conce,u$ .nc7$ chiar la can$i$'#i i%,or$an$e de %a$erial $ro%/o$ic re#inu$e .n &il$ru aria li/er' s' &ie rela$iv %are" Al$e co%,lica#ii =e%/olia ga)oas'9 ,er&orarea ,ere$elui venos9 %igrarea ;oas' sau .nal$'9 /ascularea> sun$ .n general rare sau &oar$e rare" Migrarea ;oas' =care es$e rar' dar ceva %ai &recven$' dec7$ cea .nal$'> de$er%in'9 .n general9 ine&icien$a &il$rului" Migrarea .nal$' =cord9 ar$ere ,ul%onare> es$e &oar$e grav' dar e+ce,#ional'" In %o%en$ul ac$ual cunoa:$erea rela$iv /un' a &il$relor cave a &'cu$ ca unii au$ori s' le indice chiar %ai larg9 .n a&ara indica#iilor clasice " As$&el inserarea unui &il$ru cav ,oa$e &i indica$' ,ro&ilac$ic la ,acien#ii care au su&eri$ $rau%a$is%e i%,or$an$e :i care au un risc %are de ,roducere a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde dar la care aceas$a nu a a,'ru$ .nc'" Unii au$ori indic' in$roducerea unui &il$ru cav la ,acien#ii
cu /oli neo,la)ice %aligne care ,re)in$' sau chiar la cei care nu ,re)in$' dar au un risc &oar$e %are de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" BOALA A6ICOASA Ana$o%ia sis$e%ului venos a &os$ descris' ,e larg .n$r8un ca,i$ol se,ara$" To$u:i9 o serie de ,ar$iculari$'#i ale circula#iei venoase de la nivelul %e%/relor in&erioare vor &i a%ini$i$e aici" Drena;ul venos al aces$ora se reali)ea)' ,re,onderen$ ,rin sis$e%ul venos ,ro&und9 alc'$ui$ din vene %ari9 valvula$e" Sis$e%ul venos su,er&icial es$e %ai ,u#in i%,or$an$ din ,unc$ de vedere &i)iologic" enele su,er&iciale9 %ai %ici9 sun$ :i ele valvula$e" enele ,er&oran$e leag' sis$e%ul venos su,er&icial de cel ,ro&und" alvele lor ,revin re&lu+ul de s7nge dins,re sis$e%ul ,ro&und s,re cel su,er&icial" Mai ,u#in cunoscu$ de c'$re chirurgi es$e sis$e%ul venos re$icular su/der%ic" Aces$a es$e &or%a$9 de ase%enea9 din vene care con#in valve" <le+ul re$icular su/der%ic es$e sis$e%ul venos cu locali)area cea %ai su,er&icial'" La nivelul s'u a,ar ,ri%ele varico)i$'#i su/cu$ana$e" ena sa&en' %are are o %are i%,or$an#' ,en$ru ,rac$icianul care se ocu,' de ,a$ologia venoas'" Ea .:i are originea ,e &a#a dorsal' a ,iciorului9 $rece an$erior de %aleola in$ern'9 urc' ,e &a#a %edial' a ga%/ei9 se g'se:$e la e+$re%i$a$ea ,os$ero8%edial' a s,a#iului ,o,li$eu9 urc' ,e &a#a %edial' a coa,sei :i se vars' la nivelul crosei sale .n vena &e%ural'" ena sa&en' %are se a&l' a:e)a$' ,e &ascia ,ro&und' a %e%/rului in&erior =e+$ra&ascial>" ena sa&en' %are se a&l'9 deci9 .n$re &ascia ,ro&und' :i cea su,er&icial' a %e%/rului in&erior" Ea ,ri%e:$e o serie de a&luen#i9 din$re care %ai i%,or$an#i sun$ A la ga%/'? vena arcadei ,os$erioare =cunoscu$' :i ca sa&en' ,os$erioar' sau vena lui Leonardo da inci> din care ,ornesc cele $rei ,er&oran$e CocHe$$9 vena an$ero8la$eral' a ga%/ei =si$ua$' i%edia$ su/ genunchi :i care colec$ea)' s7nge de ,e &a#a an$erioar' :i la$eral' a ga%/ei> :i vena co%unican$' ,os$erioar' si$ua$' .n $rei%ea su,erioar' a ga%/ei :i care drenea)' &a#a %edial' a aces$ei regiuni a ga%/eiB A la coa,s'? vena ,os$ero8%edial' a coa,sei :i vena an$ero8%edial' a coa,sei" La nivelul coa,sei vena sa&en' %are %ai ,ri%e:$e o serie de a&luen#i .n a,ro,ierea v'rs'rii sale" Ace:$i a&luen#i se deose/esc de cei ,re)en$a#i %ai sus ,rin aceea c' ei ;oac' un rol %ai %ic .n a,ari#ia varicelor ,ri%are9 dar ,o$ de$er%ina a,ari#ia de varice recuren$e du,' in$erven#ia chirurgical' .n condi#iile .n care nu au &os$ con$rola$e chirurgical e&icien$" Aces$e vene sun$? vena ru:inoas' e+$ern' su,er&icial'9 vena e,igas$ric' in&erioar' :i vena circu%&le+' iliac' su,e&icial'" <e &a#a ,os$erioar' a ga%/ei se a&l' vena sa&en' %ic'" Aceas$a .:i are originea ,os$erior de %aleola la$eral' :i se vars' .n sis$e%ul ,ro&und ,rin$r8o cros' la nivelul &osei ,o,li$ee sau .n $rei%ea dis$al' a ga%/ei" Din$re $ri/u$arele sa&enei %ici sun$ de a%in$i$ vena $ri/u$ar' ,os$ero%edial' la nivelul ga%/ei9 o ven' an$erola$eral' su,er&icial' de la nivelul coa,sei9 :i9 cel %ai i%,or$an$9 o ven' care une:$e vena sa&en' %ic' =de la nivelul s,a#iului ,o,li$ei> cu sis$e%ul sa&enei %ari ,e &a#a %edial' a coa,sei" Aceas$' din ur%' ven' es$e cunoscu$' ca vena lui Diaco%ini" Es$e de re#inu$ c' $oa$e $ri/u$arele celor dou' sa&ene se a&l' dis,use su,er&icial de &ascia su,er&icial'9 deci sun$ %ul$ %ai ,u#in .ncon;ura$e de #esu$ con;unc$iv dec7$ sa&enele" As$&el se e+,lic' a,ari#ia de ,ache$e varicoase %ai degra/' la nivelul aces$ora dec7$ al celor dou' vene sa&ene" .n or$os$a$is% &iecare con$rac#ie a %uscula$urii %e%/relor in&erioare ,ro,ulsea)' s7ngele din sis$e%ul venos c'$re cord ,rin a%orsarea ,o%,ei %usculo8venoase " 6educerea ,resiunii din sis$e%ul ,ro&und de$er%in' :i golirea venelor su,er&iciale .n venele ,ro&unde a$7$ la nivelul v'rs'rii sa&enelor9 c7$ :i ,rin venele ,er&oran$e" alvele nor%ale dis,use ,e $raiec$ul venelor ,ro&unde9 su,er&iciale :i ,er&oran$e nu ,er%i$ re&lu+ul" To$oda$'9 valvele de ,e $raiec$ul venelor su,er&iciale ,er%i$ scurgerea doar a s7ngelui din$r8un anu%i$ seg%en$ venos =con#inu$ .n$re dou' valve succesive> ,rin vena sau venele ,er&oran$e cores,un)'$oare acelui seg%en$" Trecerea %asiv' a s7ngelui din sis$e%ul ,ro&und .n cel su,er&icial es$e .%,iedica$' de ,re)en#a valvelor venoase =a se consul$a :i ca,i$olul des,re ana$o%ia :i &i)iologia venelor :i ca,i$olul des,re $ra$a%en$ul insu&icien#ei ,er&oran$elor>" enele ,er&oran$e nu leag' .n$o$deauna venele sa&ene de vene ,ro&unde sau sinusuri venoase %usculare" Mai &recven$9 chiar9 ,er&oran$ele leag' $ri/u$are &oar$e su,er&iciale ale sa&enelor la vene ,ro&unde" Es$e9 s,re e+e%,lu9 ca)ul ,er&oran$elor CocHe$$ din $rei%ea dis$al' a ga%/ei9 care leag' vena arcadei ,os$erioare Leonardo de venele $i/iale ,os$eriare" Dac' la nivelul v'rs'rii venelor su,er&iciale .n venele ,ro&unde sau la nivelul unor ,er&oran$e valvele sun$ inco%,e$en$e9 s7ngele re&luea)' din venele ,ro&unde .n cele su,er&iciale9 co/oar' de8a lungul aces$ora din ur%' :i rein$r' .n sis$e%ul venos ,ro&und la un nivel in&erior c7nd sis$e%ul venos ,ro&und es$e goli$ ,rin ac#iunea ,o%,ei %usculo8venoase" Se creea)' as$&el un circui$ care s$' la /a)a de)vol$'rii varicelor si%,le =,ri%are>" aricele ,ri%are re,re)in$' de de,ar$e a&ec#iunea venoas' cea %ai &recven$'" <resiunea genera$' .n$r8un co%,ar$i%en$ %uscular ,oa$e &i &oar$e %are" la$' de ce ,resiunea $rans%is' din sis$e%ul ,ro&und .n cel su,er&icial ,rin$r8o co%unican$' insu&icien$' ,oa$e a$inge uneori valori de !05 sau chiar *55 %% Lg"
Un ase%enea &lu+ anor%al es$e de$er%ina$ gravi$a#ional" Circui$ul nu se a%orsea)' dec7$ .n or$os$a$is%" A%orsarea circui$ului are loc chiar din %o%en$ul .n care ,acien$ul se ridic' .n ,icioare" Circui$ul nu a,are dec7$ a$unci c7nd e+is$' o ,o%,' %usculo8venoas' e&icien$'" 6e,e$area aces$ui ciclu de$er%in' dila$area venelor su,er&iciale :i a,ari#ia $or$uo)i$'#ilor9 res,ec$iv a varicelor" aricele ,ri%are re,re)in$' un r's,uns la un &eno%en dina%ic =&lu+ul re$rograd ,u$ernic> :i nu doar o si%,l' dis$ensie s$a$ic'" ETIOLODIA BOLII A6ICOASE <6IMA6E E+is$' o %ul$i$udine de &ac$ori incri%ina#i in e$iologia /olii varicoase" Ace:$ia sun$ gru,a#i in &ac$ori endogeni :i e+ogeni " Boala varicoas' ,ri%ar' es$e9 de &a,$9 e+,resia unei $ul/ur'ri a s$ruc$urii ,ere$elui venos ,ro/a/il .n cadrul unei sensi/ili$'#i ,ar$iculare a #esu$ului con;unc$iv" A:a se e+,lic' asocierea &recven$' a /olii varicoase cu varicocel9 he%oroi)i9 hernii9 ,$o)e viscerale9 ,icior ,la$9 genunchi valg e$c" Fac$ori i%,lica#i .n e$iologia /olii varicoase ,ri%are Fac$ori endogeni
