URGENE N OTORINOLARINGOLOGIE

EPISTAXISUL
Definiie: Epistaxisul = sngerare a mucoasei nazale exteriorizat prin nar (rinoragie). Uneori rinoragia nu este exteriorizat, iar sngele prelins pe peretele posterior al faringelui este eliminat ulterior, n urma unui efort de tuse (situaie ce poate genera confuzia cu hemoptizia), fie nghiit i eliminat prin rstur (situaie ce poate genera confuzia cu hematemeza). ! oluia clinic a expistaxisului i semnificaia hemodinamic a acestuia ariaz, n funcie de cauza, se eritatea i repetarea sngerrii. "a urmare, epistaxisul, dei reprezint ades o condiie clinic #enign nu tre#uie pri it aprioric ca atare, deoarece poate de eni o situaie critic, cu ameninare ital. Context anato i!: $ursele sngerrii exteriorizate ca epistaxis sunt schematizate n figura de mai %os. &ascularizaia ca itii nazale poate fi sistematizat n trei teritorii arteriale, reprezentate printr'o arie arterial supero'posterioar (() tri#utar arterelor etmoidale anterioar i posterioar (ramuri ale arterei oftalmice ) *), o arie postero'inferioar (+) tri#utar arterei sfenopalatine (ram din artera maxilar intern) i o arie anterioar, aria ascular ,iessel#ach (-) reprezentnd anastomoza dintre cele dou teritorii arteriale carotidiene (carotida intern, prin arterele etmoidale i respecti carotida extern, prin artera sfenopalatin). .

Reprezentare schematic a vascularizaiei arteriale a cavitii nazale

Legend: 1-aria vascular Kiesselbach; 2-artera maxilar inten; 3-artera s en!palatin; "-artera ! talmic; #- arterele etm!idale anteri!ar $i p!steri!ar

Context etiologi!: Epistaxisul "e !au#$ lo!al$: %di!patic: sngerare moderat, recurent, #enign, frec ent la copil i adolescent/

 &ascular: microtraumatisme la ni elul plexului ascular ,iessel#ach, soldate cu sngerare uoar sau moderat, de scurt durat, nerepetiti / Rinite anteri!are uscate 'rhinitis sicca(: in%urii termice sau chimice ale mucoasei nazale/ )act!ri de mediu: altitudine mare, uscciunea aerului n condiii de climatizare/ *raumatisme: fracturi ale oaselor nazale, septului nazal, leziuni ale iscerocraniului i eta%ului anterior al #azei craniului, cu leziuni traumatice amenintoare ale arterei carotide interne, soldate cu hemoragii intense imediate sau n doi timpi/ +!rpi strini nazali sau rin!lii: epistaxis unilaterial mic, foetor, rinoree purulent/ ,!lipi septali hem!ragici: granulom telangiectatic sau hemangiom al treimii anterioare a septului nazal/ *um!ri maligne sau benigne ale !sel!r nazale sau sinusuril!r; *um!ri naz! aringiene (frec ent angiofi#rom nazofaringian). Epistaxisul se!un"ar unei afe!iuni siste i!e: -!li in eci!ase: grip, ru%eol, adeno iroze, tifos/ . eciuni cardi!vasculare: 012, ateroscleroz/ . eciuni hemat!l!gice $i c!agul!patii: purpurele trom#ocitopenice, anemia cu celule falciforme, leucemii, trom#astenii, trom#opatii constituionale, hemofilii, #oal 3aldenstr4m/ &as!patii hem!ragice: telangiectazia hemoragic ereditar 5endu'6sler, purpura ascular 0enoch'$ch4nlein, scor#ut, deficit de itamin " sau ,/ /edicamente: aspirina, tratamentul anticoagulant oral sau parenteral/ %nsu iciena renal cr!nic; %nsu iciena hepatic; . eciuni end!crine7 menoragia icariant, endometrioz, sarcin, feocromocitom/ +auze t!xice: intoxicaia cu oxid de plum#, car#on, arsenic, fosfor. E%aluarea pa!ientului !u epistaxis: Ana ne#a: 8dentificarea e entualelor afeciuni sistemice care ar putea determina epistaxisul, a e entualelor tratamente cu potenial hemoragic/ 2precierea caracterului recidi ant sau familial al epistaxisului/ 2precierea se eritii hemoragiei. Exa enul fi#i!: 0xamenul l!cal: identificarea sursei i importanei rinoragiei 5inoscopie anterioar/ 9ucofaringoscopie/ 5inoscopie posterioar. 0xamen izic general: determinarea unei e entuale cauze sistemice a epistaxisului i aprecierea se eritii i consecinelor hemodinamice ale rinoragiei !xamen fizic complet pe aparate i sisteme/

