ASTMUL BRONIC

Definiie:
Astmul bronic este o afeciune a cilor respiratorii caracterizat printr-o reactivitate
crescut a arborelui traheobronic la o multitudine de stimuli. Astfel, el este un sindrom
caracterizat din punct de vedere fiziologic prin reducerea generalizat, variabil i
reversibil a calibrului bronhiilor care poate ceda spontan sau ca rspuns la terapie i,
din punct de vedere clinic, este manifestat prin crize paroxistice de dispnee expiratorie,
tuse, wheezing i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a trei factori, care
induc bronhostenoza
edemul mucoasei bronice ! component fix
hipersecreia ! component fix
spasmul ! componenta labil
"entru afirmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare cel puin # din
urmtoarele $ criterii
antecedente alergice personale sau familiale
debutul crizei %nainte de &$ de ani sau dup $'
dispnee paroxistic expiratorie, frecvent vespero-nocturn
reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau simpaticomimeticelor
tulburri de distribuie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului
expirator - %n special scderea (.).*.+.
Astmul bronic este o boal episodic %n care exacerbrile acute se intercaleaz cu
perioade lipsite de simptome. Tipic pentru astmul bronic este faptul c atacurile sunt de scurt durat ,minute
p-n la c-teva ore. iar din punct de vedere clinic, bolnavul pare c-i revine complet dup atac.
/radul de obstrucie al cilor respiratorii zilnic poate fi uor cu sau fr episoade severe sau mult mai sever ce persist zile sau chiar sptm-ni, bolnavul
put-nd a0unge chiar la status-ul astmaticus cu episoade acute care pot fi fatale.
Astmul bronic, bronita cronic i emfizemul pulmonr se intric i constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronic obstructiv nespecific:
bronita cronic se poate complica cu fenomene obstructive i alergice, apr-nd
bronita astmatiform
%n bronita astmatiform - dispneea paroxistic apare dup o %ndelungat perioad
de evoluie a unei bronite.
astmul i bronita determin frecvent modificri emfizematoase.
astmul se poate infecta - %mbrc-nd aspectul de bronit astmatic - precedat,
%ntotdeauna, de crize astmatice
Anatomia patologic
)xamenul histologic relev
hipertrofia muchiului neted bronic
hiperplazia vaselor mucoase i submucoase
edem al mucoasei
denudarea epiteliului de suprafa
%ngroarea marcat a membranei bazale
infiltrate eozinofilice %n peretele bronic.
1a examenul anatomo-patologic nu se %nt-lnesc formele emfizemului distructiv.
1a necropsia bolnavilor decedai se gsesc frecvent
bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule caliciforme numeroase
%ngroarea membranei bazale
infiltrate eozinofilice
muchi netezi hipertrofiai.
Etiopatogenie
Astmul bronic nu este o boal ci un sindrom, care dureaz toat viaa - bolnavul se
nate i moare astmatic - cu evoluie %ndelungat, discontinu, capricioas. 2oala are
substrat alergic, intervenind dou elemente
factor general - terenul atopic ,alergic.
- este esenial
- terenul alergic ! predispus ereditar
- presupune o reactivitate deosebit la alergene ! antigene
- cele mai obinuite alergene sunt
-polenul
-praful de camer
-prul i scamele de animale
-fungii atmosferici
-alergene alimentare - lapte, ou, carne
-alergene medicamentoase acidul acetilsalicilic,
penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene.
- Alergenele, la indivizii predispui ,atopici., induc formarea de
anticorpi - imunoglobuline ) ,3g). denumite i reagine.
-3g) ader selectiv de bazofilele din s-nge i esuturi, %n
special la nivelul mucoaselor, deci i a bronhiilor.
-la recontactul cu alergenul, cuplul 3g) - celul bazofil
bronic - declaneaz reacia alergic ,antigen-anticorp., cu
eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori ,acetilcolin,
histamin, bradi4inin. i apariia crizei de astm.
- 5erenul astmatic ,atopic. corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediat.
factor local - hipersensibilitatea bronic
- factor esenial
- hipersensibilitatea bronic fa de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal s provoace criza de
astm ,boal a beta-receptorilor adrenergici, incapabili s rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul
produs de mediatorii chimici..
- iniial, criza paroxistic este declanat numai de alergene
- ulterior, pot interveni i stimuli emoionali, climaterici, refleci.
- %n toate tipurile %ns, criza apare mai ales noaptea, c-nd domin tonusul vagal ,bronhoconstrictor..
