FIZIOPATOLOGIA

METABOLISMULUI PROTEINELOR
Proteinele plasmatice reprezinta un constituent principal al plasmei, alctuind aproximativ
75% din reziduul uscat al plasmei.
Proteinele sunt constituite din unul sau mai multe lanuri polipeptidice, fiecare fiind constituit
din mai muli aminoacizi, legai covalent prin legturi peptidice. Indiferent de funcia sau specia de
origine, toate proteinele sunt alctuite din 20 aminoacizi, aranai !n variate secvene specifice.
" mare parte dintre aminoacizi pot fi sintetizai !n organism, suplinind astfel deficitul
aportului alimentar. #ce$ti aminoacizi se numesc neeseniali %glicin, alanin, serin, cistein,
prolin, acid glutamic, acid aspartic, asparagin $i glutamin&.
'n numr de (0 aminoacizi nu poate fi !ns sintetizat la nivelul organismului, singura surs
fiind cea alimentar. #ce$tia sunt considerai aminoacizi eseniali) triptofan, *istidin, treonin,
lizin, metionin, arginin, valin, fenilalanin, leucin $i izoleucin.
+n funcie de compoziia lor, proteinele se clasific !n dou mari clase) proteine simple $i
conugate)
O Proteinele simple sunt cele alctuite numai din lanuri de aminoacizi, din a cror *idroliz
rezult aminoacizi, fr alte grupri organice sau anorganice.
O Proteinele conugate sunt acele proteine care, !n urma *idrolizei, eli,ereaz at-t
aminoacizi c-t $i grupri organice sau anorganice, denumite grupri prostetice.
Proteinele conugate se clasific !n funcie de grupul prostetic)
nucleoproteine,
fosfoproteine,
metaloproteine,
glicoproteine $i
lipoproteine.
PRINCIPALELE FUNCII
ALE PROTEINELOR PLASMATICE
Proteinele plasmatice !ndeplinesc importante funcii !n organism, funcii, care pot fi
sintetizate astfel)
O .uncia plastic are o importan primordial, mai ales !n copilrie, c-nd procesele de
sintez sunt de o mult mai mare intensitate dec-t la maturitate. #na,olismul, predominant !n
perioada de cre$tere, utilizeaz ca prim su,strat proteinele.
O /eninerea presiunii coloidosmotice a plasmei, contri,uie la sc*im,urile efectuate de
lic*idul extracelular %al,umina asigur 00% din presiunea coloidosmotic plasmatic&. #stfel, ( g
de al,umin poate reine (0 ml de ap, fapt ce explic efectul spectaculos al perfuziilor cu soluii
concentate de al,umin, !n terapia sindroamelor nefrotice grave $i a insuficienelor *epatice.
O 1ol !n aprarea antimicro,ian specific prin medierea rspunsului imunologic. .uncia
de aprare este asigurat de fraciunea gama a glo,ulinelor.
O 1ol de transport al vitaminelor, *ormonilor, ionilor, lipidelor, medicamentelor %sulfamide,
penicilin, glicozizi digitalici& $i a unor meta,olii. .uncia de transport se ,azeaz pe proprietatea
macromoleculelor de a ve*icula prin s-nge o serie de su,stane insolu,ile.
O 1ol !n coagulare $i fi,rinoliz %toi cei 2III factori plasmatici $i 3 factori plac*etari sunt
proteine, precum $i antitrom,inele ori plasminogenul&4
O 5ontri,uie la sistemele tampon ale s-ngelui av-nd rol !n meninerea p67ului sanguin
%proteinele au caracter amfoter&4
O /eninerea constant a tensiunii arteriale se realizeaz prin intervenia proteinelor
plasmatice cu proprieti *idrofile $i prin faptul c angiotensinogenul este o protein circulant.
O +ntre proteinele plasmatice sunt incluse enzimele $i antienzimele. 'nele enzime apar
tranzitor !n circulaie $i !n cantitate mic %amilaza pancreatic, pepsinogenul&, altele sunt !n
cantitate mare dar !n stare inactiv) angiotensinogen, plasminogen, protrom,in.
O #sigur fondul comun de proteine care pot fi utilizate drept rezerv de proteine %!n
procesele de cre$tere $i reparare a esuturilor&.
1
ELECTROFOREZA PROTEINELOR
8a electroforeza serului se o,in 5 ,enzi maore.
