Curs oncologie - introducere

Cancerul (tumor malign) este o mas anormal de esut, a crei cretere n exces i far coordonare fa de esuturile normale persist i dup dispariia stimulilor care au declanat-o. Cancerul esta un termen generic pentru un numr mare de afeciuni cu origine, mecanisme de apariie, evoluie diferite, dar care au ca element comun proliferarea celular necontrolat, evoluia local i la distan ce duc inevitabil, n absena tratamentului, la moartea pacientului. TEORIA MULTISTADIAL ACTUAL A CA!CERO"E!E#EI Con$orm teoriei multistadiale eta%ele de e&olu'ie a cancerului sunt re%re(entate de) ini'iere* cre+tere* %romo'ie* con&ersie* %ro%agare* %rogresie, -entru ini'iere* %romo'ie +i %rogresie datele clinice +i e.%erimentale sunt edi$icatoare* %entru celelalte in$orma'iile sunt reduse, 1. INIIEREA* %rima eta%* se datorea( unor muta'ii ce a%ar /n celulele stem ca urmare a ac'iunii unui agent carcinogen (ini'iator) &iral* c0imic* $i(ic, Se %roduc modi$icri de o1icei ire&ersi1ile ale AD!-ului* cu a%ari'ia unei celule ini'iate care se %oate trans$orma malign ulterior, 2. CRETEREA urmea( ini'ierii* $iind considerat ca o e.%ansiune clonal selecti& a celulelor ini'iate $a&ori(at de $actori $i(ici* c0imici* &irali* micro1ieni, 3. PROMOIA const /n) ac'iunea continu* /ndelungat a unui agent %romotor asu%ra unei celule ini'iate* este un %roces re&ersi1il* are o e&olu'ie lung* de%enden'a de $actori e.ogeni (tutun* alcool* alimente* mediu) +i endogeni (0ormonali) - re(ultatul $iind a%ari'ia celulei maligne, -rimele $a(e au o durat de %2n la 34-56 ani, 4. CONVERSIA este mai %u'in argumentat %2n /n %re(ent* se consider c /n acest stadiu e.ist 36-36666 celule maligne care ar %utea a&ea o e&olu'ie re&ersi1il* /ns su1 ac'iunea unor $actori interni e&oluea( ctre un cancer mani$est, 5. PROPAGAREA const /n cre+terea numrului celulelor maligne* $iind condi'ionat de $actor interni(e., $actori 0ormonali- estrogeni* testosteron), Masa de celule cre+te de la 365 la 364 celule* ne$iind /nc clinic mani$est 1oala (364 celule cores%und unui carcinom in situ), 6. PROGRESIA cores%unde cre+terii masei tumorale* cre+terii autonomiei celulare* in&a(iei +i metasta(rii, Re%re(int trecerea de la $a(a %reclinic la cea clinic a cancerului, -RO"RESIA unei celule neo%la(ice /ntr-o tumoare malign este ultimul stadiu al cancerogene(ei* care se des$+oar %2n la moartea ga(dei sau %2n la &indecarea 1olii, Caracteristica esen'ial este insta1ilitatea carioti%ului) alterri continue ale materialului genetic* e&enimente genice care conduc la a%ari'ia unor su1clone cu agresi&itate mai mare, 7enoti%ic se mani$est %rin ritm ra%id de %roli$erare* in&a(i&itate +i metasta(are, ETIOLO"IA CA!CERULUI Observaiile epidemiologice, cercetrile experimentale au identificat - factori etiopatogenici exogeni( factori ambientali- ageni fizici, c imici, virali! factori de risc comportamentali- fumat, alcool, alimentaie" - i endogeni( ormonali, genetici, imunologici".

Circa #$-%$& din cancerele umane sunt rezultatul unor factori existeni n mediul extern i al modului nostru de via, un deziderat ma'or fiind realizarea unei profilaxii a bolii prin identificarea i nlturarea lor. 7ACTORI DE RISC AM8IE!TALI AGENI FIZICI (. )adiaiile ionizante sunt implicate n circa *& din cazurile de cancer. - )eprezint prototipul carcinogenilor de natur fizic. - Caracteristic este producerea tardiv a cancerelor- peste ($ ani i persistena riscului pe o perioad de peste *$ ani. - +fectul cancerigen depinde de doza absorbit, tipul radiaiei, fracionarea. ,oze crescute administrate n interval scurt sunt mai cancerigene. - -radierile corporale pe volume mari produc leucemii cu at.t mai repede cu c.t doza primit a fost mai mare. /. )adiaiile ultraviolete - la populaia de culoare alb, produc cancere cutanate (epitelioame" prin expunere prelungit la soare n zonele nsorite, la muncitori expui (marinari, fermieri, agricultori". )azele ultraviolete sunt implicate n producerea melanoamelor la persoanele de culoare alb, blonde, expuse n exces la soare mai ales n copilrie, cu arsuri solare, cu nevi displazici. 0ersoanele de culoare fac mai rar melanoame fa de rasa alb. *. 1raumatismele cronice, minore pot genera displazii care predispun la cancer-protezele dentare, resturile radiculare. 2. Corpii strini- iritaia cronic a acestora poate determina dezvoltarea unui proces tumoral, fibrele de sticl, azbest in alate de muncitorii din industria naval pot determina apariia de c. pulmonar, mezoteliom pleural. FACTORI CHIMICI (. 0oluarea- rol redus comparativ cu fumatul, intervine n etiologia a mai puin de (& din cazuri. /. 0roduii industriali - cancerul profesional doar 3& din totalitatea cancerelor cu includerea i a celor radioinduse, important fiind igiena i protecia muncii4 - c. vezic urinar la muncitorii din industria coloranilor - c. rinofaringelui, foselor nazale- expunere prelungit la rumegu la muncitorii din industria lemnului - c. pulmonar- expunere la pulberi de uraniu, la nic el, crom, arsenic, cristale de siliciu - c. mezotelial, pulmonar- expunere la azbest la muncitorii din industria naval - c. cutanat- expunere la uleiuri minerale, gudroane, arsenic, benzp5ren - angiosarcoame epatice- expunere la clorura de vinil - leucemii- expunere la benzen la muncitorii din industria c imic *. 6edicamentele a.- imunosupresive la pacienii cu transplant renal pot determina apariia de limfoame maligne b.- citostatice pot avea ca efect secundar apariia unui al doilea cancer(ageni alc ilani" c.- estrogenii- c. mamar, c. endometru, c. vagin. FACTORI VIRALI I PARAZITARI (. 0arazitul 7c istosoma aematobius este implicat n producerea c. vezical, parazitul se cantoneaz la nivelul vezicii unde determin leziuni iritative- displazie-cancer. /. 8irusurile - Oncodnavirusurile - epadnavirusuri - 9:8(c. epatic" - 9C8(c. epatic"

- papilomavirusuri - 908 tip ; (produc tumori benigne, maligne n regiunile anogenitale". - infecia cu 908 tip (3,(#,** este de #$& n c. col uterin, /<& n c. penian, c. vaginal. - erpesvirurile- v. +bstein-:arr este implicat n etiologia limfomului :ur=itt, c. rinofaringelui, fapt evident n rile cu infecie endemic- C ina, 1ai>an . - Retrovirusurile oncogene tip ,- limfotropice umane(91?8"4 91?8 tip -- implicate n etiologia leucemiilor, limfoamelor cu celule 1, 91?8 tip --- leucemia cu celule proase, 91?8 tip ---(9-8"- 7-,;. FACTORI DE RISC COMPORTAMENTALI TUTU!UL - principalul factor de risc comportamental implicat n etiologia cancerului. - determin c. epiteliale(c. bron opulmonar, laringe, cavitate bucal, esofag, vezic urinar, pancreas, probabil col uterin, mamar". Cel puin %$& din decesele prin cancer pulmonar sunt cauzate de consumul de tutun. - riscul este direct proporional cu v.rsta la debut, durata de timp, numrul de igri pe zi, calitatea igrilor(utilizarea filtrelor, coninut sczut de gudron, aditivi" - 7ub ($ igri @zi riscul este de < ori mai mare fa de nefumtori, la / pac ete de igri riscul crete de /$ de ori. )isc ma'or au persoanele care fumeaz ( pac et@zi timp de /< ani. ,atele art c fumatul a 2$ igri@zi scade durata de via cu A ani. - riscul mbolnvirii scade rapid n primii 2 ani de abstinen, a'ung.nd similar cu cel al nefumtorilor dup ($-(< ani. - fumul de igar conine nicotin, oxid de carbon, nitrozamine, idrazine, idrocarburi aromatice policiclice, toate cu efect cancerigen. - in alarea pasiv este la fel de nociv ALCOOLUL4 - implicat n etiologia c. epiteliale(cavitate bucal, faringe, esofag, ficat". - favorizeaz transportul cancerigenilor datorit proprietii de solvent dar are i toxicitate direct asupra sistemelor enzimatice din epitelii. - determin leziuni epatice - etilicii au o igien deficitar i o alimentaie dezec ilibrat ALIME!TA9IA4 - pare a avea rol otr.tor n apariia i evoluia tumorilor maligne digestive, dar i a cancerului mamar, vezical, prostat, de corp uterin. - peste <$& din cazurile de cancere la femei i o treime din brbai au n etiologie implicai factori nutriionali. - pe cale digestiv se ve iculeaz o cantitate apreciabil de factori cancerigeni. 0rodusele alimentare sunt consumate pe parcursul ntregii viei, c iar n doze mici, au aciune cancerigen cumulativ, efectul lor put.nd apare dup o perioad de muli ani. 7actori alimentari im%lica'i direct /n a%ari'ia neo%la(iilor 4 -.;ditivi alimentari (colorani- galben de unt, conservani, antioxidani, antiseptice,emulsionani" --. Contaminani alimentari (pesticide, insecticide, micotoxine, clorura de vinil".Clorura de vinilfolii de plastic folosite la mpac etarea alimentelor determin apariia de tumori epatice. ---. 9idrocarburile aromatice policiclice rezult prin arderea combustibililor solizi i lic izi, av.nd putere cancerigen apreciabil. 7unt prezente n alimentele pr'ite, afumate fiind implicate

n etiologia c. gastric, c. colon. :enzpirenul este indicator al polurii cu 9;0. 7unt prezente n numeroase produse alimentare 4 carne afumat, fript, p.ine, legume, margarin, uleiuri vegetale, buturi alcoolice, cafea.. -8. Bitrozaminele4 7unt substane cancerigene(peste ($$", introduse n organism odat cu alimentele ce le conin sau se sintetizeaz n organism la nivelul tubului digestiv. - se formeaz din combinarea nitriilor(alimente bogate n nitrii-carne, mezeluri, pete, ap " cu aminele (proteine, ;;" - se formeaz n afara organismului n timpul pstrrii i n timpul prelucrrii termice (peste ($$ grade Celsius", necesit cantiti de nitrii crescute, aciditate sczut, pstrare prelungit. 7e pot forma i n organism, n stomac(p9 acid", intestin(flora microbian implicat n sintez dei p9ul este alcalin". - Bitrozaminele sunt implicate n etiologia c. digestive(esofag, colon, gastric, epatic" 7actori alimentari im%lica'i indirect /n a%ari'ia tumorilor maligne4 -. Creterea aportului de grsimi4 - crete producia de acizi biliari i colesterol(structural acestea se aseamn cu 9;0", care sunt convertii la un derivat puternic cancerigen- /$-metilcolantren, - acizii biliari poteneaz efectul cancerigen al nitrozaminelor - sc imbarea profilului ormonal4 prin aportul crescut de colesterol crete producia n corticosuprarenal de ormoni steroizi, de estrogeni prin aromatizarea androgenilor n estrogeni n esutul adipos. 0redispune la c. mamar, c. corp uterin. --. Creterea aportului de proteine4 - datorit aportului crescut de amine, nitrai i consecutiv de nitrozamine - se asociaz cu aport crescut de grsimi(carne gras" - morbiditate crescut prin cancer la muncitorii din industria crnii. ---. ,eficiena aportului de fibre alimentar(fructe, legume" - determin c. digestive - aportul sczut de fibre vegetale (ri industrializate" - inciden crescut a c. colon - aportul crescut la vegetarienii din 7C;, la populaia din Drecia (cel mai mare consum de fructe i legume proaspete din +uropa" i la populaia din rile neindustrializate se reflect n morbiditatea sczut prin c. colon. Consumul crescut de legume crucifere (brocoli, conopid, varz" prin coninutul de indoli ofer protecie mpotriva cancerului de colon. -8. ,eficiena de vitamine, minerale n alimentaie se asociaz cu risc mai crescut de cancer. 8itaminele au rol protector4 antioxidani -vit.;, betacarotenul, acid retinoic! blocarea formrii nitrozaminelor- vit.C, vit.+! rol detoxifiant -vit. :! rol antiproliferativ cu favorizarea diferenierii celulare- vit. ,. Calciu, 7eleniu, 6agneziu sunt minerale cu efect protector fa de cancer. FACTORI DE RISC CONSTITUIONALI 7ACTORI "E!ETICI Cancerul este o boal genetic fiind datorat unor modificri ale genelor i a expresiei acestora. En ma'oritatea cazurilor modificrile apar nt.mpltor (cancere sporadice", doar la un numr redus de cazuri exist o transmitere de la prini la descendeni a defectelor genice (cancere cu predispoziie genetic". Cancerele cu predispoziie genetic sunt ($-(<&, dintre acestea cancerele ereditare reprezint /-<&, iar cele familiale ($&.

