Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara) de tratament al fracturilor de rotul,

leziunilor de ligament patelar (tendon rotulian) i tendon cvadricipital

Definiie. Fracturile sunt soluii de continuitate la nivelul oaselor. Rotula sau patela este cel mai mare os sesamoid al corpului uman, fiind situat la genunchi. Leziunile de tendon rotulian (care leag polul inferior al rotulei de tuberozitatea tibiei) i cvadricipital (care leag muchiul quadriceps de polul superior al rotulei) pot fi rupturile (n traumatismele nchise) sau seciunile (n plgi, prin mecanism direct). Etiologie i inciden. Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele rutiere (prin mecanism de bord), cderile pe genunchi (accidente de munc, stradale sau casnice), zdrobirile de cauze diferite, etc. Forme clinice. Prezint interes distincia dintre traumatismele nchise i deschise (cu plgi), dintre cele cu traiect transversal sau sagital, dintre cele articulare i extraarticulare (polare inferioare), dintre cele fr i cu deplasare (care au i aripioarele rotuliene rupte), dintre cele simple i cominutive. Traumatismele cu ruptur tendinoas (cvadricipital sau rotulian) sunt posibile doar la tendoanele cu rezisten sczut datorit unor afeciuni, iar seciunile rezult prin tiere, n cursul traumatismelor deschise. Diagnostic clinic. Semnul creionului prezent, deformarea genunchiului, cu proeminena n potcoav a fundului de sac subcvadricipital, durerea spontan i la palpare, impotena funcional a genunchiului. n leziunile tendinoase extensia genunchiului nu este posibil.
-

Anamneza. Este important i medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obinerea datelor n legtur cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de identitate), felul accidentului (de munc, rutier, heteroagresiune, etc.), locul i ora producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la volan sau pasager), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni preexistente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien, pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional. Pentru rupturile tendinoase vom ntreba dac pacientul sufer de reumatism cronic degenerativ, leucemie sau colagenoze maligne. Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent durerea i impotena funcional (incapacitatea de a extinde genunchiul), semnul creionului prezent n fracturi mai ales. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificat imobilizarea provizorie, prezena unui eventual garou, existena plgilor, micrile degetelor, sensibilitatea, pulsul.

Diagnostic paraclinic.

Laborator De importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de munc i prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram, glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin. Imagistica Radiografia genunchiului (F+P), torace, electrocardiogram.

Indicaia operatorie. Este absolut n fracturile de rotul cu deplasare i n rupturile tendinoase. Poate fi ocolit tratamentul chirurgical la fracturile fr deplasare, mai ales la pacient vrstnic, inactiv. Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului, interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n timp, dup cum vor hotr cei doi specialiti, dup caz). Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de fractur, complexitatea traumatismului i starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist i reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti chirurgicale (cnd accidentatul prezint leziuni asociate de competena acestora), dar decizia final privind momentul i oportunitatea interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin chirurgical. Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Dac starea general i fracturile o permit, igienizarea pacientului se va face n UPU. Dac starea general sau fracturile nu permit acest lucru, igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dup caz, uneori sub anestezie, atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va fi nceput n UPU i continuat pn la stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie, dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen) va fi fcut n UPU. La fel i manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia i electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru tomografii, pn ce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu ambulana la Neuromed, dac starea general o permite. n caz c pacientul a mncat nainte de accident, se va monta o sond nazo-gastric pentru a evita sindromul Mendelson. Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaia medicului ortoped (cnd acesta este de gard) sau a chirurgului de gard de pe linia 1 (n zilele cnd nu este ortoped de gard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere pacientului (sau aparintorului, cnd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat) s semneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor face consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dup investigare, pacientul va fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul de Ortopedie i Traumatologie, dup caz, pn la eliberarea slii de operaie. Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografia abdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de

observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificarea efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz c pacientul va fi adus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la Blocul Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar, electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor fracturate. Cnd starea general nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie fr radiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge pentru analize, iar funcia cardiac va fi monitorizat. Tratamentul ortopedic. Va fi aplicat n fractura fr deplasare a rotulei, mai ales la pacient vrstnic, inactiv. Tratamentul const n imobilizare n aparat ghipsat (sau de mase plastice). Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsat) poate completa pe cel chirurgical, dac dup osteosintez nu s-a obinut o stabilitate suficient, sau dac pacientul este etilic (cu risc de a intra n sevraj), agitat, psihotic sau oligofren. Pentru rupturile sau seciunile tendinoase, postoperator imobilizarea ghipsat este regula. Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Pentru fracturi transversale cu diastazis interfragmentar, se va aplica osteosinteza prin fixare extern (cu cerclaj metalic perirotulian sau dou broe Kirschner paralele i un cerclaj n 8 ori perirotulian pe principiul hobanului), urmat de sindesmorafia aripioarelor rotuliene. Dac fractura este foarte cominutiv, se va practica patelectomia total sau polar (superioar sau inferioar), urmat de refacerea continuitii aparatului extensor al genunchiului. Pentru ruptura sau seciunea tendonului cvadricipital sau rotulian se va practica tenorafia. Alegerea procedeului operator i indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped, dup forma, complexitatea i localizarea fracturii, asocierile lezionale, starea biologic a pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de vrst i tipul activitate desfurat de pacient). Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recolta hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului, asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice

modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i n zilele urmtoare. Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator pentru membre i n ziua 7 pentru trunchi i cap. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac plaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firele rmase. Dac se aplic aparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medicul ortoped, n funcie de starea de cooperare i contien a pacientului, vrst i forma fracturii. Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (ntrzierea n consolidare, pseudartroza, consolidarea vicioas, redoarea articular, oseita, etc.) vor fi tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator. Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i (atunci cnd totui apar) tratament. Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoit uneori de paloarea extremitii, cu hipoestezie i tegumente reci. Membrul este foarte dureros, mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu mai permite o bun circulaie a sngelui n segmentul distal, afectnd mai ales microcirculaia. Apare fie la gamb (mai rar), fie la antebra (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluia acestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea muchilor afectai i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. De aceea, este nevoie de o corectare de urgen a condiiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsat va fi corectat (se va crpa aparatul ghipsat pe raz cubital, desfcnd complet membrul pn la piele, aadar secionnd i faa). Dac nu este suficient, se intervine chirurgical fcndu-se fasciotomie decompresiv. Sindromul poate aprea n urma unei osteosinteze. n cazuri de edem masiv, se secioneaz fascia gambei i poate lsa deschis i pielea, urmnd a fi suturat secundar, dup dispariia edemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punnd aparate ghipsate nu prea strnse i plasnd membrul fracturat (operat sau nu) n poziie procliv. Accidentatul va trebui s mite degetele timp de 10 minute pe or. Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur. Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei. Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de volum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotena funcional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala de

operaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie riguroas la blocul operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare microbian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic treuie din acest motiv s le precead pe cele de chirurgie general, toracic, plastic (dac este vorba de plastii cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile aseptice vor preceda pe cele septice. Se va avea grij ca fractura deschis s nu depeasc cele 6 ore de la momentul accidentului, pn la cel al interveniei chirurgicale. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelungite se vor administra antibiotice n scop profilactic i postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infeciei incipiente se va face prin aplicarea de pung cu ghia (pe un prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie procliv. Dac simptomele persist i apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. Dac nici aa nu se rezolv infecia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgical cu debridare, la nevoie i extragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteotaxie). n paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dup antibiogram) i anticoagulante (heparin fracionat). Escara este o plag aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde corpul apas cu mai mult greutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde aparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia se face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul este chirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic pn la apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber despicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul i antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei. Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n sindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparin fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajusteaz n funcie de coagulogram. Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat dup imbilizare. Profilaxia const din imobilizarea corect, fr a strnge faa. Trtamentul const n despicarea aparatului ghipsat pe raz cubital pentru membrul superior, sau pe raz anterioar pentru membrul inferior. n lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv a acestuia, se poate ajunge la sindromul Volkmann. Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide. Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin. Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene. Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin

intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie intracardiac cu Adrenalin. Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect. Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata dup protocolul propriu acestei afeciuni.