Curba caracteristic a picurilor serului normal, dup banda electroforezei pe hrtie.
FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR PROTEINELOR PLASMATICE
#ceste tul,urri se traduc prin) *iperproteinemii, *ipoproteinemii, disproteinemii $i
paraproteinemii.
HIPERPROTEINEMIILE
1eprezint cre$terea valorilor proteinelor plasmatice peste valoarea de 3 g9d8. #cestea pot
fi reale, ca urmare a unui cata,olism accentuat sau sintezei de proteine monoclonale, ori sunt
aparente %false&, ca urmare a *emoconcentraiei %!n des*idratare&. 6iperproteinemiile adevrate
sunt rare.
HIPOPROTEINEMIILE
:unt definite prin scderea concentraiei proteinelor plasmatice su, valoarea de ; g9d8.
6ipoproteinemiile caracterizeaz sindroamele ,iologice care au la ,az scderea proteinelor totale
cu pstrarea raportului dintre diversele fracii. <le apar ca urmare a unor deficite de aport,
a,sor,ie, sintez, prin pierderi excesive %renale, arsuri, *emoragii& sau a unor insuficiene
*ormonale %*ipofizare, corticosuprarenale&.
6ipoproteinemia prin deficit de aport sau de a,so,ie apare ca o consecin a inaniiei, sau
prin regimuri alimentare srace !n proteine, mai ales de origine animal %ce conin aminoacizi
eseniali&. <c*ili,rul dinamic sta,ilit !ntre proteinele plasmatice $i cele tisulare, diriat enzimatic la
nivelul mem,ranei celulare, este meninut prin consumul a =0 g proteine tisulare pentru ( g de
proteine plasmatice pierdute.
#portul necesar pentru un adult este de (g proteine9>g corp9zi din care cel puin umtate
s fie de origine animal.
5arena prelungit de proteine duce la deteriorarea tuturor funciilor organismului. #par
manifestri multiple %sindrom pluricarenial& $i polimorfe cu c-teva exprimri pregnante)
- ,,edem de foame datorat *ipoal,uminemiei $i scderii consecutive a presiunii coloidosmotice,
- scderea troficitii tegumentelor $i fanerelor,
- !ncetinirea vindecrii plgilor datorit !ncetinirii formrii esutului de granulaie,
- scderea rezistenei la infecii,
- anemie *ipocrom prin deficit de proteine $i .e,
- osteoporoz $i
- !ncetinirea formrii calusului datorit deficitului !n sinteza matricei proteice a oaselor.
6ipoproteinemia prin deficit de aport este rareori pur, cel mai frecvent ea este asociat
$i cu alte carene) vitaminice, minerale etc.
2
6ipoproteinemii prin deficit !n sintez, de$i de foarte multe ori negliate, prezint o
deose,it importan pentru clinician. :ediul principal al proceselor de sintez a proteinelor se afl
la nivelul ficatului.
:inteze defectuoase proteice pot fi realizate !n)
- *epatopatii acute sau cronice,
- afeciuni diencefalice,
- comoii cere,rale, encefalite,
- afeciuni ale *ipofizei, !n special prin dereglri ale *ormonilor somatotrop $i corticotrop.
6ipoproteinemii prin pierderi excesive pot fi !nt-lnite ca urmare a pierderilor mari de
proteine din cursul)
- enteritelor $i enterocolitelor repetate sau cronice.
- *emoragiile cronice $i repetate,
- revrsatele pleurale sau peritoneale,
- supuraiile, arsurile, nefrozele etc., sunt !nsoite frecvent de *ipoproteinemii,
- ,oli cronice consumative %?.@.5., lues&,
- ,oli endocrine %*ipertiroidism, ,oala 5us*ing& etc.
+n denutriia proteo7caloric apar importante modificri fiziopatologice care pot afecta
teoretic toate organele $i esuturile. Aintre acestea, cele mai comune sunt sl,irea !n greutate,
scderea esutului adipos $i a masei musculare. :cderea masei corporale cu 57(0 % este, de
o,icei, ,ine tolerat. Pierderea a =57B0 % din greutate duce la deces.