Cancerele ereditare sunt urmarea motenirii din generaie n generaie a unei mutaii eseniale genetice, individul care motenete aceast mutaie are un risc ce poate a'unge la ($$& de a dezvolta o neoplazie specific pe parcursul vieii. ;namneza familial deceleaz4 - prezena de cancere la v.rste tinere, - localizare bilateral, - cancere multiple la aceeai persoan, - forme particulare de cancer(ex. retinoblastom, cancer de colon dezvoltat pe o polipoz adenomatoas multipl". +xamenul fizic identific la aceti bolnavi semne clinice minore, FFmar=eri fenotipiciFF, sugestivi pentru o anumit form de cancer ereditar. Cele mai frecvente forme de cancer ereditar sunt4 c. mamar ereditar (($& din c. mamare au etiologie ereditar, sunt atribute unei mutaii germinale la nivelul genelor :)C;( sau :)C;/", c. colorectal nonpolipozic ereditar (9B0CC" polipoza adenomatoas colic (la v.rste tinere apar sute de polipi cu evoluie spre malignizare", sdr. 0eutz-Geg ers- c. colon, c. mamar, pete pigmentate punctiforme perioral, pe mucoasa bucal, extremiti. neurofibromatoza de tip ((asociaz tumori maligne- astrocitoame, sc >anoame i tumori benigne- neurofibroame, 3 sau mai multe pete cafe-au-lait peste (,< cm. dup pubertate, etc.", sdr. ataxie teleangectazie- leucemii acute, teleangectazii la nivelul globului ocular, ataxie cerebeloas progresiv boala Co>den- cancer mamar, macrocefalie, =eratoza m.inilor anemia Hanconi- facies caracteristic, cap rotund, anomalii cardiace, renale congenitale, leucemie acut sdr. ?i-Hraumeni(prezena de forme foarte variate de cancer- sarcoame, c. pulmonar, mamar, digestive, emopatii maligne, cauza fiind motenirea unei mutaii la nivelul genei p<*" sdr. I;D)- tumoare Iilms, aniridie, anomalii genitourinare, retard mintal Cancerele familiale, aproximativ ($& din cazurile de cancer, se caracterizeaz printr-o agregare familial evident a aceluiai tip de cancer sau a altor tipuri de cancere, fr o transmitere mendelian. )ecunoaterea se face doar pe baza unei anamneze familiale pozitive, nu exist JFFmar=eri fenotipiciFF, pledeaz pentru diagnostic urmtoarele4 - apariia la v.rst t.nr - caracter multifocal, bilateral - numr crescut de rude cu acelai cancer sau alte localizri, dar fr a se putea determina un model mendelian de transmitere a bolii. 7ACTORI E!DOCRI!I 7tudiile epidemiologice, experimentale, clinice au evideniat rolul ormonilor n apariia unor cancere4

n cancerul mamar sunt implicate4 excesul de estrogeni i progesteron (menar a precoce, menopauza tardiv, obezitatea, tratamente ormonale". 0rima sarcin la v.rste tinere, alptarea prelungit ofer prtecie pentru cancerul mamar. cancerul de endometru apare de obicei la nulipare cu triada. obezitate, 91;, ,K, ca urmare a excesului de estrogeni netamponai de progesteron (tratamente estrogenice, menopauza tardiv, menar a precoce".7arcina i contraceptivele orale ofer protecie pentru cancerul de endometru. Cancerul de ovar este mai frecvent la femeile cu menopauz tardiv, nulipare, n timp ce contraceptivele, sarcinile, c iar avorturile prin faptul c scad numrul ciclurilor ovulatorii ofer protecie c. testicular apare frecvent la biei a cror mame au urmat tratament estrogenic n cursul sarcinii c. vaginal mai frecvent la fetiele a cror mame au fcut tratament estrogenic n cursul sarcinii c. prostat favorizat de cantitatea de testosteron crescut (eunucii, ciroticii nu fac aceast boal" c. tiroidian se dezvolt n urma unui ipotiroidism prelungit care stimuleaz creterea de 179

STADIALI#AREA T!M
,+H-B-L-+ 7istemul 1B6 reprezint expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice i se bazeaz pe definirea a * componente4 1 M extensia tumorii primare! B M absena sau prezena invaziei ganglionilor limfatici regionali! 6 M absena sau prezena metastazelor la distan. O8IECTI:ELE STADIALI# RII T!M 7electarea tratamentului adecvat (primar i ad'uvant". +stimarea prognosticului. +valuarea rspunsului la tratament. Haciliteaz sc imburile de informaii ntre diverse centre de tratament. Contribuie n cercetarea neoplaziilor umane. RE"ULI "E!ERALE DE CLASI7ICARE 1oate cazurile trebuie confirmate istopatologic pentru a fi stadializate 1B6. En cazul n care nu exist biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializat, dar trebuie analizat separat i nu trebuie inclus n analizele statistice de supravietuire. 7e descriu 2 clasificri4 Clinic ; cT!M < T!M -atologic ; %T!M =n ca(ul recidi&ei ; rT!M

La auto%sie - aT!M

CLASI7ICAREA CLI!IC ; cT!M < T!M 7e bazeaz pe date obinute naintea nceperii tratamentului. Bu se limiteaz la examenul clinic! utilizeaz i metode paraclinice (ex. imagistic, endoscopie, biopsie, explorare c irurgical". 7tadiul clinic se desemneaz naintea nceperii oricrui tatament specific i nu se va modifica ulterior. +ste esenial n selectarea i evaluarea terapiei primare. 7e nc eie dac se decide s nu se efectueze nici un tratament. DE7I!IREA T* !* M TUMORA -RIMAR - T T. M tumora primar nu poate fi evaluat. T6 M fr evidena tumorii primare. Tis M carcinom in situ. T3*>*5*? M creterea mrimii i@sau invaziei locale a tumorii primare. "A!"LIO!II LIM7ATICI RE"IO!ALI - ! !. M ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai !6 M fr invazie n ganglionii regionali. !3*>*5 M afectarea progresiv a ganglionilor limfatici. METASTA#E LA DISTA!9 - M M. M metastazele la distan nu pot fi evaluate M6 M fr metastaze la distan. M3 M cu metastaze la distan. !ot M pentru stadializarea patologic M dac s-a obinut suficient esut pentru a evalua cea mai mare categorie de 1, B- 6( poate fi stabilit clinic (c6(". Categoria 6( este ulterior specificat n funcie de organul afectat M ex. 0C?, O77, 9+0, ?N6, 0?+. Clasi$icare %e stadii) 7tadiu $ M 1is B$ 6$ 7tadiul - M 1( B$ 6$ 1/ B$ 6$ 7tadiul --; M 1* B$ 6$ 7tadiul --: M 12 B$ 6$ 7tadiul ---; M 1(-1/ B( 6$ 7tadiul ---: M 1*-12 B( 6$ 7tadiul ---C M orice1 B/ 6$ 7tadiul -8 M orice1 oriceB 6( -RE:E!9IA @I DETECTAREA -RECOCE A CA!CERELOR

-re&en'ia include4 a" +vitarea consumului de igri i renunarea la fumat, evitarea consumului de alcool n cantiti mari! b" ,iet adecvat care reduce riscul de cancer4 alimente cu coninut crescut de fibre vegetale( legume, fructe, germeni de cereale", consum de legume crucifere( varz, brocoli, conopid, ridic i" i proteine din soia! c" +vitarea alimentelor conservate prin afumare, srare i pr'ite d" ;port crescut de micronutrieni4 vitamine ;,C, +! seleniu, calciu, zinc! e" ;spirina consumat zilnic n cantiti reduse pare s reduc riscul de cancer de colon! f" +xerciiile fizice regulate reduc riscul de cancer de colon, evitarea obezitii implicat n apariia cancerului mamar, de endometru Autoe.aminarea poate permite un diagnostic precoce n cazul afeciunilor maligne cu localizare superficial4 a" 1oate femeile peste /$ ani ar trebuii s efectueze autopalparea s.nilor lunar la < zile dup menstruaie, iar cele la menopauz sau cu ciclu menstrual neregulat n aceeai zi a fiecrei luni. b" Cei cu expunere prelungit la soare trebuie s urmreasc orice modificare de form, dimensiune, culoare a unui nev pigmentar sau apariia de noi leziuni cutanate. Medicul generalist trebuie s identi$ice semnele de alarm pentru cancer prezentate anterior i s urmreasc punerea unui diagnostic precoce de cancer, care de multe ori poate salva viaa pacientului. Screeningul a$ec'iunilor maligne 7creeningul se refer la depistarea precoce a afeciunilor maligne ntr-o populaie asimptomatic, dar cu risc crescut de mbolnvire prin cancer. 0resupune identificarea unui grup populaional cu risc crescut de mbolnvire pe baza unor date referitoare la4 intervalul de v.rst cu risc crescut, istoricul familial pozitiv de boal, strile morbide care cresc riscul de mbolnvire, expunerea la noxe profesionale, etc. 7creeningul afeciunilor maligne permite depistare bolii precoce, cu posibilitatea efecturii unui tratament curativ, care s conduc la creterea vindecrilor i a supravieuirii pacienilor tratai. 7e 'ustific realizarea sa n urmtoarele cazuri4 a" 7creeningul cancerului de col uterin4 trei citologii consecutive negative ntr-un an pentru femeile active sexual, urmate de examen citologic vaginal :abe-0apanicolau i examen ginecologic la * ani! b" 7creeningul cancerului mamar4 - autoexaminarea palpatorie lunar, - examenul clinic al s.nului efectuat de o persoan calificat la fiecare * ani la femeile ntre /$-2$ ani i anual la femeile peste 2$ ani - mamografia iniial ntre *<-*% ani, urmat la (-/ ani de repetarea acesteia ntre 2$-2% ani i mamografie anual la femeile peste <$ de ani.

c" 7creeningul cancerului de prostat4 tueu rectal anual la brbaii peste <$ ani, c.nd este cazul se determin 07;-ul! d" 7creeningul cancerului colorectal4 testul emoragiilor oculte, tueu rectal anual la persoane peste <$ ani i proctosigmoidoscopie la cei cu istoric de polip adenomatoi! e" 7creeningul cancerului gastric se face gastroscopic TRATAME!TUL !EO-LA#IILOR MALI"!E ;feciunile maligne necesit n ma'oritatea cazurilor un tratament complex care asociaz tratamentul c irurgical, radioterapic, c imioterapic i ormonal. 1ratamentul oncologic multidisciplinar este individualizat n funcie de boal i bolnav, i realizat sub ndrumarea unei ec ipe de medici care s includ c irurgul, radioterapeutul, oncologul. ,ecizia terapeutic se bazeaz pe4 stadiul bolii, localizarea bolii, statusul de performan al pacientului, factorii de istoprognostic, tratament anterior. a. Tumorile localizate4 C irurgia este indicat n cazul tumorilor localizate ca i radioterapia de altfel, ambele au rol n controlul locoregional al bolii. b. Tumorile local avansate4 7unt tumori maligne extinse spre organele din 'ur i spre ggl. limfatici regionali. 1oate modalitile terapeutice sunt utilizate, at.t pentru controlul local al boli (radioc irurgia", c.t i pentru posibila diseminare la distan( c imioterapia, ormonoterapia". 1ratamentul urmrete vindecarea pacientului, dar de cele mai multe ori se obine doar4 o ameliorare a supravieuirii, o prelungire a intervalului liber de boal p.n la apariia recidivei i metastazelor sau o ameliorare temporar a simptomatologiei n cazul n care boala i continu evoluia. c. Tumorile maligne metastazate 4 7unt cazuri iniial metastazate sau cazuri la care metastazele au aprut n evoluia bolii. Becesit n primul r.nd tratament c imioterapic paliativ la care asociaz, n funcie de caz, i celelalte metode de tratament( radioterapia, c irurgia, ormonoterapia". 1ratamentul este paliativ deoarece nu reuete s vindece bolnavul, permi.nd doar ameliorarea simptomatologiei, prelungirea supravieuirii. +xist c.teva excepii, acestea sunt reprezentate de tumorile foarte c imiosensibile, care c iar n prezena metastazelor pot fi vindecate uneori cu a'utorul c imioradioterapiei (coriocarcinomul, carcinomul testicular, unele limfoame". TRATAME!TUL CAIRUR"ICAL AL !EO-LA#IILOR MALI"!E Rolul chirurgiei n cazul neoplaziilor maligne este multiplu: diagnostic, de stadializare, terapeutic, profilactic, reconstructiv. Rol !"#$o%&!'4 const n recoltarea unui fragment fie din tumora primar, fie dintr-un ggl. metastazat sau dintr-o metastaz.

 Rol ($ %&" !"l!)"*+" ,ol!! -"l!#$+, n aprecierea extensiei reale a bolii care permite adaptarea tratamentului oncologic. Rol &+*".+/&!'4 const n ndeprtarea masei tumorale, adenopatiilor, uneori a metastazelor. C0!*/*#!+ *" !'"l1 '/ 2!)1 %"/ !$&+$3!+ '/*"&!21 , care poate vindeca pacientul, const n ndeprtarea larg a ntregii tumori(cu margini de siguran n esutul sntos adiacent! "i a adenopatiilor locoregionale pentru tumorile limfofile. C irurgia radical include pe l.ng ndeprtarea tumorii i limfadenectomia locoregional( excizia limfonodulilor locoregionali". +xist noiunile de4 limfadenectomie de principiu i limfadenectomie de necesitate. a" L!-4" +$+'&o-!" + .*!$'!.!/ se refer la cazurile n care c iar n absena clinic a afectrii ggl. se recomand efectuarea limfadenectomiei locoregionale. 1umorile care dau frecvent metastaze ggl sunt cele vizate, rolul acestei limfadectomii este de a a aprecia prognosticul bolii n funcie de prezena sau nu de metastaze ggl. b" L!-4" +$+'&o-!" + $+'+%!&"&+ se recomand atunci c.nd ggl. sunt clinic prezeni, rolul limfadenectomiei este n primul r.nd terapeutic, dar i prognostic.

