Bliss

1
GHIDUL DE STUDIU

Catedra Semiologie Medicala- Clinica Medicala II

Titlul cursului: Semiologie Medicala

Introducere
Tipul cursului: obligatoriu
Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III
Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti
Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor
invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului
(culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe
aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice,
formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor
invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor
paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli.
Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta
punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile
medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui
clinician.
Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu
alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la
toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori.
Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va
fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie,
microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe
care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc.
Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii
va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa
integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot
aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in
programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la
patul bonavului.

Cunostinte si abilitati anterioare: este obligator ca studentul sa fi promovat toate
examenele din anii de pregatire preclinica. La inceputul cursului nu este necesara
testarea studentilor.
Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: deoarece notiunile
invatate in cadrul acestui curs sunt noi, nu se poate face o reactualizare propriu-zisa a
cunostintelor.

Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati

Curs:
- pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II)
- locul de desfasurare: amfiteatrul Clinicii Medicale II
- saptaminal, pe serii, conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii
2
- programul de consultatii va fi afisat anual la sediul catedrei pentru fiecare
dintre cadrele de predare

Stagii clinice
- pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II)
- locul de desfasurare: saloanele din Clinica Medicala II; impartirea grupelor
pe saloane se va face la inceputul anului scolar si va fi anuntata la primul stagiu
clinic, fiind de asemena afisat la sediul catedrei
-orar: de doua ori pe saptamina conform orarului stabilit de Decanatul
Facultatii
-programul de consultatii oferit de cadrele de predare va fi afisat anual la
sediul catedrei.

In cadrul orelor de stagii clinice se vor organiza periodic, in functie de
necesitati, dupa o planificarea stabilita anterior, seminarii pentru verificarea
cunostiintelor si ateliere de lucru (pregatire pe fantom, scenarii clinice etc).

Primul stagiu clinic va avea semnificatia de Instructaj asupra modului de
functionare a unei Clinici Medicale, a indatorilor ce revin studentilor in timpul
stagiului, a modului de comportament in prezenta pacientilor si a cadrelor medicale.
Se va atrage atentia asupra necesitatii unui comportament civilizat, a respectarii
intimitatii pacientilor si a bolilor acestora, a modului in care studentul trebuie sa se
prezinte la stagiu (echipament de protectie, caiete, stetoscop etc), etc.

Prima ora a fiecarui stagiu clinic va avea semnificatia de Prezentari de
caz/demonstratii practice si se va desfasura in amfiteatru Clinicii Medicale II, cu
intreaga serie.

Incepand cu luna noiembrie se va desfasura lunar cate o intilnire a Cercului
de Semiologie Medicala, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul
Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti. Datele pentru aceste
intilniri si programul intilnirilor vor fi anuntate in timp util la sediul catedrei.

Tabla de materii:

Semestrul I
Obiectul semiologie medicale
Anamneza
Examenul obiectiv general
Semiologia aparatului respirator
Semiologia aparatului renal (urinar)
Semestrul II
Semiologia aparatului cardiovascular
Semiologia aparatului digestiv
Semiologa bolilor de nutritie si metabolism
Semiologia sistemului hematoformator

3
Evaluarea cunostintelor si a abilitatilor practice
Conditii pentru acceptarea la examen:
- frecventarea a 70% dintre cursurile predate/semestru,
- 0 absente nemotivate
- 0 absente nerecuperate
- sustinerea celor 2 teste de verificare a cunostiintelor din cursul
semenstrului, promovarea a cel putin unuia dintre ele
Conditii pentru promovare:
-nota 5 la examenul scris
-nota 5 la examenul practic (format din doua componente: examenul
de scenarii clinice, eliminator si examenul practic la patul bolanvului)
Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final:
-test din partea generala (anamneza si examen obectiv)- saptamina 7
de scoala, semestrul I
-test din Semiologia aparatului respirator si a aparatului renal-
saptamana 14 de scoala, semestrul I
-test din Semiologia aparatului cardiovascular- saptamana 8 de scoala,
semestrul II
-test din Semiologia aparatului digestiv/hematoformator/boli de
nutritie si metabolism- saptamana 14 de scoala, semenstrul II
-datele examenelor finale pentru semestru I si semestrul II va fi stabilit
la sfarsitul fiecarui semestru dupa consultarea studentilor si a programului
acestora pentru sesiunea respectiva
Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: va fi stabilit la
momentul respectiv in acord cu programul stabilit de Decanatul Facultatii de
Medicina Generala
Modul de desfasurare a evaluarilor:

Testele pe parcursul semestrelor:
1. test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3
subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului
60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurarii-
amfiteatrul Clinicii Medicale II. Responsabil- cadrul de predare
a cursului
2. evalurea abilitatilor practice. Locul desfasurarii: saloanele de
stagii. Responsabil- asistentul de grupa
Nota finala va fi media aritmetica a celor doua probe.
Notele vor fi afisate dupa finalizarea acestora la sediul catedrei.

Examenele de sfarsit de semestru
1. examenul teoretic- test scris, intrebari cu complement
simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele
predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru
toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II.
Nota minima de promovare- 5
2. examneul practic- format din 2 componente:
a) scenarii clinice- analiza unui scenariu clinic construit dupa materia
predata in cursul semestrului, dupa modelele celor prezentate la
stagii si cursuri in cursul semestrului. Vor fi 5 intrebari, notate
fiecare cu 2 puncte. Nota minima pentru promovare- 5
4
b) examenul practic la patul bolanvului, cu efectuarea sub
supravegherea unui cadru didactic de manevre, manopere, examen
clinic, anamneza etc. Nota minima de promovare- 5
Nota finala a examenul practic reprezinta media celor doua probe.
In caz de nepromovare in sesiunea urmatoare se va repeta proba la care
nu s-a obtinut promovarea- examenul toeretic sau examenul practic
(ambele componente)

Modul de notare:

Nota finala va fi compusa din:
20% media testelor din cursul semestrului
40% nota la examenul teoretic
40% nota la examenul practic

5
Cadrele didactice de predare:

La sectia de predare in limba romana cadre didactice permanente sunt:

Prof Dr Miahai Lucian Rusu
Prof Dr Dan Dumitrascu
Conf Dr Ioan Parasca
Conf Dr Daniela Fodor
Sef Lc Dr Lionel Dobre
Sef Lc Laura Poana
Asist univ Dr Flaviu Rusu
Assist univ Dr Simona Costin
Asist univ Dr Mihai Porojan

La acestia se adauga cadre didactice asociate ce vor efectua o parte din stagiile clinice. Pentru
anul scolar 2009-2010 vor participa la desfasurarea activitatii didactice:

Dr Milas Dorin
Dr Lupu Dragos
Dr Mada Laura
Dr Szanto Ioana
Dr Olariu Raluca
Dr Grad Cosmin
Dr Simpetrean Aura
Dr Kovacs Renata
Dr Nadia Chita
Dr Simori Gabor
Dr Horvat Anamaria

Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau salilor de studiu / alte facilitati
de invatare si practica (cercuri stiintifice, granturi, conferinte, ateliere de lucru, etc)

Programul lunar al Cercului de Semiologie Medicala va fi anuntat in timp
util la sediul cateadrei (lunar, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul
Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti).
Conferinta Nationala de Semiologie medicala va avea loc 23-24 octombrie
2009
Celelate simpozioane si intaniri stiintifice ce se vor oragniza in cursul anul
scolar vor fi aduse la cunostiita studentilor prin anunturi corespunzatoare.
Particiaprea studentilor la activitatea stintifica, granturi va fi solicitata prin
anunturi la sediul catedrei.

6

CURSUL DE SEMIOLOGIE MEDICALA

Abrevieri
AB- astm bronic
ACO- arteriopatii cronice obilterante
ACTH- hormonul adenocorticotrop
AD- autosomal dominant#
AH- antecedente heredocolaterale
APP- antecedente personale patologice
AR- autosomal recesiv#
BPCO- bronhopneumopatia cronic# obstructiv#
CA- coarcta&ie de aort#
CH- ciroza hepatic#
CMD- caardiomiopatia dialtativ#
CMV- condi&ii de munc# i via&#
CPC- cord pulmonar cronic
CPT- capacitate pulmonar# total#
DSA- defect de sept atrial
CT- tomografia computerizat#
CV- capacitatea vital#
EPA- edem pulmonar acut
GNAD- glomerulonefrita acut# difuz#
GNC- glomerulonefrita cronic#
Hg- hemoglobin#
hTA- hipotensiune arterial#
HTA- hipertensiunea arterial#
HTAP-hipertensiunea arterial# pulmonar#
HTP- hipertensiune portal#
IA- insuficien&# aortic#
ICC- insuficient# cardiac# congestiv#
ICSR- insuficien&a corticosuprarenal#
IRA- insuficien&a renal# acut#
IRC- insuficien&a renal# cronic#
IMA- infarct miocardic acut
IVD- insuficien&a ventricular# dreapt#
IVS- insuficien&a ventricular# stng#
MSH- hormonul melanostimulator
MV- murmur vezicular
LES- lupus eritematos sistemic
LLC- leucemia limfatic# cronic#
PNA- pilonefrita acut#
PNC- pielonefrita cronic#
PR- poliartrita reuamtoid#
RAA- reumatism articual acut
SAPL- sindrom antifosfolipidic primar
SD- sclerodermie
7
SM stenoza mitrala
SN- sindrom nefrotic
ST- stenoza tricuspidian#
STH hormon somatotrop
TBC- tuberculoz#
UD- ulcer duodenal
UG- ulcer gastric
VCI- vena cav# inferioar#
VCS- vena cav# superioar#
VEMS- volumul expirator maxim pe secund#
VR- volum rezidual
8

Semenstrul I

Curs 1:
Titlu capitolului: Obiectul semiologie medicale
-definitia semiologiei, a semnului, simptomului, sindromului, diagnosticului clinic

Plan curs capitolul Obiectul semiologie medicale

Obiective pedagogice
Cunoasterea importantei semiologiei medicale
Familiarizarea cu termenii: semiologie, semn, simptom, sindrom, diagnostic clinic

Semiologia medicala- disciplina a carui domeniu de preocupari il constituie evidentierea si
interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul
Simptom- manifestare a bolii care se exprima exclusiv sau in primul rand in sfera de
perceptie a bolnavului
Semn- orce manifestare patologica care este pusa in evidenta de catre medic utilizand
simturile proprii
Sindrom-ansamblu coerent si sistematizat de manifestari care corespund unei unitati clinice,
morfologice si functionale cu caracter de generalizare, sintetizand tr#saturile mai multor
individualitati nozologice
Diagnostic clinic- activitatea de analiza si sinteza a simptomelor si semnelor de boala, cu
formularea unei concluzii

Titlu capitolului: Anamneza
Subcapitole:
-principii si metodologie
-importanta anamnezei
-etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale

Curs 2:
Titlu capitolului: Anamneza
Subcapitole:
-antecedente heredocolaterale
-antecedente personale patologice
-antecedente personale fiziologice
-conditii de munca si viata
-consumul de toxice
-manifestari generale

9

Plan curs capitolul Anamneza

Cunoasterea principiilor si metodologiei anamnezei
Cunoasterea importantei anamnezei in demersul diagnostic
Implementarea modului corect de efectuare a unei anamneze
Cunoasterea etapelor ce trebuie parcurse in cadrul unei anamneze
Familiarizarea cu diferitele tipuri particulare de pacient/anamneza

I.Definitie: toate informa&iile pe care pacientul i le amintete n leg#tur# cu boala (din
greaca: anamnesis- aducere aminte)
II.Principii si metodologie
Conversa&ia
Abordarea pacientului (interes, ng#duin&#, c#ldur# i simpatie, polite&e i flexibilitate,
optimism)
Tipuri de relatare
-bolnavul inteligent
-bolnavul confuz
-bolnavul logoreic
-bolnavul re&inut
-bolnavul informat
-bolnavul nesincer
-b#trnii
Interogatoriul medical
Inregistrarea datelor
Anamneza
-conven&ional#
-comprehensiv#

III.Etapele tehnice ale anamnezei

1.Vrsta
-particularit#&i ale patologiei n func&ie de vrst#
Nou n#scut-(0-30z) : traumatismul obstretical, infec&ii ombilicale, malforma&ii
Sugar (30z-1 an): tulbur#ri digestive
Copil: boli infecto-contagioase, infec&ii acute, reumatismul articular acut
(colectivitate)
Adolescent: tulbur#ri hormonale, psihice; toxicomanii, tuberculoz#, angine
streptococice
Adult: boli cardiovasculare, HTA, sechele RAA; boli digestive- ulcerul
gastroduodenal, litiaza biliar#, colecistite; diabetul zaharat, hipertiroidism
Vrstnici: ATS (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale), emfizem pulmonar,
artroze, insuficienta cardiaca, senilitate, tumori maligne
-evolutie boli in func&ie de virst# (tuberculoza, streptocociile, parotidita epidemica)

10
2.Sexul

Boli
Brba#i
Femei
Exclusiv legate de sex Orhiepididimit#, adenom
prostat#, cancer testicular
Metroanexit#, cancer uterin,
patologie obstretical#
Mai frecvente
in func&ie de
sex
Cardiovasc. Insuficiena aortica,
insuficienta mitrala, cordul
pulmonar cronic, trombangeita
obliteranta
Stenoza mitrala, tromboflebite
Respirator BPOC, broniectazie Astmul bronic
Digestiv Ulcerul duodenal Ulcerul gastric, litiaz# biliar#,
colecistite
Renal Glomerulonefrita acuta, litiaza
renal#
Infec&ii c#i urinare
Endocrin Insuficienta
crorticosuprarenala,
acomegalie
Hipertiroidism
Reuma. Sindrom Reiter, gut# Poliartrita reumatoida, lupusul
eritematos sistemic,
sclerodermia
Tumori Neoplasm bronhopulmonar,
gastric
Neoplasm mamar
11
protec&ia conferit# de hormonii estrogeni sexului feminin

3. Locul naterii, domiciliul
Patologia geografic#, geomedicina
distrofia endemic# tireopat#- sol, ap# cu con&inut sc#zut de iod (mun&ii Apuseni,
Maramure); lipsete pe litoral
malaria
nefrita tubulointersti&ial# endemic# (nefropatia balcanic#)
lepra, holera, filarioza

4.Motivele intern#rii
semne, simptome ce aduc nemijlocit pacientul la medic
grupate, ierarhizate
nu se admit diagnostice
Exemple:
-generale: astenie, fatigabilitate, febr#, frison, sc#dere pondral#
-respirator:tuse, expectora&ie, junghi toracic, dispnee, wheezing
-cardiovascular- dureri precordiale, palpita&ii, dispnee, cefalee, ame&eli, tulbur#ri de
vedere, acufene
-digestiv: dureri abdominale, diaree, constipa&ie, gre&uri, v#rs#turi, flatulen&#, eructa&ii,
pirozis
-renal-dureri lomb#, disurie, polakiurie, hematurie
-osteoarticular: dureri articulare, impoten&# func&ionale, crepita&ii articulare, tumefieri
articulare
-sistem nervos: deficit motor, tulb de sensibilitate, dureri nevralgice

5.Istoricul bolii actuale
-debut
-atitudinea bolnavului fa&# de boal#
-cum au evoluat manifest#rile
-ce anume l-a determinat s# se prezinte la medic
-toate motivele intern#rii se reg#sesc n istoric!! Sunt descrise n am#nunt!!
-nu se stabilesc diagnostice!!

DUREREA-criterii de analiz# semiologic#
1-localizare
2-caracter
3-intensitate
4-iradiere
5-durat#
6-condi&ii de apari&ie
7-condi&ii de dispari&ie
8-simptome de acompaniament

6.Antecedente familiale (heredocolaterale)
Agregare familial# (prevalen&a bolii printre membrii unei familii este mai mare dect n
rndul popula&iei generale) Penrose: k=prevalen&a familial#/pervalen&a poplula&ional#>1
Ereditatea
-transmiterea mendelian#
12
1.autozomal dominant# unul din doi ex: microsferocitoza ereditar#, rinichi polichistici,
porfirii, sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta
2.autozomal recesiv# unul din patru ex. albinism, fenicetonurie, talasemie, siclemie, boala
Wilson
3.dominant# legat# de sex ex. diabetul insipid nefrogen
4.recesiv# legat# de sex ex: hemofilie, distrofia muscular# Duchenne
-ereditatea multifactorial# (ereditate poligenic#+factori endogeni sau de mediu); gravitate
in func&ie de sex, frecven&# mai mare printre colaterali dect descenden&#i
ex: HTA, ulcer duodenal, litiaza, obezitatea, diabet zaharat tip 2, epilepsie, schizofrenie
Coabitare: rahitism, tuberculoza, parazitozecontagiune intrafamilial#
boli congenitale-boli ale dezvolt#rii intrauterine

7.Antecedente personale patologice
Inregistrare cronologic#
-bolile infec&ioase acute: scarlatin#, hepatita acut#, angine streptococice n repeti&ie
-boli infec&ioase cronice: tbc, sifilis, infec&ii de focar
-boli venerice: gonoree, ancru moale, trichomoniaza
-boli organice respiratorii, digstive, cardiovasculare, renale etc
-evenimente patologice semnificative: interven&ii chirurgicale, traumatisme, transfuzii,
intoxica&ii, hemoragii
-tratamente medicamentoase (efecte adverse ficat, stomac, m#duva, rinichi), calea de
administrare

8.Antecedente personale fiziologice
-debutul menstrua&iei-menarha (precoce endocrin; ntrziat# constu&ional, sindrom Turner,
tumori hipofiz#, diabet zaharat, fibroz# chistic#)
-succesiunea ciclurilor menstruale (28 zile, amenoree, bradimenoree, tahimenoree)
-durata fluxului menstrual (5 zile, polimenoree, oligomenoree, menoragie, metroragie)
-cantitatea de snge menstrual (150 ml, hipermenoree, hipomenoree)
-sarcini, nateri, avorturi, greutate copii (gigantism fetal peste 4000g)
-climacteriu (premenopauza) 42-45 ani
-menopauz# 45-50 ani (normal#, precoce, artificial#)

9.Condi&ii de munc# i via&#
Locuin&a
-factori alergici, contagiune intrafamilial#, zoonoze
Alimenta&ia- ancheta alimentar#
-regim alimentar
-igiena alimenta&iei
Condi&ii de munc#- boli profesionale
-profesia,
-tipul de efort fizic depus
-orarul de munc#
-microclimat
-toxice
-rela&iile la locul de munc#
Consumul de toxice
Alcool
13
-ritmul consumului, cantitate, preferin&e
-dezechilibru nutri&ional- obezitate ( apetit, aport caloric); sindrom policaren&ial
(alimenta&ie deficitar#, deficit de buget, blocaje enzimatice)
-boli -hepatice (steatoza, ciroza)
-cardiace- cardomiopatia dilatativ#
-neurologice-polinevrite,
-psihoze, demen&a alcoolic#
-digestive-gastrite, pancreatite
-dependen&a
Fumatul
-durata, cantitate, preferin&e
Mecanisme de ac&iune:
-ac&iune direct# c#i respiratorii
-efect carcinogenetic
-vasoconstric&ie prin eliberare de CA
-favorizarea aterogenezei
-efect excitosecretor
-dependen&a
Fum#torul pasiv!
Cafea
-efecte vasoconstrictoare i excitosecretoare
-favorizeaz# aterogeneza
-manifest#ri neuropsihice, cardiovasculare
Droguri

10.Manifest#ri generale
-apetit
-curba ponderal#
-somn
-scaun
-mic&iuni, volum urinar

Curs 3
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea I
Subcapitole:
-starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiinta-
inclusiv sincopa si coma)
-tipul constitutional
-dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism)
-modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza,
paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de
echilibru si ale mersului)

Curs 4
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea II
Subcapitole:
-fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu,
urechi, ochi si nas, tiroida)

14
Curs 5
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea III
Subcapitole:
-tegumentul si mucoasele
-culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter
-umiditate, elasticitate si mobilitate
-leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si
secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia)
-leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari
(teleangectazii)

Curs 6
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea IV
Subcapitole:
-fanere: parul si unghiile
-tesut celular subcutanat
-starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) ;i edeme
localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (ateriala si venoasa)
-ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si
poliadenopatii)

Curs 7
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea V
Subcapitole:

-sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus
(hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia)
-sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara,
nodulii subcutanati
-temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

Scenarii clinice din cazuri legate de anamneza si examenul obiectiv general

Plan curs capitol Examenul obiectiv general

Cunoaterea importan&ei examenului obiectiv general n demersul diagnostic
Efectuarea sistematic# a examin#rii (topografic# i comparativ#)
Corelarea constat#rilor examenului obiectiv cu simptomele i celelalte date
ob&inute n cadrul anamnezei n scopul formul#rii unei interpret#ri clinice
Utilizarea eficienta a metodelor clasice de exmenen obiectiv (inspec&ie, palpare,
percu&ie, ausculta&ie) precum i a celor instrumentare simple
Cunoaterea etapelor tehnice ale examenului obiectiv general

15
I.STAREA PSIHICA
1. Tulburari de sensibilitate i perceptie
-hiperestezia, hipoestezia, anestezia
-iluziile
-halucina&iile
2.Tulbur#ri de memorie
-hipomnezia, amnezia, hipermnezia
3.Tulbur#ri de gndire
-de form#: fuga de idei, bradipshihia, barajul psihic
-de fond: ideile prevalente, obsesia, fobia, delirul
4.Tubur#rile afectivit#&ii
-hipertimia
-anxietatea, angoasa
-hipotimia
5.Tulbur#ri de contiin&#
-somnolen&a
-obnubilarea
-stupoarea
-pierderea cunotiin&ei: sincopa si coma

II.TIPUL CONSTITU'IONAL

Constitu&ie- aspectul psihosomatic i metabolic al individului
Habitus- legat de tr#s#turile fizice, antropometrice
Clasificarea Sheldon- tipuri
1. endomorf: dezvoltarea predominant# a &esuturilor provenite din endoderm (tipul
picnic, extrovertit)
2. ectomorf- aspectul fizic al letptosomului astenic i cu tr#s#turi psihice de introvertit
3. mezomorf- cu nf#&iare de om musculos, stenic, intermediar

III.DEZVOLTAREA STATURAL(

Statura determinat# de factori
-ereditari
-endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali)
-distrofian&i" (mediul geoclimatic, alimenta&ie, boli intercurente etc.) care interfereaz# cu
creterea osoas#

Nanismul hipofizar (armonios, cu infantilism hipofizar)
-produs prin secre&ia insuficient# a STH n copilarie
-subiec&ii cu n#l&ime sub 120-150 cm, greutate corespunz#toare taliei
Nanismul dismorfic
-mixedem congenital: cap mare, cu partea anterioar# mai pu&in dezvoltat#
-rahitism: dismorfii craniene, anomalii dentare, toracice, vertebrale
Nanismul acondroplazic
-n osteocondrodisplazii
-trunchi normal, membre scurte, groase i ncurbate
Gigantismul hipofizar
-secre&ie n exces a STH n copil#rie
16
-talie peste 2 m, p#strarea psopor&iilor
Eunucoidismul
-n insuficien&ele gonadale survenite nainte sau cu ocazia pubert#&ii- nenchiderea cartilajelor
de cretere
-sexualizare deficitar#, hipertrofie statural# disarmonic#

IV. MODIFICARI STATICE SI DINAMICE

Atitudinea
Def: pozi&ie pe care pacientul tinde s# o adopte n pat sau n cabinetul de consulta&ie, n
leg#tur# cu boala sa
1. activ#- in bolile mai pu&in grave; posibiliate de deplasare, micare n pat, acte
elementare de igien#
2. pasiv#- bolnavul este &intuit la pat, zace inert, f#r# tonus muscular
3. for&at#
a) antalgic# (reducerea intensit#&ii durerii)
-pleurit#- decubit contralateral
-UG, UD- ghemuit, cu pumnul n epigastru
-arteriopatii cronice obliterante- picioarele atrnnd la marginea patului
-irita&ie peritoneal#- decubit dorsal cu coapsele n semiflexie
-IMA, colica renal#- instabilitate pozi&ional#
-pancreatita acut#- de ou
b) antidispneizant# (diminu# dispneea)
-ortopneea- pozi&ia ridicat# a toracelui
-pleurzia exudativ#- decubit ipsilateral
-pericardita exudativ#- toracele aplecat nainte
-angiocardiopatii congenitale- ghemuit
c) antitusigen#- decubit ipsilateral in broniectazie
d) prin contracturi musculare
-tetanus: opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus
-hernia discal# lombar#: scolioz# limitat#, spate n baionet#
-torticolis: r#sucirea capului i gtului datorit# contracturii
sternocleidomestoidianului i trapezului
-sindroame meningiene: n coco de puc#
-tetania acut#: miospasm, botul de tiuc#, mna de mamo

Tulbur#ri dinamice

1. paralizia/pareza- pierdere complet#/sc#dere a for&ei musculare
a) n leziuni motoneuron central:
-hemiplegie, monoplegie, paraplegie, teraplegie
-afazie
-paralizie spastic#
-modific#ri ale reflexelor- semnul lui Babinski
b) n leziunile motoneuronului periferic
-paralizie flasc#
-hipotrofie muscualr#
-abolirea reflexelor

17
2. mic#rile involuntare
a) fibrila&ii, fascicula&ii: contrac&ii rapide la suprafa&a muchiului
b) tremur#turi
-de repaus
-de atitudine
-de ac&iune
Exemple:
-tremur#turile din emo&ii, consum exagerat de cafea, surmenaj
-tremuratura parkinsonian#
-tremur#tura cerebeloas#
-tremur#tura striat#
c) asterixis- flapping tremor
d) mic#rile coreice i atetozice
e) convulsiile
-tonice
-clonice
-tonicoclonice

3. tulbur#rile mersului
-mersul hipodinamic
-claudica&ia intermitent#
-mersul ebrios
-mersul ataxic
-mersul spastic
-mersul stepat
-mersul parkinsonian

V. FA'A *I EXTREMITATEA CEFALICA

A. Faciesul

Fizionomia- n func&ie de factorii constitu&ionali i ereditari
Modific#ri fa&# determinate de muchii mimicii, modific#rile structurale sau de culoare
Facies- aspectul general al fe&ei ce evoc# o anumit# boal#

1. Alter#ri ale scheletului facial

Acromegalia- hipersecre&ie STH la vrsta adultului
-proeminarea arcadelor orbitare i zigomatice
-creterea n volum a pavilioanelor urechilor, nas in picior de marmita
-buze ngroate, menton mpins nainte (prognatism), dinti in evantai
-mini, picioare, unghii bombate, striate

Faciesul adenoidian- copii cu vegeta&ii adenoide
-ngustare nas, narine
-proeminare buz#, arcada superioar#
-bolta palatin# nalt#
-hipoacuzie, aspect de stupiditate
18

Lues congenital
-frunte nalt#
-nas n a
-din&i Hutchinson

Facies mongoloid, oriental- sferocitoza, beta talasemie, sindrom Down
-diametrul longitudinal al craniu predomin#
-bombarea frun&ii
-nas n a
-hipertelorism
-ochi migdala&i, epicant
-bolt# palatin# nalt#

Facies zigomatic- n UD complicat cu stenoz# piloric#

2.Modific#rile p#r&ilor moi ale fe&ei

Mixedemul- n hipotiroidism
-fa&a rotund#
-pleoape tumefiate
-nas aplatizat
-buze umflate, limba groas#
-semn Hertoghe
-aer adormit

Sindromul, boala Cushing- hipersecre&ie de glucocorticoizi
-fa&a de lun# plin#
-gur# de pete
-obezitate android#
-ceafa de bizon
-vergeturi roii

Sclerodermie sistemic#
-fa&# de masc#, icoan# bizantin#
-buze sub&iri
-semnul pungii de tutun
-nas n cioc
-microstomie
-pas#re de prad#
-sindromul CREST: Calcinoz# cutanat#, S. Raynaud, modif. Esofagiene,
Sclerodermie, Teleangectazii

Facies hipocratic, preagonal- n peritonite, ocluzii, gangrene
-p#mntiu
-fose temporale scobite, ochii nfunda&i n orbite
-nas ascu&it

Sindr Sjogren
- facies de hrciog, Mikulicz
19

Policondrita recidivant#
- urechi in conopida

Lepra, LLC- facies leonine

3.Modific#ri de culoare

fa&a de p#pu# tbc
facies mitral- SM
faciesul lui Corvisart- ICC
faciesul negroid-angiocardiopat cong. cianogene
facies vultuos
rinofima
Rubeoza diabetic#
Lupus
-eritematos systemic- vespertillio
-discoid- hiperkeratoz# solzoas#
Dermatomiozita
-ochelarii dermatomiozitici
-pleoape de por&elan
-papulele Gottron

4. Modific#ri oculare
Hipertiroidism (boala Basedow)
-exoflalmie
-retrac&ia pleoapei superioare
-mimic# de teroare

5.Modific#ri ale mimicii faciale
Masca tetanic# (rsul sardonic)
Miastenia (om adormit)

B. Modificari segmentare ale extremitatii cefalice

Craniu
-microcefalie
-macrocefalie

Urechi
-pavilionul urechii- malforma&ii, culoarea pielii, noduli auriculari
-modific#ri ale conductului auditiv extern, utilizarea speculului auricular
-testarea acuit#&ii auditive- proba lui Rinne i proba lui Weber
-surdit#&i
-de percep&ie
-de conducere

Ochii
-edemul palpebral
-blefarita,
20
-xantelasma,
-alaziom,
-inspec&ia mucoasei conjunctivale
-exoftalmia, enoftalmia,
-xeroftalmia,
-gerontoxon,
-inelul Kayser-Fleischer
-mioza, midriaza
-cataracta
-anizocoria

Nasul
-examenul priamidei nazale
-examnarea palpatoric# a sinusurilor nazale

Tiroida
-examinarea tiroidei- insec&ie, palpare
-descrierea guei
-cervical#, cervicotoracic#, mediastinal#
-mic#, mijlocie, mare, gigant#
-elastic#, dur-elastic#, dur#

VI.TEGUMENTE SI MUCOASE
Repere de interes semiologic:
Culoare
Elasticitate
Umiditate
Leziuni cutanate

A. CULOAREA
n func&ie de:
-sex, vrst#, ras#, stare fiziologic#
-expunere la soare
-grosimea epidermului
4 factori permanen&i:
oxihemoglobina
hemoglobina redus#
melanin#
pigmen&i galbeni (bilirubina, urocrom, caroten)
+vasomotricitatea

PALOAREA
Culoarea deschis# a tegumentelor prin:
-sc#derea cantit#&ii de oxihemoglobin# din snge
-sc#derea circula&iei superficiale

21
1.Paloarea generalizat#
anemii,
vasoconstric&ii
-apreciere palme; cute palmare palide- Hg sub 7 g%
-anemii, nuan&a:
- ca varul- posthemoragic# acut#
-verzuie- cloroza tinerelor fete
-g#lbuie (paloare+icter)- anemia Biermer
-teroas#- neoplazii, supura&ii cronice, boli renale
-cafea cu late (paloare+cianoz#)-endocardita bacterian# subacut#
-vasoconstric&ie periferic#: mixedem, sindrom nefrotic, SD, IA, oc, sincop#

2.Paloarea localizat#
-ischemic#: sindromul Raynaud, embolii arteriale, ACO
-edem subcutanat masiv (golire pat capilar dermic)- Phlegmatia alba dolens

ROSEA'A
Prin:
-vasodilata&ie
- oxihemoglobina

1. Trec#toare: secunde, zile
-n efort fizic, eritem actinic, eritem de pudoare, boli febrile, intoxica&ie cu CO (
carboxiHg), procese inflamatorii (congestie)
-dermografism-dungile lui Trousseau (normali, hipereactivitate vasomotorie, urticaria
mecanic#)
-sindrom carcinoid

2.Persistent#
- poligobulii primare, secundare
-facies cushigoid, diabetic, etilic
-eritroza palmar#- vasodilata&ie, teleangiectazii, debit cardiac - hepatita cronic#, CH (liver
palms), PR
-LLC- oamenii roii

CIANOZA
culoarea albastruie prin cresterea Hb reduse>5g%
depinde de:
-volumul capilarelor
-grosimea, transparen&a nveliului cutaneomucos
-pigmenta&ia pielii
-asocierea icterului
-hemoglobin#
identificare: inspec&ie, palpare

1.Cianoza central# generalizat#
Prin:
perturbarea hematozei pulmonare
-altitudine
-tulburare ventila&ie alveolar#: AB
22
- suprafa&a de schimb: pneumonie, EPA
- difuziunea gazelor: fibroze intersti&iale
amestec snge arterial cu snge venos: angiocardiopatii congenitale
Caracteristici:
-cianoza CALD'!!!
-dup# adm de oxigen
-digitopresiune f#r# culoare intermediar#
2.Cianoza central# localizat#- n
-persisten&a canalului arterial- n 1/2 inferioar# a corpului
-fistule artriovenoase- distal de fistul#
3.Cianoza periferic# generalizat#- n
-vasoconstric&ie: frig, IVD
-staz# venoas# generalizat#: pericardita constrictiv#, ST
Caracteristici:
-rece
-numai pielea nu i mucoasele
-scade dup# frecarea zonei tegumentare
-digitopresiune- recolorarea cu nuan&# intermediar# de rou
4.Cianoza periferic# localizat#- n
-obstacole VCS: n pelerin#
-obstacol VCI
-obstacol trunchiuri venoase mijlocii: tromboflebite
-embolia arterial# (paloare+cianoz#)
-fenomenul Raynaud

TULBUR(RI DE PIGMENTARE
Melanina: asigur# culoare i protec&ie mpotriva radia&iei solare

1.Hipomelanoze
Albinismul
-boal# AR
-piele, p#r alb
-iris transparent
Fenilcetonuria
-hipomelanoz# cutanat# i pilar#
-retardare
Vitiligo (idiopatic AD; dobndit: hipertiroidism, Addison, Biermer)
Leucodermie: arsuri, dermatoze
2.Hipermelanoze
Boala Addison (ICSR)
-crete MSH i ACTH
-hiperpigment#ri
-pete de ardezie
-astenie, greutate, diaree, hTA
Boala Basedow:
-hiperpigmentare n jurul orbitelor, mini dorsal, interfalangian, gambe
Efelidele (pistruii)
Melasma, cloasma (masca gravidic#)
Hemocromatoza idiopatic# (diabetul bronzat)
- boal# AR
23
-hemosiderina+melanina culoare metalic#
-depuneri: tegument, ficat, pancreas, cord, sistem endocrin
-tratament
Porfiria cutanat# tardiv#
-boal# AD
-mini, fa&a
-fotosensibilitate
Alcaptonuria
-boal# AR
-alcaptonul
-ocronoza
-ardezie
+artropatie degenerativ#
+urin# nchis# la culoare

ICTERUL
Bilirubinemia total# 1mg%
1-2 mg%- subicter- sclere, mucoas# bucal#+urin# coluric#
peste 2mg% - icter franc
Icter:
-prehepatic (hemolitic)- crete bilurubina neconjugat#; n sferocitoza, hemoglobinopatii,
malarie, anemii hemolitice autoimune
-hepatic- cresc ambele tipuri de bilirubin#; n hepatitele acute i cronice, CH, intoxicatii
-posthepatic (obstructiv)- crete bilirubina conjugat#; n litiaza coledocian#, neoplasm de cap
de pancreas
Nuan&a:
Icter flavin (icter+paloare)- hemolize
Icter rubin- hepatita viral# acut#
Icter verdin (BC oxidat# la biliverdin#)- ictere posthepatice
Icter melas (negru)
Pseudoictere- bilirubina normal#
-carotenismul- xantodermie palmoplantar#
-IRC- urocromogeni+anemie- zone cutanate expuse
-mepacrina- sclere doar n zona fantei palpebrale

B. UMIDITATEA TEGUMENTE, MUCOASE
Hiperhidroza- transpira&ie excesiv#: temperature crescute, efort, emo&ii,
hipervagotonie, febr#, hipertiroidism
Hipohidroza : deshidratare, hipotiroidism
Mucoase uscate: limba pr#jit#, sindromul sicca

C. ELASTICITATE, MOBILITATE
plica cutanat#
hipelaxitate: Ehlers-Danlos, Marfan
rigiditate: SD
turgor

D.LEZIUNI CUTANATE

24
1.Primare
Macula
-sub 1 cm
-in planul cutanat
-poate fi dat# de tulbur#ri de pigmentare, hemoragii cutanate sau zone de vasodilata&ie
paralitic#- dispar la digitopresiune
Rugeola
-maculopapuloas#, roz
-ncepe cefalic
-confluare
-piele catifelat#
-semnul Koplik
Rubeola
-macule roze
-apar cefalic
-prurigioase
-fugace
-micropoliadenopatie
Febra tifoida
-macule pu&ine- rozeole tifice
-abd, torace
Papula
-proeminent#
-sub 0,5 cm
Scarlatina
-micropapuloas#, respect# fa&a
-rac fiert
-rugoas#
-masca lui Filatov
-semnul Pastia-Grozovici
-descuamare
-limba de zmeur#
Urticaria
-paule, pl#ci alb-g#lbui, halouri roietice
-pruriginoase
Placa
-elevat#, circumscris#
-peste 1cm
Erizipel
-plac# roie aprins#
-burelet
-sensibil#, cald#
Dermatomiozita- semnul lui Gottron
Nodul
-palpabil, dermic sau hipodermic
-semimobil
Eritem nodos
-noduli mici, gambe
-roz-g#lbui apoi violacei
-sensibili
25
-cu febr#, dureri articulare
-n RAA, TBC, sarciodoz#
Xantoame
Noduli gutoi
Vezicula
-elevat#, bine circumscris#
-sub 1 cm
-lichid clar sau opalescent
Varicela
-generalizat#
-macule-papule-vezicule clare-vezicule tulburi-cruste-eroziuni-cicatrici
-polimorfism lezional
Herpes
-maculopapul#, plac#, vezicule, eroziune, crust#
Zona zoster
-grupate unilateral in teritoriul cutanat al unui nerv senzitiv
Bula
-vezicul# peste 1 cm
Chist
-colec&ie ncapsulat#

2.Secundare
Scuama
-acumulare de celule cheratinizate ce se pot descuama uor (furfuraceu, solzos, n
lambouri)
-n dermatita exfoliativa, psoriazis
Cruste
-depozite din exudate solidificate prin coagulare sau uscare
-herpes, zoster, pe ulcera&ii, eroziuni
Lichenificarea
-ngroare a dermului, cute, aspr#
-coate, genunchi, dermatoze
Cicatrice
-&esut fibros de vindecare
-cheloidul
Fisuri- ating dermul
-liniare, cu lizereu inflamator
-n plicile cutanate, comisuri
Eroziune- doar epidermul
Ulcer
-intereseaz# i dermul
-irigare deficitar# (obstruc&ie, staz#, compresiune)
-ulcer varicos
-ulcer perforant plantar
Gangrena
-necroz# coagulativ#
-f#r# sensibilitate
-nu s#ngereaz#
-uscat#/umed#/gazoas#
Escara
26
-gangren# umed#, circumscris#, profund# (pn# la os)
-n zonele supuse presiunii externe (gangren# de presiune)
Atrofia
-tegumente sub&iri
-n anemii, SD, ischemii
Vergeturi
-prin ruperea fibrelor elastice din derm
-albe sau roii
Necrobioza lipoidic#
-papule dure-atrofie cu centrul ceros, halou eritematos

3. Vasculare
a) hemoragiile
Hemoragii focale tegumentare = purpur#
Hemoragii tegumentare+mucoase = purpur# hemoragic#
-epistaxis
-gingivoragie, stomatoragie
-hematoemez#, melen#, hematochezie
-hemoptizie
-menoragie, metroragie
-hematurie
-hemotorace, hemoperitoneu, hemartroz#
-hematom
Nu dispar la digitopresiune

Peteii
- sub 1 cm
-n sindr hemoragipare trombocitare i vasculare
Echimoze
-peste 1 cm,
-dermohipodermice
Sufuziuni- regiuni ntinse
Vibice- la plicile cutanate
Diateza hemoragic#
b) dialt#ri vase mici = teleangectazii
teleangectazia arahnoid# (angiom stelat, stelu&a vascular#)
boala Rendu-Osler

VII. FANERE

1. P#rul
Modific#ri:
-hipotricoz#- hipotroidism, boala lui Addison, insuficien&e gonadale
-clavi&ie- pierderea pilozit#&ii ntr-o arie delimitat#
-alopecie- pierderea r#d#cinii parului (frontoparietal, central, areat)
-hipertricoz#- creterea densit#&ii pilare cu respectarea arealului normal
-hirsutism- hipertricoz# cu areal dep#it: sindrom Cushing, tratament cu hormoni androgeni
-modific#ri calitative

27
2. Unghiile
Modific#ri:
-onicogripoza- degetele hipocratice (aspect, cauze)
-coilonichia

VIII. TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT

A. STAREA DE NUTRITIE
Defini&ie: raportul ntre aportul alimentar, cheltuieli energetice i dezvoltarea corpului, diferit
n func&ie de vrst# i sex.
Indicele de masa corporala

1.Supaponderea, obezitatea
Suprapondere- creteri ale greut#&ii ntre 10-20% fa&# de greutatea corporal# ideal#
Obezitate- creteri ale greut#&ii peste 20% fa&# de greutatea corporal# ideal#
Cauze
Tipuri
-android#
-ginoid#
-mixt#

2.Emacierea si casexia
Emaciere- deficit ponderal ntre 15-30% din greutatea corporal# ideal#
Caexie- deficit poderal peste 30% din greutatea corporal# ideal#
Cauze

B.EDEMUL SUBCUTANAT

EDEM- tumefierea &esuturilor prin creterea lichidului intersti&ial (visceral, n cavit#&i
seroase, subcutanat)
inspec&ie: modificare contur regiune anatomic#
piele ntins#, lucioas#, palid#, cu semne l#sate de lenjerie
palpare- godeu, sc#derea elasticit#&ii pliului cutanat,
edeme moi i dure
preedem, edem
cauze:
-presiunii hidrostatice capilare (hipervolemie, staz# venoas#)
-presiunii coloidosmotice plasm#
-obstruc&ie limfatic#
-permeabilitatea capilar#

1.Edeme generalizate
Anasarc#: edem subcutanat+edem visceral+edem n seroase
-hidrotorace
-ascita
-hidropericard
-hidrartroz#
-hidrocel

EDEMUL CARDIAC
28
debit renal, presiune hidrostatic#, permeabilitate capilar#
IVS (EPA), IVD- edem subcutanat
vizibil ini&ial n zonele declive (gravita&ie)
accentuare progresiv# spre anasarc#
ini&ial vesperal apoi permanent
moale, albastru, rece
EDEMUL RENAL
GNAD, SN
filtr#rii glomerulare, pierderi de proteine
evident n zonele cu &esut lax
evolu&ie spre anasarc#
matinal
alb, moale
EDEMUL PRIN HIPOPROTENIEMIE
hepatita acut#, CH (hipoalbuminemie+ HTP): moale, alb, ascita
caren&# alimentare
maldigestii, malabso&ii
pierderi de proteine
EDEMUL ENDOCRIN
mixedemul: fa&#, alb, piele uscat#, f#r# godeu
hiperfoliculinismul- ziua 14-15 ciclu menstrual, alb, moale, pleoape, sni
hiperaldosteronismul secundar

2.Edeme localizate

EDEMUL VENOS
compresiuni extrinseci, tromboflebite, insuficien&# venoas#,
absen&a pompei musculare
localizat, albastru, rece
obstruc&ia VCS, VCI, tromboza vena port#
EDEMUL LIMFATIC
hipoplazia, obstruc&ia, distrugerea vaselor limfatice
localizat
progresiv accentuat, voluminos, persistent, dur, modific#ri tegumentare
elefantiaz#
EDEMUL INFLAMATOR
n vecin#tatea unor procese inflamatorii
localizat, moale, cald, dureros
edemul revelator alb i nedureros
EDEMUL ALERGIC (Quincke)
extremitatea cefalic#, fugace
voluminos, indolor, pruriginos, moale, alb sau roz
+urticarie, limb#, epiglota, laringe

C. CIRCULATIA COLATERALA
Defini&ie: dilatarea unor traiecte vasculare la nivelul trunchiului )n condi&iile obstruc&iei
par&iale sau totale a unui vas sanguin de calibru important) care devin astfel vizibile.

