Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.T N LUXAIA

SCAPULO-HUMERAL
PLANUL LUCRRII

1.

DEFINIIA BOLII

2.

ETIOPATOGENIE

3.

ANATOMIE PATOLOGIC

4.

SIMPTOMATOLOGIE

5.

EXAMENUL ARTICULAIEI UMRULUI

6.

EXAMENUL RADIOLOGIC

7.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

8.

EVOLUIA BOLII I PROGNOSTIC

9.

TRATAMENT

10.

TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE

MASAJUL
KINETOTERAPIE
TERMOTERAPIE
HIDROTERAPIE
ELECTROTERAPIE
TERAPIA OCUPAIONAL
CURA BALNEAR

BIBLIOGRAFIE
ANEX

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

1. DEFINIIE I GENERALITI
Umrul este regiunea prin care membrul superior este solitar cu toracele.
Articulaia scapulohumeral reprezint elementul central al umrului, factor foarte
imporatant din punct de vedere funcional. Este cea mai mobil articulaie. Umrul i
datorete marea sa mobilitate (n toate direciile), funcionalitii sinergice a articulaiilor
scapulo-humerale, acromio-claviculare i sterno-costo-claviculare, la care se adaug
articulaia scapulo-toracic (fals articulaie) i bursa seroas subacromio-deltoidian
(planul de alunecare subdeltoidian).
Luxaia este o afeciune traumatic, de gravitate mare, care const n deplasarea
permanent a extremitilor articulare (suprafeele articulare i pierd raporturile dintre
ele). n luxaia scapulo-humeral (LSH), n urma aciunii unui traumatism direct sau
indirect, capul humeral prsete raporturile sale normale cu cavitatea glenoid a
scapulei.
LSH este una din urgenele cele mai frecvente ntlnite n practica
traumatologic. Aceast frecven este explicat de urmtoarele date:
articulaia scapulohumeral prezint micri de amplitudine mare i n multe
direcii;
ntre suprafeele articulare (cap humeral i glen) exist o disproporie,
suprafaa cavitii glenoidale reprezentnd numai 1/6 din suprafaa capului
humeral;
articulaia scapulohumeral are un aparat ligamentar de ntrire slab
reprezentat.
Luxaiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare i
inferioare apar mai rar.
Rareori afeciunea este bilateral. Aproximativ 10% din luxaiile traumatice
nereduse n primele 2 sptmni, din diverse motive, devin luxaii vechi.
Cel mai frecvent, luxaia scapulo-humeral apare la aduli, rareori la copii i
btrni.

2. ETIOLOGIE
Cele mai frecvente luxaii ale umrului se datoreaz traumatismelor puternice
(accidente). La persoanele vrstnice, luxaiile pot apare i dup simple gesturi mai
energice, cum ar fi: aruncarea unei mingii, ridicarea unui obiect.
Luxaia scapulo-humeral poate apare i la sportivi de performan: tenismeni,
juctori de volei. La aceste persoane exist un risc mare de recidiv.
2

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

Alte cauze sunt:

luxaii congenitale, care se datoresc unor malformaii, care sunt foarte rare;
luxali patologice, care snt urmarea unor afeciuni care distrug unul din elementele
care compun articulaia, fcnd ca extremitile osoase s nu mai stea n contact. Luxaii
patologice apar cel mai adesea n: tuberculoza osteo-articular, n poliomielit i tabes.
3. ANATOMIE PATOLOGIC
Instalarea luxaiei se produce prin mai multe mecanisme n urma unui
traumatism, fiind favorizat de existena unei instabiliti articulare. n cazurile
recidivante s-a remarcat i prezena malformaiilor segmentelor osoase.
ntr-o luxaie se produc leziuni importante ale capsulei articulare i ale
ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerri). Capsula articular a articulaiei scapulohumeral este relaxat i subiat i se poate rupe foarte uor; cele dou margini ale
rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioar a glenei,
o dezinserie a capsulei de pe cadrul glenoidian.
Muchii supra- i subspinoi pot fi smuli de pe inseriile lor i dilacerai.
Datorit distrugerilor vasculare apare ntotdeauna i hemartroza. Se produc i
leziuni ale nervilor i muchilor din vecintate, prin forfecarea lor ntre cele dou capete
osoasecare determin luxaia. Prin acest mecanism se poate produce i un hematom
periarticular.
Leziunile osoase pot fi i ele importante: cel mai frecvent are loc o detaare
marginii glenei sao o fractur parcelar a extremitii superioare a humerusului.
Meninerea timp ndelungat a segmentelor n poziia n care s-a produs luxaia
duce la modificri deosebite ale elementelor articulaiei lezate. esuturile moi se
retract treptat, se cicatrizeaz n noua poziie, iar capul humeral sufer importante
modificri.
CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGIC:
n ceea ce privete variantele anatomo-patologice, date de locul unde migreaz
capul humeral, cele mai frecvent ntlnite snt:
luxaia anterioar (cu variant subcoracoidian, extracoracoi-dian,
intracoracoidian i subclavicular),
o urmeaz luxaia posterioar
luxaia inferioar.
Cea mai frecvent luxaie ntlnit n practic este luxaia anterioar subcoracoidian.
n funcie de integritatea pielii:
luxaii nchise, atunci cnd pielea rmne integr
luxaii deschise atunci cnd fora traumatic a reuit s lezeze i pielea; n acest caz
exist riscul producerii artritei supurate, care complic foarte mult evoluia luxaiei.
Alte tipuri:
luxaia recidivant (habitual) scapulo-humeral,
luxaia veche scapulo-humeral (apare cnd luxaia recent nu este redus n
primele 2 sptmni).
3