CHIMIOTERAPIA 1ratamentul c imioterapic are ca scop distrugerea celulelor tumorale diseminate n ntreg organismul utiliz.nd unul sau mai muli ageni citostatici. Citostaticele sunt medicamente cu efect general asupra celulelor organismului, eficacitatea lor se bazeaz pe diferena de susceptibilitate dintre celulele maligne i cele normale. #a alegerea unui protocol de chimioterapie se va ine cont de urmtoarele aspecte: stadiul $olii, tipul histologic "i gradul de diferen iere al tumorii maligne, v%rsta "i starea $iologic pacientului, afec iunile asociate. C?;7-H-C;)+; C-1O71;1-C+?O) ;. ;geni alc ilani :. ;geni antimicrotubuli C. ;ntimetabolii ,. ,erivai de platin +. ;geni care interacioneaz cu topoizomeraza H. ;geni tumorali noi &. &'()*+ &#,-+#&)*+ M acioneaz prin alc ilarea acizilor nucleici, cu rupturi ale moleculei de ;,B i realizarea de legturi ncruciate ntre dou catene sau ntre dou puncte ale aceleai catene de ;,B. ;cumularea leziunilor determin citotoxicitate prin blocarea replicrii ;,B-ului dar i efecte mutagene, teratogene, cancerigene a unor reprezentani ai acestei clase de medicamente. 7unt c imioterapice specifice de ciclu celular, acion.nd n toate fazele acestuia. -nstalarea rezistenei la un agent alc ilant determin rezisten i la celelalte medicamente din aceast clas. (. ,erivai de azot mutar- 6ecloretamina, Clorambucil, 6elfalan /. Oxazofosforine- Ciclofosfamida, -fosfamida *. ;ziridine- 1 iotepa, 6itomicin

2. ;lc ilsulfonai- :usulfan <. ;nalogi structurali ai purinelor- ,acarbazina, 0rocarbazina, 1emozolomid 3. ,erivai de nitrozuree- ;CBC, :CBC, CCBC, Hotemustin .. &'()*+ &)T+/+,ROT0.0#+- acioneaz n mitoz la nivelul microtubulilor mpiedic.nd diviziunea celular. 7unt citostatice de faz 6. (. ;lcaloizi de vinca( mpiedic polimerizarea microtubulilor"- 8incristin, 8inblastin, 8indesin, 8inorelbin /. 1axani( mpiedic depolimerizarea microtubulilor"- 0aclitaxel, ,ocetaxel *. +stramustin ,. &)T+/(T&.O#+*+ 7unt analogi ai metaboliilor normali(purine, pirimidine", acion.nd competitiv la nivelul situsului de legare al acestora sau se substituie acestora n complexe moleculare av.nd ca rezultat funcionare anormal a celulei tumorale. 7unt citostatice specifice de faz. (. ;ntagoniti ai acidului folic- 6etotrexat, +datrexat /. ;nalogi ai purinelor- 3 1 ioguanin, 3 6ercaptopurin, ;zatioprin, 0entostatin, ;llopurinol, 9idroxiuree, Hludarabin *. ;nalogi pirimidinici - Hluoropirimidine4 < Hluorouracil, Hloxuridina, Capecitabina, 1egafur, Cracil ftorafur - Citozinarabinozid - Demcitabina 1. 1(R+2&*+ 1( 3#&T+)4 ;ceste medicamente conin n structura lor un atom de platin, care realizeaz o legtur ncruciat n interiorul lanului de ;,B, mpiedic.nd replicarea sa. )eprezentanii sunt4 Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin. (. &'()*+ ,&R( +)T(R&,*+O)(&54 ,0 TO3O+5O/(R&5& ;ntitopoizomerazicele mpiedic desfacerea topoizomerazei din legtura cu ;,B-ul i realizeaz permantizarea acestui complex. En acest mod sunt perturbate replicarea i transcrierea ;,B-ului. 1opoizomeraza de tip - se fixeaz pe o singur caten de ;,B, n timp ce topoizomeraza -- se fixeaz pe ambele catene de ;,B. (. ,erivai de epipodofilotoxine- +toposid, 1eniposid( antitopoizomerazice -" /. ;nalogi ai camptotecinului- -rinotecan, 1opotecan( antitopoizomerazice --" *. ;ntibiotice antineoplazice( antitopoizomerazice --" 4 ;ntracicline( ,aunorubicin, ,oxorubicin, +pirubicin, idarubicin"! :leomicina. -RI!CI-II "E!ERALE DE ADMI!ISTRARE A CAIMIOTERA-IEI (. Citostaticele se administreaz n do(ele ma.im tolerate, reducerea acestora p.n la o treime poate compromite tratamentul. /. 7copul este obinerea unui efect tumoricid maxim motiv pentru care se administreaz sc0eme tera%eutice %e durata mai multor (ile ( asigur un contact prelungit cu

celulele tumorale" i ntr-o anumit succesiune n funcie de mecanismul lor de aciune, de incompatibilitatea dintre ele i toxicitatea asociat. *. En polic imioterapie se folosesc medicamente cu mecanisme de ac'iune di$erite pentru a prevenii apariia rezistenei. 2. 7unt de preferat sc0emele intermitente administrate la /(-/# zile fa de cele continue. ;dministrarea intermitent permite refacerea celulelor normale cu meninerea efectului citotoxic pe celulele maligne dac se respect intervalul optim de tratament. <. Administrarea tre1uie s $ie /ndelungat( 3-(/ luni", numrul de cicluri de c imioterapie administrate are ca scop obinerea remisiunii complete a bolii sau pentru cazurile la care se indic c imioterapie paliativ p.n la progresia bolii. 3. -olic0imiotera%ia este superioar monoterapiei, deoarece permite distrugerea maxim a c.t mai multor linii celulare tumorale, ncetinind astfel dezvoltarea de celule c imiorezistente. REAC9IILE AD:ERSE ALE CAIMIOTERA-IEI Lesuturile normale cu turnover rapid, mduva ematogen, tubul digestiv, prul, gonadele sunt cele mai afectate de c imioterapie, apr.nd de obicei reac ii toxice acute de intensitate mic i medie cel mai frecvent. 7unt prezente cel mai frecvent reaciile toxice 0ematologice( anemie, leucopenie, trombocitopenie" i digesti&e(mucozit, greuri, vrsturi, diaree, constipaie, creterea transaminazelor, bilirubinei". ;lte efecte adverse posibile sunt4 - renale( retenie urinar, cistit emoragic, disurie, spasme urinare, insuficien renal", - neurologice( neuropatie senzitiv i motorie, somnolen, cefalee, insomnie", - tegumentare +i la ni&elul $anerelor(alopecie, epilare tegumentar, iperpigmentri, eritem tegumentar, reacii de fotosensibiliate" - reac'ii alergice* ana$ilactice - cardio&asculare(tulburri de ritm, angin pectoral, ipo sau ipertensiune, tomboze venoase, -CC", - %ulmonare( bron ospasm, pleurezie, tuse, fibroza pulmonar", - meta1olice( ipoglicemie, iperglicemie, ipocalcemie, ipercalemie, ipo=aliemie, iponatremie" - organe sen(oriale(ototoxicitate, con'unctivit, =eratit, simptome de Ooc i uscatP, glaucom, modificri ale gustului i mirosului" - endocrine(amenoree, ginecomastie, bufeuri de cldur, aspect Cus ingoid" - sim%tome generale(astenie, anorexie, inapeten, scdere ponderal" - $e1r* in$ec'ii* mialgii* artralgii TRATAME!TUL RADIOTERA-IC )adioterapia folosete efectul citotoxic al radiailor ionizante mpotriva celulelor maligne, fiind aplicat la aproximativ <$& din cancere i asigur.nd vindecarea la ( din / pacieni de cancer. )adioterapia completeaz c irurgia, c imio-, ormonoterapia, dar poate reprezenta uneori singura indicaie terapeutic curabil. +fectul radioterapiei este local, fiind indicat n cancerele locale i local avansate . )adioterapia este indicat i pentru tratamentul paliativ al bolii metastazate, n cazul metastazelor osoase, cerebrale, etc.

7C)7+ ,+ );,-;L-)adiaiile ionizante se mpart n dou categorii4 - )adiaii corpusculare4 electroni, protoni, neutroni, pi-mezoni, particule alfa sau nucleele atomice( 9eliu, ;rgon" - )adiaii elecromagnetice4 a. fotoni i raze x produse de aparate )Qntgen, acceleratori liniari, betatroane, ciclotroane! b. raze gama emise de surse naturale radioactive( )adiu, )adon, 0oloniu" sau surse artificiale( izotopi radioactivi de Cobalt 3$ i Cesiu (*A" AORMO!OTERA-IA 9ormonoterapia reprezint un tratament sistemic care fie suprim sursele de ormoni fie bloc eaz receptorii ormonali de la nivelul celulelor tumorale in ib.nd creterea i proliferarea celulelor tumorale. -B,-C;L--?+ 9O)6OBO1+);0-+-4 ;d'uvant M se administreaz n cancerele ormonodependente4 cancer mamar, cancer corp uterin, cancer de prostat 0aliativ - se administreaz n determinrile secundare ale cancerelor ormonodependente.

Cancerul pulmonar
CP este forma de cancer cea mai frecventa si raspunde in SUA de 28% din decese, fiind unul din putinele cancere care continua sa creasca. Fumatul este factorul etiologic cel mai important raspunde de 85% din ca uri. Fi iopatologic, o serie de insulte to!ice celulare conduc la intreruperea reproductiei programata genetic. Incidenta: "#5$$$ noi ca uri in SUA anual% la femei este cel mai frecvent cancer si la &ar&at este al doilea dupa cancerul de prostata. 'ncidenta CP este crescuta in intreaga lume, ratele cele mai mari le au tarile industriali ate. 'ncidenta varia a cu numarul de tigari fumate cu olatenta de 2$ ani. Cea mai mare incidenta este in U( si Polonia )"$$*"$$.$$$*an +SUA #$*"$$.$$$*an, si cea mai mica incidenta este in Senegal si -igeria )"*"$$.$$$*an. Mortalitate/morbiditate: CP este responsa&il pentru cel mai mare numar de ani pierduti din viata datorita cancerului, in ciuda tratamentului agresiv ratele supravietuirii nu s.au modificat Sexul/ &ar&atii au incidenta mai mare a CP datorita diferentelor in prevalenta fumatului% in ultimii "$ ani incidenta CP a crescut mai rapid la femei%acestea au mai frecvent la momentul diagnosticului &oala locali ata si au varsta mai tanara decat &ar&atii. Varsta: CP este predominent la persoane cuprinse intre 5$ si #$ ani. Factorii de risc/ fumatul este factorul derisc cel mai clar, riscul relativ variind intre "$.0$ ori fata de nefumatori. 1!punerea aditionala care creste riscul de CP cuprinde/ fumatul pasiv, a &esto a, radiu, arsenic, radiatii ioni ante, 2idrocar&uri aromatice policiclice, nic2el. Potentialul rol al cicatricilor parenc2imatoase pulmonare, factorii familiali si dietetici sunt mai putin &ine sta&iliti pentru CP. Clinica. Frecvent CP este insidios, fara sa produca simptome pana nu este avansat. -umai "$% din CP sunt simptomatice. 3ecunoasterea precoce a simptomelor poate fi &enefica pentru pronostic. 4a momentul diagnosticului initial, 2$% au &oala locali ata, 25% au metasta e regionale si 55% au metasta e la distanta. Anamne a si e!amenul fi ic pot sugera sindroamele paraneopla ice specifice.

". Incriminarea endobronsica/ tuse la 55.#5% +sc2im&area caracterului, si hemoptizie la 25.5#%% rar tumora poate eroda intr.o artera &ronsica si determina 2emopti ie masiva si deces prin asfi!ie% obstructie bronsica, complicatii postobstructive ca pneumonie, revarsat pleural. 2. Incriminarea mediastinala/ dispnee la "*0."*2 din pacienti prin/ o&structia unei CA mari, pneumonie o&structiva sau atelecta ie, diseminare limfangitica a tumorii si revarsat lic2idian pleural sau pericardic% tuse postprandiala +esofag,, wheezing si stridor +o&structia CAS la 2."8%,% raguseala +parali ia cor ii vocale stangi,, chilotorax +duct toracic,, palpitatii +pericard,. 0. Incriminarea pleurala/ durere toracica la 2#.56%, dispnee la 0#.8% si tuse la 5.#5% 5. Incriminarea neurologica/ pareste ii si sla&iciune in &rat +compresia ple! &ra2ial,, sindrom 7orner +mio a, pto a palpe&rala si an2idro a 8 prinderea lant simpatic cervical% dispnee +nervul frenic,. 5. Metastazele/ pierdere ponderala si cac2e!ie +8.98%, 9. Sistemul nervos central/ cefalee, alterarea starii mentale, convulsii, meningism% ata!ie, greata*voma% #. Sistemul vascular/ fle&ite si trom&oflefite migratorii +sindr. :rousseau, 8. Musculoscheletic/ dureri osoase si compresie a maduvei spinarii
Clinica ;edicala Coltea <r < 'sacoff