1. Arterial#-n coarcta&ia de aort#
2. Venoas#
29
Tipuri:
-cavo-cav superior- n obstruc&ia VCS
-cavo-cav inferior- n obstruc&ia VCI
-porto-cav- obstacol pe vena port#

D.GANGLIONII LIMFATICI
Adenopatie, adenomegalie- creterea n volum a ganglionlor limfatici
-superficiali
-profunzi
ex. obiectiv:
-inspec&ie
-palpare: localizare, num#r, volum,
-consisten&#, sensibilitatea, mobilitatea,
-starea tegumentului supraiacent
1.Adenopatii localizate
Adenopatii satelite infec&ioase (adenite satelite)
inflama&ii acute piele i &esut cellular subcutant (furuncul, abces,erizipel, zona zoster,
panari&iu) angine, otite, infec&ii dentare
-ganglioni m#ri&i n volum, sensibili, moi, edem tegumentar; pot abceda, supura
lues primar (ancru dur)- inghinal, mandibular
- ganglioni duri, indolori, mobili, cloca cu pui
TBC ganglionar#-
- ganglioni multipli, volum inegal, consisten&# variabli#, sensibili, mobili sau aderen&i,
fistulizare (modific#ri tegum), cicatrici- scrofuloz#
Adenopatii carcinomatoase metastatice
mici, duri, insensibilimari, duri, aderen&i
cancer mamar- ganglioni axilari
cancer gastric- fosa supraclavicular# stg- ganglionul Virchow-Troisier
2.Poliadenopatii
Popliadenopatii infec&ioase
mononucleoza infec&ioas# (virusul Epstein-Barr): mici, uor sensibili,
elastici, mobili
rubeola-micropoliadenopatie cervical# simetric#
lues secundar- ganglioni insensibili, mobili
TBC ganglionar# generalizat# (micropoliadenopatie)
infec&ia HIV- limfadenopatie generalizat# persistent# peste 3 luni
Poliadenopatii n tezaurismoze
generalizat#, splenomegalie, agregare familial#
In:
-boala lui Gaucher- cerebrozide
-boala Niman Pick- lecitin#
-boala Hans Schuller Christian-colesterol, acizi grai
Boli de sistem
Boala Hodgkin (limfom malign)
-ganglioni modera&i, inegali,elastici, nedureroi,
-mobilizabili ini&ial (prurit, dureri postalcool)
limfomul limfocitic- i alte structuri limfatice, ganglioni mari, duri, aderen&i
leucemia limfatic# cronic# (limfoleucoza cronic#): ganglioni mari, elastici,
mobili ini&ial, nedureroi
sarcoidoza- ggl mici, duri, insensibili, prescalenic, epitrohleeni, mediastinali
30

IX. SISTEMUL MUSCULAR
1. modific#ri de volum
-hipertrofie muscualr# generalizat#- sportivi, hiperandrgenism
-hipertrofia selectiv# a unor grupe muscualre- sportivi
-hipotrofia/amiotrofia generalizat#- caexie
-hipotrofia/amiotrofia selectiv# a unor anumite grupuri muscualre- leziuni motoneuron
periferic, miozite, miopatii
2.modific#ri de tonus muscular
-hipertonie generalizat#/localizat#
-hipotonie
3.alterarea contractilit#&ii musculare
-miastenia
-miotonia

X. SISTEMUL OSTEOARTICULAR
Oasele:
- factura
-deform#rile osoase
Articual&iile:
-artrita
-artroza
-mobilitatea articular# (anchiloz#, hipermobilitate, crepita&ii)
-nodulii subcutanati

XI.TEMPERATURA CORPORALA:

-subfebrilitatea,
-febra,
-curba termica (febra continu#, remitent#, intermitent#, recurent#, ondulant#)
-hipotemia

31

Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea I
Subcapitole:
-anamneza in bolile apartaului respirator
-simptome ale aparatului respirator
-durerea toracica
-dispneea
-tusea
-expectoratia, hemoptizia
-examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator
-examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)

Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea II
Subcapitole:
Sindroame ale c#ilor respiratorii
1. sindromul traheal: traheite acute, cronice
2. sindromul bronic: -bronita acut#, cronic#
-broniectazia
-astmul bronic
-obstruc&ia bronic# (atelectazia)

Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea III
Subcapitole:

Sindroame pulmonare
1.condensare pulmonar#: -pneumonia franc# lobar#
-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-supura&ii pulmonare (abces, gangren#)
-fibroze pulmonare
-tumori

Curs 11
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea IV
Subcapitole:

Sindroame pulmonare
1.hiperinfla&ie pulmonar#: -emfizemul pulmonar/BPOC
2.cavitar

Sindroame pleurale:
1. pleurita; pleurezia
32
2. pneumotoracele
3. pahipleurita

Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea V
Subcapitole

Sindromul mediastinal
Sindromul insuficien&ei respiratorii

Scenarii clinice din patologia legata de aparatul respirator

Plan curs capitol Semiologia aparatului respirator


Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv a aparatului respirator
Recunoaterea originii respiratorii a durerii, dispneei, tusei i expectora&iei.
Cunosterea semnelor generale n afec&iunile respiratorii
Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor respiratorii
Cunosterea principiilor de explorare paraclinic#: biologice, radiologice, func&ionale
Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare
Integrarea modific#rilor patologice ale aparatului respirator n tabloul global de boal#
Cunoaterea interdependen&ei ntre modific#rile aparatului respirator, modific#rile
decelate la examenul obiectiv general i datele din anamnez#

33
I. ANAMNEZA IN BOLILE APARTAULUI RESPIRATOR

Vrsta
-noi n#scu&ii prematuri- sindromul detresei respiratorii
-copilul mic- infec&ii ale c#ilor aeriene superioare
-adolescen&ii, tinerii- TBC
-adul&i, vrstnici- bronita cronic#, broniectazia, emfizem pulmonar, tumori

Sexul
-b#rba&i: bronita cronic#, broniectazia, emfizem pulmonary, neoplasm bronhopulmonar
-femei: astm bronic, emboila pulmonar#

Locul naterii i domiciliul
-Ab mai frecvent n &#rile dezvoltate
-patologia respiratorie legat# de poluarea atmosferic#

Antecedente heredocolaterale
-determinismul ereditar n fibroza chstic#
-predispozi&ia atopic# n AB
-agregarea familial# n bronita cronic#
-posibilitatea contagiunii intrafamiliale

Antecedente personale fiziologice
-hemoptizii n endometrioz#

Antecedente personale patologice
-cronicizarea bolilor infec&ioase acute
-TBC
-leziunle valvulare cardiace
-diabetul zaharat
-alergiile

Condi&ii de via&# i munc#
-locuin&a necorespunz#toare
-alimenta&ia
-fumatul
-pneumoconiozele

Motivele intern#rii- simptomele n bolile aparatului respirator:
Durerea toracic#
Dispneea
Tusea
Expectora&ia
Hemoptizia

34
II.SIMPTOME ALE APARATULUI RESPIRATOR

A.DUREREA TORACIC(
1.Durerea retrosternal#
-traheit#:precoce, nalt#, se accentueaz# la tusea seac#, scade cu expectora&ia
-mediastinal# (mediastinit#,emfizem, tumori): difuz#, intensitate redus#, constrictiv#, iradiere
gt, bra&e, independent# de efort
2.Opresiunea toracic#
-datorit# efortului de tuse- trac&iune inser&ii muchi- surd#, bilateral#, la baza toracelui sau
anterior, accentuat# de tuse, mic#ri
3.Junghiul
-durere pleural- intens#, pongitiv#, unilateral#, accentuat# de respir, tuse, efort, mobilizare
( presiunea intratoracic#, mobilizare pleur#)
a) n bolile pleurale
-pleurita: intens, extins, lateral sau posterolateral, atitudine antalgic#, diminu# cu colec&ia
Forme:
pleurita diafragmatic#: bazal cu iradiere n um#r sau cervical (nervul frenic)
pleurita mediastinal#: retrosternal
pleurita interlobar#: n earf#
-empiem pleural: tenace, persistent
-pneumotorace: brusc, anterior, constrictiv, iradiere
-infec&ia cu Coxsackie B (pleurodinie epidemic#): bilateral, foarte intens +durere muscular#
b)n boli pulmonare
-pneumonia lobar#: mamelonar, iradiere n spate, de la debut, 2-3 zile
-abces, gangren#- moderat, cu accentuare progresiv#, cedeaz# dup# evacuare
-embolie pulmonar#: intens, brusc, tranzitor
-neoplasm pulmonar- n invazie: durere mixt#, tenace progresiv#
-HTAP- pseudoanginos, cedeaz# la repaus i oxigen
4.Durerea parietotoracic#
- mai pu&in accentuat#, se intensific# la mic#ri, sensibilitate la palpare

B.DISPNEEA
= dificultate n respira&ie, sete de aer

criterii de analiz#:
-mod de instalare: acut, cronic
-evolu&ie: continu#- stabil#, progresiv#, paroxistic#
-factori declanatori: efort, pozi&ie, alergeni, inhalare
-intensitate
-tipul: inspiratorie/expiratorie, respira&ii
-atitudini antidispneizante
-simptome de acompaniament
scala analog# vizual#

Dispneea obstructiv#
-obstruc&ia par&ial# a c#ilor aeriene sc#derea ventila&iei necesit#&i tensiunea
muchi
In:
-obstruc&ii c#i respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) de cauze extrinseci, intrinseci,
func&ionale: dispnee inspiratorie (cu stridor, cornaj, tiraj)
35
-obstruc&ia difuz# a c#ilor respiratorii mici: AB, bronita cronica, broniolit#: dispnee
expiratorie, wheezing, respira&ie puf#it# (exemplul tipic: criza de AB)

Dispneea restrictiv#
- expansiunii pl#mnului capacitatea pulmonar# total# efortul de ventila&ie
Cauze:
- parietale (func&ia mecanic#, mobilitate),
- complian&ei pulmonare datorit# bolilor pulmonare sau extrapulmonare

Diagnostic diferen&ial cu
-dispneea extrarespiratorie
-dispneea psihogen#

C.TUSEA
Act reflex
analiz#: frecven&#, caracter, simptome de acompaniament, orar, circumstan&e de
declanare
1.n boli aparat respirator:
LARINGIAN':
-laringite acute: aspr#, r#guit#, dureroas#
-tuse convulsiv#: accese repetate de tuse cnt#toare, expectora&ie mucoas#,
emetizant#
-pareza corzilor vocale: caracter bitonal, afon#
TRAHEAL'
-traheite acute: sonor#, aspr#, uscat#, dureroas#
-tumori: seac#, accese persistent#, sever#
-fistule traheoesofagiene: intraparandial#
BRON)IC'
-bronita acut#: seac#, opresiune productiv#
-bronita cronic#: sezonier, seara sau diminea&a, factori declanatori
dispneizant#, uier#toare, ineficient#
-astm bronic: seac# productiv#, uier#toare
-broniectazia: productiv#, pozi&ional#
PLEUROPLUMONAR'
-pneumonie, abces, infarct pulmonar: uscat# umed#, re&inut#
-procese intersti&iale- seac#
-pneumotorace- tuse metalic#
-pleurezie: pozi&ional#

2.extrapulmonar#
-cardiac# (staz#): nocturn#, uneori bifazic#, la efort
-faringian#: persistent#
-esofagian#
-psihogen#

Semnifica&ii
util# (tusea umed#)
inutil# (tusea uscat#)
d#un#toare (incidente, accidente)
36

D.EXPECTORA'IA
=totalitatea materialului eliminat prin tuse
totdeauna patologic#: secre&ie, exudat inflamator, transudat alveoloar, snge, produse
drenate bronic
recoltare sput#

Examen macroscopic
cantitatea
-abundent# n broniectazie, abces, gangrena pulmonar#, EPA, pertusis
Broniectazie: 3-500 ml/zi, matinal#- pseudovomic#
Vomica- eliminare pe cale bronic# masiv# a unei colec&ii de material patologic (100-1000
ml): abces, TBC, chist hidatic, empiem, abces subfrenic
-spontan# sau dup# tuse; durere toracic# intens#, tuse asfixiant#
aspect, culoare, miros
-seroas, clar# sau tulbure, aerat#, rozacee- EPA
-mucoas, vscoas#- traheite, bronite acute, astm bronic (perlat# Laennec, spirale
Curschmann)
-purulent- abces, empiem
-mucopurulent- opac#, dens#, galben verzuie: bronita acut#, cronic#, broniectazie
-seromucopurulent#- broniestazie, gangrena pulmonar#
-sanguinolent (hemoptoic):
-striat#-bronita cronic#, neoplasm pulmonar
-rubiginoas#-pneumonia pneumococic#,
-negr#, vscoas#, aderent#- infarctul pulmonar
-ca pelteaua de coac#ze-neoplasm bronhopulmonar

Microscopic, Bacteriologic

E.HEMOPTIZIA
=eliminare snge aerat de sub etajul subglotic (cel pu&in 2 ml)
dgiagnostic diferen&ial de:
-hemoragii supraglotice
-hematemez#
cauze:
boli respiratorii
-broniectazia (repetat#, periodic#)
-bronita cronic#
-neoplasm bronhopulmonar (moderat#, persistent#, capricioas#)
-TBC
boli cardiovasculare
-SM, IVS, HTA, anevrism aortic rupt, boala Rendu-Osler
diateze hemoragice

III.EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
-starea psihic# (febr#, encefalopatia hipercapnic#)
-atitudinea (antidispneizant#, antalgic#, antitusigen#)
-facies (vultous, teros, de fluture, buh#it)
37
-tegumente, mucoase (cianoza, paloare, roie-violacee, herpes, eritem nodos, degete
hipocratice)
-circula&ie venoas# colateral#
-edem (in CPC, n pelerina, Quincke, revelator)
-adenopatii
-temperatura

IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

1. Inspec&ia
-conforma&ia toracelui: simetric; eliptic
-tipul respirator: superior femei, inferior b#rba&i
-frecven&a respira&iilor-16-20/min
-mic#ri respiratorii anormale:
-asincronism, asimetrie
-for&area inspira&iei (contrac&ie muchi sternocleidonmastoidieni, dilatare narine, gur#
ntredeschis#, tiraj)
-for&area expira&iei (tiraj intercostal, supraclavicular, foseta jugular#; bombare
expiratorie a p#r&ilor moi torace; contrac&ie m. abdominali, repira&ie puf#it#)
2. Palparea
-perete toracic
-mic#ri repiratorii
-puncte sensibile (Valleix)
-fream#tul pectoral
-frec#tur# pleural#
3. Percu&ia
-sonoritate pulmonar#
-mobilitatea activ# pulmonar#
-patologic: matitate, timpanism, hipersonoritate
4. Ausculta&ia
-respira&ia fundamental#: murmur vezicular, suflu tubar
-zgomote supraad#ugate:
- raluri:
-bronhoalveolare-crepitante
-bronice uscate: sibilante i ronflante
umede: buloase: mari, mijlocii, mici (subcrepitante)
-frec#tura pleural#

Explor#ri paraclinice ale aparatului respirator
- Probe biochimice, hemoleucograma, Astrup
- Examenul sputei
- Punc&ie pleural#
- Probe func&ionale ventilaorii
- Radioscopie, radiografie toracic#
- CT toracic
- Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar
- Scintigrafia pulmonar#

38

V.SINDROAME RESPIRATORII

Clasificare:

A.Sindroame ale c#ilor respiratorii
1.sindromul traheal: traheite acute, cronice
2.sindromul bronic: -bronita acut#, cronic#
-broniectazia
-astmul bronic
B.Sindroame pulmonare
-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-fibroze pulmonare
-tumori
3.cavitar
C:Sindroame pleurale: -pleurita; pleurezia
-pneumotoracele
-pahipleurita
D. Sindromul mediastinal

A. SINDROAME ALE C(ILOR RESPIRATORII

1.SINDROMUL TRAHEAL
Cauze:
-inflamatorii: traheita acut# (viral#, bacterian#) rar cronic#;
-autoimun# (policondrita recidivant#- traheomalacie)
-alergice
-obstruc&ie extrinsec# (ganglioni, tumori mediastin, esofag, timus, gu#), intrinsec# (corp
str#in, tumori)
Simptome
-durere retrosternal# nalt#
-tuse
-expectora&ie (+/-hemoptizie)
-dispnee obstructiv# inspiratorie
-cornaj
-voce r#guit#
-disfagie
Semne (examen obiectiv)
-palpare traheea 4-5 cm n foseta jugular#
-zgomote respiratorii: stridor sau cornaj traheal- intens, muzical, n ambele faze ale
respira&iei, accentuat n inspir i tuse
-semne de for&are ale inspirului: tiraj intercostal, supraclavicular, jugular (gradient de
presiune)
Explor#ri paraclinice
39
-brohnoscopie- lumen
-radiologie
-CT

2. SINDROAME BRON*ICE
Defini&ie: simptome, semne datorate modific#rilor calibrului bronic (edem, inflama&ie,
spasm, obstruc&ii etc)

BRON*ITA ACUT(
Cauze: -infec&ioase: virale, bacteriene
-boli infec&ioase generale: tusea convulsiv#, rugeola
-toxice: amoniac, acizi, sulfa&i, nitra&i
Anamneza
-debut: nfec&ii acute ale c#ilor respiratorii superioare
-vrsta: copii, tineri- colectivit#&i
-locul naterii, domiciliul- zone poluate
-AH- contagiune intrafamilial#
-APP- boli pulmonare, cardiace, generale ce determin# staz# sau scad rezisten&a
-CMV: expunere la noxe, intemperii, locuin&# necorespuzatoare
Simptome generale: astenie, cefalee, subfebrit#&i, mialgii, curbatur#
Simptome locale:
faza de cruditate (debut) 2-3 zile: tuse uscat#, durere retrosternal#, opresiune toracic#
faza de coc&iune 5-6 zile: tuse productiv#, expectora&ie moderat#, mucoas#,
mucopurulent#
Examen obiectiv
general: herpes, temperatur#
inspec&ie: ronchus traheobronic
palpare- fream#tul ronchal sau bronic
percu&ie- normal
ausculta&ie:
-raluri umede (buloase) mari, mijlocii, mici- caracter umed, ambele faze ale
respira&iei, se modific# la tuse
-raluri uscate: ronflante, sibilante
-laborator
-radiologia
-examen citologic, bacteriologic sput#
-explor#ri func&ionale respiratorii- eventual obstruc&ie minim#

BRON*ITA CRONIC(
Defini&ie: inflama&ie cronic#, nespecific# a peretelui bronic, cu acutiz#ri repetate, evolu&ie
progresiv#
Cauze:
-bronite acute repetate
-agresiune direct# cronic#: fumat, noxe
Anamneza
-debut: insidios
-vrsta: adul&i, vrstnici -sex: b#rba&i
-locul naterii, domiciliul: zone poluate
-AH: ereditate multifactorial# (hipereactivitate bronic#)
40
mucoviscidoza: AD, mucus vscos
deficite imune; IgA, hipogamaglobulinemia esen&ial#
-APP: bronite acute repetate
procese inflamatorii nasofaringiene
-toxice: fumatul
-CMV: profesii cu expunere la noxe (mineri, o&elari, forjori etc); intemperii
(agricultori, constructori); poluare atmosferic# SO2, CO, NO2, hidrocarburi
Simptome generale- doar n puseele de acutizare
Simptome locale: tuse, expectora&ia (mucoas#, mucopurulent#, purulent#), hemoptizia,
dispnee- la nceput absent#, se instaleaz# odat# cu emfizemul
Examen obiectiv general:
-stare psihic#: apatie, somnolen&#, sincopa tusigen#
-atitudine antitusigen#;
-facies blue bloater
-cianoz# central#, poliglobulie
-hipocratism digital
Examen obiectiv local:
-inspec&ie: ronchus
-palpare: frem#t ronchal, fream#t vocal
-percu&ie- normal
-ausculta&ie: MV , expir prelungit, raluri bronice uscate, n acutiz#ri buloase
Paraclinic
-biologic
-radiologic
-examen sput#,
-explor#ri func&ionale resp (CV normal#; VEMS )

BRON*IECTAZIA
Defini&ie: anatomic: dilatare segmentar# a broniilor (distrugerea componentelor musculare
i elastice); clinic: expectora&ie abundent#
Cauze:
-congenitale
-dobndite: infec&ii bronice trenante, pertusis complicat, retrac&ii scleroase, stenoze
TBC, inflamatorii
Simptome:
-debut insidios
-AH mucoviscidoza; ereditate multifactorial#;
Simptome generale- n puseele de acutizare
Simptome locale:
-tusea
-expectora&ia
-hemoptizia,
-dispneea
Examen obiectiv general: atitudine antitusigen#, hipocrat dig
Examen obiectiv aparat respirator:
4 sindroame:
1. sindrom bronic (stenoz# cu dilatare retrograd#)
2. sindrom de condensare pulmonar# (fibroz#, atelectazie)
3. sindrom pleural
4. sindrom cavitar
41
Ausculta&ie: MV+ raluri bronice umede grupate n buchet
Paraclinic:
-biologic,
-examen sput#,
-examen radiologic,
-bronhoscopia

ASTMUL BRON*IC
Defini&ie: obstruc&ie generalizat# a c#ilor aeriene, reversibil# (spasm, edem, hipersecre&ie)
Cauze:
-AB extrinsec, exogen, alergic: antigene specifice, mecanism alergic Ig E
-AB intrinsec, endogen, infec&ios (idiosincrazic)
Simptomatologie
-vrsta: copii, b#trni- infec&ios
-sex feminin- alergic, pn# la pubertate B:F=3:1
-domiciliu: zone temperate, nordice, poluare
-AH: ereditate multifactorial#- hiperreactivitatea bronic#; HLA B35 debut precoce,
alergic; HLA A3- tardiv, nealergic; alergii diverse
-APP: alergii
bronite ac repetate
polipi nazali(+intoleran&# la aspirin#)
personalit#&i nevrotice
-toxice: alergii med, fumat+ CMV poluare, noxe
-debut brusc uneori cu prodrom
-dispnee-criza de astm bronic: dispnee paroxistic# expiratorie, cu wheezing +
opresiune toracic#, cianoza central#, anxietate, minute, ore; peste 24 ore- status de r#u
asmatic- urgen&# !!
-tusea
-expectora&ia
Examen obiectiv general:
-stare psihic#- anxioi n criz#; de fond nevrotici
-atitudine- antidispneizant#-ortopnee
-cianoza n criz#
Examen obiectiv ap respirator- in criz#:
-inspec&ie: respira&ii superficiale, bradipnee (<14/min), wheezing
-palpare: fream#t vocal
-percu&ie: hipersonoritate
-ausculta&ie: MV , expir prelungit, raluri bronice uscate, n special sibilante
zgomot de porumbar
-biologic:eozinofilie; IgE
-radiologic
-ex sput#: extrinsec- eozinofile, cristale Charcot Leyden, corpi Creola; intrinsec-
PMN, neutrofile, bacterii
-explor#ri func&ionale respiratorii- disfunc&ie ventilatorie obstructiv#- VEMS
-teste cutanate
-teste de provocare bronic#

B. SINDROAME PULMONARE
42

1. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR(
Defini&ie: totalitatea simptomelor, semnelor, datelor de laborator date de suprimarea
con&inutului aeric a unei regiuni a parenchimului pulmonar (exudat fibrinoleucocitar, proces
tumoral, proliferare conjunctiv#):

PNEUMONIA FRANC( LOBAR(
Defini&ie: inflama&ia f#r# supura&ie a parechimului pulmonar eviden&iabil# clinic (sindrom de
condensare pulmonar#) i/sau radiologic (opacitate)
Cauze:
-bacteriene 70%: pneumococ (90%), streptococ, stafilococ, klebsiella pneumoniae,
Haemophylus influenzae etc
-virale, mycoplasma, chlamydia 25%
-micotice- candida, aspergilus etc
-protozoare- pneumocystis carinii
-alergice
Simptomatologie
debut- brusc, n plin# s#n#tate:
-frison- unic, solemn, prelungit 10-30 min
-febra- 40C
-junghi submamelonar
perioada de stare
-junghi 3-4 zile, se reduce (persisten&a- evolu&ie spre abcedare!!!)
-dispnee cu polipnee
-tuse seac# ini&ial apoi umed#, re&inut#
-expectora&ia- dup# 2-3 zile- ruginie, vscoas#, aerat#, aderent#
Semne generale
-febra continu#, scade n criz#
-tahicardie
-facies vultuos, herpes labial
-cefalee, astenie, mialgii, somnolen&#, confuzie
Semne locale- sindromul de condensare pulmonar# cu bronie permeabil#
Debut faza de congestie pulmonar#:
- inspec&ie - normal;
- palpare - accentuare discret# a fream#tului vocal;
- percu&ie - submatitate;
- ausculta&ie - respira&ie suflant#, raluri crepitante de inducere;
Radiologic - opacitate slab#, lobar# sau segmentar#
Perioada de stare - bloc pneumonic
- inspec&ie - asincronism, asimetrie respiratorie
- palpare - accentuarea fream#tului vocal (condensare peste 10-12 cm). Modificarea
lipsete n pneumonia masiv# (Grancher) cu bronia aferenta obstruat# sau n cea
central#, profund#.
- percu&ie - matitate net# corespunzatoare topografic lobului afectat;
- ausculta&ie - suflu tubar patologic, corespunzator ariei de proiec&ie a lobului respectiv.
La periferia acestuia exist# o coroan# de raluri crepitante. Ulterior, odat# cu resorb&ia
procesului pneumonic apar raluri crepitante de ntoarcere + raluri buloase mici
(subcrepitante);
Laborator: L, VSH, fibrinogen; examen sput#
Forme clinice:
43
-dup# simptomatologie: forme abortive (congestie pulmonar#); forme prelungite, hipertoxice
-dup# localizare:
central#- f#r# junghi, ex ob s#rac;
masiv# Grancher (exudat i n bronii)- silen&ium respirator
-dup# teren: copii, b#trni, alcoolici
Complica&ii:
pleurezia para-, metapneumonic#;
abces,
mediastinita

BRONHOPNEUMONIA
Defini&ie: pneumonie acut# grav#, focare multiple de condensare pulmonar#
lobular#+inflama&ie bronie, n general la vrste extreme i organisme debilitate
Cauze:
-primitive
-secundare- complica&ii grip#, rujeol#, imunodeprima&i
Simptomatologie:
-frisoane
-febr# 40C
-stare generala profund alterat#
-durere toracic# atipic#
-dispnea!!, cianoza
-tuse
-expectora&ie
Semne generale- mult mai exprimate!!
Examen obiectiv local- discordant cu starea general# profund alterat#
Inspec&ie: respiratii superficiale
Palpare: fream#t vocal (dac# focarele sunt mari, confluente, >10-12 cm)
Percu&ie: submatitate, matitate zone afectate
Ausculta&ie: ST patologic sau respira&ie suflant#, raluri bronice uscate i umede,
crepitante n focare

Radiologic: opacit#&i nodulare intense, diseminate uni sau bilateral

PNEUMONIA INTERSTI'IAL( (ATIPIC')

Defini&ie: procese inflamatorii n pere&ii alveolari, ariile interlobulare, pere&ii bronilor mici,
alveole cu exudat redus
Cauze: virale, Mycoplasma, Chlamydia,
Clinic:
-debut insidios
-predomina simptomele generale: febr#, frisonete, astenie, cefalee, mialgii, artralgii
-simptome respiratorii: tuse uscat#, uneori expectora&ie mucoas#, dispnee uoar#
Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, izolate i rare raluri crepitante
Radiologic: desen intersti&ial accentuat

INFARCTUL PULMONAR
Defini&ie: obliterarea acut# a unei ramuri a arterei pulmonare, cu apari&ia unui sindrom de
condensare pulmonar# (necroz#, permeabilit#&ii vasculare, extravazare snge-infarct rou)
44
Cauze: embolie (tromboflebite);tromboz# in situ (SM, IVS, SAPL)
Simptomatologie
-brusc: junghi toracic submamaelonar
-dispnee, polipnee
-tuse seac# ini&ial
-expectora&ie hemoptoic# redus#, vscoas#, aderent#
Semne generale:
-alterarea st#rii generale,
-anxietate,
-febr#/subfebrilit#&i,
-tahicardie
Semne locale: sindrom de condensare pulmonar# cu bronia permeabil#
Paraclinic
-radiologic-opacitate omogen# triunghiular#
-EKG: deviere axial# dreapta, modific#ri de repolarizare n deriva&iile toracice drepte,
tulbur#ri de ritm, S1Q3
-scintigrafia de perfuzie- zona neperfuzat#
-angiografia- precizeaz# vasul

SUPURA'II PULMONARE
Defini&ie: inflama&ia supurativ# (purulent#) a parenchimului pulmonar
Cauze:
-primitive:
abcesul pulmonar- colec&ie localizat# (bacterii piogene aerobe, anaerobe, fungi,
protozoare);
gangrena pulmonar#- supura&ie pulmonar# difuz# (microbi foarte virulen&i, gravitate
crescut#)
-secundare- cavit#&i preformate, evolu&ie nefavorabil# procese patol pulmonare

ABCESUL PULMONAR
Simptomatologie:
1. faza de constituire
-ca i o pneumonie acut#, dar junghiul este rezistent, dispnee sever#, alterarea stare
general#
-paloare teroas#, cianoz#
-febr# neregulat#
-VSH, L, fibrinogen crescute
2.faza de deschidere dup# 8-10 zile
-expectora&ie abundent#, purulent#, vomic#
3.faza de supura&ie deschis#- perioade de activare i de acalmie
-febr# neregulat#, frisoane, transpira&ii, anorexie, sc#dere n greutate
-tuse cu expectora&ie purulent#, fetid#, abundent# 2-300 ml/zi, stratificat#
Semne fizice- posibilit#&i:
minime, necaracteristice +/- frem#t vocal acc, submatitate/matitate suspendat#, MV,
raluri crepitante
sindr de condesare
sindrom cavitar
nimic
Paraclinic
-ex sput#, sindrom inflamator
45
-radiografie
-bronhoscopie

TUMORI PULMONARE
Benigne: adenoame, fibroame, condroame- rare
Maligne- primitive; secundare (metastaze cancer ovar, sn, intestin, testicul etc.)

CANCERUL PULMONAR PRIMITIV
Simptomatologie
-debut insidios rar brusc cu hemoptizie, junghi
-simptome generale: greutate, inapeten&#, subfebrilit#&i, astenie, modificarea pl#cerii de a
fuma
-tusea: frecvent#, precoce, rezistent# la tratament
-expectora&ia hemoptoic#, sanguinolent#, jeleu de coac#ze, uneori buc#&i de tumor#
-hemoptizia (mare, mic#)
-junghi toracic- tardiv, localizat,persistent, progresiv, rezistent la trat
-dispneea- progresiv#, intens#
-sindroame paraneoplazice (OAHP, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita,
polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc)
Semne locale- posibilit#&i:
-sindrom de condensare
-sindrom de atelectazie
-sindrom mediastinal
-sindrom pleural
-sindrom cavitar
In neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias:
-bombarea fosei supraclaviculare,
-dureri n um#r, bra& (compresie plex brahial),
- degete hipocratice unilaterale (compresie arter# sbclavicular#)
-sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz#, ptoz# palpabral#, enoftalmie, anhidroz#
facial#) prin compresia nervilor simpatici cervicali i toracici
Paraclinic
radiologic: cancer centrohilar- atelectazie progresiv#
cancer periferic- nodul, cu fine prelungiri
bronhoscopia
bronhografia
examen citologic sput#
scintigrafia
puc&ia transparietal#
toracotomia exploratory

FIBROZELE PULMONARE
Defini&ie: afectarea difuz# a intersti&iului pulmonar cu tendin&# la fibroz# parietoalveolar# i
evolu&ie spre pl#mn n fagure de miere
Cauze:
- cunoscute: infec&ii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente
(Cciclofosfamida, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radia&ii ionizante, pulberi
anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (PR, LES,SD, DM etc)
- necunoscute, idiopatic#- sindromul Hamman-Rich
Simptomatologie- apare tardiv
46
-general: apetit sc#zut, sc#dere n greutate, subfebrilit#&i, mialgii, artralgii, transpira&ii
-dispneea!!- progresiv#
-tuse uscat#, slab productiv#
-dureri toracice vagi
-cianoza
Semne
-necaracteristice (+/-submatitate, MVdim)
-scade mobilitatea activ# pulmonar#
-raluri crepitante fine bazale
Paraclinic
-radiologic: aspect granular, reticulonodular
-probe func&ionale respiratorii:CV, VR, CPT
-gaze sanguine

ATELECTAZIA PULMONAR(
Defini&ie: defect de ventila&ie a unui teritoriu pulmonar, cu p#strarea perfuziei
Cauze:
-compresie: pleurezii masive, pneumotorace, pericardita exudativ# masiv#, tumori
cutie toracic#
-obstruc&ii bronice- corpi str#ini, tumori bronice, stenoze severe,
-hipoventila&ie- decubit dorsal prelungit, toracotomie
-alterarea surfactantului (boala membranelor hialine)
Simptomatologie
-legat# de boala de baz#
-dispnee (intens# n instalarea brusc#)
Examen obiectiv general
-hipocratism digital, cianoz#
Examen obiectiv aparat respirator
-inspec&ie: asimetrie, asincronism respirator, retrac&ie hemitorace cu ngustare spa&ii
intercostale.
-palpare:fream#t vocal sau abolit
-percu&ie: submatitate, matitate mai redus# dect proiec&ia lobului afectat (precedat#
de hipersonoritate i skodism)
-ausculta&ie: silen&ium respirator
Paraclinic
-radiologic- opacitate zonal#, deplasarea trahee, mediastin spre partea afectat#
-bronhografie
-bronhoscopie
-CT

2.SINDROMUL HIPERINFLA'IEI PULMONARE:

EMFIZEMUL PULMONAR
Defini&ie: dilatarea ireversibil# a c#ilor aeriene terminale (broniole, ducturi alveolare,
alveole)
Cauze
-atrofic, primar- ini&ial la periferie apoi se extinde n tot lobulul- panlobular
47
-secundar obstruc&iei bronice- ini&ial centrolobular
Factori etiologici
-peste 50 ani
-factori genetici- deficitul de alfa1AT
-bronita cronic#, fumat, poluare, infec&ii respiratorii
Simptome- n general intricate: BPCO
Tip A
- predominant emfizematoi (pink-puffer, fighter)
-dispnee de efort progresiv#, permnent#
-tuse tardiv#, uscat#, iritativ#
Tip B
- predominant bronitici (blue-bloater, non-fighter)
-tuse+expectora&ie
-dispnee tardiv, variabil
Examen obiectiv:
-inspec&ie: torace n butoi, diametru anteroposterior , baza larg#, spa&ii
supraclaviculare m#rite
-palparea:fream#t vocal
-percu&ie: hipersonoritate pulmonar#, coborrea limitei inf, mobilit active pulm
matitate cardiac# i hepatic#
-ausculta&ie: MV , raluri bronice uscate
Paraclinic
radiologic: hipertransparen&# pulmonar#, coaste orizontalizate, diafragm cobort,
aplatizat
probe func&ionale VR, CPT
gaze sanguine mult timp normale, decompensare final# ireversibil#

3. SINDROMUL CAVITAR
Defini&ie: formarea de cavit#&i circumscrise n parenchimul pulmonar- caverna (dup#
eliminarea con&inutului prin expectora&ie sau vomic#)
Cauze:
-abces pulmonar
-broniectazie
-TBC pulmonar#
-neoplasm brpulm
-chistul hidatic
Simptome
-ale bolii de baz#
-tease seac# ini&ial
-expectora&ie
-vomica (uneori frac&ionat#)
-hemoptizia
Semne generale
-TBC: paloare, frumuse&ea ftizic#, adenopatie
-neoplasm- paloare teroas#,emaciere, hipocratism
-chist hidatic-urticarie, prurit, febr# neregulat#
Semne aparat respirator
-inspec&ie: amplitudinii mic#rilor resp
48
-palpare: fream#t vocal (aproape de perete, 6-8 cm, comunicare cu bronia de
drenaj)
-percu&ie: timpanism- clasic (4 cm, superficiale); metalic (>6 cm, pere&i regula&i); oal#
spart#- comunicare cu exteriorul
-ausculta&ie: ST patologic, raluri cavitare (n ambele faze, se modific# dup# tuse,
intense)
Paraclinic
Radiologic- zon# clar# rotund#, ovalar#, inel opac extern, nivel lichidian; CH: membrana
plutete
CT

C:Sindroame pleurale:

1.PLEURITA (PLEUREZIA USCAT()
Defini&ie: inflama&ia acut# a pleurei (edem, congestie, depunere de fibrin#)
Cauze: TBC, infec&ioase, asociat unei pneumonii, infarct pulmonar
Simptomatologie:
-junghi- intens, lateral, posterolateral, n semicentur#, n earf#, accentuare la inspir,
mic#ri, tuse,
-tuse seac#
-dispnee
Semne generale
-atitudine
-febra, transpira&ii, paloare
Examen obiectiv aparat respirator
-inspec&ie: asincronism respirator
-palpare: frec#tura pleural#
-percu&ie: sonoritate pulmonar#
-ausculta&ie: frec#tura pleural#

2. REV(RSATELE PLEURALE

Diferen&ierea dintre exudat (exist# un proces patologic pleural-pleurezie) i transudat (pleur#
neafectat#- hidrotorace)

