Prof. Dr.

GHEORGHE CIOBANU
Dr. Drd. CLIN GHEORGHE CIOBAN
R
R
A
A
D
D
I
I
O
O
D
D
I
I
A
A
G
G
N
N
O
O
S
S
T
T
I
I
C
C
C
C
L
L
I
I
N
N
I
I
C
C
Ediia a II-a
INTRODUCERE
n anul 2001 s-a produs un eveniment deosebit n RADIOLOGIA i
IMAGISTICA MEDICAL din Romnia. Prin garania guvernamental s-a
procurat aparate de RADIODIAGNOSTIC PERFORMANTE, DISPOZITIVE
PACS, TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT, APARATE pentru IMAGISTIC
PRIN REZONAN MAGNETIC I ECOGRAFE.
Aceste aparate au fost repartizate de Ministerul Sntii i Familiei n
primul rnd Clinicilor de radiologie i Imagistic Medical, dar i
Laboratoarelor de radiologie i Imagistic Medical din aproape toate
Spitalele judeene.
Apariia centrelor medicale de Radiologie i Imagistic medical private
dotate cu aparatur performant sunt de asemenea elemente favorabile
nbuntirii calitii diagnosticului.
Dotarea cu aparatur performant a Laboratorului de radiologie i
Imagistic medical a Spitalul Clinic Judeean Arad, Spitalului Clinic
Municipal, laboratoarele de radiodiagnostic i Imagistic medical perfor-
mante privat n special Centrul de excelent EUROMEDIC, a creat posibili-
tatea populaiei judeului Arad i a celei din vestul rii de a beneficia de cele
mai performante metode de diagnostic.
Dotarea cu aparatur medical performant a dus la o larg solicitare
pentru investigaii din partea medicilor clinicieni.
Lrgirea informaiei medicale a clinicienilor privind amploarea diagnos-
ticului imagistic a devenit o necesitate.
Examenul radiologic i pstreaz ns importana n diagnosticul unor
afeciuni.
n aceast idee am hotrt s mbuntesc textul volumului RADIODI-
AGNOSTIC CLINIC cu noiuni de Imagistic medical, necesare medicilor
clinicieni, studenilor de medicin, radiologilor pentru utilizarea mai intens a
diagnosticului radiologic i imagistic performant.
Am fost ncurajat pentru reeditarea volumului de studenii mei, care au
apreciat prima ediie a volumului pentru stilul concis, sistematizat, redactat
modern. Schemele prezentate sunt sugestive, clare, ajutnd la nelegerea
imaginii.
Am avut n vedere la mbuntirea textului noului volum, sugestiile
colegilor clinicieni, a studenilor mediciniti crora le mulumesc pentru ajutor.
1 XI 2003 Prof.Dr.Gh. Ciobanu
Prof. Dr. GHEORGHE CIOBANU CLIN GHEORGHE CIOBANU
3
DE ACELAI AUTOR:
G.Ciobanu, Liliana Anca Mihailoviciu - GHID PRACTIC DE
TEHNIC RADIOGRAFIC CRANIO-FACIAL - 1986
G. Ciobanu - RADIOLOGIE STOMATOLOGIC - 1994
G. Ciobanu - RADIOLOGIE STOMATOLOGIC - 1998
G. Ciobanu - RADIODIAGNOSTIC CLINIC - 1999
G. Ciobanu - ECOGRAFIE ABDOMINAL - 1999
Culegere, tehnoredactare computerizat i tipar
S.C. MEDIAGRAF S.A. ARAD
ISTORIC
VALOAREA TIINIFIC A DESCOPERIRII RADIAIILOR X.
Ca i orice alte descoperiri epocale i descoperirea radiaiilor X,
este rodul efortului comun dintr-o anumit perioad istoric, a unor
oameni de tiin care au reprezentat quintesena emulaiei tiinifice
deosebite care a caracterizat sfiritul secolului trecut.
Printre premergtorii acestei adevrate revoluii n tiin au fost
savani care i-au adus o contribuie deosebit n domeniul electricitii
cum au fost: James Watt, Crookes, Edison, Rumkorph, Maxvell.
Dar cel care a reuit s observe i s fundamenteze unele
fenomene foarte deosebite a fost Wilhelm Conrad Roentgen
descoperitorul razelor X.
W.K. Roentgen s-a nscut la 27 martie 1845 ntr-un mic orel
german Lennep. Prinii, mici comerciani, s-au mutat n 1846 n
Olanda. Tnrul Conrad i-a petrecut copilria n oraul Apeldoorn, iar
studiile le-a fcut la coala tehnic din Utrecht. A fost o fire drz i vol-
untar. n 1863 este eliminat de la coal deoarece nu a divulgat
numele unui coleg care a ironizat un profesor, i a fost obligat s-i dea
bacalaureatul particular.
ncepe Universitatea din Utrecht dar renun i se transfer la
coala Politehnic din Zurich, dup terminarea creia n 1866 devine
inginer mecanic.
l ateapt o carier tiinific deosebit. n 1867 i-a susinut
teza de doctorat Studii asupra gazelor, i a devenit preparator la prof.
Kundt de la Institutul de Fizic a Universitii din Wurtzburg.
Dup cstoria cu Bertha Ludwig din Zurich s-a mutat ca asistent
i apoi ca profesor la Strasburg.
n perioada 1879 - 1888 a fost eful Institutului de Fizic de la
Universitatea din Giesen-Germania i apoi s-a rentors ca profesor la
Facultatea de Fizic din Wurtzburg. Este perioada cnd i-a dedicat
ntreaga activitate studierii razelor catodice.
Au fost studiile care au cldit temelia descoperirii razelor X.
5
CUVNT NAINTE
Ideea Apariiei acestei lucrri s-a datorat necesitii de a pune
la dispoziia studenilor facultii de medicin, i medicilor
cunotinele necesare interpretrii n bune condiii a buletinelor
radiologice elaborate de radiologi dar mai ales pentru solicitarea
corect a examinrilor radiologice studiindu-se pericolul de radiere
pe care-l poate realiza. Dotarea centrelor de sntate cu aparate
de roentgen-diagnostic i posibilitatea de-a se efectua radiografii la
aceste uniti sanitare, oblig medicii de medicin general a-i
nsui suficiente cunotine de radiodiagnostic pentru a se orienta
asupra diagnosticului radiologic n cazuri simple i de a recunoate
imaginile dificil de interpretat care necesit a fi trimise specialistului
radiolog pentru interpretare.
Materialul tiinific utilizat n lucrare a fost elaborat n ultimii ani
i mbuntit permanent pentru a fi ct mai substanial i util celui
interesat de a-l studia.
Bogia de imagini sugestive vine n sprijinul nelegerii mai
bune a noiunii teoretice din lucrare.
Suntem contieni c lucrarea are imperfeciuni, motiv pentru
care orice sugestie de mbuntire va fi bine apreciat de noi.
Mulumesc n mod deosebit soiei mele Jeni i biatului meu
Clin pentru ajutorul acordat pentru realizarea acestei lucrri. Aduc
mulumiri d-nei Gapar Veronica, d-nei Dr. Manta Claudia,
tipografiei S.C. Mediagraf S.A. Arad precum i tuturor celor care
au ajutat la elaborarea acestei lucrri.
Sunt profund ndatorat d-lui Zvoianu Dorel directorul
Cotidianului Adevrul Arad, pentru sprijinul deosebit care a fcut
posibila apariie a acestei lucrri.
Mulumesc rectorului Universitii de Vest Vasile Goldi Arad
pentru bunvoina i sprijinul acordat.
Conf. Dr. Ciobanu Gheorghe
Arad, Ianuarie 1999
4
de ani au contribuit la progresul radiologiei i imagisticii medicale-
Albers Schnberg, Henry Becquerel, G. Holzknecht, J.J. Thomson,
Perre i Marie Curie, Antoine Beclere, Joliot Curie, M. Abreu, Van der
Plaats, C. Akerlund, A. Haudek etc.
n Romania radiologia a fost introdus la scurt timp dup
descoperirea radiaiilor Roentgen i progresat permanent.
La o lun dup apariia comunicrii lui Roentgen, savantul roman
S.D. Hurmuzescu, care lucra n laboratorul de cercetri de la Sorbona
mpreun cu profesorul Benoit, au improvizat o instalaie pentru produ-
cerea razelor X.
Profesorul Gh. Marinescu a utilizat aceast instalaie pentru
radiografierea unor cazuri neurologice.
n ar primul aparat roentgen a fost improvizat dintr-o bobin
Ruhmkorf, acumulatori i un tub Croakes, la coala de Poduri i osele
Bucureti, de ctre profesorul Many n 1896.
Sunt apoi achiziionate instalaii radiologice la Spitalul Militar
Central Bucureti i la Clinica Chirurgical de la Colea, condus de
profesorul C. Severeanu.
Doctorul Gerota care s-a specializat n radiologie la Paris a con-
dus serviciul de radiologie a Ministerului de Rzboi.
Din iniiativa profesorului Hurmuzescu, se instaleaz un aparat
radiologic la Liceul Internat din Iai, i la Facultatea iean.
Au fost de asemenea dotate cu aparatur radiologic, Clinicile
Medicale din Cluj, o contribuie deosebit avnd marele radiolog
Dimitrie Negru.
Dup anul 1946 sunt dotate cu instalaii de radiologie Clinicile i
Spitalele din oraele mari, capitale de jude.
nvamntul de radiologie se efectueaz pe lng Clinicile
Universitare din Bucureti, Cluj i Iai.
n perioada modern, toate facultile de medicin au clinici de
radiologie, care sunt n acelai timp i baza de studiu i perfecionare
a medicilor radiologi, la aceasta contribuind regretaii profesori de radi-
ologie- Gheorghe Schmitzer, I. Brzu, Gh. Chisleag.
Istoria radiologiei este marcat i de numeroi martiri, care n
special n perioda experimental au pltit cu viaa aportul lor n progre-
sul radiologiei. n memoria lor s-a ridicat n 1936 la Hamburg un mon-
ument.
Ultimele decenii au adus progrese deosebite n tehnica radiolo-
giei. Marele productoare de aparatur radiologic SIEMENS,
7
La 8 noiembrie 1895 Roentgen sesizeaz apariia unei lumini
slabe verzui pe un carton mbibat cu soluii fluorescente, aflat ntr-o
ncpere unde nu ptrundea nici o raz de lumin.
Experiena a constat din excitarea de ctre o bobin de inducie
a unui tub Crockes care era acoperit etan de un carton, deasupra
cruia se gsea ecranul fluorescent.
Roentgen a ajuns la legendara concluzie c tubul Crooke pro-
duce nite emanaii care influeneaz cartonul fluorescent.
A constatat c aceste radiaii aveau o penetrabilitate nemaintl-
nit pn atunci strbtnd: esuturi umane, lemn. hrtie, dar care nu
strbat oasele, metalele i plumbul care este unul dintre cele mai
opace metale.
A reuit s vad conturul propriei mini, efectund prima radio-
scopie i una dintre cele mai mari descoperiri ale omenirii.
La 28 decembrie 1895 prezint la Societatea de Fizic, Medical
din Wurtzburg, lucrarea Despre un nou gen de radiaii nsoit de
dou radiografii - mna soiei i o plas de zinc - simboliznd aportul
razelor X n medicin i defectoscopie.
La 13 ianuarie 1896 prezint descoperirea mpratului Wilhelm al
II-alea, iar la 23 ianuarie 1896 prezint comunicarea n faa Societii
Fizico-Medicale din Wurzburg cnd efectueaz i o radiografie a minii
profesorului de anatomie Koelliker. La propunerea acestuia noile raze
descoperite vor purta numele Rontgen.
n 1901 W.C. Roentgen primete premiul Nobel pentru fizic.
Colaboreaz cu intreprinderile electrotehnice Reiniger, Gabert,
Siemens i perfecioneaz tuburile realiznd n 1910 primul tub de
60.000 V.
n 1931 se construiete primul aparat modern de radiologie stom-
atologic.
Aportul conjugat al fizicienilor, inginerilor, medicilor a dus la per-
fecionarea continu a aparatelor de radiodiagnostic i radioterapie.
Chiar dup 15 zile de la descoperirea razelor Roentgen, Otto
Walkoff face radiografii dentare. Printre premierii acestei tehnici mai
amintim pe H. Konig 1896, Coutremoulius, Cambes, Saussine n
Frana, Rollins, Iacobi n Anglia.
Fiecare popor, i-a adus contribuia n domeniul radiologiei. Sunt
remarcabile contribuiile Germaniei, Angliei, Franei, Suediei, Elveiei,
Belgiei, Italiei, Statelor Unite n progresul aparaturii radiologice.
Trebuiesc amintite numele marilor radiologi, care n cursul a 80
6
CAPITOLUL I
NOIUNI GENERALE DESPRE RADIAIILE X
PRODUCEREA RAZELOR X.
Razele X sunt radiaii electroma11gnetice care au un dublu
aspect: ondulatoriu i cvantic. Ele se deosebesc ntre ele dup
frecven (numr de vibraii a unei unde ntr-o secund), lungime de
und (distana minim ntre dou puncte consecutive, situate pe
direcie de propagare) i perioada, (intervalul de timp minim dup care
unda reproduce n aceai ordine, aceleai stri caracteristice ale unei
mrimi periodice).
Cea mai utilizat caracteristic este lungimea de unde cuprins
ntre
8-0,006 A fiind situat ntre razele ultraviolete ( 3900A - 136A) i
radiaiile gamma ( 6,06A - 0,001A).
Pentru radiodiagnostic este
important c razele X sunt for-
mate din fotoni care se
deplaseaz n linie dreapt cu
300000 Km/sec.
Radiaiile electromagnetice
sunt modaliti ale aceleiai energii
i se deosebesc ntre ele prin
lungimea de und i frecven.
Radiaiile X se deosebesc de radiaiile gamma deoarece primele
sunt radiaii electromagnetice emise la nivelul electronic, iar celelalte
sunt emise n nucleu.
Radiaiile X se produc atunci cnd
electronii cu energie mare plecai de la
catod sunt oprii de un obstacol material,
cum este la tuburile Roentgen anticatodul,
care are pe suprafaa tungsten.
Numai o parte din electroni pornii de
la catod, se transform n urma coliziunii cu
anticatodul n raze X, ale cror frecven i
lungime de unda depind de energia elec-
9
PHILIPS, TOSHIBA, HITACHI, GENERAL ELECTRIC, i altele, au per-
fecionat aparatura de radiodiagnostic, radioterapie, medicin
nuclear, tomografie computerizat, rezonana magnetic nuclear, au
creat posibiliti excepionale de diagnostic i n acelai timp de pro-
tecie nuclear pentru personalul din radiologie i pacieni.
n Spitalul Judeean Arad primul aparat roentgen a fost montat n
1930, iar primul radiolog al spitalului a fost Dr. Bologa I.Valer medic
primar. Aparatul era Siemens Poliphos cu patru ventile i trei posturi. n
Spitalul de Pediatrie au fost achiziionate n 1926 dou aparate tip
Kochstersel. Policlinica de aduli a fost dotat n 1939 cu un aparat per-
formant n acel timp, tip Siemens Ergofos.
Au existat de asemenea aparate de mic capacitate n cabinetele
medicale private.
n anii 1974-1980, n Judeul Arad majoritatea laboratoarelor de
radiologie au fost dotate cu aparate ELTEX 400 de producie
romaneasc, care funcioneaz i astzi.
Dintre medicii radiologi care au lucrat n cabinetele de radiologie,
amintim pe Dr. Moga Cornelia, prima femeie radiolog din Romania, Dr.
Bologa Virgil, Dr. Petrior Viorel, Dr. Angelescu Grigore, Dr. Romanu
Pavel, Dr. Glasser Wilhelm, Dr. Brtuianu Romulus, Dr. Tomescu
Doina, Dr. Greceanu Coriolan Dr. Pop Cornel, Dr. Dinulescu Ion, Dr.
Ardevan tefan care a condus destinele radiologiei ardene pn n
1974.
Toi aceti medici sunt decedai.
Colectivele de radiologi ardeni au participat cu lucrri apreciate
la Consftuiri i Congrese Radiologice n ar i strintate.
8
radioscopic sau n filmul radiologic, transform
imaginea radiologic imperceptibil ntr-o
imagine vizibil.
Cele mai importante interaciuni ntre
fotoni i particulele materiale de nivel subcelu-
lar sunt EFECTUL COMPTON, EFECTUL
THOMPSON, EFECTUL FOTOELECTRIC, i
FORMAREA DE PERECHI DE ELECTRONI.
Efectul Compton - are loc la nivelul
straturilor periferice ale atomului. El se pro-
duce cnd un foton incident cu energie mare
intr n coliziune cu un electron fixat slab
cruia i transfer o parte din energia iniial
prin care electronul prsete atomul i
primete o direcie diferit de a fotonului inci-
dent. El s-a transformat n electon Compton
sau electron de recul dar i fotonul incident va
avea direcie deviat devenind foton difuzat.
Efectul Thompson - const n abaterea fotonului incident de la
direcia iniial fr a ceda energia atomului el i conserv energia.
Efectul fotoelectric - se produce cnd un foton incident
expulzeaz un electron din nveliurile
atomului cedndu-i toat energia.
Acestea devin un fotoelectron.
Frecvena efectului fotoelectric
este cu att mai mare cu ct interac-
iunea are loc n medii cu numr atom-
ic ridicat deci radiaiile vor avea
energii mici.
Dislocarea unui electron duce la
ionizarea atomului lsnd pe orbit un
loc liber. Revenirea din aceast stare
se face prin completare cu electroni
din starturile periferice i cu eliberarea
de energie care determin emisiunea
de fotoni de fluorescen. Un astfel de
electron dislocat de pe un nveli cu
energie de legtur joas se numete
electron Auger.
11
tronilor. O alt parte din electroni produc fluorescen i cldur.
Aceste raze moi, sunt oprite n foarte mare msur de a intra n fasci-
colul radiant prin filtrare la fanta cupolei.
Producerea razelor X se face prin coliziune i frnare.
Prin coliziunea electronului incident cu alt electron orbital din
placa de tungstran se produce o respingere electrostatic, urmat de
punerea ultimului electron n micare i transferarea unei pri din
energie.
Transferul de energie. Cnd energia transferat de electronul
incident este mai mare dect cea de legtur, se produce dislocarea
electronului de pe orbit producndu-se fenomenul de ionizare - iar
razele X sunt urmarea acestui fenomen.
Radiaiile de frnare apar atunci cnd electronii incideni sunt
oprii de anodul tubului. Energia cvantic pe care o cedeaz electronul
prin fenomenul de frnare se manifest prin foton de raze X.
Fascicolul de radiaii X de frnare va conine un spectru continuu
chiar neomogen deoarece conine factori diferii rezultai n urma
interaciunii ntre electroni i atom cu devierea traiectoriei electronului
i reducerii diferit a energiei lui cvantice.
Numai fotonii cu energia foarte mare alctuiesc fascicolul de raze
X utilizat n roentegndiagnostic.
EFECTE FIZICE
Interaciunea energiei radiante cu materia modific cantitativ i
calitativ calitile razelor X.
Cele mai multe interaciuni sunt la nivel
sub molecular. Urmrile acestui impact sunt
determinate de energia fotonilor incideni.
Modificrile suferite de energia radiant la
diverse nivele ale corpului omenesc alctuiesc
un ansamblu de elemente utile pe care fasci-
colul de raze X le transmite examinatorului ca
imagini radiologice.
Diferite esuturi strbtute de razele X
acioneaz diferit asupra acestora prin fora
datorat nveliului electronic sau numrului
atomic al nucleelor esuturilor strbtute.
Energia radiant absorbit n ecranul
10
PROPRIETILE RAZELOR X.
Razele X sunt constituite din fotoni. Razele X se produc n urma
coliziunii electronilor incideni cu anticatodul. nclinarea acestuia per-
mite devierea fascicolului de radiaii X la 90 grade fa de axul tubului.
Prin construcia tubului se utilizeaz doar un fascicul ngust de
raze care trece prin fereastra tubului i este ajustat cu ajutorul diafrag-
mului i localizatoarelor.
Fasciculul are forma unui mnunchi de drepte n form de con cu
vrful la focarul tubului i baza la planul de proiecie. n centrul fasci-
colului se gsete raza central - dreapta care pleac din centrul fas-
cicolului ajunge n centrul focarului i n
centrul planului de proiecie.
Explorarea radiologic se bazeaz pe
o serie de proprieti importante ale razelor
X - penetrabilitatea, atenuarea, luminis-
cena, impresionarea emulsiei radiografice.
Penetrabilitatea (Duritatea)
Razele X trec cu uurin prin corpuri
materiale. Penetrabilitatea este determinat
de tensiunea la capetele tubului. Se
msoar n KV, iar cantitatea sau intensi-
tatea energiei se msoar n mA.
Cu ct crete tensiunea tubului crete
puterea de ptrundere a Rx.
Penetrabilitatea este direct proporional cu puterea a treia a
lungimii de und.
Razele X nu au toate aceiai calitate, formnd un fascicol poli-
cromatic, necesitnd filtrarea lui.
Sunt cunoscute trei sisteme de filtrare:
1. filtrarea inerent format de parametrii tubului.
2. filtrarea adiional fcut prin filtre de aluminiu sau cupru
interpuse ntre tub i pacient.
3. filtrarea la nivelul regiunii examinate.
Filtrele de aluminiu atenueaz energiile sub 50 KV prin efect foto-
electric. Filtrele de cupru se folosesc pentru energii de 100-200KV, ate-
nuarea efectundu-se prin efect Compton.
13
Formarea de
perechi. Const n
t r a n s f o r m a r e a
energiei fotonilor inci-
deni n materie. Se
formeaz perechi de
particule compuse din
electron pozitiv (poz-
itron) i un electron
negativ (negatron).
Acest efect are loc la
energii peste 1000
Kv.
Dup cum am
vzut prin efectul
Compton se produce o difuziune cu schimbarea de frecven.
La efectul Thompson electronul difuzat pstreaz aceeai
lungime de und ca fotonul incident.
Efectul fotoelectric nsoindu-se de cedarea de energie modulu-
lui, este un efect de absorbie.
Din cele spuse se poate reine urmtoarele:
A. Razele X datorit naturii lor corpusculare sunt alctuite din
fotoni.
B. Interaciunea dintre razele X i materie poate avea loc separat
sau concomitent la- nivelul molecular, atomic, electronic sau nuclear.
C. La interaciunea cu mediul material o parte din fotoni incideni
ai fascicolului de raze X rmn n regiunea examinat prin efect
Compton, efect Thompson i efect fotoelectric.
D. O parte din fotoni care nu au disprut prin interaciuni coli-
zionale traverseaz materia.
Fotonii disprui din fasciculul de radiaii X formeaz COEFI-
CIENTUL DE ATENUARE.
Fraciunea de energie incident transferat electronilor secundari
adic fotoelectronilor, electronilor Compton sau celor provenii n urma
formrii de perechi constituie COEFICIENTUL DE ABSORBIE.
La energii mici va fi preponderent efectul fotoelectric iar la energii
mijlocii efectul COMPTON.
12
Reacia dintre absorbia i calitatea energiei radiante arat c
numai razele X cu o anumit penetrabilitate vor traversa corpurile ntl-
nite n cale.
Calitatea radiaiei influeneaz contrastul imaginii - radiaia mai
dur reduce contrastul.
Difuziunea
Dup locul fascicolului de raze X n drumul dintre focar i planul
de proiecie se deosebete fasciculul incident i fasciculul emergent.
Dup traversarea corpului, fasciculul va
fi format din fotoni primari i fotoni difuzai.
Fotoni difuzai prejudiciaz calitatea
imaginii radiologice i sunt un pericol pentru
personalul din radiologie. Ei scad contrastul i
terg detaliile.
Fotonii difuzai au diferite direcii
devenind chiar retrodifuzai, dnd fenomene
de iradiere care determin utilizarea
mijloacelor de antidifuziune cum sunt: diafrag-
ma secundar i localizatoare.
Radiaia de difuziune este maxim n
axul de propagare a fascicolului emergent i
diminu proporional cu ptratul distanei pe
msur ce se ndeprteaz de ax, deci inten-
sitatea lor este invers proporional cu
lungimea de und. Cnd utilizm un fascicol de raze X penetrant, radi-
aiile de difuziune sunt n cantitate mare. Un fascicol incident puin pen-
etrant, furnizeaz o cantitate mic de radiaii de difuziune care se
absorb n apropierea locului unde s-au format, atenuarea fiind dat n
totalitate de absorbie.
Cantitatea de raze de difuziune crete i cu difuziunea structurilor
anatomice examinate, dar intensitatea fotonilor difuzai nu este
omogen.
Luminiscena
Sub influena razelor X unele sruri cum sunt: platinocianura de
bariu, sulfura de zinc, tungstatul de calciu, devin luminoase, fenomenul
purtnd numele de radiaie luminiscent. Acest fenomen permite
detectarea razelor X de ctre ochiul examinatorului.
Luminiscena are dou forme distincte:
1. Fosforescena - este fenomenul de luminiscen care persist
un timp i dup ncetarea aciunii razelor X.
15
Atenuarea
Atenuarea este efectul fizic prin care un corp material diminu
sau atenueaz intensitatea unei radiaii ajuns la nivelul su. Se nasc
radiaii secundare cu lungime de und mai mare ca cea iniial.
Cauzele acestor modificri sunt: efectul fotoelectric,efectul
Compton i de materializare.
Atenuarea fotoelectric se produce prin fenomenele cunoscute
ca absorbia i difuziune.
Absoria
Absorbia este determinat de puterea a patra a numrului atom-
ic Z, densitate, grosimea corpului examinat i lungimea de und a fas-
cicolului de radiaii X.s.
Densitatea osului fiind de 1,85 va absorbi mai multe raze X dect
esutul grsos cu densitatea de 0,92.
Diferena de absorbie ntre diferitele structuri anatomice au
importan n vizualizarea imaginii radiologice.
Grosimea structurilor anatomice influeneaz absorbia. Aceleai
structuri vor determina o atenuare diferit n funcie de grosimea lor.
Coeficientul de absorbie indic fraciunea dintr-o radiaie
absorbit ntr-un cm grosime.
Absorbia se exprim prin relaia
I1= I0emd
I1= intensitatea radiaiei emergente
I0= intensitatea radiaiei incidente
m= coeficientul de atenuare al structurii examinate.
d= grosimea
e =baza logaritmului natural =2,71828 Vander Platz
14
CAPITOLUL II
FORMAREA IMAGINII
RADIOLOGICE
Imaginea radiologic este de dou feluri: radioscopic i radi-
ografic. n fascicolul emergent imaginea radiologic nu este percepti-
bil, dar devine perceptibil pe un plan de proiecie, ecran sau film
radiologic.
Imaginea radiologic prezint aspecte diferite dup cum corpul
plasat n fascicolul de radiaii are o constituie omogen sau nu.
Un corp cu structur unitar, cu o anumit greutate atomic, den-
sitate i grosime , realizeaz pe ecran sau film, o imagine de intensi-
tate uniform.
Atunci cnd atenuarea fascicolului de raze X este diferit prin
numrul atomic, densitate i grosimea regiunii examinate pe planul de
protecie se obine o imagine neuniform.
Pentru a diferenia pe un plan de proiecie dou imagini diferite,
acestea trebuie s aib un indice de atenuare diferit. Relieful fasci-
colului emergent traducnd contrastul imaginilor examinate este con-
trast natural. Imaginea pe ecranul radioscopic este pozitiv.
Imaginea de pe filmul radiografic are o tent invers fa de ima-
ginea radioscopic, ea fiind o imagine radiologic negativ,
17
2. Fluorescena - este luminiscena care dureaz numai att timp
ct acioneaz fascicolul de raze X asupra srurilor fluorescente. n
practic este utilizat la iluminarea ecranului fluorescent. Energia radi-
ant are lungimea de und mic i nu este perceptibil de ochi, dar prin
aciunea lor, srurilor fluorescente convertesc lungimile de und mici
de A ca s devin perceptibile de ctre ochiul omenesc. La baza
fenomenului st transformarea energiei roentgeniene n energie lumi-
noas prin eliberare de fotoelectroni i electroni Compton, fenomen
denumit Van der Plaatz.
Sub influena razelor X nu toate moleculele substanei fluores-
cente intr n excitaie n acelai timp i deci stabilitatea iniial se pro-
duce treptat, continund s emit lumin cteva momente, fenomen
denumit remanen. Fenomenul este util pentru foliile ntritoare din
casetele pentru radiografii dar deranjeaz la radioscopie, motiv pentru
care remanena este astfel calculat nct s nu depeasc timpul
ntre dou imagini succesive. Sulfura de zinc i cadmiu, este sarea cea
mai utilizat pentru ecranul radioscopic.
Tungstatul de calciu este util la fabricarea foliilor ntritoare.
Fluorescena produs, albastru-violet impresioneaz emulsia
de bromur de argint de pe filmul radiografic.
Impresionarea emulsiei radiografice.
Razele X ca i lumina impresioneaz emulsia de bromur de
argint de pe filmul radiografic, proprietate care st la baza formrii
imaginii radiografice.
Razele X supun particulele de bromur de argint unui proces de
ionizare, aceasta devine sensibil la aciunea substanelor reductoare,
n aceste condiii revelatorul transform bromura de argint n argint
metalic. n funcie de cantitatea energiei radiante care impresioneaz
bromura de argint imaginea emulsiei radiografice este diferit.
Emulsia radiografic care nu a fost impresionat de energia radi-
ant este nlturat sub aciunea fixatorului, filmul rmnnd alb.
Numai o parte din energia radiant acioneaz asupra emulsiei radi-
ografice. Pentru a contracara acest neajuns, constructorul a luat o serie
de msuri, cum ar fi filmul cu dubl emulsie, ncrctura cu substan
activ mai mare, adugarea unor sruri de plumb sau toriu n startul
sensibil. Ecranele ntritoare sunt utilizate la executarea radiografiilor
pentru a nlocui acest neajuns.
16
proiecie apar mai mari dect imaginile elementelor care se gsesc la
o distan mai mic.
n situaia cnd fascicolul de raze X este proiectat oblic pe plan-
ul de proiecie, imaginea va fi eliptic deformat.
Uneori recurgem intenionat la defor-
marea imaginii radiografice pentru a scoate
mai bine n eviden unele detalii. Un astfel de
exemplu este utilizarea radiografiei de contact.
Legea sumaiei planurilor.
Prin traversarea unui obiect de examinat
de ctre fascicolul de radiaii X, devine evident
profilul radiografic al acestuia . Prile compo-
nente ale obiectului de examinat cu trepte
diferite de absorbie se suprapun formnd o
imagine nou, redus la dou dimensiuni prin
nsumarea planurilor de examinat. nsumarea
imaginilor dau o imagine nou, care uneori
poate fi mai opac dect cea normal sau din
contr mai transparent.
Legea incidenelor tangeniale.
Unghiul sub care cad radiaiile pe
suprafaa unor formaiuni diferite, are o impor-
tan covritoare pentru claritatea imaginii.
Suprafeele sunt bine delimitate atunci cnd
radiaiile cad tangenial la suprafaa acestora.
Acesta este motivul pen-
tru care s-au stabilit inci-
dene speciale pentru
evidenierea unor supra-
fee ale organismului.
Paralaxa. Fenomenul paralaxei apare atunci
cnd cltorind cu trenul avem iluzia optic, c
stlpii de telegraf se deplaseaz rapid n faa
ferestrelor vagonului, n timp ce obiecte asemn-
toare aflate la distan se deplaseaz mai ncet. n
radiodiagnostic atunci cnd tubul roentgen exe-
cut o deplasare ntre dou puncte, iar n fasci-
colul de radiaii sunt dou corpuri situate la dis-
tane diferite, imaginea celor dou corpuri se
19
PARTICULARITILE IMAGINII RADIOLOGICE
Particularitile imaginii radiologice sunt influenate de urm-
toarele elemente:
- direcia de propagare a fascicolului de radiaie pe planul de
proiecie.
-distana dintre focarul termic i planul de proiecie
-distana dintre regiunea pe care o examinm i planul de
proiecie.
-dispoziia regiunii sau elementelor anatomice n fascicolul de
raze X.
Particularitile imaginii radiologice privesc dimensiunile i forma
acesteia care poate fi mai apropiat sau ndeprtat de mrimea i
forma real a elementelor examinate.
1. MRIREA I DEFORMAREA IMAGINII
Legea proieciei conice.
Razele X emise de un focar punctiform se propag n linia dreap-
t i divergent. Imaginea radiologic care se formeaz la baza fasci-
colului reprezint
proiecia perpendicular
a fascicolului de raze X.
(A) Imaginea radiolog-
ic a unui obiect aflat la
o distan oarecare de
planul de proiecie,
apare mrit.
(B) Imaginea este
cu att mai mare cu ct
distana dintre focarul
tubului de raze X i film
este mai mic
(C) sau cu ct dis-
tana dintre obiectul de
examinat i planul de
proiecie este mai mare.
(D) Pentru a obine o imagine radiologic ct mai aproape de
realitate, trebuie mrit distana focar - plan de proiecie sau s aezm
obiectul de examinat ct mai aproape de planul de proiecie,(D) - cazul radi-
ografiilor dentare. Se consider c la distan de 2 m tubul emite raze
X paralele. Imaginile elementelor situate mai departe de planul de
18
CALITILE IMAGINII RADIOLOGICE
Se consider c o imagine radiologic este de calitate atunci
cnd:
- red fidel modificrile suferite de razele X la nivelul regiunii exa-
minate.
- detaliile care traduc aceste modificri conin elemente utile diag-
nosticului.
Calitatea imaginii radiografice se poate aprecia prin cele trei com-
ponente contrast, netitate i estompare.
Contrastul
Poate fi mprit n contrastul fasciculului emergent imperceptibil
ochiului i contrastul imaginii vizibile. Fascicolul emergent exprim dife-
rena de intensitate existent n fascicolul de raze X dup ce a strb-
tut regiunea examinat.
El este influenat de gradul de absorbie sau de atenuare a
energiei radiante n regiunea examinat i tensiunea utilizat n timpul
expunerii. El variaz direct proporional cu absorbia, fiind influenat
favorabil de diferenele de absorbie ntre elementele luate n conside-
raie, deasemenea de grosimea obiectului examinat i invers pro-
porional cu tensiunea. Tensiunile mici se nsoesc de contraste puter-
nice.
Alt factor care trebuie luat n considerare sunt radiaiile de difuz-
iune. Ele sunt cu att mai mari cu ct avem de examinat obiecte cu
numr atomic redus. Ele nu pot forma imagine radiologic dar
formeaz voalul de fond al filmului.
Contrastul imaginii radiologice exprim diferena ntre dou ima-
gini cu densiti radiologice diferite n caz c vorbim de contrast vizibil.
Practic contrastul definete relaia dintre albul i negrul unei imagini,
nelegnd prin aceasta diferena de luminozitate existent ntre imag-
inile examinate i structurile lor.
Diferena maxim nregistrat pe o radiografie ntre zonele cele
mai negrite i cele mai puin negrite se numete latitudinea filmului.
Contrastul este mai evident la imaginea efectuat cu folosirea de
folii ntritoare. El urmrete evidenierea detaliilor cu structura ct mai
fin ale imaginilor examinate.
Contrastul este influenat de materialul radiografic utilizat i
condiiile n care se execut radiografia.
Contrastul depinde de:
21
proiecteaz separat. Cel mai apropiat de sursa de radiaii se
deplaseaz cu amplitudinea cea mai mare n direcia invers dect a
tubului.
Prin aplicarea fenomenului de paralaxa se poate stabili cu pre-
cizie poziia vestibular sau palatinal a unui dinte inclus.
Intensitatea fascicolului de radiaii
Alegerea distanei dintre tubul roentgen i film se face dup dou
criterii: proiecie conic i tensiunea fascicolului de radiaii care deter-
min densitatea acestuia.
Conform legii Daunne - Hunt, intensitatea fascicolului de radiaii
scade cu patratul distanei.
Energia primit pe unitatea de suprafa este de patru ori mai
mic n cazul creterii la dublu a distanei tub-film.
La aparatele de radiodiagnostic dentar, tensiunea i intensitatea
sunt fixe, timpul fiind variabil distana tub - dinte este de asemenea fix.
20
Pentru a obine radiografii cu netitate bun se iau n considerare:
- calitatea materialului radiografic
- condiiile n care se execut radiografia
Estomparea
Estomparea este imposibilitatea de a
reproduce n mod fidel limita detaliilor radio-
logice.
Cauzale lipsei netitii perfecte sunt
focarul nepunctiform a tubului de raze X -
estomparea geometric i deplasarea n timpul
expunerii a regiunii examinate - estomparea de
micare.
La acestea se adaug estomparea din
cauza filmelor, estomparea datorat ecranelor
ntritoare.
23
Netitatea
Netitatea sau fineea imaginii radiografice traduce reprezentarea
distinct a liniilor care definesc limitele de separare a detaliilor eviden-
iate pe radiografie.
22
====================================================
Materialul radiografic Condiiile n care se
utilizat execut radiografia
====================================================
Proprieti i tratareEliminarea estomprii de Eliminarea estomprii
micare prin geometrice prin
factori de optic radiolo
gic
__________________________________________
-cea mai bun netitate -fixarea regiunii de radio-grafiat -frecare termic mic
se obine fr ecrane -timp de expunere scurt - distan obiect-film
mic
ntritoare obinut prin: -distan focar-film mare
-cu ecrane ntritoare -material radiografic
care nu au fosforescen- sensibil
-tub de mare putere
-distana focar-film mic
-raze dure
====================================================
n aceast faz se cupleaz curentul de nalt tensiune. Acesta
creaz o diferen de potenial n interiorul tubului pentru aparatele mici
- de 50.000 V, pentru mijlociu de 60.000 V i pentru cele mari de
80.000 V care atrage electroni spre plcua de Wolfram numit antica-
tod. Viteza de deplasare a electronilor este mare datorit att diferenei
de potenial ct i a vidului din tub. Absorbia electronilor de ctre anti-
catod i frnarea lor produce radiaii X i cldur. Cldura este prelu-
at de uleiul dielectric. Exist i dispozitiv de protecie mpotriva
dilatrilor excesive ale uleiului.
Razele X rspndite n ntregul tub sunt
oprite de carcasa tubului. Se ntrebuineaz
numai un fascicol conic limitat de fereastra
radiotransparent a tubului.
Amplasarea compartimentelor tubului
este diferit. De obicei tubul este situat lng
fereastra radiotransparent - montaj cu distan
scurt.
Cnd tubul este montat n partea opus
ferestrei, este montaj cu distan lung unde
fascicolul care ajunge la pacient are o diver-
gen foarte redus. Acest tip este preferat n
ultimul timp.
Curentul electric de la reea fiind alternativ
(50Hz) n instalaia tubului Rx, curentul va circula n dou sensuri.
Producerea razelor X descris mai sus este valabil pentru unda
care ajunge la tub pe calea catodului, unde, gsind electroni mobiliz-
abili, poate nchide circuitul spre anod.
Unda n sens invers, ptrunznd prin anod nu gsete electroni
liberi i curentul se ntrerupe.
Pentru protejarea tubului i evitarea
nclzirii excesive a anodului se intro-
duce n circuitul tubului un ventil sau
Kenotron prin care ptrunde n tub doar
unda n sensul dorit. n acest mod tubul
este protejat iar instalaia cu o putere
mic funcioneaz cu 1/2 unda.
Aparatele Rontgen dentare
funcioneaz pe baza schemei instalaiei
Rontgen n 1/2 und.
25
CAPITOLUL III
APARATUR PENTRU RADIODIAGNOSTIC
APARATUL RADIOLOGIC DENTAR
Aparatele radiologice dentare sunt de trei tipuri:
a- tipul mic cu posibiliti de lucru limitate la un numr redus de
radiografii dentare avnd 5 mA i 50 KV - este amplasat pe unitul dentar.
b-tipul mijlociu este montat pe un stativ propriu avnd 10 mA 60
KV, avnd posibiliti de efectuare a unui volum mare de lucru.
c- tipul mare cu monoblocul montat pe un stativ mobil putnd fi
utilizat n sli de operaii, patul bolnavului.
Capacitatea aparatului este de 25 mA i 90 KV.
Aparatul este constituit dintr-un monobloc situat ntr-o cupol
metalic care are i rolul de autoprotejare mpotriva radiaiilor X i este
izolat mpotriva curentului de nalt tensiune prin uleiul dielectric 2004,
care umple cupola.
Monoblocul conine tubul roentgen, transformatorul cobortor de
tensiune, transformatorul ridictor de tensiune, ambalate ntr-un mon-
taj anumit, Monoblocul produce radiaii X pe perioade scurte de timp
comandate de releul de timp.
Radiaiile X ies din monobloc prin fereastra radiotransparent i
prin conul localizator.
Tubul roentgen este un tub Coolidge perfecionat format dintr-un
balon de sticl cu un indice de dilatare ca al cuprului n care este vid
avansat 10-7mmHg. Tubul are un anod la polul pozitiv i un catod la
polul negativ.
Catodul este o pies de concentrare fr focalizare electrostat-
ic, fascicolul de electroni format de un filament de tungsten este plasat
n mijlocul ei.
Anodul este o tij de cupru distanat de filament la 20-30 mm. Pe
faa anodului spre catod se afl o plac de Wolfram.
n timpul funcionrii filamentul de cupru de la transformatorul
cobortor de tensiune, se nclzete la incandescen i pune n liber-
tate electroni.
24
sorii pentru combaterea radiailor secundare cum sunt diafragma, local-
izatoarele, grilele antidifuzoare, compresorul, precum i dispozitive de
centrare, seriograful. n completarea examinrii radiografice se mai pot
utiliza kimograful, angiograful cu schimbtor de casete, utilizarea ntri-
torului electronic de imagine, tomografia convenional, etc.
TUBUL RADIOGEN
Tubul radiogen denumit n mod curent Tub Roentgen reprezint
componenta principal a instalaiei de radiodiagnostic.
De la descoperirea lui n 1895 de ctre W.C.Roentgen, tuburile
au cunoscut repetate mbuntiri. Dac la primele tuburi denumite cu
gaze obinerea razelor X se baza pe fenomenul de ionizare, tuburile
moderne sunt bazate pe fenomenul termoelectric. Ele sunt obinute
prin perfecionri tehnice ale tubului Coolidge construit prima dat n
1913.
Tubul Roentgen este constituit dintr-un balon de sticl special,
care are dou prelungiri tubulare la care sunt adaptai cei doi electrozi
i sistemul de rcire. n tub exist un vid de 10-6 - 10-7 mm Hg.
CATODUL
Catodul este format dintr-un filament spiralat de tungsten cu
grosimea de 0,2 mm, acoperit cu un strat subire de thoriu. Acest fila-
ment are temperatura de topire de 3370 C i are o mare durabilitate.
Catodul tubului are n jurul lui o pies metalic semicilindric din
molibden, denumit dispozitiv de focalizare menit de a concentra
fasciculul de electroni asupra anodului. Locul de producere a razelor X
va deveni punctiform, fenomen extrem de important pentru calitatea
radiologic n timpul funciunii.
ANODUL
La tuburile Roentgen clasice, anodul fix este format dintr-un bloc
cilindric masiv de cupru, care are incorporat o pastil de tungsten
ovoidal sau dreptunghiular denumit focarul termic al tubului, care
are o mare duritate. Ea are rol i de focar optic, care este punctiform
pentru a forma o imagine net. Planul anodului este nclinat fa de
diametrul tubului, astfel suprafaa sa de proiecie este de 6 ori mai mic
dect a focarului termic, unghiul de nclinaie fiind cuprins ntre 16-20
de grade. Tuburile pentru roentgenterapie au nclinarea gradului la 45.
27
STATIVUL - este cu articulaii care permite dirijarea fascicolului
de radiaii n direcii diferite.
Pe pereii laterali sunt dou raportoare cu punctul 0 la orizon-
tal.Stativul are i un sistem de arcuri sau greuti care contrabalan-
seaz greutatea monoblocului al crui greutate variaz ntre 6-25 kg.
Pupitrul de comand conine:
- un voltmetru cu gradaii ntre 0 i 250 V .Cu un semnal distinct
este marcat valoarea 220 V.
-poteniometru cu variaii ntre + i - care va corecta tensiunea
de la reea.
- un comutator cu dou pri 0 i I
- caseta de comand care conine o rozet marcat n secunde
de la 0 la 5 cu fraciuni de 0,1 sec i buton declanator conectat la
pupitrul de comand
- fis de alimentare la reea cu priz pentru pmntare i un
cablu de cel puin 2 m.
-transformator care produce curent de 50 Kv i 6 mA
FUNCIONAREA APARATULUI
Pregtirea aparatului pentru lucru const n verificarea compo-
nentelor aparatelor i introducerea fiei de alimentare n priz de 220
V. Acum indicatorul comutatorului se pune pe poziia I.
Manipularea aparatului se realizeaz n urmatoarea ordine.
- Se fixeaz timpul de expunere 1-3 sec la rozeta casetei
- Dup poziionarea filmului, operatorul avnd caseta n mn
apas pe butonul de declanare. Caseta se gsete ntr-un loc prote-
jat de radiaii X.
- ntre dou expuneri se realizeaz o pauz de cel puin 5 sec.
Dup 50 - 60 expuneri se face o pauz de 30 - o or.
INSTALAIA DE ROENTGENDIAGNOSTIC
Instalaia de roentgendiagnostic este format din tubul de raze X,
generatorul de tensiune, masa de comand.
Pentru asigurarea condiiilor de examinare diversificat i a pro-
teciei personalului i pacienilor, instalaiile de roentgendiagnostic sunt
dotate cu accesorii ntre care amintim : stativele difereniate dup tipul
examinrii, diafragmele, redresorii de nalt tensiune i nclzire, cablul
de nalt tensiune, ecranul radioscopic, diferite tipuri de stative, acce-
26
tuburi cu dou focare termice, focarul mic de 0,2 x 0,3 mm2 i focarul
mare de 2 x 2 mm 2, permind efectuarea de radiografii cu netitate
foarte bun i timp extrem de scurt de expunere, iar anodul este con-
struit din grafit.
O alt mbuntire adus acestui tip de tuburi este accelerarea
vitezei imprimat anodei de la 3000 la 9000 rotaii / minut.
Tuburile moderne permit realizarea unor expuneri de pn la 300
mA/s i putere de 50 Kw/secund.
ANEXELE APARATULUI ROENTGEN
GENERATORI DE TENSIUNE
Generatorii de tensiune sunt conectai cu tubul roentgen. Ei rea-
lizeaz diferene de tensiune necesar funcionrii tubului.
Generatorul de tensiune sau transformatorul realizeaz transfor-
marea curentului alternativ de tensiune joas i intensitate mare, n
curent alternativ de tensiune nalt i intensitate mic. Acetia transfor-
m curentul reelei electrice de 220 V n curent alternativ de 150 000 V.
TRANSFORMATORUL DE NALT TENSIUNE este constituit
dintr-un miez de oel n jurul cruia sunt dispuse dou bobine, bobina
principal i bobina secundar. Acest complex realizeaz un curent
magnetic. Bobina primar are spire
puine de cupru cu diametrul mai gros,
iar bobina secundar are spire multe din
cupru subire. La trecerea curentului
alternativ prin bobina primar se real-
izeaz n curentul magnetic al transfor-
matorului cu flux magnetic variabil, care
n bobina secundar devine curent de
inducie alternativ, avnd de obicei 150
Kv. Transformatorul funcioneaz n ulei
special, care asigur izolarea i rcirea lui.
TRANSFORMATORUL DE NCLZIRE este de asemenea
indispensabil funcionrii tubului roentgen, el furniznd curentul nece-
sar filamentului tubului i kenotroanelor pentru a le asigura incan-
descena. Puterea lui variaz ntre 6-12 Voli i intensitatea 3-5 Amperi.
Este montat mpreun cu transformatorul de tensiune sau separat.
Transformatorul este legat de reeaua electric, dar numrul de spire al
bobinei secundare este foarte mic i reduce tensiunea curentului. Cu
29
Puterea tubului variaz ntre 1,5 Kw i 10 Kw.
Anodul tubului se
numete ANTICATOD.
n timpul funcionrii
prin filamentul catodului
trece un curent de 6-18 Voli
i 5-9 A, produs de transfor-
matorul de coborre a tensi-
unii. Se produce astfel
nclzirea filamentului pn
la incadescen cu elibe-
rarea de electroni. n aceast faz se cupleaz curentul de nalt ten-
siune care poate ajunge pn la cteva sute de KV ntre cei doi poli ai
tubului.
Aceast diferen de potenial i vidul din tub, face ca electronii
eliberai de la catod s fie atrai cu o vitez extrem de mare ctre anti-
catod. Absorbia electronilor de ctre anticatod i frnarea lor produce
cldur n proporie de 99% i doar 1% din energie quantic este trans-
ferat fotonilor X.
Tuburile pentru radiodiagnostic au putere cuprins ntre 1,5 i 50
KW.
Deoarece aceste tuburi au utilizri diferite ele se mpart n tuburi
cu anod fix i tuburi cu anod rotativ.
TUBURILE CU ANOD FIX - sunt puternice cu focar termic
mare. Ele nu ofer o bun netitate imaginilor. Utilizarea n radiodiag-
nostic este redus, doar pentru examinri care nu impun cantiti mari
de energie n interval scurt. Pentru a le mbunti calitile s-au con-
struit tuburi cu dou filamente, unul corespunde focarului mic i are
putere de 1,5-6 KW, i altul pentru focarul mare cu putere de 10 KW.
TUBURILE CU ANOD ROTATIV -
permit mrirea evident a puterii aparatului
care le utilizeaz. Aceste tuburi au o
suprafa real a focarului tubului datorit
amplasrii acestuia pe un anod n micare
de rotaie. Prin aceast micare de rotaie
continu fasciculul de electroni bom-
bardeaz mereu alte suprafee ale anodu-
lui, iar capacitatea de rcire atribuit este
crescut. n ultimul timp s-au construit
28
Sistemele de comand digital cu care este dotat, masa de
comand permite o perfect sincronizare a acestor entiti.
La masa de comand mai sunt incorporate butoane care
comand diferitele faciliti pe care le realizeaz aparatele moderne
cum ar fi: micarea automat a mesei de radiografii, culcarea stativului
vertical, sisteme de ventilaie etc.
Exist aparate de radiodiagnostic cu ntritor de imagine a cror
mas de comand i monitorul ntritorului de imagini se gsete n
alt ncpere. Comenzile i procesul de examinare este comandat de
la distan, nefiind necesar prezena examinatorului n faa aparatului
de fluoroscopie i implicit protejarea acestuia de iradiere.
SISTEME DE REDRESARE A CURENTULUI ELECTRIC
Puterea tubului necesit un sistem adecvat de redresare a curen-
tului electric.
Tuburile cu putere mic i medie, funcioneaz utiliznd un sistem
de autoredresare creat prin diferena de potenial ntre bornele tubu-
lui de raze X.
Tubul utilizeaz numai acea alternan a curentului electric la
care fa de anticatod filamentul tubului este ncrcat negativ.
Aceste instalaii prezint dou inconveniente fa de montajele la
care redresarea permite utilizarea ambelor alternane ale curentului
electric: 1. Au putere limitat i 2. Durata de funcionare mai scurt.
n radiodiagnostic se utilizeaz insta-
laii prevzute cu redresori de nalt tensi-
une, fie prin supape cu catod incandescent
( Ventile sau kenotroane), fie redresoare
uscate cu elemente de seleniu.
Ventilele au cei doi electrozi de capuri
ca i tubul roentgen dar anodul nu este ncli-
nat.
La montajele cu unul sau dou ventile
legate n serie cu tubul aparatului radiaiile
X sunt produse numai de una din alter-
nanele curentului de nalt tensiune,
cealalt alternan fiind oprit de ventil.
Montajele cu patru ventile utilizeaz ambele alternane ale curentului
de nalt tensiune, curentul alternativ fiind transformat n curent continuu.
31
ajutorul unei rezistene se regleaz curentul de nclzire, iar un amper-
metru montat n circuit permite reglarea corect a nclzirii filamentului.
MASA DE COMAND
Este acea component a aparatului de radiodiagnostic, care
conine dispozitivele cu instrumentele necesare asigurrii comenzilor
de funcionare. Complexitatea masei de comand variaz cu tipul
aparatului, cu un singur sistem de comand la aparatele cu un post i
dou sisteme de comand separate, unul pentru radioscopie i altul
pentru radiografie pentru aparatele cu dou posturi.n general masa de
comand conine un autotransformator, instrumente de reglaj i instru-
mente de msur.
Autotransformatorul regleaz tensiunea curentului primar din
transformatorul de nalt tensiune. El asigur o tensiune constant a
curentului primar, care alimenteaz transformatorul de nalt tensiune.
Este un transformator n trepte al crui circuit secundar este legat la
contactele separate, care alimenteaz diferitele reele de curent ale
aparatului. n acest fel autotransformatorul permite stabilirea tensiunii
adecvate, care necesit a fii utilizat n timpul examinrii.
Instrumentele de reglaj din masa de comand servesc pentru
fixarea curentului de nclzire a filamentului tubului i a sistemelor de
redresare a curentului electric, dar i pentru reglarea tensiunii secun-
dare prin comutatoare a transformatorului de nalt tensiune.
Masa de comand are n componen comutatoare, care permit
potrivirea reglajului distinct necesitii examinrii dar i trecerea de la
examinarea radioscopic la cea radiografic.
INSTRUMENTE DE MSUR
Voltmetrul este instrumentul de msur a tensiunii. El este inter-
calat n circuitul primar al transformatorului de nalt tensiune.
Voltmetrul msoar n voli tensiunea de la bobina primar i n KV
tensiunea de la bobina secundar.
Miliampermetrul este cel care msoar intensitatea curentului
de nalt tensiune care trece prin tub.
Masa de comand a postului de radiografie mai conine n sistem
de msurarea timpului de expunere.
Aparatele moderne au reglat un sistem de elaborare a comenzii
n miliamperi secunde.Pentru obinerea constantelor corecte de
expunere este necesar o modulare corect a tensiunii, intensitii i
timpului.
30
CAPITOLUL IV
TEHNICILE RADIODIAGNOSTICULUI I ALE IMAGISTICII MEDICALE
Examinarea Imagistic radiologic se realizeaz prin mai multe
metode, radiografia fiind cea mai important.
Alte metode de examinare sunt :
RADIOSCOPIA - Imaginea radioscopic se formez pe ecranul
fluorescent, datorit impresionrii inegale srurilor fluorescente pe foile
ecranului de ctre fasciculul de radiaii X, devenit neomogen n urma
strbaterii corpului omenesc examinat.
Radioscopia se realizeaz la ntuneric dup o acomodare preal-
abil a radiologului, de 10-20 minute la lumina roie.
Examinarea este indicat n special pentru studiul dinamicii orga-
nului examinat.
RADIOGRAFIA - Este o imagine fix accesibil de a fi examinat
de ctre mai muli specialiti i n acelai timp este un document de
comparaie pentru o examinare ulterioar.
Radiografia este metod de elecie n examinarea radiologic. Ea
pune la dispoziia examinatorului suficiente date pentru a stabili un
diagnostic pozitiv i diferenial, de asemenea pentru stabilirea prog-
nosticului bolii.
Ecranul radioscopic este utilizat pentru a materializa informaia
coninut de fasciculul de raze X, transformnd-o dintr-o imagine virtu-
al ntr-o imagine optic vizibil. Ecranul este alctuit dintr-o folie de
carton, pe o fa a acesteia fiind fixat cu ajutorul unei soluii adezive,
materialul fluorescent. Substana fluorescent este proteajat de un
strat de celuloid subire i transparent. Folia ecranului fixat ntr-o ram
metalic este acoperit de o sticl cu un coninut de 1,5 mm plumb
metalic. Acest ecran se utilizeaz pn la 100 Kv. Pentru energiile ntre
100 - 150 Kv sticla are un echivalent de 2,5 mm Pb. n spatele foliei
exist o plac de material plastic pentru protejarea ecranului.
Ecranele ntritoare (foliile) sunt accesorii foarte importante
pentru obinerea imaginii radiografice. Utilizarea lor realizeaz o reduc-
ere a timpului de expunere. Aceste ecrane sunt constituite dintr-un
suport de carton pe o fa a cruia este ntins cu ajutorul unui adeziv,
un strat foto-sensibil de tungstat de calciu. Acest strat este acoperit de
33
Montajele cu ase ventile permit o redresare trifazic creind posi-
bilitatea ca tubul s emit radiaii tot timpul funcionrii lor.
ACCESORII ALE APARATULUI DE RADIODIAGNOSTIC
Cele mai importante accesorii de adaptabilitate ale aparatului de
Roentgendiagnostic sunt:
-stativele de susinere a ecranului i alte tipuri de stative;
-stativul orizontal i vertical de radiografii de care este adaptat
sistemul Bucky;
-dispozitive de diafragmare a fascicolului;
-dispozitive de susinere i fixare a casetelor;
-grila antidifuzoare;
-dispozitive de centrare;
-dispozitive de compresie;
-cabluri de nalt tensiune;
-materiale de protecie (mnui, oruri plumbate).
32
dinii micrilor organelor din cavitatea toracic i n special ale cordu-
lui. Pentru efectuarea acestei examinri se utilizeaz o plac cu mai
multe deschizturi de 0,5 cm situate la intervale de 11,5 cm. Pentru
efectuarea acestor nregistrri se utilizeaz dou tehnici :
- placa se deplaseaz uniform pe distana a dou deschizturi,
situaie n care marginile organelor prezint croete, reprezentnd
expresia radiografic a micrii.
- dac grila rmne fix i se mic filmul se nregistreaz
punctele din conturul organului aflate n dreptul deschizturilor grilei.
Imaginile sunt de "trepte de scar".
TOMOGRAFIA - este o metod radiologic care permite evi-
denierea imaginilor radiografice de pe un singur strat de esut care
este examinat. Imaginea se obine prin baleajul sincron i n sens
invers ntre tubul roentgen i caset. Printr-un dispozitiv se poate fixa
adncimea la care dorim s efectum examinarea. Cu ct unghiul de
baleiaj este mai mare, grosimea stratului de examinat este mai mic.
Baleiajul tubului poate fi - liniar, circular, eliptic, helicoidal sau hipoci-
cloidal.
PANTOMOGRAFIA - este tehnica utilizat n stomatologie prin
care se obine pe o singur radiografie imaginea panoramic a maxi-
larelor. Explorarea se realizeaz prin dou moduri : sursa de radiaii
situat n exterior iar caseta curb special se gsete de asemenea
n afara craniului, - sursa de radiaii se afl n cavitatea bucal iar case-
ta se afl n exterior.
RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL (RFM) - Radiofotografia med-
ical este utilizat n special pentru depistarea n mas a afeciunilor
pulmonare (tuberculoza pulmonar) i a bolilor cordului. Iniial metoda
const n fotografierea pe un film de 36 / 24 mm sau 100 / 100 mm a
imaginii radiologice de pe ecranul radioscopic. n prezent se utilizeaz
"camera Odelca" care dispune de un dispozitiv optic special prin care
se obiectivizeaz imaginea pe filme 7 / 7 cm sau 10 / 10 cm. Filmele
utilizate sunt speciale n role de lungimi diferite.
IMAGINEA RADIOGRAFIC TELEVIZAT - Este cea mai impor-
tant aplicare a amplificatorului de luminozitate.
Radioscopia televizat const n preluarea imaginii de pe ecran-
ul secundar al amplificatorului i introducerea n releul televiziunii.
RADIOCINEMATOGRAFIA - Nu a corespuns ateptrilor n special
prin calitatea imaginilor i costul ridicat.
35
o pelicul fin radiotransparent i impermeabil. Sub influena radiai-
ilor X stratul sensibil devine luminiscent i impresioneaz filmul radi-
ografic n proporie de 90% fa de 10 % ct este influenat de radiai-
ile X. La executarea radiografiei se folosesc dou ecrane ntritoare
care au densitatea particulelor fluorescente diferit; 20 mg/cm
2
pe folia
anterioar i 150 mg/cm
2
pe cea posterioar, pentru a echilibra canti-
tatea de radiaii absorbit n urma strbaterii filmului radiografic. n
ultimul timp se utilizeaz substane fluorescente din seria lantanului i
lantanidelor (gadoliniu, eurochiu, terbiu, ytriu).
Foliile ntritoare sunt amplasate cu stratul sensibil spre interior
pe cele dou fee ale casetelor metalice sau din material plastic. Pentru
asigurarea proteciei de radiaii, faa posterioar a casetelor este radio-
opac. Dimensiunile casetelor sunt corespunztoare celor ale filmelor
radiografice.
Celelalte metode imagistice completeaz elementele de diagnos-
tic necesare.
RADIOGRAFIA MRIT este un procedeu care realizeaz mrirea
imaginii radiografice ca o aplicaie a legii "proieciei conice". Prin acest
procedeu se mrete substanial distana dintre obiectul de radiografi-
at i caset. Efectuarea radiografiei se efectueaz cu aparate de mare
putere i tub cu focar fin.
Radiografia n culori necesit utilizarea de filme speciale i devel-
oparea cu revelator cromogen special.
TELERADIOGRAFIA - Este o tehnioc de efectuare a radiografi-
ilor pulmonare pentru a se obine imagini de dimensiuni apropiate nor-
malului. Radiografia se efectueaz de la distana de 2 metri.
ORTODIAGRAMA - Const n utilizarea unei fascicul ngust de
raze X, care se proiecteaz pe conturul organului de examinat. Metoda
este depit, utilizat foarte rar.
RADIOGRAFIA CU RAZE DURE. Aceast tehnic permite evi-
denierea unor structuri de opacitate intens sau transparen crescut
marcat de o opacitate ntins.
RADIOGRAFIA CU DUBL EXPUNERE - se efectueaz pentru
explorarea organelor toracale n inspir i expir.
DIGRAFIA - utilizarea unei plci speciale de plumb mprit cu
lamele i efetuarea unei duble expuneri permite explorarea micrii
organelor cavitii toracice.
KIMOGRAFIA - este metoda care permite nregistrarea amplitu-
34
destinderi corespunztoare frecvenei undei.
Ultrasunetele sunt produse de un TRADUCTOR conectat la un
sistem care produce semnale electrice de nalt frecven transformate
de un cristal piezoelectric n ultrasunete. Principiul piezoelectric const
n faptul c deformarea mecanic ntr-o anumit direcie d natere
unui potenial electric pe faa opus a cristalului sau o tensiune elec-
tric aplicat n aceai direcie l deformeaz n partea opus pro-
ducnd ultrasunetele.
Pentru a transmite ultrasunete, se aplic cristalului o tensiune
electric. Frecvena ultrasunetelor folosit n medicin este cuprins
ntre 2 MHz i 20 MHz. Transductorul realizat din cristale de cuar sau
metale ceramice realizeaz emisia ct i recepia ultrasunetelor.
Cristalul piezoelectric cnd este supus unor diferene de potenial
electric, vibreaz i emite ultrasunete care se propag n mediul biolo-
gic. Cnd acestea ntlnesc pe traiectul lor interfee, ele se reflect sub
form de ecouri i sunt recepionate de cristal cruia i produce vibraii,
care la rndul lor produc diferene de potenial electric la extremitile
cristalului. Ele sunt prelucrate n sistem analog digital. Un impuls de
ultrasunete n traectul su ntlnete interfee distanate ntre ele n
timp i spaiu i va produce mai multe ecouri care realizeaz prin pre-
lucrare diferite nuane a imaginii ecografice.
ECOGRAFIA realizeaz mai multe MODURI de informaie difer-
eniate prin tehnici diferite de reprezentare a ecourilor.
MODUL A-reprezint explorarea cu ultrasunete pe o singur
direcie. IMAGINEA ECOGRAFIC UNIDIMENSIONAL este
asemntoare unui grafic. Se utilizeaz pentru aprecierea ecografic a
consistenei tisulare.
MODUL B- Prin efectuarea unui baleaj pe tegumente i fixarea
imaginii pe un ecran cu memorie. Se obine o ECOGRAFIE
BIDIMENSIONAL, care este de fapt o TOMOGRAM. Este modul cel
mai des folosit, imaginea fiind alctuit din linii de informaie ultra-
sonor n timp real.
MODUL M-transductorul este intit, nemicat orientat spre o
structur aflat n micare. Se obine o singur linie de informaie cu
intensitatea strlucirii variabile.
MODUL M-este utilizat n cardiologie pentru studiul micrilor
rapide ale structurilor cardiace.
ECOGRAFIA DOPPLER-Efectul Doppler reprezint frecvena
sonor cnd sursa sonor i recptorul sunt n micare unul fa de
37
MEDICINA NUCLEAR
Este o metod imagistic de diagnostic, care se bazeaz pe uti-
lizarea radiaiei emise de nucleii unor atomi n timpul dezintegrrii lor.
Principiul pe care se bazeaz utilizarea radionuclizilor n diag-
nostic este administrarea lor pe cale oral sau intravenoas i
detectarea sau msurarea radioactivitii lor la nivelul corpului sau unui
organ printr-un sistem de aparate incluse n categoria SCINTIGRAFE.
n urma ptrunderii radiaiilor nucleare n organul de examinat, au loc
procese de interaciune ntre particulele din fasciculul de radiaii i
atomii materiei strbtute cu pierdere de energie i realizarea de
IONIZRI DIRECTE sau IONIZRI INDIRECTE produse de fotoni
gamma. Cu ajutorul sistemului de detectare realizat de SCINTIGRAF
se pot obine informaii utile asupra localizrii temporo-spaiale a sursei
de radiaii.
SCINTIGRAFIA este cel mai vechi procedeu imagistic de evi-
deniere a organelor interne, primele experimente realizndu-se n anul
1951. Are avantajul unei largi utilizri n practica clinic fiind n acelai
timp o metod neinvaziv. Detectarea de cele mai multe ori a radiaiei
gamma emise n urma injectrii unui radio-farmaceutic cu tropism pen-
tru un anumit organ se realizeaz convertirea fotonilor gamma n sem-
nale electrice. Cu ajutorul calculatorului semnalele electrice sunt prelu-
crate i prin reconstrucie se obin imagini scintigrafice STATICE sau
DINAMICE.
SCINTIGRAFIA STATIC realizeaz imaginea obinut atunci
cnd PRODUSUL RADIO-FARMACEUTIC realizeaz acumularea
maxim n ORGANUL DE EXAMINAT. Scintigrafia static d infor-
maii cu caracter morfologic.
SCINTIGRAFIA DINAMIC sau SECVENIAL realizat prin
prelucrarea datelor prin calculator permite prelucrarea i stocarea
informaiilor n DINAMIC. Obinerea imaginilor sugestive implic uti-
lizarea unor aparate variate.
SCINTIGRAFUL LINIAR are o utilizare mai restrns fiind unul
dintre primele aparate utilizate n scintigrafie.
ECOGRAFIA
ULTRASUNETELE sunt oscilaii mecanice care au vibraii ntre
20Khz i 100Mhz. Ele se propag printr-o succesiune de comprimri i
36
Rezonana magnetic nuclear.
Este metoda care nu utilizeaz raze roentgen pentru explorarea
imagistic n general a sistemului osteoarticular i alte segmente ale
organismului. Prin calitatea ei este cea mai perfecionat i eficient
metod imagistic.
Contrastul, n esutul moale este superior prin aceast tehnic.
Rezonana magnetic nuclear funcioneaz pe principiul nucleelor
atomice care emit un semnal radio cnd sunt plasate ntr-un cmp
magnetic i impuse unei radiofrecvene precise situaie n care se produce
rezonana nucleilor.
Aceast radiofrecven de rezonan este dependent de fora
cmpului magnetic folosit i de un coeficient special al nucleului utilizat.
Rezonana magnetic utilizeaz un puternic cmp magnetic cu
pulsaii de mic frecven care produce secionarea corpului. La baza
acestui fenomen st comportarea nucleului de hidrogen ca un mic
magnet. Cnd pacientul este plasat n aparat, nucleul de hidrogen se
alinieaz paralel cu puternicul cmp magnetic al scanerului, apoi serii
de pulsaii de radiofrecvene de rezonan sunt emise de scaner i,
absorbite de nucleii de hidrogen. Acetia vor fi deviai din aliniamentele
cmpului magnetic. Ulterior se produce o scdere gradat a nucleelor
din aliniamentul cmpului magnetic. Proporional cu aceast scdere,
protonii de hidrogen reemit o parte a radiofrecvenei pulsaiilor. Noul
semnal este detectat de scaner i redat de un computer digital.
Intensitatea semnalului rezonanei magnetice depinde de 4 fac-
tori. - densitatea hidrogenului, T1 (spin spin relaxtion time) T2 (spin lat-
tice relaxtion time) i mrimea hidrogenului. T1 i T2 sunt principalele
proprieti ale rezonanei magnetice ale esutului. n funcie de difer-
ena celor 4 factori se produc i diferenele n imaginea rezonanei
magnetice nucleare ale esuturilor, deoarece contrastul n esuturile
moi este superior cu aceast tehnic.
Imaginea de rezonan magnetic nuclear este superioar celei
produs de tomografia computerizat, deoarece semnalul pe baza
cruia se constituie imaginea depinde densitatea protonilor T1 i T2 i
nu doar de densitatea de atenuare a radiaiei X. Structurile anatomice
reprezentate n imagine sunt bine evideniate, clare, uor de diagnosti-
cat.
Imaginile RMN sunt revelatoare n diagnosticul urmtoarelor
structuri morfologice :
39
cellalt. Acest tip de ecografie este utilizat pentru studiul fluxului san-
guin din cord i vase caracterizat prin sens i vitez de micare. Fluxul
sanguin devine surs sonor dac este supus unui fascicul de ultra-
sunete incident. Variaia de frecven care este informaia obinut prin
efectul Doppler este diferena ntre frecvena emis i cea reflectat i
este nregistrat.
TEHNICILE DE EXAMINARE-folosind EFECTUL DOPPLER
sunt:
- ECOGRAFIA DOPPLER CU EMISIE CONTINU-cnd se uti-
lizeaz un transductor constituit din dou cristale piezoelectrice altu-
rate, care emit i recepioneaz continuu ecouri care nu permite indivi-
dualizarea fluxului sanguin la o anumit adncime.
