UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR






PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN
SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE




CURS
de
ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR




COLABORATORI:

ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI
ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU
DR. STANCIU TEODOR
DR. POPESCU MARIUS


SIBIU
2010
2



introducere



Ortopedia este tiina care ne nva s cunoatem diformitile aparatului
locomotor, att congenitale, ct i ctigate n decursul ntregii viei, n vederea
prevenirii i nlturrii lor. Rectigarea formei i funciei pierdute se face, fie prin
mijloace nesngernde, fie printr-o terapeutic chirurgical, reparatorie i
creatoare.
Ortopedia este prin urmare o disciplin chirurgical conservatoare prin
excelen, fiindc nu folosete dect rareori exereza, care reprezint un
tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr. A.
Rdulescu : este reparatoare, cnd nltur diformitile i creatoare, cnd
alctuiete condiii anatomice noi sau chiar segmente cu care s se poat
recupera o funcie pierdut.
Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care n ultimii ani
ai vieii sale a scris o lucrare n dou volume, intitulat "Ortopedia sau arta de a
preveni i de a ndrepta la copii, diformitile corpului". De la Andry s-a
reinut numai denumirea specialitii, de altfel cu totul nepotrivit, pe care o
alctuise din dou cuvinte greceti : orthos = drept i pais, paidos = copii
Definiia specialitii, aa cum reiese chiar din titlul lucrrii amintite, este n
parte tiinific, deoarece demonstreaz i preocuparea pentru prevenirea
diformitilor, nu principiul medicinei actuale, care caut s pun n eviden
semne extrem de discrete, nainte ca boala s evolueze cu simptomatologia ei
cunoscut.
Prin traumatologie, component important a ortopediei i care n mod cert
o precede de peste veacuri, se nelege tiina care se ocup cu tratarea
diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele.
Morbiditatea traumatic n condiiile dezvoltrii societii contemporane a
crescut irezistibil, cretere inerent exploziei demografice, societatea expus
riscurilor industrializrii , mecanizrii i construciilor de tot felul, traficului rutier
accelerat, sporturilor, condiiilor unor calamiti etc. Mortalitatea dup aceste
grave accidente ocup locul 2-3 dup bolile cardio-vasculare i boala
canceroas. n anumite situaii se pot echivala accidentele cu adevrate epidemii
"traumatice" ntre vrstele de 20-40 de ani accidentele de circulaie constituie
prima cauz de deces.

3
1. Istoric

n epoca preistoric, omul privea diformitile corpului, mai cu seam
pe cele congenitale, ca fiind artarea potrivnic a unor fore demonice i duceau
lupta mpotriva lor prin evocaii, incantaii, purtri de amulete sau prin mijlocul
slbatic al distrugerii, aceste diformiti fiind considerate absolut nevindecabile;
era epoca obscurantismului i a superstiiilor.
n istoria civilizaiei omenirii se poate ntrezri ns tendina omului de a
privi diformitile congenitale ca avnd o origine material, nlturnd astfel
fatalismul. ntr-adevr, deoarece n imaginile sau n mormintele egiptene s-au
gsit la mumiile adulilor picioare strmbe, deformaii ale scheletului prin
traumatisme sau n urma mobului Pott, scolioze grave, consecinele poliomielitei,
nseamn c astfel de fiine erau lsate s triasc, avnd probabil i dreptul
la ngrijiri. n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-
1961 .e.n), care este cea mai veche colecie de legi i se afl la muzeul Luvru,
tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.
n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961
.e.n), care este cea mai veche colecie de legi i se afl la muzeul Luvru,
tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.
n marile poeme indiene sacre, i anume n cele atribuite lui Susruta (Ajur
Veda - 800 .e.n), dei comentate filozofico-religios se gsesc ndrumri asupra
unor metode de chirurgie reparatoare i reguli de masaj.
La greci, coala medical din Cos a dat reprezentani care s-au ocupat
ntre altele i de diformitile corpului omenesc; de aceea, n crile care trec
drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaiile colanei vertebrale i picioare
strmbe, precum i tratamentul lor, Hippocrat d indicaii asupra unor mijloace de
tratament - ntindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare.
tiina medical greac a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cri, fie
prin prezena unor vestii medici n Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui
Augustus (63-13 .e.n) n cartea a opta "De arta medica" se ocupa de fracturi i
luxaii. Galenus (131-210 e.n) stabilete termenii de : scolioz, cifoz, lordoz,
termeni care au rmas pn azi.
Bizantinii Oribase, Actius i Paul din Egina, dei n-au fcut dect s
copieze pe antecesori, au avut totui marele merit c prin ei s-au pstrat operele
preioase ale premergtorilor lor.
nceptul Evului mediu a fost, din nenorocire o epoc de napoiere, att
pentru medicin n general, ct i pentru chirurgie n special.
n Frana celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul
piciorului strmb i de cel al scoliozelor. Cam n acelai timp, Arceus n Spania,
apoi Favricius Hildaunus (1614) se ndeletniceau cu probleme ortopedice. Hans
von Gersdorf folosete un fel de mas pentru ndreptarea diformitilor
membrelor inferioare. n 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleido-
mastoidianului, pentru torticolis, Glisson celebrul filozof i medic englez, descrie
rahitismul cu toate diformitile pe care le pricinuiete (de unde numele de boal
englez), iar cpstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificri i
astzi. Numele lui Boarhave i al lui Mogagni sunt legate de primele noiuni
anatomopatologice ale diformitilor.
Anul 1741 marcheaz o dat important penu ortopedie pentru c atunci
4
apare lucrarea de sintez a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al
Facultii de medicin din Paris. Cu aceast lucrare, specialitatea i capt un
nume i o oarecare limit. Prin aceasta Andry a devenit ntemeietorul unei ramuri
importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatur care
a rmas pn astzi, cu toat ngustimea i imprecizia ei. Cam n acelai timp cu
Andry, ortopedia interesa o serie de cercettori, cum au fost de pild Lorenz
Meister (1748) din Frankfurt.
Elveianul Andreas Venel (1780) este primul medic care nfiineaz la Orbe
un institut ortopedic. Mai trziu (1812), n Germania i anume la Wurtzburg,
Johann Georg Heine ntemeiaz un important institut de ortopedie.
Dup Kulibin i Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele
armate cu bare metalice, care l-au fcut celebru i care se folosesc i astzi.
n 1828, ntemeietorul ortopediei tiinifice dup cum l numete Hoffa,
francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulat "Ortomorfia
n raport cu specia uman". Prin studii clinice i anatomopatologice au urmat,
rnd pe rnd perioada tratamentului tiinific, care au fcut din ortopedie o
specialitate chirurgical nsemnat.
Descoperirile i lucrrile nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor
remarcabil fcut de Lister, au ngduit ca interveniile chirurgicale s se
execute i asupra oaselor, articulaiilor, fr ca viaa bolnavilor s fie ameninat,
cum se ntmpla foarte des n ncercrile fcute n perioada preantiseptic.
Odat cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm
la progresul acestei specialiti, diagnosticul i tratamentul afeciunilor ortopedice
au luat un aspect tiinific.
La sfritul secolului trecut i secolul nostru, ortopedia chirurgical a avut
strlucii reprezentani. Pe baza aportului adus de munca i priceperea lor,
aceast specialitate a putut face mari progrese.
n ar la noi trebuie s amintim c cei dinti ce s-au ocupat cu ortopedia
au fost Asaky i Romniceanu. Acesta din urm (1835-1908)a fost profesor de
"Medicin intern, pansamente, bandaje i aparate de fracturi".
Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat
ndeaproape de fracturi; el a imaginat i aplicat un instrumentar foarte ingenios i
multe metode personale.
Blcescu e cunoscut ntre altele i pentru procedeul lui personal operator
n "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantil i ortopedie2 din
Bucureti, din cadrul cruia s-au publicat i comunicat lucrri interesante de
ortopedie i chirurgie infantil. Dup el au urmat la aceeai catedr Coscescu,
care a scris 2 lucrri importante : "Afeciuni osoase" i "Tumori osoase". Un
bun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelier
de ortopedie la Iai (n timpul primului rzboi mondial). S-a ocupat de asemenea
de invalizi de rzboi.
n 1921, prin mult struin, Rdulescu a organizat primul "Spital de
ortopedie" al Minisrterului Sntii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinznd
toate seciile necesare : ortopedie chirurgical, mecanoterapie (toate aparatele
Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier
de proteze, coal pentru copiii internai, atelier pentru copii schilozi.
Albee, profesor de la Univeristatea din New York, ntr-o scrisoare adresat
lui Rdulescu, scria despre acest spital urmtoarele : "atunci cnd am vizitat
5
minunatul institut pe care l conduci [...], in s te felicit ndeosebi, att pentru
nfptuirea unei instituii att de complete, ct i pentru tot ce ai fcut pentru
chirurgia ortopedic".
Academicianul prof.dr. Alexandru Rdulescu este considerat printele
ortopediei n ara noastr. A nfiinat prima revist de ortopedie, n 1940 s-a
nfiinat prima societate de ortopedie (persoan juridic) care numra ntre
membrii ei personaliti ale ortopediei din toate rile. n 1934 a scris lucrarea
"Mica chirurgie i elemente de patologie chirurgical", a publicat "Greffes et
transplants osseux" (edit. J.B. Baillere, Paris 1925) i "Tratat de ortopedie
chirurgical" (1.000 pag) 1939.
Rdulescu a editat n 1957 mpreun cu colaboratorii "Ortopedie
chirurgical", "Fracturi i luxaii", "Piciorul plat", "Boala Heine Medin",
"Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare",
"Monografia : transplante osoase i cartilaginoase" iar n ultimele dou
decenii peste 15 volume a elevilor si. n cadrul societii tiinelor medicale,
"secia de ortopedie" depune o foarte bogat i variat activitate.
Traumatolgia a avut cteva momente de maxim importan cum sunt:
introducerea feelor gipsate, invenie a olandezului Matyssen (1851) i a
chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate n rzboiul din Crimeia
(1853);
descoperirea i folosirea eterului, i cloroformului ca anestezice (Morton
1846), fapt care permite interventii mai laborioase ;
lucrrile lui Lister (1867) i Pasteur (1878) despre asepsie i antisepsie au
redus considerabil complicaiile septice n interveniile sngernde;
introducerea implantelor metalice din aliaje de oel de ctre Lane (1890) i
Lambotte (1905) n osteosinteze sau artroplastii.

2. Rolul ortopediei i traumatologiei

Ortopedia este prima disciplin medical care are la baz ideea de
prevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformitile corpului"
1741).
Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s soluioneze terapeutic
leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaii, entorse,
plgi articulare ), pentru a preveni diformitile care ar putea aprea n lipsa unui
tratament sau dup un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a
preveni accidentele de munc, sport, circulaie etc. El trebuie de asemenea s
fac educaia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,
astfel nct transportul

Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s soluioneze terapeutic
leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaii, entorse,
plgi articulare ), pentru a preveni diformitile care ar putea aprea n lipsa unui
tratament sau dup un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a
preveni accidentele de munc, sport, circulaie etc. El trebuie de asemenea s
fac educaia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,
astfel nct transportul
accidentatului s se fac rapid i n condiii satisfctoare.
6
n acest fel se va evita pierderea unui mare numr de zile de lucru din
cauza accidentelor i tratamentelor ortopedice chirurgicale de proast calitate.
n afar de leziunile traumatice, nprejurrile n care ortopezii au datoria s
fac profilaxia diformitilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu
sunt multiple. Medicul pediatru care constat la copii semnele precoce de
rahitism ar trebui s fac imediat apel i la ortoped. Paralizia infantil care
prezint grave diformiti este din lipsa unei colaborri a imunologilor i a
medicilor care se ocup de bolile contagioase, a internitilor, a pediatrilor, a
neurologilor, a fizioterapeuilor i a ortopezilor. n scolioz i picioarul plat, rolul
medicilor colari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a
surprinde primele manifestri ale diformitii i obligaia de a ndruma copiii ctre
serviciul de educaie fizic i ortopedie.
n tuberculoza osteo-articular, n reumatismul acut, cel cronic deformat i
n alte infecii osteoarticulare, se pot preveni diformitile dac se instituie la timp,
odat cu tratamentul bun medicamentos i unul ortopedic.
n stadiul de boal preluxant se pot preveni printr-un tratament adecvat
consecinele cunoscute ale luxaiei congenitale constituite. De asemenea, prin
tratamentul prevenit aplicat se poate mpiedica apariia diformitilor n cazurile
de fracturi post partum i picioare strmbe congenitale etc. Din aceast cauz,
legtura cu medici puericultori din materniti, are o mare importan practic.
Rolul curativ. Ortopedia are i un rol curativ extrem de important, fiindc
nltur diformitile care dintr-o cauz sau alta nu au putut fi prevenite, rednd
astfel muncii muli oameni.

3. Legile ortopediei

Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremitile
osoase care formeaz o articulaie, supuse ntr-o parte a lor la o presiune
anormal, puternic i continu, i micoreaz volumul, pe cnd n locul n unde
sunt scoase timp ndelungat de la presiunea obinuit i mresc volumul.
Legea lui Wolff (1870). El a introdus noiunea de transformare funcional
a osului, constatnd c, atunci cnd o apsare se execut normal i continuu
asupra unei pri dintr-o epifiz, trabeculele spongioasei subiacente se ndreapt
matematic n direcia n care lucreaz fora.
Legea lui Roux. Oasele normale ale adulilor au concomitent cu structura
lor funcional i o form funcional. Deci o presiune continu mrit asupra
unui segment osos va determina n astfel de condiii o form i o nou
arhitectur trabecular, dup necesitile funcionale.

Legea lui Roux. Oasele normale ale adulilor au concomitent cu structura
lor funcional i o form funcional. Deci o presiune continu mrit asupra
unui segment osos va determina n astfel de condiii o form i o nou
arhitectur trabecular, dup necesitile funcionale.

Legea "lucrului constant" sau a "balansrii" este o lege care poate fi
valabil n perada de cretere a bolnavului, i se enun astfel : cnd o
supraapsare se face constant asupra unei jumti de cartilaj de cretere,
acesta, fiind comprimat, d natere unui os consistent i micorat n volum, pe
7
cnd partea scoas de la presiunea anormal produce un os spongios mrit n
volum.

Legea biologic a lui Arndt i Schulz. Iritaia slab excit vitalitatea, cea
mijlocie o provoac, cea puternic o ncetinete, cea foarte puternic o oprete.

Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulm astfel : dup corectarea
ortopedic sau ortopedico-chirurgical a unei diformiti, imobilizarea se va face
n uoar hipercorecie, ntruct factorii care au acuzat diformitatea s fie activi i
dup corectare.

8
capitolul II.

semiologia aparatului locomotor

1. Etiologia

n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n
ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor
specialiti cu care ortopedia are legturi.
Examenul clinic al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia de
observaie" bine redactat, pentru a servi ca document comparativ fa de
constatrile anterioare sau de cele ce vor urma.
Poate c n nici o alt specialitate nu se cere o consemnare a observaiilor
fcute n diverse etape ale bolii ca n ortopedie.
Cercetarea unei diformiti, care se face n etape, ntr-un interval de timp
mai lung, nu poate fi supravegheat i apreciat dect cercetnd i comparn
datele scrise i diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii.


n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n
ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor
specialiti cu care ortopedia are legturi.
Examenul clinic al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia de
observaie" bine redactat, pentru a servi ca document comparativ fa de
constatrile anterioare sau de cele ce vor urma.
Poate c n nici o alt specialitate nu se cere o consemnare a observaiilor
fcute n diverse etape ale bolii ca n ortopedie.
Cercetarea unei diformiti, care se face n etape, ntr-un interval de timp
mai lung, nu poate fi supravegheat i apreciat dect cercetnd i comparn
datele scrise i diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii.


n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n
ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor
specialiti cu care ortopedia are legturi.
Examenul clinic al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia de
observaie" bine redactat, pentru a servi ca document comparativ fa de
constatrile anterioare sau de cele ce vor urma.
Poate c n nici o alt specialitate nu se cere o consemnare a observaiilor
fcute n diverse etape ale bolii ca n ortopedie.
Cercetarea unei diformiti, care se face n etape, ntr-un interval de timp
mai lung, nu poate fi supravegheat i apreciat dect cercetnd i comparn
datele scrise i diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii.
O bun observaie clinic scris servete prin urmare nu numai ca
ndrumtor preios n stabilirea diagnosticului, dar i ca reper al etapei de la care
9
s-a pornit; n felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat i
gradul de mbuntire obinute. Iat elementele care trebuie s figureze ntr-o
foaie de observaie.
1.1. Vrsta
Poate s ne dea indicaii asupra naturii diformitii.
Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite caracteristici la vrste
diferite, fapt care favorizeaz producerea unor diformiti numai ntr-o epoc
restrns a vieii. Astfel esutul osos conine mai multe elemente elastice i
numai puine sruri minerale n prima perioad a vieii, dar se mbogete cu
acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la adolesceni i mai ales la
aduli. Cu ct se nainteaz n vrst, spre btrnee, scheletul sufer un proces
fiziologic de resorbie, de osteoporoz senil, ceea ce explic apariia frecvent,
dup traumatisme, a fracturilor i posibilitile restrnse de consolidare.
Punctele de osificare secundare apar, cu excepia unuia singur (al
extremitii inferioare a femurului) dup natere, pn la 20-22 ani. La aceast
vrst apar ultimele puncte i anume acela al extremitii interne a claviculei i
acela al unghiului pubian al coxalului.
n tot timpul evoluiei pn la sudarea lor, se pot produce a serie ntreag
de tulburri n osificare.
Copiii se nasc cu diverse malformaii congenitale (malformaii ectomelice,
amelii, lipsa unor oase sau degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburri n
segmentarea, n numrul i n diferenierea segmentelor vertebrale etc.).
Diformiti congenitale ca : boala preluxant a oldului, picioarele i
minile strmbe, diformiti consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau
congestiilor i hemoragiilor cerebrale produse la natere, care produc hemi tetra
sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie
depistate precoce i tratate n consecin.
Luxaiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susinere a
articulaiilor. La ei se ntlnesc frecvent fracturi i decolri, diformiti dup
rahitism, sau dup boli infecioase (urmri ale virozei mio-mielitice paralizante,
ale artritelor dup boli contagioase), sau dup diferitele manifestri osteo-
articulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc.
Se tie c n primele 3 luni de la natere un copil nu poate avea o osteoartrit de
natur tbc, cu una infecioas. n ultimul timp am observat genul valg sau var n
urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular.
n jurul pubertii, cnd puterea de rezisten a organismului este mai
diminuat, se constat diformitile datorit tuberculozei, osteomielitei i a unor
tumori osoase. n aceast epoc sunt frecvente de asemenea tulburrile n
zonele de cretere : apofizitele, boala osteogenetic, scolioza, cifoza etc.
La aduli se ntlnesc mai frecvent : luxaii - fracturi, leziuni osteoarticulare
de natur infecioas i leziuni n urma reumatismului cronic infecios sau
degenerativ.
Btrnii fac cu uurin mai ales fracturi de col femural care netratate prin
complicaii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaii, deoarece segmentele
osoase osteoporotice se rup nainte de a se luxa. Infeciile osteoarticulare capt
la acest vrst un caracter foarte grav.
10
1.2. Sexul
Are deasemenea importan. Sunt boli care au predilecie pentru
sex, cum este spre exemplu luxaia coxo-femural congenital care se ntlnete
frecvent la fetie.
n epoca pubertii, probabil n legtur cu tulburrile endocrine
caracteristice acestei vrste, ncep s apar la fete o serie de diformiti,
datorate n special unei relaxri exagerate a aparatelor de susinere capsulo-
ligamentare (scolioza aa zis esenial, picioarele plate etc.)