Caracteristica Exudat Transudat
Aspect serocitrin palid, incolor
Densitate >1018 <1015
Proteine (prot pleura/ser) >3g% (>0,5) <3 g% (<0,5)
Reac&ia Rivalta Pozitiva Negativa
LDH pleural/LDH seric >0,6 <0,6
Citologie Bogat# S#rac#

PLEUREZII

Cauze
TBC
49
-anamnez#- contact infectant
-sindrom de impregnare bacilar# (subfebrilit#&i, transpira&ii, G, inapeten&#)
-80% tineri
-circumstan&e: surmenaj, malnutri&ie etc
-viraj tuberculinic recent
infec&ioase para-, metapneumonice
neoplazice (primare, secundare)
ccolagenoze LES, PR
altele: pancreatita acut#, abces subfrenic
Simptome
-junghi toracic
-tuse iritativ#
-dispnee
-inspec&ie: bombarea hemitoracelui, asincronism respirator
-palpare: fream#t pectoral sau abolit
-percu&ie:matitate lemnoas#
colec&ie mic#: bazal# 3-5 cm
colec&ie mijlocie
-n func&ie de pozi&ia pacientului
-limita superioar#: linia Damoisseau-Ellis
-mobilitate activ#
Oragne din jur:
-submatitate triunghiul lui Garland (atelectazie)
-matitate coloan# i juxtavertebral- semnul Signorelli, triunghiul Grocco-
Rauchfuss
colec&ie mare
-limita superioar# orizontal#
-deplasare mediastin (Rx)
-atelectazie
colec&ie intelobar#: suspendat# ntre 2 zone de sonoritate
-ausculta&ie: MV sau abolit (silen&ium respirator), suflu tubar patologic- suflu pleuretic
condensare+lichid n cantitate mic#
Paraclinic
examen radiologic, CT
analiza lichid pleural
biopsie pleural#
pleuroscopie
Elemente specifice etiologiei
TBC: lichid pleural cu limfocitoz#>80%, glucoza sub70% valoare din snge
neoplazic#: hemoragic, refacere rapid# dup# evacuare, citologie cu celule maligne
PR: lichid pleural cu glucoz# , LDH, colesterol
pancreatita acut#: lichid cu amilaze
Empiemul pleural- pleurezia purulent# (nespecific#, bacterian# sau specifc#, tuberculoas#)

REV(RSATE PLEURALE NEINFLAMTORII
hidrotorace (ICC, CH, nefropatii)
hemotorace (traumatism, diateze hemoragice, manevre terapeutice, tratament
anticoagulant
chilotorace (ruptura, obstruc&ia canalului toracic)-lichid l#ptos cu proteine, gr#simi
50

3.PNEUMOTORACELE

Defini&ie: p#trunderea aerului n cavitatea pleural# cu colabarea pl#mnului spre hil
Cauze
spontan intern (TBC, neopl, emfizem bulos)
spontan extern (fracturi costale, pl#gi perforante)
terapeutic
Simptomatologie
-junghi toracic violent, constrictiv, iradiat spre gt i bra&e
-dispnee extrem#, progresiv#
-tuse seac#
-anxietate
-inspec&ie bombare hemitorace, spa&ii intercostale. l#rgite, asimetrie, asincronism
respirator
-palpare: fream#t pectoral sau abolit
-percu&ie: timpanism cu r#sunet metalic sau oal# spart# (comunicare cu bronia);
matitate (presiune mare)
-ausculta&ie: MV diminuat sau abolit (silen&iun respirator); suflu amforic
Hidropneumotorace
Paraclinic
-radiologic: hipertransparen&# f#r# desen pulmonar, pl#mn mpins spre hil
-punc&ia pleural#

4.SECHELELE PLEURALE (PAHIPLEURITA)

Defini&ie ngroarea i simfizare foi&elor pleurale, secundar# unor procese inflamatorii
Cauze- pleurezia exudativ#
Simptomatologie
-asimptomatice
-dureri toracice inconstante
-tuse iritativ#
-dispnee
-inspec&ie: retrac&ie hemitorace, scolioz# cu concavitatea spre partea afectat#,
amplitudinii mic#rilor respiratorii, asincronism respirator, spa&ii intercostale
-palpare: fream#t pectoral ,+/- frec#tur# pleural#
-percu&ie: submatitate
-ausculta&ie: MV , +/-frec#tur# pleural#
Paraclinic
-radiologic: opacitate, retrac&ii n vecin#tate

D. SINDROMUL MEDIASTINAL

Topografic mediastinul se mparte n :
-superior: timus, &esut adipos, prelungiri ale tiroidei
-anterior: timus, &esut adipos, ggl
51
-mijlociu- superior: aort# ascendent#, cros#, vena cav# superioar# i inferioar#, nervi frenici,
nervul vag, trahee, bronii principale, ganglioni, artera i venele pulmonare; inferior-
pericard, cord.
-posterior: esofag, nerv vag, lan& simpatic, aorta descendent#, vene azygos, ductul toracic
limfatic, ganglioni limfatici
Patologie:
tumori primitive ale organelor mediastinale
adenopatii (sarcoidoz#, tbc, limfoame)
diverse: boli inflamatorii (mediastinita), boli esofag (diverticuli, megaesofag),
anevrism aortic, emfizem mediastinal
Manifest#ri clinice:
Sindrom de compresiune vascular#
arterial#: trunchi brahiocefalic i subclavie (insuficien&# circulatorie
cerebral#; diferen&e de TA i puls la nivelul membrului superior); artera
pulmonar# (cianoz#, suflu sistolic la pulmonar#)
venoas#: vena cav# superioar# (edem i cianoz# n pelerin#, circula&ie cavo-
cav#, cefalee, ame&eli, somnolen&# etc.); vena cav# inferioar# (cianoz# i edem
n pantaloni, ascit#, circula&ie colateral#); vena azygos (circula&ie colaterale
vene intercostale dilatate, hidrotorax drept); vene pulmonare (hemoptizii,
congestii pulmonare)
Sindrom de compresiune traheobronic#
tuse uscat#, iritativ#, rebel#; uneori spasmodic#, l#tr#toare; dispnee
inspiratorie; tiraj, cornaj; sindrom de atelectazie segmentar# sau lobar#;
Sindrom de compresiune nervoas#
n. recurent stng: disfonie, afonie; voce bitonal#, spasm glotic;
n. frenic: sughi&, paralizia diafragmului, durere n um#r;
n. intercostali: nevralgie intercostal#, sc#derea amplitudinii mic#rilor
respiratorii
lan& simpatic: tahicardie, paloare hemifacial#, sindrom Claude Bernard-
Horner
compresiuni medulare
Sindrom de compresiune esofagian#
disfagie, regurgit#ri, v#rs#turi;
Sindrom de compresiune pe canalul toracic
edeme limfatice (torace, mbembre superior); rev#rsat chilos pleural sau
peritoneal;

MEDIASTINITA ACUT(
Defini&ie: Infec&ie acut# ale spa&iului celular mediastinal
Etiologie: complica&ii posttraumatice, perfora&ii esofag, bronii (corpi str#ini, substan&e
caustice), postoperator
Clinic:
-stare grav#, oc, febr#, frisoane
-dispnee marcat#
-cianoz# intens#
-dureri retrosternale iradiate spre gt
-tulbur#ri esofag, nervi etc.
Examen obiectiv
-emfizem mediastinal: palpare supraclavicular, suprasternal- crepita&ii; ausculata&ie-
crepita&ii fine, superficiale
52
Radiologic: l#rgire mediastin, limite estompate, benzi clare ce contureaz# cordul i limitele
mediastinului

V.SINDROMUL INSUFICIEN'EI RESPIRATORII

Defini&ie: Incapacitatea pl#mnilor de a face fa&# schimburilor normale de gaze respiratorii la
nivelul membranei alveolocapilare. Aceasta duce la presiunii par&iale arteriale a
oxigenului- PaO
2
sub 60 mmHg (hipoxie) i la PaCO
2
peste 50 mmHg (hipercapnie).
PaO
2
normal 100-96 mmHg (scade la 80 mmHg la vrste peste70 ani)
-hipoxemie important# < 60 mmHg;
-hipoxemie sever# < 45 mmHg;
-hipoxemie cu risc letal < 35 mmHg;
PaCO
2
normal 35-45 mmHg
-hipercapnie uoar# 45 - 70 mmHg;
-hipercapnie grav# > 70 mmHg ! Risc encefalopatie respiratorie;
Etiologie : orice boal# respiratorie
Clasificare insuficien&# respiratorie
par&ial#: PaO
2
; normal s PaCO
2

global#: PaO
2
; PaCO
2
;
latent#: PaO
2
numai n cursul efortului fizic direct propor&ional cu gradul
efortului;
patent#: PaO
2
n repaus
Mecanisme:
Hipoventila#ia alveolar:
-distribu&ie neuniform# a aerului inspirat (bronita cronic#, astm bronic)
-reducerea &esutului pulmonar (emfizem pulmonary, fibroze pulmonare, atelectazie, colec&ii
pleurale masive)
-sc#derea sensibilit#&ii centrului respirator la CO
2
(bronit# cronic#, com# barbituric#)
-afec&iuni neuromusculare i ale scheletului care afecteaz# toracele (deform#ri toracice,
miastenia gravis)
Alterarea raportului ventila#ie-perfuzie- normal 0,8
-distruc&ii parenchim pulmonar,
Scderea capacit#ii de difuziune (puterea de difuziune a CO
2
este de 30 de ori mai
mare ca i a O
2
)
-edem pulmonar acut, tromboembolism pulmonar, fibroze pulmonare
Scurtcircuitul anatomic dreapta-stnga ($unt)- angiocardiopatii congenitale
Tablou clinic
-hipoxia ( PaO2) efecte:
-cianoza - < 50mmHg; deci tardiv; testul administr#rii de O
2
cianoza se reduce i
dispare
-sistem nervos central: tulb de vedere,disartrie, iritabilitate, confuzie, delir, com#
-cardiovascular: insuficien&e miocardice, tulbur#ri de ritm sau conducere, debit
cardiac, vasodilata&ie
-circula&ia pulmonar#: vasoconstric&ie arterial#, rezisten&a vascular#
-m#duva hematogen#: poliglobulie ( vscozitatea)
-ficat: necroz#
-hipercapnia ( PaCO2) efecte:
53
-semne neuropsihice - encefalopatia respiratorie - > 70mmHg: cefalee matinal#,
agita&ie, insomnie, inversarea ritmului nictemeral (insomnie nocturn#,
hipersomnolen&# diurn#), tremur#turi, mioclonii, convulsii, com#
-rinichi: reten&ie de ap# i sodiu - crete reabsor&ia bicarbona&ilor (compensator)
-circula&ia pulmonar#: vasoconstric&ie
-cardiovascular: vasodilata&ie, hipotensiune arterial#
-simptomele bolii de baz#
-dispneea: PaO2 hiperventila&ie respira&ie CheyneStokes; PaCO2
deprim# centrii respiratori;
Astrup permite determinarea PaO2, PaCO2 I a parametrilor echilibrului
acidobazic (acidoz# sau alcaloz#)
Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea I
Subcapitole:
Semiologie generala:
-ananmeza in bolile aparatului renal
-semne si simptome in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv general in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv al aparatului urinar
Sindroame aparat renal
Sindroame glomerulare:
-Sindromul nefrotic

Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea II
Subcapitole

Sindroame aparat renal:

Sindroame glomerulare
Sindromul nefritic
-glomerulonefrita acut# difuz# poststreptococic#
-glomerulonefrita rapid progresiv#
-sindromul hematuriei macroscopice recidivante
-glomerulonefrita cronic#
Sindroame tubulointersti&iale
1. pielonefrita acut#
2. pielonefrita cronic#
Nefropatii vasculare
1. stenoza de arter# renal#
2. tromboza de ven# renal#
3. consecin&ele renale ale HTA
Sindromul insuficien&ei renale acute
Sindromul insuficien&ei renale cronice
54

Scenarii clinice din patologia aparatului urinar

Plan curs capitol Semiologia aparatului urinar


Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv ale aparatului renal (urinar)
Recunoaterea originii renale/urinare a durerii lombare i tulbur#rilor de mic&iune.
Cunosterea semnelor generale in afectiunile renale
Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor renale
Cunosterea principiilor de explorare paraclinica
Cunoasterea principalelor sindroame renale
Evaluarea corespunzatoare a implic#rii afect#rii renale n economia organismului

I. ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI RENAL/URINAR

V#rsta
-nou n#scut, copil mic: malforma&ii, tubulopatii ereditare
-copil, adolescent- GNAD poststreptococic#
-adult- litiaza urinar#, TBC renal, GNC, uropatii obstructive
-vrstnici- adenom de prostat#, scleroza renal#
Sexul
-b#rba&i: GNAD, litiaza urinar#
-femei- infec&ii urinare ascendente
Locul naterii
-nefropatia tubuointersti&ial# endemic#
Antecedente familiale
-boli ereditare: agenezia/hipoplazia renal#, rinichiul polichistic, sindromul Fanconi etc
-contagiunea familial#- GNAD poststreptococic#
-avorturile provocate
-sarcina patologic#
-bolile infec&ioase acute
-infec&iile cronice
-bolile aparatului cardiovascualr
-coalgenozele
-bolile metabolice (diabet zaharat, guta)
-medicamente
Condi&ii de via&# i de munc#
-locuin&a necorespunz#toare
-alimenta&ia
-munca la temperaturi nalte

II SIMPTOME BOLI APARAT RENAL/URINAR
55

A. DUREREA
1. Durerea lombar# difuz#
-prin afectarea sau distensia capsulei renale sau a bazinetului
-presiune, distensie, durere difuz# n loja renal#; iradiere spre flancuri, accent la ortostatism,
trepida&ii, diminu# n pozi&ia culcat
Origine
-renal#:
-unilateral#: hidronefrz#, pionefroz#, tbc, tumori, litiaz#, abces
(nefropatiichirurgicale)
-bilateral#: GNAD, GNC, PNA, PNC, rinichi polichistic (nefropatii
medicale)
-extrarenal#: coloan# vertebral#, boli pancreatice, biliare etc
2.Colica renoureteral#
-distensia brusc# i important# a bazinetului i calicelor prin obstruc&ia acut# a ureterului
(litiaz#, coagul, sfacel, dop caseum)+spasm musculatura parietal#
-durere violent#, debut brusc, loja renal#, unilateral, iradiere, continu#, ore, zile, cedeaz# la
antispastice, c#ldur#, eliminare calcul, nso&it# de gre&uri, v#rs#turi, meteorism
3.Durerea hipogastric#
-n patologia vezicii urinare: cistita acut#, cronic#, litiaza vezical# etc
-continu#, nso&it# de tulbur#ri mic&ionale
-n reten&ia aut# de urin# (glob vezical): accentuare progresiv#, caracter de distensie, cedeaz#
la sondajul vezical
4.Durerea pelviperineal#
-n patologia ureterului terminal, prostatite acute/cronic#, adenom de prostat#, uretrit#
-n&ep#tur#, tensiune,iradiere spre gland, cu tulb de mic&iune

B.TULBUR(RILE MIC'IUNII
1.Polakiuria
-frecven&a mic&iunilor (normal 3-5/zi)
Datorit#:
-poliuriei
- capacit#&ii vezicii urinare
-hiprereflexia muchiului detrusor
Polakiuria nocturn#- adenom prostat#
Pseudopolakiuria -desectazia colului vezical
2.Durerea la mic&iune
-ini&ial#- adenom prostat#, uretrita posterioar#
-terminal#-cistit#
-total#-uretrit#
-postmic&ional-pericistit#
Tenesm vezical: durere+necesitate imperioas# de de a urina+ polakiurie+senza&ia c# vezica
urianr# nu e goal#
3.Disuria
-senza&ia de eliminare dificil# a urinii+/-durere
-total#, ini&ial# sau final#
-n boli ale vezicii urinare, uretr# posterioar#, prostat#
4.Reten&ia urinar#
-imposibilitatea de golire a vezicii urinare (diagnostic diferen&ial cu oligoanuria)
glob vezical (urgen&#-sondaj)
56
-datorit#: obstruc&iei uretrale, tulburarea reflexului mic&ional
5.Incontinen&a urinar# (enurezis)
=pierderea controlului voluntar asupra actului mic&ional
-contient, incontient; permanent, ocazional
Cauze
-vezicale- sfincter insuficient
-neurologice-leziuni SNC, n. ruinos intern
-psihiatrice
mic&iunea automat#, prin supraplin
enurezis nocturn

III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RENAL

Atitudinea i starea psihic#
-instabilitatea pozi&ional# n colica renoureteral#
-astenia i atitudinea pasiv# n IRC
-coma uremic#
-sincopa mic&ional#
Modific#rile pielii
-paloarea g#lbuie (vasoconstric&ie, anemie, rete&ie de urocomogen)
-uremie: chiciura uremic#, tegumente usate, purpur#
'esutul celular subcutanat
-edemul renal
-emaciere- IRC, neoplasm renal
Sistem osteoarticular
-fracturi patologice- IRC, hemodializ#
Temperatura corporal#
-febra- infec&ii

IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI URINAR

Inspec&ia
-regiunea lombar#
-globul vezical
-meatul urinar
Palpare
-rinichi- tehnic#; patologic n hidronefroze, ptoze renal#, rinichi polichistic, tumori
maligne
-vezica urinar#- globul vezical
-prostata- palpare endorectal#
-uretra anterioar#
Percu&ia
-n globul vezical
Ausculta&ia
-stenoza sau anevrismul arterei renale

Explor#ri paraclinice ale aparatului renal
57

- Probe de laborator, examen sumar de urin#, urocultur#
- Explor#ri func&ionale renale (clearence cu formula)
- Ecografia renal#
- Punc&ia biopsie renal#
- Scintigrafia renal#
- Urografia, pielografia
- Endoscopia

V.SINDROAME APARAT RENAL

Clasificare
A.Sindroame glomerulare
1.sindromul nefrotic
2.sindromul nefritic
B.Sindroame tubulointersti&iale
1. Pielonefrita acut#
2. Pielonefrita cronic#
C.Nefropatii vasculare
1. Stenoza de arter# renal#
2. Tromboza de ven# renal#
3. Consecin&ele renale ale HTA
D.Sindromul insuficien&ei renale acute
E.Sindromul insuficien&ei renale cronice

A.SINDROAME GLOMERULARE

1. SINDROMUL NEFROTIC
Defini&ie: SN se caracterizeaz# prin prezen&a unei proteinurii abundente, de peste 3,5 g/24
(selectiv# sau neselectiv#) care determin# hipoproteinemie<6 g% cu hipoabuminemie sub 3
g%, edeme i hipercolesterolemie de peste 300 mg%
SN
-pur
-impur: +HTA, hematurie, IR
Cauze:
SN primar prin:
-leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale
glomerulare)
-glomerulite membranoase, proliferative
SN secundar din:
-boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoz#
-boli imune: lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoas#, sclerodermie,
dermatomiozit#
-boli renale: glomerulonefrita acut# difuz# poststreprococic#, nefropatia gravidic#
-infec&ii: tbc, lues, stafilococii
-neolazii: boala Hodgkin
-toxice: Au, Bi, Hg, insecticide,
Clinic
-debut cu:
58
- angin# febril#, edeme palpebrale matinale (sugereaz# glomerulonefrita acut#)
- episod febril neelucidat
- edeme neexplicate
- tromboze venoase
-reducerea diurezei
-vagi lombalgii
-simptome generale: oboseal#, cefalee, nelinite, inapeten&#,
-cefalee, ame&eli, scotoame i acufene dac# exist# HTA
Semne:
- Edem renal.
- Xantelasm#
Explor#ri paraclinice:
Sindromul urinar :
- Examenul sumar de urin#:
proteinurie important# : +++ sau ++++
hematurie cu hematii deformate (n SN impure)
cilindri hematici, granuloi, hialini, gr#soi
leucocituria cu bacteriurie- n infec&ii urinare supraad#ugate
leucociturie steril#- n SN din lupusul eritematos sistemis
- Proteinuria cantitativ# pe 24 ore > 3,5 g/24 ore
- Electroforeza proteinelor urinare pe acetat de celuloz# - pentru a determina
caracterul selectiv sau neselectiv al proteinuriei:
- Hematuria micro- sau macroscopic#
Modific#ri serologice:
- Proteine serice sc#zute hipoproteinemie<6g% cu
albumine<3 g%
sc#derea moderat# a -globulinelor
-globuline normale sau sc#zute
2 globuline crescute
- Hiperlipidemie chiar peste 1000 mg%, dislipidemie tip IIa, IIb sau IV
colesterol >300 mg%
trigliceride crescute n formele vechi, severe
cresc lipoproteinele, scad lipoproteinele
- Creterea ureei i creatininei serice (prin mecanism extrarenal), n contextul
insuficien&ei renale func&ionale

Punc#ia biopsie renal: exte explorarea capital# n SN att din punct de vedere diagnostic ct
i prognostic..
Explorri imagistice: radiografia renal# simpl#, urografia intravenoas#, ecografia, inclusiv
Doppler, etc- n func&ie de necesit#&i.

2. SINDROMUL NEFRITIC
Se caracterizeaz# prin prezen&a unei proteinurii moderate <3,5 g/24 ore, asociat# uneori cu
hematurie. Sub aspect clinic bolnavii pot prezenta HTA, edeme i uneori semne de
insuficien&# renal#.
Clasificare:
- acute: difuze/focale i segmentare
- rapid progresiv#
- cronice
59
Cauze:
-infec&ioase: streptococ, virus Ebstein-Barr, pneumococ, leptospiroza, virusul hepatitic B,
virusul mononucleozei infec&ioase, virusul rujeolei, malarie, toxoplasmoz#, tifos exantematic
-boli de sistem: LES, vasculite, purpura Schnlein-Henoch, poliarterita nodoas#

Glomerulonefrita acut# difuz# post streptococic#
Defini&ie: apari&ia brusc# sau rapid progresiv# a edemelor i a HTA la 1-4 s#pt#mni dup# o
infec&ie cu streptococ + hemolitic grup A (faringian#, dentar#, sinusal#, sau cutanat#)
Etiologie: streptococul hemolitic grup A
Simptome:
-subfebrilit#&i, astenie
-dureri lombare difuze, surde
-cefalee, ame&eli, scotoame, acufene determinate de HTA
-simptome i semne de edem pulmonar acut dac# apare aceast# complica&ie
-simptome i semne de insuficien&# renal# dac# survine alterarea func&iei renale
Semne:
-edem renal (reten&ie hiperosmomolar# de Na/Cl)
-HTA
Sindromul urinar:
-oligurie -urin# cu densitate mare
-hematurie macroscopic# (urina este rosie, spumoas#) sau microscopic#, cu hematii crenelate
-proteinurie1-3 g/zi, neselectiv#
-cilindri hialini, granuloi, hematici
-sodiul urinar sc#zut
Determin#ri biologice:
-examen bacteriologic de la nivelul por&ii de intrare (faringe cel mai frecvent) care, n
momentul apari&iei nefropatiei, poate fi negativ
-markeri serologice ai infec&iei streptococice: titrul ASLO, dozarea antiribonuclezei B i a
antihialuronidazei.
-creterea produilor de reten&ie azotat# dac# se asociaz# o IRA
-VSH , anemie, leucocitoz#, complement i mai ales frac&iunea C3 sc#zute
Complica&ii:
1. edem pulmonar acut
2. edem cerebal
3. evolu&ie progresiv# spre insuficien&# renal# cronic#

Glomerulonefrita difuz# rapid progresiv# (malign#)
- -debut brutal
Simptome i semne:
-Acuze vasculo-cerebrale determinate de creterea valorilor tensionale.
-Edeme
-Oligurie, chiar anurie
Examin#ri paraclinice
Determin#ri urinare:
- proteinurie 2-3 g/24 ore, constant#, neselectiv#, cu produ&i de degradare a fibrinei
- hematurie constant#, des macroscopic#
Determin#ri biologice:
- creterea n timp scurt a creatininei serice
Biopsia renal se inidic# de urgen&# pentru precizarea diagnosticului
60

Glomerulonefrita cronic#
Etiologie:
-primitiv#
-secundar#:
-poststreptococic#
-boli generale (DZ, amiloidoz#, vasculite, LES, panarterit# nodoas#, Wegener)
-ereditare etc
Simptome determinate de HTA care se asociaz# uneori, sau de IRC n stadiile finale.
Semne: edem renal
Sindromul urinar:
-proteinurie persistent#, n general peste 1 g/24 ore.
-hematurie, de obicei, microscopic#.
Alte explor#ri paraclinice:
Ecografia renal# i urografia eviden&iaz# ambii rinichi de aspect normal, n stadiile
ini&iale ale bolii i ulterior redui simetric n dimensiuni o dat# cu apari&ia IRC.
Biopsia renal este indicat# n cazurile n care rinichii sunt nc# de dimensiuni
normale, cu scopul de a determina morfologia glomerulonefritei.

B.SINDROAME TUBULOINTERSTI'IALE

NEFROPATII TUBULOINTERSI'IALE
Defini&ie: Sindroamele tubulo-intersti&iale cuprind totalitatea manifest#rilor clinico-
paraclinice determinate de afectarea tubilor renali i a intersti&iului (spa&iul care separ# tubii
i glomerulii renali).
Etiologie:
-Factori infec&ioi: bacterieni (E. Coli, Proteus, Klebsiella, bacilul Koch); virali: virusul
citomegalic, virusul Febrei hemoragice); fungici: candida
-Factori neinfec&ioi: metabolici (hiperuricemia, hipokaliemia, hipercalcemia, diabetul
zahara)t; toxici: (medicamente-analgetice, AINS, sulfonamide, metale grele); factori
imunalergici
Clinic:
-evolu&ie t#cut#, atipic# n multe cazuri:
-astenie, inapeten&#, cefalee, transpira&ii
-edem rar, discret
-HTA moderat#, tardiv#
Paraclinic
Sindromul urinar:
-proteinurie sub 2 g/zi, neselectiv#, tubular#
-leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari, bacteriurie
-hematurie redus#
Sindrom de IR
-debut prin capacit#&ii de concentrare
-tulburare de acidifiere a urinii (pH peste 5)
-ratei filtr#rii glomerulare

1. PIELONEFRITA ACUT(
Defini&ie: afec&iune bacterian# acut# a &esutului interti&ial renal i a bazinetului
Etiologie: -oricare agent microbian, frecvent bacili Gram negativi (E. Coli!!-90%)
-ascendent# sau descendent#
61
Manifest#rile clinice, indiferent de forma de pielonefrit#, sunt similare:
- debut rapid
- frisoane (de obicei repetate)
- febr# (39-40C)
- dureri lombare intense, uni- sau bilaterale cu iradiere anterioar# abdominal#, spre
hipogastru
- tulbur#ri urinare: disurie, polakiurie (sindrom cistitic incostant, uneori precede
debutul pielonefritei acute)
- alterarea st#rii generale, vertij, cefalee, v#rs#turi, transpira&ii, artralgii
Examenul de urin#:
volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie doar n cazurile severe
piurie
proteinurie - redus# <1g/24h
sediment urinar: leucociturie (leucocite intacte sau degradate frecvent aglomerate)
cilindri leucocitari,
hematii, n num#r redus sau absente
urocultura este edificatoare pentru diagnostic, preciznd agentul etiologic al infec&iei
- sindrom inflamator nespecific: accelerare VSH, cretere proteina C reactiv#,
hiperleucocitoz#
- hemocultur# pozitiv# n cazurile cu propagare hematogen# a infec&iei
- reten&ie produi azota&i (uree, creatinin#, acid uric) n cazurile grave ce evolueaz#
cu IRA
Examin#ri imagistice:
Ecografia
-rinichi de dimensiuni uor crescute datorit# edemului i infiltratului inflamator,
contur renal regulat, aparat pielocaliceal dilatat n caz de obstacol distal
-eventualii calculi
Radiografia renal (dimensiuni, contur rinichi, prezen&a calculilor radioopaci)
Urografia intravenoas# cu substan&# de contrast: pe lng# aspectele anatomice aduce
informa&ii cu privire la func&ia renal#.

2.PIELONEFRITA CRONIC(
Consecin&a infec&iilor urinare repetate-rinichi mici, asimetricicontur neregulat
Simptomele sunt uneori discrete (sau chiar absente) alteori polimorfe, n func&ie de
modific#rile hidroelectrolitice i metabolice asociate :
- poliurie i nicturie ca expresie a deficitului de concentrare urinar#
- simptome de HTA n situa&iile n care aceasta se asociaz# (rar)
- simptome i semne de insuficien&# renal# cronic# n stadiile avansate

Semne:
- de deshidratare: limb# uscat#, pliu cutanat persistent
- respira&ie acidotic#, dac# se asociaz# una din formele de acidoz# tubular#
- semne de IRC, etc.

Examin#ri paraclinice:

Examenul de urin#:
-sc#derea capacit#&ii de concentrare a urinii- osmolaritate urinar# redus#
62
-proteinurie moderat#, sub 1 g/24 ore; electroforeza eviden&iaz# proteinuria de tip
tubular (alfa 2-globuline, beta 2-microglobuline, lizozim, lan&uri uoare de imunoglobuline)
-piurie n nefropatiile infec&ioase,
-glicozurie dac# glucoza se elimin# urinar
-sodiul i potasiul urinar pot fi crescute n nefrita cu pierdere de sare
-sedimentul urinar: leucocite n num#r mare, deformate, cilindri leucocitari i celule
tubulare descuamate.
-urocultura poate fi pozitiv# n episoadele de acutizare

- uree, creatinin# normale naintea apari&iei deficitului func&ional renal
- sodiul i potasiul sanguin normale sau sc#zute
- acidoz# hipercloremic#

Examin#ri imagistice
Ecografia renal#:
- dimensiuni renale sc#zute asimetric
- contur renal neregulat
- dimensiunile parenchimului renal reduse
- dezorganizarea structurii aparatului pieocaliceal
Urografia intravenoas# completeaz# datele ob&inute ecografic cu anumite aspecte legate de
modific#ri ale func&iei renale.

C.NEFROPATII VASCULARE
1. STENOZA DE ARTER( RENAL(
Etiologie:
-ATS peste 60 ani
-displazia fibromuscular# la tineri
Simptome i semne:
- manifest#ri vasculo-cerebrale comune oric#rei HTA
- valori tensionale de obicei foarte mari,
- HTA de tip sistolo-diastolic, rezistent# la tratament
- suflu sistolic la ausculta&ia regiunilor lombare cu are mare valoare diagnostic#
Modificri urinare:
- proteinurie inconstant# i mai mic# de 1 g/24 ore
- creterea activit#&ii reninei plasmatice
Examinarea Eco-Doppler a arterelor renale .
- Urografia intravenoas- asimetria morfologic# i func&ional# a celor doi rinichi.
Scintigrafia renal arat# asimetria morfologic# i func&ional# a celor doi rinichi.
Arteriografia permite vizualizarea leziunii (localizare, aspect, ntindere).

2. TROMBOZA DE VEN( RENAL(

Cauze:
1. tromboza primar# :
-asociat# sindromului nefrotic
-asociat# sarcinii sau consumului de anticoncep&ionale orale
-la copii cu deshidratare sau infec&ii
63
-n prezen&a unor st#ri de hipercoagulabilitate
2. tromboza renal# prin afectarea fluxului sanguin renal
-cauze extrinseci: anevrism de aort#, adenopatii retroperitoneale
-cauze intrinseci: invazia venei prin carcinom renal
- dureri lombare
- hematurie
-proteinurie (care poate poate fi important# lund aspectul evolutiv al unui sindrom
nefrotic)
-Examenul eco-Doppler.
-Urografia intravenoas#
-Cavografia.

3. CONSECIN'ELE RENALE ALE HTA

a) Nefroangioscleroza benign#
Manifest#rile clinice sunt cele ale hipertensiunii arteriale. Afectarea renal# evolueaz#
silen&ios i lent spre IRC
Determinri urinare: examin#rile renale pot fi normale sau eviden&iaz# o proteinurie
discret#.
Determinri biologice: nu exist# modific#ri specifice nefroangiosclerozei renale.
Apari&ia IRC determin# modific#rile caracteristice acesteia.
Examenul fundului de ochi: aspect de retinopatie hipertensiv#
Ecografia abdominal dimensiunile rinichilor i conturul acestora sunt normale
ini&ial, ulterior se constat# reducerea n dimensiuni a rinichilor, conturul lor r#mnnd
normal.
b) Nefroangioscleroza malign# = Hipertensiunea arterial# malign#
Hipertensiunea arterial# malign# poate fi complica&ia att a HTA esen&iale ct i a
celei secundare. Evolueaz# cu valori tensionale foarte mari i cu complica&ii renale severe.
Manifest#ri clinice
- cefalee intens#
- uneori se asociaz# v#rs#turi
- tulbur#ri vizuale
- simptome i semne de insuficien&# ventricular# stng# acut#
- oligurie
- proteinurie
- creterea marcat# i rapid# a ureei i creatininei
- hipopotasemie

D.SINDROMUL DE INSUFICIEN'( RENAL( ACUT(
Defini&ie: alterarea sau pierderea brusc# a func&iilor renale, reversibil# n general. Reducerea
rapid# a debitului filtr#rii glomerulare se produce n cteva ore-zile, avnd ca i consecin&#
imediat# reten&ia de potasiu, deeuri azotate i ioni de hidrogen
Cauze:
-IRA prerenal# (func&ional#): hipovolemie, hipotensiune arterial#, oc, ICC
-IRA parenchimatoas# (intrisec#)
64
-cauze specifice: GNAD, PNA, nefrite intersti&iale acute, necroza papilar#,
cortical#, ocluzii artere, vene renale
-cauze nespecifice: necroza tubular# acut# prin toxice (antibiotice, citostatice,
mercur), ischemie, precipitare Hb, miglobin# (postrasfuzional, hemolize,
traumatisme), oc septic
-IRA postrenal#
-obstruc&ie c#i urinare (uropatia obstructiv#)
-extravazare
Stadii
1.Faza preanuric#, de instalare
-clinic: simpt det de cauz#
-zile
-oligurie progresiv#
-simptome incipiente de uremie
-urina: cilindri, hematii, proteine, Hb, miglobina, densitatea-1010
-uree, creatinin# n cretere
2. Faza oligoanuric# (leziuni constituite)- sindromul uremic
-2-3 s#pt#mni
-oliguria-anurie
-creatinina cu 2-3 mg/zi
-ureea cu 20-30 mg%/zi
-ac uric
-electroli&i: Na, Cl, Ca , K
-acidoza metabolic#
Clinic
-starea de hidratare
-respirator: foetor uremic, respira&ie Cheyne-Stockes, Kussmaul, complica&ii
infec&ioase
-cardiovascular: modific#ri ale tensiunii arteriale, tulbur#ri de ritm, EPA, pericardita
-digestiv: anorexie, gr&uri, v#rs#turi, diaree, HDS
-neuropsihic: astenie, somnolen&#, agita&ie psihomotorie, convulsii, com#
III. Faza de reluare a diurezei
-2-3 s#pt#mni
-poliurie 2-4000 ml, urini subizostenurice
-tulbur#ri hidroelectrolitice!!!
-sc#dere progresiv# subst azotate
IV.Faza de restitu&ie, convalescen&#
- luni, ani
-filtrarea glomerular# se reia naintea capacit#&ii de concentrare

E. SINDROMUL DE INSUFICIEN'( RENAL( CRONIC(
Defini&ie reducerea progresiv# i definitiv# a filtr#rii glomerulare determinat# de distrugerea
treptat# a nefronilor.
Cauze
1.nefropatii glomerulare
-GNC primitive
-GNC secundare -amiloidoz#
-DZ
-LED, PAN, Wegener
65
2.nefropatii intersti&iale
-PNC bacterian#
-nefropatii cu obstruc&ie pe c#ile urinare
-secundare DZ, guta, oxaloza, toxice etc
3.nefropatii vasculare
-nefroscleroza
-tromboza, obstruc&ie arter#, ven# renal#
-DZ
4.nefropatii ereditare
-rinichi polichistic

STADIALIZARE

Manifest#ri cardiovasculare:
-Cefalee, ame&eli, scotoame, acufene legate de creterea valorilor tensionale prezent#
la majoritatea bolnavilor afla&i n IRC
-Angin# pectoral#, semne i simptome de insuficien&# cardiac# legate de accelerarea
aterosclerozei, asocierea cardiomiopatiei uremice.
-Dureri precordiale i frec#tur# pericardic# stetacustic n pericardita uremic#.
Manifest#ri hematologice
-Manifest#ri caracteristice asociate anemiei
-Manifest#ri hemoragipare prin alterarea func&ional# plachetar#
Manifest#ri osteoarticulare.
-Dureri osoase
-Fracturi patologice
-Depozite de calciu n p#r&ile moi (conjunctive, piele cu apari&ia pruritului, articula&ii).
Manifest#ri neurologice
-Manifest#ri neurologice centrale: accidente vasculare cerebrale la hipertensivi,
tulbur#ri de contien&#, crize convulsive n hiponatremie.
-Parestezii i dureri la nivelul extremit#&ilor apoi deficit motor datorit# polineuropatiei
uremice
Manifest#ri digestive
-Gre&uri, v#rs#turi matinale
-Anorexie
-Halen# amoniacal#
-Anorexie
-Hemoragii digestive
Manifest#ri endocrine
-Tulbur#ri de cretere la copii nanismul renal.
-Galactoree i tulbur#ri sexuale la b#rba&i

FUNC'IA
RENALA

STADIU
FG Cr
mg%
UREE
mg%
CAPACITATEA
DE
CONCENTRARE
DIUREZA SEMNE
CLINICE DE
AZOTEMIE
I. PERFECT(
COMPENSARE
50% <1,3 <40 < 1022 (hipostenurie) Normala F'R'
II. RETEN'IE
COMPENSAT(
50-25% 1,4-3 40-80 <1018 Poliurie MODERATE
III. RETEN'IE
DECOMPENSAT(
25-10% 3-10 80-300 <1014

Poliurie/oligurie EVIDENTE
IV. UREMIE
SUB
10%
>10 >300 1009-1011
izostenurie)
Oligurie IMPORTANTE

66
-Sterilitate la femei
-Distiroidie

Modific#ri biologice
1. Produii metabolismului azotat
a) Creatinina
- reprezint# parametrul biologic esen&ial pentru aprecierea deficitului func&ional renal.
- ini&ial sc#derea clearence-ului la creatinin#
- ulterior creterea progresiv# a creatininei plasmatice
b) Ureea crete, dar valoarea sa n reflectarea func&iei renale este redus#.
c) Acidul uric crete
2. Electroli&ii:
a) Sodiu
- crete numai n stadiul tardiv al IRC
- scade n nefropatiile intersti&iale cu pierdere de sodiu
b) Potasiu
- crete n stadiul tardiv, asociat acidozei metabolice
c) Calciu
- hipocalcemia este constant asociat# deficitului de calcitriol
d) Fosfor
- hiperfosforemie secundar# hiperparatiroidismului secundar
3. Echilibrul acidobazic
a) acidoz# metabolic# prin deficitul elimin#rii renale a acizilor
Alte explor#ri paraclinice:
1. Electrocardiograma pentru depistarea tulbur#rilor de ritm i conducere, a
cardiopatie ischemice, a modific#rilor de hiperpotasemie
2. Ecografia cardiac
3. Ecografia abdominal se m#soar# dimensiunile rinichilor, se pot face aprecieri n
privin&a etiologiei
4. Radioscopia toracic aspectul cordului, staza pulmonar#
5. Radiografii osoase aprecierea modific#rilor determinate de hiperparatiroidismul
secundar i de osteomalacie
6. Gastroscopia pentru a eviden&ia substratul manifest#rilor digestive.

