Sunteți pe pagina 1din 61

Curs III de Chirurgie vasculara Bolile venelor NOIUNI DE ANATOMIE FUNCIONAL A SISTEMULUI ENOS

!" No#iuni de ana$o%ie &unc#ional' a sis$e%ului venos (" Fi)iologia sis$e%ului venos *" E+a%enul clinic la ,acien$ul cu a&ec#iuni venoase -" Inves$iga#ii ,araclinice .n /olile venelor 0" Insu&icien#a venoas' cronic' a %e%/relor in&erioare 1" Tro%/o)a venoas' ,ro&und' 2" Tra$a%en$ul endovascular al oclu)iei cronice a venelor cave 3" Boala varicoas' 4" Tra$a%en$ul insu&icien#ei venelor ,er&oran$e !5" Tro%/o&le/i$a su,er&icial'

ST6UCTU6A ENELO6 S,re deose/ire de ar$ere venele sun$ as$&el cons$rui$e .nc7$ s' nu ,er%i$' curgerea s7ngelui dec7$ .n$r8un singur sens9 :i anu%e c'$re ini%'" Aceas$a se reali)ea)' da$ori$' ,re)en#ei a nu%eroase valve ,e $raiec$ul venelor" alvele li,sesc doar la nivelul venelor iliace, cave, al venei porte i al sinusurilor venoase endocraniene" alvele re,re)in$' o co%,onen$' esen#ial' a %ecanis%ului de ,o%,are care ,ro,ulsea)' s7ngele .%,o$riva gravi$a#iei dins,re %e%/rele in&erioare s,re cord "De ase%enea9 ele ,ro$e;ea)' #esu$urile ,eri&erice de e&ec$ul ,resiunii coloanei de s7nge la $recerea .n or$os$a$is%" Fiecare valv' es$e alc'$ui$' din dou' cus,e &oar$e su/#iri9 ale c'ror %argini li/ere sun$ ,aralele cu $egu8 %en$ul su,raiacen$9 dar care .n ciuda a,aren#ei sun$ e+$re% de re)is$en$e" Cele dou' cus,e sun$ sus#inu$e de ,ere$ele venos" In$egri$a$ea valvelor venoase de,inde .n %od esen#ial de aceas$' sus#inere" Mai ,recis9 es$e necesar ca ,ere$ele venos s' &ie su&icien$ de ,u$ernic ,en$ru a se o,une unei ,resiuni in$ralu%inale i%,or$an$e" <ere#ii veno:i sun$ su/#iri dar au o ca,aci$a$e i%,or$an$' de dis$ensie :i con$rac#ie da$ori$' con#inu$ului /oga$ .n &i/re elas$ice :i %usculare ne$ede dis,use .n s$ra$uri concen$rice9 .n or$o8s$a$is% dia%e$rul venelor ,oa$e &i de c7$eva ori %ai %are dec7$ .n clino8s$a$is%" <e de al$' ,ar$e9 venele ,o$ &i goli$e ,rin in&luen#a gravi$a#iei9 .n aces$e condi#ii ,ere$ele venos ,er%i$e cola/area venelor care ca,'$' as,ec$ul unei /en)i =,anglici>" Fle+i/ili$a$ea %arca$' a ,ere#ilor veno:i e+,lic' de ce si&ona;ul =suc#iunea> nu ,oa$e ;uca un rol i%,or$an$ .n %i:carea coloanei de s7nge" In$eriorul venelor es$e $a,e$a$ cu endo$eliu9 care o&er' o su,ra&a#' non8$ro%/ogenic' " i$e)a sc')u$' de curgere a s7ngelui9 ,erioadele de s$a)' :i hi,o+ia rela$iv' re,re)in$' &ac$ori &avori)an#i ,en$ru $ro%/o)'" Aceas$a nu a,are .n %od o/i:nui$ da$ori$' cali$'#ilor ,ar$iculare ale endo$eliului venos" La aces$ nivel se ,roduc can$i$'#i crescu$e de ,ros$ac;c;in' care ,ro$e;ea)' .%,o$riva agreg'rii ,lache$are :i de ,las%in' care ,oa$e di)olva un $ro%/ ,e cale s' se cons$i$uie"

ANATOMIA FUNCIONALA A SISTEMULUI ENOS Evolu#ia c'$re s$a#iunea /i,ed' a de$er%ina$ cre:$erea %arca$' a sarcinii i%,use sis$e%ului venos al %e%/relor in&erioare" Circa dou' $rei%i din can$i$a$ea $o$al' de s7nge a organis%ului es$e cu,rins' .n

sis$e%ul venos la o ,resiune rela$iv ;oas'" enele9 :i %ai ales cele de la nivelul %e%/relor in&erioare9 nu $re/uie ,rivi$e ca ni:$e si%,le conduc$e ci %ai degra/' ca un sis$e% de ,o%,are co%,le+9 care $re/uie s' .nving' gravi$a#ia :i ,resiunea in$raa/do%inal' ,en$ru a re$urna s7ngele ini%ii dre,$e" 6e$urul venos al %e%/rului in&erior are dou' co%,onen$e ,rinci,ale? sis$e%ul venos su,er&icial :i sis$e%ul venos ,ro&und" Sis$e%ul venos su,er&icial9 i%,lica$ .n s,ecial .n ,a$ologia varicoas'9 drenea)' .n ;ur de !5@ din s7ngele %e%/rului in&erior :i are rol %ai ales .n ,rocesul de $er%oreglare" Sis$e%ul venos ,ro&und drenea)' res$ul de 45@ din s7ngele %e%/rului in&erior9 .n$re cele dou' sis$e%e e+is$' co%unic'ri i%,or$an$e ,rin in$er%ediul venelor ,er8&oran$e =&ig"!"*>" Aces$ea ;oac' un rol i%,or$an$ .n re,ar$i#ia &lu+ului sangvin dar :i .n a,ari#ia /olii varicoase :i .n /oala ,os$$ro%8/o$ic'"

Anatomie SISTEMUL ENOS SU<E6FICIAL AL MEMB6ULUI INFE6IO6 Sis$e%ul venos su,er&icial al %e%/rului in&erior es$e &or%a$ din vene dis,use .n ochiuri largi9 .n s,ecial ,e la$ura in$ern' :i ,os$erioar' a aces$uia" El ia na:$ere la nivelul ca,ilarelor der%ice" Aces$ea se vars' .n colec$oare venoase din ce .n ce %ai %ari :i ,ene$rea)' .n #esu$ul con;unc$iv gr'sos su/iacen$" Aces$e colec$oare &or%ea)' re#eaua venoas' su,er&icial' dis,us' .n$re &ascia ,ro&und' a %e%/rului in&erior =cunoscu$' :i ca s$ra$ a,onevro$ic> :i &ascia su,er&icial' =cunoscu$' :i ca &ascie su/der%ic'>" Dis,o)i#ia su,er&icial' &ace aces$e vene e+$re% de sensi/ile la ac#iunea gravi$a#iei" Cu% a% su/linia$ :i %ai sus9 venele su,er&iciale ;oac' un rol i%,or$an$ .n termoreglare. .n condi#ii de cli%a$ cald &lu+ul sangvin crescu$ de la nivelul ,ielii &unc#ionea)' ca un radia$or" Al'$uri de eva,orarea sudorii aces$ %ecanis% de r'cire es$e &oar$e e&icien$" enele su,er&iciale .:i cresc cali/rul ,en$ru a ,relua can$i$a$ea crescu$' de s7nge" A:a se e+,lic' de ce .n condi#ii de e&or$ &i)ic :i de $e%,era$uri ridica$e venele su,er&iciale sun$ dila$a$e la %a+i%u%" La rece :i .n re,aus venele sis$e%ului su,er&icial sun$ a,roa,e cola/a$e" 6e#eaua venoas' su,er&icial' se concen$rea)' la nivelul &e#ei an$ero8%ediale &or%7nd sis$e%ul venei sa&ene in$erne =sau %ari> :i la nivelul &e#ei ,os$ero8la$erale &or%7nd sis$e%ul venei sa&ene e+$erne =sau %ici>" ENA SAFENA INTE6N =MA6E> Lungi%ea sa =sa&ena %are es$e cea %ai lung' ven' a organis%ului> al'$uri de ,ro,rie$'#ile %ecanice ,ar$iculare da$ora$e unei %edii /ine de)vol$a$e &ac din aces$ vas un conduc$ &oar$e ,o$rivi$ ,en$ru un ,on$a; ar$erial" Cali/rul s'u =varia/il da$ori$' unei vaso%o$rici$'#i i%,or$an$e> es$e de circa - %% la nivelul gle)nei :i de a,ro+i%a$iv 2 %% la v'rsare" ena sa&ena %are .nce,e la circa un cen$i%e$ru :i ;u%'$a$e an$erior de %aleola $i/ial' =in$ern'> ca o con$inuare a venei %arginale %ediale a ,iciorului care re,re)in$' e+$re%i$a$ea %edial' a arcadei dorsale a ,iciorului" La &or%area sa&enei %ari %ai con$ri/uie :i dou' colec$oare ce ,rovin de la nivelul venelor ,ro&unde? A vena co%unican$' la$eral' a ,iciorului =lega$' de venele dorsale ale ,iciorului>B A vena co%unican$' %edial' a ,iciorului =lega$' de venele $i/iale ,os$erioare>" La aces$ nivel ,o)i#ia sa&enei in$erne es$e rela$iv cons$an$'" Ea se $er%in' i%edia$ dis$al de liga%en$ul inghinal .n vena &e%ural'9 .n $raiec$ul s'u .ncruci:ea)' c'$re ,os$erior $rei%ea in&erioar' a $i/iei :i se a:a)' la circa ! c% ,os$erior de %arginea %edial' a aces$ui os" A,oi se g'se:$e ,os$erior de condilul %edial &er%ural la nivelul genunchiului unde ,oa$e &i ,al,a$' ,en$ru iden$i&icarea unui even$ual re&lu+" ena sa&ena %are ur%ea)' a,oi %arginea %edial' a %u:chiului croi$or =sar$orius>9 .ncruci:ea)' gru,ul %uscular adduc$or al coa,sei :i se vars' .n vena &e%ural' ,ro&und' ,rin$r8o cros'9 ,er&or7nd &ascia cri/roas' =&ascia ,ro&und' a coa,sei la nivelul $rigonului &e%ural>" <roiec#ia cu$ana$' a locului de v'rsare a sa&enei %ari .n vena &e%ural' ,ro&und' se a&l' la circa - c% dis$al de liga%en$ul inghinal :i la dou' la$uri de dege$ de s,ina ,u/elui" La nivelul ga%/ei vena sa&ena %are es$e .nso#i$' de nervul sa&en =cu$ana$> ,7n' la nivelul gle)nei" Aces$ ra,or$ e+,lic' ,ares$e)iile .n$7lni$e du,' s$ri,,ing8ul venei sa&ene ga%/iere" La nivelul coa,sei ra,or$ul cu nervul &e%uro8cu$ana$ %edial nu es$e la &el de s$r7ns" Sa&ena %are es$e se,ara$' de ,ache$ul vascular &e%ural ,rin &ascia ,ro&und' =a,onevro)a> a coa,sei :i ,rin %u:chiul croi$or a&la$ .n$r8o dedu/lare a aces$ei &ascii" La nivelul regiunii sale $er%inale9 vena sa&ena %are se a&l' .n ra,or$ cu ganglionii inghinali su,er&iciali" La nivelul ;onc#iunii cu vena &e%ural'9 vena sa&ena se a&l' .n con$ac$ cu gru,urile ganglionare

inghinale ,ro&unde" 6a,or$ul a,ro,ia$ al venei sa&ene in$erne9 .n regiunea sa $er%inal'9 cu gru,urile ganglionare inghino8&e%urale e+,lic' a$ingerea li%&a$ic' %ai &recven$'9 .n$7lni$' .n chirurgia venoas'9 .n co%,ara#ie cu chirurgia ar$erial'" Un ra,or$ i%,or$an$ es$e cu artera ruinoas externa su,er&icial' care .ncruci:ea)' sa&ena %are cel %ai &recven$ ,ro&und9 &iind si$ua$' chiar .n concavi$a$ea crosei" Individuali)area aces$ei ar$ere .n cursul disec#iei crosei sa&enei re,re)in$' o garan#ie a unei disec#ii corec$e" E+is$' o serie de vene %ai %ari care se vars' .n sa&ena %are cu denu%iri ,ro,rii9 &iind cunoscu$e :i ca vene cola$erale9 dar ele $re/uie deli%i$a$e de &lu+ul cola$eral ,rin care sis$e%ul venos su,er&icial ,oa$e ,relua .n anu%i$e condi#ii o ,ar$e a s7ngelui din sis$e%ul ,ro&und" ene cola$erale sun$ A la nivelul ga%/ei? 8vena sa&en' ven$ral' a ga%/ei9 care ia na:$ere la nivelul &e#ei an$erioare a gle)nei :i se vars' .n vena sa&ena %are .n ,or#iunea su,erioar' a ga%/eiB A vena sa&en' dorsal' a ga%/ei =cele/r' ,rin descrierea &'cu$' de Leonardo da Vinci> care ia na:$ere re$ro%aleolar in$ern :i se vars' .n sa&ena %are9 de ase%enea9 .n $rei%ea su,erioar' a ga%/ei" Aceas$' ra%ur' cola$eral' are o i%,or$an#' a,ar$e9 .n$ruc7$ de la nivelul ei se des,rind cel %ai adesea ,er&oran$ele %ediale =perforantele Cockett>" La nivelul coa,sei? 8vena sa&ena ven$ro8la$eral' a coa,sei9 care creea)' o ans' ,e &a#a la$eral' :i ,e &a#a ven$ral' a coa,sei" Se vars' .n sa&ena %are9 cel %ai &recven$ .n $rei%ea su,erioar' a coa,sei9 iar uneori se vars' chiar la nivelul crosei" .n aces$ din ur%' ca) ea %ai es$e denu%i$' :i vena sa&ena an$erioar' =ven$ral'> a coa,seiB 8 vena sa&ena dorsal' a coa,sei9 care &ace de %ul$e ori leg'$ura .n$re sis$e%ul sa&enei %ari :i sis$e%ul sa&enei %ici9 &iind uneori cau)a recidivelor varicoase .n $eri$oriul sa&enei %iciB 8 la nivelul crosei venei sa&ene? 8 vena e,igas$ric'8su,er&icial'B 8 vena circu%&le+' iliac' su,er&icial'B 8 venele ru:inoase e+$erneB Cunoa:$erea aces$or a&luen#i veno:i de la nivelul crosei sa&enei %ari ,re)in$' un du/lu in$eres? ele se a&l' la originea recidivelor varicoase9 dac' ele nu sun$ liga$ura$e corec$ .n $i%,ul disec#iei crosei sa&enei %ari9 iar .n ca)ul $ro%/o)elor venoase &e%urale9 ele re,re)in$' c'i accesorii i%,or$an$e de drena; venos" E+is$' nu%eroase varia#ii ana$o%ice ale sa&enei %ari" Cel %ai &recven$ se .n$7lne:$e dedu/larea ,ar#ial' sau $o$al' a sa&enei %ari" Uneori e+is$' doar dedu/larea crosei cu ,unc$ de ,lecare de la o sa&en' an$erioar' a coa,sei =al'$uri de sa&ena in$ern' o/i:nui$'>" Mai rar sa&ena in$ern' ,oa$e li,si9 ca) .n care sa&ena an$erioar' a coa,sei se vars' ,rin$r8o cros' .n vena &e%ural'" ENA SAFENA MIC =ECTE6N> ena sa&ena %ic' se a&l' ,e &a#a ,os$erioar' a ga%/ei" Cali/rul s'u es$e se%ni&ica$iv %ai %ic dec7$ cel al sa&enei %ari :i varia)' .n$re ( si - %%" Cali/rul %ai redus al'$uri de lungi%ea %ai %ic' :i $raiec$ul %edian ,os$erior &ac ca sa&ena %ic' s' nu ,re)in$e un in$eres %a;or ,en$ru ,on$a;ele ar$eriale" Sa&ena %ic' ia na:$ere .n :an#ul re$ro%aleolar la$eral9 .n ,relungirea venei %arginale la$erale a ,iciorului9 a,oi se a:a)' ,e linia %edian' a ga%/ei .n$re ,roe%inen#ele celor doi %u:chi gas$rocne%ieni" In treimea medie a gambei perforeaz fascia profund a gambei i se plaseaz ntr!o dedublare a acesteia" In aceas$' dedu/lare a &asciei ,ro&unde sa&ena %ic' ascensionea)' ,7n' la nivelul &osei ,o,li$ee" <ene$rea)' &ascia ,ro&und' a,ro+i%a$iv la e+$re%i$a$ea su,erioar' a condililor &e%urali" Nervul cu$ana$ sural %edial =nervul sural> es$e sa$eli$ venei" Crosa sa&enei %ici se a&l' .n vecin'$a$ea /i&urca#iei nervului scia$ic .n nervul $i/ial :i nervul &i/ular co%un9 care $re/uie res,ec$a#i .n $i%,ul disec#iei" E+is$' o serie =de o/icei * sau -> de vene care leag' sis$e%ul sa&enei %ici de sis$e%ul sa&enei %ari" Cea %ai i%,or$an$' din$re ele se a&l' la nivelul coa,sei :i ,oar$' nu%ele de vena lui Diaco%ini" Uneori aceas$a ,relunge:$e sa&ena %ic'9 care9 .n aces$ ca) se vars' .n sa&ena %are" Trunchiul ,o,li$eo8 &e%ural leag' sa&ena %ic' de vena &e%ural' .n care se vars' la ;u%'$a$ea coa,sei" E+is$' nu%eroase varian$e ana$o%ice ale sa&enei %ici care in$eresea)' originea9 locul de ,ene$rare a &asciei ,ro&unde a ga%/ei :i %ai ales ,or#iunea $er%inal' "

ENELE <ICIO6ULUI enele ,iciorului sun$ dis,use .n dou' ,lanuri9 su,er&icial :i ,ro&und9 a$7$ de ,ar$ea ,lan$ar'9 c7$ :i de cea dorsal' a ,iciorului" La nivelul ,lan$ei9 con$rar a ceea ce se credea .n $recu$9 o i%,or$an#' %ai %are o are re#eaua venoas' ,ro&und'" Aceas$a d' na:$ere la venele ,lan$are la$eral' :i %edial' care drenea)' .n vena $i/ial' ,os$erioar'" .n cea %ai %are ,ar$e a sa re#eaua venoas' su,er&icial' ,lan$ar' es$e &or%a$' din nu%eroase vene &oar$e %ici9 %ai concen$ra$e ,os$erior =la nivelul c'lc7iului>9 dar care nu au o i%,or$an#' he%odina%ic' deose/i$'" Doar an$erior se descrie o arcad' venoas' si$ua$' la /a)a dege$elor =arcada Braune>9 care la e+$re%i$'#i se vars'9 de o/icei9 .n venele %arginale la$eral' :i %edial'9 a,ar#in7nd sis$e%ului dorsal" S,re deose/ire de sis$e%ul ,lan$ar9 la nivelul &e#ei dorsale a ,iciorului se .n$7lnesc o serie de vene su,er&iciale de cali/ru %are :i care reali)ea)' o arcad' .n care se vars' venele in$erdigi$ale" Aces$ sis$e% se anas$o%o)ea)' cu sis$e%ul ,ro&und :i cu sis$e%ul ,lan$ar ,ro&und ,rin in$er%ediul unor vene ,er&oran$e9 din$re care cea %ai i%,or$an$' :i %ai cunoscu$' s$r'/a$e ,ri%ul s,a#iu in$erosos" <e la$urile ,iciorului e+is$' nu%eroase venule care leag' cele dou' sis$e%e" Ma;ori$a$ea co%unican$elor din$re sis$e%ele venoase ale ,iciorului nu au valve9 s7ngele ,u$7nd s' circule li/er .n$re cele dou' sis$e%e" SISTEMUL ENOS <6OFUND AL MEMB6ULUI INFE6IO6 SISTEMUL ENOS <6OFUND AL DAMBEI Sis$e%ul venos ,ro&und al %e%/rului in&erior es$e &or%a$ la ga%/' din $rei a+e venoase care .nso#esc $runchiurile ar$eriale ale ga%/ei ?venele $i/iale an$erioare9 venele $i/iaie ,os$erioare :i venele &i/ulare" Aces$e $rei a+e vasculare ,ro&unde se unesc .n$re ele :i &or%ea)' vena ,o,li$ee" enele $i/iale an$erioare =de o/icei dou'> au un cali/ru %ic =(8* %%>" Ele iau na:$ere din venele dorsale ale ,iciorului :i se a&l' ,ro&und de %u:chiul $i/ial an$erior :i lung e+$ensor al dege$elor ,e %e%/rana in$erosoas'" Se vars' .n $runchiul ,o,li$eu se,ara$ ,rin dou' colec$oare9 caudal :i cranial" enele $i/iale ,os$erioare con$inu' venele ,lan$are9 .n $rei%ea in&erioar' a ga%/ei ele sun$ .n nu%'r de ( ,7n' la -9 gru,7ndu8se .n dou' $runchiuri si$ua$e .na,oia $i/iei :i care se anas$o%o)ea)' li/er .n$re ele" Dis$an#a .n$re venele $i/iale ,os$erioare :i venele &i/ulare es$e de a,ro+i%a$iv * c%9 dis$an#' care ,er%i$e anas$o%o)ele e+$ensive .n$re aces$e dou' a+e venoase" Cali/rul venelor $i/iale ,os$erioare es$e de 081 c%" enele &i/ulare ,ar a re,re)en$a a+ul de drena; venos ,re&eren#ial ,en$ru %u:chii %ole$ului" Ele se &or%ea)' deasu,ra gle)nei ,rin unirea venelor co%unican$e &i/ulare an$erioare :i ,os$erioare care sun$ lega$e de re#eaua dorsal' a ,iciorului :i venele $i/iale ,os$erioare" enele &i/ulare se a&l' la$eral .n lo;a ,os$erioar' ,ro&und' a %ole$ului :i au un cali/ru su,erior =183 %%> al$or vene ,ro&unde ale ga%/ei" 6olul lor de colec$oare ,rinci,ale ale %uscula$urii %ole$ului es$e .n$'ri$ :i ,rin venele soleare la$eral' si %edial' ,e care le ,ri%e:$e ca a&luen#i" enele &i/ulare se $er%in' cel %ai adesea ,rin$r8un colec$or unic ce re,re)in$' r'd'cina la$eral' a $runchiului venos ,o,li$eu" enele ga%/ei ,ri%esc %ai %ul#i a&luen#i" enele soleare9 &recven$ i%,lica$e .n $ro%/o)ele venoase9 se cons$i$uie .n $rei &lu+uri venoase? a+ial9 %edial :i la$eral" <ri%ul se vars' .n venele $i/iale ,os$e8 rioar'9 iar ul$i%ele dou' .n venele &i/ulare" enele soleare au un rol esen#ial .n ,ro,ulsarea s7ngelui ,rin con$rac#ia %uscular' =E,o%,a %uscular'F>" Aces$e vene sun$ unice :i au de o/icei * sau - valve" ena solear' %edial' ,oa$e li,si" ENA <O<LITEE ena ,o,li$ee se &or%ea)' la nivelul arcadei soleare i%edia$ in&erior de in$erlinia ar$icular' a genunchiului ,rin unirea venelor $i/iale an$erioare cu $runchiul venos $i/io8,eronier =&or%a$ ,rin unirea venelor $i/iale ,os$erioare cu venele &i/ulare>" ena ,o,li$ee a;unge a,oi la e+$re%i$a$ea in&erioar' a canalului adduc$orilor unde se con$inu' ca ven' &e%ural'" La aces$ nivel se g'se:$e dorsal &a#' de ,lanul ar$erial" ena ,o,li$ee ,oa$e &i unic' sau du/l'" Ea re,re)in$' o )on' cheie9 &iind o cale o/liga$orie ,en$ru s7ngele de la %u:chii ga%/ei" <rinci,alii a&luen#i sun$ vena sa&ena %ic' :i venele gas$rocne8%iene %edial' :i la$eral'" ENA FEMU6AL ena &e%ural' con$inu' ne%i;loci$ vena ,o,li$ee su,erior de inelul adduc$orilor =e+$re%i$a$ea

in&erioar' a canalului adduc$or>" La aces$ nivel vena se a&l' ,os$erior de ar$era &e%ural' su,er&icial'9 .n $raiec$ul s'u ascenden$ vena se a:a)' ,rogresiv %edial9 si$ua#ie care se .n$7lne:$e :i .n $rigonul &e%ural" Aici vena &e%ural' ,ri%e:$e ,rinci,alii s'i a&luen#i? vena ,ro&und' a coa,sei9 $runchiul venos circu%&le+ al coa,sei :i vena sa&ena %are" ena &e%ural' ,ro&und' se a&l' an$erior de ar$era o%oni%'" ena &e%ural' se con$inu' cu vena iliac' e+$ern'9 care du,' con&luen#a cu vena iliac' in$ern' devine vena iliac' co%un'" <rin unirea venelor iliace co%une la nivelul ver$e/rei a 08a lo%/are ia na:$ere vena cav' in&erioar'" ENELE <E6FO6ANTE S7ngele din sis$e%ul venos su,er&icial a;unge .n &inal $o$ .n sis$e%ul ,ro&und" Aces$ lucru se reali)ea)' a$7$ la nivelul v'rs'rii venelor sa&ene .n vena &e%ural' :i9 res,ec$iv9 ,o,li$ee9 c7$ :i ,rin venele ,er&oran$e" Aces$e vene s$r'/a$ &ascia ,ro&und' a %e%/rului in&erior :i reali)ea)' nu%eroase leg'$uri .n$re sis$e%ul venos su,er&icial :i ,ro&und " Se es$i%ea)' c' e+is$' ,es$e 15 de ase%enea vene ,er&oran$e la nivelul unui singur %e%/ru in&erior"

enele ,er&oran$e sun$ adesea ,erechi" Mul$e din ele se vars' direc$ .n venele ,ro&unde9 iar al$ele reali)ea)' leg'$ura .n$re venele su,er&iciale :i sinusurile venoase in$ra%usculare" Acelea din$re ele care sun$ cel %ai &recven$ i%,lica$e .n a,ari#ia dis&unc#iilor venoase au ,ri%i$ nu%e ,ro,rii" As$&el sun$ cunoscu$e ,er&oran$ele Dodd =la nivelul coa,sei .n$re sa&ena %are :i vena &e%ural'>9 BoGd =.n $rei%ea ,ro+i%al' a ga%/ei .n$re sa&ena %are :i venele gas$rocne%iene>9 CocHe$$ =.n$re sa&ena %are sau cel %ai adesea sa&ena dorsal' a ga%/ei Leonardo :i venele gas$rocne%iene :iIsau soleare> :i MaG8Jus$er .n$re sa&ena %are .n ,or#iunea ini#ial' a aces$eia :i venele $i/iale ,os$erioare :iIsau ,lan$are la nivelul sis$e%ului sa&enei %ari" O serie de al$e vene ,er&oran$e e+is$' .n regiunea ,os$erioar' a ga%/ei :i coa,sei =,en$ru o ,re)en$are %ai de$alia$' a ana$o%iei venelor ,er&oran$e a se vedea ca,i$olul des,re $ra$a%en$ul insu&icien#ei venelor ,er&oran$e>" enele ,er&oran$e sun$ de o/icei valvula$e ,en$ru a ,er%i$e un &lu+ unidirec#ional c'$re sis$e%ul ,ro&und" Dis,o)i#ia &i/relor colagene :i %usculare de la nivelul ori&iciilor &asciei ,ro&unde ;oac'9 de ase%enea9 un rol .n ,revenirea re&lu+ului de s7nge din sis$e%ul ,ro&und c'$re cel su,er&icial" E+is$' :i c7$eva ,er&oran$e %ici9 cu dia%e$ru su/ ( %%9 care nu ,re)in$' valve :i al c'ror rol es$e de echili/rare a ,resiunilor din sis$e%ul su,er&icial :i cel ,ro&und" C7nd %e%/rul in&erior es$e .n ,o)i#ie ori)on$al' drena;ul sis$e%ului su,er&icial se reali)ea)' a$7$ ,rin v'rsarea sa&enelorr c7$ :i ,rin venele ,er&oran$e" C7nd %e%/rul in&erior es$e .n ,o)i#ie ver$ical'9 %o$ili$a$ea sa&enelor nu es$e su&icien$' ,en$ru a ,ro,ulsa s7ngele ,7n' la v'rsarea aces$ora .n venele ,ro&unde9 .n aces$ ca) venele ,er&oran$e ;oac' un rol %a;or .n drena;ul s7ngelui din sis$e%ul su,er&icial" As$&el9 .n re,aus co%,le$ a%/ele sis$e%e =su,er&icial :i ,ro&und> se u%,lu cu s7nge" Orice con$rac#ie %uscular' co%,ri%' sis$e%ul venos ,ro&und :i .%,inge s7ngele con#inu$ .nain$e" Sc'derea consecu$iv' a ,resiunii s7ngelui din sis$e%ul ,ro&und =da$ori$' e+is$en#ei valvelor venoase> de$er%in' curgerea s7ngelui din sis$e%ul su,er&icial c'$re cel ,ro&und ,rin venele ,er&oran$e" As$&el9 la o ,ersoan' care s$' .n ,icioare %a;ori$a$ea s7ngelui din sis$e%ul su,er&icial es$e drena$ ,rin in$er%ediul ,er&oran$elor .n sis$e%ul ,ro&und :i de aici %ai de,ar$e c'$re vena cav' in&erioar'" enele sa&ene ,osed' nu%eroase valve9 care reali)ea)' Eseg%en$areaF coloanei de s7nge con#inu$'" "iecare as$&el de seg%en$ are ,ro,riile sale ,er&oran$e9 reali)7nd as$&el o serie de ECascadeF .n$re sis$e%ul su,er&icial :i cel ,ro&und9 cascade care sun$ deli%i$a$e de valve succesive de la nivelul sa&enelor" Flu+ul invers ,rin venele ,er&oran$e =dins,re sis$e%ul ,ro&und s,re cel su,er&icial> ,oa$e &i .n$7lni$ chiar :i la ,ersoane a,aren$ nor%ale la care se e+erci$' o ,resiune se%ni&ica$iv' ,e o ven' ,ro&und' i%,or$an$' =cu% es$e de e+e%,lu vena ,o,li$ee>" .n aces$ ca) venele su,er&iciale vor ;uca $e%,orar rolul de circula#ie cola$eral'9 .n sindro%ul ,os$$ro%/o$ic =.n$7lni$ du,' $ro%/o)a unui a+ venos ,ro&und> aceas$' si$ua#ie devine ,er%anen$'9 .n aces$ ca) venele su,er&iciale ,o$ &i dila$a$e se%ni&ica$iv de &lu+ul crescu$ de s7nge care le s$r'/a$e" Dac' valvele venelor ,er&oran$e devin inco%,e$en$e9 s7ngele din sis$e%ul ,ro&und sau din sinusurile venoase in$ra%usculare ,oa$e &i e+,ul)a$ cu ,u$ere .n sis$e%ul su,er&icial .n $i%,ul con$rac#iei %usculare9 de$er%in7nd su,ra.nc'rcarea aces$uia" CI6CULAIA SKNDELUI <6IN ENE E+is$' doar $rei &or#e %o$rice ,en$ru s7ngele con#inu$ .n sis$e%ul venos? gradien$ul ,resional ar$erio8 venos $ransca,ilar9 ,o%,a %usculo8venoas' :i &or#a gravi$a$ional'"

!"Fiecare /'$aie a cordului generea)' .n ar$ere o ,resiune care .%,inge s7ngele .n ,a$ul ca,ilar" S7ngele care ,'r'se:$e ,a$ul ca,ilar se scurge len$ :i cu de/i$ sc')u$ .na,oi c'$re cord" La ,ersoanele care s$au ne%i:ca$e &lu+ul sangvin $ransca,ilar ,oa$e genera ,resiuni su&icien$ de %ari la ,olul venos ,en$ru a %en#ine curgerea s7ngelui c'$re ini%'" As$&el9 la nivelul venelor din regiunea gle)nei ,o$ &i o/#inu$e ,resiuni de ,es$e !55 %% Lg" Men#inerea unui $i%, %ai .ndelunga$ a unor as$&el de,resiuni .n vene are e&ec$e ne&as$e asu,ra s$ruc$urii venelor" ("For#a %o$rice9 de de,ar$e cea %ai ,u$ernic'9 es$e genera$' de ,o%,a %usculo8venoas'" Aces$ %ecanis% de,lasea)' ra,id volu%e %ari de s7nge :i ,roduce ,resiuni care de,':esc cu %ul$ necesarul ,en$ru .nvingerea &or#ei gravi$a#ionale" Con$rac#ia %uscular' de$er%in' o c'dere ,resional' i%,or$an$' .n sis$e%ul venos ,ro&und" Co%,ro%i$erea aces$ui sis$e% de ,o%,are a s7ngelui =a:a cu% se .n$7%,l' .n $ro%/o)a venoas' ,ro&und'> ,oa$e a&ec$a sever /un's$area %e%/rului" *" Dravi$a#ia &avori)ea)' .n$oarcerea venoas' doar .n condi#iile .n care $eri$oriul in$eresa$ se a&l' %ai de,ar$e de sol dec7$ ini%a" De aceea9 ridicarea unui %e%/ru es$e un ,rinci,iu i%,or$an$ ,en$ru $ra$a%en$ul si$ua#iilor .n care drena;ul venos es$e ,er$ur/a$" A$unci c7nd %e%/rul in&erior es$e in ,o)i$ie decliva =a:a cu% es$e ca)ul s$a$ului .n ,icioare> valvele venelor ,ro&unde :i su,er&iciale ,revin re&lu+ul s7ngelui" Inco%,e$en#a valvelor ,er%i$ &lu+ul re$rograd9 care la nivelul venelor su,er&iciale es$e %ecanis%ul celei %ai &recven$e a&ec#iuni venoase? varicoas' si%,l' sau varicele hidros$a$ice" Cu% a% ar'$a$ :i %ai sus9 la o ,ersoan' nor%al' care s$' .n ,icioare ,resiunea a$ins' la nivelul venelor dis$ale ale %e%/relor in&erioare cre:$e ,rogresiv :i .n *5815 de secunde ,oa$e de,':i !55 %% Lg" Aceas$a ,resu,une ca su/iec$ul s' s$ea ne%i:ca$ .n aceas$' ,erioad'" Orice %i:care =cu con$rac#ia %uscula$urii %e%/relor in&erioare> ac$ivea)' ,o%,a %usculo8venoas' :i de$er%in' sc'derea ,resiunii din sis$e%ul venos al'$uri de ,ro,ulsia s7ngelui c'$re cord" Mi:c'rile re,e$a$e =,recu% %ersul> %en#in aceas$' ,resiune sc')u$'9 .n ;urul a (58-5 %% Lg" Dac' .ns' ,o%,a %usculo8venoas' nu &unc#ionea)' cores,un)'$or9 &iecare con$rac#ie %uscular' nu nu%ai c' nu de$er%in' ,ro,ulsia s7ngelui9 dar cre:$e %arca$ ,resiunea venoas' cu e&ec$e nocive asu,ra ,ere$elui venos " MECANISMELE DE <6ODUCE6E A INSUFICIENTEI ENOASE Insu&icien#a venoas' se de&ine:$e ,rin$r8o .n$oarcere venoas' de&ici$ar' .nso#i$' de hi,er$ensiune venoas' .n or$os$a$is%" Ea ,oa$e surveni .n ur%'$oarele circu%s$an#e? A su,rasolici$area :i de,':irea ca,aci$'#ii ,o%,ei %usculo8venoase da$ori$' volu%ului regugi$an$ i%,or$an$ din venele su,er&iciale ,rodus ca ur%are a inco%,e$en#ei valvelor aces$oraB A al$erarea %ecanis%ului de ,o%,are %usculo8venos ,rin $ro%/o)' venoas'9 cu% es$e ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&undeB A o/s$ruc#ia sau de&or%area $runchiurilor venoase ,rinci,ale ca o consecin#' a $ro%/o)ei9 cu% se .n$7%,l' .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$icB A ,ierderea co%,e$en#ei valvelor venelor ,ro&unde sau .nlocuirea aces$or vene ,rin cola$erale dila$a$e :i avalvulare9 si$ua#ie .n$7lni$'9 de ase%enea9 .n sindro%ul ,os$$ro%/o$icB A de&icien#a congeni$al' a valvelor venoase sau o re)is$en#' sc')u$' a ,ere#ilor veno:iB A li,sa ,relungi$' a ac$ivi$'#ii %u:chilor %e%/relor in&erioare .n condi#iile %en#inerii aces$ora .n$r8o ,o)i#ie decliv' =cu% se .n$7lne:$e9 s,re e+e%,lu9 .n ,arali)ii ale %e%/relor in&erioare>9 .n aces$ ca) .ns' &lu+ul sangvin la nivelul aces$or %u:chi es$e &oar$e sc')u$9 iar ,resiunea venoas' nu cre:$e &oar$e %ul$B A &is$ule ar$erio8venoase care de$er%in' .nc'rcarea cu s7nge la ,resiune crescu$' a ,a$ului venos :i %odi&ic'ri consecu$ive la aces$ nivel"

FIMIOLODIA SISTEMULUI ENOS enele sun$ conduc$e ,rin care s7ngele se .n$oarce la ini%'" 6olul lor .n organis%9 ,u#in cunoscu$ ,7n' .n ul$i%ele dou' decenii9 es$e cu %ul$ %ai larg dec7$ acela de si%,le vase de re$ur sangvin" Da$ori$' veno%o$rici$'#ii9 sis$e%ul venos ,ar$ici,' la reglarea volu%ului de s7nge circulan$9 a &recven#ei /'$'ilor ini%ii :i a de/i$ului cardiac" Da$ori$' %arii lor co%,lian#e9 venele &unc#ionea)' :i ca re)ervoare sangvine" Un rol deose/i$9 recen$ ,us .n eviden#' :i a%,lu s$udia$ .n ,re)en$9 es$e .nde,lini$ de c'$re endo$eliul venos" Ac$ivi$a$ea an$i$ro%/o$ic' :i &i/rinoli$ic' a endo$eliului venos9 ,ar$ici,area aces$uia la ,rocesele de a,'rare i%un'9 la regla;ul local al ,roceselor %e$a/olice9 la recons$ruc#ia :i re,ararea re#elei vasculare ,rin neoangiogene)'9 :i %ul$e al$ele9 re,re)in$' &unc#ii vi$ale curen$e ale sis$e%ului venos .n ansa%/lu" <6O<6IETILE ENELO6

enele ,re)in$' dou' ,ro,rie$'#i %a;ore? dis$ensi/ili$a$ea :i con$rac$ili$a$ea" Dis$ensi/ili$a$ea venelor es$e de 3 ori %ai %are ca a ar$erelor" Mici varia#ii ale ,resiunii s7ngelur din vene de$er%in' cre:$eri %ari ale c'li&arului aces$ora" Curen$9 ,en$ru a u:ura calculul dis$ensi/ili$'#ii se u$ili)ea)' un ,ara%e$ru si%ilar nu%i$ co%,lian#'9 care re,re)in$' ,rodusul din$re dis$ensi/ili$a$e :i volu%ul vasului res,ec$iv" Deoarece volu%ul $u$uror venelor sis$e%ice es$e de $rei ori %ai %are ca cel al ar$erelor o%oni%e9 re)ul$' c' venele au o co%,lian#' de (- ori %ai %are dec7$ ar$ereleN Sensul .n care $re/uie .n#eleas' i%,or$an#a ,rac$ic' a co%,lian#ei venoase es$e acela c' sis$e%ul venos acce,$' %ari varia#ii ale volu%ului de u%,lere9 &'r' ca aces$ea s' de$er%ine varia#ii %ari ale ,resiunii venoase" Al$&el s,us9 varia#ii %ici ale ,resiunii s7ngelui ,rovoac' varia#ii i%,or$an$e ale ca,aci$'#ii sis$e%ului venos" enele sun$ vase de volu%9 ar$erele sun$ vase de ,resiune" Con$rac$ili$a$ea venelor se da$orea)' &i/relor %usculare ne$ede din $unica %edie" enele si$ua$e su/ ,lanul ori)on$al ce $rece la nivelul $ricus,idei au s$ra$ul %uscular %ul$ %ai de)vol$a$" Con$rac$ili$a$ea a;u$' venele s' re)is$e le ac#iunea &or#elor de dis$ensie9 re,re)en$a$e .n ,ri%ul r7nd de gravi$a#ie9 .n or$os$a$is% venele su/dia&rag%a$ice :i ale %e%/rului ,elvin con#in coloane de s7nge .nal$e de a,ro+i%a$iv !9*5 % care e+erci$' asu,ra venelor ga%/ei :i ,iciorului o ,resiune hidros$a$ic' egal' cu 45 ,7n' la !55 %% Lg .n li,sa ri,os$ei con$rac$ile a ,ere$elui9 s8ar ,roduce dis$ensii venoase ca$as$ro&ale9 iar $ensiunea din ,ere#ii venelor ar cre:$e ,7n' la valori de ru,ere" Con$rac$ili$a$ea ,er%i$e venelor din organele de de,o)i$ s' %o/ili)e)e s7ngele s$agnan$ a$unci c7nd nevoile organis%ului o cer =e&or$ &i)ic9 he%oragii9 deshidra$are>9 reali)7nd o adev'ra$' E$rans&u)ie in$ern'F" To$ ,rin %odi&ic'rile ac$ive al cali/rului venos are loc varia#ia volu%ului de s7nge care se .n$oarce .n a$riul dre,$9 &ac$or de /a)' ,en$ru reglarea de/i$ului cardiac" CI6CULAIA ENOASA Sis$e%ul circula$or sangvin es$e su/.%,'r#i$ conven#ional .n $rei sec$oare dis,use .n serie? circula#ia ar$erial'9 circula#ia ca,ilar' =%icrocircula#ia> :i circula#ia venoas'" .n &iecare %inu$9 .n$reg volu%ul de s7nge ,o%,a$ de ven$riculul s$7ng =de/i$ul cardiac> ,arcurge ,e r7nd cele $rei sec$oare" De aici decurge o lege &unda%en$al' a he%odina%icii? .n orice %o%en$9 ,rin oricare sec$or al a,ara$ului cardiovascular circul' acela:i de/i$ de s7nge" Deoarece circula#ia sis$e%ic' :i circula#ia &unc#ional' ,ul%onar' sun$ dis,use .n serie9 de/i$ele celor dou' circula#ii sun$9 de ase%enea9 egale %inu$ cu %inu$" Orice a/a$ere de la aces$e reguli es$e ,a$ologic'" FO6ELE MOT6ICE ALE CU6DE6II SKNDELUI <6IN ENE For#a %o$rice a,aren$' a curgerii s7ngelui ,rin vene es$e di&eren#a de ,resiune din$re ca,'$ul lor ,eri&eric =de O !5 %% Lg> :i ,resiunea %edie din a$riul dre,$ =AD>9 care se %en#ine .n ;urul valorii )ero" In reali$a$e9 s7ngele nu curge din venele ,eri&erice s,re a$riul dre,$ ci din aor$a ascenden$' c'$re a$riul dre,$9 ,arcurg7nd :i venele ,eri&erice" De aceea9 &or#a %o$rice real' =care de al$&el asigur' .n$reaga circula#ie a s7ngelui> es$e9 con&or% ,rinci,iului lui Arhi%ede egal' cu di&eren#a de ,resiune %edie din$re aor$a ascenden$' =!55 %% Lg> :i cea din a$riului dre,$ cu valoare )ero" La gene)a ,resiunii din aor$' ,ar$ici,' ven$riculul s$7ng9 iar la gene)a ,resiunii din AD ,ar$ici,' ven$riculul dre,$" Al$&el s,us9 ini%a generea)' &or#a " La aceas$' &or#' %o$rice ,ri%ordial' se %ai adaug' :i al#i &ac$ori %ecanici care &acili$ea)' sau .ngreunea)' .n$oarcerea s7ngelui venos la a$riul dre,$9 res,ec$iv? ,o%,a %usculo8venoas'B as,ira#ia $oracic'B ,resa a/do%inal'B &or#a gravi$a#ional'B %asa;ul ,ulsa$il ar$erial" #ompa musculo!venoas .n$oarcerea s7ngelui de la nivelul %e%/relor ,elvine es$e garan$a$' de $rei s$ruc$uri &unc#ionale " a> ,re)en#a valvelor /> e+is$en#a celor dou' sis$e%e venoase su,er&icial :i ,ro&und9 uni$e ,rin venele co%unican$e c> con$rac#iile ri$%ice ale %uscula$urii schele$ice" alvulele endovenoase sun$ as$&el dis,use .nc7$ ,er%i$ de,lasarea s7ngelui nu%ai .n$r8un singur sens? de la ,eri&erie s,re ini%' :i din sis$e%ul venos su,er&icial s,re cel ,ro&und" enele ,ro&unde sun$ .ncon;ura$e de %u:chii ga%/ieri :i ai coa,sei" C7nd ace:$ia se con$rac$'9 venele ,ro&unde sun$ co%,ri%a$e :i ,resiunea venoas' cre:$e" S7ngele es$e .%,ins .n $oa$e direc#iile9 dar din cau)a valvulelor9 nu se ,oa$e de,lasa dec7$ .n sens cardio,e$" In aces$ $i%,9 .n venele su,er&iciale9 da$ori$' a&lu+ului con$inuu de s7nge dins,re ca,ilare9 ,resiunea cre:$e ,rogresiv9 iar s7ngele se de,lasea)' ascenden$ cu di&icul$a$e" C7nd %u:chii se rela+ea)'9

,resiunea s7ngelui din venele ,ro&unde scade %ul$9 as,ir7nd ,rin venele co%unican$e s7ngele din sis$e%ul venos su,er&icial" O nou' con$rac#ie %uscular' va ,ro,ulsa cu vigoare s7ngele s,re ini%'9 iar .n $i%,ul rela+'rii care ur%ea)'9 o nou' can$i$a$e de s7nge su,er&icial va &i as,ira$' .n sis$e%ul ,ro&und :"a"%"d" 6olul con$rac#iilor ri$%ice ale %u:chilor %e%/relor in&erioare es$e a$7$ de i%,or$an$ .nc7$ i%o/ili)area .n ,o)i#ie or$os$a$ic' ,en$ru nu%ai *5 %inu$e ,oa$e ,roduce sinco,' la indivi)ii s'n'$o:i" I%o/ili)'ri %ai ,relungi$e ,o$ &i &a$ale" Cau)a ,ri%ar' a aces$or $ul/ur'ri es$e &or#a gravi$a#iei co%/ina$' cu dis$ensi/ili$a$ea venoas'" As$&el9 .n or$os$a$is% s7ngele din venele su/dia&rag%a$ice re,re)in$' o coloan' hidros$a$ic' .nal$' de a,ro+i%a$iv !9*5 %9 e+erci$7nd asu,ra venelor %e%/rului ,elvin o ,resiune echivalen$' cu ,7n' la !55 %% Lg" Fiind &oar$e co%,Nian$e9 venele se des$ind $o$ %ai %ul$ .n $i%,9 acu%ul7nd un volu% de s7nge $o$ %ai %are" Ca ur%are9 volu%ul .n$oarcerii venoase va di%inua ,rogresiv9 conduc7nd la sc'derea cores,un)'$oare a de/i$ului cardiac" Din aceas$' cau)' va sc'dea $ensiunea ar$erial'" C7$eva )eci de %inu$e sc'derea $ensiunii ar$eriale es$e ,ar#ial co%,ensa$' ,rin $ahicardie" Dac' or$os$a$is%ul .n re,aus a/solu$ se ,relunge:$e9 $ensiunea ar$erial' nu %ai ,oa$e &i %en#inu$' :i se ,roduce ane%ie cere/ral' :i sinco,'" <e de al$' ,ar$e9 dac' un individ s'n'$os .nce,e s' u%/le sau nu%ai s' /a$' ,asul ,e loc du,' *80 %inu$e de or$os$a$is% .n ne%i:care9 ,resiunea la nivelul venelor ,iciorului va sc'dea .n !8( %inu$e de la 45 %% Lg la (5 %% Lg" 6olul valvulelor venoase" alvulele venelor sun$ as$&el dis,use .nc7$ s' ,er%i$' s7ngelui s' curg' nu%ai s,re ini%'" alvulele nu ,o$ ,reveni cre:$erea ,resiunii hidros$a$ice .n or$os$a$is% .n condi#ii de ne%i:care9 ,o$ doar s' o .n$7r)ie c7$eva %inu$e" 6olul lor devine i%,or$an$ nu%ai cu concursul ,o%,ei %usculare ri$%ice9 .n acela:i $i%,9 .n a/sen#a valvulelor venoase9 ,o%,a %uscular' .:i ,ierde e&icien#a" $olul venelor profunde" E&ec$ele /ene&ice ale con$rac#iilor %usculare ri$%ice di%inua &oar$e %ul$ dac' venele ,ro&unde nu %ai sun$ ,er%ea/ile ca ur%are a unor ,rocese $ro%/o$ice" Masa;ul la$eral :i even$ualele $rac#iuni e+erci$a$e de %u:chii schele$ici asu,ra venelor su,er&iciale au e&ec$e &avora/ile %inore asu,ra re$urului venos" Dac' ,o%,a %usculo8venoas' nu &unc#ionea)' cores,un)'$or9 &iecare con$rac#ie %uscular' nu nu%ai c' nu de$er%in' ,ro,ulsia s7ngelui9 dar cre:$e %arca$ ,resiunea venoas'9 cu e&ec$e nocive asu,ra ,ere$elui venos" %ravita&ia" E&ec$ele gravi$a#iei asu,ra re$urului venos sun$ di&eri$e .n &unc#ie de ra,or$ul din$re dis$an#a ven' P sol :i dis$an#a ini%' P sol" C7nd valoarea ra,or$ului es$e uni$ar'9 e&ec$ul gravi$a#iei es$e nul" C7nd valoarea es$e su/uni$ar'9 gravi$a#ia creea)' di&icul$'#i ,en$ru .n$oarcerea venoas'" C7nd valoarea ra,or$ului es$e su,rauni$ar'9 .n$oarcerea s7ngelui s,re ini%' es$e &avori)a$'" Aces$e e&ec$e au nu%eroase a,lica#ii ,rac$ice" La ,ersoanele i%o/ili)a$e la ,a$9 ridicarea %e%/rului res,ec$iv ,revine a,ari#ia ede%elor hidros$a$ice" A$unci c7nd %e%/rul in&erior es$e .n ,o)i#ie decliv' =a:a cu% es$e ca)ul s$a$ului .n ,icioare>9 valvele venelor ,ro&unde :i su,er&iciale ,revin ,en$ru un $i%, li%i$a$ re&lu+ul s7ngelui" Inco%,e$en#a valvelor ,er%i$e &lu+ul re$rograd :i a,ari#ia varicelor" Aspira&ia toracic" <resiunea nega$iv' in$ra$oracic' se $rans%i$e :i vaselor %ari de s7nge de la aces$ nivel9 de$er%in7nd dis$ensia aces$ora :i9 consecu$iv9 sc'derea ,resiunii s7ngelui .n venele %ari din a,ro,ierea a$riului dre,$9 &eno%en ce Eas,ir'F s7ngele din ,eri&erie" E&ec$ul de as,ira#ie $oracic' es$e %ai accen$ua$ .n $i%,ul ins,ira#iilor ,ro&unde" De aici i%,or$an#a gi%nas$icii res,ira$orii" #resa abdominal" <resiunile ,o)i$ive din cavi$a$ea a/do%inal' e+erci$' acelea:i e&ec$e asu,ra venelor locale ca :i ,o%,a %uscular'" Con$rac#iile res,ira$orii ri$%ice aie dia&rag%ului a%,li&ic' aces$ e&ec$" Nor%al9 ,resiunea din cavi$a$ea a/do%inal' are valoarea de 1 %% Lg9 iar uneori ea ,oa$e cre:$e la valori %ul$ %ai %ari =s,re e+e%,lu9 .n $i%,ul sarcinii sau la /olnavii cu asci$'>" .n aces$e ca)uri co%,resia venei cave in&erioare ;enea)' .n$oarcerea s7ngelui din %e%/rul ,elvin9 &avori)7nd a,ari#ia varicelor sau agrav7ndu8le ,e cele de;a e+is$en$e" La /olnavii cu varice ale %e%/relor in&erioare9 chiar :i ,or$ul curelei sau al corse$ului ,oa$e agrava evolu#ia /olii" 'asa(ul pulsatil arterial" Un e&ec$ &avora/il .n$oarcerii venoase .l ;oac' :i ,resiunile la$erale ri$%ice e+erci$a$e asu,ra venelor o%oni%e de ,ulsa#iile ar$erei a&la$e .%,reun' .n acela:i ,ache$ vasculo8 nervos" $olul pompei ventriculare drepte" Deoarece ini%a drea,$' es$e rece,$orul de/i$ului venos9 ,e care $re/uie s'8l $rans&ere ne.n$reru,$ ini%ii s$7ngi9 insu&icien#a ac$ivi$'#ii aces$ei ,o%,e are re,ercusiuni dra%a$ice asu,ra .n$oarcerii venoase" Ini%a drea,$' .:i .nde,line:$e rolul s'u &unda%en$al .n .n$oarcerea venoas' ,rin %en#inerea ,resiunii venoase cen$rale la valori c7$ %ai a,ro,ia$e de )ero"