"actori exogeni
a> Fac$orul an$ro,ologic" Boala varicoas' es$e &avori)a$' de or$os$a$is% :i de %ersul /i,ed carac$eris$ice o%ului /> Fac$orul ana$o%o8&i)iologic" 6e#eaua venoas' su,er&icial' es$e si$ua$' su,ra8a,onevro$ic :i ,rev')u$' cu %ai ,u#ine valve" Ea r'%7ne nein&luen#a$' de con$rac#iile %usculare c> Fac$orul gene$ic es$e ,ro/a/il i%,lica$ da$ &iind &a,$ul c' .n acelea:i condi#ii de %ediu e+$ern unii oa%eni &ac /oala iar al#ii nu d> Ti,ul cons$i$u#ional" Boala varicoas' a,are %ai &recven$ la indivi)i cu un anu%i$ $i, cons$i$u#ional =longilini9 cu hi,o$ensiune ar$erial'9 la+i$a$e ar$icular' :i hi,o$onie a ,ere$elui venos> e> Se+ul" Du,' %a;ori$a$ea s$a$is$icilor9 /oala ,redo%in' la &e%ei &> 7rs$a" A&ec#iunea a,are de o/icei .nain$e de 05 de ani a> In li$era$ur' se %en#ionea)' o ,osi/il' corela#ie a /olii varicoase cu &ac$orul geogra&ic9 a&ec#iunea &iind %ai &recven$' in #'rile nordice /> Modul de via#' :i condi#iile de %unc' &avori)ea)' a,ari#ia varicelor9 care a,ar cu inciden#' %ai %are la cei cu anu%i$e ,ro&esii =/uc'$ari9 &ri)eri9 /ar%ani9 s$o%a$ologi>9 la indivi)ii care lucrea)' in %edii su,ra.nc'l)i$e sau la cei care ,rac$ic' anu%i$e s,or$uri de ,er&or%an#' =hal$ere9 lu,$e greco8ro%ane>
"actori endogeni
g> Fac$orii endocrini au &os$ lua#i .n considerare de cei %ai %ul#i au$ori" h> Sarcina9 .n $i%,ul gravidi$'#ii in$ervin %ai %ul#i &ac$ori care con$ri/uie la a,ari#ia varicelor %e%/relor ,elvine? %ecanic9 endocrin :i circula$or" M'rirea de volu% a u$erului de$er%in' %ecanic cre:$erea ,resiunii a/do%inale" Aceas$a ;enea)' circula#ia de .n$oarcere .n sis$e%ul cav in&erior :i cre:$e ,resiunea venoas' .n e+$re%i$'#ile ,elvine9 i%,or$an$' verig' &i)io,a$ologic' .n a,ari#ia varicelor" Fac$orul circula$or in$ervine ,rin conges$ia organelor geni$ale in$erne .n $i%,ul sarciniiB cre:$e &lu+ul venos .n venele iliace :i as$&el se %'re:$e ,resiunea venoas' .n %e%/rele ,elvine i> O/e)i$a$ea9 ,rin ac#iune %ecanic' :i ca un co%,le+ de $ul/ur'ri neuro8endocrine :i %e$a/olice cons$i$uie un &ac$or &avori)an$ ,en$ru /oala varicoas'" Boala varicoas' ,ri%ar' es$e %ai &recven$' la ,ersoanele o/e)e Fac$ori e+ogeni E+is$' $rei $eorii ,a$ogenice ,rinci,ale care .ncearc' s' e+,lice ,a$ogenia /olii varicoase" A Teoria ,arie$al' consider' c' ,rinci,alul &ac$or es$e re)is$en#a redus' a ,ere$elui venos la &luc$ua#iile ,resiunii venoase .n anu%i$e .%,re;ur'ri" Aceas$' carac$eris$ic' ar &i eredi$ar'" 6e)is$en#a redus' a ,ere$elui ar s$a la /a)a inco%,e$en#ei valvulare venoase" A Teoria valvular' sus#ine c' insu&icien#a valvular' %o:$eni$' re,re)in$' &ac$orul ,ri%ordial" A Teoria anas$o%o$ic' a,recia)' c' ,e ,ri% ,lan es$e dis&unc#ia anas$o%o)elor ar$erio8venoase care a,are .n si$ua#ii s,eciale9 cu% ar &i sarcina" Oricare ar &i %ecanis%ul i%,lca$ ini#ial9 .n &inal se &or%ea)' circui$ul descris %ai sus" Aces$ circui$ are ,a$ru co%,onen$e =&ig"!5"(>? 8o surs' care ,er%i$e re&lu+ul s7ngelui din sis$e%ul ,ro&und .n cel su,er&icial =os$iul de v'rsare al venei sa&ene9 o ,er&oran$' e$c">B 8 o ven' su,er&icial' ale c'rei valve sun$ inco%,e$en$eB 8 ,unc$e de rein$rare a s7ngelui .n sis$e%ul ,ro&und si$ua$e %ai ;os &a#' de surs'B 8 o cale de re$ur venos =,rin care s7ngele urc' s,re cord> re,re)en$a$' de o ven' ,ro&und' sau de un sinus venos" De cele %ai %ul$e ori sursa de ali%en$are a sis$e%ului venos su,er&icial cu s7nge din sis$e%ul ,ro&und es$e re,re)en$a$' chiar de os$iul venei sa&ene" Uneori e+is$' surse %ai neo/i:nui$e cu% ar &i venele
,elvine =%ai ales .n $i%,ul sarcinii9 de$er%in7nd varicele vulvare :i varice de la nivelul e+$re%i$'#ii su,erioare a coa,sei> sau o ,er&oran$' si$ua$' la ;u%'$a$ea coa,sei =%ai alesW dac' ana$o%ia sa&enei a &os$ %odi&ica$' s,re e+e%,lu ,rin liga$ura crosei>" .n#elegerea %ecanis%ului de ,roducere a varicelor es$e esen#ial' ,en$ru a,licarea unui $ra$a%en$ corec$9 .n general9 re)olvarea sursei :i .nde,'r$area venei su,er&iciale inco%,e$en$e =care ,o$ &i reali)a$e chirurgical sau ,rin sclero$era,ie> ,er%i$ vindecarea" Sursa insu&icien#ei .n sis$e%ul su,er&icial TABLOUL CLINIC Si%,$o%a$ologia es$e ,oli%or&' :i varia/il' .n &unc#ie de %o%en$ul evolu#iei" De/u$ul es$e de o/icei len$9 insidios9 cu %ani&es$'ri su/iec$ive diverse? sen)a#ie de nelini:$e .n ga%/'9 discre$e ,ares$e)ii du,' declivi$a$e ,relungi$' a ga%/elor sau or$os$a$is% ,relungi$9 sen)a#ie de greu$a$e =Ega%/e de ,lu%/F>9 $ensiune .n %ole$9 ,ruri$ ,e $raiec$ul sa&enelor" Feno%enele su/iec$ive a,ar du,' or$os$a$is% ,relungi$ sau or$odina%is% &or#a$" Se%nele o/iec$ive li,sesc sau sun$ &oar$e discre$e" In s$adiul ur%'$or9 s$adiul de varice cons$i$ui$9 se .n$7lnesc acelea:i se%ne su/iec$ive descrise an$erior9 dar a,ar .n ,lus :i se si$uea)' ,e ,ri% ,lan se%nele o/iec$ive In $rei%ea su,erioar' a ga%/ei ,e $raiec$ul sa&enei in$erne se descriu dila$a#ii venoase varicoase cu as,ec$ varia$9 ,ache$e varicoase9 $runchiuri venoase dila$a$e9 neregula$e9 .n$or$ochea$e9 dila$a#ii a%,ulare9 &usi&or%e" In )ona %aleolar'9 ini#ial unila$eral a,oi /ila$eral9 a,are ede%ul" La .nce,u$ es$e discre$9 %ai accen$ua$ seara9 ul$erior se e+$inde9 las' godeu :i cedea)' din ce .n ce %ai greu .n clinos$a$is%" Modi&ic'rile $ro&ice $egu%en$are a,ar $i%,uriu9 sun$ locali)a$e ini#ial .n regiunea %aleolar'9 a,oi se e+$ind ,ro+i%al" Se re%arc' )one de $egu%en$ su/#ia$9 $rans,aren$9 care al$ernea)' cu )one .ngro:a$e9 ,ig%en$a$e sau ec)e%a$oase" Uneori se cons$a$' ciano)'9 al$eori %ar%orare" <ilo)i$a$ea es$e di%inua$'" Modi&ic'rile $ro&ice a,ar %ai $ardiv dec7$ .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" La ,al,are varicele dau sen)a#ia de cordoane dure9 re)is$en$e"
FO6ME TO<OD6AFICE <A6TICULA6E DE A6ICE For%ele $o,ogra&ice de varice sun$ .n leg'$ur' cu ana$o%ia venoas' :i cu locali)area c'ii de re&lu+ din sis$e%ul ,ro&und .n cel su,er&icial" Foar$e &recven$ ,ri%ele varice a,ar i)ola$ .n regiunea an$erioar' sau ,os$erioar' a ga%/ei" Aces$e ,ache$e varicoase se da$ore)' inco%,e$en#ei unei ,er&oran$e ,ara$i/iale P ,er&oran$a BoGd =a se vedea ca,i$olul des,re ana$o%ia venelor :i cel cu ,rivire la $ra$a%en$ul inco%,e$en#ei ,er&oran$elor>" Mani&es$'rile clinice ,o$ &i su,'r'$oare9 cu durere ar)'$oare :i sen)a#ie de greu$a$e .n %e%/ru" <resiunea local' su/ &or%a unui /anda; elas$ic ,oa$e o&eri o a%eliorare si%,$o%a$ic' i%,or$an$'9 dar ,ro/a/il c' de ales es$e e+ci)ia locali)a$' a ,ache$elor varicoase .%,reun' cu re)olvarea inco%,e$en#ei ,er&oran$ei incri%ina$e" O al$' &or%' ,ar$icular' de varice in$eresea)' $ri/u$ara an$ero%edial' a coa,sei9 care se vars' .n sa&ena %are .n vecin'$a$ea con&luen#ei din$re aceas$a :i vena &e%ural' =&ig"!5"->" Aces$ $i, de varice se ,oa$e ,re)en$a cu dila$a#ii i%,or$an$e ,e &a#a an$erioar' a coa,sei9 care se ,o$ ,relungi :i s,re la$eral" arico)i$'#ile ,o$ de,':i s,a#iul ,o,li$eu :i se ,o$ ,relungi :i la nivelul ga%/ei" Insu&icien#a ,er&oran$elor Dodd =coa,sa in&erioar'> :i Lun$er =coa,sa %i;locie> de la nivelul coa,sei ,o$ de$er%ina a,ari#ia de ,ache$e varicoase i)ola$e .n dre,$ul lor" De cele %ai %ul$e ori e+is$' asocia$ :i un re&lu+ la nivelul sa&enei %ari" Inco%,e$en#a valvei os$iale a sa&enei %ari se .n$7lne:$e la a,ro+i%a$iv 35@ din$re ,acien#ii cu varice %ari ale %e%/relor in&erioare .n $eri$oriul sa&enei %ari" De aceea9 evaluarea con$inen#ei aces$ei valve es$e u$il' .n$o$deauna :i ea ,er%i$e uneori ,'s$rarea cel ,u#in a unui seg%en$ al sa&enei ,en$ru o even$ual' o,era#ie de revasculari)are" 4A-3C.1. :l ,.1A/<3.C,A>331. Telangiec$a)iile :i venele re$iculare dila$a$e9 $or$uoase9 ,la$e9 al/as$re8ver)ui9 re,re)in$'9 la &el ca :i varicele9 %ani&es$'ri ale $ul/ur'rii &unc#iei venoase" <re)en#a aces$ora es$e des$ul de &recven$ .nso#i$' de %ani&es$'ri clinice ,recu% durerile9 o/oseala .n %e%/rul res,ec$iv :i o s$are de discon&or$ care de$er%in' ,acien$ul s'8:i ridice %e%/rul in&erior" Durerea es$e de$er%ina$' de ,resiunea crescu$' din aces$e vase care s$i%ulea)' o serie de $er%ina#ii nervoase care se g'sesc a$7$ .n ,ere#ii veno:i9 c7$ :i .n #esu$ul su/cu$ana$ adiacen$" In$ensi$a$ea si%,$o%elor nu es$e lega$' de lungi%ea sau dia%e$rul venei dis&unc#ionale" <acien#ii cu $elangiec$a)ii au9 .n general9 o si%,$o%a$ologie iden$ic' cu cea a ,acien#ilor cu varice i%,or$an$e9