- ECOGRAFIA DOPPLER CU EMISIE PULSATORIE-transduc-
torul emite i recepioneaz ultrasunetele n mod pulsator.
Aceast tehnic poate fi efectuat concomitent cu MODUL M i
realizeaz studiul fluxului sanguin ntr-o zon limitat n profunzime.
Pentru nlturarea limitei lui Wyquist exist aparate performante care
depesc aceast limit. Ecografia bidimensional Doppler poate fi
codificat color.
APARATURA ECOGRAFIC
Ecograful este alctuit din mai multe compartimente ntre care
TRANSDUCTORUL coninnd ceramica emitoare i receptoare este
cel mai important. Restul compartimentelor intensific, recepioneaz,
diferenele de potenial electric realizate de transductorul. Afiarea
imaginii ecografice codificat n nuane de gri n funcie de intensitatea
lor se realizeaz pe ecranul ecografului sau pe substrat termosensibil,
substrat magnetic, video memorie digital i compact disc.
TRANSDUCTOARELE pot fi de mai multe tipuri:
LINEARE mecanice sau electronice;
SECTORIALE mecanice sau electronice
MONOSONDE
COMBINATE
ENDOCAVITARE.
n funcie de regiunea examinat se utilizeaz transductoare 3,3-
5,5-7,15 Mhz.
38
ntr-un corp de radiografiat diversitatea de densiti posibile se
ntinde de la densitatea aerului pn la a compactei osoase. Scara de
nuane realizat se ntinde de la negru (aerul) pn la alb (compacta
osoas). Valoarea medie este valoarea zero a apei. Fiecare nuan de
gri caracterizeaz o anumit densitate, exprimat n uniti con-
venionale de densitate. Nuana de gri reprezint o valoare matematic
exact, reprezentnd cea mai mic unitate structural. Pentru
nmulirea numrului de valori de densiti necesare unei reconstrucii
de imagine pe calculator s-au conceput 2 artificii tehnice: utilizarea unui
numr ct mai mare de cristale de scintilaie i schimbarea permanen-
t a raporturilor ntre tub i corpul de radiografiat.
La intrarea n corpul de radiografiat, fascicolul are o grosime ntre
2 i 10 mm iar unghiul de deschidere a fascicolului este variabil n jurul
a 45 grade. Valorificarea tuturor radiaiilor segmentului de cerc
reprezentat de marginea evantaiului, care necesit o acoperire cu o
multitudine de cristale de scintilaii sub forma unor detectori dispui n
coroana. Se utilizeaz cca. 500 detectori, care pot culege cca.500 de
valori de densitate, nsumate i convertite n nuane gri. Ele reprezint
proiecia plan a unei felii Slice din corpul de radiografiat de 1 pn
la 10 mm . grosime.
Efectul de paralaxa departajeaz ntre ele punctele nirate pe
traiectul razei centrale. Micarea mecanic a tubului este circular n
jurul axului central cranio-caudal al corpului. Detectorii se mic sin-
cron cu tubul i culeg valori de densitate la fiecare grad sau jumtate
de grad a cursei complete. (aparate generaia a treia).
- Aparatele de tip rotativ staionar au detectorii dispui n coroana
continu pe toat circumferina i preiau msurtorile din aproape n
aproape pe msura c sunt excitai de fascicolul care se rotete.
Sporirea datelor de msura prin nmulirea detectorilor i
micarea fascicolului creaz 350000 de valori de densitate, din care
unitatea de calcul poate reconstitui o hart a Slicelui obinut. Slice are
un aspect de seciune tomografic n plan axial.
Imaginea video pe care o utilizm ca material de lucru este i ea
un mozaic prin nsumarea pe suprafaa monitorului a unui numr de
puncte separate care pot fi ntre 128/128 i 512/512. Imaginea obinut
pe monitorul TV reprezint realitatea din segmentul explorat.
Dintre cele minimum 2000 de nuane gri cu care opereaz calcu-
latorul, ochiul omenesc nu poate percepe mai mult de 18-20.
Din aceste motive cel care interpreteaz imaginea, trebuie s
41
- diagnosticul creierului i structurilor nervoase.
- diferena dintre timpii de relaxare ntre coninutul n ap a sub-
stanei albe i cenuii a creierului, permite evidenierea unor procese
patologice discrete, care se produc la interfaa ntre cele dou structuri
cum ar fi : afeciunile demineralizante, edemul, infarctul, hemoragiile
cerebrale, tumorile cerebrale.
- diagnosticul patologiei cordului i apartului circulator Prin tehni-
ca de "ngheare" a micrilor corelate prin EKG cu ciclul cardiac se
poate crea un contrast clar ntre sngele intracardiac, miocard i peri-
card. Se realizeaz posibilitatea evalurii pereilor ventriculari, a
formelor ischemice. Utilizarea gadoliniumului legat de o molecul
organic (OTPA), care devine o substan de contrast, faciliteaz n
mod deosebit calitatea diagnosticului. Viteza de circulaie a sngelui
creaz aspecte particulare n reprezentarea prin imagine RMN.
Sngele care ptrunde n esuturile patologice creaz o imagine mult
mai puternic dect esuturile din jur, iar cnd sngele iese din seci-
unea examinat, semnalul va fi nul. Acest fenomen este utilizat i pen-
tru separarea structurilor mediastinului, a formaiunilor canaliculare a
ficatului.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Tomografia computerizat CT face parte din familia de metode
imagistice care opereaz prin diferenierea structurilor anatomice pe
baza criteriilor densimetrice.
Este o metod radiologic care utilizeaz pentru analiza struc-
turilor anatomice un fascicol de raze X emis de un tub de fabricaie spe-
cial. Raza central a fascicolului traverseaz corpul de radiografiat
reprezentnd o infinitate de puncte nirate pe traiectul su. Dup tra-
versarea corpului, cantitatea de radiaii restante se materializeaz pe
planul imaginar de proiecie a imaginii sub forma unui punct. Cantitatea
de radiaii din acest punct este direct proporional cu puterea fasci-
colului i invers proporional cu grosimea corpului i cu densitatea
structurilor traversate. Dac n faa razei, parial atenuate, se aeaz
un cristal ionizabil, prin efectul de scintilaie, energia fotonic restant
este transformat n cuant de lumin. Aceasta este ulterior transfor-
mat n microcurent electric care apoi este amplificat i transmis ca
informaie numeric unui calculator. Acesta afieaz imaginea pe un
ecran TV sub forma unei pete de culoare gri de dimensiunea punctului
imaginar care ia dat natere.
40
Substanele de contrast pozitiv sunt specifice organului care este
examinat. Pentru tubul digestiv se utilizeaz sulfatul de bariu chimic pur
i n mod excepional substane iodate hidrosolubile. Dup constituia
chimic, substanele iodate hidrosolubile se mpart n monoiodate,
diiodate i triiodate. n prezent se utilizeaz doar substanele hidrosol-
ubile triiodate. Printre substanele de contrast cu eliminare renal, pro-
dusul Odiston similar soluiei Urografin i Uromiro, are o concentraie
de 30-60-70 % iod i se gsete n fiole de 20 ml. Doza utilizat este
de la 1-4 ml/Kg corp. Toxicitatea acestor produse este mai mic.
Accidentele mai frecvente care apar dup administrare sunt de natur
anafilactic, datorat iodului i n special moleculei de suport a mediu-
lui de contrast.
Nu exist pn n prezent nici o experien clinic care s previn
un accident anafilactic, dar n situaia declanrii ocului anafilactic, uti-
lizarea terapiei specifice nltur simptomatologia. Substanele de con-
trast iodate pot avea i eliminare biliar. Ele pot fi administrate per oral
- Acid iopanoic, Razebil sau injectabil Pobilan.
Utilizarea prioritar a examinrii cu ultrasunete n patologia
hepatic i biliar a redus enorm utilizarea substanelor de contrast cu
eliminare biliar. n ultimul timp se utilizeaz prioritar substanele de
contrast non ionice cu putere de contrast mult mrit, toxicitate foarte
redus asimilaritate redus i n special o reducere nsemnat a reaci-
ilor anafilactice.
Amintim printre acestea produsele firmelor BRACCO (Elveia)
cum sunt IOPAMIRO fiole de 10 ml i flacoane de 30-50-100 ml sol.
mg. utilizat pentru mielografii, angiografii, angiocardiografii, urografii,
limfografii, sielografii. ENOBIL - fiole a 20 ml, CISTOBIL - tablete a 0,5
gr. acid iopanoic i ENDOCISTOBIL fiole a 20 ml IV, utilizate pentru
colecisto-colangiografii. UROMIRO - 60% - 70% fiole de 20 ml utilizate
pentru urografii.
Produsele firmei Schering cum ar fi ULTRAVIST - folosit la tomo-
grafia computerizat, arteriografie, angiografia cerebral, flebografie,
urografie, histero-salpingografie, angio-cardiografie, artrografie precum
i UROGRAFIN 60-70%, ECHOVIST 200 i 300, MAGNEVIST.
ULEIURI IODATE
Sunt substane de contrast cu utilizare limitat. Cel mai utilizat
este LIPIODOLUL n concentraie de 10-40%.
43
selecteze cele mai caracteristice 18 - 20 nuane, ale leziunii. n sprijin-
ul optimizrii interpretrii imaginii, aparatele CT sunt dotate cu dispozi-
tive de selecie a benzilor optimale de densitate, denumite ferestre de
densitate.
Posibilitatea efecturii operaiunilor de baz de densitate fac din
CT cea mai perfect metod densimetric cunoscut.
n corpul omenesc densitile esuturilor variaz de la densitatea
grsimii pn la cea a osului. Grsimea nvelind practic toate viscerele,
delimiteaz conturul acesteia. Pentru a percepe limita ntre 2 esuturi, CT
au nevoie de o densitate de min.46 uniti UH (uniti Hounsfield =
1/1000 a diferenei dintre aer i ap) = rezoluie de densitate. Rezoluia
geometric reprezint cota de 2 - 4 mm care este limita inferioar la care
imagini heterodense pot fi percepute separat.
Timpul de scan (cursa n jurul bolnavului) varieaz ntre 1,4-10
sec. i automat cu ct timpul este mai larg, msurtorile sunt mai
numeroase. n acelai timp micrile deteriorizeaz calitatea imaginilor.
Puterea de rezoluie a CT moderne, nu este nc suficient ptr. a
defini anumite organe sau esuturi. Motiv ptr. care se utilizeaz explo-
rarea cu substane de contrast.
Pentru rezolvarea problemelor de urmrire n timp a bolnavului,
se utilizeaz stocarea imaginilor. De obicei capacitatea de stocare
este de 50 - 60 imagini care pot fi transferate pe discuri magnetice
suple (Floppy discuri sau banda magnetic), sau prin fotografierea cu
sistem polaroid.
ROENTGENTERAPIA. Radiaiile X de mare putere se utilizeaz
cu efect terapeutic.
SUBSTANE DE CONTRAST
Utilizarea substanelor de contrast artificial au adus mbuntiri
substaniale examenului radiologic, permind evidenierea unor
organe cavitare sau a sistemului vascular. Contrastul artificial este de
dou feluri :
Negativ - datorat unor substane cu transparen la razele X mai
mare dect a esutului i pozitiv cnd se folosesc substane de contrast
cu numr atomic ridicat.
42
Cele mai utilizate sunt cu formatul nr. 2, iar filmele nr. 4 i 5 sunt
ocluzale.
Filmul dentar prezint urmtoarele caracteristici:
are un suport transparent mai subire cu rol benefic n
mbuntirea netitii inaginii
ambalajul filmului este diferit; pe fa este protejat printr-o hr-
tie roie cerat i una neagr de efectul razelor luminoase i al umid-
itii, iar pe spate exist n plus o foi de staniol care protejeaz filmul
de razele secundare emanate de la esuturile iradiate
la unul din coluri filmul are compostat o anco care ajut la po-
ziionare.
Developarea filmului
- Dup ce filmul radiografic a fost impresionat de razele X aces-
ta va fi supus unor operaii chimice efectuate n camera obscur pen-
tru ca imaginea radiografic s devin evident. Aceste operaii chim-
ice constituie developarea filmului. Fa de filmul fotografic obinuit, fil-
mul radiologic este necesar s fie mult mai sensibil pentru a avea un
contrast mai bun. Developarea este deosebit de important, ea avnd
o mare importan n obinerea unor radiografii de calitate. ntotdeauna
se face fr a avea accesibilitate la lumin. s
Camera obscur este ncperea n care se developeaz filmele.
Aceasta trebuie s aib un spaiu corespunztor, neaprat s
depeasc 9 mp. Camera obscur trebuie s aib aerisire i ventilaie
bun. Gazele degajate de substanele de contrast sunt duntoare.
Accesul n camera obscur se face astfel nct s nu ptrund lumina
zilei. ncperea n care se afl camera obscur necesit s aib pereii
care o separ de ncperile de radiodiagnostic, protejate cu mortar cu
barit, sau ui capitonate cu plci de Pb. de 0,2 mm. Iluminarea se face
cu mare atenie, pentru c developarea se face la lumina roie produs
de lanterne speciale rotative sistem AGFA cu filtru rubiniu 104 i becuri
de 15 sau 25 W. Lampa se fixeaz la 80 cm. deasupra locului de lucru.
n camera obscur sunt necesare cel puin 2 lmpi roii fixate deasupra
mesei pentru manipulaii uscate i n sectorul manipulaiilor umede. Se
poate verifica inactivismul lumini la care se lucreaz filmele, dac
aezm pe mas un film acoperit pe jumtate cu folie de Pb. i l lsm
la lumina roie 20 min. Dac l developm n obscuritate complet nu
este voie s existe diferene ntre cele dou jumti. Pe lng lumina
roie n camera obscur se gsete i o lumin alb situat pe tavan,
utilizat atunci cnd nu se developeaz filmele. n camera obscur se
45
CAPITOLUL V
DEVELOPAREA I FILMUL RADIOGRAFIC
Constituie cel mai util detector al imaginii radiografice. Partea
principal a filmului o constituie emulsia de gelatin cu granule micro-
scopice de bromur de argint. Emulsia de gelatin - bromur de argint
reprezint stratul sensibil al filmului care va fi impresionat de razele
Rontgen. Filmele radiografice utilizate astzi au emulsie sensibil de
ambele pri. Astfel privite n seciune prezint 7 straturi. La mijloc este
suportul filmului din celuloz acetil acetat neinflamabil. Pe ambele
pri ale suportului se gsete un strat adeziv ptr. emulsie, startul de
emulsie sensibil i un strat protector deasupra acestuia. Grosimea
suportului nu trebuie s depeasc mai mult de un sfert de mm.
Dimensiunile obinuite ale filmelor radio-
grafice sunt de 13/18, 18/24, 24/30, 30/40,
35/35, 15/40 cm. n radiologia stomatolog-
ic se utilizeaz filme cu urmtoarele mri-
mi - filme cu 2/3 cm pentru radiografia
retroalveolare i filme 4/5 sau 5,7/7,6 cm
ptr. filme ocluzale. Ele sunt ambalate la
exterior cu hrtie neagr i folie de stan-
iol.Pe unul din coluri , filmul are o per-
foraie sau o anco care o ajut la pozi-
ionarea lui.
Filmele dentare sunt de 3 tipuri:
periapicale
cu aripioare (Bitewing)
ocluzale
Dimensiunile filmelor dentare sunt standardizate astfel:
Nr. formatului Dimensiuni n mm
0 22 x 35
1 24 x 40
2 31 x 41
3 37 x 54
4 57 x 76
5 40 x 50
44
REVELAREA
- este operaia prin care imaginea latent de pe filmul radiograf-
ic expus la razele Roentgen devine evident. Substanele revelatoare
fac posibil scoaterea clorului sau bromului din halogenurile de argint,
iar argintul persist ca un depozit din grune microscopice de argint
oxidat. Substanele reductoare utilizate sunt: hidrochinona care
opereaz mai lent i metolul mai rapid. Acestea iau oxigenul din apa
existent n revelator i pun n libertate hidrogenul.
Hidrogenul mpreun cu bromul rezultat din bromura de argint
nfluenate de razele X formeaz acid bromhidric. Acidul bromhidric,
necesit a fi neutralizat pentru a nu ataca argintul metalic.
Neutralizantul utilizat n revelator este carbonatul de sodiu. Oxidarea
reductoare n contact cu aerul este mpiedicat prin folosirea unui con-
servant i anume sulfitul de sodiu care se transform n sulfat de sodiu.
Revelatorului i se mai adaug bromura de potasiu care ncetinete
aciunea substanelor reductoare contribuind la reducerea apariiei
vlului de developare i astfel mbuntind contrastul.
Revelatorul conine:
- o substan revelatoare - metolul i hidrochinona
- o subt. de conservare - sulfit de sodiu
- o subst. neutralizant - carbonat de sodiu
- o subst. care prelungete timpul de developare - bromura de
potasiu.
Un exemplu de formul pentru revelator este:
- metol 3,53 g
- sulfit de sodiu anhidru - 60 g
-hidrochinon 9 g
- carbonat de sodiu anhidru - 40 g
- bromur de potasiu 3,5 g.
Pentru un litru de ap.
Modul de preparare - substanele enumerate se dizolv n 800
ml ap cldu n ordinea enumerat, dar ntotdeauna o substan se
introduce dup ce precedenta s-a dizolvat. Se complecteaz pn la
1000 ml. ap.
Revelatorul are eficiena maxim la 18 C. Developarea se face
la lumina roie i se va desfura n 5 minute. Prelungirea developrii
mult peste 5 la filmele subexpuse d o imagine tears fr contraste.
47
afl amplasate unele accesorii necesare developrii. Aceste accesorii
sunt:
Masa pentru manipulaiile uscate utilizat pentru ncrcarea i
descrcarea filmului din casete, precum i pentru pstrarea casetelor
i a ramelor, clemelor etc.
Sectorul pentru manipulaii umede este constituit din tancurile de
developare sau din tvile respective. Tancurile de developare au
dimensiuni diferite n funcie de gradul de utilizare a laboratorului. Pot
avea dimensiuni ntre 9 litri i 30 l. Sunt confecionate din material plas-
tic. n laboratoarele mari tancul care conine revelatorul are deobicei 20
litri iar cel pentru fixator 30 l. Splarea filmelor dup revelare i dup
fixare se face n tancuri, iar n laboratoarele mari n bazine tapetate cu
faian. Tvile ntrebuinate sunt de dimensiuni n funcie de mrimea
filmului i sunt confecionate de obicei din tabl smluit. Alte anexe
necesare sunt clamele, ramele de developare i portfilmele dentare.
Toate acestea sunt confecionate din oel inoxidabil ca s prind
filmele printr-un sistem de ghear. Ramele conin diferite sisteme de
susinere a filmului. Camera obscur trebuie s conin instalaie
curent de ap. La bazinele de developare, apa intr prin poriunea
decliv i iese la marginea superioar a bazinului. nclzirea sau
rcirea revelatorului este important. Revelatorul trebuie s aib o tem-
peratur constant n jur de 18 grade. Exist dispozitive de nclzire a
revelatorului. Uscarea filmelor se realizeaz prin aparatul special den-
umit dulap usctor de filme, care conin un dispozitiv de nclzire dea-
supra cruia se afl amplasat un ventilator care sufl aerul cald peste
filme. Tehnicile noi au permis efectuarea de dispozitive automate de
developare a filmelor. Aceste dispozitive reuesc performana de a
preda n dou - trei minute un film developat i uscat.
Developarea se realizeaz la 45, iar soluiile utilizate sunt spe-
ciale.
Procesul developrii filmelor - Sub influena razelor Roentgen
clorura sau bromura de argint, din emulsie de gelatin, sufer modi-
ficri latente pe care le putem face evidente sub influena unor reduc-
toare. Procesul lucrrii filmelor cuprinde urmtorii timpi:
- revelarea
- splarea intermediar
- fixarea
- splarea final
- uscarea - primii trei timpi se efectueaz la lumin roie
46
CAPITOLUL VI
ASPECTE ALE PROTECIEI FA DE RADIAIILE X
Radiaiile primare i secundare Roentgen produc alterri ale
esuturilor vii care uneori pot fi periculoase chiar pentru via.
Acum cnd fondul natural de iradiere al atmosferei este crescut,
extinderea examinrilor radiologice poate fi periculoas.
Acumularea dozelor de iradiere n special la personalul expus
profesional, poate deveni duntoare. Dar i populaia neexpus pro-
fesional n unele situaii poate suferi din cauza iradierii excesive.
Pericolul trebuie cunoscut la justa lui valoare i diminuat prin
msuri adecvate de protecie.
Persoanele care acumuleaz doze excesive de radiaii pot
suferi efecte duntoare sntii cum ar fi:
1. Leziuni ale pielii - radiodermit cronic a feei, minilor i
gambelor care se recunoate prin piele uscat, distrugerea glandelor
sudoripare, modificri de pigmentaie, teleangiectazii, apariia de ulce-
raii trofice care se pot maligniza.
2. Leziuni ale organelor hematopoietice n special interesnd
seria alb, leucopenie cu uoar euzinofilie i limfocitoz. Cnd apare
neutropenia sunt deja modificri grave, dar se poate ajunge i la ane-
mii aplastice sau leucemii.
3. Leziunile gonadelor - intereseaz spermatogoniile i foliculii
maturi ovarieni.
4. Leziuni ale oului fecundat n primele luni ale sarcinii, cu tul-
burri ale organogenezei care duce la malformaii.
5. Prin fenomenul de ionizare cu producerea de radiaii cu
lungime de und mare, poate apare cataracta precoce.
Se constat deasemenea mbtrnire precoce a subiecilor iradi-
ai cronic.
Dar tim c radiaiile moi cu penetrabilitate mic sunt oprite chiar
de hainele care le purtm, deci pericolul iradierii trebuie privit cu
discernmnt.
Pentru prevenirea bolii de iradiere s-au intreprins studii i s-au
luat msuri obligatorii de protecie cuprinse n ara noastr n legea
110/1996 i Normele republicane de protecie nuclear.
49
SPLAREA INTERMEDIAR
Dup developare, filmul se spal repede n tancul de splare
intermediar i este introdus n fixator. Introducerea de revelator n fix-
ator sau invers, altereaz substana.
FIXAREA
Are rolul de a ndeprta particulele de bromur de argint nere-
duse, deci sensibile la radiaii. Aceast operaie se face sub influena
hiposulfitului de sodiu. Metabisulfitul de potasiu din fixator are rolul de
a opri brusc procesul de revelare. Revelarea se face n mediu alcalin,
iar prin introducerea metabisulfitului de potasiu care este acid, se
mpiedic oxidarea hiposulfitului de sodiu.
O formul bun de fixator este - hiposulfit de sodiu 399 gr.
- metabisulfit de potasiu 50 gr.
- ap 1000 ml.
Tehnica de preparare impune dizolvarea la nceput a hiposulfitu-
lui de sodiu n ap cald, iar dup ce s-a rcit se introduce al doilea
ingredient.
Fixarea se face tot la lumin roie i dureaz n medie 10. O
parte din argintul din particulele de bromur de argint se adun dup
developare i fixare n fixator, sub form de argint metalic. O baie de
fixaj utilizat conine 100 gr. argint metalic la 13, 5 l soluie, i se poate
recupera prin electroliz.
Operaiunea se realizeaz la 18.
SPLAREA FINAL
Are scopul de a cura stratul sensibil de unele produse chimice
care l-au impregnat. Ea se efectueaz n 30 minute.
USCAREA FILMELOR
Se efectueaz cu dulapuri usctoare de film.Pentru ca sub influ-
ena cldurii s nu se topeasc gelatina, este obligatoriu ca aerul suflat
pe film s nu depeasc 30 C.
Pentru developarea filmelor stomatologice se utilizeaz dispozi-
tive automate sau manuale mici care nu mai necesit camer obscur.
48
radiation equivalent Joule (Kg J/K - Sievert Sv
mon (rem)
1 rem 10-2 Sv = 10 m Sv
1 m rem 10-5 Sv = 10 m Sv
1 m rem 10-8 Sv = 10 n Sv
Pentru radiodiagnostic se utilizeaz urmtoarele:
Roentgen 1 R = 0,258 mC/Kg
1 m C/Kg = 3,876 R
rad 1 rad = 0,01 J/Kg = 0,01 Gy
1 J/Kg = 1Gy = 100 rad
rem 1 rem = 0,01 J/Kg = 0,01 Sv
1 J/Kg = 1 SV = 100 rem
Tot cu prilejul Congresului din 1956 de la Mexic, Comisia inter-
naional de protecie n radiologie a stabilit dozele maxime admise
pentru populaia neexpus profesional. Dozele maxime admise pentru
iradierea neprofesional sunt de 10 ori mai mici dect la iradierea pro-
fesional. Aceast categorie de populaie sufer de obicei iradieri pe
mici suprafee ale corpului, fiind afectat mai ales pielea. Doza maxim
la tegument, la poarta de intrare a fascicolului de radiaii este de 100 r.
Dozele primite cu ocazia efecturii radiografiilor dentare sunt:
- radiografie la incisiv, canin i premolar 2,5 r
- radiografie la molar superior 3 r
- radiografia axial cu film ocluzal al maxilarului i palatului 6 r.
- radiografia axial cu film ocluzal al mandibulei 4 r
- radiografia a ATM n inciden Parma - 8 r
- radiografie SAF semiaxial 2,3 r
Sumnd dozele primite, constatm c sunt admise doar un
numr limitat de radiografii:
- 40 radiografii dini frontali
- 20 radiografii a molarilor superior
- 16 radiografii ale ATM
- 40 radiografii ale SAF.
n vederea asigurrii unei protecii corespunztoare n
desfurarea activitii de radiografie stomatologic. Normele republi-
cane de protecie nuclear impun urmtoarele msuri.
Tubul trebuie s fie protejat cu o cupol de tip diagnostic, iar
diaframele i limitatoarele piramidale utilizate la colimarea fascicolului
util trebuie s asigure o protecie echivalent cu cea asigurat de
51
Comisia internaional de protecie n radiologie la Congresul
din Mexic n 1956, a stabilit Doza maxim admis compatibil cu starea
de sntate dup cum urmeaz: 0,1 rem pe sptmn, 5 rem pe an,
50 rem pn la 30 ani i maximum 200 rem pe via.
Aceast doz se consider primit pe suprafaa corpului lucrnd
6 ore pe zi n mediu de radiaii i reprezint maximum admisibil fr ca
organismul s sufere un efect radiobiologic n via.
Unitatea de msur a dozei a fost stabilit roentgenul r care
este egal cu energia radiant care poate determina ionizarea unei can-
titi de 0,001293 g aer, producnd cte o unitate electrostatic de
sarcin la fiecare semn. Produce scurgerea unei energii de 0,11 ergi la
pozitiv i negativ n condiii de 0o i 760 mm.Hg presiune atmosferic
Remul este unitatea de msur a energiei absorbit n organis-
mul viu. Raportul este 100 r = 83 remi.
n ultima perioad s-au produs modificri n ceea ce privete
unitile de msur a dozei de iradiere prin izotopi sau radiaii X.
Curie (Ci) Bequerel (B)
1 Ci 3,7 1010 Bq = 37 G Bq
1 m Ci 3,7 107 Bq = 37 M Bq
1 m Ci 3,7 104 Bq = 37 K Bq
1 n Ci 3,7 101 Bq = 37 Bq
Roentgen Coulomb/Kg/C/Kg
1 R 2,58.10-4 C/Kg = 0,258 m/C/Kg
1 m R 2,58.10-7 C/Kg = 0,258 m C/Kg
1 m R 2,58.10-10 C/Kg = 0,258 n C/Kg
radiation absorbed doze Joule/Kg (J/Kg = GRAJ/Gy
(rad)
1 rad 10-2 Gy = 10 m Gy
1 m rad 10-5 Gy = 10 m Gy
1 m rad 10-8 Gy = 10 n Gy
50
CAPITOLUL VII
EXAMENUL RADIOLOGIC AL APARATULUI RESPIRATOR
Metode de baz pentru examinarea aparatului respirator
n mod practic, examinarea radiologic a aparatului respirator se
realizeaz prin : radiografie i radioscopie. Aceste metode au avantaje
i lipsuri. Examenele clasice se completeaz cu tomografii, radiografii
cu raze dure, iar atunci cnd acestea nu pot da lmuriri, se efectueaz
tomografii computerizate, tomografii cu emisie de pozitroni, scintigrafii
pulmonare, rezonana magnetic nuclear.
Examenul radiologic evideniaz caracterele funcionale majore,
i anume : debitul sanguin, caracterele anatomice ale distribuiei san-
guine i raporturile ntre zonele perfuzate i cele ventilate.
Vasomotricitatea arterelor pulmonare se studiaz prin
angiografie. Imaginea radiologic pulmonar stocheaz informaii
anatomice, fiziologice i patologice, iar analiza imaginilor radiografice
se interpreteaz n lumina datelor clinice.
Examenul radioscopic are avantajul c poate evidenia excursiile
diafragmului, ale pereilor toracici, sinusurile costodiafragmatice, car-
diofrenice, precum i pulsaiile cordului.
Examenul radiologic standard al toracelui se realizeaz prin radi-
ografii de fa incident; postero - anterioar (PA), antero - posterioar
(AP), iar radiografiile de profil incidena lateral (LL) sau radiografii n
incidene oblice.
Realizarea unei radiografii pulmonare bune, necesit utilizarea
unui focar fin, a distanei focale fiind de cel puin 180 cm i constantele
radiografice corespunztoare. De asemenea, developarea este
esenial n obinerea unei radiografii corecte. Se consider o radi-
ografie corect, atunci cnd prin opacitatea mediastinului superior se
observ la nivelul transparenei traheei primele trei vertebre toracale.
Se mai utilizeaz:
- radiografia intit
- radiografia cu raze dure
53
cupol. Fascicolul de radiaii va fi filtrat cu filtru de 2,5 mm Al. Releul de
timp utilizat nu este voie s permit efectuarea de radiografii cu durata
mai mare de 10 sec. Aparatul va fi dotat cu instrumente care vor indi-
ca tensiunea nalt aplicat, intensitatea fascicolului de radiaii, curen-
tul de nclzire a filamentului.
La manipularea aparatelor de radiografii dentare se vor lua urm-
toarele msuri:
Aparatul va fi amplasat ntr-o ncpere de min.12 mp avnd
pereii i uile protejate ptr. a nu fi strbtute de radiaii.
Filmul va fi inut de pacient sau de alt persoan neexpus pro-
fesional. Pacientului i se va asigura protecia cu un ort de cauciuc cu
plumb. echivalent cu 0,2 mm PB. Nici o radiografie nu se efectueaz
fr prezena conului localizator de la tubul aparatului care va fi n con-
tact cu tegumentele. Operatorul va expune din alt ncpere.
52
Coninutul
Este constituit din plmnul propriu - zis cu arborele vascular
bronic, ganglioni, esutul conjunctiv din spaiul peribronhovascular i
din diferitele septuri, pleure etc.
Prile moi ale peretelui toracic
dau imagini pe radiografie.
La vrful pulmonului se g-
sete linia curb a vrfului sau V-ul
vrfului format de proiecia cutanat
a marginii sterno - cleido - mastoidi-
anului i a tegumentelor de deasupra
claviculei. n regiunea axilar se evi-
deniaz musculatura, n special
marele pectoral. La femei, baza
pulmonar poate fi umbrit de imagi-
nea snilor. Examenul de profil evi-
deniaz unele suprapuneri care pot
fi normale sau patologice.
Componentele osoase ale
imaginii toracice - acestea dau forma
i configuraia toracelui i constau n:
imaginea coastelor constituit din dou arcuri ( arcul posterior, cu
concavitatea n jos i cel anterior, cu concavitatea n sus - acesta fiind
mai scurt). Cartilajele costale nu se evideniaz dect atunci cnd
ncep depuneri calcare. Clavicula se proiecteaz n totalitate i mparte
cavitatea toracic n dou regiuni,
supra i subclavicular. Sternul se
vede numai pe radiografiile de profil
sau inciden oblic. Omoplatul,
datorit tehnicii corecte de radio-
grafie se proiecteaz n afara ariei
pulmonare. Coloana vertebral se
evideniaz doar la nivelul primelor
trei vertebre toracale.
55
SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A TORACELUI
I PLMNULUI NORMAL
Imaginea radiologic se datorete contrastelor naturale create
ntre organele toracice cu structuri i densiti diferite. Cunoaterea
imaginii normale ajut la descoperirea modificrilor patologice.
Imaginea radiologic normal a toracelui de fa.
Cutia toracic este constituit din dou componente: Conintorul
- format din imaginile produse de scheletul cavitii toracelui, prile moi
ale toracelui i cupolele diafragmatice. Coninutul este compus din
plmni, pleure i organele mediastinale.
Radiologic, toracele prezint dou poriuni transparente simetrice
de o parte i de alta a opacitii mediastinale, cmpul pulmonar drept
i stng. Plmnul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu i
inferior separai prin scizurile orizontal i oblic. Plmnul stng
conine doi lobi: superior i inferior separai prin scizura interlobar.
Fiecare cmp pulmonar are form triunghiular, cu vrful superi-
or i baza la diafragm. Umbra mediastinal este mai ngust cranial i
mai larg pe diafragm. Ea este delimitat de dou arcuri curbe pe
dreapta i trei n stnga, dintre care dou convexe i cel mijlociu con-
cav.
Conintorul
Conturul lateral al ariilor pulmonare este realizat de succesiunea
arcurilor costale la baz de ctre diafragm, iar median de conturul
mediastinului. La baza hemitoracelui sunt dou unghiuri de o parte i
de alta, sinusul costodiafragmatic i cardiodiafragmatic sau car-
diofrenic. La vrful cordului se afl o voalare triunghiular datorit pani-
cului adipos, descris de Schwartz. Sinusul cardiofragmatic drept este
parial marcat de cava inferioar.La structura radiologic a imaginii
toracice normale contribuie: prile moi ale peretelui toracic, tegu-
mentele esutului adipos, muchii, care mpreun cu coastele i piese-
le scheletice constituie cutia toracic.
54
a) Muchiul sternocleidomastoidian
b) Tegumentul care acoper clavicula
c) Musculatura lateral toracal
d) Muchiul pectoral
e) Imaginea snului i mamelonului
de mediastin.
Desenul principal. Din trunchiurile arterelor lobare iau natere
vase care dau imagini radiologice care iradiaz divergent de la hili. Se
observ astfel benzi opace, date de vasele situate n planul frontal. Prin
ntretietura acestora, reiese o imagine n reea. n ochiurile reelei se
gsesc noduli opaci, de asemenea opaciti rombice, ovoide sau cu
alte figuri geometrice.
Reeaua secundar. Reeaua secundar se deprteaz de hili i
se mpart n ramuri secundare, teriale, terminale, epuizndu-se n
arterele lobulare. Imaginea radiologic variaz n diferite poriuni ale
ariei pulmonare.
mprirea ariilor pulmonare.
Convenional, cmpul pulmonar se mparte n trei etaje: superior,
mijlociu i inferior care sunt separate prin linii orizontale care trec prin
extremitatea anterioar coastelor a II-a i a IV-a sau polul superior i
inferior al hilului.
Etajul superior este mprit de clavicul n n regiunea apical i
regiunea subclavicular.
Etajul mijlociu conine median paramediasti-
nal regiunea intercleidohilar iar lateral regiunea
axilar.
Etajul inferior este compus din regiunea
infrahilar situat median i regiunea sinusului
costodiafragmatic.
O alt clasificare este cea care folosete n
practic i anume: etajul superior este desprit de
clavicul n regiunea apical i subclavicular.
Etajul mijlociu conine median parmediastinal,
regiunea intercleidohilar i lateral regiunea axi-
lar. Etajul inferior este compus din regiunea
infrahilar situat n median i regiunea sinusului costodiafragmatic
situat lateral..
TIPURILE DE DESEN PULMONAR
Tipurile de desen pulmonar - variaz de la individ la individ. Se
descriu urmtoarele tipuri:
- desenul magistral cu vase proporionate mprite dicotomic i
57
SEMIOLOGIA PLMNULUI NORMAL LA ADULI
Plmnul este transparent la razele X
datorit coninutului mare de aer. Imaginea radio-
logic a plmnului, rezult din proiecia arterei
pulmonare cu ramificaiile i coninutul sanguin.
Se realizeaz umbra hilurilor i desenul vas-
cular pulmonar.
Restul componentelor anatomice : venele,
vasele limfatice, ganglionii, nervii i esutul con-
junctiv din spaiile interstiiale, peribronhovascu-
lare nu dau imagine radiologic, atta timp ct
sunt sntoase.
Bronhiile sunt alturi de ramurile arteriale i
se mpart identic cu acestea dar nu se observ
radiologic.
Desenul pulmonar n raport cu locul studiat -
sunt trei teritorii principale :
- regiunea hilului - reprezentnd nucleul
opac al plmnului ;
- regiunea desenului principal ;
- regiunea reelei secundare cu structur
foarte fin, situat la periferie.
La periferie, chiar lng marginile costale se
gsete mantaua sau mantia costal groas de cca. 3 cm.
Hilurile - sunt regiunile pe unde vasele i nervii ies din mediastin
i ptrund n parenchimul pulmonar.
Artera pulmonar se mparte n mediastin n dou ramuri princi-
pale - stnga i dreapta care merg la plmn. Artera pulmonar este
situat anterior broniei principale i are forma de arc de cerc cu conve-
xitatea n afar. Artera pulmonar dreapt mai larg i mai lung
proemin mai adnc n aria pulmonar. Din acest ram se detaeaz
trunchiul arterial pentru lobul superior, mijlociu i inferior n dreapta, iar
la stnga pentru lobul superior i inferior.
Reeaua pricipal. Din arterele pulmonare iau natere trunchiurile
lobare, care formeaz hilurile. n dreapta artera pulmonar n form de arip
de fluture, mai jos situat dect stnga, unde aspectul este de arc de cerc. n
dreapta trunchiul arterei pulmonare este desprit de mediastin prin spaiul
clar intercardiovascular a lui Delhern i Chaperon. n stnga nu este detaat
56
a) Reeaua vascular a eta-
jului superior n form de Y
b) Reeaua vascular axilar
areolar
c) Reeaua vascular a eta-
jului inferior n form de Y
inversat, medial sunt opa-
citi verticale care pleac
de la hil
d) Desenul hilar
Pleura
Pleura este constituit din dou foie - visceral i parietal - care
se continu la nivelul hilurilor. Este evideniat radiologic doar cnd
este vzut tangenial. Se vede la vrful pulmonului sub forma unei
benzi opace de 2 mm, denumit i umbra de nsoire a celei de-a II-a
coaste - semnul lui Schonberg. Scizura orizontal dreapt se poate
vedea uneori la copii sntoi, ca un fir de pr. Cnd se evidenaiz
scizurile este foarte uor de delimitat lobii sau segmenele pulmonare.
n dreapta exist scizura interlobar orizontal i scizura oblic,
care pleac de la corpul vertebral D3 i ajunge pn la diafragm.
Scizura orizontal se detaeaz din scizura oblic n dreptul hilului i
este orientat spre stern, mergnd paralel cu coasta IV-a. n dreapta la
20% din cazuri exist o scizur supranume-
rar care separ vrful lobului superior. Mai
deosebim uneori scizura infracardiac care
izoleaz n dreapta un lob supranumerar.
Mezoul venei Azigos se proicteaz ca o
linie subite care pleac de la vrful plmnu-
lui drept i se ntinde pn la lobul venei
Azigos, delimitnd lobul supranumerar para-
mediastinal. Scizurile supranumerare sunt rare
n stnga.
Trauma pulmonar constituie conjunc-
tivul i esutul limfatic ntlnite n spaiile vas-
culare interstiiale i sub pleur.
TOPOGRAFIA SEGMENTAR A PLMNULUI
Cunoaterea planurilor sciziunilor permite delimitarea lobilor i
ulterior a segmentelor pulmonare. Acestea ajut la o mai bun colabo-
rare cu internistul sau chirurgul.
Prin segment de ventilaie se nelege o poriune dintr-un lob care
este unitatea anatomic izolat de restul pulmonului prin septuri con-
junctive sau pleurale. Este o unitate fiziologic pentru c are bronii i
vase aparte i poate fi extirpat chirurgical. De asemenea, segmentul
este o unitate fiziopatologic. Cele mai multe afeciuni au tendina de a
se localiza la un segment.
59
subiate la periferie.
- desenul vascular bogat cu vase numeroase i lumen lat.
- desenul vascular srac. Aceste aspecte nu au semnificaie
patologic.
Desenul vascular la copil - la nou nscui, toracele are aspect de
clopot. La nou nscui n primele zile exist focare opace n pulmon
datorit atelectaziei, pentru ca ulterior s se instaleze transparena nor-
mal. Cnd copilul este mic, desenul vascular este mai srac.
Imaginea toracelui de profil
Examenul radiologic are o impor-
tan deosebit pentru c ajut la situarea
n spaiul diferitelor regiuni pulmonare.
Este imaginea cea mai important, pentru
studiul segmentelor de ventilaie pul-
monar. Are form de ogiv. n spate este
coloana vertebral n faa creia este cor-
dul cu pediculul vascular, anterior sternul i
cartilajele costale. La nivelul mediastinului
posterior exist o zon transparent ntre
coloan i silueta cardio - vascular i o
lat zon transparent ntre stern i faa
anterioar a pedicului vascular, sau spaiul
retrosssternal a lui Grawitz. Se observ
imaginea traheii i a bronilor principale.
Bifurcarea traheii constituie hilul aerian. n
faa hilul aerian sau locul de bifurcare a tra-
heii se afl hilul vascular.
Imaginea toracelui n poziii oblice
n poziii oblice se pot disocia imaginile diferitelor organe. Cele
patru poziii oblice sunt : oblic anterior drept - OAD i OAS - oblic ante-
rior stng i cele complementare oblic posterior stng - OPS i oblic
posterior drept - OPD. n inciden OAS se evideniaz conturul poste-
rior i anterior al cordului.
58
a) Scizura oblic dreapt
b) Scizura orizontal dreapt
c) Scizura supranumerar ori-
zontal posterioar dreapt
Lobul superior drept - ocup poriunea anterioar a jumtii
superioare a hemitoracelui. Este alctuit din patru segmente de venti-
laie, apical, posterior, anterior i axial.
Segmentul apical 1. de fa are form triunghiular i vrful situ-
at mediastinal. Realizeaz o umbr triunghiular, cu sediul median sit-
uat n acelai plan cu hilul aerian. De profil, se proiecteaz pe conturul
median al regiunii apicale.
Segmentul de ventilaie posterior 2. are form de piramid. De
fa, se proiecteaz triunghiular, cu baza la peretele axial i vrful la hil.
De profil, are form triunghiular cu baza la peretele posterior al
toracelui i vrful spre hil.
Segmentul anterior 3. sau ventral superior - de fa are form tri-
unghiular, baza la peretele axial i vrful spre hil. De profil, are aspect
triunghiular, cu baza la peretele toracelui i vrful orientat posterior
spre hil.
Segmentul axial 4. are uneori sediul variabil, de fa se
proiecteaz ca un triunghi situat ntre peretele axial al toracelui i hil,
de-a lungul scizurii orizontale. De profil, are aspect de imagine rombic
situat desupra hilului n faa coloanei.
Lobul mijlociu - de profil se proiecteaz la peretele toracic anteri-
or drept, ntre cartilajele costale IV i VI. Faa superioar corespunde
scizurii mici, faa inferioar corespunde la 2/3 a marii scizuri i pe 1/3
din ntindere se sprijin pe diafragm. De fa, are aspectul unei imagi-
ni care ocup 1/2 inferioar a toracelui, de la hil la diafragm.
n lordoz sau n incidena Fleischner este bine evideniat. De
profil, are aspect triunghiular, cu baza la peretele toracic, anterior i
vrful orientat posterior spre hil. Ambele laturi ale imaginii sunt consti-
tuite din scizuri. El conine dou segmente:
5. Antero - intern sau ventral mijlociu, care de fa este situat n
1/2 median i inferioar a hemitoracelui, iar de profil imaginea se
situeaz spre hil ntre cele dou nie.
6. Segmentul postero - intern sau axiliar mijlociu - de fa se
situeaz ntre peretele axial al toracelui i hil, cu limita superioar net
i bine delimitat de scizura mic. De profil, are aspect triunghiular
delimitat de scizuri cu vrful posterior la hil, pn la segmentul antero -
intern.
Lobul inferior- ocup partea infero - lateral i posterioar a pulmonu-
lui. De profil, este situat n cea mai mare parte pe partea posterioar a
toracelui sub scizura oblic. Lobul inferior conine 5 segmente de ventilaie.
61
Arborele traheo-bronic - Traheea
se mparte la nivelul vertebrei D5 n dou
bronii principale, una dreapt i una
stng, ntre care exist un unghi de 70 - 80
grade. Fiecare bronie principal se
mparte n trunchiuri lobare. ntre broniile
principale se afl pintenul traheal sau carena.
Bronhia principal dreapt. La 2,5 cm
de la bifurcaia traheei apare trunchiul lobar
superior, care se mparte n 3 sau 4 bronhii
segmentare. Bronhia segmentului de venti-
laie axial are o origine variabil, putndu-
se nate i din trunchiul lobar superior.
Trunchiul lobar mijlociu se nate de
pe faa anterioar a broniei principale, se
mparte n dou ramuri - unul postero -
extern i un ram antero - intern.
Trunchiul lobar inferior se mparte n 5
ramuri - bronhia lui Nelson merge posterior
i ventileaz segmentul apical al lobului
inferior, sau vrful lui Fawler.
Ramul infracardiac ventileaz segmentul cu acelai nume.
Trunchiul lobar inferior se termin n 3 ramuri segmentare : posterior,
anterior i lateral. Toate, ajung la segmentele cu acelai nume.
Bronhia principal stng - se mparte n dou trunchiuri lobare -
unul superior stng, care d natere la dou trunchiuri bronhice, din
care se desprind btonhiile segmentare echivalente cu cele din dreapta,
care merg la lobul superior i lobul mijlociu.
Trunchiul lobar inferior stng se mparte n 4 ramuri bronice,
lipsind ramul infracardiac.
Segmentele de ventilaie pulmonar
Au form de piramid cu baza orientat spre periferia toracelui
sau spre diafragm.
Vrful segmentului este ascuit i orientat spre hil, fiind numit i
rdcin i este ocupat cu ramificaiile bronice i vasculare, care sunt
grupate iniial, apoi se rspndesc n nucleul segmentului de ventilaie.
Segmentele sunt constituite din lobuli.
60
DIAFRAGMUL NORMAL
- se prezint sub forma unui arc convex i se vede mai bine n
stnga, datorit bulei de aer a stomacului. Poziia diafragmului variaz
cu actul respirator. Este joas n inspir i nalt n expir. Numai diafrag-
mul drept este mai ridicat dect cel stng cu 2 cm.
FIZIOLOGIA ACTULUI RESPIRATOR
- n cursul inspiraiei se modific dimensiunile toracelui i tonali-
tatea. n inspir cavitatea toracic se mrete, diafragmul coboar,
transparena pulmonar sporete, iar n expir fenomenele se
inverseaz.
Lobii pulmonari superiori - n cursul respiraiei urmeaz micrile
peretelui toracic, iar lobii inferiori pe cel ale diafragmului.
63
7. Segmentul posterior mijlociu sau vrful lui Fawler - de fa, se
situeaz n apropierea hilului iar de profil are aspect triunghiular, cu
baza spre peretele posterior al toracelui i vrful spre hil, cu latura
antero - superioar delimitat de marea scizur.
La baza lobului inferior sunt 4 segmente : Bazal intern (?) bazal -
anterior 8., bazal - lateral 9. i bazal - posterior 10.
Segmentele de ventilaie ale plmnului stng - sunt asemn-
toare cu acelea de la dreapta, dar trebuie inut seama de faptul c n
stnga lipsete scizura orizontal. n lobul superior, mai precis n pori-
unea Culmen, sunt situate segmentele echivalente ale segmentului lo-
bului superior drept. Segmentele lingulei corespunztoare lobului
mijlociu din dreapta fac parte din lobul superior. Lobul inferior conine
aceleai segmente ca n cel dreapta, cu excepia segmentului infracar-
diac, care lipsete.
62
Segmentaie
pulmonar
Dreapta Stnga
Modificrile radiologice elementare sunt opacitile patologice
datorit scderii transparenei pulmonare, transparenelor pulmonaro-
patologice i imaginile mixte.
OPACITILE PATOLOGICE
Sunt leziuni radiologice elementare datorate nlocuirii aerului
alveolar cu structuri diferite.
Principalele caracteristici ale opacitilor pulmonare sunt :
I - sediul opacitii este variat putnd interesa oricare structur a
cutiei toracice. Stabilirea precis a sediului opacitii, presupune
cunoaterea detaliilor imaginii cel puin din dou incidene. O deosebit
valoare are imaginea toracic de profil care permite localizarea imag-
inii patologice n lobii sau segmentele pulmonare afectate.
II -forma i dimensiunile opacitii permit definirea urmtoarelor
entiti patologice: opaciti circumscrise, opaciti ntinse, opaciti
masive, opaciti liniare.
Opacitatea toracic n contact cu o margine a cordului dac este
situat anterior, terge conturul cordului. Dac opacitatea este poste-
rioar, este bine evideniat conturul cardiac.
III - Intensitatea opacitii este influenat de substratul leziunii
patologice cauzatoare, mrimea leziunii i fenomenul simetriei cu alte
65
CAPITOLUL VIII
SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A TORACELUI
I PLMNULUI PATOLOGIC
Configuraia toracelui normal - n mod obinuit, sunt 3 tipuri de
configuraie toracic .
Toracele obinuit sau normostenic, cu diametrul vertical i trans-
versal aproape egale, iar axul cordului obilc formeaz cu verticala un
unghi de 45 grade.
La longevivi, toracele este de tip astenic, alungit, umbra cordului
este aproape vertical. La brevilini exist toracele hiperstenic, cu
diametrul transversal mai mare ca cel vertical, iar cordul are tendin de
verticalizare.
Deformaii toracice constituionale - se pot descrie urmtoarele
tipuri : toracele paralitic, cu coaste ndoite n jos spre unghiul costover-
tebral, torace astenico - astmatic, cu verticalizarea arcurilor anterioare
ale coastelor, torace n plnie, cu sternul nfundat i torace n caren,
cu sternul proeminent.
MODIFICRILE TRANSPARENEI PULMONARE
Procesele patologice ale plmnului i pleurei se evideniaz prin
opacitate crescut, transparen crescut i imagini mixte.
Opacitatea crescut, presupune diminuarea sau nlocuirea aeru-
lui alveolar n zona bolnav i se evideniaz n pneumonie, tumori
pulmonare, atelectazie, procese interstiiale, lichid.
Transparena crescut se realizeaz atunci cnd ntr-o anumit
zon a toracelui cantitatea de aer este crescut. De ex. : n cavern
chist golit, pneumotorax.
Imaginea mixt apare atunci cnd ntr-o regiune se gsete att
o opacitate crescut ct i redus, deci transparen crescut, reali-
znd imaginea hidroaeric, ntlnit n abcesul pulmonar, tumor pul-
monar, chist hidatic.
Modificarea transparenei pulmonare se evideniaz radiologic.
Examenul radiologic evideniaz modificrile transparenei pulmonare
normale datorat unor procese patologice pleuro-pulmonare.
64
c - opaciti macronodulare au 5 pn la 10 mm. Sunt omogene,
bine delimitate de intensitate mare. Se ntlnesc mai frecvent n bron-
hopneumonia banal, bronhopneumonia tuberculoas, metastoza
pulmonar recent. n tuberculoz deosebim macronoduli exudativi cu
centrul opac i periferia de mai mic intensitate i noduli productivi cu
contur precis i prelungiri n form de stea. De obicei sunt grupai.
3. - noduli gradul II. 1-3 cm. Caracteristic este infiltratul tubercu-
los Assman.
4. - opaciti nodulare
mari cu dimensiuni ntre 3 i
5 cm. avnd forme rotunde
sau geometrice.
Imagini sugestive sunt
cele din chistul hidatic, can-
cerul pulmonar rotund,
metastazele pulmonare.
Imaginile de acest tip
pot fi gsite i n mediastin
sau pleur. n mediastin pot fi localizate pe imaginea de fa prin
Semnul siluetei.
5. - opacitile ntinse sunt date de afeciuni care cuprind un seg-
ment de ventilaie, un lob. Cnd intereseaz un lob sau un segment,
aceste opaciti au dou laturi constituite din contur toracic. De ex.:
pneumonia segmentar, atelectazia lobar, infarctul pulmonar,
pleurezia serofibrinoas n faza de nceput. Intensitatea imaginii vari-
az, poate aib mai multe nuane: intensitate slab, intensitate
mijlocie i intensitate mare.
6. - opacitile masive - se ntlnesc n afeciunile care reduc
transparena unui hemitorace n totalitate, de ex.: n pleurezie, hemo-
torax, atelectazie ntins.
O ALT CATEGORIE SUNT OPACITILE LINIARE I TRABECULARE
- opaciti interstiiale
- care de asemenea au sediu, grosime, dimensiuni, contur. esutul
interstiial este bogat, reprezentat la nivelul plmnului din fibre cola-
gene i fibre elastice, alctuind o reea de susinere pentru elementele
structurale din plmni. esutul interstiial este distribuit n urmtoarele
compartimente: esutul interstiial peribronhoarterial care nconjoar
arterele i bronile intrapulmonare, esutul interstiial interlobular, care
67
imagini suprapuse.
- Intensitatea opacitii se compar cu opacitatea arcului costal i
se clasific n intensitate mic, medie i mare.
- n unele tratate se definete n intensitate costal subcostal i
supracostal.
IV - Structura opacitii absoria diferit a radiailor roentgen,
determin definirea de opacitate omogen sau neomogen.
V - Conturul opacitii deosebim contur net, atunci cnd opaci-
tatea se delimiteaz de un perete propriu sau scizur ca n chistul
hidatic, pleurezia interlobar, pneumonia sau contur difuz, imprecis n
pneumonia segmentar, revrsri-lichidiene.
VI - Modificrile esutului vecin sau la distan n cazul modi-
ficrilor patologice intense, apar imagini radiologice care au semnifi-
caie deosebit n elucidarea diagnosticului radilogic. Aceste modificri
pot produce mpingerea sau retracia pereilor toracici sau a mediastin-
ului, sau tulburri ale ventilaiei pulmonare cum este n atelectazie sau
enfizem. Opacitatea ntins care produce traciunea pereilor toracici
este opacitatea retractil iar cea care mpinge aceste formaiuni este
opacitate expansiv.
OPACITILE PULMONARE PATOLOGICE CIRCUMSCRISE -
NODULII
Acestea reprezint imaginea radiologic a unor focare patologice
limitate cu structur anatomic dens. De obicei au centrul mai opac i
periferia palid. Dup dimensiunile i forma opacitilor circumscrise se
mpart n:
1.- opaciti punctiforme cu diametrul sub 1,5 mm. Ele se evi-
deniaz doar pe radiografiile de bun calitate. Ele sunt caracteristice
pentru pneumoconioze.
2.- opaciti micronodulare au limita ntre 1,5 -10 mm. Ele se
mpart n:
a - noduli miliari de 1,5 - 3 mm. datorai unor procese patologice
inflamatorii sau tumorale. Sunt datorai diseminrilor hematogene. sunt
simetrici i au dimensiuni egale. Apar n tuberculoza miliar sau carci-
nomatoza miliar.
b - opaciti nodulare cu diametrul ntre 3-5 mm. au contur bine
delimitat i se ntlnesc n bronhopneumonia nodular.
66
Hipertransparenele pulmonare generalizate se traduc prin
creterea transparenei ambelor arii pulmonare.
ntlnim aceste aspecte patologice n :
-emfizem pulmonar cu alveole destinse pline cu aer, esut pul-
monar atrofic i vascularizaie srac.
-embolia pulmonar n faze incipiente
-hipertensiune pulmonar.
Transparena pulmonar ntins la un hemitorace este ntlnit n
pneumotorax, bul gigant de emfizem.
Hipertransparena pulmonar circumscris poate fi:
-tubular n broniectazii
-liniar n pneumotorax lamelar
-sferic - abces pulmonar, cavern tuberculoas, chist aerian.
Pot fi unice sau multiple.
IMAGINI PULMONARE MIXTE
Sunt sistematizate i nesistematizate.
A. Imagini pulmonare mixte sistematizate se mpart n :
-a) imagini hidroaerice. ntr-o cavitate se ntlnete o opacitate la
baz cu nivel orizontal, iar deasupra o bul aeric.
Sunt la - nivelul plmnului : cavern tuberculoas parial evacu-
at, chist hidatic dup vomic, abces pulmonar.
- bronhiilor - cavern broniectatic
- pleural - hidropneumotorax
- digestiv - leziuni diafragmatice.
b) imagini "n miez de pine" n cazul existenei zonelor de
ramolisment din tuberculoza pulmonar.
69
alctuiete o teac de esut conjunctiv n jurul venelor. esutul inter-
stiial subpleural n contact cu foia visceral a pleurei i esutul inter-
stiial parieto - alveolar, dispus ntre epiteliul alveolar i membrana
alvelo - capilar.
La nivelul esutului pulmonar, mai bine zis a parenchimului pu-
lmonar au loc schimburi de gaze respiratorii.
Opacitile pulmonare interstiiale sunt urmarea ngrorii esutu-
lui interstiial normal. n general elementele esutului interstiial peri-
bronhoarterial, perilobular i parieto - alveolar sunt afectate mpreun.
Prezena n cantitate sporit a exudantului n esutul perivascular i
interstiial, parenchimal, duce la estomparea imaginilor peribronhovas-
culare i apar modificri radiologice.
Opacitile interstiiale parenchimale - esutul interstiial devine
evidente radiologic, atunci cnd pereii alveolari se ngroa.
Putem deosebi urmtoarele imagini : reducerea uniform a trans-
parenei cnd pereii alveolari se ngroae destul de evident i cuprind
un teritoriu mai vast.
De ex.: nceputul afectrii interstiiului pulmonar sau o faz de
debut a unor pneumoconioze.
Imagini reticulare. esutul interstiial perivascular ngroat,
examinat de fa are aspectul unor linii opace de intensitate redus,
omogene cu contururi nete. ntretierea acestor linii realizeaz ima-
ginile reticulare.
Opacitile liniare sunt fine sau grosiere.
Imaginile poliareolare - afectarea conscomitent a esutului inter-
stiial perilobular duce la ngroarea fibroas a bronhiolelor, canalelor
alveolare care realizez aspectul poliarolar. Acestea realizeaz o mul-
titudine de zone aerolare rotunjite sau poligonale cu diametrul de ci-
va mm, cu pereii formai din opaciti liniare fine sau mai groase.
Claritile au arii egale i pereii net delimitai. imaginile sunt bilaterale
i difuze mai ales subpleurale periferice.
HIPERTRANSPARENLE PULMONARE
- Imagini prin exces de transparen pulmonar.
Hipertransparena pulmonar se realizeaz prin exces de aer n
esutul pulmonar care substituie structura pulmonar normal.
Hipertransparenele pulmonare pot fi generalizate (difuze) sau
circumscrise (localizate).
68
1) Cavern tuberculoas
2) Chiste aerice
3) Bul de emfizem
4) Bronhie de drenaj
5) Bronhogram aeric
6) Abces pulmonar
7) Chist hidatic
8) Hidropnemotorax
CAPITOLUL IX
CLASIFICAREA AFECIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR
Deosebim urmtoarele categorii de afeciuni ale aparatului respirator:
- afeciuni bronhice
- afeciuni pulmonare
- afeciuni pleurale.
Procesele inflamatorii pulmonare pot fi: acute i cronice.
Afeciuni respiratorii specifice: TBC pulmonar, Sifilisul,
Pneumoconiozele,
Sclerozele pulmonare.
Tulburri circulatorii.
Afeciuni parazitare i micotice.
Tumori benigne i maligne.
Afeciunile traheei i bronhiilor: tulburri ventilatorii, emfizem,
atelectazie.
Afeciuni pleurale.
Afeciuni post traumatice i operatorii
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL AFECIUNILOR ACUTE PULMONARE
Afeciunile acute pulmonare se caracterizeaz prin sindrom
infecios care const n : temperatur ridicat, leucocitoz i polinucleo-
z, uneori sput caracteristic.
Imaginea radiologic este caracteristic formelor clinice i stadi-
ilor de evoluie.
Pneumopatiile acute pot fi: primitive, secundare, nesupurate i
supurate.
Etiologic, se mpart n:
1. Pneumopatti acute primitive nesupurate.
- pneumopatii acute tipice cu ageni bacterieni cunoscui
i bronhopneumonia
- pneumopatii atipice, virotice, rickectsiene
- pneumonii prin inhalare de substane chimice
71
c) imagini "n fagure" specifice fibrozelor interstiiale difuze sau
"n bule de spun" din plmnul polichistic.
B. Imagini radiologice mixte difsuze din asociaiile complexe de
opaciti i transparen din tuberculoza pulmonar.
70
- Faza de hepatizare roie - n alveole, serozitatea este nlocuit
de fibrin care coaguleaz n reea, n care sunt nglobate polinucleare
i globule roii. Aerul lipsete complet. Segmentul pulmonar crete n
volum. Clinic se percepe matitate, suflu tubar i expectoraie cu sput
ruginie.
Examenul radiologic - evideniaz o opacitate intens, avnd
forma segmentului afectat, care este mrit cu bombarea scizurii. Se
asociaz bronhograma aerian i emfizemul compensator n ceilali
lobi. Suprasolicitarea cordului se poate manifesta prin mrirea siluetei
acestuia. n jurul zilei a 10 -a, poate apare o decompensare cardio -
vascular cu edem pulmonar. n ordinea frecvenei sunt interesate seg-
mentele : vrful lui Fowler - 50%, segmentul posterior al lobului superi-
or - 20%. Interesarea mai multor segmente de ventilaie este n pro-
porie de 15% i localizarea bilateral tot de 15%.
- Faza de hepatizare cenuie - cu reducerea hiperemiei vascu-
lare, dispariia globulelor roii din exudatul alveolar i apariia polinu-
cleilor. Masa reticulat de fibrin alveolar se lichefiaz i ncepe s se
goleasc prin rezorbie. Clinic, febra se reduce, dar se menin raluri
crepitante. Imaginea radiologic evideniaz reducerea suprafeei afec-
tate i a intensitii acesteia, dispare emfizemul compensator i modifi-
carea siluetei cardiace.
- Faza de rezorbie - n aceast faz se produce lichefierea
maselor de fibrin din alveole, care se umplu din nou cu aer, pe msur
ce lichidul dispare.
Clinic : apare submatitate, de asemenea, se aud din nou raluri
umede.
Imaginea radiologic : scderea treptat a
intensitii i micorarea ntinderii opacitii ante-
rioare.
Se cunosc 4 modaliti de rezorbie a
focarului pneumonic:
- atenuare lent omogen
- rezorbia ncepe la periferia focarului
pneumonic i progreseaz spre centru, unde se
constat o opacitate mai mult sau mai puin
rotund, care dispare ultima ;
- focarul pneumonic se rezoarbe inegal,
mai intens la centru ;
- rezorbia n "tabl de ah", rmnnd
73
2. Pneumopatii acute supurate, abcesul pulmonar, gangrena pul-
monar i supuraii pulmonare difuze.
Pneumoniile acute primitive apar pe un plmn sntos, iar cele
secundare, se grefeaz pe un plmn cu tulburri de circulaie sau
ventilaie.
PNEUMONII ACUTE NESUPURATE
PNEUMONIA LOBAR
Pneumonia lobar clasic - este o afeciune acut a plmnului,
produs de pneumococ (90%), mai rar de streptococ, bacilul
Friedlander, stafilococul, etc.
Pneumococul patogen - sub influena unor factori favorizani :
frigul, iritaiile aparatului respirator, slbirea organismului, ajunge pe
calea aerian la plmn, unde declaneaz un proces alveolar nesupu-
rativ, nsoit de simptomatologie clinic tipic, cu manifestri radiolog-
ice caracteristice i evoluie normal spre vindecare.
Din punct de vedere anatomo -patologic, se descriu 4 stadii :
- stadiul de congestie alveolar i exudaie - o zi ;
- stadiul de hepatizare roie - 4 - 5 zile ;
- stadiul de hepatizare cenuie - 2 - 6 zile ;
- stadiul de rezorbie - 10 - 25 zile.
ntre leziunile anatomo - patologice, fazele clinice i evoluia
radiologic exist concordan.
- Faza de congestie alveolar i exudaie - cu dilatarea capi-
larelor, ngroarea peretelui alveolar i exudaie lichidian seroas n
alveole, micornd neuniform cantitatea de aer din alveole. Clinic
exist submatitate i
raluri crepitante fine.
Aspectul radiologic
- reducerea transparenei
pulmonare, de obicei pe
ntinderea unui segment
de ventilaie, reducerea
volumului pulmonar afec-
tat i retracia scizurii,
devierea mediastinului.
72
1) Resorbie periferic
cu persistena unui
nodul opac central
2) Resorbie central
3) Resorbie n tabl de
ah
n hil ;
- pneumonia total - cu afectarea lobilor unui singur plmn ;
- pneumonia bilateral - cu afectarea concomitent a mai multor
segmente, la ambii plmni.
Diagnostic diferenial
- se face cu pneumopatiile virotice, pneumopatiile cu ali micro-
bi, pneumonia din tuberculoz, atelectaziile prin obstrucie bronic.
faza incipient din abcesul pulmonar.
BRONHOPNEUMONIA
Pneumococul patogen produce la copii sau persoane tarate,
bronhopneumonia, n care procesul inflamator apare sub form de
focare multiple i izolate la nivelul bronhiolei i se extinde la esutul
conjunctiv peribronhovascular i la acinii pulmonari din jur, la care se
produce un proces de alveolit. Astfel, focarul bronhopneumonic
reprezint toate fazele procesului pneumonic, condensate, ntr-un sin-
gur nodul.
Clinic : debutul este insidios, progresiv, iar n perioada de stare
exist febr, dispnee, stare general alterat, submatitate i salve de
raluri subcrepitante.
Imaginea radiologic - boala se manifest prin urmtoarele mod-
ificri radiologice : semne de bronit cu accentuarea desenlui peri-
bronhovascular i a hilurilor, prezena de noduli de la 0,2 - 5 mm n jurul
hilurilor, adenopatie hilar i leziuni interstiiale. putem descrie bronho-
pneumonii cu noduli miliari sau cu macronoduli, care uneori pot con-
flua.
Radiologic se deosebesc urmtoarele forme :
- broniolita ( rugeol, grip, tuse convulsiv ) cu desen hilar
accentuat i emfizem pulmonar la baz ;
- bronhopneumonia cu noduli miliari, cu numeroi noduli de 0,5
mm, diseminai n jurul hilurilor i spre baze ;
- bronhopneumonia cu macronoduli, situai n jurul hilurilor:
- bronhopneumonia pseudo - lobar, produs prin confluena
nodulilor ;
- bronhopneumonia cu leziuni interstiiale n grip, febra Q,
mononucleaoz infecioas, poliomelit. Radiologic apar opaciti
hilare ntinse i difuze cu trabecule care pleac de la hil spre periferie,
devenind un desen pulmonar reticulat.
75
noduli opaci nerezorbii, de natur atelectatic, care apoi dispar.
La copii, n cursul rezorbiei pot apare bule de emfizem. Dup
rezorbia focarului pneumonic, desenul pulmonar, timp de cteva sp-
tmni, are aspect de "fagure de miere" .
Complicaiile pneumoniei lobare:
- hepatizaia galben - n unele cazuri, pereii alveolari sunt dis-
trui prin necroz cu infiltraie purulent a segmentului respectiv,
ducnd la abces sau gangren ;
- recidiva focarului dup cteva zile, n acelai loc ;
- pneumonia recurent dup o anumit perioad ;
- ntrzierea rezorbiei n formele grave la cei tarai ;
- pneumonia cronic, cu meninerea imaginii opace, apariia de
noi focare, formaiuni fibroase de-a lungul trabeculilor bronhovascilari
i retracia parenchimului ;
- pleurezia para sau metapneumonic, cu modificarea imaginii
radiografice.
Forme de pneumonie :
- forme evolutive : pneumonie abortiv, pneumonie cu evoluie
lent ;
- forme etiologice : imagini caracteristice n pneumonia cu stafilo-
coc, streptococ, bacilul Friedlander i bacilul Pfeipfer ;
- forme topografice : dup segmentul de ventilaie afectat ;
- forme n raport cu vrsta - pneumonia sugarului.
n jurul vrstei de 2 - 3 ani apar pneumonii cu focare unice, n
special la lobul superior sau mijlociu drept.
Pneumonia minimal- cu o opacitate nodular de cca. 2 -3 cm.
Pneumonia migratorie - ntlnit la sugari i copii mici, cu focarul
pneumonic migrator, afectnd succesiv mai multe segmente. Boala
debuteaz n poriunea juxt vertebral a lobului superior. Evoluia bolii
este prelungit.
Forme dup ntindere :
- pneumonia n casc - la copii i persoane debilitate.Focarul
pneumonic cuprinde concomitent segmentul apical i posterior al lobu-
lui superior ;
- pneumonia central - cu prezena unui focar n centrul unui
segment de ventilaie ;
- pneumonia hilar - cu opacifiere rotund sau ovoid, proiectat
74
BRONHOPNEUMONII SPECIFICE BACTERIENE
1. Bronhopneumonia cu streptococ sau
stafilococ auriu, de obicei secundar unei infecii
virotice sau secundar pe cale hematogen de la
o infecie cutanat, reumatism poliarticular acut.
Prezint dou etape:
- etapa infecioas, cu opaciti nodulare
izolate, iniial lobulare, apoi confluente;
- etapa buloas, cu imagini transparente,
rotunde sau ovoide, uneori cu nivel de lichid
care apare exploziv, n etape.
2. Bronhopneu-
monia cu bacili Friedlander, este rar, prog-
nostic grav.
