Tulburarile motilitatii oculare

Anatomia m.extrinseci
4 m. drepti: superior inferior extern (lateral)

intern (medial)

2 m. oblici: m. oblic mic (situat inferior) m. oblic mare (situat superior)

Intre axul anatomic si axul optic al globului ocular se formeaza un unghi de 23.

Anatomia m.extrinseci

Anatomia m.extrinseci

Actiunile m.extrinseci
Om Om DS DS DE DE DM DM DM DS Om Om DE

DS

DM

DE

OM OM

DI DI

DI DI

OM

OM

DE abductor DM adductor DS ridicator, adductor, rotator intern DI coborator, adductor, rotator extern OM abductor, coborator, rotator intern Om abductor, ridicator, rotator extern

Miscarile globilor oculari

Ductiile: miscari monoculare in jurul axelor lui Fick (axa orizontala, axa verticala, axa antero-posterioara) adductia
abductia ridicare coborare rotatie interna rotatie externa

Versiile: miscari binoculare simultane si conjugate (in aceeasi directie)

dextro/levoversia elevare/depresia dextro/levo elevare dextro/levo depresia dextro-/levo- cicloversia

Vergentele: miscari binoculare, simultane, disjuncte (in directii opuse)

convergenta divergenta

Vederea binoculara (VB)

Definitie: proces cortical ce se dezvolta in primele luni de viata si consta in integrarea corticala a celor 2 imagini, usor diferite, provenite de la cei 2 ochi; rezultatul este o imagine tridimensionala Etapele VB (sinoptofor) 1. perceptia simultana: capacitatea de a vedea 2 imagini diferite, dar care nu se exclud cu cei 2 ochi (pasare + colivie);

2. fuziunea: unirea imaginilor provenite de la cei 2 ochi, care difera prin mici detalii, intr-o imagine unica
3. stereoscopia: capacitatea de a percepe tridimensional un obiect prin combinarea celor 2 imagini ale aceluiasi obiect vazute dintr-o perspectiva (unghi) usor diferit

Vederea binoculara (VB)

Tulburarile VB: 1. diplopia 2. neutralizarea

Strabismele: definitii
Ortoforia: alinierea perfecta a globilor oculari, pe toate directiile privirii, chiar in absenta unui stimul

Strabismul: nealiniere a globilor oculari; 4% in populatia generala Heteroforia: strabism latent; tendinta la deviere a globilor oculari in absenta fixatiei; alinierea este mentinuta cu efort ai m. extrinseci oculari
Heterotropia: strabism manifest

Heteroforii
COVER/UNCOVER TEST: a) Exoforia b) Esoforia

He

Clasificarea strabismelor
A. Etiopatogenica:
S. orbitare S. restrictive S. paralitice S. supranucleare

B. Dupa starea fuziunii:

S. manifest S. latent S. intermitent

C. Dupa directia deviatiei:

Esodeviatia (convergent) Exodeviatia (divergent) Hiperforia/ hipertropia Hipoforia/hipotropia

Clasificarea strabismelor
D. Dupa constanta deviatiei:
S. concomitent S. incomitent

E. Dupa localizare:

S. monolateral S. alternant

Pozitiile diagnostice

Strabismul convergent al copilului

Strabismul convergent al copilului: etiologie Fixare incrucisata

Factori predispozanti de ordin general

Factori oculari - vicii de refractie - leziuni organice (cataracta congenitala, afectiuni retiniene, de n. Optic)

Factori motori: - anomalii musculo-ligamentare - disfunctie acomodatie convergenta

Tulburari centrale cu insuficienta sau absenta fuziunii

Strabismul convergent al copilului: clasificare Fixare incrucisata

1. acomodativ: cu afectarea raportului acomodatie/convergenta - refractiva: asociere cu hipermetropie +4- +7; corectia viciului de refractie inlatura deviatia strabica - nerefractiva: hipermetropie mica, nesemnificativa, exces de convergenta la o valoare normala a acomodatiei (raport AC/A crescut) - mixta 2. nonacomodativa (esential infantila): idiopatica, apare in primele 6 luni de viata; - diferiti factori implicati: anomalii ligamentare, musculare, insuficienta dezvoltare a centrilor nervosi corticali, etc 3. paralitica: paralizia N. VI

Strabismul convergent al copilului: semne clinice Fixare incrucisata

Acuitatea vizuala: - daca strabismul este monocular, vederea ochiului strabic se reduce progresiv si apare ambliopie prin neutralizarea imaginii.

- daca strabismul este alternant, acuitatea vizuala este pastrata.

Unghiul de deviatie strabica: egal in toate directiile privirii Deviatia primara = deviatia secundara.