67

Semestrul II

Curs 1
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea I
Subcapitole
-anamneza in bolile cardiovasculare
-simptome in bolile apartaului cardiovascular
-durerea precordiala
-dispneea
-palpitatiile
-examenul obiectiv general in bolile apartaului cardiovascular
-examenul obiectiv al inimii si vaselor periferice (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)

Curs 2
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea II
Subcapitole
Metode paraclinice de investigare a aparatului cardiovascular:
-electrocardiograma
-ecografia
-angiografia

Curs 3
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea III
Subcapitole
1. Reumatismul articular acut
2. Sindroame valvulare
1.Stenoza mitral#
2.Insuficien&a mitral#
3.Stenoza aortic#
4.Insuficien&a aortic#
Curs 4
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea IV
Subcapitole
1. Sindromul endocardic
2. Sindromul miocardic
1. Miocardita
2. Cardiomiopatiile
3 Sindromul pericardic
4. Sindroame coronariene
1. Angina pectoral#
2. Infarctul miocardic acut
Curs 5
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea V
Subcapitole
1. Semiologia aritmiilor coronariene
1. Aritmii supraventriculare
2. Aritmii ventriculare
68
3. Tulbur#ri n conducerea impulsurilor
4. Sindroame de preexcita&ie
5. Ritm de pacemaker
2. Sindromul insuficien&ei cardiace
1. Insuficien&a cardiac# stng#
2. Insuficiena&a cardiac# dreapt#
3. Insuficien&a cardiac# global#

Curs 6
Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea VI
Subcapitole

1. Sindromul hipertensiunii arteriale
2. Sindromele de ischemie arterial#
1. Sindromul de ischemie arterial# acut#
2. Sindromul de ischemie arterial# cronic#
3.Sindroame de tromboz# venoas#
1. Tromboflebita profund# a membrelor inferioare
2. Tromboflebita superficial#
3. Alte tromboze

Scenarii clinice din patologia aparatului cardiovascular

69
Plan curs, capitol Semiologia aparatului cardiovascular


Cunoaterea principalelor etape ale examenului cardiovascular
Recunoaterea originii cardio-vasculare a durerii, dispneei, palpita&iilor i sincopei.
Recunoaterea simptomelor func&ionale i diferen&ierea lor de cele organice
cardiovasculare.
Cunoaterea semnelor generale in afectiunile cardio-vasculare
Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor cardio-vasculare
Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, electrocardiografice,
radiologice, ecocardiografie, explorarile imagistice non-invazive, explorarile
imagistice invazive.
Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare
Corelarea datelor ob&inute din examenul obiectiv al aparatului cardiovascular cu cele
de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din
anamneza
70
I. ANAMNEZA IN BOLILE CARDIOVASCULARE

Vrsta
-nou n#scut, copil mic- angiocardiopatii congenitale cianogene sau non-cianogene
-precolar, colar- cardita reumatismal#
-adult tn#r - sechele cardit# reumatismal#
-adult, vrstnic- cardiopatia ischemic#, cardiopatia hipertensiv#, cordul pulmonar,
cardiomiopatii toxice, metabolice sau din bolile de colagen
Sexul
- b#rba&ii: angiocardiopatii congenitale (coarcta&ia de aort#, cordul pulmonar,
cardiopatia ischemic#, valvulopatii aortice
- femeile: DSA, valvulopatii mitrale, cardiotitreoz#, determin#ri cardiace ale
colagenozelor
-&#rile cu standard economic redus: cardiomiopatii caren&iale, infec&ioase i parazitare
-&#rile dezvoltate: cardiopatia ischemic#
Agregarea familial# a unor boli cardiace poate recunoate cauze:
- genetice (unele angiocardiopatii congenitale)
- peristatice (miocardite virale, hipovitaminoze)
- pletora foliculinic# poate ocazional decompensa o cardiopatie subcompensat#
- sarcina, naterea, al#ptarea pot revela o cardiopatie sau ICC
- menopauza: promoveaz# tulbur#rile func&ionale, debutul sau agravarea HTA, ATS
- bolile infec&ioase acute miocardite (n special RAA, febra tifoid#, difteria)
- bolile infec&ioase cornice cu tropism cardiac (lues, TBc, supura&ii cornice)
- cauze de bacteriemii enbocardit# infec&ioas#
- bolile cronice ale aparatului respirator i ale cutiei toracice IVD, CPC
Conditii de munc# i via&#
- locuin&a aglomerat# contagiune intrafamiliala miocardita infec&ioas# (viral#),
cardita reumatismal# (streptococ)
- suprasoliciatrea profesional# ATS, IMA
- factorii alimentari i nutri&ionali ATS
- consumul de toxice ATS, CMD

II. SIMPTOME IN BOLILE APARTAULUI CARDIOVASCULAR

A. DISPNEEA

In bolile cardivascualre dispneea este inspiratorie i se nso&ete de tahipnee.
Poate mbr#ca urm#toarele aspecte:
1. de efort, progresiv# (IVS cronic# di cardiopatia hipertensiv#, leziuni valvulare mitro-
aotrice, cardiopatia ischemic#)
2. de repaus
a. cu ortopnee- prin evolu&ia progersiv# a dispneei de efort
71
b. paroxistic# n IVS acut# )pusee hipertensive, IMA, tahicardii paroxistice etc). Are
trei forme de manifestare care sunt de fapt etape de gravitate cresc#toare a st#rii patologice
care o determin#:
-Dispneea paroxistic# nocturn#
-Astmul cardiac (diagnostic diferen&ial de astm bronic)
-Edemul pulmonar acut (hemodinamic)

Cardiacii pot prezenta respira&ie de tip Cheyne-Stockes nso&it# sau nu de dispnee.

B. DUREREA PRECORDIAL(

Diagnostic diferen&ial durerea extracardiac#- durerea cardiovascular#
Datorit#
ischemiei coronariene
suferin&elor pericardice
bolilor aortei
HTP

Analiza
semiologic# a
durerii
Angina
pectoral# stabil#
Angina pectoral#
instabil#
Infarctul miocardic acut
Localizare Precordial#/
retrosternal#
Precordial#/
retrosternal#
Precordial# / retrosternal#
pe o suprafa&# mare
Iradiere Um#r, membru
superior stng,
pn# n ultimele
dou# degete
Aceeai,
sau ntr-un loc
nou
sau suplimentar
Extins#, diferit# de
iradierile anterioare,
iradiere n ambele bra&e
Caracter Constrictiv Constictiv Constrictiv exprimat,
sfietor
Intensitate Medie sau mare Mare Foarte mare, atroce
Durat# Maxim 15
minute
15-30 minute Peste 30 de minute
Condi&ii de
apari&ie
Efort Prag anginos
redus, repaus
Repaus
Condi&ii de
dispari&ie
Repaus sau dup#
nitroglicerin#
sublingual,
r#spuns complet
n 1-3 minute
Nitroglicerin#
sublingual doze
crescute, r#spuns
incomplet
Antialgice majore-opiacee
Simptome de
acompaniament
Anxietate,
dispnee
Transpira&ii,
grea&#, palpita&ii
Dispnee, angoas#, agita&ie
psihomotorie, transpira&ii,
gre&uri, v#rs#turi, paloare,
hipotensiune arterial#

72
C. PALPITA'IILE
-au origine cardiac# dac#:
-survin frecvent i persist# n timp
-se asociaz# cu alte simptome cardiovasculare
-se datoreaz# unor tulbur#ri de ritm dovedite
-apar la un cardiac cunoscut

D. ALTE SIMPTOME
-oboseala
-tuse, hemptizie
-gre&uri, vom#, balonare, hepatalgii
-oligurie, nicturie
-cefalee, ame&eli

III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARTAULUI
CARDIOVASCULAR

1. Starea psihica

-sincopa cardiogena (obstructiv# sau disritmic#): postural#, de effort, n tahicardii, n
bradiacardii (sincopa Adam-Stockes)

2. Tipul constitutional, aspectul somatic general

- tipul endomorf,ATS, tipul ectomorf,astenie neurocirculatorie
- nanism (infantilism) cardiac- copii cu SM, angiocardiopatii congenitale
- boli ereditare asociate cu defecte cardiace: sindromul Marfan- PVM, IM/IA,disectie
de aort#; sindromul Klinefelter- DSA, angiocardiopatii congenitale; sindromul
Turner- CA, tricuspidie aortic#, stenoza pulmonar#, CM dilatativa/hipertrofica

3. Atitudinea

- antalgic#
- criza de AP- imobilizati, fata crispata de durere
- infarctul miocardic acut- agitati, nu-si gasesc locul
- pericardita acuta uscata- corpul aplecat inainte
- disectia de aorta- toracele apasat pe spatarul scaunului
- antidispneizanta : ortopnee/semiortopnee
- IVS acuta sau cronica agravata
- pericardita exudativa -ruga mahomedana
- angiocardiopatii cangenitale- in timpul efortului ghemuire (squatting)

4. Faciesul

- stenoza mitrala- facies mitral (cianoza buzelor, pometilor, nasului i vrful b#rbiei)
- cord pulmonar cronic cu insuficien&# respiratorie sever# : cianoza intens# a pome&ilor,
tumefierea pleoapelor, conjunctiva bulbar# injectat# i edema&iata, venectazii la nivelul
obrajilor
73
- insuficien&a cardiac# congestiv#: facies buhait Corvisart (cianoza, edeme, anxietate)
- angiocardiopatii congenitale: facies negroid (cianoza exprimat#, creterea n volum a
buzelor)

5. Examenul ochilor

-exoftalmia: ICC grav#, cardiotireoza,,
-sclerotice albastre: sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta
-semnul Argyll-Robertson- lues+/- IA
-iridodoneza-subluxatie de cristalin- sindrom Marfan
-hipus pupilar intermittent: IA
-xantelasma

6. Tegumente

- cianoza -tip central: angiocardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga
-tip periferic: IVD cronic#, pericardita contrictiv#, stenoza tricuspidian#
-tip mixt: IVS, CPC, SM
- paloare - persistent#: ICC
- ocazional#: tulburari de ritm cu tahicardii, IMA, angina pectoral#, IA, SM,
endocaardita infec&ioas#
- icterul- staza hepatica ndelungat#- ICC cronic#, pericardita constrictiv#
- cardiomiopatie hemocromatozica
- eruptii si hemoragii cutanate
-RAA: eritem marginat, nodulii lui Meynet
-endocardita infectioas#: noduli Osler (embolii septice), hemoragii subunghiale in
aschie
- tulburari trofice
-degete hipocratice: angiocardiopatii congenitale (tardiv), andocardita infectioas#
(precoce) CPC cu hipoxie sever#
-starea de nutri&ie: caexie (marasmul cardiac) n cardiopatii decompensate, n faze
avansate
- edemul cardiac

IV. EXAMEN OBIECTIV APARAT CARDIOVASCULAR

CORD
1.Inspec&ie:
-bomb#ri, retrac&ii regiunea precordial#
-pulsa&ii vizibile (precordial, epigastru- semnul Harzer)
2. Palpare
-impulsul apical
-clacmentele
-fream#tul cardiac
-frec#tura pericardic#
3.Percu&ia
-aria matit#&ii cardiace
4. Ausculta&ia
-focar, zon#
74
-zgomote cardiace (I,II) ritm, intensitate, dedublare
-zgomote supraad#ugate (III,IV,clicuri)
-sufluri:
-situarea n ciclul cardiac
-sediu (intensitate maxim#)
-iradiere
-durata
-intensitatea (I-VI)
-tonalitate
-timbru
-condi&ii ce modific# intensitatea

ARTERE

Inspec&ie
-pulsa&ii, pulsa&ii anevrismale
-senele periferice ale IA
Palpare
-pulsul arterial
-examinare
-modificarea peretelui arterial n ATS (rigid, indurat), arterita Horton (indurat,
sensibil, neopiulsatil)
-dispari&ia undei pulsului- asfigmie: emboile, tromboz#, ACO, arterita Takayashu-
Onishi
-simetria i sincronismul
-ritmicitatea
-frecven&a
-calitatea pulsului (amplitudine, tensiune, celeritate)
-fream#tul arterial (tril)
Ausculta&ie
M#surarea tensiunii arteriale

SISTEMUL VENOS

Inspec&ie

-circula&ia venoas# colateral#
-varicele
-cordoanel flebitice superficiale
-turgescen&a venelor jugulare
-pulsul jugular

Palpare

-manevrele de provocare a durerii n tromboflebite (palparea direct#, percu&ia crestei
tibiale,presiunea masei musculare, comprimarea cu manonul tensiomentrului, manevra
Homans)
-pulsul jugular
-refluxul hepatojugular, abdominojugular
Ausculta&ie- valoare redus#
75

Explor#ri paraclinice ale aparatului cardiovascular
- Probe biochimice (ex enzimele de necroz# miocardic#)
- Electrocardiograma de repaus, testul de efort, nregistrarea ECG pe 24 de ore
(Holter)
- Radiografie toracic#
- Ecocardiografie
- Scintografie miocardic#
- CT, RM
- Coronarografie, cateterism cardiac

V. SINDROAME APARAT CARDIOVASCULAR

CLASIFICARE:
1. Reumatismul articular acut
2. Sindroame valvulare
-Stenoza mitral#
-Insuficien&a mitral#
-Stenoza aortic#
-Insuficien&a aortic#
3. Sindromul endocardic
4. Sindromul miocardic
-Miocardita
-Cardiomiopatiile
5. Sindromul pericardic
6. Sindroame coronariene
- Angina pectoral#
- Infarctul miocardic acut
7. Semiologia aritmiilor cardiace
- Aritmii supraventriculare
- Aritmii ventriculare
- Tulbur#ri n conducerea impulsurilor
- Sindroame de preexcita&ie
- Ritm de pacemaker
8. Sindromul insuficien&ei cardiace
- Insuficien&a cardiac# stng#
- Insuficiena&a cardiac# dreapt#
- Insuficien&a cardiac# global#
9. Sindromul hipertensiunii arteriale
10. Sindromele de ischemie arterial#
- Sindromul de ischemie arterial# acut#
- Sindromul de ischemie arterial# cronic#
11. Sindroame de tromboz# venoas#
- Tromboflebita profund# a membrelor inferioare
- Tromboflebita superficial#
- Alte tromboze

76
1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Defini&ie
Reumatismul articular acut (RAA) reprezint# o complica&ie tardiv#, nesupurativ# a infec&iei
cu streptococ beta hemolitic grup A, produs# prin mecanism imunologic i afectnd multiple
&esuturi de origine mezenchimal#, n special articula&iile i aparatul cardiovascular
Manifest#ri clinice
Prodromal- infec&ie streptococic#: angin#, rinofaringit#, scarlatin# (nu infec&ii cutante)
Debut: aproximativ la 2 s#pt#mni, brusc sau insidios, poliarticular (poliartralgii,
poliartrite, febr#), cardiac (paplita&ii, dur precord, IC), abdominal (dureri)
Perioada de stare
1. manifest#ri generale: febr# neregulat#, astenie, transpira&ii
2. sindromul articular: articula&ii mari mb (genunchi, glezne, cot), artrite, artralgii 2-3 zile, cu
caracter migrator, durere, tumefac&ie, impoten&# func&ional#, vindecare f#r# sechele!!!!
3.sindromul cardiac:
-miocardita: palpita&ii, tahicardie discordant# cu temp, tulbur#ri de ritm (Ex, FiA), de
conducere (BAV gr I), cardiomegalie, IC
-endocardita: valvulita: zg cardiace asurzite, apari&ia de sufluri organice (regurgitare mitral#,
mezodiastolic apexian Carey-Coombs, sistolice aortice) sau modificarea celor anterioare
-pericardita: dureri precordiale, frec#tura pericardic#, ST supradenivelat
-pancardita, 3-6 luni, valvulopatiile reumatismale cronice apar la 30% dintre pacien&ii cu
RAA
4. sindromul neurologic
-coreea Sydenham, dup# luni de zile -mic#ri involuntare, dezordonate membre, cap, trunchi
(incapacitate de coordonare mic#ri), dislalie, tulbur#ri sfincteriene. Remisiune complet#
5. sindromul cutanat: eritem marginat maculo-papulos, rou violaceu, centru clar, migrator,
nodulii cutan&i Meynet la nivelul: genunchi, coate, craniu; duri, nedureroi
Paraclinic

sindrom inflamator
ASLO- indic# infec&ia anterioar# cu streptococ, nu RAA. Crescut pn# la
6 luni
ECG: BAV I, tahicardie sau bradicardie
Rx toracic
ecocardiografia
Criteriile Jones

Majore Minore
Cardita Febr#
Poliartrita Aartralgii
Coree APP de RAA
Eritem marginat VSH, PCR crescute
Noduli SC interval PR prelungit
+eviden&e de infec&ie streptococic#: scarlatin#, streptococ n cultura faringian#,
ASLO crescut

Dg pozitiv: 2M sau 1M+2m / nt#rit de eviden&e
77
2. SINDROAME VALVULARE

STENOZA MITRAL(

Defini&ie: ingustarea orificiului valvular mitral cu cresterea consecutiva a gradientului
transvalvular si o serie de efecte hemodinamice secundare.
Etiologie: RAA; congenital#; extravalvular#; mai frecvent# la femei;
Morfopatologie: fibroz#, calcifiere; valve rigide, ngrosate, sudate; cordaje sudate; AS
crete, VS este normal sau mai mic; HTP;
Fiziopatologie: crete AS, crete retrograd presiunea n capilarele pulmonare, HTP, cresc
cavit#&ile drepte, fenomene de IVD, scade debitul cardiac sistemic, nanismul (dac# apare la
copii)
Clinic
Simptomatologie:
dispnee - prin staza pulmonar#; hemoptizii prin staz# pulmonar# i
dilat#ri bronice
durere interscapulovertebral# prin creterea AS
angin# pectoral# prin sc#derea debitului coronarian
palpita&ii prin tulbur#ri de ritm
accidente trombembolice
disfagie, disfonie prin compresiunea exercitat# de AS
Examen obiectiv:
Inspectie general# - facies mitral; palpare: oc apexian - deplasat
lateral; fream#t diastolic; eventual CDM; pulsatii epigastrice VD
(Harzer); percutia: m#rire transversal# a AMC;
Ausculta&ie: zgomot I accentuat; zgomot II dedublat numai dac# apare
HTP; CDM; uruitura diastolic#, se accentueaz# n decubit stg i dup#
efort; suflu presistolic (dispare n Fia)
Paraclinic
Rx: bombarea arcului mijlociu stg; Vs este normal sau redus, AS bombat
ECG: HAS
Fonocardiograma: CDM, uruitura, suflu presistolic, zg II dedublat;
Ecografia: aspectul caracteristic al VM, remanierea valvular#, aria orificiului
mitral, cavit#&ile.

INSUFICIEN'A MITRAL(

Defini&ie: trecerea unei cantitati de sange din ventricului stang in atriul stang in cursul
sistolei, ca urmare a unor anomalii organice sau functionale valvulare.
Etiologie: RAA; endocardita bacterian#, degenerativ#, congenital#, ischemie- necroz#
Morfopatologie: perfora&ii, rupturi de cordaje sau pilieri, calcifieri ale inelului mitral
Fiziopatologie: sngele regurgitat determin# creterea presiunilor retrograd, creterea AS,
HTP, n final IVD; VS crete ca urmare a volumului suplimentar de snge, n timp ICC.
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic; descoperire stetacustic# sau doar n momentul IVS;
dispnee;
palpita&ii prin tulbur#ri de ritm
semne de IVD
Examen obiectiv:
78
inspec&ie - facies mitral; palpare oc apexian - deplasat lateral i n
jos; fream#t sistolic; percu&ia - m#rire n ambele sensuri (n jos i
lateral) a AMC;
ausculta&ie: zgomot I normal sau diminuat, zgomot II accentuat n
HTP, suflu sistolic intens, holosistolic, tonalitate ridicat#, timbru
muzical, n platou, intensitate maxim# la vrf; iradiere axil#;
Paraclinic
Rx: AS m#rit; dilatare AP; dilatare VS; semne HT pulmonar# linii Kerley;
ECG: FiA; HVS; HAS
Fonocardiograma: suflu holosistolic n platou
Ecografia: eviden&iaz# jetul regurgitat, evaluarea cavit#&ilor, HTP

Prolapusl de valv# mitral#

Defini&ie: Prolapsul valvei mitrale este un sindrom realizat de p#trunderea valvei mitrale n
atriul stng, n cursul sistolei. Se poate asocia cu insuficien&a mitral#.

Etio-patologie: Boala poate fi primar#, cnd leziunea principal# este degenerescen&a
mixomatoas# a valvelor, sau secundar#, asociat# cu numeroase afec&iuni: defect de sept atrial,
cardiopatia ischemic#, boala Ebstein, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan.

Clinic: asimptomatic de cele mai multe ori, sau fenomene vegetative, la femei tinere:
palpita&ii (prin diverse tulbur#ri de ritm), lipotimie, tahicardie de repaus, dureri toracice
necaracteristice.

Examen obiectiv: inspec&ie necaracterictic#, palpare, eventual clic mezosistolic, percu&ie
necaracteristic#, ausculata&ie clic mezosistolic accentuat n ortostatism i la aplecarea
trunchiului nainte, eventual urmat de susflu sistolic de ejec&ie mezo-telesistolic.

Paraclinic: ecocardiografia pune diagnosticul.

STENOZA AORTIC(

Defini&ie: ingustarea orificiului valvular aortic, cu cresterea gradientului transvalvular si
hipertrofierea ventricului stang.
Etiologie: congenital# (bicuspidie); RAA; degenerativ#, endocardita bacterian#;
Morfopatologie: valve remaniate, ngustarea orificiului aortic; HVS cocentric;
Fiziopatologie: HVS determin# disfunc&ie diastolic#, creterea presiunilor retrograde, HTP;
n timp, apare ICC; anterograd, sindrom de debit cardiac sc#zut
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic
dispnee de efort;
angina pectoral# de efort;
sincopa de efort
moartea subit#
Examen obiectiv:
79
semne periferice: puls tardus et parvus; TA - N sau sc#zut#;
palpare: oc apexian deplasat n jos; fream#t sistolic; percu&ia: m#rire
longitudinal# a AMC;
ausculta&ie: zgomot II - dedublat (ntrzie componenta Ao); dedublare
paradoxal# n stenozele severe; clic de ejec&ie; suflu sistolic de
intensitate maxim# la aort#, iradiere c#tre clavicul# i vasele gtului,
intensitate mare i foarte mare, mezo-tele sistolic, tonalitate joas#,
timbru aspru, r#z#tor, rugos.
Paraclinic
- Rx: HVS, calcifieri sigmoidiene aortice i dilatarea butonului aortic;
- ECG: normal (SA larg#), sau semne de HVS
- Fonocardiograma: suflu mezo-tele sistolic cresc#tor - descresc#tor , romboidal
- Ecografia: aspectul valvelor, deschiderea, gradientul, HVS

INSUFICIEN'A AORTIC(

Defini&ie: trecerea unei cantitati de sange din aorta in ventriculul stang pe parcursul diastolei.
Etiologie: RAA; sifilis; Marfan, endocardita infectioas#, congenitale (bicuspidia aortic#);
Morfopatologie: valve deformate, VS - dilatat
Fiziopatologie: n timpul diastolei, sngele reflueaz# din marea circula&ie, VS este
supranc#rcat, n sistola urm#toare trimite un volum crescut de snge; semne periferice:
transmiterea variatiilor de presiune la periferie;
Clinic
Simptomatologie:
asimptomatic, uneori mul&i ani;
angina pectoral# de efort;
pulsa&ii n gt, cefalee pulsatil#, zgomote ritmice n urechi;
HTA
Examen obiectiv:
semne periferice: puls Corrigan - s#lt#re& (celer et altus); formul#
tensional# divergent#; dansul arterial la carotide; semn Musset
(capul); puls capilar (unghii); pulsul luetei, hipus pupilar, puls
amigdalian; dublu suflu sistolic arterial Durrozier; palpare oc
apexian amplu, ntins ca suprafa&# (en dome); percu&ia - m#rire
longitudinal# a AMC;
ausculta&ie: suflu diastolic de intensitate maxim# marginea stg. stern
spa&iul III ic stg sau la aort#; iradiere n jos pe marginea sternului si
c#tre vrf , holodiastolic, intensitate variabil#, descresc#toar, tonalitate
nalt#, timbru dulce, aspirativ, muzical (&ip#tul de pesc#ru);
accentuat ridicat, trunchi aplecat nainte i bra&e sus sau n apnee dup#
expira&ie for&at#; suflu protodiastolic de SM relativ# (Austin Flint)
Paraclinic
Rx: VS dilatat, expansiunea ampl# sistolic# a aortei, n bascul#;
Fonocardiograma: suflu diastolic, descresc#tor
Ecografia: flutter diastolic al foi&ei anterioare a valvei mitrale; regurgitarea
aortic#, VS dilatat

80

3. SINDROMUL ENDOCARDIC

Defini&ie: boal# inflamatorie a endocardului, cu debut brusc sau insidios, ce
determin# sau agraveaz# leziuni cardiace preexistente, determin#ri sistemice;
Clasificare: dup# sediu; dup# etiologie: bacterian#, fungic#, inflamatorie
neinfec&ioas#, paraneoplazica sau marantic#
Categorii: Endocardita pe valve native (acut# sau subacut#); Endocardita pe valve
protetice (precoce sau tardiv#); Endocardita utilizatorilor de droguri iv
ENDOCARDITA BACTERIAN( ACUT(
etiologie: Stafilococ, Pneumo, Strepto grup A, Gono, Histoplasma etc;
frecvent# la utilizatorii de droguri IV
anatomopatologie: valve indemne, vegeta&ii friabile, detaabile, embolii;
distruc&ie, perforare, rupere de valvule sau cordaje;
Clinic: semne proces infec&ios septic: alterare stare general#, febr#, frison,
anemie,paloare caf au lait; semne de embolie la distan&#: viscerale
(abcese splenice, hepatice, renale, etc) , cerebrale, periferice: noduli Osler -
pulpa degetelor, palme, plante; mici, eritematoi, sensibili; pete hemoragice
Janeway; hemoragii n achie; semne de afectare cardiac#: sufluri
cardiace la diferite orificii, caractere variabile, mobile de la o zi la alta cu
evolu&ia procesului i/sau cu tratamentul
Paraclinic: VSH, anemie, sindrom renal - hematurie, albuminurie,
cilindrurie; hemoculturi criteriu de diagnostic; ECOCARDIOGRAFIA,
mai ales cea transesofagian# criteriu diagnostic
ENDOCARDITA BACTERIAN( SUBACUT( (LENT()
etiologie: Streptococ viridans, Enterococul, Gram negativi, micoze -
Candida;
factori favorizan&i:
endocard anterior lezat - valvulopatii reumatismale, boli congenitale,
boli degenerative
reactivitatea organismului;
poarta intrare: extrac&ii dentare; interven&ii ORL; etc;
anatomopatologie: valve anterior lezate - aceleai modific#ri, se instaleaz#
mai lent;
Clinic# (evolu&ie lent#, pn# la un an)
APP: - cardiac cunoscut - manevre cauzatoare de bacteriemie;
semne proces infec&ios : mai pu&in evidente; febra la un cardiac
cunoscut!
semne de afectare cardiac#: valvulopatia preexistent# + sufluri
cardiace determinate de leziunea endocardic# recent# - schimbarea
caracterului unui suflu sau apari&ia de sufluri noi criteriu de
diagnostic pozitiv
semne extracardiace: aceleai + hipocratism digital;

4. SINDROMUL MIOCARDIC

defini&ie: afectarea inflamatorie sau infiltrativ# a muchiului cardiac;
etiologie: miocardite - infec&ioase (bacteriene; virale, fungi); imune (RAA, LES);
cardiomiopatii - hipertrofic#, dilatat#, restrictiv#;
81
clinic#: modific#ri de zgomote cardiace: intensitate (redus#); frecven&#
(tahicardie); ritm ( palpita&ii + aritmii diverse); modific#ri de contur cardiac.
paraclinic: Rx (contur cardiac dilatat); Echocardio (dilat#ri, hipertrofii globale sau
parcelare, disfunc&ii localizate sau generalizate)
+/- semne de ICC

CARDIOMIOPATIA DILATATIV(
anatomopatol: dilatarea cavit#&ilor ventriculare; grosimea pere&ilor este
normal#; trombi intracardiaci;
etiologie: idiopatic#; alcoolic#, postpartum, infec&ioas# (postviral#),
citostatice;
clinic# : ICC cu evolu&ie sever#
paraclinic:
Rx - ICT m#rit, cord miopatic, staz# pulmonar#;
Echocardiografie VS dilatat, frac&ie de ejec&ie mult sc#zut#,
hipocontractilitate global#;

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV(
anatomopatol: infiltrarea pere&ilor musculari uniform, cavit#&ilor
ventriculare;
etiologie : idiopatic#; secundar#: amiloidoz#, hemocromatoz#, sarcoidoz#,
sclerodermia;
clinic# : ICC hipodiastolic#, tulbur#ri de ritm
paraclinic:
Rx - cord normal, staz# pulmonar#;
Echocardiografie: disfunc&ie diastolic# f#r# HVS
RMN

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC(
anatomopatol: hipertrofia miocardului, mai ales VS; simetric# sau asimetric#
(n func&ie de afectarea septal#); +/- obstruc&ie dinamic#;
etiologie : idiopatic# (factor ereditar)
clinic# : ICC + suflu dinamic de stenoz# aortic#, sincopa, moarte subit# la
vrste tinere
paraclinic:
Ecocardiografia - sept ngroat, raport sept/perete posterior > 1.3;
cavitate ventricular# mic#; valva mitral# cu miscare anterioar# (SAM)
obstruc&ie dinamic#, IM
cateterism cardiac

MIOCARDITELE
Defini&ie
Etiologie: viral#, imun#, postiradiere
Clinic#: nespecific, tahicardie, semne de ICC, durere precordial#
Paraclinic:
ecocardiografia: FE sc#zut#, cord global hipokinetic,
hiperecogen
scintigrafia miocardic#

82

5. SINDROMUL PERICARDIC

Defini&ie: inflama&ia pericardului cu sau f#r# colec&ie seroas#;
Clasificare:
dup# prezen&a colec&iei: uscat# sau exsudativ#
dup# evolu&ia clinic#: acut# sau cronic# (constrictiv# sau neconstrictiv#);
dup# etiologie: infec&ioas# (virale, TBC, bacteriene); inflamatorie (RAA,
LES, colagenoze); alte cauze;
PERCARDITA ACUT( USCAT(
etiologie: TBC, RAA, idiopatic#, uremic#, lupica; bacterian#; neoplazic#;
anatomopatologie: inflama&ie cu depozite fibrinoase a foi&elor pericardului;
clinic#: semne proces infec&ios septic: febr#, frison; semne de afectare
cardiac#: durere precordial# cu iradiere spre gt, fose supraclaviculare, bra&e;
se accentueaz# la respira&ie, tuse, degluti&ie, mic#ri toracice; frec#tura
pericardic# - superficial (sub stetoscop), sistolodiastolic#, creste la presiunea
stetoscopului; se i palpeaz#;

83
PERICARDITA ACUT( EXSUDATIV(
etiologie: aceeai
anatomopatologie: inflama&ie cu depozite fibrinoase a foi&elor pericardului +
cantitate variabil# de lichid ;
simptome:
dispnee - depinde de cantitatea de lichid;
durere precordial# + atitudine genupectoral#, rug#ciune
mahomedan#;
semne de compresiune - disfagie, disfonie, tuse, sughi&, etc;
examen obiectiv: palpare oc apexian slab sau absent, n interiorul matit#&ii
cardiace; percu&ia - l#rgirea ariei matit#&ii cardiace; ausculta&ie -
diminuarea intensit#&ii zgomotelor cardiace; frec#tura pericardic#
Paraclinic:
Rx toracic - cardiomegalie global#, simetric#, n caraf#, f#r#
pulsa&ii;
Echo prezen&a lichidului, cantitatea de lichid, vechimea;
ECG - supradenivelare segment ST cu convexitatea n jos, decalare
concordodant#; QRS hipovoltat;
punc&ie pericardic# - diagnostic# sau terapeutic#;

PERCARDITA CRONIC( CONSTRICTIV( - CONCRETIUS CORDIS,
PANZERHERZ
defini&ie: ingroarea fibroas# i dens# a pericardului cu producerea de
aderen&e intra i extrapericardice, care comprim# cordul i nu permite
umplerea diastolic#;
etiologie: TBC; rar postiradiere;
anatomopatologie: modific#ri fibroase, adezive, fibrocalcare;
fiziopatologie: umplere diastolic# defectuoas#; insuficien&# cardiac#
hipodiastolic#;
clinic#: ICC global#, predomin# staza n marea circula&ie, discre&ia
semnelor cardiace: hepatalgie de efort, dispnee de efort; examen obiectiv
cord: +/- zgomot supraad#ugat protodiastolic - clic pericardic -zona VS,
iradiaz# pe toat# aria precordial#, creste n inspir semne extracardiace:
hepatomegalie de staz# + reflux hepatojugular; turgescen&# jugular#; puls
paradoxal Kussmaul
paraclinic
Rx: cord dimensiuni normale; calcifieri pericardice - inima blindat#
sau n cuiras#
Echocardiografie: aspectul pericardului, disfunc&ia diastolic#;
Cateterism cardiac presiune intraatrial# dreapt# crescut#

PERICARDITA CRONIC( NECONSTRICTIV( - acretio cordis
etiologie: RAA, TBC, pericardita idiopatic# benign#;
anatomopatologie: aderen&e ntre pericard i &esuturile din jur;
simptome : durere precordial# - se intensific# la mic#ri i pozi&ii; +/-
semne de ICC
examen obiectiv: palpare - retrac&ia permanent# sau sistolic# a regiunii
precordiale; percu&ie - modific#ri variabile ale ariei matit#&ii cardiace;
ausculta&ie - clic pericardic - telediastolic;
Paraclinic
84
Rx - contur cardiac ters
Echocardiografie - aspectul pericardului;

TAMPONADA CARDIAC(
Etiologie: toate cauzele de pericardit# exudativ#, dac# lichidul este n cantitate suficient de
mare, IMA cu ruptur# de miocard, traumatisme
Clinic: sindrom de debit cardiac sc#zut, IVD important# prin afectarea umplerii
Paraclinic:
Rx
ecocardiografie: lichidul pericardic, colaps diastolic al cavit#&ilor drepte i/sau stg

Este o urgen&# medical# major#, risc de stop cardiac prin disocia&ie electromecanic#!!

6. SINDROAMELE CORONARIENE

Defini&ie: afectarea vascular# coronarian# cu dezechilibrul ntre aportul sanguin la miocard i
necesarul de oxigen pentru un metabolism normal
Cauze: cardiopatia ischemic#, stenoza aortic#, cardiomiopatia hipertrofic#, vasculite
coronariene, tulbur#ri de ritm - tahicardii severe, bradicardii severe, anemie sever#;
Clasificare:
Cardiopatia ischemic# nedureroas# ( moartea subit#, insuficien&a cardiac#,
tulbur#rile de ritm, ischemia miocardic# "silen&ioas#)
Cardiopatia ischemic# dureroas# (angina pectoral# stabil#, angina pectoral#
instabil#, infarctul miocardic acut)
Clasificarea sindroamelor coronariene acute:
1. Cu supradenivelare de ST: infarctul miocardic acut cu und# Q
2. F#r# supradenivelare de ST: angina pectoral# instabil#; infarctul non Q
(subendocardic)
Factorii de risc: familiali (hipercolesterolemie familial#, hipertrigliceridemie,
hiperlipoproteina A); catiga&i (fumat, dislipidemie, sedentarism, obezitate, HTA, DZ, alte
boli)

ANGINA PECTORAL( DE EFORT STABIL(

Anamneza durerea: CARACTRELE DURERII: localizare, iradiere, caracter,
intensitate, durat#, condi&ii de apari&ie, condi&ii de dispari&ie
Examen obiectiv general & cord: normal, +/- elemente de teren - !!!
ECG
normal la 1/3 din cazuri;
ishemie-leziune: subdenivelare segment ST, und# T simetric#, inversat#
Test de efort
n scop diagnostic: dureri atipice + ECG normal
n scop func&ional (m#soar# rezerva coronarian#): durere tipic# + ECG
normal
Post IMA!
Explor#ri izotopice
Coronarografia: nu este necesar# n angina pectoral# stabil#, este necesar# n formele
severe, angina instabil#, SA sever#;
85
Probe biologice - ; sau factorii de risc

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Defini&ie: obstruc&ia complet# i subit# a unei ramuri coronare cu necroza ischemic# a unei
p#r&i din miocard;
Cauze frecvente : ATS (placa instabil#)
Cauze excep&ionale : arterite infec&ioase (ricketsia), vasculite
Anamneza durerea: localizare, iradiere, caracter, intensitate, durat#, condi&ii de apari&ie,
condi&ii de dispari&ie
Examen obiectiv general & cord: TA normal#, crescut#, sau sc#zut# n oc; puls normal,
tahicardic, bradicardic, i/sau neregulat (tulb de ritm); ausculta&ie N, sau zgomote de
galop; tulbur#ri de ritm; suflu sistolic apical (IM); frec#tur# pleural#;

Paraclinic:
Sindromul umoral: eliberarea enzimelor miocardice:
CPK (izoenzima CK MB): primele ore; max. 12; scade 24-48 ore;
TGO: 12 ore; max 48 ore; dispare n 3-4 zile
LDH (izoenzima 1): primele 24-48 ore;dispare n zile;
troponina
nespecific: VSH; L; glicemie; fibrinogen; etc.
ECG: faza supraacut#: unda T ampl#, pozitiv#, simetric#, eventual nglobnd segmentul ST
- rar surprins; faza lezional#: supradenivelarea convexitate superioar# a segmentului ST
cu nglobarea undei T; faza de necroz#: unda Q patologic#; revenirea seg. ST; unda T
ishemic#, invers#, simetric#, ascu&it#; faza sechelear#: unda Q persistent#, patologic#;
aspectul de imagine nghe&at#.
Explor#ri izotopice: scintigrafia miocardic#
Ecocardiografia: tulbur#ri de cinetic# regional#, nu e diagnostic#
Coronarografia: eviden&iaz# sediul leziunii (scop diagnotic i terapeutic)

ANGINA PECTORAL( INSTABIL(
form# de sindrom coronarian cu durere persistent#, durata# mai mare dect AP
stabil#, dar f#r# semne de necroz# miocardic#
Forme clinice:
- Angina pectoral# de efort agravat#: crize mai frecvente, mai prelungite (30
minute), la eforturi din ce n ce mai mici, nu mai r#spund la nitroglicerin# la
fel de prompt; Nu este IMA - deoarece nu are modific#ri ECG i umorale
tipice
- Angina Prinzmetal (angina cu orar fix): spontan, uneori nocturn sau la aceeai
or# din zi, intens#, prelungit#, par&ial influen&at# de nitri&i, fenomene
nso&itoare: lipotimii, sincope; bolnavi cu migren#; risc moarte subit# ! ECG -
supradenivelare de segment ST; coronarografia - leziuni ATS + spasm;
- Angina pectoral# de repaus: caractere tipice, dar apare n repaus- noaptea, dar
i ziua ; activitatea zilnic# n general nealterat#; suferin&# miocardic# mai
sever# !
- Angina pectoral# restant#, postinfarct
- Angina pectoral# de novo (debut sub 30 de zile)

86
7. SEMIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

a) Extrasistole atriale - stimuli ectopici care modific# regularitatea ritmului cardiac - focar
ectopic atrial;
Cauze: pe cord normal: emo&ii, alcool, cafea, fumat; boli cardiace: congenitale, valvulare,
cardiomiopatii;
Clinic: negativ sau palpita&ii sau fenomene vegetative;
Ex obiectiv: puls - ritm de baz# regulat ntrerupt de b#t#i precoce;
ECG: unda P diferit#, precoce; urmat# de compex QRS normal; pauz# decalant#; izolate sau
sistematizate; monomorfe sau polimorfe

b) Flutter atrial- activitate atrial# regulat#, 250-350/ min, transmiterea AV se face prin bloc
(2/1; 3/1)
Cauze: cardiopatie ischemic#, valvulopatii mitrale, hipertiroidism, alcoolism;
Clinic: palpita&ii; ausculta&ie: zgomote regulate, tahicardice;
ECG: unde P absent#, nlocuit# cu undele F de flutter; segment ST i unda T greu de apreciat
din cauza tahicardiei;
Manevra vagal# - crete gradul blocului, r#rind freven&a ventricular# n trepte; revenirea
tot n trepte;

c) Fibrila&ia atrial# - activitate atrial# neregulat#, (350-600/min), transmiterea AV este
neregulat#; poate fi paroxistic#, persistent# sau permanent# (cronic#)
Cauze: aceleai ca i Fl atrial;
Clinic: mai r#u tolerat# - mai ales cea paroxistc# i cu AV rapid#: palpita&ii i/sau angin#,
risc de edem pulmonar acut; ausculta&ie: zgomote neregulate, aritmie complet#, tahiaritmie
sau bradiaritmie, inegale ca intensitate, deficit de puls;
ECG: unda P absent#, nlocuit# de undele f de fibrila&ie; complexe QRS neregulate;
Manevre vagale - f#r# efect;

d) Tahicardia paroxistic# supraventricular# - activitate regulat#, rapid# 150-250/min;
Clinic: palpita&ii, dispnee, dureri precordiale, ame&eli, cefalee sau lipotimii; ncepe i se
termin# brusc (poliurie postcritic#); puls regulat, tahicardic; TA - tendin&# la sc#dere n
accesele prelungite;
ECG: frecven&# crescut#; unde P diferite dar greu de vizualizat; complex QRS normal sau
l#rgit, r#spuns ventricular 1: 1, modific#ri ST-T reversibile.
Manevrele vagale - opresc criza !, sau nici un efect

e) Extrasistolele ventriculare stimuli ectopici care tulbur# regularitatea ritmului cardiac -
focar ectopic ventricular;
Cauze: boli cardiace CI, intoxica&ia digitalic#, fumat, cafea, emo&ii, etc;
Clinic: nimic sau palpita&ii, ame&eli, lipotimii, angin#, IVS; puls: ritm de baz# regulat
ntrerupt de extrasistole;
ECG: complex precoce - f#r# unde P, compex QRS l#rgit, deformat, opozi&ie de faz#
terminal#; pauz# compensatoare, izolate sau sistematizate; monomorfe sau polimorfe.

f) Flutter i fibrila&ie ventricular# (activitate neregulat#, rapid# > 300-400/min),
dezordonat# i ineficient# ;
Clinic: stare foarte grav#; stop cardiac!, TA zero, puls nem#surabil
87
ECG: ondula&ii mari, complet nergulate, form#, durat# i amplitudine diferit#, frecven&# de
300 - 350/min, se r#resc progresiv pn# la ncetarea activit#&ii electrice; exist# FiV cu unde
mari i FiV cu unde mici (greu de diferen&iat de asistol#)

g) Tahicardia ventricular# (activitate regulat#, rapid# > 150-220/min)
Clinic: palpita&ii, anxietate, agita&ie, angor, AV rapid#, neinfluen&at# de efort sau manevre
vagale; puls rapid, regulat, mic, concordant cu AV; TA tendin&# la sc#dere; poate evolua cu
stop cardiac!
ECG: succesiune complexe QRS largi;

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

- Bloc AV grd I - alungirea intervalului PR > 0.20s cu transmiterea tuturor
impulsurilor la ventriculi
- Bloc AV grd II - tip Mobitz I, cu perioade Wenckebach - alungirea
progresiv# a intervalului PR pn# la pierderea unui complex, tip Mobitz II -
intervalul PR se men&ine constant, dar intermitent se blocheaz# o und# P;
blocul 2:1 tot a doua und# P nu se transmite, este o urgen&#!!
- Bloc AV grd III - blocarea tuturor impulsurilor de la atrii la ventriculi,
disocia&ie atrioventricular#
Cauze: normali; congenital; vrstnici (ATS, procese degenerative sist conducere); IMA;
RAA; boli sistemice - PAR, LES, DM, SD, sarcoidoza; boli infec&ioase acute- difteria,
scarlatin#, virusuri ; supradozaj digitalic; dezechilibre electrolitice (K, Mg, Ca, etc)
Tablou clinic (mai ales pentru BAV complet ): bradicardie < 40/min, ausculta&ie: zgomote
asurzite (sistole in ecou); zgomote nt#rite (zgomot de tun); sincopa Adam Stockes!
Fenomene de ICC.