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

4. SIMPTOMATOLOGIE
Durerea este extrem de vie, fiind determinat de excitaiile puternice care pornesc
din proprioceptorii existeni n capsule i ligamentele ntinse sau rupte. Aceast durere
nu cedeaz la calmantele obinuite. Singura soluie de a calma durerea este
readucerea ct mai urgent a capetelor articulare n poziie normal.
Impotena funcional apare din cauz c cele dou capete articulare nu mai sunt n
poziie normal, iar micrile specifice nu se mai pot executa.
Deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se schimb din cauza
poziiei diferite a oaselor.
Atitudine vicioas: modificrile de poziie a capetelor articulare fac ca segmentul
respectiv al corpului s ia i s se menin ntr-o poziie anormal, vicioas.
Echimoz i hematom, mai mult sau mai puin importante.
Hemartroza i hidrartroza: este prezena de lichid sanguinolent sau clar n
articulaie.
Simptome date de compresiuni vasculare: astfel pot apare gangrene n teritoriul
irigat de vasul respectiv.
Simptome date de compresiuni sau distrugerea unui nerv important: pot aprea
pareze sau paralizii, cu insensibilitate n segmentul inervat (furnicturi de-a lungul
membrului superior) sau tulburri neuro-simpetice (cianoz, edem, rceal,
transpiraie).
5. EXAMENUL ARTICULAIEI UMRULUI
Inspecia umrului se efectueaz din fa, din spate i din profil. Se examineaz
comparativ aspectul morfologic al umerilor i se noteaz prezena unor tumefacii
articulare i periarticulare, o roea cutanat local, contracturi sau atrofii musculare i
existena unor atitudini antalgice.
Bolnavul se prezint dup accident n aa-zisa poziie Desault, cu capul nclinat
de partea umrului traumatizat, care este uor cobort, cu braul lipit de torace, iar
antebraul n unghi drept fiind susinut la nivelul cotului de mna cealalt.
n luxaia subcoracoidian braul accidentatului se afl n abducie de 2530 i
uoar rotaie intern.
n luxaia extracoracoidian braul este situat n abducie i rotaie extern'
Varianta intracoracoidian prezint braul n abducie, rotaia intern fiind complet,
iar antebratul lipit de trunchi.
n luxaia subclavicular, braul se afl n rotaie intern, lipit de trunchi.
n luxaia posterioar, braul este rotat intern.
n luxatia inferioar subglenoidian, braul se afl n abducie maxim, fiind meninut
n aceast poziie de mna sntoas.
4

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

Tot la inspecia regiunii traumatizate se poate evidenia o deformare caracteristic

umrul de epolet". n luxaia scapulohumeral, punctul cel mai proeminent al umrului
nu mai este dat de capul humeral care a migrat, ci de acromion, sub care se constat o
depresiune.
Examinarea umrului respectiv poate evidenia tumefacie sau echimoze, iar braul
apare mrit n circumferin (semnul lui Hamilton).
Palparea sistematic a reperelor anatomice ale umrului permite depistarea
unor semne i simptome importante i a unui diagnostic topografic algezic precis. Astfel:
a) se examineaz zona de inserie humeral a muchiului supraspinos, palpnd
trochiterul imediat sub marginea antero-exten a acromionului (cu braul n retropulsie i
rotaie inten, pentru a pune n eviden mai bine tendonul);
b) se palpeaz tendonul lungii poriuni a bicepsului n anul intertuberozitar al
capului humeral (imediat extern de trochin);
c) se palpeaz n partea superioar (subclavicular) a anului delto-pectoral,
inseria coracoidian a coracobrahialului i scurtei poriuni a bicepsului
(coracobicepsul),
d) se palpeaz inseria distal a deltoidului pe zona mijlocie extern a diafizei
humerale (V-ul deltoidian);
e) pentru explorarea prii anterioare a articulaiei scapulo-humerale se palpeaz
zona situat intern fa de anul intertuberozitar;
f) pentru explorarea prii inferioare a articulaiei scapulo-humerale se palpeaz
axilar profund, cu braul respectiv susinut pasiv n semiabducie;
g) se exploreaz peretele axilar posterior, apreciind tonusul i troficitatea marelui
dorsal, marelui rotund i subscapularului;
h) se palpeaz interlinia articulaiei acromioclaviculare i sternocosto-claviculare
(situat superficial, subcutan).
Se apreciaz, n sfrit, unele modificri n tonusul i troficitatea muchilor
umrului.
n luxaia anterioar subcoracoidian capul humeral se palpeaz n anul deltopectoral, iar n celelalte variante se palpeaz n afara coracoidei, nuntrul ei sau
subclavicular.
n luxaiile inferioare capul humeral se palpeaz n axil, iar n cele posterioare
se palpeaz posterior n glen.
n luxaiile scapulohumerale anterioare abducia este ireductibil. Orice tentativ
de a lipi cotul de grilajul costal este nereuit, braul revenind la poziia iniial de
abducie (semnul lui Berger).
Examenul clinic trebuie s cerceteze, de asemenea, posibilitatea existenei unei
complicaii imediate:
asocierea unei luxaii cu o fractur regional (fractur de trohiter, de col humeral, de
glen, de coracoid);
complicaii nervoase (elongaii de plex brahial, paralizia nervului circumflex);
complicaii vasculare (mai rar ntlnite,leziuni ale arterei si venei axilare);
luxaia deschis;
complicaii musculare (rupturi musculo-tendinoase).