Motilitatea oculara: normala Nu exista diplopie

Strabismul divergent al copilului

Clasificare: 1. constant 2. intermitent 3. paralitic: paralizia N. III

Strabismele paralitice
Etiopatogenie: - traumatisme; - tumori, anevrisme intracraniene; - scleroza multipla; - cauze vasculare: HTA, DZ - meningite Semne clinice: a) subiective: - diplopia - falsa proiectie; - tulburarile reflexe b) obiective: - deviatia globului ocular; - limitarea miscarilor in teritoriul afectat

Evaluare clinica
1. Deviatia strabica

Variaza in functie de muschiul paralizat

Este de partea opusa muschiului paralizat Se masoara:

Deviatia primara: cand ochiul fixator este neparalizat Deviatia secundara: cand ochiul paralizat este fixator
2. Limitarea excursiei globului ocular: in teritoriul de actiune al muschiului paralizat, element de diagnostic diferential cu strabismul concomitent. 3. Atitudinea vicioasa compensatorie a capului si gatului torticolis ocular

Evaluare clinica
4. Evaluarea diplopiei: testul cu sticla rosie - informatii despre m. paralizati (si N. cranieni afectati) - intotdeauna BINOCULARA Diplopia de orizontalitate

Homonima vede lumina rosie de partea

ochiului cu sticla rosie (paralizia

adductorului -strabism divergent) Heteronima lumina rosie de partea opusa (paralizia abductorului- strabism convergent) Diplopia de verticalitate

Paralizia de nerv III

Paralizia N III drept: - ptoza palpebrala; - ochi deviat in divergenta; - limitarea tuturor miscarilor cu exceptia abductiei (in sus, in jos, de adductie) - diplopie orizontala heteronima; - +/- midriaza

Paralizia de nerv VI

Paralizia N VI drept: limitarea abductiei la OD

Paralizia N. IV

Paralizia N. IV stang: - deviatia strabica se amplifica la privirea in jos si de partea sanatoasa; - diplopia este de verticalitate si orizontala omonima, accentuata la privirea in jos si inauntru; - pozitie compensatorie: capul in flexie, rotit si inclinat de partea sanatoasa

Tratamentul strabismului
1. Tratamentul optic: - corectia viciilor de refractie - tratamentul optic cu prisme (temporar) combaterea diplopiei 2. Tratamentul ambliopiei (pleioptic): - ocluzia si penalizarea ochiului cu AV mai buna; - stimularea ochiului cu AV mai slaba; 3. Tratamentul ortoptic (reeducarea VB): - combaterea neutralizarii - restabilirea si antrenarea fuziunii binoculare - reeducarea vederii stereoscopice; 4. Tratamentul medicamentos: - miotice (pilocarpina) in esotropiile cu rap. AC/C crescut;

5. Tratamentul chirurgical
- chemodenervarea m. cu toxina botulinica (in strabismele paralitice) - proceduri de slabire a muschilor: recesia, miectomia, sutura cu fixare posterioara - proceduri de intarire a muschilor: rezectia, avansarea insertiei musculare

Ajutorul apuca cu forcepsul la jonctiunea conj. Tenon si realizeaza abductia si ridicarea globului ocular

Incizia conjunctivei la 8 mm de limb

Incizia Tenon-ului Se introduce un carlig sub m. drept medial

Se introduce un carlig de 3 mm intre tenon si muschi

Ajutorul apuca cu forcepsul la jonctiunea conj. Tenon si realizeaza abductia si ridicarea globului ocular

Incizia conjunctivei la 8 mm de limb

Incizia Tenon-ului Se introduce un carlig sub m. drept medial

Se introduce un carlig de 3 mm intre tenon si muschi

Se separa muschiul de tesuturile supraiacente

Se incizeaza tenon-ul si conjunctiva superficial de muschi

Se fixeaza muschiul cu 2 forcepsuri Castraviejo Se fixeaza un fir dublu armat la nivelul tendonului

Sectionarea muschiului la nivelul insertiei

Se masoara distanta pentru recesie

Sutura muschiului la sclera

Se repozitioneaza tenonul si conjunctiva

Patologia sclerei

Episclerita difuza

Episclerita localizata

a. nodulara b. in sector

Sclerita

Sclerita necrozanta

Sclerita necrozanta recidivanta in granulomatoza Wegener

Pigmentatii anormale ale sclerei

Melanoza oculara

Pigmentatie post tratament cu minociclina

Pigmentatii anormale ale sclerei

Ocronoza (alcaptonurie)

Pigmentatii anormale ale sclerei

Boala sclerelor albastre