<ste posi,il apariia ,,edemelor de foameC, edeme moi, al,e, pufoase, deplasa,ile cu
poziia, se accentueaz la efort intens, dispar la repaus, localizate pe faa dorsal a la,ei piciorulul,
!n regiunea sacrat, regiunea palpe,ral. 5aracteristica edemulul de denutriie este instalarea lui
dup o scdere !n greutate sau efort fizic intens. Este singurul edem poliuric4
TIPURI DE DISPROTEINEMII
#l,umina este proteina seric cu cea mai mare concentraie. #l,umina este cea mai
important protein de transport din plasm.
Hiperalbuminemia nu are semnificaie deose,it din punct de vedere practic, apr!nd
doar !n marile sindroame de des*idratare sau asociat unor fenomene de regenerare *epatica.
Hipalbuminemia are multiple semnificaii, put!nd fi asociat unor variate procese
patologice)
deficit !n sinteza *epatic %apare relativ t!rziu datorit marii rezerve a capacitii *epatice
de sintez proteic&4
malnutriia, cu scderea marcat a aportulul !n aminoacizi eseniali, reprezint o alt
cauz a *ipoal,uminemiei de sintez4
pierderea al,uminei la nivel renal %sindromul nefrotic& sau gastrointestinal
%gastroenteropatii exudative&, cu dep$irea capacitii de sintez *epatic,
consumul de al,umin din infecii cronice exudative, traumatisme maore, arsuri $i unele
afeciuni dermatologice.
Privitor la valoarea diagnostic a concentraiei serice a al,uminei, valori su, = g9d8 sunt
sugestive pentru un proces patologic.
Analbuminemia este o ,oal genetic transmis autosomal recesiv. 5onst !n a,sena
al,uminei la electroforez. 5linic este rar simptomatic) edeme sau steatoree $i constant
*ipotensiune.
<xamenele de la,orator evideniaz) D:6 accelerat $i teste de disproteinemie pozitive, !n
condiiile unor pro,e funcionale *epatice normale.
Eivelul altor proteine serice sintetizate *epatic este mult crescut, ca expresie a unei
*ipersinteze compensatorii, fenomen confirmat de faptul c perfuzarea cu soluie de al,umin
uman %la marii denutrii, ar$i, sindrom nefrotic& are ca efect normalizarea vitezei de sintez a
celorlalte proteine serice. +n aceast situaie, timpul de !numtire al al,uminei este mult
prelungit, aung!nd la 55 zile.
/odificarea concentraiilor diverselor proteine plasmatice %disproteinemie&, se !nt-lne$te !n
extrem de numeroase stri patologice. Interpretarea datelor de la,orator privind comportarea
proteinelor plasmatice este mult u$urat prin separarea electroforetic a proteinelor plasmatice !n
cinci fraciuni.
3

Aisproteinemia reactiv din inflamaia acut se caracterizeaz prin cre$terea 2 $i mai rar
1 glo,ulinelor. #naliza difereniat prin metode imunologice relev !n aceast reacie de faz
acut)
- cre$terea 7( antitripsinei, 7( glicoproteinei acide, a *aptoglo,inei, ceruloplasminei $i
proteinei 57reactive4
- scderea al,uminei, transferinei, pseudocolinestera7zei, precum $i 1 $i
lipoproteinelor.
- :e constat totodat o cre$tere a fi,rinogenului $i o accelerare corespunzatoare a
D:67ului.
/odificri similare se !nt-lnesc nu numai !n infecii acute, dar $i postoperator, !n procese
tumorale sau dup infarctul miocardic acut $i reflect rspunsul organismului la distruciile tisulare.
Aetectarea acestor modificri umorale contri,uie la diagnosticul diferenial al unor afeciuni)
#stfel, !n meningitele purulente, glo,ulinele 1 $i 2 cresc foarte mult, !n timp ce !n
meningitele virale, aceste modificri sunt diminuate.
Flo,ulinele a cresc de asemenea !n pneumopatiile de origine ,acterian, fiind nemodificate
!n pneumopatiile virale. <ste de notat faptul ca !n ,ron*opneumopatii grave, glo,ulinele 2 $i
fi,rinogenul cresc, dar D:67ul este adesea nemodificat. #ceast discrepan poate fi explicat prin
existena unei insuficiene respiratorii cu acidoz consecutiv, fenomen ce duce la mrirea de
volum a *ematiilor $i scade astfel viteza lor de sedimentare.
