PSIHOTERAPIA COGNITIV-

COMPORTAMENTALA LA COPII SI
ADOLESCENTI
Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentala are mai multe sensuri. In cel restrans
acopera terapia cognitiva si comportamentala clasica, iar in cel larg se refera la o perspectiva
cognitiva asupra intregii psihoterapii in masura in care vizeaza modificarea comportamentului,
modului de prelucrarea a informatiei si in care este traita o situatie traumatica. Unele tehnici
dinamice de orientare psihanalitica si experientiala sunt reevaluate in lumina cognitiv-
comportamentala.
III.1. Radacinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului si adolescentului j7x11xr
Terapia cognitiva la copiii este o extensie a fundamentelor terapiei comportamentaliste azata pe
teoria invatarii clasice, operante si prin modelare in tratamentul tulurarilor psihiatrice !"#senc$,
1%&%'.
(ulte dintre tehnicile cognitive utilizate la copiii si adulti se aseamana cu cele utilizate in terapia
comportamentalista. )e exemplu, trainingul ailitatilor sociale este considerat actualmente o
strategie cognitivista, dar isi are radacinile adanci in terapia ehaviorista, prin utilizarea
modelelor, jocului de roluri, repetitiei. *a fel, relaxarea este o importanta tehnica in terapia
cognitiva, desi initial a fost pusa la punct de catre +acoson !1%,-' si apoi dezvoltata de catre
.olpe !1%-/', fiind utilizata ca o parte a desensiilizarii clasice din terapia comportamentalista.
Terapia expunerii a fost dezvoltata de (ar$s ca o parte a conditionarii operante, care in terapia
cognitiva a fost integrata ca focusare pe propria expunere ca o conditie necesara in imageria
dificultatilor !in special in invatarea de a-si accepta emotiile'. Terapeutii comportamentalisti n-au
creat tehnici specifice pentru copiii, ci doar le-au adaptat acestora.
0ea mai populara tehnica utilizata la copiii este derivata din invatarea operanta si prin modelare
fiind aplicaila tulurarilor externalizate cum ar fi agresivitatea. 1plicarea metodelor operante a
inclus2 utilizarea intaririlor pozitive si negative, supracorectia, contractele terapeutice, extinctia si
pedepsele.
1ceasta tehnica, aplicata si la adult, cand este utilizata la copiii treuie sa fie clara, concreta si
usor de inteles si enuntat de catre copil.
0opiii sunt expusi si in mod natural unor tehnici azate pe modelare ca parte a procesului de
maturizare !de exemplu in rolurile sexului, ailitatile sociale, interactiunile sociale'.
Utilizarea 3modellingului4 in terapie este insotita si de alte tehnici ca 3self-tal$4-ul sau intaririle,
care s-au dovedit utile in cazul anxietatii si a stresului si in invatarea de se opri si gandi inainte
de a actiona. Tehnicile azate pe conditionarea clasica cum ar fi relaxarea si desensiilizarea
!.olpe, 1%-/' sunt mai dificil de aplicat la copiii, necesitand adaptari speciale su forma
imageriei auto-instructiei, conciziei instructiunilor, ajutorului din partea parintilor, jocului,
picturii, omoanelor si jucariilor care toate duc la cresterea motivatiei copilului si ailitatii
acestuia de a se relaxa.
1u fost otinute rezultate promitatoare prin aplicarea acestor tehnici in ceea ce priveste
tratamentul tulurarilor de internalizare2 foiei scolare, foiei de zgomot, foiei de .0,
anxietatii de separare.
Tehnicile cognitive pentru copiii include si urmatoarele strategii2 trainingul autoinstructiei,
strategii pentru autoconducere,, trainingul rezolvarii prolemelor, trainingul relaxarii.
Terapia cognitiva a copilului isi are radacinile atat in terapia comportamentalista cat si in terapia
cognitiva a adultilor.
50uvinte cheie2 terapia comportamentala, invatarea operanta, modelling, 3self-tal$4
III./. 6azele terapiei cognitive !T0'
T0 se azeaza pe teoria potrivit careia trairile afective si comportamentul sunt determinate de
felul in care persoana isi structureaza lumea.
0ognitiile unei persoane se azeaza pe atitudini sau scheme dezvoltate pe aza unor experiente
anterioare.
0ognitiile sunt considerate ca cele mai importante legaturi in lantul evenimentelor care duc la
tulurari comportamentale sau la disfunctii psihologice.
Trei premise teoretice guverneaza terapia cognitiva2
7rima premisa2 8andurile, imaginatia, perceptele si alte cognitii ale unei persoane se presupune
ca ii afecteaza comportamentul. 1cest lucru este in special valail la copil, care nu-si poate
manifesta gandirea rationala si pentru cei pentru care sentimentele si imaginile sunt la fel de
importante ca si faptele.
Terapia cognitiva a copilului recunoaste influentele si interdependenta dintre factorii cognitivi,
afectivi, sociali, developmentali, iologici si comportamentali in etiologia si remedierea
psihopatologiei !7o9el si col., 1%%1'.
1 doua premisa este ca fiecare este participant activ la propria invatare. 7articiparea activa
necesita moilizarea motivatiei copilului pentru a participa la terapie, cu scopul de a invata un
nou proces cognitiv care sa-l inlocuiasca pe cel vechi care era dezadaptativ sau lipsea.
1 treia premisa2 :e accepta ca utilitatea constructelor cognitive in efortul de modificare a
comportamentului treuie demonstrat empiric.
Teoreticienii si practicienii cognitiv-comportamentalisti se ghideaza dupa cateva principii2
1. 7rocesele mediate cognitiv sunt cuprinse in invatarea umana.
/. 8andurile, sentimentele !trairile' si comportamentele sunt intercorelate.
,. 1ctivitatile cognitive ca si expectatiile, propriul ilant sunt importante in intelegerea si
predictia psihopatologiei si a schimarilor psihoterapeutice.
;. 0ognitiile si comportamentele sunt compatiile2 procesele cognitive pot fi interpretate su
forma unor paradigme comportamentale si tehnicile cognitive pot fi cominate cu proceduri
comportamentaliste.
&. :arcina terapeutului cognitivist-comportamentalist este de a colaora cu clientul in scopul de
a-i evalua si a-i depista procesele cognitive si comportamentele deficiente sau distorsionate si sa
desemneze noi experiente de invatare care sa-i remedieze aceste cognitii, comportamente si
modele de traire.
Terapia cognitiva a copilului isi extrage o mare parte din ascendenta de la teoria lui 6andura
referitoare la rolul expectatiilor in orice invatare si a capacitatii expectatiilor de a facilita
succesul terapiei. )e asemenea, si alti teoreticieni au influentat aceasta forma de terapie la copiii,
cum ar fi "llis !terapia rational emotiva', 6ec$, (eichenaum, )<=urilla !trainingul rezolvarii
prolemelor'.
Tratamentul cognitiv al copilului treuie sa se refere la invatarea celor mai potrivite ailitati si
aplicarea celor mai adecvate tehnici.
0onsideratiile teoretice au dus la ipoteza ca cel mai important moderator in eficacitatea
implementarii teoriei cognitive la copiii este nivelul lor de dezvoltare cognitiva.
0ele mai une rezultate se otin la adolescenti !intre 1, -> 1- ani' si la preadolescenti !11 -> 1,
ani' si rezultate mai modeste -> &?@. :uccese la copiii mai mici !& -> 11 ani' !)urla$, 1%%1'.
In ciuda acestor constatari, se considera actualmente ca orice copil, indiferent de varsta, poate
eneficia de terapia cognitiv-comportamentala, cu conditia ca terapeutul sa adopte terapia la
stilul cognitiv personal al copilului !Ronen 1%%/, Anele 1%%,'. 0opiii mai mari isi pot dezvolta
strategii cognitive independent in timp ce cei mai mici au nevoie de terapeut sa le dezvolte aceste
strategii.
0opiii cu un inalt nivel cognitiv pot adopta strategii generale si astracte in timp ce cei cu un
nivel modest au nevoie de strategii mai concrete.
Terapia cognitiva se adreseaza atat copilului cu tulurari externalizate !hiperactivitate,
agresivitate, comportamente disruptive' cat si cu tulurari internalizate !depresie, anxietate'.
0opiii cu tulurari externalizate si cu lipsa de autocontrol dovedesc dificultati in toleranta la
frustrari, in intarzierea gratificatiilor, mentinerea atentiei asupra oiectului, sau utilizarea
ailitatilor de rezolvare a prolemelor directe.
0opiii cu tulurari internalizate sau supracontrol care au ailitatile necesare dar sunt rau folosite
si care percep gresit situatiile sociale, pot eneficia cel mai ine de modalitatile terapeutice non-
verale, in special cele de expunere si experientiale.
Aendall !1%%,' sugereaza ca in timp ce copiii introvertiti sunt limitati de gandirea distorsionata,
cei extrovertiti actioneaza fara sa gandeasca sau sa-si planifice actiunile si nu proceseaza
informatiile in situatiile in care gandirea le-ar putea fi enefica.
Terapeutii cognitivisti afirma ca orice copil care este capail sa invete este un un suiect pentru
terapia de tip cognitiv !Ronen, 1%%/'.
50uvinte cheie2 cognitii dezadaptative, legatura gand-afect-comportament-modificari fiziologice.
III.,. 1plicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii si adolescenti
"xista o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copiii care presupun
manipularea raspunsurilor comportamentale, cum ar fi2 modellingul, repetitia secventiala si
trainingul ailitatilor.
:copul terapiei consta in modificarea distorsiunilor si deficientelor cognitive care influenteaza
comportamentul.
Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influenta gandirea. 1ceste tehnici identifica,
testeaza realitatea si corecteaza conceptiile distorsionate si schemele !credintele disfunctionale'
care insotesc aceste cognitii.
7rin reevaluarea si corectarea gandirii, clientii invata sa-si stapaneasca prolemele si situatiile.
0opiii sunt invatati2 sa-si monitorizeze gandurile negative automate !cognitiile'> sa recunoasca
legatura dintre cognitie, traire si comportament> sa examineze evidenta pro si contra gandurilor
automate> sa sustituie interpretarile azate pe realitate in locul celor azale negative> si sa invete
sa-si identifice credintele disfunctionale care-l predispun la astfel de experiente !6ec$, 1%7%'.
Un program de interventie poate include variate cominatii de proceduri si metode. Bu exista o
formula generalizata, cum ar fi metoda C pentru prolema D. 7lanificarea interventiei terapeutice
se azeaza pe consideratii individuale.
Un criteriu de decizie in ceea ce priveste procedura de interventie este daca prolema reprezinta
un deficit sau un exces comportamental. 8eneral vorind, sarcina terapeutului in conditiile unei
proleme de deficit comportamental este !1' de a creste puterea comportamentului particular
!proceduri de crestere a raspunsului' sau de a a adauga achizitii sau noi patternuri de
comportament !proceduri de achizitie a raspunsului'> daca este vora de un exces in
comportament, sarcina terapeutului este !/' de a elimina sau reduce puterea comportamentului
!proceduri de descrestere a raspunsului'.
7arintii adeseori se intreaa2 30um pot sa-l determin sa faca C54 30um pot sa-l fac sa continue
comportamentul54 30um pot sa-l opresc54
Un copil care nu doarme suficient poate fi iritail, nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva
prolema. 0ererile directe pentru schimare pot uneori sa fie suficiente. :chimarile in mediul
fizic, schimarile in rutina sau responsailitati pot functiona in anumite circumstante. (etoda
terapeutica va fi determinata de tinta prolemei. Bu se va folosi tehnica desensiilizarii la o
persoana care chiuleste de la scoala, motivand plictiseala de la cursuri.
7rolema nu apare numai la nivel de actiune, dar si in gandurile si trairile clientului.
"xista doua sarcini de aza in invatare, des intalnite in terapia copilului2
1. achizitia, invatarea comportamentului dorit, dezirail !autocontrol, fluenta verala, ailitati
sociale, academice', acel comportament care este in deficit
/. reducerea raspunsului nedorit in repertoriul comportamental al copilului !agresiune, furt, ticuri
faciale, anxietate, foie, ulimie etc.' sau inlocuirea unui raspuns cu altul !asertivitate in locul
timiditatii'.
Toate aceste sarcini pot fi realizate prin cominarea a patru tipuri majore de invatare2 a.
conditionare clasica . conditionare operanta c. invatare prin oservare d. invatare cognitiva
1legerea aordarii terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului tinta sau stimulii
care il mentin, dar si de varsta, maturitatea copilului, circumstantele in care comportamentul
prolema se manifesta si aspecte ale mediului.