La menopauz, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, n
general cu caracter degenerativ, osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze,
osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc.
1.3. Condiiile de via
Apariia unei boli i evoluia ei sunt i n legtur cu condiiile
mediului extern n care triete bolnavul, felul de hran, mbrcminte i
nclminte, igiena locuinei sau cea personal i starea sntii persoanelor
din mediul nconjurtor, pot influena evoluia unor boli. Acestea toate trebuie
consemnate ntr-o bun foaie de observaie.
1.4. Profesia
Toate datele care privesc condiiile de munc trebuie cercetate
amnunit, de ele depinznd n mare msur apariia unor boli cu caracter
ortopedic i a unui numr important de diformiti n urma unor boli profesionale.
Munca exercitat n mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la
paralizii sau la anumite osteite. Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia
saturnic a extensorilor minii la tipografii, paraliziile pariale hidrargirice, necroza
osoas fosforic, radionecroza osoas a radiologilor, decalcificrile celor care
lucreaz n minele de uraniu i se abat de la mijloacele de protecie instituite etc.
Diferitele atitudini vicioase impuse de condiiile de munc, pot duce de
asemenea la o serie de diformiti, scolioza unor colari, scolioza strungarilor n
fier, boala lui Madelung (radius curvus), a spltoreselor etc.

1.5.Antecedentele
Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante
pentru stabilirea diagnosticului. Diformitile au de cele mai multe ori legturi
importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenilor si.

Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante
pentru stabilirea diagnosticului. Diformitile au de cele mai multe ori legturi
importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenilor si.
Antecedentele ereditare i colaterale trebuie s fie obiectul unor cercetri
amnunite; de multe ori este folositoare o examinare direct a antecesorilor, a
frailor, surorilor etc. De pild : ntr-un caz diagnosticat greit coxalgie am bnuit
existena unei displazii periostale cu fractura consolidat vicios confirmat de
sclere albastre tatlui.
O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare,
congenitale sau familiale.
n tuberculoz, transmiterea direct la copil poate fi considerat ca practic
neglijabil, fiindc se pare c nu exist dect cazuri excepionale de infecie
11
intrapartum - paucibacilare. Se transmite ns o rezisten sczut la
tuberculoz.
n sifilis, transmiterea la copil intra partum se face n mod sigur, pe cale
direct.
Printre bolile neuro-musculare, considerate ca fiind congenitale i care pot
fi tratate ortopedic citm : sindromul lui Little, paralizia spastic spinal etc.
Sunt apoi afeciuni care mbrac un aspect erditar sau familial, cum este
paralizia de tip Charcot-Marie.
Printre tulburrile endocrine care au aciune asupra osteogenezei
amintimin special acele disfuncii ale hipofizei i corpului tiroid care produce
nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum i alte foarte multe anomalii
osoase.
n grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi ncadrate genu
varum i genu valgum. La fel picioarele strmbe etc
Antecedentele personale, au o deosebit importan.o cercetare
amnunit a suferinelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale.
Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele genereaz
artroza
Afeciunea pe care o prezint bolnavul poate fi datorat unor infecii
inaparente, sau crora li s-a dat puin importan; de aceea trebuie insistat
asupra existenei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.
Unele afeciuni ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput o
simptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de zile, s
se evidenieze prin fenomene clinice grave.
Microtraumatismele genereaz artroza
Afeciunea pe care o prezint bolnavul poate fi datorat unor infecii
inaparente, sau crora li s-a dat puin importan; de aceea trebuie insistat
asupra existenei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.
Unele afeciuni ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput o
simptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de zile, s
se evidenieze prin fenomene clinice grave.
Bolile intercurente, tusea convulsiv, rujeola, scarlatina etc. prin scderea
mijloacelor de rezisten ale organismului, favorizeaz apariia tuberculozei. De
la adenopatia tranheo-bronic fr manifestri clinice se poate produce, pe cale
sanguin mai ales, nsmnarea cu bacili Koch a unor articulaii, a corpurilor
vertebrale etc.
n timpul convalescenei sau dup o boal infecto-contagioas pot aprea
manifestrile unor afeciuni osteo-articulare datorate acestora. De pild,
spondilita tific poate fi confundat cu un morb Pott, osteitele tifice insoite de
abcese cu cele de natur tuberculoas sau osteomielitice.
Diagnosticul este mult uurat dac se cunosc n antecedentele bolnavului
manifestrile unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui
reumatism cronic. Cercetarea amnunit a amigdalelor, descoperirea unei
sinuzite fr manifestri clinice deosebite, a granuloamelor i a pioreei alveolare
pot explica etiologia unor afeciuni articulare, cu caracter deformant.
De multe ori, blenoragia, chiar cnd se manifest numai sub form unei
uoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picturi matinale" a
unei prostatite la brbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluie mai acut. De
12
aceea cnd anumite semne pledeaz n acest sens la un fost bolnav de
blenoragie care se crede vindecat, trebuie fcut examenul ginecologic, examenul
prostatei sau al secreiei matinale.
Puncia glandelor cu secreie intern trebuie neaprat cercetat, fiindc
descoperirea unei discrinii uureaz de multe ori diagnosticul unor afeciuni
ortopedice.

2. Evoluia bolii

n foaia de observaie trebuie consemnat evoluia bolii pn n
momentul examinrii.
Informaiile cptate de la bolnavi sau de la prinii bolnavilor trebuie
acceptate cu mult discernmnt.
Cnd afeciunea ar putea fi podus de un traumatism, trebuie insistat
asupra condiiilor n care s-a produs acesta, asupra intensitii sale i mai ales
asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului i nceputul bolii.
Dac blocajul articulaiei genunchiului a survenit dup extensie i rotaie
brusc, consecutive unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptur
de menisc este mult uurat.
Intensitatea traumatismului are i ea importan. Un traumatism
nensemnat nu poate produce fracturi sau luxaii, dect n condiii speciale de
fragilitate osoas, sau de laxitate articular.
De asemenea, traumatismul, prin tulburrile vaso-motorii pe care le
provoac, poate evidenia sau agrava o leziune tuberculoas preexistent, care
nu se manifestase clinic.
Pentru a stabili dac boala sau diformitatea este ori nu congenital, trebuie
fcut o crecetare amnunit. Sunt prini care afirm cu toat convingerea c
afeciunea copilului lor a aprut de curnd, i anume, cu ocazia unui traumatism;
pn atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea
unui umr n scolioz, mersul legnat n luxaia congenital a oldului etc.).
Am avut prilejul s vedem copii cu luxaii congenitale de old bilaterale, ai
cror prini nu observaser mersul legnat ca de ra, ci numai lordoza
concomitent, i pe acesta numai n urma unui tratament nensemnat, produs
recent.
De multe ori simptomele unei afeciuni congenitale nu sunt constatate de
la naterea copilului, ci mai trziu, cu prilejul nceperii unei funcii (de pild
simptomele unei luxaii congenitale de old nu devin evidente, dect dup ce
copilul a nceput s mearg).
Este necesar n unele afeciuni ortopedice (n tbc osteoarticular) s se
stabileasc data cnd au aprut unele simptome prodromale ca (inapetena,
subfebrilitatea, oboseala n aparen nejustificat, transpiraii nocturne) toate
aceste date pot uura diagnosticul i precizarea debutului clinic.
Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, unei
artrite infecioase sau gonococice etc., debutul insidios, alturi de celelalte
simptome, pledeaz pentru o leziune tubercuoas, iar debutul nedureros, pentru
o leziune sifilitic.
Bineneles c pentru o apreciere corect a evoluiei unei afeciuni trebuie
studiate i urmrite toate simptomele : durerea, impotena funcional, febra,
13
aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamic a evoluiei
afeciunii pe care o cercetm.


3. Examenul somatic general

Cercetarea bolnavului trebuie s fie amnunit, examinarea
trebuind s se fac dup ce acesta a fost desbrcat complet. Aceast msur nu
este totdeauna uor de adus la ndeplinire, fiindc la muli bolnavi sentimentul de
pudoare, pe care trebuie s-l crum, este foarte accentuat.
Bolnavul trebuie aezat n faa examinatorului care se gsete cu spatele
la sursa de lumin
n special la copii nu se va ncepe nicioadat cercetarea regiunii bolnave
asupra creia s-a atras atenia; este indicat chiar ca aceasta s fie la nceput cu
bun tiin nesocotit, pentru a se cpta toate celelalte date, pentru a se
cpta ncrederea bolnavului i a nu-i provoca din primul moment durerea.
Indiferent de afeciunea sau deformaia pentru care se prezint bolnavul,
examenul clinic general, trebuie s cuprind cercetarea tuturor organelor.
Semiologie general complet.
n prognosticul unor afeciuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare
importan relaiile asupra temperamentului, voinei, i n special al inteligenei bolnavului. Spre exemplu la un copil
cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obine succese n urma tratamentului ortopedico-chirurgical,
iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsii de voin.
Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar
mai ales cele obiective, care furnizeaz ntotdeauna date preioase.

Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea.
Nu trebuie ns uitat c intensitatea ei este n funcie de temperamentul
bolnavului, de mprejurri, de vrst i de sex.
Se indreapt atenia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe
ori poate fi iradiat, manifestndu-se ntr-un teritoriu deprtat de acela unde
exist leziunea, putnd prilejui greeli nsemnate de diagnostic. Durerea n
coxartroz, n centur a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrat etc.
n unele cazuri, dimpotriv durerea lipsete dei leziunea local are o
evoluie grav (artritele tabetice, siringomielice).
Sensibilitatea tactil, dureroas i termic se examineaz dup tehnicile
cunoscute.
Durerea poate fi de tip nevralgic, fr componente, afectnd sensibilitatea
i n acest caz este reflectoric. Durerea nevralgic cu fenomene de parestezie,
compresie radicular. Durere profund - surd. Presiunea intraosoas.
Intensificarea durerii profunde noaptea ca n boala Paget. Durerea cu arsuri i
fenomele parestezice, ce indic o iritaia a fascicolelor nervoase ce cuprind i
comunicanta simpatic - spondiloze cervico-brachialgii.
14
Durerea cu limitarea micrilor.
Durerea la micare este de natur articular.
Durerea n repaus este de natur inflamatorie.
Semnele obiective. n vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor
folosi toate datele pe care le pot furniza, inspecia, palparea, constatarea
sensibilitii sub diferitele ei forme, msurtoarea, explorrile instrumentale etc.
Asupra unora din aceste mijloace de investigaie, care fac parte din
arsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom
remarca c n ortopedie, nu trebuie neglijat folosirea nici uneia din ele.
Ne vom opri ns asupra metodelor care sunt oarecum de nenlturat n
explorrile clinice de ortopedie.
Msurtoarea. Msurtorile unui segment sunt necesare pentru
aprecierea exact a unei scurtri sau precizarea unei diformiti etc. Aceste
msurtori trebuie fcute fr greeli i interpretate exact. Instrumentul cel mai
preios pentru msurtoare este panglica metalic folosit n croitorie. Cu acesta
se pot msura lungimea, limea i grosimea unui segment. Pentru msurarea
membrelor inferioare se procedeaz n felul urmtor : bolnavul se aeaz n
decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, att ct permite leziunea
ntr-o poziie simetric, apropiat ct mai mult de cea normal. Ele vor fi n
extensie cu rotula la zenit.
Msurtorul lui Delbet, este o bar metalic gradat pe care alunec dou
lame flexibile. Msurarea cu scnduri gradate, o metod simpl dar precis.
Se mai ntrebuineaz compas pentru msurat unghiurile, diferite aparate
chiar goniometre cu busol.
Msurtoarea unghiurilor se mai poate face i pe clieele radiografice, cu
ajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente.
Reflexele. Trebuie cutate cu atenie deoarece ne pot indica localizarea
afeciunii care determin diformitatea.
Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuia
tendonului bicipital producndu-se flexia antebraului pe bra.
Reflexul stylo-radial rspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percuia apofizei
styloide producndu-se flexia antebraului pe bra i o uoar pronaie C-6 i
flexia degetelor C-8.
Reflexul tricipital este n funcie de arcul reflex C-7, prin percuia tendonului
tricipital producndu-se extensia antebraului pe bra.
Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 i se obine prin
percuia captului distal, cubital producndu-se o micare de pronaie.
Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 i D-
7, dac se trece cu un vrf mai ascuit deasupra tegumentelor supra ombilicale,
se pune n aciune reflexul cutanat abdominal mijlociu, care corespunde arcului
D-8 i D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al
arcurilor D-10, D-11 i D-12.
Reflexul cutanat cremasterian care se pune n eviden prin atingerea
tegumentelor antero-externe ale coapsei, urmat de o retracie a testicolului de
partea respectiv corespunde arcului L-1.
Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caut prin
percuia tendonului rotulian. Manevra provoac extensia gambei prin contracia
cvadricepsului. La aceast manevr trebuie distras atenia bolnavului.
15
Pentru cutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1,
se aeaz bolnavul n genunchi cu picioarele atrnnd peste marginea patului.
Se produce o flexie a piciorului.
Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vrf
ascuit peste marginea extern a plantei, se produce flexia degetelor piciorului. n
leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului, semnul lui
Babinski, iar uneori o rsfirare n evantai a degetelor, semnul evantaiului lui
Dupri. La copiii pn la doi ani aceste semne sunt prezente n mod normal.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o ntlnim n leziunile
neuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug, n radiculite, paralizie
infantil, tabes, nevrite, polinevrite i seciuni nervoase etc.
Examenul electric este un mijloc de investigaie de mare folos n
precizarea bilanului deficitului motor i uneori chiar n stabilirea prognosticului.
Se folosete, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activitii
spontane (electromiografia).
Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea
galvanic i cea faradic.
Uneori trebuie s inem seama de determinarea excitabilitii cronaxice,
care se caut la aceleai puncte motorii, cu stimuli electrici de durat reglabil,
de ordinul zecimii de milisecund.
Durata aciunii stimulilor pn la determinarea rspunsului motor din
partea muchiului reprezint cronaxia.
O cauz frecvent de eroare n examenul electric este hipotermia
membrului examinat, datorit tulburrilor vasomotorii care nsoesc leziunile
nervoase i care poate produce o aparent reacie de degenescen parial, cu
hipoexcitabilitate i contracie lent.
Electromiografia arat modificri de activitate electric ale unui muchi
contractat activ; este o metod mai rar folosit i fr mare importan practic.
Valorificarea capacitii funcionale musculare, care este pe 1 cm
2
= 5-8
kg, este necesar la inventarierea antagonitilor i a posibilitii de echilibrare a
unor micri importante n cazul transpunerilor pe funcii opuse a acestora.
Este foarte important observarea modului, a formei de deplasare a
bolnavului precum i capacitatea statico-locomotorie (tipul de chioptare).
Se va consemna dac decompensarea este algic ori funcional sau de
ambele cauze.

4. Examinrile paraclinice

4.1. Examenul radiologic
Ocup un rol important n diagnosticul i tratamentul afeciunilor, att
ortopedice ct i a celor provenite n urma traumatismelor. Dintre aceste
examinri un rol important i revine examenului radiologic.

Semiologia radiologic
Cu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic, efectuat
prin radiografia unei mini (1895), investigaia radiologic s-a perfecionat
continuu prin apariia n ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum i
a altor metode imagistice ca rezonana magnetico-nuclear (RMN), scintigrafia,
16
ecografia i altele, radiologia convenional i-a pstrat actualitatea i valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,
dimensiunilor structurii i a conturului sub forma unei opaciti nete, n mijlocul
opacitii mai szute oferite de prile moi (mase musculare, esut grasos etc.).

Cu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic, efectuat
prin radiografia unei mini (1895), investigaia radiologic s-a perfecionat
continuu prin apariia n ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum i
a altor metode imagistice ca rezonana magnetico-nuclear (RMN), scintigrafia,
ecografia i altele, radiologia convenional i-a pstrat actualitatea i valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,
dimensiunilor structurii i a conturului sub forma unei opaciti nete, n mijlocul
opacitii mai szute oferite de prile moi (mase musculare, esut grasos etc.).

Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,
dimensiunilor structurii i a conturului sub forma unei opaciti nete, n mijlocul
opacitii mai szute oferite de prile moi (mase musculare, esut grasos etc.).
O radiografie convenional efectuat n cel puin dou incidente
perpendiculare furnizeaz n prima instan suficiente date, care interpretate n
contextul clinic al cazului, s permit stabilirea unui diagnostic de prim etap.
Semiologia oferit de examenul radiologic convenional poate pune n
eviden :

I. Modificri din punct de vedere anatomic
I.1. Modificri ale prilor moi
1) tumefiere (fuziform, difuz)
2) atrofii
3) depuneri calcare
4) invadare
I.2. Modificri osoase
1) interesnd dimensiunile i/sau forma (hiperostoza, hipostoza,
anostoza, oedostoza)
2) interesnd structura i conturul osului
a) soluii de continuitate (unice sau multiple interesnd sau nu axul
osului)
b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi :
acut (sub form difuz, ptat sau subondral) sau cronic
(sub form difuz sau hipertrofic)
osteoliza care poate fi limitat (superficial sub form de uzuri i
carii) i n interiorul osului (sub forma de geode sau imagini
chistice) i difuze
osteoscleroza poate fi localizat (sub form de spongioscleroz
i endostoz) i generalizat
periostoza (reacii periostale - paralele sau lamelare,
speculiforme, oblic sub form de pinten)
producii osoase (sub form de exostoz, osteofit sau
sidesmofit)
17
osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul
sau aseptice)
I.3. Modificri ale articulaiilor - se pot pune n eviden n urma examenelor
radiologice fr substana de contrast sau cu substana de contrast
1) examenele radiologice fr substana de contrast vor pune n eviden
modificri ale spaiului intra-articular sub forma unei ngustri sau
pensri pn la dispariia acestuia sau din contr o lrgire cu sau fr
depuneri calcare. Deasemenea tot prin aceast metod se pot pune n
eviden diferitele modificri ale componentelor osoase, ale
articulaiei, interesnd forma, poziia, structura
2) examenele radiologice cu substane de contrast vor evidenia
modificrile de form i structurale ale meniscului, modificrile
sinovialei i distrugerile cartilajului articular
II. Modificri din punct de vedere funcional - se vor referi la prezena de
aplatizri sau din contr accenturi ale curburilor fiziologice, devieri de ax,
limitri ale micrilor fiziologice de flexie, extensie, rotaie, diferite micri
anormale sau prezentate de bloc funcional.
4.3. Examenul complex de laborator
Se va efectua pentru a putea pune n eviden unele stri patologice care
n momentul internrii nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator, pot
apare i complica att evoluia ct chiar i viaa bolnavului.

18
capitolul III.

fracturi
1. Generalitati


Clasic se definete fractura ca fiind o soluie de continuitate la
nivelul osului, produs n urma unui traumatism de obicei violent; uneori fractura
apare dup un traumatism de mai mic importan, care acioneaz asupra unui
os fragilizat de o suferin anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteit
etc.).


2. Etiopatogenie - frecvena

Numrul fracturilor este deosebit de mare, mai ales n condiiile vieii
moderne. Vechile statistici menionau o frecven de 15% din totalul cazurilor
internate n serviciile de chirurgie, date care astzi sunt mult depite.
Se apreciaz c fracturile reprezint 10% din totalul traumatismelor i c
sunt de 10 ori mai frecvente dect luxaiile. Aceast frecven crete n mod
deosebit n cazuri de catastrofe, rzboaie, accidente de circulaie.
Fracturile se ntlnesc la toate vrstele, dar incidena cea mai mare se
situeaz ntre 20-40 ani.
La copii, frecvena este mai mic, dac le raportm la numrul mare de
traumatisme pe care ei le sufer. Aceasta se explic prin elesticitatea mai mare a
oaselor, prin greutatea mai mic a corpului i prin masa muscular mai redus.
n schimb, decolarea epifizar este mai obinuit.
La btrni, fractura se produce i dup un traumatism mai puin violent din
cauza fragilitii particulare a osului datorit osteoporozei.
Dup modul de producere distingem :
fracturile directe care se produc la nivelul la care acioneaz fora mecanic
reprezentat prin zdrobire, compresiune sau oc violent (sunt fracturile din
marile accidente, care se asociaz cu leziuni mai mult sau mai puin grave ale
prilor moi);
fracturile indirecte se produc n alt loc dect acolo unde a acionat agentul
traumatic. Sunt cele mai numeroase i dup modul de aciune al
traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice.
n fracturile indirecte, traumatismul va aciona prin unul din cele 4
mecanisme :
1. flexiune, cnd fora se exercit asupra unei extremiti osoase cealalt fiind
fixat; se produce o tendin la exagerarea sau redresarea unei curburi
osoase, care, depind elasticitatea normal, rupe osul la maximumul de
curbur;
2. traciune, n urma contraciilor musculare violente care duc la smulgerea unor
fragmente osoase ce reprezint zone de inserie tendinoase sau la fracturile
parcelare ale epifizelor, prin traciune ligamentar;
3. compresiune n lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca n
fracturile de astragal sau de pilon tibial, n urma cderilor de la nlime;
19
torsiune, cnd fora vulnerant produce o rsucire a membrului determinnd
totdeauna o fractur spiroid sau helicoidal.





3. Anatomopatologie

3.1. Fracturi incomplete
Se ntlnesc mai ales la copii i se prezint sub urmtoarele forme :
deformarea osului n grosime, are loc printr-un mecanism de presiune n
lungul osului.
ruperea incomplet sau flexiunea. Este clasic fractura "n lemn verde";
nfundarea se observ, mai ales, la oasele late ale craniului;
fisuri, se ntlnesc mai ales la aduli, rareori la copii. Integritatea formal a
osului este pstrat i numai radiografia din incidene diferite poate arta
traiectul de fractur.
3.2. Fracturile complete
Prezint unele particulariti :




Figura 1


















fig. III.1. Fractur prin torsiune i fractur de rotul prin compresiune
(presiune)
20
traiectul de fractur poate avea sediul variabil, n cazul fracturii directe, la
nivelul punctelor slabe ale osului, dac fractura este indirect; el poate fi
transversal, oblic, spiroid, longitudinal;
fragmentele sunt n general n numr de dou : uneori un traiect de fractur
accesoriu separ un al treilea fragment, cnd exist mai multe traiecte,
fractura este cominutiv.
Deplasarea fragmentelor este variabil, uneori minor, alteori complex,
putndu-se face prin :
translaie, cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau
extern fa de cellalt;
ascensiune a unui fragment n lungul celuilalt, producnd nclcarea lor;
rotaie, cnd un fragment se rotete n jurul axului su longitudinal, n vreme
ce cellalt rmne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fa de
cellalt, n aceste cazuri exist decalajul frgamentelor;
unghiulare a unui fragment fa de cellalt.

I. II. III.



















Fig. III. 2 - I - Fracturi de femur cu
deplasarea lateral, cu angulare, cu
nclecare. Fractur de rotul cu
deplasare;
II - Fractur de femur prin hiperflexie,
cu fragment intermediar;
III - fractur de femur cu deplasare
lateral
21

fig.III.3 - Diferite tipuri de fracturi - aspect radiologic
1- Fractur 1/3 medie femur, cu nclecarea fragmentelor i angulaii; 2- fractur
ambe oase gamb 1/3 medie cu translaie lateral; 3- fractur cu nfundare
platou tibial extern;
4- fractur cominutiv 1/3 inferioar femur

De obicei, fragmentele sufer deplasri complexe, cnd se pot asocia
unghiularea cu nclecarea sau deplasarea lateral.

1
2
3
4
22
Prin acionarea agentului traumatic, prile moi din jurul
focarului de fractur pot fi lezate n grade diferite de gravitate, ceea
ce va avea o influen capital n prognosticul i evoluia
fracturilor.
Pielea este contuzionat sau
secionatprin aciunea agentului traumatic
sau nepat de vrful ascuit al unui fragment
de os. Alte ori, prin deplasarea i nereducerea
n timp a fracturii, pielea poate fi ntins ca pe un
clu, necrozndu-se secundar.
Muchii sunt frecvent lezai prin contuzie
sau deirai de fragmentele osoase, ducnd la
ntrzieri n consolidare.
Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafiz i, uneori, se interpun
lambouri periostice ntre fragmentele osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare.
Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate, nepate sau sfiate de ctre fragmentele osoase. n
cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formeaz un hematom local, dar cnd este rupt un vas mare poate avea loc o
sngerare important, care amenin viaa bolnavului.
Uneori sunt lezai nervii prin contuzionare, nepare sau rupere. Leziunile
nervoase merg de la simpla ntrerupere funcional, n cazul neurapraxiei, pn
la contuzie, cu pstrarea continuitii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la
secionarea complet a nervului (neurotmesis).
Leziunile vasculare i nervoase sunt oricnd posibile n cadrul fracturilor,
de aceea ele pot fi cercetate sistematic.
Articulaia poate fi lezat direct prin traiectul de fractur ce se prelungete
spre articulaie sau prin neparea cu un fragment osos.
n sfrit, n politraumatisme, viscerele pot fi i ele lezate, ceea ce
complic grav evoluia.

4. Simptomatologie

4.1. Semnele de probabilitate
Sunt importante i trebuie cercetate atent :
durerea este foarte vie, ntr-un punct fix i este exacerbat prin mobilizarea
fragmentelor;
echimoza, cnd segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare
tardiv i uneori la distan, prin fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare;
deformarea regiunii este un semn clinic de valoare i se datoreaz deplasrii
fragmentelor. El poate fi ns neltor cnd deformaia este situat lng o
articulaie luxat sau este datorit unui hematom mare;
scurtarea regiunii are valoare diagnosticmare dac se produce ntre cele
dou extremiti articulare, este neltoare dac apare n vecintatea unei
articulaii care poate fi luxat;

Fig. III.4 - Fractur cominutiv
rotul cu diastazis
interfragmentar

23
impotena funcional este un semn frecvent ntlnit, dar poate fi gsit i n
contuzii sau luxaii.
4.2. Semnele de siguran
Au o valoare mai mare pentru diagnostic, ns ele trebuie cutate cu grij
de a nu agrava leziunile :
mobilitatea anormal este prezent n fracturile complete dar poate lipsi n
fracturile incomplete;
crepitaia osoas se percepe odat cu mobilitatea anormal. Aceasta nu
trebuie confundat cu crepitaia fin a cheagurilor hematomului;
ntreruperea continuitii osoase, apreciat prin palpare, constituie un semn
preios. Fractura transversal a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare
ofer prilejul de a pune n eviden acest semn;
netransmiterea micrilor de-a lungul unui os este semn de fractur
complet;
examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul i forma fracturii,
confirmnd sau infirmnd diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei
fracturii, dislocrii fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar n
unele cazuri chiar i asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte
preioase n aprecierea evoluiei ct i asupra eficienei tratamentului aplicat.
Pentru a ndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat n
minimum dou poziii (de fa i profil) perpendiculare, zona radiografiat
cuprinznd ntreg ul segment osos, iar n unele cazuri la segmentele simetrice
este bine ca aceast investigaie s se fac comparativ, pentru a putea
permite diferenierea fracturii de o eventual variant anatomic;
evoluia focarului de fractur se face n mod obinuit ctre sudura
extremitilor fracturate printr-o formaie denumit calus;
consolidarea fracturii se apreciaz clinic prin : dispariia impotenei
funcionale, perceperea calusului la palpare, dispariia durerilor n focar;
rsunetul fracturii asupra esuturilor vecine - ca urmare a fracturii i legat
de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburrilocale i
generale.

5. Tulburri

A. Tulburri locale
Tulburrile musculare - fractura nsoindu-se de atrofie muscular, chiar
dac nu este imobilizat; aceasta este accentuat cnd membrul este
imobilizat i foarte redus, dac se instituie precoce tratamentul funcional de
recuperare.
Tulburrile articulare - articulaiile supra i subiacent focarului de fractur
sunt sediul unui revrsat sinovial precoce. Modificrile articulare cele mai
importante apar ns tardiv sub forma redoarei, care poate merge pn la
anchiloz fibroas. Redoarea este favorizat de imobilizare i este prevenit
prin mobilizare precoce a articulaiei. n acest scop trebuie evitate imobilizrile
prelungite n aparate gipsate. De aici, rezult superioritatea osteosintezei
ferme n tratamentul fracturilor, deoarece, dispensnd de imobilizare gipsat
permite reluarea precoce a micrilor articulare.
24
Tulburrile circulatorii - n primele zile de la fractur se instaleaz un edem
care cuprinde tot membrul i care cedeaz n dou sptmni; n acest
moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. Dup scoaterea
aparatului gipsat la membrul inferior i reluarea mersului, se produce reapariia
unui edem tranzitoriu care cedeaz dup cteva zile. Alteori, acest edem este
persistent i el traduce tulburrile vasomotorii determinte de tromboza venelor
profunde.
B. Tulburrile generale
Din cauza interdependenei strnse a osului cu celelelalte organe,
repararea fracturii pune n joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face
ca procesul de cicatrizare s constituie o veritabil boal ce se nsoete de
tulburri generale (insomnie, oboseal, anorexie, creterea temperaturii).

6. Complicaii

A. Complicaiile generale imediate
Sunt consecina traumatismului i dependena de violena acestuia i de
terenul bolnavului :
congestia pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism,
conducnd la bronhopnuemonie grav;
tulburri urinare apar la btrnii cu adenom de prostat care pn la accident
urinau mulumitor;
infecia urinar care urmeaz reteniei de urin, cu azottemie consecutiv,
pericliteaz viaa accidentatului;
diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd
la acidocetoz;
embolia grsoas, altdat contestat, este admis astzi ca fiind destul de
frecvent; ea constituie o complicaie grav. Grsimea medular vehiculat de
la nivelul focarului de fractur produce embolii grsoase pulmonare cu
dispnee, junghi toracic, paloare, senzaia de moarte iminent. Emboliile
grsoase cerebrale induc o stare de somnolen, amnezie, confuzie sau
tulburri vizuale. n cazul emboliei grsoase, la 2-3 zile de la accident, urinile
conin picturi fine de grsime, iar uneori capt un aspect lactescent.


B. Complicaiile locale imediate
pe primul plan al complicaiilor locale imediate se situeaz fractura deschis.
Comunicarea focarului de fractur cu mediul extern se face printr-o plag
produs din afar de ctre agentul vulnerant. n acest caz plaga este mare,
adesea anfractuoas cu corpi strini inclui i practic infectat. Alteori,
comunicarea focarului cu mediul extern se face dinuntru prin neparea pielii
i a esuturilor moi de ctre unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei
imobilizri imprudente a fragmentelor sau n urma unei tentative de reluare a
mersului imediat dup accident. n aceste cazuri plaga este punctiform i
fractura poate fi considerat neinfectat. Comunicarea focarului de fractur cu
mediul extern face ca hematomul fracturat s se scurg i prin aceasta se
ntrzie procesul de cicatrizare, iar pe de alt parte se deschide poarta pentru
25
infecie. Infectarea focarului de fractur perturbeaz grav procesul de
consolidare, ajungndu-se la osteit i pseudoartroz supurat;
leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expui la traumatisme sunt
nervul radial, care poate fi lezat la nivelul anului de torsiune a humerusului,
sciaticul popliteu extern, la nivelul gtului, peroneului i medianul la plica
cotului, dar i celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie n momentul
traumatismului, fie prin unul din fragmente.
leziunile vasculare provoac hemoragii mari, prin ruperea unor vase
importante cu instalarea unei anemii grave. neparea unui vas de calibru mare
duce la constituirea hematomului sau a anevrismului;
tulburrile ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea
aparatului gipsat asupra eminenelor osoase (complicaie care favorizeaz
instalarea infeciei), ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalarea
paraliziilor, ischemia la nivelul muchilor produce infarctizarea lor, cu scleroz
i retracie consecutiv. Cnd tulburrile ischemice sunt accentuate i ntinse,
se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv;
trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dup
scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. Frecvena
complicaiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare la
persoanele mai n vrst i la cei cu deficiene cardiace;
interpunerea prilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, ntre
acestea se pot interpune pri moi din jur (muchi, aponevroze, periost,
tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei.
C. Complicaii locale tardive
Calus vicios se ntlnete atunci cnd fractura nu a fost corect redus sau
cnd deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Dei fractura s-a vindecat,
restabilirea osoas s-a fcut n aa fel nct ea antreneaz tulburri funcionale.
ntrzierea n consolidarea fracturilor ine de reducerea imperfect a
fragmentelor sau de contenia insuficient a lor. Rareori ea va fi atribuit unor
cauze generale, care duc la diminuarea rezistenei i reactivitii organismului.
ntrzierea de consolidare se recunoate prin aceea c la mobilizarea focarului
(care nu este consolidat n timpul n care normal ar fi trebuit s se consolideze),
bolnavul acuz dureri.
Pseudoartroza este o stare definitiv care urmeaz ntrzierii n
consolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, i anume :
form rar, fibrosinovial, care realizeaz o veritabil articulaie rudimentar
pseudartroza fibroas cea mai frecvent, reprezint extremitile osoase
densificate, uneori efilate sau ngroate n "picior de elefant"
n forma flotant spaiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu esut
fibros ,
Aceast complicaie tardiv se datorete mai multor factori, dintre care cei
mai importani sunt : caracterul traumei (pierderea iniial sau operatorie de
substan osoas), infecia, necroza fragmentelor osoase, starea general
deficitar a bolnavului, maladiile intercurente i cel mai important erorile
terapeutice.
Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea n focar
dup o perioad ndelungat de la terminarea imobilizrii. Micarea este de
26
obicei nedureroas. Uneori, micarea normal este foarte redus sau chiar
lipsete, ca n pseudartroza fibroas strns. Numai examenul radiografic, n
aceste cazuri, va stabili diagnosticul.
Impotena funcional este n funcie de forma anatomopatologic a
psudartrozei : este accentuat n pesudartroza flotant i redus, n cea fibroas
strns.
Osteoporoza post traumatic, cunoscut i sub denumirea de sindromul
Sudeck-Lerinche, este consecina tulburrilor neurovasomotorii si se manifest
prin dureri permanente la ncercrile de mobilizare, atrofieri musculare, tulburrii
vaso-motorii traduse prin cianoz, hiperhidroz i printr-un edem dur situat pe
faa dorsal a piciorului sau minii.
Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaiuni osoase care
apar tardiv (2-3 sptmni de la traumatism) n jurul articulaiilor sau n muchii
din imediata vecintate a capsulei, se datorete unui proces de osificare a
hematoamelor.
Litiaza renal apare la polifracturaii care au petrecut o lung perioad de
imobilizare la pat i care au avut semne discrete de suferin renal, pe lng
imobilizarea prelungit i iritaia renal, litiaza pare a fi defavorizat i de
administrarea unor medicaii calcice abuzive.