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

6. EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiografic (de fa i axial) este obligatoriu ori de cte ori bnuim, sau
sntem siguri, c avem de-a face cu o luxaie. El arat poziia n care se gsesc
segmentele luxate, fapt important pentru c manevrele de reducere difer adeseori n
funcie de poziia n care se gsesc capetele osoase.
Este util examenul radiografic i pentru a arta dac nu exist i o fractur
concomitent, eventualitate care complic afeciunea i face mult mai dificil tratamentul.
Radiografiile se vor face att din direcie antero-posterioar, ct i superoinferioar.
7. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Luxaia propriu-zis a umrului nu pune probleme de diagnostic. Exist, totui,
situaii n care o subluxaie a umrului poate fi confundat cu:
Artrit acut a articulaiei umrului, n care exist semne de inflamaie
evidente;
Un subiect care ine braul fixat n adducie i rotaie intem, cu cotul flectat i
susinut cu mna de partea opus i cu regiunea craniocervical nclinat de
partea umrului dureros, sugereaz diagnosticul de bursit acut
subdeltoidian,
Un umr supraridicat (n repaus sau la tentativa de abducie) sugereaz o
leziune a tendonului supraspinos.
Un umr cobort sub poziia fiziologic i nsoit de atrofia trapezului se
datorete adesea unei leziuni a nervului spinal.
Un umr fixat n proiecia anterioar indic contractura marelui pectoral
Atrofia electiv a deltoidului poate fi cauzat de o paralizie a nervului
circumflex.
Atrofia subspinosului i supraspinosului sugereaz leziunea nervului
suprascapular.
0 echimoz pe faa anterioara a braului, nsoit de o proeminen
subcutanat poate fi expresia clinic a unei rupturi a lungii poriuni a
bicepsului.

8. EVOLUIE I PROGNOSTIC
n prezena unei luxaii simple, n care nu s-au rupt ligamentele i capsula pe
mari ntinderi, n care nu sunt compresiuni vasculare, nervoase, nu sunt distrugeri
musculare i reuim n foarte scurt timp de la apariia ei s o reducem i s o
imobilizm, evoluia este favorabil i este posibil ca aceast luxaie s nu se mai
refac niciodat.

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

n caz c nu snt astfel de situaii favorabile i, mai ales, dac nici nu s-a fcut un
tratament urgent i corect, luxaia poate recidiva, sau pot aprea fenomene de artroz.
Prognosticul este i mai grav n caz de leziuni osoase locale, musculare,
vasculare ori nervoase.
9. TRATAMENT
Tratarea unei luxaii se numete reducerea luxaiei. Ea const n repunerea
corect, adic readucerea n articulaie a celor dou capete osoase, pe aceeai cale pe
care s-a facut luxaia. Aceast reducere trebuie fcut ct mai urgent posibil. Se face de
preferin sub anestezie general de scurt durat sau anestezie local (obinut prin
infiltraii periarticulare cu novocain, xilin) care permit cel mai bine executarea
manevrelor de reducere fr mari traciuni i fr leziuni sau distrugeri osoase,
articulare, musculare, vasculare sau nervoase.
Metodele de reducere a luxaiei de umr snt multiple. Cele mai ntrebuinate
sunt:
Metoda Hipocrate: bolnavul este n decubit dorsal pe o mas sau o canapea;
medicul prinde antebraul n treimea distal i face o traciune, n timp ce
clciul introdus n axil face o micare invers. (Fig. 1). Repunerea capului
humeral n glen este simit i auzit printr-un zgomot caracteristic.
Metoda von Artl: accidentatul st pe un scaun cu sptar nalt, medicul prinde
treimea proximal a braului cu o mn i articulaia cotului cu alt mn,
efectund o traciune progresiv n jos (axul braului cu axul sptarului de la
scaun formnd un unghi de 30); (Fig. 2).
Metoda Mothes: const dintr-o traciune susinut a membrului superior luxat,
membrul fiind adus n abducie de aproximativ 110 120 i extensie, iar
corpul fiind fixat cu o ching trecut peste toracele bolnavului, pentru a
asigura contraextensia (Fig. 3).
Dac luxaia s-a redus corect, durerile dispar aproape complet i micrile din
articulaie se reiau cu amplitudinea lor normal. Este obligatoriu s se fac ntotdeauna
i un control radiografic, care d asigurri asupra calitii repunerii i arat dac nu
exist o leziune osoas concomitent. Dac exist o astfel de leziune, i ea n-a existat
anterior, nseamn c s-a produs n timpul executrii manevrelor de repunere.
Dac nu reuete reducerea luxaiei pe cale ortopedic (nesngernd), ea va fi
redus pe cale chirurgical (sngernd). n luxaiile vechi, aproape ntotdeauna este
obligatoriu s se intervin chirurgical.
Dac bnuim c s-au produs rupturi importante capsulare, de ligamente, snt
necesare intervenii chirurgicale de specialitate. Cu att mai mult snt necesare
interveniile chirurgicale n caz de leziuni vasculare i nervoase.
Dup reducere, ortopedic sau chirurgical (sngernd), articulaia se
imobilizeaz pentru o perioad de cel puin 23 sptmni, pentru ca extremitiie
osoase s fie meninute n contactul lor normal i pentru ca rupturile capsulare i
ligamentare s se repare. Dup acest interval se reiau micri susinute, dar fine.
Dup scoaterea aparatului gipsat, se reiau progresiv micrile active i se ncepe
programul de recuperare funcional.
7

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

n caz de luxaii deschise se va face de urgen intervenie chirurgical, care

const n toaleta local, debridarea esuturilor care nu au vitalitate suficient, repunerea
segmentului luxat n articulaie, sutura capsulei i a articulaiei. Operaia este urmat de
imobilizare, urmrirea atent postoperatorie (eventual antibioterapie) i apoi tratament
fizioterapic.
Recidivele. De multe ori o luxaie se poate repeta, mai ales dac prima oar nu
s-a aplicat un tratament corect. n luxaia scapulo-humeral apar cele mai frecvente
recidive. De obicei aceste luxaii recidivante, denumite i ,,habituale" se repun uor
(uneori chiar de ctre pacient). Fr ndoial c recidivele determin o invaliditate mai
mult sau mai puin accentuat, fapt care oblig a se face tot ceea ce este necesar la
prima luxaie pentru a nu expune la recidive. Pentru aceste luxaii recidivante snt
indicate i intervenii chirurgicale, adevrate intervenii plastice ortopedice, prin care se
repar capsula articular i se ntresc ligamentele de meninere n contact a celor
dou segmente osoase.