Simptome
iniial - crizele sunt tipice, cu %nceput i sf-rit brusc, cu intervale libere
ulterior - %n intervalele dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale
emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puin evident.
criza apare %n a doua 0umtate a nopii
- de obicei brutal, cu dispnee i nelinite, prurit i hipersecreie
- alteori este anunat de prodroame
strnut
lcrimare
prurit al pleoapelor
cefalee.
Dispneea devine paroxistic, bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare.
2olnavul
- rm-ne la pat - de obicei st %n poziie ez-nd, cu capul pe spate i
spri0init %n m-ini, ochii in0ectai, nrile dilatate, 0ugulare turgescente.
- alearg la fereastr, prad setei de aer. %n timpul crizei, toracele este
imobil, %n inspiraie forat6
la percuie - exagerarea sonoritii
la auscultaie - raluri bronice, %n special sibilante, diseminate bilateral.
la sf-ritul crizei
- apare tusea uscat, chinuitoare ,deoarece expulzarea secreiilor se face
cu dificultate.
- cu sput v-scoas, albicioas ,perlat., bogat %n eozinofile ,uneori
eozinofilie i %n s-nge., cristale 7harcot-1e8den i spirale 7urschman.
testele de sensibilizare sunt pozitive.
criza se termin
- %n c-teva minute sau ore
- spontan sau sub influena tratamentului.
)xist i manifestri echivalente
- tusea spasmodic
- coriza spasmodic - 9febra de f-n:
- rinita alergic
- eczema
- urticaria
- migrena
- edemul ;uin4e.
Evoluie i complicaii
)voluia este %ndelungat, variabil, capricioas
<orma pur apare la copii i are tendina s diminueze la pubertate.
Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaz starea de ru astmatic.
7u timpul, apar complicaii
infecii bronho-pulmonare
- bronite cronice
- dilataii bronice
- pneumopatii
emfizem pulmonar
insuficien respiratorie
cord pulmonar cronic.
Forme clinice
<orme clinice
astmul bronic pur - apare la tineri, cu echivalene alergice, cu interval liber %ntre crize
astmul bronic complicat (impur) - crizele apar pe fondul unor modificri permanente ,de obicei bronita astmatic.
astmul bronic extrinsec (alergic pur) - apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalene alergice,
interval liber %ntre crize.
Tratament
+-a %ncercat i prepararea tabletelor de orciprenalin, salbutamol i terbutalin, cu doz
total pe zi %ntre =' - >' mg. "reparatul (entolin ,salbutamol. pare cel mai util. 7a reacii adverse dup
supradoza0 pot aprea
tremurturi
nervozitate
palpitaii
tahicardie
creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Aceste manifestri dispar spontan prin reducerea dozei.
Dintre anticolinergice
cap de serie este atropin, astzi foarte puin %ntrebuinat din cauza tulburrilor provocate.
?n practic s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale
atropinei.
@ezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor.
Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic ,2erotec sau (entolin. realizeaz
efecte sinergice superioare fiecrui preparat %n parte.
Dintre xantine
se folosete teofilina i derivaii si miofilina, aminofilina i @unidural.
Au slab aciune pe cale oral i mai bun pe cale i.v sau ca aerosoli.
@ezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor i anticolinergicelor.
"reparate i metode folosite %n tratamentul astmului bronic
prostaglandinele prezint numai un interes teoretic
cromoglicatul disodic ,3ntal, Lomudal.
- nu este bronhodilatator, se bucur de un mare credit, mai ales ca msur preventiv.
- +e administreaz %naintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de m-n ,spinhaler., A capsuleBzi ,&'
mgBcapsul. la A - > ore sau sub form de soluie pentru aerosoli.
Zaditenul (ketotifen):
- efect preventiv
- administrat sub form de gelule, oral, 1 mg dimineaa i seara.
Dintre alte metode i proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronitei cronice enumerm
- hidratarea corect a bolnavului
- 4ineziterapia - cultura fizic terapeutic, gimnastica respiratorie
- terapia ocupaional
- cura balnear - /ovora
- speleoterapia ! %n saline
- climatoterapia
- hiposensibilizarea specific - imunoterapia.
- +e folosesc unele preparate retard ,antigen i hidroxid de aluminiu. %n in0ecii s.c. la %nceput la # zile, apoi sptm-nal i %n
final la trei sptm-ni ,minimum # ani..