7. Tratamentul

Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obinerea restabilirii funciei
i pe ct posibil chiar a formei membrului.
Refacerea, pe ct se poate anatomic, a osului fracturat se obine corijnd
deplasrile, deci fcnd reducerea fracturii i imobiliznd-o pn la formarea
unui calus solid.
Meninerea n stare funcional a articulaiilor, a muchilor i a circulaiei
membrului sau restabilirea pe ct mai rapid a acestora constituie un deziderat
care se realizeaz prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar
compatibil cu consolidarea fracturii, i prin instituirea ct mai precoce a unui
tratament de recuperare funcional, prin contracii musculare i mobilizare
articular, chiar din timpul imobilizrii fracturii.
27
7.1. Tratamentul ortopedic
Cuprinde, n primul rnd, reducerea. Fractura se reduce cu att mai uor,
cu ct manevra este mai precoce, organizarea hematomului, pe de o parte, i
contractura sau retracia musculaturii pe de alt parte, vor constitui obstacole din
ce n ce mai mari n calea reducerii.
Reducerea este uurat dac contractura muscular este anihilat prin
anestezie sau prin traciune continu un timp suficient. Reducerea se poate
realiza prin manipulri externe efectuate cu mna sau cu dispozitive mecanice,
dintre care menionm masa ortopedic i diferite cadre reductoare.
Uneori reducerea nu se poate obine printr-o edin i pentru realinierea
fragmentelor osoase, trebuie s recurgem la traciunea continu.
Dup reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentru
imobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui s fie bine aplicate, s nu fie
capitonate prea gros, pentru a lua contact ct mai direct cu osul, n acest scop,
aplicarea gipsului direct acoperit cu jerseu realizeaz cea mai bun imobilizare,
dar n mini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni
vasculare, dac gipsul este aplicat prea strns).
Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie s imobilizeze cel puin o
articulaie deasupra i una sub focarul de fractur, evitnd astfel micrile de
rotaie n ax. Membrul trebuie s fie imobilizat, pe ct posibil, n poziie
funcional pentru a preveni redorile, atrofia muscular i osoas.
n cazurile n care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficient, din
cauza edemului mare sau din cauza vrstei naintate, se va recurge la
imobilizarea prin traciune continu, simpl sau asociat cu suspensie. n
eventualitatea folosirii traciunii continue n scopul imobilizrii, trebuie tiut c
fora necesar meninerii fracturii reduse este mai mic dect acea necesar
reducerii nsi. Ca atare, traciunea trebuie redus din momentul obinerii
reducerii, pentru a nu produce o deprtare a fragmentelor fracturate, care s
determine ntrzierea consolidrii sau pseudartroza.




Figura 2







Fig. III.5. Extensie continu cu benzi adezive i
extensie continu cu bro transcondilian

28
7.2. Tratamentul chirurgical
Cnd prin mijloacele ortopedice nu se pot obine reducerea i imobilizarea
corect a unei fracturi, se recurge la
tratamentul chirurgical, care const n
deschiderea focarului de fractur,
eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse
cu pensele de os, i reducerea, sub
controlul vederii, a deplasrilor. Odat
reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul
implantelor mecanice.
Dei prezint avantaje conside-rabile
n ceea ce privete precizia i eficiena,
tratamentul chirurgical poate expune pe
bolnav unor pericole. Dac actul operator
nu are loc n condiii de asepsie mult mai
riguroase dect cele pe care le reclam
chirurgia curent i nu este practicat de
ctre un chirurg experimentat n acest gen
de intervenii, posednd tot utilajul necesar,
intervenia poate determina complicaii
disproporionat de mari fa de scopul urmrit.

Nesocotirea acestor condiii atrage dup sine numeroase dezastre :
osteite, pseudartroze, fistule, necroz sau chiar amputaie - toate acestea pentru
o leziune care, printr-o terapie mai prudent, s-ar fi vindecat poate, cu uoar
infirmitate.
Reducerea, odat obinut, este urmat de obicei de osteosintez, cu
ajutorul unor piese metalice, pentru care cele mai folsite sunt : uruburile, plcile
nurubate, tijele sau cuiele plac, confecionate din materiale inoxidabile,
speciale, care s fie inerte i s nu produc nici o reacie din partea
organismului.















Fig. III.6. Osteosinteze cu tije
metalice intramedulare













Fig. III.7. Osteosintez cu un cui plac, osteosintez cu urub i
osteosintez cu srm (cerclaj)
29
Utilizarea osteosintezei metalice este justificat dac realizeaz un montaj
robust i durabil. Dac nu asigur acest deziderat, osteosinteza este duntoare.
7.3. Tratamentul de recuperare
Este tot att de important ca i reducerea i imobilizarea fracturii.
Tratamentul kinezilogic, n scopul recuperrii funciei, prin aciune asupra
muchilor i articulaiilor, va fi cu att mai eficient, cu ct va fi instituit mai
precoce i va fi urmat fr ntreruperi. n aproape toate cazurile, exerciiile de
contracii musculare pot fi ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii i ele
se vor adresa, n special, grupelor musculare eseniale de la nivelul segmentului
fracturat, acestea nu vor fi niciodat prea violente, nct s jeneze procesul de
consolidare.
Deasemenea bolnavul va fi ncurajat s-i contracte musculatura
membrelor libere, printr-un program de gimnastic condus de ctre medic sau
de ctre cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizndu-i
articulaiile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat.
Dup scoaterea aparatului gipsat, exerciiile musculare i articulare vor fi
intensificate, fcute fr ntreruperi pe toat perioada zilei.
La kineziterapie se asociaz, n acelai scop - al recuperrii funcionale -
masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM.
30
capitolul IV.
Traumatismele coloanei vertebrale

31
capitolul IV.
Traumatismele coloanei vertebrale

Traumatismele coloanei vertebrale


Reprezint aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile
neurologice reprezint 30% din totalul traumatismelor vertebro-medulare.
Sediul : zonele de tranziie ale micrilor C5-C7, regiunea dorso-lombar
sunt mai frecvent afectate.
Factorii determinani : accidentele de circulaie i de munc, accidente
sportive (salturi n bazine puin adnci), accidente terapeutice (cntracii prin
electrooc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau metastaze, osteoporoz,
osteoporomalacie).
Factori favorizani : sunt legai de structura vertebral. Prin ridicarea la
stadiul de biped coloana vertebral a ctigat o serie de curburi care o fac s fie
mai supl i ferit de noxe.


1. Mecanism

a) Direct : foarte rar n condiii de pace
b) Indirect :
1. Smulgere osoas prin contracie violent muscular;
2. Hiperflexie : produce tasare vertebral cuneiform n zona de fragilitate
vertebral anterioar n caz de accidente de munc (greutate pe umeri),
accidente de circulaie (deceleraie);
fig. IV.1. Mecanismul prin hiperflexie (a) i prin hiperextensie (b)
n accidentul de automobil

3. Hiperextensia : mai grav, produce dislocaii, leziuni localizate la arcul
posterior cu ruptura ligamentelor anterioare. Frecvent la sportivi (srituri n ap,
localizate la coloana cervical) sau la automobiliti prin acceleraie sau
accidentele din spate, deasemeni accidentele din fa cu lovirea capului de
parbriz;
4. Fractura spnzurailor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-
C2;



32
5. Compresiunea, cderea n picioare de la nlime, produce tasare total,
uniform cu fractur cominutiv cu leziuni de disc;
6. Torsiunea (rotaia) datorit poziiei accidentatului sau direciei impactului
produce dislocri cu rsunet nervos;
7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putnd reveni la
locul ei dar dup ce a forfecat mduva. Se poate produce tetraplegie fr leziune
osoas.
Aceste mecanisme se ntlnesc rar i foarte rar separate.

2. Clasificare

2.1. Clasificarea clinic
I. Fracturi cervicale
C1 - ATLAS - fracturi arc anterior (fig. IV.2.)
- fracturi de arc posterior
- fracturile maselor laterale (Jefferson, fig. IV.3.) sunt fracturi
instabile prin dislocaie, pot duce la leziuni vasculare sau la ruptura ligamentelor
transverse care nu mai stabilizeaz atlasul. Acesta alunec nainte secionnd
bulbul producnd moartea.











Fig. IV.2. Fracturile atlasului (schem) :
arc anterior, arc posterior i a maselor laterale

fig. IV.3. Fractur Atlas Jefferson :
A - stabil; B - instabil












33
C2 - AXIS - Cea mai frecvent e fractura apofizei odontoide (fig. IV.4. i IV.5.).
Ea poate duce la leziuni bulbare
prin alunecarea anterior atlasului.
Odontoida are o circulaie
terminal, nu are inserii
musculare, nu are periost. Frecvent
nu consolideaz mergnd la
pseudartroz. Se pot produce
deplasri secundare.
C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau
fr leziuni neurologice. Mai
frecvent sunt fracturi de arc
posterior. Uneori numai dislocri de
arc posterior sau entorse gr. III.






Fig. IV.5. A- fracturile axisului (schem);
B- fractura "salvatoare" a odontoidei














fig. IV.4. Fracturi AXIS (odontoida)






34
II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, fig.IV.6). Zona traumatizat cel mai
frecvent. Evoluia bun la cele care sunt de corp vertebral, care este spongios,
consolidnd n 1-3 luni.


3. Examen clinic

Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, dac a micat sau nu
membrele, cum a fost transportat, prezena leziunilor asociate.
Inspecia : locul impactului.
Palparea : apofizele spinoase dau durere n punct fix la traumatismul
corpului vertebral respectiv. Se palpeaz spaiile interapofizare. Se caut
mobilitatea activ nsoindu-se de examen neurologic - sensibilitate.
Examinri paraclinice - examen radiologic (fa, profil, prin gur pentru
primele 3 piese cervicale i 3/4 pentru apofizele transversale).
Examinri tomografice - CT pentru investigarea complex a canalului
medular. Mielografii, puncii.

4. Complicaii

- sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolideaz.
Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar fac
frecvent pseudartroze.




















fig. IV.6. A - fractura tasare anterioar; B - ruptura
ligamentului intraspinos i intravertebral;
C - fractura corpului vertebral cu luxaie anterioar
35
1. Complicaii imediate : neurologice, cu ct fractura e mai sus
situat cu att ele sunt mai grave (fig. IV.7).







Fig. IV.7 - Leziunea neuraxului n
fracturaluxaie instabil a coloanei
toraco-lombare






Cauze : - mecanic (n fracturi - dislocaii)
- vascular, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase
merg de la ocul spinal pn la seciunea complet.
A. Sindromul motor evolueaz n 3 stadii :
Std. I - oc spinal (comoie) dac nu cedeaz n 48 de ore traduce leziuni
profunde organice;
Std. II - automatism medular (reflectoric) apar micri i reflexe.
Comanda este medular fr intervenia cortexului - sunt reflexe medulare;
Std. III - areflexie - decesul se produce prin caexie.
B. Sindromul metabolic se instaleaz rapid. Se produce hipoproteinemie
urmat de edeme. Se inverseaz raportul albumine, globuline. Apar tulburri n
metabolismul electrolitic cu retenie de sodiu - edeme. Anemie.
C. Sindromul distrofic predomin escare la nivelul proeminenelor
osoase care prin suprainfecie agraveaz starea general.
D. Sindromul urinar apare infecia urinar pe incontinen de urin
urmat de pielite ascendente, nefrite, nefroze.
E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostaz care agraveaz starea
general a bolnavului.
F. Sindromul pulmonar se produce staz pulmonar cu ncrcare
alveolo-bronic urmat de pneumonii, supuraii pulmonare.
G. Hiperemia prin tulburri ale cordoanelor simpatice se produce febra,
perturbndu-se echilibrul termic, se pierde homeostazia.
2. Complicaii tardive :
A. Consolidarea vicioas cu fenomene de discartroz.
B. Artrofii musculare.
C. Osteoporoze.
D. Luxaia atlasului dup o fractur veche de odontoid vicios consolidat
sau pseudartroz.





36
5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale

Primul ajutor
- Degajarea imediat a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se
face n axul lung al trunchiului, trgnd uor de membrele superioare i cap
inndu-l pe sol pn la rsturnarea pe brancard.
- Transportul se face pe plan dur cu faa n sus. Cnd exist leziuni de
coloan toracal, lombar i traumatism de bazin se transport n decubit ventral
sau lateral. Capul trebuie fixat ntre mini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transport
n decubit lateral la accidentai cu secreii abundente sau vrsturi.
La spital
- Relaxarea coloanei n ax fiziologic.
- Tratament pentru oprirea comprimrii (decomprimare).
5.1. Coloana cervical
A. Leziuni amielice
1. Fractura de C1 ATLAS
a. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea n Minerv gipsat 2-3 luni
(corset fronto-occipitometonier-pube).
b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare n Minerva 2-3 luni.
2. Fractura de C2 AXIS
a. Fractura apofizei odontoide fr deplasare, consolideaz greu, risc de
pseudartroz, imobilizare n Minerv mare 3 luni.
b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaii nervoase se
aplic traciune continu 3 sptmni, dup care se opereaz fcnd o artrodez
C1-C2 urmat de Minerv.
c. Fractura C2 arc posterior - extensie continu urmat de artrodez i
imobilizare gipsat.
d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele i
arcul posterior determin de multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza i
imobilizarea gipsat sunt etape de tratament.
3. Fractura C3-C7
Fractura corpului fr dislocaie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare
n Minerv mic. Dac fractura este cu deplasare se aplic extensie continu trei
sptmni, control radiografic pentru reducere urmat de imobilizarea gipsat n
Minerv trei luni. Dac nu se reduce se opereaz. Abord pe cale posterioar n
vederea reducerii i artrodezei sau pe cale anterioar urmat de imobilizare n
aparat gipsat trei luni.
B. Leziuni mielice
1. Se instaleaz traciune continu cranian, bolnavul este ntors din 2 n 2
ore, pus pe pat cu salteaua umplut cu ulei pentru prevenirea escarelor,
frecionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului cu
leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sond
permanent, dezinfectante urinare. Prevenirea complicaiilor pulmonare. Dac
starea general permite se intervine chirurgical practicndu-se stabilizarea
coloanei vertebrale. La tetraplegici i paraplegici nu se poate face imobilizare n
aparate gipsate. Postoperator ncepe progresiv recuperarea. Sunt centre
specializate care preiau aceti bolnavi n vederea recuperrii i reinseriei lor
socio-profesionale.
37
5.2. Coloana dorso-lombar
A.Leziuni amielice
Sunt n general fracturi stabile, n special cele de arc anterior. Repaus la
pat tare, cu sul moale sub regiunea traumatizat 10-14 zile. Dac sunt
cominutive, tasare mare peste 25
0
, pacient tnr, sportiv, se face reducerea
Bohler prin reclinaie. Dup 10-15 zile de repaus la pat se imobilizeaz n corset
gipsat 45-60 de zile urmat de recuperare funcional. Fracturile instabile, n
special de arc posterior cu deplasare lateral se opereaz practicndu-se
reducerea i artrodez, urmat de corset gipsat 3 luni. Se opereaz modern prin
reducere i refacerea corpului vertebral cu autogrefe dup distraciune pe tij
Harrington sau dispozitive speciale de distraciune.






B. Leziuni mielice
1. Tratament funcional de la nceput i tratamentul diferitelor sindroame
de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei. Mobilizare dup 2 luni cu
diverse aparate ortopedice - centre de recuperare.














Fig. IV.8 - a - imobilizarea la pat ortopedic a unei fracturi
stabile de coloan toraco-lombar; b - Procedeu de
reducere prin reclinaie a unei fracturi lombare; c - corsetul
gipsat pentru fracturile coloanei toraco-lombare
38
2. Tratament chirurgical, fixnd focarul de fractur cu avantajele respective
n privina mobilizrii mai precoce.
5.3. Tratamentul fracturilor parcelare
Este vorba de apofizele transverse sau spinoase :
repaus la pat 2-3 sptmni
nu se fac imobilizri n aparate gipsate


















Fig. IV.9 - A - artrodez vertebral posterioar prin plac
paraspinal tip Williams; B - Fractur lombar stabilizat
prin tij Harrington
39

capitolul V

Traumatismele bazinului

Creterea alarmant a accidentelor a dus la morbiditate crescut
prin traumatismele bazinului. Aceti bolnavi reprezint deja peste 10% din
mortalitatea prin accidente, datorat faptului c aceti bolnavi sunt
politraumatizai, ocai, i prezint o patologie complex loco-regional.

1. Patogenia

Mecanismele de producere :
1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect
contondent sau proiectil care izbete i fractureaz un anumit segment osos al
bazinului.



















2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente i se pot sistematiza astfel:
- Compresiune puternic antero-posterioar prin cdere sau cderea unor
greuti. Prin aceast compresiune scade diametrul antero-posterior fcnd s
cedeze bazinul la nivelul arcului anterior n regiunea obturatorie, pe cnd arcul
posterior cedeaz de-a lungul gurilor sacrate avnd fractura dubl a
hemibazinului (Voillemier).
- Compresiunea transversal a bazinului produce cedarea anterior gurii
obturatoare i napoia osului iliac, a articulaiei sacroiliace realiznd fractura
dubl a hemibazinului (Malgaigne).
- Compresiunea vertical asupra hemibazinului poate produce o fractur tip
Voillemier dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv.














Fig. V.1. a) Mecanismul de producere antero-posterior al
fracturilor de hemibazin; b) mecanismul prin compresie
transversal
40
- Compresiunea n sens oblic a bazinului produce leziune atipic prin fractura
unui arc superior la cellalt hemibazin.
- Contracii violente care pot duce la smulgerea tuberozitii ischiatice sau
smulgerea la nivelul crestei iliace.