<resiunea venoas' cen$ral' =< C> A$riul dre,$ =AD> es$e considera$ Evena cen$ral' a ini%iiF9 deoarece aici con&luea)' cele $rei vene %ari ale circula#iei sis$e8%ice? vena cav' su,erioar'9 vena cav' in&erioar' :i sinusul coronar" La individul s'n'$os9 ,resiunea venoas' cen$ral' %edie =,en$ru .n$reaga dura$' a unui ciclu cardiac> se %en#ine .n ;urul valorii )ero cu oscila#ii nega$ive sau ,o)i$ive de nu%ai c7#iva %% Lg" Carac$eris$ic ,en$ru < C es$e %area ei s$a/ili$a$e .n $i%, :i invaria/ili$a$ea sa cu schi%/'rile de ,o)i#ie ale cor,ului" Aces$ &a,$ ,resu,une e+is$en#a unor %ecais%e de reglare care %en#in ,resiunea venoas' cen$ral' la valoarea ,resiunii a$%os&erice lua$' ca re&erin#' )ero9 res,ec$iv? a> ,o%,a ven$ricular' drea,$'9 care ,reia ri$%ic s7ngele din a$riul dre,$9 $in)7nd ,er%anen$ s' scad' ,resiunea %edie din AD la valori nega$ive9 /> ,resiunea a$%os&eric' ce cola/ea)' i%edia$ venele %ari e+$ra$oracice c7nd ,resiunea s7ngelui din aces$e vene $inde s' scad' su/ )ero :i c> a&lu+ul sangvin con$inuu dins,re ,eri&erie care .nl'$ur' %ereu /ara;ul $e%,orar consecu$iv cola,sului %arilor vene" A,$i$udinea ven$riculului dre,$ de a se ada,$a /'$aie cu /'$aie la a&lu+uri venoase varia/ile are la /a)' %ecanis%ul FranH P S$arling" Cola,sul venelor %ari e+$ra$oracice surveni$ la ,resiuni in$erioare su/a$%os&erice es$e &avori)a$ de $raseul lor .n$re ,lanul cu$ana$ :i ,lanuri ,ro&unde dure =,ri%a ,ereche cos$al' ,en$ru venele su/claviculare9 &asciile nucale ,en$ru venele ;ugulare9 coloana ver$e/ral' ,en$ru vena cav' in&erioar'>" A&lu+ul venos con$inuu dins,re ,eri&erie es$e da$ora$ &or#ei %o$rice a circula#iei s7ngelui" Din echili/rul aces$or $rei &ac$ori re)ul$' au$oreglarea < C" In ca)ul insu&icien#ei ,o%,ei dre,$e9 < C cre:$e ,aralel cu gradul de&ici$ului de ,o%,'" Aces$ &eno%en va de$er%ina s$a)' venoas' re$rograd' :i cre:$erea ,resiunii venoase %edii" <resiunea venoas' %edie =< M> es$e ,resiunea s7ngelui %'sura$' .n clinos$a$is% ,rin ,unc#ionarea unei vene %i;locii =de e+e%,lu9 venele a+ilare9 vena cav' in&erioar'> :i are o valoare nor%al' de O2 %% Lg " Ea varia)' cu ,o)i#ia cor,ului :i cu si$ua#ia venei .n ra,or$ cu ,lanul ori)on$al ce $rece ,e la nivelul $ricus,idei" As$&el9 .n clinos$a$is%9 la nivelul sinusului sagi$al su,erior :i al venelor ,edioase ,resiunea s7ngelui are valoarea de a,ro+i%a$iv !5 %% Lg" A$7$ la %e%/rele $oracice9 c7$ :i la %e%/rele ,elvine9 ,resiunile venoase %edii sun$ cu,rinse .n$re O2 :i O3 %% Lg" .n or$os$a$is% si$ua#ia se schi%/' radical? la nivelul sinusului sagi$al se .nregis$rea)' ,resiuni nega$ive de 8(5 %% Lg9 la venele %i;locii :i %ari ,resiuni ,o)i$ive de O(5 P O*0 %% Lg9 iar la venele ,iciorului9 ,resiuni ,o)i$ive de ,7n' la O 45 P O !55 %% Lg Dac' a:e)'% individul cu ca,ul .n ;os =an$ior$os$a$ic>9 ,resiunea din sinusul sagi$al cre:$e la O(0 %% Lg 9 .n $i%, ce la nivelul %e%/relor se .nregis$rea)' ,resiuni egale cu )ero =a$%os&erice>" Cau)a aces$or r's,unsuri di&eren#ia$e re)id' .n &a,$ul c' .n venele cor,ului nu ,o$ a,'rea ,resiuni nega$ive da$ori$' cola/'rii aces$ora su/ ac#iunea ,resiunii a$%os&erice" E+ce,#ie &ac venele sinusurilor durei %a$er9 ,ro$e;a$e de ,ere#i duri9 neco%,resi/ili" <resiunea circula$orie %edie de u%,lere es$e o no#iune de &i)iologie clinic' de %are valoare diagnos$ic'9 .n condi#ii o/i:nui$e ale unui $onus vascular nor%al9 vole%ia de,':e:$e ,u#in volu%ul $o$al al ,a$ului vascular =ar$ere O ca,ilare O vene>" Aces$ decala; se cons$a$' e+,eri%en$al la ani%al9 as$&el9 du,' o,rirea cordului9 ,resiunile ar$erial' :i venoas' nu scad la )ero9 ci se egalea)' :i se %en#in %ai %ul$e )eci de %inu$e la valoarea de O2 %% Lg" Aces$ &a,$ deno$' c' ,a$ul vascular .n condi#ii s$a$ice =.n li,sa ac$ivi$'#ii ini%ii>9 ,resea)' asu,ra con#inu$ului sangvin .%,ing7n8du8l li$eral%en$e c'$re ini%a a&la$' .n$r8o dias$ol' ,relungi$'9 .n condi#ii na$urale9 ,resiunea circula$orie de u%,lere are rolul de a asigura u%,lerea ini%ii dre,$e .n $i%,ul dias$olei" aloarea aces$ei ,resiuni es$e egal' cu a ,resiunii venoase ,eri&erice9 deoarece sis$e%ul venos si$ua$ dincolo de re#eaua ca,ilar' se a&l' ,rac$ic $o$ $i%,ul .n regi% Edias$olicF" .n cursul insu&icien#ei cardiace sau al unor res$ric#ii ,ericardice ,resiunea de u%,lere cre:$e %ul$" De aceea9 %'surarea ,resiunii venoase ne o&er' in&or%a#ii diagnos$ice &oar$e u$ile" <ulsul venos" <ulsul ar$erial dis,are dincolo de ar$eriole" <esiunea s7ngelui din ca,ilare :i venele ,eri&erice nu varia)' ,ulsa$il" La nivelul venelor cen$rale =;ugulare9 cava su,erioar'9 vene su,rahe,a$ice9 a$riul dre,$> ,ulsul rea,are" Cau)a ,ulsului venos cen$ral o re,re)in$' ac$ivi$a$ea ini%ii dre,$e" E+,ansiunile ,ere$elui venos ;ugular se ,o$ o/serva =nu se si%$ ,al,a$or> :i se ,o$ .nregis$ra =&le/ogra%a sau ;ugulogra%a>" .n $i%,ul ca$e$eris%ului cordului dre,$ se ,oa$e .nregis$ra direc$ varia#ia ,resiunii a$riale =a$ric%ecanogra%a>" Si%ilar caro$idogra%ei =care ne d' in&or%a#ii cu ,rivire la ,o%,a s$7ng'>9 ,ulsul venos ne d' in&or%a#ii ,rivi$oare la ,o%,a drea,$'9 %odi&ic7ndu8se carac$eris$ic .n cursul ,a$ologiei $ricus,idei :i a ,ericardului" Dar9 s,re deose/ire de ,ulsul ,resiunii ar$eriale care se ,ro,ag' .n acela:i sens cu de,lasarea %asei sangvine9 unda de ,uls venos se ,ro,ag' re$rograd .n ra,or$

cu de,lasarea cardio,e$' a s7ngelui" De ase%enea9 &a#' de s&ig%ogra%' de&le+iunile &le/ogra%ei sun$ %ai a%or$i)a$e din cau)a co%,lian#ei venoase %ai %ari" O/servarea venelor ;ugulare e+$erne o&er' in&or%a#ii diagnos$ice ,re#ioase9 .n %od nor%al9 .n ,o)i#ie or$os$a$ic'9 :e)7nd'9 sau chiar .n clinos$a$is% cu ca,ul ridica$ la *5Q &a#' de ,lanul ori)on$al9 venele ;ugulare e+$erne nu $re/uie s' &ie vi)i/ile" Turescen#a aces$ora deno$' cre:$erea ,resiunii venoase cen$rale9 .n ca)ul insu&icien#ei valvei $ricus,ide9 ,ulsul venos ;ugular devine vi)i/il" i$e)a s7ngelui .n vene" Din &a,$ul c' de/i$ul circula$or es$e acela:i .n $oa$e $eri$oriile vasculare re)ul$' c' vi$e)a s7ngelui varia)' invers ,ro,or#ional cu su,ra&a#a $o$al' de sec#iune a ,a$ului vascular" As$&el9 su,ra&a#a aor$ei ascenden$e es$e de - c%(9 iar vi$e)a s7ngelui .n aceas$a es$e de 055 %%Is" Su,ra&a#a $o$al' de sec#iune a re#elei ca,ilare es$e de a,ro+i%a$iv -555 c%(9 iar vi$e)a s7ngelui .n ca,ilare es$e de 590 %%Is" Su,ra&a#a celor dou' vene cave es$e de a,ro+i%a$iv 48!5 c%(9 iar vi$e)a s7ngelui a$inge !058 (55 %%Is" Con$rar ,resiunii sangvine care scade $o$ $i%,ul .n$re aor$a ascenden$' :i a$riul dre,$9 vi$e)a aces$uia scade a,roa,e de )ero la nivelul ca,ilarelor ,en$ru a cre:$e din nou ,e %'sur' ce su,ra&a#a de sec#iune a ,a$ului venos di%inua" 6e)is$en#a circula$orie venoas'" For#a %o$rice a circula#iei s7ngelui =,resiunea sanguin'> se Econsu%'F .n lungul sis$e%ului vascular ,en$ru a .nvinge re)is$en#a la curgere a aces$or vase" Din aceas$' cau)'9 ,resiunea s7ngelui scade ,e %'sur' ce ne .nde,'r$'% de S =de la !55 %% Lg .n aor$a ascenden$' la !5 %% Lg .n venulele ,os$ca,ilare :i la )ero .n a$riul dre,$>" S,re deose/ire de ar$ere9 venele o,un o re)is$en#' &oar$e %ic' la curgerea s7ngelui" Din re)is$en#a circula$orie ,eri&eric' $o$al' de a,ro+i%a$iv !155 dGne + c% + sF09 re)is$en#a venoas' re,re)in$' nu%ai !5@ =!15 dGne + c% + sF0>" A:a se e+,lic' valoarea %ic' a c'derii de ,resiune =de la !5 %% Lg la 5> ce survine .n $i%,ul curgerii s7ngelui din venulele ,eri&erice .n a$riul dre,$" Aceas$a es$e si$ua#ia .n$7lni$' .n clinos$a$is%" .n ,o)i#ie or$os$a$ic' :i .n a/sen#a ac#iunii ,o%,ei %usculo8venoase9 .n$oarcerea .n a$riul dre,$ a s7ngelui din venele ,iciorului necesi$' ,resiuni hidros$a$ice de !5 ori %ai %ari =!55 %% Lg>" eno%o$rici$a$ea" 6eglarea veno%o$rici$'#ii" Cali/rul venelor nu es$e &i+" A:a cu% s8a v')u$9 aces$a ,oa$e varia ,asiv su/ ac#iunea &or#elor de dis$ensie sau de co%,resie" E+is$' :i %ecanis%e ac$ive ce ,o$ de$er%ina varia#ii ale cali/rului venos" Aces$ea sun$ re,re)en$a$e de varia#iile $onusului %uscula$urii ne$ede din $unica %edie a ,ere$elui venos" Con$rac#ia sau rela+area aces$or &i/re se a&l' su/ con$rolul nervos si%,a$ic :i al su/s$an#elor adrenergice circulan$e =adrenalin'9 do,a%in'>" Cre:$erea $onusului si%,a$ic de$er%in' venocons$ric#ie9 iar sc'derea aces$ui $onus9 venodila$a#ie" Mo$rici$a$ea venoas' ,oa$e &i in&luen#a$' :i ,e cale u%oral'9 .n a&ar' de adrenalin' :i do,a%in'9 venocons$ric#ia se %ai ,roduce su/ ac#iunea sero$oninei9 a vaso,resinei9 angio$ensinei9 endo$elinei :i a al$or su/s$an#e" enodila$a#ia ,oa$e &i ,rovoca$' de o+idul ni$ric =NO>9 ni$roglicerin' :i ai$e %edica%en$e ,e /a)' de ni$ra#i9 his$a%in'9 ,ros$aciclin'9 /radiHinin' e$c" eno%o$rici$a$ea are o %are i%,or$an#' a$7$ ,en$ru ,ro$ec#ia ,ere$elui venos .%,o$riva e&ec$elor de)as$ruoase ale s$a$ului ,relungi$ .n ,icioare9 c7$ :i ca %ecanis% ada,$a$iv .n di&eri$e si$ua#ii care a%enin#' echili/rul he%odina%ic =e&or$ &i)ic in$ens9 he%oragii9 arsuri .n$inse9 deshidra$'ri>" <rin con$rac#ia venelor cre:$e de/i$ul cardiac :i se %o/ili)ea)' un volu% su,li%en$ar de s7nge din de,o)i$e" FUNCIILE ENELO6 Rl ALE ENDOTELIULUI ENOS Conce,#ia clasic' ,o$rivi$ c'reia unicul rol al venelor es$e de a $rans,or$a s7ngele de la #esu$uri .na,oi la ini%' es$e as$')i de,':i$'" Sis$e%ul venos .nde,line:$e %ul$e al$e roluri he%odina%ice9 %e$a/olice9 i%unologice :i endocrine .n he%odina%ic'9 venele iau ,ar$e la reglarea &recven#ei :i de/i$ului cardiac9 a vole%iei :i a volu%ului de s7nge circulan$" Cre:$erea /rusc' a volu%ului de s7nge care se .n$oarce la a$riul dre,$ ,rovoac' $ahicardie re&le+' =re&le+ul lui Bain/ridge>" Cre:$erea ,ersis$en$' a volu%ului .n$oarcerii venoase s$i%ulea)' secre#ia de hor%on a$rial na$riure$ic9 un ,e,$id care cre:$e diure)a" 6educerea re$urului venos s$i%ulea)' secre#ia hor%onului an$idiure$ic hi,o$ala%o8re$rohi,o&i)ar" .n &elul aces$a are loc reglarea vole%iei" Orice cre:$ere a a&lu+ului venos c'$re ini%a drea,$' es$e ur%a$' de cre:$erea a&lu+ului sangvin la ini%a s$7ng'9 .n &elul aces$a va cre:$e :i de/i$ul ini%ii s$7ngi" Sc'derea .n$oarcerii venoase are e&ec$e o,use" <rin &unc#ia de re)ervor sangvin9 venele reglea)' volu%ul sangvin circulan$" Func#ii %e$a/olice" Endo$eliul venos =E > es$e sediul unor in$ense ,rocese %e$a/olice :i de sin$e)' a nu%eroase su/s$an#e cu ac$ivi$a$e /iologic' esen#ial' ,en$ru circula#ie" La aces$ nivel are loc conversia acidului linoleic .n acid arahidonic9 ,recursor al ,ros$aglandinelor" E es$e ,ro$e;a$ :i nu su&er' al$er'ri s$ruc$urale ca ur%are a hi,ercoles$erole%iei cronice9 cu% se cons$a$' .n ca)ul endo$eliului ar$erial" Func#ii i%unologice" Endo$eliul venulelor ,os$ca,ilare &i+ea)' aglu$inine he$erologe9 ,revenind aglu$inarea invers' .n cursul $rans&u)iilor de s7nge he$erogru, =a$acul aglu$ininelor donorului asu,ra he%a$iilor ,ri%i$orului>" De ase%enea9 .n con$ras$ cu endo$eliul ar$erial9 E in$erac#ionea)' &oar$e sla/ cu ,lache$ele sangvine" Aceas$a9 ca :i nu%eroase al$e ,er$iculari$'#i ale E 9 re,re)in$' o ada,$are &a#'

de ,o$en#ialul $ro%/ogen al &lu+ul len$ :i deseori al s$a)ei sangvine de la nivelul %icrocircula#iei venoase" Dac' endo$eliul venos ar in$erreac#iona ,u$ernic cu ,lache$ele sangvine9 acciden$ele $ro%/o$ice venoase ar &i cu %ul$ %ai &recven$e" Func#ii endocrine" S,re deose/ire de endo$eliul ar$erial s,eciali)a$ .n secre#ia de su/s$an#e vasodila$a$oare =NO9 <ros$acicline>9 E secre$' ,redo%inan$ su/s$an#e vasocons$ric$oare =,ros$aglandine vasocons$ric$oare9 endo$elina9 $ro%/o+an A(>" Ca o conclu)ie general'9 se ,oa$e a&ir%a c' s,re deose/ire de endo$eliul ar$erial care es$e o%ogen s$ruc$ural9 /iochi%ic :i &unc#ional9 E ,re)in$' o %are diversi$a$e9 ,u$7ndu8se vor/i &'r' nici o e+agerare c' e+is$' .n organis% $o$ a$7$ea $i,uri de endo$eiii venoase c7$e $eri$orii %icrocircula$orii"

)*A')+,L CLI+IC LA #ACI)+-,L C, A")C.I,+I V)+/A0) Condi#iile locale ana$o%ice :i %ai ales cele de ordin &i)io,a$ologic e+,lic' de ce /olile venoase se locali)ea)' cu ,redilec#ie la nivelul %e%/relor in&erioare" enele e+$re%i$'#ilor ,elvine $re/uie considera$e ca &'c7nd ,ar$e din$r8un sis$e% de $rans,or$" <er$ur/area &unc#iei sale duce la o cre:$ere de ,resiune .n aces$ sis$e%9 .n &or%ele acu$e de o/s$acol =,rin $ro%/o)'> cre:$erea de ,resiune es$e ,er%anen$'9 .n &or%ele cronice9 cre:$erea de ,resiune es$e ,re)en$' .n or$os$a$is%" Ea es$e ,er%anen$' sau in$er%i$en$'9 reduc$i/il' sau nu9 .n &unc#ie de sis$e%ul venos in$eresa$ =su,er&icial :iIsau ,ro&und> :i de gravi$a$ea le)iunilor" E+a%enul clinic are o valoare deose/i$' cu a$7$ %ai %ul$ cu c7$ es$e de cele %ai %ul$e ori9 su&icien$ ,en$ru s$a/ilirea diagnos$icului :i a,recierea indica#iei $era,eu$ice" E+a%enul clinic are $rei o/iec$ive esen#iale? =!> ,reci)area diagnos$icului de a&ec#iune venoas' :i s$a/ilirea e$iologiei aces$eia =s,re e+e%,lu9 diag8 nos$icul di&eren#ial al unor varice la nivelul %e%/relor in&erioare>9 =(> ,reci)area s$adiului /olii9 a i%,or$an#ei :i a r'sune$ului aces$eia :i =*> s$a/ilirea sediului re&lu+ului venos9 ceea ce ,er%i$e orien$area a$i$udinii $era,eu$ice" Ana%ne)' &urni)ea)' in&or%a#ii ,re#ioase .n ca)ul $u$uror a&ec#iunilor venoase" E+e%,lele sun$ nenu%'ra$e9 .n /oala varicoas' ana%ne)' d' rela#ii .n leg'$ur' cu co%,onen$a eredi$ar' :i cu &ac$orul ,ro&esional9 .n $ro%/o&le/i$ele acu$e cau)a ,oa$e &i o /oal' general'9 un e&or$ deose/i$ cu %e%/rele su,erioare9 u$ili)area an$iconce,#ionalelor" Insu&icien#a venoas' cronic' es$e .n cele %ai %ul$e ca)uri ur%area unor $ro%/o)e venoase .n an$eceden$e" Mal&or%a#iile venoase congeni$ale se %ani&es$'9 de o/icei9 .n co,il'rie sau adolescen#'" Durerile venoase sun$ locali)a$e ,e $raiec$ul venelor =cel %ai adesea ,e $raiec$ul sa&enei in$erne>" Durerile de origine venoas' ,o$ &i locali)a$e la nivelul &osei ,o,li$ee .n ca)ul in$eres'rii sa&enei e+$erne =%ici>" Uneori ,o$ a,'rea dureri acu$e =E.n ,lesni$ur' de /iciF> da$ori$' ru,$urii valvei unei vene ,er&oran$e .n ur%a unui $rau%a$is% sau a unui e&or$ %uscular in$ens" Sirn,;;#algiile venoase =descrise de TournaG> sun$ re,re)en$a$e de sen)a#ii de $ensiune9 de ;unghi9 de s%ulgere9 de %'cinare9 de %u:c'$ur'9 de )/a$ere sau de $re%ur'$ur' ,e care le descriu ,acien#ii cu a&ec#iuni venoase" Aces$e sen)a#ii sun$ in$ensi&ica$e cu c7$eva )ile .nain$ea s7nger'rii %ens$ruale :i %ai ales .n $i%,ul sarcinii" Cra%,ele care a,ar uneori sun$ greu de a$ri/ui$ unei a&ec$'ri venoase" Ele se .n$7lnesc9 de o/icei9 la de/u$ul unei &le/i$e " enele negricioase sun$ re,re)en$a$e de vene varicoase aderen$e de ,ielea su,raiacen$'" In$inderea ,ere$elui venos ,er%i$e vi)uali)area ,rin $rans,aren#' a s7ngelui venos care con&er' as,ec$ul negricios" Aces$e vene sun$ .n %od ,ar$icular vulnera/ile la $rau%a$is%e %inore care ,o$ as$&el ,roduce he%oragii %asive" <re)en#a de venule in&ra8 :i in$rader%ice dila$a$e se%ni&ic' conges$ia venoas' :i ,resiunea crescu$' .n sis$e%ul venos" Aces$e venule dila$a$e &or%ea)' un &el de inel9 de o/icei .n ;urul gle)nei sau ,iciorului Ecorona ,hle/oec$a$icaS" Ele a,ar %ai &recven$ la ,ersoane v7rs$nice :i nu ,re)ic .n %od necesar a,ari#ia $ul/ur'rilor $ro&ice" <re)en#a i%,ulsului la $use se%ni&ic' a/sen#a de valve venoase co%,e$en$e .n$re a/do%en :i locul unde

se ,erce,e un ase%enea i%,uls" Un ,rocen$ i%,or$an$ din$re oa%eni nu ,re)in$' valve venoase .n sis$e%ul venos ,ro&und ,ro+i%al de v'rsarea sa&enei in$erne" La indivi)ii din aceas$' ca$egorie :i care au insu&icien#' .n sis$e%ul sa&en in$ern ,resiunea a/do%inal' crescu$' .n $i%,ul $usei se $rans%i$e cu u:urin#' .n ,a$ul venos varicos de la nivelul %e%/relor in&erioare" Te%,era$ura cu$ana$' crescu$' .n dre,$ul venelor nu es$e .n$7lni$' .n %od nor%al" Cre:$erea $e%,era$urii cu$ana$e .n dre,$ul unei vene su,er&iciale =.n co%,ara#ie cu ,ielea .nvecina$'> se da$ore:$e e+is$en#ei unui &lu+ de s7nge care ,rovine din sis$e%ul venos ,ro&und :i care es$e %ai cald" Aces$ se%n clinic con&ir%' ano%alia ,re)en$' la nivelul sis$e%ului venos" Si%ilar9 venele dila$a$e ,rin ,re)en#a unei &is$ule ar$erio8venoase vor &i %ai calde la ,al,are .n co%,ara#ie cu $egu%en$ele din ;ur" Dac' se%nele de %ai sus sun$ ,re)en$e la ,acien$ul .n or$os$a$is%9 .n ca)ul ,o)i#iei declive sau a ridic'rii %e%/rului su,erior9 venele anor%ale dila$a$e se vor goli de s7nge" S,a#iul ocu,a$ de aces$ea devine o ad7nci$ur' sau un E:an#F ce ,oa$e &i ,al,a$ cu u:urin#'" De %ul$e ori aces$e de,$esiuni ,al,a/ile se a&l' .n dre,$ul unei vene ,er&oran$e inco%,e$en$e"

0)'+) CLI+IC) 1A-/$A-) 2I#)$-)+0I,+II V)+/A0) 3'/1I"IC4$I V)+/-)+0IV)5 Consecin#a o/i:nui$' a dis&unc#iei venoase es$e hi,er$ensiunea venoas'" Aceas$' ,resiune venoas' crescu$' de$er%in' la r7ndul ei cre:$erea ,resiunii ca,ilare" Dac' aceas$' ,resiune ca,ilar' crescu$' ,ersis$'9 ea ,roduce .n $i%, %odi&ic'ri cu$ana$e :i ale #esu$ului su/cu$ana$ care sun$ rela$iv carac$eris$ice" Modi&ic'rile aces$ea sun$ re)ul$a$ul acu%ul'rii de lichid .n in$ers$i#iu ,rin $ranssudare e+agera$'" Cu $i%,ul $rec .n in$ers$i#iu :i can$i$'#i i%,or$an$e de ,ro$eine" De,unerea local' de &i/rin' ca :i can$i$a$ea crescu$' de lichid .%,iedic' schi%/ul nor%al de su/s$an#e .n$re ca,ilare :i #esu$uri" Le%osiderina de$er%in' ,ig%en$area carac$eris$ic' .n %aro8g'l/ui a $egu%en$elor =der%a$i$a ocr'> Modi&ic'rile care vor &i ,re)en$a$e %ai ;os a,ar .n luni sau ani de la ins$alarea dis&unc#iei venoase" Severi$a$ea lor es$e varia/il' :i ele $ind s' a,ar' acolo unde ,resiunea venoas' es$e cel %ai %ul$ crescu$'" Cre:$erea di%ensiunilor %e%/rului se da$orea)' .n s,ecial ede%ului9 dar volu%ul crescu$ al venelor dila$a$e con$ri/uie :i el9 %ai ales la nivelul ,iciorului :i ga%/ei :i .n or$os$a$is%" Tre/uie a%in$i$ c' ede%ul venos es$e doar una din nu%eroasele cau)e de ede%" A,ari#ia ede%ului se%ni&ic' de,':irea ca,aci$'#ii de drena; a sis$e%ului li%&a$ic9 .n ca)ul %al&or%a#iilor congeni$ale a&ec$area conco%i$en$' a sis$e%ului li%&a$ic ,oa$e con$ri/ui .n ,lus la a,ari#ia ede%ului" Indura#ia se da$orea)' de)vol$'rii unei &i/ro)e di&u)e la nivelul #esu$ului su/cu$ana$" Aceas$a ,oa$e avea grade di&eri$e9 de la o .ngro:are u:oar' la a,ari#ia de #esu$ dens ,e arii e+$inse9 .n aces$ din ur%' ca) venele dila$a$e de$er%in' ni:$e ad7nci$uri =adev'ra$e E:an#uriF> eviden$e oda$' cu ridicarea %e%/relor" Modi&ic'rile de la nivelul #esu$ului su/cu$ana$ ,o$ &i accen$ua$e de ,rocesele in&la%a$orii sau de li,onecro)'" <en$ru descrierea aces$or %odi&ic'ri se &olose:$e adesea $er%enul de lipodermatoscleroz sau li,o8sclero)'" Dermatita ocr la un pacient cu insuficien venoas cronic. Se ,oa$e9 de ase%enea9 re%arca corona p6lebectatica ;urul gle)nei" <ig%en$area cu$ana$' es$e una din %ani&es$'rile cele %ai carac$eris$ice ale hi,er$ensiunii venoase" Ea se da$orea)' acu%ul'rii de he%osiderin' la nivelul $egu%en$elor" Es$e adesea ,ri%ul se%n de insu&icien#' venoas' :i el $re/uie s' ridice .n$o$deauna sus,iciunea e+is$en#ei unei a&ec$'ri venoase" Dac' se asocia)' :i al$e %ani&es$'ri descrise aici es$e vir$ual diagnos$ic' ,en$ru hi,er$ensiunea venoas'" Ulcera#iile a,ar ca ur%are a ,rogresiunii le)iunilor cu$ana$e .n li,sa $ra$a%en$ului hi,er$ensiunii venoase" Aces$e le)iuni au la /a)' $ul/ur'rile de nu$ri#ie consecu$ive hi,er$ensiunii venoase" Un ulcer venos va &i .n$o$deauna .ncon;ura$ de $egu%en$e hi,er,ig%en$a$e :i de un grad de indura#ie =&ig"*"2>" La ulcerele vechi9 .n ;urul ulcerului ,oa$e e+is$a o cica$rice al/icioas' carac$eris$ic' cunoscu$' .n li$era$ura &rance)' ca a$ro&ie al/' =a$ro,hie /lanche>" In hi,er$ensiunea venoas' e+is$' un risc crescu$ de a,ari#ie a ec)e%elor :i der%a$i$ei =&ig" *"3 :i *"4>" <ielea es$e .n aces$ ca) e+$re% de sensi/il' la orice an$igen sau su/s$an#' sensi/ili)an$' care es$e a,lica$' $o,ic" Sensi/ili$a$ea es$e %a+i%' la nivelul ariilor hi,er,ig%en$a$e9 iar %ici )one ec)e%a$oase se .n$7lnesc adesea de8a lungul $raiec$ului venelor varicoase" Es$e in$eresan$ c' du,' a,ari#ia la nivelul

unui %e%/ru cu insu&icien#' venoas' ec)e%ele se ,o$ de)vol$a :i .n $eri$orii .nde%ne ale cor,ului =,e $runchi sau %e%/rele su,erioare9 de e+e%,lu>" Fig"" Ec)e%a a,'ru$' .n condi#iile s$a)ei venoase cronice" Fig" Der%i$a de con$ac$" As,ec$ de ,lacard cu ve)icule9 ale c'rui li%i$e ne$e sun$ carac$eris$ice" ECAMENUL CLINIC LOCAL E+a%enul local se e&ec$uea)' de o/icei la /olnavul .n or$os$a$is%9 res,ec$iv .n ,o)i#ia .n care %ani&es$'rile de$er%ina$e de insu&icien#a venoas' sun$ %ai ,regnan$e" Aces$ lucru se ,oa$e &ace s,ri;inind ,acien$ul ,e o cana,ea de consul$a#ii ridica$' .n ,icioare" Ins,ec#ia a$en$' la lu%in' ,u$ernic' es$e esen#ial'" or &i o/serva$e venele ,roe%inen$e9 as,ec$ul :i $raiec$ul aces$ora" De ase%enea9 vor &i de$ec$a$e %odi&ic'rile cu$ana$e de$er%ina$e de hi,er$ensiunea venoas'" Nu vor &i o%ise ,icioarele :i regiunea ,u/ian' .n ca)ul sus,iciunii de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,o$ &i de,is$a$e dila$a#ii venoase .n regiunea ,u/ian' :i ,e a/do%enul in&erior =circula#ie cola$eral'>" or &i re%arca$e even$ualele cica$rici o,era$orii ,re)en$e" Se va s$a/ili dac' venele dila$a$e ,o$ &i .ncadra$e s$ric$ .n$r8un sis$e% sa&en =al sa&enei %ari sau %ici> :i dac' e+is$' se%ne de hi,er$ensiune venoas' =,ig%en$are9 ede%9 ulcera#ie e$c">" .n aces$ %o%en$ ,oa$e a,'rea sus,iciunea e+is$en#ei unei even$uale cau)e neo/i:nui$e ,en$ru dila$'rile venoase" La ,al,are ,o$ &i locali)a$e cu des$ul' ,reci)ie venele" Se va iden$i&ica ,re)en#a ede%ului9 iar .n ca) de e+is$en#' a aces$uia se cerce$ea)' dac' a,'sarea las' godeu" Se %'soar' o/liga$oriu circu%&erin#a %e%/relor in&erioare" Se va cerce$a de ase%enea $e%,era$ura $egu%en$elor din dre,$ul venelor dila$a$e :i se va co%,ara aceas$' $e%,era$ur' cu cea a $egu%en$elor .nvecina$e" Se vor c'u$a even$ualele $riluri venoase .n dre,$ul sacula#iilor venoase" Cel %ai i%,or$an$ ,as al e+a%enului local cons$' .n iden$i&icarea $raiec$ului venelor dila$a$e9 inclusiv al acelora care nu sun$ vi)i/ile" <en$ru reali)area aces$ui sco, de %are u$ili$a$e es$e $es$ul SchTar$) =al undei ,ulsa$ile>" Aces$ $es$ cons$' .n ,erce,erea ,rin ,al,are u:oar' a unei unde ,ulsa$ile la nivelul unei vene ,ro+i%ale du,' ,ercu#ia u:oar' a seg%en$ului dis$al =%ai ,eri&eric> al aces$ei vene" Eviden$ c' .n ca)ul ,ercu#iei al'$uri de $raiec$ul venos nu va &i ,erce,u$' nici o und' ,ulsa$il'" Aces$a %e$od' ,er%i$e iden$i&icarea unor vene care nu sun$ vi)i/ile la ins,ec#ie" 6idicarea la -0Q a %e%/rului in&erior cu ,acien$ul .n decu/i$ dorsal ,er%i$e iden$i&icarea de,resiunilor a,'ru$e ,rin golirea de s7nge a venelor :i ,oa$e a;u$a9 de ase%enea9 la iden$i&icarea $raiec$ului venelor" MANE 6E CLINICE COM<LEMENTA6E O serie de %anevre clinice co%,le%en$are sun$ necesare ,en$ru locali)area %ai ,recis' a )onelor de re&lu+ venos" #roba -rendelenburg are ca sco, eviden#ierea re&lu+ului la nivelul os$iului venei sa&ene %ari =<en$ru aceas$a sis$e%ul sa&en in$ern es$e goli$ se s7nge =,rin ridicarea %e%/rului in&erior la ,acien$ul .n decu/i$ dorsal>9 du,' care se ,lasea)' un garou i%edia$ in&erior de ,o)i#ia es$i%a$' a ori&iciului de v'rsare a venei sa&ene in$erne" <acien$ul va &i ridica$ .n ,icioare" Dac' sis$e%ul venos su,er&icial al sa&enei in$erne r'%7ne gol :i a,oi se u%,le de sus .n ;os du,' eli/erarea /rusc' a garoului9 insu&icien#a valvei os$iale a sa&enei in$erne es$e dovedi$'" Tes$ul ,oa$e &i e&ec$ua$ :i ,rin co%,resia cu dege$ul a ,or#iunii ,ro+i%ale a sa&enei in$erne9 %e$od' u$il' %ai ales la ,acien#ii o/e)i9 la care un garou ,oa$e s' nu reali)e)e o co%,resiune su&icien$'" <ro/a Trendelen/urg? a P ridicarea %e%/rului in&erior deasu,ra ori)on$alei ,en$ru golirea sis$e%ului venos su,er&icial de s7ngeB / P ,lasarea unui garou la r'd'cina %e%/rului9 dis$al de os$iul venei sa&ene in$erne =indica$ ,rin ,unc$ul negru>B c P ridicarea ,acien$ului .n or$os$a$is%" .n ca)ul .n care os$iul venei sa&ene in$erne es$e singura surs' de re&lu+9 sis$e%ul venos su,er&icial r'%7ne gol =i%aginea ,unc$a$'>B d8 du,' .nde,'r$area garoului9 u%,lerea /rusc' a sis$e%ului venos su,er&icial de sus .n ;os cer$i&ic' inco%,e$en#a valvei os$iale a venei sa&ene in$erne" O serie de al$e $es$e deriv' din ,ro/a Trendelen/urg9 cel %ai cunoscu$ &iind proba celor trei garouri" .n aces$ ca)9 du,' evacuarea s7ngelui din sis$e%ul venos su,er&icial se ,lasea)' nu unul ci $rei garouri la di&eri$e niveluri ale %e%/rului in&erior" Du,' ridicarea ,acien$ului .n ,icioare se eli/erea)' succesiv garourile :i se locali)ea)' as$&el )ona =sau )onele> unde se ,roduce re&lu+ul venos" #roba #ert6es are ca sco, de%ons$rarea inco%,e$en#ei unei vene su,er&iciale9 dar %ai ales a e&icien#ei sis$e%ului venos ,ro&und" Ea de%ons$rea)' golirea sis$e%ului venos su,er&icial dila$a$ .n condi#iile

oclu)iei ,rin ,resiune digi$al' a venei insu&icien$e care8l ali%en$ea)'" Dolirea sis$e%ului su,er&icial se reali)ea)' ,rin &unc#ionarea ,o%,ei %usculo8venoase =,rin e&or$ %uscular re,re)en$a$ de ridicarea re,e$a$' ,e v7r&uri> :i de,inde de ,er%ea/ili$a$ea sis$e%ului venos ,ro&und" Aces$e ,ro/e clinice ,o$ s$a/ili diagnos$icul de insu&icien#' venoas' su,er&icial' iar $ra$a%en$ul ,oa$e &i ins$i$ui$ .n aces$ ca) doar ,e sea%a lor" Dac' .ns' re)ul$a$ul aces$or $es$e es$e nega$iv sau .ndoielnic sun$ necesare al$e inves$iga#ii ,araclinice care s' de$er%ine vi$e)a :i direc#ia curgeii s7ngelui9 %odi&ic'rile de volu% ale %e%/relor in&erioare sau care s' eviden#ie)e direc$ venele"

IN ESTIDAII <A6ACLINICE UN BOLILE ENELO6 Diagnos$icul insu&icien#ei venoase cronice es$e un diagnos$ic clinic9 .n schi%/9 e+a%enul clinic nu reu:e:$e s' ,reci)e)e .n$o$deauna cau)a aces$ei insu&icien#e" <en$ru aceas$a sun$ necesare o serie de e+a%ene ,araclinice" Cu al$e cuvin$e9 diagnos$icul ,o)i$iv al insu&icien#ei venoase es$e un diagnos$ic clinic9 .n $i%, ce diagnos$icul e$iologic es$e adesea ins$ru%en$al" DETE6MINA6EA <6ESIUNII ENOASE LA NI ELUL MEMB6ULUI INFE6IO6 La o%ul s'n'$os ,resiunea venoas' de la nivelul %e%/relor in&erioare scade %arcan$ .n $i%,ul e+erci#iului &i)ic da$ori$' ac#iunii ,u$ernice a ,o%,ei %usculo8venoase" Du,' o,rirea ac$ivi$'#ii &i)ice sun$ necesare %ai %ul$ de (5 de secunde ,en$ru ca ,resiunea din sis$e%ul venos s' revin' la valoarea de dinain$e de e&or$" Aceas$' ,erioad' necesar' revenirii ,resiunii venoase la valoarea ini#ial' ,oar$' nu%ele de $i%, de reu%,lere venoas' =T6 >" .n ca)ul e+is$en#ei inco%,e$en#ei valvulare venoase su,er&iciale sau ,ro&unde =insu&icien#' venoas' su,er&icial' sau ,ro&und'> T6 scade se%ni&ica$iv da$ori$' re&lu+ului s7ngelui" Un $i%, de reu%,lere venoas' scur$ carac$eri)ea)' s$'rile de hi,er$ensiune venoas'" E+is$' %ai %ul$e %e$ode de %'surare a ,resiunii venoase" M'surarea direc$' a ,resiunii venoase ,rin in$roducerea unui ac sau a unei canule .n$r8o ven' a ,iciorului sau .n a,ro,ierea gle)nei es$e %e$oda cea %ai veche =<ollacH :i Vood9 !4-4> :i cea %ai ,recis' din$re %e$odele de e+,lorare &unc#ional' a sis$e%ului venos" Ea r'%7ne %e$oda de re&erin#' ,en$ru $oa$e $es$ele he%odina%ice noninva)ive" <resiunea venoas' es$e %'sura$' cel %ai ,recis cu a;u$orul unui $ransduc$or elec$ronic :i es$e .nregis$ra$' gra&ic" La nivelul ,iciorului sis$e%ul venos su,er&icial :i cel ,ro&und sun$ lega$e .n$re ele as$&el c' ,resiunea venoas' su,er&icial' re&lec$' &idel ,resiunea din sis$e%ul venos ,ro&und" M'surarea ,resiunii venoase se e&ec$uea)' .n re,aus9 du,' e&or$ &i)ic =ridicarea ,e v7r&uri cu un ri$% de circa !Isecund'9 un nu%'r de !5 re,e$'ri> :i a,oi du,' o,rirea e&or$ului &i)ic " M'sur'$orile se re,e$' .n ca) de re)ul$a$e anor%ale cu ,lasarea de garouri la di&eri$e niveluri =care s' oclu)ione)e venele su,er&iciale .n a%on$e de )onele de re&lu+ venos>" <ara%e$rii esen#iali sun$? 8 ,resiunea8 enoasa in $i%,ul e+erci#iului &i)ic nu%i$' ,resiune venoas' a%/ula$orie =a%/ula$orG venous ,ressure P A <>" aloarea nor%al' a aces$eia es$e de !08*5 %% LgB 8 $i%,ul de reu%,lere venoas' .n or$os$a$is% =se %'soar' $i%,ul necesar a$ingerii unei valori9 %'sura$' .nain$ea e+erci#iului &i)ic>" aloarea nor%al' cu sau &'r' garou es$e de !38-5 secunde" M'surarea ,resiunii venoase a%/ula$orie es$e ,ro/a/il $es$ul cel %ai ,er&or%an$ ,en$ru %'surarea s$a)ei venoase :i a e&icaci$'#ii glo/ale a ,o%,ei %usculo8venoase surale" E+is$' o rela#ie s$r7ns' .n$re inciden#a ulcerelor venoase :i ,resiunea venoas' a%/ula$orie" Cu c7$ e&lu+ul venos es$e %ai sever al$era$9 cu a$7$ %ai %ul$ cre:$e ,resiunea venoas' a%/ula$orie" Ti%,ul de reu%,lere venoas' scade cu a$7$ %ai %ul$ cu c7$ re&lu+ul venos es$e %ai i%,or$an$" Dac' $i%,ul de reu%,lere venoas' es$e corec$a$ ,rin a,licarea de garouri9 a$unci re&lu+ul venos es$e locali)a$ la nivelul sis$e%ului su,er&icial" .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic sever cu sindro% o/s$ruc$iv asocia$ re&lu+ului venos ,ro&und9 ,resiunea venoas' a%/ula$orie r'%7ne crescu$' .n ciuda a,lic'rii de garouri la nivelul coa,sei :i ga%/ei9 .n ca)ul o/s$ruc#iei severe .n a+ul ,ro&und ,ro+i%al =sindro% de con&luen#'>9 ,resiunea venoas' cre:$e .n $i%,ul e&or$ului" Cre:$erea ,resiunii venoase la e&or$ se asocia)' cu a,ari#ia unei claudica#ii in$er%i$en$e venoase" O serie de %e$ode indirec$e au &os$ de)vol$a$e ,en$ru a evi$a ,unc#ia unei vene" Aces$e %'sur'$ori %ai degra/' indic' a%,li$udinea :i ra$a %odi&ic'rilor ,resionale de la nivelul sis$e%ului venos9 dec7$

valorile ,recise ale ,resiunii venoase" La /a)a aces$or %e$ode s$' %odi&icarea volu%ului %e%/rului in&erior care es$e ,aralel' cu %odi&icarea ,resiunii venoase" As$&el9 volu%ul %e%/rului in&erior es$e %a+i% .n $i%,ul or$os$a$is%ului .n re,aus :i scade .n $i%,ul e&or$ului %uscular" A%,li$udinea sc'derii volu%ului %e%/rului indic' can$i$a$ea de s7nge evacua$' de la nivelul %e%/rului in&erior .n $i%,ul e+erci#iului" Ti%,ul necesar ,en$ru revenirea volu%ului %e%/rului la valorile ini#iale du,' .nce$area e&or$ului &i)ic es$e un indica$or des$ul de ,recis al co%,e$en#ei valvulare" Dac' valvele venoase sun$ co%,e$en$e9 aces$ $i%, de,':e:$e (5 de secunde" Me$odele care %'soar' varia#iile volu%ului %e%/relor se nu%esc metode pletismografice" <le$is%ogra&ia cu lichid =volu%e$ria> %'soar' varia#iile de volu% ale %e%/rului du,' i%ersia aces$uia .n$r8o cavi$a$e cu lichid c'ldu# =(-8*(QC>" Densi$a$ea lichidului ,oa$e de$er%ina ar$e&ac$e9 iar ca,aci$a$ea de e&ec$uare a e&or$ului es$e li%i$a$' de ,o)i#ia %e%/rului .n cuva cu lichid" <o$ &i %'sura$e varia#ii ale volu%ului %ai %ari de ! %l" Avan$a;ele %e$odei cons$au .n %'surarea volu%ului glo/al al %e%/rului :i nu doar al unui seg%en$9 $e%,era$ura cu$ana$' s$a/il'9 e+,ri%area varia#iilor volu%ului .n %l9 re,roduc$i/ili$a$e &oar$e /un'" <le$is%ogra&ia cu aer are un ,rinci,iu ase%'n'$or" Me%/rul es$e in$rodus .n$r8o ca%er' cu aer :i se %'soar' can$i$a$ea de aer =o %an:e$' ase%'n'$oare celei a unui %ano%e$ru de %'sura$ ,resiunea ar$erial'> care in$r' sau iese din aceas$' ca%er'" Es$e necesar un con$rol /un al $e%,era$urii aerului din ca%era cu aer9 deoarece varia#iile aces$eia ,o$ de$er%ina ar$e&ac$e =,rin con$rac#ia sau e+,ansiunea volu%ic'>" Me$oda are o re,roduc$i/ili$a$e &oar$e /un'" "otopletismografia estimeaz fotoelectric nu%'rul de he%a$ii din ,a$ul ca,ilar su/cu$ana$ si$ua$ su/ $ransduc$or" O diod' &o$olu%inescen$' e%i$e lu%in' rece =as$&el .nc7$ s' nu e+is$e e%isie de c'ldur' care s' de$er%ine ar$e&ac$e> .n s,ec$rul in&raro:u" Aceas$' lu%in' es$e a/sor/i$' de he%oglo/ina din ,a$ul ca,ilar su/cu$ana$" Can$i$a$ea de lu%in' care es$e $rans%is' .na,oi es$e ca,$a$' de un sen)or &o$oelec$ric" Aceas$' can$i$a$e de lu%in' re$rans%is' varia)' .n &unc#ie de nu%'rul de he%a$ii su/iacen$e" Se%nalul es$e .nregis$ra$ gra&ic sau es$e reda$ ,e un ecran" S8a de%ons$ra$ c' e+is$' o rela#ie direc$' .n$re can$i$a$ea de he%a$ii care se g'sesc .n ca,ilarele cu$ana$e :i ,resiunea venoas' la nivelul %e%/rului res,ec$iv" As$&el9 in$ensi$a$ea se%nalului ,relua$ de &o$o,le$is%ogra& es$e direc$ ,ro,or#ional' cu ,resiunea venoas' a %e%/rului" "otopletismografia poate estima destul de precis timpul de reumplere venoas dup efort 3aceasta reprezint utilitatea te6nicii5. Se ,o$ e&ec$ua %'sur'$ori succesive &'r' %odi&icarea ,o)i#iei $ransduc$orilor :i a condi#iilor de lucru =s,re e+e%,lu .nain$e :i du,' oclu)ia sa&enei in$erne>" Avan$a;ul %a;or al %e$odei re)id' .n si%,li$a$ea ei" Es$e o %e$od' &oar$e ,rac$ic' de a,reciere a e&icien#ei ,o%,ei %usculo8venoase9 a co%,e$en#ei valvelor venoase :i a ,ro/a/ili$'#ii e+is$en#ei hi,er$ensiunii venoase" Inves$iga#ia durea)' &oar$e ,u#in =c7$eva %inu$e> :i nu generea)' ,acien$ului nici un discon&or$" <le$is%ogra&ia de i%,edan#' elec$ric' a,ro+i%ea)' varia#iile volu%ului %e%/rului ,rin varia#ia re)is$en#ei elec$rice consecu$ive" <le$is%ogra&ia cu oclu)ie venoas' se e&ec$uea)' u$ili)7nd un %an:on ,neu%a$ic ce es$e ,lasa$ la ;u%'$a$ea coa,sei :i u%&la$ la o ,resiune de 05 %% Lg" Me%/rul in&erior es$e ridica$ u:or =la (58*5Q>" Se o/#ine ini#ial o cre:$ere a volu%ului %e%/rului care se s$a/ili)ea)' la nivelul unui ,la$ou" Cre:$erea de volu% du,' u%&larea %an:onului ,neu%a$ic es$e cu a$7$ %ai %arca$' cu c7$ sis$e%ul venos es$e ,er%ea/il" Du,' a$ingerea ,la$oului9 %an:onul ,neu%a$ic es$e desu%&la$ ra,id :i se a,recia)' cur/a sc'derii volu%ului %e%/rului" Cele dou' %e%/re in&erioare ,o$ &i s$udia$e se,ara$ sau conco%i$en$" aria#iile volu%ului %e%/rului sun$ %'sura$e cu a;u$orul unor elec$ro)i =reogra&ia $e$ra,olar'> sau a varia#iei re)is$en#ei s$ra$ului de %ercur .nglo/a$ .n %an:on =s$r'in gauge ,le$hGs%ogra,hG P ,le$is%ogra&ia %ano%e$ric' cu %ercur>9 .n aces$ din ur%' ca)9 c7nd volu%ul %e%/rului se reduce .n $i%,ul e+erci#iului &i)ic9 dia%e$rul $u/ului elas$ic scade" As$&el9 grosi%ea ,ere$elui lui cre:$e9 de$er%in7nd :i %odi&icare a re)is$en#ei elec$rice>" C7nd volu%ul %e%/rului cre:$e din nou9 dia%e$rul $u/ului elas$ic cre:$e :i grosi%ea ,ere$elui s'u scade9 de$er%in7nd o %odi&icare de sens invers a re)is$en#ei sale elec$rice M'surarea re&lu+ului venos %a+i% de la nivelul unui %e%/ru" M'surarea vi$e)ei %a+i%e cu care s7ngele ,oa$e ,'r'si un %e%/ru se ,oa$e reali)a ,le$is%ogra&ic" Aceas$' de$er%inare ,er%i$e eviden#ierea e+is$en#ei unei o/s$ruc#ii la nivelul circula#iei venoase de .n$oarcere" Tehnica es$e rela$iv si%,l' Se a,lic' un %an:on ,neu%a$ic la ,acien$ul .n clinos$a$is% cu %e%/rul inves$iga$ ridica$" Man:onul de$er%in' oclu)ia ,ar#ial' a circula#iei venoase :i de$er%in' conges$ia %e%/rului" Man:onul es$e ul$erior .nde,'r$a$ /rusc :i se %'soar' vi$e)a sc'derii volu%ului %e/rului"