Aisproteinemia reactiv din inflamaia cronic este caracterizat prin cre$terea reactiv a
gamaglo,ulinelor, consecutiv proliferrii reactive a plasmocitelor. #gentul declan$ator al acestei
cre$teri reactive este, de regul, o infecie cu evoluie su,acut sau cronic.
5re$teri deose,it de intense ale gamaglo,ulinelor sunt !nt-lnite !n endocardita ,acterian
su,acut, colagenoze, ,oli *epatice cronice, tu,erculoz, sarcoidoz. Ae regul, cre$terea
gamaglo,ulinelor nu dep$e$te !n aceste disproteinemii reactive valorile de =57=0%, iar !n cazurile
c-nd se aunge la B0% se poate ,nui coexistena unor leziuni *epatice. <ste important s se fac
distincia !ntre disproteinemia reactiv, !n care cre$terea gamaglo,ulinelor intereseaz mai mult
sau mai puin toate su,7fraciunile %IgF, Ig#, Ig/& $i realizeaz un aspect difuz, cu ,aza larg a
fraciunii gama la electroforez $i, pe de alt parte, cre$terea !n pisc %v-rf& a unei anumite
su,fraciuni gama, a$a cum se !nt-lne$te !n gamopatiile monoclonale.
5re$terea gamaglo,ulinelor se !nsoe$te de o pozitivare a testelor de la,ilitate coloidal a
serului. Ae menionat c fi,rinogenul $i 27glo,ulinele cresc mai ales !n cursul puseelor evolutive
ale procesului cronic. /erit su,liniat o,servaia c !n endocardita ,acterian su,acut se
constat o cre$tere a gamaglo,ulinelor, pe c-nd !n endocardita reumatic recidivant predomin
cre$terea 27 glo,ulinelor.
Aisproteinemia din pierderile de proteine pe cale renal, !nt!lnit !n sindromul nefrotic, se
caracterizeaz prin scderea proteinelor totale, scderea extrem de accentuat a al,uminei $i
cre$terea glo,ulinelor 2 $i . +n formele severe, scade $i concentraia gamaglo,ulinelor.
Electroforeza n sindromul nefrotic (punctat: ser normal).
.i,rinogenul plasmatic este, de regul, crescut, constat!ndu7se totodat o cre$tere marcat
a colesterolului $i lipidelor serice.
4
?oate aceste modificri pot fi !n mare msur explicate prin cre$terea permea,ilitii filtrului
glomerular fat de proteine. Ae fapt, scderea intereseaz !n primul r!nd proteinele cu greutate molecular
mic, cum ar fi al,umina, 17antitripsina $i transferina, !n timp ce proteinele cu greutate molecular mare %27
macroglo,ulina, fi,rinogenul, lipoproteinele, Ig/& cresc.
8ipsa de eliminare urinar nu poate explica !ns cre$terea la valori mari a concentraiei
unora din aceste proteine cu greutate molecular mare. :7a dovedit c !n sindromul nefrotic,
sinteza unor proteine este mult accelerat. Pseudocolinesteraza seric crcscut, enzim cu
greutate molecular mare, a carrei sintez se produce paralel cu sinteza de a,umin reprezint
un mar>er preios. :inteza de gamaglo,uline pare a fi diminuat !n sindromul nefrotic. :e explic
astfel suscepti,ilitatea crescut la infecii a pacienilor care sufer de aceast afeciune.
Aisproteinemia din pierderea enteral de proteine apare !n enteropatia exudativ $i
reprezint o manifestare patologic a procesului fiziologic de eliminare, !n tractul digestiv, a
proteinelor plasmatice. Proteinele eliminate se recupereaz parial su, form de aminoacizi.
:emnificativ este constatarea unei permea,iliti a tractului digestiv pentru su,stane
macromoleculare %al,umin&. :e aunge astfel la *ipoproteinemie, dar aspectul proteinogramei
difer de cel !nt-lnit !n sindromul nefrotic. #stfel, 2 $i glo,ulinele nu cresc a$a de mult ca !n
sindromul nefrotic, iar *ipercolesterolemia $i *iperlipemia lipsesc.
Curb electroforetic a unui caz de icter mecanic prin cancer pancreatic (erificare necropsic).
Aisproteinemia din afeciunile *epatice !m,rac aspecte diferite $i recunoa$te mecanisme
patogenetice difereniate !n funcie de etiologia $i stadiul evolutiv al *epatopatiei %.ig.20&.