2. Clasificarea anatomo-patologic

Cuprinde dou mari grupe :
- traumatisme nearticulare
- traumatisme articulare
I. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicaii puine.
II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicaiile cele mai
importante,
II.1.Fractura unic a arcului pelvin anterior a hemibazinului
II.2.Fractura dubl a arcului pelvin anterior i posterior -cele mai frecvente
II.3.Fractura bilateral a arcului anterior a bazinului
II.4.Fractura dubl i bilateral sau cvadrupl fractur a bazinului - e rar
II.5.Fracturi atipice, ncruciate sau cominutive
III. Fracturi articulare - cea mai frecvent este fractura cotilului, mecanismul de
producere mai frecvent este n accidentele rutiere prin impactul genunchiului
cu bordul mainii.























Fig. V.2. Diferite varieti de fracturi ale centurii pelvine :
a) fractur dubl vertical anterioar; b) fractur tip Malgaigne;
c) fractur tip Voillemier; d) fractur cvadrupl Malgaigne.
41




IV.Disjunciile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sau
antero-posterior), pot produce complicaii retrovezicale. Disjunciile
sacroiliace mai puin importante n evoluie vor duce la artroze.


























fig. V.3. I- Fracturi elementare ale cotilului : A) fractura
peretelui posterior; B) fractura peretelui posteroinferior; C)
fracturi ale coloanei posterioare; D) fractura peretelui anterior; E)
fracturi ale coloanei anterioare; F) fracturi transversale. II-
Fracturi comlexe ale cotilului : A) fractur transversal n T; B)
fracturi transversale ale peretelui posterior; C) fracturi ale celor
dou coloane.
42


3. Examenul clinic
Clinica este dominat de impotena
funcional aproape total, cu stare
general alterat, prin oc traumatic i
hemoragic, n funcie de complexitatea
leziunilor.
Inspecia evideniaz atitudinea
vicioas, rotaie extern i scurtarea
membrului pelvin dac hemibazinul e
ascensionat, depresiunea trohanterului n
caz de fractur a cotilului :
- creasta iliac sau pubele mai
proeminent
- lipsa micrilor, echimoze perineale.
La palpare dureri n anumite puncte. Compresie manual a crestelor iliace
(manevra Verneuill) sau ndeprtarea acestora (manevra Errickson), trezesc
dureri i trebuie efectuate cu blndee. Examenul general al bolnavului (T.A.,
puls, pus s urineze, examen abdominal). Examneul radiografic n complet (fa,
profil i 3/4 pentru leziunile sacrului i cotilului).

4. Complicaiile
A. Imediate
1. Generale (ocul traumatic i hemoragic)
2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifest prin metroragie,
retenie urinar cu glob vezical i tumefierea local prin hematom i revrsat de
urin. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluie grav de peritonit
i ruptura extraperitoneal cu infiltrat, hematom n spaiul prevezical.
Complicaiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu
hemoragie important i complicaii abdominale (pareze intestinale). Leziuni de
sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaie coxo-femural. Complicaii intestinale
cu rupturi sau depolisri de intestine, rupturi vaginale sau uterine.
B. Tardive
1. Calus vicios n fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,
scurtarea membrului pelvin.
Cauz de distocii la femei prin bazin deformat asimetric.
2. Artroza coxo-femural i sacroiliac
3. Necroza capului femural dup luxaia posterioar a capului.
4. Disjuncii pubiene
Complicaii viscerale tardive :
1. Stricturi uretrale dup complicaii uretrale
2. Tulburri sfincteriene, vezicale, sexuale
3. Tromboflebite cronice.
Prognosticul
recuperare bun fr invaliditi mari
decese - locul III - 9-10 %











Fig. V.4. - Disjuncie transversal a
simfizei pubiene asociat cu
disjuncie sacroiliac
43
5. Tratamentul

Prim ajutor
- degajarea bolnavului de la locul accidentului
- transportul pe targ tare, n decubit dorsal doar la fracturile sacrului n
decubit ventral.
- tratament antioc.
La spital tratament specializat.
A. n fracturile izolate, decolri epifizale i n fracturile centurii pelviene,
fr deplasare tratamentul const n imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30
de zile cu ncepere apoi a tratamentului funcional recuperator.
B. Fracturile centurii pelviene fr deplasare sau deplasare minim se
procedeaz la repaus la pat tare 30 zile cu micri progresive. La cele cu
deplasare, tratament eclectic, important fiind reducerea i meninerea acestuia
pn la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare lateral i disjuncii
pubiene se aplic procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac ataat la
un cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile pn la 60 de zile, apoi
se renun la hamac i se mcepe recuperarea funcional i mersul cu centur
lombar.
C. n fracturile cotilului - tratament eclectic.
n fracturile fr deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoas
timp de 30 de zile urmat de recuperare funcional progresiv.
n fracturile cu deplasare i cu luxaie posterioar a capului femural atitudinea
terapeutic urmeaz dup schema :
- reducerea de urgen sub anestezie
- extensie continu transtuberozitar sau supra condilian 30-45 zile,
urmate de nceperea recuperrii progresive
- fracturile cu fragment mare al sprncenei acetabulare, pacient tnr,
recent, la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune intervenia chirurgical prin
reducerea sngernd i osteosintez urmat de extensie continu la planul
patului 30 de zile cu recuperare progresiv i reluarea mersului la 90 de zile.
Taratmentul complicaiilor traumatismelor de bazin reclam o colaborare
cu diferite specialiti.
n complicaiile urologice cu ruptur de uretr, ruptur de vezic, urmeaz
tratamentul urologic adecvat.
Complicaiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal
beneficiaz de tratamentul chirurgical adecvat.
Paralizia de nerv sciatic beneficiaz de neuroliza sciaticului sau artrodez
de glezn pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice.
Complicaiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundar
luxaiei postero-superioar se trateaz paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice
i chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau pariale. Coxartroza
secundar beneficiaz de tratament antialgic, antiinflamator i tratament
chirurgical - osteotomii sau artroplastii.
Coccigodinia rezidual dup leziuni sacrococcigiene se rezolv prin
infiltraii locale cu xilin i preparate cortizonice, balneofizioterapia i eventual
rezecia de coccis.
44
capitolul VI - Traumatismele membrului toracic

Cuprind o serie de afeciuni ale centurii scapulo-humerale.

1. Traumatismele articulaiei umrului
1.1. Fracturile de clavicul

Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calvicul
care sunt relativ frecvente, reprezentnd ntre 5-18 % din totalul fracturilor.
1.1.1. Particulariti anatomice
- situat subcutanat, neprotejat de muchi,
- forma ei de S - traumatismul exagereaz curburile sau le diminueaz,
- situat intre cutia toracic fix i membrul toracic mobil.
1.1.2. Etiologie
Mecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la
brbai, tineri, copii, cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cdere pe
umr, cot sau mn. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3
medie prin tendina de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar,
deasemeni prin contracturi musculare violente.
1.1.3.Anatomia patologic
- Fracturi incomplete
- Fracaturi complete
- fr deplasare
- cu deplasare
Dup sediu :
- fracturile extremitii
externe
- fracturile segmentului
mediu
- fracturile segmentului
intern .
1.1.4. Simptomatologia
Impoten funcional,
durere n punct fix, echimoz -
tumefacie local, la palpare se
remarc ntreruperea continuitii
osului, creptaii osoase,
mobilitate anormal.







1.1.5. Complicaii
Imediate
- fractura deschis, leziuni de pleur, pulmon, leziuni vasculare i
nervoase
Tardive

Fig. VI.1. Fractura 1/3 medie a
claviculei cu deplasare
45
- calus vicios, pseudartroz.
1.1.6. Tratamentul
Aceste fracturi sunt uor de redus, ns greu de meninut, imobilizarea
fiind relativ dificil
- earf n fractura fr deplasare
- bandaj tip Dessault
- bandaj W. Jones n 8

- chirurgical : n cazuri de excepie cu fragment intermediar care amenin s
perforeze pleura sau vasele subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat
complicaiilor tardive calus vicios care se modeleaz sau cura pseudartrozei.

1.5. Luxaia scapulohumeral

Este cea mai frecvent luxaie. Mecanismul direct de producere e rar.
Mecanismul indirect prin cdere pe umr, mn, cu braul n abducie 90
0
i
rotaie extern sau cderepe spate cu cotul napoia corpului sau prin torsiune -
abducie i rotaie extern.
Clasificare:

1) Luxaii anterioare
(antero-interne)
2) Luxaii
posterioare
3) Luxaii
inferioare
4) Luxaii superioare
(supraglenoidian)












fig.VI.3. - Luxaiile scapulohumerale (schi) : a) subcoracoidian,
b)extracoracoidian,
c) posterioar, d) luxaia erecta
1.5.3. Simptomatologia
Atitudinea este de "om umil" cu umrul cobort i antebraul susinut de








fig.VI.2.- Bandaj n form de 8 pentru imobilizarea claviculei
fracturate
46
mna sntoas. La inspecie apare modificarea de contur a umrului lund
aspect ptrat "umr n epolet". Cotul este deprtat de trunchi, braul n
abducie, nereuind dect cu greu s se aduc cotul lng corp sau dac se
d drumul sare napoi (semnul abduciei elastice Berger). La palpare, dac
accentum abducia n regiunea deltoidian, palpm cavitatea glenoid goal
iar prin axil palpm capul humeral. Impotena funcional este complet,
micri pasive sunt posibile.
1.5.4. Complicaii
Leziuni nervoase produse n momentul luxaiei sau al reducerii. Se pot
produce paralizii de plex brahial irecuperabile. Frecvent paralizie nerv
circumflex.
Leziuni vasculare mai rare, compesiuni de arter i ven axiliar de ctre
capul humeral cu membrul superior edemaiat, cianozat, rece.
Fracturi asociate n special de trohiter.
1.5.5. Tratament
Trebuie precizat corect varietatea de luxaie urmat de reducere i
imobilizare. Pentru reducerea luxaiei anterioare se folosesc :
- procedeul Hipocrat (fig. VI.7.)
- procedeul Mothes (fig. VI.8)
- procedeul von Arlt (fig. VI.9)
- procedeul Djanelidze (fig. VI.10)
- procedeul Kocher (fig. VI.11)
Este bine nainte de a alege unul din procedee s se fac anestezia
bolnavului, general sau local. Dup reducere se va imobiliza n bandaj tip
Dessault pentru 14 zile.














fig. VI.4 - Procedeul Hipocrat










47



fig. VI.5 - Procedeul Mothes












fig. VI.6 - Procedeul von Arlt












fig. VI.7 - Procedeul Djanelidze















fig.VI 8 - Procedeul Kocher n patru timpi



2. Fracturile extremitii superioare a humerusului
48























fig. VI.9 - Fractur col chirurgical humerus cu deplasare
Sunt fracturile situate proximal de inseria pectoralului mare. Sunt mai
frecvente la btrni, explicaia fiind osteoporoza acestei zone care
favorizeaz producerea fracturilor. Mecanismul direct prin cderea pe umr,
mai frecvent cel indirect prin cdere pe mn sau pe cot cu braul n abducie
sau adducie.
2.1.1. Clasificare
Fractura gtului anatomic (subcapital)
Fractura gtului chirurgical - mai frecvent;
3)Fractura trohiterului
4)Fractura trohinului e excepional.
5)Fractura cominutiv.
6)Fractura parceal a capului humeral.
7)Fractura - luxaie a capului humeral
8)Decolare epifizar a adolescenilor





Figura 3






49





Fig. VI.10 - Fractur col chirurgical humerus prin abducie



2.1.2. Simptomatologie










fig. VI.11 - Echimoza brahio-toracic Hennequin
n fracturile fr deplasare sau angrenate simptomatologia este redus.
n fracturile cu deplasare bolnavul prezint un umr imobilizat antalgic, dureri,
impoten funcional, umr tumefiat cu depresiune extern a braului fiind
ndeprtat de corp, semnul Berger negativ. Cnd diafiza alunec mault nainte
fragmentele pot nepa tegumenul. Echimoza brahiotoracic Hennequin la
partea intern a braului i se ntinde la bra i axial. Palparea trezete o
durere vie n punct fix la 4-5 cm sub acromion i n axil, avem mobilitate
anormal i dureroas, creptaii osoase i impoten funcional.





















50




Fig. VI.12 - Luxaii fracturi ale umrului : A - luxaie cu fractur a gtului
anatomic; B - luxaie cu fractur a gtului chirurgical
Diagnosticul e dat de poziia braului, anamneza, semnele clinice i
examenul radiografic.


2.1.3. Complicaii
Imediate
vasculo-nervoase (leziuni, comprimri, rupturi)
rupturi musculare (deltoid, subspinos)
perforarea tegumentelor
Tardive
calus vicios cu unghiulare i decalaj
redorile articulare cu artroze secundare
pseudartroza - foarte rar
necroze avasculare - excepional









2.1.4. Tratamentul
Trebuie s asigure o consolidare bun pentru a evita deficitul funcional
secundar, tratamentul conservativ este de baz, scopul fiind repunerea
fracturii ntr-o poziie ct mai favorabil poziiei, o imobilizare ct mai scurt
pentru prevenirea redorilor i atrofiilor musculare.
n fractura gtului chirurgical fr deplasare sau cu deplasare moderat,
angrenate imobilizarea se face n bandaj Dessault pentru 14 zile.
n fracturile cu deplasare se face reducerea i imobilizarea Bandaj gipsat 3
sptmni.
La fracturi cu mare deplasare, dac nu reuim reducerea prin metoda Bohler
se pune un aparat gipsat de atrnare tip Caldwell timp de 10 zile urmat de
bandaj gipsat 14 zile.
Cnd sunt complicaii (interpoziii capsulo-ligamentare) deplasri mari i
tratamentul ortopedic a euat, se indic tratamentul chirurgical.


3. Traumatismele braului

Cuprind fracturile diafizei humerale precum i fracturile paletei humerale.


51
3.1. Fracturile diafizei humerale

Sunt fracturile mai frecvente la aduli tineri. Mecanismul de producere
este direct, producnd fracturi cominutive nchise sau deschise i indirect prin
cdere pe cot sau mn n abducie sau adducie.

3.1.1. Anatomie patologic
Sediul mai frecvent n 1/3 medie la nivelul anului de torsiune, putnd
leza nervul radial. Fragmentele se deplaseaz sub traciunea muscular
(deltoid, pectoral) i a grvitaiei rezultnd unghiulare,
decalajul sau scurtarea. Sunt fracturi instabile.

3.1.2. Simptomatologia
Braul e deformat n cros, tumefacie, echimoz, scurtarea distanei
acromio-epicondiliene, mobilitate anormal, creptaii osoase.






















Fig. VI.13 - Fractur ? 1/3 medie diafiza humeral cu deplasare
3.1.3. Complicaii
Imediate
leziunile nervului radial
leziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acut periferic
fractur deschis
Tardive
pseudartroza
osteita cronic fistulizat
calus vicios

3.1.4. Tratamentul
Primul ajutor const n reducerea provizorie i imobilizare n fa
52
bandaj; atele. Fractura fr deplasare sau deplasare moderat a fragmentelor
beneficiaz de tratament conservativ prin imobilizare n aparat gipsat toraco-
brahial cu braul lng corp timp de 6 sptmni urmat de recuperare.
Fractura cu deplasare necesit reducerea focarului de fractur cu un aparat
gipsat de atrnare tip Caldwell pentru 3 sptmni cu control radiografic
sptmnal, apoi imobilizare n aparat gipsat toraco-brahial pentru nc 3
sptmni. Tratamentul chirurgical are indicaii rare : eecul tratamentului
ortopedic, complicaii neuro-vasculare, fracturi deschise. Se recurge la
reducerea sngernd a fragmentelor i osteosintez pe focar nchis cu tij
centromedular sub control RXTV.


Traumatismele cotului

4.1. Traumatismele olecranului

Sunt relativ frecvente. Mecanismul de producere este direct prin cdere
pe cot sau lovirea direct, mai rar indirect n cderile pe mn cu cotul n
hiperextensie.












Fig. VI.14, - Traiecte de fractur la nivelul olecranului S40
4.1.1. Anatomie patologic
Linia de fractur e n poriunea mijlocie mai frecvent, mai rar spre vrf
sau baz. n funcie de integritatea aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului
se produce deplasareaprin contracii musculare.

4.1.2. Simptomatologie
Atitudine umil cu susinerea antebraului cu mna sntoas. Cotul e
tumefiat, echimoz local. Durere vie local i se palpeaz o denivelare ntre
fragmente, hemartroz moderat. Impoten funcional doar la fracturile cu
mare dislocare. Radiografia precizeaz diagnosticul i varietatea de fractur.
Complicaiile sunt fractura deschis. Leziuni de nerv cubital i luxaii sau
subluxaii anterioare a oaselor antebraului.

4.1.3. Tratament
n fracturile fr deplasare se poate imobiliza n aparat gipsat brahio-
antebrahiopalmar pentru 2-3 sptmni cu cotul n extensie. Fracturile cu
deplasare beneficieaz de tratament chirurgical practicndu-se osteosintez
(fig.VI.22) dup metoda hobanajului cu nceperea precoce a recuperrii.
53











Fig. VI.15 - Fractura olecranului cu deplasare














fig. VI.16 - Procedee de osteosintez n fracturile oleocranului :
A- hemicerclaj n 8, B- osteosintez cu urub,
C-osteosintez cu dou broe i hemicerclaj n 8, D- osteosintez cu plac.