Sc'derea volu%ului se e+,ri%' .n ,rocen$e &a#' de sc'derea de volu% $o$al' =sau %a+i%'> .n di&eri$e %o%en$e" S,re e+e%,lu9 .n ca)ul unui %e%/ru nor%al9 45@ din sc'derea de volu% $o$al' a %e%/rului se ,roduce in ,ri%ele * secunde 9 .ns' .n ca)ul unei o/s$ruc#ii ilio8&e%urale severe cu circula#ie cola$eral' sla/ de)vol$a$' .n ,ri%ele $rei secunde se va ,roduce o sc'dere doar cu -0@ din sc'derea de volu% $o$al'" Es$i%area e&lu+ului venos %a+i% nu o&er' din ,'ca$e in&or%a#ii &oar$e s,eci&ice :i adaug' ,rea ,u#in la in&or%a#iile o/#inu$e ,rin celelal$e $ehnici ,araclinice" Me$oda ,oa$e e+clude o co%,onen$' venoas' la un %e%/ru ede%a#ia$ =,er%i$e evi$area unei &le/ogra&ii>" EC<LO6A6EA ULT6ASONOD6AFIC =ECLOD6AFIC> A SISTEMULUI ENOS O sond' Do,,ler si%,l' care e%i$e un se%nal con$inuu ,oa$e &i &olosi$' ,en$ru a de%ons$ra &lu+ul sangvin re$rograd sau &lu+ul sangvin crescu$" Flu+ul sangvin re$rograd ,rin$r8o ven' se%ni&ic' inco%,e$en#a valvelor venoase sau a/sen#a aces$ora" Flu+ul sangvin re$rograd ,oa$e &i iden$i&ica$ cu o %are acura$e#e ,rin$r8un e+a%en Do,,ler con$inuu =veloci%e$rie Do,,ler>" -ransductorul =sonda Do,,ler9 EcreionulF Do,,ler> &olosi$ %ai ,oar$' nu%ele de velocimetru 1oppler sau &lu+8%e$ru Do,,ler =Do,,ler &loT8%e$er >" Aces$a con#ine un cris$al ,ie)oelec$ric care e%i$e un se%nal ul$rasonic con$inuu9 re&lec$a$ de he%a$ii" Se%nalul re&lec$a$ es$e ca,$a$ de un cris$al rece,$or" A,ara$ul $rans&or%' se%nalul ul$rasonic .n se%nal sonor sau gra&ic" Se ,oa$e9 de ase%enea9 o/#ine o .nregis$rare con$inu' ,e h7r$ie sau ,e calcula$or" Transduc$orul es$e u:or9 iar ca,ul s'u ,la$ ,er%i$e a,licarea ra,id' ,e ,iele " As$&el9 un ;e$ regurgi$an$ cu vi$e)' %are va ,roduce un se%nal in$ens9 .n schi%/ un &lu+ re$rograd de volu% %ai i%,or$an$ dar cu vi$e)' %ai %ic' ,oa$e &i $recu$ cu vederea" 6e)ul$' as$&el c' e+a%enul Do,,ler con$ine s$a/ilirea e+is$en#ei unei insu&icien$e valvulare venoase dar nu ,er%i$e a,recierea severi$'$ii aces$eia" To$oda$'9 la nivelul unor vene &oar$e dila$a$e :i $or$uoase e+is$' &lu+uri de s7nge cu direc#ii di&eri$e locali)a$e a,ro,ia$" De aceea9 .n aces$ ca) se ,o$ o/#ine se%nale .n:el'$oare" Tehnica ,oa$e &i sensi/ili)a$' ,rin $use =care generea)' .n ca)ul insu&icien#ei venoase un scur$ &lu+ ra,id re$rograd> sau ,rin e+erci$area unei ,resiuni ra,ide .n a%on$e de locul e+a%ina$ =care de$er%in' o cre:$ere de scur$' dura$' a &lu+ului an$erograd>" U$ili$a$ea veloci%e$riei Do,,ler es$e %a+i%' la nivelul venelor su,er&iciale =cu% sun$ venele sa&ene>" <o$ &i9 de ase%enea9 o/#inu$e in&or%a#ii des,re venele ,ro&unde dar9 .n aces$ ca)9 nu ,oa$e &i s$a/ili$' cu ,reci)ie vena in$eresa$' =e+a%ina$'> :i nici dac' se%nalul ,rovine de la o ven' su,er&icial' =s,re e+e%,lu9 .n ca)ul e+a%in'rii venei ,o,li$ee se%nalul ,oa$e ,roveni de la vena sa&en' %ic' su,raiacen$'>" <u$e% conclu)iona c' veloci%e$ria Do,,ler ,oa$e con&ir%a ra,id ,re)en#a insu&icien#ei valvelor venoase :i ,oa$e aver$i)a asu,ra ,a$ologiei venelor ,ro&unde" Cre:$erea &lu+ului sangvin an$erograd ,rin venele su,er&iciale es$e .n$7lni$' .n dou' si$ua#ii clinice? a$unci c7nd venele su,er&iciale ;oac' rolul de circula#ie cola$eral' .n ca)ul oclu)iei circula#iei venoase ,ro&unde =s,re e+e%,lu9 .n $ro%/o)a venoas' ,ro&und'> :i .n ca)ul unei &is$ule ar$erio8venoase =.n venele si$ua$e deasu,ra aces$ei &is$ule>9 .n cel de8al doilea ca) se va .n$7lni9 de ase%enea9 ,ulsa$ili$a$ea &lu+ului care es$e carac$eris$ic'" <ulsa$ili$a$ea es$e ,u$ernic' :i ea $re/uie deose/i$' de ,ulsa$ili$a$ea %ul$ %ai sla/' care ,oa$e &i decela$' .n ca)ul venelor larg des$inse =de e+e%,lu9 du,' or$os$a$is% ,relungi$> :i care ,rovine de la ar$erele .nvecina$e" De ase%enea9 ,ulsa#ii venoase sun$ .n$7lni$e .n insu&icien#a cardiac' .nso#i$' de insu&icien#' $ricus,idian'" Aces$e %odi&ic'ri ale &lu+ului sangvin ,rin venele su,er&iciale de la nivelul %e%/relor in&erioare ,o$ &i eviden#ia$e cu a;u$orul veloci%e$riei Do,,ler" )xamenul 1oppler pulsat u$ili)ea)' ec6ografia bidimensional care ,oa$e reali)a o sec#iune la nivelul ar$erelor :i venelor .n orice ,lan" enele ,o$ &i as$&el vi)uali)a$e9 iar ,rin %e$oda Do,,ler ,o$ &i %'sura$e caracteristicile fluxului de s7nge" Seg%en$e venoase de c7#iva cen$i%e$ri ,o$ &i iden$i&ica$e" Se eviden#ia)' ,ere#ii veno:i :i valvele" Se ,o$ vi)uali)a %i:c'rile :i .nchiderea aces$ora" Direc#ia :i vi$e)a &lu+ului de s7nge sun$ de$er%ina$e ,rin %e$oda Do,,ler :i ,o$ &i .nregis$ra$e se,ara$ 3metoda 1uplex5" Dac' se asocia)' :i &acili$a$ea de e+a%en Do,,ler color =veloci%e$rie color> e+a%enul ,oar$' nu%ele de e+a%en -r8plex. Tehnica es$e e+$re% de &ia/il'" Ea ,er%i$e a,recierea ,ere#ilor veno:i9 a &lu+ului de s7nge9 eviden#ierea unui even$ual $ro%/ =,rin li,sa &lu+ului de s7nge :i i%o/ili$a$ea ,ere#ilor veno:i> :i a s$ruc$urii :i &unc#iei valvelor venoase" <oa$e &i s$udia$ a$7$ sis$e%ul venos su,er&icial9 c7$ :i cel ,ro&und" <o$ &i de$er%ina$e di&eri$ele $i,uri de &lu+ din anu%i$e vene .n$ruc7$ ,oa$e &i %'sura$ :i volu%ul &lu+ului de s7nge" S,re e+e%,lu9 la nivelul venei ,o,li$ee ,oa$e &i a,recia$' e&icien#a ,o%,ei %usculo8venoase9 dar :i severi$a$ea re&lu+ului .n venele ,ro&unde la aces$ nivel"

Avan$a;ul $ehnicilor echogra&ice re)id' .n carac$erul noninva)iv9 .n ,osi/ili$a$ea e+a%in'rii ,relungi$e :i re,e$a$e9 .n acura$e#ea re)ul$a$elor =,en$ru e+a%enul Du,le+ :i Tri,le+> :i .n cos$ul redus" 6e,re)in$' o al$erna$iv' la &le/ogra&ie ,en$ru de,is$area $ro%/o)ei venoase ,ro&unde :i ,en$ru vi)uali)area anu%i$or seg%en$e de ven' =cu% ar &i ,or#iunea $er%inal' a sa&enei e+$erne>" EC<LO6A6EA 6ADIOLODIC UN <ATOLODIA ENOAS "lebografia es$e cea %ai veche inves$iga#ie ,araclinic' i%agis$ic' &olosi$' ,en$ru e+,lorarea venelor In ul$i%ul $i%, ea a su&eri$ nu%eroase %odi&ic'ri" Folosirea de su/s$an#e de con$ras$ noniri$an$e care nu generea)' discon&or$ :i nu de$er%in' $ro%/o)a9 &olosirea in$ensi&ica$orului de i%agine =care ,er%i$e vi)uali)area ,relungi$' &'r' e+,unerea ,acien$ului la can$i$'#i crescu$e de radia#ii>9 dar %ai ales conce,#ia c' ,acien$ul $re/uie e+a%ina$ .n ,o)i#ia .n care &unc#ia venoas' es$e cel %ai %ul$ a&ec$a$' =res,ec$iv .n or$os$a$is%> re,re)in$' ,rogrese se%ni&ica$ive .n valori&icarea aces$ei $ehnici diagnos$ice" Cu e+ce,#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde acu$e9 dis&unc#ia sis$e%ului venos ,oa$e &i eviden#ia$' cores,un)'$or nu%ai .n or$os$a$is% :i cu oca)ia e&ec$u'rii a di&eri$or %i:c'ri" De aici :i a,ari#ia conce,#iei de &le/ogra&ie &unc#ional'" Esen#a &le/ogra&iei &unc#ionale re)id' .n s$udiul &unc#ionali$'#ii sis$e%ului venos a$unci c7nd aces$a $re/uie s' re$urne)e s7ngele .%,o$riva a$rac#iei gravi$a#ionale9 .n aces$e condi#ii ,oa$e &i .nregis$ra$' &unc#ia valvelor venoase :i ,o$ &i iden$i&ica$e cau)ele dis&unc#iei ,o%,ei %usculo8venoase" Se ,o$ vi)uali)a %odi&ic'rile ana$o%ice ale venelor =$or$uo)i$a$ea> :i even$uala circula#ie cola$eral' ,rin venele su,er&iciale" Av7nd .n vedere c' nu ,oa$e &i vi)uali)a$' dec7$ o ,or#iune a unui %e%/ru la un %o%en$ da$9 c' in$ervalul de $i%, .n care o even$ual' ano%alie venoas' ,oa$e &i vi)uali)a$' es$e &oar$e scur$ :i c' nu ,oa$e &i &olosi$' dec7$ o can$i$a$e li%i$a$' de su/s$an#' de con$ras$ es$e de .n#eles de ce coo,erarea s$r7ns' .n$re radiolog :i chirurg es$e esen#ial'" 6adiologul $re/uie in&or%a$ de chirurg asu,ra na$urii a&ec#iunii venoase :i es$e indica$' chiar ,re)en#a chirurgului .n %o%en$ul e&ec$u'rii inves$iga#iei" Un al$ %o%en$ cheie es$e re,re)en$a$ de iden$i&icarea ,e i%aginea &le/ogra&ic' a venelor su,er&iciale :i ,ro&unde" De aceea9 se indic' adesea e&ec$uarea a dou' inciden#e ,er,endiculare" Fle/ogra&ia &unc#ional' es$e o $ehnic' la/orioas' :i necesi$' un ,ersonal e+,eri%en$a$" Inves$iga#ia se des&':oar' .n %ai %ul$e e$a,e" Ini#ial9 %asa radiologic' es$e .nclina$' la a,ro+i%a$iv 05Q ,acien$ul &iind adus cu ,icioarele .n ;os :i se in;ec$ea)' o can$i$a$e %ic' =0%l> de su/s$an#' de con$ras$ .n$r8o ven' su,er&icial' c#e la nivelul garn/eL Su/s$an#a de con$ras$ va co/or. ,7n' la nivelul ,ri%ei valve co%,e$en$e =su/s$an#a de con$ras$ es$e %ai grea dec7$ s7ngele>" De ase%enea9 su/s$an#a de con$ras$ va a,'rea a,oi :i .n venele ,ro&unde ale ga%/ei la individul nor%al" Dac' se con$inu' in;ec$area9 venele ,ro&unde vor ,u$ea &i vi)uali)a$e ,7n' la nivelul iliac :i chiar %ai sus" Se u%,lu cu su/s$an#' de con$ras$ a$7$ venele $i/iale :i ,eroniere9 c7$ :i sinusurile venoase %usculare" Aceas$' ,ri%' &a)' se nu%e:$e &a)a de u%,lere s$a$ic' a sis$e%ului venos ,ro&und" A,oi ,acien$ul va &i .nde%na$ s' e&ec$ue)e c7$eva %i:c'ri ale ,iciorului ,en$ru a a%orsa ,o%,a %usculo8venoas'" alvele sis$e%ului ,ro&und ,o$ &i eviden#ia$e du,' ce ,acien$ul es$e adus %ai .n$7i cu ca,ul .n ;os :i a,oi din nou /rusc .n ,o)i#ia ini#ial' =cu ,icioarele .n ;os9 la 05Q>" <o$ &i a,recia$e as$&el nu%'rul :i co%,e$en#a valvelor" Tre/uie %en#iona$ c' flebografia es$e doar uneori indica$' .n varicele ,ri%i$ive" Ea ,oa$e &i necesar' .n ca)ul ,lani&ic'rii unei in$erven#ii i$era$ive la nivelul ;onc#iunii sa&eno8&e%ural' la un ,acien$ la care s8a ,rac$ica$ crosec$o%ie9 .n ca)ul unui re&lu+ greu de evalua$ .n regiunea ,o,li$ee :i la ,acien#ii la care9 .n ciuda unei in$erven#ii an$erioare corec$ e&ec$ua$e9 se de)vol$' varice di&u)e la nivelul e$a;elor &e%ural :i ga%/ier .n insu&icien#a venoas' ,ro&und' &le/ogra&ia nu es$e nicioda$' e+a%enul de ,ri%' in$en#ie" Fle/ogra&ia es$e .ns' esen#ial' a$unci c7nd se are .n vedere o in$erven#ie chirurgical' asu,ra sis$e%ului venos ,ro&und" aricogra&ia cons$' .n in;ec$area de su/s$an#' de con$ras$ la nivelul varicelor %e%/relor in&erioare" <acien$ul es$e #inu$ .n ,o)i#ie a,roa,e ori)on$al'9 cu ca,ul u:or %ai sus dec7$ ,icioarele" Me$oda ,er%i$e vi)uali)area $raiec$ului venelor %odi&ica$e varicos :i even$ual eviden#ierea EsurseiF aces$ora" Me$oda nu o&er' in&or%a#ii concluden$e cu ,rivire la &unc#ionali$a$ea sis$e%elor venoase9 dar ,oa$e &i co%/ina$' cu &le/ogra&ia &unc#ional' descris' %ai sus" To%ogra&ia co%,u$eri)a$' cu sau &'r' in;ec$area de su/s$an#' de con$ras$ :i re)onan#a %agne$ic' nuclear' sun$ u$ile ,en$ru eviden#ierea de even$uale ano%alii congeni$ale =vena cav' in&erioar' s$7ng'9 du,lica#ii9 agene)ii e$c"> sau dis$ro&ice =&is$ule ar$erio8venoase>9 evaluarea &il$relor cave9 a co%,re8 siunilor venoase sau a $ro%/ilor in$ravenosN e$c" Sun$ &olosi$e %ai ales ,en$ru inves$igarea venelor cave" <rin aces$e %e$ode ,o$ &i iden$i&ica#i even$ualii $ro%/i" Angiogra&ia ,rin re)onan$a %agne$ic' nuclear' es$e o %e$oda ,recisa de inves$igarea a adeno,a$ie iliac' =.n$re s'ge#i> de$er%ina$' de a+unlor venoase ,ro&unde ,ro+i%ale9 un li%&o% non8LodgHinian care s$' la /a)a unde es$e su,erioar'

&le/ogra&iei ede%ului i%,or$an$ al %e%/rului in&erior a,'ru$ clasice" .n ur%' cu * )ile" Adeno,a$ia co%,ri%' vena iliac' e+$ern'"

SCINTID6AFIA CU FIB6INODEN MA6CAT 6ADIOACTI Du,' /locarea ca,$'rii iodului de c'$re glanda $iroid' ,rin ad%inis$rare de iod se ad%inis$rea)' ,acien$ului &i/rinogen %arca$ cu iod radioac$iv" Se de$er%in' nivelul de radia#ii e%ise la nivelul anu%i$or )one de la nivelul %e%/relor in&erioare :i se co%,ar' cu nivelul %'sura$ la nivelul cordului" O cre:$ere cu ,es$e (5@ a nivelului de radia#ii .n$r8un anu%i$ $eri$oriu indic' ,re)en#a unui $ro%/" Me$oda ,er%i$e %'surarea re,e$a$' =,e ,arcursul a c7$orva )ile> a nivelului de radia#ii :i es$e &oar$e sensi/il' ,en$ru de,is$area $ro%/ilor care se &or%ea)' .n venele coa,sei du,' ,roceduri chirurgicale" Nu ,er%i$e de$ec$area $ro%/ilor din venele ,elvine :i nu es$e u$il' .n ca)ul e+is$en#ei unor ,l'gi9 &rac$uri9 $rau%a$is%e9 ar$ri$'9 ede%9 ulcera#ie sau $ro%/o&le/i$e ale %e%/relor in&erioare"

I+0,"ICI)+.A V)+/A04 C$/+IC4 A ')'9$)L/$ I+")$I/A$) Insu&icien#a venoas' cronic' re,re)in$' .n ,a$ologia circula#iei de .n$oarcere a %e%/relor in&erioare un s$adiu de deco%,ensare9 co%,ara/il cu insu&icien#a cardiac' .n ,a$ologia ini%ii" Se carac$eri)ea)' ,rin $ul/ur'ri dis$ro&ice grave care $rans&or%' /olnavul .n$r8un in&ir%9 deci are un i%,ac$ social i%,or$an$" Insu&icien#a venoas' cronic' a,are ca ur%are a %al&or%a#iilor venoase congeni$ale9 anevris%elor ar$erio8venoase $rau%a$ice9 /oli %ai rare sau .n evolu#ia /olii varicoase :i %ai ales a /olii $ro%/oe%/olice9 a&ec#iuni &recven$e" Inciden#a %a+i%' a insu&icien#ei venoase cronice se .n$7lne:$e la v7rs$nici =.n$re 25 :i 35 de ani>" Es$e de%n de re%arca$ c' circa un s&er$ din ,o,ula#ia adul$' ,re)in$' o &or%' sau ai$a de ,a$ologie venoas' la nivelul %e%/relor in&erioare" .n /oala varicoas' insu&icien#a venoas' cronic' a,are %ai $7r)iu9 s,re deose/ire de /oala $ro%/oe%/olic'9 .n care %ani&es$'rile dis$ro&ice a,ar %ul$ %ai ,recoce9 .n ciuda $ra$a%en$ului an$icoagulan$ /ine condus ,es$e 25@ =,7n' la 40@> din ,acien#ii care su&er' o $ro%/o)' venoas' ,ro&und' acu$' de)vol$' un sidro% ,os$$ro%/o$ic %ani&es$a$ ,rin insu&icien#' venoas' cronic'" Su/s$ra$ul a,ari#iei sale es$e re,re)en$a$ de recanali)area $ro%/ului .n condi#iile .n care valvele venelor in$eresa$e sun$ de&or%a$e :i inco%,e$en$e" 6e)ul$' o coloan' lung' de s7nge care nu %ai es$e sus#inu$' de su,or$ul vaivular :i care generea)' ,resiuni hidros$a$ice de ,es$e !55 %% Lg la nivelul venulelor %e%/rului in&erior :i cre:$erea re$rograd' a ,resiunii ca,ilare cu $recerea consecu$iv' de lichid :i ,ro$eine .n in$ers$i#iu" FIMIO<ATOLODIE Mani&es$'rile insu&icien#ei venoase cronice sun$ de$er%ina$e de hi,er$ensiunea venoas' care es$e re)ul$a$ul o/s$ruc#iei9 re&lu+ului9 dis&unc#iei ,o%,ei %usculo8venoase sau a asocierii %ai %ul$ora din$re ace:$i &ac$ori" Din$re aces$e cau)e9 re&lu+ul venos es$e considera$ a ;uca rolul ,rinci,al .n de)vol$area se%nelor :i si%,$o%elor insu&icien#ei venoase cronice" Insu&icien#a venoas' cronic' a %e%/relor in&erioare Insu&icien#a venoas' cronic' poate fi primar i secundar" Diagnos$icul de insu&icien#a valvular' primar es$e s$a/ili$ a$unci c7nd nu ,oa$e &i iden$i&ica$ un al$ %ecanis% e$iologic care s' s$ea la /a)a regurgi$'rii valvulare" Aces$a es$e ca)ul %a;ori$'#ii insu&icien#elor venoase su,er&iciale =varicele ,ri%are>" Ele es$e ,osi/il s' a,ar' ca ur%are a ,ierderii elas$ici$'#ii ,ere$elui venos9 da$ &iind &a,$ul c' aceas$' elas$ici$a$e es$e .n %od cer$ in&erioar' celei .n$7lni$e la ,o,ula#ia %ar$or9 iar sc'derea elas$ici$'#ii ,recede a,ari#ia insu&icien#ei valvulare" Insu&icien#a valvular' es$e considera$' secundar' a$unci c7nd ea are ca su/s$ra$ un anu%i$ &eno%en ,a$ologic9 cel %ai adesea $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" O serie de s$udii au ar'$a$ c' %ani&es$'rile insu&icien#ei venoase cronice de,ind de locali)area re&lu+ului venos" As$&el9 circa 35845@ din ulcerele venoase au ca su/s$ra$ insu&icien#a sis$e%ului venos ,ro&und9 dar .n res$ul de a,ro+i%a$iv !58(5@ din ca)uri aces$ea sun$ secundare insu&icien#ei venoase su,er&iciale i)ola$e" Mul$ $i%, s8a cre)u$ c' re&lu+ul venos .n venele ,ro&unde9 locali)a$ ,ro+i%al la nivelul %e%/relor9 es$e de i%,or$an#' ,ri%ar' ,en$ru a,ari#ia ulcerelor venoase" O serie de s$udii recen$e au revolu#iona$

aceas$' o,inie9 ar'$7nd c' re&lu+ul la nivel ,o,li$eu :i in&ra,o,li$eu ;oac' rolul cen$ral .n a,ari#ia %odi&ic'rilor cu$ana$e :i a ulcerelor venoase" Inco%,e$en#a venelor co%unican$e es$e ,re)en$' .n a,roa,e 45@ din ca)urile de ulcer venos :i es$e ,osi/il ca ea s' con$ri/uie la recuren#a ulcerului venos du,' .nde,'r$area ,rin s$ri,,ing =a se vedea %ai ;os> a venei su,er&iciale su/iacen$e ulcerului" De:i es$e ,ro/a/il ca inco%,e$en#a venelor ,er&oran$e s' ;oace un rol .n a,ari#ia ulcerelor venoase aces$ lucru nu es$e clar dovedi$" Un ,rocen$a; rela$iv i%,or$an$ din$re ,acien#ii cu insu&icien#' venoas' cronic' nu descriu .n an$eceden$e vreun e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" Cu% a &os$ ar'$a$ :i %ai sus9 de:i $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e un &ac$or e$iologic i%,or$an$ .n a,ari#ia ulcera#iilor venoase9 ,re)en#a ei nu es$e o/liga$orie" Uneori9 chiar insu&icien#a i)ola$' a sa&enei %ici ,oa$e de$er%ina a,ari#ia unui as$&el de ulcer" <ro/a/il c' un rol i%,or$an$ es$e ;uca$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' su/clinic'9 da$ &iind &a,$ul c' circa 05@ din $ro%/ii si$ua#i deasu,ra genunchiului nu de$er%in' si%,$o%a$ologie acu$'9 dar de$er%in' insu&icien#' valvular' .n aces$ sis$e%" Tro%/o)ele venoase ,ro&unde sun$ asi%,$o%a$ice .n$r8un ,rocen$ cu a$7$ %ai %are cu c7$ aces$ea sun$ si$ua$e %ai dis$al" De aici re)ul$' :i i%,or$an#a T < asi%,$o%a$ice .n e$iologia insu&icien#ei venoase cronice9 da$ &iind &a,$ul c' insu&icien#a valvular' dis$al' ,are %ai i%,or$an$' ,en$ru de)vol$area %ani&es$'rilor de insu&icien#' venoas' cronic'" Tre/uie9 de ase%enea9 a%in$i$ &a,$ul c' locali)area valvelor inco%,e$en$e nu es$e lega$' s$r7ns de locali)area $ro%/ului" As$&el9 valvele venoase devin insu&icien$e nu nu%ai ,rin de)organi)area direc$' da$ori$' aderen#ei :i re%anierii $ro%/ului9 ci adesea ,rin %ecanis%e %ai co%,le+e" S,re e+e%,lu9 inco%,e$en#a valvelor venoase ,oa$e a,are ca ur%are a dila$'rii venoase consecu$ive o/s$ruc#iei ,ro+i%ale" .n ca)ul dis$ensiei ,relungi$e a seg%en$elor venoase dis$ale9 insu&icien#a valvular' ,oa$e r'%7ne de&ini$iv'" '/1I"IC4$IL) -I0,LA$) :+-;L+I-) I+ I+0,"ICI)+-A V)+/A04 C$/+IC4 Modi&ic'rile $isulare din insu&icien#a venoas' cronic' sun$ locali)a$e .n s,ecial la nivel cu$ana$ :i su/cu$ana$9 as$&el c' $egu%en$ul :i s$ra$ul su/iacen$ ,o$ &i considera$e organul #in$' .n aceas$' ,a$ologie" Trans%i$erea ,resiunii venoase anor%al de ridica$e da$ori$' insu&icien#ei sis$e%ului venos ,ro&und9 su,er&icial sau a a%/elor la e+$re%i$a$ea venoas' a %icrocircula#iei cu$ana$e s$' cu siguran#' la /a)a %odi&ic'rilor de la aces$ nivel" Mecanis%ul in$i% es$e lega$ a$7$ de $ul/urarea nu$ri#iei $egu%en$elor :i a #esu$ului su/cu$ana$9 c7$ :i de eli/erarea local' de %e$a/oli#i $o+ici :i en)i%e ce de$er%in' dis$ruc#ie $isular'9 .n con$inuare vor &i ,re)en$a$e %ai %ul$e %ecanis%e i%,lica$e ,ro/a/il .n a,ari#ia %odi&ic'rilor ce carac$eri)ea)' insu&icien#a venoas' cronic'" Endo$eliul ca,ilar su&er' %odi&ic'ri s$ruc$urale :i &unc#ionale .n ca)ul insu&icien#ei venoa cronice" As$&el9 celulele endo$eliale sun$ $u%e&ia$e9 cu nu%eroase ve)icule de ,inoci$o)' .n ci$o,las%' lor9 iar s,a#iile in$ercelulare sun$ l'rgi$e de ,es$e !5 ori" To$oda$'9 celulele endo$eliale ,roduc9 e+,un :i eli/erea)' o serie de %olecule de ade)iune :i ,roin&la%a$orii =cu% sun$ in$erleuHina ! :i ICAM 8%olecula de ade)iune in$ercelular'>" Aces$ea sun$ res,onsa/ile de a&lu+ul de celule in&la%a$orii =li%&oci$e9 %onoci$e> .n$7lni$ la nivelul $egu%en$ului" <e de al$' ,ar$e9 .ns'9 a$7$ celulele in&la%a$orii9 c7$ :i &i/ro/la:$ii din $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' ,re)in$' un r's,uns al$era$ la s$i%ularea ,rin ci$oHine9 ,osi/il res,onsa/il de vindecarea de&ici$ar' a ulcerelor venoase" O serie de s$udii u$ili)7nd video%icrosco,ia in vivo au ar'$a$ c' .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' e+is$' nu%eroase &ocare de %icro$ro%/o)' ca,ilar'" Aces$ea sun$ nu%eroase %ai ales .n $eri$oriile de li,oder%a$osclero)'9 .n )onele unde au e+is$a$ ulcere venoase =)ona de a$ro&ie al/'> nu%'rul de ca,ilare es$e sc')u$" Aces$e s$udii sugerea)' c' .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' are loc dis$ruc#ia %icrocircula#iei nu$ri$ive cu$ana$e9 care ,oa$e con$ri/ui a$7$ la a,ari#ia ulcerelor cu$ana$e c7$ :i la recuren#a aces$ora" Sis$e%ul li%&a$ic din $eri$oriile cu %odi&ic'ri $ro&ice de$er%ina$e de insu&icien#a venoas' cronic' ,re)in$' :i el %odi&ic'ri degenera$ive9 .n ariile ce ,re)in$' indura#ie :i hi,er,ig%en$are nu%'rul $o$al al colec$oarelor :i al ca,ilarelor li%&a$ice es$e sc')u$9 iar &lu+ul li%&a$ic .nce$ini$" Aces$e %odi&ic'ri nu sun$ .n$7lni$e .n $egu%en$ele care nu ,re)in$' $ul/ur'ri $ro&ice" Modi&icarea ,er%ea/ili$'#ii ca,ilare ;oac' un rol cen$ral .n aparitia lipodermatosclerozei" As$&el9 ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar' ,en$ru &i/rinogen =dar nu :i ,en$ru al/u%in'> es$e %ul$ crescu$' .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic'" <rinci,ala $eorie ,a$ogenic' cu ,rivire la a,ari#ia li,oder%a$osclero)ei es$e a:a8nu%i$a $eorie a %an:onului de &i/rin'" Di&u)iunea e+$ravascular' a &i/rinogenului ar de$er%ina as$&el a,ari#ia unui

%an:on de &i/rin' .n ;urul ca,ilarelor9 %an:on care ar .%,iedica o+igenarea :i nu$ri#ia adecva$' a #esu$ului su/cu$ana$ :i a celulelor cu$ana$e" S$udii recen$e au ar'$a$ c' aces$e %an:oane ,erivasculare au o s$ruc$ur' %ai co%,le+' :i c' ele nu sun$ alc'$ui$e nu%ai din &i/rin'" As$&el9 s8au iden$i&ica$ la nivelul lor o serie de ,ro$eine %a$riceale =a,ar#in7nd %a$ricei e+$racelulare> care au cali$'#i de che%oa$rac$an#i :i ac$iva$ori i%,or$an#i ,en$ru leucocite i trombocite" Aces$e ,ro$eine ;oac' ,ro/a/il un rol %a;or .n a,ari#ia ,rocesului in&la%a$or .n$7lni$ .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic'" <7n' .n %o%en$ul de &a#'9 dis,unerea ,erivascular' de &i/rin' :i al$e ,ro$eine es$e /ine docu%en$a$'9 .ns' dove)ile cu ,rivire la .%,iedicarea o+igen'rii adecva$e a #esu$urilor da$ori$' aces$or %an:oane nu sun$ .nc' &oar$e ,u$ernice" Flu+ul de s7nge regional la nivelul $eri$oriilor cu li,oder%a$osclero)' de$er%ina$ ,rin tomografie cu emisie pozitronic es$e crescu$ .n co%,ara#ie cu $eri$oriile nor%ale" <e de al$' ,ar$e9 s,ec$rosco,ia de re)onan#' %agne$ic' u$ili)7nd i)o$o,i radioac$ivi =&os&a$ radioac$iv> a ar'$a$ o de,le#ie a &os&a#ilor cu energii .nal$e :i o cre:$ere a &os&a#ilor cu energii ;oase .n %u:chii din $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic'" Es$e sugera$ as$&el c' hi,o+ia $isular' se da$orea)' nu unui &lu+ sangvin insu&icien$ ci unei di&u)iuni inadecva$e a o+igenului" Un &lu+ sangvin cu$ana$ crescu$ ,oa$e &i eviden#ia$ :i cu a;u$orul veloci%e$riei Do,,ler cu laser" Flu+ul cu$ana$ cre:$e .ns' :i %ai %ul$ .n ca)ul ridic'rii %e%/rului in&erior la -0 o :i a co%,resiunii e+$erne =a%/ele %e$ode &olosi$e ca $ra$a%en$ ,en$ru ulcerele venoase> .n $eri$oriile cu li,oder%a$osclero)' nu ,oa$e &i eviden#ia$ r's,unsul hi,ere%ic .n$7lni$ .n $eri$oriile nor%ale du,' un in$erval de * %inu$e de oclu)ie ar$erial' cu a;u$orul unei %an:e$e ,neu%a$ice" Aces$ r's,uns es$e a$enua$ .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' unde nu ,oa$e &i ,us' .n eviden#' li,oder%a$osclero)'" Li,sa r's,unsului hi,ere%ic eviden#ia)' o $ul/urare a r's,unsului regula$or vaso%o$or .n $eri$oriile cu s$a)' venoas'9 $ul/urare care ,oa$e &i ,ar#ial re,rodus' la %e%/re nor%ale ,rin oclu)ia venoas' $i%, de *5 de %inu$e cu a;u$orul aceleia:i %an:e$e ,neu%a$ice" Fa,$ul c' .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' e+is$'9 ,e l7ng' o oarecare hi,o+e%ie de re,aus9 o de&icien#' .n recru$area de noi ca,ilare ca r's,uns la s$i%uli care .n %od o/i:nui$ de$er%in' hi,ere%ie es$e sus#inu$' :i de de$er%in'rile $ranscu$ana$e ale $ensiunii o+igenului" As$&el9 la $e%,era$ura o/i:nui$' a ,ielii aceas$' $ensiune es$e %ai %are la %e%/rele cu insu&icien#' venoas' cronic' dec7$ la %ar$orii nor%ali9 .ns' .n ca)ul .nc'l)irii elec$ro)ilor la -*QC =care re,re)in$' %e$oda s$andard de de$er%inare a $ensiunii o+igenului> ea es$e %ai %ic' dec7$ nor%al" Con$rolul nervos al %icrocircula#iei ,oa$e ;uca :i el un rol .n al$erarea r's,unsului la s$i%uli .n %od nor%al hi,ere%ian#i" 6e&le+ul veno8ar$eriolar es$e un re&le+ si%,a$ic local care de$er%in' vasocons$ric#ia ar$eriolar' a$unci c7nd ,resiunea venoas' de,':e:$e (0 %% Lg" Aces$ re&le+ ,oa$e &i i%,lica$ .n al$erarea r's,unsului vasodila$a$or .n insu&icien#a venoas' cronic'" To$oda$'9 r's,unsul vasodila$a$or ca re)ul$a$ al s$i%ul'rii &i/relor nocice,$ive de $i, C es$e de&ici$ar .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic'" S$i%ularea .n condi#ii nor%ale a &i/relor nocice,$ive de $i, C de$er%in' eli/erarea de neuro,e,$ide vasodila$a$oare care ac#ionea)' :i ca &ac$ori de cre:$ere ,en$ru &i/ro/la:$i :i celulele e,ider%ice" 6's,unsul anor%al la s$i%ularea &i/relor nocice,$ive C ,oa$e &i i%,lica$ a$7$ .n al$erarea r's,unsului vaso%o$or9 c7$ :i .n a,ari#ia ulcerelor venoase"

O $eorie recen$' :i e+$re% de in$eresan$' es$e cea a capturii leucocitare la nivelul %icrocircula#iei .n $eri$oriile de s$a)' venoas'" S8a o/serva$ c' re$urul venos dela un %e%/ru #inu$ a$7rn7nd $i%, de -5 de %inu$e con#ine cu circa <=> mai pu&ine leucocite dec7$ re$urul de la acela:i %e%/ru #inu$ la ori)on$al' sau ridica$" <rinci,alele celule care sun$ re#inu$e .n %icrocircula#ia %e%/rului sun$ %onoci$ele" Aces$e da$e au sugera$ c' o ca,$ur' a leucoci$elor la nivelul %icrocircula#iei .n $eri$oriile cu insu&icien#' venoas' cronic' de$er%in' conges$ie 9 in&la%a$ie :i $ro%/o)'" Ul$erior9 %ai %ul$e s$udii au con&ir%a$ rolul capturii leucocitare .n a,ari#ia %odi&ic'rilor $isulare din insu&icien#a venoas' cronic'" Nu%'rul de ca,ilare vi)i/ile ,rin video%icrosco,ie scade .n $i%,ul %en#inerii declive a unui %e%/ru cu insu&icien#' venoas' cronic'9 sc'dere care se corelea)' &oar$e /ine cu sc'derea nu%'rului de leucoci$e din s7ngele din vena &e%ural'" Migrarea celulelor al/e .n in$ers$i#ii :i eli/erarea de %edia$ori ,roin&la%a$ori :i en)i%e li$ice ,roduc dis$ruc#ie $isular'" Li,er$ensiunea venoas' de$er%in'9 de ase%enea9 e+,resia de %olecule de ade)iune ,e su,ra&a#a celulelor endo$eliale =a se vedea %ai sus %odi&ic'rile endo$eliale .n insu&icien#a venoas' cronic'>9 %olecule care sun$ res,onsa/ile de re#inerea leucoci$elor .n aces$e $eri$orii" E&ec$ele hi,er$ensiunii venoase sun$ co%,le+e :i nu ,o$ &i e+,lica$e ,rin$r8un singur %ecanis% &i)io,a$ologic" Li,er$ensiunea venoas' $rans%is' la nivelul %icrocircula#iei cu$ana$e de$er%in' o serie de e&ec$e celulare9 %icroangio,a$ice :i &unc#ionale care con$ri/uie .n %'sur' %ai %ic' sau %ai %are la

a,ari#ia li,oder%a$osclero)ei :i even$ual a ulcerului venos" 'A+I")0-4$IL) CLI+IC) AL) I+0,"ICI)+.)I V)+/A0) C$/+IC) Mani&es$'rile clinice carac$eris$ice insu&icien#ei venoase cronice sun$? ede%ul9 der%a$i$a ulcerul $ro&ic" Ede%ul es$e se%nul cel %ai ,recoce" La .nce,u$ a,are seara9 du,' or$os$a$is% ,relungi$ :i dis,are .n cursul no,#ii" Ul$erior se agravea)' ,rogresiv :i nu %ai dis,are co%,le$ ,7n' di%inea#a" Der%a$i$ele au as,ec$ di&eri$" Carac$eris$ic' es$e dis,o)i#ia neregula$' a )onelor cu %odi&ic'ri de culoare9 al$er'rile de $i, ec)e%a$os ale $egu%en$elor :i ur%ele de in&ec#ie" Se ,oa$e asocia indura#ia $egu%en$elor sau celuli$a su/cu$ana$'9 .n varicele hidros$a$ice indura#ia $egu%en$elor es$e %a+i%' .n vecin'$a$ea $runchiurilor venoase insu&icien$e %ai i%,or$an$e9 .n sindro%ul ,os$$ro%/o$ic ea es$e %ai .n$ins'9 ,u$7nd cu,rinde $oa$' circu%&erin#a ga%/ei" ,lcerul trofic de gamb este cea mai grav manifestare " A,are ca o ,ierdere de su/s$an#' eli,$ic' cu con$ur %ai %ul$ sau %ai ,u#in regula$B co/oar' .n ,an$' sau a/ru,$ s,re ,ar$ea cen$ral'9 care es$e de,ri8 %a$' :i aco,eri$' cu #esu$ de granula#ie a$on9 cu secre#ie $ul/ure" De %ul$e ori9 ,e ulcer se gre&ea)' in&ec#ia care de$er%in' a,ari#ia #esu$ului scleros ,e %arginile ulcerului9 &ac$or ce .n$7r)ie cica$ri)area" Bolnavii cu insu&icien#' venoas' cronic' ,re)in$' dureri %ani&es$a$e &ie ca o sen)a#ie de greu$a$e9 &ie con$inue de $i, nevralgic"

I+V)0-I%A.II #A$ACLI+IC) E+a%enul Du,le+ es$e %e$oda diagnos$ic' de ,ri%' in$en#ie .n insu&icien#a venoas' cronic'" Me$oda con&ir%' ,re)en#a sau a/sen#a re&lu+ului .n )one ana$o%ice ,recise" Es$e un $es$ ana$o%o8&unc#ional de %are valoare" <er%i$e s$a/ilirea inco%,e$en#ei venelor ,er&oran$e" Nu es$e ,recis' .n di&eren#ierea re&lu+ului ,ri%ar de cel secundar" eloci%e$ria Do,,ler es$e o %e$od' u$il' ,en$ru de$ec$area re&lu+ului la ;onc#iunea sa&eno8&e%ural' :i cea sa&eno8,o,li$ee " Tehnica se &olose:$e de ru$in' .n a%/ula$or9 deoarece cons$i$uie o %e$od' neinva)iv' de evaluare a re&lu+ului9 ra,id' :i ie&$in'" <le$is%ogra&ia :i de$er%inarea ,resiunii venoase ,er%i$ evaluarea can$i$a$iv' neinva)iv' a re&lu+ului venos9 a e&icien#ei ,o%,ei %usculare de la ga%/' :i a o/s$ruc#iei ,e calea de .n$oarcere venoas' " De aceea ele ,o$ co%,le$a e+a%enul Du,le+" Aces$e $ehnici nu dau .ns' in&or%a#ii ,recise cu ,rivire la locali)area o/s$ruc#ieiIre&lu+ului venos :i de aceea uneori indic' e&ec$uarea unei &le/ogra&ii" eloci%e$ria Do,,ler es$e u$il' ,en$ru eviden#ierea re&lu+ului venos" Fle/ogra&ia ,re)in$' si$ua#ia ana$o%ic' :i ,oa$e da indica#ii asu,ra ano%aliilor de /a)' " Me$oda are indica#ii ,en$ru con&ir%area ,re)en#ei :i e+$ensiei o/s$ruc#iei c'ii de .n$oarcere venoase9 cu vi)uali)area circula#iei cola$erale :i a )onei de re&lu+" De ase%enea9 es$e ,osi/il' evaluarea e+$inderii re&lu+ului :i a gradului al$er'rii valvulare de la nivelul venelor ,ro&unde ale %e%/relor in&erioare" Es$e indica$' %ai ales dac' se are .n vedere o in$erven#ie chirurgical' re,ara$orie" enele dis$orsiona$e9 ,re)en#a de nu%eroase cola$erale :i de&ec$ele de u%,lere in$ralu%inale sun$ ,a$ogno%onice ,en$ru sindro%ul ,os$$ro%/o$ic" A/sen#a aces$or se%ne sugerea)' o insu&icien#' valvular' ,ri%ar'" E+a%enul Du,le+ ,reci)ea)' e+is$en#a re&lu+ului venos dar nu di&eren#ia)' cu acura$e#e re&lu+ul ,ri%ar de cel secundar" Fle/ogra&ia ascenden$' &ace aceas$' dis$inc#ie cu %are ,reci)ie" Fle/ogra&ia descenden$' indic' locali)area :i co%,e$en#a valvelor venoase"

CLASIFICA6EA INSUFICIENTEI ENOASE C6ONICE Av7nd .n vedere ,rogresele i%,or$an$e .nregis$ra$e .n $ra$a%en$ul /olilor venoase9 ;n ul$i%ii ani a a,'ru$ necesi$a$ea unei s$andardi)'ri a diagnos$icului aces$ora9 .n !44- un gru, de e+,er#i din %ai

%ul$e #'ri au ,us la ,unc$ o clasi&icare a /olilor venoase nu%i$' :i clasificarea C)A# " Aceas$' clasi&icare #ine con$ de ca$egoria Clinic9 de )tiologia9 de Anatomia :i de %ecanis%ul #atofiziologic =&i)io,a$ologic> al de)vol$'rii re&lu+ului venos" Clasi&icarea clinic' a /olii venoase cronice =Clasa CEA< P C> Ta/elul 0"! Clasa = 8 F'r' se%ne clinice de /oal' venoas' Clasa ? 8 Telangiec$a)ii sau vene re$iculare Clasa < 8 ene varicoase Clasa @ 8 Ede% Clasa A 8 Modi&ic'ri cu$ana$e de$er%ina$e de /oala venoas' =,ig%en$are9 ec)e%' venoas'9 li,oder%a$osclero)'> Clasa B 8 Modi&ic'ri cu$ana$e de$er%ina$e de /oala venoas' la care se asocia)' ulcerul vindeca$ Clasa C 8 Modi&ic'ri cu$ana$e de$er%ina$e de /oala venoas' la care se asocia)' ulcerul venos Evaluarea diagnos$ic' a ,acien#ilor va &i e&ec$ua$' .n &unc#ie de clasa clinic' .n care se g'se:$e ,acien$ul" Ul$erior9 i%,ac$ul ,a$ologiei venoase asu,ra e+is$en#ei ,acien$ului va &i a,recia$' :i9 .n &unc#ie de aces$a9 se va s$a/ili a$i$udinea $era,eu$ic'" Mo$ivul ,en$ru care un ,acien$ solici$' a;u$orul %edicului ,oa$e &i cos%e$ic9 lega$ de si%,$o%a$ologia su,'r'$oare sau i%,ie$area asu,ra %odului de via#' al aces$uia =%odera$' sau sever'>" In ca)ul ,re)en#ei telangiectaziilor sau al venelor re$iculare =angioa%e arahni&or%e> consul$ul ,acien$ului include ana%ne)'9 e+a%enul &i)ic :i c'u$area unui even$ual re&lu+ venos ocul$ cu a;u$orul creionului Do,,ler con$inuu9 .n ca)ul de,is$'rii re&lu+ului es$e indica$ e+a%enul Du,le+" <ro/le%a es$e9 .n general9 de ordin cos%e$ic" #rezen&a varicelor =clasa clinic <> necesi$' c'u$area inco%,e$en#ei valvulare venoase .n a%/ele sis$e%e sa&ene9 la nivelul venelor ,er&oran$e :i .n sis$e%ul venos ,ro&und" Ini#ial9 cu a;u$orul creionului Do,,ler con$inuu se ur%'resc sa&en' %are :i sa&en' %ic' de la &or%are ,7n' la v'rsarea .n sis$e%ul ,ro&und9 de$er%in7ndu8se e+is$en#a re&lu+ului indus de %anevra alsalva" Oclu)ia digi$al' a ,or#iunii $er%inale a sa&enei ,er%i$e s$a/ilirea con$ri/u#iei venelor ,er&oran$e sau a venelor ,elvine la re&lu+ul venos" In ca)ul e+is$en#ei re&lu+ului .n vena sa&en' =%are sau %ic'>9 aces$a va necesi$a re)olvare ,rin liga$ur' .nal$'9 de o/icei .nso#i$' de s$ri,,ing=Es%ulgereaF sa&enei ,e $oa$' lungi%ea ei cu un dis,o)i$iv s,ecial P a se vedea %ai ;os>9 .n ca)ul a/sen#ei re&lu+ului9 sclero$era,ia sau &le/ec$o%ia local' re,re)in$' $ra$a%en$ul de&ini$iv" La ,acien#ii chirurgicali echogra&ia Du,le+ s$a/ile:$e ana$o%ia venei sa&ene :i iden$i&ic' al$e even$uale surse ale re&lu+ului =vene ,er&oran$e inco%,e$en$e e$c">" In ca)ul .n care se sus,ec$ea)' e+is$en#a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 %'surarea ,resiunii venoase :i &le/ogra&ia devin necesare" In ca)ul e+is$en#ei edemului venos =clasa @ clinic>9 es$e necesar' de&inirea co%,le$' a e$iologiei9 a locali)'rii ana$o%ice :i a %ecanis%ului &i)io,a$ologic i%,lica$" La originea ede%ului se ,oa$e a&la re&lu+ul ,ri%ar9 oclu)ia ,rin $ro%/o)' venoas' ,ro&und'9 re&lu+ul secundar aces$eia sau asocierea %ai %ul$ora din$re aces$e %ecanis%e" Ede%ul ,oa$e avea o cau)' ,ri%ar'9 secundar' sau congeni$al'" Tre/uie c'u$a$' .n ana%ne)' e+is$en#a vreunui e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" E+a%enul Du,le+ es$e o/liga$oriu .n $oa$e ca)urile" Aces$a s$a/ile:$e de %ul$e ori nu nu%ai e$iologia =insu&icien#' ,ri%ar' .n sis$e%ul sa&en9 sechele de T < e$c">9 dar :i ana$o%ia le)iunilor" Fle/ogra&ia es$e uneori necesar' ,en$ru s$a/ilirea cu ,reci)ie a ana$o%iei $runchiurilor venoase ,rinci,ale la ,acien#i la care se are .n vedere in$erven#ia chirurgical'" La ,acien#ii cu ede% de cau)' venoas' es$e i%,or$an$' s$a/ilirea %ecanis%ului &i)io,a$ologic ce s$' la /a)a a,ari#iei aces$uia9 .n /olile ,ri%are9 cau)a ede%ului es$e nu%ai re&lu+ul9 .n $i%, ce .n cadrul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic sau al le)iunilor congeni$ale re&lu+ul :i o/s$ruc#ia venoas' ,o$ coe+is$a" <le$is%ogra&ia es$e u$il' ,en$ru di&eren#ierea re&lu+ului de o/s$ruc#ie" Me$oda es$e &oar$e sensi/il'

,en$ru s$a/ilirea e+is$en#ei re&lu+ului :i %ai ,u#in sensi/il' ,en$ru es$i%area o/s$ruc#iei9 .n schi%/9 de$er%inarea ,resiunii venoase es$e &oar$e ,recis' ,en$ru s$a/ilirea e+is$en#ei o/s$ruc#iei venoase" A$i$udinea diagnos$ic' ia ,acien#ii cu ede% venos de,inde de i%,ac$ul asu,ra %odului de via#' al ,acien$ului :i de $ra$a%en$ul ce va &i even$ual a,lica$ aces$uia9 .n ca)ul .n care su,or$ul =con$en#ia> e+$ern' :i %odi&icarea s$ilului de via#' re,re)in$' $ra$a%en$ul ce va &i a,lica$ nu sun$ necesare s$udii su,li%en$are .n a&ara consul$ului :i a e+a%enului Du,le+" Dac' %ani&es$'rile clinice sun$ severe :i c7nd aces$ea in&luen#ea)' se%ni&ica$iv ocu,a#ia :i %odul de via#' al ,acien$ului9 dar %ai ales .n ca)ul .n care se are .n vedere re)olvarea chirurgical' a ca)ului9 es$e necesar' evaluarea co%,le$' .n la/ora$orul de e+,lor'ri vasculare" Clasele clinice A 3lipodermatoscleroza5, B 3ulcerul venos vindecat5 i C 3ulcerul venos activ5 cores,und /olii venoase avansa$e" La ,acien#ii din aces$e s$adii ana%ne)' $re/uie s' iden$i&ice ,re)en#a even$ualelor e,isoade de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'9 is$oricul .ndelunga$ de varice sau ,re)en#a .n is$oric a unui $rau%a$is% care s' &i l'sa$ ur%e ase%'n'$oare celor de$er%ina$e de insu&icien#a venoas' cronic'" E+a%enul Do,,ler con$inuu va c'u$a re&lu+ul la nivelul sis$e%ului su,er&icial9 ,ro&und :i la nivelul venelor ,er&oran$e" Ulcerul ac$iv sau cica$ricea unui ulcer vindeca$ ,o$ indica locali)area unei ,er&oran$e inco%,e$en$e" E+a%enul Du,le+ es$e %e$oda esen#ial' ,en$ru s$a/ilirea e$iologiei %odi&ic'rilor avansa$e de insu&icien#' venoas' cronic'" E+a%enul Du,le+ nu es$e .ns' &oar$e &ia/il ,en$ru iden$i&icarea $runchiurilor venoase ,ro&unde ga%/iere :i9 de aceea9 &le/ogra&ia es$e adesea necesar' .n aces$e ca)uri" O a$en#ie deose/i$' $re/uie acorda$' ,er&oran$elor .n$ruc7$ inco%,e$en#a aces$ora =,ri%ar' sau secundar'> es$e &recven$ i%,lica$' .n a,ari#ia li,oder%a$osclero)ei :i a ulcerelor venoase" .n ca)urile .n care /oala venoas' es$e li%i$a$' la venele sa&ene :i ,er&oran$e9 e+a%enul Du,le+ es$e su&icien$" Evaluarea su,li%en$ar' ,rin ,le$is%ogra&ie9 %'surarea ,resiunii venoase :i &le/ogra&ia se e&ec$uea)' selec$iv doar la ,acien#ii care ar ,u$ea &i candida#i la $ra$a%en$ chirurgical" De ase%enea9 &le/ogra&ia es$e u$il' .n ca)urile .n care e+a%enul Du,le+ nu reu:e:$e s' &ac' di&eren#a .n$re /oala venoas' ,ri%ar' :i sindro%ul ,os$$ro%/o$ic"

T6ATAMENTUL CONSE6 ATO6 UN INSUFICIENTA ENOAS C6ONIC Tra$a%en$ul conserva$or a re,re)en$a$ $era,ia de /a)' a insu&icien#ei venoase cronice %ai %ul$ de un secol" Ri .n %o%en$ul ac$ual el re,re)in$' singura %e$od' de $ra$a%en$ ,en$ru %a;ori$a$ea ,acien#ilor cu sindro% ,os$$ro%/o$ic" Tra$a%en$ul chirurgical .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic se adresea)' unor ,acien#i selec#iona#i care .ns' re,re)in$' o %inori$a$e" 6olul $ra$a%en$ului chirurgical es$e %ai i%,or$an$ .n ca)ul insu&icien#ei venoase ,ri%are =din /oala varicoas' si%,l' P a se vedea $ra$a%en$ul varicelor si%,le>" La /a)a $ra$a%en$ului conserva$or al insu&icien#ei venoase cronice se a&l' %'surile care scad ,resiunea din sis$e%ul venos" Sc'derea ,resiunii venoase la nivelul %e%/relor es$e ur%a$' de re)ul$a$e &oar$e /une de cele %ai %ul$e ori" E+is$' .n ,rinci,iu dou' %odali$'#i de sc'dere a ,resiunii venoase? terapia pozi&ional =ridicarea %e%/rului deasu,ra ori)on$alei> :i con$en#ia =cunoscu$' :i ca su,or$ e+$ern>" A%/ele %e$ode &olosi$e ,en$ru sc'derea ,resiunii venoase ,o$ &i e+$re% de d'un'$oare sau chiar ,o$ de$er%ina ,ierderea %e%/rului dac' /olii venoase i se asocia)' ische%ia =/oala ar$erial'> la nivelul %e%/rului res,ec$iv" De aceea nu se vor indica nici $era,ia ,o)i#ional' :i nici con$en#ia .nain$e de e+cluderea unei a&ec$'ri ar$eriale se%ni&ica$ive" -ratamentul medical se adresea)' $ul/ur'rilor circula$orii :i %ani&es$'rilor clinice ale insu&icien#ei venoase :i are ca sco, vindecarea ulcerelor9 ,revenirea recidivelor aces$ora :i o/#inerea :i %en#inerea unei ac$ivi$'#ii a%/ula$orii nor%ale" -erapia pozi&ional =ridicarea %e%/rului deasu,ra ori)on$alei> de$er%in' o .n$oarcere venoas' e&icien$' .n li,sa &unc#ion'rii ,o%,ei %usculo8venoase" <resiunea venoas' la nivelul %e%/rului ridica$ deasu,ra nivelului ini%ii scade cu a$7$ %ai %ul$ cu c7$ %e%/rul es$e %ai sus" Dac' %e%/rul es$e #inu$ .n aceas$' ,o)i#ie9 $oa$e %ani&es$'rile clinice de$er%ina$e de hi,er$ensiunea venos' regresea)'" Din ,'ca$e nu es$e ,osi/il' %en#inerea unui ,acien$ .n aceas$' ,o)i#ie o ,erioad' lung' de $i%, =$eore$ic inde&ini$'>" De aceea9 se reco%and' %en#inerea aces$ei ,o)i#ii .n ,erioada ini#ial'9 ,7n' la re)olvarea le)iunilor severe =ca ulcerele $ro&ice venoase>" <erioadele scur$e de %ers =de e+e%,lu9 !8( %inu$e la &iecare or'> nu de$er%in' un e&ec$ nociv ,rin cre:$erea de scur$' dura$' a ,resiunii venoase9 .ns' au un e&ec$ /ene&ic ,rin ,revenirea ins$al'rii a$ro&iei %usculare"