8. SINDROMUL INSUFICIEN'EI CARDIACE

Defini&ie: starea patologic# n care inima nu este capabil# s# preia si/sau s# trimit# anterograd
cantitatea de snge necesar# nevoilor metabolice tisulare
Clinic: semne de debit mic si/sau semne de congestie venoas# pulmonar# sau sistemic#;
Fiziopatologie: cresterea frecven&ei cardiace, dilatarea si hipertrofia cavit#&ilor; scade
eficien&a i for&a contractiei; crete consumul miocardic de oxigen; scade debitul sistolic i
crete presiunea telediastolic# VS i VD; fenomenele apar ini&ial doar la efort, ulterior ele
sunt dep#site chiar si n repaus;
Clasificare
Momentul ciclului cardiac predominat afectat:
- insuficien&a func&iei sistolice
- insuficien&a func&iei diastolice
Patogenetic#
- insuficien&# cardiac# retrograd#
- insuficien&# cardiac# anterograd#
Evolutiv#
- insuficien&a cardiac# cronic#
- insuficien&a cardiac# acut#
Anatomo-clinic#
- insuficien&a cardiac# stng#: dispnee plus staz# pulmonar#;
88
- insuficien&a cardiac# dreapt#: edeme + hepatomeglie + staz# jugular#;
- insuficien&a cardiac# global#

INSUFICIEN-A CARDIAC' STNG'

Cauze: HTA esential# sau secundar#, valvulopatii aortice i mitrale, cardiopatia ischemic#
acut# sau cronic#, cardiomiopatiile primare sau secundare
Simptomatologie: Dispneea cronic#: de efort, de repaus cu ortopnee, paroxistic#: dispnee
paroxistic# nocturn#, astm cardiac, edem pulmonar acut; alte simptome: tuse, hemoptizie,
astenie, fatigabilitate tulbur#ri cerebrale: cefalee, ame&eli, somnolen&# diurn#, confuzie,
obnubilare; oligurie, nicturia.

Clasificarea NYHA
I. Lipsa simptomelor n repaus i la eforturi uzuale
II. Simptome la eforturi obinuite
III. Simptome la eforturi mici
IV. Simptome n repaus

Ex obiectiv: ortopnee, cianoz#, semnele bolii de baz#
Ex cardiovascular: palpare - deplasarea impulsului apical n jos (dilatare VS); ausculta&ie:
tahicardie sinusal#; galop protodiastolic; suflu de regurgitare mitral#; puls mic, alternat ,
tahicardic; TA variabil#, pn# la oc
Ex respirator: raluri crepitante pe cmpii pulmonari bilateral

INSUFICIEN-A CARDIAC' DREAPT'

Cauze: boli pulmonare cronice (BPCO, fibroze pulmonare, etc); boli pulmonare acute;
valvulopatii tricuspidiene, pulmonare, mitrale, cardiopatii congenitale cu unt; sdr Pickwick,
deform#ri toracice; secundar# IVS ;
Clinic: Simptome de staz#: hepatalgia de efort, dureri epigastrice sau hipocondru drept,
dispnee - faze terminale ale IVD pure; se poate datora i bolii pulmonare de baz# precede
IVD, se accenturaz# dup# apari&ia ei; ameteal#, sincope - n obstruc&iile severe, mai ales la
efort; SP strns#; oliguria - n perioada de formare a edemelor
Examen obiectiv general: cianoza - periferic# i/ sau central#; icter; caexia cardiac#;
edemul cardiac; semnele bolii de baz#
Ex cardiovascular: deplasarea impulsului apical (dilatare VD); pulsatii epigastrice;
ausculta&ie: galop protodiastolic; suflu de regurgitare tricuspidian#; distensia venelor
sistemice + caracterul pulsului venos: turgescen&a venelor jugulare, pulsatile; reflux
abdomino/ hepatojugular;
Ex alte aparate i sisteme: hepatomegalia; expansiunea sistolic# (IT); reflux hepatojugular;
splenomegalia; ascita anasarc#; hidrotoracele uni sau bilateral - anasarc# ;

INSUFICIEN-A CARDIAC' GLOBAL'

Simptomatologie: simptome si semne de IVS + IVD - cu predomina&a dreapt# sau stng#;
dispneea; DR > STG: toate semnele de staz# pulmonar# pulmonar# diminu#, r#mne
neinfluen&at# doar dispneea de efort); STG > DR: dispneea bolii de baz# pulmonare se va
agrava la apari&ia semnelor de IVS, greu de diferen&iat; cianoza - central# + periferic#;
hidrotorace bilateral, dar mai exprimat n dreapta; va accentua dispneea;
89

INSUFICIEN-A CARDIAC' ACUT'

Edemul pulmonar acut
Dispneea paroxistica nocturna
Astmul cardiac

Cauze: ICC severa, infract miocardic acut, aritmii severe, tamponada, puseu hipertensiv,
iatrogen

Explor#ri paraclinice n ICC:

Radiografie toracic#: m#rimea inimii, configura&ia inimii, circula&ia pulmonar#, nc#rcare
vascular#: linii Kerley A i B; aripi de fluture, acut n EPA; hidrotorace; aspect normal
nu exclude diagnosticul de ICC, mai ales acut#!
Echocardiografie: evaluarea func&iei ventriculare, frac&ia de ejec&ie (FE); aspectul
cavit#&ilor, hipertrofia, dilata&ia, regurgit#rile valvulare;
ECG: modific#rile bolii de baz# sau semnele de HVS, HVD;
Test de efort: pentru evaluarea clasei func&ionale i a echivalentelor metabolice (METS)
Ventriculografia izotopic# pentru frac&ia de ejec&ie ventricular#; zone de hipomotilitate sau
dismotilitate miocardic#;
Cateterism cardiac: identific# anomaliile hemodinamice - evalueaz# presiunile cavitare;

9. SINDROMUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Defini&ie: cresterea constanta a valorilor tensionale peste limita stabilita de ghiduri (140/90
mmHg) avand ca si urmare o serie de leziuni la nivelor tesuturilor si organelor.
Clasificare: HTA primar# esen&ial#; HTA secundar#: vascular#: coartcta&ie de aort#,
insuficien&# aortic#; endocrin#: acromegalie, feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom
Conn, hipertiroidism; Renal#: GNA i GNC; pielonefrite, tubulopatii, stenoz# de artera
renal#, microangiopatie renal#, rinichi polichistic; medicamentoas#: corticosteroizi,
contraceptive orale, AINS, cyclosporina.

Clinic: asimptomatic, cefalee (asociat# doar cu valorile mari ale TA), acufene, scotoame,
ame&eli, complica&ii (ex AVC); ausculta&ie: accentuarea zg II la focarul aortic

Paraclinic:
Evaluarea afect#rii organelor &int#!
- ECG: HVS
- Ecocardiografie: cavitati, FE, HVS, disfunc&ie diastolic#
- Doppler carotidian (evaluarea afect#rii vasculare)
- Fund de ochi: modific#ri specifice vasculare i retiniene
- Rx toracic: HVS
- Examen sumar de urin# (pentru albuminurie)
- Evaluarea factorilor de risc asocia&i (ex hipercolesterolemie, diabet zaharat)
90
10. SINDROAMELE DE ISCHEMIE ARTERIAL(

ARTERIOPATIA CRONIC( OBLITERANT( A MEMBRELOR INFERIOARE
(SINDROMUL ISCHEMIEI ARTERIALE CRONICE)

Cauza: ATS
Factori de risc: fumat, HTA, hipercolesterolemie, DZ.
Simptome: durere - claudica&ia intermitent#: localizarea depinde de sediul obstruc&iei;
caracter constrictiv; durata - minute; apare la efort - indice de claudica&ie; cedeaz# la repaus;
privitorii de vitrine. Alte sedii: membru superior, masticatorie, abdominal#; durere
persistent#: tardiv, accentuat# de frig, efort, nocturn#; atitudine antalgic# - decliv# (picioare
atrnate); necesit# antialgice majore; stadiu pregangrenos durere atroce; nu se amelioreaz#
pozi&ional; alte simptome: parestezii; astenia muscular# distal# - intermitente sau persistente;

Durerea este localizata distal de sediul obstructiei:
1. Durere in picior obstructia a. pedioase
2. Durere in molet obstructia a. poplitee
3. Durere in coapsa a. iliaca
4. Bilateral = sindrom Leriche

Semne: lipsa pulsului distal de leziune; sufluri arteriale; tulbur#ri trofice: sc#derea
pilozit#&ii (picior chel), tulbur#ri trofice unghiale; tegumente sub&iri, lucioase; reci; palide;
ulcera&ii gangrena. TA membre inferioare mai redus# fa&# de mb. superioare

Doppler arterial - analizeaz# semnalul Doppler pe regiunea afectat#, sediul
obstruc&iei;
Raportul glezna/brat = indice de tensiune
Arteriografie! sediul, num#rul i extensia obstruc&iei;

Trombangeita obliternat#

Cauza: boal# inflamatoate ocluziv# a arterelor medii i mici,la b#rba&i tineri fum#tori; HLA-
B5, A9;
Simptome: claudica&ia intermitent# - mai ales distal, sindrom Raynaud, tromboflebite
superficiale, modific#ri trofice exprimate - gangen#
Explor#ri paraclinice: arteriografie; circula&ie colateral#;

ISCHEMIA ARTERIAL( ACUT(

Defini&ie: ntreruperea brusc# a fluxului arterial ntr-un membru; viabilitatea depinde de
sediul, extensia i durata obstruc&iei;
Cauza: embolie: surs# cardiac#, ateroembolism - blue toe syndrome etc; embolie paradoxal#
- tromb venos, dac# exist# unturi; condi&ii favorizante: efort, diuretice, deshidratare,
schimb#ri de ritm cardiac; tromb in situ: ATS, by-pass, gref#;
Clinic:
Simptome i semne - cei 5 P
91
1. Pain durere: violent#, caracter sfietor, se intensific# progresiv, nu se amelioreaz#
dup# imobilizare, dup# antialgice;
2. Palor paloare cu r#cirea tegumentelor
3. Pulseless - dispari&ia pulsului la un nivel = obstacol;
4. Paraesthesias - parestezii, anestezie > 15-20 min caracter de gravitate
5. Paralysis - paralizia segmentului distal - impoten&# func&ional# - par&ial# sau total#;
ROT diminuate - disp#rute;

Echo Doppler
Arteriografia: sediul obstruc&iei, dac# este embol sau tromboz#, starea axului
principal, starea circula&iei colaterale; permite chiar dilat#ri sau embolectomii;

ALTE BOLI ARTERIALE

Sindromul Raynaud
Boala Takayasu - boala f#r# puls, afecteaz# crosa aortei ; clinic: claudica&ie mb
superior, masticatorie, ame&eli, vertij, tulbur#ri oculare, auz, AVC etc;
Anevrisme: dilata&ie patologic# a unui segment arterial; cauze: ATS, necroz# chistic#
a mediei etc; clinic: nimic sau compresiune, emboliz#ri; durerea = ruptura
Disec&ia aort#: dehiscen&# circumferen&ial# sau transversal# a intimei n aorta
ascendent#, descendent# sau ambele; clinic: durere de intensitate foarte mare care
necesit# diagnostic diferen&ial cu IMA , varia&ii ale pulsului, care este asimetric;

11. SINDROAMELE DE TROMBOZ( VENOAS(

TROMBOZA VENOAS( PROFUND( (tromboflebita profunda)
Defini&ie: tromb + proces inflamator al peretelui adiacent; membrele inferioare sunt mai
frecvent afectate

Factori precipitan&i: staz#, hipercoagulabilitate, leziune vascular#. Exemple: interven&ii
chirurgicale, neoplasme (pancreas: semnul Trousseau), imobilizare prelungit#, sarcin#, alte
situa&ii (anticoncep&ionale, LES etc).

Simptome i semen: durere, edem, cianoz#, paloare, febra Mikaelis - moderat#, f#r#
frison, nu r#spunde la AB, r#spunde la anticoagulante; tahicardie relativ#, adenopatie
satelit#; semn Homans ; semn Lisker (creasta tibial#); manon tensiometru; palparea
venei interesate;
Doua forme clinice: Phlegmatia alba dolens si Phlegmatia cerulea dolens

Explor#ri paraclinice: Echo Doppler - sediul obstruc&iei, flebografia; scintigrafia
venoas# - TC99; fibrinogen marcat I125- vizualizeaz# trombul in constituire; biochmic: D-
dimerii, fibrinogenul seric. Complica&ii: trombembolia pulmonar#!!

TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL(

Defini&ie: tromb + proces inflamator peretelui venos superficial tromboflebit#;
92
mb inferioare > mb superioare (catetere centrale subclavie)

Cauze: catetere venoase, injec&ii intravenoase; varice, asociat celor profunde; neoplasme
migratorii (mai ales pulmonar, pancreatic); vasculite;

Clinic: cordon flebitic superficial, NU determin# embolie

VARICE

Defini&ie: vene superficiale dilatate, sinuoase, tortuoase, culoare albastr#, vizibile prin
transparen&a pielii;

Cauze: primare : femei, AH pozitive, secundare:

Clinic: durere surd# , senza&ie de greutate sau presiune, > ortostatism; scade la ridicarea
picioarelor; discrete edeme; ulcer varicose; rupturi - hemoragii subcutanate sau
exteriorizate; &esutul nvecinat dermatita de staz#;

INSUFICIEN'A VENOAS( CRONIC(

Clinic: durere + varice superficiale; edem, cianoz#; tulbur#ri trofice cutanate;

93
Curs 7
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea I
Subcapitole

Sindromul esofagian
-anamneza in bolile esofagului
-simptome in bolile esofagului
-durerea esofagiana
-disfagia
-pirozisul
-regurgitarile
-examenul obiectiv general in bolile esofagului
-examenul obiectiv in bolile esofagului (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)
-explorari paraclinice in bolile esofagului

Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea II
Subcapitole

Sindromul durerii abdominale
1. Abordarea durerii abdominale
2. Posibilit#&i clinico-evolutive n durerea adbominal#
3. Particularitati ale durerii abdominale in:
-ulcerul gastroduodenal
-colica biliara
-patologia pancreatica
-abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul
intestino-mezenteric, peritonita)

Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea III
Subcapitole

Sindromul de insuficien&# evacuatorie gastric#
Sindromul hemoragiei digestive
1. Hemoragia digestiv# superioar#
2. Hemoragia digestiv# inferioar#
Sindromul diareic
Sindromul constipatiei
Sindromul de malabsortie

Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea IV
Subcapitole

Ficatul:
-anamneza, semne si simptome in patologia hepatica
-examenul obisectiv general in bolile hepatice
-examenul obiectiv al ficatului
94
Sindroame in bolile hepatice:
Sindromul ascitic
Sindromul hipertensiunii portale
Sindromul encefalopatiei portosistemica

Curs 11
Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea V

Subcapitole

Sindromul icteric
Sindromul colestatic
Sindroame clinice din ciroza hepatic#

Scenarii clinice din patologia aparatului digestiv

95
Plan curs, capitol Semiologia aparatului digestiv


Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv al aparatului digestiv
Cunoaterea principalelor simptome de natur# digestiv#: durere, disfagie, grea&#,
v#rs#turi, inapeten&#.
Recunoaterea simptomelor func&ionale i diferen&ierea lor de cele organice digestive.
Cunoaterea semnelor generale in afectiunile digestive.
Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor digestive.
Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, radiologice, ecografice,
explorarile imagistice non-invazive, explorarile imagistice invazive.
Cunoasterea principalelor sindroame.
Corelarea datelor ob&inute din examenul obiectiv al aparatului digestiv cu cele de la
examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din anamnez#

96
I. ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI DIGESTIV

Vrsta
-nou n#scut, copil mic- boli congenitale (ex stenoza piloric# congenital#)
-precolar, colar gastroenterocolite acute, toxiinfec&ii alimentare
-adult tn#r ulcer, hepatite virale, intoleran&a la gluten
-adult, vrstnic - ulcer, hepatite virale, ciroza hepatic# de diverse etiologii, neoplazii, intestin
iritabil.

Sexul
- b#rba&ii: ciroza alcoolic#, pancreatita acut# i cronic#
- femeile: litiaza biliar#, hepatitele autoimune

-&#rile cu standard economic redus: boli infec&ioase i parazitare
-&#rile dezvoltate: cancerul colorectal

Agregarea familial# a unor boli digestive poate fi de natur#:
- genetic#
- multifactorial# (litiaza biliar#, ulcerul gastroduodenal)

- menopauza: promoveaz# tulbur#rile func&ionale

- transfuzii de snge pentru hepatitele virale

- suprasoliciatrea profesional# ulcerul gastroduodenal
- factorii alimentari cancerul colorectal (discutabil)
- consumul de toxice ciroza hepatic#
97
II. SIMPTOME N BOLILE APARATULUI DIGESTIV

DUREREA
Criterii de analiz#:
localizare
iradiere
caracter - colic#, cramp#, arsur#, sfiere, trac&iune, distensie etc.
durat# - minute, ore
constant# sau intermitent#
debut - brusc sau insidios
factori de apari&ie i/sau agravare - corela&ie cu mesele, defeca&ia, mic&iunea,
tranzitul, somnul
factori de dispari&ie - mesele, defeca&ia, somnul; atitudini antalgice; medica&ia;
simptome de acompaniament - gre&uri, v#rs#turi, tulbur#ri de tranzit, curb#
ponderal#, apetit;
alte date anamnestice valoroase - medicamente; alimenta&ie;
modific#ri de examen obiectiv
CLASIFICARE:
1. Visceral#
peretele organelor cavitare (stomac, intestin, vezicul# biliar#, coledoc, ureter,
uter etc)
capsula organelor parenchimatoase
vasele sanguine
peritoneul visceral
2. Parietal# sau somatic#
peritoneul parietal inervat cu fibre senzitive
3. Iradiat# - extraabdominal#
torace superior
coloan# vertebral#
pelvis
4. Metabolic# - intoxica&ii
endogene: uremie, cetoacidoz# diabetic#, porfirie acut#, etc.
exogene: Hg, venin, etc.
5. Neurogen#
6. Psihogen#

Abordarea pacientului cu durere abdominal#

urgen&#: - hemoragia masiv# cu pr#buire tensional# -
anamnez# detailat#: durere, debut, cronologie
examen obiectiv
abdomen: inspec&ie hernie; ausculta&ie peristaltismul; palpare - palpare
superficial# - mp#stare, ap#rare muscular# - abdomen de lemn; durere
provocat# - hiperestezie cutanat#; puncte (zone sensibile); manevra
Blumberg; palpare profund# - mp#stare; tumori abdominale; percu&ie;
examinare rectal#/vaginal#
laborator: L, Hb, Ht; electroli&i, azot, creatinin#; amilaze, transaminaze, bilirubina;
radiografie abdominal# pe gol - aer ; nivele hidroaerice

98
DISFAGIA

La ce nivel se oprete bolul alimentar ?
Simptomul s-a dezvoltat n s#pt#mni, luni sau ani ?
Este intermitent# sau progresiv# ?
Este diferit# pentru solide i/sau lichide ?
Exist# simptome asociate ?

Tipuri de disfagie:

Bucofaringian# odinofagie, cause: locale: angine, abces sau flegmon amigdalian,
glosite; de vecin#tate: laringite, tumori laringiene, adenopatie laterocervical#; generale :
tetanos, spasmofilie, anemii sideropenice;
Preesofagian# - sfincter striat - boli musculare (distrofii musculare, miastenia gravis)
sau neurologice;
Esofagian#: obstructiv# mecanic#: acelai nivel al obstruc&iei, indolor#, progresiv#,
intervale variabile. Exemple: neoplasm, esofagit# cu stricturi postcaustice sau
postreflux, compresiune extern#. Func&ional#: capricioas#, intermitent#, paradoxal#:
solide = lichide sau lichide >> solide, pozi&ii de apari&ie i ameliorare. Exemple:
neoplasm, achalazie. Mixt#

GREA'A *I V(RS(TURILE

Centrale: debut brusc, f#r# grea&#, f#r# efort sau cu efort minim - n jet. Exemple:
intoxica&ii, HT intracranian#, kinetoze, sarcin# - hiperemesis gravidarum
Periferice reflexe, cu grea&#, cu efort de v#rs#tur#, cu alte semne vegetative.
Exemple: boli digestive, IMA, insuficien&a renal#.

Criterii de analiz# semiologic# a v#rs#turilor
Frecven&a
ocazionale
repetate - stenoza piloric#
incoercibile, de nest#pnit - hiperemez# gravidic#, intoxica&ii
Orar i ritm
matinale - sarcin#, etilism
postprandiale tardive - stenoz# piloric#
nocturne
Volum: mici, repetate sau abundente, masive - stenoz# piloric#
Miros
Con&inut: alimentare - stenoz# piloric#, apoase, bilioase, fecaloide

ALTE SIMPTOME DIGESTIVE SUPERIOARE

Hematemeza
cauze: HDS
Pirozis
hernia hiatal#
reflux gastroesofagian
ulcer gastric sau duodenal
Eructa&ia
99
Aerogastrie, aerofagie
Regurgitarea
esofagian#;
gastric# - f#r# efort, f#r# grea&# sau vom#; acide, con&inut alimentar;
Apetitul
anorexie - total# sau selectiv#; simptom nespecific
boli digestive
insuficien&e de organ - renal#, hepatic#, cardaic#, respiratorie
boli debilitante - TBC, neoplazii;
intoxica&ii exogene - alcoolism , droguri, medicamente
anorexia nervosa
hiperorexie sau bulimie
sarcin#, DZ, insulinoame, hipertiroidism;
parorexia
psihoze
Curba ponderal#
crestere sau sc#dere ?
ct i n ct timp ?
de ce ? - alte simptome digestive - apetit, diaree, etc
alte semne ? - febr#, toleran&# la frig etc.
Dispepsia i indigestia
simptome subiective abdominale; Se descriu: caracter, orar, factori de
agravare &i ameliorare
tulbur#ri func&ionale - reflux, dispepsie, diskinezii biliare, etc.

100
III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARTAULUI
DIGESTIV

1. Starea psihica
Encefalopatia porto-sistemic#: agita&ie, somnolen&#, obnubilare, com#

2. Tipul constitutional, aspectul somatic general

- tipul endomorf: steatoza hepatic#
- tipul ectomorf: ulcerul gastroduodenal

3. Atitudinea
- antalgic#
- pancreatita acut#: pozi&ia de ou
- ulcerul gastric, gastritele acute: membrele inferioare flectate, mna ap#sat# pe
abdomen

4. Faciesul
- zigomatic in ulcer
- hipocratic in bolile consumptive, cancer pancreatic

5. Examenul ochilor
- inelul kaiser Fleischer: boala Wilson,
- sclerotice galbene: sindrom icteric

6. Tegumente
- icter: hepatite acute, cronice, ciroza hepatic#, litiaz# coledocian#
- paloare: HDS
- erup&ii i hemoragii cutanate: ciroza hepatic#, boala Crohn (eritem nodos)
- tulburari trofice: degete hipocratice: ciroza hepatic#, boala Crohn; starea de nutri&ie:
caexie n neoplasme
- edemul din ciroza hepatic#
- circula&ia colateral#: ciroza hepatic#
101

IV. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI DIGESTIV

Inspectia: culoarea tegumentelor, caracteristicile de suprafata, circulatia colaterala, distensia
abdominala (ascita, obezitate, sarcina). Miscarile respiratorii.
Auscultatia: sunetele intestinale, borborismele, silentiu auscultatoric in ocluzia intestinala,
suflurile vasculare in stenoze.
Palparea: palparea superficiala, palparea moderata, palparea profunda, tinand cont de
topografie. Palparea maselor abdominale, palparea ficatului (tehnica bimanuala, tehnica
acrosajului); palparea splinei; palparea vezicii biliare; palparea vaselor mari; palparea vezicii
urinare si a globului vezical. Punctele dureroase abdominale.
Percutia: percutia abdomenului paote determina mai multe tipuri de zgomote:
- Timpanism: muzical, tonalitate inalta, este sunetul normal
- Hipersonoritate: intre timpanism si sonoritate. La baza plamanului stang
- Sonoritate: tonalitate moderata, apare in mod normal la nivelul toracelui,
uneori si pe abdomen
- Matitate: pe organele solide, ex ficat, splina

Semne abdominale asociate cu anomalii mai frecvente:
- Aaron durere ]n regiunea epigastrica aparuta la palparea punctului
McBarney
- Blumberg durere de rebound
- Cullen echimoze periombilicale
- Grey Turner echimoze in flancuri
- Kehr durere abdominala iradiata in umarul stang
- McBurney durere ascutita si fen de rebound la palparea pct McBurney
- Murphy oprirea brusca a inspirului la plaparea pct cistic
- Rovsing durere in cadranul inferior drept accentuata la palparea cardanului
inferior stg

Explor#ri paraclinice ale aparatului digestiv
- Probe biochimice, examne de scaun
- Paracenteza
- Ecografie abdominal#, ecoendoscopie
- Tranzit baritat, irigoscopie, radiografie abdominal# pe gol
- Puc&ie biopsie hepatic#
- Scintigrafie hepatosplenic#
- Endoscopie digestiv# superioar# i inferioar#, colangiografie endoscopic#
retrograd#
- Explor#ri func&ionale (manometrie, tranzit orocecal, pH metrie)
- CT, videocapsula
102
SINDROAMELE APARATULUI DIGESTIV

1. Sindromul esofagian
2. Sindroamele stomacului i duodenului: ulcerul gastric, ulcerul duodenal,
cancerul gastric
3. Sindromul din HDS
4. Sindromul din insuficien&a evacuatorie gastric#
5. Sindromul diareic
6. Constipatia
7. Sindromul icteric: icterul prehepatic, icterul posthepatic, icterul hepatic
8. Sindromul hipertensiunii portale
9. Sindromul colestatic
10. Sindromul ascitic
11. Sindromul marii insuficien&e hepatice
12. Sindromul EPS
13. Hepatitele cronice i ciroza hepatic#
14. Sindroamele pancreasului: pancreatita acut#, pancreatita cronic#, cancerul
pancreatic
15. Diabetul zaharat (pancreasul endocrin)
16. Sindromul ocluziei intestinale
17. Sindromul peritonitic
18. Vezica si caile biliare
103
1. Sindromul esofagian

Cauze: Afec&iuni esofagiene: achalazia cardiei, hernia hiatal#, esofagite de reflux sau
postcaustice, tumori benigne sau maligne, Afec&iuni de vecin#tate care determin#
compresiuni extrinseci sdr mediastinal, Afec&iuni generale: sclerodermie, diabet zaharat,
anemie feripriv#
Simptome: Disfagia, odinofagia; durerea esofagian# - retrosternal#, iradiere posterioar#, la
baza gtului, mandibul# i membre superioare; spontan# sau la degluti&ie; pirozis - arsur#
epigastric# i retrosternal#; regurgitare esofagian#; sialoree
Semne: examen general; examen local: inspec&ia - diverticuli esofagieni superiori,
ausculta&ia
Explor#ri complementare
- Esofag baritat
- Esofagoscopia: aspectul mucoasei, biopsii, extragere de corpi str#ini
- Manometria esofagian#, pH metria esofagian#

2. Sindromul din ulcerul gastroduodenal

Morfopatologie: ulcera&ia circumscris# a mucoasei gastrice; discontinuitate a mucoasei -
inclusiv a muscularis mucosa; infiltrat inflamator celular n jurul craterului;
Patogenez# - dezechilibru ntre factorii de protec&ie ai mucoasei i factorii agresivi; factori
agresori: endogeni - produc&ia HCl i pepsin#, exogeni - aspirin#, alte AINS, steroizi,
fumat, cofein#, alcool, Helicobacter pylori
Clinic
durerea caracterul durerii; ritmicitatea (cu mesele, zi/noapte, sezonier#),
localizarea, condi&ii de apari&ie i de dispari&ie, simptome de acompaniament.
al&i factori anamnestici
sexul; antecedentele familiale, factorii alimentari
examen obiectiv
atitudine antalgic#; sensibilitate epigastric#; mp#starea regiunii;
Paraclinic
explorarea func&iei secretorii - hiperclorhidrie
radiologie - bariu pasaj - nia benign#, regulat#, afar# din contur, colet, cu
peristaltism n jur, pliuri converg spre ni#;
endoscopie ulcera&ia: aspectul regulat, stelar, liniar, p#tatsalami;
benign/malign; biopsie, Helicobacter pilorii; starea mucoasei din jur;

3. Sindromul din HDS

Defini&ie: hemoragie din esofag, stomac i duoden; ligamentul Treitz
Clinica HDS. Hematemez# - snge rou proasp#t sau za& de cafea; diagnostic
diferen&ial cu hemoptizia, sau false hematemeze (gingivoragii, epistaxis). Melen#;
hematemez# + melen# - cel mai frecvent
Clinica depinde de cantitatea de snge evacuat i de timpul de remanen&# gastric# naintea
expulz#rii.
Gravitatea HDS- instabilitatea hemodinamic#
uoare: < 1000 ml; TA scade cu 10-20 mmHg
medii: < 1500 ml; TAs-100 mmHg;
grave: > 2000 ml; TAs<100mmHg; puls tahicardic
104
Etiologia HDS
ulcer gastric
ulcer duodenal
gastrite erozive - medicamentoase (aspirin#, AINS, steroizi) sau toxice
(alcool)
cancer gastric sau esofagian
varice esofagiene
sindrom Mallory-Weiss
hernia hiatal#
esofagita de reflux
Activitatea HDS: puls, TA; sond# de aspira&ie; endoscopia;
Prognosticul HDS
vrsta > 60 ani
istoric de ciroz# - starea func&ional# a ficatului - factorii coagul#rii
num#rul recidivelor
etiologia cirozei - postviral#

4. Sindromul din insuficien&a evacuatorie gastric#

Etiologie
obstacol piloric func&ional - spasm
obstacol organic - stenoza piloric# benign# sau malign#

Fiziopatologie
obstacolul piloric duce la dilatarea stomacului + hipertrofia muscularei +
accelerarea peristaltismului; ulterior, apare epuizarea rezervelor functionale
ale muscularei, alimentele stagneaz#, apare fermenta&ia, putrefac&ia, contrac&ii
tonice antiperistaltice, v#rs#turi
tulbur#ri de digestie + absorb&ie
dezechilibre hidroelectrolitice
Simptome
durere postalimentar#, devine cvasipermanent#, intensitate crescut#,
ameliorat# de v#rs#tur#;
v#rs#turi postalimentare tardive, abundente, con&inut alimentar, miros
penetrant, acid (hiperclorhidria), rnced (procese fermentative) ;
gre&uri, eructa&ii, pirozis

Semne
facies zigomatic;
inspec&ie
semn Kussmaul;
semn Bouveret (tensiunea epigastric# intermitent#
mic#ri antiperistaltice
palpare
sensibilitate epigastric# difuz#;
clapotajul gastric - diminea&a sau > 8 ore de la mas#
Investiga&ii complementare
sondaj gastric - volum rezidual gastric a jeun crescut;
examen baritat
gastroscopie
105
biologie: alcaloz# metabolic# ; azotemie extrarenal#; hipokalemie

5. Sindromul diareic

Defini&ie: Complex de simptome i semne clinice asociat emiterii de scaune frecvente (peste
3/zi) de consisten&# sc#zut# (lichide sau semilichide), peste 200g/zi, cu resturi alimentare
nedigerate

1 .Diareea osmotic#
Cele mai frecvente cauze de diaree osmotic# sunt:
-caren&ele dizaharidazice (ex. deficitul de lactaz#)
-ingestia de ioni bivalen&i greu absorbabili utiliza&i ca i laxative sau antiacide (sulfat
de Mg, hidroxid de Mg, etc.)
-administrarea unor cantitati mari de polialcooli (manitol, sorbitol, lactuloz#) utiliza&i
ca i substituen&i glucidici sau n scop terapeutic (n acest caz se asociaz# i stimularea
motilit#&ii intestinale).

2.Diareea secretorie
Cauzele diareei secretorii sunt:
-exogene: laxative (bisacodil); medicamente (colchicina, cofeina), n cazul toxiinfectiilor
alimentare.
-endogene: congenitale de transport; enterotoxine (vibrion holeric, E coli, Yersinia); tumori
produc#toare de hormoni (vipom, gastrinom, sindrom carcinoid, adenom vilos)

3.Diareea exudativ# (prin inflama&ie i alterare/distruc&ie enterocitar#)
Cele mai frecvente cauze de diaree exudativa sunt reprezentate de:
-bacterii: Shigella, Salmonela, E coli
-virusuri: rotavirusuri, HIV
-parazi&i: Giardia, Ascarizi
-hipresensibilitate: enteropatie glutenic#, alergii alimentare, colite medicamentoase (Au)
-autoimune: colita ulceroas#, boala Crohn, limfoame

4.Diareea prin tulburari de motilitate
a. prin hipermotilitate asincronism ntre pasajul con&inutului intestinal i secretiile
digestive sau o scurtare a perioadei de contact ntre acesta i suprafa&a absorbtiv# intestinal#.
b. prin hipomotilitate- presupune existen&a hipoperistaltismului intestinal segmentar
sau difuz (neuropatie autonom# diabetic#) cu suprapopulare bacterian# consecutiva.
In acest caz diareea are la baz# mecanisme complexe: component# osmotic#,
component# secretorie, component# de steatoree.
Clasificare clinic#
A. diareea acut# - durata sub 1-2 s#pt#mni, aproape ntotdeauna cu etiologie infectioas#, cu
tablou clinic de: gastroenterit# viral#, enterocolit# bacterian#, toxiinfectiile alimentare,
infesta&ii parazitare, diaree postmedicamentoasa.
Complica&iile sindromului diareic acut: deshidratare, pierderi electrolitice: K, Na, Mg, Cl,
acidoz# metabolic#, tetanie (prin hipomagneziemie), iritatie (peri)anal#
B. diareea cronic#- are durat# peste 2 s#pt#mni
Particularit#&i clinice difera n func&ie de etiologie:
1. diareea cronica apoas#
-prin caren&# dizaharidazic# (intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol etc.)
-condi&ionat# de ingestie (postprandial#)
106
-precedat# sau nso&it# de borborisme, balonare, flatulen&#
-tumori neuroendocrine
-tumora pancreatica secretanta de VIP (vasoactive intestinal polypeptide)
diaree si hipokaliemie
-tumori carcinoide secretante de bradikinin#, serotonin#, histamin# i
prostaglandine. Tumorile digestive pot produce sindrom (sub)ocluziv. Tumorile
extradigestive i metastazele produc mai frecvent sindrom carcinoid: diaree,
rash cu debut brusc, la fa&# i gt, nso&it de senza&ie de caldur# i prurit,
precipitat de stress, alcool, efort sau consum de brnz# i wheezing.
-sindromul intestinului (colonului) iritabil varianta cu predominan&a diareei
2. diareea cronica cu snge n:
-boli inflamatorii intestinale (boala Crohn i colita ulceroas#)
- colita ischemica, cancerul colorectal, polipii intestinali- sunt cauze mai rare.
3. diareea cronica gr#soas# (cu steatoree)
-pancreatit# cronic#, cancer pancreatic, fibroz# chistic#, rezec&ie pancreatic# prin
deficit enzimatic pancreatic (lipaza)
-sindromul Zollinger-Ellison prin inactivarea enzimelor pancreatice de c#tre secre&ia
gastric# acid# excesiv#.
- colestaza intra- si extrahepatic#
-alter#ri ale mucoasei intestinului sub&ire (leziuni enterocitare) - enteropatia glutenic#,
rezectii intestinale, etc.
-interferarea drenajului limfatic intestinal - limfangiectazia primar#, limfoame, boala
Whipple, etc.

Investigatii paraclinice
A. diareea acut# - necesit# investiga&ii paraclinice (coprocultur#, examen parazitologic,
evaluarea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic) numai n situa&ia n care se nso&ete
de simptome generale importante (febr#), este sever# sau cu snge
B. diareea cronica - presupune investiga&tii paraclinice direc&ionate de aspectul scaunului:
1. diareea cronica apoas:
-test de toleran&# la lactoz#, trazit baritat,
-determinari hormonale (acid 5-hidroxiindolacetic, VIP, histamina, PG etc.)
2. diaree cronic cu sange:
-colonoscopie i biopsie
3. diareea cronica cu steatoree:
-evaluarea cantitativ# a steatoreei
-biopsie mucoas# intestin sub&ire
-evaluarea pancreasului (secre&ia enzimelor pancreatice, pancreatografie etc.)

6. Constipatia

Defini&ie: Totalitatea manifest#rilor clinice determinate de sc#derea frecven&ei de evacuare a
scaunului (mai pu&in de 3/s#pt#mn#), n cantitate redus# i de consisten&# crescut#.
Modific#rile calitative i cantitative ale scaunului sunt nso&ite de senza&ia de pasaj dificil,
prelungirea duratei actului de defeca&ie i senza&ia evacu#rii incomplete.