Radiologic - apar noduli multiplii n lobul
superior drept, sau n mai muli lobi care apoi
conflueaz, ocupnd ntregul lob. Ulterior,
apar ramoliri, reprezentate de transparene
suflate, inelare, persistente. Evoluia poate fi
spre vindecare sau spre deces.
3. Pneumoniile inframicrobiene, atipice
primitive, virale, adenovirale, ricketsiene.
Bronhopneumonia gripal prezint radiologic desen bronhovas-
cular accentuat, hilar i n ambele cmpuri pulmonare, uneori cu noduli
atelectactici, bule de emfizem, "triunghiul gripal juxta cardiac", prin con-
fluena nodulilor mari.
Asocierea bacilului Pfeipfer, d forma franc lobar sau edem
pulmonar acut hemoragic la baza ariei pulmonare, uneori exudate pleu-
rale.
Bronhopneumonia virotic. Radiologic se evideniaz : accentu-
area desenului pulmonar n hiluri i perhilar, emfizem acut i opaciti
nodulare.
Bronhopneumonia n tuse convulsiv. Evideniaz desen hilar
accentuat, opaciti interstiiale, care nconjoar cordul - "cord n
flacr" .
Bronhopneumonia prin inhalare de substane chimice. Radiologic
sunt modificri asemntoare cu cele din edemul pulmonar acut.
77
Complicaii :
reacii pleurale, supu-
raii i erupii buloase.
Forme etiologice
Se deosebesc :
- forme nespecifice : hipostatic, de aspiraie, de rceal;
- forme specifice : stafilococ, febra Q, gripa, rugeola, tus
conjunctiv;
- forme cu caracteristici anatomice specifice - infiltrarea cu
colesterin
- alte forme
BRONHOPNEUMONII NESPECIFICE
1. Bronhopneumonia hipostatic - la cei care stau n decu-
bit dorsal. Radiologic prezint : voalare difuz a bazelor pulmonare cu
contur superior ters, hili mrii, silueta cardiac modificat. diagnostic
diferenial cu plmnul de staz.
2. Bronhopneumonie prin aspiraie - reducerea transparenei pul-
monare neomogen la nivelul lobului mijlociu i inferior drept.
3. Bronhopneumonia a frigore - radiologic exist accentuarea
desenului bronhovascular i opaciti nodulare multiple cu contur ters.
76
Bronhopneumonia
1) Cu noduli miliari
2) Cu macronoduli
3) Form pseudolo-
bar
Bronhopneumonia
stafilococic
Bronhopneumonia
cu bacil Friedlander
gine hidroaeric i rezorbie incipient a focarului pneumonic.
Evoluia poate fi favorabil spre vindecare, sau complicat, cnd
poate rmne o cavitate rezidual, sau abcese drenate n bronhii iar n
jur se instaleaz un proces de fibroz i ulterior, pioscleroz - opacitate
ntins neomogen, cu multiple imagini hidroaerice. n jurul abcesului
pot s existe voalri, datorit tulburrilor circulatorii i adenopatie
hilar, eventual i prinderea scizurilor.
Gangrena pulmonar - se datorete infeciei anaerobe cu
fusospirili. Imaginea radiologic const dintr-un focar pneumonic, n
care dup vomic apar multiple caviti anfractuoase cu nivel hidroaer-
ic, care se pot contopi. D miros fetid insuportabil.
Supuraii difuze - sunt afeciuni la care procesul de necroz nu
este delimitat de o membran piogen. Imaginea radiologic evideni-
az o imagine de tip pneumonic sau bronhopneumonic.
Diagnosticul diferenial al abcesului pulmonar n faza de debut se
face cu : pneumonia, infiltratele gripale, tuberculoase, iar dup vomic
cu caverna tuberculoas, chistul hidatic supurat, pleurezia interlobar.
MALFORMAII BRONHOPULMONARE
Sunt congenitale sau apar n primele 2 - 3 luni de dezvoltare
intrauterin. Se clasific n :
- malformaii pulmonare : agenezia, aplazia, hipoplazia, lobul sau
plmn supranumerar ;
- malformaii bronhice : chiste aeriene, bronectazii congenitale ;
- anomalii mixte : sechestraia pulmonar ( caracterizat prin sep-
ararea unei poriuni pulmonare lobare sau segmentare de coneciunile
sale bronice i vasculare ) .
CHIST AERIAN - PLMNUL POLICHISTIC
Chistul aerian este o malformaie bronhic
care se dezvolt n parenchimul pulmonar.
Anatomo - patologic se descriu :
- boala chistic, dup natere afecteaz
ambii plmni ;
- boala polichistic, intereseaz un singur lob
sau un plmn ;
- chiste aeriene izolate uni sau bilaterale ;
- chistul aerian unic, care rezult din modifi-
79
Bronhopneumoniile alergice. Infiltratul cu eozinofile Lfler. radio-
logic : prezint opacifieri unice sau multiple sub form de macronoduli
de intensitate mic, omogeni cu contur ters, care dispar rapid i pot
recidiva.
Pneumonii cronice de cauze diferite :
- Pneumonia lipoidic - este secundar ptrunderii de ulei de
parafin n alveole. Se manifest ca o voalare n lobul mijlociu sau seg-
mentul bazal posterior al lobului inferior drept.
- Pneumonia cronic primitiv. Imaginea radiologic cu benzi
opace care traverseaz o zon de transparen redus, neomogen,
cu noduli fibroi n jur, uneori interesarea pleurei i tulburri de venti-
laie.
Muscoviscidoza pulmonar.
Este o boal ereditar n care datorit tulburrii enzimatice care
compromite fluidificarea secreiilor din organism. Afecteaz sugarii i
copii. Imaginea radiologic : desen peribronhic, accentuat perihilar i n
lobii superiori, imagine de cord "n flacr", hili accentuai, complicate
cu bronectazie i emfizem.
PNEUMONII ACUTE SUPURATE
Sunt afeciuni acute sau subacute care prezint un proces
inflamator supurativ pulmonar. Asocierea tulburrilor circulatorii cu aci-
unea fermenilor proteolitici i a bacteriilor produce
necroza esutului pulmonar.
Abcesul pulmonar - este un focar de supu-
raie localizat n parenchim, care colecteaz ntr-o
cavitate. Afectarea se produce n urma unui proces
inflamator acut. Poate fi: primitiv sau secundar.
Anatomo - patologic prezint succesiv : infla-
maie, supuraie, necroz i scleroz.
Abcesul pulmonar poate fi explorat radiolog-
ic, tomografic sau bronhografic.
Imaginea radiologic - n perioada de consti-
tuire prezint o opacitate de tip pneumonic,
omogen, triunghiular sau uneori rotund.
Ulterior, ntr-o anumit zon, intensitatea crete
pentru ca, ulterior, dup vomic, s apar o ima-
78
Abces pulmonar
1) Aspect pneumonic
2) Faza de supuraie
3) Aspect dup vomic
4) Necroza infiltratului
pneumonic
5) Abces n faz chirurgi-
cal
1) Chist aerian unic
2) Chist aerian gigant
3) Pneumotorax
4) Chiste aeriene multiple
BRONITA CRONIC
Predomin fenomenele spasmodice. La jumtate din bolnavi,
examenul radiologic este negativ. Uneori apare mrirea hilurilor, accen-
tuarea desenului bronhovascular parahilar, bazal i emfizem. Cordul
poate prezenta modificri de cord pulmonar. n stadiile avansate se
realizeaz bronhopneumopatia cronic obstructiv. Examenul bron-
hografic evideniaz transparene rotunde sau ovalare i dilatai bron-
hice.
BRONIECTAZIILE
Sunt afeciuni c-
tigate, survenite n urma
unor procese inflamatorii
bronhopulmonare sau
pleurale. Deosebim dila-
taii bronhice, cilindrice,
moniliforme, ampulare i sacciforme.
Examenul radiologic uneori este negativ, alteori se observ cor-
doane opace, divergente care pleac de la hil spre baz, imagine de
lemn gurit de carii sau chiar cavern broniectatic, sau triunghi
broniectatic, evidenaite mai bine de tomografie. Examenul
bronhografic arat tipul dilataiei bronhice.
Diagnosticul diferenial ntre abcesul pulmonar, caverna
bronectatic i supuraia broniectatic se face bronhografic, mai intr
n discuie chistul hidatic supurat, pleurezia i pahipleurita mediasti-
nal, sindromul de lob mediu.
TULBURRILE VENTILAIEI BRONHOPULMONARE
BRONHOSTENOZA
Bronhostenoza - este o ngustare incomplet a unei bronhii mari,
manifestat radiologic, cnd lumenul este redus la 1/3 prin poziia nalt
a diafragmului pe o singur parte, scderea transparenei hemitoracelui
respectiv, i micorarea ariei toracice. n stenozele uoare, n inspir
mediastinul se deplaseaz spre partea afectat i n inspir n partea opus.
81
carea aberant a unei bronhii, iniial pline cu lichid, care apoi se
golete.
Radiologic- este o transparen omogen de form sferic, cu
contur foarte subire i precis, situat n plin parenchim pulmonar, de
dimensiuni variate, uneori prin mecanismul de ventil expirator poate
deveni gigant. Se deosebete de pneumotorax, acesta avnd plmnul
colabat la hil. Pot exista i chiste aeriene multiple, uni sau bilaterale.
Plmnul polichistic - parenchimul unui lob este nlocuit cu for-
maiuni transparente multiple cu pereii subiri de forme deferite, uneori
goale, alteori pline cu lichid, acestea comunic ntre ele i cu bronhiile.
Uneori se pot infecta, cnd apar imagini rotunde cu nivel hidroaeric.
Diagnosticul diferenial se face cu bronectaziile congenitale,
pneumonia buloas extensiv, plmnul cu desen ters sau pneu-
monie stafilococic. Bronhografia elucideaz diagnosticul.
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL
AFECIUNILOR TRAHEII I BRONHIILOR
CORPII STRINI TRAHEO - BRONICI
Corpii strini traheo - bronici - pot fi de natur exogen - boabe
de porumb, fasole etc. i corpi strini endogeni - pietre bronhice sau
grunji de cazeum.
Examenul radiologic evideniaz corpii strini i uneori compli-
caiile prin semne de bronhostenoz cu ventil sau obstrucie bronic
complet.
BRONITELE
Sunt procese inflamatorii care afecteaz
difuz mucoasa bronhiilor. n faza iniial, examenul
radiologic este negativ, devenind util doar dup
cointeresarea parenchimului pulmonar. n
broniolit ntlnit n rujeol i grip, examenul
radiologic constat emfizem sau aspect de bron-
hopneumonie miliar. n bronita acut spasmo-
dic a copiilor mici, transparena pulmonar crete
iar hilii devin mari.
80
Bronita acut
EMFIZEMUL PULMONAR
Este o stare patologic a plmnului, caracterizat prin
degenerescena esutului elastic pulmonar, distensia exagerat a
alveolelor i absena puterii de contracie a
parenchimului. Poate fi: obstructiv i restrictiv.
Din punct de vedere radiologic poate fi gener-
alizat sau localizat.
A. Emfizenul cronic generalizat - este
datorit disfunciilor bronhiolelor terminale,
care duc la stenoz bronhic i apoi la leziuni
distructive alveolare. Concomitent, circulaia
sanguin este redus i exist creterea pre-
siunii n circulaia pulmonar.
Radiologic, n faza iniial, se observ o reea vascular perifer-
ic srac, asociat cu hiluri mari i lipsa de modificare a transparenei
n inspir i expir.
Transparena pulmonar poate fi mai mare sau uor crescut. n
faz avansat, exist un torace emfizematos cu rotunjirea vrfurilor,
diafragm cobort, sinusuri costo - diafragmatice largi i transparen
pulmonar crescut. Hilurile sunt bogate, iar cordul alungit n pictur.
Ulterior apare aspectul de cord pulmonar.
Emfizemul senil - apare prin mecanism restrictiv, degenerativ,
slero - atrofic, iar aspectul radiologic este identic.
Emfizemul funcional apare de obicei la cei necai.
Bronhopneumopatie obstructiv cronic - reprezint intricarea
bronitei cronice i a emfizemului pulmonar.
B. Emfizem localizat - este difuz, vicariant, neobstructiv sau
obstructiv prin stenoz bronhic.
Radiologic prezint hipertransparen pe teritoriul unui segment
de ventilaie.
Emfizemul bulos - poate fi localizat scleroatrofic i obstructiv.
Bula de emfizem este o formaiune transparent, sferic, cu perei
foarte subiri. Uneori poate fi suprainfectat.
Emfizem interstiial - este extins uneori cu bule subpleurale.
Emfizemul mediastinal apare dup traumatisme, perforaia tra-
heei i se manifest radiologic printr-o linie transparent aeric subire,
de-a lungul marginii cordului.
83
ATELECTAZIA PULMONAR
Este o stare caracterizat radiologic prin
opacifierea caracteristic retraciei i imobili-
tatea parenchimului lezat. Deosebim atelec-
tazia masiv, lobar, segmentar, prin
obstrucia mecanic a unei bronii i atelectazii
parcelare, lobulare i acinoase, pericavitare i
lamelare, datorit contraciei active a aparatu-
lui neuro - mio - contractil al parenchimului
respectiv, avnd cauze diferite. Examenul radi-
ologic evideniaz o opacitate de forma regiunii
afectate cu retracie, deplasarea mediastinului i a grilajului costal spre lez-
iune.
Atelectazia lamelar se traduce prin dungi opace liniare, situate
la baz, paralel cu diafragmul.
COLAPSUL PULMONAR
Este o turtire mecanic a parenchimului pulmonar dintr-o cauz
extern, cu bronhii libere. Cauze - colecii lichidiene pleurale, chiste
hidatice masive etc. n atelectazie trebuie stabilit cauza care a
provocat-o i s se fac diagnosticul diferenial cu alte imagini
asemntoare, bronit segmentar, cancer bronic, pleurezie masiv,
tumori pleurale, fibrotorax.
ASTMUL BRONHIAL
Este o boal alergic tradus clinic prin crize de dispnee expira-
torie paroxistic datorit ngustrii bronhiilor, care duc la emfizem. n
criz, examenul radiologic evideniaz toracele mrit n volum, destins
n inspir cu diafragm cobort, coaste orizontalizate i spaii intercostale
mai largi. Transparena pulmonar este mrit, hilurile accentuate,
emfizem secundar periferic, cordul mic.
Diagnosticul diferenial se face cu sindromul astmatic, astmul
ganglionar la copii, astmul cardiac.
82
Atelectazia pulmonar
Faza secundar este manifestat prin granulie cu nsmnri m
plmn, pleur etc.
Faza teriar cu localizarea tuberculozei la un singur organ.
Tuberculoza pulmonar primar - poate fi ocult sau latent i
forma manifest, nsoit de manifestri clinice i radiologice. Apare
iniial un focar de alveolit exudativ numit afect primar, de obicei n
vrful lui Fowler. Are forme i dimensiuni de la un smbure de cirea
la un lob n ntregime. De la focarul pulmonar se propag de-a lungul
limfaticelor opaciti liniare, pn la hil. Ganglionii hilari sunt mrii n
volum. Focarul pulmonar, adenopatia satelit i cordoanele de limfag-
it constituie complexul primar TBC. Exist diferite aspecte de complex
primar, cum ar fi : imaginea bipolar, imaginea halter, uneori aspect
pseudotumor hilar.
Complexul primar poate fi nsoit de procese de dilataie vascu-
lare transversale, realiznd epituberculoza perifocal, uneori poate
prinde un segment de ventilaie n ntregime i realizeaz triunghiul
Sluka. De obicei, evoluia complexului primar este favorabil, iar
evoluia nefavorabil duce la caverna TBC parenchimatoas, gan-
85
TULBURRILE CIRCULAIEI PULMONARE
Plmnul de staz - se manifest radiologic prin : cord cu config-
uraie i dimensiuni patologice, hiluri cu carac-
ter arterial - amputate sau caracter de staz
difuze, linile septale Kerley, liniile lui Sylla,
reducerea transparenei la baze i uneori
desen multinodular floconos. n stenoza
mitral avansat, apar i nodului bine conturai
datorit hemosiderozei.
EDEMUL PULMONAR ACUT
Se asociaz cu insuficiena ventricular
acut stng, uremie. Radiologic se constat -
cord mrit, hiluri de staz cu prelungiri trabec-
ulare groase, linii Kerley septate. n edemul alveolar apare un voal
pulmonar difuz - n aripi de fluture.
EMBOLIA PULMONAR
Embolia pulmonar, iniial nu are cores-
ponden radiologic, mai trziu apare un voal.
n infartul pulmonar, apar opacifieri de forme
diferite, de obicei tringhiulare cu baza la perete
i vrful la hil.
TUBERCULOZA
PULMONAR
Este o afeciune
datorit infeciei cu ba-
cilul Koch. Se poate
mpri dup Ranke n:
Faza primar -
manifestat prin ancrul
primar de inoculare, limfangit i adenopatie satelit - complexul primar.
84
Plmnul cardiac
a) Cordoanele Sylla
b) Infarctul pulmonar
c) Hili de staz
d) Liniile Kerley
Edem pulmonar acut
Tuberculoz pulmonar
1) Imagine unipolar
2) Imagine n halter
3) Imagine bipolar
4) Imagine ceas de nisip
5) Confluarea zonelor de
congestie perifocal
6) Imagine co de fabric
7) Triunghiul Sluka - Eisler
sau n vrful lui Fowler. El
apare dup un interval de
latent post TBC primar.
Infiltratul tuberculos se
prezint radiologic sub urm-
toarele forme :
1. infiltratul precoce
Assmann, ct o nuc, palid cu
contur difuz.
2. infiltratul rotund
Fleischner cu aceleai carac-
teristici dar cu contur net.
3. infiltratul nebulos
Redeker, sub forma unui voal
difuz, neomogen, pe fondul
cruia se observ civa
noduli mai opaci.
Debutul tuberculozei secundare paote fi pneumonic, interesnd
un segment sau un lob, asociat cu acesta, existnd calcificri apicale
sau hilare.
Evoluia radiologic a infiltratului precoce poate fi favorabil sau
extensiv, cnd se produce excavarea i diseminarea ctre ftizie.
Caverna tuberculoas are o imagine radiologic variind cu sta-
diul bolii. Iniial n interiorul opacitii infiltratului apare un contur clar
semicircular, care apoi se evacueaz i devine cavern precoce, care
poate fi nconjurat de infiltrat pericavitar. Uneori acesta lipsete.
Sediul de elecie este n regiunea subpleural - segmentul dorsal supe-
rior. Caverna poate fi unic dar i cu aspect de "miez de pine". ntre
cavern i hil se poate observa bronhia de dren.
E v o l u i a
cavernei - caverna
se poate vindeca
singur sau dup
tratament cavi-
tatea se micore-
az i cu timpul
dispare. Evoluia
nefavorabil poate
avea forma de ca-
87
glionar, fistulizare bronic, diseminri pe cale bronhic sau circulato-
rie, lobit sau zonit cazeoas, uneori deces.
Caverna TBC primar, poate apare n cadrul ancrului de inocu-
lare, ca o transparen cu contururi fine, izolate n parenchimul sntos
sau cu contur anfractuos. Uneori are sediul n interiorul unui ganglion.
Prin fistulizare cazemul ajunge n arborele bronic sau chiar ntr-un vas
sanguin. Poate evolua favorabil spre fibroze i calcifieri.
Tuberculoza cazeoas extensiv este rar i are urmtoarele
forme: pneumonia, bronheopneumonia i ftzia primar la copii.
PRIMO INFECTIA TUBERCULOAS CU DISEMINRI HEMATOGENE
Tuberculoza miliar const n granu-
laii tuberculoase diseminate n toate
organele. Tuberculoza miliar acut a
plmnului se manifest radiologic iniial
printr-un desen reticular fin, apoi diseminri
simetrice pulmonare cu noduli omogeni, dis-
tribuii n dimensiuni egale, nsoite de
adenopatie traheo - bronhic.
Granulia rece - prezint noduli mai
mari inegali, nsoii de trauma pulmonar
accentuat.
Diseminri hematogene apicale discrete realizeaz nodulii Simon
4 - 5 concreiuni calcare punctiforme la un singur vrf sau ambele vr-
furi deasupra claviculei.
Focare iniiale se traduc prin opaciti nodulare palide subclavic-
ulare i retroclaviculare, care apoi se cicatrizeaz sau dau metastaze
bronhice.
Nodulii Aschoff i Puhl - sunt proiectai periclavicular sub form
de grunji calcari cu tendin de calcificare.
Leziuni nodulare apicale descrise - realizeaz tuberculoza nodu-
lar cu rol important n apariia ftiziei.
Tuberculoza secundar - ftizia - debuteaz la adoleceni sau
tineri sub forma infiltratului precoce sau tuberculoz cazeoas seg-
mentar, fr adenopatie satelit.
Infiltratul precoce este un focar de alveolit cazeoas, nconju-
rat de un inel de congestie alergic perifocal. Este rotund sau ovalar
i se proiecteaz radiologic n partea extern a regiunii subclaviculare
86
Diseminri hematogene apicale
discrete
1) Noduli Simon
2) Noduli Aschoff - Puhl
benzi fibroase care iradiaz de la hili spre periferie, asociate cu noduli
fibroi i zone de emfizem.
Tuberculozele fibroase cicatriciale au caracter mutilant, avnd
diferite forme.
Tuberculoza fibroas - prezint forma de:
- leziuni discrete n vrfuri,
- fibroza perihilar,
- fibrotorax, cnd scleroza
intereseaz uneori un plmn.
Radiologic - exist opaci-
fiere neuniform i retractil a
hemitoracelui. n blocul de con-
densare, existnd leziuni evolu-
tive i cicatriciale ca: focare de
atelectazie, forme de caverne, caviti bronhiectatice,
benzi i insule de scleroz, placarde de ngroare
pleural.
Prin plmn opac se nelege opacifierea hemi-
toracelui de natur pleural care mascheaz leziuni
ulcerative subiacente.
Ftizia forma mixt - evolueaz prin asocierea
leziunilor cazeoase, fibrocazeoase, fibroulceroase cu
esut fibros n jur, n cursul ftiziei se constat diseminri bronhopneu-
monice, n special pe cale bronhogen. Pleurezia nsoete uneori le-
ziunile parenchimatoase tuberculoase.
PNEUMOCONIOZELE
Sunt boli profesionale datorate inhalrii cronice a unor pulberi
fine, minerale, metalice, crbune, oraganice, vegetale, care produc o
fibroz cronic a ntregului organism, cu manifestri respiratorii.
SILICOZA
Silicoza - este o afeciune datorat inhalrii bioxidului de siliciu
liber, avnd dimensiuni mai mici de 3 microni.
Se deosebesc 4 stadii clinico - radiologice:
89
vern deterjat, suflat,
cavern blocat, cnd
devine tuberculom. Acest
stadiu se numete tubercu-
loz fibrocazeoas cavi-
tar.
Diagnosticul difer-
enial al cavernei se face
cu abcesul pulmonar, chistul aerian, chistul hidatic, cancer branhopul-
monar excavat, bul de emfizem, pneumotorax nchistat.
Tuberculoza secundar - poate ncepe sub form de pneu-
monie cazeoas cu limite caracteristice teritoriului afectat. Este neo-
mogen, uneori asociat cu leziuni n cellalt plmn.
Forme particulare ale tuberculozei pulmonare sunt: tuberculomul,
tuberculoza pulmonar hipercronic, plmnul distrus i tuberculoza
retractil.
Tuberculomul este opacitate rotund, unic de 2 -3 cm, situat n
lobul superior cu contur net.
Ftizia manifest - de la infiltrat sau caverna tuberculoas, bacilii
Koch se extind n jur sau la distan producnd leziuni infiltrative i pro-
ductive, n snul crora apar focare de necroz i cazeificare, urmate
de excavare.
Evoluia lor poate fi spre rezorbie sau cu caracter productiv, cica-
tricial sau fibros. Ftizia evolueaz n pusee. Se descriu urmtoarele
forme de ftizie:
- predominant exudativ cu voalri subclaviculare, confluen i
uneori cu excavaii;
- forma de ftizie predominant productiv, cu noduli bine conturai,
aspect stelat cu prelungiri. Leziunea evolueaz treptat i las n urm
noduli fibroi i benzi fibroase;
- ftizia predominant fibroas - transform focarul inflamator n
focar scleros.
TUBERCULOZELE FIBROASE
Formele fibroase ale ftiziei pot fi primitive cu evoluie fibroas
permanent sau secundare cicatriciale dup formele descrise mai sus.
Sclerozele tuberculoase pot fi generalizate sau localizate ( apical
sau perihilar).
Radiologic - se manifest prin accentuarea desenului pulmonar,
88
Ftizie predominant
fibroas
Fibrotorax
Induraie cu dezorientarea
desenului pulmonar
Diagnosticul radiologic este greu, elucidarea se face cu
descoperirea bacilului Koch.
Diagnostic diferenial - stadiul I - se face cu tuberculoza fibroas
extins, limfangita carcinomatoas, broniectazii. n stadiul II - se
aseamn cu granulia bacilar. n stadiul III - se aseamn cu infiltrat-
ul tuberculos.
SARCOIDOZA
Sarcoidoza - boala lui
Besnier - Boeck - Schaumann
- este o afeciune cu substrat
proliferativ al esutului reticulo
- histociar, cu determinri
imuno - proliferative particu-
lare i etiologie necunoscut.
Mai se numete i limfogra-
nulomatoz benign.
Clinic, se manifest prin leziuni
cutanate, hipertrofia ganglionilor limfati-
ci, mediastinali, modificri pulmonare,
osteoarticulare i ale altor organe.
Testul lui Kweim este pozitiv. n
stadiul I, prezint adenopatii mediasti-
nale mai ales n hil, ganglionii mari sunt
net delimitai, aspect care rmne un
timp. Exist un spaiu transparent ntre
adenopatie i mediastin.
n stadiul II, dimensiunea
adenopatiilor hilare scade i apar deter-
minri microondulare sau reticulo -
nodulare, realiznd aspect de "aripi de
fluture".
n stadiul III ( dup 10 ani ), exist
fibroz opac sub form de benzi i
imagine de "fagure de miere".
Sclerozele pulmonare - sunt
afeciuni variate, care prezint scleroz pulmonar
localizat sau fibroz interstiial difuz. Se clasific n:
91
Presilicoza -cu accentuarea imaginii hilului cu trabecule fibroase,
hilipete, iar secundar emfizem accentuar. Hilul poate fi comparat cu un
"arbore de iarn" cu ramuri retezate.
Silicoza stadiul I - se manifest radiologic cu accentuarea
desenului hilar sau cu prelungiri mai accentuate n jur, pn la periferia
plmnului - n hil "n arbore de primvar". Uneori, pot apare noduli sil-
icotici tipici, punctiformi diseminai parahilar, mai ales n dreapta.
Silicoza stadiul II - cu diseminri nodulare pe ambele arii pul-
monare. Nodulii silicotici pot fi miliari cu aspect nisipos sau mai mari
"fulgi de zpad n furtun " i emfizem - aspect de "arbore de var".
Silicoza stadiul III - cu confluena nodulilor silicotici n opaciti
ovoide, mari, neregulate, simetrice mai ales n hili - umbriri pseudo -
tumorale.
n cursul silicozei se modific i pleura i scizura orizontal
dreapt ngroat, chiar simfiz diafragmatic. Broniile prezint
aspect de bronectazie. n opacitile silicotice apare ischemie i
necroz care determin apariia cavernei pneumoconiotice. Ganglionii
limfatici sunt hipertrofiai.
Silicotuberculoza - tuberculoza se asociaz silicozei n 50% din
cazuri.
90
Stadiul presilicotic Arbore
de iarn
Silicoz gradul I Arbore de
primvar
Silicoz gradul II Fulgi de
zpad n furtun
Silicoz stadiul III
Formaiuni pseudotumorale
hilare
Silicoz stadiul III
Umbriri pseudotumorale
Imagini n vrf de cort la
baze
Cavern pseudopneumoconiotic
Stadiul I Adenopatii
Sindromul Lfgren
Stadiul II
Diseminare miliar
Stadiul III
Fibroz interstiial
Chistul hidatic nchis - este o opacitate rotund n plin parenchim
pulmonar, omogen, de intensitate medie, uneori n jurul lui apar pro-
cese atelectatice, micrile respiratorii modificndu-i forma.
Dimensiunile variaz de la 5 -20 cm, iar forma depinde de localizare.
Conturul chistului variaz, n jur sunt dungi opace, semicirculare i con-
centrice.
n evoluia chistului se poate infiltra o cantitate de aer, ntre
adventice i membranele chistului.
Semnul lui Morquio - o semilun aeric care coafeaz polul supe-
rior al chistului.
Diagnosticul diferenial se face cu cancerul bronhiolar, sarcomul
pulmonar, metastaze canceroase unice , tuberculoza pulmonar.
Chistul hidatic deschis - prin cretere se poate fisura i se
deschide n una din bronhii, locul lichidului fiind ocupat parial de aer,
de o parte i de alta a membranei proligere decolate, vezicula fiic.
n cazul de retenie de membran, chistul fr aer se ratatineaz,
devenind stelat.
Diagnosticul diferenial se face cu abcesul pulmonar.
Evoluia de obicei este spre vindecare, transformndu-se ntr-o
cicatrice stelat. Uneori, n interiorul chistului pot rmne celule fiice,
mai ales n chistul hepatic.
Echinococoza secundar se produce pe cale bronhic i se tra-
duce radiologic prin opaciti rotunde multiple ca i n carcinoza miliar.
CISTICERCOZA PULMONAR
Cisticercoza pulmonar - este determinat de embrionul tenie
solium.
Radiologic - n faza iniial apar opaciti multiple, rotunde sau
ovulare, net delimitate, iar dup moartea parazitului nodulii se calcific.
TUMORILE BRONHO-PULMONARE
Tumorile pulmonare benigne - sunt rare, iar diagnosticul se pune
histologic. Radiologic - au o imagine de opacitate rotund n plin
parenchim pulmonar.
- hamartroamele - sunt tumori benigne disembrioplazice, n com-
ponena lor intrnd esuturi fetale ;
- adenomul brohic - are caracter semimalign fiind de forme
diferite, putnd metastaza i secret 5 hidroxitriptamina ;
- adenomatoza pulmonar - prezint opaciti micronodulare de
93
- scleroze pulmonare dup pneumopatii infecioase, tuberculoz,
supuraii i viroze ;
- fibroze interstiiale difuze n colagenoze (sclerodermie, dermato
- miozit, pneumonia reumatismal, lupus eritematos, periarterit
nodoas), reticuloze, sarcoidoz, muscoviscidoz, stenoz mitral;
- fibroze de cauz medicamentoas sau pro-
fesional;
- fibroze criptogenetice ( sindrom Hamann -
Rich ).
Examenul radiologic evideniaz ngroarea
desenului pulmonar, mai ales spre hil i baze, la
care se asociaz opaciti nodulare sau trans-
paren n fagure de miere.
MICOZELE PULMONARE
Micozele pulmonare - sunt rare, cu aspect radiologic necaracteri-
stic, examenul sputei fiind decisiv pentru diagnostic.
AFECIUNI PULMONARE PARAZITARE
CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Chistul hidatic pulmonar primitiv - este o tumor unic, provocat
de oule de Taenia echinococcus. Pe calea venei porte sau prin lim-
fatice embrionii hexacani ajung n ficat sau plmni, unde se dezvolt
chistul hidatic.
Chistul hidatic secundar provoac echinococoza secundar. Semnele
radiologice variaz n raport cu faza clinic n care s-a fcut examenul.
92
Fibroz pulmonar
Chistul hidatic
1) Stratificri n jurul chistului
2) Semnul lui Morquio
3) Semnul arcului dublu
4) Celule fiice
5) Plasticitatea chistului
6) Semnul membranei plutitoare
7) Bule de aer sub membran
8) Retenia membranei
9) Opacitate stelat
10) Chist hidatic supurat
11) Echinococoz secundar
B. Cancerul central cu evoluie exobronic - se cunosc
1.) cancerul bronhogen ramificat - are origine bronhic dar se
dezvolt n afara lumenului bronhic i se extinde retrograd n cile lim-
fatice. Radilogic umbra hilului este mare, din care se desprind opaciti
liniare orientate n sensul desenului vascular.
2.) cancerul masiv al hilului - opaciatea hilar de la care se
desprind ramificri peribronhovasculare.
3.) cancerul lobar, pneumonie canceroas - opacitate intens,
care se extinde , cuprinznd chiar un lob. De profil scizurile sunt bom-
bate. Dac extinderea se face pe cale aerian cu invadarea alveolelor,
opacitatea este mai palid, neomogen. Leziunea se dezvolt pe o
bronhie mare n hil, de la care pornesc nsmnri la grupele gan-
glionare tributare. Ganglionii hilului i a mediastinului superior se
lrgesc. Radiologic, hilurile au contur policiclic.
4.) limfagita canceroas - poate fi primar sau secundar,
datorit blocrii ganglionilor limfatici care determin staza limfatic.
5.) pleurezia canceroas - este datorit metastazelor nodulare
pleurale.
II. Cancerul bronhiilor mici - se traduc radiologic prin opaciti
intense, rotunde, de cca. 2 - 6 cm, situate n plin parenchim pulmonar
i n mantia pulmonar. Imaginea radiologic seamn cu un chist
hidatic, dar este mai mare, contur net i crete rapid. Ganglionii hilari i
mediastinali sunt mrii. n timpul evoluiei tumora crete i poate avea
contur poliglobat i prelungiri, uneori este escavat.
Cancerul vrfului pulmonar, cnd invadeaz pleura i distruge
coastele, formeaz sindromul Pancoast - Tobias.
CAVERNA CANCEROAS
Tulburrile ischemice din masa can-
ceroas, fluidific coninutul i l elimin pe
cale bronhic. Caverna canceroas are con-
tur anfractuos i transparen neomogen.
95
tip infiltrativ difuz, alteori are aspectul unui singur
focar opac rotund. Are caracter semimalign.
Tumori ale esutului epitelial: papilomul
bronic, polipul bronic.
Tumori ale esutului conjunctiv: lipom. con-
drom, angioame.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
Cancerul bronhiilor mari - este o tumoar malign care pleac de
la epiteliul bronhiilor mari. Are sediul n hili, iar histologic este carcinom
cu celule mici (cancerul central).
Cancerul pulmonar periferic - pleac din
mucoasa bronhiilor mici, are forma unei opaciti
unice, cu caracter histologic de adenocarcinom.
Cancerul bronhiilor mari (central), cu
evoluie endo sau exobronhic.
A. Cancerul endobronic depistat n stadiu
precoce este operabil. Deosebim urmtoarele
forme
- cancer endobronhic, varietatea bronho-
scopic, fr coresponden radiologic.
- cancerul endobronic, varietatea obstructiv - tumora se dez-
volt intra bronhic, provocnd atelectazia sau emfizem localizat.
Evoluia can-
cerului este progre-
siv, extinzndu-se
pe parcurs chiar n
creier sau oase.
Imaginea hilului n
cancerul bronic -
este de obicei polici-
clica lobulat, de
dimensiuni diferite.
94
Tumori pulmonare
benigne
Cancer bronhopulmonar
central
Caverna canceroas
Radiologic se constat prezena de noduli
tumorali, rotunzi sau ovalari de 2 - 3 cm,
ngroare n platoa foielor pleurale i
lichid n cavitatea pleural. Tomografia i
radiografia cu raze dure, scot n eviden
nodulii tumorali chiar cnd sunt mascai de
mezoteliomul pleural.
Sarcomul pleural primitiv - invadeaz
difuz pleura sau are aspect de opacitate
omogen semisferic cu baza la peretele
toracic i convexitatea spre plmn sau ca
o tumor n cavitatea pleural care umple
hemitoracele, fr a da pleurezie.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL MEDIASTINULUI
Mediastinul este situat ntre cel dou regiuni pleuro - pulmonare,
este limitat n fa de stern i cartilaje costale, posterior de coloan i
inferior de diafragm, superior este deschiderea toracic.
Radiologic, mediastinul se mpoarte n: anterior i posterior - spa-
iul celular a lui Henke. mprirea se face prin planul ipotetic frontal,
care trece prin faa anterioar a bifurcaiei traheii.
Mediastinul posterior, este transparent la razaele X i conine
pneumogastricul, nervii recureni, esofagul, lanul simpatic.
Mediastinul anterior conine cordul, vasele mari, trahea, gan-
glionii traheo - bronhici, nervii frenici. Tot n mediastinul anterior se
gsete spaiul clar retrosternal, unde se studiaz patologia timusului,
gua retrosternal, chistele dermoide.
HIPERTROFIA DE TIMUS
Timusul este un organ limfoepitelial
cu sediul n partea superioar a mediastin-
ului anterior.
Hipertrofia de timus se ntlnete la
sugari i prezint urmtoarele semne radio-
logice: lrgirea opacitii mediastinale n
etajul superior, prin bombarea unuia sau
ambilor lobi ai timusului, opaciatea este
97
SARCOMUL PULMONAR
Este ntlnit rar, se dezvolt n plin parenchim sau n hil, sub
form de imagine rotund hilar, geometric, crete mai repede dect
cancerul solitar, apare la tineri i nu d metastaze la ganglionii limfatici
regionali.
CANCERUL SECUNDAR AL PLMNULUI
METASTAZELE PULMONARE
Reprezint 1- 5% din tumorile maligne
pulmonare. Metastazele canceroase pleac
de la tumori primitive i ajung la plmn pe
dou ci limfatic sau sanguin. Metastazele
pulmonare apar n: cancerul se sn,
prostat, tiroid, rect, seminom i hiperne-
from. Deosebim urmtoarele aspecte radio-
logice:
1. Granulia canceroas cu noduli dise-
minai pe ambele arii pulmonare, acetia
sunt mai mari dect n granulia tuberculoas,
inegali, repartizai neuniform.
2. Limfagita canceroas secundar - ca
urmare a blocrii cu celula tumoral a ganglioniilor mediastinali, se pro-
duce refluxul retrograd al limfei. Imaginea seamn cu limfangita prim-
itiv.
3. Metastaze mediastinale - dau hipertrofii ganglionare i opaci-
fieri ale organelor mediastinale. Mediastinul este lrgit cu limbi de
flacr spre parenchim.
Toate trei formele se produc prin diseminare pe cale limfatic.
Metastazele produse pe cale sanguin dau opaciti nodulare , multi-
ple, fr topografia anumit, conturul este bine delimitat. Formele mixte
se datoresc nsmnrilor pe cale limfatic sau sanguin.
TUMORILE PLEURALE
Tumorile pleurale benigne - sunt circumscrise, net delimitate cu
baza la peretele costal.
Tumorile pleurale maligne - se pot asocia cu pleurezie masiv.
96
Metastaze pulmonare
Mezoteliom pleural
Hipertrofia de timus
TUMORI DIZEMBRIOPLAZICE MALIGNE
Teratoamele - se datoresc unor vicii
de embriogenez. Pot fi constituite din ele-
mente tisulare locale ale mediastinului cnd
se numesc disembrioame homoplastice
(chist bronhogen, chist pleuropericardic),
iar cnd sunt constituite din elemente tisu-
lare aberante sunt disembrioame hetero-
plastice.
Chistul bronhogen este o formaiune
opac, ovoid de 6 - 8 cm, cu contur net i
tonalitate lichidian, situat paramediastinal.
Chistul pleuropericardic - este ovoid,
situat la baza plmnului drept i i modi-
fic aspectul cu respiraia.
Chistul dermoid - este o opacitate
rotund n mediastinul anter superior, care conine formaiuni osoase
anormale, dinia i smocuri de pr. Evoluia este lent, tratamentul
chirurgical.
TUMORI MALIGNE MEDIASTINALE
- limfogranulomatoza malign
Hodgkin - este cu etiologie necunoscut,
care produce modificri n esutul reticulo -
histiocitar, hipertrofia ganglionilor limfatici i
a altor organe bogate n acest esut.
Radiologic - hipertrofia ganglionilor traheo-
bronici cu lrgirea umbrei mediastinae n
2/3 superioare, uneori conturul devine ters
cu prelungiri radiare. Se nsoete frecvent
cu pleurezie unilateral, de opaciti pul-
monare i leziuni osoase din vecintate;
- limfoamele nehodkiniene - sunt mai
rare;
- limfosarcomul - apare la tineri, poate fi generalizat cnd se mai
numete i boala Kundrat. Forma mediastinal, pleac de la ganglionii
limfatici sau de la timus;
99
omogen, contur precis, care se modific cu micrile respiratorii.
Diagnosticul diferenial se face cu adenopatia paratraheal bacilar,
modificri fiziologice a pediculului vascular n decubit.
Timomul - este tumor malign, care lrgete umbra mediastinu-
lui, este omogen i convex, situat retrosternal.
GUA RETROSTERNAL
Este datorit mririi glandei tiroide.
Deosebim urmtoarele forme: 1. gua cer-
vical, 2. gua plonjat, 3. gua retroster-
nal i 4. gua aberant (din mugure tiro-
dian izolat).
Examenul radiologic evideniaz
deformarea i lrgirea mediastinului superi-
or cu contururi bine precizate, situate la
diferite niveluri n funcie de forma descris.
n gua parenchimatoas intensitatea este
omogen, iar n cea nodular neomogen.
TUMORI MEDIASTINALE NEUROGENE
Au punctul de plecare la celulele lanului simpatic juxta verte-
bral. Se deosebesc: ganglioneurinomul sau schwannom i neurofi-
bromul. Radiologic, se constat o formaiune opac sau rotund mas-
cat n parte de mediastin, lipit de coloan cu convexitatea spre
plmn. Este omogen, contur net, uneori dublu contur. De profil se
proiecteaz pe coloan sau anul cos-
tovertebral. Neurinomul nu poate fi
desprit de coloana vertebral, de care
este solitar, acesta prezint lrgirea gurii
de conjugare prin care trece rdcina
nervului pe care s-a dezvoltat neurinomul,
uzura coastelor. Tumorile maligne au o dez-
voltare rapid.
98
Gua retrosternal
Tumor mediastinal
1) Chist bronhogenic
2) Chist pleuropericardic
3) Chist dermoid cu incluziuni
dentare
4) Chist dermoid cu nivel orizontal
AFECIUNILE PLEUREI
Procesele patologice ale pleurei pot s determine - excese de
opacitate, prin ngroarea foielor pleurale sau acumularea de lichid
ntre acestea, creterea transparenei toracelui (pneumotorax) i imag-
ini mixte.
Opacifierea imaginii pleurale se observ n pleurezii cu lichid,
pleurite congestive inflamatorii, pleurita fibrinoas, pahipleurit, cicatri-
ci pleurale.
PLEUREZIILE EXUDATIVE ALE MARII CAVITI
Etiologic pot fi primitive sau secundare.
Pleureziile primitive sunt n 90% din cazuri de natur tubercu-
loas. Ele sunt rare la copii, unde predomin cele de natur reuma-
tismal. n etiologia pleureziilor, mai exist reumatismul articular acut i
gripa. Pleurezia sero - fibrinoas se localizeaz mai ales n marea ca-
vitate pleural dreapt.
Pleureziile secundare apar n tuberculoza pulmonar evolutiv, la
cardiaci, afeciuni inflamatorii pulmonare acute, infarct, neoplasm
pulmonar etc.
Imaginea radiologic, apreciaz sediul, cantitatea, evoluia
lichidului i parenchimul pulmonar.
Formele radiologice sunt:
Pleurezii incipiente cu redu-
cerea transparenei pulmonare a
bazei hemitoracelui, poziie mai
nalt i hipomobilitatea diafragmu-
lui de partea afectat, apoi lichidul
se colecteaz n sinusul costodi-
afragmatic posterior, evideniat mai
bine n profil sau culcat cu partea
afectat n jos.
Pleurezia cu lichid n cantitate
minim (200 cm
3
) apare opacitate
bazal de fa, care estompeaz
netitatea curbei diafragmatice.
101
- reticulosarcomul - este o opacitate
care lrgete cele 2/3 superioare ale medi-
astinului cu contur policiclic ;
- limfomul giganto - celular (Brill
Symmers ) - este o form atipic a limfosar-
comului, cu evoluie prelungit.
Diagnosticul diferenial ntre limfosar-
com i limfogranulomatoz: n limfom pre-
domin adenopatiile cervicale, fr adenopa-
tia axilar i inghinal i fr splenomegalie -
evoluia este rapid.
MODIFICRI MEDIASTINALE N LEUCEMIE
n leucemia limfatic exist hipertrofie a ganglionilor periferici
abdominali, speleno i hepatomegalie, precum i hipertrofia ganglioni-
lor mediastinali, care nu conflueaz.
MEDIASTINITA ACUT
Procesele inflamatorii ale esutului conjunctiv mediastinal pot fi
cauzate de perforaia esofagului i faringelui prin corpi strini, cancer
sau prin manevre chirurgicale.
Examenul radiologic evideniaz lrgirea umbrei mediastinale,
deplasarea lateral a marginilor sale, contur ters i uneori, nivel
hidroaeric. Esofagul este deplasat anterior.
MEDIASTINITA CRONIC
Este rar i se datorete unei adenopatii bacilare, sifilis, micoz,
silicoz, care determin scleroza esutului mediastinal. Diagnosticul se
pune prin cavografie i examen baritat esofagian, mediastinografie,
tomografie computerizat.
100
Adenopatie mediastinal
Pleurezia marii
caviti
PLEUREZII PURULENTE ACUTE
Survin dup leziuni ale peretelui
toracic, afeciuni acute pulmonare, infecii
mediastinale sau abdominale sau dup
tuberculoz.
Din punct de vedere radiologic -
empiemul pleural se prezint ca o opacitate
intens, bazal, care uneori se poate eva-
cua, aprnd piopneumotoraxul cu nivel
hidroaeric .
PLEUREZIILE NCHISTATE
Pleureziile nchistate pot fi primitive
sau secundare, ele sunt de obicei purulente i se localizeaz la:
scizurile interlobare, mediastin, diafragm, axilar, submamar i apical.
Cnd sunt localizate de-a lungul
scizurii interlobare, au aspect fusiform
pe profil, iar de fa se proiecteaz la
nivelul hilului.
PLEUREZIILE MEDIASTINALE
Spaiul pleural mediastinal este
mprit de hil n etajele suprahilare i
subhilare.
Localizrile pleureziilor mediastinale pot fi:
Pleureziile mediastinale inferioare - sub form
triunghiular, situate n regiunea infrahilar i se
deplaseaz odat cu peretele toracic.
Pleureziile mediastinale superioare sunt situa-
te juxtamediastinal. Localizarea n toat cavitatea
pleural realizeaz o opacitate n band juxta verte-
bral.
Pleureziile diafragmatice se traduc radiologic
printr-o opacitate semilunar cu concavitatea spre
diafragm, mai greu de recunoscut la baza dreapt.
n marea cavitate pleural se pot realiza
nchistri axilare, submamare i apicale.
103
Pleurezia cu lichid n cantitate mijlocie (1000-1500 cm
3
), la baza
toracelui apare o opacitate omogen, intens, triunghiular, cu o latur
pe diafragm, una la peretele axilat i a treia spre transparena pulmo-
nar cu concavitatea n sus i nuntru (curba Damoiseau). Plmnul
este micorat i mpins spre mediastin.
Cnd pleurezia este masiv, lichidul inund toat cavitatea pleu-
ral.
Pe lng semnele radiologice directe descrise, exist i semne
indirecte de pleurezie: iniial, diafragmul este n poziie nalt, prin
pareza musculaturii sale, ulterior datorit apsrii lichidului acesta
coboar, peretele toracic este bombat, n mod obinuit mediastinul i
cordul n pleurezia incipient nu sunt deplasate, uneori ns, sunt
atrase spre leziune datorit colapsului pulmonar instituit.
Evoluia pleureziei se face spre vindecare n 2 -3 sptmni,
curba lui Damoiseau coboar. Dac se efectueaz puncie toracic de
evacuare, lichidul va avea nivel orizontal.
Diagnosticul diferenial se face cu pneumonia, pleurezia para -
pneumonice, atelectazie i pahipleurita ntins.
Complicaiile pleureziei :
- ngroarea pleurei i simfiza, poate fi apical, ca o band semi-
lunar la vrf, cu prelungiri a poriunii sale inferioare. Alte localizri a
ngorii pleurale sunt la peretele lateral toracic, sinusul costodiafrag-
matic i diafragm;
- pahipleurita - este o ngroare pleural peste 1,5 cm. Este mai
frecvent la baz, cnd are aspect triunghiular. Deosebirea fa de o
colecie lichidian se face prin poziia Trendelenburg, cnd lichidul
migreaz;
- fibrotoraxul - se produce n urma unor leziuni pulmonare TBC,
fibrocazeoase ntinse, nsoite de o ngroare pleural. Radiologic - se
prezint ca o opacitate masiv, neomogen, a unui hemitorace cu
retracii accentuate ale formaiunilor din jur ;
- calcificrile pleurale - apar sub form de noduli cu contur dinat
la baz pe linia posterioar axilar, uneori pot conflua ;
- hidrotoraxul - se datorete unui transudat pleural, care apare n
insuficiena cardiac, nefropatii, ciroza hepatic, tumori mediastinale
sau de ovar. Opacitatea bazal este mai frecvent n dreapta, dar, une-
ori este bilateral.
102
Pleurezie interlobar la nivelul micii scizuri:
umbrire fuziform i rotund; a: fa; b: profil.
1) Pleurezie mediastinal
superioar
2) Pleurezie axilar nalt
3) Pleurezie diafragmatic
4) Pleurezie axilar joas
submamar
5) Pleurezie uscat
6) Pleurezie mediastinal
joas
CAPITOLUL X
DIAFRAGMUL PATOLOGIC
n cazuri patologice cum sunt inflamaiile pulmonare sau abdom-
inale, diafragmul prezint semne de parez, este n poziie nalt,
hipomobil i realizeaz micarea paradoxal (urc n inspir).
Uneori diafragmul are poziie joas n astm bronhial, emfizem.
Eventraia diafragmatic - este un sindrom cu poziie nalt a unui
diafragm subiat. Poate fi congenital sau ctigat, mai frecvent la
brbai i n stnga. n inspir, diafragmul alterat urc paradoxal.
Eventraia poate fi parial sau tranzitorie.
ntlnim eventraii de natur chirurgical, secionarea frenicului,
de natur medical, cancere, procese inflamatorii.
n hernia diafragmatic o mare parte a stomacului poate trece n
torace prin hiatul esofagian sau prin punctele slabe ale diafragmului re-
trosternal, median i paravertebral, realiznd imagini hidroaerice.
Examenul baritat clarific diagnosticul.
Abcesul subfernic - se manifest radiologic prin imobilitatea
diafragmului i nivel hidroaeric.
Sindromul Chilaiditi, datorat interpoziiei colonului transvers ntre
ficat i diafragm realizeaz imaginea hidroaeric.
Rupturile diafragmului se asociaz ptrunderea stomacului i
intestinului n cutia toracic.
105
PLEUREZIILE USCATE, FIBRINOASE SAU PLEURITELE
n unele situaii, inflamaia pleurei produce numai depozite de fi-
brin cu ngroarea pleurei i simfiza lor. Poate fi ntlnit n afeciuni
catarale ale cilor respiratorii superioare i se localizeaz de obicei la
vrfului pulmonului, scizuri, pleura mediastinal i sinusul costodia-
fragmatic.
1. Pleurita - din punct de vedere radiologic, uneori se evideniaz,
alterori apare un voal discret, care pe radiografiiile de profil se evi-
deniaz regiunea afectat.
2. Corticopleurita - este o ngroare pleural, asociat cu leziuni
ale plmnului, cnd pe lng opaciti cu caracter pleural sunt i lezi-
uni nodulare sau trabeculare n parenchim.
3. ngrorile pleurale scinzurale - sunt expresia a unor procese
inflamatorii active sau sechele pahipleurale, care sunt evidenaite radi-
ologic n funcie de felul n care privim scinzura.
EXCESE DE TRANSPAREN N PATOLOGIA PLEUREI
Pneumotoraxul - reprezint o cantitate de aer ntre foiele pleu-
rale i se traduc radiologic printr-o transparen cres-
cut. Dup modul de ptrundere a aerului n cavi-
tatea pleural deosebim pneumotoraxul artificial i
traumatic. Dup ntindere el poate fi total cu plm-
nul colabat la hil i parial.
Radiologic se prezint ca o transparen
sporit, fr desen pulmonar, iar plmnul calobat n
hil, este net delimitat cu cu desen vascular mai redus.
Pneumotoraxul parial are loacalizri diferite i
poate dizloca lobii spre mediastin sau peretele axilar.
Evoluia pneumotoraxului : aerul se rezoarbe spontan, sau poate
fi scos prin procedee terapeutice.
Hidropneumotoraxul se realizeaz prin asocierea prezenei aeru-
lui i lichidului n cavitatea pleural. Nivelul lichidian oscileaz cu
nclinarea bolnavului.
n trecut pneumotoraxul extrapleural, era practicat n cazuri de
tuberculoz pulmonar apical.
104
Hidropneumotorax
Relaxare diafragmatic
CAPITOLUL XI
EXAMENUL RADIOLOGIC AL CORDULUI I VASELOR MARI
Aceast examinare d relaii asupra formei, dimensiunii i poziiei
acestora n torace.
Diagnosticul radiologic mpreun cu celelalte investigaii paracli-
nice i simptomatologia clinic contribuie la diagnosticarea i urmrirea
evoluiei bolilor valvulare, miocardice, pericardice i afeciunilor aortei.
Examenul radiologic - contribuie i la diagnosticul afeciunilor congeni-
tale ale cordului i vaselor.
Metode de examinare - studiul cordului i vaselor mari se
efectueaz cu radioscopia, radiografia, cateterismul cardiac, angiocar-
diografia, aortografia, coronografia, ecografia cu ultrasunete i Doppler
scintigrafia, rezonana magnetic nuclear.
ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL CORDULUI I VASELOR
DE BAZ LA ADULI
Cordul este aezat n torace, oblic de sus n jos, de la dreapta la
stnga i dinapoi - nainte. Se sprijin pe diafragm prin ventricului drept.
Ventriculul stng este situat posterior i constituie marginea stng a
inimii, iar vrful su este partea cea mai decliv a cordului. Atriul drept
constituie marginea dreapt a cordului.
Pediculul vascular este constituit din vena cav superioar, aorta
ascendent i crja, aorta descendent i trunchiul arterei pulmonare.
Radiologic - umbra pediculului vascular continu opacitatea cor-
dului.
Imaginea cardio - vascular - are form triunghiular cu baza pe
diafragm i vrful pierdut inferior. Pe laturi prezint dou arcuri pe
dreapta i trei pe stnga.
ntre arcuri exist puncte care se nseamn cu D n partea dreap-
t i punct S pe partea stng. Aceste puncte se situeaz la
ntretierea arcurilor.
Conturul cordului prezint: n dreapta dou arcuri principale:
arcul inferior drept, format de conturul lateral al atriului drept i se
ntinde ntre punctul D sau locul de intrare a cavei superioare n atriul
107
TRAUMATISMELE TORACELUI.
Pot fi penetrante i nepenetrante.
Radiologic evideniem: fracturi costale ale sternului i deplasri
paradoxale ale voletului toracic (coaste fracturate n dou puncte).
Radiologic, mai apare emfizemul subcutanat, mediastinal i pneumo-
torax asociat cu hemoragia intrapleural.
Traumatismele toracelui pot provoca rupturi pulmonare, pro-
ducnd opaciti neomogene a zonei afectate, uneori se realizeaz
hematom nchistat, care persist. Corpii strini care au provocat trau-
matisme ale toacelui pot fi evideniai. Traumatismele penetrante pot
determina contuzii sau rupturi ale aortei, cordului i venelor mari.
TORACELE OPERAT
Se evideniaz prin radiografii, uneori cu
aparate mobile de mare randament:
1. Imagini imediat dup operaie - se cerce-
teaz reexpansiunea pulmonului i a mediasti-
nului, prezena de aer sau lichid n cavitatea to-
racic. Dup rezecie segmentar se adun lichid
n cavitatea respectiv, apoi dispare.
Dup interveniile pe cord, cnd sunt des-
chise ambele caviti pleurale, se urmrete con-
figuraia cordului. Dup plastii de esofag cu intestin sau stomac n
mediastin pot apare imagini hidroaerice.
2. Modificri toracice tardive - dup toracotomie aspectul
toracelui revine rapid, uneori rmn sechele pe marginea inferioar a
coastei a V-a cu ngroarea periostului. Uneori se evideniaz srme
metalice, utilizate pentru sutura extremitilor bronice, a grefei Michel.
Toracoplastia este o rezecie subperiostic a arcului posterior a
coastelor III i XI.
106
Toracoplastie
DIAMETRELE I DIMENSIUNILE CORDULUI
Principalele diametre ale cordului sunt:
Diametrul longitudinal ntre D i S1 - m-
soar 13 cm.
Diametrul orizontal sau transversal - Dl, este
cu un cm mai mare dect cel orizontal care
msoar 12 cm.
Diametrul bazal corespunde bazei inimii,
ntre punctele D1 i S1 are 10 cm.
Msurarea diametrului transversal al cordu-
lui se efectueaz msurnd distana dintre punctul
cel mai ndeprtat al arcurilor inferioare drept i stng i mijlocul opa-
citii cordului i apoi nsumarea celor dou distane.
Mai sunt i diametre pariale, cum ar fi: coarda arcului inferior
stng ntre S i S1 (msoar 7,5 cm),
Diametrul ventricular drept, se msoar ntre D i S1 i reprezin-
t conturul diafragmatic a umbrei cordului.
Micrile cordului i pulsaiile de la baz se studiaz radioscopic
sau prin chimogram. Ventriculul stng prezint pulsaii sistolice scurte,
repezi, active.
Pe linia median, pulsaiile arcului aortic sunt inverse i constau
n expansiunea sistolic brusc i retracia diastolic lent.
Pulsaiile atriale ale arcului inferior drept constau n micri
inverse fa de a ventriculului stng.
POZIIILE DE EXAMINARE A CORDULUI
Poziia de examinare a cordului i a vaselor de la baz, precum
i a cavitilor mai accesibile. Bolnavul va fi aezat cu faa, spatele sau
poziii oblice fa de ecran. Poziiile de examinare direct sunt dou:
bolnavul fiind aezat cu faa spre examinator postero - anterior - cu
spatele la ecran antero - posterior.
Principalele poziii oblice complementare ntre ele sunt: oblic
anterior dreapta - bolnavul cu faa la ecran st cu umrul drept nainte,
poziia oblic anterior stnga, cu faa spre cel care examineaz i
umrul stng la ecran. Poziiile oblice posterioare se deosebesc fa de
primele pentru c sunt inversate, mai este poziia lateral.
Poziia cordului n torace variaz cu tipul constituional. La adult
109
drept i punctul D1 sau locul de intrare a cavei inferioare n ventriculul
drept. El se gsete n vrful sinusului costodiafragmatic drept. Punctul
D se gsete n depresiunea dintre arcul drept i pediculul vascuar.
Arcul superior drept - se ntinde ntre punctul D i punctul A, el
fiind uor bombat.
Punctul A - se gsete la intersecia arcului vascular superior
drept aortic cu coloana toracal.
Punctul C - este locul de ntretiere ntre conturul vascular drept
i clavicul.
Toate aceste puncte D - D
1
- C i A prim, n situaie normal sunt
pe aceeai linie vertical paravertebral.
Arcul inferior drept, care este determinat
de auriculul drept bombeaz spre dreapta, mai
mult dect cel superior determinat de aort. ntre
A i A', conturul superior al pediculului vascular
este determinat de aort, ns este neprecis la
vrstnici. Acest contur superior al aortei se vede
mai bine la tineri.
Conturul stng este format din trei arcuri -
butonul aortic, arcul mijlociu i arcul inferior
stng.
Butonul reprezint genunchiul posterior al
crjei aortice.
Arcul mijlociu stng- reprezint conturul lateral al trunchiul arterei
pulmonare. n partea inferioar se gsete punctul S. Este continuat
n sus nspre stnga de butonul aortic, iar inferior de proeminena arcu-
lui ventricular stng.
Arcul mijlociu stng- reprezint o depresiune, numit i golful cor-
dului, cu adncime diferit.
Punctul S se gsete la ntretierea arcului mijlociu cu cel inferi-
or stng.
Atriul stng, situat posterior nu ia parte la conturul stng al cordului.
Arcul inferior stng ncepe la punctul S i se ntinde pn la S1 n
vrful cordului. Este constituit din conturul lateral al ventriculului stng.
Vrful inimii este constituit din vrful geometric al ovoidului car-
diac.
Conturul inferior al umbrei cordului se confund cu a ficatului i
unete punctele S1 i D1.
108
la orificiul mitral i are direcie oblic n jos i nainte spre vrful cordu-
lui. Alungirea cii de intrare nu produce modificri pe imaginea de fa.
Calea de ieire a ventricolului stng, pleac de la vrful cordului
spre orificiul aortic, iar alungirea determin bombarea lui spre stnga.
Dilataia de rezisten este la nceput omogen, mrirea cavitii
ncepe la sfritul cii de ieire i se face n sens longitudinal.
Dilataia miogen, se face cnd fibra muscular este insuficient,
iar creterea cavitii se face n sens transversal.
Dilataia de umplere se face cnd miocardul se adapteaz unei
munci care const n expulzarea n cursul unei sistole a unei cantiti
mari de snge.
Dilataia i hipertrofia de umplere se produc iniial n vecintatea
orificiului prin care ptrunde n cavitatea ventricular masa suplimenta-
r de snge.
Dilataia de umplere poate fi : tonogen, cnd se mresc diame-
trele longitudinale i transversale i miogen, cu mrire transversal.
Imaginea radiografic de fa - evideniaz contururile miocardu-
lui cu cele dou arcuri superior i inferior n dreapta i cele dou arcuri
convexe - butonul aortic i arcul inferior stng i cel concav, cu golful
cardiac ntre ele. Pentru ca s evideniem cavitile cordului se
folosete incidena oblic anterioar stng sau profilul stng. Tot n
OAS se evideniaz atriul stng.
BOLILE CORDULUI PRIN LEZIUNILE VALVULELOR MITRALE
STENOZA MITRAL
Stenoza mitral sau boala lui Durozier - este o afeciune de
natur endocarditic i se instaleaz la civa ani dup puseul infecios
reumatismal din copilrie.
Diagnosticul radiologic se realizeaz dup instalarea leziunilor
anatomice.
Anatomopatologic se realizeaz ngustarea orificiului mitral
datorit valvulelor simfizate i sclerozate.
Fiziologic, atriul stng ntlnete o rezisten crescut la nivelul
orificiului i nu poate goli complet coninutul n ventriculul stng. Deci,
se produce o cretere a gradientului de presiune diastolic n atriul
stng. Cantitatea de snge restant n auriculul stng crete progresiv.
Presiunea sporit din atriul stng n faa primului baraj, stenoza valvulei
mitrale d o staz retrograd. Hipertensiunea n venele pulmonare, cu
111
sunt trei tipuri principale :
- cordul oblic la toracele normostetic - inghiul de nclinare al cor-
dului este de 45 ;
- cordul vertical este obinuit la persoanele longevive, cu poziia
aproape median, cordul n pictur sau suspendat. Are conturul infe-
rior pe diafragm ;
- cordul orizontal - se ntlnete la hiperstenici cu torace larg i
scurt, axul longitudinal este nclinat cu unghi de nclinaie mic.
Cordul la copilul mic se apropie de cordul orizontal. Pediculul
vascular este mai larg, butonul aortic ters pn la 4 ani. La copil, cor-
dul are configuraie mitral, deoarece n primii ani cordul drept i artera
pulmonar sunt mai mari. ntre 2 i 6 ani configuraia se apropie de a
adultului.
SEMIOLOGIA PATOLOGIC ELEMENTAR
CARDIOVASCULAR
Examenul clinic i electrocardiografic vin s
completeze datele radiologice.
Modificrile patologice radiologice se refer la
sediu i poziie, dimensiuni, form i pulsaii. Mo-
dificarea sediului i poziiei se produc la afeciunile
toracale care mping sau trag mediastinul. n cifosco-
lioz, poziie normal a diafragmului, modificri de
poziie i form n raport cu starea masei musculare
miocardice.
Procesele patologice se mpart n: afeciuni car-
diace hemodinamice sau valvulare, afeciuni mio-
cardice i afeciuni pericardice.
Fiecare cavitate are o cale de intrare, camera
de acumulare i o cale de ieire, camera de expulsie.
Calea de intrare a ventricolului drept este situat ori-
zontal iar cale de ieire este situat aproape vertical.
Dilatarea ventricolului drept se face n sens
transversal, cnd este pe seama cii de intrare. Cnd
dilatarea este pe seama alungirii cii de ieire, se
face n sens vertical i duce la configuraia mitral,
prin bombarea arcului mijlociu al pulmonarei.
Calea de intrare a ventricolului stng pleac de
110
Schema circulaiei
pulmonare normale
septurilor perilobare, apariia liniilor Kerley B.
Hilurile arteriale se ntlnesc n hipertensiunea pulmonar i se
caracterizeaz prin dilatarea i bombarea arterelor pulmonare i a
ramurilor lor n hiluri. Hilul va
avea contur net, este ndepr-
tat de umbra cordului i are
micri pulsatile. Cnd pre-
siunea n venele pulmonare
crete se produce redis-
tribuirea sngelui din teritoriile
bazale i apar fenomene de
staz n lobul superior, cu
apariia liniilor lui Sylla.
Hiluri arteriale se gsesc n bronite cronice, scleroze pulmonare
parenchimatoase cu emfizem. Acestea produc un obstacol n calea cir-
culaiei pulmonare care se soldeaz cu hipertensiune pulmonar.
Ventricolul drept se dialat i sufer o hipertrofie i bombarea arcului
mijlociu stng.
n stenoza mitral, hipertensiunea n arterele pulmonare este
iniial urmarea unui fenomen reflex, apoi devine organic prin scleroza
arterial i interstiiar.
INSUFICIENA MITRAL
Insuficiena mitral -
valvulele mitrale nu nchid com-
plet orificiul mitral i n timpul
sistolei ventriculare stngi o
parte din snge n loc s treac
din ventricul n aort, refuleaz
n atriul stng i produce regur-
gitaie sistolic. n fiecare sis-
tol atrial intr n ventriculul
stng o cantitate mai mare de
snge, cu apariia unei dilataii
de umplere a acestuia.
Valvulele aortice se des-
chid cu ntrziere i se nchid precoce, deoarece presiunea din ven-
tricul este sczut prin fuga unei cantiti de snge spre atriul stng. n
ventriculul stng rmne o oarecare cantitate de snge. Ventriculul
113
declanarea vasoconstriciei arteriolelor din plmn realizeaz cel de-
al doilea baraj i dilataia de rezisten a ventriculului drept. Astfel, n
stenoza mitral se produce mrirea auriculului stng i micorarea ven-
triculului stng i modificri compensatorii ale ventriculului drept i a
hilurilor, n care presiunea din arterele pulmonare sporete. La longilini
i persoanele cu cordul mic nu apar modificri cardiologice. Cordul va
avea configuraie mitral, golful inimii este umplut de artera pulmonar
care bombeaz, micorarea ventriculului stng, tergerea butonului
aortic i eventual apariia conturului atriului stng mrit pe marginea
dreapt, deci dublu contur.
Examenul bolnavului n poziii oblice i din profil, constat dez-
voltarea treptat a atriului stng spre mediastinul posterior. Opacifiind
esofagul cu bariu, la examenul de fa se observ devierea traiectului
acestuia n dreptul atriului stng, pe care l nconjoar de obicei pe
dreapta, iar din profil se observ bombarea esofagului i deplasarea
spre coloan. Fenomenul se ntmpl la nlimea bifurcaiei traheei.
Auriculul stng dilatat mai foreaz bifurcarea traheei i mpinge
cranial traheea i bronhia stng.
n stenoza mitral, auriculul stng nu poate mpinge ntreaga
cantitate de snge, la care se adaug i sngele venit din venele pul-
monare i produce o presiune n acestea n care apar fenomene de
staz. Acest fenomen este mai evident n hiluri i n lobul superior,
unde dilatarea venelor realizeaz cordoanele Sylla.
Hipertrofia ventriculului drept compenseaz un timp staza hilar.
Cnd ventriculul drept este compensat, crete cantitatea de snge n
hiluri i n circulaia pulmonar. Se produce un transudat interstiial,
realiznd aspectul de hiluri de staz, plamn de staz i chiar edem
pulmonar. Cnd apare insuficiena ventriculului drept, staza n hiluri dis-
pare i se produce staza n teritoriul venelor, cu lrgirea pediculului
vascular i hepatomegalie. Hilurile de staz sunt din punct de vedere
radiologic opaciti ntinse, largi, difuze, care se ntind de la mediastin
spre atriile pulmonare. Uneori, n imaginea hilului se evideniaz i
crja arterei pulmonare, cu micri pulsatile.
n plmnul de staz se constat scderea transparenei pul-
monare, ngroarea sau accentuarea desenului vascular la nivelul
reelei secundare, opaciti nodulare, dispersia edemului pulmonar
cronic, care se poate organiza n hemosideroz. n plmnul cardiac
poate apare hidrotorax.
n stenoza mitral se produce i staz limfatic cu accentuarea
112
Boala mitral
BOALA MITRAL
Boala mitral - de obicei leziunile valvulelor mitrale n insuficien
i stenoz mitral, se ntlnesc asociat. Valvulele mitrale i pierd
supleea pe lng c nu se deschid suficient n sistola atrial, nu se
nchid suficient nici n sistola ventricular.
Deci atriul stng se mrete din cauza stenozei, ventriculul stng
din cauza insuficienei.
Boala mitral se manifest prin semne de stenoz i insuficien.
Cordul prezint o configuraie mitral cu bombarea arcului mijlociu
stng, creterea n dimensiuni a arcului inferior stng. Punctul S este
mai cobort, diametrul transvers al cordului, mrit.
n caz de staz n circulaia pulmonar, ventriculul drept i hilurile
au aspect de hili de staz.