si%,$o%a$ologie care .i aduce la %edic" Nu $re/uie &'cu$' gre:eala ignor'rii si%,$o%a$ologiei .n aces$e ca)uri9 .n ciuda as,ec$ului nu &oar$e sever" Indica#iile de in$erven#ie $era,eu$ic' ce se a,lic' .n ca)ul $elangiec$a)iilor :i venelor re$iculare dila$a$e sun$ acelea:i cu cele din ca)ul varicelor i%,or$an$e =a se vedea %ai ;os>" C2%'13CA933 Co%,lica#ia cea %ai grav' es$e insu&icien$' venoas' cronic'" Din$re %ani&es$'rile clinice ale aces$eia9 ulcerul varicos es$e cea %ai sever'" Insu&icien#a venoas' cronic' a,are $ardiv .n evolu#ia /olii varicoase" Ulcerul $ro&ic a,are secundar %ai %ul$or &ac$ori ,a$ogenici? cre:$erea ,er%ea/ili$'#ii ca,ilare ur%a$' de $recerea lichidelor :i ,ro$einelor din ca,ilare in s,a#iul in$ers$i#ial9 deschiderea :un$urilor ar$erio8venoase declan:a$' re&le+ de s$a)a ca,ilar'9 ,rocesul de ca,ilari$'9 .nce$inirea circula#iei ca,ilare care &avori)ea)' aglu$inarea he%a$iilor cu &or%area unor %ici $ro%/i eri$roci$ari e$c" =Mecanis%ul reducerii %odi&ic'rilor $ro&ice es$e ,re)en$a$ .n ca,i$olul EInsu&icien#a venoas' cronic'F>" O al$' co%,lica#ie a /olii varicoase o cons$i$uie acciden$ele %ecanice? ru,$urile" Aces$ea ,o$ &i e+$erne :i ; in$erne" 6u,$urile e+$erne a,ar du,' con$u)ii de in$ensi$a$e redus'9 &rec'$uri e$c" care de$er%in' o $ro%/o)' local'" Tro%/ul se ,oa$e resor/i sau9 dac' ,ersis$'9 las' o escar' a ,ere$elui varicelui :i a $egu%en$ului cunoscu$' :i ca /ul' ,rehe%oragic' "La des,rinderea escarei se ,roduce he%oragie" 6u,$urile in$erne a,ar du,' e&or$uri &i)ice %ari9 .n or$os$a$is%" Se %ani&es$' ,rin dureri violen$e .n %ole$ :i de$er%in' su&u)iuni sangvine locale :i echi%o)e" Tro%/o&le/i$ele su,er&iciale sun$ co%,lica#ii in&la%a$orii care a,ar %ai &recven$ ,e venele varicoase dec7$ ,e cele s'n'$oase" Clinic se re%arc' un cordon dur9 .ngro:a$9 dureros9 aco,eri$ de $egu%en$e calde9 ro:ii9 ede%a#ia$e9 aderen$e" D3A</2S,3C S$a/ilirea diagnos$icului ,o)i$iv de ,re)en#' a unor vene varicoase se /a)ea)' ,e e+a%enul clinic :i el nu ,une ,rac$ic nici un &el de di&icul$a$e" E+is$' c7$eva si$ua#ii clinice care $re/uie di&eren#ia$e de varicele ,ri%are" <ri%ul o/iec$iv al diagnos$icului di&eren#ial es$e re,re)en$a$ de e+cluderea varicelor secundare din /oala ,os$$ro%/o$ic' =varice si%,$o%a$ice> :i de varicele din %al&or%a#iile venoase congeni$ale" Al doilea o/iec$iv es$e di&eren#ierea de al$e /oli cu %ani&es$'ri clinice si%ilare cu cele a,'ru$e .n s$adiul ,re varicos? reu%a$is% cronic9 ,icior ,la$9 ar$eri$' e$c" Ana%ne)' :i e+a%enul clinic corec$ :i co%,le$ ,er%i$ reali)area aces$or o/iec$ive" De un real &olos sun$ :i ,ro/ele clinice de e+,lorare a sis$e%ului venos su,er&icial :i ,ro&und =,ro/a Trendelen/urg9 ,ro/a <er$hes9 ,ro/a celor $rei garouri e$c" P a se vedea ca,i$olul des,re e+a%enul clinic la ,acien$ul cu a&ec#iuni venoase>" E+a%enul Du,le+9 &le/ogra&ia9 &le/o%ano%e$ria9 ,le$is%ogra&ia :i celelal$e inves$iga#ii sun$ reco%anda/ile .n ca)urile .n care ana%ne)'9 e+a%enul clinic :i ,ro/ele clinice nu sun$ concluden$e"
DIADNOSTIC DIFE6ENIAL .n s$adiul ,revaricos9 ,re)en#a doar a se%nelor su/iec$ive9 nes,eci&ice9 ,re$ea)' la con&u)ii cu al$e a&ec#iuni? A -eumatismul articular acut" La /olnavii cu aceas$' /oal' :i al$e ar$icula#ii sun$ dureroase9 reac#ia ASLO es$e ,o)i$iv'9 vi$e)a de sedi%en$are a he%a$iilor es$e crescu$'" A Co+artro!a i gonartro!a $u/erculoas'9 .n aces$e ca)uri e+is$' an$eceden$e de $u/erculo)' ,ul%onar' sau cu al$e locali)'ri" <ro/ele /iologice sun$ ,o)i$iveB e+a%enul radiologie ,ul%onar :i ar$icular es$e suges$iv" A /e6ralgia cruralului" Bolnavii ,re)in$' dureri ,e &a#a an$ero8in$ern' a coa,seiB re&le+ul ro$ulian es$e a/oli$" Uneori se desco,er' cau)a? %odi&ic'ri ale coloanei ver$e/rale9 anevris% de ar$er' &e%ural'9 co%,resiuni locale de al$' na$ur'" A /e6ralgia sciaticului" De o/icei es$e secundar' unei disco,a$ii lo%/are" A,are du,' e&or$ &i)ic :i se %ani&es$' ,rin dureri lo%/are iradia$e ,e &a#a ,os$erioar' a %e%/rului in&eriorB %u:chii ,araver$e/rali sun$ con$rac$a#iB se%nul Lasegue es$e ,o)i$iv" A 'oline6ritele# A,ar ca ur%are a unor /oli in&ec#ioase9 %e$a/olice sau a unor in$o+ica#ii" Se %ani&es$' /ila$eral9 si%ul$an" A 'iciorul plat# Se re%arc' reducerea sau :$ergerea sco/i$urii ,lan$are" A Arteriopatiile cronice obliterante" Su/iec$iv /olnavii ,re)in$' even$ual claudica$ie in$er%i$en$'9 iar
o/iec$iv se cons$a$' se%ne clince de ische%ie cronic'" In s$adiul cu varice cons$i$ui$e9 se%nele o/iec$ive ,re)en$e ,o$ ,re$a uneori la con&u)ii cu al$e /oli? A Dilataia ampular a crosei 6enei safene 5sa,hena vari+> ,oa$e ridica sus,iciunea unei he%;Me%urale" .n aceas$' si$ua#ie .ns'9 $u%ora es$e %ai re)is$en$'9 %ai greu reduc$./T.'T iar ori&iciul canalului &e%ural es$e l'rgi$" A Adenopatia regiunii femurale" Tu%ora es$e de consis$en#' crescu$' :i uneori sun$ ,re)en$e :i al$e adeno,a$ii .n al$e regiuni" A Sindromul posttrombotic" Diagnos$icul es$e di&icil dac' /olnavul vine .n s$adiul de insu&icien#' venoas' cronic' cu varice secundare" Ana%ne)' ,oa$e ,reci)a an$eceden$e $rau%a$ice9 i%o/ili)'ri .ndelunga$e9 in$erven#ii chirurgicale la/orioase9 na:$eri di&icile care orien$ea)' s,re sindro% ,os$$ro%/o$ic" Tehnicile chirurgicale %ai vechi9 care i%,licau in$ernarea ,e o ,erioad' de $i%, considera/il'9 anes$e)ia general' :i a/orduri largi au &os$ a/andona$e" De ase%enea9 sa&enec$o%ia de la cros' la gle)n' $re/uie evi$a$' ori de c7$e ori es$e ,osi/il9 o sa&enec$o%ie de la cros' la genunchi &iind de cele %ai %ul$e ori su&icien$'" <rocedeele chirurgicale care ,o$ &i e&ec$ua$e singure sau .n asociere la ,acien$ul varicos sun$? liga$ura =.nal$'9 ;oas' sau %ul$i,l'> sa&enei9 sa&enec$o%ia ,rin s$ri,,ing =s%ulgere> %ai %ul$ sau %ai ,u#in .n$ins' :i avulsia ,ache$elor varicoase =&le/ec$o%ia>" Sclero$era,ia ,oa$e &i uneori asocia$' unor %anevre chirurgicale =%ai ales liga$urii sa&enei>" Liga$ura sa&enei la nivelul v'rs'rii aces$eia .n vena &e%ural' es$e o %e$od' care a &os$ &olosi$' %ul$ $i%, ca unic' %e$od' de $ra$a%en$ chirurgical al varicelor" Din ,'ca$e9 liga$ura singur' nu co%/a$e re&lu+ul .n cele %ai %ul$e ca)uri9 deoarece aces$a se ,roduce :i la al$e niveluri" Liga$ura sa&enei ca ,rocedeu unic es$e riscan$'9 ea ,redis,o)7nd la a,ari#ia recuren#elor" De aceea9 ea $re/uie e&ec$ua$' doar .n ca)uri e+ce,#ionale9 &oar$e /ine selec#iona$e" S$ri,,ing8ul sa&enei9 de la cros' la %aleol'9 a &os$ %ul$' vre%e $ehnica s$andard de $ra$a%en$ chirurgical al varicelor si%,le9 consider7ndu8se c' ea $re/uie