50uvinte cheie2 modificarea distorsiunilor cognitive, conditionare clasica si operanta, invatare
prin oservare, invatare cognitiva.
III.;. (odele de crestere a comportamentului
III.;.1. Intarirea pozitiva
1plicatii2
1legeti intarirea pozitiva ca metoda de schimare cand2 a. un nou comportament urmeaza sa fie
incorporat in repertoriul copilului . cand puterea unui comportament achizitionat descreste c.
cand scaderea puterii unui comportament particular are ca efect aparitia unui raspuns indezirail
(etoda2
Intarirea pozitiva implica prezentarea stimulilor !un oiect sau eveniment recompensa' imediat
dupa comportament. 1stfel, se va genera principiul conform caruia comportamentul depinde de
consecintele sale.
Intariri2
"xista patru clase de intariri2 furnizate de altii2 a. tangiile -> intariri materiale !dulciuri, ani,
privilegii etc.' . intangiileEintariri sociale !imratisari, zamete, incurajari' furnizate de sine2 c.
tangiile !activitati lejere' d. intangiile !apreciere de sine'
1tentia adultului este o intarire secundara puternica. )e fapt, copiii ii intaresc, de asemenea, pe
adulti. Relatia fericita parinte -> copil rezulta din interactiuni de intarire mutuala.
In cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esential sa recompensam copilul
atat pentru incercare, cat si pentru succes. 0omportamentul specific treuie recompensat, aproat
si nu copilul. "xemplu2 mama spune 3(ultumesc pentru ca l-ai lasat pe fratele tau sa se joace
alaturi de tine4 si nu 3"sti un aiat un4.
0ontingente2
"ste de preferat a se staili un contract cu copilul, veral sau scris, iar expectantele treuie
explicate copilului, la fel ca si oligatiile reciproce.
7roailitatea este o regula care stipuleaza ca o consecinta particulara !recompensa, pedeapsa'
urmeaza dupa performarea unui anumit tip de comportament specific.
Intreari de control2 a. Regulile sunt clare5 . Regulile sunt simple5 c. 0opilul a inteles regulile5
d. 7arintele implementeaza regulile corect si consistent5
0opilul treuie incurajat sa gandeasca asupra motivelor regulilor, astfel ca el sa posede standarde
in functie de care isi judeca propriul comportament.
7roceduri2 a. Fferiti copilului o varietate de stimuli de intarire pentru a evita satietatea. Unii
terapeuti folosesc o lista de evenimente de intarire, care permite copilului sa aleaga intarirea. .
)eprivarea. "xemplu2 un copil insetat mai degraa va performa o sarcina pentru un pahar de
limonada, decat unul care tocmai a aut. c. 7rofesorul ii poate spune mamei in fata celorlalti
copiii cat de ine se descurca copilul !lauda in prezenta altora'.
III.;./. Intarirea negativa
7rocedura cunoscuta ca intarire negativa consta in a-l face pe copil sa se comporte intr-un anumit
fel si invers, in a-l opri sa se comporte intr-o maniera indeziraila. "xemplu2 3daca nu spui nu
spui Gte rog< cand ceri, soliciti ceva, vei fi palmuit4. 7almuirea functioneaza ca o intarire
negativa.
)esi intaririle pozitive si negative sunt proceduri distinctive, ele servesc pentru a mentine, a
creste un comportament dezirail. 7rocedurile de intarire negativa si pozitiva genereaza patru
metode de aordare, instruire2 a. instruirea prin recompensa2 3daca te vei comporta astfel vei
primi o recompensa4 . instruirea prin privare2 3daca nu te vei comporta astfel, iti voi retrage
recompensa4 c. instruirea prin evadare2 3daca te vei comporta astfel, iti voi retrage pedeapsa4 d.
instruirea prin evitare2 3daca nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi4
Taelul de mai jos ofera o procedura de monitorizare care se foloseste simultan cu alte proceduri.
"ste utila in clase speciale, pentru copiii cu dizailitati, pentru copiii hiperactivi, cu retard si cu
proleme emotionale.
Bume2 )ate2
0omportamente care castiga puncte 7uncte castigate 0omportamente care pierd puncte 7uncte
pierdute
*uni
(arti
(iercuri
+oi
Hineri
:amata
)uminica
Total2
III.;.,. Intarirea diferentiala
7roceduri2 a. instruire discriminativa2 cand dorim sa invatam un copil sa se comporte intr-un
anumit mod in anumite conditii, dar nu in altele, il ajutam sa identifice, sa diferentieze
circumstantele . aproximari succesive2 intarirea aproximarilor spre un act corect. :tadiile
succesive, pana la comportamentul final sunt intarite, respectand anumite criterii riguroase.
Bumai cele mai une aproximari sunt intarite, pana in eventualitatea in care actiunea corecta este
recompensata. :e incepe cu o definitie clara a ceea ce copilul treuie sa invete sa faca> apoi se
intareste comportamentul dezirail. :hoping-ul implica intarirea diferentiala si criterii de intarire.
7entru a incuraja copilul sa se comporte intr-un anumit fel, in care foarte rar sau niciodata nu s-a
comportat, terapeutul lucreaza in pasi succesivi, astfel incat copilul se apropie tot mai mult de
rezultatul final. Terapeutul incepe prin a recompensa schimari aia viziile in comportament.
III.;.;. "xpunere la modele potrivite
7roceduri2 (odelarea -> se ofera copilului oportunitatea de a oserva o persoana care este
semnificativa sau interesanta pentru copil pentru a performa un nou sau dorit pattern de
comportament.
1plicatii2
(odelarea poate fi folosita pentru a schima o larga varietate de comportamente, in cel putin trei
astfel de situatii2 a. doandirea unor noi pattern-uri de comportament . intarirea sau slairea
raspunsurilor deja prezente in repertoriul comportamental al copilului prin oservarea unor
modele, care demostreaza comportamente potrivite c. inhiarea fricii de invatare, prin oservarea
asentei fricii modelului in prezenta stimulului foogen
Unele modele exercita o mai mare influenta decat altele. "ste asolut necesar sa se identifice
persoane semnificative ca model. 0omportamentul lor va fi imitat mai degraa din cauza
prestigiului. :inceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin
evidentierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai proail a fi modelat daca
complexitatea nu este prea mare, sau daca nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat.
6andura !1%7,' ofera anumiti pasi de achizitie prin modelare2
1. staileste conditiile care mentin comportamentul deviant
/. invata agentii schimarii !ex. parintii', natura schimarii pentru a produce rezultatul dorit in
termeni de comportament al copilului
,. invata agentii schimarii sa modeleze comportamente aproate social
;. este necesara supervizarea copilului in performarea acestor comportamente
&. largeste gama de comportamente relevante
I. ofera copilului feed-ac$ legat de performanta lui
7. generalizeaza noua achizitie, prin recompense in contexte diferite
III.;.&. Indepartarea conditiilor care interfereaza cu comportamentul dezirail
7rocedura2 indepartarea sau reducerea stimulilor aversivi. F asemenea strategie duce la cresterea
comportamentului dezirail.
III.;.I. 0ontrolul stimulilor
7arintii se plang adesea de faptul ca copilul lor 3nu vrea sa asculte4 sau 3stie sa faca asta, dar nu
vrea sa faca4. 0opilul poseda repertoriul comportamental, dar nu-l va performa.
7rocedura2 a. Indicatia2 profesorul indica in sensul informarii copiilor asupra raspunsului !ex.
concentrarea asupra sarcinii'. . Inlantuirea2 este utilizata atunci cand clientul performeaza
raspunsuri simple, dar nu le comina. c. IndemnareaEsugerearea2 antrenarea clientului !folosind
indicatii verale si nonverale' sa performeze un comportament solicitat. :e prezinta un induciu
al comportamentului dorit intr-un mod care creste proailitatea aparitiei comportamentului.
50uvinte cheie2 intarirea pozitiva, intarirea negativa, intarirea diferentiala, modelarea, controlul
stimulilor.
III.&. (etode de reducere, stingere a comportamentului
0and un comportament particular apare cu o rata mare !frecventa excesiva', cu surplus de
intensitate sau cand un raspuns este emis in conditii inadecvate, sarcina terapeutului este de a
aduce comportamentul in limitele acceptate social. :pre deoseire de copilul cu un deficit
comportamental care treuie sa invete un raspuns care nu este in repertoriul sau, un copil cu un
exces comportamental treuie sa invete sa modifice raspunsul existent.
7entru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispozitie o varietate de tehnici pe care le poate
folosi singure sau in cominatie.
(etode2
III.&.1. :tingerea2 copilul nu primeste nici o recompensa pentru comportamentul indezirail, cu
alte cuvinte se opreste intarirea de genul aproarii, atentiei. :uccesul stingerii consta in
eliminarea comportamentului din repertoriul copilului. "ste procedura prin care intarirea care
urma comportamentului operant este discontinua.
0opilul poate incerca sa recastinge intarirea pierduta si astfel poate sa se faca mai rau, inainte de
a se face mai ine. 7arintii treuie avertizati de aceasta posiilitate, de aceea ei treuie sa
persevereze cu programul suficient de mult pentru a otine rezultate.
Istoria intaririi copilului este importanta.
III.&./. :atietatea2 copilul este lasat sa performeze un comportament indezirail pana se
plictiseste.
III.&.,. :chimarea stimulilor. Unele raspunsuri par sa apara numai cand anumite conditii
specifice sunt prezente. )aca copilul, de exemplu, voreste cu colegul de anca, profesorul poate
schima contextul fizic in care are loc convorirea, mutand anca din proximitatea spatiala.
III.&.;. 7edeapsa. 7edeapsa poate fi eficienta in controlul comportamentului. )epinde de
interpretarea termenului 3pedeapsa4. 1tat retragerea intaririi pozitive, cat si aplicarea unor
stimuli aversivi tind sa descreasca aparitia comportamentului prolema.
:timulii aversivi treuie sa aia intensitate moderata, fiind administrati imediat dupa
comportamentul inadecvat. 7rolema este ca pedeapsa pare sa fie inteleasa in termeni de lovire,
ranire. 7edeapsa severa tinde sa refuleze comportamentul mai degraa decat sa-l stinga. 7redictia
este ca acel comportament va reaparea.
7edeapsa nu treuie sa fie intensa sau fizica. 7arintii pot retrage aproarea sau privilegii copiilor.
0ercetarile atentioneaza asupra pedepsei fizice la copiii. 0omportamentul agresiv al adultului !ca
parte a pedepsei' poate oferi un model indezirail pentru copil. 0omportamentul agresiv poate
genera raspunsuri emotional maladaptative, cum ar fi frica, tensiune, retragere, frustrare.
7edeapsa in mod direct nu determina formarea unui raspuns dezirail, nici nu elimina
comportamentul inadecvat. F persoana care foloseste frecvent pedeapsa poate stimula activitati
evitative !cum ar fi foia sociala'. 6echer !1%71' considera ca pedeapsa folosita uman si adecvat
poate fi eficienta in modficiarea comportamentului. 7entru ca pedeapsa sa fie eficeinta, ea
treuie2
- sa aia intensitate moderata
- sa i se explice copilului pedeapsa
- sa urmeze imediat dupa comportamentul indezirail
- sa fie aplicata de o singura persoana
- sa fie consistenta
- in timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, treuie intarit un
comportament pozitiv
- sa se azeze pe retragerea intaririi
- copilul nu treuie amenintat cu pedeapsa
- sa fie in acord cu gravitatea pedepsei
III.&.&. Time-out la intarirea pozitiva
1ceasta procedura permite sanctionarea comportamentului nedorit prin retragerea intarii. Time-
out este o perioada de timp in care copilul este impiedicat sa performeze comportamentul
prolematic, in situatia in care a fost intarit pozitiv in trecut.
"ste cunoscut faptul ca, indiferent de situatie tehnica data time-out, copilul o integreaza ca
pedeapsa. T.F determina noi comportamente reele2 plans, tipat.
7entru copiii tineri perioada de time-out poate fi cuprinsa intre ,-& minute, pentru cei de - ani
perioada este mai lunga. 1?-1& minute reprezinta maximum de durata deziraila. 1? minute de
time-out este tipic pentru situatii de clasa.
III.&.I. 0ostul raspunsului
F alta tehnica intalnita este costul raspunsului. 1desea parintii isi retin dragostea, aproarea,
privilegiile oferite copiilor cand acestia sunt 3neastamparati4. 1ceasta este o utilizare informala a
R0. Retragerea intaririi reprezinta 3costul4 raspunsului dezadaptativ. 0ostul raspunsului poate fi
folosit doar in situatii in care se folosea intarirea in cantitati masuraile. (etoda este folosita in
termeni de pierdere a punctelor si privilegiilor.