AFECIUNILE VALVULEI AORTICE
Insuficiena aortic poate fi datorat unui proces de endocardit,
insuficien valvular de tip Corrigan sau a unui proces de arterit n
aortita sifilitic sau ateromatoas.
Insuficiena aortic de tip Hodcson -
valvele sigmoide nu se apropie suficient pentru
ca s nchid complet orificiul i determin ren-
toarcerea sngelui din aort n ventriculul stng,
dup terminarea sistolei. n diastol, n ven-
triculul stng, crete cantitatea de snge, i se
produce dilataia de umplere i hipertrofia ven-
triculului stng la nceput la calea de ieire, apoi
la cea de intrare.
Aspectul radiologic iniial este normal,
sau apare o alungire al arcului inferior stng,
vrful cordului este rotunjit i coboar, fiind nfundat n diafragm.
Cnd dilataia afecteaz i calea de intrare se lrgesc cavitile
n sens transversal, arcul ventricular stng se rotunjete i mpinge spre
dreapta cordul drept. n faza de dilataie tonogen i hipertofie, pulsai-
ile ventriculului stng sunt ample. Pediculul vascular poate fi normal, de
obicei este lrgit prin dilatarea i alungirea aortei. Arcul superior drept
este convex fiind constituit din poriunea ascendent a aortei, dilatat
dinamic i deviat marginal. Butonul aortic este nalt cu pulsaii ample.
Hilurile prezint pulsaii ample: dansul arterial".
Cnd insuficiena aortic este de natur arterial nu exist pulsa-
115
stng ncrcat cu un exces de snge, desfoar o suprancrcare
diastolic, cu dilataie de umplere, ulterior hipertrofie i fenomene com-
pensatoare.
Pe lng activitatea compensatoare sporit a ventriculului stng
exist i o mrire a auriculului, cu staz n hiluri, n mica circulaie i
dilataie ulterioar a ventriculului de rezisten.
Insuficiena mitral poate fi organic sau funcional.
Insuficiena mitral organic este datorit unor leziuni valvulare,
consecutive procesului de endocardit reumatismal.
Modificrile radiologice tipice sunt hipertrofia ventriculului stng,
cu alungirea arcului inferior stng, ventriculul stng fiind rotunjit i
mpins n afar. Atriul stng este mrit n 50% din cazuri cu dezvoltare
predominant posterioar, ctre esofag i trahee i mai puin spre
dreapta, producnd dublu contur concentric.
Examenul baritat esofagian evideniaz deplasarea i dilataia
cavitilor stngi.
Studiul expansiunii atriului stng - la mitrali permite diagnosticul
diferenial ntre stadiul sistolic, organic sau funcional. n ultimul caz,
esofagul nu se deplaseaz n cursul sistolei, ulterior, apare i o dilataie
de rezisten a ventricolului drept, cu dilataia trunchiului arterei pul-
monare, arcul mijlociu proeminent i a hilului, imagine denumit "dan-
sul hilurilor". Desenul pulmonar este accentuat, cnd se produce
plmnul de staz.
n insuficiena mitral, dilatarea ventriculului drept produce
creterea umbrei cordului spre dreapta cu mrirea arcului inferior.
Ventriculul stng este mrit i nu permite dilatarea spre stnga. Toate
acestea determin aspectul triunghiular al cordului.
n decompensarea ventriculului drept, staza va apare n auriculul
drept i pe teritoriul cavei cu instalarea unei insuficiene tricupside .
Pe ortodiagrama din insuficien mitral este mrit diametrul lon-
gitudinal DS, iar cnd devin insuficiene cavitile drepte, suprafaa cor-
dului sporete - cordul bovin.
Insuficiena mitral funcional - se ntlnete n hipertensiunea
arterial, leziuni renale, miocardit, aortit, mitralizarea cordului aortic
- cnd apar aceleai semne radiologice ca i n insuficiena endo-
carditic, dar imaginea se deosebete prin aceea c pe lng ven-
triculul stng, mrit, restul cavitilor nu sunt mrite prea mult.
Insuficiena cardiac funcional se explic prin apsarea exerci-
tat de cantitate mare de snge din ventriculul stng dilatat, asupra
pilierilor i inelului orificial, care este lrgit i devine insuficient.
114
Insuficiena aortic Hodcson
INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL
Insuficiena cardiac global este stadiul final al insuficienei car-
diace pariale.
AFECIUNILE MIOCARDULUI
Capacitatea de activitate a miocardului
poate fi fi modficat datorit alterrii fibrelor
musculare, deci datorit miocarditei.
Cauzele sunt infecioase: n reumatism, n
difterie, scarlatin, viroz; toxice: alcoolism;
metabolice: anemii, boli endocrine; dege-
nerative: scleroza coronarelor.
Fibra muscular slbit nu evacueaz tot
sngele din cavitate,
mrete sngele re-
zidual cu dilataia to-
nogen a fibrei mus-
culare. Ulterior cavi-
tatea se mrete i
apare dilataia mio-
gen cu reducerea
contracilor.
Radiologic, se
constat mrirea
global a cordului, care are caracter miopatic cu dilataie n sens trans-
versal.
AFECIUNILE PERICARDULUI
n insuficienele cardiace decompensate, poate exista depunere
de lichid n pericard. Scderea diametrului cordului dup tratament,
poate fi datorit dispariiei acestui lichid.
Examenul ecografic d relaii precise n aceste situaii.
DIVERTICULUL PERICARDIC CONGENITAL
Diverticulul pericardic congenital este rar i poate apare n peri-
cardite exudative sau nchistate.
Semnul lui Iansson se traduce prin plasticitatea lui respiratorie.
Pneumopericardul i hidropneumopericardul apar dup puncie
117
iile vii ale aortei din cauza fenomenelor de sleroz i ateromatoz.
Atriul stng, hilurile i ventriculul drept pot fi normale.
Decompensarea ventriculului stng n insuficiena aortic
Cnd se produce dilataie miogen, ventriculul stng se dezvolt
transversal mai mult. Radiologic se constat marirea spre stnga a
umbrei cardiace, arcul inferior stng ajunge pn la linia axilar a
toracelui. Cordul are configuraie aortic, apar semne de staz retro-
grad. Auriculul stng se mrete, ventriculul drept se dilat, apare
staza hilar i pulmonar. Se produce mitralizarea cordului, semn de
decompensare prin astuparea golfului. Apare astfel cunoscuta configu-
raie mitroaortic. Cnd se produce i decompensarea ventricului
drept dispare staza pulmonar. Cordul se dilat i se produce staza
marii circulaii.
STENOZA AORTIC
Poate fi de natur endocarditic sau arterial. Valvulele sigmoide
nu se deschid suficient, ntreaga cantitate de snge din ventriculul
stng nu ajunge n marea circulaie. Se produce hipertensiune sistolic
a ventriculului stng i dilataia de rezisten a acestuia cu afectarea
iniial a ci de ieire.
Imaginea radiologic a cordului este iniial normal, ulterior apar
aceleai modificri ca n insuficiena aortic.
Stenoza aortic se deosebete de insuficiena aortic, pentru c
butonul aortic nu este predominant n stenoz, iar pulsaiile aortice sunt
trese.
INSUFICIENA CARDIAC STNG
Insuficiena cardiac stng are drept cauze insuficiena mitral,
insuficiena i stenoza aortic, coartaia de aort, hipertensiunea arte-
rial i aterosleroza.
INSUFICIENA CARDIAC DREAPT
Insuficiena cardiac dreapt se produce datorit hipertensiunii
primare n circulaia pulmonar, n bronhopneumatia cronic obstruc-
tiv, emfizem, astm bronic, fibroze pulmonare, obezitate, afeciuni ale
arterei pulmonare, embolii, tromboz. Este secundar insuficienei car-
diace stngi.
116
Pericardit
Pericardit form de caraf Pericardit tuberculoas
ANOMALII FR UNT ARTERIO-VENOS-CARDIOPATIILE
NECIANOGENE
STENOZA ARTEREI PULMONARE
Stenoza arterei pulmonare - stenoza arterei
poate fi la nivelul ostiumului pulmonarei, a conului
sau trunchiului arterei pulmonare.
Radiologic - dilatarea i hipertrofia ventriculului
drept. Umbra cordului se ntinde spre dreapta, arcul
mijlociu stng se accentueaz i ocup golful inimii.
Vasele hilului sunt largi, dar nu aa de largi ca
i n staz. Desenul pulmonar este srac, ventriculul
stng nu este hipertrofiat.
STENOZA ISTMULUI AORTIC
Stenoza istmului aortic sau coarctaia aortei - se produce ntre
emergena arterei subclaviculare stngi i implantarea canalului arteri-
al. Ea poate fi i postductal, cum este tipul adult. Din cauza coarctaiei
aortice se creaz un dezechilibru ntre circulaia prii superioare i
inferioare a corpului cu hipertensiune la membrele superioare i craniu
i hipotensiune la membrele inferioare. Radiologic - inima are configu-
raie aortic : ventriculul stng mrit n faza stenozei, pediculul vascu-
lar lrgit. n OAD aorta ascendent este dilatat i alungit, butonul
aortic este ters, pediculul vascular pare c se continu cu artera sub-
clavicular stng. dilatat i lrgit. Pe conturul stng al arcului aortic
se observ o ancoe corespunztoare stenozei aortice. Aorta prezint
o biloculare n ceas de nisip. Poriunea distal din aort prezint
dilataie poststenotic, cu pulsaii terse subcostale de-a lungul anu-
lui subcostal sau semnul lui Bickel Rossler - conturul interior al primelor
arcuri costale este ondulat.
ANOMALIA EBSTEIN
Anomalia Ebstein - rezult din implantarea
vicioas a valvulelor tricuspide pe pereii ventriculului
drept. Radiologic - se observ mrirea umbrei car-
diace i pediculul vascular scurt, aorta i pulmonara
mici, hiluri i desen pulmonar srac, pulmon cu trans-
paren crescut.
119
terapeutic, dup traumatism sau fistule bronice.
Imaginea radiologic hidroaeric este caracteristic.
SIMFIZA PERICARDIC
Simfiza pericardic este consecutiv pericarditei fibroase sau
exudative i se produce ntre foiele pericardice, fenomen numit con-
cretio cordis" sau ntre pericard i pleura mediastinal acretio cordis".
n simfiza pericardic cordul are dimensiuni normale, dar forma modifi-
cat, contur coluros, festonat sau cu prelungiri triunghiulare, uneori
neprecise datorit traciunii i pahipleuritei din jur.
De profil cordul pare fixat la faa posterioar a sternului, care este
atras spre cord, iar n inspir peretele toracic este tras ctre placardul
simfizal - semnul lui Wenchebach. Micrile pasive sunt atenuate.
PERICARDITA CONSTRICTIV INTERN
Este o simfiz intrapericardic, pericardul n-
groat ader la cord i se ncrusteaz cu sruri cal-
care, pericardit calcar.
Calcificrile pericardului sunt mai frecvente n
pericardita tuberculoas; pot s fie sub form de
grunji calcare, plci izolate, benzi de-a lungul anului
ventricular sau coronarian. Atunci cnd calcificrile
sunt difuze, imaginea mai sugestiv apare n profil.
AFECIUNILE CONGENITALE ALE CORDULUI I VASELOR MARI
Ele sunt ntlnite rar, dar diagnosticul radiologic este important.
Pot fi clasificate:
1. anomalii fr scurtcircuit arterio - venos sau cardiopatii
necianogene i anomalii cu scurtcircuit de la stnga la dreapta - sunt
arterio - venoase
2. anomalii cu scurtcircuit de la dreapta la stnga sunt veno-arte-
riale, care dau cardiopatiile cianogene.
Cele mai frecvente malformaii cardiace sunt: defectul de sept
interventricular - boala lui Roger; stenoza arterei pulmonare; persis-
tena canalului arterial a lui Botall - stenoza istmului aortic. Aceste mal-
formaii se gsesc de obicei asociate sub form de tetralogia lui Fallot
sau complexul lui Eisennmenger.
Cateterismul cardiac i angiografia sunt metodele care ne ajut
la studiul detaliat al acestora.
118
Stenoza arterei
pulmonare
Anomalia Ebstein
CARDIOPATIILE CIANO-
GENE SAU ANOMALII CU
UNT VENO - ARTERIAL
1. Tetralogia lui Fallot -
beneficiaz de intervenie
chirurghical i const din:
stenoza infundibular a aortei
pulmonare ;
- dextropoziia aortei;
- comunicare interven-
tricular prin defect septal;
- dilatarea i hipertrofia ventriculului drept.
2. Trilogia lui Fallot - apar
urmtoarele modificri:
- stenoza arterei pulmonare,
- defect de sept atrial,
- dilataia i hipertrofia ven-
tricului drept
3. Complexul Eisenmenger.
Se caracterizeaz prin
- dextropoziia orificiului aortic,
- comunicaie interventricu-
lar printr-un orificiu sus situat,
- hipertrofia ventricului drept.
Fa de tetralogie, artera
pulmonar are dimensiuni nor-
male sau mrite, hilurile sunt
ntinse, bulb pulsatil iar desenul
pulmonar accentuat.
PATOLOGIA AORTEI
Aorta toracic prezint trei poriuni: aort ascendent cu o
lungime de 4 - 5 cm, oblic n sens nainte i spre dreapta; crj con-
121
ANOMALII CU UNT ARTERIO - VENOS
DEFECTUL DE SEPT VENTRICULAR -
BOALA LUI ROGER
1. Defectul de sept ventricular - boala lui
Roger. Const n prezena unui orificiu septal
cu dimensiuni variabile. Cnd orificiul septal
este mare, apare un unt stnga - dreapta.
Cordul ia aspect globulos, arcul mijlociu stng
poate deveni proeminent, hilul i ramificaiile lui cresc i devin pulsatile.
PERSISTENA GURII BOTALL
2. Persistena gurii Botall -
acest defect favorizeaz comuni-
carea interatrial, cu trecerea sn-
gelui de la stnga la dreapta.
Radiologic - apare dilataia cavi-
tilor cordului drept, cu apariia
configuraiei mitrale, fr dilatarea
ventriculului stng - sindromul
Lutembacher. Inima este mrit spre stnga, artera pulmonar larg,
golf proeminent, aort ngustat. Hilurile sunt mari i pulsatile, desenul
pulmonar accentuat.
PERSISTENA CANALULUI ARTERIAL
3. Persistena canalului arterial - este cea
mai fecvent anomalie congenital.
Canalul arterial face legtura arterei
pulmonare cu aorta n viaa intrauterin. n
primele zile dup natere canalul se nchide. n
cazul cnd persist, dup natere apare un unt
stnga - dreapta, o parte din sngele aortei trece
n artera pulmonar i determin apariia unui
desen vascular pulmonar bogat, mrirea ven-
triculului stng. Radiologic - apare bombarea
arcului mijlociu stng, hili largi cu ramificaii
bogate. Arcul aortic drept bombat.
120
n anevrismele sifilitice pe lng punga anevrismal apar modi-
ficri i pe restul aortei.
n raport cu poziia lor, anevrismele deplaseaz traheea i esofa-
gul, comprim frenicul, vena azigos, dau compresiuni pe segmentele
osoase, coloan i stern.
Radiologic, anevrismele mici nu pot fi evideniate. Examenul n
poziii oblice, stabilete punctul de plecare i dezvoltare a anevrismului.
1. Anevrismului aortei ascendente - d imagini opace, marginea
dreapt a pediculului vascular.
Anevrismul crosei, se dezvolt n mediastin spre regiunea cervi-
cal pe partea dreapt sau stng a pediculului i sunt greu de difer-
eniat fa de tumorile mediastinale.
2. Anevrismele aortei descendente - se recunosc cu uurin,
cnd sunt situate n poriunea incipient. n poriunea mijlocie, anevris-
mele proemin n hil i pot fi confundate cu un arc mijlociu stng a cor-
dului mrit.
3. Anevrismele poriunii supradiafragmatice a aortei - sunt n inci-
dena de fa mult mascate de umbra cordului i se evideniaz n po-
ziii oblice.
Anevrismele aortei abdominale - se evideniaz cnd au pereii calcifi-
cai, pe radigrafia de profil sau prin aortografie.
Examenul ecografic sau Dopller, precum i tomografia compute-
rizat sau rezonan magnetic nuclear, elucideaz aceste imagini.
4. Anevrismul disecant al peretelui aortic - prin disecia aortei se
pot nelege producerea unui clivaj ntre tunicile peretelui aortic la
nivelul mediei i formarea unei caviti ca o teac cilindric, care comu-
nic cu lumenul aortic prin mai multe orificii. Se produc la hipertensivi
sau cei cu stof aortic deficient. Clivajul poate fi parial sau circum-
ferenial i se poate ntinde pe toat aorta. Ruptura extern duce la
deces. Orificiul de ruptur se face de obicei n locurile de predilecie a
anevrismului.
Examenul radiologic simplu, evideniaz o ngroare fusiform
difuz a aortei, mai rar o bomabare sacciform i dublu contur prin
ngroarea peretelui aortic.
n ruptura anevrismului apare o colecie de snge pleural sau
pericardiac i conturul devine tres.
Angiografia evideniaz un dublu canal aortic, substana de con-
trast intr i n spaiul de clivaj i se realizeaz al doilea lumen n form
de manon. Lumenul aortei poate fi turtit de ctre canalul aortic fals.
Anevrismul traumatic al aortei este descoperit dup un interval de
timp sau ani, dup traumatism, se modific butonul aortic, iar peretele
anevrismului se calcific.
123
cav n jos, oblic ndrt i spre nspre stnga, formeaz genunchiul
posterior care realizeaz butonul aortic i aorta descendent care
coboar aproape paralel cu marginea stng a coloanei, pn la
abdomen unde se mparte n cele dou ramuri iliace.
Calibrul aortei se poate msura prin diferite procedee.
AORTITELE
Aortitele - sunt produse de intoxicaii cronice, ateroscleroz sifilis.
Se traduc prin modificri d eform, dimensiuni i opacitate a arcului
aortic i prin atenuarea pulsailor. Dilataia este mai accentuat la orig-
inea ascendentei sau la buton.
Pediculul vascular este alungit, aorta poate bomba spre clavicu-
la stng, aorta toracic poate fi alungit, are un traiect ondulat.
n aortite pot s apar i modificri al ventriculului stng, care
este hipertrofiat sau dilatat, golful inimii se adncete. n aortit apare
dereglarea, dilatarea aortei, pot aparea i depuneri calcare pe anumite
segmente.
ANEVRISMUL AORTIC
Anevrismul este o pung care
comunic cu lumenul vasului i este
datorat alterrii pereilor arteriali.
Anevrismul are perei pulsatili, ten-
din expansiv sau trombozant.
Anevrismul este de obicei unic
i are form variabil, poate fi sacci-
form, form de pung, semisferic sau
cilindric. Cel cilidric este datorit
aterosclerozei. Cel mai frecvent sediu
este pe aorta ascendent. Ane-
vrismul crete lent.
Examenul radiologic ajut la
stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial. Se evideniaz o umbr
semisferic, care face corp cu aorta, de care nu poate fi separat.
Conturul anevrismului are forma unui arc de cerc i este net trasat.
Intensitatea umbrei depind e de mrimea anevrismului i de vechimea
lui. Tonalitatea este omogen la nceput, apoi neomogen prin organi-
zare fibroas sau calcificarea cheagurilor i prin depuneri calcare, pari-
etale sub form de placarde.
Imaginea anevrismal cu tendine expansiv prezint micri pulsatile.
La anevrismele vechi fibrozate i calcificate, cavitatea poate dis-
pare i nu se mai percep micri pulsatile.
122
2. Modificri a funciilor sfincterelor sunt:
- sfinctere larg deschise - incontinente
- sfinctere contractate - produc dificulti n tranzit.
3. Modificri de form i dimensiuni:
- modificri localizate la o poriune a tubului digestiv.
- modificri ntinse la un segment al tubului digestiv.
- modificri generalizate la ntregul tub digestiv.
B. MODIFICRI TOPOGRAFICE.
-modificri ale direciei i traiectului tubului digestiv prin
mpingere sau traciune.
-deplasri prin ptoz, volvulus sau retracie.
C. MODIFICRI ALE DIMENSIUNILOR TUBULUI DIGESTIV.
Modificrile dimensionale sunt prin exces sau micorare a lor:
1. Dilataia se produce prin atonie n amonte dup o ngustare
organic sau dup o ngustare spasmodic avnd calibrul variabil dup
felul ngustrii.
2. Mrirea n lungime (dolico), n calibru (mega) sau n ambele
dimensiuni (megadolico).
3. ngustarea lumenului poate fi prin:
- fenomene de stenoz n spasme sau retracii organice
- amputare de obicei prin cancere cu ntrerupere a continuitii.
- scurtarea segmentului prin retracii organice sau insuficien de
dezvoltare a segmentului.
D.MODIFICRI DE FORM.
- bilocularea nsemn alternarea de ngustri concentrice cu
dilatri
- modificri localizate de contur care se pot evidenia radiologic
de fa sau profil. Se ntlnesc:
- imagini "de surplus de substan opac " sau "imagini de adiie"
ntlnite n criz ulceroas, diverticul, dilataie localizat a peretelui,
traciuni adereniale, unde peristaltice.
- imagini cu "lips de umplere pe contur" sub form de "incizur"
care au form de depresiune ascuit, "anco" ca un intrnd rotunjit
ambele cauzate de un edem al mucoasei, contracturii fibrelor muscu-
lare circulare, sau retraciei fibroase circulare.
- pierderi de substan marginal cum este "lacuna" cnd bariul
este dislocuit de procesul patologic de obicei n forma vegetant a
125
CAPITOLUL XII.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL TUBULUI DIGESTIV
Este cea mai valoroas meod de cercetare a tubului digestiv,
care permite studiul morfologic i funcional al acestuia. Alturi de exa-
menul radiologic se utilizeaz i alte examinri cum ar fi: examenul
fibroscopic, esofagian i gastric, colonoscopia, rectoscopia, tomografia
computerizat, abdominal i n ultimul timp, cu mult succes, ecografia
abdominal.
Pregtirea bolnavului pentru examinare: examenul radiologic al
stomacului i tubului digestiv, presupune ca examinarea s se fac
dimineaa pe nemncate, cu vacuitate intestinal. De asemenea, cu 2
- 3 zile nainte se evit alimentele care fermenteaz.
Examenul radiologic al tubului digestiv se face simplu, de exem-
plu n urgene, dar de cele mai multe ori se utilizeaz substane de con-
trast opace ori transparente. Pentru opacifiere se utilizeaz de obicei
sulfatul de bariu n proporie de 150 gr / 200 ml ap. n multe cazuri se
utilizeaz dublul contrast i insuflaia, administrnd aer, fie prin tuburi,
sau utiliznd diferite preparate cum ar fi: pulberea Potio - Rivieri, gas-
trovison i se completeaz cu injectarea unui spondilitic cum ar fi
Buscopan sau Glucagon intravenos.
SEMIOLOGIE RADIOLOGIC GENERAL
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE TUBULUI DIGESTIV
Modificrile funcionale i organice ale tubului digestiv, expresie a
unor mecanisme fiziopatologice constituie SEMNE DIRECTE uneori cu
valoare patognomonic n diagnostic sau SEMNE INDIRECTE care pot
sugera diagnosticul constituind leziuni elementare ale tubului digestiv.
A. MODIFICRI ELEMENTARE FUNCIONALE.
Sunt cauzate de modificri ale tonusului, kineticii i jocului sfinc-
terian.
1. Modificrile kineticii se mpart n:
- exagerri ale funciilor: hipertonie, hiperkinezie i spasm.
- atenuare a funciilor: atonie, hipotonie, hipokinezie, stas.
124
produce devieri sau chiar stenoze esofagiene. Amintim: anevrismele i
anomaliile aortei, afeciunile ganglionare, pleurale, pulmonare,
devierea coloanei, dilataia atriului stng, abcese reci etc.
DILATAIILE ESOFAGULUI
Dilatrile esofagiene sunt de obicei funcionale, pot fi general-
izate n atonia esofagului, megaesofagul prin acalazie sau car-
diospasm. Pot fi dilataii localizate, circumscrise, care realizeaz diver-
ticulii esofagieni.
Atonia esofagului - este o tulburare funcional, tradus prin pro-
gresiunea lent i continu a polului opac spre esofag.
n sclerodermie, esofagul este dilatat n 75% din cazuri, el este
aton, iar cu timpul se organizeaz fibros.
Diagnosticul diferenial: cu dilataia ideopatic, megaesofagul
prin acalazie, unde calibrul este mai mare cnd se lungete (poart
denumirea de megadolicoesofag).
Evacuarea esofagului n achalasie este capricioas, chiar dac
peristaltismul este viu. Unii bolnavi folosesc anumite metode prin
ingestie de lichide care sporesc presiunea hidrostatic i ajut eli-
minarea. Testul pentru achalasie: bariul trece prin cardie numai dac
coloana opac nghiit ajunge la nivelul aortei. Conturul esofagului
este precis, net delimitat.
Tratamentul dilataiei esofagului se realizeaz atunci cnd este
datorit unor stenoze, prin dilataii cu sonde speciale sau tratament
chirurgical cum ar fi: miotonia extra mucoas sau operaia Heller.
Fiziopatologic, atonia i dilataia ideopatic
sau megaesofagul primitiv se datorete slbirii
musculaturii esofagului i apare pe teren neuro-
tic. Megaesofagul poate fi fuziform sau megado-
licoesofagul.
Megaesofagul poate fi
funcional prin lipsa de re-
laxare a jonciunii esogas-
trice cum ar fi: cardiospastic
sau organic prin cicatrici n
poriunea inferioar.
Achalazia - n mod normal n stadiul de re-
paus, esofagul are sfincterul funcional contractat,
127
cancerului.
Incisura, ancoa i lacuna pot fi localizate pe o curbur sau cir-
cular cu ngustarea lumenului. Stenoza poate merge pn la oprirea
lumenului.
- rigiditatea segmentar nseamn lipsa micrilor peristaltice
pe un segment al tubului digestiv.
- imaginiile prin surplus de bariu prin fenomene de sumaie din
fa sunt reprezentate de "ni" i "diverticul" care se prezint ca o ima-
gine adiional evideniat de fa ca o pat opac rsturnat cu con-
tur net i de profil ca o imagine rotund ieit din contur.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL ESOFAGULUI
Esofagul este situat profund n torace, exam-
enul radiologic fiind o metod foarte util pentru
diagnostic. n acest scop, se ntrebuineaz suspen-
sii opace cu sulfat de bariu sau uneori dublu con-
trast. Poziia de examinare este n ortostatism i inci-
dena OAD. Uneori, se utilizeaz poziia
Trendelenburg, n special pentru a evidenia cardia.
Anatomic, esofagul ncepe de la gura lui Killian i
ajunge pn la cardie. n poriunea superioar are un
traiect uor sinuos spre stnga pn la D4, unde
este mpins de aort, bronhia stng ncrucieaz
esofagul i las o amprent.
Deasupra diafragmului, esofagul formeaz
ampula epifrenic.
Inelul lui Schatzki, reprezint jonciunea
esofago - gastric. Esofagul strbate diafragmul la
nlimea vertebrei D10, fiind aderent la inelul hiatal.
Poriunea abdominal a esofagului se lrgete i
intr n stomac la cardie. Lungimea esofagului este
de 25 cm i calibrul de 2 - 3 cm. Prezint trei poriu-
ni: cervical, toracal i abdominal.
MODIFICRILE PATOLOGICE ALE ESOFAGULUI
Modificri ale direciei i traiectului esofagului.
n unele afeciuni ale organelor mediastinale sau toracelui, se pot
126
Megadolicoesofag
Achalazia
2. Diverticulii Zencker, se situeaz la grania dintre faringe i
esofag, datorit herniei mucoase ntr-un hiatus n peretele posterior al
esofagului. La nceput are forma de con, de ghear i apoi de mciuc,
crete permanent, putnd ajunge la dimensiunile unei portocale;
3. Diverticulii de pulsiune , sunt atribuii slbirii musculaturii eso-
fagiene la btrni. se situeaz oriunde pe esofag, deasupra strmtorilor
fiziologice. Radiologic - au imaginea unei opaciti semisferice, larg
implantate pe peretele esofagului cu contur net ;
- diverticuli epifrenici, pot fi confundai cu o hernie parae-
sofagian ;
4. Diverticulii de traciune, sunt situai pe peretele anterior sau la-
teral al esofagului, mai frecvent la bifurcaia traheei. Radiologic - au
form de plnie sau de corn, avnd sediul n dreptul bifurcaiei traheii.
Cu timpul, cresc i au aspect unghiular ;
5. Diverticulii funcionali Barsony i Polgar, apar ca proeminene
multiple ale conturului esofagian, parc ar fi mrgele pe a i dispar
dup ce a trecut bariul. Explicaia este dezechilibrul neuro - muscular,
adesea reflex, care duce la contractura parial etajat.
Alte tulburri funcionale sunt reprezentate de contraciile secun-
dare i teriare, care sunt asimptomatice i se ntlnesc la persoanele
n vrst.
Contraciile secundare ale esofagului se produc brusc n 1/3
mijlocie, apoi se propag cefalic i caudal. Esofagul are form de ceas
de nisip i contraciile teriale sunt fugace, afecteaz 2/3 interioar a
esofagului.
Contraciile teriare sunt fugace i capricioase; afecteaz cele 2/3
inferioare ale esofagului i se traduc prin incizuri cu adncime inegal
i cu orientare variabil.
Distoniile esofagiene - grupeaz hipotonia i atonia esofagului,
acalazia, diverticulii funcionali, cardiospasmul i calazia.
NGUSTRILE ESOFAGULUI
ngustrile esofagului se pot realiza dup stenoze cicatriciale, din
esofagitele peptice, neoplasm esofagian i stenozelor
cicatriciale.
1. Stenozele cicatriciale apar dup ingestia acci-
dental sau voluntar de substane caustice corozive. Au
sediul la strmtorile fiziologice. Prezint mai multe faze:
a. faza de esofagit coroziv, iniial nu are expri-
mare radiologic, apoi apare edem i necroz. La exami-
narea cu gastrografin, apare o stenoz spasmodic.
b. faza urmtoare de stenoz organic, evideniaz
radiologic oprirea substanei opace deasupra stenozei cu
lumen amonte dilatat, iar la nivelul leziunii are aspect de
129
dar o dat cu deglutiia, acest spasm cedeaz i bolul alimentar trece.
Prin achalazie se nelege lipsa de concordan ntre desf-
urarea i sosirea contraciilor peristaltice n partea inferioar a esofa-
gului i relaxarea jonciunii esogastrice funcionale.
Neconcordana dintre acestea, realizeaz un obstacol. Achalazia
apare din diferite cauze care produc leziuni ale vagului, n lipsa struc-
turii proprii ale trunchiurilor tunicii musculare, leziuni ce duc la tulburri
funcionale care joac rol de cardie funcional.
Achalazia este o boal neuromuscular primitiv, caracterizat
printr-un rspuns exagerat la stimulii colinergici i gastrinici. Nu se con-
fund cu cardiospasmul.
Cardiospasmul, reprezint contracia complet i intermitent a
unui grup de fibre musculare circulare i este produs printr-un reflex cu
punct de plecare local sau la distan. Localizarea cea mai frecvent la
cardie.
Radiologic - n cardiospasm se constat oprirea bariului cu ntre-
rupere complet sau intermitent a trecerii substanei de contrast.
Evacuarea se realizeaz prin relaxare, apoi tranzitul este normal.
Spasmul esofagian poate fi datorit ulcerului esofagian, a ulceru-
lui gastric sau duodenal, afeciunilor colecistului.
Eructaia sau insuficiena cardiei, se manifest prin reflux gastric
esofagian, adic printr-o rentoarcere adesea brusc a bariului din
stomac n esofag.
DIVERTICULII ESOFAGIENI
Diverticulii esofagieni - sunt
dilataii circumscrise ale peretelui
esofagian i au o frecven de cca. 3
- 5%. Mecanismul de producere
explic faptul c aceti diverticuli pot
s fie ctigai i n acest caz se
mpart n diverticuli de pulsiune i de
traciune. Pot s fie congenitali.
Diverticulii mai pot fi mprii
n:
- diverticuli adevrai, cu pereii constituii din toate stra-
turile esofagului ;
- diverticuli fali, constituii numai din mucoas i submu-
coas.
1. Diverticulii intramurali i de dimensiuni mici ;
128
Diverticuli esofagieni
Neoplasm
esofagian
VARICELE ESOFAGIENE
Se produc prin lrgirea lumenului reelei venoase din jumtatea
inferioar a esofagului toracic, fiind o circulaie colateral i comunicare
ntre vena cav i vena port. Apar n ciroza hepatic.
Radiologic.
1. Benzi transparente ntrerupte, sinuoase.
2. Aspect microlacunar de iraguri de mrgele sau ancoe cnd
sunt pe contur
3. Supleea pereilor esofagului care are lumenul mai larg.
Examenul endoscopic este util pentru diagnostic.
Corpii strini esofagieni: uneori, indivizii pot nghii diferite
obiecte, care se fixeaz n esofag. Apare mai frecvent la copii. Acetia
trebuie controlai radiologic pentru a preveni localizarea lor n cile res-
piratorii. De obicei, se situeaz la gura lui Killian. Corpii strini pot avea
diferite forme i sunt nsoii din punct de vedere clinic cu disfagie,
durere.
Radiologic - corpii strini pot fi opaci sau radiotranspareni. n
aceste cazuri se introduce substan baritat cu o vat, care se aga
de corpii strini. Semnul sinusului piriform traduce o paralizie sau
stenoz incomplet a gurii esofagului, care apare n cazul corpului strin
sus situat.
Radiologic - se observ prezena bariului n sinusurile piriforme.
Perforaia peretelui esofagian - se observ n prezena de aer n
jurul esofagului sau chiar emfizem cervical.
OPERAIILE PE ESOFAG
Operaiile pe esofag - prima este operaia Heller pentru car-
diospasm. n stenozele cicatriciale se restabilete continuitatea esofag-
ului cu un material constituit fie din intestin subire, colon sau dup
metoda Dan Gavriliu, cu stof detaat de pe marea curbur gastric.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI
Anatomia stomacului
Stomacul - are mai multe forme.
1. Aspectul normal este de crlig, cnd are dou poriuni : una
vertical i una orizontal i uor ascendent. Polul inferior gastric este
la dou degete deasupra crestelor iliace.
131
vrf de plnie. Prin istmul stenozat, substana de contrast trece ca o
uvi subire.
c.Stenozele pot s fie dup localizare : inelare i tubulare. n cele
tubulare esofagul este scurtat i cu traiect rectiliniu.
2. Esofagitele sunt stri inflamatorii nespecifice. Radiolologic,
iniial nu apar semne, apoi apare hipotonia, tranzitul mai redus. Mai
trziu apar semne directe, care constau din tergerea
pliurilor mucoasei, contur dinat i ngustarea lumenului.
Se asociaz cu brahiesofag, hernie hiatal sau reflux
gastro - esofagian.
3. Ulcerul esofagian - are sediul n 1/3 inferioar i
se traduce radiologic prin prezena unei nie, ngustarea
lumenului la nivelul ei, iar dup vindecare poate apare
stenoza.
4. Tumorile esofagiene
Tumorile benigne sunt reprezentate de leomiom,
lipom i adenom. Ele se dezvolt n submucoas sau
intramural. Pot fi i pediculate.
Cancerul esofagian - se localizeaz pe orice segment, are sediul
cel mai frecvent n 1/3 mijlocie.
Anatomopatologic poate fi, infiltrant, vegetant sau ulcerant. Se
manifest prin modificri de contur de lumen ale esofa-
gului, n dreptul tumorii. Aceste manifestri sunt : rigidi-
tate, rectitudinea segmentar, obstrucia lumenului,
conturul esofagian este dinat, neregulat, dar precis
desenat. Deasupra leziunii apare o anco provocat
de un spasm accentuat i durabil.
La leziunea infiltrant lipsete peristaltismul,
peretele nu se las destins de bolul opac i apoi apar
pierderi de substan marginal.
n formele de stenoz avansat, apare un istm
ngust, excentric fa de axul esofagului.
n formele vegetante, n tumor se produc
necroze i apar cratere ulcerate i fistule.
Cancerul ulceriform sau n farfurie, are aspectul unei nie semi-
lunare, care abia depete conturul, fundul niei poate fi plat, curb sau
dinat.
Toate formele de cancer evolueaz spre stenoz.
130
Ulcer
esofagian
Cancer esofa-
gian form
ulcerant
1. Tonicitatea - este legat de musculatur. Se nelege capaci-
tatea stomacului de a se mula pe coninutul su sau pe proprii perei.
Contribuie la formarea aa - ziselor forme ale stomacului.
2. Peristaltismul - este datorat contraciilor inelelor musculaturii
circulare a stomacului. Este declanat de distensia stomacului i are rol
de a mesteca alimentele cu secreia.
Gradul tonicitii i peristaltismul sunt variabile. Lipsa peri-
staltismului pe un anumit segment este un semn patologic, nsemnnd
o infiltraie malign. Umplerea stomacului se face de sus n jos, de la
cardie la pilor. Evacuarea se datorete peristaltismului, contraciilor sis-
tolice. Durata de evacuare este de 2 - 5 ore.
SECREIA GASTRIC
Secreia gastric, se apreciaz radiologic n ortostatism. Lichidul
de secreie plutete deasupra bariului. Apare hipersecreia n ulceraii,
gastrite, pancreatit, dar i fr o cauz evident.
STOMACUL LA SUGARI
Stomacul la sugari - la natere are form conic, este aezat sub
diafragm, cu pilorul la aceeai nlime cu cardia. Camera de aer este
mare. n funcie de poziia de examinare, stomacul are forme
deosebite.
MODIFICRILE DE POZIIE I DE FORM ALE STOMACULUI
Modificrile de poziie i de
form ale stomacului pot rezulta n
urma apsrii organelor vecine.
a) Ptoza gastric reprezint
alungirea stomacului, care are polul
inferior sub creasta iliac.
b) Stomacul n cascad - la
expunere radiologic, are forma a
dou pungi suprapuse. nti se umple
punga superioar, situat pe plan
posterior, apoi bariul se scurge n ist-
mul de compresiune, situat anterior,
n punga inferioar.
c) Volvulusul gastric se produce
n jurul axului longitudinal sau n jurul
133
2. Stomacul n form de corn - se ntlnete la brevilini i obezi,
este mic, sus situat, oblic cu lumenul, ngustat spre pilor.
Pilorul - este poriunea cea mai decliv a stomacului iar bulbul
duodenal l continu.
Stomacul alungit - este mare, cu polul inferior sub creasta iliac.
Se ntlnete la longilini, femei multipare, care au tonusul i peri-
staltismul diminuat, evacuarea piloric fiind lent.
Bulbul duodenal - are form de flacr de lumnare, unghiul alfa
variaz i are la baz dou recese; intern i extern.
MPRIREA TOPOGRAFIC A STOMACULUI
Se descriu urmtoarele componente:
I. segmentul superior sau fornixul, camera
de aer ;
II. corpul gastric;
III. antrul piloric, canalul piloric i bulbul
propriu - zis.
Stomacul are dou curburi: mic spre interi-
or, spre dreapta i curbura mare, situat n stn-
ga. Pereii stomacului sunt constituii din mai
multe tunici. Mucoasa gastric este mai bogat,
prezint pliurile gastrice, care au caracter funcional.
La cardie, pliurile se deschid radial. n poriunea vertical ele sunt
paralele cu axul stomacului, dar n numr redus, 3 - 5 pe fiecare perete.
n lungul micii curburi sunt dou pliuri alungite, care delimiteaz
calea gastric a lui Waldeyer i pliurile sacului gastric constituit n restul
stomacului, care sunt ondulate. Pliurile poriunii orizontale au aspect
spiralat, n relieful de lucru se observ pliurile mucoasei, se nmulesc,
se bifurc, se ncrucieaz, apare relieful de distensie. Insuflaia gas-
tric, permite distensia pereilor gastrici.
Metoda lui Porcher - parietografia. La insuficiena gastric pentru
studiul reliefului gastric, se asociaz pneumoperitoneu, permind stu-
diul pereilor gastrici n grosime.
Relieful fin, se pune n eviden cu radiografii de bun calitate.
MOTRICITATEA GASTRIC
Tonusul sau motricitatea gastric - are trei funcii: tonicitatea,
peristaltismul i jocul sfincterelor.
132
mprirea topografic a
stomacului
Examenul radiologic - exclude
afeciunile majore ale stomacului i
pune n eviden modificrile proprii,
prin care se traduc unele forme de
gastrit.
Biopsia dirijat prin gastro-
scopie este proba decisiv n diag-
nostic.
Gastrita acut - are etiologie
toxic sau infecioas, mai rar aler-
gic.
Radiologic se constat
ngroarea pliurilor mucoasei, hiper-
secreie de suc gastric, prezena
mucusului tradus prin grunji opaci plutind pe startul de secreie. La
compresiune, pliurile mucoasei sunt suple i se deformeaz.
Gastrita subacut - de obicei alimentar, alergic, se caracter-
izeaz prin modificri mai localizate ale mucoasei sub form de plac-
arde, mai ales antrale.
Lumenul gastric este ngustat n dreptul
placardului.
Gastrita cronic - examenul radiologic se
face pentru a exclude ulcerul.
Endoscopic sunt clasificate n gastrite
catarale, gastrite aparent hipertrofice, gastrite
atrofice i gastrite ulcero- erozive.
Radiologic, gastrita cronic hipertrofic,
prezint ngroarea pliurilor mucoasei i modificri
de calibru a fiecrui pliu, situat mai ales n
regiunea antral.
Gastrita cronic se traduce prin dezori-
entarea traiectului pliurilor care sunt ntrerupte,
anastomozate, cu direcii diferite fa de axul gas-
tric. La compresiune sau la trecerea undelor peristalice, pliurile nu se
deformeaz datorit rigiditii.
Boala lui Mntrier - hipertrofia gigantic a mucoasei gastrice cu
pliuri care seamn cu circuvalaiunile creierului, este o poliadenoma-
toz difuz.
Gastrita pseudo- polipoas - este o variant de gastrit
hipertrofic cu sediul obinuit n antru cu pliurile mucoasei ngroate,
135
celui transversal. Gradul torsiunii este variabil.
Hernia hiatal - se produce prin hiat esofagian al diafragmului.
Poate fi congenital, asociat cu un esofag scurt.
2. Hernia ctigat paraesofagian - esofagul are lungime nor-
mal, cardia este n abdomen, n timp ce n hernia esofago - gastric
alunec i herniaz prin hiatul esofagian lrgit, mpreun cu cardia.
3. Hernia prin alunecare - este ntlnit cel mai frecvent, poate fi
redus.
Examenul radiologic - descoper transparena camerei de aer n
mediaatinul posterior.
Refluxul gastro - esofagian n hernii explic apariia esofagitei i
se produce dnd unghiul Hiss se deschide peste 90.
CORPII STRINI GASTRICI
Corpii strini gastrici sunt constituii din piese metalice sau
obiecte nghiite, accidental sau voluntar.
Uneori, bolnavii psihici pot prezenta tricobezoarul, conglomerate
din fibre de pr sau fitobezoarul, conglomerate din fibre vegetale.
GASTRITELE
Gastritele - sunt modificri inflamatorii ale mucoasei gastrice i
submucoasei. Ele pot fi: acute, subacute i cronice. Tunica mucoasei
poate fi tumefiat sau atrofiat.
134
Gastrit antral
3. Ulce-
rul acut - se
traduce printr-
un crater adn-
cit n peretele
gastric, cu mu-
coas ngro-
at n jur.
Ulcerul dep-
ete muscu-
laris mucosae.
Fundul craterului se poate opri la musculatur. Are evoluie scurt i
poate se perfora.
4. Ulcerul cronic sau calos - prezint proliferare pe esut con-
junctiv scleros inflamator n perete din marginea ulcerului. Poate fi sim-
plu, perforant sau penetrant.
ULCERUL GASTRIC AL MICII CURBURI
Ulcerul gastric al micii curburi - radiologic se constat semne
directe i indirecte, funcionale i organice.
Semnele directe, reprezentnd mulajul baritat al ulceraiei, este
nia datorit pierderii de substan. Din profil, imaginea variaz dup
sediu i dup form. Sunt diferite tipuri : ni rotund, triunghiular,
ovalar, ascuit, dreptunghiular, gigant, etc. Din fa are aspect de
cocard. Dimensiunile niei variaz de la 5 la 10 mm. La persoanele n
vrst are dimensiuni gigantice. Implantarea niei se face printr-un
pedicul larg sau pedicul ngust, conturul niei este arciform i precis.
Tonalitatea este omogen, sau poate fi neuniform. n cancer,
mucoasa gastric se ngroa n jurul niei aprnd un val periulceros.
Radiologic, inelul de de mucoas ngroat, vlul periulceros,
dezlocuiete barilul i determian semnul numit "anul ulceros".
Semnul Hampton - reprezint banda transparent subcavitar,
fiind un semn caracteristic pentru nia ulceroas.
Diagnosticul diferenial se face cu diverticulii gastrici, la cardie
sau duoden, resturi de bariu ntre pliuri, calcul renal sau mezenteric cal-
cificat.
137
uneori cu proeminene ovoide, care pot da imagini de polipi. Se asoci-
az uneori cu secreie abundent.
Gastrita cronic atrofic - este greu de diagnosticat radiologic.
Prezint mucoas subire, ea se ntlnete n anemia Biermer, n
alcoolism, n pelagr. Atrofia mucoasei poate fi difuz sau localizat.
ATREZIA FIBROAS A ANTRULUI
Atrezia fibroas a antrului - se caracterizeaz prin leziuni infla-
matorii cronice cu atrofia mucoasei, scleroz i hipertrofie n celelalte
tunici. Regiunea antral se ngroa, devine conic sau tubular.
Curburile sunt rigide, antrul are aspect de acordeon.
PROLAPSUL MUCOASEI GASTRICE PRIN PILOR
Prolapsul mucoasei gastrice prin pilor - se ntlnete la per-
soanele cu submucoasa antral foarte lax, mucosa gastric
ngroat, prin micri peristaltice vii, este antrenat n bulb.
Radiologic, la baza bulbului se constat un defect de umplere
globulos, sub form de rozet.
ULCERUL GASTRIC
Ulcerul gastric are inciden mare, unul din cinci ceteni este
purttor de ulcer.
Dei sunt frecvente, fa de ulcerul duodenal, proporia este mai
redus. Sunt mai frecvente la sexul masculin i la persoanele n vrst.
Forme anatomopatologice
1. Eroziunea superficial unic.
2. Exulceratio Simplex - interesnd mucoasa pe toat
grosimea ei, depeste muscularis mucosae, are expresie clinic, dar
nu se vede radiologic.
136
Ulcerul piloric se traduce printr-o ni mic, proiectat axial
mpreun cu alungirea canalului piloric care poate fi excentric.
Ulcerul feei posterioare a stomacului are sediul pe corp i prez-
int ni cu aspect de cocard, zon inelar de edem n jur, pliuri ste-
late i uneori bilocularea marii curburi. Nia se evideniaz greu i n
strat subire.
Ulcerul marii curburi apare ca i o ni nscris ntr-o lacun
proiectat n interiorul ariei gastrice. Fa de imaginea cancerului gas-
tric, n favoarea ulcerului este un pliu transversal care ncrucieaz cor-
pul gastric.
Ulcerul cardiei - este rar i greu diagnosticat, nia se confund cu
resturi de bariu n pliuri.
Diverticulul cardiei - are dimensiuni mai mari ca nia, cu contur
net, pereii suplii. Ulcerul peretelui anterior este foarte puin profund i
greu de evideniat.
TUMORILE GASTRICE BENIGNE
Tumorile gastrice benigne sunt rare, reprezentate de polipi,
leomioame, lipom, insule de pancreas ectopic.
Imaginea radiologic evideniaz un defect de umplere rotund
sau ovoid, net conturat, sub form de polip sesil. Cnd polipul are baz
larg, de implantare, este suspect de tumor malign.
TUMORILE GASTRICE MALIGNE
Cancerul gastric este o boal frecvent, deine 30% din mortali-
tatea canceroas. Este mai frecvent la brbai. Histologic este adeno-
carcinom.
Limfosarcoamele i limfoamele sunt mai rare.
Cancerul gastric are perioad de evoluie lung. Deosebim: can-
cer gastric incipient i cancerul gastric avansat n perioad de stare.
a) Cancerul gastric incipient poate avea forma latent sau frust
i form dureroas. Exist mai multe clasificri pe diferite criterii.
Ocupai de problema evoluiei diagnosticului cancerului gastric,
cercettorii japonezi, utiliznd explorarea endoscopic a fragmentelor
de tub digestiv au fcut progrese n ultimul timp.
Cu endoscoapele se pot explora i esofagul i duodenul.
Endoscopia este indicat pentru diagnosticul cancerului de debut, n
ulcerul gastric i polipi, ea permind i luarea de biopsii.
Vom descrie aspectele radiologice dup clasificarea cercettoru-
lui francez Gutmann:
139
SEMNE INDIRECTE ALE ULCERULUI GASTRIC
1. Semne funcionale indi-
recte sunt - hipertonie, hiper-
kinezie, hipersecreie i evacuare
ntrziat.
2. Modificri micii curburi -
rigiditate segmentar, rectitu-
dinea i retracia micii curburi,
gastrit nsoitoare, n special
gastrita antral.
3. Modificrile marii curburi
gastrice - se manifest printr-o
anco pe marea curbur, con-
tralateral niei.
Evoluia niei cuprinde:
penetraia, perforaia ulcerului
gastric, malignizarea, videcarea
niei. Dup vindecare poate
rmne o cicatrice. n unele cazuri, cum ar fi dimensiuni sub 2 mm i o
slab reacie a esutului din jur, face ca s nu se vizualizeze nia. O alt
cauz - astuparea ulceraiei cu mucus sau resturi alimentare sau dup
hemoragie, cnd congestia dispare. Examinarea se face n decubit fr
compresiuni.
Hemoragiile digestive superioare - sunt cauzate n 90% prin
ulcer, dar mai poate fi i datorit unor varice esofarigene, hernie
hiatal, tumor gastric. De obicei, examenul radiologic convenional,
stabilete diagnosticul. La nevoie se poate completa cu endoscopie,
arteriografie selectiv . Prin cateterism prin arteriografie se poate efec-
tua i embolizare terapeutic.
Alte localizri ale ulcerului gastric :
- ulcerul antrului piloric se mparte n -
ulcer prepiloric i ulcer piloric chiar pe inelul piloric.
Ulcerul prepiloric este reprezentat de o ni
ulceroas cu dimensiuni mai mici, greu de evideniat,
asociat cu scurtarea micii curburi i o anco pe
marea curbur antagonist ulcerului. Uneori se pro-
duce bilocularea stomacului. Imaginea este bine evi-
deniat n strat subire. De fa are aspect de
cocard sau aspect stelat.
138
Cancerul ulcerant - ulceraia este la nceput superficial i greu
de evideniat.
La nceput, gsim urmtoarele modificri radiologice : ni n pla-
tou, situat ntr-o lacun arciform, marea ni triunghiular, nia cu
fund bombat. Cancerul ulcerant se prezint ca i o ni n platou cu
fundul lung de 1,5 - 3 cm, crater liniar, contur rigid denivelat fa de
curbura mic. Fundul niei poate fi: a) la nivelul liniei curburii; b)
supradenivelat cnd proemin cu 2 - 3 mm n afara ariei gastrice; c)
subdenivelat cnd nia este ncastrat. Fundul niei poate fi ondulat
sau liniar. Nia poate fi pe fund plat. Extremitatea platoului de pe mica
curbur este delimitat prin anuri cu versante abrupte, proeminente
n bariul din stomac, o ni "n ea" , o alt imagine obinuit fiind "nia
n lacun". Marea ni triunghiular prepiloric ca o proeminen cu
baz larg i vrf rotunjit.
Meniscul complex canceros, descris de Carman, este o varietate
a niei n platou i se caracterizeaz printr-o opacitate semilunar, care
de profil are aspect de "sticl de ceasornic". Cnd meniscul este situat
la angulus, bombeaz n convexitate spre interiorul gastric. Imaginea
nu depete mica curbur. Uneori, nia canceroas poate s aib
forma i dimensiunile unei nie ulceroase.
n cursul evoluiei, nia are conturul mai dinat i mai precis, aria
ei este neomogen, spre deosebire de nia ulceroas, care este net.
Nia canceroas este rezistent la tratamentul de prob.
141
Cancerul infiltrant - are sediul
pe mica curbur i se ntinde n
submucoas. frecvent, se mai
poate gsi n partea vertical a
micii curburi sau la nivelul unghiului
prepiloric.
Semnele radiologice: rigidi-
tatea micii curburi produs de plac-
ardul infiltrativ. Radiologic se tra-
duce prin imobilitatea segmentului de curbur.
Rigiditatea poate fi delimitat
spre curbura sntoas prin pin-
tenele canceros sau treapta can-
ceroas. Rigiditatea este nsoit
de scurtarea regiunii, fr devierea
pilorului. Zona rigid poate fi uneori
uor denivelat, cnd se zice c
rigiditatea este ncastrat.
Tumoara unghiului micii
curburi gastrice lrgete i rotun-
jete acest unghi i frneaz trecerea undelor peristaltice.
Localizarea prepiloric a cancerului infiltrant se traduce prin
ngustarea lumenului antral i rigiditatea pereilor. ngustarea poate fi
simetric, cnd infiltraia limfatic se dezvolt circumferenial, sau cnd
infiltraia este numai la mica curbur, antrul este ngustat, excentric,
deviat spre stnga.
140
2. Cancerul vegetant conopidiform - apare sub
aspectul de lacune multiple, conturul tumorii este net,
policiclic, cnd tumoara se dezvolt inelar, apare
bilocularea gastric cu istmul ngustat, axial cu
pereii dinai, trecerea bariului fiind continu prin
acel istm nou creat. n stenoza medio - gastric
ulceroas istmul poate fi excentric.
Cancerul ulcerant al corpului gastric se prezin-
t ca o tumor conopidiform, ulcerat adnc n cen-
tru, marginile ce nconjoar ulceraia sunt largi i
proeminente.
Nia are dimensiuni mari, contur zdrenuit,
tonalitate neomogen. Nia canceroas se nscrie n
interiorul micii curburi, pe cnd cea ulceroas
proemin n afar.
Cancerul prepiloric - poriunea orizontal a stomacului este locul
de excepie al cancerului. Leziunea ncepe pe mica curbur i cuprinde
pereii din jur. Aspectul tipic este de ngustarea lumenului antral, foarte
evident, care poate s se finalizeze prin stenoz.
Cancerul ulcerant - apare ca un
crater, proeminent.
Cancerul infiltrant realizeaz
schilul gastric, care se ntinde de la
pilor spre sinus i corp gastric i apare
radiologic ca un stomac mic, sus situ-
at, n form de plnie, cu curburi infil-
trate rigide, linita plastic descris de
Brinton. Se caracterizeaz prin rigidi-
tatea complet a pereilor, cu
ngustarea lumenului gastric, ajungnd
pn la stenoza gastric.
Cancerul cardiei - este greu de
diagnosticat. Se realizeaz prin exami-
nare n Trendelenburg. n cursul evoluiei se modific tranzitul esofa-
gian, cardia infiltrat i rigid devine incontinent, iar evacuarea bariu-
lui din esofag se face continuu.
Alteori, evacuarea cardiei devine dificil datorit stenozei, iar ba-
riul se adun deasupra locului stenozei. n aceast situaie, lumenul
esofagian la cardie este filiform, neregulat, cu eroziuni marginale i
143
Fibroscopia este deosebit de util, traducnd clarificarea diag-
nosticului n multe cazuri.
n formele infiltrante, relieful mucoasei poate fi normal. De obicei,
pliurile sunt rigide cu convergen spre leziune, nu se deformeaz la
apsare, spre ulceraie, extremitatea pliurilor este tumefiat, mrit,
pliurile avnd aspect de "mciuc". Se mai numete i aspectul "mon-
struos".
Cancerul ve-
getant - poate avea
dou aspecte: tu-
mor mic sferic
circumscris sau ve-
getaii difuze, proem-
inente.
1. Cancerul ve-
getant cu aspect de
tumor sferic pre-
zint radiologic o
lacun n substana
opac, putnd avea dimensiuni diferite. Cnd tumora este situat pe
mica curbur, are aspectul de pierdere de substan arciform. Nia se
asociaz dac este canceroas de rigiditate, pinten, semiton. Conturul
lacunei este discontinuu, ntrerupt la nivelul pintenului, conturul spre
stomac fiind dinat.
Semitonul este opacitatea de intensitate intermediar dintre cea
a bariului din stomac i a prilor moi i este realizat de periferia
tumorii, care se terge. Pliurile mucoasei nu sunt mpinse i deviate, ci
ntrerupte brusc la periferia tumorii vegetante.
2. Cancerul vegetant care se dezvolt n suprafa nu proemin
mult n lumenul gastric, aspectul este de netitate a conturului, rigidi-
tatea n dreptul lipsei de contur i la compresiune - aspect mltinos.
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC N PERIOADA DE STARE
n evoluia cancerului modificrile de debut avanseaz i se com-
plic. Formele infiltrante devin vegetante, iar cele vegetante se
ulcereaz. Caracteristic acestei perioade este pierderea mare de sub-
stan baritat i ulceraii voluminoase cu caracter anfractuos. Dup
localizare deosebim:
1. Cancerul corpului gastric, cu formaiunea vegetant pe mica
curbur, pe una din fee (are aspect de lacun, care poate fi unic,
rotund sau ovoid, caracter anfractuos);
142
bariul apoi apare spasmul. Pilorul se
ngusteaz, bariul nu depete zona spas-
modic, cnd bariul cedeaz, bariul trece n
mod normal.
Stenoza piloric organic, este
stenoza piloric ulceroas, la nceput este
spasmodic, apoi apar modificri organice,
datorit sclerozei i retraciei cu ngustarea
lumenului pilorului.
Primul semn de oboseal a muscula-
turii, evideniaz dilataia progresiv a antru-
lui spre dreapta. Ulterior, tot stomacul
devine dilatat, asociat cu prezena lichidului
alimentar de staz, bariu ptat, eventual cu resturi alimentare.
Stenoza piloric constituit, surprins n faza sistolic, evideni-
az radiologic, lichid alimentar de staz, bariul se disperseaz n fla-
coane, n "fulgi de zpad" i se sedimenteaz decliv. Uneori, apar
iniial contracii peristaltice vii, dar ineficace.
Canalul piloric se evideniaz greu.
n stenoza piloric decompensat, micrile peristaltice lipsesc.
Extremitatea inferioar a bariului are aspect de "semilun" cu convexi-
tatea n jos. Poate fi comparat cu o chiuvet ntins.
Diagnosticul diferenial al stenozei pilorice se face cu ptoza gas-
tric, stenoza ulceroas.
Stenoza canceroas - prezint o dilataie mai puin accentuat ca
i cea ulceroas, pentru c fenomenele se instaleaz rapid. Evacuarea
stomacului se face insuficient, dar continuu. Pe cnd n cancer este
oprit complet.
Stenoza piloric la noul nscut - este datorit hipertrofiei muscu-
lare a regiunii denumit "canalis pylorici". Ca patogenie se invoc lipsa
de maturitate a celulelor nervoase a plexurilor autonome.
Examenul radiologic efectuat cu 60 gr sulfat de bariu cu lapte i
administrat cu biberonul, evideniaz micri peristaltice violente, care
nu pot deschide pilorul i care se atenueaz cnd slbete musculatu-
ra. Bariul trece cu greutate prin poriunea prepiloric, ngustat, sub
forma unei uvie foarte subiri.
Canalul piloric este ngustat i poate fi alungit. Semne indirecte -
bulbul nu poate fi vzut plin, iar intestinul subire nu prezint meteorism
145
dinturi pe contur.
Cancerul vegetant examinat cu sub-
stan baritat n Trendelenburg are forma
unei lacune, depinznd de dimensiunea
formaiunii tumorale. Cnd tumora se
extinde, camera de aer a stomacului dis-
pare.
n cancerul infiltrant, cardia este
rigid i deschis, aerul din fornix este
eliminat. n decubit apare un reflux gastro
- esofagian.
Examenul baritat evideniaz ima-
ginea de "delt". Substana baritat nconjoar formaiunea tumoral.
SARCOMUL GASTRIC
Sarcomul gastric - este rar n tumorile gastrice. Apare la per-
soanele tinere.
LIMFOSARCOMUL
Limfosarcomul - este cel mai frecvent dintre aceste afeciuni.
Este o tumor localizat cu caracter vegetant, endo sau exogastric,
sau poate s fie o form difuz, cu caracter infiltrant.
Modificrile radiologice sunt ca i cele ale cancerului gastric.
Biopsia este cea care pune diagnosticul.
Metastazele tumorale n peretele stomacului produc defecte de
umplere rotunde, care nu se pot deosebi de tumorile benigne.
Cancerul gastric la femei, poate da metastaze ovariene, denu-
mit tumor Kruchenberg.
STENOZA PILORIC LA ADULT
Stenoza piloric este retenia n stomac a bariu-
lui ingerat anterior. Evacuarea cu dificultate a stoma-
cului, solicit efort din partea musculaturii, care se
hipertrofiaz, este faza sistolic, apoi cedeaz definitiv,
faza diastolic.
Mecanismul de producere poate s fie funcional
sau organic.
Radiologic, stenozele spasmodice, evideniaz
un pilor deschis la nceputul ingestiei, prin care trece
144
Stomac rezecat tip Reichel - Polya
7. Sindromul ansa aferent, se prezint radiologic prin opaci-
fierea a ansei aferente unde borul se dilueaz dilueaz din cauza hiper-
secreiei i stazei din ans.
8. Sindroamele careniale post operatorii, se prezint radiologic
prin tulburri de tonus, hipersecreie, retenie de gaze. Pliurile enselor
jejunale sunt ngroate i lrgite. Mai trziu, ansele devin rigide, relieful
ters.
9. Ulcerul peptic post operator - apare pn la 30% din operaii
dup gastroenteroanastomoz, 5% dup rezecie gastric i apare la
1-2 ani de la operaie. Nia se vede greu, este unic i de obicei pe
ansa jejunal din faa gurii de anastomoz. Rar, ulcerul se situeaz pe
bont. Recidiva pe bont este uor de recunoscut.
10. Cancerul primitiv al bontului este rar i se observ dup
rezecii gastrice pentru ulcer duodenal. Ele apar dup cca. 10 ani.
147
sub form de bul de gaz. Evacuarea stomacului s eface chiar n 8 ore.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu spasmul piloric pur.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI OPERAT
Examenul este dificil, pentru a putea interpreta imaginile, este
necesar cunoaterea tipului operaiei efectuate.
Intervenile pe stomac efectuate pn n prezent sunt : gastroen-
teroanastomoza foarte frecvent cu rezecie larg de stomac i gas-
trectomia total. Restabilirea tranzitului digestiv se face prin : gastro-
junostomie termino - lateral, care deriv din Bilrot II, prin gastroduo-
denostomie terminal, derivnd din Bilrot I i segmente jejunale sau
colice interpuse n rezecia total.
n prezent n tratamentul ulcerului, se practic vagotomia simpl
sau selectiv, asociat cu o operaie de drenaj, piloroplastie, antrec-
tomie, gastroenteroanastomoz.
Examenul radiologic este decisiv n controlul rezultatului inter-
veniei. n primele dou sptmni dup intervenie poate s existe
pneumoperitoneu. Pot exista urmtoarele imagini : hipertrofia pliurilor
mucoasei la gura de anastomoz sau stomita, aspect lacunar
pseudopolipid interpretat ca o gastrit legat n special de prezena
secreiei biliare din ansa afectat.
MODIFICRILE RADIOLOGICE N SUFERINELE STOMACULUI
OPERAT
Modificrile radiologice n suferinele stomacului operat sunt:
1. Stomacul mic;
2. Gastrita bontului;
3. ngroarea pliurilor,
4. Jejunita cu modificri la gura de anastomoz, prin ansa afer-
ent sau eferent. Uneori jejunita se complic, d ulcer peptic.
5. Sindromul post prandial precoce sau dumping sindrom i
Sindromul de ans aferent apare la bolnavii cu rezecie total i anas-
tomoza Raikel Polya.
Radiologic apar modificri de tonus jejuno - ileale, modificri de
jejunit, sindromul se atenueaz cu timpul.
6. Sindromul postprandial tardiv este caracterizat prin fenomene
de hipoglicemie care apar la 2 - 4 ore dup mas, modificri de tonus
i relief ters jejuno - ileon.
146
Anomalii de torsiune - cu aspect de duoden invers sau ca
mezenterul comun situat cu ansele jejunale poziionate n dreapta. n
unele procese se constat lrgirea cadrului duodenal sau fixarea bul-
bului prin aderen.
Diverticulii duodenali
Diverticulii duodenali - sunt de obicei
ctigai, produi prin pulsiune, mai ales n
jurul ampulei lui Water.
Radiologic - au forma unei opaciti
ovoide, omogene, pot fi sesili sau pediculai.
Duodenita i periduodenita
Duodenita i periduodenita - sunt pro-
cese inflamatorii ale mucoasei duodenale,
acute sau cronice. Duodenitele cronice - primi-
tive sunt rare. Cele secundare apar pe lng
ulcerul duodenal sau procese inflamatorii toxice, alergice sau paraz-
itare de vecintate.
Dup sediul procesului inflama-
tor, deosebim:
Bulbita exprimat radiologic prin
contur neprecis, cu golire rapid mai
mult de-a lungul marii curburi i are
imagine scobit n semilun. Alte
aspecte patologice: bulb duodenal
noros, reticulat, stelat, polipoid, ptat,
stenozat, coraliform. Dup trecerea
puseului inflamator, aspectul bulbului
devine normal.
Duodenita propriu zis se loca-
lizeaz n poriunea supra waterian a
lui D2 i prezint forma edematoas,
polipoid, ptat, pseudostenozat i
n acordeon.
Periduodenita - se manifest radi-
ologic prin modificarea formei i contu-
rul bulbului din cauza aderenelor din
jur.
149
DUODENUL
Duodenul, se ntinde ntre pilor i unghiul duo-
denului jejunal. Este constituit din : bulbul duodenal i
ansa duodenal.
Bulbul duodenal, are form conic cu baza la
pilor i vrful spre ansa duodenal. Este situat n
dreapta coloanei vertebrale ntre L1 i L3 cu o mare
i mic curbur. Forma obinuit este bulb de ceap,
iar relieful este reprezentat de prelungirea pliurilor cii
gastrice. Umplerea bulbului depinde de motricitatea
gastric, jocul sfincterului piloric i distensia pereilor
bulbari. Durata de umplere este scurt, iar evacuarea prin contracii
sistolice i micri peristaltice. Uneori, prezint reflux duodeno - gas-
tric.
Radiologic - duodenul are urmtoarele poriuni:
Prima poriune D1, uor ascendent,
Poriunea a doua D2 - descendent la dreapta coloanei i conine
ampula lui Water,
Poriunea a treia D3 - transversal i
Poriunea a patraD4 ascendent.
Unghiul Treitz este la stnga coloanei.
Cadrul duodenal nconjoar capul pancreasului, mpreun cu
care i cu canalul coledoc formeaz un complex morfo - funcional.
Mucoasa duodenal prezint pliuri transversale, cu aspect de
burduf de acordeon.
Duodenul are o funcie secretorie i una motrice i prezint dou
sfinctere: unul la mijlocul lui D2 Kapandji i sfincterul Ochsner la
nceputul lui D2.
Probe farmaco - dinamice
Pentru unele examinri se realizeaz duodenografia hipoton cu
ajutorul atropinei, priamidei, morfinei, insulinei i xilinei local.
Modificri de poziie i forma duodenului
Anomalii de fixare: o parte din duoden este mobil realiznd
forma cifrei 8.
148
2. Forma edemato - scleroas - n plenitudine, bulbul este normal
la compresiune, apare ni cu edem n jur. Dup trecerea puseului
ulceros rmne o cicatrice stelat, asociat cu ancoe, incizur pe
curburi.
3. Forma scleroedematoas - repetarea puseurilor ulceroase,
produce procese de scleroz cu modificri de form i contur ale bul-
bului, cum ar f : ancoe rotunjite, incizur ascuit, biloculare, contur
dinat al bulbului, uneori asociate cu dilatri prestenotice: dilatrile
receselor (diverticul Cole), diverticul paraulceros Akerlund i fenomene
de stenozare provizorie care dup vindecare pot dispare.
4. Ulcerul calos - are aspect modi-
ficat, secundar niei, care nu dispare,
persistnd i n perioada de linite.
5. Ulcer duodenal cu periduodenit
- se realizeaz cnd ulcerul ajunge la
stratul seros peritonial, producnd
aderena organelor din jur.
Modificri funcionale. Ulcerul duo-
denal se asociaz cu modificri
funcionale gastrice ca: hiperkinezie,
hipertonie, hipersecreie, modificri i
evacuri gastrice, precum i vizibilitate
prelungit a bulbului, staz durabil n
bulb i duoden, dilataia aton tranzitorie.
6. Ulcerul duodenal post bulbar - se traduce prin ni, cu
ngustarea duodenului din jur. Sindromul Zollinger - Ellison, considerat
ca adenomatoz multipl endocrin, prezint multiple ulcere, pn la
unghiul lui Treitz cu caracter repetat recidivant, care nu se vindec cu
tratament obinuit. Alte forme etiologice: ulcerul la cirotici, hiper-
paratiroidism primitiv, traumatisme, arsuri, afeciuni neuro - chirurgi-
cale, ingestia de medicamente.
Diagnosticul diferenial - se face cu imaginea canalului piloric,
diverticuli duodenali etc.
Complicaiile ulcerului:
perforaia - reprezentat prin pneumo - peritoneu,
hemoragii,
penetraie,
malignizare,
151
ULCERUL DUODENAL
Este de dou ori mai frecvent dect ulcerul
gastric, n special la sexul masculin i la tineri.
Evoluia este n crize, mai ales toamna i primvara.
Ulcerele acute se traduc clinic prin arsuri.