/odificarile proteinogramei in *epatita acut sunt puin exprimate $i necaracteristice $i, !n
consecin, au o valoare diagnostic mai redus !n comparaie cu cre$terea impresionant a
transaminazelor.
Curba electroforetic a unui caz de hepatit acut.
Ae$i este vor,a de un proces acut, 2 glo,ulinele nu cresc !n *epatita viral acut. #ceasta
se explic prin faptul c 27glo,ulinele sunt produse c*iar de ficat. +n sindromul post*epatitic,
nivelul crescut al gamaglo,ulinelor persist $i se poate uneori accentua atrg!nd !n acest fel
atenia asupra cronicizrii.
+n *epatita cronic, aspectul disproteinemiei este caracterizat prin cre$terea
gamaglo,ulinelor. 5a $i !n alte inflamaii cronice, cre$terea gamaglo,ulinelor este difuz $i se
!nsoe$te de pozitivarea testelor de la,ilitate coloidal a serului. Aisproteinemia este mult mai
sever !n cirozele *epatice deoarece, !n astfel de cazuri, la inflamaia cronic se adaug pierderea
de proteine prin lic*idul de ascit precum $i insuficiena funcional a ficatului %sindromul
*epatopriv&. Ain acest motiv se produce o scdere marcat a al,uminelor care, de regul, este
5
asociat cu scaderea sintezei de pseudocolinesteraz $i de protrom,in. Procesul de degradare a
gamaglo,ulinelor la nivelul ficatului este pertur,at. #$a se explic cre$terea gamaglo,ulinelor la
valori procentuale de peste B0% %272,5 g9dl&. <vacurile frecvente ale lic*idului de ascit pot
!ntreine $i agrava disproteinemia.
+n stadiile de de,ut ale neoplaziior *epatice, electroforeza proteinelor serice are o valoare
diagnostic redus dar !n adenocarcinomul *epatic cu ciroz se produce scderea al,uminelor $i
cre$terea gamaglo,ulinelor asociat adeseori cu cre$tere fraciunii 17glo,ulinelor. /etode
imunologice permit evidenierea la ,olnavii cu *epatom prezena !n ser a alfafetoproteinei.
Aisproteinemia din *ipogamaglo,ulinemii
const !n scderea accentuat a gamaglo,ulinelor din proteinogram
PARAPROTEINEMII !GAMOPATII MONOCLONALE"
Famopatiile monoclonale sunt ,oli caracterizate prin prezena !n ser sau urin de
imunoglo,uline monoclonale denumite $i paraproteine sau componenta / %monoclonal&. #ceast
component monoclonal este produs de o singur clon de celule limfoide, are o mo,ilitate
electroforetic limitat, apr-nd la electroforeza proteinelor serice su, forma unei ,ande !nguste
,,!n piscC. !roteinele monoclonale sunt imunoglobuline normale ca structur, dar produse n e"ces.
Eumai !n unele cazuri de ,oal a lanurilor grele s7au semnalat deleii de aminoacizi, fiind vor,a, !n
aceste cazuri, de imunoglo,uline anormale.
+n mod fiziologic, plasmocitele produc lanuri grele $i lanuri u$oare !n exces fa de
lanurile grele. +n cazul mielomului IgF, 75% din pacieni prezint un exces de lanuri u$oare care
se excret !n urin determin!nd apania proteinuriei de tip @ence Gones. +n alte cazuri, nu se
produc deloc lanuri grele, detect!ndu7se doar prezena de lanuri u$oare !n exces %,oala lanurilor
u$oare&. <xist $i cazuri rare !n care celule mielomatoase nu secret nici lanuri u$oare, nici lanuri
grele, datorit fie incapacitii de sintez, fie ,locrii secreiei, aceste celule fiind nesecretoare
%mielom nesecretor&. +n ,oala lanurilor grele, poriuni ale lanurilor grele ale IgF, Ig#, Ig/ sau IgA
sunt prezente !n ser sau urin iar lanurile u$oare lipsesc.
Mielmul mul#iplu
/ielomul multiplu apare, !n general, la v!rstnici cu o inciden de = la (00.000 indivizi.
:tudiul evoluiei naturale a ,olii arat c aceasta devine manifest clinic atunci c-nd se aunge la
un numr foarte mare de plasmocite maligne, ceea ce reprezint aproximativ ( >g mas tumoral.