0ostul raspunsului este o modalitate de incurajare a self-managementului> copilul devine
constient de recompense si pierderea acestora. 1ceasta metoda va fi folosita moderat pentru a
evita efectele secundare, cum ar fi mania sau evitarea comportamentului si treuie suplimentata
cu alte tehnici menite sa intareasca raspunsul adecvat.
III.&.7. :upracorectia
"ste o forma mai indepartata a costului raspunsului si penalizarii. :upracorectia permite
cominarea intaririi pozitive si controlului aversiv, fiind folosita pentru a descuraja
comportamentul neadecvat. "xemplu2 un copil care a furat si a stricat jucaria altui copil este
oligat sa economiseasca ani pentru a o inlocui, dar de asemenea pentru a cumpara un dar in
semn de regret.
III.&.-. Intarirea pozitiva2 promovarea unui comportament alternativ
7roceduri2 a. Intarirea unui comportament incompatiil !RI6- reinforcement of incompatile
ehaviour'2 intarirea unui comportament care este inconsistent cu actul indezirail. 0u alte
cuvinte, RI6 presupune oprirea copilului in performarea unui anumit comportament, intarind
delierat un comportament competitiv. Intarirea, care este cruciala pentru achizitia
comportamentului, este de asemenea folositoare pentru eliminarea raspunsului nedorit. .
Intarirea diferentiala a altor comportamente !)FR -> differential reinforcement of other
ehaviour' este o procedura simpla, implicand intarirea oricarui comportament, in afara
comportamentului tinta -> comportamente agresive, hiperactive, injurioase.
III.&.%. 1ntrenarea ailitatilor
7roceduri2 a. Repetarea comportamentului
(ulti copiii, datorita experientelor de viata tragice sau deprivate, lipsiti de experientele necesare,
treuie sa-si dezvolte mecanisme de adaptare.
(etoda de lucru2
1. demonstreaza ailitatea
/. solicita copilului sa practice ailitatea !se foloseste jocul de rol, poate chiar sa fie necesar un
model'
,. asigura feed-ac$ atat pentru o performanta acurata, cat si inacurata !mijloace video -> pentru a
evalua eficacitatea propriei performante'
;. tema de casa !repetarea comportamentului intr-un mediu securizant'. :e intareste astfel
automonitorizarea ailitatilor. "valuarea trece treptat de la terapeut la client.
. 1ntrenarea ailitatilor sociale2 antrenarea copilului intr-un repertoriu al ailitatilor acceptate
social.
Temele includ imunatatirea oservatiei, judecata acurata, ailitati de comunicare verala,
nonverala, tehnici asertive de comportament.
(etoda de lucru2 jocul de rol. 1stfel, un copil timid poate acoperi acest deficit prin training
asertiv. F alta aplicatie poate fi invatarea relationarii cu persoane de celalalt sex, cu profesori,
parinti, autoritati.
III.&.1?. "liminarea emotiilor disfunctionale
0omportamentul emotional poate fi controlat de diferiti stimuli. 7entru a elimina raspunsul
emotional dezaptativ este necesara expunerea repetata la stimuli amenintatori.
7roceduri2 a. "xpunerea graduala la stimuli aversivi2 presupune expunerea graduala a copilului la
situatii aversive, folosind2
1. 8raduarea stimulilor imaginari !o ierarhie a situatiilor de frica, prezentata intr-o forma
imaginara'
/. 8raduarea stimulilor din viata reala !o ierarhie a fricii, azata pe situatii actuale'
0opilul va fi expus cand2
- "ste antrenat in otinerea unui raspuns opus anxietatii2 relaxare !in prezenta unei persoane de
incredere'
- se simte confortail, dar nu neaparat dupa training de relaxare. 0opilul poate fi intarit pentru
fiecare incercare soldata cu succes.
1ceste metode sunt folosite in cazul comportamentelor evitante !cum ar fi frica'.
(etoda de lucru2
(etodele activ-participative presupun o aordare graduala la indici care provoaca anxietatea.
7rocedurile asociativ-pasive include tehnici de desensiilizare, evidentiind raspunsurile opuse
anxietatii la stimuli semnificativi !relaxare'.
Jatzenuchler si :chroeder !1%7%' suliniaza faptul ca aceste doua tipuri de desensiilizare nu
sunt doua cai distincte de aordare a fricii, dar sunt cele mai ine construite ca doua procese pe
un continuum in ceea ce priveste expunerea graduala a stimulilor aversivi. . )esensiilizarea
activ-participativa2 copilul este ajutat sa vina in intampinarea fricii in situatii particulare prin
expunerea gradata la situatii care genereaza frica, in timp ce el este recompensat sau se simte
confortail sau in siguranta -> proail in prezenta unei persoane suportive.
7uterea desnsiilitarii !la adulti' este marita de expuenrea 3in vivo4 !expunerea in viata reala'> ea
se comina cu modelarea, devenind o tehnica mult mai eficienta. c. )esensiilizarea sistematica
-> asociativ-pasiva2 presupune o apropiere graduala !in timp ce fizicEmental persoana este
relaxata' la stimuli !situatiiEoiecte' care provoaca frica. In aceasta procedura, expunerea la
situatii care genereaza frica !in scene imaginate' progreseaza in pasi mici, construind 3o ierarhie
a fricii4. d. Relaxarea2 copilul este invatat sa se relaxeze in situatii in care devine frustrat, agitat,
furios. Relaxarea are avantajul ca poate fi invatata ca oricare alta ailitate. Rolul precis al
relaxarii, ca ingredient terapeutic, atat singura, cat si ca parte a programului de desensiilizare
sistematica, in special cu referire la copiii este in prezent su semnul intrearii. e. Inundarea ->
tehnica flooding -> presupune punerea copilului in contact cu itemul cel mai inalt al ierarhiei si
pastrarea contactului pana in momentul in care frica este eliminata. "sentiala in aceasta tehnica
este confruntarea sustinuta cu stimuli aversivi, atat in viata reala, cat si imaginar. In ciuda
eficientei evidente a acestei aordari, etica folosirii ei la copiii este su semnul intrearii. 0opiii
pot chiar sa nu inteleaga implicatiile metodei. f. "vitarea2 se prezinta copilului simultan situatia
care treuie evitata !sau reprezentarea ei' si conditii aversive !sau reprezentari ale acestora'.
:copul acestei proceduri este opus celei anterioare, in sensul in care se doreste reducerea, nu
incurajarea comportamentului, deoarece oiectulEsituatia este una indeziraila. 0u alte cuvinte,
tendintele evitante se construiesc. 0omportamentul este asociat cu consecinte aversive ->
imaginate sau reale.
III.&.11. (odelarea
7roceduri2 a. (odelarea -> este cea mai utilizata tehnica si cea mai eficienta pentru reducerea
fricii la copiii. (odelarea poate fi cominata cu alte proceduri, de pilda modelarea cominata cu
desensiilizarea, poate fi foarte eficienta in tratarea foiilor. In cazul modelarii, interventia
terapeutica se va directiona spre relatia dintre conditiile antecedente si comportamentul deviant
siEsau dintre comportamentul prolema si consecintele sale. . (odelarea simolica -> un
excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de (elamed si :iegel !1%7&'. "i au folosit
modelarea simolica pentru a pregati psihologic copiii pentru interventia chirurgicala. 0opiii
vizionau un film de 1I minute in care un copil invata tehnici de a face fata situatiei si a
preintampina propria frica. c. (odelarea actuala2 un exemplu este reducerea agresiunii prin
expunerea copiilor la modele care demonstreaza modalitati alternative de a face fata situatiei
provocative> aceste modele vor fi mai degraa imitate, daca consecintele pentru model sunt
recompensarile, decat asenta recompensei sau consecinte aversive.
(odelarea simolica poate fi eficienta in pregatirea copiilor pentru interventii dentare,
chirurgicale, prin reducerea fricii situationale.
*ang si +a$uo9s$i !1%7I' ofera cateva elemente de modelare in trainingul asertivitatii2
1. selecteaza modele de acelasi sex cu copilul si care prezinta similaritati din mai multe puncte
de vedere
/. demonstreaza nu numai comportamentul asertiv, dar si rezultatul actiunii in termeni de intarire
,. ofera scene de modelare scurte !, minute'
;. imparte comportamentul asertiv in parti mai usor de asmilat, de reamintit pentru oservator
&. suliniaza anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv !include povestioare care
orienteaza atentia oservatorului'
I. include anumite metode a a-l ajuta pe oservator sa-si dezvolte propriul cod pentru modelarea
secventelor de comportament !ex.2 achizitioneaza punctul de vedere al altora, inainte de a-ti
forma punctul tau de vededre'
7. aloca o perioada de practica -> pentru adaptarea personala la actiunile modelate.
d. (odelarea camuflata2 incurajarea copilului sa-si imagineze un model care face fata unei
situatii de frica.
III.&.1/. +ocul de rol
7roceduri2 a. +ocul de rol2 presupune joc de rol pe o situatie -> prolema cu copilul !un eveniment
care provoaca frica, o confruntare provocativa'.
+ocul de rol este o tehnica eficienta pentru invatarea unoR noi ailitati. 0opilul va performa un
rol care nu ii apartine. . +ocul de rol fixat2 copilul va performa un pattern de comportament, un
rol negociat !fixat, specific'. 1ceasta metoda ii ajuta pe acei clienti cu stima de sine scazuta,
copiii persecutati sau izolati social. Aell# voreste de aceasta metoda ca fiind o sofisticata forma
cognitiv-comportamentala de repetare a comportamentului.
50uvinte cheie2 stingerea, satietatea, schimarea stimulilor, pedeapsa, 3time-out4, costul
raspunsului, supracorectia, antrenarea ailitatilor, intarirea comportamentului alternativ,
eliminarea emotiilor disfunctionale, jocul de rol.
III.I. Invatarea cognitiva si control
III.I.1. (etode de invatare cognitiva si control
0omportamentul nu este intotdeauna predictiil la surse de influenta externa. Kactori cognitivi
determina, in parte, ceea ce noi oservam, simtim. Invatarea cognitiva este un termen generic de
invatare folosind judecata, rationamentul, imaginatia, ailitati conceptuale, perceptuale. F
asemenea invatare face apel la imagini, simoluri, concepte, reguli. 7rocesul cognitiv implicat in
invatare induce procesul atentional, encodarea informatiei, retinerea si recuperarea informatiei in
memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, rationament inductiv, deductiv. 1ceasta
categorie de invatare a fost realizata in formularea comportamentala a deviantei si astfel a crescut
interesul in ceea ce priveste trainingul copiilor in rezolvarea de proleme !(eichenaum si
8oodman, 1%71, Urain si Rendall, 1%-?' si in controlul cognitiv. Aendall explica faptul ca
copiii esueaza in angajarea in activitati de procesare a informatiei.
F ratiune pentru aceasta metoda este prezentata succint de )<=urilla si 8oldfied !1%71'2 ceea ce
noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind 3comportament anormal4 sau 3tulurare
emotionala4 poate fi inteles ca un comportament ineficient, in care individul nu este in stare sa
rezolve anumite proleme situationale, iar incercarile sale inadecvate se soldeaza cu efecte
indeziraile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea prolemelor aditionale.
(ulte din procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copiii. 0u toate acestea, cei tineri pot fi
invatati sa gandeasca rational, tehnici de inoculare a stresului si strategii de rezolvare a
prolemelor.
7roceduri2 a. Restructurarea cognitiva2 copilul este invatat sa reevalueze potentialul
evenimentelor stresante, astfel incat sa trateze prolema dintr-o perspectiva mult mai realista.
1ceasta implica modificari in organizarea experientei. 0eea ce i se spune copilului despre
experienta sa poate modifica comportamentul. )e exemplu, cauza unui comportament poate fi
atriuita unor forte externe, dincolo de controlul lui, sau altele asupra carora detine controlul
suprem !atriuirea esecului'. Restructurarea cognitiva are eficacitate maxima asupra depresiei,
sentimentului neajutorarii, comportamentului evitant si reducerea anxietatii.
(etoda restructurarii cognitive !"llis, 1%I/' incurajeaza indivizii sa voreasca despre
experientele trecute implicand evenimente generatoare de frica. Ideile irationale sunt expuse si
provocate. Tinerii sunt incurajati sa atriuie frica unor conditii interne mai degraa decat unor
evenimente externe. . 1 spune stop gandurilor
Unii copiii prezinta o ruminatie neconstructiva recurenta. 1 spune stop gandurilor il poate ajuta
pe copil sa-si controleze ideile intruzive, osesive.