Ulcerele duodenale se pot asocia cu tumori ale pan-
creasului.
Localizarea este de obicei n bulb, n special
pe una din fee, excepional pe curburi. Leziunea
poate fi unic sau pe ambele fee (Kissing ulcus).
Cnd se asociaz cu ulcerul gastric este boala
ulceroas n balan, cu alternana simptomatologiei.
Semne radiologice
Ulceraia superficial - se manifest radiologic prin semne
indirecte: este iritabil, se golete repede, dureros la apsare i cu
anco pe una dintre curburi.
Ulcerul acut sau rotund - se traduce prin ni, care de fa apare
ca o pat opac persistent nconjurat de un cerc transparent.
Ulcerul cronic sau calos - zon circular de edem n jurul niei
striate prin benzi de scleroz, se mai realizeaz imagine de rozet,
cocard, convergena pliurilor i cicatricea stelat.
Penetraia ulcerului feei posterioare n pancreas - evideniaz o
ni cu caracter anfractuos care de profil are aspectul unui diverticul cu
anuri periulceroase, nsoit de modificri edematoase i inflamatorii a
mucoasei din jur, cu jenarea tranzitului. Dup vindecare, nia i modi-
fic dimensiunile, devine stelat i produce modificri ale bulbului cu
ascuirea receselor.
Forme radiologice ale ulcerului duodenal
1. Forma edematoas - observat la debut cu bulbul dup com-
presiune, cu o pat opac persistent, cu un halou transparent n jur.
De profil, nia are aspect diverticulat. Uneori, cu evacuare ntrziat i
dilataia aton. Dup vindecare aspectul bulbului poate deveni normal.
150
INTESTINUL SUBIRE
Examinarea radiologic se efectueaz n
continuarea examenului gastric, urmrind tranzitul
baritat la intervale variate, 15 - 30 sau 60 de
minute, pn la evacuarea n colon. Pentru acce-
lerarea tranzitului se pot ntrebuina unele medica-
mente. Opacifierea ileonului prin clism baritat
dup administrare intravenoas de 1 mg de
atropin i 1 gr gluconat de calciu sau prin intro-
ducerea prin sond a bariului n intestinul subire.
Tulburrile de dezvoltare a intestinului
subire
Tulburrile de dezvoltare a intestinului subire - menionm
atrezia, diverticulii, diverticulul Meckel i mezenterul comun.
Diverticulii duodenali
Diverticulii sunt mai rari, pot fi
diverticuli adevrai sau fali, unici sau
multiplii. Se evideniaz la examen n
decubit, sub form de imagini opace,
sferice, firiforme. Diverticulul Meckel
rezult din persistena canalului omfalo -
mezenteric.
Are o lungime ntre 1 - 25 cm, n
form de sac sau par la cca. 50 cm de cec.
Mezenterul comun
Mezenterul comun - este o anom-
alie de dezvoltare n viaa uterin, iar
radiologic se recunoate prin lipsa
anselor duodenale i intestinului subire
n stnga coloanei, n timp ce cecul i
restul colonului sunt la stnga.
153
stenoz,
fistule duodenale externe sau interne.
Staza duodenal - poate fi funcional (distonie, diskinezie) sau
stenoz organic. Staza funcional n atonie sau spasm, se manifest
prin ntrzierea tranzitului, lumen larg, modificri ale micrilor peri-
staltice, refluz duodeno - gastric.
Diskineziile duodenale pot fi de tip hiperton cu spasm localizat la
sfincterele funcionale i dilataie deasupra, ntlnit n hepatite icteri-
gene, colecistit, apendicit.
Diskineziile biliare de tip aton cu staz la unghiul inferior ntlnite
n ulcerul duodenal, ulcerul gastric, gastrite, cancer, afeciuni ileoce-
cale, colecistit sau prin efectul unor medicamente care produc duo-
denografie hipoton.
Megaduodenul poate fi funcional sau organic n sclerodermie,
enterit granulomatoas.
Stenoze duodenale organice - apar prin anomalii duodenale
(duoden mobil, mezenter comun, ptoze), compresiune, obstrucie
(tumori variate) .
Radiologic prezint:
- Tulburri de motilitate
- Tulburri de tranzit
- Tulburri ale secreiei duodenale
152
pe marginea liber a ileonului
lng cec (noduli de alarm).
Cecul are contur neregulat, fun-
dul cecal este retractat. Apariia
ulceraiilor dup cazeificare se
traduce prin dinturile conturului
i nie persistente de fa. Sem-
nul lui Stierlin - const n lipsa de
umplere a segmentului ileocecal
bolnav. n stadiu avansat, ileonul
devine rigid i fixat.
Diagnosticul diferenial se
face cu apendicita cronic, tiflita,
tumorile de cec, ileita terminal.
Ileita terminal - boala lui Crohn
Ileita terminal - boala lui Crohn, este datorit unui proces inflam-
ator nespecific i necunoscut. Iniial, se produce o enterit granuloma-
toas pe 20 - 40 cm pe ileonul terminal. La copil are caracter acut, dar
de obicei are caracter cronic, cu perioade alternative de agravare i
ameliorare.
n faza incipient peretele
intestinal este mult ngroat prin
edem i infiltraie, cu ngroarea
mezenterului i hipertrofie gan-
glionar. Manifestat radiologic
prin tergerea reliefului mucoasei
ileonului, ngustarea lumenului i
spasm al sfincterului ileocecal.
Apoi, apare imaginea de "btut n
cuie", ulterior cu apariia ulcerai-
ilor cu mici dinturi marginale i
nie, urmat de ngustarea
lumenului ansei terminale i
scurtarea acesteia pe partea
mezenteric unde se gsete
ulceraia.
Cecul prezint depresiune
semilunar n jurul valvulei lui
155
Viermi intestinali
Viermi intestinali - ascarizii sunt descoperii
ntmpltor n timpul tranzitului intestinal. Au forma
unei bande transparente, lung de 15 -25 cm, lat de
7 - 8 mm, cu caracter rectiliniu sau sinuos, iar dac
absorb bariu, tubul lor digestiv se opacifiaz i apar ca
un fir opac, contrastat de claritatea corpului parazitului.
Ascarizii vii se gsesc n duoden i jejun, iar cei
mori n ileonul terminal i colon. Cnd sunt n cantiti
mari pot da icter mecanic sau ocluzii intestinale.
Enteritele
Enteritele sunt procese inflamatorii ale intestinului subire, acute
sau cronice.
Enteritele acute sunt consecutive alimentelor alterate, infectate,
netolerate, excesului de alcool. Examenul radiologic, evideniaz ter-
gerea pliurilor mucoasei, coloana de substan opac fracionat de
poriuni spasmodice i diluie excesiv, chiar nivel hidroaeric sau
retenie de gaze. Dup evacuarea bariului n intestin, rmn imagini de
fulgi de zpad.
Enteritele cronice - sunt favorizate de alcoolism, fumat, achilie
gastric, tulburri biliare. Modificrile radiologice constau n : ede-
matierea pliurilor circulare, prezena dinturilor rotunjite pe contur,
exces de lichid, bariu cu aspect de fulgi de zpad, anse cu peristaltism
viu. Alterneaz cu anse atone.
Tuberculoza ileocecal
Tuberculoza ileocecal se localizeaz n regiunea ileocecal i
este de obicei secundar unor leziuni pulmonare. Leziunile specifice
constau n hipertrofia foliculilor limfatici i plcilor lui Payer, hipertrofia
ganglionilor satelii. Ulterior, formaiunile limfoide se cazeific i
mucoasa se ulcereaz, ca n ultima faz s se organizeze scleros cu
retracie i ngustarea intestinului.
Radiologic - la debut ansa ileal este dilatat cu edem i
hipertrofia formaiilor limfoide, ulterior, apare o pierdere de substan
154
Ascarizi intestinali
COLONUL
Se examineaz cu ajutorul sulfatului
de bariu pe cale descendent, ascendent
prin clisme, uneori cu dublu contrast.
Examenul radiologic pe gol se
efectueaz n ocluzii. Aspectul radiologic
este variat, dar n general are aspectul de
cadru deschis n jos, cu prezena de haus-
traii i dou unghiuri drepte i stngi.
Deosebim colonul ascendent n dreapta,
avnd n poriunea decliv cecul, colonul
transvers, colonul descendent, continuat cu
sigma i rectul.
Fiziologia colonului
Micrile intestinului gros sunt lente, prezint micri pendulare
mici, la nivelul cecului i ascendentului, contracie sistolic a acestuia,
micri paristaltice, micri pendulare mari i micri perstaltice mari.
Modificrile de poziie ale colonului
Modificrile de poziie ale colonului sunt datorate afeciunilor pro-
prii ale organelor din jur sau pot fi congenitale.
Mezenterul comun
Interpoziia colonului transvers ntre
ficat i diafragm (sindromul Chilaiditi),
cnd se face diagnostic diferenial cu
abcesul subfrenic i pneumoperitoneu.
Cecul poate avea poziie nalt sau
cu fundul ndoit sub ficat prin scurtarea
mezoului.
Cecul flotant are poziie orizontal
i mobilitate mare.
Ptoza colonului se examineaz n
ortostatism i apare cnd unghiurile i
transversul sunt coborte.
157
Bauhin. Mai trziu, ileonul se ngusteaz, devine rectiliniu i rigid (sem-
nul corzii).
n faza stenozant, poriunea bolnav este rigid, ngustat,
precedat de anse dilatate. Afeciunea se poate complica cu fistule
interne sau externe.
Diagnosticul diferenial cu tuberculoza, iar cnd afecteaz
colonul cu colita ulcero - hemoragic. n boala Crohn, exist mani-
festri articulare, etichetate drept spondilartrite seronegative.
Tumorile intestinului subire
Tumorile benigne
Tumorile benigne sunt fibroame, mioame, lipoame, sau forma de
polip i pot da complicaii.
Carcinoidul - este tumor epitelial cu potenial malign, localiza-
t la ileonul terminal. Tumora elibereaz serotonin, care declaneaz
tulburri de motilitate i secreie intestinal.
Tumorile maligne
Tumorile maligne pot fi carcinoame i limfosarcoame i se apre-
ciaz prin opacifiere cu sonda Miller - Abbott.
Carcinoamele au forme infiltrante cu rigiditatea peretelui,
stenoza inelar cu dilataia anselor din amonte.
Cancerul vegetant se prezint ca imagini lacunare cu contur
neregulat sau ters, uneori cu ulceraii n masa tumoral.
Limfosarcomul, prezint lumen intestinal dilatat i cu perete rigid,
cu oprirea tranzitului baritat.
156
Rectocolita ulceroas
Rectocolita ulceroas - se
localizeaz pe rect i sigm.
Radiologic se evideni-
az:
La debut exist o iritabili-
tate a anselor afectate, ulterior
pe contur apar dinturi fine iar
dup insuflaie, discontinuitatea
lizereului de siguran, apariia
de spicuri, chiar imagini diver-
ticulare mici. Caracteristic este
conturul dublu al colonului, n
urma ptrunderii bariului prin
ulceraiile mucoasei n submu-
coas. Uneori, apar imagini
pseudolacunare, atunci cnd
boala a intrat ntr-un stadiu ire-
versibil.
Ultimul stadiu este repre-
zentat de hiperplazie, scleroz,
atrofia mucoasei, desfacerea
unghiurilor, scurtarea segmen-
telor i aspectul tubuliform.
Colita muco - membranoas
Colita muco - membranoas - se mani-
fest radiologic printr-un transvers hiperton i un
descendent spastic, colonul este meteorizat i
se vd grunji opaci de mucus.
Diverticulii colonului
Putem deosebi:
- Diverticuloza spastic la sigmoid care
este ngustat cu contururi dinate.
- Diverticulul congenital este rar.
- Diverticulii ctigai sunt frecveni la ple-
torici i obezi.
159
Modificri de form
Cecul mai prezint modificri de lungime, cum
este n cazul dolicocolonului total sau parial,
dolicosigma, megacolonul sau megadolicocolon.
Colonul sau segmentele alungite sunt sinuoase, cu
calibru mrit.
Boala lui Hirschprung - este un megacolon cu
lipsa de distensie a rectului i n special cu o zon
ngust ntre rect i segmentul dilatat.
Microcolonul este ntlnit rar.
Modificri funcionale ale colonului
Constipaia - poate avea cauze organice
(megadolicocolon, tumori, stricturi, compresiuni
extrinseci) sau cauza funcionale dinamice.
Considerm prezena constipaiei cnd evac-
uarea bariului nu se produce dup 48 de ore.
Deosebim - staza n colon difuz, constipaia
aton i spastic.
Colonul iritabil - se traduce radiologic prin
sporirea tonusului, ngustarea lumenului, terg-
erea haustrelor n stnga, care au aspect de tub
i eav de puc de vntoare, alturi de
micri ample.
Colitele
Sunt afeciuni inflamatorii organice i pot fi categorisite n:
form cataral;
mucoas;
membranoas;
hemoragic.
158
formele produc stenoz.
La debut, apare rigiditate, contractur
spasmotic de partea opus rigiditii i dis-
pariia reliefului mucoasei, apoi cu evoluia se
realizeaz pierdere de substan cu ntreru-
perea liniei de siguran. Lacuna poate fi sfe-
ric, ovoidal sau conopidiform.
Ulceraia se produce ntr-o mas vege-
tant i are o imagine crateriform.
n final, apare imaginea de oprirea
coloanei de bariu, situaie n care poriunea
ntrerupt are diferite forme: deget de mnu,
plnie, pantalon bufant, clopot, explozie n
grenad sau de halter.
Diagnosticul diferenial se face cu tumorile i stenozele inflama-
torii, invaginaiile intestinale, compresiuni de vecintate. La diagnostic
mai contribuie colonoscopia, angiografia selectiv, tomografia compu-
terizat, RMN, scintigrafia.
Stenozele intestinale. Ocluziile
Sindromul Kenig
Sindromul Kenig de subocluzie, are 4 simptome:
criz dureroas
hiperperistaltism
zgomote hidroaerice
borborisme.
Examenul radiologic n crize arat o ans
dilatat cu peristaltism viu, plin cu lichid i gaze
i nivel hidroaeric.
Ocluziile intestinale
Ocluziile intestinale, sunt opririle de tranzit
la intestinul subire sau gros prin strangulare sau
obstrucie. Se produc prin volvulus, bride, cicatri-
ci, tumori, invaginaii.
Ele pot fi dinamice, cnd se produc pe cale
reflex i ocluzii vasculare.
Ocluzia mecanic poate fi prin obstrucie,
161
Radiologic - pe conturul sigmoidului apar
opaciti sferice multiple de dimensiuni variate,
depind conturul intestinal, uneori pediculai.
Dup evacuarea clismei acetia pot rmne opaci-
fiai i foarte evideni.
Tumorile benigne ale colonului
Tumorile benigne sau polipii intestinali - sunt
diagnosticai radiologic foarte rar. Pot fi sesili sau
pediculari. Diagnosticul diferenial se face cu res-
turi intestinale.
Polipoza multipl, familial, se situeaz pe
rect i sigm, se studiaz radiologic dup evacuarea clismei opace i
apar transparene rotunde de diferite dimensiuni, astfel nct toat
suprafaa mucoasei d stratului de bariu un aspect ciuruit. Este o stare
precanceroas.
Cancerul de colon
Cancerul de colon - evoluia este mai
lent dect n alte tumori i metastaze mai
trzii i rare.
Deosebim urmtoarele forme clinice i
anatomo - patologice:
cancer infiltrant
cancer vegetant
cancer ulcerant.
Histologic, majoritatea sunt adenocarci-
noame, mai rar sarcoame.
Dup localizare deosebim:
Cancerul colonului drept, care de obicei este vegetant, cu consti-
paie sau diaree i sindrom de fose iliac dreapt.
Cancerul colonului stng, de tip infiltrant, schiros i se traduce
prin subocluzie.
Examenul radiologic, reprezentat de irigoscopie, evideniaz:
infiltraie canceroas parietal, tradus prin rigiditate, procesul vege-
tant prin lacun i ulceraiile prin nie cu contur anfractuos. Toate
160
Cancer de colon infiltrant
Cancer vegetant al sigmei
Clisma baritat, care poate avea i rol terapeutic se oprete n
colon, n faa poriunii invaginate pe care o nconjoar, o muleaz i
descrie o imagine de cup, sau ortograd de cocard. La adult, nvagi-
naia are caracter subacut sau cronic.
Ocluzia vascular
Ocluzia vascular - poate apare la ntreruperea circulaiei pe
artere mezenteric - infarctul mezenterico - intestinal.
Examenul radiologic pe gol, sugereaz diagnosticul de ocluzie
intestinal, ngroarea i rigiditatea pereilor.
Angiografia selectiv evideniaz leziunea.
Apendicita
Examenul radiologic este util pentru a preciza
topografia cecului, sediul apendicelui i diagnostic
diferenial n cazul unor localizri atipice (cec atipic, n
stnga etc.).
n apendicita acut, irigografia este interzis,
examenul pe gol ne poate orienta diagnosticul - o
umbr mai dens dect restul abdomenului, dat de
plastromul apendicular, nconjurat cu anse destinse
pline cu aer sau nivel hidroaeric.
n perforaiile apendiculare, apare pneumoperi-
toneu.
n apendicita cronic, se utilizeaz metoda
Czeppa (3 prnzuri fracionate, nainte cu 16 -12 i 8
ore de examen) i una pn la dou lingurie de sul-
fat de magneziu.
Examenul radiologic evideniaz prezena unor
deformaii a apendicelui n lungime sau n lumen, imobilizarea, opaci-
fierea neomogen.
Operaiile pe colon
Operaiile pe colon sunt:
Rezecie larg de tip hemi-colectomie sau cele urmate de anas-
tomoze latero - laterale.
Rezeciile pariale, urmate de anastomoze terminale sunt greu
recunoscute radiologic.
Anusul contra naturii - servete la explorarea cu bariu a segmentului distal.
163
strangulare i striciune. Examenul radiologic pe gol, evideniaz anse
intestinale destinse, apariia de nivele hidroaerice, care pot fi pe intestin
subire sau gros. Cele din intestinul subire, prezint anse cu perei
subiri, dinturi fine cu lumenul neted. Cele din colon au peretele gros
i uneori cu haustre. Cele din intestinul subire sunt numeroase, etajate
n form de tuburi de org. n ocluzii, clisma barital arat sediul obsta-
colului.
Ocluziile dinamice - pot fi paralitice sau spasmodice.
Ileusul paralitic, apare n peritonita generalizat dup perforaie,
n pusee inflamatorii regionale, operaii pe abdomen, litiaz biliar sau
renal, traumatisme ale coloanei, infarct mezenteric, etc.
Examenul radiologic pe gol, constat anse intestinale, destinse
uniform, lipsa nivelelor hidroaerice i lipsa contraciilor vii. Examenul
baritat evideniaz colonul destins, cu caracter normal.
Infarctul intestinal
Infarctul intestinal - prezint radiologic distensie gazoas unifor-
m, care contureaz ansa de infarct opac.
Arteriografia mezenteric superioar demonstreaz ocluzia vas-
cular.
Ocluziile colonului prin volvulus
Ocluziile colonului prin volvulus pot fi pe sigm cu axa sigmoidi-
an destins, ndoit n form de U inversat. Volvulusul de cec, prezin-
t o imagine seric n form de balon sau
desag. n volvulus, apar tulburri de
vascularizaie i irigaie a ansei intesti-
nale.
Ocluziile mai pot fi provocate de
hernii ncarcerate.
Invaginaia intestinal acut
Invaginaia intestinal acut, mai
frecvent la sugari, cnd ileonul terminal
se nvagineaz n colon prin valvula ileo-
cecal.
Examenul pe gol, arat imagini de
ocluzie pe intestinul subire, cu nivele
hidroaerice multiple etajate.
162
Invaginaie ileocecal
Apendicita acut
stanei de contrast, se efectueaz colecistografia. Dup prima radi-
ografie cnd se evideniaz colecistul opacifiat, se administreaz un
prnz colecisto-chinetic, constnd de obicei din 3 glbenuuri de ou
frecate cu zahr. Dup 1/2 de or se mai efectueaz o radiografie. Prin
acest prnz se evideniaz capacitatea funcional de contrast.
Colecistografia intra venoas, este metoda radiografic de evi-
deniere a cilor biliare extra hepatice colecistului i intra hepatice. Este
o metod rapid. Se injecteaz intravenos Pobilan 60% sau alte
preparate cum ar fi: Endocitobil, Biligrafin. Se efectueaz radiografii la
15 minute - 30 minute - 60 minute i 90 minute (la 30 minute dup
prnzul Boyden). Aceast examinare este nsoit de riscuri, ntruct
substana iodat este de foarte multe ori alergic. Accidentele sunt
datorate ocului alergic i insuficienelor renale prin supradozaj. Se iau
msuri preventive care constau n injectarea naintea substanei de
contrast a unor produse cum ar fi: Hemisuccinat de hidrocortizon sau
efectuarea colangiografiei prin perfuzie, cnd substana perfuzat
conine i Hemisuccinat de hidrocortizon.
Substana de contrast se injecteaz lent, 6-10 minute n cantitate
de 20 ml.
Colecistografia se nsoete uneori de probe farmacodinamice,
care mbuntesc calitatea examinrii cum ar fi: proba cu morfin n
cazul colecistografiei negative i cnd colangio-colecistografia nu
opacifiaz cile biliare principale. Morfina se administreaz n cantitate
de 1ml. subcutanat, la 30 de minute dup administrarea substanei de
contrast. Alte probe sunt: proba cu nitritiomil, atropin sau nitroglicer-
in.
Examenul radiologic i n special cel ecografic, tomografia com-
puterizat, rezonana magnetic dau relaii privind patologia veziculei
biliare.
Se poate descrie urmtoarea patologie a veziculei biliare.
Anomalii de:
-poziie;
-form i volum ale colecistului;
-modificri ale coninutului vezicular;
-modificri ale peretelui vezicular;
-modificri de vecintate.
Printre anomaliile de poziie, form i volum ale colecistului,
amintim colecistul n bisac, n bonet frigian, colecist dublu sau multi-
septat, diverticuli ai veziculei biliare. Volumul colecistului este variabil,
colecistul poate fi mrit de volum n colecistita acut sau hidropsul vezi-
cular cronic, obstrucia biliar joas n strile post operatorii, n condii-
165
CAPITOLUL XIII.
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CILOR BILIARE
Muli ani, examenul radiologic a fost principalul mijloc de investi-
gaie paraclinic pentru diagnosticul calculilor biliari al colecistitei inflam-
atorii i dischineziilor biliare.
Ultrasonografia a devenit ns, metoda de elecie n vizualizarea
colecistului i cilor biliare. Acurateea sa este maxim n diagnosticul
litiazei veziculare i n precizarea caracterului obstructiv al sindromului
icteric, numeroase alte entiti anatomo-clinice, beneficiind de aseme-
nea de posibilitatea explorrii cu ultrasunete.
Examenul radiologic al cilor i-a pierdut din importan, dar
totui sunt situaii cnd necesit a fi efectuat, motiv pentru care o s
analizm importana i modul de efectuare.
Examenul veziculei biliare, ncepe prin radiografia pe gol, fr
substan de contrast.
Alt metod este colecistografia per oral care permite studiul
veziculei i a cilor biliare principale.
Metode de colaborare medico-chirurgicale - tubajul colecistogra-
fic, colecistografia i colangiografia transparietal, colangiografia per i
post operatorie, radiomanometria cilor biliare.
Metode recente - arteriografia selectiv, tomografia computeriza-
t, rezonana magnetic nuclear.
Evidenierea radiologic a veziculei biliare fr o pregtire cu
substana de contrast, evideniaz un colecist patologic, fie datorit
asocierii cu calculul cistic i apariia bilei calcice n colecist, fie datorit
depunerii calcare n pereii colecistului sau n vezicula calcar, fie
datorit calculilor biliari radioopaci.
Colecistografia per os se realizeaz dup o pregtire prealabil
de 2-3 zile cu regim alimentar neflatulent i cu utilizarea unor medica-
mente cum ar fi : Triferment sau Crbune medicinal. Cu o zi naintea
efecturii examinrii, se administreaz ntre orele 18.00 i 19.00 sub-
stan de contrast cum ar fi Razebilul, o tablet la 10 Kg. greutate din
10 n 10 minute. Bolnavul culcat pe dreapta. Bolnavul nu mai folosete
nici un aliment, iar a doua zi dup 14-15 ore de la administrarea sub-
164
Colecistografia este negativ, iar colangiografia intravenoas
pozitiv reuete evidenierea calculului inclavat n cistic sau
infundibul. Mai frecvent se constat lipsa de opacifiere a veziculei bil-
iare prin obstrucia cisticului de ctre calcul. Vezicula biliar cu cisticul
blocat n sensul unei supape se destinde i dezvolt hidropsul vezicu-
lar sau semnul lui Courvoisierre-Terrier, de obicei intermitent, iar dup
infecie un empiem.
Uneori, dup procese inflamatorii repetate, vezicula se retract
scleros. n hidropsul vezicular, opacitatea i conturul veziculei biliare
mrite se pot aprecia bine chiar pe radiografia simpl.
Litiaza coledocian - este asociat frecvent cu cea vezicular.
Cnd n vezicul se gsesc calculi multiplii, pot s migreze i n cole-
doc.
Colangiografia constat dilataia lui i imaginea lacunar core-
spunztoare calculului.
Tomografia pune n eviden calculi coledocieni.
Aportul ultrasunetelor n patologia cilor biliare confer posibili-
tatea diferenierii ntre icterul chirurgical i cel medical. Ultrasunetele
precizeaz sediul unui obstacol biliar care poate fi intrahepatic,
colestaz intrahepatic, sau extra hepatic pe traiectul cilor biliare,
deci colestaz extrahepatic. Ultrasunetele difereniaz colestaza extra
hepatic de celelalte tipuri de icter.
Semnele ecografice de colestaz extrahepatic sunt:
- dilatarea cilor biliare intrahepatice;
- dilatarea cii biliare principale n obstrucii biliare joase;
- calea biliar principal se dilat peste 7 mm;
- dilatarea peste 100 mm n axul lung al colecistului, ceea
ce reprezint hidropsul vezicular corespunztor semnului
Courvoisierre-Terrier (acest semn este prezent numai dac cisticul este
permeabil).
Ecografia poate sugera existena unei obstrucii biliare naintea
instalrii icterului.
Diagnosticul pozitiv de colestaz extrahepatic se bazeaz pe:
- evidenierea dilatrii cilor biliare extrahepatice;
- evidenierea dilatrii cilor biliare intrahepatice.
n cazul obstruciei coledociene joase, se constat dilatarea con-
comitent a cilor biliare extrahepatice i intrahepatice, iar cnd cistic-
ul este terminabil se produce i hidroxul vezicular.
Obstacolele situate deasupra cisticului se nsoesc numai de
dilatarea ramurilor hepaticului comun.
Tulburarea scurgerii bilei la nivelul cilor biliare se realizeaz
prin: Obstacol intrisec, litiaz, parazitoze, hemobilie sau stenoza cilor
167
ile de nutriie parenteral la diabetul zaharat vagotonizat i mai rar n
malformaii congenitale.
Litiaza vezicular - este cea mai frecvent cauz de afectarea
veziculei biliare. Calculii biliari se datoresc unor modificri a compo-
nenilor mici ai secreiei biliare, asociat cu
perturbarea stabilitii coloidale a bilei.
Litiaza biliar se ntlnete la 15-20%
din aduli, n cele mai frecvente cazuri calculii
au sediul n vezicul, mai rar n cile biliare.
Din punct de vedere radiologic calculii
au vizibilitate diferit la razele X n raport de
componena lor chimic, calculii de coleste-
rin cei mai frecveni sunt radiotranspareni
la razele X i se evideniaz cu substan de
contrast.
Calculii cu sruri biliare sau carbonat
de calciu sunt radioopaci. Calculii radioopaci sunt unici sau multiplii,
rotunzi sau ovoidali, de dimensiuni diferite i de obicei mobili n vez-
icul. Pot exista i calculi heterogeni sau mixti, aceti avnd centrul de
colesterin raditransparent i periferia cu o coaj radioopac.
Imaginea ecografic este de zone reflectogene cu umbr poste-
rioar. Umbra acustic este definitorie pentru diagnostic. Uneori aceas-
ta poate lipsi.
Demonstrarea mobilitii acestor mase ecodense contribuie la
diagnostic. n cazul calculilor inclavai n regiunea infudibulo-cistic,
mobilitatea nu poate fi demonstrat. n cazul colecistului contractat
scleroatrofic cu coninut solitar calcar, se obine numai o imagine
reflectogen, convex, cu umbr posterioar ampl.
Imagini false pot fi date de prezena aerului n duoden sau bulbul
duodenal sau de vezica de porelan. Se mai pot confunda cu litiaza
granuloamelor papilice, calcifiate, cicatrici post operatorii, ecouri ale lig-
amentului rotund. Pe lng prezena calculilor intraluminali, ecografic
se mai observ noroiul biliar sau bila echogen, prezena de puroi, care
ofer imagini slab echogene, particule alimentare sau materii fecale n
fistule colecistice sau parazii.
Prezena nisipului biliar sau a mlului biliar se evideniaz i
radiografic sub forma unor opaciti neomogene, nu prea ntinse, situ-
ate pe fundul veziculei biliare.
Litiaza cisticului este greu diagnosticat.
166
Calculi colesterolotici biliari
Dischineziile pot fi de tip hiperton sau hipoton. Vezicula de tip
hiperton are form rotund, sus situat i deprtat de coloan. Dup
proba Boyden, vezicula biliar se contract puternic, dnd dureri, alte-
ori, cnd exist un obstacol pe cistic, dup contracie, coninutul nu se
evacueaz, iar vezica devine rotund ca o bil.
n colecistatonie, radiologic, vezicula biliar este mare, alungit,
paralel cu coloana, cu fundul mult cobort, neavnd form proprie.
Opacitatea este nuanat, mai intens la fund unde stagneaz bila i
mai transparent n partea superioar.
n sindromul hipotonia sfincterului Oddi, se constat opacifierea
prelungit a canalului hepatic i a coledocului care nu sunt dilatai.
Poate apare chiar un reflux pe Wirsung.
n hipotonia sfincterului Oddi, la examenul baritat putem gsi
bariu sau chiar aer n cilebiliare.
Colangio-pancreatografia prin endoscopie retrograd este un
procedeu care permite opacifierea cilor biliare i pancreatice.
Substana de contrast se introduce printr-un cateter cu care cateter-
izeaz ampula Vater. Radiografiile se fac sub televizor, pe mas bas-
culant.
Papilita stenozant - este cauzat de o coledicit cronic n care
procesul are loc la extremitatea inferioar a coledocului. La sfincterul
Oddi cnd se produce staz i dilatarea colecistului este obligatorie
efectuarea interveniei chirurgicale.
La colangiografia per operatorie se constat refluxul substanei
de contrast n canalul Wirsung care este dilatat.
Colecistita stenozant primar afecteaz papila i uneori este
localizat i la alte nivele ale coledocului.
n angiocolita acut se pot ntlni semne de hipotonie ale cilor
biliare, datorate proceselor inflamatorii sau dilataiei suprastenotice.
Prezena modificrilor difuze sau complexe ale peretelui vezicu-
lar se evideniaz prin ecografie, CT sau RMN. Aceste imagini sunt
prezente n colecistita cu hemoragie intramural, colecistita acut - cu
necroz de perete, cancer primitiv sau metastatic al colecistului.
Colesteroloza polipoid, polip adenomatos sau papilar i adeno-
matoza colecistului.
Colesteroloza - se datorete unor depozite anormale de
trigliceride, depuse n pereii veziculei. Formele polipoide sunt
reprezentate ecografic prin formaiuni ecorotunde, intens echogene,
protruzive n lumen, imobile, sub 10 mm, fr umbr acustic.
169
biliare, stenoze odiene, stenoze
post operatorii, stricturi n segmen-
tul pancreatic, colangite scle-
rozante, compresiuni asupra cilor
biliare, sau neoplazia cilor biliare
i malformaia acestora, atrezia.
Colecistita inflamatorie - din
punct de vedere radiologic n
colecistitele acute nu se face cole-
cistografie per os, pentru c vezi-
cula este exclus. n urgen se
poate face colecistografia cu
Pobilan.
Examenul radiologic n 80%
din cazuri evideniaz obstrucia
calculoas a cisticului.
Colecistita cronic - se manifest radiologic:
Vezicula biliar este slab opacifiat sau uneori chiar negativ.
Vezicula este flasc i poate s fie nsoit de prezena calculilor. La
cazurile vechi de colecistit cronic, pereii se ngroa, devin scleroi,
vezicula se micoreaz. Cnd pereii se calcific, se realizeaz vezi-
cula cu porelan.
Colecistozele - sunt stri patologice n care primeaz tulburri
metabolice ale colesterolului, cnd se realizeaz vezicula frag,
caracterizat prin imagini transparente mici i fixe, rotunde, adesea cu
contur neprecis i dimensiuni variabile.
Diagnosticul diferenial se face cu polipoza multipl.
Adenomiomatoza generalizat - este caracterizat prin hiper-
trofia muscular, nsoit de diverticuli intra murali
numeroi, pungi herniare ale mucoasei, traduse radio-
logic prin ptrunderea substanei opace n aceti diver-
ticuli care nconjoar ca un irag de perle umbra vezi-
culei.
Adenomiomul veziculei biliare poate fi localizat n
peretele fundic. Poate s se dezvolte, s creasc sau s
se dezvolte n afara veziculei.
Dischineziile cilor biliare - reprezint tulburri ale
tonicitii i contractilitii veziculei biliare sau diferitelor
sfinctere ale cilor biliare.
168
Adenomiomtoz
generalizat
CAPITOLUL XIV.
EXAMENUL RADIOLOGIC I IMAGISTIC
AL FICATULUI, SPLINEI I PANCREASULUI
Examenul radiologic d puine relevane n acest domeniu.
Pneumoperitoneul sau retropneumoperitoneul combinat cu tomo-
grafia dau un sprijin evidenierii contururilor masei hepatice i splinei.
Examenul ecografic, scintigrafic i tomografia computerizat sunt
cele mai competente pentru diagnosticul acestor afeciuni.
Examenul radiologic aduce urmtoarele relaii: evideniaz
coborrea ficatului prin interpoziia colonului ntre ficat i diafragm,
ascensiunea ficatului n meteorism i ascit sau tumor voluminoas
de ovar, sarcin, ascensioneaz diafragmul i poate s se asocieze cu
atelectazie. Mrirea de volum a ficatului i poziia marginii inferioare
trebuie apreciate cu precauie.
Abcesul hepatic
Abcesul hepatic - este greu de diagnosticat iniial, dar cnd abce-
sele conflueaz ntr-o cavitate anfractuoas nsoit de nivel hidroaer-
ic sau acesta este puncionat i se introduce substan de contrast,
examenul radiologic nativ evideniaz aceast leziune.
Chistul hepatic, hidatic
Chistul hepatic, hidatic - este ntlnit frecvent. Cnd are sediul
central nu poate fi diagnosticat prin examenul radiologic simplu. Cnd
se dezvolt periferic, bombeaz diafragmul ca o semisfer.
Chistul hidatic calcificat se ratatineaz, se calcific i poate fi evi-
deniat radiologic.
Flebografia suprahepatic - se realizeaz retrograd de-a lungul
venei bazilice de la plica cotului la atriul drept, cava inferioar i supra-
hepatice.
Examinarea ne permite: studiul hemodinamic al presiunilor din
venele suprahepatice, aprecierea fluxului sanguin, precum i opaci-
fierea reelei venoase hepatice cnd se injecteaz substan de con-
trast. Presiunea n venele hepatice este normal n hipertensiune por-
171
Adenomiomatoza vezicular se datoreaz ngrorii stratului
muscular al colecistului, realizndu-se spaii chistice parietale mai
frecvente n regiunea fundic.
Modificri difuze ale peretelui vezicular. ngroarea peretelui
colecistului reprezentnd un semn nespecific de colecistit. ngroarea
peretelui peste 3 mm este ntlnit n bolile inflamatorii ale colecistului,
n hipoproteinimie, ciroz hepatic, insuficien cardiac congestiv,
insuficien renal cronic, cancer hepatic metastatic, limfoame,
hepatite acute i cronice, inflamaii seroase peritoniale.
Perforaia colecistului poate surveni la 5% din cazurile acute.
Semnele ecografice ale perforaiei acute sunt: colecie pericolecistitic
sau intrahepatic sub forma unor zone hipoecogene sau transonice,
uneori cu traiect de comunicare ntre lumenul colecistului i colecia
respectiv. Existena coleciei n marea cavitate peritonial este
reprezentat de prezena de particule alimentare, secreie biliar,
prezena de aer, iar radiologic, existena pneumoperitoneului.
Sindromul post colecistectomie - n acest sindrom, dilataia cilor
biliare este mai accentuat. Uneori, poate fi asociat cu prezena cal-
culilor restani sau hipertrofia sfincterului Oddi. Uneori, funcional se
poate produce dilataia bontului cistic. Dup intervenia pe cile biliare
pot s apar fenomene de aderen, complicaii ulterioare.
170
Rupturile splinei
Rupturile splinei - se produc n traumatisme abdominale. Prin
examenul radiologic se observ poziia nalt a diafragmului i imobili-
tatea lui la baza stng i o opacitate n hipocondrul stng, care
mpinge camera de aer a stomacului la dreapta i unghiul splenic al
colonului n jos. Cnd splina se rupe n cavitatea peritonial, se con-
stat mobilitatea caracteristic a anselor subiri n masa lichidian.
Chistul splenic
Chistul splenic este consecutiv unui hematom traumatic i infarc-
tului.
Chistele primare sunt rare ca i chistul hidatic. n raport cu sedi-
ul i dimensiunile lor, ele mping organele din jur. n peretele chistului
se pot produce calcificri.
Examenul scintigrafic i n special ecografia splinei, sunt
metodele preferate de investigare a acestui organ.
Ecografia splinei este indicat n sindromul splenomegaliei,
tumori splenice, tumori de hipocondru stng, boli de sistem, tromboza
de sistem venos port, sindromul hipertensiunii portale, traumatisme
splenice i hipocondru stng, sindromul febril prelungit. Acurateea
metodei depete tehnicile radioizotopice i se apropie de cea a com-
puter-tomografiei.
1. Splenomegalia difuz - confirmarea splenomegaliei constatat
clinic se face ecografic, care permite diferenierea fa de o tumor de
hipocondru stng. n splenomegalie, axul lung al splinei depete 14
cm i cel transvers 5 cm.
Splenomegalia difuz poate fi ntlnit n boli hematologice,
infecioase, hipertensiune portal, colagenoze, boli metabolice. n
aceste boli nu se modific ecogenitatea splinei.
Afeciuni splenice localizate
Ecografia este indispensabil pentru diagnosticul unor alterri
localizate al parenchimului splenic aceste afeciuni sunt:
Formaiuni splenice chistice, chiste parazitare - ruptura chistelor
sau a hematoamelor, tumori splenice localizate la polul inferior, tumori
splenice solide de limfoame splenice. Majoritatea formaiunilor se
173
tal dextro - hepatic, hepa-
tite, icter obstructiv, neoplasm
hepatic i este sporit n
ciroz.
Arteriografia selectiv
celiac i mezenteric - este
util pentru studiul morfologiei
ramificaiilor arterei hepatice.
Ea permite hepatografia i n
faza de ntoarcere. Pentru
diagnosticul afeciunilor pa-
renchimatoase, depete va-
loarea splenoportografiei mai
ales cnd exist un bloc extrahepatic. Procesele tumorale i expansive,
sunt localizate i delimitate precis. Este indicat de asemenea, n trau-
matismele hepatice. n ciroza hepatic, evideniaz lrgirea trunchiului
arterei hepatice.
Scintigrafia - n condiiile actuale, permite o mai bun vizualizare
a leziunilor structurilor anatomice i artefactelor, avnd de asemenea,
rolul primar n evidenierea modificrilor focale i de evaluarea mrimii
configuraiei i strii funcionale globale a ficatului. Se utilizeaz de obi-
cei Sulfura de Tecneiu coloidal sau aur 198 coloidal.
CT i RMN - evideniaz forma, dimensiunile i structura ficatului
i a cilor biliare, precum i procesele patologice prezente, fiind cele
mai utile metode de diagnostic.
MODIFICRILE RADIOIMAGISTICE ALE SPLINEI
n timpul examenului radiologic, splina se poate vedea la baza
stng, fiind contrastat de aerul din unghiul stng al colonului, camera
de aer a stomacului.
Splenomegalia
Splenomegalia - este un simptom constant n leucoze, se mai
ntlnete n limfoame i reticuloze, boli infecioase i parazitare, ciroz
hepatic, sindromul Banti sau traumatisme. Masa splenic mrit
mpinge stomacul nainte i n dreapta, ridic diafragmul, coboar un-
ghiul stng al colonului i poate fi deosebit de o tumor renal care se
nscrie n acest unghi.
172
vizualizarea pancreasului n 90% din cazuri cu posibilitatea depistrii
unor tumori mai mari de 20 mm. Cuplarea ecografiei cu computerto-
mografia, sau rezonana magnetic nuclear, aduce un aport foarte
mare la diagnosticul acestor boli.
Pancreasul inelar este localizat de obicei la
D2 i se poate suspiciona cnd la examenul radio-
logic se gsete o stenoz circular cu contur
neted pe D2.
Afeciunea se ntlnete n copilrie i se
confund cu stenoza piloric.
Pancreatita acut - se caracterizeaz radiologic n funcie de
gravitatea bolii prin modificri abdominale, gastrointestinale i toracice.
Constatm semne de ileus paralitic n hipocondrul stng cu
dispersia aeric a stomacului, i a duodenului, unghiului splenic al
colonului, tergerea prii superioare a conturului psoasului, diafragm
stng hipomobil i ridicat.
Examenul baritat, executat cu pruden evideniaz lrgirea
lumenului i cadrului duodenal, tergerea pliurilor mucoasei duodenale,
mrirea umbrei pancreatice pe radiografia de fa, mrirea distanei
dintre stomac i unghiul trai.
Uneori, se observ pseudochiste, care n funcie de sediu, pro-
duc deformri ale organelor vecine din jur.
Colangiografia per os este negativ. n urografie, rinichiul stng
secret mai puin dect cel drept. Rareori, sunt i focare mici de oste-
oliz pe unul sau mai multe oase lungi.
Pancreatita cronic - procesul patologic poate avea dimensiuni
mici i atunci este srac n semne radiologice. Pot s apar calcificri
pancreatice cu topografie caracteristic mai ales n cazuri de litiaz
Wirsunghian, cadrul duodenal lrgit, contur duodenal neregult zdrenuit,
staz prelungit n D2, mucoas tears pe duoden, anco semilunar
pe marginea intern a lui D2. Uneori, se vede ampula lui Water ca o
imagine diverticular, mpingere cranial a regiunii antropilorice.
Chisturile pancreatice pot fi chisturi adevrate i chisturi false,
dezvoltate dup pancreatit, traumatisme, infarct. Sunt colecii lichidi-
ene care rezult prin procese inflamatorii, necroz sau hemoragii,
175
nsoesc de splenomegalii.
Chistele splenice pot fi: chiste primare non parazitare, chiste pri-
mare parazitare, formaiuni chistice secundare sau pseudochiste ca cel
posttraumatic.
Tumorile splinei se nsoesc de splenomegalie. Mai frecvent,
splina este afectat n limfoame, neoplaz primitiv sau secundare ori
hemangiom, care este o tumor benign.
Infarctul splenic reprezint o afeciune relativ frecvent, favoriza-
t de caracterul terminal al circulaiei splenice arteriale.
Infarctul splenic recent, se caracterizeaz printr-o arie hipoeco-
gen triunghiular, cu baza la peretele splenic.
Infarctul cicatricial ofer o imagine hiperecogen triunghiular n
band, care se poate transforma pseudochistic.
Abcesul splenic ofer imagini de colecie lichidian intra-
parenchimatoas rotunjit. Coninutul este uneori pur transonic, de reg-
ul hipoecogen, neomogen.
Ruptura splinei poate fi traumatic sau spontan. Putem
recunoate: hematomul intraparenchimatos, hematomul subcapsular,
hematomul perisplenic i inundaia peritonial, hemiperitoneul.
Calcifierile splinei ofer imagini reflexogene cu umbr poste-
rioar caracteristic, unice sau multiple, diseminate.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL PANCREASULUI
Pancreasul sntos, nu poate fi reliefat pe radiografia simpl.
Metodele de exameninare sunt :
1 - examenul radografic pe gol, care poate evidenia eventaulii
calculi sau calcifieri;
2 - examenul baritat, gastroduodenal de fa i profil, evideniaz
modificri ale antrului gastric i cadrului duoedenal;
3 - duodenografia hipoton cu insuflaii gazoase, evideniaz
eventualele tumori pancreatice;
4 - scintigrafia.
Alte metode: pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, tomo-
grafia computerizat, irigoscopia, colangiografia, splenoportografia,
pancreatografia intra - operatorie, arteriografia.
Ecografia pancreasului
Ecografia pancreasului reprezint prima metod imagistic uti-
lizat n diagnosticul suferinelor pancreatice. Metoda permite
174
Pancreas inelar
parenchimului, creterea n dimensiuni a lojii pancreatice, contur defor-
mat. Uneori, se poate diferenia mrirea conturului capului pancreasu-
lui.
3. Pancreatita acut necrotic - prezint urmtoarele semne:
creterea lojei pancreatice i structura neomogen a parenchimului cu
imagini transonice ale zonelor de necroz, dislocarea anterioar a
stomacului, staz gastric, lichid n fundul de sac Douglas, tromboz
portal, colecie pleural i pericardic. Se poate constata o
hepatomegalie de tip steatozic n pancreatita etanolic, colecist destins
cu calculi, n colica biliar cu reacie pancreatic.
4. Pseudochistul pancreatic - reprezint o complicaie a pancrea-
titei necrotico - hemoragice. Poate interesa ntregul organ sau o pori-
une a acestuia. Apare ca o formaiune transonic, bine delimitat, cir-
cumscris n loja pancreatic. Deformeaz capsula i dizloc stomac-
ul. Pseudochistele de mari dimensiuni dizloc ansele intestinale.
Abcesul pancreatic - este o complicaie a pancreatitei acute.
Apare ca o colecie relativ bine delimitat, hipoecogen, situat n loja
pancreatic.
Traumatismul pancreatic - apare ca o modificare de ecostructur
a parenchimului cu dilacerarea i scderea accentuat a ecourilor.
Poate exista i lichid n peritoneu.
Pancreatita cronic - este o afeciune inflamatorie cu caracter
distructiv difuz.
Prezint urmtoarele semne ecografice: parenchim mrit, neo-
mogen, cu Wirsung uor dilatat.
Pancreatita form moderat - duce la hipertonia parenchimului
dilataie ductal, calcifieri intraductale.
Pancreatita sever - atrofiaz parenchimul, d dilataii ductale,
important, calcifieri multiple.
Pancreatita pseudo - tumoral - este definit prin hipertrofia cir-
cumscris a pancreasului nsoit de structura neomogen i semne de
compresiune pe organele vecine.
177
cresc lent i nu comunic sistemul canalicular Wirsung. n raport cu
sediul i dimensiunile lor produc deplasri ale stomacului, duodenului
i intestinului.
Insulinomul este o tumor insular cu celule beta insulino - secre-
torii cel mai adesea n adenomul insular benign i d crize periodice de
hipoglicemie.
Adenocarcinomul pancreasului, afecteaz de obicei capul pan-
creasului i d metastaze precoce n mediastin i ficat. Cancerele sunt
de obicei schiroase.
Tumorile au dimensiuni mici i nu pot fi evideniate radiologic
dect greu.
Tumoara de cap de pancreas - Antrul piloric este mpins n sus i
spre dreapta. Bulbul duodenal este orizontalizat, cadrul duodenal este
lrgit, D2 lrgit, unghiul duodeno - jejunal cobort, marginea intern a
duodenului poate prezenta semne de malignitate, rigiditate, amputarea
pliurilor, imagine de ulceraie pe fond lacunar. Se poate nsoi de vezi-
cul biliar exclus. Cancerul corpului pancreatic modific poziia
antrului, iar de profil distana dintre peretele stomacului i coloan
depete lrgimea unui corp vertebral. Tardiv, mucoasa antral este
infiltrat.
Cancerul cozii pancreasului - d amprent numai pe marea
curbur, deplasnd stomacul spre dreapta.
Cancerul ampulei lui Vater - se poate depista radiologic printr-o
tehnic meticuloas, pentru opacifierea duodenului. Se constat
pierderea de substan la nivelul ampulei, ptrunderea bariului n
ampul, cadrul duodenal cu invazie tumoral n cazuri avansate.
Uneori, poate fi i icter mecanic.
Examenul ecografic
Examenul ecografic este extraordinar de util n diagnosticul
afeciunilor pancreasului.
1. n pancreatit forma uoar nu exist o expresie ecografic.
2. n pancreatita acut, forma medie produce afectarea difuz a
ntregului organ, ecouri patologice joase sau nalte la nivelul
176
CAPITOLUL XV.
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC I IMAGISTIC
AL APARATULUI PIELO - RENAL
Examinarea radiologic a rinichilor se efectueaz pentru c evi-
deniaz strile anatomice i funcionale ale acestora, preciznd unele
anomalii, sindroame sau boli necunoscute. Examenul radiologic con-
tribuie la localizarea procesului patologic i d relaii asupra ntinderii
leziunilor.
Metodele de examinare
Metodele de examinare sunt: radiografia simpl, examenul cilor
urinare cu substan de contrast opace sau transparente. Mai pot fi
folosite: arteriografia renal, urochimografia, tomografia, retropneu-
moperitoneu cu tomografie, cinematografia, TC, ecografia i RMN.
ntotdeauna, naintea explorrii radioimagistice, se pregtete bolnavul
n sensul vacuitii gastro - intestinale.
Radiografia renal simpl se execut pe gol, fr mijloace de
contrast i necesit unclieu de 30/40 cm. O radiografie corect evi-
deniaz coastele XI, XII i simfiza pubian.
ANATOMIE
Rinichii, sunt organe pereche dispuse retro-
peritoneal simetric n fosa lombo - diafragmatic.
Dimensiunile variaz dup vrst i starea funcion-
al.
Rinichii la aduli au lungimea de 10 -12 cm,
limea maxim de 5 -6 cm i grosimea de 3 cm.
Forma este comparat cu cea a unei boabe de cafea
situat vertical, puin oblic de sus n jos, din afar -
nuntru, avnd cavitatea antero - median.
Anatomic, rinichii prezint dou fee: anterioar
i posterioar, un pol superior, unul inferior, o mar-
gine lateral convex i una median concav, n care
se afl hilul.
Hilul renal este o despictur vertical
179
Cancerul pancreatic - reprezint o formaiune solid cu ecouri
joase, contur anfractuos, nconjurat de un inel ecogen. n funcie de
localizare poate fi ntlnit la nivelul capului, corpului i cozii pancreasu-
lui. Cancerul este nsoit de adenopatie, ganglionii sunt de mici dimen-
siuni, localizai la trunchiul celiac i hilul hepatic.
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear
(RMN) - evideniaz cu mare precizie modificrile patologice ale pan-
creasului, fiind examenele de elecie. De asemenea, pun n eviden
sufuziunile lichidiene din fundurile de sac abdominale, foarte frecvente
n patologia pancreasului.
178
Anatomia cilor urinare
mai multor calice mici i conflueaz n bazinetul pelvin. Bazinetul este
o cavitate de 2 - 3 cm diametrul longitudinal i 1 -2 cm transversal. Este
uor situat extrarenal i se continu cu ureterul.
Ureterul
Ureterul este un tub care unete rinichiul cu vezica urinar care
este lung de 25 - 30 cm, cu calibrul de 5 - 10 mm. Are mai multe pori-
uni:
Poriunea abdominal subdivizat ntr-un segment lombar pn
la aripioara sacrului, unde se realizeaz raportul cu vasele genitale,
colice, nervii i un segment iliac, unde se ncrucieaz cu vasele iliace
i formeaz o curbur medial.
Poriunea pelvin are un traiect concav medial i este subdiviza-
t n segmentul parietal, lipit de peretele lateral al pelvisului i de seg-
mentul visceral, situat ntre rect, la brbai i baza ligamentului larg, la
femei.
A treia poriune i ultima, este poriunea intramural, lung de 15
mm n grosimea peretelui vezical i se termin cu meatul uretal.
TEHNICI DE EXPLORARE RADIOLOGICO - IMAGISTIC
Radiografia renal simpl
Radiografia renal simpl trebuie s ndeplineasc urmtoarele
condiii: filmul radiografic s fie de 30/40 cm, nct radiografia renal
simpl s evidenieze n sus coasta a XI-a i simfiza pubian n jos. Se
evideniaz pe clieu, polul superior al rinichilor i n jos, vezica urinar.
Regimul trebuie s fie astfel ales, nct s permit evidenierea muchi-
ului psoas i conturul ptratului lombelor, constituind garania vizibilitii
maselor renale.
Radiografia cu substane de contrast. Urografia intravenoase
Se ntrebuineaz pentru opacifierea cilor urinare, substan
iodat hidrosolubil. Rareori se face contrast prin mediu transparent.
Cnd substana de contrast se administreaz pe cale intravenoas,
este denumit urografie iar cand se administreaz retrograd se
numete pielografie ascendent. Pentru contrast pozitiv se folosesc
soluii tri-iodate hidrosolubile, cum ar fi: Odistonul sau Urografinul.
Recent, se utilizeaz substane cu produs nonionic cu osmolari-
tate redus, nu conin iod cu sarcini electrice cu toxicitate foarte mic
cum ar fi Iopamiro, Omnipaque.
181
mrginit de o buz anterioar mai mic i una posterioar mai mare.
Hilul este strbtut de elementele pediculului renal. Pornind de la hil n
interiorul rinichiului exist sinusul renal, care conine bazinetul, calicele,
vasele renale, nervii i esutul adipos. La exterior este nvelit de o cap-
sul fibroas. ntre capsule i sinus se interpune parenchimul renal
format din cortical i medular.
Medulara este situat profund lng sinus, este
discontinu, alctuit dintr-un numr de la 7 pn la 14
formaiuni piramidale, denumite i piramidele renale ale
lui Malpighi. Acestea au baza orientat spre cortical i
vrful numit papila renal situat spre sinus. La baza
piramidelor se afl arterele arcuate. Medulara conine
tubii colectori renali.
Corticala este situat sub capsula renal, la per-
iferie are un caracter continuu, iar spre centru este dis-
continuu, nsinundu-se ntre piramide sub forma
coloanelor renale Bertin, care ajung pn la sinus.
n spaiul retroperitoneal, rinichii sunt coninui n
loja renal, n care exist o capsul adipoas care nvelete rinichii.
Raporturile rinichilor sunt:
Posterior coasta a XII -a i ligamentul arcuat al diafragmului,
bineneles prin diafragm cu bazele pulmonare.
Anterior, raportul rinichilor n dreapta este cu flexura colic dreap-
t, faa visceral a lobului drept hepatic i poriunea descendent a
duodenului i ansele intestinului subire.
n stnga, cu flexura colic stng, faa renal a splinei, faa pos-
terioar a stomacului i din nou intestinul subire.
Lateral dreapta este faa visceral a ficatului i colonul ascen-
dent.
Stnga, conine faa renal a splinei i colonul descendent.
Medial n dreapta, duodenul descendent i cava inferioar stng,
flexura duodenului jejunal i aorta abdominal.
Superior se afl glandele suprarenale i inferior esutul adipos
retroperitoneal.
Aparatul pielo - calicial - Calicele se inser pe papilele renale fiind
la fel de numeroase ca acestea i au dimensiuni de 8/11 mm. Calicele
mari sau tijele caliciale n numar de 2 pn la 3, rezult din unificarea
180
Alte metode:
1. Urografia se poate completa cu examinri tomografice n spe-
cial dup 15 minute de la efectuarea injeciei.
2. Urografia prin perfuzie se efectueaz n special pentru evi-
denierea arborelui pielo - calicial n stenoze pariale. n 250 ml ser izo-
tonic glucozat se introduc 4 - 5 fiole de Odiston, coninnd 50 - 70 ml
iod. Durata perfuziei este de 8 -10 minute.
Pentru prevenirea reaciilor alergice, naintea introducerii sub-
stanei de contrast, se injecteaz pn la 5 fiole de Hemisuccinat de
hidrocortizon sau se introduce aceast substan n perfuzie.
Evitarea microtrombusurilor se realizeaz prin injectarea cu acid
epsiloaminocaproic.
Pielografia ascendent
Pielografia ascendent este o metod instrumental, care
efectueaz opacifierea pe cale joas. Dup cistoscopie se cateter-
izeaz unul, sau ambele uretere. Se injecteaz 3 - 6 cm cubi de
Odiston 30%.
Complicaii sau accidente - n timpul injectrii intravenoase, bol-
navul poate acuza valuri de cldur, senzaii de vom, chiar lipotimie.
Se trateaz cu hemisuccinat de hidrocortizon, acid epsiloaminocaproic,
calciu, administrri de oxigen, respiraie artificial sau masaj cardiac
extern. n prezent, accidentele grave se produc rar.
Scintigrafia renal
Scintigrafia renal d relaii asupra morfologiei parenchimului,
utiliznd tecneiu pertechtenat (Tc 99m i ca trasori DTPA sau DMSA).
Dintre alte metode mai amintim: tomografia computerizat,
ecografia, fistulografia, rezonan magnetic nuclear.
DMSA - acid dimercaptosuccinic
DTPA - acid dietiltriaminopentoacetic
Ecografia
Ecografia este indicat pentru evidenierea malformaiilor renale,
bolilor renale chistice, solitare sau multiple, hidronefroz sau litiaz uri-
nar, infecii renale, tumori renale, leziuni vasculare, traumatisme, insu-
ficiene renale, urmrirea transplantului renal a rinichilor dializai.
183
Preparatul obinuit, Odiston, se gsete n fiole de 20 ml n con-
centraie de iod 30%, 60% sau 75%, cnd conine 15 gr de iod. n
prezent se utilizeaz 1 pn la 1,5 ml / Kg corp, sau mai simplu, pn
la 50 - 70 gr de iod.
Fenomenele de intoleran se explic prin tulburri de origine
neuro - vegetativ, tulburri datorit fixrii substanei de contrast pe
proteine serice, aglutinarea hematiilor, care produc micro embolii capi-
lare i fenomene de alergie.
Urografia intravenoas
Urografia intravenoas este contraindicat la bolnavii cu ureea
peste 0,80 mg%, eliminarea PSP sub 30% n primele 15 minute, n
snge creatinin mai mic de 35 ml/ min i creatinin n ser pn la 4,8
- 5 mg %, n insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial primitiv,
tuberculoz evolutiv , insuficien hepatic cu icter, precum i la cei cu
alergie n antecedente. Indicaia major este hipertensiunea arterial
secundar de origine renal.
Examinarea ncepe cu renal simpl.
Bolnavului culcat pe mas, i se injecteaz intravenos n 5 - 7
minute 2 fiole de Odiston, nclzit la 37 grade. Dup terminarea injec-
trii, n 5 -7 minute se opacifiaz bazinetul, iar dup alte 5 minute trece
n ureter. Prima radiografie se efectueaz la 7 minute, apoi se
efectueaz comprimarea ureterelor timp de 5 minute. La 15 minute de
la terminarea injectrii se efectueaz a doua radiografie, iar a treia se
face la 30 de minute de la injectare, sau dac este nevoie se
efectueaz urografia prelungit, la 45 - 60 - 120 de minute, sau chiar la
24 de ore.Uneori dupa prima expunere se efectueaza compresiunea
ureterelor printr-un dispozitiv anexat aparatului Roentgen.
Cistografia urografic
Cistografia urografic - se face cu substan de contrast ajuns
n vezic, dup urografie i se completeaz cu cistografia micional.
Urografia precoce minutat se efectueaz pentru explorarea ariei
renale. Se injecteaz fie o cantitate mai mare de Odiston, fie substane
cu o concentraie crescut de iod.
Radiografiile pentru studiul funcional se fac la 1 - 2 - 3 - 5 i 8
minute de la nceputul injectrii.
182
Uneori rinichiul se situeaz pe linia median, sau este n partea
opus, se numete ectopie ncruciat sau se poate situa n torace.
Fa de rinichiul ptozat, n ectopie ureterul este scurt.
Uretererul retro-cav - este gsit numai n partea dreapt, partea
lui mijlocie, face o curb carcteristic n jurul venei cave. Are concavi-
tatea spre coloan i este parial comprimat, avnd aspect de staz i
hidronefroz.
Anomalii de form
Simfizele renale -
Rinichiul n potcoav se carac-
terizeaz prin malrotaie i reuniunea
ambilor rinichi pe linia median prin
intermediul unui istm, cu parenchim
funcional sau fibros ntre polii inferi-
ori. n aceste cazuri, rinichii au form
de potcoav, iar arterele renale
pleac din partea inferioar a aortei
abdominale sau chiar din iliace.
Uneori istmul poate fi la polul superior.
Rinichiul sigmoid - cnd polul inferior al unui rinichi se continu
cu polul superior al celuilalt rinichi.
Ureterocelul - este o dilataie a extremitii inferioare a ureterului,
avnd un aspect de lacun n opacitatea vezicii.
Rinichiul polichistic - este o malfornaie structural frecvent,
rezultnd dintr-un viciu de dezvoltare n special a tubiilor contori i
colectori a lui Belini.
n cortical iau natere mai multe formaii chistice, persistente
care dau rinichiului aspect de strugure. Boala este congenital i famil-
ial i se poate asocia cu boala chistic a ficatului cu anevrisme cere-
brale. Poate fi unilateral, dar mai frecvent bilateral.
Rinichii sunt mrii de volum i cu contur boselat, marginea
intern depeste coloana liniei psoasului. Calicele i bazinetul sunt
alungite, subiate cu contur concav, datorit compresiunii produse de
chiste. Calicele mici i papilele pot fi dezorientate sau amputate.
Angiografia evideniaz vase cu traiect arciform care ocolesc for-
maiile chistice.
185
ANOMALII CONGENITALE ALE
RINICHIULUI I CILOR URINARE
Anomaliile congenitale se mpart n: anomalii de numr, dimensi-
uni, form sau structur.
Anomaliile de numr
1. Lipsa congenital a unui rinichi sau agenezia renal.
Aortografia i ecografia, sprijin diagnosticul. Aortografia arat
lipsa rinichiului i arterei renale.
2. Rinichiul hipoplazic are dimensiuni mici, valoare funcional
proporional dezvoltrii. Rinichiul de partea opus este hipertrofiat,
compresat.
3. Rinichiul supranumerar veritabil - are pedicul vascular i ureter
propriu.
4. Rinichiul dedublat - are
poriunea parenchimatoas
comun, dar pediculii vasculari
sunt distini, cu bazinet i ureter
care merg pn la vezic.
Uneori este dedublat numai
bazinetul, iar ureterul este
comun.
5. Persistena lobulaiei
fetale cu conturul rinichiului
boselat policiclic, malrotaia
rinichiului poate fi unilateral sau
bilateral. Calicele se proiec-
teaz anterior i medial fa de bazinet, care este situat lateral sau
chiar posterior.
6. Malrotaia se poate complica cu ectopie sau simfiz renal.
Anomalii de sediu
Ectopia renal este o anomalie de sediu, rinichiul rmne situat
n regiunea lobar inferioar iliac sau pelvin. Rinichiul ectopic poate
fi hipoplazic i malrotat.
184
coninut pur transonic de form rodund sau ovoidal cu peretele pro-
priu delimitat regulat, net i fin. O astfel de imagine se vizualizeaz de
la dimensiuni de 3 - 4 mm i rmne anecogen indiferent de ampli-
tudinea aplicat fasciculului incident.
Rinichii n burete - se caracterizeaz prin prezena a numeroase
caviti parenchimatoase de dimensiuni mici 1 - 5 mm, care pleac din
papil i se rspndesc de la cupa calicelui n piramidele renale, pe
care le face spongioase. Uneori aceste dilatri sunt ncrustate cu cal-
culi de fosfat de calciu, care se vd pe radiografii.
Diagnosticul diferenial se face cu eroziunile bacilare ale papilei,
necroza papilar i nefrocalcinoz.
Ectazia tubular renal este o afeciune heredo - congenital i
const n modificri identice cu cele din rinichiul n burete, asociate cu
hepato i splenomegalie.
Chistul renal simplu poate fi uni sau bilateral, unic sau multiplu.
Chistele parapielice se dezvolt din resturi embrionare si au un
coninut limfatic, sunt puine la numr, uni sau bilaterale la nivelul
sinusului renal.
Apar ca zone transonice ovoidale, alungite, care pot mima
braele bazinetului, uor dilatate. Chistele au pereii proprii, care le
delimiteaz de sinus i nu comunic ntre ele.
Chistul hidatic renal, este mai rar dect cel hepatic i are carac-
tere semiologice: dublu contur, o membran decolat, vezicule fiice dis-
puse n rozet, calcificri parietale.
Chisturi multiple - boala polichistic renal a adultului sau rini-
chiul polichistic.
Rinichiul are dimensiuni mrite, contur boselat, structur renal
multichistic bilateral.
Afeciuni renale ctigate
Ptoza renal este favorizat de slbirea mijloacelor naturale de
suspensie. Se deosebesc trei tipuri de ptoze. Radiologic deosebim :
- ptoza de gradul I, rinichi cobort - colul inferior al rinichiului
ptozal, este cobort sub apofiza transvers a lui L2, dar rmne dea-
supra crestei iliace ;
- ptoza de gradul II sau rinichiul mobil - colul inferior al umbrei
187
Ecografic. Rinichii n potcoav se prezint ca rinichi cu axul lung
nclinat n jos i din afar spre nuntru. Bazinetul este vizibil ecograf-
ic, istmul se afl de obicei n faa coloanei vertebrale.
Mai pot s existe rinichi n potcoav inversat, rinichi sigmoid,
rinichi n farfurie, ectopie ncruciat, simfiz.
Alte anomalii evideniate ecografic:
Pielonul dublu;
Duplicitatea aparatului pielocalicial, rinichiul este mai mare cu
band parenchimatoas ce divizeaz sinusul renal n dou pri
inegale, cea inferior mai mare;
Diverticulul paracalicial, const ntr-o mic ectazie cu coninut
transonic n apropierea unei calice.
Hidronefroza congenital - este consecutiv unui sindrom de
jonciune prin vas anormal sau brid i apare ca o dilaie pielocalicial.
Malformaii ale ureterului.
Megaureterul cu dilatare ctigat, poate fi segmentar sau inter-
gral.
Ureterocelul este o dilataie chistic a ureterului intramural.
Refluxul vezico - ureteral este vizibil ecografic, doar dac meatul
ureterului este mult dilatat i dac se continu retrograd cu hidroureter.
Prin metoda Doppler color, se poate evidenia refluxul vezico - ureteral
n timpul explorrii per micionale.
Chistul renal sau chistul solitar al rinichiului
este unic, poate fi bilateral sau multiplu. Deriv din
resturi embrionare i este un chist de retenie. Are
predilecie pentru polul inferior.
Radiografic, calicele i bazinetul sunt defor-
mate i mpinse cu amprenta chistului, iar funcia
renal este pstrat.
Neurotomografia i angiografia evideniaz o
zon avascular sau neopacifiat, corespunz-
toare chistului.
Ecografic are aspect de zon transonic sau
hipoecogen bine delimitat, uneori cu mrirea
suprafeei polului inferior i boselarea peretelui.
Ecografic, chistul renal simplu se prezint ca o formaiune cu
186
Chist renal de pol inferior
Litiaza urinar
Litiaza urinar - se ntlnete la aduli i la copii, fiind mai frecven-
t la brbai. Este o manifestare a diferitelor boli n care exist o tulbu-
rare de metabolism i staz urinar. n 75% din cazuri, calculii sun
asimptomatici, n 60% din cazuri calculii sunt solitari iar n 10% sunt
bilaterali. Litiaza se traduce prin colic nefrotic i hematurii.
Calculii urinari pot fi sau opaci sau transpareni la razele X.
Calculii opaci se observ pe radiografia simpl n 90% din cazuri.
Sunt formai din Oxalat de calciu, fosfat bi sau tricalcic sau fosfatul
amoniaco - magnezian, care are opacitatea mai redus.
Calculii transpareni sunt formai din acid uric, urai, xantin sau
cistin i se evideniaz cu ajutorul mijloacelor de contrast.
Calculii cior urinare
Calculii cior urinare: sunt localizati in diferite segmente si iau
forma acestora.
Calculii caliciali au form triunghiular sau de cui de tapierie.
Calculii din bazinet sunt triunghiulari, mai ascuii spre ureter. Unii
sunt rotunzi, muriformi sau fuziformi.
Calculii fosfatici sunt moi, plastici i iau forma cavitii n care se
formeaz.
Calculii de oxalat de calciu sunt ntlnii n o treime de cazuri, sunt
mici i duri, rotunzi, cu coninut mucos uniform i
sunt hemoragici. Calculii sunt unici sau multiplii,
uneori conflueaz i devin calculi coraliformi. De
obicei, calculii cresc n dimensiuni.
Sediul calculilor bazinetali pe radiografia sim-
pl sunt n patrulaterul Bazy - Moyrand i Robert -
Gayet. Patrulaterul Bazy - Moyrand este delimitat de
dou linii verticale paralele, una median situat de-
a lungul apofizelor spinoase ale vertebrelor L1 i L2
i una lateral paralel cu prima la distan de 6 cm,
i dou linii orizontale care trec prin mijlocul corpilor
vertebrali L1 i L2. Patrulaterul Robert - Gayet este
delimitat n sus de o linie orizontal care trece prin
sprnceana cotiloid i n jos de o linie paralel cu
189
renale ntretaie creasta renal, sub care coboar;
- ptoza de gradul III sau rinichiul flotant, umbra renal este situ-
at sub linia crestelor iliace.
n ptoza renal, rinichiul sufer o malrotaie n jurul axului vertical
i n jurul axului sagital. Pentru explorare, radiografia se face n picioare
i decubit dorsal.
