1

20. RINICHIUL I SARCINA

Afeciunile renale decelate la femeia gravid indiferent de originea lor, au fost
considerate factori de risc vital pentru copil i pentru mam. Cu toate acestea actualmente,
majoritatea gravidelor avnd o nefropatie, pot avea o evoluie favorabil fr risc pentru mam
sau copil datorit unei abordri diagnostice i terapeutice mai eficace.

I. Modificri fiziologice
n cursul sarcinii rinichii sunt mrii de volum, aproximativ cu 1 cm pe axul mare;
aceast cretere este legat de creterea perfuziei renale i a spaiului interstiial. Se remarc, de
asemenea, o dilatare a cilor urinare, calice, bazinet, uretere, mai accentuat pe dreapta, legat
de compresiunea ureterelor de ctre uterul gravid. Consecina acestei dilataii este staza urinar
n cile excretoare care favorizeaz infecia urinar nalt cu risc de pielonefrit. Sarcina
normal se nsoete de modificri ale hemodinamicii generale i ale hemodinamicii renale. Se
produce o cretere a debitului cardiac (DC) care asigur o perfuzie sporit a arterelor uterine
odat cu progresia sarcinii, aceasta facilitnd dezvoltarea fetal normal.
La nivel renal, modificrile cele mai evidente constau n creterea cu 30 50% a
debitului filtrrii glomerulare (DFG) i a debitului sangvin renal (DSR). Aceast cretere
este precoce, persist pn n ultima lun de sarcin i se traduce prin creterea clearance-ului
de creatinin pn la 160 180 ml/min. Aceste modificri sunt consecina expansiunii
volumului extracelular i creterii DC.
Funciile tubulare sufer modificri care se exprim prin: glicozurie, amino-acidurie,
creterea clearance-ului de acid uric. Uricemia diminu n cursul sarcinii i este un indicator
important de supraveghere n cursul HTA gravidice. Datorit creterii DFG, proteinuria poate
crete fiziologic pn la 300 mg/24h.
Sarcina se caracterizeaz prin retenie de Na i H
2
O. La finalul sarcinii se constat:
- bilan sodat pozitiv (500 900 mmoli Na)
- bilan hidric pozitiv (6 8 l ap)
- creterea n greutate total incluznd i ftul este 12 14 kg
- bilanul sodat este influenat de hormonii antinatriuretici: aldosteron,
dezoxicorticosteron, estrogeni, cortizol, prolactin.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
2

II. Modificrile presiunii arteriale n sarcin
n cursul sarcinii normale debitul cardiac crete i presiunea arterial diminu. Aceast
diminuare este legat de o vasodilataie periferic (favorizat de progesteron i prostaglandine
vasodilatatoare sintetizate de uterul gravid). Scderea TA este constant n cursul primelor 6
luni. n ultimul trimestru presiunea arterial revine la valorile absolute nregistrate nainte de
sarcin.

III. HTA la gravide
HTA n cursul sarcinii este definit prin: PAS 140 mmHg i/sau PAD 90 mmHg
la dou msurtori efectuate la femeia n decubit lateral stng.
Societatea internaional pentru studiul HTA n sarcin clasific HTA gravidic n:
1. HTA gravidic: presiunea arterial normal nainte de sarcin, proteinurie 300
mg/24h; apare dup 20 sptmni de amenoree;
2. pre-eclampsia (toxemia): presiunea arterial normal nainte de sarcin, proteinurie
300 mg/24h;
3. HTA cronic: HTA nainte de sarcin, proteinurie 300 mg/24h;
4. pre-eclampsie supraadugat: HTA nainte de sarcin, proteinurie 300 mg/24h.