E+erci#ii &i)ice u$ile .n cadrul $era,iei ,o)i#ionale a insu&icien#ei venoase? a P ,o)i#ia de ,lecare9 cu %e%/rele in&erioare u:or ridica$eB / P %e%/rele su,erioare sun$ .n$inse9 cu ,al%ele .n ;os :i &i+a$e ,e ,a$B c P se .nce,e cu %i:c'ri .n ar$icula#iile %ari =E/icicle$aF>B d P ur%ea)' %i:c'ri .n ar$icula#iile dege$elor de la ,icioare9 %i:c'ri ale ,icioarelor :i .n ar$icula#ia gle)neB e P %asarea %e%/relor in&erioareB &8.n$'rirea %uscula$urii %e%/relor in&erioare9 .n &inal se e&ec$uea)' %i:c'ri ale gle)nelor cu con$rac#ia %uscula$urii %ole$ului =g> cu ,acien$ul .n ,icioare" Ul$erior9 vor &i al$erna$e ,erioadele de re,aus cu %e%/rele su,erioare ridica$e deasu,ra ori)on$alei cu ,erioadele de %o/ili)are" <acien$ul va $re/ui s'8:i organi)e)e ,rogra%ul )ilnic .n &unc#ie de aces$e ,erioade de re,aus" De cele %ai %ul$e ori aceas$' %'sur' $era,eu$ic' es$e su&icien$' ,en$ru %en#inerea %e%/rului .n$r8o s$are sa$is&'c'$oare".n ,erioada ini#ial' necesar' vindec'rii unui ulcer venos sun$ indica$e e+erci#iile &i)ice e&ec$ua$e %ai ales cu %e%/rele in&erioare " -erapia pozi&ional nu trebuie prezentat pacientului ca un repaus la patD Tre/uie re#inu$ c' $era,ia ,o)i#ional' es$e de de,ar$e $ra$a%en$ul conserva$or cel %ai e&icien$ .n $ra$a%en$ul insu&icien#ei venoase cronice :i %ai ales .n sindro%ul ,os$8$ro%/o$ic" Es$e necesar' o ,erioad' ini#ial' de ins$ruc#ie .n care ,acien$ul s' de,rind' ,rinci,iile %e$odei" Con$en#ia sau su,or$ul e+$ern9 .n insu&icien#a venoas' cronic' &unc#ia ,o%,ei %usculo8venose es$e al$era$'" Mecanis%ele care $ind s' co%,ense)e &unc#ia venoas' insu&icien$' ,o$ &i in&luen#a$e de co%,resia e+$ern'" O/s$ruc#ia $runchiurilor venoase ,ro&unde de$er%in' dila$area a nu%eroase vene de cali/ru %ai %ic ce vor &unc#iona ca circula#ie cola$eral'" Aces$e vene %ici sun$ dis,use %ai ales su,er&icial" Co%,resia elas$ic' ,oa$e ,er$ur/a aces$ %ecanis% co%,ensa$or i%,or$an$9 .n schi%/9 .n ca)ul inco%,e$en#ei venoase su,er&iciale co%,resiunea elas$ic'9 ,oa$e aduce /ene&icii i%,or$an$e ,rin ,revenirea re&lu+ului i%,or$an$ care are loc .n aces$ $eri$oriu" In sindro%ul ,os$$ro%/o$ic inco%,e$en#a valvular' es$e ,re)en$' a$7$ la nivelul venelor ,ro&unde $ro%/o)a$e :i recanali)a$e9 c7$ :i la nivelul venelor su,er&iciale dila$a$e" Nu e+is$' nici un &el de $ra$a%en$ conserva$or care s' res$a/ileasc' &unc#ia aces$or valve" Orice &or%' de co%,resie care reduce re&lu+ul venos ,oa$e $o$oda$' s' ,er$ur/e :i &unc#ia lor de conduc$e cola$erale" Es$e de re%arca$ din nou cu% co%,resiunea elas$ic' ,oa$e &i d'un'$oare .n aces$ ca)9 s,re deose/ire de si$ua#ia .n$7lni$' .n varicele ,ri%are9 c7nd co%,ri%area venelor su,er&iciale es$e &oar$eWu$il'" Aceas$a es$e dis$inc#ia &unda%en$al' .n$re aces$e dou' si$ua#ii clinice" E+is$' dou' &or%e ,rinci,ale de con$en#ie? con$en#ia &i+' =non8elas$ic'> :i con$en#ia elas$ic'" Con$en#ia &i+' es$e de &oar$e %ul$e ori e+$re% de e&icien$' .n $ra$a%en$ul ulcerelor venoase .n$7lni$e .n sindromul posttrombotic" Con$en#ia &i+' se reali)ea)' de o/icei cu a;u$orului unui /anda; i%,regna$ cu o ,as$' =,as$a Do%e care con#ine cala%in'9 o+id de )inc9 glicerina9 sor/i$ol9 gela$in' :i silica$ de alu%iniu :i %agne)iu>" Aces$ /anda; es$e cunoscu$ :i ca ghea$a Unna9 du,' nu%ele der%a$ologului ger%an Unna care l8a inven$a$ .n !341" De:i .n co%,o)i#ia aces$or /anda;e in$r' di&eri$e su/s$an#e %edica%en$oase9 ,rinci,alul /ene&iciu se da$orea)' ,ro,rie$'#ilor %ecanice" Banda;ul non8elas$ic se a,lic' de la nivelul ,iciorului ,7n' la genunchi cu %e%/rul in&erior ridica$ =:i deci cu ,a$ul venos goli$ de s7nge>" Tre/uie avu$ gri;' ca .n nici o )on' /anda;ul s' nu &ie cons$ric$iv" Se o/#ine o Ecara,aceF rigid'9 dar non8cons$ric$iv' ,en$ru %e%/rul /anda;a$" C7nd ,acien$ul $rece .n or$os$a$is% dila$area venoas' va &i .%,iedica$' :i ,resiunea venoas' nu va de,':i .n nici un ,unc$ ,resiunea hidros$a$ic' .n$re cord :i acel ,unc$" Tensiunea e+$ern' e+erci$a$' de aces$ $i, de con$en#ie es$e de$er%ina$' de ,resiunea &luidului =a s7ngelui> din in$eriorul %e%/rului" Se o/#ine as$&el o descre:$ere grada$' a aces$ei $ensiuni dins,re dis$al s,re ,ro+i%al"

De)avan$a;ul ,rinci,al al con$en#iei &i+e es$e acela c' nu ,oa$e &i scos :i rea,lica$ cu u:urin#'" Oda$' reali)a$ /anda;ul va &i %en#inu$ de o/icei ,e o ,erioad' de (8* s',$'%7ni" <acien$ul nu ,oa$e de cele %ai %ul$e ori s' reali)e)e singur aces$ /anda;9 iar adesea nici %e%/rii &a%iliei nu o &ac cu succes" De aceea9 con$en#ia &i+' se &olose:$e de cele %ai %ul$e ori doar ,7n' la vindecarea ulcerului venos9 du,' care es$e .nlocui$ cu o &or%' de con$en#ie elas$ic'" Aceas$a ,oa$e &i even$ual su&icien$' ,en$ru ,revenirea rea,ari#iei ulcerului" Anu%i$e $i,uri de ciorapi elastici se a,ro,ie de re)ul$a$ele o/#inu$e ,rin con$en#ia &i+'" Ace:$ia sun$ reali)a#i din$r8un %a$erial &oar$e ,u#in e+$ensi/il" Ciora,ii nu reali)ea)' o co%,resie se%ni&ica$iv' asu,ra %e%/rului ridica$ deasu,ra ori)on$alei9 dar9 ,rin dis$ensi/ili$a$ea redus'9 nu ,er%i$ nici cre:$erea volu%ului %e%/rului .n or$os$a$is%" Con$en#ia elas$ic'9 .n %o%en$ul ac$ual e+is$' o %are varie$a$e de ciora,i elas$ici care reali)ea)' di&eri$e grade de co%,resie asu,ra %e%/rului in&erior" Ciora,ii elas$ici %edicinali ,o$ &i .%,'r#i#i du,' ,resiunea ,e care o e+erci$' asu,ra %e%/rului in&erior la nivelul gle)nei .n %ai %ul$e clase =clasa l .n$re !- :i !2 %% Lg9 clasa a ll8a .n$re !3 :i (- %% Lg :i clasa a l ll8a .n$re (0 :i *0 %% Lg>" Ciora,ii elas$ici sun$ as$&el conce,u#i as$&el .nc7$ gradul co%,resiei scade ,rogresiv dins,re gle)n' s,re r'd'cina %e%/rului la ,acien$ul .n or$os$a$is%" To$oda$'9 .n clinos$a$is% sau asu,ra %e%/rului ridica$ ciora,i; elas$ici sun$ as$&el &a/rica#i .nc7$ s' nu e+erci$e o ,resiune se%ni&ica$iv'9 .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic sun$ necesari ciora,i elas$ici care s' e+erci$e o ,resiune %are .n or$os$a$is% ,en$ru a ,reveni cre:$erea %arca$' a volu%ului %e%/rului ,rin ,resiunea venoas' i%,or$an$'" De)avan$a;ul =,re)en$a$ %ai sus> cons$' .n co%,resiunea circula#iei cola$erale su,er&iciale" FO6ME DE <6EMENTA6E A MIXLOACELO6 DE CONTENIE Ciora,ii elas$ici au &os$ in$rodu:i de C. Eobst .n !405 :i re,re)in$' %'sura =gold s$andard> $era,iei conserva$oare a insu&icien#ei venoase cronice din /oala varicoas' ,ri%ar'" Es$e o %e$od' si%,l'9 e&icien$' :i ie&$in' .n $ra$a%en$ul ulcerelor venoase de aceas$' e$iologie" Ciora,ii $re/uie ,ur$a#i $oa$a via#' :i $o$ $i%,ul c7$ /olnavul nu s$' .n ,a$" Se reco%and' ca ,acien$ul s' ai/' de la .nce,u$ dou' ,erechi ,en$ru a ,u$ea &i s,'la#i )ilnic :i se vor .nlocui la *81 luni9 ,en$ru a se ,u$ea %en#ine acela:i grad de co%,resiune e+$ern'" Cizma ,nna a &os$ in$odus' .n ,rac$ic' de dera%$ologul ger%an <aul Unna .n !341" Ci)%a Unna es$e i%,regna$' cu ,as$a Do%e care con#ine calamin, oxid de zinc, glicerina, sorbitol, gelatin i silicat de magneziu i aluminiu" <as$a .%/i/' &esele de $i&on care se a,lic' la /olnavi9 iar /anda;ul devine rigid du,' a,licare" Me$oda reali)ea)' :i co%,resiune e+$ern' :i $ra$a%en$ local" Al$e &or%e de co%,resiune e+$ern' sun$? &a:' elas$ic' 9 Circ8Aid =un dis,o)i$iv elas$ic u:or de a,lica$9 ga$a con&ec#iona$ :i co%erciali)a$>9 dis,o)i$ive de co%,resiune e+$ern' ,neu%a$ic'" 6eali)area co%,resiunii elas$ice cu &a:'" Se .nce,e cu o /and' elas$ic' de l'#i%e %edie cu care se /anda;ea)' ,iciorul =#inu$ .n echer> ,7n' deasu,ra gle)nei =a>9 .n con$inuare9 ,en$ru /anda;area ga%/ei9 se &olose:$e o al$' &a#' elas$ic'9 %ai ia$' =/>" Co%,resiunea reali)a$' es$e regresiv'" Ea es$e %a+i%' la nivelul ,iciorului :i gle)nei :i din ce .n ce %ai sla/' ,7n' su/ genunchi" Fiecare din$re %e$odele %en#iona$e au avan$a;e :i de)avan$a;e" -)$A#IA "A$'AC/L/%IC4 Medica%en$ele care se ad%inis$rea)' sis$e%ic .n $ra$a%en$ul a&ec#iunilor venoase se .%,ar$ .n $rei ca$egorii? cele care se adresea)' unui ,resu,us de&ec$ nu$ri#ional =care ar de$er%ina insu&icien#a venoas' cronic'>9 agen#i care .%/un'$'#esc &il$rarea ca,ilar' :i %edica%en$e care .ncearc' s' reduc' ac$ivarea leucoci$elor" Fincul" Unii cerce$'$ori au o/serva$ c' /olnavii cu insu&icien#' venoas' cronic' :i ulcer $ro&ic ,o$ avea niveluri sc')u$e ale s'rurilor de )inc" Deoarece )incul es$e i%,or$an$ .n ,roducerea colagenului9 s8a ,resu,us c' nor%ali)area valorilor ar a;u$a la vindecarea ulcerelor" O serie de s$udii au ar'$a$ &ie c' )incul ad%inis$ra$ oral nu are o oarecare e&icien#' dec7$ .n ca)urile .n care nivelul )incului era sc')u$ .nain$ea $ra$a%en$ului9 &ie c' el nu are nici o e&icien#'" Agen&ii fibrinolitici" U$ili)area lor se /a)ea)' ,e E$eoria s$ra$ului =cu&&> de &i/rin'F e%is' de Burnard :i cola/ora$orii" Au$orii consider' c' s$ra$urile de &i/rin' ,erica,ilar' su/cu$ana$e din )ona %aleolar' .%,iedic' di&u)iunea adecva$' a su/s$an#elor nu$ri$ive :i a o+igenului .n #esu$urile .ncon;ur'$oare9

de$er%in7nd hi,o+ia cronic'9 %alnu$ri#ia :i $endin#a la ulcera#ii" 1efibrotidul es$e un agen$ &i/rinoli$ic nou9 care cre:$e ac$ivi$a$ea &i/rinoli$ic' endogen'9 ini#iind ,roducerea unui ac$iva$or celular endo$elial al ,las%inogenului" 6e)ul$a$ele $ra$a%en$ului &i/rinoli$ic .n insu&icien#a venoas' cronic' au &os$ de)a%'gi$oare" 'edicamente flebotrofice" Se consider' c' reduc ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar' :i a%eliorea)' si%,$o%ele :i ede%ele de la %e%/rele in&erioare la /olnavii cu insu&icien#' venoas' cronic'" Mai cunoscu$e sun$ hidro+iru$o)idele9 clas' de droguri &lavanoide deriva$e din ,lan$e :i vi$a%ina < =6u$o)id9 enoru$on9 Tro+eru$in e$c">" Lidro+iru$o)idele ar sc'dea ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar' =de%ons$ra$' .n ca)ul in;uriei $er%ice>" Ele ,roduc o a%eliorare si%,$o%a$ic' %inor' la ,acien#ii la care nu e+is$' .nc' ulcer venos :i9 ,osi/il9 de$er%in' o sc'dere %arginal' a di%ensiunii ede%ului" Do/esila$ul de calciu de$er%in' reducerea ede%ului ,rin s$i%ularea circula#iei li%&a$ice :i s$i%ularea ,ro$eoli)ei de,enden$e de %acro&age" Bene&iciul clinic nu es$e %a;or :i es$e %a+i% la &e%ei cu %ani&es$'ri %odera$e de insu&icien#' venoas' cronic'" Cea %ai recen$' $eorie ,rivind ,a$ogenia insu&icien#ei venoase cronice :i a ulcerului $ro&ic consider' c' leucoci$ele sun$ E,rinse .n ca,can'F .n %icrocircula#ia cu$ana$'9 duc7nd la conges$ie :i $ro%/o)' %icrovascular'" .n ,lus9 aces$e leucociW$e %igrea)' .n in$ers$i#iu :i eli/erea)' en)i%e li)o)o%ale necro)an$e :i radicali li/eri de o+igen care ar duce la dis$ruc#ie $isular'" Aescina s$a/ili)ea)' %e%/rana li)o)o%al' :i scade sin$e)a unor en)i%e i%,lica$e .n degradarea glico)a%inoglicanilor" Medica%en$ul ar cre:$e re)is$en#a :i ar di%inua ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar'" Oligo%erii ,ro8cianidolici =Endo$helon> ,ro$e;ea)' ,ro$einele &i/rilare de degradarea en)i%a$ic'" Cresc re)is$en#a ,ere$elui vascular :i scad ,er%ea/ili$a$ea ca,ilar'" Agen&i 6emoreologici" <en$o+i&ilinul es$e un agen$ he%oreologic cunoscu$" Are e&ec$ de cre:$ere a de&or%a/ili$'#ii he%a$iilor9 ceea ce .%/un'$'#e:$e &lu+ul .n %icrocircula#ie" De ase%enea9 reduce ade)ivi$a$ea leucoci$elor9 inhi/' ac$ivarea neu$ro&ilelor %edia$' de ci$oHine :i reduce eli/erarea de radicali li/eri ,rodus' .n $i%,ul degranul'rii neu$ro&ilelor" <en$o+i&ilinul es$e u$il ca ad;uvan$ .n $ra$a%en$ul ulcerelor venoase =cre:$e ra$a de vindecare> :i a%eliorea)' si%,$o%a$ologia clinic'" Aspirina .n do)' de (558-55 %gI)i de$er%in' :i ea o cre:$ere a ra$ei de vindecare a ulcerelor venoase ,rin$r8un %ecanis% necunoscu$" #rostaglandinele" <ros$aglandina E=<DE!> are e&ec$e %ul$i,le9 care $eore$ic ar in&luen#a &avora/il %icrocircula#ia9 &iind as$&el u$il' .n $ra$a%e$ul ulcera#iilor venoase" Aces$e e&ec$e sun$ re,re)en$a$e .n ,rinci,al de reducerea ac$iv'rii leucoci$elor9 inhi/area agreg'rii ,lache$are :i inhi/area vasodila$a#iei vaselor %ici" Es$e din ,'ca$e ra,id degrada$' .n #esu$uri" Se &olose:$e un deriva$ al s'u =Ilo,ros$> care are un $i%, de .n;u%'$'#ire ceva %ai lung" Cre:$e ra$a de vindecare a ulcerelor venoase :i a%eliorea)' si%,$o%a$ologia" E&ec$ele secundare sun$ %ini%e" Mul#i agen#i &ar%acologici au &os$ u$ili)a#i local .n $ra$a%e$ul ulcerelor venoase9 inclu)7nd an$i/io$ice $o,ice9 ,udre sica$ive9 agen#i en)i%a$ici9 ,ansa%en$e oclu)ive9 %edica%en$e care .nde,'r$ea)' radicalii li/eri :i &ac$ori de cre:$ere recen$ desco,eri#i" A,licarea $o,ic' de an$i/io$ice nu ,are a ;uca vreun rol .n $ra$a%en$ul ulcerelor venoase9 .n $i%, ce solu#iile an$ise,$ice =/e$adina9 acidul ace$ic9 a,a o+igena$'9 hi,oclori$ul de sodiu e$c"> au un e&ec$ ci$o$o+ic cer$ asu,ra &i/ro/la:$ilor9 deci nu se reco%and' u$ili)area lor" E+is$' o ,ul/ere cu con#inu$ crescu$ de iod =lodosor/ P Cade+o%er iodine> care a,lica$' la nivelul ulcerului venos de$er%in' adsor/#ia secre#iilor :i eli/erarea de iod cu e&ec$ /ac$ericid" Se ,are c' lodosor/8ul ar avea un e&ec$ /ene&ic .n ceea ce ,rive:$e ra$a de vindecare a ulcerelor venoase" Getanserina =un an$agonis$ sero$oninic> cre:$e ,roduc#ia de colagen ,rin s$i%ularea &i/ro/la:$ilor" .n co%/ina#ie cu con$en#ia e+$ern' are un e&ec$ /ene&ic cu ,rivire la ,ro%ovarea vindec'rii ulcerelor venoase" <rogresele .n do%eniul /io$ehnologiei au ,er%is ,roduc#ia de su/s$i$uen#i de ,iele u%an'" Folosirea aces$ora are ca sco, ,ro%ovarea vindec'rii ,l'gilor deschise9 deci :i a ulcerelor venoase" Su/s$i$uen#ii de ,iele u%an' sun$ varia#i9 de co%,le+i$a$e di&eri$'9 %erg7nd de la ,rodu:i acelulari si%,li la echivalen#i /is$ra$i&ica#i de ,iele u%an' o/#inu#i ,rin /ioinginerie =con#in e,ider% :i der% alogenice via/ile>" Mecanis%ul ,rin care aces$e ,roduse s$i%ulea)' vindecarea ulcerelor venoase nu es$e cunoscu$" Es$e ,osi/il ca su/s$i$uen#ii de ,iele vii s' &unc#ione)e ca vehicul ,en$ru di&eri#i &ac$ori de cre:$ere :i ci$oHine cu rol .n vindecare"

T6ATAMENTUL CLI6U6DICAL UN INSUFICIENA ENOAS C6ONIC

SELECIONA6EA BOLNA ILO6 CANDIDAI LA INTE6 ENIE CLI6U6DICAL In$erven#ia chirurgical' ,en$ru re)olvarea insu&icien#ei venoase cronice in$r' .n discu#ie .n ,rinci,iu a$unci c7nd a&ec#iunea venoas' de$er%in' inca,aci$a$ea individului de a8:i des&':ura nor%al ac$ivi$a$ea" La /olnavii cu a&ec$area venelor sa&ene :iIsau a ,er&oran$elor se o/#ine o .%/un'$'#ire clinic' ,rin stripping!ul safenei =Es%ulgereaF sa&enei ,e $oa$' lungi%ea sa> :iIsau liga$ura ,er&oran$elor insu&icien$e" Aces$ gru, re,re)in$' o ,ar$e a ,acien#ilor chirurgicali" Ace:$ia nu necesi$'9 de o/icei9 &le/ogra&ie .nain$e de o,era#ie" Tra$a%en$ul varicelor ,ri%are va &i ,re)en$a$ .n ca,i$olul dedica$ aces$ora" La cei care au :i inco%,e$en#a venelor ,ro&unde $ra$a%en$ul inco%,e$en#ei din sis$e%ul sa&en :i al co%unican$elor a&ec$a$e es$e uneori u$il9 dar ,ersis$en$a re&lu+ului venos ,ro&und li%i$ea)' cali$a$ea re)ul$a$elor :i es$e surs' de recidiv'" In aces$e ca)uri se reco%and' solu#ionarea .n acela:i $i%, :i a su&erin#ei venelor ,ro&unde" <ro/le%a %a;or' de diagnos$ic es$e de$er%inarea $i,ului de le)iune? o/s$ruc#ie9 re&lu+ sau ,re)en#a a%/elor la acela:i ,acien$" Tra$a%en$ul ales de,inde :i de v7rs$a :i $i,ul de via#' al /olnavului? $7n'r9 ac$iv sau v7rs$nic9 seden$ar" T6ATAMENTUL CLI6U6DICAL AL INSUFICIENEI AL ULA6E <6OFUNDE Insu&icien#a venoas' cronic' es$e cel %ai &recven$ ur%area sindro%ului ,os$$ro%/o$ic9 dar %ai ,oa$e &i ,ri%ar' :i congeni$al'" Cau)ele congeni$ale cu,rind a,la)ia valvular'9 dis,la)ia valvular' =re,re)en$a$' de ,re)en#a unor conduc$e venoase care :un$ea)' valve venoase> :i o serie de al$e %al&or%a#ii valvulare care ,redis,un la re&lu+ valvular" Dis,la)iile valvulare sun$ %ai &recven$e dec7$ %al&or%a#iile valvulare" 6e&lu+ul valvular ,ri%ar nu es$e o en$i$a$e rar'" El ,oa$e &i res,onsa/il de ,7n' la *5@ din ca)urile de insu&icien#' venoas' cronic'9 .n aces$ ca)9 cus,ele valvulare au o $e+$ur' nor%al' dar sun$ e+cesiv de %ari :i ,re)in$' $endin#' la eversiune" Aces$e %odi&ic'ri valvulare nu sun$ de$er%ina$e de $ro%/o)a venoas' ,ro&und'9 dar ele ,o$ ,redis,une la a,ari#ia aces$eia da$ori$' s$a)ei genera$e de re&lu+" A:a se e+,lic'9 ,ro/a/il9 e+is$en#a ,acien#ilor cu re&lu+ ,ri%ar la nivelul coa,sei :i $ro%/o)a venoas' ,ro&und' la nivelul ga%/ei" Tro%/o)a venoas' ,ro&und' re,re)in$' e$iologia do%inan$' a insu&icien#ei venoase cronice9 res,onsa/il' de ,es$e 25@ din ca)uri" Tro%/o)a venoas' ,ro&und' ,oa$e al$era co%,le$ s$ruc$ura valvular' =,rin organi)area :i recanali)area $ro%/ului> sau ,oa$e a&ec$a %ai ,u#in valvele venoase =.ngro:area9 &i/ro)area :i scur$area9 ,er&ora#ia sau ali,irea P una de al$a sau de ,ere$ele venos P a cus8 ,elor>9 de$er%in7nd .ns' insu&icien#a aces$ora" Cola$eralele venoase care se de)vol$' .n %e%/rul ,os$$ro%/o$ic sun$ o surs' i%,or$an$' de re&lu+ venos" As$&el9 conduc$e venoase i%,or$an$e ce leag' vena &e%ural' ,ro&und' :i venele ,o,li$ee a,ar rela$iv ra,id du,' a,ari#ia $ro%/o)ei .n vena &e%ural' su,er&icial' :i ,ersis$' chiar :i du,' recanali)area co%,le$' a $ro%/ului" ena &e%ural' ,ro&und' ,oa$e su&eri o dila$are co%,ensa$orie =cunoscu$' ca $rans&or%are a+ial'> ce s$' la /a)a a,ari#iei inco%,e$en#ei valvelor venoase la aces$ nivel" I+1ICA.IIL) C2I$,$%ICAL) In$erven#ia chirurgical' $re/uie lua$' .n discu#ie a$unci c7nd $ra$a%en$ul conserva$or nu reu:e:$e s' .nl'$ure si%,$o%a$ologia de$er%ina$' de s$a)a venoas' :i a$unci c7nd a,ar co%,lica#ii ale s$a)ei venoase cronice =celuli$a recuren$'9 $ro%/o)a venoas' ,ro&und' recuren$' e$c">" O serie de &ac$ori ,o$ re,re)en$a indica#ii rela$ive" Din$re ace:$ia sun$ de %en#iona$ v7rs$a $7n'r' :i dorin#a de recu,erare ra,id' ,en$ru reluarea unei vie#i ac$ive :i inca,aci$a$ea de a a,lica %'surile de $ra$a%en$ conserva$or" Inca,aci$a$ea de a a,lica %'surile de $ra$a%en$ conserva$or =inclusiv ,acien#ii v7rs$nici9 i)ola#i9 care nu au resurse sociale :iIsau %a$eriale> include :i li,sa de co%,lian#' la ,ur$area dis,o)i$ivelor de con$en#ie =.n s,ecial a ciora,ilor elas$ici> da$ori$' cli%ei calde9 agrav'rii si%,$o%a$ologiei sau %odi&ic'rilor cu$ana$e e+is$en$e =der%a$i$e de con$ac$ e$c">" Unii ,acien#i nu ,o$ reali)a $era,ia ,o)i#ional' da$ori$' unor %odi&ic'ri ar$iculare" Tra$a%en$ul chirurgical ,oa$e o&eri o a%eliorare si%,$o%a$ic' se%ni&ica$iv' ,e $er%en lung la anu%i#i ,acien#i a$en$ selec#iona#i9 .n ,rinci,iu9 $ra$a%en$ul chirurgical es$e re)erva$ ,acien#ilor .ncadra#i cel ,u#in .n clasa - clinic' :i care nu r's,und la $ra$a%en$ul conserva$or" La ,acien#ii care se ,re)in$' Fcu $u%e&ierea dureroas' a %e%/rului in&erior sau doar cu durere .n ciuda $ra$a%en$ului conserva$or9 $ra$a%en$ul chirurgical ,oa$e &i lua$ .n discu#ie doar .n ca)ul de%ons$r'rii e+is$en#ei unui re&lu+ venos

%asiv" <rin chirurgia venoas' recons$ruc$iv' se ,oa$e o/#ine adesea o a%eliorare i%,or$an$' a ede%ului %e%/rului9 dar re)olu#ia co%,le$' es$e rar'" De aceea9 ede%ul i)ola$ =nedureros9 &'r' %odi&ic'ri cu$ana$e> re,re)in$' o con$raindica#ie rela$iv' a $ra$a%en$ului chirurgical"

C2I$,$%IA VALV,LA$A $)C/+0-$,C-IVA


6e)ul$a$e &oar$e /une se o/#in .n ca)ul recons$ruc#iei unei singure valve .n insu&icien#a venoasa ,ri%ar'" Da$ &iind &a,$ul c' %a;ori$a$ea e:ecurilor .n aces$e ca)uri se da$orea)' unui re&lu+ re)idual la nivelul valvei re,ara$e es$e indica$' re,ararea ,e c7$ ,osi/il a cel ,u#in dou' valve =de o/icei a ul$i%elor dou' valve ale venei &e%urale su,er&iciale>" In ca)ul insu&icien#ei venoase din sindro%ul ,os$$ro%/o$ic es$e ro%anda$' recons$ruc#ia %ai %ul$or valve si$ua$e la di&eri$e niveluri9 da$' &iind ,re)en#a re&lu+ului ,rin conduc$e venoase cola$erale" In $i%,ul ,rocedeelor de recons$ruc#ie valvular' venoas' ,acien$ul es$e he,arina$" Do)a de he,arin' ad%inis$ra$' es$e %ai %ic' =(555 U"l"> .n ca)ul .n care cla%,area venoas' es$e de scur$' dura$' =$ehnica $ransco%isural'9 s,re e+e%,lu> :i %ai %are =!5 555 U"l"> .n ca)ul .n care sun$ necesare cla%,area de %ai lung' dura$' a venei :iIsau sec#ionarea ,ere$elui aces$eia =recons$ruc#ia in$ern' P a se vedea %ai ;os>" <ri%ul $i%, al unei in$erven#ii de recons$ruc#ie valvular' cons$' .n iden$i&icarea :i e+,unerea valvei sau a valvelor ce ur%ea)' a &i a/orda$e" <ri%ele valve de ,e $raiec$ul venei &e%urale su,er&iciale sun$ desco,eri$e ,rin$r8o inci)ie o/lic' la nivelul inghinei" <rin aceea:i inci)ie ,oa$e &i i)ola$' :i ,or#iunea $er%inal' a venei &e%urale ,ro&unde =,e o lungi%e de 083 c%>" ena $re/uie eli/era$' ,e o ,or#iune de (8* c% ,ro+i%al :i dis$al de s$a#ia venoas'9 ,or#iune la nivelul c'reia se liga$urea)' $oa$e cola$eralele ,en$ru a &ace ,osi/il' $es$area con$inen$ei valvei" Even$ualele conduc$e cola$erale care :un$ea)' valva venoas' vor &i iden$i&ica$e :i liga$ura$e" Co%,e$en#a valvelor venoase se cerce$ea)' ,rin E%ulgereaF venei :i cerce$area u%,lerii re$rograde" Es$e ,osi/il ca %ani,ularea venei :i venocons$ric#ia consecu$iv' s' &i $rans&or%a$ valva din inco%,e$en$' .n co%,e$en$'9 .n aceas$' si$ua#ie vena va &i E.%/r'ca$'F .n$r8un %an:on ,ro$e$ic care s' .%,iedice dis$ensia ul$erioar'9 aceas$a &iind singura $ehnic' necesar'" In ca)ul .n care valva venoas' ,re)in$' .nc' re&lu+ se va $rece la eviden#ierea inser#iei sale ,e ,ere$ele venos ,rin disec#ia adven$icei venoase" Aces$ ,as es$e esen#ial .n $ehnicile de recons$ruc#ie valvular' venoas'" Dac' aces$e inser#ii nu ,o$ &i eviden#ia$e .nsea%n' c' valva a &os$ co%,le$ dis$rus' de ,rocesul $ro%/o$ic9 iar ,rocedeul ce va &i u$ili)a$ es$e re,re)en$a$ de $rans,o)i#ia unui seg%en$ de ven' a+ilar'" Dac' inser#ia cus,elor valvulare venoase ,oa$e &i iden$i&ica$'9 ea va re,re)en$a re,erul ,en$ru veno$o%ie =.n ca)ul recons$ruc#iei vaivulare in$erne P endolu%inale> sau ,en$ru di&eri$ele $ehnici de ,las$ie e+$ern' =e+olu%inal'> sau $ransco%isural'" ena &e%ural' su,er&icial' ,oa$e &i desco,eri$' :i .n regiunea %i;locie a coa,sei .n canalul su/sar$orial =$rec7nd %edial de aces$ %u:chi> sau .n canalul adduc$orilor" De ase%enea9 ,oa$e &i a/orda$ $runchiul $i/io8,o,li$eu dins,re %edial9 sec#ion7nd ca,ul %edial al gas$rocne%ianului la nivelul inser#iei aces$uia" Aceas$' din ur%' %anevr' es$e u$il' %ai ales a$unci c7nd con$rac#ia gas$rocne%ienilor de$er%in' co%,resia venei ,o,li$ee :i re&lu+ la aces$ nivel =eviden#ia/il' ,rin echogra&ie Du,le+>" De)vol$area %i;loacelor de e+,lorare .n sco,ul unui diagnos$ic corec$ :i u$ili)area an$icoagulan$elor au ,er%is chirurgiei venoase s' devin' %ai sigur' :i %ai e&icien$'" U$ili)area chirurgiei recons$ruc$ive ,en$ru insu&icien#a venoas' cronic' la nivelul %e%/relor in&erioare a .nce,u$ .n !405" S,re deose/ire de $ra$a%en$ul %edical care es$e si%ilar ,en$ru $oa$e &or%ele de insu&icien#' venoas' cronic'9 $ra$a%en$ul chirurgical necesi$' un diagnos$ic corec$ ,en$ru a e&ec$ua o,era#ia s,eci&ic' .n &unc#ie de si$ua#ie" Clasi&icarea &i)io,a$ologic' a insu&icien#ei venoase cronice iden$i&ic' e$io8,a$ogenia :i si$uarea &ac$orului cau)a$or .n in$eriorul sau e+$eriorul venei9 .n $i%, ce clasi&icarea ana$o%ic' s$a/ile:$e care es$e seg%en$ul venos a&ec$a$" <en$ru alegerea o,era#iei cores,un)'$oare es$e necesar s' a,recie% dac' es$e vor/a de o/s$ruc#ie9 care necesi$' /G8,ass9 sau de re&lu+9 si$ua#ie .n care $re/uie e&ec$ua$' recons$ruc#ia valvular'" La /olnavii cu a&ec#iuni venoase care ur%ea)' s' &ie su,u:i unei in$erven#ii chirurgicale ana%ne)'9

e+a%enul clinic :i inves$iga#iile ,araclinice $re/uie s' &ie %ai de$aila$e dec7$ la cei care vor &i $ra$a#i e+clusiv %edical"

#$/C)1)) C2I$,$%ICAL) $)C/+0-$,C-IV) AL) ,+/$ 0)%')+-) V)+/A0)


<rocedeele chirurgicale recons$ruc$ive se adresea)' seg%en$elor venoase la care inves$iga#iile ,reo,era$orii au eviden#ia$ re&lu+" Ul$i%a valv' =cea %ai ,ro+i%al'> a venei &e%urale su,er&iciale es$e &recven$ a/orda$' .n aces$ sco," Tehnicile de valvulo,las$ie e+$ern' :i $ransco%isurale evi$' deschiderea venei" <rin aces$e dou' %e$ode se o/#ine o $ensionare a cus,elor venoase .n ,lus &a#' de o /un' coa,$are" Es$e ,osi/il ca aceas$' $ensionare a cus,elor s' s$ea la /a)a re)ul$a$elor %ai /une ale $ehnicii e+$erne :i $ransco%isurale .n co%,ara#ie cu $ehnica in$ern' ra,or$a$e de unele s$udii" O ,reci)ie su,erioar' a $ehnicii $ransco%isurale ,oa$e &i o/#inu$' dac' $recerea &irului de su$ur' ,rin cus,e se &ace su/ con$rol angiosco,ic" Irigarea cu a;u$orul angioscopului a lu%enului venos du,' $er%inarea ,rocedurii ,er%i$e con$rolul e&icien$ al co%,e$en#ei valvei recons$rui$e" -e6nica manonului protetic es$e &olosi$' a$unci c7nd valva venoas' inco%,e$en$' redevine co%,e$en$' .n ur%a venocons$ric#iei ,roduse ca ur%are a %ani,ul'rii chirurgicale a venei" Un %an:on din Dacron sau <TFE =,oli$e$ra8&luoroe$ilen'> es$e croi$ ,e di%ensiunea venei la care valva a deveni$ co%,e$en$'" Man:onul ,ro$e$ic &unc#ionea)' ca un su,or$ e+$ern ce nu va %ai ,er%i$e venei s' se dila$e9 %en#in7nd valva co%,e$en$'" Tehnica es$e ra,id'9 nu i%,lic' veno$o%ia :i ,oa$e &i e&ec$ua$'9 de ase%enea9 :i la vene de cali/ru %ic" <rin aceas$' %e$od' sun$ $ra$a$e nu%ai valvele care devin co%,e$en$e ca ur%are a venocons$ric#iei" Un e+ces su/ &or%a unei cons$ric#ii e+agera$e a venei .n $en$a$iv"a de a reali)a co%,e$en#a unei valve ,oa$e de$er%ina o o/s$ruc#ie venoas' ia$rogen'" Trans&erul unui seg%en$ de ven' a+ilar' es$e $ehnica &olosi$' a$unci c7nd nici una din $ehnicile ,receden$e nu %ai ,oa$e &i a,lica$' " Seg%en$ul valvula$ de ven' a+ilar' es$e su$ura$ cu &ire se,ara$e =,en$ru a ,er%i$e o /un' e+,ansiune a liniei de su$ur' c7nd ,acien$ul se ridic' .n ,icioare> .n locul unui seg%en$ de ven' &e%ural' su,er&icial' e+ci)a$ =sau .n locul unui al$ seg%en$ venos>" <en$ru a ,reveni dila$area $ardiv'9 seg%en$ul de ven' a+ilar' es$e .nveli$ .n$r8un %an:on ,ro$e$ic" ena a+ilar' es$e liga$ura$' :i nu necesi$' re,arare" Es$e de %en#iona$ c' a,roa,e ;u%'$a$e din$re valvele venei a+ilare sun$ insu&icien$e in si$u" De o/icei9 ,oa$e &i iden$i&ica$' o valv' co%,e$en$'" C7nd aces$ lucru nu es$e ,osi/il se ,oa$e recurge la o $ehnic' de recons$ruc#ie =de o/icei9 vaivulo,las$ia $ransco%isural'>" Trans,o)i#ia unui seg%en$ de ven' a+ilar' es$e %ai di&icil' :i %ai co%,le+' dec7$ $ehnicile de recons$ruc#ie a valvei" In conclu)ie9 a$unci c7nd se are .n vedere re,ararea unei singure valve ,en$ru insu&icien#' ,ri%ar'9 vaivulo,las$ia in$ern' =deschis'> es$e %e$oda de ales" Man:onarea seg%en$ului venos es$e ur%a$' :i ea de re)ul$a$e /une" Tehnica in$ern' =deschis'> nu ,oa$e &i a,lica$' .ns' la nivelul venelor %ici :i a$unci c7nd se are .n vedere recons$ruc#ia %ul$i,l'9 .n aces$e ca)uri es$e de ,re&era$ ,ro/a/il $ehnica $ransco%isural'" Trans,o)i#ia de seg%en$ de ven' a+ilar' se e&ec$uea)' a$unci c7nd dis$ruc#ia avansa$' a valvei nu ,er%i$e nici un &el de recons$ruc#ie local'" 0afenectomia prin stripping :i ligatura perforantelor inco%,e$en$e ,o$ &i e&ec$ua$e uneori ca ,rocedee asocia$e o,era#iilor de recons$ruc#ie valvular' venoas'" Clasic9 .n sindro%ul ,os$$ro%/o$ic venele din sis$e%ul su,er&icial &unc#ionea)' ca circula#ie venoas' cola$eral'9 .n reali$a$e9 aces$e c'i cola$erale sun$ de %ul$e ori dila$a$e si ,re)in$' re&lu+ i%,or$an$9 .n %o%en$ul ac$ual " In$erdic$ia de a .nde,'r$a o sa&en' dila$a$' :i cu valve inco%,e$en$e .n sindro%ul ,os$$ro%/o$ic nu se %en#ine9 la &el ca si liga$ura unor ,er&oran$e ce ,re)in$' re&lu+ %asiv9 .n aces$e si$ua#ii sa&enec$o%ia :i liga$ura aces$or ,er&oran$e de$er%in' reducerea refluxului venos &'r' a co%,ro%i$e .n$oarcerea venoas'" O al$' %e$od' ad;uvan$' es$e .n$reru,erea cone+iunii din$re vena poplitee i vena femural profund"

Aceas$a &unc#ionea)' ca o cale cola$eral' i%,or$an$'9 &iind $o$oda$' o surs' se%ni&ica$iv' de re&lu+ venos" In$reru,erea aces$ei c'i nu $re/uie e&ec$ua$' dec7$ .n ca)urile .n care vena &e%ural' su,er&icial' es$e recanali)a$' sa$is&'c'$or =al$%in$eri apare obstruc&ia venoas iatrogen>" Uneori9 .n ca)ul .n care vena &e%ural' ,ro&und' es$e $rans&or%a$' a+ial9 iar vena &e%ural' su,er&icial' es$e al$era$' sever de ,rocesul ,os$$ro%/o$ic9 liga$ura aces$eia din ur%' re,re)in$' ,ro/a/il o varian$' %ai /un'" Le,arina ad%inis$ra$' in$rao,era$or nu es$e an$agoni)a$' du,' o,era#ie9 .n ,ri%a )i ,os$o,era$or se .nce,e ad%inis$rarea an$icoagulan$elor orale9 care se con$inu' -8*luni9 iar .n ca)ul ,acien#ilor cu risc crescu$ de $ro%/o)' venoas' $oa$' via$a" U$ili)area unor %i;loace de con$en#ie es$e necesar' .n ,erioada ,os$o,era$orie ,en$ru reducerea ede%ului" An$i/io,ro&ila+ia se u$ili)ea)' .n ,ri%ele -382( de ore ,os$o,era$or" 6e)ul$a$ele ,rocedeelor de recons$ruc#ie valvular' venoas' sun$ sa$is&'c'$oare ,e $er%en lung" Nu%'rul recuren#elor .n ,ri%ii *8- ani de la o,era#ie es$e %ic" In general9 se ,roduce vindecarea ulcerelor :i reduce %ani&es$'rile da$ora$e s$a)ei venoase" Mul#i din$re ,acien#i nu %ai necesi$' &olosirea dis,o)i$ivelor de con$en#ie =ciora,i elas$ici e$c">" 6e)ul$a$ele ,ar a &i /une :i .n ca)ul recons$ruc#iei valvelor %odi&ica$e ca ur%are a sindro%ului ,os$$ro%/o$ic"

-$A-A')+-,L C2I$,$%ICAL AL /90-$,C.I)I C$/+IC) A V)+)L/$ #$/",+1) O/s$ruc#ia es$e o cau)' %ai ,u#in &recven$' de insu&icien#' venoas' cronic' dec7$ re&lu+ul9 &iind res,onsa/il' de circa 25@ din aces$e ca)uri" Tro%/o)a venoas' ,ro&und' es$e cau)a cea %ai &recven$' de o/s$ruc#ie venoas'9 al$e cau)e %ai rare &iind re,re)en$a$e de &i/ro)a re$ro,eri$oneal'9 $u%ori =/enigne9 %aligne9%e$as$a)e>9 chis$uri9 anevris%e9 inser#ii %usculare anor%ale =s,re e+e%,lu9 co%8 ,resia venei ,o,li$ee .n$re inser#ia gas$rocne%ienilor :i ,lan:eul osos al &osei ,o,li$ee> sau /en)i &i/roaseIliga%en$e co%,resive" Co%,resiunea venei iliace s$7ngi de c'$re ar$era iliac' s$7ng' su,raiacen$' =sindromul Cockett sau MaG8Thurner> es$e o cau)' de $ro%/o)' venoas' ilio&e%ural' &recven$ $recu$' cu vederea" MaG :i Thurner au o/serva$ ,re)en#a unui ,in$ene in$ralu%inal .n vena iliac' co%un' ,ro+i%al' la (5@ din$r8o serie de -*5 de au$o,sii" E+is$'9 de ase%enea9 o serie de %al&or%a#ii congeni$ale care ,o$ de$er%ina insu&icien#' venoas' cronic'9 res,ec$iv? oclu)ia %e%/ranoas' a venei cave in&erioare su,rahe,a$ice =asocia$' cu sindro% Budd8Chiari P $ro%/o)' venelor su,rahe,a$ice P sau nu>9 a,la)ia venelor ilio&e%urale :i hi,o,la)ia aces$ora =.n$7lni$' uneori .n sindro%ul Jli,,el8TrenaunaG>" Evaluarea ,reo,era$orie $re/uie s' eviden#ie)e e$iologia :i se%ni&ica#ia &unc#ional' a o/s$ruc#iei venoase cronice :i $o$oda$' :i i%,or$an#a re&lu+ului venos even$ual asocia$" Tre/uie cunoscu$ &a,$ul c' re&lu+ul venos si$ua$ dis$al de o/s$ruc#ia venoas' con$ri/uie se%ni&ica$iv la a,ari#ia %ani&es$'rilor de insu&icien#' venoas' cronic' la un nu%'r i%,or$an$ de ,acien#i" Din$re %ani&es$'rile clinice ale o/s$ruc#iei venoase ede%ul :i %ai ales durerea locali)a$' la coa,s'9 care are carac$er e+,lo)iv :i es$e ,reci,i$a$' de e&or$ =Eclaudica&ia venoasF>9 $recerea .n re,aus9 dar %ai ales la ridicarea %e%/rului sun$ %ai s,eci&ice" Me%/rul ede%a#ia$ are o $en$' al/'s$ruie9 iar ede%ul /ila$eral se%ni&ic' o/s$ruc#ia .nal$' =ilio&e%ural' /ila$eral' sau cav'> sau ,re)en#a unei /oli sis$e%ice" Tes$ele non8inva)ive =e+a%enul Do,,ler9 ,le$is%ogra&ia9 de$er%inarea ,resiunii venoase> s$a/ilesc diagnos$icul de o/s$ruc#ie venoas' :i ,o$ de$er%ina gradul de insu&icien#' valvular' venoas'" Un gradien$ ,resional venos .n$re /ra# :i ,icior de ,es$e - %% Lg .n re,aus es$e considera$ diagnos$ic ,en$ru o/s$ruc#ia venoas'" Es$e necesar' de,is$area sau e+cluderea unei ,a$ologii ,elvine sau a/do%inale =,rin $o%ogra&ie co%,u$eri)a$'9 re)onan#' %agne$ic' nuclear' e$c">" <reo,era$or vor &i de$er%ina$e ,resiunea venoas' &e%ural' :i ,resiunea venoas' cen$ral'" Un gradien$ de ,es$e 0 %% Lg .n re,aus sau o cre:$ere de ,es$e ( ori a ,resiunii venoase &e%urale .n ur%a e+erci#iului =!5 dorsi&le+ii ale ,iciorului sau (5 de con$rac#ii i)o%e$rice ale %uscula$urii %ole$ului> cer$i&ic' e+is$en#a o/s$ruc#iei venoase" La ,acien#ii la care se ia .n considera#ie in$erven#ia chirurgical' &le/ogra&ia cu su/s$an#' de con$ras$ va &i e&ec$ua$'" Fle/ogra&ia de re)onan#' %agne$ic' nuclear' es$e o $ehnic' nou' =.nc' res$ric$iv' din ,unc$ de vedere al dis,oni/ili$'#ii :i al cos$ului> :i &oar$e ,ro%i#'$oare" Toa$e aces$e o,era#ii se e&ec$uea)' cu ,acien$ul an$icoagula$ cu he,arin'" INDICAIILE CLI6U6DICALE E:ecul $ra$a%en$ului conserva$or al o/s$ruc#iei venoase si%,$o%a$ice es$e considera$' o indica#ie ,o$en#ial' ,en$ru $ra$a%en$ul inva)iv =chirurgical sau endovascular>" Ana$o%ia le)iunilor9 vechi%ea $ro%/ului9 $i,ul co%,resiunii e+$erne9 asocierea /olii neo,la)ice %aligne :i riscul in$erven#iei chirurgicale ;oac' $oa$e un rol .n deci)ia de a o,era un ,acien$ sau nu9 res,ec$iv de a in$erveni ,rin $ehnici endovasculare"

Insu&icien#a venoas' cronic' a %e%/relor in&erioare <6OCEDEE CLI6U6DICALE BG8,ass8ul sa&eno8,o,li$eu =o,era#ia MaG8Lusni > a &os$ i%agina$ .nc' .n anii W05 de Varren :i ThaGer :i a &os$ in$rodus .n anii 25 de MaG :i Lusni" Me$oda se adresea)' ,acien#ilor care ,re)in$' oclu)ia venei &e%urale su,er&iciale :iIsau a venei ,o,li$ee ,ro+i%ale" O,era#ia clasic' cons$' .n &olosirea sa&enei de aceea:i ,ar$e =in si$u>9 care es$e sec#iona$'9 ca,'$ul ,ro+i8 %al &iind anas$o%o)a$ la vena ,o,li$ee" Se %ai ,oa$e u$ili)a un gre&on venos li/er =de la acela:i %e%/ru9 de la %e%/rul con$rala$eral sau chiar de la un %e%/ru su,erior> ,en$ru cons$ruirea unui /G8 ,ass ,o,li$eo8sa&en sau ,o,li$eo8&e%ural" O &is$ul' ar$e8rio8venoas' $e%,orar' va &i reali)a$' la nivelul gle)nei .n$re ar$era $i/ial' ,os$erioar' :i una din$re venele $i/iale ,os$erioare sau chiar vena sa&en'" .n %o%en$ul de &a#' aceas$' o,era#ie es$e e&ec$ua$' doar e+ce,#ional9W re)ul$a$ele ra,or$a$e &iind rela$iv con$radic$orii" 98!pass!ul venos antepubian" #alma a descris .n !403 ,ri%ul /G8,ass venos &e%uro8&e%ural su,ra,u/ian =cross8over> u$ili)7nd sa&en' in$erna con$rala$eral'" Aceas$a es$e diseca$'8:i ,re,ara$' =liga$ura cola$eralelor9 dis$ensia cu ser he,arina$ con#in7nd ,a,averin'> ,e o lungi%e de (08*5 c% de la cras'9 sec#iona$'9 iar ca,'$ul ,ro+i%al es$e $recu$ .nain$ea si%&i)ei ,u/iene :i anas$o%o)a$ $er%ino8 la$eral cu vena &e%ural' de ,ar$ea care ,re)in$' o/s$ruc#ie iliac' " In unele si$ua#ii .n care sa&en' nu are dia%e$ru cores,un)'$or sau circula#ia cola$eral' nu es$e su&icien$ de)vol$a$' es$e ,re&era/il' u$ili)area unei ,ro$e)e cu dia%e$rul de cel ,u#in 3 %%" O,era#ia <al%a es$e indica$' doar .n ca)ul oclu)iei locali)a$e s$ric$ la nivelul venei iliace .n condi#iile unui ,a$ venos nor%al .n a%on$e =dis$al>" 6eali)area unei &is$ule ar$erio8venoase $e%,orare a%eliorea)' re)ul$a$ele" In ca)ul .n care sa&ena nu ,oa$e &i adus' .n %od"ul descris ,oa$e &i &olosi$ un gre&on venos li/er =sa&en de aceea:i ,ar$e9 con$rala$eral sau chiar de la %e%/rul su,erior>" 6e)ul$a$ele $ehnicii <al%a ,ar a &i su,erioare celor ale $ehnicii MaG8Lusni" A%eliorarea s$'rii clinice se o/#ine la 15845@ din ca)uri9 cu ,a$en$e /une ,e $er%en lung" Cons$ruc#ia unei &is$ule ar$erio8venoase de$er%in' o ,a$en$' su,erioar'" E+is$' s$udii care indic' o ,a$en$' su,erioar' ,en$ru gre&oaneie venoase li/ere .n co%,ara#ie cu $rans,o)i#ia de sa&ena" 6e)ul$a$e /une se o/#in :i .n ur%a &olosirii ,ro$e)elor din ,oli$e$ra&luoroe$ilen' e+,anda$' =e<TFE>9 unii au$ori reco%and7nd &olosirea aces$ui $i, de conduc$ .n $oa$e ca)urile de /G8,ass &e%uro8&e%ural .ncruci:a$" BG8,ass8ul &e%uro8cav9 ilio8cav :i cavo8cav re,re)in$' $ehnici de recons$ruc#ie ana$o%ic' ce sun$ u$ili)a$e .n dou' si$ua#ii? =!> o/s$ruc#ie unila$eral'9 a$unci c7nd /G8,ass8ul .ncruci:a$ =o,era#ia <al%a> nu ,oa$e &i e&ec$ua$9 :i =(> oclu)ie iliac' /ila$eral'9 ilio8cav' sau a venei cave in&erioare" enele &e%urale sun$ e+,use ,rin$r8o inci)ie la nivelul $rigonului &e%ural9 iar vena cav' es$e a/orda$' re$ro,eri$oneal ,rin$r8o inci)ie %edian' sau su/cos$al' drea,$'" Colonul ascenden$ es$e %o/ili)a$ %edial" ena cav' in&erioar' es$e recons$rui$' cu o ,ro$e)' de !18(5 %%9 seg%en$ul ilio8cav cu o ,ro$e)' de !- %%9 iar ,en$ru seg%en$ul &e%uro8cav se u$ili)ea)' o ,ro$e)' de !58!( %%" <ro$e)ele u$ili)a$e sun$ din e<TFE" O Fis$ul' ar$erio8venoas' va &i cons$rui$' .n $oa$e ca)urile de /G8,ass &e%uro8 cav9 .n %ul$e din ca)urile de /G8,ass ilio8cav =a$unci c7nd gradien$ul ,resional i%,or$an$ de$er%in' un &lu+ $rans,ro$e$ic adecva$ nu es$e necesar' &is$ula ar$erio8venoas'> :i doar rar .n ca)urile de /G8,ass cavo8cav"