10. Tratamentul balneofizioterapeutic

Este deosebit de important n recuperarea total a umrului. Dup ce se renun la
imobili zare, datorit fragilitii cicatricei capsulo-ligamentare i musculare se ine cont
de urmtoarele reguli:
Nu se practic mobilizarea pasiv,
Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se face mai tardiv, cnd se ating deja 70
grade de antepulsie i / sau abducie a braului,
Vor fi evitate, n primele 2 sptmni, micrile de abducie, rotaie extern i
retropulsie.
n luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i retropulsia, dar este indicat
rotaia extern.
n recuperarea luxaiei acromio-claviculare nu exist probleme speciale dup
renunarea la imobilizare.
MASAJUL
Definiia masajului
Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri manuale, variate,
aplicate simetric la suprafaa organismului n scop terapeutic. Aciunea fiziologic a
acestor manevre const n aceea c n timpul executrii lor pornesc spre sistemul
nervos central impulsuri nervoase de la terminaiile nervoase profunde cutanate.
Acestea mresc excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale.
Efectele fiziologice
a. Aciuni locale:
Aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular;
8

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

Aciune hiperemiant local, de mbuntire a circulaiei locale;

nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor de rezorbie n
regiunea masat;

b.

Aciuni generale:
Stimularea funciilor aparatului circulator i respirator;
Creterea metabolismului bazal;
Efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului: mbuntirea somnului,
ndeprtarea oboselii musculare.
Mecanisme de aciune:

Cel mai important mecanism de aciune n masaj este reprezentat de

mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii din
muchi, tendoane i ligamente, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti
care primesc i transmit informaii ctre SNC.
Concomitent cu aciunea nervoas reflex pe ci rahidiene, manevrele de
masaj determin o serie de reflexe neurovegetative, ndeosebi vasculare. Cum vasele
cuatnate conin mai mult de din cantitatea total de snge (pielea fiind un adevrat
rezervor de snge), masajul produce o influen considerabil asupra ntregului
organism.
Un alt mecanism de aciune a masajului este reprezentat de apariia n urma
compresiunilor, ciupiturilor, frmntrilor i baterilor a unor reacii intense n piele, cu
formarea unor produse metabolice cu efect stimulant, ce ajung n circulaia general.
Alt mod de aciune este efectul mecanic asupra lichidelor interstiiale,
esuturilor conjunctive, masajul putnd s intervin favorabil, ajutnd la rezorbia lor n
snge pentru a fi eliminate.
Masajul umrului const din alunecri ascendente scurte i dese, aplicate pe
partea anterioar, lateral i posterioar a segmentului. Manevrele pot fi prelungite n
fa spre torace, n sus spre gt i n apoi spre omoplat.
Descrierea regiunii anatomice.
Scheletul centurii scapulare este format din: scapul, clavicul, partea
superioar a humerusului. Aceste oase au ca articulaie:
- articulaia scapulo-humeral (propriu-zis), cea mai important articulaie.
- articulaiasterno-clavicular.
- articulaia acromio-clavicular .
Musculatura care acioneaz asupra articulaiilor centurii scapulare este:
- n regiunea anterioar: muchii micul i marele pectoral i muchiul subclavicular
- n regiunea posterioar a omoplatului: muchiul trapezul superior, muchii supra
i subspinoi, muchii micul i marele rotund, muchiul subscapular, muchiul
ridictor
- n regiunea lateral; muchii deltoizi, formai din trei fascicule .

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

Nervii care trec prin aceast regiune sunt nervii plexului cervical, care se despart n
ramuri ale flexului brahial. La articulaia umrului se afl pachetul vasculo-nervos i
ganglionar care nu trebuie traumatizat.
Tehnica masajului
Bolnavul este aezat pe un scaun rotativ la nlimea dorit de el, acoperit cu un
cearceaf pe torace i cu umerii descoperii. Bolnavul pune mna pe old iar maseorul,
n picioare pe partea lateral a bolnavului. ncepe masajul cu netezirea cu ambele
palme, pornind de la vrful deltoidului pn la acromion, dup care o mna coboar
circular pe muchii pectorali, iar cealalt pe muchii omoplatului.
A doua form de netezire: se pornete de pe pectoral i de pe muchii
omoplatului pn la acromiom, unde se pune mn peste mn i se coboar pn la
vrful deltoidului, deci manevrele sunt circumflexe.
Netezirea pieptene se face pe deltoid. O alt netezire cu partea cubital a
degetelor se face pe articulaia propriu zis; se pornete de la acromion pn sub axil,
ca i cnd am decupa umrul (de 2-3 ori).
Urmeaz frmntarea cu o mn care se face innd contrapriz sub bra, iar cu
cealalt de la vrful omoplatului, pe muchi, n 2-3 straturi, ctre coloan, apoi al
patrulea strat pe muchii supraspinoi ai omoplatului, pn la acromiom, dup care se
face frmntarea pe deltoidul posterior i median. Se schimb mna contrapriz i cu
cealalt frmntm pectoralii ctre acromiom apoi deltoidul anterior i cel median (de 23 ori), pe aceste direci se face i frmntarea cu dou mini i contratimpul.
Geluirea se face pe aceleai direcii cu deosebirea c la partea superioar a
omoplatului se ia spina ntre degete i mai facem odat i pe anurile V-ului deltoidian
i a fasciculelor.
KINETOTERAPIA
nainte de a ncepe manevrele kinetice de recuperare, se va face examenul
mobilitii (bilanul articular i muscular):
- Antepulsia braului (flexia sau anteducia): amplitudinea ridicrii anterioare a
braului, care normal se efectueaz n articulaia scapulo-humeral, este ntre 0 i 90,
iar ntre 90 i 180 se efectueaz n articulaiile scapulo-humeral i scapulo-toracic
(la ultimele 50 contribuie i muchii paravertebrali de partea opus). Se testeaz
muchiul deltoid (fasciculul anterior) care este muchiul principal al antepulsiei braului.
- Retropulsia braului (extensia sau retroducia): amplitudinea micrii este 5060 micarea activ i 80-90 cea pasiv. Cea mai mare parte a micrii se efectueaz
n articulaia scapulo-humeral (prin aciunea muchilor marele dorsal, fasciculul
posterior al deltoidului i marele rotund). Sectorul final al retropulsiei se efectueaz n
articulaia scapulo-toracic, cu proiecia posterioar a umrului (sub aciunea
fascicolului mijlociu al trapezului, romboizilor i marelui dorsal). In practic se face
numai testarea muscular a marelui dorsal.
- Abducia braului: amplitudinea ridicrii laterale a braului (180). ntre 0 i 90
micarea se efectueaz n articulaia scapulo-humeral (prin aciunea supraspinosului
i fibrelor mijlocii ale deltoidului; la o contrarezisten puternic se asociaz i lunga
poriune a bicepsului).