Perioada latent a ,olii este, !n general, de (72 ani. Proliferarea plasmocitelor are loc la nivelul
mduvei *ematotormatoare, difuz, astfel c tumora nu este palpa,il. Plasmocitele proliferate au
caractere morfologice modificate, sunt !n cantitate mare, $i sunt dispuse focal %!n cui,uri&.
Ain punct de vedere clinic, primele semne sunt reprezentate de astenie, anemie $i
anorexie. #nemia se datoreaz infiltrrii mduvei ro$ii cu plasmocite, pierderilor de s-nge $i
malnutriiei. :emnul clasic al ,olii este reprezentat de leziunile osoase, osteolitice, care pot duce la
fracturi spontane. #ceste modificri se datoresc !nlocuirii esutului osos cu celule neoplazice
proliferate precum $i producerii unui factor activator al osteoclastelor de ctre plasmocite.
8ocalizarea este predominant la nivelul craniulul %aspect de Hcraniu m!ncat de moliiC&, sternului,
claviculelor $i oaselor ,azinului.
" alt caracteristic important este prezena de infec#ii recurente, mai frecvent pulmonare
$i mai rar renale, determinate de imunodeficiena ce se instaleaz concomitent cu proliferarea unei
singure clone de plasmocite $i in*i,area celorlalte. Producerea !n exces de imunoglo,uline
monoclonale se asociaz cu tul,urri ale funciei neutrofilelor $i a limfocitelor ? $i @.
Producerea de lanuri u$oare !n exces duce la apariia acestora !n urin, realiz-nd
proteinuria de tip $ence %ones. Aeoarece lanurile u$oare ale Ig sunt cata,olizate la nivelul
epiteliulul tu,ilor renali proximali, !ncrcarea acestora cu cantiti mari de lanuri u$oare, asociat
cu *iperv-scozitatea sanguin duce cu timpul la afectarea renal, ce poate evolua p-n la
insuficien renal cronic.
?estele de laborator arat existena unui D:6 mult accelerat, prezena anemiei, eventual a
*ipercalcemiei !n raport de extinderea leziunilor osoase, a *iperproteinemiei %peste (0 g9d8&,
prezena de crioglo,uline, a *iperv!scozitii $i de *ematii !n fi$icuri pe frotiul de s-nge periferic. 8a
electroforeza serulul se o,serv apariia unei ,enzi !nguste monoclonale ce variaz de la regiunea
6
gama p-n la alfa 2. #ceasta este determinat de clasa de imunoglo,uline care prolifereaz. :e
consider, !n general, c 00% din mieloame sunt de tip IgF. 8a determinarea cantitativ a
imunoglo,ulinelor, aspectul caracteristic este de cre$tere accentuat a unei clase de Ig $i valori
sczute ale celorlalte clase.
Curba electroforetic n mielomul multiplu ()(punctat: ser normal).
Ma$r%lbulinemia &al'en(#r)m
<ste o ,oal care apare mai frecvent la ,r,ai $i difer de mielomul multiplu prin celulele
care prolifereaz $i care sunt asemntoare at-t cu limfocitele c!t $i cu plasmocitele %celule
limfocitoid7plasmocitare&. #ceste celule produc cantiti mari de Ig/. #ceast afeciune include un
spectru larg de forme clinice, variind de la forme lent progresive, analoge gamopatiei monoclonale
,enigne, la forme maligne asemntoare limfosarcoamelor sau leucemiei limfocitare cronice.
&imptomele clinice sunt reprezentate iniial de anemie $i *epatosplenomegalie. 8a acestea
se asociaz limfadenopatia periferic. 6iperv!scozitatea determinat de Ig/ monoclonale
genereaz tul,urri vizuale $i la nivelul sistemului nervos central, ce pot conduce la instalarea
comei paraproteinemice.
Aiagnosticul tre,uie suspectat atunci c-nd, la examenul fundului de oc*i, apar vase mult
dilatate, *emoragii, exudate asociate cu prezena de *ematii !n fi$icuri $i cu o *iperv!scozitate a
serului mai mare de B ori dec-t cea a serului normal. <lectroforeza serului are aspect monoclonal,
cu imunoglo,ulinele Ig/ mult crescute.