/
6. Sindroamele paraneoplazice la "$.2$% Examenul izic/ Poate fi neremarca&il deseori, semne su&tile pot aduce c2eia detectarii precoce/ Semne sistemice/ scadere ponderala nee!plicata, su&fe&ra !bstructia C"S: stridor si =2ee ing !bstructia C" in erioare/ diminuarea unilaterala a murmur ve icular, revarsat pleural, pneumotora!, opacitate si procese posto&structive Insu icienta respiratorie/ dispnee si cresterea > respirator #etractii$ ortopnee si cianoza Semne extrapulmonare/ adenopatii si 2ippocratism digital Sindroame de obstructie mecanica/ Sindrom de vena cava superioara/ sen atie de cap plin, dispnee, tuse, ?ugulare dilatate, accentuarea desen venos la fata si torace, edem in pelerina, edem papilar, ciano a faciala, facies pletoric. Sindrom Pancoast.:o&ias 8 tumora de varf pulmonar care produce durere in umar, fata

mediala a ante&rat, &rat, scapula Sindrom 7orner <istructie osoasa Atrofie musculara Compresie acuta a maduvei spinarii/ paraplegie, deficite sen itive, incontinenta urinara*retentie, durere verte&rala Sindroamele paraneoplazice/ sindrom Cus2ing, sindr 4am&ert.1aton si sindr miastenic, 2ipercalcemie, sindrom de secretie neadecvata de A<7 %seudoobstructia intestinala/ greata, voma, satietate precoce, disconfort a&dominal, scadere ponderala, modificarea tran itului intestinal. &iagnosticul di erential/ pleure ia, pneumonia &acteriana, aspiratia, empiemul, a&cesul pulmonar, pneumoniile atipice, pneumotora!ul, pneumomediastinul, tu&erculo a, metasta e pulmonare, granulom, 2amartom. "natomie patologica/ 5 tipuri 2istologice '( Carcinom cu celule scuamoase )*+,*)( "denocarcinom ,*+.*,( Carcinom cu celule mari /0celule in bob de ovaz12'*5. Carcinom cu celule mici )*Carcinomul &ronsioloalveolar este clasificat ca su&tip de adenocarcinom. Carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul sunt de o&icei clasificate ca/ rau diferentiate, sau &ine diferentiate. ;a?oritatea cancerelor cu celule small cell sunt rau di erentiate cu diseminare micrometastatica in momentul diagnosticarii. Caracterele clinice ale carcinomului pulmonar: :ipul celular 'ncidenta Caractere radiologice Supravietuire 5 ani Adenocarcinom 05% :umora periferica, -SP 2#% Celule scuamoase 0$% :umora 2ilara, atelecta ie, pneumonie posto&structiva 05% Celule mari "5% :umora mare periferica 2#% Celule mici 2$% :umora 2ilara, adenopatie 2ilara @ "% Evaluarea paraclinica ". 7emoleucograma. ;ai utila in &oala metastatica pentru a?utor in diferentierea
Clinica ;edicala Coltea <r < 'sacoff

*
unui infiltrat ca potential infectios sau la pacientul cu fe&ra 2.0 saptamani postc2imioterapie pentru cercetarea neutropeniei. 2. 'onograma serica, uree, creatinina, Ca, ;g, utile in ca ul sindroamelor paraneopla ice specifice +2ipercalcemia, sdr Cus2ing, sindr secretie neadecvata de A<7, 0. :estele functionale 2epatice sunt indicator sensi&il al metasta elor 2epatice 5. Aa ele sanguine/ utile la pacient pentru diagnosticul insuficientei respiratorii

5. Pulso!imetria 8 alta metoda de detectare a 2ipo!iei. 9. 1!amenul citologic al sputei este folosit ca element de screening la pacientii cu risc mare pentru CP, detectea a numai 2$% din toate cancerele, cel mai frecvent cancerul cu celule scuamoase. <etectarea cancerului creste la #5% daca sediul este in CA centrale. Studii imagistice: #adiogra ia toracica/ nodul pulmonar, tumora, infiltrat% argirea mediastinului, atelecta ie, marirea 2ilului, revarsat pleural C3 scan/ standard de aur in stadiali are, rar indicat in urgenta <aca a fost descoperit un nodul se o&tin apoi sectiuni de ".2 mm prin nodul pentru cautarea calcificari si apoi se fac sectiuni a&dominale C3 scan cerebral cand este recomandata #ezonanta magnetica nucleara/ e!perienta limitata si se recomanda numai cand C: este ec2ivocpentru tumori ale varfului sau ale ple!ului &ra2ial "lte teste Electrocardiograma/ ca test de &a a si pentru diferentierea simptomelor ca durerea sau dispneea% modificarea 2emodinamicii pulmonare modifica deseori aspectul undelor pe ecg Spirometria: P1F este un &un detector al o&structiei &ronsice% CP este mai strans legat de BPCC cu compromis al flu! aeric decat de BPCC fara o&structie semnificativa Scintigra ia osoasa %roceduri: :oracente a in scop diagnostic pentru e!amen citologic al lic2idului pleural la care 5$% sunt po itive pentru CP :oracente a terapeutica cand revarsatul pleural este a&undent si produce insuficienta respiratorie 'n ca ul revarsatelor pleurale mici toracente a poate fi efectuata su& g2ida? ultrasonografic. Complicatii: ;etasta are 3ecurenta locala %rognostic: CP in situ si in stadiul ' pot fi amenda&ile c2irurgical cu pronostic cu mult mai &un decat in stadii mai avansate Pacientii cu CP oculte radiologic au rata a supravietuirii la 5 ani de 2.0 ori mai mare decat cei cu radiografii anormale <aca CP nu este re eca&il, prognosticul este rau, supravietuirea medie fiind de 8."5 luni 4ri5i speciale: ". -u tre&uie negli?ata posi&ilitatea metastazelor in S6C la pacientul cunoscut cu CP. C: scan cere&ral cu si fara su&stanta de contrast pentru masa Cefaleea si edem cere&ral pot raspunde la de!amet2asone "$ mg i.v Consult neuroc2irurgical Se ia in considerare iradierea intregului craniu sau re ectia. 2. 'nfectiile la pacientul cu cancer si imudepresie/ Se o&tine 74A pentru evaluarea neutropeniei si altor tul&urari sanguine si ionograma pentru semnele de des2idratare 3adiografia toracica poate evidentia numai un su&til infiltrat Se o&tin urocultura, 2emoculturi, culturi din catetere venoase periferice, coproculturi pentru C dificile daca este pre enta diareea

 Se incepe tratament empiric cu piperacillin, gentamicina si cefalosporina A2 sau A0

Clinica ;edicala Coltea <r < 'sacoff

2
<aca pacientul are alergie la peniciline, se inlocuieste cu vancomDcin sau clidamDcin 0. :umora Pancoast.:o&ias/ 3;- este superioara C: Se face punctie transtoracica a tumorii Se efectuea a &ron2oscopie pentru incriminarea &ronsica 5. Pseudoo&structia intestinala Cgilvie/ 3adiigrafia a&dominala arata dilatarea masiva a colon si intestin su&tire E*. nivele 2idroaerice Se cauta si corectea a anomaliile electrolitice Se insera sonda nasogastrica Se incearca decompresia colonului si tratamentul cau ei, adica autoanticorpii fata de ple!ul nervos mienteric din CP 5. Cpiaceele sunt piatra de &olta pentru tratamentul durerii severe la pacientul cu &oala avansata "bordarea generala a tratamentului <eci ia terapeutica se &a ea a in principal pe stadiul si tipul histologic al tumorii care este clasificat in mare cu celule mici sau cu celule mari si pe stadiul tumorii. %rincipii generale de tratament al carcinom cu celule mari / 3e ectia c2irurgicala la pacientii cu stadiul ' 4a pacientii in stadiul '' se prefera re ectie c2irurgicala E*. iradiere sau c2imioterapie CP cu celule mari in stadiul '''A nu &eneficia a, in general, de tratament c2irurgical. Cu toate acestea este a&ordat pe &a a unui protocol de investigatii, cu tratament com&inat care include re ectie dupa c2imioterapie cu*fara radioterapie Boala in stadiul '''B este tratata dupa mai multe optiuni care varia a de la terapie paliativa &a ata pe simptomatologie la c2imioterapie sau c2imioterapie cu radioterapie CP in stadiul 'F este tratat cu c2imioterapie sau paliativ simptomatic. <aca e!ista o metasta a solitara poate fi re ecata si*sau in ca de suspiciune de un al doilea neoplasm primar. C% cu celule mici este tratat in principal cu c2imioterapie sistemica &a ati fiind pe predilectia pentru metasta are precoce, care poate fi su&clinica. 'n rarele ca uri de CP cu celule mici care se pre inta ca -SP, re ectia c2irurgicala poate fi efectuata alaturi de c2imioterapie sistemica. 'ndiferent de stadiu sau 2istologie, tumorile nere eca&ile care produc compromiterea tra2eei sau a CA mari pot fi a&ordate paliativ prin te2nici de mentinere a permea&ilitatii ca &ra2iterapia, laserterapia, stenturi si*sau terapie fotodinamica. Stadiile clinice ale cancerului pulmonar Stadiul clinic 4ocali area tumorii Supravietuire 5 ani 'A 4imitata la plaman,@*80cm 9"% cu tratament 'B 4imitata la plaman,)0 cm 08% cu tratament ''A ;etasta e ggl 2ilari,@*80cm 05% cu tratament ''B ;etasta e ggl 2ilari, )0 cm 25% cu tratament '''A ;etasta e intratoracice e!tensive local ipsilateral 6."0% cu tratament '''B ;etasta e i.toracice locale &ilateral 0%, trat c2ir c.indicat 'F ;etasta e in alte organe "%, trat c2ir c.indicat

<efinirea :-;
:" 8 tumora primara @*8 0cm +stad '/:"-$, :2-$;$, tumora primara ) 0 cm 'ncriminarea pleurei viscerale +std ''/ :"-", :2-";$, Atelecta ie sau pneumonie care incriminea a @ de intregul plaman :2 8 incriminare e!trapulmonara +perte toracic, pericard, :0 8 revarsat malign +std '''A/ :0-$;$, :5 8 invadarea structurilor mediastinale +:0-";$, -"8 ggl 2ilari ipsilaterali +peri&ronsici si intrapulmonaria, +:".0-2;$

-2 8 ggl mediastinali ipsilaterali -0 8 ggl 2ilari ipsilaterali sau mediastinali sau oricare ggl supraclavicular +'''B/oricare :-0;$, ;$ 8 fara metasta e la distanta +std 'F/ oricare :, ;"8 metasta e la distanta +oricare -;",
Clinica ;edicala Coltea <r < 'sacoff

<
6odulul pulmonar solitar este o le iune sferica &ine circumscrisa cu diametrul @0cm. Apro!imativ 2$.5$% din astfel de le iuni sunt neoplasme pulmonare primare sau mai rar o metasta a pulmonara solitara din san sau carcinom de colon. ;a?oritatea nodulilor solitari &enigni sunt granuloame infectioase vindecate si sunt calcificate. <eoarece cancerele care se pre inta ca -SP au supravietuire la 5 ani de 7*-+8*- dupa re ectie c2irurgicala tratamentul adecvat al acestor le iuni este foarte important. -odulul solitar pulmonar nu tre&uie ignorat niciodata si un mi?loc de screening acceptat este C3 spiralat in doza mica. Strategia este aceea de a privi toti nodulii ca fiind maligni si de a fi re ecati cat mai devreme daca &enignitatea nu este demonstrata prin/ pre enta modelului &enign a calcificarilor intranodulare, sta&ilitate definita ca a&senta cresterii marimii intr.o perioada de 2 ani determinata prin revedere retrospectiva a radiografiilor toracice sau o &iopsie o&tinuta prin &ron2oscopie sau prin aspirare pe ac la care 2istopatologia este de tip &enign. 3umorile benigne 1!ista un numar relativ mic de tumori &enigne ale ar&orelui tra2eo&ronsic sau ale parenc2imului pulmonar. :umorile &enigne &ronsice se pre inta cu 2emopti ie sau o&structie &ronsica. :umorile parenc2imatoase pulmonare se pre inta ca noduli sau tumori asimptomatice descoperite accidental la un e!amen radiologic. :umorile &enigne pulmonare au rata de crestere foarte lenta. Cea mai frecventa tumora &enigna este hamartomul si la 5$% din ca uri diagnosticul poate fi sta&ilit prin C: cu 2ig2.resolution. :umori &enigne mai rare includ/ granulomul cu plasmocite condromul, fi&romul lipomul, leiomiom, 2emangiom, mio&lastomul celulei granulare 2istiocitom. "lte tumori maligne Carcinoidul bronsic poate determina o&structia CA centrale sau apare ca nodul periferic +la 2$% din ca uri,. <esi tumora carcinoida &ronsica creste lent ea este maligna si tre&uie re ecata in toate ca urile. "lte cancere traheobronsice/ cilindromul 9 carcinom chistic adenoid si carcinomul mucoepidermoid. Pentru tumorile nere eca&ile, laserterapia este o alternativa terapeutica cu rol paliativ. Metastazele pulmonare ;etasta ele in plaman sunt de o&icei hematogene. <esi o metasta a dintr.un cancer e!trapulmonar poate apare ca -SP, le iunile sunt de o&icei multiple, sferice, &ine circumscrise si cu marime varia&ila. Cresterea treptata in marime si numarul de noduli sunt virtual patognomonice c2iar in ca uri rare in care sediul primar este necunoscut. 'n unele situatii procesul metastatic este lim ogen cu depo ite in limfaticele intraseptale si determina aspectul reticula pe radiografie si este cunoscut ca limfangita carcinomatoasa.

-atura anatomopatologica a nodulilor pulmonari poate fi confirmata prin &iopsii &ron2oscopice sau prin punctie &iopsie transtoracica. 4a pacientii cu metasta e pulmonare este esentiala identi icarea naturii tumorii primare deoarece metasta ele din carcinoamele tiroidian$ san prostata rapund &ine la tratament.