(etoda2
0opilul este invatat sa identifice gandurile negative, se opreste in a se gandi asupra lor, se
concentreaza pe o sarcina curenta. Ftinerea controlului poate fi demonstrata prin solicitarea
clientului de a veraliza gandurile negative, dupa care se pune 3stop gandurilor4. Tipic,
veralizarea lor va fi intrerupta. 1ceasta procedura se repeta pana la insusirea patternului de
gandire intrerupta.
Terapia Rational "motionala a lui "llis sustine ca ideile irationale stau la aza tulurarilor
emotionale2
- este mai usor sa eviti decat sa faci fata dificultatilor vietii
- o persoana treuie sa fie competenta, inteligenta
- daca nu ai control asupra emotiilor, nu poti simti anumite lucruri
c. Rezolvarea de proleme2 presupune selectarea situatiei prolematice> se dau exemple de
reactii diferite la aceste situatii si se identifica consecintele generate de aceste situatii.
8oldfried si )avison !1%7I' enumera cinci stadii in rezolvarea de proleme2 a. orientarea2
monitorizarea circumstantelor in care a aparut prolema !jurnalul de ganduri si trairi' .
formularea prolemei2 definirea tuturor aspectelor prolemei !prolema, conflicte, ariere' c.
generarea de alternative2 solutii posiile, in termeni de 1' strategii generale si /' tehnici specifice
de implementare d. luarea deciziei !alegerea celei mai une alternative' e. verificarea
!monitorizarea consecintelor actiunii> in ce masura rezultatul asteptat coincide cu rezultatul real'
(odelul 3I can do4 simplifica retinerea pasilor in rezolvarea prolemelor2
1. I -> incident
/. 0 -> conseLuence
,. 1 -> alternative
;. B -> narro9
&. ) -> do itM
I. F -> outcomes
III.I./. Trainingul autocontrolului
7roceduri2 a. 1utomanagement
0ele mai multe programe de automanagement comina tehnici care implica stailirea
standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autointarire. Inainte ca un copil sa fie invatat sa se
autointareasca pentru un pattern comportamental, el treuie invatat sa evalueze corect
comportamentul. Inainte de a fi incurajat sa evalueze propriul comportament, el treuie invatat sa
foloseasca anumite standarde. "l, de asemenea, treuie invatat sa monitorizeze acurat
comportamentul. )e exemplu, copilul va invata sa 3citeasca4 propria traire !manie, ostilitate' si
sa o treaca in tael. )aca el loveste un alt copil isi va evalua comportamentul ca fiind antisocial
si se va pedepsi. )aca ataia inceteaza, el se va intari pentru autocontrol.
1utomonitorizare2
1. copilul isi va tine un jurnal al evenimentelorE situatiilor in mediul natural
/. el va nota situatia, ce s-a intamplat, ce a spus, ce a facut
,. cum s-a simtit !confortail -> inconfortail'
;. cat de satisfacut a fost
&. ce ar face acum diferit
I. se inregistreaza orice comentariu2 cum s-a simtit, ce a gandit
. 1utocontrolul conditiilor antecedente2 de exemplu, pentru o adolescenta cu proleme
!ulimica' se poate staili ca regula sa nu manance nicaieri in afara propriei locuinte, la masa, la
ore fixe. 7entru a evita stimulii legati de mancare, hrana, pe cat posiil se evita ucataria si se
solicita celorlalti sa nu manance in prezenta ei.
:chneider si Roin !1%7I' prezinta o tehnica de autocontrol la copiii, constand intr-o povestioara
despre un aietel. 31cestui aietel nu-i placea sa mearga la scoala. In ciuda incercarilor sale de a
evita prolemele, intotdeauna intra intr-o dificultate. )e exemplu, s-a enervat la un moment dat
si a rupt toate hartiile din clasa. Intr-o zi, (icul Turtle a intalnit o roasca testoasa. G:a-ti spun un
secret<, a spus atrana roasca, Gnu-ti dai seama ca porti toate raspunsurile cu tine5< (icul Turtle
nu intelegea. G)e aceea ai o carapace. Te poti ascunde in carapacea ta, poti avea un moment de
liniste si iti vei da seama ce poti sa faci. 1sa ca, data viitoare cand te vei enerva, intra in
carapacea ta<. 1stfel (icul Trutle si-a amintit ce i-a spus roasca2 mainile aproape de corp, capul
se sprijina de arie pe piept, se relaxeaza pentru un timpN4
In acest fel copilul invata noi reactii la manie, frustrare. 1ceasta tehnica se comina cu invatarea
anumitor tehnici de relaxare.
7rocedura a fost testata de :chneider si Roin in invatarea autocontrolului la copiii hiperactivi.
Ronen a propus in 1%%& un model de interventie cognitiv-comportamentala cu elemente
terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulurari de externalizare sau
de internalizare. )emersul terapeutic cuprinde & faze, fiecare dintre acestea contriuind la
doandirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. 1ceste faze sunt urmatoarele2
I. (odificarea conceptiilor dezadaptative2 Fiectivul primei faze este de a-l invata pe copil ca
prolema lui este un comportament care depinde de el si care poate fi schimat daca copilul
invata acest lucru. (odificarea conceptiilor gresite se face prin redefinire si prin restructurare
cognitiva. :e folosesc intreari socratice si exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil sa
inteleaga ca prolema lui nu este o chestiune de nesansa sau de oala ci ca este mai degraa in
functie de motivatia si de puterea vointei lui.
II. Intelegerea prolemei
7entru intelegerea prolemei i se voreste copilului in a doua faza, despre conexiunea dintre
creierul si corpul sau si despre comportamentul prolematic, utilizand analogia rationala si
ajutandu-l pe copil sa-si accepte responsailitatea. :e pot utiliza in acest sens materiale scrise,
planse cu corpul uman, desene si discutii.
III. 0resterea perceptiei stimulilor interni. 1 treia faza este focalizata pe dezvoltarea sensiilitatii
in general si a stimulilor interni care se refera la prolema particulara. 1cest lucru se poate
indeplini prin 3ascultarea propriului corp4, incercarea de a se concetra pe ce si cum simte in
cazul sensizivitatii generale si asupra parametrilor interni in ceea ce priveste prolema specifica
a copilului. :e pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a atentiei si monitorizare.
IH. )ezvoltarea auto-controlului se poate face invatandu-l pe copil tehnicile de modificare a
comportamentelor sale automate cu unele mediate. 0opilul este antrenat prin exercitii fizice !ex.
sa continue sa fuga in ciuda ooselii' sau prin exercitii emotionale !ex. sa-si amane gratificatia'.
Tehnicile includ auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-intarirea, rezolvarea prolemei si
imaginatia.
H. "liminarea prolemei. 7rolema se atenueaza si apoi dispare prin cresterea increderii in sine,
monitorizare, evaluare, mentinere si generalizare.
Kiecare dintre cele cinci faze este o cominatie a trei componente2 invatare, practicare si
aplicatie.
Invatarea consta in atentionarea copilului asupra conceptiilor sale gresite, gandurilor sale mediate
si nemediate !automate' si in deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei.
7racticarea include exercitiile care sunt demarate in cadrul interventiei la care se adauga si
temele de casa de indeplinit. 7ractica este directionata pe ajutorarea copilului sa foloseasca
tehnicile de autocontrol in diferitele sfere ale vietii sale, cum ar fi invatarea de a identifica
gandurile si starile sale emotionale, de a monitoriza, inregistra, evalua si folosi vorirea cu sine si
autointarirea.
1plicatia integreaza noile ailitati doandite prin practicare si invatare cu scopul procesului de
schimare a comportamentului deviant. :arcina terapeutului este de a-l invata pe copil cum sa-si
castige ailitatile de a se schima, fiind un supervizor al acestuia in procesul de autoajutare. )eci
nu treuie sa i se rapeasca copilului rolul activ in terapie.
Ronen si colaoratorii !1%%/' au facut un studiu de evaluarea rezultatelor prin utilizarea acestui
model terapeutic la 77 de copiii intre 7O - 1/ ani care prezentau enurezis nocturn, remarcand o
ameliorare imediata a evolutiei afectiunii si un declin al enurezisului, o rata scazuta a
aandonurilor survenite in timpul terapiei si o incidenta redusa a recaderilor. Intr-un studiu mai
recent, tot al lui Ronen !1%%&' acesta a gasit o corelatie intre cresterea ailitatilor cognitive !in
speta a auto-controlului' si scaderea episoadelor enuretice. :uccesul modelului remarcat de
studiile citate in legatura cu enurezisul este cu atat mai interesant datorita faptului ca odata cu
deprinderea auto-controlului asupra contractiei vezicii urinare, copiii au deprins generalizarea
acestuia asupra altor sfere din viata lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea.
50uvinte cheie2 autocontrol, invatare cognitiva, rezolvarea de proleme, restructurare cognitiva
III.7. (odel de interventie cognitiv-comportamentala prin autocontrol la copii si adolescenti
!Ronen, 1%%7'
III.7.1. 1plicatie clinica in terapia enurezisului nocturn !Ronen, 1%%7'
6en, un copil de 1? ani, cu diagnosticul 3enurezis primar nocturn cu o frecventa de I-7 nopti
Gumede<Esaptamana4. Bici parintii, nici cei trei frati ai sai mai mici nu au suferit de enurezis, cu
toate acestea unchiul sau patern a avut enurezis pana la 1, ani.
7entru 6en era a treia incercare de interventie terapeutica pentru controlul sfincterian uretral.
7recedente s-au desfasurat la 7 ani !cand s-a incercat metoda 3ell and pad4, la care s-a renuntat
datorita faptului ca parintii au afirmat ca el nu auzea soneria si la % ani, cand s-a administrat
Tofranil cu rezultate favoraile doar pe perioada administrarii medicamentului si cu recadere
dupa intreruperea medicatiei.
"valuare
1plicarea celor & stadii ale evaluarii cazului
:tadiul 1. 0are este sursa informatiei5
:-au folosit datele luate atat de la parinti cat si de la copil. )upa parerea parintilor si a
profesorilor, 6en era considerat ca un foarte un elev, care avea multi prieteni si care se intelegea
ine cu memri familiei sale. )eci 6en nu avea si alte proleme.
:tadiul /. "ste prolema o componenta a comportamentului normal5
)esi enurezisul este la copiii mici un comportament normal, avand in vedere varsta lui 6en de 1?
ani este considerat ca fiind deviant fata de normele sociale, de varsta si de stadiu de dezvoltare,
deci apare necesitatea invatarii copilului sa-si elimine prolema.
:tadiul ,. 1re copilul intr-adevar nevoie de tratament5
Raspunsul este pozitiv deoarece, dupa cum s-a aratat, din toate punctele de vedere
comportamentul sau este deviant. In plus, enurezisul prezinta riscuri si pentru viitorul sau si
pentru socializarea sa, fiind necesara preventia unor situatii neplacute care s-ar putea produce
cand va fi invitat de prieteni in excursie, care implica dormitul in alta parte. )e asemenea, este
necesara preventia dezvoltarii neincrederii in fortele proprii, care-i vor putea influenta si alte
domenii ale vietii sale. (odificandu-i controlul vezical se poate schima functionalitatea sa
sociala si emotionala. 7rognosticul este foarte un pentru enurezis, fiind raportate in literatura
numerose cazuri de vindecare, iar 6en dovedea o puternica motivatie de schimare.
Kaptul ca n-au aparut ameliorari ale eurezei pana la 1? ani indica faptul ca proailitatea
vindecarii spontane fara nici o interventie este foarte scazuta. 1ceasta etapa a evaluarii indica
nevoia initierii terapiei.
:tadiul ;. 1legerea cadrului terapeutic. Intrearea referitoare la cine va treui tratat este simplu
de rezolvat din analiza datelor prolemei. :e pare ca parintii se intelegeau ine cu copilul, ei erau
capaili sa-l sustina in incercarea lui de a prelua responsailitatea propriei schimari. )eci
evaluarea indica necesitatea interventiei asupra copilului printr-un tratament individual, care va
include si intalniri !sedinte' ocazionale si cu parintii, cu scopul de a-i discuta progresele in
deprinderea unor noi ailitati.
:tadiul &. "valuarea felului de autocontrol necesar.