Dac n decubit rinichiul alunec i revine n loj, se face diag-
nosticul diferenial cu ectopia renal n care ureterul este scurt.
Caracteristic pentru ptoze este ndoirea dubl a ureterului sau sinoz-
itile acestuia.
Traumatismele renale
Traumatismele renale - sunt frecvente n timpul accidentelor i se
soldeaz cu hematurie, infiltraii sanguine, fisuri corticale sau rupturi
totale.
Importana examenului radiologic const n a demonstra c n
partea sntoas rinichiul funcioneaz normal.
Radiografia renal simpl evideniaz fracturi costale ale
apofizelor transverse, rinichii mrii de volum cu contur ters i terg-
erea marginei sterne psoasului, uneori, semne de peritonit i nivele
hidroaerice.
Urografia evideniaz trecerea substanei opace din bazinet n
parenchim sau n esuturi perinale, dezorientarea i alungirea rinichiu-
lui sau a calicelor prin hematom.
Ecografia evideniaz: contuzia renal sub forma unor zone
focale unice sau multiple, hiperecogene, localizate n parenchim, con-
tur renal boselat, dispariia limitei ntre sinus i parenchim.
Hematomul renal - este o zon hipoecogen, intraparenchima-
toas cu perei neregulai.
Fractura parenchimului renal d o imagine de discontinuitate con-
turului a parenchimului, care este neomogen, cu zone transonice i
hiperecogene alternative, apare o colecie transonic subcapsular.
Smulgerea pediculului vascular nu se evideniaz ecografic prin
semne directe, dar apar modificri la examinarea Doppler.
Pe lng semnele directe sunt semne indirecte, cum ar fi:
hematomul subcapsular, imagine transonic ntre parenchim i cap-
sul, cu parenchim comprimat.
Colecie lichidian sanguin intraperitoneal, cnd apar aspecte
transonice n spaiul spleno - renal, recesul Douglas n spaiul perihep-
atorenal orizontal, paracolic sau ntreaga cavitate.
188
Boala este datorat unor cauze generale care produc hipercal-
cemie i hipercalciurie asociate cu osteoporoz.
Se ntlnete n hiperparatirodism, sarcoidoz, mielom, carci-
nom, calcificrile dim nefrocalcinoz ncrusteaz parenchimul renal.
Examenul ecografic pentru evidenierea litiazei prezint semne
de evideniere a imaginii hiperecogene de form liniar, arcuat,
ovalar cu dimensiuni mai mari de 4 mm, care produc con de umbr i
se poate evidenia n dou incidene perpendiculare. Natura calculilor
nu influeneaz imaginea ecografic.
Numrul calculilor dac nu sunt destul de distanai se stabilete
greu.
Diagnosticul diferenial se face cu cicatrice fibrocalcare, calci-
ficri vasculare, bule de aer, calcificri n perete chistic, necroz papi-
lar.
Prin rinichi mut n urografie se nelege rinichiul care nu secret
i nu elimin n arborele pielo - calicial substan de contrast opac.
Cauzele rinichiului sunt: stenoza arterei renale sau a venelor renale,
hipoplazia renal, pionefroza, rinichiul sclero - atrofic, rinichiul mastic
bacilar, hidronefroza i litiaza.
Hipertensiunea reno - vascular
Examenul radiologic a dus la identificarea grupului de hiperten-
siuni reno - vasculare, curabile chirurgical.
Anomaliile renale de dezvoltare care pot favoriza hipertensiunea
sunt : agenezia
ectopia
rinichi n potcoav
pielo - nefrita cronic
hidronefroz bilateral.
Dac examenul urografic i ecografic evideniaz starea normal
a rinichiului de partea opus, se intervine chirurgical i se elimin
rinichiul bolnav.
191
aceasta care trece prin foseta ligamentului rotund iar median de unghi-
ul sacrului i lateral de linia vertical care trece prin unghiul intern al
gurii obturatoare.
Urografia intravenoas sau pielografia ascendent, arat calculi
urinari n ureter sub forma unor lacune transparente, dizlocnd sub-
stana opac. Lacuna are forma i dimensiunile calculului. n jurul cal-
culului se observ o mant transparent.
Dup evacuarea substanei de contrast, n multe cazuri calculul
rmne mpregnat cu stratul opac, constituind semnul mantiei.
Pe lng stabilirea sediul calculului, urografia evideniaz i mod-
ificri funcionale ale rinichiului i cilor urinare n cursul litiazei, cum
sunt hidronefroza, rinichiul mut.
Persistena i mrirea imaginii renale - dac calculul urinar
rmne mult timp pe loc la nivelul lui, se produce ulceraie, apoi cica-
trizare i stenoz ureteral, hidronefroz care compromite rinichiul.
Diagnosticul diferenial al calculilor urinari opaci se face cu cal-
culii biliari, care de profil se situeaz anterior de coloan, calculii cole-
docieni sunt mai aproape de coloan, concreiuni hidatice n ficat i
ganglioni mezenterici calcificai, concreiuni i calculi pancreatici, calci-
ficri a cartilajelor costale, concreiuni renale TBC.
Examenul radiologic n colica nefretic
Examenul radiologic evideniaz calculul radioopac nsoit de
scolioza coloanei lombare cu concavitatea spre partea bolnav, terg-
erea liniei psoasului, iar urografia evideniaz dilatrile cavitiilor
supraiacente calculului, bule caliciale cu reflux pielo - tubar sau chiar
rinichi mut cu mrirea dimensiunii renale.
Calculul vezicii urinare se poate evidenia radiologic i prin
ecografie.
Calculii sunt unici sau multipli, au form rotund sau ovoid, fae-
tai i cresc n dimensiuni. Pot s fie autohtoni sau migrai din cile
urinare superioare.
Nefrocalcinoza
Nefrocalcinoza - reprezint depozite de calciu din parenchimul
renal sau de la nivelul tubilor renali i se prezint sub form de opaci-
ti mici, rotunde.
190
Hidronefroza - are primele semne la nivelul bazinetului, care
devine globulos.
Cnd sunt prinse i calicele, acestea cresc n dimensiuni, se
dilat i formeaz pungi voluminoase n dreptul crora parenchimul
renal se subiaz i este mpins spre periferie.
n sindromul de jonciune pieloureretal sunt dilatate: bazinetul i
calicele, dar ureterul este normal. Dac sediul stenozei este ndeprtat
hidronefroza este mai pronunat. La locul de trecere ntre poriunea
dilatat i normal se caut cu atenie cauza obstacolului. Pentru
aceasta se utilizeaz radiografia ntrziat, efectuat chiar dup 24 de
ore.
Hidronefroza ideopatic coexist cu celelalte anomalii urinare.
Radiologic se caracterizeaz prin dilataia total a ureterului, bazinetu-
lui i calicelor, unilateral sau bilateral, uneori nsoit de reflux vezico -
uretal.
n sarcin se constat o dilataie progresiv a ureterului, bazine-
tului i calicelor bilateral, mai ales dup luna VI-a, iar aspectul revine la
normal la 10 - 12 sptmni dup natere.
Refluxul vezico - urinar are cauze diferite: congenitale, cistite,
carcinom vezical i este asociat frecvent cu infecii pielorenale ca i
nefrita cronic.
Cistografia micional demonstreaz refluxul.
Ecografic se evideniaz numai aspecte morfologice, ectazia cali-
cial sau bazinetal, gradul de dilatare i repercusiunile asupra
parenchimului. Localizarea este bilateral, extrasinusal sau intrasi-
nusal.
Diagnosticul pozitiv: evidenierea unor zone transonice, cu pereii
proprii n sinusul renal i hil. Zonele comunic ntre ele i realizez
forma aparatului pielocalicial.
Diagnosticul de stadiu:
1. Form uoar cu interesare pielic i calicial;
2. Forma medie sau gradul II, pung transonic bazinetal, cen-
tro sau extra sinusal avnd diametrul peste 5 cm, solitar sau ncon-
jurat cu imagini transonice, buloase, reprezentnd cupele i tijele cali-
ciale.
3. Forma sever de gradul III, ecografic cu multiple imagini tran-
sonice reprezentnd calicele de dimensiuni mari confluente ntr-o
pung central, parenchimul este mult subiat sau disprut.
Diagnosticul diferenial, ecografic cu chistul renal simplu, rinichi-
ul polichistic, hidrofrenozele mici se difereniaz de o ven renal mai
193
Hidronefrozele sau uropatiile obstructive
Hidronefroza este un sindrom caracterizat prin staz i dilataie
mai mult sau mai puin accentuat i ntins
a sistemului pielocalicial i ureter. Este
condiionat de un obstacol pe calea scur-
gerii secreiei urinare prin ureter, prin stenoz,
obstrucie, compresiune intrisec, cudur i
poart numele de uropatie obstructiv.
Este congenital n hipotrofia muscu-
lar pieloureteral, cnd se produce megau-
reterul.
Deosebim:
- Hidronefroza nchis cu obstrucie ureteral total provocat de
factori mecanici. Fluxul renal este oprit complet cu atrofie renal rapid;
- hidronefroza deschis n caz de obstacol incomplet - cu flux
renal continuu, dar debit insuficient i staz suprastenotic;
- atrofia renal tardiv ;
- hidronefroza intermitent, produs n rinichiul mobil - atunci
cnd acesta ajunge ntr-o poziie normal staza se elimin rapid.
Topografic dilatarea poate fi parial la un calice, un grup de ca-
lice sau bazinet, sau total, ntreg arborele pielocalicial fiind dilatat.
Dilataia poate fi discret, moderat sau accentuat.
Hidronefrozele mecanice
Hidronefrozele mecanice au cauze:
Litiaza urinar este nsoit uneori de cicatrici postlitiazice, ptoz
renal, afeciuni vezicale de durat.
Uneori, prezena unor anomalii cum ar fi : rinichiul dedublat, n
potcoav, ectopic, ureter retrocav, hipertrofie sau tumor de prostat,
tumor vezical.
Urografia este utilizat n studiul dilataiei cilor renale i pentru a
aprecia sediul obstacolului.
192
Hidronefroza
Semne incipente de tuberculoz renal:
Lipsa de umplere sau umplere ntrzi-
at a calicelor bolnave.
Cavernele tuberculoase din cortical
pot comprima calicele vecine sntoase,
provocnd amputarea lor radiologic.
Eroziunea papilei i apariia niei TBC
este semnul de elecie, iar bacilul Koch se
localizeaz n sinusul papilo - calicial. Aici se
produc noduli care parial se ulcereaz iar
papila prezint proeminene nodulare i
ulceraii, iar ulterior are aspect zdrenuit,
dinat. Dac sunt afectai tubii colectori Bellini, apare nia tuberculoas.
Atonia cilor urinare este frecvent datorit paraliziei neuro - musculare
toxic.
Perioada de stare prezint:
Eroziunea papilei
Papile i calice cu contur ters
Aria unui calice sau a mai multora este ptat neomogen.
Procesele de scleroz duc la stenoza cilor urinare.
ngustarea tijei unui calice mici la baz, produce destinderea
papilei sub form de bul sferic.
ngustarea unui calice mare, d imaginea n "margaret".
Sunt prezente eroziuni ale pereilor calicelor, bazinetului i
ureterului.
n formele evoluate
Apare caverna renal cu perei anfractuoi, situat n parenchim.
Cnd aceste formaiuni nlocuiesc parenchimul renal, produc pio-
nefroza TBC cnd cavitile sunt separate de cile urinare.
Rinichiul mastic.
Bazinetul, are un contur ters cu defecte de umplere sau atunci
cnd este sclerozat, are aspectul tubular.
Ureterul este la nceput aton, apoi datorit ureteritei TBC seg-
mentare ia un aspect moniliform, se scurteaz i uneori tracioneaz
vezica.
195
evident, chiste parapielice, abcese renale. Hidroureterul apare
ecografic sub forma unei imagini tubulare transonice cu calibrul de ci-
va mm, uneori vizibil pe tot traseul.
Tuberculoza renal
Tuberculoza renal este specific rinichiului bolnavului tnr.
nsmnarea parenchimului renal, cu bacil Koch se face pe cale
hematogen, n perioada secundar. Leziunile tuberculoase iniiale
sub forma de noduli au sediul n cortical, n glomeruli i tubii contori.
Uneori afeciunea se vindec cu tratament corect. n alte situaii, se
extinde n medular i prezint leziuni ulcero - cazeoase, apoi prin lez-
iunile papilelor comunic cu cile urinare.
Apare tuberculoza renal deschis cu hematurie, piurie, cistit,
prezena BK.
Tuberculoza parenchimatoas de tip necrotic, ulcerativ se tra-
duce prin caverne.
Tuberculoza cilor urinare se manifest prin ulcerarea nodulilor i
stenoze.
Este de obicei bilateral i are frecvena mai mare la cei cu
focare pulmonare.
Radiografia simpl arat - mrirea n dimensiuni a imaginilor
renale, uneori aspect policiclic, formaiuni calcare cu sediul n cortical,
care pot traduce cicatrici tuberculoase vindecate. Concreiunile tuber-
culoase sunt situate la periferia rinichiului spre deosebire de calculii
situai median.
Rinichiul mastic - rezult n urma cazeificrii piramidelor i
parenchimului renal, rinichiul este exclus, pungile cazeoase nlocuiesc
parenchimul distrus, iar capsula este sclerozat,
pe alocuri fiind ncrustaii prin concreiuni calcare.
Uneori are aspect tigrat sau marmorat. Este imobil
i nsoit de calcificarea ganglionilor mezenterici. n
pionefroza TBC, rinichiul comunic cu cile
urinare.
Aspectul urografic al tuberculozei renale :
Modificri funcionale i leziuni morfologice.
Secreia este mai ntrziat i concentraia
mai redus dect la rinichiul sntos.
194
calicelor mici. Tijele caliciale sunt ngustate, conturul papilei prezint
dinturi sau ni. Refluxul vezico - ureteral este prezent.
Glomerulonefrita
Examenul radiologic n glomerulonefrita acut prezint : rinichi
mrii pn la 17 cm, cu ngroare cortical. Se asociaz cu afectri
pulmonare sau cardiace. n glomerulonefrita cronic rinichii sunt mici,
cu contur ters, secreie slab, calcificri difuze n cortical. Conturul
renal este neregulat, calicele sunt rotunjite, dilatate cu contur net.
Sindromul nefrotic
- este cauzat de glomerulonefrita cronic primar, colagenoza,
tromboza venei renale sau este ideopatic la tineri. Urografic, rinichii au
aspect normal. n tromboza venei renale, rinichiul este mrit, secreie
slab, iar arborele pielo-calicial este distorsionat de parenchimul ede-
matos.
Insuficiena renal acut
Apare n oc traumatic post transfuzional, dup substane toxice,
necroza corticalei renale.
Examenul radiologic se face pentru a depista cauza : calcul,
tromboza arterial sau necroz cortical. n necroza cortical renal, n
faza iniial, rinichii sunt mrii, secreie sczut i arborele pielocalicial
normal.
Dup 2 luni, apare imaginea caracteristic : calcificri, sub form
de dou linii subiri i paralele care delimiteaz corticala. n faza
avansat rinichii se sclerozeaz.
Insuficiena renal cronic i uremia
Sunt consecina diverselor boli, care afecteaz rinichii.
Cnd se datoreaz sclerozei renale avansate, rinichii sunt mici,
iar dup uropatii obstructive sunt mari i se vd calculii.
n alte boli ca rinichiul polichistic, amiloidoz, TBC, nefrocalci-
noz rinichiul are forme diferite. Cnd uremia este peste 80 mg % / ml,
urografia prin perfuzie arat n bolile cu rinichi mic, cortical subire i
arbore pielocalicial normal.
197
Vezica urinar, este de asemenea
afectat, prezentnd traciune sau hemicon-
tractur a jumtii spre rinichiul bolnav sau
rinichi dinat- semnul Constantinescu.
Necroza papilar renal
Este consecina insuficienei irigrii
papilei renale n arterita diabetic, uropatiile
obstructive i consum exagerat de
fenacetin.
Afecteaz mai multe papile i este
bilateral, avnd o evoluie lung.
Modificri radiologice: tergerea con-
turului, separarea papilei cu apariia unui
an de delimitare urmat ulterior de apariia
unei caviti cu contur neprecis i chiar
apariia niei, n ultima faz putnd apare
calcificri n jurul papilei.
Diagnostic diferenial cu tuberculoza renal, rinichiul spongios i
pielonefrita cronic, unde nu exist detaare a papilei.
Pielonefrita cronic
Este o nefrit interstiial micro-
bian, asociat cu tulburri de
excreie (staz). Uneori, apar semne
de infecie renal
i albuminurie.
Este unilat-
eral sau bilater-
al, mai ales la
tineri.
Radiologic, rinichiul este micorat, cu semne
de scleroz retractil, alternd cu hipertrofia esutu-
lui renal sntos adiacent. O diferen de dimensi-
uni ntre diametrele celor doi rinichi sugereaz o
afeciune renal. Urografia evideniaz: contur
neregulat al liniei interpapilare cu subierea n unele
regiuni a corticalei, calicele afectate sunt dilatate cu
fundul plat, convex sau n mciuc i distorsionarea
196
Tuberculoza renal
1) Eroziunea papilei
2) Nia
3) Contur ters al papilei
4) Stenoz incipient a tijei caliciale
5 ) Stenoz a tijei cu bul sferic
6) Imagine n margaret
7) Contur zdrenuit al calicer
hidronecrotice
8) Caverna TBC
Necroza papilar - diferite stadii
Pielonefrita cronic
1) ngroarea tijei caliciale
secundare
2) Calice hipoton
3) Deformare calicelui i
retracia polar
cilor urinare, apar pierderi de substan. Tumora polului inferior devi-
az traiectul ureterului.
Arteriografia renal precizeaz forma, dimensiunile i conturul
tumorii.
Ecografic, formaiunea tumoral aflat n parenchim sau n
lumenul pileocalcial se prezint diferit. Tumora din parenchim, apare ca
un nodul izoecogen, delimitat de un halou sau hiperecogen, cu contur
net sau imprecis. Rinichiul este mrit parial sau n totalitate. Pot fi afec-
tate vasele cum ar fi vena cav, vasele renale.
Scintigrafia, evideniaz o zon rece, care nu capteaz substana
radioactiv.
CT i RMN, sunt principalele metode care evideniaz diagnos-
ticul pozitiv, evoluia i afectarea organelor nvecinate, permind
diagnosticul diferenial i indicaiile terapeutice.
Diagnosticul diferenial se face cu rinichiul polichistic, pionefroz
i hidronefroz i alte afeciuni care mresc dimensiunile renale.
Tumorile bazinetale
Pot avea caracter pediculat, papilom sesil sau tumor ulcerat,
aspecte care pot exista i n ureter sau vezic. Se evideniaz defecte
de umplere, lacun n substana opac sau ntreruperea conturului
bazinetului la inseria tumorii.
Tumorile ureterale
Se traduc prin lacune cu contur ters, determinnd un stop al
substanei de contrast cu dilatare. Uneori, se produc ngustri prin infil-
trarea pereilor.
Disectazia de col urinar - se datorete nedeschiderii colului vezi-
cal, vezicula nu se golete, se poate nsoi i de diverticuli. Se datorete
hipertrofiei detrusoului, uneori prezint reflux vezico - ureteral.
Tumorile vezicii urinare
Pot fi autohtone sau de vecintate i se diagnosticheaz de obi-
cei cistoscopic.
199
n uropatia obstructiv, urografia prin perfuzie indic natura
obstacolului.
Angiografia renal arat diminuarea calibrului arterei renale i
srcirea arterelor intrarenale.
Tumorile renale
Tumorile renale sunt:
Tumori ale esutului renal, adenocarcinom sau adenosarcom.
Tumori pararenale, plecate din capsul sau pereii cilor urinare.
Clinic se traduc prin hematurie, colic, palparea tumorii.
Tumorile benigne
Hamartromul i adenomul renal, dau acelai modificri ca i
chistul renal.
Tumorile renale maligne
Adenocarcinomul (hipernefron, tumor Grawitz)
Nefroepiteliomul.
Carcinomul renal (ambele pleac din pereii
tubilor uriniferi i se dezvolt la periferie).
Tumora Wilms, este un adenosarcom din
blastomul renal embrionar. Tumorile maligne au
sediul periferic, cnd modific conturul sau central
cnd modific cile urinare. Pot da metastaze.
Radiologic - mrimea i conturul poate fi
modificat cu bombarea sau ruperea liniei conturu-
lui. Rinichiul poate fi ptozat, iar n sarcoame sunt
depuneri calcare, sub form de coaj periferic.
Urografia nu este concludent n 50% din cazuri,
rinichiul fiind exclus.
Principalele semne radiologice sunt:
Lipsa umplerii arborelui pielocalicial n ntregime sau parial,
amputarea unui calice, mpingerea, dezorientarea, modificarea formei
calicelor.
Dezorientarea poate fi divergent, semnul "ghearei".
Dezorientarea convergent "n ramuri de salcie plngtoare", ampren-
t faciform cu compresiune cranio - caudal i scderea intensitii
opacifierii cilor urinare compresate. Sporirea indicelui parenchimatos
este evident n procesele expansive, cnd tumora infiltreaz pereii
198
CAPITOLUL XV.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL ORGANELOR RETROPERI-
TONEALE
Diagnosticul afeciunilor retroperitoneale, n special al tumorilor
este abordat prin metode conjugate - radiologice : pneumoperitoneu,
retropneumoperitoneu asociat cu tomografia, limfografia, aortografia,
flebografia, urografia asociat cu metode imagistice, scintigrafia,
ecografia, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear.
Pneumoperitoneul
Pneumoperitoneul - reprezint contrastul transparent prin
introducerea a 2 litri de aer sau bioxid de carbon n abdomen cu aju-
torul aparatului pneumotorax Css, n locul de elecie a paracentezei.
Examenul radiologic se face din fa i profil n decubit.
Retropneumoperitoneul
Retropneumoperitoneul - este
metoda prin care se pot studia ficatul,
splina, rinichiul i suprarenalele.
Asocierea cu tomografia este foarte
util. Puncia se face de obicei precoc-
cigian.
Ecografia i computer tomo-
grafia (CT) s-au dezvoltat ca tehnici de
explorare de vrf i n special rezo-
nana magnetic nuclear (RMN) -ul
prin care pot fi vizualizate toate
organele situate n acest spaiu i ma-
rile vase, precum i masele patologice
cu coninut lichid sau solid.
Examenul ecografic
Examenul ecografic, constituie metoda neinvaziv ideal pentru
studiul anatomiei vasculare a abdomenului. Aparatele moderne i n
special cele cu sistem Doppler, ofer imagini care permit diferenierea
arterelor de vene, respectiv de alte structuri normale sau patologice.
201
Radi ol ogi c
se urmrete se-
diul tumorii, ntin-
derea, infiltraia
pereilor i intere-
sarea orificiilor
ureterale i ure-
trale.
Tu mo r i l e
papilare - au ca-
racter vegetant i
prezint pierderi
de substan.
Tu mo r i l e
nepapilare se tra-
duc prin pierderi
de substan n plac cu contur neprecis.
Ecografia este o metod foarte important de diagnostic, ea sta-
bilind apartenena renal i precizeaz natura solid sau lichid a for-
maiunii. Ecografia contribuie la diagnosticul pozitiv i diferenial cu
formaiuni solide pararenale i precizeaz caracterul i stabilitatea
tumorii.
200
Tumorile vezicii urinare
Tehnica de examinare : se injecteaz subcutanat PBV (patent
blue violet) 1 ml 1% + soluie de silocain 1% n spaiul interdigital pe faa
dorsal a piciorului, apoi se incizeaz pielea i se cateterizeaz un vas
colorat se injecteaz lipiodol ultrafluid 38% - 2 - 5 ml timp de 8 minute,
apoi se efectueaz radiografii ale regiunii abdominale. Se evideniaz
dup o or trunchiurile limfatice iar dup trei ore sunt depistai ganglionii
opacifiai. Radiografia de elecie pentru ganglioni este la 24 de ore.
Opacifierea lor persist pn la 6 sptmni. Prin metod se
depisteaz hiperplaziile inflamatorii i toxice limfatice benigne, hiper-
plaziile reticulare benigne n procesele inflamatorii cronice, hiperplazi-
ile limfatice maligne i hiperplaziile reticulare maligne. Adenopatiile
canceroase metastatice canceroase sunt greu de individualizat pentru
c nu fixeaz lipiodolul.
Fenomenele degenerative ganglionare ajut radiologul pentru
stabilirea planului terapeutic de iradiere. n edemele membrelor i
strilor elefantiazice se cerceteaz imaginile de stenoz sau obstrucie
a vaselor limfatice.
AORTOGRAFIA
Aortografia abdominal - se efectueaz prin
puncie direct n poriunea lombar sau prin cate-
terism retrograd dup puncia femuralei, uneori prin
cateterismul radialei sau subclaviculare. Se uti-
lizeaz ca substan de contrast preparate iodate
hidrosolubile. Aparatura de nalt tehnicitate din
ultimul timp, permite efectuarea arteriografiilor
selective sau supraselective prin cateterism. Prin
aceeai metod se efectueaz i angioplastii cu
efect terapeutic.
FLEBOGRAFIA
Se realizeaz prin introducerea substanei opace ntr-o ven a
feei dorsale a piciorului. Pentru explorarea cavelor inferioare sub-
stana se introduce concomitent n venele femurale. Flebografia supra-
hepatic se realizeaz prin cateterismul cavei superioare prin auriculul
drept.
203
Prin aceste metode sunt diagnosticate ateromatoza aortei,
anevrismele aortei, ruptura aortei, disecia aortei abdominale i alte
modificride calibru arterial sau venos.
Glandele suprarenale
Glandele suprarenale sunt dou formaiuni pereche situate
anteromedial fa de polul superior al rinichilor.
Examenul radiologic, ecografia, CT i RMN, evideniaz:
Hematomul suprarenalian neonatal
Chiste suprarenaliene
Tumori suprarenaliene
Tumorile spaiului retroperitoneal
Tumorile spaiului retroperitoneal pot fi : neoplazice sau non -
neoplazice cu aspect chistic, mixt sau solid.
Tumorile benigne
Tumorile benigne cu aspect chistic sau complex sunt hema-
toamele, abcesele i chistele.
Tumori benigne solide : tumori neurogene, musculare i derivate
din esutul grsos.
Leziunile neoplazice maligne
Leziunile neoplazice maligne sunt de origine limfatic, sarcoame
i hemangiopericitoame, care au n general caracter solid.
Fibroza retroperitoneal
Fibroza retroperitoneal este caracterizat prin apariia unor
benzi groase de esut fibros dezvoltate n retroperitoneu iar adenopati-
ile sunt ntotdeauna patologice. Acestea pot fi de natur TBC, sar-
coidoz, boli de sistem, hematologice sau neoplasme. Prezena aces-
tora oblig ecografistul la cutarea unui punct malign.
Prezena coleciilor abdominale n marea cavitate peritoneal
este depistat preferenial prin ecografie.
LIMFOGRAFIA
Este metoda radiologic pentru explorarea sistemului limfatic
abdominal.
202
Aortografia abdomi-
nal
pate de esut conjunctival moale i vase sanguine. Mduva este con-
stituit din esut fibros, esut adipos i uneori are funcie hematopoetic.
Osul lung
Osul lung - are trei pri:
Diafiza - situat median n form de cilindru cu esut compact la
periferie i canalul medular central.
Epifiza situat la periferia extremitilor osoase, are corticala epi-
fizar mult mai subire, iar pe extremiti este cartilagiul diartroidal care
realizeaz suprafaa articular.
Metafiza - este regiunea situat la demarcaia ntre cele dou
segmente amintite.
Trabeculele spongioasei epifizio - metafizare sunt orientate n
sensul liniilor de for.
Periostul - este o membran conjuctiv radiotransparent, care
nvelete osul iar la extremiti se continu cu capsula articular.
Endostul - este o membran conjunctival prezent la copii, care
tapeteaz cavitatea medular a oaselor lungi.
Vascularizaia osului lung - este asigurat de artera nutritiv,
vasele periostice i vasele epifizare. ntre capilarele articulare i venule
se gsesc i sinusoidele venoase.
Osul lat
Osul lat - se compune din cortical i spongioas ntre cele dou
fii ale corticalei.
Oasele scurte
Oasele scurte sunt spongioase, nvelite ntr-un manon periostic
sau cortical subire.
FORMAREA OSULUI
Osteogeneza primar
Osteogeneza primar - este faza n care se transform mem-
brana oaselor late i cartilajul scheletic n esut osos primar complex
structurat. Metaplazia esutului conjunctiv tnr se realizeaz n trei
faze: de edem preosos, fibrele colagene, se organizeaz n trabecule;
faza de substan preosoas - cnd rezult matricea proteic i apar
205
CAPITOLUL XVI
EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
Metode de examinare
Metodele de examinare sunt: radiografia, radiografia mrit,
tomografia, CT, RMN, scintigrafia, artrografia i arteriografia.
Radiografia este o metod de elecie pentru examinarea sis-
temului osteoarticular. Ea trebuie s aib contrast, netitate i s evi-
denieze structura osoas. Se realizeaz prin folosirea de focare fine,
folii sensibile, filme cu contrast bun i developare corect. La membre,
radiografiiile se fac comparativ cel puin n dou incidene, utilizndu-
se tehnici speciale pentru fiecare segment radiografiat.
Radiografia mrit, este bogat n detalii, care uneori nu se vd
n mod obinuit.
Radiografia de contact se utilizeaz n stomatologie i pentru
ATM. Pentru radiografia prilor moi, se folosete un regim redus de
expunere.
Artografia, presupune injectarea n cavitatea articular a unei
substane de contrast.
ANATOMIA RADIOLOGIC A OSULUI NORMAL
Scheletul este alctuit din oase lungi, late i scurte. Macroscopic,
acestea au o poriune periferic din os compact nconjurat de obicei
de periost i o poriune central din os spongios. Din punct de vedere
histologic, compacta este organizat din substan osoas dur lame-
lar sau trabecular, opac la razele X i medular din esuturi con-
junctive radiotransparente.
Substana osoas dur - este constituit din matrice colageno -
proteic n care se gsete o tram organic din fibre colagene i sub-
stane interfibrilare. Mai exist celule osoase fuziforme cu prelungiri
stelate anastomozate, situate n lacunele Howship i osein - sub-
stan glico - proteitic care cimenteaz elementele de mai sus i n
care se depune calciu (700 gr n organism i fosfor 440 gr). Fosfatazele
alcaline secretate de osteoblati contribuie la precipitarea cristalin fos-
focalcic.
Spaiile osului sunt constituite din lumenul sistemelor Havers i a
canalelor anastomozice W. Volkmann i din ochiurile spongioase ocu-
204
Aspectul radiologic al spaiului articular este de radiotransparen
ntre suprafeele, radioopace ale extremitilor osoase. Are lrgimea de
1 - 4 mm.
Anomalii de dezvoltarea scheletului
- se pot evidenia radiologic urmtoarele :
- oase supranumerare n regiunea carpului i tarsului ;
- nuclei osoi epifizari persisteni i nesudai ;
- polidactilie, oase supranumerare ;
- blocuri vertebrale sau lipsa unor vertebre.
Semiologia radiologic a afeciunilor osoase
- n diferitele boli sau tulburri de dezvoltare a oaselor pot apare
modificri de structur :
- fenomene de resorbie osoas mai accentuat sau resorbie
normal cu osteogenez mai redus, cu reducerea opacitii osului ;
- fenomene de osteogenez accentuat sau rezorbie redus cu
densificarea structurii. Din aceste modificri rezultnd: rezorbia osoa-
s, osteoporoza, osteoliza i osteoscleroza, periostoza i endostoza.
Resorbia osoas - se realizeaz prin demineralizare sau osteo-
clazie i mpreun cu osteogeneza fiziologic contribuie la meninerea
echilibrului normal al srurilor minerale i a structurii osoase, fiind n
acelai timp un depozit de substane minerale a organismului. n cazuri
patologice, esutul osos se demineralizeaz, devine osteoporotic i
crete transparena la razele X.
TULBURRI DE RECONSTRUCIE OSOAS CARACTERIZATE
PRIN LIPS DE SUBSTAN OSOAS
OSTEOPOROZA
Se traduce radiologic prin creterea transparenei spongioasei i
subierea corticalei. Se produce prin : demineralizare, construcie insu-
ficient a matricei proteice i rezorbie osteoclazic.
Demineralizarea se produce pe cale vascular sub influene ner-
voase i umorale, mprejurri n care sporete vascularizaia osoas.
Creterea PH -ului tisular cu acidoza interstiial produce desprinderea
complexului fosfo - calcic i rezorbia masiv a srurilor minerale cu
meninerea tramei proteice.
Construcia insuficient a matricei proteice care rmne fr o
mineralizare corespunztoare este o alt cauz a osteoporozei.
207
osteoblastele; faza de mineralizare - cnd esutul osteoid fixeaz com-
plexul fosfo -calcic.
Osteogeneza secundar
Dup formarea esutului osos urmeaz osteogeneza secundar
cu dou componente : osteogeneza i demineralizarea.
Organogeneza (creterea i dezvoltarea osului)
Creterea n lungime a osului
La natere oasele lungi, exceptnd epifizele sunt osificate.
esutul osos primitiv nu are structur lamelar, fiind nestructurat.
Dup natere, acesta este nlocuit cu esut osos secundar struc-
turat. La 24 luni dup natere, diafiza este constituit din esut osos
secundar.
Pe radiografii, diafiza oaselor lungi este delimitat la extremiti
de linia de calcificare provizorie, a cartilajelor de cretere. Cartilajul de
cretere pe faa metafizar, este invadat de esut conjuctiv care se va
transforma n os, contribuind la creterea n lungime a osului. Pe radio-
grafie este radiotransparent, delimitat de linia de calcificare provizorie,
cartilajul la terminarea perioadei de cretere dispare i este nlocuit cu
linia de cretere care ulterior dispare.
Creterea osului n grosime - se datoreaz periostului i rezult
din activitatea osteogen a stratului subperiostal conjunctival.
Dezvoltarea oaselor de membran - este pe seama periostului.
ANATOMIA RADIOLOGIC A ARTICULAIILOR
Articulaiile sunt un sistem mecanic compus din dou sau mai
multe extremiti osoase care se ntlnesc n feele articulare meninute
n contact prin capsul, ligamente i tendoane.
Clasificarea articulaiilor:
- articulaii sinoviale sau diartroze la old, genunchi;
- articulaii cartilaginoase sau amfiartroze la discul vertebral;
- articulaii fibroase sau sinartrozele, suturile craniene.
Cavitatea articular este aproape virtual, extremitile osoase
se sprijin una pe alta prin cartilagiul diartroidial. Cavitatea articular
este nvelit n capsula articular, tapetat de o membran sinovial
care secret lichidul sinovial.
206
obliterarea lui (calus, osteomielit).
Spongioscleroza - reprezint ngroarea spongioasei prin apoziii
de lamele, subieri de os neformat, umplnd spaiul medular.
Radiologic, n spongioscleroz traversele spongioase se
ngroa, iar tonalitatea calcar a osului crete.
Osteoscleroza - reprezint toate aceste procese menionate, osul
avnd structur dens, omogen, condensat, cu modificri a com-
pactei canalului medular i spongioasei.
Osteoscleroza poate fi n form de insul, osteopoekilie, metas-
taze osteoplastice. Apoi scleroze ntinse, tumori benigne sau generali-
zate - Boala oaselor de marmur.
Osificrile heterotopice se produc oriunde apare un mediu con-
juctival osificabil i punerea n libertate de material mineral : muchi,
ligamente, esut conjuctival, cicatrice, hematom.
DISTROFIA OSOAS, DISPLAZIILE
n unele afeciuni patologice se produce un dezechilibru cantita-
tiv i modificri calitative anarhice osoase, producnd modificri struc-
turale, ca ngrori, apoziii periostale, spongiozarea compactei sau
formaiuni pseudochistice. Ex. : Boala Paget, Distrofii osoase, Osteoza
paratiroidian.
NECROZA OSOAS
Se produce n urma unor tulburri circulatorii care determin
ischemia unei pri a osului cu dispariia osteocitelor i alterarea esu-
tului conjunctiv. Structura dur i substanele minerale rmn intacte
explicnd opacitatea calcar n poriunea necrozat a osului -
sechestru. Este specific osteomielitei. Sechestrul este inconjurat de
liza datorata osteonecrozei.
TULBURRILE DE ORGANOGENEZ - hipostoz
Determin modificri a dimensiunilor i formei oaselor.
Hiperostoza produce creterea exagerat a osului n grosime, n
osteomielit, Boala Paget. n hipostos, oasele rmn mici. Ex. Osteo-
psatirosa, dup alterarea cartilajului de cretere n poliomielit se de-
formeaz. Oasele mai pot suferi urmtoarele modificri: scoliostoza,
ndoirea lor, oedotoza, oase suflate i ngroate.
209
OSTEOLIZA
Este fenomenul n care pe lng dispariia substanei minerale
exist i distrucie trabecular i se datorete unui proces intens de
osteoclazie. Focarele de osteoliz se ntlnesc n procese inflamatorii,
tumori, afeciuni nervoase, endocrine.
Focarele pot fi situate la extremitatea osului sau n structura
osoas, cnd se numesc geode. Localizarea periferic poart denu-
mirea de eroziune marginal.
OSTEOCLAZIA
Produce rezorbia osului prin aciunea osteoclastelor, care pro-
duc erodarea matricei proteice. Este un proces normal, ntlnit att n
perioada de cretere ct i la aduli. Cnd procesul este exagerat, pro-
duce osteoporoza sau osteoliza.
Radiologic - se evideniaz dup pierderea a 30% din complexul
mineral. Se constat porozarea spongioasei i spongiozarea com-
pactei. Tomodensiometria CT este metoda de elecie pentru diagnostic.
Osteoporoza poate fi localizat sau generalizat.
CHISTUL OSOS
Este o cavitate osoas cu contur net cu transparen uniform,
nconjurat de esut sntos. Pentru a fi evideniat radiologic, trebuie
s depeasc 6 - 10 mm.
Focare de osteoliz diseminate se ntlnesc n metastaze,
plasmocitom, osteoz paratiroidian.
TULBURRI DE RECONSTRUCIE PRIN PLUS DE
SUBSTAN OSOAS - OSTEOSCLEROZELE.
Osteosclerozele se traduc radiologic prin mbogirea
macrostructurii i sporirea opacitii osoase.
Periostoza - se caracterizeaz radiologic prin ngroarea osului,
datorit apoziilor osoase n jurul compactei. Manonul format este
nestructurat i separat printr-o linie transparent. Uneori, aceste apoz-
iii au aspect de spiculi. Compacta ngroat se numete periostit osi-
fiant.
Endostoza - reprezint ngroarea osului spre canalul medular cu
208
TEHNICA RADIOGRAFIEI CRANIULUI
Masivul facial este un complex format
din structuri osoase care constituie stlpii
osoi despritori i caviti aerice, de forme i
dimensiuni diferite. Este constituit din oasele
maxilare zigomatice, palatine, nazale,
vomerul, apofizele pterigoide, sfenoidul
etmoidul hioidul, stlpii de legtur cu craniul
neural, de asemenea i mandibula care este
singurul os mobil.
Masivul facial conine ntr-un spaiu mic
formaiuni anatomice importante: orbitele,
sinusurile craniofaciale, sinusurile poste-
rioare, fosele nazale, cavitatea bucal, fosa
infratemporal, arcadele dentare, articulaia
temporomandibular, glandele salivare, etc.
Aceste formaiuni au patologie foarte larg,
care intr n domeniul mai multor specialiti
medicale: stomatologia, chirurgia maxilo
facial, ORL, oftalmologia i altele.
Radiologia este metoda paraclinic
foarte important care ajut la stabilirea diag-
nosticului, mpreun
cu datele clinice
obinute. Sunt situaii cnd examenul radio-
logic este singurul n msur s depisteze
modificrile patologice ale masivului facial.
La nivelul masivului craniofacial,
imaginile radiologice sunt foarte frecvent
suprapuse, motiv pentru care evidenierea
segmentelor pe care dorim s le examinm
se efectueaz prin folosirea unor tehnici spe-
ciale.
Radiografia craniului visceral
Radiografia craniului visceral se efec-
tueaz prin incidene extracraniene, care
impun o tehnic radiografic deosebit.
211
Displaziile se mpart n:
a) modificri de form prin alterare mecanismului de cretere - cu
pstrarea proporiei ntre lungime i grosime, hiperplazie, hipoplazie i
ruperea acestui echilibru (condrodisplazie i displazie periostal);
b) modificri de form i structur prin tulburarea mecanismului
de cretere i modelare.
Aplazia - este lipsa de dezvoltare a unui os, iar agenezia este
absena lui.
EXPLORAREA RADIOLOGIC A SISTEMULUI OSOS
Explorarea radiologic i menine valoarea de metod funda-
mental utilizat pentru studiul anatomiei, fiziologiei scheletului, ct i
pentru examinarea sistemului osteo - articular.
Pentru explorarea scheletului, examenul radiologic dispune de
mijloace multiple. Explorarea radiologic trebuie s fie precedat de un
riguros examen clinic, local, regional i general, examene biologice,
anamnez corect. Radiografia este principalul mijloc de examinare
radiologic a scheletului i articulaiilor. O radiografie bine executat n
incidene diferite, corect interpretat, contribuie n mod esenial la elu-
cidarea problemelor de diagnostic pozitiv i diferenial. Celelalte tehni-
ci i procedee de explorare aduc elemente suplimentare care verific
datele evideniate n radiografie.
Procedeele moderne completeaz informaiile radiografiei dar nu
o pot nlocui. n completarea radiografiei standard se utilizeaz radi-
ografia mrit, examenul tomografic, arteriografia, scintigrafia, RMN,
TC.
210
Craniul de fa
Inciden frunte - nas -film
1) Sutura fronto-parietal
2) Sinusurile frontale
3) Celulele mastoidiene
4) Sinusurile maxilare
5) Celulele etmoidale
6) Osul frontal
7) Osul maxilar
8) Fosele nazale
9) Mandibula
10 Orbita
Puncte craniometrice
1) Bregma
2)Glabela
3) Nasion
4) Achantion
5) Prosthion
6) Progonion (Menton)
7) Gonion
8) Inion
9) CAE
10) Lambda
11) Vertex
Definirea practic a incidenelor comport deci trei elemente
eseniale:
Unghiul OM, format de raza central cu planul orbitomeatal;
Unghiul S, forma de raza central cu planul sagital median;
Punctul P, punctul de centraj cutanat sau intracranian a razei
centrale.
Direcia anteroposterioar sau posteroanterioar a razei cen-
trale nu este un element caracteristic a definirii incidenei. Gsirea sen-
sului fascicului de raze X, depinde de ali factori secundari:
Confortul i cooperarea bolnavului, mobilitatea aparatului;
cutarea unei netiti maxime pentru o structur dat.
Mrirea voluntar a unei ferestre radiologice sau a unei struc-
turi date i reducerea paralaxei.
Valorile unghiurilor de inciden sunt cuprinse ntre 90
o
i +90
o
.
Pentru unghiul OM ntre 0 i +90
o
, sunt cuprinse toate unghi-
urile cu deschidere anterioar i superioar.
ntre 90
o
i 0
o
, sunt cuprinse toate unghiurile cu deschidere
anterioar i inferioar.
Pentru unghiul S, ntre 0 i +90
o
sunt cuprinse unghiurile cu
deschidere anterioar i ctre partea de examinat.
n toate incidenele simetrice, raza central este coninut n
planul sagital median i deci unghiul S este 0. n acest caz, definirea
incidenei se limiteaz la indicarea unghiului OM i a punctului de cen-
traj P.
Pentru incidenele unilaterale cu dubl oblicitate, definirea com-
port indicarea unghiului OM, unghiului S i a punctului P.
Executarea incidenelor corecte presupune respectarea unor re-
guli:
Anamneza bolnavului, sprijin radiologul s gseasc gama exa-
minrilor radiologice, a poziiilor i incidenelor cele mai adecvate.
Pregtirea bolnavului pentru radiografiere presupune gsirea
regiunii de radiografiat, pregtirea constantelor electrice, alegerea
casetei corespunztoare, stabilirea poziiei bolnavului culcat, ezut
sau n ortostatism, eventual trasarea pe piele a unor semne n cazul
incidenelor dificile, sau utilizarea de abloane cu unghiurile i nclinai-
ile dorite.
Poziionarea se face cu blndee i fermitate. Bolnavul se aeaz
ntr-o poziie ct mai comod pe mijlocul mesei de radiografiat cu mem-
brele astfel dispuse nct s realizeze o poziie ct mai comod a bol-
navului. Sacii de nisip amplasai judicios, permit de asemenea o
poziionare corect a bolnavului.
213
La realizarea unei radiografii se ine cont de 2 noiuni:
poziia
incidena
Poziia reprezint situaia bolnavului sau a regiunii de radiogra-
fiat n raport cu filmul radiografic.
Deosebim:
poziii frontale, cnd bolnavul st cu faa sau spatele la film,
adic planul frontal al craniului este paralel cu planul filmului.
Poziii laterale stng i dreapt sau profil
cnd planul sagital al bolnavului este paralel cu ecranul.
Poziii oblice, cnd planul frontal al craniului este oblic fa de
ecran.
Incidena este definit prin direcia i centrajul razei centrale n
raport cu obiectul de radiografiat.
O alt noiune important este aceea c o inciden trebuie s
in cont de poziia determinant a focarului n raport cu subiectul.
Dou metode permit definirea direciei razei centrale.
1. Metoda celor dou puncte, fie dou puncte cutanate, fie un
punct cutanat i un punct intracranian.
2. Metoda unghiurilor asociate unui punct pe centraj cutanat, sau
intracranian.
Definirea incidenelor n metoda angular
Aceast metod este mai accesibil pentru definirea unei inci-
dene. Este suficient s indicm angulaia razei centrale n raport cu
dou planuri de referin cunoscute. Pentru comoditate s-au ales dou
planuri perpendiculare. Cele dou unghiuri formate de raza central cu
planurile de referin, determin direcia sa, dar aceasta nu este sufi-
cient. n definirea unei incidene trebuie s indicm i ctre ce structuri
este dirijat, ceea ce impune cunoaterea unui punct din traiectoria sa,
denumit punctul de centraj P care poate fi cutanat sau intra-cranian.
La nivelul craniului exist dou planuri de referin perpendicu-
lare:
1. Planul sagital median sau S. Planul de simetrie a craniului. El
este planul de simetrie facial a calotei i bazei craniului.
2. Planul orbito-meatal OM care este paralel cu planul
nazionbiauricular i canalele semicirculare externe. El trece prin con-
ductele auditive externe i unghiurile externe ale orbitei. Alte repere
sunt: nasionul i limitele superioare ale tragusului sau tragion.
212
Orice examen radiologic, indiferent de regiunea pe care o
explorm, trebuie s fie corect i s dureze ct mai puin. n efectuarea
unei radiografii se va ine cont de elmentele electrice la masa de
comand, poziia bolnavului, imobilizarea regiunii, mrimea filmului
radiografic i a casetei, orientarea razei centrale i mrimea localiza-
torului. Imobilizarea regiunii de radiografat este foarte important, mai
ales cnd utilizm un fascicol radiant puin penetrant i cnd timpul de
expunere este lung.
Explorarea radiologic a scheletului necesit din partea celui
care execut radiografia o ndelungat experien i cunoaterea
anatomiei radiologice normale.
O bun radiografie de schelet indiferent de segmentul explorat se
obine, examinnd pe ct posibil fiecare regiune n parte. Radiografiile
de ansamblu sunt doar pentru orientare.
ANATOMIA RADIOLOGIC NORMAL
Scheletul cranian - este format din opt oase, dintre care patru :
osul frontal, etmoidal, sfenoidal, occipital sunt mediane i neperechi, iar
patru - cele dou parietale i dou temporale sunt perechi i dispuse
lateral. Oasele craniului sunt unite prin suturi. Craniul are o form
ovoid cu axul mare dispus antero - posterior i conine dou poriuni:
bolta i baza craniului.
Bolta - sau calota se ntinde de la glabel la protuberana occipi-
tal extern i este format din frontal, parietal, temporal, aripa mare a
sfenoidului i occipital. ntre ele sunt dou suturi importante: sutura
coronar i sutura lambdoid. n sens sagital este sutura sagital.
Baza craniului - este o regiune complex, format dintr-un numr
mare de orificii i proiecii osoase. Din punct de vedere radiologic se
mparte n poriunea anterioar, mijlocie i posterioar, separate ntre
ele prin dou linii convenionale dispuse transversal care trec prin limi-
ta posterioar a palatului dur i prin conturul anterior a gurii occipitale.
Privind de sus n jos endobaza conine: osul frontal, sinusul
frontal, tavanul orbitelor, lama ciuruit a etmoidului, sinusul sfenoidal,
eaua turceasc, apofiza baziliar a occipitalului, stncile temporalului
cu conductul auditiv intern, occipitalul cu protuberana occipitalului
intern.
De profil - Conturul scheletului evideniaz trei straturi osoase:
tblia extern i intern cu structur opac, ntre ele este diploia cu
structur spongioas.
215
Alegerea i amplasarea casetei este foarte important. Mrimea
casetei se stabilete n funcie de suprafaa de proiecie a regiunii
radiografiate. Caseta se aeaz astfel nct raza central s se
proiecteze pe mijlocul ei. Distana dintre marginea radiografiei i con-
turul exterior al imaginii radiografice s fie aproximativ egal n toate
direciile.
Radiografiile cu inciden oblic, impun o astfel de amplasare a
casetei, nct raza central s se proiecteze la mijlocul distanei dintre
centru i captul opus al casetei.
Contenia se asigur fr modificarea poziiei capului, cu saci de
fin, care n plus omogenizeaz absorbia radiaiilor. Se utilizeaz
pentru fixare, benzi speciale, de fixare.
Centrajul i localizarea. Raza central se materializeaz prin
centrorul luminos.
Localizarea se face strict n cmpul util.
Protejarea bolnavului se face cu or de plumb i prin limitarea
fascicului, lsnd o band neexpus pe marginea filmului.
Examinarea radiologic presupune utilizarea n toate cazurile a
unor puncte de centrare precise. Orientarea fascicolului de raze roent-
gen se face n funcie de dou repere cutanate i anume punctul de
intrare a razei incidente i punctul de ieire a razei emergente.
Puncte craniometrice
n explorarea radiologic a scheletului cranio - facial necesit
cunoaterea ctorva puncte craniometrice a liniilor planurilor craniului.
Cele mai importante puncte craniometrice sunt :
Puncte mediane : nasion, glabela, bregma, vertexul, inion, lamb-
da, .
Punctele laterale sunt punctele auriculare, gonionul.
Planurile craniului
Cele mai importante planuri sunt :
Planul sagital sau planul median
Planul orizontal sau auricolo - orbitar
Planul frontal sau planul vertical.
Axele craniului
Cele mai importante axe sunt : axul biauricular, axul orbito - labi-
rintic, axul orbito - apical.
214
Coloana vertebral
Coloana vertebral este o pies
scheletic medial lung, situat posterior,
alctuit din 34 de segmente osoase, 344
suprafee articulare, 24 discuri interverte-
brale, 365 de ligamente, 730 de puncte de
inserie, deasupra ei acionnd 750 de
muchi.
Coloana vertebral se studiaz radi-
ografic pe segmente, utiliznd pentru
fiecare segment incidene deosebite.
Coloana vertebral este compus din
urmtoarele regiuni :
- regiunea cervical, format din 7
vertebre ;
- regiunea toracal, format din 12
vertebre ;
- regiunea lombar, cu 5 vertebre ;
- regiunea sacrat, format prin sudarea a 5 vertebre;
- coccisul, format din 4 vertebre.
Privit din fa, coloana vertebral prezint o curbur cu convex-
itatea spre dreapta n regiunea toracal superioar i o poriune cu
concavitate spre dreapta, n poriunea lombar.
De profil, regiunea cervical are convexitatea anterioar, toracal
cu convexitatea posterioar i lombar cu convexitatea anterioar.
Regiunea sacrat are convexitatea posterioar. Aceste curburi se
datoresc poziiei bipede a omului.
Vertebrele sunt deosebite dup regiunea anatomic sau chiar n
cadrul aceleiai regiuni. Vertebrele pot avea caracteristici diferite. Cea
mai diversificat regiune este cervicala.
Coloana cervical
Prima vertebr cervical sau atlasul este constituita dintr-un arc
anterior, care prezinta o suprafata articulara cu apofiza odontoid i un
217
Oasele calotei sunt: frontalul situat anterior, cele dou oase
parietale, oasele temporale,aripile mari ale sfenoidului i posterior
occipitalul.
Suturile craniului
Principalele suturi ale craniului sunt:
Sutura frontoparietal sau coronal;
Sutura parieto - occipital sau lambdoid;
Sutura parieto - temporal sau parietoscuamoas;
Sutura parieto - mastoidian;
Sutura sagital, sutura sfeno - frontal;
Sutura sfenoparietal
Sutura sfenotemporal.
La nivelul oaselor calotei se disting anurile vasculare bine vizi-
bile, mai evidente la nivelul parietalului. Imaginile arteriale apar sub
forma unor benzi fine de intensitate redus cu traiect regulat i perei
paraleli. Imaginile anurilor venoase sunt mai puin evidente i au
traiect neregulat. Sinusurile venoase apar sub forma unor benzi de
intensitate redus, vizibile n regiunea sfenoparietal.
De profil, baza craniului se mparte n :
- etajul anterior, care se ntinde de la peretele posterior a
sinusurilor frontale pn la aripile mari ale sfenoidului ;
- etajul mijlociu, este limitat nainte de imaginea aripilor mari ale
sfenoidului pn la dorsumul stelar ;
- etajul posterior, care se ntinde de la lama patrulater pn la
peretele posterior al calotei.
n etajul mijlociu se afl eaua turceasc, delimitat anterior de
clinoidele anterioare, posterior de clinoidele posterioare.
Scheletul feei
Scheletul feei - este alctuit din ase oase perechi, dou oase
lacrimale, dou malare, dou cornete nazale inferioare, dou oase
palatine, dou oase neperechi - vomerul i mandibula sau maxilarul
inferior care este mobil. Datorit complexitii formaiunilor din masivul
facial, efectuarea radiografiilor este variat.
n funcie de regiunea pe care dorim s o examinm, principalele
incidene sunt:
Faa, profilul
Poziia brbie - film inciden vertico - nazal sau semiaxial
Incidena frunte - nas film
Incidena axial Hirtz.
216
anterior posterior profil
rale sunt mai puin. Lateral sacrul prezint suprafee articulare pentru
aripa iliac. Vrful sacrului prezint o mic suprafa articular pentru
coccis.
Coccisul
Coccisul este un os triunghiular mic, alctuit din sutura trei sau
patru piese vertebrale.
Scheletul membrului superior
Scheletul membrului superior - este format din mn, articulaia
pumnului, antebra, cot, articulaia scapulo - humeral i bra, clavicul
i omoplat.
Scheletul minii
Scheletul minii este format din trei grupe de oase : falangele,
oasele metacarpiene i carpiene.
Fiecare falang are un corp n form
de cilindru cu extremitatea proximal
numit baz i inferioar sau cap.
Falangele se articuleaz ntre ele.
Halucele este format din dou falange iar
restul degetelor din trei falange.
Baza primei falange se articuleaz
cu metacarpul.
Metacarpul este alctuit din cinci
oase articulate ntre ele i oasele carpului
i constituie scheletul regiunii palmare.
Sunt oase tubulare, prezint un corp
i dou extremiti. Prin bazele lor, oasele
metacarpului se articuleaz cu oasele
carpului i cu metacarpienele nvecinate.
Capul oaselor metacarpiene se artic-
uleaz cu prima falang.
Carpul este alctuit din opt oase
mici de form i contur neregulat, dispuse
n segmentul proximal al scheletului
minii. Oasele carpului se articuleaz
ntre ele formnd articulaia medio - carpi-
an cu feele articulare ale radiusului i
cubitusului i cu baza oaselor metacarpi-
ene. Pisiformul nu particip la articulaia
219
arc posterior mai mare, dou mase laterale. Corpul vertebral s-a sudat
cu cel al vertebrei a doua, formnd apofiza odontoid. De pe masele
laterale se formeaz apofizele transverse.
Cervicala a doua, const dintr-un corp alungit transversal i un
arc vertebral, faa superioar a corpului prezentnd o proeminen -
apofiza odontoid.
ncepnd de la C3 la C7 pe suprafaa cranian a vertebrei, margi-
nal se gsesc apofizele unciforme semilunare, proeminene care se
articuleaz cu depresiunile existente, pentru fiecare dintre acestea, pe
faa caudal a corpului vertebrei suprapuse.
Apofizele transverse au baza prevzut cu un orificiu, denumit
gaura transversal, pe unde trec artera i vena vertebral. Pe faa
superioar a apofizei transverse trece nervul spinal. Apofiza spinoas
este mprit n form de furculi.
Cervicala a VI - a, prezint la nivelul apofizei transverse tubercu-
lul anterior sau tuberculul Chasseignac.
Cervicala a VII - a este apofiza spinoas cea mai lung.
Coloana toracal
Vertebrele toracale - prezint corpuri vertebrale care cresc n
dimensiuni de sus n jos i suprafee articulare pentru coaste, la nivelul
fiecrui corp fiind specifice.
Coastele se mai articuleaz i cu suprafaa articular a apofizei
transverse. Apofizele spinoase toracale sunt lungi i orientate oblic n
jos.
Coloana lombar
Vertebrele lombare - sunt cele mai voluminoase. Apofizele trans-
verse ale vertebrei lombare III sunt cele mai lungi i ale celei a IV - a,
cele mai scurte.
Apofizele articulare lombare au feele articulare orientate n plan
sagital, cele superioare privesc nuntru i napoi, cele inferioare
privesc invers. Aceast orientare este diferit de cea a apofizelor artic-
ulare toracale, unde suprafeele articulare sunt n plan aproape frontal.
Feele superioare privesc nainte i n afar, n jos, cele inferioare,
invers.
Sacrul
Sacrul are form triunghiular, cu baza orientat n sus, la nivelul
jonciunii sacro - lombare. Pe faa posterioar recunoatem creasta
medial, rezultat din sutura apofizelor spinoase. Crestele sacrate late-
218
articuleaz cu capul radiusului ; medial - apitrohlea i trohlea cubital
care vine n contact cu cavitatea sigmoid a cubitusului i fosa olecra-
nian situat deasupra trohleii. Mai exist foseta coroid, situat pa
faa anterioar deasupra trahleii.
Oasele centurii scapulare
Oasele centurii scapulare sunt : omoplatul i clavicula.
Omoplatul - este lat, pereche, de form triunghiular. situat n
partea postereo -superioar a cutiei toracice. Prezint dou fee : ante-
rioar i posterioar, trei margini : superioar, lateral, median i trei
unghiuri : superior, inferior i lateral. Unghiul lateral este unghiul articu-
lar cel mai important.
Faa dorsal a omoplatului prezint: spina omoplatului care
mparte aceast fa ntr-o fos supraspinoas i subspinoas. Spina
omoplatului se prelungete n afar cu o apofiz turtit - acromionul
care prezint o fa articular foarte mic, dispus median pentru artic-
ulaia acromeo -clavicular.
Cavitatea glenoid este o depresiune cu aspect concav situat n
unghiul lateral al scapulei care se articuleaz o parte a capului humeral.
Apofiza coracoid - este o prelungire a scheletului, situat n con-
tinuarea incizurii coracoide ntre aceasta i cavitatea glenoid.
Clavicula - este un os lung. Prezint un corp i dou extremiti
acromiale sau laterale care se articuleaz cu acromiomul lateral i cea
sternal sau median, care se articuleaz cu strenul.
Scheletul toracelui
Scheletul toracelui - este format din 12 vertebre toracale, stern,
cartilaje costale, iar lateral 12 perechi de coaste.
Coastele se articuleaz cu coloana vertebral, dar numai primele
apte sunt ataate ventral strenului. Urmtoarele trei coaste se prind
prin extremitatea lor cu cartilajul supraiacent, ultimele dou rmnnd
doar libere. coastele crec progresiv n lungime de la prima la a aptea,
apoi se scurteaz.
Sternul urmeaz peretele anterior i mijlociu al toracelui i este
alctuit din trei elemente : manubriul sternal, corpul sternului i apen-
dicele sifoid.
Bazinul osos
Bazinul osos rezult din articularea celor dou oase coxale,
221
oaselor primului rnd al carpului.
Oasele carpului sunt dispuse n dou rnduri, cte patru.
n primul rnd din afar - nuntru exist scafoidul, semilunarul,
piramidalul i pisiformul, ultimele dou suprapuse.
Cel de-al doilea rnd al carpului este alctuit din afar - nuntru
de trapez, trapezoid, osul mare, osul cu crlig. Ele se articuleaz cu
extremitile metacarpienelor.
Antebraul
Antebraul - este alctuit din dou oase: radiusul i
cubitusul, articulate ntre ele cu primul rnd al oaselor
carpului i cu extremitatea inferioar a humerusului.
Radiusul. Extremitatea superioar a radiusului prez-
int un cap, un gt i o tuberozitate.
Corpul este uor curb, extremitatea inferioar este
mai voluminoas i are aspect de trunchi de piramid.
Cubitusul. Extremitatea superioar este bine dez-
voltat, prezint dou proeminene: olecranul i apofiza
coronoid care circumscriu ntre ele marea cavitate sig-
moid i se articuleaz cu trohlea huneral i mica
cavitate sigmoid situat lateral, articulat cu capul
radiusului. Extremitatea inferioar a cubitusului este
aproape sferic i are o mic apofiz
stiloid.
Scheletul braului
Scheletul braului este coninut de humerus,
care este cel mai lung os al braului. Are o extremitate
superioar care conine: capul, marea i mica tubero-
zitate humeral i anul interapofizar. Capul,
formeaz mpreun cu omoplatul articulaia scapulo -
humeral.
Corpul humerusului are n general form cilin-
dric, extremitatea sa inferioar, spre deose-
bire de epifiza superioar este turtit dinainte -
napoi. Prezint pentru articularea cu oasele
antebraului urmtoarele detalii anatomice:
lateral - epicondilul i condilul radial care se
220
mai cobort dect maleola tibial. ntre cele dou proeminene ale
vrfului maleolei peroniere exist o fa articular pentru apofiza late-
ral a astragalului.
Oasele metatarsului
Oasele metatarsului sunt n primul plan situate superior - calca-
neul i astragalul care sunt oase masive.
Astragalul are suprafaa articular superioar trohlea astragalului
pentru articulaia tibio - tarsian, corpul, colul i capul cu suprafaa arti-
cular pentru scafoid.
Calcaneul are suprafaa articular superioar pentru astragal i
anterioar pentru cuboid. ntre cele dou fee articulare superioare se
gsete sulcus calcaneus - un an care mpreun cu sulcus talli de pe
astragal formeaz canalul sinus - tarsi.
ntre oasele tarsului exist spaii articulare, cum ar fi : linia
Chopard n form de S, format median de astragal i scafoid i later-
al de calcaneu i cuboid i linia Lisfranck, care corespunde spaiilor
articulare ntre cele 5 oase metatarsiene cu cele trei cuneiforme i osul
cuboid. A doua linie a oaselor tarsului este format din scafoid, cuboid
i cele trei cuneiforme.
Metatarsianele
Metatarsianele sunt oase lungi, n numr de cinci, care au epi-
fizele proximale care se articuleaz cu oasele tarsiene i epifizele dis-
tale, articulate cu falange.
Falangele
Fiecare deget este format din trei falange, exceptnd halucele
sau primul deget are dou falange.
MODIFICRI ELEMENTARE DE FORM I MRIME
Hiperostoza este o modificare datorit apoziiilor periostale care
intereseaz att osul adult ct i cel n cretere, ntlnit n boala
Paget, osteomielit.
Endostoza - constituie ngroarea osului ctre canalul medular,
prin apoziii osoase, dispuse n interiorul compactei. Se datorete n
general unui proces tumoral mic, inflamaie.
Scoliostoza - sub influena unor factori de ordin static, se produc
223
nainte, prin simfiza pubian, iar napoi prin osul sacru.
Oasele bazinului delimiteaz o cavitate cu o poriune superioar,
numit bazinul mare, alctuit din oasele iliace i aripioarele sacrului i
o poriune inferioar - micul bazin, format din faa anterioar a sacrului
i a coccisului, simfiza pubian i gurile obturatoare.
Articulaiile sacroiliace - sunt de o parte i de alta a sacrului cu o
direcie oblic din afar - nuntru.
n poriunile laterale ale bazinului se gsesc articulaiile coxo -
femurale, mai precis cavitatea cotiloid, la alctuirea cruia particip
componente ale ilionului i pubelui.
Membrul inferior
Membrul inferior este constituit din: coaps format din femur ;
genunchi, unde pe lng articulaia oaselor conine i rotula ; gamba cu
dou componente osoase : tibia i peroneul ; oasele metatarsiene n
numr de opt ; oasele tarsiene n numr de cinci i falangele.
Coapsa este alctuit din femur, care este osul cel mai masiv.
Are o extremitate superioar, complex, format din capul femural, tro-
hanterul mare i trohanterul mic. Capul femural este cilindric, iar
extremitatea inferioar este de asemenea complex. Este coninut din
: condilul femural median mai dezvoltat, condilul lateral mai puin dez-
voltat. Cei doi condili delimiteaz ntre ei fosa intercondilian. Pe con-
turul lateral al condilului extern este foseta de inserie a muchiului
popliteu i osul sesamoid, fabela. Trohlea femurului este mascat n
parte de imaginea rotulei pe radiografia de fa.
Oasele gambei sunt: tibia i peroneul.
Tibia - este un os masiv, format dintr-o epifiz proximal com-
plex. Condilii gambei sunt doi, unul median i altul lateral, care este
mai mic i este condilul peronier. Tibia are, n partea superioar cte o
fa articular pentru condilii femurali, alctuind platoul tibial. Spinele
tibiene situate ntre cele dou platouri formeaz mpreun eminena
intercondilian. Extremitatea distal a tibiei prezint nuntru maleola
tibial i suprafaa articular pentru astragal, foseta i faeta articular
pentru extremitatea inferioar a peroneului.
Peroneul - este un os mai subire, care prezint o extremitate
superioar.
Capul peroneului proiectat peste condilul tibial lateral, corpul pe-
roneului este subire, alungit i exist un spaiu clar ntre tibie i per-
oneu. Extremitatea inferioar a peroneului sau maleola peronier este
222
segment osos de lungime normal. Este ntlnit frecvent n paralizia
dup inactivitate.
Hiperplazia - se caracterizeaz prin exagerarea dezvoltrii n
lungime i n grosime a osului n cretere consecutiv unor modificri
elementare hiperostice. Ea poate interesa scheletul n ntregime,
gigantism sau numai unele segmente.
Radiologic, forma osului este normal, dar dimensiunile variaz.
Exostoza - este o excrescen osoas, care apare sub influena
unor factori constituionali de dezvoltare aberant a cartilajului de
cretere n regiunea diafizo - epifizar.
Discondroplaziile - sunt tulburri ale organogenezei n care se
pstreaz proporia ntre lungimea i grosimea oaselor. Dup
localizarea modificrilor putem distinge : discondroplazii pariale sau
totale.
FRACTURILE I LUXAIILE OSOASE
Diferii ageni mecanici care acioneaz sub forma unor trauma-
tisme determin la nivelul scheletului i prilor moi, leziuni de grade
diferite.
n funcie de traumatism se pot produce : entorse, luxaii sau frac-
turi.
Fractura - este definit ca o soluie de continuitate ce intereseaz
un os sau un cartilagiu.
Luxaia - const n pierderea contactului normal dintre
suprafeele extremitilor osoase care compun o articulaie.
Entorsa - este rezultatul unei aciuni mecanice i se datorete tor-
siunii articulare care produce alungirea sau ruperea ligamentelor n
jurul articulaiilor.
Fracturile osoase
Sediul fracturii - fractura poate interesa orice segment scheletic.
Cele mai frecvente sunt la nivelul membrelor.
Dup segmentul osos interesat, se disting trei tipuri de fracturi :
fractura oaselor lungi, a oaselor scurte i a oaselor plate.
Dup localizare, la oasele lungi ntlnim fracturi diafizare, fracturi
metafizare i fracturi epifizare.
Soluia de continuitate - dup aspectul lor, fracturile se mpart n
: fracturi complete sau incomplete.
225
deformri osoase
printr-un proces
lent, remanieri
funcionale de ex.
: coxavara.
Agnezia i
aplazia - sunt tul-
burri de dezvol-
tare a osului, da-
torit apariiri u-
nor anomalii ge-
netice sau influ-
enei unor factori
exogeni, ca in-
fecii virotice, ca-
rene alimentare,
aciuni ale radi-
aiei. ntre agne-
zie i aplazie sunt
deosebiri de or-
din cantitativ.
Agenez i a
se caracterizeaz
prin absena con-
genital a unor
segmente sche-
letice.
Aplazia -
reprezint o ntr-
ziere n dezvol-
tarea sau n as-
pectul normal al
osului.
Hipoplazia - se instaleaz sub influena unor cauze diferite ca :
hiperfuncie hipofizar, caren n vitamina A sau B6. Hipoplazia sau
hipotrofia pot interesa scheletul n ntregime, cnd se numete nanism.
Alteori afecteaz un singur segment osos, hipoplazia fiind limitat.
Osteoza - se caracterizeaz prin subierea accentuat a unui
224
- segmen-
tul care
urmeaz radi-
ografiat trebuie
bine imobilizat ;
- s se uti-
lizeze filme de
mrimea adec-
vat fiecrei
regiuni ;
- este
necesar ca radi-
ografia s cuprind n afara focarului de fractur cel puin o articulaie
;
- poziionarea corect impune ca axul osului s fie paralel cu mar-
ginea filmului ;
- segmentul de os traumatizat la care se presupune o fractur tre-
buie radiografiat n cel puin dou incidene perpendiculare ntre ele.
Ambele radiografii de fa i de profil se efectueaz pe filme de aceeai
mrime i centrate corect prin poziionri standard.