4.3. Luxaii de cot

A doua ca frecven dup cea scapulo-humeral.
4.3.1. Clasificare antomo-patologic
Luxaii posterioare - ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate
cu o deplasare lateral fiind postero-externe sau postero-interne.
Anterioare - ambele oase deplasate anterior
Luxaii laterale - interne i externe
Luxaie izolat a capului radial
Luxaie divergent a oaelor antebraului, fracturi, luxaii.
Luxaia posterioar se produce prin cderea pe mn cu cotul n
extensie sau hiperextensie. Poziia este de flexie a cotului 130-140
0
n pronaie
cu antebraul sprijinit de mna sntoas.
Aspect de scurtare a antebraului, cotul este tumefiat i deformat antero-
posterior, olecranul proemin posterior. Raportul reperelor osoase se schimb,
olecranul aprnd mult posterior, iar trohleea mult anterior. Flexia i extensia
activ e posibil, apar micri anormale de lateralitate, extensia pasiv este
elastic.
54

4.3.2. Complicaii
Imediate
luxaia deschis
complicaii vasculare
complicaii nervoase
Tardive
sindrom Volkmann
osteom n brahialul anterior sau scurtul supinator
redoare de cot
artroz de cot
4.3.3. Tratament
Scopul e reducerea de urgen urmat de imobilizare 14-21 zile apoi
recuperare.
Procedee de reducere a luxaiei :
A) Luxaia posterioar :
procedeul Bohler - cel mai utilizat : dup anestezie n dorsal, cu braul n
adduci 90
0
, se face traciune pe antebra n poziia n care se gsete, cu
contra aciune printr-o ching aplicat pe faa antero-inferioar a braului,
progresiv se include flexia, eventual cu degetele se mpinge olecranul
producnd reducerea.


5. Fracturile diafizare ale oaselor antebraului

i au sediul la nivelul membranei interosoase, la 2 cm sub tuberozitatea
bicipital i la 4 cm deasupra interliniei radipcarpiene. Se reduce i se menin
greu, sunt foarte instabile, consolideaz greu, cu multe vicii, frecvent se
complic cu pseudartroza. Mecanismul este indirect prin cdere pe mn sau
torsiune i mecanism direct de producere prin lovire direct, de obicei,
cubitusul.
5.1.1. Clasificare
Fractur ambe oase antebra
Fractura unui singur os - cubitus
Fractura diafizei radiusului

5.1.2. Anatomia patologic
Cel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebraului, 55% medie
e locul de elecie. Deplasarea fragmentelor e diferit, dac este fracturat
cubitusul deplasarea e spre radius, radiusul fracturat d angulri. Deplasrile
sunt mari la fractura ambelor oase, depinznd de locul inserilor musculare
prono-supinatoare. Diametrele mici ale oaselor, contacte mici, fac ca aceste
fracturi s fie extrem de instabile.
5.1.3. Examen clinic
La copil i addolescent exist fracturi n "lemn verde" cu o
simtomatologie discret, durere n punct fix, tumefiere. Precizarea o face
examenul radiografic.la aduli avem : crepitaii osoase, mobilitate anormal,
impoten funcional, scurtarea i deformarea antebraului.


55
























fig. VI.17 - Fractura 1/3 medie a ambelor oase ale antebraului cu deplasare
5.1.4. Complicaii
Imediate
fractur deschis
leziuni vasculo nervoase
Tardive
redori de cot i pumn
atrofii musculare i tulburri trofice
calus vicios cu decalaj, unghiulaie, sinostoza oaselor antebraului
pseudartroza
osteita
sindrom Volkmann
5.1.5. Tratamentul
Reducerea corect, cu reconstituirea formei i a curburilor, lungimii, a
axelor oaselor i a spaiului interosos, urmat de o fixare bun pentru a
permite o consolidare corect i o mobilizare corect.
A) Fracturi fr deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu
cotul la 90
0
i antebraul n supinaie pentru 1 lun la copil i 2 luni la adult.
B) Fracturi cu deplasare - reducere sub anestezie general i
imobilizare n aparat gipsat circular branhio-antebrahiopalmar, urmat de
radiografii de control. n caz de eec se va interveni chirurgical practicndu-se
osteosinteza cu plac cu autocompactare pe ambele oase sau plac pe radius
i ij pe cubitus. Variante diferite de osteosintez pe focar nchis la fracturile
de cubitus. Dup intervenia chirurgical se practic o imobilizare scurt 4-6
sptmni cu nceperea recuperrii.

56





Traumatismele gtului minii

6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului

Situat la 15-25 mm deasupra interliniului articular. Foarte frecvent la
aduli vrstnici. Mecanism direct excepional, mecanismul indirect prin cdere
pe mn n hiperextensie, cdere pe podul palmei, cdere pe dosul palmei.
Deplasarea se face antero-posterior, deplasarea lateral i deplasare n
sens proximal prin penetrare.
















fig. VI. 18 - Fractur epifizo distalo radius


6.1.2. Examen clinic
echimoz palmar
devierea minii n dos sau fa de furculi (profil)
devierea n afar a minii - axul prelungit al antebraului nu mai trece prin
medius ci la nivelul deget IV-V, o adevrat translaie a minii cu aspect de
"baionet"
ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier, astfel linia oblic bistiloidian
devine orizontal
fragmentul inferior dur i dureros se palpeaz dorsal
micrile pumnului limitate i dureroase







57











fig. VI.19 - Unghiul normal dintre suprafaa articular i linia orizontal; mn
n "dos de furculi"

6.1.3. Tratament
Fractur fr deplasare : imobilizare n aparat gipsat antebrahiopalmar
pentru 4 sptmni.









Fig. VI.20 - Manevra de reducere a unei fracturi Pouteau-Colles; aparat gipsat
despicat, tip Hennequin, pentru imobilizarea
unei fracturi Pouteau-Colles redus
Fracturi cu deplasare : anestezie local n focar cu xilin 1% apoi
traciune lent progresiv aproximativ 10-15 mm cu contraextensie cu ching.
Deplasarea epifizar se reduce prin manevre digitale dnd minii o poziie de
plexie palmar cu nclinare cubital urmat de imobilizare n aparat gipsat.
Durata imobilizrii 6 sptmni cu control radiografic. Tratament chirurgical cu
reducerea sngernd i fixare cu broe sau plac la eecul reducerii
ortopedice.



58
capitolul VII

traumatismele membrului pelvin

1. Luxaiile coxo-femurale

n urma unui traumatism, prsirea brusc, total a cotilului de
ctre capul femurului este o leziune grav.
Frecvena : sunt luxaii foarte importante i se observ mai cu seam la
aduli ntre 20-45 ani, de obicei brbai, musculoi i viguroi. Sunt foarte rare
la femi i copii, excepionale la btrni, care i fractureaz de obicei colul
femurului. Numrul luxaiilor n timp de rzboi ajunge pn la 10% fa de cele
din alte regiuni articulare (Smirnov).
Clasificare
Luxaiile coxo-femurale pot fi clasificate dup diferite criterii i aprecieri.
Pot fii : luxaii nchise i luxaii deschise.
Dup posibilitile terapeutice, vor fi luxaii reductibile i ireductibile.
Acestea din urm sunt aa de la nceput sau tardiv (devenite astfel prin
nvechire).
Dup mecanismul de producere, se mpart n luxaii primare i luxaii
secundare.
Dup timpul cnd se repun sunt recente i tardive.

1.2. Luxaiile posterioare

















Fig. VII.1 - Luxaie coxo-femural postero-superioar
Dintre toate varietile de luxaii ale oldului , acestea sunt cele mai
frecvente; numai varietatea iliac rprezint circa 50-75% din totalul luxaiilor de
old.





59
























Fig. VII.2 - Poziia membrului inferior n luxaiile regulate ale oldului : A-
luxaie iliac; B- luxaie ischiatic; C- luxaie obturatoare; D- luxaia pubian


1.2.1. Simptomatologie
Dup accident, bolnavul are durere vie n regiunea oldului i impoten
funcional brusc i total a membrului inferior care se aeaz n anumite
atitudini anormale, dictate de prezena ligamentului lui Bertin rmas sau nu
intact, ca i de contraciile unor grupe musculare, care silesc capul s se
aeze n diverse locuri.
n luxaia iliac, coapsa se afl n adducie (nu prea exagerat) i rotaie
intern, nct genunchiul privind nuntru se sprijin pe cel sntos, iar
piciorul, foarte rotat nuntru, st cu degetele pe dosul celuilalt.
1.2.2. Tratament
Procedeele de reducere variaz dup autori, dar toate se bazeaz n
fond pe principiul esenial c trebuie executate ct mai repede dup producere
: " s nu treac un rsrit sau un apus de soare pn la repunere".









60



Fig. VII.3 - Manevrele de reducere a luxaiei oldului : A- flexia progresiv a
coapsei; B- traciunea vertical a coapsei.

Se procedeaz n genere astfel : se culc bolnavul n decubit dorsal fie pe o
saltea sau ptur aezat pe podea fie pe o mas mai nalt.










































61

Fig. VII.4 - Diferite procedee de reducere a luxaiei coxo-femurale :
I - procedeul Bohler ; II - procedeul umrului (Ehalt);
III - procedeul Djanelidze : timpul 1 i 2

Bolnavul se anesteziaz profund (anestezie general sau rahidian). Unul sau
dou ajutoare imobilizeaz bazinul apsnd pe spinele i crestele iliace. Pe
mas sau pe o scndur, bolnavul poate fi fixat cu o ching ce trece peste
bazin.
n caz de compresiune pe nervul sciatic, acesta se infiltreaz cu
Novocain (Rdulescu), spre a evita moartea subit prin reflex.

Conduita ortopedicse fixeaz n funcie de forma luxaiei.
Se imprim capului femural un drum invers celui parcurs cnd s-a luxat i
anume : coapsa se flexeaz mult pe bazin, pentru a aduce capul n dreptul
cotilului. Se face apoi traciune la zenit, pentru a introduce capul n cotil. Cnd
intrarea se face greu, se imprim femurului mici micri de rotaie, prin
deplasarea gambei, ndreptndu-se treptat n uoar abducie.
Imediat dup reducere, se aeaz membrul inferior n extensie, cu
rotula la zenit, i se imobilizeaz n aceast poziie timp de 2-3 sptmni,
dup care se fac micri active.

1.5. Complicaii ale luxaiilor de old i tratamentul lor

Sunt recente i tardive, unele avnd implicaii foarte severe asupra
bolnavului.


1.5.1. Complicaii recente
Trebuie bine puse n eviden, ca s se ia de ndat msurile
terapeutice cele mai indicate.
Tulburrile urinare, frecvente n toate formele de luxaii, sunt de obicei
reflexe i ca atare, dispar incteva zile.
Rupturile musculare, mai mult sau mai puin ntinse sunt complicaii
recente.
Leziunile nervoase ndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii,
ntinderii sau rupturii. Leziunile nervoase produse prin compresiune, fr
distrugerea parial a nervilor, sunt tratate prin ndeprtarea ct mai recent a
elementului agresiv (repunere, rezecia).
Rupturile vasculare sunt excepionale. Dei dau un hematom important,
sunt n general benigne.

1.5.2. Complicaii tardive
Chiar n cazurile la timp i bine reduse se pot instala atrofii musculare,
miozit osificant, perioartrit, redoarea oldului, mai mic sau mai mare, cu
limitarea micrilor (n special adducia i abducia), tulburri trofice ale capului
femural, care pot merge n timp pn la fenomene de osteopondrit disecant.



62

2. Fracturile femurului

Leziunile trumatice ale femurului se studiaz dup segmentul n care se
produc : extremitatea superioar (n care se cuprinde marele i micul
trohanter), diafiza osului i, n sfrit, extremitatea lui inferioar.

2.1.. Fracturile colului femural

Sunt fracturi care au sediul ntre baza capului femural i trohanterul
mare. Fracturile colului femural sunt importante prin faptul c vindecarea lor
corect se face cu greu i se petrec adesea la btrni, dnd loc la colmplicaii
de ordin general ce pot duce la moarte.
2.1.1.. Simptomatologie






















fig. VII.5 - Fractur col femural Garden IV
Este similar cu cea a oricrei fracturi, la care se adaug simptome
particulare regionale. Cele comune mai tuturor varietilor clinice sunt :
durerea spontan, dar mai ales la presiune, n dreptul focarului de fractur i
la micare
impotena funcional poate fi total, parial sau relativ
absena impotenei funcionale nu exclude existena unei fracturi incomplete
sau a uneia complete, dar cu angrenarea fragmentelor
atitudinea vicioas este acea de rotaie extern a membrului inferior respectiv,
eventual cu uoar flexie a genunchiului
scurtarea este uneori foarte evident, alte ori mascat.
Msurtoarea se face cu membrele aezate perfect simetric i de la
S.I.A.S. la vrful maleolei externe.
Scurtarea se reduce prin traciune, dar de ndat ce aceasta nceteaz,
63
se reduce - semnul lui Delbet, al saltarului.
2.1.2. Diagnostic
Radiografia ne este de cel mai mare ajutor.
2.1.3. Evoluia
Sunt leziuni care dau multe decepii, chiar dac se instituie un tratament
bine executat.
Fracturile cervicale angrenate (n coxa-valga) au o evoluie n general
favorabil.
Fracturile cervicale neangrenate (n coxa-vara) rmn neconsolidate
dac sunt netratate, dar adesea i dup tratament.
Fracturile cervico-trahanteriene se consolideaz practic ntotdeauna.
2.1.4. Tratament
Tratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape.
Metode ca simpla abinere, extensia continu i imobilizarea gipsat
ntrebuinat exclusiv altdat au fost nlocuite cu osteosinteza.
n cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit intervenia
chirurgical sau anestezie se poate recurge la tratament funcional preconizat
de Lucas-Champoinerre care const n :
mobilizare precoce a bolnavului dup trecerea fazei dureroase, acesta fiind
trecut n fotoliu efectund micri active i pasive
mobilizare cu crje este posibil la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat
este posibil la 4-5 luni
Tratament ortopedic : simpla imobilizare la pat, cu reluarea sprijinului
la 4 luni sau imobilizri n aparate gipsate pelvi-podalice pentru perioade de
circa 3 luni, procedeele de extensie, au fost abandonate n favoarea
tratamentului chirurgical.









fig. VII.6 - Diferite tipuri de osteotomii : A- osteotomie de medializare
Mc.Murray; B- osteotomie de medializare Putti;
C- osteotomie de valgizare Pauwels

Tratament chirurgical
Recunoate mai multe modaliti tehnice n funcie de tipul fracturii, i se
efectueaz dup reducerea focarului de fractur pe masa ortopedic. n
principiu reducerea const n extensie moderat, dezangrenarea fragmentelor
prin traciune lateral i rotaie intern.
Dintre procedeele de osteosintez amintim :
osteosinteza cu uruburi de col n paralel sau dup principiul triangulaiei




64





fig. VII.7 - urubul-plac cu compresiune Charnley
osteosinteza cu urub cu compresiune i plac tip DHS n fracturile bazei
cervicale i medio-cervicale Garden I, II
hemiratroplastia oldului cu proteza cervico-cefalic tip Austin-Moore n
fracturile cu maredeplasare Pauwels III i Garden IV
2.1.5. Complicaii
Sunt de diverse ordine i le trecem n revist :
necroza capului, datorit avascularitii, poate aprea dac n momentul
fracturii vasele nutritive care se gsesc n diverticule care merg de la capsul
la os s-au rupt
pseudartroza colului femural, dup cum se afirm, este cel mai des observat
fa de a altor oase
metoda operatorie cea mai eficace este endoprotetizarea.

2.2. Fracturile transtrohanteriene























fig. VII. 8 - Fractur transtrohanterian cu deplasare i smulgere de mic
trohanter
Reprezint 5% din fracturile extremitii proximale a femurului.
2.2.1. Simptomatologie
Nu difer de fracturile de col femural.
2.2.2.Tratament ortopedic
Se face pe o atel Braun cu o extensie continu.
65
Majoritatea autorilor prefer tratamentul chirurgical - osteo-sintez cu
cui, cu plac tip McLaughlin, tije Ender.
Partizanii tratamentului chirurgical arat c prin aceast metod se
poate obine o mobilitate mai rapid a accidentatului i o restabilire funcional
mai bun.











2.3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femurale

Frecvena lor fa de celelalte fracturi ale femurului este de 7% i se
observ cam n msur egal la toate vrstele.
2.3.1. Anatomie patologic
La copii se pot vedea fracturi sub-periostale
2.3.2.Simptomatologie
n aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de siguran i
de probabilitate ale unei fracturi diafizare. Cnd sediul fracturii este mai ctre
genunchi, poate s existe i hidartroza genunchiului.
Radiografia de fa (fig. VII.12) i profil ne pune calea diagnosticului
varietii clinice.






















66

Fig. VII.9 - Fractura 1/3 medii cu 1/3 inferioar diafiz femural cu deplasare
2.3..3. Complicaii
Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor i
nervilor.
2.3.4. Tratament
O fractur de femur nu se transport fr imobilizare ntr-o atel sau
aparat provizoriu care trebuie s realizeze pe ct posibil o extensie continu.
Aceast noiune a fost definitiv ctigat n 1915 cnd adaptarea atelei
Thomas de ctre armata englez a fcut s scad mortalitatea de la 80 la
31% i diformitile ntr-un mare numr.

Tratament ortopedic : const n extensie continu pe atela procliv tip
Braun timp de 6-8 sptmni cu reluarea mobilitii genunchiului i sprijin pe
picior la 3-4 luni dup consolidare. Tratamentul ortopedic se aplic la bolnavii
tratai, la care este contraindicat intervenia chirurgical. Tratamentul
ortopedic prezint o serie de inconveniene i complicaii :
imobilizare ndelungat urmat de atrofie muscular i redoarea genunchiului
complicaii trombo-embolice, escare de decubit, infecii respiratorii i urinare
calusuri vicioase, ntrzieri de consolidare, pseudartroze
spitalizare ndelungat
Tratament chirurgical : este tratamentul de elecie n fracturile diafizei
femurale. n acest sens se pot efectua :
osteosintez cu tij Kuntscher centro-medular pe focar nchis sau deschis i
cu alezaj n fracturile transversale ale 1/3 medii
osteosintez cu plac i urub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu cea
inferioar n fracturi cominutive
osteosintez cu 2 tije elastice Ender n arc secund, mai ales la polifracturai i
politraumatizai.
Avantajele tratamentului chirurgical :
reduce perioada de imobilizare
previne complicaiile tromboembolice, infeciile pulmonare i urinare, escarele
prin mobilizare precoce
previne redorile articulare, atrofiile musculare i consolidrile vicioase
Sprijinul parial pe membrul inferior operat dup apariia calusului la 6-8
sptmni la fracturile cu tije centro-medular i la circa 3 luni dac s-au
folosit tije Ender sau plac cu urub.