Pre-eclampsia (toxemia gravidic)
1. Epidemiologie
Boala nu se asociaz cu antigenele leucocitare umane, dar pare a fi legat de existena
unei gene recesive. Riscul de boal este mai mare la femeile cu diabet zaharat, HTA esenial,
obezitate, afeciuni renale preexistente, boli ale esutului conjunctiv, ras neagr.
2. Fiziopatologie
n sarcina normal celulele trofoblastului invadeaz ptura muscular a arteriolelor
spirale, transformndu-le n vase de capacitan, capabile s asigure un debit placentar mai
mare i avnd capacitate vasoconstrictoare diminuat. La femeile care dezvolt pre-eclampsie
aceast modificare este mai redus, sau absent. Rezult o vasoconstricie care determin
ischemie utero-placentar mecanismul fiziopatologic major n pre-eclampsie. Aceasta se
asociaz cu: eliberarea de tromboplastin (surs de coagulare intravascular diseminat),
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
3
producerea de ageni vasoconstrictori (endotelina, tromboxanul A
2
), defect de producere a
substanelor vasodilatatoare (PGI), NO, afluxul local de citokine pro-inflamatorii (TNF , IL
1).
Afectarea renal n pre-eclampsie const n: proteinurie glomerular i tubular,
scderea ratei filtrrii glomerulare (datorit diminurii fluxului sanguin renal prin
vasoconstricie, pierdere de volum plasmatic, deficit de substane vasodilatatoare), necroz
tubular acut, retenie de sodiu (prin scderea filtrrii sodiului i ca reacie la scderea
volumului intravascular), scderea concentraiei reninei i aldosteronului (mutaie a
receptorului mineralocorticoizilor MRL810), creterea reabsorbiei urailor.

3. Manifestrile clinice din pre-eclampsie se caracterizeaz prin:
HTA aprut dup sptmna 20 de amenoree, exceptnd mola hidatiform;
Simptome prezente inconstant: cefalee intens, convulsii, ictus, tulburri vizuale,
epigastralgii, oligurie, sngerri, dureri n hipogastru cauzate de dezlipirea
placentei, sau reducerea micrilor fetale asociate cu suferina fetal;
Edeme;
Proteinurie >300 mg/24h, uneori de rang nefrotic;
Hiperuricemie (>325 micromoli/l);
Creterea moderat a cretininemiei.
Apariia pre-eclampsiei este favorizat de anumii factori:
primiparitatea: vasele uterine sunt puin dezvoltate
gemelaritatea: nevoi crescute de oxigen
antecedente de pre-eclampsie la o sarcin precedent
mecanisme imunologice: intervenia antigenelor paternale
HTA gravidic i HTA din pre-eclampsie se corecteaz dup natere i nu recidiveaz la
sarcinile urmtoare. HTA cronic sau preexistent sarcinii se poate complica cu o pre-
eclampsie (pre-eclampsie supra adugat). HTA este de regul descoperit naintea sptmnii
20 de amenoree.

4. n pre-eclampsie pot aprea complicaii maternale i complicaii fetale.
Complicaii maternale
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
4
(1) Eclampsia
Se definete prin encefalopatia convulsivant (edem cerebral) care complic pre-
eclamsia. Este precedat de:
- creterea rapid n greutate (edeme importante)
- HTA sever (> 160/110 mmHg)
- Creterea proteinuriei (> 3g/l)
- Creterea uricemiei
- Creterea creatininemiei
- Apariia trombocitopeniei
Apariia cefaleei, tulburrilor vizuale, durerilor n epigastru i hipocondrul drept anun o
eclampsie iminent i se impun msuri urgente.
Crizele convulsive sunt generalizate, urmate de com postcritic. Eclampsia poate apare
naintea naterii, n timpul naterii sau dup aceasta. Se poate complica cu insuficien renal
acut.

(2) Sindromul HELLP
Complic toxemia gravidic i asociaz urmtoarele semne:
- hemoliza acut cu prezena de schizocite (H=hemolisis)
- creterea transaminazelor i a gama GT, fr icter (EL = elevated liver enzimes); se
asociaz dureri n epigastru i hipocondrul drept, care pot traduce un hematom
subcapsular al ficatului.
- trombocitopenie periferic (LP = low platelet count), cu sau fr CIVD

(3) Coagularea intravascular diseminat
Este prezent n formele grave de pre-eclampsie i asociaz:
- creterea D-dimerilor
- trombocitopenie
- alungirea timpului Quick
- diminuarea antitrombinei III plasmatice
- scderea fibrinogenului

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
5
(4) Steatoza hepatic acut
Se caracterizeaz prin: vrsturi, icter, creterea transaminazelor i gama-GT, CID fr
hemoliz. Poate complica o pancreatit acut.

(5) Insuficiena renal acut asociat pre-eclamsiei
Apare n contextul complicaiilor obstetricale: hematom retro-placentar, CID, sindrom
HELLP, eclampsie. Modificrile histologice renale sunt: necroz tubular acut, trombi
intravasculari, leziuni de endotelioz glomerular. Recuperarea funciei renale este de cele mai
multe ori total.