T6ATAMENTUL COM<6ESIUNII ENEI <O<LITEE Co%,resiunea venei ,o,li$ee a &os$ descris' de 6 i eh :i cola/ora$orii .n cadrul sindro%ului denu%i$ entrapment 3capcan5, sindrom care a,are ,rin acela:i %ecanis% cu co%,resiunea ar$erei ,o,li$ee" Sindro%ul es$e rar :i se $ra$ea)' ,rin su,ri%area co%,resiunii venoase9 .nde,'r$7nd %u:chiul sau &ascia care o de$er%in'" Co%,ri%area venei ,o,li$ee dis$ale de c'$re &ascia %u:chiului solear es$e denu%i$ sindromul solearului 30ervelle>" Bolnavul ,re)in$' dureri :i sen)a#ie de greu$a$e la nivelul ga%/ei" E+a%enul Du,le+ sau &le/ogra&ia ascenden$' eviden#ia)' co%,ri%area venei ,o,li$ee .n dre,$ul arcadei solearului cu dila$area venelor ga%/ei" Sec#iunea chirurgical' a arcului solear su,ri%' su&erin#a"

-$/'9/FA V)+/A0A #$/",+14

De)vol$area unui $ro%/ .n$r8o ven' ,oa$e &i considera$' o e+agerare a ,rocesului nor%al al he%os$a)ei" .n ca)ul e+is$en#ei unei le)iuni endo$eliale are loc aderarea ,lache$elor9 a%orsarea ,rocesului de coagulare :i a,ari#ia de %odi&ic'ri se%ni&ica$ive la nivelul celulelor endo$eliale adiacen$e" La nivelul unei vene ne$rau%a$i)a$e $ro%/o)a a,are ca ur%are a in$erac#iunii %ai %ul$or &ac$ori" FS(IO<ATOLODIA T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE =T <> T < ,resu,une un proces de coagulare a s7ngelui .n venele ,ro&unde ale %e%/relor la care se ,oa$e asocia o reac#ie in&la%a$orie a ,ere$elui venos" Fle/o$ro%/o)a :i $ro%/o&le/i$a sun$ &a)e evolu$ive ale aceluia:i ,roces" <unc$ul de ,lecare al $ro%/o)ei .l cons$i$uie &ie sinusurile venoase soleare9 &ie concavi$a$ea &or%a$' de ;onc#iunea unei valve venoase cu ,ere$ele venos " La aces$ nivel se ,roduce aderarea :i agregarea ,lache$ar'9 cu &or%area trombusului alb" Coagularea ul$erioar' duce la a,ari#ia c6eagului rou" Ini#ial aderen$a ,arie$al' a $ro%/usului es$e li%i$a$' la ca,ul aces$uia9 corpul i coada fiind mobile n lumen. Acesta este stadiul de flebotromboz, cu risc mare de embolizare " As$&el9 ,rocesul de organi)are a $ro%/ului .nce,e la nivelul )onei .n care aces$a es$e aderen$ la ,ere$ele venos" Aici are loc in&il$rarea cu &i/ro/la:$i9 %onoci$e :i %uguri ca,ilari =vase de neo&or%a#ie>" De ase%enea9 are loc %igrarea de celule endo$eliale care $ind s' .nveleasc' cheagul" Migrarea celulelor endo$eliale ;oac' un rol i%,or$an$ ,en$ru recanali)area ul$erioar' ,rin ,roduc#ia de ac$iva$or $isular al ,las%inogenului9 aces$e celule &iind i%,lica$e esen#ial :i .n &rag%en$area $ro%/ului" <e %'sur' ce se cons$i$uie $ro%/o)a9 s,as%ul :i cre:$erea volu%ului cheagului de$er%in' aderarea aces$uia la ,ere$e :i cons$i$uirea s$adiului de $ro%/o&le/i$a cu %ani&es$'ri clinice i%,or$an$e" <rocesul in&la%a$or are la /a)' in&il$ra$ul in&la%a$or9 ini#ial ,redo%inan$ cu neu$ro&ile9 care ul$erior =,7n' la circa 182 )ile> es$e .nlocui$ cu un in&il$ra$ preponderent monocitar" To$oda$'9 celulele in&la%a$orii ,roduc9 ,e l7ng' ci$oHine9 :i ac$iva$ori ai ,las%inogenului9 i%,lica#i9 de ase%enea9 .n &rag%en$area :i li)a $ro%/ului" O da$' cu o/li$erarea venei9 ,rocesul $ro%/o$ic se ,oa$e e+$inde la #esu$ul ,erivenos9 care se ede%a$ia)' :i .nglo/ea)' vasele li%&a$ice :i ar$eriolele din vecin'$a$e9 ,rovoc7nd uneori s,as%e ,e a+ul ar$erial ,rinci,al" Ul$erior9 $ro%/o)a" Ca o consecin#' a reac#iilor organis%ului la agresiunea $ro%/o$ic' :i su/ in&luen#a $ra$a%en$ului9 se $rece la s$adiul de re%aniere $ro%/o$ic'9 ce ,oa$e avea $rei c'i de evolu#ie? 8 o ,ri%' ,osi/ili$a$e cons$' .n %odi&icarea &i/rocon;unc$iv' care $rans&or%' a+ul venos ,ro&und in$r8un cordon fibros fr lu%en" A,are as$&el sindro%ul o/s$ruc$iv9 circula#ia de .n$oarcere &iind reali)a$' nu%ai ,rin c'ile de su,leere =circula#ie cola$eral'>B 8 a doua ,osi/ili$a$e es$e re,re)en$a$' de dis,ari#ia co%,le$a a $ro%/usuluiB valvele venoase se dis$rug :i a,are sindro%ul de avalvulare cu ins$alarea unui &lu+ sangvin re$rograd =insu&icien#' venoas' ,ro&und'>" Es$e de re#inu$ &a,$ul c' re)olu$ia T < cu recanali)are se .nso#e:$e .n$o$deauna de al$erarea .n$r8un grad %ai %ic sau %ai %are a valvelor venoase" Aceas$' ,osi/ili$a$e evolu$iv' es$e de de,ar$e cea %ai &recven$'" Modi&icarea re)idual' cea %ai &recven$' care se .n$7lne:$e la nivelul ,ere$elui venos es$e .ngrosarea su/in$i%al' &i/roelas$ic' la locul aderen#ei ,ri%are a $ro%/uluiB 8 a $reia ,osi/ili$a$e es$e re,re)en$a$' de repermeabilizarea pluricanalar" Tro%/usul es$e un o/s$acol ,ar#ial9 ca o si$a" Se &or%ea)' sinechii &ioroase care s$r'/a$ lu%enul venos .%,iedic7nd curgerea nor%al' a s7ngelui" Aceas$' %odali$a$e evolu$iv' se .n$7lne:$e la circa *8!5@ din ca)uri" O serie de %e$ode ,araclinice au &os$ &olosi$e ,en$ru es$i%area recanali)'rii venoase du,' un e,isod de $ro%/o)a venoas' ,ro&und'" Din$re aces$e %e$ode sun$ de a%in$i$ .n s,ecial ,le$is%ogra&ia :i echogra&ia Du,le+" Con&or% aces$or %e$ode9 recanali)area a+ului venos 9se ,roduce .n ,7n' la 05@ din ca)uri la 2 )ile de la e,isodul acu$ :i .n ,es$e=45@>din ca)uri la * luni" As$&el9 seg%en$ele oclu)iona$e co%,le$ au o ,revalen$' de circa -5@ la *5 de )ile care scade la circa !5@ la * luni" 6ecanali)area $ro%/ului es$e accelera$' .n ,ri%ele 1 s',$'%7ni9 .ns' ea con$inu' a,oi ,e ,arcursul %ul$or luni sau chiar ani" S$udiile e&ec$ua$e con&ir%' deci &a,$ul c' recanali)area $ro%/ului .nce,e i%edia$ du,' e,isodul acu$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'9 are in$ensi$a$e %a+i%' .n ,ri%ele * luni9 iar re)olu#ia co%,le$' a $ro%/ului es$e .n$7lni$' .n ,es$e ;u%'$a$e din ca)uri"

6ecuren#a &eno%enelor $ro%/o$ice =re$ro%/o)a> concurea)' cu &eno%enul de recanali)are .n ,erioada de du,' de)vol$area T <" 6e$ro%/o)a es$e ,u$ernic in&luen#a$' de $ra$a%en$ul adecva$ cu an$icoagulan$e" As$&el9 ea se .n$7lne:$e la circa 0@ din ,acien#ii corec$ $ra$a#i .n co%,ara#ie cu circa 05@ la ,acien#ii care nu ,ri%esc $ra$a%en$ sau ,ri%esc doar $ra$a%en$ cu do)e %ici =inadecva$e> de he,arin'" <ro,agarea ,ro+i%al' a cheagului ,oa$e a,are9 de ase%enea9 .n li,sa $ra$a%en$ului adecva$9 &iind .n$7lni$' .n aces$ ca) la circa un s&er$ din ,acien#i" E+is$' .ns' :i s$udii care indic' o inciden#' %ul$ %ai %are a aces$or eveni%en$e =re$ro%/o)a9 ,ro,agarea cheagului> chiar :i la ,acien#ii corec$ $ra$a#i" De ase%enea9 es$e in$eresan$ de a%in$i$ c' $ro%/o)' venoas' la %e%/rul con$rala$eral ,oa$e a,are .n ,7n' la 1@ din ca)uri" Inc' .n !3019 irchoT a recunoscu$ c' $ro%/o)' venoas' es$e re)ul$a$ul ac#iunii a trei factori principali 3triada Virc6oH>? s$a)a9 le)iunea endo$elial' higercoagula/ili$a$ea" Se consider' c' aceas$' $riad' creea)' cadrul care ,ro%ovea)' &or%area $ro%/usului" Tro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e9 .n general9 o co%,lica#ie sever' a ac$ului o,era$or9 a $rau%a$is%elor9 a ac$ului o/s$e$rical sau a unor varia$e a&ec#iuni %edicale" Dravi$a$ea cons$' %ai ales .n evolu#ia9 uneori le$al'9 a e%/oliei ,ul%onare consecu$ive dar :i .n %arile nea;unsuri ale sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" Le)iunea ,arie$al' =endo$elial'> se ,oa$e ,roduce .n nu%eroase even$uali$'#i =ca$e$eris% venos9 in;ec#ie in$ravenoas'9 de)echili/re %e$a/olice generale e$c">" Se acce,$' as$')i c' le)iunea endo$elial' =,arie$al'> nu es$e9 de regul'9 su&icien$' ,en$ru a de$er%ina singura a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" 6olul ,o$en#ial al le)'rii endo$eliului venos ,rin %ecanis%e /iochi%ice a &os$ eviden#ia$ a/ia .n ul$i%ii ani" Endo$eliul venos nor%al are ,ro,rie$'#i an$i$ro%/o$ice9 ,roduc7nd ,ros$aglandina I( =,ros$aciclina>9 co&ac$ori glico)a%ino8glicanici ai an$i$ro%/inei III9 $ro%/o%odulina :i ac$iva$orul $isular al ,las%inogenului =$<A>" In anu%i$e si$ua#ii .ns'9 endo$eliul venos ,oa$e c','$a ,ro,rie$'#i ,rocoagulan$e9 ,roduc7nd &ac$or $isular9 &ac$or von Ville/rand :i &i/ronec$ina" O serie de &ac$ori considera#i &ac$ori de risc ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,o$ de$er%ina %odi&icarea ,ro&ilului secre$or al endo$eliului venos9 de$er%in7nd o con&igura#ie ,rocoagulan$' a aces$uia" Un ase%enea ca) es$e re,re)en$a$ de a,ari#ia ,os$o,era$orie a le)iunilor endo$eliului venos" Da$ele e+,eri%en$ale :i s$udiile e&ec$ua$e .n ,a$ologia u%an' au ar'$a$ ca dila$a$ia venoasa in$rao,era$orie ,es$e o anu%i$' li%i$' ,oa$e de$er%ina ru,$uri ale in$i%ei la locul de con&luen#' a ra%urilor venoase %ici9 dar %ecanis%ul ,rinci,al de a,ari#ie al $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e re,re)en$a$ de %odi&icarea endo$eliului venos su/ ac#iunea unor &ac$ori solu/ili ,rodu:i la locul in$erven#iei chirurgicale :i desc'rca#i .n circula#ie" Ace:$i &ac$ori ,ar a de$er%ina s$i%ularea %u:chiului ne$ed din $unica %edie a venei9 cu inducerea secre#iei locale a unor %edia$ori8se%nal ce de$er%in' %odi&ic'ri endo$eliale" Aces$ $i, de r's,uns al %u:chiului ne$ed es$e cu a$7$ %ai in$ens cu cu c7$ v7rs$a ,acien$ului es$e %ai .nain$a$'" A,ar %odi&ic'ri %icrosco,ice la nivelul su,ra&e#ei endo$eliale9 .nso#i$e de cre:$erea ,er%ea/ili$'#ii :i de cre:$erea ade)ivi$'#ii ,lache$are" Se ,roduce9 de ase%enea9 induc#ia unei ac$ivi$'#i ,rocoagulan$e9 su,resia ac$ivi$'#ii an$icoagulan$e :i e+,resia unor %olecule ce re,re)in$' si$usuri =ligan)i> ,en$ru aderarea neu$ro&ilelor" A&lu+ul de celule in&la%a$orii es$e ca,a/il a$7$ s' ini#ie)e9 c7$ :i s' .n$re#in' :i s' a%,li&ice ,rocesul $ro%/o$ic" In$erleuHina ! =UL!> :i &ac$orul de necro)' $u%oral' =TNF> ,o$ induce de,unerea de &i/rin' la nivelul endo$eliului ,rin de,ri%area ac$ivi$'#ii an$i$ro%/o$ice a aces$uia9 dar :i ,rin s$i%ularea e+,resiei genelor res,onsa/ile de sin$e)a de su/s$an#e ,rocoagulan$e" In %o%en$ul de &a#' conce,$ul de Eleziune endotelialF enun#a$ de irchoT ca,'$' un al$ sens" Le)area direc$' =%ecanic'>9 %acrosco,ic'9 a endo$eliului es$e .nlocui$' de %odi&icarea aces$uia la nivel %olecular" Hipercoagulabilitatea. De:i conven#ional se u$ili)ea)' $er%enul de Ehi,ercoagula/ili$a$eF ar &i ,ro/a/il %ai ,o$rivi$ s' se vor/easc' de Es$are ,rocoagulan$'F" Cre:$erea ac$ivi$'#ii ,rocoagulan$e .n ,las%' include cre:$erea nu%'rului :i ade)ivi$'#ii ,lache$are9 %odi&ic'ri .n ,rocesul de coagulare :i de,ri%area ac$ivi$'#ii &i/rinoli$ice endogene" De&icien#ele de an$i$ro%/in' III9 ,ro$ein' C9 ,ro$ein' S :i ,las%inogen ca :i ,re)en#a an$icoagulan$ului lu,ic =an$icor,ii an$i&os&oli,idici> indic' s$'ri hi,ercoagulan$e ,ri%are sau secundare" An$icoagulan$ul lu,ic es$e .n$7lni$ cu &recven#' crescu$' .n ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =T <> ;uvenile a,aren$ ine+,lica/ile" De aceea9 la ace:$i ,acien#i de$er%inarea aces$or an$icor,i ar $re/ui e&ec$ua$' de ru$in'" In ,rinci,iu se ,oa$e vor/i de o s$are ,rocoagulan$' .n ca)ul .n care %ecanis%ele regla$oare inhi/i$orii

ale coagul'rii sun$ inhi/a$e sau .n ca)ul .n care o ac$ivare ,rea in$ens' a coagul'rii de,':e:$e ca,aci$a$ea aces$or %ecanis%e9 .n cli,a de &a#' e+is$' o serie de de$er%in'ri de la/ora$or care eviden#ia)' ac$ivarea $ro%/inic'" Din$re aces$ea cele %ai u$ile .n clinic' sun$? de$er%inarea &rag%en$ului F!O( genera$ ,rin clivarea ,ro$ro%/inei de c'$re &ac$orul C ac$iva$9 de$er%inarea &i/rino,e,$idului A re)ul$a$ .n ur%a $rans&or%'rii &i/rinogenului .n &i/rin' :i de$er%inarea co%,le+ului $ro%/in'Oan$i$ro%/in'9 co%,le+ ce re)ul$' ,rin legarea $ro%/inei de inhi/i$orul ,ri%ar al aces$eia" Niveluri crescu$e ale aces$or %arHeri serici sun$ .n$7lni$e .n nu%eroase si$ua#ii considera$e la risc ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =s$res chirurgical9 ad%inis$rarea de con$race,$ive orale9 neo,la)ii %aligne e$c">" Staza ,relunge:$e con$ac$ul ,lache$elor ac$iva$e :i al &ac$orilor de coagulare cu ,ere$ele venos9 ceea ce ,er%i$e &or%area $ro%/ului" Dac' aces$ con$ac$ ,relungi$ a,are .n ,re)en#a endo$eliului le)a$9 ,ro/a/ili$a$ea &or%'rii $ro%/ului cre:$e" S$a)a venoas' survine .n circu%s$an#e varia$e? de&icien#a ,o%,ei %iocardice9 a ,o%,ei %usculare ,eri&erice9 hi,ovole%ie9 liga$uri venoase9 gre&e9 su$uri sau re,ausul la ,a$ =aces$a din ur%' es$e un &ac$or esen#ial .n a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde .n ,erioada ,os$o,era$orie>" Indi&eren$ de e$iologia sa9 $ro%/o)' venoas' ,ro&und' de/u$ea)' .n )one .n care &lu+ul de s7nge es$e redus =venele sis$e%ului solear de la ga%/' :i .n vecin'$a$ea valvelor venoase P .n E/u)un'ra:eleF aces$ora si$ua$e .n$re cus,e :i ,ere$ele venos>" Mai %ul$9 o %are ,ar$e din si$ua#iile clinice care ,redis,un la a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde sun$ .nso#i$e de s$a)' venoas' =i%o/ili)are la ,a$9 insu&icien#a cardiac' e$c">" To$u:i9 o serie de da$e e+,eri%en$ale sugerea)' c' s$a)a singur' nu es$e su&icien$' ,en$ru a de$er%ina $ro%/o)'" In ,rinci,iu9 s$a)a de$er%in' %odi&ic'ri hi,o+ice .n anu%i$e )one ale endo$eliului venos9 cu% sun$ ariile din vecin'$a$ea valvelor venoase" Li,o+ia de$er%in' e+,resia de %olecule ,rocoagulan$e9 dar :i de %olecule de ade)iune ce &avori)ea)' %igrarea local' a leucoci$elor" S$a)a ,er%i$e9 de ase%enea9 acu%ularea &ac$orilor ac$iva#i ai coagul'rii :i %ai ales consu%ul inhi/i$orilor coagul'rii care au o dis,o)i#ie ,redo%inan$ ,arie$al'" De aceea9 consu%ul inhi/i$orilor coagul'rii s8ar ,roduce %ai ales .n $eri$orii unde ra,or$ul volu% con#inu$Isu,ra&a#' ,arie$al' es$e %ic9 cu% es$e ca)ul venelor %ari" In conclu)ie9 nici unul din$re cei $rei &ac$ori esen#iali ai $riadei lui irchoT nu ,are a &i su&icien$ singur ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase" S$a)a asocia$' le)iunii endo$eliale ,oa$e s' nu de$er%ine $ro%/o)' venoas' .n li,sa ,re)en#ei de &ac$ori ac$iva#i ai coagul'rii9 .n %od o/i:nui$9 ace:$i &ac$ori ac$iva#i sun$ .nde,'r$a#i ra,id din circula#ie9 dar .n condi#ii de s$a)' sis$e%ele regla$oare inhi/i$oare ale coagul'rii ,o$ &i de,':i$e9 ,er%i#7nd an$a%area cascadei coagul'rii cu a,ari#ia $ro%/ului" Tro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e9 deci9 un &eno%en %ul$i&ac$oriai9 necesi$7nd ,en$ru a,ari#ia sa convergen#a %ai %ul$or &ac$ori ,a$ologici" S,re e+e%,lu9 .n ca)ul ar$ro,las$iei de :old $ro%/o)' venoas' ,ro&und' se ,oa$e ,roduce ca ur%are a asocierii din$re le)area direc$' =%ecanic'> a venei &e%urale9 oclu)ia =$e%,orar' a> aces$eia :i ac$ivarea =de%ons$ra/il' ,rin de$er%in'ri de la/ora$or> a coagul'rii" E<IDEMIOLODIA Rl FACTO6II DE 6ISC Al T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE O serie de s$udii au iden$i&ica$ anu%i#i &ac$ori care cresc riscul de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde In ,rinci,iu9 $ro%/o)' venoas' ,ro&und' a,'ru$' .n condi#iile e+is$en#ei a cel ,u#in unui &ac$or de risc recunoscu$ es$e denu%i$' secundar, .n $i%, ce T < a,'ru$' .n a/sen#a aces$or &ac$ori de risc es$e denu%i$' primar sau idiopatic" I 0itua&ii asociate cu un risc crescut de tromboz venoas profund For%area accelera$' sau anor%al' a $ro%/ului he%os$a$ic Al$erarea in$egri$'#ii endo$eliale A$erosclero)' :i hi,ercoles$erole%ie Lo%ocis$inuria asculi$e :i ,re)en#a an$icoagulan$ului lu,ic Tul/urarea &or%'rii $ro%/ului ,lache$ar Tro%/oci$e%ia esen#ial' Le%oglo/inuria ,aro+is$ic' noc$urn' Tro%/oci$o,enia de$er%ina$' de ad%inis$rarea de he,arin' Tul/urarea &or%'rii $ro%/ului de &i/rin' Coagularea in$ravascular' dise%ina$' Ad%inis$rarea de concen$ra$e care con#in co%,le+ de ,ro$ro%/in'

II 1efecte ale mecanismelor care n mod obinuit limiteaz dimensiunile trombului S$a)a Insu&icien#a cardiac' conges$iv' I%o/ili)area ,relungi$' S$'ri de hi,erv7sco)i$a$e =,olici$e%ie9 hi,erv7sco)i$a$e seric'> De&icien#a de an$i$ro%/in' III De&icien#' de ,ro$ein' C De&icien#e .n li)a $ro%/ilor ,lache$ari Dis&i/rinogene%iile Ac$ivi$a$e sc')u$' a ac$ivi$'#ii ac$iva$orului ,las%inogenului Ac$ivi$a$e sc')u$' a ,las%inogenului III" Al$e si$ua#ii Tro%/o)' venoas' ,ro&und' .n an$eceden$e 7rs$a avansa$' Tu%ori %aligne In$erven#ii chirurgicale Trau%a$is%e Sarcina Ad%inis$rarea de an$iconce,#ionale oraleIes$rogeno$era,ia Dru,ul de s7nge =AII> Ca$e$ere venoase cen$rale O/e)i$a$ea

<revalen$a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =%'sura$' ,e s$udii necro,$ice> es$e direc$ ,ro,or#ional' cu dura$a i%o/ili)'rii la ,a$" As$&el9 dac' la ,acien#ii care au s$a$ i%o/ili)a#i la ,a$ %ai ,u#in de o s',$'%7n' ,revalen$a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e de circa !0@9 la ,acien#ii i%o/ili)a#i la ,a$ .n$re ( :i !( s',$'%7ni ,revalen$a T < a$inge valori de 35840@" Imobilizarea preoperatorie re,re)in$'9 de ase%enea9 un &ac$or de risc se%ni&ica$iv =cre:$e de dou' ori inciden#a T <>" .n ,rinci,iu9 i%o/ili)area la ,a$ se asocia)' cu %ul$e din condi#iile considera$e ca &ac$ori de risc ,en$ru a,ari#ia T <" I%o/ili)area .n sine es$e ,osi/il s' nu re,re)in$e un &ac$or de risc ,u$ernic ,en$ru a,ari#ia T <" Es$e .ns' de re#inu$ &a,$ul c' e%/olia ,ul%onar' es$e a doua cau)' de %or$ali$a$e .n gru,a de decese surveni$e .n $i%,ul $rans,or$ului" <ro/a/il c' T < a,'ru$' .n condi#iile i%o/ili)'rii ,relungi$e din $i%,ul $rans,or$ului =.n $i%,ul unor )/oruri lungi .n ,o)i#ii inco%ode e$c"> E/ene&icia)'F :i de e+is$en#a unor a&ec#iuni venoase sau a unor &ac$ori de risc ,ro$ro%/o$ici .n a&ara i%o/ili)'rii9 .n$ruc7$ nu au ,u$u$ &i de%ons$ra$e $ul/ur'ri reologice :i de coagulare la ,acien#i s'n'$o:i ,e dura$a unor as$&el de c'l'$orii" Vrsta naintat" Inciden#a T < es$e de a,ro+i%a$iv *5 de ori %ai %are la ,acien#ii .n v7rs$' de ,es$e 35 de ani .n co%,ara#ie cu ,acien#ii din decada a -8a de via#' =*58-5 de ani>" In&luen#a v7rs$ei asu,ra inciden#ei T < es$e ,ro/a/il %ul$i&ac$orial' =es$e eviden$ c' nu%'rul &ac$orilor de risc ,en$ru a,ari#ia T < cre:$e o da$' cu v7rs$a>" To$oda$' se ,are c' nu%'rul de &ac$ori necesari a &i ,re)en#i ,en$ru declan:area T < scade ,e %'sura avans'rii .n v7rs$'" Aces$ &a,$ s8ar ,u$ea da$ora unei s$'ri ,rocoagulan$e care se o/#ine ,rogresiv o da$' cu .%/'$r7nirea :i care ,oa$e &i dovedi$' ,rin ,re)en#a unor can$i$'#i crescu$e de %arHeri ai ac$iv'rii $ro%/inei .n ser" <e de al$' ,ar$e9 v7rs$a avansa$' se .nso#e:$e :i de %odi&ic'ri la nivelul venelor din sis$e%ul solear :i de o s$a)' %ai %arca$' la nivelul &undurilor de sac ale valvelor venoase" <revalen$a T < .n ,o,ula#ia de ,es$e 35 de ani es$e de a,ro+i%a$iv -@9 .n co%,ara#ie cu circa 590@ .n gru,ul de v7rs$' -580- de ani" T < .n an$eceden$e" An$eceden$ele de T < se .n$7lnesc la a,ro+i%a$iv un s&er$ din ,acien#ii care su&er' o $ro%/o)' venoas' ,ro&und' acu$'" De ase%enea9 s$udiile his$ologice ara$' c' $ro%/ii ,roas,e#i se asocia)' adesea cu $ro%/i vechi9 organi)a#i :i cu %odi&ic'ri ,arie$ale .n chiar aceea:i ven' sau .n venele .nvecina$e" La ,acien#ii cu T < recuren$' inciden#a $ul/ur'rilor ,ri%are de coagulare es$e %ai %are" I%,or$an#a rela$iv' a $ul/ur'rilor de he%odina%ic' ,rin$r8o ven' %odi&ica$'9 a le)iunilor ,arie$ale :i a $ul/ur'rilor de coagulareI&i/rinoli)' la ,acien#ii cu T < recuren$' es$e greu de s$a/ili$" Tumorile maligne" O neo,la)ie %align' ,oa$e &i diagnos$ica$' la (58*5@ din ,acien#ii care su&er' o

T <9 iar circa !0@ din$re /olile neo,la)ice %aligne se co%,lic' cu o T < .n evolu#ia lor" Cancerul de ,l'%7n :i adenocarcino%ul %ucino8secre$or cu locali)are gas$roin$es$inal' sun$ $u%orile cel %ai &recven$ asocia$e cu o $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" T < ,oa$e .ns' co%,lica evolu#ia unei varie$'#i e+$re% de %ari de $u%ori %aligne9 iar inciden#a T < la ,acien#ii cu un anu%i$ $i, de $u%or' de,inde %ul$ de ,recoci$a$ea adres'rii la %edic9 $ra$a%en$ul a,lica$ sau ,reci)ia screening8ului" A,ari#ia unui e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' idio,a$ic' ,oa$e &i %ani&es$area unei /oli %aligne ,7n' a$unci ocul$' =.n * ,7n' la (*@ din ca)uri>9 /oal' %align' ce va &i diagnos$ica$' .n cadrul evalu'rii clinice co%,le$e" La un nu%'r rela$iv i%,or$an$ de ca)uri =08!5@ din ca)urile de T < idio,a$ic'> /oala %align' va &i diagnos$ica$' a/ia .n ur%'$orii !8( ani de la a,ari#ia $ro%/o)ei venoase" 6iscul de e+is$en#' a unei /oli %aligne es$e se%ni&ica$iv %ai %are la ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' idio,a$ic' dec7$ la ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' secundar'9 .n $i%, ce riscul %a+i% de asociere a unei /oli neo,la)ice %aligne es$e .n$7lni$ .n ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde idio,a$ice recuren$e" Mecanis%ele ,rin care /olile %aligne &avori)ea)' a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde au la /a)' eli/erarea .n circula#ie de c'$re celulele $u%orale a unor &ac$ori ,rocoagulan#i9 re,re)en$a#i .n s,ecial de &ac$orul $isular :i de un ac$iva$or al &ac$orului C =o serin8,ro$ea)'>" To$oda$' celulele in&la%a$orii =%ai ales %acro&agele> din #esu$ul $u%oral ,roduc :i ele o serie de su/s$an#e ,rocoagulan$e si ,roin&la%a$orii =cu% sun$ ci$oHinele>" Circa 45@ din ,acien#ii cu o /oal' neo,la)ic' %align' ,re)in$' %odi&ic'ri ale coagul'rii =o s$are ,rocoagulan$'>" Cele %ai &recven$e %odi&ic'ri sun$ re,re)en$a$e de niveluri crescu$e ale &ac$orilor de coagulare =.n s,ecial ale &i/rinogenului dar :i ale ,rodu:ilor de degradare a &i/rinei> :i de $ro%/oci$o)'" Nivelurile serice ale inhi/i$orilor coagul'rii =an$i$ro%/ina9 ,ro$einele C :i S> ,o$ &i sc')u$e la ace:$i ,acien#i" Nivelurile serice ale &i/rino,e,$idului A la ,acien#i cu $u%ori solide sau leuce%ie sun$9 .n generai9 direc$ ,ro,or#ionale cu s$adiul /olii neo,la)ice9 evolu7nd .n ,aralel cu r's,unsul la $ra$a%en$ul an$icanceros" Aces$ &a,$ sugerea)' c' ac$ivi$a$ea $ro%/inic' :i cre:$erea $u%oral' sun$ dou' ,rocese lega$e in$i%" As$&el se e+,lic' :i rela$iva re)is$en#' la an$icoagulan$e =he,arin'> a $ro%/o)elor venoase ,ro&unde a,'ru$e .n aces$ con$e+$" Tre/uie9 de ase%enea9 a%in$i$ aici c' $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e asocia$' :i cu $ra$a%en$ul unor /oli %aligne" As$&el9 ceva %ai ,u#in de o $rei%e din in$erven#iile chirurgicale ,en$ru o /oal' %align' se co%,lic' cu o $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" De ase%enea9 unele regi%uri ci$os$a$ice ,redis,un la a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" Mecanis%ele i%,lica$e includ ci$o$o+ici$a$ea direc$' asu,ra endo$eliului9 induc#ia unei s$'ri de hi,ercoagula/ili$a$e9 de,ri%area ac$ivi$'#ii &i/rinoli$ice9 eli/erarea de &ac$ori ,rocoagulan#i ,rin li)a celulelor $u%orale :i u$ili)area de ca$e$ere venoase cen$rale ,en$ru ad%inis$rarea aces$or su/s$an#e" O serie de s$udii au ar'$a$ c' co%,lica#iile $ro%/o$ice ale $ra$a%en$ului ci$os$a$ic ar ,u$ea &i la &el de &recven$e ca :i cele in&ec#ioase9 %ul$ %ai larg cunoscu$e :i %ai ales recunoscu$e" Cre:$erea ac$ivi$'#ii $ro%/inice =releva$' de cre:$erea nivelului seric al &i/rino,e,$idului A> indus' de anu%i$e ci$os$a$ice cu ad%inis$rarea in$ravenoas' ,oa$e &i cel ,u#in ,ar#ial con$ra/alansa$' de ad%inis$rarea de he,arin'" Interveniile c irurgicale re,re)in$' o si$ua#ie cu un risc ,ar$icular de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" I%,or$an#a aces$ui risc de,inde de %ai %ul#i &ac$ori" Eviden$9 $i,ul in$erven#iei chirurgicale ;oac' un rol &unda%en$al9 iar v7rs$a ,acien$ului9 coe+is$en#a al$or &ac$ori de risc ai $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 dura$a i%o/ili)'rii ,os$o,era$orii in&luen#ea)'9 de ase%enea9 aces$ risc" 6iscul general de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e de circa (5@ .n ca)ul in$erven#iilor chirurgicale a/do%inale :i cre:$e la a,ro+i%a$iv 05815@ .n ca)ul in$erven#iilor or$o,edice %a;ore" Circa ;u%'$a$e din $ro%/ii de)vol$a#i .n venele ,ro&unde ale %e%/relor in&erioare la ,acien#ii chirurgicali se &or%ea)' .n sala de o,era#ie9 .n $i%, ce res$ul a,ar9 de o/icei9 .n ur%'$oarele *80 )ile9 dar riscul de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde ,ersis$' :i du,' e+$ernare9 .n general ,7n' la a,ro+i%a$iv 1 s',$'%7ni de la o,era#ie" Toa$e cele $rei co%,onen$e ale $riadei lui irchoT sun$ .n$7lni$e la ,acien$ul chirurgical" As$&el9 s$a)a se da$orea)' i%o/ili)'rii ,eri8 :i ,os$o,era$orii9 le)area endo$elial' se ,oa$e ,roduce direc$ =s,re e+e%,lu9 .n ca)ul in$erven#iilor or$o,edice>9 iar s$area ,rocoagulan$' =care es$e %odera$'> se carac$eri)ea)' ,rin eli/erarea de &ac$or $isular9 cre:$erea %arHerilor ac$iv'rii $ro%/inice =la scur$ $i%, du,' .nce,erea o,era#iei> :i inhi/i#ia ,rocesului de &i/rinoli)' =,rin cre:$erea nivelului inhi/i$orului ac$iva$orului ,las%inogenului P <AI9 P care se .n$7lne:$e9 .n s,ecial9 .n ,ri%a )i du,' o,era#ie9 carac$eri)7nd a:a nu%i$ul E/loca; ,os$o,era$or al &i/rinoli)eiF>" Nivelul seric al <AI9 .n$7lni$ ,os$o,era$or se corelea)' des$ul de /ine cu riscul de a,ari#ie a T < la ,acien#ii or$o,edici" Traumatismele. Tro%/o)' venoas' ,ro&und' :i $ro%/oe%/olis%ul ,ul%onar re,re)in$' o cau)' %a;or' de %or$ali$a$e :i %or/idi$a$e la ,acien#ii $rau%a$i)a#i" As$&el9 $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e .n$7lni$' la ,es$e ;u%'$a$e din ,acien#ii deceda#i ,rin $rau%a$is%e" 6iscul e+ac$ de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde la ,acien#ii $rau%a$i)a#i es$e greu de a,recia$" Unii au$ori ,lasea)' aces$ risc .n ;urul a (5@9 .n

$i%, ceWal#ii .l consider' %ul$ %ai %ic =.n ;urul a *80@>" Anu%i$e gru,uri de ,acien#i sun$ .n %od ,ar$icular e+,u:i aces$ui risc? v7rs$nicii9 ,acien#ii care au ,ri%i$ $rans&u)ii de s7nge9 ,acien#ii care sun$ su,u:i unei in$erven#ii chirurgicale9 ,acien#ii care ,re)in$' &rac$uri ale $i/iei sau &e%urului :i cei care ,re)in$' $rau%a$is%e ale coloanei ver$e/rale" Al#i &ac$ori care cresc riscul de a,ari#ie a T < la ace:$i ,acien#i sun$? dura$a de s,i$ali)are de ,es$e 2 )ile9 ,re)en#a &rac$urilor ,elvine9 ,lasarea de linii venoase &e%urale9 ,re)en#a unui $rau%a$is% venos i%,or$an$ sau ,relungirea $i%,ului ,ar#ial de $ro%/o,las$in'" Mecanis%ele i%,lica$e .n a,ari#ia T < la ,acien#ii $rau%a$i)a#i sun$ %ul$i,le? s$a)a da$ori$' i%o/ili)'rii ,relungi$e9 even$ual a ,re)en#ei ,arali)iei sau a al$or a&ec#iuni severe ce .%,iedic' %o/ili)area9 le)iunile %ecanice direc$e sau9 ,osi/il9 ,re)en#a unei s$'ri de hi,ercoagula/ili$a$e" Aceas$a din ur%' se ,oa$e da$ora de,le#iel de &ac$ori inhi/i$ori ai coagul'rii :i de co%,onen$e ale sis$e%ului &i/rinoli$ic" !odificri primare ale coagulabilitii" Modi&ic'rile ,ri%are ale s$'rii de coagulare a s7ngelui au9 .n general9 la /a)' de&icien#e %o:$eni$e gene$ic ale unor &ac$ori inhi/i$ori ai coagul'rii9 re)is$en#a la ac#iunea aces$ora sau anu%i$e de&ec$e ale ,rocesului de &i/rinoli)'" Es$e re%arca/il &a,$ul c' a,roa,e ;u%'$a$e din ,acien#ii care su&er' un e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' a unui %e%/ru in&erior ,re)in$' o %odi&icare a coagula/ili$'#ii s7ngelui .n sensul cre:$erii aces$eia" <rinci,alele sis$e%e an$icoagulan$e na$urale sun$ re,re)en$a$e de antitrombin, sistemul proteinei C i calea inhibitorilor factorului tisular" Anti-trombina inhi/' ac$ivi$a$ea &ac$orilor C9 IC9 CI :i CII ac$iva#i9 iar ac$ivi$a$ea sa es$e accen$ua$' de he,arin' :i al#i glico)a%inoglicani ase%'n'$ori ,re)en#i la nivelul su,ra&e#ei endo$eliului" Sistemul proteinei C re,re)in$' un sis$e% de con$rol ,rin &eed8/acH nega$iv al coagul'rii" Ac$ivarea aces$uia es$e declan:a$' de legarea $ro%/inei de $ro%/o%odulin' la nivelul su,ra&e#ei endo$eliului" Aceas$' legare de$er%in' ac$ivarea ,ro$einei C care degradea)' &ac$orii :i III ac$iva#i" <ro$eina S &unc#ionea)' ca un co&ac$or ,en$ru ,ro$eina C ac$iva$'" Deficiene primare ale inhibitorilor naturali ai coagulrii =an$i$ro%/in'9 ,ro$einele C :i S> se .n$7lnesc la circa 590@ din oa%eni" Se consider' c' aces$e de&icien#e au o $rans%i$ere au$o)o%al8 do%inan$'9 dar e+is$' :i ca)uri cu $rans%i$ere au$o)o%al8recesiv'" Es$e de a%in$i$ c' /olile he,a$ice9 sindro%ul ne&ro$ic9 coagularea in$ravascular' dise%ina$' :i ad%inis$rarea de L8as,aragina)' =un an$icanceros> se .nso#esc de de&icien#e =secundare> de an$i$ro%/in'9 ,ro$ein' C :i ,ro$ein' S" De&icien#a de an$i$ro%/in'9 ,ro$ein' C sau ,ro$ein' S es$e ,re)en$' la 08!5@ din e,isoadele de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" La ,acien#ii he$ero)igo#i ,ri%ul e,isod $ro%/o$ic a,are de o/icei .nain$e de -5 de ani9 circa ;u%'$a$e din e,isoadele $ro%/o$ice &iind lega$e de ,re)en#a :i a al$or &ac$ori ,redis,o)an#i =$rau%a$is%e9 in$erven#ii chirurgicale e$c">" E,isoadele $ro%/o$ice sun$ de %ul$e ori recuren$e si ,o$ avea locali)'ri neo/i:nui$e =$ro%/o)' %e)en$eric'9 cere/ral' e$c">" <acien#ii care su&er' de de&icien#' de an$i$ro%/in' vor su&eri un e,isod $ro%/o$ic .n ,ro,or#ie de !08!55@ =du,' diverse s$udii>" De&icien#a de ,ro$ein' S de$er%in' un risc de T < de circa 05@9 riscul &iind ceva %ai %ic ,en$ru de&icien#a de ,ro$ein' C" 6e)is$en#a la ac#iunea ,ro$einei C ac$iva$e es$e o si$ua#ie ce a &os$ descris' ,en$ru ,ri%a da$' .n !44*" Aceas$a se da$orea)' unei %u$a#ii ,unc$i&or%e la nivelul genei care codi&ic' &ac$orul =&ac$orul Leiden>" Aceas$' %u$a#ie are dre,$ consecin#' .nlocuirea a%inoacidului arginin' cu glu$a%ina .n ,o)i#ia 051" Inac$ivarea &ac$orului ac$iva$ de c'$re ,ro$eina C are loc ,rin clivarea aces$ui &ac$or .n ,o)i#ia *51 :i 051 la nivelul unor radicali de arginin'" Es$e eviden$ c' .nlocuirea argininei Arg051 cu glu$a%ina de$er%in' sc'derea %arca$' a sensi/ili$'#ii &ac$orului a la ac#iunea ,ro$einei C" Aceas$' %u$a#ie es$e rela$iv &recven$' =de circa !5 ori %ai &recven$' dec7$ celelal$e %u$a#ii care in$eresea)' sis$e%ele inhi/i$oare ale coagul'rii9 circa 4@ din$re euro,eni &iind ,ur$'$ori> :i se $rans%i$e au$o)o%al do%inan$" Se es$i%ea)' c' circa (0@ din$re ,ur$'$orii genei %u$an$e vor su&eri un e,isod $ro%/o$ic ,7n' la v7rs$a de 05 de ani9 riscul &iind .nc' :i %ai %are ,en$ru ho%o)igo#i" To$oda$' e+is$en#a aces$ei gene .n asociere cu ,re)en#a unei al$e de&icien#e ale unui sis$e% inhi/i$or al coagul'rii a%,li&ic' se%ni&ica$iv riscul $ro%/o$ic" <revalen$a re)is$en#ei la ac#iunea ,ro$einei C ac$iva$e ,rin$re ,acien#ii care su&er' un e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e es$i%a$ la !5810@N O serie de al$e $ul/ur'ri ,ri%are de coagulare ,ar9 de ase%enea9 a &i asocia$e cu un risc crescu$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" S,re e+e%,lu9 ,acien#ii care ,re)in$' o %u$a#ie ,unc$i&or%' .n ,o)i#ia 20210 a genei care codific protrombina au concentraii crescute ale protrombinei n plasm i o tendin la trombo!" 6iscul de a,ari#ie a T < la ,ur$'$orii aces$ei %u$a#ii es$e considera$ a &i de - ori %ai %are .n

co%,ara#ie cu ,o,ula#ia general'" <revalen$a aces$ei %u$a#ii .n ,o,ula#ia general' es$e es$i%a$' a &i de circa !93"# $iperhomocistinemia es$e considera$' a de$er%ina :i ea un risc crescu$ de a,ari#ie a T <" Dis,las%ino8gene%ia9 hi,o,las%inogene%ia9 sin$e)a sau secre#ia sc')u$' a ac$iva$orului $isular al ,las%inogenului =$<A> :i nivelurile crescu$e ale inhi/i$orului ac$iva$orului ,las%inogenului =<AI8!> sun$ asocia$e cu e,isoade recuren$e de $ro%/oe%/olis% cu dis$ri/u#ie &a%ilial'" Sarcina ,are a re,re)en$a un &ac$or de risc ,en$ru a,ari#ia T <" De:i T < la aces$ gru, de ,acien$e nu es$e &recven$'9 $re/uie cunoscu$ &a,$ul c' e%/olia ,ul%onar' re,re)in$' a doua cau)' de %or$ali$a$e %a$ern' =du,' avor$>" O serie de s$udii au indica$ o inciden#' de 59!8592@ a T < la &e%eile gravide9 .ns' se ,are c' inciden#a real' es$e %ai %ic' =595!*8595(4@>" 6a$a de recuren#' a &eno%enelor $ro%/oe%/olice la o sarcin' ul$erioar' es$e .ns' i%,or$an$'9 ,u$7nd a;unge la !0@" 6iscul %a+i% de ,roducere a T < se .n$7lne:$e .n ,uer,eriu%" S$'rile ,rocoa8gulan$e re,re)in$' un risc adi#ional i%,or$an$" Al#i &ac$ori care cresc riscul de a,ari#ie a T < asocia$ sarcinii sun$ v7rs$a .nain$a$'9 o,rirea lac$a#iei9 hi,er$ensiunea :i na:$erea asis$a$'" 6iscul crescu$ de a,ari#ie a T < .n $i%,ul sarcinii s8ar da$ora a$7$ %odi&ic'rilor s$'rii de coagulare a s7ngelui =cre:$erea concen$ra#iei &ac$orilor II9 II9 III9 C :i a &i/rinogenului9 sc'derea concen$ra#iei &ac$orului S9 sc'derea ac$ivi$'#ii &i/rinoli$ice .n$7lni$e ,e ,arcursul sarcinii>9 c7$ :i s$a)ei venoase de$er%ina$e de co%,resia u$erin'" "rupul sanguin" O serie de s$udii indic' o inciden#' crescu$' a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde la ,o,ula#ia cu gru, sangvin A=II> :i sc')u$' la ,o,ula#ia cu gru, 5=I>" 6iscul %a+i% de T < .n ,o,ula#ia cu gru, sangvin A=ll> se .n$7lne:$e la &e%eile $inere .ns'rcina$e sau care iau con$race,$ive orale9 &iind .n aces$ ca) de (8* ori %ai %are .n co%,ara#ie cu ,ersoane cu carac$eris$ici si%ilare dar de gru, 5=l>" Susce,$i/ili$a$ea %ai %are la a,ari#ia T < la ,acien#ii cu gru, sangvin A=II> s8ar da$ora unor di&eren#e la nivelul %arHerilor solu/ili ai celulelor endo$eliale9 cunoscu$' &iind9 s,re e+e%,lu9 e+,resia %ai redus' a &ac$orului von Ville/rand la indivi)ii cu gru,O=I>" #dministrarea de contraceptive orale re,re)in$' .n %od cer$ un &ac$or de risc ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" 6iscul es$e es$i%a$ a &i de circa $rei ori %ai %are .n co%,ara#ie cu ,o,ula#ia si%ilar' care nu .:i ad%inis$rea)' aces$ $i, de su/s$an#e" Aces$ risc crescu$ dis,are la scur$ $i%, du,' .n$reru,erea ad%inis$r'rii :i es$e inde,enden$ de dura$a aces$eia" Susce,$i/ili$a$ea la a,ari#ia T < es$e crescu$' de asocierea al$or &ac$ori9 ,recu% in$erven#iile chirurgicale sau de&icien#ele sis$e%elor inhi/i$oare ale coagul'rii" 6e)is$en#a la ac#iunea ,ro$einei C ac$iva$e ,are a s,ori e+$re% de %ul$ riscul de T < la ,acien$ele care iau con$race,$ive orale" Do)a de es$rogen ,are a in&luen#a riscul de a,ari#ie a T <" As$&el9 con$race,$ivele care con#in es$rogeni .n can$i$a$e %ic' =su/ *5805 ng> de$er%ina un risc %ai %ic .n co%,ara#ie cu con$race,$ivele ce con#in es$rogeni .n can$i$a$e %ai %are" 6iscul cel %ai %are de a,ari#ie a T < .l de$er%in' an$iconce,#ionalele de genera#ia a III8a care con#in ca ,roges$a$ive desoges$rel9 norges$i%a$e sau ges$odene" Aces$ risc es$e du,' unii au$ori de ,7n' la 3 ori %ai %are dec7$ la ,o,ula#ia %ar$or" Mecanis%ul ,rin care an$iconce,#ionalele orale cresc riscul de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde are la /a)' ,ro/a/il %odi&ic'ri la nivelul sis$e%ului de coagulare" Ase%enea %odi&ic'ri includ cre:$erea nivelului inhi/i$orului ac$iva$orului ,las%inogenului =<AI8!>9 cre:$erea v7sco)i$'#ii s7ngelui9 cre:$erea nivelului ,las%a$ic al &i/rinogenului :i al &ac$orilor II :i C" De ase%enea9 se .nregis$rea)' cre:$erea ade)ivi$'#ii ,lache$are" Ri al#i co%,u:i es$rogenici .n a&ara an$iconce,#ionalelor orale de$er%in' cre:$erea riscului de a,ari#ie a T <" In aceas$' ca$egorie sun$ incluse? %edica#ia &olosi$' ,en$ru su,resia lac$a#iei9 es$rogenii &olosi#i .n $ra$a%en$ul carcino%ului de ,ros$a$' :i %edica#ia de .nlocuire &olosi$' .n ,os$%eno,au)'" Lu,usul eri$e%a$os sis$e%ic =LES> es$e .nso#i$ de un risc crescu$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' a$unci c7nd la ,acien$ul cu lu,us sun$ ,re)en#i an$icor,ii an$icardioli,inici sau an$icoagulan$ul lu,ic" De:i e+is$' :i al$e condi#ii clinice care .nso#esc e+is$en#a aces$ora =si&ilisul9 unele in&ec#ii acu$e9 unele %edica%en$e9 ,recu% clor,ro%a)ina9 ,rocaina%ida :i hidrala)ina9 v7rs$a .nain$a$'>9 riscul crescu$ de a,ari#ie a T < es$e docu%en$a$ doar .n ca)ul LES " Boala in&la%a$orie in$es$inal' =rec$ocoli$a ulcero8he%oragic' :i /oala Crohn> se ,oa$e co%,lica cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" Inciden#a T < la ace:$i ,acien#i es$e %ai %are .n ,erioadele de ac$ivi$a$e ale /olii9 iar T < $inde s' a,ar' %ai ales la $ineri" De %ul$e ori se .n$7lnesc locali)'ri neo/i:nui$e =cu% ar &i la nivelul venelor cere/rale>" Es$e ,osi/il ca &eno%enele $ro%/o$ice s' &ie lega$e de $ro%/oci$o)a :i cre:$erea concen$ra#iei serice a unor &ac$ori de coagulare =&i/rinogen9 &ac$orul 9 &ac$orul III>

.n$7lni$' .n ,erioadele de ac$ivi$a$e ale /olii" De ase%enea9 se %ai .n$7lnesc valori sc')u$e ale an$i$ro%/inei :i ale inhi/i$orului ac$iva$orului ,las%inogenului =<AI8!> :i sun$ ,re)en#i adesea an$icor,i an$icardioli,inici" Un rol i%,or$an$9 ,ro/a/il9 c' es$e ;uca$ de ac$ivarea coagul'rii secundar' in&la%a#iei9 ,osi/il %edia$' de ac$ivarea %onoci$elor indus' de endo$o+inele de la nivel in$es$inal" Originea e$nic' :i locali)area geogra&ic' re,re)in$' &ac$ori care in&luen#ea)' inciden#a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde %ai ales ,rin dis$ri/u#ia geogra&ic' a unor gene ,ar$iculare9 cu% es$e ca)ul %u$a#iei de la nivelul &ac$orului Leiden ce de$er%in' re)is$en#a la ac#iunea ,ro$einei C ac$iva$e" <revalen$a aces$ei gene es$e %ai %are .n Euro,a dec7$ .n A%erica de Nord9 iar aceas$' %u$a#ie es$e ,rac$ic a/sen$' .n Asia de Sud8Es$ :i A&rica" As$&el se e+,lic' ,oa$e inciden#a %ai %are a T < .n Euro,a dec7$ .n A%erica de Nord :i inciden#a .nc' :i %ai %ic' .n Xa,onia" O/e)i$a$ea9 ,re)en#a varicelor9 in&arc$ul acu$ de %iocard sun$ si$ua#ii clinice considera$e de unii au$ori ca &iind &ac$ori de risc ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 .ns' aceas$' asociere nu es$e &er% de%ons$ra$'9 .n ca)ul o/e)i$'#ii un risc se%ni&ica$iv crescu$ de a,ari#ie a T < es$e .n$7lni$ doar .n ca)ul unui indice de %as' cor,oral' de ,es$e (08*5 HgI%("