Bala lan#urilr %rele
1eprezint un grup de afeciuni caracterizate printr7o producie excesiv de fragmente ale
lanurilor grele, !n special din fragmentul .c. .iecare din tipurile de ,oal a lanurilor grele descrise
are manifestri clinice diferite $i necesit studii imunoelectroforetice. 5aracteristic este !ns o
accentuat scdere a rezistenei la infecii. #pare mai ales la v!rstnici $i se manifest prin
fatiga,ilitate, infecii cronice, limfadenopatie, splenomegalie.
?a,loul clinic se aseamn cu cel al unui limfom difuz. <ste prezent $i un edem al palatului
moale $i al luetei, deoarece nodulii limfatici IaldeJer sunt frecvent mrii de volum %semn aproape
patognomonic&. :unt, de asemenea, prezente) anemia $i trom,ocitopenia iar !n mduva
*ematoformatoare $i nodulii limfatici sunt prezente plasmocite !n numr mare. @oala este rapid
progresiv duc-nd la moarte.
Aiagnosticul tre,uie suspectat pornind de la criterii clinice $i este confirmat prin
demonstrarea prezenei Ig monoclonale at-t !n ser c-t $i !n urin. Proteina monoclonal are
mo,ilitate electroforetic identic !n ser $i urin $i reprezint fragmentul .c al moleculei lanului
greu.
Amili'*a
Ae la descoperirea ei de ctre 1udolf Dirc*oK !n (05B, amiloidoza a fost considerat ca
reprezent!nd un grup de ,oli caracterizate prin depunerca !n esuturi a unui infiltrat proteic omogen
cu proprieti tinctoriale caracteristice. 5u excepia formelor localizate, amiloidoza este o ,oal
progresiv care duce la moarte prin distrugerea organelor afectate. 1ezistena amiloidului la
fagocitoz $i proteoliz !mpiedic !ndeprtarea lui din depozite $i determin progresiunea
manifestrilor clinice.
7
#miloidoza primar se caracterizeaz prin prezena unor depozite fi,rilare de amiloid,
formate din fragmente amino7terninale ale lanurilor u$oare ale imunoglo,ulinelor.
Hiperimun%lbulinemiile pli$lnale
5re$teri ale Ig pot fi produse $i prin proliferarea mai multor clone de plasmocite asociate cu
cre$teri ale uneia sau mai multor clase de Ig. Aeterminarea cantitativ a Ig precizeaz care din
clasele de Ig cresc. 5re$teri ale Ig se !nt-lnesc !n afeciuni cu patogenez imun, cum ar fi
colagenozele, unele afeciuni inflamatorii *epatice $i renale $i unele ,oli infecioase. #ceste
cre$teri se realizeaza prin mecanisme diferite implic!nd tul,urri ale cooperrii dintre limfocitele ?
$i @. :e incrimineaz fie o *iperreactivitate a limfocitelor @, fie persistena unor factori care
stimuleaz funciile limfocitului @.
SUBSTANTELE AZOTATE NEPROTEICE
:unt reprezentate de produ$ii de cata,olism ai proteinelor) uree, creatin, creatinin, acid
uric, acizi amina#i. :epararea lor din plasm sau ser se face dup precipitarea proteinelor.
#zotul, coninut de toate su,stanele micromoleculare aflate !n filtrat, constituie azotul
neproteic sau rezidual. Eormal este !n cantitate de 257=5 mg9d8, cea mai mare parte %00%&
revenind azotului ureic. Aeoarece principala cale de eliminare a azotului organic din organism este
calea renal, insuficiena excretorie a rinic*iului determin cre$terea azotului neproteic din s-nge.
'zual, se dozeaz ureea care, de$i nu este toxic prin ea !ns$i, cre$te o dat cu toate celelalte
su,stane azotate neproteice, maoritatea toxice.
ACIDUL URIC !+,-./ m%0'L"
'ricemia normal este de !n relaie cu sexul) =,577 mg9d8 la ,r,ai $i de 2,57; mg9d8 la femei.
6iperuricemiile %L 7mg9d8&, mult mai frecvent !nt!lnite dec!t *ipouricemiile, pot fi !nsoite de
manifestri clinice de gut sau nu. +n funcie de mecanismul lor de producere, *iperuricemiile pot fi
!mprite !n dou mari categorii) seundare $i primare.
Futa poate rezulta din supraproducia de acid uric, deficit !n eliminare sau prin am,ele
mecanisme.