e&ec$ua$' la $o#i ,acien#ii o,era#i ,en$ru aceas$' ,a$ologie" A/ia du,' a,ari#ia $ehnicilor care ,er%i$ a,recierea locali)'rii re&lu+ului :i du,' o %ai /un' cunoa:$ere a ana$o%iei venelor %e%/rului in&erior s8a $recu$ la sa&enec$o%;a I;%i$a$'9 de ia cros' la genunchi" <rin s$ri,,ing8ul sa&enei se o/#ine .nde,'r$area co%,le$' a aces$ui vas al'$uri de .n$reru,erea ,er&oran$elor inco%,e$en$e de la coa,s'" Da$ &iind &a,$ul c' ia ga%/' ,er&oran$ele nu sun$ lega$e direc$ de sa&ena %are ci de unele $ri/u$are ,os$erioare9 sa&enec$o%ia la nivelul ga%/ei .:i ,ierde de %ul$e ori sensul" Sa&enec$o%ia ,rin s$ri,,ing la nivelul coa,sei es$e o $ehnic' ce se e&ec$uea)' la i%ensa %a;ori$a$e a ,acien#ilor o,era#i ,en$ru varice =,rac$ic la $o#i>9 %ai ales asocia$' cu avulsia ,ache$elor varicoase" S$ri,,ing8ul sa&enei %ari se &ace ,rin inci)ii la nivelul inghinei :i la nivelul genunchiului" A$unci c7nd sa&enec$o%ia se &ace ,7n' la gle)n'9 o inci)ie su,li%en$ar' va &i &'cu$' la aces$ nivel" Aces$e inci)ii sun$ $ransverse9 de8a lungul liniilor de $ensiune cu$ana$'" Sun$ de evi$a$ inci)iile si$ua$e in&erior de ,liul cu$ana$ inghinal" Dac' avulsia unor ,ache$e varicoase es$e necesar'9 aceas$a se va e&ec$ua ,rin inci)ii longi$udinale9 care sun$ ur%a$e de cele %ai /une re)ul$a$e cos%e$ice :i au :i avan$a;ul c' nu a&ec$ea)' circula#ia li%&a$ic'" Unii au$ori &olosesc la nivelul inghinei o inci)ie o/lic' chiar .n ,liul cu$ana$ inghinal sau la circa ! c% su,erior de aces$a" <rin inci)ia inghinal' se iden$i&ic' cros' sa&enei ,7n' la v'rsarea aces$eia .n vena &e%ural'" Tre/uie i)ola$e $oa$e $ri/u$arele sa&enei din aceas$' regiune"" Aces$e ra%uri vor &i liga$ura$e individual" Con$rolul e&icien$ al $u$uror $ri/u$arelor sa&enei din regiune es$e esen#ial ,en$ru ,revenirea recuren#elor varicoase" Cros' sa&enei %ari es$e sec#iona$' .n$re liga$uri chiar la ;onc#iunea sa&eno8&e%ural'" <rin ca,'$ul li/er se in$roduce s$ri,,er8ul9 care es$e un ins$ru%en$ ase%'n'$or unui ca/lu =s7r%' groas'> cu un dis,o)i$iv la ca,'$" Aces$ dis,o)i$iv &olose:$e la &i+area ca,'$ului li/er al sa&enei " S$ri,,er8ul ,oa$e &i in$rodus de sus .n ;os deoarece valvele sa&enei sun$ inco%,e$en$e .n ca)ul in care se o,$ea)' ,en$ru aceas$' $ehnic' =inco%,e$en#a es$e dovedi$' ,rin e+a%en Do,,ler sau Du,le+ ,reo,era$or>" 7r&ul s$ri,,er8ului va &i eviden#ia$ .n dre,$ul genunchiului ,rin$r8o %ic' inci)ie .n ,liul cu$ana$ la %arginea %edia$' a &osei ,o,li$ee" Sa&enec$o%ia va &i e&ec$ua$' ,7n' la gle)n' dac' s$ri,,er8ul ,oa$e &i avansa$ cu u:urin#' ,7n' .n dre,$ul %aleolei %ediale9 aces$ &a,$ indic7nd insu&icien#a sa&enei la ga%/' =li,sa valvelor co%,e$en$e>" .n ca)ul sa&enei %ici e+is$' c7$eva di&eren#e no$a/ile &a#' de sa&ena %are"
<or#iunea $er%inal' a safenei mici ,re)in$' o %are varia/ili$a$e ana$o%ic'" De aceea iden$i&icarea aces$eia ,reo,era$or are o %are i%,or$an#'9 =e+a%enul Do,,ler >" In$erven#ia chirurgical' se e&ec$uea)' cu ,acien$ul .n decu/i$ ven$ral :i cu &lec$area genunchiului ,en$ru rela+area &asciei ,ro&unde" <or#iunea $er%inal' a sa&enei %ici es$e a/orda$' ,rin$r8o inci)ie scur$' ver$ical' .n s,a#iul ,o,li$eu" Ca :i .n ca)ul sa&enei %ari9 liga$ura $u$uror $ri/u$arelor =:i .n s,ecial a celei c'$re vena lui Diaco%ini> es$e esen#ial'" Tre/uie iden$i&ica$ nervul sural :i evi$a$' le)area aces$uia" Uneori se,ararea ,or#iunii $er%inale a sa&enei %ici de aces$e ele%en$e nervoase es$e di&icil'" Tre/uie c'u$a$e :i liga$ura$e 6enele gastrocnemiene deoarece ,ersis$en#a aces$ora ,oa$e de$er%ina recuren#a varicelor .n regiunea ,os$erioar' a ga%/ei" S$ri,,ing8ul sa&enei %ici es$e si%ilar celui al sa&enei %ari" Sa&enec$o%ia ,oa$e &i e&ec$ua$' ,7n' la gle)n'9 dar e+$ir,area sa&enei %ici ,7n' la ;u%'$a$ea ga%/ei es$e su&icien$'9 deoarece nu e+is$' ,er&oran$e .n aces$ sis$e% dis$al de aces$ nivel" E+ci)ia ,ache$elor varicoase =&le/ec$o%ia> se e&ec$uea)' ,rin inci)ii %ici =circa ! c% sau chiar %ai %ici> ver$icale =$ehnica Muller>" <ache$ele varicoase sun$ e+$eriori)a$e cu a;u$orul unor c7rlige sau ,rin a,ucare :i s%ulgere cu ,ensa" Ele sun$ $rac#iona$e la e+$erior :i se .ncearc' evacuarea unei can$i$'#i c7$ %ai %ari de ,ere$e venos varicos" <oa$e &i necesar' e&ec$uarea %ai %ul$or inci)ii :i9 .n aces$ ca)9 se va .ncerca s,a#ierea c7$ %ai larg' a aces$ora" Disec#ia se,ara$' a &iec'rei ,er&oran$e la nivel su/&ascial nu es$e necesar' =,er&oran$ele din dre,$ul ,ache$elor varicoase se vor $ro%/o)a oricu%> :i nici acce,$a/il' din ,unc$ de vedere cos%e$ic" De ase%enea9 nu es$e necesar con$rolul ,rin liga$ur' sau cli,are a ca,e$elor li/ere ale ,ache$elor varicoase s%ulse .n$ruc7$ ridicarea ,iciorului9 s,as%ul venos indus de $rau%a vascular' :i co%,resia e+$ern' vor reali)a e&icien$ he%os$a)a" E+ci)ia ,ache$elor varicoase se e&ec$uea)' .nain$e de s$ri,,ing8ul sa&en c7nd cele dou' %e$ode se asocia)'9 deoarece s$ri,,ing8ul es$e ur%a$ de cre:$erea se%ni&ica$iv' a ,resiunii venoase din sis$e%ul venos su,er&icial res$an$" Un %o$iv de discon&or$ ,os$o,era$or i%,or$an$ :i uneori de hi,er,ig%en$are cu$ana$' ,er%anen$' se da$orea)' acu%ul'rii su/cu$ana$e de s7nge du,' s$ri,,ing8ul sa&en" Aceas$' acu%ulare de s7nge ,oa$e &i evi$a$' sau %ini%i)a$' ,rin c7$eva %e$ode si%,le? u$ili)area unei %an:e$e ische%ian$e ,lasa$e la r'd'cina %e%/rului9 ridicarea %e%/rului .nain$e :i .n $i%,ul e&ec$u'rii s$ri,,ing8ului9 .n&':urarea s$ri,,er8ului cu o co%,res' .%/i/a$' cu un vasocons$ric$or" Bolnavii necesi$' dis,ensari)are ,en$ru iden$i&icarea :i $ra$a%en$ul din $i%, al recidivelor" 6ecidivele sun$ da$ora$e9 de o/icei9 $ehnicilor incorec$e :i ,redis,o)i#iei ,acien#ilor res,ec$ivi ,en$ru /oala varicoas'" SC1.-2,.-A'3A Sclero$era,ia cons$' .n in;ec$area unei su/s$an#e iri$an$e =cu% es$e $e$radecil sul&a$ul de sodiuZ .n lu%enul venelor varicoase sau al venelor insu&icien$e care le ali%en$ea)'" Su/s$an#ele iri$an$e ,o$ dis$ruge endo$eliul gener7nd o reac#ie &i/roas' care va $rans&or%a vena res,ec$iv' .n$r8un cordon &'r' lu%en :i ,o$ genera $ro%/o)'" Tro%/o)a e+cesiv' nu es$e de dori$ :i ea ,oa$e duce la in&la%a#ie ,erivascular' i%,or$an$' :i recanali)are $ardiv'" De ,re&era$ es$e le)area endo$elial'" Aceas$a ,oa$e &i o/#inu$' ,rin al$erarea %e%/ranei celulare cu a;u$orul unor de$ergen#i9 ,rin li)a celular' os%o$ic' sau ,rin u$ili)area unor iri$an#i chi%ici direc#i" Cea %ai &olosi$' clas' de agen#i sclero)an#i es$e re,re)en$a$' de clasa de$ergen#ilor " Iri$an#ii direc#i sun$ re,re)en$a#i de glicerina cro%a$' :i ,oliiodur' de iod" Indica#iile sclero$era,iei ,o$ &i gru,a$e .n indica#ii o,$i%e9 indica#ii la li%i$a :i indica#ii discu$a/ile =unde %ai degra/' sclero$era,ia nu es$e indica$'>" Indica#iile o,$i%e sun$ re,re)en$a$e de $elangiec$a)ii9 varico)i$'#i re$iculare =vene re$iculare>9 varice i)ola$e9 varicele si$ua$e %ai ;os de genunchi :i varicele recuren$e" Indica#iile la li%i$' sun$ re,re)en$a$e de varicele la ,acien#i la care nu ,oa$e &i reali)a$ $ra$a%en$ul chirurgical9 ,acien#i in&ir%i sau &oar$e v7rs$nici9 ca :i .n ca)ul re&lu+ului si%,$o%a$ic" Sclero$era,ia es$e %ai degra/' de evi$a$ .n ca)ul re&lu+ului a+ial ,rin vena sa&en' %are sau %ic' :i la ,acien#ii cu varice %ari" Alergia la su/s$an#a sclero)an$' re,re)in$' o con$raindica#ie a/solu$'" Al$e con$raindic#ii sun$ re,re)en$a$e de /oala ar$erial' oclu)iv'9 ,acien#ii i%o/ili)a#i9 ,re)en#a unei /oli %aligne ce nu es$e con$rola$' :i $ra%/o&le/i$a acu$'" Folosirea sclero$era,iei nediscri%ina$oriu9 inclusiv .n ca)urile cu re&lu+ %asiv :i varice %ari9 a &os$ ur%a$' de o ra$' %are de recuren#' care a dus la sc'derea re,u$a#iei %e$odei" %acroscleroterapia re,re)in$' sclero$era,ia varicelor %ari" enele ce ur%ea)' s' &ie in;ec$a$e sun$ eviden#ia$e .n or$os$a$is%" Se %archea)' cu un %arHer =carioca> locurile unde va &i in;ec$a$' su/s$an#a