COM<LICAIILE T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE )mbolia pulmonar es$e co%,lica#ia cea %ai de $e%u$ a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 .n li,sa $ra$a%en$ului adecva$9 T < se co%,lic' cu e%/olie ,ul%onar' .n ,7n' la ;u%'$a$e din ca)uri" 45@ din e%/oliile ,ul%onare au la /a)' T < cu locali)are la nivelul %e%/relor in&erioare" T < ce in$eresea)' seg%en$ele ,ro+i%ale ale %e%/relor in&erioare se co%,lic' cu e%/olie ,ul%onar' .n a,ro+i%a$iv !5@ din ca)uri" Ma;ori$a$ea ca)urilor de e%/olie ,ul%onar' sun$ asi%,$o%a$ice sau au o si%,$o%a$ologie s'rac'" 6'sune$ul asu,ra s$'rii clinice a ,acien$ului de,inde de a%,loarea ,a$ului ,ul%onar oclu)iona$9 dar %ai ales de re)erva &unc#ional' a ,acien$ului" I%,or$an#a e%/oliei ,ul%onare es$e ,ro/a/il su/es$i%a$'" Tre/uie avu$ .n vedere c' ea se .n$7lne:$e la circa !0@ din ,acien#ii deceda#i .n s,i$al" Mor$ali$a$ea .n ,ri%a or' de la a,ari#ia unei e%/olii ,ul%onare si%,$o%a$ice es$e de circa !5@9 cresc7nd la circa *5@ la ,acien#ii care su,ravie#uiesc %ai %ul$ de o or' de la a,ari#ia si%,$o%a$ologiei9 dar la care diagnos$icul nu es$e s$a/ili$ corec$" Mor$ali$a$ea ,oa$e &i sc')u$' de circa - ori ,rin s$a/ilirea corec$' a diagnos$icului :i ins$i$uirea $ra$a%en$ului cores,un)'$or" Sindromul posttrombotic es$e %ai ,u#in dra%a$ic dec7$ e%/olia ,ul%onar'9 .ns' es$e res,onsa/il de o %or/idi$a$e crescu$' cu un %arca$ i%,ac$ socio8econo%ic" .n$re *5 :i 35@ din ,acien#ii care su&er' un e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,re)in$' o si%,$o%a$ologie cronic' carac$eri)a$' ,rin dureri9 ede%9 hi,er,ig%en$are :iIsau ulcere venoase" Aces$e %ani&es$'ri ale sindro%ului ,os$$ro%/o$ic sun$ consecin#a hi,er$ensiunii venoase de$er%ina$e de dis$orsionarea a,ara$ului valvular venos :i o/s$ruc#ia venoas'" 6e&lu+ul venos da$ori$' %odi&ic'rilor sis$e%ului valvular consecu$iv $ro%/o)ei venoase ,ro&unde eviden#ia$ ul$rasonogra&ic se .n$7lne:$e la a,ro+i%a$iv ;u%'$a$e din ,acien#ii care su&er' un ase%enea e,isod =*5815@>" Fa,$ul c' insu&icien#a valvular' venoas' nu es$e .n$7lni$' .n $oa$e ca)urile de T < es$e sus#inu$' :i de dove)ile his$ologice con&or% c'rora cus,ele valvelor venoase sun$ rar in$eresa$e direc$ de organi)area $ro%/ului" <ro/a/il c' ac$ivi$a$ea $ro%/o&i/rinoli$ic' a endo$eliului cus,al de$er%in' a,ari#ia )onei li/ere de se,arare care ,oa$e &i eviden#ia$' .n$re $ro%/ :i cus,e" De aceea9 aderen#a direc$' a $ro%/ului de cus,e se .n$7lne:$e doar la circa !5@ din ca)uri de T <" Inciden#a in$eres'rii direc$e a valvelor venoase es$e %ai %are la nivelul venelor ,o,li$ee9 unde a$inge a,ro+i%a$iv 05@" O serie de &ac$ori in&luen#ea)' evolu#ia T < c'$re sindro%ul ,os$$ro%/o$ic9 iar din$re ace:$ia9 ra$a de recanali)are a cheagului :i ra$a de re$ro%/o)' sun$ .n %od ,ar$icular i%,or$an#i" E+is$en#a de la .nce,u$ a re&lu+ului venos are la r7ndul s'u un e&ec$ nega$iv asu,ra recanali)'rii $ro%/ului" Tro%/o)' recuren$' cre:$e &oar$e %ul$ riscul de de)vol$are a sindro%ului ,os$$ro%/o$ic"

MO6TALITATEA LA <ACIENII CU T6OMBOMA ENOAS <6OFUND

Mor$ali$a$ea i%,or$an$' .n$7lni$' la ,acien#ii care su&er' o $ro%/o)' venoas' ,ro&und' se e+,lic' %ai ales ,rin &a,$ul c' ace:$i ,acien#i au adesea o ,a$ologie asocia$' i%,or$an$'" Mor$ali$a$ea .n ,ri%ele * luni de la e,isodul acu$ a$inge9 .n general9 valori de circa (5@" Du,' un an de evolu#ie9 cur/a %or$ali$'#ii se a,ro,ie de aceea a ,o,ula#iei cu carac$eris$ici de v7rs$' :i se+ si%ilare" Tro%/o)' venoas' ,ro&und' a %e%/relor su,erioare se .nso#e:$e de o ra$' a %or$ali$'#ii su,erioar' .n co%,ara#ie cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' a %e%/relor in&erioare9 da$ori$' &a,$ului c' ace:$i ,acien#i au9 .n general9 a&ec#iuni generale %ai severe :i ,en$ru c' la aces$ gru, inciden#a /olii neo,la)ice %aligne %e$as$a$ice es$e %ai %are" As$&el9 la ,acien#ii cu T < a %e%/relor su,erioare %or$ali$a$ea la 1 luni ,oa$e a$inge 05@" MANIFEST6I CLINICE Rl DIADNOSTIC O %ul$i$udine de se%ne :i si%,$o%e au &os$ descrise ca &'c7nd ,ar$e din $a/loul clinic al $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 res,ec$iv? A a,ari#ia &e/rei de *3 P *4QC9 .n a 28a sau a 38a )i ,os$o,era$or9 du,' o ,erioad' de 7&e/rili$a$e sau su/&e/rili$a$e indic' sus,iciunea unei $ro%/o)e venoase =semnul %i&aelis>B A ,ulsul c'#'r'$or =semnul %ahler> sau decala$ .n ra,or$ cu cur/a $er%ic' es$e un al$ se%n care sugerea)' $ro%/o)'B A durerea s,on$an'9 locali)a$' .n %ole$9 care se accen$uea)' .n or$os$a$is%9 la %ers9 la ,al,are :i la &le+ia dorsal' a ,iciorului =semnul $omans>B A i%,as$area dureroas' a %ole$ului9 de$er%ina$' de ede%ul din vecin'$a$ea seg%en$ului venos $ro%/o)a$B A dila$area venelor cu$ana$e ,re$i/iale =semnul 'ratt>B A sensi/ili$a$ea la ,al,are ,e $raiec$ul venos ,ro&und al ga%/ei de la :an#ul re$ro%aleolar in$ern ,7n' .n regiunea ,o,li$eeB A ede%ul %aleolar de cau)' in&la%a$oare :i nu or$os$a$ic" .n general9 ede%ul %e%/rului in ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e u:or ciano$ic :i dureros " Tro%/o)' venoas' %a;or' a sis$e%ului venos ,ro&und al %e%/relor in&erioare de$er%in' uneori un $a/lou clinic carac$eris$ic cu durere9 ede% %asiv :i ,aloare9 $a/lou clinic cunoscu$ :i ca phlegmasia alba dolens sau (piciorul de lapte)# As,ec$ul al/ nu se da$orea)' s,as%ului ar$erial asocia$ ci edemului subcutanat" Dac' $ro%/o)' venoas' ,rogresea)' al$er7nd cea %ai %are ,ar$e a drena;ului venos al %e%/rului9 e+is$' ,ericolul co%,ro%i$erii %e%/rului da$ori$' o,ririi &lu+ului ar$erial" Ta/loul clinic se agravea)'9 iar conges$ia %asiv' de$er%in' un as,ec$ albstrui-cianotic al membrului" Aceas$' si$ua#ie es$e cunoscu$a ca phlegmasia cerulea dolens "Aceas$a se carac$eri)ea)' ,rin ,ierderea &unc#iei sen)i$ive :i %o$orii la nivelul %e%/rului a&ec$a$" Dac' nu se in$ervine ra,id ,en$ru .nde,'r$area $ro%/ului :i re,er%ea/ili)area a+ului venos se ,roduce gangrena venoas'" Din &ericire9 aces$e co%,lica#ii i%,or$an$e a,ar la %ai ,u#in de !5@ din ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und'" Tre/uie :$iu$ c' doar circa -5@ din ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,re)in$' %ani&es$'ri clinice de$er%ina$e de aceas$a9 iar *5@ din ,acien#ii sus,ec#i ,e cri$erii clinice ,re)in$' %ani&es$'ri suges$ive .n a/sen#a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" <en$ru cre:$erea ,ro/a/ili$'#ii de diagnos$ic corec$ al $ro%/o)ei venoase ,ro&unde s8a ,ro,us o a/ordare clinic' ca$egorial'" Au &os$ as$&el s$a/ili$e cri$erii clinice de %are ,ro/a/ili$a$e =%a;ore> :i cri$erii clinice care indic' o ,ro/a/ili$a$e %odera$' =cri$erii %inore> de e+is$en#' a T < " Coe+is$en#a %ai %ul$or cri$erii indic' o ,ro/a/ili$a$e %ai %are de e+is$en#' a T <9 con&or% unui sis$e% de ,unc$are"

Criteriile de probabilitate utile n diagnosticul clinic al -V#


Criterii ma(ore Durere cu locali)are carac$eris$ic' =.n $eri$oriul cores,un)'$or sis$e%ului venos ,ro&und> Tu%e&ierea ga%/ei :iIsau coa,sei =cu ,es$e * c% .n circu%&erin#'> E+is$en#a unei neo,la)ii %aligne In$erven#ie chirurgical' %a;or' .n ul$i%ele - s',$'%7ni Criterii minore Ede% unila$eral %oale =las' godeu la ,resiune> Trau%a$is% recen$ la nivelul e+$re%i$'#ii si%,$o%a$ice Semnul 'ratt =dila$area non8varicoas' a venelor sis$e%ului su,er&icial> cu locali)are e+clusiv la nivelul e+$re%i$'#ii si%,$o%a$ice ;

Y =con$inuare> Cri$erii %a;ore I%o/ili)are la ,a$ ,es$e * )ile <arali)ie a e+$re%i$'#ii res,ec$ive I%o/ili)are .n ghi,s recen$' a e+$re%i$'#ii res,ec$ive Is$oric &a%ilial de T < Cri$erii %inore E+is$en#a unei ,erioade de s,i$ali)are .n ul$i%ele 1 luni Eri$e% la nivelul e+$re%i$'#ii si%,$o%a$ice

<ro/a/ili$a$ea de e+is$en#' a T < es$e considera$' %are dac' se asocia)' %ai %ul$ de $rei cri$erii %a;ore :i nu e+is$' un al$ diagnos$ic ce ,oa$e &i lua$ .n considerare sau .n ca)ul .n care e+is$' dou' cri$erii %a;ore :i %ai %ul$ de dou' cri$erii %inore" <ro/a/ili$a$ea es$e considera$' %ic' dac' e+is$' doar unul sau nici unui din cri$eriile %a;ore9 du,' cu% ur%ea)'? A un cri$eriu %a;or :i %ai %ul$ de dou' cri$erii %inore dar e+is$' :i o al$' sus,iciune de diagnos$ic al$erna$ivB A un cri$eriu %a;or :i %ai %ul$ de un cri$eriu %inor &'r' al$' sus,iciune diagnos$ic'B A nici un cri$eriu %a;or :i ,es$e $rei cri$erii %inore dar e+is$' :i o al$' sus,iciune de diagnos$ic al$erna$ivB A nici un cri$eriu %a;or :i ,es$e dou' cri$erii %inore9 &'r' al$' sus,iciune diagnos$ic'" Si$ua#iile in$er%ediare =.n$re cele considera$e a avea ,ro/a/ili$a$e %are :i %ic' de T < sun$ considera$e a avea o ,ro/a/ili$a$e %odera$'"

')-/1) #A$ACLI+IC) "/L/0I-) #)+-$, 1IA%+/0-IC,L -$/'9/F)I V)+/A0) #$/",+1) In$eresul ,en$ru de)vol$area unor %e$ode ,araclinice care s' cer$i&ice sau s' in&ir%e diagnos$icul de T < a &os$ &oar$e %are9 av7nd .n vedere c' ,reci)ia diagnos$icului clinic es$e rela$iv redus'" Tehnica ideal' ar $re/ui s' &ie ,recis' =sensi/il' :i s,eci&ic'>9 non8inva)iv' :i ,osi/il de e&ec$ua$ la ,a$ul /olnavului" Me$oda ,araclinic' cea %ai &olosi$' :i considera$' as$')i de /a)' ,en$ru diagnos$icul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e echogra&ia Du,le+ venoas'" Tre/uie %en#iona$ c' diagnos$icul de T < ,oa$e &i con&ir%a$ ,rin aceas$' %e$od' la circa 30@ din ,acien#ii .ncadra#i .n gru,ul considera$ ,e cri$erii clinice cu ,ro/a/ili$a$e %are de a avea aces$ diagnos$ic" S,eci&ici$a$ea :i sensi/ili$a$ea de,':esc 45840@ la ,acien#ii si%,$o%a$ici9 dar es$e ,ro/a/il %ai %ic' la cei asi%,$o%a$ici" Echogra&ia Du,le+ =sau Tri,le+> es$e .n %o%en$ul de &a#' %e$oda de diagnos$ic de ,ri%' in$en#ie " *lebografia cu su/s$an#' de con$ras$ ,er%i$e eviden#ierea direc$' a $ro%/ilor oclu)ivi sau non8oclu)ivi dar es$e un ,rocedeu inva)iv =de aici decurg7nd nu%eroase nea;unsuri> :i necesi$' de,lasarea ,acien$ului .n sec#ia de radiologie" Aceas$' inves$iga#ie nu ,oa$e &i e&ec$ua$' dec7$ la circa un s&er$ din ,acien#ii la care ea ar &i even$ual u$il'" Av7nd .n vedere dis,oni/ili$a$ea echogra&iei Du,le+ &le/ogra&ia es$e doar arareori u$ili)a$' a)i" A$unci c7nd es$e e&ec$ua$' cu succes o&er' i%agini de /un' cali$a$e ale a+ului venos dis$al9 dar nu es$e &oar$e &ia/il' ,en$ru evaluarea a+ului venos ,ro+i%al" *lebografia prin re!onan magnetic nuclear es$e o %e$od' nou' :i e+$re% de sensi/il' ,en$ru diagnos$icul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde inclusiv .n ca)ul locali)'rii ,ro+i%ale ale aces$eia" Din ,'ca$e nu es$e larg dis,oni/il'9 are un cos$ crescu$ :i nu ,oa$e &i &'cu$' la ,acien#ii cu .%,l7n$e %e$alice" Me$oda es$e .n s,ecial u$il' .n ca)ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde .n regiunea ,elvin' :i al $ro%/o)ei de cav'9 ca)uri .n care %i;loacele u)uale de diagnos$ic nu sun$ adecva$e" Scin$igra%a cu &i/rinogen %arca$ es$e u$il' %ai ales ,en$ru de,is$area ,recoce a $ro%/o)ei .n ,erioada ,os$o,era$orie" Din ,'ca$e sun$ %ul$e si$ua#ii .n care nu ,oa$e &i e&ec$ua$' =$rau%a$is%e9 ,l'gi9 $ro%/o)e su,er&iciale e$c" P a se vedea :i ca,i$olul des,re inves$iga#ii ,araclinice>" Me$oda ,oar$' riscul $rans%i$erii de /oli cu $rans%i$ere he%a$ogen' =he,a$i$a B9 C9 D9 LI > :i9 de aceea9 .n unele #'ri =,recu% S"U"A"> nu es$e dis,oni/il'" De8a lungul $i%,ului s8a .ncerca$ de)vol$area unor $es$e de la/ora$or care s' a;u$e la s$a/ilirea sau con&ir%area $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 .n %o%en$ul ac$ual nu e+is$' un ase%enea $es$" De$er%inarea .n ser a unor ,rodu:i de degradare a &i/rinei co%,le+a$e =&i/rina asu,ra c'reia a ac#iona$ &ac$orul CIII> cu% es$e di%erul D nu are s,eci&ici$a$e ,en$ru $ro%/o)a venoas' ,ro&und'9 .ns' un re)ul$a$ nega$iv la

aces$ $es$ are o %are valoare ,redic$iv' nega$iv'" aloarea ,redic$iv' nega$iv' general' a unui re)ul$a$ nega$iv es$e de 42@9 .n $i%, ce la ,acien#ii la care ,ro/a/ili$a$ea de a avea T < es$e considera$' %ic'9 valoarea ,redic$iv' nega$iv' a unui re)ul$a$ nega$iv de,':e:$e 44@" Ca s$ra$egie general' se ,oa$e considera c' la un ,acien$ la care echografia Duple+ =aceas$a &iind considera$' ins$ru%en$ul %a;or :i de elec#ie ,en$ru diagnos$ic> a con&ir%a$ e+is$en#a unei $ro%/o)e venoase ,ro&unde ins$i$uirea $ra$a%en$ului se va &ace &'r' .n$7r)iere" <acien#ii la care e+a%enul Du,le+ es$e .ns' nega$iv nu ,o$ &i in$rodu:i .n aceea:i clas' din ,unc$ de vedere al .ngri;irii ul$erioare" As$&el9 .n ca)ul .n care sus,iciunea clinic' es$e redus'9 un e+a%en Du,le+ nega$iv e+clude ,rac$ic diagnos$icul :i &ace inu$il' orice al$' evaluare9 .n ca)ul .n care sus,iciunea clinic' es$e %odera$' se reco%and' &ie re,e$area e+a%enului Du,le+ du,' un in$erval de *80 )ile9 &ie e&ec$uarea unui al$ $es$ ,en$ru e+cludere" Un /un e+e%,lu de as$&el de $es$ es$e re,re)en$a$ de do)area di%erului D? un re)ul$a$ nega$iv in&ir%' .n aces$ ca) ,re)en#a T <" La ,acien#ii la care sus,iciunea clinic' de T < es$e %are9 dar la care re)ul$a$ul e+a%enului Du,le+ es$e nega$iv9 necesi$' o inves$igare su,li%en$ar' ,rin re,e$area e+a%enului Du,le+9 &le/ogra&ie sau &le/ogra&ie ,rin 6MN" Dac' re)ul$a$ul e+a%enului echogra&ic Du,le+ es$e echivoc9 iar sus,iciunea clinic' es$e %odera$' sau %are se reco%and' e&ec$uarea .n con$inuare de al$e $es$e ,en$ru e+cluderea sau con&ir%area e+is$en#ei T <" .n ca)ul .n care ,ro/a/ili$a$ea clinic' es$e considera$' redus' se reco%and' re,e$area e+a%enului echogra&ic Du,le+ du,' *80 )ile"

T6ATAMENTUL T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE Tra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde $ra$a%en$ul ,ro&ilac$ic :i $ra$a%en$ul cura$iv" are dou' co%,onen$e? ,-A,A%./,01 '-2*31AC,3C Av7nd .n vedere i%,or$an#a $ro%/oe%/olis%ului ,ul%onar ,rin$re cau)ele de %or$ali$a$e ,os$o,era$orie9 ,ro&ila+ia e&icien$' a aces$uia se i%,une" <ro&ila+ia ,ri%ar' are ca sco, evi$area ,roducerii aces$ei co%,lica#ii :i ,en$ru aceas$a se u$ili)ea)' %edica#ia an$icoagulan$' :i o serie de %e$ode &i)ice" <ro&ila+ia ,ri%ar' nu $re/uie nicioda$' .nlocui$' de ,rinci,iu ,rin ,ro&ila+ia secundar' care are ca sco, de,is$area :i $ra$a%en$ul ,recoce al aces$ei co%,lica#ii" <ro&ila+ia secundar' es$e .ns' e+$re% de u$il' .n s,ecial la ,acien#ii la care ,ro&ila+ia ,ri%ar' es$e rela$iv ine&icien$' sau nu ,oa$e &i &'cu$'" <en$ru ,ro&ila+ia ,ri%ar' sun$ &olosi$e .n %o%en$ul ac$ual %ai %ul$e %'suri s,eci&ice9 du,' cu% ur%ea)'? Le,arina .n do)' %ic' es$e e&icien$' ,en$ru ,revenirea $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 &a,$ dovedi$ de nu%eroase s$udii rando%i)a$e" <ro&ilac$ic9 he,arina se ad%inis$rea)' su/cu$an .n do)' de 0555 U"l" cu dou' ore .nain$e de .nce,erea o,era#iei9 do)a re,e$7ndu8se ,os$o,era$or la 38!( ore" Aces$ regi% $era,eu$ic reduce inciden#a T < =a$7$ ,ro+i%ale9 c7$ :i dis$ale>9 a e%/oliei ,ul%onare :i9 de ase%enea9 scade %or$ali$a$ea da$ori$' e%/oliei ,ul%onare" To$oda$' he,arino$era,ia ,ro&ilac$ic' .n do)' %ic' nu de$er%in' cre:$erea inciden#ei co%,lica#iilor he%oragice %a;ore9 .ns' de$er%in' cre:$erea co%,lica#iilor de ,lag' de $i,ul he%a$oa%elor" Se reco%and' %oni$ori)area nu%'rului de $ro%/od$e ,en$ru de,is$area ,recoce a $ro%/oci$o,eniei induse de he,arina" .n unele cen$re he,arino$era,ia ,ro&ilac$ic' se &ace cu %oni$ori)area ,ro/elor de coagulare :i a;us$area do)elor de he,arina" Me$oda9 de:i %ai e&icien$' dec7$ he,arino$era,ia .n do)' %ic' &'r' %oni$ori)are9 nu s8a e+$ins da$ori$' cos$urilor %ai ridica$e :i $i%,ului %ai %are necesar"

$eparinele cu greu$a$e %olecular' %ic' ad%inis$ra$e o da$' sau de dou' ori ,e )i sun$ cel ,u#in la &el

de e&icien$e ,en$ru ,ro&ila+ia ,ri%ar' a T < .n chirurgia general' ca :i he,arina .n do)' %ic'9 dar ,re)in$' avan$a;ul unei ra$e %ai %ici de co%,lica#ii he%oragice" De ase%enea9 he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic' sun$ e&icien$e :i .n ,ro&ila+ia T < la ,acien#ii care su&er' in$erven#ii or$o,edice %a;ore de $i,ul ar$ro,las$iei de :old sau de genunchi" Anticoagulantele orale ,o$ &i u$ili)a$e ,en$ru ,ro&ila+ia T < ,erio,era$orii ad%inis$ra$e ,reo,era$or9 ,erio,era$or sau ,os$o,era$or =o/#inerea unui IN6 de (958*95>" Ad%inis$rarea ,erio,era$orie :i ,os$o,era$orie nu ,revine .ns' a,ari#ia $ro%/ilor veno:i .n $i%,ul o,era#iei sau la scur$ $i%, du,' aceas$a9 da$ &iind &a,$ul c' e&ec$ul an#i$ro%/o$ic de,lin es$e o/#inu$ a/ia la circa * )ile de la .nce,erea ad%inis$r'rii9 .n orice ca)9 $ra$a%en$ul an$icoagulan$ oral ,revine e+$ensia aces$or $ro%/i :i scade inciden#a e%/oliei ,ul%onare" <ro/a/il c' u$ili)area he,arinelor cu greu$a$e %olecular' %ic' es$e %ei e&icien$' :i de$er%in' %ai ,u#ine co%,lica#ii he%oragice co%,ara$iv cu an$icoagulan$ele orale" Lirudina .nce,u$' ,reo,era$or es$e9 de ase%enea9 &oar$e e&icien$' ,en$ru ,ro&ila+ia ,ri%ar' a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" O serie de s$udii au ar'$a$ o e&icien#' su,erioar' a aces$eia .n co%,ara#ie cu he,arina .n do)' %ic' :i cu he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic'" Folosirea de ciora,i elas$ici s,eciali con&ec#iona#i es$e o %odali$a$e si%,l' de ,ro&ila+ie a $ro%/oe%/oliei9 dar care are din ,'ca$e doar o e&icaci$a$e %odera$'" Ace:$i ciora,i elas$ici e+erci$' o co%,resiune cresc7nd' dins,re ,ro+i%al s,re dis$al asu,ra %e%/rului in&erior" A,licarea aces$or ciora,i de$er%in' cre:$erea vi$e)ei de curgere a s7ngelui ,rin venele %e%/rului res,ec$iv9 ,revenind as$&el ,o$en#ial a,ari#ia T <" De:i o serie de s$udii ara$' o sc'dere a inciden#ei $ro%/o)ei venoase ,ro&unde la ,acien#ii cu risc %ic sau %odera$9 nu es$e dovedi$' sc'derea inciden#ei e%/oliei ,ul%onare &a$ale" Singura con$raindica#ie a ,ur$'rii aces$or ciora,i elas$ici =care se &ace ,e .n$reaga dura$' a s,i$ali)'rii> es$e re,re)en$a$' de /oala vascular' ,eri&eric'" Compresiunea e+tern intermitent u$ili)ea)' ni:$e dis,o)i$ive ,neu%a$ice dis,use .n ;urul ga%/elor9 ,e care le co%,ri%' in$er%i$en$" As$&el es$e s$i%ula$ &lu+ul de s7nge ,rin venele ,ro&unde de la aces$ nivel" De ase%enea9 se ,are c' aceas$' %odali$a$e $era,eu$ic' cre:$e ac$ivi$a$ea &i/rinoli$ic' a ,las%ei" Me$oda are o e&icaci$a$e dovedi$' dar %odera$' la ,acien#ii cu un risc in$er%ediar de de)vol$are a T < .n chirurgia gerneral'9 cardiac' :i neurochirurgie" Me$oda are dre,$ con$raindica#ii /oala vascular' ,eri&eric'" Dis,o)i$ivele de co%,resie e+$ern' in$er%i$en$' se &olosesc .n $i%,ul o,era#iei :i ul$erior ,7n' la %o/ili)area co%,le$' a ,acien$ului" As,irina :i De+$ranul nu sun$ &olosi$e ,en$ru ,ro&ila+ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 ,ri%a da$ori$' e&icien#ei %ul$ %ai %ici .n co%,ara$ie cu al$e su/s$an#e &olosi$e .n aces$ sco,9 iar al doilea da$ori$' cos$ului %are9 e&ec$elor secundare se%ni&ica$ive :i ad%inis$r'rii %ai di&icile" La ,acien#ii cu risc %ic de de)vol$are a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde singura %odali$a$e de ,ro&ila+ie ,ri%ar' care se i%,une es$e re,re)en$a$' de %o/ili)area ,recoce" La ,acien#ii cu risc %odera$ =chirurgie a/do%inal'9 $oracic' sau ginecologic'9 neurochirurgie> se reco%and'9 .n general9 ad%inis$rarea de he,arine cu greu$a$e %olecular' %ic'" De ase%enea9 .n chirurgia general' he,arina .n do)' %ic' es$e .nc' des$ul de larg &olosi$'"

La ,acien#ii cu risc %are de de)vol$are a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =,ro$e)area de :old sau de genunchi9 &rac$uri de /a)in9 ,oli$rau%a$is%e9 $rau%a$is%e ale coloanei ver$e/rale asocia$e cu ,arali)ie> ad%inis$rarea de he,arine cu greu$a$e %olecular' %ic' o da$' sau de dou' ori ,e )i re,re)in$' cel %ai /un $ra$a%en$ ,ro&ilac$ic" La &e%eile .ns'rcina$e cu risc crescu$ de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' he,arina .n do)' %ic' ad%inis$ra$' su/cu$ana$ es$e $ra$a%en$ul ,ro&ilac$ic de elec#ie" Nu es$e .nc' sigur dac' &olosirea he,arinelor cu greu$a$e %olecular' %ic' es$e sigur' .n aceas$' si$ua#ie"

,-A,A%./,01 C0-A,34
Tra$a%en$ul cura$iv al T < are $rei o/iec$ive ,rinci,ale? sc'derea riscului de e%/olie ,ul%onar'9 o,rirea evolu#iei ,rocesului $ro%/o$ic :i &acili$area re)olu#iei $ro%/ilor de;a e+is$en#i ,en$ru a evi$a a,ari#ia sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" <ri%a %'sur' de $ra$a%en$ es$e an$icoagularea :i re,ausul la ,a$ cu %e%/rele in&erioare ridica$e la !08 *5 c% deasu,ra nivelului ,a$ului" Durerea9 ede%ul :i sensi/ili$a$ea accen$ua$' se re)olv'9 .n general9 de la sine .n 082 )ile" Du,' 2 )ile es$e ,er%is' %o/ili)area =cu con$en#ie elas$ic' la nivelul %e%/rului in$eresa$> .n$ruc7$ se consider' c' la 2 )ile $ro%/ul es$e de;a organi)a$ :i nu %ai e+is$' risc de %o/ili)are" Se in$er)ic or$os$a$is%ul =Es$a$ul ,e locF> ca :i :e)u$ul" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ re,re)in$' $ra$a%en$ul &unda%en$al al $ro/o)ei venoase ,ro&unde"

Le,arina es$e o su/s$an#' ,oli)aharidic' cu greu$a$e %olecular' rnare a c'rei ac$ivi$a$e an$icoagulan$' de,inde de e+is$en#a unei secven#e ,en$a)aharidice ,rin care se leag' de an$i$ro%/ina III ,en$ru care &unc#ionea)' ca un co&ac$or" As$&el he,arina ,o$en#ea)' ac$ivi$a$ea an$i$ro%/inei III de inhi/are a ac$ivi$'#ii $ro%/inei :i a &ac$orului C ac$iva$" De ase%enea9 he,arina ca$ali)ea)' inac$ivarea $ro%/inei :i ,rin in$er%ediul unui al$ &ac$or ,las%a$ic P co&ac$orul II" .n a&ar' de acea$ e&ec$ an$icoagulan$9 he,arina are :i al$e e&ec$e? eli/erarea de inhi/i$or al &ac$orului $isular9 de,ri%area &unc#iei ,lache$are9 cre:$erea ,er%ea/ili$'#ii vasculare" Le,arina se leag' de nu%eroase %olecule ,ro$eice ,re)en$e ,e su,ra&a#a $ro%/oci$elor9 leucoci$elor :i a celulelor endo$eliale" Ac$ivi$a$ea an$icoagulan$' a he,arinei ,re)in$' o %are varie$a$e individual'" De aceea es$e necesar' %oni$ori)area ac$ivi$'#ii he,arinei9 care se &ace de o/icei ,rin de$er%inarea $i%,ului ,ar#ial de $ro%/o,las$in' ac$iva$' =A<TT>" De ase%enea9 ac$ivi$a$ea he,arinei %ai ,oa$e &i %oni$ori)a$' ,rin do)area nivelului ,las%a$ic al aces$eia" Le,arina se ad%inis$rea)' .n do)' ini#ial' de !558!05 UlIHg =0555 U"l">9 ur%a$' de $ra$a%en$ de .n$re#inere de ,re&era$ con$inuu" Do)a de .n$re#inere es$e de !XU35 U"l" ,e or'" O do)' de .n$re#inere %ai %ic' es$e necesar' .n anu%i$e si$ua#ii clinice? ,acien#i care au su&eri$ o in$erven#ie chirurgical' .n ul$i%ele ( s',$'%7ni9 ,acien#i cu is$oric de ulcer sau de s7ngerare gas$roin$es$inal'9 acciden$ vascular cere/ral recen$ =su/ ( s',$'%7ni>9 nu%'r de $ro%/oci$e su/ !05 555I%%* :i ,acien#i cu al$e coWndi#ii care .i ,redis,un la s7ngerare =insu&icien#' he,a$ic'9 renal'9 de&icien#' de vi$a%ina J>" La ace:$i ,acien#i do)a de .n$re#inere es$e de !(-5 U"l" ,e or'" De o/icei es$e su&icien$' o dura$' a ad%inis$r'rii he,arinei de 082 )ile9 du,' care ,acien#ii r'%7n ,e $ra$a%en$ an$icoagulan$ oral =a se vedea %ai ;os>" A &os$ dovedi$ ,rin nu%eroase s$udii c' e&icien#a $ra$a%en$ului cu he,arin' de,inde .n %od &unda%en$al de o/#inerea =:i de,':irea> unui anu%i$ nivel $era,eu$ic .n ,ri%ele (- de ore de $ra$a%en$9 aces$ nivel $era,eu$ic cri$ic es$e carac$eri)a$ de o valoare a A<TT de cel ,u#in (90 ori valoarea %ar$orului sau a li%i$ei su,erioare a in$ervalului de nor%ali$a$e" Aces$e valori cores,und unui nivel al he,arinei ,las%a$ice de 59(859- UI%l =%e$oda ,rin $i$rare cu sul&a$ de ,ro$a%in'>9 res,ec$iv de 59*08 5925 =%e$oda cu ,ro/a an$i&ac$or C ac$iva$>" E+is$' o corela#ie e+$re% de ,u$ernic' .n$re un nivel su/$era,eu$ic al he,arinei :i recuren#a $ro%/oe%/olis%ului" Es$e i%,or$an$ de cunoscu$ &a,$ul c' .n li,sa a;us$'rii do)ei de he,arin' .n &unc#ie de A<TT =sau do)area he,arinei> ,es$e ;u%'$a$e =N> din ,acien#i vor avea niveluri inadecva$e ale ac$ivi$'#ii he,arinice ,las%a$ice .n ,ri%ele (- de ore" De$er%inarea A<TT :i even$uala a;us$are consecu$iv' a do)ei de he,arin' se e&ec$uea)' du,' cu% ur%ea)'? A la -81 ore de la ini#ierea he,arino$era,ieiB A .n ca)ul .n care a &os$ necesara a;us$area do)ei de he,arin' o nou' de$er%inare a A<TT la -81 oreB A la (- de ore de la ini#ierea $era,ieiB A a,oi )ilnicB A .n ca)ul .n care o de$er%inare a A<TT ara$' valori su/$era,eu$ice9 o nou' de$er%inare a A<TT va &i e&ec$ua$' la -81 ore de la a;us$area do)ei de he,arin'" Ince,erea ad%inis$r'rii anticoagulantelor orale are loc la scur$ $i%, de la .nce,erea $ra$a%en$ului cu he,arin' =da$ori$' ins$al'rii len$e a e&ec$ului>" Sco,ul es$e aducerea $i%,ului de ,ro$ro%/in' la o valoare de !9- ori %ar$orul" Du,' ,ri%ul e,isod de T < se reco%and' $ra$a%en$ul cu an$icoagulan$e orale ,e o ,erioad' de cel ,u#in * luni9 de o/icei 1 luni" Tra$a%en$ul cu he,arin' ,oa$e de$er%ina c7$eva e&ec$e adverse no$a/ile" Aces$ea sun$ s7ngerarea9 $ro%/oci$o,enia indus' de he,arin' :i os$eo,oro)a9 .n ca)ul unei s7nger'ri i%,or$an$e es$e necesar' .n$reru,erea ad%inis$r'rii he,arinei9 even$ual chiar an$agoni)area aces$eia cu sul&a$ de ,ro$a%in'" La ,acien#ii cu $ro%/oe%/olis% recen$ la care es$e necesar' .n$reru,erea he,arino$era,iei $re/uie lua$' .n considerare i%,lan$area unui &il$ru cav" Os$eo,oro)a a,are doar la ,acien#ii care ,ri%esc he,arin' =do)e de ,es$e (5555 U"l"I)i> ,e ,erioade .ndelunga$e =,es$e 1 luni> :i ,oa$e &i sever'9 de$er%in7nd &rac$uri de cor,uri ver$e/rale sau oase lungi" Es$e in$eresan$ de :$iu$ &a,$ul ca aces$ $i, de os$eo,oro)' nu es$e uneori reversi/il dec7$ ,ar#ial" Circa !8(@ din ,acien#ii care ,ri%esc he,arin' s$andard .nregis$rea)' o sc'dere a nu%'rului de $ro%/oci$e =&ie o sc'dere la niveluri su/nor%ale9 &ie o sc'dere de 05@9 dar cu r'%7nerea nu%'rului de $ro%/oci$e .n li%i$e nor%ale>9 .n %a;ori$a$ea ca)urilor aceas$' sc'dere a nu%'rului de $ro%/oci$e es$e de$er%ina$' direc$ de ac#iunea he,arinei asu,ra ,lache$elor :i nu are nici o se%ni&ica#ie clinic'9 .n 59! ,7n' la 59(@ din ca)urile de ad%inis$rare de he,arin' s$andard a,are o $ro%/oci$o,enie %edia$' i%unologic cu %ani&es$'ri clinice ce ,o$ &i e+$re% de severe" Mecanis%ul es$e a,ari#ia de an$icor,i de $i, IgD .%,o$riva unui co%,le+ &or%a$ de &ac$orul I ,lache$ar cu he,arin'" .n aces$ ca) se vor/e:$e de

$ro%/oci$o,enia indus' de he,arin'" Sc'derea nu%'rului de $ro%/oci$e se ,oa$e .nso#i de %ani&es$'ri $ro%/o$ice ar$eriale sau venoase ce ,o$ de$er%ina decesul sau a%,u$a#ia %e%/rului" Din ,'ca$e .n %o%en$ul de &a#' nu e+is$' un $es$ de la/ora$or ,en$ru diagnos$icul sigur :i %ai ales .n $i%, u$il al aces$ei en$i$'#i" De aceea9 diagnos$icul se ,une ,e cri$erii clinice =al'$uri de $ro%/oci$o,enie>" Oda$' s$a/ili$ diagnos$icul9 o,rirea i%edia$' a ad%inis$r'rii he,arinei es$e o/liga$orie" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ ,oa$e &i con$inua$ cu hirudin'9 arga$ro/an =o an$i$ro%/in' s,eci&ic'> sau cu deriva$ul he,arinoid dana,aroid" Su/s$i$uirea $ra$a%en$ului he,arinic cu an$icoagulan$e orale nu es$e indica$ da$ori$' $i%,ului de la$en#' rela$iv lung =*8- )ile> ,7n' la ins$alarea e&ec$ului" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ cu he,arine cu greu$a$e %olecular' %ic' es$e cel ,u#in la &el de e&icien$ ,en$ru $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde ca :i he,arin' .n ad%inis$rare in$ravenoas' con$inu'" S,re deose/ire de he,arinele s$andard9 he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic' au o /iodis,oni/ili$a$e %ai /un' =circa 45@>9 un $i%, de .n;u%'$'#ire %ai lung =care ,er%i$e ad%inis$rarea .n una sau dou' ,ri)e ,e )i> :i o ac#iune care es$e &oar$e ,redic$i/il' .n ceea ce ,rive:$e eli%inarea :i ad%inis$rarea" Aceas$' din ur%' carac$eris$ic' eli%in' necesi$a$ea %oni$ori)'rii coagul'rii .n $i%,ul $ra$a%en$ului" De:i he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic' nu ac#ionea)' asu,ra $ro%/inei ci doar asu,ra &ac$orului C ac$iva$9 s,re deose/ire de he,arin' s$andard9 ele au ca,aci$a$ea de a inac$iva :i &ac$orul C ac$iva$ lega$ la su,ra&a#a ,lache$ar'9 sun$ re)is$en$e la ac#iunea &ac$orului I ,lache$ar :i de,ri%' %ul$ %ai ,u#in &unc#ia $ro%/oci$ar'" Le,arinele cu %as' %olecular' %ic' de$er%in' =cu o e&icien#' si%ilar' he,arinei s$andard> o,rirea ,rogresiunii $ro%/o)ei :i s$i%ulea)' re)olu#ia $ro%/ilor" Ele sun$ e&icien$e a$7$ .n $ro%/o)a venoas' ,ro&und' dis$al'9 c7$ :i .n cea ,ro+i%al'" Es$e de %en#iona$ c' ad%inis$rarea he,arinelor cu %as' %olecular' %ic' nu necesit monitori!area strii de coagulare" Devine as$&el ,osi/il $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde .n a&ara s,i$alului9la do%iciliu> cu re)ul$a$e si%ilare cu cele ale $ra$a%en$ului .n s,i$al9 dar cu reducerea i%,or$an$' a cos$urilor" De ase%enea9 $ra$a%en$ul cu he,arine cu greu$a$e %olecular' %ic' are co%,lica#ii he%oragice %ul$ %ai reduse :i de$er%in' o %or$ali$a$e %ai %ic' .n co%,ara#ie cu he,arinele s$andard" To$oda$' inciden#a $ro%/oci$o,eniei induse de he,arin' :i a os$eo,oro)ei es$e %ai %ic' dec7$ ,en$ru he,arin'" <ro/a/il c' he,arinele cu greu$a$e %olecular' %ic' vor .nlocui he,arin' s$andard .n $ra$a%en$ul ,acien#ilor cu $ro%/o)a venoas' ,ro&und'" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ oral es$e .nce,u$ .n ,ri%a sau a doua )i de ad%inis$rare a he,arinei cu greu$a$e %olecular' %ic'" Ad%inis$rarea aces$eia din ur%' con$inu' -80 )ile =sau ,7n' ce valoarea I"N"6" es$e .n li%i$e $era,eu$ice dou' )ile consecu$iv>" Anticoagulantele orale 5anti6itaminele 78 ;oac' un rol i%,or$an$ .n $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde9 ele re,re)en$an$ $ra$a%en$ul de elec#ie ,e $er%en lung ,en$ru ,revenirea recuren#elor" Mecanis%ul ac#iunii an$icoagulan$elor orale cons$' .n an$agoni)area car/o+il'rii de,enden$' de vi$a%ina J a &ac$orilor II 9 II9 IC :i C9 car/o+ilare de care de,inde ac$ivi$a$ea /iologic' a aces$ora" As$&el an$ido$ul ,en$ru aces$e su/s$an#e es$e re,re)en$a$ chiar de vi$a%ina J9 dar e&ec$ul ad%inis$r'rii aces$eia es$e len$9 lega$ de $i%,ul necesar sin$e)ei he,a$ice de noi &ac$ori de coagulare ac$ivi" De aceea9 .n ca)ul unor s7nger'ri ac$ive9 an$agoni)area e&ec$ului an$ivi$a%inelor J se &ace ,rin su/s$i$uirea de&ec$ului de coagulare ,rin a,or$ e+ogen de &ac$ori" <rinci,alele e&ec$e adverse ale an$icoagulan$elor orale cons$au .n %ani&es$'ri he%oragice" Aces$ea ,o$ &i severe :i chiar a%enin#'$oare de via#'" 6iscul he%oragic es$e redus ,rin %en#inerea I"N"6" .n$re (:i *" An$icoagulan$ele orale au :i e&ec$e adverse nonhe%oragice9 din$re care cea %ai cunoscu$' es$e necro)a cu$ana$' cu%arinic'" Aceas$a a,are la *8!5 )ile de la .nce,erea $ra$a%en$ului9 a,are %ai ales unde #esu$ul su/cu$ana$ es$e a/unden$ =a/do%en9 &ese9 coa,se9 s7ni> :i are un %ecanis% ne,reci)a$" A,ari#ia de $ro%/o)e .n vasele %ici care carac$eri)ea)' aceas$' co%,lica#ie ,oa$e &i lega$' de inhi/i#ia ,roduc#iei de ,ro$ein' C ac$iv' /iologic de c'$re an$ivi$a%inele J cu%arinice9 e+,lic7nd ,oa$e :i inciden#a %ai %are la ,acien#ii cu de&ici$ de ,ro$ein' C" Moni$ori)area ac$ivi$'#ii an$ivi$a%inelor J se &ace ,rin de$er%inarea $i%,ului de ,ro$ro%/in'" Da$ori$' &a,$ului c' di&eri$ele la/ora$oare =din di&eri$e #'ri> &olosesc di&eri$e $i,uri de $ro%/o,las$ine $isulare ,en$ru aces$ $es$9 a a,'ru$ necesi$a$ea s$andardi)'rii re)ul$a$elor o&eri$e de aces$e la/ora$oare" Organi)a#ia In$erna#ional' a S'n'$'#ii a de)vol$a$ .n aces$ sco, o $ro%/o,las$in' de re&erin#' =denu%i$' reac$ivul co%,ara$iv Manches$er>" OMS reco%and' as$&el ra,or$area re)ul$a$elor la/ora$oarelor su/ &or%a unui ra,or$ .n$re $i%,ul de $ro%/o,las$in' :i %ar$or &olosindu8se $ro%/o,las$in' de re&erin#'" Aces$ ra,or$ ,oar$' denu%irea de Frac#ie In$erna#ional' Nor%ali)a$' sau l"N"6" =In$erna$ional

Nor%ali)ed 6a$io>" In $ra$a%en$ul ,e $er%en lung9 du,' un e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und'9 se ur%'re:$e o/#inerea unei valori a I"N"6" .n$re=( si *> .n aces$e condi#ii riscul de recuren#' a &eno%enelor $ro%/oe%/olice es$e sc')u$ de la a,ro+i%a$iv 05@ la circa (@9 cu un risc de s7ngerare rela$iv redus =circa -@>" Du,' ,ri%ul e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' se reco%and'9 .n general9 un $ra$a%en$ cu an$icoagulan$e orale de *81 luni9 dar e+is$' s$udii care sus#in /ene&iciul con$inu'rii $ra$a%en$ului chiar ,e o ,erioad' %ai %are de $i%," .n orice ca)9 un $ra$a%en$ %ai scur$ de * luni =- sau 1 s',$'%7ni> ,oar$' un risc crescu$ de recuren#' a &eno%enelor $ro%/oe%/olice =%ai ales .n s',$'%7nile 183> :i nu es$e de aceea reco%anda$" In ca)ul unui e,isod de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' recuren$' /ene&iciul $ra$a%en$ului an$icoagulan$ cu o dura$' %ai lung' de 1 luni 5practic indefinit> .n ceea ce ,rive:$e ,revenirea unor noi e,isoade $ro%/oe%/olice a &os$ dovedi$" <e de al$' ,ar$e9 .ns'9 aces$ $ra$a%en$ an$icoagulan$ ,relungi$ de$er%ina un risc se%ni&ica$iv %ai %are de s7ngerare :i de s7ngerare &a$al'" De aceea9 deci)ia de a $ra$a ,acien$ul cu an$icoagulan$e orale ,e o dura$' de 1 luni sau inde&ini$ nu es$e u:oar' :i ea se a&l' .n general la al$i$udinea clinicianului" Se consider' c' an$icoagularea oral' ,e $er%en nede&ini$ es$e indica$' la ,acien#ii la care &ac$orul sau &ac$orii de risc ,ersis$' :i nu ,o$ &i .nl'$ura#i e&icien$ =i%o/ili)are9 insu&icien#' cardiac'9 cancer e$c">" Au &os$ iden$i&ica$e :i c7$eva ca$egorii de ,acien#i la care ra$a de ,roducere a $ro%/e%/oliei venoase recuren$e es$e es$re% de %are .n ciuda $ra$a%en$ului adecva$" Aces$e ca$egorii sun$ re,re)en$a$e de ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' recuren$' idio,a$ic'9 ,acien#ii ,ur$'$ori de %u$a#ii gene$ice ,redis,o)an$e ,en$ru a,ari#ia $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =cu% es$e %u$a#ia de la nivelul genei ,en$ru &ac$orul Leiden> :i ,acien#ii cu /oli neo,la)ice %aligne" T6ATAMENTUL T6OMBOLITIC AL T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE Tra$a%en$ul &i/rinoli$ic sis$e%ic cu S$re,$oHina)'9 UroHina)' :i al#i deriva#i si%ilari s8a /ucura$ ini#ial de %ul$ en$u)ias%" <rin $ra$a%en$ul $ro%/oli$ic sis$e%ic se o/#ine o ra$' de li)' co%,le$' a $ro%/ilor de circa 05@9 si$ua#ie .n care inciden#a a&ec$'rii valvelor venoase cu re&lu+ la nivel ,o,li$eu es$e &oar$e %ic' =circa 2@>" In ca)ul .n care li)a nu es$e co%,le$'9 ra$a re&lu+ului venos ,o,li$eu de,':e:$e 20@ din ca)uri Cu $oa$e c' re)ul$a$ele clinice o/#inu$e .n ur%a $ro%/oli)ei e&icien$e sun$ .n %od cer$ su,erioare an$icoagul'rii sis$e%ice i)ola$e9 ra$a de succes de doar circa 05@ :i e&ec$ele adverse %ai nu%erose au su/linia$ necesi$a$ea de)vol$'rii unei %erode care s' ,er%i$' o li)' %ai co%,le$' :i %ai sigur' a $ro%/ilor veno:i" As$&el a a,'ru$ $ro%/oli)a local' ,rin ca$e$er9 $ehnic' si%ilar' celei &olosi$e ,en$ru de$ro%/o)area ar$erial' sau de la nivelul ,ro$e)elor vasculare" La ,ri%ele serii de ,acien#i la care s8a a,lica$ aceas$' %e$od' $era,eu$ic' =,rin ca$e$er ;ugular> a &os$ ra,or$a$' o ra$' de li)' co%,le$' a $ro%/ului de ,es$e 25@ :i o ra$' de li)' ,ar#ial' dar i%,or$an$' de 05@" <rin aceas$' $ehnic' ,o$ &i a/orda#i :i $ro%/i %ai vechi9 iar s$eno)ele a,'ru$e ,e $raiec$ul venos ,o$ &i re)olva$e ,rin s$en$are" In %o%en$ul ac$ual ,rinci,ala cale de a/ord es$e vena ,o,li$ee" Aces$ a/ord es$e %ai avan$a;os dec7$ cel ;ugular sau &e%ural con$rala$eral9 .n$ruc7$ sun$ .nl'$ura$e di&icul$'#ile lega$e de de,':irea valvelor venoase :i a seg%en$ului de ven' oclu)iona$' ,rin $ro%/" <unc#ia venei ,o,li$ee se &ace su/ con$rol echogra&ic" Tro%/oli)a se o/#ine ,rin in&u)ie con$inu' %oni$ori)a$' venogra&ic la !( ore" In&u)ia $ro%/oli$ic' es$e o,ri$' .n %o%en$ul o/#inerii li)ei co%,le$e a cheagului sau a$unci c7nd nu s8a %ai o/#inu$ nici un ,rogres .n ul$i%ele !( ore" In general8dura$a $ra$a%en$ului de,':e:$e -3 de ore" Li)a es$e considera$' se%ni&ica$iv' dac' es$e co%,le$' sau dac' i%,lic' ,es$e 05@ din $ro%/" Tre/uie %en#iona$ c' ,rin aceas$' %e$od' ,o$ &i a/orda#i :i $ro%/i %ai vechi9 deci %e$oda es$e valoroas' nu doar .n condi#ii acu$e9 .n condi#ii acu$e9 .ns'9 ra$a de li)' co%,le$' es$e de dou' ori %ai %are .n co%,ara#ie cu ra$a .n$7lni$' .n al$e condi#ii9 iar ra$a de re$ro%/o)' es$e9 de ase%enea9 se%ni&ica$iv %ai %ic'" 6e)ul$a$ele ,ar a &i %ai /une .n ca)ul $ro%/o)ei ilio8&e%urale &a#' de $ro%/o)' &e%uro8,o,li$ee" Ca agen$ $ro%/oli$ic se &olose:$e de o/icei ,rokinaz" Do)a &olosi$' es$e .n general de !055558(55555 de uni$'#i ,e or'" Conco%i$en$ es$e ad%inis$ra$' o do)' de 055 P !555 U" l" de he,arin' =$o$ ,e ca$e$erul ,o,li$eu> du,' un /olus ini#ial de 0 555 U" l" Ca$e$erul va &i ,lasa$ .n con$ac$ direc$ cu $ro%/ul9 aceas$' ,o)i#ionare &iind &oar$e i%,or$an$' ,en$ru succesul $ra$a%en$ului9 .n locurile unde se .n$7lnesc .ngus$'ri ale cali/rului venos =,ro/a/il de$er%ina$e de $ro%/i aderen#i :i organi)a#i> ,oa$e &i .ncerca$' %acerarea cu delica$e#e a $ro%/ului cu a;u$orul unui ca$e$er cu /alona:" .ngus$area re)idual' a venei iliace es$e $ra$a$' ,rin ,lasarea in$ralu%inal' a unui s$en$" !!5