(. 1C6O)- 9+0;1-C+ 6;?-DB+ Clasificare 1umorile maligne epatice se clasifica n4 (. 1umori primitive4 - carcinomul epato-celular, epatoblastomul (cel mai frecvent"! - carcinomul colangio-celular. - angiosarcomul si emangio-endoteliomul, care se dezvoltR din capilarele sinusoide. /. 1umori secundare. (. Carcinomul epato-celular ( epatomul" +pidemiologie -ncidenta epatomului este de4 - /$-(<$ cazuri la ($$.$$$ de locuitori n ;frica BeagrR, C ina, ;sia de sud-est! - (-< cazuri la ($$.$$$ locuitori n tRrile occidentale (+uropa, ;merica de Bord"! - valori intermediare n bazinul mediteraneean si Gaponia. :oala este mai frecvent nt.lnitR la bRrbaSi dec.t la femei n raport de <-($@( . 8.rsta medie la care apare boala este de 2$ ani n zonele cu incidentR mare si 3$ ani n zonele cu incidentR scRzutR. +tiologie Hactorii de risc incriminati n aparitia epatomului sunt4 - ciroza alcoolicR (%$& din cazuri"! - ciroza determinata de 89:, dupa o perioada de /$-2$ ani de la infectia iniSialR! - ciroza determinata de 89C (frecvent"! - ciroza din emocromatozR (cazuri rare"! -.administrarea prelungitR de steroizi androgeni, anabolizanti sau contraceptive orale care pot determina formarea adenoamelor, ce se pot maligniza! - aflatoxine :( sintetizate de ;spergilius flavus, nt.lnita n tRrile africane. Anatomie %atologica 6acroscopic, epatomul se prezinta sub urmatorele forme4 - nodul unic, bine delimitat, uneori ncon'urat de o capsulR fibroasR! - noduli multipli, c.nd se poate vorbi de metastaze ale unui focar initial! - tumorR infiltrantR. Mani$estari clinice -nitial exista un stadiu asimptomatic, c.nd cancerul este relevat numai prin cresterea fetoproteinei sau prin ec ografie la un pacient cu risc. 1oti bolnavii cu risc, n principal cei cu cirozR epaticR, trebuie sR beneficieze de supraveg ere trimestrialR, prin efectuarea unei ec ografii epatice si prin dozarea -fetoproteinei. 7emnele care ne pot orienta spre diagnostic sunt4 - dureri n ipocondrul drept! - scRdere ponderalR marcatR!

- astenie! - decompensarea cirozei! - emoperitoneu acut, ascitR emoragicR si anemie (evolutie rapid mortalR". +xamenul fizic evidentiaza4 - la palpare4 epatomegalie de tip cirotic, uneori dureroasR! sau cu neregularitati mari dure c.nd se palpeazR una sau mai multe tumori dure! - la auscultatie, n unele cazuri de tumori epatice ipervascularizate, prin artera epaticR putem percepe un suflu sistolic! - semne clinice de cirozR, n cazul n care tumora este o complicatie a acesteia. E.amene %araclinice 6odificarile testelor paraclinice constau n4 - sindrom inflamator4 fibrinogen, ( si / globuline crescute. - colestaza anicterica4 H; crescuta, transaminaze normale sau crescute! - sindrom paraneoplazic4 poliglobulie n 3& din cazuri! ipoglicemie (tumorile mari au un consum crescut de glucozR"! ipercalcemie n *& din cazuri. - mar=erii tumorali4 fetoproteina sericR (;H0"! este abundentR n viata fetalR si numai sub formR de urme la adult! valorile normale sunt (<-/$ g@l! cresterea progresiva peste <$$ g@l este foarte evocatoare si se nt.lneste la peste #$& din bolnavii cu C9C (cancer epatocelular"! - 6odificari ec ografice - 1omografia computerizata4 - )ezonanta magneticR nuclearR - 0unctia biopsie epaticR permite obSinerea dovezii istologice asupra tumorii si a tesutului epatic din 'ur. Bu este absolut necesarR. +volutie. 0rognostic. Complicatii ,e la primele manifestRri ale bolii, bolnavii mai supravieSuiesc 3-(/ luni. En evolutie pot apare4 invazia venei porte si a venelor supra epatice, care agraveazR ipertensiunea portalR si creste deci riscul 9,7 prin ruperea varicelor esofagiene! invazia sau compresia cRilor biliare intra epatice responsabile de colestazR (uneori completR"! emoperitoneu! invazia diafragmului si pleurei, carcinozR peritonealR! metastaze pulmonare, peritoneale, suprarenale, osoase! agravarea insuficientei epato-celulare preexistente. 1ratament 1ratamentul c irurgical consta n4 a" epatectomie partialR, indicatR n tumorile mici, fRrR invazie extra epaticR, survenitR pe un ficat sRnRtos sau pe un ficat cu insuficientR epato-celularR putin severR! b" epatectomie totalR cu transplant ortotopic, indicata n tumori de talie micR, sub 2-< cm, cu prognostic bun. 1ratamentul nec irurgical cuprinde4

a" c imiolipioembolizarea arterialR, care constR n in'ectarea n artera epaticR a unui amestec de c imioterapice (antracicline sau cisplatine" si agenti ocluzivi (spongel, lipiodol ultrafluid"! scopul tratamentului este obSinerea unei necroze prin anoxie si citotoxicitate! contraindicatia metodei este reprezentata de invazia neoplazicR a trunc iului venei porte, pentru cR existR riscul necrozei epatice masive cu insuficientR epato-celularR mortalR! b" alcoolizarea, care constR n in'ectarea de alcool absolut n tumora sub control ec ografic sau n cursul laparotomiei, care produce necrozarea acesteia! se poate aplica n tumori p.nR la < cm, la pacientii care nu au indicatie c irurgicala! c" tratamentul simptomatic al durerii prin utilizarea de morfinR sau alte opiacee, corticoizi. /. ;lte cancere primitive epatice Carcinomul fibrolamelar +ste un cancer epatic de <$$ de ori mai rar comparativ cu C9C, care se caracterizeazR prin4 - aparitie la v.rsta t.nRrR (sub 2$ de ani"! - evolutie foarte lentR! - grefare pe teren necirotic! - -fetoproteina normalR. 9epatoblastomul +ste o tumorR malignR embrionarR, care apare la copii sub * ani si care se nsoteste totdeauna de -fetoproteina crescutR. ;ngiosarcomul +ste o tumorR foarte rarR, secundarR expunerii la clorurR de vinil, arsenic anorganic sau 1 orotrast. +ste recunoscut ca boalR profesionalR. ;lti factori de risc pentru aparitia angiosarcomului sunt ormonii steroizi (androgeni anabolizanti si estrogeni". 9emangio-endoteliomul epiteloid +ste o tumorR vascularR adesea multiplR, care prezintR calcificRri evocatoare pentru diagnostic. Carcinomul colangio-celular +ste mult mai rar dec.t epatomul si mai rar dec.t colangio-carcinomul extra epatic. Hactorii de risc incriminati n aparitia carcinomului colangio-celular sunt4 litiaza biliarR, boala Caroli, colangita sclerozantR asociatR cu rectocolita ulcero- emoragicR. -fetoproteina este crescutR n #$& din cazuri. +volutia bolii este mai mult sau mai putin rapidR. *. Cancere epatice secundare 6etastazele epatice 7unt tumorile cele mai frecvente. 7e diferentiaza * categorii4 (. 6etastaze epatice ale unor carcinoame din4 - tubul digestiv (esofag, stomac, pancreas, colon, rect, intestin subSire"! - corticosuprarenalR, rinic i! - s.n, prostatR, ovar!

- tiroidR. /. 6etastaze epatice ale unor cancere endocrine4 - tumora carcinoidR! - insulinom! - gastrinom (sindromul Kollinger-+llison"! - glucagonom, 8-0-om. *. 6etastaze ale unor sarcoame, n particular melanosarcoame cutanate sau coroidiene. 1ablou clinic 6etastazele epatice sunt descoperite n urmatoarele circumstante4 - supraveg erea unui cancer primitiv cunoscut! - nt.mplRtor la examenul ec ografic! - tumora mare, cu simptomatologie clinica (pierderea n greutate, durerile abdominale, epatomegalia durR si nodularR". +xamene paraclinice +xamenele biologice aratR colestaza (-D1, H;, bilirubina crescute", cresterea moderatR (T /<$ g@ml" a -fetoproteinei, mai ales c.nd cancerul primar este digestiv. +xamenele imagistice (ec otomografia si scannerul" evidentiaza aspecte polimorfe. 0uncSia ec og idatR permite confirmarea diagnosticului si orientarea cRtre originea metastazei. 0rognostic 0rognosticul este foarte prost pentru cR mai putin de ($& din pacienSi sunt n v.rstR si tumora metastaticR este manifestR dupR ( an de evoluSie. En fapt, prognosticul depinde de * variabile4 natura, tipul istologic al tumorii si extinderea acesteia. 0osibilitRtile terapeutice depind de acesti factori. 2. Cazuri particulare (. 6etastazele secundare neoplasmelor colo-rectale sunt cele mai frecvente metastaze epatice. /$& sunt sincrone cu apariSia tumorii, #$& apar n urmRtorii / ani. 7upravieSuirea este n medie de 3 luni. ;ntigenul carcino-embrionar (;C+" este crescut n #$& din cazuri. 1ratamentul consta n exereza (tumorectotomie sau epatectomie" si au (-2 metastaze. ,e la 2 metastaze n sus nici rezectia c irurgicalR nu poate asigura supravietuirea. C imioterapia se face cu <-fluorouracil si acid folinic.

CA!CERUL DE -A!CREAS
%$& <& <& U adenocarcinom ductal U tu. provenite din insulele ?anger ans U alte tu. (cancer epidermoid, sarcom, etc."

ADE!OCARCI!OMUL DUCTAL E%idemiologie -ncidenta U (( M (/@($$.$$$ (crescut" :arbati 4 femei U (,< M /4( #$& ntre 3$-#$ ani Etiologie Hactori de risc Humatul /$-*$ igri@zi V )isc U /,< 2$ igri@zi V )isc U < - 0ancreatit cronic - Cafea, ;lcoolism, ?itiaza biliar, ,-K, Colesterol-grsimi Anatomie-%atologic A$& - capul pancreasului /$& - corpul pancreasului ($& - coada pancreasului 1umora cefalic comprim - duodenul - C:0 V consecine mecanice corespunz. - ductul pancreatic 1umora de corp si coada U mai volumin. la dg. V infiltr. reg. vecine4 coloana vertebral, vasele sanguine, plex nervos, splina, ggl., stomac, colon transvers, esut retroperitoneal V tromboza vv., s-meg., varice, ascit, etc. 6icroscopic U cancer epitelial (ductal" Sim%tomatologie %$& la dg4 - scade D - durere abdominala - invazie ganglionar, limfatic i metastaze 1umori cefalice V icter, tumor mai mic 1umora de corp W coad V evoluie prelungit, tumor cu diametrul crescut i invazie n vecintate. ,urerea (a" la A<& tumor cefalic %$& tumora corp i coad epigastric, cvasipermanent invazia nn. splan n, peritoneu - indic inoperabilitatea tumorii iradiere lateral dr@stg., spate, XsurdP, Xc inuitoareP, XprofundP se agraveaz la ingestia de alimente 7cade D4 %$ M ($$& bolnavi

;norexie, aversiune pentru carne, gust metalic, malabsorbie pentru grsimi i proteine, diaree, apoi constipaie prin scaderea aportului , grea, vrsturi -cter4 obstructiv! n #$& cazuri tumori cefalice, urina ipercrom, fecale decolorate, prurit ,iabet - rareori clinic manifest - toleran sczut la glucoz 9epato-megalie - prin metastaze@distensie prin staz biliar n obstrucie coledocian (#$&" 7pleno-megalie M prin invazia venei splenice ;scit4 (<-/$& ocluzia venei porte, metastaze peritoneale 6as tumoral abdominal M (* M /*& 1ulburri psi ice M Xpresimirea unei boli graveP 9,7 M tardiv 0aniculita (noduli roii subcutan.", 0oliartralgii, ;rtrite, 6etastaze4 osoase, epatice, peritoneale, pulmonare. 7d. anemic. 0araclinic4 - 879 crescut anemie, leucocitoz, trombocitoz glicemie crescut amilaza, lipaza crescut fosfataza alcalina, bilirubina, ;71 crescut. )x abdominal +CO, C1 M masa tumoral, metastaze, ci biliare i pancreatice, etc. )6B, +co- endoscopie :iopsie pancreatic percutan sub g ida' eco@C1 ?aparatomia exploratorie 6ar=eri serologici - C; (%-% (7bU A<&" - ;C+ (7b U 3/&" E&olu'ie, -rognostic supravieuire U /-* luni dup dg. ($-(<& sunt operabili V supravieuire U ($& la < ani Tratament rezecia c irurgical (,0C" c imioterapie@radioterapie M nu prelungesc supravieuirea