O tehnic de examen corect presupune alegerea unor elemente
electrice adecvate n funcie de grosimea segmentului radiografiat,
vrst, regiunea de examinat, de prezena atelei sau a aparatului gip-
sat.
n cazul fracturilor trabeculare sau fracturilor de oboseal se pot
efectua radiografii mrite sau radiografii fr folii.
Examenul radiografic trebuie executat n diverse etape ale unei
fracturi. Efectuat imediat dup traumatism, examenul radiologic confir-
m sau infirm fractura. n cursul evoluiei fracturii se mai efectueaz
radiografii:
- dup reducerea deplasrii i imobilizarea n aparat gipsat
- la 7 zile dup aplicarea acestuia
- la intervale variate, pentru a urmri meninerea n ax a frag-
mentelor, de obicei la trei sptmni.
Controlul radiografic este obligatoriu i la sfritul tratamentului.
Buletinul radiologic eliberat trebuie s precizeze existena fracturii,
forma ei, numrul fragmentelor, direcia deplasrii lor, structura osului
fracturat, mecanismul fracturii, precum i aspectul focarului de fractur
n timpul consolidrii.
227
n fracturile complete, traiectul intereseaz toat grosimea osului,
realiznd o ntrerupere total.
n fracturile incomplete, traiectul de fractur este parial. Fracturi
incomplete sunt prin tasare i se observ la copii.
n fracturile subperiostale este interesat toat spongioasa ct i
compacta, traiectul de fractur fiind dispus transversal.
Alt traiect de fractur incomplet este cel prin tasarea corpilor
vertebrali.
Tot din acest grup fac parte i fracturile incomplete care rezult
prin ruperea trabeculilor spongioi fr lezarea periostului, cum este n
cazul fracturilor de craniu, de epifize i oase plate.
Direcia traiectului fracturii - traiectul de fractur poate fi transver-
sal, oblic, spiroid sau longitudinal.
Fractura prin mpucare are un traiect de fractur cu aspect par-
ticular, n care proiectilul strbate grosimea osului i poate produce
traiecte radiare.
n funcie de starea tegumentelor locale, fracturile se mpart n:
- fracturi nchise - n care soluia de continuitate nu se nsoete
cu efracia nveliului tegumentar;
- fracturi deschise - care se complic cu efracii cutanate.
Dup etiologie, la tineri sunt dou tipuri de fracturi :
- fractur "lemn verde"
- decolarea epifizar. Aceasta const n separarea eipfizei
osoase de diafiz la nivelul cartilajului de conjugare.
Cauzele fracturilor
Fracturile pot fi produse prin :
- traumatism direct sau indirect, cum sunt fracturile la mandibul.
Fracturile pot s fie de asemenea n os normal sau n os pato-
logic.
La unele fracturi, traumatismul lipsete total. Acestea se numesc
fracturi de oboseal i rezult din sumarea micro traumatismelor la
nivelul punctelor de minim rezisten ale unui segment scheletic.
Examenul radiologic
Explorarea radiologic n traumatismele scheletice este impor-
tant. Examenul radiologic corect, presupune respectarea urm-
toarelor condiii :
- explorarea se face doar prin radiografie ;
226
sntos, consolidarea unei fracturi
se face n patru luni la femur, dou
luni la humerus. Fracturile oblice se
vindec mai lent dect cele trans-
versale.
Complicaiile calusului :
- ntrzierea n apariia
calusului - datorit unor stri pato-
logice generale, diabet, sifilis, avita-
minoza D, ndeprtarea frag-
mentelor interpoziie de aponevroz i pri moi, supuraii n focar de
fractur ;
- pseudoartroza - n unele cazuri fracturile nu se consolideaz,
apare o articulaie fals ntre segmentele osoase ;
- calusul vicios - se poate datora lipsei de reducere a frag-
mentelor, caz n care acestea se consolideaz n poziie diferit.
Alte complicaii: osificri ligamentare vasculare, prezena de corpi
strini metalici, complicaii la nivelul articulaiilor adiacente, artroz
deformant, osteoporoz dureroas, necroza unui fragment, anevrism
arterio - venos.
Luxaiile
Luxaiile - pot s fie traumatice. Au sediul frecvent n articulaiile
membrelor, umr, cot, old, degete.
Examenul radiologic evideniaz poziia n care sunt deplasate
extremitile osoase, gradul ndeprtrii i eventual fragmentele
osoase smulse odat cu luxaia.
Luxaia patologic - reprezentat prin luxaia congenital de old,
consecina unei ntrzieri de dezvoltare a componentelor osoase i
prilor moi.
Displazia apare n cursul vieii intrauterine i se manifest cnd
copilul ncepe s mearg.
Examenul radiologic - se observ o diferen de dezvoltare i
poziie ntre cele dou articulaii, ntrzierea apariiei nucleului osos
femural cefalic, cavitatea cotiloid este turtit, plafonul cotilian cu oblic-
itate mare n sus, femurul de partea bolnav este hipoplazic i mai
subire.
Nucleii osoi ischiopubieni sunt mai ndeprtai de partea bol-
nav. Exist diferite tehnici de depistare a displaziilor i luxaiilor de
229
Dup mecanismul fracturii, deosebim fracturi rezultate prin aci-
une direct sau fracturi prin aciune indirect. La cele prin fractur indi-
rect deosebim : fracturi prin presiune vertical sau telescopare n axul
unui os sau prin tasare.
Fractura prin torsiune se ntlnete la oasele lungi. Fractura prin
traciune este determinat de o contracie muscular brusc.
Decolrile epifizare i fracturile cu decolare sunt rezultatul traci-
unii exercitate pe un schelet cu cretere neterminat.
Formarea calusului
Formarea calusului - n primele zile
dup imobilizare, n jurul extremitilor
fracturii exist un hematom.
Calusul fibrino-proteic :
Stadiul I - cnd linia de fractur
este evident iar osul este cu miner-
alizare pstrat ;
Stadiul II - n urmtoarele 7 zile,
extremitile sunt scldate ntr-un esut
conjunctivo - vascular tnr, esuturi
granulare provenite mai ales din periost
i decalcificare. Linia de fractur este mai
larg. Extremitile din focar au conturul
neregulat.
n focar se formeaz calusul conjunctival, sau provizoriu cu car-
acter de esut osteoid, care prin condiiile hiperemiei devine mediu osi-
ficabil. Ctre sfritul sptmnii a treia, ntre fragmente se schieaz
o opacitate nouroas, neprecis.
Stadiul III - Calusul osos primitiv - se dezvolt periostal i
endostal. Apare n timp de 1 - 3 luni, linia de fractur ncepe s se
tearg, n jurul extremitilor se formeaz o opacitate neomogen de
esut osos neordonat, att n cavitatea medular ct i n afar.
Cu timpul, calusul se modeleaz funcional, dimensiunile lui se
reduc, iar traveele osoase se structureaz n sensul liniilor de fore -
acesta este calusul osos definitiv.
Uneori, reducerea fracturilor se face pe cale chirurgical cu apli-
carea de grefoane sau piese metalice, tije, broe, cuie, etc.
Fracturile oaselor scurte i plate ca i a epifizelor, se vindec prin
calus endostal, care apare n eviden mai greu radiologic. La un adult
228
Osteomielita acut
Luxaia congenital de old
Reperele Hilgenreiner
Cadranele Ombredanne
Discontinuitatea arcului cervico - obtu-
rator
Apoi apare procesul de osteoliz sub form de zone transparente mici,
care dau aspectul ciuruit spongioasei. La nivelul compactei, modi-
ficrile apar mai trziu datorit vascularizaiei srace a acestui strat i
sunt caracterizate prin rarefierea, stratitificare a compactei, n interiorul
zonei de liz rmne un segment osos cu structura i opacitatea osu-
lui obinuit, datorit pierderii contactului cu vascularizara, este
sechestrul osos. Uneori poate s se asocieze i un flegmon n prile
moi care dreneaz la exterior. Periostul este de asemenea congestion-
at n jurul focarului de osteomielit se produce o stratificare.
Sechestrele de osteomielit sunt manifestarea procesului necrot-
ic, i apar la 4 -8 sptmni de la debut.
Sunt de dou feluri : sechestrele mici, instalate n spongioase sau
sechestrul mare cortical.
Dup exteriorizarea puroiului i drenarea focarului apare faza
cronic care poate avea evoluie lung. Evoluia este cicatricial, se
produce o inversare a circulaiei care determin producerea unei osteo-
geneze vii n jurul focarului distructiv cu apariia de inele de condensare
n jurul cavitilor transparente. Tratamentul chirurgical const n
curirea focarelor, ndeprtarea sechestrelor i drenajului supuraiei.
Dup vindecare apare hiperostoza, uneori geode transparente n
care structura osoas nu a fost refcut.
Abcesul osos central
Abcesul osos central - descris de Brodie, ca form particular de
osteimielit, se localizeaz n metafizele fertile i clinic are simpatolo-
gie reumatismal.
Radiologic, const ntr-un
focar de distrucie osoas cu form
sferic sau ovoid cu transparen
uniform i fr sechestru n interior.
Conturul este net, dat de un inel de
scleroz a spongioasei din jur. n
abcesele centrale nu exist reacie
periostic n manon. Diagnostic
difesrenial cu goma sifilitic.
Panariiul osos
Panariiul osos - se manifest
radiologic prin decalcificri de zone
231
old.
Entorsa
Este o pierdere temporar a contactului dintre
suprafeele articulare ale oaselor.
AFECIUNI OSOASE INFLAMATORII
Procesele inflamatorii osoase se datoresc
agenilor piogeni banali, stafilococ, streptococ, sifil-
is sau tubercu-
loze, care se localizeaz i produc
modificri inflamatorii i supurative n
snul esutului conjunctiv i vascular
din spaiile medulare osoase i
periost, fr ca esutul osos nsui s
participe la procesul septic. Procesul
inflamator subperiostic se numete
periostit cnd intereseaz compacta,
iar n cortical este osteit. Cea mai
frecvent localizare este ostemielita
cnd este afectat esutul conjuctival al
ochiurilor spongioasei.
Osteomielita acut
Osteomielita acut are ca agent
patogen stafilococul auriu, mai rar
streptococul.
Examenul radiologic este pozi-
tiv abia dup 2 -3 sptmni de la
apariia procesului clinic. Dintre sem-
nele radiologice ntlnim : osteo-
poroza i osteoliza, fenomen de
necroz cu izolare de sechestre,
fenomene de osteoscleroz.
La nceput se constat
ngroarea prilor moi adiacente cu
demineralizarea poriunii bolnave.
230
mici. n cazul evoluiei benigne, esutul conjuctival n jurul cavernei se
calcific i pe radiografie apare o lam subire de scleroz paratuber-
culoas. n evoluia nefavorabil conturul cavernei este neprecis cu
fenomene accentuate de osteoporoz.
Focarele periferice de osteit bacilar, evolueaz n afar i
nspre articulaie prin pierderi de substan, eroziuni marginale de obi-
cei de form triunghiular. De la focarele de osteit pot pleca abcese
reci sau focarele de osteit pot fistuliza.
Localizrile principale sunt: falangele, metacarpienele, olecranul,
oasele bolii craniene.
3. Osteita tuberculoas a oaselor late - se observ la coaste,
bazin, oasele bolii craniului i se traduce prin abcese reci, apreciabile
clinic. Modificrile radiologice sunt discrete.
4. Spina ventosa - este o tuberculoz diafizar, care se ntlnete
la copii i se localizeaz la oasele tubulare de la mini i de la picioare.
Caracterstica n spina ventosa este ngroarea osului prin reacie
periostic. Zona bolnav poate prezenta dou aspecte - aspectul de
cavern - un focar de osteoliz transparent i care i modofic dimen-
siunile; sau aspectul proliferativ cu ngroarea fuziform a osului bol-
nav. Focarul poate fistuliza i se poate produce suprainfecia.
Tuberculoza articular- se manifest sub forma de hidartroz.
artrit fungoas sau artrit purulent. n hidartroz, radiologic se con-
stat lrgirea interliniului i o uoar calcifiere a extremitilor osoase,
a cror contururi sunt pstrate. n artrita fungoas crete opacitatea
prii moi articulare. Artrita purulent tuberculoas -
n cavitate se gsete cazeum consistent sau lichefi-
ant.
Examenul radiologic
n tuberculoza osteoarticular :
Examenul radiologic n tuberculoza osteoarticular
evideniaz :
1. Osteoporoza - iniial nu are rspuns radio-
logic dect dup resorbia a 30% din srurile min-
erale. Ulterior se produce scderea difuz i
omogen a densitii osoase.
Resorbia osoas este mai accentuat, n lun-
gul feelor articulare i apare ca o dung transpar-
233
osoase i leziuni distructive ale falangei terminale ale unui deget, mai
evidente pe faa palmar. Nu se observ reacie periostic construc-
tiv.
Tuberculoza osoas i osteoarticular
Tuberculoza osoas i osteoarticular este secundar unei
tuberculoze pulmonare. Infecia se face pe cale hematogen n faza
post primar. De obicei sunt afectate extremitile osoase, epifizele i
componentele moi ale articulaiei evoluia fiind de osteoartrit cronic
supurat. Exist urmtoarele forme :
Osteita tuberculoas
1. Osteita tuberculoas n care focarele tuberculoase se dez-
volt n spaii osoase bogate n mduv roie, vertebre, coaste, stern,
oase mici, epifizele oaselor lungi i rar n diafize. Evoluia este n mai
multe etape :
a) etapa incipient - cu hiperemie i infiltraia esutului conjunctiv
b) etapa proliferativ - cnd se dezvolt foliculul TBC care este
leziunea primitiv TBC. Lamele osoase se resorb ntr-un proces de
osteoclazie, fr s intervin direct leziunea TBC.
c) etapa exudativ necrotic cazeoas - n snul esutului de gra-
nulaie se produce necroz i cazeificare.
Stadiul final al granulomului TBC.
Aspectele radiologice sunt n funcie de :
- prezena sau predominana procesului proliferativ productiv,
osteita granulomatoas ;
- procesul exudativ necrotic de gradul osteoporozei ;
- momentul apariiei fenomenelor de scleroz. n forma produc-
tiv, trabeculele ososase sunt distruse treptat prin osteoclazie, cu dis-
pariia macrostructurii osoase i apariia unei caviti transparente.
2. Osteita cazeoas exudativ se instaleaz precoce. trabeculele
osoase pstrez un timp structura, ulterior n jurul masei necrotice
apare un inel subire de scleroz ca o dung de creion. Mai frecvent n
jurul focarului se observ un inel transparent - anul de delimitare,
care scoate n eviden sechestrul, care ulterior este fragmentat i
resorbit. n alte forme, ulterior apar zone de osteoliz. Cnd focarul
TBC este central, pierderea se numete cavern. Are diametrul de 1 -
4 cm, transparena poate fi omogen, alteori n cavitate sunt sechestre
232
reacioneaz prin fenomene inflamatorii.
Evoluia
n faza de reparaie a focarului, osteoporoza se
atenueaz, apare n jur un inel de scleroz i ncep s
se vad contururile extremitii articulare. Apar apoi,
trabecule osoase i se instaleaz anchiloza osoas.
n stadii avansate, stabilizarea se face prin
pseudoratroze intraarticulare.
Dup tratament cu antibiotice n stadii incipi-
ente, evoluia poate fi favorabil. Uneori, vindecarea
cu pstrarea micrii se nsoete de apariia artrozei deformante.
Tuberculoza coloanei vertebrale
Apare mai frecvent n copilrie i adolescen. Localizarea la cor-
pii vertebrali este mai frecvent dect la arcurile posterioare. Regiunea
cea mai afectat este dorsal i lombar.
Examenul radiologic n faz incipient trebuie completat cu
tomografii.
Iniial se observ decalcifierea corpilor vertebrali, mai accentuat
n spongioas n lungul platourilor.
Faza a doua este ngustarea discului chiar pn la dispariie. La
nceput ngustarea este funcional, mai trziu discul este alterat i se
nsoete de hernierea nucleului.
Se face diagnostic diferenial cu discitele i spondilodiscitele.
Faza mai avansat prezint decalcifiere a corpului vertebral, platourile
sunt uzate i apar zone de distrucie cu contur neregulat. ntr-o faz
mai avansat, pot s se realizeze cav-
erne osoase, sub form de trans-
parene sferice, uneori cu contur pre-
cis.
Leziunile osoase distructive
slbesc rezistena corpului vertebral i
apar fenomene de turtire cnd are
aspectul cuneiform. Uneori, n focarul
tuberculos pot fi afectate mai multe
corpuri vertebrale.
Imaginea alterrii osoase se
asociaz cu bombarea prilor moi,
235
ent subcondral - linia de doliu a lui Menart. n primele luni dup imo-
bilizare, osteoporoza se accentueaz.
2. ngustarea interliniului articular - radiologic spaiul articular are
transparena sczut, aspectul ters, traiect neregulat i chiar poate s
i dispar ca urmare a prbuirii suprafeelor osoase de pe extrem-
itile ce compun articulaia.
Se poate nsoi de deplasri ale oaselor n poziie vicioas. n caz
de vindecare se produce anchiloz, dac nu se intervine chirurgical.
Leziunile osoase distructive au sediul n epifize i se extind pro-
gresiv n regiunea subcondral n spongioasa epifizar. Constau din
focare de osteoliz i de osteonecroz. Au sediul pe conturul articular
al epifizelor i cnd sunt superficiale afecteaz numai corticala numin-
du-se eroziuni, care pot fi la marginea suprafeei, central sau n plin
suprafa. Cnd sunt mai profunde, au aspect de cavern.
Demineralizarea i osteoliza se nsoesc de degenerescena unei
pri a mduvei conjunctive, epifizare, ceea ce explic lipsa
fenomenelor de scleroz.
Periostul reacioneaz doar n cazuri rare, cnd apare osteo-
genez perifocal.
Alterarea extremitilor
osoase din articulaia bolnav
favorizeaz turtiri, luxaii, atitudini
anormale, mai ales n tuberculoza
vertebral, old i genunchi. La
copii mai pot aprea tulburri n
creterea i dezvoltarea oaselor.
n faza de nceput se
observ alungirea osului, nucleii
de cretere apar mai precoce i
sunt mai dezvoltai dect pe
partea sntoas, prin exagerearea osteogenezei cartilaginoase sub
aciunea toxinei bacilare.
n stadiul avansat apare hipoplazia cu scurtare a dimensiunii
pieselor osoase.
Modificarea prilor moi - abcesele reci - se propag lent n sen-
sul gravitaiei i se insinueaz n interstiiile prilor moi, ajungnd une-
ori la distan de focarul osos.
n caria uscat localizat de obicei la umr, se ntlnesc leziuni
distructive osoase marginale, dar prile moi ale articulaiei nu
234
Osteoartrita tubercu-
loas a genunchiului
extremitii osoase. Rotula i diafizele calcifiate sunt dezvoltate mai
mult dect cele sntoase. Ulterior, apar distrucii osoase, iniial mar-
ginale, mai ales n platoul tibial, ntreruperea liniei condrocalcare,
prbuiri i eroziuni. Spaiul articular este zdrenuit, iar pe alocuri dis-
pare complet.
Vindecarea se produce n forme de linie fr modificri. Formele
grave se termin cu anchiloz fibroas strns sau cu anchiloz
osoas.
Sifilisul osos
Sifilisul osos este rar.
Sifilisul congenital se manifest precoce n primele sptmni
dup natere sau dup vrsta de 2 - 5 ani ( sifilisul congenital tardiv ).
Sifilisul con-
genital pre-
coce
Si f i l i s ul
congenital pre-
coce se tra-
duce prin leziu-
ni de osteocon-
drit, leziuni de
periostit, leziu-
ni de osteit rarefiant, hiperosmie i dactilit sifilitic.
Osteocondrita sifilitic - Leziunea se manifest la extremitatea
oaselor lungi n zona de calcificare provizorie, n special la humerus i
femur.
Radiologic se constat ngroarea zonei de calcificare provizorie,
pn la 2 - 3 mm, banda opac prezentnd dinturi neregulate care se
prelungesc spre epifiz i metafiz. Ulterior, se constat prezena unei
bande transparente la nivelul creia, trabeculele osoase sunt rarefiate
sau ntrerupte, care trimit prelungiri spre zona de calcificare provizorie,
pe care o pot fragmenta i distruge.
n osteocondrita constituit n zona cartilajului de cretere deose-
bim :
1. cartilaj de cretere normal.
2. band de calcificare provizorie opac, groas i dinat.
3. deasupra acesteia o zon transparent la nivelul creia se pot
237
sub form fusiform, caracteristic abcesului rece paravertebral, n
regiunea dorsal.
Vindecarea tuberculozei vertebrale se face n 2 - 6 ani.
Decalcifierea dispare treptat, trabeculele se remineralizeaz, cavitile
i pierderile de substan sunt nconjurate de benzi de scleroz.
Abcesul rece se sinostozeaz, apare un bloc de sinostoz cu poziie
vicioas. Pentru obinerea vindecrii se face imobilizarea ortopedic
sau chirurgical a focarului cu grefon osos.
Osteoartrita tuberculoas a oldului
Radiologic iniial apare o decalcifiere a capului femural i acetab-
ului i ngustarea interliniului articular. Aceste fenomene se asociaz cu
demineralizarea pronunat, cu prbuirea i distrugerea continuitii
corticalei articulare.
n perioada de distrucie osoas, capul este erodat treptat i
poate disprea complet. Acetabulul se lrgete mult i rezult modi-
ficri de poziie cu luxaie intracotiloidian sau luxaie iliac a femuru-
lui.
n stadiul de involuie i vindecare, extremitile osoase i
recapt mineralizarea, structura i trabeculizarea, extremitile sunt
reconturate, se produce o anchiloz fibroas sau pseudoartroz strn-
s. Chirurgical se trateaz prin artrodeza extraarticular.
Osteoartrita tuberculoas a genunchiului
Afeciunea ncepe cu hidartroz. Iniial pe
radiografii se apreciaz ngustarea spaiului
articular de partea bolnav.
Transparena este redus, apar decalci-
fieri discrete, care se ntind la 10 -15 cm de la
interliniu, corticala subiat, spongioasa epi-
fizar cu ochiuri largi, canalul medular lrgit.
Decalcifierea apare de-a lungul liniei feelor
articulare ca o dung neagr sau linia de doliu a
lui Menart, care evideniaz linia condrocalcar
articular. Se nsoete de tulburri n cretere a
236
Fig.1 - Cup rahitic nuclei osoi palizi; Fig. 2 - Brar i cup cu pinteni
marginali; Fig. 3 - Franjuri rahitice; Fig. 4 - Vindecarea
Sifilisul congenital tardiv
Rahitismul comun al copilului
Rahitismul comun al copilului prezint urmtoarele semne :
craniotabes, mtnii costale, ngrori ale extremitii oaselor lungi,
torace n plnie cu an Harrison. Craniul are dimensiuni mari cu bose
frontale proeminente, iar fontanelele se nchid trziu.
Modificri radiologice locale
Sunt n regiunile diafizo - epifizare fertile la pumn i genunchi, n
zona de calcificare provizorie.
Linia de calcificare provizorie este mai groas, mai tears i
concav spre epifiz.
Banda transparent a cartilajului este ngroat, iar metafiza este
mai larg.
Corticala se prelungete spre epifiz prin "pinteni rahitici".
Extremitatea metafizar a osului are aspect de "cup rahitic" cu con-
cavitatea spre epifiz, n care se poate vedea i nucleul osos epifizar
i "franjuri rahitice" care dau aspect de "dini de fierstru" conturului
cupei.
Dei cartilajul de cretere se dezvolt normal, datorit neminera-
lizrii lui, banda transparent care corespunde este lat, uneori de 8 -
12 ori mai mare dect normal.
Nucleii de cretere sunt mai mici
sau chiar nu apar.
Semne osoase generale - oasele
sunt decalcificate, abia se vd pe radi-
ografie, corticala subiat, canalul
medular larg, compacte fasciculat i
pot s se produc ncovoieri anormale.
Vindecarea rahitismului precoce
- dureaz cteva luni i se mani-
fest radiologic prin apariia unei noi
zone de calcificare provizorie, care
dubleaz linia veche
- apoi se osific esutul dintre acestea i dispare scobitura cupei
rahitice
- apar nuclei de osificare a oaselor, iar ncovoirerea se modific
prin apoziie periostic n partea concav.
239
produce fracturi i dezlipiri, cu o impoten funcional - sindrom numit
pseudoparalizia Parrot.
Periostita sifilitic - apare la 5 -6 luni de la natere. Radiologic se
constat 3 - 4 linii periostale fine, paralele cu osul, separate prin spaii
liniare transparente, care ngroa diafiza i dau aspect stratificat la
periferie. Ele sunt difuze, simetrice, concomitent la mai multe oase.
Osteita rarefiant - prezint focare transparente, rotunde sau
policiclice cu contur ters, mai frecvente n spongioasa metafizar a
extremitii superioare a cubitusului, condil femural, metafiza supe-
rioar tibial i sunt nsoite de periostit i osteocondrit. n cazul
gomelor sifilitice sunt zone de transparen crescut.
Dactilita sifilitic - este o osteit a falangelor i metacarpienelor
care au aspect suflat n poriunea mijlocie. Se deosebete de spina
ventosa sau panariiu osos, deoarece intereseaz mai multe oase.
Sifilisul congenital tardiv i perioada secundar a sifilisului
ctigat
Aceste dou forme au simptomatologie comun. Leziunea iniial
este goma sifilitic.
Leziunile sunt unice avnd loc n special la tibie,
antebra, bolt cranian i clavicul.
Radiologic sunt trei forme :
1. forma hiperostozant - la diafiza tibiei cu osteo-
genez periostic intens, care ngroa compacta mar-
ginii anterioare i d aspect de lam de sabie.
2. osteita rarefiant - cu formarea de gome la
nivelul crora se produce necroza i rezorbia esutului
osos cu sediu n metafiza oaselor lungi, mai rar la oasele
plate.
3. forma mixt osteomielita sifilitic - cu modificri
osoase distructive i hiperostoz, zone de transparen
rotunde sau ovoide ct un smbure de cirea, nconju-
rat de o zon larg de spongio - scleroz i periostit,
mai frecvent ntlnit la epifizele i metafizele oaselor
lungi.
n perioada secundar a sifilisului dobndit, radio-
logic apare o periostoz localizat pe o ntindere de 3 - 4
cm, de obicei pe bosele frontale i tibie.
238
perimetafizar, cnd se calcific, dau ngroarea extremitilor diafizei.
Coastele prezint mtnii costale. Dup tratament apare o nou linie
de calcificare provizorie ntre zona de prbuire i cartilajul de cretere.
Urmele zonei de prbuire rmn evidente muli ani dup vindecare.
Tumorile osoase
Tumorile osoase se mpart n tumori benigne cu potenial malign
i tumori maligne care pot fi primitive sau secundare.
n raport cu grosimea osului pot fi centrale sau periferice.
Pot avea caracter osteolitic, osteoplazic sau mixt.
Tumorile osoase benigne
Tumorile osoase benigne mai obinuite sunt : osteomul, fibromul,
chistul osos i hemangiomul.
Osteomul
Radiologic, tumoarea deformeaz osul i are o
cretere central sau periferic. Forma este rotund
sau ovoid, de obicei cu transparen crescut n
chiste sau opacitate crescut n osteom. Conturul
tumoarei este benign, precis, net, arciform sau polici-
clic, iar esutul din jur este normal. Uneori osul are ca-
racter suflat, datorit unui proces expansiv lent. Este
localizat de obicei n sinusul frontal.
Osteoblastomul benign
Osteoblastomul benign - apare la 10 - 20 ani, n special la arcul
posterior al vertebrelor. Are transparen crescut cu calcificri.
Fibromul osos
Fibromul osos - mai frecvent n jurul vrstei de10
ani, localizat n regiunea metafizar a membrelor infe-
rioare. Are o form medular sau periferic, cu trans-
paren crescut net delimitat, rotund de 2 - 4 cm.
Exist trei forme :
- fibromul neosifiant ;
- fibromul osifiant al maxilarului superior
- fibromul condromixoid.
241
Rahitismul tardiv
Rahitismul tardiv - apare la vrsta de 10 - 20 de ani, la genunchi,
old i coloana vertebral.
Radiologic:
- cartilajul de cretere se lrgete
- linia de calcificare provizorie dispare
- marginea metafizei spre cartilajul de cretere este dinat,
urmat de ncovoierea oaselor.
Osteomalacia
Osteomalacia este prin caren fosfocalcic, la adult i prezint
simptomatologia rahitismului la copii.
Hipervitaminoza D
Hipervitaminoza D se traduce radiologic prin lr-
girea i intensificarea opacitilor liniilor de calcificare
provizorie i intensificarea opacitii spongioase.
Scorbutul
Scorbutul se datorete lipsei vitaminei C din ali-
mentaia sugarului, care afecteaz osificarea encondral
i periostal.
Radiologic exist osteoporoz, fracturi, hema-
toame subperiostice calcificate.
Osteoporoza este mai accentuat la diafiza oaselor
lungi ca o band transparent larg de civa mm ntre
metafiz i linia de calcificare provizorie - semnul lui
Lehndorf.
Placa de calcificare provizorie
este ngroat cu dinturi pe ambele fee.
Zona opac de prbuire - semnul lui
Freankel cu nlocuirea liniei de calcificare provizorie
ngroat n prima faz, nlociut printr-o band
opac, pn la 10 mm grosime, care se prelungete
lateral prin pinteni osoi.
Nuclei osoi epifizari - cu centrul transparent
i o band opac n jur - semnul lui Winberger.
Diafiza este hipostotic.
Hematoamele superiostice la femur i tibie
240
Tumora cu
mieloplaxe
Osteocondrom
Chistul osos esenial
crescut unic, ovoidal sau rotund de 4 -10 mm. Nidus tumoral cu o mic
opacitate central este dezvoltat n spongioas sau subperiostic. n jur
2 - 3 cm este o zon de hiperostoz.
Tumori benigne cu potenial malign
Tumora cu mieloplaxe
Tumora cu mieloplaxe poate evolua malign n 10% din cazuri.
Apare la adult, este solitar n epifizele fertile din femur - tibie, lng
genunchi sau pe radius.
Radiologic n forma central apare o zon transparent, net
delimitat spre osul sntos cu contur circular sau policiclic. Zona
transparent are aspect de bule de spun. Cu timpul, tumora se dez-
volt excentric, subiind corticala.
Tumora form periferic - se dezvolt subperiostal, evolund
parial spre os, cu ngustarea corticalei i spre prile moi de care este
separat printr-o dung periostic subire. Cnd evolueaz agresiv
apar pusee osteolitice cu decalcificarea traveelor centrale a conturului.
Dup trecerea puseului, aspectul devine normal.
Diagnostic diferenial cu chisturile osoase anevrismale, mielomul
solitar, chistul osos esenial, tratamentul fiind chirurgical sau cu raze X.
Osteocondromul
Osteocondromul apare la adolesceni n falange i
metacarpiene. Poate avea sediul central encondromul sau per-
iferic, eccondromul, realiznd mase tumorale voluminoase,
lobulate, ataate osului lung.
Tumorile osoase maligne
Tumorile osoase maligne pot fi primitive sau secundare.
n raport cu esutul din care se dezvolt se mpart n :
a) Osteosarcom, sarcomul osteogenetic sau sarcom
osteolitic, condrosarcomul primitiv, fibrosarcomul ;
b) Sarcomul medulogen cu urmtoarele forme : tumora
Ewing, reticulosarcomul osos Parker i Jakson, plasmocitomul
solitar, mielomul multiplu Rustiki Kahler, limfosarcomul osos,
leucemia ;
c) Sarcomul periostic sau parosal ;
243
Mixomul
Mixomul se traduce de asemenea printr-o zon de transparen
multilocular n fagure, iar lipomul printr-un focar de osteoliz unilocu-
lar.
Hemangiomul
Hemangiomul este o tumor vascular n special la oasele spon-
gioase. Se deosebesc dou tipuri :
- angiomul cavernos la corpii vertebrali
- angiomul capilar la oasele bolii.
Hemangiomul cavernos - modific structura
forma i dimensiunile corpului vertebral. Trabeculele
acestuia sunt mai rare cu poziie vertical i orizontal,
ncruciate dnd aspect de fagure de albine. Corpul
vertebral se mrete.
Hemangiomul capilar - cu sediul n osul frontal,
este o transparen, rotund, net circumscris n interi-
orul cruia sunt trabecule osoase radiane.
Tumorile glomice
Tumorile glomice localizate la ultimele falange, cu eroziuni mar-
ginale i dureri de tip lancinant.
Chistul osos esenial
Chistul osos esenial se dezvolt ntre 6 - 15 ani mai frecvent la
biei n regiunea metafizar a oaselor lungi.
Radiologic se constat triada lui Beck : o lacun ovoid cu form
de ou, cu contur precis i net ce migreaz de la linia cartilajului de
cretere spre diafiz.
Chistul tnr este unilocular, uneori poate avea i aspect septat.
Frecvent se nsoete de fractur patologic.
Diagnosticul diferenial se face cu osteodistrofia fibroas local-
izat, tumora cu mieloplaxe, condromul osos i chistul anevrismal
osos.
Osteomul osteoid
Osteomul osteoid - apare mai frecvent la brbai ntre 10 - 25 de
ani, nsoit de dureri vii. Radiologic prezint focar de transparen
242
Tumora
Ewing
Fibrosarcomul
Fibrosarcomul este constituit din esut conjunctiv fibroblastic.
Forma central, realizeaz o transparen chistic pe oasele lungi, apoi
ntrerupe corticala, avnd acelai aspect ca i osteosarcomul
osteogenetic de tip osteolitic.
Fibrosarcomul periferic - se dezvolt din stratul extern al perios-
tului i este numit i parosal. Are sediul n dreptul oaselor lungi i crete
n vecintatea osului.
Periostul decolat produce reacii lamelare, pintene periostal, ulte-
rior fiind distrus i osul lung.
Sarcoamele medulogene
Se prezint sub urmtoarele forme :
Tumora Ewing
Tumora Ewing apare n jur de 15 ani cu simptomatologie mai mult
inflamatorie, cu sediul diafizar sau metafizar al oaselor lungi.
Radiologic osul are aspect ters, numit focare osteolitice apoi,
prezint o ngroare fusiform a diafizei,
canalul medular se lrgete iar n jur apar
lame suprapuse n foi de ceap. la extre-
mitatea zonei afectate apare pintenul sarco-
matos. Afecteaz ganglionii limfatici i d
metastaze osoase i pulmonare precoce.
Prognosticul este defavorabil. Este radiosen-
sibil.
Diagnosticul diferenial cu osteosarco-
mul, granulomul euzinofil.
Reticulosarcomul osos
Reticulosarcomul osos se traduce radiologic prin osteoliz difuz,
cu limite neprecise i osteoscleroz discret prin apoziie reactiv
trabecular i periostal.
Corticala se distruge, osul se ngroa, prognosticul mai bun.
Mielomul multiplu sau plasmocitomul
Tipul solitar este mai rar, cu o imagine de osteoliz omogen, cu
aspect de bic de spun, fr contur i modificri radioactive n jur.
Cu timpul, imaginea crete.
245
d) sarcomul osteogenic, juxtacortical.
Modificri radiologice n sarcoamele osteogenetice.
Iniial, apar neomogenitatea tonalitii min-
erale a osului cu decalcifiere, chiar aspect de mn-
cat de molii.
n final, apare osteoliza cu contur neprecis,
cu prelungiri n poriunea osteosclerotic, cu
reacie periostal fin, pintene osos.
Pentru diagnostic se utilizeaz tomografia,
radiografia mrit, angiografia, RMN i CT dar
metoda de elecie este radiografia. Biopsia sta-
bilete cu certitudine natura etiologic.
Sarcomul osteolitic central
Sarcomul osteolitic central cu pierderea de substan cu contur
ters, net precis, nconjurat de os decalcifiat, cu evoluie foarte rapid,
interesnd i prile moi.
Sarcomul osteolitic periferic
Sarcomul osteolitic periferic se dezvolt n compact pe o parte
din circumferina osului afectat, o erodeaz, o distruge, se ntinde n
canalul medular i prile moi.
Sarcomul parosal
Sarcomul parosal este mai frecvent n 1/3 inferioar a feei pos-
terioare a femurului, are aspect radiologic de opacitate mare, iniial
dezvoltat n prile moi n form de ciuperc, cu baz larg de
mplantare pe corticala diafizar, pentru ca n evoluie aceasta s fie
distrus.
Condrosarcomul
Condrosarcomul poate fi primitiv sau secundar.
Cel primitiv este mai frecvent la copii n metafizele proximale a
oaselor lungi, cu o evoluie mai lent central sau periferic. Iniial,
apar zone de osteoliz, evoluia este rapid cu fenomene de osteoscle-
roz sub form de mas neregulat n jur,
Condrosarcoamele secundare - se dezvolt n masa unui encon-
drom sau pe o osteostoz osteogenetic.
244
Boala Hand Schller
Christian
participarea scheletului n cadrul reticulozelor. Deosebim trei grupe :
retuiculo - endotelioze, dislipoidoze i reticuloze maligne.
Reticulo - endotelioze cu leziuni predominante ale scheletului
Granulomul eozinofil
Granulomul euzinofil apare la tineri pn la 20 ani, de obicei la
oasele bolii craniene, vertebre, bazin, maxilare i mai rar la osaele
lungi.
La craniu leziunile se traduc printr-o lacun rotund de 1 - 2 cm
cu contur bin trasat printr-un inel de scleroz.
La coloan, corpul vertebral se turtete i are aspect de vertebr
plan Calve.
La oasele lungi, lacuna este n diafiz i transparena este brz-
dat de septuri.
Boala Hand Schller Christian
Boala Hand Schller Christian apare
la 3 - 10 ani cu triada : lacun cranian,
exoftalmie, diabet insipid.
Radiologic la oasele craniului apar
zone de liz de form diferite care cresc n
suprafee. Ele apar n pusee i se reosific
dup tratament.
Boala lui Letterer - Siwe
Boala lui Letterer - Siwe - apare la
sugari cu sfrit letal, radiologic se gsesc
lacune osoase craniene sau imagini pseudochistice n oasele lungi.
Sarcoidoza osoas
Boala lui Besnier - Boek - Schauman
Sarcoidoza osoas - boala lui Besnier - Boek - Schauman - are
sediul n oasele tubulare de la mini i de la picioare sub forma de
imagini chistice multiple. n funcie de mrimea chistelor se mpart n
trei grade.
Dislipoidozele osoase sau tezaurismozele
Dislipoidozele osoase sau tezaurismozele sunt boli n care exist
247
Forma multipl sau boala Rustiki Kahler - prezint multiple imag-
ini distructive, generalizate, de dimensiuni diferite, cu sediul de elecie
pe oasele craniene, coloan, rar se ntlnesc i forme osteosclerotice
sub form de noduli sau spiculi.
Limfosarcomul i leucemia
Limfosarcomul i leucemia - se traduc radiologic osteoporoz
generalizat, neomogen, cu reacie osteogenic subperiostic dis-
cret, cu benzi transparente n lungul matafizelor sau oblice. n leucoz-
ele cronice apare osteoporoz difuz, zone de liz rotunde sau ovalar
pe coasta vertebrei stern.
Tumorile osoase metastatice
Tumorile osoase metastatice se pot extinde continuu sau discon-
tinuu.
Cile pe care se produc metastazele sunt variate i pe traseul lor
sunt mai multe tipuri de filtre capilare :
1. n circuitul venelor cave - plmnul este primul filtru (cancerul
tiroidian ) ;
2. tipul venei porte - cu tumor iniial n tubul digestiv, ficatul este
primul filtru, plmnul al doilea, scheletul al treilea ;
3. tipul pulmonar - tumora iniial n plmn cu metastaze n
restul organelor prin venele pulmonare.
Cele mai frecvente metastaze
sunt cele cu formare de la cancerul de
sn i prostat. Metastazele se local-
izeaz mai frecvent n oasele bogate n
mduv roie. pot fi unice sau multiple.
Metastazele osteolitice - sunt mai
frecvente dup cancerul de sn, renal i
tiroidian. Se ntlnesc frecvent fracturi
n os patologic.
Metastazele osteoplastice apar
dup cancerul de prostat i vezica uri-
nar i se localizeaz n scheletul
trunchiului.
Reticulozele osoase
Reticulozele osoase reprezint
246
Osteogeneza imperfecta laetalis
ngroate din loc n loc datorit calusurilor exuberante i scurtate din
cauza fracturilor. Coastele prezint nodoziti multiple datorit frac-
turilor.
2. Osteopsatiroza Lobstein - fr sclere albastre, apare cnd
copilul ncepe s mearg. Oasele se dezvolt corect n lungime, dar
sunt hipostotice. Se produc fracturi repetate, oasele bolii craniene sunt
subiri, iar bolta este turtit n sens vertical i
depete baza. Corpii vertebrali sunt turtii i
au aspect biconcav. Dup vindecarea bolii
aspectul i revine la normal.
3. Sindromul Trias fragilitas ossium - cu
sclere albastre i surditate, apare dup 12 ani
i are caracter familial. Oasele au fragilitate
moderat.
Displaziile encondrale politrope sau con-
drodisplaziile
Sunt afeciuni care produc modificri n
evoluia i dezvoltarea carti-
lajelor epifizare cu cretere periostal normal.
Oasele datorit acestui fapt sunt scurte i groase.
Din acest grup fac parte :
1. Sindromul Morquio - displazie spondilo -
epifizar, caracterizat prin afectarea creterii ver-
tebrelor. Radiologic prezint platispondilie general-
izate ; tulburri a activitii cartilajului de cretere
diafizo - epifizar a oaselor lungi.
Membrele par lungi comparativ cu trunchiul,
mersul specific de ra.
2. Sindromul Pfaundler - Hurler sau gorguil-
ism, caracterizat prin : nanism disproporional -
hepato - spleno - megalie, alteraii corneene, surditate, idioie.
Craniul este mare, eaua turceasc larg, gtul scurt, corpii ver-
tebrali turtii. La oasele lungi, nucleii osoi epifizari sunt fragmentai,
epifizele sunt diforme, mna are aspect caracteristic, metacarpienele
au aspect conic.
3. Acondroplazia Parrot - datorit tulburrii osteogenezei
econdrale a cartilajului de cretere diafizo - epifizar. Se produce o
249
o perturbare n metabolismul grsimilor. n acest categorie intr Boala
Hand Schuller Christian n faza cu lipoidoz colesterinic, Boala lui
Gaucher cu perturbarea metabolismului cheratinei, Boala lui Niemann
- Pick, o lipoidoz fosfatic predominant n splin, ficat, ganglioni, rar n
oase. n boala Gaucher apar calcifieri n form de lacun mare la
falange, mandibul sau extremitatea inferioar a genunchiului.
Limfogranulomatoza malign
Boala lui Hodgkin
Limfogranulomatoza malign se dezvolt mai ales n ganglioni i
splin.
Modificrile osoase sunt rare cu aspect osteolitic, osteosclerotic
sau mixt, sub forma de zone transparente unice sau multiple separate
prin trabecule sub form de bule de spun. n jurul focarelor osteolitice
sunt zone de osteoscleroz, uneori nsoit de spiculi prin reacie
periostal. Determinarea osoas la vertebrele lombare duce la tasare,
vertebr de ivoriu, nsoite de paraplegie. Mai pot fi afectate coastele
sau sternul.
Distrofiile osoase
Distrofiile osoase - sunt tulburri de cretere, de osificare i de
dezvoltare a scheletului.
Se mpart n distrofii generalizate de urmtoarele tipuri : distrofi-
ile periostale, displaziile encondrale i distrofii de cretere.
Distrofiile periostale
Distrofiile periostale apar datorit
afectrii esutului mezenchimal subpe-
riostal, oasele cresc numai n lungime.
Radiologic, este o lips de opacitate
a scheletului cu insuficiena de dezvoltare a
corticalei. Oasele sunt hipostozice, subiri i
gracile (boala oaselor de sticl).
Se cunosc mai multe tipuri de distrofii
periostale :
1. Osteogeneza imperfecta laetalis - apare la natere, se
nsoete de sclere albastre i este mortal. Radiologic, oasele sunt
248
Meloreostoza
Diagnostic diferenial cu boala Camurati Enghelman, n care scleroza
apare doar la diafiz.
Osteita deformant Paget
Osteita deformant Paget cu evoluie lung, craniul crete n
dimensiuni, tibia i femurul sunt hipertrofiate, alungite i ncovoiate.
Radiologic, leziunile osoase au caracter parcelar, procesul ncepe la
diafiz i este delimitat n V fa de osul sntos. Sunt mai multe faze.
Faza de decalcifiere cu hiperemie, osul are aspect ters, apar
apoziii periostale, esutul spongios i compacta conine structur fibri-
lar.
n faza ulterioar de recalcificare, osul se
alungete, se ncovoaie, apar linii de fractur,
structura osoas este anarhic, scmoat,
uneori "n carte nfoiat". n cazuri rare, scleroz
i eburnare.
Craniul este mrit, iniial cu zone de trans-
paren crescut, ulterior cu condensare progre-
siv i ngroarea oaselor pe seama tbliei
externe. Vertebrele sunt scmoate, ptate,
turite, caracteristic fiind vertebra cu chenar.
Osteopatia hipertrofiant toxic pneumic
Maladia Banberger - Pierre Marie. Osteita ncapsulat
Se traduce radiologic prin ngrori bilaterale i simetrice ale
oaselor tubulare de la mini i picioare i a oaselor lungi, n urma unor
apoziii periostice sub form de manoane.
Neurofibromatoza cutanat - boala lui Reklinghausen II
Radiologic se gsesc hipoplazii i eroziuni osoase n vecintatea
neurofibroamelor din prile moi. Apare cifoscolioz, pneumatoza tibiei.
Cauza bolii este tulburarea vazomotorie i nutritiv pe teritoriul neurofi-
broamelor dezvoltate n schelet.
Meloreostoza
Meloreostoza este o distrofie cu condensare a compacte, asoci-
at cu hiperostoza de ambele pri ale compactei. Este mai frecvent
de partea dreapt i se traduce radiologic prin benzi opace de-a lungul
osului, comparat fiind cu ceara topit ce se scurge de-a lungul unei
lumnri.
251
cretere insuficient n lungime, n timp ce osteogeneza periostal este
normal. Oasele au metafizele lrgite i ngroate i epifizele hipertrofi-
ate, deformate. Pacienii afectai, rmn pitici cu membre scurte, capul
mare, trunchiul normal dezvoltat. Nu au tulburri psi-
hice.
Distrofii direcionale. Exostozele cartilaginoase
multiple
Boala exostozant Ombredanne se caracter-
izeaz prin excrescene multiple cu structur osoas
n centru i cartilaginoas la periferie. Afectarea
intereseaz faa metafizar a cartilajului de cretere
din care se desprind muguri cartilaginoi care
formeaz exostoze laterale. Creterea osului n
lungime este afectat.
Radiologic, se traduc prin excrescene i forme
variabile, unele pediculate. Oasele afectate se ncurbeaz.
Osteopatii condensate
Boala oaselor de marmur sau osteopetroza Albers Schnberg
- Boala oaselor de marmur sau osteopetroza Albers Schnberg
este ereditar i familial.
Prezint clinic fracturi patologice, diminuarea vederii, anemie pro-
gresiv cu debut n copilrie. Afeciunea se datoreaz perturbrii rezor-
biei osoase, ceea ce pro-
duce ngroarea trabeculelor
osoase i compacte. Radio-
logic, prezint oase cu densi-
tate compact, hipertrofie n
mciuc a extremitilor
osaose, striaii paralele,
opace, alternd cu benzi
transparente n regiunea de
cretere. Vertebrele cu
aspect specific n sandwich
cu platourile mai lrgite i
opace. Craniul voluminos,
bolta ngroat i ngustarea
gurilor de la baz.
250
Acromegalia
Boala Recklinghausen
minnd ns i modificri patologice ale acestora.
Osteita fibrochistic generalizat
Boala Recklinghausen
Osteita fibrochistic generalizat este datorit adenomului
paratiroidian, care produce eliminare exagerat a fosforului, cu mobi-
lizare excesiv a calciului spre exterior. Se produce lrgirea canalelor
Havers cu proliferare de esut conjunctiv, osul avnd aspect de decal-
cifiere. Insulele conjunctivo - vasculare, formeaz tumorile brune la
nivelul crora apar radiologic aspecte pseudochistice i fracturi.
Clinic - prezint dureri osoase, ngrori la nivelul calusurilor,
aspecte pseudochistice i deformri osoase.
Radiologic - Compacta se fasciculeaz, se destram, canalul
medular este larg. Sediul de elecie este juxta epifiziar la oasele lungi,
maxilar, metacarpiene, cu aspect de fagure de albine. Oasele craniului
sunt ngroate, ptate, cu aspect de vat scmoat. corpii vertebrali
sunt turtii, cifo - scolioz, toracele n form de clopot, se asociaz cu
litiaza renal sau nefrocalcinoz.
Sindromul humoral : hipercalcemie, hipofosforemie, hiperfosfa-
turie, hipercalciurie, fosfataze alcaline crescute. Dup ndeprtarea
adenomului paratiroidian, esutul osos se reface.
Displazia fibrochistic poliostic Jaffe Lichtenstein
Etiologia i patogenia este necunoscut, mai frecvent la femei
i apare n copilrie. Se caracterizeaz prin proliferarea esutului con-
junctival fibros, care nlocuiete osul iar radiologic prin chiste transpar-
ente, cu sediul n centrul osului, uneori cu suflarea osului. Sunt intere-
sate unul sau mai multe oase, mai frecvent unilateral, cu predilecie
spre membrele inferioare. Craniul prezint ngroarea, hipertrofia unei
jumti a sa, realiznd leontiazis ossea.
Sindromul Albright
Sindromul Albright se ntlnete la fetie cu osteit fibroas unila-
teral, asociat cu pigmentaie cutanat i pubertate precoce. Leziunile
osoase distrofice sunt unilaterale.
Acromegalia
Acromegalia este datorit adenomului euzinofil al lobului anterior
al epifizei, care produce modificarea eii turceti i exces de hormoni
253
Osteopoikilia
Osteopoikilia este rar, descoperit ntmpltor. Radiologic
apare un aspect ptat al extremitii oaselor lungi cu noduli opaci,
rotunzi sau ovoizi, situai n special la oasele minilor i picioarelor.
Distrofii osoase endocrine
Glandele endocrine acioneaz n dezvoltarea scheletului, deter-
252
la tineri, cele mai frecvente fiind :
Osteocondrita juvenil a oldului
Boala Legg - Perthes - Waldenstrm
Osteocondrita juvenil a oldului, care apare
la 5 - 10 ani, cu turtirea de sus n jos a capului femur-
al, ondularea conturului, pe fond de osteoporoz cu
fragmentarea i aspect ptat al nucleului cefalic.
Cartilajul de cretere este mai ngust. Apare frecvent
dup luxaie congenital. n faza de refacere, capul
femural este modificat n coxa vara i artroz defor-
mant. Osteocondrita se produce n hemofilie, ane-
mie calciform, boala Gaucher, hipotiroidism ;
- epifizioliza - const n lunecarea capului
femural pe col, poate fi acut sau lent i progresiv
;
Osteocondrita tuberozitii anterioare a
tibiei
Boala Schlatter- Osgood - Lannelongue
Apare la 12 -16 ani la biei, radiologic exist o fragmentare a
tuberculului anterior al tibiei, cu lrgirea cartilajului de cretere al aces-
teia i metafiz, cu decalcifierea acesteia ;
- boala capului celui de - al II -lea metatarsian, descris anterior
;
Osteocondrita vertebral
Osteocondrita vertebral, cifoza juvenil Scheuermann este
datorit modificrii inelului marginal de osificare a corpurilor vertebrale.
Platourile corpurilor vertebrale sunt dinate cu noduli Schmorl, margin-
ea anterioar a vertebrelor n trepte, cu cifoz secundar ;
Osteocondrita disecant
Osteocondrita disecant - boala lui Knig - se caracterizeaz prin
necroz epifizar, subcondral limitat, circumscris numai la o mic
poriune dintr-o anume epifiz, care se detaeaz i rmne n articu-
laie. Imaginea se mai numete i oarece articular.
255
de cretere, cu hipertrofia scheletului, aspectul de gigantism.
Radiologic apare ea turceasc mrit, dorsum selar fracturat,
craniu mrit n volum, regiunea sprncenoas mrit, progmatism,
oasele bolii ngroate, sinusurile pneumatice dezvoltate, arcade zigo-
matice proeminente, membrele ngroate, periostoz, falangele
unghiale cu pinteni n form de ancor, vertebrele dorsale mrite, cu
apoziii periostice i cifoz.
Sindromul Cushing
Sindromul Cushing este datorat hiperplaziei cortico - suprarenale
cu modificri ulterioare pe hipofiz.
Este ntlnit la femei, nsoit de obezitate, hipertensiune arterial,
hirsutism, amenoree.
Radiologic apare osteoporoz mai accentuat la scheletul
trunchiului, vertebrele uneori cu aspect de ram. Fiziologic boala se
explic prin exces de hormoni glucocorticoizi suprarenali.
Necroze osoase aseptice
sau osteocondritele
Sunt procese consecutive unei tulburri
de nutriie n urma modificrii circulaiei san-
guine locale, care d osteonecroza. Se local-
izeaz la epifiz, apofiz sau os mic n totali-
tate. Uneori, se nsoesc de rezorbii osoase.
Necroz aseptic a capului celui de-al II -
lea metatarsian
Khler II
Iniial, apare o demineralizare localizat,
complicat cu microgeode subcondrale, cu tim-
pul, esutul necrotic este resorbit, nlocuit cu os nou, dar epifiza rmne
mai scurt i deformat cu artroz deformant.
Cauzele cunoscute ale necrozelor osoase aseptice sunt :
traumatisme, tulburri circulatorii prin embolii septice sau gazoase, tox-
ice, fosfoarsenic, fizice, cldur, arsuri, frig sau iradiere.
Necrozele osoase aseptice de cauz necunoscut sunt frecvente
254
SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE
O categorie deosebit o reprezint spondilartritele seronegative
n care factorul reumatoid este negativ, existnd agregare familiar iar
nodulii lui Heberden lipsesc.
Spondilita anchilozant
Spondilita anchilozant, n care localizarea frecvent este
scheletul axial cu calcificarea ligamentelor intervertebrale, artroze inter-
vertebrale, cifoz, artroz sacroiliac i leziuni mai discrete la articu-
laiile mici, exceptnd forma scandinavic, unde i acestea sunt afec-
tate.
Psoriazis artropatic
Psoriazis artropatic este o afeciune de cauz necunoscut, care
intereseaz cca. 15% dintre bolnavii cu psoriazis, prezentnd modi-
ficri osteoarticulare caracteristice : predilecie pentru afectarea articu-
laiilor mici i n special interfalangiene distale, asocierea cu modificri
de ax i anchiloze ale acestuia, leziunile axiale sunt asemntoare cu
cele din spondilita anchilozant, caracteristic fiind prezena nonsin-
desmofitului marginal. Afectarea articulaiilor de la baza craniului i
temporo - mandibular este n 20% din cazuri. Articulaiile mari frecvent
interesate sunt genunchii, coatele i talagiile.
Sindromul Reiter
Sindromul Reiter - prezint clinic conjunctivite, cistite i artrite.
Articulaiile afectate sunt n special la membrele inferioare, sunt
dureroase, cu evoluie lung, foarte rar cu anchiloz.
Enteropatiile seronegative
Enteropatiile apar n unele tulburri digestive cum ar fi : boala
Crohn, colita ulceroas, boala Wiple, apar modificri articulare, care
intereseaz articulaiile mari, genunchi, cot, umr, cu evoluie lent,
fr anchiloz.
Sindromul Behcet
Sindromul Behcet cu modificri articulare, vertebrale i la
articulaiile mari.
257
AFECIUNI ARTICULARE
Afeciuni articulare Inflamatorii i supurate
Afeciuni articulare Inflamatorii i supurate - se datoresc infeciilor
cu stafilococ sau streptococ, mai rar cu gonococ. Iniial, se produce o
sinovit inflamatorie, apoi, apare un exudat purulent interarticular.
Radiologic, iniial apare o demineralizare periarticular, lrgirea
spaiului articular, linia Menarth apare ca o band transparent n lun-
gul liniei calcare condroarticulare. Ulterior, interliniul se ngusteaz,
suprafaa osoas se erodeaz, linia condrocalcar dispare, apar eroz-
iuni marginale i periostit metafizar. n perioada de vindecare apare
anchiloza osoas.
Simptomatologia apare n reumatismul poliarticular i n
diartroze.
AFECIUNI ARTICULARE CRONICE
Poliartrit cronic evolutiv
Poliartrit cronic evolutiv este o afeciune a sistemului colagen,
interesnd articulaiile i tendoanele, sinovitele i bursele seroase. Este
considerat ca un reumatism articular cronic cu esutul latex i reacia
Waaler - Rose pozitiv.
Examenul radiologic evideniaz - tardiv demineralizare, eroziuni
marginale, microgeode i lrgirea iniial a spaiului articular, apoi
ngustarea lui. n fazele avansate, apar deviaii i subluxaii ale
degetelor i ulterior anchiloza. Nodulii Heberden sunt insule de scle-
roz n falanga a II -a. Nodulii lui Bouchard, apar mai
ales la femei la articulaiile interfalangiene proximale.
Evoluia este n pusee prin extindere la articulaiile
mari n sens centriped, uneori poate fi interesat i
coloana vertebral.
Boala lui Still - Chauffard
Boala lui Still - Chauffard este poliartrit cronic
a copiilor, asociat cu splenomegalie i hipertrofii gan-
glionare. Intereseaz articulaiile mari, coloana, cervi-
cala i articulaia sacro - iliac. La aduli se numete
sindromul Felty.
256
Gonartroza
valg sau var, sau modificri ale staticii. Iniial, este afectat articulaia
patelo femural cu osteofite i n faza a doua ntre femur i tibie, cu
ngustarea interliniului articular, mai ales median, ondularea i neregu-
laritatea lui. Prezen de osteofite marginale, dezrotunjirea feelor artic-
ulare, cu scleroza lor i osteoscleroz subcondral. hemofilia este una
dintre cauzele favorizante.
ARTROPATIILE METABOLICE
Guta
Guta se datorete depunerii n articulaii de cristale de acid uric,
producnd rezorbii, eroziuni marginale, microgeode, n special la
haluce.
Ocronoza
Ocronoza o boal cu caracter ereditar, care se datorete
depunerii de cristal hemogentizic. sediul afeciunilor este la coloana
vertebral i articulaiile mari, cu scleroz i ostocondromatoz.
ARTROZE NEUROTROFICE
Sunt afeciuni articulare cu deformri importante, cu caracter
hipertrofic i sclerotic n tabes. n siringomielie sunt afectate articulai-
ile membrelor superioare i falangele, leziunile fiind de tip artrofic
destructiv.
n mielodispalize exist rezorbia osoas a capetelor articulare
aferente unui ulcer trofic plantar.
OSTEOCONDROMATOZA ARTICULAR
Se caracterizeaz prin prezena de corpi strini osteocartilaginoi
multiplii n articulaii, capsul i prile moi periarticulare. radiologic
exist noduli opaci, rotunzi sau ovoidali, dispui n jurul articulaiei.
PERIARTRITELE CALCARE
Sunt datorate unor procese degenerative sau rupturi cu sediul n
tendoanele, ligamentele periarticulare i esuturile din jur, care
favorizeaz depunerea srurilor calcare.
Periartrita scapuloumeral
Periartrita scapuloumeral la care leziunile se gsesc la ten-
259
ARTROZA DEFORMANT
Este datorat unui proces trofic local la o singur articulaie.
Radiologic, se constat ngustarea interliniului articular i
ngroarea liniei opace articulare, tasarea suprafeelor articulare cu
aplatizarea lor i subluxaie.
Produciunile osoase marginale periarticulare sau osteofitele, se
dezvolt n coroan pe marginea suprafeei articulare. radiologic, cu
imagini de spicauri cu aspect triunghiular. Nodulii Heberden au fost
descrii, uneori se asociaz cu osificri capsulare i osteocondroma-
toza articular. Localizarea este preferenial la coloana vertebral,
old i genunchi.
SPONDILOZA DEFORMANT
Artroza coxofemural primitiv
Coxartroza
Poate fi primar, fr cauze bine definite, iar forma secundar
apare dup luxaii congenitale, osteocondrit juvenil, traumatisme,
leziuni inflamatorii. radiologic, se traduce prin ngustarea interliniului
articular, osteoscleroz
n oglind a
suprafeelor articulare.
exist forma polar
superioar, cu sediul n
dreptul acoperiului
acetabular, forma polar
inferioar, cu sediul
spre extremitatea infe-
rioar a interliniului i
forma axial. n
evoluie apar osteofite
marginale. Poate fi nsoit de protruzia capului femural n acetabul i
forme distructive ale capului femural sau acetabulului.
Artroza deformant a genunchiului
Gonartroza
Artroza primitiv este mai frecvent la femei la vrsta
menopauzei i la persoanele care fac eforturi.
Artroza secundar are cauze locale, traumatisme articulare, genu
258
CAPITOLUL XVII.
EXAMINRI RADIOLOGICE N DIFERITE SPECIALITI
EXAMENUL RADIOLOGIC N O.R.L.
Examenul radiologic n ORL intereseaz sfera craniului cu
sinusurile feei, mastoida i laringele. Explorarea masivului facial i a
calotei se realizeaz prin:
Radiografia de fa a craniului
Inciden postero - anterioar
Inciden antero - posterioar.
Dintre incidenele postero - anterioare prezentnd interes :
- incidena occipito - frontal,
- incidena occipito - dentar,
- incidena supraoccipito - alveolar sau incidena Tscheboul,
- incidena fa - nalt,
- incidena Blondeau,
- incidena vertico - nazal sau semiaxial,
- incidene de profil
- incidene axiale Hirtz I sau Hirtz II.
Principalele puncte craniometrice
sunt :
- punctul mentonier - punctul cel
mai proeminent infero - anterior al
mandibulei ;
- punctul alveolar, situat median la
marginea anterioar a arcadei alveolare
superioare ;
- punctul spinal subnazal, n vrful
spinei nazale anterioare ;
- punctul nazal la baza oaselor
nasului ;
- glabela, situat ntre cele dou
arcade sprncenoase ;
- bregma, punctul de ntlnire a
suturii cu cea sagital ;
261
doanele muchilor scuri rotatori i n special la tendonul supraspinosu-
lui. Calcificrile pot fi de densitate slab sau masive, situate ntre
acromiom i trohiter.
Periartrita genunchiului sau boala lui Pellegrini Stieda
Boala se instaleaz dup traumatisme ale genunchiului. radio-
logic, se constat o opacifiere semilunar care nconjoar unghiul
supero - intern a condilului femural sau opacifiere n band paralel cu
faa intern a condilului.
Periartrita calcifiant a oldului
Periartrita calcifiant a oldului se traduce radiologic prin concre-
iuni multiple sub form de noduli mici, opaci, n vecintatea sprncenei
cotiloide.
Epicondilita
Epicondilita este un proces de tendinit a muchilor care se
inser pe epicondil. Radiologic, se gsesc depozite calcare la locul de
inserie a tendoanelor.
Exostozele calcaniene
Exostozele calcaniene i au sediul pe partea plantar a tubero-
zitii calcanee, la locul de inserie a apovrozei i a muchilor plantari
sau pe faa posterioar a calcaneului la locul de inserie a tendonului
lui Achile. Radiologic au aspect de spin.
260
Bolnavul n decubit ventral, cu antebraele n flexie, se sprijin cu
palmele pe mas, capul n uoar extensie se reazem cu brbia pe
caset. Planul sagital este perpendicular pe caset, raza central de
asemenea, intr prin lambda i iese prin vr-
ful capului.
- radiografia de craniu postero - ante-
rioar, supraoccipito - alveolar, ( Tscheboul
) cu gura deschis.
- Bolnavul n decubit ventral, ante-
braele nflexie se reazem cu palmele pe
mas, capul n uoar extensie, se reazem
cu brbia pe caset, gura este larg dechis,
raza central este nclinat cranio - caudal
18 grade i iese prin nazion.
- Radiografia de craniu postero - ante-
rioar, vertico -nazal (semiaxial ).
Bolnavul n decubit ventral, antebraele
n flexie se reazem cu palmele pe mas. capul n extensie se sprijin
cu brbia pe caset, planul sagital este perpendicular pe caset. Raza
central este perpendicular, intr prin vertex i iese prin nazion.
- Radiografia de craniu lateral.
Bolnavul n decubit ventral cu capul ntors 90 de grade, planul
sagital paralel cu caseta, umrul de partea n care este ntors capul,
este ridicat, raza central perpendicular, intr la baza orbitei.
- Incidena axial submento - vertical - Hirtz I .
Bolnavul n decubit dorsal, capul n extensie forat cu planul
sagital perpendicular pe caset se reazm cu vertexul pe mijlocul
acesteia. Raza central este per-
pendicular, intr la mijlocul liniei
care unete unghiurile
mandibulei.
Aceste radiografii, evi-
deniaz sinusurile feei, ca nite
formaiuni transparente cu con-
tur precis. Sinusurile feei sunt n
numr de opt, simetrice i se
mpart n sinusuri anterioare,
reprezentate prin - sinusurile
maxilare, sinusurile frontale i
263
- vertexul, la vrful bolii craniene ;
- lambda, la ntlnirea suturii sagitale cu lambdoida ;
- inionul, la protuberana occipital extern ;
- gonionul, punct lateral la unghiul mandibulei ;
- punctul auricular, n centrul orificiului auditiv extern.
Principalele planuri i linii faciale sunt :
- planul sagital AB - este planul median care mparte capul n
dou jumti simetrice, dreapta i stnga ;
- planul frontal biauricular CD - numit i planul vertical, trece prin
vertex i cele dou conducte auditive externe ;
- planul orizontal EF - trece prin limita inferioar a orbitelor i mar-
ginea superioar a conductelor auditive externe ;
- linia bazal sau GH ( planul orbito - meatal ), unete unghiul
extern al ochiului cu orificiul auditiv extern ;
- linia interorbitar IJ, unete unghiurile externe ale ochilor.
Reguli pentru efectuarea radiografiilor
de craniu
Pentru efectuarea radiografiilor de
craniu, trebuiesc respectate urmtoarele
reguli :
- examenul radiologic de craniu se
face de fa i profil, uneori i axial, excep-
tnd unele regiuni cum este mastoida,
unde se fac incidene unilaterale ;
- partea cu leziunea presupus se
aeaz pe caset. Uneori, examinrile radi-
ografice se pot face n poziie vertical ;
- radiografiile n decubit, necesit gsirea unei poziii comode i
fixarea craniului prin saci de nisip, band de pnz ;
- pentru examenele de ansamblu, ntrebuinm diafragme antidi-
fuzoare.
Pentru poziiile cu raz oblic radiografiile se fac fr gril.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL SINUSURILOR FEEI
Se realizeaz prin:
- radiografii n incidena supraoccipito - nazale ( Mahoneys ).
262
mai frecvente n unghiul diedru inferior al sinusului maxilar. Au form i
contur superior net.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL MASTOIDEI
Se examineaz radiografic, prin incidene speciale - Schuller,
Chauseau III, Stenvers.
n otitele medii acute sau cronice, procesele inflamatorii se extind
la mastoid prin trompa lui Eustache. Reacia mastoidian se traduce
radiologic prin reducerea transparenei antrului i celulelor mastoidi-
ene.
n mastoidita supurat acut se evideniaz opacifierea celulelor
mastoidiene i a antrului mastoidian chiar cu liz a peretelui acestuia,
precum i opacifierea casei timpanului, osteoliza oscioarelor urechii
medii.
n otita medie cronic, celulele mastoidiene dispar, au aspect
scleros, eburnat.
Colesteatomul este o complicaie care determin rezorbia osului
cu apariia unei caviti unice, transparente, cu contur net.
Tumorile maligne
Tumorile maligne ale sinusului feei se traduc prin opacifierea
intens a acestora, distrugerea pereilor i invazia spre esuturile din
jur.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL
LARINGELUI
Se efectueaz prin radiografii i
tomografii, de fa i profil.
Radiografia de profil evideniaz
hioidul, scheletul cartilaginos al
laringelui, cartilajul tiroid, cricoidul i
aritenoidele cnd sunt sscalcificate.
Pe radiografia de fa i mai ales pe tomografii se vd : epiglota
la baza creia sunt valeculele gloto - epiglotice. Pliurile ariteno - epiglo-
265
celulele etmiodale frontale, toate drenate n n meatul mijlociu.
sinusurile posterioare sunt - sinusuri sfenoidale i celulele etmoidale
posterioare, deschise n meatul superior. Sinusurile frontale - au contur
policiclic, uneori septate. Sinusurile maxilare sunt delimitate median de
peretele lateral al narinei, peretele superior al sinusului este format din
peretele inferior al orbitei. Celulele etmoidale sunt multiple de dimensi-
uni mici, situate n unghiul intern al orbitei. Sinusurile sfeniodale - se
examineaz mai bine pe radiografia axial.
Tomografii liniare de fa i profil.
SINUSITELE
Mucoasa sinusurilor feei, reprezint prelungirea mucoasei pitu-
itale.
Sinusurile comunic larg cu fosele nazale. Coriza gripal i
afeciunile dentare sunt cauzele prezente ale sinusitelor.
Sinusitele acute
Sinusitele acute catarale, manifestate radiologic prin - reducerea
difuz a transparenei sinusului datorit catarului mucoasei.
Sinusitele acute purulente se manifest radiologic printr-o opaci-
fiere a sinusului, nsoit uneori de decalcifierea
pereilor. Atunci cnd se efectueaz radigrafie n orto-
statism se poate observa un nivel hidroaeric.
Sinusitele cronice au caracter cataral, reprezen-
tate radiologic printr-o umbrire neomogen a sinusu-
lui.
Rinosinusita alergic ede-
maieaz mucoasa tuturor
sinusurilor. Reducerea trans-
parenei acestora are ns car-
acter tranzitoriu i poate avea
aspect normal n scurt timp.