Clasificare si cauze
1. constipa&ia primar#, idiopatic#, func&ional#:
sindromul intestinului iritabil (SII)
107
constipa&ia simpl# (constipa&ia boal# sau constipa&ia habitual#)
-cu tranzit intestinal ncetinit (slow transit)
-prin dissinergia actului de defeca&ie
2. constipa&ia secundar# (simptomatic#) din:
boli endocrine i metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, feocromocitom,
hipopotasemie, hipercalcemie, hipomagneziemie
sarcin#
boli neurologice: neuropatia autonom#, boala Parkinson, scleroza multipl#,
leziuni medulare
medicamente: opioide, anticolinergice, antidepresive, psihotrope, blocante de
calciu
anomalii structurale/organice ale regiunii ano-recto-sigmoido-colonice:
-leziuni anale (fisuri, abcese, hemoroizi tromboza&i, tumori, stenoze)
-leziuni rectale (rectit#, prolaps, cancer )
-leziuni colonice (stenoze inflamatorii, ischemice sau tumorale)
-compresiuni extrinseci (tumorale, inflamatorii)

Tablou clinic

Tabel.Criterii de diagnostic n SII i constipa&ia habitual#

SINDROMUL INTESTINULUI
(COLONULUI) IRITABIL
CONSTIPATIA CRONICA SIMPLA
(HABITUALA)

Durere abdominal#: cu durata de>12
s#pt#mni n ultimele 12 luni, nu n mod
necesar consecutive, cu 2 din urm#toarele
caracteristici:
1.ameliorat# de defeca&ie
2.debutul asociat modific#rii frecven&ei
scaunelor (>3/zi sau <3/s#pt#mn#)
3.debutul asociat modific#rii aspectului
scaunului (tare/fragmentat sau moale/apos)
Simptome asociate:
emisie de mucus
balon#ri (senza&ia de distensie
abdominal#)

Alterari ale emisiei, frecven&ei i aspectului
scaunului: cu durata de>12 s#pt#mni n
ultimele 12 luni, nu n mod necesar
consecutive, cu 2 din urmatoarele
caracteristici:
1.defeca&ie cu efort>25% din timp
2.scaune tari sau fragmentate>25% din emisii
3.senza&ia evacu#rii incomplete>25% din
emisii
4.mai pu&in de 3 scaune/s#pt#mn#
Asociat:
absen&a scaunelor moi
absen&a criteriilor suficiente pentru
bolile inflamatorii intestinale

Cea de-a doua etap# de diagnostic implic# identificarea co-morbidit#&ilor:
1. excluderea patologiei benigne ano-rectale (stricturi, fistule perianale fisuri anale,
hemoroizi, prolaps etc.) prin examinarea regiunii perianale, tueu rectal i
rectosigmoidoscopie.
2. excluderea bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroas#)
3. excluderea cancerului colorectal prin colonoscopie.
4. excluderea altor cauze de constipa&ie organic# acut#: clism# baritat# cu aspect
caracteristic- ngustare progresiv#, uniform#, a coloanei de bariu (volvulus), ngustare
cu aspect din&at a colonului (diverticulit#).
108
7. Sindromul Icteric

Icter prehepatic

Cauze: anemii hemolitice; hemoliz# prin cauze extraeritrocitare: anemii hemolitice
autoimune; defect de protein# transportoare membranar# - sindrom Gilbert

Fiziopatologie: exces de BR neconjugat# prin supraproduc&ie sau lips# de preluare

Simptome i semen: icter flavin - icter + paloare - grade variabile; alte semne: ame&eli,
hTA, sufluri cardiace, tahicardie, splenomegalie, etc;

Laborator: crete BR indirect#; sindrom anemic, sideremie normal# sau crescut#,
reticulocitoz#; leucocitoz#; trombocitoz#; urin# decolorat# (UBG nu coloreaz# urina);
scaune hipecolurice - stercobilinogen;

Icter posthepatic obstructiv

Cauze: obstruc&ii intrahepatice: postmicrosomiale ereditare- Dubin Johnson, Rotor,
colestaz# intrahepatic# - medicamentoas#, de sarcin#; obstruc&ii intrinseci : litiaza c#ii
biliare - coledocian#, angiocolit#, stricturi postinflamatorii, ampulom vaterian; obstruc&ii
extrinseci : neoplasm de cap de pancreas, pancreatit# cronic# hipertrofic#;

Fiziopatologie: creterea presiunii n sistemul biliar cu inversarea polului hepatocitar i
v#rsarea bilei n snge;

Simptome i semne: icter verdin; sindrom colalemic (reten&ie s#ruri biliare) - prurit,
bradicardie, hTA

Laborator : crete BR direct# - conjugat#; urin# coluric#; scaun decolorat; enzime colestaz#

Icter hepatic

Cauze: ereditare; premicrosomiale - deficit de preluare - sindrom Gilbert microsomiale -
deficit de conjugare - sindrom Crigler Najjar - deficit de UDPT (enzima de conjugare);
postmicrosomiale - deficit de excre&ie - sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor - defect a
mecanismului de transport postmicrosomal; alte cause: hepatite acute virale; hepatite
cornice; ciroze hepatice; hepatite toxice sau medicamentoase

Fiziopatologie: defect de preluare, conjugare sau excre&ie hepatocitar# a BR;

Simptome i semne: icter rubin, hepatomegalie, alte semne: astenie, hepatalgie,
splenomegalie, etc;

Laborator: cresc BR indirect# i BR direct#; urin# coluric# - pigmen&ii (Lugol); UBG
(Erlich); scaune culoare normal#; probe hepatice alterate - hepatocitoliz#, hepatopriv,
inflamator; explor#ri morfologice: ecografie, scintigrafie, laparoscopie, PBH;
109
8. Sindromul hipertensiunii portale

Defini&ie - ansamblu de simptome i semne determinat de existen&a unui obstacol n
circula&ia sngelui portal;

Cauze: HT presinusoidal# extrahepatic# (tromboza venei porte); HT presinusoidal#
intrahepatic# (HAV virale, boli mieloproliferative); HT bloc sinusoidal intrahepatic
(ciroza hepatic#); HT bloc postsinusoidal intrahepatic (policitemie, boli mieloproliferative,
contraceptive orale); HT postsinusoidal# extrahepatic# (tromboza vene suprahepatice)

Fiziopatologie: crete presiunea portal# cu inversarea circula&iei i deschiderea
anastomozelor porto-cave; substan&e de provenien&# intestinal# ocolesc ficatul, care este i
dep#it func&ional - encefalopatia hepatoportal#; crete presiunea i staza n capilarele
mezenterice - maldigestie, malabsorb&ie; determin# ieirea lichidului n spa&iul peritonel -
ascita;

Simptome i semne:
boala de baz#
repercursiuni asupra tubului digestiv: meteorism, flatulen&#,
tulbur#ri tranzit - diaree;
repercursiuni generale - mai ales SNC: astenie, contien&#
(somnolen&#, confuzie, com#), afectivitate (apatie, euforie, iritabilitate,
anxietate, indiferen&#), personalitate, intelectuale (confund# no&iuni,
dezorientare, agnozie, etc); asterixis (flapping tremor); tulbur#ri
mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate;
circula&ie colateral# porto-cav- cap de meduz# (recanalizare v.
ombilical#) +/- cavo-cav inferior
hepatomegalie; splenomegalie, hemoroizi ;
ascit#
Laborator
presiunea portal# - splenoportografie > 15 cm H2O;
Bariu, gastroscopie - varice esofagiene
amoniemia NH3 ;

9. Sindromul colestatic

Defini&ie
Termenul de colestaz# desemneaz# reducerea fluxului biliar prin alterarea form#rii, excre&iei
sau drenajului bilei de-a lungul arborelui biliar (ncepnd cu canaliculele biliare pn# la
nivelul sfincterului lui Oddi).
Cauze si clasificare
A. colestaza intrahepatic#: ciroza biliar# primitiv# (CBP), colangita sclerozant# primar#,
colangiocarcinom, colangit# bacterian#, medicamente i toxice, hepatite.
B. colestaza extrahepatic#: litiaz#, cancer, colangit# sclerozant# primitiv#, cancer
pancreatic, pancreatit# cronic# (cu localizare cefalic#), ampulom vaterian.

110
Manifest#ri clinice
Pruritul, simptom dominant, poate fi primul simptom, precednd instalarea icterului,
predominant nocturn, in&ial localizat (palme i t#lpi), apoi difuz, nso&it de leziuni de grataj
Icterul nu este obligatoriu, precedat de prurit, de tip obstructiv (asociat cu urini colurice i
scaune hipo-, acolice)
combina#ia icter + durere sugereaz# o obstruc&ie subacut# a sistemului ductal
biliar
icterul fr durere sugereaz# obstruc&ia malign# a arborelui biliar (mai ales
dac# este progresiv i se asociaz# cu anorexie i sc#dere ponderal#
semnificativ#) !
Xantelasma i xantoamele
Asociat: astenie, fatigabilitate, sc#dere ponderal# etc.
Malabsorb&ie lipidic# - steatoree (vezi sindromul diareic), deficit vitamina A, K, D, E

Investiga&ii paraclinice
Biochimie, ecografia abdominal#, colangiopancreatografie retrograd# endoscopic# (CPRE)-
de elec&ie pentru litiaza coledocian# &i cancerul pancreatic, tomografia computerizat#

10. Sindromul ascitic

Defini&ie: Totalitatea simptomelor i semnelor determinate de acumulare patologic# de
lichid n cavitatea peritoneal#.

Fiziopatologie: teoria umplerii vasculare deficitare, teoria umplerii vasculare excesive,
teoria vasodila&iei
Cauze: ascita cu peritoneu normal (de cauza neinflamatorie): hipertensiune portal#,
hiopalbuminemie, alte cauze: ascita chiloas#, pancreatic#, boli ovariene. Ascita din bolile
peritoneului (prin cresterea permeabilit#&ii capilarelor subperitoneale i seroase): cauze
infec&ioase, cauze maligne, cauze rare
Clinic: anorexie, grea&#, sa&ietate precoce, pirozis (prin favorizarea refluxului gastro-
esofagian), durere abdominal# (caracteristic# ascitelor maligne) , dispnee (prin ridicarea
diafragmului i/sau colec&ie pleural# concomitent#) (in cazul cantitatilor mari de lichid)

Examen obiectiv
Cantitati mici: Timpanism, matitate periombilical# (n pozi&ia genu-pectoral#), suprapubian#
(n ortostatism, dup# mic&iune), n flancuri (n decubit lateral)
Cantit#&i mari de lichid ascitic (> 1000 ml): abdomen destins cu bombarea flancurilor
(batracian), cicatrice ombilical# tears#, proeminent# sau herniat#, matitate decliv#
deplasabil#, hipersonoritate sau timpanism deasupra zonei de matitate, semnul valului
Asocierea ascitei cu alte modific#ri obiective generale sau din partea altor aparate i
sisteme ofer# poten&iale orient#ri etiologice.
1. ascit# + splenomegalie: orientare spre ciroza hepatic#, tromboza de vena port# sau
tromboza de ven# splenic#
2. ascit# + revarsat pleural: orientare spre insuficien&a cardianc# congestiv#, ciroza
hepatic#, serozita din colagenoze (LES), sindrom Demon-Meigs
3. ascit# + edeme periferice: orientare spre insuficien&a cardiac# congestiv#,
hipoalbuminemie (sindrom nefrotic, ciroz# hepatic# etc.)

111
Analiza lichidului de ascit# deferen&iaz# ascitele cu peritoneu normal (transudat) de
cele cu peritoneu patologic (exudat) sau cele neoplazice

Tabel. Caracteristicile lichidului de ascit# n func&ie de etiologie

Lichidul de ascit# Transudat
(peritoneu normal)

Exudat
(peritoneu
patologic)
Neoplazic#
Aspect macroscopic Clar, serocitrin Oplescent, tulbure Tulbure, hemoragic
Reac&ia Rivalta Negativ# Pozitiv# Pozitiv#
Con&inut proteic Redus Crescut Crescut
Fibrina Absent# Prezent# Absent#
Num#rul de celule Redus Mare Mare
Tip celular Celule epiteliale Leucocite+celule
epiteliale
Hematii, PMN,
celule tumorale
Examen
bacteriologic
Negativ Pozitiv Negativ

Alte examin#ri paraclinice folosite n evaluarea cantitativ#/calitativ# sau etiologic# a
sindromului ascitic sunt reprezentate de: examenul radiologic al abdomenului, ecografie
abdominal#, CT, biopsia peritoneal#, alte examin#ri de laborator (probe hepatice,
determinarea amilazelor etc.), examinare endoscopic# (vizualizarea varicelor esofagiene
etc.).

11. Sindromul insuficien&ei hepatice

Cauze
hepatite acute virale fulminante
hepatite toxice - tetraclorur# de carbon, fosfor, ciuperci etc.;
ciroze hepatice avansate
tumori hepatice primare sau secundare invazive
Patogenez#: acute - necroza i distrofie hepatic# extins# - coma hepatic#; cronice -
modific#ri metabolice complexe n condi&iile unt#rii circula&iei hepatice - encefalopatia
hepatoportal#

Manifest#ri clinice
SNC - astenie, contien&# (somnolen&#, confuzie, com#), afectivitate
(apatie, euforie, iritabilitate, anxietate, indiferen&#), personalitate,
intelectuale (confund# no&iuni, dezorientare, agnozie, etc); asterixis;
tulbur#ri mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate;
Cutanat: icter, stelu&e vasculare, liver palms, pupur#, peteii,
circula&ie colateral#
respirator - respira&ie Kussmaul, complica&ii bronho-pneumonice
digestiv - dureri abdominale, tulbur#ri tranzit, meteorism, flatulen&#,
ascit#, hepatomegalie (sc#derea n volum a ficatului e semn de
gravitate), splenomegalie;
cardiovascular - tahicardie, HTA, tulbur#ri de ritm;

112
Manifest#ri paraclinice: sindrom hepatopriv; sindom hepatocitoliz#; sindrom bilioexcretor;
tulbur#ri electrolitice; ECG diselectrolitemie

12. Sindromul EPS

Defini&ie
Reprezint# un complex de manifest#ri neuro-psihice datorate suferin&ei cerebrale
metabolice la pacien&ii hepatici, f#r# leziuni cerebrale semnificative, poten&ial reversibil#, n
prezen&a unor factori precipitan&i i cu tendin&# la rec#dere.

Fiziopatologie: Mecanismul principal implicat n apari&ia EPS este reprezentat de devierea
sngelui portal, prin circula&ia colateral#, n circula&ia sistemic#. Este important# identificarea
factorilor precipitan&i ai EPS: HDS, aport proteic excesiv, constipa&ia, insuficien&a renal,
infec&iile, administrarea de sedative, tranchilizante

Tabloul clinic se caracterizeaz# prin variabilitate, reversibilitate, recidivare
modific#ri de comportament, agita&ie, nelinite, euforie, depresie, neglijarea igienei
personale, modific#ri ale afectivit#&ii
tulbur#ri somn- inversarea ritmului veghe-somn
sc#derea performan&elor intelectuale

Examen obiectiv: semne ale bolii de baz#, alterarea st#rii de contien&#: dezorientare,
confuzie, somnolen&#, com#, sc#derea aten&iei, a capacit#&ii de concentrare, memorizare,
asterixis (flapping tremor), foetor hepatic (datorat prezen&ei mercaptanilor n aerul expirat),
spasticitate, hipereflexie, semnul Babinski bilateral, reflexe osteotendinoase diminuate sau
absente, pierderea tonusului motor, deviere conjugat# globi oculari, n EPS cronic#: dizartrie,
tremor, rigiditate, mic#ri involuntare

Stadializare EPS:

Stadiul I- astenie, apatie sau euforie, tulbur#ri de somn
Stadiul II- se mai adaug# modific#ri de personalitate, flapping tremor, somnolen&#, apar
tulbur#ri pe EEG
Stadiul III- n plus confuzie, dezorientare, somnolen&# marcat#, rigiditate, hiperreflexie,
foetor hepatic discret
Stadiul IV- com#, foetor hepatic, areflexie
Examin#ri paraclinice: creterea amoniemiei, electroencefalografia (EEG), CT, RMN sunt
folosite pentru excluderea altor leziuni intracraniene.

113
13. Hepatitele cronice

Defini&ie: proces necroinflamator cu reac&ie fibroas#, care intereseaz# ficatul n ntregime sau
parcelar;

Cauze: virusuri - B, C, D, alcool, autoimun#, toxice: solven&i organici (tetraclorur# C),
chimicale, medicamente: hidrazid#, halotan, azathioprin#, methotrexat, metabolice:
hemocromatoz# (Fe), boal# Wilson (Cu), deficit de 1 antitripsin#

Morfopatologic: hepatit# lobular#, hepatit# cronic# persistent#, hepatit# cronic#
moderat activ#, hepatit# cronic# intens activ# sau agresiv#, ciroz#

Clinica
Anamneza: hepatalgia - HD i epigastru, intensitate redus# - moderat#,jen# dureroas# ,
ap#sare, iradiere posterioar# i subscapular#; dispepsia hepatic# - inapeten&#, intoleran&#
alimentar#, balonare, flatulen&#, tulbur#ri de tranzit; astenia, simptome SNC - encefalopatia
hepatosistemic# - grade variabile

Examen obiectiv general: tegumente, mucoase: (sub) icter ; angioame stelate; liver palms;
fotosensibilitate; purpur# - echimoze, peteii, sufuziuni; hipocratism digital; &esut celular
subcutanat: edem hepatic; emaciere, caexie;

Examen obiectiv al ficatului
hepatita cronic# - hepatomegalie global# de grade variabile, margine
anterioar# rotunjit#, suprafa&# anterioar# neted#, regulat#, consisten&# ferm#,
insensibil sau sensibilitate minim#, mobil;
ciroza hepatic# - hepatomegalie global# (n formele hipertrofice), margine
anterioar# ascu&it#, suprafa&# anterioar# neregulat# (fin sau grosier),
consisten&# dur#, insensibil, mobil;
Examen obiectiv al abdomenului
ascita - bombare difuz#, semnul valului, matitate decliv# i mobil# cu
pozi&ia;
splenomegalia - mijlocie, consisten&# ferm#, margine anterioar# palpabil# cu
incizur#, suprafa&# neted#, insensibil#, mobil#;
Laborator
explorare func&ional#
sindrom hepatocitoliz#
sindrom hepatopriv
sindrom bilioexcretor
sindrom inflamator
explorare morfologic#
radiologie
scintigrafie
hepatomegalie cu hiperfixare omogen# sau neomogen#
echografie
punc&ia biopsie hepatic#
singurul diagnostic morfologic cert - inclusiv de activitate sau
elemente etiologice
explorare etiologic#
virusuri - markeri virali - B (Ag Hbs, e, c), C (anticorpi anti C), D
114
alcool - anamnez#, f#r# hepatomegalie (ciroza atrofic# Laennec), GT,
IgA;
autoimun# - femei tinere, icter febril, prurit, manifest#ri extrahepatice
autoimune;
medicamente sau toxice - APT sau CVM
alte cauze metabolice AH

14. Sindromul din pancreatitele acute i cronice

Pancreatita acut#

Date generale: adul&i, b#rba&i;

APP: Alcool, Biliopatii cronice - reflux duodenocoledocian - litiaz#, diskinezii biliare,
colecistite, angiocolite; Alte cauze - boli stomac, interven&ii chirurgicale, boli infec&ioase -
febr# tifoid#, parotidit# epidemic#, hiperlipemii - TG, medicamente - sterozi,
imunosupresoare AZA, intoxica&ii - Pb, Hg etc;

Simptome: durerea n bar#- distensie + iritare chimic# + plex solar; grea&#, v#rs#turi
(alimentare bilioase mucoase poracee), meteorism, ileus paralitic, oc - TA , febr#,
tahicardie; triada: durere + v#rs#turi + oc = marea dram# abdominal# Dieulafoy

Semne: general - atitudine antalgic# supraghemuit# de ou, facies hipocratic,

inspec&ie - echimoze - semn Cullen (periombilicale), semn Turner (n
flancuri, mai ales drept)
palpare - hiperestezia cutanat# n semicentur#, sensibilitate
pancreatico-coledocian#, pct. costomuscular stng, mp#stare
epigastric# i HS, manvera Grott

enzimele pancreatice: amilaza seric# i urinar#, leucocitoz#, hipocalcemie
radiografia pe gol: anse santinel# jejunale, pareza hemidiafragm stng;
l#rgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului
echografia: cresterea dimensiunilor (edem), hiperecogenitate (inflama&ie),
colectii intraabdominale
CT abdominal
colangiopancreatografia retrograd#;
Complica&ii
pseudochiste / chiste, abcese, pancreatit# cronic#

Pancreatita cronic#

APP: aceleai ca la pancreatita acut# - alcool (adulti), mucoviscidoza (copii) + pancreatite
acute

Simptome: , dispepsia pancreatic# - jen# dureroas#, anorexie selectiv#, sialoree matinal#,
grea&#, eructa&ii; durere - persistent#/intermitent#, abdomen superior - iradiere evantai sau
bar#; diaree - steatoree
115

Semne: generale: pierdere ponderal# - emaciere, caexie; paloare +/- malabsorb&ie

triada: calcific#ri pancreatice + steatoree + diabet zaharat (1/3 pacien&i)
enzimele pancreatice - amilaza, lipaza - minime sau deloc; colestaz# BR, FA
examen scaun - scaun voluminos, p#stos, decolorat lutos, str#lucitor =
steatoree, creatoree, se corecteaz# la adaosul de enzime pancreatice
radiografia pe gol , echografia, ERCP - calcific#ri, dilat#ri canaliculare
teste func&ionale pancreatice
stimulare direct# cu secretin# + colecistokinin#
stimulare indirect# cu AA, acizi grai, peptide sintetice
studii de digestie intraluminal#
m#surarea enzimelor pancreatice fecale

Complica&ii: malabsorb&ia pancreatic# ; diabetul secundar / sc#derea toleran&ei la glucoz#

Cancer pancreatic

Simptome i semne: durerea - surd#, epigastric#, iradiere lombar#, nopatea, decubit dorsal;
senza&ie de obstacol persistent; sindrom impregnare malign#; icter negru, tromboflebite
superficiale migratorii (semn Trousseau), HDS, splenomegalie; palpare - sensibilitate
epigastric#; semn Curvoisier - Terrier - colecist palpabil; tumora - greu accesibil# -
profund#, fixitatea cu respira&ia sau elementele din jur

imagistice - ecografie, CT, ERCP, etc
markeri tumorali - ACE, CA 19-9

16. Sindromul ocluziei intestinale

Defini&ie: Complex de manifest#ri clinice i bioumorale asociat ntreruperii totale sau
par&iale a pasajului con&inutului intestinal

Clasificare
1. ocluzie mecanic# (ileus mecanic) - oprire (cvasi)complet# a pasajului con&inutului
intestinal datorat# unui obstacol structural, mecanic
2. ocluzie dinamic# (ileus dinamic, paralitc) - paralizie a musculaturii parietale cu
alterarea consecutiv# (temporar#) a peristalticii intestinale

Ocluzia mecanica, cauze: duodenale (cancer pancreatic cu localizare cefalic#, cancer
duodenal), intestin sub&ire (jejun-ileon) (hernie ncarcerat# i aderen&e postoperatorii),
intestin gros: tumori, diverticulit# (mai ales n localizarea sigmoidian#), volvulus

Simptome:
Ocluzia nalt# (intestin sub&ire): durere abdominal# colicativ#, cu caracter progresiv (n
intensitate i frecven&#) ,centrat# n jurul ombilicului sau n epigastru; durerea sever# i cu
caracter continuu nc# de la nceput; durere cu caracter peritonitic, n caz de perfora&ie
116
intestinal; v#rs#turi precoce, cu con&inut alimentar, biliar sau intestinal ; oprirea tranzitului
pentru materii fecale i gaze

Ocluzia joas# (intestin gros): durere abdominal# colicativ#, localizat# n abdomenul
inferior, nso&it# de distensie abdominal# i constipa&ie progresiv#; v#rs#turi; oprirea
tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

Examen obiectiv general
Deshidratare, hipotensiune arterial#, tahicardie, oc mai ales n ocluziile nalte

Examen obiectiv al abdomenului
Inspec#ie: distensie abdominal#
Palpare: mas# tumoral# palpabil# corespunz#toare sediului obstacolului.
Palpare endorectal: ampula rectal# goal#
Percu#ie: timpanism
Ausculta#ie: ini&ial, zgomote intestinale hiperactive, n evolu&ie, odat# cu epuizarea
musculaturii parietale i/sau apari&ia peritonitei, zgomotele intestinale se estompeaz# i
dispar.
-radiografia abdominal# pe gol: nivele hidro-aerice, ecografia abdominal, tomografia
computerizat

Ocluzia dinamica: Defini&ie: Paralizia (temporar#) a motilit#&ii intestinale, Cauze :
traumatisme, chirurgie abdominal#, tulbur#ri hidroelectrolitice, peritonit# pancreatit# acut#,
ischemia mezenteric#
Simptome: durere abdominal#, grea&# i v#rs#turi, tranzitul pentru materii fecale i
gaze: ntrerupt
Examen obiectiv: distensie abdominal#, silen&ium abdominal sau peristaltic# intestinal#
minimal#
Examinari paraclinice: radiografia abdominal# pe gol

17. Sindromul peritonitic

Defini&ie: Complex de simptome i semne caracteristic inflama&iei acute a seroasei
peritoneale.

Clasificare i cauze
1. peritonita acut# primar# (prin inocularea pe cale hematogen#): peritonita pneumococic#,
peritonita bacterian# spontan#, peritonita tuberculoas#
2. peritonita acut# secundar# (prin inocularea direct# a cavi&#ii peritoneale): prin perfora&ia
(sau necroza parietal#) unui organ cavitar intraabdominal i inoculare bacterian#
consecutiv#, peritonita chimic#, peritonita localizat# pelvian#

Simptome: durere abdominal# surd#, imprecis localizat# i mai pu&in intens#; ulterior
intens#, persistent# i mai bine localizat#, n general n regiunea organului perforat. In
evolu&ie devine difuz#; gre&uri, v#rs#turi; tulbur#ri de tranzit intestinal: diaree sau oprirea
tranzitului; alterarea st#rii generale, febr#, frisoane, transpira&ii, agita&ie.

117
Examen obiectiv general: facies peritoneal n caz de evolu&ie severa, ndelungat#, febra,
tegumente i mucoase uscate, sughi& rebel, tahicardie, n cazurile severe hipotensiune
arterial#, oligurie, sau chiar oc septic.

Examenul obiectiv al abdomenului: Inspec&ie: abdomen rigid (n faza ini&ial#), apoi destins
din cauza meteorismului (ileus paralitic secundar), atitudine antalgic#: decubit dorsal cu
flexia oldurilor i genunchilor; palpare: rigiditate (ap#rare muscular#); decomprimarea
brusc# a peretelui abdominal determin# o durere vie (semnul lui Bloomberg), la fel i
percu&ia uoara (semnul clopo&elului al lui Mandel); hiperestezie cutanat# i abolirea
reflexelor cutanate abdominale; percu&tie: inlocuirea matit#&ii hepatice cu timpanism,
matitatea flancurilor; ausculta&ie: zgomote hidroaerice estompate ni&ial apoi absente

Examenul radiologic pe gol al abdomenului ; ecografia abdominal#- are importan&# major#
n decelar# colec&iilor peritoneale, generalizate sau localizate, biochimie, paracenteza
diagnostic#, laparatomia exploratorie.

18. Vezica si caile biliare

Boala Anamneza Simptome Semne generale Semne locale Investiga&ii
complementare
Litiaza biliar#
vezicular#

- vrst# medie
- femei
- contraceptive orale,
sarcina
AH - agregare
familial#
multifactoral#
APP anemii
hemolitice, obeitate,
DZ, pancreatit#,
ciroze, mixedem
CVM alimenta&ie
hipercaloric#,
sedentarismul
! colecistokinetice,
emo&ii, trepida&ii
- colica biliar# - agita&ie
psihomotorie n
c#utarea pozi&iei
- icter
hepatocelular
hepatita
satelit# > 2-3
zile
- +/ - febr#

Inspec&ia
- hidrocolecist
/piocolecist
Palparea
- hiperestezia
cutanat#
- pct colecistic
- zona
pancreatico-
coledocian#
- pct toracice
posterioare
D7-D11
- manevra
Murphy
(rebord,
inspira&ie)
- semn
Abrahams
- vezicula
palpabil#
calcul
voluminos/
hidrocolecist
!!! Echografia
- prezen&a calculilor, nr,
localizarea cistic,
coledoc, aspectul
c#ilor biliare, a
organelor invecinate
Sondajul duodenal
- prezen&a/absen&a/intar
zierea bilei
- ex bilei M & m
Ex radiologic
- Rx simpl# gol
- colecistografia oral#
- colangiografia iv
! Colangiografia
endoscopic#
retrograd# /
transcutan#
- imaginea arborelui
biliar
- terapie litotripsie,
papilotomie, drenaj
Litiaza coledocian#
- idem - repetate colici biliare
- icter obstructiv,
verzui
- + semn
Curvoisier
Terrier
vezicul#
nepalpabil#
(ngrosarea,
sclerozarea
colecistului,
rigid, nu se
destinde )
Echografia
Colangiografia
endoscopic# permite
extragerea calcului

118
Boala Anamneza Simptome Semne generale Semne locale Investiga&ii
complementare

- -

-
Diskinezie biliar#
hipokinetic#
hiperkinetic#
- adult tn#r
- femei
- ciclul menstrual
APP neurore, boli
abdominale ulcer,
metroanexit#,
interven&ii
chirurgicale
abdominale;
- dispepsie biliar#
durere, jen#, gre&uri,
gust amar, eructa&ii,
flatulen&#,,
postalimentar >
colecistokinetice
- scaun jejunal,
prurit, migren#,
etc.

- pct colecistic
- semn
Abrahams
(brusc!
ombilic-coasta
IX)
Echografia
- dg excludere
-
Sondaj duodenal
Colecistit# acut#
- APP litiaz# biliar# - colic# biliar# / durere
hipocondru drept durere
abdominal# difuz# !
perfora&ie
- febra , frison - hiperestezie
cutanat#
- ap#rare
muscular#
- semn
Blumberg +
- platronul
colecistic
Biologic sdr
inflamator,
leucocitoz#,
hemoculturi +, etc.
Colecistit# cronic#
- APP litiaz# biliar#,
diskinezii biliare
- dispepsia biliar# - pct colecistic
Tumori veziculare
ampulom vaterian
- vrstnici - sindrom impregnare
malign#
- f#r# colic#
- icter melas - semn
Curvoisier
Terrier + -
obstruc&ia
vezicul#
palpabil#,
elastic#,
insensibil#,,
mobil#
Echografie
Colangiografia
endoscopic#

119
Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia bolilor de nutritie si metabolism
Subcapitole

Diabetul zaharat
Guta
Prorfiriile
Tezaurismozele
Scenarii clinice din patologia legata de bolile de nutritie si metabolism

15. Pancreasul endocrin

Diabetul zaharat tip 1 insulinodependent, autoimun (Ac anticelule beta pancreatice)
AH - rude gradul I - predispozi&ie HLA DR3, DR4
APP - viroze (parotidit#, Coxsackie B, rubeol#)

Simptome: poliurie + polidipsie + polifagie + sc#dere ponderal#; acidocetoz# / com#
inaugural#
Investiga&ii complementare: glicemia a jeun > 120 mg%;

Diabetul zaharat tip 2 - al adultului, insulinoindependent / cu necesar de insulin# -
cantit#&i variabile de insulin#

AH tip 2 nonobez (autosomal dominant cu transmitere incomplet#) tip 2 obez (poligenic#
multifactorial# - HADOU sau sindrom X metabolic)

APF - sarcina - diabet gesta&ional - macrosomie fetal#, nasteri premature, mortalitate
perinatal#

APP: diabet secundar - pancreatit# cronic#, tumori pancreatice; Cushing, feocromocitom,
acromegalie; boli asociate; medicamente - steroizi, diuretice tiazide

CVM: urban, alimenta&ie hipercaloric#, hiperglucidic#, profesii suprasolicitante

glicemia a jeun
glicemia postprandial# > 200 mg% la 2 ore
test toleran&# la glucoz# - TTGO
corpi cetonici - reac&ia Legal; acid lactic
alte teste pentru DZ secundar sau boli asociate
Complica&iile diabetului zaharat

Acute
Coma hiperglicemic#, acidocetoza
Coma hiperglicemic# hiperosmolar#
Coma hipoglicemic#
Cronice
Retinopatia, cataracta, glaucomul
120
Neuropatia periferic#, neuropatia vegetativ#
Nefropatia diabetic#
Macroangiopatia - ATS
alte complica&ii - infec&ii

Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea I
Subcapitole

Sindromul splenomegalic
Sindromul adenomegalic
Sindromul anemic

Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea II
Subcapitole

Sindroame leucocitare
Sindroame hemoragipare

Scenarii clinice din semiologia sistemului hematoformator

Plan curs, capitol Semiologia sistemului hematoformator


Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv
Cunoaterea principalelor simptome si semne
Cunoaterea semnelor generale in afectiunile hematologice.
Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor hematologice.
Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, imagistice,
histopatologice.
Cunoasterea principalelor sindroame.
Corelarea datelor ob&inute din examenul obiectiv al aparatului hematoformator cu cele
de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din
anamnez#

121
V. ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI HEMATOFORMATOR

Vrsta
-nou n#scut, copil mic- boli congenitale (talasemia)
-precolar, colar infectii, sindroame hemoragipare, leucemii
-adult tn#r limfoame, leucemii, anemii secundare unor boli cronice
-adult, vrstnic leucemii, anemii careniale

Sexul
- b#rba&ii: deficit de acid folic, limfoame (Hodgkin)
- femeile: anemiile autoimune, anemia Biermer,

Zone endemice pentru anumite boli, expunerea la radiatii (leucemii)

Hemofilia, unele anemii hemolitice (talasemia)

Anemia feripriva la femeile cu menstre abundente

Gastrectomia: anemie feripriva sau megaloblastica
Boli cronice: anemia cronica simpla

Vegetarienii: anemii megaloblastice

122
SINDROAMELE SISTEMULUI HEMATOFORMATOR

1. Sindromul splenomegalic
2. Sindromul ganglionar
3. Sindromul anemic
4. Sindroame leucocitare
5. Sindromul hemoragipar

SINDROMUL SPLENOMEGALIC

Defini&ie: Sindrom clinic complex n care elementul central este creterea n volum a splinei
(splenomegalia).
Cauze: hiperplazia sistemului imun n caz de infec&ii i inflama&ii: septicemie, endocardit#
bacterian#, malarie, sarcoidoz# etc., hiperplazia sistemului monocito-macrofagic: anemii
hemolitice, trombocitemii immune, LES etc., congestia, prin alterarea fluxului sanguine:
ciroz# hepatic#, tromboz# de ven# port#, procesele infiltrative: tezaurismoze, leucemii,
limfoame, tumori primitive ale splinei, hematopoieza extramedulara: metaplazie mieloid# cu
mieloscleroz#, anemii hemolitice congenitale
Hipersplenismul- definete situa&iile n care splenomegalia este nso&it# de citopenie
sanguin# periferic# i hiperplazie medular# iar prin splenectomie se poate ob&ine corectarea
acestor tulbur#ri. Se datoreaz# sechestr#rii patologice i distrugerii exagerate a elementelor
figurate la nivelul splinei fie printr-un mecanism imun fie prin modific#ri hemodinamice
intrasplenice.
Hiposplenismul sau asplenia- indic# dimunuarea sau absen&a func&iilor splinei. Apare
postsplenectomie, n absen&a congenital# a splinei sau dup# infarcte splenice multiple (de
exemplu n siclemie)
Manifest#ri clinice
-simptome, semne boala de baz#
-durere n hipocondrul stng: redus#, constant# (spelnomegalii congestive); intens#, iradiat#
n torace, um#r stng (abces, infarct, hematom postraumatic)
Examen obiectiv
-splenomegalie determinat# prin percu&ie sau palpare
-deformarea abdomenului i sa&ietate precoce prin compresiunea stomacului n
splenomegaliile mari
-frec#tura splenic#- n infarctul splenic, perisplenit#
-sufluri la nivelul splinei m#rite

Clinic se descriu trei grade de splenomegalie asociate cu diverse afec&iuni: gadul I (uoar#)-
palparea polului inferior al splinei n inspir profund; gradul II (moderat#)- splina dep#ete
rebordul costal cu 6-12 cm; gradul III (gigant#)- splina atinge creasta iliac#

123
Splenomegalia poate fi:
-izolat#: tumori primitive, chist hidatic, tromboz# ven# splenic#
-asociat# cu alte simptome i semne:
-febr#, alterarea st#rii generale: infec&ii acute, cronice (septicemii, endocardita
bacterian#, mononucleoza infec&ioas#, tuberculoza, malaria)
-icter: ciroz# hepaic#, anemii hemolitice
-adenopatii: leucemia limfocitar# cronic#, leucemia granulocitar# cronic#, sarcoidoza,
tezeurismoze
-paloare: anemii
-sindrom hemoragipar: purpura trombocitopenic# idiopatic#
-hepatomegalie: hepatita acut# i cronic#, ciroza hepatic#, hemocromatoza, tromboza
sistemului port

Ecografia, tomografia computerizat#
Scintigrafia splinei cu
99m
Tc sau eritrocite marcate cu
51
Cr
Splenoportografia cu substab&# de contrast- are azi indica&ii limitate.

Examin#ri pentru boala de baz#: exmenul sngelui periferic, a m#duvei osoase, probe
func&ionale hepatice, esogastroscopia etc.

SINDROMUL GANGLIONAR

Func&iile sistemului limfatic
dreneaz# spa&iul intersti&ial
prezentarea antigenului i activare limfocitar#
producerea anticorpilor i fagocitoza
implicarea n absorb&ia i transportul chilomicronilor de la nivel enterocitar

Defini&ie: complex de simptome i semne locale i generale determinate de o multitudine de
boli n care elementul central l reprezint# creterea n volum a ganglionilor limfatici

Cauze:
Boli infec&ioase
infec&ii bacteriene -
Salmonella, Brucella, Listeria monocytogenes, Pasteurella
pestis; piogeni (Strepto, Staphilo) ; ancrul moale -
Haemophyllus ducrey; limfogranulomatoza inghinal# benign# -
Miyagavanella lymphogranulomatosis ;
infec&ii spirochetice - sifilis, leptospiroz#, boal# Lyme
infec&ii mycobacteriene - TBC ganglionar# - bacil Koch
infec&ii chlamydiene - boala ghearelor de pisic# limforeticuloza
benign# de inoculare
infec&ii virale
mononcleoza infec&ioas# ; rubeola; AIDS
infec&ii fungice - coccidiomycosis, histoplasmoz#
infec&ii parazitare - toxoplasmoz#, tripanosomiaz#, microfilarioz#;
Boli metabolice
124
tezaurismoze - cerebrozide (boala Gaucher), lecitin# (boala Niemann-
Pick), colesterol i acizi grai (boala Hand Schuller Christian)
Metastaze
adenocarcinoame , sarcoame, blastoame, melanoame etc.

Boli limfoproliferative
boala Hodgkin
limfoame nonhodgkiniene
leucemii
mielom multiplu, macroglobulinemie
Alte boli
boli sau reac&ii imunologice - PAR, LES, DM, reac&ii medicamentoase,
limfadenopatie angioimunoblastic#
sarcoidoza

Evaluarea unui pacient cu adenopatie

Anamneza
- vrsta;
- sexul;
- expunere profesional#;
- alte simptome sau semne asociate;
- semne de adenopatie profund#;

Examen obiectiv
- inspec&ie
- palpare: pozitie
- grupuri topografice accesibile palparii superficiale !!!