LIM7OAMELE MALI"!E ,efiniie: boli neoplazice ale esutului limfatic, caracterizate prin proliferarea unor celule nedifereniate, av.nd ca manifestri clinice principale adenopatia i splenomegalia. Conceptul de limfom malign cuprinde boli care n trecut aveau individualitate clinic4 limfosarcomul, reticulosarcomul, tumoarea :ur=itt, boala :rill-75mmers. :oala 9odg=in ocup un loc aparte, dei este tot un limfom malign. +xist forme de trecere ntre limfoamele maligne limfocitare i leucocemia limfoblastic acut i leucemia limfocitar cronic. +xist nrudiri ntre limfoamele maligne i mielonul multiplu i macroglobulinemia Ialdenstrom. 6orme clinice: a" #imfomul gigantofolicular (boala :rill-75mmers" se caracterizeaz prin adenopatii cervicale, ing inale sau axilare, nedureroase, mobile i consistente i uneori, splenomegalie. ,ebutul este insidios i evoluia cronic (<-($ ani". +volueaz n timp ctre limfo- sau reticulosarcom, boala 9odg=in sau limfoleucoz. b" #imfosarcomul apare prin proliferarea neoplazic a esutului limfadenoid din ganglionii limfatici i formaiunile limfatice din mucoasa digestiv (gur, faringe, intestin". 7e nt.lnesc forme localizate i generalizate (mai rare". ;denopatia este mai puin dur i imobil dec.t n reticulosarcom. 0oate ulcera tegumentele i provoca tulburri prin compresarea organelor vecine. 7tarea general este alterat (febr, astenie, caexie". +voluia este rapid letal (de la c.teva saptm.ni p.n la ( - / ani". c" Reticulosarcomul este o afeciune neoplazic, provocat de proliferarea celulelor istiocitare din ganglionii limfatici, mduv, splin, tubul digestiv etc. Dalnglionii sunt duri i imobili iar splenomegalia prezent ca i n celelalte forme. +xist forme localizate i forme generalizate rare. -niial intereseaz un teritoriu limitat, dar ulterior se extinde. 0rognosticul este letal, iar evoluia rapid. Tratamentul este individualizat n funcie de stadiile clinice, similare celor ale bolii 9odg=in4 (localizat", -- (regional", --- (generalizat limfatic", -8 (generalizat limfatic i visceral". :oala este potenial reversibil n stadiile - i -- i ireversibil n stadiile --- i -8. n stadiul - i parial n -se pot ncerca exereze! n stadiile -, -- i parial --- - radioterapie n doze de 2 <$$ - < $$$ ) (sau izotopi radioactivi", urmat de cur de ntreinere cu c imioterapie! n stadiile --- i -8, c imioterapia este singurul tratament. ,e obicei medicamentele se asociaz dup formule4 fie nitrogen W 8in=ristin W Batulan W 0rednison4 fie Ciclofosfamid W 8in=ristin W 0rednison. 8OALA AOD"BI! 1efini ie: cunoscut i sub denumirea de limfogranulomatoz malign, este un limfom malign, boala fiind caracterizat prin prezena unor celule maligne specifice (celule )eed-7ternberg" i prin adenopatii superficiale i profunde, splenomegalie, febr i prurit. ;pare de obicei ntre /$ i 2$ de ani, n special la brbai. (tiologia este necunoscut, teoria neoplazic sau cea virotic nefiind demonstrate. -n funcie de evoluie, dup modelul prezentat la Y?imfoame maligneY boala are 2 stadii. 0e msur ce progreseaz, numrul limfocitelor scade iar cel al celulelor )eed-7ternberg crete. ,ebutul bolii este aproape unicentric, progres.nd mult timp din aproape n aproape, ordonat, n interiorul esutului limfatic. -nvazia vascular indic rsp.ndirea dezordonat a celulelor )eed-7ternberg. 7imptome: debutul este insidios, primele semne const.nd ntr-o adenopatie superficial, de obicei laterocervical, axilar sau ing inal! mai rar se semnaleaz o adenopatie mediastinal sau retroperitoneal. Hebra i pruritul sunt frecvent semne de debut. n perioada de stare, tabloul clinic este dominat de adenopatie i splenomegalie, dar boala 9odg=in nu cru nici un esut sau

organ, put.nd aprea manifestri cutanate (prurit, leziuni de grata', infiltraii cutanate, pigmentaie brun a tegumentelor", osoase, nervoase (tulburri medulare cu paraplegii", pleuropulmonare (pleurezii, diseminri tumorale pulmonare", digestive etc. ;denopatia este de obicei superficial, iniial cervical, mai t.rziu cu ganglioni duri, nedureroi, inegali ca mrime. ;denopatia mediastinal este frecvent i se manifest clinic prin semne de compresiune mediastinal. 7plenomegalia este moderat, nedureroas, consistent. Hebra - semn aproape constant, de obicei neregulat, alteori de tip ondulant - completeaz tabloul clinic. +xamenele de laborator arat anemie microcitar ipocrom sau emolitic, leucocitoz cu neutrofilie, eozinofilie, monocitoz i limfopenie. 8.7.9. i fibrinogenul sunt frecvent crescute, iar albuminele sczute. :iopsia ganglionar precizeaz diagnosticul, evideniind celulele gigante 7teinberg. +voluia este caracterizat prin alternarea puseurilor evolutive cu perioade de remisiune. )emisiunile pot fi spontane, dar mai ales terapeutice i dureaz n medie c.teva luni. Cu timpul remisiunile devin mai scurte i incomplete. - n cursul bolii apar mai frecvent urmtoarele complicaii4 infecii severe (bacteriene, virale, tuberculoase", insuficien epatic. ;nemia, leucopenia i trombocitopenia sunt obinuit prezentate n stadiile tardive. ;nergia la tuberculin i susceptibilitatea crescut la infecii sugereaz c boala 9odg=in se nsoete de deficite imune. ,urata medie de via este de * - 2 ani. +xist i cazuri vindecate, care infirm concepia clasic potrivit creia boala este inevitabil fatal. Tratamentul este cel prezentat la Y?imfoamele maligneY. TUMORILE CERE8RALE 1umori cerebrale primare 1umori cerebrale secundare ( metastaze " CLASI7ICAREA AISTOLO"IC A TUMORILOR SISTEMULUI !ER:OS CE!TRAL) 3, Tumori neuroe%iteliale) ". T/-o*! #l!"l+5 i. 1umori astrocitice - astrocitomul ii. 1umori oligodendrogliale - Oligodendrogliomul iii. Dlioame mixte - Oligoastrocitomul iv. 1umori ependimale - ependimomul ,. T/-o*! $+/*o$"l+ 6! $+/*o$"l7#l!"l+ -!8&+ 9.o& 4! .*+)+$&+ /$+l+ 'o-.o$+$&+ #l!"l+:5 i. Dangliocitomul ii. Dangliogliomul iii. ;strocitomul@gangliogliomul infantil desmoplastic iv. 1umor neuroepitelial disembrioplastic v. Beurocitomul central vi. ?iponeurocitomul cerebelos vii. 0aragangliomul '. T/-o*! $o$#l!"l+5

i. 1umori embrionare (. +pendimoblastomul /. 6eduloblastomul *. 1umor neuroectodermal primitiv supratentorial (0B+1" ii. 1umori de plex coroid (. 0apilomul plexului coroid /. Carcinomul plexului coroid iii. 1umori parenc imatoase pineale (. 0ineoblastome /. 0ineocitoame *. 1umori ale parenc imuli pineal cu difereniere intermediar ,ezvoltarea oricarui proces expansiv intracranian poate conduce la aparitia a / grupe de simptome 4 - de ipertensiune intracraniana - de suferinta focala Sindromul de 0i%ertensiune intracraniana ( AIC ) +ste determinat de multiple cauze , cele mai importante fiind reprezentate de 4 volumul procesului expansiv intracranian tulburarile circulatorii sanguine si lic idiene edemul cerebral ( perifocal, inflamator, emodinamic, traumatic, toxic " acumularea in exces a ?C) ( idrocefalie " 0resiunea intracerebrala normala este de <-($ cmc de apa. 1abloul clinic al sindromului de 9-C este dominat de 4 cefalee varsaturi staza papilara tulburari psi ice Ce$aleea ; este prezenta la ma'oritatea bolnavilor . +ste continua si intensa. 0e un fond dureros continuu pot sa apara crize dureroase violente ce alterneaza cu scurte perioade de remisiune. +ste exacerbata de 4 stranut , tuse sau comprimarea 'ugularei. ,iminua dupa varsatura sau administrarea de solutii ipertone si nu cedeaza la antialgicele obisnuite. :arsaturile ; au caracter spontan , sunt expozive , in 'et nefiind precedate de greturi, nefiind legate de alimentatie. ;par precoce in tumorile de fosa posterioara. Sta(a %a%ilara ; este caracterizata prin stergerea conturului si proeminenta papilei cu ingustarea arterelor , dilatarea venelor si uneori emoragii O in flacara O. 1ulburarile de vedere se manifesta prin 4 modificarea campului vizual , cu largirea petei oarbe a lui 6ariotte urmate de diminuarea acuitatii vizuale pana la pierderea completa a vederii. -n acest moment s-a instalat atrofia optica , caracterizata prin 4 papila decolorata cu margini estompate. 7taza papilara este rezultatul 9-C , urmata de compresiunea venei centrale a retinei cu perturbarea circulatiei limfatice a nervului optic. Tul1urarile %si0ice ; sunt reprezentate de 4 apatie , indiferenta, diminuarea atentiei , scaderea functiilor intelectuale.

Alte tul1urari ce a%ar in cadrul sindromului de AIC ; crize convulsive generalizate , tulburari vegetative ( bradicardie , bradipnee " , paralizii de nervi oculomotori. -araclinic ; radiografia simpla a craniului 4 modificarile apar dupa 2-3 sapt.! largirea suturilor! impresiuni digitale ! modificari ale regiunii selare - ++D 4 modificari difuze, generalizate! modificarile focalizate sunt mascate de cele generalizate ! malign- procese difuze ! benign M procese focalizate ! - Dammaencefalografia M focare lezionale radioactive - ;rteriografia cerebrala M indirect arata idrocefalia, procesul expansiv, erniile cerebrale, lipsa de umplere in intregime a unor vase ale arborelui carotidian. SI!DROAME DE LOCALI#ARE 3, TUMORILE DE LO8 7RO!TAL 0rocesele tumorale localizate la nivelul lobului frontal determina un complex simtomatic in care pe langa simptomele caracteristice sindromului de 9-C se asociaza 4 9emiplegia corticala ca urmare a lezarii ariilor 2 si 3 Crizele epileptice de tip 'ac=sonian ca urmare a iritarii ariei 2 :rodmann Crize adversive oculo-cefalogire M devierea con'ugata a capului si globilor oculari de partea opusa tumorii in cazul leziunilor iritative , si de aceeasi parte cu tumora in cazul leziunilor distructive O:olnavul se uita la membrele sale cu convulsii , in caz de excitatie si priveste leziunea corticala ,in caz de paralizie O ;taxia frontala 4 elemente cerebeloase ( ataxie , lateropulsie, dismetrie , adiadoco=inezie ", vestibulare ( deviatii in timpul mersului , inclinarea anormala a capului si corpului " , gnostice ( impresii de falsa deplasare a corpului , tulburari ale imaginii posturale , dezorientare spatiala " , apraxia mersului. 1ulburari psi ice 4 de afectivitate ( moria " , de activitate ( pierderea initiativei , lipsa de interes pentru ceea ce se petrece in 'ur ", intelectuale ( atentie si memorie cu amnezie de fixare M uitarea datelor recente , pierderea simtului autocritic , tulburarea starii de constienta ! 1ulburari afazice ( anartrie , agrafie " si apraxice (apraxia mersului " 1ulburari de reflexe M prin lezarea ariei 3 ! sunt frecvent localizate contralateral tumorii si sunt reprezentate de 4 fenomenul de apucare ( daca punem un obiect in palma pacientului acesta inc ide pumnul " si fenomenul de agatare ( prin excitarea fetei palmare a ultimelor falange ale degetelor mainii bolnavului se constata flexia puternica a degetelor" 1ulburari vegetative 4 vasomotorii, digestive, pilomotorii, sudorale. >, TUMORILE DE LO8 -ARIETAL 7imptomatologia tumorilor parietale cuprinde pe langa sindromul de 9-C urmatoarele 4 1ulburari de sensibilitate 4 emi ipoestezie contralaterala egal distribuita, uneori astereognozie Crize senzitive 'ac=soniene 1ulburari de limba' ;praxia 1ulburari ale sc emei corporale M in cazul tumorilor localizate la nivelul emisferului drept 4 emiasomatognozia ( uitarea emicorpului stang ", anosognozia ( negarea

emiplegiei stangi " , alucinatiile =inestezice ( impresia executarii de miscari normale cu membrele paralizate " ! - in cazul tumorilor localizate la nivelul emisferului stang 4 sindromul Derstmann ( agnozie digitala, acalculie , agrafie " , autotopognozia ( incapacitatea bolnavului de a localiza o excitatie " 1ulburari trofice 4 atrofii musculare contralaterale 1ulburari de ec ilibru si vestibulare 4 tulburari de coordonare a miscarilor, de tip ataxie tabetica sau cerebeloasa 1ulburari vizuale ( emianopsia laterala omonima " si oculomotorii ( in leziunile parietale drepte M imposibilitatea miscarii voluntare spre stanga " 5, TUMORILE DE LO8 TEM-ORAL 1umorile de lob temporal prezinta o simptomatologie extrem de bogata care cuprinde pe langa sindromul de 9-C si 4 +pilepsia temporala M se manifesta sub forma unui complex care cuprinde crize paroxistice psi o-senzoriale , motorii si vegetative . Cel mai important rol revine alucinatiilor 4 auditive ( zgomote elementare , voci , piese muzicale " , vestibulare( crize menieriforme , giratorii, cu senzatie de plutire " , vizuale ( elementare 4 stele, lumini ! sau complexe " , olfactive ( mirosuri dezagreabile ", gustative ( gusturi particulare ". 0e langa alucinatii bolnavii mai pot prezenta 4 (.modificari ale starii de constienta ( stare de vis " M senzatia de de'a-vu ( bolnavul considera ca tot ce se petrece in 'urul sau ii este cunoscut dinainte " ! /. tulburari psi omotorii 4 automatisme ! *. tulburari paroxistice de euforie si anxietate ! 2. crize vegetative ( dureri epigastrice , abdominale , modificarea ritmului respirator, vasomotorii " 1ulburari auditive 4 in cazul leziunilor iritative ( acufene 4 zgomote , pocnituri etc " ! in cazul leziunilor distructive ( nu sunt insotite de tulburari remarcabile de auz intrucat caile acustice se prouiecteaza bilateral " 1ulburari de limba' 4 afazie Iernic=e . ;gnozia cuvintelor sau surditatea verbala M nu recunoaste cuvintele auzite ! afazia amnestica M imposibilitatea de a denumi unele obiecte sau notiuni 1ulburari de ec ilibru 1ulburari vegetative 1ulburari olfactive 4 ipo- sau anosmia 1ulburari vizuale 4 emianopsia omonima laterala ?,TUMORILE DE LO8 OCCI-ITAL -n cazul acestor tumori pe langa sindromul de 9-C pacientii mai prezinta 4 1ulburarile campului vizual M pierderea vederii in Z campului vizual de partea opusa. -n leziunile unilaterale apare emianopsia laterala omonima Cecitatea corticala M urmarea distrugerii bilaterale a scoartei occipitale ;gnozia vizuala - pierderea posibilitatii de recunoastere a obiectivelor cu a'utorul vederii . 0oate fi 4 pentru obiecte ( nu identifica obiectele " , spatiala ( lipsa orientarii spatiale " , pentru cuvantul scris ( alexia ". -n leziunile emisferului nedominant se pot intalni 4 prosopagnozia ( agnozia fizionomiilor " 9emidiscromatopsiile M tulburari de perceptie a culorilor