1naliza ailitatilor copilului de autocontrol a aratat deficiente in doua privinte si anume2
redresarea si reformarea. 0ea mai semnificativa deficienta era insa auto-controlul redresiv. 6en
nu stia cum sa se controleze sau cum sa schime deznadejdea si neajutorarea sa in sursa de
energie pentru schimare. "l avea nevoie sa invete cum sa utilizeze vorirea cu sine,
autoevaluarea pentru a-si controla auto-eficacitatea si pentru a-si dezvolta ailitatea de a folosi
gandirea mediata cu scopul controlului vezical. 1utocontrolul reformativ putea sa functioneze
prin stailirea expectantelor si planificarea pe termen lung a schimarii.
Interventia terapeutica
:-a intervenit asupra eurezei lui 6en prin modelul de auto-control. Terapia s-a desfasurat intr-o
clinica particulara, urmand urmatoarele faze2 primul contact, interventia, finalul si urmarirea in
timp. 0opilul si parintii au venit la clinica o data pe saptamana pentru sedinte de cate ;& de
minute in faza de interventie si o data pe luna in faza de urmarire.
Kaza de interventie a constat in 11 sedinte saptamanale de cate ;& minute, aplicandu-se de fiecare
data urmatoarele patru proceduri2
1. Raportul copilului. :edintele incepeau cu raportul lui 6en asupra saptamanii precedente. Isi
prezenta 3hartile4 !calendarul' zilnice si notitele legate de indeplinirea temelor de casa si aveau
loc discutii asupra dificultatilor intampinate. :e punea accent pe exprimarea sentimentelor si
ideilor sale legate de progresul sau.
/. Intocmirea graficului. Terapeutul, impreuna cu copilul, completau graficul in raport cu
rapoartele zilnice. 7e aza graficului se discutau si temele saptamanii viitoare.
,. 7rezentarea unei noi teme. )upa ce graficul era intocmit, terapeutul prezenta copilului o noua
aza de discutie !ex. noul stadiul al modelului sau un alt aspect al stadiului trecut'. Terapeutul ii
explica lui 6en semnificatia fiecarui aspect, dandu-i exemple din viata de zi cu zi.
;. Teme de casa. *a fiecare sedinta 6en primea cate o noua tema de casa, care cuprindea
completarea unei evidente zilnice si aplicarea unei noi teme acasa sau la scoala. Terapeutul
discuta cu 6en posiilele dificultati cu care se putea confrunta si solutiile de iesire din acestea.
Interventia
:tadiul 12 (odificarea conceptiilor dezadaptative legate de enurezis.
Fiectivul acestui stadiu a fost de a-l invata pe copil2 a. ca enureza este un comportament care
poate fi modificat ca orice alt lucru sau comportament> . ca schimarea depinde de copil. 1uto-
evaluarile lui 6en in care era propusa rata progresului era comparata cu actuala rata a enurezei,
reflectand auto-perceptia si auto-eficacitatea.
"l percepea enureza ca pe ceva in afara controlului sau, ceva care aparea pentru ca 3ii scapa4 sa
ca 3nu simtea cand facea pipi4 sau ca 3era olnav4. 6en se percepea ca pe o victima neajutorata a
unor forte superioare.
:chimarea conceptiilor dezadaptative a fost facuta prin redefinirea procesului enuretic ca pe un
comportament care poate fi controlat si prin restructurarea cognitiva a gandurilor si conceptiilor
legate de credintele personale. In acest stadiu, s-au utilizat intrearile socratice si exemplele
paradoxale cu scopul de a-l ajuta pe 6en sa inteleaga ca 3udarea patului4 nu este data de nesansa
sau de oala, ci ca este in functie de motivatia sa si de puterea vointei.
:copul urmatoarei conversatii a fost de a-i schima lui 6en conceptiile gresite legate de
interpretarea lui ca in timpul somnului nu poti sa simti nimic si ca nici un comportament din
timpul noptii nu poate fi controlat.
T2 )e ce crezi c-ai udat patul noaptea5
62 7entru ca n-am simtit nimic in timpul somnului.
T2 Jai sa scapam de asta. )e cate ori ai cazut din pat5
62 Biciodata.
T2 0um asa5 Bu-i asa ca te misti in pat in timp ce dormi5
62 0and inchid ochii si ajung la marginea patului, uneori ma intorc pe partea cealalta.
T2 1haM Jai sa vedem si altceva. Ti se intampla cateodata in timpul iernii sa-ti cada plapuma de
pe tine5
62 :igurM
T2 :i ce faci atunci5
62 (a trezesc putin si ma acopar.
T2 Hezi, chiar daca esti adormit exista unele lucruri pe care le simti2 marginea patului, simti frig.
)esi dormi, poti simti unele lucruri.
62 1sa este.
Interventia
:tadiul /2 Intelegerea procesului enuretic
Fiectivul stadiului / a fost de a-l invata pe copil despre procesul enuretic si despre conexiunea
dintre vezica urinara, creier si comportamentul final !golirea vezicii'.
0opiii pot sa-si schime comportamentul cu mai multa usurinta daca ei inteleg cum sa o faca si
cum sunt afectati de diferitele actiuni.
In acest stadiu 6en a invatat despre procesul care culmineaza cu mictiunea2 cum lichidele umplu
vezica urinara cauzand o presiune neplacuta care se transmite la creier si felul in care creierul da
comada 3valvei4 vezicii sa se deschida si sa lase urina sa curga, facand astfel sa dispara
presiunea neplacuta. Informatiile sunt prelucrate de creier care este responsail pentru fiecare din
comportamentele noastre si pentru legatura cu corpul. 6en a invatat si diferenta dintre comenzile
automate nemediate si cele mediate.
In acest stadiu s-a aplicat analiza rationala a prolemei, utilizand materiale scrise, imagini cu
corpul omenesc si s-a dat ajutor copilului sa-si accepte responsailitatea procesului de invatare a
schimarii comenzii creierului.
6en a fost invatat sa practice identificarea gandurilor automate si sa-si utilizeze vorirea cu sine,
auto inregistrarea cu scopul schimarii gandirii nemediate cu cea mediata.
1u fost utilizate unele oiecte cum ar fi o punga de plastic care a fost umpluta cu apa, care sa
arate cum se umple vezica. )e asemenea, a fost desenata vezica si creierul. 1u fost date si alte
exemple de raspunsuri automate care pot fi modificate, prin invatarea de catre 6en a dialogului
interior cu scopul de a se autocunoaste.
"l a fost sustinut sa identifice si alte ganduri automate pe care le avea !ex. legate de
comportamentul disruptiv din clasa sau de a nu-si face temele acasa' si de a le transforma in
ganduri mediate. "l a fost indemnat sa incerce sa-si modifice raspunsul automat su forma
enurezei cu autocontrolul sau cu trezirea.
:tadiul ,2 0resterea autocontrolului vezical
Fiectivul stadiului , a fost de a creste receptivitatea copilului la variatiile presiuni vezicale si de
a creste capacitatea functionala a vezicii urinare.
:timulii interni, desi sunt dificil de identificat, au un mare impact asupra comportamentului la fel
ca si stimulii externi.
0resterea senzitivitatii la stimulii interni este un pas important in controlul propriului
comportament, datorita faptului ca este utila in identificarea precoce a senzatiilor, emotiilor si
comportamentelor. Totodata, cresterea senzitivitatii pentru stimulii interni ajuta si la schimarea
procesarii nemediate a informatiei cu cea mediata.
"xista o corelatie functionala intre capacitatea !volumul' vezical si enureza. F vezica mica se
umple repede si semnalele emise sunt mai putin clare decat cele emise de o vezica mai mare. In
acest stadiu, se creste senzitivitatea la stimuli in general !ex. sesizarea senzatiei de foame, sete,
ooseala etc' si senzatiile vezicale in special.
6en a fost solicitat sa descrie senzatiile in general !ex. ataile inimii, palpitatiile din stomac,
receptia zgomotelor' si presiunea din vezica urinara. 1u fost efectuate exercitii de control a
retentiei cu scopul de a creste capacitatea functionala a vezicii si de a creste senzitivitatea la
stimulii interni. "l a fost indrumat sa practice mictiunea mai rara in timpul zilei si sa se
concentreze asupra senzatiilor concomitente. 7arintii au fost instruiti sa-l intree pe 6en 3Te-ai
dus la .054 30e ai simtit54 si 30e ai simtit in corpul tau atunci54 6en a invatat sa identifice
senzatiile fizice specifice aparute cand nu mai poate retine urina si treuie sa urineze.
:tadiul ;2 )ezvoltarea auto-controlului
Fiectivul stadiului ; a fost invatarea de catre copil a tehnicii autocontrolului pentru eliminarea
enurezisului.
6en a fost instruit sa-si controleze emotiile, gandurile si comportamentul prin utilizarea auto-
monitorizarii si evaluarea auto-instructiei si autointarirea, imageria si tehnicile de rezolvare a
prolemei.
:-au exersat metode de autocontrol a activitatilor cotidiene !ex. sa se opreasca din vorit cand
vrea sa zica ceva, sa se opreasca din joc, din strigat sau din aut cand ii este sete, sau din mancat
cand ii este foame'. 6en a fost instruit sa continue exercitiile si cand se simte oosit sau cand
experimenteaza alte dificultati. "l a invatat ca pe masura ce creste increderea cresc si sansele de
succes.
Urmatorul dialog este preluat de la a H-a sedinta terapeutica cu 6en. In primele patru sedinte 6en
a invatat sa-si identifice conceptiile eronate, sa inteleaga comportamentul sau, sa-si creasca
senzitivitatea la stimuli interni.
In acest punct a aparut o ameliorare a enurezie, a carei frecventa a scazut de la 7 nopti la /-,
noptiEsaptamana, si a mers chiar si intr-o excursie cu colegii de clasa, dormind la un motel.
:copul sedintei a fost de a-i prezenta lui 6en tehnica de autocontrol.
T2 1i avut succese in scaderea noptilor umede. 0u toate acestea, au mai fost si nopti umede. 0um
iti explici asta5
62 B-am putut sa ma opresc sa nu ud patul.
T2 1i spus ca nu te poti controla. "ste oare asa in toate cazurile din perioada parcursa5
62 )a.
T2 1cum trei saptamani ai fost in excursie cu clasa, ai udat patul acolo5
62 0e, esti neun5 1ceasta m-ar fi facut sa ma simt peniil.
T2 )eci cum ai reusit5
62 1m incercat din greu si am reusitM
T2 "xactM Hezi, atunci cand gandesti ca este foarte important pentru tine, tu te poti controla.
1cum imagineaza-ti ca-si promit ca parintii tai iti vor cumpara cainele pe care ti-l doresti asa de
mult, daca nu mai uzi patul. 1i vrea sa reusesti5
62 :igur ca daM
T2 Hezi, atunci cand ceva este important pentru tine sau daca ceva te sperie !ex. prietenii tai vor
afla ca uzi patul noaptea' sau daca doresti sa castigi ceva !un caine', depui mai mare efort cu
scopul de a ramane uscat patul. Bu crezi ca asta inseamna ca ai putea sa-si controlezi enureza
daca situatia este atat de importanta5
62 7oate. Bu stiu.
T2 Imagineaza-ti ca fiecare noapte din urmatoarea saptamana in care-ti vei dori sa primesti
cainele va fi uscata si ca vei depune un si mai mare efort atata cat poti tu5
62 Hoi incerca.
:tadiul &2 "liminarea enurezei2 (entinerea si generalizarea rezultatului
:tadiul & nu este independent dar este atins prin utilizarea auto-inregistrarii, auto-evaluarii si
auto-intaririi cu cresterea treptata a increderii in sine. Regresiile pot apare uneori datorita faptului
ca in cazul unei recidive exista tendinta de a-si pierde increderea in capacitatea de control a
situatiei. In acest stadiu 6en a fost sfatuit sa considere fiecare caz de udare a patului ca pe ceva
accidental, nu ca pe ceva disperat si grav, care poate apare din cauza scaderii eforturilor sale.
7entru mentinerea rezultatelor el a continuat sa monitorizeze si sa raporteze terapeutului cand va
opri graduat antrenamentul controlului retentiei, dar cu mentinerea orei devreme de culcare si a
interdictiei consumului de lichide inainte de a se pune la culcare.
8eneralizarea rezultatului care a fost favorail s-a facut prin aplicarea metodei autocontrolului de
catre 6en si in acele sfere cum ar fi conduita sa la scoala, fata de prieteni sau in familie.
:edintele de urmarire la 1, / si ; luni dupa terminarea terapiei au indicat un succes deplin in
managementul programului de auto-schimare a enurezei si in generalizarea lui.
Beaparitia recaderilor dupa ; luni au indicat posiilitatea ca acest copil sa-si fi achizitionat
ailitatile de autocontrol pe care le aplica si pe care era capail sa le mentina.