iri$an$'" A,oi ,acien$ul es$e ,lasa$ ,e o cana,ea cu %e%/rele in&erioare la ori)on$al' sau u:or declive ,en$ru a asigura o u%,lere %odera$' a venelor varicoase" A,oi ace care au a$a:a$e seringi ce con#in su/s$an#a sclero)an$' sun$ in$roduse .n venele alese" Seringile sun$ &i+a$e .n aceas$' ,o)i#ie =cu acul .n lu%enui venos> cu a;u$orul unor /en)i ade)ive =,las$uri>9 Du,' ce au &os$ ,lasa$e9 acele seringilor cu sclero)an$ .n lu%enui venos .n $oa$e ,unc$ele s$a/ili$e =%arca$e>9 iar seringile au &os$ &i+a$e cu ,las$uri9 %e%/rul es$e ridica$ deasu,ra ori)on$alei" enele varicoase sun$ as$&el goli$e de s7nge" Ur%ea)' in;ec$area sclero)an$ului" Cu %e%/rul %en#inu$ .n ,o)i#ie ridica$' se a,lic' a,oi un /anda; co%,resiv care ,revine rein$rarea s7ngelui .n venele su,er&iciale :i con$ac$ul aces$uia cu su/s$an#a iri$an$' c7nd ,acien$ul se ridic'" Se evi$' as$&el .n %are ,ar$e a,ari#ia $ro%/o)ei" To$oda$'9 lu%enul venelor es$e cola/a$9 iar a,o)i#ia ,ere#ilor veno:i asigur' sudarea aces$ora ,rin ,rocesul &i/ros" Co%,resia care ur%ea)' in;ec$'rii es$e %o%en$ul esen#ial de care de,inde o/#inerea de re)ul$a$e &avora/ile" Dac' venele sun$ %en#inu$e goli$e de s7nge ,rin co%,resie9 discon&or$ul ,eri,rocedural es$e %ini%9 iar o/li$erarea venoas' de o/icei ,er%anen$'" Co%,resiunea es$e %en#inu$' $i%, de * s',$'%7ni9 $i%, .n care ,acien$ul es$e .ncura;a$ s' se %i:$e" Dac' co%,resiunea nu se a,lic' sau se a,lic' insu&icien$9 con$ac$ul sangelui cu %a$erialul sclero)an$ de$er%in' a,ari#ia $ro%/o)ei" Tro%/o)a es$e .nso#i$' de o ,u$ernica reac$ie in&la%a$orie :i es$e &oar$e dureroas' =$ro%/o&le/i$' su,er&icial' ia$rogen'>" 6ecanali)area aces$or vene $ro%/o)a$e es$e &oar$e ,ro/a/il'" 6ecanali)area9 %ai ales dac' se ,roduce la nivelul unei vene %ari =s,re e+e%,lu sa&ena %are>9 co%,ro%i$e &unc#ia oric'rei valve :i $rans&or%' vena .n$r8un conduc$ rigid" De aceea9 recuren#a varicelor ,os$sclero$era,ie es$e de cele %ai %ul$e ori %ai sever' dec7$ s$area clinic' ini#ial'" Mi:c'rile au rolul de a ,reveni ,ro,agarea c'$re venele ,ro&unde a even$ualelor $ro%/o)e care se ,o$ ,roduce .n venele in;ec$a$e cu sclero)an$" Es$e indica$' %o/ili)area :i %ersul ,e ;os =.n clinic'> la *5 de %inu$e du,' $er%inarea ,rocedurii" Aceas$' %'sur' %ai are avan$a;ul c' gr'/e:$e a,ari#ia unei even$uale reac#ii alergice la sclero)an$ care va ,u$ea &i $ra$a$'" 6e)olvarea venelor insu&icien$e nu es$e la &el de co%,le$' ca .n ca)ul in$erven#iei chirurgicale" De aceea9 se reco%and' con$rolul clinic re,e$a$ :i even$ual e&ec$uarea de :edin#e re,e$a$e de sclero$era,ie .n ca)ul a,ari#iei de noi varico)i$'#i" Sclero$era,ia are as$&el %ai degra/' as,ec$ul unei s$ra$egii $era,eu$ice ,e $e%en lung dec7$ al unei %e$ode $era,eu$ice cura$ive cu% es$e $ra$a%en$ul chirurgical" Nu%ero:i ,acien#i care au e&ec$ua$ a$7$ :edin#e de sclero$era,ie9 c7$ :i o in$erven#ie chirurgical' sus#in c' ,re&er' $ra$a%en$ul chirurgical" Ideea c' sclero$era,ia es$e o al$erna$iv' %ai &acil' la $ra$a%en$ul chirurgical es$e &oar$e ,'gu/oas'" Sclero$era,ia es$e cea care necesi$' o %ai %are e+,erien#'9 iar acciden$ele care ,o$ a,are .n cursul aces$ei $ehnici ,o$ &i dra%a$ice" Microsclero$era,ia se adresea)' $elangiec$a)iilor :i venelor re$iculare" Aces$ea au acela:i %ecanis% de a,ari#ie cu v'ricele %ari :i se deose/esc de ele doar ,rin di%ensiune" De aceea :i ,rinci,iile $era,eu$ice sun$ si%ilare" <en$ru re)olvarea e&icien$' es$e necesar' .n$reru,erea sursei hi,er$ensiunii venoase .n re#eaua su,er&icial' dila$a$'" Uneori aceas$' surs' es$e iden$i&ica$' ,rin e+a%en Do,,ler9 dar %ai &recven$ ea nu ,oa$e &i locali)a$' .nain$ea in$erven#iei9 .n aceas$' din ur%' si$ua#ie9 sclero$era,ia ,oa$e e:ua din si%,lul %o$iv c' %a$erialul sclero)an$ nu a;unge la sursa de ali%en$are .n$r8o can$i$a$e su&icien$' ,en$ru o/li$erarea aces$eia" C7nd sursa ,oa$e &i iden$i&ica$'9 in;ec$area sa es$e ur%a$' de ,'$runderea sclero)an$ului .n re#eaua re$icular'" A$unci c7nd sursa nu a &os$ iden$i&ica$'9 in;ec$area de sclero)an$ .n $elangiec$a)ii ,oa$e &i ur%a$' de ,'$runderea sclero)an$ului .n aceas$a" In;ec$area sclero)an$ului .n aceas$' din ur%' si$ua#ie $re/uie .nce,u$' .n ,unc$ul .n care $elangiec$a)iiSe converg" Tehnica es$e si%ilar' celei &olosi$e ,en$ru %acrosclero$era,ie" Ma$erialul sclero)an$ &olosi$ es$e .ns' u$ili)aUn[concen$ra#i; %ai %ici" COM<LICAIILE SCLE6OTE6A<IEI Co%,lica#iile sclero$era,iei nu sun$ &recven$e" Aces$e co%,lica#ii cu,rind &eno%enele ana&ilac$ice9 reac#iile alergice9 $ro%/o&le/i$a9 necro)a cu$ana$'9 cica$ricile ines$e$ice9 hi,er,ig%en$area :i neoangiogene)a" Feno%enele ana&ilac$ice se da$orea)' unei reac#ii de hi,ersensi/ili$a$e de $i, l9 %edia$' de i%unoglo/uline E =IgE>" Agen$ul sclero)an$ la care es$e .n$7lni$' cea %ai %are inciden#' a %ani&es$'rilor ana&ilac$ice es$e nrio;ua$uLdesodiu9 dar :i .n aces$ ca) inciden#a es$e &oar$e %ic'" Solu#ia salin' nu ,roduce\ucioc$a$' reac#ii alergice ,rin ea .ns':i9 dar su/s$an#ele care sun$ ad'uga$e .n aceas$' solu#ie =lidocaina9 he,arina> ,o$ ,roduce ase%enea reac#ii" Declan:area es$e ra,id'9 .n c7$eva %inu$e de la ad%inis$rarea su/s$an#ei alergi)an$e" <en$ru e+is$en#a aces$ui $i, de reac#ie es$e necesar' e+is$en#a unui con$ac$ sensi/ili)an$ ,reala/il" 6iscul de ana&ila+ie cre:$e cu nu%'rul de e+,uneri la an$igen" Mani&es$'rile ana&ilac$ice ,o$ avea severi$'#i di&eri$e9 de la ,ruri$ cu$ana$ :i ur$icarie la :oc ana&ilac$ic :i %oar$e" <ruri$ul cu$ana$9 eri$e%ul cu$ana$9 sen)a#ia de c'ldur' :i a,ari#ia angioede%ului $re/uie s' alar%e)e asu,ra ,osi/ili$'#ii a,ari#iei :ocului ana&ilac$ic" De o/icei9 ede%ul care in$eresea)' c'ile aeriene su,erioare es$e ,receda$9 de o/icei9 de %ani&es$'ri la nivelul %ucoaselor" Ede%ul laringian es$e anun#a$ de a,ari#ia s$ridorului" Li,o$ensiunea ar$erial' =,7n'
la :oc> se da$orea)' vaso,iegiei ,eri&erice9 dar :i e+$rava)'rii crescu$e ,rin hi,er8,er%ea/ili)area vascular'" Tra$a%en$ul ra,id al ana&ila+iei es$e esen#ial" Din aces$ %o$iv9 %edica%en$ele :i ins$ru%en$arul necesar unei resusci$'ri ra,ide $re/uie s' &ie la .nde%7n' .n uni$a$ea unde se e&ec$uea)' sclero$era,ia" Medica%en$ul care $re/uie ad%inis$ra$ i%edia$ es$e adrenalina" Aceas$a ac#ionea)' ra,id9 ,roduce vasocons$ric#ie :i /ronhodila$a#ie :i inhi/' degranularea %as$oci$ar'" An$ihis$a%inicele :i cor$icos$eroi)ii vor &i ad%inis$ra$e ul$erior9 dar ad%inis$rarea lor ca %edica#ie de ,ri%' linie es$e gre:i$'" Uneori es$e necesar' in$u/area ,acien#ilor :i ad%inis$rarea de o+igen"