 :surarea 12, pulsului, semnelor de hipo olemie. Explor$ri !o ple entare &n urgen$: 0emoleucogram complet i numrtoare de trom#ocite/ 1este de sngerare i coagulare (1$, 1" 0o;ell, a<11, 8ndice =uic>)/ ?rup sang in i 5h/ ?licemie/ Uree, creatinin, 52, electrolii/ <ro#e hepatice/ 0xpl!rri suplimentare7 radiografii de craniu i sinusuri, "1 cere#ral, 5:@

ATITUDINEA TERA'EUTIC( N URGEN( Internarea pa!ientului &n spital, n sceiaAser iciul 65B/ !xplicarea adec at a #olii i gra itii acesteia pacientului i aparintorilor, pentru asigurarea cooperrii acestora i reali#area unei at osfere !al e) !are s$ per it$ a!or"area unei asistene e"i!ale efi!iente *i "e !alitate+ Reali#area ,e osta#ei, prin mi%loace medicamentoase, inter enionale sau chirurgicale, locale i generale/ -upra%eg,erea pa!ientului, sesizarea la timp i tratarea adec at a e entualului rsunet hemodinamic al epistazxisului. Hemostaza local: <lasarea pacientului n poziie eznd, cu flexia coloanei cer icale i capului/ !xamenul 65B local/ :surarea 12, pulsului/ ! acuarea cheagurilor nazale prin suflarea nasului/ <ul erizarea mucoasei nazale cu soluie de efedrin C'+D sau piri in -A-EEE (scop asoconstrictor i hemostatic local), ateptnd ( minute/ Fn cazul unui epistaxis anterior prin sngerare mic, difuz7 ,e osta#$ "ire!t$ prin !o presiune "igital$ a aripii nasului pe sept , meninut ('-E minute, cu sau fr interpunerea n narin unui material hemostatic resor#a#il (?elaspon, trom#in)/ Gac mane ra este ineficient se a proceda7 !auteri#area petei %as!ulare ,e oragi!e (chimic, prin fotocoagulare sau coagulare laser cu argon sau #ioxid de car#on)/ realizarea instrumental a hemostazei, prin ta pona ent anterior. Higura urmtoare ilustreaz schematic etapele pregtirii materialelor necesare cauterizrii chimice (cu acid #oric sau nitrat de argint), metod aplica#il n cazul epistaxisului anterior difuz minor.

1!ta bene: cauterizarea nu se a efectua niciodat pe am#ele fee ale septului nazal n puncte simetrice, datorit riscului crescut de perforaie septal. "auterizarea se realizeaz numai pe suprafee mici.

Reprezentare schematic a materialel!r necesare pentru cauterizarea chimic a epistaxisului +auterizarea chimic a epistaxisului anteri!r vascular min!r: 8ntroducerea n fosa nazala a unui tampon m#i#at n soluie anestezic i asoconstrictoare7 Iilin nafazolinat ( D sau Iilin piri inat, lsat s acioneze ('-E minute/ <regtirea materialului necesar pentru cauterizarea chimic (perl de acid cromic, pe o ans metalic fin nclzit sau acid tricloracetic *ED sau JED pe un tampon fin de at)/ $e ndeprteaz tamponul anestezic anterior. Kona hemoragic este atins uor cu ansa metalic pe care se afl perla de acid cromic, pn ce apare local o crust gl#uie, datorat necrozei superficiale. !xcesul de acid cromic se neutralizeaz rapid prin aplicarea local repetat a unui tampon m#i#at cu soluie neutralizant (#icar#onat de dosiu (D sau nitrat de argint (D). Gac hemoragia nu se oprete prin cauterizare se a recurge la hemostaz prin tamponament anterior. Ta pona entul na#al anterior: /ateriale ne!esare: $peculum nazal 2pstoare de lim# <ens <olizer fr dini sau ,ocher "omprese $oluie anestezic i asoconstrictoare (Iilin nafazolinat (D) :ee lungi de E,('- m, late de -'+ cm, m#i#ate cu soluie uleioas (ulei ga enolat, neopreol), e entual i hemostatic (trom#in pul is)