10

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

- Adducia braului consta n revenirea braului din poziia de abducie, cu

apropierea de trunchi. Adducia pur, din poziia zero, nu este posibil, datorit
trunchiului. Se poate ns msura adducia combinat cu anteducia sau cu retroducia
braului. De fapt, adducia braului se face prin aciunea gravitaiei; muchii adductori
intervin activ numai cnd au de nvins o rezisten. Se testeaz muchiul marele
pectoral, care efectueaz adducia pn la contactul cu trunchiul.
-Rotaia extern a braului (normal, 40-60). Poziia zero (de referin) este cu
braul lipit de trunchi i cotul flectat la 90 (pentru a elimina astfel contribuia
pronosupinaiei la rotaia humerusului m jurul axului su longitudinal). Din aceast
poziie se rotete antebraul, n plan orizontal.
-Rotaia intern a braului (normal, 90-95). Din poziia de referin se roteaz
medial braul, n plan orizontal pn la contactul cu trunchiul, apoi se asociaz o
retropulsie, notnd pn unde poate ajunge mna (zona coccigian, lombar, dorsal).
Testarea rotaiei se poate face i din decubit dorsal, cu braul n abducie de 90 i cotul
flectat ]a 90; antebraul aflat la vertical se rotete n sus (rotaie extem) sau n jos
(rotaie intern).
In afar de aceste ase micri fundamentale, trebuie testate i micrile din
articulaiile scapulo-toracic, sterno-clavicular i acromio-clavicular i anume:
-

Ridicarea umrului: normal, 6-10 cm fa de orizontala biclavicular de repaus".

Coborrea umrului (normal, 2-3 cm sub orizontala biclavicular de repaus") se

efectueaz sub aciunea fasciculului inferior al trapezului i micului pectoral.

Proiecia anterioar a umrului (asociat cu abducia omoplatului): n repaus,

marginea spinal a omoplatului este paralel cu linia apofizelor spinoase. Normal,
marginea omoplatului se poate deprta de linia apofizelor spinoase cu peste 4 cm (o
adevrat alungire" a membrului superior, permind apucarea obiectelor situate la
distan). Se cere subiectului s apuce un obiect situat la o distan egal cu
lungimea membrului superior plus 4 cm.

Proiecia posterioar a umrului (asociat cu adducia omoplatului, apropiindu-se de

linia apofizelor spinoase cu 2-3 cm, fa de poziia de repaus).
Obiectivele kinetoterapiei

Fiind articulaia cea mai mobil, care are rolul s poziioneze mna, orice limitare a
micrilor este greu suportat de bolnav, l va mpiedica n exercitarea activitilor
profesionale i chiar n activitile uzuale zilnice. De aceea, refacerea mobilitii este
primul obiectiv recuperator pentru umr, ca de altfel pentru toate articulaiile membrului
superior.
Limitarea micrilor umrului este determinat n majoritatea cazurilor de afectarea
aparatului capsulo-tendo-musculo-ligamentar dotat cu mari posibiliti de reducere
funcional.

Prin adoptarea unor posturi.

A) n flexie:

11

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

Exerciiul 1- Pacientul n decubit dorsal, cu braul ridicat n flexie maximal (pe

lng urechi) i genunchii flectai: un sac de nisip aezat pe bra l menine n aceast
postur - cotul ntins.
Exerciiul 2 - n ortostatism, cu faa la spalier, la distan de o lungime a
membrului superior: minile apuc bara de la nivelul umerilor; se duc fesele ndrt, n
timp ce trunchiul se nclin n fa ntre brae.
B) n extensie:
Exerciiu Subiectul n decubit dorsal, cu membrul superior n afara mesei,
atrnnd n jos; un sac de nisip poate fi prins de bra (nu pe antebra); un alt sac, pe
faa anterioar a umrului.
C) n abducie:
Exerciiu eznd pe un taburet lng o mas (sau pe sol, lng un scaun
reglabil): se aeaz braul pe mas sau pe scaun,cotul fiind flectat la 90(braul abdus).
D) n rotaie:
Exerciiul 1 n decubit dorsal, cu minile sub cap, pacientul caut s-i coboare
cotul pe planul patului (rotaia extern).
Exerciiul 2 - Subiectul, eznd pe un taburet, caut s-i duc antebraul la
spate (rotaia intern).

Prin mobilizarea pasiv.

Flexia:
Exerciiu: din poziia eznd a pacientului, cu o mn asistentul fixeaz umrul
(unghiul scapuloclavicular), iar cu cealalt face priza pe treimea inferioar a braului : se
execut flexia anatomic ca i cea funcional (asocierea unei abduciide 30).
Variante: din decubit dorsal sau din contralateral.
Extensia:
Exerciiu: Subiectul n decubit dorsal, cu umrul respectiv n afara mesei:
asistentul blocheaz scaploclaviculara i execut extensiile anatomic i funcional.
Variant: din decubit contralateral.
Abducia:
Exerciiul 1: Subiectul neznd; contra priz pe umr i priz pe bra n treimea
distal: se execut adducie anatomic i funcional (nainte de a executa abducia,
se recomand ca braul s fie pus n rotaie extern)
Variant: din decubit dorsal, cu umrul la marginea mesei.
Adducia:
Exerciiul: Reprezint micarea de revenire de la abducie.
Rotaia intern:
Exerciiul: Subiectul n decubit dorsal pe o mas, cu braul la 45; se fixeaz
umrul i se duce antebraul pe mas cu mna spre cap.
O prim variant: dac este la marginea mesei, se poate fora coborrea
antebraului sub nivelul corpului.
O a doua variant: tot din decubit dorsal, cu cotul flectat la 90 i braul abdus la
90; de aici, antebraul, ca un levier, este cobort pe planul mesei.