3. Fracturile oaselor gambei

3.1. Fractura diafizar a ambelor oase ale gambei

3.1.1. Etiopatogenie
Fracturile gambei se produc prin oc direct prin torsiune i prin flexiune.
n primul mecanism, un corp dur lovete brusc i puternic gamba.
Rezultatul este o fractur a ambelor oase la acelai nivel i n acelai timp.
Uneori, fractura are mai multe fragmente i adesea este deschis.
67
Mecanismul principal al fracturilor spiroide i oblice este torsiunea.
Piciorul este fixat ntre 2 ine, n solul moale, n gheata de schi etc., iar corpul
rsucit, n cdere, imprim o solicitare de torsiune a diafizei tibiale, care
cedeaz de obicei la punctul de minim rezisten, adic unde din
triunghiular, pe seciune tibia devine cilindric.
Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea.
3.1.2. Anatomie patologic
n funcie de direcia traiectului de fracturi se disting :
fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezint cam
1/3 din fracturile diafizare;
fracturile oblice, adevrate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide
scurte;
fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adic
prin torsiune;






















Fig. VII. 10 Fractur ambe oase gamb 1/3 medie cu deplasare
fracturile cominutive produse prin oc direct foarte violent prezint mai multe
fragmente (eschile mari i mici), care pot prezenta deplasri i unghiulri att
de variate, nct scap oricrei descriei;
fracturile nalte sunt acelea care au traiectul la mic distan sub linia
metafizo-diafizar;
fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial, nu sunt
niciodat transversale, ci oblice sau spiroide.
3.1.3. Simptomatologie
Din primul moment se vede o deformare a gambei, cteodat foarte
accentuat, mai ales sub form de scurtare i unghiulare nspre partea
anterioar, cu fragmentul superior al tibiei mpins nainte ctre tegumante.
Piciorul este n genere rsturnat n afar. Pacientul are impoten funcional
total i dureri foarte mari, mai ales la tentative de micare a gambei.
68
3.1.4. Tratament
Fracturile nchise se pot trata ortopedic sau chirurgical. Indicaia ine
att de varietatea anatomo-patologic, ct i de obinuina, de predilecia sau
de poibilitile materiale ale chirurgului respectiv.
Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat, iar cel chirurgical
s se rezerve numai pentru cazurile n care tratamentul conservator nu poate
soluiona corect cazul. Din principiu, aspectul clinic i forma anatomo-
patologic indic metoda de tratament. Cel ortopedic const n reducere,
meninere i imobilizare pn la consolidare.
Fracturile nchise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu
tegumene alterate. Primele pot beneficia imediat de reducere i imobilizare, iar
celelalte nu pot fi imobilizate definitiv pn ne se vindec tegumentele. Se va
recurge ns la tratament ortopedic provizoriu, n genere prin traciune
continu trans-scheletic. Bauer i Edwards arat c vindecarea fracturii este
i n funcie de starea pielii.
Cnd leziunile cutanate s-au vindecat, se trateaz ca o fractur nchis
obinuit.
Fracturile fr deplasare vor fi tratatede la nceput prin aparate gipsate.











Fig. VII.11 Fractur deschis gamb. Osteosintez cu fixator extern
n cazurile cu deplasare, repunerea nu se poate face dect cu ajutorul
traciunii trans-scheletice, prin clci i prin flectarea genunchiului la circa 45
0
.
Extensia se menine la 3 sptmni, iar dup formarea calusului primitiv
se imobilizeaz n aparat gipsat femuro-podal timp de 6 sptmni, urmat de
cizm de mers 4 sptmni.
Tratament chirurgical : meninerea i imobilizarea prin fixator extern
(osteotaxie) sunt metode preconizate de Juvara n fracturile deschise, larg
contaminate, cu pierdere de substan.












69












Fig. VII.12- Rezultat la distan dup osteosinteza prespinal (de fa i de
profil)
n condiii spitaliceti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut
riguroas i un instrumentar necesar, un specialist poate face osteosinteza
fracturilor recente (fig. VII. ), care dintr-un motiv sau altul se opun la o coaptare
perfect sau nu se menin dup reducere.
Trebuie s se aleag pentru fiecare caz n parte procedeul cel mai
nimerit. De la nceput atragem atenia c nu sunt recomandate montaje
complicate, folosirea a dou metale diferite dau natere la cureni electrici
lizani.
Unul din mijloacele de osteosintez care dispenseaz pe pacient de
imobilizare prelungit este introducerea unui cui Kuntscher transmedular, dup
coaptarea obinut prin traciune sub control radioscopic.
Alte metode :
- osteosintez cu plac i uruburi
- osteosintez cu tije Ender.
Intervenia chirurgical este urmat de o imobilizare n aparat gipsat
gambiero-podal pentru 4 sptmni fr sprijin, urmat de cizm de mers
pentru alte 4 sptmni.
70
4. Traumatismele gleznei
4.1. Entorsa gleznei (talo-crural)

Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice
articulare fr fracturi ori luxaii. Date statistice sunt greu de cules, deoarece
cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice.
4.1.1. Etiopatogenie
Entorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat, pe
un plan nclinat, pe coji de fructe, pe o suprafa alunecoas.
Entorsa cea mai fecvent este aceea cu ligamentele peroneo-
astragaliene i peroneo-calcaneene lezate prin micarea de adducie-supinaie
forat a piciorului.
n micarea invers, de eversiune (adducie-pronaie) se produce
entorsa intern cu lezarea ligamnetului tibio-astragalian.
Prin extensie forat, musculatura fiind destins, se produce entorsa
anterioar.
4.1.2. Anatomie patologic
Sindromul clinic al entorsei este adesea n discordan cu leziunea
anatomo-patologic, nct aproape nu se poate vorbi de o leziune propriu-zis,
ci de simple ntrebri tisulare (ligamente capsul). Tulburarea funcional la
unele persoane este de-a dreptul exagerat. Acest fenomen explicat de ctre
Leriche prin bogia excepional n organe senzoriale -proprioceptori- ale
zonei ligamentare, care, n urma acestei exciti neobinuite, reacioneaz
brutal prin mari perturbri vasomotorii. Uneori, acestea sunt exprimate prin
hiperemie activ care se traduce clinic prin roea i cldur regional, alteori
printr-o vasoconstricie puternic, care d regiunii o paloare accentuat cu
hipoestezie superficial. n ambele cazuri, metabolismul local este viciat,
rezultnd o serie de metabolii intermediari care ntrein efectele nocive ntr-un
cerc vicios, iar pe de alt parte modific presiunea osmotic, determinnd o
trans-sudare plasmatic, al crei echivalent clinic este tumefacia.
Dac acest reflex vascular nu este interceptat, se instaleaz o
hiperemie pasiv, a crei consecin tardiv va fi osteoporoza algic Sudeck-
Leriche.
4.1.3. Simptomatologie
Imediat dup accident, bolnavul simte o durere violent, care se
nsoete sau nu de impoten funcional. Adesea bolnavul este capabil s se
ridice i s-i continue drumul cu mai mult sau mai puin greutate, dar dup
ce se culc n pat, ne mai este n stare s se ridice n picioare. La inspecie,
dup cteva sptmni, se pot observa fenomenele descise mai sus. Prin
palpare punem n eviden puncte dureroase ctre inseriile ligamentelor,
fixnd astfel nivelul leziunii.
4.1.4. Diagnostic
Punerea unui diagnostic corect de entors este de mare importan. Tot
att de nsemnat este i recunoaterea unei entorse grave, care, tratate
insuficient, poate duce la urmri neplcute din cauza laxitii articulare
reziduale, ca o consecin a rupturii ligamentare.
4.1.5. Tratament
Se trateaz prin facerea imediat a unui bandaj compresiv elastic i prin
aplicarea de frig, fie sub form de prinitz (schimbat din 2 n 2 ore), fie folosind
o pung cu ghea peste un ervet mpturit. Este bine ca 2-3 zile pacientul
71
s pstreze repausul la pat cu gamba ridicat pe o pern, nlesnind astfel
circulaia de ntoarcere, ca edemul s fie ct mai nensemnat.
Se administreaz antihistanimice, antiflogistice eventual simpaticolitice.
Entorsele grave se trateaz prin trei metode :
se imobilizeaz regiunea precoce n bandaj elastic dup infiltraie cu
novocain, bolnavul fiind la pat 15 zile;
se imobilizeaz dendat regiunea n aparat gipsat de mers, fcut pn la
genunchi pentru 4-6 sptmni;
se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutur, prin plastie cu o band de
fascie lat simpl sau armat cu fir metalic sau prin tenodez cu ajutorul
scurtului peronier lateral. Dup refacerea chirurgical, se imobilizeaz ntr-un
gips de mers 6-8 sptmni.

4.2. Fracturile maleolare

4.2.1. Etiologie
Aceste fracturi se produc n special la femei prin pronaia piciorului sau
prin supinaia acestuia, gamba fiind fixat. Se mai produc i printr-o micare
de torsiune, cnd piciorul este prins i fixat pe loc, n timp ce gamba se
rsucete n sens invers sau cnd torsiunea se asociaz cu abducia
piciorului. Fracturile prin torsiune sunt caracteristice accidentelor de schi.

A. Fractura maleolei interne

Izolat, relativ rar.
A.1. Etiopatogenie
Din punct de vedere patogenic, fractura izolat are loc prin pronaie-
abducie exagerat, prin pronaie-eversiune sau prin pronaie-dorsoflexiune.
A.2. Anatomie patologic
Se poate prezenta fie ca o smulgere a vrfului (eventual numai unul din
cei doi tubercului din vrful maleolei), fie n totalitate, cnd are un traiect mai
mult sau mai puin transversal la mijlocul sau la baza ei i mult mai rar un
traiect vertical.
A.3. Simptomatologie
Pacientul simte o durere vie, impotena funcional este destul de
manifest, dar, cu durere, permite totui o deplasare. La locul maleolei
fracturate se simte o denivelare i apare destul de repede o tumefiere prin
hematom (masiv) tardiv o echimoz destul de ntins. Durerea este vie la
nivelul traiectului de fractur. Orice tentativ de a duce piciorul n valg produce
opoziie din partea pacientului.
Forma piciorului este cu mult mai plat dect al celuilalt. O radiografie
ne arat locul unde s-au petrecut fractura i deplasarea fragmentului sau chiar
a maleolei interne, care i pstreaz ns contactul cu astragalul.
A.4. Tratamentul
Ca tratament ortopedic este indicat repunerea n anestezie i
imobilizare n aparat gipsat timp de cel puin 6 sptmni.
Tratamentul chirurgical este rar indicat i se face doar n fracturile care
ni se prezint trziu. El const n osteosintez cu fir metalic sau cu urub de
vitaliu.

72
B. Fractura maleolei externe

Este cea mai frecvent dintre fracturile gtului picorului.
B.1. Etiopatogenie
Fractura maleolei externe este stadiul nti din fractura de tip II (prin
abducie), cnd se rupe transversal sau stadiul al doilea din fractura de tip I
(supinaie-eversiune), cnd se rupe oblic sau spinal i cnd este precedat de
ruperea ligamentului tibio-peronier anterior.
B.2. Anatomie patologic
n afara fracturilor oblice, spiroide i transversale s-au descris fracturi
ale vrfului (smulgeri ligamente geniene).
Fracturile verticale, forte rare, sunt n genere fr deplasare i se poduc
prin traumatism direct sau mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere.
B.3. Simptomatologie
Semnele clinice sunt asemntoare cu cele ale fracturilor maleolei
interne, dar manifestrile sunt de partea extern.
B.4. Tratament
Este identic cu cel amintit la maleola intern, numai c micrile se fac
n sens invers, comprimndu-se struitor articulaia, latzeral, n dreptul
astragalului, i nu al calcaneului.

C. Fracturile bimaleolare

Este vorba de lezarea traumatic a pensei tibio-peroniere, cu
compromiterea stabilitii piciorului. El reprezint peste 50% din leziunile
traumatice ale gtului piciorului.
C.1. Clasificare
fractura bimaleolar a vrfurilor (bigen)
fractura bimaleolar joas a lui Dupuytren (geni-supragenian)
fractura bimaleolar nalt a lui Dupuytren (geni-supramaleolar)
fractura lui Maisonneuve
fractura bimaleolar complicat.


















73





fig. VII.13- Fractur bimaleolar cu subluxaie extern a piciorului i fractur
trimaleolar cu luxaie posterioar a piciorului

C.2. Simptomatologie
Semnele clinice sunt nete n fracturile cu deplasare.

Cteva semne clinice : durere locala, impotenta functionala, deformarea
regiunii gleznei, echimoze, subluxatia externa a piciorului, crepitatii la
palparea maleolelor.
Palparea executat cu tact i blndee, din aproape n aproape, permite
gsirea punctelor de maxim durere. Este util mai ales n fracturile cu
deplasare minim.
Durerea dorsal, combinat cu fractura marginal dorsal, caz n care
se mai poate gsi o echimoz ntins pe gamb, plant i dureri iradiate pe
marginea intern a piciorului.











C.3. Tratamentul
Trebuie s fie ct posbil realizat cu mijloace ortopedice i are cu att
mai multe anse de reuit cu ct este fcut mai precoce.
Reducerea trebuie s fie perfect, fiindc astfel rezultatele sunt rele.
Controlul radiografic se cere s fie fcut imediat. Dac rezultatul reducerii nu
este perfect, trebuie scos gipsul i refcut. Al doilea eec pune problema
reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt benigne i
fac un calus bun n 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, n
majoritatea cazurilor, urmrile unui tratament incorect.










74













Fig. VII.14 - Modaliti de osteosintez n fracturile maleolare
Dac accidentatul se prezint mai trziu, cu tegumentele compromise,
edemaie, eventual cu flictene mari, este mai bine s ateptm pn la
rezolvarea acestora prin imobilizare la pat i puncionarea lor. n acest timp,
gamba se menine pe o etel Braun sau ntr-un jgheab gipsat bine cptuit.
Juvara i Carmzulescu au indicat infiltraii u novocain att pe simpaticul
lombar, ct i n focare, pentru a mpiedica sau a grbi reducerea edemului.
Dac exist o mare deplasare a piciorului n afar i tegumentele pe faa
intern sunt supuse unor tensiuni mari, se recomand o reducere prin
traciune trans-scheletic calcanean 3-4 sptmni, dup care se
imobilizeaz n aparat gipsat.
n principiu tratamentul ortopedic const n reducere, imobilizare n
aparat gipsat femuro-podal timp de 6 sptmni fr sprijin pe picior, urmat de
aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 sptmni.
Tratamentul chirurgical este indicat n cazuri de nereducere a fracturilor,
fracturi cu mare deplasare i instabile i const n reducere sngernd i
osteosintez cu broe, uruburi, plac etc.

n diastazisul tibio-peronier, cnd dup reducere mai persist un grad de
distazis, trebuie intervenit prin bulonaj. n fractura maleolar peronier i n
ruptura ligamentului lateral intern al gleznei, indicaia chirurgical este net.
Este bine s se fac un balonaj tibio-peronier de la nceput i apoi reducerea
fragmentelor fracturate.

















75


































Capitolul VIII.

Politraumatimele

Diagnostic. Indicaii terapeutice
(Asistena de urgen i stabilirea prioritii terapeutice la locul accidentului, n
timpul transportului i la spital)

Politraumatismul este o stare patologic acut determinat de aciunea
brusc, violent a unor ageni fizici, chimici, psihici asupra accidentatului,
cruia i determin local una sau mai multe leziuni izolate sau asociate
nervoase, vasculare, osoase, viscerale, i n general o reacie caracterizat
printr-o dereglare a funcilor vitale cardio-circulatorie i respiratorie care
necesit msuri terapeutice i urgene locale i generale de raenimare n
primele minute la locul accidentului i n timpul transportului i n spital.
Frecvena crescnd a politruamtizanilor n general, a celor rutieri n
special, i gravitatea lor deosebit determinat de oc, hemoragie, infecie
survenite dup fracturi deschise, complicate i asociate cu leziuni nervoase,
striviri viscerale, reprezint o preocupare terapeutic a colectivelor de chirurgi
i reanimatori din toate rile lumii.
Precizarea diagnosticului la locul accidentului i prioritii terapeutice,
hotrrea trasportului i msurilor de reanimare a accidentailor grav ocai, cu
grij, ca transportul intempestiv s nu fie un factor de agravare, au ameliorat
considerabil prognosticul vital al politraumatizailor. Subliniem c primul gest
76
terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul
vital, deoarece, cnd este adecvat, actul chirurgical local are efect terapeutic
general de reanimare. Evacuarea digital a secreiilor buco-faringiene la un
accidentat trumatizat toracic cu volet costal n com prin asfixie asociat cu
anteducia mandibulei, respiraia gur la gur sau gur nas sau traheotomia, i
masajul trans-sternal, compresia manual direct n focarul unei fracturi
deschise complicate de sngerare sau aplicarea unui garou asociat cu
imobilizarea improvizat sunt gesturi terapeutice facil de realizat i salvatoare
prin funciile vitale cardio-circulatorie i respiratorie afectate.
Diagnosticul i primul ajutor la locul accidentului, precum i ierarhizrea
terapeutic ulterioar prezint, dup D.Antonescu, o importan decisiv
pentru prognosticul vital imediat al bolnavului ca i aspura celui tardiv i de
recuperare funcional i psiohsocial.
Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal s fie acordat de un medic
specializat n problemele terapiei de urgen, atunci cnd eset vorba de
politraumatizai.
n majoritatea rilor nu e nc posibil s se acorde o astfel de asisten
de urgen. De cel mai multe ori ea este acordat de persoane necalificate
sau, n cel mai bun caz, de autosanitara rapid sosit la locul accidentului i
prevzut cu un cadru mediu i posibiliti de reanimare.
Dup Rieunau primul ajutor urmrete :
degajarea victimei cu extrem blndee, fr a fi tracionat sau mobilizat
excesiv, fr a fi rsucit sau flectat colana, n special cea cervical;
restabilirea unei respiraii normale (degajarea orificiilor bucale i nazale de
cheaguri, pmnt. Dini smuli, respiraia gur la gur la nevoie, oxigenare),
pansament ocluziv pentru plgi penetrante toracice cu traumatopnee,
pansament provizoriu pentru fracturi costale multiple sau volet;
supravegherea i controlul hemoragiilor din plgile membrelor de preferin cu
pansament compresiv : garoul insuficient aplicat poate accentua sngerarea
prin staza venoas ce o provoac; el e indicat numai n hemoragiile mari prin
ruptuir ale trunchiurilor vasculare;
imobilizarea fracturilorprin atele, pneumatice de preferin; n lipsalor se vor
utiliza alte mijloace improvizate sau alte pri intacte ale corpului (toracele
pentru membrul superior, membrul inferior opus pentru coaps sau gamb);
imobilizarea focarului de fractur e cel mai eficace mijloc de combatere a
durerii;
transportul trebuie asigurat ct mai rapid i n ct mai bune condiii pentru a nu
agrava leziunile existente. Simplu pentru monofracturai mai ales cnd sunt
interesate numai membrele superioare (se poate face cu orice mijloace), el
trebuie fcut cu ambulane speciale pe targ pentru traumatizai, n timpul lui
instituindu-se primele msuri antioc, oxigenoterapie, perfuzii.