50uvinte cheie2 enurezis nocturn, interventie cognitiv-comportamentala
III.-. 7sihoterapia cognitiv-comportamentala in foia scolara
)ificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la scoala este numita
foie scolara, anxietate de separare sau refuz scolar.
)aca anxietatea de separare poate fi codificata conform ):( III R si ):( IH, foia scolara nu
se regaseste in aceste clasificari.
Treuie diferentiate cele doua tipuri de tulurari, mai ales ca foicul are unele elemente comune
cu anxiosul.
Koia scolara afecteaza 1@ dintre copiii care incep scoala si &@ dintre copiii care apeleaza la
cainetele de specialitate din domeniul B7I. "xista , momente de risc maxim in cursul
scolarizarii2 1' intrarea in clasa I-a, /' trecerea din clasele primare la gimnaziu si ,' la finele
celor - clase oligatorii.
Talou clinic
Koia scolara se manifesta la inceput prin formularea unor critici si comentarii negative legate de
scoala. 0opilul devine progresiv reticent la frecventarea scolii si va refuza sa paraseasca casa.
1par semne de anxietate care pot evolua pana la panica daca copilul este constrans sa mearga la
scoala. 1nxietatea se poate traduce prin tulurari neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului,
greturi, varsaturi, cefalee, dureri adominale. 1ceste reactii survin inaintea plecarii de acasa sau
la ajungerea la scoala. 7ot exista trei explicatii ale aceste tulurari2 1' frica de situatiile scolare,
/' frica de a parasi casa si in special mama si ,' deutul unei depresii infantile. In general,
copilul se percepe diferit de ceilalti si inadecvat sa faca fata situatiilor scolare. "ste important sa
se elimine rapid foia scolara, altfel copilul risca sa dezvolte proleme ca agorafoia, foia
sociala, dificultati de adaptare la serviciu etc.
"valuare, diagnostic si analiza functionala
Aearn# si :ilverman !1%%?' au identificat patru categorii de pacienti care sufera de foie scolara2
1. "vitare si frica fata de situatii specifice scolii. 0opilul dezvolta anxietate legata de profesori,
anturajul scolar, de gimnaziu, colegi !agresivi, taxa de protectie'.
/. "vitarea situatiilor sociale. 0opilul se simte complexat si inadecvat fata de grupul de copiii si
ii este teama ca va fi rejectat. 1ltii se tem de situatiile sociale pe care le implica evaluarea
cunostintelor, sau oligatia de a vori in fata clasei, sau de a executa exercitii fizice in fata altora.
(ulti se tem de evaluarile negative din partea profesorilor si colegilor si nu stiu sa se adapteze in
cazul in care aud astfel de remarci.
,. Incercarea de a atrage atentia sau existenta unei anxietati de separare. 0opilul va prezenta
crize pentru a nu parasi casa.
;. 1vantajele care rezida din ramanerea in casa. Treuie evaluate eneficiile secundare produse
de refuzul scolar2 de a se juca toata ziua, de a putea dormi oricat, de a privi la TH, sa-si
insoteasca mama in oras, sa faca plimari cu masina. 1ceste avantaje pot constitui agenti de
intarire si de mentinere a evitarii scolii.
1naliza functionala va cuprinde urmatoarele elemente2
1. Identificarea comportamentelor necorespunzatoare
/. 7recizarea stimulilor generatori de anxietate
,. Identificarea elementelor ce mentin indepartarea copilului de scoala
;. (odificarea acestora
*a fiecare sedinta terapeutica, terapeutul ii va cere copilului sa-si coteze pe o scala de la ? la 1?
nivelul anxietatii resimtite in cazul evocarii reintoarcerii la scoala.
F alta metoda este cea de a numara veralizarile negative si pozitive pe care copilul le emite
spontan in preziua scolii. 1ceasta evaluare se face de la primele intalniri si este realizata de catre
parinti. 7e masura derularii tratamentului, veralizarile negative treuie sa diminue considerail
in favoarea veralizarilor pozitive.
Tratament
Interventia va preconiza reintoarcerea cat mai granica la scoala pentru a preintampina
consecintele refuzului scolar. )oua axe privilegiate vor ghida articularea mijloacelor terapeutice2
expunerea la stimuli foogeni si indepartarea sistematica de casa sau de mama. :e poate
schematiza in patru pasi terapia2
1. Invatarea de catre copil a unei tehnici de relaxare
/. )esensiilizarea sistematica in vivo sau in vitro
,. Restrangerea eneficiilor secundare care-l fac pe copil sa ramana acasa
;. Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la scoala
0ei mai multi terapeuti recomanda inceperea terapiei printr-o tehnica de relaxare de tip +acoson
sau :chultz. Relaxarea are ca oiect diminuarea anxietatii resimtite legate de stimulii foogeni si
face sa diminue pana la disparitie manifestarile neurovegetative cauzate de aceasta tensiune. "ste
important ca pe parcursul perioadei de relaxare !intre 1& -> ,? minute' sa i se atraga atentia
copilului asupra segmentelor de corp aflate su tensiune si sa fie felicitat pentru nivelul de
destindere atins. 7acientul este apoi invitat sa practice zilnic exercitiile acasa. 0omponenta
principala a terapiei este expunerea sistematica la stimuli foogeni prin desensiilizare
sistematica, care se face via imagerie, fie prin expunere in vivo in mediul natural. 0opilul isi va
imagina fiecare etapa incercand sa ramana calm si relaxat. 1cest lucru va induce reactii afective
pozitive. In timpul reprezentarii mentale a unui item din ierarhie, daca copilul resimte anxietate
va ridica un deget iar terapeutul va relua itemul pana in momentul in care anxietatea va dispare.
)aca un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. )aca
se utilizeaza expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociata cu stapanirea fiecarei situatii asumate
progresiv.
0opilul este mai departe invitat sa se intoarca la scoala prin indepartarea treptata a fiecarei etape
anxiogene in prealail identificata.
1desea, parintele sau terapeutul il va insoti pe copil in acest demers.
7rofesorii vor fi informati de procesul terapeutic in curs si vor fi cooptati, pe cat posiil, in acest
demers. Inca din timpul primelor tentative de reinsertie, se va staili un sistem de recompense.
)e fiecare data cand copilul va merge la voluntar la scoala, se va putea plasa o stea pe o tala,
care prin adunare va duce la o distractie speciala in 9ee$-end. 1cest lucru va face mersul la
scoala atractiv. In acelasi timp, parintii vor fi atenti sa nu intareasca copilul in dorinta lui de a
ramane acasa. Terapeutul va identifica cu parintii, de oicei cu mama, ceea ce copilul face atunci
cand ramane acasa. :e va preciza ceea ce-i face copilului placere si i se vor interzice treptat acele
lucruri !ex. sa se uite la TH, sa mearga cu mama in oras'. In unele cazuri, fara sa-si dea seama,
mama poate intari comportamentele neadecvate ale copilului, facandu-i pe plac si ignorand
aspectele care-i plac copilului la scoala.
Unele cazuri de foie scolara prezinta un deficit in privinta ailitatilor scolare. 0u ajutorul
jocului de roluri, terapeutul incearca sa analizeze interactiunile cu colegii de clasa. 0opilul va
invata sa reactioneze criticilor negative ale profesorilor, raspunzand tachinarilor colegilor si
refuzand sa indeplineasca o cerinta excesiva.
Rezultatele
"xista putine studii sigure care verifica eficacitatea metodei, dar in literatura se gasesc exemple
clinice ilustrand succesul terapiei.
50uvinte cheie2 refuz scolar, desensiilizare progresiva
III.%. 7sihoterapia cognitiv-comportamentala in foiile simple
7e parcursul vietii, 1/,&@ din populatia generala prezinta o foie simpla. I7@ dintre acestea apar
la sexul feminin. 0ele mai frecvente foii sunt cele simple -> 7@, urmate de agorafoie si atacuri
de panica - ;@ si de foiile sociale -> /@.
0ele mai frecvente foii simple2 de insecte, soareci, reptile, apa si de animale periculoase sau nu.
0onform ):(-III R si ):(-IH, foiile simple apartin fricilor irationale. :uiectii cu foii
prezinta paloare, transpiratie, tahicardie, locarea respiratiei in momentul in care se apropie de
situatia 3periculoasa4. 0ognitiile catastrofice anticipeaza peniil situatia. F reprezentare mentala
a situatiei sau vederea ei la TH sau chiar cuvantul auzit intamplator poate antrena raspunsul
emotional evident. 7acientul va evita situatiile foogene si-si va organiza situatia in asa fel incat
sa nu reintalneasca acesti stimuli. Tocmai in aceasta consta gravitatea clinica a foiei. "vitarea
mentine simptomele.
"valuare, diagnostic si analiza functionala
:e poate utiliza chestionarul compozit pentru frica a lui (ar$s si (athe9s.
1namneza va preciza antecedentele indepartate care au precedat declansarea foiei si va cauta
episoadele evocand conditionarea clasica si acele experiente traumatice constiente, dintre care
unele au fost uitate.
Kactorii declansatori se trec pe o lista de situatii care provoaca raspunsul anxios si de evitare,
cerand suiectului sa le clasifice cu un punctaj intre ? -> 1??. )e asemenea, se noteaza existenta
unor persoane si oiecte contrafoice care permit infruntarea situatiilor. :e noteaza si anticiparile
anxioase, gandurile catastrofice care apar de fiecare data cand suiectul e oligat sa se confrunte
cu situatia foogena.
Tratament
:e efectueaza in general in 1/ sedinte daca este vora de o foie simpla izolata. 0azurile
complexe la care se asociaza agorafoia, foia sociala si depresia fac ca foia simpla sa treaca pe
un plan secundar.
:e incepe prin a explica suiectului principiul expunerii prelungite si repetate la situatiile
anxiogene reale !experiment in vivo', care este elementul activ cel mai important in toate
tehnicile descrise in tratamentul foiilor. "l vizeaza instaurarea haituarii raspunsurilor
emotionale si extinctia comportamentelor de evitare.
)esensiilizarea sistematica
"ste cea mai cunoscuta metoda de terapie a foiilor. :uiectul este pentru inceput relaxat si i se
prezinta stimuli ierarhizati din ce in ce mai intensi via imaginatie. :e incepe prin invatarea unei
metode de relaxare !:chultz sau +acoson'. )iferitele faze de expunere sunt facute progresiv, su
relaxare, pe aza chestionarului intocmit de suiect !pe scala de la ? la 1??'.
Terapeutul il face pe copil sau adolescent sa-si imagineze, sugerandu-i veral scenele
provocatoare de anxietate, pornind de la cel mai jos nivel de anxietate. 1nxietatea este redusa
prin inductia simultana a relaxarii. )aca o imagine este mai anxiogena, pacientul va semnala prin
ridicarea degetului si va fi dirijat spre o imagine mai putin anxiogena. )esensiilizarea va
decurge in & -> 1? sedinte si va fi incheiata cand anxietatea reprezentarilor anxiogene apare
toleraila. *a finalul fiecarei sedinte pacientul este invitat sa infrunte realitatea situatiilor pentru
care s-a facut desensiilizarea.
)esensiilizarea in vivo
"ste o metoda care s-a dovedit la fel de eficace ca precedenta, in care suiectul relaxat se
confrunta in realitate cu situatiile foogene.
"xpunerea graduala in vivo
"ste tehnica actuala cea mai utilizata2 ea reprezinta calea finala comuna a tuturor tratamentelor
pentru foii. :uiectul care este relaxat infrunta realitatea !pe etape progresive'. Terapeutul poate
la inceput sa insoteasca suiectul si sa-l previna asupra situatiei !modeling participativ', dar va
treui sa-l lase rapid sa se autonomizeze.
"ste esential sa i se permita pacientului sa se expuna situatiei foogene cu scopul de a se haitua,
familiariza.
0az clinic2 7acienta 0armen, de 1/ ani, eleva cu o foie de stomatolog. 0and este dusa la
stomatologie prezinta reactii emotionale intense2 crize de anxietate, refuzul frezei, locajul
maxilarelor, ramanand cu gura inclestata ca gest de protectie. "a a avut o extractie foarte
dureroasa in urma cu un an, dupa care a ramas cu aceasta foie.
1naliza functionala efectuata pentru a izola situatiile cele mai anxiogene de la dentist, dupa scala
de la ? la 1??, a aratat urmatoarele scoruri2
1?? -> lucrul cu freza
%? -> folosirea aspiratorului
%? -> jetul de aer
%? -> detrartrarea
7? -> asezarea pe scaunul de stomatologie
I? -> auzul frezei din camera alaturata in timpul lucrului la un alt pacient
;? -> vederea instrumentelor stomatologice
/? -> intrarea in sala de asteptare
1? -> a fi in prejma unei interventii dentare
7acienta a fost tratata printr-o sedinta de relaxare progresiva de tip +acoson, pe care apoi a
practicat-o zilnic cu ajutorul unei casete inregistrate.