- Autovaccinurile pot da rezultate bune. +e administreaz pe cale s.c, doze subclinice, progresiv cresc-nde, din alergenul
cauzal ,polenuri, praf de camer, lungi, unii alergeni profesionali ca fina, praful de cereale, peri de animale..
- Drena0ul postural, ventilaia mecanic i dezobstruarea bronic sunt folosite %n broniectazii, supuraii bronice secundare
i %n general %n cazuri speciale.
Corticoterapia:
tratamentul cel mai eficace
datorit riscurilor rm-ne o terapie de impas.
+e folosesc
- prednison, = tabletBzi , mg.
- Superprednol, tot 1 tablet!"#i ,',$ mgBtb..
- produse retard ,Celestone, Cenalog., +8nachten-retard ,= mg la D - =$ zile.
- sub protecie e alcaline! calciu! ".
%n tratamentul corticoterapic, doza total trebuie administrat dimineaa, fiind preferabil tratamentul discontinuu ,la & sau # zile. i
corticoterapia-retard sau %n aerosoli.
corticoterapia trebuie rezervat formelor grave
tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime ,$% mg prednison"#i -
tratament de atac6 mg"#i - de %ntreinere..
Antibiotice:
se evit penicilina, fiind alergizant
de preferin oxacilina, cloxacilina, tetraciclin, %n prezena semnelor de infecie ,dup schema de la 92ronita cronic:.
expectorante i mucolitice ,2isolvon, *ucosolvin. - %n crize i suprainfecie
sedative slabe ,2romoval, Eervocalm., oxigen - %n crizele cu polipnee.
#surile profilactice vor fi aplicate %ntotdeauna
evitarea mediului alergizant, a substanelor iritante bronice - tutun, alcool etc.
5ratamentul unor forme particulare
Crize rare i e intensitate reus:
- miofilin i.v., = - & fioleBzi, Fnidur
- uneori simpaticomimetice ,Alupent, 2erotec, 2ronhodilatin. %n
pulverizaii.
Astmul cu ispnee paroxistic:
- simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare
- miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele
- desensibilizarea specific este obligatorie
- cromoglicatul de sodiu, vaccinurile i sedativele minore pot fi utile
- corticoterapia trebuie respins ca tratament de curs lung, dar este necesar c-nd celelalte droguri s-au dovedit ineficace
,doza de atac - &' - #' mg6 de %ntreinere - $ mg..
Astmul cu ispnee continu:
- bronhodilatatoarele sunt inutile, iar miofilinul ineficace
- desensibilizarea specific d rezultate %ndoielnice
- corticoterapia rm$ne meicaia e elecie, put-nd sista crizele %n &A de ore. +e folosete
metoda dozelor minime6 dac la $ mg rezultatul se menine, se %ncearc suprimarea drogului6 dac reapare criza, se
re%ncepe cu doz superioar.
- A75G nu este necesar.
- %n funcie de situaie se mai administreaz
antibiotice
vaccinuri
sedative
cromoglicatul de sodiu.
- De obicei, aceti bolnavi nu pot tri fr cortizon.
%tarea e ru astmatic:
- &emisu''inat de &idro'orti#on %n doz iniial de ( )1%% mg i.v., urmat
de perfuzii cu &'' - A'' mgB&A de ore, %n soluie de glucoza $H, & - # =B&A de ore.
- 5ratamentul parenteral trebuie s fie c-t mai scurt, urmrindu-se scoaterea bolnavului din criz.
- ACT* +( ) 1%% u,"(- de ore. este superior, dar poate da accidente
alergice.
- 7a doz de %ntreinere ) 1% mg prednison, cu tratament e protecie
("! calciu! antiacie! #aiol! regim esoat).
- +e administreaz de la %nceput antibiotice ,nu penicilin., fluidifiante, diuretice ,)deren., oxigen i %n cazuri deosebit de
grave, se indic bronhoaspiraie, traheotomie, respiraie asistat.
?n tratamentul astmului bronic
antitusivele nu se administreaz dec-t %n cazuri deosebite
sunt pros'rise
- morfina
- opia'eele
- tran'&ili#antele
- neurolepti'ele
se combat abuzul de
- simpaticomimetice - induc astmul drogailor
- medicamente alergizante - penicilina, enzimele proteolitice etc.
Dei p-n nu de mult astmul bronic intra %n conceptul clasic de 2"I7, acesta a fost
modificat %n ultimii ani, astzi %n cadrul 2"I7 consider-ndu-se a face parte doar
bronita cronic i emfizemul pulmonar, %n timp ce astmul bronic este o entitate aparte.