T6ATAMENTUL INSUFICIENEI ENELO6 <E6FO6ANTE Inco%,e$en#a venelor ,er&oran$e .n $eri$oriile cu ulcere venoase a &os$ iden$i&ica$' .nc' de la ;u%'$a$ea secolului $recu$9 .ns' a/ia .n !4*39 Lin$on a sugera$ c' .n$reru,erea chirurgical' a aces$or vene a;u$' Na vindecarea ulcerelor" Ini#ial9 liga$ura ,er&oran$elor inco%,e$en$e se reali)a ,rin$r8o inci)ie lung'9 con$inu'" As$')i9 aces$ $i, de in$erven#ie es$e a/andona$ da$ori$' co%,lica#iilor de ,lag' &recven$e :i a ,erioadei lungi de s,i$ali)are9 .n %o%en$ul ac$ual9 .n$reru,erea ,er&oran$elor se reali)ea)' ,rin $ehnici %ai ,u#in inva)ive9 cu% ar &i liga$ura ,rin inci)ii %ai %ici9 avulsia oar/' a ,er&oran$elor cu a;u$orul unor ins$ru%en$e $'ie$oare =&le/o$o%ul EdTards> sau a unor c7rlige s,eciale :i9 %ai ales liga$ura su/&ascial' endosco,ic'" ANATOMIA CLI6U6DICALA A ENELO6 <E6FO6ANTE enele ,er&oran$e &ac leg'$ura .n$re sis$e%ul venos su,er&icial :i cel ,ro&und9 s$r'/'$7nd &ascia ,ro&und'" <er&oran$ele care leag' venele su,er&iciale direc$ de un $runchi venos ,ro&und ,rinci,al sun$ nu%i$e ,e&oran$e direc$e9 .n $i%, ce ,er&oran$ele care se vars' .n venele %usculare sau ,a$ul venos solear sun$ cunoscu$e ca ,er&oran$e indirec$e" Flu+ul de s7nge unidirec#ional ,rin venele ,er&oran$e =dins,re su,er&icial s,re ,ro&und> es$e asigura$ de ,re)en#a valvelor" O e+ce,#ie es$e re,re)en$a$' de ,er&oran$ele de la nivelul ,iciorului9 unde &lu+ul de s7nge es$e .n %od o/i:nui$ dins,re ,ro&und s,re su,er&icial" La nivelul ga%/ei9 venele ,er&oran$e au &os$ descrise cu des$ul de %ul$' ,reci)ie" <e versan$ul %edial9 .n $rei%ea dis$al' a ga%/ei se g'sesc ,er&oran$ele CocHe$$" De o %are i%,or$an#' es$e &a,$ul c' aces$e ,er&oran$e nu &ac leg'$ura9 de o/icei9 .n$re vena sa&en' %are :i sis$e%ul venos ,ro&und9 ci .n$re o ven' si$ua$' ,os$erior de aceas$a =vena arcadei ,os$erioare Leonardo sau o al$' $ri/u$ar' ,os$erioar' a sa&enei %ari> :i o ven' $i/ial' ,os$erioar'" Es$e eviden$9 deci9 c' s$ri,,ing8ul sa&enei %ari nu reali)ea)' .n$reru,erea aces$or ,er&oran$e :i deci nu in&luen#ea)' &lu+ul de s7nge ,rin aces$ea" De o/icei9 e+is$' $rei ,er&oran$e CocHe$$? CocHe$$ l re$ro%aleolar in$ern9 CocHe$$ II la 284 c% ,ro+i%al de e+$re%i$a$ea in&erioar' a %aleolei in$erne :i CocHe$$ III la !58!( c% ,ro+i%al de aceas$' e+$re%i$a$e" Aces$ea se g'sesc dis,use cel %ai adesea de8a lungul unei linii ,aralele cu %arginea ,os$ero%edial' a $i/iei si$ua$' la (8- c% ,os$erior de aceas$a =linia Lin$on>" In $rei%ile %i;locie :i su,erioar' ale ga%/ei se %ai g'sesc .nc' $rei gru,uri de vene ,er&oran$e? ,er&oran$ele Sher%an ]la !38(( c% ,ro+i%al &a#' de %arginea in&erioar' a %aleolei in$erne>9 ,er&oran$e$e Mo)es ]la (*8(2 c% ,ro+i%al &a#' de aceas$' %argine> :i ,er&oran$ele BoGd =la (38*( c% ,ro+i%al &a#' de %arginea in&erioar' a %aleolei %ediale9 si$ua$e i%edia$ dis$al de genunchi>" Aces$e $rei ,er&oran$e sun$ cunoscu$e :i ca ,er&oran$ele ,ara$i/iale" Ele &ac leg'$ura .n$re vena sa&en' %are sau o $ri/u$ar' a aces$eia :i venele $i/iale ,os$erioare sau vena ,o,li$ee" <er&oran$a BoGd leag' cons$an$ vena sa&en' %are de vena ,o,li$ee" <er&oran$ele ,ara$i/iale sun$ dis,use de8a lungul unei linii ,aralele cu %arginea ,os$ero%edial' a $i/iei9 si$ua$' ia !8( c% ,os$ero%ediaN de aceas$a" La ga%/' e+is$' ,e l7ng' ,er&oran$ele %ediale :i ,er&oran$e an$erioare :i la$erale" <er&oran$ele an$erioare &ac leg'$ura .n$re $ri/u$are ale sa&enei %ari sau %ici :i venele $i/iale an$erioare" <er&oran$ele la$erale leag' vena sa&en' %ic' de sis$e%ul ,ro&und" <er&oran$a Bassis leag' vena sa&en' %ic' de venele ,eroniere =&i/ulare>" O serie de al$e ,er&oran$e la$erale indirec$e leag' sis$e%ul sa&enei %ici de sinusurile venoase soleare sau gas$rocne%iene" Cele %ai %ari din$re aces$e ,er&oran$e indirec$e =cunoscu$e :i ca ,er&oran$e %usculare> sun$ cunoscu$e :i ca ,unc$ul solear :i9 res,ec$iv9 gas$rocne%ian" La coa,s' e+is$' al$e dou' gru,uri de ,er&oran$e? ,er&oran$ele Dodd leag' vena sa&en' %are de vena ,o,li$ee ,ro+i%al' sau &e%ural' su,er&icial' dis$al'9 iar ,er&oran$a Lun$er leag' vena sa&en' %are de vena &e%ural' su,er&icial' .n canalul Lun$er" Av7nd .n vedere c' vena sa&en' %are es$e adesea dedu/la$' la nivelul coa,sei9 s$ri,,ing8ul aces$eia nu reu:e:$e $o$deauna s' .n$reru,' $oa$e ,er&oran$ele de la nivelul coa,sei"
FIMIO<ATOLODIA INSUFICIENEI ENELO6 <E6FO6ANTE Insu&icien#a venelor ,er&oran$e ,oa$e de$er%ina cre:$erea ,resiunii .n sis$e%ul venos su,er&icial ,7n' la ,es$e !55 %% Lg .n $i%,ul con$rac#iei %u:chilor ,o%,ei %usculo8venoase9 un &eno%en denu%i$ de Negus :i Friedgood Eal )'ga)urilor ru,$eF" Av7nd .n vedere c' %ani&es$'rile clinice ale insu&icien#ei venoase au la /a)' cre:$erea ,resiunii venoase :i c' %odi&ic'rile cu$ana$e :i su/cu$ana$e ale aces$eia se locali)ea)' %ai ales .n regiunile unde e+is$' ,er&oran$e i%,or$an$e =$rei%ea dis$al' a ga%/ei9 ,e &a#a %edial'9 de e+e%,lu> sugerea)' c' insu&icien#a ,er&oran$elor ;oac' un rol se%ni&ica$iv .n a,ari#ia aces$or %ani&es$'ri" Insu&icien#a venelor ,er&oran$e es$e .n$7lni$' la ,es$e dou' $rei%i din ,acien#ii cu ulcere venoase" 6oluN ,e care aceas$a .l ;oac' .n a,ari#ia ulcerelor es$e greu de a,recia$" S$udiile &unc#ionale nu ,o$ di&eren#ia cu e+ac$i$a$e insu&icien#a venelor ,er&oran$e de insu&icien#a sis$e%ului venos ,ro&und" <e de al$' ,ar$e9 insu&icien#a venelor ,er&oran$e a,are de o/icei .n asociere cu insu&icien#a .n al$e sis$e%e =su,er&icial9 ,ro&und sau .n a%/ele>9 as$&el c' rolul e+ac$ ;uca$ de &iecare din aces$ea .n ,ar$e es$e di&icil de s$a/ili$" Nu $re/uie ui$a$9 de ase%enea9 c' o serie de s$udii ara$' c' un grad de regurgi$are la nivelul venelor ,er&oran$e es$e .n$7lni$ la circa (5@ din %e%/rele in&erioare nor%ale" Se ,are $o$u:i c' severi$a$ea insu&icien#ei venelor ,er&oran$e se corelea)' /ine cu severi$a$ea %ani&es$'rilor de insu&icien#' venoas' cronic'" Mani&es$'rile de insu&icien#' venoas' cronic' se corelea)' cu di%ensiunea :i nu%'ru. venelor ,er&oran$e inco%,e$en$e" INDICAIILE UNT6E6U<E6II ENELO6 <E6FO6ANTE INSUFICIENTE Indica#ia de .n$reru,ere a ,er&oran$elor insu&icien$e se ,une la ,acien#i la care insu&icien#a ,er&oran$elor a &os$ docu%en$a$' :i care ,re)in$' %ani&es$'ri clinice i%,or$an$e de insu&icien#' venoas' cronic' =clasa - P 19 a se vedea .n ca,i$olul des,re insu&icien#a venoas' cronic'>" Es$e de ales ca liga$ura chirurgical' a ,er&oran$elor inco%,e$en$e s' se e&ec$ue)e du,' vindecarea ulcerelor venoase9 .ns' liga$ura endosco,ic' su/&ascial' se ,oa$e e&ec$ua :i .n ca)ul unui ulcer venos cura$9 nein&ec$a$" Con$raindica#iile .n$reru,erii ,er&oran$elor sun$ re,re)en$a$e de /oala ar$erial' oclu)iv' a %e%/rului res,ec$iv9 in&ec#ia la nivelul ulcerului venos9 o/e)i$a$ea %or/id' :i o ,a$ologie sever' asocia$'" Dia/e$ul )ahara$9 ulcerele .n ,re)en#a ar$ri$ei reu%a$oide :i scieroder%ia re,re)in$' con$raindica#ii rela$ive9 .n$reru,erea ,er&oran$elor inco%,e$en$e es$e discu$a/il' la ,acien#i la care o as$&el de ,rocedur' a %ai &os$ e&ec$ua$' .n ,reala/il :i la ,acien#i cu %odi&ic'ri &oar$e severe =ulcere %ari9 circu%&eren#iale9 ,icioare de volu% crescu$ e$c"> de$er%ina$e de insu&icien#a venoas' cronic'" .n ca)ul ulcerelor venoase la$erale se ,oa$e e&ec$ua liga$ura =chirurgical' deschis' de o/icei> ,er&oran$elor la$erale :iIsau ,os$erioare" E ALUA6EA <6EO<E6ATO6IE Candida#ii ,o$en#iali la o in$erven#ie de .n$reru,ere a ,er&oran$elor inco%,e$en$e necesi$' o inves$igare i%agis$ica co%,le$' ,en$ru s$a/ilirea insu&icien#ei .n di&eri$ele sis$e%e venoase =su,er&icial9 ,ro&und :i la nivelul ,er&oran$elor>" Me$oda ,araclinic' cea %ai u$il' es$e echogra&ia Du,le+9 care are o sensi/ili$a$e :i o s,eci&ici$a$e su,erioar' &le/ogra&iei .n ceea ce ,rive:$e de$er%inarea insu&icien#ei ,er&oran$elor" S,eci&ici$a$ea %e$odei es$e de !55@9 .n $i%, ce sensi/ili$a$ea a$inge 35@" Uneori nu ,er%i$e iden$i&icarea ,er&oran$elor inco%,e$en$e %ici Tehnicile i%agis$ice cu su/s$an#' de con$ras$ sun$ indica$e la ,acien#ii cu /oal' ar$erial' asocia$' sau la cei la care in$r' .n discu#ie e&ec$uarea unui ,rocedeu de recons$ruc#ie venoas' ,ro&und'"