:-au facut 1? sedinte terapeutice pana in momentul prezentarii la stomatologie. :edintele au
constat in2 relaxare de & minute urmata de prezentarea de catre psihoterapeut a scenelor pe care
pacienta treuie sa si le imagineze cu lux de amanunte !sunet, senzatii fizice, viratii legate de
trecerea frezei'. "xpunerea imaginara a fost treptat prelungita pana la /? minute, timp in care
anxietatea evaluata la - a scazut la /.
1poi a repetat in fiecare zi aceste sedinte acasa. 1poi a fost pus la punct un program de expunere
in vivo cu dentistul in care a privit instrumentarul, s-a asezat pe fotoliul stomatologic, a auzit
zgomotele prin intermediul usii deschise. In final, dupa doua luni de terapie, a putut suporta freza
si s-a putut duce la stomatolog fara anxietate. Rezultatele sau mentinut si la I si la 1/ luni de
urmarire a cazului.
Treuie notate cateva elemente esentiale. "xpunerea nu treuie sa fie impusa de terapeut si nici
sa aia un ritm prea rapid pentru a nu descuraja pacientul. Treuie facuta o negociere intre
terapeut si pacient la fiecare sedinta. Kiecare progres treuie intarit prin aproare, deoarece
reprezinta un efort important din partea pacientului.
F foie simpla poate fi legata de o experienta traumatica accesiila imediat la analiza
functionala.
:e vor face apoi cateva sedinte care confirma rolul important al acestui episod, si se va retrai in
imaginar scena traumatizanta cu acordul clientului.
:e va prezenta veral situatia anxiogena pana in momentul in care anxietatea atinge un maxim,
dupa care se va stinge progresiv !implozie'.
"venimentul traumatic poate sa reapara in timpul sedintelor de expunere in imaginatie. In acest
caz, cu acordul pacientului, se aplica tehnica imploziei !ii cerem clientului sa-si reprezinte
situatia traumatica la maxima intensitate a anxietatii pana cand aceasta descreste si se instaleaza
haituarea'. In alte cazuri, foiile simple sunt legate de sisteme irationale de gandire sau
credinte2 legate de pericol.
In acest caz este utila modificarea informatiilor eronate intretinute de client inainte de expunere.
In unele foii de sange sau plagi este de preferat sa-l educam pe client sa-si contracte
musculatura pentru a confrunta situatia. In acest fel se realizeaza o crestere a tensiunii arteriale si
se previne o sincopa vaso-vagala.
Rezultatele
Koiile simple sunt relativ simplu de tratat. %?@ se amelioreaza in mare masura sau chiar se
vindeca dupa metodele de expunere.
)esensiilizarea sistematica, modeling-ul de participare si expunere in vivo sunt foarte eficace
!0ottraux, 1%%?'. :e pare ca psihoterapia este mult mai eficace decat tranchilizantele sau
antidepresivele. )eci terapia cognitiv-comportamentala pare cea mai redutaila metoda de
tratament a foiilor simple. Treuie suliniat si faptul ca dor o mica proportie a celor cu foii
simple consulta terapeutul, de oicei cei cu forme invalidante.
"xemple de scale de evaluare a foiei simple2
1. 0auta o cifra pe scala urmatoare care sa reflecte cuantificarea fricii de situatia specifica2
/. 8aseste o cifra care arata cat de tare suferi in situatia foogena2
,. "valueaza cat de tare de jeneaza foia2
50uvinte cheie2 desensiilizare sistematica in vivo si in vitro, expunere gradata
III.1?. 7sihoterapia cognitiv-comportamentala in jocul patologic de noroc
+ocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol impulsiv asociat cu compulsivitate,
manifestat prin recurgerea la comportamentul de joc care duce la dezadaptare in viata personala,
familiala, scolara siEsau profesionala. )eutul acestei afectiuni este in adolescenta.
In unele studii de prevalenta efectuate pe adolescenti canadieni, americani si englezi se arata ca
/@ dintre ei intrunesc criteriile de joc patologic de noroc, conform clasificarii americane ):(
IH. 6uchta !1%%&' a cercetat incidenta jocului patologic de noroc la varsta adolescentei, prin
urmarirea a %7 de suiecti de sex masculin !;-.7@' si a 1?/ de sex feminin !&1.,@' cu varste
cuprinse intre 1/ si 1- ani, cu varsta medie a jucatorilor de 1&.1/ P 1.-, ani, iar a nejucatorilor
de 1;.,I P 1.7- ani. Un procent de -,@ dintre adolescenti au declarat ca au jucat. ;;@ dintre
jucatori si doar /I@ dintre nejucatori au afirmat ca cel putin unul dintre parintii lor joaca. 1cest
studiu confirma inalta incidenta a jocului patologic de noroc in randul adolescentilor.
Intr-o alta cercetare ,a fost investigat comportamentul de joc a /,- de elevi de colegiu din
0onnectitut, U:1, prin utilizarea :F8: !The :outh Fa$s 8amling :creen'.
,& !1;.-@' dintre elevi au indicat ca au vizitat cazinoul din apropierea colegiului si /I !11@' au
afirmat ca au jucat. Rata celor cu proleme de joc a fost relativ scazuta, I !/.&@' si doar ,
cursanti ai colegiului !1.%@' au relatat frecventarea cazinoului inca de la sfarsitul anului 1%%;.
0ele mai utilizate jocuri au fost 3slot machines4 si 3lac$ jac$4.
Intr-un studiu recent, H. *upu et al. !/??/' a efectuat o cercetare privind prevalenta jocului
patologic de noroc, pe &?? de elevi de liceu din judetele 6acau, :alaj, 0luj, cu varste cuprinse
intre 1;-1% ani, /-,!&I,I? @' de sex feminin si /17!;,,;?@' de sex masculin, prin utilizarea
unui chestionar standardizat, cunoscut su numele de 30ele /? de intreari ale 1sociatiei
+ucatorilor anonimi4 din U:1. 1u fost depistati ,; de elevi !I,-@' cu scoruri mai mari sau egale
cu 7, ce releva prezenta jocului patologic de noroc. )intre acestia, I!17,I;@' au fost de sex
feminin si /-!-/,,I@' de sex masculin, deci o rata a sexelor de ;.&E1 in favoarea sexului
masculin.
1ceasta constatare este in concordanta cu datele enumerate de ):(-IH !1%%;' care releva faptul
ca doar 1E, dintre jucatori sunt de sex feminin.
7e de alta parte, jocul patologic de noroc deuteaza mai frecvent in adolescenta la sexul masculin
si mai tarziu la sexul feminin.
+ocul cel mai frecvent practicat de elevii romani a fost po$er-ul ->!&;.&;@', urmat de iliard ->
!;&.;&@', ingo -> !/7./7@', aschet pe ani ->!1-.1-@' si lac$-jac$ ->!%@'.
In privinta frecventei jocului, I,.I,@ joaca foarte des> %@ rar si tot %@ foarte rar. (ajoritatea
!-1.-@' frecventeaza jocurile in grup si doar 1-./@ solitari.
)eutul jocului s-a facut in medie la varsta de 1,.7/ P 1.-? ani. 0onform ):(-IH !1%%;'
prevalenta jocului patologic de noroc este relativ ridicata2 1@ - ,@ din populatia generala.
1fectiunea este prezenta la cel putin /.& milioane de americani.
7entru a sulinia nocivitatea acestui discontrol comportamental, cu deut in adolescenta, se
apreciaza ca pentru fiecare jucator patologic exista cel putin 1? persoane care sufera efecte
negative.
Talou clinic !7sihologia jocului de noroc'
:e pun mai multe intreari2 de ce un individ joaca, de ce devine jucator patologic si de ce aceste
jocuri sunt atat de populare, desi proailitatea matematica de castig este foarte mica.
7rima motivatie a individului pentru joc este de a castiga ani. (ulti dintre jucatorii patologici
isi amintesc castigurile importante pe care le-au avut in primele lor experiente de joc. Individul
care se dedica jocurilor de noroc si pe ani, pierde din vedere dimensiunea hazardului si se
concentreaza asupra posiilitatii de a controla si influenta jocul in favoarea lui .
Transformarea individului in jucator patologic se face pe parcursul unui lung proces, care
deuteaza in adolescenta sau chiar in copilarie si care are patru faze. "xista o prima perioada de
castiguri in cariera jucatorului patologic, care a avut norocul, sau mai ine-zis nesansa de a
castiga de mai multe ori. 6anii castigati simolizeaza puterea si recunoasterea sociala. 0u acesti
ani este foarte generos, face cadouri prietenilor sai, face cinste la restaurant. "vident ca va urma
mai devreme sau mai tarziu o faza de pierdere. In afara de placerea de a castiga el este convins
de faptul ca poate controla jocul, atriuind pierderile conditiilor exterioare !de exemplu pista de
curse este in stare proasta, sau jucatorul sau preferat de fotal nu este in forma'. ! *adouceur,
1%%,'.
Beaga realitatea, convins fiind ca-si va regasi 3forma anterioara4. Bu intelege ce se petrece,
reintorcandu-se la joc pentru a se 3reface4 si a castiga anii pierduti. 1ceasta il va duce la noi
imprumuturi, la vinderea unor unuri, la comiterea unor acte ilegale cu scopul de a-si finanta
activitatile de joc. Treuie suliniat faptul ca jucatorul nu este neaparat un psihopat,
comportamentul sau neavand un scop antisocial. )in contra, el este convins ca va pune anii la
loc, pe care-i otinuse prin minciuna sau furt. )evin anxiosi, osedati de joc si depresivi.
1ceasta faza poate dura & -> 1? -> 1& ani. In final, intra intr-o faza de disperare. Intr-un ultim
efort, face apel la o persoana din anturajul sau care va garanta imprumutandu-i o suma mare de
ani. Redevine euforic, crezand in faptul ca sansa ii va surade din nou, dar va pierde tot si nu va
mai avea o alta solutie de iesire. (ulti jucatori patologici prezinta ganduri de suicid .0onform
):(-IH !1%%;', /?@ dintre jucatori recurg la tentative de suicid.
:e compara evolutia jucatorului cu cancerul, in sensul ca deuteaza lent si ascons, fara sa-si
anunte prezenta, iar apoi devine dintr-o data foarte agresiv .
+ucatorii dezvolta o perceptie a controlului iluzoriu in privinta jocului de noroc si pe ani,
supraestimand posiilitatile de castig. Krecventa contactului cu jocul, gradul de competitie si
implicare a jucatorului, complexitatea jocului, faciliteaza acest control iluzoriu. In cursul unor
studii efectuate pe diferite categorii de jucatori !ocazionali, regulati si patologici' si de jocuri
!loterie, po$er, ruleta', s-a aratat ca peste 7&@ dintre ideile jucatorului sunt eronate, ignorand
importanta hazardului ca factor determinant in rezultatul jocului .:e mai oserva un fenomen2
asumarea riscului monetar de catre jucator creste pe masura participarii la joc. )aca individul
participa la mai multe sedinte de joc, el va miza mai mult la a doua sedinta decat la prima,
pierzandu-si treptat controlul. )e altfel, inclusiv in cele mai noi clasificari ale olilor psihice,
elaorate de catre F(: si valaile si la noi in tara, incepand cu anul 1%%, !I0)-1?', jocul
patologic de noroc este inclus la capitolul2 3Tulurari de conduita si ale impulsurilor4.
0ercetarile recente ale lui 6laszoz#n$i 1%%7,indica un model de jucator patologic in care
severitatea asocierii tulurarilor de conduita si psihologice este mediata de impulsivitate.
In urma unui studiu efectuat in (area 6ritanie pe ;I7 de copii de gimnaziu s-a ajuns la concluzia
care atesta faptul ca oisnuinta unor scolari de a juca frecvent jocuri pe video !3arcade video
game pla#ing4' se poate transforma usor intr-un comportament asemanator cu addictia din jocul
patologic de noroc.
):(-IH !1%%;' releva ca jocul patologic de noroc si dependenta alcoolica sunt comune in
antecedentele heredo-colaterale ale jucatorilor de noroc.
In studiul lui H. *upu et al. !/??/' se arata ca /7./7@ dintre jucatorii patologici adolescenti au
tati alcoolici si %@ au tati jucatori patologici de sansa.