(6) Hematomul retro-placentar

Complicaii fetale:
- hipotrofia fetal
- prematuritatea
- moartea fetal n uter

n condiiile decelrii HTA la gravide este obligatorie supravegherea gravidei (manifestri
clinice i semne biologice) i a ftului.
Semne clinice de gravitate la examenul gravidei:
- manifestri funcionale ale HTA
- TAS 160 mmHg; TAD 110 mmHg
- creterea n greutate
- oligurie
- proteinurie masiv la examenul cu bandeleta
- dureri epigastrice n bar
- diminuarea micrilor fetale
Semne biologice de graviditate:
- proteinurie >1 g/24h
- uricemie >360 micromoli/l
Starea ftului va fi apreciat prin:
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
6
- ecografie obstetrical (biometrie, evaluarea lichidului amniotic), examinarea Doppler a
arterelor cerebrale ale ftului, nregistarea ritmului cardiac fetal dup sptmna 26.

5. Tratamentul HTA gravidice:
Urmrete dou obiective:
- evitarea complicaiilor grave materne (eclampsie, sindrom HELLP)
- evitarea suferinei fetale i a mortalitii peri-natale

a) Tratamentul HTA necomplicate:
- TA int va fi pentru TAS 140 mmHg, TAD 90 mmHg, valori ce vor fi atinse n 2
5 zile
- Msuri igieno-dietetice: repaus la pat, regim normosodat
- Tratamentul medicamentos se indic dac msurile nonfarmacologice sunt insuficiente:
Alpha-metildopa: 0, 5 2 g/zi n 2 3 prize
Clonidin: 0,2 0,8 mg/zi, antihipertensiv central
Labetalol: 0.2 0,8 mg/zi; alfa i betablocant, risc de bradicardie fetal
Atenolol: 50 -200 mg/zi
Nifedipina: 40-100 mg/zi; risc de diminuare brutal a TA, inhib travaliul
Prazosin: 1 10 mg /zi, alfablocant
Inhibitorii enzimei de conversie i antagonitii receptorilor de angiotensin II sunt
contraindicai datorit riscului fetal (hTA).
Diureticele sunt contraindicate din cauza agravrii ischemiei utero-placentare,
exceptnd cazul insuficienei cardiace.
b) Tratamentul formelor grave de pre-eclampsie
- spitalizarea gravidei este obligatorie;
- administrarea i.v. de Nocardipin 1 5 mg/h sau labetalol 0,5 1 mg/min;
- monitorizarea TA la intervale de 30 minute;
- supravegherea ftului prin examen eco-doppler; nregistrarea ritmului cardiac fetal;
- declanarea naterii va fi decis n prezena semnelor de graviditate (eclampsie, sdr.
HELLP, steatoz hepatic, HTA dificil de controlat, IRA), indiferent de vrsta sarcinii
datorit riscului matern;
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
7
- n absena riscului matern (TA controlat, proteinurie < 1 g/zi, uricemie stabil) se
temporizeaz naterea pn la 38 sptmni cu supravegherea mamei i a ftului.

6. Tratamentul eclampsiei:
- spitalizare n ATI;
- anticonvulsivante: Diazepam 10 mg i.v. lent sau sulfat de magneziu (1 2 g/h i.v.), mai
ales n prezena semnelor neurologice persistente;
- soluii coloidale 500 1000 ml n 4 6 ore, n caz de oligurie persistent;
- antihipertensive pe cale i.v.;
- terapie suportiv: administrare de mas trombocitar n caz de trombocitopenie, plasm
proaspt n caz de microangiopatie sau consumul factorilor de coagulare;
- respiraie asistat dac este necesar;
- extracia ftului prin operaie cezarian n caz de afectare renal, hepatic, tulburri de
coagulare sau oprirea creterii fetale.
Pentru prevenirea pre-eclampsiei, la femeile care au avut antecedente de HTA gravidic,
unii autori prescriu antiagregante plachetare (aspirina).

Bibliografie
Brown M, Bowyer L. Complications in the normal pregnancy. In: Comprehensive Clinical Nephrology (2
nd

ed). Richard J . J ohnson, J ohn Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
Ciocalteu Al. Tratat de nefrologie. Ed. National, Bucuresti, 2006
Krane NK, Hamrahian M. Pregnancy: kidney diseases and hypertension. Am J Kidney Dis 2007 Feb;
49(2) :336-45.
Ursea N. Tratat de nefrologie. editia a II-a, Artprint, Bucuresti, 2006.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e