Cu a;u$orul echogra&iei Du,le+ se reali)ea)' locali)area ,er&oran$elor inco%,e$en$e cu o )i .nain$ea o,era#iei =%a,,ing>" <er&oran$ele inco%,e$en$e vor &i %arca$e cu o carioca re)is$en$' ,e ,iele" <le$is%ogra&ia ,reo,era$orie serve:$e %ai %ul$ ca $er%en de co%,ara#ie ,en$ru cea e&ec$ua$' ,os$o,era$or9 ,er%i#7nd as$&el cuan$i&icarea /ene&iciilor he%odina%ice" ,.$/3CA C$3-0-<3CA1A E+is$' dou' ca$egorii de $ehnici de .n$reru,ere a ,er&oran$elor inco%,e$en$e? .n$reru,erea chirurgical' deschis' :i .n$reru,erea endosco,ic'" Cele dou' ca$egorii vor &i ,re)en$a$e se,ara$" UNT6E6U<E6EA <E6FO6ANTELO6 <6IN TELNICI CLI6U6DICALE DESCLISE .n %o%en$ul ac$ual te6nica clasic a lui Linton ]care &olosea o singur' inci)ie lung' :i care includea liga$ura $u$uror ,er&oran$elor %ediale :i la$erale al'$uri de ;u,uirea unei ,or#iuni de &ascie ,ro&und' :i s$ri,,ing8ul a%/elor sa&ene P %are :i %ic'> a &os$ a/andona$' :i .nlocui$' cu o serie de %e$ode %ai ,u#in inva)ive care s' li%i$e)e co%,lica#iile de ,lag' .n$r8un $eri$oriu cu ,ro&unde %odi&ic'ri li,oder%a$osclero$ice ale o,era#iei originale"
Aces$e %odi&ic'ri cons$au .n &olosirea unor inci)ii %ediale sau ,os$erioare scur$e9 e$a;a$e" CocHe$$ a in$rodus liga$ura e+;ra&ascical' a ,er&oran$el,r" De <al%a a &olosi$ ,en$ru liga$ura ,er&oran$elor9 de ase%enea9 inci)ii scur$e9 si$ua$e ,e $raiec$ul liniilor de $ensiune cu$ana$'9 .%,reun' cu s$ri,,ing8ul sa&enei9 e+ci)ia ulcerului :i gre&area de ,iele .n aces$ din ur%' $eri$oriu O al$' $ehnic' de .n$reru,ere a ,er&oran$elor u$ili)ea)' ni:$e c7rlige s,eciale cu care ,er&oran$ele sun$ ag'#a$e :i ru,$e ,rin s%ulgere" De ase%enea9 es$e ,osi/il' .n$reru,erea ,er&oran$elor ,rin ,l'gi .n#e,a$e %ul$i,le sau ,rin ,lasarea unor su$uri .n ;urul aces$or vase de la e+$erior9 .n$reru,erea ,er&oran$elor se ,oa$e reali)a :i ,rin sclero$era,ie" UNT6E6U<E6EA SUBFASCIALA ENDOSCO<IC A <E6FO6ANTELO6 Aceas$' %e$od' es$e ,ro/a/il cea %ai elegan$' %e$od' de .n$reru,ere a ,er&oran$elor inco%,e$en$e9 considera$' as$')i %e$oda de elec#ie" Ea a &os$ in$rodus' .n !430 de Lauer :i Fischer" La .nce,u$ul ,rocedurii %e%/rul es$e ische%ia$ ,rin ,lasarea unei %an:e$e oclu)ive la r'd'cina %e%/rului du,' Es$oarcereaF aces$uia de s7nge cu a;u$orul unui /anda; elas$ic" Tehnica ini#ial' &olose:$e un singur $rocar9 in$rodus ,rin$r8o inci)ie %ic' " Aces$ $rocar se in$roduce ,ro+i%al &a#' de )ona sever li,oder%a$osclero$ic' :i es$e &olosi$ a$7$ ,en$ru vi)uali)are9 c7$ :i ,en$ru .n$reru,erea ,er&oran$elor ]care se ,oa$e reali)a ,rin elec$rocau$eri)are sau ,rin cli,are ur%a$' de sec#ionare>" De)vol$area ins$ru%en$arului de chirurgie la,arosco,ic' =cu insu&larea de dio+id de car/on> a ,er%is &olosirea sa :i .n sco,ul .n$reru,erii ,er&oran$elor =OWDonnell9 DloTi$)Hi9 6hodes9 Conrad>" As$&el9 du,' o ,reg'$ire si%ilar'9 .n loc de un $rocar sun$ in$roduse .n )ona si$ua$' i%edia$ ,ro+i%al de aria de li,oder%a$osclero)' sever' dou' $rocare9 din$re care unul &olose:$e la in$roducerea ca%erei video :i la insu&larea de dio+id de car/on .n ,lanul su/&ascial =.n co%,ar$i%en$ul %uscular su,er&icial>" A,oi9 ,rin cel'lal$ $rocar se in$roduce ins$ru%en$arul de lucru" Es$e ,osi/il' disec#ia #esu$ului con;unc$iv cu a;u$orul unor &oar&ece la,arosco,ice" Es$e e+,lora$ as$&el .n$reg s,a#iul su/&ascial al co%,ar$i%en$ului %uscular su,er&icial de la %arginea $i/iei =an$erior> :i ,7n' la linia %i;locie =,os$erior>" Sun$ iden$i&ica$e :i .n$reru,$e $oa$e ,er&oran$ele .n$7lni$e ? cele cu di%ensiuni %ai %ici de ( %% ,rin sec#ionare cu /is$uriul ar%onic9 iar cele %ai %ari9 ,rin sec#ionare .n$re cli,uri" O i%,or$an#' deose/i$' $re/uie acorda$' sec#ion'rii .n i%edia$a a,ro,iere a $i/iei =,en$ru evi$area le)'rii ,ache$ului vasculo8 nervos $i/ial ,os$erior> a &asciei care se,ar' co%,ar$i%en$ul %uscular su,er&icial de cel ,ro&und" 6EMULTATE Liga$ura endosco,ic' su/&ascial' es$e o %e$od' e+$re% de sigur'9 cu o ra$' e+$re% de %ic' de co%,lica#ii =co%,lica#ii de ,lag'9 $ro%/o)' venoas' ,ro&und' e$c">" 6a$a de recuren#' a ulcerului venos es$e des$ul de sc')u$' =circa !0@ la ! an :i ceva %ai %are .n ca)ul ulcerelor venoase din sindro%ul ,os$$ro%/o$ic> :i9 .n orice ca)9 %ul$ %ai %ic' dec7$ .n ca)ul $ra$a%en$ului conserva$or9 .n ca)ul .n care insu&icien#a ,er&oran$elor a &os$ asocia$' cu insu&icien#' .n sis$e%ul su,er&icial care a &os$ re)olva$' conco%i$en$ cu .n$reru,erea ,er&oran$elor ra$a de recuren#' a ulcerului venos se a,ro,ie de 5" Ma;ori$a$ea s$udiilor indic' o a%eliorare he%odina%ic' se%ni&ica$iv' du,' in$erven#iile ,en$ru .n$reru,erea ,er&oran$elor" Aceas$' a%eliorare ,oa$e &i o/iec$iva$' ,rin de$er%in'ri ,le$is%ogra&ice9 %'surarea ,resiunii venoase :i echogra&ie Du,le+" A%eliorarea he%odina%ic' nu es$e .ns' .n$7lni$' .n$o$deauna" Ea de,inde ,ro/a/il de %'sura .n care re&lu+ul ,rin ,er&oran$ele inco%,e$en$e a con$ri/ui$ la &eno%enele de insu&icien#' venoas' cronic'9 res,ec$iv de di%ensiunea :i nu%'rul aces$or ,er&oran$e inco%,e$en$e9 .n aces$e condi#ii9 re)ul$a$ul sla/ al $ra$a%en$ului conserva$or cu ,rivire la recuren#a ulcerelor venoase indic' $o$u:i $ehnicile de .n$reru,ere a ,er&oran$elor" Din$re aces$ea9 de elec#ie es$e $ehnica endosco,ic'9 deoarece ea es$e greva$' de %or/idi$a$e :i cos$uri reduse"
-$/'9/"L)9I-A 0,#)$"ICIAL4 I%,or$an#a clinic' a $ro%/o&le/i$ei su,er&iciale a &os$ su/es$i%a$' o lung' ,erioad' de $i%," De:i $ro%/o&le/i$a su,er&icial' de$er%in' o si%,$o%a$ologie uneori )go%o$oas'9 ea a &os$ considera$' /enign' :i au$oli%i$an$'" O serie de s$udii recen$e rela$ea)' o ra$' de ,ro,agare a $ro%/o)ei din venele su,er&iciale .n sis$e%ul ,ro&und de ,es$e !5@ din ca)uri"
Tro%/o)a venoas' su,er&icial' ,oa$e &i de$er%ina$' de $rau%a$is%e9 le)iuni direc$e ale in$i%ei ]s,re e+e%,lu9 ,rin inser#ia de ca$e$ere>9 in&ec#ie sau de s$a)a din varice" To$oda$'9 a,ari#ia $ro%/o&le/i$ei su,er&iciale ,oa$e &i lega$' de e+is$en#a unor $ul/ur'ri de coagulare9 ,recu% de&icien#a de ,ro$ein' C9 S sau de an$i$ro%/in' Iii" Tro%/o&le/i$a su,er&icial' es$e .n$7lni$' .n$r8o serie de /oli %aligne9 .n care s8a ,u$u$ ,une .n eviden#' ,re)en#a unor &ac$ori ,rocoagulan#i solu/ili" Ad%inis$rarea de con$race,$ive orale :i sarcina re,re)in$'9 de ase%enea9 si$ua#ii &avori)an$e9 %ai ales la ,ersoanele care ,re)in$' ano%alii la nivelul ,ro$einei C =re)is$en#a la ,ro$eina C ac$iva$'>" CLASIFICA6EA T6OMBOFLEBITEI SU<E6FICIALE <ro/a/il c' cea %ai adecva$' clasi&icare a $ro%/o&le/i$ei su,er&iciale es$e cea e$iologic'9 clasi&icare ce va &i ,re)en$a$' :i .n con$inuare" Tro%/o&le/i$a $rau%a$ic' a,are du,' in;uria direc$' a unei vene" In;uria venoas' ,oa$e &i ,rodus' ,rin$r8un $rau%a$is% e+$ern9 dar .n aceas$' ca$egorie sun$ incluse :i $ro%/o&le/i$ele ,roduse ca ur%are a le)'rii in$i%ei venoase ,rin in$roducerea unor ca$e$ere sau ,rin in;ec$area in$ravenoas' a unor %edica%en$e sau solu#ii iri$an$e9 .n ca)ul $ro%/o&le/i$elor a,'ru$e ca ur%are a unor $rau%a$is%e e+$erne .n a&ara cordonului ro:u9 indura$9 dureros adesea es$e ,re)en$' :i o echi%o)'9 indic7nd e+$rava)area de s7nge din vas" Tro%/o)a venoas' su,er&icial' se %en#ine )ile ,7n' la s',$'%7ni de la a,ari#ie su/ &or%a unui cordon %ai %ul$ sau %ai ,u#in dureros" Tro%/o&le/i$a .n vene varicoase es$e rela$iv &recven$'" Cel %ai adesea $ro%/o)a es$e locali)a$' :i doar arareori in$eresea)' un seg%en$ lung de ven' sau chiar $oa$' sa&ena" De %ul$e ori9 ,rocesul $ro%/o$ic in$eresea)' doar un ,ache$ varicos ce ,oa$e &i si$ua$ a,aren$ la dis$an#' de $raiec$ul sa&enei" De o/icei9 $ro%/o)a varicoas' a,are &'r' vreun &ac$or declan:a$or eviden$9 de:i uneori ,oa$e &i iden$i&ica$ un $rau%a$is%" Tro%/o&le/i$a varicoas' se ,re)in$' ca un nodul dureros9 dur9 .ncon;ura$ de o )on' eri$e%a$oas' ,e $raiec$ul unor varice cunoscu$e an$erior " 6ar ,rocesul in&la%a$or de$er%in' ru,$ura ,ere$elui venos cu he%oragie consecu$iv'9 Mai &recven$9 aceas$' he%oragie se ,roduce $7r)iu9 du,' ce ,rocesul in&la%a$or a de$er%ina$ aderen#a venei de $egu%en$9 iar ru,$ura ,ere$elui venos .n aceas$' )on' se .nso#e:$e :i de &isura ,ielii =cel %ai adesea .n vecin'$a$ea gle)nei>" Tro%/o)a varicoas' locali)a$' :i .nso#i$' de indura#ie le%noas' .ncon;oar' de %ul$e ori ulcerele venoase" Mecanis%ul ,roducerii aces$ora es$e ,ro/a/il in&la%a$or9 av7nd la /a)' eli/erarea de varia$e ci$oHine" Tro%/o&le/i$a in&ec#ioas' es$e o en$i$a$e cunoscu$' de %ul$' vre%e :i ,oa$e &i ,rodus' de un %are nu%'r de ger%eni" Tro%/o&le/i$a se,$ic' asocia$' canul'rii in$ravenoase es$e o &or%' de o i%,or$an#' clinic' deose/i$' :i cu ,o$en#ial le$al" Din$re ger%enii aero/i care o ,o$ de$er%ina sun$ de a%in$i$ s$a&ilococul auriu9 ,iocianicul :i Jle/siella" Din$re ger%enii anaero/i %ai i%,or$an#i sun$ <e,$os$re,$ococcus9 <ro,ioni/ac$eriu%9 Bac$.ul &ragilis9 <revo$ella :i Fuso/ac$eriu%" La nou8n'scu#i9 co,ii :i la v7rs$nici se,$ice%ia se asocia)' la ,es$e o $rei%e din ca)urile cu $ro%/o&le/i$' in&ec#ioas' asocia$' cu in&ec#ia unui ca$e$er in$ravenos" Se%nele locale =la locul de inser#ie a ca$e$erului> sun$ ,re)en$e .n$r8un ,rocen$ i%,or$an$ din ca)uri =dar nu .n $oa$e>W" De aceea9 in&ec#ia ca$e$erului $re/uie sus,ec$a$' .n $oa$e ca)urile =:i %ai ales la v7rs$nici :i co,ii> de s$'ri &e/rile de e$iologie ne,reci)a$'" Tra$a%en$ul cons$' .n .nde,'r$area ca$e$erului9 e+ci)ia seg%en$ului de ven' care su,urea)' :i ad%inis$rarea de an$i/io$ice sis$e%ic" Tro%/o&le/i$a %igra$orie re,re)in$' $ro%/o)a re,e$a$' la nivelul venelor su,er&iciale .n di&eri$e locuri" Ea in$eresea)' %ai &recven$ %e%/rele in&erioare" Asocierea din$re $ro%/o&le/i$' %igra$orie :i cancer a &os$ s$a/ili$a de Trousseau .n !3019 iar aces$ sindro% ,araneo,la)ic .i ,oar$' nu%ele" Sindro%ul Trousseau es$e .n %od ,ar$icular &recven$ .n cancerul co)ii ,ancreasului" Tro%/o&le/i$a %igra$orie se asocia)' :i cu /oli care de$er%in' vasculi$'" As$&el9 ea a,are .n ,oliar$eri$a nodoas' =<AN> sau /oala Burger" Tro%/o&le/i$a venelor su,er&iciale ale s7nului =/oala Mondor> es$e o en$i$a$e &oar$e rar'" Ea in$eresea)' venele din regiunea su,ero8la$eral' :iIsau cele din regiunea in&erioar' =care $raversea)' :an#ul su/%a%ar> a s7nilor" E$iologia /olii Mondor nu es$e ,reci)a$'" La ,acien$ele la care ea a,are es$e indica$' e&ec$uarea unui screening ,en$ru de,is$area ,re)en#ei unei even$uale neo,la)ii %aligne" Boala Mondor %ai ,oa$e a,'rea .n de&icen#ele eredi$are de ,ro$ein' C9 .n ,re)en#a an$icor,ilor an$icardioli,inici9 la ,acien$ele care iau con$race,$ive orale sau du,' in$erven#ii chirurgicale ,e s7n" Tro%/o&le/i$a venelor dorsale ale ,enisului es$e &oar$e rar'" Ea es$e cunoscu$' :i ca /oala Mondor ,enian'" <oa$e a,'rea du,' con$ac$ se+ual e+cesiv9 du,' o,era#ii ,en$ru hernie sau .n ca)ul in$eres'rii venelor ,ro&unde" La ,acien#ii care nu r's,und ia $ra$a%en$ul %edical =cu an$iin&la%a$oare nons$eroidiene> re)ec#ia cordoanelor venoase ,oa$e &i necesar'" Tro%/o)a venelor ,al%are es$e e+ce,#ional'" A,are la &e%ei :i in$eresea)' venele care $raversea)' ar$icula#iile in$er&alangiene ,ro+i%ale"
DIADNOSTIC Diagnos$icul es$e de cele %ai %ul$e ori eviden$ clinic" <acien$ul se ,l7nge de a,ari#ia unui cordon dureros ,e $raiec$ul unei vene" 6eac#ia in&la%a$orie ,erive8noas' de$er%in' eri$e%ul $egu%en$elor su,raiacen$e" Din$re %e$odele ,a8raclinice e+a%enul Du,le+ are o valoare deose/i$'9 care nu cons$' a$7$ .n eviden#ierea $ro%/ului .n venele su,er&iciale9 c7$ %ai ales .n s$a/ilirea e+is$en#ei e+$ensiei la venele ,ro&unde " Aceas$' e+$ensie nu es$e rar'9 a,'r7nd9 du,' unele s$udii9 .n ,7n' la --@ din ca)uriN De ase%enea9 ,o$ a,'rea &eno%ene $ro%/o8e%/olice" T6ATAMENT .n ca)ul $ro%/o&le/i$elor su,er&iciale locali)a$e9 &'r' e+$ensie ,ro&und' :i care in$eresea)' o vena varicoas'9 se reco%and' $ra$a%en$ an$iin&la%a$or nes$eroidian :i con$en#ie elas$ic'" <acien#ii vor &i .ncura;a#i s'8:i con$inue nor%al ac$ivi$a$ea9 .n ca)ul .n care si%,$o%ele nu sun$ con$rola$e e&icien$ .n aces$ %od sau .n ca)urile de varico)i$'#i /ine locali)a$e9 e+ci)ia chirurgical' ,oa$e gr'/i vindecarea" .n ca)ul unui ,roces $ro%/o&le/i$ic %ai sever9 cu dureri in$ense9 eri$e% :i o .n$indere %ai %are se reco%and' re,ausul la ,a$9 cu ridicarea %e%/rului in$eresa$ deasu,ra ori)on$alei" Es$e considera$' u$il' a,licarea de c'ldur' u%ed' =co%,rese calde sau dis,o)i$ive s,eciale care .nc'l)esc ,ansa%en$ul>" Co%,resiunea elas$ic' se reco%and' .n %o%en$ul .n care ,acien$ul se %o/ili)ea)'" Antibioterapia nu este de obicei necesar cu e+cepia ca!urilor n care e+ist ulcer sau limfangit asociat# Din$re %edica%en$ele an$iin&la%a$oare nons$eroidiene salicila#ii9 indo%e$acinul :i i/u,ro&enul :i8au dovedi$ e&icaci$a$ea" E&ec$ul ,are a nu se da$ora ,ro,rie$'#ilor an$iagregan$e ,lache$are" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ es$e indica$ c7nd ,rocesul $ro%/o$ic es$e e+$ins :i la sis$e%ul venos ,ro&und sau a a;uns .n vecin'$a$ea aces$uia =de o/icei9 la nivelul ;onc#iunii sa&eno8&e%urale sau sa&eno8,o,l.$ee>" Clasic9 $ra$a%en$ul chirurgical al $ro%/o&le/i$ei su,er&iciale es$e indica$ .n ca)urile de e+$ensie ascenden$' la coa,s'" El cons$' .n sa&enec$o%ie sau liga$ura ;onc#iunii sa&eno8&e%urale" Tre/uie cunoscu$ &a,$ul c' .n$r8un nu%'r se%ni&ica$iv din ca)urile de $ro%/o&le/i$' su,er&icial' in$eres7nd ,or#iunea $er%inal' a sa&enei e+is$' :i e+$ensia ,rocesului $ro%/o$ic la venele ,ro&unde" De aceea9 a/ordarea ;onc#iunii sa&eno8&e%urale $re/uie &'cu$' cu %e$iculo)i$a$e ,en$ru a evi$a e%/oli)area" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ =si%ilar celui u$ili)a$ .n $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde> ,are a avea9 de ase%enea9 o e&icien#' /un' .n aces$e si$ua#ii %ai grave" E OLUIE Rl <6ODNOSTIC <rognos$icul ,e $er%en lung al ,acien#ilor cu $ro%/o&le/i$' su,er&icial' de,inde de e$iologia9 .n$inderea :i e+$ensia la sis$e%ul venos ,ro&und a ,rocesului $ro%/o$ic" la$' de ce e+$ensia s,re ,ro&un)i%e $re/uie c'u$a$' .n$o$deauna cu a;u$orul echogra&iei Du,le+" To$oda$'9 es$e necesar' c'u$area ano%aliilor de coagulare ,ri%are la ,acien#ii care de)vol$' $ro%/o&le/i$' su,er&icial' ,ersis$en$' sau recuren$' :i9 %ai ales9 la &e%eile care de)vol$' $ro%/o&le/i$' su,er&icial' su/ $ra$a%en$ cu con$race,$ive orale"

Curs III

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs III

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs III de Chirurgie vasculara Bolile venelor NOIUNI DE ANATOMIE FUNCIONAL A SISTEMULUI ENOS

T6ATAMENTUL CLI6U6DICAL UN INSUFICIENA ENOAS C6ONIC

C2I$,$%IA VALV,LA$A $)C/+0-$,C-IVA

#$/C)1)) C2I$,$%ICAL) $)C/+0-$,C-IV) AL) ,+/$ 0)%')+-) V)+/A0)

-$/'9/FA V)+/A0A #$/",+14

MO6TALITATEA LA <ACIENII CU T6OMBOMA ENOAS <6OFUND

Criteriile de probabilitate utile n diagnosticul clinic al -V#

<6OCEDEE DE UNT6E6U<E6E A ENEI CA E INFE6IOA6E

3ndicaiile plasrii unui filtru ca6

S-ar putea să vă placă și