Unii au$ori indic' $era,ia $ro%/oli$ic' la ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,ro+i%al' recen$' la nivelul %e%/rului su,erior =&'r' a e+is$a .ns' dove)i cu ,rivire la e+is$en#a unei ra$e %ai %ici de a,ari#ie a sechelelor .n co%,ara#ie cu $ra$a%en$ul clasic>" T6ATAMENTUL CLI6U6DICAL AL T6OMBOMEI ENOASE <6OFUNDE P T6OMBECTOMIA ILIO8FEMU6AL In anii W-5 liga$ura venoas' .nso#i$' sau nu de $ro%/ec$o%ie chirurgical' re,re)en$a ,rinci,ala %e$od' ,en$ru $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde :i ,en$ru ,ro&ila+ia e%/oliei ,ul%onare" A/ia .n !40Mahorner descrie $ro%/ec$o%ia chirurgical' ca %e$od' de res$a/ilire a &lu+ului venos" .n deceniul ur%'$or un val de en$u)ias% a dus la e&ec$uarea unui %are nu%'r de as$&el de ,roceduri9 cu re)ul$a$e i%edia$e ra,or$a$e ca &iind e+$re% de &avora/ile" La s&7r:i$ul anilor W15 c7$eva s$udii au avu$ darul s' .nl'$ure en$u)ias%ul ,rin ra,or$area unei ra$e e+$re% de %ari de re$ro%/o)' :i recuren#' a si%,$o%a$ologiei" Dac' se are .n vedere e&ec$uarea unei $ro%/ec$o%ii chirurgicale9 du,' s$a/ilirea diagnos$icului de $ro%/o)' venoas' ,ro&und' es$e necesar' o &le/ogra&ie a %e%/rului con$rala$eral =,e cale &e%ural'> ,en$ru s$a/ilirea e+$ensiei ,ro+i%ale a $ro%/ului =.n &a,$ ,en$ru de$er%inarea even$ualei e+$ensii la nivelul venei cave in&erioare>" In$erven#ia se des&':oar' su/ anes$e)ie general' :i cu ,acien$ul he,arina$" Se u$ili)ea)' ven$ila#ia cu ,resiune $ele8e+s,ira$orie ,o)i$iv' =<EE<> de !5 c% L(O .n $i%,ul %ani,ul'rii $ro%/ilor ,en$ru ,revenirea e%/oliei ,ul%onare" A/ordul re,re)in$' o inci)ie longi$udinal' la nivelul inghinei =.n $rigonul &e%ural>" Se iden$i&ic' ini#ial vena sa&en' %are9 iar a,oi aceas$a es$e ,re,ara$' ,7n' la v'rsarea .n vena &e%ural' co%un'" ena &e%ural' co%un' es$e diseca$' a,oi ,ro+i%al ,7n' la nivelul liga%en$ului inghinal" Dis$al vena &e%ural' es$e ,re,ara$' ,7n' la *8- c% dis$al de /i&urca#ie" Ur%ea)' e&ec$uarea unei veno$o%ii longi$udinale la nivelul 6enei femurale comune ,rin care o sond' Fogar$G es$e in$rodus' ,7n' .n vena cav' in&erioar'" Sun$ a,oi e+$ra:i $ro%/ii din vena cav' in&erioar' :i vena iliac' co%un'" ena iliac' co%un' es$e a,oi oclu)iona$' ,rin des$inderea /alonasului9 iar o sond' de as,ira#ie es$e in$rodus' .n vena iliac' in$ern' ,en$ru as,irarea cheagurilor de la aces$ nivel" Con$rolul &le/ogra&ie in$rao,era$or al ,a$en$ei aces$or vene es$e o/liga$oriu" Al$erna$iv ,oa$e &i &olosi$' angiosco,ia acolo unde aceas$a es$e dis,oni/il'" E+$rac#ia $ro%/ului si$ua$ dis$al se &ace .n %od o/i:nui$ ,rin E%ulgereaF %e%/rului in&erior" Aceas$' E%ulgereF re,e)in$' de &a,$ %asarea dins,re dis$al s,re ,ro+i%al =de la nivelul ,iciorului> a %e%/rului in&erior ridica$" Uneori o sond' Fogar$G ,oa$e &i in$rodus' re$rograd9 dar aceas$a nu es$e .n general necesar dec7$ .n ca)ul $ro%/ilor vechi :i in$ens organi)a#i9 .n ca)ul .n care $ro%/ul din vena &e%ural' su,er&icial' es$e ,rea vechi :i aderen$ se va ,roceda la liga$ura aces$ei vene" .n aces$ ca) es$e necesar' asigurarea ,er%ea/ili$'#ii venei &e%urale ,ro&unde" Inci)ia va &i ,relungi$' ,e aceas$' ven'9 iar even$ualii $ro%/i vor &i e+$ra:i =se ,oa$e u$ili)a o sond' Fogar$G>"

Ur%ea)' .nchiderea veno$o%iei :i reali!area unei fistule arterio-6enoase $er%ino8la$erale .n$re vena sa&en' %are :i ar$era &e%ural' su,er&icial'" Aceas$' &is$ul' va &i .nchis' =chirurgical sau ,rin angio,las$ie> la circa 1 s',$'%7ni du,' con$rol angiogra&ic" Dac' .n ur%a &le/ogra&iei in$rao,era$orii es$e decela$' o .ngus$area a venei iliace ea ,oa$e &i re)olva$' ,rin angio,las$ie cu /alona: sau s$en$are" In ca)ul .n care $ro%/o)a es$e e+$ins' :i la nivelul venei cave in&erioare aceas$a $re/uie a/orda$' se,ara$ $rans,eri$oneal" De o/icei con$rolul venei cave in&erioare es$e o/#inu$ i%edia$ su/ v'rsarea venelor renale" ena cav' in&erioar' es$e a,oi deschis'9 iar e+$ragerea $ro%/ului se reali)ea)' ,rin %asarea seg%en$ului dis$al :i a venelor iliace" Dac' e+is$' in$eresarea a+ului &e%uro8iliac se va con$inua cu $ro%/ec$o%ia ,rin a/ord inghinal" La ,acien#ii la care la,aro$o%ia es$e con$raindica$' se va e&ec$ua doar o,era#ia ,rin a/ord inghinal dar .nain$ea c'reia se va in$roduce un &il$ru cav" In ca)ul in$erven#iei ,en$ru ,hleg%asia coerulea dolens sau ,en$ru gangrena venoas' se va .nce,e cu fasciotomii la ni6elul gam/ei" Le,arino$era,ia se con$inu' cel ,u#in 0 )ile ,os$o,era$or9 ,7n' c7nd an$icoagularea oral' =.nce,u$' .n ,ri%a )i ,os$o,era$or> devine e&icien$'" Aceas$a din ur%' es$e con$inua$' $i%, de 1 luni" Mo/ili)area

,recoce =.n ,ri%a )i de la o,era#ie> es$e &oar$e i%,or$an$'9 ,acien$ul ,ur$7nd ciora,i elas$ici co%,resivi" Mor$ali$a$ea o,era$orie i%,or$an$' =circa !5@> .n$7lni$' .n ur%' cu circa *5 de ani es$e %ul$ %ai sc')u$' =circa !8(@> as$')i da$ori$' condi#iilor %ul$ %ai /une de $era,ie in$ensiv' e+is$en$e" Inciden#a e%/oliei ,ul%onare ,os$o,era$orii es$e sc')u$' de de$er%inarea de ru$in' a e+is$en#ei e+$ensiei $ro%/o)ei la vena cav' in&erioar'9 de u$ili)area <EE< :i de reali)area &is$ulei ar$erio8venoase .n$re ar$era &e%ural' su,er&icial' :i vena sa&en' %are" 6e$ro%/o)a a+ului venos a,are .n$r8un nu%'r rela$iv i%,or$an$ de ca)uri =circa !0@>" Fac$orii de ,ro$ec#ie &a#' de a,ari#ia $ro%/o)ei au &os$ iden$i&ica#i ca &iind? =!> in$erven#ia chirurgical' la %ai ,u#in de 2 )ile de la e,isodul $ro%/o$ic acu$9 =(> a/ordul direc$ al venei cave in&erioare c7nd $ro%/ul es$e e+$ins :i la aces$ nivel9 =*> $ro%/ec$o%ia co%,le$' a venelor iliace e+$ern' :i co%un' cu a;u$orul sondei Fogar$G :i re,er%ea/ili)area venei iliace in$erne9 =-> &is$ula ar$erio8venoas'9 =0> %o/ili)area ,recoce a ,acien$ului =,rin %ers ,e ;os>9 :i =1> an$icoagularea ,os$o,era$orie adecva$'" .n %o%en$ul de &a#' e+is$' un nu%'r rela$iv %ic de s$udii .n care es$e ,re)en$a$' ur%'rirea ,e $er%en lung a ,acien#ilor la care s8a e&ec$ua$ $ro%/ec$o%ie chirurgical'9 .n aces$e s$udii re)ul$a$ele ,e $er%en lung ale $ro%/ec$o%ie sun$ su,erioare $ra$a%en$ului conserva$or9 cu ra$e se%ni&ica$iv %ai %ari de li,s' a si%,$o%a$ologiei =-(@ &a#' de 2@ la 1 luni :i 0-@ &a#' de (*@ la !5 ani>9 de ,er%ea/ili)are a a+ului &e%uro8iliac venos :i de &unc#ie venoas' nor%al'" Toa$e aces$e da$e indic' &a,$ul c' o $ro%/ec$o%ie venoas' e&ec$ua$' cu succes o&er' /ene&icii ne$e ,e $er%en lung la ,acien#ii cu $ro%/o)' venoas' ,ro&und' ,ro+i%al'"

3/D3CA9331. ,-A,A%./,0103 3/,.-4./932/A1 :3;SA0 C$3-0-<3CA1 './,-0 ,-2%=2>? 4./2AS? '-2*0/D? A$7$ $ro%/ec$o%ia chirurgical'9 c7$ :i $ro%/oli)a local' re,re)in$' %anevre %a;ore9 ce nu sun$ indica$e a se e&ec$ua de ru$in' la ,acien#i de/ili$a#i sever9 cu /oli cronice9 cu s,eran#' de via#' redus'9 cu o ,a$ologie asocia$' grav' sau &oar$e .n v7rs$'" La ace:$i ,acien#i aces$e %anevre in$r' .n discu#ie doar .n ca)ul .n care %e%/rul es$e ,us .n ,ericol ca ur%are a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde =phlegmasia coerulea dolens cu se%ne ale sindro%ului de co%,ar$i%en$ sau gangrena venoas'>" Tro%/oli)a ghida$' ,rin ca$e$er ca :i $ro%/ec$o%ia direc$' =chirurgical'> sun$ indica$e %ai ales la ,acien#i $ineri9 s'n'$o:i9 cu o s,eran#' de via#' %are9 da$ &iind &a,$ul c' aces$e %e$ode $era,eu$ice scad %ul$ inciden#a sechelelor T < :i .n s,ecial a sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" To$oda$'9 ace:$i ,acien#i sun$ cei care $olerea)' cel %ai /ine aces$e in$erven#ii %a;ore" 6e)ul$a$ele clinice ale $ro%/oli)ei ghida$e de ca$e$er :i ale $ro%/ec$o%iei direc$e sun$ ase%'n'$oare" De aceea alegerea uneia din$re cele dou' $ehnici la un anu%i$ ,acien$ nu se &ace du,' cri$erii &oar$e ne$e" Tro%/ec$o%ia es$e .n %od eviden$ de ales .n ca)ul .n care e+is$' con$raindica#ii ale $ro%/oli)ei" Din ,'ca$e9 si$ua#iile .n care ase%enea con$raindica#ii e+is$' nu sun$ rare9 de %ul$e ori T < survenind .n condi#ii de $rau%a$is%9 .n ,erioada ,os$o,era$orie sau .n ,rea;%a na:$erii" Tro%/oli)a es$e de ales la ,acien#ii considera#i a avea un risc o,era$or i%,or$an$" La ,acien#ii la care .nde,'r$area $ro%/ului es$e necesar a &i reali)a$' ra,id =s,re e+e%,lu9 .n ca) de gangrena venoas' i%inen$'> $ro%/ec$o%ia chirurgical' es$e %ai e&icien$'9 $ro%/oli)a necesi$7nd de o/icei circa -3 de ore" .n general9 se ,oa$e a&ir%a c' .n cele %ai %ul$e ca)uri $ro%/oli)a ghida$' ,rin ca$e$er es$e %e$oda de ,ri%' in$en#ie da$ &iind carac$erul %ai ,u#in inva)iv :i re)ul$a$ele si%ilare" Tro%/oli)a ,oa$e &i a,lica$' cu re)ul$a$e /une la un in$erval %ai lung de $i%, de la e,isodul acu$ dec7$ $ro%/ec$o%ia chirurgical' =circa !5 )ile &a#' de circa 0 )ile>" Es$e de %en#iona$ c' du,' ce indica#ia de $ra$a%en$ inva)iv a &os$ s$a/ili$'9 iar $ro%/oli)a ,rin ca$e$er nu d' re)ul$a$e sa$is&'c'$oare se ,oa$e conver$i ca)ul s,re $ro%/ec$o%ie" .n conclu)ie9 $ra$a%en$ul inva)iv al $ro%/o)ei venoase ,ro&unde es$e reco%anda$ la ,acien#i selec#iona#i" La %a;ori$a$ea ,acien#ilor $ra$a%en$ul T < va r'%7ne $ra$a%en$ul an$icoagulan$ clasic da$ori$' unor &ac$ori ,recu% v7rs$a avansa$'9 ,a$ologia i%,or$an$' asocia$'9 %ani&es$'ri clinice ,u#in i%,or$an$e sau9 din ,'ca$e9 ,re)en$area $ardiv' la %edic"

<6OCEDEE DE UNT6E6U<E6E A ENEI CA E INFE6IOA6E

.n$reru,erea venei cave in&erioare are ca sco, ,revenirea a,ari#iei e%/oliei ,ul%onare" De o/icei9 an$icoagularea es$e su&icien$'9 .n$reru,erea venei cave in&erioare se reco%and' .n ca)ul e%/oliilor ,ul%onare re,e$a$e .n ciudaan$icoagul'rii9 .n ca)ul .n care $ra$a%en$ul an$icoagulan$ nu ,oa$e &i con$inua$ =de e+e%,lu9 .n ca)ul a,ari#iei unei co%,lica#ii he%oragice i%,or$an$e>9 du,' o e%/olec$o%ie ,ul%onar' chirurgical' sau la ,acien#i .n s$are ,roas$' la care chiar o e%/olie ,ul%onar' %ic' ar ,u$ea de$er%ina e&ec$e ca$as$ro&ale" <ri%a liga$ur' a unei vene &e%urale su,er&iciale a &os$ e&ec$ua$' de Xohn Lun$er .n !23-" Liga$ur' /ila$eral' a venelor &e%urale su,er&iciale a &os$ reco%anda$' de Lo%anns" Aceas$' in$erven#ie era ur%a$' .n$r8un %are nu%'r de ca)uri de s$a)' %asiv' la a%/ele %e%/re in&erioare9 dar :i de o inciden#' se%ni&ica$iv' a e,isoadelor de e%/olie ,ul%onar'" <ri%a liga$ur' a venei cave in&erioare a &os$ reali)a$' de Bo$$ini a/ia .n !34*" Liga$ur' cavei in&erioare in&rarenale a ad'uga$ la aces$e e&ec$e adverse :i sc'derea i%,or$an$' a de/i$ului cardiac" To$oda$' ea era .nso#i$' de o %or$ali$a$e ,rocedural' &oar$e .nal$' =,7n' la -5@>" Cu $oa$e aces$ea ea a con$inua$ s' &ie e&ec$ua$' rela$iv &recven$ ,7n' .n anii W15" Ul$erior o serie de $ehnici au &os$ de)vol$a$e ,en$ru %en#inerea ,er%ea/il' a cavei in&erioare9 dar cu crearea unei s$r7%$or'ri locali)a$e a lu%enului care s' E&il$re)eF s7ngele con#inu$" Aces$e $ehnici au &os$ re,re)en$a$e de su$ura ,ar#ial'9 ,lasarea de cli,uri sau ,lica$urarea ,ar#ial' a venei cave in&erioare" Ul$erior au &os$ de)vol$a$e &il$rele cave %e$alice9 iar .n %o%en$ul ac$ual singura %e$od' acce,$a$' ,en$ru ,revenirea e%/oliei ,ul%onare es$e ,lasarea $ransvenoas' :i %ai rar o,era$orie a unor ase%enea &il$re" E+is$' un %are nu%'r de &il$re cave la dis,o)i#ia %edicului" Cel %ai &olosi$ es$e ,ro/a/il &il$rul Dreen&ield " In ul$i%ii ani au a,'ru$ o serie de &il$re cave care ,o$ &i .nde,'r$a$e la c7$eva )ile sau s',$'%7ni de la inser#ie" S$udiile e&ec$ua$e ara$' c' ,lasarea unui &il$ru .n vena cav' in&erioar' nu .nl'$ur' co%,le$ riscul de e%/olie ,ul%onar'" Mecanis%ul ,roducerii aces$or e%/olii ,ul%onare es$e discu$a$ =$ro%/o)a .n$r8un $eri$oriu si$ua$ .n aval de &il$ru9 ,ro,agarea $ro%/ilor ,rin circula#ie cola$eral' .n ca)ul $ro%/o)ei &il$rului9 $raversarea &il$rului de c'$re $ro%/i de %ici di%ensiuni9 %i:carea &il$rului e$c">" Inciden#a e%/oliei ,ul%onare %or$ale es$e .ns' &oar$e redus'"

3ndicaiile plasrii unui filtru ca6


!" E%/olie ,ul%onar' recuren$' .n ciuda an$icoagul'rii adecva$e (" E%/olie ,ul%onar' cer$' la ,acien#i la care $ra$a%en$ul an$icoagulan$ es$e con$raindica$ *" Co%,lica#ii ale $ra$a%en$ului an$icoagulan$ care o/lig' la o,rirea $ra$a%en$ului -" E%/olie ,ul%onar' cronic' care de$er%in' hi,er$ensiune ,ul%onar' cronic' sau cord ,ul%onar =du,' unii au$ori aces$a indica#ie es$e doar rela$iv'> 0" .n ur%a e%/olec$o%iei ,ul%onare 1" Indica#ii rela$ive <acien#i la care ,es$e 05@ din ,a$ul vascular es$e oclu)iona$ sau care au o /oal' ,ul%onar' i%,or$an$' care nu ar %ai ,u$ea $olera un al$ e,isod de e%/olie ,ul%onar' <acien#i la care &le/ogra&ia indic' ,re)en#a unui $ro%/ &lo$an$Ili/er .n $runchiul venos ilio8&e%ural sau o Ecoad'F &lo$an$' a unui $ro%/ cu o lungi%e i%,or$an$' =,es$e 0 c%> <re)en#a e%/oliei ,ul%onare se,$ice recuren$e Fil$rele cave $e%,orare sun$ indica$e cel %ai adesea co%,le%en$ar la $ra$a%en$ul $ro%/o&i/rinoli$ic ,en$ru li%i$area riscului de e%/olie ,ul%onar' indus ,rin aces$ $ra$a%en$" Bene&iciul nu es$e sigur" Fil$rele cave se ,o$ o/s$rua" O/s$ruc#ia &il$rului se ,oa$e da$ora unei $ro%/o)e locale sau o,ririi unui $ro%/ la aces$ nivel" De cele %ai %ul$e ori o/s$ruc#ia &il$rului es$e asi%,$o%a$ic'" De %ul$e ori $ro%/ii se li)ea)' s,on$an co%,le$" Uneori de$er%in' sc'derea e&icaci$'#ii &il$rului sau agravarea sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" Aces$ lucru se .n$7%,l' rar da$ori$' cons$ruc#iei ,ar$iculare a &il$rului9 care es$e as$&el conce,u$ .nc7$ chiar la can$i$'#i i%,or$an$e de %a$erial $ro%/o$ic re#inu$e .n &il$ru aria li/er' s' &ie rela$iv %are" Al$e co%,lica#ii =e%/olia ga)oas'9 ,er&orarea ,ere$elui venos9 %igrarea ;oas' sau .nal$'9 /ascularea> sun$ .n general rare sau &oar$e rare" Migrarea ;oas' =care es$e rar' dar ceva %ai &recven$' dec7$ cea .nal$'> de$er%in'9 .n general9 ine&icien$a &il$rului" Migrarea .nal$' =cord9 ar$ere ,ul%onare> es$e &oar$e grav' dar e+ce,#ional'" In %o%en$ul ac$ual cunoa:$erea rela$iv /un' a &il$relor cave a &'cu$ ca unii au$ori s' le indice chiar %ai larg9 .n a&ara indica#iilor clasice " As$&el inserarea unui &il$ru cav ,oa$e &i indica$' ,ro&ilac$ic la ,acien#ii care au su&eri$ $rau%a$is%e i%,or$an$e :i care au un risc %are de ,roducere a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde dar la care aceas$a nu a a,'ru$ .nc'" Unii au$ori indic' in$roducerea unui &il$ru cav la ,acien#ii

cu /oli neo,la)ice %aligne care ,re)in$' sau chiar la cei care nu ,re)in$' dar au un risc &oar$e %are de a,ari#ie a $ro%/o)ei venoase ,ro&unde" BOALA A6ICOASA Ana$o%ia sis$e%ului venos a &os$ descris' ,e larg .n$r8un ca,i$ol se,ara$" To$u:i9 o serie de ,ar$iculari$'#i ale circula#iei venoase de la nivelul %e%/relor in&erioare vor &i a%ini$i$e aici" Drena;ul venos al aces$ora se reali)ea)' ,re,onderen$ ,rin sis$e%ul venos ,ro&und9 alc'$ui$ din vene %ari9 valvula$e" Sis$e%ul venos su,er&icial es$e %ai ,u#in i%,or$an$ din ,unc$ de vedere &i)iologic" enele su,er&iciale9 %ai %ici9 sun$ :i ele valvula$e" enele ,er&oran$e leag' sis$e%ul venos su,er&icial de cel ,ro&und" alvele lor ,revin re&lu+ul de s7nge dins,re sis$e%ul ,ro&und s,re cel su,er&icial" Mai ,u#in cunoscu$ de c'$re chirurgi es$e sis$e%ul venos re$icular su/der%ic" Aces$a es$e &or%a$9 de ase%enea9 din vene care con#in valve" <le+ul re$icular su/der%ic es$e sis$e%ul venos cu locali)area cea %ai su,er&icial'" La nivelul s'u a,ar ,ri%ele varico)i$'#i su/cu$ana$e" ena sa&en' %are are o %are i%,or$an#' ,en$ru ,rac$icianul care se ocu,' de ,a$ologia venoas'" Ea .:i are originea ,e &a#a dorsal' a ,iciorului9 $rece an$erior de %aleola in$ern'9 urc' ,e &a#a %edial' a ga%/ei9 se g'se:$e la e+$re%i$a$ea ,os$ero8%edial' a s,a#iului ,o,li$eu9 urc' ,e &a#a %edial' a coa,sei :i se vars' la nivelul crosei sale .n vena &e%ural'" ena sa&en' %are se a&l' a:e)a$' ,e &ascia ,ro&und' a %e%/rului in&erior =e+$ra&ascial>" ena sa&en' %are se a&l'9 deci9 .n$re &ascia ,ro&und' :i cea su,er&icial' a %e%/rului in&erior" Ea ,ri%e:$e o serie de a&luen#i9 din$re care %ai i%,or$an#i sun$ A la ga%/'? vena arcadei ,os$erioare =cunoscu$' :i ca sa&en' ,os$erioar' sau vena lui Leonardo da inci> din care ,ornesc cele $rei ,er&oran$e CocHe$$9 vena an$ero8la$eral' a ga%/ei =si$ua$' i%edia$ su/ genunchi :i care colec$ea)' s7nge de ,e &a#a an$erioar' :i la$eral' a ga%/ei> :i vena co%unican$' ,os$erioar' si$ua$' .n $rei%ea su,erioar' a ga%/ei :i care drenea)' &a#a %edial' a aces$ei regiuni a ga%/eiB A la coa,s'? vena ,os$ero8%edial' a coa,sei :i vena an$ero8%edial' a coa,sei" La nivelul coa,sei vena sa&en' %are %ai ,ri%e:$e o serie de a&luen#i .n a,ro,ierea v'rs'rii sale" Ace:$i a&luen#i se deose/esc de cei ,re)en$a#i %ai sus ,rin aceea c' ei ;oac' un rol %ai %ic .n a,ari#ia varicelor ,ri%are9 dar ,o$ de$er%ina a,ari#ia de varice recuren$e du,' in$erven#ia chirurgical' .n condi#iile .n care nu au &os$ con$rola$e chirurgical e&icien$" Aces$e vene sun$? vena ru:inoas' e+$ern' su,er&icial'9 vena e,igas$ric' in&erioar' :i vena circu%&le+' iliac' su,e&icial'" <e &a#a ,os$erioar' a ga%/ei se a&l' vena sa&en' %ic'" Aceas$a .:i are originea ,os$erior de %aleola la$eral' :i se vars' .n sis$e%ul ,ro&und ,rin$r8o cros' la nivelul &osei ,o,li$ee sau .n $rei%ea dis$al' a ga%/ei" Din$re $ri/u$arele sa&enei %ici sun$ de a%in$i$ vena $ri/u$ar' ,os$ero%edial' la nivelul ga%/ei9 o ven' an$erola$eral' su,er&icial' de la nivelul coa,sei9 :i9 cel %ai i%,or$an$9 o ven' care une:$e vena sa&en' %ic' =de la nivelul s,a#iului ,o,li$ei> cu sis$e%ul sa&enei %ari ,e &a#a %edial' a coa,sei" Aceas$' din ur%' ven' es$e cunoscu$' ca vena lui Diaco%ini" Es$e de re#inu$ c' $oa$e $ri/u$arele celor dou' sa&ene se a&l' dis,use su,er&icial de &ascia su,er&icial'9 deci sun$ %ul$ %ai ,u#in .ncon;ura$e de #esu$ con;unc$iv dec7$ sa&enele" As$&el se e+,lic' a,ari#ia de ,ache$e varicoase %ai degra/' la nivelul aces$ora dec7$ al celor dou' vene sa&ene" .n or$os$a$is% &iecare con$rac#ie a %uscula$urii %e%/relor in&erioare ,ro,ulsea)' s7ngele din sis$e%ul venos c'$re cord ,rin a%orsarea ,o%,ei %usculo8venoase " 6educerea ,resiunii din sis$e%ul ,ro&und de$er%in' :i golirea venelor su,er&iciale .n venele ,ro&unde a$7$ la nivelul v'rs'rii sa&enelor9 c7$ :i ,rin venele ,er&oran$e" alvele nor%ale dis,use ,e $raiec$ul venelor ,ro&unde9 su,er&iciale :i ,er&oran$e nu ,er%i$ re&lu+ul" To$oda$'9 valvele de ,e $raiec$ul venelor su,er&iciale ,er%i$ scurgerea doar a s7ngelui din$r8un anu%i$ seg%en$ venos =con#inu$ .n$re dou' valve succesive> ,rin vena sau venele ,er&oran$e cores,un)'$oare acelui seg%en$" Trecerea %asiv' a s7ngelui din sis$e%ul ,ro&und .n cel su,er&icial es$e .%,iedica$' de ,re)en#a valvelor venoase =a se consul$a :i ca,i$olul des,re ana$o%ia :i &i)iologia venelor :i ca,i$olul des,re $ra$a%en$ul insu&icien#ei ,er&oran$elor>" enele ,er&oran$e nu leag' .n$o$deauna venele sa&ene de vene ,ro&unde sau sinusuri venoase %usculare" Mai &recven$9 chiar9 ,er&oran$ele leag' $ri/u$are &oar$e su,er&iciale ale sa&enelor la vene ,ro&unde" Es$e9 s,re e+e%,lu9 ca)ul ,er&oran$elor CocHe$$ din $rei%ea dis$al' a ga%/ei9 care leag' vena arcadei ,os$erioare Leonardo de venele $i/iale ,os$eriare" Dac' la nivelul v'rs'rii venelor su,er&iciale .n venele ,ro&unde sau la nivelul unor ,er&oran$e valvele sun$ inco%,e$en$e9 s7ngele re&luea)' din venele ,ro&unde .n cele su,er&iciale9 co/oar' de8a lungul aces$ora din ur%' :i rein$r' .n sis$e%ul venos ,ro&und la un nivel in&erior c7nd sis$e%ul venos ,ro&und es$e goli$ ,rin ac#iunea ,o%,ei %usculo8venoase" Se creea)' as$&el un circui$ care s$' la /a)a de)vol$'rii varicelor si%,le =,ri%are>" aricele ,ri%are re,re)in$' de de,ar$e a&ec#iunea venoas' cea %ai &recven$'" <resiunea genera$' .n$r8un co%,ar$i%en$ %uscular ,oa$e &i &oar$e %are" la$' de ce ,resiunea $rans%is' din sis$e%ul ,ro&und .n cel su,er&icial ,rin$r8o co%unican$' insu&icien$' ,oa$e a$inge uneori valori de !05 sau chiar *55 %% Lg"

Un ase%enea &lu+ anor%al es$e de$er%ina$ gravi$a#ional" Circui$ul nu se a%orsea)' dec7$ .n or$os$a$is%" A%orsarea circui$ului are loc chiar din %o%en$ul .n care ,acien$ul se ridic' .n ,icioare" Circui$ul nu a,are dec7$ a$unci c7nd e+is$' o ,o%,' %usculo8venoas' e&icien$'" 6e,e$area aces$ui ciclu de$er%in' dila$area venelor su,er&iciale :i a,ari#ia $or$uo)i$'#ilor9 res,ec$iv a varicelor" aricele ,ri%are re,re)in$' un r's,uns la un &eno%en dina%ic =&lu+ul re$rograd ,u$ernic> :i nu doar o si%,l' dis$ensie s$a$ic'" ETIOLODIA BOLII A6ICOASE <6IMA6E E+is$' o %ul$i$udine de &ac$ori incri%ina#i in e$iologia /olii varicoase" Ace:$ia sun$ gru,a#i in &ac$ori endogeni :i e+ogeni " Boala varicoas' ,ri%ar' es$e9 de &a,$9 e+,resia unei $ul/ur'ri a s$ruc$urii ,ere$elui venos ,ro/a/il .n cadrul unei sensi/ili$'#i ,ar$iculare a #esu$ului con;unc$iv" A:a se e+,lic' asocierea &recven$' a /olii varicoase cu varicocel9 he%oroi)i9 hernii9 ,$o)e viscerale9 ,icior ,la$9 genunchi valg e$c" Fac$ori i%,lica#i .n e$iologia /olii varicoase ,ri%are Fac$ori endogeni

"actori exogeni
a> Fac$orul an$ro,ologic" Boala varicoas' es$e &avori)a$' de or$os$a$is% :i de %ersul /i,ed carac$eris$ice o%ului /> Fac$orul ana$o%o8&i)iologic" 6e#eaua venoas' su,er&icial' es$e si$ua$' su,ra8a,onevro$ic :i ,rev')u$' cu %ai ,u#ine valve" Ea r'%7ne nein&luen#a$' de con$rac#iile %usculare c> Fac$orul gene$ic es$e ,ro/a/il i%,lica$ da$ &iind &a,$ul c' .n acelea:i condi#ii de %ediu e+$ern unii oa%eni &ac /oala iar al#ii nu d> Ti,ul cons$i$u#ional" Boala varicoas' a,are %ai &recven$ la indivi)i cu un anu%i$ $i, cons$i$u#ional =longilini9 cu hi,o$ensiune ar$erial'9 la+i$a$e ar$icular' :i hi,o$onie a ,ere$elui venos> e> Se+ul" Du,' %a;ori$a$ea s$a$is$icilor9 /oala ,redo%in' la &e%ei &> 7rs$a" A&ec#iunea a,are de o/icei .nain$e de 05 de ani a> In li$era$ur' se %en#ionea)' o ,osi/il' corela#ie a /olii varicoase cu &ac$orul geogra&ic9 a&ec#iunea &iind %ai &recven$' in #'rile nordice /> Modul de via#' :i condi#iile de %unc' &avori)ea)' a,ari#ia varicelor9 care a,ar cu inciden#' %ai %are la cei cu anu%i$e ,ro&esii =/uc'$ari9 &ri)eri9 /ar%ani9 s$o%a$ologi>9 la indivi)ii care lucrea)' in %edii su,ra.nc'l)i$e sau la cei care ,rac$ic' anu%i$e s,or$uri de ,er&or%an#' =hal$ere9 lu,$e greco8ro%ane>

"actori endogeni
g> Fac$orii endocrini au &os$ lua#i .n considerare de cei %ai %ul#i au$ori" h> Sarcina9 .n $i%,ul gravidi$'#ii in$ervin %ai %ul#i &ac$ori care con$ri/uie la a,ari#ia varicelor %e%/relor ,elvine? %ecanic9 endocrin :i circula$or" M'rirea de volu% a u$erului de$er%in' %ecanic cre:$erea ,resiunii a/do%inale" Aceas$a ;enea)' circula#ia de .n$oarcere .n sis$e%ul cav in&erior :i cre:$e ,resiunea venoas' .n e+$re%i$'#ile ,elvine9 i%,or$an$' verig' &i)io,a$ologic' .n a,ari#ia varicelor" Fac$orul circula$or in$ervine ,rin conges$ia organelor geni$ale in$erne .n $i%,ul sarciniiB cre:$e &lu+ul venos .n venele iliace :i as$&el se %'re:$e ,resiunea venoas' .n %e%/rele ,elvine i> O/e)i$a$ea9 ,rin ac#iune %ecanic' :i ca un co%,le+ de $ul/ur'ri neuro8endocrine :i %e$a/olice cons$i$uie un &ac$or &avori)an$ ,en$ru /oala varicoas'" Boala varicoas' ,ri%ar' es$e %ai &recven$' la ,ersoanele o/e)e Fac$ori e+ogeni E+is$' $rei $eorii ,a$ogenice ,rinci,ale care .ncearc' s' e+,lice ,a$ogenia /olii varicoase" A Teoria ,arie$al' consider' c' ,rinci,alul &ac$or es$e re)is$en#a redus' a ,ere$elui venos la &luc$ua#iile ,resiunii venoase .n anu%i$e .%,re;ur'ri" Aceas$' carac$eris$ic' ar &i eredi$ar'" 6e)is$en#a redus' a ,ere$elui ar s$a la /a)a inco%,e$en#ei valvulare venoase" A Teoria valvular' sus#ine c' insu&icien#a valvular' %o:$eni$' re,re)in$' &ac$orul ,ri%ordial" A Teoria anas$o%o$ic' a,recia)' c' ,e ,ri% ,lan es$e dis&unc#ia anas$o%o)elor ar$erio8venoase care a,are .n si$ua#ii s,eciale9 cu% ar &i sarcina" Oricare ar &i %ecanis%ul i%,lca$ ini#ial9 .n &inal se &or%ea)' circui$ul descris %ai sus" Aces$ circui$ are ,a$ru co%,onen$e =&ig"!5"(>? 8o surs' care ,er%i$e re&lu+ul s7ngelui din sis$e%ul ,ro&und .n cel su,er&icial =os$iul de v'rsare al venei sa&ene9 o ,er&oran$' e$c">B 8 o ven' su,er&icial' ale c'rei valve sun$ inco%,e$en$eB 8 ,unc$e de rein$rare a s7ngelui .n sis$e%ul ,ro&und si$ua$e %ai ;os &a#' de surs'B 8 o cale de re$ur venos =,rin care s7ngele urc' s,re cord> re,re)en$a$' de o ven' ,ro&und' sau de un sinus venos" De cele %ai %ul$e ori sursa de ali%en$are a sis$e%ului venos su,er&icial cu s7nge din sis$e%ul ,ro&und es$e re,re)en$a$' chiar de os$iul venei sa&ene" Uneori e+is$' surse %ai neo/i:nui$e cu% ar &i venele

,elvine =%ai ales .n $i%,ul sarcinii9 de$er%in7nd varicele vulvare :i varice de la nivelul e+$re%i$'#ii su,erioare a coa,sei> sau o ,er&oran$' si$ua$' la ;u%'$a$ea coa,sei =%ai alesW dac' ana$o%ia sa&enei a &os$ %odi&ica$' s,re e+e%,lu ,rin liga$ura crosei>" .n#elegerea %ecanis%ului de ,roducere a varicelor es$e esen#ial' ,en$ru a,licarea unui $ra$a%en$ corec$9 .n general9 re)olvarea sursei :i .nde,'r$area venei su,er&iciale inco%,e$en$e =care ,o$ &i reali)a$e chirurgical sau ,rin sclero$era,ie> ,er%i$ vindecarea" Sursa insu&icien#ei .n sis$e%ul su,er&icial TABLOUL CLINIC Si%,$o%a$ologia es$e ,oli%or&' :i varia/il' .n &unc#ie de %o%en$ul evolu#iei" De/u$ul es$e de o/icei len$9 insidios9 cu %ani&es$'ri su/iec$ive diverse? sen)a#ie de nelini:$e .n ga%/'9 discre$e ,ares$e)ii du,' declivi$a$e ,relungi$' a ga%/elor sau or$os$a$is% ,relungi$9 sen)a#ie de greu$a$e =Ega%/e de ,lu%/F>9 $ensiune .n %ole$9 ,ruri$ ,e $raiec$ul sa&enelor" Feno%enele su/iec$ive a,ar du,' or$os$a$is% ,relungi$ sau or$odina%is% &or#a$" Se%nele o/iec$ive li,sesc sau sun$ &oar$e discre$e" In s$adiul ur%'$or9 s$adiul de varice cons$i$ui$9 se .n$7lnesc acelea:i se%ne su/iec$ive descrise an$erior9 dar a,ar .n ,lus :i se si$uea)' ,e ,ri% ,lan se%nele o/iec$ive In $rei%ea su,erioar' a ga%/ei ,e $raiec$ul sa&enei in$erne se descriu dila$a#ii venoase varicoase cu as,ec$ varia$9 ,ache$e varicoase9 $runchiuri venoase dila$a$e9 neregula$e9 .n$or$ochea$e9 dila$a#ii a%,ulare9 &usi&or%e" In )ona %aleolar'9 ini#ial unila$eral a,oi /ila$eral9 a,are ede%ul" La .nce,u$ es$e discre$9 %ai accen$ua$ seara9 ul$erior se e+$inde9 las' godeu :i cedea)' din ce .n ce %ai greu .n clinos$a$is%" Modi&ic'rile $ro&ice $egu%en$are a,ar $i%,uriu9 sun$ locali)a$e ini#ial .n regiunea %aleolar'9 a,oi se e+$ind ,ro+i%al" Se re%arc' )one de $egu%en$ su/#ia$9 $rans,aren$9 care al$ernea)' cu )one .ngro:a$e9 ,ig%en$a$e sau ec)e%a$oase" Uneori se cons$a$' ciano)'9 al$eori %ar%orare" <ilo)i$a$ea es$e di%inua$'" Modi&ic'rile $ro&ice a,ar %ai $ardiv dec7$ .n ca)ul sindro%ului ,os$$ro%/o$ic" La ,al,are varicele dau sen)a#ia de cordoane dure9 re)is$en$e"

FO6ME TO<OD6AFICE <A6TICULA6E DE A6ICE For%ele $o,ogra&ice de varice sun$ .n leg'$ur' cu ana$o%ia venoas' :i cu locali)area c'ii de re&lu+ din sis$e%ul ,ro&und .n cel su,er&icial" Foar$e &recven$ ,ri%ele varice a,ar i)ola$ .n regiunea an$erioar' sau ,os$erioar' a ga%/ei" Aces$e ,ache$e varicoase se da$ore)' inco%,e$en#ei unei ,er&oran$e ,ara$i/iale P ,er&oran$a BoGd =a se vedea ca,i$olul des,re ana$o%ia venelor :i cel cu ,rivire la $ra$a%en$ul inco%,e$en#ei ,er&oran$elor>" Mani&es$'rile clinice ,o$ &i su,'r'$oare9 cu durere ar)'$oare :i sen)a#ie de greu$a$e .n %e%/ru" <resiunea local' su/ &or%a unui /anda; elas$ic ,oa$e o&eri o a%eliorare si%,$o%a$ic' i%,or$an$'9 dar ,ro/a/il c' de ales es$e e+ci)ia locali)a$' a ,ache$elor varicoase .%,reun' cu re)olvarea inco%,e$en#ei ,er&oran$ei incri%ina$e" O al$' &or%' ,ar$icular' de varice in$eresea)' $ri/u$ara an$ero%edial' a coa,sei9 care se vars' .n sa&ena %are .n vecin'$a$ea con&luen#ei din$re aceas$a :i vena &e%ural' =&ig"!5"->" Aces$ $i, de varice se ,oa$e ,re)en$a cu dila$a#ii i%,or$an$e ,e &a#a an$erioar' a coa,sei9 care se ,o$ ,relungi :i s,re la$eral" arico)i$'#ile ,o$ de,':i s,a#iul ,o,li$eu :i se ,o$ ,relungi :i la nivelul ga%/ei" Insu&icien#a ,er&oran$elor Dodd =coa,sa in&erioar'> :i Lun$er =coa,sa %i;locie> de la nivelul coa,sei ,o$ de$er%ina a,ari#ia de ,ache$e varicoase i)ola$e .n dre,$ul lor" De cele %ai %ul$e ori e+is$' asocia$ :i un re&lu+ la nivelul sa&enei %ari" Inco%,e$en#a valvei os$iale a sa&enei %ari se .n$7lne:$e la a,ro+i%a$iv 35@ din$re ,acien#ii cu varice %ari ale %e%/relor in&erioare .n $eri$oriul sa&enei %ari" De aceea9 evaluarea con$inen#ei aces$ei valve es$e u$il' .n$o$deauna :i ea ,er%i$e uneori ,'s$rarea cel ,u#in a unui seg%en$ al sa&enei ,en$ru o even$ual' o,era#ie de revasculari)are" 4A-3C.1. :l ,.1A/<3.C,A>331. Telangiec$a)iile :i venele re$iculare dila$a$e9 $or$uoase9 ,la$e9 al/as$re8ver)ui9 re,re)in$'9 la &el ca :i varicele9 %ani&es$'ri ale $ul/ur'rii &unc#iei venoase" <re)en#a aces$ora es$e des$ul de &recven$ .nso#i$' de %ani&es$'ri clinice ,recu% durerile9 o/oseala .n %e%/rul res,ec$iv :i o s$are de discon&or$ care de$er%in' ,acien$ul s'8:i ridice %e%/rul in&erior" Durerea es$e de$er%ina$' de ,resiunea crescu$' din aces$e vase care s$i%ulea)' o serie de $er%ina#ii nervoase care se g'sesc a$7$ .n ,ere#ii veno:i9 c7$ :i .n #esu$ul su/cu$ana$ adiacen$" In$ensi$a$ea si%,$o%elor nu es$e lega$' de lungi%ea sau dia%e$rul venei dis&unc#ionale" <acien#ii cu $elangiec$a)ii au9 .n general9 o si%,$o%a$ologie iden$ic' cu cea a ,acien#ilor cu varice i%,or$an$e9

si%,$o%a$ologie care .i aduce la %edic" Nu $re/uie &'cu$' gre:eala ignor'rii si%,$o%a$ologiei .n aces$e ca)uri9 .n ciuda as,ec$ului nu &oar$e sever" Indica#iile de in$erven#ie $era,eu$ic' ce se a,lic' .n ca)ul $elangiec$a)iilor :i venelor re$iculare dila$a$e sun$ acelea:i cu cele din ca)ul varicelor i%,or$an$e =a se vedea %ai ;os>" C2%'13CA933 Co%,lica#ia cea %ai grav' es$e insu&icien$' venoas' cronic'" Din$re %ani&es$'rile clinice ale aces$eia9 ulcerul varicos es$e cea %ai sever'" Insu&icien#a venoas' cronic' a,are $ardiv .n evolu#ia /olii varicoase" Ulcerul $ro&ic a,are secundar %ai %ul$or &ac$ori ,a$ogenici? cre:$erea ,er%ea/ili$'#ii ca,ilare ur%a$' de $recerea lichidelor :i ,ro$einelor din ca,ilare in s,a#iul in$ers$i#ial9 deschiderea :un$urilor ar$erio8venoase declan:a$' re&le+ de s$a)a ca,ilar'9 ,rocesul de ca,ilari$'9 .nce$inirea circula#iei ca,ilare care &avori)ea)' aglu$inarea he%a$iilor cu &or%area unor %ici $ro%/i eri$roci$ari e$c" =Mecanis%ul reducerii %odi&ic'rilor $ro&ice es$e ,re)en$a$ .n ca,i$olul EInsu&icien#a venoas' cronic'F>" O al$' co%,lica#ie a /olii varicoase o cons$i$uie acciden$ele %ecanice? ru,$urile" Aces$ea ,o$ &i e+$erne :i ; in$erne" 6u,$urile e+$erne a,ar du,' con$u)ii de in$ensi$a$e redus'9 &rec'$uri e$c" care de$er%in' o $ro%/o)' local'" Tro%/ul se ,oa$e resor/i sau9 dac' ,ersis$'9 las' o escar' a ,ere$elui varicelui :i a $egu%en$ului cunoscu$' :i ca /ul' ,rehe%oragic' "La des,rinderea escarei se ,roduce he%oragie" 6u,$urile in$erne a,ar du,' e&or$uri &i)ice %ari9 .n or$os$a$is%" Se %ani&es$' ,rin dureri violen$e .n %ole$ :i de$er%in' su&u)iuni sangvine locale :i echi%o)e" Tro%/o&le/i$ele su,er&iciale sun$ co%,lica#ii in&la%a$orii care a,ar %ai &recven$ ,e venele varicoase dec7$ ,e cele s'n'$oase" Clinic se re%arc' un cordon dur9 .ngro:a$9 dureros9 aco,eri$ de $egu%en$e calde9 ro:ii9 ede%a#ia$e9 aderen$e" D3A</2S,3C S$a/ilirea diagnos$icului ,o)i$iv de ,re)en#' a unor vene varicoase se /a)ea)' ,e e+a%enul clinic :i el nu ,une ,rac$ic nici un &el de di&icul$a$e" E+is$' c7$eva si$ua#ii clinice care $re/uie di&eren#ia$e de varicele ,ri%are" <ri%ul o/iec$iv al diagnos$icului di&eren#ial es$e re,re)en$a$ de e+cluderea varicelor secundare din /oala ,os$$ro%/o$ic' =varice si%,$o%a$ice> :i de varicele din %al&or%a#iile venoase congeni$ale" Al doilea o/iec$iv es$e di&eren#ierea de al$e /oli cu %ani&es$'ri clinice si%ilare cu cele a,'ru$e .n s$adiul ,re varicos? reu%a$is% cronic9 ,icior ,la$9 ar$eri$' e$c" Ana%ne)' :i e+a%enul clinic corec$ :i co%,le$ ,er%i$ reali)area aces$or o/iec$ive" De un real &olos sun$ :i ,ro/ele clinice de e+,lorare a sis$e%ului venos su,er&icial :i ,ro&und =,ro/a Trendelen/urg9 ,ro/a <er$hes9 ,ro/a celor $rei garouri e$c" P a se vedea ca,i$olul des,re e+a%enul clinic la ,acien$ul cu a&ec#iuni venoase>" E+a%enul Du,le+9 &le/ogra&ia9 &le/o%ano%e$ria9 ,le$is%ogra&ia :i celelal$e inves$iga#ii sun$ reco%anda/ile .n ca)urile .n care ana%ne)'9 e+a%enul clinic :i ,ro/ele clinice nu sun$ concluden$e"

DIADNOSTIC DIFE6ENIAL .n s$adiul ,revaricos9 ,re)en#a doar a se%nelor su/iec$ive9 nes,eci&ice9 ,re$ea)' la con&u)ii cu al$e a&ec#iuni? A -eumatismul articular acut" La /olnavii cu aceas$' /oal' :i al$e ar$icula#ii sun$ dureroase9 reac#ia ASLO es$e ,o)i$iv'9 vi$e)a de sedi%en$are a he%a$iilor es$e crescu$'" A Co+artro!a i gonartro!a $u/erculoas'9 .n aces$e ca)uri e+is$' an$eceden$e de $u/erculo)' ,ul%onar' sau cu al$e locali)'ri" <ro/ele /iologice sun$ ,o)i$iveB e+a%enul radiologie ,ul%onar :i ar$icular es$e suges$iv" A /e6ralgia cruralului" Bolnavii ,re)in$' dureri ,e &a#a an$ero8in$ern' a coa,seiB re&le+ul ro$ulian es$e a/oli$" Uneori se desco,er' cau)a? %odi&ic'ri ale coloanei ver$e/rale9 anevris% de ar$er' &e%ural'9 co%,resiuni locale de al$' na$ur'" A /e6ralgia sciaticului" De o/icei es$e secundar' unei disco,a$ii lo%/are" A,are du,' e&or$ &i)ic :i se %ani&es$' ,rin dureri lo%/are iradia$e ,e &a#a ,os$erioar' a %e%/rului in&eriorB %u:chii ,araver$e/rali sun$ con$rac$a#iB se%nul Lasegue es$e ,o)i$iv" A 'oline6ritele# A,ar ca ur%are a unor /oli in&ec#ioase9 %e$a/olice sau a unor in$o+ica#ii" Se %ani&es$' /ila$eral9 si%ul$an" A 'iciorul plat# Se re%arc' reducerea sau :$ergerea sco/i$urii ,lan$are" A Arteriopatiile cronice obliterante" Su/iec$iv /olnavii ,re)in$' even$ual claudica$ie in$er%i$en$'9 iar

o/iec$iv se cons$a$' se%ne clince de ische%ie cronic'" In s$adiul cu varice cons$i$ui$e9 se%nele o/iec$ive ,re)en$e ,o$ ,re$a uneori la con&u)ii cu al$e /oli? A Dilataia ampular a crosei 6enei safene 5sa,hena vari+> ,oa$e ridica sus,iciunea unei he%;Me%urale" .n aceas$' si$ua#ie .ns'9 $u%ora es$e %ai re)is$en$'9 %ai greu reduc$./T.'T iar ori&iciul canalului &e%ural es$e l'rgi$" A Adenopatia regiunii femurale" Tu%ora es$e de consis$en#' crescu$' :i uneori sun$ ,re)en$e :i al$e adeno,a$ii .n al$e regiuni" A Sindromul posttrombotic" Diagnos$icul es$e di&icil dac' /olnavul vine .n s$adiul de insu&icien#' venoas' cronic' cu varice secundare" Ana%ne)' ,oa$e ,reci)a an$eceden$e $rau%a$ice9 i%o/ili)'ri .ndelunga$e9 in$erven#ii chirurgicale la/orioase9 na:$eri di&icile care orien$ea)' s,re sindro% ,os$$ro%/o$ic" Tehnicile chirurgicale %ai vechi9 care i%,licau in$ernarea ,e o ,erioad' de $i%, considera/il'9 anes$e)ia general' :i a/orduri largi au &os$ a/andona$e" De ase%enea9 sa&enec$o%ia de la cros' la gle)n' $re/uie evi$a$' ori de c7$e ori es$e ,osi/il9 o sa&enec$o%ie de la cros' la genunchi &iind de cele %ai %ul$e ori su&icien$'" <rocedeele chirurgicale care ,o$ &i e&ec$ua$e singure sau .n asociere la ,acien$ul varicos sun$? liga$ura =.nal$'9 ;oas' sau %ul$i,l'> sa&enei9 sa&enec$o%ia ,rin s$ri,,ing =s%ulgere> %ai %ul$ sau %ai ,u#in .n$ins' :i avulsia ,ache$elor varicoase =&le/ec$o%ia>" Sclero$era,ia ,oa$e &i uneori asocia$' unor %anevre chirurgicale =%ai ales liga$urii sa&enei>" Liga$ura sa&enei la nivelul v'rs'rii aces$eia .n vena &e%ural' es$e o %e$od' care a &os$ &olosi$' %ul$ $i%, ca unic' %e$od' de $ra$a%en$ chirurgical al varicelor" Din ,'ca$e9 liga$ura singur' nu co%/a$e re&lu+ul .n cele %ai %ul$e ca)uri9 deoarece aces$a se ,roduce :i la al$e niveluri" Liga$ura sa&enei ca ,rocedeu unic es$e riscan$'9 ea ,redis,o)7nd la a,ari#ia recuren#elor" De aceea9 ea $re/uie e&ec$ua$' doar .n ca)uri e+ce,#ionale9 &oar$e /ine selec#iona$e" S$ri,,ing8ul sa&enei9 de la cros' la %aleol'9 a &os$ %ul$' vre%e $ehnica s$andard de $ra$a%en$ chirurgical al varicelor si%,le9 consider7ndu8se c' ea $re/uie e&ec$ua$' la $o#i ,acien#ii o,era#i ,en$ru aceas$' ,a$ologie" A/ia du,' a,ari#ia $ehnicilor care ,er%i$ a,recierea locali)'rii re&lu+ului :i du,' o %ai /un' cunoa:$ere a ana$o%iei venelor %e%/rului in&erior s8a $recu$ la sa&enec$o%;a I;%i$a$'9 de ia cros' la genunchi" <rin s$ri,,ing8ul sa&enei se o/#ine .nde,'r$area co%,le$' a aces$ui vas al'$uri de .n$reru,erea ,er&oran$elor inco%,e$en$e de la coa,s'" Da$ &iind &a,$ul c' ia ga%/' ,er&oran$ele nu sun$ lega$e direc$ de sa&ena %are ci de unele $ri/u$are ,os$erioare9 sa&enec$o%ia la nivelul ga%/ei .:i ,ierde de %ul$e ori sensul" Sa&enec$o%ia ,rin s$ri,,ing la nivelul coa,sei es$e o $ehnic' ce se e&ec$uea)' la i%ensa %a;ori$a$e a ,acien#ilor o,era#i ,en$ru varice =,rac$ic la $o#i>9 %ai ales asocia$' cu avulsia ,ache$elor varicoase" S$ri,,ing8ul sa&enei %ari se &ace ,rin inci)ii la nivelul inghinei :i la nivelul genunchiului" A$unci c7nd sa&enec$o%ia se &ace ,7n' la gle)n'9 o inci)ie su,li%en$ar' va &i &'cu$' la aces$ nivel" Aces$e inci)ii sun$ $ransverse9 de8a lungul liniilor de $ensiune cu$ana$'" Sun$ de evi$a$ inci)iile si$ua$e in&erior de ,liul cu$ana$ inghinal" Dac' avulsia unor ,ache$e varicoase es$e necesar'9 aceas$a se va e&ec$ua ,rin inci)ii longi$udinale9 care sun$ ur%a$e de cele %ai /une re)ul$a$e cos%e$ice :i au :i avan$a;ul c' nu a&ec$ea)' circula#ia li%&a$ic'" Unii au$ori &olosesc la nivelul inghinei o inci)ie o/lic' chiar .n ,liul cu$ana$ inghinal sau la circa ! c% su,erior de aces$a" <rin inci)ia inghinal' se iden$i&ic' cros' sa&enei ,7n' la v'rsarea aces$eia .n vena &e%ural'" Tre/uie i)ola$e $oa$e $ri/u$arele sa&enei din aceas$' regiune"" Aces$e ra%uri vor &i liga$ura$e individual" Con$rolul e&icien$ al $u$uror $ri/u$arelor sa&enei din regiune es$e esen#ial ,en$ru ,revenirea recuren#elor varicoase" Cros' sa&enei %ari es$e sec#iona$' .n$re liga$uri chiar la ;onc#iunea sa&eno8&e%ural'" <rin ca,'$ul li/er se in$roduce s$ri,,er8ul9 care es$e un ins$ru%en$ ase%'n'$or unui ca/lu =s7r%' groas'> cu un dis,o)i$iv la ca,'$" Aces$ dis,o)i$iv &olose:$e la &i+area ca,'$ului li/er al sa&enei " S$ri,,er8ul ,oa$e &i in$rodus de sus .n ;os deoarece valvele sa&enei sun$ inco%,e$en$e .n ca)ul in care se o,$ea)' ,en$ru aceas$' $ehnic' =inco%,e$en#a es$e dovedi$' ,rin e+a%en Do,,ler sau Du,le+ ,reo,era$or>" 7r&ul s$ri,,er8ului va &i eviden#ia$ .n dre,$ul genunchiului ,rin$r8o %ic' inci)ie .n ,liul cu$ana$ la %arginea %edia$' a &osei ,o,li$ee" Sa&enec$o%ia va &i e&ec$ua$' ,7n' la gle)n' dac' s$ri,,er8ul ,oa$e &i avansa$ cu u:urin#' ,7n' .n dre,$ul %aleolei %ediale9 aces$ &a,$ indic7nd insu&icien#a sa&enei la ga%/' =li,sa valvelor co%,e$en$e>" .n ca)ul sa&enei %ici e+is$' c7$eva di&eren#e no$a/ile &a#' de sa&ena %are"