12

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

Rotaia extern:
Exerciiul: Subiectul n decubit ventral, cu braul abdus la 90, cu cotul flectat la
90 i antebraul atrnnd la marginea mesei: fixnd umrul bolnavului cu o mn,
asistentul execut rotaia extern.
II.Tonifierea musculaturii scapulare.
1. Bascularea anterioar a umrului este micarea de antepulsie, cu o uoar ridicare
a umrului, realizat de micul pectoral, care tracionnd n jos de coracoid,
realizeaz o basculare a scapulei n jurul unei axe orizontale aezate n plan frontal.
Micul pectoral fiind singurul muchi care execut aceast micare.
Exerciiul decubit lateral pe partea sntoas, cu braul alungit i cotul flectat:
asistentul prinde ntre mini umrul pacientului (antero-posterior), executnd o presiune
spre posterior, la care acesta se opune mpingnd nainte umrul.
2. Bascularea posterioar a umrului este micarea de retroducie cu uoar coborre
a umrului realizat de fascicolul inferior al trapezului.
Exerciiul subiectul n decubit ventral, cu membrul superior pe lng corp, n mn cu
o ganter, pe care o ridic de pe planul mesei.
3. Adducia scapular este micarea ce apropie scapula de coloan printr-o translare,
marginea axial posteriorizndu-se, i care face s intre n aciune trapezul,
angularul i romboizii, ntr-o contracie simultan.
Exerciiul pacientul n decubit ventral, cu umrul la marginea mesei; membrul superior
atrn vertical, avnd n mn o ganter: se execut o abducie orizontal, care se
asocieaz cu adducia scapular; sau flectnd cotul, gantera este deplasat vertical prin
abducia orizontal.
4. Abducia scapular reprezint traslarea corect acompaniat de rotaia scapulei,
care orienteaz glena s priveasc n afar i nainte. Micarea este realizat de
micul pectoral i marele dinat.
Exerciiul un exerciiu cu scripete i contragreutate: subiectul execut o adducie
orizontal ct mai complet.
TERMOTERAPIA
Aceasta folosete ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse ntre 0 80.
Mediile care permit utilizarea excitantului termic sunt reprezentate de: ap, nisip,
nmol, parafina etc.
n funcie de influenele pe care excitanii termici le execut asupra sistemului de
termoreglare al organismului, se disting urmtoarele zone de temperatura ale mediilor
utilizate:
zona de indiferena, la care termoreglarea este minim solicitat, meninera
homeotermiei centrale a corpului realizndu-se uor;
- zona care impune solicitari mari ale termolizei, datorit aportului crescut de cldur
din exterior, cu efect hipertermic (ap, aer cald, lumin, parafin);
13

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

zona care solicit intens termogeneza, temperaturile mediului (aer, ap) fiind in
jurul punctului crioscopic al apei (0C ).
La organismul uman n repaus, senzaia de confort termic se constat la o
temperatur cutanat de 34-35C, central de 37C i la un debit cutanat de 0,2 l/min pe
m de suprafa corporal.
Temperatura cutanat oscileaz la acelai individ n limite destul de mari, n timp
ce temperatura central se caracterizeaz printr-o constant remarcabil.
Termoterapia sub form aplicaiilor de cldur produce:
- modificri ale unor constante fizice ale esuturilor i umorilor, crete
solubilitatea corpurilor dizolvate, ramolete grsimile;
- vasodilataia periferic pasiv cu hiperemie, cu att mai rapid cu ct stratul
adipos este mai slab reprezentat;
- vasoconstricie capsulo-ligamentar, cu efect antiseptic i analgetic;
- efecte miorelaxatoare, decontracturante;
- crete secreia sudoripar;
- crete schimburile metabolice si rezistent la infecii.
Aplicaiile de nmol se realizeaz frecvent sub form de onciuni (se unge
suprafaa pieli) locale sau generale.
Se utilizeaz mai ales nmolurile sapropelice de turb si nmolurile minerale,
care au o conductibilitate termic mai mic dect apa, de aceea temperatura la care se
aplic este n jur de 47C .
Grosimea stratului de nmol variaz intre 2-4 cm.
Onciunile generale cresc la 39 temperatura central a corpului; efectul
hipertermic poate fi sczut prin aplicarea unui strat mai subire sau scderea
temperaturii nmolului la valori de circa 42-43C .
Aplicaiile de parafin reprezint proceduri termoterapeutice artificiale utilizate
frecvent n serviciile de recuperare.
De cele mai multe ori preceda programul kinetic, realiznd aa numita
"prencalzire".
Parafina este utilizat n stare semisolid, la temperatura de 50; se aplic pe o
durat de 15-20 minute, prin pensulare sau sub forma de plac de parafin sau baie.
HIDROTERMOTERAPIA
Reprezint terapia prin schimbul de cldur ntre corp sau segmente ale acestuia
i ap. Imersia este simpl cnd se limiteaz doar la schimbul de caldur si devine
hidrokinetoterapie cnd este insoit de mobilizri.
Mediul acvatic ofer avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factorii
mecanici i termici.
n funcie de temperatura de indiferen a apei (34-35 ) se descriu:
- bi reci, ntre 0 - 26C, care scad temperatura corpului;
- bi neutre, ntre 26-35C, fr efect important asupra temperaturii corpului;
- bi calde cu temperatura egal sau mai mare de 35C .