1. Politraumatism osos

Diagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate :
durere vie ntr-un punct fix exacerbat prin mobilizarea fragmentelor;




77








Fig. VIII. 1 Sindromul de proiectie inainte-oprire brusca cu proiectare spre
parbriz

echimoze ce apar prin fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare;
deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori i un hematom mare
o poate provoca);
scurtarea regiunii, cu mare valoare diagnostic, dac apare intre cele dou
extremiti articulare;
impotena funcional;
semnele de siguran nu trebuie cutate la locul accidentului pentru a nu
agrava situaia;
mobilitatea normal prezent n fracturi complexe;
crepitaia osoas, perceput odat cu semnul pecedent;
ntreruperea continuitii osului, apreciat prin palpare.



Complicaia local imediat sau fractura deschis, produs de o plag






















Fig. VIII. 2 Sindromul tabloului de bord: fractura sau luxatie de sold,
Fractura de rotula; Fractura supracondiliana sau de diafiza femurala

78
din afar, prin lezarea esuturilor moi de fragmentele osoaose, prin imobilizare
imprudent.
Leziuni nervoase, ale radialului, sciaticului, popliteu extern, medianul, de
la simpla contuzie pn la selecionarea complet a nervului.
Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari.
1.1. Tratamentul fracturilor la locul accidentului
Dup T.Toma, accidentatul trebuie s beneficieze de ajutor medical n
timpul cel mai scurt posibil. Imobilizarea dup ndreptarea relativ a regiunii,
se obine cu ajutorul unor atele improvizate. Astfel bee, scnduri, cartoane,
baionete, puti, pot servi, prin fixare la nivelul membrului afectat, la
imobilizarea regiunii. Aceste atele se nvelesc n crpe pentru a nu crea leziuni
prin duritatea lor. Atelele se aeaz pe prile moi, s nu striveasc vase sau
nerv, s nu fie n contact cu pri osoase acoperite cu piele. Cnd nu avem la
dispoziie nici un obiect de fixare, pentru membrul infrior se folosete ca atel
membrul opus sntos, iar pentru cel superior toracele, mneca hainei servind
ca fixator.
Dac s-a efectuat o imobilizare provizorie bun, dup ce traciunea de
repunere blnd se uureaz durerea i transportarea se face n condiii
mulumitoare.
Contra durerii se administreaz antalgice, la nevoie chiar butur
alcoolic.
n cazul fracturii deschise sngernde, pe lng aplicarea atelei,
aplicarea garoului hemostatic poate opri sngerarea arterial.
1.2. Msuri n timpul transportului
n lipsa unei brancarde :
dac nu sunt fracturi grave,accidentatul va fi transportat de doi oameni care
improvizeaz cu membrele superioare un scaun pe care il vor lua pe
accidentat;
dac bolnavul este incotient un salvator l va mbria sub axil pe la spate,
cellalt va susine accidentatul sub coapse;
accidentatul va putea fi transportat i pe un scaun , care va lua locul unei trgi.










fig. VIII.3- Transportul fracturilor de coloan.
Respiraie gur la gur i respiraie asistat
1.3. Improvizarea unei brancarde
Se poate realiza utiliznd o u, o scar, o ptur, cearceaf, dou
scnduri alturate, dou brae, dou haine trase peset dou bee, dou
schiuri, dup ingeniozitatea salvatorului.
1.4.Ttransportul rnitului
Pn la ambulan sau punct sanitar :
targa trebuie aezat de partea lezat
79
aezarea rnitului se va face de ctre slvatori, ridicarea corpului fcndu-se n
totalitate
se vor evita scuturturile n timpul transportului, pasul brancardierilor
fiind n concordan
accidentaii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi aezai pe brancarda n
decubit ventral
atenie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Pe lng
susinerea mandibulei n caz de incptien, acesta va fi adus n poziii ct mai
apropiate de orizontal, evitnd poziia ncovoiat















Fig. VIII.4 - Salvatorii n poziie de "trepied"; Amplasarea traumatizatului n
poziie lateral de securitate ("pod olandez")
accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat n poziie eznd.
1.4. Transportul cu ambulana
Pe lng regulile de poziie mai sus anunate se vor adiministra
calmante analgezice. Infiltraia zonei interesate cu novocain 1%. n cazul
hemoragiilor fract*urilor deschise se aplic perfuzii intravenoase, seruri. n
cazul bolnavilor ocai, oxigenoterapia este binevenit.
1.5. Ierarhizarea tratamentului de urgen n spital
n spital Bourret distinge, din punct de vedere teoretic, trei perioade n
desfurarea tratamentului de urgen al traumatizanilor :
1.Perioada iniial de supravieuire este de cteva ore, dar se poate
ntinde pn la 24 de ore. Ajuns la spital se va da o poziie optim
traumatizatului pentru a asigura libertatea cilor respiratorii, a compensa
deficitul circulator, a evita indundaia traheo-bronic n cursul eventualelor
vrsturi. Combaterea insuicienei respiratorii i prevenirea i combaterea
ocului prin ventilare, eventual traheotomie de urgen la nevoie, oxigenare,
perfuzie macromolecular i transfuzie, sunt obiectivele principale ale acestei
perioade.
Se vor practica deasemenea minimum de ngrijiri indispensabile:
pansamentul plgilor, imobiizarea provizorie a fracturilor, intervenie pentru
hemostaz, puncia unui revrsat pericardic, puncia unui revrsat pleural.
n continuare se vor supraveghea permanenet i n zilele urmtoare
marile funcii vitale : cunotina - apariia unei come sau agravarea unei stri
sub comatoase poate semnala apariia unui hematom intracranian, pulsul i
tensiunea arterial pentru a surprinde o eventual hemoragie intern, trecut
80
neobservat n timpul perfuziilor, o ruptur n doi timpi a unui organ
parenchimatos, apariia unui oc toxico infecios, un dezechilibru cardio-
respirator intercurent etc., ritm, amplitudinea i debitul respirator pentru a
depista agravarea unui hematorax iniial minor, apariia unui pneumotorax
sufocant etc., temperatura, contractura abdominal pentru urmrirea unei
leziuni intraabdominale, funciile digestive, funciile urinare.
2.Perioada diagnosticului lezional i a chirurgiei de urgen. Cele dou
perioade sunt de fapt numai n mod didactic separate, cci imediat dup
instituirea primelor msuri antioc se va trece la etapa a doua n chiar timpul
desfurrii primei, iar pe de alt parte n cursul celei de a doua etape se
urmrete n continuare evoluia funciilor vitale.
Dignosticul se bazeaz pe un examen clinic i paraclinic. El trebuie s
aib dou caliti eseniale :
sa fie complet
s nu fie agravant i traumatizant pr accindentat, fie prin durata, fie prin
metodologie (deplasari i mobilizri intempestive).
Examenul trebuie s fie metodic i sistematizat, efectuat de preferin n
echip de ortoped, chirurg, neurochirurg, ORL-ist, chirurg toracic etc. El va fi
nsoit de examinri paraclinice n mod special pentru precizarea homeostazei
sanguine i a leziunilor osoase prin radiografii. Examenul iniial risc de multe
ori s fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implic i a expresiei
lor clinice inegale, de aceea trebuie completat de bilanul clinic i paraclinic,
iterative, minuioase. Examenul iniial va trebui ns s precizeze asociaiile
traumatice pe care le-a realizat accidentul. O prim categorisire va preciza
existena sau nu a unui traumatism cranian asociat i gravitatea lui. Se va
preciza deasemenea asocierea la fracturile existente a traumatismelor
toracice,abdominal, vasculare etc.
Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare n
instituirea tratamentului de urgen. Clasic, leziunile aparatului locomotor
trebuie s cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie i circulatorie i
tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Nu trebuie uitat
ns c leziunile membrelor pot fi ele nsele hemoragice (fracturi deschise) sau
cu leziuni vasculare sau, n mod particular, generatoare de oc (luxaiile).
Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fr
rsunet vital, dar a cror nerecunoatere sau lips de tratament conduce la
invaliditi funcionale definitive (fracturi de scafoid, calcaneu, coloan
cervical).
n politraumatismele cu componen toracic, cu insuficien
respiratorie care a impus venilaia automat sau chiar traheotomie, se va
profita de ameliorarea obinut pentru a realiza o anestezie general a
tratamentului leziunilor membrelor. Rezolvarea corect a acestora va uura
evoluia i supravegherea ulterioar a leziunilor toracice, eventual ntr-un
serviciu specializat. Cnd aceast conduit ideal nu a putut fi aplicat se va
cuta s nu se amne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor.
Sub ventilaie automat se poate practica dup cteva zile tratamentul
chirurgical al unei fracturi luxaii de old, al unei fracturi diafizare de femur, fr
a agrava prin aceasta prognosticul funcional respirator.
n politraumatismele cu componen abdominal existena leziunii
viscerale nu complic tratamentul fracturilor membrelor. Este indicat s se
profite de anestezia general necesar laparatomiei, ca o alt echip s fac
81
tratamentul leziunilor membrelor.
n cazul polifracturilor accidentatul prezint 2-4 sau chiar mai multe
fracturi ale oaselor lungi, lsnd pe plan secund pe cele ale oaselor scunde, i
frecvent fenomene de oc traumatic. n aceast eventualitate, n care leziunile
membrelor sunt izolate sau predominante, paralel cu terapia de reanimare se
impune un diagnostic complet i un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor
scheletului. n cadrul diagnosticului trebuie s se caute totdeauna acele leziuni
osoase asociate care pot trece neobservate, dar care netratate pot lsa
invaliditi definitive importante (D. Antonescu). Astfel, fracturile apofizei
odontoide se pot manifesta prin unei agitaii dezordonate, cu dificulti de
respiraie i modificri ale pulsului; toate aceste fenomene sunt puse pe
seama unui traumatism cranian asociat, cnd n realitate sunt fenomene de
iritaie bulbar care se calmeaz dup o extensie continu trans-scheletic a
coloanei cervicale. Chiar fr fenomene neurologice, o fractur de odontoid
netratat va duce la o pseudartroz ru tolerat. Fracturile de bazin, luxaiile i
fracturile-luxaie ale oldului, fracturile de col femural asociate cu fractura de
aceleai diafiz femural, trec adesea necunoscute determinnd sechele
grave. De aceea, Rieunau indic efectuarea unei radiografii de bazin la orice
politraumatizat. Deasemena, tasrile vertebrale asociate unei fracturi de
calcaneu pot rmne necunoscute dac ne se recomand de rutin o
radiografie de coloan. Luxaiile de semilunar, fracturile de scafoid, fracturile
metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate.
Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, pe ct posibil ntr-o singur
edin operatorie, efectuat de una sau mai multe echipe operatorii (2-3)
pentru a scurta durata interveniei, reprezint o osteosintez stabil care s
permit dispensarea de aparatul gipsat i o recuperare funcional precoce.
Leziunile vasculare mari de la baza membrelor, cauzate de fracturi,
trebuie tratate de urgen, realiznd refacerea axului vascular (sutur sau
procedee plastice concomitent cu osteosinteza ferm a fracturii care
protejeaz sutura vascular i i ofer condiii optime de cicatrizare).
Luxaiile, factori ocogeni importani, trebuie reduse cu proitate sub o
bun anestezie.
Fracturile nchise ale membrelor vor fi rezolvate n funcie de sediul i
tipul de leziune. Tratamentul conservator -reducere i imobilizare gipsat- i
pstreaz indicaiile n fracturile carpului i metacarpului, cele fr mare
deplasare ale gleznei - n cazul polifracturilor. Celelalte fracturi se trateaz de
preferin chirurgical, intervenia fiind mai larg indicat n fracturile asociate ale
mai multor segmente. Astfel, dac fracturile de humerus sau de gamb unice
au rar indicaii chirurgicale, n cadrul unui politraumatism ce le asociaz cu
fracturi de antebra sau de femur, osteosinteza se impune la toate segmentele.
Fracturile de col femural, cele peritrohaanteriene, ale diafizei femurale
sau supra i intracondiliene, fracturile de platou tibial cu deplasare, cele de
gamb asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiai membru, se trateaz
chirugical.
Fracturile de bazin sunt frecvent nsoite de un oc hemoragic important
datorit pierderilor sanguine retroperitoneale care pot ridica pn la 2,5 i
chiar 4 litri. Dac transfuzia masiv nu poate stabiliza TA, trebuie
suspucionat ruptura hipogasticei i intervenit chirurgical pentru ligaatura ei.
Fracturile cotilului cu luxaia posterioar a capului femural impun de
urgen reducerea luxaiei. Refacerea chirurgical a congruenei cotilului prin
82
osteosintez poate fi amnat cteva zile sub protecia unei traciuni continue
care menine capul n cavitate. Interveniile nu trebuiesc mult amnate. Actul
chirurgical ntrziat devine mai sngernd, mai ocant, mai puin suportat
dect o intervenie precoce.
Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere, fie c e
vorba de o ruptur vezical, fie de una uretral.
Fracturile deschise prin complicaiile pe care le pot antrena (infecii,
pseudartroze infectate) impun un tratament de mare urgen. Importana
leziunilor cutanate este elementul important de prognostic i indicaie
terapeutic al acestor fracturi. Dup gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de
leziuni cutanate ale unei fracturi (Cauchiox, Duparc) :
tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne, plgi punctiforme sau liniare ce fac
comunicarea focrului cu exteriorul;
tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezint riscul unei necroze secundare.
Sunt plgi cu lambouri de vitalitate ndoilenic, plgi cu zone mari cantuze n
jur;
tipul III nglobeaz pierderile de substan cutanat.
Fracturile deschise trebuie tratate n primele 6 ore de la accident, cnd
rocesul de proteoliz nu a nceput i peptomele ce rezult din el, excelent
mediu de cultur microbian, nu sunt frecvent n plag. Graie antibioticelor
tratamentul n condiii optime poate fi efectuat pn la 12 ore.
Idealul este de a transforma o fractur deschis ntr-una nchis i sub
protecia antibioticelor s i se creeze condiiile de a evolua spre cicatrizarea
per pimam a plgii i spre consolidarea focarului. Dup toaleta chirurgical cu
ndeprtarea corpilor strini i excizia esuturilor devitalizate, trebuie realizat
o osteosintez stabil care protejeaz i evoluia plgii cutanate. n plgile de
tipul I se poate realiza o sutur fr excizia tegumentului i asigur o evoluie
optim. n leziunile de tip II este necesar folosirea unor procedee plastice
pentru nchidere (plastii prin alunecare, incizii de degajare) i totdeauna o
strict supraveghere a evoluiei plgii. n leziunile cutanate de tip III nchiderea
plgii nu e uneori posibil nici cu artificii plastice. Cnd evoluia plgii cutanate
e incert sau nu se poate nchide, se recomand osteosintez cu fixator
extern. Plaga nesuturat, acoperit cu mee vaselinate se poate lsa sub un
gips ocluziv (metoda Orr) pentru ca s granuleze urmnd s fie acoperit prin
procedee plastice (piele despicat).
Trebuie subliniat c aceast terapeutic ideal a politraumatismelor, de
rezolvare ntr-un singur timp a tuturor leziunilor, nu poate fi efectuat dect n
centre specializate sub protecia unei reanimri intense i anestezie adaptat.
n traumatismele cranio-cerebrale trebuie s se in cont de sensibilitatea
celulelor nervoase la anoxie i s se utilizeze o anestezie puin traumatizant,
care s nu provoace o hipotensiune i care s fie nsoit de oxigenare optim.
Dup importana leziunilor de tratat i localizarea lor se prefer o
anestezie peridural sau general sub forma neuroleptanalgeziei de
preferin.
3. n cazurile n care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat
ntr-un singur timp -leziuni cerebrale grave, insuficien respiratorie important,
lipsa mijloacelor organizatorice necesare- gesturile terapeutice vor trebui
ealonate. Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic
imediat vital. Leziunile cu prognostic funcional -repararea leziunilor membrelor
i centurilor- vot fi amnate pentru a III-a etap de tratament secundar. Totui
83
amnarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie s
nsemne abandonarea lor, ci punerea n condiii acceptabile de temporizare.
n acelai timp temporizarea nu trebuie mpins prea mult, maximum 3
sptmni, pentru a nu mri prea mult greutile operatorii prin prezena
esutului fibros, a sngerrii mai abundente i a osteoporozei fragmentelor
osoase.
Spre deosebire de concepia clasic a strictei ierarhizri terapeutice n
funcie de prognosticul vital al fiecrei leziuni, tendina de a rezolva n aceeai
edin operatorie ct mai precoce totalitatea leziunilor, ctig din ce n ce
mai mult teren datorit avantajelor indiscutabile pe care le prezint :
reluarea precoce a micrilor cu recuperarea funcional bun la scurt timp
dup accident;
normalizarea precoce a principalelor funcii ale vieii vegetative;
rsunetul pozitiv psihic ceea ce se rsfrnge asupra procesului de vindecare i
asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul;
creterea important a procesului de rezultate finale complete (A. Denischi, D.
Antonescu).