<or#iunea $er%inal' a safenei mici ,re)in$' o %are varia/ili$a$e ana$o%ic'" De aceea iden$i&icarea aces$eia ,reo,era$or are o %are i%,or$an#'9 =e+a%enul Do,,ler >" In$erven#ia chirurgical' se e&ec$uea)' cu ,acien$ul .n decu/i$ ven$ral :i cu &lec$area genunchiului ,en$ru rela+area &asciei ,ro&unde" <or#iunea $er%inal' a sa&enei %ici es$e a/orda$' ,rin$r8o inci)ie scur$' ver$ical' .n s,a#iul ,o,li$eu" Ca :i .n ca)ul sa&enei %ari9 liga$ura $u$uror $ri/u$arelor =:i .n s,ecial a celei c'$re vena lui Diaco%ini> es$e esen#ial'" Tre/uie iden$i&ica$ nervul sural :i evi$a$' le)area aces$uia" Uneori se,ararea ,or#iunii $er%inale a sa&enei %ici de aces$e ele%en$e nervoase es$e di&icil'" Tre/uie c'u$a$e :i liga$ura$e 6enele gastrocnemiene deoarece ,ersis$en#a aces$ora ,oa$e de$er%ina recuren#a varicelor .n regiunea ,os$erioar' a ga%/ei" S$ri,,ing8ul sa&enei %ici es$e si%ilar celui al sa&enei %ari" Sa&enec$o%ia ,oa$e &i e&ec$ua$' ,7n' la gle)n'9 dar e+$ir,area sa&enei %ici ,7n' la ;u%'$a$ea ga%/ei es$e su&icien$'9 deoarece nu e+is$' ,er&oran$e .n aces$ sis$e% dis$al de aces$ nivel" E+ci)ia ,ache$elor varicoase =&le/ec$o%ia> se e&ec$uea)' ,rin inci)ii %ici =circa ! c% sau chiar %ai %ici> ver$icale =$ehnica Muller>" <ache$ele varicoase sun$ e+$eriori)a$e cu a;u$orul unor c7rlige sau ,rin a,ucare :i s%ulgere cu ,ensa" Ele sun$ $rac#iona$e la e+$erior :i se .ncearc' evacuarea unei can$i$'#i c7$ %ai %ari de ,ere$e venos varicos" <oa$e &i necesar' e&ec$uarea %ai %ul$or inci)ii :i9 .n aces$ ca)9 se va .ncerca s,a#ierea c7$ %ai larg' a aces$ora" Disec#ia se,ara$' a &iec'rei ,er&oran$e la nivel su/&ascial nu es$e necesar' =,er&oran$ele din dre,$ul ,ache$elor varicoase se vor $ro%/o)a oricu%> :i nici acce,$a/il' din ,unc$ de vedere cos%e$ic" De ase%enea9 nu es$e necesar con$rolul ,rin liga$ur' sau cli,are a ca,e$elor li/ere ale ,ache$elor varicoase s%ulse .n$ruc7$ ridicarea ,iciorului9 s,as%ul venos indus de $rau%a vascular' :i co%,resia e+$ern' vor reali)a e&icien$ he%os$a)a" E+ci)ia ,ache$elor varicoase se e&ec$uea)' .nain$e de s$ri,,ing8ul sa&en c7nd cele dou' %e$ode se asocia)'9 deoarece s$ri,,ing8ul es$e ur%a$ de cre:$erea se%ni&ica$iv' a ,resiunii venoase din sis$e%ul venos su,er&icial res$an$" Un %o$iv de discon&or$ ,os$o,era$or i%,or$an$ :i uneori de hi,er,ig%en$are cu$ana$' ,er%anen$' se da$orea)' acu%ul'rii su/cu$ana$e de s7nge du,' s$ri,,ing8ul sa&en" Aceas$' acu%ulare de s7nge ,oa$e &i evi$a$' sau %ini%i)a$' ,rin c7$eva %e$ode si%,le? u$ili)area unei %an:e$e ische%ian$e ,lasa$e la r'd'cina %e%/rului9 ridicarea %e%/rului .nain$e :i .n $i%,ul e&ec$u'rii s$ri,,ing8ului9 .n&':urarea s$ri,,er8ului cu o co%,res' .%/i/a$' cu un vasocons$ric$or" Bolnavii necesi$' dis,ensari)are ,en$ru iden$i&icarea :i $ra$a%en$ul din $i%, al recidivelor" 6ecidivele sun$ da$ora$e9 de o/icei9 $ehnicilor incorec$e :i ,redis,o)i#iei ,acien#ilor res,ec$ivi ,en$ru /oala varicoas'" SC1.-2,.-A'3A Sclero$era,ia cons$' .n in;ec$area unei su/s$an#e iri$an$e =cu% es$e $e$radecil sul&a$ul de sodiuZ .n lu%enul venelor varicoase sau al venelor insu&icien$e care le ali%en$ea)'" Su/s$an#ele iri$an$e ,o$ dis$ruge endo$eliul gener7nd o reac#ie &i/roas' care va $rans&or%a vena res,ec$iv' .n$r8un cordon &'r' lu%en :i ,o$ genera $ro%/o)'" Tro%/o)a e+cesiv' nu es$e de dori$ :i ea ,oa$e duce la in&la%a#ie ,erivascular' i%,or$an$' :i recanali)are $ardiv'" De ,re&era$ es$e le)area endo$elial'" Aceas$a ,oa$e &i o/#inu$' ,rin al$erarea %e%/ranei celulare cu a;u$orul unor de$ergen#i9 ,rin li)a celular' os%o$ic' sau ,rin u$ili)area unor iri$an#i chi%ici direc#i" Cea %ai &olosi$' clas' de agen#i sclero)an#i es$e re,re)en$a$' de clasa de$ergen#ilor " Iri$an#ii direc#i sun$ re,re)en$a#i de glicerina cro%a$' :i ,oliiodur' de iod" Indica#iile sclero$era,iei ,o$ &i gru,a$e .n indica#ii o,$i%e9 indica#ii la li%i$a :i indica#ii discu$a/ile =unde %ai degra/' sclero$era,ia nu es$e indica$'>" Indica#iile o,$i%e sun$ re,re)en$a$e de $elangiec$a)ii9 varico)i$'#i re$iculare =vene re$iculare>9 varice i)ola$e9 varicele si$ua$e %ai ;os de genunchi :i varicele recuren$e" Indica#iile la li%i$' sun$ re,re)en$a$e de varicele la ,acien#i la care nu ,oa$e &i reali)a$ $ra$a%en$ul chirurgical9 ,acien#i in&ir%i sau &oar$e v7rs$nici9 ca :i .n ca)ul re&lu+ului si%,$o%a$ic" Sclero$era,ia es$e %ai degra/' de evi$a$ .n ca)ul re&lu+ului a+ial ,rin vena sa&en' %are sau %ic' :i la ,acien#ii cu varice %ari" Alergia la su/s$an#a sclero)an$' re,re)in$' o con$raindica#ie a/solu$'" Al$e con$raindic#ii sun$ re,re)en$a$e de /oala ar$erial' oclu)iv'9 ,acien#ii i%o/ili)a#i9 ,re)en#a unei /oli %aligne ce nu es$e con$rola$' :i $ra%/o&le/i$a acu$'" Folosirea sclero$era,iei nediscri%ina$oriu9 inclusiv .n ca)urile cu re&lu+ %asiv :i varice %ari9 a &os$ ur%a$' de o ra$' %are de recuren#' care a dus la sc'derea re,u$a#iei %e$odei" %acroscleroterapia re,re)in$' sclero$era,ia varicelor %ari" enele ce ur%ea)' s' &ie in;ec$a$e sun$ eviden#ia$e .n or$os$a$is%" Se %archea)' cu un %arHer =carioca> locurile unde va &i in;ec$a$' su/s$an#a

iri$an$'" A,oi ,acien$ul es$e ,lasa$ ,e o cana,ea cu %e%/rele in&erioare la ori)on$al' sau u:or declive ,en$ru a asigura o u%,lere %odera$' a venelor varicoase" A,oi ace care au a$a:a$e seringi ce con#in su/s$an#a sclero)an$' sun$ in$roduse .n venele alese" Seringile sun$ &i+a$e .n aceas$' ,o)i#ie =cu acul .n lu%enui venos> cu a;u$orul unor /en)i ade)ive =,las$uri>9 Du,' ce au &os$ ,lasa$e9 acele seringilor cu sclero)an$ .n lu%enui venos .n $oa$e ,unc$ele s$a/ili$e =%arca$e>9 iar seringile au &os$ &i+a$e cu ,las$uri9 %e%/rul es$e ridica$ deasu,ra ori)on$alei" enele varicoase sun$ as$&el goli$e de s7nge" Ur%ea)' in;ec$area sclero)an$ului" Cu %e%/rul %en#inu$ .n ,o)i#ie ridica$' se a,lic' a,oi un /anda; co%,resiv care ,revine rein$rarea s7ngelui .n venele su,er&iciale :i con$ac$ul aces$uia cu su/s$an#a iri$an$' c7nd ,acien$ul se ridic'" Se evi$' as$&el .n %are ,ar$e a,ari#ia $ro%/o)ei" To$oda$'9 lu%enul venelor es$e cola/a$9 iar a,o)i#ia ,ere#ilor veno:i asigur' sudarea aces$ora ,rin ,rocesul &i/ros" Co%,resia care ur%ea)' in;ec$'rii es$e %o%en$ul esen#ial de care de,inde o/#inerea de re)ul$a$e &avora/ile" Dac' venele sun$ %en#inu$e goli$e de s7nge ,rin co%,resie9 discon&or$ul ,eri,rocedural es$e %ini%9 iar o/li$erarea venoas' de o/icei ,er%anen$'" Co%,resiunea es$e %en#inu$' $i%, de * s',$'%7ni9 $i%, .n care ,acien$ul es$e .ncura;a$ s' se %i:$e" Dac' co%,resiunea nu se a,lic' sau se a,lic' insu&icien$9 con$ac$ul sangelui cu %a$erialul sclero)an$ de$er%in' a,ari#ia $ro%/o)ei" Tro%/o)a es$e .nso#i$' de o ,u$ernica reac$ie in&la%a$orie :i es$e &oar$e dureroas' =$ro%/o&le/i$' su,er&icial' ia$rogen'>" 6ecanali)area aces$or vene $ro%/o)a$e es$e &oar$e ,ro/a/il'" 6ecanali)area9 %ai ales dac' se ,roduce la nivelul unei vene %ari =s,re e+e%,lu sa&ena %are>9 co%,ro%i$e &unc#ia oric'rei valve :i $rans&or%' vena .n$r8un conduc$ rigid" De aceea9 recuren#a varicelor ,os$sclero$era,ie es$e de cele %ai %ul$e ori %ai sever' dec7$ s$area clinic' ini#ial'" Mi:c'rile au rolul de a ,reveni ,ro,agarea c'$re venele ,ro&unde a even$ualelor $ro%/o)e care se ,o$ ,roduce .n venele in;ec$a$e cu sclero)an$" Es$e indica$' %o/ili)area :i %ersul ,e ;os =.n clinic'> la *5 de %inu$e du,' $er%inarea ,rocedurii" Aceas$' %'sur' %ai are avan$a;ul c' gr'/e:$e a,ari#ia unei even$uale reac#ii alergice la sclero)an$ care va ,u$ea &i $ra$a$'" 6e)olvarea venelor insu&icien$e nu es$e la &el de co%,le$' ca .n ca)ul in$erven#iei chirurgicale" De aceea9 se reco%and' con$rolul clinic re,e$a$ :i even$ual e&ec$uarea de :edin#e re,e$a$e de sclero$era,ie .n ca)ul a,ari#iei de noi varico)i$'#i" Sclero$era,ia are as$&el %ai degra/' as,ec$ul unei s$ra$egii $era,eu$ice ,e $e%en lung dec7$ al unei %e$ode $era,eu$ice cura$ive cu% es$e $ra$a%en$ul chirurgical" Nu%ero:i ,acien#i care au e&ec$ua$ a$7$ :edin#e de sclero$era,ie9 c7$ :i o in$erven#ie chirurgical' sus#in c' ,re&er' $ra$a%en$ul chirurgical" Ideea c' sclero$era,ia es$e o al$erna$iv' %ai &acil' la $ra$a%en$ul chirurgical es$e &oar$e ,'gu/oas'" Sclero$era,ia es$e cea care necesi$' o %ai %are e+,erien#'9 iar acciden$ele care ,o$ a,are .n cursul aces$ei $ehnici ,o$ &i dra%a$ice" Microsclero$era,ia se adresea)' $elangiec$a)iilor :i venelor re$iculare" Aces$ea au acela:i %ecanis% de a,ari#ie cu v'ricele %ari :i se deose/esc de ele doar ,rin di%ensiune" De aceea :i ,rinci,iile $era,eu$ice sun$ si%ilare" <en$ru re)olvarea e&icien$' es$e necesar' .n$reru,erea sursei hi,er$ensiunii venoase .n re#eaua su,er&icial' dila$a$'" Uneori aceas$' surs' es$e iden$i&ica$' ,rin e+a%en Do,,ler9 dar %ai &recven$ ea nu ,oa$e &i locali)a$' .nain$ea in$erven#iei9 .n aceas$' din ur%' si$ua#ie9 sclero$era,ia ,oa$e e:ua din si%,lul %o$iv c' %a$erialul sclero)an$ nu a;unge la sursa de ali%en$are .n$r8o can$i$a$e su&icien$' ,en$ru o/li$erarea aces$eia" C7nd sursa ,oa$e &i iden$i&ica$'9 in;ec$area sa es$e ur%a$' de ,'$runderea sclero)an$ului .n re#eaua re$icular'" A$unci c7nd sursa nu a &os$ iden$i&ica$'9 in;ec$area de sclero)an$ .n $elangiec$a)ii ,oa$e &i ur%a$' de ,'$runderea sclero)an$ului .n aceas$a" In;ec$area sclero)an$ului .n aceas$' din ur%' si$ua#ie $re/uie .nce,u$' .n ,unc$ul .n care $elangiec$a)iiSe converg" Tehnica es$e si%ilar' celei &olosi$e ,en$ru %acrosclero$era,ie" Ma$erialul sclero)an$ &olosi$ es$e .ns' u$ili)aUn[concen$ra#i; %ai %ici" COM<LICAIILE SCLE6OTE6A<IEI Co%,lica#iile sclero$era,iei nu sun$ &recven$e" Aces$e co%,lica#ii cu,rind &eno%enele ana&ilac$ice9 reac#iile alergice9 $ro%/o&le/i$a9 necro)a cu$ana$'9 cica$ricile ines$e$ice9 hi,er,ig%en$area :i neoangiogene)a" Feno%enele ana&ilac$ice se da$orea)' unei reac#ii de hi,ersensi/ili$a$e de $i, l9 %edia$' de i%unoglo/uline E =IgE>" Agen$ul sclero)an$ la care es$e .n$7lni$' cea %ai %are inciden#' a %ani&es$'rilor ana&ilac$ice es$e nrio;ua$uLdesodiu9 dar :i .n aces$ ca) inciden#a es$e &oar$e %ic'" Solu#ia salin' nu ,roduce\ucioc$a$' reac#ii alergice ,rin ea .ns':i9 dar su/s$an#ele care sun$ ad'uga$e .n aceas$' solu#ie =lidocaina9 he,arina> ,o$ ,roduce ase%enea reac#ii" Declan:area es$e ra,id'9 .n c7$eva %inu$e de la ad%inis$rarea su/s$an#ei alergi)an$e" <en$ru e+is$en#a aces$ui $i, de reac#ie es$e necesar' e+is$en#a unui con$ac$ sensi/ili)an$ ,reala/il" 6iscul de ana&ila+ie cre:$e cu nu%'rul de e+,uneri la an$igen" Mani&es$'rile ana&ilac$ice ,o$ avea severi$'#i di&eri$e9 de la ,ruri$ cu$ana$ :i ur$icarie la :oc ana&ilac$ic :i %oar$e" <ruri$ul cu$ana$9 eri$e%ul cu$ana$9 sen)a#ia de c'ldur' :i a,ari#ia angioede%ului $re/uie s' alar%e)e asu,ra ,osi/ili$'#ii a,ari#iei :ocului ana&ilac$ic" De o/icei9 ede%ul care in$eresea)' c'ile aeriene su,erioare es$e ,receda$9 de o/icei9 de %ani&es$'ri la nivelul %ucoaselor" Ede%ul laringian es$e anun#a$ de a,ari#ia s$ridorului" Li,o$ensiunea ar$erial' =,7n'

la :oc> se da$orea)' vaso,iegiei ,eri&erice9 dar :i e+$rava)'rii crescu$e ,rin hi,er8,er%ea/ili)area vascular'" Tra$a%en$ul ra,id al ana&ila+iei es$e esen#ial" Din aces$ %o$iv9 %edica%en$ele :i ins$ru%en$arul necesar unei resusci$'ri ra,ide $re/uie s' &ie la .nde%7n' .n uni$a$ea unde se e&ec$uea)' sclero$era,ia" Medica%en$ul care $re/uie ad%inis$ra$ i%edia$ es$e adrenalina" Aceas$a ac#ionea)' ra,id9 ,roduce vasocons$ric#ie :i /ronhodila$a#ie :i inhi/' degranularea %as$oci$ar'" An$ihis$a%inicele :i cor$icos$eroi)ii vor &i ad%inis$ra$e ul$erior9 dar ad%inis$rarea lor ca %edica#ie de ,ri%' linie es$e gre:i$'" Uneori es$e necesar' in$u/area ,acien#ilor :i ad%inis$rarea de o+igen"

T6ATAMENTUL INSUFICIENEI ENELO6 <E6FO6ANTE Inco%,e$en#a venelor ,er&oran$e .n $eri$oriile cu ulcere venoase a &os$ iden$i&ica$' .nc' de la ;u%'$a$ea secolului $recu$9 .ns' a/ia .n !4*39 Lin$on a sugera$ c' .n$reru,erea chirurgical' a aces$or vene a;u$' Na vindecarea ulcerelor" Ini#ial9 liga$ura ,er&oran$elor inco%,e$en$e se reali)a ,rin$r8o inci)ie lung'9 con$inu'" As$')i9 aces$ $i, de in$erven#ie es$e a/andona$ da$ori$' co%,lica#iilor de ,lag' &recven$e :i a ,erioadei lungi de s,i$ali)are9 .n %o%en$ul ac$ual9 .n$reru,erea ,er&oran$elor se reali)ea)' ,rin $ehnici %ai ,u#in inva)ive9 cu% ar &i liga$ura ,rin inci)ii %ai %ici9 avulsia oar/' a ,er&oran$elor cu a;u$orul unor ins$ru%en$e $'ie$oare =&le/o$o%ul EdTards> sau a unor c7rlige s,eciale :i9 %ai ales liga$ura su/&ascial' endosco,ic'" ANATOMIA CLI6U6DICALA A ENELO6 <E6FO6ANTE enele ,er&oran$e &ac leg'$ura .n$re sis$e%ul venos su,er&icial :i cel ,ro&und9 s$r'/'$7nd &ascia ,ro&und'" <er&oran$ele care leag' venele su,er&iciale direc$ de un $runchi venos ,ro&und ,rinci,al sun$ nu%i$e ,e&oran$e direc$e9 .n $i%, ce ,er&oran$ele care se vars' .n venele %usculare sau ,a$ul venos solear sun$ cunoscu$e ca ,er&oran$e indirec$e" Flu+ul de s7nge unidirec#ional ,rin venele ,er&oran$e =dins,re su,er&icial s,re ,ro&und> es$e asigura$ de ,re)en#a valvelor" O e+ce,#ie es$e re,re)en$a$' de ,er&oran$ele de la nivelul ,iciorului9 unde &lu+ul de s7nge es$e .n %od o/i:nui$ dins,re ,ro&und s,re su,er&icial" La nivelul ga%/ei9 venele ,er&oran$e au &os$ descrise cu des$ul de %ul$' ,reci)ie" <e versan$ul %edial9 .n $rei%ea dis$al' a ga%/ei se g'sesc ,er&oran$ele CocHe$$" De o %are i%,or$an#' es$e &a,$ul c' aces$e ,er&oran$e nu &ac leg'$ura9 de o/icei9 .n$re vena sa&en' %are :i sis$e%ul venos ,ro&und9 ci .n$re o ven' si$ua$' ,os$erior de aceas$a =vena arcadei ,os$erioare Leonardo sau o al$' $ri/u$ar' ,os$erioar' a sa&enei %ari> :i o ven' $i/ial' ,os$erioar'" Es$e eviden$9 deci9 c' s$ri,,ing8ul sa&enei %ari nu reali)ea)' .n$reru,erea aces$or ,er&oran$e :i deci nu in&luen#ea)' &lu+ul de s7nge ,rin aces$ea" De o/icei9 e+is$' $rei ,er&oran$e CocHe$$? CocHe$$ l re$ro%aleolar in$ern9 CocHe$$ II la 284 c% ,ro+i%al de e+$re%i$a$ea in&erioar' a %aleolei in$erne :i CocHe$$ III la !58!( c% ,ro+i%al de aceas$' e+$re%i$a$e" Aces$ea se g'sesc dis,use cel %ai adesea de8a lungul unei linii ,aralele cu %arginea ,os$ero%edial' a $i/iei si$ua$' la (8- c% ,os$erior de aceas$a =linia Lin$on>" In $rei%ile %i;locie :i su,erioar' ale ga%/ei se %ai g'sesc .nc' $rei gru,uri de vene ,er&oran$e? ,er&oran$ele Sher%an ]la !38(( c% ,ro+i%al &a#' de %arginea in&erioar' a %aleolei in$erne>9 ,er&oran$e$e Mo)es ]la (*8(2 c% ,ro+i%al &a#' de aceas$' %argine> :i ,er&oran$ele BoGd =la (38*( c% ,ro+i%al &a#' de %arginea in&erioar' a %aleolei %ediale9 si$ua$e i%edia$ dis$al de genunchi>" Aces$e $rei ,er&oran$e sun$ cunoscu$e :i ca ,er&oran$ele ,ara$i/iale" Ele &ac leg'$ura .n$re vena sa&en' %are sau o $ri/u$ar' a aces$eia :i venele $i/iale ,os$erioare sau vena ,o,li$ee" <er&oran$a BoGd leag' cons$an$ vena sa&en' %are de vena ,o,li$ee" <er&oran$ele ,ara$i/iale sun$ dis,use de8a lungul unei linii ,aralele cu %arginea ,os$ero%edial' a $i/iei9 si$ua$' ia !8( c% ,os$ero%ediaN de aceas$a" La ga%/' e+is$' ,e l7ng' ,er&oran$ele %ediale :i ,er&oran$e an$erioare :i la$erale" <er&oran$ele an$erioare &ac leg'$ura .n$re $ri/u$are ale sa&enei %ari sau %ici :i venele $i/iale an$erioare" <er&oran$ele la$erale leag' vena sa&en' %ic' de sis$e%ul ,ro&und" <er&oran$a Bassis leag' vena sa&en' %ic' de venele ,eroniere =&i/ulare>" O serie de al$e ,er&oran$e la$erale indirec$e leag' sis$e%ul sa&enei %ici de sinusurile venoase soleare sau gas$rocne%iene" Cele %ai %ari din$re aces$e ,er&oran$e indirec$e =cunoscu$e :i ca ,er&oran$e %usculare> sun$ cunoscu$e :i ca ,unc$ul solear :i9 res,ec$iv9 gas$rocne%ian" La coa,s' e+is$' al$e dou' gru,uri de ,er&oran$e? ,er&oran$ele Dodd leag' vena sa&en' %are de vena ,o,li$ee ,ro+i%al' sau &e%ural' su,er&icial' dis$al'9 iar ,er&oran$a Lun$er leag' vena sa&en' %are de vena &e%ural' su,er&icial' .n canalul Lun$er" Av7nd .n vedere c' vena sa&en' %are es$e adesea dedu/la$' la nivelul coa,sei9 s$ri,,ing8ul aces$eia nu reu:e:$e $o$deauna s' .n$reru,' $oa$e ,er&oran$ele de la nivelul coa,sei"

FIMIO<ATOLODIA INSUFICIENEI ENELO6 <E6FO6ANTE Insu&icien#a venelor ,er&oran$e ,oa$e de$er%ina cre:$erea ,resiunii .n sis$e%ul venos su,er&icial ,7n' la ,es$e !55 %% Lg .n $i%,ul con$rac#iei %u:chilor ,o%,ei %usculo8venoase9 un &eno%en denu%i$ de Negus :i Friedgood Eal )'ga)urilor ru,$eF" Av7nd .n vedere c' %ani&es$'rile clinice ale insu&icien#ei venoase au la /a)' cre:$erea ,resiunii venoase :i c' %odi&ic'rile cu$ana$e :i su/cu$ana$e ale aces$eia se locali)ea)' %ai ales .n regiunile unde e+is$' ,er&oran$e i%,or$an$e =$rei%ea dis$al' a ga%/ei9 ,e &a#a %edial'9 de e+e%,lu> sugerea)' c' insu&icien#a ,er&oran$elor ;oac' un rol se%ni&ica$iv .n a,ari#ia aces$or %ani&es$'ri" Insu&icien#a venelor ,er&oran$e es$e .n$7lni$' la ,es$e dou' $rei%i din ,acien#ii cu ulcere venoase" 6oluN ,e care aceas$a .l ;oac' .n a,ari#ia ulcerelor es$e greu de a,recia$" S$udiile &unc#ionale nu ,o$ di&eren#ia cu e+ac$i$a$e insu&icien#a venelor ,er&oran$e de insu&icien#a sis$e%ului venos ,ro&und" <e de al$' ,ar$e9 insu&icien#a venelor ,er&oran$e a,are de o/icei .n asociere cu insu&icien#a .n al$e sis$e%e =su,er&icial9 ,ro&und sau .n a%/ele>9 as$&el c' rolul e+ac$ ;uca$ de &iecare din aces$ea .n ,ar$e es$e di&icil de s$a/ili$" Nu $re/uie ui$a$9 de ase%enea9 c' o serie de s$udii ara$' c' un grad de regurgi$are la nivelul venelor ,er&oran$e es$e .n$7lni$ la circa (5@ din %e%/rele in&erioare nor%ale" Se ,are $o$u:i c' severi$a$ea insu&icien#ei venelor ,er&oran$e se corelea)' /ine cu severi$a$ea %ani&es$'rilor de insu&icien#' venoas' cronic'" Mani&es$'rile de insu&icien#' venoas' cronic' se corelea)' cu di%ensiunea :i nu%'ru. venelor ,er&oran$e inco%,e$en$e" INDICAIILE UNT6E6U<E6II ENELO6 <E6FO6ANTE INSUFICIENTE Indica#ia de .n$reru,ere a ,er&oran$elor insu&icien$e se ,une la ,acien#i la care insu&icien#a ,er&oran$elor a &os$ docu%en$a$' :i care ,re)in$' %ani&es$'ri clinice i%,or$an$e de insu&icien#' venoas' cronic' =clasa - P 19 a se vedea .n ca,i$olul des,re insu&icien#a venoas' cronic'>" Es$e de ales ca liga$ura chirurgical' a ,er&oran$elor inco%,e$en$e s' se e&ec$ue)e du,' vindecarea ulcerelor venoase9 .ns' liga$ura endosco,ic' su/&ascial' se ,oa$e e&ec$ua :i .n ca)ul unui ulcer venos cura$9 nein&ec$a$" Con$raindica#iile .n$reru,erii ,er&oran$elor sun$ re,re)en$a$e de /oala ar$erial' oclu)iv' a %e%/rului res,ec$iv9 in&ec#ia la nivelul ulcerului venos9 o/e)i$a$ea %or/id' :i o ,a$ologie sever' asocia$'" Dia/e$ul )ahara$9 ulcerele .n ,re)en#a ar$ri$ei reu%a$oide :i scieroder%ia re,re)in$' con$raindica#ii rela$ive9 .n$reru,erea ,er&oran$elor inco%,e$en$e es$e discu$a/il' la ,acien#i la care o as$&el de ,rocedur' a %ai &os$ e&ec$ua$' .n ,reala/il :i la ,acien#i cu %odi&ic'ri &oar$e severe =ulcere %ari9 circu%&eren#iale9 ,icioare de volu% crescu$ e$c"> de$er%ina$e de insu&icien#a venoas' cronic'" .n ca)ul ulcerelor venoase la$erale se ,oa$e e&ec$ua liga$ura =chirurgical' deschis' de o/icei> ,er&oran$elor la$erale :iIsau ,os$erioare" E ALUA6EA <6EO<E6ATO6IE Candida#ii ,o$en#iali la o in$erven#ie de .n$reru,ere a ,er&oran$elor inco%,e$en$e necesi$' o inves$igare i%agis$ica co%,le$' ,en$ru s$a/ilirea insu&icien#ei .n di&eri$ele sis$e%e venoase =su,er&icial9 ,ro&und :i la nivelul ,er&oran$elor>" Me$oda ,araclinic' cea %ai u$il' es$e echogra&ia Du,le+9 care are o sensi/ili$a$e :i o s,eci&ici$a$e su,erioar' &le/ogra&iei .n ceea ce ,rive:$e de$er%inarea insu&icien#ei ,er&oran$elor" S,eci&ici$a$ea %e$odei es$e de !55@9 .n $i%, ce sensi/ili$a$ea a$inge 35@" Uneori nu ,er%i$e iden$i&icarea ,er&oran$elor inco%,e$en$e %ici Tehnicile i%agis$ice cu su/s$an#' de con$ras$ sun$ indica$e la ,acien#ii cu /oal' ar$erial' asocia$' sau la cei la care in$r' .n discu#ie e&ec$uarea unui ,rocedeu de recons$ruc#ie venoas' ,ro&und'"

Cu a;u$orul echogra&iei Du,le+ se reali)ea)' locali)area ,er&oran$elor inco%,e$en$e cu o )i .nain$ea o,era#iei =%a,,ing>" <er&oran$ele inco%,e$en$e vor &i %arca$e cu o carioca re)is$en$' ,e ,iele" <le$is%ogra&ia ,reo,era$orie serve:$e %ai %ul$ ca $er%en de co%,ara#ie ,en$ru cea e&ec$ua$' ,os$o,era$or9 ,er%i#7nd as$&el cuan$i&icarea /ene&iciilor he%odina%ice" ,.$/3CA C$3-0-<3CA1A E+is$' dou' ca$egorii de $ehnici de .n$reru,ere a ,er&oran$elor inco%,e$en$e? .n$reru,erea chirurgical' deschis' :i .n$reru,erea endosco,ic'" Cele dou' ca$egorii vor &i ,re)en$a$e se,ara$" UNT6E6U<E6EA <E6FO6ANTELO6 <6IN TELNICI CLI6U6DICALE DESCLISE .n %o%en$ul ac$ual te6nica clasic a lui Linton ]care &olosea o singur' inci)ie lung' :i care includea liga$ura $u$uror ,er&oran$elor %ediale :i la$erale al'$uri de ;u,uirea unei ,or#iuni de &ascie ,ro&und' :i s$ri,,ing8ul a%/elor sa&ene P %are :i %ic'> a &os$ a/andona$' :i .nlocui$' cu o serie de %e$ode %ai ,u#in inva)ive care s' li%i$e)e co%,lica#iile de ,lag' .n$r8un $eri$oriu cu ,ro&unde %odi&ic'ri li,oder%a$osclero$ice ale o,era#iei originale"

Aces$e %odi&ic'ri cons$au .n &olosirea unor inci)ii %ediale sau ,os$erioare scur$e9 e$a;a$e" CocHe$$ a in$rodus liga$ura e+;ra&ascical' a ,er&oran$el,r" De <al%a a &olosi$ ,en$ru liga$ura ,er&oran$elor9 de ase%enea9 inci)ii scur$e9 si$ua$e ,e $raiec$ul liniilor de $ensiune cu$ana$'9 .%,reun' cu s$ri,,ing8ul sa&enei9 e+ci)ia ulcerului :i gre&area de ,iele .n aces$ din ur%' $eri$oriu O al$' $ehnic' de .n$reru,ere a ,er&oran$elor u$ili)ea)' ni:$e c7rlige s,eciale cu care ,er&oran$ele sun$ ag'#a$e :i ru,$e ,rin s%ulgere" De ase%enea9 es$e ,osi/il' .n$reru,erea ,er&oran$elor ,rin ,l'gi .n#e,a$e %ul$i,le sau ,rin ,lasarea unor su$uri .n ;urul aces$or vase de la e+$erior9 .n$reru,erea ,er&oran$elor se ,oa$e reali)a :i ,rin sclero$era,ie" UNT6E6U<E6EA SUBFASCIALA ENDOSCO<IC A <E6FO6ANTELO6 Aceas$' %e$od' es$e ,ro/a/il cea %ai elegan$' %e$od' de .n$reru,ere a ,er&oran$elor inco%,e$en$e9 considera$' as$')i %e$oda de elec#ie" Ea a &os$ in$rodus' .n !430 de Lauer :i Fischer" La .nce,u$ul ,rocedurii %e%/rul es$e ische%ia$ ,rin ,lasarea unei %an:e$e oclu)ive la r'd'cina %e%/rului du,' Es$oarcereaF aces$uia de s7nge cu a;u$orul unui /anda; elas$ic" Tehnica ini#ial' &olose:$e un singur $rocar9 in$rodus ,rin$r8o inci)ie %ic' " Aces$ $rocar se in$roduce ,ro+i%al &a#' de )ona sever li,oder%a$osclero$ic' :i es$e &olosi$ a$7$ ,en$ru vi)uali)are9 c7$ :i ,en$ru .n$reru,erea ,er&oran$elor ]care se ,oa$e reali)a ,rin elec$rocau$eri)are sau ,rin cli,are ur%a$' de sec#ionare>" De)vol$area ins$ru%en$arului de chirurgie la,arosco,ic' =cu insu&larea de dio+id de car/on> a ,er%is &olosirea sa :i .n sco,ul .n$reru,erii ,er&oran$elor =OWDonnell9 DloTi$)Hi9 6hodes9 Conrad>" As$&el9 du,' o ,reg'$ire si%ilar'9 .n loc de un $rocar sun$ in$roduse .n )ona si$ua$' i%edia$ ,ro+i%al de aria de li,oder%a$osclero)' sever' dou' $rocare9 din$re care unul &olose:$e la in$roducerea ca%erei video :i la insu&larea de dio+id de car/on .n ,lanul su/&ascial =.n co%,ar$i%en$ul %uscular su,er&icial>" A,oi9 ,rin cel'lal$ $rocar se in$roduce ins$ru%en$arul de lucru" Es$e ,osi/il' disec#ia #esu$ului con;unc$iv cu a;u$orul unor &oar&ece la,arosco,ice" Es$e e+,lora$ as$&el .n$reg s,a#iul su/&ascial al co%,ar$i%en$ului %uscular su,er&icial de la %arginea $i/iei =an$erior> :i ,7n' la linia %i;locie =,os$erior>" Sun$ iden$i&ica$e :i .n$reru,$e $oa$e ,er&oran$ele .n$7lni$e ? cele cu di%ensiuni %ai %ici de ( %% ,rin sec#ionare cu /is$uriul ar%onic9 iar cele %ai %ari9 ,rin sec#ionare .n$re cli,uri" O i%,or$an#' deose/i$' $re/uie acorda$' sec#ion'rii .n i%edia$a a,ro,iere a $i/iei =,en$ru evi$area le)'rii ,ache$ului vasculo8 nervos $i/ial ,os$erior> a &asciei care se,ar' co%,ar$i%en$ul %uscular su,er&icial de cel ,ro&und" 6EMULTATE Liga$ura endosco,ic' su/&ascial' es$e o %e$od' e+$re% de sigur'9 cu o ra$' e+$re% de %ic' de co%,lica#ii =co%,lica#ii de ,lag'9 $ro%/o)' venoas' ,ro&und' e$c">" 6a$a de recuren#' a ulcerului venos es$e des$ul de sc')u$' =circa !0@ la ! an :i ceva %ai %are .n ca)ul ulcerelor venoase din sindro%ul ,os$$ro%/o$ic> :i9 .n orice ca)9 %ul$ %ai %ic' dec7$ .n ca)ul $ra$a%en$ului conserva$or9 .n ca)ul .n care insu&icien#a ,er&oran$elor a &os$ asocia$' cu insu&icien#' .n sis$e%ul su,er&icial care a &os$ re)olva$' conco%i$en$ cu .n$reru,erea ,er&oran$elor ra$a de recuren#' a ulcerului venos se a,ro,ie de 5" Ma;ori$a$ea s$udiilor indic' o a%eliorare he%odina%ic' se%ni&ica$iv' du,' in$erven#iile ,en$ru .n$reru,erea ,er&oran$elor" Aceas$' a%eliorare ,oa$e &i o/iec$iva$' ,rin de$er%in'ri ,le$is%ogra&ice9 %'surarea ,resiunii venoase :i echogra&ie Du,le+" A%eliorarea he%odina%ic' nu es$e .ns' .n$7lni$' .n$o$deauna" Ea de,inde ,ro/a/il de %'sura .n care re&lu+ul ,rin ,er&oran$ele inco%,e$en$e a con$ri/ui$ la &eno%enele de insu&icien#' venoas' cronic'9 res,ec$iv de di%ensiunea :i nu%'rul aces$or ,er&oran$e inco%,e$en$e9 .n aces$e condi#ii9 re)ul$a$ul sla/ al $ra$a%en$ului conserva$or cu ,rivire la recuren#a ulcerelor venoase indic' $o$u:i $ehnicile de .n$reru,ere a ,er&oran$elor" Din$re aces$ea9 de elec#ie es$e $ehnica endosco,ic'9 deoarece ea es$e greva$' de %or/idi$a$e :i cos$uri reduse"

-$/'9/"L)9I-A 0,#)$"ICIAL4 I%,or$an#a clinic' a $ro%/o&le/i$ei su,er&iciale a &os$ su/es$i%a$' o lung' ,erioad' de $i%," De:i $ro%/o&le/i$a su,er&icial' de$er%in' o si%,$o%a$ologie uneori )go%o$oas'9 ea a &os$ considera$' /enign' :i au$oli%i$an$'" O serie de s$udii recen$e rela$ea)' o ra$' de ,ro,agare a $ro%/o)ei din venele su,er&iciale .n sis$e%ul ,ro&und de ,es$e !5@ din ca)uri"

Tro%/o)a venoas' su,er&icial' ,oa$e &i de$er%ina$' de $rau%a$is%e9 le)iuni direc$e ale in$i%ei ]s,re e+e%,lu9 ,rin inser#ia de ca$e$ere>9 in&ec#ie sau de s$a)a din varice" To$oda$'9 a,ari#ia $ro%/o&le/i$ei su,er&iciale ,oa$e &i lega$' de e+is$en#a unor $ul/ur'ri de coagulare9 ,recu% de&icien#a de ,ro$ein' C9 S sau de an$i$ro%/in' Iii" Tro%/o&le/i$a su,er&icial' es$e .n$7lni$' .n$r8o serie de /oli %aligne9 .n care s8a ,u$u$ ,une .n eviden#' ,re)en#a unor &ac$ori ,rocoagulan#i solu/ili" Ad%inis$rarea de con$race,$ive orale :i sarcina re,re)in$'9 de ase%enea9 si$ua#ii &avori)an$e9 %ai ales la ,ersoanele care ,re)in$' ano%alii la nivelul ,ro$einei C =re)is$en#a la ,ro$eina C ac$iva$'>" CLASIFICA6EA T6OMBOFLEBITEI SU<E6FICIALE <ro/a/il c' cea %ai adecva$' clasi&icare a $ro%/o&le/i$ei su,er&iciale es$e cea e$iologic'9 clasi&icare ce va &i ,re)en$a$' :i .n con$inuare" Tro%/o&le/i$a $rau%a$ic' a,are du,' in;uria direc$' a unei vene" In;uria venoas' ,oa$e &i ,rodus' ,rin$r8un $rau%a$is% e+$ern9 dar .n aceas$' ca$egorie sun$ incluse :i $ro%/o&le/i$ele ,roduse ca ur%are a le)'rii in$i%ei venoase ,rin in$roducerea unor ca$e$ere sau ,rin in;ec$area in$ravenoas' a unor %edica%en$e sau solu#ii iri$an$e9 .n ca)ul $ro%/o&le/i$elor a,'ru$e ca ur%are a unor $rau%a$is%e e+$erne .n a&ara cordonului ro:u9 indura$9 dureros adesea es$e ,re)en$' :i o echi%o)'9 indic7nd e+$rava)area de s7nge din vas" Tro%/o)a venoas' su,er&icial' se %en#ine )ile ,7n' la s',$'%7ni de la a,ari#ie su/ &or%a unui cordon %ai %ul$ sau %ai ,u#in dureros" Tro%/o&le/i$a .n vene varicoase es$e rela$iv &recven$'" Cel %ai adesea $ro%/o)a es$e locali)a$' :i doar arareori in$eresea)' un seg%en$ lung de ven' sau chiar $oa$' sa&ena" De %ul$e ori9 ,rocesul $ro%/o$ic in$eresea)' doar un ,ache$ varicos ce ,oa$e &i si$ua$ a,aren$ la dis$an#' de $raiec$ul sa&enei" De o/icei9 $ro%/o)a varicoas' a,are &'r' vreun &ac$or declan:a$or eviden$9 de:i uneori ,oa$e &i iden$i&ica$ un $rau%a$is%" Tro%/o&le/i$a varicoas' se ,re)in$' ca un nodul dureros9 dur9 .ncon;ura$ de o )on' eri$e%a$oas' ,e $raiec$ul unor varice cunoscu$e an$erior " 6ar ,rocesul in&la%a$or de$er%in' ru,$ura ,ere$elui venos cu he%oragie consecu$iv'9 Mai &recven$9 aceas$' he%oragie se ,roduce $7r)iu9 du,' ce ,rocesul in&la%a$or a de$er%ina$ aderen#a venei de $egu%en$9 iar ru,$ura ,ere$elui venos .n aceas$' )on' se .nso#e:$e :i de &isura ,ielii =cel %ai adesea .n vecin'$a$ea gle)nei>" Tro%/o)a varicoas' locali)a$' :i .nso#i$' de indura#ie le%noas' .ncon;oar' de %ul$e ori ulcerele venoase" Mecanis%ul ,roducerii aces$ora es$e ,ro/a/il in&la%a$or9 av7nd la /a)' eli/erarea de varia$e ci$oHine" Tro%/o&le/i$a in&ec#ioas' es$e o en$i$a$e cunoscu$' de %ul$' vre%e :i ,oa$e &i ,rodus' de un %are nu%'r de ger%eni" Tro%/o&le/i$a se,$ic' asocia$' canul'rii in$ravenoase es$e o &or%' de o i%,or$an#' clinic' deose/i$' :i cu ,o$en#ial le$al" Din$re ger%enii aero/i care o ,o$ de$er%ina sun$ de a%in$i$ s$a&ilococul auriu9 ,iocianicul :i Jle/siella" Din$re ger%enii anaero/i %ai i%,or$an#i sun$ <e,$os$re,$ococcus9 <ro,ioni/ac$eriu%9 Bac$.ul &ragilis9 <revo$ella :i Fuso/ac$eriu%" La nou8n'scu#i9 co,ii :i la v7rs$nici se,$ice%ia se asocia)' la ,es$e o $rei%e din ca)urile cu $ro%/o&le/i$' in&ec#ioas' asocia$' cu in&ec#ia unui ca$e$er in$ravenos" Se%nele locale =la locul de inser#ie a ca$e$erului> sun$ ,re)en$e .n$r8un ,rocen$ i%,or$an$ din ca)uri =dar nu .n $oa$e>W" De aceea9 in&ec#ia ca$e$erului $re/uie sus,ec$a$' .n $oa$e ca)urile =:i %ai ales la v7rs$nici :i co,ii> de s$'ri &e/rile de e$iologie ne,reci)a$'" Tra$a%en$ul cons$' .n .nde,'r$area ca$e$erului9 e+ci)ia seg%en$ului de ven' care su,urea)' :i ad%inis$rarea de an$i/io$ice sis$e%ic" Tro%/o&le/i$a %igra$orie re,re)in$' $ro%/o)a re,e$a$' la nivelul venelor su,er&iciale .n di&eri$e locuri" Ea in$eresea)' %ai &recven$ %e%/rele in&erioare" Asocierea din$re $ro%/o&le/i$' %igra$orie :i cancer a &os$ s$a/ili$a de Trousseau .n !3019 iar aces$ sindro% ,araneo,la)ic .i ,oar$' nu%ele" Sindro%ul Trousseau es$e .n %od ,ar$icular &recven$ .n cancerul co)ii ,ancreasului" Tro%/o&le/i$a %igra$orie se asocia)' :i cu /oli care de$er%in' vasculi$'" As$&el9 ea a,are .n ,oliar$eri$a nodoas' =<AN> sau /oala Burger" Tro%/o&le/i$a venelor su,er&iciale ale s7nului =/oala Mondor> es$e o en$i$a$e &oar$e rar'" Ea in$eresea)' venele din regiunea su,ero8la$eral' :iIsau cele din regiunea in&erioar' =care $raversea)' :an#ul su/%a%ar> a s7nilor" E$iologia /olii Mondor nu es$e ,reci)a$'" La ,acien$ele la care ea a,are es$e indica$' e&ec$uarea unui screening ,en$ru de,is$area ,re)en#ei unei even$uale neo,la)ii %aligne" Boala Mondor %ai ,oa$e a,'rea .n de&icen#ele eredi$are de ,ro$ein' C9 .n ,re)en#a an$icor,ilor an$icardioli,inici9 la ,acien$ele care iau con$race,$ive orale sau du,' in$erven#ii chirurgicale ,e s7n" Tro%/o&le/i$a venelor dorsale ale ,enisului es$e &oar$e rar'" Ea es$e cunoscu$' :i ca /oala Mondor ,enian'" <oa$e a,'rea du,' con$ac$ se+ual e+cesiv9 du,' o,era#ii ,en$ru hernie sau .n ca)ul in$eres'rii venelor ,ro&unde" La ,acien#ii care nu r's,und ia $ra$a%en$ul %edical =cu an$iin&la%a$oare nons$eroidiene> re)ec#ia cordoanelor venoase ,oa$e &i necesar'" Tro%/o)a venelor ,al%are es$e e+ce,#ional'" A,are la &e%ei :i in$eresea)' venele care $raversea)' ar$icula#iile in$er&alangiene ,ro+i%ale"

DIADNOSTIC Diagnos$icul es$e de cele %ai %ul$e ori eviden$ clinic" <acien$ul se ,l7nge de a,ari#ia unui cordon dureros ,e $raiec$ul unei vene" 6eac#ia in&la%a$orie ,erive8noas' de$er%in' eri$e%ul $egu%en$elor su,raiacen$e" Din$re %e$odele ,a8raclinice e+a%enul Du,le+ are o valoare deose/i$'9 care nu cons$' a$7$ .n eviden#ierea $ro%/ului .n venele su,er&iciale9 c7$ %ai ales .n s$a/ilirea e+is$en#ei e+$ensiei la venele ,ro&unde " Aceas$' e+$ensie nu es$e rar'9 a,'r7nd9 du,' unele s$udii9 .n ,7n' la --@ din ca)uriN De ase%enea9 ,o$ a,'rea &eno%ene $ro%/o8e%/olice" T6ATAMENT .n ca)ul $ro%/o&le/i$elor su,er&iciale locali)a$e9 &'r' e+$ensie ,ro&und' :i care in$eresea)' o vena varicoas'9 se reco%and' $ra$a%en$ an$iin&la%a$or nes$eroidian :i con$en#ie elas$ic'" <acien#ii vor &i .ncura;a#i s'8:i con$inue nor%al ac$ivi$a$ea9 .n ca)ul .n care si%,$o%ele nu sun$ con$rola$e e&icien$ .n aces$ %od sau .n ca)urile de varico)i$'#i /ine locali)a$e9 e+ci)ia chirurgical' ,oa$e gr'/i vindecarea" .n ca)ul unui ,roces $ro%/o&le/i$ic %ai sever9 cu dureri in$ense9 eri$e% :i o .n$indere %ai %are se reco%and' re,ausul la ,a$9 cu ridicarea %e%/rului in$eresa$ deasu,ra ori)on$alei" Es$e considera$' u$il' a,licarea de c'ldur' u%ed' =co%,rese calde sau dis,o)i$ive s,eciale care .nc'l)esc ,ansa%en$ul>" Co%,resiunea elas$ic' se reco%and' .n %o%en$ul .n care ,acien$ul se %o/ili)ea)'" Antibioterapia nu este de obicei necesar cu e+cepia ca!urilor n care e+ist ulcer sau limfangit asociat# Din$re %edica%en$ele an$iin&la%a$oare nons$eroidiene salicila#ii9 indo%e$acinul :i i/u,ro&enul :i8au dovedi$ e&icaci$a$ea" E&ec$ul ,are a nu se da$ora ,ro,rie$'#ilor an$iagregan$e ,lache$are" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ es$e indica$ c7nd ,rocesul $ro%/o$ic es$e e+$ins :i la sis$e%ul venos ,ro&und sau a a;uns .n vecin'$a$ea aces$uia =de o/icei9 la nivelul ;onc#iunii sa&eno8&e%urale sau sa&eno8,o,l.$ee>" Clasic9 $ra$a%en$ul chirurgical al $ro%/o&le/i$ei su,er&iciale es$e indica$ .n ca)urile de e+$ensie ascenden$' la coa,s'" El cons$' .n sa&enec$o%ie sau liga$ura ;onc#iunii sa&eno8&e%urale" Tre/uie cunoscu$ &a,$ul c' .n$r8un nu%'r se%ni&ica$iv din ca)urile de $ro%/o&le/i$' su,er&icial' in$eres7nd ,or#iunea $er%inal' a sa&enei e+is$' :i e+$ensia ,rocesului $ro%/o$ic la venele ,ro&unde" De aceea9 a/ordarea ;onc#iunii sa&eno8&e%urale $re/uie &'cu$' cu %e$iculo)i$a$e ,en$ru a evi$a e%/oli)area" Tra$a%en$ul an$icoagulan$ =si%ilar celui u$ili)a$ .n $ra$a%en$ul $ro%/o)ei venoase ,ro&unde> ,are a avea9 de ase%enea9 o e&icien#' /un' .n aces$e si$ua#ii %ai grave" E OLUIE Rl <6ODNOSTIC <rognos$icul ,e $er%en lung al ,acien#ilor cu $ro%/o&le/i$' su,er&icial' de,inde de e$iologia9 .n$inderea :i e+$ensia la sis$e%ul venos ,ro&und a ,rocesului $ro%/o$ic" la$' de ce e+$ensia s,re ,ro&un)i%e $re/uie c'u$a$' .n$o$deauna cu a;u$orul echogra&iei Du,le+" To$oda$'9 es$e necesar' c'u$area ano%aliilor de coagulare ,ri%are la ,acien#ii care de)vol$' $ro%/o&le/i$' su,er&icial' ,ersis$en$' sau recuren$' :i9 %ai ales9 la &e%eile care de)vol$' $ro%/o&le/i$' su,er&icial' su/ $ra$a%en$ cu con$race,$ive orale"