!atogenia artritei gutoase acute (dup 'umar, Cotran, (obbins, $asic !atholog), si"th edition, *++,)
5re$terea nivelului de acid uric !n s-nge $i alte lic*ide din organism %lic*idul sinovial&
favorizeaz precipitarea acestuia su, form de cristale de urai de sodiu. #pariia acestor cristale
la nivelul articulaiilor determin activarea complementului $i atragerea de polimorfonucleare
8
neutrofile $i macrofage la nivel mem,ranelor sinoviale. .agocitarea acestor cristale genereaz
radicali li,eri $i leu>otriene %mai ales leu>otriene @B& cu efect inflamator. ?oate aceste procese
determin apariia tofilor guto$i la nivelul articulaiilor metatarso7falangiene.
#tacul acut de gut apare de o,icei dup v-rsta de B0 ani $i intereseaz !n 50 % din cazuri
articulaia metatarsofalangian a *alucelul %podagr& unilateral, dar artrita gutoas se poate
localiza la orice articulaie. Ae,utul este ,rusc, de o,icei nocturn, cu o durere vie a articulaiei
interesate.
8a examenul local se o,serv semnele inflamaiei) tumor, ru,or, cre$terea temperaturii
locale. <xamenele de la,orator evideniaz D:6 crescut, leucocitoz cu neutrofilie. <xamenul de
certitudine pentru diagnostic !l reprezint identificarea cristalelor de urat monosodic n lichidul
sinoial al articula#iei afectate. Aurerea poate ceda spontan dup 770 zile.
Futa cronic se caracterizeaz prin prezena tofilor guto$i, a artropatiei gutoase cronice,
litiazei urice, nefropatiei gutoase. ?ofii guto$i se localizeaz $i su, tegumente, dar cel mai des la
nivel articular $i periarticular %cartilae, epifize osoase, sinoviale $i structuri periarticulare&. ?ofii
guto$i cresc !n dimensiuni $i pot determina deformri articulare, anc*iloze, su,luxaii. <i pot ulcera.
1eacia articular cronic la HagresiuneaC uric realizeaz aspecte clinice similare cu poliartrita
cronic.
'n alt organ care sufer foarte mult !n cursul gutei $i a crui alterare poate constitui
pericolul letal pentru ,olnav este rinichiul. 5ea mai zgomotoas form a afectrii renale !n gut
este litiaz uric. 8itiaza uric apare la aproximativ 25 % din su,iecii cu gut.
Pe de alt parte, foarte muli guto$i sunt $i *ipertensivi, ceea ce poate duce de asemeni la
modificri renale, mai mult arteriolare. Eoiunea de nefropatie gutoas este rezultanta tuturor
acestor procese intricate. Eefropatia gutoas se poate manifesta prin dureri lom,are, proteinurie,
*ematurie, leucociturie, cilindrurie, eliminare crescut de cristale de urai, uneori *ipertensiune
arterial, cu evoluie spre insuficien renal cronic progresiv
+n fiziopatologia terapiei gutei, un rol important revine #lopurinolului care produce cea mai
intens in*i,iie a sintezei de acid uric. .iind un analog c*imic al xantinei, el este un inhibitor
puternic al "antino"idazei, interfer!nd deci cu transformarea *ipoxantinei !n xantin $i respectiv
formarea de acid uric. Aeoarece, prin mecanismul artat mai sus, se produce cre$terea xantinei,
alopurinolul poate duce la litiaz xantic, de$i xantina este mai solu,il dec!t acidul uric. +n acela$i
timp, antiinflamatoriile au un rol deose,it de util !n terapia gutei.
Hipuri$emia %M 2,5 mg9d8& este mult mai rar !nt!lnit comparativ cu *iperuricemia.
Aeoarece acidul uric se sintetizeaz !n special !n ficat, !n afeciunile parenc*imatoase *epatice
grave, nivelul uricemiei scade. 1areori, !n cursul ,olii Iilson, s7a o,servat *ipouricemie. :e pare
c !n acest caz este vor,a despre o eliminare renal crescut de acid uric, uneori asociat $i cu
aminoacidurie.
#dministrarea unor medicamente duce de asemeni la *ipouricemie) uricozurice
%Pro,enecit& $i in*i,itori ai sintezei acidului uric %allopurinol& precum $i !n urma administrrii de
su,stane de contrast iodate.
9