)in aceeasi cercetare rezulta ca majoritatea jucatorilor !-1.-@' aveau rezultate scolare modeste
si ca &;.&;@ aveau asente numeroase de la scoala, datorate in principal jocului de sansa.
-1.-@ dintre adolescenti proveneau din familii cu conditii materiale modeste si doar 1-./@ din
familii cu conditii une sau foarte une.
In unele situatii contextul social poate juca un rol extrem de important in patogeneza jocului de
noroc. Koarte ilustrativ in acest sens este cazul unui adolescent !F.).' in varsta de 1I ani,
internat in anul 1%%; in 0linica 7sihiatrica 0luj-Bapoca, pentru joc patologic de noroc, a carui
deut a coincis cu perioada florida a fenomenului 30aritas4, cu atat mai mult cu cat tatal sau era
unul dintre angajatii firmei in cauza .7e acest fond a aparut o devalorizare a notiunii de ani si o
disjunctie intre ideea de castig si de munca cinstita, multi dintre participantii la circuit irosind cu
usurinta mari sume de ani, fara o delierare suficienta. )e asemenea, a existat tendinta de a
mari miza de inscriere la joc, cu credinta falsa ca aceasta ar putea duce la continuarea lui, deci la
controlul castigului. 1stfel s-a produs o extrapolare de la nivel individual la nivel social si inapoi
la nivel individual a jocului patologic de noroc.
+ocul patologic de noroc se asociaza frecvent cu tulurari afective si cu auzul de sustanta
psihoactiva , care agraveaza si mai mult situatia adolescentilor in cauza.
Q 6azele neurochimice ale jocului patologic de noroc
6ergh si col. !1%%7' au studiat posiilitatea ca neurotransmisia monoaminergica sa fie perturata
la jucatorii patologici.
1utorii citati au dozat la 1? jucatori patologici comparativ cu 7 martori, nivelul monaminelor si a
metaolitilor lor in *0R !otinut prin punctie lomara la nivelul *;-*&'. 1 fost depistata o
scadere a dopaminei si o crestere a acidului ,,;-dihidroxifenil acetic si a acidului homovanilic.
Boradrenalina si metaolitul ,-metoxi-; hidroxifenil glicol au fost de asemenea crescute, dar &-
hidroxitriptamina si acidul &-hidroxiindol acetic au fost neschimate.
In concluzie, se pare ca functia sistemului dopaminergic care mediaza si sistemul de recompensa
!pozitiv si negativ' si sistemul noradrenergic sunt perturate la jucatorii patologici de noroc.
In alte studii neuroiologice preliminare este incriminata disfunctia serotoninergica in jocul
patologic de noroc .
Q )iagnosticul jocului patologic de noroc
7entru incadrarea nozografica in categoria jocului patologic de noroc se pot utiliza mai multe
instrumente cu mare relevanta in acest sens.
0onform I0)-1? !F(:-1%%,' exista doua criterii care treuie satisfacute pentru a putea incadra
un caz in joc patologic2
1' joc de noroc persistent, repetat si /' care continua si de multe ori se accentueaza, in ciuda
consecintelor nefavoraile ca2 pedepse, alterarea relatiilor familiale, perturarea vietii personale.
):(-IH, emis de catre 1merican 7s#chiatric 1ssociation, in 1%%;, cuprinde urmatoarele criterii
de diagnostic pentru jocul patologic de noroc2
1. 0omportamentul dezadaptativ si persistent de joc de sansa, dupa cum este indicat de cel putin
& !sau mai multe' din urmatoarele2
!1' preocupare frecventa de jocul de sansa sau de otinerea de ani pentru a juca>
!/' necesitatea de a juca prin cresterea cotei sau a frecventei pariurilor pentru a otine excitatia
dorita>
!,' eforturi repetate de a reduce sau de a stopa jocul de sansa>
!;' neliniste sau iritailitate daca nu poate juca>
!&' jocul este o cale de a depasi unele proleme sau de a iesi dintr-o stare disforica !de exemplu
neajutorare, vina, anxietate, depresie'>
!I' pierdere repetata de ani la joc si revenirea in alta zi cu scopul de a 3recupera4 pierderea>
!7' minte familia, terapeutul sau pe alte persoane pentru a continua jocul>
!-' comite acte ilegale ca sa-si finanteze jocul>
!%' neglijeaza sau pierde anumite relatii interpersonale semnificative2 serviciu sau pregatire
scolara, cariera, datorita jocului>
!1?' recurge la altii pentru a-si procura ani, cu scopul ameliorarii situatiei financiare disperate
cauzata de joc>
6. +ocul de sansa nu se datoreaza unui episod maniacal.
:e mai poate utiliza 3The south oa$s gamling screen4 ,care cuprinde mai multe intreari legate
de practicarea jocului de noroc. Un scor mai mare sau egal cu & este considerat patologic.
Un instrument foarte util pentru depistarea activa a jucatorilor patologici este reprezentat de cele
/? de intreari ale +ucatorilor 1nonimi din U:1 ,la care se poate raspunde afirmativ sau negativ2
)1 BU
1. +ocul de noroc este o cauza a asentelor scolare !de la serviciu'5
/. )in cauza practicarii jocului ii suparati pe memrii familiei5
,. +ocul va creeaza proleme cu somnul5
;. +ucati pana in momentul in care sunteti pe punctul de a va fi afectata reputatia5
&. 1ti avut remuscari dupa ce ati jucat5
I. 1ti jucat deja cu scopul de a castiga ani cu care sa va platiti datoriile5
7. 1ti comis sau v-ati imaginat sa comiteti un act ilegal pentru a face rost de ani pentru
continuarea jocului5
-. )e cand jucati va lipseste amitia5
%. )upa castig simtiti nevoia de a va reintoarce la joc si sa castigati in plus5
1?. )upa ce pierdeti simtiti nevoia de a va reintoarce la joc pentru a recupera anii pierduti5
11. +ucati des anii disponiili5
1/. 1ti imprumutat deja ani pentru a juca5
1,. 1ti vandut deja oiecte personale pentru a juca5
1;. :unteti retinuti pentru a va folosi anii afectati jocului pentru alte scopuri5
1&. +ocul va face insensiili la starea de ine a familiei5
1I. 1ti jucat mai mult decat ati intentionat5
17. +ucati pentru a scapa de griji si necazuri5
1-. Krustrarile va fac sa jucati5
1%. +ocul este cumva un mijloc de a saratori un eveniment fericit5
/?. H-ati gandit deja la sinucidere din cauza prolemelor create de joc5
)aca se raspunde afirmativ la 7 sau mai multe intreari se poate pune diagnosticul pozitiv de +oc
patologic de noroc.
Q )iagnostic diferential
Treuie sa se diferentieze jocul patologic de noroc de2
1' jocul de noroc ca oicei social, joc de agrement sau pentru a otine ani, dar, in acest caz,
jocul este intrerupt in momentul pierderii de ani sau aparitiei de efecte neplacute>
/' jocul excesiv de noroc la maniaci, la care apar si alte simptome relevante pentru diagnostic>
,' jocul de noroc la personalitati sociopate, care au tulurari mai generale si mai persistente de
comportament antisocial manifestate prin tulurari si acte agresive sau demonstreaza o deficienta
marcata a preocuparilor fata de inele sau sentimentele altora.
;' depresia mascata prin tulurari de conduita care poate sa apara la adolescenti, dar treuie da
existe si semne ca2 astenia, fatigailitatea, insomniile, modificarile de apetit.
Q "volutie si prognostic
+ocul patologic de noroc evolueaza cu intensificari si atenuari, dar tinde sa fie cronic, ducand la
dezadaptare scolara, profesionala, familiala si sociala.
:e poate complica usor cu auzul si dependenta de sustante psihoactive, asocierea la grupuri
antisociale cu savarsirea unor fapte ilegale, precum si cu frecvente tentative de suicid.
Interventia cognitiv-comportamentala in jocul patologic de noroc.
1utorii canadieni *adouceur et al.!1%%,' cu mare experienta in acest domeniu, recomanda
psihoterapia cognitiv-comportamentala a jocului patologic, prin asocierea unei terapii individuale
si de grup.
0onform autorilor citati, terapia cuprinde & etape2
1' informarea asupra jocului>
/' corectia credintelor eronate privind posiilitatea de control a jocului>
,' 3training-ul4 pentru solutionarea prolemei cu privire la joc>
;' 3training-ul4 competentelor sociale>
&' prevenirea recidivelor.
(ajoritatea terapeutilor sustin ca faza cea mai importanta in tot acest demers este etapa de
mentinere a astinentei si de lupta contra prolemelor de dependenta psihica fata de joc.
1dolescentul este informat asupra posiilitatii recaderii la practicarea excesiva a jocului, dupa o
anumita perioada de timp.
Terapeutul treuie sa-l invete pe jucator sa recunoasca situatiile de risc, sa-l incurajeze spunandu-
i ca o recadere nu reprezinta o greseala ireparaila, ci ca reprezinta dificultate surmontaila.
In anul 1%%;, *adouceur et al.!1%%;' au efectuat un studiu cu privire la eficacitatea terapiei
cognitiv-comportamentale la adolescentii cu joc patologic de sansa. Rezultatele au indicat o
ameliorarea semnificativa la toti suiectii luati in studiu, acestia ramanand astinenti la 1, ; si I
luni de urmarire. Intr-un alt studiu efectuat in anul 1%%7 :#lvain in 0anada, pe /% de arati care
indeplineau criteriile ):(-III-R pentru joc patologic de sansa, s-au constatat modificari pozitive
semnificative dupa aplicarea terapiei cognitiv-comportamentale. 1ceste rezultate s-au mentinut si
la I, respectiv 1/ luni de urmarire. Bespor !1%%I' remarca faptul ca, la fel ca si in cazul altor
tulurari adictive este importanta interventia cat mai precoce si in jocul patologic de noroc,
sugerand extinderea grupurilor de tip 38amlers 1non#mous4.
8rupul 38amlers 1non#mous4 este organismul cel mai cunoscut pentru ajutorarea jucatorilor
patologici. Kondat in anul 1%&7 in 0alifornia, acest grup a adoptat oiective similare celor ale
31lcoolicilor anonimi4. 1stinenta totala reprezinta scopul urmarit de memrii grupului. )e
altfel, criteriul reusitei este indicat de / ani de astinenta totala.
In :cotia, :te9art si 6ro9n -> citati de *adouceur !1%%,' -> au studiat efectele terapeutice ale
unui astfel de grup. "i au aratat ca doar 7@ dintre ei aveau astfel de rezultate si ca numai 1I@
dintre participanti frecventau acest grup de mai mul de / ani. //@ dintre pacienti nu mai
reveneau dupa prima sedinta, iar dupa 1? sedinte, 7?@ dintre pacienti au parasit grupul.
7rogramul s-a dovedit a fi mai eficace pentru jucatorii cu joc patologic asociat cu proleme
familiale interpersonale, profesionale !scolare' si financiare. 0ei care aandonau grupul erau in
general mai tineri, la varsta adolescentei, manat de mai multe constrangeri externe decat de o
motivatie interna de schimare a oiceiurilor. 1vand in vedere aceste aspecte, autorii citati mai
sus recomanda initierea concomitenta si a unei psihoterapii individuale de tip cognitiv-
comportamental, alaturi de frecventarea grupului 38amlers 1non#mous4. )oar intre /@ - ;@
dintre memrii 38amlers 1non#mous4 sunt de sex feminin, posiil datorita faptului ca jocul de
noroc este considerat un si mai mare stigmat la femei fata de arati.
(ajoritatea pacientilor reusesc sa nu mai joace, sau in cel mai rau caz, sa adopte un mod
controlat de joc. In cursul psihoterapiei, recaderile pot constituit regula, nu exceptia.
In privinta tratamentului medicamentos al jocului patologic de noroc, se citeaza utilizarea unor
inhiitori ai recaptarii :erotoninei !de exemplu 0lomipramina sau Kluvoxamina', care ar putea fi
utili in acest sens )e 0aria !1%%I'. )e asemenea, se poate utiliza 0aramazepina, in doze de --
1? mgE$g.corpEzi in doua prize, care imina actiunea de scadere a impulsivitatii cu cea
ortotimizanta .
6uchta !1%%&' constatand incidenta inalta a jocului patologic de noroc in randul adolescentilor
americani, in asociere cu alte conduite addictive, recomanda includerea acestei proleme in
programele de interventie profilactica din cadrul centrelor de sanatate mintala pentru adolescenti.
!38uidance4'.
1ceasta sugestie ar fi utila de aplicat si in tara noastra, avand in vedere marea amploare pe care a
luat-o practicarea jocului patologic de noroc.