 9alucinatii vizuale care pot fi 4 elementare ( puncte luminoase , colorate ", sau complexe ( vederea unor persoane sau obiecte ". ,aca este lezata regiunea temporo-parietooccipitala , apar metamorfopsiile M modificarea vederii contururilor , formei, distantei, marimii persoanelor si obiectelor. Crize epileptice de la crize 'ac=soniene pana la crize generalizate 4, TUMORILE :E!TRICULILOR LATERALI 8entriculii laterali au forma de potcoava . Cavitatile ventriculare prezinta prelungiri simetrice 4 coarnele frontale ( anterior " , temporale ( inferior " , occipitale ( posterior ". 8entriculii laterali sunt legati de ventriculul --- prin intermediul gaurii lui 6onro. 7uprafata interioara a ventriculilor laterali este tapetata cu celule ependimare. Cavitatile ventriculare contin plexurile coroide cu rol in secretis ?C) ( lic idul cefalora idian " . -n general diagnosticarea clinica a acestor tumori este dificila . Clinic cel mai important este sindromul de 9-C la care se pot alatura 4 9emipareze cu ipertonie piramidala 9emi ipoestezia membrelor paretice 7emne cerebeloase Crize epileptice generalizate @ crize 'ac=soniene ! crize uncinate , vizuale, psi omotorii 1ulburari psi ice ;fazie ;lte simptome 4 anosmie , ambliopie, amauroza , emianopsie , 0HC ,tulburari vegetative ( spasm piloric, paloare, transpiratii etc " C, TUMORILE :E!TRICULULUI III Ca simptomatologie pe primul loc este situat sindromul de 9-C la care se pot adauga 4 Crize epileptice generalizate sau 'ac=soniene 0areze discrete 7emne extrapiramidale 1ulburari de coordonare ;fectarea nervilor cranieni 4 ambliopie , emianopsie omonima, pareze de nervi oculomotori, scaderea acuitatii vizuale , abolirea reflexului cornean 1ulburari vegetative 4 ta icardie , polipnee, roseata fetei, midriaza, iperlacrimatie, ipersalivatie 0rin compresiunea ipotalamusului 4 diabet insipid, obezitate, poliglobulie 1ulburari sfincteriene D, TUMORILE EMIS7ERICE -RO7U!DE 7unt reprezentate de 4 (. 1umorile corpului calos care se manifesta cu 4 crize comitiale, ataxie , apraxie, reflex de apucare fortata , tulburari psi ice ! /. 1umorile din regiunea nucleilor cenusii centrali 4 emisindrom senzitiv, fenomene extrapiramidale, emiplegie.

E, TUMORILE DE 7OSA CERE8RALA -OSTERIOARA Hosa cerebrala posterioara este situata sub cortul cerebelului si este alcatuita din 4 Cerebel 8entriculul -8 cu plexurile coroide si gaurile lui ?usc =a si 6agendie 1runc iul cerebral Cisternele 4 superioara si cerebro-medulara 1umorile de fosa cerebrala posterioara sunt caracterizate clinic prin existenta sindromului de 9-C la care se adauga 4 7indromul cerebelo-vestibular 7indroame de trunc i cerebral ;lte manifestari 4 inclinarea capului , crizele convulsive , fenomenele de anga'are ale amigdalelor cerebeloase O mentiune speciala se impune pentru tumorile de ung i ponto-cerebelos care pot fi reprezentate de 4 Beurinomul de acustic M cel mai frecvent Beurofibroame )ec=ling ausen 6eningioame C isturi ara noide -n cazul neurinomului de acustic , evolutia acestuia este descrisa in < stadii 4 (" Otologic M cu fenomene acustico-vestibulare /" Oto-neurologic M se adauga leziuni ale nervilor trigemen si facial precum si semne piramidale si cerebeloase discrete *" Beurologic M intensificarea fenomenelor de'a existente cu bilateralizarea lor prin contrapresiune 2" ,e 9-C M cefalee , varsaturi , staza papilara <" Hinal M cu fenomene de anga'are a amigdalelor cerebeloase F, TUMORILE SELARE SI -ARASELARE ;denoamele ipofizare prezinta clinic mai multe faze 4 (. faza endocrina M fenomene de insuficienta ipofizara ( adenoamele cromofobe " , acromegalie ( adenoamele eozinofile " , boala Cus ing ( adenoamele bazofile " /. ulterior se asociaza tulburarile de vedere de tip emianopsie bitemporala ca urmare a compresiunii c iasmei optice , care in timp poate evolua spre ambliopie *. fenomene ipotalamice si de ventricul --Craniofaringiomul M se dezvolta in tractul faringo- ipofizar , fiind situat supra si intraselar . Clinic se manifesta prin 4 (. tulburari de vedere M emianopsie bitemporala /. insuficienta ipofizara M nanism , sindrom adiposo-genital *. fenomene ipotalamice M diabet insipid , episoade ipoglicemice 2. fenomene compresive si sindrom de 9-C 6eningioamele pot fi 4 (. 6eningiomul olfactiv M anosmie , atrofie optica uni sau bilaterala su sindrom frontal /. 6eningioamele aripii mici a sfenoidului M semne frontale si temporale , crize olfactive si psi omotorii, exoftalmie EGAME!E -ARACLI!ICE

3, EGAME!UL CT cer1ral ( cu su1stanta de contrast ) - are sensibilitate relativ mare dar, nu are specificitate - nu este util pentru examinarea fosei posterioare >, RM! cere1ral ( cu su1stanta de contrast ) - este un examen costisitor , nu intotdeauna la indemana - este mai sensibil decat C1 , se pierd mai putine detalii si este mai usor de evaluat raspunsul la terapie - contraindicat la pacientii cu sindrom 9-C 5, 8IO-SIA - biopsia stereotaxica - biopsia desc isa ?, -U!CTIA LOM8ARA - nu se efectueaza de rutina - rar furnizeaza informatii diagnostice - exista riscul de erniere cerebrala - este utila si necesara in carcinomatoza meningiana 4, A!"IO"RA7IA - vizualizeaza deplasarea vaselor catre tumora si vascularizatia acesteia - diferentiaza anevrismele de tumori - este in general efectuata preoperator in serviciul neuroc irurgie C, -ET - nu este disponibil peste tot - presupune costuri ridicate - a'uta la diferentierea necrozei de iradiere de tumora viabila - are rol in g idarea tratamentului oncologic D, S-ECTROSCO-IA RM! - este disponibila in centrele care efectueaza )6B - experienta relativ redusa in centrele de imagistica - diferentiaza necroza de iradiere de tumora activa E, EE" - furnizeaza informatii suplimentare despre functia cerebrala - poate arata o tulburare focala determinata de un neoplasm TRATAME!TUL TUMORILOR CERE8RALE +xista mai multe tipuri de tratament in cazul tumorilor cerebrale in functie de tipul tumorii si gradul acesteia 4 excizia c irurgicala, radioterapia, c imioterapia, asocieri ale acestora , precum si corticoterapia si medicamentele antiepileptice ca terapii complementare. E.ci(ia c0irurgicala M depinde de localizarea tumorii si de raporturile acesteia fata de celulele nervoase. Operatia poarta denumirea de craniotomie. Radiotera%ia ; consta in aplicarea unor radiatii cu energie inalta asupra tumorii (tintita" sau asupra intregului craniu ( > ole-brain ". +a poate fi folosita singura , pre- sau post operator. ,oza si durata terapiei depind de tipul tumorii, dimensiunile ei si de varsta pacientului. +fecte secundare 4 roseata, caderea parului , oboseala, uscarea pielii capului.

+xista / tipuri de radioterapie 4 - interna ( bra iterapia " M plasarea surselor de iradiere in interiorul tumorii - externa care poate fi 4 - fractionata 4 doza zilnica , < zile pe saptamana . ;stfel sunt prote'ate celulele sanatoase din 'urul tumorii - iperfractionata 4 pacientul primeste mai multe doze mici de radiatii pe durata unei zile - stereotactica 4 tip de radioterapie ce foloseste un cadru ptr craniu in scopul de a tinti dozele mari de radiatii direct pe tumora - cu protoni 4 protonii sunt directionati spre tumora, strabat tesutul sanatos fara al afecta si se opresc la nivelul tumorii, minimalizand efectele asupra tesuturilor incon'uratoare. C0imiotera%ia ; consta in administrarea de citostatice in scopul distrugerii celulelor tumorale. Citostaticele pot afecta si celulele sanatoase , caz in care apar efectele secundare ale tratamentului ( febra, greturi, varsaturi, inapetenta, caderea parului ,scaderea imunitatii cu cresterea riscului de aparitie a infectiilor". Corticotera%ia ; consta in utilizarea glucocorticoizilor in tratamentul edemului cerebral. Medicatia antie%ile%tica ; se administreaza in cazul aparitiei crizelor epileptice. CARACTERISTICI ALE U!OR TI-URI AISTO-ATOLO"ICE DE TUMORI CERE8RALE A, TUMORILE CERE8RALE -RIMARE 7ACTORII DE RISC -E!TRU TUMORILE CERE8RALE -RIMARE ) - sexul masculin varsta 4 incidenta creste la <$-3$ de ani istoricul familial locul de munca cu expunere la radiatii ionizante, formalde ida, clorura de vinil, acrilonicril. 8,TUMORILE CERE8RALE SECU!DARE ( METASTA#ELE CERE8RALE ) 7unt cele mai comune tumori cerebrale la adulti. ;par de ($ ori mai frecvent decat tumorile cerbrale primare. 7urvin la /$-2$& dintre adultii cu cancer. Cel mai frecvent apar in cancerele 4 pulmonare , de san , tegument ( melanom ". ?a copii apar mai frecvent in cazurile cu 4 neuroblastoame si unele sarcoame. Cn procent mai mic de metastaze cerbrale apare in cazul pacientilor cu cancer de 4 colon , rect , rinic i , prostata, testicul , ovar , si sarcoame.0este 3$& din pacientii cu metastaze cerbrale au leziuni pulmonare. ?eziunile iau nastere cel ami frecvent prin diseminare ematogena si se gasesc cel mai frecvent la 'onctiunea dintre substanta cenusie si alba. ?ocalizarea este in #$& din cazuri emisferica. Cea mai fidela investigatie imagistica este )6B cu contrast.C1-ul identifica leziunile multiple numai la <$& din pacienti , spre deosebire de )6B ( A<& ". Bu exista caracteristici imagistice patognomonice ci doar sugestive 4 localizare periferica, forma sferica , captare periferica de substanta de contrast, edem perilezional, leziuni multiple. 1erapia 4 in cazurile cu cancer primar necunoscut M evaluare sistemica atenta in cazurile cu cancer primar cunoscut M este indicata rezectia la cei cu tumora accesibila. -n cazul tumorilor nerezecabile trebuie luata in considerare radioc irurgia. ;lte metode 4 in cazul tumorilor radiosensibile 4 iradierea

)aspunsul la c imioterapie este asemanator cu al tumorilor primare.m MIELOMUL MULTI-LU +ste o boal neoplazic a esutului sanguin, caracterizat prin proliferarea malign a plasmocitelor i producerea unei cantiti anormale de imunoglobuline. -niial, boala poate debuta sub forma unui plasmocitom solitar (0lasmocitomul solitar se manifesta prin formarea unui nod tumoral in oase sau in organele interne - forma extraosala", pentru ca mai t.rziu, s evolueze fie ctre tumori multiple (mielom multiplu U plasmocitomul multiplu sau generalizat procesul tumoral se localizeaza in maduva osoasa si oase.", fie ctre plasmocitoza malign difuz sau c iar ctre leucemii cu plasmocite. 0roliferarea plasmocitelor anormale conduce la infiltraii n oase i viscere i la iperproducia de proteine monoclonale (monoclonal U care intereseaza sau care provine dintr-o singura clona M entitate biologica mono- sau pluricelulara care provine prin reproducere asexuata dintr-o singura celula", responsabile de aproape toate semnele bolii. -nfiltraiile osoase produc insuficien medular, cu anemie (paloare", trombopenie ( emoragii", neutropenie (infecii" i leziuni osoase, cu dureri i tumefacii osoase, fracturi sau paraplegii. -nfiltraia viscerelor realizeaz epatospleno-megalii i tumori n diferite organe. ;nomaliile proteice sunt responsabile de iperglobulinemia anormal, creterea 8.7.9., proteinurie (cu proteine anormale - :ence-Gones", insuficiena renal, tendina la infecii, sindroamele emoragice, amiloidoz, ipersplenism. Tratamentul const n exereze c irurgicale, radioterapie, corticoterapie i c imioterapie cu 6elfalan i Ciclofosfamid. CA!CERUL O:ARIA! I CA!CER E-ITELIAL (. Hrecven )eprezint F6H dintre cancerele ovariene. /. )isc genetic Cancer o&arian $amilial M n sens descresctor4 n familiile cu / rude de gradul - afectate [ cu o singur rud de gradul - i o singur rud de gradul -- (bunic, mtu, verioar primar" [ cu o singur rud de gradul -. Sindrom $amilial de cancer s2n<o&ar U cancer de s.n bilateral, la v.rste tinere W cancer de ovar (mutaii ale genei :)C;( de pe cromozomul (A\". Sindrom LInc0 II U cancer de colon familial (sindrom ?5nc -" W cancer ovarian, endometrial, gastrointenstinal sau urinar (mutaiilor la nivelul genei :)C;(". *. ,iagnostic a. Clinic de obicei fr simptomatologie clinic mult vreme - depistare n stadii tardive (ex. clinic genital anual ineficient n depistarea precoce a cancerului ovarian" alteori predomin patologie digestiv4 flatulen, greuri, vrsturi, colic intestinal, tenesme rectale mrirea de volum a abdomenului datorit tumorii sau ascitei b. -araclinic Ecogra$ie - caracter de tumor solid! - tumor c istic cu vegetaii intrac istice sau excrescene tumorale