14

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

Bile calde cu temperatur peste 38C, hipertermie ntre 38 - 40C i intens

hiperterme peste 40 au efecte nocive constnd n astenie marcat incompatibil cu
mobilizarea activ; apa prea rece mpiedic mobilizarea confortabil.
Caldura de conducie i suprafaa mare a corpului (1,5-2 m), bogat inervat,
permite efectuarea unor schimburi termice foarte rapide.
Efectele bilor calde:
- vasodilataie periferic manifestat prin: hiperemie, tahicardie, scderea
tensiunii arteriale;
- sedare general;
- creterea pragului durerii, cu scderea sensibilitii periferice;
- eliberarea de substante imunologic active.
Imersile totale constau n scufundarea ntregului corp n czi, bazine, piscine, la
diverse temperaturi ale fluidului:

imersiile totale la temperaturi reci dureaz 10-20 secunde, maxim 1 minut i sunt
precedate, de obicei, de o procedur cald. Efectul este excitant.

imersile totale la temperaturi calde se aplic mai ales sub form ascendent,
pornindu-se, pentru acomodarea subiectului, de la temperatura de confort, care
se menine circa 5 minute.
n continuare, temperatura apei crete cu 1 la 2 minute.
Efecte: vasodilataie accentuat, cu supranclzire central a corpului care atinge
valori de 39-40C, accelerarea metabolismului.
Indicaii: reumatism cronic degenerativ i abarticular, nevralgii.
Imersile pariale: constau n scufundarea parial a corpului, mai ales a
extremitailor. Se realizeaz: proceduri reci, calde, alternante i ascendente Hauffe:

procedurile reci au efecte decongestive cerebrale i viscerale, cnd se aplic pe

o durat de 1-2 minute i antiinflamatorii - antisudorale, cnd durata se
prelungete la 5-10 minute;

procedurile calde produc vasodilataie periferic pasiv, bronhorelaxare i

scderea spasmului vascular. Indicaii: boli reumatismale subacute i cronice.

procedurile alterne acioneaz prin factorul termic cald si rece.

Imersia la temperatura de 38 - 40C se menine 2-3 minute, pn la apariia
hipermiei, dup care extremitile se menin 20-30 secunde n apa rece.
Indicaii: tulburri vasomotorii locale, acrocianoz, atrofie muscular, pareze,
paralizii.
ELECTROTERAPIE
Folosete aplicaiile terapeutice ale curentului continuu, discontinuu, energia
radiant i vibraiile mecanice de nalt frecven (vibroterapie).
Curentul continuu se folosete n galvanizri simple, bai galvanice
i ionizri.
1. Galvanizarea simpl utilizeaz efectele interpolare ale trecerii unui curent
continu prin organism; fluxul de electroni este constant i unidirecional, dirijat de la
polul pozitiv ctre cel negativ.
Efecte
- crete excitabilitatea la polul negativ, efect utilizat pentru stimularea fibrelor motorii;
15

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

- scade excitabilitatea la polul pozitiv, efect utilizat pentru obinerea analgeziei.

n suferinele acute se folosesc intensiti "sub prag", iar n cele cronice, "peste
prag".
Indicaii

atrofie secundar de origine nervoas (polul negativ);

orice alegii, inclusiv nevralgia de trigemen (polul pozitiv).

Durata unei edine este de 20-30 minute.
Pentru suferinele acute se recomand 8 -10 edine, n aplicaii zilnce i 12-20
edine, aplicate zilnic sau la 2 zile, pentru suferinele cronice.
2. Bile galvanice combin aciunea curentului electric continuu cu efectul
termic al apei. Intensitatea curentului este de 20 mA.
a) Baia 4 celular poate folosi:

patru celule, realiznd dou circuite: unul se nchide la nivelul membrelor

superioare, al doilea la nivelul membrelor inferioare;
-pentru membrele superioare;
-pentru membrele inferioare;
-la nivelul membrelor superioare i inferioare de aceeai parte
(homolateral).

o celul (monocelular) n care circuitul include numai un membru, polul indiferent

fiind plasat cervical sau lombar.
b) Baia Stanger este o form de baie galvanic, n care ntregul corp este n
imersie. Vasodilataia secundar are efecte hipotensoare moderate; direcia curentului
este aceeai ca i n galvanizarea simpl.
3. Ionizarea (ionoforeza) utilizeaz proprietile electrolitice ale trecerii
curentului continuu: prin mbibarea unui electrod cu soluie salinic, ioni de polaritate
invers vor fi eliberai i vor penetra tegumentul. Penetrabilitatea ionilor n organism
este superficial, deoarece ionii sunt preluai rapid de circulaie.
Durata edinei variaz ntre 5 - 30minute, iar intensitatea curentului ntre 8 -15
mA. edinele se recomand zilnic sau la 2 zile.
Principalii ioni folosii sunt:

aplicai la polul negativ, dar activi la polul pozitiv:

- iodul, are aciuni: vasodilatatoare, antisclerozate, antiartritice.
Indicai: artroze etc.
-ionul salicil, are aciune antialgic i decongestiv.
-corticoizii, sub form de hidrocortizon i succinat sodic de prednisolon n
concetraie 1, au aciuni antiinflamatorii locale.

aplicai la polul pozitiv, dar activi la polul negativ:

-calciul are aciuni sedative i recalcifiante.
Indicai: algoneurodistrofii cu osteoporoz, hemiplegii, contracturi de origine
central.
Curentul discontinuu
1. Cureni cu frecven joas
a) cu frecven (15 - 40 Hz) induc efecte excitomotorii pe fibrele musculare cu
excitabilitatea normal.
b) cu frecven variabil din grupa crora cei mai importani sunt curenii
diadinamici (CDD).
Efectele curenilor diadinamici sunt diferite, n funcie de form:
16

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

- are cel mai important efect analgetic i este utilizat la nceputul edinei,
naintea celorlalte forme de CDD;
-are efect excitator i acioneaz ca un masaj profund;
-are cel mai important efect excitomotor.
Durata total a sedinei este cuprin ntre 5-12 minute; se adminstreaz zilnic i
nu se depete 10 sedine.
2. Curenii cu frecven medie sunt creai sinusoidali alternativi cu frecven
cuprins ntre 3.000 -10.000 Hz.
Electrozii sunt mari i se aplic longitudinal sau transversal.
Efectele:

termice superficiale i profunde, interesnd n special masele musculare;

vasodilatatoare importante;

excitomotori, pe musculatura striat i neted.