Caractere semiologice:
- localizare - localizat# / generalizat#
- Adenopatii - localizate
- infec&ioase satelite
- carcinomatoase
- Adenopatii - generalizate
- infec&ioas#
- metabolice
- boli limfoproliferative

- num#r:
- unic#/multipl#; volum
- consisten&#
- sensibilitate
- mobilitate ntre ei, intre ei i planuri profunde, intre ei i tegumente
- starea tegumentului suprajacent

Principal# problem# diagnostic benign - malign

Malign:
- volum > 5 cm,
125
- dur#,
- aderen&# fa&# de piele si/sau straturi profunde,
- compresiune pe organele vecine,
- absen&a fenomenelor inflamatoare locale

Boli infec&ioase - proliferare celule inflamatoare LT i Mf ca r#spuns la stimularea
antigenic# i infiltr#rii cu celule inflamatorii
Bacteriene
inflama&ii acute ale pielii sau &esutului celular subcutanat, dentare,
amigdaliene, bucale, otice
ancrul moale, limfogranulomatoza inghinal# benign# ,
Spirochete - sifilis - Treponema
TBC ganglionar# - bacil Koch -Localizat# sau generalizata
Chlamydia
boala ghearelor de pisic# limforeticuloza benign# de inoculare -
Virale
mononcleoza infec&ioas# - virus Ebstein Barr
rubeola
AIDS -
Boli metabolice - infiltrare cu Mf nc#rcate cu lipide
tezaurismoze -
cerebrozide (boala Gaucher),
lecitin# (boala Niemann-Pick),
colesterol i acizi grai (boala Hand Schuller Christian)

Invadare metastatic# - invadare cu celule carcinomatoase
Adenocarcinoame pl#mn, sn, prostat#, rinichi, tract gastrointestinal;
melanoame, sarcoame, neuroblastoame, seminom, etc
cc mamar - ggl axilari
cc gastric - supraclavicular drept - Virchow Troisier; ggl
prerectali - Strauss - Blumer

Boli limfoproliferative - populate cu celule leucemice sau transformate leucemoid
boala Hodgkin
limfoame nonhodgkiniene
leucoze acute -
leucoze cronice - mielocitar# (splenomegalie gigant#, adenopatie
moderat#);
limfocitar# (splenomegalie moderat#, adenomegalie
important#) -
mielom multiplu, macroglobulinemie
Alte boli
Sarcoidoza -
Boli imunologice -
- Examen bacteriologic al leziunilor primare sau materialului din fistul#
- Examen serologic pentru alte infec&ii - sifilis, mononucleoz# (Paul Bunell)
- IDR - TBC, atg Frei (boala Nicolas Favre)
- Hemoleucogram# - mai ales seria alb#
- Medulogram# - leucoze, limfom, mielom
126
- Punc&ie - biopsie ganglionar#

SINDROMUL ANEMIC

Defini&ie: grup de simptome i semne determinate de sc#derea hemoglobinei circulante
totale; limitele: b#rba&i < 13 g/dl, femei < 12 g/dl, vrstnici < 11g/dl

Clasificarea etiopatogenetic# a anemiilor

1. Pierdere de snge ( hemoragie )

A. Acut#
B. Cronic#

2. Distrugere crescut# a hematiilor (hemoliz#)

A. Corpusculare (eritrocitare): congenitale: defect membranar: sferocitoza, ovalocitoza;
defect enzimatic - deficit de Glu6PDH; anomalii ale Hb - talasemii; siclemie; ctigate:
defect de membran# - hemoglobinuria paroxistic# nocturn#
B. Extracorpusculare (extraeritrocitare): imune: anemie hemolitic# autoimun#,
medicamente, transfuzii incompatibile; neimune: distruc&ii mecanice, anemie hemolitic#
microangiopat# - CID, purpur# trombotic# trombocitopenic#, sindrom hemolitic uremic;
infec&ii malarie

3. Produc&ie insuficient# de hematii

A. Deficit nutri&ional: fier - anemie feripriv#, anemia cronic# simpl# (din boli cronice);
vitamine B12 - anemie Biermer, anemie megaloblastic# prin defect de B12; acid folic -
anemie megaloblastic# prin defect de acid folic
B. Reducere de precursori eritroizi: anemie aplastic#; infiltrarea/ nlocuirea m#duvei osoase -
carcinoame, limfoame, mielom multiplu, mielofibroz#;
C. Eritropoez# ineficient#: boli cronice inflamatoare, insuficien&e endocrine - tiroidian#,
hipofizar#, insuficien&a renal# cronic#

Clinica anemiilor

AH: anemii hemolitice congenitale; anemia Biermer, teleangiectazia ereditar#, polipoza
familial#;

APP: gastrectomie, enterectomie, boli inflamatoare cronice; boli autoimune

APT - alcool, medicamente sau toxice chimice sau fizice, hemoragii - AINS, steroizi, alcool,
hemoliz# - penicilin#, chinidin#, antifolice - methotrexat, biseptol, antiepileptice, aplazie
medular# - solven&i organici, radia&ii, citostatice

CVM - obiceiuri alimentare - diet# vegetarian#, malnutri&ie, alcool

IBA: durata simptomelor vechi/recente, hemograme anterioare

127
Simptome nervoase: cefalee, ame&eli, zgomote auriculare - acufene, tulbur#ri de vedere -
scotoame, astenie, adinamie, somnolen&#, irascibilitate, confuzie, sete

Simptome digestive: glosodinie (Biermer - glosita Hunter), odinofagie (sdr Plummer
Vinson), dureri epigastrice, gre&uri, v#rs#turi;
Simptome cardiovasculare: dispnee de efort i/sau repaus, angina pectoral#, palpita&ii,
tahicardie;

Clinica anemiilor - examenul obiectiv

Semne cutanate i mucoase: paloarea tegumentelor, starea patului vascular al dermului,
grosimea i pigmenta&ia pielii, generalizat# - < 7gr/dl;

Nuan&#
alb#, pur#, nealterat#, ca varul
galben#, ca paiul de gru copt, ca l#mia - paloare + icter
verzuie - cloroza
teroas# - paloare + impregnare, emaciere
cafea cu lapte anemie - paloare + cianoz#

Alte semne cutanate i mucoase
tegumente - elasticit#&ii, usc#ciune, descuamare;
unghii - f#r# luciu, friabile, stria&iuni verticale/orizontale; coilonichie -
n lingur#;
p#r - sub&ire, mat, alopecie, depigmentat;

Semne digestive
stomatit#, odinofagie - sindrom Plummer Vinson - anemie feripriv# cr.
glosita Hunter - limb# roie, l#cuit#, neted#, lucioas#, glosodinie; ! precoce
anemie Biermer
gastrita atrofic# - anemie Biermer

Semne cardiovasculare
tahicardie, sufluri accidentale, hipotensiune arterial# (lipotimii, sincope)
oc

Alte semne
splenomegalie
semne neurologice: parestezii, sc#derea for&ei musculare, pareze, tulbur#ri ale
sensibilit#&ii profunde - mieloza funicular# - anemia Biermer

Investiga&ii de laborator
Hematii - H - 4,5 mil femei (5 mil b#rba&i)
Hemoglobina - Hb - 11,5 - 15g/dl femei ( 13,5 - 17 g/dl b#rba&i)
Hematocritul - Ht = volum mas# hematii/ volum plasm# - 40%femei (45%
b#rba&i)
indicatori eritrocitari
volum eritrocitar mediu - VEM = Ht/ H * 10; v.n = 77- 99fl
hemoglobina eritrocitara medie - HEM = Hb/Ht; v.n.= 30-32 pg
128
concentra&ia medie hemoglobinei eritrocitare- CHEM = Hb/Ht;
v.n.=32-34 g%;

Clasificare
anemie hipocrom# microcitar# - anemia feripriv, anemia cronic simpl inflamatoare,
sideroblastice, anomalii ale Hb;

anemie hipercrom# macrocitar# - anemia megaloblastic (vitamina B12, acid folic),
alcoolism, hipotiroidism;

anemie normocrom# normocitar# - anemie aplastic, posthemoragic, hemoliz;

Frotiu sanguin
- culoare: hipocrome ( anulocite), hipercrome, normocrome, volum:
normocite, macrocite, microcite; anizocitoz#; form#: sferocitoza, ovalocitoza,
echinocitoza, acantocitoza, schizocitoza, drepanocitoza, n &int#, n
pic#tur#; poikilocitoza; structur#: incluziuni (siderocite), granula&ii bazofile,
corpusculi Howell Jolly; reticulocitele - v.n. 5-15%0; - hematii tinere
policromazie sau bazofilie punctat#; leucocite; trombocite

POLICITEMIA VERA

Defini&ie: policitemia vera este o afectiune sanguina cronica, caracterizata prin cresterea
numarului de celule sanguine produse de maduva osoasa: eritrocite, leucocite si trombocite.
Este o afectiune mieloproliferativa, ceea ce inseamna ca maduva osoasa produce un numar
crescut de celule intr-un interval de timp scurt.
Clinic: majoritatea simptomelor pacientului sunt datorate cresterii volumului sangelui si
vascozitatii acestuia. cefalee, acufene, oboseala, ameteala, dispnee, hipertensiune arteriala,
furnicaturi sau senzatie de arsura la nivelul mainilor si picioarelor, hemoragii, ulcer gastric
sau durere osoasa, tromboza, hiperuricemie.

Examen obiectiv: tegumente roii, hepatosplenomegalie.

Paraclinic: policitemie, hematocrit crescut, hemoglobina peste limita normal#, satura&ia
normal# n O2 a sngelui (pentru a o diferen&ia de poliglobulia secundar# hipoxiei cronice),
punc&ie sternal# cu m#duva hiperplazic# i hipertrofie a seriei roii n special, dar i a seriilor
trombocitar# i leucocitar#.

SINDROAME LEUCOCITARE

Modific#ri leucocitare asociate cu st#ri patologice benigne

Num#r sc#zut de leucocite= leucopenia
129
a) neutropenia- sub 3000 neutrofile /mm
3
se poate observa n: infec&ii bacteriene,
infec&ii virale, boli imune: LES, sindrom Felty, consumul unor medicamente, boli ale
m#duvei osoase. Sc#derea num#rului de neutrofile sub 1000/mm
3
este denumit#
agranulocitoz#.
b) limfopenia- sc#derea num#rului de limfocite sub 1000/mm
3
,

este pezent# n:
sindroamele de imunodeficien&# congenitale sau ctigat# (infec&ie HIV), tratamentul
cu corticosteroizi, citotoxice

Num#r crescut de leucocite=leucocitoza

(peste 10 000/mm
3
), realizat# prin:
a) neutrofilie. Apare n: condi&ii fiziologice: stres, sarcin#, lacta&ie, infec&ii acute
bacteriene (piogene n special), boli inflamatorii acute, tulbur#ri metabolice, tireotoxicoz#,
posthemoragic sau posthemolitic, necroze (infarct miocardic sau n alt viscer, gangrene) etc.
b) eozinofilie apare n: infest#ri parazitare, boli alergice, dermatite, colagenoze.
c) limfocitoza: infec&ii virale, infec&ii bacteriene

Modific#ri leucocitare asociate cu malignitate

Leucemiile- boli neoplazice ce rezult# din transformarea malign# a celulelor precursoare
hematopoietice. Sunt boli clonale, ap#rnd prin proliferarea unei singure celule.
a) acute: mieloid# i limfoid# (leucemia mieloblastic# acut#- LMA i limfoblastic#
acut#- LLA).
-semne directe leucemice:
-infiltra&ia &esuturilor, organelor cu celule leucemice: adenopatii, hepato-
splenomegalie, leziuni tegumentare (leucemide), dureri osoase, sindrom menigeal cu paralizii
de nervi cranieni, infiltra&ia gonadelor, a glandelor salivare i lacrimale (sindrom Mickulicz)
-sindromul de leucostaz# i hipervscozitate (somnolen&#, com#, edem papilar,
insuficien&# respiratorie, leziuni la nivelul vaselor mici cu hemoragii locale, gangrene etc.)
-semne indirecte leucemice:
-hematologice proliferarea malign# suprim# hematopoieza normal#. Consecin&e:
anemie; granulocitopenie cu tendin&# la infec&ii; trombocitopenie cu manifest#ri de sindrom
hemoragipar
-metabolice: hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie etc.
Investiga&ii de laborator:
-num#rul leucocitelor: crescut (n general moderat-50 000/mm
3
), normal sau sc#zut (mai rar)
-frotiu periferic: celule blastice peste 30% n periferie; hiatus leucemic- prezen&a pe frotiu
doar a celulelor leucemice i a celor mature cu absen&a formelor intermediare
-anemie, trombocitopenie

b) cronice: granulocitar# i limfocitar# (leucemia granulocitar# cronic#- LGC i
limfocitar# cronic#- LLC)
Leucemia granulocitar# cronic#- se caracterizeaz# prin:
-debut insidios cu simptome generale: astenie, transpira&ii, sc#dere ponderal#, paloare, jen# n
hipocondrul stng
-splenomegalie important#- domin# tabloul clinic
-hepatomegalie, dureri osoase, polimicroadenopatie
-sindrom de leucostaz# i hipervscozitate
-date paraclinice: leucocitoz# peste 100.000/mm
3
cu devierea la stnga a formulei leucocitare
pn# la mieloblast
130
Leucemia limfatic# cronic#- este forma cea mai comun# a tuturor leucemiilor, ap#rnd mai
frecvent la pacien&i n vrst#. Manifest#ri clinice:
-adenopatii generalizate
-spenomegalie, hepatomegalie
-infiltra&ie limfocitar# la nivelul amigdalelor, a glandelor salivare, conjunctiv#, tegumente,
sistem nervos central etc

2. Limfoamele- tumori maligne ale celulelor sistemului imun (limfocitul B i T),
localizate n diferite &esuturi. n general proliferarea ncepe de la nivelul celulelor din
structura organelor limfoide (ganglioni, splin#, inel Waldeyer etc) cu generalizare n evolu&ie.
Exist# 2 forme majore de limfoame
a) Boala Hodgkin- debutul este frecvent cu adenopatie laterocervical# i
supraclavicular# (ganglioni grupa&i, de consisten&# crescut#, nedureroi, de dimensiuni mari
sau medii, deformnd regiunea respectiv#).
b) Limfoame nonhodgkiniene cu debut ganglionar sau extraganglionar (limfoame
gastro-intestinale, hepatice, splenice, osoase etc.
Date paraclinice:
-creterea moderat# a num#rului de leucocite prin limfocitoz# absolut#
-anemie, trombocitopenie
-biopsia ganglionar#- stabilete tipul limfomului i gradul s#u de agresivitate

131

SINDROAME HEMORAGIPARE

Defini&ie - varietate de manifest#ri clinice a c#ror numitor comun este reprezentat de
hemoragii manifestate la nivelul tegumentelor, mucoaselor i/sau a organelor interne

Fiziologia hemostazei

Hemostaza primar: perete vascular, trombocite, factor von Willebrand, fibrinogen

Coagularea: factorii coagul#rii

Fibrinoliza: plasminogenul, activatorii plasminogenului, inhibitorii fibrinolizei

Explorarea hemostazei
Teste de hemostaz[ primar#
TS
rezisten&a capilar# - testul manetei > 5 peteii
Teste peretele vascular -
Teste trombocite
cantitativ - num#r Tr - 150 000 - 400 000/mm3
calitativ - agregarea trombocitar#, retrac&ia cheagului;
durata de via&# a Tr - radioactiv
Teste factori plasmatici ai hemostazei primare
factor von Willebrand
fibrinogenul
Teste de coagulare
TQ, TH, INR
Teste fibrinoliz#
explorare global#
explorare specific#

Sindroame hemoragipare prin anomalii vasculare

Purpura Schnlein-Henoch (reumatoid#)
purpur# palpabil# localizat# n special la nivelul membrelor inferioare, cu apari&ie n
puseuri, febr#, artrite (glezne, coate), dureri abdominale difuze, diaree sanguinolent#,
hemoragie digestiv# superioar#, nefropatie (glomerulonefrit# cu depozite de IgA- boala
Berger)
Date de laborator:
teste de inflama&ie pozitive VSH, proteina C reactiv#, fibrinogen
leucocitoz#
timp de sngerare, de coagulare i num#rul trombocitelor- normal, fragilitate capilar# (proba
garoului) uneori pozitiv#

Sindroame hemoragipare de cauz# trombocitar#

Sunt determinate de:
132
a) trombocitopenii prin:
-distrugere exagerat#: autoimun#, postmedicamentoas#, coagulare intravascular# diseminat#,
anemie hemolitic# microangiopatic#
-anomalii de distribu&ie: sechestrare splenic# (hipersplenism)
-deficit de produc&ie: aplazie medularr#, deficit de vitamina B
12
, acid folic, citostatice,
iradiere etc.
b) trombopatii: tulbur#ri de adezivitate, agregabilitate a trombocitelor

Purpura trombocitopenic# idiopatic# (PTI)-boala Werlhof
Manifest#ri clinice: debut frecvent brusc, rapid progresiv, purpur# hemoragic# nepalpabil#
cu extindere pe ntreaga suprafa&# a corpului, epistaxis, gingivoragii i bule hemoragice n
cavitatea bucal#;
Date de laborator: num#rul trombocitelor- foarte sc#zut, putnd atinge 5000/mm
3
, timp de
sngerare mult prelungit, timp de coagulare- normal

Sindroame hemoragipare prin coagulopatii

Dobndite, ca urmare a produc&iei deficitare a factorilor de coagulare, consumului crescut:
coagulare intravascular# diseminat#, fibrinolizei primare, prezen&ei anticoagulan&ilor
circulan&i
Congenitale, intereseaz# de obicei un singur factor al coagul#rii i pot cauza hemoragii ce
apar din prima parte a copil#riei. Deficitele n inhibitori ai coagul#rii (antitrombina III,
proteina C sau S pot duce la apari&ia de accidente tromboembolice.

Hemofila este o boal# ereditar# cu transmitere autozomal recesiv# legat# de sex, caracterizat#
prin deficitul de factor VIII (hemofilia A) sau mai rar factor IX (hemofilia B). B#ie&ii
prezint# boala clinic#, iar fetele sunt doar purt#toare. Starea de homozigot este excep&ional#.
-hemartroze (genunchi, coate, glenohumeral sau n oricare alt# articula&ie). Fiind
repetitive n timp vor duce la apari&ia unei artropatii hemofilic# cu anchiloze, atrofii
musculare.
-hematoame- musculare, retroperitoneale, intraperiotneale
-hemoragii grave postraumatice
Date de laborator
-timpul de sngerare i timpul de coagulare- prelungite
-dozarea factorilor VIII i IX
-num#r trombocite- normal
133
STAGIILE CLINICE DE SEMIOLOGIE MEDICALA

Principii:
-materia predata la curs va constitui tema principala a fiecarui stagiu. Se vor revedea la
inceputul stagiului principalele notiuni teoretice predate la curs (5-10 minute) prin intrebari
adresate pe rand studentilor. Se vor corecta eventualele greseli de intelegere si se vor discuta
eventualele nelamuriri.
-stagiile se desfasoara in saloane pentru a putea exemplifica in mod practic notiunile teoretice

Obiective educationale generale

Ce trebuie sa stie studentul
-Esential: sa recunoasca in practica notiunile teoretice predate si sa poata
efectua corect examenul obiectiv al aparatelor si sistemelor studiate
-Important: sa integreze intr-un sistem unitar de gandire elementele de
anamneza cu cele de examen obiectiv pentru a putea formula o interpretare clinica
-Util: sa coroboreze datele de examen clinic cu cele de fiziopatologie,
anatompatologie; sa inteleaga utilitatea solicitarii explorarilor paraclinice in functie
de datele obtinute in urma examenului clinic; sa se adapteze fiecarei situatii clinice in
parte
-Facultativ: sa cunoasca elementele de baza ale tratamentului medicamentos
si chirurgical indicate in fiecare caz studiat

Ce trebuie sa faca studentul
-Sa observe: modul in care indrumatorul de grup efectueaza anumite
manopere, manevre; modul de abordare a pacientului de catre personalul medical
calificat;
-Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la pacientii care i-au
fost repartizati; examenul obiectiv general, pe aparate si sisteme, in functie de etapa
de pregatire si de cerintele pe care indrumatorul de grup le are; diversele manevre,
manopere care i-au fost anterior explicate.

Desfasurarea activitatii pe capitole:

I. Titlu capitolului:

Anamneza

Subcapitole:
-principii si metodologie
-importanta anamnezei
-etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale
-antecedente heredocolaterale
-antecedente personale patologice
-antecedente personale fiziologice
-conditii de munca si viata
-consumul de toxice
-manifestari generale
134

Obiective educationale
Ce trebuie sa stie
Esential: modul de abordare a pacientului, etapele tehnice ale anamnezei,
importanta elementelor reiesite din conversatia cu pacientul pentru stabilirea
diagnosticului tratamentului si prognosticului
Important: modul de colectare si inregistrare a datelor obtinute de la pacient,
efectuarea unei anamneze complete si corect conduse, analiza detaliata a simptomelor
sub aspectul particularitatilor, asocierii si relatiilor reciproce
Util: manifestarea in cursul anamnezei a interesului, ingaduintei, caldurii si
simpatiei fata de suferinta bolnavului, in conditile utilizarii unui comportament
politicos, flexibil si incurajator; adaptarea studentului la nivelul intelectual al
pacientului si la tipul de personalitate a acestuia.
Facultativ: colectarea datelor de anamneza de la apartinatori, in conditiile unor
pacienti necooperanti (comatosi, cu tulburari psihice grave etc).
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul in care indrumatorul de grup interfereaza cu pacientul si
efectueaza anamneza; modul in care pacientul este afectat de expunerea problemelor
sale de sanatate si se incerece sa-si corecteze comportamentul sau abordarea daca
acestea nu sunt corecte; felul in care fiecare categorie de pacienti isi expune istoricul
bolii
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la diferite categorii de
pacienti (pacienti inteligenti, confuzi, logoreici, retinuti etc) pentru a se familiariza cu
toate dificultatile ce pot interveni in cursul unei discutii cu pacientul; sa inregistreze
in scris datele obtinute pentru a putea fi discutate mai tirziu.

II.Titlu capitolului:

Examenul obiectiv general

Subcapitole:
-starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiinta-
inclusiv sincopa si coma)
-tipul constitutional
-dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism)
-modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza,
paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de
echilibru si ale mersului)
-fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu,
urechi, ochi si nas, tiroida)
-tegumentul si mucoasele
-culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter
-umiditate, elasticitate si mobilitate
-leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si
secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia)
(teleangectazii)
-fanere: parul si unghiile
135
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si edeme
localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (ateriala si venoasa)
poliadenopatii)
-sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara,
nodulii subcutanati

Ce trebuie sa stie
Esential: recunoasterea leziunilor, modificarilor semiologie de baza proprii
fiecarui subcapitol amintit mai sus
Important: asocierea unei leziuni sau modificari patologice cu o boala sau
sindrom; integrarea datelor obtinute in cursul examenului obiectiv general intr-un
tablou unitar
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia leziunii si a
interdependentei dintre diversele modificari patologice
Facultativ: notiuni de terapie
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa;
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (grimase, reactie de
retragere etc)
Sa faca personal, individual sau in echipa: insepctia, palarea si percutia
leziunilor: sa exectute diverse manevre diagnostice.

La sfarsitul acestui capitol studentul trebuie sa aiba cunostiintele necesare (teoretice
si practice) pentru a aprecia:
-starea psihica a pacientului- se bazeaza in primul rand pe discutia purtata in timpul
anamnezei. In cadrul acesteia, pentru pacientii comatosi- sa evalueze gravitatea comei
(precoma, vigila, deanimata) si sa calculaze scara Glasgow pentru cuantificarea gradului de
pierdere a cunostiintei
-tipul constitutional dupa clasificarea Sheldon: endomorf, ectomorf, mezomorf
-dezvoltarea statural#: normal# si armonioas#, nanism armonios sau dismorfic,
gigantism
-atitudinea: activa, fortata (antialgica, antidispneizanta, antitusigena, prin contracturi
musculare) si pasiva.
-tulburarile dinamice: paralizia, miscarile involuntare (fibrilatii, fascicualtii,
tremuraturi, asterixis, coree, convulsii) si, tulburarile de mers
-faciesul: necaracteristic, prin alterari ale scheletului facial (acomegalic, adenoidian,
mongoloid), prin alterari ale partilor moi ale fetei (mixedematos, Cushingoidian,
sclerodermic, hipocratic), prin modificari de culoare (mitral, Corvisart, negroid, vultuos,
rubeotic, lupic, dermatomiozitic), prin modificari oculare (Basedowian) si prin modificari ale
mimicii faciale (masca tetenica, miasteniform)
136
-modificari ale craniului (microcefalia, macrocefalia)
-modificarile urechilor (malformati pavilion, surditati)
-ochi- edem palpebral, blefarita, xantelasma, salaziom, mucoasa conjunctivala,
exoftalmia, enoftalmia, xeroftalmia, gerontoxon, inelul Kayser-Fleischer, mioza, midriaza,
cataracta, anizocoria
-nas: in sa, rinofima
-tiroida: prezenta gusii
-tegumente:
-culoare
-paloare generalizata sau localizata,
-roseata trecatoare sau permanenta,
-cianoza generalizata sau localizata, centrala sau peferica
-tulburari de pigmentare- albinism, vitiliga, boala Addison, efelide,
melasma
-icter- prehepatic, hepatic, obstructiv
-leziuni cutanate primare- macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul
-leziuni cutanate secundare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni,
ulceratia, gangrena, atrofia)
(teleangectazii)
-fanere: parul (hipotricoza, hiperticoza, hirsutismul, canitia) si unghiile (onicogripoza
degete hipocratice, coilonichia)
-edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si
edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic)
-circulatia colaterala (arteriala si venoasa cavo-cav si porto-cav)
poliadenopatii infectioase, in hemopatii maligne)
-sistemul osteoarticular: fractura, deformarile osoase, artrita, artroza, mobilitatea
articulara, nodulii subcutanati

De asemenea studentul trebuie sa execute/provoace/evalueze singur urmatoarele:
-semnul lui Trousseau (mana de mamos)
-semnul lui Chvostek
-forta musculara: semnul pronatiei, proba lui Barre, proba lui Mingazzini
-tonusul muscular: paralizie flasca sau spastica, hipotonie, hipertonie
-reflexe: semnul lui Babinski
-proba lui Rinne si proba lui Weber
-reflexul pupilar fotomotor, reflexul de acomodare
-motilitatea oculara
-nistagmus
-examnarea palpatoirc# a sinusurilor nazale
-palparea tiroidei: apreciere dimensiuni, consistenta, sensibilitate, grad de mobilizare,
suprafata
137
-testul digiopresiunii pentru aprecierea cianozei
-provocarea fenomenului Raynaud
-diferentierea icter-pseudoicter
-diferentierea prin digitopresiune a leziunilor cutanate
-diferentierea prin palpare a maculei de papula
-testul digitopresiuni pentru dilatarile vasculare
-degetele hipocratice
-calcularea indicelul de masa corporala
-testul godeului
-aprecierea sensului de curgere a sangelui in circulatia colaterala
-palparea ganglionilor (cervical, supra si subclavicular, axilar, inghinal)
-socul rotulian
-mobilitatea articulara, crepitatiile articulare
-nodulii Heberden, Bouchard, Meynet, reumatoizii, tofii
-masurarea temperaturii corporale

Scenarii clinice:
Caz 1

Un pacient de 40 de ani, f#r# APP, prezint# brusc dupa un efort fizic important durere
n lomba dreapt# care a iradiat pe partea posterioar# a coapsei i anterolateral# a gambei.
Obiectiv: spate in "baionet#", pareza musculaturii anterolaterale a gambei, manevre de
elongatie a sciaticului pozitive.
1.Care este cauza tabloului clinic descris?
2.Care este topografia afect#rii nervoase i la ce nivel este aceasta?
3.Ce tip de micare nu poate efectua pacientul?
4.Cum se va modifica for&a i tonusul muscular in zona afectat#?
5.Cum va fi reflexul cutanat plantar?

Raspunsuri:
1.hernie discal#
2.leziune motoneuron periferic-radicular#-L5
3.mersul pe c#lcie
4.parez# sau paralizie flasc#
5.normal

Caz 2
O pacienta de 30 de ani descrie de 3 luni creterea in volum a regiunii cervicale
anterioare. Obiectiv se constata o gusa mijlocie, elastica, bine conturata,insensibila si
mobila.In ultima luna a aparut in regiunea pretibiala o zona de infiltrare dura, eritematoasa
initial apoi bruna,pruriginoasa precum si exoftalmie bilaterala.
1.Stabiliti diagnosticul de boala
2.Cum se numeste modificarea regiunii pretibiale?
3.Care este mecanismul exoftalmiei?
4.In ce conditii ar scadea consistenta gusii?
5.Care este rolul concentratiei de iod din mediul inconjurator in declansarea acestei boli?

Raspunsuri:
1.boala Basedow
138
2.mixedem pretibial
3.acumularea MPZ in spatiul retrorbitar sub actiunea LATS
4.tratamentul antitiroidian
5.nici unul

Caz 3
Pianist de 17 ani, longilin, cu numeroase luxatii si entorse la nivelul gleznelor,
prezint# dup# un traumatism facial minor o sc#dere a acuit#tii vizuale a ochiului drept.
1.Care este diagnosticul de boal# cel mai probabil?
2.Care este cauza sc#derii acuit#&ii vizuale?
3.Ce modific#ri ve&i g#si la examenul obiectiv al globilor oculari?
4.Va fi afectat reflexul fotomotor direct?
5.P#rin&ii pianistului vor fi afecta&i?

R#spunsuri:
1. sindrom Marfan
2.luxa&ia cristalinului
3.iridodoneza
4.Nu
5.Transmitere autozomal dominant#- cel pu&in unul dintre p#rin&i este afectat

Caz 4:
Femeie de 43 de ani se interneaza pentru astenie, scadere in greutate, diaree, subfebrilitati
si tuse persistenta. Obiectiv se constat# hiperpigmentare la nivelul liniei albe abdominale si a
plicilor palmare.
1. Ce boala sugereaza acest tablou clinic?
2. Cum va fi mersul acestei bolnave?
3. Cum va fi TA?
4. Ce etiologie ar putea avea tusea persistenta si subfebrilitatile?
5. Unde mai cautati zone hiperpigmentate?

Raspunsuri:
1. Boala Addison
2. Hipodinamic
3. hTA
4. TBC
5. Areole mamare, mucoasa bucal# etc.

Intreb#ri cu complement simplu/multiplu:

Preciza&i cere dintre urm#toarele modific#ri patologice ale ochilor pot fi ntlnite n
sindromul Marfan:
1. scerotice albastre
2. hipopion
3. gerontoxon
4. iridodoneza
5. entropion

Edemul localizat cu prec#dere la nivelul extremit#&ii cefalice, voluminos, indolor, moale, alb
sau roz poate s# apar# n:
139
1. hiperfoliculinism
2. mixedem
3. n&ep#tur# de albin#
4. sindrom nefrotic
5. compresie vena cav# superioar#

La un pacient care are o infec&ie faringian# cu streptococ beta hemolitic s-ar putea decela la
examenul obiectiv urm#toarele modific#ri:
1. erup&ie tegumentar# micropapuloas# cu aaspect rugos la palpare
2. plac# de culoare roie-aprins# cu burelet marginal
3. noduli gambieri de 0,5-1 cm violacei, sensibili
4. papule sau pl#ci alb-g#lbui cu halouri roiatice
5. erup&ie maculopapuloas# roz#, catifelat# la palpare

In care dintre urm#toarele situa&ii sceroticele sunt colorate n ntregime n galben?
1. insuficien&a renal# cronic#
2. intoxica&ii cu ciuperci
3. tratament cu mepacrin
4. carotinemie
5. malarie

Paloarea generalizat# se ntlnete n:
1. mixedem
2. sindrom nefrotic
3. insuficien&# aortic#
4. embolii arteriale
5. scelodermie

III.Titlu capitolului:

Semiologia aparatului respirator

Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului respirator
Simptome ale aparatului respirator
-durerea toracica
-dispneea
-tusea
-expectoratia, hemoptizia
Examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator
Examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)
Sindroame ale c#ilor respiratorii
1. sindromul traheal: traheite acute, cronice
2. sindromul bronic: -bronita acut#, cronic#
-broniectazia
-astmul bronic
140

Sindroame pulmonare
-bronhopneumonia
-infarctul pulmonar
-fibroze pulmonare
-tumori

3.cavitar
Sindroame pleurale:
1. pleurita; pleurezia
2. pneumotoracele
3. pahipleurita
Sindromul mediastinal
Sindromul insuficien&ei respiratorii

Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului respirator; examenul obiectiv al
aparatului respirator; integrarea datelor din anamnez#-examne obiectiv ntr-unul
dintre sindroamele aparatului respirator
Important: asocierea constat#rilor de la examenul obiectiv general cu bolile
aparatului respirator; corelarea manifest#rilor din anamnez#-examen obiectiv aparat
respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explor#rile paraclinice de baz# n
patologia aparatului respirator (radiologia, tomografia computerizat#, probe
func&ionale respiratorii, etc)
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia
sindroamelor respiratorii si a interdependentei dintre diversele modificari patologice
Ce trebuie sa faca
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea
dispneei, wheezing, tuse, expectora&ie, grimase, reactie de retragere etc); aspectul
macroscopic al sputei, lichidului pleural sau a altor produse patologice
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului
respirator, examenul obiectiv complet al aparatului resapirator (inspec&ie, palapre,
percu&ie, ausculta&ie), reac&ia Rivalta, analiza macroscopic# a sputei.

Scenarii clinice:
Caz 1
Bolnav n vrst# de 52 de ani, mare fum#tor prezint# de mai multe luni tuse iritativ#,
continu#, persistent# i rezistent# la tratamentul antitusiv, cu expectora&ie n cantitate mic#,
hemoptoic# cu aspect de peltea de coac#ze, inapeten&#, sc#dere ponderal# de 10 kg n 3
141
luni.
1. Care este diagnosticul cel mai probabil ?
2. Dac# radiografia pulmonar# eviden&iaz# opacitate hilar# neregulat#, cu bronhogram#
aerian#, care va fi respira&ia fundamental# ce se va asculta pe zona procesului patologic ?
3. Dac# procesul patologic amintit ar fi localizat apical ce v-a&i atepta s# g#si&i la examenul
obiectiv general ?
4. Dac# procesul patologic ar da i colec&ie pleural# de vecin#tate ce caractere
macroscopice, fizicochimice i citologice, v# atepta&i s# aib# lichidul?
5. Pacientul descrie apari&ie unor modific#ri la nivelul mnilor. Care crede&i c# sunt acestea?

R#spunsuri:
1. Neoplasm bronhopulmonar
2. Suflu tubar
3. Sindrom Pancoast- Tobias (bombarea fosei supraclaviculare, matitate, dureri n um#r i
bra&e, amiotrofie, hipocratism unilateral, sindrom Claude Bernard Horner)
4. Lichid hemoragic, exsudat (Rivalta pozitiv), celule neoplazice n sediment
5. Degete hipocratice
Caz 2
Bolnav# de 35 de ani se interneaz# de urgen&# pentru criz# de dispnee paroxistic#,
predominant expiratorie cu wheezing, instalat# la cteva ore dup# ce f#cuse cur#&enie mare
la domiciliu ?
1. Care este boala cea mai probabila i care forma a ei?
2. Ce modific#ri auscultatorice va avea care s# v# confirme diagnosticul ?
3. Ce anume v# intereseaz# din antecedentele personale patologice, din condi&iile de via&# i
munc# i care sunt factorii recen&i care au precipitat-o ?
4. La ncheierea crizei prezint# tuse umed#. Ce fel de expectora&ie va avea (inclusiv aspectul
pe preparatul native) ?
5. Ce vor eviden&ia probele func&ionale respiratorii ?

R#spunsuri:
1. Astm bronic extrinsec
2. Murmur vezicular cu expir prelungit, raluri sibilante (si ronflante) diseminate
3. Alte forme de alergii (urticarie, alergii alimentare, rinita sau conjunctivita alergic#, edem
Quincke), profesie (chimicale, pulberi, praf, p#r, pene), recent: praful de cas# i
detergen&ii
4. Expectora&ie mucoas#, cantitate redus#, gelatinoas#, translucid#, alb#, perlat# (Laennec)
sau spirale Curschmann; cristale Charcot-Leyden
5. Capacitate vital# (CV) normal# i VEMS sc#zut insuficien&# ventilatorie obstructiv#

Caz 3
Femeie n vrst# de 28 de ani se interneaz# la 6 s#pt#mni dup# natere pentru tuse
seac#, junghi toracic drept, dispnee, subfebrilit#&i. La examenul obiectiv general prezint#
atitudine n decubit drept, erup&ie facial# eritematoas# care intereseaz# piramida nazal# i cei
doi pome&i, cu discret edem i fotosensibilitate.
1. Cum se numete acest tip de erup&ie i ce diagnostic v# sugereaz# ?
2. Care vor fi cele mai probabile modific#ri palpatorice la nivelul toracelui ?
3. Care vor fi cele mai probabile modific#ri percutorice la nivelul toracelui ?
142
4. Care vor fi caracteristicile fizicochimice ale lichidului evacuat ?
5. Numi&i alte dou# organe ce pot fi interesate n aceast# boal# ?
6.
R#spunsuri:
1. Vespertilio (fluture sau liliac), lupus eritematos sistemic
2. Diminuarea / abolirea fream#tului vocal pe dreapta
3. Matitate hemitorace drept, dur#, lemnoas#, limita superioar# curb# ascendent# spre
unghiul omoplatului, por&iune descendent# spre linia axilar# mijlocie i stern (linia lui
Damoisseau-Ellis), se modific# lent cu pozi&ia bolnavului, modific#ri percutorice ale
organelor nvecinate (hipersonoritate pl#mn opus, submatitate ntre por&iunea ascendent#
a liniei i coloana vertebral# - triunghiul lui Garland - atelectazia pl#mnului comprimat),
matitate la percu&ia coloanei vertebrale (semnul Signorrelli), matitate triunghiular#
juxtavertebral# partea opus# deplasarea mediastinului (triunghiul Grocco- Rauchfuss),
matitatea spa&iului Traube - umplerea fundului de sac costodiafragmatic, deplasarea
contralateral# ariei matit#&ii cardiace.
4. Exsudat - densitate > 1018, proteine > 3 %, reac&ia Rivalta pozitiv#,
proteinemie/proteinopleurie > 0.5, glicopleurie < 60 mg%, LDH > 200 UI, LDH
pleur#/LDH ser > 0.6
5. Rinichi, cord, SNC

Caz 4
Bolnav n vrst# de 25 de ani, fum#tor, alcoolic, f#r# domiciliu, cu tuse, subfebrilit#&i,
transpira&ii noctune i sc#dere ponderal# mic# (3 kg n 6 luni), prezint# brusc opresiune
toracic# i senza&ia de c#ldur# retrosternal# i elimin# cu un efort de tuse, o cantitate
moderat# de snge rou deschis, aerat, necoagulabil. Radiografia toracic# n urgen&#, prezint#
cavern# de 6 cm n lobul superior drept.
1. Care este cea mai probabil# cauz# a acestui fenomen ?
2. Men&iona&i 5 cauze de hemoptizie (pulmonare i extrapulmonare) ?
3. Care sunt elementele de diferen&iere de hematemez# ?
4. Ce ve&i g#si la examenul obiectiv al toracelui ?
5. Ce ve&i g#si la examenul citologic i bacteriologic al sputei ?
R#spunsuri:
1. Tuberculoza pulmonar# (diferentiere de neoplasm bronhopulmonar - moderat#, matinal#,
persistent#, capricioas#; broniectazie- repetat#, periodic#, snge pur neamestecat cu
sputa caracteristc#; bronita cronic# - alcoolici i hipertensivi)
2. Neoplasm bronhopulmonar, broniectazie, stenoza mitral#, IVSA, HTA, anevrism aortic,
3. Balonare, grea&#, n efort de v#rs#tur#, rou nchis, negru, neaerat, cheaguri, resturi
alimentare;
4. Accentuarea fream#tului vocal ( aproape de peretele toracic, > 6 cm, comunicare larg# cu
bronia de drenaj, nconjurat# de &esut densificat)
5. Colora&ia May Grnwald Giemsa: limfocite; colora&ia Ziehl Nielsen: bacil Koch; culturi
mediul L.wenstein, inoculare la cobai;

Caz 5
O femeie in varsta de 45 de ani, a fost recent internat# pentru o opera&ie de hernie, cu
anestezie general#. A fost externat# bine n ziua urmatoare interven&iei, dar la 3 zile de la
143
externare este adus# de Salvare de urgen&#. Din momentul extern#rii a sim&it c# este r#cit#
i a avut o tuse seac#. S-a sim&it totui bine pn# n diminea&a zilei intern#rii, cnd a nceput
s# prezinte durere la baza hemitoracelui stng, ascuti&#, violent#, parc# m# mpunge ceva,
accentuat# puternic la inspir. Ea crede c# exist# o zon# sensibil# pe torace acolo unde are
durerea, deoarece a observat c# nu poate sta culcat# pe partea respectiv#. A i tuit i a
expectorat o cantitate mic# de sput# galbuie, cu cteva stria&iuni de snge. Nu crede ca ar
avea dispnee, dar recunoate c# nu a f#cut nici un fel de efort de la opera&ie.
APF: bradi/tahimenoree preclimax;
APP: nimic semnificativ; f#r# tromboze;
AH: f#r# tromboze;
APT: fumat 20 &igarete/zi; f#r# medicamente cu excep&ia tratamentului substitutiv
hormonal de premenopauz#;
Examenul obiectiv eviden&iaz# o pacient# anxioas#, tahipneic# (20/min), temperatura
37,8
0
C, TA 110/60 mmHg, exemen cardiovascular normal. Respirator nu prezint# zon# de
durere provocat# sau sensibilitate la nivelul toracelui, percu&ia cu sonoritate pulmonar#, dar
cu submatitate baza stng#, iar ausculta&ia murmur vezicular normal cu raluri crepitante i
frecatur# pleural# baza stng#. Examenul membrelor inferioare este normal. Are cicatrice
postoperatorie pe abdomen f#r# supura&ie.

1. Care sunt cele 3 diagnostice ce intr# n discu&ie n acest moment i de ce ?
2. Cum v-a ajutat examenul obiectiv s# v# clarifica&i diagnosticul ?
3. Ce investiga&ii crede&i c# ar fi necesare ?
R#spunsuri:
1. Trombembolism pulmonar (interven&ia chirurgical# ca factor de risc), pneumonie cu
pleurezie parapneumonic# i durere perete toracic (fractur# costal# postanestezie, ruptur#
muscular#, etc.
2. Examenul obiectiv exclude afec&iunea de perete toracic i mentine suspiciunea de
trombembolism i pneumonie. Sindromul de condensare cu reac&ie pleural# pledeaza att
pentru pneumonie, ct i pentru trombembolie, ca i tahipneea i subfebrilitatea. Pentru
diagnosticul de tromembolism pulmonar lipsesc ncarcarea cardiac# dreapt# (jugulare
turgescente, hepatomegalie, zgomot 3 cardiac) i semnele de tromboz# profund# a
membrelor inferioare
3. Paraclinic: radiografie toracic#, Astrup, scintigrafie pulmonara de perfuzie, arteriografie
pulmonar#, EKG, cultur# sput#, hemocultur#, probe biologice de inflama&ie,
hemoleucograma.