lic id n ,ouglas, metastaze epatice ecografia cu sond vaginal4 fiabilitate crescut n depistarea precoce, n special asociat cu examenul ,oppler color (pentru evaluarea vascularizaiei ovariene". CA 3>4 (normal U *$ C@ml" M nespecific. Citologia lic idului de ascit M prezenta celulelor neoplazice (lipsa lor nu exclude un cancer de ovar". C1 i )6B - dimensiune, morfologie, extensie i metastaze ganglionare Crografie, irigografie, cistoscopie, gastroscopie, colonoscopie, rectoscopie, tranzit baritat, radiografie pulmonar M bilan de extensie 6amografie (risc de tumor secundar ovarian"! c, La%arotomie diagnostic (. Ctilizat, n plus, pentru oportunitatea examenului istopatologic extemporaneu i pentru stadializare d. Stadiali(are (7I"O) Stadiul -a -b -c Stadiul ---a --b --c Stadiul --!eo%lasm limitat la o&are un ovar, fr ascit cu celule maligne ambele ovare! capsul intact, fr ascit cu celule maligne tumori -a sau -b cu invadarea capsulei sau tumori pe suprafa sau ascit cu celule maligne sau lava' peritoneal pozitiv !eo%la(ie o&arian cu e.tensie %el&in extensie i@sau metastaze la nivelul uterului@trompei extensie la alte esuturi pelvine tumor --a, --b cu invadarea suprafeei a unuia sau ambelor ovare sau cu invadarea capsulei, sau cu ascit sau lava' peritoneal pozitiv. Tumor uni @ bilateral cu im%lante /n a$ara %el&isului (inclusi& %e su%ra$a'a 0e%atic) +i<sau ganglioni retro%eritoneali sau ing0inali %o(iti&i* tumor limitat /n %el&is dar cu e.tensie la intestinul su1'ire sau oment* con$irmat 0istologic tumor limitat macroscopic n pelvis, cu nsm.nare microscopic confirmat istologic la nivelul suprafeelor peritoneale! ganglioni negativi tumor uni @ bilateral cu implante confirmate istologic la nivelul suprafeelor peritoneale abdominale, cu ] T / cm! ganglionii neafectai implante abdominale cu ] [ / cm i@sau invadarea ganglionilor retroperitoneali sau ing inali Tumora uni @ bilateral cu metasta(e la distan' (0e%atice* %leurale* osoase* cere1rale)

---a ---b ---c Stadiul -8

a, TERA-IE %rimar (DE -RIMA LI!IE) Stadiu Ia* I1 (tumori 1ine di$eren'iate))

isterectomie total cu anexectomie bilateral anexectomie la femei tinere care doresc pstrarea fertilitii Stadiu Ia* I1 (tumori sla1 di$erentiate)* stadiu Ic) isterectomie total cu anexectomie bilateral c imioterapie n cicluri de < zile la /# zile4 cisplatin, carboplatin ca monoterapie sau n combinaie cu paclitaxel (*-2 cicluri"! melfalan (2-3 cicluri" la pacientele in v.rst Stadii II-I:) isterectomie total cu anexectomie bilateral W omentectomie sau c irurgie citoreductiv (extirparea c.t mai mult din tumor i a metastazelor" - n cazurile avansate rezecia poriunii intestinale invadate c imioterapie4 - monoc imioterapie (melfalan, cisplatin, carboplatin, paclitaxel - la paciente care nu pot suporta c imioterapia combinat, mai agresiv" - c imioterapie combinat M n special n cancere n forme avansate4 paclitaxel W cisplatin (sau carboplatin, n cazul toxicitii cisplatinului"! - reacii adverse 4 6elfalan 4 leucemie ([ (/ cicluri" Cisplatin4 efecte neurologice, renale, ematologice, gastrointenstinale. Carboplatin i paclitaxel4 toxicitate medular (neutropenie". ;lte metode (eficacitate controversat"4 radioterapie (iradiere extern", imunoterapie (interferon, cito=ine", ormonoterapie (progestative n cancerele endometroide bine difereniate recurente" 3. 0rognostic 7upraveuirea la < ani depinde de stadiul clinic i de gradul de difereniere4 7tadiu - , -#$-($$& 7tadiu ---a *$-2$& 7tadiu ---b /$& 7tadiu ---c, -8 <&

Cancerul prostatei
E%idemiologie Ca frecventa, cancerul de prostata se afla pe locul trei la barbati, dupa cancerul pulmonar si cel gastric, constituind a patra cauza de deces prin cancer. 7actorii de risc -8irsta - principalul factor de risc. ;proape ^ din cancerele de prostata sint diagnosticate la barbatii de peste 3< de ani. M;ntecedente familiale. 7tudiile demonstreaza o crestere de / pina la < ori ale riscului, la barbatii cu antecedente familiale, fata de cei fara antecedente familiale.. -Hactori endocrini4 circa #$ la suta din cancerele de prostata sint ormonodependente. -8asectomia, ca metoda contraceptiva, poate duce la ipertrofia prostatei, crescand astfel riscul de cancer. -Hactorul alimentar. 7-a constatat ca un regim alimentar ce contine materii grase (in special grasimi animale", poate favoriza aparitia cancerului de prostata. Cancerul apare mai rar la vegetarieni si are o frecventa mare la cei cu alimentatie bogata in proteine si dulciuri, asociate cu

alcool si tutun. -n acelasi timp, cei care consuma peste sint de /-* ori mai putin expusi riscului de cancer de prostata,decit cei care nu consuma peste deloc, sau consuma in cantitati foarte mici. 7tudii recente, desi controversate, arata de asemenea, ca un regim bogat in calciu, dar sarac in fructoza, creste riscul aparitiei cancerului de prostata. - ;ctivitatea sexuala excesiva si cu partenere multiple cresc riscul de cancer prostatic - -nfectii specifice si nespecifice4 prostatita incorect tratata, infectii virale ( erpes si papilom". Ta1lou clinic 6anifestarile clinice ale cancerului de prostata sint diferite, in functie de stadiul bolii. -nitial exista o perioada asimptomatica indelungata in care diagnosticul se poate stabili ocazional in timpul unui tuseu rectal de rutina. 7e evidentiaza un nodul tumoral dur, localizat intr-un lob sau o zona mai putin densa fata de restul glandei, impunand efectuarea unei biopsii. Crmeaza apoi perioada simptomatica - disurie, polac iurie, uneori ematurie, dureri ipogastrice, emospermie, erectii dureroase (priapism". ,urerea perineala poate fi prezenta in invazia uretrei, sau poate fi localizata ipogastric in formele cu extensie locala. -nitial, aceasta poate fi moderata, sub forma de 'ena perineala, care creste in intensitate, pe masura ce procesul tumoral se extinde dincolo de capsula. -ntr-un stadiu mai avansat, in lipsa tratamentului, sint prezente manifestarile clinice anterioare insotite de manifestari datorate metastazelor la distanta4 retentie acuta de urina, dureri pelvine si dureri osoase, care trebuie diferentiate de durerile reumatice. ,iagnosticul pozitiv este sugerat de factorii de risc, simptomatologie, si este sustinut de examenul local si paraclinic si confirmat de biopsie cu examen istopatologic. E.amene de la1orator ,eterminarea mar=erilor tumorali este importanta pentru diagnostic si pentru urmarirea raspunsului la tratament. 0rincipalii mar=eri folositi sint4 antigenul specific prostatic (07;" si fosfataza acida prostatica. Tratament -n caz de cancer avansat, tratamentul indicat este cel ormonal sau radio- ormonal (se combina tratamentul ormonal cu radioterapia". -n cazul cancerului cu metastaze, tratamentul ormonal este asociat cu c imioterapia". -n cazul in care tumora este localizata la nivel de prostata (stadiul 1( si 1/", tratamentul de referinta este cel c irurgical, asociat cu radioterapia. 1umorile 12 trebuie tratate initial prin c imioterapie si ormonoterapie, iradierea fiind utila in controlul tumoral local sau al metastazelor la distanta. Ca paliativ, se pot utiliza diverse proceduri c irurgical.

Cancerul testicular
Cancerul testicular apare cel mai frecvent la rasa alba, fiind neobisnuit la africani si asiatici. ,esi rar, cancerul testicular este mai frecvent la barbatii intre /$ si *2 de ani. +ste considerat ca fiind unul din cele mai curabile forme de cancer, mai ales cand este detectat timpuriu.

Cauze

Cauza exacta a cancerului testicular este necunoscuta. 1otusi unele situatii ar putea creste sansele dezvoltarii unui cancer testicular, astfel4 - un testicul necoborat (criptor idie", ceea ce se intampla cand un testicul nu descinde din abdomen in scrot! in mod normal testiculele coboara in scrot inaintea nasterii fatului de gen masculin sau in primele * luni dupa nastere - infertilitatea - sindromul _linefelter4 o boala genetica, care afecteaza barbatii (in mod normal barbatii au un cromozom ` si unul N dar cei cu sindrom _linefelter au cel putin / cromozomi ` si in cazuri rare c iar trei sau patru" - antecedente familiale de cancer testicular. Sim%tome 7imptome comune ale cancerului testicular sunt4 - o tumefiere sau@si o formatiune c istica in unul sau ambele testicule! durerea testiculara sau scrotala pot lipsi - senzatia de greutate in scrot - senzatia de 'ena dureroasa in abdomenul inferior, in zona ing inala sau in partea inferioara a spatelui. 7imptome ale cancerului testicular avansat Cancerul testicular cmetastazat" in afara testiculului si a limfoganglionilor regionali, la nivelul altor organe, poate determina simptome diferite in functie de organul afectat. 7imptome ale cancerulul testicular in stadiul tardiv cuprind4 - durere difuza la nivelul inferior al spatelui si abdomenului - astenie, transpiratii fara motivatie, febrilitate sau o stare generala de rau - dispnee (lipsa de aer", tuse sau durere toracica - cefalee (durere de cap", confuzie sau dementa. -n ma'oritatea cazurilor primul semn al cancerului testicular este o modificare de volum sau forma a unuia sau a ambelor testicule. ,eseori aceasta modificare nu cauzeaza durere, desi durerea poate apare. ,aca nu este detectat si tratat, cancerul testicular poate difuza (metastaza" in alte zone ale organismului. In&estigatii Cele mai multe anomalii ale testiculelor sunt descoperite la autoexaminare sau la examenul general de rutina efectuat de medicul curant. ,aca se suspecteaza cancerul testicular, medicul specialist va dori sa efectueze alte examinari, cuprinzand4 - ecografia testiculara - testele de sange, pentru determinarea titrului mar=erilor tumorali in sange Tratament c0irurgical - or iectomie ing inala radicala. -ndepartarea testiculului afectat a'uta la determinarea tipului exact de celule canceroase si daca tumora a metastazat. ,upa indepartarea testiculului afectat, planul terapeutic poate include perioada de expectativa vigilenta, radioterapia, c imioterapia sau operatii aditionale. Tratament medicamentos C imioterapia cancerului testicular uzeaza de medicamente foarte puternice pentru a distruge celulele canceroase. C imioterapia poate cauza greata si varsaturi. 6edicatia uzuala in tratamentul cancerului testicular include c imioterapia combinata cu cisplatin, o combinatie a urmatoarelor * medicamente4 - Cisplatin - :leomicina - +toposid.

Feocromocitomul
Heocromocitomul, este o boala maligna rara, in care celulele maligne sunt celule anormale transformate din celulele cromafine din organism. 6a'oritatea feocromocitoamelor debuteaza la nivelul glandelor adrenergice (medulara suprarenala", unde sunt localizate ma'oritatea celulelor cromafine. ,e obicei feocromocitomul afecteaza o singura glanda. Heocromocitomul poate avea sediul si in alta parte a organismului, de exemplu in zonele din 'urul inimii sau a vezicii urinare
Simptome

Heocromocitomul determina secretia crescuta de ormoni numiti catecolamine. Catecolaminele in exces produc ipertensiune arteriala, care la randul ei determina cefalee , transpiratii, palpitatii, durere retrosternala si senzatia de anxietate. -n cazul in care simptomatologia indica aceasta boala, se vor efectua analize de sange si de urina, pentru a doza cantitatile de ormoni din organism. ,e asemenea pot fi necesare investigatii ca tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara. Heocromocitomul poate fi o manifestare a unui sindrom numit sindrom de neoplazie endocrina multipla (6+B". 0ersoanele cu neoplazie endocrina multipla au pe langa feocromocitom, cancer tiroidian si alte tulburari ormonale. 0rognosticul si sansa de recuperare depind de gradul de raspandire al cancerului si de varsta si starea generala de sanatate a pacientului. 0entru feocromocitom sunt definite urmatoarele stadii4 7eocromocitom locali(at 1enign - 1umora este restransa la o singura zona. 7eocromocitom cu ras%andire regionala - 1umora maligna cuprinde si nodulii limfatici regionali sau tesuturile invecinate cancerului 7eocromocitom metastatic Tratamentul $eocromocitomului 7eocromocitom locali(at 1enign - indepartarea c irurgicala a uneia sau a ambelor glande suprarenale. 7eocromocitom cu ras%andire regionala - 1ratamentul poate fi4 - c irurgical- radioterapie externa pentru a ameliora simptomele - c imioterapie. 7eocromocitom metastatic - 1ratamentul poate fi4 - c irurgical, cu indepartarea unei portiuni cat mai mare din cancer! in cazul in care raman celule canceroase restante in urma interventiei, ipertensiunea arteriala va fi controlata medicamentos - radioterapie externa pentru a ameliora simptomele (in cazuri rare" - c imioterapie.