Indicaii:

afeciuni ale aparatului locomotor: posttraumatice (entorse, luxaii,

algoneurodistrofie reflex), reumatismele (artrite, artroze cu diverse localizri),
nevralgii, nevrite, pareze;
3. Curenii interfereniali rezult din suprapunerea a doi cureni de frecven
medie decalai cu 100 MHz. Aparatul utilizat este de tip interfrem.
Efecte:

excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervaie normal i pe musculatura

neted;

analgetic;

miorelaxant;

termic superficial i profund.

Indicai:

afeciuni ale aparatului locomotor: posttraumatice, reumatologice (degenerative

i inflamatorii), nevrite, nevralgii;
4. Curenii cu frecven nalt sunt cureni sinusoidali alternativi a cror
frecven depeste 100.000 Hz.
a) unde scurte (3 - 30 MHz)
Efecte:

termic, reprezint principalui factor terapeutic;

vasodilatator i metabolic, secundar celui termic;

antialgic, independent de cel termic.

edinele au o durat de 10-15 minute; se aplic zilnic sau la 2 zile. Se recomand
maxim 10-15 edine.
Indicai:

afeciuni ale aparatului locomotor: posttraumatice, reumatologice, radiculalgii;

b) unde cu frecven nalt pulsatil (Diapulse), de obicei ntre 400 - 600
impulsuri/secund.
Efecte:

favorizeaz resorbia hematoamelor;

stimulesz formarea esutului de granulaie;

amelioreaz osteoporoza;
17

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

scad contractura muscular;

favorizeaz formarea calusului.
Indicaii:
afeciuni ale aparatului locomotor: postraumatice (osteoporoze, fracturi),
degenerative;

Electrotreapia prin energie radiant (Fototerapia)

Const n utilizarea aciunii energiei radiante luminoase asupra corpului.
a) infraroiile se aplic prin intremediul lmpilor Solux cu puteri ntre 500 - 2000 W sau
sub foma bilor de lumin pariale sau generale.
Efecte:

termice importante, prin absorbie transformndu-se n cldur;

vasodilatatoare i hipersudorale;

decongestive, antiseptice i analgezice.

Indicaii

algii, mai ales reumatismale i posttraumatice.

edinele au o durat de 30 minute i se aplic zilnic, timp de 1-2 sptmni.
Contraindicaii: tuberculoz, neoplasm, regiunea cefalic.
Ultrasunetele se produc ca urmare a transformrii oscilaiilor electrice de nalt
frecven n vibraii longitudinale; au frecven mai mare de 18.000 Hz.
b) ultrasunetele
Efecte:

antiinflamatorii, datorat creterii permeabilitii celulare; ultrasunetele realizeaz

un micro masaj mecanic al esuturilor, responsabil de creterea permeabilitii
membranelor celulare i de vasodilataia local:

termice locale, superficiale, dar i profunde, dependente de calitatea esuturilor i

de gradul de absorbie al ultrasunetelor

fibrolitice.
Indicaiile: afeciuni ale aparatului locomotor:
- artroze, n care masajul articulaiei se execut 8 -10 minute;
- contracturile musculare n care aplicaiile au o durat de 5-8 minute;
- compresiuni radiculare de origine reumatismal: cervico-brahialgii, sciatalgii;
aplicaile se realizaz la nivelul emergenenelor radiculare i n zonele periferice;
- reumatisme abarticulare: PSH, tensinovite;
- leziuni posttraumatice, entorse, anchiloze fibroase, tulburri trofice

TERAPIA OCUPAIONAL ( Ergoterapia )

Ergoterapia urmrete ca, prin munc sau prin orice alt ocupaie la care
particip bolnavul, s-i restaureze sau s-i mreasc performanele i starea de
sntate.
18

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

La bolnavul cu afeciuni la sistemul locomotor, terapia ocupaional i propune

s corecteze disfunciile motorii determinate de boal i de inactivitate.
Terapia ocupaional este modalitatea de recuperare a coordonrii i urmrete
prelungirea exerciiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articular i/sau tonifierea
muscular, utiliznd o serie de activitai complexe, atractive sau care capteaz atenia
i rbdarea pacientului pentru o perioad mai lung de timp. n general, aceste activitai
se execut cu minile. Se vor practica diverse activiti casnice (grdinrit, roata
olarului) sau sporturi (volei, baschet, not, etc).
BALNEOTERAPIA
n perioada de remisiune complet, dup trecerea complet sau aproape
complet a leziunii, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni
profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia,
Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic,
climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor
asigura prevenirea recidivelor.
n recuperarea posttraumatic de orice fel se folosesc mai ales curele balneare
cu nmol. Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic
(mecanic) i chimic.
Staiunile indicate sunt:
Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;
Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate);
Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);
Govora (nmol silicos i iodat);
Geoagiu (nmoluri feruginoase)

BIBLIOGRAFIE

Caloghera C. Chirurgie de urgen, Ed. Antib, Timioara, 1993

Cordun Marian Kinetologie medical, Ed. Axa, 1999
Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 1988
Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Ed. All,
Bucureti,
Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului
locomotor, Ed. Medical, 1999
19

Tratamentul balneofizioterapeutic n LUXAIA SCAPULOHUMERAL

Mihilescu M. Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medical, 1979

Pun R. Tratat de reumatologie, Ed. Medical, 1999
Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, Ed. Medical, 1957
Sbenghe T. Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Ed. Medical, 1996

Fig. 1
Metoda Hipocrate

Fig.2
Metoda Artl

Fig. 3
Metoda Mothes

20