Te,ni!$: $e anesteziaz mucoasa nazal prin pul erizare, tamponare sau meare simpl cu xilin nafazolinat (D, ateptnd instalarea efectului anestezic ('-E min/ :eele hemostatice sunt prinse la L'M cm de extremitate, cu pensa <olizer, i introduse paralel cu planeul fosei nazale, pn la ni elul extremitii posterioare a acesteia, plicaturarea succesi a meei cu a%utorul pensei realizndu'se n armonic, n straturi succesi e, introduse paralel, dinspre posterior spre anterior (mea% orizontal) sau de sus n %os (mea% ertical)/ $e erific eficiena hemostazei realizate prin examen orofaringian i rinoscopie posterioar/ 1amponamentul anterior nazal a fi meninut *M'JC ore Nsu# protecie de anti#iotice). :odalitatea realizrii tamponamentului nazal anterior prin mea% ertical este ilustrat schematic n figura de mai %os.

Reprezentare schematic a tamp!namentului nazal anteri!r prin me$a2 vertical -upra%eg,erea 0olna%ului: <lasarea n poziie eznd $upra egherea pansamentului, a 12 i pulsului "almarea durerii cu antalgice uzuale 2dministrare profilactic de anti#iotic pe durata celor C*'JC ore de meninere a tamponamentului, pentru pre enirea complicaiilor septice &erificarea eficacitii hemostazei Co pli!aii posi0ile: "omplicaii septice nazosinusale sau nazofaringootice, secundare o#struciei orificiilor de drena% Geplasarea posterioar a meelor n faringe (impune secionarea acestora)

 "ontinuarea sau reluarea hemoragiei n cursul tamponamentului sau la demeare (impune tamponament posterior)

Ta pona entul na#al posterior: 1amponamentul nazal posterior reprezint o metod terapeutic dureroas, necesitnd informarea i cooperarea pacientului. &a fi realizat numai cu o foarte #un anestezie local sau dup intu#aie orotraheal i anestezie general. /ateriale ne!esare: $peculum nazal 2pstoare de lim# <ens ,ocher "omprese $oluie anestezic i asoconstrictoare (Iilin nafazolinat (D, stomacain, gingicain xilestezin spraO) $ond @elaton, HoleO (-* sau -L) sau sond cu du#lu #alon Hir de nOlon - sau C <achet preala#il confecionat, din C mee de tamponament, legate plicaturat strns Te,ni!$: 2nestezie local eficient a fosei nazale i rinofaringelui, deplin instalat 2sistenta medical se plaseaz n spatele pacientului, susinndu'8 capul, pe toat durata mane rei :edicul introduce sonda @elaton lu#refiat prin fosa nazal care snger, recupernd'o din orofaringe n ca itatea #ucal cu a%utorul pensei ,ocher <achetul de mee confecionat anterior este #ine ancorat cu firele de nOlon de captul proximal al sondei @elaton $e retrage progresi captul proximal al sondei prin fosa nazal, realiznd plasarea pachetului hemostatic n ca um Hr a detensiona tamponamentul posterior se realizeaz suplimentar tamponamentul anterior nazal, prin tehnica menionat Hirele de nOlon sunt apoi nnodate, naintea columelei, pe o me uscat 6 alternati eficient i mai comod de realizarea a tamponamentului posterior o reprezint utilizarea unei sonde HoleO sau a undei sonde cu du#lu #alona, umflate cu ap, e itnd astfel trauma local indus de pachetul hemostatic din tifon Higura de mai %os reprezint schematic tamponamentul posterior cu sond HoleO completat cu tamponament anterior prin mea% orizontal

*amp!nament p!steri!r cu s!nd )!le3 $i tamp!nament anteri!r prin me$a2 !riz!ntal -upra%eg,erea 0olna%ului: <lasarea n poziie eznd $upra egherea pansamentului, a 12 i pulsului "almarea durerii cu antalgice uzuale 2dministrare profilactic de anti#iotic pe durata celor maxim ('J zile de meninere a tamponamentului, pentru pre enirea complicaiilor septice &erificarea eficacitii hemostazei Co pli!aii posi0ile: "omplicaii septice nazosinusale sau nazofaringootice (sinuzite, otite medii) "ontinuarea sau reluarea hemoragiei n cursul tamponamentului sau la demeare (impune hemostaza chirurgical)