Polipoza nazal se mani-
fest prin reducerea trans-
parenei foselor nazale i bom-
barea pereilor acestora.
Chisturile sinusale sunt
264
Histerosalpingografia
Tumorile nervului optic produc asimetria canalelor optice. Pereii
orbitari pot fi modificai cu lize n jurul acestora.
Gliomul nervului optic, lrgete gaura optic i lezeaz tubercul-
ul selar.
Meningiomul nveliului nervului optic se traduce prin lrgirea
gurii optice, fantei sfenoidale i a orbitei.
Meningiomul aripilor mici a sfenoidului ngroa i opacifiaz
micorarea gurii optice.
n tumorile maligne se constat distrucia osoas masiv.
EXAMENUL RADIOLOGIC N NEUROLOGIE
Explorarea neurologic se efectueaz prin:
Radiografii simple ale craniului cu substan de contrast.
Radiografii ale craniului cu substan de contrast.
CT i RMN sunt metode recente care dau relaii asupra struc-
turilor cerebrale, individualiznd substana alb, cenuie i unii centrii
nervoi sau formaiuni patologice.
Encefalografia gazoas PEG - const n nlocuirea lichidului
cefalo - rahidian din sistemul ventricular cerebral i din spaiile sub-
arahnoidiene sub aer introdus prin puncie.
Ventriculografia - const n nlocuirea lichidului cefalo - rahidian
din sistemul ventricular cerebral cu aer introdus direct prin puncie.
Encefalografia arterial - presupune introducerea substanei
opace de contrast n artera carotid sau vertebral i efectuarea de
radiografii instantanee.
Este eficient pentru depistarea anevrismelor i a malformaiilor
circulatorii cerebrale.
Hidrocefalia congenital sau provocat
Hidrocefalia congenital sau provocat se manifest radiologic la
copilul mic prin craniu destins i oasele bolii subiri i persistena
suturilor. La craniul osificat se accentueaz la impresiunile digitale cu
mrirea eii turceti.
Tumorile cerebrale
Tumorile cerebrale produc lrgirea sau dehiscena suturilor, sub-
ierea oaselor craniului n dreptul tumorii, prezena de impresiuni digi-
tate, dilatarea canalelor diploice, mrirea eii turceti.
267
tice se desprind din vr-
ful epiglotei i merg pos-
terior i n jos. La nivelul
glotei se observ ventri-
colul lui Morgagni,
delimitat superior de
banda ventricular i
inferior de coarda
vocal.
Examenul radio-
logic este indicat n
tumorile laringelui i
hipofaringelui, care se
manifest sub forma
unor opaciti policiclice,
care se infiltreaz n
esuturile din jur.
Diagnosticul difer-
enial se face cu tuber-
culoza laringian.
EXAMENUL RADIOLOGIC N OFTALMOLOGIE
Se efectueaz n cazuri traumatice, corpi strini, procese inflam-
atorii, tumori.
Examenul radiologic const n :
- radiografia pentru orbite, excentric caudal 30 i
- radiografia de fa supraoccipito - alveolar Tscheobul,
- radiografii de profil la craniului.
- incidena Rhese pentru gurile optice.
Fracturile orbitare sunt uor de evideniat fiind nsoite uneori de
nfundare i opacifierea sinusului sfenoidal.
Corpii strini metalici orbitari, datorai unor accidente de munc
se localizeaz prin tehnica special Comberg, care utilizeaz o scoic
aplicat cu polul anterior al globului ocular.
Tumorile intraorbitare - benigne determin exoftalmie i lrgirea
diametrului orbitei.
Alte tumori benigne sunt: osteomul sinusal, mucocel sau
colesteatom.
266
caz de tumori canaliculare, cnd arat lacun, pierdere de substan,
stenoz canalicular.
CAPITOLUL XVIII
EXAMENUL RADIOLOGIC N STOMATOLOGIE
EXAMENUL RADIOLOGIC AL COMPLEXULUI
DENTO-PARODONTO-ALVEOLAR
Tehnici radiografice.
Examenul radiologic este foarte important pentru stabilirea diag-
nosticului afeciunilor dinilor, crestelor alveolare i
structurilor vecine. Tehnicile de radiografiere sunt:
1. tehnici cu film intraoral avnd focarul de raza
X extern.
2. tehnici cu film extra oral cu focar radiologic
endo-bucal, sau cu focar radiologic exobucal.
Tehnicile cu film intraoral cu focar radiologic extern
sau tehnicile cu film extraoral cu focar radiologic
endobucal pot fi executate de medic sau tehnicianul
stomatolog. Medicul stomatolog trebuie s cunoasc
tehnicile de radiografiere cu film intraoral, s tie s le execute de
asemenea s le tie posibil-
itile i limitele pentru a le
interpreta. Tehnica cu focarul
radiologic exobucal se aplic la
studiul masivului facial.
Tehnici cu film intrao-
ral.
Examenul radiologic
dento-parodontal se face n trei incidene intraoral
- incidena intraoral izometric i ortoradial cu film retroalveo-
lar
- incidena intraoral izometric i ortoradial cu film ocluzal
- incidena intraoral axial cu film ocluzal.
n toate trei situaiile filmele dentare sunt introduse n cavitatea
269
Fenomene de
hiperostoz
Fenomene
de hiperostoz se
ntlnesc n
meningiom iar cal-
cificri intratu-
morale n cranio-
faringiom, gliom,
psamon.
Patologia eii turceti
eaua turceasc n cursul tumorilor intraselare se balonizeaz,
fundul se adncete, pereii sunt
subiai sau sufer distrucii osoase.
EXAMENUL RADIOLOGIC N
OBSTETRICA GINECOLOGIE
Radiografia abdominal sim-
pl se utilizeaz pentru diagnosticul
unei sarcini cu sediu abdmormal.
Histerosalpingografia const n injectarea n
cavitatea uterine a unei substane radioopace
hidrosolubile prin intermediul unei instalaii spe-
ciale (aparat Schultze ). Prin aceast tehnic se
evideniaz morfologia normal i patologic a
uterului i trompelor.
Mamografia - se efectueaz cu un aparat
special cu raze X. Se utilizeaz casete i filme
speciale. Se efectueaz radiografii comparativ la
ambii sni, n dou incidene. mamografia este
util pentru evidenierea nodulilor tumorali, a
tumorilor benigne i maligne, a formaiunilor
chistice.
Galactografia - poate fi ntrebuinat n
268
Fasciculul de radiaii perpendicular
pe bisectoarea unghiului dat de axul
dintelui i film, se obine o corect
imagine izometric.
n prelungirea razei arcului de cerc al arcadei dentare care strbate din-
tele respectiv, dar obligatoriu trecnd prin apexul radicular. Abateri de
la regul sunt impuse de suprapunerile unor rdcini ale dinilor multi-
radiculari, cnd se practic decalarea prin incidene excentrice.
Corecia distoexcentric se face n cazul suprapunerii rdcinii
meziovestibulare peste cea palatinal, iar pentru suprapunerea dis-
tovestibularei peste palatinal o corecie mezioexcentric.
Izometria definete imaginea cu dimensiuni locale mai apropiate
de cele reale ale dintelui. Realizarea izometriei ideale ar fi cnd dintele
i filmul ar putea fi perfect paralele. Astfel ar fi corect ca raza central
s cad perpendicular pe ambele, dar ntre dinte i filmul retroalveolar
exist un unghi variabil. Pentru corectare este utilizat tehnica pla-
nurilor paralele. n aceast tehnic denumit i Mac Cormak -
Fitzgerald, filmul se plaseaz paralel cu axul dintelui printr-un aparat de
fixare. n mod obinuit dintele i filmul radiografic nu pot fi paralele.
Inciden intraoral izometric i ortoradial cu film ocluzal.
Cunoscut i ca tehnica Belot.
Filmul cu format 4/5 este plasat ntre feele ocluzale ale arcade-
lor dentare. Se respect regula incidenelor perpendiculare pe bisec-
toarea unghiului dintre film i dinte ca i principiu al izometriei. Tehnica
are indicaii pentru evidenierea dinilor supranumerari, chisturilor nazo-
palatine, localizrii de corpi strini; exostoze mandibulare sau litiaz
salivar submandibular.
Incidena intraoral axial cu film ocluzal. - se mai numete
tehnica Simpson.
Este de fapt o proiecie vertical. Fascicolul de raze X incident
strbate dintele dealungul su i cade perpedindicular de film. Aceast
inciden d relaii privind a treia dimensiune a aparatului dento-paro-
donto-alveolar, i se poate executa pe dini izolai sau cel mult pe
grupuri mici de dini. Imaginea dintelui apare ca un cerc avnd n cen-
tru canalul dentar. Se mai obin relaii privind pereii alveolari i
rapoartele interdentare.
ANATOMIA RADIOGRAFIC DENTO-ALVEOLAR.
Pe radiografiile cu filme endobucale, apare imaginea complexu-
lui morfologic endo-parodonto-alveolar, care permite studiul formei i
structurii diferitelor sale elemente.
271
bucal, iar raza central ptrunde din exterior prin structurile anatomice
de examinat spre filmul aflat endobucal.
Imaginea n incidena endobucal retroalveolar
ortoradial i izometric.
Incidena retroalveolar definete aezarea filmului endobucal
n spatele alveolelor unui grup de doi sau trei dini vecini, dintele pre-
supus bolnav fiind aezat n mijlocul filmului. Pe dosul filmelor dentare
este nsemnat ntr-un col un punct compostat. nainte de aezarea fil-
mului se identific aceast perforaie care are un dublu rol - permite
prinderea n clem a filmului i ajut examinatorul s poziioneze corect
filmul. Perforaia se aeaz ntotdeauna spre planul cuspidian.
La maxilar, pentru filmele orizontale semnul este n colul stnga
jos, iar pentru cele verticale n colul dreapta, jos. La mandibul sem-
nul este aezat pentru filmele orizontale n colul dreapta, sus, iar pen-
tru cele verticale n colul stnga sus. O alt indicaie n cadrul poziiei
retroalveolare este obligativitatea ca marginea filmului s depeasc
cu 2 mm planul cuspidian.
Termenul ortoradial arat c fascicolul incident, trebuie s fie
270
fibrelor ligamentare radiculare. Spaiul parodontal este ocupat de lig-
amentale alveolo-dentar, esut conjunctiv, vase i nervi.
Alveola uni sau multi cavitar este conintoarea rdcinilor
dentare, avnd aspectul acestora. Pe toat suprafa este marginit de
o cortical osoas cu aspect de os compact, groas de cca. 0,5 - 1
mm, net delimitat spre lumenul alveolar i mai ters spre osul spon-
gios maxilar, denumit lamina dura.
Limbusul alveolar sau marginea superioar a alveolei, de form
rotund ovalar, este format de limita opacitii corticale-osoase i trans-
parenei ligamentului circular al mucoasei gingivale. Pe radiografia
dentar apare n form de unghi drept. El se continu ntre 2 alveole
prin marginea crestei alveolare, delimitat de mucoase gingival tot
prin cortical osoas.
Septul osos interalveolar are forme diferite, poate fi n V sau
U. Forma septului osos ntre 2 rdcini ale dintelui multiradicular este
triunghiular cu vrful spre rdcin la nivelul unde se unesc alveolele
respective, mbrcnd forme variate. Septul alveolar se modific pro-
gresiv prin rezorbie, cu vrsta sau prin procese patologice parodon-
tomarginale. Este constituit din os spongios i mrginit de lamina dura.
IMAGINEA RADIOLOGIC NORMAL A DINILOR.
Incisivul central superior erupe n jurul vrstei de 7 ani i este
calcificat complet la 10 ani. Are aprox. 22 mm lungime. Pe filmul radio-
logic coroana n form de lopat este uor asimetric cu unghiul incizal
distal mai rotunjit dect cel medial. Ea apare mbrcat n smal, este
foarte opac i fr structur. Rdcina msurnd cca. 11 mm este
conic, uor turtit uneori discret curbat, spre distal n treimea apical.
Axa ei formeaz un unghi deschis oral cu axa coroanei. Camera pul-
par a zon radiotransparent omogen cu perei net delimitai, ocup
poriunea central a coroanei i are dou prelungiri spre unghiurile
incizale: Canalul radicular este o linie ngroit cu margini nete, care
continu radiotransparena camerei pulpare. El se poate termina n
apex sau alturi cu sau fr delta apical.
Linia cervical care delimiteaz coroana de rdcin sau coletul
dentar i linia de ntlnire a smalului cu cementul, coletul anatomic sunt
greu de depistat.
Spaiul periodontal care apare ntre cement i corticala alveolar,
este radiotransparent cu margini nete, ceva mai larg la apex 1,5 mm.
Septul osos interdentar median, are form de V, iar marginea
273
Dintele normal
Imaginea radiologic pune n eviden forma coroanei i
rdcinii, ct i straturile dure care le formeaz.
Smalul dentar. Are coninutul cel mai bogat n sruri minerale
96%, fiind foarte dens. Smalul care mbrac coroana are grosimi
diferite mai mare pe suprafaa ocluzal i se pierde treptat spre colet.
Uneori datorit fenomenului de abraziune, grosimea suprafeei ocluza-
le a smalului se reduce. Uneori se poate observa i o abraziune inter-
dentar datorit modificrilor poziiei dentare sub presiunea masticato-
rie. Punctele normale de contact interdentare, devin prin abraziune
interproximal suprafee iar dinii se nclin uor mezial. Suprafea de
contact interdentar n mod normal convex, devine plan sau con-
cav.
Cementul este o continuare a smalului nvelind rdcina. Foarte
des el se suprapune peste smal. Structura cementului este apropiat
de a compactei osoase avnd 73% sruri minerale. Pe el se produce
inseria ligamentalor alveolodentare, identic cu cea de pe lamina dura
a alveolei.
Imaginea radiologic a cementului este net delimitat spre exte-
rior n schimb interior nu se poate diferenia din cauza absorbiei foarte
apropiate a dentinei i cementului. Starea lui n modificrile patologice
suferite se poate aprecia prin studierea imaginii suprafeei radiculare.
Dentina este deasemenea intens radioopac, fr structur,
coninnd sruri minerale n procent de 76%. Diferenierea de smal
este net la nivelul coroanei. Dentina constituie un strat opac, bine con-
turat, care nconjoar camera pulpar i canalul radicular.
Pulpa dentar este coninut n camera pulpar i canalul radic-
ular. Ea este radiotransparent. Are o form asemntoare cu a
coroanei i este bine delimitat de dentin.
La molari i premolari prezint prelungiri diverticulare n care se
gsesc coarnele pulpare.
Canalele radiculare variabile n funcie de dinii care le conin,
apar ca nite prelungiri ale camerei pulpare.
Spaiul periodontal. Are forma unei linii radiotransparente,
care este ca o mnu n care sunt implantate rdcinile dintelui. Este
net conturat i se situeaz ntre cementul radicular i corticala alveo-
lar numit lamina dura, i are aproximativ 0,4-0,5 mm. Grosimea
acestei linii radiotransparente este diferit, mai larg la nivelul inseriei
gingivale unde se afl ligamentul circular, precum i la apex n dreptul
272
palatinal se realizeaz cu radiografii excentrice.
Detaarea mezio-vestibularei se face prin inciden disto- excen-
tric, iar a celei disto-vestibulare prin radiografie mezio-excentric.
Primul molar are raporturi cu sinusul maxilar care uneori se
suprapune peste treimea apical a rdcinii palatinale. Radiografia
corect a acestui molar trebuie s aib penetrabilitatea fascicolului ast-
fel dozat nct s evidenieze lamina dura din jurul apexului.
Al II-lea molar superior apare la 12 ani i se calcific complect
la 14 ani. Este asemntor cu primul molar, dar puin mai mic. Are trei
rdcini mai adunate, uneori prin fuziunea celor vestibulare apare doar
cu o rdcin palatinal i una vestibular. Radiografia trebuie fcut
astfel nct s se evite umbra parazitar a compactei proeminenei
malare.
Al III-lea molar superior. este ceva mai mic sau egal cu al II-
lea. Coroana are trei cuspizi dar prin suprapuneri pe film apar doar doi.
Erupe inconstat la 18 - 22 ani sau mai trziu. Frecvent are dou sau trei
rdcini dar uneori sunt adunate i sudate.
Dinii arcadei inferioare sunt asemntori cu ai arcadei supe-
rioare. Vom enumera doar deosebirile evidente.
Incisivul central inferior.
Este dintele cel mai mic. Erupe la 6-7 ani i este complect calcifi-
cat la 9 ani.
Incisivul lateral inferior.
Puin mai mare ca centralul. Erupe la 7-8 ani i se calcific com-
plest la 10 ani Septul osos interdentar ntre masivi are forma de V
inversat.
Caninul inferior are coroana mai lung i rdcina mai scurt.
Uneori rdcina i canalul radicular au o bifurcare apical. nlimea
total are 25 mm. Erupe la 11 ani i este complet calcificat la 13 ani.
Primul premolar inferior. Este mai lung ca i cel superior i are
form asemntoare cu caninul inferior. Erupe la 8 ani i se calcific
complet la 12 ani. Cuspidul vestibular este mai mare ca i cel lingual.
Rdcina mai scurt i mai efilat ca a caninului. Rareori are rdcini
bifid.
Al doilea premolar inferior.
Coroana este aproape cubic. Este cel mai puternic premolar.
Are trei cuspizi, dar pe imaginea radiologic datorit suprapunerii se
evideniaz doar doi. Rdcina este mai mic i mai ngroat dect a
primului premolar inferior. Sub apexurile premolarilor inferiori se afl
275
osoas formeaz limbusul celor dou alveole vecine.
Incisivul lateral superior. erupe la 8 ani i este complect cal-
cificat la 10 ani i jumtate. Radiologic are aceiai form ca incisivul
central. Lungimea de 21 mm. Marginea incizal este uor oblic, cu
unghiul mezial ascuit, cel distal optuz. Marginea incizal este mai
retras, coroana fiind mai scurt dect a incisivului central. Rdcina
mai subire i mai efilat, iar canalul apare ca i o zon transparent
care se subiaz progresiv spre apex.
Caninul superior este dintele cel mai lung. Erupe la 11 ani,
este complet calcificat la 13 ani. Coroana n form de par, are cingu-
lumul dezvoltat. Este foarte puternic i rezistent. Camera pulpar i
canalul radicular bine evideniate. Canalul fiind cel mai lung i mai lat
dintre ceilali dini. Rdcina unic, este mai lung i mai puternic
dect a incisivilor. Creasta alveolar are form de V spre incisivul lat-
eral i U spre primul molar. Spaiul periodontal bine evideniat iar lam-
ina dura mai groas ca la ali dini.
Primul premolar superior apare la 9 ani i este complet calci-
ficat la 10 ani. Coroana cu o suprafa ocluzal bicuspidian, pe radi-
ografia apare monocupisdat prin suprapunerea cuspizilor aezai
vistibulo-palatinal. Camera pulpar n realitate cu 2 coarne prin supra-
punere apare cu unul singur. Are dou rdcini: vestibular i palati-
nal. Cea vestibular este mai puternic. Pentru a detaa cele 2
rdcini se efectueaz o inciden mezioexcentric. Procedeul ns nu
detaeaz coarnele pulpare.
Premolarul I superior poate avea raporturi de vecintate cu sinusul
maxilar.
Al II-lea premolar superior este foarte asemntor cu primul,
dar este puin mai mic i deobicei are o singur rdcin. Erupe la 11
ani i este calcificat la 12 ani jumtate. Are ntotdeauna raport de vecin-
tate cu sinusul maxilar.
Primul molar superior nu este precedat de un dinte temporar,
apare la 6 ani. Este cel mai mare molar superior i se calcific complect
la 9 ani. Coroana de form cubic, are 4 cuspizi. Pe film apar doar doi,
datorit suprapunerii vestibulo-orale. Are trei rdcini: palatinal,
mezio-vestibular i disto-vestibular de dimensiuni egale. Ele sunt
bine difereniate pe radiografiile executate corect.
Camera pulpar are 4 coarne, corepunznd celor patru cuspizi,
dar pe film se evidenieaz cea mezial i distal.
Eventualele suprapuneri ale rdcinii vestibulare peste cea
274
Parodontopatiile marginale n stadii incipiente
Examenul radiologic pune n eviden n stadiile incipiente:
Halistereza marginal sub forma unor zone de transparene
liniare verticale la nivelul septurilor interdentare
Triangulaia marginal cu aspectul unui triunghi radiotransparent
cu baza spre coroan localizat la nivelul limbusului
Ciupire de sept - este o denivelare n continuitatea crestei alveo-
lare ntre doi dini alturai.
Parodontopatiile marginale n stadii avansate
Pe lng cele trei aspecte descrise se mai produce:
- rezorbie sub form orizontal reprezentnd o atrofie distrofic
- parodontopatia marginal cu aspect vertical n jurul dinilor
apare o imagine de plnie, chiuvet, n scar cu distrugerea laminei
dura.
- parodontopatia total - Apare o liz uoar complet, rdcina
plutind ntr-o zon de radio-transparen.
Evidenierea radiologic a leziunilor osoase este condiionat de
po-ziionarea corect i timpul de expunere adecvat. Astfel, dac tehni-
ca de radiografiere nu este cea mai bun, este
posibil ca unele elemente patologice s nu se evi-
denieze, sau imaginea lor s fie neconcludent.
Dac, de exemplu, raza incident este prea
oblic, alveola dentar, la marginea superioar,
are o suprafa mult lrgit, pe cnd spre
regiunea apical este mult mai ngustat. Acest
fenomen se datorete legii sumaiei planurilor,
osul mai bine reprezentat n regiunea apical d
o imagine ngustat alveolei.
Examenul radiologic pune n eviden, n stadii incipiente, urm-
toarele aspecte:
Halistereza marginal are aspectul unor zone de transparen,
liniar, vertical la nivelul septurilor interdentare, care se anasto-
mozeaz ntre ele. Aceast leziune se datorete congestiei vaselor
nutritive care produc o de- mineralizare a esutului osos interdentar.
Halistereza marginal poate ntovri att leziunile incipiente ct i
cele avansate de parodontit marginal. Este un fenomen reversibil i
dureaz att ct i procesul inflamator.
277
gaura mentonier.
Primul molar inferior.
Prezint cinci cuspizi, iar coroana este mai ngust dect al omo-
logului superior. Radiologic se evidenieaz doi cuspizi. Erupe la 6 ani
i se calcific la 9 ani. Are dou rdcini, mezial i distal. Uneori
rdcina mezial format prin fuzionarea rdcinii mezio-lingual i
mezio-vestibular are dou canale radiculare. Canalul mezio-lingual
apare mai scurt ca cel mezio-vestibular.
Apexurile se pot suprapune peste canalul dentar inferior cnd se
folosete pentru corecie o inciden cu nclinare caudo-cranial mai
redus.
Al doilea molar inferior.
Este mai mic dect primul. Erupe la 12 ani i se calcific la 13 ani.
Al treilea molar inferior.
Erupe inconstant la 18-30 ani. Coroana se aseamn cu celui de
al doilea molar inferior, dar rdcnile sunt adunate sau chiar unite ntr-
un corp radicular conic. Foarte des rdcinile sunt curbate. Peste
rdcina molarului se suprapune creasta oblic a mandibulei.
RADIODIAGNOSTICUL
PARODONTOPATIILOR MARGINALE
Parodoniul marginal este format din: gingie, ligamentul alveolo-
dentar, cementul radicular i osul alveolar. El asigur legtura morfo-
funcional a dintelui n maxilar. mbolnvirea parodoniului marginal
datorit unor cauze septice, toxice, mecanice iritative, se prezint clin-
ic sub form de gingivite i parodontite care nu modific imaginea radi-
ologic. Parodontopatiile marginale cronice profunde, evolutive au o
component inflamatorie sau distrofic. Sunt determinate de factori ge-
nerali sau predispoziie genetic. n aceste cazuri, examenul radiolog-
ic d o imagine a formei i gradului de interesare a leziunilor osoase.
Examenul radiologic, nu evidenieaz afectarea prilor moi. Dac este
efectuat corect, n schimb depisteaz: leziuni osoase marginale incipi-
ente, precizeaz tipul leziunii i descoper unele spine iritative, cum ar
fi obturaiile coronare, prezena de carii cu margini rugoase (care n
prezena tartrului determin apariia parodontopatiilor).
De asemenea el ne furnizeaz date privind stadiul evolutiv al
afeciunii, indicaiile terapeutice i atitudinea fa de dini. Leziunile
incipiente sunt cel mai uor de tratat, i au un prognostic bun.
276
Carie pe suprafaa trituran-
t n smal
reprezint o atrofie distrofic. Intereseaz grupe mari de dini, sau
arcade ntregi. Resorbia septurilor apare radiografic ca o imagine de
transparan crescut net delimitat, fr prezena corticalei osoase la
limita de demarcare ntre osul spongios i mucoasa gingival.
Evoluia este lent. Dac la osul distrofic se adaug inflamaia,
rezorbia este grbit, asociat cu halisterez marginal. Conturul osu-
lui este difuz. Prezena unor spine iritative, cum sunt tartru, caria de
colet, adaptarea incorect a coroanelor de nveli, pe fondul parodon-
topatiei distrofice orizontale determin apariia verticalizrilor la 1 - 2
dini n diferite zone. Sub influena unor suprasolicitri sau a unor
microtraumatisme se produce verticalizarea simetric, frontal sau lat-
eral pe grupe de dini, care pot avea poziii vicioase sau migrri
dentare.
Chisturile parodontale
Chisturile parodontale iau natere din resturile epiteliate ale lui
Malassez, care n urma unui proces inflamator local duc la proliferare
i transformare n chist.
Aceast proliferare are drept cauz aciunea unor spine iritative
cum sunt: surplus de obturaie, margini coronare prea largi, urmrile
unui Food impaction care duce la o gingivit localizat, aa numit
paradontit marginal localizat i la verticalizri localizate care n sta-
diu mai avansat duc la procese de bifurcare.
RADIOLOGIA CARIEI DENTARE
Caria dentar se caracterizeaz printr-un proces de distrucie a
substanei dure dentare, prin necroz, determinnd un defect al smalu-
lui i dentinei, i evolund progresiv n suprafa i profunzime spre cam-
era pulpar.
Caria este o afeciune complex, la producerea ei intervin factori
multipli dixogeni, exogeni i endogeni.
Radiodignosticul n caria dentar.
Diagnosticul cariei poate fi fcut prin examen clinic obinuit.
Examenul radiologic aduce un aport deosebit pentru diagnostic,
aprecierea gradului de interesare a structurilor osoase i urmrirea
evoluiei terapeutice.
279
Triangulaia marginal const n lrgirea spaiului parodontal care
se ndeprteaz n jurul coletului, formnd un mic crater circular ntre
limbus i cementul radicular. Acest crater se formeaz dup dispariia
laminei dura de la nivelul limbusului prin nlocuirea ei cu un esut de
granulaie.
Imaginea radiologic este format de triunghiul radiotransparent
cu baza spre coroan, localizat aproximativ la nivelul limbusului.
Leziunea este datorat demineralizrii i unui proces de osteoclazie
care determin dispariia ireversibil a structurii osoase. Factorii
favorizani sunt vecintatea unor carii, prezena tartrului, obturaii
coronare debordante, coroane de nveli neadaptate corect.
Depunerile calcare supra sau subgingivale joac un rol foarte
important n apariie i ntreinerea tuturor
formelor de parodontit marginal.
Examenul radiologic este decisiv n evi-
denierea tartrului dentar subgingival.
Ciupirea de sept Linia jonciunii
amelodentinare a dinilor unei arcade i o a
doua linie paralel cu prima, care formeaz
creasta septurilor interdentare situat la 1 - 1,5
mm de ea, sunt repere pentru evidenierea
unor modificri patologice importante. Orice
deviere de la paralelismul acestor linii prezint
o resorbie osoas a septului interdentar, i constituie o parodontit
marginal. Aceast denivelare n continuitatea crestei, se numete
ciupire de sept. Diagnosticul corect presupune o tehnic ireproabil
privind nclinaia tubului sau conului radiogen.
Leziunile avansate. De obicei cele trei tipuri de leziuni incipiente
se combin ntre ele i se agraveaz reciproc, accentund resorbiile
marginale. Diagnosticul radiologic n aceste cazuri, este mai uor. Se
pune n eviden gradul de resorbie osoas marginal, tipul resorbiei
i localizare exact. El d de asemenea indi-
caii privind evoluia, prognosticul i atitudinea
fa de fiecare dinte. Pe film este att osteo-
poroz ct i osteoliz. Important este s se
precizeze care form predomin. Dac nivelul
resorbiei septurilor este paralel cu linia jonciu-
nii amelodentinare, este resorbie de form ori-
zontal. Este produs prin osteoclazie i
278
Granulom radicular
Chist radicular
RADIODIAGNOSTICUL N INCLUZIA DENTAR
Incluzia dentar reprezint rmnerea n grosimea osului, la locul
normal, cu deformare sau n ectopie a dinilor complet dezvoltai, dup
perioada lor de erupie fiziologic. Frecvena lor este, n ordine, la max-
ilar: canini, molari de minte, incisivi laterali i molari i premolarii doi. La
mandibul molarii de minte, caninii, premolari doi.
De obicei sunt ntlnii dini supranumerari.
Incluzia este unidentar, bidentar simetric, sau multipl.
RADIODIAGNOSTICUL N EXTRACIA DENTAR.
Extracia se consider ca o intervenie de necesitate la care se
recurge cu mult discernmnt. Pe lng diagnosticul clinic, examenul
radiologic este decisiv pentru stabilirea unor criterii importante, i
anume: diagnosticul leziunilor i stabilirea indicaiilor de extracie,
alegerea metodei de extracie i orientarea metodei de tehnic, con-
trolului plgii post extracionale, diagnosticul eventualelor accidente i
complicaii.
RADIODIAGNOSTICUL N ANOMALIILE DENTARE.
Anomalie dentar nseamn devierea dinilor de la normal
privind: forma, volumul, numrul, poziia, structura. De obicei sunt con-
genitale cauzate de:
a) factori genetici
b) factori toxici infecioi fizici, care influeneaz dezvoltarea
embrionar. Examenul radiologic este indispensabil la anumite forme
de anomalii:
1) ANOMALII DE NUMR
Anodonia total sau absena congenital a tuturor dinilor. A
fost remarcat n sindromul Siemens (anhidroz, hipotricoz i
anodonie).
Hipodonia sau anodonia parial sau oligodonia.
Dinii supranumerari
2) ANOMALIILE DE POZIIE.
a) Transpoziii dentare.
Este fenomenul n care dintele nu ocup locul su normal pe
arcad.
b) Malpoziii dentare.
Fenomenul cnd dintele erupe pe arcad dar sufer o deplasare
vestibulooral sau meziodistal sau chiar rotaie n ax.
c) Ectopia dentar. Dintele se afl la distan de locul su nor-
281
Radiodiagnosticul n caria complicat
Pulpopatiile
Examenul radiologic depisteaz cariile mici superficiale i aduce
sigurana neafectrii pulpei. Dac caria a depit jonciunea amelo-
dentinar i ptrunde n dentin, afectarea pulpei este posibil.
Imaginea radiologic n cazurile de pulpit se rezum la
descinderea cariei n suprafa i adncime i artarea grosimii den-
tinei ntre camera pulpar i cavitatea carioas.
Radiologia mai poate pune n eviden zonele de continuitate a
cariilor profunde cu pulpa. Fiecare form are caracteristici anatomo-
patologice i clinice specifice.
PATOLOGIA APICO-PERIAPICAL
Patologia apico-periapical de cele mai multe ori poate fi eviden-
iat numai prin examenul radiografic Radiologia este astfel obligatorie
pentru diagnostic, pentru stabilirea indicaiilor de trament conservator
sau radical i alegerea metodei i tehnicilor terapeutice corecte.
Examenul patologiei apico-periapicale evidenieaz forme de lez-
iuni osoase inflamatorii degenenerative acute i cronice, reprezentnd
stadii evolutive ale aceluiai proces patologic, diversificat n funcie de
virulena agentului agresor i rezistena terenului afectat.
Imaginea radiologic este determinat de funcia osteodistructiv
sau osteoconstructiv patologic a celulelor osoase declanat de fac-
tori multipli; circulator, PH, neuroendocrini, toxici.
Aspectul radiologic al zonei de trecere ntre radiotransparen i
structura normal a esutul osos d indicaii privind procesul patologic
periapical i ten-dina evoluiei sale. O demarcaie net, printr-o linie de
condensare, evidenieaz un proces organizat, cronic cu evoluie lent
spre exspansiune simpl (granulom). Conturul estompat ters, denot
un proces inflamator acut, cu evoluie rapid.
Chistul radicular. Diagnostic diferenial
Este o imagine de radiotransparen periapical cu contur foarte
net asemntor cu cea de la parodontita cronic apical chistic, dar
leziunea are diametrul mai mult de 5 mm. Linia de contur de conden-
sare periferic este mai intens. Apare la dinii permaneni, cu simpto-
matologie necaracteristic, n faza endosoas, cnd este descoperit
accidental radiologic.
280
tactul dinilor antagoniti n timpul masticaiei.
Resorbiile radiculare ale dinilor temporari sunt fiziologice i con-
tribuie la nlocuirea dinilor. Resorbia radicular ns apare chiar n
absena dinilor permaneni. Sunt ns situaii cnd dintele temporar
poate s se anchilozeze de osul alveolar i s persiste.
RADIODIAGNOSTICUL N ANOMALIILE DENTO-MAXILARE
CU DEFORMAII I DEFECTE OSOASE.
Anomaliile dento-maxilare
Anomaliile dento-maxilare se datoresc unor cauze ctigate sau
congenitale. Acestea produc modificri faciale caracteristice, prog-
natism sau retrognatism inferior i superior, ocluzie deschis, ocluzie
adnc, ocluzie dista-lizat, proalveolie, exo sau endo alveolie, pro-
denie.
Deformaiile osoase se datoreaz unei hiper sau hipodezvoltri
gene-ralizate sau segmentare: micrognaie sau hemihipotrofie sau
hemihipertrofie maxilar i mandibular, asimetrie facial, hipertrofie
condilian; unor procese patologice cu distrucii osoase, infecioase,
traumatice, consolidri vicioase, scurtri, deviaii etc.; uneori tulburri
de cretere, anchiloz temporo-mandibular; unor intervenii chirurgi-
cale.
Defectele maxilarelor cuprind pierderi de substan osoas care
ntrerup continuitatea osului sau modific relieful normal al feei.
RADIODIAGNOSTICUL N LEZIUNILE TRAUMATICE
ORTO-DENTO PARODONTALE.
Leziunile traumatice ale dinilor i parodoniului, se produc din
cauze externe i anume prin oc direct, lovituri, cderi i mai rar n tim-
pul masticaiei datorit unor corpuri dure. A treia cauz de traumatisme
sunt cele chirurgicale. Leziunile intereseaz prile componente ale
dintelui, fisuri ale smalului, fracturi coronare, de regul pariale, fracturi
radiculare, longitudinale, transversale, coronaro-radiculare. Se produc
de asemenea contuzii dento-parodontale, lu-xaii dentare complete sau
incomplete.
Examenul radiologic poate decela urmtoarele elemente:
1. Fisura traumatic a smalului i dentinei, nedecelabil
283
mal.
d) Heterotopiile dentare cnd dintele se formeaz n afara
maxilarelor. Examenul radiologic evidenieaz malpoziiile dentare, n
special pentru dinii n ectopie i heterotopie precum i stabilirea
rapoartelor acestor dini.
Se indic: radiografii panoramice, retroalveolare, radiografii n
inciden axial pentru mandibul sau masiv facial, radiografii de pro-
fil.
3) ANOMALII DE VOLUM I FORM
a) Macrodonia
b) Microdonia
c) Dismorfismul dentar sunt dou forme:
fuziunea coronar i geminaia.
d) Concrescena dentar
e) Taurodontismul
f) Gigantismul dentar
4) ANOMALII DE STRUCTUR
a) Hipoplazia smalului sau amelogeneza
imperfect.
b) Hipoplazia hipocalcic Colwer, Sprawson,
Gustafs.
c) Dentinogeneza imperfect Hodge sau
dentina opalescent .
d) Odontodisplazia
MODIFICRI REGRESIVE LA DINI I MAXILARE
Modificrile regresive reprezint toate modificrile distructive i
de mbtrnire fiziologic i
nefiziologic care apar la
nivelul dinilor i maxilarelor.
Ele se realizeaz prin abrazi-
une, resorbie, calcificare, pro-
liferare de dentin i hipertrofie
de cement.
Uzura fiziologic a
suprafeelor de masticaie a
dinilor este realizat prin con-
282
Liniile de fractur ori-
zontale ale masivului
maxilo-facial
1) Disjuncie nalt Le
Fort II
2) Disjuncie mijlocie Le
Fort I
3) Disjuncie joas Le
Fort III (Guerin)
priu zise. Ele se ntind i la celelalte oase ale etajului mijlociu ale feei;
oasele nazale, palatine, vomer, lacrimale, ajungnd chiar la etmoid,
sfenoid chiar frontale i temporal. Masivul maxilar este format din: os
spongios ntrit prin stlpii de rezisten care sunt organizai pentru a
rspunde forelor verticale.
De obicei traumatismele sunt transversale. Rezistena masivului
facial nu este optim pentru prevenirea fracturilor transversale. Totui
aceste fracturi sunt mai reduse ca cele ale mandibulei. Aceste trasee
sunt variate n raport cu linia de for a traumatismului.
Clasificarea este urmtoarea:
I. Fracturi totale;
a) fracturi orizontale, fracturi inferioare Guerin;
b) mijlocii, Le Fort I.;
c) mijlocii superioare Le Fort II., disjuncie cranio-maxi-
lar;
d) fracturi verticale i oblice A) mediosagitale, disjuncii
intermaxilare; B) laterale; C) fracturi combinate, fractura Richet, frac-
tura Woalter; D) fracturi cominutive.
II. Fracturi pariale; a) creasta alveolar, b) tuberozitate, c) bolta
palatin, d) perei sinusali.
Radiodiagnosticul n sinusita maxilar odontogen
Destul de frecvent procesele septice odontogene determin
sinusite maxilare.
Sinusitele au drept cauz infecii ale dinilor incisivi, premolari i
molari superiori, respectiv parodontite apicale sau parodontopatii mar-
ginale, aprnd de obicei cu extraciile acestor dini i perforarea
peretelui sinusal. Procesul patologic are un caracter acut sau cronic, el
fiind ntreinut de procesul odontogen cu virulen mai redus.
Sinusita odontogen se poate diagnostica i diferenia fa de
cea rinogen n special prin unilateralitatea interesrii sinusale. Pe
lng semnele clinice, investigaiile complementare i n primul rnd
examenul radiologic asigur sigurana diagnosticului.
RADIODIAGNOSTICUL N OSTEOPATIILE
SPECIFICE ALE MAXILARELOR
Alterrile osoase n bolile datorit agenilor microbieni specifici,
sifilis, TBC, actinomicoz, infecii parazitare, se caracterizeaz prin lez-
iuni distructivproductive cu predominena celor osteolitice.
285
clinic.
2. Raporturile soluiei de continuitate cu camera pulpar.
3. n fracturile radiculare precizeaz diagnosticului i
anume: traseele fracturate, deplasarea fragmentelor, fracturi asociate a
procesului alveolar i stabilirea indicaiilor tehnicilor de tratament.
RADIODIAGNOSTICUL N TRAUMATOLOGIA MAXILO-FACIAL
Examenul radiologic este singur n msur s furnizeze date
obiective pentru confirmarea diagnosticului de fractur, depistarea
traiectelor de fractur, precizarea formei fracturii pentru aprecierea
deplasrilor fragmentelor osoase, a stabilirii legturii focarului de frac-
tur cu dinii i alte elemente anatomice din vecintate: orbit, fose
nazale, sinusuri, baza craniului.
Radiografia descoper i realizeaz prezena de corpi strini
radioopaci situati n esuturile moi, n focare de fractur sau caviti
osoase, precum i procese patolo-gice preexistente, care au favorizat
producerea fracturilor.
Imaginea radiologic a fracturii este o linie de transparen nere-
gulat cu aspect zimat, cu margini discret demineralizate, avnd gro-
simi pn la 2 - 3 mm i care se nscrie exact n limitele osului fracturat.
n cazurile deplasrilor asociate n mai multe planuri se pot produce
nclecri ale fragmentelor.
Fracturile mandibulei
Dup statistici reprezint pn la 80% din totalul fracturilor feei,
sunt favorizate de proeminena mandibulei, mobilitate deosebit i
forma multi recurbat.
Localizrile prioritare sunt: regiunea simfizar a unghiului, ramu-
ra orizontal i condilul mandibulei. Se mpart n:
Fracturi totale, unice sau multiple.
Fracturile pariale sau incomplete sunt rare. Fracturile se nsoesc
de dizlocri datorit traciunilor musculare. Examenul radiologic
furnizeaz date privind liniile de fractur direcia lor, existena focarelor
multiple, raporturile cu dinii, starea osului fracturat.
Fracturile masivului maxilar
Sunt fracturi care se limiteaz rar numai la oasele maxilare pro-
284
RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA TUMORAL
A MAXILARELOR.
TUMORI BENIGNE.
Epulidele
Sunt formaiuni proliferative prin hiperplazie granulativ, dez-
voltate pe gingie, i cauzate de iritaii locale. Imaginea radiografic pre-
zint o demineralizare lacunar a osului alveolar subiacent, proliferrii
tumorale. Zona afectat este net conturat, dar neregulat fr semne de
reacie reparatorie.
Exostozele
Sunt produciuni osoase radioopace de obicei localizate la
mandibul. Radiologic pot fi uor confundate cu osteoame spongioase
enostale.
Exostozele encondrale includ i osteocondromul condilului, care
este destul de frecvent, dar pn la utilizarea ortopantomografului
tumora este greu de evideniat.
Tumora cu mieloplaxe
Apare la tineri. Caracteristic este prezena celulelor gigante
multinucleate. Tumorile pot fi monostice sau monotope sau politope dar
i poliostice. Leziunea progreseaz n dimensiuni, modificnd aspectul
feei.
Radiologic. Imagini radiotransparente, polichistice inegale, cu
contur multialveolar, net delimitat, i septat, cu aspect de fagure de
miere.
Adamantinomul
Este o tumor odontogen care ia natere din esuturile dentare
embrionare. Se dezvolt profund endoosos, iar prin cretere poate
deforma osul. Se localizeaz de obicei la mandibul. Este o tumor
poligeodic cu aspect de ciorchine de struguri, avnd fie caracter solid
sau chistic. Examenul radiologic evidenieaz imagini lacunare radio-
transparente de forme variate: aspect de nori cumulus, imagini areo-
lar (ciorchine de struguri), imagine unilateral chistic.
287
Sifilisul
n perioada primar i secundar, osul prezint manifestri
reversibile. n perioada teriar, leziunile osoase sunt ireversibile, i se
mpart n sifilom circumscris (gom) i sifilomul difuz.
Examenul radiologic.
Gomele sunt centrale sau periferice cu aspect de radiotrans-
paren rotunjit sau oval net delimitat, fr lizereul marginal, i fr
sechestre. Dup vindecare defectele osoase sunt persistente.
Sifilomul difuz se manifest prin ngrori ale osului cu aspect
osteomielitic sechestrant i fistulizant, zone demineralizate neregulate,
neomogene, uneori alternd cu zone opace. Localizrile la bolta palat-
in, unghiul mandibular, regiunea alveolar superioar, planeul nazal.
Tuberculoza
Afectarea oaselor se produce n tuberculoza secundar sau prin
nsmnare odontoparodontal. Localizrile prioritare sunt: procese-
le alveolare, unghiul mandibulei, malarul, sinusul maxilar, bolta palat-
in.
Prezint la debut form periferic sau form central.
Examenul radiologic nu este caracteristic, specific este tendina
redus la reparaie osoas. n forma periferic distingem o zon de liz
cu contur neregulat, urmat de pierderea dinilor cu tendin extensiv,
uneori chiar cu sechestre mici.
Forma periferic intereseaz periferia mandibular cu zone de
decalcefiere neomogen, difuz conturat i mici sechestre. n forma
central apare o radiotransparen neomogen difuz conturat. Osteita
malar este mai frecvent la copii, i are form de osteoliz neregulat.
Actinomicoza
nsmnarea se produce direct de la o pung parodontal sau
actinomicoza prilor moi cervicofaciale.
Examenul radiologic evidenieaz:
Forma rarefiant cu aspect polimorf cu zone de transparen
neomogen dar cu contur net, uneori sunt mici sechestre, fr
ngroare periostal.
Forma condensat frecvent la unghiul mandibulei cu aspect de
os ptrat, corticala subiat, suflat uneori cu ntreruperi de structur.
286
Osteomul osteoid
este format dintr-o strom conjunctiv vascular cu plaje de
calcifiere.
Examenul radiologic este o opacitate de intensitate variat de
obicei bine delimitat.
Osteomul condilian
Produce deformarea capului condilului, uneori depind cavi-
tatea glenoid.
Condromul
Radiologic prezint o imagine de radiotransparen destul de
bine delimitat, uneori compartimentat i fr contur opac. Aspectul
clasic este de explozie de grenad.
Alte tumori benigne cum ar fi fibromul, mixomul, granulomul euzi-
nofil sunt rar ntlnite la maxilare.
Hemangiomul
Determin rezorbii osoase cavitare, formnd lacuri sanguine
endoosoase.
Examenul radiologic evidenieaz zone de radiotransparen
osteoliz lacunar cu aspect areolar sau reticular, uneori chiar cu
prezena de septuri bine calcificate.
Neurinomul, neofibromul Schwanomul
Examenul radiologic evidenieaz o radiotransparen clar lacu-
nar. La mandibul, neurinoamele centrale au aspect de dilataii fuzi-
forme a canalului alveolar. La maxilar imaginile sunt decelabile.
TUMORI MALIGNE
La maxilar se ntlnesc sarcoame i epitelioame primitive sau
secundare.
Sarcoamele
Sarcoamele se dezvolt din esut mezenchimal osos sau din
elemente medulare (sarcoame cu celule rotunde).
Epitelioamele
Epitelioamele au caracter distructiv proliferativ, debutul superfi-
cial evidenieaz ulceraia mucoasei. Adenopatia este precoce n epite-
lioame i mai tardiv n sarcoame.
289
Cementomul
Este o formaiune tumoral rar, localizat la tineri, predilect pe
mandibul.
Examenul radiologic evidenieaz imagini caracteristice pentru
cele trei faze: n faza osteolitic, o zon radiotransparent de liz n
continuarea spaiului parodontal aplical; n faza cementoblastic
geoda se reduce. Pe acest fond apar pete radioopace. n faza cemen-
tomic, apare o calcifiere pronunat cu aspect de radioopacitate rotun-
jit care nglobeaz numai apexurile mai multor rdcini, cu un halou
clar n jur.
Odontomul
Este o organoplazie compus din esuturi mature amplasate n
masa tumoral. Se prezint sub 3 forme:
a) odontoame satelite sudate pe dini la nivelul coronei (perle de
smal) fie pe rdcini pe care le deformeaz;
b) odontoame izolate n grosimea osului din jurul dinilor;
c) odontomul intradentar ca un dinte inclus n cavitatea pulpar.
Examenul radiologic evidenieaz o imagine radioopac localiza-
t n funcie de forma clinic cu contur neregulat bine conturat fa de
osul din jur printr-un spaiu mai clar. Se dezvolt central i nu
deformeaz tablele osoase.
Ameloblastomul
Are localizarea de elecie la nivelul unghiului mandibulei, i ia
natere frecvent n locul unui dinte absent, dintr-un chist folicular, sau
n jurul unui dinte care a erupt. Tumora este benign, dar cca. 2% din
tumori pot degenera n ameloblastoame maligne, motiv pentru care au
fost denumite i tumori semimaligne.
Osteomul
Tumor benign, afecteaz maxilarele n special zona etmoi-
dofrontal. Osteomul poate fi central sau periferic. Osteomul periferic
are forma unei proeminene nodulare de dimensiuni variate. Osteomul
central evolueaz lent, profund n os.
Structura osteomului poate fi asemntoare cu spongioasa
osteom spongios, sau osteom compact, i uneori osteom eburnat.
288
Ocluzia deschis. - Incisivii nu intr n contact, apare un spaiu
de inocluzie n sens vertical.
Prognatismul - macrodonia, progenia, sunt importante n leg-
tur cu tehnicile de reducere.
RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Afectarea glandelor salivare are diferite origini: infecioase,
tumorale, degenerative, traumatice.
n unele afeciuni examenul radiologic furnizeaz date utile pen-
tru diagnostic. De obicei se folosesc trei tehnici:
- radiografia simpl
- sialografia
- explorarea prin scintigrafie.
Principalele afeciuni ale glandelor salivare sunt:
Litiaza salivar.
Calculii salivari sunt mai frecveni n canalul Warthon i glandele
submaxilare, mai rari n glandele parotide i canalul Stenon.
Litiaza salivar se poate grupa clinic n trei sindroame: Colica,
Abcesul i Tumora salivar.
Examenul radiologic aduce date pentru diagnostic de obicei deci-
sive privind indicaia terapeutic i tehnica operatorie. Examenul radi-
ologic precizeaz sediul, dimensiunea i forma calculilor. Se
efectueaz radiografii simple sau sialografie, care pun n eviden cal-
culi bine mineralizai ca imagini radioopace intense. Calculii intraglan-
dulari submaxilari se evideniaz pe radiografia pe profil a mandibulei.
Uneori se distinge conturul glandei - submaxilare pe care apar imag-
inile radioopace rotunjite, uneori ramificate sau multiple ale calculilor.
Cnd ramul mandibular se suprapune peste calcul, acesta se evi-
deniaz mai greu.
Fistulele salivare
Fistulele salivare sunt legate de obicei de glanda parotid.
Traiectele anormale se deschid la piele. De obicei sunt leziuni post
traumatice, post infecioase i mai rar congenitale. Orificiul fistulos se
pune n eviden prin fistulografie.
291
Examenul radiologic trebuie fcut n timp util, pentru a depista
leziunile incipiente.
Neurinoamele maligne
Sunt tumori primitive cu evoluie rapid, provocnd dureri i tul-
burri de sensibilitate n domeniul nervului afectat.
Imaginea radiologic la mandibul are form de lacune de-a lun-
gul canalului dentar cu contur neregulat zdremuit. La maxilar sunt plaje
radiotransparente neuniforme, neregulate.
ANOMALIILE MAXILARELOR
Tulburrile n dezvoltarea i anomaliile de form ale maxilarelor
se evidenieaz clinic. Examenul radiologic evideniaz unele neclar-
iti n ipoteza unui act terapeutic.
Atrofia maxilarelor
La maxilarul superior se descrie o lips de dezvoltare i
pneumatizarea sinusilor maxilare.
Despicturile labio-palatine
Despicturile labio-palatine, cuprind: buza superioar, creasta
alveolar i bolta palatin, Prezint anomalii care se mpart n: buza de
iepure, gura de lup.
Examenul radiologic evideniaz tulburri de dezvoltare ale max-
ilarului superior i dinilor.
Buza de iepure unilateral total . Despictura crestei alveolare
are sediul ntre canin i incisivul lateral. Dinii incisivi sunt deplasai,
uneori i despictura boltei palatine, prin lipsa de dezvoltare a unei
lame palatine, iar vomerul se articuleaz cu cea normal de partea
opus.
La gura de lup, pe lng despictura anterioar, aceasta este
complet i bilateral, asimetric. Fa de linia median exist o lips
de dezvoltare a ambelor lame palatine, vomerul se gsete ntre aces-
tea i mpinge nainte o poriune din arcad cu doi incisivi centrali.
Anomaliile de ocluzie
Sunt cele mai frecvente. Ocluzia este normal, cnd cuspizii
medio-palatinali ai molarilor superiori ptrund n anul intercuspidian,
mezio - distal al celor inferiori.
290
Tumorile maligne
n stadiile de debut au aspect nodular semnnd cu tumorile
benigne. Evoluia este rapid i se evideniaz prin caracterul prolife-
rativ, distructiv i invadant.
Sialografia prezint imaginea de amputaie canalicular cu zone
mute segmentare, apoi imagini lacunare radioopace ca nite pete
radioopace mpinse, neregulate, precum i imagini de radioopacitate
difuz neuniform, dezordonat, fr desen canalicular, sau imagini
lacunare radiotrasparente, neregulate.
RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA
ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Exist o strns interdependen ntre ocluzia dentar i articu-
laia temporo-mandibular formnd o adevrat articulaie temporo-
mandibulo-dentar.
Afectuarea articulaiei poate fi:
- Traumatic, prin contuzii, fracturi, luxaii
- Infecioas prin: atrite acute, artrite cronice
- Distrofic degenerativ n artroze
- Constituional n malformaii
- Tumoral benign sau malign.
Examenul radiologic este indispensabil pentru diagnostic. Nu
ntotdeauna radiografia este concludent.
Leziunile traumatice
Contuziile intereseaz componentele fibrocartilaginoase ale
articulaiei, manifestat clinic prin dureri spontane i la presiune, exac-
erbate de mobilizarea madibulei cu limitarea deschiderii gurii.
Radiologic nu prezint modificri.
Luxaiile. Datorit structurii anatomice sunt de obicei anterioare.
Clinic: imposibilitatea nchiderii gurii sau latero-deviaii, otoragii n
luxaiile posterioare.
Radiografia n luxaia anterioar arat cavitate glenoid goal.
Condilul proiectat naintea tuberculului temporalului.
n luxaiile laterale, condilul depete n afar marginea extern
a arcului zigomatic. Se poate asocia cu fractura condilian condro-lat-
293
Sialodochita
Sialodochita - este inflamaia ascendent a canalelor excretoare
ale glandelor salivare mari, care modific structura i lumenul pereilor
acestora. Pereii devin ngroai prin edem hipoton i procese de scle-
roz supraadugate.
Sialoadenitele
Sialoadenitele - Imaginea pe radiografia simpl este de obicei
concludent. Sialografia att n inflamaiile acute ct i cronice este
neconcludent sau chiar contraindicat.
Sialoadenitele cronice
Sialoadenitele cronice pot evolua de la nceput cu caracteristici
cronice sau se produc n evoluia prelungit a inflamaiilor acute. Sunt
provocate de obicei de infecii banale, excepional de agenii micro-
bieni specifici. La nivelul glandei acesteia produc degenerri metapla-
zice i o hiperplazie manifest a stromei - conjunctive,intraacinoase.
Glandele devin mrite de volum. Sunt afectate mai frecvent parotida
i submaxilara.
Sialozele
Sialozele sunt afeciuni caracterizate prin modificri degenerativ
metaplazice ale parenchimului glandular. Ele survin n cadrul unor sin-
droame multilezionale, Boala Miculicz, sindromul Gangerot-Syorgen
Howers, boala Besiner Boek Schauman, sindromul Herdford sunt
provocate de factori cu aciune defavorabil pentru aparatul salivar.
TUMORILE GLANDELOR SALIVARE
Iau natere n parechimul glandular sau n celelalte structuri
regionale. Localizri mai frecvente sunt la glandele parotide mai rar la
restul glandelor. Originea este multipl, iar simptomatologia nu este
tipic.
Tumorile benigne
Tumorile benigne sunt mixte, adenoame, chiste, fibroame,
lipoame. adenite intraglandulare. Sunt formaiuni bine delimitate dez-
voltate n parenchim cu evoluie lent. Dau imagini sialografice
asemntoare. Arborele canalicular este mpins, etalat, n jurul tumorii
care poate fi rotund sau ovalar, parc ar fi o imagine de minge, in-
ut n mn.
292
structuri.
Radiocinematografia permite examinarea articulaiei n micare.
Anchiloza temporo-mandibular
Se datorete leziunilor traumatice, infeciilor articulare, otomas-
toditelor, parotiditelor, afeciunilor distrofice degenerative.
n psoriazisul artropatic afectarea articulaiei apare n 20,6% din
cazuri. Mai poate fi prezent n poliartrita cronic evolutiv, spondilita
anchilozant - sindromul Reiter.
Examenul radiologic precizeaz diagnosticul i d indicaii ter-
apeutice. Se observ tergerea inter-liniei articulare, apariia unui bloc
osos. De obicei blocul osos, depete limitele articulaiei, ajunge
pn la apofiza mastoid i conductul auditiv extern iar anterior astup
incizura sigmoid. n afar se extinde n spaiul pterigo-maxilar.
Intensitatea radioopacitii d indicaii asupra structurii i dem-
inera-lizrii osului. Radioopacitatea poate fi uneori neomogen cu
aspect asteoid.
Stabilirea limitelor blocului osos n raport cu celelalte elemente
osoase, eventualitatea existenei unor urme a vechii articulaii, sunt
importante pentru stabilirea tehnicii operatorii.
Incidenele obinuite sunt: Schuller, Parma. Tomografia aduce
detalii valoroase privind grosimea blocului osos, extensia sa. Pe lng
tomografia liniar de obicei n formele grave se poate face tomografia
computerizat. Tomografiile hipocicloidale sau helicoidale aduc ele-
mente n plus.
Examenul radiografic este necesar pentru studiul anomaliilor i
deformaiilor maxilo-dentare secundare anchilozei temporo-mandibu-
lare. Pe lng incidenele clasice se efectueaz teleradiografii de fa
i de profil, care pot aprecia dimensiunile segmentelor osoase i
raporturile cu maxilarul. n anchiloza unilateral se vede scurtarea
ramurei ascendente i a ntregii hemimandibule de partea bolnav cu
nchiderea unghiului mandibular. Uneori regiunea unghiului este
proeminent ca o apofiz triunghiular infero-posterioar naintea
cruia ramura orizontal are conturul scobit.
n anchiloza bilateral se observ scurtarea ambelor ramuri
mandibulare cu proeminena segmentului conic, relief mentonier ters,
iar procesul alveolar la nivelul arcului anterior mpreun cu dinii frontali
au o nclinaie vestibular.
Molarii de minte inferiori sunt frecvent n inocluzie.
eral.
n luxaiile posterioare se vede nfundarea capului condilian i
fractura canalului cavitii glenoide i chiar a conductului auditiv
extern.
Fracturile intraarticulare condiliene desprind un segment osos,
uneori care este cu adevrat zdrobit o fractur cominutiv. Radiografic:
facturi trasversale chiar cu fragment detaat i decalat; turtiri ale capu-
lui condilian; lovirea meniscului, fracturi ale glenei, neregulariti al
convexitii articulare.
Artritele
Artritele acute
Infectarea articulaiei se produce de obicei n extensie de la pro-
cese septice de vecintate sau prin nsmnri directe n trauma-
tismale deschise. Uneori dar mai rar, infecia este pe cale hemato-
gen.
Clinic prezint dureri, limitarea micrii, inflamaie local.
Examenul radiologic nu este caracteristic, n formele exudative uneori
apare o lrgire a spaiului mandibular ori capul condilului este deplasat
n jos i nainte. n artritele exudative nu sunt modificri de contur, dar
n cele supurate prelungite, apar neregulariti ale feelor articulare,
mici eroziuni i demineralizri.
Artritele cronice sau artrozele
Sunt datorate unor procese infecioase mai lente sau unor pro-
cese distrofice degenerative n cadrul colagenozelor, bolilor reuma-
tismale.
Examenul radiologic aduce elemente care mpreun cu datele
clinice pot da diagnosticul.
ngustarea spaiului articular cu modificri subcondrale de struc-
tur - neregulariti ale contururilor osoase cu produciuni marginale,
deformri ale componentelor osoase articulare, condilul turtit, alungit
sau n cioc de flaut, tuberculul temporal atrofiat, precum i neregu-
lariti ale cavitii glenoide cu diminuarea concavitii, discontinuate i
discordan ntre dimensiunile cavitii glenoide i capul condilian.
Subluxaii ale condilului mandibular - care ajunge sub tuberculul
zigomatic.
Radiografiile cu gura deschis, sau modificrile artrografice prin
injectarea de substan de contrast, evideniaz mai clar diferitele
294 295
localizarea corpilor strini radioopaci. Localizarea se face n planurile
verticale i orizontale ale feei, n raport cu diferitele segmente ale
scheletului facial care se iau drept repere. De asemenea prin fixarea
pe tegumente a unui indicator de plumb, se stabilete direcia i
adncimea corpului strin.
Anchiloza mandibular de tip anterior - ca urmare a unei fracturi
a arcadei temporo-zigomatice a apofizei coronoide, sau a unor hema-
toame n gaura zigomatic, poate produce sutura apofizei coronoide la
arcada zigoma-tic, cu imposibilitatea micrii mandibulei dei articu-
laia nu este afectat.
Radiografia evideniaz hipertrofia deformant a apofizei coronoide.
Aceasta apare ngroat, are contact strns cu molarul sau tuberozitatea
maxilarului.
n anchilozele anterioare aspectul radiografic al articulaiei
temporo-mandibulare este normal.
Examenul radiologic arat integritatea elementelor constitutive
ale articulaiei.
Se pot evidenia imagini radioopace perimandibulare cauzate de
calcificri nodulare care apar la procesele fibroscleroase n prile moi,
sau chiar osificri ale muchiului maseter temporal sau pterigoidian
intern.
Examenul radiologic mai evideniaz hipoplazii sau agenezii
condiliene, de obicei n sindromul primului arc brahial. Capul condilian
este efilat sau poate lipsi. Defectul se poate extinde la ramul ascen-
dent n regiunea unghiului sau ramurei orizontale.
Hemihipoplazia mandibular hipoplazia se poate ntlni i n
hemiatrofia facial, sindromul Romberty i sindromul Robin.
Hipertrofii ale condilului mandibular - deformri ale condilului
mandibular n osteoame sau exostoze, - mai apar deformaii ale
condilului temporal, defecte osoase, interesnd condilul mandibular,
tuberculul temporalului, datorit unor procese distructive - anomaliile
de poziie sunt asociate cu alte marformaii. n plagicefalie, apare radi-
ografic un decalaj antero-posterior al elementelor constitutive ale artic-
ulaiei.
Examenul radiologic este util pentru urmrirea evoluiei proce-
selor patologice ale articulaiei i a rezultatelor terapeutice. Se indic;
radiosgrafia la-teral Schuller sau Parma, radiografia n inciden axi-
al i semiaxial, radiografia antero-posterioar, tomografia lateral i
frontal.
RADIODIAGNOSTICUL CORPILOR STRINI
n grosimea esuturilor dup leziuni traumatice sau n urma unor
accidente terapeutice pot rmne corpi strini. Depistarea lor clinic
este dificil. Examenul radiologic este ideal pentru descoperirea i
297 296
imagini pulmonare mixte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Clasificarea afeciunilor aparatului respirator . . . . . . . . . . . . . .71
Pneumonii acute nesupurate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
Pneumonia lobar clasic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
Bronhoneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Pneumopatii acute supurate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
abcesul pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
gangrena pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
supuraii difuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Malformaii bronhopulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Diagnosticul radiologic al afeciunilo traheii i bronhiilor . . . . . .80
Tulburrile ventilaiei bronhopulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Tuberculoza pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
Pneumoconiozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Silicoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Silicotuberculoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
Sarcoidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Sclerozele pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Afeciuni pulmonare parazitare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Chist hidatic pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Cisticercoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Tumorile bronhopulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Tumori pulmonare benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Cancerul bronhopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
EXAMENUL RADIOLOGIC AL MEDIASTINULUI . . . . . . . . . . .97
Hipertrofia de timus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Gua retrostenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Tumori mediastinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Mediastinitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Afeciunile pleurei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Pleureziile exudative ale marii caviti . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Pleurezii uscate fibrinoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
excese de transparen n patologia pleurei . . . . . . . . . . . . .104
Trumatismele toracelui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
Diafragmul patologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
299
CUPRINS:
s* Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Noiuni generale despre radiaiile X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Producerea razelor X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Efectele fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Proprietile razelor X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Formarea imaginii radiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Particularitile imaginii radiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Legea proteciei cronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Legea sumaiei planurilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Legea incidenelor tangeniale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Paralaxa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Calitile imaginii radiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Contrastul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Netitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Estomparea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Aparatur de radiodiagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Aparatul radiologic dentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Instalaia de roentgendiagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Anexele aparatului roentgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Tehnicile de radiodiagnostic i ale imagisticii medicale . . . . . . .33
Developarea i filmul radiografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Aspecte ale proteciei fa de radiaiile X . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Examenul radiologic al aparatului respirator . . . . . . . . . . . . . . .53
Metode de baz pentru examinarea aparatului respirator . . . .53
Imaginea radiografic normal toracic de fa . . . . . . . . . . . .54
Imaginea toracelui de profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Topografia segmentelor a plmnului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Semiologia radiologic a toracelui i plmnului patologic . . . .64
Modificrile transparenei pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
opacitile patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
opacitile pulmonare patologice circumscrise
- noduli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
hipertransparenele pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
298
Corpi strini gastrici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
Gastritele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
Ulcerul gastric al marii curburi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
Tumorile gastrice benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
Tumorile gastrice maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
Diagnosticul radiologic n perioada de stare . . . . . . . . . . . . . . .142
Duodenul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Modificri de poziie i form . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Diverticuli duodenali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Duodenita i periduodenita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Ulcerul duodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
Intestinul subire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
Tulburri de dezvoltare ale intestinului subire . . . . . . . . . . . . .153
- Viermi intestinali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
- Enteritele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
- Tumorile intestinului subire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
Colonul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Metode de examinare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Modificri de poziie ale colonului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Modificri funcionale ale colonului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Colitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Diverticulii colonului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Tumorile colonului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Tumori benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Cancerul de colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Apendicita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CILOR BILIARE . . . . . . .164
Tehnici de examinare radiologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Litiaza vezicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Litiaza coledocian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Colecistitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Dischineziile cilor biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Examenul radiologic i imagistic
al ficatului, splinei i pancreasului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Examenul radiologic al aparatului pielo-renal . . . . . . . . . . . . . .179
301
Toracele operat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
EXAMENUL RADIOLOGIC AL CORDULUI
I VASELOR MARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Aspectul radiologic normal al cordului i vaselor de baz
la aduli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Semiologia patologic elementar cardio-vascular . . . . . . . . .110
Bolile cordului prin leziunile valvulei mitrale . . . . . . . . . . . . . . .111
Stenoza mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Insuficiena mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Boala mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Afeciunile valvulei aortice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Insuficiena aortic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Stenoza aortic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
Afeciunile miocardului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Afeciunile pericardului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Afeciunile congenitale ale cordului i vaselor mari . . . . . . . . . .118
Anomali fr unt arterio - venos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
Anomalii cu unt arterio - venos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Cardiopatii cianogene sau anomalii cu unt veno arterial . . .121
Examenul radiologic al tubului digestiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
Examenul radiologic al esofagului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
Modificri ale direciei i traiectului esofagului . . . . . . . . . . . . .126
Dilataiile esofagului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
Diverticulii esofagieni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
ngustrile esofagului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Esofagitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Ulcerul esofagian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Tumorile esofagiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Varicele esofagiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Corpi strini esofagieni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Operaiile pe esofag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Examenul radiologic al stomacului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Aspectul anatomic normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Motricitatea gastric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Modificri de poziie i form ale stomacului . . . . . . . . . . . . . . .133
300
Limfogranulomatoza malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Distrofiile osoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Displaziile encondrale politrope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Osteopatii condensate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
Distrofii osoase endocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
Necrozele osoase aseptice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
afeciunile articulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256
- poliartrita cronic evolutiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256
- spondilartritele seronegative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
- artroza deformant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
- artropatiile metabolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
- periartritele calcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
Examenul radiologic n diferite specialiti . . . . . . . . . . . . . . . .261
- examenul radiologic n O.R.L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
- examenul radiologic n oftalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266
- examenul radiologic n neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
- examenul radiologic n obstetric-ginecologie . . . . . . . . . . . .268
Examenul radiologic n stomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
- Anatomia radiologic dento-alveolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271
- Radiodiagnosticul parodontopatiilor marginale . . . . . . . . . . . .276
- Radiologia cariei dentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
- Patologia apico-periapical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
- Radiodiagnosticul n extracia dentar . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
- Radiodiagnosticul n anomaliile dentare . . . . . . . . . . . . . . . . .281
- Modificri regresive la dini i maxilare . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
Radiodiagnosticul i anomaliile dento maxilare cu deformaii
i defecte osoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283
Radiodiagnosticul n leziuni traumatice orto-dento-paradontale . . . .283
Radiodiagnosticul i osteopatiile specifice ale maxilarelor . . . .285
Radiodiagnosticul n patologia tumoral a maxilarelor . . . . . . .287
Anomaliile maxilarelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Radiodiagnosticul n patologia glandelor salivare . . . . . . . . . . .291
Radiodiagnosticul n patologia
articulaiilor temporo-mandibulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293
Radiodiagnosticul copiilor strini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
303
Metode de examinare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Anomalii congenitale ale rinichilor i cilor urinare . . . . . . . . . .184
Chistul renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186
Afeciuni renale ctigate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
Traumatismele renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
Litiaza urinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Hidronefrozele sau uropatiile obstructive . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Tuberculoza renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Necroza papilar renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
Pielonefritele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
Glomerulonefrita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Insuficiena renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Tumorile renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
EXAMENUL RADIOLOGIC AL ORGANELOR
RETROPERITONEALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
Examenul radiologic al bazinului osteoarticular . . . . . . . . . . . .204
Anatomia radiologic al osului normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Formarea osului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
Anatomia radiologic a articulaiilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Semiologia radiologic a afeciunilor osoase . . . . . . . . . . . . . .207
Tulburri de reconstrucie osoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
Anatomia radiologic normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
Fracturile i luxaiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
Afeciuni osoase inflamatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
- osteomielita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
- Tuberculoza osoas i osteoarticular . . . . . . . . . . . . . . . . . .232
- Sifilisul osos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
Rahitismul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Osteomalacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
Tumorile osoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
- tumori osoase benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
- tumori benigne cu potenial malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
- tumori maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Reticulosarcomul osos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Dislipoidozele osoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
302
304