Intreb#ri cu complement simplu/multiplu:

Care din urm#toarele boli prezint# manifest#ri algice retrosternale?
a) pneumonia lobar#
b) emfizemul mediastinal
c) infec&ia cu virus Coxackie B
d) pleurita interlobar#
e) pleurita mediastinal#

Tusea nocturn# apare n urm#toarele boli
a) paralizia corzilor vocale
b) stenoza mitral#
c) pneumotoracele spontan
144
d) faringita acut#
e) hernia hiatal#

Ce semnificatie are toracele in butoi:
a) rahitism
b) modificare datorita vrstei avansate
c) emfizem pulmonar
d) cifoz# rotund#
e) TBC pulmonar# diseminat# (miliar#)

Insuficien&a ventilatorie obstructiv# apare n
a) colec&ii pleurale
b) fibrotorace
c) broniolita acuta
d) lexiuni ale nervului frenic
e) pneumonie

Hemoptizia poate s# apar# n:
a) bronita cronic#
b) angioamele bronice
c) boala Mallory Wiess
d) chist hidatic pulmonar
e) supradozarea anticoagulantelor

IV.Titlu capitolului
Semiologia aparatului renal

Subcapitole:
Semiologie generala:
-ananmeza in bolile aparatului renal
-semne si simptome in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv general in bolile aparatului renal
-examenul obiectiv al aparatului urinar
Sindroame aparat renal
Sindroame glomerulare:
-Sindromul nefrotic
-Sindromul nefritic
-glomerulonefrita acut# difuz# poststreptococic#
-glomerulonefrita rapid progresiv#
-sindromul hematuriei macroscopice recidivante
-glomerulonefrita cronic#
Sindroame tubulointersti&iale
1. pielonefrita acut#
2. pielonefrita cronic#
Nefropatii vasculare
1. stenoza de arter# renal#
2. tromboza de ven# renal#
3. consecin&ele renale ale HTA
Sindromul insuficien&ei renale acute
145
Sindromul insuficien&ei renale cronice

Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului renal; examenul obiectiv al aparatului
renal; integrarea datelor din anamnez#-examne obiectiv ntr-unul dintre sindroamele
aparatului renal, examneul de urin#.
aparatului renal; corelarea manifest#rilor din anamnez#-examen obiectiv aparat renal
cu patologia celolalte aparate si sisteme; explor#rile paraclinice de baz# n patologia
aparatului (ecografia, radiologia, tomografia computerizat#, probe func&ionale renale,
examenul de urin# si modific#rile parametrilor sanguini specifici)
sindroamelor renale si a interdependentei dintre diversele modificari patologice
Ce trebuie sa faca
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de ndrumatorul de grup#;
modul de reac&ie al pacientului n cursul efectuarii unor manevre (Giordano, palparea
lojei renale, a punctelor ureterale, a vezicii urinare, prostatei); aspectul macroscopic al
urinii.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului renal,
examenul obiectiv al aparatului renal, examenul urinii cu bandelete.

Scenarii clinice

CAZ 1

Pacient n vrst# de 58 de ani, cunoscut din tinere&e cu broniectazie bazal# bilateral#
cu repetate episoade de suprainfec&ie bronic#, se prezint# pentru apari&ia unor edeme
palpebrale i gambiere. Aceste edeme sunt albe, moi predominnd diminea&a la nivel
palpebral. Bolnavul a f#cut ambulator cteva examin#ri de laborator din care men&ion#m:
proteinuria de 4 g/24 ore, hipoproteinemie (proteine totale=5g/100dl).
a) Ce diagnostic de sindrom pute&i formula &innd cont de modific#rile ap#rute n
evolu&ia bolnavului?
b) Care crede&i c# ar putea fi mai probabil cauza acestei asocieri morbide?
c) Cunoate&i o complica&ie cardiac# posibil# n acest context ?
d) Ce alt tip de edem ar mai putea prezenta acest bolnav ? Pornind de la boala de
baz# g#si&i dou# posibile cauze ale acestui tip de edem.
R#spunsuri:
a) Sindrom nefrotic
b) Amiloidoza (renal#)
c) Cardiomiopatia restrictiv# asociat# amiloidozei
d) Edem cardiac n contextul nuni cord pulmonar cronic decompensat sau al insuficien&ei
cardiace prin decompensarea cardiomiopatiei restrictive.

146

CAZ 2

Pacient n vrst# de 13 ani se prezint# la consulta&ie pentru acuze vasculo-cerebrale
importante i edeme palpebrale ap#rute brusc n cursul zilei precedente. Din antecedentele
bolnavului re&inem c# a avut odinofagie i subfebrilit#&i n urm# cu trei s#pt#mni pentru care
mama i-a administrat cteva tablete de paracetamol. La examenul obiectiv pe lng# edemele
palpebrale se constat# valori tensionale de 180/100 mmHg.
a) Ce diagnostic clinic de sindrom a&i formula n aceast# situa&ie?
b) Ce examin#ri a&i solicita pentru confirmarea suspiciunii clinice i cum ar trebui s#
fie modificate acestea ?
c) Ce examin#ri a&i solicita pentru stabilirea etiologiei ?
d) Ce complica&ie v# sugereaz# accentuarea cefaleei i apari&ia convulsiilor la acest
pacient?
R#spunsuri:
a) Sindrom nefritic
b) Examen sumar de urin# : proteinurie i hematurie; cilindri hematici; proteinurie
cantitativ# pe 24 ore ntre 1-3 g/24 ore
c) Examen al secre&iei faringiene pentru confirmarea infec&iei streptococice, markerii
infec&iei streptococice: titrul ASLO, dozarea antihialuronidazei i antiribonucleazei.
d) apari&ia posibil# a edemului cerebral

CAZ 3
Pacient n vrst# de 42 de ani cunoscut cu diabet zaharat insulinodependent de la
vrsta de 18 ani i nefropatie diabetic# de 9 ani prezint# de cteva luni o serie de acuze
clinice care s-au instalat progresiv: astenie, sc#derea poftei de mncare, nicturie. La
examenul obiectiv se constat# paloare generalizat#. A efectuat ambulator cteva explor#ri
paraclinice dintre care men&ion#m : proteinurie (1,5g/24 ore), Hgb=9,5 g%, Ht=32%, uree
110 mg%, creatinin# 4,5g%, glicemia=130 mg%
a) Ce complica&ie a survenit n evolu&ia acestui bolnav ?
b) Cum v# explica&i anemia ?
c) Cum v# explica&i nicturia ?
d) Ce complica&ii osoase ar putea prezenta acest bolnav ?
R#spunsuri:
a) Bolnavul prezint# insuficien&# renal# cronic#, av&nd foarte probabil ca substrat nefropatia
diabetic#
b) Prin deficit de sintez# a eritropoietinei.
c) Prin sc#derea capacit#&ii renale de concentrare a urinei.
d) Complica&iile osoase legate direct de insuficien&a renal# cronic# sunt determinate de
hiperparatiroidismul secundar i de osteomalacie.

CAZ 4

La o pacient# de 30 de ani, la 3 zile dupa un avort septic volumul urinar scade rapid si
progresiv sub 50 ml/zi, urinile eliminate devin roietice dar r#mn limpezi i apare icter
flavin.
a) Ce sindrom s-a constituit?
b) In ce stadiu se afla acesta?
147
c) Precizati mecanismul de aparitie al acestuia.
d) Cum se va modifica creatinina serica?
e) Ce a colorat urina rosietic?
R#spunsuri:
a) IRA
b) stadiul de oligoanurie
c) precipitarea hemoglobinei cu obstructia tubilor renali.
d) cretere cu 2-3 mg/zi
e) hemoglobina

CAZ 5

Un pacient de 40 de ani prezint# in ultimii ani episoade repetate de artrite la mai
multe articula&ii, cel mai frecvent la articula&ia metatarsofalangian# a halucelui drept.
Obiectiv se palpeaza noduli rotunzi, uor sensibili, la nivelul articula&iilor interesate i la
pavilionul urechii stingi.
a) Precizati diagnosticul de boal#.
b) Ce reprezint# nodulii?
c) Ce analiz# de laborator este necesar# i suficient# pentru diagnostic? Precizati
limitele normale.
De 3 luni are o diurez# n medie de 3 l/zi, cu valori ale densit#&ii ce nu depaesc la
proba de concentrare 1018. Microscopic sunt prezente multiple cristale de culoare g#lbuie n
"butoi" sau n "halter#" iar prin p#strarea urinii apare un sediment roietic.
d) Care este modificarea diurezei si tipul ei?
e) Ce a determinat aparitia ei?
R#spunsuri:
a) guta
b)depozite de urat de sodiu
c) acidul uric, normal 4-6 mg%
d) poliurie cu hipostenurie
e) afectarea renala din gut# (nefropatia intersti&ial#)

CAZ 6

O feti&# de 10 ani prezint# de o s#ptamn# dureri lombare difuze, constante,
subfebrilit#&i, edeme palpebrale matinale i un volum urinar de 400 ml/zi. Obiectiv-paloare
cu nuan&# g#lbuie, temperatura 37,5C, manevra Giordano pozitiv# bilateral. Examenul de
urin# indic# densitate 1034, proteinurie 2 g/24 ore cu albumine 85%, hematurie
microscopica, cilindrii granulosi.
a) Care este afec&iunea cea mai probabil# a pacientei?
b) Denumi&i modificarea diurezei i tipul ei.
c) Cum va fi urocultura?
d) Ce tip de proteinurie este prezent# n acest caz?
e) Cum se explic# paloarea?
R#spunsuri:
a) glomerulonefrit# acut#
b) oligurie hiperton#
c) steril#
d) proteinurie glomerular# selectiv#
e) vasoconstric&ie
148

CAZ 7

Pacient n vrst# de 12 ani, prezint# o angin# acut# eritematoas# i o erup&ie
micropapuloas# generalizat#. Dup# 2 s#pt#mni de la vindecarea acestei afectiuni acuz#
dureri lombare, oligurie, edeme.
a) Preciza&i numele bolii eruptive i etiologia ei.
b) Ce aspect are erup&ia cutanat# la nivelul plicilor de flexiune?
c) Care este afec&iunea ulterior ap#rut#?
d) Ce v# atepta&i s# g#si&i la examenul chimic al urinei?
e) Ce localizare au edemele n cea de-a doua afec&iune?
R#spunsuri:
a) scarlatin#, streptococ beta hemolitic nefritigen
b) erup&ie mai marcat#, aspect hemoragic liniar- semnul Pastia Grozovici
c) GNDAPS
d) proteinurie
e) pleoape, fa&#, organe genitale externe, membre inferioare
IV. O diurez# de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l format# din proteine cu greutate molecular#
ntre 65.000-150.000 d poate avea semnifica&ia de:
1. sindrom nefrotic
2. proteinurie trec#toare
3. proteinurie tubular#
4. glomerulonefrit# acut#
5. pielonefrit# acut#

Intreb#ri cu complement multiplu:

O valoare a clearance-ului creatininic de 40 ml/min semnific#
1. IRA faza de instalare
2. Valoare normal# la un pacient de 75 ani
3. IRC faza compensat#
4. Diabet insipid diencefalohipofizar
5. Diabet insipid renal

Care dintre urm#toarele posibilit#&i evolutive sunt adev#rate?
1. scarlatin# pielonefrit# acut# IRC
2. uretrit# gonococic# glomerulonefit# acut#IRA
3. rinichi polichisticglomerulonefirt# subacut#sindrom nefrotic
4. diabet zaharatpielonefrita cronic#IRC
5. gut#litiaz# renal#IRC postrenal#

O diurez# de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l format# din proteine cu greutate molecular# ntre
65.000-150.000 d poate avea semnifica&ia de:
1.sindrom nefrotic
2.proteinurie trec#toare
3.proteinurie tubular#
4.glomerulonefrit# acut#
149
5.pielonefrit# acut#

Care dintre urm#toarele investiga&ii sunt utile n diagnosticul glomerulonefritei acute
poststreptococice?
1. Examenul sumar de urin#.
2. Proba Esbach.
3. Titrul ASLO.
4. Radiografia abdominal# simpl#.
5. Ecografia abdominal#.

V. Titlul capitolului
Semiologia aparatului cardiovascular
Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului cardiovascular
Simptome ale aparatului cardiovascular
-durerea toracica
-dispneea
-palpitatiile
-sincopa
Examenul obiectiv general in bolile aparatului cardiovascular
Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular (inspectie, palpare, percutie,
auscultatie)

Sindroame :
Reumatismul articular acut
Sindroame valvulare
-Stenoza mitral#
-Insuficien&a mitral#
-Stenoza aortic#
-Insuficien&a aortic#
Sindromul endocardic
Sindromul miocardic
-Miocardita
-Cardiomiopatiile
Sindromul pericardic
Sindroame coronariene
- Angina pectoral#
- Infarctul miocardic acut
Semiologia aritmiilor cardiace
- Aritmii supraventriculare
- Aritmii ventriculare
- Tulbur#ri n conducerea impulsurilor
- Sindroame de preexcita&ie
- Ritm de pacemaker
Sindromul insuficien&ei cardiace
- Insuficien&a cardiac# stng#
- Insuficiena&a cardiac# dreapt#
- Insuficien&a cardiac# global#
Sindromul hipertensiunii arteriale
150
Sindromele de ischemie arterial#
- Sindromul de ischemie arterial# acut#
- Sindromul de ischemie arterial# cronic#
Sindroame de tromboz# venoas#
- Tromboflebita profund# a membrelor inferioare
- Tromboflebita superficial#
- Alte tromboze

Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului cardiovascular; examenul obiectiv al
aparatului cardiovascular; integrarea datelor din anamnez#-examen obiectiv ntr-unul
dintre sindroamele aparatului cardiovascular.
aparatului cardiovascular; corelarea manifest#rilor din anamnez#-examen obiectiv
aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explor#rile paraclinice de
baz# n patologia aparatului cardiovascular (ECG, Rx toracic, ecocardiografie, test de
efort)
sindroamelor cardiovasculare si a interdependentei dintre diversele modificari
patologice

Ce trebuie sa faca
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea
dispneei, grimase, reactie de retragere etc) ; palparea corecta a pulsurilor.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului
cardiovascular, examenul obiectiv complet al aparatului cardiovascular (inspec&ie,
palapre, percu&ie, ausculta&ie), interpretarea unei electrocardiograme.

Caz 1
O pacient# de 40 de ani, diagnosticat# anterior cu stenoz# mitral# reumatismal# se prezint# la
urgen&# pentru apari&ia brusc# de palpita&ii, dispnee, anxietate. Obiectiv se constat# frecven&# cardiac#
de 150/min, zgomote cardiace ritmice, clic de deschidere a mitralei, uruitur# diastolic#. La
compresiunea sinusului carotidian frecven&a cardiac# se reduce n trepte pna la 75/min, cu revenire la
valoarea ini&ial# n momentul ncet#rii compresiunii.
1. Denumiti aritmia.
2. Ce modific#ri EKG vor fi n acest caz?
Brusc, la 10 minute dupa debutul tulbur#rii de ritm tonusul i for&a muscular# la nivelul
membrului inferior stng scad.
3. La ce nivel de control al motricit#&ii voluntare este leziunea?
4. Care este cauza apari&iei acesteia?
5. Cum va fi reflexul cutanat plantar?
Raspunsuri
1. Flutter atrial
2. Vezi subcapitolol Semiologia artimiilor
3. Motoneuron central
4. Embolie arterial# la o pacient# cu atriul stng mare, favorizat# de tulburarea paroxistic# de
ritm
5. Semnul lui Babinski

151
CAZ 2
O pacienta de 37 de ani, diagnosticat# de 5 ani cu o valvulopatie reumatismal#, are la
ausculta&ia cordului clic dupa zgomotul II, suflu diastolic cu caracter de uruitur#, accentuat
presistolic, la apex, f#r# iradiere.
1. Preciza&i care este valvulopatia pacientei.
2. Ce reprezint# clicul men&ionat?
La 3 zile dup# o extrac&ie dentar# apare febr# remitent#, palpita&ii, starea general# se altereaz#
i apar noduli mici, eritematoi, sensibili, la nivelul pulpei degetelor. La apex a aparut un nou suflu
sistolic.
3. Care este cauza tabloului clinic descris?
4. Cum se numesc nodulii i explica&i apari&ia lor.
5. Ce alte modific#ri obiective se mai pot ntlni?
6. Propune&i o solu&ie pentru evitarea unor astfel de episoade.
Raspunsuri
1. Stenoz# mitral#
2. Clic de deschidere a mitralei stenozate
3. Endocardit# bacterian#
4. Noduli Osler
5. Vezi examen obiectiv Sindromul endocardic
6. Antibioterapie profilactic#

CAZ 3
Un pacient de 45 de ani prezint# de 10 zile simptomatologia unei infec&ii respiratorii
intercurente. Se prezint# n clinic# cu durere ini&ial retrosternal# cu caracter pongitiv, ulterior difuz#
precordial, surd#, accentuat# de hiperpnee, degluti&ie, tuse i mic#rile toracelui, dispnee, astenie,
subfebrilit#&i. Obiectiv: zgomote cardiace ritmice, de intensitate diminuat#, AMC m#rit# n toate
direc&iile, impuls apical n spatiul V i.c. stng pe l.m.c.
1. Din ce sindrom face parte simptomatologia bolnavului?
2. De ce impulsul apical nu mai este la extremitatea lateral# stnga i inferioar# a AMC?
In evolu&ie dispneea pacientului se accentueaz# iar amplitudinea pulsului scade mult n inspir.
3. Denumi&i modificarea pulsului.
4. Preciza&i cauza acestei modific#ri.
5. Ce atitudine va adopta bolnavul?
Raspunsuri
1. Sindrom pericardic
2. Vrful r#mne pe loc, matitatea fiind realizat# prin colec&ia pericardic#
3. Puls paradoxal
4. Tamponada cardiaca
5. Cu toracele aplecat nainte sau genupectoral#

CAZ 4
Un pacient de 60 de ani se prezint# la urgen&# cu durere precordial# aparut# n urma cu dou#
ore, intens#, iradiat# la baza gtului, care nu a cedat la nitroglicerin# sublingual. Pe EKG se constat#
aspectul din imagine. La dozarea creatinfosfokinazei s-au ob&inut valori de 2 ori mai mari dect
normalul.

152
1. Care este diagnosticul cel mai probabil?
2. Precizati modificarea EKG
3. Unde este localizat# leziunea cardiac#?
Familia relateaz# c# pacientul a avut la scurt timp dupa apari&ia durerii un episod de pierdere
a cunotiin&ei cu durat# de aproximativ 5 min cu c#dere, paloare apoi cianoz# i convulsii tonico
clonice de scurt# durat#.
4.Denumi&i episodul prezentat de pacient.
5.Ce m#sur# este necesar# pentru evitarea repet#rii acestui tip de episoade?
Raspunsuri
1. Infarct miocardic acut
2. BAV gr. III
3. Septal
4. Sincopa Adam-Stokes
5. Stimulare cardiac# artificial# (pace-maker)

CAZ 5
Un pacient de 50 de ani diagnosticat n urm# cu 2 ani cu angin# pectoral# de efort se
interneaz# de urgen&# la o or# de la apari&ia unei dureri precordiale intense, cu iradiere n ambele
membre superioare pe care pacientul o descrie ca i o "ghear#", survenit# dup# o situa&ie stresant#
intrafamilial#. )i-a adminstrat 3 tablete de nitroglicerin# sublingual, f#r# efect. A devenit palid, cu
transpira&ii, dispneic.
1.Ce diagnostic v# sugeraz# tabloul clinic?
2.Cum poate fi acesta confirmat?
3.Ce trebuie administrat pentru ca durerile s# cedeze?
La internare se constat# la examenul obiectiv frecven&# cardiaca 110/min, zgomote cardiace
ritmice, zgomot III n zona ventricular# stng#, raluri crepitante bazale, bilateral.
4.Ce ritm realizeaz# prezen&a zgomotului III n zona VS?
5.Cum explica&i modific#rile constatate la examenul obiectiv?
Raspunsuri
1. IMA
2. EKG, enzime miocardice
3. Analgezice majore
4. Galop protodiastolic
5. Insuficien&a ventricular# stng# acut#

CAZ 6

Pacient de 67 ani descrie apari&ia n urm# cu 30 min, n timpul plimb#rii de sear# a unei dureri
precordiale constrictive cu iradiere n ambii umeri i care a cedat n cteva minute dup# repaus.
Relateaz# c#, cu o sear# nainte a prezentat un episod cu simptome asem#n#toare. Are HTA i
colesterol crescut i urmeaz# tratament cu Enalapril 2x10 mg i Zocor 10 mg. Obiectiv: pacient
anxios, TA 170/100 mmHg, 90/min, ritmic iar pe EKG se observ# traseul din imagine :

I. Care dintre urm#toarele diagnostice este cel mai probabil?
153
1. IMA
2. AP instabil#
3. AP stabil#
4. Pleurit#
5. Durere parietotoracic#
II. Care dintre urm#toarele caracteristici ale durerii a avut pentru dumneavoastr# cea mai mare
importan&# pentru stabilirea tipului de afec&iune?
1. Iradierea n ambele bra&e
2. Durata
3. Caracterul constrictiv
4. Apari&ia la efort
5. Repetarea simptomatologiei
III. Care dintre urm#toarele aspecte din anamnez# are cea mai mare importan&# n etichetarea
durerii ca fiind coronarian#?
1. Fumatul
2. HTA
3. Hipercolesterolemia
4. Vrsta
5. Sexul
IV. Care determinare de laborator este indicat# n momentul prezent#rii n urgen&#?
1. Num#rarea leucocitelor
2 .CPK
3. ASAT
4. LDH
5. ALAT
V. Ce investiga&ii a&i face acestui pacient? Argumenta&i!
1. Radioscopia toracic#
2. Probe func&ionale respiratorii
3. Hg, Ht
4. Electroli&i
5. Explorarea func&iei renale
VI. Care dintre modific#rile EKG au importan&# n prognosticul AP?
1. Undele T negative
2. Segmentul ST subdenivelat
3. EKG anterior normal
4. EKG anterior modificat
5. Modific#ri suplimentare fa&# de nregistrarea anterioar#
Raspunsuri
I. AP instabil#
II. Toate caracteristicile men&ionate sunt importante. Pacientul este practic la a doua criz#
anginoas# (2 episoade n ultimele 2 zile), ceea ce determin# ncadrarea acestuia n
categoria angin# pectoral# de novo, angin# ce face parte din AP instabil#.
III. Dei toate elementele men&ionate pot fi puse n leg#tur# cu apari&ia unei dureri
coronariene, hipercolesterolemia se leag# direct de apari&ia aterosclerozei coronariene
IV. Nici una dintre probele enumerate nu se modific# semnificativ n prima jum#tate de or#
de durere anginoas#
V. Radioscopia toracic#- pentru diagnosticul diferen&ial al durerii toracice; Hg, Ht- pentru a
exclude o eventual# anemie ca i factor precipitant al anginei pectorale; explorarea
func&iei renal# i electroli&ii pentru evaluarea r#sunetului HTA i a tratamentului acesteia
asupra rinichilor.
VI. Modific#rile suplimentare fa&# de nregistrarea anterioar# confirm# caracterul evolutiv al
anginei pectorale.

154

VI. Titlul capitolului
Semiologia aparatului digestiv
Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului digestiv
Simptome ale aparatului digestiv
-disfagia
-greata
-varsaturile, inapetenta
Examenul obiectiv general in bolile aparatului digestiv
Examenul obiectiv al aparatului digestiv (inspectie, auscultatie, palpare, percutie)
Sindroame ale ap digestiv
Sindromul esofagian
Sindromul durerii abdominale
Particularitati ale durerii abdominale in:
-ulcerul gastroduodenal
-colica biliara
-patologia pancreatica
-abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul
intestino-mezenteric, peritonita)
Sindromul de insuficien&# evacuatorie gastric#
Sindromul hemoragiei digestive
1. Hemoragia digestiv# superioar#
2. Hemoragia digestiv# inferioar#
Sindromul diareic
Sindromul constipatiei
Sindromul de malabsortie
Sindroame in bolile hepatice:
Sindromul ascitic
Sindromul hipertensiunii portale
Sindromul encefalopatiei portosistemica
Sindromul icteric
Sindromul colestatic
Sindroame clinice din ciroza hepatic#

Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile aparatului digestiv; examenul obiectiv al aparatului digestiv;
integrarea datelor din anamnez#-examne obiectiv ntr-unul dintre sindroamele aparatului
digestiv.
Important: asocierea constat#rilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului
digestiv; corelarea manifest#rilor din anamnez#-examen obiectiv aparat digestiv cu patologia
celolalte aparate si sisteme; explor#rile paraclinice de baz# n patologia aparatului digestiv
(bariu pasaj, endoscopie digestiva, ecografie abdominala etc).
Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor digestive si a
interdependentei dintre diversele modificari patologice.
Ce trebuie sa faca
155
Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de
reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii, grimase, reactie
de retragere etc); aspectul macroscopic al lichidului de ascita.
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului digestiv,
examenul obiectiv complet al aparatului digestiv (inspec&ie, palpare, percu&ie, ausculta&ie).

CAZ 1
Bolnav# n vrst# de 54 de ani se prezint# pentru degluti&ie dificil# (senza&ia de oprire a
bolului alimentar n regiunea retrosternal#, undeva sub regiunea manubriului sternal), intermitent#,
variabil#, uneori paradoxal#, precipitat# de emo&ii sau stress, de aproximativ 5 ani. Asociat: episoade
de durere retrosternal# (cu caracter constrictiv, cu iradiere n gt i la nivelul umerilor, f#r# leg#tur#
evident# cu efortul fizic, cu apari&ie inclusiv nocturn#) - frecvente la debutul bolii, mult mai rare n
ultimul an; n ultimele 10-12 luni - regurgita&ii nocturne i accese de tuse spastic#, nso&ite de
wheezing, n cursul dimine&ii.
1. Desemna&i simptomul dominant i suspiciunea clinic# de diagnostic.
2. Ce semnifica&ie are simptomatologia respiratorie descris# ?
3. Dar durerea retrosternal# ?
4. Care este prima investiga&ie paraclinic# pe care o solicita&i n acest caz i din ce motiv ?
5. Ce elemente diagnostice ofer# n acest caz examinarea radiologic# cu substan&# de contrast a
tractului digestiv superior ?
Raspunsuri
a. Disfagia. Achalazia.
b. Aspira&ia, predominant nocturn#, n c#ile respiratorii a con&inului regurgitat din
esofagul proximal dilatat cu declanarea reflexului de tuse respectiv
bronhoconstrictiv.
c. Contrac&ii aperistaltice, repetitive, ale musculaturii corporeale esofagiene (cu
ischemie muscular# consecutiv#), caracteristice fazei ini&iale, de achalazie
viguroas#.
d. Electrocardiograma; pentru excluderea originii coronariene a durerii retrosternale
respectiv a anginei pectorale.
e. Esofag mult dilatat, cu segmentul distal ngustat simetric i regulat - n cioc de
pas#re.

CAZ 2
Bolnav n vrst# de 60 de ani, se prezint# la medic pentru apari&ia, de aproximativ 6-8 luni, a
urinilor nchise la culoare, a scaunelor decolorate i a pruritului (predominat nocturn, insomniant). De
aproximativ 4 luni sesizeaz# apari&ia icterului (precizind ca acesta este de intensitate variabil#!).
Asociat: anorexie, sc#dere ponderal# semnificativ# (aproximativ 7 kg de la debutul
simptomatologiei), senza&ia de plenitudine epigastric# i sa&ietate precoce, v#rs#turi postalimentare
(unele con&innd alimente nedigerate, ingerate n zilele precedente, f#r# con&inut biliar). De o
s#pt#mn# descrie apari&ia de ascensiuni febrile vesperale, precedate de frison, durere la nivelul
hipocondrului drept, accentuarea icterului i alterarea progresiv# a st#rii generale. Obiectiv: emaciere,
deshidratare, icter, paloare, leziuni de grataj, hepatomegalie sensibil#, clapotaj gastric.
1. Preciza&i tipul de icter prezent n acest caz.
2. Ce sindrom v# este sugerat de prezen&a v#rs#turilor (cu caracteristicile men&ionate), a
senza&iei de plenitudine epigastric#/sa&ietate precoce i a clapotajului gastric?
3. Dar prezenta triadei Charcot (icter, heptomegalie dureroas#, febr# )?
4. Ce modific#ri v# atepta&i s# g#si&i la tueul rectal, n intervalele de remisiune par&iala a
icterului?
5. Men&iona&i suspiciunea diagnostic# a bolii de baz# i a complica&iilor acesteia.
Raspunsuri
a. Icter obstructiv, posthepatic, colestatic
156
b. Sindromul de insuficien&# evacuatorie gastric#
c. Angiocolita
d. Scaun cu aspect melenic.
e. Ampulom vaterian; icter obstructiv, insuficien&# evacuatorie gastric# malign#,
angiocolit#, hemoragie digestiva superioar# exteriorizat# prin melen#.

CAZ 3.
Pacient n vrst# de 68 de ani, alcoolic, se prezint# pentru un istoric de 4-5 ani de durere
abdominal# (intermitent#, localizat# medioepigastric, cu iradiere n mijlocul spatelui, uneori cu
accentuare postprandial#) i sc#dere ponderal# semnificativ# n ultimii ani .
1. Preciza&i cele mai frecvente dou# cauze de durere abdominal# cronic# intermitent# (cu
caracteristicile men&ionate) i sc#dere ponderal# la un pacient vrstnic.
2. Absen&a c#rui element auscultatoric (la ausculta&ia abdomenului !) restrnge (par&ial)
interpretarea clinic# ?
Asociat, n ultimul an: modificarea aspectului scaunului (moale, uleios/gr#sos, urt mirositor,
care plutete n vasul de toalet#) i valori glicemice crescute (160 mg/dl i 180 mg/dl) la doua
determin#ri efectuate cu ocazia unor controale medicale de rutin#.
3. Precizati tipul de diaree (cronic#) prezent la acest bolnav
4. Care crede&i c# este cauza (cauzele) sc#derii ponderale n cazul prezentat ?
5. Care este investiga&ia paraclinica de prim# inten&ie la care apela&i n acest caz i ce modific#ri
anticipa&i ?
Raspunsuri
1. Pancreatita cronic# i ischemia mezenteric# cronic#, angorul intestinal.
2. Absen&a sufluri arteriale la nivelul aortei abdominale
3. Diaree cronica gr#soasa - steatoree
4. Sitofobia i sindromul de malabsorb&ie secundar insuficien&ei pancreatice exocrine
5. Radiografia abdominal#; calcifieri pancreatice - patognomonice pentru pancreatita cronic#

CAZ 4.
Pacient# n vrst# de 55 ani, diabetic#, obez#, cu repetate colici biliare n antecedentele
recente (n ultimele 3-4 s#pt#mni) se prezint# pentru: dureri abdominale, oprirea tranzitului pentru
materii fecale i gaze, grea&#, v#rs#turi, balonare, febr# i alterarea st#rii generale. La examenul
obiectiv: absen&a halenei de aceton# i a respira&iei Kussmaul; absen&a pneumoperitoneului i a
sindromului de irita&ie peritoneal# generalizat#; absen&a icterului i a hepatomegaliei.

1. Pentru care dintre urm#toarele variante diagnostice opinia&i ?
a. colic# biliar# (litiaza biliara vezicular#) + cetoacidoz# diabetic#
b. colic# biliar# obstruc&ie a canalului cistic cu colecistit# acut# (gangrenoas#)
perfora&ie liber# a vezicii biliare (cu peritonit# biliar# secundar#)
c. colic# biliar# obstruc&ie coledocian# cu angiocolit#
d. colic# biliar# pancreatit# acut#
e. colic# biliar# colecistita acut# (gangrenoas#) fistul# bilio-enteric# ileus
biliar
2. n aceast# etap# a demersului diagnostic care dintre urm#toarele date de laborator are cea mai
mare valoare discriminativ# ?
a. prezen&a leucocitozei
b. prezen&a sindromului de reten&ie azotat# (creterea ureei i creatininei serice)
c. valoarea normal# a amilazelor serice i urinare [c]
d. prezenta valorilor glicemice (moderat) crescute
e. valoarea normal# a bilirubinei serice
3. Care dintre investiga&iile men&ionate o considera&i de prim# inten&ie i care sunt modific#rile cu
valoare diagnostic# pe care le ofer# ?
a. radiografia abdominal# pe gol
b. examenul radiologic cu substan&# de contrast (tranzit baritat sau clisma baritat#)
157
c. esofagogastroduodenoscopia
d. sigmoidoscopia, colonoscopia
e. colangiopancreatografia endoscopic# retrograd#
Raspunsuri
1. d, e.
2. c.
3. a. Prezen&a anselor intestinale destinse i a nivelelor hidroaerice; eviden&ierea aerobiliei i a
calcului biliar - de obicei la nivelul ileonului terminal

CAZ 5.
Bolnav n vrst# de 50 de ani, alcoolic, tarat, f#r# domiciliu, f#r# loc de munc#, diagnosticat
cu ciroza hepatic# n urm# cu 5 ani, se prezint# pentru creterea n volum a abdomenului, dureri
abdominale difuze, subfebrilit#ti, anorexie, grea&a, v#rs#turi, astenie i alterarea starii generale. La
examenul obiectiv general: icter sclero-tegumentar, paloare, eritroza palmar#, stelu&e vasculare,
contractur# Dupuytren, ginecomastie, topirea masei musculare. La examenul obiectiv al
abdomenului: circula&ie colateral# evident#, sensibilitate dureroasa difuz# la palparea abdomenului,
hepato-splenomegalie, hernie ombilical#.
1. Care ar putea fi explica&ia durerilor abdominale i a subfebrilit#&ilor n acest caz ?
a. tromboza de vena port# (asociat# carcinomului hepatocelular, complica&ie a
cirozei hepatice)
b. hepatita acut# alcoolic#
c. peritonita bacterian# spontan#
d. peritonita tuberculoasa
e. pancreatita acut#
2. Stabili&i corela&iile corecte dintre cele de mai sus (a, b, c, d, e) i urm#toarele:
1. lichid ascitic cu predominan&a polimorfonuclearelor neutrofile
2. lichid ascitic cu predominan&a limfocitelor
3. creterea concentra&iei amilazelor n lichidul ascitic
4. suflu sistolic perceput la nivelul ariei hepatice.
5. creterea enzimelor de citoliz# hepatic# (ASAT, ALAT) i un raport de Rittis mai
mare de 2.
Raspunsuri
1. a, b, c, d, e,
2. a 4; b 5; c 1; d 2; 6 3

158
VII. Titlul capitolului
Semiologia aparataului hematoformator

Subcapitole:
Anamneza in bolile aparatului hematoformator
Simptome ale aparatului hematoformator
-astenia, fatigabilitatea, durerea maselor ganglionare

Examenul obiectiv general in bolile aparatului hematoformator
Examenul obiectiv al sistemului ganglionar si splinei
Sindromul splenomegalic
Sindromul adenomegalic
Sindromul anemic
Sindroame leucocitare
Sindroame hemoragipare

Ce trebuie sa stie
Esential: anamneza in bolile sist hematoformator; examenul obiectiv al
sistemului hematoformator; integrarea datelor din anamnez#-examne obiectiv ntr-
unul dintre sindroamele sistemului hematoformator
sist hematoformator; corelarea manifest#rilor din anamnez#-examen obiectiv aparat
respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explor#rile paraclinice de baz# n
patologia sist hematoformator (tomografia computerizat#, punctia medulara, etc)
sindroamelor hematologice si a interdependentei dintre diversele modificari
patologice

Ce trebuie sa faca
modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii,
grimase, reactie de retragere etc);
Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile hematologice,
examenul obiectiv complet al sistemului hematoformator (inspec&ie, palapre, percu&ie,
ausculta&ie ganglioni,splina).

CAZ 1
1. Pacient n vrst# de 18 ani, se prezint# pentru artralgii la articula&iile mari ale membrelor,
dureri abdominale, v#rs#turi n za& de cafea. La examenul obiectiv, la nivelul membrelor inferioare
se constat# apari&ia unor leziuni purpurice maculopeteiale care predomin# la gambe. Erup&ia nu
dispare la digitopresiune i este uor elevat#. Men&ioneaz# c# n urm# cu dou# s#pt#mni a avut o
infec&ie respiratorie, care s-a remis cu tratament simptomatic.
1. Ce fel de purpur# prezint# pacientul ?
2. Ce boal# intr# n discu&ie cu cea mai mare probabilitate ?
3. Ce alt# afectare organic# important# se poate asocia ?
Raspunsuri
1. Purpur# vascular#
159
2. Purpura reumatoid# (Schonlein-Henoch)
3. Afectare renal#

CAZ 2
Pacient n vrst# de 65 ani se prezint# pentru inapeten&#, sc#dere ponderal#, astenie, cefalee,
ame&eli, acufene, dureri osoase, mai accentuate la nivelul coloanei vertebrale. La examenul obiectiv
se constat# paloare generalizat#. Examin#rile de laborator eviden&iaz#: anemie moderat# (Hg=9%,
Ht=29%), VSH=110-135, iar pe radiografia cranian# i pe cea lombar# se observ# multiple zone de
liz# osoas#, bine delimitate.
1. Ce afec&iune intr# n discu&ie cu cea mai mare probabilitate ?
2. Care sunt principalele examin#ri paraclinice care v# ajut# s# confirma&i diagnosticul?
3. Cum v# explica&i acuzele vasculocerebrale la acest bolnav ?
Raspunsuri
1. Mielomul multiplu
2. Electroforeza proteinelor serice, proteinuria Bence-Jones, imunelectroforeza proteinelor
serice i urinare, punc&ia sternal#
3. Cauza cea mai probabil# este sindromul de hipervscozitate

CAZ 3
Pacient n vrst# de 63 ani, f#r# antecedente patologice semnificative, se prezint# pentru
cefalee, ame&eli, acufene, scotoame. La examenul obiectiv se constat# cianoz# exprimat# la nivelul
pome&ilor, buzelor, nasului i urechilor. Examinarea abdomenului eviden&iaz# hepatosplenomegalie,
iar TA este de 180/80 mmHg.
1. Ce boal#, care ar putea s# explice toate manifest#rile bolnavului, intr# n discu&ie cu cea
mai mare probabilitate?
2. Ce examinari a&i solicita pentru confirmarea diagnosticului?
3. n timpul spitaliz#rii bolnavul a prezentat brusc durere n flancul stng, splina fiind
sensibil# la palpare. Pe zona dureroas# s-a decelat stetacustic frec#tur#. Ce complica&ie crede&i c# a
dezvoltat acest pacient?
Raspunsuri
1. Policitemia vera
2.Hemoleucograma care evuiden&iaz# poliglobiulie, eventual leucocitoz# i trombocitoz#,
Hematocrirul, punc&ia sternal# eviden&iaz# hiperplazie eritrocitar# de obicei asociat hiperplazie
megacariocitar# i granulocitar#
3. Infarct splenic

CAZ 4
Bolnav# n vrst# de 66 de ani se prezint# pentru astenie, cefalee, ame&eli, parestezii la nivelul
extremit#&ilor. La examenul obiectiv se constat# paloare generalizat#, cu tent# icteric#, limba
depapilat#, splenomegalie moderat#. Dintre examin#rile de laborator men&ion#m: hematii = 2,4
milioane, Hgb=7,2%, leucocite=3200/mmc, trombocite=90 000/mmc.
1. Ce anemie prezint#, mai probabil, aceast# bolnav#?
2. Cum se numete modificarea de la nivelul limbii?
3. Cum sunt reticulocitele?
4. Ce modificare pute&i g#si la gastroscopie?
5. Cum este fierul seric?
Raspunsuri
1. Anemie Biermer
2. Glosita Hunter
3. Sc#zute
4. Atrofie gastric#
5. Normal sau crescut.

160

CAZ 5
Pacient n vrst# de 26 ani, se prezint# pentru astenie, inapeten&#, sc#dere ponderal#, febr#,
transpira&ii profuze nocturne. La examenul obiectiv se constat# paloare iar palparea ganglionilor
eviden&iaz# adenopatie laterocervical# i axilar#. Ganglionii palpabili sunt mobili i insensibili. Curba
febril# a acestui bolnav este de tip recurent. Pe radiografia pulmonar# se observ# adenopatie
mediastinal# unilateral#.
1. Ce boal# intr# n discu&ie cu cea mai mare probabilitate ?
2. Ce examinare v# stabilete diagnosticul cu certitudine ?
3. Ce organe reac&ioneaz# concomitent cu sistemul ganglionar?
Raspunsuri
1. Limfomul Hodgkin
2. Biopsia ganglionar#
3. Organele bogate n &esut limfoid, de exemplu, splina, amigdalele, inelul Waldeyer

Bliss

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bliss

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

S-ar putea să vă placă și